Diagnostika a liečba sepsy. Antibakteriálna terapia
Antibiotická terapia sepsy má dve úrovne:
1. empirická terapia. Predpisuje sa po objasnení nozologickej diagnózy až do získania výsledkov bakteriologického vyšetrenia.
2. Po obdržaní výsledkov bakteriologickej štúdie je možné zmeniť režim antibiotickej terapie s prihliadnutím na izolovanú mikroflóru a jej citlivosť.
DÔLEŽITÉ - antibiotická liečba sa predpisuje až po stabilizácii hemodynamiky, pretože mikroorganizmy zničené antibiotikami zvyšujú zápalovú mediatózu.
Empirická terapia
Dokázal to včasná, adekvátna empirická antibiotická liečba sepsy vedie k zníženiu úmrtnosti a frekvenciu komplikácií. Empirickým výberom antibakteriálnych liečiv je použitie kombinácie antibiotík so širokým spektrom aktivity, vzhľadom na zoznam potenciálnych patogénov s podozrením na citlivosť. Výber režimu empirickej terapie sepsy by mal byť založený na nasledujúcich kritériách:
· Spektrum podozrivých patogénov v závislosti od lokalizácie primárneho zamerania;
Závažnosť infekcie podľa hodnotenia SOFA alebo APACHE II. Ťažká sepsa, charakterizovaná prítomnosťou závažného zlyhania viacerých orgánov (MOF), má vyššiu mortalitu, častejšie vedie k rozvoju terminálneho septického šoku. Výsledky antibiotickej liečby ťažkej sepsy s ťažkou MOF sú výrazne horšie v porovnaní so sepsou s prvkami MOF, preto by sa použitie maximálneho režimu antibiotickej liečby u pacientov s ťažkou sepsou malo vykonávať v najskoršom štádiu liečby. v dôsledku toho faktor efektívnosti by mal dominovať nad nákladovým faktorom.
Podmienky pre vznik sepsy - komunitne získanej alebo nozokomiálnej;
· Úroveň rezistencie nozokomiálnych patogénov podľa mikrobiologického monitoringu. Odporúčania pre antibakteriálnu terapiu nozokomiálnej sepsy bez zohľadnenia lokálnej úrovne antibiotickej rezistencie sú podmienené.
V terapeutických programoch sú antibakteriálne lieky zoradené do dvoch úrovní - lieky 1. línie (optimálne) a alternatívne lieky.
Prostriedky 1. línie - režimy antibiotickej terapie, ktorých použitie z hľadiska medicíny založenej na dôkazoch a podľa odborníkov umožňuje s najvyššou pravdepodobnosťou dosiahnuť klinický efekt. Zároveň sa prihliadalo aj na zásadu primeranej dostatočnosti, to znamená, že ak to bolo možné, ako prostriedok voľby sa odporúčali antibiotiká s užším spektrom antimikrobiálnej aktivity.
Alternatívne lieky zahŕňajú lieky, ktorých účinnosť v tejto patológii bola tiež preukázaná, ale z rôznych dôvodov (cena, znášanlivosť, úroveň rezistencie) sa odporúčajú sekundárne a predpisujú sa nedostupnosť alebo neznášanlivosť finančných prostriedkov 1. rad a.
Sepsa s neidentifikovaným ohniskom infekcie (tabuľka 6)
Racionálny výber režimu antibiotickej terapie sepsy je určený nielen lokalizáciou zdroja (centra) infekcie, ale aj podmienkami infekcie (komunitná alebo nozokomiálna).
| Podmienka výskytu | Prostriedky 1. radu | Alternatívne prostriedky |
| Komunitná sepsa 1 | Amoxicilín/klavulanát+/-aminoglykozid Ampicilín/sulbaktám+/-aminoglykozid Cefotaxim+/-metronidazol Ceftriaxón+/-metronidazol Levofloxacín+/- metronidazol Moxifloxacín | Amoxicilín/klavulanát +/- aminoglykozid Ampicilín/sulbaktám +/- aminoglykozid Ciprofloxacín+/-metronidazol Ofloxacín+/-metronidazol Pefloxacín+/-metronidazol Levofloxacín+/-metronidazol Moxifloxacín |
| Nozokomiálna sepsa, APACHE<15, без ПОН | Cefepim +/- metronidazol Cefoperazón/sulbaktám | Imipeném Meropenem Ceftazidim+/-metronidazol Ciprofloxacín+/-metronidazol |
| Nozokomiálna sepsa, APACHE >15 a/alebo PON 2 | Imipeném Meropenem | cefepim+/-metronidazol cefoperazón/sulbaktám ciprofloxacín+/-metronidazol |
| 1 Pri ťažkej sepse s MOF alebo u kriticky chorého pacienta sa najväčší klinický prínos očakáva pri použití karbapenému (imipeném, meropeném, ertapeném) alebo cefepimu plus metronidazol alebo novších fluorochinolónov (levofloxacín, moxifloxacín). | ||
| 2 Pri vysokom riziku MRSA je potrebné prediskutovať pridanie vankomycínu alebo linezolidu k akémukoľvek režimu | ||
| Keď je primárne zameranie lokalizované v brušnej dutine a orofaryngu, treba predpokladať účasť anaeróbnych mikroorganizmov na infekčnom procese. |
Ak sa predpokladá infekcia získaná v komunite, potom liekmi voľby môžu byť cefalosporíny tretej generácie (cefotaxím, ceftriaxón) alebo fluorochinolóny novej generácie (levofloxacín, moxifloxacín), ktoré majú vyššiu aktivitu proti grampozitívnym baktériám.
Je prijateľné používať cefalosporíny druhej generácie alebo chránené aminopenicilíny (amoxicilín / klavulanát, ampicilín / sulbaktám) v kombinácii s aminoglykozidmi (gentamicín, netilmicín). Hoci Gelfand vo Volgograde pred 3 rokmi povedal, že gentamicín sa už nemôže používať!
Vzhľadom na vysokú pravdepodobnosť abdominálnych zdrojov infekcie by sa cefalosporíny a fluorochinolóny mali kombinovať s metronidazolom.
Pri ťažkej komunitnej sepse s multiorgánovým zlyhaním a kritickým stavom pacienta (APACHE II nad 15 bodov) je najúčinnejšie použitie karbapenémov (imipeném, meropeném, ertapeném) alebo cefalosporín cefepima IV generácie v kombinácii s metronidazolom, resp. fluorochinolón najnovšej generácie (levofloxacín alebo moxifloxacín).
Počas terapie nozokomiálna sepsa treba predpokladať možnosť účasti na infekčnom procese multirezistentných nemocničných kmeňov mikroorganizmov. Je potrebné vziať do úvahy širokú distribúciu v zdravotníckych zariadeniach meticilín-rezistentných stafylokokov, niektorých enterobaktérií - producentov rozšíreného spektra beta-laktamázy (ktorá znižuje účinnosť cefalosporínov, aminoglykozidov, fluorochinolónov), Pseudomonas aeruginosa rezistentných na gentamicín, ciprofloxacín, penicilíny chránené inhibítormi.
V súčasnosti je potrebné uznať, že optimálnym režimom pre empirickú terapiu ťažkej nozokomiálnej sepsy s MOF sú karbapenémy (imipeném, meropeném), ako liečivá, na ktoré je zaznamenaná najnižšia úroveň rezistencie spomedzi nozokomiálnych kmeňov gramnegatívnych baktérií.
V niektorých situáciách sú cefepim, chránené anti-pseudomonas beta-laktámy (cefoperazón/sulbaktám, piperacilín/tazobaktám) a ciprofloxacín v adekvátnych dávkach hodnými alternatívami ku karbapenémom.
Ak sú tieto režimy neúčinné, má sa posúdiť vhodnosť ďalšieho podávania vankomycínu alebo linezolidu, ako aj systémových antimykotík (flukonazol, amfotericín B).
Sepsa so stanoveným primárnym miestom infekcie
Programy empirickej antibiotickej terapie sepsy so zavedeným zameraním sú uvedené v tabuľke 7.
| Lokalizácia primárneho zamerania | Povaha infekcie | Prostriedky 1. radu | Alternatívne prostriedky | |
| Brucho | Mimo nemocnice | Amoxicilín/klavulanát +/- aminoglykozid (gentamicín, netilmicín) Cefotaxím + metronidazol Ceftriaxón + metronidazol | Ampicilín/sulbaktám +/- aminoglykozid (gentamicín, netilmicín) Levofloxacín + metronidazol Moxifloxacín Ofloxacín + metronidazol Pefloxacín + metronidazol Tikarcilín/klavulanát Cefuroxím + metronidazol +/- aminoglykozid (gentamicín) Ertatatilem | |
| Nozokomiálny APACHE<15, без ПОН | cefepim + metronidazol Cefoperazón/sulbaktám | Imipeném Levofloxacín + metronidazol Meropenem Ceftazidim + metronidazol Ciprofloxacín + metronidazol | ||
| Nozokomiálny APACHE >15 a/alebo PON | Imipeném Meropenem | cefepim + metronidazol Cefoperzón/sulbaktám +/- amikacín Ciprofloxacín + metronidazol +/- amikacín | ||
| Pľúca | Nozokomiálna pneumónia mimo JIS | Levofloxacín Cefotaxím Ceftriaxón | Imipeném Meropenem Ofloxacín Cefepim Ertapeném | |
| Nozokomiálna pneumónia na JIS, APACHE<15, без ПОН | Cefepim Ceftazidím + Amikacín | Imipeném Meropenem Cefoperzón/Sulbaktám +/- Amikacín Ciprofloxacín +/- Amikacín | ||
| Nozokomiálna pneumónia na JIS, APACHE >15 a/alebo PON 1 | Imipeném Meropenem | Cefepim +/- amikacín | ||
| Koža, mäkké tkanivá, kosti | III stupeň poškodenia (koža, podkožie, fascia, svaly) | Amoxicilín/klavulanát Levofloxacín +/- klindamycín alebo metronidazol | Imipeném Meropenem Cefepim + klindamycín alebo metronidazol Cefotaxim/ceftriaxón + klindamycín alebo metronidazol Ciprofloxacín/ofloxacín + klindamycín alebo metronidazol Ertapeném | |
| Koža, mäkké tkanivá, kosti | S postihnutím kostí | Imipeném Meropenem Cefepim + Metronidazol alebo Clindamycín | Levofloxacín + metronidazol Cefotaxím/ceftriaxón + klindamycín alebo metronidazol Cefoperazón/sulbaktám Ciprofloxacín/ofloxacín + klindamycín alebo metronidazol | |
| Nekrotizujúce infekcie | Imipeném Meropenem | Cefepim + klindamycín Cefotaxim/ceftriaxón + klindamycín | ||
| uhryznutie | Amoxicilín/klavulanát | doxycyklín | ||
| Na pozadí trofických porúch | Pre extrémnu rôznorodosť klinických foriem a etiológie nie je možné ponúknuť jednoznačné odporúčania na liečbu tejto skupiny infekcií. Na výber režimu antibiotickej terapie je potrebná konzultácia s odborníkmi na antibiotickú liečbu. | |||
| obličky | mimonemocničný | Ofloxacín Cefotaxím Ceftriaxón | Levofloxacín Moxifloxacín Ciprofloxacín | |
| Nozokomiálne 2 | Levofloxacín Ofloxacín Ciprofloxacín | Imipeném Meropenem Cefepim | ||
| Po splenektómii | Cefotaxim Ceftriaxón | Amoxicilín/klavulanát Imipeném Levofloxacín Meropenem Cefepim | ||
| CNS | Infekcie získané v komunite vrátane otvorených poranení lebky a chrbtice | Cefotaxim Ceftriaxón | Meropenem Chloramfenikol | |
| Nozokomiálne nákazy 1 | Meropenem Cefepim | Pefloxacín Chloramfenikol | ||
| Súvisí s katétrom | Vankomycín linezolid | Oxacilín + gentamicín Cefazolín + gentamicín Rifampicín + ciprofloxacín (ko-trimoxazol) Kyselina fusidová + ciprofloxacín (kotrimoxazol) | ||
1 Pri vysokom riziku MRSA je rozumné pridať vankomycín alebo linezolid k akémukoľvek režimu; linezolid sa vyznačuje lepšou penetráciou do tkaniva pľúc a centrálneho nervového systému.
Mikrobiologická diagnostika sepsy.
Na základe mikrobiologického (bakteriologického) vyšetrenia periférnej krvi a materiálu z údajného ohniska infekcie. Pri izolácii typických patogénov (Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, huby) stačí na stanovenie diagnózy jeden pozitívny výsledok; ak sa izolujú MB, ktoré sú kožnými saprofytmi a môžu kontaminovať vzorku (Staphylococcus epidermidis, iné koaguláza-negatívne stafylokoky, difteroidy), na potvrdenie skutočnej bakteriémie sú potrebné dve pozitívne hemokultúry.
Diagnóza sepsy by sa mala považovať za preukázanú, ak je rovnaký mikroorganizmus izolovaný z miesta podozrenia na infekciu az periférnej krvi a ak sú prítomné príznaky SIRS. Ak je mikroorganizmus izolovaný z krvi, ale nie sú žiadne príznaky SIRS, bakteriémia je prechodná a nie je sepsou.
Základné požiadavky na mikrobiologické vyšetrenie krvi:
1. Krv na výskum sa musí odobrať pred vymenovaním AB; ak pacient už dostáva ABT, krv sa má odobrať bezprostredne pred ďalším podaním lieku
2. Štandard na vyšetrenie krvi na sterilitu - odber z dvoch periférnych žíl s intervalom do 30 minút, pričom krv je potrebné odobrať z každej žily do dvoch fľaštičiek (s médiom na izoláciu aeróbov a anaeróbov); ak existuje podozrenie na hubovú etiológiu, na izoláciu húb by sa mali použiť špeciálne médiá.
3. Krv na výskum sa musí odobrať z periférnej žily. Odber krvi z katétra nie je povolený (okrem prípadov podozrenia na sepsu spojenú s katétrom).
4. Odber krvi z periférnej žily by sa mal vykonávať s dôsledným dodržiavaním asepsie: koža v mieste vpichu žily sa ošetrí dvakrát roztokom jódu alebo povidón-jódu sústrednými pohybmi od stredu k periférii najmenej 1 minútu, bezprostredne pred odberom vzorky, sa pokožka ošetrí 70% alkoholom. Pri vykonávaní venepunkcie operátor používa sterilné rukavice a sterilnú suchú injekčnú striekačku. Každá vzorka (asi 10 ml krvi alebo objem odporúčaný v pokynoch výrobcu injekčnej liekovky) sa odoberie do samostatnej injekčnej striekačky. Veko každej fľaštičky s médiom sa pred prepichnutím ihlou na naočkovanie krvi zo striekačky ošetrí alkoholom.
NB! Absencia bakteriémie nevylučuje sepsu, pretože aj pri najdôslednejšom dodržiavaní techniky odberu krvi a využívaní moderných mikrobiologických technológií u najťažších pacientov nepresahuje frekvencia detekcie bakteriémie 45 %.
Na stanovenie diagnózy sepsy je tiež potrebné vykonať potrebné laboratórne a inštrumentálne štúdie na posúdenie stavu viacerých orgánov a systémov (podľa klasifikácie sepsy - pozri otázku 223), na posúdenie celkovej závažnosti stav pacienta na stupniciach A. Baue, SOFA, APACHE II, SAPS-II.
Základné princípy terapie sepsy:
1. Kompletná chirurgická sanitácia ohniska infekcie- bez odstránenia ohniska infekcie nevedú intenzívne opatrenia k výraznému zlepšeniu stavu pacienta; pri zistení zdroja infekcie ho čo najviac drénovať, podľa indikácií vykonať nekrektómiu, odstrániť vnútorné zdroje kontaminácie, odstrániť perforácie dutých orgánov atď.
2. Racionálna antibiotická terapia- môže byť empirický a etiotropný; pri nezistenom ohnisku infekcie treba použiť antibiotiká najširšieho spektra účinku.
Princípy antibiotickej liečby:
Antibiotická liečba sepsy sa má predpísať ihneď po objasnení nozologickej diagnózy a až do získania výsledkov bakteriologickej štúdie (empirická terapia); po obdržaní výsledkov bakteriologickej štúdie je možné zmeniť režim ABT s prihliadnutím na izolovanú mikroflóru a jej citlivosť na antibiotiká (etiotropná terapia)
V štádiu empirickej ABT je potrebné použiť antibiotiká so širokým spektrom účinku av prípade potreby ich kombinovať; výber konkrétneho empirického ABT je založený na:
a) spektrum podozrivých patogénov v závislosti od lokalizácie primárneho ohniska
b) úroveň rezistencie nozokomiálnych patogénov podľa údajov z mikrobiologického monitorovania
c) podmienky vzniku sepsy – mimonemocničnej alebo nozokomiálnej
d) závažnosť infekcie, hodnotená prítomnosťou zlyhania viacerých orgánov alebo stupnicou APACHE II
Pri komunitnej sepse sú liekmi voľby cefalosporíny tretej generácie (cefotaxím, ceftriaxón) alebo fluorochinolóny štvrtej generácie (levofloxacín, moxifloxacín) + metronidazol, pri nozokomiálnej sepse sú liekmi voľby karbapenémy (imipeném, merazolidcomopenem) + + vankomycín.
Pri izolovaní etiologicky významného mikroorganizmu z krvi alebo primárneho ohniska infekcie je potrebné vykonať etiotropickú antibiotickú terapiu (stafylokok citlivý na meticilín - oxacilín alebo oxacilín + gentamicín, stafylokok rezistentný na meticilín - vankomycín a/alebo linezolid, pneumokok - cefalosporíny III generácie, ak sú neúčinné - vankomycín, enterobaktérie - karbapenémy atď., anaeróby - metronidazol alebo linkozamidy: klindamycín, linkomycín, kandida - amfotericín B, flukonazol, kaspofungín)
ABT sepsy sa vykonáva, kým sa nedosiahne stabilná pozitívna dynamika stavu pacienta, nezmiznú hlavné príznaky infekcie, negatívna hemokultúra
3. Patogenetická liečba komplikovanej sepsy:
a) hemodynamická podpora:
Hemodynamické monitorovanie sa vykonáva invazívne pomocou plávajúceho katétra typu Swan-Ganz, ktorý sa zavedie do pľúcnej tepny a umožňuje plne posúdiť stav krvného obehu pri lôžku pacienta.
Vedenie infúznej terapie s použitím roztokov kryštaloidov a koloidov s cieľom obnoviť prekrvenie tkaniva a normalizovať bunkový metabolizmus, upraviť poruchy hemostázy, znížiť mediátory septickej kaskády a hladinu toxických metabolitov v krvi
Počas nasledujúcich 6 hodín musíte dosiahnuť nasledovné cieľové hodnoty: CVP 8-12 mm Hg, TK > 65 mm Hg, diuréza 0,5 ml/kg/h, hematokrit > 30 %, saturácia krvi v hornej dutej žile 70 %.
Objem infúznej terapie sa vyberá prísne individuálne, berúc do úvahy stav pacienta. Počas prvých 30 minút infúznej terapie sa odporúča podať 500-1000 ml kryštaloidov (fyzikálny roztok, Ringerov roztok, roztok Normosolu atď.) alebo 300-500 ml koloidov (roztoky destrana, albumín, želatinol). hydroxyetylškrobov), zhodnotiť výsledky (v zmysle zvýšeného krvného tlaku a srdcového výdaja) a znášanlivosť infúzie a potom infúzie opakovať v individuálnom objeme.
Zavedenie liekov, ktoré upravujú stav krvi: infúzia kryoplazmy s konzumnou koagulopatiou, transfúzia darcovskej hmoty erytrocytov so znížením hladiny hemoglobínu pod 90-100 g/l
Použitie vazopresorov a liekov s pozitívnym inotropným účinkom podľa indikácií je indikované vtedy, ak zodpovedajúca tekutinová záťaž nie je schopná obnoviť adekvátny krvný tlak a perfúziu orgánov, čo je potrebné sledovať nielen úrovňou systémového tlaku, ale aj prítomnosť anaeróbnych metabolických produktov, ako je laktát v krvi atď. .d. Lieky voľby na úpravu hypotenzie pri septickom šoku sú norepinefrín a dopamín/dopamín 5–10 mcg/kg/min cez centrálny katéter, liek prvej voľby na zvýšenie srdcového výdaja je dobutamín 15–20 mcg/kg/min IV.
b) korekcia akútneho respiračného zlyhania (ARDS): podpora dýchania (IVL) s parametrami, ktoré zabezpečujú dostatočnú ventiláciu pľúc (PaO 2 > 60 mm Hg, PvO 2 35-45 mm Hg, SaO 2 > 93 %, SvO 2 > 55 %)
c) primeraná nutričná podpora– nevyhnutné, pretože PON pri sepse je sprevádzaný hypermetabolizmom, pri ktorom telo kryje náklady na energiu trávením vlastných bunkových štruktúr, čo vedie k endotoxikóze a potenciuje viacnásobné orgánové zlyhanie.
Čím skôr sa začne s nutričnou podporou, tým sú výsledky lepšie, spôsob výživy je daný funkčnou kapacitou tráviaceho traktu a stupňom nutričného deficitu.
Energetická hodnota - 25 - 35 kcal / kg / deň v akútnej fáze a 35 - 50 kcal / kg / deň vo fáze stabilného hypermetabolizmu
Glukóza< 6 г/кг/сут, липиды 0,5 - 1 г/кг/сут, белки 1,2 – 2,0 г/кг/сут
Vitamíny - štandardná denná sada + vitamín K (10 mg/deň) + vitamín B1 a B6 (100 mg/deň) + vitamín A, C, E
Stopové prvky - štandardná denná sada + Zn (15-20 mg / deň + 10 mg / l v prítomnosti riedkej stolice)
Elektrolyty - Na +, K +, Ca2 + podľa bilančných výpočtov a koncentrácie v plazme
d) hydrokortizón v malých dávkach 240-300 mg / deň počas 5-7 dní - urýchľuje stabilizáciu hemodynamiky a umožňuje rýchlo zrušiť vaskulárnu podporu, indikovanú v prítomnosti príznakov septického šoku alebo nedostatočnosti nadobličiek
e) antikoagulačná liečba: aktivovaný proteín C / zigris / drotrekogin-alfa - nepriamy antikoagulant, má aj protizápalové, protidoštičkové a profibrinolytické účinky; použitie aktivovaného proteínu C v dávke 24 mcg / kg / hodinu počas prvých 96 hodín sepsy znižuje riziko úmrtia asi o 20%
f) imunosubstitučná terapia: pentaglobín (IgG + IgM) v dávke 3-5 ml / kg / deň počas 3 dní - obmedzuje škodlivý účinok prozápalových cytokínov, zvyšuje klírens endotoxínov, odstraňuje anergiu, zvyšuje účinky beta-laktámov. Intravenózne podávanie imunoglobulínov je jedinou skutočne overenou metódou imunokorekcie pri sepse, ktorá zvyšuje prežívanie.
g) prevencia hlbokej žilovej trombózy u dlhodobo chorých: heparín 5000 IU 2-3-krát denne s/c počas 7-10 dní pod povinnou kontrolou APTT alebo nízkomolekulárnych heparínov
h) prevencia stresových vredov tráviaceho traktu: famotidín/kvamatel 50 mg 3-4-krát/deň IV, omeprazol 20 mg 2-krát/deň IV
i) mimotelová detoxikácia(hemodialýza, hemofiltrácia, plazmaferéza)
| Príčina sepsy | Dominantné mikróby | AB prvý riadok | Alternatívne AB |
| Vnútrobrušné | Enterobacter, Enterokoky, Anaeróby | IV imipinem 1 g 3-krát denne alebo piperacilín | Antipseudomonálne penicilíny (ASP): piperacilín IV 3 g každých 6 hodín, karbecilín alebo azlocilín IV 50 mg/kg každé 4 hodiny) |
| Urosepsa (močové cesty) | Gr (¾) coli, Enterobacter | Ciprofloxacín IV 0,4 g 2-krát denne | Cefalosporíny 3. generácie (ceftriaxón, cefotaxín) alebo ASP s aminoglykozidmi (AMG) (IV gentamicín 1,5 mg/kg každých 8 hodín alebo amikacín 5 mg/kg každých 8 hodín) |
| Odontogénny | Streptokoky, stafylokoky, orálne anaeróby | Clindamycín IV 0,6 g každých 8 hodín | Vankomycín (v dennej dávke 2 g) alebo cefalosporíny 1. generácie (cefazolín), unazín, amoxiclav s metronidazolom |
Tabuľka 11
Koniec práce -
Táto téma patrí:
Vybrané prednášky z vnútorného lekárstva
Na stránke si prečítajte: „vybrané prednášky o vnútorných chorobách“
Ak potrebujete ďalší materiál k tejto téme, alebo ste nenašli to, čo ste hľadali, odporúčame použiť vyhľadávanie v našej databáze diel:
Čo urobíme s prijatým materiálom:
Ak sa tento materiál ukázal byť pre vás užitočný, môžete si ho uložiť na svoju stránku v sociálnych sieťach:
| pípanie |
Všetky témy v tejto sekcii:
Etapy diagnostického hľadania LNG
Štádium 1 ¾ ďalšie klinické a laboratórne symptómy sa zistia na základe rutinných vyšetrovacích metód (OAC, OAM, BAC, röntgen hrudníka, EKG) a starostlivo sa odoberú
LNG (+) muskuloskeletálny syndróm
Choroba Klinické a laboratórne príznaky Vyšetrovacie metódy
LNG (+) kožné lézie
Lieková alergická reakcia Liekové vyrážky: žihľavka, slizničná ulcerácia, angioedém, artralgie, eozinofília, súvislosť s príjmom lieku a vymiznutím l
LNG (+) zväčšenie sleziny
Sepsa (IE) Mierna, zväčšená slezina, triaška, silné potenie a intoxikácia, hemoragický syndróm, anémia, zmeny v moči, môžu byť prítomné
Diagnostické vyhľadávanie u pacientov s izolovaným LNG
Príčiny tohto LNG: sepsa, TVS, lymfogranulomatóza, IE, hypernefróma, DLST (SLE), cholangitída, leukémia, drogová choroba a umelá L. Takže, ak má pacient kombináciu LNG a opakované oz
Srdcové arytmie
Srdcové arytmie ¾ je zmena normálnej srdcovej frekvencie, pravidelnosti a zdroja činnosti srdca, ako aj narušenie spojenia alebo sekvencie medzi aktiváciou predsiení a žalúdka.
rýchly rytmus
Sínusová tachykardia (ST) so srdcovou frekvenciou vyššou ako 100 za minútu (zriedkavo viac ako 140 za minútu). ST ¾ nie je porucha rytmu, ale normálna fyziologická odpoveď na zvýšenie tonusu sympatiku.
Arytmie ako chorobný syndróm
Patológia OI
Účinnosť rôznych antiarytmík pri arytmiách
ST liek Supraventrikulárny ES Ventrikulárny ES SPT PVT Paroxyzm MA Ia, novokaín
Jednoznačne nesprávny rytmus
Extrasystola (ES) ¾ je najčastejšou poruchou rytmu, s ktorou sa musí lekár vysporiadať. Ide o predčasnú (skorú) kontrakciu niektorého oddelenia alebo celého srdca
Cordarone, rhythmilen, aymaline, etacizine sú účinné pri predsieňovej aj komorovej ES.
Pri ES a sklone k tachykardii (srdcová frekvencia nad 100) je lepšie podávať: b-AB, cordaron alebo izoptín (2-4 ml 0,25% roztoku, to znamená 5-10 mg); Pri ES s bradykardiou sa uprednostňuje rit
Etiológia MA
Dominujú organické ochorenia srdca (v 80 % prípadov) s prítomnosťou hypoxie, hyperkapnie, metabolických a hemodynamických porúch: reumatická mitrálna choroba srdca a ischemická choroba srdca s
TP reliéfny algoritmus
Príznaky akútneho kardiovaskulárneho zlyhania (systolický krvný tlak nižší ako 90 mmHg, CA, OL, synkopa alebo záchvaty angíny) ß ß nie áno ß &szli
Ochorenie čriev
Choroby čriev (tenkých a veľkých) sa u ľudí vyvíjajú oveľa častejšie, ako sa zisťujú klinicky. Chronické črevné ochorenia boli a zostávajú ťažko diagnostikovateľné a
Liečba Hvzk
Terapia CIBD, najmä ťažkých foriem, často predstavuje značné ťažkosti, predovšetkým kvôli nedostatku etiotropnej liečby (etiológia CIBD nie je známa). Liečba BCR je založená na
Glomerulonefritída
Podrobne kliniku glomerulonefritídy (synonymum: nefritída), ako zápalové poškodenie glomerulov, opísal v roku 1827 anglický lekár Bright. Glomerulonefritída (GN) ¾ je nešpecifická
Patogenéza opgn
Dôležitým znakom APGN ¾ je prítomnosť latentného obdobia medzi prejavmi infekcie a následným objavením sa symptómov nefritídy. Takže, keď je hltan infikovaný, latentné obdobie je 7-10
Klinika OPGN
Počet prípadov asymptomatického priebehu APGN je 3-4 krát vyšší ako počet prípadov APGN so zjavnými klinickými príznakmi. APGN sa môže vyskytnúť ako endemické ohniská alebo ako sporadické prípady.
Klinika CGN
CGN je charakterizovaná rôznymi symptómami a vyskytuje sa s obdobiami exacerbácií a remisií. Často sa CGN zistí len náhodným zistením abnormalít pri rozbore moču alebo hypertenzii počas rôznych vyšetrení.
Nefarmakologická liečba CGN
Dodržiavanie prísneho pokoja na lôžku (do 2-4 týždňov, niekedy až do 2-3 mesiacov), najmä pri hypertenzných alebo zmiešaných formách CGN. FN môže zhoršiť renálnu ischémiu, hematúriu a proteinúriu.
Chronická pyelonefritída a chronické zlyhanie obličiek
Chronická pyelonefritída (chronická tubulo-intersticiálna bakteriálna nefritída) ¾ je nešpecifický infekčný a zápalový proces na sliznici močových ciest (panvy,
Klinika HP
Latentný priebeh (s minimálnym počtom príznakov) sa vyskytuje u každého piateho pacienta s CP. Väčšina z týchto pacientov nemá žiadne subjektívne príznaky: žiadne sťažnosti (a ak
Prognóza a výsledky CP
CP sprevádza človeka celý život: zvyčajne začína v detstve, neskôr dochádza k relapsom exacerbácií, čo nakoniec vedie k chronickému zlyhaniu obličiek. U starších ľudí je prognóza CP vždy vážna z dôvodu atypickosti
Použitie AB v závislosti od typu mikróbov
AB mikrób prvej línie Rezervné fondy E. coli Ampicilín, amoxiclav, unazín, cefalosporíny 1.-2.
Liečba chronického zlyhania obličiek
Dôležitá je sekundárna prevencia CHZO, dosiahnutá racionálnou stravou, adekvátnou liečbou ochorení obličiek s korekciou hypertenzie, infekcií obličiek a močových ciest, ich obštrukcie (MKD, BPH). Liečba chronického zlyhania obličiek
Zoznam skratiek
AB ¾ antibiotiká A-B ¾ atrioventrikulárna hypertenzia ¾ arteriálna hypertenzia
Odoslanie dobrej práce do databázy znalostí je jednoduché. Použite nižšie uvedený formulár
Študenti, postgraduálni študenti, mladí vedci, ktorí pri štúdiu a práci využívajú vedomostnú základňu, vám budú veľmi vďační.
Uverejnené dňa http://www.allbest.ru/
Zdôvodnenie empirickej antimikrobiálnej liečby sepsy
Empirický výber antibakteriálnych liečiv vyžaduje použitie antibiotík s pomerne širokým spektrom účinnosti už v prvej fáze liečby, niekedy v kombinácii, vzhľadom na rozsiahly zoznam potenciálnych patogénov s rôznou citlivosťou. Pri lokalizácii primárneho zamerania v brušnej dutine a orofaryngu by sa mala predpokladať aj účasť anaeróbnych mikroorganizmov na infekčnom procese. Presnejšie posúdenie etiológie sepsy je možné v prípadoch bakteriémie po splenektómii a bakteriémii spojenej s katétrom.
Ďalším dôležitým parametrom, ktorý určuje program počiatočnej empirickej terapie sepsy, je závažnosť ochorenia. Ťažká sepsa, charakterizovaná prítomnosťou zlyhania viacerých orgánov (MOF), má vyššiu mortalitu a častejšie vedie k rozvoju terminálneho septického šoku. Výsledky antibiotickej liečby pri ťažkej sepse s MOF sú výrazne horšie v porovnaní so sepsou bez MOF, preto by sa použitie maximálneho režimu antibiotickej liečby u pacientov s ťažkou sepsou malo vykonávať v najskoršom štádiu liečby (kategória dôkazov C). .
Keďže skoré použitie adekvátnej antibiotickej liečby znižuje riziko úmrtia, faktor účinnosti by mal dominovať nad nákladovým faktorom.
§ spektrum podozrivých patogénov v závislosti od lokalizácie primárneho ložiska (pozri tabuľku 7 na str. 50);
§ úroveň rezistencie nozokomiálnych patogénov podľa údajov mikrobiologického monitoringu1;
§ podmienky pre vznik sepsy – mimonemocničnej alebo nozokomiálnej;
§ Závažnosť infekcie hodnotená prítomnosťou zlyhania viacerých orgánov alebo stupnicou APACHE II.
V nižšie uvedených terapeutických programoch sú antibakteriálne lieky zoradené do dvoch úrovní - lieky 1. línie (optimálne) a alternatívne lieky.
Prostriedky 1. línie - režimy antibiotickej terapie, ktorých použitie z hľadiska medicíny založenej na dôkazoch a podľa odborníkov umožňuje s najväčšou pravdepodobnosťou dosiahnuť klinický efekt. Zároveň bola zohľadnená aj zásada primeranej dostatočnosti, t.j. tam, kde to bolo možné, sa ako prostriedok voľby odporúčali antibiotiká s užším spektrom antimikrobiálnej aktivity.
Antibakteriálne látky sú klasifikované ako alternatívne, ktorých účinnosť pri tejto patológii bola tiež preukázaná, ale z rôznych dôvodov (cena, znášanlivosť, úroveň rezistencie) sa odporúčajú sekundárne a predpisujú sa vtedy, keď sú látky prvej línie nedostupné alebo intolerantné.
Sepsa s neznámym miestom infekcie
Racionálny výber režimu antibiotickej terapie sepsy je určený nielen lokalizáciou zdroja (centra) infekcie, ale aj podmienkami infekcie (komunitná alebo nozokomiálna). Ak je dôvod predpokladať infekciu získanú v komunite, liekmi voľby môžu byť cefalosporíny tretej generácie (cefotaxím, ceftriaxón) alebo fluorochinolóny. Medzi poslednými majú výhodu lieky novej generácie (levofloxacín, moxifloxacín), ktoré majú vyššiu aktivitu proti grampozitívnym baktériám. Je tiež prijateľné použiť cefalosporíny druhej generácie alebo chránené aminopenicilíny (amoxicilín / klavulanát, ampicilín / sulbaktám) v kombinácii s aminoglykozidmi (gentamicín, netilmicín). Vzhľadom na vysokú pravdepodobnosť brušných zdrojov infekcie je vhodné kombinovať cefalosporíny a levofloxacín s metronidazolom. Pri ťažkej komunitnej sepse s MOF a kritickom stave pacienta (APACHE II nad 15 bodov) bude najúčinnejším režimom terapia s maximálne širokým spektrom: karbapeném (imipeném, meropeném, ertapeném) alebo cefalosporín cefe IV generácie -pime v kombinácii s metronidazolom, prípadne fluorochinolóny najnovšej generácie (levofloxacín + metronidazol alebo moxifloxacín).
Pri výbere adekvátneho liečebného režimu nozokomiálnej sepsy je potrebné plánovať nielen pokrytie všetkých potenciálnych patogénov, ale aj možnosť participácie na infekčnom procese multirezistentných nemocničných kmeňov mikroorganizmov. Je potrebné vziať do úvahy širokú distribúciu v zdravotníckych zariadeniach našej krajiny (najmä v multidisciplinárnych urgentných nemocniciach, JIS) meticilín-rezistentných stafylokokov, niektorých enterobaktérií (Klebsiella spp., E. colt) - producentov rozšíreného spektra p-laktamázy (čo je sprevádzané poklesom účinnosti cefalosporínov a často aminoglykozidov a fluorochinolónov), Pseudomonas aeruginosa rezistentné na gentamicín, ciprofloxacín, penicilíny chránené inhibítormi. V súčasnosti musíme uznať, že optimálnym režimom empirickej terapie ťažkej nozokomiálnej sepsy s MOF sú karbapenémy (imipeném, meropeném) ako liečivá s najširším spektrom účinku, ku ktorým je najnižšia úroveň rezistencie spomedzi nozokomiálnych kmeňov gram- negatívne baktérie. V niektorých situáciách sú cefepim, chránené anti-pseudomonas 13-laktámy (cefoperazón/sulbaktám, piperacilín/tazobaktám) a ciprofloxacín v primeraných dávkach v niektorých situáciách hodnými alternatívami karbapenémov. Ak tieto režimy zlyhajú, má sa posúdiť vhodnosť ďalšieho podávania vankomycínu alebo linezolidu, ako aj systémových antimykotík (flukonazol, amfotericín B).
1 Pri ťažkej sepse s MOF alebo kriticky chorým pacientom sa najväčší klinický prínos očakáva pri použití karbapenému (imipeném, meropeném, ertapeném) alebo cefepimu plus metronidazolu alebo novších fluorochinolónov (levofloxacín, moxifloxacín).
2 Pri vysokom riziku MRSA sa má prediskutovať vhodnosť pridania vankomycínu alebo linezolidu k akémukoľvek režimu.
Sepsa so stanoveným primárnym miestom infekcie
sepsa antibiotická terapia cefalosporín
Programy empirickej antibiotickej terapie sepsy sa významne nelíšia od prístupov k liečbe infekcií lokalizácie, kde bolo určené primárne ohnisko generalizovanej infekcie (tab. 2). Zároveň pri ťažkej sepse s MOF adekvátnou antibiotickou terapiou rozumieme nasadenie najúčinnejšieho antibiotika už v prvej fáze empirickej terapie, vzhľadom na mimoriadne nepriaznivú prognózu a možnosť rýchlej progresie procesu do septický šok.
V prípade angiogénnej (katétrovej) sepsy, v etiológii ktorej dominujú stafylokoky, je najspoľahlivejším režimom terapie vankomycín a linezolid.
Tabuľka 4
Dávky intravenóznych antibiotík na empirickú liečbu sepsy
penicilíny
Benzylpenicilín 1-2 milióny jednotiek 6-krát denne
(streptokokové infekcie) Ampicilín 4 milióny jednotiek 6-8 krát denne
(plynová gangréna, meningitída)
Oxacilín 2 g 4-6 krát denne
Cefalosporíny I-III generácie bez antipseudomonálnej aktivity
Cefazolin 2 g 2-3 krát denne
Cefotaxím 2 g 3-4 krát denne1
Ceftriaxón 2 g raz denne1
Cefuroxím 1,5 g 3-krát denne
Cefalosporíny III-IV generácie s antipseudomonálnou aktivitou
Cefepim 2 g dvakrát denne
Ceftazidím 2 g 3-krát denne
Cefoperazón 2-3 g 3x denne
karbapenémy
Imipeném 0,5 g 4-krát denne alebo 1 g 3-krát denne
Meropenem 0,5 g 4-krát denne alebo 1 g 3-krát denne
Ertapeném 1 g raz denne
Kombinácie p-laktámov s inhibítormib- laktamáza
Amoxicilín / klavulanát 1,2 g 3-4 krát denne
Ampicilín / sulbaktám 1,5 g 3-4 krát denne
Tikarcilín/klavulanát 3,2 g 3-4 krát denne
Cefoperazón/sulbaktám 4 g dvakrát denne
Aminoglykozidy
Amikacín 15 mg/kg denne 2
Gentamicín 5 mg/kg denne 2
Netilmicín 4-6 mg/kg denne 2
Fluorochinolóny
Levofloxacín 500-1000 mg jedenkrát denne
Moxifloxacín 400 mg jedenkrát denne
Ofloxacín 400 mg dvakrát denne
Pefloxacín 400 mg dvakrát denne
Ciprofloxacín 400-600 mg dvakrát denne
Lieky s antistafylokokovou aktivitou
Vankomycín 1 g dvakrát denne
Linezolid 600 mg dvakrát denne
Rifampicín 300-450 mg dvakrát denne
Kyselina fusidová 500 mg 4-krát denne
Prípravky s antianaeróbnou aktivitou
Klindamycín 600-900 mg 3-krát denne
Linkomycín 600 mg 3-krát denne
Metronidazol 500 mg 3-4 krát denne
Lieky s antifungálnou aktivitou
Flukonazol 6-12 mg / kg / deň - intravenózna infúzia rýchlosťou nepresahujúcou 10 ml / min
Amfotericín B 0,6 - 1,0 mg / kg / deň - intravenózna infúzia v 400 ml 5% roztoku glukózy rýchlosťou 0,2 - 0,4 mg / kg / h
Amfotericín B lipozomálny 3 mg/kg raz denne
Kaspofungín prvý deň - 70 mg 1-krát denne, potom - 50 mg 1-krát denne
1 Pri infekciách CNS sa má denná dávka zdvojnásobiť
2 Denná dávka sa môže podať v jednej alebo 2-3 injekciách
Spôsob podávania antimikrobiálnych látok
Pri sepse je výhodné intravenózne podanie antibakteriálnych látok. Neexistujú žiadne presvedčivé údaje v prospech intraarteriálneho alebo endolymfatického podávania antibiotík.
Kombinované použitie antibakteriálnych liekov
Presvedčivé údaje v prospech rutinného vymenovania kombinácií antibakteriálnych liekov neboli prijaté. Najnovšia publikovaná metaanalýza uvádza, že pri sepse nemá kombinácia (3-laktámov s aminoglykozidmi) žiadnu výhodu oproti monoterapii 5-laktámami z hľadiska klinickej účinnosti a rozvoja rezistencie. Rovnaká klinická účinnosť monoterapie a kombinovanej terapie je indikovaný na sepsu spôsobenú Enterobacteriaceae a P. aeruginosa.
Trvanie antibiotickej terapie
Antibakteriálna terapia sepsy sa vykonáva, kým sa nedosiahne stabilná pozitívna dynamika stavu pacienta a nezmiznú hlavné príznaky infekcie. Vzhľadom na absenciu patognomických príznakov bakteriálnej infekcie je ťažké stanoviť absolútne kritériá pre ukončenie antibiotickej liečby. Zvyčajne sa o otázke zastavenia antibiotickej terapie rozhoduje individuálne na základe komplexného posúdenia dynamiky stavu pacienta. Vo všeobecnosti môžu byť kritériá dostatočnosti antibiotickej terapie pri sepse prezentované nasledovne:
§ pozitívna dynamika hlavných príznakov infekcie;
§ žiadne známky systémovej zápalovej odpovede;
§ normalizácia funkcie gastrointestinálneho traktu;
§ normalizácia počtu leukocytov v krvi a leukocytového vzorca;
§ negatívna hemokultúra.
Pretrvávanie iba jedného príznaku bakteriálnej infekcie (horúčka alebo leukocytóza) nie je absolútnou indikáciou pre pokračovanie antibiotickej liečby. Izolovaná subfebrilná horúčka (maximálna denná telesná teplota do 37,9°C) bez triašky a zmien v periférnej krvi môže byť prejavom postinfekčnej asténie alebo nebakteriálneho zápalu po operácii a nevyžaduje pokračovanie antibiotickej liečby, ako aj pretrvávanie stredne závažnej leukocytózy (9 -- 12x10^/l) pri absencii posunu doľava a iných príznakov bakteriálnej infekcie.
Obvyklé termíny antibiotickej terapie pri chirurgických infekciách rôznej lokalizácie (koža a mäkké tkanivá, peritonitída, NPVL) sa pohybujú od 5 do 10 dní. Dlhšia antibiotická terapia nie je žiaduca z dôvodu rozvoja možných komplikácií liečby, rizika selekcie rezistentných kmeňov a rozvoja superinfekcie. Nedávno publikovaná kontrolovaná, dvojito zaslepená štúdia preukázala podobnú klinickú a bakteriologickú účinnosť 8- a 15-dňovej liečby NPV s vyšším rizikom selekcie rezistentných kmeňov pri dlhšom priebehu liečby.
Pri absencii pretrvávajúcej klinickej a laboratórnej odpovede na adekvátnu antibiotickú liečbu počas 5-7 dní je potrebné ďalšie vyšetrenie (ultrazvuk, počítačová tomografia atď.) na identifikáciu komplikácií alebo infekčného zamerania inej lokalizácie.
V určitých klinických situáciách sú potrebné dlhšie režimy antibiotickej terapie. Toto sa zvyčajne odporúča pri infekciách lokalizovaných v orgánoch a tkanivách, v ktorých je ťažké dosiahnuť terapeutické koncentrácie antibiotík, a preto existuje vyššie riziko perzistencie patogénov a recidívy infekcie. To platí predovšetkým pre osteomyelitídu, infekčnú endokarditídu, sekundárnu purulentnú meningitídu. Okrem toho sa pri infekciách spôsobených S. aureus zvyčajne odporúčajú aj dlhšie kúry antibiotickej terapie – 2-3 týždne. Vypracované odporúčania pre antibiotickú liečbu sepsy patria medzi najcharakteristickejšie a najčastejšie sa vyskytujúce komunitné a nozokomiálne bakteriálne infekcie v chirurgickej praxi. Niektoré zložité klinické situácie sa však v týchto odporúčaniach nezohľadňujú, pretože je ťažké ich štandardizovať. V tomto prípade by sa otázka taktiky liečby mala rozhodnúť spoločne so špecialistom na antimikrobiálnu chemoterapiu.
Hostené na Allbest.ru
...Podobné dokumenty
Terminológia a teórie príčin sepsy, kritériá klasifikácie jej typov. Formy klinického priebehu a diagnostické kritériá pre sepsu, chirurgickú a všeobecnú liečbu. Všeobecné ustanovenia antimikrobiálnej liečby, kritériá jej účinnosti.
prezentácia, pridané 05.11.2017
Rizikové faktory novorodeneckej sepsy, typy a metódy klasifikácie. Prevalencia, etiológia a predisponujúce faktory infekcie. Vlastnosti klinického vývoja sepsy. špecifické komplikácie. Laboratórne údaje, metódy liečby.
prezentácia, pridané 14.02.2016
Základné hematologické a biochemické parametre, ako aj parametre homeostázy. Matematické a štatistické zákonitosti priebehu sepsy s rôznymi výsledkami. Patogenéza sepsy a jej vplyv na vnútorné orgány, metódy jej diagnostiky.
práca, pridané 18.07.2014
Dôvody neustáleho alebo pravidelného vstupu mikroorganizmov a ich toxínov do krvného obehu z miestneho ohniska infekcie. Mechanizmy výskytu pôrodníckej sepsy. Diagnóza ťažkej sepsy a septického šoku. Vedenie infúznej terapie.
prezentácia, pridané 25.01.2015
Oboznámenie sa s kritériami diagnostiky sepsy. Stanovenie pôvodcov sepsy: baktérie, huby, prvoky. Klinické charakteristiky septického šoku. Výskum a analýza vlastností infúznej terapie. Štúdium patogenézy septického šoku.
prezentácia, pridané 12.11.2017
Charakteristika troch období otogénnej sepsy: konzervatívno-terapeutické, chirurgické, profylaktické. Etiológia, patogenéza, klinický obraz, príznaky sepsy. Diagnostika a liečba sepsy u pacienta s chronickým hnisavým zápalom stredného ucha.
ročníková práca, pridaná 21.10.2014
Diagnostické kritériá a príznaky sepsy, štádiá jej vývoja a postup na stanovenie presnej diagnózy. Kritériá orgánovej dysfunkcie pri ťažkej sepse a jej klasifikácia. Terapeutická a chirurgická liečba sepsy, prevencia komplikácií.
abstrakt, pridaný 29.10.2009
Podstata a faktory prispievajúce k rozvoju sepsy. Povaha infekčného agens. Moderná klasifikácia a typy tohto patologického procesu, klinický obraz a markery. Intenzívna starostlivosť a hlavné antibiotiká v nej používané.
prezentácia, pridané 13.05.2015
Pojem a všeobecná charakteristika sepsy, jej hlavné príčiny a provokujúce faktory vývoja. Klasifikácia a typy, klinický obraz, etiológia a patogenéza. Septický šok a jeho liečba. Príznaky a princípy diagnostiky tohto ochorenia.
prezentácia, pridané 27.03.2014
Mechanizmus vývoja a mikrokauzálnych činiteľov sepsy je ťažký patologický stav, ktorý sa vyznačuje rovnakým typom reakcie tela a klinickým obrazom. Základné princípy liečby sepsy. Ošetrovateľská starostlivosť pri sepse. Vlastnosti diagnostiky.