Собствениците на патент RU 2351341:

Изобретението се отнася до медицината, по-специално до гастроентерологията, и за лечение на хронични дуоденална обструкция. За тази цел еритромицинът се прилага в размер на 3,0 mg / kg телесно тегло 3 пъти на ден. В същото време Alfadol-Ca се прилага допълнително при начална нормокалциемия в доза от 1 капсула 1 път на ден. При начална хипокалцемия дозата на Alfadol-Ca е 1 капсула 2 пъти дневно. Курсът на лечение е 3 месеца. ЕФЕКТ: Методът осигурява елиминиране на симптомите на хронична дуоденална обструкция при пациенти с функционална форма на хронична дуоденална обструкция в комбинация със синдром на малабсорбция и нормализиране на калциевия баланс в организма. 2 ил., 1 табл.

Настоящото изобретение се отнася до медицината, а именно до гастроентерологията, и може да се използва при консервативно лечение на дуоденостаза с хронична дуоденална обструкция от функционален характер (KZ 1.5 съгласно ICD. 10).

Вторична хипомоторна дискинезия дванадесетопръстникапри хроничен дуоденит се проявява с явления на вторичен дуоденален застой, наблюдаван в 15-25%, а в някои случаи в 50% от случаите на фона на пептична язвадванадесетопръстника (A.P. Мирзаев. Дуоденален застой. - L.: 1976. - 176 с.); изразена дуоденостаза се развива със засягане на патологичен процесжлъчен мехур и панкреас (I.V. Maev, A.A. Samsonov. Хроничен дуоденит: Урок. - М.: ГОУ ВУНМЦМЗ и СР РФ, 2005. - 160 с.). Понастоящем при компенсирана и субкомпенсирана дуоденостаза със синдром на малабсорбция се използва висококалорична диета, съдържаща лесно смилаема храна, богати на витамини, с ниско съдържание на фибри и лекарства, които влияят на моторно-евакуационната функция на стомаха и дванадесетопръстника: прокинетици (церукал, мотилиум), синтетичен аналогсоматостатин - октреотид и антибиотик от групата на макролидите с мотилин-подобен ефект - еритромицин. Но консервативно лечениее успешен в компенсирания стадий на хронична дуоденална обструкция и в стадия на суб- и декомпенсация терапевтични меркидават нестабилен ефект (L.N. Valenkevich, O.I. Yakhontova. Клинична ентерология, - Санкт Петербург: Хипократ, 2001. - 288 с.; I.V. Maev, A.A. Samsonov. Хроничен дуоденит: Учебно ръководство. - M .: GOU VUNMTs MZ и SR RF, 2005. - 160 с.; A.S. .Ермолова, Т.С.Попова, Г.В.Пахомова, Н.С.Утешев. Синдром на чревна недостатъчност при спешни случаи коремна хирургия(от теория към практика). - М.: MedExpertPress, 2005. - 460 с.). Въпреки това, към днешна дата, програми медицински меркиНе се взема предвид фактът, че при много заболявания в гастродуоденохолангио-панкреасната зона, съчетани със синдром на малабсорбция, има нарушение на абсорбцията на калций (Ca) и витамин D, което от своя страна може да намали нервно-мускулната проводимост на стомашно-чревния тракт и да причини дуоденостаза. Това обстоятелство е съществен недостатък, тъй като нарушенията от калциев метаболизъмблизо порочен кръгфункционален чревна непроходимостпри тази категория пациенти и са една от причините за неефективността консервативна терапиясъс субкомпенсиран стадий на хронична дуоденална обструкция.

Известен традиционен начин лечение с лекарствакомпенсирана и субкомпенсирана дуоденостаза с хронична дуоденална обструкция, при която стимулирането и нормализирането на двигателната функция на стомаха и дванадесетопръстника се извършва с помощта на лекарство, което блокира периферните допаминови рецептори - домперидон (мотилиум). Motilium се приема перорално по 10 mg (1 таблетка) 3 пъти дневно в продължение на 3-4 седмици. При липса на клиничен ефект след 7-10 дни се препоръчва да се отмени прокинетикът (Ya.S. Zimmerman, I.I. Telyaner. Синдром на хронична дуоденална обструкция. // Клинична медицина - 2000. - № 6. - S. 51-54).

Недостатъкът е, че приемът на мотилиум в отделни случаи може да предизвика преходни чревни спазми; при повишена пропускливосткръвно-мозъчна бариера - екстрапирамидни нарушения; отстрани ендокринна системаводят до хиперпролактинемия, водеща до галакторея, гинекомастия и аменорея (Vidal visit. 2006. - P. 519-520), лекарството не е достатъчно ефективно при тежки двигателни нарушения тънко черво.

Известен е метод за коригиране на хронична дуоденална обструкция (чревна псевдообструкция) с октреотид (150-300 mcg/ден), който, когато се приема, проявява фаза III на мигриращия двигателен комплекс при пациенти с пълно отсъствие(I.V. Maev, A.A. Samsonov. Заболявания на дванадесетопръстника. - М.: Medpress-inform, 2005. - S. 443-453).

Основният недостатък на този метод е, че лекарството намалява притока на кръв към висцералните органи, може да причини гадене, повръщане, анорексия, коремни спазми, метеоризъм, диария, стеаторея, симптоми на остра чревна непроходимост, чернодробна дисфункция, остър панкреатит, хипер- или хипогликемия, косопад (Регистър на лекарствата, 2005 г. - стр.659), висока ценалечение.

Известен е метод за лечение на хронична дуоденална обструкция (чревна псевдообструкция), която се характеризира с назначаването на еритромицин, който освен антибактериален има и прокинетичен ефект чрез стимулиране на рецепторите на мотилин, важен чревен хормон, който регулира двигателна функциястомаха и дванадесетопръстника. Еритромицин се прилага перорално при 250 mg 3 пъти на ден в продължение на 5-7 дни, при гастростаза, дозата на лекарството може да се увеличи 2 пъти, а продължителността на лечението може да бъде до 4 седмици (Quigiey E.M.M. Чревна псевдообструкция // Champion MC, Orr W.C. (Предговор) Стомашно-чревна подвижност. - Оксфорд, 1996. - P.171-1 99 и Champion M.C. Лечение на газова тропареза // Champion M.C., Orr W.C. (Предговор) Стомашно-чревна подвижност - Оксфорд, 1996. - P.108-147). Установихме, че тестът с еритромицин по време на манометрия ни позволява да изясним тежестта на двигателните нарушения на тънките черва и определя компенсаторните възможности. чревна стена. Регистрация на отговор на контракция от тип IIIфазите на двигателната активност, както и увеличаването на стойностите на амплитудата в сравнение с фоновата активност, трябва да се разглеждат в полза на назначаването на еритромицин. За най-близкия аналог бяха взети резултатите от нашите предишни проучвания, които показаха, че той е сравним по прокинетично действие с мотилиум единична дозаеритромицин в размер на 3 mg / kg телесно тегло 3-4 пъти на ден (T.M. Semenikhina, V.V. Onopriev, N.V. Korochanskaya, RG Ryzhikh, K.Yu. Mezentseva. Ролята на интракавитарната манометрия в диагностиката и лечението на хронична дуоденална обструкция. // Новини на университетите. Регион Северен Кавказ. Естествени науки. Актуални въпросигастроентерология. - 2006. - Специален бр. - S.58-60).

Недостатъците на този метод са назначаването на еритромицин на пациенти без предварителна оценка на първоначалното функционално състояниемотилинови рецептори, тежестта на двигателните нарушения на тънките черва и без да се взема предвид наличието на синдром на малабсорбция, при който предложеното лечение може да не е толкова ефективно.

Целта на изобретението е да се нормализира моторно-евакуационната функция на дванадесетопръстника при пациенти с функционална форма на хронична дуоденална обструкция в комбинация със синдром на малабсорбция, за да се намалят разходите за лечение.

Същността на изобретението се състои в използването на еритромицин като прокинетик в размер на 3,0 mg/kg телесно тегло 3 пъти на ден и се различава по това, че еритромицин се използва в продължение на 3 месеца в комбинация с Alfadol-Ca 1 капсула 1 път на ден с начална нормокалциемия или 1 капсула 2 пъти на ден в продължение на 3 месеца с начална хипокалцемия, до ниво на калций в кръвта на 2,1-2,55 mmol/l, под контрола на промените в манометричните показатели спрямо първоначалните. Техническият резултат от метода е нормализирането на моторно-евакуационната функция на дванадесетопръстника при пациенти с хронична дуоденална обструкция в комбинация със синдром на нарушена абсорбция чрез използване на комбинация от лекарства, които стимулират контрактилната активност на дванадесетопръстника и нормализират калциевия метаболизъм в организма.

За обосноваване на резултатите от лечението съгл този методДържани клинични изследвания, основните резултати от които са представени в таблицата и чертежите към изобретението.

Методът се провежда по следния начин. На пациент с хронична дуоденална обструкция се предписва еритромицин в единична доза от 3,0 mg / kg телесно тегло 3 пъти на ден в комбинация с Alfadol-Ca 1 капсула 1 път на ден с начална нормокалцемия и 1 капсула 2 пъти на ден, курс от 3 месеца, с начална хипокалцемия.

Като средство за коригиране на нивото на Ca в кръвта при пациенти с гастроентерологичен профил беше избрано лекарството "Alfadol-Ca", тъй като то лекарствосъдържа не само активна формавитамин D 3 , но и 200 mg елементарен калций под формата на карбонат, осигуряващ плавно създаване на дълготрайни терапевтични концентрации с малък рискразвитие на хиперкалцемия. Алфакалцидолът, който е част от него, има широк обхват биологични ефектикато прекурсор на активния метаболит на витамин D 3, той възстановява положителния калциев баланс при лечението на калциева малабсорбция (Наръчник Vidal, 2006. - P.229), повишава абсорбцията на калций и фосфати от лумена на тънките черва и тяхната концентрация в кръвта, повишава мускулна силаи подобрява нервно-мускулната проводимост (Енциклопедия на лекарствата. 2005. - С. 95). За профилактика на остеопороза лекарството се предписва 1 път на ден, за лечение - 2 пъти на ден.

Възпроизводимостта на метода е извън съмнение, тъй като се използва известно оборудване и е на разположение медицински екиппроцес. Методът на изпълнение позволява значително подобряване на лабораторните и манометрични параметри и качеството на живот на пациентите.

Този метод се основава на резултатите от изследването и лечението на 36 души, включително 9 мъже и 27 жени на възраст от 19 до 62 години, които преди това са били диагностицирани с функционална форма на хронична дуоденална обструкция по време на цялостен преглед. Оценката на тежестта на нарушенията на двигателната функция на тънките черва се основава на общоприети клинични, ултразвукови и радиологични критерии, след това усъвършенствани по време на интракавитарна манометрия по метода, разработен от нас (T.M. Semenikhina, R.G. Ryzhikh, V.V. Onopriev, A.P. Ettinger. Еритромицин тест за интракавитарна манометрия на тънките черва. // Russian Journal of Гастроентерология, Хепатология, Колопрокт на Дванадесетата руска гастроентерологична седмица - 2006. - № 5, T.XVI, Приложение № 28. - С.147). При анализа на получените тензорограми най-голямо внимание се обръща на феномена на ритмичната активност (междинна фаза III на мигриращия двигателен комплекс), който обикновено се представя от комплекс от непрекъснати редовни контракции, които се появяват с максимална честота 12-13 в минута. Продължителността на тази фаза е 4-9 минути. Тънките черва са отговорни за генерирането и разпространението на мигриращия двигателен комплекс. нервна система, а хормоналният контрол на междинната фаза III, в която чревното съдържимо се движи в дистална посока, се осъществява основно от мотилин. Аномалиите във фазата на ритмична активност под формата на промяна в конфигурацията, продължителността, амплитудата на вълните на налягане показват двигателни нарушения на тънките черва и могат да бъдат причинени от намаляване на абсорбцията на калций в I фаза на почивка, когато се абсорбират течности и хранителни вещества.

За да се обоснове надеждността на резултатите от предложения метод, беше контролирано влиянието на употребата на лекарства върху резултатите от терапията. Преди началото на лечението, след 2 и 6 месеца, биохимични показатели(Ca, паратироиден хормон (PTH), алкална фосфатаза), беше извършена манометрия на тънките черва, качеството на живот беше оценено преди и 6 месеца след началото на лечението с помощта на въпросника SF-36.

Преди включване в проучването, по показания, пациентите са лекувани с ензими (креон, панцитрат, мезим форте); антисекреторни лекарства (омез, фамотидин); изкореняване Helicobacter pylori(нексиум, амоксицилин, кларитромицин); да потискам бактериална инфекцияв дванадесетопръстника и долните части на червата, пациентите получиха интетрикс, след което да се възстановят нормална микрофлорабифиформ и хилак форте. Преди началото на терапията 13 души (37%) са диагностицирани с хипокалцемия. След това пациентите бяха разделени на случаен принцип в 4 групи от по 9 души, от които 6 пациенти от 1-ва и 2-ра група имаха нарушения на калциевата абсорбция и 7 от 3-та и 4-та, нивото на ПТХ при всички пациенти беше в рамките на нормата.

За стимулиране на чревния мотилитет в група 1 е проведена консервативна прокинетична терапия с мотилиум; във 2-ра - еритромицин (две условно контролни групи); в 3-то към стандартния прокинетик е добавен Alfadol-Ca, а в 4-то освен еритромицин е предписан Alfadol-Ca. Пациентите получават мотилиум (10 mg) и еритромицин (в размер на 3,0 mg / kg телесно тегло) 20 минути преди хранене 3 пъти на ден; Alfadol-Ca с начална нормокалциемия 1 капсула сутрин, с хипокалциемия - 1 капсула сутрин и вечер. Продължителността на наблюдението е 6 месеца.

При нормално нивокалций на фона на продължаващата терапия не се наблюдава развитие на хиперкалцемия. Промяната в съдържанието на калций при пациенти с начална хипокалциемия е показана на фиг.1. За норма на съдържанието на Ca в кръвта са приети стойности от 2,1-2,55 mmol/l, мотивират се от лабораторията RCFC.

Както показва нашето проучване (Таблица 1), вече след 2 месеца от началото на лечението във всички групи се наблюдава значително увеличение на средната амплитуда на вълните на налягане, след 6 месеца при повечето пациенти, получаващи Alfadol-Ca в допълнение към прокинетиците, показателите съответстват на компенсирания стадий на заболяването.

Бяха оценени и други характеристики на контрактилната активност на чревната стена. Във всички групи наблюдавахме значително увеличение на амплитудата на контракциите, подобряване на антродуоденалната координация, намаляване на броя на ретроградните вълни и вълните със стационарен характер. Отбелязахме, че мотилиумът предизвиква контрактилна активност под формата на фаза на неритмична активност, която е по-отговорна за смесването на химуса и в по-малка степен за неговото движение през червата. Еритромицинът предизвиква контрактилен отговор тип III(ритмична) фаза на мигриращия двигателен комплекс и подобрява евакуацията на хранителния химус в подлежащите участъци на стомашно-чревния тракт. В резултат на това повече благоприятни условияза усвояване на витамин D и калций тънко червокоето допринася за нормализиране на двигателните умения. Потвърдено е значително увеличениесредната амплитуда на вълните на налягане както след 2, така и след 6 месеца от началото на терапията в групата пациенти, получаващи еритромицин и Alfadol-Ca.

Анализирахме качеството на живот на пациенти с хронична дуоденална обструкция на фона на консервативна терапия (фигура 2).

Преди началото на терапията качеството на живот на всички пациенти е ниско, след 6 месеца показателите за физическо, ролево и емоционално функциониране, жизненост и душевно здравено само при пациенти, получаващи комбинирано лечение, показателите на ролевото физическо и ролевото емоционално функциониране се доближиха до параметрите на практически здрави хора.

Клиничен пример 1. Пациент Ч., 32 години, постъпва в РЦФК (март 2006 г.) с оплаквания от болки в горни дивизиистомах с умерен характер, влошен след хранене, чувство на тежест след хранене, гадене, умерено киселини, загуба на тегло.

От анамнезата се установява, че е болен от година и половина. Миналия месецотбелязва влошаване на благосъстоянието, проявяващо се с повишено синдром на болка, намаляване на телесното тегло с 4 кг. Наследствена история на пептична язва, обременена.

Обективно: височина 168 cm, тегло 54 kg (ИТМ 19,2 kg/m 2 . Нормата, като се вземат предвид пол и възраст, е 20-25,9 kg/m 2).

Рентгеново преминаване на барий през стомашно-чревния тракт: гастрит. Гастро-, дуоденостаза. Дуоденогастрален рефлукс. Хронична дуоденална обструкция, стадий на субкомпенсация.

Фиброгастродуоденоскопия: Недостатъчност на кардията. Ерозивен гастрит. Ерозивен дуоденит. Дуоденогастрален рефлукс. Hp - отрицателен.

Ултразвуково изследване на органи коремна кухина: Ултразвукови признаци на гастро-, дуоденостаза. Разширение на дванадесетопръстника с "махаловидна" перисталтика, дифузни изменения в панкреаса.

Манометрично изследване на гастродуоденалния комплекс: непълна антродуоденална координация, хипотонично-хиперкинетичен тип подвижност на антрума, хипотонично-хипокинетичен тип подвижност на ДНК, отбелязват се промени в третата фаза: рязък спадамплитуди и честоти, голям бройасиметрични контракции, намаляване на продължителността на фазата. Намалена пропулсивна способност на дванадесетопръстника. Положителен тест за еритромицин.

рН-метрия: в основния период киселинно образуване с ниска концентрация, нисък интензитет. Дуоденогастрален рефлукс. Кръвен калций - 1,72 mmol / l (↓), Паратироиден хормон - 86,2 ng / l (N).

Ултразвуково изследване на щитовидна и паращитовидни жлези. Заключение: Няма ултразвукови признаци на патология в щитовидната и паращитовидните жлези.

Консултация с ендокринолог: данни за патология отстрани паращитовидни жлезине е получено. Пациентът има синдром на нарушена абсорбция, клинично изявен с намалено хранене (ИТМ 19,2 kg/m 2) и хипокалцемия.

Клинична диагноза: хронична дуоденална обструкция, функционална форма, субкомпенсиран стадий. Хроничен гастритне е свързано с Nr. Ерозивен дуоденит. Синдром на малабсорбция: намалено хранене (ИТМ 19,2 kg / m 2), хипокалцемия.

След цялостно проучванена пациента са предписани: диетотерапия, Maalox (без прокинетичен ефект), еритромицин в еднократна доза от 160 mg (480 mg / ден) и Alfadol-Ca по 1 капсула сутрин и вечер.

При контролния преглед след 2 месеца пациентът се оплаква от усещане за лека тежест в епигастриума след хранене, не забелязва намаляване на телесното тегло, изпражненията се издават 1 път на 1-2 дни.

Фиброгастродуоденоскопия: данни за ерозивен гастрити дуоденит не е получен.

Ехография: Отбелязва се положителна динамика, перисталтиката на дванадесетопръстника е активна. дифузни променипанкреас.

Манометрия: антродуоденалната координация е задоволителна, нормотонично-нормокинетичен тип антрумен мотилитет, нормотонично-нормокинетичен тип мотилитет на дванадесетопръстника, средната амплитуда на вълните в дванадесетопръстника е 40-47 mm Hg. Изкуство.

Калций в кръвта -2,1 mmol / l.

Като се вземат предвид получените данни, Maalox е отменен, препоръчва се да продължите да приемате еритромицин и Alfadol-Ca.

След 6 месеца пациентът няма активни оплаквания, отбелязва повишена ефективност. Калций в кръвта - 2,2 mmol / l. Според фиброгастродуоденоскопия и ултразвук патологични променине е идентифициран; според резултатите от манометричното изследване амплитудата на вълните на налягането съответства на компенсирания стадий на заболяването, което показва, че пациентът не се нуждае хирургическа корекцияхронична дуоденална обструкция.

Клиничен пример 2.

Пациент К., на 25 години, е приет в RCFC (февруари 2006 г.) с оплаквания от усещане за тежест, дискомфорт след хранене, периодично гадене и умерена епигастрална болка от „избухващ“ характер, загуба на тегло с 2 kg през последните 8 месеца, задържане на изпражнения до 3-4 дни, понякога след грешки в диетата кашави изпражнения. От анамнезата е известно, че страда от хроничен панкреатит от около 6-8 години, за което многократно е била на стационарни прегледи и лечение. Влошаване през последните 2-3 месеца.

Обективно височината е 161 cm, теглото е 50 kg (ИТМ е 19,4 kg/m 2. Нормата, като се вземат предвид пол и възраст, е 19,5-22,9 kg/m 2).

При рентгеново изследванепреминаване на барий стомашно-чревния трактоткрити: гастроптоза, гастростаза, дуоденостаза. Заключение: хронична дуоденална обструкция. Субкомпенсирана дуоденостаза. Висцероптоза.

Фиброгастродуоденоскопия: фокална атрофичен гастрит, гастродуоденостаза, ерозивен дуоденит.

Ултразвуково изследване: ултразвукови признаци на дилатация на дванадесетопръстника, гастродуоденостаза, дифузни промени в панкреаса, жлъчна дискинезия от хипотоничен тип.

Мотилитет на гастродуоденалния комплекс: хипотонично-хиперкинетичен тип антрумен мотилитет. Хипотонично-дискинетичен тип мотилитет с намалена дуоденална пропулсия. Положителен тест с еритромицин.

рН-метрия: в основния период киселинно образуване с ниска концентрация, нисък интензитет, дуоденогастрален рефлукс. Калций в кръвта - 2,02 mmol / l (N), Паратироиден хормон - 96,4 ng / l (N).

Клинична диагноза: Хронична дуоденална обструкция, функционална форма, стадий на субкомпенсация. Хроничен атрофичен гастрит. Хроничен панкреатитс умерена екзокринна недостатъчност. Хронична колостаза, компенсирана с диета. Намалено хранене (ИТМ 19,2 kg / m 2).

След цялостен преглед на пациента са предписани: диетична терапия, ензимотерапия (креон 10 000 IU 3 пъти на ден с хранене в продължение на 2 седмици), маалокс (без прокинетичен ефект), еритромицин в еднократна доза от 150 mg (450 mg / ден).

При контролния преглед след 2 месеца пациентът не показва активни оплаквания, изпражненията се образуват 1 път на ден.

Фиброгастродуоденоскопия: не са получени данни за атрофичен гастрит и ерозивен дуоденит.

Ехография: положителна динамика, активна перисталтика на дванадесетопръстника. Дифузни промени в панкреаса.

Манометрия: Антродуоденалната координация е запазена. В дванадесетопръстника: периодът на почивка се увеличава до 160 минути, периодът на неритмична активност е 48-55 минути, вълни с нормална амплитуда (49-55 mm Hg), периодът на ритмична активност с продължителност до 8 минути е представен от вълни нормална честота, амплитуда до 50-60 mm Hg. Изкуство. Тестът с еритромицин предизвиква поява на ритмична двигателна активност с продължителност (7 минути), честота (10-13/min) и амплитуда (до 65 mm Hg).

дадени клинични примерипоказват, че употребата на еритромицин в малки дози (при условие, че има положителен тест с еритромицин по време на манометрично изследване), както изолирано с начална нормокалцемия, така и в комбинация с Alfadol-Ca с начална хипокалциемия, се понася добре от пациентите; дава положителен клиничен ефект, помага за премахване на дуоденостазата и нормализиране на калциевия баланс в организма. Методът е икономически осъществим, не изисква икономически разходи, тъй като прилагането му е придружено от употреба домашни лекарстваеритромицин и Alfadol-Ca. Методът се препоръчва за широко използванев практическото здравеопазване.

Средна амплитуда на вълните на налягане на тънките черва при пациенти на фона на медикаментозно лечение на хронична дуоденална обструкция (n=36, M±m)
Амплитуда на вълните на налягане mm Hg	1 група (n=9)	група 2 (n=9)	група 3 (n=9)	група 4 (n=9)
	контрол	Мотилиум + Алфадол-Sa	Еритромицин + Alfadol-Ca
Мотилиум	Еритромицин
Преди започване на терапията
	35,6±2,4	36,1±2,1	35,4±2,3	35,9±2,3
2 месеца по-късно
	42,5±1,7	46,2±2,3	46,1±1,7	49,4±1,6
О	О	О	о*
След 6 месеца
	48,2±2,1	49,4±1,8	52,5±2,4	54,9±1,6
			*◆
Забележка: П<0,05 по сравнению с 1-й группой (*), со 2-й - (◆); Р<0,05 до и через два (о) и шесть ( ) месяцев после начала лечения.

Метод за лечение на функционална хронична дуоденална обструкция, включващ въвеждането на еритромицин в размер на 3,0 mg / kg телесно тегло 3 пъти на ден, характеризиращ се с това, че допълнително се прилага Alfadol-Ca, освен това с начална нормокалцемия - в доза от 1 капсула 1 път на ден и с начална хипокалциемия - 1 капсула 2 пъти на ден, курсът на лечение е 3 месеца.

Метод за лечение на заболявания на стомаха и дванадесетопръстника, причинени от Helicobacter pylori, модифициран чрез забавяне на клирънса на лигавицата от химиотерапевтични средства с антихолинергик // 2347566

Изобретението се отнася до медицината, а именно до гастроентерологията. .

Изобретението се отнася до медицината, по-специално до гастроентерологията, и за лечение на хронична дуоденална обструкция

Хронично нарушение на дуоденалната проходимост(CNDP) е клиничен симптомен комплекс от органичен (механичен) или функционален характер, характеризиращ се с повишаване на налягането в дванадесетопръстника и затруднено придвижване (преминаване) на хранителния химус през дванадесетопръстника, забавяйки евакуацията му към подлежащите участъци на тънките черва. Синоним на CNDP е хронична дуоденална обструкция (CNDP).

За да лекувате правилно CNDP, първо трябва да разберете причините, водещи до развитието на този комплекс от симптоми.

Всички етиологични фактори на CNDP са разделени на две големи групи: органични (механични) и функционални, които от своя страна са разделени на първични и вторични (свързани с други заболявания на дуоденохоледохопанкреатичната зона).

Първична функционална форма на CNDPсе развива в резултат на нарушение на миогенния, неврогенен или хормонален контрол на мотилитета на дванадесетопръстника.

Вторична функционална форма на CNDPсе развива като усложнение на дългосрочни и неблагоприятни заболявания на дуоденохолангио-панкреасната зона: язва на дванадесетопръстника, хроничен холецистит, постцистоектомичен синдром, хроничен панкреатит.

Работна класификация на CNDP (Ya. S. Zimmerman, 1992): A. Според етиологията и патогенезата.

I. Механична (органична) форма на CNDP.

1. Вродени аномалии (малформации) на дванадесетопръстника
черва, връзки на Treitz и панкреас:

мегадуоденум;

Подвижен (подвижен) дванадесетопръстник;

Атрезия на дисталната част на дванадесетопръстника (дефект в ембрионалното развитие);

Интермитентен волвулус на проксималния йеюнум;

Скъсяване и други аномалии на лигамента на Treitz;

Ануларен (ануларен) панкреас, който притиска дванадесетопръстника.

2. Екстрадуоденални процеси, които притискат вените отвън
дванадесетопръстник:

Аргериомезенгериална компресия на дванадесетопръстника
червата (интермитентни и постоянни форми);

Аневризма на коремната аорта;

Доброкачествени и злокачествени тумори и кисти на панкреаса;

Тумори ретроперитонеалнапространство;

Големи кисти на яйчниците, бъбреците, мезентериума;

Голяма ехинококова киста;

Високо мезенгериаленлимфаденит;

адхезивен sgenosus первдуоденити проксимален периединицас образуването на "двойна цев";

Външно стесняване на дванадесетопръстника (масивна лепка перипроцес)комбиниран с висока фиксация дуоденоеюналенпреход.

3. Вътрешенпатологични процеси в дванадесетопръстника:

Доброкачествени и злокачествени тумори (циркулярен рак, рак на голямата дуоденална папила);

лимфосаркомили злокачествен лимфом;

обструктивен плазмоцитом(с повтарящи се множествени миелома);

Голям интралуминален дивертикул;

следбулбарно цикатрициално-язвенстеноза;

Болест на Крон на дванадесетопръстника.

4. Обтурациядуоденален лумен:

Голям жлъчен камък;

безоар;

чуждо тяло;

Топка кръгли червеи.

5. Последици от резекция на стомаха и гастроеюностомия:

Синдром "адукторна бримка";

гастроеюнуалнаязва, адхезивен процес и образуване на "порочен кръг" (следствие от неуспешна операция).

II. функционална форма ХНДП.

1. Основна функционалност:

Фамилен (наследствен) висцерален миопатия;

Първична лезия интрамураленнервен апарат на дванадесетопръстника;

Първично увреждане на определени мозъчни структури (тумори, енцефалит, кръвоизлив);

вегетативна дистонияс преобладаване на симпатични влияния;

Различни видове вагогоми;

"фармакологична" вапломия (продължителен прием на периферни М-холинолитици);

Повишена активност на пегаудергичния нервен инхибиторен механизъм;

Хиперплазия на соматосгатан-продуциращи клетки в комбинация с прекомерна активност на други невропептиди (VIP, невротензин, енкефалин опиоидни пептиди);

Соматизирана психична депресия.

2. Вторично-функционални:

С пептична язва на дванадесетопръстника;

Атрофичен дуоденит;

При хроничен холецистит (особено kalysulezny);

С посоплецисгоектомичен синдром;

С хроничен панкреатит;

Примикседем.

Б. По етапи.

1. Компенсирано (латентно).

2. Подкомпресиран.

1. Лек.

2. Умерен.

3. Тежки.

За идентифициране на CNDP се извършва следното:

Анализ на анамнезата и оплакванията на пациента (усещане за пълнота в епигастралната област, оригване на изядена храна, често гнило, повръщане, тъпа постоянна болка в епигастриума, киселини, загуба на апетит, запек);

Безсондова и сондова релаксационна дуоденография с двойно контрастиране (при вертикални и хоризонтални позиции на пациента с леко завъртане наляво се извършват най-малко две прегледни и 4-6 визуални изображения в различни позиции). Тази техника ви позволява да установите естеството на механичната обструкция в дванадесетопръстника, неговата локализация, нарушение на затварящата функция на пилора, наличието и тежестта на дуодено-стомашния рефлукс; в компенсирания стадий на CNDP, евакуацията на контраста от дванадесетопръстника се забавя до 1-1,5 минути (обикновено 10-20 секунди), неговият лумен се разширява до 4 cm (обикновено по-малко от 3,5 cm), има енергичен венчелистче на дванадесетопръстника, възникват антипетални вълни с дуоденогастрален рефлукс; в компенсирания стадий на CNDP контрастът се задържа в дванадесетопръстника повече от 1,5 минути, луменът му се разширява до 6 cm, пилорът е отворен, появяват се персистиращ дуоденогастрален рефлукс, дилатация на стомаха и гастроезофагеален рефлукс; в декомпенсираната фаза на CNDP се наблюдава атония и значително разширение на дванадесетопръстника (повече от 6 cm), контрастът пасивно се движи от дванадесетопръстника към разширения и бавно люлеещ се стомах и обратно. С помощта на рентгеновия метод е възможно да се диагностицира артерио-мезентериална обструкция, висока фиксация на дуоденоеюналната връзка поради скъсяване на лигамента на Treitz в резултат на сраствания, тумори, дуоденални дивертикули и други причини за CNDP;

Фиброгастродуоденоскопия - разкрива следните ендоскопски критерии за CNDP: преминаване на жлъчка в стомаха на празен стомах; рефлукс на жлъчката от дванадесетопръстника в стомаха; широк диаметър на дванадесетопръстника; наличието на антрален гастрит; рефлуксен езофагит;

Дуоденокинезиография - регистриране на контракциите на стената на дванадесетопръстника чрез бадлонокимографски метод;

Ултразвук I - ви позволява да оцените състоянието на органите, съседни на дванадесетопръстника: жлъчен мехур, общ жлъчен канал, панкреас, ретроперитонеална тъкан. В допълнение, ултразвукът може да диагностицира артериомезентериална компресия чрез определяне на разстоянието между горната мезентериална артерия и аортата и ъгъла между тях. При артериомезентериална компресия аортомезентериалният ъгъл е 20-15 °, а разстоянието е по-малко от 0,5-1 cm;

Механични формиизискват оперативно лечение – т.е. операцията включва премахване на механични препятствия, които нарушават преминаването през дванадесетопръстника на хранителен химус, жлъчка и панкреатични секрети. Операцията трябва да се извърши възможно най-рано - преди развитието на необратими промени в съседни органи (хепатобилиарна система, панкреас, стомах) и в лигавицата на дванадесетопръстника. (атрофичендуоденит, дегенеративни промени в интрамураленнервни плексуси). С CNDP се извършват операции,

1. Диетична терапия2. Лечебна физкултура3. Физиотерапия

Задачата на тази посока в лечението е да стимулира моторно-евакуационната функция на дванадесетопръстника. За да направите това, използвайте следните инструменти.

метоклопрамид (трукал,

тръстът се задържа в дванадесетопръстника повече от 1,5 минути, луменът му се разширява до 6 cm, пилорът е отворен, появяват се персистиращ дуоденогастрален рефлукс, дилатация на стомаха, гастроезофагеален рефлукс; в декомпенсираната фаза на CNDP се наблюдава атония и значително разширение на дванадесетопръстника (повече от 6 cm), контрастът пасивно се движи от дванадесетопръстника към разширения и бавно люлеещ се стомах и обратно. С помощта на рентгеновия метод е възможно да се диагностицира артерио-мезентериална обструкция, висока фиксация на дуоденоеюналната връзка поради скъсяване на лигамента на Treitz в резултат на сраствания, тумори, дуоденални дивертикули и други причини за CNDP;

Фиброгастродуоденоскопия - разкрива следните ендоскопски критерии за CNDP: преминаване на жлъчка в стомаха на празен стомах; рефлукс на жлъчката от дванадесетопръстника в стомаха; широк диаметър на дванадесетопръстника; наличието на антрален гастрит; рефлуксен езофагит;

Последователна подова манометрия (измерване на абдоминалното налягане с помощта на апарата Waldmann в дванадесетопръстника и свързаните с него отдели на стомашно-чревния тракт) - първо се измерва налягането в йеюнума (обикновено 40-60 mm воден стълб), след това в дванадесетопръстника (нормално 80-130 mm воден стълб), в стомаха (нормално 60-80 mm воден стълб). Чл.), в езо phagus (нормално 0-40 mm вода. чл.). С развитието на CNDP се увеличава налягането в дванадесетопръстника и други части на стомашно-чревния тракт;

Дуоденокинезиография - регистриране на контракциите на стената на дванадесетопръстника по балонния кимографски метод;

Радионуклидни методи за диагностика на евакуаторната функция на стомаха;

Ултразвук I - ви позволява да оцените състоянието на органите, съседни на дванадесетопръстника: жлъчен мехур, общ жлъчен канал, панкреас, ретроперитонеална тъкан. В допълнение, използвайки USI, е възможно да се диагностицира артериомезентериална компресия чрез определяне на разстоянието между горната мезентериална артерия и аортата и ъгъла между тях. При артериомезентериална компресия аортомезентериалният ъгъл е 20-15 °, а разстоянието е по-малко от 0,5-1 cm;

Откриване в изходния участък на стомаха в съдържанието му, извлечено през аспирационния канал на рН сондата, жлъчни киселини (в концентрация над 1-2 mg / ml) и термолабилна алкална фосфатаза, което е доказателство за дуоденогастрален рефлукс.

Лечението на CNDP се извършва, като се вземат предвид етиологичните фактори.

Механични формиизискват оперативно лечение – т.е. операцията включва премахване на механични препятствия, които нарушават преминаването през дванадесетопръстника на хранителен химус, жлъчка и панкреатични секрети. Операцията трябва да се извърши възможно най-рано - преди развитието на необратими промени в съседните органи (хепатобилиарна система, панкреас, стомах) и в лигавицата на дванадесетопръстника (атрофичен дуоденит, дегенеративни промени в интрамуралните нервни плексуси). С CNDP се извършват операции,

дрениране на дванадесетопръстника или изключването му от преминаването на хранителния химус. Сред дрениращите операции най-разпространената е антипеталната дуоденоеюностомия според Я. Д. Витебски (1976).

Функционалните форми на CNDP, както и всички форми на CNDP, се лекуват със следните консервативни методи до установяване на етиологията.

1. Диетична терапия

Препоръчва се дробно (до 5-6 пъти на ден) хранене, изключване на екстракти, пържени, солени, мариновани храни, алкохолни напитки, люти подправки. Необходимо е да се ограничат грубите растителни влакна, да се обогати храната с витамини.

При вторичната функционална форма диетата се определя от основните заболявания (язва на дванадесетопръстника, холецистит, панкреатит и др.), Обикновено се предписва таблица № 5, № 5p (панкреатична), № 1.

2. Лечебна физкултура

Хипертонията в дванадесетопръстника намалява в колянно-лакътно, колянно-дланно, коленно-гръдно положение, както и в хоризонтално положение по гръб. Ето защо повечето упражнения за тренировъчна терапия се извършват в тези пози, като ги допълват с упражнения, насочени към укрепване на дихателните мускули и подобряване на диафрагменото дишане, укрепване на коремните мускули и повишаване на техния тонус. Упражняващата терапия се провежда 2 пъти на ден 1,5 часа след хранене. Под въздействието на тренировъчната терапия се подобрява проходимостта и изпразването на дванадесетопръстника.

3. Физиотерапия

Препоръчва се транскутанна електроимпулсна стимулация на мотилитета на дванадесетопръстника със синусоидални модулирани токове (SMT) с ниска честота. Използва се апаратът "Amplipulse-4", действащ с биполярен ток с честота 50 Hz с продължителност на импулса 2 ms, ток 1 mA и напрежение 50-100 V, курсът на лечение е 10 процедури по 5-10 минути.

Вместо SMT могат да се използват диадинамични токове.

4. Фармакологична корекция

Задачата на тази посока в лечението е да стимулира моторно-евакуационната функция на дванадесетопръстника. За да направите това, използвайте следните инструменти.

метоклопрамид (церукш, raglan) - има следните свойства:

блокира предимно периферните допаминови рецептори; както знаете, допаминът предизвиква отпускане на гладката мускулатура на стомаха, дванадесетопръстника, йеюнума; по този начин метоклопрамидът стимулира моторно-евакуационната функция на дванадесетопръстника;

Въздейства на допаминергичните центрове на тригерната зона на централната нервна система, като премахва гаденето и повръщането;

Има слаб холинергичен ефект поради освобождаването на ацетилхолин, като по този начин повишава двигателната активност на стомаха, дванадесетопръстника и йеюнума, а ритмичните контракции на дванадесетопръстника се разпространяват само в каудалната посока;

Повишава тонуса на пилорния и долния езофагеален сфинктер, предотвратявайки дуоденогастрален и гастроезофагеален рефлукс.

Метоклопрамид се предписва интрамускулно по 2 ml (10 mg) 3 пъти на ден в продължение на 7-10 дни, последвано от преминаване към перорално приложение на 10-20 mg (1-2 таблетки) 3 пъти на ден в продължение на 3-4 седмици. домперидон(мотилиум):

Той блокира периферните допаминови рецептори и подобно на метоклопрамид стимулира мотилитета и изпразването на дванадесетопръстника;

Обратно, ометоклопрамид не прониква през кръвно-мозъчната бариера и следователно не предизвиква сънливост или летаргия.

Предписва се по 1 таблетка (10 mg) 3-4 пъти на ден в продължение на 3-4 седмици.

Цизаприд:

освобождава ацетилхолин от холинергичните структури на гастродуоденалната зона, поради активирането на серотониновите рецептори (5-НТ4 рецептори) в невронните плексуси на мускулната мембрана и по този начин стимулира подвижността на стомаха и дванадесетопръстника и евакуационната функция, осигурява висока степен на координация на антродуоденалната подвижност;

Повишава тонуса на пилорния и долния езофагеален сфинктер и предотвратява дуоденогастрален рефлукс.

Цизаприд се предписва по 1 таблетка (10 mg) 4 пъти дневно в продължение на 4-6 седмици.

Прозерине инхибитор на ацетилхолинестераза и има ефект, подобен по механизъм на цизаприд: стимулира мотилитета на стомашно-чревния тракт. Има предимно периферен ефект, тъй като не преминава кръвно-мозъчната бариера.

Prozerin се предписва перорално по 0,01-0,015 g 2-3 пъти на ден или подкожно, 1 ml 0,05% разтвор 1-2 пъти на ден в продължение на 3-4 седмици.

Yazobya / shk (гуанетидин, исмелин) - предотвратява натрупването на норепинефрин в тъканите на гастродуоденалната зона, предотвратява развитието на неврогенна дистрофия на стомашната лигавица и дванадесетопръстника, стимулира подвижността на пилороастралната част на стомаха и дванадесетопръстника по време на начална хипокинезия, антрален и дуоденален застой.

Стимулиращият ефект на изобарина върху моторно-евакуационната функция на стомаха и дванадесетопръстника започва да се проявява едва след 3-4 дни от началото на приложението му, но ефектът на изобарина продължава 5-14 дни след оттеглянето му.

Isobarin се предписва първоначално на 12,5 mg (Промтаблетки) сублингвално, но 2 пъти на ден в продължение на 7 дни, а след това 1 път на 2 дни. При такива ниски дози хипотензивният ефект обикновено почти липсва, но прокинетичният ефект върху стомаха и дванадесетопръстника остава. Въпреки това, след прием на изобарин, за да се избегне ортостатична артериална хипотония, се препоръчва да легнете за 1,5-2 часа.

Горните прокинетични средства са ефективни главно при функционалните форми на CNDP, причинени от хипотония и хипокинезия на дванадесетопръстника. Ако няма ефект от приемането им в продължение на 5-7 дни, с появата на повръщане, повишена болка, те трябва да бъдат отменени. Вероятно в този случай говорим за механична форма на CNDP, при която прокинетичните лекарства не могат да преодолеят механично препятствие и само увеличават дуоденалната хипертония.

В тези случаи си личи миотропни спазмолитици(папаверин, но-шпа, фенилкаберан) или периферни М-холинолитицив малки дози (гастроцепин 50 mg 2 пъти на ден или хлоросил 2 mg 3 пъти на ден). Тези лекарства водят до временно подобрение на състоянието на пациентите, тъй като намаляват налягането в дванадесетопръстника. Въпреки това не се препоръчва дългосрочно лечение с тези лекарства, тъй като когато се използват, дуоденалната стаза се увеличава поради инхибиране на двигателната функция. Назначаването на спазмолитици и М-холинергици при CNDP е временна мярка преди радикално лечение.

5. Психотропни лекарства

Психотропните лекарства се предписват при първичната функционална форма на CNDP, развила се като проява на соматизирана депресия (маскирана или явна). Предписват се антидепресанти, антипсихотици, транквиланти, ноотропи.

С преобладаването на тревожния компонент на депресията се предписва антидепресант амитриптиткомбинации със еглоншом,който освен антидепресивен има и прокинетичен ефект (стимулира и нормализира мотилитета на стомаха и дванадесетопръстника). При наличие на меланхолия, като проява на депресия, е ефективен пирозидодили комбинация omitripshna със сиднокарб и пирацетам.

Курсът на лечение с тези лекарства е от 2 до 8 месеца в индивидуално избрани дози.

При неврози, вегетативни соматични разстройства, повишена тревожност се предписват транквиланти, които намаляват вегетативната дисфункция, емоционалната лабилност и двигателната активност на стомашно-чревния тракт.

6. Лаваж на стомаха и дванадесетопръстника

Промиване на стомаха и дванадесетопръстника се извършва при суб- и декомпенсирани форми на CNDP с чести дуоденогастрален рефлукс, многократно повръщане на жлъчка. Извършва се стомашна промивка със слаб разтвор на солна киселина и промиване на дванадесетопръстника със слаб разтвор на сода или нискоминерализирани хидрокарбонатни минерални води: Смирновская, Славяновская, Боржоми.

7. Терапевтични дуоденални сондажи

За лечение на CNDP се препоръчват терапевтични дуоденални изследвания (3-4 на курс, през ден), докато като холекинетик се използва магнезиев сулфат (30-50 ml 25% разтвор), ксилитол или сорбитол (25 g на 100 ml вода). Целта на сондирането е да се разтоварят жлъчните пътища и жлъчния мехур. Все пак трябва да се помни, че дуоденалното сондиране и холекинетиката могат да повишат налягането в дванадесетопръстника и да увеличат дуоденогастралния рефлукс с увреждане на стомашната лигавица от жлъчни киселини. Употребата на холекинетика е противопоказана при холелитиаза.

При вторичните функционални форми на CNDP най-важната задача е да се лекува основното заболяване, което е причинило развитието на CNDP.

Хроничната дуоденална обструкция е симптомокомплекс от клинични прояви, причинени от забавяне на евакуацията на съдържанието на дванадесетопръстника.

причини.

I Стеснение, свързано с патологични промени в самия дванадесетопръстник:

А. Вродени:

1. мембрани или връзки в лумена на дванадесетопръстника

2. външни ленти

3. други малформации (прегъвания, аганглийни зони)

Б. Придобити:

1. цикатрициално стесняване на дванадесетопръстника поради постбулбарни язви

2. Тумори на дванадесетопръстника, включително интралуминални.

II Стеснения, причинени от патологични промени в органите около дванадесетопръстника:

А. Лидери:

1. нишки, притискащи червата отвън

2. малформации на мезентериума и кръвоносните съдове

3. ануларен и аберрантен панкреас

Б. Придобити:

1 сраствания и белези в резултат на възпалителни процеси на органите около червата

2. тумори и кисти на панкреаса

3.ретроперитонеални тумори и увеличени лимфни възли

Диагностика.

Клиничната картина при хронична дуоденална обструкция няма патогномонични симптоми.

Най-честият симптом на хронична дуоденална обструкция е болка с различна степен на интензивност. Болката може да бъде в епигастриума или вдясно от пъпа, може да се появи 2-3 часа след хранене. Болката е тъпа, остра, с колики и може да отшуми след нов пристъп на повръщане. Пристъпите на болка могат да симулират хроничен апендицит, холелитиаза, панкреатит, язва на дванадесетопръстника. Пациентите с хронична дуоденална обструкция са летаргични, астенични с изразена апатия и намалена работоспособност.

Палпацията на корема разкрива чувствителност в областта на дванадесетопръстника. Понякога има "шум от пръскане".

Изследване на мотилитета на дванадесетопръстника и измерване на налягането в неговия лумен. FGDS с биопсия на лигавицата.

Лечение.

Диетотерапията осигурява пълноценна, висококалорична, богата на протеини и витамини диета. Храната се приема по едно и също време, без преяждане и обилно хранене през нощта. Храната се приема на малки порции 5-6 пъти на ден. Изключете продукти от сладко и горещо тесто, различни туршии и пушене, маринати, консерви, пържени храни и силни бульони.

Седативна терапия (седуксен, препарати от валериана).

За нормализиране на мотилитета на дванадесетопръстника се извършва параренална новокаинова блокада (60-80 ml 0,25%). Предписани са Cerucal, Prozerin. Противоязвена терапия. Пробиотици. Физиотерапия. тренировъчна терапия.

Оперативно лечение.

Цели - отстраняване на причината, предизвикала запушването; създаване на условия за преминаване на хранителни маси през дванадесетопръстника, ако не е възможно, изключването на дванадесетопръстника от прохода; нормализиране на дейността на стомаха, жлъчните пътища и панкреаса.

Съществуващите методи за хирургично лечение са разделени на 4 групи:

1. байпасни анастомози

2. резекция или трансекция на долната хоризонтална част на дванадесетопръстника с анастомоза пред мезентериалните съдове

3. дисекция на лигамента на Treitz със спускане на дуоденоеюналната флексура

4. изключване на дванадесетопръстника от преминаването на храната

хирургичен сепсис. Етиология и патогенеза. Клинични проявления. Диагностика. Лечение.

Сепсисът е патологичен процес, който се основава на образуването на системна възпалителна реакция към инфекция от различен характер (бактериална, гъбична, вирусна). Сепсисът е много тежка форма на синдрома на системна реакция към възпаление при пациенти с наличие на първично огнище на инфекция, потвърдено от хемокултура, при наличие на признаци на депресия на ЦНС и полиорганна недостатъчност.

Етиология и патогенеза.

Причинители на сепсис: по-често стрептококи и стафилококи, по-рядко - пневмококи, Е. coli и др. Обикновено сепсисът е усложнение на рана или възпалителен процес. В развитието му при хората важна роля играе намаляването на защитните сили на организма поради сериозно заболяване, операция, голяма загуба на кръв и недохранване. Източникът на обща инфекция може да бъде нагнояване в раната или сложен ход на локални гнойни заболявания (фурункул, карбункул, флегмон) - хирургичен сепсис; усложнения след раждане или аборт, когато "входна врата" на инфекцията е маточната лигавица - акушерско-гинекологичен сепсис; гнойни процеси или увреждане на органите на пикочно-половата система, застой и инфекция на урината - уросепсис; остри или хронични гнойни заболявания на устната кухина - орален сепсис и др.

SSVR - клиничен отговор на неспецифично увреждане (повишаване на телесната температура над 38 ° C или понижение под 36 ° C; тахикардия над 90 за 1 min; 3) тахипнея над 20 за 1 min или намаляване на PaCO 2 по-малко от 32 mm Hg; 4) левкоцитоза над 12 10 3 в 1 mm 3 или левкопения под 4 10 3 в 1 mm 3 или прободно изместване с повече от 10%)

Сепсисът е развитие и прогресиране на SIRS в резултат на установено инфекциозно начало.

Тежък сепсис - сепсис в комбинация с остра органна дисфункция, която не засяга фокуса на инфекцията.

Септичният шок е сепсис с хипотония въпреки корекцията на хиповолемията и изискващи вазопресори за поддържане на кръвното налягане.

Има три фази на хода на сепсиса: напрежение, катаболни нарушения, анаболни.

Сепсисът се развива като естествено продължение на инфекцията, съдържаща се в локален фокус, в който продължава размножаването на микроорганизми. Основният инициатор на сепсиса е производството или освобождаването от бактерии на ендотоксин или други продукти от бактериален произход, които причиняват възпаление. Ендотоксинът действа върху собствените си клетки, които започват активно да произвеждат възпалителни медиатори и продукти на неспецифични и специфични звена на имунната защита. В резултат на това възниква синдром на системен възпалителен отговор. Тъй като основната цел на тези медиатори е съдовият ендотел, неговото пряко или непряко увреждане, вазоспазъм или пареза или намаляване на интензивността на кръвния поток водят до развитие на синдром на повишена капилярна пропускливост, който се проявява в нарушена микроциркулация, прогресия на хипотония и хипоперфузия. Нарушаването и недостатъчността на микроциркулацията са естествен патогенетичен край на сепсиса, водещ до развитие или прогресия на синдром на полиорганна недостатъчност.

Клинични проявления.

Класическите признаци на остър сепсис са хипер- или хипотермия, тахикардия, тахипнея, влошаване на общото състояние на пациента, дисфункция на централната нервна система (възбуда или летаргия), хепатоспленомегалия, понякога жълтеница, гадене, повръщане, диария, анемия, левкоцитоза или левкопения и тромбоцитопения. Откриването на метастатични огнища на инфекция показва прехода на сепсиса към фазата на септикопиемия. Треската е най-честата, понякога единствената проява на сепсис. Хипотермията може да бъде ранен признак на сепсис при някои пациенти, като изтощени или имуносупресирани индивиди, наркомани, злоупотребяващи с алкохол, диабетици и такива, които използват кортикостероиди. Ето защо трябва да се помни, че нито ниската, нито нормалната телесна температура не може да бъде основа за изключване на диагнозата сепсис и септичен шок.

В същото време пациентите със сепсис изпитват редица клинични прояви, причинени от нарушения на микроциркулацията на кръвта и функциите на жизненоважни системи и органи, по-специално сърдечно-съдови (хипотония, намаляване на обема на циркулиращата кръв, тахикардия, кардиомиопатия, токсичен миокардит, остра сърдечно-съдова недостатъчност), респираторни (тахипнея, хипервентилация, респираторен дистрес синдром, пневмония, белодробен абсцес), черния дроб (хепатомегалия ia, токсичен хепатит, жълтеница), пикочните (азотемия, олигурия, токсичен нефрит, остра бъбречна недостатъчност) и централната нервна система (главоболие, раздразнителност, енцефалопатия, кома, делириум).

Диагностика.

Лабораторните изследвания разкриват множество хематологични (неутрофилна левкоцитоза, изместване на левкоцитната формула наляво, левкопения, вакуолизация или токсична грануларност на левкоцитите, анемия, тромбоцитопения) и биохимични (билирубинемия, азотемия, хипопротеинемия, диспротеинемия, повишени нива на ALAT, ACAT и алкална фосфатаза в кръвта, намаляване на свободното желязо и др.) при пациенти със сепсис. Можете също така да идентифицирате признаци на развитие на DIC, киселинно-алкални нарушения (метаболитна ацидоза, респираторна алкалоза).

Кръв за стерилност. Прокалцитонин (нормално липсва в плазмата или до 0,5 ng / ml.)

Лечение.

Пълен хирургичен дебридман, адекватна антимикробна терапия, хемодинамична корекция, респираторна терапия, хранителна терапия, имунозаместителна терапия, профилактика на тромбоемболични усложнения, профилактика на стрес язви, контрол и корекция на нивата на глюкозата.

Подобна информация.

Хроничната дуоденална обструкция (или дуоденостаза) е състояние, при което има хронично нарушение на движението на съдържанието на стомаха (химуса) през дванадесетопръстника и евакуацията му в подлежащия отдел на тънките черва. Тази патология се причинява от органични или функционални фактори.

В статията ще получите информация за причините за развитието на този симптомен комплекс, неговите разновидности, етапи, симптоми, методи за диагностика и лечение.

Според различни статистики такъв симптомен комплекс се открива при приблизително 15-50% от пациентите с, 10-35% от пациентите с патологии на панкреаса и жлъчната система и 2-15% от лицата, които са претърпели ваготомия и резекция на стомаха. След пептичната язва, хроничната и хроничната дуоденална обструкция е на четвърто място сред патологиите на тази част на храносмилателния тракт. Според наблюденията на специалистите такова заболяване се открива по-често при жени на различна възраст.

Причини и патогенеза

Хроничният гастрит и други заболявания на стомашно-чревния тракт могат да провокират развитието на дуоденостаза.

Причините, предизвикващи развитието на дуоденостаза, са различни по природа.

В по-голямата част от случаите (90-97%) такава патология се провокира от нарушение на състоянието на нервния апарат на дванадесетопръстника. Обикновено хроничната дуоденална обструкция възниква по функционални причини - поради огнища на възпаление в храносмилателния тракт, които започват да изпращат патологични импулси. В такива случаи хроничната дуоденостаза може да бъде провокирана от такива заболявания и състояния:

• пептична язва;
• нараняване на дванадесетопръстника;
• заболявания на централната нервна система (мозък);
• токсични ефекти;
• недостатъчно производство на полови хормони;
• метаболитни нарушения с или;
• хиповитаминоза;
• вродена аганглиоза (в редки случаи).

При около 3-10% от пациентите това състояние става резултат от фактори от механичен характер, които са вродени или придобити:

• компресия на долния хоризонтален клон на червата от горната мезентериална артерия: с клон на артериалните съдове от аортата под по-остър ъгъл, с анормална структура на съдовете, със сливане на горната мезентериална артерия с чревната стена, с напрежение на корена на мезентериума на тънките черва, с висцероптоза (пропускане на вътрешни органи), с лордоза на лумбалната и долната част гръбначния стълб на устата, със слабост на мускулите на коремната стена, със задвижване на кутия за отпускане на връзките на изтощение на пациента;
• промяна в нормалното анатомично състояние на мястото, където дуоденумът преминава в началната бримка на йеюнума;
• компресия на дванадесетопръстника от жлъчния мехур, панкреаса, неговите тумори и др.;
• стесняване на лумена на дванадесетопръстника поради патологични процеси в него (възпаление, хелминтни инвазии, чужди тела и др.);
• грешки по време на хирургични интервенции (ваготомия, стомашна резекция, гастроентероанастомоза и др.).

С развитието на дуоденостаза скоростта на изпразване на дванадесетопръстника намалява и хранителните маси се задържат в него за дълго време. Поради това червата се разтягат и постепенно се увеличават по размер. По пътя се наблюдава забавяне на евакуацията на химуса от стомаха, изтичането на жлъчка и панкреатичен сок. Повишеното налягане в кухината на дванадесетопръстника причинява рефлукс на съдържанието му в стомаха, впоследствие честият дуоденогастрален рефлукс причинява гастроезофагеален рефлукс на хранителни маси.

Горните нарушения водят до промени в стомашната лигавица. Възпалява се и се образува язва. Впоследствие пациентът може да развие алкална, пептична язва и дори. Често навлизането на инфектирано дуоденално съдържимо в жлъчните пътища и панкреасния канал води до остри възпалителни реакции. В допълнение, пациентът развива обща хронична интоксикация на тялото. Постоянното повръщане и опитите за ограничаване на приема на храна водят до развитие на нарушения в протеиновия и водно-солевия метаболизъм.

Как се променя дванадесетопръстника?

При хронична дуоденална обструкция червата се разширяват и се увеличават в напречен размер 2-4 пъти (обикновено диаметърът му е 3-4 cm). Чревната стена става атонична и изтънява поради разтягане (понякога се удебелява). Това е хоризонталната долна част на дванадесетопръстника, която претърпява най-голямо увеличение на размера.

При вторична дуоденостаза чревната стена в дуоденоеюналната зона претърпява цикатрициални промени. В допълнение, горната мезентериална артерия е разположена необичайно, разкриват се атрофични промени в мускулните и лигавичните слоеве на червата, дегенеративни и реактивни нарушения в невроните и влакната.

Разновидности

Хроничната дуоденална обструкция се случва:

• първичен - провокиран от патологии на дванадесетопръстника;
• вторичен - възниква поради органични промени в други органи.

В клиничния ход на това състояние се разграничават следните етапи:

1. Компенсирано. На този етап се засилва перисталтиката и се повишава налягането в дванадесетопръстника. Затварящата функция на портиера е запазена. Периодът на преминаване на хранителния болус се увеличава.
2. Субкомпенсиран. Червата се разширяват, промените водят до появата на дуоденогастрален рефлукс. Стомахът също се разширява, а лигавицата му се уврежда от жлъчката и лизолецитина. Поради тази експозиция пациентът развива рефлуксен гастрит.
3. Декомпенсация. На този етап повишената перисталтика и хипертонията в дванадесетопръстника се заменят с хипотония, атония и значително разширяване на органа. Хранителните маси свободно навлизат в стомаха през зейналия пилор и обратно в чревния лумен. Поради продължителна стагнация на храна, пациентът развива дуоденит с прогресивна атрофия на лигавицата (върху нея има язви и ерозии). При недостатъчно свиване на сфинктера на Оди, съдържанието на червата се изхвърля в панкреатичните канали и жлъчните пътища. Поради това се развиват хронични панкреатит и холецистит, които влошават хода на основното заболяване. В някои случаи пациентът започва кървене, причинено от наличието на язви и ерозии или стагнация на кръвта в пилорните вени.

Симптоми

Както вродените, така и придобитите форми на хронична дуоденална обструкция са асимптоматични в продължение на няколко години. Тогава пациентът има редица симптоми, които специалистите условно разделят на стомашни и интоксикационни.

Стомашните симптоми на дуоденостаза се проявяват чрез следните признаци:

• чувство на дискомфорт и тежест в стомаха;
• тъп, постоянен и периодично нарастващ;
• подуване вдясно от пъпа или в епигастричния регион;
• оригване с въздух;
• повръщане на храна или жлъчка, изядени предишния ден;
• загуба на апетит;
• нестабилен стол.

Симптомите на обща интоксикация на тялото се провокират от продължителна стагнация на храна в дванадесетопръстника. Поради това пациентът се оплаква от постоянна слабост, намалена толерантност към физическо натоварване, главоболие и повишена нервност.

С прогресирането на хроничната дуоденална обструкция симптомите стават по-изразени. Заболяването протича с периоди на затишие и обостряне. Често, за да облекчи състоянието, пациентът сам предизвиква повръщане или оригване.

Принудителното положение на тялото може да подобри благосъстоянието: тялото се накланя напред, а ръцете оказват натиск върху зоната на проекция на болката. Други варианти за принудителна поза са, че пациентът лежи на дясната страна и привежда краката към корема или става в коляно-лакътна позиция.

Тъй като патологията се влошава, периодите на ремисия стават все по-кратки. Яденето на груба храна или преяждането причинява обостряне на заболяването. В допълнение, пациентът има оплаквания, показващи участието на други органи в патологичния процес и развитието на панкреатит, рефлуксен гастрит, холецистит, пептична язва,.

Диагностика

Чрез палпиране на корема лекарят ще открие симптоми, потвърждаващи наличието на дуоденостаза при пациента.

Лекарят може да подозира развитието на хронична дуоденална обструкция по следните признаци: загуба на тегло, сухота и бледност на кожата, намаляване на нейния тургор и честа болка в стомаха. При преглед на пациент специалист разкрива подуване и визуално определена перисталтика. При сондиране се открива шум от пръскане. Понякога се откриват симптоми:

• Gayes - подобряване на благосъстоянието след натискане на ръка върху проекцията на корена на мезентериума;
• Koeniga - намаляване на интензивността на болката след бучене над и вляво от пъпа;
• Kellogg - наличие на болка в областта вдясно от пъпа на външния ръб на правия мускул.

За потвърждаване на диагнозата и детайлизиране на клиничната картина на хронична дуоденална обструкция на пациента могат да бъдат предписани следните инструментални диагностични методи:

• рентгеноконтрастно изследване на дванадесетопръстника и стомаха с релаксираща дуоденография;
• ехографски скрининг на коремни органи;
• поетажна манометрия на стомашно-чревния тракт;
• дуоденокинеграфия;
• селективна ангиография на горна мезентериална артерия;
• определяне на жлъчните компоненти в стомашното съдържимо: билирубин, общи жлъчни киселини, алкална фосфатаза и нейните фракции, панкреатични ензими, лизолецитин.

В компенсирания стадий забавянето на преминаването на бариевата суспензия в дванадесетопръстника по време на радиография варира от 1 до 1,5 минути. При субкомпенсиран стадий спирането се забавя от 1,5 до 8 минути, а при декомпенсация - за повече от 8 минути.

Лечение

За лечение на хронична дуоденална обструкция могат да се използват консервативни или хирургични методи. Планът за борба с такова заболяване се изготвя индивидуално за всеки пациент и зависи от неговия етап.

Консервативната терапия включва набор от мерки: премахване на обострянето и последствията от нарушение на нормалната проходимост на червата, създаване на благоприятни условия за преминаване на храната и възстановяване на силата на пациента. На пациентите с такова заболяване се препоръчва да се накланят по-рядко, да спят с повдигната табла и да се откажат от тежък физически труд (особено тези работни места, които включват навеждане на тялото).

Пациентите с хронична дуоденална обструкция трябва да избягват фактори, които повишават налягането в дванадесетопръстника. Те включват: поява на метеоризъм, запек, носене на тесни дрехи, корсети или колани.

Всички пациенти трябва да избягват преяждането. След хранене не трябва да лежите и не забравяйте да ходите 40 минути. Между храненията не се препоръчва да се пият течности. Вечерята трябва да се проведе поне 2-3 часа преди лягане.

В допълнение, пациентите не трябва да приемат лекарства, които спомагат за отпускане на долния езофагеален сфинктер. Те включват: нитрати, теофилин, транквиланти и бета-блокери, инхибитори на калциевите канали, простагландини. Всички горепосочени консервативни мерки в редица клинични случаи позволяват да се постигне намаляване на интензивността на проявите на дуоденостаза или да се предотврати развитието на рефлукс на храна от дванадесетопръстника в стомаха.

Храненето на всички пациенти с хронична дуоденална обструкция трябва да бъде висококалорично, разнообразно и балансирано. Диетата трябва да включва ястия, които осигуряват химично, механично и термично щадене на стомашната лигавица и рецепторите на храносмилателния тракт. През деня пациентът трябва да яде най-малко 6 пъти (т.е. на части).

Храната трябва да се приема в течно или кашаво състояние и да има висока енергийна стойност.

• Диетата може да включва бульони, масло, желе, зърнени храни, желе, мусове, месни суфлета, яйца, извара, заквасена сметана и мляко, плодови сокове и др. Някои пациенти не понасят приема на пресни млечни продукти (мляко, заквасена сметана, масло и извара) и причиняват рефлукс при тях. В такива случаи можете да опитате да ги въведете в диетата в комбинация с онези храни, с които се усвояват по-лесно и не предизвикват нежелани симптоми.
• За да се изключи развитието на рефлукс от диетата на пациенти с хронична дуоденална обструкция, трябва да се изключат мазни храни, алкохолни напитки, сосове, сос, шоколад, цитрусови плодове, домати и кафе. В диетата не трябва да се въвеждат храни, богати на груби фибри или растителни фибри. Те включват определени зеленчуци и плодове, ръжен хляб, бобови растения, птича кожа, тестени изделия и жилаво месо.

Отслабените пациенти се хранят чрез сонда, поставена в йеюнума.

При хронична дуоденална обструкция дванадесетопръстника се измива през сондата, поставена в него. Такива процедури могат да се извършват както по време на обостряне, така и по време на ремисия. За измиване се използват топли разтвори на антибиотици или дезинфектанти. В допълнение, на пациентите с тази патология се препоръчва периодично да застават в коляно-лакътна позиция или да лежат на дясната страна или стомаха с повдигнати крака. На всички пациенти с дуоденостаза се предписват терапевтични упражнения, насочени към укрепване на коремните мускули и повишаване на общия тонус на тялото.

• За да се намали агресивността на стомашния сок, на пациентите се предписват антиациди: Maalox, Megalac, Magalfil и др. Обикновено такива лекарства на базата на магнезиев хидроксид или бикарбонат, алуминиев хидроксид се приемат три пъти на ден, една опаковка 40 минути след хранене и 1 опаковка преди лягане.
• За да се премахнат възпалителните процеси, на пациентите с дуоденостаза се предписват средства на базата на алгинова киселина (например Topaal или Topalkan). Такова лекарство образува антиацидна суспензия, която остава на повърхността на стомашното съдържимо и когато навлезе в хранопровода, образува защитен филм, който има терапевтичен ефект.
• При хронична дуоденална обструкция се предписват средства като ранитидин (или Raniberl) и фамотидин (или Kvamatel) за намаляване на секрецията. Такива лекарства се предписват само при наличие на гастроезофагеален рефлукс, висока киселинност на стомашния сок и развитие на хроничен, особено пептичен, езофагит.
• За да се стабилизира моторно-евакуационната функция на стомаха, пациентите се препоръчват да приемат блокер на централните допаминови рецептори (например Метоклопрамид, Реглан, Еглонил, Церукал). Такива лекарства повишават тонуса на долния езофагеален сфинктер, намаляват вътрестомашното налягане и ускоряват евакуацията на хранителната маса от стомаха.
• Сега планът за лекарствена терапия за хронична дуоденална обструкция започна да включва такова лекарство като Motilium (активно вещество - домперидон), което е антагонист на периферните допаминови рецептори. По отношение на ефективността той превъзхожда метоклопрамид и почти няма странични ефекти.
• Ако се открият нарушения във водно-солевия, протеиновия и минералния баланс, които се развиват поради повръщане и нарушено усвояване на храната, на пациентите се предписва интравенозно приложение на протеинови препарати, физиологични разтвори и витамини.
• За подобряване на тонуса на чревните стени е задължително допълнителното приложение на витамин В1. Такава терапия помага за възстановяване на силата и премахва проявите на интоксикация.
• На отслабените пациенти се предписват анаболи (Nerobol, Retabolil) и аминокиселинни смеси в продължение на 3 седмици.

С неефективността на консервативните методи за лечение на дуоденостаза, на пациента се показва хирургична операция. За коригиране на патолозите могат да се извършат две групи интервенции: дренаж на дванадесетопръстника или изключване от преминаването на хранителната маса.

Дуоденална обструкция. Острата обструкция (с малротация) на горната трета на дванадесетопръстника обикновено се причинява от неговата необичайна перитонеална фиксация, свързана с недостатъчно прикрепване на неправилно ротираното дебело черво към задната коремна стена. Почти половината от пациентите с тази аномалия имат комбиниран волвулус на средното черво, което налага спешна диагностика. Най-честият симптом е повръщане след хранене.

При 2/3 от пациентите повърнатото е оцветено с жлъчка. Мекониумът обикновено преминава, както и нормалните изпражнения, но понякога се отбелязва запек. Серийното контрастно рентгеново изследване на горния стомашно-чревен тракт е основният диагностичен метод (фиг. 26-13). Операцията трябва да е спешна.

Ориз. 26-13. Дете на една седмица започнало да повръща с примес на жлъчка. Иригографията показа местоположението на цекума в десния горен квадрант на корема, а изследването на горния стомашно-чревен тракт показа конфигурация на тирбушон (стрелка) на дуоденоеюналния отдел с частична обструкция. Тези симптоми са характерни за малротация с дуоденални ивици.

Хроничната частична дуоденална обструкция може да възникне във всяка възраст. Ако е свързано с волвулус, понякога се отбелязват диария и синдром на малабсорбция. Периодичното повръщане, свързано с коремна болка (или без болка), трябва да бъде индикация за серийно изследване на горната част на стомашно-чревния тракт под контрола на усилвателя на изображението. което разкрива признаци на обструкция.

Мезоколикопариетални хернии. Вътрешните хернии възникват в резултат на малротация, когато тънките черва в процеса на ротация и ретроперитонеална фиксация се въвеждат в мезоколона. Тази патология е доста ясно описана и правилното й име е "мезоколикопариетална" херния. Терминът "парадуоденална" херния, използван понякога в такива случаи, е неточен.

При дясностранна херния тънкото черво не прави нормален завой около горната мезентериална артерия, а остава в десния горен квадрант и е затворено отдясно зад мезоколона. докато дясната половина на дебелото черво се завърта и фиксира ретроперитонеално във всяка област - от десния горен квадрант до обичайното му местоположение в десния долен квадрант (фиг. 26-14). Лявата мезоколикопаристична херния възниква, когато тънкото черво се завърти наляво и навлезе в мезоколон между долната мезентериална вена и ретроперитонеума.

Дебелото черво продължава да се върти до нормалното си положение, обхващайки тънките черва и мезоколонната торбичка, докато долната мезентериална вена образува доста тясна шийка на торбичката (фиг. 26-14). Несигурната болка в корема и хроничното повръщане са най-честите симптоми на тази патология. Серийно рентгеново изследване на горния стомашно-чревен тракт с контрастно вещество разкрива тънките черва, разположени в джоба (чантата).

Ориз. 26-14. A. Десностранна мизоколикопаристична херния, при която тънкото черво е затворено зад мезоколона (защрихована област), докато дебелото черво (сляпо) е фиксирано към задния париетален перитонеум в десния горен квадрант. Долната мезентериална артерия образува левия ръб на мезентериалната торбичка. Разрез на перитонеума патериално на дебелото черво (пунктирана линия) позволява дебелото черво да бъде освободено и поставено в левия горен квадрант, което освобождава тънките черва, които остават в корема вдясно.
B и C. Развива се лявостранна мезоколикопариетална херния (R), тъй като въртящият се дванадесетопръстник инвагинира в пространството зад лявата половина на мезоколона, като атомът на горната мезентериална вена е разположен на ръба на джоба (торбичката). Напълно оформена лявостранна мезоколиконариетална херния (C) с тесен хиатус, образуван от горната мезентериална пяна. Елиминирането на тази херния трябва да се извърши чрез внимателно изолиране на мезентериалната вена, което позволява освобождаването на тънките черва, което се поставя в дясната страна на корема.

рентгенова диагностика. Анамнезата и прикритият физикален преглед позволяват само визуализиране на малротация и волвулус. Установяването на окончателната диагноза е възможно само с рентгеново изследване под контрола на тръбата за усилване на изображението. Диагностичните възможности (по отношение на малротацията) на ултразвука и компютърната томография все още се изследват.

На иригограмите картината обикновено е ярка и лесна за интерпретация (виж Фиг. 26-12) - определя се неправилно разположен цекум. Въпреки това, въпреки че бариевата клизма може да предизвика съмнение за малротация, тя не разкрива волвулус. В допълнение, при относително нормално завъртане на дебелото черво, детето може да има ленти на Ledd и тогава иригограмите понякога се оценяват неправилно, което води до диагностични грешки.

Серийното изследване на горната част на стомашно-чревния тракт дава възможност да се постави окончателна диагноза, разкривайки характерна деформация с форма на тирбушон на дванадесетопръстника 12 (виж Фиг. 26-13). Друг характерен симптом е разположението както на дванадесетопръстника, така и на йеюнума в десния горен квадрант (фиг. 26-15), както и признаци на хронична дуоденална обструкция (фиг. 26-16).

Ориз. 26-15. По-голямо дете с хронична коремна болка и периодично повръщане. Рентгенографията показва липсата на Tricet лигамент и местоположението на началния изход на йеюнума и десния горен квадрат, което предполага малротация.

Ориз. 26-16. Дете на 9 години с повтарящи се болки в корема, хронично повръщане и загуба на тегло. Бариевата клизма не беше забележителна, но прегледът на горната част показа изразена обструкция на средния и терминалния дуоденум (стрелка) от лентите на Ledd.

Волвулусът на средното черво при новородени се проявява с класическите рентгенографски находки на раздут стомах и относително безвъздушно черво. Тази картина изисква незабавна операция за елиминиране на волвулуса, което ви позволява да запазите жизнеспособността на червата (вижте фиг. 26-11).

К.У. Ашкрафт, Т.М. Държач