Вегетативно-судинна дистонія (синдром вегетативної дистонії)
Вегетативно-судинна дистонія (вегетативна дистонія) – захворювання вегетативної нервової системи, що виникає внаслідок дисфункції надсегментарних центрів вегетативної регуляції, що призводить до дисбалансу між симпатичним та парасимпатичним відділами вегетативної нервової системи та неадекватної реактив. Важливими особливостями вегетативної дистонії є:
– функціональний характер захворювання;
- Як правило, вроджена неповноцінність надсегментарних вегетативних центрів;
- Актуалізація захворювання на тлі впливу на організм несприятливих факторів (стрес, черепно-мозкова травма, інфекції);
- Відсутність будь-якого органічного дефекту в ефекторних органах (серце, судини, шлунково-кишковий тракт та ін).
Патогенез. Основну роль патогенезі вегетативної дистонії грає порушення вегетативної регуляції та розвитку вегетативного дисбалансу. Відносини між симпатичною і парасимпатичною вегетативними нервовими системами відповідають принципу рівноваги, що «хитається»: підвищення тонусу однієї системи тягне за собою зростання тонусу іншої. Така форма вегетативного забезпечення дозволяє підтримувати гомеостаз та створювати умови для підвищеної лабільності фізіологічних функцій. Клініко-експериментальні дослідження виявили цю лабільність практично у всіх системах – варіації ритму серця, артеріального тиску, температури тіла та інших показників. Вихід цих коливань за межі гомеостатичного діапазону підвищує вразливість системи вегетативної регуляції для факторів, що пошкоджують. У таких умовах екзогенні чи ендогенні стимули можуть призводити до граничної напруги регуляторних систем, а потім до їхньої «поломки» з клінічною маніфестацією у вигляді вегетативної дистонії.
Клінічна картина. Клінічні прояви захворювання різноманітні часто не відрізняються сталістю. Для даного захворювання характерні швидка зміна забарвлення шкіри, підвищена пітливість, коливання пульсу, артеріального тиску, болі та порушення роботи шлунково-кишкового тракту (закрепи, проноси), часті напади нудоти, схильність до субфебрилітету, метеочутливість, погана переносимість. напруги. Пацієнти, які страждають на синдром вегетативної дистонії, погано переносять фізичне та інтелектуальне навантаження. Принаймні вираженість захворювання може виявлятися вегетативними кризами, нейрорефлекторними синкопальними станами, перманентними вегетативними порушеннями.
Вегетативні кризи можуть бути симпатичними, парасимпатичними та змішаними. Симпатичні кризи виникають внаслідок раптового підвищення активності симпатичної нервової системи, що призводить до надмірного виділення норадреналіну та адреналіну еферентними симпатичними волокнами та наднирниками. Це проявляється відповідними ефектами: раптовим підвищенням артеріального тиску, тахікардією, страхом смерті, субфебрилітетом (до 37,5 ° С), ознобом, тремтінням, гіпергідрозом, блідістю шкіри, розширенням зіниць, виділенням наприкінці нападу рясної світлої сечі. У момент нападу відзначається збільшення вмісту катехоламінів у сечі. Підвищення артеріального тиску, частоти серцевих скорочень та температури тіла у таких хворих у момент нападу можна верифікувати за допомогою добового моніторування цих показників. При парасимпатичних пароксизмах відбувається раптове підвищення активності парасимпатичної системи, що проявляється нападом брадикардії, гіпотонії, запаморочення, нудоти, блювання, відчуттям нестачі повітря (рідше задухи), збільшенням глибини та частоти дихання, діареєю, почервонінням шкіри, відчуттям припливу жару. тіла, рясним потовиділенням, головним болем. Після нападу в переважній більшості випадків відзначається відчуття млявості, розбитості, сонливості, часто відзначається рясне сечовипускання. При тривалому анамнезі захворювання тип вегетативного кризу може змінюватися (як правило, симпатичні кризи змінюються парасимпатичними або змішаними, а парасимпатичні переходять у змішані). Клінічна картина нейрорефлекторних синкопальних станів описана у відповідному розділі.
Лікування. Виходячи з патогенезу, клінічної картини та даних нейрофункціональної діагностики, основні принципи лікування вегетативної дистонії включають:
- Корекцію психоемоційного стану хворого;
– усунення вогнищ патологічної аферентної імпульсації;
– усунення вогнищ застійного збудження та циркуляції імпульсів у надсегментарних вегетативних центрах;
- Відновлення порушеного вегетативного балансу;
– диференційований підхід у призначенні лікарських засобів залежно від типу та тяжкості вегетативних кризів;
– усунення надмірної напруги у функціонуванні внутрішніх органів;
- Створення сприятливих метаболічних умов для мозку в процесі терапії;
- Комплексність терапії.
Для корекції психоемоційного стану хворого застосовуються препарати різних груп – бензодіазепінові транквілізатори, антидепресанти, деякі нейролептики та антиконвульсанти. Вони також сприятливо впливають на вогнища підвищеної збудливості і «застійну» циркуляцію нервових імпульсів.
Бензодіазепінові транквілізатори потенціюють дію ГАМК, зменшують збудливість лімбічної системи, таламуса, гіпоталамуса, обмежують іррадіацію імпульсів із вогнища «застійного» збудження та зменшують їхню «застійну» циркуляцію. У тому числі особливо ефективний феназепам, при симпатичних кризах – алпразолам.
Антидепресанти в тій чи іншій мірі блокують зворотне захоплення норадреналіну і серотоніну і мають анксіолітичну, тимоаналептичну та седативну дію. Для лікування вегетативних пароксизмів широко використовуються амітриптилін, есциталопрам, тразодон, мапротилін, міансерин, флувоксамін.
У разі неефективності препаратів інших груп для лікування вегетативних кризів при їх тяжкому перебігу можуть використовуватися деякі нейролептики, до яких належать тіоридазин, периціазин, азалептин.
З групи антиконвульсантів знайшли своє застосування препарати карбамазепін і прегабалін, що мають нормотимічну та вегетостабілізуючу дію.
У легких випадках можливе використання препаратів рослинного походження, які мають антидепресивну, анксіолітичну та седативну дію. До цієї групи належать препарати екстракту трави звіробою продірявленого. Для корекції психоемоційного стану необхідно також використовувати психотерапію, у тому числі спрямовану на зміну ставлення пацієнта до психотравмуючих факторів.
Ефективним засобом профілактики вегетативних кризів є стрес-протектори. З цією метою можуть широко використовуватися транквілізатори денної дії тофізопу та амінофенілмасляна кислота. Тофізопи має транквілізуючу активність, не викликаючи сонливості. Він знижує психоемоційну напругу, тривогу, має вегетостабілізуючу дію. Амінофенілмасляна кислота має ноотропну та протитривожну (анксіолітичну) дію.
Відновлення порушеного вегетативного балансу. З цією метою використовуються препарати пророксан (знижує загальний симпатичний тонус) та етимізол (підвищує активність гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи). Хороший ефект показав препарат гідроксизин, що має помірну анксіолітичну активність.
Усунення функціональної вісцеральної напруги. Останнє особливо часто виявляється у серцево-судинній системі та проявляється синдромами тахікардії спокою та постуральної тахікардії. Для корекції цих розладів призначають β-адреноблокатори – анаприлін, бісопролол, піндолол. Призначення цих препаратів є симптоматичним заходом, і вони повинні використовуватися як доповнення до основних терапевтичних засобів.
Метаболічна корекція. Хворим на органічні захворювання нервової системи, у структурі яких є вегетативні пароксизми (наслідки закритих травм мозку, хронічна недостатність мозкового кровообігу), необхідно призначати засоби, що створюють сприятливі метаболічні умови для мозку. До них відносяться різні вітамінні комплекси – декамевіт, аеровіт, глутамевіт, юнікап, спектрум; амінокислоти – глутамінова кислота; ноотропи з легким седативним компонентом – піридитол, деанол.
Після регресу основних симптомів (через 2-4 тижні) для зменшення явищ астенізації та апатії призначаються адаптогени.
Для усунення будь-яких вегетативних кризів можливе використання діазепаму, клозапіну, гідроксизину. При переважанні симпатичних проявів використовуються обзидан, пірроксан, при перевазі парасимпатичних – атропін.

Мігрень
Мігрень – поширена форма первинного головного болю. Велика поширеність мігрені та пов'язані з нею значні соціально-економічні втрати сприяли тому, що Всесвітня організація охорони здоров'я внесла мігрень до списку захворювань, які найбільше порушують соціальну адаптацію пацієнтів.
Етіологія та патогенез. Одним із основних етіологічних факторів мігрені є спадкова схильність. Вона проявляється у вигляді дисфункції судинної регуляції. Ця дисфункція може бути викликана змінами з боку сегментарного симпатичного апарату, порушеннями обміну нейромедіаторів (серотоніну, норадреналіну, гістаміну, глутамату та інших). Захворювання успадковується за аутосомно-домінантним типом. Провокуючими факторами для розвитку нападів головного болю можуть бути перевтома, безсоння, голод, емоційно-стресові ситуації, статеві ексцеси, менструації (зниження вмісту естрогенів у крові), напруження зору, інфекції, травми голови. Нерідко біль голови може виникати без видимої причини. Під час нападу виникають генералізовані порушення вазомоторної регуляції, головним чином судинах голови, при цьому головний біль обумовлений розширенням судин твердої мозкової оболонки. Виявлено фазовий перебіг порушень судинного тонусу. Спочатку відбувається спазм судин (перша фаза), а потім їх розширення (друга фаза), за яким слідує набряк судинної стінки (третя фаза). Перша фаза найбільш яскраво виражена в інтракраніальних судинах, друга - в екстракраніальних та менінгеальних.

Класифікація мігрені (Міжнародна класифікація головного болю, 2-а редакція (МКДБ-2, 2004))
1.1. Мігрень без аури.
1.2. Мігрень із аурою.
1.2.1. Типова аура з мігренозним головним болем.
1.2.2. Типова аура з немігренозним головним болем.
1.2.3. Типова аура без головного болю.
1.2.4. Сімейна геміплегічна мігрень.
1.2.5. Спорадична геміплегічна мігрень.
1.2.6. Мігрень базилярного типу.
1.3. Періодичні синдроми дитинства, зазвичай попередні мігрені.
1.3.1. Циклічні блювання.
1.3.2. Абдомінальна мігрень.
1.3.3. Доброякісне пароксизмальне запаморочення дитячого віку.
1.4. Ретинальний мігрень.
1.5. Ускладнення мігрені.
1.5.1. Хронічна мігрень.
1.5.2. Мігренозний статус.
1.5.3. Персистируюча аура без інфаркту.
1.5.4. Мігренозний інфаркт.
1.5.5. Припадок, спричинений мігрень.
1.6. Можлива мігрень.
1.6.1. Можлива мігрень без аури.
1.6.2. Можлива мігрень із аурою.
1.6.3. Можлива хронічна мігрень.
Клінічна картина. Мігрень – захворювання, яке проявляється у вигляді періодично повторюваних нападів головного болю, як правило в одній половині голови, та обумовлено спадково детермінованою дисфункцією вазомоторної регуляції.
Починаючись зазвичай у період статевого дозрівання, мігрень переважно зустрічається в людей віком 35–45 років, хоча нею можуть страждати й у набагато юному віці, зокрема й діти. Згідно з дослідженнями ВООЗ, проведеними в Європі та Америці, щорічно на мігрень страждають 6–8 % чоловіків та 15–18 % жінок. Така сама поширеність цієї хвороби спостерігається і в Центральній та Південній Америці. Вищі показники захворюваності серед жінок, незалежно від місця проживання, зумовлені гормональними факторами. У 60-70% випадків захворювання має спадковий характер.
Мігрень проявляється нападами, які у кожного хворого протікають більш менш одноманітно. Приступу зазвичай передують продромальні явища як поганого самопочуття, сонливості, зниження працездатності, дратівливості. Мігрені з аурою передують різні чутливі чи рухові порушення. Головний біль у переважній більшості випадків має односторонній характер (гемікранія), рідше болить голова або спостерігається чергування сторін. Інтенсивність болю – від помірного до значного. Болі відчуваються в області скроні, очі, мають пульсуючий характер, посилюються під впливом звичайної психічної та фізичної активності, супроводжуються нудотою та (або) блюванням, почервонінням чи зблідненням обличчя. Під час нападу виникає загальна гіперестезія (світлобоязнь, непереносимість гучних звуків, світла тощо).
У 10-15% випадків нападу передує мігренозна аура - комплекс неврологічних симптомів, що виникають безпосередньо перед мігренозним головним болем або на її початку. Аура розвивається протягом 5-20 хв, зберігається трохи більше 60 хв і з початком больовий фази повністю зникає. Найчастіше зустрічається зорова (так звана «класична») аура, що проявляється різними зоровими феноменами: фотопсією, «миготінням мушок», одностороннім випаданням полів зору, зигзагоподібними лініями, що світяться, мерехтить худобою. Рідше відзначаються односторонні слабкість та парестезії в кінцівках, минущі мовні розлади, спотворення сприйняття розмірів та форми предметів.
Клінічні форми мігрені з аурою залежить від цього, у зоні якого судинного басейну розгортається патологічний процес. Офтальмічна (класична) мігрень проявляється гомонімними зоровими феноменами (фотопсіями, випаданням чи зниженням полів зору, сповиваною перед очима).
Парестетичній мігрені властива аура у вигляді відчуттів оніміння, поколювання в руці (починаючи з пальців кисті), обличчя, язика. Чутливі порушення за частотою народження стоять на другому місці після офтальмічної мігрені. При геміплегічній мігрені частиною аури є геміпарез. Зустрічаються також мовні (моторна, сенсорна афазія, дизартрія), вестибулярні (запаморочення) і мозочкові розлади. Якщо аура триває більше 1 год, то говорять про мігрені з пролонгованою аурою. Іноді може спостерігатись аура без головного болю.
Базилярна мігрень трапляється відносно рідко. Виникає, як правило, у дівчаток віком 10–15 років. Виявляється розладами зору (відчуття яскравого світла в очах, двостороння сліпота протягом декількох хвилин), запамороченням, атаксією, дизартрією, шумом у вухах, за якими слідує різкий пульсуючий головний біль. Іноді виникає втрата свідомості (30%).
Офтальмоплегічна мігрень діагностується тоді, коли на висоті головного болю або одночасно з нею виникають різні рухи очей (односторонній птоз, диплопія і т. д.). Офтальмоплегічна мігрень може бути симптоматичною та пов'язаною з органічним ураженням головного мозку (серозним менінгітом, пухлиною мозку, аневризмою судин основи мозку).
Ретинальна мігрень проявляється центральною або парацентральною скотомою і минущою сліпотою на одне або обидва ока. У цьому випадку необхідно виключати офтальмологічні захворювання та емболію ретинальної артерії.
Вегетативна (панічна) мігрень характеризується наявністю вегетативної симптоматики: тахікардією, набряками обличчя, ознобом, гіпервентиляційними проявами (нестача повітря, відчуття задухи), сльозотечею, гіпергідрозом, розвитком переднепритомного стану. У 3-5% хворих вегетативні прояви досягають крайнього ступеня вираженості і виглядають як панічна атака, супроводжуючись вираженою тривогою та страхом.
У більшості пацієнтів (60 %) напади виникають переважно під час неспання, у 25 % болю виникають як під час сну, так і під час неспання, у 15 % – переважно під час сну або одразу після пробудження.
У 15-20% хворих з типовою картиною захворювання в подальшому болі стають менш сильними, але набувають постійного характеру. У разі виникнення цих нападів частіше 15 днів на місяць протягом 3 міс. і більше така мігрень зветься хронічною.
Група дитячих періодичних синдромів, що передують мігрені або супроводжують її, клінічно менш визначена. Деякі автори висловлюють сумнів у її існуванні. Вона включає різні розлади: минущу геміплегію кінцівок, болі в животі, напади блювоти, запаморочення, які виникають у віці до півтора року.
У деяких хворих на мігрень поєднується з епілепсією – після нападу тяжкого головного болю іноді виникають судомні напади, при цьому на електроенцефалограмі відзначається пароксизмальна активність. Виникнення епілепсії пояснюється тим, що під впливом повторних мігренозних атак формуються ішемічні вогнища з епілептогенними властивостями.
Діагностика ґрунтується на даних клінічної картини та додаткових методів дослідження. На користь діагнозу мігрені говорять відсутність симптомів органічного ураження мозку, початок захворювання в юнацькому чи дитячому віці, локалізація болів в одній половині голови, спадковий анамнез, значне полегшення (або зникнення) болю після сну чи блювання, відсутність поза нападом ознак органічного ураження нервової системи. Під час нападу пальпаторно можна визначити напружену і пульсуючу скроневу артерію.
З додаткових методів дослідження ультразвукова доплерографія на сьогоднішній день є основним методом верифікації захворювання. За допомогою цього в міжприступний період виявляється гіперреактивність мозкових судин на вуглекислий газ, більш виражена за головного болю. У період больових пароксизмів реєструються: у типових випадках мігрені в період аури – дифузний ангіоспазм, більш виражений у відповідному клініці басейні, а в період розгорнутого больового пароксизму – вазодилатація та значне зниження діапазону судинних реакцій у пробі на гіперкапнію. Іноді можна зареєструвати одночасне звуження інтракраніальних судин та розширення екстракраніальних; часом спостерігається зворотна картина. У пацієнтів поширені ознаки вегетативної дисфункції: долонний гіпергідроз, синдром Рейно, симптом Хвостека та інші. Зі захворювань внутрішніх органів мігрені часто супроводжують хронічний холецистит, гастрит, виразкова хвороба, коліт.
Диференціальна діагностика проводиться з об'ємними утвореннями головного мозку (пухлиною, абсцесом), судинними аномаліями (аневризмами судин основи мозку), скроневим артеріїтом (хворобою Хортона), синдромом Толоси – Ханта (в основі лежить обмежений гранулематозний артеріїт внутрішньої , захворюваннями придаткових пазух носа, синдромом Слюдера та невралгією трійчастого нерва У діагностичному плані необхідно диференціювати мігрень від епізодичного головного болю напруги.
Лікування. Для усунення вже розвиненого нападу тривалістю не більше 1 дня використовують прості або комбіновані анальгетики: це ацетилсаліцилова кислота, у тому числі розчинні форми, ацетамінофен (парацетамол), ібупрофен, напроксен, а також їх комбінації з іншими препаратами, особливо з кофеїном та фенобаром. , седалгін, пенталгін, спазмовералгін), кодеїном (кодеїн + парацетамол + пропіфеназон + + кофеїн) та інші.
У більш важких випадках використовуються препарати зі специфічним механізмом дії: селективні агоністи 5-НТ1-рецепторів, або триптани: суматриптан, золмітриптан, наратриптан, елетриптан та ін. системі, що блокують виділення больових нейропептидів і вибірково звужують розширені під час нападу судини. Крім таблетованих, застосовуються інші лікарські форми триптанів – назальний спрей, розчин для підшкірних ін'єкцій, свічки.
Неселективні агоністи 5-НТ1-рецепторів, що мають виражений вазоконстрикторний ефект: ерготамін. Незважаючи на те, що застосування препаратів ерготаміну досить ефективно, особливо в поєднанні з кофеїном (кофетамін), фенобарбіталом (кофегорт) або анальгетиками, слід бути обережним, оскільки це сильний вазоконстриктор і при неправильному застосуванні може викликати напад стенокардії, периферичну невропатію і ознаки ерготамінової інтоксикації – ерготизму). Щоб уникнути цього, не слід приймати більше 4 мг ерготаміну при одній атаці або більше 12 мг на тиждень, чому препарати цієї групи призначаються все рідше.
У зв'язку з тим, що під час нападу мігрені у багатьох пацієнтів розвивається атонія шлунка та кишечника, що не тільки порушує всмоктування препаратів, а й провокує розвиток нудоти та блювання, широко застосовуються протиблювотні засоби: метоклопрамід, домперидон, атропін, белоїд. Препарати приймаються за 30 хв до прийому аналгетиків. Є дані про застосування препаратів, що пригнічують утворення простагландинів (флюфенамінової та толфенамінової (клотів) кислоти).
Профілактичне лікування мігрені спрямоване на зменшення частоти, тривалості та вираженості нападів мігрені.
Доцільний такий комплекс заходів:
1) виключити продукти – тригери мігрені, у тому числі найбільш значимі молочні продукти (зокрема незбиране коров'яче молоко, козяче молоко, сир, йогурт тощо. буд.); шоколад; яйця; цитрусові; м'ясо (у тому числі яловичина, свинина, курятина, індичатина, риба тощо); пшениця (хліб, макарони тощо); горіхи та арахіс; помідори; цибуля; кукурудза; яблука; банани;
2) домогтися правильного режиму праці та відпочинку, сну;
3) проводити курси профілактичного лікування достатньої тривалості (від 2 до 12 міс., Залежно від тяжкості захворювання).
Найбільш широко використовуються такі препарати: бета-блокатори – метопролол, пропранолол; блокатори кальцієвих каналів – ніфедипін, верапаміл; антидепресанти – амітриптилін, циталопрам, флуоксетин; метоклопрамід та інші препарати.
При недостатній ефективності цієї терапії можна використовувати препарати з групи антиконвульсантів (карбамазепін, топірамат). Топірамат (топамакс) показав свою ефективність у профілактиці класичної мігрені з аурою.
У пацієнтів старшої вікової групи можливе застосування вазоактивних, антиоксидантних, ноотропних препаратів (вінпоцетин, дигідроергокриптин + кофеїн (вазобрал), пірацетам, етилметилгідроксипіридину сукцинат). Широко також використовуються немедикаментозні засоби з рефлекторною дією: гірчичники на задню поверхню шиї, змащування скронь ментоловим олівцем, гарячі ванни для ніг. У комплексній терапії застосовується психотерапія, біологічний зворотний зв'язок, акупунктура та інші методики.
Мігренозний статус. Коли напад мігрені має важкий і затяжний характер, не піддається звичайній терапії і повторюється через кілька годин після деякого поліпшення, говорять про мігренозний статус. У таких випадках хворий має бути госпіталізований до стаціонару. Для усунення мігренозного статусу використовують внутрішньовенне краплинне введення дигідроерготаміну (тривалий прийом ерготаміну в анамнезі є протипоказанням). Також використовують внутрішньовенне повільне введення діазепаму, прийом меліпраміну, введення лазиксу, ін'єкції піпольфену, супрастину, димедролу. Іноді використовують нейролептики (галоперидол). У разі неефективності цих заходів хворого занурюють у медикаментозний сон на кілька годин чи днів.

Еритромелалгія
Клінічна картина. Основний клінічний симптом – напади пекучих болів, які провокуються перегріванням, м'язовим перенапругою, сильними емоціями, перебуванням у теплій постелі. Болі локалізуються в дистальних відділах кінцівок (найчастіше у великому пальці, п'яті, потім переходять на підошву, тил стопи, іноді на гомілку). Під час нападів спостерігається почервоніння шкіри, місцеве підвищення температури, набряк, гіпергідроз, виражені емоційні розлади. Болісний біль може доводити хворого до відчаю. Больові відчуття зменшуються при прикладанні холодної мокрої ганчірки, при переміщенні кінцівки горизонтальне положення.
Етіологія та патогенез. У патогенезі беруть участь різні рівні вегетативної нервової системи. Це підтверджують спостереження еритромелолгічного феномену у хворих з різними ураженнями спинного мозку (бічних та задніх рогів), діенцефальної області. Еритромелалгія може зустрічатися як синдром при розсіяному склерозі, сирингомієлії, наслідках травм нервів (головним чином серединного і великогомілкового), невриномі одного з нервів гомілки, тромбофлебітах, ендартеріїті, діабеті та ін. (див. рис. 123 на кол.
Лікування. Застосовується ряд заходів загального характеру (носіння легкого взуття, уникнення перегрівання, стресових ситуацій) та фармакологічна терапія. Застосовують судинозвужувальні засоби, вітамін В12, новокаїнові блокади Тh2-Тh4 симпатичних вузлів при ураженні рук та L2-L4 – при ураженні ніг, гістамінотерапію, бензодіазепіни, антидепресанти, які комплексно змінюють обмін серотоніну та норадреналіну (велоксин). Широко використовується фізіотерапія (контрастні ванни, ультрафіолетове опромінення області грудних симпатичних вузлів, гальванічний комір Щербака, грязьові аплікації на сегментарні зони). При тяжкому перебігу захворювання вдаються до хірургічного лікування (прегангліонарної симпатектомії).

Хвороба Рейно
Захворювання описане в 1862 р. М. Рейно, який вважав його неврозом, обумовленим підвищеною збудливістю спинномозкових судинно-рухових центрів. В основі захворювання лежить динамічний розлад вазомоторної регуляції. Симптомокомплекс Рейно може виявлятися як самостійна хвороба або як синдром при низці захворювань (при пальцевих артеріїтах, додаткових шийних ребрах, скаленус-синдромі, системних захворюваннях, сирингомієлії, розсіяному склерозі, склеродермії, тиреотоксикозі та ін). Захворювання, як правило, починається після 25 років, хоча описані випадки у дітей віком від 10 до 14 років і в осіб старше 50 років.
Хвороба протікає у вигляді нападів, що складаються з трьох фаз:
1) збліднення та похолодання пальців рук і ніг у супроводі болю;
2) приєднання синюшності та посилення болю;
3) почервоніння кінцівок та стихання болю. Напади провокуються холодом, емоційним стресом.
Лікування. Дотримання режиму (уникнення переохолодження, впливу вібрації, стресів), призначення блокаторів кальцієвих каналів (ніфедипін), засобів, що покращують мікроциркуляцію (пентоксифілін), транквілізаторів (оксазепам, тазепам, феназепам), антидепресантів (амітриптилін).

Панічні атаки
Панічні атаки – напади тяжкої тривоги (паніки), які мають прямого зв'язку з певної ситуацією чи обставинами і тому непередбачувані. Панічні атаки відносяться до невротичних розладів та обумовлені психотравмою. Домінуючі симптоми варіюють у різних хворих, але загальними є серцебиття, що несподівано виникають, біль у грудях, відчуття задухи, запаморочення і почуття нереальності (деперсоналізація або дереалізація). Майже неминучі вторинні страх смерті, втрата самоконтролю чи психічний розлад. Зазвичай атаки продовжуються лише хвилини, хоча часом і довше; їх частота та перебіг досить варіабельні. У стані панічної атаки хворий часто відчуває страх, що різко наростає, і вегетативні симптоми, які призводять до того, що хворий квапливо залишає місце, де знаходиться. Якщо подібне виникає у специфічній ситуації, наприклад в автобусі чи натовпі, хворий може згодом уникати цієї ситуації. Панічна атака часто призводить до постійного страху перед можливими надалі атаками. Панічне розлад може стати основним діагнозом тільки за відсутності будь-якої з фобій, а також депресії, шизофренії, органічних уражень головного мозку. Діагноз повинен відповідати наступним характеристикам:
1) це дискретні епізоди інтенсивного страху чи дискомфорту;
2) епізод починається раптово;
3) епізод досягає максимуму протягом декількох хвилин і триває щонайменше кілька хвилин;
4) повинні бути принаймні чотири симптоми з наведених нижче, причому один з них – з групи вегетативних.
Вегетативні симптоми:
- Посилене або прискорене серцебиття;
- Пітливість;
- Тремтіння (тремор);
- Сухість у роті, не обумовлена ​​прийомом препаратів або дегідратацією.
Симптоми, що відносяться до грудей та живота:
- Утруднення дихання;
- Почуття ядухи;
– біль чи дискомфорт у грудях;
– нудота або абдомінальний дистрес (наприклад, печіння у шлунку).
Симптоми, що стосуються психічного стану:
- Почуття запаморочення, нестійкості, непритомності;
- Відчуття, що предмети нереальні (дереалізація) або власне «я» віддалилося або «знаходиться не тут» (деперсоналізація);
- страх втрати контролю, божевілля або смерті.
Загальні симптоми:
- Припливи або почуття ознобу;
- Оніміння або відчуття поколювання.
Лікування. Основний лікувальний захід – психотерапія. З медикаментозної терапії препаратом вибору є алпразолам, який має виражену протитривожну, вегетостабілізуючу та антидепресивну дію. Менш ефективний тофізопи. Можуть також застосовуватися карбамазепін, феназепам. Позитивну дію мають бальнеолікування, рефлексотерапія.

Синдром Шая - Дрейджера (множинна системна атрофія)
При цьому синдромі виражена вегетативна недостатність поєднується з мозочковою, екстрапірамідною та пірамідною симптоматикою. Захворювання проявляється ортостатичною гіпотензією, паркінсонізмом, імпотенцією, порушенням зіниці реакцій, нетримання сечі. Характер клінічних проявів залежить від ступеня залучення цих систем у патологічний процес. Вегетативна сфера залишається майже інтактною, але характер ураження центральної нервової системи такий, що спричиняє порушення регуляторних функцій вегетативної нервової системи. Захворювання починається з розвитку паркінсонізму, при цьому відзначається слабкий та нетривалий ефект від препаратів групи леводопи; потім приєднуються периферична вегетативна недостатність, пірамідний синдром та атаксія. Зміст норадреналіну в крові та сечі практично не відрізняється від норми, але його рівень не підвищується при переході зі становища лежачи в положенні стоячи. Додаткову інформацію про захворювання див. 27.6.

Прогресуюча геміатрофія обличчя
Повільно прогресуюче схуднення половини обличчя, зумовлене переважно дистрофічними змінами шкіри та підшкірної клітковини, меншою мірою – м'язів та лицьового скелета.
Етіологія та патогенез захворювання невідомі. Передбачається, що захворювання розвивається через недостатність сегментарних або надсегментарних (гіпоталамічних) вегетативних центрів. При додатковому патогенному впливі (травма, інфекція, інтоксикація та ін.) порушується вплив цих центрів на симпатичні вегетативні вузли, у результаті змінюється вегетативно-трофічна (симпатична) регуляція обмінних процесів у зоні іннервації ураженого вузла. У деяких випадках геміатрофія обличчя передує захворювання трійчастого нерва, видалення зубів, забій обличчя, загальні інфекції. Захворювання виникає у 10-20 років, частіше зустрічається у жінок. Атрофія починається на обмеженій ділянці, як правило, у середній частині обличчя та частіше у його лівій половині. Атрофується шкіра, потім підшкірний жировий шар, м'язи та кістки. Шкіра на ураженій ділянці депігментується. Розвивається синдром Горнера. Волосся також депігментується і випадає. У важких випадках розвивається груба асиметрія обличчя, шкіра стоншується і зморщується, щелепа зменшується у розмірах, з неї випадають зуби. Іноді атрофічний процес поширюється на шию, плечовий пояс, руку, рідше на половину тіла (тотальна геміатрофія). Описано випадки двосторонньої та перехресної геміатрофії. Як синдром зустрічається при склеродермії, сирингомієлії, пухлинах трійчастого нерва. Лікування лише симптоматичне.

© Р.Р.Венцель, Ю.В.Фурменкова, 2002
УДК 611.839-08
Надійшла 8.11.2001 р.

Р.Р.Венцель, Ю.В.Фурменкова

Державна медична академія, Нижній Новгород;
Університетська клініка, м. Ессен (Німеччина)

Антигіпертензивні препарати та симпатична нервова система

Симпатична нервова система (СНР) є важливим регулятором серцево-судинної діяльності. Її активність визначається психологічними, нервовими та гуморальними факторами. Активація нейрогуморальних систем, як і порушення локальних механізмів регуляції, відіграє важливу роль у розвитку та прогнозуванні серцево-судинних захворювань.

Активність СНР підвищується з віком незалежно від наявності патологічних станів 2 . При застійній серцевій недостатності значне збільшення симпатичної активності корелює з показниками смертності 3 . Гіперсимпатикотонія сприяє розвитку ішемії міокарда внаслідок рефлекторної тахікардії та звуження коронарних судин, поєднується з наявністю артеріальної гіпертонії (АГ), інсулінорезистентності та високого ризику розвитку серцево-судинних ускладнень 4, 5 . Хоча внесок СНР у розвиток АГ суперечливий, роль гіперсимпатикотонії на ранніх стадіях захворювання не викликає сумнівів 6-8. Вважають, що есенціальна АГ асоціюється з підвищеною симпатичною активністю на рівні центральної нервової системи 2 7 9 . Однак не виключено, що в результаті взаємодії нейрональних сплетень і провідних шляхів, що беруть участь у регуляції симпатичної активності на центральному рівні, артеріальний тиск (АТ) і ризик судинних ускладнень можуть знижуватися. Фармакотерапія АГ та її вплив на активність СНР послужили темою даної статті.

Регуляція симпатичної нервової системи

Еферентні волокна довгастого мозку з'єднують його з судинно-руховим центром. Іннервація внутрішніх органів здійснюється двома нейронами, об'єднаними в ганглій. Міелінізовані аксони прегангліонарних нейронів грудного та поперекового відділів спинного мозку підходять до постгангліонарних нейронів симпатичного стовбура та превертебральних ганглій. Медіатором проведення нервового імпульсу від пресинаптичного до постсинаптичного нейрона служить ацетилхолін, що зв'язується з нікотиночутливими рецепторами. У передачі імпульсу до ефекторних органів бере участь медіатор адренергічних рецепторів норепінефрін.

Катехоламіни епінефрін, норепінефрін і допамін виробляються в надниркових залозах, які філогенетично є ганглієм. У периферичних судинах симпатична активація викликає вазоконстрикцію, що опосередковується дією b1-адренорецепторів на гладком'язові клітини та b-адренорецепторів – на серці. Експериментальні та перші клінічні дані показали, що a2-адренорецептори мають вторинне значення в симпатичній регуляції серцево-судинної системи, але a2-адренорецептори ендотелію безпосередньо беруть участь в адренергічній вазоконстрикції 10, 11 .

СНР взаємодіє з ренін-ангіотензиновою системою (РАС) і судинним ендотелією. Ангіотензин (АТ) II впливає на звільнення та зворотне захоплення норепінефрину пресинаптичними рецепторами 12 та активує СНР через центральні механізми 13‚ 14 . Більше того, стимуляція b1-адренорецепторів юкстагломерулярного апарату призводить до активації РАС за рахунок збільшення концентрації реніну 15 ; цей механізм, як і затримка натрію і води, сприяє підвищенню АТ.

Вироблення в пресинаптичних рецепторах норепінефрину крім гістаміну, допаміну і простагландинів гальмує і сам норепінефрин за механізмом зворотного регулювання, тоді як пресинаптичне звільнення норепінефрину стимулюють епінефрин і АТ II.

Методи вивчення активності симпатичної нервової системи

Існують різні способи дослідження активності СНР. До добре відомих непрямих методів відносяться вимірювання АТ, швидкості кровотоку та частоти серцевих скорочень (ЧСС). Однак інтерпретація цих даних утруднена, так як реакція ефекторних органів на зміну симпатичної активності уповільнена і залежить також від локальних хімічних, механічних та гормональних впливів. У клінічній практиці активність СНР визначається за концентрацією норепінефрину в плазмі крові. Але рівень норепінефрину як адренергічного нейромедіатора, що звільняється із синаптичних закінчень, теж є непрямим показником. Крім того, плазмова концентрація норепінефрину відображає активність не тільки адренергічних нейронів, а й надниркових залоз. Способи вимірювання катехоламінів плазми мають різний ступінь точності 16 , тому заслуговують на увагу й інші методи, такі як дослідження варіабельності серцевого ритму і АТ 17, 18 .

Мікронейрографія дозволяє безпосередньо визначати шкірну або м'язову симпатичну активність периферичного нерва 19, 20 . Нервові імпульси реєструються в момент їх виникнення, причому можна не тільки спостерігати за їх змінами у відповідь на стимуляцію, а й проводити моніторування 19-23. Це прямий метод вимірювання активності СНР довгастого мозку. Нові досягнення мікронейрографії дають можливість характеризувати зміни активності симпатичних нервів у відповідь на прийом серцево-судинних препаратів та аналізувати фармакокінетичні можливості останніх 24 .

Крім того, інформацію про вплив СНР на ефекторні органи дають вимірювання систолічних інтервалів, кардіоімпедансографії, плетизмографії та лазер-доплерографія 16, 25-28 .

Вплив препаратів на симпатичну нервову систему

Бета-адреноблокатори

Антагоністи b-адренорецепторів зменшують позитивну інотропну та хронотропну дію катехоламінів, опосередковану через b1-адренорецептори та b2-адренозалежну релаксацію гладком'язових клітин судин 29-32 . Крім того, блокада b-адренорецепторів гальмує такі метаболічні ефекти катехоламінів, як ліполіз або глікогеноліз 31 .

При лікуванні серцево-судинних захворювань селективна блокада b1-рецепторів оберігає серце від надмірної симпатичної стимуляції, зменшуючи частоту та силу серцевих скорочень, а внаслідок цього – і споживання кисню міокардом 31 .

Бета-адреноблокатори є препаратами вибору в лікуванні АГ та ішемічної хвороби серця (ІХС), оскільки вони зменшують смертність, частоту ішемічних епізодів, ризик первинних та повторних інфарктів міокарда, раптової коронарної смерті 33-36.

В останні роки антагоністи b-адренорецепторів стали застосовуватися в терапії серцевої застійної недостатності 37-39 . Позитивна дія блокади b-адренорецепторів при серцевій недостатності, що веде, мабуть, на краще функціонування СНС, спостерігається у бісопрололу 40 метопрололу 41 і карведилолу 42 . Доведено, що ці препарати не тільки покращують гемодинаміку та клінічну симптоматику, а й знижують смертність 42, 43, хоча на початку лікування, у період підбору адекватної дози у випадках тяжкої серцевої недостатності, смертність може зростати. Таким чином, антагоністи b-адренорецепторів покращують чутливість останніх до їх агоністів 44 . На центральну ланку симпатичної нервової системи b-блокада має протилежний ефект, який вивчений недостатньо 45, 46 . Хоча активність симпатичних нервів збільшувалася при внутрішньовенному введенні b1-селективного b-адреноблокатора метопрололу пацієнтам з нелікованою АГ 45 при тривалому прийомі цього препарату вона знижувалася 46 . Цікаво, що дія селективних b1- та неселективних b-адреноблокаторів на активність СНР відрізняється принаймні після першого прийому здоровими добровольцями. При цьому рівень катехоламінів у плазмі суттєво підвищується після призначення b1-селективного b-адреноблокатора бісопрололу, тоді як прийом неселективного b-адреноблокатора пропранололу не впливає на плазмову концентрацію норепінефрину 29, 31 .

Діуретики

Діуретики гальмують реабсорбцію солей і води в канальцях, що зменшує перед- та постнавантаження. Посилене виділення іонів солей і води під дією діуретиків активує не тільки вазопресин, ренін-ангіотензин-альдостеронову систему, але і СНР, що компенсує порушення водно-сольового балансу 47 .

Нітрати

Нітрати як периферичні вазодилататори викликають ендотелій-залежне розслаблення гладком'язових клітин судин. До побічних дій деяких препаратів цієї групи належать рефлекторна тахікардія. У подвійному сліпому плацебоконтрольованому дослідженні ізосорбід-динітрат помітно збільшував як ЧСС, так і, за даними мікронейрографії, активність СНС 24 . Це підтверджує результати вивчення дії інших вазодилататорів при внутрішньовенному введенні 48-50 . Подібний ефект можна пояснити тим, що за можливим зниженням центрального венозного тиску зменшується пульсовий тиск і відбувається активація барорецепторів 24 .

Інші вазодилататори, включаючи a1-адреноблокатори.

Вазодилататори міноксидил і гідролазин ефективно знижують АТ, зменшуючи перед- та постнавантаження. Однак вони стимулюють СНС, тому при тривалому лікуванні переважає компенсаторна активація симпатичної та ренін-ангіотензинової систем 51 .

Селективні антагоністи a1-адренорецепторів, такі як празозин, також знижують перед- та постнавантаження за рахунок гальмування периферичної симпатичної вазоконстрикції, але не впливають на симпатичну активність міокарда, оскільки в ньому знаходяться в основному b-адренорецептори 52 . Це пояснює, чому дослідження VACS (Veterans Administration Cooperative Study), в якому використовувався празозин, не підтвердило поліпшення прогнозу у пацієнтів із серцевою недостатністю 53 . Слід зазначити, що антагоніст a1-адренорецепторів доксазозин у порівнянні з плацебо значно активує СНС як у спокої, так і при фізичному навантаженні 29, 54 .

Антагоністи іонів кальцію

Антагоністи кальцію (АК) викликають периферичну вазодилатацію та інгібування впливу вазоконстрикторів на гладком'язову мускулатуру внаслідок блокади повільних кальцієвих каналів L-типу та зменшення транспорту іонів кальцію. Зниження внутрішньоклітинної концентрації останніх гальмує електромеханічні процеси, що веде до вазодилатації та зниження АТ. Представники трьох груп антагоністів кальцію – дигідропіридинового (ніфедипін), фенілалкіламінового (верапаміл) та бензодіазипінового (дилтіазем) типів пов'язують різні ділянки a1-субодиниці кальцієвого каналу. Якщо препарати групи дигідропіридину є переважно периферичними вазодилататорами, то речовини, подібні до верапамілу, можуть безпосередньо впливати на синоатріальний вузол і, ймовірно, зменшувати активність СНР.

АК надають позитивну антигіпертензивну та антиішемічну дії 55 . Більш того, вони мають судинопротективні можливості, покращують функцію ендотелію при атеросклерозі і АГ, як в експерименті, так і при лікуванні пацієнтів з АГ 56, 57 . АК гальмують проліферацію гладком'язових клітин коронарних артерій людини 58 і деякою мірою прогресування атеросклерозу 59-67 .

Незважаючи на судинопротективний ефект, клінічні дослідження АК у пацієнтів з ІХС, порушенням функції лівого шлуночка діабетом не дали позитивного результату 60-67.

Активація СНР залежить не тільки від групи використовуваних АК, але і від їх фармакокінетики. Наприклад, АК групи дигідропіридину (тобто ніфедипін, фелодипін, амлодипін) підвищують активність СНР і викликають рефлекторну тахікардію 68, 69 . Навпаки, верапаміл зменшує ЧСС і, як показує дослідження норепінефрину плазми, активність СНР 70 . Одноразовий прийом здоровими добровольцями ніфедипіну, за даними мікронейрографії, збільшував тонус СНР, що було характерно для препаратів і короткої, і тривалої дії. Однак ніфедипін по-різному впливає на симпатичні нерви, що підходять до серця та судин. Так, ритм серця не був точним показником стану СНР і незначний приріст ЧСС не свідчив про зниження симпатичної активності 68 .

Амлодипін, новий АК пролонгованої дії, мабуть, стимулює СНР меншою мірою, ніж інші препарати дигідропіридинового ряду. Хоча під час гострого медикаментозного тесту з амлодипіном ЧСС та рівні норепінефрину в плазмі у хворих на АГ значно підвищувалися, але при тривалому прийомі впливу на серцевий ритм не спостерігалося 69 .

Інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту

Блокуючи ензим, інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту (АПФ) порушують синтез АТ II, потужного вазоконстриктора, що збільшує звільнення норепінефрину за рахунок стимуляції периферичних пресинаптичних рецепторів 71 . Більш того, АТ II стимулює активність центрального відділу СНР 72 . Вважають, що інгібітори АПФ також запобігають пригніченню синтезу брадикініну і тим самим сприяють вазодилатації. Брадикінін сприяє звільненню оксиду азоту та простацикліну з ендотелію, що посилює гемодинамічну реакцію на блокаду АПФ. Однак брадикінін може надавати і побічні дії – зокрема кашель і судинний набряк 73-77 .

На відміну від вазодилататорів (нітратів або антагоністів кальцію), що активують СНС, інгібітори АПФ не викликають рефлекторної тахікардії та підвищення рівня норепінефрину плазми 78 . У подвійному сліпому плацебоконтрольованому дослідженні інгібітор АПФ каптоприл після внутрішньовенного введення здоровим добровольцям зменшував активність симпатичних нервів, незважаючи на зниження АТ, не змінював реакції на психічний або фізичний стрес, тоді як нітрати викликали виражену активацію СНР 3, 24 . Таким чином, зниження в плазмі концентрації АТ II, що стимулює активність СНР, знижує тонус СНР 72 . Це єдине можливе пояснення сприятливого впливу інгібіторів АПФ на виживання пацієнтів з дисфункцією лівого шлуночка, у яких підвищений тонус СНР асоціювався з високою летальністю 79 . Позитивна дія інгібіторів АПФ на захворюваність і смертність пацієнтів із серцевою недостатністю та порушенням функції лівого шлуночка, а також пацієнтів, які перенесли інфаркт міокарда, зареєстровані у багатьох клінічних дослідженнях 79-83.

Однак існує ряд механізмів, які частково нівелюють сприятливі ефекти інгібіторів АПФ, зазначені при гострому внутрішньовенному введенні. Насамперед АТ II може синтезуватися альтернативним шляхом, що не залежить від АПФ, – за допомогою хімаз; при цьому меншою мірою пригнічується СНР 84-86. З іншого боку, встановлено, що постійне пригнічення АПФ не змінює біосинтез, накопичення та звільнення катехоламінів 87 . Оскільки брадикінін дозозалежно стимулює звільнення норепінефрину, навіть під час блокади конвертуючого ферменту, можна вважати, що він компенсує відсутність ефекту від інгібіторів АПФ, сприяючи виділенню катехоламінів 87 . При серцевій недостатності постійне лікування інгібіторами АПФ супроводжується помітним зниженням центральної симпатичної активності, можливо, внаслідок впливу на СНР постійно напружених барорефлекторних механізмів 88 . Активність парасимпатичної нервової системи при гострому та постійному призначенні інгібіторів АПФ, мабуть, не змінюється, оскільки ці препарати не впливають на основні серцево-судинні рефлекси 89 .

Антагоністи рецепторів ангіотензину І типу

Блокада рецепторів АТ II – найпряміший шлях інгібування РАС. На відміну від інгібіторів АПФ‚ які не впливають на звільнення норепінефрину через гальмування його зворотного захоплення та метаболізму‚ активації компенсаторних механізмів‚ антагоністи рецепторів ангіотензину I типу (АТ I) in vitro пригнічують ангіотензин-індуковане захоплення; 90, 91 .

Дія антагоністів АТ I-рецепторів в організмі людини in vivo поки що вивчена недостатньо. Дослідження ефективності лозартану у літніх показало, що антагоніст АТ I-рецепторів лозартан більшою мірою, ніж інгібітор АПФ каптоприл, впливав на захворюваність і смертність пацієнтів із симптоматичною серцевою недостатністю 92 . Між групами хворих, які отримували лозартан і каптоприл, відмінностей у плазмовій концентрації норепінефрину не зазначено.

Експериментальні дані показали, що антагоністи АТ I-рецепторів більшою мірою, ніж інгібітори АПФ, пригнічують синтез катехоламінів 93 . Встановлено, що новий непептидний антагоніст АТ I-рецепторів епрозартан гальмує пресорну реакцію на подразнення спинного мозку у щурів, тоді як лозартан, вальзартан та ірбезартан не впливають на СНР. Даний факт можна розцінити як більш виражене пригнічення рецепторів АТ II 94 .

Невідомо, чи будуть ці ефекти на СНР мати значення in vivo. Однак перші клінічні результати подвійного сліпого плацебо-контрольованого дослідження показали, що щонайменше лозартан не знижує активності СНР ні в спокої, ні після фізичного навантаження порівняно з плацебо або еналаприлом 54 .

Центральні симпатолітики

Клонідин, гуафацин, гуанабенц і a-метил-ДОПА – широко відомі антигіпертензивні препарати, що діють на центральні a2-адренорецептори 95 і призводять до пригнічення СНР та зниження АТ переважно в результаті вазодилатації та подальшого зниження периферичного судинного опору. Незважаючи на хороший гіпотензивний ефект, ці речовини більше не використовуються як засоби першої лінії в лікуванні АГ через їх небажані побічні дії, такі як нудота, сухість у роті та сонливість. При застосуванні клонідину можливий також синдром відміни 96 . Ці побічні ефекти пов'язані переважно з дією на a2-адренорецептори 97 .

Наразі розпочато клінічне застосування нового покоління антигіпертензивних засобів центральної дії (наприклад, моксонідин та рилменідин) з меншою кількістю побічних ефектів. Встановлено, що вони більшою мірою впливають на центральні імідазолін1-рецептори, ніж на a2-адренорецептори 97-99. На відміну від них інші центрально діючі гіпотензивні препарати (a-метил-ДОПА, гуанфацин, гуанабенц) взаємодіють переважно з центральними a2-рецепторами 95 . У лабораторних тварин моксонідин пригнічував симпатичну іннервацію резистивних судин серця і нирок 97, 100 . Подвійне сліпе плацебоконтрольоване дослідження in vivo з прямим вимірюванням активності СНР методом мікронейрографії вперше показало, що агоніст імідазолін1-рецепторів моксонідин знижує систолічний і діастолічний АТ внаслідок зменшення центрального тонусу СНР як у здорових добровольців, так і у нелікованих хворих на АГ 68 . Моксонідин зменшує симпатичну активність і рівень норепінефрину плазми у обстежених обох груп, тоді як концентрації епінефрину та реніну не змінювалися 68 . ЧСС після прийому моксонідину зменшувалася у здорових осіб; у пацієнтів з артеріальною гіпертензією схильність до брадикардії спостерігалася лише в нічний годинник 68 .

За здатністю контролювати АТ моксонідин порівняємо з іншими антигіпертензивними засобами, такими як a- та b-адреноблокатори, антагоністи кальцію або інгібітори АПФ; побічні дії (нудота, сухість у роті) бувають менш виражені, ніж у клонідину та інших препаратів центральної дії попереднього покоління 30, 101 .

Рілменідин - інший агоніст імідазолін1-рецепторів з ще більшою спорідненістю до останніх 102 . Його застосування у пацієнтів показало ефективне зниження артеріального тиску з меншою кількістю побічних дій, ніж у клонідину 103-105. Рілменідин викликав таке ж, як антагоніст b-адренорецепторів атенолол, зниження АТ, але порівняно з ним переносився хворими краще. Однак на відміну від атенололу він не впливав на показники функції вегетативної нервової системи, такі як частота серцевого ритму під час фізичного навантаження та проба Вальсальви 106 . Дія рілменідину на центральну СНР поки не вивчена.

Взаємодія симпатичної нервової системи та ендотелію судин

Ендотелій судин відіграє важливу роль у регуляції їхнього тонусу. Порушення секреції ендотелієм медіаторів може бути однією з ланок патогенезу та прогресування АГ та атеросклерозу. Експериментальні дані показали наявність різноманітних взаємодій між СНР та судинним ендотелією. Ендотелін-1, що виробляється клітинами ендотелію, є найсильнішим вазоконстриктором; його концентрація у плазмі корелює з рівнем смертності від тяжких серцево-судинних захворювань 107, 108 . Ендотелін викликає периферичну вазоконстрикцію та підвищення АТ; у щурів введення ендотеліну стимулює симпатичну активність 109 . Крім того, цю речовину вважають комітогеном проліферації гладком'язових клітин судин 108 .

Рецептори ендотеліну пов'язані з кальцієвими каналами за допомогою G-протеїнів 110 . Цей факт може пояснити, як антагоністи іонів кальцію зменшують ендотелій-залежну вазоконстикцію. Дослідження кровотоку в передпліччі показало, що верапаміл або ніфедипін, введені внутрішньоартеріально, запобігали констрикторної реакції на внутрішньовенну інфузію ендотеліну 28 . З іншого боку, препарати, що активують СНР (наприклад, нітрати і ніфедипін), підвищують концентрацію ендотеліну в плазмі у людини, тоді як інгібітори АПФ і моксонідин пригнічують активність СНР і не впливають на рівень ендотеліну 24, 111 .

Тривала терапія антагоністами кальцію в експерименті та у пацієнтів з артеріальною гіпертензією покращує ендотелій-залежну релаксацію у відповідь на ацетилхолін 112 . Інгібітори АПФ також стимулюють ендотелій-залежну релаксацію, гальмуючи інактивацію брадикініну, що веде до утворення оксиду азоту та простацикліну. При вивченні кровотоку в резистивних судинах у щурів зі спонтанною АГ встановлено, що тривала блокада РАС непептидним антагоністом рецепторів АТ II CGP 48369 інгібітором АПФ беназеприлом або антагоністом кальцію ніфедипіном знижує АТ 5 і покращує. Клінічні дослідження показали, що інгібітор АПФ квінаприл здатний викликати зворотний розвиток діастолічної дисфункції та зменшувати частоту коронарної ішемії 113-115. Призначення інгібітору АПФ лізиноприлу пацієнтам з есенціальною АГ вибірково посилює вазодилатацію у відповідь на введення брадикініну 116 .

Різні інгібітори АПФ, наприклад, квінаприл і еналаприл, різною мірою покращують ендотелій-залежну вазодилатацію, володіючи, мабуть, різною спорідненістю до АПФ. Про це говорить той факт, що квінаприл, на відміну від еналаприлу, внаслідок збільшення кількості оксиду азоту сприяє дилатації судин у пацієнтів із хронічною серцевою недостатністю 117 .

Експериментальні та перші клінічні дослідження шкірної мікроциркуляції у людини дають підставу припустити, що агоністи адренорецепторів стимулюють a-рецептори ендотелію, і це веде до звільнення оксиду азоту 10, 118 . Справді, констрикція гладких клітин судин, опосередкована a1-рецепторами, посилюється при інгібуванні оксиду азоту, як in vitro, так і in vivo 10, 118 . Цей механізм може мати патофізіологічне значення у розвитку атеросклерозу та АГ, коли порушена функція ендотелію. Вплив інших препаратів на ендотелій досі не з'ясований.

Висновок

Дія серцево-судинних препаратів на СНР має важливе значення. Однак у більшості випадків активність СНР вивчалася непрямими методами, такими як аналіз варіабельності серцевого ритму або катехоламінів плазми. На противагу їм мікронейрографія дозволяє безпосередньо оцінити проведення нервового імпульсу по центральних симпатичних волокнах.

Комплексна дія антигіпертензивних засобів на пресорні системи (СНС, РАС та ендотелін) важлива клінічно, особливо при лікуванні пацієнтів із захворюваннями серцево-судинної системи. Активація СНР є можливою причиною побічних дій багатьох препаратів. Той факт, що рівень норепінефрину плазми служить предиктором смерті хворих з серцевою недостатністю 3, 119, 120, дозволяє вважати, що у них підвищена активність СНС, це також можливо і в інших пацієнтів, особливо з АГ 121 . Крім того, гіперактивність СНР може виявлятися у хворих на цукровий діабет та ІХС, включаючи гострий коронарний синдром 122 .

Відповідь на питання, чи сприяє позитивна дія антигіпертензивних препаратів на симпатичну нервову систему зниження серцево-судинної та загальної смертності, може бути отримана за допомогою інвазивних досліджень.

Література

Converse RJ, Jacobsen TN, Toto RD. та ін. Симпатетична overactivity в пацієнтів з хронічним ренал failure. N Engl J Med 1992; 327: 1908-1912.

Yamada Y., Miyajima E., Tochikubo O., Matsukawa T. et al. Age-related changes in muscle sympathetic nerve activity в essential hypertension. Hypertens 1989; 13: 870-877.

Cohn JN, Levine T.B., Olivari M.T. та ін. Plasma norepinephrine як Guide to prognosis in patients with chronic congestive heart failure. N Engl J Med 1984; 311: 819-823.

Neri Serneri G.G., Boddi M., Arata L. та ін. Сильна ischemia в unstable angina є пов'язана з потерпілим cardiac norepinephrine handling. Circulation 1993; 87: 1928-1937.

Julius S., Gudbrandsson T. Досить привернення до симптоматичної overactivity, hypertension, insulin resistence, і коронарного ризику. J Cardiovask Pharmacol 1992; 20 (Suppl 8): 40-48.

Noll G., Wenzel RR, Schneider M. et al. Ускладнюється activation симпатетичної нервової системи і ендотелі при медичному stress в normotensive offspring hypertensive parents. Circulation 1996; 93: 866-869.

Anderson E.A., Sinkey C.A., Lawton W.J., Mark A.L. Вирівняно симпатетичну нервову дію в межі hypertensive людей. Огляд від прямого інтернаціонального спостереження. Hypertens 1989; 14: 177-183.

Philipp T., Distler A., ​​Cordes U. Симпатетична нервова система і кровообіг керування в значній гіпертензії. Lancet 1978; 11: 959-963.

Wallin B.G., Morlin C., Hjemdahl P. Muscle симпатична активність і відомий plasma noradrenaline concentration під час статистичної практики в normotensive і hypertensive subjects. Acta Physiol Scand 1987; 129: 489-497.

Wenzel R.R., Bruck H., Schaefers R.F., Michel M.C. У нітриць-окисних inhibitor L-NMMA вимагають norepinephrine-induced vasoconstriction: ефекти з alfa2-blocker yohimbine. Kidney Blood Press Res 1998; 21: 336-398.

Chen H.I., Li H.A.T., Chen C.C. Психологічна умова зменшення нерепінефріну-індукованого основопоглинання в rabbits. Можливі ролі з нерепінефріну, викликані ендолієм-відповідним відпочинковим фактором. Circulation 1994; 90: 970-975.

Hilgers K.F., Veelken R., Rupprecht G., Reeh P.W. та ін. Angiotensin II здібності симпатетичної трансмісії в rat hind limb circulation. Hypertens 1993; 21: 322-328.

Kannan H., Nakamura T., Jin XJ, Hayashida Y. et al. Ефекти центрально administered angiotensin на симпатичну нервову дію і blood flow to kidney in conscious rats. J Auton Nerv Syst 1991; 34: 201-210.

Davis J.O., Freeman R.H. Механізми регулюють реніну дії. Physiol Rev 1976; 56: 1-56.

Weber F., Brodde OE, Anlauf M., Bock K.D. Subclassification of human beta-adrenergic receptors mediating renin-release. Clin Exp Hypertens 1983; 5: 225-238.

Schaefers R.F., Nuernberger J., Wenzel R.R., Philipp T. Characterization of adrenoreceptors mediating cardiovascular and in vivo effects of-methylnoradrenaline (AMN) in human. Naunun-Schmiedelberg's Arch Pharmacol 1997; 356: 52.

Pagani M., Lombardi F., Guzzetti S. та ін. Power spectral analysis of heart rate and arterial pressure variabilities as a marker of sympathovagal interaction in man and conscious dogs. Circ Res 1986; 59: 178-193.

Esler M., Jennings G., Korner P., Blombery P. et al. Зміна загальної і органічної специфічної нерепінегрінної кінетики в людях. Am J Physiol 1984; 247: 21-28.

Delius W., Hagbarth K.E., Hongell A., Wallin B.G. Manoeuvres affecting sympathetic outflow в людських шкірних nerves. Acta Physiol Scand 1972; 84: 177-186.

Delius W., Hagbarth K.E., Hongell A., Wallin B.G. General characteristics of sympathetic activity in human muscle nerves. Acta Physiol Scand 1972; 84: 65-81.

Wallin B.G. Внутрішньонеурядні спостереження за звичайними і нестандартними симпатетичними діями в людині. In: S.R. Bannister, ed it. Autonimic failure. Oxford University Press; 1988; 177-195.

Victor R.G., Leimbach W.J., Seals D.R., Wallin B.G. та ін. Діяльність впливу на тонкий пресор випробування на м'язові симпатетичні нерви в людини. Hypertens 1987; 9: 429-436.

Mark A.L., Victor R.G., Nerhed C., Wallin B.G. Microneurographic studies of mechanisms of sympathetic nerve responses to static exercise in humans. Circ Res 1985; 57: 461-469.

Noll G., Wenzel RR, de Marchi S., Shaw S. et al. Різні ефекти captopril і nitrates на muscle sympathetic nerve activity in healthy volonteers. Circulation 1997; 95: 2286-2292.

Лі Q., Belz G.G. Системні терміни часу в клінічній фармакології. Eur J Clin Pharmacol 1993; 44: 415-421.

Wenzel R.R., Duthiers N., Noll G., Bucher J. та ін. Endothelin і calcium антагоністи в шкірі microcirculation пацієнтів з квітковим artery disease. Circulation 1996; 94: 316-322.

Creager M.A., Cooke J.P., Mendelsohn M.E. та ін. Незначна вадосідалізація відповерхневої реставрації vessels в hypercholesterolemic humans. J Clin Invest 1990; 86: 228-234.

Kiowski W., Luescher TF, Linder L., Buehler FR. Ендотелін-1-індуковане основнеконцентрація в людях. Повернутися до calcium каналу блокування, але не нітровасаділататорів або ендотелій-добавляє відпочинковий фактор. Circulation 1991; 83: 469-475.

Schaefers R.F., Poller U., Ponicke K. et al. У зв'язку з адренорецептором і muscarinic receptor блокують на cardiovascular effects exogenous noradrenaline і endogenous noradrenaline виконані за допомогою тираміну. Naunyn Schmiedeberg's Arch Pharmacol 1997; 355: 239-249.

Schaefers R.F., Loew-Kroeger A., ​​Philipp T. Wirksamkeit und vertraeglichkeit des neuen zentralwirksamen antihypertensivums moxonidin im vergleich zu enalapril. Nieren Hochdruck 1994; 23: 221-224.

Schaefers R.F., Nuernberger J., Herrmann B., Wenzel R.R. та ін. Adrenoceptors mediating cardiovascular і metabolic ефекти з alpha-methylnoradrenaline in man. J Pharmacol Exp Ther 1999; 289: 918-925.

Schaefers R.F., Adler S., Dail A. та ін. Позитивні inotropic ефекти beta-2-adrenoceptor antagonist treatment. J Am Coll Cardiol 1994; 23: 1224-1233.

ISIS-1. Зблизька тривалість автентичної атенолола з 16027 випадків, пов'язана з міокардіальною недостатністю: ISIS-1. First International Study of Infarct Survival Collaborative Group. Lancet 1986; 17: 57-66.

Wikstrand J., Warnold I., Olsson G., Tuomilehto J. et al. Прийомна prevention with metoprolol у пацієнтів з hypertension. Mortality результати від MAPHY study; JAMA 1988; 259: 1976-1982.

IPPSH Collaborative Group I. Кардіоскопічні ризики і ризики factors в randomised trial of treatment based on the beta-blocker oxprenolol: the International Prospective Primary Prevention Study in Hypertension (IPPSH). The IPPSH Collaborative Group. J Hypertens 1985; 3: 379-392.

Erne P., Zuber M., Schuepfer G. Betablocker und koronare Herzkrankheit. In: T.F.Luescher, ed. It. Praeventive Kardiologie в Klinik und Praxis. Bern: Verlag Hans Huber; 1993: 231-234.

Waagstein F., Hjalmarson A., Varnauskas E., Wallentin I. Effect of chronic beta-adrenergic receptor blocade in congestive cardiomyopathy. Br Heart J 1975; 37: 1022-1036.

Engelmeier R.S., O, Connel J.B., Wals R., Rad N. та ін. Improvement in symptoms and exercise tolerance by metoprolol in patients with dilated cardiomyopathy. A double-blind, randomised, placebo-controlled trial. Circulation 1985; 72: 536-546.

Gilbert E.M., Anderson J.L., Deitchman D. та ін. Long-term beta-blocker vasodilatator з'єднується з несправними cardial function в ідіопатичну ділянку cardiomyopathy. A double-blind, randomised study bucindolol versus placebo. Am J Med 1990; 88: 223-229.

CIBIS Investigaters and Committees. A randomised trial of beta-blocade in heart failure. Cardiac insufficiency bisoprolol study (CIBIS). Circulation 1994; 90: 2153-2156.

Waagstein F., Bristow M.R., Swedberg K. та ін. для метопролола в дилатованій кардіоміопатії (MDC) тріаллової студії групи. Beneficial effects metoprolol in idiopathic dilated cardiomyopathy. Lancet 1993; 342: 1441-1446.

Packer M., Bristow M.R., Cohn J.N. та ін. for the U.S. Carvedilol Heart Failure Study Group. Дія carvedilol на morbidity and mortality in patients with chronic heart failure. N Engl J Med 1993; 334: 1349-1355.

Lechat P., Escolano S., Goldmard J.L. та ін. Прогностичне значення bisoprolol-індукованих hemodynamic ефектів в серцевому значенні при Cardiac Insufficiency-Bisoprolol Study (CIBIS). Circulation1997; 96: 2197-2205.

Heilbrunn S.M., Shah P., Bristow M.R., Valantine H.A. та ін. Ускладнюється бета-реceptor density і несприятливий hemodynamic response до катехоламіну стимуляції протягом тривалого часу methoprolol терапія в heart failure from dilated cardiomyopathy. Circulation 1989; 79: 483-490.

Sundlof G., Wallin B.G., Stromgren E., Nerhed C. Acute ефекти метопролола на м'язах симпатичної активності в hypertensive людей. Hypertens 1983; 5: 749-756.

Wallin B.G., Sundlof G., Stromgren E., Aberg H. Симпатетичний outflow до muscles під час hypertension with metoprolol. Hypertens 1984; 6: 557-562.

Burnier M., Brunner H.R. Neurohormonal consequences of diuretics in different cardiovascular syndroms. Eur Heart J 1992; 13 (Suppl G): 28-33.

Sanders J.S., Ferguson D.W. Diastolic pressure determines autonomic response to pressure perturbation in human. J Appl Physiol 1989; 66: 800-807.

Ferguson D.W., Hayes D.W. Nifedipine potentiates cardiopulmonary baroreflex control симпатетичну нервову дію в здорових людей. Circulation 1989; 80; 285-298.

Hoffman R.P., Sinkey C.A., Kienzle M.G., Anderson E.A. М'язова симпатична нервова діяльність є скорочена в IDDM перед повертанням автоматичної neuropathy. Diabetes 1993; 42; 375-380.

Packer M. Vasodilatator and inotropic drugs for treatment of chronic congestive heart failure – distinguishing hype from hope. J Am Coll Cardiol 1988; 12: 1299-1317.

Mettauer B., Rouleau JL, Bichet D. et al. Різні long-term intrarenal і neurohumoral effects of captopril and prazozin in patients with chronic congestive heart failure – importance of initial plasma renin activity. Circulation 1986; 73: 492-502.

Cohn JN, Archibald DG, Ziesche S. et al. Діяльність vazodilatator therapy on mortality in chronic congestive heart failure. Results of a Veterans Administration Cooperative Study. N Engl J Med 1986; 314: 1547-1552.

Wenzel R.R., Wambach C., Schaefers R.F. та ін. Doxasosin, але не losartan або enalapril, збільшується exercise-induced sympathetic activation. Kidney Blood Press Res 1998; 21: 336-398.

Nayler W.G., Szeto J. Діяльність verapamil на практичність, оксигенне використання і calcium обміну в сухому muscle. Cardiovasc Res 1972; 6: 120-128.

Dohi Y., Criscione L., Pfeiffer K., Luescher T.F. Angiotensin blocade or calcium antagonists запобігає endothelial dysfunction у hypertension: studies in perfused mesenteric resistance arteries. J Cardiovasc Pharmacol 1994; 24: 372-379.

Taddei S., Virdis A., Ghiadoni L., Salvetti A. Endothelial dysfunction в hypertension: fact or fancy?

J Cardiovasc Pharmacol 1998; 32 (suppl 3): 41-47.

Yang Z., Noll G., Luescher T.F. Calcium antagonists inhibit proliferation of human coronary smooth muscle bubbles in response to pulsatile stretch and platelet-derived growth factor. Circulation 1993; 88: 832-836.

Lichten P.R., Hugenholtz P.C., Rafflenbeul W., Hecker H. та ін. Зворотність angiographic progression coronary artery disease by nifedipine. Результати міжнародного Nifedipine Trial on Antiatherosclerotic Therapy (INTACT). INTACT Group Investigators. Lancet 1990; 335: 1109-1113.

HINT. Перший дохід про нестабільну angina в коронарній ситуації unit: randomised, double blind, placebo controlled comparison of recurrent ischaemia in patients treated with nifedipine or metoprolol or both. Report of Holland Interuniversity Nifedipine/Metoprolol Trial (HINT) Research group. Br Heart J 1986; 56: 400-413.

Behar S., Rabinowitz B., Zion M. та ін. Зовнішній і тривалий термін значущості значущої першої anterior versus першої inferior wall Q-wave acute myocardial infarction. 2012-2010 2012 2012 2009 2009 2009 2009 2009 2009 2009 2009 2009 2009 2009 2009 2009 2009 2009 2009 2009 2012. Am J Cardiol 1993; 72; 1366–1370.

Estacio R.O., Schrier R.W. Antihypertensive therapy в type 2 diabetes: спричинення відповідного blood pressure control in diabetes (ABCD) trial. Am J Cardiol 1998; 82: 9-14.

SPRINT. Повторнепопередження реінформації Israeli nifedipine trial (SPRINT). Збігається з interventional trial of nifedipine в пацієнтів з агресивним myocardial infarction. Israeli Sprint Study Group. Eur Heart J 1988; 9: 354-364.

Tatti P., Pahor M., Byington R.P. та ін. Використовуйте фосіноприл versus amlodipine cardiovascular Events Randomised Trial (FACET) у пацієнтів з hypertension and NIDDM. Diabetes Care 1998; 21: 597-603.

Psaty B.M., Heckbert S.R., Koepsell T.D. та ін. Ризик myocardial infarction поєднаний з антиhypertensive drug therapies. JAMA 1995; 274: 620-625.

Borhani N.O., Mercuri M., Birhani P.A. та ін. Final outcome results of Multicenter Isradipine Diuretic Atherosclerosis Study (MIDAS). A randomised controlled trial. JAMA 1996; 276: 785-791.

The Multicenter Diltiazem Postinfarction Trial Research Group. Діяльність diltiazem на mortality and reinfarction після myocardial infarction. The Multicenter Diltiazem Postinfarction Trial Research Group. N Engl J Med 1988; 319: 385-392.

Wenzel R.R., Allegranza G., Binggeli C. та ін. Диференціальна активація кардіак і периферійних симпатетичних нервових систем з ніфедипіном: роль фармакокінетичних. J Am Coll Cardiol 1997; 29: 1607-1614.

Lopez L.M., Thorman A.D., Mehta J.L. Ефекти амлодипіну на кровообігу, heart rate, catecholamines, ліпиди і відповіді на адренергічний стимул. Am J Cardiol 1990; 66: 1269-1271.

Kailasam M.T., Parmer R.J., Cervenka J.H. та ін. Різні ефекти диhydropyridine and phenylalkylamine calcium channel antagonists classes on autonomic function in human hypertension. Hypertens 1995; 26: 143-150.

Saxena P.R. Взаємодія між реніном-ангіотенсін-альдостероном і симпатетичною нервовою системою. J Cardiovasc Pharmacol 1992; 19: 580-588.

Matsukawa T., Goteh E., Minamisawa K. та ін. Діяльність взайманих інфузій angiotensin II на muscle sympathetic nerve activity в людях. Am J Physiol 1991; 261: 690-696.

Pitt B., Chang P., Timmermans P. Angiotensin II receptor antagonists в heart failure: rationale and design of Evaluation of Losartan in Elderly (ELITE) Studie. Cardiovasc Drugs Ther 1995; 9: 693-700.

Gavras I. Bradykinin-mediated effects of ACE inhibition. Kidney Int 1992; 42: 1020-1029.

Israeli Z.H., Hall W.D. Cough and angioneurotic edema поєднана з angiotensin-конвертуючим ензимом inhibitor therapy: перевищення літератури і pathophysiology. Ann Intern Med 1992; 117: 234-242.

Chalmers D., Dombey S.L., Lawson I.H. Post-marketing surveilance of captopril (for hypertension): a preliminary report. Br J Clin Pharmacol 1987; 24: 343-349.

Lacourciere Y., Brunne H., Irwin R. та ін. Group в LcS. Ефекти modulation of renin-angiotensin-aldosterone system on cough. J Hypertens 1994; 12: 1387-1393.

Swedberg K., Eneroth P., Kjekshus J., Snapinn S. Effects of enalapril and neuroendocrine activation on prognosis in severe congestive heart failure (фоllow-up of Consensus trial). Consensus Trial Study Group. Am J Cardiol 1990; 66: 40-44.

Kober L., Torp-Pederson C., Carlsen J.E. та ін. А клінічний триал angiotensin-конverting enzyme inhibitor trandolapril в пацієнтів з більшою вентрикулярною dysfunction після myocyrdial infarction. Trandolapril Cardiac Evaluation (TRACE) Study Group. N Engl J Med 1995; 333: 1670-1676.

Cohn JN, Johnson G., Ziesche S. et al. A comparison of enalapril with hydralazine-isosorbide dinitrate in the treatment of chronic congestive heart failure. N Engl J Med 1991; 325; 303–310.

Pfeffer M.A., Braunwald E., Moye L.A. та ін. Дія Captopril на mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction: results of Survival and Ventricular Enlargement Trial. N Engl J Med 1992; 327: 669-677.

The SOLVD Investigators. Діяльність enalapril на mortality і розробка життєздатності в asymptomatic patients with reduced left ventricular ejection fraction. N Engl J Med 1992; 327: 685-691.

AIRE TAIREASI. Ефект сприйнятливості на mortality and morbidity survivors of acute myocardial infarction with clinical evidence of heart failure. Lancet 1993; 342: 812-818.

Urata H., Kinoshita A., Misono KS, Bumpus F.M. та ін. Identification of highly specific chymase as the major angiotensin II-forming enzyme in the human heart. J Biol Chem 1990; 265: 2348-2357.

Miura S., Ideishi M., Sakai T. та ін. Angiotensin II формація як альтернативний шлях під час виконання в людини. J Hypertens 1994; 12: 1177-1181.

Urata H., Strobel F., Ganten D. Widespread tissue distribution of human chymase. J Hypertens 1994; 12 (suppl 1): 17-22.

Dominiak P. Modulation of sympathetic control by ACE inhibitors. Eur Heart J 1994; 14 (suppl 1): 169-172.

Grassi G., Cattaneo B.M., Seravalle G. та ін. Ефекти хронічної ACE inhibition на sympathetic nerve traffic and baroreflex control of circulation in heart failure. Circulation 1997; 96: 1173-1179.

Veerman DP, Douma CE, Jacobs MC, Thien T. et al. Діяльність впливу і хронічну angiotensin наголошує на enzym inhibition by spirapril on cardiovascular regulation в essential hypertensive patients. Br J Clin Pharmacol 1996; 41: 49-56.

Timmermans P., Wong P.C., Chin A.T. та ін. Angiotensin II receptors і angiotensin II receptor antagonists. Pharmacol Rev 1993; 45: 205-251.

Brasch H., Sieroslawski L., Dominiak P. Angiotensin II ускладнюється norepinephrine release from atria by acting on angiotensin subtype I receptors. Hypertens 1993; 22: 699-704.

Pitt B., Segal R., Martinez F.A. та ін. Дозволений триал losartan versus captopril в пацієнтів понад 65 з нескінченною швидкістю (Evaluation of Losartan in the Elderly Study). Lancet 1997; 349: 747-752.

Rump L.C., Oberhauser V., Schwertfeger E., Schollmeyer P. Experimental evidence to support ELITE. Lancet 1998; 351: 644-645.

Ohlstein E.H., Brooks D.P., Feuerstein G.Z., Ruffolo R.R. Усунення симпатетичного outflow з angiotensin II receptors antagonist, eprosartan, але не losartan, valsartan або irbesartan: відносини до differences в prejunctional angiotensin II receptor blocade. Pharmacol 1997; 55: 244-251.

Van Zwieten P.A. Центральні імідазоліни (I1) receptors є таргетичними центральноактивнимиантигіпертенсивами: moxonidine and rilmenidine. J Hypertens 1997; 15: 117-125.

Rupp H., Maisch B., Brill C.G. Drug withdrawal and rebound hypertension: differential action of central antihypertensive drugs moxonidine and clonidine. Cardiovasc Drugs Ther 1996; 10 (Suppl 1): 251-262.

Ernsberger P., Damon TH, Graff L.M., Schaefer S.G. та ін. Моксонідин, центрально діючий антиhyper-tensive agent, є selective ligand для I1-імідазолінів. J Pharmacol Exp Ther 1993; 264: 172-182.

Bohmann C., Schollmeyer P., Rump L.C. Ефекти імідазолінів на noradrenaline виконанні в rat isolated kidney. Naunyn Schmiedeberg's Arch Pharmacol 1994; 349: 118-124.

Michel M.C., Brodde OE, Schnepel B. et al. Hidazoxan і деякі інші alpha 2-adrenergic drugs ase bind with high affinity to non-adrenergic site. Mol Pharmacol 1989; 35: 324-330.

Ernsberger P., Haxhiu M.A., Graff L.M. та ін. Як новий mechanismus of action for hypertension control: moxonidine as selective I1-imidazoline agonist. Cardiovasc Drugs Ther 1994; 8 (Suppl 1): 27-41.

Kuppers H.E., Jaeger B.A., Luszick J.H., Grave M.A. та ін. Placebo-контрольована відповідність ефективності та доцільності on-daily moxonidine і enalapril в мілд-то-модернаті є сильна hypertension. J Hypertens 1997; 15: 93-97.

Bricca G., Dontenwill M., Molines A., Feldman J. та ін. Імідазолін preferring receptor: binding studies in bovine, rat і human brainstem. Eur J Pharmacol 1989; 162: 1-9.

McKaigue J.P., Harron D.W. Результати rilmenidine на випробуваннях автоматичної функції в людях. Clin Pharmacol Ther 1992; 52: 511-517.

Dollery C.T., Davies D.S., Duchier J., Pannier B. et al. Доза і концентрація-ефективні відносини для рілменідин. Am J Cardiol 1988; 61: 60-66.

Weerssuriya K., Shaw E., Turner P. Preliminary клінічні фармакологічні дослідження S3341, нові hypotensive agent, і співвідношення з clonidine в normal males. Eur J Clin Pharmacol 1984; 27: 281-286.

Reid J.L., Panfilov V., MacPhee G., Elliot H.L. Клінічна фармакологія з пацієнтами впливає на імідазоліну і адренергічні receptory. Студії з clonidine, moxonidine, rilmenidine, і atenolol. Ann NY Acad Sci 1995; 763: 673-678.

Omland T., Terje Lie R., Aakvaag A., Aarsland T. et al. Plasma endothelin determination як prognostic indicator of 1-year mortality after acute myocardial infarction. Circulation 1994; 89: 1573–1579.

Wenzel R.R., Czyborra P., Luescher TF, Philipp T. Endothelin в cardiovascular control: роль endothelin antagonists. Curr Hypertens Rep 1999; 1: 79-87.

Mosqueda-Garcia R., Inagami T., Appalsamy M., Sugiura M. et al. Endothelin як neuropeptide. Кардіоvascular ефекти в brainstem з normotensive rats. Circ Res 1993; 72: 20-35.

Goto K., Kasuya Y., Matsuki N. та ін. Ендоtheлін застосовується до диhydropyridine-sensitive, voltage-dependent Ca (2+) каналу в основний гострий muscle. Proc Natl Acad Sci USA 1989; 86: 3915-3918.

Wenzel R.R., Spieker L., Qui S., Shaw S. et al.

I1-імідазолін агоніст моксонідину спричиняє симптоматичну нервову дію і blood pressure в hypertensives. Hypertens 1998; 32: 1022-1027.

Tschudi M.R., Criscione L., Novosel D., Pfeiffer K. et al. Antihypertensive therapy augments endothelium-dependent relaxations в coronary arteries of spontaneously hypertensive rats. Circulation 1994; 89: 2212-2218.

Mancini G.B., Henry G.C., Macaya C. та ін. Ангіотензин-конвертуючий насильницький імунітет з quinapril несприятливими ендотеліальними вагомотирувальними функціями в пацієнтів з коронарним артритом. TREND (Trial on Reversing ENdothelial Dysfunction) Study. Circulation 1996; 94: 258-265.

Schlaifer JD, Wargovich TJ, O,Neill BJ. та ін. Діяльність quinapril на коронарному blood flow in coronary artery disease пацієнтів з endothelial dysfunction. TREND Investigators. Trial on Reversing Endothelial Dysfunction. Am J Cardiol 1997; 80: 1594–1597.

Drexler H., Kurz S., Jeserich M., Munzel T. та ін. Ефект з хронічним angiotensin-конвертуючим ензимом на endothelial функцію в пацієнтів з хронічним життєздатністю. Am J Cardiol 1995; 76: 13-18.

Taddei S., Virdis A., Ghiadoni L., Mattei P. et al. Діяльність angiotensin перетворює enzym inhibition на endothelium-dependent vasodilatation в essential hypertensive patients. J Hypertens 1998; 16: 447-456.

Hornig B., Arakawa N., Haussmann D., Drexler H. Різні ефекти quinaprilat і enalaprilat on endothelium функція кондуїтних артерій у пацієнтів з хронічними нестерпними помилками. Circulation 1998; 98: 2842-2848.

Cocks T.M., Angus J.A. Енергія-залежна відчуття коронарних артефактів за норадреналіном і серотоніном. Nature 1983; 305: 627-630.

Leimbach W.N. Jr, Wallin B.G., Victor R.G., Ayward P.E. та ін. Direct evidence from intraneural records for increased central sympathetic outflow in patients with heart failure. Circulation 1986; 73: 913-919.

Swedberg K., Eneroth P., Kjekshus J., Wilhelmsen L. Hormones регулюють cardiovascular функцію в пацієнтів з severe congestive heart failure and their relation to mortality. CONSENSUS Trial Study Group. Circulation 1990; 82: 1730-1736.

Held P.H., Yusuf S., Furberg C.D. Calcium channel blockers в acute myocardial infarction and unstable angina: an overview. BMJ 1989; 299: 1187-1192.

McCance AJ, Forfar JC. Cardiac і всі тіла noradrenaline kinetics в ischaemic heart disease: contrast між unstable anginal syndromes і pacing induced ischaemia. Br Heart J 1989; 61: 238-247.

Ефекти активації парасимпатичної системи. Парасимпатичні нерви регулюють процеси, пов'язані з засвоєнням енергії (прийом, перетравлення та всмоктування їжі) та її зберіганням. Ці процеси відбуваються, коли організм перебуває у стані спокою та допускає зменшення дихального об'єму (підвищений тонус бронхів) та зниження інтенсивності серцевої діяльності.

Секреція слиниі кишкового сокусприяє перетравленню їжі: посилення перистальтики та зниження тонусу сфінктерів прискорюють транспорт кишкового вмісту. Спорожнення сечового міхура (сечовипускання) відбувається за рахунок напруги його стінки внаслідок активації детрузора з одночасним зниженням тонусу сфінктерів.

Активація парасимпатичних волокон, що іннервують очне яблуко, викликає звуження зіниці та збільшує кривизну кришталика, що дозволяє розглядати предмети на близькій відстані (акомодація).

Анатомія парасимпатичної системи. Тіла прегангліонарних парасимпатичних нейронів розташовані в стовбурі головного мозку та в крижовому відділі. Парасимпатичні волокна, що відходять від ядер стовбура головного мозку, йдуть у складі:
1) III черепного (очірухового) нерва і через війний вузол прямують до ока;
2) VII (лицьового) черепного нерва через крилопіднебінний та поверхнещелепний вузли відповідно до слізної та слинних (під'язикової та піднижньощелепної) залоз;
3) IX (мовоглоточного) черепного нерва через вушний вузол до привушної слинної залози;
4) X (блукаючий) черепного нерва до інтрамуральних ганглій органів грудної та черевної порожнин. Близько 75% всіх парасимпатичних волокон проходять у складі блукаючого нерва. Нейрони крижового відділу спинного мозку іннервують дистальний відділ ободової кишки, пряму кишку, сечовий міхур, дистальний відділ сечоводів та зовнішні статеві органи.

Ацетилхолін як нейромедіатор. АХ виділяється в закінченнях всіх постгангліонарних волокон, служить медіатором в гангліонарних синапсах як симпатичного, так і парасимпатичного відділу ВНС, а також рухових кінцевих пластинок поперечно-смугастих миші. Слід зазначити, що ці синапс містять рецептори різних типів. Присутність різних типів холінорецепторів у різних холінергічних синапсах уможливлює вибіркову фармакологічну дію.

Мускаринові холінорецептори поділяються на п'ять підтипів (М 1 -М 5), проте вибірково впливати на них фармакологічними засобами поки що не вдається.

Активація парасимпатичної нервової системи. Парасимпатична нервова система регулює процеси, пов'язані з отриманням енергії (прийом їжі, травлення, всмоктування) та її накопиченням. Ці процеси протікають в організмі у стані спокою при мінімальному дихальному обсязі (бронхи звужені) та активності серця.

Секреція залоз та кишечника забезпечує травлення. Їжа просувається по кишечнику завдяки посиленню перистальтики та зниженому тонусу сфінктерів. Гладкі м'язи стінок сечового міхура скорочуються, сфінктери розслаблюються, що полегшує процеси сечовиділення. Порушення парасимпатикуса (див. нижче) призводить до звуження зіниці та збільшення кривизни кришталика, покращується близьке бачення (акомодація).

Будова парасимпатичного нерва. Тіла прегангліонарних парасимпатичних волокон знаходяться в стовбурі головного мозку та в крижовому сегменті спинного мозку. Волокна виходять із стовбура мозку у складі

Сьомої пари (N. facialis) і G. ptery-gopalatinum або G. submandibulare до слізних, а також підщелепних і під'язикових слинних залоз

Дев'ятої пари (N. glossopharyngeus) та G. oticum до Glandula parotis

Десятої пари (N. vagus) до органів грудної клітки та черевної порожнини.

Близько 75% усіх парасимпатичних нервових волокон входять до складу N. vagus. Нейрони крижового парасимпатичного нерва іннервують товстий кишечник, пряму кишку, сечовий міхур, нижню частину уретри та зовнішні статеві органи.

Ацетил холін. Ацетилхолін (АХ) є медіатором у постгангліонарних синапсах парасимпатикуса, а також гангліонарних синапсах (симпатичного та парасимпатичного нервів) та моторної кінцевої платівки (с. 190). Однак у цих синапсах ацетилхолін діє різні типи рецепторів (див. таблицю внизу).

Наявність у холінергічних синапсах різних рецепторів дозволяє діяти ними специфічно з допомогою фармакологічних засобів.

Локалізація рецепторів	Агоніст	Антагоніст	Тип рецептора
Клітини, які іннервуються другим нейтроном парасимпатикусу, наприклад клітини гладких м'язів і залоз	АХ, мускарин	Атропін	Мускаринові АХ-рецептори, G-білок-зв'язаний рецептор
Симпатичні та парасимпатичні	АХ, нікотин	Три метафан		Гангліонарний тип нікотиновий АХ-рецептор, ліганд-керований іонний канал
Моторна кінцева пластинка, скелетні м'язи	АХ, нікотин	d-Тубокурарин	і	М'язовий тип

Глава 17. Гіпотензивні засоби

Гіпотензивними засобами називають лікарські речовини, які знижують артеріальний тиск. Найчастіше їх застосовують за артеріальної гіпертензії, тобто. при підвищеному артеріальному тиску. Тому цю групу речовин називають також антигіпертензивними засобами.

Артеріальна гіпертензія – симптом багатьох захворювань. Розрізняють первинну артеріальну гіпертензію, або гіпертонічну хворобу (есенціальна гіпертензія), а також вторинні (симптоматичні) гіпертензії, наприклад, артеріальну гіпертензію при гломерулонефриті та нефротичному синдромі (ниркова гіпертензія), при звуженні ниркових артерій (реновадоомеперепер).

У всіх випадках прагнуть вилікувати основне захворювання. Але навіть якщо це не вдається, слід усувати артеріальну гіпертензію, оскільки артеріальна гіпертензія сприяє розвитку атеросклерозу, стенокардії, інфаркту міокарда, серцевої недостатності, порушення зору, розладів функції нирок. Різке підвищення артеріального тиску – гіпертензивний криз може призвести до крововиливу в мозок (геморагічний інсульт).

При різних захворюваннях причини артеріальної гіпертензії є різними. У початковій стадії гіпертонічної хвороби артеріальна гіпертензія пов'язана з підвищенням тонусу симпатичної нервової системи, що веде до збільшення серцевого викиду та звуження кровоносних судин. У цьому випадку артеріальний тиск ефективно знижують речовини, що зменшують вплив симпатичної нервової системи (гіпотензивні засоби центральної дії, адреноблокатори).

При захворюваннях нирок, на пізніх стадіях гіпертонічної хвороби підвищення артеріального тиску пов'язане з активацією системи ренін-ангіотензин. Ангіотензин II, що утворюється, звужує кровоносні судини, стимулює симпатичну систему, збільшує виділення альдостерону, який підвищує реабсорбцію іонів Na+ у ниркових канальцях і таким чином затримує натрій в організмі. Слід призначати лікарські засоби, які знижують активність ренін-ангіотензинної системи.

При феохромоцитомі (пухлина мозкової речовини надниркових залоз) адреналін і норадреналін, що виділяються пухлиною, стимулюють роботу серця, звужують кровоносні судини. Феохромоцитому видаляють хірургічним шляхом, але перед операцією, під час операції або, якщо операція неможлива, знижують артеріальний тиск за допомогою ос-адреноблокаторів.

Частою причиною артеріальної гіпертензії може бути затримка в організмі натрію у зв'язку з надмірним споживанням кухонної солі та недостатністю натрійуретичних факторів. Підвищений вміст Na+ у гладких м'язах кровоносних судин веде до звуження судин (порушується функція Na+/Ca2+ обмінника: зменшується вхід Na+ та вихід Са2+; рівень Са2+ у цитоплазмі гладких м'язів підвищується). Внаслідок цього підвищується артеріальний тиск. Тому при артеріальній гіпертензії часто застосовують діуретики, здатні виводити надлишок натрію з організму.

При артеріальній гіпертензії будь-якого генезу антигіпертензивну дію мають міотропні судинорозширювальні засоби.

Вважають, що хворим на артеріальну гіпертензію антигіпертензивні засоби слід застосовувати систематично, попереджаючи підвищення артеріального тиску. Для цього доцільно призначати антигіпертензивні засоби тривалої дії. Найчастіше застосовують препарати, які діють 24 години та можуть призначатися 1 раз на добу (атенолол, амлодипін, еналаприл, лозартан, моксонідин).

У практичній медицині з антигіпертензивних засобів найчастіше використовують діуретики, -адреноблокатори, блокатори кальцієвих каналів, а-адреноблокатори, інгібітори АПФ, блокатори АТ 1 -рецепторів.

Для усунення гіпертензивних кризів внутрішньовенно вводять діазоксид, клонідин, азаметоній, лабеталол, натрію нітропрус-сід, нітрогліцерин. При легких гіпертензивних криз суб-лінгвально призначають каптоприл, клонідин.

Класифікація антигіпертензивних засобів

I. Засоби, що знижують вплив симпатичної нервової системи (Нейротропні гіпотензивні засоби):

1) засоби центральної дії,

2) засоби, що блокують симпатичну іннервацію.

П. Судинорозширювальні засоби міотропної дії:

1) донатори N0,

2) активатори калієвих каналів,

3) препарати із нез'ясованим механізмом дії.

ІІІ. Блокатори кальцієвих каналів

IV. Засоби, що знижують вплив системи ренін-ангіотензин:

1) засоби, що порушують утворення ангіотензину II (засоби, що зменшують секрецію реніну, інгібітори АПФ, інгібітори вазопептидаз),

2) блокатори AT 1 -рецепторів.

V. Діуретики.

Засоби, що знижують вплив симпатичної нервової системи

(Нейротропні гіпотензивні засоби)

Вищі центри симпатичної нервової системи розташовані у гіпоталамусі. Звідси збудження передається до центру симпатичної нервової системи, розташованого в ростровентролатеральної області довгастого мозку (RVLM - rostro-ventrolateral medulla), що традиційно називається судинно-руховим центром. Від цього центру імпульси передаються до симпатичних центрів спинного мозку і далі за симпатичною іннервацією до серця та кровоносних судин. Активація цього центру веде до збільшення частоти та сили скорочень серця (збільшення серцевого викиду) та до підвищення тонусу кровоносних судин – підвищується артеріальний тиск.

Зменшити артеріальний тиск можна шляхом пригнічення центрів симпатичної нервової системи або блокади симпатичної іннервації. Відповідно до цього нейротропні гіпотензивні засоби ділять на засоби центральної та периферичної дії.

До гіпотензивним засобам центральної діївідносять клонідін, моксонідин, гуанфацин, метилдопу.

Клонідин (клофелін, гемітон) - а 2 -адреноміметик, стимулює а 2А -адренорецептори в центрі барорецепторного рефлексу в довгастому мозку (ядра солітарного тракту). При цьому збуджуються центри вагуса (nucleus ambiguus) і гальмівні нейрони, які пригнічують вплив на RVLM (судинно-руховий центр). Крім того, пригнічуючий вплив клонідину на RVLM пов'язаний з тим, що клонідин стимулює I 1 -рецеттгори (імідазолінові рецептори).

В результаті збільшується гальмівний вплив вагуса на серце та знижується стимулюючий вплив симпатичної іннервації на серце та судини. Внаслідок цього знижується серцевий викид та тонус кровоносних судин (артеріальних та венозних) – знижується артеріальний тиск.

Почасти гіпотензивна дія клонідину пов'язана з активацією пресинаптичних а2-адренорецепторів на закінченнях симпатичних адренергічних волокон – зменшується вивільнення норадреналіну.

У більш високих дозах клонідин стимулює внесинаптичні а2B-адренорецептори гладких м'язів кровоносних судин (рис. 45) і при швидкому внутрішньовенному введенні може викликати короткочасне звуження судин і підвищення артеріального тиску (тому внутрішньовенно клонідин вводять повільно, протягом 5).

У зв'язку з активацією а2-адренорецепторів ЦНС клонідин має виражену седативну дію, потенціює дію етанолу, виявляє аналгетичні властивості.

Клонідин – високоактивний гіпотензивний засіб (терапевтична доза при призначенні внутрішньо 0,000075 г); діє близько 12 год. Однак при систематичному застосуванні може викликати суб'єктивно неприємний седативний ефект (розсіяність думок, неможливість зосередитися), депресію, зниження толерантності до алкоголю, брадикардію, сухість очей, ксеростомію (сухість у роті), констипацію, імпотенцію. При різкому припиненні прийомів препарату розвивається виражений синдром відміни: через 18-25 годин артеріальний тиск підвищується, можливий гіпертензивний криз. β-Адреноблокатори посилюють синдром відміни клонідину, тому спільно ці препарати не призначають.

Застосовують клонідин переважно для швидкого зниження артеріального тиску при гіпертензивних кризах. І тут клонидин вводять внутрішньовенно протягом 5-7 хв; при швидкому введенні можливе підвищення артеріального тиску через стимуляцію а2-адренорецепторів судин.

Розчини клонідину у вигляді очних крапель використовують при лікуванні глаукоми (зменшує продукцію внутрішньоочної рідини).

Моксонідин(Цинт) стимулює в довгастому мозку імідазолінові 1 1 -рецептори і меншою мірою а 2 -адренорецептори. В результаті знижується активність судинного центру, зменшується серцевий викид і тонус кровоносних судин -артеріальний тиск знижується.

Препарат призначають внутрішньо для систематичного лікування артеріальної гіпертензії 1 раз на добу. На відміну від клонідину при застосуванні моксонідину менш виражені седативний ефект, сухість у роті, констипація, синдром відміни.

Гуанфацін(естулік) аналогічно клонідин стимулює центральні а 2 -адренорецептори. На відміну від клонідину не впливає на 11-рецептори. Тривалість гіпотензивного ефекту близько 24 год. Призначають внутрішньо для систематичного лікування гіпертензії. Синдром відміни виражений менше, ніж у клонідину.

Метилдопа(Допегіт, альдомет) за хімічною структурою - а-метил-ДОФА. Препарат призначають внутрішньо. В організмі метилдопа перетворюється на метилнорадреналін, а потім на метиладреналін, які стимулюють а 2 -адренорецептори центру барорецепторного рефлексу.

Метаболізм метилдопи

Гіпотензивний ефект препарату розвивається через 3-4 години і триває близько 24 годин.

Побічні ефекти метилдопи: запаморочення, седативна дія, депресія, закладеність носа, брадикардія, сухість у роті, нудота, констипація, порушення функції печінки, лейкопенія, тромбоцитопенія. У зв'язку з блокуючим впливом а-метилдофаміну на дофамінергічну передачу можливі: паркінсонізм, підвищена продукція пролактину, галакторея, аменорея, імпотенція (пролактин пригнічує продукцію гонадотропних гормонів). При різкому припиненні прийому препарату синдром відміни проявляється через 48 год.

Засоби, що блокують периферичну симпатичну іннервацію.

Для зниження артеріального тиску симпатична іннервація може бути блокована на рівні: 1) симпатичних гангліїв; 2) закінчень постгангліонарних симпатичних (адренергічних) волокон; 3) адренорецепторів серця та кровоносних судин. Відповідно застосовують гангліоблокатори, симпатолітики, адреноблокатори.

Гангліоблокатори - гексаметонія бензосульфонат(бензо-гексоній), азаметоній(пентамін), триметафан(арфонад) блокують передачу збудження в симпатичних гангліях (блокують N N -xo-лінорецептори гангліонарних нейронів), блокують N N -холінорецептори хромафінних клітин мозкової речовини надниркових залоз і зменшують виділення адреналіну та норадреналіну. Таким чином, гангліоблокатори зменшують стимулюючий вплив симпатичної іннервації та катехоламінів на серце та кровоносні судини. Відбувається ослаблення скорочень серця та розширення артеріальних та венозних судин – артеріальний та венозний тиск знижується. Одночасно гангліоблокатори блокують парасимпатичні ганглії; таким чином усувають гальмівний вплив блукаючих нервів на серце і зазвичай спричиняють тахікардію.

Для систематичного застосування гангліоблокатори мало придатні через побічні ефекти (виражена ортостатична гіпотензія, порушення акомодації, сухість у роті, тахікардія; можливі атонія кишечника та сечового міхура, порушення статевих функцій).

Гексаметоній та азаметоній діють 2,5-3 год; вводяться внутрішньом'язово або під шкіру при гіпертензивних кризах. Азаметоній вводять також внутрішньовенно повільно в 20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду при гіпертензивному кризі, набряку мозку, легень на фоні підвищеного артеріального тиску, при спазмах периферичних судин, при кишковій, печінковій або нирковій кольках.

Триметафан діє 10-15 хв; вводиться у розчинах внутрішньовенно крапельно для керованої гіпотензії при хірургічних операціях.

Симпатолітики- резерпін, гуанетидин(октадин) зменшують виділення норадреналіну із закінчень симпатичних волокон і таким чином знижують стимулюючий вплив симпатичної іннервації на серце та судини – знижується артеріальний та венозний тиск. Резерпін знижує вміст норадреналіну, дофаміну та серотоніну в ЦНС, а також вміст адреналіну та норадреналіну у надниркових залозах. Гуанетидин не проникає через гематоенцефалічний бар'єр і не змінює вмісту катехоламінів у надниркових залозах.

Обидва препарати відрізняються тривалістю: після припинення систематичного прийому гіпотензивний ефект може зберігатися до 2 тижнів. Гуанетидин значно ефективніший за резерпін, але через виражені побічні ефекти застосовується рідко.

У зв'язку з виборчою блокадою симпатичної іннервації переважають вплив парасимпатичної нервової системи. Тому при застосуванні симпатолітиків можливі: брадикардія, підвищення секреції НС1 (протипоказані при виразковій хворобі), діарея. Гуанетидин спричиняє значну ортостатичну гіпотензію (пов'язана зі зниженням венозного тиску); при застосуванні резерпіну ортостатична гіпотензія мало виражена. Резерпін знижує рівень моноамінів у ЦНС, може викликати седативний ефект, депресію.

а -Лдреноблокаторизменшують спроможний стимулюючий вплив симпатичної іннервації на кровоносні судини (артерії та вени). У зв'язку з розширенням судин знижується артеріальний та венозний тиск; скорочення серця рефлекторно частішають.

a 1 -Адреноблокатори - празозин(мініпрес), доксазозин, тера-зозинпризначають внутрішньо для систематичного лікування артеріальної гіпертензії. Празозин діє 10-12 год, доксазозин та тера-зозин -18-24 год.

Побічні ефекти a 1 -адреноблокаторів: запаморочення, закладеність носа, помірна ортостатична гіпотензія, тахікардія, прискорене сечовипускання.

a 1 a 2 -Адреноблокатор фентоламінзастосовують при феохромоцитомі перед операцією та під час операції видалення феохромоцитоми, а також у випадках, коли операція неможлива.

β -Адреноблокатори- Одна з найбільш уживаних груп антигіпертензивних засобів. При систематичному застосуванні викликають стійкий гіпотензивний ефект, перешкоджають різким підйомам артеріального тиску, практично не викликають ортостатичної гіпотензії, мають крім гіпотензивних властивостей, антиангінальні та протиаритмічні властивості.

-Адреноблокатори послаблюють і уріжають скорочення серця - систолічний артеріальний тиск знижується. Одночасно β-адреноблокатори звужують кровоносні судини (блок β2-адрено-рецепторів). Тому при одноразовому застосуванні р-адреноблокаторів середній артеріальний тиск знижується зазвичай незначно (при ізольованій систолічній гіпертензії артеріальний тиск може знизитися і після одноразового застосування β-адреноблокаторів).

Однак якщо р-адреноблокатори застосовують систематично, то через 1 -2 тижні звуження судин змінюється їх розширенням - артеріальний тиск знижується. Розширення судин пояснюють тим, що при систематичному застосуванні р-адреноблокаторів у зв'язку із зменшенням серцевого викиду відновлюється барорецепторний депресорний рефлекс, який при артеріальній гіпертензії буває ослаблений. Крім того, розширенню судин сприяють зменшення секреції реніну юкстагломерулярними клітинами нирок (блок β 1 -адренорецепторів), а також блокада пресинаптичних β 2 -адренорецепторів у закінченнях адренергічних волокон та зменшення розщеплення норадреналіну.

Для систематичного лікування артеріальної гіпертензії частіше застосовують β1-адреноблокатори тривалої дії. атенолол(тенормін; діє близько 24 год), бетаксолол(Діє до 36 год).

Побічні ефекти р-адреноблокаторів: брадикардія, серцева недостатність, утруднення атріовентрикулярної провідності, зниження рівня ЛПВЩ у плазмі крові, підвищення тонусу бронхів та периферичних судин (менше виражено у β1-адреноблокаторів), посилення дії гіпоглікемічних засобів, зниження.

a 2 β -Адреноблокатори - лабеталол(Трандат), карведилол(Ділатренд) зменшують серцевий викид (блок р-адренорецепто-рів) і знижують тонус периферичних судин (блок а-адреноре-цепторів). Препарати застосовують внутрішньо для систематичного лікування артеріальної гіпертензії. Лабеталол, крім того, внутрішньовенно вводять при гіпертензивних кризах.

Карведилол застосовують також при хронічній серцевій недостатності.