Сестринська історія хвороби пацієнта терапевтичного відділення Сестринська карта (навчальна) стаціонарного пацієнта Карта сестринської оцінки стану пацієнта у хірургії

Вступ

База практики: Державний обласний бюджетний заклад охорони здоров'я Староруська центральна районна лікарня.

Мета практики: закріпити та поглибити знання, отримані у процесі навчання, набути вміння з усіх видів діяльності.

Завдання практики:

Вміти проводити обстеження пацієнта, здійснювати сестринську діагностику та догляд за пацієнтом, володіти залежними, незалежними та взаємозалежними сестринськими втручаннями.

Вміти заповнювати сестринські історії хвороби.

Вміти спілкуватися з пацієнтами та їхніми родичами, колегами по роботі та іншими членами медичних бригад.

I Виконання обов'язків медичної сестри у терапевтичному відділенні

Робота в терапевтичному відділенні під час виробничої

практики (переддипломної) включала в себе

___________________________________________________________

___________________________________________________________

II Виконання обов'язків медичної сестри у хірургічному відділенні

Робота у хірургічному відділенні під час виробничої

практики (переддипломної)

включала _________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

III Виконання обов'язків медичної сестри у педіатричному відділенні

Робота в педіатричному відділенні під час виробничої

___________________________________________________________

___________________________________________________________

IV Сестринська історія хвороби пацієнта (вказати відділення)

Зразок написання сестринської історії хвороби стаціонарного терапевтичного хворого

Дата та час надходження_______________________________

Дата та час виписки__________________________________

Відділення __________________палата____________________

Приведено у відділення__________________________________

Проведено____________________________________________

Види транспортування: на каталці, на кріслі, може йти (підкреслити)

Група крові _______Резус-приналежність_____________

Побічна дія ліків_______________________________________________________

(назва препарату, характер побічної дії)

1. Прізвище, Ім'я, По-батькові ______________________________________________________________

2. Пол_________________

3. Вік_________________________ (повних років, для дітей: до 1 року-місяця, до 1 міс.-днів)

4. Постійне місце проживання: місто, село (підкреслити)

__________________________________________________________________

(вписати адресу, вказавши для приїжджих – область, район, нас. пункт, адресу родичів та номер телефону)

5. Місце роботи, професія чи посада____________________________

(для учнів - місце навчання; для дітей – назва

__________________________________________________________________

дитячого закладу, школи; для інвалідів – рід та група інвалідності)

6.Ким направлений хворий _______________________________________________________________

7. Направлений до стаціонару за екстреними показаннями: так, ні, через ______________________________________________________________

годин після початку захворювання, отримання травми: госпіталізовано у плановому порядку (підкреслити)

8. Лікарський діагноз ________________________________________________

9. Сестринський діагноз ____________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1. Причина звернення:

Думка хворого про свій стан__________________________________________________

Очікуваний результат___________________________________________________

2. Джерело інформації (підкреслити):

пацієнт, сім'я, медичні документи, медперсонал, ін.

_____________________________________________________________

Можливість пацієнта звертатися: так ні

Мова (підкреслити): нормальна, відсутня, порушена

Зір: нормальний, відсутній, знижений

Слух: нормальний, відсутній, знижений

3. Скарги пацієнта: зараз _____________________________________________________________

__________________________________________________________________

4. Історія хвороби:

12. коли почалася

13. як почалася

14. як протікала

15. проведені дослідження

16. лікування, його ефективність

5. Історія життя:

17. умови, у яких ріс, розвивався (побутові умови) ________________________________________________________

18. умови праці, профшкідливості, довкілля ________________

19. перенесені захворювання, операції_____________________________

20. гінекологічний анамнез (початок менструації _______, періодичність ______, болючість, рясність___________, тривалість__________, остання менструація__________, вагітність___________, аборти___________)

21. Алергологічний анамнез:

непереносимість їжі ________________________________________

непереносимість ліків ____________________________________

непереносимість побутової хімії _______________________________

22. особливості харчування (що віддає перевагу) _________________________

23. чи курить хворий (зі скільки років, скільки щодня _________________)

24. відношення до алкоголю (підкреслити): не вживає, помірно, надмірно

25. Спосіб життя (культура, вірування, розваги, відпочинок, моральні цінності) ____________________________________________________

26. спадковість (наявність у кровних родичів наступних захворювань:

діабет, високий тиск, захворювання серця, інсульт, ожиріння, туберкульоз, кровотечі, анемія, алергія, рак, захворювання шлунка, захворювання нирок та ін. ________________________________________________________

___________________________________________________________

6. Об'єктивне дослідження (потрібне підкреслити):

1. Свідомість: ясне, сплутане, відсутнє

2. Поведінка: адекватна, неадекватна

3. Настрій: спокійний, сумний, замкнутий, сердитий, інше _________________________________________________________

4. Положення в ліжку: активне, пасивне, вимушене

7. Температура

8. Стан шкіри та слизових: тургор, вологість

колір (гіперемія, блідість, ціаноз, жовтяничність)

дефекти (пролежні)

9. Стан зіва:

набряклість так ні

гіперемія так ні

наявність нальотів так ні

10. Набряклість м'яких тканин так ні

до середини шиї

до ключиці

нижче ключиці

11. Стан лімфовузлів:

болючі та ні

спаяни з підлеглими тканинами так ні

змінена шкіра над лімфовузлами так ні

Кістково-м'язова система:

деформація скелета (так, ні)

деформація суглобів (так, ні)

атрофія м'язів (так, ні)

м'язова сила _____

шкіра в області суглобів (гіперемована) так ні

Дихальна система:

дихання глибоке

дихання ритмічне

характер задишки (експіраторна, інспіраторна, змішана екскурсія)

екскурсія грудної клітки

27. симетричність

28. кашель (так, ні)

29. мокротиння (гнійне, геморагічна, серозна)

30. запах (специфічний) (так, ні)

аускультація легень:

31. дихання: везикулярне, тверде

32. шум тертя плеври так ні

33. крепітація так ні

перкусія грудної клітки:

34. межі легень зміщені _______________________

35. наявність рідини так ні ____________________

Серцево-судинна система:

пульс (частота, напруга, ритм, наповнення, симетричність)

пульс відповідає Т 0 (так, ні)

АТ на двох руках: ліва_________ права___________

аускультація серця:

тони: ясні, приглушені, глухі

шуми: наявність, відсутність

Шлунково-кишковий тракт:

апетит: нормальний, знижений, відсутність

ковтання: нормальне, утруднене

знімні зуби, протези (так, ні)

мова обкладена (так, ні)

блювання пов'язане з їжею (так, ні)

характер блювотних мас (домішки: кров, слиз, асцит)

рясні, водянисті, мізерні (потрібне підкреслити)

наявність патологічних домішок (слиз, гній, кров)

звичайної форми

збільшено в обсязі: метеоризм, асцит

асиметричний (так, ні)

болючість при пальпації: в епігастральній ділянці, по всьому животу,

навколо пупка, в здухвинній ділянці, ліворуч, праворуч

напруженість м'язів

Сечовидільна система:

сечовипускання: нормальне, утруднене, хворобливе

часте, порушене, анурія, переважання денного над нічним ___________________________________________

колір сечі: звичайний, змінений (гематурія, м'ясних помиїв, пива)

добовий діурез ______________

прозорість

Ендокринна система:

характер оволосіння: чоловічий, жіночий

розподіл підшкірно-жирової клітковини: чоловічий, жіночий

видиме збільшення щитовидної залози (так, ні)

ознаки акромегалії (так, ні)

очний симптом ______________________

екзофтальм ___________________________

Нервова система:

сон: нормальний, безсоння, неспокійний

тремор (так, ні)

порушення ходи (так, ні)

парези, паралічі (так, ні)

збуджений, загальмований (потрібне підкреслити)

Соціологічне обстеження:

самотній, сімейний: кількість дітей _______

Статева (репродуктивна система)

статеві органи (зовнішній огляд)

молочні залози: деформація

асиметрія (так, ні)

деформація (так, ні)

виділення із соска (так, ні)

ПЛАН ЛАБОРАТОРНИХ ТА ІНСТРУМЕНТАЛЬНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

1. Журнал екстреної (термінової!) Госпіталізації пацієнта - П.І.Б. пацієнта, рік народження або кількість повних років, докладну адресу місця проживання або реєстрації, номер домашнього телефону або найближчих родичів, місце роботи, професію та посаду, номер робочого телефону; діагноз направила установи, ким спрямований.

ОБОВ'ЯЗКОВО вказати результати ОГЛЯДУ на ПЕДИКУЛЕЗ, вказати прізвище медсестри.

ПАМ'ЯТАЙТЕ»

НЕОБХІДНО вказувати не тільки ДАТУ надходження, а й ЧАС НАДХОДЖЕННЯ, аж до хвилин!

Якщо у пацієнта при собі є страховий поліс, необхідно вказати на титульному аркуші номер і серію поліса.

2. Журнал ПЛАНОВОЇ шпиталізації (дані див. у пункті №1).

3. Журнал "ВІДМОВ" (дані див. у пункті Мв 1) - заповнюється у випадках:

Відмовлення пацієнта від госпіталізації,

Діагностичної помилки установи, що направила (пацієнт не потребує госпіталізації),

Якщо після надання кваліфікованої допомоги пацієнт не потребує госпіталізації.

Додатково вноситься інформація:

Номер паспорта,

Номер та серія страхового поліса.

ПАМ'ЯТАЄТЕ!

Про "відмовних" пацієнтів медсестра ОБОВ'ЯЗКА повідомляти в поліклініку за місцем проживання, а на історії хвороби відзначати, кому передана ця інформація.

4. Алфавітна книга (для столу довідок) - П.І.Б. пацієнта, рік народження або кількість повних років, дата і час госпіталізації, лікувальне відділення, куди госпіталізовано пацієнт, його стан на момент госпіталізації.

5. МЕДИЧНА КАРТА СТАЦІОНАРНОГО ХВОРОГО (ІСТОРІЯ ХВОРОБИ пацієнта) - П.І.Б. пацієнта, кількість повних років, час і дата госпіталізації аж до хвилин, підлога, домашня адреса та номер телефону або адреса та номер телефону родичів або тих, хто супроводжував пацієнта; місце роботи, професія, посада, номер телефону; ким направлений, діагноз направив установи, результат огляду на педикульоз і підпис медсестри, наявність або відсутність алергії на харчові та лікарські засоби.

ЯКЩО Є АЛЕРГІЧНА РЕАКЦІЯ або, виділити ЧЕРВОНИЙ олівцем; відомості про перенесений ГЕПАТИТ, рік, місяць, провести МАРКУВАННЯ контактних з гепатиту "В".

Вказати назву відділення, куди переводиться з п/о пацієнт, і номер палати, час і вид транспортування пацієнта в лікувальне відділення (див. додаток № 1).

6. СТАТИСТИЧНА КАРТА (див. Додаток № 2).

7. ЕКСТРЕННЕ ВІДПОВІДІ в СЕС - П.І.Б. пацієнта, вік, адреса МІСЦЯ ПРОЖИВАННЯ та РОБОТИ, номери телефонів, список контактуючих з пацієнтом людей, їх домашній та робочий АДРЕСА, номери телефонів, ВКАЗАТИ ЗАХОДИ, ПРОВЕДЕНІ з пацієнтом та КОНТАКТНИМИ.

Дане повідомлення заповнюється при виявленні вошей та інфекційних захворювань!

Речі пацієнта збираються в прогумований мішок і вирушають у дез. камери.

8. ОПИС РЕЧІВ І ЦІННОСТЕЙ (грошей) пацієнта - заповнюється в 3-х примірниках:

У бухгалтерію,

У «льодову,

В історію хвороби пацієнта.

9. ТЕХНОЛОГІЧНА КАРТА (див. додаток №3).

ДОДАТКОВА ІНФОРМАЦІЯ.

Пацієнти, доставлені в приймальне відділення в КРАЙНІ ТЯЖЕЛОМУ СТАНІ, відразу ж, минаючи огляд у приймальному відділенні, надходять або в БІК (БЛОК ІНТЕНСИВНОЇ КАРДІОЛОГІЇ), або в реанімаційне відділення.

У цьому випадку заповнення необхідної документації проводиться у тому відділенні, куди госпіталізовано пацієнта.

Якщо пацієнт надійшов непритомний і в співробітників " 03 " відсутня інформація про нього, то титульному листі історії хвороби замість його прізвища медсестра (лікар) пише " ВІДОМИЙ " .

У міру відновлення свідомості пацієнта та поліпшення його стану та самопочуття співробітниками відділення на титульний лист історії хвороби заносяться зі слів пацієнта його паспортні дані, які потім звіряються за його паспортом.

ПАМ'ЯТАЙТЕ!

ВСІ ДАНІ про пацієнтів, які надійшли до лікарні БЕЗ СВІДОМОСТІ, передаються до міліції та бюро НЕЩАСНИХ ВИПАДКІВ.

Якщо пацієнта в несвідомому стані супроводжує РОДИЧ або ЗНАЙОМИЙ, то паспортні дані пацієнта вносять на титульний лист історії хвороби за їхніми словами, а потім звіряються з паспортом пацієнта.

Медична сестра підпорядковується:

Завідувачу п/о,

Старшій медсестрі п/о,

Черговому лікареві п/о.

ПАМ'ЯТАЄТЕ!

Робота в п/о пред'являє медсестрі різноманітні відповідальні вимоги. НЕОБХІДНО ЧІТО ЗНАТИ СВОЇ ОБОВ'ЯЗКИ, які знаходяться у безпосередньому зв'язку із завданнями п/о.

До обов'язків медичної сестри приймального відділення входить крім зазначених заходів та маніпуляцій ПОВІДОМЛЮВАТИ ІНФОР-МАЦІЮ про ПАЦІЄНТА до того відділення, куди він госпіталізується.

Вона зобов'язана прийняти інформацію з цього відділення про НО-МЕРЕ палати, в яку співробітники п/о повинні доставити пацієнта.

ДОДАТОК Nn 3 ТЕХНОЛОГІЧНА КАРТА (за пацієнтом)

Номер історії хвороби №1121 Прізвище І.О.: Смирнов Іван Іванович

Страховий поліс: №096754

Стать чоловік. Вік (або дата народження)______24 роки ___

Регіон___ ___________________

Адреса: 117025. Західний адміністративний округ. МОСКВА вул. Ярців-ська. д.6. к. 4. кв.25, тел. 144-32-75

Паспорт № 529857 Серія XIX – МЮ

підр		Лікар	До	Лікарські послуги	К-ть	Дата
	Код	Прізвище	Код	Найменування

		Кострова		збір крові		1.V.96

Відділення кардіологічне Палата 6

Ф.І.О Чернишов Сергій Прокопович

Стать м Вік (повних років) 67

Постійне місце проживання: м. Чистопіль, Академіка К. д.7-14

Місце роботи інвалід 3 групи

Направлений до стаціонару за екстреними показаннями: ні,

Вид транспортування: може йти

Зріст 160 Вага 70 ІМТ 27.34

Алергія Ні

Джерело інформації пацієнт, сім'я, медичні документи, персонал

Лікарський діагноз Стенокардія

Скарги пацієнта на момент курації біль у серці, задишка при фізичному навантаженні

Виявлення факторів ризику

3. Характер харчування дробове повноцінне

4. Шкідливі звички

Куріння: Ні

Вживання алкоголю: Ні

Фізіологічні дані

Колір шкірних покривів блідість

Висипання Ні

Набряки Немає локалізації

2. Дихання та кровообіг

Частота дихальних рухів 18 хв.

Кашель: Ні

Мокрота: Ні

Додаток:

Характеристики пульсу частий, ритмічний, напружений

Артеріальний тиск на периферичних артеріях: 170/100

ліва рука 170/100 права рука 173/100

Доповнення

3. Травлення

Апетит: знижений

Ковтання: нормальне

Дотримання призначеної дієти Ні

Додаток:

Сечовипускання: вільне

Частота сечовипускання: вдень 8 вночі 2

Нетримання: Ні

Додаток:

Функціонування кишечника:

Регулярність/частота: 2

Стілець оформлений

Додаток:

5. Двигуна активність

Залежність: часткова

Застосовуються пристрої при ходьбі: Так

Які саме пристрої використовуються: тростина

Чи потребує допомоги медичного працівника Так

Додаток:

6. Сон, відпочинок

Тривалість нічного сну 7

Тривалість денного сну 2

Температура тіла у момент обстеження 36,5

Додаток:

Чи є ризик падіння: Ні

Додаток:

9. Існуючі (справжні) проблеми пацієнта біль у серці, задишка при фізичному навантаженні

10. Пріоритетна проблема задишка при фізичному навантаженні

11. Потенційні проблеми розвитку інфаркту міокарда

ПЛАН ДОГЛЯДУ ЗА ПАЦІЄНТОМ

ПІБ пацієнта

Проблеми пацієнта

Мета короткострокова, термін – біль у серці купірується протягом 3 днів

Ціль довгострокова, термін – відсутність розвитку ускладнень

Комплекс вправ при стенокардії

Сидячи на стільці, ноги зігнути в колінах під прямим кутом і розставити на ширину плечей руки на колінах. Глибоке дихання 2-3 рази. Видих подовжений.

Стискати та розтискати пальці рук у кулак 8-10 разів. Дихання довільне. Темп середній.

Ноги зігнути в колінах під прямим кутом і розставити на ширину плечей; руки на поясі.

По черзі згинати і розгинати ноги в гомілковостопних суглобах 8-10 разів. Дихання довільне. Темп середній.

Ноги зігнути в колінах під прямим кутом і розставити на ширину плечей руки на поясі. Підняти руки вгору, убік, прогнутися - вдих, повернення у вихідне положення - видих, 2-3 рази. Темп повільний.

Сидячи на краю стільця, ноги зігнути в колінах під прямим кутом і розставити на ширину плечей руки опустити. Почергово 2-3 рази класти ногу на коліно іншої ноги – видих, повернення у вихідне положення – вдих. Можна підтримати гомілку рунами. Темп повільний.

Ноги зігнути в колінах під прямим кутом і розставити на ширину плечей руки на поясі. Почергово відводити руки назад та 2-3 рази робити ними кругові рухи. При відведенні та підніманні руки – вдих, повернення у вихідне положення – видих. Темп повільний.

Після цього встати, повільно пройтися протягом 4 хвилин, зупинитися, зробити 2-3 глибоких вдиху і видиху.

Подальші вправи – у положенні стоячи.
Ноги розставити на ширину плечей, триматися руками за спинку стільця. Напівприсідання - видих, повернення у вихідне положення - вдих. Повторити 3-4 рази. Темп повільний.

Ноги розставити на ширину плечей, опустити руки. Потім витягнути їх уперед і розвести убік - вдих. Руки опустити – видих, 2-3 рази, темп повільний.

Ноги разом, руками триматися за спинку стільця. Почергово 2-3 рази відводити ногу убік. Дихання довільне. Темп повільний.

Ноги розставити на ширину плечей, пальці рук покласти на плечі. Кругові рухи у плечових суглобах; повторити 2-3 рази на кожному напрямку. Темп повільний. Дихання довільне.

Ноги скласти разом, руки на поясі. Глибоке дихання 2-3 рази.

Наступні вправи виробляються сидячи на стільці.

Ноги зігнути в колінах під прямим кутом і розставити а ширину плечей, руки опустити. По черзі витягувати ногу вперед. Руки розводити убік - вдих. Повернення у вихідне положення – видих, 3-4 рази. Темп повільний.

Сидячи на стільці, ноги зігнути в колінах під прямим кутом і розставити на ширину плечей. Пальці рук до плечей. Розведення ліктів убік - вдих, повернення у вихідне положення - видих, 3-4 рази. Темп повільний.

Сидячи на стільці, ноги зігнути в колінах під прямим кутом і розставити на ширину плечей, покласти руки на коліна. Одночасно згинати і розгинати ноги в гомілковостопних суглобах, 3-4 рази. Темп повільний. Дихання довільне.

Сидячи на стільці, скласти ноги разом, руки покласти на пояс. Почергово відводити руки убік - вдих, повернення у вихідне становище-видих. 2-3 рази. Темп повільний.

Сидячи на стільці, ноги скласти разом, руки покласти на стегна. Глибоке дихання 2-3 рази.

3.2. Сестринська карта спостереження за пацієнтом №2

Медична організація Центральна Районна Лікарня

Відділення кардіологічне Палата 11

П.І.Б. Яруллін Марат Фатихович

Стать ж Вік (повних років) 68

Постійне місце проживання: с. Каргалі, вул. Прохідна 9а

Місце роботи, інвалід 3 групи

Ким направлений хворий самообіг

Направлений до стаціонару за екстреними показаннями: так, через 3 години після захворювання;

Вид транспортування: на каталці,

Зріст 170 Вага 80 ІМТ 27

Алергія: Ні

Джерело інформації (підкреслити): пацієнт, сім'я,

Лікарський діагноз Гіпертонічна хвороба

Скарги пацієнта на момент курації головна була, запаморочення, задишка, що посилюється при ходьбі

Виявлення факторів ризику

1. Режим праці та відпочинку не працює

2. Умови проживання проживає у сприятливих умовах

3. Характер харчування дробовий, не повноцінний

4. Шкідливі звички

Куріння: Ні

Вживання алкоголю: Ні

5. Виробничі шкідливості відсутні

6. Хронічні захворювання відсутні

Фізіологічні дані

1. Стан шкірних покривів та підшкірно-жирової клітковини

Колір шкірних покривів фізіологічний

Висипання Ні

Характер висипів.

Виразність підшкірно-жирового шару

Оцінка ІМТ надлишкова маса тіла

Набряки Ні

Доповнення

2. Дихання та кровообіг

Частота дихальних рухів 16 хв.

Кашель: Ні

Мокрота: Ні

Характер мокротиння за її наявності:

Додаток:

Характеристики пульсу наповнено

Артеріальний тиск на периферичних артеріях:

ліва рука 160/70 права рука 160/70

Доповнення

3. Травлення

Апетит: не змінено,

Ковтання: нормальне,

Метеоризм (здуття живота): Ні

Дотримання призначеної дієти: Ні

Додаток:

4. Фізіологічні відправлення

Функціонування сечового міхура:

Сечовипускання: вільне,

Частота сечовипускання: вдень 7 вночі 2

Нетримання: Ні

Додаток:

Функціонування кишечника:

Регулярність/частота:

Стілець оформлений,

Додаток:

5. Двигуна активність

Залежність: відсутня,

Застосовуються пристрої при ходьбі: Ні

Які саме пристрої використовуються: милиці, тростина, ходунки, поручні (підкреслити)

Чи потребує допомоги медичного працівника Ні

Додаток:

6. Сон, відпочинок

Тривалість нічного сну 8

Тривалість денного сну 1

Доповнення (порушення засинання, уривчастий сон, сонливість вдень, безсоння вночі):

7. Здатність підтримувати нормальну температуру тіла

Температура тіла під час обстеження

Додаток:

8. Здатність підтримувати безпеку

Чи є порушення зору: Ні

Додаток:

Чи є порушення слуху: Ні

Додаток:

Чи є ризик падіння: Ні

Додаток:

9. Існуючі (справжні) проблеми пацієнта головна буваль, запаморочення, задишка, що посилюється при ходьбі

10. Пріоритетна проблема головний біль

11. Потенційні проблеми ризик розвитку ускладнень

ПЛАН ДОГЛЯДУ ЗА ПАЦІЄНТОМ

ПІБ пацієнта Яруллін Марат Фатихович

Проблеми пацієнта

Мета короткострокова, термін – головний біль усувається протягом 3 днів.

Ціль довгострокова, термін – повне одужання до виписки

Аркуш додаткових досліджень 1

Державна бюджетна освітня установа середньої професійної освіти «Горячеключівський медичний коледж» міністерства охорони здоров'я Краснодарського краю СЕСТРИНСЬКИЙ ПРОЦЕС – ЦЕ ПРОСТО! Методичні рекомендації для студентів щодо заповнення сестринської карти стаціонарного хворого з навчальної дисципліни «Сестринська справа в хірургії» Гарячий Ключ 2012 Автори: Ремізов Ігор Вікторович, кандидат медичних наук, викладач вищої категорії Ремізова Світлана Володимирівна комісії хірургічних дисциплін Горячеключівського медичного коледжу, викладач першої категорії Сапожнікова Ніна Григорівна, голова циклової комісії хірургічних дисциплін Єйського медичного коледжу, викладач вищої категорії Розглянуто на засіданні циклової комісії навчальних дисциплін хірургічного профілю Протокол №___ Голова комісії ________________/ Г.В. Дубинова 2 Сестринське обстеження Суб'єктивне обстеження. Дані мають викладатися коротко, але водночас містити досить повну інформацію. При описі скарг необхідно вказувати повну характеристику симптомів, наприклад, при болю – її локалізацію, характер, інтенсивність, після чого вона виникає; при блюванні - після чого виникає характер блювотних мас і т.п. При описі історії цього захворювання необхідно вказати, як воно почалося, з чим пацієнт пов'язує його початок, яким чином обстежувався та лікувався, коротко – про результати обстеження та лікування, яким чином потрапив до стаціонару (звернувся самостійно, був направлений лікарем поліклініки, був доставлений. швидкою допомогою»). При описі історії життя коротко вказуються факти, які можуть впливати на здоров'я: перенесені захворювання, шкідливі звички, умови життя. За відсутності даних можливі формулювання: "перенесені захворювання заперечує", "перенесених захворювань не пам'ятає", "алергічний анамнез не обтяжений", "контакти з інфекційними хворими заперечує" тощо. Об'єктивне обстеження. При зазначенні даних об'єктивного обстеження не прийнято писати норма, в нормі; у разі відсутності патології можна вказати "без особливостей", "звичайний" ("лімфатичні вузли без особливостей", "шкіра звичайного забарвлення"). Порушені потреби Порушення потреб виявляються під час проведення сестринського обстеження. Однак слід пам'ятати, що порушення потреб безпосередньо відповідає проблемам, які є у пацієнта. Так, наявність болю та пов'язаного з цим безсоння викликає порушення потреби «спати». Наявність ран і пов'язок спричиняють проблему, формулювану як «дефіцит самодогляду» і, відповідно, 3 порушену потребу «бути чистим». У працюючих дорослих при хворобі, як правило, порушена потреба «працювати», а в дітей віком (залежно від віку) – потреба вчитися, грати. Залежно від проблем (сестринських діагнозів) визначається закономірність: блювання – порушення потреби «їсти і пити», порушення дефекації та сечовипускання – порушення потреби «виділяти» тощо. Проблеми пацієнта (сестринські діагнози) Ці проблеми найчастіше формулюються так само, як і скарги. Наприклад: «біль у ділянці операційної рани», «утруднення дихання», «слабкість». Деякі проблеми прийнято формулювати стандартними словниковими оборотами: якщо є пошкодження шкірних покривів (рани тощо) – проблема формулюється як порушення цілісності шкірних покривів. Якщо пацієнт має рани, пов'язки, обмеження (порушення) рухів (це, до речі, теж окрема проблема), то все це тягне за собою сестринський діагноз, який прийнято формулювати як «дефіцит самодогляду». Не буде великою помилкою, якщо подібні формулювання будуть замінені близькими за змістом і при цьому відповідати нормам російської лексики (порушення цілісності шкірних покривів = рана, дефіцит самодогляду = труднощі у догляді за собою). Проблеми не завжди є скаргами: пацієнт може неадекватно оцінювати свій стан, не може правильно формулювати свої скарги через недостатній інтелектуальний розвиток, перебувати в комі, нарешті просто не вміє розмовляти (маленькі діти). З усіх проблем дуже важливо виокремити пріоритетну проблему. По-перше, рішення її хронологічно має стояти першому місці. По-друге, при вирішенні пріоритетних проблем у деяких випадках вирішуються і зумовлені їй проблеми, що носять другорядний характер (наприклад, порушення сну при болю: купірується біль – нормалізується сон). 4 У хірургічних та травматологічних хворих пріоритетною проблемою найчастіше є біль (не забуваємо вказувати її характеристику: біль у животі, операційній рані тощо). Але є й винятки – при кровотечі, дихальних розладах саме ці проблеми матимуть пріоритетний характер навіть за наявності болю. Крім цього, у частини пацієнтів пріоритетними будуть проблеми психологічного характеру, тоді за болів невеликої інтенсивності проблема болю вже не буде пріоритетною. Найчастіші психологічні проблеми – це страх та депресія. Наприклад, переважна більшість пацієнтів зазнає страху перед майбутньою операцією (або іншими медичними маніпуляціями) – і саме цей страх у багатьох хворих є пріоритетною проблемою. Причини депресії можуть бути різними, дуже часто це нерозуміння свого місця в житті за обставин - втрати кінцівки, накладення кишкового свища, неможливості (навіть тимчасово!) здійснювати звичайні гігієнічні процедури (вмиватися, чистити зуби та інше). Нерідко це пов'язано зі значною групою проблем, пов'язаних із недоліком знань («дефіцитом знань») – про свою хворобу, про методи лікування, про прийоми догляду тощо. Потенційні проблеми – це, зазвичай, можливі ускладнення захворювання. Тому медичній сестрі важливо мати уявлення про сутність лікарського діагнозу у конкретного хворого і найбільш часто зустрічаються ускладнення цього захворювання. Найпоширеніші потенційні проблеми:  ризик виникнення інфекції (за наявності ран);  ризик поширення інфекції (за наявності запального процесу);  ризик вторинного усунення та уповільненого зрощення (при переломах);  ризик виникнення шоку (при травмах);  ризик тяжкої крововтрати та смерті (при кровотечі). Досить рідко потенційні проблеми є пріоритетними (як правило, пріоритетні проблеми – це справжні проблеми). Наприклад, при переломах хребта з пошкодженням спинного мозку, параплегією та порушенням функцій тазових органів у пацієнтів виникає надзвичайно багато проблем, але 5 такі пацієнти зазвичай до кінця своїх днів залишаються глибокими інвалідами, а більшість їх проблем не можуть бути вирішені в принципі; залишається тільки направити зусилля на вирішення проблем потенційних (проводити профілактику ускладнень – пролежнів, пневмонії та, насамперед, сечової інфекції), які в даній ситуації і набувають характеру пріоритетних. Визначення цілей сестринського догляду Як писалося вище, послідовність етапів сестринського процесу передбачає логічно опосередковану послідовність дій медичної сестри. Тому й формулювання кожному етапі цього процесу мають відповідати одне одному. Тому формулювання мети має відповідати раніше сформульованій проблемі. Першочерговою метою є, безумовно, вирішення пріоритетної проблеми. Ось кілька прикладів формулювання мети відповідно до проблеми Проблема: біль в операційній рані, мета: біль зменшиться до терпимого протягом 30-40 хвилин. Проблема: підвищення температури до 38,5оС, мета: температура знизиться до субфебрильних цифр або нормальної протягом 1-1,5 годин. За часом досягнення мети, як відомо. можуть бути короткостроковими та довгостроковими. Рішення перших слід очікувати протягом найближчих годин і хвилин, рішення останніх – зазвичай на момент виписки (для стаціонарних хворих) чи на момент закінчення [курсу] лікування. Цілі сестринського догляду у пацієнтів до операції та після операції, звичайно ж, значно відрізняються, що пов'язано з відмінностями у проблемах пацієнта у передопераційному та післяопераційному періоді. Звичайною пріоритетною проблемою передопераційного періоду є страх перед майбутньою операцією. Це означає, що мета догляду має бути сформульована наступним чином: «Страх перед майбутньою операцією зменшиться 6 протягом... (часу)» (час передопераційного періоду може бути різним при екстрених, термінових та планових оперативних втручаннях). Наступною метою догляду в передопераційному періоді буде підготовка пацієнта до операції, причому в даному випадку не прийнято згадувати майбутню операцію як самостійну проблему. Мета догляду у разі може бути сформульована так: «Пацієнт буде підготовлений до операції протягом (час залежатиме від терміновості цієї операції). Певну складність є формулюванням цілей у разі, коли хворий може бути підданий як консервативному, так і оперативному лікуванню, наприклад, при захворюваннях, які відносять до категорії хірургічної інфекції. Відомо, у стадії інфільтрату (серозно-інфільтративної) пацієнтів лікують консервативно, а в стадії абсцедування – хірургічно. Звичайно, вибір тактики лікування - це прерогатива лікаря, тому медична сестра повинна уточнити, який вид лікування передбачається застосовувати у даного пацієнта (студент це узгоджує з викладачем). У післяопераційному періоді проблеми і, відповідно, цілі можуть бути різними, але, як правило, це:  біль в операційній рані;  ризик інфікування (нагноєння) операційної рани. У ранньому післяопераційному періоді (у перші дні після операції) пріоритетною проблемою буде біль у рані; відповідно, метою догляду буде зменшення болю [до терпимого]. Пізніше болі зазвичай зменшуються і пріоритетною проблемою стає ризик інфікування (нагноєння) рани, а метою – те, що рана загоїться первинним натягом на момент виписки. Планування сестринських втручань Планування сестринських втручань є, сутнісно, постановкою конкретних завдань спрямованих досягнення раніше поставленої мети. 7 Сестринські втручання, як відомо, бувають незалежними, залежними та взаємозалежними. Проте доцільніше їхнє планування не вибудовувати за принципом залежності, а запланувати насамперед втручання, спрямовані на вирішення пріоритетних проблем. Основними сестринськими втручаннями є залежні втручання – виконання лікарських призначень. Однак розуміння логіки лікувального процесу необхідне для правильного вибудовування послідовності передбачуваних сестринських дій. Не секрет, що в екстрених ситуаціях лікар віддає розпорядження сестрі в усній формі і лише потім записує їх у аркуш лікарських призначень, хоча формально сестра повинна виконувати призначення, тільки зробивши їх вибірку з аркуша. Формування плану сестринських втручань у частині, що стосується залежних втручань, повинно мати певний ступінь конкретики. Так, у разі пріоритетної проблеми «біль», сестра зазвичай повинна запланувати введення анальгетиків за призначенням лікаря, проте який саме препарат вводитиметься вона дізнається тільки після отримання конкретного лікарського призначення. Лікування інфекції вимагатиме введення антибіотиків за призначенням лікаря. Практично завжди для уточнення діагнозу потрібне додаткове обстеження, тому необхідно запланувати виписування направлень до лабораторії та інструментальних та рентгенологічних (променевих) досліджень, за необхідності – направлення на консультацію до лікарів-фахівців. У хворого в передопераційному періоді мають бути заплановані не тільки заходи для зменшення страху перед операцією - зазвичай це бесіди, знайомство з пацієнтами, які вже благополучно перенесли подібну операцію тощо. (про що вже писалося вище), а й план заходів щодо підготовки до операції (план як відомо буде різним залежно від того, до якої операції – екстреної, термінової чи планової готується пацієнт). Практично всі варіанти планів сестринських втручань повинні містити пункти контролю стану пацієнта і, відповідно, як правило контролю ефективності лікування взагалі і сестринських втручань зокрема. 8 Поряд із звичайними сестринськими діагностичними прийомами, такими як контроль самопочуття пацієнта, його загального стану, пульсу. артеріального тиску, температури тіла, частоти дихальних рухів, випорожнень і діурезу, у хірургічних хворих це ще й контроль стану пов'язок (пов'язки повинні бути сухими, не забрудненими, не відклеєними і т.п. ). Крім цього, сестра може запланувати і перев'язки за призначенням лікаря, тоді до контрольних заходів додасться і контроль стану лінії швів або рани, якщо шви на неї не накладалися (мається на увазі наявність ознак запалення - почервоніння шкіри, набряк, прорізування швів, закінчення ранового відділення, що відокремлюється) та її характер – гній, сукровиця тощо.). Перев'язки зазвичай виконуються перев'язувальною сестрою, проте у вечірній та нічний час черговий лікар може призначити перев'язку, і тоді її має виконати палатна медсестра. Реалізація сестринських втручань Заповнення розділу має (в основному) відповідати позиціям плану сестринських втручань, але окремі пункти залежних втручань матимуть більш конкретний характер. Наприклад, запланувавши введення аналгетичних препаратів за призначенням лікаря, в даному розділі необхідно вказати, який препарат, яким шляхом та в якій дозі вводився (наприклад, «Введений Sol. Analgini 50% 2 ml внутрішньом'язово). Насправді в повному обсязі пункти плану може бути реалізовані, т.к. тактика лікування визначається, безумовно, лікарем, але у разі йдеться про заповнення навчального локумента. Оцінка результатів Результати сестринського догляду повинні оцінюватися відповідно до поставлених цілей і відповідним чином формулюватися, наприклад: мета: «Біль в операційній рані зменшиться до терпимого протягом години»; 9 оцінка результату: "Біль в операційній рані зменшилася до терпимої протягом години - мета досягнута". У випадку, якщо мети не було досягнуто або було досягнуто не повністю, то проводиться коригування плану, зміни в плані реалізуються і знову проводиться оцінка результату лікування. Наприклад, при болі у післяопераційній рані сестра за призначенням лікаря ввела пацієнтові кетарол; біль зменшився незначно (мета зменшення болю до терпимого не було досягнуто); тоді медсестра звернулася до чергового лікаря і за його призначенням запровадила сильніший анальгетик – промедол; біль у пацієнта зменшився до терпимого і мета була досягнута після коригування плану та його реалізації. У висновку необхідно наголосити, що дії медсестри повинні бути чітко опосередкованими, а наступний етап сестринського процесу випливати з попереднього: збір інформації → формулювання проблем на підставі зібраної інформації → формулювання цілей для вирішення проблем → планування заходів для досягнення цілей → реалізація пунктів плану для досягнення цілей → оцінка досягнення цілей. 10 ЗРАЗОК ЗАПОВНЕННЯ СЕСТРИНСЬКОЇ КАРТИ СТАЦІОНАРНОГО ХВОРОГО (вписати, потрібне підкреслити) 1. ДАТА НАДХОДЖЕННЯ: 12.04.06г._______________________________ 2.ВІДДІЛЕННЯ:_________хірургічний_________________________________ 3. ПРІЗВИЩЕ, ІМ'Я, ПО БАТЬКІВСТВІ:__Іванов Іван Іванович_________________ 4. ПОЛ:____м_______________________________________________________ 4.ВІК:______________________________________________________ _______________________________ месяца – дней) 4. ВРАЧЕБНЫЙ ДИАГНОЗ:____правосторонняя почечная колика____________ 5.ДАТА И НАЗВАНИЕ ОПЕРАЦИИ:____________________________________ ___________________________________________________________________ ОБСЛЕДОВАНИЕ 1. СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ: 1.ПРИЧИНЫ ОБРАЩЕНИЯ: СЧИТАЕТ СЕБЯ БОЛЬНЫМ: да, нет 2.ИСТОЧНИК ИНФОРМАЦИИ: пациент, семья, медицинские документы , медперсонал. МОЖЛИВІСТЬ ПАЦІЄНТА Спілкуватися: так, ні. МОВА: нормальна, відсутня, порушена. ЗІР: нормальний, знижений, відсутній 3. СКАРГИ ПАЦІЄНТА В СПРАВЖНИЙ МОМЕНТ: скарги на сильні болі в правій половині живота, що віддають у поперек, праве стегно, промежину, прискорене хворобливе сечовипускання. гостро, раптово 2 години тому виникли болі вищеописаного характеру. Викликав «Швидку допомогу» і був доставлений в ЦМЛ м.Горячий Ключ____________________ 11 ПРОВЕДНІ РАНІШЕ ДОСЛІДЖЕННЯ:_____раніше проводилося УЗД нирок, загальні аналізи крові та сечі, оглядова та екскреторна урографія, виявлялися дрібні камені у правій нирці________________ , біль припинялася, потім знову поновлювалася____________________ 5.ІСТОРІЯ ЖИТТЯ: ДЛЯ ДІТЕЙ: Від якої вагітності народилася дитина:________ Перебіг вагітності: неускладнений, ускладнений Перебіг пологів: неускладнений, ускладнений. Вага при народженні:______Зростання при народженні:________Стан при народженні: задовільний, порівн. тяжкості, важке. Вигодовування на першому році життя: грудне, штучне. Развитие на первом году жизни: нормальное, отставание БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ:________удовлетворительные_________УСЛОВИЯ ТРУДА, ОКРУЖАЮЩАЯ СРЕДА:________удовлетворительные, вредные факторы отсутутсвуют__________________________ ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ОПЕРАЦИИ:________в течние 3 лет страдает мочекаменной болезнью, отходили мелкие камни, лечился и обследовался амбулаторно и стационарно; ранее оперирован по поводу острого аппендицита_____ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ (начало менструаций, периодичность, болезненность, длительность, количество беременностей, медаборты, выкидыши, менопауза):_____________________________________________________________ АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ (непереносимость лекарств, пищи, бытовой химии)____________не отягощен___________________________________________ ОТНОШЕНИЕ К АЛКОГОЛЮ: не употребляет, умеренно , надмірно КУРИТЬ: так, немає СПАДЧИНА (наявність у близьких родичів наступних захворювань: діабет, високий тиск, інсульт, ожиріння, туберкульоз та ін. ):_______не обтяжена ЕПІДЕМІОЛОГІЧНИЙ АНАМНЕЗ: контакт з інфекційними хворими, з особами, які повернулися з-за кордону: ні, так______________________________ 12 (з якими) Профілактичні щеплення проводилися в строк (у дітей): так, ні II. ОБ'ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ: 1. СВІДОМІСТЬ: ясне, сплутане, відсутнє. 2. ПОЛОЖЕННЯ В ЛІЖКУ: активне, пасивне, вимушене. 3.РОСТ:_182 см__ 4. ВАГА:_87кг__ 5. ТЕМПЕРАТУРА:_________36,9◦С______ 6. СТАН ШКІРИ І СЛИЗНИСТИХ (включаючи огляд зіва): ТУРГОР, ВОЛОГІСТЬ, ТВЕРГІС, і слизові звичайного забарвлення, язик вологий, тургор тканин збережений _______________________________________________________________ ДЕФЕКТИ (пролежні): так, ні; НАБИКИ: так, немає КРОВОПІДТЕКИ І РУБЦІ (локалізація, розміри):___________________________________________________ 7. ДЖОДИНКИ (у дітей): звичайні, втягнуті, вибухають 8. ЛІМФОУЗЛИ ЗБІЛЬШЕНІ: так, ні. 9. ОПОРНО-РУХОВА СИСТЕМА: ДЕФОРМАЦІЯ СКЕЛЕТА і СУСТАВІВ: так, ні ___________________________ _____________________________________________________________________ якщо є, уточнити характер і локалізацію 10. Дихальна система: Зміна 1:1, Ч., 1, Ч. інспіраторна, змішана КАШЕЛЬ: сухий, вологий ХАРАКТЕР МОКРОТИ: гнійна, слизова, іржава, з домішкою крові, із запахом 11. СЕРЦЕВО-СУДИННА СИСТЕМА: ПУЛЬС (частота, напруга, ритм, наповнення, 7, сім. напруги та наповнення, ритмічний., Симетричний на обох променевих артеріях________________________________________________ АТ: __120/80 мм рт.ст. 12. ШЛУНКОВО-КИШЕЧНИЙ ТРАКТ: 13 АПЕТИТ: не змінений, підвищений, знижений, відсутній ковтання: не порушено, утруднено , пронос, запор, домішки (кров, гній, слиз) ЖИВОТ: звичайної форми, збільшений в обсязі, здутий, втягнутий, асиметричний ХВОРОБИ ПРИ ПАЛЬПАЦІЇ так, ні 13. МОЧЕВИДІЛЮВАЛЬНА СИСТЕМА: МОЧЕИНО, МОЧЕИНО: звичайний, змінений («кольору пива», «м'ясних помиїв») ПРОЗОРНІСТЬ: так, ні 14. ЕНДОКРИННА СИСТЕМА: ХАРАКТЕР ОВОЛЕННЯ: чоловічий, жіночий ВИДАТНИЙ ЗБІЛЬШЕННЯ: 1, 1, 1: 1, 1, 2010: 1, 2010: нормальний, неспокійний, безсоння. Тривалість сну: __7-8 год. ____ ПОТРІБНІ СНОТВОРНІ: так, ні ТРЕМОР: так, ні ПОРУШЕННЯ ПОХОДКИ так, ні ПАРЕЗИ, ПАРАЛИЧІ: так, ні 16. ПОЛОВА (РЕПРОДУКТИВНА) СИСТЕМА: МОЛОЧНІ ЗАЛІЗИ, РОЗМІР, РОЗМІР нормальний: , нет ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ РАЗВИТЫ НОРМАЛЬНО да, нет ОСНОВНЫЕ ПОТРЕБНОСТИ ЧЕЛОВЕКА (нарушенные подчеркнуть) ДЫШАТЬ, ЕСТЬ, ПИТЬ, ВЫДЕЛЯТЬ, БЫТЬ ЗДОРОВЫМ, ПОДДЕРЖИВАТЬ ТЕМПЕРАТУРУ, СПАТЬ, ОТДЫХАТЬ, ОДЕВАТЬСЯ, РАЗДЕВАТЬСЯ, БЫТЬ ЧИСТЫМ, ИЗБЕГАТЬ ОПАСНОСТИ, ОБЩАТЬСЯ, ПОКЛОНЯТСЯ, РАБОТАТЬ ( ИГРАТЬ, УЧИТЬСЯ) 14 15 КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА ПРОБЛЕМЫ ПА- ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЦЕЛЕЙ СЕСТРИН- РЕАЛИЗАЦИЯ ПЛАНИРУ- ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВ- ЦИЕНТА СКОГО УХОДА И ПЛАНИРОВА- ЕМЫХ ДЕЙСТВИЙ НОСТИ СЕСТРИНСКОГО НИЕ СЕСТРИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬ- (перечисляются выпол- УХОДА (формулировка НОСТИ ненные в соответствии с (указать , досягнуті або сестринські діа- (вказати цілі: короткострокові, дол- пунктами плану сестрин- не досягнуті мети) гнозов) держстрокові - з очікуваними термінами (втручання) досягнення, план незалежні та залежні сестринські втручання) СПРАВЖНІ (ука- ЦІЛІ Постаралася пріоритетну) хворого. введення максигану біль Викликав чергового лікаря зменшився до терпимої КОРОТКОТЕРМІНОВІ: заспокоїти 1. Через 30 хвилин після Болю в правій статі- Біль зменшиться до терпимої через За призначенням лікаря ввела – мета досягнута вині живота (прио- 30-40 хвилин ритетна) Довгострокові: Sol. Maxigani 5ml в/м 2. До моменту виписки (на Доклала грілку до 6 доби після госпіталі-попереку хворого зації) приступи болю пінне сечовипускання- До моменту виписки зі стаціонару Через 30 хвилин оцінила перестали турбувати, моніє напади болю не будуть турбувати, стояння хворого 16 чеиспускание нормалізо- сечовипускання нормалізується, мо- За призначенням лікаря видавалася, ознак сечової ПОТЕНЦІЙНІ Ризик розвитку сечі-План: таблетці 4 рази на день вій інфекції При Медсестра заспокоїть хворого на нападах болю по Медсестра викличе чергового лікаря призначенню лікаря вводила Медсестра введе за призначенням розчин баралгіну по 5 мл лікаря анальгетики та спазмолітики внутрішньом'язово Медсестра докладе грел ніці хворого загальний аналіз крові та сечі, Медсестра через 30-40 хвилин оцінить аналіз сечі за нечипорним станом хворого до, оглядову у рографію, Медсестра щодня за призначенням УЗД нирок лікаря видаватиме пацієнту Щоденно оцінювала спазмолітичні та антибактері- стояння хворого, розпитувальні препарати шивала про його самопочуття, Медсестра при нападах болю вимірювала пульс, АТ, ЧДД, призначенню лікаря анальгетики та спазмолітики 17 Медсестра випише направлення на аналізи, рентгенологічне рентгенологічне дослідження сечовивідних шляхів (оглядову урографію), УЗД Медсестра щодня оцінюватиме стан хворого: його скарги, пульс, АТ, ЧДД, температуру тіла 18. Барікіна Н.В., Чернова О.В. Сестринська справа у хірургії: Практикум. Ростов-на-Дону: Фенікс, 2007. 2. Обухівець Т.П., Склярова Т.А., Чернова О.В. Основи сестринської справи. Ростов-на-Дону: Фенікс, 2005. 3. Мухіна С.А. Тарновська І.І. Теоретичні засади сестринської справи. - М. [б.і.], 1998. 4. Навчально-методичний посібник з основ сестринської справи для студентів. / За ред. А.І. Шпірна. М: ВУНМЦ, 2000. 19

Сестринська історія хвороби.

Найменування лікувально-профілактичного закладу: ____________________________

Відділення : Травматологія.

дата надходження 26.11.15 Час виписки: ______________________

I. Біографічні дані

П.І.Б. Пузанков Олег Євгенович
Як звертатися до пацієнта Олег Євгенович
дата народження 13.06.1970 (повних років) 45
Стать чоловічий
Домашня адреса. Телефон. Москва. Селятине, вулиця спортивна, будинок 30, кв 34
Сімейний стан. Одружений
Адреса та телефон родичів, з ким можна зв'язатися у разі потреби (П.І.Б., адреса, телефон) Пузанкова Тетяна Сергіївна (дружина) селятино, вулиця спортивна, будинок 30, кв 34
Професія, посада Старший бухгалтер
Соціальне положення : матеріально забезпечений, працює
Освіта Вища

ІІ. Суб'єктивні дані

1. Причина надходження до стаціонару: Гострий біль у правій ступні

2. Скарги пацієнта на день огляду: Скарги на біль у правій ступні, підвищення температури, слабкість, нездужання, швидку стомлюваність.

3. Проблеми пацієнта: ?????

Історія справжнього захворювання

1. Вважає себе хворим: Вважає себе хворим з 21.11.15, коли під час поїздки на рибалку пропоров ногу штирем, що стирчить із землі.

2. Що провокує погіршення: рух ушкодженої кінцівки.

3. Як позначилася хвороба образ життя хворого:

4. Що полегшує стан : (використовувані засоби: лікарські препарати,

5. фізичні фактори тощо)

6. Що пацієнт очікує від перебування у стаціонарі (від медичних працівників): Чекає на одужання

Історія життя

1. Перенесені захворювання: Рідкісні застудні захворювання, вітряна віспа Туберкульоз, вірусний гепатит заперечує.

2. Травми, операції: Травм, операцій не було.

3. Фактори ризику для здоров'я: Куріння

4. Спадковість: Спадковість не обтяжена.

5. Куріння (вид тютюнового виробу, кількість, тривалість вживання) Курить цигарки протягом десяти років.

6. Вживання алкоголю: Помірне

7. Екологічні чинники: Задовільні.

8. Професійні фактори: Малорухливий спосіб життя.

9. Алергічний анамнез: Відсутнє.

10. Умови життя: Задовільні.

11. Захоплення, звичне дозвілля: Риболовля, подорожі.

ІІІ. Об'єктивне обстеження

Фізичний стан

Свідомість: Ясне

Стан: Задовільне

Положення: неактивне

Статура: Правильне

Стан харчування:

Зріст: 182 см

Вага: 89 кг

Температура тіла: 38,5

Шкіра та видимі слизові оболонки:Шкірні покриви чисті, бліді

Придатки шкіри: Нігті без особливостей, волосся чисте

Периферичні лімфовузли: не збільшено

Кістково-м'язова система: тургор нормальний

Система дихання:

Дихання через ніс у спокійному стані без напруги, що відокремлюється з носа немає.

Число подихів: 20

Ритм: Правильний

Кашель: Відсутнє.

Останнє рентгенологічне обстеження: При вступі

Система органів кровообігу:

Пульс: 90 за хвилину, повний, ритмічний, дефіцит = 0,симетричний, задовільного напруження

Артеріальний тиск:

На лівій руці: 130/80мм рт. ст.

На правій руці: 135/85мм рт. ст.

Біль у серці: ні

Головний біль: ні

Серцебиття: ні

Запаморочення: ні

Оніміння і почуття поколювання кінцівок: після цієї травми відчуття оніміння, і біль у правій ступні.

Травна система:

Мова: Мова не збільшена, помірно волога, покрита білим нальотом.

Зуби: знімні протези.

Ковтання : не порушено

Апетит : не порушено

Блювота : ні

Стілець : Пронос, без домішок.

Характер калу: Рідкий

Живіт: Звичайної форми, безболісний при пальпації

Сечостатева система:

Сечовипускання : вільне

Дизуричні розлади: ні

Ендокринна система:

Огляд та пальпація щитовидної залози : не збільшена, вузлів немає

Розподіл підшкірно-жирової клітковини: за чоловічим типом

Нервово-психічний стан:

Емоційний стан: занепокоєння, пригніченість

Орієнтування в навколишньому: не порушена

Зір: носить окуляри

Чутка: Ні

Координація рухів:

Сон: Часті, нічні пробудження останнім часом.

IV. Лист сестринського спостереження

	Дні курації
	1 день/	2 день/	3 день/
Пріоритетна медична проблема на день курації		Купірування больового синдрому, жарознижувальні
Режим	Постільний	Постільний	Постільний
Дієта	Стіл №5	Стіл №5	Стіл №5
Гігієна (самостійно, необхідна допомога)	Потрібна допомога	Потрібна допомога	Потрібна допомога
Шкірні покриви (забарвлення)	Чисті	Чисті	Чисті
Свідомість	Ясне	Ясне	Ясне
Пульс	90 за хвилину	85 за хвилину	87 за хвилину
АТ	130/80	125/70	125/80
ЧДД
Температура тіла	38,5	37,8	37,2
Апетит	Знижений	Знижений	Знижений
Стілець	Пронос, без домішок	Пронос	Нормальний
Сечовипускання	Нормальне	Нормальне	Нормальне
Сон	Спить у ліжку, потребує денного відпочинку Нічний сон: погано засинає, часто прокидається (потребує снодійного)	Уривчастий	Нормальний
Ускладнення при введенні ліків (якщо такі є)	відсутні	відсутні	відсутні

КАРТА СЕСТРИНСЬКОГО ДОГЛЯДУ № 1 (дата курації).

П.І.Б., вік пацієнта: Пузанков Олег Євгенович

Відділення: Травматологія

Лікарський діагноз: __________

Сестринський діагноз: __________

Проблема пацієнта

Цілі (очікуваний результат)

Дії медичної сестри

Періодичність, кратність

Загальна оцінка результату

Постійні болі в правій нозі, порушення сну, занепокоєння. Пріоритетна: Висока температура Потенційні: Сепсис

Короткострокові: Після введення антибіотиків, жарознижувальних та місцевих протимікробних препаратів стан пацієнта полегшиться Довгострокові: Пацієнт відчує полегшення стану

Незалежні: Забезпечити фізичний та психічний спокій. Моніторинг АТ та температури тіла. Перев'язка пошкодженої кінцівки Залежно: За призначенням лікаря: