Po chirurgický zákrok každý dospelý pacient s telesnou hmotnosťou vyššou ako 60 kg s normálnou funkciou obličiek by mal dostať aspoň 2 000 ml tekutín denne. Po vážnom chirurgické zákroky väčšina tekutiny sa podáva intravenózne a objem môže byť väčší. V neprítomnosti sprievodné ochorenia do obličiek a srdca, účelom infúzie je poskytnúť bezpečnú tekutinu, ktorá umožňuje homeostatickým mechanizmom samorozvádzať tekutinu a odstraňovať prebytočnú tekutinu. Požadovaný objem infúzie sa vypočíta na základe stanovenia fyziologickej potreby tekutiny a zohľadnenia dodatočných existujúcich a súčasných strát.

O normálna funkcia cieľom obličiek je diuréza 1 ml/kg/h. Diuréza určuje fyziologickú potrebu tekutín. Pri hmotnosti 80 kg by diuréza mala byť 80 ml / h. Urobiť plán infúzna terapia je vhodnejšie predpokladať, že deň má 25 hodín, čo znamená, že tento pacient bude potrebovať 25x80=2000 ml tekutiny denne. AT tento prípad je lepšie byť trochu veľkorysý a zaokrúhliť hodnoty. Na konečné určenie objemu dennej infúzie je potrebné vziať do úvahy niekoľko nasledujúcich faktorov.

Horúčka a nepostrehnuteľná strata

Nepozorovateľná strata tekutín cez kožu a pľúca sa nazýva; normálny objem týchto strát je asi 50 ml/h (1200 ml/deň). Počas metabolizmu živiny v tele sa naopak tvorí voda; jeho objem sa zvyčajne odpočítava od nepostrehnuteľných strát. V dôsledku toho sa ukazuje, že objem nepostrehnuteľných strát je asi 20 ml/hod (500 ml/deň). S horúčkou a vysoká teplota životné prostredie intenzita oboch procesov sa zvyšuje. V dôsledku toho je nárast nepostrehnuteľných strát (okrem vody vytvorenej počas metabolizmu) 250 ml/deň na každý °C nad 37 °C.

Straty v „treťom priestore“

V oblasti masívneho poškodenia tkaniva sa tvorí edém (kapitola 1). Táto tekutina nahromadená v intersticiálnom priestore sa nevymieňa s inými tekutinovými priestormi tela. Tento anatomicky neexistujúci priestor sa nazýval „tretí“ (okrem dvoch skutočných – extra- a intracelulárneho). V treťom priestore sa po laparo- a torakotómii, ako aj pri masívnom poškodení mäkkých tkanív môže nahromadiť veľa tekutiny. Na kompenzáciu strát v treťom priestore v deň operácie alebo poranenia (iba v tento deň) by sa malo do režimu infúznej terapie pridať ďalšie množstvo tekutiny - najmenej 40 ml / h (1 000 ml / deň).

Straty v gastrointestinálnom trakte

Stratu tekutín v žalúdku je možné ľahko vysvetliť správne umiestnenou nazogastrickou sondou. Úplná obštrukcia výstupu zo žalúdka vedie k strate viac ako 3 litrov tekutín denne. Ak nie je zavedená nazogastrická sonda, potom predĺžený ileus vedie k akumulácii rovnakého množstva tekutiny v čreve. Zároveň nie je možné kvantifikovať straty a režim infúznej terapie by mal zohľadňovať skoré latentné straty. V nasledujúcich dňoch sa tieto straty najlepšie kompenzujú pridaním tekutiny, keď sa objavia príznaky hypovolémie, ako je popísané nižšie.

Krvácanie (pozri tiež kapitolu 6)

Stratená krv je primárne nahradená transfúziou koloidných roztokov. Ak sa dá zmerať objem strát (napríklad v sacom zásobníku), potom môže slúžiť ako vodítko pri plánovaní infúzno-transfúznej terapie. Častejšie stratená krv zostáva v tele alebo sa nedá zmerať jeho objem (napríklad krv na tampónoch, obrúskoch, chirurgickom spodnom prádle). Hladina hemoglobínu v krvi sa má opakovane merať, aby sa včas začala transfúzia červených krviniek. Existujú rôzne názory na to, aká hladina hemoglobínu by sa mala udržiavať pri strate krvi pomocou krvnej transfúzie. Autor sa domnieva, že by to malo byť aspoň 100 g/l pri sprievodných ochoreniach srdca, pľúc alebo nedokrvenia mozgu a aspoň 80 g/l pri absencii týchto ochorení. Hemodilúcia, ktorá sa uskutočňuje zavedením koloidných roztokov, znižuje hemoglobín pod úroveň, na ktorej sa neskôr sám usadí, preto je celkom bezpečné udržiavať hladinu hemoglobínu aspoň 80 g/l (v neprítomnosti sprievodné ochorenia).

Masívna strata krvi môže vyžadovať transfúziu čerstvej zmrazenej plazmy, kryoprecipitátu, krvných doštičiek, antifibrinolytík a iných prokoagulancií (kapitola 6). Pri vykonávaní infúzno-transfúznej liečby je potrebné vziať do úvahy objem týchto liekov.

Polyúria

Niektoré formy zlyhania obličiek sa vyznačujú veľmi vysokou diurézou, ktorá výrazne zvyšuje potrebu tekutín. Diuréza do 150 ml / h sa považuje za priaznivý znak po operácii, pretože umožňuje úplnejšie odstrániť produkty rozkladu bielkovín a liekov.

Výpočet potreby tekutín

Množstvo podávanej tekutiny je často naplánované podľa hodín a je oveľa jednoduchšie vypočítať potrebu tekutín na základe hmotnosti pacienta v kilogramoch. Tieto hodinové výpočty tekutín predpokladajú, že pacient počas operácie dostal adekvátnu tekutinovú terapiu. Ak tomu tak nebolo, potom je najprv potrebné doplniť predchádzajúci nedostatok tekutín.

Potreba tekutín sa vypočíta nasledujúcim spôsobom:

1. Fyziologická potreba tekutín: 25 ml / kg / h - približne 2 000 ml / deň.

2. Necitlivá strata: 20 ml/h – približne 500 ml/deň.

3. Pri horúčke: pridajte 10 ml/h (250 ml/deň) na každý °C nad 37 °C.

4. Pri podozrení na parézu čriev: pridajte 20 ml / h (500 ml / deň) - iba počas prvých 24 hodín po operácii.

5. Pri stratách v treťom priestore po laparotómii alebo torakotómii: pridajte 40 ml/h (1000 ml/deň) – len v prvých 24 hodinách po operácii.

6. Kompenzovať všetky ostatné merateľné straty. Pozri tiež tabuľku 26.

Tabuľka 26. Výpočet potreby kvapaliny v pooperačné obdobie u muža s hmotnosťou 70 kg bez komorbidít

Potreba vody v zdravom alebo chorom organizme je daná celkovým množstvom jej vylučovania z tela močom, cez kožu, z povrchu pľúc, stolicou. Pre dospelých je potreba vody 40 ml / kg za deň (V. A. Negovsky, A. M. Gurvich, E. S. Zolotokrylina, 1987), denná potreba sodíka je 1,5 mmol / kg, pre vápnik - približne 9 mmol (10 ml z 10 % roztoku glukonátu alebo chloridu vápenatého) a denná potreba horčíka je 0,33 mmol/kg. Množstvo 25% síranu horečnatého možno určiť podľa vzorca:

Celková denná potreba (MgSO4) v mmol: 2 = ml/deň.

Chlorid draselný je žiaduce podávať v roztoku glukózy s inzulínom, ale jeho koncentrácia by nemala prekročiť 0,75% a rýchlosť podávania je 0,5 mmol / (kg. hodina). Celková záťaž draslíkom by nemala presiahnuť 2-3 mmol/(kg/deň).

Fyziologická potreba tekutín je kompenzovaná soľnými roztokmi a 5-10% roztokom glukózy v pomere 1:2 alebo 1:1.

Ďalším krokom pri realizácii infúzneho programu je kompenzácia deficitu tekutín a iónov a aktuálnych patologických strát v organizme pacienta. Treba si uvedomiť, že tento problém by sa mal riešiť v prvom rade, keďže práve tu je do značnej miery založený úspech liečby.

Existujú fyziologické a patologické straty. Takže pot u dospelých je 0,5 ml / kg za hodinu. Straty pri diuréze sú normálne 1 ml/kg za hodinu.

Znalosť fyziologických strát je obzvlášť dôležitá a potrebná pri vykonávaní terapie tekutinami u pacientov s renálnou insuficienciou, pretože údaje o dennej potrebe tekutín už zahŕňajú fyziologické straty. Rovnako dôležité je brať do úvahy patologické straty, ktoré môžu dosiahnuť značné hodnoty. Takže pri hypertermii (viac ako 37 °) a zvýšení telesnej teploty o 1 ° sa strata vody zvyšuje v priemere o 500 ml denne. Voda vylučovaná potom obsahuje 20-25 mosmol/l Na+ a 15-35 mosmol/l SG. Straty sa môžu zvýšiť s horúčkou, krízami štítnej žľazy, liečbou určitými lieky(pilokarpín), vysoká teplota okolia.

Strata vody výkalmi u dospelého človeka je normálne asi 200 ml/deň. Trávenie je sprevádzané uvoľnením asi 8-10 litrov vody s iónmi rozpustenými v nej do lúmenu žalúdka a čriev. AT zdravé črevá takmer celý tento objem sa reabsorbuje.

AT patologických stavov(hnačka, vracanie, fistuly, nepriechodnosť čriev) telo stráca značné množstvo vody a iónov. Pri porušení procesov absorpcie z čreva sa vytvárajú transcelulárne bazény, ktoré sa sekvestrujú veľké množstvo vody a elektrolytov. Pre približnú korekciu sa odporúča, aby sa s rozvojom črevnej parézy II. stupňa zvýšil objem tekutiny o 20 ml / (kg denne), III stupňa- o 40 ml/(kg/deň). Nápravné roztoky by mali obsahovať ióny sodíka, draslíka, chlóru atď.

Časté zvracanie spôsobuje deficit vody v priemere 20 ml/(kg deň) a je lepšie ho korigovať roztokmi s obsahom chloridov a draslíka.

Pri stredne ťažkej hnačke sa odporúča náhrada tekutín rýchlosťou 30-40 ml/(kg/deň), pri ťažkej hnačke - 60-70 ml/(kg/deň) a pri profúznej hnačke - do 120-40 ml/(kg) deň) s roztokmi obsahujúcimi ióny sodík, draslík, chlór, horčík.

Pri hyperventilácii sa odporúča každých 20 dýchacie pohyby nad normu vstreknite 15 ml / (kg denne) roztoku glukózy. O vykonávanie IVL bez primeranej vlhkosti sa stráca až 50 ml/hod, t.j. ventilácia prístrojom RO-6 počas dňa si vyžaduje dodatočnú injekciu 1,5 až 2 litre tekutiny.

Najideálnejším a najkompetentnejším spôsobom korekcie patologických strát je stanovenie zloženia stratených médií a ich množstva. V tomto prípade dokonca pomocou oficiálne riešenia, je možné presne opraviť existujúce porušenia.

Pri výpočte a výbere rôznych infúznych médií vznikajú určité ťažkosti pri prepočte množstva látky obsiahnutej v roztoku na mmol a naopak. Preto nižšie uvádzame takéto pomery pre najčastejšie používané látky.

Takže 1 ml obsahuje:

7,4 % roztok KCl – 1 mmol K+ a 1 mmol Cl‾

3,7 % roztok KCl – 0,5 mmol K+ a 0,5 mmol Cl‾

5,8 % roztok NaCl - 1 mmol Na+ a 1 mmol Cl‾

8,4 % roztok NaHCO3 – 1 mmol Na+ a 1 mmol HCO3‾

4,2 % roztok NaHCO3 – 0,5 mmol Na+ a 0,5 mmol HCO‾

10% roztok CaCl2 - 0,9 mmol Ca++ a 1,8 mmol Cl‾

10 % roztok NaCl -1,7 mmol Na+ a 1,7 mmol Cl‾

25 % roztok MgSO4 – 2,1 mmol Mg++ a 2,1 mmol SO4 ²‾

1 mol sa rovná:

Pre úspešná terapia je dôležité určiť pomer glukózy k fyziologickým roztokom. Tento pomer bude závisieť od prevalencie straty vody alebo elektrolytu. Pri izotonickej dehydratácii je vhodné udržiavať pomer bezsolných roztokov k soľným roztokom 1:1, pri nedostatku vody - 4:1, pri nedostatku soli - 1:2.

Objem koloidov závisí v prvom rade od závažnosti hemodynamických porúch a stavu volemie; po druhé, z potreby podávania krvných náhrad zo zdravotných dôvodov (napríklad pri krvácaní - zavedenie plazmy, krvi).

Výber takzvaného „štartovacieho roztoku“ bude závisieť aj od stupňa dehydratácie a jej formy. Poďme si vysvetliť túto myšlienku. Tretí stupeň dehydratácie nastáva pri závažných hemodynamických poruchách a treba ho považovať za hypovolemický šok. V tomto ohľade, napriek forme dehydratácie, lekárske opatrenia by sa malo začať s liekmi, ktoré vytvárajú volemický efekt (albumín, reopolyglucín, hemodez), po ktorých je potrebné prejsť na zavedenie tekutín v závislosti od formy dehydratácie.

Liečba extracelulárnej dehydratácie (exikóza s nedostatkom soli) by sa teda mala začať so zavedením izotonický roztok chlorid sodný. Zavedenie 5% glukózy je kontraindikované, pretože jej rýchly pohyb do intracelulárneho sektora môže spôsobiť edém mozgu. Naopak, pri bunkovej dehydratácii sa ako východiskový roztok odporúča 5% roztok glukózy. Spôsobuje určitú hypotonicitu extracelulárneho sektora a zabezpečuje nasýtenie vnútrobunkového priestoru vodou. Pri syndróme celkovej (celkovej) dehydratácie sa odporúča začať terapiu izotonickým roztokom glukózy s následným prechodom na zavedenie izotonických soľných roztokov.

Pri vykonávaní infúznej terapie počas chirurgického zákroku cisársky rez alebo pri pôrode, treba mať na pamäti, že zavedenie glukózových roztokov pred narodením dieťaťa je indikované len pre ženy s pôvodne nízky level Sahara. Je to dané tým, že prísun glukózy do plodu cez uteroplacentárnu cirkuláciu spôsobuje hyperinzulinémiu, ktorá po odstránení plodu a zastavení dodávky glukózy od matky môže spôsobiť hypoglykémiu a zhoršenie stavu novorodenca. Po vybratí dieťaťa sa zvyčajne podáva glukóza a fyziologický roztok v pomere 1:1.

Celkové množstvo tekutín potrebných na korekciu nedostatku a dennej potreby závisí od stupňa dehydratácie. Dôležitým kritériom na jeho stanovenie sú klinické a laboratórne údaje.

Ďalšou úlohou, ktorú je potrebné vyriešiť, je určiť čas, počas ktorého sa plánuje vykonať nápravu dehydratácie. Je vhodné dodržať zásadu, že celkový objem podaných tekutín (enterálne a intravenózne) by sa mal pohybovať v rozmedzí 5-9% telesnej hmotnosti a prírastok hmotnosti by nemal presiahnuť tieto hodnoty, pretože vyjadrujú hranicu kompenzačných schopností kardiovaskulárneho a močového systému.

Podľa V. M. Sidelnikova (1983) by sa mal deficit vody a solí vyrovnať do 24-36 hodín a 60 % deficitu vody by sa malo zaviesť do prvých 12 hodín. U pacientov so srdcovým zlyhaním sa toto obdobie môže predĺžiť na 3-5 dní. Finberg (1980) odporúča podať polovicu dennej potreby do 6-8 hodín a zvyšný objem plus objem patologických strát podať v zostávajúcich hodinách pred koncom dňa.

Lysenkov S.P., Myasnikova V.V., Ponomarev V.V.

Núdzové podmienky a anestézia v pôrodníctve. Klinická patofyziológia a farmakoterapia

Spôsob podávania tekutín závisí od závažnosti stavu dieťaťa. Nie celý vypočítaný objem dennej potreby tekutín sa podáva parenterálne, druhá časť tekutiny sa podáva per os.

O I stupeň exikóza sa používa perorálna rehydratácia a v prípade potreby infúzna terapia v objeme najviac 1/3 dennej potreby tekutín pacienta. Potreba IT vzniká, ak nie je možné piť dieťa a príznaky toxikózy s exsikózou sa zvyšujú.

O II stupňa exikóza je zobrazená IT vo výške nie viac ako 1/2 od dennej potreby tekutín pacienta. Množstvo tekutiny chýbajúcej k dennej potrebe sa udáva per os.

O IIIstupňa exikóza je indikovaná IT v množstve nie viac ako 2/3 dennej potreby tekutín pacienta.

Typy riešení

Na infúznu terapiu sa používajú tieto typy roztokov:

« Vodné“ roztoky - 5% a 10% glukózy. 5% roztok glukózy je izotonický, rýchlo odchádza cievne lôžko a vstupuje do bunky, preto je jeho použitie indikované na intracelulárnu dehydratáciu. 10% roztok glukózy je hyperosmolárny, vďaka čomu pôsobí volemicky, navyše má detoxikačný účinok. Použitie 10 % glukózy si vyžaduje pridanie inzulínu rýchlosťou 1 jednotka na 50 ml 10 % glukózy. ^ r

kryštaloidy, soľné roztoky - Ringerov roztok, disol, "trteol, quadrasol, laktosol, fyziologický roztok. Rýchlo opúšťajú cievne riečisko, presúvajú sa do intersticiálneho priestoru, čo môže spôsobiť edém u detí v prvých mesiacoch života s nestabilnou Na * rovnováhou. Potom mladšie dieťačím menej soľných roztokov sa zavádza, čo je uvedené v tabuľke. 3. Deťom v prvých mesiacoch života sa podávajú soľné roztoky v objeme najviac 1/3 objemu IT. Jednorazová dávka nie je väčšia ako 10 ml / kg za deň.

V praxi sa často používa roztok Ringer-Locke, pozostáva z 9 g chloridu sodného, ​​0,2 g chloridu vápenatého, chloridu draselného, ​​hydrogénuhličitanu sodného, ​​1 g glukózy, vody na injekciu do 1 litra. Tento roztok je fyziologickejší ako izotonický roztok chloridu sodného.

ъГ/г ■/&&-/£&"

/O /i-G"(?£> /1&f£> C> * /*£ s)

Koloidné roztoky stredná molekulová hmotnosť - infukol, reopoliglyukin,

reogluman, rheomacrodex, rondex, volekam, plazma, želatinol, 10%

bielka. L ^/N^cP y £ -

/(/ g V,

Nízka molekulová hmotnosť (hemodez, polydez) a vysoká molekulová hmotnosť (polyUlyukin)

koloidy sa u detí s exikózou používajú veľmi zriedkavo.

Koloidné roztoky zvyčajne tvoria nie viac ako 1/3 celkového objemu IT.

Odporúča sa použiť Infucol HES, prípravok hydroxyetylškrobu 2. generácie. Spôsobuje prechod tekutiny z intersticiálneho priestoru do intravaskulárneho priestoru, viaže a zadržiava vodu v krvnom obehu, čo zabezpečuje dlhodobý volemický efekt (až 6 hodín). Nemá žiadne vekové obmedzenia. Dostupné vo forme 6% a 10% roztokov.

6% roztok sa predpisuje v dávke 10-20 ml/kg denne, maximálne do 33 ml/kg.

Predpisuje sa 10% roztok v dávke 8-15 ml/kg denne, maximálne do 20 ml/kg.

Medzi novými liekmi treba poznamenať Reamberin. Pôsobí detoxikačne, antihypoxicky, pôsobí mierne močopudne. Vyrába sa ako 1,5% roztok v 200 a 400 ml fľašiach. Deťom sa podáva v dávke 10 ml/kg IV kvapkaním rýchlosťou najviac 60 kvapiek za minútu 1-krát denne, priebeh je 2-10 dní.

Riešenia pre parenterálnej výživy - infezol, lipofundín, intralipid, alvesín, aminon. S exikózou u detí sa používajú zriedkavo.

Tabuľka 3

Pomer vodných a koloidno-fyziologických roztokov používaných na infúznu terapiu v závislosti od typu exikózy.

Príklad. Pri výpočte metódy I je denná potreba tekutín pacienta 9 mesiacov. rovná 1760 ml. Pri exsikóze II stupňa bude objem IT 1/2 tohto množstva, t.j. 880 ml. Zvyšných 880 ml dostane dieťa per os vo forme rehydronu, odvaru z hrozienok, kefíru. Predpokladajme, že podľa podmienok problému má dieťa izotonický typ exsikózy. Zvolíme pomer vodných a koloidných soľných roztokov 1:1, potom z 880 ml odoberieme 440 ml 5% glukózy

(vodný roztok), 280 ml reopolyglucínu (koloidný - nie viac ako 1/3 celkového objemu IT) a 160 ml Ringerovho roztoku (fyziologický roztok).

Počas IT sa vstrekované roztoky delia na porcií objem 100-150 ml, v závislosti od veku pacienta. Čím je dieťa mladšie, tým menšie je množstvo jednej porcie.

Pri IT by sa mali striedať časti vodných a koloidných soľných roztokov - to je pravidlo „vrstvového koláča“.

Výber východiskového riešenia

Určené typom dehydratácie. Pri exikóze s nedostatkom vody sa najskôr zavádza 5% glukóza, pri iných typoch exikózy sa IT najčastejšie začína koloidným roztokom, niekedy fyziologickým roztokom.

Príklad. 440 ml 5% glukózy možno rozdeliť na 4 porcie (14i, 100 100 ^ a 100 ml); 280 ml reopolyglucínu - na 2 porcie po 140 ml; 160 ml Ringerovho roztoku - na 2 porcie po 80 ml. Východiskový roztok - reopoliglyukin.

časť - reopoliglyukin 140 ml

porcia - 5% glukóza 140 ml

časť - 5% glukóza 100 ml

časť - reopoliglyukin 140 ml

časť - 5% glukóza 100 ml

porcia - Ringerov roztok 80 ml

časť - 5% glukóza 100 ml

Použitie korekčných roztokov

Infúzna terapia využíva korekčné roztoky, medzi ktoré patria predovšetkým rôzne doplnky elektrolytov. S IT sa musia poskytovať denné diéty fyziologické potreby dieťa v nich a zistený nedostatok bol kompenzovaný (tabuľka 4).

Typické klinické prejavy hypokaliémia sú slabosť svalov končatín a trupu, slabosť dýchacích svalov, areflexia, nafukovanie, črevné parézy.Hypokaliémia pomáha znižovať koncentračnú schopnosť obličiek, čo má za následok rozvoj polyúrie a polydipsie. Na EKG dochádza k poklesu napätia vlny T, zaznamenáva sa vlna U, segment S-T je posunutý pod izolínu, interval Q-T sa predlžuje. Ťažká hypokaliémia vedie k rozšíreniu komplexu QRS, k rozvoju rôzne možnosti srdcové arytmie, fibrilácia predsiení, zástava srdca v systole.

Potreby pre deti K+ nízky vek sú 2-3 mmol / kg za deň, staršie ako 3 roky - 1-2 mmol / kg za deň. V praxi sa používa 7,5 % roztok KC1, ktorého 1 ml obsahuje 1 mmol K+, menej často 4 % KC1, pričom obsah K+ je približne 2-krát menší.

Pravidlá pre zavedenie riešení K +:

musia sa podávať v koncentrácii nie vyššej ako 1 %, t.j. 7,5% roztok KC1 sa musí zriediť približne 8-krát;

prúdové a rýchle kvapkanie roztokov draslíka je prísne zakázané, pretože môže spôsobiť hyperkaliémiu a zástavu srdca. Roztoky draslíka sa odporúčajú podávať intravenózne pomaly rýchlosťou nie vyššou ako 30 kvapiek / min, t.j. nie viac ako 0,5 mmol/kg za hodinu;

zavedenie K + je kontraindikované pri oligúrii a anúrii;

Príklad výpočet zavedenia K +. U dieťaťa s hmotnosťou 8 kg je jeho denná potreba K + 2 mmol / kg x 8 kg = 16 mmol, čo bude 16 ml 7,5% roztoku KC1. Týchto 16 ml môžete rozdeliť na 4 porcie po 4 ml a pridať do porcií IT s obsahom 5 % glukózy.

K+def. = (K + norma - K + pacient) x 2t.

kde m je hmotnosť v kg,

K - koeficient, ktorý je pre novorodencov 2, pre deti mladšie ako 1 rok - 3,

pre deti 2-3 roky - 4, nad 5 rokov - 5.

Pri izotonickej exikóze a exikóze s nedostatkom soli možno nedostatok K+ vypočítať z hodnoty hematokritu:

K+def. = htnorma -htchorý x w / 5,

Norma 100 Ht

kde Ht je norma - hematokrit zdravé dieťa zodpovedajúci vek (%). U novorodencov je to v priemere 55 % po 1-2 mesiacoch. - 45% za 3 mesiace. - 3 roky - 35 % (pozri prílohu).

Vyjadrený hypokalciémia prejavujúce sa porušeniami neuromuskulárne excitabilita, srdcová aktivita a kŕče.

Priemerná potreba Ca+ je 0,5 mmol/kg za deň. V praxi sa používa 10 % roztok chloridu vápenatého, ktorého 1 ml obsahuje 1 mmol Ca+, alebo 10 % roztok glukonátu vápenatého, ktorého 1 ml obsahuje 0,25 mmol Ca+. Glukonát vápenatý sa môže podávať intravenózne alebo intramuskulárne, chlorid vápenatý - iba intravenózne (!).

Príklad výpočet zavedenia Ca +. U dieťaťa s hmotnosťou 8 kg je jeho denná potreba Ca + 0,5 mmol / kg x 8 kg \u003d 4 mmol, čo bude 16 ml

10% roztok glukonátu vápenatého. Týchto 16 ml môžete rozdeliť na 4 porcie po 4 ml a pridať do porcií IT s obsahom 5 % glukózy.

Potreby premg+ sú 0,2-0,4 mmol/kg za deň. Použije sa 25% roztok síranu horečnatého, ktorého 1 ml obsahuje 1 mmol Mg+.

Príklad výpočet zavedenia Mg+. Pri dieťati s hmotnosťou 8 kg je jeho denná potreba o mg+ je 0,2 mmol / kg x 8 kg \u003d 1,6 mmol, čo bude 1,6 ml 25% roztoku síranu horečnatého. 1,6 ml môžete rozdeliť na 2 časti podľa

8 ml a pridajte do 2 a 6 porcií IT s obsahom 5 % glukózy.

Korekcia sodíka, chlóru sa dodatočne nevykonáva, pretože. všetky intravenózne roztoky obsahujú tieto elektrolyty.

Distribúcia podávaných roztokov počas dňa

Rozlišujú sa nasledujúce obdobia liečby:

fáza núdzovej rehydratácie - prvé 1-2 hodiny;

konečné odstránenie existujúceho deficitu vody a elektrolytov - 3-24 hodín;

udržiavacia detoxikačná terapia s korekciou prebiehajúcich patologických strát.

Pri kompenzovanej exikóze sa infúzne roztoky podávajú počas približne 2-6 hodín, s dekompenzovanými - počas 6-8 hodín.

Rýchlosť vstrekovania tekutiny závisí od závažnosti dehydratácie a veku pacienta.

V závažných prípadoch sa v prvých 2-4 hodinách IT používa nútené zavádzanie tekutiny, neskôr - pomalé, s rovnomerným rozložením celého objemu tekutiny počas dňa. V prípade hypovolemického šoku sa prvých 100-150 ml roztoku vstrekne pomaly prúdom.

Rýchlosť vstrekovania = V / 3t,

kde V je objem IT vyjadrený v ml,

t - čas v hodinách, ale nie viac ako 20 hodín denne.

Rýchlosť podávania tekutiny vypočítaná týmto spôsobom je vyjadrená v kvapkách / min, pri absencii korekčného faktora 3 vo vzorci - v ml / hodinu.

Tabuľka 5

Približná rýchlosť podávania tekutín počas infúznej terapie, kvapky / min.

Úvod kvapaliny
	novorodenca
nútený
Pomaly

Bezpečné je podávať až 80-100 ml / hodinu, pre deti do 3 mesiacov. - do 50 ml/hod (10 kvapiek/min).

IT u novorodencov si vyžaduje osobitnú starostlivosť a starostlivé sledovanie. Rýchlosť intravenózneho podávania tekutín pri exsikóze I. stupňa je zvyčajne 6-7 kvapiek/min (30-40 ml/hod), pri exsikóze II.

8-10 kvapiek / min (40-50 ml / hod), III stupeň - 9-10 kvapiek / min (50-60 ml / hod).

V 1 ml vodné roztoky obsahuje 20 kvapiek, čo znamená, že rýchlosť podávania 10 kvapiek / min bude zodpovedať 0,5 ml / min alebo 30 ml / hodinu; 20 kvapiek / min - 60 ml / hodinu. Koloidné roztoky sa vstrekujú rýchlosťou približne 1,5-krát nižšou ako vodné roztoky.

Hodnotenie primeranosti IT má vychádzať z dynamiky príznakov dehydratácie, stavu kože a slizníc (vlhkosť, farba), funkcie srdcovo-cievneho systému a i. klinické prejavy exicose. Kontrola sa vykonáva aj kontrolným vážením (každých 6-8 hodín), meraním pulzu, krvného tlaku, CVP (bežne 2-8 cm vodného stĺpca resp.

196 - 0,784 kPa), priemerná hodinová diuréza, relatívna hustota moču (norma je tu 1010-1015), hematokrit.

Primeranosť kvalitatívneho zloženia roztokov pre IT je kontrolovaná ukazovateľmi acidobázického stavu, koncentráciou elektrolytov v krvnej plazme a moči.

Existuje mnoho prístupov na rehydratáciu; väčšina z nich je zameniteľná, založená na rovnakých princípoch a nadradenosť žiadneho z nich nebola preukázaná. Z praktických dôvodov sa pri výpočtoch berie do úvahy hodnota hmotnosti pri prijatí, a nie hodnota vlastnej hmotnosti. V prvom rade by sa mala dosiahnuť hemodynamická stabilita; tým sa zabezpečí udržanie prietoku krvi mozgom a obličkami a inklúzia kompenzačné mechanizmy zamerané na obnovu BCC.

Prvým stupňom terapie je rýchla infúzia relatívne izotonickej tekutiny ( fyziologický roztok alebo Ringerov roztok s laktátom). Ak hlavna rola hrá pri dehydratácii (napríklad pri stenóze pyloru), Ringerov roztok s laktátom sa nepoužíva, pretože laktát zhoršuje metabolickú alkalózu spôsobenú stratou kyslého obsahu žalúdka. Väčšina perorálnych rehydratačných roztokov obsahuje pufre, ktoré tiež zvyšujú metabolickú alkalózu u detí mladší vek s hojným vracaním. Pri miernej a strednej dehydratácii sa infúzia vykonáva počas 1-2 hodín rýchlosťou 10-20 ml / kg (1-2% hmotnosti).

Pri ťažkej dehydratácii sa infúzia podáva rýchlosťou 30-50 ml/kg/h, kým sa neobnoví stabilná hemodynamika. Počiatočná rýchla infúzia izotonickej tekutiny slúži na niekoľko účelov:
1) získať čas do získania výsledkov analýz;
2) zabrániť ďalšej dehydratácii;
3) zamerať sa na vypracovanie rehydratačného programu.

Objem kvapaliny zavedenej v tomto štádiu sa pri ďalších výpočtoch neberie do úvahy.

Na druhá etapa straty tekutín a elektrolytov sa hradia až do prijatia dieťaťa do nemocnice. Mnohé prístupy k rehydratácii sú založené na rovnakých princípoch.
1. Pri všetkých typoch rehydratácie sa doplnenie strát vykonáva pomaly.
2. Straty draslíka by sa nemali rýchlo dopĺňať. Draslík je prevažne intracelulárny ión, a preto aj jeho rýchle podanie koncentrované roztoky nebude mať požadovaný účinok, ale môže byť smrteľný nebezpečné komplikácie. Draslík sa pridáva až po dvojitom močení v koncentrácii nie vyššej ako 40 meq/l alebo pri rýchlosti infúzie 0,5 meq/kg/h.
3. Na kompenzáciu nedostatku vody a NaCl je najvhodnejší 0,45% roztok NaCl obsahujúci 77 meq/l Na+ a Cl-. Má viac sodíka ako štandardné riešenia na udržiavaciu terapiu, ale pomer vody a sodíka je vyšší ako v plazme.

Vyššie sú dva príklady programov dopĺňanie infúznej terapie. V programe I sa udržiavacia terapia nepridáva k doplňovacej terapii. Rýchlosť infúzie je vypočítaná tak, aby sa odhadnutý deficit úplne doplnil do 6-8 hodín.Hlavná pozornosť sa venuje doplneniu deficitu a zvyšné zložky infúznej terapie sa nechajú na neskôr.

V niektorých prípadoch sa predpokladá vysoký objem rýchleho podania, čo obmedzuje použitie tohto programu u dospievajúcich pacientov s diabetickou ketoacidózou, dojčatá s hypertenznou dehydratáciou a deti s dehydratáciou vyššou ako 10 %. V takýchto prípadoch, ako aj u starších detí je výhodnejší program II – pomalé a dlhodobé dopĺňanie nedostatku tekutín. V tomto prípade je doplňovacia terapia doplnená udržiavaním. Výpočty sú v tomto prípade zložitejšie ako v programe I. Rýchlosť infúzie je súčtom rýchlosti potrebnej na udržiavaciu liečbu a rýchlosti, ktorá eliminuje polovicu deficitu tekutín do 8 hodín.

Pre deti s hmotnosťou do 10 kg je objem nálevu v oboch programoch približne rovnaký. Takže u dieťaťa s hmotnosťou 10 kg so stupňom dehydratácie 10% bude deficit tekutín 1000 ml. V súlade s programom I je možné doplniť takýto deficit za 8 hodín rýchlosťou infúzie 125 ml / h. V prípade programu II sa polovica deficitu (500 ml) nahradí za 8 hodín, t.j. rýchlosť doplňovania infúzie je 62,5 ml/h; udržiavacia rýchlosť infúzie je 40 ml/h. Celková rýchlosť infúzie je teda 102 ml/h. Oba tieto programy sú možné pri izotonickej alebo hypotonickej dehydratácii, ale nie pri hypertonickej dehydratácii.

Liečba hypertenznej dehydratácie je veľmi špeciálna a zložitá úloha, ktorá si vyžaduje starostlivé posúdenie stavu a odlišný prístup k rýchlosti obnovy nedostatku tekutín. U týchto detí na základe klinický obraz je ľahké podceniť závažnosť dehydratácie. Strata sodíka je menšia ako pri iných typoch dehydratácie, preto by sa zdalo, že obsah sodíka v injekčných roztokoch by sa mal znížiť.

Rýchle zavedenie hypotonických roztokov však znamená pohyb vody do dehydratovaných buniek s hypertonickou cytoplazmou, čo môže viesť k edému mozgu. V tomto ohľade by sa pri hypertenznej dehydratácii mala rýchlosť infúzie vypočítať obzvlášť opatrne. Môžete použiť 0,18 % NaCl s 5 % glukózy alebo 0,45 % NaCl s 5 % glukózy. Nedostatok sa má doplniť do 24-48 hodín súčasne s udržiavacou terapiou tekutinami. Rýchlosť infúzie sa upraví tak, aby sa koncentrácia sodíka v sére znížila o 0,5 meq/l/h alebo 12 meq/l/deň. Hypertenzná dehydratácia môže byť komplikovaná hypokalciémiou (zriedkavo) alebo hyperglykémiou.

V prítomnosti klinických prejavov hypokalcémie sa glukonát vápenatý podáva intravenózne pod dohľadom monitorovania. Hyperglykémia vzniká v dôsledku zníženia sekrécie inzulínu a inzulínovej citlivosti buniek. Je dôležité si uvedomiť, že na pozadí hyperglykémie poskytuje meranie koncentrácie Na + v sére podhodnotený výsledok: zvýšenie koncentrácie glukózy na každých 100 mg% nad úroveň 100 mg% znižuje koncentráciu Na + o 1,6 mEq / l. Napríklad pri nameranej koncentrácii sodíka 178 meq/l a koncentrácii glukózy 600 mg% je skutočná koncentrácia sodíka 170 meq/l (600 - 100 = 500; 500 x x 1,6/100 = 8).

Pre všetky typy dehydratácie druhá etapa doplňovania infúznej terapie vyžaduje starostlivé sledovanie. Keďže počiatočný stupeň dehydratácie je určený subjektívnymi kritériami, je mimoriadne dôležité neustále vyhodnocovať primeranosť infúznej liečby zmenou klinických parametrov. Ak je teda pri prijatí zvýšená špecifická hmotnosť moču (1,020-1,030), potom pri správne zvolenej infúznej terapii by sa mala zvýšiť frekvencia močenia a znížiť špecifická hmotnosť moču. Parametre infúzie (rýchlosť, objem, trvanie) sa vypočítajú vopred, ale je potrebná neustála korekcia na základe zmien klinického obrazu.

Ak tachykardia a iné príznaky dehydratácie pretrvávajú, buď sa podcenila závažnosť dehydratácie, alebo je prebiehajúca strata tekutín väčšia, ako sa očakávalo. V tomto prípade je potrebné zvýšiť rýchlosť infúzie alebo vykonať ďalšiu rýchlu infúziu. Za známky zlepšenia stavu sa považuje zvýšenie diurézy, zníženie špecifickej hmotnosti moču a obnovenie BCC. O rýchle zlepšenie stavoch, môže byť druhý stupeň doplňovacej terapie znížený a pacient prevedený na udržiavaciu liečbu.

Výpočet množstva kvapaliny pre parenterálne podávanie by mali byť založené pre každé jednotlivé dieťa na nasledujúcich ukazovateľoch:

Fyziologické potreby (tabuľka 3.1).

Tabuľka 3.1. denná požiadavka deti v tekutine (normálne) Vek dieťaťa Objem kvapaliny, mg/kg 1. deň 0 2. deň 25 3. deň 40 4. deň 60 5. deň 90 6. deň ON od 7 dní do 6 mesiacov 140 6 mesiacov - 1 rok 120 1-3 roky 100-110 3-6 rokov 90 6-10 rokov 70-80 Viac ako 10 rokov 40-50

Korekcia nedostatku tekutín v organizme – výpočet deficitu vychádza z klinických a laboratórnych parametrov.

Kompenzácia dodatočných patologických strát, ktoré sú rozdelené do 3 kategórií:

1) nepostrehnuteľná strata tekutiny cez kožu a pľúca; zvýšenie pri horúčke: na každý 1 °C - o 12 %, čo v prepočte znamená zvýšenie celkového objemu tekutiny v priemere o 10 ml/kg hmoty na každý 1 °C zvýšená teplota(Tabuľka 3.2). Všimnite si, že zvýšené potenie pri dýchavičnosti je najlepšie korigovať primeraným zvlhčením a zahriatím dýchacej zmesi (mikroklíma);

2) straty z gastrointestinálny trakt(GIT); ak nie je možné zmerať objemy tekutín, ktoré dieťa stratí počas zvracania, tieto straty sa považujú za 20 ml / kg za deň;

3) patologická sekvestrácia tekutiny do roztiahnutých slučiek čreva.

Reverzibilné Osobitná pozornosť na skutočnosť, že počas infúznej terapie sa treba vždy snažiť podať dieťaťu čo najviac tekutín per os; k jeho parenterálnemu podávaniu sa pristupuje len vtedy

Poznámky: 1. Počas infúzie sa rozdiel medzi normou a patológiou dopĺňa. 2. Keď telesná teplota stúpne nad 37 °C, k vypočítanému objemu sa na každý stupeň pridá 10 ml / kg.

absencia takejto príležitosti. To platí najmä pre malé deti, keď je potrebné rozhodnúť o vymenovaní infúznej terapie na exikózu. rôzne etiológie(tab.

3.3). Netreba zabúdať ani na to, že existuje množstvo stavov, kedy je potrebné obmedziť fyziologické potreby tela na tekutiny. O nich bude reč v špeciálnych častiach, no tu spomenieme len také napr zlyhanie obličiek v štádiu oligúrie, srdcového zlyhania, ťažkého zápalu pľúc.

Tabuľka 3.3. Distribúcia tekutiny v závislosti od stupňa exikózy

Vo všeobecnosti je potrebné poznamenať, že pri určovaní objemu infúznej terapie je potrebné zostaviť program jej použitia. Malo by sa vykonávať „krok za krokom“, pričom každá fáza by nemala presiahnuť 6-8 hodín a končila by sa monitorovaním kľúčové ukazovatele. Po prvé, malo by ísť o núdzovú korekciu porúch, napríklad obnovenie deficitu BCC, obnovenie deficitu objemu tekutín, obsahu esenciálnych elektrolytov, bielkovín atď. Následne sa infúzna terapia, ak je to potrebné, vykonáva v udržiavacom režime s korekciou zostávajúcich porúch homeostázy. Špecifické schémy závisia od variantov vedúceho patologického syndrómu.

Metódy infúznej terapie

V súčasnosti za jediný spôsob realizácie infúznej terapie možno považovať intravenóznu cestu podania rôznych roztokov. Subkutánne injekcie tekutiny sa v súčasnosti nepoužívajú, intraarteriálna injekcia sa používa len na špeciálne indikácie a intraoseálne podávanie rôznych liekov a roztokov je dnes možné použiť len v núdzových situáciách (najmä pri resuscitácii a nemožnosti intravenózne podanie drogy).

Najčastejšie v pediatrii sa používa punkcia a katetrizácia periférnych žíl. Na to sa zvyčajne používajú žily lakťa a zadnej časti ruky. U novorodencov a detí mladších ako 1 rok sa môžu použiť safény hlavy. Prepichnutie žily sa vykonáva bežnou ihlou (v tomto prípade sú problémy s jej fixáciou) alebo špeciálnou „motýľovou“ ihlou, ktorá sa ľahko pripevňuje k pokožke dieťaťa.

Častejšie sa uchyľujú nie k punkcii, ale k punkčnej katetrizácii periférnych žíl. Jeho implementácia sa výrazne zjednodušila s príchodom špeciálnych katétrov nosených na ihle (Venflon, Brounyulya atď.). Tieto katétre sú vyrobené zo špeciálnych termoplastických materiálov, ktoré nespôsobujú takmer žiadnu reakciu steny cievy, a existujúce rozmery umožniť ich zoznámenie s deťmi od novorodeneckého obdobia.