Собствениците на патент RU 2351341:

Изобретението се отнася до медицината, по-специално до гастроентерологията, и за лечение на хронични дуоденална обструкция. За тази цел еритромицинът се прилага в размер на 3,0 mg / kg телесно тегло 3 пъти на ден. В същото време Alfadol-Ca се прилага допълнително при начална нормокалциемия в доза от 1 капсула 1 път на ден. При начална хипокалциемия дозата на Alfadol-Ca е 1 капсула 2 пъти дневно. Курсът на лечение е 3 месеца. ЕФЕКТ: Методът осигурява елиминиране на симптомите на хронична дуоденална обструкция при пациенти с функционална форма на хронична дуоденална обструкция в комбинация със синдром на малабсорбция и нормализиране на калциевия баланс в организма. 2 ил., 1 табл.

Настоящото изобретение се отнася до медицината, а именно до гастроентерологията, и може да се използва при консервативно лечение на дуоденостаза с хронична дуоденална обструкция от функционален характер (KZ 1.5 съгласно ICD. 10).

Вторична хипомоторна дискинезия дванадесетопръстникапри хроничен дуоденит се проявява с явления на вторичен дуоденален застой, наблюдаван в 15-25%, а в някои случаи в 50% от случаите на фона на пептична язвадванадесетопръстника (A.P. Мирзаев. Дуоденален застой. - L.: 1976. - 176 с.); изразена дуоденостаза се развива със засягане на патологичен процесжлъчен мехур и панкреас (I.V. Maev, A.A. Samsonov. Хроничен дуоденит: Урок. - М.: ГОУ ВУНМЦМЗ и СР РФ, 2005. - 160 с.). Понастоящем при компенсирана и субкомпенсирана дуоденостаза със синдром на малабсорбция се използва висококалорична диета, съдържаща лесно смилаема храна, богати на витамини, с ниско съдържание на фибри и лекарства, които влияят на моторно-евакуационната функция на стомаха и дванадесетопръстника: прокинетици (церукал, мотилиум), синтетичен аналогсоматостатин - октреотид и антибиотик от групата на макролидите с мотилин-подобен ефект - еритромицин. Но консервативно лечениее успешен в компенсирания стадий на хронична дуоденална обструкция и в стадия на суб- и декомпенсация терапевтични меркидават нестабилен ефект (L.N. Valenkevich, O.I. Yakhontova. Клинична ентерология, - Санкт Петербург: Хипократ, 2001. - 288 с.; I.V. Maev, A.A. Samsonov. Хроничен дуоденит: Учебник. - M .: GOU VUNMTs MZ и SR RF, 2005. - 160 с.; А. С. Ермолова, Т. С. Попова, Г. В. Пахомова, Н. С. Утешев. коремна хирургия(от теория към практика). - М.: MedExpertPress, 2005. - 460 с.). Въпреки това, към днешна дата, програми медицински меркиНе се взема предвид фактът, че при много заболявания в гастродуоденохолангио-панкреасната зона, съчетани със синдром на малабсорбция, има нарушение на абсорбцията на калций (Ca) и витамин D, което от своя страна може да намали нервно-мускулната проводимост на стомашно-чревния тракт и причиняват дуоденостаза. Това обстоятелство е съществен недостатък, тъй като нарушенията от калциев метаболизъмблизо порочен кръгфункционален чревна непроходимостпри тази категория пациенти и са една от причините за неефективността консервативна терапиясъс субкомпенсиран стадий на хронична дуоденална обструкция.

Известен традиционен начин лечение с лекарствакомпенсирана и субкомпенсирана дуоденостаза с хронична дуоденална обструкция, при която стимулирането и нормализирането на двигателната функция на стомаха и дванадесетопръстника се извършва с помощта на лекарство, което блокира периферните допаминови рецептори - домперидон (мотилиум). Motilium се приема перорално по 10 mg (1 таблетка) 3 пъти дневно в продължение на 3-4 седмици. При липса на клиничен ефект след 7-10 дни се препоръчва да се отмени прокинетикът (Y.S. Zimmerman, I.I. Telyaner. Синдром на хронична дуоденална обструкция. // Клинична медицина - 2000. - № 6. - S.51- 54) .

Недостатъкът е, че приемът на мотилиум в отделни случаи може да предизвика преходни чревни спазми; при повишена пропускливосткръвно-мозъчна бариера - екстрапирамидни нарушения; отстрани ендокринна системаводят до хиперпролактинемия, водеща до галакторея, гинекомастия и аменорея (Vidal visit. 2006. - P. 519-520), лекарството не е достатъчно ефективно при тежки двигателни нарушения тънко черво.

Известен е метод за коригиране на хронична дуоденална обструкция (чревна псевдообструкция) с октреотид (150-300 mcg/ден), който, когато се приема, проявява фаза III на мигриращия двигателен комплекс при пациенти с пълно отсъствие(I.V. Maev, A.A. Samsonov. Заболявания на дванадесетопръстника. - М.: Medpress-inform, 2005. - S. 443-453).

Основният недостатък на този метод е, че лекарството намалява притока на кръв към висцералните органи, може да причини гадене, повръщане, анорексия, коремни спазми, метеоризъм, диария, стеаторея, симптоми на остра чревна непроходимост, чернодробна дисфункция, остър панкреатит, хипер- или хипогликемия, косопад (Регистър на лекарствата, 2005 г. - стр.659), висока ценалечение.

Известен е метод за лечение на хронична дуоденална обструкция (чревна псевдообструкция), която се характеризира с назначаването на еритромицин, който освен антибактериален има и прокинетичен ефект чрез стимулиране на рецепторите на мотилин, важен чревен хормон, който регулира двигателна функциястомаха и дванадесетопръстника. Еритромицин се предписва перорално при 250 mg 3 пъти на ден в продължение на 5-7 дни, при гастростаза дозата на лекарството може да се увеличи 2 пъти, а продължителността на лечението може да бъде до 4 седмици (Quigiey E.M.M. Чревна псевдообструкция // Champion M.C., Orr W.C. (Предговор) Стомашно-чревен мотилитет - Оксфорд, 1996. - P.171-199 и Champion M.C. Лечение на газтропареза // Champion M.C., Orr W.C. (Предговор) Стомашно-чревен мотилитет - Oxford, 1996. - P .108-147). Установихме, че тестът с еритромицин по време на манометрия ни позволява да изясним тежестта на двигателните нарушения на тънките черва и определя компенсаторните възможности. чревна стена. Регистрация на отговор на контракция от тип IIIфазите на двигателната активност, както и увеличаването на стойностите на амплитудата в сравнение с фоновата активност, трябва да се разглеждат в полза на назначаването на еритромицин. За най-близкия аналог бяха взети резултатите от нашите предишни проучвания, които показаха, че той е сравним по прокинетично действие с мотилиум единична дозаеритромицин в размер на 3 mg / kg телесно тегло 3-4 пъти на ден (T.M. Semenikhina, V.V. Onopriev, N.V. Korochanskaya, R.G. Ryzhikh, K.Yu. Mezentseva. диагностика и лечение на хронична дуоденална обструкция // Известия VUZov.North - кавказки регион. Естествени науки. Актуални въпросигастроентерология. - 2006. - Специален бр. - S.58-60).

Недостатъците на този метод са назначаването на еритромицин на пациенти без предварителна оценка на първоначалното функционално състояниемотилинови рецептори, тежестта на двигателните нарушения на тънките черва и без да се взема предвид наличието на синдром на малабсорбция, при който предложеното лечение може да не е толкова ефективно.

Целта на изобретението е да се нормализира моторно-евакуационната функция на дванадесетопръстника при пациенти с функционална форма на хронична дуоденална обструкция в комбинация със синдром на малабсорбция, за да се намалят разходите за лечение.

Същността на изобретението се състои в използването на еритромицин като прокинетик в размер на 3,0 mg / kg телесно тегло 3 пъти на ден и се различава по това, че еритромицин се използва в продължение на 3 месеца в комбинация с Alfadol-Ca, 1 капсула 1 път на ден с начална нормокалциемия или 1 капсула 2 пъти на ден в продължение на 3 месеца с начална хипокалцемия, до ниво на калций в кръвта 2,1-2,55 mmol / l, под контрола на промените в манометричните показатели спрямо първоначалните. Техническият резултат от метода е нормализирането на моторно-евакуационната функция на дванадесетопръстника при пациенти с хронична дуоденална обструкция в комбинация със синдром на нарушена абсорбция чрез използване на комбинация от лекарства, които стимулират контрактилната активност на дванадесетопръстника и нормализират калциевия метаболизъм. в тялото.

За обосноваване на резултатите от лечението съгл този методДържани клинични изследвания, основните резултати от които са представени в таблицата и чертежите към изобретението.

Методът се провежда по следния начин. На пациент с хронична дуоденална обструкция се предписва еритромицин в размер на единична доза от 3,0 mg / kg телесно тегло 3 пъти на ден в комбинация с Alfadol-Ca 1 капсула 1 път на ден с начална нормокалцемия и 1 капсула 2 пъти на ден , курс 3 месеца, с начална хипокалцемия.

Като средство за коригиране на нивото на Ca в кръвта при пациенти с гастроентерологичен профил беше избрано лекарството "Alfadol-Ca", тъй като то лекарствосъдържа не само активна формавитамин D 3 , но и 200 mg елементарен калций под формата на карбонат, осигуряващ плавно създаване на дълготрайни терапевтични концентрации с малък рискразвитие на хиперкалцемия. Алфакалцидолът, който е част от него, има широк обхват биологични ефектикато прекурсор на активния метаболит на витамин D 3, той възстановява положителния калциев баланс при лечението на калциева малабсорбция (Наръчник Vidal, 2006. - P.229), повишава абсорбцията на калций и фосфати от лумена на тънките черва и концентрацията им в кръвта се повишава мускулна силаи подобрява нервно-мускулната проводимост (Енциклопедия на лекарствата. 2005. - С. 95). За профилактика на остеопороза лекарството се предписва 1 път на ден, за лечение - 2 пъти на ден.

Възпроизводимостта на метода е извън съмнение, тъй като се използва известно оборудване и е на разположение медицински екиппроцес. Методът на изпълнение позволява значително подобряване на лабораторните и манометрични параметри и качеството на живот на пациентите.

Този метод се основава на резултатите от изследването и лечението на 36 души, включително 9 мъже и 27 жени на възраст от 19 до 62 години, които преди това са били диагностицирани с функционална форма на хронична дуоденална обструкция по време на цялостен преглед. Оценката на тежестта на нарушенията на двигателната функция на тънките черва се основава на общоприети клинични, ултразвукови и радиологични критерии, след което се усъвършенства по време на интракавитарна манометрия по разработения от нас метод (T.M. Semenikhina, R.G. Ryzhikh, V.V. Onopriev , A.P. Ettinger Тест с еритромицин за интракавитарна манометрия на тънките черва // Руско списание по гастроентерология, хепатология, колопроктология Материали на Дванадесетата руска гастроентерологична седмица - 2006. - № 5, T.XVI, Приложение № 28. - P. 147). При анализа на получените тензорограми най-голямо внимание се обръща на феномена на ритмичната активност (междинна фаза III на мигриращия двигателен комплекс), който обикновено се представя от комплекс от непрекъснати регулярни контракции, които се появяват с максимална честота 12-13 на минута. Продължителността на тази фаза е 4-9 минути. Тънките черва са отговорни за генерирането и разпространението на мигриращия двигателен комплекс. нервна система, а хормоналният контрол на междинната фаза III, в която чревното съдържимо се движи в дистална посока, се осъществява основно от мотилин. Аномалии във фазата на ритмична активност под формата на промяна в конфигурацията, продължителността, амплитудата на вълните на налягане показват двигателни нарушения на тънките черва и могат да бъдат причинени от намаляване на абсорбцията на калций в I фаза на почивка, когато течността и хранителните вещества се абсорбират.

За да се обоснове надеждността на резултатите от предложения метод, беше контролирано влиянието на употребата на лекарства върху резултатите от терапията. Преди началото на лечението, след 2 и 6 месеца, биохимични показатели(Ca, паратироиден хормон (PTH), алкална фосфатаза), беше извършена манометрия на тънките черва, качеството на живот беше оценено преди и 6 месеца след началото на лечението с помощта на въпросника SF-36.

Преди включване в проучването, по показания, пациентите са лекувани с ензими (креон, панцитрат, мезим форте); антисекреторни лекарства (омез, фамотидин); изкореняване Helicobacter pylori(нексиум, амоксицилин, кларитромицин); да потискам бактериална инфекцияв дванадесетопръстника и долните части на червата, пациентите получиха интетрикс, след което да се възстановят нормална микрофлорабифиформ и хилак форте. Преди началото на терапията 13 души (37%) са диагностицирани с хипокалцемия. След това пациентите бяха разделени на случаен принцип в 4 групи от по 9 души, от които 6 пациенти от 1-ва и 2-ра група и 7 от 3-та и 4-та група имаха нарушения на абсорбцията на калций, нивото на ПТХ при всички пациенти беше в рамките на нормата.

За стимулиране на чревния мотилитет в група 1 е проведена консервативна прокинетична терапия с мотилиум; във 2-ра - еритромицин (две условно контролни групи); в 3-то към стандартния прокинетик е добавен Alfadol-Ca, а в 4-то освен еритромицин е предписан Alfadol-Ca. Пациентите получават мотилиум (10 mg) и еритромицин (в размер на 3,0 mg / kg телесно тегло) 20 минути преди хранене 3 пъти на ден; Alfadol-Ca с начална нормокалциемия 1 капсула сутрин, с хипокалциемия - 1 капсула сутрин и вечер. Продължителността на наблюдението е 6 месеца.

При нормално нивокалций на фона на продължаващата терапия не се наблюдава развитие на хиперкалцемия. Промяната в съдържанието на калций при пациенти с начална хипокалциемия е показана на фиг.1. За норма на съдържанието на Ca в кръвта са приети стойности от 2,1-2,55 mmol/l, мотивират се от лабораторията RCFC.

Както показва нашето проучване (Таблица 1), вече след 2 месеца от началото на лечението във всички групи се наблюдава значително увеличение на средната амплитуда на вълните на налягане, след 6 месеца при повечето пациенти, получаващи Alfadol-Ca в допълнение към прокинетиците, показателите съответстват на компенсирания стадий на заболяването.

Бяха оценени и други характеристики на контрактилната активност на чревната стена. Във всички групи наблюдавахме значително увеличение на амплитудата на контракциите, подобряване на антродуоденалната координация, намаляване на броя на ретроградните вълни и вълните със стационарен характер. Отбелязахме, че мотилиумът предизвиква контрактилна активност под формата на фаза на неритмична активност, която е по-отговорна за смесването на химуса и в по-малка степен за неговото движение през червата. Еритромицинът предизвиква контрактилен отговор тип III(ритмична) фаза на мигриращия двигателен комплекс и подобрява евакуацията на хранителния химус в подлежащите участъци на стомашно-чревния тракт. В резултат на това повече благоприятни условияза усвояване на витамин D и калций тънко червокоето допринася за нормализиране на двигателните умения. Това се потвърждава значително увеличениесредната амплитуда на вълните на налягане както след 2, така и след 6 месеца от началото на терапията в групата пациенти, получаващи еритромицин и Alfadol-Ca.

Анализирахме качеството на живот на пациенти с хронична дуоденална обструкция на фона на консервативна терапия (фигура 2).

Преди началото на терапията качеството на живот на всички пациенти е ниско, след 6 месеца показателите за физическо, ролево и емоционално функциониране, жизненост и душевно здравено само при пациенти, получаващи комбинирано лечение, показателите на ролевото физическо и ролевото емоционално функциониране се доближиха до параметрите на практически здрави хора.

Клиничен пример 1. Пациент Ч., 32 години, постъпва в РЦФК (март 2006 г.) с оплаквания от болки в горни дивизиистомах с умерен характер, влошен след хранене, чувство на тежест след хранене, гадене, умерено киселини, загуба на тегло.

От анамнезата се установява, че е болен от година и половина. Миналия месецотбелязва влошаване на благосъстоянието, проявяващо се с повишено синдром на болка, намаляване на телесното тегло с 4 кг. Наследствена история на пептична язва, обременена.

Обективно: височина 168 cm, тегло 54 kg (ИТМ 19,2 kg/m 2 . Нормата, като се вземат предвид пол и възраст, е 20-25,9 kg/m 2).

Рентгеново преминаване на барий през стомашно-чревния тракт: гастрит. Гастро-, дуоденостаза. Дуоденогастрален рефлукс. Хронична дуоденална обструкция, стадий на субкомпенсация.

Фиброгастродуоденоскопия: Недостатъчност на кардията. Ерозивен гастрит. Ерозивен дуоденит. Дуоденогастрален рефлукс. Hp - отрицателен.

Ултразвуково изследване на органи коремна кухина: Ултразвукови признаци на гастро-, дуоденостаза. Разширение на дванадесетопръстника с "махаловидна" перисталтика, дифузни изменения в панкреаса.

Манометрично изследване на гастродуоденалния комплекс: непълна антродуоденална координация, хипотонично-хиперкинетичен тип подвижност на антрума, хипотонично-хипокинетичен тип подвижност на ДНК, отбелязват се промени в третата фаза: рязък спадамплитуди и честоти, голям бройасиметрични контракции, намаляване на продължителността на фазата. Намалена пропулсивна способност на дванадесетопръстника. Положителен тест за еритромицин.

рН-метрия: в основния период киселинно образуване с ниска концентрация, нисък интензитет. Дуоденогастрален рефлукс. Кръвен калций - 1,72 mmol / l (↓), Паратироиден хормон - 86,2 ng / l (N).

Ултразвуково изследване на щитовидна и паращитовидни жлези. Заключение: Няма ултразвукови признаци на патология в щитовидната и паращитовидните жлези.

Консултация с ендокринолог: данни за патология отстрани паращитовидни жлезине е получено. Пациентът има синдром на нарушена абсорбция, клинично изявен с намалено хранене (ИТМ 19,2 kg/m 2) и хипокалцемия.

Клинична диагноза: хронична дуоденална обструкция, функционална форма, субкомпенсиран стадий. Хроничен гастритне е свързано с Nr. Ерозивен дуоденит. Синдром на малабсорбция: намалено хранене (ИТМ 19,2 kg / m 2), хипокалцемия.

След цялостен прегледна пациента са предписани: диетотерапия, Maalox (без прокинетичен ефект), еритромицин в еднократна доза от 160 mg (480 mg / ден) и Alfadol-Ca по 1 капсула сутрин и вечер.

При контролния преглед след 2 месеца пациентът се оплаква от усещане за лека тежест в епигастриума след хранене, не забелязва намаляване на телесното тегло, изпражненията се издават 1 път на 1-2 дни.

Фиброгастродуоденоскопия: данни за ерозивен гастрити дуоденит не е получен.

Ехография: Отбелязва се положителна динамика, перисталтиката на дванадесетопръстника е активна. дифузни променипанкреас.

Манометрия: антродуоденалната координация е задоволителна, нормотонично-нормокинетичен тип антрумен мотилитет, нормотонично-нормокинетичен тип мотилитет на дванадесетопръстника, средната амплитуда на вълните в дванадесетопръстника е 40-47 mm Hg. Изкуство.

Калций в кръвта -2,1 mmol / l.

Като се вземат предвид получените данни, Maalox е отменен, препоръчва се да продължите да приемате еритромицин и Alfadol-Ca.

След 6 месеца пациентът няма активни оплаквания, отбелязва повишена ефективност. Калций в кръвта - 2,2 mmol / l. Според фиброгастродуоденоскопия и ултразвук патологични променине е идентифициран; според резултатите от манометричното изследване амплитудата на вълните на налягането съответства на компенсирания стадий на заболяването, което показва, че пациентът не се нуждае хирургическа корекцияхронична дуоденална обструкция.

Клиничен пример 2.

Пациент К., 25 години, е приет в RCFC (февруари 2006 г.) с оплаквания от усещане за тежест, дискомфорт след хранене, от време на време гадене и умерена болка в епигастриума от "избухващ" характер, загуба на тегло над 2 kg. последните 8 месеца, забавяне на изпражненията до 3-4 дни, понякога след грешки в диетата кашави изпражнения. От анамнезата е известно, че страда от хроничен панкреатит от около 6-8 години, за което многократно е била на стационарни прегледи и лечение. Влошаване през последните 2-3 месеца.

Обективно височината е 161 cm, теглото е 50 kg (ИТМ е 19,4 kg/m 2. Нормата, като се вземат предвид пол и възраст, е 19,5-22,9 kg/m 2).

При рентгеново изследванепреминаване на барий стомашно-чревния трактоткрити: гастроптоза, гастростаза, дуоденостаза. Заключение: хронична дуоденална обструкция. Субкомпенсирана дуоденостаза. Висцероптоза.

Фиброгастродуоденоскопия: фокална атрофичен гастрит, гастродуоденостаза, ерозивен дуоденит.

Ултразвуково изследване: ултразвукови признаци на дилатация на дванадесетопръстника, гастродуоденостаза, дифузни промени в панкреаса, жлъчна дискинезия от хипотоничен тип.

Мотилитет на гастродуоденалния комплекс: хипотонично-хиперкинетичен тип антрумен мотилитет. Хипотонично-дискинетичен тип мотилитет с намалена дуоденална пропулсия. Положителен тест с еритромицин.

рН-метрия: в основния период киселинно образуване с ниска концентрация, нисък интензитет, дуоденогастрален рефлукс. Калций в кръвта - 2,02 mmol / l (N), Паратироиден хормон - 96,4 ng / l (N).

Клинична диагноза: Хронична дуоденална обструкция, функционална форма, стадий на субкомпенсация. Хроничен атрофичен гастрит. Хроничен панкреатитс умерена екзокринна недостатъчност. Хронична колостаза, компенсирана с диета. Намалено хранене (ИТМ 19,2 kg / m 2).

След цялостен преглед на пациента са предписани: диетична терапия, ензимна терапия (креон 10 000 IU 3 пъти на ден по време на хранене в продължение на 2 седмици), маалокс (без прокинетичен ефект), еритромицин в еднократна доза от 150 mg (450 mg). /ден).

При контролния преглед след 2 месеца пациентът не показва активни оплаквания, изпражненията се образуват 1 път на ден.

Фиброгастродуоденоскопия: не са получени данни за атрофичен гастрит и ерозивен дуоденит.

Ехография: положителна динамика, активна перисталтика на дванадесетопръстника. Дифузни промени в панкреаса.

Манометрия: Антродуоденалната координация е запазена. В дванадесетопръстника: периодът на почивка се увеличава до 160 минути, периодът на неритмична активност е 48-55 минути, вълни с нормална амплитуда (49-55 mm Hg), периодът на ритмична активност с продължителност до 8 минути е представени от вълни нормална честота, амплитуда до 50-60 mm Hg. Изкуство. Тестът с еритромицин предизвиква поява на ритмична двигателна активност с продължителност (7 минути), честота (10-13/min) и амплитуда (до 65 mm Hg).

дадени клинични примерипоказват, че употребата на еритромицин в малки дози (при условие, че има положителен тест с еритромицин по време на манометрично изследване), както изолирано с начална нормокалцемия, така и в комбинация с Alfadol-Ca с начална хипокалциемия, се понася добре от пациентите; дава положителен клиничен ефект, помага за премахване на дуоденостазата и нормализиране на калциевия баланс в организма. Методът е икономически осъществим, не изисква икономически разходи, тъй като прилагането му е придружено от употреба домашни лекарстваеритромицин и Alfadol-Ca. Методът се препоръчва за широко използванев практическото здравеопазване.

Средна амплитуда на вълните на налягане на тънките черва при пациенти на фона на медикаментозно лечение на хронична дуоденална обструкция (n=36, M±m)
Амплитуда на вълните на налягане mm Hg	1 група (n=9)	група 2 (n=9)	група 3 (n=9)	група 4 (n=9)
	контрол	Motilium + Alfadol-Ca	Еритромицин + Alfadol-Ca
Мотилиум	Еритромицин
Преди започване на терапията
	35,6±2,4	36,1±2,1	35,4±2,3	35,9±2,3
2 месеца по-късно
	42,5±1,7	46,2±2,3	46,1±1,7	49,4±1,6
относно	относно	относно	относно*
След 6 месеца
	48,2±2,1	49,4±1,8	52,5±2,4	54,9±1,6
			*◆
Забележка: П<0,05 по сравнению с 1-й группой (*), со 2-й - (◆); Р<0,05 до и через два (о) и шесть ( ) месяцев после начала лечения.

Метод за лечение на функционална хронична дуоденална обструкция, включващ приложение на еритромицин в доза 3,0 mg/kg телесно тегло 3 пъти на ден, характеризиращ се с това, че допълнително се прилага Alfadol-Ca, а при начална нормокалцемия - в доза по 1 капсула 1 път на ден, а при начална хипокалцемия - по 1 капсула 2 пъти на ден, курсът на лечение е 3 месеца.

Метод за лечение на заболявания на стомаха и дванадесетопръстника, причинени от Helicobacter pylori, модифициран чрез забавяне на клирънса на лигавицата от химиотерапевтични средства с антихолинергик // 2347566

Изобретението се отнася до медицината, а именно до гастроентерологията. .

Изобретението се отнася до медицината, по-специално до гастроентерологията, и за лечение на хронична дуоденална обструкция

Хроничната обструкция на дванадесетопръстника на ниво Treitz лигамент е полиетиологична и нейната диагностика не винаги е проста. Значителни трудности представляват лечението на тези пациенти и изборът на хирургична интервенция, особено в острия стадий на заболяването на фона на тежки усложнения.

Ако няма стомашно кървене и диагнозата е ясна, тогава е необходимо да се разтовари дванадесетопръстника с помощта на назогастрален дренаж в позицията на пациента от лявата страна с повдигнат край на леглото. Извършва се парентерално хранене, въвеждат се голямо количество протеини и соли.

При хроничен и сравнително спокоен ход на заболяването се използват периодично сондиране на стомаха и дванадесетопръстника, физиотерапия и терапевтични упражнения. Липсата на ефект от такова лечение принуждава да се прибегне до операция. Според публикуваните данни индикациите за оперативно лечение се поставят различно от различните автори. Ya.D.Vitebsky оперира 31 от 72 пациенти със синдром на дуоденална артериомезентериална обструкция E.M.Blagitko оперира 155 възрастни и 36 деца от 291 пациенти с хронична дуоденална обструкция (CDD) и лекува 100 пациенти с консервативни методи. М. В. Репин оперира 121 (75%) от 160 пациенти. S. Lee и J. Mangla от 146 такива пациенти са оперирали само 8 (5,5%).

Както вече посочихме, хирургическата тактика не е еднаква. И така, при непълно завъртане на червата G. A. Bairov [I] препоръчва дисекция на срастванията и мобилизиране на цекума, последвано от преместването му в лявата половина на коремната кухина. V. D. Fedorov и I. L. Bilich използват метода на Doletsky, при който възходящото дебело черво се премества в лявата половина на коремната кухина, поставя се до и успоредно на низходящото дебело черво и се фиксира към задната коремна стена. В този случай цялото тънко черво се намира отдясно.

При обструкция на дванадесетопръстника, причинена от наличието на допълнителен контур или прекомерна подвижност, С. А. Шалимов и В. Ф. Саенко мобилизират всички части на дванадесетопръстника, началния контур на йеюнума, изправете допълнителния контур, отстранете го вляво от корена на мезентериума на тънките черва с последваща фиксация към мезентериума на напречното дебело черво.

При артериомезентериална обструкция на дванадесетопръстника много автори прибягват до странична анастомоза между ретроперитонеалната част на дванадесетопръстника и началната бримка на йеюнума вдясно от гръбначния стълб. Някои автори допълват дуоденоеюноанастомозата с междучревна анастомоза, други препоръчват формирането й по Y-образен начин на изключен контур, а Я. Д. Витебски предпочита напречната антиперисталтична дуоденоеюноанастомоза.

Повечето автори съобщават за доста задоволителни дългосрочни резултати от дуоденоеюностомия. N. Barner и S. Sheran от 161 пациенти след такава интервенция в 78% от случаите са получили добри резултати, а S. Lee и J. Mangla от 50 пациенти само в 4 наблюдения са получили незадоволителни резултати.

В някои случаи се използват по-сложни интервенции. И така, A.P. Mir-zoev предлага операция, която едновременно разтоварва дванадесетопръстника и жлъчната система. За да направи това, авторът пресича йеюнума на 15 cm от лигамента на Treitz, дисталният му край се задушава и води пред напречното дебело черво към жлъчния мехур. Между това черво и жлъчния мехур се прави анастомоза, а с долната хоризонтална част на дванадесетопръстника се образува втора анастомоза със същата бримка на йеюнума встрани. След това проксималния край на пресечения йеюнум се анастомозира с дисталния край встрани на разстояние 30 cm от холецистоеюноанастомозата.

И накрая, за елиминиране на артериомезентериалната обструкция на дванадесетопръстника са предложени редица сложни хирургични интервенции, като например пресичането на дванадесетопръстника в областта на горната мезентериална артерия, последвано от възстановяване на нейната непрекъснатост пред артерията [операция B Робинсън, 1900]. E. Strong, като се има предвид, че причината за обструкцията на дванадесетопръстника е не само компресията от неговата артерия, но и високото местоположение на червата, дисектира перитонеума в областта на лигамента на Treitz, намалява дуодено-йеюналната връзка, след което перитонеума се зашива.

При избора на оперативна интервенция при пациенти с ниска хронична дуоденална обструкция се взема предвид стадия на заболяването, наличието на съпътстваща хронична или остра гастродуоденална язва, остро стомашно-чревно кървене и състоянието на стомашната секреция.

Като операция, разтоварваща дванадесетопръстника, във всички случаи използваме най-простата дуоденоеюноанастомоза. Отдясно на гръбначния стълб се образува фистула с ширина от 3 до 7 cm между най-увисналата ретроперитонеална част на дванадесетопръстника и началната бримка на йеюнума. Ние отваряме двете черва по посока на техните надлъжни оси и в същото време не придаваме фундаментално значение на изо- или антиперисталтичния метод за образуване на анастомоза, а във всеки случай се фокусираме върху анатомичните условия и действаме както е удобно за опериране. По същия начин решаваме въпроса с налагането на допълнителна междучревна анастомоза. Ако има дори най-малкото съмнение относно безупречността на дуоденоеюностомията, тогава операцията се допълва с анастомоза според Браун. Тъй като ретроперитонеалната част на дванадесетопръстника няма собствена серозна мембрана, за предотвратяване на неуспех на конците и ретроперитонеален флегмон, считаме за необходимо да се улови серозният слой на мезентериума на напречното дебело черво в конците от самото начало на дуоденоеюностомията образуване. Обръщаме внимание на младите хирурзи към факта, че при дисекция на долния лист на перитонеума на дебелото черво над ретроперитонеалната част на дванадесетопръстника, той се плъзга много надолу, широко разкривайки стената на дванадесетопръстника, чийто лумен трябва да се отваря чрез друг, отделен от перитонеума, разрез и след това се адаптира с всеки шев към ръба на разреза в стената на дванадесетопръстника. Това обстоятелство усложнява операцията. За да избегнем подобни затруднения, преди разрязване на перитонеума, ние го фиксираме с няколко конеца към стената на дванадесетопръстника по протежение на предвидения разрез. Тази техника позволява след това да се отвори лумена на дванадесетопръстника с един разрез заедно с перитонеума на мезентериума на напречното дебело черво. С описания подход към избора на операция и метода за формиране на дуоденоеюностомия никога не сме имали причина да бъдем разочаровани. Във всички случаи дуоденумът е добре разтоварен, неговият лумен и размерът на стомаха достигат нормални стойности в рамките на 1-2 месеца. Съществува силно убеждение, че при ниска хронична обструкция на дванадесетопръстника на базата на всякаква механична обструкция в областта на лигамента на Treitz, може успешно да се справи с проста дуоденоеюноанастомоза и да не се прибягва до сложни, често опасни интервенции.

В някои случаи обаче това количество операция е недостатъчно. Подобна ситуация се развива, например, когато пациентите са приети по спешност за масивно стомашно-чревно кървене на базата на ерозивен и улцерозен рефлуксен гастрит, който се развива с ниска обструкция на дванадесетопръстника. Представяме нашето наблюдение.

Пациентът Е., на 34 години, е приет на 25 юни 1994 г. с оплаквания от болка в лявата страна на корема, излъчваща се в кръста вляво, втрисане и обща слабост. Тя се разболява преди 3 дни, когато се появяват остри болки в епигастралната област, гадене, а на 25.06.1994 г. сутринта има черни изпражнения и пациентката губи съзнание. От анамнезата е известно, че от 7-годишна възраст страда от спазми в епигастралната област. При преглед: състояние на умерена тежест, слабо хранене, бледа кожа. Пулс 92 bpm за 1 мин. АН 130/80 mm Hg. Изкуство. Коремът не е подут, мек и неболезнен при палпация. Хемоглобин 96 g/l, еритроцити 3.3x1012/l. Извършен FGS: в стомаха голямо количество съдържание под формата на "утайка от кафе" с примес на прясна кръв. Не беше възможно ендоскопът да премине в дванадесетопръстника, но от лумена идва малко променена кръв. Източникът на кървенето не може да бъде открит. Поради продължаващото стомашно-чревно кървене, пациентът е опериран на същия ден. По време на операцията се установява рязко разширение на пилорния канал и целия дуоденум (до 5 см) до лигамента на Treitz. Ретроперитонеалната част на червата е особено разширена и увиснала. В областта на лигамента на Treitz има конгломерат от рязко увеличени лимфни възли, обграждащи горната мезентериална артерия. Единият е отведен за хистологично изследване, като при него е установена умерена лимфоидна девастация. При палпация на възлите на перитонеума се появяват хиперемия и петехиални кръвоизливи ("огнен пламък"), което показва възпаление. Дистално от лигамента на Treitz и конгломерата от лимфни възли, йеюнумът е колабирал и с нормален диаметър. Значително разширените вени на големия и малкия оментум са забележителни. Малко променена кръв продължава да тече от стомаха през сондата, но палпацията не разкрива признаци на язви и тумори нито в стомаха, нито в дванадесетопръстника.

По този начин се установява хронична слаба механична обструкция на дванадесетопръстника поради компресия от увеличените му лимфни възли, усложнена от ерозивен и улцеративен гастродуоденит и масивно кървене. Извършена субдиафрагмална стволова ваготомия, пилоропластика по Heineke-Mikulich, наложена анастомоза между ретроперитонеалната част на дванадесетопръстника и началната бримка на йеюнума с ширина 4 cm в изоперисталтична посока. При извършване на пилоропластика се изследва лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника и се откриват множество кървящи ерозии на лигавицата на стомаха и червата. След операцията на същия ден кървенето спря и не се повтори. На 2-ия ден след интервенцията пациентът е диагностициран с десен пневмоторакс, свързан с многократни опити за пункция на субклавиалната вена. Плевралната кухина е дренирана и след 3 дни дренажът е отстранен, белият дроб е разширен. На 12-тия ден след операцията пациентът е изписан в задоволително състояние. Месец след операцията пациентът е прегледан. Няма оплаквания, ахлорхидрия е установена при изследване на стомашен сок по метода на титруване. FGS не показва патологични промени в стомаха и дванадесетопръстника. Пълна кръвна картина и биохимични данни без особености. След 2 години пациентът е прегледан. Здрави.

При такова масивно дифузно кървене от различни източници, възникнало в резултат на остър ерозивно-язвен гастрит, е трудно да се предложи нещо различно от ваготомия, за да се спре. Стволовата ваготомия при това наблюдение също е показана, тъй като пациентът има признаци на портална хипертония, което, както е посочено, допринася за появата на стомашно кървене от съществуващ източник. Ваготомията на багажника не само потиска стомашната секреция и протеолитичната активност на стомашния сок, но също така значително намалява налягането в порталната вена.

При хронична ниска обструкция на дванадесетопръстника, усложнена от кървене от единични или множество източници, ваготомията с пилоропластика се допълва от зашиване или изрязване на стената на органа на мястото на източника на кървене. Това се отнася за доброкачествени заболявания като хронични и остри гастродуоденални язви, синдром на Малори-Вайс, хемангиоми и др.

Едно от дългосрочните усложнения на дуоденоеюноанастомозата е пептичната язва на фистулата, предпоставка за развитието на която е наличието на високо производство на свободна солна киселина в стомаха.

Най-простият и ефективен начин за предотвратяване на такова усложнение е ваготомията. В тази връзка е много важно при пациенти с хронична дуоденална обструкция да се изследва стомашната секреция преди операцията. Ако пациентът е опериран по планиран начин, тогава най-информативният метод се счита за метод на титруване на [127] стомашен сок , В спешни случаи можете да се ограничите до рН-метрия на стомаха на операционната маса .

Що се отнася до вида ваготомия, изборът му зависи от опита на хирурга и състоянието на пациента. При планирано хирургично лечение и достатъчен опит на хирурга е препоръчително да се комбинира дуоденоеюноанастомоза със селективна проксимална ваготомия, както направихме в 3 случая. При недостатъчен опит на хирурга, в случай на спешна интервенция и тежко състояние на пациента, най-ефективна е субдиафрагмалната стволова ваготомия с пилоропластика. Както посочихме по-рано, при ниска обструкция на дванадесетопръстника, почти незаменим симптом е разширяването на пилорния канал с релаксация на пилора. В тази връзка хирургът може да се изкуши да не допълни стволовата ваготомия с пилоропластика, по аналогия с изкуствената пилородилатация, насърчавана от някои автори през последните години. Трябва да се отбележи, че след адекватна разтоварваща интервенция на дванадесетопръстника с неговата обструкция, тонусът на пилорния мускул, както и след принудителното му разтягане, се възстановява много скоро и след това стволовата ваготомия може да доведе до необратима гастростаза. Следователно трункалната ваготомия трябва винаги да се допълва от операция за дрениране на стомаха.

По-горе писахме за случаи на трудна диагноза на ниска хронична обструкция на дванадесетопръстника, което може да доведе до порочна хирургична интервенция, която рязко влошава хода на основното заболяване. Представяме нашето наблюдение.

Пациент А., 33 години, постъпва на 27 декември 1994 г. с диагноза чревно кървене, чревен тумор, алиментарна дистрофия, анемия. При постъпването се оплаква от многократно повръщане на "утайка от кафе", загуба на тегло с 8 кг за последния месец. От анамнезата се знае, че от 5 години страда от повръщане. През 1989 г. е опериран с диагноза стеноза на целиакия. Операцията не донесе облекчение. При постъпването състоянието на пациента е изключително тежко, поради храносмилателна недостатъчност, електролитни нарушения и анемия. FGS: в стомаха малко количество бистра течност. Лигавицата е бледа, пилорът е в добро състояние, в дванадесетопръстника не се установяват патологични промени. Рентгеновото изследване на стомаха показва: хранопровода и кардията са свободно проходими, стомахът е хипотоничен, има лека деформация в изходния му отдел, гънките на лигавицата са разширени, едематозни, контурите са ясни и равни, лигавицата на луковицата на дванадесетопръстника е едематозна. Първична евакуация - скоро след като спазъмът изчезне, движението на бариев сулфат през тънките черва е бавно. След 24 часа: цялата контрастна маса в дебелото черво. Кръвни изследвания: хемоглобин 34 g/l, еритроцити 1,44x1012/l. Пациентът е подложен на интензивно лечение, поставена е диагноза: артериомезентериална обструкция на дванадесетопръстника, усложнена от тежка алиментарна дистрофия и анемия поради тежко стомашно кървене. pH на стомаха 1,0. След стабилизиране на състоянието на пациента на 10 април 1994 г. той беше опериран при нас. По време на операцията: стомаха, черния дроб, дванадесетопръстника се сливат с мощни сраствания помежду си и с предната коремна стена. Вените на оментума и стомаха са разширени, далакът е с нормални размери. След отделяне на срастванията се установява рязко разширение на стомаха, стената му е атонична, пилорът зее. Ретроперитонеалната част на дванадесетопръстника е рязко разширена и атонична. Дистално от лигамента на Treitz, йеюнумът е с нормален диаметър. На това място има големи лимфни възли и сраствания, които притискат лумена на дванадесетопръстника. Забележителен е едематозният, желатинообразен вид на стената на стомаха и червата. В коремната кухина бързо се натрупва серозен прозрачен излив. Всички тези промени, съчетани с анемия и рязко изтощение на пациента (той беше отведен в клиниката на носилка), показват алиментарна дистрофия. Като се има предвид високата киселинност на стомашния сок, се извършва ваготомия на субдиафрагмалния ствол и пилоропластика според Heineke-Mikulich. За да се елиминира обструкцията на дванадесетопръстника, наложената анастомоза между ретроперитонеалната част на дванадесетопръстника и началния контур на йеюнума. След образуването на анастомозата дванадесетопръстника колабира. Следоперативният курс е благоприятен. Пациентът е изписан на 17-ия ден след операцията в задоволително състояние. След 2 години състоянието е добро, телесното тегло бързо се увеличава. pH на стомаха 3,6.

Както може да се види от горния извлечение от медицинската история, от юношеска възраст пациентът страда от коремна болка и повръщане, най-вероятно поради хронична обструкция на дванадесетопръстника поради артериомезентериален фактор, към който се присъединяват възпалителни и адхезивни процеси. Заболяването не е разпознато, извършена е неоправдана операция - освобождаване на ствола на целиака относно предполагаемата му стеноза. Тази интервенция не само не донесе ни най-малко облекчение, но и рязко влоши хода на заболяването. Състоянието на пациента прогресивно се влошава, повръщането става системно, отслабването прогресира до развитието на алиментарна дистрофия. Към това се добавя алкален рефлуксен гастрит, усложнен от стомашен кръвоизлив и тежка анемия. Хирургическата интервенция под формата на дуоденоеюностомия надеждно елиминира дуоденостазата. Повтарящото се стомашно кървене поради ерозивни лезии на лигавицата в присъствието на агресивна кисела среда в стомаха и портална хипертония бяха спешна индикация за ваготомия с пилоропластика. Адекватността на такава интервенция се потвърждава от надеждно спиране на кървенето, бързо възстановяване на пациента и възстановяване на телесното тегло. Ефективността на ваготомията се доказва от ниското образуване на киселина в стомаха след операцията.

Ето още едно наблюдение, когато при 22-годишен пациент е правилно диагностицирана дуоденална обструкция поради вродена малформация на неговото развитие и, вероятно, артериомезентериална компресия, но е извършена неадекватна хирургична интервенция.

Пациент Д., на 39 години, е приет с оплаквания от болки в левия хипохондриум и гадене. От анамнезата е известно, че от 17-годишна възраст страда от болки в епигастралната област. През 1977 г., поради стомашно-чревно кървене, тя е хоспитализирана в болница в Псков, където рентгеново изследване на стомаха на пациента разкрива атипично местоположение на дуоденалната подкова, хронична дуоденостаза и гастроптоза с компенсирана нарушена евакуация от стомаха. Поставена е диагноза артериомезентериална обструкция на дванадесетопръстника и на 14 март 1977 г. пациентът е подложен на предна гастроеюностомия с браунова фистула. През 1981 г. масивното стомашно-чревно кървене се повтори. Рентгеново изследване на стомашно-чревния тракт по местоживеене на източника на кървене не е установено и то е спряно с консервативно лечение. Впоследствие се появява болка в епигастричния регион и повръщане на храната, изядена предния ден. През 1982 г. тя е лекувана в една от специализираните клиники в Ленинград, където рентгеново изследване на стомаха разкрива аномалия в развитието на дванадесетопръстника: долната хоризонтална част на червата е разположена над горната хоризонтала. На 22 октомври 1982 г. пациентът е опериран. Отстранени са предварително наложените анастомози и е извършена резекция на 40 см йеюнум. Операцията не донесе облекчение. През следващите 12 години пациентът страда от болка в епигастричния регион, повръщане и запек. При изследване на стомашна секреция, извършено при постъпване на пациента в нашата клиника, се установява базална киселинност 4,3 mmol/l. Диагнозата хронична дуоденостаза е извън съмнение. Пациентът се въздържа от хирургично лечение.

От това наблюдение може да се види, че при ниска механична обструкция на дванадесетопръстника, гастроеюностомията с междучревна фистула е обречена на неуспех, тъй като не може напълно да дренира дуоденума. Много условно може да се оправдае такава хирургична интервенция, основана на ретрограден дренаж на дванадесетопръстника през стомаха. Но в същото време причината за ерозивно-язвен алкален гастрит не е елиминирана и не е изключена появата на стомашно кървене на тази почва, какъвто беше случаят с нашия пациент. Трябва да се каже и за неадекватността на повторната операция, при която хроничната дуоденостаза не е елиминирана и пациентът продължава да страда тежко. Освен това, дори след тази интервенция, тя все още има риск от стомашен кръвоизлив поради алкален гастрит.

Дългосрочните резултати от лечението на нашите пациенти на всички етапи са дадени в извлечения от историите на заболяването. Всички те са под наш системен надзор. Пациенти, оперирани в детска и юношеска възраст, учат или са завършили обучението си и работят по специалността си. При пациенти, оперирани в средна възраст, тяхната работоспособност е възстановена, те се считат за практически здрави.

Тук накратко се спираме на един момент. При тези пациенти, които по време на операцията, при наличие на високо производство на свободна солна киселина в стомаха, не е извършена ваготомия и след интервенцията са запазили висока киселинност на стомашния сок, съществува основен риск от образуване на пептична язва на стомаха. дуоденоеюноанастомоза. Ето защо не е изключено тези пациенти да се нуждаят от ваготомия с пилоропластика в бъдеще.

А. Киригина, Ю. Стойко, С. Багненко

Хирургично лечение на хронична дуоденална обструкция и други материали по хирургична гастроентерология.

Сферата на дейност (технология), към която принадлежи описаното изобретение

Ноу-хауто на разработката, а именно това изобретение на автора, се отнася до медицината, а именно до хирургичната гастроентерология и може да се използва при хирургично лечение на хронична дуоденална обструкция.

ПОДРОБНО ОПИСАНИЕ НА ИЗОБРЕТЕНИЕТО

Според литературните данни етиологичните фактори за възникване на хронична дуоденална обструкция (ХДН) могат да се разделят на три групи: механични, функционални и смесени. В развитието на механични нарушения на моторно-евакуационната функция на дванадесетопръстника (дванадесетопръстника) водещата роля принадлежи на артериомезентериалната компресия (AMC), докато долният хоризонтален клон на дванадесетопръстника се компресира в триъгълник между аортата, горната мезентериална артерия и корена на мезентериума с развитието на неговата частична или пълна обструкция. Високата фиксация на дуоденоеюналната връзка, която се среща както изолирано, така и в комбинация с AUB и значително усложнява изпразването на дванадесетопръстника, също може да бъде причина за CDI. Високата фиксация на дванадесетопръстника с образуването на остър ъгъл тук е резултат от аномалия (скъсяване) на лигамента на Treitz, изразено спускане на дванадесетопръстника или неговото удължаване (долиходуоденум) с допълнителен цикъл в долния хоризонтален клон.

Механичните форми на CRD подлежат на хирургично лечение. Операциите, които изключват дванадесетопръстника от преминаването на храна, запазват дуоденалния застой и в резултат на това водят до прогресия на заболяването. Критериите за дрениращи операции на дванадесетопръстника не са ясно определени, оценката за тяхната ефективност е много противоречива, което е свързано както с конструктивните, така и с техническите аспекти на извършените интервенции. Комбинираните техники осигуряват широка хирургична агресия с резекция на част от органа в комбинация с дезактивиране на дванадесетопръстника и създаване на афизиологични условия за храносмилане, което е недопустимо при лечението на толкова сложна функционална патология, тъй като впоследствие води до редица ранни и късни следоперативни усложнения.

През последните години естественото развитие на хирургията, както и на медицината като цяло, се насочва към разработване и внедряване на патогенетично обосновани, органосъхраняващи технологии при лечението на почти всяка хирургична патология. Това трябва да е особено приложимо при комплексни морфофункционални заболявания на храносмилателната система. Хирургията на хроничната дуоденална обструкция трябва да бъде преразгледана от гледна точка на съвременното разбиране на патофизиологичните процеси и на тяхна основа разработването на нови органосъхраняващи технологии за функционална реконструкция на дванадесетопръстника.

Като аналог е взет „Методът за лечение на хронична дуоденална обструкция“ (Goer Y.V., Tutchenko N.I., Chukhran Y.V. и Baramiya N.N., сертификат за авторско право № 1214095, клас A61B 17/00, 1986) . Схематично показано на фиг.1.

Мобилизирайте дванадесетопръстника по страничния контур (фигура 1, точка 1), дисектирайте срастванията в областта на дванадесетопръстника (фигура 1, точка 2), лигамента на Treitz (фигура 1, точка 3) и намалете дуоденума. Мобилизирайте кръглата връзка на черния дроб (фигура 1, точка 4) от пъпния пръстен и предната коремна стена, дисектирайте между скобите и свободният край се прекарва през мезентериума на напречното дебело черво. Повдигнете мезентериума на тънките черва, докато долният хоризонтален сегмент на дванадесетопръстника се освободи напълно от компресия и се фиксира в това положение под напрежение в проекцията на горните мезентериални съдове (фигура 1, точка 5). В горната част на аортомезентериалния ъгъл (фигура 1, стр. 6) се зашива нишка от оментума.

недостатъци:

1. Липса на адекватна мобилизация и пълно отстраняване под корена на мезентериума на долния хоризонтален клон на дванадесетопръстника.

2. И в резултат на това запазването на местоположението му под мезентериума, т.е. в зоната на компресия.

3. Методът за фиксиране на корена на мезентериума на тънките черва поради разтегливостта на кръглата връзка, възможната хепатоптоза и разтегливостта на тъканите на мезентериума не осигурява задържането на мезентериума в дадена, т.е. повдигната, позиция, т.е. тя определено ще се върне под тежестта на чревната птоза в първоначалното си увиснало вертикално положение.

4. Не е посочено към коя структура на мезентериума трябва да се фиксира кръглата връзка (към перитонеума, мастната тъкан и др.).

5. Съвсем естествено е, че кръглият лигамент на черния дроб и мезентериалната тъкан, поради техните анатомични характеристики (дилатация), няма да могат да осигурят надеждна фиксация на такава мощна и тежка структура като тънките черва, която има тенденция да се напълни малкия таз.

Като прототип взехме операцията Strong в модификацията на Vitebsky Ya.D., чиято техника е описана в монографията на Vitebsky Ya.D. „Клапни анастомози в гастроинтестиналната хирургия“. - 2-ро изд., преработено. и доп., М., Медицина, 1988, стр. 58-59.

Целта на интервенцията е отстраняване на дванадесетопръстника от областта на артериомезентериалния ъгъл, което трябва да подобри евакуационната функция, схематично е показано на фигура 2, т.1.

Дисекцията на лигамента на Treitz включва четири етапа.

Първоначалната бримка на йеюнума се прибира надясно. Отдолу, от границата на прехода на долната хоризонтална част на дванадесетопръстника към възходящия полукръг, се разрязва париеталния перитонеум. Червата се мобилизират и освобождават от връзката с перитонеума.

2. Коренът на мезентериума на напречното дебело черво се прибира. Под дясното краче на лигамента на Treitz се вкарва извита скоба, изолира се и се пресича между две скоби (фигура 2, точка 7). Краищата на разчленения крак се зашиват и внимателно се завързват с две копринени лигатури.

3. По същия начин се пресича лявото краче на лигамента на Treitz, разположено вляво и по-дълбоко от дясното. Дуоденоеюналният ъгъл се намалява чрез завиване на мобилизираната зона средно с 4,5-5 см. Тези размери до голяма степен зависят от тежестта на патологичните промени в тази област.

4. Откритият участък от ретроперитонеалното пространство с триъгълна форма се зашива в напречна посока (фигура 2, позиция 8). Краят на мезентериума на червата също се фиксира с долния шев. Херметичното зашиване на задния перитонеум е необходимо, за да се предотврати инфекция на ретроперитонеалното пространство и сраствания в коремната кухина.

недостатъци:

1. Основният недостатък на тази операция е пълното отсъствие дори на елементите за отстраняване на дванадесетопръстника от зоната на компресия, т.е. това е имитация на екскреция и в резултат на това пълното запазване на явленията на артериомезентериална компресия, което не подобрява качеството на живот на пациенти с компресионни форми на хронична дуоденална обструкция.

2. Липса на мобилизация и пълно отстраняване изпод корена на мезентериума на долния хоризонтален клон на дванадесетопръстника. Практически остава в зоната на компресия.

3. Спускането на дуоденоеюналната връзка с 4-5 cm и задържането й вляво от корена на мезентериума не променя позицията на долната хоризонтална бримка, която е компресирана.

4. Тази операция е неефективна при значителна дилатация на дванадесетопръстника, дуоденоптоза, удължаване и увисване на долния хоризонтален клон, както и допълнителна примка в долния хоризонтален клон на дванадесетопръстника.

Цели на изобретението:

Да се ​​осигури повишаване на ефективността на хирургичното лечение на компресионни форми на хронична дуоденална обструкция и в тази връзка да се осигури по-високо качество на живот на пациентите с тази патология.

Да се ​​разработи технология за интраоперативно изследване на панкреаса, дванадесетопръстника, дуоденоеюналната връзка, първата бримка на тънките черва, както и мезентериума на тънките и дебелите черва.

Да се ​​изследват анатомичните варианти на панкреаса и дванадесетопръстника, зоните на компресия на долната хоризонтална бримка на дванадесетопръстника, дуоденоеюналната връзка и първата бримка на йеюнума, както и възможностите за фиксиране и местоположение на мезентериума на малкия и възходящо дебело черво, нивата на илеоцекалния ъгъл и неговата фиксация към ретроперитонеалното и тазовото пространство.

Да се ​​разработят възможности за радикално органосъхраняващо хирургично лечение на компресионни форми на хронична дуоденална обструкция, в зависимост от топографските и анатомични характеристики на дванадесетопръстника в зоната на компресия (неговия долен хоризонтален клон и дуоденоеюнална връзка), въз основа на гарантирано пълно отстраняване на дванадесетопръстника от зоната на компресия, т.е. аортомезентериален ъгъл;

Да се ​​разработят варианти за прецизна технология за поетапно пълно (заедно с главата на панкреаса) мобилизиране на дванадесетопръстника с дуоденоеюнална връзка за пълно отстраняване на долния хоризонтален клон от зоната на компресия, т.е. от под целия мезентериум.

Да се ​​разработят възможности за създаване на нови топографско-анатомични и съответно функционални условия за осигуряване на оптимален дренаж на дванадесетопръстника, водеща и последваща фиксация под мобилизираната глава на панкреаса и корена на мезентериума на тънките черва, мезентериума на втория и трети бримки на тънките черва за запълване и елиминиране на дуоденалното легло.

Да се ​​разработи технология за оментизация на дванадесетопръстника, изместен вдясно и бримки на тънките черва.

Да се ​​проучи морфологичната и функционална ефективност на елиминирането на компресионните нарушения на дуоденалната проходимост след пълно отстраняване на дванадесетопръстника.

Техническата същност и новостта на предложението се състои в това, че за да се осигури елиминирането на компресията на хоризонталния клон на дванадесетопръстника между аортата и горната мезентериална артерия, корена на мезентериума и / или мезентериума на собственото тънко черво , използва се комплекс от прецизни технологии, включващи пълна мобилизация на дванадесетопръстника с главата на панкреаса и дуоденоеюналния преход, корена на мезентериума на тънките черва, илеоцекалния ъгъл и възходящото дебело черво (в зависимост от степента на висцероптоза). на топографските и анатомични взаимоотношения на дванадесетопръстника, корена на мезентериума на тънките черва и илеоцекалния ъгъл), с компресия на долния хоризонтален клон на дванадесетопръстника от аортата и главните горни мезентериални съдове и фиксиране на илеоцекалния ъгъл над илиачните съдове, след мобилизиране на дванадесетопръстника с главата на панкреаса, дуоденоеюналната връзка и корена на мезентериума на тънките черва до илеоцекалния ъгъл, се извършва пълно отстраняване на дванадесетопръстника ki от под корена на мезентериума, изправяне на дуоденоеюналната връзка, с компресия на долния хоризонтален клон на дванадесетопръстника от аорто-мезентериалния ъгъл до бифуркацията на аортата от аортата и / или гръбначния стълб, горните мезентериални съдове и собствен мезентериум на тънките черва, фиксиращ илеоцекалния ъгъл на нивото на десните илиачни съдове, след мобилизиране на дуоденума с главата на панкреаса, дуоденоеюналната връзка и корена на мезентериума на тънките черва с илеоцекалния ъгъл, пълен отстраняване на дванадесетопръстника изпод корена на мезентериума вдясно от горните мезентериални съдове с пълно разширяване на дуоденоеюнуалното съединение и спускане на първата бримка на йеюнума вертикално в таза на нивото на десните илиачни съдове през образуван прозорец под корена на мезентериума, с компресия на долния хоризонтален клон на дванадесетопръстника от аорто-мезентериалния ъгъл до носа на таза от аортата и / или гръбначния стълб, горните мезентериални съдове, корена на мезентериума и собствен мезентериум тънки черва, фиксиращи илеоцекалния ъгъл и корена на мезентериума на тънките черва в малкия таз, след мобилизиране на дванадесетопръстника с главата на панкреаса, дуоденоеюналния възел и корена на мезентериума на тънките черва с илеоцекалния ъгъл и възходящото дебело черво, дванадесетопръстникът е напълно отстранен изпод корена на мезентериума с пълно разширяване на дуоденоеюналния възел, вертикално изместване на първата бримка в малкия таз над десните илиачни съдове, фиксиране на илеоцекалния ъгъл над илиачните съдове , запълване на върха на аорто-мезентериалния ъгъл с мезентериума на втората и третата бримка на тънките черва с фиксирането му с три зашити връзки, за да се предотврати повторна съдово-мезентериална компресия на тънките черва и в случай на скъсено мезентериума на първата бримка на тънките черва, дуоденоеюналният възел се поставя неразширен вдясно от горните мезентериални съдове, при условие че се запазва основното и сегментарно кръвоснабдяване и инервация на дванадесетопръстника дебелото черво и непрекъснатостта на всички анатомични и физиологични структури на гастро-дуодено-панкреато-билиарния комплекс. Във всички случаи се оментизират дванадесетопръстника, изправеното дуоденоеюнално съединение и първата бримка на тънките черва, предварително мобилизирани от дясната половина на оментума.

Подробности за комплекса от технологии за хирургично лечение на хронична бъбречна недостатъчност са показани на фигури 10-18, хирургичната анатомия на зоната на хирургична интервенция е показана на фигури 3-11.

Методът за хирургично лечение на компресионни форми на хронична дуоденална обструкция се извършва, както следва

Достъп - разширена нагоре и надолу горната средна лапаротомия с корекция на нейните повдигания на крайбрежните дъги M.Z.Sigala (Segal M.Z. et al., 1977). Хирургичната интервенция започва с поетапно интраоперативно изследване на целия гастро-дуодено-панкреато-билиарен комплекс (фигура 3-11). Методът за интраоперативна диагностика в този случай е много важен и представлява комплекс от последователно извършени визуални, палпаторни и инструментални изследвания на фона на подготовката на дванадесетопръстника и първата бримка на йеюнума в техните клетъчно-лигаментни пространства. След това се изследва долната хоризонтална част на дванадесетопръстника, неговият размер, тонус, форма, наличие на увисване, наличие, степен и характер на компресия. Първо се изследват антрумът на стомаха, пилорът и луковицата на дванадесетопръстника, изяснява се дали има разширение или не, степента на изместване надолу и най-важното дали има или няма планарни цикатрициални адхезивни слоеве, които дърпат низходящия част на дванадесетопръстника в зоната на булбодуоденалния сфинктер. Със и без тях се мобилизира низходящата част на дванадесетопръстника, така че да се държи само от хепатодуоденалния лигамент и главата на панкреаса, която също е широко мобилизирана. Наличието и тежестта на аортомезентериалната компресия се определя чрез дигитален тест. За да направите това, преместете показалеца на дясната ръка отдясно наляво в аортомезентериалния ъгъл. При аортомезентериална компресия (изразена лумбална лордоза, висцероптоза), висящият мезентериум на тънките черва, притискайки дванадесетопръстника, плътно притиска пръста към аортата и изследователят усеща не ъгъл, а празнина между успоредната аорта и корена на мезентериум с горни мезентериални съдове. Те изучават изключително сложната и разнообразна хирургична топография на дванадесетопръстника и панкреаса, особеностите на фасциално-клетъчно-лигаментния им апарат, както и хирургичната анатомия и варианти на топографските взаимоотношения на горната мезентериална артерия с нейните клонове, т.е. мезентериум на тънките черва.

Има три варианта за компресиране на хоризонталната бримка на дванадесетопръстника от аортата (гръбначния стълб), входа на таза и тазовата кухина с илеоцекалната зона, с вида на фиксиране на илеоцекалния ъгъл и възходящото дебело черво, в зависимост от топографските и анатомични взаимоотношения на аортата, горните мезентериални съдове, корена на мезентериума, целия мезентериум и гръбначния стълб, илеоцекалния ъгъл и възходящото дебело черво:

1. Високо над входа на малкия таз е фиксиран илеоцекален ъгъл в илиачната ямка (фигура 3 и 6 "А"), коренът на мезентериума е фиксиран наклонено отляво надясно отгоре надолу - зоната на компресия на хоризонталата бримката е ограничена до действителния аорто-мезентериален ъгъл. Компресиращият фактор са главните горни мезентериални съдове. В същото време се установяват два крайни варианта и преходни места на долната хоризонтална бримка на дванадесетопръстника под корена на мезентериума: първият е високо в ъгъла към панкреаса от лигамента на Treitz, дванадесетопръстника е стегнат и второто е, че бримката се спуска ниско под мезентериума на тънките черва, почти или до нивото на аортната бифуркация и тук преминава наляво, издигайки се нагоре към панкреаса, т.е. към лигамента на Treitz, който го фиксира. В този случай често се образува перитонеален джоб между корена на мезентериума и възходящата бримка, като херния на Treitz.

2. Илеоцекалният ъгъл се фиксира на нивото на десните илиачни съдове, червата се спускат в таза, коренът на мезентериума се фиксира по протежение на аортата (до нивото на бифуркация) и десните илиачни съдове (фигура 4 и 6 "Б"). Компресионната зона е разширена и е разположена от аорто-мезентериалния ъгъл до аортната бифуркация. Компресиращият фактор са горните мезентериални съдове и мезентериума на самото тънко черво. Хоризонтална линия на дванадесетопръстника - може да има и две крайни опции (описани по-горе) и преходни.

3. Илеоцекалният ъгъл е здраво фиксиран с връзки в малкия таз, коренът на мезентериума (фигури 5 и 6 "B") е опънат и разпръснат по аортата, а под бифуркацията по гръбначния стълб до носа - компресията зоната е разположена от аорто-мезентериалния ъгъл до носа. Коренът на мезентериума на тънките черва често се слива с мезентериума на сигмата. Компресиращите фактори са горните мезентериални съдове, коренът на мезентериума и самият мезентериум на тънките черва, опънат успоредно на аортата от червата, висящи надолу в таза. В този случай мезентериумът често е фиксиран към перитонеума на тазовите стени чрез много здрави връзки с съдове.

Долната хоризонтална част на дванадесетопръстника, която има собствен фасциален калъф, е разположена в ретроперитонеална тъкан между корена на мезентериума и задната коремна стена. Тази тъкан в HDN е значително уплътнена и глупаво слабо отделена, нейните цикатрициални нишки трябва да бъдат пресечени.

Дуоденумът е най-тясно фиксиран към панкреаса, чиято глава се огъва и се слива особено в областта на големите и малки дуоденални папили.

Връзката между долната хоризонтална и низходящата част на дванадесетопръстника (под булбодуоденалния сфинктер) и главата на панкреаса е силно променлива. Крайните варианти на съотношението на тези анатомични образувания са следните: 1) дванадесетопръстникът е широко и плътно фиксиран към главата на панкреаса, особено в областта на голямата дуоденална папила, поради сливането на фиброзната капсула на панкреаса и правилната фасция на дванадесетопръстника, докато предната и задната панкреатодуоденална артерия са възможно най-широко разположени от приятел (фиг.7 "А"); 2) Дуоденумът има собствен мезентериум, който е дупликация на пред- и задната панкреатична фасция (фасциална капсула на панкреаса), в която преминават клоните, захранващи червата от предните и задните панкреатодуоденални артериални и венозни дъги (фиг. 7 "Б").

Най-малко фиксирани към панкреаса, т.е. най-подвижни, лежащи интраперитонеално, са: луковицата на дванадесетопръстника, която има хлабави влакна на задната стена (фиг.8, т.9), и дуоденоеюналната връзка, която също има хлабави влакна отзад (фиг.8, т.10), те имат свои собствени връзки, които им осигуряват подвижност. На тези места са разположени ясно видими връзки на дванадесетопръстника. Дуоденално-панкреатичният лигамент е перитонеумът, преминаващ под пилора от задната стена на луковицата до панкреаса. Под лигамента между задната стена на луковицата и панкреаса до булбодуоденалния сфинктер има хлабави влакна, които позволяват на луковицата да се движи свободно нагоре и надолу. Луковицата също има странични връзки - това е продължение на малкия и големия оментум - оттук се кръвоснабдява според вида на стомаха, т.е. от две страни. Хепатодуоденалният лигамент (фигура 9, позиция 11) е най-големият лигамент на дванадесетопръстника, който не само поддържа неговата луковица, горния завой и низходящата част, но заедно с панкреаса и останалата част от дванадесетопръстника, като всъщност е основният мезентериум на дванадесетопръстника и панкреаса. По произход той е част от вентралния мезентериум на дванадесетопръстника, разположен между портите на черния дроб, дванадесетопръстника и панкреаса и включва най-важните анатомични структури на дванадесетопръстника - жлъчката, панкреатичните канали и големите съдове.

Дуоденално-бъбречен лигамент (фигура 9, позиция 12) е широка хоризонтална жлебовидна гънка на перитонеума. Той се намира между външния ръб на дванадесетопръстника и областта на портата или долната половина на десния бъбрек и отгоре ограничава оменталния отвор. В зоната на дуоденално-бъбречния лигамент понякога се образуват вродени широки слоеве с изразена съдова мрежа, които се изхвърлят през дванадесетопръстника под булбодуоденалния сфинктер, притискайки началото или цялата низходяща част на дванадесетопръстника. Тук се образува първото огъване на дванадесетопръстника при гастробулбоптоза - зоната на постбулбарна стаза.

По долния преден ръб на луковицата на дванадесетопръстника в хоризонтална посока е разположен къс и хлабав дуоденален лигамент.

Дуоденоеюналната връзка се поддържа в позицията си от силен вертикално разположен лигамент на Treitz (фиг. 9, стр. 13). Този лигамент съдържа снопове от гладкомускулни влакна, произхождащи от кръговия мускулен слой на червата при неговия остър завой. Лигаментът върви нагоре и малко надясно, зад панкреаса, ветрилообразно се разширява и се прикрепя към корените на горната мезентериална артерия, ствола на целиака и левия крак на диафрагмата, вплитайки се във влакната на листа на превертебралната фасция което ги покрива. Лигаментът съдържа симпатикови клонове на слънчевия сплит, които инервират тънките черва и следователно мобилизирането на този лигамент води до частична десимпатизация на тънките черва.

Дуоденумът е динамично фиксиран към панкреаса в по-голяма степен, неговият лигаментен и фасциален апарат преминава към дванадесетопръстника и е практически важна мощна структура на лигаментния апарат на дванадесетопръстника. Около дванадесетопръстника се образува калъф от фасцията на предната и задната повърхност на главата на панкреаса, между стените на този калъф и стената на дванадесетопръстника има слой от свободни влакна, който осигурява свобода на перисталтиката на дуоденалната стена. . Този слой от свободни влакна трябва винаги да се запазва по време на дуоденална мобилизация, т.е. калъфът трябва да се държи около дванадесетопръстника - може да се лигира и пресича само на разстояние 2 см от стената на дванадесетопръстника по външния ръб, където листовете на калъфа са свързани около дванадесетопръстника. В тази връзка практически интерес представлява собственият лигаментен апарат на панкреаса, който го държи и дванадесетопръстника на задната коремна стена. Панкреасът, разположен ретроперитонеално, получава кръвоснабдяване от басейните на целиакия ствол и горната мезентериална артерия (долни панкреатодуоденални артерии: предна и задна, горни панкреатодуоденални артерии: предна и задна, дорзална панкреатична артерия, голяма панкреатична артерия, гранична артерия, опашка артерия панкреас, долна панкреатична артерия). Паравазалните структури на тези съдове, които образуват артериален пръстен в тъканта на жлезата във фронталната равнина, интимно растат заедно с панкреасната капсула и нейните израстъци, което образува мощен фиксиращ апарат.

Във формирането на фиксиращия апарат участват и следните елементи: стомашно-панкреатични, пилорно-панкреатични, панкреасно-слезкови връзки и собствен лигамент на неоцинатния процес.

Правилната фасция на дванадесетопръстника покрива екстраперитонеалната повърхност на червата и я отделя от фасцията на Treitz. Тази фасция е по-малко издръжлива от обвивките на дебелото черво и панкреаса. От корена на мезентериума на напречното дебело черво дванадесетопръстника е отделен от същата фасция, както на задната стена на червата. На мястото на прехода на мезоперитонеалната част на червата към интраперитонеалната част правилната фасция се слива с преходните гънки на перитонеума. Частта от дванадесетопръстника, разположена под дуоденоколния лигамент, е разположена в „калъф“ („риза“), който се образува от сливането по външния му контур на пред- и задпанкреасната фасция (фасциална капсула на панкреаса). Между корпуса и стената на червата, както и около нея, има слой от рехави влакна и следователно това е физиологичното "динамично легло" на червата. Прикрепен към този случай (тъкан): 1 - висцерален перитонеум; 2 - Толдти фасция, т.е. целомична фасция - която се образува поради залепването на листовете на първичния перитонеум и първичния мезентериум на дебелото черво; 3 - правилната фасция на дванадесетопръстника с клетъчна междина, разположена между нея и чревната стена; 4 - фасция на Treitz (плоча на съединителната тъкан, разположена под дванадесетопръстника и панкреаса); 5 - преренална фасция.

Собствената фасция на възходящото дебело черво се слива с париеталния перитонеум на мястото на прехода му към възходящото и цекума; на върха се губи в тъканта на хепатодуоденалния лигамент и е медиално свързан с множество пластини към фасцията, покриваща корена на мезентериума на тънките черва.

Собствената фасция на панкреаса под формата на плътна, полупрозрачна плоча покрива главата на панкреаса от всички страни. По ръбовете на главата на жлезата нейната фасция се слива със съседната стена на дванадесетопръстника. Клетъчната празнина, разположена между паренхима на жлезата и нейната капсула, е изпълнена с малка лобуларна мастна тъкан, проникната от нишки на съединителната тъкан, простиращи се от фасциалния корпус в субстанцията на жлезата. Тялото и опашката на панкреаса са покрити със собствена фасция отзад, отгоре и отдолу.

Ретромезентериалните фасции са доста плътни листове от съединителна тъкан, които със свободните си ръбове се сливат с преходните гънки на париеталния перитонеум. Те достигат значителна плътност поради факта, че в тяхната дебелина са вплетени мезентериални съдове, нервни плексуси и лимфни възли с техните фасциални кутии. Най-издръжливата от задната мезентериална фасция е фасцията на мезентериума на тънките черва, тъй като фасциалният случай на горната мезентериална артерия се образува от плътна фиброзна тъкан, добре развита на мястото, където артерията напуска коремната аорта. По-слабо изразена фасция зад сигмоида и мезентериума на напречното дебело черво. Ретроперитонеалните фасции затварят съответния мезентериум отзад и ограничават мастната им тъкан от ретроперитонеалната област, където в допълнение към фасциалните кутии на мускулите и кръвоносните съдове има ретроперитонеална фасция. Вътрешно се разделя на пре- и ретроренална фасция. Отпред на пререналната фасция са фасциалните обвивки на коремните органи (дванадесетопръстник, панкреас, възходящо и низходящо дебело черво). Между фасциалните кутии на органите и интраперитонеалната фасция с нейните листа има клетъчни пространства и клетъчни празнини, пълни с мастна или рохкава тъкан.

Нашите експериментални и следсмъртни изследвания, както и резултатите от интраоперативната диагностика, позволяват да се идентифицира комплекс от структури, които според нас образуват друг, пети лигамент на дванадесетопръстника (фигури 9 и 10, стр. 14) . Образува се от сливането на предпанкреатична (фигури 9 и 10, точка 15) и задпанкреатична (фигури 9 и 10, точка 16) фасция (преден и заден лист на фасциалната капсула на панкреаса) по протежение на голямата кривина на низходящата и долната хоризонтална част на дванадесетопръстника. Между корпуса и стената на червата, както и около нея, има слой от рехави влакна и следователно това е физиологичното "динамично легло" на червата. Лигаментът е ветрилообразно вплетен в най-мощната от ретромезентериалната фасция - фасцията на корена на мезентериума на тънките черва, пререналната, преуретералната, паракавалната и парааортната фасция. Съответно, този лигамент играе важна роля за фиксиране на дванадесетопръстника, което е от немалко значение при операцията за дуоденална транспозиция от зоната на компресия.

Взаимоотношенията на горната мезентериална артерия с околните образувания са различни в нейните задни панкреатични, панкреато-дуоденални и мезентериални участъци (фиг.11). Първият заден панкреатичен участък на горната мезентериална артерия е разположен между горната част на диафрагмата и обвивката на съда е свързана тук с обвивките на тази крура. По-нататък отпред артерията преминава през парааортната тъкан и пререналната фасция, от която фасциалните израстъци преминават към обвивката на артерията. Отстрани на началния участък на горната мезентериална артерия лежат възлите на горния мезентериален плексус, чиито капсули обменят съединителнотъканни връзки с обвивката на артерията. Последният също е свързан с параневралните структури на целиакия плексус и с фасциално-клетъчната обвивка на целиакия артериален ствол. Заостреният ръб на израстъка на панкреаса е прикрепен към обвивката на горната мезентериална артерия в нейния първи участък с помощта на плътна съединителна тъкан. Този участък от горната мезентериална артерия е разположен вляво от едноименната вена и предната част на израстъка на панкреаса, който достига зад горната мезентериална вена до задната стена на артерията. Следващият участък зад панкреаса на горната мезентериална артерия се намира във "венозния четириъгълник", ограничен отгоре - слезка (фиг.11, стр.17), отдолу - ляв бъбрек (фиг.11, стр.18), отдясно - горна мезентериална (фиг. 11, стр. 19) и отляво - долна мезентериална вена (фиг. 11, стр. 20). Множество съединителнотъканни връзки и шпори свързват обвивките на тези вени с фасциално-клетъчната обвивка на артерията. Шпорите от капсулата на панкреаса отиват към предната стена на тази артериална обвивка. Задната му стена е слята с предната стена на обвивката на лявата бъбречна вена и според мястото на това сливане има плътна адхезия на собствената фасциална обвивка на горната мезентериална артерия с нейната адвентиция.

Вторият панкреатично-дуоденален участък на горната мезентериална артерия, заедно с едноименната вена, разположена вдясно от нея, се намира на предната стена на възходящата или хоризонтална част на дванадесетопръстника, вдясно от дуоденоеюналния възел . Фасциално-клетъчната обвивка на горната мезентериална артерия е фиксирана тук към капсулата на възходящия дуоденум, която поради различни фактори, водещи до намаляване на аорто-мезентериалния ъгъл и напрежението на самата артерия, развива компресионна CRD. Вагината на артерията се свързва с капсулите на лимфните възли, разположени в мезентериума на напречното дебело черво. Крайният участък на горната мезентериална артерия е заобиколен, заедно с едноименната вена, от обща фасциално-клетъчна обвивка, която преминава към клоните на тези съдове. Тази вагина е свързана чрез съединителнотъканни връзки с капсулите на мезентериалните лимфни възли, както и със съединителнотъканната основа на перитонеалните листове.

Фасциоцелуларната обвивка на долната панкреатодуоденална артерия, която произхожда от горната мезентериална артерия, е тясно свързана със задната стена на обвивката на горната мезентериална вена. Зад тази вена долната панкреатодуоденална артерия преминава в жлеба между главата на панкреаса и дванадесетопръстника. Артерията е разделена на предни и задни клонове в триъгълно клетъчно пространство, ограничено отгоре от долния ръб на главата на жлезата, отдолу от горния ръб на хоризонталната част на дванадесетопръстника и отляво от горната мезентериална вена. Фасциално-клетъчната обвивка на артерията тук е свързана чрез съединителнотъканни връзки с капсулите на панкреаса и дванадесетопръстника, с обвивката на горната мезентериална вена.

Тънките чревни артерии се отклоняват в брой 4-24 от горната мезентериална артерия, като че ли в спирала, обгръщайки лявата страна на багажника отгоре надолу и отзад напред. Техните паравазални структури имат структура, подобна на тази на фасциално-клетъчната обвивка на ствола на горната мезентериална артерия. Нишките на съединителната тъкан, идващи от външните пластини на фасцио-клетъчните съединители, първите артерии на тънките черва са свързани помежду си, с фасциалните капсули на панкреаса и вените със същото име. Свързани с фасциални шипове, обвивките на близките тънкочревни съдове са обвити в общи обвивки. Такива взаимоотношения на паравазалните структури са характерни за сегментната форма на разклоняване, когато тънките сегментни съдове се отклоняват от горната мезентериална артерия и венозните стволове се вливат в горната мезентериална вена, без да се сливат.

Механизмът на възникване на морфо-функционални промени в дуоденума при компресионни форми на хронична бъбречна недостатъчност се дължи както на първични, така и на вторични лезии на фасцио-лигаментния апарат на дванадесетопръстника, паравазалните структури на горната мезентериална артерия, както и нейните клонове . В същото време свободните клетъчни пространства се уплътняват, растат директно с мускулната стена на дванадесетопръстника. При тъпо отделяне на мускулния слой с връзки, субмукозният слой е изложен. Предложеният метод осигурява транспониране на дванадесетопръстника от зоната на компресия чрез пресичане на съществуващия патологичен лигаментен апарат и създаване на нов, който осигурява оптимално преминаване на храна, близко до физиологичното. В тази връзка трябва още веднъж да се подчертае особеното значение на задълбочената интраоперативна диагностика, насочена към правилното идентифициране на фасцио-лигаментния апарат на дванадесетопръстника, корена на мезентериума с определяне на индивидуалните структурни характеристики на горния мезентериум артерия, която е ключовата точка на тази операция. Вариантите на горната мезентериална артерия могат да бъдат комбинирани в следните групи: 1) артерията е представена от голям ствол, започващ от предната повърхност на аортата (1-3 cm под целиакия ствол); 2) отсъствието на ствола на горната мезентериална артерия, когато обичайните клони за него се отклоняват от аортата и целиакия ствол; 3) удвояване на ствола на горната мезентериална артерия; 4) произход на горната мезентериална артерия в общ ствол с целиакия; 5) наличието на допълнителни клонове, простиращи се от горната мезентериална артерия. Така че, в случай на определяне на вариант 2 или 4, изпълнението на тази операция може да доведе до некомпенсирани нарушения на кръвообращението на мезентериалния корен. В други случаи радикалното отстраняване на дванадесетопръстника от зоната на компресия и създаването на оментална обвивка около него чрез възстановяване на подвижността на мускулите на стените на дванадесетопръстника след тяхната оментизация определя високата ефективност на метода.

Технологията се състои в контрамобилизация на вертикалните и долните хоризонтални клонове на дванадесетопръстника вдясно и вляво от горните мезентериални съдове, както и дуоденоеюналната връзка с първата бримка на йеюнума (фиг.12). Това се постига чрез послойна дисекция на фиксиращия фасцио-лигаментен апарат на вертикалните и долните хоризонтални клонове на дванадесетопръстника, представен от париеталния перитонеум, бъбречно-дуоденалния лигамент, фасцията на Toldti (под мястото на прикрепване на мезентерия на напречното дебело черво) с интерфасциална и рехава субперитонеална тъкан до пререналната фасция, започвайки от чернодробно-дуоденалния лигамент до горните мезентериални съдове, отстъпвайки на 1,5-2 cm от стената на дванадесетопръстника, което е от основно значение, т.к. запазването на неговия фасциален калъф ("риза") в условията на новосъздадения лигаментен апарат с дренираща позиция на червата в бъдеще ще позволи поддържане на физиологичната перисталтика на низходящите и долните хоризонтални клонове. В този случай низходящите и долните хоризонтални клонове на дванадесетопръстника, заедно с главата на панкреаса, се ексфолират от по-дълбоко разположени образувания и се прибират напред и наляво (фиг. 13). В резултат на това аортата се разкрива на мястото, където се пресича от долния хоризонтален клон на дванадесетопръстника, долната куха вена и десните бъбречни съдове.

Мобилизирането на дуоденоеюналната връзка се извършва чрез послойна дисекция на перитонеума, лигамента на Treitz и израстъците на съединителната тъкан, опънати между правилната фасция на дванадесетопръстника и панкреаса, като същевременно се разкрива долният ръб на жлезата (преди скрит зад дуоденоеюнална връзка), долната мезентериална вена и левите бъбречни съдове (в зависимост от вариантите). форми и варианти за местоположението на панкреаса) и коремната аорта.

Освен това, отляво надясно, отгоре надолу по протежение на прикрепването на мезентериалния корен, като се вземат предвид вариантите на неговата ангиоархитектоника, париеталният перитонеум се дисектира и мезентериалният корен се мобилизира по тъп и остър начин, пресичайки зад мезентериума фасция към илеоцекалния ъгъл, в зависимост от опцията за компресия (фиг.14-16). Продължавайки мобилизацията, се образува прозорец вдясно от мезентериалните съдове. В първия вариант на компресия коренът на мезентериума се мобилизира под аортната бифуркация (фиг. 14), във втория - до илеоцекалния ъгъл (фиг. 15), в третия - пълна мобилизация на корена с дясна половина на дебелото черво (фиг. 16).

След оценка на местоположението на съдовите магистрали, които притискат долния хоризонтален клон на дванадесетопръстника, горните мезентериални съдове се отделят точно от предната повърхност на червата чрез тъпо отделяне на свободните влакна и фасциалните израстъци между правилната фасция на дванадесетопръстника и фасциалните обвивки на горните мезентериални съдове.

След това дванадесетопръстникът и дуоденоеюналното съединение остават фиксирани само от съдовете, преминаващи в мезентериума на тънките черва и в „мезентериума“ на долния хоризонтален клон, който се образува поради съдовете на предните и задните панкреатодуоденални дъги, който стазисът, птотичният дуоденум носи със себе си в каудалната посока. Мобилизираният по този начин дванадесетопръстник заедно с дуоденоеюналния възел се прекарва надолу и надясно през описания по-горе прозорец под мезентериалния корен, повдигайки последния нагоре и напред, като по този начин събираме долния хоризонтален клон заедно с дуоденоеюналния ъгъл извън зоната на компресия.

В зависимост от степента (опцията) на компресия, подвижността на мезентериума на долния хоризонтален контур и дуоденоеюналната връзка, поради ангиоархитектониката на началните участъци на мезентериума на тънките черва, степента на тежест на мезентериума на долния хоризонтален , което зависи преди всичко от тежестта и продължителността на съществуването на висцероптоза (дуоденоптоза), възможни са варианти в местоположението и разположението на отстранения дванадесетопръстник, както и в образуването на допълнителен антикомпресивен апарат.

1. При първия вариант на компресия, високо разклонение на горната мезентериална артерия на нивото или 1-2 cm под нивото на червата (т.е. с хлабава структура на горната мезентериална артерия), а също и при липса на изразен висцероптоза, извършваме следния вариант на отстраняване - пълно отстраняване на дванадесетопръстника изпод мезентериалния корен, пълно разширяване на дуоденоеюнуалното съединение и спускане на първата бримка на йеюнума под аортната бифуркация през предварително образувания прозорец под мезентериалния корен. Дуоденумът е напълно изправен и лишен от всички механични фактори, които пречат на преминаването през червата, първата бримка на йеюнума е продължение на дванадесетопръстника без завои и се намира на нивото на аортната бифуркация или малко по-ниско от дясната илиачна съдове (фиг.17) в областта, където мезентериумът преминава само съдови терминали, които не причиняват компресия. Дуоденумът се оментизира от предварително мобилизираната дясна половина на големия оментум (фиг. 18). Прозорецът под корена на мезентериума над спуснатото черво се запълва с оментум и се зашива, което предотвратява възможното връщане на червата в зоната на компресия.

2. При втора степен (опция) на компресия, основната форма на структурата на мезентериалните съдове, умерена висцероптоза - илеоцекалният ъгъл е фиксиран на нивото на десните илиачни съдове, коренът на мезентериума е фиксиран по протежение на аортата (до нивото на бифуркацията) и десните илиачни съдове - зоната на компресия е разположена от аортно-мезентериалния ъгъл до аортната бифуркация, факторът на компресия е горните мезентериални съдове и корена на мезентериума на тънките черва с мезентериума, разположен вертикално, успоредно на аортата, което ще доведе до развитие на мезентериална компресия след отстраняването на дванадесетопръстника чак до аортната бифуркация, а в някои случаи и до носа на таза, използваме следната опция . Пълна мобилизация на мезентериалния корен до илеоцекалния ъгъл с пълно отстраняване на дванадесетопръстника вдясно от под мезентериалния корен с пълно разширяване на дуоденоеюналния възел. Вертикално или наклонено намаляване на първия контур в таза над илиачните съдове (фиг.20). Оментизация на дванадесетопръстника, разширено дуоденоеюнално съединение и първата бримка на тънките черва, предварително мобилизирани от дясната половина на оментума. По време на оментизацията празнината между аортата и мезентериума се запълва още по-ниско до спуснатата първа бримка. Жлезата е здраво фиксирана.

3. В случай, когато илеоцекалният ъгъл е фиксиран в малкия таз, коренът на мезентериума се разпространява по аортата и под бифуркацията по протежение на гръбначния стълб до носа - зоната на компресия е разположена от аорто-мезентериалния ъгъл до нос, компресиращите фактори са горните мезентериални съдове, коренът на мезентериума и самият мезентериум на тънките черва, опънат успоредно на аортата от червата, висящи в таза, се използва следният вариант на операцията - пълна мобилизация на коренът на мезентериума с илеоцекалния ъгъл и възходящото дебело черво с пълно отстраняване на дванадесетопръстника вдясно от под корена на мезентериума с пълно разширяване на дуоденоеюналната връзка (фиг. 21). Вертикално или наклонено спускане на първата бримка в малкия таз. Създаване на висока фиксация на илеоцекалния ъгъл. Запълване на горната част на аорто-мезентериалния ъгъл с мезентериума на втората и третата бримка на тънките черва, който се фиксира с три зашити връзки, за да се предотврати повторно васкуларно-мезентериално притискане на тънките черва: за лигамента на нецинатния процес на главата на панкреаса, за парааортната фасция, за основата на корена на мезентериума на дебелото черво на нивото на тялото на панкреаса (фиг.19). Оментизация на дванадесетопръстника, разширено дуоденоеюнално съединение и първата бримка на тънките черва, предварително мобилизирани от дясната половина на оментума. Привеждане на мезентериума на първите 2 или 3 бримки на йеюнума под корена на мезентериума за запълване на аорто-мезентериалния ъгъл, т.е. елиминиране на зоната на възможна повторна компресия с фиксиране на мезентериума.

4. В случай, че съкратеният мезентериум 1 на бримката не позволява напълно да се изправи дуоденоеюналната връзка, тя се поставя неразширена вдясно от горните мезентериални съдове (фиг.22). В противен случай ходът на операцията повтаря предишната версия.

Разработената технология за пълно обръщане и отстраняване на дванадесетопръстника изпод корена на мезентериума предвижда манипулации директно в панкреаса и в близост до мезентериалните съдове. Съответствие с принципите на прецизната хирургия, т.е. Най-внимателното и щадящо боравене с органи и тъкани, използването на най-тънкия атравматичен конец за лигиране на кръвоносни съдове е необходимо условие за органосъхраняваща хирургия и неразделна част от комплекс от мерки за предотвратяване на ранни следоперативни усложнения. Комплексът от превантивни мерки е насочен към предотвратяване на усложнения като постоперативен панкреатит, както и интрагастрална и дуоденална хипертония, дължаща се на рефлекторна стомашно-чревна пареза на фона на началната атония на стомаха и дванадесетопръстника. Предотвратяването на следоперативен панкреатит се осигурява чрез въвеждането на аналози на соматостатин (октреотид, сандостатин) (интраоперативна инфузия със скорост 30 μg / h, в следоперативния период 100-300 μg / ден, през първите 2-3 дни интравенозно с инфузионна помпа, последвано от преминаване към подкожно инжектиране), парапанкреатична микроиригация, която се състои в напояване на парапанкреатичните клетъчни пространства с лекарствени коктейли (микроиригаторите се инсталират интраоперативно в пре-, супра- и инфрапанкреасната тъкан през малкия оментум, десните участъци на панкреатичния лист на мезоколона над панкреатопортодуоденалния триъгълник и левите участъци на корена на мезентериума на тънките черва над дуоденоеюналната връзка.Коктейлът се оказа най-ефективен на базата на 6% разтвор на полиглюкин, включващ 4,0 mg от лидокаин и 1,0 mg даларгин, приготвен ex tempore, коктейл се прилага 2 пъти дневно по 40-50 ml за всеки микроиригатор). През първите 5-7 дни се провежда заместителна инфузионна терапия в комбинация с профилактика на следоперативен панкреатит. Неговата продължителност, качество и обем зависят от времето на възстановяване на моторно-евакуационната функция на червата и биохимичните показатели на кръвта.

Възстановяването на двигателно-евакуационните нарушения на стомаха и червата се осигурява чрез контролирано интраоперативно инсталиране на назогастрална сонда с постоянна санация и аспирация на стомашния секрет до възстановяване на евакуационната функция (3-5 дни). Наличието на застояло стомашно съдържимо е индикация за неговата евакуация и стомашна промивка на всеки 3-4 часа, като се започне от първия ден след операцията. До края на първия ден пациентите имат право да пият противовъзпалителни отвари от жълт кантарион, лайка и др. От втория ден се наблюдава проходимостта на сондата с пасивна евакуация от стомаха. При повечето пациенти количеството изхвърляне от стомаха значително намалява от 5-7 дни, което съвпада с възстановяването на ефективната чревна подвижност и в повечето случаи зависи от първоначалното (предоперативно) състояние на моторно-евакуационната функция на стомаха. Съответно пациентите в стадия на декомпенсация се нуждаят от по-продължителна стомашна декомпресия. Назогастралната сонда се отстранява само след теста за евакуация. При евакуация от стомаха в рамките на 1 час се отстраняват 100,0 ml или повече от сондата. След отстраняване на сондата пациентите могат да приемат кефир, лигави зеленчукови супи, зърнени храни. Общото правило е дробно 6-8 хранения на ден на малки порции (150-200 ml). Към момента на изписване от болницата (8-12 дни) диетата се разширява до таблица № 15а според Pevzner.

В периода 1990-2002 г. тази органосъхраняваща технология за прецизна хирургична корекция на компресионна хронична дуоденална обструкция е използвана при 127 пациенти. Поради използването на прецизна техника не са отбелязани клинични прояви на остър панкреатит. В 2 случая хиперензимията е персистирала 4 и 5 дни. При 5 пациенти е необходима по-продължителна (5-7 дни) стомашна декомпресия поради рефлекторна стомашно-чревна пареза на фона на първоначалната атония на стомаха. Специални мерки за възстановяване на чревната подвижност са използвани само в 3 случая с неговата дългосрочна (над 5 дни) пареза и се състоят в използването на ганглийни блокери. Нямаше летални резултати. Дългосрочните резултати се проследяват от 1 до 10 години. Получените данни показват, че няма усложнения от самата операция. Изследването на моторно-евакуационната функция на стомаха и дванадесетопръстника при пациенти в дългосрочен план след операцията показа, че предложеният комплексен метод за органосъхраняващо хирургично лечение на компресионна хронична дуоденална обструкция осигурява стабилен ефективен дренаж на стомаха и дванадесетопръстника. При липса на пречки за изпразване на стомаха, неговият тонус се възстановява и перисталтичната активност се нормализира. Евакуацията се извършва на порции и е близка до естествената по времеви характеристики.

На Фиг. и 24 са показани рентгенографии: преди операция (Фиг.23, стр.24, стр.25) и след операция (Фиг.23, стр.26, стр.27); резултатите от манометрично изследване на антро-пилоро-дуоденалния комплекс: преди операция (фиг.23, стр.28) и след операция (фиг.24, стр.29).

Пример 1Пациент Ч., 32 години, е приет в RCFC (март 1997 г.) с оплаквания от болка в горната част на корема, умерена, влошена след хранене, чувство на тежест след хранене, гадене, понякога повръщане с примес на жлъчка. , тежки киселини, загуба на тегло . От анамнезата се установява, че е болен от година и половина. Последният месец отбелязва рязко влошаване, проявяващо се с увеличаване на болката, поява на повръщане, намаляване на телесното тегло с 8 кг. Анамнеза за язва на дванадесетопръстника.

Рентгеново преминаване на барий през стомашно-чревния тракт: Нефиксирана аксиална херния на езофагеалния отвор на диафрагмата. Гастростаза. Гастрит. Дуоденогастрален рефлукс. Артериомезентериална компресия. Хронична дуоденална обструкция. етап на субкомпенсация. Част от бария се задържа в дванадесетопръстника за около 3 минути. Фиброгастродуоденоскопия: Недостатъчност на кардията. Ерозивен гастрит. Ерозивен дуоденит. Прозяване на пилора, липса на затваряща функция на пилора от 2-ра степен. Дуоденогастрален рефлукс. Косвени признаци на херния на езофагеалния отвор на диафрагмата.

Ултразвуково изследване: ултразвукови признаци на умерена гастростаза, намаляване на аортомезентериалното разстояние. Разширение на дванадесетопръстника с "махаловидна" перисталтика, Дифузни изменения в панкреаса.

Манометрично изследване на гастродуоденалния комплекс: непълна антро-дуоденална координация, хипотонично-хиперкинетичен тип на подвижността на антрума, хипотонично-хипокинетичен тип на дуоденалния мотилитет, отбелязват се промени в третата фаза: рязко намаляване на амплитудата и честотата, голям брой асиметрични контракции, намаляване на продължителността на фазата. Намалена пропулсивна способност на дванадесетопръстника.

рН-метрия: в основния период киселинно образуване с ниска концентрация, нисък интензитет. Дуоденогастрален рефлукс.

Клинична диагноза: Хронична дуоденална обструкция, механична форма поради артериомезентериална компресия, субкомпенсиран стадий. Херния на езофагеалния отвор на диафрагмата. Хроничен гастрит. Ерозивен дуоденит.

Извършена е операция: обръщане и пълно отстраняване на дванадесетопръстника от корена на мезентериума, премахване на херния на езофагеалния отвор на диафрагмата.

Под ендотрахеална анестезия е извършена горномедианна лапаротомия с ексцизия на мечовидния израстък и апаратна корекция на достъпа с ретрактори RSK-10. Интраоперативен преглед: дуоденумът е хипотоничен, значително разширен. Стомахът е леко увеличен. Езофагеалният отвор на диафрагмата преминава свободно през 2 пръста. Има изразена артериомезентериална компресия със значителна супрастенотична дилатация на червата. Долната хоризонтална бримка е мобилизирана от страната на дуоденоеюналния ъгъл с пресечната точка на неговия перитонеум и лигамента на Treitz. „Прозорецът“ на мобилизация на корена на мезентериума на тънките черва се разширява надолу до нивото на промонториума, т.е. под аортната бифуркация. Направена мобилизация на вертикалните и хоризонталните клонове вдясно, заедно с панкреаса. Дуоденумът се извежда изпод корена на мезентериума и се премества вдясно от корена на мезентериума, а първата бримка на йеюнума се поставя надолу по течението в таза. Аорто-мезентериалният ъгъл се запълва с мезентериума на втория контур на тънките черва, за да се предотврати повторното компресиране на тънките черва.

Мобилизиран абдоминален хранопровод, кардия, бинтована и пресечени 2 къси съда. Малката кривина на стомаха беше мобилизирана. Задният Laterger се контролира през прозорец в гастроколичния лигамент. Малката кривина е перитонизирана. Краката на диафрагмата бяха зашити с един шев-лигамент и арефлуксната кардия беше възстановена. Оментизация. Коремната кухина се зашива плътно на слоеве.

Пациентът е бил диспансеризиран, многократно е преминал контролен преглед в следоперативния период.

При последния контролен преглед (март 2002 г.) без оплаквания. Получени са следните резултати от контролния преглед:

Ултразвуково изследване: ултразвукови признаци на дифузни промени в панкреаса.

Фиброгастродуоденоскопия: повърхностен гастрит. Състояние след образуване на арефлуксна кардия.

Рентгеново преминаване на барий през стомашно-чревния тракт: Проходимостта на дванадесетопръстника не е нарушена, бримката на дванадесетопръстника не е разширена, отстранена от корена на мезентериума, част от бария преминава в йеюнума за 20 секунди. Състояние след елиминиране на херния на езофагеалния отвор на диафрагмата, образуване на арефлуксна кардия. Гастрит.

Манометрично изследване на гастродуоденалния комплекс: в сравнение с предоперативното изследване има положителна тенденция под формата на 2-кратно увеличение на продължителността на третата фаза, увеличаване на амплитудата и честотата на контракциите и намаляване на броя на асиметричните контракции.

Пример 2Пациент В., на 38 години, е приет в RCFC (юли 1999 г.) с оплаквания от тежки киселини, чувство на тежест в епигастриума след хранене, болка в десния хипохондриум и пъпната област, епизодично повръщане на върха на болката, носене облекчение. Отслабване. От анамнезата е известно: боледува от 1992 г., когато за първи път усеща киселини и дискомфорт в епигастриума след хранене. Постепенно се присъединява болка в десния хипохондриум. В рамките на 6 години симптомите нарастват, той усети изразено влошаване на състоянието си преди две седмици, когато синдромът на болката се засили, се присъедини повръщане. На преглед:

Рентгеново преминаване на барий през стомашно-чревния тракт: Няма евакуация в изправено положение от стомаха, антростаза, евакуацията от дванадесетопръстника е забавена, умерено разширение на долния хоризонтален клон, дуоденостаза, артериомезентериална компресия, дуоденогастрален рефлукс.

Фиброгастродуоденоскопия: катарален гастрит, недостатъчност на затварящата функция на пилора, ерозивен булбит.

Ултразвуково изследване: ултразвукови признаци на дуоденостаза, артериомезентериална компресия. Дифузни промени в панкреаса.

Манометрично изследване на антро-пилоро-дуоденалния комплекс: намалена антро-дуоденална координация, хипотонично-хипокинетичен тип антрумен мотилитет, дистоничен хипокинетичен тип дуоденален мотилитет. Намален пропулсивен капацитет на дванадесетопръстника.

Клинична диагноза: Хронична дуоденална обструкция, смесена форма (причинена от артериомезентериална компресия, цикатрициален перидуоденит и хипотонично-хипокинетичен тип на мотилитета на дванадесетопръстника), стадий на субкомпенсация. Нефиксирана аксиална кардио-фундална херния на езофагеалния отвор на диафрагмата. Хроничен гастрит, катарален, фундален с повишена киселинна функция на стомаха. Ерозивен булбит.

Извършена е операция: отстраняване на дванадесетопръстника под корена на мезентериума, елиминиране на херния на езофагеалния отвор на диафрагмата, образуване на арефлуксна кардия, елиминиране на адхезивния процес.

Под ендотрахеална анестезия е извършена горномедианна лапаротомия с ексцизия на мечовидния израстък и двустранна апаратна корекция на достъпа с ретрактори RSK-10. Епидурално и парапанкреатично въведени 60 ml 0,5% разтвор на новокаин. Големият оментум, жлъчният мехур и дванадесетопръстникът участват в адхезивния процес. Конгломератът от органи е разположен дълбоко в субхепаталното пространство към гръбначния стълб, здраво слят с долния хоризонтален клон на дванадесетопръстника и участващи в образуването на хронична дуоденална обструкция. Дуоденумът е разширен до 5-6 cm в диаметър. Има артериомезентериална компресия. Мобилизиране на горните хоризонтални и низходящите клонове на дванадесетопръстника от адхезивния конгломерат. Мобилизиране на хоризонталната бримка от страната на дуоденалния ъгъл с пресечната точка на неговия перитонеум и лигамента на Treitz. Поради напрежението на мезентериума поради ниската фиксация на корена в таза поради цикатрициалния адхезивен процес, мезентериумът се мобилизира напълно заедно с илеоцекалния ъгъл. Изваждаме напълно дванадесетопръстника изпод корена, изместваме го възможно най-надясно, изправяме го и той влиза в таза отдясно. Оментизация на дясната половина на оментума на изместения дванадесетопръстник и първата бримка на йеюнума. Цялата мобилизирана дясна половина на дебелото черво с илеоцекалния ъгъл се поставя върху отстранения и оментиран дуоденум и първата бримка на йеюнума. Произведена мобилизация на дъното на стомаха. Задната стена на сърдечната част на стомаха постепенно се мобилизира, сърдечните клонове на предния и задния главен стомашен нерв се пресекат. Образува се арефлуксна езофаго-кардио-гастрална клапа. Възстановяване на лигаментния апарат на арефлуксната кардия с помощта на зашити лигаментни конци от цветен лавсан. Ревизия на коремната кухина.

По време на контролния преглед (декември 2001 г.) се оплаква от епизодично оригване на въздух, повтарящо се чувство на тежест в епигастриума след грешка в диетата.

Рентгеново преминаване на барий през стомашно-чревния тракт: гастрит, евакуация от стомаха е свободна, контрастът напуска дуоденума за не повече от 20 секунди, състояние след елиминиране на хиаталната херния.

Ултразвуково изследване: признаци на дифузни промени в панкреаса.

Фиброгастродуоденоскопия: катарален гастрит, състояние след отстраняване на хиатална херния.

Манометрично изследване на антро-пилоро-дуоденалния комплекс: антро-дуоденалната координация е запазена, хипотонично-нормокинетичният тип антрумен мотилитет, дуоденалното задвижване е по-изразено, отколкото преди операцията.

Медико-социално значение. Разработената органосъхраняваща технология за хирургично лечение на компресионни форми на хронична дуоденална обструкция ефективно елиминира дуоденалния застой, създава условия за възстановяване на оптималната евакуация от стомаха и дванадесетопръстника. Това се дължи преди всичко на радикалното отстраняване на причината, т.е. компресия, с пълно запазване на всички отдели и структури на дванадесетопръстника. Използването на оригиналната прецизна органосъхраняваща хирургична технология значително подобрява незабавните и дългосрочни резултати от лечението на пациенти с хронична дуоденална обструкция, намалява броя на следоперативните усложнения и смъртността, позволява поддържане и възстановяване на работоспособността. Значителното подобряване на качеството на живот на пациентите ще има и социално-икономически ефект, тъй като ще доведе до намаляване на инвалидността на пациентите от тази група, което ще им позволи да се върнат към активна работа.

Иск

1. Метод за хирургично лечение на компресионни форми на хронична дуоденална обструкция с компресия на долния хоризонтален клон на дванадесетопръстника между горната мезентериална артерия и аортата, включително пресичането на лигамента на Treitz, характеризиращ се с това, че низходящата и долната хоризонтална клоновете на дванадесетопръстника се мобилизират, отстъпвайки на 1,5-2 cm от стената му, с главата на панкреаса, дуоденоеюналния възел и корена на мезентериума на тънките черва към илеоцекалния ъгъл при фиксиране на илеоцекалния ъгъл над илиачните съдове, пълно отстраняване на дванадесетопръстника изпод корена на мезентериума, напълно изправяне на дуоденоеюналния възел, като се запази непрекъснатостта на структурите на гастродуоденопанкреатобилиарния комплекс, оментиране на дванадесетопръстника и изправеното дуоденоеюнално съединение, прозорецът под корена на мезентериума се запълва с оментум и зашит.

2. Метод за хирургично лечение на компресионни форми на хронична дуоденална обструкция с компресия на долния хоризонтален клон на дванадесетопръстника между горната мезентериална артерия и аортата, включително пресичането на лигамента на Treitz, характеризиращ се с това, че низходящата и долната хоризонтална клоновете на дванадесетопръстника се мобилизират, отдръпвайки се на 1,5-2 cm от стената му, с главата на панкреаса, дуоденоеюналната връзка и корена на мезентериума на тънките черва с илеоцекалния ъгъл, при фиксиране на илеоцекалния ъгъл на нивото на десните илиачни съдове, дванадесетопръстникът се отстранява напълно изпод корена на мезентериума, дуоденоеюналният възел е напълно изправен и първата бримка на йеюнума се спуска вертикално в таза на нивото на десните илиачни съдове през образувания прозорец под коренът на мезентериума при запазване на непрекъснатостта на структурите на гастродуоденопанкреатобилиарния комплекс, дванадесетопръстника е оментизиран, дуоденоеюналният възел е изправен, първата бримка на тънките черва е оментизирана , по време на оментизацията празнината между аортата и мезентериума също се запълва до намалената първа бримка.

3. Метод за хирургично лечение на компресионни форми на хронична дуоденална обструкция с компресия на долния хоризонтален клон на дванадесетопръстника между горната мезентериална артерия и аортата, включително пресичането на лигамента на Treitz, характеризиращ се с това, че низходящата и долната хоризонтална клоновете на дванадесетопръстника се мобилизират, отдръпвайки се на 1,5-2 cm от стената му, с главата на панкреаса, дуоденоеюналния възел и корена на мезентериума на тънките черва с илеоцекалния ъгъл и възходящото дебело черво, докато фиксират илеоцекалния ъгъл и корена на мезентериума в таза, извършете пълното отстраняване на дванадесетопръстника изпод корена на мезентериума, напълно изправете дуоденоеюналния възел, намалете първата бримка на йеюнума в малкия таз над десните илиачни съдове, фиксирайте илеоцекалния ъгъл над илиачните съдове, като същевременно се поддържа непрекъснатостта на структурите на гастродуоденопанкреатобилиарния комплекс, запълнете горната част на аортомезентериалния ъгъл на мезентериума на тънките черва и го фиксирайте за да се изключи повторна съдово-мезентериална компресия на тънките черва, дванадесетопръстника, изправеното дуоденоеюнално съединение и първата бримка на тънките черва са оментирани.

4. Метод за хирургично лечение на компресионни форми на хронична дуоденална обструкция с компресия на долния хоризонтален клон на дванадесетопръстника между горната мезентериална артерия и аортата, включително пресичането на лигамента на Treitz, характеризиращ се с това, че низходящата и долната хоризонтална клоновете на дванадесетопръстника се мобилизират, отдръпвайки се на 1,5-2 cm от стената му, с главата на панкреаса, дуоденоеюналния възел и корена на мезентериума на тънките черва с илеоцекалния ъгъл и възходящото дебело черво, докато фиксират илеоцекалния ъгъл и корена на мезентериума на тънките черва в малкия таз, извършете пълното отстраняване на дванадесетопръстника изпод корена на мезентериума, с полагане на неразширеното дуоденоеюнално съединение от - зад съкратения мезентериум на първия контур на малкия черво вдясно от горните мезентериални съдове, първият контур на йеюнума се спуска в малкия таз над десните илиачни съдове, илеоцекалният ъгъл е фиксиран над илиачните съдове, като се запазва непрекъснатостта на гастродуоденопанковите структури реатобилиарен комплекс, запълнете горната част на аортомезентериалния ъгъл на мезентериума на тънките черва и го фиксирайте, за да предотвратите повторна съдово-мезентериална компресия на тънките черва, оментирайте дуоденума, дуоденоеюналния възел и първата бримка на тънките черва.

Име на изобретателя: Оноприев Владимир Иванович (RU); Клюшников Михаил Игоревич (RU); Артемьев Алексей Игоревич (RU); Рих Роман Геннадиевич (RU)
Име на патентопритежателя: Федерална държавна институция "Руски център за функционална хирургична гастроентерология на Федералната агенция за здравеопазване и социално развитие" (FGU "RTsFHG Roszdrav") (RU); Оноприев Владимир Иванович (RU); Клюшников Михаил Игоревич (RU); Артемьев Алексей Игоревич (RU); Рих Роман Геннадиевич (RU)
Пощенски адрес за кореспонденция: 350063, Краснодар, ул. Седина, 4, Кубанска държавна медицинска академия, ръководител. Патентен отдел на Т.А.Доронина
Начална дата на патента: 2004.01.13

Хроничната дуоденална обструкция (дуоденостаза) е полиетиологичен синдром на хронично нарушение на преминаването на стомашното съдържимо през дванадесетопръстника. Патогенезата може да се основава на механични (органични) пречки и нарушения на моторно-евакуационната функция.

Хроничната дуоденална обструкция се дължи главно на екстрадуоденални фактори:

• компресия на долния хоризонтален клон на дванадесетопръстника от ствола на горната мезентериална артерия (артериомезентериална компресия);
• висока фиксация на дуоденоеюналната връзка;
• адхезивен процес в коремната кухина поради холецистит, панкреатит и др.

По-често при жени (на всяка възраст)

Клинична картина на хронична дуоденална обструкция

Нарушен от постоянни, понякога спазми в епигастриума и в десния хипохондриум, усеща се тежест, пълнота, пръскане и парене в епигастриума, пръскащ шум след хранене, подуване на корема, гадене, по-рядко повръщане с примес на жлъчка, киселини, оригване с въздух, храна, горчивина в устата, къркорене, разстройство на изпражненията (запек, по-рядко диария), отбелязва се загуба на тегло.

Болката в корема се усилва през нощта. Въпреки ниската интензивност на болката, те постоянно привличат вниманието на пациентите.

В допълнение, обща слабост, умора, намалена работоспособност, главоболие, раздразнителност, безсъние, понякога субфебрилна телесна температура, загуба на интерес към работата и живота, склонност към самоизолация, болка в сърцето и под лявото рамо, хипотония, съдови кризи.

Болните са депресирани, ходят прегърбени, в леглото заемат позиция, наведена на дясната страна или коляно-лакът. Обикновено това са лица с астенична конституция; коремът е отпуснат, увиснал, може да се наблюдава спланхно- и хепатоптоза, изпъкналост в епигастричния регион по време на пристъп на болка.

Етапи на хронична дуоденална обструкция

При хронична дуоденална обструкция се разграничават три етапа: компенсиран, субкомпенсиран и декомпенсиран.

• В компенсирания стадий се наблюдава повишена перисталтика на дванадесетопръстника, което води до повишаване на вътрекухинното налягане (хипертония), което гарантира преодоляването на препятствието в диетичното черво; затварящата функция на вратаря се запазва. В същото време се увеличава преминаването на хранителния химус през дванадесетопръстника и се наблюдава стаза на дуоденалното съдържимо.
• В субкомпенсирания стадий дванадесетопръстникът се разширява, развива се дуоденогастрален рефлукс с обратен хладник на дуоденалното съдържание в стомаха. Последният също се разширява и в резултат на увреждане на стомашната лигавица от жлъчни киселини и лизолецитин се образува рефлуксен гастрит.
• В стадия на декомпенсация хипертонията и повишената перисталтика на дванадесетопръстника се заменят с хипотония, атония и значително разширение. Това води до факта, че съдържанието на дванадесетопръстника се движи свободно през зейналия пилор в стомаха и обратно. Продължителният застой на заразеното съдържание в дванадесетопръстника причинява развитието на хроничен дуоденит с прогресивна атрофия на лигавицата, появата на ерозия и язва върху нея. При намаляване на тонуса на сфинктера на Оди е възможен рефлукс на застойно дуоденално съдържание в общите жлъчни и панкреатични пътища с развитието на хроничен холецистит и панкреатит, усложнявайки хода на дуоденалната обструкция. Понякога има кървене от застойни пилорни вени, ерозии и язви.

Диагностика на хронична дуоденална обструкция

Диагнозата на хроничната дуоденална обструкция се основава на резултатите от предимно рентгеново изследване. Компенсираният стадий се характеризира с бавна евакуация на контрастната среда от дванадесетопръстника (до 1-1,5 минути), разширяване на неговия лумен (до 4 cm) и интермитентна антиперисталтика с краткотраен дуоденогастрален рефлукс.

Субкомпенсираният стадий се характеризира с по-продължително задържане на контраста в дванадесетопръстника (повече от 1,5 минути), хипотония и значителна дилатация на червата (6 cm или повече) в комбинация с отворен пилорния канал и персистиращ дуоденогастрален рефлукс.

В стадия на декомпенсация се наблюдава атония и изразена ектазия на дванадесетопръстника, зейване на пилора и пасивно движение на съдържанието на дванадесетопръстника през него в разширения бавно перисталтичен стомах и обратно. С помощта на релаксираща дуоденография в повечето случаи е възможно да се разграничи органичната дуоденостаза от функционалната.

Езофагогастродуоденоскопията ви позволява да наблюдавате дуодено-стомашен рефлукс с отворен пилор, кардна недостатъчност и гастроезофагеален рефлукс.

Лечение на хронична дуоденална обструкция

Показано е дробно хранене (5-6 пъти на ден) - таблица № 1 или 5. Комплексът от физиотерапевтични упражнения включва упражнения за подобряване на диафрагмалното дишане, укрепване на коремните мускули. Мотилитетът на стомаха и дуоденума се стимулира чрез транскутанна електроимпулсна терапия със синусоидални модулирани токове. Използвайте диадинамични токове.

Лекарствената терапия е насочена към повишаване на тонуса на мускулите на пилора и сърдечния сфинктер на хранопровода. Препоръчват се метоклопрамид (реглан, церукал), лоперамид, домперидон, бромоприд (виабен), каскаприд, перитол, изобарин (октадин).При неефективност на консервативното лечение се прибягва до хирургична интервенция.

И. И. Гончарик

"Хронична дуоденална обструкция: клиника, диагноза, лечение"и други статии от раздела

Хроничната дуоденална обструкция (ХДН, дуоденостаза, мегадуоденум, хронична дуоденална обструкция) е заболяване, чийто водещ клиничен признак е забавяне на моторно-евакуационната функция на дванадесетопръстника поради вродени или придобити причини.

История справка. Първият доклад за хронична дуоденална обструкция е направен от Boernus (1752). Glenard (1889) и Albrecht (1899) описват клиничните прояви на дуоденална компресия, свързвайки нейното развитие с частично компресиране на червата от мезентериалните съдове. Те също предложиха да се използва дуоденоентеростомия в хирургията на хронична дуоденална обструкция. е извършено успешно в Stavely през 1908 г. Bergeret от 1942 г. за лечение на хронична дуоденална обструкция използва метода на пресичане на дванадесетопръстника с мезентериални съдове, последвано от налагане на терминолатерална дуоденоентероанастомоза. Sloan (1923) и Strong (1958) описват техниката за разрязване на лигамента на Treitz и намаляване на дуоденоеюналния ъгъл.

Разпространение. Дуоденална обструкция се среща при 15-50% от пациентите с пептична язва, 10-35% - с патология на жлъчните пътища, панкреаса, 2-15% - след ваготомия. В 0,1-0,3% от всички случаи на рентгеново изследване на горния стомашно-чревен тракт се диагностицира артериомезентериална компресия на дванадесетопръстника.

Причините за хроничната дуоденална обструкция са полиетиологични. При 3-10% от пациентите нарушението на дуоденалната проходимост се дължи на фактори от механичен характер: вродени и придобити. Те включват:

азКомпресия на долния хоризонтален клон на червата от горната мезентериална артерия поради: а) изхвърляне на артериите от аортата под по-остър ъгъл от нормалното (30-50% от случаите); б) аномалии в развитието на артериите и наличие на допълнителни съдове; в) тясна адхезия на горната мезентериална артерия с предната стена на дванадесетопръстника; г) лордоза в долната част на гръдния и поясния отдел на гръбначния стълб; д) напрежение на корена на мезентериума на тънките черва при висцероптоза; д) изтощение на пациенти, което е придружено от отпускане на лигаментния апарат на коремните органи и намаляване на мастната тъкан на мезентериума, което предпазва дванадесетопръстника от компресия от горната мезентериална артерия; ж) слабост на мускулите на предната коремна стена.

II.Нарушаване на нормалното анатомично състояние на мястото, където дванадесетопръстникът преминава в началната бримка на йеюнума, т.е. дуоденоеюналния ъгъл. Често в тази област се откриват: а) вродено високо положение на дуоденоеюналната зона; б) придобит цикатрициален адхезивен процес, водещ до огъване, усукване, стесняване на дуоденално-йеюнуалното съединение. Развитието му е свързано с перидуоденит, периунит, пептична язва, възпаление на ретроперитонеалната тъкан, туморни процеси и операции на коремните органи.

III.Компресия на дванадесетопръстника от пръстеновидния панкреас, вродени мембрани в областта на дуоденоеюналната връзка, анормални ивици между париеталния перитонеум на латералния канал и черния дроб, жлъчния мехур, напречното дебело черво, чернодробната му флексура (лентите на Ladd), мезентериума на напречното дебело черво и сигмоидното дебело черво (Mayo band), тумори и кисти на панкреаса, увеличени лимфни възли на корена на мезентериума и др.

v.Грешки при извършване на резекция на стомаха според Billroth-2, ваготомия и операции за дрениране на стомаха (стаза в дуоденалното пънче след гастректомия, гастроентероанастомоза и др.).

В 90-97% от случаите хроничната дуоденална обструкция е свързана с промяна в състоянието на интрамуралния нервен апарат на дванадесетопръстника. Най-често има функционален характер и възниква под въздействието на патологични импулси, идващи от огнища на възпаление в стомаха и дванадесетопръстника (пептична язва, гастрит), панкреас (), жлъчни пътища (холелитиаза), в резултат на наранявания на дванадесетопръстника, метаболитни нарушения в организма със захарен диабет, хипотиреоидизъм, хиповитаминоза, заболявания на централната нервна система, недостатъчно производство на полови хормони, токсични ефекти. По-рядко дуоденостазата се дължи на вродена аганглиоза.

Патогенеза. В резултат на намаляване на скоростта на изпразване на дванадесетопръстника, хранителните маси се задържат в него за дълго време, което постепенно води до увеличаване на размера му. В същото време изпразването на стомаха, изтичането на жлъчка и панкреатичен сок се забавят. Поради повишаване на интрадуоденалното налягане, съдържанието на дванадесетопръстника се изхвърля в стомаха, т.е. възниква дуоденогастрален рефлукс, а след това често и гастроезофагеален. Това е придружено от промяна в структурата на стомашната лигавица: нейната ентеролизация, язва, метаплазия. Резултатът от протичащите процеси е развитието на алкален рефлуксен гастрит, пептична язва, а понякога и рак. Повишеното производство на гастрин от О-клетките на антралната част на стомаха поради дуоденален и антрален застой също допринася за образуването на язви.

Навлизането на инфектирано дуоденално съдържимо в жлъчните пътища, панкреатичния канал предизвиква остри и хронични процеси в тези органи. Развива се хронична интоксикация на тялото. Във връзка с постоянното повръщане, ограничаването на приема на храна от пациентите, водно-солевият и протеиновият метаболизъм са нарушени.

Патологична анатомия. Дванадесетопръстникът е разширен с дуоденостаза. Диаметърът му е 2-4 пъти по-голям от обичайния, който нормално е 3-4 см. Червата са атонични, стените им са изтънени, но понякога задебелени. Най-разширена е долната хоризонтална част на червата. Пилорната пулпа зее. Жлъчният мехур е напрегнат, лошо изпразнен от съдържанието (симптом на Schmiden) или, обратно, лесно се освобождава, но бързо се пълни (симптом на Spasokukotsky). При вторична дуоденостаза съществуващата макроскопска картина се допълва от признаци на заболяването, което го е причинило, цикатричен процес в дуоденоеюналната зона, анормално местоположение на горната мезентериална артерия и др. Хистологично се откриват атрофични промени в лигавиците и мускулните мембрани на червата, реактивни и дегенеративни промени във влакната и невроните.

Класификация на хроничната дуоденална обструкция. По произход се разграничава първична и вторична дуоденостаза, дължаща се на органични промени в други органи. В клиничното протичане на всеки от тях се разграничават три фази (етапи) на развитие - компенсация, субкомпенсация и декомпенсация, както и периоди на затишие и обостряне. Фазата на компенсация се характеризира с наличие на дуоденална хипертония. Във фазата на субкомпенсация се отбелязва хипомотилитет на дванадесетопръстника и дуоденогастрален рефлукс. За фазата на декомпенсация, в допълнение към хипомотилитета и атонията, е типично изразено разширение на червата.

Според формата се разграничава функционална психопатологична хронична дуоденална обструкция, която се развива при пациенти с психична патология; функционална соматогенност, наблюдавана в резултат на продължително соматично заболяване в органите на горния етаж на коремната кухина; механично вродено, причинено от аномалия в развитието на дванадесетопръстника и мезентериалните съдове; механично придобито - с компресия на дванадесетопръстника поради сложния ход на соматични заболявания на съседни органи (Ю. А. Нестеренко и др., 1990).

Симптоми на хронична дуоденална обструкция. CRD се характеризира с липса на патогномонични симптоми. Дълго време както вродената, така и придобитата дуоденостаза са асимптоматични. В бъдеще се появяват признаци, които условно се разделят на стомашни и интоксикационни. Стомашните признаци включват усещане за тежест, подуване на корема в епигастралната област или вдясно от пъпа, киселини, оригване с въздух, повръщане на жлъчка или храна, изядена предишния ден, нестабилни изпражнения, намален апетит. Признаците на интоксикация се дължат на стагнация на съдържанието в дванадесетопръстника. Пациентите изпитват повишена умора, намалена работоспособност,.

С течение на времето, в зависимост от етапа на развитие на заболяването, интензивността на симптомите на дуоденостаза се увеличава, достигайки най-голяма тежест в периода на обостряне и изглаждане в периода на спокойствие. За да облекчат състоянието, пациентите предизвикват оригване или повръщане. Заемат принудително положение: навеждат тялото напред и натискат с ръце предната коремна стена в областта на проекцията на болката; легнете на дясната страна и приведете долните крайници към стомаха; заемете коляно-лакътна позиция. Постепенно светлинните пропуски стават все по-малко. Хроничната дуоденална обструкция бавно прогресира. Приемането на груба и обилна храна, преяждането, извършването на тежка работа провокират обостряне на дуоденостазата. Има симптоми, показващи участие в процеса на съседни органи на стомашно-чревния тракт. Съществуващите клинични прояви на дуоденостаза са придружени от признаци, характерни за остър или хроничен панкреатит, холецистит, рефлуксен гастрит, рефлуксен езофагит, стомашна язва и язва на дванадесетопръстника.

Диагностика на хронична дуоденална обструкция. При лица с тежка дуоденостаза вниманието привлича намаленото телесно тегло, бледността и сухотата на кожата, намаляването на нейния тургор. При изследване на корема в епигастричния регион се открива подуване, понякога видимо с окото перисталтика, а при палпация - болезненост, шум от пръскане. Доста често се определят симптоми на Koenig, Gayes, Kellogg. Същността на симптома на Кьониг е да се намали болката след къркорене в червата отляво и над пъпа (свързано с преодоляване на препятствия от съдържанието на дванадесетопръстника). Симптомът на Gayes е да подобри благосъстоянието на пациента след натиск с ръка върху областта на корена на мезентериума. Симптомът на Kellogg означава наличието на болка в точка вдясно от пъпа на външния ръб на десния прав мускул (точката съответства на локализацията на хоризонталната част на дванадесетопръстника).

За инструментална диагностика на хронична дуоденална обструкция, рентгеново контрастно изследване на стомаха и дванадесетопръстника с помощта на релаксираща дуоденография, ехографски скрининг на коремни органи, фиброгастродуоденоскопия, селективна горна мезентериална артерия, подова манометрия на стомашно-чревния тракт, дуоденокинезиграфия, определяне на жлъчните компоненти ( общи жлъчни киселини) в стомашното съдържимо, билирубин, лизолецитин, панкреатични ензими, алкална фосфатаза и нейните фракции). Основните рентгенологични симптоми на хронична дуоденална обструкция включват задържане на бариева суспензия в дванадесетопръстника в компенсиран стадий на заболяването до 1-1,5 минути, субкомпенсиран - до 1,5-8 минути, декомпенсиран - повече от 8 минути; разширяване на лумена на червата и стомаха, атония на стените им, наличие на голямо количество течност в тях на празен стомах. Често се определят симптоми на две нива, при които нивата на контраст се откриват едновременно в разширения стомах и дванадесетопръстника.

При артериомезентериална компресия рентгеново се установява компресия на долната хоризонтална част на дванадесетопръстника. Зоната, подложена на компресия, съответства на проекцията на горната мезентериална артерия. Тя е къса (1,5-2,5 cm), с равен ясен орален контур или линия на евакуационен клиф. В зоната на компресия гънките на лигавицата се преустрояват надлъжно.

При хронична дуоденална обструкция, причинена от възпалителни цикатрициални промени в корена на мезентериума на тънките черва, дължината на компресираната област достига 3-5 cm или повече. Неговият орален контур или линията на евакуационния клиф е неясен, назъбен.

За подобряване на изпразването на дванадесетопръстника се използват слаби разтвори на магнезиев сулфат, почистващи клизми. Пациентите се съветват периодично да заемат позиция от дясната страна, по корем с повдигнат крак на леглото и коляно-лакътна позиция. Предписва се висококалорична, лесно смилаема диета, съдържаща малко количество фибри. Храненето на недохранени пациенти се извършва чрез сонда, поставена в йеюнума. Показани са витаминотерапия (особено витамин, който повишава чревния тонус), анаболни хормони и др. Благодарение на интравенозната инфузия на различни лекарства се елиминират нарушенията на водно-електролитния баланс на организма, дефицитът на протеиновия метаболизъм. Подходящ и FTL. Провежда се медикаментозно лечение на съпътстващи заболявания на стомаха и дванадесетопръстника, жлъчните пътища, панкреаса и др.

Сред многото методи за хирургична корекция на хронична дуоденална обструкция се разграничават две групи операции: дренаж на дванадесетопръстника и изключване от преминаването на храната.

От операциите на първата група най-простата и най-разпространена е операцията Strong, чиято същност е да се отреже лигаментът на Treitz, да се освободи и намали дуоденоеюналния ъгъл с 4-6 см. Често се използва дуоденоентеростомия. Сред неговите модификации най-добри резултати трябва да се очакват след операцията на Грегори-Смирнов (дуоденонтеростомия на активираната от Roux бримка на йеюнума). Окуражаващи резултати са получени при операцията на Витебски (напречна антиперисталтична дуоденоентеростома).

От операциите от втората група предпочитание се дава на антрумектомия с налагане на гастроентероанастомоза върху активираната от Roux верига, която при наличие на дуоденална язва се допълва от стволова ваготомия или селективна ваготомия. В случай на рязко разширение на дванадесетопръстника, неговата изразена атония, се извършва антрумектомия според вида на резекция на стомаха според Hofmeister-Finsterer с образуване на дуоденоентероанастомоза на изходния контур и зашиване на аферентния контур в за предотвратяване на рефлукс гастрит. При лица с артериомезентериална обструкция, със задоволително състояние на стената на дванадесетопръстника, се извършва операция на Робъртсън - резекция на дуоденално-тънкочревния възел с възстановяване на непрекъснатостта на стомашно-чревния тракт по типа "от край до край".

Статията е изготвена и редактирана от: хирург