Етапи сестринського процесу

Сестринський процес включає 5 послідовних етапів:

І етап- Сестринський обстеження (обстеження пацієнта).

ІІ етап- сестринське діагностування: визначення проблем пацієнта та постановка сестринських діагнозів.

III етап- планування необхідної допомоги пацієнту, спрямоване задоволення виявлених порушень потреб і проблем.

IV етап- Виконання плану сестринських втручань.

V етап- Оцінка результатів (підсумкова оцінка сестринського догляду).

Усі етапи процесу взаємопов'язані один з одним і разом формують безперервний цикл мислення та дій.

Сестринське обстеження- Це виявлення порушень потреб пацієнта. Воно полягає в зборі інформації про стан його здоров'я, особи хворого, спосіб життя та відображення отриманих даних у карті сестринського процесу (сестринської історії хвороби). Наскільки вміло медсестра зможе привернути пацієнта до необхідної розмови, настільки повноцінною буде отримана інформація. Оцінка стану пацієнта - це безперервний систематичний процес, що вимагає навичок спостереження та спілкування. Ціль оцінки - Визначення конкретних потреб людини в сестринському догляді.

Сестринське обстеження єнезалежним і може підмінятися лікарським, оскільки стоять різні завдання. Лікар проводить обстеження, ставить медичний діагноз, виявляє причини порушення функцій органів та систем з метою подальшого лікування. Завдання медичної сестри - Обґрунтування мотивації індивідуального догляду.

Існує п'ять джерел інформації про пацієнта:

1. Сам пацієнт.

2. Немедичне оточення пацієнта: родичі, знайомі, товариші по службі, сусіди по палаті.

3. Медичне оточення: лікарі, медсестри, бригади швидкої допомоги.

4. Медична документація: амбулаторна мапа, історія хвороби, виписки про обстеження, аналізи.

5. Спеціальна медична література: довідники з догляду, стандарти сестринської діяльності, атлас маніпуляційної техніки, перелік сестринських діагнозів, журнал «Сестринська справа».

Існує два види інформації про пацієнта: суб'єктивна та об'єктивна, а також додаткове обстеження

Суб'єктивні дані- це відчуття пацієнта щодо проблем здоров'я. Як правило, ця інформація збирається шляхом опитування. Медична сестра проводить опитування під час розмови.

Цілі проведення розмови:

· Встановлення довірчих відносин з пацієнтом;

· Ознайомлення пацієнта з лікуванням;

· Вироблення адекватного ставлення пацієнта до його станів занепокоєння і тривоги;

· Визначення очікувань пацієнта від системи надання медичної допомоги;

· Отримання інформації, що вимагає поглибленого вивчення.

Спочатку необхіднопредставитися пацієнту, назвати своє ім'я, становище, повідомити мету розмови. Потім дізнатися у пацієнта, як до нього звертатися. Це допоможе йому почуватися комфортно. Під час бесіди збираються анкетні дані - П.І.Б., вік, стать, місце проживання, рід занять, а також позначаються причини звернення до лікувального закладу.

Проводячи обстеження пацієнта, треба з'ясувати:

· Стан його здоров'я з урахуванням кожної з 14 фундаментальних потреб по В.Хендерсон ;

· Що пацієнт вважає нормальним для себе у зв'язку з кожною зазначеною потребою;

· яка допомога потрібна пацієнту задоволення кожної потреби;

· як і якою мірою нинішній стан здоров'я заважає йому здійснювати самодогляд;

· Які потенційні труднощі чи проблеми можна передбачати у зв'язку зі зміною його здоров'я; попередні захворювання та проблеми.

При суб'єктивне обстеженняз'ясовуються:

· Дані з анамнезу хвороби (Anamnesis morbi): початок захворювання, його перебіг, з чим воно пов'язане, що пацієнт вживав самостійно, куди звертався за допомогу, яку допомогу було надано;

· Дані з анамнезу життя (Anamnesis vitae): перенесені раніше захворювання, інфекційні захворювання, туберкульоз, венеричні захворювання, травми, операції, лікувальні процедури, переливання крові, реакцію пацієнта на проведене в минулому лікування та якість наданої сестринської допомоги;

· фактори ризику: куріння, алкоголь, ожиріння, стресові ситуації тощо;

· алергоанамнез: на лікарські речовини, продукти харчування, побутові хімічні речовини та ін;

· які основні потреби пацієнт може задовольняти сам, а при задоволенні яких потребує допомоги;

· Чи є порушення зору, слуху, пам'яті, сну;

· Хто чи що є підтримкою для пацієнта;

· як він сам оцінює свій стан, як належить до процедур.

Об'єктивні даніпро стан пацієнта медсестра отримує в результаті огляду пацієнта, спостереження за ним та обстеження.

При об'єктивному обстеженнісестринський персонал проводить огляд пацієнта за певним планом із дотриманням низки необхідних правил. Пацієнта обстежують при розсіяному денному світлі або яскравому штучному висвітленні. Джерело світла при цьому має бути збоку: так більш рельєфно виділяються контури різних частин тіл, висип, рубці, сліди поранень і т.д.

Знайомство зоб'єктивним станом пацієнта починається з огляду, потім переходячи до обмацування (пальпації), вистукування (перкусії), вислуховування (аускультації). Усі дані огляду рекомендується заносити до сестринської документації.

Оцінку зовнішнього виглядута поведінки пацієнта необхідно проводити на основі спостережень, зроблених протягом усього процесу збору анамнезута обстеження. Оцінюють загальний стан пацієнта (задовільний, середньої тяжкості, тяжкий); стан свідомості (ясне, сопор, ступор, кома); поведінка (адекватна, неадекватна). Також визначають: положення у ліжку (активне, пасивне, вимушене), статура, зростання, вага, температуру тіла.

Під час обстеження стану шкіри та слизовихоцінюють: забарвлення (ціаноз, блідість, гіперемія, жовтяничність), вологість, температуру, еластичність та тургор, патологічні елементи, волосся, нігті, порожнину рота та глотки та ін. При обстеженні язика слід оцінити наявність нальоту, запаху з рота.

Обстеження кістково-м'язової системи можна почати з питання про наявність болів у суглобах, їх локалізацію, поширення, симетричність, іррадіацію, характер та інтенсивність. Необхідно визначити, що сприяє посиленню чи ослабленню болю, як впливає її фізичне навантаження. Під час огляду з'ясовують наявність деформації кістяка, суглобів, обмеження рухливості. При обмеженні рухливості в суглобі необхідно з'ясувати, які саме рухи і якою мірою порушені: чи може пацієнт вільно ходити, стояти, сидіти, нахилятися, вставати, одягатися, вмиватися. Обмеження рухливості призводить до обмеження самообслуговування. Такі пацієнти схильні до ризику пролежнів, інфікування і тому вимагають підвищеної уваги з боку сестринського персоналу.

Під час обстеження дихальної системи необхідно звернути увагу на зміну голосу, частоту, глибину, ритм та тип дихання, екскурсію грудної клітки, оцінити характер задишки, перенесення фізичного навантаження; кровохаркання, наявність болю у грудній клітці, задишка.

Під час обстеження серцево-судинної системи визначаються пульс та артеріальний тиск. Оцінюють симетричність, ритм, частоту, наповнення, напругу, дефіцит пульсу. При скаргах на біль у серці з'ясовуються характер, локалізація, іррадіація, тривалість болю, ніж вони купируются. Характерна ознака серцево-судинної патології – набряки. Також необхідно звернути увагу на запаморочення, непритомність. Такі проблеми пацієнта можуть стати причиною падінь та травматизму.

При оцінці стану шлунково-кишкового тракту слід звернути увагу на дисфагію, печію, порушення апетиту, нудоту, блювання, відрижку та інші диспепсичні розлади З бесіди та огляду можна отримати інформацію про кровотечу із прямої кишки, запору, проносу, болів у животі, метеоризмі, жовтяниці, пов'язаної з патологією печінки та жовчного міхура. Необхідно оцінити апетит, характер та частоту випорожнень, колір калу.

При оцінці сечовидільної системи звертають увагу на характер та частоту сечовипускання, колір сечі, прозорість, нетримання сечі. Нетримання сечі та калу є факторами ризику розвитку пролежнів, психологічної та соціальної проблеми пацієнта.

При оцінці ендокринної системи сестринському персоналу необхідно звернути увагу до характеру оволосіння, поширення підшкірно-жирової клітковини, видиме збільшення щитовидної залози. Нерідко порушення ендокринної системи спричиняють психологічний дискомфорт, пов'язаний із змінами зовнішності.

Під час обстеження нервової системи з'ясовують, чи були у пацієнта непритомність, судоми. При з'ясуванні характеру сну необхідно звернути увагу до його тривалість, характер засинання. Сон може бути поверховим, неспокійним. Важливо знати, чи пацієнт користується снодійними, якими.

Наявність тремору, порушення ходи дозволяють припустити ризик травматизму та націлюють на вирішення проблеми безпеки пацієнта під час перебування у стаціонарі.

Під час обстеженнярепродуктивної системиу жінокз'ясовують вік настання першої менструації, регулярність, тривалість, частоту, кількість виділень, дату останньої менструації, передменструальний синдром, вплив менструації на загальне самопочуття З яких років живе статевим життям, скільки вагітностей, пологів, викиднів, абортів, способи запобігання вагітності. У жінки середнього віку слід з'ясувати, чи припинилася вони менструація і коли, чи супроводжувалося припинення будь-якими симптомами.

Після завершення опитуванняслід спитати у пацієнта, чи є у нього питання. Насамкінець необхідно пояснити пацієнтові, що його чекає далі, познайомити з розпорядком дня, співробітниками, приміщеннями, сусідами по палаті, вручити пам'ятку про його права та обов'язки.

Після закінчення обстеженнясестринський персонал робить висновки та фіксує їх у сестринській документації. В подальшому щодня протягом всього перебування пацієнта в стаціонарі рекомендується відображати динаміку стану пацієнта в щоденнику спостережень.

Лабораторні та інструментальні дослідження належать до додаткових методів.

Сам пацієнт є джерелом як суб'єктивної, так і об'єктивнийінформації.

Спостереження за станом пацієнта.Діяльність медсестри передбачає спостереження за всіма змінами у стані пацієнта, своєчасне виділення їх, оцінка, повідомлення лікаря про ці зміни, надання допомоги.

Після проведеної оцінкистану здоров'я пацієнта медсестра має сформулювати проблеми пацієнти чи провести сестринське діагностування, користуючись класифікатором сестринської практики.

Кінцевим результатом першого етапуСестринського процесу є документування отриманої інформації та створення бази даних про пацієнта. Зібрані дані записуються у сестринську історію хвороби. Сестринська історія хвороби- юридичний документ самостійної діяльності медсестри у межах її компетенції. Мета сестринської історії хвороби- контроль за виконанням медсестрою плану догляду та рекомендацій лікаря, аналіз якості надання сестринської допомоги та оцінка професіоналізму медсестри.

1. Сестринське обстеження.

2. Сестринська діагностика.

3. Планування сестринського втручання.

4. Р еалізація сестринського плану (сестринське втручання).

5. Оцінка результату.

Етапи послідовні та взаємопов'язані.

1 етап СП - сестринське обстеження.

Це збір інформації про стан здоров'я пацієнта, його особистість, спосіб життя та відображення отриманих даних у сестринській історії хвороби.

Ціль: створення інформативної бази про пацієнта

Фундамент сестринського обстеження складає вчення про основні життєво важливі потреби людини.

Потреба є фізіологічний та (або) психологічний дефіцит того, що істотно для здоров'я та благополуччя людини.

У сестринській практиці використовується класифікація потреб Вірджинії Хендерсон ( Модель сестринської справи В. Хендерсон, 1966), яка все їхнє різноманіття звела до 14-ти найбільш важливим і назвала їх видами повсякденної діяльності. У роботі В. Хендерсон використовувала теорію ієрархії потреб А. Маслоу (1943г.). За його теорією, одні потреби для людини більш суттєві, ніж ін. Це дозволило А. Маслоу класифікувати їх за ієрархічною системою: від фізіологічних (нижчий рівень) до потреб у самовираженні (вищий рівень). А. Маслоу зобразив ці рівні потреб у вигляді піраміди, оскільки саме ця фігура має широку основу (основу, фундамент), як і фізіологічні потреби людини, є основою її життєдіяльності (підручник стор. 78):

1. Фізіологічні потреби.

2. Безпека.

3. Соціальні потреби (спілкування).

4. Самоповагу та повагу.

5. Самовираження.

Перш ніж думати задоволення потреб вищого рівня, необхідно задовольнити потреби нижчого порядку.

Враховуючи реалії російської практичної охорони здоров'я, вітчизняні дослідники С.А. Мухіна та І.І. Тарновська пропонують здійснювати сестринську допомогу у межах 10 фундаментальних потреб людини:

1. Нормальне дихання.

3. Фізіологічні відправлення.

4. Рух.

6. Особиста гігієна та зміна одягу.

7. Підтримка нормальної температури тіла.

8. Підтримка безпеки довкілля.

9. Спілкування.

10. Праця та відпочинок.

Основні джерела інформації про пацієнта

пацієнт члени сім'ї, огляд

мед. персонал мед. документація дані спец. та мед.

друзі, обстежень літератури

перехожі

Методи збирання інформації про пацієнта

Отже, м/с оцінює такі групи параметрів: фізіологічні, соціальні, психологічні, духовні.

суб'єктивну- Включає почуття, емоції, відчуття (скарги) самого пацієнта щодо свого здоров'я;

М/с отримує два види інформації:

об'єктивну- Дані, які отримані в результаті спостережень і обстежень, що проводяться медсестри.

Отже, джерела інформації також поділяються на об'єктивні та суб'єктивні.

Сестринське обстеження є незалежним, і може підмінятися лікарським, т. до. завдання лікарського обстеження - призначити лікування, тоді як сестринського - надати мотивований індивідуалізований догляд.

Зібрані дані записуються в сестринську історію хвороби за певною формою.

Сестринская історія хвороби - юридичний протокол документ самостійної, професійної діяльності медсестри у межах її компетенції.

Мета сестринської історії хвороби - контроль за діяльністю медсестри, виконання нею плану догляду та рекомендацій лікаря, аналіз якості надання сестринської допомоги та оцінка професіоналізму медсестри.

2 етап СП – сестринська діагностика

- це клінічне судження медсестри, в якому дається опис характеру існуючої або потенційної реакції реакції пацієнта на хворобу і свій стан, з бажаним зазначенням ймовірної причини такої реакції.

Мета сестринської діагностики: проаналізувати результати обстеження та визначити, з якою проблемою здоров'я стикається пацієнт та його сім'я, а також визначити напрямок сестринського догляду.

З погляду медичної сестри, проблеми з'являються тоді, коли у пацієнта, через певні причини (хвороба, травма, вік, несприятлива обстановка), виникають такі труднощі:

1. Не може самостійно задовольнити будь-які потреби або у нього виникають труднощі в їх задоволенні (наприклад, не може приймати їжу через болі при ковтанні, не може пересуватися без додаткової опори).

2. Пацієнт задовольняє свої потреби самостійно, але те, як він їх задовольняє, не сприяє збереженню його здоров'я на оптимальному рівні (наприклад, пристрасть до жирної та пряної їжі може призвести до захворювання травної системи).

Проблеми м.б. :

Існуючі та потенційні.

Існуючі- Це проблеми, які турбують пацієнта зараз.

Потенційні- Ті, які не існують, але можуть з'явитися з часом.

За пріоритетністю проблеми класифікуються як первинні, проміжні та вторинні (пріоритети, отже, класифікуються аналогічно).

До первинних відносять проблеми, пов'язані з підвищеним ризиком і потребують екстреної допомоги.

Проміжні не становлять серйозної небезпеки та допускають відстрочення сестринського втручання.

Вторинні проблеми не мають прямого відношення до захворювання та його прогнозу.

На підставі виявлених проблем пацієнта медсестра починає постановку діагнозу.

Відмінні риси сестринського та лікарського діагнозів:

Лікарський діагноз сестринський діагноз

1. виявляє конкретне захворювання виявляє реакцію у відповідь пацієнта

або сутність патологічного на хворобу або свій стан

процесу

2. відображає лікарську мету – вилікувати сестринську – вирішення проблем

пацієнта при гострій патології пацієнта

або вивести захворювання на стадію

ремісії при хронічній

3. як правило, правильно поставлений змінюється періодично

лікарський діагноз не змінюється

Структура сестринського діагнозу:

1 частина – опис реакції пацієнта на хворобу;

2 частина - опис можливої ​​причини такої реакції.

Наприклад: 1ч. - Порушення в харчуванні,

2ч. – пов'язане із низькими фінансовими можливостями.

Класифікація сестринських діагнозів(За характером реакції пацієнта на хворобу та свій стан).

Фізіологічні (наприклад пацієнт не утримує сечу при напрузі). Психологічні (наприклад, пацієнт боїться не прокинутися після наркозу).

Духовні - проблеми вищого порядку, пов'язані з уявленнями людини про її життєві цінності, з її віросповіданням, пошуками сенсу життя і смерті (самотність, почуття провини, страх смерті, потреба у святому причасті).

Соціальні – соціальна ізоляція, конфліктна ситуація у сім'ї, фінансові чи побутові проблеми, пов'язані з виходом на інвалідність, зміною місця проживання тощо.

Таким чином, у моделі В. Хендерсон сестринський діагноз завжди відображає дефіцит самодогляду, наявний у пацієнта, і спрямований на його заміщення та подолання. Як правило, у пацієнта одночасно діагностується кілька проблем, пов'язаних із здоров'ям. Проблеми пацієнта враховуються одночасно: сестра вирішує всі проблеми, які ставить, у порядку їхньої значущості, починаючи з найважливіших і далі по порядку. Критерії вибору порядку значимості проблем пацієнта:

Головне, на думку самого пацієнта, найтяжче і згубне йому чи перешкоджає здійсненню самодогляду;

Проблеми, що сприяють погіршенню перебігу захворювання та високому ризику розвитку ускладнень.

3 етап СП – планування сестринського втручання

Це визначення цілей та складання індивідуального плану сестринського втручання окремо для кожної проблеми пацієнта відповідно до порядку їх значущості.

Ціль: Виходячи з потреб пацієнта, виділити пріоритетні проблеми, розробити стратегію досягнення поставленої мети (план), визначити критерій їх виконання.

Для кожної пріоритетної проблеми записуються конкретні цілі догляду, а кожної конкретної мети потрібно підібрати конкретне сестринське втручання.

Пріоритетна проблема – конкретна мета – конкретне сестринське втручання

У сестринській практиці ціль - це очікуваний конкретний позитивний результат сестринського втручання з певної проблеми пацієнта.

Вимоги до цілей:

1. Мета має відповідати поставленій проблемі.
2. Мета має бути реальної, досяжної, діагностичної (Можливість перевірки досягнення).
3. Ціль має бути сформульована в межах сестринської, а не лікарської компетенції.
4. Мета має бути зосереджена на пацієнті, тобто повинна формулюватися «від пацієнта», відображати те суттєве, що отримає пацієнт у результаті сестринського втручання.
5. Цілі мають бути конкретними слід уникати розпливчастих загальних формулювань («пацієнт почуватиметься краще», «у пацієнта не буде дискомфорту», ​​«пацієнт буде адаптований).
6. Цілі повинні мати конкретні терміни їх досягнення.
7. Мета має бути зрозуміла пацієнту, його сім'ї, а також іншим медичним працівникам.
8. Мета має передбачати лише позитивний результат:

Зменшення або повне зникнення симптомів, що викликають страх у пацієнта або тривогу у сестри;

Поліпшення самопочуття;

Розширення можливостей самодогляду у рамках фундаментальних потреб;

Зміна ставлення до свого здоров'я.

Види цілей

Короткострокові Довгострокові

(Тактичні) (стратегічні).

Структура мети

виконання умов умова

(Дія) (дата, час, відстань) (за допомогою кого чи чогось)

Наприклад,пацієнт пройде за допомогою милиць 7 метрів на восьмий день.

Чітко сформульовані цілі догляду сестринського догляду дозволяють м/с скласти план догляду за пацієнтом.

План- це письмове керівництво, що передбачає послідовність і фазність сестринських втручань, необхідні досягнення цілей догляду.

Стандарт плану з догляду– базовий рівень сестринського обслуговування, що забезпечує якісний догляд певної проблеми пацієнта, незалежно від конкретної клінічної ситуації. Стандарти можуть бути прийняті як на федеральному, так і на місцевому рівні (департаменти охорони здоров'я, конкретна лікувально-профілактична установа). Прикладом стандарту сестринської практики може бути ОСТ «Протокол ведення хворих. Профілактика пролежнів».

Індивідуальний план з догляду- письмовий посібник з догляду, що є докладним переліком дій м/с, необхідних для досягнення цілей догляду з певної проблеми пацієнта, з урахуванням конкретної клінічної ситуації.

Планування забезпечує:

· Спадкоємність сестринського догляду (координує роботу сестринської бригади, допомагає підтримувати зв'язок з ін. спеціалістами та службами);

· зниження ризику некомпетентного догляду (дозволяє контролювати обсяг та правильність надання сестринської допомоги);

· Можливість визначення економічних витрат.

Наприкінці третього етапу сестра обов'язково узгоджує свої дії з пацієнтом та його сім'єю.

4 етап СП – сестринське втручання

Ціль: Зробити все необхідне для виконання плану догляду за пацієнтом

Центральним пунктом сестринського втручання завжди є дефіцит у здатності пацієнта задовольняти свої потреби.

1. – пацієнт не може здійснювати самодогляд;

2. – пацієнт може здійснювати самодогляд частково;

3. – пацієнт може здійснювати самодогляд повністю.

У зв'язку з цим різні системи сестринського втручання:

1 – система компенсації, що повністю компенсує (паралічі, несвідомий стан, заборони пацієнту на переміщення, психічні порушення);

2 – часткова система допомоги (більшість пацієнтів, які перебувають у стаціонарі);

3 – консультативно-підтримуюча система (амбулаторне обслуговування).

Типи сестринських втручань:

5 етап СП – оцінка результату

- Це аналіз реакцій у відповідь пацієнта на сестринське втручання.

Ціль: Визначити, якою мірою досягнуто, поставленої мети (аналіз якості сестринської допомоги)

Процес оцінки включає;

1 – визначення досягнення мети;

2 – порівняння з очікуваним результатом;

3 – формулювання висновків;

4 – відмітка у сестринській документації ефективності плану догляду.

Реалізація кожного пункту плану догляду за пацієнтом призводить у загальному випадку до нового стану пацієнта, який може бути:

Краще за колишній стан

Без змін

Гірше колишнього

Оцінка здійснюється сестрою безперервно, з певною періодичністю, яка залежить від стану пацієнта та характеру проблеми. Наприклад, оцінка щодо одного пацієнта буде проводитися на початку та наприкінці зміни, а щодо іншого – щогодини.

Якщо поставлених цілей досягнуто і проблему вирішено, м/с має засвідчити це, розписавшись під відповідною метою та поставити дату.

До основних критеріїв ефективності сестринської допомоги належать:

Прогрес у досягненні цілей;

Позитивна реакція пацієнта у відповідь на втручання;

Відповідність отриманого результату очікуваному.

Якщо ж, мети не досягнуто, необхідно:

Виявити причину – пошук допущеної помилки.

Змінити саму мету, зробити її більш реалістичною.

Переглянути терміни.

Ввести необхідні корективи у план сестринської допомоги

ПРОБЛЕМНІ ПИТАННЯ:

1. Як ви розумієте значення визначення: сестринська справа є спосіб задоволення життєво важливих потреб людини? Наведіть приклади зв'язку проблем пацієнта, які потребують втручання сестри, із порушенням задоволення потреб його організму у ситуації хвороби.
2. Чому сестринський процес називають круговим та циклічним процесом?
3. Охарактеризуйте відмінності традиційного та сучасного підходу до організації сестринської допомоги пацієнтові.
4. Чи правильно сформульовано мету сестринського втручання: медсестра забезпечить повноцінний сон пацієнта? Наведіть свій варіант.
5. Чому сестринську історію хвороби називають дзеркалом, яке відображає кваліфікацію та рівень мислення медичної сестри?

Тема: «ВНУТРІШНІ ЛІКАРНЯ ІНФЕКЦІЯ.

ІНФЕКЦІЙНА БЕЗПЕКА. ІНФЕКЦІЙНИЙ КОНТРОЛЬ»

План:

· Поняття про ВЛІ.

· Основні фактори, що сприяють поширеності ВЛІ.

· Збудники ВЛІ.

· Джерела ВЛІ.

· Інфекційний процес. Ланцюжок інфекційного процесу.

· Поняття про санітарно-епідеміологічний режим та його роль у профілактиці ВЛІ.

· Накази МОЗ, що регламентують санітарно-епідеміологічний режим у ЛПЗ.

· Поняття про деконтамінацію. Рівень обробки рук.

Кожен етап сестринського процесу тісно взаємопов'язаний з іншими і служить його основним завданням – допомоги пацієнтові у вирішенні його проблем зі здоров'ям.
Для організації та здійснення якісного догляду за пацієнтом сестринському персоналу необхідно зібрати інформацію про нього із усіх можливих джерел. Вона може бути отримана від самого пацієнта, членів його сім'ї, свідків того, що сталося, самої медичної сестри, її колег. На основі зібраної інформації виявляють та ідентифікують проблеми, складають план, та реалізують намічені дії. Успіх лікування багато в чому залежить від якості отриманої інформації.
Сестринське обстеження відрізняється від лікарського. Мета діяльності лікаря – поставити діагноз, виявити причини, механізм розвитку захворювання тощо, а мета діяльності сестринського персоналу – забезпечити якість життя хворої людини. Для цього необхідно визначити проблеми пацієнта, пов'язані з актуальним або потенційним станом його здоров'я.
Інформація про пацієнта має бути повною та однозначною. Збір неповної, неоднозначної інформації веде до некоректної оцінки потреб пацієнта в сестринському обслуговуванні, і, як наслідок, до неефективного догляду та лікування. Причинами збору неповної та неоднозначної інформації про пацієнта можуть бути:
недосвідченість та неорганізованість сестринського персоналу;
нездатність сестринського персоналу до збору конкретної інформації щодо певної галузі;
схильність медичної сестри до поспішних висновків тощо.

Джерела інформації під час обстеження пацієнта

Сестринський персонал отримує інформацію про пацієнта із п'яти основних джерел.
1) від пацієнта;
2) родичів, знайомих, сусідів по палаті, випадкових людей, свідків того, що трапилося;
3) лікарів, медичних сестер, членів бригади швидкої допомоги, санітарок;
4) з медичної документації: карти стаціонарного хворого, амбулаторної карти, виписки з історій хвороби попередніх госпіталізацій, даних обстеження тощо;
5) із спеціальної медичної літератури: довідників з догляду, стандартів сестринських маніпуляцій, професійних журналів, підручників тощо.
На підставі отриманих даних можна судити про стан здоров'я пацієнта, фактори ризику, особливості захворювання, необхідність надання пацієнту сестринської допомоги.
Пацієнт- основне джерело суб'єктивної та об'єктивної інформації про себе. У тих випадках, коли він недієздатний, знаходиться в коматозному стані, або це немовля або дитина, основним джерелом даних можуть бути його родичі. Іноді вони одні знають про особливості стану пацієнта до хвороби і в період захворювання, про медикаменти, що приймаються ним, алергічні реакції, напади і т.п. Однак не варто думати, що ця інформація буде вичерпною. З інших джерел можуть бути отримані інші дані, можливо навіть суперечать даним основних. Наприклад, чоловік (дружина) може повідомити про напружену обстановку в сім'ї, депресію або пристрасть до спиртних напоїв, які сам пацієнт заперечує. Інформація, отримана від членів сім'ї, може вплинути на швидкість та якість надання медичної допомоги. У разі розбіжності даних необхідно отримати додаткові відомості від інших осіб.
Медичне оточення пацієнта - джерело об'єктивної інформації, заснованої на поведінці пацієнта, його реакцію лікування, отриманої під час проведення діагностичних процедур, спілкуванні з відвідувачами. Кожен член медичної бригади – потенційне джерело інформації, він може повідомляти та перевіряти дані, отримані з інших джерел.
Основна медична документація, необхідна сестринському персоналу, - мапа стаціонарного або амбулаторного хворого. Перш ніж розпочати опитування пацієнта, сестринський персонал докладно знайомиться з такою картою. У разі повторної госпіталізації інтерес становлять попередні історії хвороби, які запитують у разі потреби в архіві. Це джерело цінних даних щодо особливостей перебігу захворювання, обсягу та якості наданого сестринського догляду, психологічної адаптації, реакцій пацієнта на госпіталізацію, негативних наслідків, пов'язаних із попереднім перебуванням пацієнта у стаціонарі або зверненням за медичною допомогою. У процесі знайомства сестринського персоналу з історією захворювання пацієнта можуть з'явитися гіпотези про можливі причини його проблем (робота на шкідливому виробництві, обтяжена спадковість, сімейні негаразди).
Потрібну інформацію також можна отримати з документації з місця навчання, роботи, служби, з медичних закладів, де спостерігається чи спостерігався пацієнт.
Перш ніж запитувати документацію або опитати третю особу, необхідний дозвіл на це пацієнта або його опікуна. Будь-яка отримана інформація є конфіденційною і розглядається як частина офіційної медичної документації пацієнта.
На завершальному етапі збору інформації сестринський персонал може скористатися спеціальною медичною літературою для догляду за пацієнтом.
Існує два види інформації про пацієнта: суб'єктивна та об'єктивна.
Суб'єктивна інформація- це відомості про відчуття пацієнта щодо проблем зі здоров'ям. Наприклад, скарги на біль – суб'єктивна інформація. Пацієнт може повідомити про частоту болю, її характеристику, тривалість, локалізації, інтенсивність. До суб'єктивних даних відносять повідомлення пацієнта про відчуття занепокоєння, фізичного дискомфорту, страху, скарги на безсоння, поганий апетит, брак спілкування та ін.
Об'єктивна інформація- результати проведених вимірів чи спостережень. Прикладами об'єктивної інформації можуть бути показники вимірювання температури тіла, пульсу, АТ, ідентифікація висипань (висипу) на тілі та ін. Збір об'єктивної інформації проводять відповідно до існуючих норм і стандартів (наприклад, за шкалою Цельсія при вимірюванні температури тіла).

Суб'єктивні дані, одержані від пацієнта та його немедичного оточення, підтверджують фізіологічні зміни, виражені об'єктивними показниками. Наприклад, підтвердження опису болю пацієнтом (суб'єктивна інформація) - фізіологічні зміни, виражені у підвищеному кров'яному тиску, тахікардії, сильному потовиділенні, вимушеному положенні (об'єктивна інформація).
Для повного збору інформації про минулий та сучасний стан здоров'я (анамнез життя та анамнез захворювання) сестринський персонал проводить бесіду з пацієнтом, вивчає історію хвороби, знайомиться з даними лабораторних та інструментальних досліджень.

Опитування як основний метод збирання суб'єктивної інформації про пацієнта

Сестринське обстеження слід, зазвичай, за лікарським. Перший крок у сестринському обстеженні пацієнта - збір суб'єктивної інформації за допомогою сестринського опитування (збору первинної інформації про об'єктивні та/або суб'єктивні факти зі слів опитуваного).
При проведенні опитування необхідно застосовувати специфічні навички спілкування, щоб сфокусувати увагу пацієнта на стані його здоров'я, допомогти усвідомити ті зміни, які відбуваються або відбуватимуться у його способі життя. Доброзичливе ставлення до пацієнта дозволить йому впоратися з такими проблемами, як недовіра до медичного персоналу, агресія та збудження, зниження слуху, порушення мови.
Цілі проведення опитування:
встановлення довірчих відносин із пацієнтом;
ознайомлення пацієнта із курсом лікування;
вироблення адекватного ставлення пацієнта до станів занепокоєння та тривоги;
з'ясування очікувань пацієнта від системи медичної допомоги;
отримання ключової інформації, яка потребує поглибленого вивчення.
На початку опитування необхідно представитися пацієнту, назвати своє ім'я, становище, повідомити мету розмови. Потім дізнатися у пацієнта, як до нього звертатися. Це допоможе йому почуватися комфортно.
Більшість пацієнтів, звернувшись за медичною допомогою і особливо опинившись у стаціонарі, відчувають тривогу та занепокоєння. Вони почуваються беззахисними, бояться того, що їх чекає, бояться того, що у них можуть виявити, і тому сподіваються на участь і турботу, відчувають радість від уваги. Пацієнта необхідно заспокоїти, підбадьорити, дати потрібні роз'яснення та поради.
При опитуванні як сестринський персонал, а й пацієнт отримує потрібну йому інформацію. Якщо контакт встановлений, пацієнт зможе поставити питання, що його цікавлять. Щоб правильно відповісти на них, потрібно спробувати зрозуміти почуття пацієнта. Особливу обережність слід виявляти, коли хворі просять дати пораду з особистого питання. Можливість поговорити про це з медичним персоналом зазвичай важливіша, ніж сама відповідь.
Якщо опитування проходить успішно, з'являється можливість встановити довірчі відносини з пацієнтом, залучити його до формулювання цілей та складання плану сестринського догляду, вирішити питання щодо необхідності консультацій та навчання пацієнта.
Під час проведення опитування слід спостерігати за пацієнтом. Його поведінка з членами сім'ї, медико-санітарним оточенням допоможе зрозуміти, чи узгоджуються дані, отримані у вигляді спостереження, з виявленими під час опитування. Наприклад, у тому випадку, коли пацієнт стверджує, що не хвилюється, але виглядає стурбованим та дратівливим, спостереження дасть змогу отримати необхідну додаткову інформацію.
Слухаючи пацієнта і вміло ведучи з ним розмову, можна з'ясувати, що його турбує і які у нього проблеми, що стало, на його думку, причиною його стану, як цей стан розвивався, і що він думає про можливий результат захворювання.
Все, що вдається дізнатися, збираючи анамнез, допомагає оформити історію сестринського спостереження за пацієнтом і виділити проблеми, яким слід приділити особливу увагу.

Карта сестринського спостереження за пацієнтом

Відповідно до Державного освітнього стандарту вивчення сестринської історії хвороби (СІБ) пацієнта введено в програму підготовки сестринського персоналу у всіх училищах та коледжах РФ. Відповідно до обраної моделі сестринської справи, кожен навчальний заклад розробляє свою карту спостереження за пацієнтом або сестринську історію хвороби. Наприкінці цього розділу (глава 16) наведено карту сестринського спостереження за пацієнтом, яку заповнюють у медичних училищах та коледжах Московської області.
У СІБ необхідно вказати дату опитування пацієнта, а у разі швидкої зміни обставин – і час.
Викладу інформації, отриманої від пацієнта, як правило, передують певні відомості, що мають вступний характер.
Анкетні дані (вік, стать, місце проживання, рід занять) дозволять не тільки встановити, ким є пацієнт, але й отримати зразкове уявлення про те, що це за людина, і які проблеми зі здоров'ям у неї можуть бути.
Спосіб вступу до медичного закладу чи звернення по допомогу допоможе зрозуміти можливі мотиви пацієнта. Пацієнти,
ті, хто звернувся за допомогою за своєю ініціативою, відрізняються від тих, хто надійшов у напрямку.
Джерело отримання інформації. У СІБ необхідно вказати, від кого отримано інформацію про пацієнта. Це може бути сам, його родичі, друзі, члени медичної бригади, працівники міліції. Потрібну інформацію можна також почерпнути з документації, що є у пацієнта.
Надійність джерела вказують у разі потреби.

Суб'єктивне обстеження

Основні скарги. З цього розділу починається основна частина СІБ. Краще записувати слова найболючішого: «У мене болить живіт, мені дуже погано». Іноді пацієнти не подають явних скарг, а викладають мету госпіталізації: «Мене поклали просто для обстеження».
Історія справжнього захворювання. Тут слід чітко, в хронологічній послідовності вказати проблеми зі здоров'ям, які змусили пацієнта звернутися за медичною допомогою. Інформація може виходити від хворого чи його оточення. Сестринський персонал має впорядкувати інформацію. Потрібно з'ясувати, коли почалося захворювання; обставини, за яких воно виникло, його прояви та будь-яке вжите пацієнтом самостійне лікування (прийом препаратів, клізма, грілка, гірчичники тощо). Якщо недуга супроводжується болем, з'ясовують такі деталі:
місце локалізації;
іррадіацію (куди віддає?);
характер (що вона нагадує?);
інтенсивність (наскільки вона сильна?);
час появи (коли вона починається, як довго триває і як часто з'являється?);
обставини, у яких вона виникає (чинники довкілля, емоційні реакції чи інші обставини);
фактори, що посилюють або полегшують біль (фізичне чи емоційне навантаження, переохолодження, прийом лікарських препаратів (що саме, в яких кількостях) тощо);
супутні прояви (задишка, артеріальна гіпертензія, ішурія, запаморочення, тахікардія, розширення зіниць, вимушена поза, характер міміки тощо).
Подібним чином можна деталізувати й інші прояви захворювання або стану пацієнта (нудоту та блювання, затримку випорожнень, діарею, занепокоєння тощо).
У цьому ж розділі записують, що сам пацієнт думає про своє захворювання, що змусило його звернутися до лікаря, як хвороба вплинула на його життя та активність.
У розділі анамнез життя вказують усі перенесені раніше захворювання, травми, лікувальні процедури, дати попередніх госпіталізацій, реакцію пацієнта на проведене в минулому лікування та якість сестринської допомоги.
Стан пацієнта на момент огляду, умови життя, звички, ставлення до здоров'я дозволяють виявити ті сильні та слабкі сторони, які необхідно враховувати під час планування сестринського догляду.
Сімейний анамнез дає можливість оцінити ризик виникнення у пацієнта деяких захворювань, які мають спадковий характер. У разі виявлення сімейної патології, до обстеження та лікування можуть бути залучені родичі.
Психологічний анамнез допомагає дізнатися пацієнта як особистість, оцінити його можливі реакцію хворобу, його механізми пристосування до ситуації, сили хворого, його тривогу.

Об'єктивне обстеження

Основне завдання об'єктивного обстеження органів та систем пацієнта – виявити ті важливі проблеми зі здоров'ям, які у розмові з пацієнтом ще не були згадані. Нерідко хворобливий стан пацієнта спричинений порушенням нормального функціонування органу чи системи загалом. Краще починати з'ясовувати стан тієї чи іншої системи з узагальнюючих питань: «Як у вас зі слухом?», «Ви добре бачите?», «Як працює ваш кишечник?». Це дозволить пацієнту сконцентруватися на предметі розмови.
Сестринський процес – не обов'язкова складова сестринської діяльності, тому обстеження пацієнта рекомендують проводити за певним планом з дотриманням необхідних правил, які рекомендуються при лікарському огляді.
Об'єктивну оцінку стану пацієнта починають із загального огляду, потім переходять до пальпації (обмацування), перкусії (вистукування), аускультації (вислуховування). Досконало володіти перкусією, пальпацією та аускультацією - професійна
завдання лікаря та медичної сестри з вищою освітою. Дані огляду заносять до СІБ.

Оцінка загального стану пацієнта

Зовнішній вигляд та поведінку пацієнта необхідно оцінювати, використовуючи дані спостережень, зроблених під час збирання анамнезу та обстеження. Чи добре пацієнт чує голос медичної сестри? Чи легко він рухається? Яка в нього хода? Чим він зайнятий у момент зустрічі, сидить чи лежить? Що знаходиться у нього на столі: стіл, журнал, листівки, молитовник, ємність для збору блювотних мас або взагалі нічого? Припущення, зроблені з урахуванням таких нехитрих спостережень, можуть допомогти у виборі тактики сестринського догляду.
Необхідно звернути увагу, як пацієнт одягнений. Чи охайний він? Чи є запах, що походить від нього? Слід звернути увагу на промову пацієнта, простежити виразом його обличчя, поведінкою, емоціями, реакціями на навколишнє, з'ясувати стан свідомості.
Стан свідомості пацієнта. При його оцінці потрібно з'ясувати, наскільки адекватно той сприймає навколишнє оточення, як реагує на медичний персонал, чи розуміє питання, які йому задають, наскільки швидко відповідає, чи не схильний втрачати нитку розмови, замовкати чи засипати.
Якщо пацієнт не відповідає на запитання, можна вдатися до наступних прийомів:
голосно звернутися до нього;
злегка його потрясти, як це роблять, коли будять сплячу людину.
Якщо пацієнт, як і раніше, не реагує, слід встановити, чи не знаходиться він у стані сопора чи коми. Порушення свідомості може бути короткочасним чи тривалим.
Для оцінки ступеня порушення свідомості та коми дітей старше 4 років1 та дорослих широко використовують шкалу коми Глазго2 (ШКГ) - The Glasgow Coma Scale (GCS). Вона складається з трьох тестів для оцінки: реакції відкривання очей (E), мовних (V) та рухових (M) реакцій. Після кожного тесту нараховують певну кількість балів, а потім підраховують загальну суму.

Таблиця. Шкала коми Глазго

Інтерпретація одержаних результатів:
15 балів – свідомість ясна;
13-14 балів – оглушення;
9-12 балів – сопор;
6-8 балів – помірна кома;
4-5 балів – термінальна кома;
3 бали – загибель кори.
Положення пацієнта. Воно залежить від загального стану. Розрізняють три види становища пацієнта: активне, пасивне та вимушене.
Пацієнт, що у активному становищі, легко його змінює: сідає, встає, пересувається; обслуговує себе. У пасивному положенні пацієнт малорухливий, не може самостійно повернутись, підняти голову, руку, змінити положення тіла. Таке положення спостерігають при несвідомому стані пацієнта або стані геміплегії, а також у випадках крайньої слабкості. Вимушене становище пацієнт займає полегшення свого стану. Наприклад, при болі в животі він підтискає коліна, при задишці сидить з опущеними вниз ногами, тримаючись руками за стілець, кушетку, ліжко. Про біль свідчать страждання на обличчі, посилене потовиділення.
Зростання та маса тіла пацієнта. З'ясовують, якою є його звичайна маса тіла, чи не змінилася вона останнім часом. Пацієнта зважують, розраховують нормальну масу тіла, вимірюють його зростання, з'ясовують, чи не має слабкості, стомлюваності, лихоманки.
У пацієнтів з порушенням потреби у харчуванні та виведенні продуктів життєдіяльності з організму дані маси тіла та росту використовують як основні показники при лікуванні. Зростання і маса тіла людини великою мірою залежить від його режиму та характеру харчування, спадковості, перенесених захворювань, соціально-економічного становища, місця проживання і навіть часу народження.
Сестринському персоналу нерідко доводиться визначати зростання та масу тіла пацієнтів, особливо у педіатричній практиці чи на профілактичних оглядах. Прилад ваги-ростомір, що випускається медичною промисловістю, дозволяє провести ці вимірювання з великою економією часу.
Щодо нормальної маси тіла (належної маси) дорослої людини немає єдиної думки. При найпростішому способі розрахунку нормальна маса тіла людини повинна дорівнювати її росту в сантиметрах мінус 100. Так, при зростанні людини 170 см нормальна маса тіла становить 70 кг. При розрахунку ідеальної маси тіла враховують ріст, стать людини, вік і тип статури. Для визначення ідеальної маси тіла необхідно скористатися спеціальними таблицями.
Для вимірювання маси тіла та зростання людини необхідно діяти за певним алгоритмом.

Таблиця. Основні типи статури людини

Таблиця. Ідеальна маса тіла людини з урахуванням її статури та зростання, кг*

Таблиця. Ідеальна маса тіла для різних вікових груп з урахуванням зростання людини, кг
Примітка. У табл. використані дані чоловіків та жінок, які не входять до груп ризику. Для людей з підвищеним ризиком розвитку серцево-судинної патології та цукрового діабету значення нормальної маси тіла повинні бути нижчими за наведені.

Алгоритм виміру зростання пацієнта

Ціль: оцінка фізичного розвитку.
Показання: огляд при вступі до стаціонару або профілактичний огляд.
Оснащення: ростомір, ручка, історія хвороби.
Проблеми: пацієнт не може стояти. 1-й етап. Підготовка до процедури
1. Зібрати інформацію про пацієнта. Доброзичливо представитися пацієнтові. Уточнити, як до нього звертатись. Пояснити хід майбутньої процедури, отримати згоду. Оцінити можливість участі пацієнта у процедурі.
Обґрунтування:
забезпечення психологічної підготовки пацієнта до майбутньої процедури;
дотримання прав пацієнта.
2. Постелити клейонку або одноразову прокладку під ноги. Запропонувати пацієнтові роззутися, розслабитися, жінкам із високою зачіскою розпустити волосся.
Обґрунтування:
забезпечення профілактики ВЛІ;
одержання достовірних показників. 2-й етап. Виконання процедури.
3. Запропонувати пацієнтові стати на майданчик ростоміра спиною до стійки зі шкалою так, щоб він торкався її трьома точками (п'ятами, сідницями та міжлопатковим простором).
Обґрунтування:
4. Встати праворуч чи ліворуч від пацієнта. Обґрунтування:
забезпечення безпечного лікарняного середовища.
5. Злегка нахилити голову пацієнта так, щоб верхній край зовнішнього слухового проходу та нижній край очниці розташовувалися на одній лінії, паралельно до підлоги.
Обґрунтування:
забезпечення вірогідних показників.
6. Опустити на голову пацієнта планшетку. Зафіксувати планшетку, попросити пацієнта опустити голову, потім допомогти йому зійти зі ростоміра. Визначити показники, проводячи відлік нижнього краю.
Обґрунтування:
забезпечення умов отримання результату;
забезпечення охоронного режиму. 8. Повідомити отримані дані пацієнта. Обґрунтування:
забезпечення прав пацієнта. 3-й етап. Закінчення процедури
8. Забрати серветку для ніг з майданчика ростоміра і викинути її в контейнер для сміття.
Обґрунтування:
профілактика ВЛІ.
9. Записати отримані дані історію хвороби. Обґрунтування:
забезпечення наступності сестринського догляду. Примітка. Якщо пацієнт не може стояти, вимірювання проводять, коли він перебуває у положенні сидячи. Слід запропонувати пацієнтові стілець. Точками фіксації будуть криж і міжлопатковий простір. Виміряйте зростання у положенні сидячи. Зафіксуйте результати.

Алгоритм зважування та визначення маси тіла пацієнта

Мета: оцінка фізичного розвитку або ефективності лікування та сестринського догляду.
Показання: профілактичний огляд, захворювання серцево-судинної, дихальної, травної, сечовидільної або ендокринної системи.
Оснащення: медична вага, ручка, історія хвороби.
Проблеми: тяжкий стан пацієнта.
1-й етап. Підготовка до процедури.
1. Зібрати інформацію про пацієнта. Чемно представитися йому. Запитати, як до нього звертатися. Пояснити хід процедури та правила її проведення (натщесерце, в одному і тому ж одязі, без взуття; після випорожнення сечового міхура і, по можливості, кишечника). Отримати згоду пацієнта. Оцінити можливість його участі у процедурі.
Обґрунтування:
встановлення контакту із пацієнтом;
дотримання прав пацієнта.
2. Підготувати ваги: ​​вивірити; відрегулювати; закрити затвор. Постелити клейонку або папір на майданчик ваг.
Обґрунтування:
забезпечення достовірних результатів;
забезпечення інфекційної безпеки. 2-й етап. Виконання процедури.
3. Попросити пацієнта зняти верхній одяг, роззутися та обережно стати на центр майданчика ваг. Відкрийте затвор. Просувати гирі на терезах ліворуч доти, доки рівень коромисла не співпаде з контрольним.
Обґрунтування:
забезпечення вірогідних показників.
4. Закрийте затвор. Обґрунтування:
забезпечення безпеки ваг.
5. Допомогти пацієнтові зійти з вагового майданчика. Обґрунтування:
забезпечення охоронного режиму.
6. Записати отримані дані (необхідно пам'ятати, що велика гиря служить для фіксації десятків кілограмів, а маленька – для кілограмів та грамів).
Обґрунтування:
визначення відповідності фактичної маси тіла пацієнта ідеальною за допомогою індексу маси тіла (ІМТ) – індексу Кетле.
Примітка. ІМТ дорівнює фактичної масі тіла, поділеної на зведений у квадрат зростання людини. При значеннях ІМТ у діапазоні 18-19,9 фактична маса тіла менша за норму; при значеннях ІМТ у діапазоні 20-24,9 фактична маса тіла дорівнює ідеальній; ІМТ, рівний 25-29,9, свідчать про стадії запобігання, а ІМТ >30 означає, що пацієнт страждає від ожиріння.
7. Повідомити дані пацієнта. Обґрунтування:
забезпечення прав пацієнта. 3-й етап. Закінчення процедури.
8. Прибрати з майданчика серветку та викинути її у контейнер для сміття. Вимити руки.
Обґрунтування:
профілактика ВЛІ.
9. Занести отримані показники до СІБ. Обґрунтування:
забезпечення наступності сестринського догляду.
Примітка. У відділенні гемодіалізу пацієнтів зважують у ліжку за допомогою спеціальних ваг.

Оцінка стану шкіри та видимих ​​слизових оболонок

При огляді, пальпації (при необхідності) шкіри та видимих ​​слизових оболонок слід звернути увагу на наступні характеристики.
Забарвлення шкірного покриву та слизових. Огляд дозволяє виявити пігментацію або її відсутність, гіперемію чи блідість, ціаноз чи жовтяничність шкіри та слизових. До проведення огляду слід запитати пацієнта, чи він не помітив у себе будь-яких змін шкірного покриву.
Зустрічаються кілька характерних змін забарвлення шкіри та слизових оболонок.
1. Гіперемія (почервоніння). Вона може бути тимчасовою, обумовленою прийомом гарячої ванни, алкоголю, лихоманкою, сильним хвилюванням і постійною, пов'язаною з артеріальною гіпертензією, роботою на вітрі або в спекотному приміщенні.
2. Блідість. Блідість тимчасового характеру може бути викликана хвилюванням чи переохолодженням. Виражена блідість шкірних покривів притаманна крововтрати, непритомності, колапсу. Гіперемія та блідість найкраще помітні на нігтьових пластинках, губах та слизових оболонках, особливо на слизовій оболонці порожнини рота та кон'юнктиви.
3. Ціаноз (синюха). Може бути загальним та місцевим, центральним та периферичним. Загальний уражає серцево-судинної недостатності. Місцевий, наприклад, для тромбофлебіту. Центральний ціаноз більше виражений на губах та слизовій оболонці порожнини рота та язика. Однак губи набувають синюшного відтінку і при низькій температурі навколишнього середовища. Периферичний ціаноз нігтів, кистей, стоп може бути викликаний хвилюванням або низькою температурою повітря в приміщенні.
4. Іктеричність (жовтушність) склер свідчить про можливу патологію печінки або посилений гемоліз. Жовтяниця може з'явитися на губах, твердому небі, під язиком та на шкірі. Жовтяниця долонь, обличчя та підошв може бути обумовлена ​​високим вмістом каротину в їжі пацієнта.
Вологість та жирність шкіри. Шкірні покриви можуть бути сухими, вологими чи жирними. Вологість шкіри, стан підшкірної клітковини оцінюють за допомогою пальпації. Сухість шкіри й у гіпотиреозу.
Температура шкірних покривів. Доторкнувшись до шкіри пацієнта тильною поверхнею пальців, можна судити про її температуру. Крім оцінки загальної температури, необхідно перевірити температуру на будь-якій почервонілі ділянці шкіри. При запальному процесі спостерігається локальне підвищення температури.
Еластичність та тургор (пружність). Необхідно визначити, чи шкіра легко збирається в складку (еластичність) і чи швидко вона розправляється після цього (тургор). Часто застосовуваний спосіб оцінки пружності шкіри - пальпація.
Зниження еластичності та пружності шкіри, її натягнутість спостерігають при набряках, склеродермії. Суха та нееластична шкіра може свідчити про пухлинні процеси та зневоднення організму. Необхідно враховувати, що з віком еластичність шкіри людини знижується, з'являються зморшки.
Патологічні елементи шкіри. При виявленні патологічних елементів необхідно вказати їх особливості, локалізацію та розподіл на тілі, характер розташування, конкретний вигляд та час їх виникнення (наприклад, при висипці). Наслідком сверблячки шкіри можуть бути розчісування, які призводять до ризику інфікування пацієнта. При огляді необхідно звернути на них особливу увагу, тому що причиною їх виникнення може бути не тільки сухість шкіри, алергічні реакції, цукровий діабет або інша патологія, але і коростяний кліщ.
Волосяний покрив. Під час огляду необхідно звернути увагу до характер оволосіння, кількість волосся пацієнта. Люди часто переживають з приводу випадання волосся або надмірного оволосіння. Їхні почуття необхідно враховувати при плануванні сестринського догляду. Ретельний огляд дозволяє виявити осіб із педикульозом (зашивленістю).
Виявлення педикульозу та корости – не привід для відмови від госпіталізації. При своєчасній ізоляції та відповідній санітарній обробці пацієнтів їхнє перебування у стінах ЛПЗ безпечне для оточуючих.
Нігті. Необхідно оглянути та обмацати нігті на руках та ногах. Потовщення та зміна кольору нігтьових пластин, їх ламкість можуть бути викликані грибковим ураженням.
Стан волосся та нігтів, ступінь їх доглянутості, використання косметичних засобів допоможуть розібратися в особистісних особливостях пацієнта, його настрої, способі життя. Наприклад, відрослі нігті з напівстертим лаком, давно нефарбоване волосся може свідчити про втрату інтересу пацієнта до своєї зовнішності. Неохайний зовнішній вигляд характерний для пацієнта з депресією або деменцією, проте судити про зовнішній вигляд слід, виходячи з можливої ​​норми для конкретного пацієнта.

Оцінка стану органів чуття

Органи зору. Оцінку стану органів зору пацієнта можна розпочати із запитань: «Як у вас із зором?», «Очі не турбують?». Якщо пацієнт наголошує на погіршенні зору, необхідно з'ясувати, поступово чи раптово це сталося, чи носить він окуляри, де і як їх зберігає.
Якщо пацієнт виявляє занепокоєння з приводу болю в очах або навколо очей, сльозотечі, почервоніння його слід заспокоїти. Пояснити, що зниження зору може бути зумовлене адаптацією пацієнта до умов стаціонару, прийомом лікарських засобів.
План сестринського догляду має бути складено з урахуванням проблем у пацієнта із зором.
Органи слуху. Перш ніж приступити до огляду, слід поцікавитися у пацієнта, чи добре він чує. Якщо він скаржиться на зниження слуху, необхідно з'ясувати, чи зачіпає воно обидва вуха або одне, раптово чи поступово воно відбулося, чи супроводжувалося виділеннями чи болем. Потрібно дізнатися, чи носить пацієнт слуховий апарат, якщо так, то тип апарату.
Використовуючи отриману інформацію про зниження слуху та гостроти зору, медична сестра зможе ефективно спілкуватися з пацієнтом.
Органи нюху. Спочатку необхідно з'ясувати, наскільки пацієнт схильний до застудів, чи часто він відзначає закладеність носа, виділення, свербіж, чи страждає на носові кровотечі. Якщо у пацієнта алергічний риніт, слід уточнити характер алергену та використані раніше методи лікування цього захворювання. Слід виявити поліноз, патологію придаткових пазух носа.
Порожнина рота та ковтка. При огляді порожнини рота потрібно звернути увагу на стан зубів і ясен пацієнта, виразки на язику, сухість у роті, якщо є зубні протези, перевірити їхню пригнаність, з'ясувати дату останнього відвідування стоматолога.
Погано пригнані зубні протези можуть бути перешкодою до спілкування з пацієнтом та причиною розладу мови, наліт на язику – причиною поганого запаху та зниження смакових відчуттів, а болі в горлі та болючість язика – причиною утруднень при прийомі їжі. Все це треба враховувати під час планування сестринського догляду.

Оцінка стану верхньої частини тіла

Голова. Насамперед потрібно дізнатися, чи немає у пацієнта скарг на головний біль, запаморочення, чи були травми. Головний біль - дуже поширене явище у пацієнтів різного віку. Необхідно з'ясувати її характер (постійна вона чи пульсуюча, гостра чи тупа), локалізацію, вперше вона виникла чи відрізняється хронічною течією. При мігрені нерідко спостерігають як головний біль, а й супутні їй симптоми (нудоту і блювоту).
Шия. При огляді виявляють різні припухлості, опухлі залози, зоб, біль.
Оцінка стану молочних залоз
При огляді з'ясовують, чи робить жінка самостійний огляд молочних залоз, чи є відчуття дискомфорту в молочній залозі, чи спостерігається жінка в онколога, чи порушення менструального циклу, чи нагрубання і болючість залоз у передменструальному періоді.
При виділеннях із соска уточнюють, коли вони з'явилися, їх колір, консистенцію та кількість; виділяються вони з однієї або з обох заліз. При обстеженні може бути виявлено асиметрію молочних залоз, нагрубання, ущільнення, відсутність однієї або обох молочних залоз.
Якщо пацієнтка не вміє самостійно проводити огляд молочних залоз, можна ввести до плану сестринського догляду навчання цих прийомів.
Патологія молочних залоз досить часто зустрічається у жінок, у тому числі молодих. Необхідно пам'ятати, що втрата молочної залози може стати великою психологічною травмою для жінки та відбитися на задоволенні її потреб у сексі. Сестринського персоналу треба з особливим тактом і увагою ставитися до молодих пацієнток, які перенесли мастектомію.

Оцінка стану кістково-м'язової системи

Щоб визначити стан цієї системи, потрібно насамперед дізнатися, чи турбують пацієнта болі у суглобах, кістках та м'язах. При скаргах на біль слід з'ясувати їх точну локалізацію, сферу поширення, симетричність, іррадіацію, характер та інтенсивність. Важливо визначити, що сприяє посиленню чи ослабленню болю, як впливає на неї фізичне навантаження, чи вона супроводжується якими-небудь іншими симптомами.
При огляді виявляють деформації, обмеження рухливості кістяка, суглобів. При обмеженні рухливості суглоба необхідно з'ясувати, які рухи і якою мірою порушені: чи може пацієнт вільно ходити, стояти, сидіти, нахилятися, вставати, зачісуватися, чистити зуби, їсти, одягатися, вмиватися. Обмеження рухливості призводить до обмеження самообслуговування. Такі пацієнти схильні до ризику пролежнів, інфікування і тому вимагають підвищеної уваги з боку сестринського персоналу.
Оцінка стану дихальної системи
Насамперед необхідно звернути увагу на зміну голосу пацієнта; частоту, глибину, ритм та тип дихання; екскурсію грудної клітки, оцінити характер задишки, якщо така є, здатність пацієнта до перенесення фізичного навантаження, дізнатися дату останнього рентгенологічного обстеження.
Як гостру, і хронічну патологію дихальної системи може супроводжувати кашель. Слід визначити його характер, кількість та вид мокротиння, її запах. Особливу увагу треба звернути на кровохаркання, біль у грудній клітці, задишку, тому що їх причиною, як і кашлю, може бути серйозна патологія органів серцево-судинної системи.

Оцінка стану серцево-судинної системи

Пульс та АТ визначають, як правило, до оцінки стану серцево-судинної системи. При вимірі пульсу необхідно звернути увагу на його симетричність на обох руках, ритм, частоту, наповнення, напругу, дефіцит.
При скаргах пацієнта на біль у серці необхідно прояснити її характер, локалізацію, іррадіацію, тривалість. У разі тривалого або повторного захворювання слід визначити, якими лікарськими засобами пацієнт зазвичай купує біль.
Пацієнтів часто турбує серцебиття. Вони розповідають, що серце «завмирає», «стукає», «скаче», відзначають тяжкі відчуття. Необхідно з'ясувати, які фактори спричиняють серцебиття. Воно не обов'язково означає серйозні порушення серцевої діяльності.
Характерна ознака серцево-судинної патології – набряки. Вони виникають внаслідок скупчення рідини в тканинах та порожнинах організму. Розрізняють приховані (не видимі при зовнішньому огляді) та явні набряки.
Явні набряки легко визначити щодо змін рельєфу певних ділянок тіла. При набряках ноги в ділянці гомілковостопного суглоба та стопи, де є вигини та кісткові виступи, вони згладжуються. Якщо при натисканні на шкіру і підшкірно-жирову клітковину пальцем там, де вони найближче до кістки (середня третина передньої поверхні гомілки), на цьому місці утворюється ямка, що довго не зникає, значить, там набряк. Шкіра стає сухою, гладенькою, малочутливою до тепла, знижуються її захисні властивості.
Виникненню явних набряків передує прихований період, під час якого збільшується маса тіла людини, знижується кількість сечі, що виділяється ним, в організмі затримується кілька літрів рідини, з'являються приховані набряки. Важливо вміти розпізнавати їх. Це можна зробити за допомогою щоденних зважувань вранці та визначення водного балансу пацієнта. Водний баланс – відношення кількості прийнятої пацієнтом за добу рідини до кількості виділеної ним сечі.
Потім з'ясовують час та періодичність виникнення набряків, їх локалізацію, зв'язок із надмірним споживанням рідини або солі, із соматичними захворюваннями.
Набряки бувають місцевими та загальними, рухливими та нерухомими. При захворюваннях серця та периферичних судин, якщо пацієнт не прикутий до ліжка, у нижніх частинах тіла – на стопах та гомілках – може з'явитися ортостатичний набряк. Набряклість повік та кистей, якщо вона поєднується з набряком інших частин тіла, спостерігають при захворюваннях нирок. Збільшення розміру талії може бути ознакою асциту (черевної водянки). Кахектичні набряки розвиваються при крайньому виснаженні організму, наприклад, у хворих на останній стадії онкологічних захворювань.
Набряки можуть зачіпати внутрішні органи та порожнини. Скупчення транссудату в черевній порожнині називають асцитом, у плевральній порожнині – гідротораксом (водянка грудна); Великий набряк підшкірної клітковини зветься анасарка.
Запаморочення, непритомні стани, оніміння та поколювання в кінцівках – ознаки гіпоксії, характерного явища при патології серцево-судинної системи та дихальної недостатності. Вони призводять до підвищеного ризику падінь та травматизму пацієнта.
Детальна оцінка стану серцево-судинної та дихальної систем пацієнта дозволяє судити про ступінь задоволення потреб у кисні, що займає чільне місце у життєдіяльності організму.

Оцінка стану шлунково-кишкового тракту (ЖКТ)

На підставі отриманих відомостей про стан ШКТ пацієнта можна судити про ступінь задоволення його потреб у їжі, питво, виведення продуктів життєдіяльності з організму.
Необхідно з'ясувати у пацієнта, чи бувають у нього порушення апетиту, печія, нудота, блювання (особливу увагу треба звернути на криваве блювання), відрижку, розлади травлення, проблеми при ковтанні.
Огляд доцільно починати з язика – дзеркала шлунка. Слід звернути увагу на наліт та запах з рота, оцінити апетит пацієнта, з'ясувати його уподобання в їжі, модель харчування. Необхідно відзначити форму та величину живота, його симетричність. У разі нагальної необхідності сестринський персонал проводить поверхневу пальпацію живота. При гострому болю неясного походження необхідно терміново запросити лікаря.
Істотні показники, що характеризують стан ШКТ, - частота випорожнень, його колір, кількість калу. У нормі в людини стілець виділяється щодня одночасно. Про його затримку можна говорити, якщо вона відсутня протягом 48 год. Нетримання калу нерідко пов'язане із захворюваннями ЦНС. Порушення дефекації може бути зумовлені як органічної патологією, а й психологічним станом пацієнта.
Після сестринського опитування та огляду медична сестра фіксує в СІБ отриману інформацію про кровотечі з прямої кишки або дьогтеподібному стільці, геморої, запорах, проносах, болях у животі, непереносимості деяких харчових продуктів, метеоризмі, пов'язаної з патологією печінки та жовчного міхура. про колостом або ілеостом допоможе скласти індивідуальний план сестринського догляду, навчання родичів правильному догляду за хворим.

Оцінка стану сечовивідної системи

При сестринському опитуванні та огляді треба оцінити характер і частоту сечовипускання у пацієнта, колір сечі, її прозорість, виявити розлади сечовидільної системи (якісні та кількісні). Нетримання сечі та калу не тільки фактор ризику розвитку пролежнів у пацієнта, а й велика психологічна та соціальна проблема.
Якщо пацієнт носить постійний катетер або йому наклали цис-тостому, сестринському персоналу необхідно запланувати заходи щодо адаптації хворого до навколишнього середовища, а також щодо профілактики інфікування органів сечовидільної системи.

Оцінка стану ендокринної системи

Оцінюючи ендокринної системи сестринському персоналу необхідно звернути увагу до характер оволосіння пацієнта, розподіл підшкірно-жирової клітковини, видиме збільшення щитовидної залози. Нерідко порушення ендокринної системи, пов'язані зі змінами зовнішності, спричиняють психологічний дискомфорт пацієнта.

Оцінка стану нервової системи

З'ясовують, чи у пацієнта були епізоди втрати свідомості, судоми, чи добре він спить. Необхідно розпитати пацієнта про його сновидіння, тривалість і характер сну (глибокий, спокійний або поверхневий, неспокійний). Важливо дізнатися, чи користується пацієнт снодійними, якщо так, якими, і як давно він почав їх застосовувати.
Проявом неврологічних розладів у пацієнта може бути головний біль, втрата та зміна чутливості.
При треморі кінцівок, порушенні ходи пацієнта слід дізнатися, чи не було у нього в минулому травм голови, хребта. Дії сестринського персоналу повинні бути спрямовані на безпеку такого пацієнта під час його перебування в стаціонарі.
У разі обмеження рухової активності пацієнта внаслідок слабкості, парезів або паралічу до плану сестринського догляду необхідно включити спеціальні заходи щодо профілактики пролежнів.

Оцінка стану репродуктивної системи

У жінок з'ясовують час настання першої менструації (менархе); регулярність, тривалість, частоту, кількість виділень; дату останньої менструації. Необхідно дізнатися, чи бувають у пацієнтки кровотечі в міжменструальному періоді, чи не страждає вона на дисменорею, передменструальний синдром, чи змінюється її самопочуття під час менструації.
Багатьох дівчат турбують нерегулярність чи затримка менструацій. Запитуючи, медична сестра може зрозуміти ступінь поінформованості пацієнтки про жіночу статеву сферу.
У жінки середніх років слід з'ясувати, чи припинилася у неї менструація і коли, чи супроводжувалося її припинення симптомами. Можна також поцікавитися, як вона сприйняла цю подію, чи вплинула менопауза якимось чином її життя.
При сестринському опитуванні та огляді виявляють виділення, свербіж, виразки, припухлості статевих органів. У СІБ відзначають перенесені венеричні захворювання, способи лікування; кількість вагітностей, пологів, абортів; способи запобігання вагітності; сексуальні уподобання пацієнтки.
У чоловіків стан статевої системи з'ясовують після перевірки стану сечовивідних шляхів. Запитання спрямовані на виявлення локальних симптомів, що свідчать про порушення статевої функції.
Дуже важливо дізнатися у пацієнта, які умови та обставини (загальний стан хворого, препарати, що вживаються, вживання спиртних напоїв, сексуальний досвід, взаємини між сексуальними партнерами) зумовили або сприяли порушенню статевої функції. Під час розмови з пацієнтами на цю тему сестринський персонал повинен використовувати прийоми терапевтичного спілкування та найбільше почуття такту.
Після завершення опитування та огляду слід передати ініціативу хворому, поставивши йому навідне запитання: «Про що ми ще не поговорили?» або поцікавившись: "У вас є до мене питання?". Необхідно пояснити пацієнтові, що на нього чекає далі, познайомити з розпорядком дня, співробітниками, приміщеннями, сусідами по палаті, вручити пам'ятку про його права та обов'язки.
Після закінчення обстеження сестринський персонал робить висновки про порушення потреб пацієнта, фіксує їх у СІБ.
Надалі слід щодня відображати динаміку стану пацієнта у щоденнику спостережень (СІБ, с.) протягом усього перебування у стаціонарі.
Перші кроки на початку практичної діяльності сестринського персоналу бувають обережними та невпевненими. При обстеженні пацієнтів студенти часом турбуються більше, ніж сам хворий. Часто виникає відчуття незручності та невпевненості. Опитування перетворюється на допит, огляд затягується. Дотик до інтимних частин тіла пацієнта викликає відчуття сорому. У таких випадках слід намагатися опанувати собою, триматися спокійно, зібрано, наскільки можна впевнено. Навички ведення навчальної історії хвороби допомагають надалі грамотно та повноцінно провести сестринське опитування.
Якщо розмова з пацієнтом вже закінчена, а ви зрозуміли, що прогавили щось важливе, можна повернутися і чемно сказати, що необхідно дещо уточнити. Не можна видавати свого роздратування, тривоги, огиди. Медичний працівник немає права на негативні емоції біля ліжка хворого.
Впевненість у собі приходить з часом. З придбанням практичних умінь та навичок процес сестринського обстеження стає звичною процедурою, що проводиться без заподіяння особливих незручностей пацієнтові. Досвідчений сестринський персонал звертає увагу до реакції хворого, а чи не на власні переживання. Удосконалення професіоналізму для справжнього медика стає справою всього його життя.

ВИСНОВКИ
1. Збір інформації про пацієнта першому етапі сестринського процесу надає великий вплив на якість наступного сестринського догляду. Основні джерела інформації про пацієнта – він сам, його родичі та знайомі, медичний персонал, медична документація, спеціальна медична література.
2. Існують два види інформації про пацієнта: суб'єктивна та об'єктивна. Збір суб'єктивної інформації здійснюється з допомогою опитування. Спочатку записують анкетні дані із зазначенням джерела надходження інформації.
3. Суб'єктивне обстеження включає збирання основних скарг, анамнез хвороби, анамнез життя, самооцінку стану пацієнта на момент огляду, сімейний та психологічний анамнез.
4. Під час об'єктивного обстеження сестринський персонал визначає загальний стан пацієнта, вимірює його зростання, масу тіла, температуру; оцінює стан зору, слуху, шкірних покривів та видимих ​​слизових, кістково-м'язової, дихальної, серцево-судинної, сечовидільної, репродуктивної, ендокринної, нервової систем, шлунково-кишкового тракту.
5. Розрізняють ясне та сплутане (загальмоване, оглушене, сопор) стану свідомості.
6. При об'єктивному обстеженні виявляють становище пацієнта: активне, пасивне та вимушене.
7. Для оцінки відповідності маси тіла пацієнта певного росту та віку ідеальній масі тіла слід користуватися спеціальними таблицями.
8. При обстеженні шкіри та видимих ​​слизових оболонок оцінюють її забарвлення, вологість і жирність, температуру, еластичність і тургор, виявляють патологічні елементи на шкірі та її придатках.
9. При обстеженні кістково-м'язової системи в першу чергу з'ясовують, чи є у пацієнта болючі відчуття в суглобах і м'язах, якщо так, то їх характер, кісткові деформації, обмеження рухливості.
Під час обстеження дихальної системи з'ясовують властивості дихання; при обстеженні фіксують пульс, АТ, біль у серці, набряки.
При обстеженні шлунково-кишкового тракту відзначають порушення апетиту, печію, нудоту, блювання, відрижку, метеоризм, запор чи пронос.
При обстеженні сечовивідної системи визначають характер і частоту сечовипускання, колір сечі, прозорість, фіксують факт нетримання сечі.
Під час обстеження ендокринної системи з'ясовують характер оволосіння, розподіл жиру на тілі, виявляють збільшення щитовидної залози.
В рамках обстеження нервової системи звертають увагу на характер сну, тремор, порушення ходи, епізоди втрати свідомості, судоми, порушення чутливості та ін.
Під час обстеження репродуктивної системи у жінок збирають гінекологічний анамнез; у чоловіків слідом за з'ясуванням стану сечових шляхів виявляють патології статевої системи.

Основи сестринської справи: підручник. - М.: Геотар-Медіа, 2008. Островська І.В., Широкова Н.В

Сестринський процес- Системний, добре продуманий, цілеспрямований план дій медсестри, що враховує потреби пацієнта. Після реалізації плану потрібно обов'язково провести оцінку результатів.

Стандартна модель сестринського процесу складається із п'яти етапів:

1) медсестринського обстеження пацієнта, визначення стану його здоров'я;

2) постановки медсестринського діагнозу;

3) планування дій медичної сестри (медсестринських маніпуляцій);

4) реалізації (здійснення) сестринського плану;

5) оцінки якості та ефективності дій медсестри.

Переваги сестринського процесу:

1) універсальність методу;

2) забезпечення системного та індивідуального підходу до проведення сестринського догляду;

3) широке застосування стандартів професійної діяльності;

4) забезпечення високої якості надання медичної допомоги, високого професіоналізму медичної сестри, безпеку та надійність медичного обслуговування;

5) у догляді за хворим, крім медичних працівників, беруть участь сам хворий та члени його сім'ї.

Обстеження пацієнта

Метою цього є збір інформації про хворого. Її отримують шляхом суб'єктивного, об'єктивного та додаткових способів обстеження.

Суб'єктивне обстеження полягає в опитуванні пацієнта, його родичів, ознайомленні з його медичною документацією (витягами, довідками, медичною карткою амбулаторного хворого).

Для отримання повної інформації при спілкуванні з пацієнтом медсестра має дотримуватись наступних принципів:

1) питання мають бути підготовлені заздалегідь, що полегшує спілкування медсестри та пацієнта, дозволяє не пропустити важливі деталі;

2) необхідно уважно вислуховувати пацієнта, доброзичливо ставитись до нього;

3) хворий повинен відчувати інтерес медсестри до своїх проблем, скарг, переживань;

4) корисне короткочасне мовчазне спостереження за пацієнтом перед початком опитування, що дає можливість хворому зібратися з думками, звикнути до навколишнього оточення. Медпрацівник у цей час може становити загальне уявлення про стан хворого;

Під час опитування медсестра з'ясовує скарги хворого, анамнез захворювання (коли почалося, з яких симптомів, як змінювався стан хворого в міру розвитку захворювання, які лікарські препарати приймалися), анамнез життя (перенесені хвороби, особливості побуту, харчування, наявність шкідливих звичок, алергічних або хронічні захворювання).

При об'єктивному обстеженні проводять оцінку зовнішнього вигляду хворого (вираз обличчя, положення в ліжку або на стільці та ін.), дослідження органів та систем, визначають функціональні показники (температуру тіла, артеріальний тиск (АТ), частоту серцевих скорочень (ЧСС), частоту дихальних) рухів (ЧДД), зростання, масу тіла, життєву ємність легень (ЖЕЛ) тощо).

Законодавством Російської Федерації заборонено проведення абортів поза лікувальним закладом. Якщо штучне переривання вагітності здійснено поза спеціалізованим медичним закладом або особою із середньою медичною освітою, то на підставі ч. 2 ст. 116 Кримінального кодексу РФ виконав аборт притягується до кримінальної відповідальності.

План об'єктивного обстеження пацієнта:

1) зовнішній огляд (охарактеризувати загальний стан хворого, зовнішній вигляд, вираз обличчя, свідомість, становище хворого в ліжку (активне, пасивне, вимушене), рухливість пацієнта, стан шкіри та слизових оболонок (сухість, вологість, колір), наявність набряків (загальних) , місцевих));

2) виміряти зростання та масу тіла хворого;

5) виміряти АТ на обох руках;

6) за наявності набряків визначити добовий діурез та водний баланс;

7) зафіксувати основні симптоми, що характеризують стан:

а) органів дихальної системи (кашель, виділення мокротиння, кровохаркання);

б) органів серцево-судинної системи (біль у ділянці серця, зміни пульсу та АТ);

в) органів шлунково-кишкового тракту (стан ротової порожнини, порушення травлення, огляд блювотних мас, калу);

г) органів сечовидільної системи (наявність ниркової коліки, зміна зовнішнього вигляду та кількості виділеної сечі);

8) з'ясувати стан місць можливого парентерального введення лікарських засобів (ліктьового згину, сідниць);

9) визначити психологічний стан хворого (адекватність, товариськість, відкритість).

Додаткові способи обстеження включають лабораторні, інструментальні, рентгенологічні, ендоскопічні методи та УЗД. Обов'язковим є проведення таких додаткових досліджень, як:

1) клінічний аналіз крові;

2) аналіз крові на сифіліс;

3) аналіз крові на глюкозу;

4) клінічний аналіз сечі;

5) аналіз калу на яйця гельмінтів;

7) флюорографія.

Кінцевим ступенем першого етапу медсестринського процесу є документування отриманої інформації та отримання бази даних про пацієнта, які записуються у сестринську історію хвороби відповідної форми. Історія хвороби юридично документує самостійну професійну діяльність медсестри у межах її компетенції.

Постановка сестринського діагнозу

На цьому етапі виявляються фізіологічні, психологічні та соціальні проблеми пацієнта, як актуальні, так і потенційні, пріоритетні проблеми та проводиться постановка сестринського діагнозу.

План вивчення проблем пацієнта:

1) визначити актуальні (існуючі) та потенційні проблеми пацієнта;

2) виявити фактори, що спричинили виникнення актуальних проблем або сприяли появі потенційних проблем;

3) визначити сильні сторони пацієнта, які допоможуть вирішенню актуальних та запобіганню потенційним проблемам.

Так як у переважній більшості випадків у пацієнтів виявляється кілька актуальних проблем, пов'язаних зі здоров'ям, то для їх вирішення та успішної допомоги пацієнту необхідно з'ясувати пріоритет тієї чи іншої проблеми. Пріоритет проблеми може бути первинним, вторинним та проміжним.

Первинний пріоритет має проблема, яка потребує екстреного чи першочергового рішення. Проміжний пріоритет пов'язаний зі станом здоров'я пацієнта, який не загрожує його життю, і не є першочерговим. Вторинний пріоритет мають проблеми, що не співвідносяться із конкретним захворюванням і не впливають на його прогноз.

Наступним завданням є формулювання сестринського діагнозу.

Метою сестринської діагностики є не діагностика захворювання, а виявлення реакцій організму хворого захворювання (біль, слабкість, кашель, гіпертермія тощо. буд.). Сестринський діагноз (на відміну лікарського) постійно змінюється залежно від зміни реакції організму пацієнта на хворобу. Одночасно той самий сестринський діагноз може ставитися при різних захворюваннях різним хворим.

Планування сестринського процесу

Складання плану медичних заходів має певні цілі, а саме:

1) координує роботу сестринської бригади;

2) забезпечує черговість заходів щодо догляду за хворим;

3) допомагає підтримувати зв'язок з іншими медичними службами та фахівцями;

4) допомагає визначити економічні витрати (оскільки у ньому вказуються матеріали та устаткування, необхідні виконання заходів із сестринському догляду);

5) юридично документує якість надання сестринської допомоги;

6) допомагає надалі оцінити результати проведених заходів.

Цілі сестринських заходів – запобігання рецидивам, ускладненням захворювання, профілактика захворювань, реабілітація, соціальна адаптація хворого тощо.

Цей етап сестринського процесу складається із чотирьох стадій:

1) виявлення пріоритетів, визначення порядку вирішення проблем пацієнта;

2) розроблення очікуваних результатів. Результат – це ефект, якого хочуть досягти медсестра та пацієнт у спільній діяльності. Очікувані результати є наслідком виконання наступних завдань сестринського догляду:

а) вирішення проблем пацієнта, пов'язаних із здоров'ям;

б) зниження гостроти проблем, усунути які неможливо;

в) запобігання розвитку потенційно можливих проблем;

г) оптимізації можливості пацієнта у плані самодопомоги чи допомоги з боку родичів та близьких людей;

3) розроблення сестринських заходів. Конкретно визначається, як медсестра допоможе пацієнтові досягти очікуваних результатів. З усіх можливих заходів вибираються ті, що допоможуть досягти поставленої мети. Якщо є кілька видів ефективних способів, пацієнту пропонують самому зробити вибір. Для кожного з них мають бути визначені місце, час та спосіб виконання;

4) внесення плану до документації та обговорення його з іншими членами сестринської бригади. Кожен план сестринських заходів повинен мати дату складання та засвідчуватися підписом особи, яка склала документ.

Важливим компонентом сестринських заходів є виконання призначень лікаря. Необхідно, щоб сестринські заходи узгоджувалися з терапевтичним рішеннями, ґрунтувалися на наукових засадах, були індивідуальними для конкретного хворого, використовували можливість навчання пацієнта та дозволяли йому брати активну участь.

На підставі ст. 39 Основ законодавства про охорону здоров'я громадян медичні працівники повинні надавати першу медичну допомогу всім, хто її потребує, в медичних закладах і вдома, на вулиці та в громадських місцях.

Виконання сестринського плану

Залежно від участі лікаря сестринські заходи поділяються на:

1) незалежні заходи – дії медсестри з власної ініціативи без вказівок лікаря (навчання пацієнта навичкам самообстеження, членів сім'ї – правил догляду за пацієнтом);

2) залежні заходи, що виконують на основі письмових розпоряджень лікаря та під його наглядом (виконання ін'єкцій, підготовка пацієнта до різних діагностичних обстежень). Згідно з сучасними уявленнями медсестра не повинна виконувати призначення лікаря автоматично, повинна продумувати свої дії, а за необхідності (у разі незгоди з лікарським призначенням) консультуватися у лікаря та звертати його увагу на недоцільність сумнівного призначення;

3) взаємозалежні заходи, що передбачають спільні дії медсестри, лікаря та інших спеціалістів.

Допомога, яка надається пацієнту, може бути:

1) тимчасову, розраховану на короткий час, яка виявляється при нездатності пацієнта до самообслуговування, самостійного догляду за собою, наприклад після операцій, травм;

2) постійним, необхідним протягом усього життя пацієнта (при тяжких травмах, паралічах, при ампутації кінцівок);

3) реабілітуючою. Це поєднання лікувальної фізкультури, лікувального масажу та дихальної гімнастики.

Реалізація плану сестринських заходів здійснюється у три стадії, що включають:

1) підготовку (перегляд) сестринських заходів, встановлених під час етапу планування; аналіз сестринських знань, умінь, навичок, визначення можливих ускладнень, що можуть виникнути під час виконання сестринських маніпуляцій; забезпечення необхідними ресурсами; підготовку обладнання – І стадія;

2) виконання заходів – ІІ стадія;

3) заповнення документації (повне та точне занесення виконаних дій у відповідну форму) – ІІІ стадія.

Оцінка результатів

Мета цього етапу – оцінка якості наданої допомоги, її ефективності, отриманих результатів та підбиття підсумків. Оцінка якості та ефективності сестринської допомоги проводиться пацієнтом, його родичами, самою медсестрою, яка виконувала сестринські заходи, та керівництвом (старшою та головною медсестрами). Результат виконання цього етапу – виявлення позитивних та негативних сторін у професійній діяльності медсестри, перегляд та корекція плану заходів.

Сестринська історія хвороби

Уся діяльність медсестри щодо пацієнта протоколюється у сестринській історії хвороби. В даний час цей документ застосовується ще не у всіх лікувально-профілактичних установах, але в міру реформування сестринської справи в Росії набуває все більшого застосування.

Сестринська історія хвороби включає таке:

1. Дані про пацієнта:

1) дата та час госпіталізації;

2) відділення, палата;

4) вік, дата народження;

7) місце роботи;

8) професія;

9) сімейний стан;

10) ким направлений;

11) лікувальний діагноз;

12) наявність алергічних реакцій.

2. Сестринське обстеження:

1) суб'єктивне обстеження:

а) скарги;

б) анамнез хвороби;

в) анамнез життя;

2) об'єктивне обстеження;

3) дані додаткових методів дослідження.

Для організації системного підходу до здійснення професійної діяльності медичної сестри, спрямованої на відновлення здоров'я, підвищення якості життя хворого з урахуванням його потреб, проблем, що виникають, була розроблена ціла науково-обґрунтована технологія догляду. Вона отримала назву "сестринський процес".

Які основні цілі цього процесу?

Основна мета системного підходу медсестри полягає у підтримці пацієнта, відновленні його здатності задовольняти основні потреби організму. Загалом її робота схожа на лікарський процес. Вона так само спочатку вислуховує скарги пацієнта, проводить обстеження, необхідні лабораторні та інструментальні дослідження для встановлення точного діагнозу, на основі якого потім вибирається алгоритм лікування та проводиться розробка подальших рекомендацій.

Сестринський процес у цьому випадку робить медсестру незамінним фахівцем, який до того ж має відрізнятися добротою, чуйністю, уважним ставленням до пацієнта, прагнути значно покращити його психологічний стан. Правильно організоване спілкування медичного працівника з пацієнтами допомагає запобігти чи пом'якшити можливі відхилення, скоригувати наступні методи лікування.

Основні етапи

План дій медсестри включає наступні етапи сестринського процесу:

• обстеження пацієнта;
• оцінка його стану;
• планування сестринських втручань;
• виконання їхнього плану;
• оцінка їхньої ефективності.

Огляд та інтерпретація даних

Перший етап є опитування, необхідне отримання об'єктивних даних. До нього входять скарги пацієнта, анамнез хвороби, огляд (вимір маси тіла, зростання, температури, пульсу, АТ та інше), лабораторні та інструментальні дослідження. Встановлення в момент обстеження психологічного контакту між пацієнтом та медсестрою дуже важливе, оскільки довіра до неї дозволяє переконати хворого надати достатню кількість необхідної інформації для надання йому допомоги. Безсистемне опитування буде неповним та розрізненим. Другий етап спрямовано інтерпретацію отриманих даних, виявлення порушених потреб пацієнта та її проблем.

Планування догляду

Планування сестринських втручань полягає у формуванні цілей для здійснення подальшого догляду за хворим. Вони можуть бути короткостроковими та довгостроковими. Перші цілі виконуються за короткий проміжок часу, зазвичай, це період до двох тижнів. Відповідно, більш довгострокові спрямовані на запобігання ускладненням, профілактику рецидивів захворювань, реабілітацію та соціальну адаптацію.

У процесі підходу визначаються типи втручань, які можуть бути залежними, незалежними, взаємозалежними. Підбираються їх методи, проводиться облік порушених потреб хворого.

Реалізація плану

Догляд за пацієнтом полягає у наданні щоденної допомоги у його повсякденному житті, запобіжному догляді, виконанні технічних маніпуляцій, навчанні та консультуванні хворого та членів його сім'ї, наданні психологічної підтримки, здійсненні профілактичних заходів, що попереджають ускладнення.

Оцінка ефективності процесу

Заключний етап виявляється в оцінці реакції пацієнта на догляд медсестри, отриманих результатів, аналіз якості наданої допомоги та підбиття підсумків. Сестринський процес при виявленні будь-яких факторів, що заважають, може переглядатися. Головне – досягти високої якості догляду. Систематичний процес отриманої оцінки дозволяє порівнювати досягнуті результати з очікуваними.

Аспекти сестринських процесів

Сестринський процес у терапії багато в чому залежить від типу захворювання. Здійснення первинного обстеження, встановлення факторів ризику, характерних симптомів здійснюється медсестрою з огляду на хворобу пацієнта. Системний підхід при діагностиці захворювань органів травлення, дихання, кровообігу та інших систем є різним. Саме тому останнім часом у світі нових технологій, у тому числі й у медицині, зростають вимоги щодо якості навчання та підготовки медичних сестер. Вони повинні знати повною мірою визначення, причини, клініку, фактори ризику, способи лікування, реабілітацію та профілактику найпоширеніших захворювань внутрішніх органів.

Переваги системного підходу

Системний сестринський процес відрізняється низкою переваг. Насамперед це персональний підхід до пацієнта, цілісний облік особистісних, клінічних та соціальних потреб пацієнта, його співучасть у плануванні та у процесі догляду. Це також постійний контроль за станом здоров'я хворого, надання необхідного сестринського втручання, зміна його методів у разі потреби. А оцінка отриманого догляду створює всі умови для можливості постійного вдосконалення якості надання допомоги пацієнтам, яке досягається завдяки проведенню аналізу існуючих та виявлених проблем під час надання медичної послуги, розробки нових форм організації та підвищення корпоративної культури. Незамінний сестринський догляд за потреби тривалого чи постійного спостереження за інвалідом, людиною похилого віку. Це ідеальне вирішення проблеми, адже медсестра поєднує в собі такі якості, як знання медицини, навички необхідних лікувальних процедур, терплячість, які допомагають не тільки доглядати і лікувати людину, а й вселяти в неї впевненість та незалежність у період реабілітації.