Antianemiká používané pri hypochrómnej anémii. B03
100 r bonus za prvú objednávku
Vyberte si typ práce Diplomová práca Semestrálna práca Abstrakt Diplomová práca Správa z praxe Článok Správa Recenzia Testová práca Monografia Riešenie problémov Podnikateľský plán Odpovede na otázky Kreatívna práca Esej Kresba Skladby Preklad Prezentácie Písanie Iné Zvýšenie jedinečnosti textu Kandidátska práca Laboratórna práca Pomoc na- riadok
Opýtajte sa na cenu
Najčastejšie je hypochrómna anémia pôvodu z nedostatku železa. Nedostatok železa môže byť spôsobený:
Nedostatočný príjem železa v tele plodu a dieťaťa;
Zlá absorpcia z čreva (malabsorpčný syndróm, zápalové ochorenie čriev, užívanie tetracyklínov a iných antibiotík);
Nadmerná strata krvi (helmintická invázia, nazálne a hemoroidné krvácanie);
Zvýšená spotreba železa (intenzívny rast, infekcie).
Železo je základnou zložkou množstva enzýmov hemických aj nehimínových štruktúr. Hemické enzýmy: - hemo- a myoglobín;
cytochrómy (P-450);
peroxidázy;
kataláza.
Neheminické enzýmy: - sukcinátdehydrogenáza;
acetyl-CoA dehydrogenáza;
NADH dehydrogenáza atď.
Pri nedostatku železa klesá obsah hemoglobínu (farebný index je menší ako jedna), ako aj aktivita dýchacích enzýmov v tkanivách (hypotrofia).
Železo sa vstrebáva v dvanástniku, ako aj v iných častiach tenkého čreva. Železné železo sa dobre vstrebáva. Trojmocné železo prijaté s potravou sa vplyvom kyseliny chlorovodíkovej v žalúdku mení na dvojmocné železo. Vápnik, fosfáty obsiahnuté v mlieku, najmä kravskom, kyselina fytová, tetracyklíny zabraňujú vstrebávaniu železa. Maximálne množstvo železa (bivalentného, ktoré sa môže dostať do tela za deň, je 100 mg).
Železo sa vstrebáva v dvoch fázach:
Štádium I: železo je zachytené bunkami sliznice.
Tento proces podporuje kyselina listová.
Stupeň II: transport železa cez bunku sliznice a jeho uvoľnenie do krvi. Železo v krvi
oxiduje na trojmocný, viaže sa na transferín.
Čím závažnejšia je anémia z nedostatku železa, tým je tento proteín menej nasýtený a tým väčšia je jeho kapacita a schopnosť viazať železo. Transferín transportuje železo do orgánov krvotvorby (kostná dreň) alebo zásobných (pečeň, slezina).
Na liečbu pacientov s hypochrómnou anémiou sa používajú lieky predpísané perorálne aj injekčne.
Vo vnútri sa používajú hlavne prípravky železnatého železa, pretože sa lepšie vstrebáva a menej dráždi sliznicu.
Lieky predpísané perorálne sa zase delia na:
1. Organické prípravky železa:
laktát železa; - ferrocal;
hemostimulín; - ferroplex;
Conferon; - ferroceron;
Aloe sirup so železom; - ferramid.
2. Anorganické prípravky železa:
síran železnatý;
chlorid železa;
uhličitan železa.
Najdostupnejším a najlacnejším liekom je príprava síranu železnatého (Ferrosi sulfas; tab. 0,2 (60 mg železa)) a práškov v želatínových kapsulách 0,5 (200 mg železa)). V tomto prípravku - vysoká koncentrácia čistého železa.
Okrem tejto drogy existuje mnoho ďalších. LAKTÁT ŽELEZA (Ferri lactas; v želatínových kapsulách 0,1-0,5 (1,0-190 mg železa)).
ALOE SIRUP SO ŽELEZOM (v 100 ml fľaštičkách) obsahuje 20% roztok chloridu železitého, kyselinu citrónovú, šťavu z aloe. Na jednu dávku použite jednu čajovú lyžičku do štvrť pohára vody. Medzi nežiaduce účinky pri užívaní tohto lieku je častá dyspepsia.
FERROKAL (Ferrocallum; kombinovaný oficiálny prípravok obsahujúci 0,2 železnatého železa, 0,1 vápenatého fruktózdifosfátu a cerebrolecitínu v jednej tablete). Liek je predpísaný trikrát denne.
FERROPLEX - dražé s obsahom síranu železnatého a kyseliny askorbovej. Ten druhý prudko zvyšuje vstrebávanie železa.
FEFOL je kombináciou železa a kyseliny listovej.
Za modernejšie sa považujú dlhodobo pôsobiace lieky (TARDIFERON, FERRO - GRADUMET), vyrobené špeciálnou technológiou na inertnej plastickej hubovitej hmote, z ktorej sa postupne uvoľňuje železo.
Existuje veľa liekov, môžete použiť akékoľvek, ale treba mať na pamäti, že terapeutický účinok sa nevyvinie okamžite, ale po 3-4 týždňoch užívania lieku. Často sú potrebné opakované kurzy. To znamená, že vedľajšie účinky sú primárne spojené s dráždivým účinkom iónov železa na sliznicu tráviaceho traktu (hnačka, nevoľnosť). U 10% pacientov sa vyvinie zápcha, pretože železnaté železo viaže sírovodík, ktorý prirodzene dráždi gastrointestinálny trakt. Dochádza k zafarbeniu zubov. Otrava je možná najmä u detí (kapsuly sú sladké, farebné).
Klinika otravy železom:
1) vracanie, hnačka (výkaly sčernejú);
2) krvný tlak klesá, objavuje sa tachykardia;
3) vyvíja acidózu, šok, hypoxiu, gastroenterokolitídu.
Boj proti acidóze - výplach žalúdka (3% roztok sódy). Existuje protijed, ktorým je komplex. Ide o DEFEROXAMÍN (desferal), ktorý sa používa aj pri chronickej otrave hliníkom. Predpisuje sa perorálne, intramuskulárne alebo intravenózne kvapkaním v dávke 60 mg / kg denne. Vnútri je priradených 5-10 gramov. Ak tento liek nie je dostupný, potom je možné predpísať TETACIN-CALCIUM intravenózne.
Iba v najzávažnejších prípadoch hypochrómnej anémie, v prípade zhoršenej absorpcie železa, sa uchyľujú k liekom na parenterálne podanie.
FERKOVEN (Fercovenum) sa podáva intravenózne, obsahuje železité železo a kobalt. Pri podávaní liek spôsobuje bolesť pozdĺž žily, je možná trombóza a tromboflebitída, môže sa objaviť bolesť za hrudnou kosťou, sčervenanie tváre. liek je vysoko toxický.
FERRUM-LEK (Ferrum-lec; v ampéroch 2 a 5 ml) je cudzorodý liek na intramuskulárne a intravenózne podanie s obsahom 100 mg trojmocného železa v kombinácii s maltózou. Ampulky na intravenózne podanie obsahujú 100 mg sacharátu železa. Liek na intramuskulárnu injekciu sa nemá používať na intravenózne podanie. Pri predpisovaní lieku do žily sa má liek podávať pomaly, obsah ampulky sa musí najskôr zriediť v 10 ml izotonického roztoku.
Pri liečbe pacientov s hyperchrómnou anémiou sa používajú vitamínové prípravky:
vitamín B12 (kyanokobalamín);
Vitamín Bc (kyselina listová).
Kyanokobalamín sa v tele syntetizuje črevnou mikroflórou a prichádza aj s mäsom a mliečnymi potravinami. V pečeni sa vitamín B12 premieňa na koenzým kobamamid, ktorý je súčasťou rôznych redukčných enzýmov, najmä reduktázy, ktorá premieňa neaktívnu kyselinu listovú na biologicky aktívnu kyselinu folínovú.
Takže vitamín B12:
1) aktivuje procesy hematopoézy;
2) aktivuje regeneráciu tkaniva;
Kobamamid je zase nevyhnutný pre tvorbu deoxyribózy a prispieva k:
3) syntéza DNA;
4) dokončenie syntézy erytrocytov;
5) udržiavanie aktivity sulfhydrylových skupín v
glutatión, ktorý chráni červené krvinky pred hemolýzou;
6) zlepšenie syntézy myelínu.
Na asimiláciu vitamínu B12 z potravy je potrebný vnútorný faktor Castle v žalúdku. Pri jeho nedostatku sa v krvi objavujú nezrelé erytrocyty – megaloblasty.
Prípravok vitamínu B12 KYANOKOBALAMIN (Cianocobalaminum; vyp. v amp. 0,003%, 0,01%, 0,02% a 0,05% roztoku) je prostriedkom substitučnej terapie, podáva sa parenterálne. Vo svojej štruktúre má liek skupiny azúrovej a kobaltovej.
Liek je zobrazený:
S malígnou megaloblastickou anémiou Addison-Birmer a po resekcii žalúdka, čriev;
S diphylobotriózou u detí;
S terminálnou ileitídou;
S divertikulózou, sprue, celiakiou;
S predĺženými črevnými infekciami;
Pri liečbe podvýživy u predčasne narodených detí;
S radikulitídou (zlepšuje syntézu myelínu);
Pri hepatitíde, intoxikácii (podporuje tvorbu cholínu, ktorý zabraňuje tvorbe tuku v hepatocytoch);
So zápalom nervov, paralýzou.
Používa sa pri hyperchrómnej anémii a kyseline listovej (vitamín Bc). Jeho hlavným zdrojom je črevná mikroflóra. Dodáva sa s jedlom (fazuľa, špenát, špargľa, šalát; vaječný bielok, droždie, pečeň). V tele sa mení na kyselinu tetrahydrolistovú (folinovú), potrebnú na syntézu nukleových kyselín a bielkovín. K tejto premene dochádza pod vplyvom reduktáz aktivovaných vitamínom B12, kyselinou askorbovou a biotínom.
Zvlášť dôležitý je vplyv kyseliny folínovej na delenie buniek rýchlo proliferujúcich tkanív – krvotvorných a slizničných tkanív.
slizničná výstelka gastrointestinálneho traktu. Kyselina folínová je nevyhnutná pre syntézu hemoproteínov, najmä hemoglobínu. Stimuluje erytro-, leuko- a trombopoézu. Pri chronickom nedostatku kyseliny listovej vzniká makrocytová anémia, pri akútnej - agranulocytóza a aleukia.
Indikácie na použitie:
Povinné spolu s kyanokobalamínom pri Addison-Birmerovej megaloblastickej anémii;
Počas tehotenstva a laktácie;
Pri liečbe pacientov s anémiou z nedostatku železa, pretože kyselina listová je nevyhnutná pre normálnu absorpciu železa a jeho začlenenie do hemoglobínu;
S nededičnou leukopéniou, agranulocytózou, určitou trombocytopéniou;
Pri predpisovaní liekov pacientom, ktoré inhibujú črevnú flóru, ktoré syntetizujú tento vitamín (antibiotiká, sulfónamidy), ako aj lieky, ktoré stimulujú neutralizačnú funkciu pečene (antiepileptiká: difenín, fenobarbital);
Deti pri liečbe podvýživy (funkcia syntetizujúca bielkoviny);
Pri liečbe pacientov s peptickým vredom (regeneračná funkcia).
Súkromná terapeutická farmakológia 215
B03. ANTIANEMICKÉ PROSTRIEDKY
B03A. ŽELEZNÉ DROGY
Fyziologická úloha železa v ľudskom tele
Hlavnou funkciou železa v tele je transport kyslíka a účasť na redoxných procesoch (pomocou desiatok enzýmov obsahujúcich železo). Železo je súčasťou hemoglobínu, myoglobínu, cytochrómov. Okrem červených krviniek sa veľa železa nachádza v mozgových bunkách. Železo hrá dôležitú úlohu v procesoch uvoľňovania energie, v enzymatických reakciách, pri zabezpečovaní imunitných funkcií, v metabolizme cholesterolu.
AT Ľudské telo prijíma železo alimentárnou cestou. Potraviny živočíšneho pôvodu obsahujú železo v ľahko stráviteľnej forme. Niektoré rastlinné potraviny sú bohaté aj na železo, no telo ho ťažšie vstrebáva. Predpokladá sa, že telo absorbuje až 35% "živočíšneho" železa. Najviac ho je v hovädzom mäse, hovädzej pečeni, rybách (tuniak), tekvici, ustriciach, ovsených vločkách, kakau, hrášku, listovej zelenine, pivovarských kvasniciach, figách a hrozienkach.
AT Telo dospelého človeka obsahuje asi 3-5 g železa; 2/3 z toho sú súčasťou hemoglobínu. Optimálna intenzita príjmu železa do ľudského tela je 10–20 mg/deň. Nedostatok železa sa môže vyvinúť, ak je príjem nižší ako 1 mg/deň. Hranica toxicity pre ľudské železo je
200 mg/deň
Klasifikácia prípravkov železa
Klasifikácia PBX
B: LIEKY OVPLYVŇUJÚCE KRVNÝ SYSTÉM A HMOPOPOÉZU B03 Antianemiká B03A Prípravky železa
B02AA železnaté 2 + perorálne prípravky B03AA02 fumarát železnatý B03AA03 glukonát železnatý B03AA07 síran železnatý
B03AB Železo 3 + perorálne prípravky B03AB05 Polyizomaltóza železa B03AB09 Proteín sukcinylát železa
B03AC Železo 3 + prípravky na parenterálne podanie B03AC01 Dextriferón B03AC02 Oxid železitý sacharín
B03AC06 Železo 3 + hydroxid dextrán B03AD Prípravky železa v kombinácii s kyselinou listovou
216 N. I. Jablučanskij, V. N. Savčenko
Klasifikácia podľa chemickej štruktúry
Používa sa aj v klinickej praxi klasifikácia prípravkov železa podľa chemickej štruktúry:
– Soli železa (bivalentné - častejšie a trojmocné - veľmi zriedkavo):
sulfát (feroplex, ferrocal, ferrogradumet, tardiferon, sorbifer);
glukonát (ferronal);
chlorid (hemofer);
fumarát (heferol);
askorbát;
laktát.
– Komplexy trojmocného železa s bielkovinami a cukrami (komplex polymaltózy s hydroxidom železitým - maltofer, ferlatum, ferrum lek).
– Kombinované lieky:
so soľami medi a mangánu - totem;
s kyselinou listovou gyno-tardiferon, ferro-fólia gama;
s kyselinou askorbovou sorbifer-durule, ferroplex.
Klasifikácia podľa spôsobu podávania prípravkov železa
– Prípravky železa na orálne podávanie.
– Prípravky železa na parenterálne podanie (komplex dextránu s hydroxidom železitým).
Farmakokinetika
Metabolizmus železa v ľudskom tele zahŕňa nasledujúce procesy:
1. Absorpcia v čreve
Železo sa vstrebáva najmä v dvanástniku a proximálnom jejune. V ľudskom čreve sa denne absorbuje z potravy približne 1–2 mg železa. Stupeň absorpcie železa závisí tak od jeho množstva v skonzumovanej potrave, ako aj od jeho biologickej dostupnosti.
2. Transport do tkanív (transferín)
Výmena železa medzi tkanivovými zásobami sa uskutočňuje špecifickým nosičom - plazmatickým proteínom transferínom, čo je J3-globulín syntetizovaný v pečeni. Normálna plazmatická koncentrácia transferínu je 250 mg/dl, čo umožňuje plazmu viazať 250 – 400 mg železa na 100 ml. Toto je pravda
Súkromná terapeutická farmakológia 217
nazývaná celková kapacita séra viazať železo (ITCC). Normálne je transferín nasýtený železom na 20-45%.
3. Využitie tkanivami (myoglobín, hem, nehemové enzýmy)
Čím vyššia je saturácia transferínu železom, tým vyššia je využiteľnosť železa tkanivami.
4. Ukladanie (feritín, hemosiderín)
V molekule feritínu je železo lokalizované vo vnútri proteínového obalu (apoferitín), ktorý môže absorbovať Fe2+ a oxidovať ho na Fe3+. Syntéza apoferitínu je stimulovaná železom. Normálne koncentrácia feritínu v sére úzko koreluje s jeho zásobami v zásobe, zatiaľ čo koncentrácia feritínu rovnajúca sa 1 µg/l zodpovedá 10 µg železa v zásobe. Hemosiderín je degradovaná forma feritínu, v ktorej molekula stráca časť svojho proteínového obalu a denaturuje. Väčšina uloženého železa je vo forme feritínu, avšak so zvyšujúcim sa množstvom sa zvyšuje jeho podiel vo forme hemosiderínu.
5. Vylučovanie a straty
Fyziologické straty železa močom, potom, stolicou, pokožkou, vlasmi, nechtami nezávisia od pohlavia a dosahujú 1-2 mg/deň; u žien s metrorágiou - 2-3 mg / deň. Denná potreba železa pre mužov je 10 mg, pre ženy - 20 mg, počas tehotenstva, pôrodu, laktácie sa denná potreba zvyšuje na 30 mg.
Účinky užívania doplnkov železa
Účinky užívania prípravkov železa sa hodnotia podľa hemogramových ukazovateľov:
– retikulocytóza (maximálne v prvom týždni) - indikátor železnej stimulácie erytroidného zárodku červenej kostnej drene;
– zvýšenie počtu červených krviniek;
– zvýšenie hladiny hemoglobínu v krvi;
– zvýšenie farebného indexu krvi.
Indikácie na použitie
– Anémia z nedostatku železa (IDA):
zníženie sérového železa menej ako 14,3 µmol/l;
pokles hemoglobínu menej ako 100 g/l;
erytrocytov menej ako 4,0 × 10 12 / l.
– Akútne a chronické ťažké infekčné ochorenia (veľká spotreba železa na neutralizáciu toxínov, fixácia železa v oblasti zápalu, fagocytóza železa).
218 N. I. Jablučanskij, V. N. Savčenko
Vlastnosti aplikácie
Pri výbere dávky (tabuľka 1) lieku existujú dva ukazovatele: celkový obsah solí železa a obsah voľného železa. Napríklad hemostimulín obsahuje 240 mg soli železa a iba 50 mg voľného železa; ferroplex - 50 mg soli, voľné železo - 10 mg. Pri predpisovaní prípravkov železa sa dávka nevypočítava podľa zloženia soli, ale podľa obsahu voľného železa.
Minimálna denná dávka voľného železa by mala byť aspoň 100 mg. Optimálna denná dávka je 150-200 mg. Optimálna dávka je dobre tolerovaná a možno ju zvýšiť na 300–400 mg (maximálna perorálna dávka). Ďalšie zvýšenie dávky nevedie k pozitívnemu účinku, pretože absorpcia sa nezvýši. Rozsah terapeutických dávok železa je 100 – 400 mg. Výber závisí od individuálnej tolerancie železa, závažnosti anémie. Zvyčajne sa denná dávka rozdelí na 3-4 dávky. Pri predpisovaní vysokých dávok (viac ako 200 mg) sa odporúča rozdeliť ich na 6-8 dávok, pretože sa predpokladá, že znášanlivosť vysokých dávok sa zlepšuje pri zlomkovom príjme. Na zlepšenie tolerancie a zlepšenie vstrebávania prípravkov železa sa odporúča užiť pankreatín, festal a iné enzýmové prípravky hodinu pred užitím prípravkov železa. Ak sa pri užívaní železa pred jedlom objavia dyspeptické poruchy, môže sa predpísať 2 hodiny po jedle.
Liečba anémie z nedostatku železa vždy začína suplementáciou železa. Len so špeciálnymi indikáciami sa prenášajú na parenterálne podávanie. Výsledky liečby sa hodnotia zmenami v obsahu retikulocytov. Predpokladá sa, že retikulocytová kríza sa objavuje na 3-7 deň od začiatku liečby prípravkami železa. Obsah retikulocytov sa môže zvýšiť až na 10–20 ‰. Maximálna retikulocytová reakcia nastáva 7. – 10. deň od začiatku liečby. Pri správnej liečbe začína nárast hemoglobínu od 5 dní. Nedostatočný rast počas tohto obdobia neznamená slabú absorpciu. Zvýšenie hemoglobínu o 1% za deň alebo 0,15 g / deň sa považuje za normálne. Obnovenie normálnej hladiny hemoglobínu pri správnej liečbe by malo trvať až 3-6 týždňov od jej začiatku a úplná normalizácia nastáva po 2-3 mesiacoch. K obnoveniu zásob železa dochádza po 4–6 mesiacoch od začiatku liečby a liečba anémie z nedostatku železa by mala trvať najmenej 4–6 mesiacov.
Ak do mesiaca hemoglobín nemá tendenciu sa zotaviť, je potrebné analyzovať celú taktiku liečby a vyvodiť závery.
Po kúre s prípravkami železa sa odporúča opakovať kúry 2-3 krát za šesť mesiacov, aby sa upevnil účinok. Vo všeobecnosti je proces liečby anémie asi 2 roky.
Súkromná terapeutická farmakológia | ||||||
stôl 1 |
||||||
Prípravky železa na enterálne použitie | ||||||
Komplexné prípravky | ||||||
drogy | názov | |||||
Ferroplex | ||||||
absolvent | ||||||
Vitamín C | ||||||
Sorbifer | ||||||
prolongatum | ||||||
Aktiferin | ||||||
(kapsuly, kvapky, | ||||||
Ferumaksin | ||||||
Tardyferon | Vitamín C | |||||
mukoproteáza | ||||||
Vitamín C | ||||||
Ginotardiferon | mukoproteáza | |||||
Kyselina listová | ||||||
Vitamín C | ||||||
nikotínamid | ||||||
vitamíny skupiny B | ||||||
FeSO4 | ||||||
pantotenické | ||||||
Vitamín C | ||||||
nikotínamid | ||||||
vitamíny skupiny B | ||||||
Kyselina listová | ||||||
Uhličitan | Globigen | B12, tokoferol | ||||
(kapsuly) | seleničitan sodný | |||||
síran zinočnatý | ||||||
Hemoferon | Kyselina listová | |||||
O 12 | ||||||
amónny | ||||||
Ranferon-12 | Kyselina listová | |||||
(elixír) | B12, etylalkohol | |||||
Ranferon-12 | Vitamín C, B12 | |||||
Kyselina listová | ||||||
(kapsuly) | ||||||
síran zinočnatý | ||||||
Gemsineral TD | O 12 | |||||
Kyselina listová | ||||||
Globiron N | Kyselina listová | |||||
B12, + B6 | ||||||
(kapsuly) | ||||||
Dokusát sodný | ||||||
Glukonát | Totem (ampule, | Glukonát meďnatý | ||||
glukonát mangánu | ||||||
Hydroxid | Globiron | |||||
Globigen | Kyselina listová | |||||
Maltofer-faul | ||||||
polymal- | Maltofer – Zvýšený obsah železa v tele (hemolytická anémia, hemochromatóza). – Porušenie absorpcie železa - pseudo-nedostatok železa (aplastická anémia v dôsledku otravy olovom, hypotyreóza, vrodená anomália ústavy atď.). – Anémia spôsobená nedostatkom vitamínu B 12 (Addison-Birmerova anémia). - Hemoblastózy. Relatívne kontraindikácie: – Choroby gastrointestinálneho traktu (žalúdočný vred a dvanástnikový vred, ulcerózna kolitída, enteritída). – Chronické ochorenia pečene a obličiek. – Chronické zápalové ochorenia. Možné vedľajšie účinky a príznaky predávkovania Alergické reakcie. Komplikácie spôsobené užívaním doplnkov železa sú často spojené s predávkovaním a delia sa na: - Akútne: Súvisiace s enterálnym podávaním: dyspeptické poruchy (nevoľnosť, vracanie, zápcha); kolaptoidný stav (zmena priepustnosti tkaniva so zavedením veľkých dávok železa); kóma a smrť (najmä u detí); nekróza črevnej sliznice s jediným vymenovaním veľkých dávok železa perorálne; poškodenie pečene. Súvisí s parenterálnym podávaním: alergické reakcie: častejšie horúčka, flebitída, lymfadenitída, generalizované reakcie sú možné až po anafylaktický šok; zaznamenané hlavne pri použití dextránu železa; železo sacharóza nespôsobuje anafylaktické reakcie (DIAR - anafylaktické reakcie vyvolané dextránom), pretože neobsahuje dextrán; bolesť za hrudnou kosťou (hromadný príjem železa v krvotvorných orgánoch). Súkromná terapeutická farmakológia 221 sčervenanie krku a tváre; depigmentácia kože pri dlhodobom používaní; AV blokáda. - Chronické: vznikajú pri dlhodobom nadmernom podávaní železa - hemochromatóza (ukladanie železa v orgánoch a tkanivách, najmä v pečeni a pankrease (fibróza, cukrovka)). Pri prvých príznakoch akútnej alebo chronickej otravy prípravkami železa je potrebné zastaviť podávanie lieku a tiež predpísať prostriedky na odstránenie železa - katacín vápenatý, disferal, deferoxamín. Interakcia s inými látkami a liekmi Vstrebávanie železa brzdia: triesloviny obsiahnuté v čaji, uhličitany, šťavelany, fosfáty, kyselina etyléndiamíntetraoctová (používa sa ako konzervačná látka). Rovnaký účinok pri užívaní spôsobujú lieky: horčík, vápnik, hydroxid hlinitý (antacidá - znižuje sekréciu žalúdočnej šťavy, ktorá je potrebná na vstrebávanie železa), ako aj antibiotiká niektorých skupín: tetracyklín, chloramfenikol a D- penicilamín (tvorí komplexné zlúčeniny, ktoré znižujú vstrebávanie antibiotík a železa). Kyselina askorbová, citrónová, jantárová, jablčná, fruktóza, cysteín, sorbitol, nikotínamid zvyšujú absorpciu železa. | |||||
Anatomická terapeutická chemická klasifikácia (ATC) Ide o medzinárodný systém klasifikácie drog. Latinský názov je Anatomical Therapeutic Chemical (ATC). Na základe tohto systému sú všetky lieky rozdelené do skupín podľa ich hlavného terapeutického použitia. Klasifikácia ATC má jasnú hierarchickú štruktúru, ktorá uľahčuje hľadanie správnych liekov.
Každý liek má svoj vlastný farmakologický účinok. Správna identifikácia správnych liekov je hlavným krokom k úspešnej liečbe chorôb. Aby ste predišli nežiaducim následkom, pred použitím určitých liekov sa poraďte so svojím lekárom a prečítajte si návod na použitie. Venujte zvláštnu pozornosť interakciám s inými liekmi, ako aj podmienkam užívania počas tehotenstva.
- Aktiferrin (perorálne kvapky)
- Aktiferrín (kapsula)
- Aktiferrin (sirup)
- Actiferrin compositum (kapsula)
- Argeferr (roztok na intravenózne podanie)
- Askofol (perorálne tablety)
- Aeprin (roztok na intravenózne a subkutánne podanie)
- Venofer (infúzny roztok)
- Hemofer (perorálne kvapky)
- Hemofer (roztok na perorálne podanie)
- Hemofer (dražé)
- Gyno-Tardiferon (perorálne tabletky)
- Glukonát železa 300 (perorálne tablety)
- Fumarát železnatý 200 (filmové tablety)
- CosmoFer (roztok na intravenózne a intramuskulárne podanie)
- Likferr100 (injekčný roztok)
- Maltofer (perorálne kvapky)
- Maltofer (injekčný roztok)
- Maltofer (roztok na perorálne podanie)
- Maltofer (sirup)
- Maltofer (žuvacie tablety)
- Maltofer Fall (žuvacie tablety)
- Mircera (injekčný roztok)
- Monofer (roztok na intravenózne podanie)
- Recormon (lyofilizát na roztok na subkutánne podanie)
- Recormon (roztok na intravenózne a subkutánne podanie)
- Sorbifer Durules (tablety)
- Tardiferon (perorálne tablety)
- Ferinject (roztok na intravenózne podanie)
- Feroplect (tabletky, perorálne)
- Ferretab comp. (kapsula)
- Ferronal 35 (sirup)
- Ferronat (perorálna suspenzia)
- Ferrum Lek (roztok na intramuskulárnu injekciu)
- Ferrum Lek (sirup)
- Ferrum Lek (žuvacie tablety)
- Kyselina listová (perorálne tablety)
- Heferol (kapsula)
LIEKY OVPLYVŇUJÚCE HEMOPOISU.
Antianemické činidlá sa používajú na zvýšenie hematopoézy a odstránenie kvalitatívnych porúch erytropoézy.
Anémia sa môže vyvinúť v dôsledku nedostatočnosti rôznych hematopoetických faktorov:
železo (anémia z nedostatku železa);
ü niektoré vitamíny (deficit B12, kyselina listová, nedostatok E);
ü bielkoviny (nedostatok bielkovín).
Okrem toho je veľmi významná úloha dedičných porúch erytropoézy, nedostatku medi a horčíka. Existujú hypochrómne a hyperchrómne anémie. Hyperchrómna anémia vzniká pri nedostatku vitamínov B (kyselina listová - Bc a kyanokobalamín - B12). Všetky ostatné anémie sú hypochrómne. Výskyt anémie je vysoký, najmä u tehotných žien.
ANTIANEMICKÉ LIEKY POUŽÍVANÉ PRI HYPOCHROMICKEJ ANÉMII
Najčastejšie je hypochrómna anémia pôvodu z nedostatku železa. Nedostatok železa môže byť spôsobený:
Nedostatočný príjem železa v tele plodu a dieťaťa;
Zlá absorpcia z čreva (malabsorpčný syndróm, zápalové ochorenie čriev, užívanie tetracyklínov a iných antibiotík);
Nadmerná strata krvi (helmintická invázia, nazálne a hemoroidné krvácanie);
Zvýšená spotreba železa (intenzívny rast, infekcie).
Železo je základnou zložkou množstva enzýmov hemických aj nehimínových štruktúr. Hemické enzýmy: - hemo- a myoglobín;
cytochrómy (P-450);
peroxidázy;
kataláza.
Neheminické enzýmy: - sukcinátdehydrogenáza;
acetyl-CoA dehydrogenáza;
NADH dehydrogenáza atď.
Pri nedostatku železa sa znižuje obsah hemoglobínu (farebný index je menší ako jedna), ako aj aktivita dýchacích enzýmov v tkanivách (hypotrofia).
Železo sa vstrebáva v dvanástniku, ako aj v iných častiach tenkého čreva. Železné železo sa dobre vstrebáva. Trojmocné železo prijaté s potravou sa vplyvom kyseliny chlorovodíkovej v žalúdku mení na dvojmocné železo. Vápnik, fosfáty obsiahnuté v mlieku, najmä kravskom, kyselina fytová, tetracyklíny zabraňujú vstrebávaniu železa. Maximálne množstvo železa (bivalentného, ktoré sa môže dostať do tela za deň, je 100 mg).
Železo sa vstrebáva v dvoch fázach:
Štádium I: železo je zachytené bunkami sliznice.Tento proces podporuje kyselina listová.
Stupeň II: transport železa cez bunku sliznice a jeho uvoľnenie do krvi. V krvi sa železo oxiduje na trojmocné, viaže sa na transferín.
Čím závažnejšia je anémia z nedostatku železa, tým je tento proteín menej nasýtený a tým väčšia je jeho kapacita a schopnosť viazať železo. Transferín transportuje železo do orgánov krvotvorby (kostná dreň) alebo zásobných (pečeň, slezina).
Na liečbu pacientov s hypochrómnou anémiou sa používajú lieky predpísané perorálne aj injekčne.
Vo vnútri sa používajú najmä prípravky železnatého železa, pretože. lepšie sa vstrebáva a menej dráždi sliznicu.
Lieky predpísané perorálne sa zase delia na:
1. Organické prípravky železa:
laktát železa; - ferrocal;
hemostimulín; - ferroplex;
Conferon; - ferroceron;
Aloe sirup so železom; - ferramid.
2. Anorganické prípravky železa:
síran železnatý;
chlorid železa;
uhličitan železa.
Cenovo najdostupnejší a najlacnejší liek je príprava síranu železnatého (Ferrosi sulfas; tab. 0,2 (60 mg železa)) a práškov v želatínových kapsulách 0,5 (200 mg železa)). V tomto prípravku - vysoká koncentrácia čistého železa.
Okrem tejto drogy existuje mnoho ďalších. LAKTÁT ŽELEZA (Ferri lactas; v želatínových kapsulách 0,1-0,5 (1,0-190 mg železa)).
ALOE SIRUP SO ŽELEZOM (v 100 ml fľaštičkách) obsahuje 20% roztok chloridu železitého, kyselinu citrónovú, šťavu z aloe. Na jednu dávku použite jednu čajovú lyžičku do štvrť pohára vody. Medzi nežiaduce účinky pri užívaní tohto lieku je častá dyspepsia.
FERROKAL (Ferrocallum; kombinovaný oficiálny prípravok obsahujúci 0,2 železnatého železa, 0,1 vápenatého fruktózdifosfátu a cerebrolecitínu v jednej tablete). Liek je predpísaný trikrát denne.
FERROPLEX - dražé s obsahom síranu železnatého a kyseliny askorbovej. Ten druhý prudko zvyšuje vstrebávanie železa.
FEFOL je kombináciou železa a kyseliny listovej.
Za modernejšie sa považujú dlhodobo pôsobiace lieky (TARDIFERON, FERRO - GRADUMET), vyrobené špeciálnou technológiou na inertnej plastickej hubovitej hmote, z ktorej sa postupne uvoľňuje železo.
Existuje veľa liekov, môžete použiť akékoľvek, ale treba mať na pamäti, že terapeutický účinok sa nevyvinie okamžite, ale po 3-4 týždňoch užívania lieku. Často sú potrebné opakované kurzy. Znamená to, že vedľajšie účinky, primárne spojené s dráždivým účinkom iónov železa na gastrointestinálnu sliznicu (hnačka, nevoľnosť). U 10% pacientov sa vyvinie zápcha, pretože železnaté železo viaže sírovodík, ktorý prirodzene dráždi gastrointestinálny trakt. Dochádza k zafarbeniu zubov. Otrava je možná najmä u detí (kapsuly sú sladké, farebné).
Klinika otravy železom:
1) vracanie, hnačka (výkaly sčernejú);
2) krvný tlak klesá, objavuje sa tachykardia;
3) vyvíja acidózu, šok, hypoxiu, gastroenterokolitídu.
Boj proti acidóze - výplach žalúdka (3% roztok sódy). Existuje protijed, ktorým je komplex. Ide o DEFEROXAMÍN (desferal), ktorý sa používa aj pri chronickej otrave hliníkom. Predpisuje sa perorálne, intramuskulárne alebo intravenózne kvapkaním v dávke 60 mg / kg denne. Vnútri je priradených 5-10 gramov. Ak tento liek nie je dostupný, potom je možné predpísať TETACIN-CALCIUM intravenózne.
Iba v najzávažnejších prípadoch hypochrómnej anémie, v prípade zhoršenej absorpcie železa, sa uchyľujú k liekom na parenterálne podanie.
FERKOVEN (Fercovenum) sa podáva intravenózne, obsahuje železité železo a kobalt. Pri podávaní liek spôsobuje bolesť pozdĺž žily, je možná trombóza a tromboflebitída, môže sa objaviť bolesť za hrudnou kosťou, sčervenanie tváre. liek je vysoko toxický.
FERRUM-LEK (Ferrum-lec; v ampéroch 2 a 5 ml) je cudzorodý liek na intramuskulárne a intravenózne podanie s obsahom 100 mg trojmocného železa v kombinácii s maltózou. Ampulky na intravenózne podanie obsahujú 100 mg sacharátu železa. Liek na intramuskulárnu injekciu sa nemá používať na intravenózne podanie.
Pri predpisovaní lieku do žily sa má liek podávať pomaly, obsah ampulky sa musí najskôr zriediť v 10 ml izotonického roztoku.
Pri liečbe pacientov s hyperchrómnou anémiou sa používajú vitamínové prípravky:
vitamín B12 (kyanokobalamín);
Vitamín Bc (kyselina listová).
Kyanokobalamín sa v tele syntetizuje črevnou mikroflórou a prichádza aj s mäsom a mliečnymi potravinami. V pečeni sa vitamín B12 premieňa na koenzým kobamamid, ktorý je súčasťou rôznych redukčných enzýmov, najmä reduktázy, ktorá premieňa neaktívnu kyselinu listovú na biologicky aktívnu kyselinu folínovú.
Takže vitamín B12:
1) aktivuje procesy hematopoézy;
2) aktivuje regeneráciu tkaniva; Kobamamid je zase nevyhnutný pre tvorbu deoxyribózy a prispieva k:
3) syntéza DNA;
4) dokončenie syntézy erytrocytov;
5) udržiavanie aktivity sulfhydrylových skupín v glutatióne, ktorý chráni erytrocyty pred hemolýzou;
6) zlepšenie syntézy myelínu.
Na asimiláciu vitamínu B12 z potravy je potrebný vnútorný faktor Castle v žalúdku. Pri jeho nedostatku sa v krvi objavujú nezrelé erytrocyty – megaloblasty.
Prípravok vitamínu B12 KYANOKOBALAMIN (Cianocobalaminum; obj. v 1 ml amp. 0,003%, 0,01%, 0,02% a 0,05% roztoku) - prostriedok substitučnej liečby, podáva sa parenterálne. Vo svojej štruktúre má liek skupiny azúrovej a kobaltovej.
Liek je zobrazený:
Ø s malígnou megaloblastickou anémiou Addison-Birmer a po resekcii žalúdka, čriev;
Ø s diphylobotriózou u detí;
Ø s terminálnou ileitídou;
Ø s divertikulózou, sprue, celiakiou;
Ø s predĺženými črevnými infekciami;
Ø pri liečbe podvýživy u predčasne narodených detí;
Ø s radikulitídou (zlepšuje syntézu myelínu);
Ø s hepatitídou, intoxikáciou (podporuje tvorbu cholínu, ktorý zabraňuje tvorbe tuku v hepatocytoch);
Ø s neuritídou, paralýzou.
Používa sa pri hyperchrómnej anémii a kyseline listovej (vitamín Bc).Jeho hlavným zdrojom je črevná mikroflóra. Dodáva sa s jedlom (fazuľa, špenát, špargľa, šalát; vaječný bielok, droždie, pečeň). V tele sa mení na kyselinu tetrahydrolistovú (folinovú), potrebnú na syntézu nukleových kyselín a bielkovín. K tejto premene dochádza pod vplyvom reduktáz aktivovaných vitamínom B12, kyselinou askorbovou a biotínom.
Zvlášť dôležitý je účinok kyseliny folínovej na delenie buniek rýchlo proliferujúcich tkanív - krvotvorby a slizníc tráviaceho traktu. Kyselina folínová je nevyhnutná pre syntézu hemoproteínov, najmä hemoglobínu. Stimuluje erytro-, leuko- a trombopoézu. Pri chronickom nedostatku kyseliny listovej vzniká makrocytová anémia, pri akútnej - agranulocytóza a aleukia.
Indikácie na použitie :
a) vždy spolu s kyanokobalamínom pri Addison-Birmerovej megaloblastickej anémii;
b) počas tehotenstva a laktácie;
c) pri liečbe pacientov s anémiou z nedostatku železa, pretože kyselina listová je nevyhnutná pre normálnu absorpciu železa a jeho začlenenie do hemoglobínu;
d) s nededičnou leukopéniou, agranulocytózou, určitou trombocytopéniou;
e) pri predpisovaní pacientovi liekov inhibujúcich črevnú flóru syntetizujúcich tento vitamín (antibiotiká, sulfónamidy), ako aj liekov stimulujúcich detoxikačnú funkciu pečene (antiepileptiká: difenín, fenobarbital);
f) deti pri liečbe podvýživy (funkcia syntetizujúca bielkoviny);
g) pri liečbe pacientov s peptickým vredom (regeneračná funkcia).
DROGY, KTORÉ STIMULUJÚ LEUKOPOÉZU
Stimulanty leukopoézy sú predpísané pre rôzne typy leukopénie, agranulocytózy (s radiačnými poraneniami, ťažkými infekčnými ochoreniami) a sú kontraindikované pri malígnych procesoch hematopoetického systému.
NUCLEINATEN SODNÝ (vyrába sa vo forme práškov. Predpisuje sa 0,5-0,6 trikrát denne po jedle. Priebeh liečby je 10 dní. Stimuluje leukopoézu, zvyšuje aktivitu fagocytov, zvyšuje odolnosť organizmu. Prakticky neexistujú žiadne vedľajšie účinky.
PENTOXIL (v tabletách po 0,2). METHYLURACIL (prášky, tablety po 0,5, čapíky s metyluracilom po 0,5, 10% metyluracil masť 25,0). Pentoxyl a metyluracil sú deriváty pyridínu. Lieky majú anabolickú a antikatabolickú aktivitu. Urýchľujú procesy regenerácie, hojenia rán, stimulujú bunkové a humorálne ochranné faktory. Dôležité je, že zlúčeniny tohto radu stimulujú erytropoézu, ale najmä leukopoézu, čo je základom pre zaradenie týchto liečiv do skupiny stimulantov leukopoézy.
Lieky sú zobrazené:
S agranulocytárnou angínou;
S toxickou aleukiou;
S leukopéniou v dôsledku chemoterapie a rádioterapie pacientov s rakovinou;
S pomaly sa hojacimi ranami, vredmi, popáleninami, zlomeninami kostí;
So žalúdočným vredom a dvanástnikovým vredom;
Pri infekčných ochoreniach vyskytujúcich sa s neutropéniou a inhibíciou fagocytózy, s miernymi formami leukopénie.
Pentoxyl sa nepoužíva lokálne pre jeho dráždivé účinky. Modernejší nástroj sa týka nástrojov získaných pomocou rekombinantnej technológie.
V tomto smere je najlepším prostriedkom na stimuláciu rôznych klíčkov krvotvorby liek MOLGRAMOSTIMM (Molgramostimum) alebo LEUKOMAKS. Je to rekombinantný ľudský faktor stimulujúci kolónie granulocytov a makrofágov, ktorý aktivuje zrelé myeloidné bunky, stimuluje proliferáciu a diferenciáciu progenitorových buniek hematopoetického systému. Liek vedie k zvýšeniu obsahu granulocytov, monocytov a T-lymfocytov. Po jednorazovej injekcii leukomaxu sa tento účinok objaví po 4 hodinách a vrchol dosiahne po 6-12 hodinách. Leukomax zvyšuje fagocytózu neutrofilov.
Liek sa používa na prevenciu a korekciu neutropénie:
U pacientov, ktorí dostávajú myelosupresívnu liečbu (onkológia);
U pacientov s aplastickou anémiou;
U pacientov po transplantácii kostnej drene;
U pacientov s rôznymi infekciami, vrátane infekcie HIV;
Pri liečbe pacientov s cytomegalovírusovou retinitídou s ganciklovirom.
LIEKY OVPLYVŇUJÚCE KARDIOVASKULÁRNY SYSTÉM
Srdcové glykozidy
Srdcové glykozidy (CG) sú komplexné bezdusíkové rastlinné zlúčeniny, ktoré majú selektívny účinok na srdce, ktorý sa realizuje najmä výrazným kardiotonickým účinkom.
Prípravky tejto skupiny majú určitú výhodu:
Zvyšujú výkonnosť myokardu, zabezpečujú najhospodárnejšiu a zároveň najefektívnejšiu činnosť srdca.
V dôsledku toho je použitie týchto prostriedkov na liečbu pacientov so srdcovým zlyhaním rôznej etiológie opodstatnené.
K rastlinám obsahujúcim srdcové glykozidy (celkovo ich je približne 400) patria predovšetkým rôzne druhy náprstníka.
Táto rastlina dostala svoje meno kvôli kvetom, ktoré sú podobné náprstku. Existuje veľa srdcových glykozidov obsahujúcich digitalis, ale doteraz bola študovaná chemická štruktúra 13 srdcových glykozidov z 37 druhov digitalisu.
V lekárskej praxi sa najčastejšie používajú prípravky srdcových glykozidov získané z nasledujúcich rastlín tohto rodu:
Digitalis purpurová (červená), Digitalis purpurea.
Srdcový glykozid - digitoxín.
Náprstník vlnený, Digitalis lanata. Prípravky srdcových glykozidov - digoxín, celanid (izolanid, lantozid).
Okrem toho je možné srdcové glykozidy získať z iných rastlín:
Zo semien africkej trvalky liany, Strophanthus gratus a Strophanthus Kombe) získajte strofantín (-G, resp. -K);
Konvalinka májová (Convallaria majalis) sa používa na získanie drogy corglicon s obsahom konvallazidu a konvallatoxínu;
Z adonis vernalis sa získavajú prípravky (adonisid, nálev z byliny adonis), ktoré zahŕňajú súhrn glykozidov (cynarin, adonitoxín a pod.) História objavu srdcových glykozidov je spojená s menom anglického botanika, fyziológa. a praktický lekár Withering, ktorý prvýkrát opísal použitie náprstníka na liečbu pacientov s edémom.
Botkin nazval digitalisovú trávu „jedným z najcennejších liekov, ktoré má lekár k dispozícii“.
V roku 1865 E.P. Pelikán prvýkrát opísal účinok strofantu na srdce. V roku 1983 N.A. Bubnov najprv upozornil lekárov na jarného adonisa.
V súčasnosti sa najčastejšie používajú chemicky čisté prípravky srdcových glykozidov izolované z rastlín.
Všetky srdcové glykozidy sú navzájom chemicky príbuzné: sú to zložité organické zlúčeniny, ktorých molekula pozostáva z necukrovej časti (aglykón alebo genín) a cukrov (glykón). Základom aglykónu je steroidná štruktúra cyklopentánperhydrofenantrénu, spojená s nenasýteným laktónovým kruhom vo väčšine glykozidov.
Glykón (cukrová časť molekuly srdcových glykozidov) môže byť reprezentovaný rôznymi cukrami: D-digitoxóza, D-glukóza, D-cymaróza, L-ramnóza atď. Počet cukrov v molekule kolíše od jedného do štyroch.
Nositeľom charakteristického kardiotonického účinku srdcových glukozidov je steroidný skelet aglykónu (genín) a laktónový kruh hrá úlohu prostetickej skupiny (neproteínová časť komplexných proteínových molekúl).
Cukrový zvyšok (glykón) síce nemá špecifický kardiotonický účinok, ale závisí od neho rozpustnosť srdcových glykozidov, ich priepustnosť cez bunkovú membránu, afinita k plazmatickým a tkanivovým proteínom, ako aj stupeň aktivity a toxicity. Avšak iba celá molekula srdcových glykozidov spôsobuje jasný kardiotropný účinok.
Niektoré srdcové glykozidy môžu mať rovnaký aglykón, ale rôzne cukrové zvyšky; iné sú rovnaký cukor, ale odlišné aglykóny; jednotlivé srdcové glykozidy sa od ostatných líšia tak v cukrovej časti, ako aj v aglykóne.
Podobná štruktúra (cyklopentánperhydrofenantrén) má niektoré zlúčeniny, ktoré sú súčasťou jedov ropúch, hadov (v ázijských krajinách sa kože týchto zvierat už dlho používajú na liečebné účely).
Pri výbere srdcového glykozidu na terapeutické použitie je dôležitá nielen jeho aktivita, ale aj rýchlosť nástupu účinku, ako aj dĺžka účinku, ktorá do značnej miery závisí od fyzikálno-chemických vlastností glykozidu, ako aj od spôsoby jeho podávania.
Podľa ich fyzikálno-chemických vlastností sú srdcové glykozidy rozdelené do dvoch skupín: polárne a nepolárne. Príslušnosť k jednej alebo druhej skupine srdcových glykozidov je určená počtom polárnych (ketónových a alkoholových) skupín obsiahnutých v molekule aglykónu.
1. Polárne glykozidy (strofantín, corglikon, konvallatoxín) obsahujú štyri až päť takýchto skupín.
2. Relatívne polárne (digoxín, celanid) - každá 2-3 skupiny.
3. Nepolárne (digitoxín) - nie viac ako jedna skupina.
Čím polárnejšia je molekula srdcových glykozidov, tým väčšia je jej rozpustnosť vo vode a tým menšia je jej rozpustnosť v lipidoch. Inými slovami, polárne glykozidy (hydrofilné), ktorých hlavnými predstaviteľmi sú strofantín a corglicon, sú zle rozpustné v lipidoch, a preto sa zle absorbujú z gastrointestinálneho traktu. To určuje parenterálnu (intravenóznu) cestu podania polárnych glykozidov.
Vylučovanie polárnych glykozidov sa uskutočňuje obličkami (hydrofilné), a preto, ak je narušená vylučovacia funkcia obličiek, je potrebné znížiť ich dávku (aby sa zabránilo kumulácii).
Nepolárne srdcové glykozidy sú ľahko rozpustné v lipidoch (lipofilné); dobre sa vstrebávajú v čreve, rýchlo sa viažu na plazmatické bielkoviny, hlavne albumín.
Hlavným predstaviteľom nepolárnych glykozidov je digitoxín. Hlavné množstvo absorbovaného digitoxínu vstupuje do pečene a vylučuje sa žlčou, potom sa reabsorbuje. Preto je polčas nepolárnych glykozidov (napríklad digitoxínu) v priemere 5 dní a účinok sa úplne zastaví po 14-21 dňoch. Nepolárne glykozidy sa podávajú perorálne a ak nie je možné ich podať per os (vracanie), možno ich podať rektálne (čapíky).
Strednú polohu zaujímajú relatívne polárne srdcové glykozidy (digoxín, izolanid). Preto sa tieto lieky môžu podávať per os aj intravenózne, čo sa v praxi vykonáva.
Mechanizmus terapeutického účinku srdcových glykozidov (farmakodynamika srdcových glykozidov) Takmer všetky srdcové glykozidy majú štyri hlavné farmakologické účinky:
I. Systolické pôsobenie srdcových glykozidov.
Klinický a hemodynamický účinok srdcových glykozidov je spôsobený ich primárnym kardiotonickým účinkom a spočíva v tom, že pod vplyvom srdcových glykozidov sa systola stáva silnejšou, výkonnejšou, energickejšou a kratšou. Srdcové glykozidy, zvyšujúce sa kontrakcie oslabeného srdca, vedú k zvýšeniu zdvihového objemu. Zároveň nezvyšujú spotrebu kyslíka myokardu, nevyčerpávajú ho, ale dokonca zvyšujú jeho energetické zdroje. Srdcové glykozidy teda zvyšujú účinnosť srdca. Tento účinok sa nazýva pozitívny inotropný účinok (inos – vláknina). Biochemické molekulárne mechanizmy účinku srdcových glykozidov sú spojené s ich komplexným účinkom na bioenergetiku myokardu (myokardiocytu). Srdcové glykozidy sa dokážu zlučovať so špeciálnymi receptormi ako v myokarde, tak aj v iných tkanivách, najmä v mozgu. V myokarde je takýmto receptorom pre srdcové glykozidy membránová sodno-draselná ATPáza.
Pripojením k receptoru a inhibíciou tohto enzýmu srdcové glykozidy menia konformáciu proteínových a fosfolipidových častí vonkajšej membrány kardiomyocytov a membrány sarkoplazmatického retikula. To uľahčuje vstup iónov vápnika z extracelulárneho prostredia a podporuje uvoľňovanie ionizovaného vápnika z miest intracelulárneho ukladania (sarkoplazmatické retikulum, mitochondrie). V dôsledku toho srdcové glykozidy zvyšujú koncentráciu biologicky aktívnych iónov vápnika v cytoplazme myokardiocytov. Vápenaté ióny eliminujú inhibičný účinok modulačných proteínov – tropomyozínu a troponínu, podporujú interakciu aktínu a myozínu, aktivujú myozín ATPázu, ktorá štiepi ATP. Vytvára sa energia potrebná na kontrakciu myokardu. Okrem toho je v mechanizme pozitívneho inotropného pôsobenia srdcových glykozidov pravdepodobne dôležité ich zvýšenie funkcie adrenergných štruktúr myokardu. Na EKG sa pozitívny inotropný účinok prejavuje zvýšením napätia, skrátením QRS intervalu.
II. Diastolické pôsobenie srdcových glykozidov.
Tento účinok sa prejavuje tým, že pri podávaní srdcových glykozidov pacientom so srdcovým zlyhaním dochádza k poklesu srdcových kontrakcií, to znamená, že sa zaznamenáva negatívny chronotropný účinok. Mechanizmus diastolického účinku je mnohostranný, ale hlavné je, že ide o dôsledok pozitívneho inotropného účinku: pod vplyvom zvýšeného srdcového výdaja sú viac vzrušené baroreceptory oblúka aorty a krčnej tepny. Impulzy z týchto receptorov vstupujú do centra blúdivého nervu, ktorého aktivita sa zvyšuje. V dôsledku toho sa srdcová frekvencia spomalí.
Pri použití terapeutických dávok srdcových glykozidov sú teda zosilnené systematické kontrakcie myokardu nahradené dostatočnými obdobiami "odpočinku" (diastoly), ktoré prispievajú k obnove energetických zdrojov v kardiomyocytoch. Predĺženie diastoly vytvára priaznivé podmienky pre odpočinok, prekrvenie, ktoré sa vykonáva iba v období diastoly, a výživu myokardu, pre úplnejšiu obnovu jeho energetických zdrojov (ATP, kreatínfosfát, glykogén). Na EKG sa predĺženie diastoly prejaví ako zväčšenie intervalu PP.
Vo všeobecnosti možno účinok srdcových glykozidov charakterizovať frázou: diastola sa predlžuje.
Mechanizmus diastolického pôsobenia srdcových glykozidov je spojený s odstránením iónov vápnika z cytoplazmy pomocou „kalciovej pumpy“ (kalcium-horčík – ATPáza) do sarkoplazmatického retikula a odstránením iónov sodíka a vápnika mimo bunky pomocou výmenný mechanizmus v jeho membráne.
III. Negatívny dromotropný účinok.
Ďalší účinok srdcových glykozidov je spojený s ich priamym inhibičným účinkom na prevodový systém srdca a tonickým účinkom na nervus vagus.
V dôsledku toho sa spomaľuje vedenie vzruchu pozdĺž prevodového systému myokardu. Ide o takzvaný negatívny dromotropný efekt (dromos – beh).
Spomalenie vedenia sa vyskytuje v celom prevodovom systéme, ale najvýraznejšie je na úrovni AV uzla.
V dôsledku tohto účinku sa predlžuje refraktérna perióda AV uzla a sínusového uzla. V toxických dávkach spôsobujú srdcové glykozidy atrioventrikulárny blok. Na EKG spomalenie vedenia vzruchu ovplyvní predĺženie PR intervalu.
IV. Negatívny bathmotropný účinok.
V terapeutických dávkach srdcové glykozidy znižujú excitabilitu kardiostimulátorov sínusového uzla (negatívny bathmotropný účinok), ktorý je spojený najmä s aktivitou nervu vagus. Toxické dávky liekov v tejto skupine naopak zvyšujú excitabilitu myokardu (pozitívny bathmotropný účinok), čo vedie k vzniku ďalších (heterotopických) ložísk excitácie v myokarde a extrasystole.
Je potrebné pamätať na to, že pôsobením srdcových glykozidov sa každý vápenatý ión vymieňa za dva ióny sodíka, ktoré sa v dôsledku činnosti pumpy draslíka a sodíka vymieňajú za ióny draslíka. Srdcové glykozidy zvyšujú obsah vápnika v cytosóle, ale vedú aj k zvýšeniu cytosolického sodíka a zníženiu draslíka, čo spôsobuje elektricky nestabilný stav myokardiocytov.
U zdravého človeka pod vplyvom terapeutických dávok SG k popísaným zmenám (v dôsledku kompenzačných reakcií) nedôjde. Tieto účinky sa prejavujú iba v podmienkach srdcovej dekompenzácie, ktorá sa môže vyskytnúť na pozadí chlopňových defektov, aterosklerotických lézií, intoxikácie, cvičenia, infarktu myokardu atď. Za týchto podmienok dochádza k kardiovaskulárnej nedostatočnosti. Pod vplyvom SG za týchto podmienok zvýšenie sily kontrakcií srdca a jeho minútový objem krvi zlepšuje hemodynamiku v celom tele a odstraňuje následky jej porúch u pacientov so srdcovým zlyhaním:
V prvom rade sa znižuje venózna kongescia, čo prispieva k resorpcii edému;
Obnovujú sa narušené funkcie vnútorných orgánov (pečeň, gastrointestinálny trakt, obličky atď.);
Dochádza k zvýšeniu diurézy v dôsledku zníženia reabsorpcie sodíka a straty draslíka v moči;
Objem cirkulujúcej krvi klesá.
V dôsledku toho sú uľahčené pracovné podmienky srdca. Zlepšený prísun krvi do pľúc pomáha zvýšiť výmenu plynov. Zlepšuje sa prísun kyslíka do tkanív, eliminuje sa tkanivová hypoxia a metabolická acidóza. To všetko vedie k vymiznutiu cyanózy, dýchavičnosti u pacienta, k normalizácii krvného tlaku, spánku, procesom inhibície a excitácie v centrálnom nervovom systéme.
Srdcové glykozidy sú kardiotonické látky. Ich pôsobenie je potrebné odlíšiť od kardiostimulátorov (napríklad adrenomimetiká), pod vplyvom ktorých EKG zaznamená zvýšenie a zvýšenie srdcovej frekvencie. Na pozadí srdcových glykozidov, so zvýšením srdcových kontrakcií, je zaznamenaný ich pokles.
FARMAKOKINETIKA Srdcových glykozidovČím je molekula glykozidu menej polárna, tým lepšie sa rozpúšťa v lipidoch a vstrebáva sa z gastrointestinálneho traktu a naopak. Preto:
ü strofantín sa prakticky neabsorbuje z čreva;
ü digoxín a celanid sa absorbujú o 30 %;
ü digitoxín - absorbovaný na 100%. Rozdiely v intenzite absorpcie srdcových glykozidov z gastrointestinálneho traktu určujú výber cesty podávania týchto liekov do tela:
ü polárne srdcové glykozidy sa podávajú len parenterálne;
ü nepolárne srdcové glykozidy sa podávajú perorálne;
ü relatívne polárne – enterálne a parenterálne.
V plazme môžu byť lieky tejto skupiny spojené s albumínom alebo cirkulovať vo voľnom stave. Polárne glykozidy nie sú prakticky spojené s plazmatickými proteínmi, zatiaľ čo nepolárne sú s nimi takmer úplne spojené (napríklad digitoxín sa viaže na proteíny z 97%).
Viazaná frakcia glykozidov nevstupuje do tkaniva, ale jej hodnota môže byť nižšia ako zvyčajne pri znížení obsahu bielkovín v krvnej plazme (ochorenia pečene, obličiek), v prítomnosti endogénnych (voľné mastné kyseliny) alebo exogénnych ( butadión, sulfónamidy a pod.) činidlá v krvi .
Polárne srdcové glykozidy neprenikajú do spojivového tkaniva, takže koncentrácia strofantínu, digoxínu v krvi je zvýšená u obéznych ľudí, ako aj u starších ľudí (udržiavacia dávka by mala byť oveľa nižšia).
Voľná frakcia srdcových glykozidov vstupuje takmer do všetkých tkanív, najmä však do myokardu, pečene, obličiek, kostrových svalov a mozgu. Obzvlášť intenzívne lieky sa hromadia v myokarde. Hlavné zameranie účinku srdcových glykozidov je spôsobené vysokou citlivosťou srdcových tkanív na túto skupinu liekov.
Kardiotropný účinok nastáva po vytvorení potrebných koncentrácií srdcových glykozidov v myokarde. Rýchlosť rozvoja účinku závisí tak od ľahkosti prenikania účinných látok cez bunkové membrány, ako aj od väzby na plazmatické proteíny. Účinok strofantínu sa vyvíja 5-10 minút po podaní, digoxínu - po 30-40 minútach (pri intravenóznom podaní). Po perorálnom podaní sa účinok digoxínu zaznamená po 1,5 až 2 hodinách a digitoxínu po 1 až 1,5 hodinách. Čím viac a silnejšie sa srdcové glykozidy viažu na bielkoviny (silný je najmä digitoxín, veľmi ľahko strofantín a konvallatoxín), tým dlhšie trvá ich pôsobenie.
Trvanie účinku liekov tejto skupiny je určené aj rýchlosťou ich eliminácie. Polárne glykozidy sa vylučujú hlavne obličkami v nezmenenej forme, zatiaľ čo nepolárne glykozidy podliehajú biotransformácii v pečeni.
Počas dňa sa z tela nevylúči celá dávka srdcového glykozidu:
Strofantín a konvallatoxín - 45-60%;
Digoxín a celanid - 30-33%;
Digitoxín (na začiatku liečby) - 7-9%.
Väčšina podanej dávky (rôzny objem pre rôzne glykozidy) zostáva v tele, čo je dôvodom ich kumulácie-akumulácie v organizme pri opakovaných injekciách. Zároveň platí, že čím dlhšie srdcové glykozidy pôsobia, tým väčšia je kumulácia (hromadenie materiálu, teda akumulácia samotného srdcového glykozidu v tele). Najvýraznejšia kumulácia bola pozorovaná pri použití digitoxínu, čo je spojené s pomalými procesmi inaktivácie a vylučovania digitoxínu z tela (polčas rozpadu je 160 hodín). Približne 7/8 podanej dávky strofantínu sa vylúči počas prvých 24 hodín, preto je pri jeho použití mierne výrazná kumulácia.
Srdcové glykozidy v gastrointestinálnom trakte sú viazané adsorbčnými, adstringentnými, antacidovými látkami. Maximálna biologická dostupnosť sa pozoruje pri zníženej motilite gastrointestinálneho traktu a pri prekyslených stavoch a edémoch slizníc dochádza k zníženiu absorpcie liečiv.
Indikácie na použitie:
1. Ako ambulancia pre akútne srdcové zlyhanie. Na tento účel je najlepšie predpísať intravenózne rýchlo pôsobiace glykozidy (strofantín, corglicon atď.)
2. S chronickým srdcovým zlyhaním. V tomto prípade je účelnejšie predpísať dlhodobo pôsobiace glykozidy (digitoxín, digoxín).
3. Srdcové glykozidy sa predpisujú pri určitých typoch predsieňových (supraventrikulárnych) arytmií (ako druhá voľba pri supraventrikulárnej tachykardii, predsieňovej a paroxyzmálnej tachykardii, ako aj pri flutteri predsiení). V tomto prípade sa využíva vplyv srdcových glykozidov na prevodový systém, v dôsledku čoho sa rýchlosť impulzu cez AV uzol znižuje.
4. S profylaktickým účelom sa srdcové glykozidy používajú v štádiu kompenzácie u pacientov s ochorením srdca pred blížiacou sa veľkou operáciou, pred pôrodom atď.
FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI Srdcových glykozidov.
Každé z liekov skupiny SG má určité rozdiely. To platí pre aktivitu, rýchlosť vývoja účinku, jeho trvanie, ako aj farmakokinetiku lieku.
V medicíne sa používajú prípravky z rôznych druhov náprstníka: náprstník purpurový (Digitalis purpurea), náprstník vlnený (Digitalis lanata), náprstník hrdzavý (Digitalis ferruginea).
DIGITOXIN (Digitoxín; tab. 0,0001 a rektálne čapíky po 0,15 mg) je glykozid získaný z rôznych druhov digitalisu (D.purpurea, D.lanata). Biely kryštalický prášok, prakticky nerozpustný vo vode. Pri perorálnom podaní sa takmer úplne absorbuje. V krvi sa liečivo viaže na plazmatické bielkoviny z 97 %. Na rozdiel od iných srdcových glykozidov má digitoxín najsilnejšiu väzbu na proteíny. V tomto ohľade liek nezačne okamžite konať. Po užití tablety digitoxínu sa kardiotropný účinok začína prejavovať po dvoch hodinách a maximum dosahuje po 4-6-12 hodinách. U nás sa digitoxín vyrába len v tabletách a čapíkoch, v zahraničí tento liek existuje aj vo forme injekčného roztoku.
V pečeni podlieha digitoxín biotransformácii. Výsledkom je, že vzniká až 24 rôznych metabolitov, vrátane 7 aktívnych. Drogu vylučuje veľmi pomaly - asi 8-10% počas dňa, preto má obrovskú schopnosť akumulácie. Je to spôsobené pomalými procesmi inaktivácie a vylučovania liečiva z tela (polčas rozpadu je 160 hodín). Preto sa výrazný účinok lieku pozoruje v priebehu 1-3 dní a trvanie terapeutického účinku po ukončení podávania udržiavacích dávok je 14-21 dní. Je to najpomalšie a najdlhšie pôsobiaci srdcový glykozid.
Indikácie na použitie:
1. Pri chronickom zlyhaní srdca, najmä so sklonom k tachykardii, ale na pozadí intravenózneho podávania strofantínu!
2. Digitoxín možno predpísať ako prevenciu rozvoja srdcového zlyhania u pacientov s kompenzovanými srdcovými chybami pred blížiacou sa plánovanou veľkou operáciou, pôrodom.
Pri predpisovaní digitoxínu, podobne ako všetkých srdcových glykozidov, si treba uvedomiť možnosť interakcie tejto skupiny liekov s inými liekmi. Súčasne množstvo liekov (fenobarbital, antiepileptiká, butadión), ktoré sú induktormi mikrozomálnych pečeňových enzýmov, môže znížiť terapeutický účinok digitoxínu. Účinkuje aj rifampicín, izoniazid, etambutol.
K zvýšeniu účinnosti srdcových glykozidov prispievajú chinidín, NSAID, sulfónamidy, nepriame antikoagulanciá (v dôsledku vytesnenia glykozidov zo spojenia s plazmatickými proteínmi).
V praxi sa používajú nielen vysoko purifikované SG prípravky, ale aj galenické a neogalenické prípravky (prášky, nálevy, tinktúry, extrakty) z rastlín s obsahom glykozidov. Používa sa teda prášok z listov náprstníka fialového alebo veľkokvetého.
Pri stanovení aktivity liečivých surovín a mnohých SG prípravkov sa využíva biologická štandardizácia. Najčastejšie sa aktivita srdcových glykozidov vyjadruje v žabích akčných jednotkách (ICE) a mačacích akčných jednotkách (CED).
Jeden ICE zodpovedá minimálnej dávke štandardného lieku, pri ktorom spôsobuje zástavu srdca u väčšiny experimentálnych žiab, mačiek, holubov. Takže drvený prášok z listov digitalisu podľa aktivity zodpovedá nasledujúcemu pomeru: jeden gram prášku z listov sa rovná 50-66 ICE alebo 10-13 KED. Počas skladovania sa aktivita listov znižuje. Jeden gram digitoxínu sa rovná približne 5000 KUD.
Hlavným glykozidom digitalisovej vlny (D.lanata) je DIGOXIN (Digoxinum; tab. 0,25 mg, amp. 1 ml 0,025 % roztoku, "Gedeon Richter", Maďarsko). Z hľadiska účinku na krvný obeh je liek blízky iným srdcovým glykozidom, ale má aj svoje farmakologické vlastnosti:
1. Liečivo je slabšie ako digitoxín sa viaže na plazmatické bielkoviny. Keďže ide o relatívne polárny srdcový glykozid, viaže sa 10-30 % (v priemere 25 %) na krvný albumín;
2. Pri perorálnom podaní sa digoxín absorbuje v čreve o 50 – 80 %. Tento liek má kratšiu latentnú dobu ako digitoxín. Pri perorálnom podaní je to 1,5-2 hodiny, s intravenóznym podaním - 5-30 minút. Maximálny účinok sa vyvinie pri perorálnom podaní po 6-8 hodinách a pri intravenóznom podaní - po 1-5 hodinách. Rýchlosťou účinku, najmä pri intravenóznom podaní, sa liek približuje strofantínu.
3. V porovnaní s digitoxínom sa digoxín vylučuje z tela rýchlejšie (polčas je 34-46 hodín) a má menšiu schopnosť akumulácie v tele.
Úplné vylúčenie z tela sa pozoruje po 2-7 dňoch.
Indikácie na použitie:
1. Chronické srdcové zlyhanie (tablety).
2. Prevencia srdcového zlyhania u pacientov s kompenzovanými srdcovými chybami pri veľkých chirurgických zákrokoch, pôrodoch a pod. (v tabletách).
3. Akútne srdcové zlyhanie (liek sa podáva intravenózne).
4. Tachyarytmická forma fibrilácie predsiení, paroxyzmálna fibrilácia predsiení, paroxyzmálna supraventrikulárna tachykardia (tablety).
Vo všeobecnosti je digoxín liekom so strednou rýchlosťou a stredným trvaním účinku.
CELANID (synonymum: izolanid) je droga veľmi blízka digoxínu, získava sa tiež z listov náprstníka vlneného.
Celanid sa vyrába v tabletách po 0,00025 a ampulkách s 1 ml 0,02% roztoku. Aktivita jedného gramu drogy je 3200-3800 KED. Neexistujú žiadne zásadné rozdiely.
STROFANTÍN (Strofantín; 1 ml ampulky 0,025 % roztoku)
Polárny srdcový glykozid získaný zo semien tropického viniča (Strophanthus gratus; Strophanthus Kombe).
Strofantín sa prakticky neabsorbuje z gastrointestinálneho traktu (2-5%) a podáva sa iba intravenózne. Liečivo sa prakticky neviaže na proteíny. Kardiotonický účinok sa vyvíja po 5-7-10 minútach a dosahuje maximum po 30-90 minútach. Liečivo sa vylučuje obličkami, polčas je 21-22 hodín a úplná eliminácia sa pozoruje po 1-3 dňoch.
Strofantín je najrýchlejšie pôsobiaci, ale aj najkratšie pôsobiaci srdcový glykozid.
Závažnosť systolického účinku strofantínu je oveľa významnejšia ako jeho diastolický účinok. Liečivo má relatívne malý vplyv na srdcovú frekvenciu a vodivosť vo zväzku His. Prakticky sa nehromadí.
Indikácie na použitie:
1. Akútne srdcové zlyhanie, vrátane niektorých foriem infarktu myokardu;
2. Ťažké formy chronického srdcového zlyhania (II-III stupeň).
Strofantin sa predpisuje 0,5-1,0 ml intravenózne, veľmi pomaly (5-6 minút) alebo kvapkanie, predtým zriedené v 10-20 ml izotonického roztoku. Pri rýchlom zavedení je pravdepodobnosť šoku vysoká. Liečivo sa podáva spravidla 1 krát denne.
Z domácich surovín, a to z listov konvalinky, prijmite prípravok KORGLIKON (Corglyconum; ampulky 1 ml 0,06% roztoku), obsahujúci množstvo glykozidov.
Korglikon je veľmi blízky strofantínu, ale v rýchlosti akcie je nižší ako ten druhý. Inaktivácia corgliconu je o niečo pomalšia, preto má v porovnaní so strofantínom dlhší účinok, ako aj výraznejší vagový účinok. Liek je predpísaný pre:
Akútne a chronické srdcové zlyhanie II a III stupňa;
So srdcovou dekompenzáciou s tachysystolickou formou fibrilácie predsiení;
Na zmiernenie záchvatov paroxyzmálnej tachykardie.
Vyššie uvedené prípravky srdcových glykozidov na parenterálne použitie sa musia podávať intravenózne, pretože majú ostrý dráždivý účinok.
Nahromadené roztoky glykozidov (strofantín, corglicon, digoxín) treba riediť v izotonickom roztoku chloridu sodného alebo glukózy, ale len 5% (nie 40%).
Použitie koncentrovaných roztokov glukózy (20-40%) sa neodporúča, pretože môžu čiastočne inaktivovať glykozidy ešte pred podaním pacientovi. Tieto koncentrované roztoky môžu mať škodlivý účinok na cievny endotel, prispievať k ich trombóze, zvyšovať osmotický tlak plazmy a brániť vstupu liečiv do tkanív. Pomalý úvod je povinný, čo je uvedené v recepte.
PRÍPRAVKY Adonis Tráva adonis jarný (Herba Adonis Vernalis) - Čiernohorský alebo adonis jarný. Aktívnymi zložkami Adonisu sú glykozidy, z ktorých hlavné sú CYNARIN a ADONITOXIN.
Povahou účinku sú glykozidy adonisu blízke glykozidom náprstníka, sú však menej aktívne v systolickom účinku, majú menej výrazný diastolický účinok, menej ovplyvňujú vagový tonus, sú menej stabilné v tele, pôsobia krátko čas a nehromadia sa. Dobre sa vstrebáva v črevách. Prípravky Adonis majú jeden výrazný účinok
Majú upokojujúci účinok na centrálny nervový systém.
Indikácie na použitie:
1. Najľahšie formy chronického srdcového zlyhania.
2. Emocionálna nestabilita, kardioneuróza, vegetodystónia, mierne neurózy (ako sedatíva).
Prípravky Adonis sa zvyčajne vyrábajú vo forme galenických a nových galenických, sú súčasťou zmesí (napríklad adonizid v zložení Bekhterevovej zmesi).
Chemická štruktúra a vlastnosti. Perniciózna anémia (Addison-Birmerova choroba) zostala smrteľnou chorobou až do roku 1926, kedy sa na jej liečbu prvýkrát použila surová pečeň. Hľadanie antianemického faktora obsiahnutého v pečeni viedlo k úspechu av roku 1955 D. Hodgkin rozlúštil štruktúru tohto faktora a jeho priestorovú konfiguráciu metódou röntgenovej difrakčnej analýzy.
Štruktúra vitamínu B 12 sa líši od štruktúry všetkých ostatných vitamínov svojou komplexnosťou a prítomnosťou kovového iónu, kobaltu, v jeho molekule. Kobalt je viazaný koordinačnou väzbou so 4 atómami dusíka, ktoré sú súčasťou štruktúry podobnej porfyrínu (tzv. corrine jadro) a s atómom dusíka 5,6-dimetylbenzimidazolu. Jadro molekuly obsahujúce kobalt je rovinná štruktúra s nukleotidom kolmým na ňu. Ten okrem 5,6-dimetylbenzimidazolu obsahuje ribózu a kyselinu fosforečnú (azúrová skupina spojená s kobaltom je prítomná len v purifikovaných vitamínových prípravkoch, v bunke je nahradená vodou alebo hydroxylovou skupinou). Kvôli prítomnosti kobaltového a amidového dusíka v molekule vitamínu bola táto zlúčenina pomenovaná „ kobalamín”.
Metabolizmus . Vitamín B 12 obsiahnutý v potrave v žalúdočnej šťave sa viaže na proteín produkovaný parietálnymi bunkami žalúdočnej sliznice – glykoproteín, nazývaný „Castle intrinsic factor“. Jedna molekula tohto proteínu selektívne viaže jednu molekulu vitamínu; ďalej v ileu tento komplex interaguje so špecifickými receptormi na membránach enterocytov a je absorbovaný endocytózou.
Vitamín sa potom uvoľňuje do krvi portálnej žily. Pri perorálnom podávaní vysokých dávok sa kyanokobalamín môže absorbovať v tenkom čreve pasívnou difúziou bez zapojenia vnútorného faktora, ide však o pomalý proces. Pri ochoreniach žalúdka, sprevádzaných porušením syntézy vnútorného faktora, nedochádza k absorpcii kobalamínu.
kyanokobalamín, používa sa v lekárskej praxi, v enterocytoch sa mení na oxykobalamín,čo je transportná forma vitamínu. Transport oxykobalamínu v krvi zabezpečujú dva špecifické proteíny: transkobalamínja(α-globulín s molekulovou hmotnosťou asi 120 000) a transkobalamínII(β-globulín s molekulovou hmotnosťou 35 000). Druhý z týchto proteínov hrá hlavnú úlohu pri transporte vitamínu a transkobalamín I slúži ako akési cirkulačné skladisko vitamínu. V pečeni a obličkách sa oxykobalamín premieňa na svoje koenzýmové formy: metylkobalamín(metyl-B12) a deoxyadenosinekobalamín(deoxyadenozín-B 12). Koenzýmy s prietokom krvi sa prenášajú do všetkých tkanív tela.
Vitamín sa z tela vylučuje močom.
Biochemické funkcie. K dnešnému dňu je známych približne 15 rôznych reakcií regulovaných B12, ale iba dve z nich sa vyskytujú v cicavčích bunkách: 1) syntéza metionínu z homocysteínu (zjavne nevyhovuje potrebám tela) a 2) izomerizácia D-metylmalonyl-CoA na sukcinyl-CoA. Poďme sa pozrieť na tieto reakcie.
Metyl-B12 sa zúčastňuje prvej reakcie , bytie koenzým metionínsyntázy (homocysteínmetyltransferáza) . Enzým prenáša metylovú skupinu z N5-metyl-THPA na homocysteín za vzniku metionínu:
THFC N5-metyl-THFC
|
|
CH - NH2 CH - NH2
COOH Metionín syntáza COOH
Homocysteín metionín
So znížením obsahu vitamínu B 12 v strave sa syntéza metionínu metionínsyntázou znižuje, ale keďže metionín pochádza z potravín s dobrou výživou, metabolizmus bielkovín nie je okamžite narušený. Pokles aktivity metioínsyntázy zároveň vedie k akumulácii N 5 -metyl-THPA (pozri schému), ktorý vzniká pri redukcii N 5,N 10 -metylén-THPA, t.j. zásoba ostatných koenzýmov THFA je vyčerpaná. Aj keď je celková hladina folátov úplne dostatočná, vzniká ich funkčný deficit – znižuje sa obsah formylových a metylénových derivátov THPA, ktoré, presnejšie jednouhlíkové radikály, ktoré prinášajú, sú potrebné na syntézu prekurzory nukleových kyselín. Tento jav sa nazýva „sekvestrácia“ bazéna THPA.
Opísaná reakcia je príkladom úzkeho vzťahu dvoch vitamínov – kyseliny listovej a kobalamínu. Preto podobnosť príznakov ochorenia s nedostatkom niektorého z nich nie je prekvapujúca. Pri nedostatku vitamínu B 9, ako aj pri znížení aktivity metionín syntázy - enzýmu závislého na B 12, môže byť funkčný fond THPA ľahko vyčerpaný "sekvestráciou", ktorá má za následok nadmerné hromadenie substrátu metionínu. syntázová reakcia - homocysteín metionín. Koenzymatická funkcia THPA pri prenose metylovej skupiny (kľúčová reakcia) teda závisí od dostupnosti folátu, t.j. z jeho dostatočného príjmu do organizmu.
U týchto pacientov existovala priama korelácia medzi mierou tromboembolických komplikácií, mortalitou na koronárnu chorobu srdca a úrovňou homocysteinémie. Zvýšená hladina homocysteínu v krvi sa v súčasnosti považuje za nezávislý rizikový faktor pre rozvoj ischemickej choroby srdca a jej tromboembolických komplikácií. Úloha hyperhomocysteinúrie ako spúšťacieho faktora aterogenézy je spojená s prooxidant pôsobenie homocysteínu so schopnosťou tejto aminokyseliny inhibovať rast endotelových buniek, pôsobí mitogénne na bunky hladkého svalstva, stimuluje adsorpciu proteínov v cholesterolovom plaku a zintenzívňuje biosyntézu kolagénu. Zásadne dôležité sú: hyperkoagulačný stav vyvolaný homocysteínom; zníženie sily antioxidačných systémov ochrany tkaniva; aktivácia biosyntézy NO-syntázy.
Ďalšia koenzymatická forma vitamínu, deoxyadenozín-B 12, sa zúčastňuje druhej reakcie. Koenzým je súčasťou metylalonyl-CoA mutázy . Charakteristickými znakmi katalýzy tohto enzýmu je tvorba voľných radikálových medziproduktov a zmena mocenstva kobaltu. Substrátom pre jeho pôsobenie je metylmalonyl-CoA, ktorý vzniká pri karboxylácii propionyl-CoA (reakcia je popísaná nižšie v odseku „Biotín“).
│ metylmalonyl-CoA mutáza│
CH 2 – CH CH 2
Metylmalonyl® SkoA Sukcinyl® SkoA
Táto reakcia je veľmi dôležitá pri metabolizme kyseliny propiónovej (presnejšie propionyl~SCoA), ktorá vzniká oxidáciou mastných kyselín s nepárnym počtom atómov uhlíka, bočným reťazcom cholesterolu, oxidačným rozkladom aminokyselín: izoleucín, metionín a serín.
Hypovitaminóza. Nedostatok kobalamínu sa vyskytuje v dôsledku ich nízkeho obsahu v potravinách pri vegetariánskej strave a ešte viac pri hladovaní. Ale dôležitejšie je porušenie absorpcie vitamínu pri gastritíde s nízkou kyslosťou (v prípadoch narušenej tvorby vnútorného faktora Castle), chirurgické odstránenie žalúdka alebo ilea.
Hypovitaminóza sa prejavuje malígnou megaloblastickou anémiou, čiže Addison-Birmerovou anémiou. Ochorenie sa nazýva aj perniciózna anémia. Zhoršená hematopoetická funkcia je podobná ako pri nedostatku kyseliny listovej. Okrem toho sú v dôsledku zhoršenej syntézy myelínu ovplyvnené zadné a bočné stĺpce miechy; degeneratívne zmeny sú tiež zaznamenané v periférnom nervovom systéme a mozgu. Neurologické symptómy sa redukujú na parestézie, necitlivosť rúk a nôh, neistú chôdzu, oslabenie pamäti až zmätenosť.
Poruchy krvotvorby pri kobalamínovej hypovitaminóze je ťažké priamo spájať s poruchou koenzýmových funkcií vitamínu B12. Ak však vezmeme do úvahy úzku „spoluprácu“ tohto vitamínu s kyselinou listovou, stáva sa patogenéza zhubnej anémie zrozumiteľnejšou. Ako už bolo spomenuté, pri nedostatku vitamínu B12 je narušené využitie 5-metyl-THFA v reakcii syntézy metionínu, v dôsledku čoho sa všetka kyselina listová postupne dostáva do akejsi pasce („sekvestrovanej“), čím vzniká funkčný nedostatok jeho koenzýmových derivátov. To vysvetľuje porušenie biosyntézy nukleových kyselín a v dôsledku toho inhibíciu hematopoézy kostnej drene.
Popísané vrodené poruchy vstrebávania, transportu a metabolizmu vitamínu B 12 , ktorej hlavným príznakom je anémia.
Hypervitaminóza. Zavedenie vitamínu, dokonca tisícnásobné v porovnaní s fyziologickou dávkou, nemalo toxický účinok.
Posúdenie zásobovania tela vitamínom B 12 . Na tento účel sa využíva stanovenie obsahu vitamínu v krvnom sére, prípadne stanovenie denného vylučovania kyseliny metylmalónovej, ktoré sa pri nízkom prísune kobalamínu do organizmu zvyšuje desaťnásobne a stonásobne. Niekedy sa používa aj zavádzacia metóda využívajúca parenterálne podávanie kobaltom značeného vitamínu B 12.
denná požiadavka. potravinové zdroje. Syntézu kobalamínov v prírode vykonávajú výlučne mikroorganizmy. Živočíšne a rastlinné bunky túto schopnosť nemajú. Hlavnými potravinovými zdrojmi vitamínu sú pečeň, mäso (kobalamín je 20-krát menej ako v pečeni), morské plody (kraby, losos, sardinky), mlieko, vajcia. U prísnych vegetariánov, ktorí vylučujú zo stravy nielen mäso, ale aj mliečne výrobky, sa skôr či neskôr rozvinie anémia z nedostatku B12. Denná potreba je 3 mcg.