Представники цього ряду препаратів:

1. ацетилхолін (ампули по 5 мл з 0,2 г сухої речовини)

2. карбахолін (0,5-1% розчини для очних крапель)

Фармакодинаміка заснована на тому, що одночасно збуджують М- та Н-холінорецептори. внутрішніх органів:

n збуджуються Н-холінорецептри парасимпатичного ганглію та М-холінорецептори внутрішніх органів – активується парасимпатична нервова система

n збуджується симпатичний ганглій і злегка активується симпатична нервова система

n у терапевтичних дозах вони не впливають на міоневральний синапс.

n В результаті в цілому спостерігається картина порушення парасимпатичної нервової системи. Ефекти:

СНР (m. dilatator pupillae)

ПНР (m. sphincter pupillae) зіниця (pupilla)

1. міоз (звуження зіниці)

2. спазм акомодації - циліарний м'яз скорочується і рухається до кришталика, цинові зв'язки розслабляються, кришталик стає більш опуклим (тобто встановлюється на ближнє бачення)

3. зниження внутрішньоочного тиску– при звуженні зіниці покращується доступ внутрішньоочної рідиниу фонтановому просторі до шоломового каналу (це лімфатичні елементи в основі рогівки та райдужної оболонки, тобто в кутку передньої камери ока. Покращується відтік внутрішньогазної рідини.

2) Бронхі – бронхоспазм та посилення секреції бронхіальних залоз.

3) СЕРЦЕВО-СОСУДИНА СИСТЕМА отримує такі ефекти, по-перше, на СЕРЦЕ:

1. незначно, але послаблюється сила серцевих скорочень, що немає практичного значення

2. брадикардія (зниження частоти серцевих скорочень)

3. зниження збудливості (незначне)

4. зниження провідності (незначне)

на СУДИНКИ - головним чином на резистивні судини. Тут немає парасимпатичної нервової системи, але є М-холінорецептори, що викликають вазодилятацію. Результат – артеріальний тиск знижується.

Резистивний посуд

(вазодилятація)

4) шлунково-кишковий тракт:

1. збільшення тонусу ШКТ

2. посилення перистальтики

3. посилення секреції залоз ШКТ

4. розслаблення гладком'язових сфінктерів.

5) Сечовий і жовчний міхур (сечовивідні та жовчовивідні шляхи) – посилення тонусу мускулатури та розслаблення тонусу сфінктерів.

6) МАТКА – збільшення тонусу та посилення сили маткових скорочень.

ЗАСТОСУВАННЯ:

Карбахолін - тільки в очних краплях, тривалість дії 30-40 хвилин. Показання – глаукома. Побічний ефект – порушення зору (спазм акомодації), має подразнюючу дію.

Карбахол - препарат тривалої дії (ефект до 4-5 годин).

лекція №7. АНТИХОЛІНЕСТЕРАЗНІ ЗАСОБИ.

ОТРУЄННЯ АТРОПІНОМ. Холіноблокатори.

Антихолінестеразні засоби – це речовини, що інгібують фермент АХЕ. за фармакологічного ефектує непрямими холіноміметиками, надають переважне збудження парасимпатичної нервової системи.

інгібітри

АХЕ

АХЕ АХ ацетат

постсинаптична мембрана

Холінорецептори

У денервованих органах властивості цих препаратів не виявляються, оскільки вони з'єднуються з АХ у міцний комплекс, який недоступний для АХЕ. Тому існують 2 групи антихолінестеразних препаратів за ступенем пригнічення АХЕ:

1) оборотні інгібітори АХЕ

n фізіостигмін

n прозерин

n галантамін

n дезоксипеганін

2) незворотні інгібітори АХЕ

n фосфакол ( очні краплі)

n ФОС (фосфор-органічні сполуки)

Фармакодинаміка - обумовлена ​​тим, що в холінергічних синапсахвнутрішніх органів накопичується АХ і вони порушуються, тобто:

1. Порушується міоневральний синапс (особливо в умовах патології)

2. збуджується симпатичний ганглій (злегка посилюються симпатичні впливи)

3. збуджується парасимпатичний ганглій, і відповідно синапси в органах, які отримують парасимпатичну іннервацію; це проявляється підвищеною активністюпара симпатичних впливів.

1) ОЧ - міоз, спазм акомодації, зниження внутрішньоочного тиску.

2) Бронхі - збільшення секреції бронхіальних залоз, звуження бронхів.

3) Серцево-судинна система - ефекти на серце:

Брадикардія

Незначне зниження сили серцевих скорочень

Слабке гальмування провідності

Слабке зниження збудливості.

Ефекти на судини: - у терапевтичних дозах – немає ефекту, у токсичних – гіпотонія (падіння артеріального тиску).

Резистивний посуд

(вазодилятація)

4) шлунково-кишковий тракт:

1. підвищення тонусу гладкої мускулатури

2. збільшення перистальтики

3. зростання секреції залоз

5) Сечовий і жовчний міхур - підвищення тонусу і скорочувальної здатності.

6) МАТКА – незначне посилення тонусу, до 3 місяців не діють, стимулюють скорочувальну здатність у вагітних жінок.

Загалом найбільш виражені зрушення відзначаються в очах і ШКТ.

ЗАСТОСУВАННЯ.

1) глаукома, закритокутова форма (фосфакол, фізостигмін). Побічні ефекти при цьому – відчуття печіння, «соринки» у вічі, спазм акомодації.

2) Атонія кишечника та сечового міхура(прозерин – максимальний тривалий ефект до 5 годин)

3) Родова слабкість (прозерин)

4) Міастенія – слабкість скелетної мускулатури(Прозерин).

5) Паралічі та парези

6) тахіаритмії

7) передозування міорелаксантами

8) отруєння атропіном.

ПОБІЧНІ ЕФЕКТИ:

Спазм акомодації

Бронхоспазм (протипоказаний при бронхіальній астмі)

Активація ШКТ – загострення захворювань ШКТ (виразкова хвороба, гастрити)

Зростання тонусу сечо- та жовчовивідних шляхів, що підвищує схильність до ниркової та печінкової коліки.

Підвищення тонусу матки (посилення болю при менструаціях).

ОТРУЄННЯ ФОС (фосфор-органічних сполук).

ФОС – це антихолінестеразні засоби: фосфакол, інсектициди, отрути при протруюванні насіння.

К Л І Н І К А.

Зумовлена ​​сильним збудженням парасимпатичної нервової системи: міоз, утруднене дихання, виражена брадикардія, гіпотонія, диспептичні розлади (нудота, блювання, біль у животі, діарея), збудження ЦНС (тремор пальців, клонічні судоми), підвищена пітливість, посилена салівація.

Л Е Ч Е Н І Є.

1. видалити людину з ураженої зони; промивання шлунка слабким розчином марганцівки або таніну в холодній воді

2. призначення функціональних антагоністів або антидотів (протиотрут):

n М-холіноблокатори (атропін підшкірно до появи сухості в роті, до розширення зіниці)

n Призначення реактиваторів АХЕ (дипіроксим, ізонітрозин)

3. симптоматична терапія (при гіпотонії – норадреналін внутрішньовенно, при паралічі дихальної мускулатури – дихальні аналептики).

4. Форсований діурез (фуросемід, лазикс) з поповненням рідини (5% глюкоза, фіз. розчин, поліглюкін, реополіглюкін, гемодез).

М-ХОЛІНОМІМЕТИКИ

1. пілокарпін (за хімічною структурою - алкалоїд)

2. ацеклідин (синтетичний препарат).

За своїм фармакологічним ефектом вони імітують дію ацетилхоліну на М-холінорецептори, виявляючи в них вплив парасимпатичної системи.

Дратуються М-ХР внутрішніх органів, що дозволяє впливати на них парасимпатичної дисфункції.

МЕХАНІЗМ ДІЇ (дивися схему)

ацеклідин

АХЕ АХ ацетат

+ + + + + + + + -- -- -- -- -- -- -- + + + + + + + + + + + +

постсинаптична мембрана

-- -- -- -- -- -- -- -- -- + + + + + + + -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --

Холінорецептори

Фармакодинаміка – збуджують М-холінорецептори внутрішніх органів і там відтворюють ефекти парасимпатичної нервової системи (ефекти дивись вище).

ЗАСТОСУВАННЯ.

Дія розвивається через 30-40 хвилин і триває 3-4 години.

1) глаукома

2) атонія кишечника та сечового міхура (ацеклідин) у післяопераційному періоді

3) родова слабкість.

ОТРУЄННЯ МУСКАРИНОМ - це алкалоїд гриба мухомора.

Клініка – в основі лежить надмірне збудження парасимпатичної нервової системи (дивися вище отруєння ФОС)

1. запобігання всмоктування отрути із ШКТ (викликають блювання, промивання шлунка 0,02% розчином марганцівки, яка окислює та знешкоджує алкалоїди, 0,25-0,5% таніном, який адсорбує токсини, до чистих промивних вод).

2. Призначення функціональних антагоністів або антидотів (М-холіногблокатори – атропін до появи сухості у роті)

3. Прискорене введення отрути, що всмокталася, з організму - форсований діурез (в\в чи в\м фуросемід) + в\в крапельно кровозамінники.

4. Симптоматична терапія.

М-ХОЛІНОБЛОКАТОРИ.

Існує правило одностороннього антагонізму: «блокатори завжди сильніші за міметики». Тобто при отруєнні атропіном немає функціональних антидотів. Отже, М-холіноблокатори бувають:

1) Алкалоїди

1. атропін (белена, беладона, дурман)

2. платифілін (при коліках)

3. Скополамін (для лікування паркінсонізму тільки)

2) СИНТЕТИЧНІ

1. гоматропін (тільки очні краплі)

2. метацин (бронхіальна астма).

МЕХАНІЗМ ДІЇ (дивися схему)

атропін

АХЕ АХ ацетат

+ + + + + + + + -- -- -- -- -- -- -- + + + + + + + + + + + +

постсинаптична мембрана

-- -- -- -- -- -- -- -- -- + + + + + + + -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --

Холінорецептори

Атропін - це диполь, активною частиноюблокуючий рецептори,

а іншим кінцем не підпускаючи інші речовини, так звана собака на сіні.

Фармакодинаміка.

Блокуються М-холінорецептори внутрішніх органів та знижується вплив парасимпатичної нервової системи на ці органи.

1) ОЧЕ – така тріада:

n мідріаз – розширення зіниці

n параліч акомодації

n зростання внутрішньоочного тиску через здавлення лімфатичних

щілин та погіршення відтоку.

СНР (m. dilatator pupillae)

ПНР (m. sphincter pupillae) зіниця (pupilla)

атропін

2) БРОНХІ - розширення бронхів та зниження секреції бронхіальних залоз.

3) Серцево-судинна система

На серці: – виражена тахікардія

Слабка інотропна дія

Слабке посилення провідності

Слабке посилення збудливості.

На судини - не відбувається суттєвої зміни тонусу судин, але є зростання систолічного АТ за рахунок тахікардії.

4) шлунково-кишковий тракт - зниження тонусу, перистальтики, секреції.

5) Сечовий і жовчний міхур - зниження тонусу - спазмолітичний ефект.

6) МАТКА – падіння тонусу та скорочувальної здатності у вагітних жінок.

ЗАСТОСУВАННЯ.

1. для створення тривалого мідріазу (атропін до 12 годин) – при лікуванні косоокості, травм ока, запалень райдужної оболонки (ірит, іридоцикліт) – створюється функціональний спокій мускулатурі ока.

2. Короткочасний мідріаз (платифілін, гоматропін 2-4 години) – для огляду очного дна

3. Бронхіальна астма та бронхо спастичні захворювання (метацин)

4. Для запобігання рефлекторному зупиненню серця при операціях

5. Виразкова хвороба шлунка та 12-палої кишки з підвищеною кислотністю – усувають больові відчуттязнижують секрецію НСl.

6. Ниркова та печінкова коліка – для усунення спазму відвідних шляхів.

ПОБІЧНІ ЕФЕКТИ:

n сухість у роті

n серцебиття, біль у серці

n порушення зору.

гостре отруєння атропіном

Алкалоїд атропін міститься в отруті блекоти, дурману, беладони, частіше бувають отруєння у дітей.

В основі – блокада М-холінорецепторів та усунення парасимпатичних впливів.

Перші симптоми з'являються через 2-3 години: мідріаз, погіршення зору, сухість у роті, спрага, порушення ковтання може бути втрата голосу. Далі приєднуються похресіння шкіри та висипання, психічне та рухове збудження, потім настає пригнічення ЦНС: депресія, слабкість скелетної мускулатури, сонливість, кома, смерть від паралічу. дихального центру.

Якщо хворий не помер протягом 36-48 годин, його ще можна врятувати.

Л Е Ч Е Н І Є.

1. запобігання всмоктування отрути в шлунково-кишковому тракті (промивання шлунка до чистих промивних вод слабо-рожевим 0,02% розчином марганцівки, 0,25% таніном)

2. призначення функціональних антагоністів чи антидотів – у разі їх немає. Застосовують антихолінестеразні засоби (фізостигмін і галантамін), але ефективність їх практично дорівнює нулю, але раптом! - Не всі рецептори заблоковані.

3. Виведення отрути, що всмокталася, з організму – форсований діурез (фуросемід + в/в кровозамінники)

4. Симптоматична терапія - стимуляція дихального центру при його зупинці (дихальні аналептики).

Н-ХОЛІНОМІМЕТИКИ

1. цитітон

2. лобелін

3. нікотин, який практичного значення не має.

Механізм дії (дивися схему).

цититон

АХЕ АХ ацетат

+ + + + + + + + -- -- -- -- -- -- -- + + + + + + + + + + + +

постсинаптична мембрана

-- -- -- -- -- -- -- -- -- + + + + + + + -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --

Холінорецептори

Фармакодинаміка.

Обумовлена ​​збудженням Н-холінорецепторів внутрішніх органів (парасимпатичних та симпатичних гангліїв, мозкового шару надниркових залоз – викид катехоламінів), у терапевтичних дозах Н-холінорецептори міоневрального синапсу не збуджуються. В результаті одночасно збуджуються і симпатична і парасимпатична системи. У тих органах, де є переважно парасимпатична іннервація (ЖКТ) або симпатична іннервація (судини), спостерігаються відповідні вегетативні ефекти.

ПАРАСИМПАТИЧНІ ефекти:

1) ШКТ – підвищення тонусу, перистальтики та секреції шлунка та кишечника

2) Серце – спочатку – брадикардія, яка далі змінюється на тахікардію.

СИМПАТИЧНІ ефекти:

1) серце - збільшення сили з підвищенням потреби міокарда в кисні (кардіотонічний ефект), незначне збільшення збудливості та провідності.

2) Судини – звуження їх та підвищення артеріального тиску(Гіпертензивна реакція, дивись схему)

цититон

нерв Герінга

каротидний синус

ка» спазм артерій та

гіпертензія

3) міоневральний синапс – у терапевтичних дозах не діють.

Застосування:

Вводяться виключно внутрішньовенно, застосовують як дихальні аналептики. Дія розвивається через 1-2 хвилини, триває трохи більше 5-6 хвилин. Недоліки – слабкий ефект, оскільки в основі дії є рефлекс, то ефект можливий за збереженої збудливості (цілісності) спинного мозку, наприклад – у повішених, передозуванні наркотиків, що не діють при утопленні, отруєнні барбітуратами.

Н-ХОЛІНОБЛОКАТОРИ.

Це препарати, що блокують Н-холінорецептори. До них відносяться гангліоблокатори та міорелаксанти.

за ХІМІЧНОЇ структури– це біс-четвертинні амонієві з'єднання (поліметилен-біс-триметиламоній).

Н3С-N+ - ​​(СН2)n - N+ -СН3

Якщо n=5 або 6, то ці речовини блокують Н-холінорецептори у вегетативних гангліях, тобто є гангліоблокаторамта:

1. пентамін

2. бензогексоній.

При n > 6 то блокуються міоневральні синапси, і ці речовини називаються міорелаксантами.

Наприклад, n=10, це декаметоній.. (о – рецептори)

о о о о о о о о о о о

о о о о о о о о о о о

о о о о о о о о о о о

7 Ангстрем (n=5-6) 15 Ангстрем (n понад 6)

вегетативний ганглій міоневральний синапс

Вони погано всмоктуються з шлунково-кишкового тракту, тому призначаються внутрішньовенно. Погано проникають через гематоенцефалічний бар'єр, тому діють переважно периферично.

ГАНГЛІОБЛОКАТОРИ

За тривалістю дії розрізняють:

1) г\б короткої дії(діють до 4 годин)

n бензогексоній

n пентамін

n гігроній (ультракороткої дії до 10-15 хвилин) застосовують для керованої гіпотонії, наприклад, при операціях на головному мозку

2) г.б тривалої дії (ефект до 6-12 годин)

n пахікарпін (застосовують для родостимуляції)

n він є неконкурентним антагоністом.

Механізм дії (див. схему)

бензогексоній

АХЕ АХ ацетат

+ + + + + + + + -- -- -- -- -- -- -- + + + + + + + + + + + +

постсинаптична мембрана

-- -- -- -- -- -- -- -- -- + + + + + + + -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --

Н-холінорецептори

Фармакодинаміка.

Блокуються вегетативні ганглії та усуваються симпатичні та парасимпатичні впливи, тобто відбувається фармакологічна денервація внутрішніх органів. Кінцеві ефекти залежить від переважання симпатики чи парасимпатики у тому чи іншому органі.

СЕРЦЕВО-СУДИННА СИСТЕМА.

Слабка тахікардія

Гіпотензивна реакція (блокада симпатичних гангліїв та зниження симпатичних впливів, блокада Н-холінорецепторів мозкового шару надниркових залоз та зниження вироблення адреналіну)

Зниження венозного повернення до серця та падіння МОК ( хвилинного обсягукрові), одночасно з артеріолами розширюються і венули нижньої половини тулуба

Ортостатична гіпотонія(Небажаний ефект).

ШЛУНКОВО-КИШКОВИЙ ТРАКТ

Зниження тонусу, перистальтики, секреції шлунка та кишечника.

Побічні ефекти - ортостатичний колапс - перша допомога: укласти хворого, підняти ноги, ввести адреналін.

ЗАСТОСУВАННЯ

1. облітеруючий ендартеріїт (хвороба Рейно)

у чоловіків – частіше нижні кінцівки (переміжна кульгавість)

у жінок – переважно верхні кінцівки.

(застосовуються на ранніх стадіях)

2. набряк мозку та набряк легень

3. лікування гіпертонічного кризу

4. керована гіпотонія (гігроній)

5. родова слабкість (пахікарпін).

МІОРЕЛАКСАНТИ

Це засоби, що розслабляють поперечно-смугасту мускулатуру.

Механізм дії (див. схему):

міорелаксант міорелаксант

Антидеполяризуючий - деполяризуючий

АХЕ АХ ацетат

+ + + + + + + + -- -- -- -- -- -- -- + + + + + + + + + + + +

постсинаптична мембрана

-- -- -- -- -- -- -- -- -- + + + + + + + -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --

Н-холінорецептори

Послідовність розслаблення м'язів:

1. зовнішні м'язи очного яблука, мови, шиї

2. м'язи нижньої кінцівки

3. м'язи тулуба та верхніх кінцівок

4. дихальна мускулатура (тут небезпека смерті від паралічу – потрібна ШВЛ – штучна вентиляціялегень).

Існує дві великі групиміорелаксантів:

I. АНТИДЕПОЛЯРИЗУЮЧІ міорелаксанти

1. тубокурарин

2. Мелліктин

Вони викликають м'який параліч мускулатури, оскільки просто блокують Н-ХР міоневрального синапсу; їх функціональні антагоністи - це антихолінестеразні засоби (прозерин та ін.)

ІІ. ДЕПОЛЯРИЗУЮЧІ міорелаксанти

2. дитилін.

Викликають тривалу деполяризацію мембрани, вона стає несприйнятливою; Тут антихолінестеразні засоби є активними агоністами!

ЗАСТОСУВАННЯ – походить від тривалості дії міорелаксантів (класифікація за тривалістю дії):

1) міорелаксанти короткої дії – дитилін- Тільки внутрішньовенно, діє через 40-60 сек, триває 5-7 хвилин. Використовують для інтубації, вправлення вивихів, скелетне витягуванняпри репозиції уламків

2) міорелаксанти середньої тривалості дії – тубокурарин, декаметоній– лише внутрішньовенно, у дозах, що не пригнічують дихальний центр. Починає через 3-5 хвилин, триває 30хв-1,5 години. Застосовують при хірургічних операціяхдля релаксації скелетної мускулатури ( черевної порожнини, тазу, нижніх кінцівок).

3) міорелаксанти тривалої дії – Мелліктін– діє 3-4 години – тривалентний азот тут містить заряду, дають перорально в таблетках. Застосовують для лікування судомних захворювань як допоміжний засіб(Паркінсонізм, епілепсія).

Холіноміметики

У холінергічних синапсах (парасимпатичні нерви, прегангліонарні симпатичні волокна, ганглії, всі соматичні) передача збудження здійснюється медіатором ацетилхоліном. Ацетилхолін утворюється з холіну та ацетилхоензиму А в цитоплазмі закінчень холінергічних нервів.

Холінорецептори, що збуджуються ацетилхоліном, мають неоднакову чутливість до деяких фармакологічних засобів.

На цьому засновано виділення так званих: 1) мускариночутливих та 2) нікотиночутливих холінорецепторів, тобто М-і Н-холінорецептори.

М-холінорецептори розташовані в постсинаптичній мембрані клітин ефекторних органів у закінчень постгангліонарних холінергічних (парасимпатичних) волокон, а також у ЦНС (кора, ретикулярна формація).

Н-холінорецептори знаходяться в постсинаптичній мембрані гангліонарних клітин у закінчень всіх прегангліонарних волокон (у симпатичних та парасимпатичних гангліях), мозковому шарінадниркових залоз, синокаротидній зоні, кінцевих пластинках скелетних м'язів та ЦНС (у нейрогіпофізі, клітинах Реншоу та ін.). Чутливість до фармакологічним речовинамрізних Н-холінорецепторів неоднакова, що дозволяє виділяти Н-холінорецептори гангліїв та Н-холінорецептори скелетних м'язів.

Класифікація засобів, що впливають на холінорецептори

1.М-холіноміметики: 2. Н-холіноміметики: 3. Антихолінестеразні засоби:	Пілокарпіну гідрохлорид, ацеклідин. Цититон, лобеліну гідрохлорид. Прозерін	Засоби збуджуючі холінорецептори
4. М-холіноблокатори: 5. Н-холіноблокатори А. Гангліоблокатори: Б. Курореподібні засоби:	Атропіну сульфат, платифіліну гідротартрат, метацин, атровент, препарати беладони, табл. «Аерон», тропікамід Бензогексон, пентамін. Тубокурарину хлорид, дитилін (лістерон) дипладин, мідокалм	Засоби пригнічуючі холінорецептори

М-холіноміметикимають пряму стимулюючу дію на Мхолінопецептори. Еталоном таких речовин служить алкалоїд мускарин, що має вибірковий вплив щодо М-холінорецепторів. Мускарин не ліки, а отрута, що міститься в мухоморах, може бути причиною гострих отруєнь.

1. М-холіноміметики:

Препарат	Механізм дії	Застосування
Пилокарпіну гідрохлорид. Розчин у флаконі 1-2% по 5 та 10 мл., тюбик-крапельниця. Список А. Алкалоїд рослини. Ацеклідин. Розчин у флаконі – очні краплі. Розчин в ампулах, п./к, Список А. Менш токсичний, ніж пілокарпін.	Пилокарпін є алкалоїдом з чагарника Pilocarpus microphyllus (Південна Америка). В даний час отримано синтетично. Має пряму М-холіноміметичну дію. Але пілокарпін, будучи дуже сильним і токсичним препаратом, застосовується тільки в очній практиці при глаукомі. Він звужує зіницю (від 3 до 24 годин) і знижує внутрішньоочний тиск. Крім того, викликає спазм акомодації 1.Після закапування в очі скорочується круговий м'яз райдужної оболонки ока--> звужується зіниця --> відкриваються кути передньої камери ока--> відбувається відтік внутрішньоочний рідиничерез фонтанові простори--> знижується внутрішньоочний тиск. 2. викликає спазм акомодації Протипоказання: ірит, іридоцикліт, інші захворювання очейде небажаний міоз. Синтетичний М-холіноміметик прямої дії. Менш токсичний. 1 і 2 дія як у пілокарпіну 3.підвищує тонус м'язів кишечника, 4.підвищує тонус м'язів сечового міхура, 5.підвищує тонус матки При парентеральному введенніможуть бути побічні ефекти: пронос, пітливість, слинотеча. Протипоказання: бронхіальна астма, вагітність, атеросклероз.	Глаукома (підвищення внутрішньоочного тиску: біль в очах; -> погіршення зору --> сліпота). Використовують місцево, як очних крапель (1-2% р-р) і очної мазі (1 і 2%) і як очних плівок. Застосування як у пілокарпіну. Атонія кишечника (відсутність тонусу) Енурез (нічний) нетримання сечі). Атонія матки.

Отруєння М-холіноміметиками (у тому числі мухоморами):

Скарги хворого: погіршення зору, слабкість, пітливість, слинотеча, біль у животі, блювота пронос, задишка. При огляді: зіниці звужені, шкіра волога, пульс рідкий (брадикардія – менше 60 ударів за хв.), АТ знижений, бронхоспазм, марення, галюцинації.

Допомога:

I. Попередити всмоктування отрути в організм.

Промивати шлунок із калію перманганатом до чистих промивних вод.

В останню вирву - активоване вугілля (20-30г. суспензії)

3.Очистити кишечник: клізма очисна або сольові проносні (Mg SО 4 - 25г на склянку води всередину).

ІІ. Інактивація отрути: внутрішньовенний антидот-атропін 0,1% - 1 мл. неодноразово.

ІІІ. Вивести отруту з організму (очистити кров)

1. Метод форсованого діурезу – внутрішньовенне краплинне введення 0,9 % Na Cl, 5 % розчину глюкози до 1,5-2 л. з сечогінним фуросемідом

2. Гемодіаліз – виведення отрути за допомогою апарату «штучна нирка»

3. Гемосорбція - видалення отрути з крові за допомогою колонок з вугіллям.

4. Перитонеальний діаліз – виведення отрут, промиваючи черевну порожнину діалізуючими розчинами.

5. Плазмоферез – заміщення плазми крові, що містить токсичні речовини.

IV. Симптомічне лікування: бронхолітики, спазмолітики та ін.

Rp: Sol. Pilocarpini bydrochloridi 1%-10 ml.

D.S. Закопувати в обидва очі по 2 краплі 2 рази на день

Н-холіноміметики:

Препарат	Механізм дії	Застосування
Цитотон Ампули 1 мл. Лобеліна гідрохлорид. Ампули 1% – 1 мл. Алкалоїди рослин. Список Б. Вводити внутрішньовенно. Таблетки "Табекс" (у складі цитизин) Таб. «Лобесил» (у складі лобелії) Анабазін	Сам цитизин є алкалоїдом рослин ракітника (Cytisus laburnum) та термопсису (Termopsis lanceolata). Особливістю препарату цититону є те, що він більш менш вибірково збуджує Н-холінорецептори каротидних клубочків і мозкового шару надниркових залоз, не діючи на інші Н-холінорецептори. Порушується Н-холінорецептори синокаротидної зони-->імпульси в ЦНС-->; 1. збудження дихального центру довгастого мозку(Дихання стає глибоким і частим). 2. збудження судинно-рухового центру (АТ підвищується). При введенні цититону, як засобу, що рефлекторно збуджує центр дихання, через 3-5 хвилин виникає збудження дихання та підйом АТ на 10-20 мм рт. ст., протягом 15-20 хвилин Побічна дія: нудота, блювання, уповільнення серцевого ритму. Протипоказання: гіпертонічна хвороба, атеросклероз, набряк легень, кровотечі гіпертонічна хвороба, атеросклероз, набряк легень, кровотечі.	Отруєння чадним газом, асфіксія новонароджених, придушення. Для боротьби із курінням.

Є аналогічний препарат ЛобелінДія така сама, що й цититону, проте дещо слабша за останній.

Використовують препарат для стимуляції дихання.

Вводять внутрішньовенно (тільки, тому що дія рефлекторна)

Побічна дія:при передозуванні збудження блювотного центру, зупинка серця, пригнічення дихання, судоми.

Протипоказання: тяжкі ураження серцево-судинної системи, зупинка дихання при виснаженні дихального центру.

Rp: Cytitoni I ml.

D.t.d.N 10 in ampull.

S. У вену по0,5мл. у 10 мл. фіз. розчину.

Повільно !

Rp: Sol. Lobelini hydrochloridi 1%-1мл.

D.t.d.N 10 in ampull.

S. У вену 0,5 мл. у 10 мл. фіз. розчину.

Повільно!

Лекція №17

Тема лекції: М,Н-холіноміметики. Антихолінестеразні засоби.

М-, Н-холіноміметики

До засобів, що прямо стимулюють М- та Н-холінорецептори (М-, Н-холіноміметиків) відносяться ацетилхолін та його аналоги (карбахолін).

Ацетилхолін, є медіатором у холінергічних синапсах, являє собою складний ефір холіну та оцтової кислоти і відноситься до моночетвертичним амонієвих сполук.

Як лікарський засіб його практично не застосовують, так як він діє різко, швидко, практично блискавично, дуже короткочасно (хвилини).

При вживанні неефективний, оскільки гідролізується. У вигляді хлориду ацетилхолін використовують в експериментальній фізіології та фармакології.

Ацетилхолін має прямий стимулюючий вплив на М- та Н-холінорецептори.

При системній діїацетилхоліну (в/в введення неприпустимо, оскільки різко знижується АТ) переважають М-холіноміметичні ефекти: брадикардія, розширення судин, підвищення тонусу та скорочувальної активності м'язів бронхів, ШКТ.

Ацетилхлін викликає стимулюючий ефект і на Н-холінорецептори скелетних м'язів.

Антихолінестеразним засобам.

Антихолінестеразні засоби (АХЕ) - це лікарські засоби, що надають свою дію шляхом інгібування, блокування ацетилхолінестерази.

Інгібування ферменту супроводжується накопиченням медіатора ацетилхоліну в ділянці синапсу, тобто в ділянці холінореактивних рецепторів.

Під впливом антихолінестеразних засобів уповільнюється швидкість руйнування ацетилхоліну, який і виявляє більш тривала діяна Н-холінорецептори. У цьому полягає основний механізм дії антихолінестеразних засобів.

Виходячи із стійкості взаємодії антихолінестеразних препаратів з ацетилхолнестеразою, їх поділяють на 2 групи:

1) АХЕ засоби оборотної дії. Їхня дія триває 2-10 годин. До них відносяться: фізостигмін, прозерин, галантамін та інші.

2) АХЕ засоби незворотного типу дії. Ці засоби дуже потужно пов'язуються з ацетилхолінестеразою на багато днів, навіть місяців. Однак поступово приблизно через 2 тижні активність ензиму може відновлюватися. До цих засобів належать: армін, фосфакол та інші антихолінестеразні засоби із групи фосфорорганічних сполук (інсектициди, фунгіциди, гербіциди, БОВ).

Еталонним засобом групи оборотно діючих АХЕ засобів є

Фізостігмін (його довгий часвикористовували як зброю і як правосуддя, оскільки згідно з повір'ям, від отрути гине лише істинно винна людина), є природним алкалоїдом з калабарських бобів, тобто висушених зрілого насіннязахідно-африканського кучерявого дерева Physotigma venenosum.

ПРОЗЕРИН що є, як і інші засоби цієї групи (галантамін, та ін), синтетичним з'єднанням

. Прозерин за хімічною будовою є спрощеним аналогом фізостигміну, що містить четвертинну амонієву групу. Це відрізняє його від физостигміну. У зв'язку з односпрямованістю дії всіх перерахованих препаратів вони будуть практично загальні ефекти.

Показання:міастенія, парези, паралічі, глаукома, атонія кишечника, шлунка, сечового міхура, як антагоніст міорелаксантів.

Ефект одноразово введеної дози прозерину проявляється через 10 хвилин і продовжується до 3-4 годин.

Посилення тонусу кишечника (аж до проносу),

Брадикардія

Бронхоспазм (особливо в осіб, схильних до цього

П п:Епілепсія, бронхіальна астма, органічні захворювання серця.

ГАЛАНТАМІН - алкалоїд проліска кавказького - має практично ті ж свідчення до застосування, що й прозерин. У зв'язку з тим, що він краще проникає через гематоенцефалічний бар'єр (третинний амін, а не четвертинний, як прозерин), він більш показаний при лікуванні залишкових явищ після поліомієліту.

Для резорбтивної дії призначають (тобто дії після всмоктування) ПІРИДОСТИГМІНвплив якого більш тривалий, ніж прозерина.

П п: епілепсія, гіперкінезн, бронхіальна астма, стенокардія, атеросклероз, у хворих з порушенням ковтання та дихання.

ДРУГА ГРУПА АХЕ ЗАСОБІВ - АХЕ засоби "незворотного" типу дії.

ОЗНАКИ ОТРУЄННЯ ФОС І АХЕ РЕЧОВИНАМИ ЗАГАЛЬНО. Отруєння ФОС мають дуже характерну клінічну картину. Стан хворого зазвичай тяжкий. Відзначаються ефекти мускаринового та нікотинового типу. Насамперед у хворого виявляється:

1) спазм зіниці (міоз);

2) сильний спазм ШКТ (тенезми, біль у животі, діарея, блювання, нудота);

3) важкий спазм бронхів, ядуха;

4) гіперсекреція всіх залоз (слинотеча, набряк легень - булькання, хрипи, відчуття сором'язливості за грудиною, задишка);

5) шкіра мокра, холодна, липка.

Всі ці ефекти пов'язані з збудженням М-холінорецепторів (мускаринові ефекти) і відповідають клініці при отруєнні грибами (мухоморами), що містять мускарин.

Нікотинові ефекти виявляються судомами, посмикуваннями м'язових волокон, скороченнями окремих груп м'язів, загальною слабкістю та паралічем внаслідок деполяризації. З боку серця може спостерігатися як тахікардія, так і (частіше) брадикардія.

Центральні ефекти отруєнь ФОС реалізуються запамороченням, збудженням, сплутаністю свідомості, гіпотензією, пригніченням дихання, комою. Смерть зазвичай настає через недостатність дихальної функції.

Допомога:

1. Перш за все слід видалити ФОС з місця введення. Зі шкірних покривів і слизових ФОС слід змити 3-5% розчином натрію гідрокарбонату або просто водою з милом.

2. При інтоксикації внаслідок потрапляння речовин усередину необхідно промивання шлунка, призначення адсорбуючих та послаблюючих засобів, використовують високі сифонні клізми. Ці заходи проводять багаторазово.

3. Якщо ФОС потрапило до крові, прискорюють його виведення із сечею (форсований діурез). Ефективне застосування ГЕМОСОРБЦІЇ, гемодіалізу та перитонеального діалізу.

4 Найважливішим компонентом лікування гострих отруєньФОС є медикаментозна терапія. Якщо при отруєнні ФОС спостерігається перезбудження М-холінорецепторів, то логічно використання антагоністів – М-холіноблокаторів. Насамперед, слід внутрішньовенно ввести АТРОПІН у великих дозах. Дози атропіну збільшують залежно від ступеня інтоксикації.

Крім того, при отруєннях ФОС необхідно застосування специфічних протиотрут - реактиваторів ацетилхолінестерази.

Дипіроксим - (Ampp., 15% - 1 мл). Дипіроксим взаємодіє з залишками ФОС, пов'язаними з ацетилхолінестеразою, вивільняючи фермент та відновлює свою фізіологічну активність.

Але дія реактиватора холінестерази розвивається недостатньо швидко, тому найбільш доцільно застосування реактиваторів АХЕ разом з М-холіноблокаторами. Дипіроксин призначають парентерально (по 1-3 мл п/к і тільки в особливо важких випадкахв/в).

Лекція №18

Тема лекції:Холіноблокатори

М-ХОЛІНОБЛОКАТОРИ

Препарати	Механізм дії	Застосування
Атропіну сульфат- алкалоїд беладони, блекоти, дурману, список А, фл., 1%-5мл розчину. Платіфіліну гідротартрат –сп. А розчин у фл. краплі очні, 0,2%-1мл в ампулах, п/к. Метацинсинтетичний препарат сп. А, 0,1%-1мл в ампулах, п/к. Настойка та екстракт беладони,рідкий та у складі таблеток. Пігулки «Аерон»(У їх складі скополамін). Атровентаерозоль 15мол.	1) Розслаблює кругові м'язи райдужної оболонки ока розширює зіниці (дія 7-8 днів). 2) Розслаблює війний м'язочі натягуються цінові зв'язки кришталик сплощується (параліч акомодації, тобто погано бачить поблизу). 3) Розслаблює очні м'язибронхів. 4) Розслаблює гладкі м'язи кишечника причина: отруєння, запалення кишківника. 5) Розслаблює гладкі м'язи жовчовивідних шляхів причина: жовчнокам'яна хвороба, холецистит, холангіт. 6) Розслаблює гладкі м'язи сечовивідних шляхів причина: сечокам'яна хвороба. 7) Знижує секрецію залоз шлунка та 12-палої кишки. 8) Знижує секрецію залоз бронхів, застосовують в анестезіології перед інтубацією трахеї. 9) частішає серцеві скорочення при брадикардії. 10) Покращує проведення імпульсів по провідній системі серця. П.д.:сухість у роті, фотофобія (страх яскравого світла), серцебиття, схильність до запору, внутрішньоочного тиску (протипоказання при глаукомі!). Алкалоїд хрестовника. Основні відмінності від атропіну: 1) дія на око коротка; 2) розширює судини серця; 3) розширює судини мозку має заспокійливу дію. Загалом менш активний, ніж атропін. Відмінність від атропіну: 1) на око впливає слабо не проникає через гематоофтальмічний бар'єр; 2) залишкові дії більш виражені. 1) Розслаблює гладкі м'язи ж. почовивідних шляхів. 2) Знижує секрецію? шлунку. 3) У складі супозиторіїв «Бетіол», «Анузол». Пригнічує центри, що впливають на вестибулярний апарат нудоту, блювання, запаморочення при морській, повітряній хворобі. Розширять бронхи повільно.	Огляд очей, дна, травма ока, ???, придоцикліт. При доборі окулярів. напад бронхіальної астми(П/К по 0,5 мл). Приступ кишкової коліки (1мл та п/к). Приступ печінкової коліки (1 мл п/к). напад ниркової кольки(1мл п/к). Гастрит із підвищеною секреторною функцією, виразок??? хвороба шлунка. Перед бронхоскопією. Перед ефірним наркозом. Блокада серця (пульс – 20-40 уд. за 1 хвилину). Напад стенокардії. Коліки, хвороби шлунка та кишечника (усуває біль). Гастрит, виразкові хвороби шлунка. Геморой, тріщини прямої кишки. За 30 хвилин перед поїздкою. Бронхіальна астма, ?? бронхіт із сильною задишкою.

ОтруєнняМ-х, литиками чи рослинами, у тому числі їх отримують.

Скарги:погіршення зору (фотофабія), сухість у роті, осиплість голосу, головний біль, запаморочення, відчуття занепокоєння, серцебиття.

Огляд:Зіниці розширені, шкіра червона, суха, температура підвищена, можливі марення та галюцинації.

Допомога:див. отруєння М-х.м. (Мухомор).

Відмінності: II – антидот – фізостигмін. IY. Симптоматичне лікування: аспірин.

1) при підвищеній температурі – жарозниж.; парацетамол,

2) при збудженні – транквілізатори (седуксен)

3) при галюцинаціях – нейролептики (аміназин)

4) при фотофобії помістити у темне приміщення.

Гангліоблокатори

Бензогексонійамп. 2,5%-1мл в/м,	1) Розширює кровоносні судини 2) Розширює периферичні судини (рук, ніг) покращує кровообіг і харчування тканин. Часто буває у курців.	Гіпертонічний криз (Різке підвищення АТ). Ендартеріїт (може закінчитися гангреною)
П.д.: Ортостатичний колапс(Зниження АТ при переході з горизонтального в вертикальне положення) необхідно полежати 1,5-2 години після введення, сухість у роті, порушення акомодації, запор.
Пентамін 5%-1мл амп. Гігроній Тубокурарину хлорид	Дії та застосування як у бензогексону. Дія короткочасна (10-15 хв.). Курареподібні засоби (міорелаксанти). 1) Розслабляють скелетні м'язишиї кінцівок тулуба дихальні м'язи, діафрагма.	В анестезіології під час операції для керованої гіпотонії. Перед операцією на серці та легень, при вивиху у великих суглобах, при переломі великих кісток (репозиція уламків), правець.
Антагоністом є прозерин. Диплацин – див. раніше, діє 20-30 хвилин. Дитилін – дія гостра та короткочасна, антагоніста немає.

Rp: Sol. Atropin sulfatis 1%-5ml

D.S. Закопувати в обидва очі по 2 краплі перед оглядом очного дна.

Rp.: Sol. Atropin sulfatis 0,1%-1ml

D.t.d. № 10 in ampull

S. Під шкіру по 1мл двічі на день.

Rp.: Sol. Platyphyllini hydrohartratis 0,2%-1ml

D.t.d. № 10 in ampull

S. Під шкіру по 1мл у складі трійчатки.

Rp.: Sol. Methacini 0,1-1ml

D.t.d. № 10 in ampull

S. Під шкіру по 1мл при нирковій колькі.

Rp.: Sol. Benzohexonii 2,5%-1ml

D.t.d. № 10 in ampull

Rp.: Sol. Pentamini 5%-1ml

D.t.d. № 10 in ampull

S. У м'яз по 1мл при гіпертонічному кризі,

після чого полежати 1,5-2 години.

Сторінка 1 з 3

М- та Н-ХОЛІНОМІМЕТИКИ

М- та Н-холіноміметики прямої дії

До М-, Н-холіноміметиків відносяться лікарські речовини, що збуджують як М-, так і Н-холінорецептори За ефектом впливу на холінорецептори М-, Н-холіноміметики можна розділити на речовини прямої та непрямої (антихолінестеразні засоби) дії. Препарати прямої дії самі викликають збудження М- та Н-холінорецепторів. До М-, Н-холіноміметиків прямої дії відноситься ацетилхолін, що збуджує М- і Н-холінорецептори і викликає ряд змін в організмі, пов'язаних з переважанням збудження М-холінорецепторів: розширення судин, зниженняартеріального тиску, уповільнення серцевих скорочень, посилення скорочень гладкої мускулатури внутрішніх органів, підвищення секреції залоз, звуження зіниці. Так як ацетилхолін швидко руйнується ферментом холінестеразою, його дія нетривала, тому з лікувальною метоюйого використовують рідко (при спазмах периферичних судин, звуження артерій сітківки ока та ін.). У медичної практикизастосовують ацетилхоліну хлорид.

АЦЕТИЛХОЛІНА ХЛОРИД . Форма випуску ацетилхоліну хлориду 0,2 г сухої речовини в ампулах місткістю 5 мл. Список Б.

Приклад рецепту ацетилхоліну хлориду латинською:

Rp.: Acetylcholini chloridi 0,2

D. t. d. N. 10 in ampull.

S. Розчинити у 2-5 мл води для ін'єкцій, вводити під шкіру або внутрішньом'язово.

М-, Н-ХОЛІНОМІМЕТИКИ НЕПРЯМОГО ДІЇ (АНТИХОЛІНЕСТЕРАЗНІ ЗАСОБИ)

Ці лікарські засоби блокують дію холінестерази - ферменту, що руйнує ацетилхолін, завдяки чому відбувається накопичення ацетилхоліну, який і має тривалу дію на М- та Н-холінорецептори. Виділяють антихолінестеразні засоби оборотної дії, які тимчасово інактивують фермент холінестеразу: фізостигмін, прозерин, оксазил, галантамін та ін. Через кілька годин після введення цих препаратів активність холінестерази повністю відновлюється. Інша група речовин - антихолінестеразні засоби незворотної дії: параксон, армін та ін- викликає більш тривалу блокаду холінестерази; вони є токсичнішими. До цієї групи належать і деякі інсектициди (хлорофос, карбофос та ін) та отруйні речовини. Антихолінестеразні засоби застосовують для лікування глаукоми (М-холіноміметична дія), усунення післяопераційної атонії кишечника та сечового міхура (М-холіноміметична дія), міастенії, залишкових явищ поліомієліту, порушень нервово-м'язової передачі (Н-холіноміметична дія), міорелаксантів антидеполяризуючої дії (Н-холіноміметична дія). Побічні дії антихолінестеразних засобів: брадикардія, зниження артеріального тиску, посилення секреції залоз, підвищення тонусу скелетної мускулатури, нудота, блювання. Протипоказання до застосування антихолінестеразних засобів: епілепсія, бронхіальна астма, органічні захворювання серця.

ФІЗОСТІГМІНУ САЛІЦИЛАТ - застосовують головним чином в очній практиці при глаукомі (знижує внутрішньоочний тиск), хороший терапевтичний ефектдає поєднання розчинів фізіостигміну саліцилату (0,25 %) та пілокарпіну гідрохлориду (1 %). Фізостигміну саліцилат використовують у вигляді очних крапель, 0,25-1% розчин. Список А.

Приклад рецепту фізіостигміну саліцилату латинською:

Rp.: Sol. Physostigmini salicylatis 1% 5 ml

M. D. in vitro nigro

S. Очні краплі, по l-2 краплі 3-4 десь у день.

Rp.: Pilocarpini hydrochloridi 0,1

Physostigmini salicylatis 0,025

Aq. destill. 10 ml

M. D. in vitro nigro

S. Очні краплі. По 1-2 краплі 4-6 разів на день.

ПРОЗЕРИН (фармакологічні аналоги: неостигмін) - застосовують при міастенії, паралічах, парезах, залишкових явищполіомієліту, глаукомі, атонії кишечника, сечового міхура. Прозерин використовується як антагоніст міорелаксантів конкурентного (антидеполяризуючого) типу дії. Побічні дії прозерину та протипоказання до застосування – характерні для всієї цієї групи препаратів. Форма випуску прозерину: порошок; таблетки 0,015 г; ампули по 1 мл 0,05% розчину; гранули по 60 г в упаковці. Список А.

Приклад рецепту прозерину латинською:

Rp.: Sol. Proserini 0,5% 5 ml

D. S. Очні краплі.

Rp.: Tab. Proserini 0,015 N. 20

D. S. По 1 таблетці 2 рази на день.

Rp.: Sol. Proserini 0,05% 1 ml

D. t. d. N. 10 in ampull.

S. По 0,5-1 мл підшкірно 1-2 десь у день.

Препарати підгруп виключено. увімкнути

Опис

Препарати цієї групи відтворюють ефекти медіатора парасимпатичної нервової системи - ацетилхоліну, зумовлені його взаємодією з м-холінорецепторами. м-Холінорецептори локалізовані у всіх органах, які отримують парасимпатичну іннервацію, у місці закінчення постгангліонарних парасимпатичних волокон. м-холінорецептори неоднорідні. Взаємодія з м1-холінорецепторами ЦНС супроводжується виникненням збудження, а з м1-рецепторами інтрамуральних парасимпатичних сплетень ШКТ - підвищенням секреції залоз ШКТ.

Ефект активації м 2 -холінорецепторів, локалізованих у серці, проявляється у зменшенні ЧСС та інших функцій серця, в т.ч. провідності.

Найбільш численні ефекти м-холіноміметиків, обумовлені збудженням м3-холінорецепторів гладких м'язів та екзокринних залоз. Вони викликають бронхоспазм і бронхорею, посилення секреції залоз шлунка, підвищення тонусу ШКТ, жовчо- та сечовивідних шляхів. Дія ацеклідину на ШКТ може використовуватися при атонії кишківника та сечового міхура.

Найбільш актуальним аспектом фармакодинаміки м-холіноміметиків є їхня дія на внутрішньоочний тиск: вони покращують відтік внутрішньоочної рідини і, тим самим, знижують внутрішньоочний тиск. Цей ефект знаходить застосування при лікуванні внутрішньоочної гіпертензіїта глаукоми.

Препарати

Препаратів - 202 ; Торгових назв 12 ; діючих речовин - 1

Діюча речовина	Торгові назви
Інформація відсутня

М-холіноміметики надають пряму стимулюючу дію на М-холінопецептори. Еталоном таких речовин служить алкалоїд мускарин, що має вибірковий вплив щодо М-холінорецепторів. Мускарин не ліки, а отрута, що міститься в мухоморах, може бути причиною гострих отруєнь.

Отруєння мускарином дає таку ж клінічну картину та фармакологічні ефекти, як і АХЕ засобами. Відмінність одна - тут дія на М-рецептори пряма. Відзначаються ті самі основні симптоми: діарея, утруднене дихання, біль у животі, салівація, звуження зіниці (міоз - круговий м'яз зіниці скорочується), знижується внутрішньоочний тиск, відзначається спазм акомодації (ближня точка бачення), сплутаність свідомості, конвульсії, комусія. Локалізація М-рецепторів: М1-слизова шлунка; М2-серце; М3-залізи

З М-холіноміметиків у медичній практиці найбільше широко використовуються: ПІЛОКАРПІНА ГІДРОХЛОРИД (Pilocarpini hydrochloridum) порошок; очні краплі 1-2% розчин у флаконах по 5 і 10 мл, очна мазь - 1% і 2%, очні плівки, що містять по 2,7 мг пілокарпіну), АЦЕКЛІДИН (Aceclidinum) - aмп.- по 1 і 2 мл 0,2% розчину; 3% та 5% - очна мазь.

Пилокарпін є алкалоїдом з чагарника Pilocarpus microphyllus, ( Південна Америка). В даний час отримано синтетично. Має пряму М-холіноміметичну дію.

Стимулюючи ефекторні органи, що отримують холінергічну іннервацію, М-холіноміметики викликають ефекти, подібні до тих, які спостерігаються при подразненні вегетативних колинергічних нервів. Особливо сильно підвищує пілокарпін секрецію залоз. Але пілокарпін, будучи дуже сильним і токсичним препаратом, застосовується лише у очній практиці при глаукомі. Крім того, пілокарпін застосовують при тромбозі судин сітківки. Використовують місцево, як очних крапель (1-2% р-р) і очної мазі (1 і 2%) і як очних плівок. Він звужує зіницю (від 3 до 24 годин) і знижує внутрішньоочний тиск. Крім того, викликає спазм акомодації. Основна відмінність від АХЕ засобів полягає в тому, що пілокарпін надає пряму дію на М-холінрпецептори м'язів ока, а АХЕ засоби опосередковане.

АЦЕКЛІДИН (Aceclidinum)-знятий з виробництва - синтетичний М-холіноміметик прямої дії. Менш токсичний. Застосовують для місцевої та резорбтивної дії, тобто використовують як у очній практиці, так і при загальному впливі. Призначають ацеклідин при глаукомі (трохи дратує кон'юнктиву), а також при атонії ШКТ (у післяопераційному періоді), сечового міхура та матки. При парентеральному введенні можуть бути побічні ефекти: пронос, пітливість, слинотеча. Протипоказання: бронхіальна астма, вагітність, атеросклероз.

ЦИСАПРИД-сучасний прокінетик

Засоби, що блокують м-холінорецептори (м-холіноблокатори, атропіноподібні засоби)

М-ХОЛІНОБЛОКАТОРИ АБО М-ХОЛІНОЛІТИКИ, ПРЕПАРАТИ ГРУПИ АТРОПІНУ - це засоби, що блокують М-холінорецептори.

Типовим і найбільш добре вивченим представником цієї групи є АТРОПІН - звідси і група зветься атропіноподібні засоби. М-холіноблокатори блокують периферичні М-холінорецептори, що знаходяться на мембрані ефекторних клітин у закінчень постгангліонарних холінергічних волокон, тобто блокують ПАРАСИМПАТИЧНУ, холінергічну іннервацію. Блокуючи переважно мускаринові ефекти ацетилхоліну, дія атропіну на вегетативні ганглії та на нервово-м'язові синапси не поширюється. Більшість атропіноподібних засобів блокують М-холінорецептори в ЦНС. М-холіноблокатор з високою вибірковістю дії є АТРОПІН (Atropini sulfas; таблетки 0,0005; ампули 0,1% - 1 мл; 1% очна мазь).

АТРОПІН - алкалоїд, що міститься в рослинах сімейства пасльонових. Атропін та близькі йому алкалоїди містяться в ряді рослин:

Красуні (Atropa belladonna);

Белене (Hyoscyamus niger);

Дурмані (Datura Stramonium).

Атропін нині отримано синтетично, т. е. хімічним шляхом. Назва Atropa Belladonna парадоксальна, оскільки термін "Atropos" означає "три долі, що ведуть до безславного закінчення життя", а "Belladonna" - "чарівна жінка" (donna - жінка, Bella - жіноче ім'яу романських мовах). Цей термінобумовлений тим, що екстракт із цієї рослини, що закопується красунями Венеціанського двору в очі, надавав їм "сяйво" - розширював зіниці. Механізм дії атропіну та інших засобів цієї групи полягає в тому, що, блокуючи М-холінорецептори, конкуруючи з ацетилхоліном, вони перешкоджають взаємодії з ними медіатора. На синтез, звільнення та гідроліз ацетилхоліну препарати не діють. Ацетилхолін виділяється, але з рецепторами не взаємодіє, оскільки атропін має більшу спорідненість (афінітет) до рецептора. Атропін, як і всі М-холіноблокатори, зменшує або усуває ефекти подразнення холінергічних (парасимпатичних) нервів та дію речовин, що володіють М-холіноміметичною активністю (ацетилхоліну та його аналогів, АХЕ засобів, М-холіноміметиків). Зокрема, атропін знижує ефекти подразнення n. vagus. Антагонізм між ацетилхоліном і атропіном має конкурентний характер, тому при підвищенні концентрації ацетилхоліну дія атропіну в точці застосування мускарину усувається.

ОСНОВНІ ФАРМАКОЛОГІЧНІ ЕФЕКТИ АТРОПІНУ

Особливо виражені у атропіну спазмолітичні властивості. Блокуючи М-холінорецептори, атропін усуває стимулюючий вплив парасимпатичних нервівна гладком'язові органи. Знижується тонус м'язів ШКТ, жовчних проток та жовчного міхура, бронхів, сечоводів, сечового міхура.

Атропін впливає і тонус м'язів ока. Розберемо ефекти впливу атропіну на око:

при введенні атропіну, особливо при його місцевому застосуванні, внаслідок блоку М-холінорецепторів кругового м'яза райдужної оболонки, відзначається розширення зіниці - мідріаз. Мідріаз посилюється також внаслідок збереження симпатичної іннервації m.dilatator pupillae. Тому атропін на очі у цьому плані діє довго – до 7 днів;

під впливом атропіну втрачає тонус циліарний м'яз, він сплощується, що супроводжується натягом цинової зв'язки, що підтримує кришталик. В результаті кришталик також ущільнюється, а фокусна відстаньтакий лінзи подовжується. Кришталик встановлює зір на далеку бачення, тому прилеглі предмети хворим чітко не сприймаються. Оскільки сфінктер перебуває у стані паралічу, він здатний звужувати зіницю під час розгляду довколишніх предметів і за яскравому світлі виникає фотофобія (світлобоязнь). Цей стан отримав назву ПАРАЛИЧА АККОМОДАЦІЇ або ЦИКЛОПЛЕГІЇ. Таким чином, атропін є і МІДРІАТИКОМ та ЦИКЛОПЛЕГІКОМ. Місцеве застосування 1% розчину атропіну спричиняє максимальний мідріатичний ефект протягом 30-40 хвилин, а повне відновлення функції відбувається в середньому через 3-4 дні (іноді до 7-10 днів). Параліч акомодації настає через 1-3 години і триває до 8-12 днів (приблизно 7 днів);

розслаблення циліарного м'яза та зміщення кришталика в передню камеру ока супроводжується порушенням відтоку внутрішньоочної рідини з передньої камери. У зв'язку з цим атропін або не змінює внутрішньоочного тиску у здорових осіб, або ж у осіб з неглибокою передньою камерою і у хворих на вузькокутну глаукому воно може навіть підвищитися, тобто призвести до загострення нападу глаукоми.

ПОКАЗАННЯ ДО ЗАСТОСУВАННЯ АТРОПІНА В ОФТАЛЬМОЛОГІЇ

В офтальмології атропін використовують як мідріатик для того, щоб викликати циклоплегію (параліч акомодації). Мідріаз необхідний при дослідженні очного дна та при лікуванні хворих з іритами, іридоциклітами та кератитами. В останньому випадку атропін використовують як засіб іммобілізації, що сприяє функціональному спокою ока.

Для визначення істинної здатності заломлюючої кришталика при підборі окулярів.

Атропін є засобом вибору, якщо необхідно отримати максимальну циклоплегію (параліч акомодації), наприклад, при корекції косоокості акомодації.

ВПЛИВ АТРОПІНУ НА ОРГАНИ З ГЛАДКОЮ МУСКУЛАТУРОЮ. Атропін знижує тонус і рухову активність(перистальтику) всіх відділів ШКТ. Атропін зменшує також перистальтику сечоводів та дна сечового міхура. Крім того, атропін розслаблює гладку мускулатуру бронхів та бронхіол. Щодо жовчовивідних шляхів спазмолітична дія атропіну слабка. Слід наголосити, що спазмолітична дія атропіну особливо виражена на тлі попереднього спазму. Таким чином, атропін має спазмолітичний ефект, тобто атропін виступає в цьому випадку як спамолітик. І лише в цьому сенсі атропін може виступати як "знеболюючий" засіб.

ВПЛИВ АТРОПІНУ НА ЗАЛІЗИ ЗОВНІШНЬОЇ СЕКРЕЦІЇ. Атропін різко послаблює секрецію всіх залоз зовнішньої секреції, крім молочних. При цьому атропін блокує секрецію рідкої водянистої слини, що викликається стимуляцією. парасимпатичного відділувегетативної нервової системи, виникає сухість у роті. Знижується сльозовиділення. Атропін знижує об'єм та загальну кислотність шлункового соку. При цьому пригнічення, ослаблення секреції зазначених залоз може бути аж до повного вимкнення. Атропін знижує секреторну функцію залоз у порожнинах носа, рота, глотки та бронхах. Секрет бронхіальних залоз стає в'язким. Атропін навіть у малих дозах інгібує секрецію потових заліз.

ВПЛИВ АТРОПІНУ НА СЕРЦЕВО-СУДИННУ СИСТЕМУ. Атропін, виводячи серце з-під контролю n.vagus, викликає ТАХІКАРДІЮ, тобто підвищує частоту серцевих скорочень. Крім того, атропін сприяє полегшенню проведення імпульсу в провідній системі серця, зокрема в AV-вузлі і передсердно-шлуночковому пучку в цілому. Ці ефекти мало виражені в осіб похилого віку, так як у терапевтичних дозах атропін не має суттєвої дії на периферичні кровоносні судини, вони знижують тонус n.vagus. На кровоносні судини у терапевтичних дозах атропін істотної дії не чинить.

ВПЛИВ АТРОПІНУ НА ЦНС. У терапевтичних дозах атропін не впливає на ЦНС. У токсичних дозах атропін різко збуджує нейрони кори головного мозку, викликаючи рухове та мовленнєве збудження, що доходить до манії, делірію та галюцинації. Виникає, так званий, "атропіновий психоз", що веде далі до зниження функцій та розвитку коми. Йому властиві також стимулюючий вплив на центр дихання, але при збільшенні дози може виникнути пригнічення дихання.

ПОКАЗАННЯ ДО ЗАСТОСУВАННЯ АТРОПІНУ (крім офтальмологічних)

Як засіб швидкої допомоги при:

кишкових

ниркових

печінкових кольках.

При спазмах бронхів (див. адреноміметики).

У комплексної терапіїхворих з виразковою хворобою шлунка та 12-палої кишки (зменшує тонус та секрецію залоз). Використовується лише у комплексі терапевтичних заходів, оскільки секрецію знижує лише великих дозах.

Як засіб премедикації в анестезіологічній практиці атропін широко використовується перед операцією. Як засіб медикаментозної підготовкихворого до операції атропін використовують тому, що він має здатність пригнічувати секрецію слинних, носоглоткових та трахеобронхіальних залоз. Як відомо, багато засобів для наркозу (ефір зокрема) є сильними подразниками слизових. Крім того, блокуючи М-холінорецептори серця (так звану ваголітичну дію), атропін попереджає негативні рефлекси на серці, у тому числі можливість його рефлекторної зупинки. Застосовуючи атропін та знижуючи секрецію зазначених залоз, профілактують розвиток запальних післяопераційних ускладнень у легенях. Звідси зрозуміло значення факту, який надають лікарі-реаніматологи, коли говорять про повноцінну можливість "роздихати" хворого.

Атропін використовується у кардіології. М-холіноблокуюча дія його на серці сприятлива при деяких формах аритмій серця (наприклад, атріовентрикулярному блоці вагусного походження, тобто при брадикардіях та серцевих блокадах).

Широке застосування знайшов атропін як засіб швидкої допомоги при отруєннях:

а) АХЕ засобами (ФОС)

б) М-холіноміметиками (мускарином).

Поряд із атропіном добре відомі й інші атропіноподібні препарати. До природних атропіноподібних алкалоїдів відносяться СКОПОЛАМІН (гіосцин) Scopolominum hydrobromidum. Випускається в ампулах по 1 мл – 0,05%, а також у вигляді очних крапель (0,25%). Міститься в рослині мандрагорі (Scopolia carniolica) і в тих же рослинах, в яких є атропін (белаку, біленю, дурман). Структурно близький до атропіну. Має виражені М-холіноблокуючі властивості. Істотна відмінність від атропіну одна: у терапевтичних дозах скополамін викликає легке заспокоєння, пригнічення ЦНС, пітливість та сон. Діє гнітюче на екстрапірамідну систему та передачу збудження з пірамідних шляхів на мотонейрони мозку. Привнесення препарату в порожнину кон'юнктиви викликає менш тривалий мідріаз. Тому анестезіологами використовується скополамін (0,3-0,6 мг п/к) як засіб премедикації, але зазвичай у поєднанні з морфіном (тільки не у людей похилого віку, тому що може дати сплутаність свідомості). Використовують іноді в психіатричній практиці як заспокійливий, а в неврології - для корекції паркінсонізму. Діє скополамін коротше, ніж атропін. Використовують також як протиблювотний та заспокійливий засіб при морській та повітряній хворобах (таблетки "Аерон" являють собою поєднання скополаміну та гіосціаміну). До групи алкалоїдів, одержуваних з рослинної сировини (хрестовник ромболістний), відноситься також і Платифілін. (Platyphyllini hydrotartras: таблетки по 0,005, а також ампули по 1 мл - 0,2%; краплі очей - 1-2% розчин). Діє приблизно також, викликаючи схожі фармакологічні ефекти, але слабше атропіну. Має помірну гангліоблокуючу дію, а також прямий спазмолітичний міотропний ефект (папавериноподібний), а також на судинно-рухові центри. Має заспокійливий ефект на ЦНС. Застосовують платифілін як спазмолітик при спазмах ШКТ, жовчних проток, жовчного міхура, сечоводів, при підвищеному тонусі мозкових і коронарних судин, а також для усунення бронхіальної астми. У очній практиці препарат використовують для розширення зіниці (діє коротше за атропін, не впливає на акомодацію). Вводять під шкіру, але слід пам'ятати, що розчини концентрації 0,2% (pH = 3,6) при цьому болючі.

Для очної практики запропонований гоматропін (Homatropinum: флакони 5 мл - 0,25%). Він викликає розширення зіниці та параліч акомодації, тобто виступає як мідріатик та циклоплегік. Офтальмологічні ефекти, що викликаються гоматропіном, тривають лише 15-24 години, що набагато зручніше для хворого порівняно із ситуацією, коли використовується атропін. Ризик підйому ВГД менше, т.к. слабше атропіну, але водночас препарат протипоказаний при глаукомі. В іншому ж принципово не відрізняється від атропіну, використовується тільки в очній практиці.

Синтетичний препарат МЕТАЦИН - дуже активний М-холіноблокатор (Methacinum: у таблетках - 0,002; в ампулах 0,1% - 1 мл. Четвертичне, амонієве з'єднання, яке погано проникає через гематоенцефалічний бар'єр Від атропіну відрізняється більш вираженою бронхолітичною дією, відсутністю впливу на ЦНС, сильніше, ніж атропін, пригнічує секрецію слинних і бронхіальних залоз. - за 5-10 хв., В/м - за 30 хв.) - Зручніше атропіну.По болезаспокійливому ефекту перевершує атропін, менше викликає тахікардію.

ІПРАТРОПІУМ БРОМІД-для усунення бронхоспазму,випускається в аерозолі

З лікарських засобів, що містять атропін, використовують також препарати беладони (беладонни), наприклад, екстракти беладони (густий і сухий), настойки беладони, комбіновані таблетки. Це слабкі препарати і швидкої допомоги не використовуються. Застосовуються у домашніх умовах на догоспітальному етапі.

Зрештою, кілька слів про першого представника виборчих антагоністів мускаринових рецепторів. Виявилося, що у різних органах організму є різні підкласи мускаринових рецепторів (М-один і М-два). Нещодавно синтезували препарат гастроцепін (пірензепін), який є специфічним інгібітором М-один-холінорецепторів шлунка. Клінічно це проявляється інтенсивним пригніченням секреції шлункового соку. Завдяки вираженому гнобленнюсекреції шлункового соку гастроцепін викликає стійке та швидке знеболювання. Використовують при виразці шлунка та 12-палої кишки, гастритах, доуденітах. Виявляє значно менше побічних ефектів і практично не діє на серце в ЦНС не проникає.

ПОБОЧНІ ЕФЕКТИ АТРОПІНУ ТА ЙОГО ПРЕПАРАТІВ. У більшості випадків побічні ефекти є наслідком широти фармакологічної дії препаратів, що вивчаються, і виявляються сухістю в роті, утрудненням ковтання, атонією кишечника (запори), нечіткістю зорових сприйняттів, тахікардією. Місцеве застосування атропіну може викликати алергічні реакції (дерматит, кон'юнктивіт, набряк повік). Атропін протипоказаний при глаукомі.

гостре отруєння атропіном, атропіноподобними препаратами і рослинами, що містять атропін. Атропін далеко не нешкідливий засіб. Досить сказати, що навіть 5-10 крапель можуть бути токсичними. Літальна доза для дорослих при прийомі внутрішньо починається з 100 мг, для дітей - з 2 мг; при парентеральному введенні препарат ще токсичніший. Клінічна картина при отруєнні атропіном та атропіноподібними препаратами дуже характерна. Відзначаються симптоми, пов'язані з придушенням холінергічних впливів та впливом отрути на ЦНС. При цьому, залежно від дози ліків, що потрапили, виділяють ЛЕГКИЙ і ТЯЖКИЙ перебіг.

При легкому отруєнні розвиваються такі клінічні ознаки:

розширення зіниць (мідріаз), фотофобія;

сухість шкірних та слизових покривів. Однак унаслідок зниження потовиділення шкірні покривигарячі, червоні, відзначається підвищення температури тіла, різка гіперемія обличчя (обличчя "пашить жаром");

сухість слизових;

найсильніша тахікардія;

атонія кишківника.

При тяжкому отруєнні на тлі всіх вказаних симптомівна перший план виступає психомоторне збудження, тобто збудження і психічне, і рухове. Звідси відомий вислів: "білени об'ївся". Порушується моторна координація, мова змащена, свідомість сплутана, відзначаються галюцинації. Розвиваються явища атропінового психозу, які потребують втручання психіатра. В подальшому може наступити пригнічення судинного центру з різким розширенням капілярів. Розвивається колапс, кома та параліч дихання.

ЗАХОДИ ДОПОМОГИ ПРИ ОТРУЄННІ АТРОПІНОМ

Якщо отрута прийнята всередину, слід спробувати лити її якомога швидше (промивання шлунка, проносні тощо.); в'яжучі – танін, адсорбуючі – активоване вугілля, форсований діурез, гемосорбцію. Тут важливо застосувати специфічне лікування.

До промивання слід запровадити невелику дозу (0,3-0,4 мл) діазепаму (сибазону, реланіуму) для боротьби з психозом, психомоторним збудженням. Доза сибазону не повинна бути великою, оскільки у хворого може розвинутись параліч життєво важливих центрів. У цій ситуації не можна вводити аміназин, оскільки він має власний мускариноподібний вплив.

Потрібно витіснити атропін у зв'язку з холінорецепторами, для цих цілей використовують різні холіноміметики. Найкраще використовувати фізостигмін (в/в, повільно, 1-4 мг), що роблять за кордоном. У нас використовують АХЕ засоби, найчастіше прозерин (2-5 мг, п/к). Лікарські засоби вводять з інтервалом 1-2 години, доки не з'являться ознаки усунення блокади мускаринових рецепторів. Застосування физостигмина краще тому, що він добре проникає через гематоенцефалічний бар'єр в ЦНС, знижуючи центральні механізмиатропінового психозу. Для полегшення стану фотофобії хворого поміщають у затемнену кімнату, роблять протирання прохолодною водою. Необхідний ретельний догляд. Часто потрібне штучне дихання.

Н-ХОЛІНЕРГІЧНІ ЗАСОБИ

Нагадаю, що локалізовані Н-холінорецептори у вегетативних гангліях та кінцевих пластинках кістякових м'язів. Крім того, Н-холінорецептори знаходяться в каротидних клубочках (вони необхідні для реагування змін хімізму крові), а також мозковому шарі надниркових залоз та головному мозку. Чутливість Н-холінорецепторів різної локалізації до хімічних сполук неоднакова, що дає можливість одержання речовин з переважним впливом на вегетативні ганглії, холінорецептори нервово-м'язових синапсів, ЦНС.

Засоби, що стимулюють Н-холінорецептори, називають Н-холіноміметиками (нікотиноміметики), а блокуючі - Н-холіноблокаторами (нікотиноблокатори).

Важливо підкреслити таку особливість: всі Н-холіноміметики збуджують Н-холінорецептори тільки в першій фазі своєї дії, а в другій фазі збудження змінюється пригнічуючим ефектом. Іншими словами, Н-холіноміметики, зокрема еталонна речовина нікотин, мають двофазною дієюна Н-холінорецептори: у першій фазі нікотин виступає як Н-холіноміметик, у другій - як Н-холіноблокатор.