Choroby uší 

Krátko purulentno-septické ochorenia puerperas. Popôrodné septické ochorenia


Téma №3 Hnisavý po pôrode septické ochorenia.

Popôrodné infekčné choroby- choroby pozorované v šestonedelí, priamo súvisiace s tehotenstvom a pôrodom a spôsobené bakteriálna infekcia dôjde do 42 dní od doručenia.

Infekčný proces je klasicky považovaný za výsledok komplexná interakcia tri faktory: prítomnosť patogénu (jeho množstvo a virulencia), stav primárneho zamerania a odolnosť organizmu.

Charakteristickým znakom popôrodných purulentno-septických ochorení je ich polymikrobiálna etiológia. Patogény môžu byť patogénne aj oportúnne mikroorganizmy.

Klasifikácia.

Vymazaný formulár endometritída prebieha bez výrazných klinické príznaky. Choroba začína neskoro, v dňoch 7-9, často po prepustení ženy z nemocnice.

Hlavnými znakmi tejto formy endometritídy sú subfebrilná teplota, subinvolúcia maternice a špinenie krvavé problémy z pohlavného traktu. K tejto forme endometritídy často vedie mykoplazmová a chlamýdiová infekcia.

Parametritída.

Proces sa vyvíja, keď dôjde k poraneniu alebo infekcii krčka maternice. Častejšie sú postihnuté bočné úseky parametrického vlákna. Parametritída sa rozpozná pri vaginálnom vyšetrení: infiltrát dosiahne steny panvy, vaginálna sliznica na strane lézie sa stane nehybnou. Liečba je konzervatívna všeobecné zásady liečba hnisavých zápalových ochorení. V prípade hnisania parametrického vlákna je indikovaný absces otvárajúci sa cez vaginálny fornix.

Metrotromboflebitída.

Najčastejšie sa pozoruje po operačnom pôrode. Klinické príznaky sa zvyčajne objavia najskôr po 6 dňoch popôrodné obdobie.

Beží tvrdo, vysoká teplota a intoxikácie. Počas vaginálneho vyšetrenia sa zisťuje zväčšená, palpácia bolestivých bočných plôch maternice, niekedy sú na bočných plochách prehmatané husté, bolestivé "šnúry". Pri klinickej analýze krvi je zaznamenaná leukocytóza s posunom leukoformule doľava.

popôrodná mastitída.

V domácom pôrodníctve najrozšírenejšia klasifikácia mastitídy, ktorú v roku 1975 navrhol B. L. Gurtov:

1. Nehnisavá mastitída:

a.) serózna (začiatočná) mastitída;

b.) infiltratívna mastitída.

2. Hnisavá mastitída

a). Infiltratívna-hnisavá

b). Abscesovanie

S). Flegmónne

e). Gangrenózny

Etiológia, klinika, diagnostika. AT moderné podmienky Hlavným pôvodcom laktačnej mastitídy je Staphylococcus aureus, ktorý sa vyznačuje vysokou virulenciou a odolnosťou voči mnohým antibakteriálnym liekom.

K prieniku patogénu do prsného tkaniva dochádza lymfogénnou cestou cez trhliny v bradavkách a galaktogénnou cestou cez mliekovody.

Vývoj zápalového procesu v mliečna žľaza propaguje laktostáza spojené s oklúziou kanálikov, ktoré odstraňujú mlieko, takže mastitída sa v 80-85% prípadov vyskytuje u prvorodičiek.

Pre typickú klinickú formu serózna mastitída je charakterizovaná akútnym začiatkom, zvyčajne 2-4 týždne po pôrode. Telesná teplota rýchlo stúpa na 38-39°C, často sprevádzaná zimnicou. Všeobecná slabosť, rozvíja sa slabosť, bolesť hlavy. V mliečnej žľaze je bolesť. Môžu však existovať možnosti klinický priebeh mastitída, pri ktorej všeobecné javy predchádzajú lokálnym. Pri nedostatočnej terapii sa nástup mastitídy v priebehu 2-3 dní zmení na infiltratívny formulár. V mliečnej žľaze začína palpovať pomerne hustý bolestivý infiltrát. Koža nad infiltrátom je vždy hyperemická.

Prechod mastitídy na hnisavý forma sa vyskytuje v priebehu 2-4 dní. Teplota stúpa na 39 ° C, objavuje sa zimnica, zvyšujú sa príznaky intoxikácie: letargia, slabosť, slabá chuť do jedla, bolesť hlavy. rastú miestne značky zápalový proces: opuch a bolestivosť v lézii, oblasti zmäkčenia v oblasti infiltratívne-hnisavej formy mastitídy, ktorá sa vyskytuje asi u polovice pacientov s hnisavou mastitídou.

pôrodnícka peritonitída.

Závažnosť problému súvisí s povahou následkov popôrodných septických ochorení:

– Porušenie reprodukčnej funkcie

- Vysoké percento hysterektómie

Epidemiológia:

Prevalencia popôrodných septických ochorení je v závislosti od lokalizácie a formy až 15 %.

    Endomiometritída - (N71,0 - Akútne zápalové ochorenie maternica) - najviac spoločná forma- po prirodzenom pôrode sa vyskytuje v 2-5% prípadov, po CS v 10-15% prípadov.

    Peritonitída (O85 - Popôrodná sepsa) - od 0,05 do 0,3 % a vo väčšine prípadov sa zaznamenáva po CS.

    Popôrodná mastitída (O91 - Infekcie prsníka spojené s pôrodom) sú diagnostikované u 2 – 11 % dojčiacich žien.

Etiológia:

Mikrobiálna krajina sa líši v závislosti od formy ochorenia.

endometritída- 80-90% sú asociácie aeróbnych a anaeróbnych patogénnych m/o, ktoré sú súčasťou normálnej mikroflóry pohlavného traktu u žien, E. coli (17-37%), E. Faecalis (37-52%), Bacteroides fragilis (40-96%). Oveľa menej časté sú Proteus, Klebsiela, Enterobacter, Streptococcus a Stafilococcus aureus.

Peritonitída - hlavnými patogénmi sú gramnegatívne baktérie z čeľade enterobaktérií (E. Coli, Proteus, Klebsiela, Enterobacter, Serratia spp.) rodu Pseudomonas, ako aj anaeróby netvoriace spóry, najmä bacteroides. Pri intraabdominálnych abscesoch prevládajú anaeróbne m/o (bakteroidy, fuzobaktérie, peptokoky, klostrídie) v spojení s anaeróbmi.

popôrodná mastitída- v prevažnej väčšine prípadov (60-80%) je pôvodcom S. aureus.

Rizikové faktory:

    Povrch rany v maternici (miesto placenty).

    Hromadenie krvi a deciduálneho tkaniva v dutine maternice, retencia fragmentov placenty je živným substrátom pre reprodukciu MO.

    Operatívny pôrod (CS).

    Znížená kontraktilita maternice pri prerušení výlučného dojčenia.

    Dlhé trvanie pôrodu (v počítajúc do toho, dlhý bezvodý interval – 12 hodín alebo viac).

    Poranenia pôrodných ciest.

    Dysbiotické a zápalové ochorenia dolných častiach pôrodných ciest (najmä opakujúce sa počas tehotenstva).

    Znížená imunita šestonedelia, zhoršená stratou krvi počas pôrodu.

    Pri mastitíde - laktostáza, štrukturálne zmeny v mliečnych žľazách (mastopatia, cikatrické zmeny atď.), porušenie hygienických pravidiel a pravidiel dojčenia.

    Nízky sociálno-ekonomický stav pacientov.

Patogenéza:

Spôsoby šírenia infekcie:

    Lymfogénne

    Hematogénne

    vzostupne

    Perineurálny

Klasifikácia popôrodných infekčných chorôb (podľa Sazonov-Bartels);

1. fáza – Infekcia obmedzená na oblasť pôrodnej rany- popôrodná endometritída, popôrodný vred (na perineu, vaginálnej stene, krčku maternice).

2. fáza – Infekcia sa rozšírila za pôrodnú ranu, ale zostala lokalizovaná v malej panve: metritída, parametritída, salpingo-ooforitída, pelvioperitonitída, limitovaná tromboflebitída (metrotromboflebitída, tromboflebitída panvových žíl).

3. fáza – Infekcia presiahla malú panvu a má tendenciu zovšeobecňovať.: difúzna peritonitída, septický šok, anaeróbna plynová infekcia, progresívna tromboflebitída.

4. fáza – Generalizovaná infekcia: sepsa (septikémia, septikopyémia).

Prevencia septickej infekcie by mala spočívať predovšetkým v udržiavaní správnej odolnosti organizmu tehotnej ženy. Pred pôrodom je potrebné dezinfikovať ložiská infekcie, včas liečiť anémiu u tehotných žien. Veľký význam má plnohodnotná bielkovinová strava.

Dôležitú úlohu zohráva správna organizácia práce v pôrodníckych zariadeniach: okamžitá izolácia puerperas so zvýšenou teplotou, prísne dodržiavanie asepsie a aptiseptiky pri pôrode, čistenie pôrodnej sály a popôrodných oddelení, ich vetranie, kremeň, ako aj sanitácia personál, boj proti kvapôčkovej infekcii, režim masky, včasné vyšetrenie všetkých zamestnancov pôrodníckej a detské oddelenia o prenášaní patogénnej mikroflóry.

Je potrebné riešiť stratu krvi počas pôrodu a jej dôsledky, pôrodnú traumu, racionálne viesť tretiu fázu pôrodu; ak sú časti placenty oneskorené, okamžite ich odstráňte. Pri dlhom bezvodom období by sa mal pôrod urýchliť, ak je medzera, na trhliny v sliznici vagíny a perinea by sa mali umiestniť stehy. Je znázornené vymenovanie zmluvných agentov pre zlú involúciu maternice.

Ak je pôrod predĺžený (tuhý krčok maternice, úzka panva, nesprávne vloženie prezentujúcej časti), príznaky infekcie sa môžu objaviť už počas pôrodu: teplota stúpa, pulz sa zrýchľuje, mení sa charakter výtoku, objavujú sa určité zmeny v krvi. Ak okrem zvýšenia teploty neexistujú žiadne ďalšie odchýlky od normálny prietok pôrodný akt, pôrod by mal byť vedený konzervatívne, s využitím všetkých dostupné finančné prostriedky pre čo najrýchlejšie dokončenie. Antibiotiká však možno nasadiť už počas pôrodu.

Prenikanie infekcie do pôrodným kanálom zaznamenané v skorom popôrodnom období. Na popôrodných oddeleniach preto treba dôsledne dodržiavať zásady asepsy a antisepsy. Ak pôrod skončil užívaním prevádzkové metódy alebo došlo k imitácii pôrodných ciest, je potrebné ordinovať z dôvodu prevencie antibiotická terapia(sulfátové lieky, antibiotiká).

Liečba popôrodných infekcií

Prvou a hlavnou úlohou pri liečbe septickej infekcie by malo byť posilnenie odolnosti organizmu, mobilizácia celej jeho obranyschopnosti na boj s infekciou.

Z tohto hľadiska je dôležitý mier, správnej výživy, správnej starostlivosti a všeobecne medikamentózna liečba. Všetky tieto aktivity súvisia so všeobecnou nešpecifickou terapiou septickej infekcie. Mier spolu s priaznivé podmienky pre chorý orgán, je prevenciou ďalšieho šírenia infekcie. Ochranný režim má pozitívny vplyv aj na centrálny nervový systém.


Pokoj na lôžku je nevyhnutný aj pri povrchových formách popôrodnej infekcie. Pre všetkých lokálnych procesov v panvovej dutine - adnexitída, parametritída, panvová peritonitída - liečba je spočiatku rovnaká: celkový pokoj, pokoj na lôžku, ľad na bruchu, lieky proti bolesti.

Kľud na lôžku treba zvlášť prísne dodržiavať v prípade celkovej peritonitídy a tromboflebitídy z dôvodu nebezpečenstva embólie, najmä pri počiatočné štádiá proces, keď neexistuje žiadne vymedzenie.

Niektoré choroby vyžadujú špeciálnu polohu tela. Takže pri tromboflebitíde by mala byť boľavá noha zdvihnutá, mierne ohnutá kolenného kĺbu a voľne vložte do dlahy alebo na vankúš; chodidlo by malo byť mierne vytočené smerom von. So zápalom panvovej peritoneum pre lepšie vymedzenie procesu by sa mal nožný koniec lôžka znížiť. Aby sa vytvoril pokoj, mali by sa odstrániť alebo obmedziť manipulácie, ktoré môžu prispieť k šíreniu infekcie. Takže vaginálne vyšetrenie, ak neexistujú žiadne špeciálne indikácie, sa odporúča vykonať najskôr 9-10 deň po pôrode.

Udržiavanie čistoty tela chráni pred rôznymi komplikáciami. Čistenie ústnej dutiny dezinfekčným roztokom, jazyka a zubov glycerínom alebo 3% roztokom kyselina boritá je prevencia parotitídy.

Aby sa predišlo preležaninám, je potrebné utrieť oblasť krížovej kosti, lopatky gáfrový alkohol, voňavý ocot. Pri zimnici je potrebné predpisovať lieky na srdce, podávať kyslík, teplý nápoj. Toaleta (čistenie) vonkajších pohlavných orgánov by sa malo vykonávať najmenej 2 krát denne.

osobneppo veľký význam Má vyvážená strava chorý. Pri septickej infekcii sú narušené všetky typy metabolizmu, dochádza k zvýšenému spaľovaniu uhľohydrátov a tukov s akumuláciou nedostatočne oxidovaných produktov v tele; stúpa metabolizmus bielkovín, vzniká acidóza, pozoruje sa nedostatok vitamínov.

Strava by mala byť pestrá, ľahko stráviteľná a obsahovať aspoň 2000 kalórií denne s malým množstvom eo. Takýmto pacientom by sa mali podávať bujóny, mikroextrakty, cukor do 200 g denne, maslo, smotana, žĺtky, varené ryby, parné mäsové kotlety, tvaroh s kyslou smotanou, citróny (na stimuláciu chuti do jedla môžete použiť šproty, kaviár, losos). Je užitočné piť veľa čaju vo forme čaju, alkalické vody, ovocné šťavy, ovocné šťavy. Musíme mať na pamäti, že pacient musí byť kŕmený, nie čakať, kým sa opýta.

Mimoriadne dôležitou súčasťou liečby je bakteriálna terapia zamerané na boj proti infekčným agens. Na tento účel sú predpísané antibiotiká. Lekár musí vychádzať z toho, že z väčšej časti patogénny stafylokok a niektoré ďalšie patogény sú málo citlivé alebo nie sú vôbec citlivé. V priebehu liečby sa môže zmeniť citlivosť patogénu na antibiotiká, takže ten istý liek nemožno používať dlhú dobu (nie viac ako 3-5 dní pri absencii účinku). Antibiotiká treba podávať pri maximálne dávky v pravidelných intervaloch, aby sa vytvorila rovnomerná koncentrácia v krvi a tkanivách. Pri ťažkej septickej infekcii, v prítomnosti traumy tkanív pôrodných ciest alebo anémii, použitie aspoň dvoch rôznych, ale kompatibilné antibiotiká alebo kombinácia jedného z nrx so sulfa liečivami. Od Vysoké číslo antibiotiká pred určením citlivosti patogénu na ne, mali by sa vybrať lieky široký rozsah akcie, na ktoré je zachovaná citlivosť veľkého počtu patogénnych mikróbov. Patria sem: oletetrip (tetraolový), olemorfocyklín, monomycín, kanamycín, ristomycín a iné. Vzhľadom na možnosť senzibilizácie by sa neprítomnosť alergie na antibiotikum mala preukázať intradermálnym testom. Dávky antibiotík by mali byť masívne. Na odstránenie dysbakteriózy, ktorá sa často vyskytuje s dlhodobé užívanie antibiotiká, predpísať pistatín alebo levorín. AT nedávne časy polosyntetické antibiotiká sa široko používajú na liečbu sepsy.

Osobitný význam v komplexe antiseptickej terapie má kontrola hemodynamických parametrov a racionálna transfúzna terapia. V prvom rade je potrebné nahradiť tekutiny, aby sa zlepšila mikrocirkulácia a detoxikácia organizmu. Na tento účel sa podávajú intravenózne transfúzie hemodezu, neocompepsanu, reopolyglucínu, roztokov plazmy, albumu, bielkovín, krvi, soľné roztoky stolová soľ, 5-10% roztok glukózy. Transfúzna terapia by mala byť prísne regulovaná v čase počas dňa a vykonávaná pod kontrolou stanovenia centrálneho venózneho tlaku, ktorý by nemal presiahnuť 18 cm vody. čl.

Počas transfúzie veľké množstvá kvapaliny sa musia neustále monitorovať vylučovacia funkcia obličky (množstvo vylúčeného moču a „1 hodina). V prípade potreby predpíšte manitol, eufýliu, furasemid, lasix a iné lieky.

Neutralizácia kyslé potraviny výmena by sa mala vykonávať len pod kontrolou acidobázickej rovnováhy krvi. Ak chcete obnoviť zlomené acidobázickej rovnováhy intravenózne podanie 4-7% roztokov sódy, je znázornený laktát sodný.

V komplexe lekárske opatrenia je potrebná korekcia elektrolytov, ktorá sa tiež vykonáva pod kontrolou zloženia elektrolytov v krvi.

Na liečbu septických komplikácií je vhodné použiť trasylol alebo contrical, 50 000-100 000 jednotiek denne. intramuskulárne.

Z prostriedkov, ktoré zlepšujú činnosť srdca, je použitie strofantínu, kokarboxylázy, kyselina askorbová glukóza s inzulínom.

V prípade straty vedomia sa ukazuje intubácia a prívod kyslíka (1-3 litre za 1 minútu), aby sa zabezpečila priechodnosť priedušiek.

Vzhľadom na to, že zápalový proces je sprevádzaný javmi senzibilizácie a počas liečby sa často vyskytuje patologická senzibilizácia, musia sa predpísať desenzibilizujúce lieky (chlorid vápenatý, difenhydramín, pipolfén).

Pri fenoméne intravaskulárnej koagulácie pri endotoxínovom šoku a iných stavoch sa odporúča použitie heparínu. V tomto prípade si treba uvedomiť možnosť krvácania, v súvislosti s ktorým sa pravidelne vyšetruje stav systému zrážania krvi a moču.

Kortikosteroidné lieky (kortizón, hydrokortizón) pri liečbe sepsy majú pozitívny efekt, najmä v kombinácii s antimikrobiálna terapia. Ich použitie je indikované pri endotoxínovom šoku. V tomto prípade sa dávka hydrokortizónu zvýši na 1000-2000 mg denne. Okrem všeobecných terapeutických opatrení zameraných na boj proti septickej infekcii, pre akékoľvek klinická forma tiež to potrebuje špeciálne lokálna liečba v závislosti od povahy procesu.

Pri popôrodných vredoch sa po odstránení stehov používa lokálne hypertonický fyziologický roztok, furatsilin, chlorofyllipt alebo iné. dezinfekčné prostriedky, ako aj ožarovanie kremennou lampou.

S lochiometrom je zvyčajne možné korekciou polohy maternice a predpisovaním antispazmodiká (no-shpa, atropín) a zmenšením maternice (oxytocín, pituitrín, metylergometrín atď.) Spôsobiť odtok oneskorených sekrétov. S rozvojom takých komplikácií, ako je parametritída, pelvioperitonitída, je indikovaná lekárska konzervatívna terapia az chirurgických metód liečby - punkcia zadného fornixu (na evakuáciu hnisu, podávanie liečiv).

Pri pyosalpinxe a pyovarii by sa nemala robiť kolpotómia; potrebné prepichnúť absces zadný fornix s odsávaním hnisu a zavedením antibiotík do dutiny abscesu. Skoré chirurgická liečba zobrazené vo vývoji difúznej peritonitídy. Objem chirurgická intervencia každý pacient sa rozhoduje individuálne. Pri vykonávaní laparotómie je potrebná široká drenáž brušná dutina vytvára podmienky pre peritoneálnu dialýzu. Na to treba pamätať chirurgické odstránenie hnisavé zameranie nie vždy vedie k odstráneniu septického procesu. Z tohto dôvodu môže byť hysterektómia iba jedným z momentov komplexu terapeutických opatrení.

So všetkými miestnymi akútne procesy v panve aplikovať chlad na žalúdok a lieky proti bolesti. Spolu s vyššie uvedeným terapeutické aktivity do dutiny maternice sa odporúča zaviesť jódovú tinktúru (5% roztok 2-3 ml počas 5-7 dní).

S dlhším zápalové procesy ako aj tromboflebitída panvových orgánov predpísať na postihnutú končatinu antikoagulanciá, obväzy alebo tampóny s heparipovou masťou a dimexidom. Zavedením antibiotík do praxe sa výrazne zúžilo použitie bakteriofágov a terapeutických sér, ktoré si zachovali svoj význam len pri liečbe plynovej infekcie. V komplexe terapeutických opatrení je však absolútne nevyhnutné zavedenie antistafylokokovej y-globulínovej OR plazmy.

Pri septikopyémii sú všetky vytvorené metastatické ložiská predmetom pitvy.

Inštrumentálne odstránenie zvyškov placenty z dutiny maternice je prípustné iba vtedy, ak existuje krvácanie z maternice, život ohrozujúce chorý. Pri absencii krvácania je potrebné vykonať konzervatívna terapia(antibiotiká, redukčné činidlá, 5% roztok jódovej tinktúry, 2-3 ml do dutiny maternice).

Pacienti so sepsou by mali byť odoslaní na liečbu do veľkých mestských alebo regionálnych nemocníc, kde môže byť zabezpečený nepretržitý lekársky dohľad a vysokokvalifikovaná pomoc.

    Klasifikácia popôrodných purulentno-septických ochorení.

    popôrodná mastitída.

    Popôrodná endometritída.

    pôrodnícka peritonitída.

    popôrodná sepsa. SSVO.

    Tromboflebitída.

Etapy infekčného procesu:

    Lokálne prejavy (pôrodný vred, endometritída)

    Mimo rany (metritída, parametritída, salpingooforitída, pelvioperitonitída, tromboflebitída panvovej žily, obmedzená tromboflebitída bedrových žíl, parakolpitída)

    Nástup generalizácie infekcie (peritonitída, SIRS, anaeróbna panvová infekcia, rozšírená tromboflebitída)

    Generalizovaná infekcia (SIRS, sepsa, septický šok)

V súčasnosti je v domácom pôrodníctve prijatá Sazonov-Bartelsova klasifikácia popôrodných infekčných chorôb [Bartels A.V., 1973]. Podľa tejto klasifikácie sa rôzne formy popôrodnej infekcie pôrodných ciest považujú za samostatné štádiá jediného dynamického infekčného (septického) procesu.

Prvé štádium- klinický obraz ochorenia je určený lokálnymi prejavmi infekčného procesu v oblasti pôrodnej rany:

1) popôrodná endomyometritída;

2) popôrodný vred (hnisavý-zápalový proces na perineu, vulve, vagíne, krčku maternice).

Druhá fáza- klinický obraz chorôb je určený lokálnymi prejavmi infekčného zápalového procesu, ktorý sa rozšíril za ranu, ale zostáva lokalizovaný:

1) metritída;

2) parametritída;

3) salpingooforitída;

4) pelvioperitonitída;

5) metrotromboflebitída;

6) tromboflebitída femorálnych žíl (druhé štádium zahŕňa len obmedzenú, nerozpadajúcu sa tromboflebitídu). Pri šírení infekcie z popôrodného vredu vzniká vulvitída, kolpitída, parakolpitída atď. Tieto isté ochorenia sa môžu vyskytnúť aj v dôsledku zostupnej infekcie.

Tretia etapa- infekcie sa svojou závažnosťou blížia k generalizovaným:

1) difúzna peritonitída;

2) septický endotoxínový šok;

3) anaeróbna plynová infekcia;

4) progresívna tromboflebitída.

Štvrtá etapa- generalizovaná infekcia:

1) sepsa bez viditeľných metastáz;

2) sepsa s metastázami.

popôrodná mastitída

Klasifikácia:

    serózna;

    infiltratívny;

    infiltratívny-purulentný (difúzny, nodulárny);

    absces (furunkulóza areoly, absces dvorca, intramamárny absces, retromamárny absces);

    flegmonózne (purulentno-nekrotické);

    gangrenózne.

Etiológia:

    Streptococcus spp.(haemolyticus)

    Staphylococcus aureus

    Proteus spp.

    E. coli

    Mycobacterium spp.

    Klebsiella spp.

    Bacteroides spp.

    Peptococci spp.

    Peptostreptokoky spp.

POLIKLINIKA (etapa serózna mastitída): 1-3 dni:

    Akútny štart.

    Príznaky všeobecnej intoxikácie: horúčka (38-39ºС), zimnica, bolesť hlavy, slabosť.

    Bolesť v mliečnej žľaze.

    Zväčšenie veľkosti prsnej žľazy.

    Hyperémia kože prsníka.

POLIKLINIKA (štádium infiltratívnej mastitídy) 5-10 dní:

    Vzhľad hustého infiltrátu v mliečnej žľaze, ostro bolestivý.

    Regionálna lymfadenitída.

    Príznaky všeobecnej intoxikácie.

POLIKLINIKA (štádium purulentnej mastitídy):

    Horúčka (> 39ºС), triaška, strata chuti do jedla.

    Zmena konfigurácie mliečnej žľazy, koža je hyperemická, palpácia je ostro bolestivá.

    Regionálna lymfadenitída.

Zriedkavé formy:

    Flegmonózna mastitída.

    Hnisavá-nekrotická mastitída.

    Gangrenózna mastitída ( vážny stav pacient, hypertermia, tachykardia, tachypnoe, dehydratácia).

Subklinické formy:

    Subfebrilný stav.

    Pomalá lokálna zápalová odpoveď.

    Neskorý nástup (2-3 týždne po pôrode).

Diagnostika:

  • Hemogram (leukocytóza, segmentový posun, LII, lymfopénia, anémia, zrýchlenie ESR).

    Biochemický krvný test (proteinogram, ionogram, acidobázická rovnováha).

    Bakterioskopické a bakteriologické vyšetrenie mlieko, antibiogram.

    Ihlová biopsia (na účely diferenciálnej diagnostiky).

Liečba:

    konzervatívny:

    antibakteriálne;

    detoxikácia;

    znecitlivenie;

    imunostimulačné.

    Prevádzkové:

    drenáž;

    excízia (s odstránením nekrotických hmôt).

Princípy antibiotickej liečby:

    Účtovanie laktácie.

    Monoterapia antibiotikami.

    Cefalosporínové antibiotiká.

    karbopínemy.

    Makrolidy.

    Imidazoly (anaeróbna infekcia).

Liečba:

    Mierne infúzna terapia(2,5 1); nútená diuréza.

    Antistafylokokový gama globulín.

    hyperimunitná plazma.

    Liečba interferónom.

    Enzýmová terapia.

    Vitamínová terapia.

    Antihistaminiká.

    Fyzioterapia.

    Potlačenie laktácie hnisavá mastitída(parlodel, dostinex).

Klasifikácia popôrodnej mastitídy [Gurtovoy B.L., 1975]:

    Serous (začiatok).

    Infiltratívne.

a) infiltratívne-hnisavé:

    difúzny,

b) absces:

    furunkulóza dvorca,

    absces dvorca,

    absces v hrúbke žľazy,

    absces za žľazou (retromamárna);

c) flegmónne:

Hnisavý-nekrotický;

d) gangrenózne.

klinický obraz. Mastitída zvyčajne začína akútne. Telesná teplota so seróznou mastitídou stúpa na 38-39ºС. Pacient pociťuje zimnicu, môžu sa objaviť zimnice. Celkový stav sa zhoršuje, objavujú sa bolesti hlavy, slabosť. Bolesť v mliečnej žľaze sa postupne zvyšuje, najmä pri kŕmení dieťaťa. Žľaza trochu zväčšuje objem, hoci spočiatku sa jej tvar nemení. Koža v postihnutej oblasti je mierne alebo stredne hyperemická. Pri palpácii v hrúbke žľazy možno určiť viac zhutnené oblasti, často oválne, husto elastické, stredne bolestivé.

Pri oneskorenej alebo neúčinnej liečbe sa serózna forma rýchlo (v priebehu 1-3 dní) stáva infiltratívna. Pod zmenenou oblasťou kože postihnutej mliečnej žľazy sa palpuje hustý, mierne poddajný infiltrát, často dochádza k zvýšeniu regionálneho axilárneho lymfatické uzliny. V závislosti od charakteristík infekčného agens, stavu ochranných mechanizmov ženského tela, charakteru terapie sa trvanie tohto štádia značne líši (hlavne 5-10 dní). Ak sa infiltrát nevyrieši, hnisá. V moderných podmienkach sa často zaznamenáva rýchlejšia dynamika procesu. V tomto prípade dôjde k prechodu serózneho štádia mastitídy na infiltračnú a potom na hnisavú v priebehu 4 až 5 dní.

Hnisavá mastitída je charakterizovaná vysokou horúčkou (39ºС a viac), zimnicou, zlý sen, strata chuti do jedla. Tvar postihnutej mliečnej žľazy sa mení v závislosti od lokalizácie a prevalencie procesu, jej koža je ostro hyperemická, palpácia je bolestivá. Axilárne lymfatické uzliny sú spravidla zväčšené a bolestivé (regionálna lymfadenitída).

Diagnostika. Vo väčšine prípadov je diagnóza popôrodnej mastitídy stanovená pri prvom vyšetrení pacienta. Ochorenie zvyčajne začína ako akútny zápalový proces s veľmi charakteristickými príznakmi. Určité ťažkosti v diagnostike môžu vzniknúť pri vývoji vymazaných, subklinických foriem. Zohľadňujú sa sťažnosti pacienta, anamnestické informácie, vyhodnocujú sa klinické prejavy a používajú sa ďalšie metódy výskumu. Sťažnosti pacienta sú veľmi typické a sú spôsobené lokálnymi aj celkovými prejavmi ochorenia. Líšia sa v závislosti od formy (štádia) procesu, jeho závažnosti. Charakteristické sú aj anamnestické údaje (začiatok po pôrode, dynamika ochorenia).

Najinformatívnejší je klinický krvný test. Existuje leukocytóza, neutrofília, zvýšenie ESR, v niektorých prípadoch zníženie hemoglobínu a počtu červených krviniek. Intenzita hematologických zmien zvyčajne zodpovedá závažnosti ochorenia. Takže pri flegmonóznej mastitíde sa v krvi zistí vysoká leukocytóza, prudký posun vo vzorci bielej krvi doľava, lymfopénia a často aj pokles hemoglobínu. Pri gangrenóznej mastitíde stúpa obsah leukocytov na 20-2510 3 v 1 µl, dochádza k prudkej neutrofílii, výraznému zvýšeniu ESR (až 50-60 mm/h).

Nižšie je uvedené dávkovanie odporúčaných antibiotík a približná dĺžka trvania liečby (ak je priaznivý klinický účinok). Je veľmi dôležité pripomenúť, že farmakológia je jednou z najdynamickejšie sa rozvíjajúcich oblastí vedy. Prípravy a režimy uvedené nižšie by sa mali neustále aktualizovať s ohľadom na mikrobiologické „pasy“ pôrodníc.

Polosyntetické penicilíny(kurz 7-10 dní):

    oxacilín sodná soľ: 1 g 4-krát denne intramuskulárne alebo perorálne;

    sodná soľ meticilínu: 1 g 4-krát denne intramuskulárne;

    sodná soľ dikloxacilínu: 0,5 g 4-krát denne vo vnútri;

    sodná soľ ampicilínu: 0,75 g 4-krát denne intramuskulárne; alebo 0,75 g 2-krát intramuskulárne a 2-krát denne intravenózne; ampicilín trihydrát: 0,5 g 6-krát denne vo vnútri;

    ampioks: 0,5 g 3-krát denne intramuskulárne alebo intravenózne;

    disodná soľ karbenicilínu: 2 g intramuskulárne 4-krát denne.

V súčasnosti je lepšie používať polosyntetické penicilíny chránené kyselinou klavulanovou.

Linkomycín hydrochlorid(kurz 8-10 dní):

0,5 g 3-krát denne intramuskulárne alebo 0,5 g 4-krát denne vo vnútri.

fusidín sodný(kurz 6-8 dní):

0,5 g 3 krát denne vo vnútri.

Aminoglykozidy(kurz 6-8 dní):

    gentamicín sulfát: 0,08 g 2-3 krát denne intramuskulárne;

    kanamycín sulfát: 0,5 g 3-krát denne intramuskulárne.

Cefalosporíny(kurz 7-10 dní):

    cefaloridín (syn.: tseporin): 0,5-1 g 3-4 krát denne intramuskulárne alebo intravenózne.

Makrolidy(kurz 6-10 dní):

    erytromycín: 0,5 g 4-krát denne perorálne (7-10 dní);

    erytromycín fosfát: 0,2 g 2-3 krát denne intravenózne (6-8 dní);

    oleandomycín fosfát: 0,5 g 4-krát denne perorálne (7-10 dní) alebo 0,25 g 4-krát denne intramuskulárne alebo intravenózne (6-8 dní);

    rovamycín (spiramycín) 9 miliónov jednotiek denne počas najmenej 7 dní;

    vilprafen (josamycín) 500 mg - 1 tab. 3-krát denne po dobu najmenej 7 dní.

Antifungálne antibiotiká(kurz do 10 dní):

    nystatín: 500 000 IU 6-krát denne vo vnútri;

    levorin: 500 000 IU 3-krát denne vo vnútri;

    mycosyst (flukonazol) 150 mg 1 r / s.

Popôrodná endometritída:

    2-12 dní po pôrode (v závislosti od závažnosti kurzu).

    Horúčka (38-40ºС), príznaky intoxikácie.

    ESR zrýchlenie.

    Leukocytóza.

    Posuňte vzorec doľava.

  • Subinvolúcia maternice (zväčšenie veľkosti, zmäkčenie, bolestivosť).

    Krvavo-hnisavá lochia.

Diagnostika:

  • Pohľad do zrkadiel.

    Bimanuálne vyšetrenie.

    Ultrazvuk maternice.

    Bakterioskopické a bakteriologické vyšetrenie lochie, antibiogram.

    MRI panvových orgánov.

    Sondovanie maternice.

    Hysteroskopia (zriedkavé, pokiaľ ide o diferenciálnu diagnostiku).

Závažná endometritída začína 2. až 3. deň po pôrode; u každého 4. pacienta sa vyvinie na pozadí chorioamnionitídy. U pacientok s ťažkou endometritídou je pôrod spravidla komplikovaný a často sprevádzaný chirurgickými zákrokmi. S touto formou ochorenia je pacient narušený bolesťami hlavy, slabosťou, poruchou spánku a chuti do jedla, bolesťou v dolnej časti brucha; je zaznamenaná tachykardia. U každého 2. pacienta stúpne telesná teplota nad 39°C. U 3 zo 4 pacientov sa objaví triaška s dodatočným zvýšením telesnej teploty. Počet leukocytov sa pohybuje od 1410 3 do 3010 3 v 1 μl (14 000-30 000 v 1 mm 3), všetci pacienti majú neutrofilný posun vo vzorci bielej krvi. Anémia vzniká u každého 3. pacienta, hypotenzia sa vyskytuje u každého 5. pacienta.

Jeden z vážne problémy moderná medicína je nemocničná infekcia, kvôli ktorej sú tehotné ženy, ženy v pôrodnici a v šestonedelí, ktoré sú vo veľkých pôrodníckych nemocniciach, zaradené do skupiny vysoké riziko o výskyte popôrodných purulentno-septických ochorení.Štatistické údaje naznačujú, že obzvlášť často sa popôrodné septické ochorenia pozorujú po pôrode v brušnej dutine u 10 – 15 % žien po cisárskom reze, zatiaľ čo po pôrode prirodzenými pôrodnými cestami ich frekvencia zodpovedá 2 – 6 %.

Definícia popôrodných chorôb

Choroby po pôrode sú tie, ktoré sa vyskytujú v priebehu 6 až 8 týždňov po pôrode a priamo súvisia s tehotenstvom a / alebo pôrodom. Ďalšia patológia diagnostikovaná po pôrode, ale nesúvisiaca s pôrodom a tehotenstvom (ARVI, vírusová enteritída a iné) sa nepovažujú za popôrodné choroby.

Klasifikácia

Tehotné ženy, ženy pri pôrode a v šestonedelí sú ohrozené popôrodnými infekčnými ochoreniami.Existujú popôrodné hnisavé-septické alebo infekčné ochorenia a neinfekčné (psychické poruchy, porucha zrážanlivosti krvi). V tomto článku sa bližšie pozrieme na popôrodné infekčné ochorenia.

V Rusku sa používa klasifikácia Sazonov-Bartels, podľa ktorej sú všetky formy purulentno-septických komplikácií, ktoré vznikli po pôrode, prezentované ako samostatné štádiá všeobecného dynamicky prebiehajúceho infekčného procesu:

  • Prvé štádium
    Choroby, ktoré sú obmedzené na oblasť povrchu rany: endometritída (zápal maternice) a popôrodný vred lokalizovaný v mieste prasklín a prasklín buď v perineu, alebo stenách vagíny a krčka maternice.
  • Druhá fáza
    V tomto štádiu sa infekcia šíri za ranu, ale zostáva lokalizovaná: endomyometritída, parametritída, adnexitída, pelvioperitonitída, tromboflebitída panvových a femorálnych žíl. V prípade šírenia infekčných agens z popôrodného vredu vzniká vulvitída, vaginitída a parakolpitída.
  • Tretia etapa
    Toto štádium popôrodnej purulentno-septickej choroby je podobné zovšeobecneniu infekčného procesu: difúzna peritonitída, infekčno-septický šok, postupujúci do žíl nohy a plynová anaeróbna infekcia.
  • Štvrtá etapa
    Infekcia sa generalizuje, sepsa sa vyvíja s metastázami alebo bez nich.

Etiológia popôrodných infekčných chorôb

Neexistujú žiadne špecifické mikroorganizmy, ktoré spôsobujú vývoj hnisavých-septických popôrodných komplikácií. V 40% prípadov sú infekčnými agens stafylokoky, streptokoky, coli, gonokoky, Klebsiella a iné. V 60% prípadov je diagnostikovaná zmiešaná infekcia, to znamená, že je spôsobená asociáciou mikroorganizmov. Patologické baktérie môžu infikovať pôrodnú ranu pri preniknutí zvonku (exogénnou cestou) alebo šírením z chronických ložísk infekcie alebo v dôsledku aktivácie vlastnej oportúnnej mikroflóry.

Faktory, ktoré prispievajú k výskytu infekčných popôrodných ochorení

1. Počas tehotenstva:

  • kolpitída;
  • extragenitálna bakteriálna infekcia;
  • nízky hemoglobín;
  • krvácanie z genitálneho traktu (placenta previa a iné);
  • invazívne prenatálne vyšetrenia plodu (amniocentéza, kordocentéza);

    • šitie krčka maternice (istmicko-cervikálna insuficiencia).

2. Počas pôrodu:

  • skoré alebo predčasné vypúšťanie vody, dlhé bezvodé obdobie, neprimerané otvorenie močového mechúra plodu;
  • predĺžený pôrod (viac ako 12 hodín);
  • viacnásobné vaginálne vyšetrenia bez indikácií;
  • pôrodná trauma;
  • vykonávanie rôznych pôrodníckych operácií a výhod;
  • krvácanie počas pôrodu alebo v prvých 2 hodinách po pôrode;
  • invazívne štúdie stavu plodu a tónu maternice;
  • chorioamnionitída.

3. V období po pôrode:

  • subinvolúcia maternice;
  • lochiometer;
  • zvyšky častí placenty;
  • anémia;
  • zápalové ochorenia pohlavných orgánov v anamnéze;
  • chronické ložiská infekcie mimo reprodukčného systému;
  • endokrinná patológia.

Klinický obraz infekčných popôrodných ochorení

expresívnosť klinické prejavy priamo závisí od patogenity infekčného agens a stavu imunity šestonedelia. Vstupná brána je povrch rany(miesto uchytenia placenty v maternici alebo prasknutie sliznice vagíny / krčka maternice), kde sa tvorí primárne ohnisko. Ak je obranyschopnosť organizmu oslabená a patogén má vysokú virulenciu, potom sa infekcia rozšíri mimo primárne ohnisko alebo cez lymfatické a cievy, alebo podľa vajíčkovodov. Najbežnejšia je lochiometra (cervikálny spazmus a kongescia a potom infekcia lochie) a endometritída. Vonku hnisavý-septický popôrodné komplikácie charakterizovaný intoxikačno-zápalovým syndrómom. Zahŕňa zvýšenie teploty až o 38 stupňov a viac, slabosť, únavu a celkovú nevoľnosť, zvýšený srdcový tep, zvýšené potenie, nedostatok alebo oslabenie chuti do jedla, nevoľnosť, vracanie. Existuje aj bledosť koža, znížiť krvný tlak a poruchy močenia a stolice. Medzi miestne prejavy patrí: výskyt bolesti v podbrušku (bolestivá alebo spastická), oneskorená lochia, vzhľad hnisavý výtok s zlý zápach. O gynekologické vyšetrenie palpovaný zväčšený (subinvolúcia) mäkký alebo napätý a bolestivá maternica, pastozita príloh. S rozvojom popôrodného vredu v oblasti perinea alebo vagíny sa zaznamená opuch perinea a zapálená oblasť je pokrytá žlto-sivým alebo špinavo šedým povlakom, ktorý je ťažké oddeliť. Priľahlé tkanivá sú edematózne a hyperemické.

Liečba popôrodných purulentno-septických ochorení

Popôrodná terapia infekčné komplikácie treba začať čo najskôr. Cieľom liečby je vytvorenie psycho-emocionálneho pokoja, vymenovanie antibakteriálne lieky, detoxikácia a doplnenie objemu cirkulujúcej krvi. Spravidla sa súčasne s metronidazolovými prípravkami predpisujú širokospektrálne antibiotiká (cefalosporíny, aminoglykozidy, fluorochinolóny) (potlačenie anaeróbnej flóry). Antibiotiká sa vyberajú v závislosti od inokulovaného patogénu a stanovenia jeho citlivosti. Zastavte na dobu liečby. Vymenovanie imunomodulátorov a činidiel, ktoré sa zvyšujú nešpecifická imunita(antistafylokokový gamaglobulín alebo plazma, taktivín, metyluracil).

Osobitná pozornosť sa venuje lokálna terapia. Pri endometritíde alebo lochiometri sa hnis evakuuje z dutiny maternice, maternica sa umyje antiseptikami a roztokmi antibiotík. S rozvojom popôrodného vredu sa nekrotické tkanivá vyrezávajú aplikáciou obväzov s hypertonický fyziologický roztok, a následne protizápalovými masťami (levomekol).