Petrohradská lekárska akadémia postgraduálneho vzdelávania

Klinika transfuziológie a hematológie

Subdiafragmatický absces

(etiológia, klinika, diagnostika, liečba)

St. Petersburg

Zoznam použitých skratiek

PD - subfrenický

PDA - subdiafragmatický absces

PDP - subdiafragmatický priestor

CT - počítačová tomografia

Ultrazvuk - ultrasonografia

Subdiafragmatický absces (SDA) je stále ochorenie, ktoré nie je dostatočne jasné vo svojom pôvode, je ťažké ho diagnostikovať, ťažko predchádzať a liečiť. Jeho porovnateľná vzácnosť neumožňuje lekárovi akumulovať významný materiál pri práci s pacientmi s PDA.

Tento abstrakt je založený na materiáloch článkov publikovaných za posledných 15 rokov v sovietskej a ruskej lekárskej tlači a jeho cieľom je zhrnúť údaje (často protichodné) o etiológii, klinike, diagnostike a liečbe PDA.

Historické informácie

Včasné informácie o PDA o ňom hovoria len ako o patologickom náleze. PDA nájdené pri pitvách popísali svojho času Thylesius (1670), Grossius (1696), Weit (1797), Gruveillier (1832).

V roku 1845 Barlax prvýkrát opísal klinický obraz PDA u ženy. Sťažovala sa na bolesť v boku, ktorá prišla náhle. Počas vyšetrenia sa zistila tympanitída, amforické dýchanie s kovovým odtieňom pod uhlom ľavej lopatky, bolo tam počuť aj špliechanie, čo naznačuje nahromadenie tekutiny, čo bola zóna tuposti pod oblasťou tympanitídy. Analýza týchto údajov umožnila autorovi prvýkrát v živote presne diagnostikovať PDA.

Sekcia potvrdila prítomnosť zdroja abscesu – dva perforované žalúdočné vredy.

Následne sa objavilo množstvo prác o PDA, v ktorých po prvýkrát zaujímala popredné miesto diagnostická problematika.

Leyden (1870) a senátor (1884) opísali jasné príznaky PDA. Jaffe (1881) navrhol samotný termín „subfrenický absces“. Gerlach (1891) stanovil anatomické hranice abscesu. Novack (1891) opísal svoj patologický obraz. Schehrlen (1889) ako prvý navrhol chirurgickú liečbu PDA.

V tom istom období sa objavili domáce práce na túto tému (Moritz E., 1882; S.A. Trivus, 1893; V.P. Obraztsov, 1888; L.P. Bogolepov, 1890). V roku 1895 A.A. Gromov navrhol transpleurálny prístup k PDA a N. V. Pariysky vykonal extrapleurálne otvorenie abscesu.

Do konca 19. storočia existujú práce, ktoré pojednávajú o využití röntgenového žiarenia na diagnostiku PDA. Na tento účel ich prvýkrát použil Beclere v roku 1899 a v Rusku J. M. Rosenblat v roku 1908.

Následne bolo publikovaných množstvo dôležitých teoretických topografických a anatomických prác, ktoré zdôvodňovali chirurgické opatrenia na liečbu PDA (V. N. Novikov, 1909; A. Yu. Sozon-Yaroshevich, 1919; A. V. Melnikov, 1920).

V 50. a 60. rokoch sa v ZSSR výrazne zvýšil záujem o tento problém. V roku 1958 bola problematika PDA zaradená do programu Všeruského kongresu chirurgov.

S rozvojom antibiotickej terapie sa začala rozvíjať nielen chirurgická, ale aj konzervatívna a komplexná liečba PDA. Práve v tejto dobe boli vyvinuté princípy komplexnej liečby PDA, ktoré sa dodnes nezmenili (ale len dopĺňali a upravovali). K tejto problematike boli publikované 2 monografie (Apovat B.L. a Zhielina M.M. „Subphrenic abscess“, M., 1956 a Belogorodsky V.M. „Subphrenic abscess“, L., „Medicine“, 1964).

V období 70-90 rokov v ZSSR a Rusku zostal záujem o tento problém stabilný. V mnohých článkoch z týchto rokov sa nekládol dôraz na liečbu PDA, ale na ich diagnostiku pomocou moderných metód (sonografia, CT). Tieto metódy výrazne uľahčili diagnostiku PDA, dokonca aj malých a hlboko uložených. Zároveň zostáva nevyriešených veľa otázok prevencie a čo najskoršej detekcie (a následne liečby) PDA.

Po mnoho rokov bola frekvencia PDA relatívne malá - 0,01% (Belogorodsky V.M., 1964). V posledných rokoch, so zhoršovaním sociálnych a hygienických podmienok v Rusku, so znižovaním životnej úrovne a zhoršujúcou sa kriminálnou situáciou, však treba predpovedať nárast výskytu PDA (úrazy brušných orgánov, operácie peptického vred, rakovina žalúdka a hrubého čreva, pokles imunoreaktivity u väčšiny populácie spojený s poklesom podielu bielkovín v strave). To poukazuje na potrebu znalosti témy každým praktickým chirurgom.

Koncept PDA

PDA - dochádza k nahromadeniu hnisu v priestore medzi bránicou a pod ňou ležiacimi orgánmi. Častejšie sa jeho vývoj pozoruje medzi bránicovým listom pobrušnice a priľahlými orgánmi (začína ako peritonitída). Ide o takzvané intraperitoneálne PDA. Menej často sa absces nachádza extraperitoneálne, začínajúc v retroperitoneálnom priestore ako flegmóna.

Abscesy môžu byť umiestnené v rôznych častiach RAP (subdiafragmatický priestor). Tento absces, ktorý sa nachádza priamo pod bránicou, v tej či onej miere narúša tvar a funkciu bránice a susedných orgánov. Lokalizácia abscesu v RAP spôsobuje veľké ťažkosti pri jeho diagnostike a vyprázdňovaní a odlišuje ho od iných abscesov horného poschodia brušnej dutiny (hepatické, subhepatálne, slezinové, vaky dolného omenta, abscesy brušnej steny a pod.) .

Štatistické údaje

Na otázku o frekvencii ochorenia PDA zatiaľ nebola daná presná vedecky podložená, štatisticky spoľahlivá odpoveď, napriek veľkému množstvu prác venovaných tejto patológii. Hlavným dôvodom je zriedkavosť ochorenia. Podľa Belogorodského (1964) z nemocnice Kuibyshev v Leningrade (1945-1960) spomedzi viac ako 300 tisíc pacientov tvorili pacienti s PDA 0,01 %. Následné pozorovania študovali oveľa menší počet pacientov, a preto ich nemožno považovať za štatisticky významnejšie.

Medzi PDA je v súčasnosti asi 90 % pooperačných (Gulevsky B.A., Slepukha A.G; 1988).

Etiológia a patogenéza PDA

Vo výskyte PDA má vedúcu úlohu mikrobiálna flóra. Podľa väčšiny autorov sa v hnise PDA najčastejšie nachádza streptokok, stafylokok, Escherichia coli. V kultúrach z PDA hnisu je často zaznamenaný rast neklostridiálnej anaeróbnej flóry.

Najčastejšie sú zdrojom infekcie v PDA lokálne hnisavé zápalové procesy lokalizované v brušnej dutine. Najčastejšie (asi 90% prípadov (Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988) ide o pooperačnú lokálnu alebo difúznu peritonitídu. Akékoľvek operácie na brušných orgánoch môžu viesť k výskytu PDA. Štatistiky však ukazujú, že najčastejšie sa PDA vyvinie po gastrektómii, subtotálne resekcie žalúdka, operácie rakoviny pankreasu a ľavej polovice hrubého čreva (Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988). S.N. Malkova (1988) dokonca identifikuje „rizikovú skupinu“ pre rozvoj PDA – ide o pacientov ktorí podstúpili gastrektómiu alebo subtotálnu resekciu žalúdka pre rakovinu, najmä v kombinácii s paragastrickými operáciami (splenektómia, resekcia pankreasu). Dôvodom je masívna chirurgická traumatizácia tkaniva, krvácanie, zlyhanie anastomóz (najmä pažerákovo-črevných), zníženie imunita na pozadí rakovinovej intoxikácie, porúch leukopoézy, splenektómie a pooperačnej anémie.Technické chyby počas operácie (hrubé zaobchádzanie s tkanivami, hemostáza, trauma pobrušnice, používanie suchých obrúskov a tampónov) vedú k zníženiu odolnosti pobrušnice voči infekcii. PDA sa síce môže vyskytnúť aj po relatívne malých operáciách, ktoré prebehli bez špeciálnych technických ťažkostí (apendektómia, sutúra perforovaného vredu a pod.).

Druhou najčastejšou skupinou príčin PDA je trauma brušných orgánov (uzavretých aj otvorených). Pri všetkej rozmanitosti traumy majú jej následky spoločné črty - ide o tvorbu hematómov, nahromadenie žlče, ktorá sa potom hnisá a mení sa na abscesy RDP. Pri otvorených poraneniach sa výskyt PDA pozoruje najmä pri poškodení peridiafragmatickej oblasti (strelné, bodné a rezné rany).

Iba 10 % pacientov s PDA (Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G.; 1988) nemalo v anamnéze predchádzajúce operácie a zranenia. Medzi ochoreniami, ktoré spôsobujú PDA, sú na prvom mieste ochorenia orgánov horného poschodia brušnej dutiny (predovšetkým peptický vred, pečeňové abscesy). Oveľa menej často je PDA komplikáciou ochorení orgánov stredného a dolného poschodia brušnej dutiny (neoperovaný zápal slepého čreva, ochorenia ženských pohlavných orgánov, hnisavá paranefritída, prostatitída). Niekedy PDA komplikuje priebeh purulentno-zápalových ochorení pľúc a pohrudnice (naopak reaktívna zápal pohrudnice sa oveľa častejšie spája s PDA brušného pôvodu).

patologická anatómia

Najčastejšie sú PDA lokalizované intraperitoneálne, menej často - v retroperitoneálnom priestore (89-93 a 7-11% - Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988). Pri intraperitoneálnom abscese v počiatočnom štádiu sa pozoruje extravazácia a emigrácia krviniek. Retroperitoneálna PDA začína bunkovou infiltráciou bunkového tkaniva a rozvojom lymfadenitídy. PDA traumatickej genézy je založená na hnisaní infikovaných akumulácií krvi a žlče. Toto je fáza I vývoja PDA. Na ňom sa zápal môže zastaviť. Podľa De Bakeyho sa to deje asi v 70% prípadov. V opačnom prípade sa exsudát objaví v štrbinách pobrušnice a periadenitída sa objaví retroperitoneálne. PDA je oddelená od brušnej dutiny zrastmi a fasciou. Absces sa postupne zvyšuje a môže dosiahnuť významné veľkosti. PDA majú iný tvar, častejšie zaoblený. Tvar závisí od umiestnenia abscesu. Orgány susediace s bránicou vyvíjajú tlak na spodnú stranu abscesu, čo ho môže sploštiť.

20201 0

Subdiafragmatické abscesy sú závažné komplikácie, ktoré sa vyskytujú po operácii brucha.

Subdiafragmatická oblasť je najčastejšou lokalizáciou pooperačného ABP. Subdiafragmatický absces je akékoľvek nahromadenie hnisu v hornom poschodí brušnej dutiny, obmedzené na oboch stranách bránicou. Frekvencia subfrenických abscesov je 0,3-0,8 % [B.A. Gulevsky a kol., 1988; A.S. Lavrov a kol., 1988; S.K. Malková, 1989]. Ako sekundárne ochorenie predstavuje súčasť bežných chirurgických infekcií, ktoré prechádzajú z iných orgánov a líšia sa zložitosťou patogenézy, o čom svedčí aj široká variácia primárneho zdroja ochorenia.

Subdiafragmatické abscesy sa často tvoria po operáciách pre apendicitídu, perforované gastroduodenálne vredy, úrazy, ochorenia hepatobiliárno-pankreatickej zóny, proximálna a subtotálna resekcia žalúdka, gastrektómia, resekcia OK pre zhubné novotvary [D.P. Čukhrienko, 1977; DI. Krivitsky a kol., 1990]. Vznik subdiafragmatického abscesu je spojený najmä s infekciou brušnej dutiny alebo s nedostatočnou účinnosťou drenáže.

Subdiafragmatický absces je častý najmä u pacientov s malígnymi ochoreniami žalúdka, pankreasu a ľavej polovice OK [S.K. Malková, 1989]. Takýto častý vývoj u pacientov s rakovinou („riziková skupina“) je spôsobený povahou ochorenia sprevádzanou potlačením imunity. Dôležitú úlohu zohráva odstránenie sleziny, čo vedie nielen k odstráneniu dôležitej bariéry prenikaniu infekcie, ale aj k porušeniu leukopoézy. Zdalo by sa, že drenáž subfrenického priestoru a masívna antibiotická terapia by mala zabrániť vzniku subfrenického abscesu. Ako však ukazujú skúsenosti, napriek adekvátnej drenáži silikónovou hadičkou sa tejto hrozivej komplikácii nedá vyhnúť. Vo vývoji subdiafragmatického abscesu zohrávajú určitú úlohu technické ťažkosti spojené s povahou patologického procesu, časovým faktorom a traumatickým charakterom operácie [S.K. Malková, 1989].

Príčinou vzniku subdiafragmatického abscesu sú často chyby v technike hemostázy, podradná toaleta, iracionálna drenáž brušnej dutiny, vysoká virulencia infekcie a znížená reaktivita organizmu. Kvôli obtiažnosti diagnostiky sú tieto abscesy často odhalené neskoro, čo vedie k oneskoreniu chirurgického zákroku, čo spôsobuje vysokú úmrtnosť 16,5-25,4 % [V.M. Belogorodskij, 1964; M.I. Kuzin, 1976; S.K. Malková, 1984]. Ťažkosti s diagnostikou sú čiastočne spôsobené hlbokou lokalizáciou abscesov. Subdiafragmatický absces je charakterizovaný nedostatkom symptómov naznačujúcich prítomnosť zápalu.

Subdiafragmatický absces je často lokalizovaný (vo vzťahu k pečeni a bránici) v pravom zadnom hornom, pravom predozadnom, ľavom hornom, pravom dolnom, ľavom zadnom dolnom a ľavom predozadnom priestore [V.Sh. Sapozhnikov, 1976] (obrázok 14). Najčastejšie (až 70 % prípadov) sú lokalizované v pravom prednom a zadnom hornom priestore [D.P. Chukhrienko a Ya.S. Bereznitsky, 1977].

Obrázok 14. Rozdelenie subfrenického priestoru koronárnym ligamentom (a) a typická lokalizácia subfrenických abscesov (b):
1 - membrána; 2 - pečeň; 3 - horný zadný priestor; 4 - horný predný priestor; 5 - oblička; 6 - abscesy na plný úväzok sú pečené; 7 - suprahepatické abscesy

Pravostranná lokalizácia komplikácie vzniká po zásahoch na pečeni, žlčníku, CBD, dvanástniku, pravej polovici OK; ľavostranné - na pankrease, slezine, žalúdku, ľavá polovica OK. Pri intraabdominálnej lokalizácii abscesu (vyskytuje sa 5-krát častejšie) sa hnis hromadí medzi bránicou a pravým alebo ľavým lalokom pečene, fundusom žalúdka, slezinou a slezinovým uhlom OK (obrázok 15 ). Subdiafragmatický absces môže byť lokalizovaný aj v priestore ohraničenom spodnou plochou pečene a koreňom mezentéria priečneho OK.

Obrázok 15. Pravostranný subdiafragmatický absces pod kupolou bránice

Retroperitoneálne subfrenické abscesy sa tvoria vo voľnom tkanive medzi bránicou, pečeňou, obličkami, vrstvami koronárneho väziva pečene (centrálny subfrenický absces) a môžu sa šíriť cez tukové tkanivo do retroperitoneálneho priestoru.

Veľmi zriedkavo sa pozorujú bilaterálne (pravé a ľavé) subdiafragmatické abscesy. Podľa O. B. Milonova a kol. (1990), ich frekvencia je 0,8 %. Malo by sa neustále pamätať na možnosť viackomorovej štruktúry subdiafragmatického abscesu [B.V. Petrovský a kol., 1966]. Niekedy pod vplyvom adhezívneho procesu, chirurgického zákroku alebo v prípadoch, keď hnis, ktorý tlačí tkanivá od seba, nájde nové nádoby, sa pozoruje neurčité, atypické umiestnenie subdiafragmatického abscesu.

Rozlišuje sa „stredný subdiafragmatický absces“, ktorý vzniká po resekcii žalúdka a hraničí vpravo a za ľavým lalokom pečene, s pahýľom žalúdka, dole s priečnym mezentériom v poriadku a pred prednou časťou brucha stena. Existuje tiež retroperitoneálny subdiafragmatický absces, v ktorom sa hnis hromadí veľmi vysoko, medzi extraabdominálnou časťou pečene a bránicou a tiež medzi vrstvami koronárneho väziva pečene, tvoriaci takzvaný extraperitoneálny centrálny subdiafragmatický absces ; tvoria od 2 do 18 % z počtu všetkých subdiafragmatických abscesov, líšia sa zvláštnym klinickým obrazom [D.P. Chukhrienko a Ya.S. Bereznitsky, 1976].

Častá pravostranná lokalizácia subdiafragmatického abscesu sa vysvetľuje priaznivejšími anatomickými a topografickými podmienkami na ohraničenie hnisavého výbežku v tejto konkrétnej časti brušnej dutiny, ako aj prítomnosťou orgánov vpravo, v ktorých sa patologické procesy najviac vyskytujú. často vedú k rozvoju tejto pooperačnej komplikácie. Dôležitý je aj smer peristaltiky OK, najmä cirkulácia vnútrobrušnej tekutiny, jej vstup do medzery medzi pečeňou a bránicou pri dýchacích pohyboch [O.B. Milonov a kol., 1990].

Pomer pravostranných a ľavostranných lokalizácií je 3:1 [V.S. Shapkin, JL. Grinenko, 1981; A. Viburt a kol., 1968]. V posledných rokoch sa výrazne častejšie vyskytujú ľavostranné subdiafragmatické abscesy. To sa vysvetľuje zmenou charakteru chirurgických zákrokov na žalúdku a zvýšením ich počtu, ako aj frekvenciou akútnej pooperačnej pankreatitídy [M.I. Kuzin a kol., 1976 a ďalší]. Podľa V.I. Belogorodsky (1973), toto číslo je 0,07 %, podľa O.B. Miloňová a spol. (1990) - 0,12 %.

Údaje o frekvencii subdiafragmatického abscesu sú priamo závislé od profilu zdravotníckeho zariadenia, zloženia pacientov, objemu chirurgických zákrokov, podielu urgentnej patológie a onkologických ochorení. Napríklad, ak údaje M.I. Kuzina a spol. diferenčne posúdené sa ukazuje, že po onkologických operáciách na žalúdku vzniká subdiafragmatický absces u 2,2 % pacientov, po resekcii žalúdka pre PU - u 0,9 %, po operácii na žlčových cestách - u 0,2 %, po allendektómii - u 0,1 % pacientov.

Úmrtnosť pri subdiafragmatickom abscese kolíše v pomerne širokom rozmedzí -10,5-54,5 % [V.M. Sapozhnikov, 1976; V. Halliday, 1976]. Závisí to od včasnej diagnózy, typu operácie, intenzity protizápalovej a antibiotickej terapie. Samozrejme nemožno ignorovať ani skúsenosti chirurga s liečbou tejto veľmi ťažkej pooperačnej komplikácie [M.I. Kuzin a kol., 1976; SOM S. Bereznitsky, 1986].

Pri znižovaní úmrtnosti je veľmi dôležité:
1) včas, pred rozvojom sekundárnych komplikácií, klinická a rádiologická diagnostika abscesov, ktorá vám umožňuje operovať v počiatočných štádiách;
2) použitie prevažne extraseróznych metód drenáže hnisavých dutín;
3) prechod z otvoreného manažmentu otvorených abscesov pod tampónmi na uzavretý, umožňujúci prietokovo-aspiračné premývanie hnisavých dutín;
4) aplikácia súboru opatrení na prevenciu a liečbu kombinovaných a sekundárnych torakoabdominálnych komplikácií.

Etiopatogenéza. Vo väčšine prípadov (81,7 % pacientov) vzniká subfrenický absces po operácii pre ochorenia pažeráka, žalúdka, dvanástnika, pankreasu, žlčníka a extrahepatálnych žlčových ciest (Y.S. Bereznitsky, 1986; O.B. Milonov a kol., 1990 Menej často a subdiafragmatický absces sa vyvíja po chirurgickom zákroku na črevách (6,1%), ako aj po traume brucha (6,6%) a iných ochoreniach (5,6%).

Subdiafragmatický absces sa často vyskytuje po operácii deštruktívnych foriem apendicitídy, cholecystitídy, perforovaných gastroduodenálnych vredov, akútnej purulentnej a hemoragickej pankreatitídy [KD. Toskin a V.V. Žebrovský, 1986]

Komplikácie sú rovnako časté u oboch pohlaví. Medzi pacientmi prevládajú starší a senilní ľudia. Predisponujúcimi faktormi pre vznik abscesu je zanedbanie akútnych chirurgických ochorení brušných orgánov a komplikovaný dlhodobý priebeh chronických ochorení [K.D. Toskin a V.V. Žebrovský, 1986; SOM S. Bereznitsky, 1986]. Za najdôležitejší faktor predisponujúci k rozvoju subdiafragmatického abscesu treba považovať inhibíciu systémovej a imunologickej reaktivity [Ya.S. Bereznitsky, 1986].

Veľmi zriedkavo sa vyskytuje subdiafragmatický absces v dôsledku hematogénneho alebo lymfogénneho šírenia infekcie z akéhokoľvek jedného ohniska. Ešte zriedkavejšie sa hnisavý proces šíri do subdiafragmatického priestoru z pleurálnej dutiny.

Bakteriologické vyšetrenie mikroflóry hnisu odhaľuje rôzne typy mikroorganizmov a ich asociácie, častejšie E. coli, Staphylococcus aureus a bielu, anaeróbnu flóru [O.B. Milonov a kol., 1990].

Podľa nášho názoru vo významnej časti prípadov vzniká subfrenický absces, ktorý prechádza cez štádium subfrenickej peritonitídy. Pri operáciách žalúdka, žlčníka s perforáciami týchto orgánov dochádza v subdiafragmatickom priestore k infekcii pobrušnice rôznej intenzity. V dôsledku toho sa často vyvinie obmedzene rozšírená subdiafragmatická peritonitída, ktorá môže mať v budúcnosti iný priebeh a iný výsledok [A.K. Shilov, 1969].

Subfrenická peritonitída môže byť serózna, môže sa skončiť zotavením alebo prejsť do ďalšej fázy - stať sa fibrinózno-hnisavou, ktorá sa zase môže zmeniť na septické ložisko a vytvoriť subfrenický absces.

Na tvorbe zápalového infiltrátu so subdiafragmatickým abscesom sa podieľajú steny susedných orgánov, časti bránice susediace s abscesom a omentum väčšie. Vytvorený absces má zvyčajne kapsulu spojivového tkaniva. Asi 15-35% subdiafragmatických abscesov obsahuje plyn [D.P. Chukhrienko, Ya.S. Bereznitsky, 1976, 1986]. Subdiafragmatický absces môže spôsobiť množstvo intraabdominálnych komplikácií. Patria sem: perforácia do brušnej dutiny, difúzna peritonitída, perforácia cez brušnú stenu smerom von atď.

Vysoká frekvencia intratorakálnych komplikácií (pleuréza, pleurálny empyém, bronchopulmonálna fistula (obrázok 16), perikarditída, mediastinálny absces, pneumónia, pneumotorax, pľúcny absces) nám umožňuje považovať subdiafragmatický absces za torakoabdominálnu patológiu [Ya.S. Bereenitsky, 1986; O. Milonov a kol., 1990].

Obrázok 16 Fistula medzi dutinou abscesu a bronchiálnym stromom

Klinika a diagnostika subdiafragmatický absces je mimoriadne ťažký. Vyznačujú sa ťažkým priebehom a sú maskované príznakmi tých chorôb, ktoré slúžia ako ich zdroj, ako aj výraznou absorpciou hnisu. To je uľahčené množstvom lymfatických ciest subdiafragmatického priestoru. Zložitosť diagnostiky je spôsobená malým počtom spoľahlivých klinických príznakov a ich častým maskovaním obrazom základného ochorenia. Preto vo vzťahu k diagnóze subdiafragmatického abscesu platí staré Denissovo príslovie: "Keď je niekde hnis, ale nikde sa nenachádza - hnis pod bránicou." Stav pacientov je zvyčajne ťažký. Chýba pozitívna dynamika v pooperačnom období, strata telesnej hmotnosti.

Symptomatológia subdiafragmatického abscesu je veľmi rôznorodá. Vyznačuje sa dvomi skupinami symptómov – všeobecnými a lokálnymi. Táto komplikácia sa vyvíja akútne (zvyčajne 3-10 dní) a je sprevádzaná výraznými všeobecnými javmi alebo, ako sa tiež nazýva, skorými príznakmi: celková slabosť, strata sily, únava, zhoršenie, tachykardia, dýchavičnosť, stály nárast pri teplote, zvýšené dýchanie, zmeny krvného obrazu (leukocytóza, posun leukocytového vzorca doľava). Neskôr sa objaví hystéria skléry, výpotok v pleurálnej dutine a ikterické sfarbenie kože. Ten má skôr prognostickú ako diagnostickú hodnotu. Zvyčajne príznaky závisia hlavne od intoxikácie tela. Veľmi stálym príznakom je zvýšenie srdcovej frekvencie až na 120 úderov / min. To naznačuje vysoký stupeň intoxikácie, čo predstavuje hrozivý jav.

Počiatočné štádium sa často prejavuje klinickým obrazom zápal pohrudnice alebo zápalu dolného laloku.
Miestne príznaky sú charakterizované bolesťou v hornej časti brucha a dolnej časti hrudníka, neustálou bolesťou v hypochondriu, zhoršenou hlbokým dýchaním, nadúvaním, vysokou horúčkou so zimnicou.

Telesná teplota môže byť troch typov: neustále vysoká, hektická a prerušovaná. Neustále vysoká teplota (38-40 ° C) naznačuje najťažší absces, ktorý je veľký a nedostatočne obmedzený kapsulou. Často je táto teplota pravidelne sprevádzaná zimnicou. Pri hektickej teplote, ktorá sa pozoruje najčastejšie, dosahujú denné teplotné rozsahy 2 °C [M.I. Kuzin a kol., 1976].

Niektorí pacienti majú intermitentnú horúčku, pri ktorej sa subfebrilná teplota strieda s vyššou. Zvyčajne sa to pozoruje v prípadoch, keď sa na pozadí masívnej antibakteriálnej a polydrogovej terapie komplikácia vyvíja veľmi pomaly a tajne. Teplotná reakcia chýba hlavne u výrazne oslabených pacientov, ktorí dostávajú veľké dávky antibiotík a kortikosteroidov [O.B. Milonov a kol., 1990]. Pulz zvyčajne zodpovedá teplote.

Bolesť je nelokalizovaná, a preto vedúcim príznakom je pretrvávajúca pooperačná črevná paréza, ktorá sa interpretuje ako včasná adhezívna NK. Bolesť brucha (zvyčajne mierna) vyžaruje do ramenného pletenca, lopatky a kľúčnej kosti, niekedy v závislosti od lokalizácie abscesu – do krížov a rebrového oblúka [D.P. Chukhrienko, 1976]. Brušná stena, najmä jej horná časť (oblasť epigastria), sa nezúčastňuje dýchacích pohybov.

Nárast a kolísanie teploty sú občasnými príznakmi. So subdiafragmatickým abscesom však zvyčajne nie je veľmi vysoká teplota. Častejšie je zaznamenané jeho kolísanie v rozmedzí 37,5-38,5 "C. Dosť skorým a patognomickým znakom je zmena smeru dýchania. Pri subdiafragmatickom abscese je exkurzia bránice bolestivá, dýchanie je povrchové, pacient akoby zo strachu, že spôsobí exkurziu bránice, snaží sa zadržať dych, preto dochádza k oneskoreniu postihnutej polovice hrudníka pri dýchacích pohyboch. Charakteristické je tiež identifikovať frenicus symptóm bolesti s tlakom medzi nohami. sternocleidomastoideus sval.

Existuje bolesť pozdĺž medzirebrových priestorov IX-XI. Jedným z prvých príznakov subdiafragmatického abscesu je čkanie v dôsledku podráždenia vetiev bránicového nervu. Pri nehybnosti bránice a obmedzenom procese je možné zvracanie a grganie. Osud pacientov z tohto dôvodu vyvíja stredne závažné respiračné zlyhanie. Teplota sa neskôr stáva hektickou. Niekedy sa pacienti sťažujú na ťahanie bolesti v pravej polovici hrudníka a epigastrickej oblasti, vyžarujúce do krku. Bolesť sa zvyšuje so zmenou polohy. Postupne sa v hornom poschodí brušnej dutiny objavia všetky príznaky katastrofy.

Odhalia sa príznaky ťažkej intoxikácie: bledosť kože, špicaté črty tváre a horúčkovitý lesk v očiach. Vedomie je zvyčajne zachované, ako pri každej hnisavej infekcii možno pozorovať vzrušenie, delírium, halucinácie. Táto komplikácia sa vyvíja postupne. Na 3-10 deň po operácii dochádza namiesto očakávaného zlepšenia celkového stavu k zhoršeniu. Pacient sa sťažuje na celkovú slabosť, malátnosť, neustálu bolesť v hornej časti brucha, pocit tlaku alebo ťažkosti, horúčku. Bolesť sa zhoršuje pohybom alebo kašľom (príznak kašľa) a vyžaruje do ramena a lopatky. Bolesť v ramennom kĺbe u niektorých pacientov je taká intenzívna, že zbavuje spánku. Často je začiatok vývoja subdiafragmatického abscesu maskovaný príznakmi základnej choroby.

Pooperačný subdiafragmatický absces sa vyvíja pomaly, a preto je diagnostikovaný neskoro. Očakávané zlepšenie stavu pacientov nenastáva. Teplota neklesá, niekedy, naopak, dokonca stúpa. Pulz sa zrýchľuje, bolesť v dolných častiach hrudníka sa zvyšuje. Zhoršenie je často mylne považované za pľúcnu komplikáciu (najmä preto, že pri RI je často zaznamenaná reaktívna pleuristika).

Keď je absces lokalizovaný v anteroinferiornom priestore, prevládajú symptómy charakteristické pre lézie brušných orgánov a v oblasti kupoly bránice, hrudníka. Celkový stav pacientov je odlišný. Pri dlhšej tvorbe subdiafragmatického abscesu sa u pacienta zvyčajne vyvinie slabosť, spánok a chuť do jedla sú narušené. Teplota spravidla stúpa a nadobúda hektický charakter.

Pri vyšetrení je pacient väčšinou neaktívny, snaží sa ležať na chrbte alebo na strane, kde sa nachádza absces, s addukovanými bokmi. Pacient zaujme takú nútenú pozíciu kvôli zvýšenej bolesti pri fyzickej námahe a hlbokom dýchaní. Pacienti sa vyhýbajú zbytočným pohybom. Pri vyšetrovaní hrudníka sa zaznamenáva hladkosť medzirebrových priestorov, rozšírenie medzirebrových priestorov a ich vyčnievanie v mieste lokalizácie abscesu, čo sa pozoruje pri výraznej akumulácii hnisu. Tento zriedkavý symptóm, prvýkrát opísaný Lezharom, sa však pozoruje len vo veľmi pokročilých prípadoch, s veľkým nahromadením hnisu v subdiafragmatickom priestore [B.V. Petrovský a kol., 1965). Niekedy pri vyšetrovaní hrudníka u štíhlych subjektov možno vidieť prekreslenie medzirebrových priestorov s hlbokou inšpiráciou (Litgenov symptóm).

Všimnite si, že spodná časť hrudníka a horná časť brucha na strane lézie zaostávajú pri dýchaní. Počas vyšetrenia brucha (najmä pri subhepatálnych abscesoch) sa pozorujú charakteristické príznaky: opuch v hypochondriu, paradoxný pohyb („paradoxné dýchanie“) brušnej steny (epigastrická oblasť sa na rozdiel od normy pri nádychu stiahne a naopak, vyčnieva pri výdychu – symptóm Duchenne). Pri palpácii brušnej steny a dolnej polovice hrudníka je bolesť, a teda lokalizácia abscesu, svalové napätie. Palpácia zozadu odhalí bolesť v rebrovom oblúku (IX-XI rebrá) a medzirebrových priestoroch.

Všimnite si, že cenným príznakom je bodavá bolesť v medzirebrovom priestore na okraji rebrového oblúka a tento príznak možno považovať za hlavný, najmä vo vzťahu k lokalizácii zápalového ložiska.
Cennými indikáciami je čkanie - výsledok reflexu zapáleného pobrušnice. Zvyčajne začína od prvého alebo druhého, niekedy od tretieho dňa po operácii. Tento príznak je jedným z prvých v prípadoch pomaly sa rozvíjajúceho pooperačného subdiafragmatického abscesu.

Príznaky hrudníka sa častejšie pozorujú, keď sa absces nachádza priamo pod bránicou. Prvým a dôležitým príznakom subdiafragmatického abscesu je bolesť pozdĺž okraja rebrového oblúka (zvyčajne vpravo), rebier a interkostálnej oblasti (Kryukovov príznak) pri palpácii a tlaku. Oblasť bolesti v krku, lopatke, ramennom kĺbe, oblasť hyperestézie v oblasti pravého ramenného pletenca (Belogorodského symptóm), perkusná akumulácia plynu (Deveho symptóm), prítomnosť tekutiny v pleurálna dutina (reaktívna zápal pohrudnice - Grekhov-Overholtov príznak), suchý mučivý kašeľ (Troyanovov príznak), oblasť čistého pľúcneho zvuku pozdĺž pravého okraja hrudnej kosti (Trivusov príznak), Bokuradzeho symptóm (bolesť pri palpácii vyhladeného medzirebrového svalu priestory na postihnutej strane), posunutie hranice srdca.

Je potrebné, aby bolo možné určiť prekrvenie pečene (Yaureho symptóm). Chirurg položí jednu ruku na oblasť pravého hypochondria, druhú robí trhavé pohyby v podlopatkovej oblasti. U niektorých pacientov sa zisťuje zreteľná asymetria hrudníka (Langenbuchov príznak) a sklon tela dopredu a smerom k lézii (senátorov príznak). Charakteristické je aj skrátenie bicieho zvuku pod dolným okrajom pľúc pri hornej hranici tuposti pri nádychu (Leydenov symptóm).

Brušné symptómy sú častejšie pozorované pri nízkych lokalizáciách subdiafragmatického abscesu: bolestivosť a obmedzené napätie svalov prednej brušnej steny, hmatateľný alebo viditeľný výčnelok v hypochondriu a hornej časti brucha. Na strane lézie je v stene pravej polovice brucha prítomný zhrubnutý okraj zníženého abscesu, nadúvanie a dyspeptické poruchy. Ak sa absces nachádza pod bránicou, brucho býva pri palpácii mäkké, ale pečeň je premiešaná smerom nadol. Znateľné napätie v svaloch brušnej steny a silná bolesť sú stálymi príznakmi subhepatálnych abscesov.

Ak nie sú prejavy lokálnej peritonitídy, potom palpácia často odhalí hustý bolestivý infiltrát. Pri perkusiách je klasickým príznakom subfrenického abscesu obsahujúceho plyn, komplikovaného exsudatívnou pleurézou, Barlowov fenomén, pri ktorom je zreteľný pľúcny zvuk počutý smerom nahor pozdĺž strednej axilárnej línie postupne nahradený smerom nadol zónami tupého bubienkového zvuku (obrázok 17). Tento jav má diagnostickú hodnotu len pri abscesoch veľkých rozmerov obsahujúcich plyn [O.B. Milonov a kol., 1990].

Obrázok 17. Striedanie perkusného zvuku u pacienta so subdiafragmatickým abscesom (schéma podľa B.L. Ospovata)

Z pečeňových symptómov treba poznamenať bolesť v dolnej časti hrudníka; s jeho perkusiou - tuposťou, ktorej hranica siaha do stredu lopatky; obmedzená bolesť v dolnej časti hrudníka; napätie mäkkých tkanív tohto oddelenia a pod XII rebrom, niekedy pastozita mäkkých tkanív dolných medzirebrových priestorov (edém podkožia, Morilov príznak), ako aj hladkosť a vyčnievanie horných lumbálnych jamiek v neprítomnosti zmien v oblasti obličiek vpredu.

Auskultatívne v počiatočných štádiách zápalu pohrudnice môžete počúvať hluk pleurálneho trenia, ktorý, keď sa tekutina objaví v kostofrenickom sínuse, je nahradený absenciou dýchacieho hluku v dolnej časti pľúc. Na ostatných oddeleniach dochádza k ťažkému dýchaniu so zvýšeným chvením hlasu a pískaním rôznej veľkosti.
Je potrebné mať na pamäti, že všetky vyššie uvedené príznaky nie sú patognomické pre subdiafragmatický absces. Každý z nich samostatne možno pozorovať pri rôznych ochoreniach hrudníka a brušnej dutiny. Iba pri ich kombinácii, ako aj na základe výsledkov ďalších štúdií by sa mala stanoviť správna diagnóza.

Rozlišujeme skoré a neskoré príznaky subdiafragmatického abscesu. K skorým patria: horúčka, pretrvávajúce črevné parézy, ťažkosti s dýchaním, únava, zmeny v bielej krvi (leukocytóza, posun leukocytového vzorca doľava), objavenie sa výpotku v pleurálnej dutine; neskoro - opuch podkožného tkaniva bedrovej oblasti, pozitívny príznak Kryukova a Barlowa.

Neskorá diagnostika subdiafragmatického abscesu vedie k oneskoreniu chirurgického zákroku a je príčinou vysokej mortality, ktorá je 10,5-15,4 % [V.M. Belogorodskij, 1964; M.I. Kuzin a kol., 1976].

Klinický obraz komplikácie môže byť niekedy atypický, vyhladený. Bolesť môže byť nelokalizovaná, v tomto smere je vedúcim príznakom perzistujúca pooperačná črevná paréza, interpretovaná ako včasná adhezívna NK. Neskorá diagnóza je tiež uľahčená, ako už bolo uvedené, malým počtom spoľahlivých klinických príznakov, niekedy ich maskovaním v komplexnom klinickom obraze.

Avšak na základe takých znakov, ako je palpačná bolesť v epigastrickej oblasti a v hypochondriu, napätie brušnej steny v týchto oblastiach, zatiaľ čo v iných častiach brušnej dutiny chýba, bodová citlivosť v medzirebrovom priestore na okraji klenba, bolestivá záťaž spodných rebier, bolesti pri kašli, horúčka, zápal pohrudnice, oslabenie dýchania, zrýchlený tep, leukocytóza, zvýšená ESR, štikútanie a pod., vo väčšine prípadov sa dá diagnostikovať.

Diagnostiku napomáhajú aj údaje LI v krvi, ktoré vždy odhalia výraznú leukocytózu s posunom leukocytového vzorca doľava a toxickú zrnitosť leukocytov. Väčšina pacientov má hylochrómnu anémiu v dôsledku zníženia počtu červených krviniek a poklesu hemoglobínu. Vyskytujú sa aj výrazné poruchy biochemických procesov, ktoré sa prejavujú zmenou aktivity enzýmových systémov, z ktorých hlavnými sú zmeny ukazovateľov charakterizujúcich proteolytickú aktivitu krvi (trypsín a jeho inhibítory), lyzozomálnych enzýmov (katepsín D, kyslá fosfatáza ), enzýmy charakterizujúce aeróbne a anaeróbne cesty transformácie glukózy [O.B. Milonov a kol., 1990].

Hlavnou výskumnou metódou v diagnostike subdiafragmatického abscesu je röntgen. Priame rádiologické príznaky subdiafragmatického abscesu, ktoré majú rozhodujúci význam, zahŕňajú prítomnosť plynu nad horizontálnou kolísavou hladinou kvapaliny. Malo by sa však pamätať na to, že nie vždy abscesy obsahujú plyn; okrem toho prítomnosť plynu pod bránicou po laparotómii môže slúžiť ako zdroj diagnostickej chyby.

S lokalizáciou abscesu vľavo môže byť lekár zavádzaný bublinou plynu v žalúdku alebo jeho pahýľom. V tomto prípade dúšok síranu bárnatého pomáha správne posúdiť tento znak [O.B. Milonov a kol., 1990]. Keď sa OC vloží medzi pečeň a brušnú stenu, pozoruje sa aj plyn pod bránicou, čo môže spôsobiť chybný záver. Pre subfrenický absces, ktorý neobsahuje plyn, je charakteristické zvýšenie tieňa pečene a fuzzy jeho obrysov. Z týchto dôvodov tieto znaky umožňujú u niektorých pacientov (25-30 %) určiť subdiafragmatický absces [G.N. Zakharova a kol., 1985].

S vymazaným klinickým obrazom subdiafragmatického abscesu sa vykonáva komplex röntgenových štúdií v horizontálnej a vertikálnej polohe pacienta, ak je to potrebné, röntgenové lúče v neskoršej polohe s kontrastom žalúdka a dvanástnika.

Napriek vážnemu stavu pacienta by sa RI mala vykonávať vo vertikálnej polohe, pretože snímky zhotovené v horizontálnej polohe sú zvyčajne menej informatívne. Ak však stav pacienta stále neumožňuje vykonať štúdiu vo zvislej polohe, je potrebné ju viesť v horizontálnej polohe pri čelnej projekcii aj v neskorších polohách. Treba si uvedomiť, že účinnosť RI sa zvyšuje pri opakovanom polypozičnom vyšetrení hrudníka a brušných dutín, kým sa nezistí príčina komplikovaného priebehu pooperačného obdobia. RI sa často musí opakovať opakovane.

Pri neplynom subdiafragmatickom abscese sú na röntgenovom snímku zaznamenané nepriame rádiologické znaky, ako je zhrubnutie, rozmazané obrysy kupoly bránice, ako aj vysoké postavenie, ostré obmedzenie alebo takmer úplná nehybnosť jej postihnutej strany, sympatická (reaktívna ) výpotková pohrudnica, „celularita“ subdiafragmatického priestoru, atelektáza bazálnych segmentov, diskoidný kolaps pľúc, dolná lobárna pneumónia, zväčšenie pečeňového tieňa s posunom priečneho OK smerom nadol, oblasť nepretržitého zatemnenia pod bránice, zmena polohy susedných orgánov, plynatosť [I.L. Rabkin a kol., 1973].

Na zistenie subdiafragmatického abscesu, najmä vo včasnom štádiu, sa používajú rádioizotopové rádionuklidové metódy, scintigrafické vyšetrenie a simultánne skenovanie pečene a pľúc. Na tento účel sa používa makroagregátový albumín značený131J [V.N. Baranchuk, 1975], citrát 67 Ca [N. Cattee a kol., 1977] a leukocyty označené111J [B. Solleman a kol., 1960].

V tomto prípade sa medzi týmito orgánmi objaví zóna bez izotopov [V.P. Kryshin, 1980; R. White, 1972]. Zväčšenie vzdialenosti medzi nimi dáva dôvod predpokladať prítomnosť abscesu pod pečeňou, hoci rovnaký obraz sa pozoruje pri pneumónii dolného laloku, exsudatívnej pleuréze a iných ochoreniach.

Na diagnostické účely sa široko používajú sonografické, infračerveno-termografické, laparoskopické a angiografické metódy výskumu. CT je veľmi účinné pri detekcii subfrenického abscesu, najmä pri včasnej diagnostike [EL. Berseneva, 1984; E.L. Baženov, 1986; R. Kochler, 1980; M.L. Meyers, 1981]. Poskytuje užitočné informácie najmä v prípadoch, keď nie je možné s istotou vylúčiť hnisavú komplikáciu podľa dostupných nepriamych röntgenových znakov a údajov z iných výskumných metód (ultrazvuk); v prípade potreby podrobný popis abscesu zisteného pomocou tradičnej RI, jeho presnú lokalizáciu, vzťahy so susednými orgánmi, ako aj určenie optimálneho operačného prístupu; vylúčiť možnú multiplicitu lézií. CT ako veľmi účinná metóda vám umožňuje identifikovať malé abscesy aj veľké bezplynové subdiafragmatické abscesy, ktoré nie sú rozpoznané pomocou tradičnej RI, ako aj stanoviť presnú lokalizáciu, veľkosť a vzťah abscesu k životne dôležitým orgánom, čo je veľký význam pri určovaní taktiky chirurgickej liečby.

Na CT vyšetrení je subdiafragmatický absces definovaný ako mäkké tkanivo, vo väčšine prípadov nehomogénne útvary v horných častiach, v ktorých sú viditeľné nepravidelne tvarované bubliny plynu.

Keď je infiltrát alebo absces lokalizovaný v pravej zadnej hornej a prednej hornej a ľavej hornej časti subdiafragmatického priestoru, charakteristické zmeny sú zaznamenané v priľahlej zóne medzi brušnou a hrudnou dutinou, v tkanive, svaloch, ako aj v pečeň a obličky zodpovedajúcej strany [D.I. Krivitsky a kol., 1990].
Pri ultrazvuku je detekcia akútneho subdiafragmatického abscesu spojená s určitými ťažkosťami. Tenká stena abscesu je nevýrazne odlíšená od okolitých tkanív. Zhrubnutá a zhutnená stena chronického abscesu je viac echogénna. Jasná identifikácia plynu v dutine abscesu je obtiažna kvôli rovnakej echogenicite plynu v čreve, ktorý je na tejto ploche superponovaný.

Infračervená termografia odhaľuje ohnisko prudko zvýšeného infračerveného žiarenia s jasnými hranicami a homogénnou štruktúrou projekcie zápalového ohniska.

Použitie termografie tekutých kryštálov v dynamike odhaľuje "horúce" zóny modrej žiary zápalovo-infiltračného procesu; zelenofialová žiara na červeno-hnedom pozadí charakterizuje tvorbu abscesu; "Studená" zóna v projekcii encystovaného abscesu naznačuje tvorbu obmedzenej dutiny.

Na objasnenie diagnózy subdiafragmatického abscesu sa vykonáva hepatoangiografia. V tomto prípade sa určuje "avaskulárna zóna" medzery medzi pečeňou a bránicou alebo infiltrovaným lalokom pľúc [V.S. Shapkin, J.A. Grienko, 1981].

Pri laparoskopii sa hodnotí stav pečene, subhepatálneho priestoru, prítomnosť alebo neprítomnosť zrastov medzi horným povrchom pečene a bránicou, prítomnosť a charakter výpotku alebo jeho absencia.
Konečnou diagnostickou metódou ťažkostí pri diagnostike subdiafragmatického abscesu je jeho cielená punkcia. Vykonáva sa pod kontrolou fluoroskopie, CT alebo ultrazvuku. Vpich sa robí hrubou ihlou v desiatom medzirebrovom priestore pozdĺž strednej axilárnej línie zdola smerom k telám stavcov, pričom sa musia dodržiavať potrebné opatrenia, pretože nie je vylúčené nebezpečenstvo poškodenia pľúc, pečene, sleziny alebo iných orgánov.

Prítomnosť abscesu je dokázaná hnisom. Ak chýba, pacient by mal dostať naklonenú polohu a zároveň merať pomer hnisu a plynových bublín. Po obdržaní hnisu, bez odstránenia ihly, otvorte absces. Ak nie je žiadny hnis, potom sa ihla odstráni konštantným podtlakom v injekčnej striekačke (nebezpečenstvo infekcie pleurálnej dutiny).

Počas punkcie sa pozorujú dve hlavné podmienky:
1) byť pripravený na okamžitú prevádzku;
2) na základe dostatočných skúseností s vykonávaním punkcie musí chirurg jasne reprezentovať všetky možné nebezpečenstvá [B.V. Petrovský, 1976].

Prevencia vzniku subdiafragmatického abscesu spočíva v šetrnom chirurgickom zákroku, dobrej hemostáze, v čase operácie, správnom vykonávaní operačných techník pri chirurgických zákrokoch na brušných orgánoch. Treba sa vyhýbať hrubému zaobchádzaniu s tkanivami, ktoré vedie k narušeniu endotelu pobrušnice, zanechávaniu krvných zrazenín, hematómov ako dobrému živnému médiu pre mikroorganizmy, dôkladnému ošetreniu brušnej dutiny, intenzívnej antibiotickej terapii.

Liečba pooperačného subdiafragmatického abscesu sa niekedy uskutočňuje viacnásobnými punkciami pod kontrolou ultrazvuku a CT. Viacnásobné vpichy abscesov umožňujú okrem terapeutických opatrení (evakuácia hnisu, umývanie dutiny abscesu roztokmi antiseptík a antibiotík, drenáž dutiny abscesu silikónovými hadičkami) vykonať bakteriologické vyšetrenie hnisu [F.I. Todua, M.Yu. Vilyavin, 1986 a ďalšie].

Pri malých abscesoch do priemeru 3-4 cm sa používa mikrodrenáž podľa Seldingerovej metódy. Pri veľkých subdiafragmatických abscesoch sa používa transtorakálna drenáž podľa Monaldiho so zavedením silikónových drénov s vonkajším priemerom 5-10 mm do dutiny abscesu. V niektorých prípadoch môže pacientov vyliečiť aj drenáž s následnou sanitáciou abscesovej dutiny a racionálna antibiotická terapia. Treba však poznamenať, že počas punkcie existuje vysoké riziko infekcie pleurálnej dutiny. Okrem toho neexistuje žiadna dôvera v úplnú evakuáciu hnisu.

Abscesová dutina má niekedy pomerne zložitú štruktúru, jej časť sa môže zošnurovať adhéziami, a potom za pozitívny účinok liečby možno považovať mierny pokles intoxikácie pod vplyvom punkcií a antibiotickej terapie. Určité vyhliadky na konzervatívnu terapiu sa objavili po použití metódy Kanshin pri liečbe uzavretých abscesov (obrázok 18), ktorej princípom je kombinácia konštantnej irigácie abscesovej dutiny antibakteriálnymi látkami s konštantnou aktívnou aspiráciou. Pre široké spektrum praktických chirurgov sa odporúča iba chirurgická metóda.

Obrázok 18. Drenáž abscesov podľa H.H. Kanshin

Hlavným cieľom chirurgickej liečby je široké otvorenie, vyprázdnenie abscesovej dutiny, jej adekvátna drenáž. Všimnite si, že otvorenie subdiafragmatického abscesu je pre pacienta nebezpečné kvôli zložitým topografickým a anatomickým vzťahom orgánov, ktoré sa tu nachádzajú. Pri otváraní abscesu je potrebné k nemu pristupovať čo najkratšou cestou, vyhýbať sa širokému kontaktu s pleurálnou a brušnou dutinou.

Prognóza tejto komplikácie okrem včasnosti diagnostiky závisí aj od racionálneho chirurgického prístupu, správneho výberu metódy drenáže, plnohodnotnej antibakteriálnej, desenzibilizačnej, detoxikačnej a restoratívnej terapie [Ya.S. Bereznitsky, 1986]. Operácia sa vykonáva v endotracheálnej anestézii (pacient musí ležať na zdravom boku s valčekom pod krížovou oblasťou, aby sa vytvorila „skolióza“ dolnej časti hrudnej a driekovej chrbtice).

Chirurgické prístupy k subdiafragmatickému abscesu sú určené ich lokalizáciou. Všetky navrhované prístupy možno rozdeliť do štyroch skupín: transpleurálne, extrapleurálne, extrapleurálne-extraperitoneálne a transperitoneálne. Väčšina autorov uprednostňuje intraabdominálny Lauenstein-Clermontov prístup, najmä v prípadoch, keď sa vyskytujú viaceré abdominálne abscesy, keď je zaznamenaná stredná lokalizácia abscesu (obrázok 19).

Obrázok 19. Drenáž subdiafragmatických abscesov podľa Lauensteina-Clermonta:
1 - čiara rezu; 2 - dutina abscesu; 3 - pečeň; 4 - fascia; 5 - parietálna pobrušnica

V týchto prípadoch je dôležité starostlivo ohraničiť voľné úseky brušnej dutiny pred otvorením abscesu, ktorý je drénovaný ďalšími kontraotvormi.
Operácie sa často vykonávajú extrapleurálnym alebo extraabdominálnym zadným alebo posterolaterálnym Melnikovovým prístupom (obrázok 20).

Obrázok 20. Lumbálny extraserózny prístup k subdiafragmatickému abscesu podľa Melnikova:
a - disekcia periostu nad XII rebrom: b, c - mobilizácia rebra; d - subperiostálna resekcia rebra

Pri pustulách umiestnených bližšie k prednej brušnej stene sa urobí rez mäkkých tkanív prednej brušnej steny pozdĺž rebrového oblúka (na pravej alebo ľavej strane) rebier IX alebo X od vonkajšieho okraja priameho brušného svalu k prednej axilárnej línii a pobrušnica je oddelená od rebrového oblúka a bránice tupo k abscesu. Pobrušnica sa mobilizuje, až kým sa nedosiahne abscesová dutina, do ktorej sa zavedie drenážna hadička, najlepšie samostatným rezom v minimálne nízkom mieste vo vzťahu k abscesovej dutine (obrázok 21).

Obrázok 21. Transpleurodiafragmatický prístup:
a - subdiafragmatický absces je lokalizovaný medzi bránicou a kupolou pečene; b — rana po resekcii OS rebra, zošití pleurálnych listov a drenáži

Pokiaľ ide o abscesy lokalizované v zadnej časti subdiafragmatického priestoru, zvyčajne sa používa prístup A.B. Melnikov. V tomto prípade sa rez vedie pozdĺž rebier X alebo XII, v dĺžke 5-6 cm medzi prednou a zadnou axilárnou líniou so subperiostálnou resekciou rebier v dĺžke 10-12 cm.Pri prístupe cez lôžko X rebra, ak nedochádza k splynutiu pleurálnych listov, rebrová pleura sa prišije k bránici prerušovanými stehmi, aby sa znížila možnosť infekcie pleurálnej dutiny.

Cez lôžko XI rebra je prístup k týmto abscesom dosť ťažký a môže byť menej účinný pre pooperačnú drenáž. Po resekcii rebra sa subdiafragmatický priestor prepichne hrubou ihlou a po prijatí hnisu sa bez odstránenia ihly otvorí absces pozdĺž ihly. Ak kostofrénny sínus pleury zasahuje do disekcie bránice, chirurg ju hlúpo mobilizuje smerom nahor.

Po evakuácii hnisu elektrickým odsávaním sa dutina abscesu vyšetrí prstom, premyje sa roztokom furacilínu a vypustí sa trubicou s dvojitým lúmenom.

Ak sa to nepodarí alebo sa sínus poškodí, potom by mali byť listy rebrovej a bránicovej pleury zošité nad budúcim rezom bránice. Potom sa v strede elipsy vytvorenej stehmi vypreparuje pleura a bránica. V prípadoch, keď sa sínus môže mobilizovať smerom nahor alebo je úplne obliterovaný, sa bránica nareže bez predchádzajúceho šitia. Bránica sa opatrne vypreparuje k pobrušnici.

Pred otvorením abscesu sa horný okraj transekovanej bránice prišije k svalom horného okraja hrudnej rany, čo umožňuje ďalšiu izoláciu pleurálnej dutiny a obnovenie pripojenia poškodenej bránice. Ďalej otvorte absces po celej dĺžke rany. Pri otvorení abscesu z horného stredného laparotomického prístupu sa vykoná výplach brušnej dutiny.

Ak je to potrebné, protiotvorenie sa vykoná na najnižšej úrovni abscesu, pričom sa od prvého rezu vzdiali o 5-6 cm alebo viac pozdĺž rebrového oblúka smerom k axilárnej línii. Prítomnosť protiotvoru výrazne zlepšuje odtok obsahu. Extrapleurálne prístupy sú pacientmi dobre tolerované, pretože nie sú sprevádzané poruchami dýchania.

Abscesy nachádzajúce sa v pravom predozadnom, pravom dolnom, ľavom predozadnom a ľavom hornom úseku pod bránicou je možné drénovať aj cez prednú brušnú stenu, rez sa vedie 3 cm nad rebrovým okrajom a rovnobežne s ním cez brušné svaly a priečnu fasciu do predného parietálneho peritonea. Parietálne peritoneum je oddelené od spodného povrchu bránice. Pobrušnica sa mobilizuje, kým sa nedosiahne abscesová dutina. Dutina sa otvorí extraperitoneálne a vypustí sa pomocou hadičiek.

Peritoneálny operačný prístup k abscesom hornej časti brucha sa využíva najmä pri nejasnej lokalizácii, s viacnásobnou a náhodnou detekciou počas RL pre iné komplikácie.

Čistenie dutiny abscesu z hnisu a nekrotických hmôt sa vykonáva opatrne, aby nespôsobilo vážne kapilárne krvácanie. Keďže v subdiafragmatickom priestore môže vzniknúť viacero abscesov, je potrebné intraoperačné vyšetrenie. Niekedy tieto abscesy spolu komunikujú, preto je na operačnom stole po odstránení hnisu vhodné vykonať „abscesografiu“.

Pomerne často sa na röntgenovom snímku dá zistiť prítomnosť iných komunikačných dutín, čo si vyžaduje dodatočnú drenáž cez protiotvor, po ktorom nasleduje premytie antibakteriálnymi roztokmi. Po otvorení abscesu treba odobrať hnis alebo exsudát na bakteriologické vyšetrenie. Na umývanie dutiny abscesov najskôr použite 3% roztok peroxidu vodíka, potom iné antiseptické kvapaliny. V boji proti aeróbnym aj anaeróbnym neklostridiovým infekciám sa za najúčinnejšie považujú roztoky furacilínu, furagínu, chlórhexidínu, dioxidínu [A.T. Tyshko a kol., 1984].

Je vhodné vypustiť abscesovú dutinu 2-3 polyetylénovými rúrkami. Drenáž je lepšie zaviesť cez protiotvory malých rozmerov. Hlavná laparotomická incízia je na prevenciu pevne zošitá, aby sa predišlo hnisaniu pooperačnej rany a možnosti eventtrácie. Odvodnenie sa mení 6-7 dní po operácii; pokryté hlienom, ľahko vychádzajú. Drenáž dutiny by sa mala vykonávať až do úplného vymazania, pričom sa dosiahne jej realizácia granuláciami z hĺbky (otvorená metóda). Pri uzavretej metóde liečby sa hnisavá dutina vypúšťa pomocou dvoj- alebo jednokanálových rúrok, ktoré môžu zabezpečiť všetku sanitáciu s prietokom. Rúry sa odstraňujú samostatnými vpichmi mimo rany, ktorá sa pevne zašije.

Ak majú pacienti okrem subdiafragmatického abscesu aj abscesy inej lokalizácie, vykoná sa RL a drénovanie dutiny abscesu cez rez a protiotvor urobený pod rebrovým oblúkom pozdĺž zadnej axilárnej línie. V tomto prípade je trubica umiestnená pri koronárnom väzive pečene (najviac naklonené miesto, keď pacient leží). V pooperačnom období sa abscesová dutina premyje roztokom antibiotík, nitrafuránových prípravkov.

S rozvojom abscesov s obojstrannou lokalizáciou sa v prvom rade zistí absces veľkej veľkosti alebo spravidla obsahujúci plyn. Ak po otvorení abscesu na jednej strane má pacient naďalej horúčku, pretrváva leukocytóza, posun leukocytového vzorca doľava, človek hľadá ďalší zdroj intoxikácie a vedie k rozpoznaniu abscesu iného lokalizácia. V pooperačnom období sa vykonáva viaczložková liečba: antibakteriálna terapia, regeneračná liečba, zavedenie dextrónov s nízkou molekulovou hmotnosťou, vitamíny, kardiologické lieky, proteínové prípravky, detoxikácia glukózy (hemodez, polydez) inzulínom a korekcia imunity.

Röntgenová diagnostika. Röntgenové vyšetrenie so subfrenickým abscesom má veľký, niekedy rozhodujúci význam pre diagnózu; umožňuje zistiť prítomnosť a lokalizáciu subdiafragmatického abscesu, ako aj súvisiace komplikácie v pohrudnici a pľúcnom tkanive. Hlavnými typmi výskumu sú fluoroskopia a rádiografia vo vertikálnej (rovnej a bočnej) polohe a ležiacej na boku (lateropozícia). Štúdia pacienta v horizontálnej polohe na trochoskope nedosahuje cieľ, pretože horizontálna hladina kvapaliny nie je viditeľná.

Röntgenový obraz pravostranného plynového subdiafragmatického abscesu je veľmi typický, charakterizuje ho prítomnosť plynu a horizontálna hladina kvapaliny s vysoko umiestnenou alebo mierne alebo úplne nehybnou kupolou bránice. Tieň kupoly je rozšírený v dôsledku zapojenia bránice a plátov pobrušnice a pohrudnice, ktoré ju prekrývajú v zápalovom procese (obr. 2, 1 a 2). Neplynový subdiafragmatický absces nemá typický röntgenový vzor. Nepriamymi diagnostickými znakmi pre detekciu subdiafragmatického abscesu je vysoký postoj a strmý klenutý výbežok kupoly bránice a takmer úplná nehybnosť, niekedy aj jej paradoxné pohyby (obr. 2, 3 a 4). Tieto príznaky môžu byť spojené aj s inými patologickými procesmi.

Rádiodiagnostika ľavostranného subdiafragmatického abscesu je ťažšia, pretože plynová bublina žalúdka a plyn v hrubom čreve môžu simulovať plyn v subdiafragmatickom abscese. Lateroskopické vyšetrenie umožňuje objasniť intraintestinálne alebo extraintestinálne umiestnenie plynu. Pre diagnostiku ľavostranného subdiafragmatického abscesu je dôležitý príznak kompresie a posunu fornixu žalúdka a slezinného uhla hrubého čreva (obr. 2, 6). Spolu s týmito znakmi je veľmi cenné kontrastovanie s báryovou suspenziou žalúdka a hrubého čreva (obr. 3).

Subdiafragmatický absces strednej lokalizácie spravidla obsahuje plyn, a preto nie je jeho rádiodiagnostika náročná. Pozdĺž strednej čiary na úrovni xiphoidálneho výbežku sa premieta subdiafragmatický absces vo forme plynovej bubliny s horizontálnou hladinou kvapaliny, pri laterálnom vyšetrení prilieha k prednej brušnej stene (obr. 2, 7 a 8). .

Vo všetkých prípadoch subdiafragmatického abscesu sa určuje sprievodná reaktívna pleuristika.

Retroperitoneálne subdiafragmatické abscesy sú oveľa menej časté ako intraperitoneálne abscesy. Pri vysoko položenom retroperitoneálnom subfrenickom abscese sa určuje vysoká poloha kupoly bránice a reaktívna pleuristika. V prítomnosti plynu v subdiafragmatickom abscese je pod kupolou bránice viditeľná plynová bublina s horizontálnou hladinou kvapaliny, ktorá je v polohe na boku umiestnená vzadu a vyčnieva do tieňa chrbtice (obr. 2 9 a 10).

Pri diferenciácii subdiafragmatického abscesu s rádiograficky podobnými ochoreniami je potrebné mať na pamäti nasledovné stavy: perforované pneumoperitoneum, plyn v hrubom čreve pri jeho vložení medzi pečeň a bránicu (obr. 2, 5), encystovaný bazálny empyém (obr. 2, 11 a 12), veľké abscesy dolných lalokov pľúc (obr. 2, 13 a 14), kortikálny absces pečene (obr. 2, 15 a 16), bráničnú herniu a relaxáciu bránice.

Ryža. 2. RTG snímka subfrenických abscesov: 1 a 2 - pravostranný plynový subfrenický absces, vysoké postavenie pravej kupole bránice a expanzia jej tieňa, pod kupolou bránice - plyn a vodorovná hladina tekutiny , malá reaktívna pleuréza v pravej pleurálnej dutine; 3 a 4 - pravostranný neplynový subdiafragmatický absces, vysoké postavenie bránice so strmým oblúkovitým výbežkom kupoly, malá reaktívna pleuristika v sínuse; 5 - vloženie priečneho tračníka, črevo opuchnuté plynom sa nachádza medzi bránicou a pečeňou; c - ľavostranný neplynový subdiafragmatický absces, žalúdočný mechúr je stlačený dovnútra, slezinový uhol hrubého čreva je posunutý nadol; 7 a 8 - stredný plynový subdiafragmatický absces, pahýľ žalúdka je posunutý dozadu, absces prilieha k prednej brušnej stene, v brušnej dutine pod bránicou - polmesiačikové tiene plynu, ktoré v ňom zostávajú po operácii.
Ryža. 2. RTG snímka subdiafragmatických abscesov (pokračovanie): 9 a 10 - retroperitoneálny plynový subdiafragmatický absces spôsobený hnisavým procesom v obličke, pod pravou kupolou bránice - horizontálna hladina tekutiny s plynovou bublinou nad ňou, umiestnené za pečeňou a premietané do tieňa chrbtice; 11 a 12 - bazálny empyém, je vidieť zostrenie obrysu hornej hranice tieňa (interlobárne kotvenie); 13 a 14 - veľký absces dolného laloku pľúc, nerovný, akoby roztrhaný obrys klenby dutiny; 15 a 16 - plynová bublina umiestnená v hornej časti pečene; v polohe na boku (lateropozícia) sa určí, že dutina abscesu sa nachádza v hrúbke pečeňového tkaniva a má guľovitý tvar.
Ryža. 3. Ľavostranný plynový subdiafragmatický absces. Žalúdočný mechúr je deformovaný a tlačený dovnútra a nadol. Slezinný zlom hrubého čreva je posunutý smerom nadol.

Subdiafragmatický absces je zriedkavá, ale mimoriadne závažná komplikácia hnisavých procesov v brušnej dutine. Patológia, zahrnutá v klasifikácii ICD, dostala kód K65-K67 v dôsledku chorôb pobrušnice a akútnej peritonitídy. Subdiafragmatický absces sa nachádza v oblasti vnútri pobrušnice - pod bránicou vedľa susedných orgánov.

Etiológia subdiafragmatického abscesu

Patológia je najčastejšia u mužov, hoci touto poruchou trpia aj ženy. Vek pacientov je od 30 do 50 rokov. Medzi dôvody patria:

• perforované vredy v zažívacom trakte;
• akútna apendicitída;
• zápal žlčníka;
• hnisavé a zápalové procesy okolo pažeráka;
• hnisanie v panvovej oblasti;
• patológia prostaty.

V prípade šírenia hnisu v oblasti dolnej brušnej steny mechanizmus ochorenia zachytáva lymfatický systém. Medzi menej časté poruchy patria: pľúcny absces, hnisavé ochorenia dýchacích ciest a zápal pohrudnice.

Najmenej časté sú ochorenia pečene, hnisavé zápaly priečneho tračníka, lézie dolných rebier a osteomyelitída. Ešte zriedkavejšie je absces vyvolaný uzavretými poraneniami pečene.

Porušenie je diagnostikované hlavne pod pravou kupolou bránice: hnis sa nachádza medzi pravým horným lalokom pečene, vpravo od väziva, ktoré drží orgán. Najťažšou formou je obojstranný subdiafragmatický absces. V oblasti hnisania počas operácie sa takmer vždy nachádzajú stopy plynov, ktoré prenikajú do dutiny z orgánov alebo sa stávajú výsledkom činnosti patogénnej mikroflóry.

Identifikácia príčin subdiafragmatického abscesu nie je pre lekárov najťažšou úlohou. Je to spôsobené tým, že v prvom rade sa odstráni primárny zdroj hnisavého zápalu a odstráni sa škodlivý faktor. Počas postupu sa zistí komplikácia vo forme abscesu.

Klinické príznaky patológie

Prvé príznaky subdiafragmatického abscesu môžete zistiť nasledujúcimi vonkajšími znakmi:

• bolestivé pocity, ktoré sa stávajú silnejšími pri vdýchnutí a tiež dávajú lopatke;
• bolesť na hrudníku, lokalizovaná vpravo;
• ak je absces blízko prednej brušnej steny, príznaky sa zvyšujú;
• ťažké, často sa opakujúce čkanie, strata chuti do jedla a nevoľnosť;
• nútený pobyt na chrbte alebo na boku, pretože bolesť v žalúdku sa stáva neznesiteľnou;
• pacient trpí horúčkou, zimnicou, potením;
• ak absces prebieha dlhší čas, na medzirebrovom priestore 9-11 sa môže objaviť tesnenie;
• často sa diagnostikuje dýchavičnosť a tachykardia;
• pri palpácii je stuhnutosť svalov hornej časti brušnej steny a silná bolesť medzi rebrami.

Chirurgovia alebo sestry môžu mať podozrenie na porušenie u väčšiny pacientov v počiatočných štádiách.

Diagnóza abscesu

Po identifikácii príznakov ochorenia je potrebné podrobiť sa podrobnému vyšetreniu. Ak to chcete urobiť, použite ultrazvuk, CT, vykonajte testy od pacienta a predpíšte röntgen. Ale hlavnou diagnostickou metódou je palpácia.

Medzi inštrumentálnymi metódami je najinformatívnejší röntgen hrudníka. Obrázky v tomto prípade indikujú zmeny v oblasti nôh bránice (jej kupola je vyššia v zóne tvorby hnisu).

Metódy liečby patológie

Jediným spôsobom, ako sa vysporiadať so subdiafragmatickým abscesom, je operácia. Chirurgovia používajú invazívnu a minimálne invazívnu metódu:

• široký rez v oblasti abscesu sa používa pri ťažkých formách a veľkom šírení hnisu;
• obsah sa odstráni veľkou ihlou a potom sa postihnutá oblasť umyje malými novotvarmi.

Prognóza a prevencia

Prognóza akéhokoľvek subdiafragmatického abscesu je dosť vážna. Ak sa patológia ignoruje, v krátkom čase prenikne hnis do orgánov a v 90% prípadov vedie k smrti. Ak sa absces nájde a chirurgicky otvorí, úmrtnosť sa zníži na 10-15%.

Medzi možné komplikácie, ktoré sa môžu vyskytnúť aj po operácii, patria:

• recidíva hnisavého zápalu;
• krvácajúca;
• črevná obštrukcia;
• ochorenie pľúc vrátane zápalu pľúc;
• sepsa ako jeden z najzávažnejších následkov;
• zlyhanie viacerých orgánov.

Pri absencii chirurgického zákroku sa absces otvorí, obsah sa naleje do brušnej dutiny.

Abscesu a jeho následkom je možné zabrániť iba vtedy, ak sa patológia zistí včas. Je dôležité okamžite liečiť zápal brušnej dutiny a zabrániť komplikáciám týchto patológií. Neexistujú žiadne špecifické metódy prevencie.

Subdiafragmatický absces je ťažký hnisavý zápal, ktorý sa pri absencii chirurgickej starostlivosti vyznačuje veľmi vysokou mortalitou. Včas zistená patológia sa však dá úspešne liečiť.

Subdiafragmatický absces

Subdiafragmatický absces - lokálny absces vytvorený medzi kupolou bránice a priľahlými orgánmi horného poschodia brušnej dutiny (pečeň, žalúdok, slezina, obličky, črevá, väčšie omentum).

Existujú primárne (veľmi zriedkavé) a sekundárne, ako komplikácia iných ochorení (cholecystitída, perforovaný žalúdočný vred, pankreatitída atď.) alebo po operáciách brušných orgánov.

Lokalizácia abscesu môže byť odlišná; v brušnej dutine a v retroperitoneálnom priestore. Najčastejšie sa absces nachádza pod pravou kupolou bránice nad pečeňou.

Symptómy

Pacienti sa sťažujú na bolesť v hornej časti brucha - pravé a ľavé hypochondrium, epigastrická oblasť (pod lyžičkou). Bolesť je konštantná, zhoršuje sa pohybom. Obavy zo suchého kašľa, slabosti, dýchavičnosti, únavy, škytavky. Teplota vystúpi na 41.C, zimnica. Celkový stav je ťažký, poloha je nútená polosed. Pozornosť sa upriamuje na zaostávanie hrudníka pri dýchaní na postihnutej strane.

Dýchanie je rýchle, plytké. Pri palpácii dolných častí hrudníka v hornej časti brucha je bolesť na postihnutej strane. Perkusie pozorované vysoké postavenie bránice, jej nehybnosť. Oslabenie dýchania v dolných častiach pľúc na postihnutej strane, hluk z pleurálneho trenia (keď je do procesu zapojená pleura), zvýšené chvenie hlasu.

Symptómy subdiafragmatického abscesu spočiatku nevykazujú žiadne znaky a rozpoznanie abscesu je zvyčajne možné až vtedy, keď sa absces vytvorí. Na základe anamnézy možno niekedy predpokladať žalúdočné alebo dvanástnikové vredy, apendicitídu, ochorenia pečene, žlčových ciest. Často je možné zistiť, že pred časom pacient náhle pocítil obzvlášť silnú bolesť. Tieto bolesti sú niekedy sprevádzané zimnicou. Pri vyšetrovaní pacienta v tomto období možno konštatovať množstvo príznakov akútnej ohraničenej peritonitídy, lokalizovanej v hornej dutine brušnej. Často sa však ochorenie vyvíja postupne bez akútnej bolesti a následných príznakov lokálnej peritonitídy. Chuť do jedla klesá, objavuje sa celková slabosť, bolesti v pravej alebo ľavej strane rôznej intenzity, zosilňujúce sa pohybmi alebo hlbokým dýchaním, postupne sa zvyšujúci, niekedy až neznesiteľný bolestivý kašeľ. Pacient schudne, často výrazne. Farba kože je bledá, so zemitým alebo miernym ikterickým odtieňom, pozoruje sa pot. Horúčka nadobúda remitujúci alebo prerušovaný charakter. Vo všeobecnosti pacient pôsobí dojmom ťažkého septického pacienta.

V štúdii je často možné nájsť bolesť pri tlaku v oblasti vznikajúceho abscesu, napätie v brušnej stene v hornej časti brucha - v epigastrickej oblasti a v hypochondriu.

Pri pravostrannom subdiafragmatickom abscese sa palpáciou zistí zvýšenie pečene, posunutie jej spodného okraja, rovnomerne bolestivé, zaoblené, vyčnievajúce 2-3 cm alebo viac spod okraja pravého rebrového oblúka.

Horná hranica pečene, určená tupým perkusným tónom, sa zdvihne nahor pod tlakom hnisavého obsahu umiestneného medzi horným povrchom pečene a bránicou. Horná hranica tuposti pečene je umiestnená vo forme konvexnej vzostupnej línie, nad ktorou je určený pľúcny zvuk. Ak subdiafragmatický absces obsahuje značné množstvo plynu, potom sa nad oblasťou otupenia pečene objaví pás tympanitídy, nad ktorým sa potom určí pľúcny tonus. Takáto trojvrstvová distribúcia perkusných zvukov, akási „perkusná dúha“ (tupé, bubienkové a pľúcne zvuky) sú charakteristické najmä pre subdiafragmatický absces, ale v praxi sú zriedkavé s ďaleko pokročilým procesom.

Počas auskultácie pľúc na dolnej hranici pľúcneho zvuku je niekedy možné počúvať jednotlivé pískanie a trenie pleury.

Pri ľavostrannom subdiafragmatickom abscese si môžete všimnúť mierny výčnelok epigastrickej oblasti a ľavého hypochondria, bolestivý pri palpácii. Pomerne často sa súčasne prehmatáva znížený, rovnomerne bolestivý a zaoblený okraj ľavého laloku pečene.

Pri značnom množstve subdiafragmatického abscesu je srdce posunuté doprava. Pri poklepaní na dolnú časť ľavej polovice hrudníka sa určí tupý zvuk, nad ktorým je zaznamenaný normálny pľúcny tón. Priestor Traubeho je zmenšený alebo je „obsadený“. Ak sa v abscese nahromadí plyn, v ľavej dolnej polovici hrudníka sa odhalí vyššie spomenutá „perkusná dúha“. V týchto prípadoch nie je rozpoznanie abscesu ťažké. Ak však nie je pruh tympanitídy a je zreteľná lokalizácia hornej hranice tuposti pozdĺž konvexnej krivky, diagnóza subdiafragmatického abscesu je často nahradená chybnou diagnózou pleurálneho výpotku, ktorý sa však môže vyskytnúť aj dodatočne. choroba.

Röntgenové vyšetrenie má veľkú diagnostickú hodnotu. Vytvára vysoké postavenie bránice s okrajom konvexným smerom nahor na postihnutej strane, na niektorých miestach neaktívne alebo nehybné. Keď absces obsahuje aj relatívne malé množstvo plynu, ten sa zistí vo forme úzkeho pruhu osvietenia medzi stmavnutím od horného okraja pečene a abscesom a bránicou. Niekedy sa zistí plynová bublina umiestnená pod membránou s horizontálnou hladinou kvapaliny, často pohyblivá. Podobný obraz dáva základ pre diagnózu subdiafragmatického pyopneumotoraxu. Často sa v zodpovedajúcej pleurálnej dutine zistí výpotok - výsledok "sympatickej" (reaktívnej) exsudatívnej pleurisy.

Diagnózu subdiafragmatického abscesu možno potvrdiť testovacou punkciou. Skúšobná punkcia podľa viacerých odborníkov nepoškodzuje zdravotný stav pacienta. Mnohí chirurgovia sa však nie bezdôvodne domnievajú, že testovacia punkcia z dôvodu známeho nebezpečenstva "by nemala zaujímať popredné miesto", ale je prípustná iba počas operácie.

Laboratórne štúdie len relatívne pomáhajú pri identifikácii abscesu. U ťažko chorých pacientov sa pozoruje progresívna anémia hypochrómneho typu, neutrofilná leukocytóza s ľavostranným posunom, toxická granularita neutrofilov, aneozinofília a zvýšenie ESR. V moči je v mnohých prípadoch zaznamenaná albuminúria spojená s horúčkou, urobilinúriou a v niektorých prípadoch indikanúriou.

uznanie:

Pomoc pri diagnostike poskytujú ďalšie výskumné metódy: röntgen a ultrazvuk.

Liečba:

Pri tvorbe subdiafragmatického abscesu sa možno obmedziť na konzervatívnu terapiu - antibakteriálnu, detoxikáciu, infúziu. Pomocou punkcií v oblasti abscesu vstreknite antibiotiká. Úplné vyliečenie - až po operácii.

Liečba subdiafragmatického abscesu by mala byť zvyčajne chirurgická. V poslednej dobe sa pokúšajú nahradiť široký otvor abscesovej dutiny vyprázdnením hrubou ihlou s následným premytím dutiny antibiotickými roztokmi a ich zavedením do dutiny (penicilín, Streptomycín-KMP a pod.). Súčasne sa uskutočňuje intenzívna antibiotická terapia podávaná intramuskulárne. Vo väčšine prípadov by však konzervatívna antibiotická liečba nemala nahradiť včasnú chirurgickú intervenciu. Liečba samotnými antibiotikami sa vykonáva len do stanovenia presnej diagnózy.