Zápal slepého čreva- ide o zápal slepého čreva, ktorý sa nazýva aj červovitý prívesok slepého čreva vo forme anatomického útvaru s dĺžkou 4 až 10 cm a priemerom 4-6 mm. Slepé črevo pochádza z konca slepého čreva. Slepé črevo má rúrkovitú štruktúru a jeho koniec končí slepo. Najčastejšia je akútna apendicitída, oveľa menej častá je chronická.

Príznaky (príznaky) apendicitídy.

• Bolesť v bruchu má kŕče alebo bolesť, časom sa stáva silnejšou. Na začiatku bolesť často začína s horná oblasť brucha (epigastrické - 1, 2, 3 oblasti na obr. 1). Niekedy môže bolesť vyžarovať do bedrovej oblasti alebo genitálií. O niečo neskôr bolesť klesá nižšie a doprava (7 oblastí na obr. 1) alebo sa šíri do celého brucha. Ešte neskôr začne bolesť ustupovať a nastáva obdobie falošnej pohody. Ústup bolesti nastáva v dôsledku nekrózy tkaniva.
• Zvýšenie telesnej teploty na 37-38 stupňov, často so zimnicou a potením. Tento príznak nie je charakteristickým znakom indikujúcim apendicitídu.
• Rektálna teplota nad telesnou teplotou o viac ako jeden stupeň (Lenanderov príznak).
• Zvracanie, zvyčajne jediné, ktoré neprináša úľavu. Podľa štatistík sa zvracanie vyskytuje u 2-4 pacientov z 10. Vyskytuje sa na začiatku ochorenia po nástupe bolesti.
• Slabosť a malátnosť.
• Ako choroba postupuje, jazyk je pokrytý, potom sa jazyk stáva viac pokrytý a suchý. Na začiatku ochorenia je jazyk často normálny.
• Pulz môže byť až 90 alebo viac úderov za minútu.
• V niektorých prípadoch je možná inkontinencia moču.
• Možno vývoj zápchy, ktorá je sprevádzaná nadúvaním.
• Môže existovať jediná tekutá stolica, po ktorej bolestivá falošné nutkania k defekácii pri takmer úplnej absencii výkalov. Tento príznak je typický skôr pre deti.
• Rektálne vyšetrenie odhalilo citlivosť prednej steny konečníka.
• Rozbor krvi. Leukocyty sa zvyšujú v dôsledku zvýšenia počtu neutrofilov, posunu vzorca leukocytov doľava a výskytu mladých foriem. ESR (rýchlosť sedimentácie erytrocytov) - zvyšuje sa.

Príznaky apendicitídy v lekárskej diagnostike.

Na čo si dáva lekár pozor pri vyšetrovaní pacienta?

• Lekár vyzve pacienta, aby si ľahol na ľavý bok, zatiaľ čo ho bolí pravá iliakálna oblasť (obr.1) zosilňuje (Sitkovského symptóm).
• Ak pacient vystrčí žalúdok a potom ho prudko vtiahne, bolesť sa zintenzívni.
• V polohe na chrbte pacient zdvihne pravú nohu bez toho, aby ju ohýbal v kolene (noha je rovná), zatiaľ čo bolesť v pravej iliačnej oblasti sa zvyšuje (Obraztsov symptóm).
• Lekár požiada pacienta, aby kašeľ, zatiaľ čo bolesť sa zintenzívňuje (príznak kašľa).
• Pri ľahkom poklepaní okrajom dlane na žalúdku sa bolesť zintenzívni (Razdolského symptóm).
• Lekár opatrne a nie hlboko zatlačí prstami na pravú bedrovú oblasť (bolesť sa zníži) a po 3 sekundách ruku ostro odstráni. Potom sa bolesť zintenzívni (príznak Shchetkin-Blumberg).
• Lekár prehmatá zostupnú časť hrubého čreva (zodpovedá 6. a 9. oblasti brucha), pričom sa zvyšuje bolesť v pravej bedrovej oblasti (Rovsingov príznak).

Ak sa všetky alebo väčšina symptómov zhoduje v diagnóze, lekár môže stanoviť diagnózu akútnej apendicitídy. Tieto príznaky apendicitídy sú najčastejšie u dospelých. Ale nie vždy príznaky apendicitídy môžu byť typické. A to je do značnej miery spôsobené aj tým, že apendix môže byť u rôznych ľudí umiestnený rôzne. Príznaky apendicitídy u detí, tehotných žien, starších ľudí majú navyše svoje špecifiká.

Umiestnenie prílohy.

Zostupná (panvová) poloha. Slepé črevo klesá do panvovej dutiny. Pri zápale vytvára viaceré zrasty, ktoré postihujú konečník. Môže byť postihnutý aj močový mechúr a u žien vnútorné pohlavné orgány. Táto poloha prílohy je najtypickejšia. Znázornené na obr. 2.
mediálne postavenie. Dodatok je umiestnený pozdĺž strednej steny slepého čreva. Pri jeho zápale sa bolesť môže objaviť takmer kdekoľvek na pravej strane brucha.
Pozícia dopredu. Slepé črevo sa nachádza pred slepým črevom.
Retrocekálna poloha. Proces sa nachádza za slepým črevom, pozdĺž jeho zadného povrchu. Toto usporiadanie sa často kombinuje s krátkym a pevným slepým črevom. Existuje bolesť v pravej iliačnej oblasti, žiadne svalové napätie, žiadna bolesť pri kašli, žiadny symptóm Shchetkin-Blumberg. Možno vzhľad dysurických javov.

Retroperitoneálna (retroperitoneálna, laterálna) poloha. Slepé črevo je nasmerované na bočnú vonkajšiu stranu tela. Nachádza sa na strane čreva, pričom sa nedotýka brušných orgánov. S touto lokalizáciou apendixu začína ochorenie často akútne, ale bolesť nie je lokalizovaná v bruchu, ale v pravej bedrovej oblasti, ktorá pripomína obličková kolika. Brucho je mäkké, v pravej bedrovej oblasti je mierna bolestivosť.
Vzostupná (subhepatálna, vysoká) poloha.Červovitý proces jeho vrcholu smeruje nahor a s dostatočnou dĺžkou môže byť umiestnený pod pečeňou. V prípade zápalu sa môže spojiť so svojou kapsulou. S touto polohou slepého čreva, bolesti a svalové napätie sa objavujú v pravom hypochondriu, pripomínajú akútnu cholecystitídu.
Umiestnenie prílohy vľavo. V ľavej časti brucha sa nachádza slepé črevo. Je to možné pri opačnom usporiadaní orgánov alebo ak má slepé črevo dlhé mezentérium.
Veľmi zriedkavé anomálie dodatok, ktorý môže byť vo forme dvoch samostatne umiestnených častí, alebo môžu existovať dva dodatky.

Dôležité!
Kým lekár nevylúči zápal slepého čreva, nemali by sa na žalúdok prikladať teplé vyhrievacie vankúšiky. Teplo urýchľuje rozvoj apendicitídy a jej prechod do ťažších štádií, pri ktorých dochádza k ohrozeniu života pacienta!
Tiež nemôžete užívať laxatíva na stimuláciu intestinálnej motility.

Liečba akútnej apendicitídy.
Aké sú spôsoby liečby akútnej apendicitídy? Bohužiaľ, o tradičná medicína Zatiaľ existuje len jeden spoľahlivý spôsob liečby apendicitídy – apendektómia (odstránenie slepého čreva).
Existujú nejaké alternatívne spôsoby liečby akútnej apendicitídy, aby sa zabránilo odstráneniu slepého čreva. Áno, existuje.
Zatiaľ čo zápal slepého čreva je v počiatočnom (katarálnom) štádiu, dá sa úspešne liečiť terapiou su-jok, akupunktúrou (akupunktúrou). Ak teda poznáte lekára, ktorý praktizuje niektorý z týchto spôsobov liečby a dôverujete mu, môžete mu zavolať a porozprávať sa o možnosti riešenia vášho problému.
Tento problém sa však musí vyriešiť veľmi rýchlo, pretože akútna apendicitída rýchlo prechádza do ďalších štádií, čo môže predstavovať hrozbu pre život pacienta! Po liečbe by mal pacient zostať nejaký čas pod dohľadom lekára.

Príznaky apendicitídy už v počiatočnom štádiu sú dosť špecifické a na základe charakteristických znakov môže aj bežný človek predpokladať prítomnosť ochorenia. Niekedy sa v dôsledku atypického umiestnenia prílohy môže zmeniť lokalizácia bolesti, jej intenzita a všeobecné prejavy patológie. Existuje množstvo jednoduché techniky, po ktorej môžete správne diagnostikovať akútnu apendicitídu aj doma.

• Ukázať všetko

  Charakteristika patológie

  Apendicitída je zápal slepého čreva (vermiformný apendix). Toto ochorenie je bežné u dospelých aj detí.

  Dôvodom vývoja patológie je prenikanie infekčného agens do prílohy (hlavne z črevnej dutiny) alebo degenerácia vlastnej oportúnnej mikroflóry na patogénnu.

  Akútna apendicitída je charakterizovaná výskytom niekoľkých klinických syndrómov:

  • Bolesť.
  • Intoxikácia.
  • Dyspeptický.

  Príznaky závisia od typu apendicitídy. Rozlišujú sa tieto formy ochorenia:

  • Katarálna (najbežnejší variant).
  • Flegmonózne.
  • Gangrenózna.
  • Chronický.

  Klinický obraz akútnej katarálnej apendicitídy

  Primárna symptomatológia apendicitídy závisí od niekoľkých faktorov, ako sú:

  • Stupeň zápalových zmien v prílohe.
  • Vlastnosti umiestnenia prílohy v brušnej dutine.
  • Vek.
  • Fyzický stav pacienta.
  • Reaktivita a odolnosť organizmu voči vonkajším a vnútorným zmenám.
  • Prítomnosť alebo neprítomnosť komorbidít a komplikácií.

  Prvé príznaky apendicitídy môžu byť dosť nešpecifické, choroba začína náhlym nepríjemným pocitom v bruchu. Je charakterizovaná nadúvaním, pocitom plnosti, kolikou a nelokalizovanou bolesťou v epigastrickej alebo pupočnej oblasti. Prechod stolice alebo plynov na chvíľu uvoľní stav pacienta.

  V budúcnosti sa po niekoľkých hodinách bolesť zintenzívni a začne meniť svoj charakter. Namiesto vlnovitého nárastu je tu neustála, boľavá, pálivá, bodavá, praskajúca alebo tlaková bolesť.

  Špecifickým znakom je migrácia tohto symptómu z pupočnej alebo epigastrickej oblasti do pravého dolného kvadrantu brucha (Kocher-Wolkovichov príznak). Pri hlbokom dýchaní, trasení pri jazde, pohybe, kašli sa bolesť brucha zintenzívňuje.

  Pacient začína zaujať nútenú polohu ležiacu na pravej strane s ohnutými nohami privedenými k žalúdku.

  

  Povaha bolesti v závislosti od polohy prílohy

  Keďže slepé črevo má špeciálnu anatómiu, konkrétne dlhé mezentérium a autonómne umiestnenie, jeho lokalizácia v brušnej dutine je veľmi variabilná. Príznaky a možné diagnostické chyby priamo závisia od toho. Existujú nasledujúce možnosti umiestnenia prílohy:

  1. 1. Zostupná poloha (najbežnejšia) - slepé črevo je voľne spustené nadol.
  2. 2. Panvové alebo nízke umiestnenie - proces je znížený hlboko do malej panvy, kde hraničí s maternicou, močovým mechúrom.
  3. 3. Mediálna poloha - slepé črevo sa nachádza medzi črevnými slučkami.
  4. 4. Predná lokalizácia – proces smeruje a hraničí s prednou brušnou stenou.
  5. 5. Subhepatálna poloha - slepé črevo smeruje k pečeni a žlčníku.
  6. 6. Zadný alebo retrocekálny - nachádza sa za slepým črevom.
  7. 7. Intramurálna alebo intraorgánová - proces sa nachádza priamo v stene slepého čreva.
  8. 8. Ľavostranné - so zrkadlovým usporiadaním orgánov.

  Pri inom umiestnení prílohy v brušnej dutine žalúdok bolí rôznymi spôsobmi, a to je veľmi dôležité, pretože s atypickou lokalizáciou sa akútna apendicitída maskuje ako iné patológie, čo odďaľuje operáciu a zvyšuje pravdepodobnosť komplikácií.

  Ak bolesť začína v dolnej časti brucha vo verejnej oblasti, potom to naznačuje panvovú polohu. Najčastejšie je zostupná a mediálna lokalizácia procesu, zatiaľ čo záchvat bolesti začína v oblasti pupka, bližšie k strednej línii brucha.

  

  Možnosti umiestnenia slepého čreva v brušnej dutine

  Niekedy sa bolesť začína objavovať v bedrovej oblasti a šíri sa do perinea, vulvy, pravej nohy. Súčasne neexistujú žiadne patologické symptómy a zmeny v analýzach naznačujúcich patológiu v močovom systéme. Takéto znaky naznačujú retrocekálnu polohu procesu.

  V pravom hypochondriu sa môže vyskytnúť záchvat bolesti. V tomto prípade je apendicitída veľmi ťažko rozpoznateľná, pretože napodobňuje hepatickú koliku a akútnu cholecystitídu. Ale pri dôkladnej diagnóze sa zistí, že apendix má atypickú subhepatálnu polohu a pečeň a žlčové cesty nie sú ovplyvnené.

  Vo vzácnejších prípadoch môže symptóm bolesti začať v ľavom dolnom kvadrante brucha, čo je možné pri zrkadlovom usporiadaní vnútorných orgánov, keď je slepé črevo a výbežok vľavo.

  Typický je výskytbolesť v pravej iliakálnej častioblasti ale u 70 % pacientov sa pred tým pozoruje epigastrická fáza (t.j. spočiatku je bolesť lokalizovaná v epigastriu alebo v oblasti pupka). V budúcnosti sa útok bolesti presunie do iliačnej oblasti na pravej strane.

  

  Ďalšie príznaky

  Po nástupe vývoja záchvatu bolesti začína ďalšia fáza, ktorá sa vyznačuje nepríjemným pocitom v bruchu. Prejavuje sa nevoľnosťou, jednorazovým alebo opakovaným zvracaním. Tento príznak je najvýraznejší u detí.

  Ak sa pred bolestivým záchvatom objaví zvracanie alebo nevoľnosť, potom je diagnóza apendicitídy pochybná. Pri zápale slepého čreva sa vždy najprv objaví bolesť a potom nepríjemný pocit v bruchu, čo je špecifická vlastnosť zápal slepého čreva.

  V budúcnosti väčšina pacientov pociťuje stratu chuti do jedla. Jeho zachovanie spochybňuje aj diagnózu apendicitídy.

  K charakteristike počiatočné príznaky choroby zahŕňajú zadržiavanie stolice, ku ktorému dochádza v dôsledku črevnej parézy. To je spôsobené tým, že zápalový proces sa rozširuje na pobrušnicu, v ktorej sa vyskytuje veľké množstvo nervových zakončení inervácia čriev. Oveľa menej často majú pacienti riedku stolicu a bolestivé nutkanie na defekáciu. Takéto príznaky sú charakteristické pre mediálne a panvové umiestnenie prílohy.

  Teplota stúpa len u polovice pacientov a zvyčajne nepresahuje 37,5 stupňa. V počiatočných štádiách ochorenia sa horúčka nevyvíja.

  Postupnosť vývoja symptómov pri apendicitíde:

  1. 1. V prvej fáze sa objavuje bolesť v epigastrickej alebo pupočnej oblasti.
  2. 2. Potom sa presunie do pravej bedrovej oblasti.
  3. 3. Dochádza k nepohodlie v bruchu, strata chuti do jedla, nevoľnosť a vracanie.
  4. 4. Následne dochádza k zvýšeniu lokálnej bolesti a rozvoju ochranného napätia brušných svalov v ilickej oblasti na pravej strane.
  5. 5. Potom dochádza k zvýšeniu teploty.

  U starších ľudí je táto postupnosť porušená a vo väčšine prípadov choroba prebieha atypicky. U detí po 8 rokoch sa táto schéma pozoruje v 60% prípadov. Po 14 rokoch sú príznaky rovnaké ako u dospelých.

  U žien a dievčat môže apendicitída kopírovať ochorenia maternice a príveskov, čo si vyžaduje dodatočné metódy vyšetrenia. U dievčaťa v puberte môže byť zápal slepého čreva zamenený s predmenštruačným syndrómom.

  Vlastnosti symptómov pri komplikáciách a deštruktívnych formách

  Symptómy v závislosti od formy patológie:

  • S katarálom apendicitída, žalúdok bolí stredne a znesiteľne, ale s hnisaním a zväčšením veľkosti slepého čreva syndróm bolesti sa stáva neznesiteľným a má pulzujúci charakter.
  • S rozvojom perforácie(prelom procesu) vzniká ostrá takzvaná „bolesť dýky“, ktorá sa postupne šíri do ďalších oblastí brušnej dutiny.
  • Keď nastanú komplikácie zápal slepého čreva alebo infekčné ochorenie, teplota najmä v prvý deň stúpne o viac ako 38 stupňov.
  • Flegmonóznezápal slepého čreva nie príliš odlišné v lokalizácii záchvatu bolesti. Má výraznejšiu horúčku a oveľa väčšiu bolesť ako katarálna apendicitída. V tomto prípade sa oveľa častejšie vyskytujú komplikácie vo forme perforácie a zrastov.
  • Gangrenóznazápal slepého čreva charakterizované ťažkou intoxikáciou, záchvat bolesti môže úplne chýbať, pretože došlo k smrti nervových zakončení. Pacienti s touto diagnózou majú zemitý odtieň kože, chuť do jedla je úplne stratená, slabosť je vyjadrená, možno aj porušenie vedomia.
  • chronický zápal proces môže byť asymptomatický. Niekedy sa pacienti obávajú bolesti v pravej iliačnej oblasti, ktorá sa zhoršuje porušením stravy alebo po cvičení. S exacerbáciou procesu sa vyvíja klinika akútnej apendicitídy.

  Špecifické príznaky, ktoré môžete zistiť sami

  Iba lekár môže spoľahlivo vykonať vyšetrenie a vyhodnotiť jeho výsledky, ale niektoré príznaky je možné skontrolovať doma s pomocou príbuzných a príbuzných:

  • Symptóm Shchetkin-Blumberg- je prvým charakteristickým znakom ochorenia, vyskytuje sa v iliakálnej oblasti vpravo. Kontroluje sa jemným tlakom v pravom dolnom kvadrante brucha prstami ruky, potom sa ruka prudko uvoľní. Ak sa bolesť pri tejto manipulácii zvyšuje, diagnóza sa považuje za pozitívnu.
  • Symptóm Sitkovského- charakterizované zvýšenou bolesťou pri otáčaní pacienta na ľavú stranu.
  • Známka lokálneho napätia v brušných svaloch- pri palpácii v pravej iliačnej oblasti majú pacienti takzvané ochranné napätie brušných svalov. Aby bolo možné správne posúdiť tento príznak, je potrebné ho porovnať s opačnou zdravou stranou, ak to nie je pozorované vľavo, potom sa znamienko považuje za pozitívne.
  • Príznak košele (Voskresensky)- diagnostikuje sa kĺzavými pohybmi cez košeľu (tričko) v smere od epigastrickej oblasti k suprapubickej. Ak dôjde k zvýšeniu bolesti, znamenie je pozitívne.
  
  

  Pri deštruktívnych procesoch (flegmonózne resp gangrenózna apendicitída) môžete vizuálne zaznamenať oneskorenie pri dýchaní v pravej dolnej časti prednej časti brušnej steny. Pri zápale apendixu komplikovanom perforáciou (prasknutím) sa pozoruje napätie celej brušnej steny, Shchetkin-Blumbergov príznak je pozitívny v celom bruchu a brušná stena sa vôbec nezúčastňuje na dýchaní.

  Výskyt takýchto príznakov by mal okamžite upozorniť, najmä ak sa vyskytne typická sekvencia klinického obrazu. V takom prípade musíte urýchlene vyhľadať pomoc od chirurga na chirurgickú intervenciu.

  

  Symptóm vzkriesenia

  Diagnostika

  Na základe vyšetrenia pacienta je možné s veľkou presnosťou predpokladať diagnózu, niekedy to však nestačí, preto je potrebné ďalšie laboratórne resp. inštrumentálne metódy vyšetrenia:

  • Krvný test- odhaliť zvýšený počet leukocytov a zvýšenie rýchlosti sedimentácie erytrocytov. Tieto príznaky naznačujú prítomnosť zápalového procesu v tele. Nepovažujú sa za špecifické a objavujú sa pri iných infekčných a zápalových procesoch, no v kombinácii s klinickým obrazom sú potvrdzujúcim faktorom.
  • Ultrazvukový postup- s jeho pomocou sa zisťujú patologické zmeny v procese, určuje sa jeho umiestnenie v brušnej dutine a prítomnosť komplikácií. To je pre chirurgov veľmi dôležité, pretože výber operačného prístupu k orgánu bude závisieť od umiestnenia prílohy a rozsah chirurgického zákroku bude závisieť od typu komplikácie. Takže keď sa zistí infiltrát apendikula, operácia je kontraindikovaná, najskôr sa vykoná konzervatívna liečba zameraná na odstránenie zápalu a až potom sa odstráni príloha.

Vyššie uvedený klinický obraz akútnej apendicitídy bol považovaný za najčastejšie typický anatomické umiestnenie apendix v pravej ilickej jamke mediálne alebo bezprostredne pod slepým črevom. Môže však zaujať aj iné polohy v dutine brušnej, čo výrazne ovplyvňuje lokálne klinické prejavy ochorenia (obrázok 13).

Obrázok 13. Varianty odchýlok od typického umiestnenia apendixu: 1 - v pravom laterálnom kanáli, 2 - za cékom, 3 - "retroperitoneálne", 4 - subhepatálne, 5 - v malej panve, 6 - mediálne, medzi slučky tenkého čreva

Všeobecné príznaky, samozrejme, zostávajú identické, bez ohľadu na umiestnenie apendixu Významnou pomocou pri diagnostike atypického umiestnenia apendixu je fakt, že bez ohľadu na jeho lokalizáciu si nástup ochorenia zachováva klasickú verziu, keď bolesť začína v epigastrickej, pupočnej oblasti alebo v celom bruchu, je konštantná, kňučanie charakteru. Potom v závislosti od miesta procesu je bolesť lokalizovaná napríklad v bedrovej alebo inguinálnej oblasti.

Pri atypickom umiestnení apendixu môže byť diagnostika výrazne komplikovaná nielen kvôli netypickej lokalizácii bolesti, ale aj kvôli tomu, že zapálené apendix môže susediť s inými orgánmi a spôsobiť „kontaktný“ zápal a vzhľad symptómov zodpovedajúcich porážke týchto orgánov (obrázok štrnásť).

Obrázok 14. Niektoré polohy slepého čreva v brušnej dutine, spôsobujúce príznaky poškodenia zodpovedajúceho susedného orgánu: 1 - do žlčníka; 2 - do pravej obličky; 3 - do mezentéria tenkého čreva; 4 - do ilea; 5 - do sigmy viditeľného čreva; 6 - do maternice; 7- do močového mechúra; 8 - do vnútorného inguinálneho kruhu a herniálneho vaku

Ak slepé črevo zaberá bočnú polohu, ktorá sa nachádza medzi slepým črevom a bočným povrchom brušnej steny, nazýva sa to retrocekálna poloha, pretože slepé črevo pokrýva slepé črevo, voľnú brušnú dutinu.

V takejto situácii sa lokálne klinické prejavy ochorenia líšia od bežných. Bolesť môže byť lokalizovaná v pravej iliakálnej aj bedrovej oblasti. Zároveň, ak dôjde k ohraničeniu z voľnej brušnej dutiny nielen slepým črevom, ale aj zrastmi, potom palpácia prednej brušnej steny takmer nezvýši bolesť a nebude dochádzať k napätiu SVALU prednej brušnej steny, pretože parietálne peritoneum, ktoré k nim prilieha, sa nezúčastňuje zápalu. Palpácia prednej brušnej steny sa tak stáva málo informatívnou. Príznak Bartomier-Michelson môže naznačovať retrocekálnu polohu procesu. Pri palpácii bedrovej oblasti možno zistiť bolesť, najvýraznejšie v projekcii Petitovho trojuholníka (príznak Yaure-Rozanov). Jeho mechanizmus je spôsobený tým, že vďaka stenčeniu zadnej brušnej steny v tejto oblasti sa palpáciou najviac darí dosiahnuť mechanické podráždenie zadnej pobrušnice a apendixu, ktorý k nej prilieha.

Užitočné informácie pre diagnostiku retrocékálnej lokalizácie procesu možno získať vďaka jeho stlačeniu medzi zadnou stenou céka a m. ileopsous, po ktorom nasleduje kontrakcia druhého. Za týmto účelom stlačte ruku na brušnú stenu v projekcii slepého čreva tak, aby bola s prílohou pripevnená k spodnej časti ilickej jamky. Potom je pacient požiadaný, aby zdvihol narovnanú pravú nohu. V dôsledku kontaktu zapáleného procesu s pohybujúcou sa myšou (m. Ileopsous) dochádza k bolesti v iliakálnej oblasti (Obraztsov symptóm) (obrázok 15).

Diagnóza akútnej apendicitídy s retrocekálnym apendixom môže byť mimoriadne náročná, čo môže viesť k diagnostickým chybám a v dôsledku toho k oneskorenej operácii a závažným komplikáciám. Pripojenie prílohy k močovodu alebo obličke sťažuje správnu diagnostiku. Vezmime si ako príklad naše pozorovanie.

Obrázok 15. Výskyt alebo zosilnenie bolesti v pravej bedrovej oblasti pri zdvíhaní narovnanej pravej nohy je spôsobené podráždením zadného parietálneho peritonea stiahnutým psoasovým svalom. Charakteristické pre retrocekálne umiestnenie prílohy.

Pacient E., 79-ročný, bol doručený na kliniku s odporúčanou diagnózou akútna cholecystopankreatitída na 4. deň od začiatku ochorenia. Po prijatí sa sťažovala na bolesti hlavy, nevoľnosť a opakované vracanie.

Pri prijatí bol pacient vo vážnom stave. Inhibované. V pľúcach sa tvrdé dýchanie vykonáva symetricky, nedochádza k sipotom. Pulz 80 za minútu. TK - 140/80 mm Hg. čl. Jazyk mokrý, lemovaný bielym povlakom. Brucho sa výrazne zväčšuje v dôsledku tukového tkaniva. Pri palpácii mäkký, v dolných častiach mierne bolestivý. Pečeň nie je zväčšená Ortnerove príznaky. Murphy, Mayo-Robson, Rovsing, Sitkovsky sú negatívne. Peritoneálne príznaky toho. Nádorové útvary v brušnej dutine nie sú hmatateľné. Symptóm Pasternatského je negatívny na oboch stranách. Rektálne a vaginálne vyšetrenie neodhalilo žiadnu patológiu. Krvné leukocyty - 4,5x10 9 / l. AT všeobecná analýza moč jednotlivé erytrocyty, leukocyty 5-7 v zornom poli. Telesná teplota - 39,5 ° C.

Vzhľadom na hypertermiu, prítomnosť fuzzy bolesti v dolnej časti brucha počas palpácie, bolo rozhodnuté vykonať operáciu na vylúčenie akútnej apendicitídy. diagnostická laparoskopia. V lokálnej anestézii bola prepichnutá brušná dutina pozdĺž spodného obrysu pupka, aplikované karboxyperitoneum a laparoskop. V brušnej dutine nie je žiadny výpotok, veľké omentum značnej veľkosti je fixované plošnými zrastmi na pobrušnicu prednej brušnej steny a pravého laterálneho kanála. Vyšetrenie je dostupné pre ľavý lalok pečene a proximálnu časť prednej steny žalúdka, oddelené slučky tenkého čreva v ľavej časti brucha. Tieto orgány neboli zmenené. V malej panve nie je žiadny výpotok, peritoneum nie je hyperemické. Maternica a jej prívesky sú atrofické, bez organických a zápalových zmien. Ďalší grokar bol zavedený do ľavej bedrovej oblasti. Pomocou manipulátora nebolo možné vytesniť väčšie omentum a vyšetriť žlčník, slepé črevo a slepé črevo. Záver endoskopistu: "Výrazný adhezívny proces." Pacient bol dynamicky sledovaný. Pacient má podozrenie na pyelonefritídu. Bola zahájená liečba uroseptikami. Telesná teplota sa vrátila do normálu. Cítim sa trochu lepšie. Po 2 dňoch sa však náhle objavil silná bolesť v podbrušku sa objavili peritoneálne príznaky a pacient bol urgentne operovaný. Produkovaná stredná stredná laparotómia. V dolnom poschodí brušnej dutiny malé množstvo zakaleného výpotku s nepríjemným zápachom. Pravá polovica brušnej dutiny je pokrytá väčším omentom, fixovaným zrastmi, ktoré sú oddelené ostrým spôsobom Slepé črevo je deformované adhéziami a fixované v ilickej jamke. Príloha sa nenašla. Parietálne pobrušnice laterálneho kanála bolo vypreparované, cékum mobilizované, po čom sa z retrocekálneho priestoru uvoľnilo asi 100 ml hustého páchnuceho hnisu. Zistilo sa, že za slepým črevom bol absces, v ktorého dutine sa nachádzal nekrotický apendix. Bola vykonaná apendektómia, dutina abscesu bola drénovaná podľa Penroseho (gumeno-gázový tampón) cez protiotvor. Pooperačné obdobie bolo komplikované ranou anaeróbnou neklostridiovou infekciou. Pomalé zotavenie.

V popisovanom prípade sa napriek laparoskopii nepodarilo vyhnúť diagnostickej chybe. Úplné oddelenie apendixu od brušnej dutiny viedlo k vytvoreniu retrocekálneho abscesu a až po otvorení abscesu do brušnej dutiny bola diagnostikovaná peritonitída.

S retrocekálnym umiestnením apendixu sa infekcia môže rozšíriť aj do retroperitoneálneho tkaniva.

Pacient P. 75 pet bol doručený na kliniku s diagnózou peritonitídy neznámej etiológie. Kontakt s pacientom je obmedzený z dôvodu predchádzajúcej cievnej mozgovej príhody. Mimoriadne vážny stav Stoná od bolesti brucha. Podľa sprevádzajúcich príbuzných bol chorý asi 5 dní, kedy bol nepokojný na lôžku, odmietal jesť a posledné 2 dni sa sťažoval na bolesti brucha. Vyšetrenie odhalilo napätie vo svaloch prednej brušnej steny vo všetkých jej úsekoch, viac však v pravej polovici. Pozitívny symptóm Shchetkina vo všetkých častiach brucha. Okrem toho sa vyskytla silná bolesť v pravej bedrovej oblasti a určitý opuch bočnej steny brucha vpravo s ostrou bolesťou pri palpácii. Rektálne vyšetrenie neodhalilo žiadny previs a citlivosť prednej steny rekta. Diagnóza rozšírenej peritonitídy nebola pochybná. Predpokladalo sa, že príčinou peritonitídy bola perforácia nádoru vzostupného hrubého čreva. Po predoperačnej príprave na jednotke intenzívnej starostlivosti bola pacientka urgentne operovaná. Produkovaná stredná stredná laparotómia Vo všetkých častiach brušnej dutiny pálivý hnis. Črevné slučky sú pokryté fibrínom. Pri revízii brušnej dutiny sa zistilo, že cékum a vzostupný tračník sú posunuté dopredu, vo voľnej brušnej dutine chýba apendix. Z retrocekálneho priestoru pochádza hustý páchnuci hnis. Pobrušnica laterálneho kanála je ostro infiltrovaná, s viacerými ložiskami šedozelenej nekrózy, cez ktoré pri stlačení presakuje hnis. Slepé črevo a vzostupné hrubé črevo boli mobilizované disekciou pobrušnice laterálneho kanála a otvorila sa obrovská dutina, ktorá zaberala parakolický priestor. Obsahuje sekvestry tukového tkaniva a nekrotický apendix umiestnený za hrubým črevom.Ďalšou revíziou sa zistilo, že hnis sa šíri do medzisvalových priestorov brušnej steny. Bola vykonaná apendektómia, chirurgické ošetrenie retroperitoneálneho priestoru a brušnej steny vpravo s nekrosekvestrektómiou. Brušná dutina bola premytá odstránením fibrínových usadenín. Parakolický priestor vpravo je široko odvodnený cez protiotvor v driekovej oblasti. V pooperačnom období, deň po operácii, mala vykonať audit brušnej dutiny. Napriek intenzívnej liečbe však pacient 18 hodín po operácii zomrel.

Ak sa slepé črevo nachádza v malej panve, potom diagnostické ťažkosti a chyby, ktoré s tým vznikajú, sú spravidla spojené so skutočnosťou, že palpácia prednej brušnej steny nie je príliš informatívna. Bolesť, ktorá môže byť lokalizovaná nad hlasivkovou štrbinou, v pravej ilio-inguinálnej oblasti, sa pri palpácii nezosilňuje, nie je prítomné svalové napätie a symptóm peritoneálneho podráždenia. Súvisí to s tým. že zápal je lokalizovaný v malej panve a zapálená pobrušnica a výbežok nie sú dostupné na palpáciu. Vzhľadom na to, že s panvovým umiestnením procesu môže byť priľahlý k konečníku, močovému mechúru, objavujú sa príznaky z týchto orgánov. Najmä pri kontakte zapáleného apendixu s konečníkom môžu pacienti pociťovať tenesmus (falošné nutkanie na stolicu) a rektálne vyšetrenie odhalí ostrú bolesť v prednej stene konečníka. So „záujmom“ močového mechúra sa objavuje časté močenie, pričom môžu byť kŕče, v teste moču sa objavujú leukocyty (v dôsledku reaktívneho zápalu), najväčšie diagnostické ťažkosti však vznikajú pri diferenciálnej diagnostike lokalizácie panvy. procesu a gynekologickej patológie. Pri diagnostike panvovej lokalizácie apendixu je vhodné použiť laparoskopiu.

Ešte zákernejší je priebeh akútnej apendicitídy v prípadoch, keď sa apendix nachádza v subhepatálnom priestore. V tejto polohe prílohy je bolesť lokalizovaná v pravom hypochondriu. To vedie k tomu, že v prvom rade existuje podozrenie, že pacient má akútnu cholecystitídu, exacerbáciu peptický vred 12 dvanástnikový vred. Posledné uvedené ochorenie sa dá pomerne ľahko vylúčiť, pretože charakteristická anamnéza peptického vredu spravidla umožňuje túto chorobu odmietnuť.

Uskutočniť diferenciálnu diagnostiku akútnej cholecystitídy bez ďalších výskumných metód môže byť mimoriadne ťažké a niekedy nemožné. Celý problém spočíva v tom, že lokálne prejavy ochorenia, keď sa slepé črevo nachádza v tesnej blízkosti žlčníka, budú samozrejme úplne totožné s príznakmi akútnej cholecystitídy. Lekár by si mal vždy uvedomiť možnosť takéhoto usporiadania apendixu a kriticky zhodnotiť každú klinickú situáciu, ktorá presahuje klasický priebeh ochorenia. Najmä ak mladý muž, bez anamnestických údajov charakteristických pre cholelitiázu sú nájdené všetky symptómy typické pre deštruktívnu cholecystitídu, nie je možné sa konečne pozastaviť nad touto diagnózou, kým sa nezíska Ďalšie informácie- v opísanej situácii by bol najlepšou možnosťou ultrazvuk, ktorý potvrdí alebo odmietne zápal žlčníka. U starších ľudí, najmä u žien, u ktorých je pravdepodobnosť cholelitiázy, a teda akútnej cholecystitídy, pomerne vysoká a výskyt akútnej apendicitídy je nízky, je mimoriadne ťažké podozrievať zo subhepatálnej lokalizácie apendixu. Chyba, kedy odlišná diagnóza v takejto situácii vedie k tragickým následkom, pretože aktívna-očakávaná liečebná taktika prijatá na akútnu cholecystitídu je pre akútnu apendicitídu neprijateľná.

Pacient Sh., 68-ročný, bol doručený na kliniku dňa 15.04.88. diagnostikovaná akútna cholecystitída. Pri prijatí sa sťažovala na bolesti v pravom hypochondriu. Pred 3 dňami som ochorel, keď som bol hlúpy boľavá bolesť v pravom hypochondriu, ktoré boli sprevádzané nevoľnosťou, bolo niekoľkokrát zvracanie. Počas posledných 24 hodín sa bolesť trochu znížila, ale pri chôdzi pretrvávala. Všetky dni bola subfebrilná teplota. Z anamnézy je známe, že za posledných 8 rokov boli opakovane narušené bolesti v pravom hypochondriu, pri vyšetrení boli zistené kamene v žlčníku. Všeobecný stav pacient sa považuje za mierneho. správne doplnenie, zvýšená výživa. Koža a viditeľné sliznice normálnej farby. V pľúcach sa tvrdé dýchanie uskutočňuje symetricky, nedochádza k dýchavičnosti. Pulz 88 úderov za minútu. TK - 150/80 mm Hg. čl. Jazyk mokrý, lemovaný bielym povlakom. Brucho má správny tvar, trochu zväčšené v dôsledku tukového tkaniva. Pri dýchaní oneskorenie pravej polovice brušnej steny. Pri palpácii došlo k silnej bolesti v pravom hypochondriu, svalovému napätiu, čo znemožňovalo vykonať hlbokú palpáciu a identifikovať akékoľvek nádorové útvary. Poklepanie na pravý rebrový oblúk je prudko bolestivé (Ortnerov príznak, charakteristický pre akútnu cholecystitídu), Rovsingove a Sitkovského príznaky sú negatívne. Rektálne vyšetrenie nezistilo previs a bolestivosť prednej steny rekta, sú tam prepadnuté hemoroidy.Vaginálne vyšetrenie bezbolestné, organická patológia zistená. Telesná teplota 37,8 °C, leukocyty v krvi - 12x10 9 /l Bola diagnostikovaná akútna deštruktívna cholecystitída. Začatá konzervatívna (spazmolytická, antibakteriálna, infúzna) terapia. O deň neskôr sa stav pacienta zlepšil, znížila sa nezávislá bolesť brucha, zmizlo svalové napätie v prednej brušnej stene. V pravom hypochondriu sa začal určovať bolestivý infiltrát veľké veľkosti bez jasných kontúr. Pretrvávala horúčka nízkeho stupňa. Klinické prejavy boli považované za tvorbu perivezikálneho infiltrátu v dôsledku zápalu žlčníka. Nezistili sa žiadne známky tvorby abscesu. Konzervatívna terapia pokračovala. Po 8 dňoch od začiatku ochorenia a 5 dňoch po prijatí do nemocnice sa stav pacienta prudko zhoršil. Bolesť v pravom hypochondriu sa náhle prudko zvýšila a rýchlo sa rozšírila po celom bruchu. Pri vyšetrení sa brucho nezúčastňovalo dýchania, palpáciou bolo zistené výrazné napätie svalov prednej brušnej steny na všetkých oddeleniach. Pozitívne príznaky peritoneálneho podráždenia. Diagnostikovaná rozšírená peritonitída spôsobená otvorením perivezikálneho abscesu. Pacient bol urgentne operovaný. Pri laparotómii sa zistilo, že subhepatálny priestor zaberá veľký zápalový infiltrát, tvorený spodným povrchom pečene a žlčníka, slepým črevom a veľkým omentom.Spod omenta vychádzal hustý páchnuci hnedý hnis. Hnisavý exsudátšíril sa pozdĺž pravého laterálneho kanála do malej panvy, malé množstvo exsudátu bolo v medzislučkových priestoroch. Masívne uloženie fibrínu v subhepatálnom priestore, v ostatných častiach brucha sa fibrín na pobrušnici nenachádza. Pri delení infiltrátu sa zistilo, že žlčník bol druhýkrát zmenený, obsahoval veľké kamene. V subhepatálnom priestore sa nachádzala abscesová dutina 8x5x2 cm, ktorá ústila do brušnej dutiny po okraji pečene. V abscese bol červovitý apendix sivozelenej farby, v oblasti bázy bol perforovaný otvor, z ktorého vychádzal hnis. Vykonaná apendektómia Výplach brucha fyziologický roztok s dioxidínom Cez protiotvor sa do dutiny abscesu zaviedol tampón z gumovej gázy. Rana brušnej steny bola zošitá cez všetky vrstvy, stehy boli podviazané „mašličkami“. V pooperačnom období bola vykonaná sanitácia a revízia brušnej dutiny. Nebolo možné vyhnúť sa rozsiahlemu hnisaniu operačnej rany. pomalé zotavovanie

D.G. Krieger, A.V. Fedorov, P.K. Voskresensky, A.F. Dronov

Podobné prejavy ochorenia sa vyskytujú u 20-30% pacientov. Atypizmus klinického obrazu sa vysvetľuje rôznymi možnosťami umiestnenia apendixu v bruchu, ako aj vekom a fyziologickými variantmi individuálnej reaktivity tela, prítomnosťou alebo absenciou príznakov systémovej reakcie tela. k zápalu (tabuľka 22.1).

Najčastejším variantom atypických foriem je retrocekálna apendicitída (50-60%). V tomto prípade môže byť proces blízko prezentovaný na pravej obličke, močovodu, bedrových svaloch. Ochorenie zvyčajne začína bolesťou v epigastriu alebo na pravej strane brucha. Ak dôjde k jej migrácii, potom je lokalizovaná v pravej bočnej alebo bedrovej oblasti. Bolesť je konštantná, nízka intenzita sa spravidla zvyšuje s chôdzou a pohybom v pravom bedrovom kĺbe. Rozvíjajúca sa kontraktúra pravého iliopsoasového svalu môže viesť ku krívaniu na pravú nohu. Nevoľnosť a zvracanie sú menej časté ako pri typickom umiestnení procesu, ale podráždenie kupoly slepého čreva spôsobuje výskyt 2-3-násobnej tekutej a kašovitej stolice. Podráždenie steny obličiek alebo močovodu vedie k dyzúrii. Objektívne vyšetrenie zaznamenalo absenciu kľúčového príznaku - zvýšenie tonusu svalov prednej brušnej steny, ale odhalilo rigiditu bedrových svalov vpravo. Zóna maximálnej bolesti je lokalizovaná v blízkosti hrebeňa ilium alebo na pravej strane brucha. Symptóm Shchetkin-Blumberg na prednej brušnej stene je pochybný, môže byť spôsobený iba v oblasti pravého bedrového trojuholníka (Pti). Typické pre retrocekálnu apendicitídu sú Obraztsovov príznak a bolesť pri poklepaní a palpácii bedrovej oblasti vpravo. Pri skúmaní laboratórnych údajov treba venovať pozornosť rozboru moču, kde sa nachádzajú leukocyty, čerstvé a vylúhované erytrocyty.

Blízkosť retroperitoneálneho tkaniva, zlé vyprázdňovanie apendixu v dôsledku ohybov a deformít spôsobených krátkym mezentériom, a teda horšie prekrvenie spolu so zlým atypickým klinickým obrazom predurčujú sklon k rozvoju komplikovaných foriem apendicitídy.

Nízka alebo panvová lokalizácia procesu sa vyskytuje u 15-20% atypických foriem a u žien 2-krát častejšie ako u mužov. Proces môže byť umiestnený buď nad vchodom do malej panvy, alebo na dne rektovezikálneho (maternicového) vybrania, priamo v dutine malej panvy. Za týchto podmienok bolesť často začína v celom bruchu a potom sa lokalizuje v prvom prípade - v oblasti ohanbia, menej často - v ľavej inguinálnej oblasti; v druhej - nad prsníkom alebo v pravej iliačnej oblasti, priamo nad inguinálnym záhybom.

Blízkosť zapáleného procesu ku konečníku a močovému mechúru často spôsobuje nevyhnutnú, častú, riedku stolicu s hlienom (tenesmus), ako aj rýchlu bolestivé močenie(dyzúria). Brucho sa pri pohľade v správnej forme zúčastňuje na dýchaní. Zložitosť diagnózy spočíva v tom, že môže chýbať napätie brušných svalov a symptóm Shchetkin-Blumberg. Diagnóza sa upresňuje pri rektálnom vyšetrení, pretože už v prvých hodinách sa zistí ostrá bolestivosť prednej a pravej steny konečníka (Kulenkampffov príznak). U detí sa môže súčasne objaviť edém a infiltrácia jeho stien.

V súvislosti s častým skorým ohraničením zápalového procesu sú teplotné a leukocytové reakcie pri panvovej apendicitíde menej výrazné ako pri typickej lokalizácii apendixu.

Mediálna lokalizácia procesu sa vyskytuje u 8-10% pacientov s atypickými formami apendicitídy. V tomto prípade je proces posunutý do strednej čiary a nachádza sa blízko koreňa mezentéria tenkého čreva. To je dôvod, prečo je apendicitída v strednej polohe orgánu charakterizovaná rýchlym vývojom klinických symptómov.

Bolesť brucha je spočiatku difúzna, ale potom lokalizovaná v pupku alebo v pravom dolnom kvadrante brucha, sprevádzaná opakovaným vracaním a vysoká horúčka. Lokálna bolesť, napätie brušných svalov a symptóm Shchetkin-Blumberg sú najvýraznejšie v blízkosti pupka a napravo od neho. V dôsledku reflexného podráždenia koreňa mezentéria sa nadúvanie vyskytuje skoro a rýchlo sa zvyšuje v dôsledku črevnej parézy. Na pozadí zvyšujúcej sa dehydratácie sa objavuje horúčka.

Pri subhepatálnom variante akútnej apendicitídy (2-5% atypických foriem) sa bolesť, ktorá sa pôvodne objavila v epigastrickej oblasti, potom presunie do pravého hypochondria, zvyčajne lokalizovaného laterálne od výbežku žlčníka - pozdĺž prednej axilárnej línie. Palpácia tejto oblasti umožňuje nastaviť napätie široké svaly brucha, príznaky podráždenia pobrušnice, ožarovanie bolesti v epigastrickej oblasti. Symptómy Sitkovského, Razdolského, Rovsinga sú pozitívne. Vysoké umiestnenie kupoly slepého čreva je možné overiť prieskumnou fluoroskopiou brušných orgánov. Užitočné informácie môže poskytnúť USI.

Ľavostranná akútna apendicitída je extrémne zriedkavá. Táto forma je spôsobená reverzným umiestnením vnútorných orgánov alebo nadmernou pohyblivosťou pravej polovice hrubého čreva. Klinické prejavy ochorenia sa líšia iba v lokalizácii všetkých miestne vlastnosti apendicitída v ľavej iliačnej oblasti. Diagnóza ochorenia je uľahčená, ak lekár zistí dextrokardiu a umiestnenie pečene v ľavom hypochondriu.

V prednemocničnom štádiu je zakázané: aplikovať lokálne teplo /nahrievacie podložky/ na brucho, vpichovať lieky a iné lieky proti bolesti, podávať pacientom preháňadlá a používať klystíry.

Diagnóza akútnej apendicitídy je indikáciou núdze chirurgická liečba. Pri absencii difúznej peritonitídy sa používa McBurneyho prístup, v domácej literatúre niekedy nazývaný Volkovich-Dyakonovov prístup. Hlavnou fázou operácie akútnej apendicitídy je apendektómia (odstránenie slepého čreva). Apendektómiu možno technicky vykonať jedným z dvoch spôsobov:

typická apendektómia (využíva sa vždy, keď je možné slepé črevo úplne vybrať do operačnej rany) - po podviazaní mezentéria apendixu sa apendix odreže, jeho pahýľ sa ponorí do kupoly slepého čreva s kabelkou. nite a stehy v tvare Z;

retrográdna apendektómia (používa sa, ak nie je možné odstrániť apendix do rany z dôvodu prítomnosti adhézií medzi apendixom a inými brušnými orgánmi alebo pri niektorých typoch atypického umiestnenia apendixu) - apendix je odrezaný od kupola slepého čreva, jeho pahýľ sa ponorí do kupole a potom postupná izolácia výbežku a podviazanie jeho mezentéria.

V súčasnosti je čoraz bežnejšia laparoskopická apendektómia - odstránenie apendixu cez malé vpichy brušnej steny pomocou špeciálnych nástrojov. Vo väčšine týchto operácií dosahuje počet vpichov tri. Prvý vpich sa vykonáva jeden centimeter nad pupkom, druhý štyri centimetre pod pupkom, umiestnenie tretieho vpichu priamo závisí od umiestnenia slepého čreva.

V posledných rokoch sa do modernej medicíny začína implantovať čoraz viac miniinvazívnych chirurgických zákrokov, medzi ktoré patrí aj transluminálna chirurgia (endochirurgické zákroky, kedy sa do lúmenu dutého orgánu cez prirodzené otvory vkladajú flexibilné nástroje). Ľudské telo a cez rez v stene vnútorný orgán sú privedené priamo do prevádzkovaného objektu)

Pri transluminálnej apendektómii je možné zvoliť dva prístupy:

Transgastrická apendektómia (nástroje sa vkladajú cez malý otvor v stene žalúdka)

Transvaginálna apendektómia (nástroje sa zavádzajú cez malý rez do vagíny).

Výhody takýchto operácií:

Úplná absencia kozmetické chyby;

Pomerne rýchla rekonvalescencia, skrátenie pooperačnej rehabilitácie.

VSTUPENKA #19

37. 1. Pľúcne krvácanie. Dôvody. POLIKLINIKA. Diagnostika. odlišná diagnóza. Zásady liečby.

P od pľúcneho krvácania rozumieme výronu značného množstva krvi do priesvitu priedušiek. V klinickej praxi sa podmienene rozlišuje pľúcne krvácanie a hemoptýza. Rozdiel medzi pľúcnym krvácaním a hemoptýzou je hlavne kvantitatívny.
Hemoptýza- ide o prítomnosť prúžkov krvi v spúte alebo slinách, uvoľnenie jednotlivých pľuvancov tekutej alebo čiastočne zrazenej krvi.
O pľúcne krvácanie krv sa vykašliava vo významnom množstve súčasne, nepretržite alebo prerušovane. Podľa množstva uvoľnenej krvi sa rozlišuje krvácanie malé (do 100 ml), stredné (do 500 ml) a veľké alebo profúzne (nad 500 ml).

Väčšina spoločná príčina pľúcne krvácania sú akútne a chronické hnisavé ochorenia pľúca, pľúcna tuberkulóza, menej často - zhubné nádory pľúc, echinokok, aktinomykóza. Dlho sa verilo, že zdrojom pľúcneho krvácania boli rozbité konáre. pľúcna tepna v zóne deštrukcie pľúc. Nedávno sa však zistilo, že krvácanie sa najčastejšie vyskytuje z rozšírených a stenčených častí vetiev bronchiálnych artérií.

Klinický obraz pľúcneho krvácania pozostáva z komplexu symptómov celkovej straty krvi, známok vonkajšieho krvácania a prejavov pľúcneho srdcového zlyhania, spôsobeného jednak základným ochorením, ktoré krvácanie spôsobilo, ako aj obštrukciou tracheobronchiálneho stromu odtokovou krvou. Nástupu pľúcneho krvácania často predchádza ťažká fyzická námaha, silný, pretrvávajúci kašeľ, spočiatku suchý, potom s hnisavým alebo hlienovým spútom a potom spenená šarlátová krv alebo hojné vykašliavanie krvi so zrazeninami. Pacienti sú znepokojení slabosťou, závratmi, strachom, dýchavičnosťou. Niektorí pacienti zaznamenávajú zvláštny pocit pálenia na strane lézie a môžu naznačovať, z ktorých pľúc je krv oddelená. Takmer vždy je možné z anamnézy týchto pacientov určiť prítomnosť existujúceho pľúcneho ochorenia (akútne alebo chronické hnisavé ochorenia, pľúcna tuberkulóza, bronchiektázie). Môžu sa však vyskytnúť prípady, keď je pľúcne krvácanie prvým prejavom základného ochorenia Objektívna štúdia upozorňuje na celkové prejavy straty krvi – bledosť kože, studený lepkavý pot, tachykardia, zníženie krvného tlaku, akrocyanóza, ktorej závažnosť závisí na stupni straty krvi.

Pri I. stupni pľúcneho krvácania (krvná strata do 300 ml krvi) hemodynamické poruchy chýbajú alebo sú mierne.

Pri stupni II (strata krvi do 700 ml) je zaznamenaná celková slabosť, bledosť kože, dýchavičnosť až 20-25 dychov za minútu. Pulz sa zrýchli na 100-120 úderov/min, systolický krvný tlak klesá na 90-80 mm Hg. Čl., hladina hemoglobínu klesá na 60-80 g / l a hematokrit - na 0,25 l / l.

O III stupňa(strata krvi viac ako 700 ml) - bledosť kože, dýchavičnosť, frekvencia dýchania do 30-40 za minútu, srdcová frekvencia - 140 úderov za minútu alebo viac, systolický krvný tlak 40-50 mm Hg. čl. a nižšie hemoglobín klesá na 50 g/l a nižšie, hemotokrit je pod 0,25 l/l.

Pri auskultácii pľúc na strane lézie sa ozývajú rôzne vlhké chrasty. V najbližších dňoch sa u pacientov objavuje aspiračná pneumónia dolného laloka, často bilaterálna. Diagnostika. Najinformatívnejšími diagnostickými metódami sú rádiologické výskumné metódy - fluoroskopia, rádiografia, ak je to potrebné - lineárne alebo CT vyšetrenie. V niektorých prípadoch sa na objasnenie zdroja krvácania používa bronchoskopia, bronchografia, angiopulmonografia alebo selektívna angiografia bronchiálnych artérií. Pomoc pacientom by sa mala vykonávať len v podmienkach špecializovaných oddelení hrudnej chirurgie, kde sú oveľa väčšie možnosti využitia moderných metód diagnostiky, konzervatívnej a chirurgickej liečby tejto mimoriadne závažnej komplikácie.

Komplex liečby pacientov by mal zahŕňať predovšetkým opatrenia na zastavenie krvácania, zabezpečenie priechodnosti dýchacieho traktu, tlmenie kašľa, zníženie tlaku v pľúcnom obehu, liečba anémie, antibakteriálna prevencia aspiračnej pneumónie. Môže úplne postačovať vytvorenie fyzického a duševného odpočinku pacienta - prísny pokoj na lôžku. Menovaný substitučná liečba strata krvi. Pri pokračujúcom pľúcnom krvácaní sa používa dlhodobá (2-3 dni), kontrolovaná hypotenzia infúznym kvapkovým podávaním Pentaminu pri súčasnom znížení krvného tlaku na bezpečnú úroveň, ktorá zabezpečuje perfúziu životne dôležitých orgánov. Používa sa na potlačenie kašľa narkotické analgetiká a krv z priedušnice a priedušiek sa odsaje pomocou elektrického odsávania. Veľký význam v sanitácii bronchiálneho stromu má fibrobronchoskopiu, niekedy pomocou prostriedkov lokálneho pôsobenia na zdroj krvácania. V niektorých prípadoch je potrebné vykonať dočasnú endobronchiálnu oklúziu bronchu postihnutých pľúc. V posledných rokoch sa endovaskulárna embolizácia bronchiálnych artérií úspešne používa na krvácanie z bronchiálnych artérií. Indikáciou na vykonanie radikálnej operácie s prebiehajúcim pľúcnym krvácaním je neúčinnosť komplexnej konzervatívnej terapie. Operáciou voľby v týchto prípadoch je resekcia postihnutej časti pľúc s odstránením zdroja krvácania. Kontraindikácia na chirurgická intervencia je dekompenzácia funkcie životne dôležitých orgánov a systémov tela. Menej často sa pri pľúcnom krvácaní 1. stupňa vykonávajú plánované chirurgické zákroky.

Hlavnou operáciou pri pľúcnom krvácaní je resekcia pľúc s odstránením jej postihnutej časti a zdroja krvácania. Oveľa menej často, najmä v prípadoch krvácania u pacientov s pľúcnou tuberkulózou, sa môžu použiť kolapsologické zákroky (torakoplastika, extrapleurálna výplň), ako aj chirurgická oklúzia bronchu, podviazanie bronchiálnych artérií.
Po profúznom krvácaní môže byť niekedy potrebná čiastočná náhrada. stratená krv. Na tento účel použite hmoty erytrocytov a čerstvo zmrazená plazma.
Počas a po operácii pľúcneho krvácania je potrebná bronchoskopia na dezinfekciu priedušiek, pretože tekutá a zrazená krv, ktorá v nich zostáva, prispieva k rozvoju aspiračnej pneumónie.
Po zastavení pľúcneho krvácania sa majú predpísať antibiotiká na prevenciu aspiračnej pneumónie a exacerbácie tuberkulózy. široký rozsah akcie, a pre pacientov s tuberkulózou - a lieky proti tuberkulóze.

38. 2. Divertikuly pažeráka. Klasifikácia. POLIKLINIKA. Diagnostika. Liečba.

Divertikul pažeráka - obmedzené rozšírenie lúmenu orgánu vo forme vakovitého výbežku jeho steny

Všetky známe klasifikácie divertikul pažeráka sú založené na ich lokalizácii a mechanizme výskytu. V roku 1840 Rokitansky a potom Zenker (1877) navrhli rozlišovať medzi pulzáciou, trakciou a zmiešanou divertikulou. Táto jednoduchá schéma delenia si zachovala svoju hodnotu až do súčasnosti.

Pulzné divertikuly pažeráka sa zvyčajne vytvárajú v dôsledku dlhodobého neustáleho vplyvu zvýšeného intraluminálneho tlaku na potenciálne slabú oblasť steny pažeráka v dôsledku zhoršenej neuromuskulárnej koordinácie alebo organického zúženia lúmenu orgánu. Samotný výbežok je najčastejšie reprezentovaný sliznicou, ktorá vyšla cez stenčenú, odlupovanú svalovú stenu pažeráka.

Trakčné divertikuly sa najčastejšie vyskytujú, keď sa stena pažeráka podieľa na zápalových a adhezívnych procesoch, ktoré sa vyvíjajú v tkanive mediastína. V budúcnosti sa pulzačný mechanizmus často spája s primárnou trakciou steny orgánu v dôsledku divertikulu potravy pretrvávajúcej v slepom vaku. Divertikulum tak nadobúda zmiešaný trakčno-pulzačný charakter.

Treba rozlíšiť iný typ divertikuly - funkčný (relaxačný). Sú dôsledkom poruchy inervácie pažeráka a prejavujú sa vznikom ohraničených vydutín jeho steny vo fáze kontrakcie orgánu. Funkčné divertikuly sú často viacnásobné, majú premenlivú veľkosť a zmiznú, keď sa pažerák uvoľní.

Podľa lokalizácie sa divertikuly delia na faryngeálno-pažerákové (Zenkerovo) rozdvojenie a epifrenické.

Faryngeálne-pažerákové (ZENKEROVY) DIVERTIKULY

Tieto divertikuly majú zvyčajne pulzujúci charakter a v praxi sa s nimi stretávame pomerne často. Opúšťajú lúmen orgánu na úrovni prechodu hltana do pažeráka pozdĺž jeho zadnej steny. Pre vznik faryngeálno-pažerákovo-vodného divertikulu sú určité anatomické a funkčné predpoklady. Zistilo sa, že medzi dolným zúžením hltana a krikofaryngeálnym svalom je oblasť slabo vyvinutých svalov hltana a pažeráka (trojuholník Lannier-Heckermann). Druhá podobná oblasť sa nachádza medzi krikofaryngeálnym svalom a svalmi pažeráka (Lemerov-Killianov trojuholník).

V týchto zónach sú za určitých podmienok predsunuté divertikuly, ktoré sú najčastejšie posunuté doľava, menej často pravá strana. Rozmery divertikuly sa značne líšia: od relatívne malých (1-2 cm) až po vyčnievanie sliznice vo forme vrecka značnej veľkosti, klesajúcej do zadného mediastína.

Existujú tri štádiá tvorby Zenkerovho divertikula: 1) mierne vyčnievanie sliznice pažeráka; 2) vytvorený divertikulárny vak umiestnený medzi pažerákom a chrbticou; 3) veľký divertikul siahajúci do mediastína.

V druhom štádiu vývoja divertikula má jeho ústie tvar šikmo umiestneného oválu. S progresiou patologického procesu otvorenie divertikula nadobúda horizontálnu polohu, čo uľahčuje jeho rýchle naplnenie jedlom. Naplnený divertikulárny vak často svojou hmotnosťou stláča lúmen pažeráka.

Stenu divertikula najčastejšie tvorí sliznica vystlaná viacvrstvou skvamózny epitel, vonku - z vláknitého tkaniva a zriedených kruhových svalových vlákien hltanu na krku divertikula. V stene divertikula sa zvyčajne vyskytujú zápalové zmeny spojené najmä so stagnáciou potravinových hmôt. Okolité tkanivá môžu byť zapojené do zápalového procesu, čo spôsobuje obraz peridivertikulitídy s tvorbou hustých zrastov na krku a v mediastíne.

Klinika a diagnostika. Symptómy faryngoezofageálnych divertikulov sa značne líšia v závislosti od ich veľkosti a schopnosti vyprázdňovania. Relatívne malé slizničné výbežky sa väčšinou klinicky neprejavujú. Keď sa divertikul zväčšuje, pacient začína pociťovať určité nepohodlie v krku, miernu bolesť škrabania, pocit pálenia, bolesť hrdla. Objaví sa kašeľ, mierne slinenie.

Objaví sa charakteristický klinický obraz s úplne vytvoreným divertikulom (štádium III). Počas prehĺtania, keď je vak naplnený jedlom a vzduchom, sa z diaľky ozývajú bublajúce zvuky. Postupne sa objavujú poruchy prehĺtania. To spôsobuje, že pacienti jedia pomaly a poskytujú určitú polohu hlave a krku. Najvýraznejšie príznaky sú zaznamenané v treťom štádiu ochorenia. Jasne sa prejavuje dysfágia, regurgitácia, známky kompresie okolitých orgánov, pľúcne komplikácie. Divertikulum preplnené masami potravy tlačí pažerák späť, čo niekedy spôsobuje jeho úplnú obštrukciu. Na uľahčenie prehĺtania pacienti rozopínajú golier, tlačia na krk, ohýbajú hlavy rôznymi smermi, robia zvracajúce pohyby a odgrgávajú masy potravy, ktoré sa zdržiavajú v divertikule. V niektorých prípadoch pacienti vytláčajú obsah divertikula do úst alebo ho umývajú. Je viditeľná úľava.

Časť jedla uviaznutá vo vrecku stagnuje a rozkladá sa. Zobrazí sa páchnuci zápach z úst, dyspeptické javy.

Pri veľkom divertikule hltanu a pažeráka je niekedy na bočnom povrchu krku vľavo zaznamenaný výčnelok mäkkej konzistencie, nad ktorým je určený bubienkový zvuk.

Kompresia priedušnice spôsobuje ťažkosti s dýchaním a veľké žilové kmene - porušenie venózneho odtoku z hlavy a krku.

V mnohých pozorovaniach je možná regurgitácia a aspirácia obsahu divertikula s rozvojom pľúcne komplikácie(recidivujúca bronchitída, pneumónia, pľúcny absces). Dlhodobá stagnácia potravy prispieva k rozvoju divertikulitídy, peridivertikulitídy s príslušnými príznakmi. Pri dlhom priebehu zápalového procesu je možná perforácia divertikula alebo vývoj malígneho nádoru v ňom.

Konečná diagnóza pažeráka-hltanového divertikula je založená na klinickom obraze ochorenia a predovšetkým na röntgenových údajoch.

Liečba. Radikálna metóda liečby je rýchle odstránenie divertikula. Konzervatívna terapia, vrátane prísnej diéty, mäkkej diéty, dôkladné žuvanie na prípravu pacienta na operáciu sa zvyčajne predpisuje jedlo, umývanie divertikula a podobne. V zriedkavých prípadoch je obmedzený za prítomnosti závažných kontraindikácií na intervenciu.

Chirurgická liečba podlieha divertikulám štádia II a III, predovšetkým komplikovaným. Operácia voľby je jednostupňová divertikulektómia. Jeho technika je nasledovná. Kožný rez sa vedie pozdĺž predného okraja sternocleidomastoideus svalu vľavo. Tkanivá sú rozrezané vo vrstvách a dosahujú ľavý lalok štítnej žľazy. Ten je mobilizovaný, vytlačený hore a doprava. Neurovaskulárny zväzok krku sa odstráni Farabefovým hákom smerom von, tkanivo sa odtlačí od seba a obnaží sa zadná plocha pažeráka a hltana. Faryngoezofageálny divertikul sa zvyčajne nachádza na úrovni kricoidnej chrupavky. Je zachytený svorkou a starostlivo izolovaný od adhézií až po samotný krk. Na druhú sa aplikujú mäkké svorky, medzi ktorými sa prekríži hrdlo vrecka a odstráni sa divertikul.

DIVERTIKÁLY BIFURKOVANIA

Divertikuly strednej tretiny pažeráka sú zvyčajne umiestnené na jeho anterolaterálnej stene v priesečníku orgánu s bifurkáciou priedušnice. Preto sa nazývajú epibronchiálne, bifurkačné alebo parabronchiálne. Sú bežnejšie ako divertikuly faryngu a pažeráka.

Klinika a diagnostika. Klinický obraz bifurkačnej divertikuly je veľmi heterogénny a spravidla nemá charakteristické symptómy. V niektorých prípadoch sú náhodným nálezom pri rádiologickom vyšetrení mediastína a pažeráka.

Pri klinicky vyjadrených pozorovaniach sa objavuje pocit ťažoby na hrudníku, epizodická alebo pretrvávajúca retrosternálna bolesť, ktorá sa zhoršuje prechodom potravy cez pažerák. Bolesť často vyžaruje do chrbta, lopatky. Niekedy sa vyskytuje pretrvávajúci kašeľ, bolesť na hrudníku s hlbokým nádychom. Veľmi často sa spolu s divertikulami rozvetvenia zaznamenávajú ďalšie ochorenia gastrointestinálneho traktu (peptický vred, gastritída, spastická kolitída). Presne tieto patologických stavov motivovať pacientov, aby v prvom rade vyhľadali lekársku pomoc,

Dysfágia u pacientov s bifurkačnými divertikulami je vo väčšine prípadov mierna, pretože samy dobre odvádzajú do pažeráka. Len niekedy dochádza k regurgitácii zjedeného jedla alebo starých potravinových masách. Na tomto pozadí je eruktácia s nepríjemným zápachom.

Najcharakteristickejšími komplikáciami bifurkačných divertikulov sú divertikulitída, pažerákovo-tracheálna fistula, arozívne krvácanie, rozvoj rakoviny pažeráka v divertikule.

Presnú diagnózu s podrobným komplexným popisom bifurkačných divertikulov poskytuje rádiokontrastné vyšetrenie pažeráka.

Liečba. Výber spôsobu liečby divertikuly bifurkácie závisí od charakteristík priebehu ochorenia. U významnej časti týchto pacientov nie je operácia indikovaná. Chirurgická liečba podlieha veľkým divertikulom s výrazným klinickým obrazom a príznakmi dlhého oneskorenia kontrastnej suspenzie v nich. Operácia je tiež indikovaná pre výrazný klinický obraz divertikulitídy, pažerákovo-tracheálnych fistúl a rozvoj krvácania pri erózii ciev.

Operáciou voľby je divertikulektómia, menej často Girardova invaginácia.

Technika divertikulektómie je nasledovná. Vykonajte pravostrannú laterálnu torakotómiu v piatom alebo šiestom medzirebrovom priestore. Pľúca sú vtiahnuté dovnútra a dopredu. Vypreparujte mediastinálnu pleuru a zviažte a prekrížte nepárovú žilu. Pažerák je izolovaný od mediastinálneho tkaniva a pod ním je prevlečený turniket. Nájde sa divertikul, ktorý je izolovaný od zrastov až po krk. V zložitých prípadoch, na detekciu divertikula, môže byť vzduch zavedený do pažeráka cez sondu. V tomto prípade divertikul napučiava a stáva sa jasne viditeľným.

Po izolácii divertikula zo všetkých strán sa jeho základňa zošije zošívačkami alebo sa aplikuje kontinuálny katgutový steh v tvare U. Po odrezaní divertikula je sliznica pažeráka dodatočne prešitá cez okraj rovnakou niťou.

EPIFRENÁLNA (NADDIAFRAGMICKÁ) DIVERTIKÚLA

Tieto divertikuly sú vo svojej podstate pulzujúce a následne môžu nadobudnúť znaky zmiešaného,

Pri tvorbe epifrenálnych divertikulov zohráva vedúcu úlohu vrodená alebo získaná slabosť svalovej membrány pažeráka, ako aj faktory prispievajúce k zvýšeniu intraezofageálneho tlaku. Ten sa často vyskytuje v dôsledku nekoordinovanej peristaltiky pažeráka a jeho dolného zvierača. Suprafrenické divertikuly sa zvyčajne nachádzajú na zadnej pravej stene pažeráka 2-10 cm nad bránicou. Ich tvar je pravidelne guľovitý s dosť výrazným hrdlom. Stena divertikulárnych vakov je reprezentovaná sliznicou pažeráka, oddelenými stenčenými svalovými snopcami v oblasti krku a vonkajšou membránou spojivového tkaniva. Klinika a diagnostika. Klinické prejavy epifrenálnych divertikulov sú spôsobené najmä dysfágiou, ktorá je založená na kompresii pažeráka naplneným divertikulovým vakom. Dysfágia je výraznejšia, keď je hrdlo divertikula vyššie ako dno a podmienky na jeho vyprázdňovanie sú zlé. Sprievodný spazmus pažeráka ďalej prispieva k ťažkostiam s podávaním potravy. Zápalový edém steny pažeráka, ktoré sa často vyskytujú pri takýchto pozorovaniach, vedie k rozvoju ezofagitídy a divertikulitídy, čo samo osebe zhoršuje dysfágiu. V priebehu času môže predĺžený zápalový proces v stene pažeráka pod divertikulom viesť k vzniku pretrvávajúcej organickej stenózy tejto zóny.

Dysfágia sa stáva trvalou. Sťažnosti pacienta a objektívne klinické údaje naznačujú iba prítomnosť supradiafragmatického divertikula. Nainštalujte to isté presná diagnóza zvyčajne uspeje s rádiokontrastným vyšetrením pažeráka. Ťažkosti môžu vzniknúť len pri diferenciácii epifrenického divertikula od paraezofageálnej hernie.

Liečba. Vo všetkých prípadoch s epifrenálnym divertikulom je indikovaná chirurgická liečba. Operáciou voľby je divertikulektómia. Uprednostňuje sa pravostranný laterálny prístup v siedmom až ôsmom medzirebrovom priestore. Po disekcii mediastinálnej pleury nad pažerákom sa zo všetkých strán izoluje divertikul. Krček divertikula sa šije mechanickým stehom alebo syntetickým stehom atraumatickou ihlou. Druhý rad uzlových tenkých syntetických stehov sa aplikuje na svalovú membránu pažeráka. Línia stehu je pokrytá chlopňou parietálnej pleury alebo bránice

39. 3. Peptický vred dvanástnika. Klasifikácia. POLIKLINIKA. Diagnostika. odlišná diagnóza. Komplikácie. Indikácie a kontraindikácie pre chirurgickú liečbu. Typy operácií (typy resekcií a vagotómií).

Vred dvanástnika (lat. ulcus duodeni) - vred vznikajúci pôsobením kyseliny a pepsínu na sliznicu dvanástnika u ľudí s precitlivenosťou.

xiphoid proces a za hrudnou kosťou, čo možno zameniť za angínu pectoris.

Vredy dvanástnika sú charakterizované hladnými, neskorými (1,5-2 hodiny po jedle) a nočnými bolesťami. Ich vznik je spojený s výskytom v tomto období alimentárnej hypoglykémie, ktorá silne dráždi jadrá blúdivého nervu a stimuluje kyslé žalúdočná sekrécia. V týchto prípadoch jedlo, najmä sladký čaj, zvyšuje hladinu cukru v krvi a bolesť zmizne. Pri duodenálnom vrede je exacerbácia ochorenia striktne sezónna (na jar a na jeseň), bolesť je lokalizovaná nad pupkom a napravo od neho ("severozápadne od pupka")

Keď dvanástnikový vred prenikne do pankreasu alebo do hepatoduodenálneho väziva, bolesť často nadobúda pásový charakter alebo vyžaruje pozdĺž pravého bránicového nervu. V prípadoch, keď sa dvanástnikový vred kombinuje so žalúdočným vredom, klinický obraz nadobúda znaky oboch ochorení, pri dvanástnikovom vrede sa pacienti snažia častejšie jesť, aby zahnali hlad a nočné bolesti, v dôsledku čoho mnohí z nich nielen nechudnete, ale často aj priberiete.

Existuje niekoľko základných schém pre operácie vagotómie:

stonková vagotómia, pri ktorej sa kmene blúdivého nervu prekrížia cez bránicu, až kým sa nerozvetvujú, čo vedie k denervácii všetkých orgánov brušnej dutiny; hlavnou nevýhodou kmeňovej vagotómie je priesečník pečeňovej a celiakálnej vetvy blúdivých nervov zbavuje pečeň, pankreas a črevá parasympatickej inervácie, čo vedie k "postvagotomickému syndrómu"

selektívna vagotómia, pri ktorej sú skrížené všetky žalúdočné vetvy vagusového nervu vedúce do žalúdka, pričom vetvy vedúce do pečene a solárneho plexu sú zachované; selektívna vagotómia sa vykonáva pod hiátovým otvorom bránice

selektívna proximálna vagotómia, pri ktorej sa pretínajú iba vetvy vagusového nervu, ktoré idú do horných častí žalúdka; tento variant vagotómie sa v súčasnosti považuje za najvýhodnejší, pretože umožňuje zachovať maximálnu formu a funkciu žalúdka.

Vagotómia môže byť vykonaná buď mechanickým rezom nervu chirurgický nástroj a medikamentózno-tepelná metóda, pri ktorej dochádza k deštrukcii vetiev blúdivých nervov v dôsledku kombinácie medikamentóznych (napríklad hyperiónová zmes alkoholón-vokaín) a elektrotermálnych (elektrokoagulačných) účinkov (E.A. Baranov).

Vagotómia môže sprevádzať iné operácie, napríklad pri liečbe žalúdočných a dvanástnikových vredov sa vagotómia vykonáva s drenážou žalúdka, pri chirurgickej liečbe refluxnej ezofagitídy sa používa selektívna proximálna vagotómia v spojení s fundoplikačnými operáciami (O.S. Vasnev, K.V. Puchkov atď.).

V súčasnosti sa vagotómia vykonáva nielen tradičnými, otvorená cesta ale aj laparoskopicky. „Zlatým“ štandardom v urgentnej chirurgii je kmeňová vagotómia, ktorú je možné vykonať laparoskopicky, a drenáž žalúdka s odstránením komplikácie ochorenia z lokálneho minilaparotómického prístupu (A.I. Mikhalev).

Nevýhody vagotómie ako liečby peptického vredu

U niektorých pacientov sa napriek vagotómii po chvíli obnoví sekrécia kyseliny a pepsínu, v dôsledku čoho sa peptický vred opakuje. Približne 4 % operovaných pacientov má vážne motoricko-evakuačné poruchy funkcie žalúdka a hnačku, ktorá sa vyvíja v ťažkej forme, ktorá si niekedy vyžaduje dodatočný chirurgický zákrok.

U niektorých pacientov po kmeňovej vagotómii sa žlčové kamene nachádzajú po 2-3 rokoch.

Pri druhom variante resekcie žalúdka (Billroth II) sa pevne zošijú pahýly dvanástnika a žalúdka a následne sa vytvorí gastrojejunálna anastomóza zo strany na stranu. Slučka jejuna je privedená k pahýlu žalúdka za priečnym tračníkom cez otvor v mesocolon transversum.

Modifikáciou tejto metódy podľa Hofmeistera-Finsterera je, že gastroenteroanastomóza sa aplikuje end-to-side (koniec pahýľa žalúdka sa zošije bočným otvorom v tenké črevo) v izooperistaltickom smere. Šírka lúmenu je 5-6 cm.Predný koniec čreva je prišitý 2-3 stehmi k žalúdku bližšie k menšiemu zakriveniu. Okraje mezokolónového rezu sa prišijú k žalúdku prerušovanými stehmi okolo vytvorenej anastomózy.

VSTUPENKA #20

40. 1.Aneuryzmy brušnej aorty. Klasifikácia. POLIKLINIKA. Diagnostika. odlišná diagnóza. Disekujúca aneuryzma a jej klinika. Liečba.

Aneuryzma brušnej aorty je chronická degeneratívne ochorenie so život ohrozujúcimi komplikáciami. Aneuryzmou brušnej aorty sa rozumie zväčšenie priemeru aorty viac ako dvojnásobne v porovnaní s normou alebo lokálnym vydutím jej steny.

Klasifikácia aneuryziem brušnej aorty je založená na etiológii, morfológii, lokalizácii a klinickom priebehu ochorenia. Aneuryzmy sú klasifikované podľa etiológie nasledovne.

Zakúpené:

nezápalové (aterosklerotické, traumatické);

Zápalové (syfilitické, s aortoarteritídou)

Vrodené.

Podľa morfológie sú aneuryzmy rozdelené na pravé, falošné a disekčné a podľa tvaru - na vakové a difúzne.

Okrem toho A.V. Pokrovsky navrhuje rozlišovať medzi:

Typ I - aneuryzma proximálneho segmentu brušnej aorty s postihnutím viscerálnych vetiev;

Typ II - aneuryzma infrarenálneho segmentu bez zapojenia bifurkácie;

typ III - aneuryzma infrarenálneho segmentu zahŕňajúca bifurkáciu aorty a iliakálnych artérií;

Typ IV - celková lézia brušnej aorty.

U pacientov s touto formou aneuryzmy je hlavným príznakom tupá, bolestivá bolesť v bruchu. Bolesť môže byť konštantná alebo periodická, sú lokalizované hlavne v pupku alebo v ľavej časti brucha.

Množstvo pacientov má ožarovanie bolesti v bedrovej oblasti, menej často v inguinálnej oblasti. Bolesť brucha je zvyčajne spojená so zvýšením veľkosti aneuryzmy a jej tlakom na nervové korene. miecha a plexusov v retroperitoneálnom priestore. Niektorí pacienti pociťujú zvýšenú pulzáciu v bruchu, niekedy ťažobu alebo plnosť, zatiaľ čo iní môžu pociťovať nevoľnosť, vracanie, grganie a nadúvanie v dôsledku kompresie duodenálnej aneuryzmy.

Pri vyšetrovaní tenkých pacientov v polohe na chrbte je možné pozorovať zvýšenú pulzáciu aneuryzmy cez brušnú stenu, ale hlavné príznaky ochorenia sa zisťujú palpáciou a auskultáciou brucha. Pri palpácii v hornej časti brucha, častejšie vľavo, sa určuje pulzujúca formácia podobná nádoru. Aneuryzma je zvyčajne husto elastickej konzistencie, zle posunutá do strany, málo alebo úplne nebolestivá a výrazne pulzuje pod prstom.

Nízka alebo panvová lokalizácia procesu sa vyskytuje v 15-20%

atypické formy a u žien 2-krát častejšie ako u mužov. odnož

môže byť umiestnený buď nad vchodom do malej panvy, alebo na dne konečníka

vezikálne (maternicové) prehĺbenie, priamo v dutine malého

panva. V týchto podmienkach bolesť často začína po celom bruchu a potom

lokalizované v prvom prípade - v pubickej oblasti, menej často - v ľavom inguinálnom;

v druhej - nad maternicou alebo v pravej iliačnej oblasti, priamo

nad inguinálnym záhybom.

Najťažším priebehom je panvová a retrocekálna apendicitída, oveľa častejšie sú gangrénové a perforované formy, vyznačujú sa výrazne vyššou mortalitou. Nie je to preto, že by abnormálna lokalizácia apendixu predisponovala k závažnejšiemu priebehu zápalového procesu, ale len preto, že panvová a retrocekálna apendicitída sú často rozpoznané neskoro – už s výskytom ťažkých komplikácií (peritonitída, retroperitoneálny flegmóna).

charakteristický znak panvová apendicitída je výskyt dysurických porúch (časté, bolestivé močenie), časté riedke stolice, niekedy s tenezmami. Tieto príznaky sú spôsobené prechodom zápalového procesu z apendixu visiaceho do malej panvy na stenu močového mechúra alebo konečníka. Sú príčinou častých diagnostických omylov, keď namiesto akútneho zápalu slepého čreva naznačujú gynekologickú patológiu, cystitídu a najčastejšie otravu jedlom. Ťažkosti s diagnostikou sa zhoršujú oveľa menej výraznou a niekedy úplne chýbajúcou svalovou ochranou prednej brušnej steny pri panvovej apendicitíde. V týchto prípadoch často zohráva rozhodujúcu úlohu rektálne vyšetrenie a u žien vaginálne vyšetrenie, ktoré umožňuje zaznamenať ostrú bolestivosť panvového pobrušnice, ktorá nie je charakteristická pre uvedené ochorenia, a v neskorších štádiách identifikovať infiltrát okolo zapáleného apendixu.

Blízkosť zapáleného procesu ku konečníku a močovému mechúru je často

spôsobuje nevyhnutnú, častú, tekutú stolicu s hlienom (tenesmus),

a časté bolestivé močenie (dyzúria). Brucho s OS-

motre správnej formy, podieľa sa na akte dýchania. Ťažkosti v diagnostike

že napätie brušných svalov a symptóm Shchetkin-Blumberg

môže chýbať. V mnohých prípadoch sa Copeov symptóm ukazuje ako pozitívny - bolestivé napätie m. obturator internus. Nazýva sa to takto: v polohe pacienta ležiaceho na chrbte je pravá noha ohnutá v kolene a stehno je otočené smerom von. V tomto prípade pacient cíti bolesť v hĺbke panvy vpravo. Diagnóza je špecifikovaná pri rektálnom vyšetrení, pretože už v prvých hodinách ostrá bolesť v prednej časti

a pravé steny rekta (Kulenkampffov príznak). Deti môžu

súčasne sa objavuje edém a infiltrácia jeho stien.

V súvislosti s častým skorým ohraničením zápalového procesu sú výrazné teplotné a leukocytové reakcie pri panvovej apendicitíde

slabšie ako pri typickej lokalizácii procesu.

Komplikácie - mezenteriolitída (zápal mezentéria apendixu), infiltrát (môže sa vyvinúť na 3.-4. deň ochorenia, keď je zápalový proces ohraničený), absces (prejavuje sa zväčšením veľkosti infiltrátu a výskytom hektickej horúčky ), zápal pobrušnice (vyvinie sa ihneď po bolestivom záchvate alebo na 3. - 4. deň v dôsledku gangrény alebo perforácie procesu), sepsa.

Pľúcne krvácanie.

Izolácia cez dýchacie cesty zrazenín a tekutá krv tečúcich z ciev pľúcneho tkaniva, priedušnice a priedušiek. Hemoptýza, hemoptýza - spútum s pruhmi krvi. Krvácanie je život ohrozujúca komplikácia rôzne choroby a poranenia pri deštrukcii pľúcneho parenchýmu, poškodenie ciev malého alebo veľkého obehu, rozpad nádorové tkanivo. Pľúcne krvácanie sa pozoruje u 3-5% pacientov s akútnym hnisavým abscesom a u 20% s gangrenóznou deštrukciou. Dlhodobý priebeh chronického abscesu, bronchiektázie, chronickej deformujúcej sa bronchitídy, metapneumonickej fibrózy, solitárnych bronchogénnych cýst a polycystózy, komplikovaný hnisaním, je sprevádzaný aneuryzmatickými expanziami bronchiálnych artérií, náchylnými k prasknutiu s profúznym krvácaním

Pľúcne krvácanie sa môže vyvinúť v dôsledku uzavretých a otvorené zranenie pľúc, priedušnice a priedušiek, aspirovaného cudzieho telesa, ako aj purulentno-nekrotických pooperačných komplikácií v pahýľi bronchu.

Podľa Kliniky nemocničnej chirurgie SSMU je štruktúra príčin pľúcneho krvácania nasledovná: akútna infekčná deštrukcia - 45,5 %, chronická nešpecifické ochorenia- 24,5 %, tuberkulóza

12,0 %, rakovina – 8,5 %, poškodenie pľúc – 7,0 %, iné ochorenia – 2,5 %. Prevažuje krvácanie II. a III. stupňa.

[Podľa klasifikácie V.I. Struchkov a L.M. Nedvetskaya (1982), rozlíš tri krokyžiadne pľúcne krvácanie.

Idegree- vykašliavanie až 100 ml krvi naraz alebo v priebehu niekoľkých hodín.

II krok h, - objem straty krvi z dýchacích ciest presahuje 100 ml a
môže dosiahnuť 500 ml.

W stupňa- uplynutie viac ako 500 ml krvi; hojné krvácanie často vedie k smrti z krvnej asfyxie Yu. 1

/kr Krvácanie sa vyskytuje náhle, zvyčajne počas kašľa, a môže mu predchádzať hemoptýza. Najprv sa vykašliava tekutá šarlátová krv so vzduchovými bublinami. Náhle zastavenie krvácania nastáva v dôsledku zrážania krvi a tvorby obštrukčnej zrazeniny. Príznaky akútnej straty krvi: slabosť pacienta v dôsledku závratov, hučanie v ušiach, diplopia, silná bledosť kože, studené modrasté ruky a nohy. Tachykardia, nízky krvný tlak, dýchavičnosť.

Krvácanie, ku ktorému došlo, nepriaznivo ovplyvňuje priebeh deštruktívneho procesu.Krvné zrazeniny v dutine slúžia ako stimulátor na zvýšenie zóny ničenia. Pneumónia sa vyvíja v laloku pľúc, ktorý je vypnutý obštrukčnou krvnou zrazeninou.

0 pľúcne krvácanie je doložené pľúcnou anamnézou: nepohodlie, bolesť, pocit tepla a grganie v hrudníku na strane krvácania. Krv sa uvoľňuje pri záchvate speneným pľuvaním alebo vyteká z úst prúdom.

Pri krvácaní prvého stupňa sa krv zmieša so spútom. Zvracanie "kávovej usadeniny" sa pozoruje veľmi zriedkavo po pľúcnom krvácaní u pacienta, ktorý prehltol krv a spútum.

Perkusie a auskultácie sú neinformatívne pri diagnostike zdroja pľúcneho krvácania. Panoramatická rádiografia hrudníka vo väčšine prípadov umožňuje získať presnejšie údaje chronický absces a fibrózno-kavernóznu tuberkulózu. V prípade presakovania, aspirácie krvi do zdravých priedušiek a vzniku pneumónie, röntgenové snímky urobené niekoľko dní po pľúcnom krvácaní odhalia veľkofokálne konfluentné a polysegmentálne infiltrácie.

Diagnostická bronchoskopia sa vykonáva vo výške krvácania a po jeho zastavení. Pri miernom krvácaní sa určuje lobárny, zonálny alebo segmentálny bronchus, z ktorého prúdi krv. Ak sa v čase bronchoskopie krvácanie zastaví, zistí sa uvoľnená červená alebo hustá krvná zrazenina, ktorá upcháva priedušky alebo priedušky. Niekedy zistite odtok krvi spod drobivej zrazeniny. V prípade silného krvácania, pri ktorom je bronchoskopová trubica okamžite naplnená krvou, je ťažké zistiť iba stranu krvácania - uvoľnenie krvi z pravého alebo ľavého hlavného bronchu. En preskopické vyšetrenie vo výške krvácania a po krvácaní II, III stupňa je potrebné vykonať rigidným Friedelovým bronchoskopom. v celkovej anestézii, keďže pri bronchoskopii je potrebné uchýliť sa k uzáveru bronchu za účelom hemostázy.

Pri štúdiu angiogramov bronchus. Artérie: priamymi znakmi sú extravazácia, odtok krvi mimo lúmenu cievy a trombóza vetiev bronchiálnej artérie. Nepriamy znak je príznakom periarteriálnej difúzie.

Liečba pľúcneho krvácania je náročná úloha. Na zastavenie alebo zníženie intenzity krvácania, aby sa zabránilo jeho negatívnym následkom, je potrebné znížiť tlak v cievach pľúcneho obehu a krvný tlak na bezpečnú úroveň, zvýšiť koagulačné vlastnosti krvi, obnoviť priechodnosť krvi. dolných dýchacích ciest a prijať terapeutické opatrenia na zabránenie opätovného krvácania. a ja.

Pri absencii hemoragického šoku je optimálna poloha pacienta v polosede so sklonom k ​​pľúcam, z ktorých sa očakáva krvácanie, s nohami dole. Aby sa znížil venózny návrat na pravú stranu srdca, aplikujú sa žilové škrtidlá do strednej tretiny stehien na 30-50 minút.

Kontrolovaný pokles systolického krvného tlaku na 110-100 mm Hg. čl. je indikovaný najmä pre osoby s pneumofibrotickými procesmi a aneuryzmatickými ochoreniami bronchiálnych artérií. Zníženie pľúcnej hypertenzie intravenóznym podaním eufillin a, nitroglycerín (nitrojekt, perlingant). Ako hemostatikum predpisujem t askorbový kyselina(500 mg), dicynon (250-500 mg), P inhibítory rotea h ( sporné 1 každý 0 000, g ordoxný 100 000 jednotiek) a fibrinolýzu (5 % roztok kyseliny aminokaprónovej), chlorid vápenatý pod kontrolou tromboelastogramu a koagulogramu. Z krvných produktov: čerstvá mrazená plazma so všetkými koagulačnými faktormi. Intenzívny kašeľ – ópiové alkaloidy a iné antitusiká. Bronchospazmus - 0,1% atropín 1 ml, inhalácia beta-agonistov (solbutamol, berotek).

Preprava na krátke vzdialenosti sa vykonáva na nosidlách dôstojne. Doprava. Počas transportu musí pacient ležať na chorý strane, pred prevozom na značnú vzdialenosť akýmkoľvek spôsobom dopravy je potrebné vykonať terapeutickú a diagnostickú bronchoskopiu, dočasnú oklúziu krvácajúceho bronchu sterilnou penovou gumovou špongiou alebo okluzívnym balónikom (možno použiť Fogartyho sondu) (obr. 111). Toto terapeutické opatrenie zabraňuje život ohrozujúcemu krvácaniu počas cesty.

V prípade krvnej asfyxie je indikovaná urgentná tracheálna intubácia, aspirácia obsahu tracheobronchiálneho stromu a umelá pľúcna ventilácia. Pri pokračujúcom pľúcnom krvácaní je potrebná samostatná intubácia hlavných bronchov pomocou dvojlumenovej trubice alebo dočasná oklúzia bronchu. O otázke pokračovania mechanickej ventilácie po oklúzii bronchu sa rozhoduje v závislosti od konkrétnej klinickej situácie. Na špecializovanom oddelení je možné: balónikový uzáver a výplach sliznice uzavretého bronchu cez katéter ^ prechod v balóne s adrenalínovým roztokom: embolizácia cro votocha- bronchiálne tepny, endobronchiálna laserová fotokoagulácia inoperabilného karcinómu priedušiek. Pri pľúcnom krvácaní spôsobenom hnisavým zápalovým procesom sa používa embolizácia bronchiálnych artérií s albumínovými makroagregátmi; krvácanie sa opakuje u 26,5% pacientov, hrot katétra sa nedá bezpečne fixovať v ústí bronchiálnej tepny a vykoná sa embolizácia, vstrekne sa 5-10 ml 10% roztoku vápnik chlór trstina Droga vyvoláva kŕče a dráždi intimu bronchiálnej tepny s jej následnou trombózou. Opätovné krvácanie sa však vyskytuje u 40,7 % pacientov. Spoľahlivejšou metódou hemostázy je oklúzia bronchiálnych artérií polyuretánovými embóliami. Pri kombinovaných zdrojoch pľúcneho krvácania sa vykonáva synchrónna oklúzia bronchiálnych tepien a vetiev pľúcnice špirálami Gianturco! Priamy pozitívny efekt dosiahne u 90,4 % pacientov. Metóda voľby u operovateľných pacientov

je radikálna operácia: lobektómia, bilobektómia a pneumonektómia. Obmedzené použitie je pneumoperitoneum, umelý pneumotorax a torakoplastika. ka.

070. Indikácie na chirurgickú liečbu GU a dvanástnika. Komplikácie.

Indikácie pre chirurgickú liečbu sú rozdelené na absolútne a relatívne. Absolútne indikácie sú perforácia vredu, hojná

recidivujúce alebo opakujúce sa gastroduodenálne krvácanie, pyloroduodenálne

stenóza nosa a hrubé jazvovité deformity žalúdka, sprevádzané

porušenie jeho evakuačnej funkcie.

Relatívnou indikáciou pre operáciu je zlyhanie kompletnej

konzervatívna liečba:

1) často sa opakujúce vredy, zle prístupné opakovaným kurzom

konzervatívna terapia;

2) dlhodobé hojenie napriek konzervatívnej liečbe (rezistentné)

vredy sprevádzané závažnými klinickými príznakmi

(bolesť, vracanie, okultné krvácanie);

3) opakované krvácanie v anamnéze, napriek adekvátnej liečbe;

4) mozoľné a prenikajúce žalúdočné vredy, ktoré sa dostatočne nezjazvia

konzervatívna liečba do 4-6 mesiacov;

5) recidíva vredu po predchádzajúcom zošití perforovaného

6) mnohopočetné vredy s vysokou kyslosťou žalúdočnej šťavy;

7) sociálne indikácie (nie sú prostriedky na pravidelné plnohodnotné medikamentózna liečba) alebo túžba pacienta zbaviť sa peptického vredu

chirurgickým spôsobom;

8) intolerancia na zložky liekovej terapie.

Klasifikácia komplikácií peptického vredu

Ulcerózno-deštruktívny charakter:

Krvácajúca

Perforácia

prieniku

Charakter ulceróznej jazvy:

Zúženie vstupu alebo výstupu žalúdka

Deformácia žalúdka

Zúženie duodenálneho lúmenu

Zápalový charakter:

Duodenitída

Perigastritída

Periduodenitída

Malignizácia

Kombinované komplikácie.

071. Chronický pľúcny absces.

Chronické abscesy zahŕňajú pľúcne abscesy, v ktorých patologické

proces nie je ukončený do 2 mesiacov, čo pri modern

komplexná liečba je pomerne zriedkavá.

Etiológia a patogenéza. Dôvody prechodu akútneho abscesu na chronický

možno rozdeliť do dvoch skupín.

1. Vzhľadom na zvláštnosti priebehu patologického procesu:

a) priemer dutiny v pľúcach je väčší ako 6 cm;

b) prítomnosť sekvestrov v dutine;

c) zlé podmienky pre odvodnenie (úzky, kľukatý odtok

d) lokalizácia abscesu v dolnom laloku;

e) pomalá reakcia tela na zápalový proces.

2. Spôsobené chybami v liečbe pacienta:

a) neskoro začaté a neadekvátne antibiotická terapia;

b) nedostatočná drenáž abscesu;

c) nedostatočné používanie všeobecných liečebných prostriedkov na zlepšenie zdravia.

Chronický priebeh je typický pre abscesy s pomalou tvorbou

absces, najmä u starých a starších ľudí, u pacientov s cukrom

cukrovka.

Patologický obraz. Chronický absces je pokračovaním

akútny purulentno-deštruktívny proces. Pravidelne sa vyskytujúce

exacerbácie vedú k zapojeniu do zápalového procesu

nové oblasti pľúc, proliferácia spojivového tkaniva okolo abscesu

a pozdĺž priedušiek, vaskulárna trombóza. Existujú podmienky na rozvoj

nové abscesy, rozšírená bronchitída. Takže reťaz

patologické zmeny pri chronických abscesoch (jedno

alebo viacnásobné) vylučuje možnosť úplné zotavenie

chorý.

Klinický obraz a diagnóza. Existujú dve hlavné formy (resp

typu) priebehu chronických abscesov.

Pri prvom type sa akútne štádium končí klinickým uzdravením.

alebo výrazné zlepšenie. Pacient je prepustený z nemocnice

s normálna teplota telo. Zmeny v pľúcach sa interpretujú ako obmedzené

pneumoskleróza, niekedy s "suchou" dutinou. Po stave vybitia

pacient zostáva istý čas a často spokojný

pustí sa do práce. Po určitom čase však opäť stúpa.

telesná teplota, zvýšený kašeľ. K vyprázdneniu dochádza po 7-12 dňoch

absces, telesná teplota sa vráti do normálu. Následné exacerbácie

budú dlhšie a častejšie. Vyvíjajú sa javy

hnisavá bronchitída, intoxikácia a súvisiaca dystrofická

zmeny vo vnútorných orgánoch.

Pri druhom type prechádza akútne obdobie ochorenia bez výraznej remisie

do chronického štádia. Choroba prebieha s hektickou teplotou

telo. Pacienti vylučujú až 500 ml denne (a niekedy aj viac)

hnisavý spút, ktorý je pri státí rozdelený do troch vrstiev. Rýchlo

rozvíjať a zvyšovať ťažkú ​​intoxikáciu, vyčerpanie, degeneráciu parenchýmových orgánov. Častejšie sa tento typ prietoku pozoruje pri viacerých pľúcnych abscesoch. Pacienti majú charakteristický vzhľad: oni

bledá, zemitá pokožka, cyanotické sliznice. najprv

zaznamená sa opuch tváre, potom sa objaví edém na nohách a

dolnej časti chrbta, ktorá je spojená s hladovaním bielkovín a poruchou funkcie obličiek. Cor pulmonale dekompenzácia rýchlo rastie, z ktorej pacienti

Chronický absces môže vyvinúť rovnaké komplikácie ako

v akútnom období.

Diagnóza chronického abscesu je založená na anamnéze, a

ako aj výsledky RTG vyšetrenia, ktoré umožňuje

identifikovať infiltráciu pľúcneho tkaniva obklopujúceho abscesovú dutinu, prítomnosť

obsah v ňom.

Liečba. Konzervatívna liečba chronických pľúcnych abscesov je neúčinná.

Užívanie antibiotík, zlepšenie drenážnych pomerov

prispievajú k ústupu zápalového procesu, avšak zostávajúce

morfologické zmeny zasahujú do úplného vyliečenia. Preto v neprítomnosti

kontraindikácie v dôsledku komorbidity

alebo pokročilý vek pacientov, spochybňujúci možnosť

úspešná chirurgická liečba, je indikovaná chirurgická liečba.

Absolútnou indikáciou pre operáciu je opakované pľúcne krvácanie,

rýchlo rastúca toxicita.

Pri chronických abscesoch je účinná iba radikálna operácia -

odstránenie laloka alebo celých pľúc (obr. 6.9). Pneumotómia nie je opodstatnená,

pretože hustá kapsula chronického abscesu a zápalovej infiltrácie

pľúcne tkanivo okolo nej zabráni eliminácii

Príprava na operáciu by sa mala vykonávať podľa rovnakej schémy ako pre

akútne pľúcne abscesy. Pred operáciou je potrebné dosiahnuť pokles

zápal, zníženie množstva spúta, náprava

odstrániť poruchy metabolizmu bielkovín, hydroiónové poruchy, zlepšiť

srdcová činnosť, zvýšiť funkčnosť systému

Pooperačná mortalita dosahuje 4-5%. U väčšiny pacientov,

ktorí podstúpili lobektómiu, ich schopnosť pracovať sa obnoví po

3-4 mesiace po operácii. Po pulmonektómii v prvej polovici roka

je potrebné preniesť pacientov do invalidity, potom použiť

na ľahká práca, v teplej miestnosti bez škodlivých výrobných faktorov.

072. Krvácanie z kŕčových žíl pažeráka.

Kŕčové žily pažeráka - patologická zmena v žilách pažeráka, charakterizovaná nerovnomerným zvýšením ich lúmenu s výčnelkom steny, rozvojom nodulárnej tortuozity ciev.

Epidemiológia

Ochorenie sa vyskytuje pomerne často, ale skutočná frekvencia nie je známa.

Etiológia a patogenéza

Kŕčové žily pažeráka sa vyskytujú v dôsledku:

a) zvýšený prietok krvi do nich cez anastomózy v oblasti kardie s v. v. gastricae at portálna hypertenzia u pacientov s cirhózou pečene, jej nádormi, tromboflebitídou pečeňových žíl (Chiariho syndróm), anomáliami a kompresiou portálnej žily atď.;

b) kompresia hornej dutej žily;

c) všeobecné zvýšenie tlaku v veľký kruh obeh pri srdcovom zlyhaní.

Patologicko-anatomické vyšetrenie odhalí rozšírené stočené žily pažeráka a často aj srdcovej časti žalúdka. Sliznica nad žilami je často zriedená, môže byť zapálená, erodovaná. Po silnom krvácaní dochádza k kolapsu žíl, v dôsledku čoho je perforácia, z ktorej došlo ku krvácaniu, nepostrehnuteľná.

Klinický obraz, predbežná diagnóza

Zvyčajne sú kŕčové žily pažeráka pred začiatkom krvácania asymptomatické alebo s menšími príznakmi (ľahká dysfágia, pálenie záhy a pod.), ktoré ustupujú do pozadia pred príznakmi základného ochorenia (cirhóza pečene, rakovina, zlyhanie srdca atď.). .). Kŕčové žily pažeráka sa dajú zistiť röntgenovým vyšetrením: charakteristické sú vrúbkované zúbkované obrysy pažeráka, drsné kľukaté záhyby sliznice, malé zaoblené alebo pozdĺžne defekty výplne, hadovité oblasti so zníženou hustotou tieňa. Spoľahlivejšie údaje sa však získajú pomocou ezofagoskopie, ktorá by sa mala vykonávať opatrne kvôli riziku krvácania pri poranení steny žily. Nepriamo možno urobiť záver o možnosti kŕčových žíl pažeráka, ak má pacient iné príznaky portálnej hypertenzie.

Komplikácie: chronická ezofagitída, krvácanie do pažeráka. Ten je často náhly a hojný, v 25-50% prípadov je príčinou smrti pacienta. Pažerákové krvácanie sa prejavuje zvracaním tmavej nezmenenej krvi, s menej závažným krvácaním a hromadením krvi v žalúdku – „kávovej usadeniny“. Potom sa pridá melena.

Pri formulovaní diagnózy najprv uveďte základné ochorenie, ktoré spôsobilo tento syndróm, potom - kŕčové žily pažeráka a komplikácie (ak existujú).

Diferenciálna diagnostika, overovanie diagnózy

Röntgenové vyšetrenie môže mať diferenciálne diagnostické ťažkosti s ezofagitídou, nádorom pažeráka. Krvácanie z pažeráka, dokonca aj v prítomnosti kŕčových žíl, môže byť spôsobené peptickým vredom pažeráka, rozkladajúcim sa nádorom, Mallory-Weissovým syndrómom (ktorý je charakterizovaný náhlym pretrhnutím sliznice v oblasti kardie, zvyčajne na pozadí vracanie) a iné príčiny. Konečná diagnóza kŕčových žíl pažeráka je stanovená na základe údajov z kontrastnej fluoroskopie (alebo rádiografie), ezofagoskopie.

1. Chlad, hlad, odpočinok.

2. Intravenózne: chlorid vápenatý, EACC, vikasol, fibrinogén, plazma (najlepšie čerstvo zmrazená), glukóza s vitamínmi.

3. Pituitrín (vazopresín) spôsobuje spazmus gastrointestinálnych tepien.

Podáva sa 20 jednotiek na 200 ml 5 % roztoku glukózy intravenózne po kvapkaní počas 20 minút. 40-60 minút po podaní je prijateľná opakovaná intravenózna injekcia 5-10 jednotiek. Zavedenie lieku sa môže uskutočniť 2-krát denne. Účinnosť je asi 75%. Možno intraoperačné zavedenie (farmakologická portálna dekompresia).

Kontraindikácie: hypertonické ochorenie, celková ateroskleróza, tyreotoxikóza, bronchiálna astma, Alergická reakcia pre liek. M.D. Patsiora „74).

4. Blackmore-Sentstaken sonda.

5. Operácia gastrotómie so zošívaním žíl žalúdka a pažeráka (M.D. Patsiora \"74).

Po laparotómii sa žalúdok otvorí na 10-12 cm odspodu k menšiemu zakriveniu a vyprázdni sa od tekutej krvi a zrazenín.

Zrkadlo sa vloží do žalúdka, zdvihne jeho prednú stenu, prstami ľavej ruky sa do rany dostane narovnaná žalúdočná sliznica, čo umožňuje zistiť rozšírenie žíl menšieho zakrivenia v podobe ostro zhrubnuté slizničné záhyby, ktoré nemenia svoj tvar, niekedy s krvácavými defektmi;

Zhrubnuté slizničné záhyby na menšom zakrivení, kde prevažne prechádzajú rozšírené koronárne žily, sú zošité samostatnými prerušovanými stehmi v šachovnicovom vzore; vytiahnutie ligatúr a stlačenie sliznice menšieho zakrivenia, zošitie vyčnievajúcich stoniek žíl dolného pažeráka;

Po zošití žíl a zastavení krvácania je rana žalúdka šitá v dvoch radoch; ak to stav pacienta dovoľuje, pred gastrotómiou sa podviažu ľavé žalúdočné a slezinné tepny.

6. Tanner-Petrov operácia (v klasickej verzii - transtorakálny prístup vľavo) a operácia Femister a Humphrey (1947) - resekcia brušného pažeráka a srdcového úseku žalúdka s gastroezofageálnou anastomózou.

7. V prípade krvácania zo sútoku krátkych ciev žalúdka (pozdĺž väčšieho zakrivenia fundusu a tela) - splenektómia s dodatočným zošitím ciev v stene žalúdka.

073. Zenkerov divertikul

Divertikul pažeráka- obmedzený výbežok steny pažeráka. Existujú pulzné a trakčné divertikuly. Pulzné divertikuly sa tvoria v dôsledku vyčnievania steny pažeráka pôsobením vysokého intraezofageálneho tlaku, ku ktorému dochádza počas jeho kontrakcie. Rozvoj trakčných divertikulov je spojený so zápalovým procesom v okolitých tkanivách a tvorbou jaziev, ktoré ťahajú stenu pažeráka smerom k postihnutému orgánu (mediastinálna lymfadenitída, chronická mediastinitída, zápal pohrudnice). Divertikuly sa podľa lokalizácie delia na hltanovo-pažerákové (Zenkerove), epibronchiálne (bifurkácia, stredný pažerák), epifrenické (suprafrenické) divertikuly.Existujú pravé divertikuly, ktorých stena obsahuje všetky vrstvy steny pažeráka a nepravé , v ktorej stene sa nenachádza svalová vrstva. Prevažná väčšina divertikulov je získaná. Vrodené divertikuly sú extrémne zriedkavé. Divertikuly sú zriedkavé pred dosiahnutím veku 30 rokov a často po dosiahnutí veku 50 rokov; medzi pacientmi prevládajú muži. Najčastejšie sa divertikuly vyskytujú v hrudnom pažeráku.

Hlavnou úlohou pri tvorbe Zenkerovho divertikula je achalázia krikofaryngeálnych svalov (porušenie otvorenia horného pažerákového zvierača v reakcii na prehĺtanie). Divertikuly klesajú dole medzi zadnou stenou pažeráka a chrbticou a môžu byť posunuté pod laterálnymi svalmi krku. Ich veľkosť je rôzna, majú široké ústa. Stena divertikula neobsahuje svalové vlákna, zvyčajne nie je zrastená s okolitými tkanivami, jej vnútorný povrch je pokrytý sliznicou hltana, môže mať povrchové erózie alebo jazvy.

Klinika a diagnostika: malý hltanovo-pažerákový divertikul sa prejavuje pocitom bolesti, škrabaním v hrdle, suchým kašľom, pocitom cudzieho telesa v hrdle, zvýšené slinenie niekedy spastická dysfágia. Keď sa divertikul zväčšuje, jeho naplnenie jedlom môže byť sprevádzané grganím pri prehĺtaní, čo vedie k rozvoju dysfágie rôznej závažnosti, k objaveniu sa výčnelku na krku pri stiahnutí hlavy. Výčnelok má mäkkú textúru, s tlakom sa zmenšuje, po nabratí vody perkusiou nad ním môžete určiť hluk špliechania. Možná spontánna regurgitácia (reflux) nestrávené jedlo z lumen divertikula v určitej polohe pacienta, ťažkosti s dýchaním v dôsledku kompresie priedušnice, výskyt chrapotu v prítomnosti kompresie rekurentného nervu. Pri jedle sa u pacientov môže vyvinúť „blokádový fenomén“, ktorý sa prejavuje sčervenaním tváre, pocitom nedostatku vzduchu, závratmi, mdlobami, vymiznutím po zvracaní. hnilobný zápach z úst. U väčšiny pacientov je výživa narušená, čo ich vedie k vyčerpaniu. Priebeh ochorenia je pomalý, bez výraznej progresie.

Zenkerov divertikula môže byť komplikovaná rozvojom divertikulitídy, ktorá zase môže spôsobiť krčnú flegmónu, mediastinitídu, rozvoj pažerákovej fistuly a sepsu. Regurgitácia a aspirácia obsahu divertikula vedie k chronickej bronchitíde, opakovaným zápalom pľúc, pľúcnym abscesom, Možné je krvácanie z erodovanej sliznice divertikula, vznik polypov v ňom a malignita (malignita) jeho steny.

Chronická divertikulitída predisponuje k rakovine. Farynoezofageálne divertikuly sa niekedy dajú zistiť vyšetrením a palpáciou krku. Hlavnou metódou diagnostiky divertikuly pažeráka je kontrast röntgenové vyšetrenie, zistenie prítomnosti divertikula, šírky krku, trvanie zadržania bária v ňom, stupeň zhoršenej priechodnosti pažeráka, príznaky vývoja polypu a rakoviny v divertikule, tvorba pažeráka- bronchiálna a ezofageálno-mediastinálna fistula. Endoskopia umožňuje zistiť prítomnosť divertikula, zistiť ulceráciu jeho sliznice, prítomnosť krvácania, diagnostikovať polyp alebo rakovinu v divertikule.

Divertikul je možné odstrániť len promptne. dlhé meškanie potravy v divertikule, bez ohľadu na jeho veľkosť. Podstatou chirurgickej liečby je úplné odstránenie divertikula – divertikulektómia: divertikul sa izoluje od okolitých tkanív až po krk, vykoná sa myotómia, vyreže a otvor v stene pažeráka sa zašije. Pri malých veľkostiach divertikulov, bez komplikácií, s absolútnymi kontraindikáciami na chirurgickú liečbu, sa vykonáva konzervatívna terapia zameraná na prevenciu zadržiavania potravinových hmôt v divertikule a zníženie možnosti vzniku divertikulitídy.

074. Príčiny a metódy predoperačnej diagnostiky subhepatálnej, obštrukčnej žltačky

075. Klasifikácia ulcerózneho krvácania Forrest

Intenzitu krvácania takmer na celom svete udávajú kritériá navrhnuté J. Forrestom.

Klasifikácia intenzity ulcerózneho krvácania (J. Forrest, 1985-1995)

endoskopickými príznakmi.

Pokračujúce krvácanie

Forrest I- arteriálne krvácanie

Forrest Ib - Venous, parenchymálne krvácanie

Zadržané krvácanie

Forrest IIa - Žiadne aktívne krvácanie; viditeľná trombózna cieva na dne vredu

Forrest IIb - Žiadne aktívne krvácanie; pevne fixovaná krvná zrazenina na dne vredu

Forrest IIc - Žiadne aktívne krvácanie; chlorovodíkový hematín na dne vredu

Nezistili sa žiadne známky krvácania

Forrest III - Jasný biely spodný vred

076. Septický absces pľúc

ABSCESS PĽÚC - ohraničená hnisavá-nekrotická lézia pľúcneho tkaniva s prítomnosťou jednej alebo viacerých dutín. Absces pľúc sa niekedy môže zmeniť na gangrénu. Gangréna s priaznivým priebehom môže mať za následok vznik jedného alebo viacerých abscesov.

V etiológii pľúcny absces Prvoradý význam majú patogénne patogény, zhoršená priechodnosť priedušiek, poruchy cirkulácie a lymfatického obehu, inervácia v postihnutej oblasti. Hlavná úloha však patrí reaktivite organizmu, pretože až pri znížení imunity môžu tieto faktory vyvolať zápalovo-deštruktívny proces v pľúcach.

Neexistuje žiadny špecifický príčinný činiteľ pľúcneho abscesu.

Bakteriálna flóra je často polymorfná. V lézii sa nachádza biely a zlatý hemolytický stafylokok aureus, zelenkastý a hemolytický streptokok, fusospirochétová flóra, Escherichia coli, anaeróbne mikróby, Friedlanderov bacil. Významnú úlohu zohrávajú aj vírusy, najmä chrípka. Bakteriálnu flóru možno teda charakterizovať ako mikrobiálno-vírusovú.

Pľúcny absces má často postpneumonický alebo aspiračný, menej často hematogénno-embolický, traumatický, lymfogénny pôvod. Veľmi významná je úloha chrípkovej pneumónie, pri ktorej sa rýchlo rozvíjajú deštruktívne zmeny na stenách priedušiek, je narušená ich drenážna funkcia, dochádza k trombóze malých pľúcnych ciev.

Abscencia pneumónie sa zvyčajne vyskytuje jedným z troch spôsobov. V prvom variante, 12-20 dní po nástupe pneumónie, po ústupe akútnych javov a zjavnom zotavení dochádza k výraznému zhoršeniu: teplota stúpa, bolesť v boku sa opäť objavuje a začína sa vykašliavať hojné hnisavé spútum.

Druhá možnosť: pneumónia nadobudne zdĺhavý charakter a po 20-30 dňoch od začiatku ochorenia sa na pozadí zvýšenia teploty zvyšuje množstvo hnisavého spúta a v oblasti sa objaví dutina. zápalové ložisko rádiologicky. V tretej možnosti, na pozadí 1-2 týždňov malátnosti, subfebrilná teplota, bolesť na hrudníku, dochádza k zvýšeniu teploty na vysoké čísla a po 2-3 dňoch pacient začne vykašliavať hlien. V takýchto prípadoch niekedy hovoria o primárnom pľúcnom abscese.

Významnú úlohu v patogenéze pľúcneho abscesu po akútnom zápale pľúc zohráva stále väčší počet pacientov s rezistentnou mikrobiálnou flórou na antibiotiká.

Aspirálna cesta vývoja pľúcneho abscesu je spojená s prepuknutím infekcie v laloku alebo segmente pľúc v dôsledku vniknutia cudzieho telesa, zvratkov, krvi a obsahu žalúdka do zodpovedajúceho bronchu. Táto cesta sa vyskytuje častejšie v súvislosti s intoxikáciou alkoholom, diabetickou kómou, epilepsiou, rôznymi úrazmi a chirurgickými operáciami najmä na hlave a krku.

Oveľa zriedkavejší spôsob rozvoja pľúcneho abscesu je hematogénno-embolický. Septická embólia, ktorá sa dostala do jednej z vetiev pľúcnej tepny s prietokom krvi, vedie k rozvoju infikovaného pľúcneho infarktu. V tejto zóne sa hnisavá fúzia vyskytuje pomerne rýchlo. Embolické procesy sa vyvíjajú s tromboflebitídou hlbokých žíl nôh a panvy, septickou endokarditídou, osteomyelitídou, popôrodnou sepsou. Oddelenie krvnej zrazeniny a jej unášanie do ciev pľúc môže byť uľahčené chirurgickým zákrokom na infikovaných tkanivách.

Existujú akútne hnisavé, gangrenózne a chronické pľúcne abscesy. Ochorenie sa vyskytuje častejšie u mužov vo veku 30-50 rokov, teda u ľudí, ktorí častejšie fajčia, pijú alkoholické nápoje a sú vystavení podchladeniu.

Akútny hnisavý absces pľúc v 75-80% prípadov je jediný a lokalizovaný v segmentoch pravých pľúc. Veľké abscesy zachytávajú niekoľko segmentov toho istého laloku alebo rôznych lalokov pľúc.

Počas pľúcneho abscesu sa rozlišujú dve fázy. Prvá fáza je charakterizovaná akút hnisavý zápal a deštrukcia pľúcneho tkaniva bez prieniku purulentno-nekrotických hmôt do lúmenu bronchiálneho stromu. Pacienti sa sťažujú na bolesť na hrudníku, kašeľ, celkovú slabosť, pot, zimnicu, nedostatok chuti do jedla, smäd. Teplota dosahuje vysoké čísla. Prítomnosť pleurálneho výpotku. ESR sa zvyšuje, hladina hemoglobínu v krvi klesá, leukocytóza je typická s posunom leukocytového vzorca doľava. Röntgenové vyšetrenie odhaľuje hrubé infiltratívne zmeny.

Druhá fáza priebehu akútneho pľúcneho abscesu začína po prieniku jeho obsahu do lumen bronchu (v 2. až 3. týždni od začiatku ochorenia). Teplota a iné príznaky intoxikácie sa znižujú, leukocytóza klesá, ESR sa spomaľuje. Začiatok