Kvôli rôznorodosti klinických prejavov sa SLE nazýva veľký uchádzač. V prítomnosti motýlieho erytému, dôkaz postihnutia aspoň jedného orgánového systému a pozitívne výsledky sérologická štúdia stanovenie diagnózy je jednoduché. Často však v klinický obraz prevládajú celkové symptómy (subfebrilná teplota, únava, artralgia), ktoré neumožňujú okamžite podozrenie na SLE. Preto je potrebné vylúčiť SLE u všetkých mladých žien s preukázaným systémovým ochorením alebo infekciou, ktoré nie sú potvrdené kultivačne a nereagujú na antimikrobiálnu liečbu.

Ak sa SLE prejavuje porážkou jedného orgánu alebo orgánového systému, potom o tom lekár s najväčšou pravdepodobnosťou ani nepomyslí. Pleuréza alebo perikarditída teda často naznačujú vírusovú infekciu a iba detekcia antinukleárnych protilátok umožňuje podozrenie na SLE. Určitú pomoc v diferenciálnej diagnostike môže poskytnúť analýza pleurálnej tekutiny – pri SLE ide o exsudát obsahujúci najmä lymfocyty.

Ak je jediným prejavom SLE hemolytická anémia alebo trombocytopénia, ich príčinu je možné určiť len na základe výsledkov testu na antinukleárne protilátky. V opačnom prípade môže byť doručená nesprávna diagnóza idiopatická autoimunitná hemolytická anémia alebo trombocytopenická purpura.

Obzvlášť náročná je diferenciálna diagnostika lézií centrálneho nervového systému, ktoré sú často jediným prejavom SLE. Príčina mŕtvice a epileptických záchvatov teda často zostáva nejasná a optická neuritída a transverzálna myelitída sa považujú za príznak roztrúsenej sklerózy.

Poškodenie kĺbov pri absencii iných symptómov SLE sa ľahko zamieňa s reumatoidnou artritídou, keďže obe ochorenia sa vyskytujú s podobným kĺbovým syndrómom a navyše u tretiny pacientov s reumatoidnou artritídou sú prítomné antinukleárne protilátky. V takýchto prípadoch môže byť SLE nerozpoznaný, kým sa neobjavia príznaky postihnutia iných orgánov.

Diferenciálna diagnostika pri SLE

• poškodenie iných orgánov. Poškodenie viacerých orgánov, vrátane obličiek, centrálneho nervového systému, kĺbov, seróznych membrán.
• Laboratórne údaje. Antinukleárne protilátky (99 %), protilátky proti dvojvláknovej DNA (40-60 %), znížené hladiny komplementovej zložky C3 (50-70 %).

Subakútny kožný lupus erythematosus:

• Kožná lézia. Časté vyrážky, fotosenzitivita.
• poškodenie iných orgánov. Oveľa menej výrazné ako pri SLE.
• Laboratórne údaje. Antinukleárne protilátky (60 %), protilátky proti dvojvláknovej DNA (30 %), proti Ro/SS-A antigénu (30 %).

Diskoidný lupus erythematosus:

• Kožná lézia. Ohniskové alebo rozšírené vyrážky, fotosenzitivita.
• poškodenie iných orgánov. Chýba.
• Laboratórne údaje. Antinukleárne protilátky (5 %).

Lupusový syndróm vyvolaný liekmi:

• Kožná lézia. Možné sú bežné vyrážky, fotosenzitivita.
• poškodenie iných orgánov. Možné poškodenie viacerých orgánov.
• Laboratórne údaje. Antinukleárne protilátky (100%), protilátky proti histónom (80-100%).

Obsah článku

Systémový lupus erythematosus- systémové autoimunitné ochorenie, ktoré sa vyskytuje prevažne u žien mladý vek a vyznačuje sa progresívnym priebehom.

Etiológia a patogenéza systémového lupus erythematosus

Etiológia ochorenia nie je známa. Pri jej vývoji sa naznačuje úloha vírusovej infekcie, ako aj genetických, endokrinných a metabolických faktorov. U pacientov a ich príbuzných sa nachádzajú lymfocytotoxické protilátky a protilátky proti dvojvláknovej RNA, ktoré sú markermi perzistujúcej vírusovej infekcie. V endoteli kapilár poškodených tkanív (obličky, koža) sa zisťujú inklúzie podobné vírusom; vírus bol identifikovaný v experimentálnych modeloch.
V prospech genetickej podmienenosti SLE svedčí fakt familiárnej prevalencie, výrazne prevyšujúcej populačnú prevalenciu, prítomnosť iných ochorení u príbuzných pacientov. spojivové tkanivo(reumatoidná artritída, systémová sklerodermia), ako aj hypergamaglobulinémia, antinukleárne protilátky a falošne pozitívna Wassermanova reakcia, prípady ochorenia u jednovaječných dvojčiat. Bola preukázaná súvislosť medzi SLE a prenášaním určitých HLA antigénov, ako aj súvislosť s geneticky podmieneným deficitom enzýmu N-acetyltransferázy, ktorý metabolizuje mnohé lieky, a deficitom zložky komplementu.
Prevaha mladých žien medzi chorými ženami, častý vývoj alebo exacerbácia ochorenia po pôrode alebo potrate, porušenie metabolizmu estrogénov u pacientov so zvýšením ich aktivity, nárast prípadov SLE u pacientov s Klinefelterovým syndrómom je zrejmé. že pohlavné hormóny sa podieľajú na patogenéze ochorenia. Z faktorov prostredia ovplyvňujúcich priebeh ochorenia je dôležité UV žiarenie; pacienti často indikujú výskyt kožného erytému, horúčky, artralgie po dlhšom pobyte na slnku, ale nedochádza k zvýšeniu frekvencie SLE v oblastiach so zvýšenou insoláciou. Ochorenie podobné SLE môže spôsobiť niektoré liečivé látky, ktoré menia dvojvláknovú DNA – hydralazín, prokaínamid.
Základom ochorenia je zníženie imunitnej tolerancie voči vlastným antigénom, čo vedie k nekontrolovanej produkcii mnohých protilátok (autoprotilátok) proti základným častiam buniek tela, najmä jadrovým antigénom. K poklesu imunitnej tolerancie dochádza v dôsledku defektu (geneticky podmieneného alebo vyvinutého v dôsledku vírusovej infekcie) tak v T-systéme (zníženie aktivity T-supresorov, pokles tvorby interleukínu-2), ako aj v systému (polyklonálna aktivácia). Protilátky majú priamy škodlivý účinok (napríklad na erytrocyty, krvné doštičky, T-bunky), ako aj nepriamo prostredníctvom tvorby imunitných komplexov, ktorých eliminácia je narušená.
Najviac preštudovaný patogenetický význam protilátok proti natívnej DNA a cirkulujúcich imunitných komplexov pozostávajúcich z natívnej DNA, protilátok proti nej a komplementu, ktoré sú uložené na bazálnych membránach kapilár glomerulov obličiek, kože, v cievnej stene a majú škodlivý účinok sprevádzaný zápalovou reakciou. V procese zápalu a deštrukcie spojivového tkaniva sa uvoľňujú nové protilátky, v reakcii na ktoré sa vytvárajú nové imunokomplexy atď. SLE je teda typické autoimunitné imunokomplexové ochorenie, ktoré sa vyvíja za účasti rôznych vonkajších faktorov. a vnútorné prostredie tela.

Charakterizované zmenami v spojivovom tkanive so zvýšením počtu fibroblastov a sklerózou, generalizovaným vaskulárnym poškodením a jadrovou patológiou. V cievach - kapilárach, arteriolách a venulách - je zaznamenaná produktívna vaskulitída s vysokou aktivitou procesu - fibrinoidná nekróza stien, niekedy s tvorbou mikroaneuryziem. Jadrová patológia je charakterizovaná jadrovou deformáciou (karyopyknóza), ich rozpadom (karyorexiou) s akumuláciou jadrového materiálu vo forme "hematoxylínových teliesok" - zaoblených, bezštruktúrnych útvarov, ktoré sú tkanivovým analógom LE buniek. Synovium kĺbov môže byť edematózne a môže obsahovať fibrinoidné usadeniny. Pri vývoji Libman-Sacksovej endokarditídy sa pozorujú dostatočne špecifické zmeny, ktoré sú charakterizované ukladaním trombotických hmôt pozdĺž okraja chlopne, ako aj na jej povrchu a v miestach prechodu endokardu chlopne do parietálnej. Zmeny v cievach sleziny s rozvojom perivaskulárnej (koncentrickej) sklerózy (fenomén „bulb peel“) sú pre SLE patognomické.
Najcharakteristickejšie zmeny sa zisťujú v obličkách, kde vzniká imunokomplexná glomerulonefritída. Pozoruje sa proliferácia glomerulárnych buniek, membranózne zmeny, postihnutie tubulov a intersticiálneho tkaniva, ako aj príznaky, ktoré sa považujú za špecifické pre lupus glomerulonefritídu: fibrinoidná nekróza, karyorrhexia (detritus buniek v glomerulách), hyalínové tromby v lúmene kapilár, ostré fokálne zhrubnutie bazálnych membrán kapilár glomerulov vo forme "drôtových slučiek". Imunomorfologické vyšetrenie odhalí fixáciu imunoglobulínov a komplementu na bazálnej membráne glomerulov. Elektrónová mikroskopia odhaľuje ložiská - subendotelové, intramembranózne a subepiteliálne, vírusom podobné inklúzie.

Klinika systémového lupus erythematosus

SLE sa vyskytuje prevažne u mladých (20-30-ročných) žien, ale prípady ochorenia nie sú nezvyčajné u dospievajúcich a starších ľudí (nad 40-50 rokov). Medzi chorými je zaznamenaných iba 10% mužov, ale ochorenie je u nich závažnejšie ako u žien. Provokujúce faktory sú často slnečné žiarenie, intolerancia liekov, stres; u žien - pôrod alebo potrat.
Prvými príznakmi ochorenia sú zvyčajne horúčka, malátnosť, bolesti kĺbov, kožné vyrážky a strata hmotnosti. Menej často sa choroba začína jednou alebo druhou visceritídou, ako je pleurisy, glomerulonefritída. Najčastejšími prejavmi SLE sú bolesti kĺbov a kožné vyrážky (ktoré môžu byť obmedzené na klinický obraz ochorenia), najťažšie je poškodenie obličiek a centrálneho nervového systému.

Kožná lézia

Najtypickejšie sú erytematózne vyrážky na tvári v oblasti jarmových oblúkov a zadnej časti nosa („motýľ“), ktoré vznikajú vplyvom slnečného žiarenia. Často sú na buničine a okolo nechtového lôžka, na dlaniach a chodidlách kapiláry – povrchová vaskulitída na končekoch prstov. Na končatinách sa často vyskytuje sieťka (u pacientov s antifosfolipidovými protilátkami), menej často purpura. U tretiny pacientov je zaznamenaná fotosenzitivita - výskyt difúzneho erytému na tvári a otvorených oblastiach tela pod vplyvom UV lúčov, exacerbácia ochorenia po slnečnom žiarení. Charakterizované zvýšeným vypadávaním vlasov, až ohniskovou alebo úplnou alopéciou, rednutím a krehkosťou vlasov, trofickými zmenami na koži a nechtoch. Benígnym variantom ochorenia je diskoidný lupus, pri ktorom sú často jediným znakom kožné lézie, hoci sa časom môžu vyvinúť systémové prejavy. Vyrážka na tvári má charakteristický vzhľad - dobre definované erytematózne plaky, ktoré následne podliehajú zjazveniu a pigmentácii.
Charakterizovaný erytémom na sliznici tvrdé podnebie, tváre, ďasná, jazyk vo forme erytematóznych škvŕn s ostrými hranicami, poškodenie červeného okraja pier (cheilitída).

Poškodenie kĺbov

Artralgia alebo artritída sa vyskytuje u 90 % pacientov. Väčšinou sú postihnuté drobné kĺby rúk, zápästia, členkové kĺby, ale môžu byť postihnuté aj veľké kĺby. Bolesť je často silná, ale navonok môžu byť kĺby málo zmenené, hoci sú často opuchnuté, zriedkavo sa vyvinie deformácia. Často sa pozoruje myalgia, niekedy sa vyvinie myozitída. O röntgenové vyšetrenie nájsť epifýzovú osteoporózu hlavne interfalangeálne kĺby rúk. U 5-10% pacientov je zaznamenaná aseptická nekróza kostí, hlavne femorálnych a humerálnych hláv. V jadre aseptická nekróza leží vaskulitída s trombózou, ischémiou a deštrukciou tkaniva. Postupne sa objavujú a zvyšujú bolesti v postihnutom kĺbe, zhoršujú sa pohybom, zvyšuje sa obmedzenie pohybov v kĺbe, objavuje sa druh „kačacej“ chôdze. Röntgenové vyšetrenie odhaľuje sploštenie hláv stehennej kosti alebo ramennej kosti, nerovnomernú štruktúru hubovitej látky. Neskôr sú hlavy prudko deformované.

Poškodenie seróznych membrán

Pozoruje sa u 80-90% pacientov. Obzvlášť často je postihnutá pleura a perikardium, menej často pobrušnica. Zapojenie do procesu pleury je skorým príznakom ochorenia. Pleuréza je zvyčajne obojstranná, recidivujúca, často suchá alebo s malým množstvom výpotku, ktorý je bohatý na fibrín. Bolesť s pleurézou je ostrá, najmä s diafragmatitídou; s rozvojom výpotku sa objavuje dýchavičnosť, kašeľ. Predchádzajúce zápal pohrudnice je indikovaný pleurálnymi adhéziami, zhrubnutím pohrudnice a vysokým postavením bránice na röntgenových snímkach hrudníka.
Pobrušnica býva postihnutá zriedkavo, môže sa však vyvinúť jej ohraničená lézia - perihepatitída a perisplenitída, ktoré sa prejavujú len miernymi bolesťami v pravom alebo ľavom hypochondriu.

Poškodenie srdca a krvných ciev

Pri lupus carditis sú postihnuté všetky membrány srdca. Častejšie sa pozoruje perikarditída, ktorá sa prejavuje bolesťou za hrudnou kosťou, dýchavičnosťou. Auskultácia - hluchota tónov; perikardiálne trenie je počuť len zriedka. EKG ukazuje znížené napätie, amplitúdu alebo negatívnu vlnu T. Výpotok je zvyčajne malý a dá sa zistiť echokardiografiou. Lupusová myokarditída je sprevádzaná bolesťou v srdci, tachykardiou, dýchavičnosťou. Pri vyšetrení sa zistí zväčšenie srdca, hluchota tónov, systolický šelest na vrchole, poruchy rytmu. Myokarditída sa často kombinuje s myopatickým syndrómom, s vysoký stupeň kreatínfosfokináza.
S Libman-Sacksovou endokarditídou, ktorá je charakteristická, hoci zriedkavý prejav SLE - hrubý systolický šelest a oslabenie prvého tónu nad srdcovým hrotom, zvýšenie druhého tónu nad pľúcnou tepnou, niekedy sa vytvorí ochorenie srdca, zvyčajne zlyhanie mitrálnej chlopne.
U 20-30% pacientov sa pozoruje Raynaudov syndróm - náhle sa rozvíjajúca porucha prekrvenia rúk a nôh s chladom a blanšírovaním (s jasným okrajom) končekov prstov, parestézia kože. Tento syndróm sa vyskytuje častejšie u pacientov s chronickým benígnym priebehom ochorenia. Charakteristické sú aj Livedo reticularis, recidivujúce tromboflebitídy a chronické vredy na nohách.

Poranenie pľúc

Lupusová pneumonitída je charakterizovaná rozvojom fibrotizujúceho intersticiálneho ochorenia pľúc a pleurálnych lézií s reštriktívnym respiračným zlyhaním. Röntgenové vyšetrenie odhaľuje pretrvávajúce zvýšenie a deformáciu pľúcneho vzoru, diskoidnú atelektázu (pruhované tiene umiestnené rovnobežne s bránicou).

Poškodenie obličiek

Lupusová glomerulonefritída je najzávažnejšia visceritída pri SLE, ktorá spolu s poškodením CNS určuje prognózu.
V závislosti od závažnosti klinických prejavov, priebehu, prognózy sa rozlišujú tieto varianty lupus glomerulonefritídy:
1) rýchlo progresívny s nefrotickým syndrómom, arteriálnou hypertenziou a progresívnym zlyhaním obličiek, často komplikovaným diseminovanou intravaskulárnou koaguláciou;
2) aktívny s nefrotickým syndrómom, často sa vyskytujúcim pri arteriálnej hypertenzii;
3) aktívne s ťažkým močovým syndrómom (proteinúria v tomto variante nepresahuje 3,5 g / deň, erytrocytúria a leukocytúria sú mierne exprimované);
4) latentná nefritída - subklinická (do 0,5 g denne) proteinúria bez zmien v močovom sedimente a arteriálna hypertenzia; u týchto pacientov renálne symptómy ustupujú v klinickom obraze do pozadia, vedúcimi prejavmi sú kĺbový syndróm, serozitída atď. Izolovaná erytrocytúria, hrubá hematúria sú veľmi zriedkavé.
Arteriálna hypertenzia často sprevádza ťažké poškodenie obličiek; súčasne sa hypertenzná glomerulonefritída prakticky nenachádza. Aktívna glomerulonefritída je charakterizovaná periodickými exacerbáciami a remisiami, pri absencii adekvátnej liečby sa postupne rozvíja zlyhanie obličiek.
Prognosticky je lupus cerebrovaskulitída veľmi ťažká, ktorá je sprevádzaná psychotickými reakciami (ktoré treba odlíšiť od steroidných psychóz), kŕčmi, epileptiformnými záchvatmi. Niekedy sa vyvinie polyneuritída, priečna myelitída s poruchami panvy, v ťažké prípady- meningoencefalopyradikuloneuritída. Väčšina pacientov má výrazný astenovegetatívny syndróm: slabosť, únava, depresívna nálada.
Pri SLE môže dôjsť k zvýšeniu všetkých skupín lymfatických uzlín, niekedy k zvýšeniu sleziny. Často dochádza k zvýšeniu pečene (zvyčajne v dôsledku jej tukovej degenerácie). Bolesť v bruchu môže byť spôsobená vaskulitídou mezenterických ciev, extrémne zriedkavo infarktom sleziny. Môže sa vyvinúť akútna a chronická pankreatitída (ako prejav aktivity ochorenia alebo komplikácia liečby glukokortikoidmi). Niekedy sa vyskytuje výrazný hemoragický syndróm spojený s autoimunitnou trombocytopéniou (Werlhofov syndróm) alebo diseminovanou intravaskulárnou koaguláciou.
SLE je charakterizovaná leukopéniou, často s posunom krvného obrazu na promyelocyty, myelocyty v kombinácii s lymfopéniou. Existuje tendencia k eozinopénii. Často sa zistí hypochrómna anémia, menej často - autoimunitná hemolytická anémia, trombocytopénia, ktorej závažnosť odráža aktivitu ochorenia. Zaznamenáva sa zvýšenie ESR (zvyčajne nie veľmi prudké), zvýšenie hladín fibrinogénu, a2- a y-globulínov. Pre SLE je patognomické detegovať LE bunky – zrelé neutrofily, v cytoplazme ktorých sa nachádzajú okrúhle alebo oválne inklúzie homogénnej jadrovej matrice. LE bunky sa nachádzajú u 70 % pacientov. veľký diagnostická hodnota dať detekciu antinukleárnych protilátok - protilátok proti DNA, deoxyribonukleoproteínu, celých jadier. U niektorých pacientov sa v sére zistí cirkulujúci lupus antikoagulant (antifosfolipidové protilátky) a falošne pozitívna Wassermanova reakcia.
Pri ťažkom poškodení obličiek je zaznamenaný pokles titra komplementu a jeho zložiek (C3, C4), hladina fibrinogénu môže byť znížená v dôsledku syndrómu diseminovanej intravaskulárnej koagulácie.
Priebeh ochorenia môže byť akútny, subakútny alebo chronický. V akútnom priebehu sa náhle vyvinie vysoká horúčka, polyartritída, zápal pohrudnice, perikarditída, po niekoľkých mesiacoch sa pridružia orgánové lézie, dĺžka života bez liečby nepresahuje 1-2 roky. Táto možnosť je v súčasnosti zriedkavá. V subakútnom priebehu choroba začína postupne, s celkovými príznakmi, artralgiou a následne prebieha vo vlnách, s postupným postihnutím rôznych orgánov a systémov; charakteristický polysyndromický obraz vzniká v priebehu 2-3 rokov. Chronické formy sú charakterizované dlhým recidivujúcim priebehom polyartritídy, kožných lézií, polyserozitídy. Patológia orgánu, ak sa spojí, potom neskoro, v 5-10 roku choroby. Charakteristický je Reynaudov syndróm.
Ako samostatné varianty priebehu možno rozlíšiť: 1) SLE so znakmi sklerodermie a dermato(poly)myozitídy, hyperglobulinémie a hyperproteinémie; 2) variant s cirkulujúcim lupusovým antikoagulantom; 3) monoorgánové „masky“ SLE. Prítomnosť lupus antikoagulancia v krvi je kombinovaná s určitými klinickými a biologickými prejavmi: u 60 % pacientov sa vyvinie venózna a arteriálna trombóza, trombocytopénia, liveo reticularis. U žien sa pozorujú spontánne potraty, ktorých príčinou je trombóza ciev placenty. Prítomnosť lupus antikoagulancia môže byť kombinovaná s pľúcnou hypertenziou (predĺžený tromboembolizmus vetiev pľúcnej artérie). U 40 % pacientov sa zistí falošne pozitívna Wassermanova reakcia, u 75 % - pozitívna reakcia Coombs. Medzi monoorgánovými „maskami“ SLE sú častejšie obličkové masky. Možnosť etiológie lupusu treba mať vždy na pamäti, keď sa u mladej ženy rozvinie glomerulonefritída s nefrotickým syndrómom. Starostlivo zozbieraná anamnéza a starostlivé vyšetrenie pacienta v takýchto prípadoch umožňujú identifikovať niektoré symptómy, ktoré predtým nepútali pozornosť - bolesť kĺbov, začiatok ochorenia po tehotenstve alebo insolácii, príznaky pleurisy, leukopénia atď. sa potvrdí detekciou LE buniek alebo antinukleárnych protilátok. Niekedy rozvoju SLE dlho predchádza autoimunitná trombocytopénia, Werlhofov syndróm.

Diagnostika a diferenciálna diagnostika systémového lupus erythematosus

Pri detailnom obraze SLE je diagnostika zriedkavo ťažká. V 90% prípadov sa v krvi nachádzajú LE bunky a (alebo) antinukleárny faktor (ktorý možno v niektorých prípadoch pozorovať pri reumatoidnej artritíde, systémovej sklerodermii, chronickej aktívnej hepatitíde) a špecifickejšie protilátky proti natívnej DNA.
AT klinickej praxi Diagnostické kritériá vyvinuté Americkou reumatologickou asociáciou (1982) môžu byť užitočné:
1) fixovaný erytém na tvári v zygomatickej oblasti s tendenciou rozširovať sa do nosoústnych záhybov;
2) diskoidné vyrážky - erytematózne plaky vyčnievajúce nad kožu s keratózou a folikulárnymi zátkami, po ktorých nasleduje atrofia kože;
3) fotosenzitivita;
4) vredy v ústach a nose;
5) neerozívna artritída postihujúca dva alebo viac periférnych kĺbov;
6) zápal pohrudnice alebo perikarditída;
7) pretrvávajúca proteinúria viac ako 0,5 g za deň;
8) psychóza alebo kŕče;
9) hematologické poruchy: hemolytická anémia, leukopénia, lymfopénia alebo trombocytopénia;
10) pozitívny lupus bunkový fenomén, protilátky proti DNA alebo falošne pozitívna Wassermanova reakcia;
11) zvýšenie titra antinukleárnych protilátok.
Za prítomnosti akýchkoľvek 4 kritérií (vrátane anamnestických údajov) je diagnóza SLE celkom spoľahlivá.
Diferenciálna diagnostika by sa mala vykonávať pri iných systémových ochoreniach - periarteritis nodosa, hemoragická vaskulitída, liečivá choroba, chronická aktívna hepatitída, reumatoidná artritída, mnohopočetný myelóm, primárna a dedičná amyloidóza, subakútna infekčná endokarditída, tuberkulóza, nádory. Pri vymazaní systémové znaky niekedy je potrebné odlíšiť ochorenie od chronického zápalu obličiek.
S mimoriadnou opatrnosťou by mal byť SLE diagnostikovaný atypickými klinickými a laboratórnymi údajmi - vývojom ochorenia u mužov, absenciou artralgie, refraktérnosťou horúčky na stredne vysoké dávky steroidov (50-60 mg / deň prednizónu), absencia LE buniek a protilátok proti DNA atď.
Periarteritis nodosa sa vyskytuje prevažne u mužov, vyskytuje sa s periférnou polyneuritídou, artralgiou, brušnými krízami, leukocytózou, niekedy (u žien) bronchiálnou astmou a hypereozinofíliou. Ochorenie obličiek je charakterizované vaskulitídou obličkových ciev s rozvojom perzistujúcej (často malígnej) arteriálnej hypertenzie so stredne ťažkým močovým syndrómom, často s prevládajúcou hematúriou.
Hemoragická vaskulitída je sprevádzaná poškodením kĺbov, kože, horúčkou. Charakteristické sú symetrické vyrážky na holeniach, glomerulonefritída, ktorá je pri SLE zriedkavá, má často charakter hematúrického charakteru, pre SLE je neobvyklá hrubá hematúria.
Niekedy je veľmi ťažké odlíšiť SLE od ochorenia vyvolaného liekmi, ako aj od chronickej aktívnej hepatitídy.
Podobný klinický obraz možno pozorovať aj pri reumatoidnej artritíde s poškodením obličiek, najmä vzhľadom na možnosť rozvoja tohto ochorenia a iných systémových prejavov (lymfadenopatia, poškodenie srdca, pľúc) a v niektorých prípadoch detekciu LE buniek. Reumatoidná artritída je charakterizovaná dlhodobým priebehom s rozvojom pretrvávajúcich deformít kĺbov a atrofiou medzikostných svalov, ulnárnou deviáciou ruky, výraznými rádiologickými zmenami v kĺboch, vysokými titrami reumatoidného faktora v sére (so SLE, často sa zistí reumatoidný faktor, ale v nízkych titroch). Biopsia obličiek odhalí amyloidózu v takmer polovici prípadov reumatoidnej nefropatie (a takmer vo všetkých prípadoch nefrotického syndrómu), ktorá sa takmer nikdy nenachádza pri SLE.
V niektorých prípadoch je potrebné odlíšiť ochorenie od mnohopočetného myelómu, ktorý je zvyčajne sprevádzaný bolesťou kostí, prudkým zvýšením ESR, anémiou a proteinúriou u starších žien. Diagnózu je možné objasniť pomocou elektroforézy (imunoelektroforézy) proteínových frakcií krvného séra a moču, punkcie hrudnej kosti, röntgenového vyšetrenia kostí.
Je potrebné vylúčiť možnosť infekčných ochorení vyžadujúcich masívnu antibiotickú liečbu, predovšetkým subakútnu infekčnú endokarditídu alebo renálnu tuberkulózu s parašpecifickými reakciami. Subakútna infekčná endokarditída sa vyskytuje s horúčkou, leukopéniou, anémiou, zvýšenou ESR a niekedy glomerulonefritídou. Glomerulonefritída je častejšie hematurická (fokálna embólia), ale môže sa vyvinúť aj nefrotický syndróm. Malo by sa pamätať na to, že aortálna insuficiencia pri SLE je zriedkavá. V pochybných prípadoch sú potrebné hemokultúry a skúšobná liečba vysokými dávkami antibiotík. Dôležité je tiež vylúčiť tuberkulózu (ktorá sa môže pripojiť k SLE po masívnej imunosupresívnej liečbe) a nádory, najmä rakovinu obličiek, ktorá sa často vyskytuje s parašpecifickými reakciami.

Pre citáciu: Klyukvina N.G. Odlišná diagnóza so systémovým lupus erythematosus // BC. 2006. Číslo 25. S. 1829

Systémový lupus erythematosus (SLE) – autoimunitný reumatické ochorenie neznámej etiológie, ktorej patogenéza spočíva v poruche imunoregulácie, vedúcej k hyperprodukcii široký rozsah orgánovo nešpecifických autoprotilátok proti rôznym zložkám jadra, čo spôsobuje imunozápalové poškodenie tkaniva a zhoršenú funkciu vnútorných orgánov.

SLE je jedno z najzávažnejších systémových ochorení spojivového tkaniva, častejšie sa vyskytuje vo veku 20 až 40 rokov; Asi 90% všetkých prípadov sú ženy. Za posledné desaťročia bol zaznamenaný nárast frekvencie SLE (dosahujúci 250 prípadov na 100 tisíc obyvateľov), čo je spôsobené identifikáciou latentných foriem a zlepšením liečebných režimov. Spolu s vysoký výkon výskyt SLE môže byť spojený s nadmernou diagnózou.
Pre SLE je charakteristická rôznorodosť klinických prejavov, variantov priebehu a debutov ochorenia, ako aj variabilita klinických príznakov v priebehu ochorenia, čo často spôsobuje diagnostické ťažkosti.
SLE zvyčajne začína jedným alebo viacerými nasledujúce príznaky: nevysvetliteľná horúčka, strata hmotnosti, anémia, artritída, kožné lézie, Raynaudov fenomén, serozitída, renálna patológia, neurologické poruchy (kŕče alebo psychóza), recidivujúca trombóza.
Akútny priebeh ochorenia je charakterizovaný rýchlym rozvojom multiorgánovej lézie zahŕňajúcej životne dôležité orgány a systémy (obličky a centrálny nervový systém) a vysokou imunologickou aktivitou. Kombinácia špecifických klinických príznakov a laboratórnych markerov umožňuje s vysokou mierou pravdepodobnosti stanoviť spoľahlivú diagnózu už vo včasnom štádiu ochorenia.
V subakútnom priebehu dochádza k vlneniu priebehu symptómov (horúčka, artritída, kožné lézie, polyserozitída) s periodickým výskytom exacerbácií. Typický polysyndromický obraz sa objavuje po 2-3 rokoch, preto je v počiatočných štádiách ťažké overiť diagnózu SLE. Pri tomto variante sa diferenciálna diagnostika na začiatku spravidla vykonáva pri rôznych reumatických ochoreniach (reumatoidná artritída (RA), reaktívna artritída(ReA), systémové ochorenia spojivového tkaniva), kožné a iné ochorenia.
V chronickom priebehu dlhodobo prevláda jeden alebo viac prejavov (diskoidné kožné lézie, artritída, hematologické poruchy, Raynaudov fenomén, mierna proteinúria, epileptiformné záchvaty a pod.). Pacienti s podobnými mono- alebo oligosymptómami sú spravidla pozorovaní lekármi iných špecializácií - dermatológmi, hematológmi, nefrológmi, neurológmi atď., Do pozornosti reumatológov sa dostanú až vtedy, keď sa objaví podrobný obraz SLE. Pri chronickom monosymptomatickom priebehu sa konečná diagnóza často stanovuje až v procese dlhodobého pozorovania.
Veľký význam pre stanovenie diagnózy SLE má vek nástupu ochorenia (mladí pacienti), ženské pohlavie a jasná súvislosť s provokujúcimi faktormi (slnečnosť, tehotenstvo a pôrod).
Pri vyšetrovaní mladých žien aj pri výskyte individuálnych symptómov (trombocytopenická purpura, lymfadenopatia, hepatosplenomegália, periférna neuropatia, endokarditída, myokarditída, intersticiálna pneumonitída, aseptická meningitída, transverzálna myelitída) by sa mala SLE zahrnúť do diferenciálnej diagnostiky a ak je to potrebné, mali by byť predpísané ďalšie imunologické testy - definícia protilátok proti DNA a antinukleárnych protilátok (ANA).
Existuje asi päťdesiat ochorení pripomínajúcich SLE, najmä na začiatku ochorenia (tabuľka 1). Navrhnúť a následne potvrdiť diagnózu, znalosti umožňujú charakteristické znaky klinický obraz a poruchy pri SLE.
Jednou z najdôležitejších z diagnostického hľadiska je kožná lézia, ktorá sa vyskytuje u 55 – 90 % pacientov. Medzi kožné prejavy patrí motýlikový erytém, subakútny kožný lupus erythematosus, diskoidné elementy, alopécia, panikulitída, difúzny palmárny erytém, erytém periunguálnych záhybov, liveo reticularis a iné. Zvýšená citlivosť na slnko, výskyt vyrážky na otvorených miestach tela po slnečnom žiarení (fotosenzibilizácia) je vlastný 30-60% pacientov. Slizničné lézie sú zistené u 7-40% pacientov, zvyčajne počas exacerbácie ochorenia. Zmeny postihujú najmä sliznice úst a nosa vo forme erytematóznych oblastí s hemoragickými inklúziami a eróziami ústnej sliznice (enantém), stredne bolestivých vredov (aftózna stomatitída), belavých plakov nepravidelného tvaru.
Artritída a artralgia sa pozorujú u 80-90% pacientov v rôznych obdobiach ochorenia; asi u polovice je prvým príznakom ochorenia poškodenie kĺbov.
Najčastejšie ide o drobné kĺby rúk, menej často postihnutie postihuje zápästie, lakeť, koleno a iné kĺby. Artritída sa vyskytuje hlavne na pozadí aktivity SLE, má symetrický charakter a je charakterizovaná recidivujúcim priebehom. Bolesť a stuhnutosť sú oveľa bežnejšie ako objektívne známky poškodenia kĺbov. Ranná stuhnutosť je krátkodobá a spolu so zápalovými zmenami rýchlo ustúpi na pozadí protizápalovej terapie. Kĺbová deformita sa vyvíja pomerne zriedkavo (približne 10% prípadov), frekvencia erozívnej artritídy je asi 4-6%.
Poškodenie kostrových svalov (myalgia, svalová precitlivenosť, svalová slabosť, atrofia) sa vyskytuje počas exacerbácie ochorenia, ale nie je špecifické. V niektorých prípadoch sa poškodenie svalov pri SLE prakticky nelíši od poškodenia pri klasických idiopatických zápalových myopatiách. Existujú dôkazy o častom (až 30 %) rozvoji fibromyalgického syndrómu.
Dýchací systém je postihnutý u viac ako polovice pacientov so SLE a na patologickom procese sa podieľajú takmer všetky zložky vrátane horných dýchacích ciest, pľúcneho parenchýmu, pleury, cievneho systému a dýchacích svalov. Pleuréza je diagnostikovaná u 40-60% pacientov, zvyčajne v kombinácii s inými prejavmi, ale môže sa vyskytnúť aj izolovane na začiatku ochorenia. Výpotok je často obojstranný, objem je malý alebo mierny, v prírode je to exsudát. Lupusová pneumonitída sa zvyčajne vyvíja počas exacerbácie spolu s postihnutím iných orgánov a systémov. Klinický obraz je často obmedzený na závažnú dýchavičnosť, bolesť na hrudníku, suchý kašeľ a môže sa vyskytnúť hemoptýza.
Výskyt pľúcnej hypertenzie (PH) sa pohybuje od 5 do 14 %. Vo väčšine prípadov sa príznaky PH objavia niekoľko rokov po nástupe SLE a majú tendenciu postupne progredovať. PH môže byť spôsobená pľúcnou embóliou (PE), ktorá sa vyskytuje u 5-12 % pacientov so SLE a zvyčajne je spôsobená sekundárnym APS.
Ťažké obštrukčné zmeny v dolných dýchacích cestách sú zriedkavé; porušenie respiračných testov bolo zaznamenané u približne 10 % pacientov.
Patológia kardiovaskulárneho systému je primárne reprezentovaná perikarditídou (25-50% prípadov), s častými recidívami, pri ktorých vznikajú masívne adhézie. Myokarditída sa zvyčajne pozoruje u pacientov s vysokým stupňom aktivity. Porážka endokardu sa zisťuje pomerne často vďaka moderným inštrumentálnym diagnostickým metódam; prevažne zmeny ovplyvňujú mitrálnu chlopňu, menej často - aortálnu a trikuspidálnu. Hemodynamicky významné defekty pri SLE vznikajú zriedkavo (hlavne pri kombinácii SLE a APS). Približne 10 % pacientov má klinické prejavy aterosklerózy: angínu pectoris, infarkt myokardu, poškodenie mozgových alebo periférnych tepien.
Poškodenie obličiek je mimoriadne rôznorodé a je zistené u 35-90% pacientov. Prevažná väčšina lupusovej nefritídy sa vyvinie do 5 rokov od začiatku ochorenia, u 3 – 10 % pacientov môže byť prvým prejavom SLE poškodenie obličiek. Renálna patológia je rôznorodá a siaha od pretrvávajúcej neexprimovanej proteinúrie a mikrohematúrie po rýchlo progresívnu glomerulonefritídu a konečné štádium renálneho ochorenia.
V závislosti od závažnosti klinického obrazu, priebehu, prognózy sa rozlišuje niekoľko variantov lupusovej nefritídy: aktívne formy (rýchlo progresívna lupusová nefritída, nefritída s nefrotickým syndrómom, nefritída s ťažkým močovým syndrómom) a nefritída s minimálnym močovým syndrómom (alebo subklinická proteinúria ). Akútne a aktívne formy zápalu obličiek sa rozvíjajú v mladom veku, vyšší vek sa vyznačuje pokojnejším priebehom. Diagnostické ťažkosti spôsobujú pacienti s poškodením obličiek bez imunologických a morfologických príznakov SLE v prvých rokoch ochorenia.
Príznaky poškodenia nervového systému sa pozorujú u väčšiny pacientov v rôznych štádiách ochorenia a sú reprezentované takmer celým spektrom neurologických symptómov. Poškodenie CNS môže dominovať v klinickom obraze, vrátane nástupu ochorenia.
Neurologické prejavy pri SLE zahŕňajú migrénu, prechodné ischemické ataky, mŕtvice, epileptické záchvaty, chorea, myelopatia a iné prejavy. Primárna migréna pri SLE je charakterizovaná refraktérnosťou na ergotamín, b-blokátory, analgetiká a tricyklické antidepresíva; dobré výsledky sú dané vymenovaním glukokortikoidov (GC).
Najčastejším variantom cerebrovaskulárnych porúch sú prechodné ischemické ataky (TIA) v karotických (jacksonských epileptických záchvatoch, pyramídové symptómy, poruchy reči) a/alebo vertebrobasilárnych (závrat, nystagmus, diplopia, nauzea, vracanie) bazénoch. Cievne mozgové príhody sa vyskytujú menej často a sú spravidla spôsobené sekundárnymi patogenetickými mechanizmami (prítomnosť antifosfolipidových protilátok (aPL), urémia, arteriálna hypertenzia).
Pri vysokej aktivite SLE vzniká mozgový pseudotumorový syndróm (intrakraniálna hypertenzia bez fokálneho neurologického deficitu), s difúznymi bolesťami hlavy, nevoľnosťou, vracaním, závratmi, letargiou. Vyšetrenie odhalí kongestívne optické disky.
Epileptické záchvaty (generalizované konvulzívne, generalizované nekonvulzívne, fokálne) sa pozorujú u 20-50% pacientov, zvyčajne počas exacerbácie, ale môžu predchádzať úplnému obrazu SLE o niekoľko rokov. Medzi motorickými syndrómami extrapyramídového pôvodu sa rozlišuje chorea, ktorá sa vyvíja u 1-4% pacientov, zvyčajne v mladom veku. Myelopatia sa vyskytuje v menej ako 1 % prípadov; podmienené aktívne ochorenie a prítomnosť aPL (v dôsledku ischemickej nekrózy a demyelinizácie vlákien miechy) alebo je sekundárna (kompresívne zlomeniny stavcov, tuberkulóza, vírusová infekcia).
Frekvencia periférnych neuropatií pri SLE kolíše od 2 do 21 %. Klinické príznaky neuropatií sa zvyčajne zvyšujú postupne, na pozadí aktívnych prejavov ochorenia, zriedkavo sa vyskytujú v debute. Zriedkavým, ale závažným prejavom je zápal zrakového nervu, na ktorého výskyt je potrebné podozrenie s prudkým jednostranným alebo obojstranným znížením zrakovej ostrosti, úplnou slepotou, bolesťou v oblasti očná buľva. Diagnózu potvrdí oftalmologické vyšetrenie, ktoré zároveň umožňuje vylúčiť trombózu sietnicových ciev.
Psychické, neuropsychické a behaviorálne problémy sú charakteristické pre 10 – 80 % pacientov so SLE. Psychotické stavy sú opísané u 30 – 50 % pacientov a zahŕňajú dezorientáciu, zrakové a sluchové halucinácie, autistické javy a paranoidné symptómy. Akútne psychózy sa vyvíjajú na pozadí základnej choroby, sú zvyčajne úplne reverzibilné, aj keď sú v priebehu pomerne závažné.
Laboratórne parametre sú dôležité pre stanovenie diagnózy, posúdenie aktivity ochorenia a stanovenie prognózy.
U pacientov so SLE, najmä na pozadí aktivity ochorenia, sa zaznamenáva hemolytická anémia (7-15%), leukopénia (zvyčajne lymfopénia) (50-80%), trombocytopénia (15-20%). Vysoká ESR je bežná pri SLE, ale nekoreluje dobre s aktivitou ochorenia. Nevysvetliteľné zvýšenie ESR naznačuje prítomnosť interkurentnej infekcie.
Veľký význam sa prikladá detekcii protilátok proti dvojvláknovej DNA, ktorej vysoké titre sú diagnostickým kritériom a odrazom aktivity SLE.
Takmer všetci pacienti (95 %) majú antinukleárne protilátky (ANA). V prítomnosti typických klinických príznakov ochorenia nie sú titre antinukleárneho faktora (ANF) také dôležité. Zároveň pacienti s vysokými titrami ANF pri absencii významných klinických prejavov SLE potrebujú dôkladnejšie vyšetrenie a sledovanie.
Protilátky proti Sm antigénu sú vysoko špecifické, ale nachádzajú sa len u 10 – 30 % pacientov. Aktívny SLE je charakterizovaný znížením celkovej hemolytickej aktivity komplementu (CH50) a jeho jednotlivých zložiek (C3 a C4), čo koreluje s aktivitou nefritídy.
U niektorých pacientov sa zisťujú kryoprecipitíny, cirkulujúce imunitné komplexy a reumatoidný faktor v nízkych titroch. V 20-70% prípadov sa zisťujú laboratórne markery antifosfolipidového syndrómu (APS) (protilátky proti kardiolipínom, pozitívny lupus antikoagulant, falošne pozitívna Wassermanova reakcia).
Diagnóza je stanovená na základe klinických symptómov, údajov z laboratórnych a inštrumentálnych výskumných metód a klasifikačných kritérií American College of Rheumatology (ACR) (tabuľka 2). Na overenie spoľahlivej diagnózy SLE musia byť prítomné 4 alebo viac z 11 kritérií.
Je potrebné poznamenať, že diagnostické kritériá pre ACR boli vyvinuté pre vedecké a nie pre klinické štúdie. Kritériá nie sú dostatočne citlivé na to, aby diagnostikovali, kedy ľahký kurz ochorenia a v počiatočných štádiách ochorenia.
Rôznorodosť symptómov umožnila identifikovať klinické a imunologické varianty SLE.
V starobe sa ochorenie často začína postupne, konštitučnými poruchami a nešpecifickými léziami kože a kĺbov. Charakterizovaná vysokou frekvenciou kardiovaskulárnych symptómov, serozitídy, sekundárneho Sjögrenovho syndrómu; vzácnosť ťažké formy poškodenie obličiek a centrálneho nervového systému; zvýšená produkcia rôznych autoprotilátok. Často je potrebná diferenciálna diagnóza so syndrómom lupusu vyvolaného liekmi.
AT dospievania ako prvé príznaky možno pozorovať kombináciu polyartritídy, generalizovanú léziu retikuloendotelového systému (hepato- a splenomegália, polyadénia), leukocytózu.
U mužov sa SLE vyvinie vo vyššom veku ako u žien. Klinický obraz má množstvo znakov: vysoká frekvencia renálnej patológie a niektoré ďalšie prognosticky nepriaznivé príznaky (konvulzívne záchvaty, trombocytopénia, pozitívne antifosfolipidové protilátky). Kĺbový syndróm nie je celkom typický pre SLE: postihnuté sú kĺby dolných končatín; 25 % má rádiografické známky jednostrannej a obojstrannej sakroileitídy. Diskoidné kožné lézie sú bežné.
Za špeciálny klinický a imunologický variant SLE sa považuje subakútny kožný lupus erythematosus, charakterizovaný prítomnosťou rozšírených fotosenzitívnych papuloskvamatóznych (psoriazoformných) alebo anulárnych polycyklických vyrážok. Tento variant sa vyskytuje hlavne u mužov, avšak závažné poškodenie obličiek a centrálneho nervového systému u tento prípad je zriedkavé.
U 20 – 30 % pacientok so SLE sa vyvinie sekundárny antifosfolipidový syndróm (APS), ktorý sa prejavuje recidivujúcimi trombózami rôznej lokalizácie, pôrodníckou patológiou a radom ďalších porúch. Charakteristickým znakom tohto podtypu je možnosť nástupu ochorenia so symptómami v dôsledku prítomnosti antifosfolipidových protilátok (episindróm, recidivujúca trombóza, trombocytopénia, pôrodnícka patológia). Často v klinickom obraze ochorenia vystupujú do popredia trombotické poruchy, ktoré sú hlavnou príčinou klinických príznakov rezistentných na imunosupresívnu liečbu.
diferenciál diagnóza SLE a iných chorôb by sa malo zakladať na dôkladnom odobratí anamnézy, podrobnom klinickom vyšetrení, nevyhnutných laboratórnych a inštrumentálnych diagnostických metódach a použití štandardizovaných diagnostických kritérií. Podobné prejavy sa vyskytujú v rôznych podmienkach, ale vždy môžete nájsť zásadné rozdiely a črty vlastné konkrétnej chorobe (tabuľka 3).
Spolu s overením spoľahlivej diagnózy je u pacientov so SLE dôležité zistiť genézu existujúcich prejavov. Príčiny symptómov môžu byť aktivita základnej choroby, vývoj sprievodná patológia a vplyv terapie (tab. 4), ktorý zásadne ovplyvňuje správna voľba lekárskej taktiky.
Ústavné poruchy (slabosť, strata hmotnosti, horúčka) sa pozorujú tak na začiatku, ako aj v rôznych štádiách ochorenia. V prítomnosti slabosti a únavy by ste sa mali uistiť, že neexistujú také príčiny jej výskytu, ako je anémia, hypotyreóza, hypo- a hyperglykémia, latentné infekcie (predovšetkým vírusové) a účinok liekov.
Horúčka na pozadí aktivity SLE je zvyčajne sprevádzaná ďalšími klinickými prejavmi (kožné lézie, serozitída, artritída, cytopénie) a pri interkurentných infekciách sa pozoruje triaška a zodpovedajúce laboratórne abnormality (leukocytóza, bodnutie).
Kožné lézie na tvári pri SLE by sa mali odlíšiť od rosacea, fotosenzitívny ekzém, kontaktná a seboroická dermatitída, erysipel, vyrážka na pozadí GC terapie, polymorfný exsudatívny erytém.
Pretrvávajúca monoartróza (najmä nosné kĺby – koleno, členok a pod.) nie sú charakteristické pre aktívny SLE. V takýchto situáciách je to vylúčené infekčnej povahy proces a prítomnosť deštruktívnych zmien (aseptická nekróza).
Rozvoj infekčnej endokarditídy môže pripomínať exacerbáciu SLE.
Pri podozrení na pľúcne (alveolárne) krvácania treba vylúčiť srdcové zlyhanie s rozvojom srdcového pľúcneho edému a infekcie.
Zmeny v testoch moču a zhoršená funkcia obličiek môžu byť spôsobené komorbidity(diabetes mellitus, esenciálna arteriálna hypertenzia, infekčné procesy v obličkách a močových cestách, lieková nefropatia atď.). Leukocytúria sa často považuje za prejav infekcie močových ciest, čo vedie k nerozumnému predpisovaniu antibakteriálnych liekov. Pri trombóze obličkových ciev sa vyskytuje hematúria, ktorá nie je spojená s aktívnou lupusovou nefritídou.
Zvlášť dôležitá je diferenciálna diagnostika primárnych neurologických symptómov, ktoré sú vlastného lupusového pôvodu a sekundárne, ktoré sa vyvíjajú na pozadí metabolických porúch, vedľajších účinkov liekov, sprievodnej infekcie. Diferenciálna diagnostika sa vykonáva pri niektorých infekčných ochoreniach centrálneho nervového systému, mozgových nádoroch, neurosyfilis, aseptickej meningitíde, subdurálnych hematómoch, roztrúsenej skleróze, neuropsychických syndrómoch vyvolaných liekmi, miliárnej tuberkulóze.
Symptómy APS často napodobňujú aktivitu SLE.
Výskyt niektorých klinických príznakov a laboratórnych abnormalít u tehotných žien nie je spojený s exacerbáciou SLE, ale so samotným tehotenstvom. Zápalová vyrážka, artritída, horúčka, lymfadenopatia, leukopénia a zvýšenie titra DNA protilátok naznačujú exacerbáciu SLE počas tehotenstva. So samotným tehotenstvom sa častejšie spája alopécia, malátnosť, výpotok v kolennom kĺbe, bolesti svalov a kĺbov. Proteinúria môže byť markerom preeklampsie a príznakom exacerbácie lupusovej nefritídy.
Na stanovenie spoľahlivej diagnózy je dôležité správne posúdenie klinických prejavov, ktoré odrážajú aktivitu základného ochorenia alebo prítomnosť sprievodnej patológie. Jednotlivé symptómy sú spojené s určitými variantmi priebehu SLE a môžu byť prognostickými markermi v závislosti od načasovania nástupu a závažnosti.
Predložený diagnostický vyhľadávací algoritmus má za cieľ poskytnúť orientáciu pri riešení problémov s cieľom dosiahnuť konečný cieľ - vymenovanie včasnej a adekvátnej terapie. Väčšinu ochorení je možné presne diagnostikovať starostlivo zozbieranou anamnézou, podrobným rozborom klinických príznakov a použitím vhodných vyšetrovacích metód. Zároveň stanovenie diagnózy SLE, najmä v počiatočných štádiách a s atypickým obrazom, často nie je ani zďaleka ľahká úloha, vyžadujúca si vysokú lekársku kvalifikáciu na správnu interpretáciu zistených symptómov a syndrómov.

DIFUZNE OCHORENIA SPOJOVACIEHO TKANIVA

Difúzne ochorenia spojivového tkaniva (DCTD) alebo kolagenózy (pojem s historickým významom) sú skupinou ochorení charakterizovaných systémovými imuno-zápalovými léziami spojivového tkaniva a jeho derivátov. Ide o skupinu, nie však o nozologický koncept, a preto by sa tento termín nemal používať na označenie jednotlivých nozologických foriem.

DZST spája pomerne veľké množstvo chorôb. Najčastejšie ide o SLE, SJS a DM. Do tejto skupiny ochorení patrí aj ARF, tradične popisovaný v časti o ochoreniach kardiovaskulárneho systému. V súčasnosti je dokázané, že pri DZT dochádza k hlbokým narušeniam imunitnej homeostázy, vyjadrenej vo vývoji autoimunitných procesov, t.j. reakcie imunitný systém sprevádzané tvorbou protilátok alebo senzibilizovaných lymfocytov namierených proti antigénom vlastného tela.

Základom autoimunitných porúch je imunoregulačná nerovnováha, ktorá sa prejavuje supresiou supresora a zosilnením pomocnej aktivity T-lymfocytov, po ktorej nasleduje aktivácia B-lymfocytov a hyperprodukcia rôznych špecifických autoprotilátok.

Existuje množstvo spoločné znaky, spájajúci DZST:

Všeobecnosťou patogenézy je narušenie imunitnej homeostázy vo forme nekontrolovanej produkcie autoprotilátok a tvorby imunitných komplexov „antigén-protilátka“, ktoré cirkulujú v krvi a sú fixované v tkanivách, po ktorých nasleduje rozvoj závažnej zápalovej reakcie ( najmä v mikrovaskulatúre, obličkách, kĺboch ​​atď.);

Podobnosť morfologických zmien (fibrinoidné zmeny v základnej substancii spojivového tkaniva, vaskulitída, lymfoidné a plazmatické bunkové infiltráty atď.);

Chronický priebeh s obdobiami exacerbácií a remisií;

Exacerbácia pod vplyvom nešpecifických účinkov (infekčné ochorenia, slnečné žiarenie, očkovanie atď.);

Multisystémové lézie (koža, kĺby, serózne membrány, obličky, srdce, pľúca);

Terapeutický účinok imunosupresívnych látok (glukokortikoidy, cytostatiká).

Všetky choroby zahrnuté v tejto skupine sa líšia klinickými a morfologickými znakmi, preto by sa v každom prípade malo usilovať o presnú nozologickú diagnózu.

Táto kapitola predstavuje diagnostické vyhľadávanie SLE, SJS a DM.

systémový lupus erythematosus

Systémový lupus erythematosus (SLE) je systémové autoimunitné ochorenie, ktoré sa vyskytuje u mladých ľudí (hlavne u žien) a vzniká na pozadí geneticky podmienenej nedokonalosti imunoregulačných procesov, čo vedie k nekontrolovanej tvorbe protilátok proti vlastným bunkám a ich zložkám a rozvoj autoimunitných a imunokomplexných chronických lézií (V.A. Nasonova, 1989). Podstatou ochorenia je imunozápalové postihnutie väziva, mikrovaskulatúry, kože, kĺbov a vnútorných orgánov, pričom za popredné sa považujú viscerálne lézie, ktoré určujú priebeh a prognózu ochorenia.

Výskyt SLE sa pohybuje od 4 do 25 prípadov na 100 000 obyvateľov. Najčastejšie sa choroba vyvíja u žien vo fertilnom veku. Počas tehotenstva a v popôrodné obdobie výrazne zvyšuje riziko exacerbácie. Ženy trpia SLE 8-10 krát častejšie ako muži. Vrchol výskytu sa vyskytuje vo veku 15-25 rokov. U detí je pomer chorých dievčat a chlapcov znížený a je 3:1. Úmrtnosť na SLE je 3-krát vyššia ako u bežnej populácie. U mužov je ochorenie rovnako závažné ako u žien.

SLE patrí ku geneticky podmienenému ochoreniu: štúdie uskutočnené na populácii ukázali, že predispozícia k výskytu SLE je spojená s určitými génmi histokompatibility (HLA) triedy II, geneticky podmieneným deficitom určitých zložiek komplementu, ako aj s polymorfizmami v gény niektorých receptorov a tumor nekrotizujúci faktor α (TNF-α).

Etiológia

Špecifický etiologický faktor SLE nebol stanovený, ale množstvo klinických symptómov (cytopenický syndróm, erytém a enantém) a určité vzorce vo vývoji ochorenia umožňujú spájať SLE s ochoreniami vírusovej etiológie. V súčasnosti sú dôležité RNA vírusy (pomalé alebo latentné vírusy). Odhalenie rodinných prípadov ochorenia, častý výskyt iných reumatických či alergických ochorení v rodinách a rôzne poruchy imunity naznačujú možný význam rodinná genetická predispozícia.

Manifestáciu SLE napomáha množstvo nešpecifických faktorov - slnečné žiarenie, nešpecifická infekcia, podávanie sér, príjem niektorých liekov (najmä periférnych vazodilatancií zo skupiny hydralazínov), ako aj stres. SLE môže začať po pôrode alebo potrate. Všetky tieto údaje nám umožňujú považovať SLE za multifaktoriálne ochorenie.

Patogenéza

V dôsledku vplyvu vírusu, prípadne antivírusových protilátok na imunitný systém, na pozadí dedičnej predispozície dochádza k dysregulácii imunitnej odpovede, čo vedie k hyperreaktivite humorálna imunita. V tele pacientov dochádza k nekontrolovanej produkcii protilátok proti jeho rôznym tkanivám, bunkám a proteínom (vrátane rôznych bunkových organel a DNA). Zistilo sa, že autoprotilátky sú produkované pri SLE asi štyridsať z viac ako dvesto potenciálnych antigénnych bunkových komponentov. Následne dochádza k tvorbe imunitných komplexov a ich ukladaniu v rôznych orgánoch a tkanivách (hlavne v mikrovaskulatúre). Charakteristické sú rôzne defekty v imunoregulácii sprevádzané hyperprodukciou cytokínov (IL-6, IL-4 a IL-10). Potom sa vyvinú procesy spojené s elimináciou fixovaných imunitných komplexov, čo vedie k uvoľneniu lyzozomálnych enzýmov, poškodeniu orgánov a tkanív a rozvoju imunitného zápalu. V procese zápalu a deštrukcie spojivového tkaniva sa uvoľňujú nové antigény, ktoré spôsobujú tvorbu protilátok a tvorbu nových imunitných komplexov. Vzniká teda začarovaný kruh, ktorý zabezpečuje chronický priebeh ochorenia.

Klasifikácia

V súčasnosti je u nás prijatá pracovná klasifikácia klinických variantov priebehu SLE s prihliadnutím na:

Povaha toku;

Aktivita patologického procesu;

Klinické a morfologické charakteristiky poškodenia orgánov a systémov. Povaha priebehu ochorenia

Akútny priebeh je charakterizovaný rýchlym rozvojom multiorgánových zmien (vrátane poškodenia obličiek a centrálneho nervového systému) a vysokou imunologickou aktivitou.

Subakútny priebeh: pri debute ochorenia sa vyskytujú hlavné príznaky, nešpecifické poškodenie kože a kĺbov. Ochorenie prebieha vo vlnách, s periodickými exacerbáciami a rozvojom porúch viacerých orgánov v priebehu 2-3 rokov od objavenia sa prvých symptómov.

Chronický priebeh je charakterizovaný dlhodobou prevahou jedného alebo viacerých znakov: recidivujúca polyartritída, diskoidný lupus syndróm, Raynaudov syndróm, Werlhofov syndróm alebo Sjögrenov syndróm. Mnohopočetné orgánové lézie sa vyskytujú v 5. – 10. roku choroby.

Fáza a stupeň aktivity procesu:

Aktívna (vysoká aktivita - III, stredná - II, minimálna - I);

Neaktívne (remisia).

Klinické a morfologické charakteristiky lézií:

Koža (príznak "motýľa", kapilaritída, exsudatívny erytém, purpura, diskoidný lupus atď.);

Kĺby (artralgia, akútna, subakútna a chronická polyartritída);

Serózne membrány (polyserozitída - pleurisy, perikarditída a splenitída);

Srdce (myokarditída, endokarditída, insuficiencia mitrálnej chlopne);

Pľúca (akútna a chronická pneumonitída, pneumoskleróza);

Obličky (lupusová nefritída nefrotického alebo zmiešaného typu, močový syndróm);

Nervový systém (meningoencefalopyradikuloneuritída, polyneuritída).

V chronickom priebehu ochorenia sa u 20-30% pacientov vyvinie takzvaný antifosfolipidový syndróm, ktorý predstavuje komplex klinických a laboratórnych symptómov vrátane venóznej a (alebo) arteriálnej trombózy, rôzne formy pôrodnícka patológia, trombocytopénia a rôzne poškodenia orgánov. Charakteristickým imunologickým znakom je tvorba protilátok, ktoré reagujú s fosfolipidmi a proteínmi viažucimi fosfolipidy (viac o antifosfolipidovom syndróme bude reč neskôr).

Existujú tiež tri stupne aktivity patologického procesu, ktorý charakterizuje závažnosť potenciálne reverzibilného imunitno-zápalového poškodenia a určuje charakteristiky liečby každého jednotlivého pacienta. Aktivita by sa mala odlíšiť od závažnosti ochorenia, ktorá sa vzťahuje na súhrn nezvratných zmien, ktoré sú pre pacienta potenciálne nebezpečné.

Klinický obraz

Klinický obraz ochorenia je mimoriadne rôznorodý, čo súvisí s množstvom lézií orgánov a systémov, povahou priebehu, fázou a stupňom aktivity zápalového procesu.

Dostávajú informácie, na základe ktorých je možné vypracovať nápad:

O nástupe choroby;

Povaha priebehu ochorenia;

Stupeň zapojenia do patologického procesu určitých orgánov a systémov;

Predchádzajúca liečba, jej účinnosť a možné komplikácie.

Varianty nástupu ochorenia môžu byť veľmi rôznorodé. Najčastejšie je reprezentovaná kombináciou rôznych syndrómov. Monosymptomatický začiatok zvyčajne nie je typický. V tomto ohľade predpoklad ochorenia SLE vzniká od momentu, keď sa takáto kombinácia u pacienta objaví. V tomto prípade sa zvyšuje diagnostická hodnota určitých syndrómov.

AT skoré obdobie SLE sa považuje za najčastejšie syndrómy poškodenia kĺbov, kože a seróznych membrán, ako aj horúčku. Kombinácie, ktoré sú vo vzťahu k SLE najpodozrivejšie, teda budú:

Horúčka, polyartritída a trofické kožné poruchy (najmä vypadávanie vlasov - alopécia);

Polyartritída, horúčka a lézie pohrudnice (pleurisy);

Horúčka, trofické kožné poruchy a pleurálne lézie.

Diagnostický význam týchto kombinácií sa výrazne zvyšuje, ak je kožná lézia reprezentovaná erytémom, ale v počiatočné obdobie jeho ochorenia sú registrované len v 25 % prípadov. Napriek tomu táto okolnosť neznižuje diagnostickú hodnotu vyššie uvedených kombinácií.

Oligosymptomatický nástup ochorenia nie je typický, ale debut SLE bol zaznamenaný s nástupom masívneho edému v dôsledku vývoja od samého začiatku difúznej glomerulonefritídy (lupusovej nefritídy) nefrotického alebo zmiešaného typu.

Účasť na patologickom procese rôznych orgánov sa prejavuje príznakmi ich zápalových lézií (artritída, myokarditída, perikarditída, pneumonitída, glomerulonefritída, polyneuritída atď.).

Informácie o predchádzajúcej liečbe vám umožňujú posúdiť:

O jeho optimálnosti;

O závažnosti priebehu ochorenia a stupni aktivity procesu (počiatočné dávky glukokortikoidov, dĺžka ich užívania, udržiavacie dávky, zaradenie cytostatík do liečebného komplexu pri ťažkých poruchách imunity, vysoká aktivita lupusovej nefritídy , atď.);

O komplikáciách glukokortikoidnej a cytostatickej liečby.

V prvej fáze možno vyvodiť určité závery týkajúce sa diagnózy s dlhým priebehom ochorenia, ale vo svojom debute je diagnóza stanovená v ďalších štádiách štúdie.

Na ňom môžete získať množstvo údajov naznačujúcich poškodenie orgánov a stupeň ich funkčnej nedostatočnosti.

Porážka muskuloskeletálneho systému sa prejavuje ako polyartritída, pripomínajúca RA so symetrickou léziou malých kĺbov ruky (proximálne interfalangeálne, metakarpofalangeálne, rádiokarpálne) a veľkých kĺbov (menej často). S podrobným klinickým obrazom ochorenia sa určuje defigurácia kĺbov v dôsledku periartikulárneho edému. V priebehu ochorenia vznikajú deformity malých kĺbov. Kĺbové zmeny môžu byť sprevádzané poškodením svalov vo forme difúznych myalgií a veľmi zriedkavo skutočným PM s edémom a svalovou slabosťou. Niekedy je lézia reprezentovaná iba artralgiou.

Poškodenie kože je zaznamenané rovnako často ako kĺby. Najtypickejšie sú erytematózne vyrážky na tvári v oblasti zygomatických oblúkov a zadnej časti nosa ("motýľ"). Zápalové vyrážky na nose a lícach, ktoré opakujú obrysy „motýľa“, sú reprezentované rôznymi možnosťami:

Cievny (vaskulitický) "motýľ" - nestabilné, pulzujúce, difúzne začervenanie kože s cyanotickým odtieňom v strednej zóne tváre,

zhoršené vonkajšími faktormi (slnečné žiarenie, vietor, chlad) alebo nepokojmi;

. "motýľový" typ odstredivého erytému (kožné zmeny sú lokalizované len v oblasti nosa).

Okrem „motýľa“ je možné zistiť diskoidné vyrážky - erytematózne vzostupné plaky s keratickou poruchou a následným rozvojom atrofie kože tváre, končatín a trupu. Nakoniec, u niektorých pacientov je na koži končatín a hrudníka zaznamenaný nešpecifický exsudatívny erytém, ako aj príznaky fotodermatózy na otvorených častiach tela.

Kožné lézie zahŕňajú kapilaritídu - malú bodkovanú hemoragickú vyrážku na končekoch prstov, nechtových lôžkach a dlaniach. Kožné lézie môžu byť spojené s enantémom na tvrdom podnebí. Na sliznici ústnej dutiny alebo v oblasti nosohltanu možno nájsť nebolestivé ulcerácie.

Porážka seróznych membrán sa vyskytuje u 90% pacientov (klasická diagnostická triáda - dermatitída, artritída, polyserozitída). Obzvlášť často sa vyskytujú lézie pleury a perikardu, menej často - peritoneum. Príznaky pleurisy a perikarditídy sú opísané v predchádzajúcich častiach, takže nižšie budú uvedené iba ich vlastnosti pri SLE:

Častejšie sa vyskytuje suchá pleuristika a perikarditída;

Pri efúznych formách je množstvo exsudátu malé;

Porážka seróznych membrán je krátkodobá a je zvyčajne diagnostikovaná retrospektívne, keď sa na röntgene detegujú pleuroperikardiálne adhézie alebo zhrubnutie rebrovej, interlobárnej a mediastinálnej pleury;

Zaznamenáva sa výrazná tendencia k rozvoju adhezívnych procesov (všetky druhy adhézií a obliterácie seróznych dutín).

SLE je charakterizované poškodením kardiovaskulárneho systému, ku ktorému dochádza v rôznych štádiách priebehu ochorenia.

Najčastejšie sa zistí perikarditída, ktorá je náchylná na recidívu. Významne častejšie, ako sa pôvodne predpokladalo, je zaznamenané poškodenie endokardu vo forme bradavičnatej endokarditídy (lupus endokarditída) na cípoch mitrálnej, aortálnej alebo trikuspidálnej chlopne. Pri dlhom priebehu procesu sa v druhej fáze vyhľadávania dajú zistiť príznaky nedostatočnosti zodpovedajúcej chlopne (spravidla neexistujú žiadne známky stenózy otvoru).

Fokálna myokarditída sa takmer nikdy nezaznamenáva, ale difúzne lézie, najmä v závažných prípadoch, sú sprevádzané určitými príznakmi (pozri "Myokarditída").

Cievne poškodenie sa môže prejaviť Raynaudov syndróm, ktorý je charakterizovaný paroxyzmálnymi rozvíjajúcimi sa poruchami arteriálneho prekrvenia rúk a (alebo) nôh, ktoré sa vyskytujú pod vplyvom chladu alebo vzrušenia. Počas útoku sú zaznamenané parestézie; koža prstov je bledá a (alebo) cyanotická, prsty sú studené. Prevažne dochádza k lézii II-V prstov rúk a nôh, menej často - iných vzdialených častí tela (nos, uši, brada atď.).

Pľúcne lézie môžu byť spôsobené základným ochorením a sekundárnou infekciou. Zápalový proces v pľúcach (pneumonitída) je akútny alebo trvá mesiace a prejavuje sa príznakmi syndrómu zápalovej infiltrácie pľúcneho tkaniva, podobne ako pri zápale pľúc. Zvláštnosťou procesu je výskyt neproduktívneho kašľa v kombinácii s dýchavičnosťou. Ďalším variantom poškodenia pľúc sú chronické intersticiálne zmeny (zápal perivaskulárneho, peribronchiálneho a interlobulárneho spojivového tkaniva), vyjadrené vo vývoji pomaly progresívnej dyspnoe a pľúcnych zmien počas röntgenového vyšetrenia. Neexistujú prakticky žiadne charakteristické fyzikálne údaje, takže je takmer nemožné posúdiť takúto léziu pľúc v druhej fáze diagnostického vyhľadávania.

Porážka gastrointestinálneho traktu je spravidla reprezentovaná subjektívnymi príznakmi zistenými v prvej fáze. Fyzikálne vyšetrenie niekedy odhalí neurčitú bolesť v epigastrickej oblasti a v mieste projekcie pankreasu, ako aj príznaky stomatitídy. V niektorých prípadoch sa vyvinie hepatitída: je zaznamenané zvýšenie a bolestivosť pečene.

Najčastejšie pri SLE dochádza k poškodeniu obličiek (lupus glomerulonefritis alebo lupus nefritis), ktorého vývoj závisí od ďalšieho osudu pacienta. Poškodenie obličiek pri SLE sa môže vyskytnúť vo forme rôzne možnosti preto sa údaje priameho vyšetrenia pacienta môžu značne líšiť. Pri izolovaných zmenách v močovom sedimente sa pri fyzickom vyšetrení nezistia žiadne poruchy. Pri glomerulonefritíde s nefrotickým syndrómom sa určuje masívny edém a často AH. Pri tvorbe chronickej nefritídy s konštantnou hypertenziou sa zistí zvýšenie ľavej komory a prízvuk II tónu v druhom medzirebrovom priestore vpravo od hrudnej kosti.

Autoimunitná trombocytopénia (Werlhofov syndróm) sa prejavuje typickými vyrážkami vo forme hemoragických škvŕn rôznej veľkosti na koži vnútorného povrchu končatín, na koži hrudníka a brucha, ako aj na slizniciach. Po drobných poraneniach (napríklad po extrakcii zuba) dochádza ku krvácaniu. Krvácanie z nosa sa niekedy stáva hojným a vedie k anémii. Kožné krvácania môžu mať inú farbu: modro-zelenkastú, hnedú alebo žltú. Často sa SLE dlhodobo prejavuje len Werlhofovým syndrómom bez ďalších typických klinických príznakov.

Poškodenie nervového systému sa prejavuje v rôznej miere, pretože takmer všetky jeho oddelenia sú zapojené do patologického procesu. Pacienti sa sťažujú na migrénové bolesti hlavy. Niekedy sa vyskytujú záchvaty. Možné porušenia cerebrálneho obehu až po rozvoj mŕtvice. Pri vyšetrovaní pacienta sa zistia príznaky polyneuritídy so zhoršenou citlivosťou, bolesťou na ceste. nervové kmene znížené šľachové reflexy a parestézie. Charakteristický je organický mozgový syndróm emočná labilita epizódy depresie, poruchy pamäti a demencie.

Porážka retikuloendotelového systému je reprezentovaná skorým príznakom zovšeobecnenia procesu - polyadenopatiou (zväčšenie všetkých skupín lymfatických uzlín, nedosahujúce významný stupeň), ako aj spravidla mierne zväčšenie sleziny. a pečeň.

Poškodenie zrakového orgánu sa prejavuje suchou keratokonjunktivitídou, ktorá je spôsobená patologickými zmenami v slzných žľazách a porušením ich funkcie. Suché oči vedú k rozvoju konjunktivitídy, erózie rohovky alebo keratitídy s poruchou zraku.

Pri antifosfolipidovom syndróme sa dajú zistiť žilové (v hlbokých žilách dolných končatín s opakovanou pľúcnou embóliou) a arteriálne (v tepnách mozgu vedúce k mozgovým príhodám a prechodným ischemickým záchvatom) trombózy. Zaznamenáva sa chlopňové ochorenie srdca, intrakardiálne tromby napodobňujúce myxóm srdca a trombóza koronárnych artérií s rozvojom IM. Kožné lézie pri antifosfolipidovom syndróme sú rôznorodé, ale najčastejšie z nich je liveo reticularis. (livedo reticularis).

Po druhej fáze vyšetrenia sa teda zistia viacnásobné orgánové lézie a ich stupeň je veľmi odlišný: od sotva klinicky viditeľných (subklinických) až po výrazné, prevládajúce nad ostatnými, čo vytvára predpoklady pre diagnostické chyby - interpretácia týchto zmeny ako príznaky nezávislých chorôb (napríklad glomerulonefritída, myokarditída, artritída).

Tretia etapa diagnostického vyhľadávania so SLE má veľmi veľký význam, pretože:

Pomáha stanoviť definitívnu diagnózu;

Preukazuje závažnosť porúch imunity a stupeň poškodenia vnútorných orgánov;

Umožňuje určiť stupeň aktivity patologického (lupusového) procesu.

V tretej etape to najdôležitejšie laboratórny výskum krvi. Existujú dve skupiny ukazovateľov.

Ukazovatele, ktoré majú priamu diagnostickú hodnotu (indikujú závažné imunologické poruchy):

LE bunky (bunky lupus erythematosus) sú zrelé neutrofily, ktoré fagocytujú jadrové proteíny iných krvných buniek degradovaných ANF.

ANF ​​​​je heterogénna populácia autoprotilátok, ktoré reagujú s rôznymi zložkami bunkového jadra a cirkulujú v krvi (u 95% pacientov sa nachádza v titri 1:32 a viac). Absencia ANF vo veľkej väčšine prípadov je dôkazom proti diagnóze SLE.

ANA - protilátky proti natívnej (t.j. celej molekule) DNA. Zvýšenie ich koncentrácie koreluje s aktivitou ochorenia a rozvojom lupusovej nefritídy. Nachádzajú sa u 50-90% pacientov.

Protilátky proti Sm-nukleárnemu antigénu (anti-Sm) sú vysoko špecifické pre SLE. Protilátky proti Ro/La ribonukleoproteínu sa považujú za špecifické pre SLE (u 30 % pacientov sa detegujú imunofluorescenciou, u 20 % pacientov hemaglutináciou).

Fenomén „rozety“ sú zmenené jadrá (hematoxylínové telieska) voľne ležiace v tkanivách, obklopené leukocytmi.

Diagnostika antifosfolipidového syndrómu pri SLE je založená na stanovení lupusových antikoagulancií – špecifických protilátok proti fosfolipidom, ktoré sa zisťujú pri stanovení zrážanlivosti krvi pomocou funkčných testov (stanovenie zvýšeného tromboplastínového času) a protilátok proti kardiolipínu pomocou enzýmový imunotest. Pojem "lupus antikoagulans" nie je správny, keďže hlavným klinickým príznakom prítomnosti vyššie uvedených protilátok je trombóza, nie krvácanie. Tieto protilátky sa nachádzajú aj pri takzvanom primárnom antifosfolipidovom syndróme - nezávislom ochorení, pri ktorom sa vyskytuje trombóza, pôrodnícka patológia, trombocytopénia, liveo reticularis a autoimunitná hemolytická anémia.

Nešpecifické indikátory akútnej fázy, ktoré zahŕňajú:

Dysproteinémia s vysokým obsahom α 2 - a γ-globulínov;

detekcia CRP;

Zvýšenie koncentrácie fibrinogénu;

zvýšenie ESR.

Pri ťažkých artikulárnych léziách v malom titri možno detegovať RF - protilátku proti Fc fragmentu IgG.

Pri štúdiu periférnej krvi možno leukopéniu (1-1,2x109 / l) zistiť s posunom leukocytový vzorec na mladé formy a myelocyty v kombinácii s lymfopéniou (5-10 % lymfocytov). Možné mierne hypochrómna anémia, v niektorých prípadoch - hemolytická anémia, sprevádzaná žltačkou, retikulocytózou a pozitívnym Coombsovým testom. Niekedy je trombocytopénia zaznamenaná v kombinácii s Werlhofovým syndrómom.

Poškodenie obličiek je charakterizované zmenami v moči, ktoré možno klasifikovať nasledovne (I.E. Tareeva, 1983):

Subklinická proteinúria (obsah bielkovín v moči 0,5 g / deň, často v kombinácii s malou leukocytúriou a erytrocytúriou);

Výraznejšia proteinúria, slúžiaca ako prejav nefrotického syndrómu, ktorý sprevádza subakútnu alebo aktívnu lupusovú nefritídu.

Veľmi vysoká proteinúria (ako napríklad pri amyloidóze) sa vyvíja zriedkavo. Všimnite si miernu hematúriu. Leukocytúria môže byť dôsledkom ako lupusového zápalového procesu v obličkách, tak aj dôsledkom častého pridávania sekundárnej infekčnej lézie močového traktu.

Punkčná biopsia obličiek odhalí nešpecifické mezangiomembranózne zmeny, často s fibroplastickou zložkou. Považuje sa za charakteristiku:

Detekcia v preparátoch zmenených jadier voľne ležiacich v obličkovom tkanive (hematoxylínové telieska);

Kapilárne glomerulárne membrány vo forme drôtených slučiek;

Ukladanie fibrínu a imunitných komplexov na bazálnej membráne glomerulov vo forme elektrón-denzných usadenín.

Podľa klasifikácie WHO sa rozlišujú tieto morfologické typy lupusovej nefritídy:

Trieda I - bez zmeny.

Trieda II - mezangiálny typ;

Trieda III - fokálny proliferatívny typ;

Trieda IV - difúzny proliferatívny typ;

Trieda V - membránový typ;

Trieda VI - chronická glomeruloskleróza.

Röntgenové vyšetrenie odhalí:

Zmeny v kĺboch ​​(s kĺbovým syndrómom - epifyzárna osteoporóza v kĺboch ​​rúk a zápästné kĺby, pri chronickom priebehu artritídy a deformít - zúženie kĺbovej štrbiny so subluxáciami);

Zmeny v pľúcach počas vývoja pneumonitídy (s dlhým priebehom ochorenia - diskoidná atelektáza, posilnenie a deformácia pľúcneho vzoru v kombinácii s vysoko stojacou membránou);

Zmeny v srdci s rozvojom lupusovej choroby alebo exsudatívnej perikarditídy.

EKG vám umožňuje zistiť nešpecifické zmeny v konečnej časti komorového komplexu (vlna T a segmentovať ST), podobné tým, ktoré boli predtým opísané pre myokarditídu a perikarditídu.

CT a MRI mozgu zisťujú patologické zmeny s poškodením centrálneho nervového systému.

Pri vykonávaní diagnostického vyhľadávania je tiež potrebné určiť stupeň aktivity lupusového procesu (tabuľka 7-1).

Tabuľka 7-1. Kritériá pre aktivitu patologického procesu pri systémovom lupus erythematosus (Nasonova V.A., 1989)

Ukončenie stola. 7-1

Diagnostika

V prípadoch klasického priebehu SLE je diagnostika jednoduchá a založená na detekcii „motýľa“, recidivujúcej polyartritídy a polyserozitíd, ktoré tvoria klinickú diagnostickú triádu, doplnenú o prítomnosť LE buniek alebo ANF v diagnostických titroch. Sekundárny význam má nízky vek pacientok, súvislosť s pôrodom, potratom, nástupom menštruačnej funkcie, insoláciou a infekčnými ochoreniami. V iných prípadoch je stanovenie diagnózy oveľa ťažšie, najmä ak chýbajú vyššie uvedené klasické diagnostické znaky. V tejto situácii pomáhajú diagnostické kritériá vyvinuté Americkou reumatologickou asociáciou (ARA) v roku 1982 a revidované v roku 1992 (tabuľka 7-2).

Tabuľka 7-2. Diagnostické kritériá pre systémový lupus erythematosus (ARA)

Koniec tabuľky. 7-2

Diagnóza je istá, keď sú splnené štyri alebo viac kritérií. Ak sú prítomné menej ako štyri kritériá, potom je diagnóza SLE pochybná a vyžaduje sa dynamické sledovanie pacienta. Tento prístup má jasné opodstatnenie: varuje pred predpisovaním glukokortikoidov takýmto pacientom, keďže s rovnakými príznakmi sa môžu vyskytnúť aj iné ochorenia (vrátane paraneoplastického syndrómu), pri ktorých je ich použitie kontraindikované.

Odlišná diagnóza

SLE treba odlíšiť od množstva chorôb. Aký veľký je zoznam orgánov a systémov zapojených do patologického procesu pri SLE, rovnako rozsiahly je aj zoznam chorôb, ktoré môžu byť u pacienta nesprávne diagnostikované. SLE môže vo väčšej miere napodobňovať rôzne patologické stavy. Obzvlášť často sa to stáva na začiatku ochorenia, ako aj s dominantnou léziou jedného alebo dvoch orgánov (systémov). Napríklad detekcia pleurálnych lézií na začiatku ochorenia môže byť považovaná za pleurézu tuberkulóznej etiológie; myokarditída môže byť interpretovaná ako reumatická alebo nešpecifická. Obzvlášť veľa chýb sa robí, ak SLE debutuje s glomerulonefritídou. V takýchto prípadoch je diagnostikovaná iba glomerulonefritída.

SLE sa najčastejšie rozlišuje od ARF (reumatická horúčka), IE, chronickej aktívnej hepatitídy (CAH), hemoragická diatéza(trombocytopenická purpura) a iné ochorenia zo skupiny CTD.

Potreba diferenciálnej diagnostiky s reumatizmom sa spravidla vyskytuje u dospievajúcich a mladých mužov pri nástupe choroby - keď sa vyskytne artritída a horúčka. Reumatická artritída sa líši od lupusu väčšou závažnosťou symptómov, prevládajúcim poškodením veľkých kĺbov a prechodnosťou. Nemal by sa mu pripisovať diferenciálna diagnostická hodnota predchádzajúcej infekčnej lézii (tonzilitída), pretože môže slúžiť ako nešpecifický faktor spôsobujúci rozvoj klinických príznakov SLE. Diagnóza reumatizmu sa stáva spoľahlivou od okamihu objavenia sa príznakov poškodenia srdca (reumatické ochorenie srdca). Následné dynamické pozorovanie umožňuje odhaliť vznikajúce ochorenie srdca, zatiaľ čo pri SLE, ak sa vytvorí insuficiencia mitrálnej chlopne, je vyjadrená mierne a nie je sprevádzaná výrazným

hemodynamické poruchy. Mitrálna regurgitácia je mierna. Na rozdiel od SLE je leukocytóza zaznamenaná v akútnom štádiu reumatizmu. ANF ​​sa nezistil.

Diferenciálna diagnostika medzi SLE a RA je v počiatočnom štádiu ochorenia zložitá, čo súvisí s podobnosťou klinického obrazu: vzniká symetrická lézia malých kĺbov ruky, do procesu sú zapojené nové kĺby, ranná stuhnutosť typický. Diferenciálna diagnostika je založená na prevahe proliferačnej zložky v postihnutých kĺboch ​​pri RA, včasnom rozvoji hypotrofie svalov, ktoré hýbu postihnutými kĺbmi, a stabilite kĺbových lézií. Erózie kĺbových povrchov pri SLE chýbajú, ale sú charakteristickým znakom RA. Vysoký RF titer je charakteristický pre RA. Pri SLE sa vyskytuje zriedkavo a má nízky titer. Diferenciálna diagnostika SLE a viscerálnej formy RA je mimoriadne náročná. Spresnená diagnóza v oboch prípadoch neovplyvňuje charakter liečby (predpis glukokortikoidov).

Pri CAH sa môžu vyskytnúť systémové poruchy vo forme horúčky, artritídy, pleurisy, kožné vyrážky a glomerulonefritída. Je možné zistiť leukopéniu, trombocytopéniu, LE bunky a ANF. Pri vykonávaní diferenciálnej diagnostiky je potrebné zvážiť:

CAH sa často vyvíja v strednom veku;

V anamnéze majú pacienti s CAH známky prekonanej vírusovej hepatitídy;

Pri CAH sa zisťujú výrazné zmeny v štruktúre a funkcii pečene (cytolytický a cholestatický syndróm, príznaky zlyhania pečene, hypersplenizmus, portálna hypertenzia);

Pri SLE sa poškodenie pečene nie vždy vyskytuje a prebieha vo forme miernej hepatitídy (so stredne závažnými príznakmi cytolytického syndrómu);

Pri CAH sa zisťujú rôzne markery vírusového poškodenia pečene (antivírusové protilátky a vírusový antigén).

Pri primárnej IE rýchlo dochádza k poškodeniu srdca (nedostatočnosť aortálnej alebo mitrálnej chlopne) a antibiotická terapia má jednoznačný efekt. LE bunky, anti-DNA protilátky a ANF zvyčajne chýbajú. Pri včasnom bakteriologickom vyšetrení sa zistí rast patogénnej mikroflóry.

Trombocytopenická purpura (buď idiopatická alebo symptomatická) nemá mnoho syndrómov pozorovaných pri SLE, typické laboratórne nálezy (LE bunky, ANF, anti-DNA protilátky) a horúčku.

Najťažšia diferenciálna diagnostika pri iných ochoreniach zo skupiny CTD. Podmienky ako SJS a DM môžu zdieľať mnohé funkcie so SLE. Táto okolnosť zhoršuje možnosť detekcie ANF a LE buniek pri týchto ochoreniach, aj keď v nižšom titri. Hlavnými diferenciálne diagnostickými znakmi sú častejšie a výraznejšie poškodenia vnútorných orgánov (najmä obličiek) pri SLE, úplne iný charakter kožných lézií pri SJS a jednoznačný myopatický syndróm pri DM. V niektorých prípadoch môže byť správna diagnóza stanovená len na dlhú dobu.

dynamické pozorovanie pacienta. Niekedy to trvá mnoho mesiacov a dokonca rokov (najmä pri chronickom SLE s minimálnym stupňom aktivity).

Formulácia podrobnej klinickej diagnózy SLE by mala zohľadňovať všetky položky uvedené v pracovnej klasifikácii choroby. Diagnóza by mala odrážať:

Povaha priebehu ochorenia (akútna, subakútna, chronická) a v prípade chronického priebehu (zvyčajne mono- alebo oligosyndromického) by mal byť indikovaný vedúci klinický syndróm;

Procesná činnosť;

Klinické a morfologické charakteristiky poškodenia orgánov a systémov naznačujúce štádium funkčného zlyhania (napríklad s lupusovou nefritídou - štádium zlyhania obličiek, s myokarditídou - prítomnosť alebo neprítomnosť srdcového zlyhania, s poškodením pľúc - prítomnosť alebo neprítomnosť respiračné zlyhanie atď.);

Indikácia prebiehajúcej liečby (napr. glukokortikoidy);

Komplikácie liečby (ak existujú).

Liečba

Vzhľadom na patogenézu ochorenia sa pacientom so SLE odporúča komplexná liečba patogenetickej liečby. Jeho úlohy:

Potlačenie imunitného zápalu a imunokomplexových porúch (nekontrolovaná imunitná odpoveď);

Prevencia komplikácií imunosupresívnej liečby;

Liečba komplikácií vznikajúcich v priebehu imunosupresívnej liečby;

Vplyv na jednotlivé, výrazné syndrómy;

Odstránenie CEC a protilátok z tela.

V prvom rade je potrebné vylúčiť psycho-emocionálne stresy, slnečné žiarenie, aktívne liečiť sprievodné infekčné ochorenia, jesť nízkotučné potraviny s vysokým obsahom polynenasýtených mastných kyselín, vápnika a vitamínu D. Počas exacerbácie ochorenia a na pozadí liečby pri cytostatikách je nutná aktívna antikoncepcia. Nemali by ste užívať antikoncepciu s vysokým obsahom estrogénov, pretože spôsobujú exacerbáciu ochorenia.

Na potlačenie imunitných zápalov a porúch imunokomplexov pri liečbe SLE sa používajú hlavné imunosupresory: glukokortikoidy krátka akcia, cytotoxické lieky a deriváty aminochinolínu. Trvanie liečby, výber lieku, ako aj udržiavacie dávky sú určené:

Stupeň aktivity ochorenia;

Povaha toku (ostrosť);

Rozsiahle zapojenie vnútorných orgánov do patologického procesu;

Znášanlivosť glukokortikoidov alebo cytostatík, ako aj existencia alebo absencia komplikácií imunosupresívnej liečby;

Existencia kontraindikácií.

AT počiatočné štádiá ochorenia s minimálnou aktivitou procesu a prevahou glukokortikoidov v klinickom obraze poškodenia kĺbov by sa mali predpisovať v malých dávkach (prednizolón v dávke nižšej ako 10 mg / deň). Pacienti majú byť registrovaní v ambulancii, aby pri prvých príznakoch exacerbácie ochorenia mohol lekár urýchlene predpísať liečbu glukokortikoidmi v optimálnej dávke.

V chronickom priebehu ochorenia s prevládajúcou kožnou léziou po mnoho mesiacov sa môže použiť chlorochín (v dávke 0,25 g / deň) alebo hydroxychlorochín.

Ak sa objavia známky vysokej aktivity a zovšeobecnenia procesu so zapojením vnútorných orgánov, je potrebné okamžite prejsť na účinnejšiu imunosupresívnu liečbu glukokortikoidmi: prednizolón sa predpisuje v dávke 1 mg / deň alebo viac. Trvanie vysokých dávok sa pohybuje od 4 do 12 týždňov. Zníženie dávky sa má vykonávať postupne, pod starostlivou klinickou a laboratórnou kontrolou. Udržiavacie dávky (5-10 mg/deň) by mali pacienti užívať mnoho rokov.

Takže hlavná metóda liečbe SLE- užívanie glukokortikoidov. Pri ich používaní je potrebné dodržiavať nasledujúce zásady:

Začnite liečbu až po potvrdení diagnózy SLE (v prípade podozrenia by sa tieto lieky nemali užívať);

Dávka glukokortikoidov by mala byť dostatočná na potlačenie aktivity patologického procesu;

Liečba prevažnou dávkou sa má vykonávať dovtedy, kým sa nedosiahne výrazný klinický účinok (zlepšenie Všeobecná podmienka, normalizácia telesnej teploty, zlepšenie laboratórnych parametrov, pozitívna dynamika orgánových zmien);

Po dosiahnutí účinku by ste mali postupne prejsť na udržiavacie dávky;

Povinná prevencia komplikácií liečby glukokortikoidmi. Aby ste predišli vedľajším účinkom glukokortikoidov, použite:

Prípravky draslíka ( kyselina orotová chlorid draselný, aspartát draselný a horečnatý);

Anabolické látky (metandienón v dávke 5-10 mg);

Diuretiká (saluretiká);

Antihypertenzíva (ACE inhibítory);

Antacidá.

S rozvojom závažných komplikácií vymenujte:

Antibiotiká (na sekundárnu infekciu);

Antituberkulózne lieky (s rozvojom tuberkulózy, častejšie - pľúcna lokalizácia);

Inzulínové prípravky, diétne potraviny (pre diabetes mellitus);

Antifungálne látky (na kandidózu);

Antiulcerózna liečba (s tvorbou steroidného vredu).

Počas liečby glukokortikoidmi sú situácie, kedy je potrebné podávať mimoriadne vysoké dávky prednizolónu (intravenózne kvapkanie v dávke 1000 mg počas 30 minút počas troch dní):

Prudký nárast (splash) v aktivite procesu ( III stupňa), napriek zdanlivo optimálnej liečbe;

Odolnosť voči dávkam, ktoré predtým dosiahli pozitívny účinok;

Závažné zmeny orgánov (nefrotický syndróm, pneumonitída, generalizovaná vaskulitída, cerebrovaskulitída).

Takáto pulzná terapia zastavuje tvorbu imunitných komplexov v dôsledku inhibície syntézy protilátok proti DNA. Zníženie ich koncentrácie spôsobené glukokortikoidmi vedie k tvorbe menších imunitných komplexov (ako výsledok disociácie väčších).

Výrazné potlačenie aktivity procesu po pulznej terapii umožňuje ďalšie podávanie malých udržiavacích dávok glukokortikoidov. Pulzná terapia je najúčinnejšia u mladých pacientov s krátkym trvaním ochorenia.

Liečba glukokortikoidmi nie je vždy úspešná v dôsledku:

Potreba znížiť dávku s rozvojom komplikácií, napriek tomu, že takáto terapia je účinná u konkrétneho pacienta;

Neznášanlivosť glukokortikoidov;

Rezistencia na liečbu glukokortikoidmi (zvyčajne zistená dostatočne včas).

V takýchto prípadoch (najmä s rozvojom proliferatívnej alebo membranóznej lupusovej nefritídy) sa predpisujú cytostatiká: cyklofosfamid (mesačné intravenózne bolusové podávanie v dávke 0,5-1 g / m 2 najmenej 6 mesiacov a potom každé 3 mesiace 2 rokov) v kombinácii s prednizolónom v dávke 10-30 mg/deň. V budúcnosti sa môžete vrátiť k liečbe glukokortikoidmi, pretože rezistencia na ne zvyčajne zmizne.

Na liečbu menej závažných, ale na glukokortikoidy rezistentných symptómov ochorenia, azatioprín (1-4 mg/kg denne) alebo metotrexát (15 mg/týždeň) a cyklosporín (v dávke nižšej ako 5 mg/kg denne ) sa predpisujú v kombinácii s nízkymi dávkami prednizolónu (10-30 mg / deň).

Kritériá hodnotenia účinnosti použitia cytostatík:

Zníženie alebo vymiznutie klinických príznakov;

Zmiznutie rezistencie na steroidy;

Pretrvávajúce zníženie aktivity procesu;

Prevencia progresie lupusovej nefritídy. Komplikácie cytostatickej liečby:

leukopénia;

Anémia a trombocytopénia;

Dyspeptické javy;

infekčné komplikácie.

Pri poklese počtu leukocytov pod 3,0 x 10 9 / l by sa dávka lieku mala znížiť na 1 mg / kg telesnej hmotnosti. S ďalším zvýšením leukopénie sa liek zruší a dávka prednizolónu sa zvýši o 50%.

Široko používané sú mimotelové metódy liečby – plazmaferéza a hemosorpcia. Umožňujú vám odstrániť CEC z tela, zvýšiť citlivosť bunkových receptorov na glukokortikoidy a znížiť intoxikáciu. Používajú sa pri generalizovanej vaskulitíde, ťažkom orgánovom poškodení (lupusová nefritída, pneumonitída, cerebrovaskulitída), ako aj pri ťažkých poruchách imunity, ktoré sa ťažko liečia glukokortikoidmi.

Zvyčajne sa mimotelové metódy používajú v kombinácii s pulznou terapiou alebo, ak je neúčinná, samostatne. Treba poznamenať, že pri cytopenickom syndróme sa mimotelové metódy nepoužívajú.

Pacientom s vysokým titrom antifosfolipidových protilátok v krvi, ale bez klinických príznakov antifosfolipidového syndrómu, sa predpisujú malé dávky kyseliny acetylsalicylovej (75 mg / deň). Pri potvrdenom antifosfolipidovom syndróme, sprevádzanom klinickými príznakmi, sa používa heparín sodný a malé dávky kyseliny acetylsalicylovej.

Na liečbu muskuloskeletálnych porúch (artritída, artralgia, myalgia) a stredne ťažkej sérozitídy sa môžu použiť bežné dávky NSAID.

Predpoveď

V posledných rokoch sa vďaka používaniu účinných metód liečby prognóza zlepšila: 10 rokov po diagnóze je miera prežitia 80% a po 20 rokoch - 60%. U 10% pacientov, najmä s poškodením obličiek (úmrtie nastáva v dôsledku progresie chronického zlyhania obličiek) alebo cerebrovaskulitídou, zostáva prognóza nepriaznivá.

Prevencia

Keďže etiológia SLE nie je známa, primárna prevencia sa nevykonáva. Napriek tomu sa rozlišuje riziková skupina, ktorá zahŕňa predovšetkým príbuzných pacientov, ako aj osoby trpiace izolovanou kožnou léziou (diskoidný lupus). Mali by sa vyhýbať slnečnému žiareniu, podchladeniu, nemali by sa očkovať, dostávať bahennú terapiu a iné balneologické procedúry.

systémová sklerodermia

SJS je systémové ochorenie spojivového tkaniva a malé plavidlá charakterizované zápalom a rozsiahlymi fibrosklerotickými zmenami v koži a vnútorných orgánoch. Táto definícia choroby odráža podstatu SJS - vláknitú premenu spojivového tkaniva, ktoré slúži ako kostra vnútorných orgánov, integrálny prvok kože a cievy. Nekontrolovaný rozvoj fibrózy je spojený s nadmernou tvorbou kolagénu v dôsledku zhoršenej funkcie fibroblastov.

Prevalencia SJS je rôzna v rôznych geografických oblastiach a etnických skupinách, vrátane tých, ktoré žijú v rovnakom regióne. Primárny výskyt sa pohybuje od 3,7 do 19,0 prípadov na 1 milión obyvateľov za rok. SJS je častejšie registrovaná u žien (pomer 5:7,1) vo veku 30-60 rokov.

Etiológia

Príčina vývoja ochorenia nie je známa. Pripisujú význam vírusom, pretože existuje nepriamy dôkaz o ich úlohe pri výskyte SJS: v postihnutých tkanivách sa našli vírusom podobné inklúzie a zvýšený titer antivírusových protilátok. Bola preukázaná rodinná genetická predispozícia k SJS, keďže u príbuzných pacientov sa vyskytujú zmeny v metabolizme bielkovín vo forme hypergamaglobulinémie, Raynaudovho syndrómu a niekedy aj SJS.

Medzi nepriaznivé faktory prispievajúce k manifestácii ochorenia a jeho exacerbáciám patria faktory prostredia (dlhotrvajúci kontakt s polyvinylchloridom, kremíkovým prachom), užívanie liekov (bleomycín, tryptofán), ako aj ochladzovanie, trauma, zhoršené neuroendokrinné funkcie a pracovná expozícia. nebezpečenstvo vo forme vibrácií.

Patogenéza

Patogenéza je založená na narušení procesu interakcie rôznych buniek (endotelu, buniek hladkého svalstva cievnej steny, fibroblastov, T- a B-lymfocytov, monocytov, žírnych buniek, eozinofilov) medzi sebou a komponentmi spojivového tkaniva. tkanivovej matrice. Výsledkom všetkého uvedeného je výber populácie fibroblastov, ktoré sú odolné voči apoptóze a fungujú v autonómnom režime maximálnej syntetickej aktivity, ktorá aktivuje neofibrilogenézu a prispieva k zmene glykoproteínov základnej substancie spojivového tkaniva. . V dôsledku toho sa vyvinú fibrosklerotické zmeny v spojivovom tkanive. Súčasne dochádza k dysregulácii imunitnej odpovede organizmu na zavedenie vírusu, čo sa prejavuje v nadprodukcii protilátok proti vlastným tkanivám (autoprotilátky). Potom sa vytvárajú imunitné komplexy, ktoré sa usadzujú v mikrovaskulatúre a vnútorných orgánoch, čo vedie k rozvoju imunitného zápalu. Závažnosť imunitných a autoimunitných porúch pri SJS nie je taká veľká ako pri SLE.

Fibrosklerotické zmeny v spojivovom tkanive, poškodenie ciev a vnútorných orgánov v dôsledku imunitného zápalu spôsobujú rôzne klinické príznaky ochorenia (obr. 7-1).

Klasifikácia

U nás je prijatá pracovná klasifikácia SJS zohľadňujúca charakter priebehu, štádium vývoja ochorenia, klinické a morfologické charakteristiky poškodenia orgánov a systémov.

Povaha toku:

Rýchlo napredujúce;

Chronický.

štádium:

Počiatočné;

Zovšeobecnené;

Terminál.

Ryža. 7-1. Patogenéza systémovej sklerodermie

Klinické a morfologické charakteristiky lézie:

Kožné a periférne cievy - hustý edém, indurácia, hyperpigmentácia, telangiektázia, Raynaudov syndróm;

Muskuloskeletálny systém - artralgia, polyartritída, pseudoartritída, PM, kalcifikácia, osteolýza;

Srdce - dystrofia myokardu, kardioskleróza, srdcové choroby (najčastejšie - chlopňová nedostatočnosť);

pľúca - intersticiálna pneumónia, skleróza, adhezívna pleuristika;

Tráviaci systém - ezofagitída, duodenitída, syndróm podobný sprue;

Obličky - pravá sklerodermia obličiek, chronická difúzna glomerulonefritída, fokálna glomerulonefritída;

Nervový systém - polyneuritída, neuropsychiatrické poruchy, vegetatívne posuny.

Závažnosť zhutnenia kože sa hodnotí palpáciou podľa 4-bodového systému:

0 - bez tesnenia;

1 - mierne zhutnenie;

2 - mierne zhutnenie;

3 - výrazné zhutnenie (nemožnosť zloženia).

V posledných rokoch presklerodermia, difúzna kožná sklerodermia, obmedzená (obmedzená) sklerodermia vrátane syndrómu CREST(tento syndróm bude diskutovaný nižšie) a sklerodermia bez sklerodermie (tento variant je veľmi zriedkavý a predstavuje nie viac ako 5 % všetkých pacientov so SJS).

Chronický priebeh, ktorý je pre SJS najcharakteristickejší, je charakterizovaný postupne sa rozvíjajúcimi vazomotorickými poruchami typu Raynaudovho syndrómu a nimi spôsobenými trofickými poruchami, ktoré sú dlhé roky jediným znakom ochorenia. V budúcnosti sa zhrubnutie kože a periartikulárnych tkanív spája s rozvojom osteolýzy a pomaly progresívnych sklerotických zmien vo vnútorných orgánoch (pažerák, srdce, pľúca).

Rýchlo progresívny priebeh je charakterizovaný výskytom ťažkých fibróznych periférnych a viscerálnych lézií už v prvom roku ochorenia a častým poškodením obličiek podľa typu pravej sklerodermickej obličky (najčastejšia príčina úmrtia pacientov).

Vzhľadom na progresívnu povahu ochorenia sa rozlišujú tri štádiá kurzu na posúdenie vývoja a stupňa rastu patologického procesu:

Štádium I - počiatočné prejavy - najmä artikulárne zmeny v subakútnom a vazospastické - v chronickom priebehu;

Stupeň II - zovšeobecnenie procesu - polysyndromické a polysystémové lézie mnohých orgánov a systémov;

Stupeň III - terminál - prevaha ťažkých sklerotických, dystrofických alebo vaskulárno-nekrotických procesov (často s výraznými dysfunkciami jedného alebo viacerých orgánov).

Klinický obraz

Klinický obraz ochorenia je polymorfný a polysyndromický, čo odráža jeho generalizovanú povahu. Prakticky neexistuje orgán alebo systém, ktorý by sa nemohol zapojiť do patologického procesu.

Na prvá fáza diagnostického vyhľadávania získať informácie, na základe ktorých si možno urobiť predstavu o diagnóze a začiatku ochorenia, charaktere priebehu procesu, zapojení rôznych orgánov do patologického procesu, doterajšej liečbe a jej účinnosti, ako napr. aj komplikácie.

Častejšie sa choroba začína kožnou léziou a potom sa postupne pripája poškodenie orgánov (typická forma). V iných prípadoch ( atypická forma) v klinickom obraze už od začiatku dominuje poškodenie vnútorných orgánov s minimálnymi kožnými zmenami, čo sťažuje diagnostiku. Ako choroba postupuje, možno získať predstavu o povahe jej priebehu (akútny, subakútny a chronický).

Sťažnosti pacientov so zapojením do patologického procesu vnútorných orgánov zodpovedajú subjektívnym symptómom v jednej alebo druhej z ich lézií (pleuréza, artritída, Raynaudov syndróm, duodenitída atď.). Zároveň sa u pacientov môžu vyskytnúť ťažkosti, ktoré sú pre SJS najcharakteristickejšie: ťažkosti s prehĺtaním a dusenie pri prehĺtaní v dôsledku poškodenia hornej časti

časti pažeráka. Vasospastické poruchy pri Raynaudovom syndróme nie sú obmedzené na prsty, ale rozširujú sa aj na ruky a nohy. Pacienti často pociťujú pocit znecitlivenia pier, akejkoľvek časti tváre a špičky jazyka. Sťažujú sa na suchosť sliznice úst a spojoviek, ako aj na neschopnosť plakať (žiadne slzy). Porážka kože tváre je vyjadrená v pocite tesnosti kože a úst (je ťažké otvoriť ústa). Telesná teplota sa spravidla nezvyšuje. Strata hmotnosti (niekedy významná) sa zvyčajne zaznamenáva s progresiou a generalizáciou ochorenia.

Po prvom štádiu (s dlhým priebehom ochorenia) možno urobiť jednoznačný záver o diagnóze. Na začiatku to môže byť mimoriadne náročné, keďže symptómy SJS v mnohom pripomínajú iné stavy zo skupiny CTD (SLE, RA, DM) a pri mono- alebo oligosyndróme iné ochorenia charakterizované poškodením len jeden orgán (srdce, pľúca atď.) .

Ha druhá fáza diagnostického vyhľadávania prijímať údaje naznačujúce poškodenie orgánov a systémov a ich funkčnú nedostatočnosť. S podrobným klinickým obrazom ochorenia sú u prevažnej väčšiny pacientov zaznamenané kožné lézie. Vyjadruje sa v postupnom vývoji edému, indurácie a potom atrofie s prevládajúcou lokalizáciou na tvári a rukách. Možné sú aj trofické zmeny na koži vo forme depigmentácie, zvýraznenej cievnej kresby a teleangiektázií. Porážka slizníc sa prejavuje zvýšenou suchosťou. Na koži sa môže vyskytnúť ulcerácia a pustulózna vyrážka; vlasy vypadávajú, nechty sú deformované. V konečnom štádiu ochorenia sa pokožka tváre stáva hustou, nie je možné ju vziať do záhybu. Tvár je mimická, maskovitá. Charakteristický je tvar úst: pery sú tenké, zhromažďujú sa v nerozširujúcich sa záhyboch, postupne sa stráca schopnosť otvoriť ústa (príznak „vrecka“).

Vazopastické zmeny pri Raynaudovom syndróme vo forme bielenia povrchu kože sa nachádzajú v oblasti tváre, pier, rúk a nôh.

Poškodenie kĺbov je vyjadrené v ich defigurácii v dôsledku prevládajúceho poškodenia periartikulárnych tkanív, ako aj skutočnej sklerodermickej polyartritídy s prevahou exsudatívno-proliferatívnych alebo fibrózno-induratívnych zmien. Charakteristický je vývoj sklerodermickej ruky: skrátenie prstov v dôsledku osteolýzy nechtových falangov, stenčenie ich špičiek, deformácia nechtov a mierne ohybové kontraktúry. Takáto kefa sa porovnáva s vtáčou labkou (sklerodaktýlia).

Poškodenie svalov, morfologicky reprezentujúce fibróznu intersticiálnu myozitídu alebo myozitídu s dystrofickými a nekrotickými zmenami, sa prejavuje myastenickým syndrómom, atrofiou, poklesom svalovej hmoty a poruchami hybnosti. Možno vznik bolestivých tuleňov (kalcifikácií) vo svaloch. Obzvlášť často sa usadeniny vápenatých solí nachádzajú v mäkkých tkanivách prstov.

Porážka gastrointestinálneho traktu (ezofagitída, duodenitída, malabsorpčný syndróm alebo pretrvávajúca zápcha) sa zisťuje hlavne v prvej a tretej fáze diagnostického vyhľadávania.

Porážka dýchacieho systému je vyjadrená vo forme pneumonitídy, ktorá sa vyskytuje akútne alebo chronicky, pomaly. Fyzické údaje sú extrémne vzácne, v závažných prípadoch sa zistí iba emfyzém. Podstatne viac informácií poskytuje RTG vyšetrenie, ktoré poskytuje významnú pomoc pri záchyte obojstrannej bazálnej pneumosklerózy, charakteristickej pre SJS.

Pri závažnej pneumoskleróze a jej predĺženej existencii sa vyvíja pľúcna hypertenzia, ktorá vedie najskôr k hypertrofii pravej komory a potom k jej nedostatočnosti. Pľúcna hypertenzia sa prejavuje cyanózou, akcentom II tónu v druhom medzirebrovom priestore vľavo od hrudnej kosti, dýchavičnosťou, prudkým poklesom tolerancie záťaže a výrazným zvýšením pulzácie v epigastrickej oblasti v dôsledku hypertrofie pravej komory .

Ochorenie srdca zaujíma hlavné miesto medzi viscerálnymi symptómami SJS, a to tak z hľadiska frekvencie, ako aj vplyvu na výsledok ochorenia. SJS je charakterizovaná takzvanou primárnou kardiosklerózou, ktorá nie je spojená s predchádzajúcimi nekrotickými alebo zápalovými zmenami v myokarde. Zaznamenáva sa zvýšenie srdca (niekedy významné), ako aj srdcové arytmie vo forme extrasystoly alebo MA. Porážka endokardu vedie k rozvoju srdcových ochorení, takmer vždy - k mitrálnej insuficiencii. Kombinácia posledného s kardiosklerózou v niektorých prípadoch môže viesť k rozvoju srdcového zlyhania so všetkými jeho charakteristické znaky. Perikarditída pri SJS je zriedkavá a častejšie prebieha ako suchá.

Porážka malých ciev - sklerodermická angiopatia - sa prejavuje vazomotorickými poruchami (Raynaudov syndróm) a je charakterizovaná paroxyzmálnym vazospazmom s charakteristickým sledom zmien farby kože prstov (bielenie, cyanóza, začervenanie), pocitom napätia a bolestivosť. V závažných prípadoch vedie Raynaudov syndróm k krvácaniu, nekróze tkanív prstov a teleangiektáziám.

Poškodenie obličiek pri SJS (u 80 % pacientov) má na svedomí patologické zmeny na cievach, nie však vznik fibrózy. Väčšina závažný príznak- sklerodermická renálna kríza, ktorá sa zvyčajne rozvíja v prvých piatich rokoch ochorenia u pacientov s difúznou formou SJS a manifestujúcou sa malígnou hypertenziou (TK nad 170/130 mm Hg), rýchlo progresívne zlyhanie obličiek, hyperreninémia (v 90 % prípadov) a nešpecifické znaky. Posledné sú reprezentované dýchavičnosťou, bolesťami hlavy a kŕčmi. Pri poškodení obličiek vo forme izolovaných zmien v močovom sedimente počas fyzikálneho vyšetrenia sa nezistia žiadne výrazné patologické príznaky.

Poškodenie nervového systému je založené na cievnych, dystrofických a fibrotické zmeny prejavujú sa príznakmi polyneuritídy s poruchou reflexov a citlivosti.

Po druhom štádiu sa teda zistí mnohopočetná orgánová lézia s prevládajúcou léziou kože a jej derivátov. Stupeň zmien je veľmi odlišný – od subklinických až po výrazne výrazné. Možnosť stanovenia diagnózy SJS s prevládajúcou kožnou léziou

vyššia ako pri prevahe viscerálnych porúch. V druhom prípade, ak sa porážka niektorého orgánu (obličky, srdce) dostane do popredia, existujú predpoklady na to, aby sa dopustili diagnostických chýb.

Môžeš:

Určite stupeň aktivity procesu;

Uveďte závažnosť poškodenia vnútorných orgánov;

Vykonajte diferenciálnu diagnostiku s inými ochoreniami zo skupiny chronických CTD.

Pri určovaní stupňa aktivity ochorenia majú najväčší význam nešpecifické ukazovatele akútnej fázy, medzi ktoré patria:

Dysproteinémia so zvýšenou koncentráciou 2- a y-globulínov;

Zvýšenie obsahu CRP;

Zvýšenie koncentrácie fibrinogénu;

zvýšenie ESR.

Existenciu a závažnosť porúch imunity možno posúdiť podľa definície RF (nájdené v 40-50% prípadov), antinukleárnych protilátok (v 95%) a LE buniek (u 2-7% pacientov). Na rozdiel od SLE sa všetky tieto ukazovatele v SKD nachádzajú v oveľa nižšom titri a menej často.

Najväčšiu diagnostickú hodnotu majú takzvané protilátky proti sklerodermii.

Protilátky Scl-70 sa častejšie vyskytujú v difúznych formách SJS (40 %). Ich prítomnosť v kombinácii s nosičom HLA-DR3/DRw52 je prognostická nepriaznivý faktor u pacientov s Raynaudovým syndrómom, čo zvyšuje riziko vzniku pľúcnej fibrózy pri SJS 17-krát.

Protilátky proti centromére (prvok chromozómu) sa nachádzajú u 20-30% pacientov (väčšina z nich má príznaky CREST syndrómu).

Protilátky proti RNA polymeráze I a III sú vysoko špecifické pre SJS. Sú prítomné prevažne u pacientov s difúznou formou a sú spojené s poškodením obličiek a zlou prognózou.

Pri poškodení obličiek je zaznamenaná proteinúria vyjadrená v rôznej miere v kombinácii s minimálnymi zmenami v močovom sedimente (mikrohematúria, cylindrúria). Pri skutočnej sklerodermii obličiek (vývoj nekrózy obličkového tkaniva v dôsledku poškodenia obličkových ciev) sa môže vyvinúť akútne zlyhanie obličiek so zvýšením obsahu kreatinínu v krvi.

Pri SJS je zaznamenaná disociácia medzi výraznými morfologickými zmenami v obličkovom tkanive a krvných cievach zistených punkčnou biopsiou a relatívne miernymi klinickými (vrátane laboratórnych) príznakov poškodenia obličiek. Ak sa hypertenzia vyvinie v dôsledku poškodenia obličiek, potom sa zaznamenajú zmeny v očnom pozadí (zúženie tepien a rozšírenie žíl).

Pri poškodení srdca EKG určuje nešpecifické zmeny v konečnej časti komorového komplexu (zníženie amplitúdy a inverzia vlny T), a niekedy - porušenie intraventrikulárneho vedenia. Rádiologicky vizualizujte zväčšenie srdca. Röntgen pomáha

zistiť kalcifikáciu svalov a mäkkých tkanív prstov, ako aj odlíšiť kĺbové zmeny pri SJS s poruchami pri RA (pri SJS nie sú žiadne erózie kĺbových plôch). V 60-70% prípadov je na rádiografii zaznamenaná lézia gastrointestinálneho traktu (najmä pažeráka a čriev). Zmeny v pažeráku sú reprezentované jeho difúznym rozšírením v kombinácii so zúžením v dolnej tretine, oslabením peristaltiky a určitou tuhosťou stien.

Biopsia kože, synovie a svalov odhalí fibrotické zmeny charakteristické pre SJS, ako aj poškodenie ciev. Údaje z morfologického vyšetrenia nie sú rozhodujúce pre stanovenie diagnózy.

Diagnostika

Diagnóza ochorenia je založená na detekcii hlavných a vedľajších diagnostických kritérií.

Medzi veľké kritériá patrí proximálna sklerodermia - symetrické zhrubnutie, zhrubnutie a indurácia kože prstov a kože lokalizovaná proximálne od metakarpofalangeálnych a metatarzofalangeálnych kĺbov. Zmeny môžu ovplyvniť tvár, krk a trup (hrudník a brucho).

Malé kritériá:

Sklerodaktýlia - vyššie uvedené kožné zmeny, obmedzené zapojením do patologického procesu prstov;

Zjazvenie končekov prstov alebo strata materiálu podložky;

Bilaterálna bazálna pľúcna fibróza.

Pacient so SJS musí spĺňať buď hlavné kritérium (hlavné), alebo aspoň dve vedľajšie kritériá. Citlivosť - 97%, špecifickosť - 98%.

Najtypickejšia pre SJS je kombinácia kalcifikácie, Raynaudovho syndrómu, ezofagitídy, sklerodaktýlie a teleangiektázie (syndróm CREST- prvými písmenami anglických názvov uvedených príznakov).

Diagnóza SJS v počiatočných štádiách je založená na detekcii triády počiatočných príznakov (vznikajúce najskôr): Raynaudov syndróm, kĺbový syndróm (častejšie - polyartralgia) a hustý opuch kože. Podstatne menej často sa v počiatočnom štádiu zistí jedna z viscerálnych lokalizácií procesu.

Výrazné ťažkosti v diagnostike SJS sú spojené s absenciou charakteristického kožného syndrómu u pacientov s ťažkými polysyndromickými léziami vnútorných orgánov (tzv. SJS bez sklerodermie). V týchto prípadoch je veľkou pomocou röntgenové vyšetrenie, ktoré umožňuje zistiť pohyblivosť pažeráka a jeho expanziu, ako aj dilatáciu dvanástnika a hrubého čreva.

Odlišná diagnóza

SJS je potrebné odlíšiť od množstva ochorení a predovšetkým od iných CTD, ako aj od ochorení, ktorých klinický obraz je veľmi podobný ako pri orgánovej lézii pri SJS (ak je navyše

ťažba). Napríklad pri sklerodermii srdca sa diferenciálna diagnostika vykonáva s aterosklerotickou kardiosklerózou, reumatickou chorobou srdca a nešpecifickou myokarditídou; s pľúcnymi léziami - s chronickou pneumóniou, tuberkulózou a chorobami pľúc z povolania (pneumokonióza); ak je postihnutý pažerák, treba vylúčiť jeho rakovinu.

Základom diferenciálnej diagnostiky je zistenie znakov typických pre SJS.

Prevaha zvláštnych kožných lézií v kombinácii s Raynaudov syndróm a mierne výrazné laboratórne údaje pri SJS, na rozdiel od kožných zmien pri SLE, v kombinácii s vyššou aktivitou patologického procesu (podľa laboratórnych štúdií).

Na rozdiel od SLE sa pri SJS nekombinuje poškodenie vnútorných orgánov s ťažkými poruchami imunity (protilátky ANF, RF, anti-DNA sa nachádzajú v nižších titroch, frekvencia detekcie a počet LE buniek sú tiež nízke).

Kĺbový syndróm sa pri SJS na rozdiel od RA kombinuje so svalovými kontraktúrami, ukladaním vápnika v mäkkých tkanivách a svaloch, fibróznou ankylózou a osteolýzou terminálnych falangov. Deštruktívne zmeny kostného tkaniva pri SJS chýbajú, dominuje poškodenie periartikulárnych tkanív.

Na rozdiel od ischemickej choroby srdca nie je srdcové zlyhanie pri SJS sprevádzané anginóznou bolesťou. Na EKG nie sú žiadne známky predchádzajúceho IM. Na rozdiel od reumatickej choroby srdca sa pri SJS nikdy nevyvinú stenózy (mitrálne, aortálne ústie); zvyčajne je stredne vyjadrená izolovaná mitrálna insuficiencia.

Dominantná lézia akéhokoľvek systému alebo orgánu pri SJS je vždy kombinovaná s kožnými a svalovými zmenami a Raynaudov syndróm. Pre klinický obraz iných chorôb ( chronický zápal pľúc, aterosklerotická kardioskleróza, ochorenie čriev, peptický vred), od ktorých je potrebné odlíšiť SJS, charakteristická je monosyndromicita.

Pri SJS dominujú kožné zmeny a Raynaudov syndróm, pri DM vystupuje do popredia poškodenie svalov v kombinácii s akýmsi fialovým paraorbitálnym edémom („okuliarový príznak“).

Glukokortikoidy pri SJS nedávajú taký výrazný pozitívny účinok ako pri SLE.

V mnohých prípadoch, keď sa SJS prejaví ako kĺbový, kožný a astenovegetatívny syndróm, len dlhodobé dynamické pozorovanie umožňuje stanoviť správnu diagnózu.

Formulácia podrobnej klinickej diagnózy by mala zohľadňovať nadpisy uvedené v pracovnej klasifikácii. Diagnóza by mala odrážať:

Povaha toku;

štádium;

Klinické a morfologické charakteristiky poškodenia orgánov a systémov tela naznačujúce štádium funkčnej nedostatočnosti (napr.

opatrenia, s pneumosklerózou - štádiá zlyhanie pľúc, s poškodením obličiek - štádiá zlyhania obličiek atď.).

Liečba

Liečba SJS by mala byť komplexná a mala by zohľadňovať tieto aspekty:

Vplyv na cievne komplikácie a predovšetkým na Raynaudov syndróm;

Vplyv na vývoj fibrotických zmien;

Imunosupresia a protizápalové pôsobenie;

Vplyv na lokálne symptómy ochorenia.

Vyhnite sa vystaveniu chladu, fajčeniu, miestnym vibráciám, stresové situácie a užívanie liekov, ktoré spôsobujú kŕče periférnych ciev (betablokátory bez vazodilatačného účinku).

Medikamentózna liečba Raynaudovho syndrómu zahŕňa vymenovanie pomalých blokátorov vápnikových kanálov - amlodipín (5-20 mg / deň), dlhodobo pôsobiaci nifedipín (30-90 mg / deň), felodipín (5-10 mg / deň), ako aj predĺžený účinok verapamilu (240-480 mg/deň) alebo diltiazemu (120-360 mg/deň).

Dobrým účinkom je požitie pentoxifylínu (400 mg 3-krát denne). Predpísané sú aj protidoštičkové látky - dipyridamol (300-400 mg / deň) alebo tiklopidín (500 mg / deň).

V kritických situáciách (pľúcna hypertenzia, gangréna, renálna kríza) počas 6-24 hodín počas 2-5 dní sa intravenózne podávajú syntetické prostaglandíny: alprostadil (0,1-0,4 mcg/kg za minútu) alebo iloprost (0,5-2 ng/ kg za minútu).

Liek, ktorý ničí vnútorné väzby v molekule kolagénu a inhibuje nadmernú tvorbu kolagénu, je penicilamín. Predpisuje sa na subakútny priebeh, rýchlo sa zvyšujúce induratívne kožné zmeny a príznaky progresívnej generalizovanej fibrózy nalačno každý druhý deň v dávke 250-500 mg / deň. Predtým odporúčané vysoké dávky (750-1000 mg / deň) nezvyšujú účinnosť liečby, ale výrazne sa zvyšuje výskyt nežiaducich účinkov. Pri liečbe penicilamínom je potrebné sledovať laboratórne parametre moču, pretože proteinúria sa môže vyvinúť 6-12 mesiacov od začiatku liečby. S jeho zvýšením na 0,2 g / deň sa liek zruší. Pri vyjadrení kožné lézie Odporúča sa enzymoterapia. Priraďte subkutánnu injekciu hyaluronidázy v blízkosti postihnutých oblastí alebo elektroforézu s týmto liekom.

Vo včasnom (zápalovom) štádiu SJS a pri rýchlo progresívnom priebehu ochorenia sa používajú protizápalové a cytotoxické lieky.

Glukokortikoidy v malých dávkach (15-20 mg / deň) sa používajú na progresívne difúzne kožné lézie a zjavné klinické príznaky zápalová aktivita (myozitída, alveolitída, serozitída, refraktérna

artritída a tendosynovitída). Neodporúča sa užívať veľké dávky (riziko vzniku sklerodermickej obličkovej krízy).

Pri podávaní v dávke 2 mg/kg denne počas 12 mesiacov znižuje cyklofosfamid svrbenie len u pacientov s difúznym SSc.

Metotrexát sa predpisuje, keď sa SJS kombinuje s RA alebo PM.

Pri sklerodermii obličkovej krízy, na odstránenie cievnych kŕčov a prevenciu rozvoja sklerodermie obličiek sa používajú ACE inhibítory (kaptopril 100-150 mg / deň, enalapril 10-40 mg / deň) pod kontrolou krvného tlaku.

V prípade poškodenia pažeráka, aby sa zabránilo dysfágii, časté frakčnej výživy a vylúčenie príjmu potravy neskôr ako 18 hodín Liečba dysfágie zahŕňa vymenovanie prokinetiky (metoklopramid v dávke 10 mg 3-4 krát denne). Pri refluxnej ezofagitíde sa predpisuje omeprazol (ústami, 20 mg / deň).

Vplyv na lokálne symptómy ochorenia zahŕňa aplikáciu 25-50% roztoku dimetylsulfoxidu. V období nečinnosti patologického procesu možno odporučiť cvičebnú terapiu a masáž.

Predpoveď

Pri SJS je prognóza určená variantom priebehu a štádiom vývoja. Je potrebné poznamenať, že čím viac času delí pokročilé štádium od nástupu prvých príznakov ochorenia (najmä Raynaudovho syndrómu), tým je prognóza priaznivejšia. Päťročné prežitie sa pohybuje od 34 do 73 %, v priemere 68 %. Riziko úmrtia pri SJS je 4,7-krát vyššie ako u bežnej populácie.

Prediktory zlej prognózy:

Difúzna forma ochorenia;

Vek nástupu ochorenia je nad 47 rokov;

mužské pohlavie;

Fibróza pľúc, pľúcna hypertenzia, arytmie, poškodenie obličiek v prvých troch rokoch choroby;

Anémia, vysoká ESR, proteinúria na začiatku ochorenia.

Prevencia

Riziková skupina zahŕňa osoby so sklonom k ​​vazospastickým reakciám, polyartralgii, ako aj príbuzným pacientov trpiacich rôznymi difúznymi ochoreniami spojivového tkaniva. Nemali by byť vystavené provokujúcim faktorom (chladenie, vibrácie, trauma, vystavenie chemikáliám, infekčným agens atď.). Pacienti so SJS sú zaradení do dispenzárnej evidencie. Systematicky vedená liečba (najmä správne zvolená udržiavacia terapia) je najlepším prostriedkom na prevenciu exacerbácií.

DERMATOMYOZITÍDA (POLYMYOZITÍDA)

DM je systémové zápalové ochorenie skeletu hladký sval a kožu. Menej často sa zaznamenáva zapojenie vnútorných orgánov do patologického procesu. Pri absencii kožných lézií sa používa termín "polymyozitída" PM.

Hlavným príznakom ochorenia je závažná svalová slabosť spôsobená progresívnou závažnou nekrotizujúcou myozitídou s prevládajúcou léziou svalov proximálnych končatín. Ako choroba postupuje, svalové tkanivo atrofuje a je nahradené vláknitým tkanivom. Podobné procesy sa vyskytujú v myokarde. V parenchýmových orgánoch sa vyvíjajú dystrofické zmeny. Do patologického procesu sú zapojené aj cievy svalov, vnútorných orgánov a kože.

DM (PM) je zriedkavé ochorenie. Frekvencia jeho výskytu v populácii sa pohybuje od 2 do 10 prípadov na 1 milión obyvateľov ročne. Ochorenie postihuje ľudí v zrelom veku (40-60 rokov), častejšie mužov ako ženy (pomer 2:1).

Etiológia

Existujú dve formy DM (PM) – idiopatická a sekundárna (nádorová). Etiológia idiopatického DM je nejasná, sú však známe faktory, ktoré prispievajú k manifestácii a ďalšej exacerbácii tohto ochorenia:

Insolácia;

hypotermia;

Infekčné lézie (ARI, chrípka, tonzilitída atď.);

Hormonálne zmeny (menopauza, tehotenstvo, pôrod);

emočný stres;

Fyzická trauma, chirurgia;

Senzibilizácia na lieky (chlórpromazín, inzulínové prípravky, antibiotiká, penicilamín);

Očkovanie;

Kontakt s epoxidovými živicami, fotorozpúšťadlami;

Fyzioterapeutické procedúry.

Pravdepodobne je dôležitá dedično-genetická predispozícia: u pacientov sa nachádzajú antigény B-8 / DR3, B14 a B40 systému HLA. To úzko súvisí nie so samotnou chorobou, ale s niektorými poruchami imunity a predovšetkým s nadprodukciou myozín-špecifických autoprotilátok.

Nádorový (sekundárny) DM predstavuje 25 % všetkých prípadov ochorenia a vyvíja sa u pacientov trpiacich malígnymi nádormi. Najčastejšie sa DM vyskytuje pri rakovine pľúc, čriev, prostaty, vaječníkov a tiež pri hemoblastózach. Výskyt DM u osôb nad 60 rokov takmer vždy naznačuje jeho nádorový pôvod.

Patogenéza

Pod vplyvom vírusu a genetickej predispozície alebo nádorových antigénov dochádza k porušeniu (dysregulácii) imunitnej odpovede,

vyskytujúce sa pri nerovnováhe B- a T-systému lymfocytov: v tele sa vytvárajú protilátky proti kostrovým svalom a vzniká senzibilizácia T-lymfocytov na ne. Reakcia „antigén-protilátka“ a cytotoxický účinok svalovo senzibilizovaných T-lymfocytov prispievajú k tvorbe a ukladaniu imunitných komplexov vo svaloch a mikrocirkulačnom lôžku rôznych orgánov. Ich eliminácia vedie k uvoľneniu lyzozomálnych enzýmov a rozvoju imunitného zápalu vo svaloch a vnútorných orgánoch. Pri zápale sa uvoľňujú nové antigény, ktoré prispievajú k ďalšej tvorbe imunitných komplexov, čo vedie k chronickosti ochorenia a zapojeniu predtým zdravých svalov do patologického procesu. Hlavné väzby v patogenéze DM sú znázornené na obr. 7-2.

Ryža. 7-2. Patogenéza dermatomyozitídy

Klinický obraz

Klinický obraz ochorenia je systémový a polysyndromický.

Hlavné syndrómy:

Svalové (myozitída, svalová atrofia, kalcifikácia);

Koža (erytém, kožný edém, dermatitída, pigmentácia a depigmentácia, telangiektázia, hyperkeratóza, žihľavka);

Kĺbové (artralgia, poškodenie periartikulárnych tkanív, zriedka - pravá artritída);

Viscerálne (myokarditída, kardioskleróza, pneumonitída, aspiračná pneumónia, pneumofibróza, gastrointestinálne krvácanie, myoglo-

bulinurická oblička s rozvojom akútneho zlyhania obličiek, polyneuropatia). Rozlišujú sa tieto obdobia priebehu ochorenia:

I obdobie (počiatočné) - trvá niekoľko dní až 1 mesiac alebo viac, prejavuje sa len svalovými a (alebo) kožnými zmenami;

II obdobie (manifest) - podrobný obraz choroby;

III obdobie (terminálne) - reprezentované dystrofickými zmenami vo vnútorných orgánoch a znakmi ich výraznej funkčnej nedostatočnosti (môžu sa vyvinúť komplikácie).

Existujú tri formy priebehu ochorenia:

Akútna forma, keď sa generalizovaná lézia kostrových svalov rýchlo zvyšuje, čo vedie k úplnej nehybnosti pacienta. Progresívne poškodenie svalov hltanového kruhu a pažeráka (dysfágia, dysartria). Poškodenie vnútorných orgánov (najmä srdca) sa rýchlo rozvíja s fatálnym koncom za 2-6 mesiacov od začiatku ochorenia;

Subakútna forma s pomalším, postupným nárastom príznakov. Ťažké poškodenie svalov a visceritída sa vyskytujú po 1-2 rokoch;

Chronická forma s dlhým cyklickým priebehom. Prevažujú procesy atrofie a sklerózy. Možné lokálne poškodenie svalov.

Na prvá fáza diagnostického vyhľadávania dostávať informácie o povahe nástupu ochorenia - akútny (horúčka do 38-39°C, kožný erytém a bolesť svalov) alebo postupný (stredná slabosť, mierna myalgia a artralgia, zhoršenie po námahe, slnečnom žiarení alebo iné nepriaznivé účinky) .

Najcharakteristickejšie sťažnosti sú spôsobené poškodením svalov: pacienti si všimnú slabosť, nemôžu sami sedieť alebo stáť, je pre nich mimoriadne ťažké vyliezť po schodoch a bolesť svalov nie je nezvyčajná. Svalová slabosť a bolestivosť sú lokalizované symetricky na proximálnych končatinách, chrbte a krku.

Pri poškodení hltanových svalov sa pacienti sťažujú na dusenie pri prehĺtaní, tekuté jedlo sa vylieva cez nos. Nosový tón hlasu a chrapot sú spôsobené poškodením svalov hrtana.

Pri kožných léziách pacienti zaznamenávajú pretrvávajúcu zmenu jej farby na miestach vystavených slnku (dekolt, tvár, ruky), ako aj na vonkajších plochách stehien a nôh. Charakterizovaný výskytom lila paraorbitálneho edému („príznak okuliarov“). Pri porážke slizníc sa pacienti sťažujú na suchosť, pálenie v očiach a absenciu sĺz (syndróm "suchého").

Účasť na patologickom procese rôznych orgánov je vyjadrená symptómami charakteristickými pre myokarditídu, kardiosklerózu, pneumonitídu, glomerulonefritídu, polyneuritídu, artritídu atď.

Informácie o prebiehajúcej liečbe nám umožňujú posúdiť jej správny výber a nepriamo - o povahe kurzu: použitie aminochinolínových liekov naznačuje chronický priebeh, použitie prednizolónu a cytostatík - akútnejšie.

Na druhá fáza diagnostického vyhľadávania s podrobným klinickým obrazom choroby je v prvom rade zaznamenaná symetrická svalová lézia: hustá, na dotyk cestovitá, pri palpácii sú zväčšené a bolestivé. Pri porážke mimických svalov je viditeľná určitá maskovosť tváre. V budúcnosti dochádza k svalovej atrofii, obzvlášť výraznej zo strany ramenného pletenca. Postihnuté sú aj dýchacie svaly a bránica. Pri palpácii svalov sa dajú zistiť lokálne tulene – kalcifikácie, ktoré sa nachádzajú aj v podkožnom tukovom tkanive. Kalcifikácia sa často vyvíja u mladých ľudí s rozsiahlym poškodením svalov počas prechodu akútneho priebehu na subakútny alebo chronický. Často dochádza k poklesu telesnej hmotnosti o 10-20 kg.

Kožné lézie nie sú povinným znakom DM, ale pri ich výskyte sú na otvorených častiach tela zaznamenané edémy, erytém (nad kĺbmi - nadkĺbový erytém, v periunguálnych zónach v kombinácii s mikronekrózou vo forme tmavých bodiek - Gottronov syndróm), kapiláry, petechiálne vyrážky a teleangiektázie. Erytém sa vyznačuje veľkou perzistenciou, modrastým odtieňom, sprevádzaným svrbením a odlupovaním. Typickým „príznakom skla“ je erytém okolo očí. Často sa pozoruje začervenanie, olupovanie a praskanie pokožky dlaní („ruka mechanika alebo remeselníka“), krehké nechty a zvýšené vypadávanie vlasov.

Pomerne často sa zaznamenáva výrazný Raynaudov syndróm.

Známky viscerálnych lézií pri DM, ako aj pri SJS, nie sú na rozdiel od SLE príliš jasné. Je možné poznamenať, že existuje známa disociácia medzi závažnosťou patomorfologických zmien v orgánoch a ich klinickým prejavom. Poškodenie srdca (myokarditída, kardioskleróza) je reprezentované takými nešpecifickými znakmi, ako je zväčšenie jeho veľkosti, hluchota, tachykardia a porucha rytmu vo forme extrasystoly. Výrazné zmeny v myokarde môžu viesť k príznakom srdcového zlyhania.

Porážka pľúc vo forme zápalu pľúc je sprevádzaná mimoriadne zlými príznakmi. Rozvíjajúca sa fibróza sa zisťuje podľa príznakov emfyzému a respiračného zlyhania. Aspiračná pneumónia sa vyznačuje všetkými typickými príznakmi.

Pre porážku gastrointestinálneho traktu je charakteristická dysfágia: dochádza k regurgitácii tuhej a tekutej potravy cez nos. Patologické zmeny v cievach žalúdka a čriev môžu viesť k gastrointestinálne krvácanie. Niekedy je zaznamenané mierne zväčšenie pečene, menej často - hepatolienálny syndróm so zvýšením lymfatických uzlín.

Neurologické poruchy predstavujú zmeny citlivosti: periférna alebo radikulárna hyperestézia, hyperalgézia, parestézia a areflexia.

Na tretia etapa diagnostického vyhľadávania významnú pomoc poskytujú výskumné metódy, ktoré umožňujú posúdiť závažnosť zápalového procesu a prevalenciu poškodenia svalov.

Závažnosť procesu možno posúdiť podľa nešpecifických ukazovateľov akútnej fázy (zvýšenie ESR, zvýšenie obsahu fibrinogénu a CRP,

hyper-a 2 -globulinémia) a známky imunitných zmien (nízky RF titer, zvýšenie obsahu γ-globulínov, protilátky proti nukleoproteínu a rozpustné jadrové antigény, protilátky proti Mi2, Jol, SRP a v prípade idiopatickej DM - zvýšenie koncentrácie IgG).

Pri chronickom, pomalom priebehu ochorenia môžu chýbať zmeny indikátorov akútnej fázy (ESR je často normálne).

Prevalencia svalového poškodenia je charakterizovaná množstvom biochemických zmien. Zvyšuje sa kreatín/kreatinínový index, čo je spojené s prítomnosťou kreatínu v moči s poklesom kreatinúrie. Pri výraznom poškodení svalov sa môže vyskytnúť myoglobinúria. Zvýšenie aktivity transamináz nie je typické pre poškodenie kostrového svalstva. U niektorých pacientov s myopatickým syndrómom to naznačuje hepatitídu.

O imunologická štúdia detekovať špecifické protilátky proti myozitíde. Patria sem protilátky proti aminoacylsyntetázam transferovej RNA (antisyntetázové protilátky) a predovšetkým protilátky proti histidyl-tRNAsyntetáze (Jo1). Protilátky Jo1 sa nachádzajú u polovice pacientov s DM (PM), zatiaľ čo iné antisyntetázové protilátky sú extrémne zriedkavé (5 %). Produkcia antisyntetázových protilátok je spojená s rozvojom takzvaného antisyntetázového syndrómu, ktorý je charakterizovaný akútnym nástupom, horúčkou, symetrickou artritídou, intersticiálnou chorobou pľúc, Raynaudov syndróm a ruky mechanika.

Pre DM nádorový pôvod u mužov je charakteristická detekcia prostatického špecifického antigénu, u žien - CA-125 (antigén nádoru vaječníkov). Okrem toho s odlišnou lokalizáciou nádoru možno detegovať ďalšie nádorovo špecifické antigény.

Významnú pomoc pri diagnostike svalového poškodenia poskytuje elektromyografia, ktorá umožňuje odhaliť normálnu elektrickú aktivitu svalov v stave ich dobrovoľnej relaxácie a nízkej amplitúdy – s vôľovými kontrakciami.

Pri biopsii kože a svalov sa zaznamená obraz ťažkej myozitídy so stratou priečneho pruhovania svalových vlákien, fragmentáciou, granulárnou a voskovou degeneráciou, ako aj ložiskami nekrózy, lymfoidno-plazmocelulárnej infiltrácie a fibróznych javov. Svalová biopsia sa vykonáva na potvrdenie diagnózy DM aj pri prítomnosti charakteristických klinických, laboratórnych a inštrumentálnych príznakov ochorenia. Najinformatívnejšia biopsia svalu zapojeného do patologického procesu, ale bez závažnej atrofie.

Ďalšie výskumné metódy (EKG, röntgenové a endoskopické) sú potrebné na:

Posúdenie stavu postihnutých vnútorných orgánov;

Pátranie po nádore pri podozrení na DM nádorového pôvodu.

Diagnostika

Na diagnostiku DM (PM) by sa mali použiť nasledujúce diagnostické kritériá.

Kožná lézia:

Heliotropná vyrážka (fialovo-červené vyrážky na očných viečkach);

Gottronov príznak (fialovo-červený, šupinatý, atrofický erytém alebo škvrny na extenzorovom povrchu rúk nad kĺbmi);

Erytém na extenzorovom povrchu končatín nad lakťovými a kolennými kĺbmi.

Slabosť proximálnych svalov (horné a dolné končatiny a trup).

Zvýšená aktivita CPK alebo aldolázy v krvi.

Bolesť svalov pri palpácii alebo myalgii.

Myogénne zmeny v elektromyografii (krátke polyfázové potenciály motorických jednotiek so spontánnymi fibrilačnými potenciálmi).

Detekcia protilátok Jo1 (protilátky proti histidyl-tRNA syntetáze).

Nedeštruktívna artritída alebo artralgia.

Známky systémového zápalu (horúčka nad 37 °C, zvýšenie koncentrácie CRP alebo ESR o viac ako 20 mm/h).

Morfologické zmeny v súlade so zápalovou myozitídou (zápalové infiltráty v kostrové svaly s degeneráciou alebo nekrózou svalových vlákien, aktívnou fagocytózou alebo známkami aktívnej regenerácie).

Ak sa zistí aspoň jeden typ kožnej lézie a aspoň štyri ďalšie znaky, diagnóza DM je spoľahlivá (senzitivita – 94,1 %, špecificita – 90,3 %).

Prítomnosť aspoň štyroch znakov je v súlade s diagnózou PM (senzitivita 98,9 %, špecificita 95,2 %).

Odlišná diagnóza

Napriek vysokej senzitivite a špecifickosti kritérií predstavuje diagnostika DM (PM) veľké ťažkosti, najmä pri vzniku ochorenia.

DM (PM) je potrebné odlíšiť od infekčných a neurologických ochorení, SJS, SLE a RA. Základom diferenciálnej diagnostiky sú tieto zmeny:

Pretrvávanie kĺbového syndrómu pri RA, detekcia erózií kĺbových povrchov kostí pri RTG vyšetrení, absencia zmien na koži a svaloch charakteristických pre DM.

Na rozdiel od SLE u DM nie sú viscerálne poruchy také výrazné a vyskytujú sa oveľa menej často. V klinickom obraze DM dominuje svalové poškodenie, laboratórne parametre (najmä imunologické) sú zmenené v oveľa menšej miere.

Na rozdiel od SJS majú kožné zmeny pri DM úplne iný charakter: na rukách nie sú typické zmeny a za hlavný sa považuje svalový syndróm (vrátane ťažkej svalovej slabosti). Napriek tomu je diferenciálna diagnostika SJS a DM najťažšia. V zložitých prípadoch je potrebné použiť elektrofyziologické a morfologické metódy výskumu.

Pri akútnom priebehu DM je nutné vylúčiť infekčné ložisko (septický stav, erysipel a pod.), čo je možné pri dynamickom monitorovaní pacienta.

S dominanciou adynamie a zhoršených reflexov je potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku neurologických ochorení, ktorú vykonáva terapeut a neuropatológ spoločne s pozorovaním pacienta.

Formulácia podrobnej klinickej diagnózy DM by mala odrážať:

obdobie toku;

tvar toku;

Klinické a morfologické charakteristiky poškodenia systémov a orgánov, naznačujúce vedúce syndrómy a existenciu alebo neprítomnosť funkčnej nedostatočnosti orgánov (systémov).

Liečba

Hlavnou úlohou je tlmenie aktivity imunitných reakcií a zápalového procesu, ako aj normalizácia funkcie jednotlivých, najviac postihnutých orgánov a systémov. Včasné začatie liečby (v priebehu prvých 3 mesiacov od nástupu symptómov) je spojené s lepšou prognózou ako neskôr.

Najlepší účinok majú glukokortikoidy: pri DM je najvýhodnejšie predpisovať prednizolón (1-2 mg/kg denne). Počas prvých týždňov je potrebné dennú dávku rozdeliť do troch dávok a potom užiť celú raz ráno, pretože zlepšenie stavu pacienta sa vyvíja pomalšie ako pri SLE alebo SJS (v priemere po 1-3 mesiacoch ). Pri absencii pozitívnej dynamiky do 4 týždňov je potrebné zvýšiť dávku glukokortikoidov. Po dosiahnutí účinku (normalizácia svalovej sily a aktivity CPK) sa dávka prednizolónu veľmi pomaly znižuje na udržiavaciu, každý mesiac - o 1/4 z celkového množstva. Zníženie dávky sa má vykonávať pod prísnou klinickou a laboratórnou kontrolou.

Pulzná terapia je zriedka účinná. Predpisuje sa na rýchlu progresiu dysfágie (riziko aspiračnej pneumónie) a rozvoj systémových lézií (myokarditída, alveolitída).

Ak liečba prednizolónom nie je účinná alebo sa nedá predpísať z dôvodu intolerancie a vývoja komplikácií, potom sa majú použiť cytotoxické lieky.

V súčasnosti sa odporúča skoré podávanie metotrexátu, čo umožňuje rýchlejší prechod pacientov na udržiavacie dávky prednizolónu. Metotrexát sa podáva perorálne, subkutánne alebo intravenózne v dávke 7,5 – 25 mg/týždeň. Intravenózne podanie lieku sa odporúča pri nedostatočnej účinnosti alebo zlej znášanlivosti pri perorálnom podaní. Malo by sa pamätať na to, že nedostatočný účinok liečby prednizolónom naznačuje možnosť existencie nádorového ANF, preto by sa pred predpisovaním cytostatických liekov malo vykonať rozšírené onkologické vyšetrenie na vylúčenie malígneho nádoru.

Pacientom s prednizolón-rezistentnými formami ochorenia sa predpisuje perorálny cyklosporín v dávke 2,5-5,0 mg/kg denne.

Azatioprín je menej účinný ako metotrexát. Maximálny účinok sa vyvíja neskôr (v priemere po 6-9 mesiacoch). Priraďte liek dovnútra na 100-200 mg / deň.

Cyklofosfamid je liekom voľby pri intersticiálnej liečbe pľúcna fibróza(2 mg/kg denne).

Aminochinolínové lieky (chlorochín, hydroxychlorochín) sa používajú v nasledujúcich situáciách:

V chronickom priebehu ochorenia bez známok aktivity procesu (na kontrolu kožných lézií);

So znížením dávky prednizolónu alebo cytostatík, aby sa znížilo riziko možnej exacerbácie.

Plazmaferézu treba zvážiť u pacientov s ťažkým DM (PM) rezistentným na inú liečbu v kombinácii s glukokortikoidmi a metotrexátom alebo cytotoxickými liekmi.

V posledných rokoch sa na liečbu čoraz viac používajú inhibítory TNF-a. Sľubný smer liečby je spojený s použitím rituximabu. Maximálny účinok sa vyvíja 12 týždňov po prvej injekcii, čo je spojené s poklesom obsahu CD20+ B-lymfocytov v periférnej krvi.

Predpoveď

V súčasnosti sa v súvislosti s užívaním prednizolónu a cytostatík pri akútnych a subakútnych formách výrazne zlepšila prognóza: päťročné prežívanie je 90%. V prípade získania chronického priebehu ochorenia je možné obnoviť schopnosť pacienta pracovať.

Prognóza sekundárneho (nádorového) DM závisí od účinnosti chirurgickej intervencie: pri úspešnej operácii môžu všetky príznaky ochorenia zmiznúť. Faktory, ktoré zhoršujú prognózu ochorenia: pokročilý vek, neskorá diagnóza, nesprávna liečba na začiatku ochorenia ťažká myozitída (horúčka, dysfágia, poškodenie pľúc, srdca a gastrointestinálneho traktu), antisyntetázový syndróm. Pri nádorovom DM je päťročné prežívanie len 50 %.

Prevencia

Varovania pred exacerbáciou ( sekundárna prevencia) sa dosahujú podpornou liečbou, sanitáciou ložísk infekcie a zvýšením odolnosti organizmu. Príbuzní pacienta môžu vykonávať primárnu prevenciu (vylúčenie preťaženia, slnečného žiarenia, hypotermie).

Systémový lupus erythematosus alebo SLE patrí do skupiny systémových autoimunitné ochorenia s neznámym etiologickým faktorom. Ochorenie vzniká v dôsledku geneticky podmienených porúch imunitnej regulácie, ktoré podmieňujú tvorbu orgánovo nešpecifických protilátok proti antigénom bunkových jadier a vedú k rozvoju tzv. imunitného zápalu v tkanivách orgánov.

Toto ochorenie je známe aj ako multisystémové ochorenie. zápalové ochorenie, pretože sú ovplyvnené takmer všetky orgány a systémy: kĺby, koža, obličky, mozog atď.

Rizikovou skupinou pre rozvoj SLE sú mladé ženy vo fertilnom veku, najmä černosi – v tejto skupine populácie je diagnostikovaných asi 70 % prípadov SLE. SLE sa však môže vyvinúť absolútne v akomkoľvek veku, dokonca aj v novorodeneckom období. U detí sa toto ochorenie najčastejšie vyskytuje u veková skupina 14-18 rokov a dievčatá sú častejšie choré. O príčinách lupus erythematosus, symptómoch a liečbe choroby, náš článok.

Dôvody rozvoja SLE

Skutočné príčiny vývoja SLE ešte neboli stanovené. Existuje niekoľko teórií vývoja systémového lupus erythematosus, ktoré sú kontroverzné a majú potvrdzujúce aj vyvracajúce faktory:

• genetická teória. Podľa tejto teórie je choroba podmienená geneticky. Špecifický gén, ktorý spúšťa vývoj SLE, však ešte nebol objavený.
• vírusová teória. Ukázalo sa, že vírus Epstein-Barr sa často vyskytuje u pacientov trpiacich SLE.
• Bakteriálna teória. Bolo dokázané, že DNA mnohých baktérií môže stimulovať syntézu antinukleárnych autoprotilátok.
• hormonálna teória.Ženy so SLE majú často zvýšené hladiny hormónov prolaktínu a estrogénu. Častým primárnym prejavom SLE je aj v tehotenstve alebo po pôrode, kedy v ženskom tele prebiehajú obrovské hormonálne zmeny.
• Pôsobenie fyzikálnych faktorov. Je známe, že ultrafialové žiarenie môže spustiť syntézu autoprotilátok kožnými bunkami (u ľudí s predispozíciou na SLE).

Žiadna z vyššie opísaných teórií nedokáže vysvetliť príčinu vývoja ochorenia so stopercentnou presnosťou. V dôsledku toho sa o SLE hovorí ako o polyetiologickom ochorení, t.j. majúce viacero príčin.

Druhy tvrdej meny

Ochorenie je klasifikované podľa štádií priebehu ochorenia:

akútna forma pri výskyte lupus erythematosus sú príznaky charakterizované náhlym a ostrým prejavom: výrazné zvýšenie teploty až po febrilné ukazovatele, rýchle poškodenie viacerých orgánov, vysoká imunologická aktivita.

Subakútna forma charakterizované frekvenciou exacerbácií, avšak s menším stupňom symptomatológie ako pri akútnom priebehu SLE. Poškodenie orgánov sa vyvíja počas prvých 12 mesiacov choroby.

Chronická forma je iný dlhodobý prejav jeden alebo viac príznakov. Charakteristická je najmä kombinácia SLE s antifosfolipidovým syndrómom pri chronickej forme ochorenia.

Patogenéza SLE alebo čo sa deje v tele

Pod vplyvom určitého príčinného faktora alebo ich kombinácie v podmienkach dysfunkcie imunitného systému dochádza k „odhaleniu DNA rôznych buniek“. Tieto bunky telo vníma ako cudzie alebo antigény. Telo okamžite začne produkovať špeciálne proteíny-protilátky, ktoré sú špecifické pre tieto bunky a chránia pred nimi. V dôsledku interakcie protilátok a antigénov sa vytvárajú imunitné komplexy, ktoré sú fixované v určitých orgánoch.

Tento proces vedie k rozvoju imunitnej zápalovej reakcie a poškodeniu buniek. Najčastejšie sú postihnuté bunky spojivového tkaniva SLE choroba pripisuje sa chorobám tohto konkrétneho tkaniva tela. Spojivové tkanivo je široko zastúpené vo všetkých orgánoch a systémoch, takže takmer celé telo sa podieľa na patologickom lupusovom procese.

Imunitné komplexy, keď sú fixované na cievnych stenách, môžu vyvolať trombózu. Cirkulujúce protilátky sú toxické a vedú k anémii a trombocytopénii.

Objav vedcov

Jedna z posledných dvoch štúdií podľa vedcov objavila mechanizmus, ktorý kontroluje agresivitu. Ľudské telo proti vlastným tkanivám a bunkám. To otvára nové možnosti pre vývoj ďalších diagnostických techník a umožní vývoj účinných smerov liečby SLE.

Objav prišiel práve vtedy, keď sa FDA chystala oznámiť svoje rozhodnutie o použití biologického lieku Benlysta. Toto nový liek"Benlysta" (USA) je teraz schválená na použitie pri liečbe lupus erythematosus.

Podstata objavu je nasledovná.

Pri SLE telo produkuje protilátky proti svojej vlastnej DNA, nazývané antinukleárne protilátky (ANA). Krvný test na ANA u pacienta s podozrením na SLE teda umožní správnu interpretáciu diagnózy.

Hlavnou záhadou SLE bol mechanizmus, ktorým sa bunková DNA dostáva von. V roku 2004 sa zistilo, že výbušná smrť neutrofilných buniek vedie k uvoľneniu ich obsahu, vrátane jadrovej DNA, smerom von vo forme vlákien, medzi ktoré sa ľahko zapletú patogénne vírusy, huby a baktérie. U zdravých ľudí sa takéto pasce neutrofilov ľahko rozpadajú v medzibunkovom priestore. U ľudí so SLE neumožňujú antimikrobiálne proteíny LL37 a HNP rozpadať sa zvyšky jadrovej DNA.

Tieto proteíny a zvyšky DNA sú spolu schopné aktivovať plazmacytoidné dendritické bunky, ktoré následne produkujú proteíny (interferón), ktoré podporujú imunitnú odpoveď. Interferón núti neutrofily uvoľniť ešte viac pascí, čím podporuje nekonečný patologický proces.

Patogenéza lupus erythematosus teda podľa vedcov spočíva v cykle bunkovej smrti neutrofilov a chronický zápal tkaniny. Tento objav je dôležitý pre diagnostiku aj liečbu SLE. Ak sa jeden z týchto proteínov môže stať markerom SLE, výrazne to zjednoduší diagnostiku.

Ďalší zaujímavý fakt. Medzi 118 pacientmi, ktorí sa zúčastnili inej štúdie zameranej na zistenie nedostatku vitamínu D u pacientov s ochoreniami spojivového tkaniva. Medzi 67 pacientmi s autoimunitnými ochoreniami (reumatoidná artritída, lupus erythematosus) bol nedostatok vitamínu D zistený u 52 %, u 51 pacientov s pľúcnou fibrózou iného charakteru — u 20 %. To potvrdzuje potrebu a účinnosť pridávania kurzov vitamínu D k liečbe autoimunitných ochorení.

Symptómy

Príznaky ochorenia závisia od štádií vývoja patologického procesu.
S akútnym počiatočným prejavom lupus erythematosus sa náhle objaví:

• horúčka do 39-39C
• slabosť
• únava
• bolesť kĺbov

Pacienti môžu často presne uviesť dátum nástupu klinických prejavov - príznaky sú také ostré. Po 1-2 mesiacoch sa vytvorí jasná lézia životne dôležitých orgánov. Ak choroba postupuje ďalej, potom o rok alebo dva pacienti zomrú.

Pre subakútne prvé príznaky sú menej výrazné, patologický proces sa rozvíja pomalšie - k poškodeniu orgánov dochádza postupne, v priebehu 1-1,5 roka.

V chronickom priebehu niekoľko rokov sa neustále prejavuje jeden alebo viac príznakov. Exacerbácia ochorenia je zriedkavá, práca životne dôležitých orgánov nie je narušená.

V podstate to isté počiatočné prejavy SLE nemá žiadnu špecifickosť, ľahko sa rieši pomocou protizápalových liekov alebo samostatne. Remisia sa vyznačuje trvaním kurzu. Skôr či neskôr dôjde k exacerbácii ochorenia, najčastejšie v období jeseň-leto v dôsledku zvýšenia slnečné žiarenie, kým štát koža pacienti sa rýchlo zhoršujú. Postupom času sa objavia príznaky poškodenia orgánov.

• Koža, nechty a vlasová línia

Zapojenie do patologického procesu kože je najviac bežné príznaky lupus erythematosus u žien, ktorého výskyt je spojený s nejakým príčinným faktorom: dlhodobé vystavenie slnečnému žiareniu, vystavenie mrazu, psycho-emocionálny šok (pozri,).

Veľmi charakteristické pre SLE je začervenanie kože v blízkosti nosa a líc, v tvare krídel motýľa. Okrem tváre sa erytém objavuje na otvorených miestach kože – horné končatiny, dekolt. Erytém je náchylný na periférny rast.

Pri diskoidnom lupus erythematosus je kožný erytém nahradený zápalovým edémom. Táto oblasť postupne hrubne a po určitom čase atrofuje s tvorbou jazvy. Ohniská diskoidného lupusu sa nachádzajú na rôznych oblastiach tela, čo naznačuje šírenie procesu.

Ďalším príznakom SLE je kapillaritída, ktorá sa prejavuje začervenaním, opuchom a početnými krvácaniami vo forme malých bodiek lokalizovaných na končekoch prstov, chodidlách a dlaniach.

Poškodenie vlasov pri SLE sa prejavuje postupnou čiastočnou alebo úplnou plešatosťou (pozri). Počas obdobia exacerbácie je charakteristická zmena štruktúry nechtov, ktorá často vedie k atrofii periungválneho hrebeňa.

Alopecia areata alebo generalizovaná a urtikária sú najcharakteristickejšími príznakmi SLE. Okrem kožných prejavov trápia pacientov bolesti hlavy, kĺbov, zmeny funkcie obličiek a srdca, zmeny nálad od eufórie až po agresivitu.

• sliznice

Sliznice úst a nosa trpia častejšie: objavuje sa začervenanie, na sliznici sa tvoria erózie (enantémy) a malé vredy v ústach (pozri,). S tvorbou trhlín, eróziou a ulceráciou červeného okraja pier sa vyskytuje lupus-cheilitída. Lézie sa stávajú vo forme hustých modro-červených plakov, ktoré sú bolestivé pri jedle, náchylné na ulceráciu, majú jasné hranice a niekedy sú pokryté šupinami pityriázy.

• Muskuloskeletálny systém

Až 90 % pacientov so SLE má poškodenie kĺbov. Malé kĺby trpia, častejšie prsty (pozri). Patologický proces sa šíri symetricky, čo vedie k bolestiam a stuhnutiu kĺbov. Často sa vyvíja aseptická kostná nekróza. Okrem kĺbov ruky trpia bedrové a kolenné kĺby, čo vedie k ich funkčnej nedostatočnosti. Ak je do procesu zapojený väzivový aparát, potom sa vyvinú kontraktúry nepermanentnej povahy a pri ťažkom SLE dislokácie a subluxácie.

• Dýchací systém

Najčastejšie sú postihnuté pľúca s rozvojom bilaterálnej pleurisy, akútnej lupusovej pneumonitídy a pľúcnych krvácaní. Posledné dve patológie sú život ohrozujúce.

• Kardiovaskulárny systém

V prevažnej väčšine prípadov sa Libman-Sachsova endokarditída vyvíja s postihnutím mitrálnej chlopne v procese patologického lupusu. Chlopňové cípy rastú spolu a vzniká stenózna srdcová choroba. V prípade perikarditídy sa vrstvy perikardu stávajú hrubšími. vyvoláva bolesť na hrudníku, zväčšenie veľkosti srdca. Často trpia malé a stredne veľké cievy (vrátane životne dôležitých koronárnych artérií a ciev mozgu), v dôsledku čoho pacienti často zomierajú na mozgovú príhodu a ochorenie koronárnych artérií.

• Nervový systém

Neurologické symptómy sú rôzne, od migrény po prechodné ischemické ataky a mŕtvice. Možné sú epileptické záchvaty, cerebrálna ataxia, chorea. U pätiny pacientov vzniká periférna neuropatia, u ktorej sa za veľmi nepriaznivý jav považuje zápal zrakového nervu vedúci k strate zraku.

• Obličky. Ťažký priebeh SLE vedie k vzniku rôznych typov lupusovej nefritídy.

Pri diagnostikovaní lupus erythematosus u detí sa spočiatku prejavujú príznaky vo forme poškodenia kĺbov (lietajúca artralgia, akútna a subakútna periartritída) bez progresie, ako aj typické kožné lézie ako erytematózna vyrážka, objavuje sa anémia. SLE treba odlíšiť od .

Odlišná diagnóza

Chronický lupus erythematosus sa odlišuje od lichen planus, tuberkulóznej leukoplakie a lupusu, skorej reumatoidnej artritídy, Sjögrenovho syndrómu (pozri fotofóbia). Porušením červeného okraja pier sa chronický SLE odlišuje od abrazívnej prekanceróznej cheilitídy Manganotti a aktinickej cheilitídy.

Keďže porážka vnútorných orgánov je vždy podobná v priebehu s rôznymi infekčné procesy, SLE sa odlišuje od syfilisu, mononukleózy (), infekcie HIV (pozri) atď.

Liečba lupus erythematosus

Liečba sa vyberá individuálne pre konkrétneho pacienta. Komplex terapeutických opatrení sa vykonáva ambulantne.

Indikácie pre hospitalizáciu sú:

• pretrvávajúca hypertermia bez zjavného dôvodu
• život ohrozujúce stavy: malígne zlyhanie obličiek, akútny zápal pľúc alebo krvácanie z pľúc
• neurologické komplikácie
• závažná trombocytopénia, výrazný pokles červených krviniek a krvných lymfocytov
• nedostatočná účinnosť ambulantnej liečby

Systémový lupus erythematosus v akútnom období sa lieči hormonálnymi liekmi (prednizolón, kortikosteroidné masti, pozri) a cytostatikami (cyklofosfamid) podľa schémy. Pri hypertermii a rozvoji poškodenia pohybového aparátu sú indikované nesteroidné protizápalové lieky (a pod. pozri).

Keď je proces lokalizovaný v určitom orgáne, konzultuje sa s úzkym špecialistom a je predpísaná vhodná nápravná terapia.

Ľudia so SLE by sa mali vyhýbať priamemu slnečnému žiareniu. Exponované oblasti pokožky by sa mali namazať ochranným krémom pred UV žiarením.

Imunosupresívna terapia vlastnými kmeňovými bunkami je veľmi účinná najmä v závažných prípadoch. Vo väčšine prípadov sa autoimunitná agresia zastaví a stav pacienta sa stabilizuje.

Súlad je prvoradý zdravý životný štýlživot, vzdanie sa zlých návykov, uskutočniteľná fyzická aktivita, racionálna výživa a psychologický komfort.

Prognóza a prevencia

Je potrebné poznamenať, že úplné vyliečenie SLE nie je možné dosiahnuť.

Prognóza života s primeranou a včasnou liečbou je priaznivá. Asi 90 % pacientov prežíva 5 a viac rokov po nástupe ochorenia. Prognóza je nepriaznivá so skorým nástupom ochorenia, vysokou aktivitou procesu, rozvojom lupusovej nefritídy a infekciou. Životná prognóza je nepriaznivá pri rozvoji SLE u mužov.

Vzhľadom na neznámu etiológiu neexistuje primárna prevencia SLE. Aby sa predišlo exacerbáciám, treba sa vyhnúť priamemu slnečnému žiareniu a čo najviac chrániť pokožku (oblečenie, opaľovací krém atď.).

Prevencia exacerbácií SLE u detí je organizovať domáce vzdelávanie prevencia infekcií a posilnenie imunity. Očkovanie je možné vykonať len v období absolútnej remisie. Zavedenie gamaglobulínu je možné len vtedy, ak existujú absolútne indikácie.