УВРЕЖДАНЕ НА НЕРВНАТА И ЕНДОКРИННАТА СИСТЕМА ПРИ САРКОИДОЗА,

Невросаркоидозата е необичайна, но сериозна проява на тази грануломатоза. Според военни служители медицински центърАн Арбър (Мичиган, САЩ), засегната от саркоидоза нервна системае рядък (1-5%), а най-честите симптоми (48%) са неврологични. Патология на VIII двойка черепномозъчни нервисе среща при 20% от тези пациенти, обикновено във връзка с други черепни невропатии или системни прояви на саркоидоза. Изолираните лезии на VIII двойка са много редки. Изследователите наблюдават 2 случая на невросаркоидоза, които се проявяват като изолирана внезапна сензоневрална загуба на слуха. В един от тези случаи беше открит гранулом в областта на ъгъла на малкия мозък, симулиращ акустична неврома (Souliere C.R. et al., 1991).

Местни автори отбелязват невросаркоидоза при 1-16% от всички случаи на саркоидоза. Проява нервна патологиявлошава прогнозата и може да причини смърт или увреждане при хора в млада трудоспособна възраст. Задълбочено неврологично изследване на 653 пациенти със саркоидоза на дихателната система разкрива грануломатозни форми на заболяването на NS при 14%, неспецифични форми на лезии на NS при 13% (Makarov A.Yu. et al., 1995). Въз основа на проучване на 106 пациенти с потвърдена саркоидоза е установено, че при саркоидоза доста често се откриват умерени слухови и вестибуларни нарушения, причината за които е специфична нервни разстройства. По време на цялостно отоневрологично изследване на 126 пациенти с морфологично потвърдена саркоидоза, обонятелни нарушения са открити при 73,7% от пациентите, сензоневрална загуба на слуха - при 58,5% (Dobin V.L. et al., 1995).

Руски автори диагностицират саркоидоза на мозъка с помощта на стереотактична биопсия. Заболяването започва с конвулсивен пристъп със загуба на съзнание, зачестяват гърчовете, появява се десностранна хемипареза. При биопсия на цервикален лимфен възел се установяват специфични грануломи. Според RCT на мозъка се подозира тумор в париеталния лоб с разпространение в централните гируси и затова е извършена мозъчна биопсия, която разкрива характерни грануломи (Morgunov V.A. et al., 1995).

В щата Кънектикът (САЩ) е описан случай на смърт на млада, преди това не бременна пациентка в спешното отделение на болница в Бриджпорт, въпреки мерките за реанимация. Аутопсията показа, че причината за смъртта е саркоидоза на основата на мозъка и малкия мозък с вторична обструктивна хидроцефалия. Според авторите невросаркоидозата, която е причинила внезапна смърт, не е описана досега (Maisel J.A., Lynam T., 1996). В Лос Анджелис е извършен анализ на хода на заболяването при 37 пациенти с невросаркоидоза, идентифицирани през последните 30 години. При 52% от тях са открити парализа на черепните нерви, полиневрит и полиневропатия - при 24%, увреждане на менингите - при 24%, мускулна патология - при 8% и синдром на Guillain-Barré (полирадикулоневрит) при 5%. В други случаи е имало гърчове, мозъчни маси, хипофизо-хипоталамичен синдром и загуба на паметта (Sharma O.P., 1997). В САЩ е описан случай на хронична алвеоларна хиповентилация поради невросаркоидоза. 42-годишна жена страда от саркоидоза с доказано увреждане на белите дробове, мускулите, периферните нерви и кожата (Kim H., Bach J.R., 1998).

Изследователи от Франция смятат, че саркоидозата на централната нервна система се среща в 5-16% от случаите. Проявява се с гърчове, когнитивни и психиатрични увреждания, засягане на хипоталамуса и хипофизата, фокални псевдотумори и хидроцефалия, често придружени от асимптоматичен лимфоцитен менингит и по-рядко парализа на черепните нерви, особено на седмата двойка. Диагнозата се основава основно на два аргумента: потвърждение за наличието на системна саркоидоза в комбинация с клинична и параклинична неврологична патология (особено на MRI сканиране) (Valeyre D. et al., 1998).

Отделението по неврология в болница Derriford в Плимут, Обединеното кралство, съобщава за 68 случая на невросаркоидоза. Най-често са засегнати зрителният нерв и зрителната хиазма (хиазма). Други характерни прояви са парализа на черепните нерви и симптоми на гръбначния мозък и мозъчния ствол. Тестът Kveim е положителен в 85% от случаите, увеличение на протеина и/или цитозата в цереброспиналната течност - в 81%, положителен резултат от сканиране с галий 67 - в 45% от случаите. ЯМР томограмите разкриват менингеални промени в 38% от случаите (Zajicek J.P. et al., 1999). 60-годишна бяла жена в Испания се появи с внезапна поява на безболезнена дисфагия, дрезгав глас и дисфония. Тези симптоми са причинени от изолирана вагусна невропатия, рядка форма на невросаркоидоза (Castroagudin J.F. et al., 1999).

В университета в Охайо е проведено проучване за връзката между ядрено-магнитния резонанс и саркоидозата на централната нервна система. За целта е извършен ретроспективен анализ на 461 случая на саркоидоза, потвърдена с биопсии. ЯМР промените бяха разделени в следните категории: пахименингеални, лептоменингеални, неразширен мозъчен паренхим, разширен мозъчен паренхим, засягане на черепни нерви, гръбначен мозък и нервни корени (Christoforidis G.A. et al., 1999). Подобна работа е извършена в Германия. Всички пациенти са имали симптоми, свързани с главата и са били подложени на гадолиниево изследване. Най-честият симптом на невросаркоидозата е парализата лицев нерв- беше монтиран в 10 от тях. Бяха открити широк спектър от характеристики на ЯМР: T2-W спин-ехо изображение разкри перивентрикуларни лезии и промени бяло веществокоито са подобни на множествена склероза (46%); множество супра- и субцеребеларни мозъчни лезии, подобни на метастази (36%); единични интрааксиални маси, подобни на високостепенен астроцитом (9%); единични екстрааксиални образувания, симулиращи менингиом (5%); лептоменингеално разширение (36%) (Pickuth D. et al., 1999). Според немски учени в 5% от клиничните случаи и в 25% от аутопсиите със саркоидоза е отбелязано увреждане на мозъка. Целта на работата, извършена в университета Мартин Лутър (Хале/Заале), също беше да се оцени ролята на ЯМР изследванията при диагностицирането на невросаркоидоза. Бяха идентифицирани широк диапазон от ЯМР промени: перивентрикуларни и промени в бялото вещество, много подобни на множествена склероза (46%); множество мозъчни промени над и под tentorium cerebellum, напомнящи метастази (36%); единични интрааксиални образувания, наподобяващи добре диференциран астроцитом (9%); единични екстрааксиални образувания, подобни на менингиом (5%); лептоменингеални промени (36%). Тези промени не са специфични за саркоидозата и изискват съпоставка с клиничната картина при поставяне на правилната диагноза. За изолирани интракраниални лезии може да се наложи биопсия на мозъка или менингите (Pickuth D. et al., 2000).

Увреждането на зрителния нерв от саркоидоза е необичайно, но когато се случи, изисква продължително лечение с кортикостероиди. Във Франция е описан случай, при който 50-годишен чернокож пациент развива зрително увреждане (замъгляване) на лявото око. Офталмологичният преглед не установи патология. Въпреки това, при измерване на зрителните полета на Goldmann и зрителните предизвикани потенциали, беше диагностицирана ретробулбарна оптична невропатия. Саркоидозата е диагностицирана въз основа на рентгеново и компютърно сканиране на органите. гърдитеи се потвърждава чрез трансбронхиална биопсия. Зрителните симптоми отшумяват след интравенозен болус кортикостероиди. След следващите три месеца без лечение се открива тумор на долния десен клепач. Ядрено-магнитен резонанс с усилен контраст разкрива две орбитални лезии и множество менингеални промени, които се считат за невросаркоидоза. Най-често при саркоидоза на зрителния нерв дискът на зрителния нерв е включен в процеса (Brindeau C. et al., 1999).

Невросаркоидозата е изключително рядка при деца и рядко се подозира от лекарите при наличие на неврологични симптоми. Педиатри от Марсилия (Франция) наблюдават дете със саркоидоза с системно уврежданеи тежка, но асимптоматична невросаркоидоза. ЯМР на черепа разкрива множество масивни образувания (Kone-Paut I. et al., 1999).

Честотата на увреждане на мозъка при саркоидоза според клиничните данни е 5%, докато според аутопсията е 25%. В университета Мартин Лутер (Германия) беше отбелязано, че признаците на ЯМР имат широк диапазон: перивентрикуларни аномалии на Т2-претеглено изображение с висок сигнал (46%); множество супратенториални (над tentorium cerebellum) и инфратенториални промени в мозъка (36%); единични интрааксиални образувания (9%); единични екстрааксиални маси (5%) и лептоменингеално разширение (36%) (Pickuth D. et al., 2000). 48-годишна жена с масова формация в лявата задна темпорална екстрааксиална област е наблюдавана в Медицинския център на Джорджтаунския университет (Вашингтон, САЩ). По време на предоперативния преглед RCT, NMR и ангиографските данни са характерни за менингиома. Въпреки това, при хистологично изследване на хирургичния препарат беше поставена диагноза саркоидоза. Този случай демонстрира, че асоциираните с дура саркоидни маси могат да бъдат добре васкуларизирани и неразличими от менингиомите при неинвазивни изследвания (Sandhu F.A. et al., 2000).

Служители на Медицинския факултет на университета Ниигата (Япония) цитират следния случай. 28-годишен мъж страда от периодично главоболие в продължение на един месец и е настанен в неврохирургията поради появата на генерализирани гърчове. КТ на мозъка разкрива отчетливи симетрични лезии по протежение на предната част на фалциформената гънка на твърдата мозъчна обвивка, подобни на менингиома. Няма патология на рентгеновата снимка на гръдния кош при постъпването. Хистопатологичното изследване на масата след частична резекция показва наличието на множество епителиоидни клетъчни грануломи с гигантски клетки, което показва саркоидоза. Според авторите саркоидозата на централната нервна система обикновено се локализира в хипоталамуса и е придружена от увреждане на други органи. В този случай диференциалната диагноза на саркоидоза и менингиома е трудна поради наличието на единична лезия в областта на falx cerebri без признаци на увреждане на лимфните възли на корените на белите дробове (Hara K. et al., 2000) .

Служители на университета Кюши (Фукока, Япония) публикуваха описание на случай на невросаркоидоза, проявяваща се с усещане за обкръжаваща компресия на тялото и полирадикулоневрит. При първия пациент, 53-годишна жена, заболяването започва с подостра прогресивна парестезия на четирите крайника и „усещане за пояс“ под нивото на Th3 от гърдите до долната част на корема и умерена слабост на лявата ръка и двете крака. Диагнозата саркоидоза се поставя въз основа на биопсия на лимфни възли. Втората жена, 63 г., остро разви слабост и парестезия на четирите крайника и „усещане за колан” на ниво Th5-Th8. При обективен преглед имаше намаление сухожилни рефлексивсички крайници, умерена до тежка слабост на ръцете и краката, парестезия на всички крайници и под нивото на Th5. Въпреки че първоначално се предполагаше синдром на Guillain-Barre, наличието на "усещане за колан" накара изследователите да разгледат възможността за невросаркоидоза. Сцинтиграфията разкрива необичайно двустранно натрупване на галий в лимфните възли на корените на двата бели дроба и повишаване на съотношението CD4/CD8 в BAL течността, отрицателна туберкулинова реакция и повишено ниво на лизозим в кръвта. Тези характеристики отговарят на критериите за саркоидоза. И при двамата пациенти няма промени при ЯМР на гръдния кош (Miyoshi Y. et al., 2000). Японски изследователи също описаха рядка комбинация от амиотрофична латерална склероза (ALS) със саркоидоза на мускулите и белите дробове при 63-годишна жена. Тя постепенно разви слабост и атрофия на крайниците, като се започне от левия крак. Биопсия на малка маса в левия коремен мускул разкрива типични грануломи за саркоидоза. Въпреки лечението състоянието се влошава и пациентът умира от булбарна парализа. Аутопсията разкрива липса на моторни неврони в предните рога, съдова дегенерация в страничните фасцикули и аказетиращи грануломи в паратрахеалните лимфни възли и белите дробове. Няма грануломатозни промени или клетъчна инфилтрация в гръбначния мозък (Saiki S. et al., 2001).

Според Централния изследователски институт по инфекциозни болести на Руската академия на медицинските науки, от 100 пациенти с извънбелодробна саркоидоза само 3 са имали увреждане на централната нервна система. При 26-годишна жена заболяването започва с жажда, припадък, повръщане, субфебрилитет и аменорея. След това температурата стана фебрилна и лъчевото изследване разкри хилусна лимфаденопатия и дисеминация в белите дробове. RCT на мозъка показва формация на предния дял на хипофизата с размери 6x6 mm. Диагнозата е потвърдена морфологично. Пациентът получава преднизолон, плазмафереза, пролактинов инхибитор Dostinex и антиоксиданти с добър ефект в продължение на 6 месеца. Рецидивът настъпи месец след спиране на преднизон. Подновяването на терапията отново доведе до добри резултати. При друг пациент саркоидозата II стадий се комбинира със саркоидоза на централната нервна система с увреждане на VII двойка черепни нерви. Лечението с преднизолон беше успешно, но оттеглянето също беше придружено от рецидиви. При третия пациент, 40-годишен мъж, наред със саркоидоза II стадий, има увреждане на диенцефалните образувания и стесняване на телата на предните рога на вентрикулите на мозъка. Авторите отбелязват, че церебралната саркоидоза е един от най-тежките варианти на извънбелодробна локализация на заболяването с неблагоприятна прогноза (Ozerova L.V. et al., 2002).

Без доказана биопсия изолираната саркоидоза на ЦНС е трудна за диагностициране. В някои случаи само дългосрочното наблюдение позволява да се постави диагноза. Терминът „синдром на Чешърска котка“ е въведен от Ерик Байуотърс през 1968 г., за да опише онези мистериозни и сложни случаи, които нямат пълния набор от характеристики на болестта, а само няколко – само един или два. Тези случаи напомнят на Чеширската котка, която имаше само усмивка и без тяло или опашка, което правеше животното трудно за идентифициране. Този тип представяне не позволява на лекаря безопасно да води пациента по предварително определен диагностичен път. Такъв пациент остава в несигурност, недиагностициран, нелекуван и забравен. Въпреки това, тези пациенти имат заболяването. Те страдат, оплакват се, получават неправилно лечение и често умират (Sharma O.P., 2003).

Английски невролози описаха 38-годишна жена с преобладаваща сензорна аксонална полиневропатия и нервна биопсия разкри саркоидни грануломи. Невропатията не се променя при лечение с перорални кортикостероиди, но има бърз отговор към интравенозен имуноглобулин, който постепенно намалява при последващо лечение, но остава положителен. Системната саркоидоза остава активна (Heaney D. et al., 2004). Невролози от Мароко описаха случай на кавернозна саркоидоза на мозъка. ЯМР на мозъка разкри псевдотуморна маса с кухина. Диагнозата саркоидоза се потвърждава чрез чернодробна биопсия с характерни епителиоидни и гигантоклетъчни грануломи без казеозна некроза. При монотерапия със стероиди резултатът е благоприятен (Karouache A. et al., 2004).

Парализа на Бел(C. Bell) - парализа на лицевия нерв от периферен тип - проявява се първоначално с болка и подуване на постаурикуларната и тилната област, често със скованост на врата. По-късно болката се засилва, появяват се сълзене, замайване, треска, шум в ушите със загуба на слуха (Lazovskis I.R., 1981). Парализата на лицето е най-честата неврологична проява на саркоидоза. Среща се с еднаква честота както отдясно, така и отляво, и с еднаква честота - едностранно и двустранно. С развитието на двустранна парализа на лицето при възрастни млад, най-вероятно е саркоидоза. В Лондон (Великобритания) са наблюдавани 147 пациенти с очна саркоидоза. Сред тях парализа на лицевия нерв се наблюдава в 12% от случаите, а уголемяване на паротидната жлеза - в 10%. В 80% парализата отзвучава напълно (James D.G., 1997).

Гръбначен мозък. В Тайван е наблюдаван случай на саркоидоза на гръбначния мозък, който е много подобен на интрамедуларен тумор. Диагностицирането на това състояние преди операцията е изключително трудно и рядко. Жена на 66 години е диагностицирана с хронична торакална миелопатия. На ЯМР томограмите нямаше патология на нива Т1 и Т2, но имаше патологично разширение на ниво Т10-Т11. Отворена биопсия на тази област разкрива неказеозно грануломатозно възпаление и периваскуларна лимфоцитна инфилтрация (Wang P.Y., 1999).

52-годишен бял мъж с миелопатия. ЯМР томограмите на шийния отдел на гръбначния стълб разкриват фокус с повишен интензитет на сигнала в постеролатералните участъци на С5 и С6. Биопсия на гръбначния мозък разкрива признаци на активен васкулит и неказеозни грануломи. Лечението с кортикостероиди в комбинация с ниска доза метотрексат води до отзвучаване на симптомите. Авторите на доклада от Луизиана (САЩ) отбелязват, че такива прояви на саркоидоза - васкулит и увреждане на гръбначния мозък - са редки (Diri E. et al., 1999).

В Детройт (Мичиган, САЩ) са отбелязани 3 нови и 14 ретроспективни случая на полирадикулопатия при саркоидоза. В 71% от случаите има слабост и в 59% - арефлексия на долните крайници, в 35% - дисфункция на сфинктера. Тези състояния често са придружени от саркоидоза на централната нервна система. Във всички случаи процесът обхваща лумботоракалните и лумбосакралните коренчета, с изключение на един случай на цервикална полирадикулопатия. Сред 14-те лекувани пациенти, 9 показват подобрение с лечение с кортикостероиди, или след ламинектомия, или комбинация от двата метода. Авторите смятат, че полирадикулопатията при саркоидоза е рядка, засяга предимно гръдните и лумбалните нерви, може да бъде асимптоматична и да показва положителна динамика при лечение с кортикостероиди. При наличие на мускулна слабост при пациенти със саркоидоза, слабостта трябва да се диференцира като обща проява на саркоидоза и като увреждане на нервните коренчета от саркоидоза (Koffman B. et al., 1999).

IN медицинско училищеУниверситетът Окаяма (Япония) наблюдава пациент със саркоидоза на гръбначния мозък с необичаен модел на ЯМР. В цервикалните области беше открита необичайна промяна под формата на намаляване на интензитета на изображението в центъра и увеличаване на сигнала по периферията. Когато се използва гадолиний, в центъра на лезията се появява силен сигнал. Ниският интензитет на сигнала понякога се приписва на отлагането на хемосидерин. Прилагането на кортикостероиди води до бързо подобрение на клиничните прояви и ЯМР изображения (Manabe Y. et al., 1999).

Пациент с цервикална саркоидоза на гръбначния мозък с необичаен модел на ядрено-магнитен резонанс с контрастно усилване е наблюдаван в отделението по ортопедична хирургия в Нагоя, Япония. Саркоидозата на гръбначния мозък е много рядка. Трудно е да се диагностицира без предварително откриване на системна саркоидоза или други очевидни симптоми. Този пациент има признаци на подостра миелопатия. ЯМР томограма с контраст показва интензивно фокално разширение на ниво 6-7 шиен прешлен. Предоперативната диагноза е тумор на гръбначния мозък. Извършена е субтотална резекция и бърза биопсия предполага злокачествен лимфом. Последващото патохистологично изследване на биопсичния препарат направи възможно диагностицирането на саркоидоза на гръбначния мозък. След операцията той е лекуван с кортикостероиди, но симптомите на заболяването отшумяват бавно. По този начин, в случаите, когато веднага е трудно да се разграничат тумор и саркоидоза, хирургическата интервенция е показана както за декомпресия на гръбначния мозък, така и за хистологична проверка на заболяването (Yukawa Y., Kato F., 1999)

Саркоидозата на гръбначния мозък е рядка патология, естествената история и резултатът от лечението не са напълно ясни. Японски невролози клинично и радиологично изследваха 4 пациенти със саркоидоза на гръбначния мозък, главно във връзка с лечение с кортикостероиди. Първоначалните прояви се състоят от цервикална миелопатия при три и увеит при един. Всичките 4 имаха бавна прогресия преди започване на лечение с кортикостероиди. Гръбначният мозък е засегнат при всички пациенти. ЯМР разкрива силно интензивно подуване на гръбначния мозък на Т2 с лептоменингеални линии и петна или дифузно интрамедуларно гадолиниево усилване. По време на лечение с кортикостероиди е отбелязано бързо подобрениеЯМР. Плазмените нива на ACE също значително се подобряват. Обратно, клиничните симптоми леко се подобриха при един пациент, останаха непроменени при един и станаха тежки при един. Рецидивите са видими на ЯМР и при четиримата пациенти, без драматични промени в клиничните прояви. MRI и плазмените ACE параметри корелираха добре с активността на саркоидозата на гръбначния мозък и бяха полезни маркери за рецидив, но нямаше паралел с клиничните прояви (Koike H. et al., 2000).

Засягането на гръбначния мозък при саркоидоза е рядък феномен, срещащ се при по-малко от 1% от пациентите със системни прояви на саркоидоза. 29-годишна чернокожа жена с доброкачествена минала медицинска история беше наблюдавана в Сан Антонио, САЩ, и разви прогресивна непълна параплегия и разстройство на дебелото черво за период от 6 седмици. ЯМР изследване разкрива образувания в гръбначния мозък на ниво TIV-TV. На пациента е извършена торакална ламинектомия и отстраняване на образуванията. Хистологичното изследване показва грануломатоза. След операцията е започнато лечение с преднизолон в стационарни и извънболнични условия (Ayala L. et al., 2000).

Лезии на хипофизната жлеза и хипоталамуса. Предполага се, че характерна локализацияЛезията при саркоидоза е хипоталамуса и оценката на плазмената концентрация на пролактин може да бъде чувствителен индикатор. В тази връзка нивото на пролактин е измерено при 61 пациенти със саркоидоза, а хиперпролактинемия е установена само при 2, дори не е при 9 пациенти с увреждане на централната нервна система. Авторите заключават, че оценката на концентрацията на пролактин в кръвния серум не може да служи като индикатор за увреждане на хипоталамуса или хипофизната жлеза от саркоидоза, тъй като не е често срещано дори в случаите на дисфункция на хипофизната жлеза (Munt P. et al. , 1975). Описан е случай, при който черен африканец е диагностициран със саркоидоза на хипофизата, която се проявява с дисфункция и импотентност (Niedner R., Wokalek H., 1985).

В Япония е описан пациент с хипофизна маса, свързана със саркоидоза, която изчезва след хормонална заместителна терапия. Става въпрос за 71-годишен мъж с увредено зрение и умора. Той е диагностициран със саркоидоза на белите дробове и очите. ЯМР изследване разкрива носеща тежест експанзия в и над sella turcica, както и удебеляване на хипофизния ствол (Mino M. et al., 2000). Безвкусен диабет от централен произход с изтъняване на стеблото на хипофизата също се среща при пациенти със саркоидоза. Изследователите отбелязват, че повишените серумни нива на ACE в комбинация с безвкусен диабет показват саркоидоза, а централният безвкусен диабет може да бъде първата клинична проява на саркоидоза при деца (Konrad D. et al., 2000). Служители на Университета в Кьолн (Германия) проведоха ретроспективен анализ на медицинските досиета на 5 пациенти, които са наблюдавани най-малко 2 години с невросаркоидоза, които са имали централен безвкусен диабет и хипогонадизъм. Двама от тях са без екстрацеребрални прояви на заболяването и състоянието им е стабилно от 3 и 5 години. При 1 пациент влошаването е продължило по време на лечението с кортикостероиди, но е настъпила частична ремисия след добавянето на циклофосфамид. Хипофизната дисфункция не е елиминирана при всички пациенти, въпреки пълната клинична и радиологична ремисия при 2 пациенти. Един от пациентите почина от остър грануломатозен менингоенцефалит след 2 години наблюдение. Авторите отбелязват, че само биопсия може да разреши проблема с диференциалната диагноза на потенциално летална изолирана невросаркоидоза и лимфоцитен хипофизит (Bullmann C. et al., 2000).

Лезии на хипоталамуса и/или хипофизната жлеза с грануломатозни, инфилтративни или автоимунни заболяванияса рядък случай на придобита хипоталамична дисфункция и „нетуморен, неваскуларен“ хипопитуитаризъм. Саркоидозата е грануломатоза, която не е свързана с наличието на какъвто и да е патоген, засягаща централната и периферната нервна система при 5-16% от пациентите. В Италия е наблюдавана 26-годишна италианка с субфебрилна температура, главоболие, зрително увреждане, синдром на аменорея-галакторея и хипофизна недостатъчност поради инфилтративни промени в хипоталамуса и хипофизния ствол. Първоначалната вероятна диагноза невросаркоидоза се поставя въз основа на клиничната картина, ЯМР и изследването на лимфоцитни субпопулации в цереброспинална течност. В този случай хиперпролактинемичната аменорея и галакторея са комбинирани с директен отговор на гонадотропините към освобождаването на лутеинизиращ хормон, освобождаващ хормон и придобит дефицит на растежен хормон, който се счита за рядка проява на невросаркоидоза, ограничена до средния базален мозък без лезии на други места. След 48 месеца от началото на заболяването диагнозата беше потвърдена, тъй като се появиха увеличени лимфни възли в медиастинума и се повиши нивото на серумния ACE (Tamagno G., Murialdo G., 2001).

В САЩ е описан случай на внезапна смърт на 23-годишна жена, при която при аутопсия е открита саркоидоза на хипоталамуса. Починалата е била с аменорея в продължение на 6 месеца и е загубила 50 паунда. Тя потърси медицинска помощ, когато разви главоболие и след преглед (образна диагностика и лабораторна работа) се подозира невросаркоидоза. Симптомите се подобряват в отговор на кортикостероидите. Въпреки това, 6 седмици след началото на лечението, тя е намерена мъртва на пода в апартамента си. Аутопсията разкрива обширно грануломатозно възпаление на хипоталамуса и съседните структури. По-рано в литературата са открити описания на саркоидоза на хипоталамуса, но се обсъждат механизмите на внезапната смърт (Gleckman A.M. et al., 2002).

Редки находки включват лезии на ендокринни органи при саркоидоза. Изследвахме развитието на диабет във връзка със саркоидоза на панкреаса.

саркоидоза щитовидна жлеза. Според персонала на медицинския център на Червения кръст в Япония, при анализ на 269 хистологично потвърдени случая на саркоидоза, нарушения на щитовидната жлеза са възникнали в 3,7% от случаите. Авторите на публикацията изразиха мнение за автоимунния генезис, който е характерен и за двете заболявания, с изключение на случайни комбинации. При 2 наблюдения тези заболявания се появяват едно по едно, както следва. 49-годишна жена се появи с гъста гранулирана струма с хипотиреоидизъм 4 години след пълното излекуване на саркоидозата. В друг случай 55-годишна жена има зъбен зъб на 6-годишна възраст, персистира в продължение на 16 години и постепенно изчезва, докато се появят признаци на саркоидоза. Сред нейните роднини имаше пациенти с болест на Грейвс (Kobayashi F. et al., 1994). Сред 30 пациенти с нодуларни промени в щитовидната жлеза, италиански ендокринолози аспирационна биопсиясаркоидозата е диагностицирана в 1 случай с помощта на тънка игла под ултразвуков контрол (Cignarelli M. et al., 2001).

59-годишен мъж е представен в интердисциплинарен биомедицински изследователски център в Рим (Италия) със задух, тъпа болка в основата на шията, треска и анамнеза за рецидивираща коронарна артериална болест. В миналото той е претърпял две ангиопластики, множество стентове и троен коронарен артериален байпас. Пациентът има и болезнено уголемяване на щитовидната жлеза с двустранна множествена лимфаденопатия и тиреотоксикоза. Хистологичното изследване на тиреоидна биопсия разкрива интерстициални неказеозни грануломи, типични за тиреоидна саркоидоза. Откриването на грануломи в щитовидната жлеза позволява клиничните прояви да се интерпретират като саркоидоза. На пациента е предписана стероидна терапия и след едногодишно лечение той напълно се възстановява, без възобновяване на симптомите от страна на сърцето и белите дробове (Gentilucci U.V. et al., 2004).

Хипопаратироидизъм.Френски интернисти наблюдават 52-годишна жена с хиперпаратироидизъм и саркоидоза. Хипопаратироидизмът се развива 8 години след началото на саркоидозата. Липсват елементи, показващи автоимунно увреждане на паращитовидната жлеза. Резултатите от патологични и имунологични изследвания не са информативни. Авторите предполагат саркоидната природа на лезията на паращитовидната жлеза. Пациентът също е имал витилиго (Brinkane A. et al., 2001).

Резултати от нашите собствени изследвания. Сред 155 пациенти с хистологично потвърдена саркоидоза, изолирана парализа на лицевия нерв се наблюдава при 3 (1,9%) пациенти, периферна невропатия е отбелязана при 8 (5,2%), парализа и пареза при 1 (0,6%), в 2 случая (1,3%) ) са били диагностицирани с мозъчно-съдови нарушения. В Татарстан е регистриран 1 случай на развитие на саркоидоза на мозъка при тийнейджърка, която се проявява със сериозни неврологични симптоми поради местоположението на един от четирите ЯМР-положителни огнища в мозъчния ствол. Интензивната високодозова терапия със системни кортикостероиди доведе до стабилна ремисия.

Сред 335 пациенти със саркоидоза, наблюдавани в отделението, равномерно увеличение на щитовидната жлеза се наблюдава в 10,1% от случаите, възлови промени - в 6,3%, асиметрично разширение - в 1,2%, а при 1,2% от пациентите, претърпели операция на щитовидната жлеза. Сред хистологично доказаните случаи при 155 пациенти, честотата на тези промени е съответно 8,4%, 3,9%, 1,9% и 2,6%. Един пациент претърпя резекция на щитовидната жлеза поради съмнение за аденом, но морфологично това бяха епителиоидни грануломи без некроза.

ЯМР и саркоидоза на централната нервна система: корелация на характеристиките на ЯМР с клиничните симптоми и отговора на лечението

Грег А. Христофоридис, Ерик М. Спиклер, Мария В. Ресио и Бхарат М. Мехта
От Катедрата по радиология, Медицински център на Държавния университет в Охайо, Кълъмбъс; и отделите по радиология и офталмология, болница Хенри Форд, Детройт.

Цел на изследването: саркоидозата е идиопатично системно грануломатозно заболяване. Диагнозата саркоидоза се поставя, когато клиничните и радиологични находки се потвърдят от хистопатологично изследване. Целта на проучването е да се идентифицира връзката между характеристиките на ЯМР, клиничните симптоми и отговора на лечението при саркоидоза на ЦНС. Методи: Клиничните данни на 461 пациенти с хистологично потвърдена саркоидоза са прегледани ретроспективно. Критериите за включване на пациенти в проучването включват симптоми, дължащи се на ЦНС, с изключение на пациенти с други обяснения за симптомите, с главоболие или други субективни оплаквания, без обективни находки и с периферни невропатии, различни от засягане на черепните нерви или миопатия без ЦНС прояви. На 34 от 38-те пациенти, които отговарят на критериите за саркоидоза на ЦНС, са направени 82 MRI сканирания. Положителните резултати от ЯМР бяха категоризирани, както следва: менингеално засягане, лептоменингеално засягане, аномалии на мозъчния паренхим при ЯМР с усилен контраст, аномалии на мозъчния паренхим при неконтрастен ЯМР, засягане на черепни нерви, гръбначен мозък и нервни корени. Отговорът на лечението, клиничната семиология и всички налични хистопатологични изследвания бяха анализирани за връзка с резултатите от ЯМР във всяка категория. Резултати: 82% от пациентите със саркоидоза с неврологични симптоми, дължащи се на централната нервна система, са имали аномалии на ЯМР. Въпреки това, в 8 (40%) от 20 случая на засягане на черепните нерви, наблюдавани при клиничен преглед при 13 пациенти, аномалии не са наблюдавани при ядрено-магнитен резонанс с усилване на контраста и 50% от пациентите със симптоми на засягане на хипофизата също нямат анормални находки при контраст -усилен ЯМР. За разлика от това, 44% от 18-те случая на засягане на черепните нерви при 9-те пациенти с аномалии на ЯМР не са имали симптоми на засягане на черепните нерви. Заключение: ЯМР може да се използва за потвърждаване на наличието на предполагаемо заболяване, може да покаже продромално заболяване и отговора на лезиите към лечението.

Въведение

Саркоидозата е идиопатично системно грануломатозно заболяване. Диагнозата саркоидоза се поставя, когато клиничните и радиологични находки се потвърдят от откриването на неказеозни грануломи при хистопатологично изследване (1). Клинично очевидно неврологично засягане се среща при приблизително 5% от пациентите. Въпреки това, редица аутопсионни проучвания показват неврологично засягане при 14 до 27% от пациентите със саркоидоза, което предполага, че продромалното засягане може да присъства при значително по-голяма част от пациентите (2-4).

Невросаркоидозата има променлива експресия и може да прилича на други неврологични заболявания. Диагнозата невросаркоидоза се основава на откриването на системна саркоидоза при липса на други неврологични заболявания (4). Хистопатологичните характеристики включват епителиоидни грануломи без казеизация при липса на инфекциозни агенти. Грануломите често включват многоядрени гигантски клетки и лимфоцити (5-7). В сравнение със саркоидните грануломи в други органи, те са по-малки, съдържат по-малко многоядрени гигантски клетки и са свързани с кръвоносни съдове (8, 9). Често наблюдаваната едновременна експресия на нови и стари грануломи предполага, че заболяването периодично нараства и намалява (2).

Направихме ретроспективен преглед на клиничните данни на 461 пациенти, които са имали хистологично доказана саркоидоза, лекувани в болница Henry Ford между 1985 и 1995 г. Ние идентифицирахме пациенти със засягане на ЦНС. Критериите за изключване включват други известни причини за неврологични симптоми, главоболие или други субективни оплаквания без обективни находки и периферни невропатии, различни от засягане на черепните нерви или миопатия без прояви на ЦНС. Пациентите с неврологични симптоми са прегледани от подходящ специалист (т.е. неврохирург, невролог, невроофталмолог, ендокринолог и др.) в зависимост от симптомите.

Извършени са общо 82 ЯМР изследвания на 34 пациенти. Всички MRI изследвания са извършени при сила на полето от 1,5 T. На всеки пациент е извършено поне едно изследване с контраст.

Пациентите са разделени на 6 групи според характеристиките на ЯМР, които включват дурално менингеално засягане, лептоменингеално засягане, мозъчни паренхимни аномалии при ЯМР с усилен контраст, аномалии на мозъчния паренхим при неконтрастно ЯМР, засягане на черепните нерви и гръбначния мозък. Във всяка категория бяха анализирани и сравнени клиничните симптоми и отговорът на лечението.

Резултати

Сред 461 пациенти с доказана чрез биопсия саркоидоза имаше 288 (62%) жени и 173 (38%) мъже. 301 (65%) са афроамериканци, 151 (33%) са бели, 3 (0,7%) са индианци, 2 са араби (0,4%) и 2 са испанци (0,4%). 38 (8.3%) пациенти отговарят на строги критерии за саркоидоза на ЦНС. Те включват 20 (53%) мъже и 18 (47%) жени. 29 (76%) са афроамериканци, 7 (18%) са бели, 1 (2,6%) е арабин и 1 (2,6%) е испанец. Средна възрастпо време на диагностицирането на саркоидоза е 33,7 ± 6,1 години. Средната възраст към момента на поява на неврологичните симптоми е 35,3 ± 6,9 години.

От 38 пациенти, 24 (63%) са имали неврологични симптоми като първоначална проява на саркоидоза. Останалите 14 пациенти (37%) са имали неврологични симптоми средно 56 месеца след това първоначална диагнозасистемна саркоидоза. 4 (11%) пациенти са имали саркоидоза, ограничена до нервната система. Системното засягане включва бели дробове при 31 (82%) от 38 пациенти, кожа при 11 (29%), увеит при 7 (18%), черен дроб при 4 (11%), далак при 2 (5,6%), паротидни жлези при 2 (5,6%) и сърце при 2 (5,6%) пациенти. Слъзните жлези, стомаха, ларинкса и носната преграда също са включени. Нивата на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE) са повишени при 9 (50%) от 18 пациенти, при които е измерен ACE. 7 от 9 пациенти, чиято цереброспинална течност е била изследвана, са имали повишени нива на протеини и лимфоцити. При 8 пациенти са направени общо 10 биопсии на лезии на ЦНС.

Тридесет и четири пациенти с неврологични симптоми са подложени на ЯМР. 19 (56%) пациенти са мъже, 15 (44%) са жени. 25 (74%) са афроамериканци, 7 (21%) са бели, 1 (3%) е арабин и 1 (3%) е испанец. 28 (82%) от 34 пациенти са имали положителни резултати от MRI. Тези 28 пациенти бяха разделени в 6 категории въз основа на резултатите от ЯМР (както е описано по-горе) и резултатите бяха анализирани във всяка категория.

Проведено е клинично проследяване на 26 пациенти за средно 60 месеца (диапазон от 7 до 176 месеца). 7 (27%) от 26 пациенти са имали пълно отзвучаване на симптомите след лечението, без клиничен рецидив. 5 (19%) от 26 пациенти са имали подобрение, 3 (12%) са нямали промяна и 8 (31%) са имали рецидив на същите или развитие на нови симптоми на саркоидоза на ЦНС след първоначалното отзвучаване на симптомите; 2 от тези 8 пациенти впоследствие са имали пълно отзвучаване на симптомите. 2 (8%) от 26 пациенти са имали влошаване без период на ремисия.

Последващ MRI е извършен на 19 пациенти при средно проследяване от 27 месеца (диапазон от 2 до 110 месеца). Нито един пациент не е имал пълно отстраняване на аномалиите на ЯМР. 5 (26%) от 19 са имали регресия на аномалиите на ЯМР. 6 (32%) от 19 нямат промени. 4 (21%) от 19 са имали данни за рецидив след подобрение; 1 (25%) от тези 4 пациенти са имали разрешаване на ЯМР аномалиите след рецидив. 4 (21%) от 19 пациенти са имали по-нататъшна прогресия на заболяването.

Осем пациенти с дурално засягане също са имали главоболие (n = 4, 50%) или симптоми на компресия на нерв (n = 5, 62%). Отзвучаването на клиничните симптоми се наблюдава по-често в тази група, отколкото в други категории, и не се наблюдава рецидив на дурална болест. 4 от 8 от тези пациенти са имали биопсии на лезии, които показват епителиоидни грануломи и не показват наличието на киселинно устойчиви организми или гъбички. Подозираше се, че грануломите, поне отчасти, могат да бъдат отговорни за по-ниския интензитет на сигнала върху Т2-претеглените изображения.

Пациентите с лептоменингеални лезии са имали различни симптоми, които могат да се обяснят, поне отчасти, с местоположението на аномалиите на ЯМР и засягането на съседни структури. Въпреки че 3 (60%) от 5 пациенти са имали поне частично разрешаване на симптомите си след лечение със стероиди, всички 3 пациенти са имали клиничен рецидив съответно на 9, 13 и 72 месеца. Резултатите от ЯМР показват склонност към засягане на супраселарните базални (n = 4, 80%) и, в по-малка степен, фронталните базални (n = 2, 40%) лептоменинги. Резултатите от ЯМР корелират добре с клиничните симптоми и клиничния отговор. При 2 пациенти с лептоменингеално засягане са направени биопсии, които показват епителиоидни грануломи в лептоменингите и адвентицията на кръвоносните съдове, с отрицателно оцветяване за микроорганизми и гъбички.

Най-честата клинична находка при пациенти с лезии на мозъчния паренхим, открити при ядрено-магнитен резонанс с усилен контраст, са гърчове (6 от 8 пациенти, 75%). При 2 пациенти с персистиращо мозъчно паренхимно увреждане е отбелязана фокална атрофия съответно след 95 и 172 месеца. Нито един от тези пациенти не е получил адекватно стероидно лечение. 1 от 2-мата пациенти е имал диабет тип 2, което ограничава дозировката на стероидите; при другия пациент диагнозата саркоидоза на ЦНС е поставена едва 172 месеца по-късно. Имаше добра корелация между ЯМР и клиничните характеристики; подобрението на ЯМР обаче изостава от клиничното подобрение. При един пациент биопсията показва неказеозни грануломи, лимфоцити и хистиоцити периваскуларно и в адвентицията на съдовете, но без оклузия на повечето съдове. Въпреки че имаше лимфоцитна инфилтрацияв съседния мозъчен паренхим също са очевидни реактивна астроглиоза и микроглиални аномалии. Оцветяването не открива киселинно устойчиви организми, гъбички, спирохети или други бактерии. При нашите пациенти не са наблюдавани големи мозъчни инфаркти. Интересно е, че 4 (50%) от 8 пациенти с мозъчни паренхимни лезии са имали увеит. Сред 38 пациенти със саркоидоза на ЦНС, 7 (18%) са имали увеит.

Пациентите с паренхимни мозъчни лезии, които не се виждат при ЯМР с контраст, са имали различни симптоми, които в 5 от 6 случая не са корелирали с клиничните симптоми. Появата на тези лезии на MRI е подобна на демиелинизиращите лезии. По правило тези пациенти са се подобрили клинични резултатиотколкото пациентите с паренхимни мозъчни лезии, видими на MRI с усилен контраст.

13 пациенти са имали данни за засягане на черепните нерви, а 9 пациенти са имали ЯМР аномалии, свързани с черепните нерви. От 20 клинично открити случая на дефицит на черепните нерви при 13 пациенти, само 8 (40%) са корелирани с резултатите от ЯМР. От друга страна, от 15 случая на засягане на черепните нерви и 3 случая на засягане на оптичната хиазма при ЯМР с контрастно усилване, само 8 (44%) са имали клинични доказателства за засягане на съответните черепни нерви. От 4-те пациенти с добър отговор на лечението, 3 (75%) са имали персистиращи аномалии при ЯМР. Тези резултати показват, че засягането на черепните нерви, демонстрирано от MRI, не винаги предполага клинично заболяване. Най-често срещаните дефицити са черепномозъчен нерв VII (7 от 13 пациенти, 54%), черепномозъчен нерв II (n = 13, 38%) и черепномозъчен нерв V (n = 3, 23%). По-рядко срещани са клиничните дефицити на черепния нерв I (1 пациент), черепния нерв III (2 пациенти), черепния нерв VI (2 пациенти), черепния нерв X (1 пациент) и черепния нерв XII (1 пациент). При ЯМР най-често наблюдаваното засягане е вторият черепномозъчен нерв (5 от 9 пациенти, 55%) и зрителната хиазма като част от втория черепномозъчен нерв. С изключение на втория черепномозъчен нерв, останалите случаи на засягане на черепномозъчния нерв са имали клиничен отговор на лечението. Четирима пациенти със засягане на черепните нерви са подложени на биопсия, която обикновено показва грануломи с епителиоидни хистиоцити и лимфоидни инфилтрати, но без некроза.

Пациентите със саркоидоза на гръбначния мозък обикновено са имали симптоми на слабост (6 от 7 пациенти, 86%). От 4 наранявания на гръбначния мозък, 3 лезии преобладават в периферията и се простират към центъра на гръбначния мозък. Повечето аномалии са наблюдавани при Т2-претеглени изображения. Четвъртият пациент имаше фокално усилване на сигнала с минимално периферно усилване. Само този пациент имаше пълно отзвучаване на симптомите; други пациенти са имали само частично подобрение. Пациентите със засягане на нервните корени са имали дурална травма, компресираща корените на нервите и/или нервите. От 3-мата пациенти с подобни симптоми, 1 е имал пълно изчезване, 2 са имали частично или никакво подобрение. При тази група пациенти последващи ЯМР бяха извършени само за увреждания на гръбначния мозък и в двата случая показаха регресия както на симптомите, така и на аномалиите на ЯМР, като резултатите от ЯМР изоставаха от симптоматичното подобрение. В крайна сметка и двата случая развиват фокална атрофия на гръбначния мозък. Находките от биопсия при пациент с засягане на гръбначния мозък са подобни на тези при мозъчни паренхимни лезии, където грануломи и лимфоцитни инфилтрати са идентифицирани в лептоменингите, периваскуларни и в съседство с гръбначния мозък, с глиален реактивен процес и инфилтрация на адвентициалния слой на кръвоносните съдове . Резултатите от биопсия на пациент с дурална травма, включваща нервно коренче при ЯМР без контраст, показват неказеозни грануломи в арахноида, cauda equina и епидуралната локализация.

Това проучване идентифицира 7 пациенти с клинични данни за засягане на ЦНС, но без ЯМР аномалии. 4 пациенти (57%) са имали дефицит на черепни нерви, 1 е имал безвкусен диабет, 1 е имал хипопитуитаризъм, енцефалопатия и главоболие и 1 е имал миелопатия. Поради малкия размер на засегнатите структури е възможно лезиите да са под прага на откриване на ЯМР.

Дискусия

Патофизиологичните механизми на саркоидозата остават неизвестни. Теоретично това може да е имунен отговор към все още неидентифициран антиген. При саркоидозата има остър самоограничаващ се курс със спонтанна ремисия и постепенен, непрекъснат курс, който в крайна сметка води до фиброза. Заболяването най-често се среща при афро-американци (жени по-често от мъже) през третото и четвъртото десетилетие от живота, но може да се появи при всички раси и всички възрастови групи.

Това проучване описва 38 случая на саркоидоза на ЦНС, избрани от 461 пациенти със саркоидоза. Пациентите са разделени в 6 категории въз основа на резултатите от ЯМР. Клиничните данни на пациентите бяха прегледани, за да се определи какво означават клинично резултатите от ЯМР. Когато се сравнява подобрението на клиничните находки и резултатите от ЯМР, ретроспективният подход може да бъде предубеден за пациенти с по-тежки симптоми или пациенти, чиито симптоми не са отзвучили. Ние обаче показахме, че има ясни разлики между клиничните симптоми и резултатите от ЯМР. По принцип наличието на саркоидоза на ЦНС при ЯМР не винаги се проявява клинично. Докато 46% от пациентите са имали подобрение или пълно отзвучаване на клиничните симптоми, само 26% от пациентите са показали подобрение при ЯМР. Това съответства на по-висока честота на саркоидоза на ЦНС, идентифицирана при някои аутопсии, отколкото при серии от пациенти (2-4).

Дурални маси

Дуралните маси на ЯМР наподобяват менингиоми и не са свързани с интрапаренхимно засягане. Годишната честота на тези лезии в нашата група от 461 пациенти надвишава годишната честота на менингиома (2,3 на 100 000) със 130 пъти (13). Тези лезии обикновено са подобни по интензитет на сивото вещество на Т1-претеглени изображения и по-малко интензивни на Т2-претеглени изображения, където интензитетът им е еднакъв. По-нисък интензитет на Т2-претеглени изображения е докладван по-рано (14, 15) и може да бъде свързан с фиброза, което се подкрепя от хистопатологични изследвания при нашите пациенти. За съжаление това не е уникална находка. 18% от пациентите с менингиоми (обикновено фибробластен или преходен тип) показват нисък интензитет на сигнала на Т2-претеглени изображения (16). Пациентите с дурални наранявания в нашето проучване обикновено са имали главоболие или симптоми на компресия на нерв и като цяло са реагирали на симптоматично лечение. MRI показа, че лечението частично, но не напълно, намалява размера на наблюдаваните лезии. В допълнение към менингиома, диференциалната диагноза за дурално засягане от саркоидоза трябва да включва други причини за хроничен менингит, като лимфом, аденокарцином, грануломатоза на Wegener, идиопатичен хипертрофичен краниален пахименингит (IHCP), инфекции и левкемия. Cheng (17) прегледа данни от 37 пациенти, които са били подложени на биопсия за съмнение за хроничен менингит. От 16 диагностични биопсии в това проучване, 31% показват саркоидоза и 25% аденокарцином. Въпреки че повечето пациенти с невросаркоидоза имат системно засягане (2), изолираното дурално засягане може да бъде объркано с IHCP, тъй като и двете заболявания са грануломатозни, без присъствието на киселинно устойчиви организми или гъбички. За разлика от IHCP, който често има дифузен модел на засягане, дуралната саркоидоза често е фокална и се наблюдават ненекротизиращи епителиоидни грануломи (18-20).

Лептоменингеално засягане

Относително ниската честота на комбинирана дурална и лептоменингеална болест може да се обясни с наличието на бариерни клетки в арахноидната мембрана. Тази част от арахноидната мембрана има малък брой извънклетъчни пространства и има базална мембрана, която я отделя от субарахноидното пространство. Това може да забави или предотврати инфилтрацията на лимфоцитни клетки (10, 21). В група от 12 пациенти с дурално и/или лептоменингеално засягане, само 1 (8%) е имал едновременно дурално и лептоменингеално засягане. Първоначално този пациент има засягане на хипофизата и десния оптичен нерв и 18 месеца след завършване на лечението и отшумяване на симптомите, той развива парализа на десния VI черепномозъчен нерв. Възможно е разпространението на болестта да е станало през каротидната артерия и долу-латерално, но не директно през твърдата мозъчна обвивка. Finelli (18) съобщава за необичаен случай на саркоидоза, включваща калвариума, съседните менинги и мозъка; това обаче трябва да се разглежда по-скоро като изключение. В нашето проучване установихме, че лептоменингеалната саркоидоза често се свързва с увреждане на мозъчния паренхим (4 от 5 случая, 80%) и черепните нерви (3 от 5 случая, 60%). Биопсията е установила връзка със съдовите елементи на този слой и периваскуларните пространства, които по този начин могат да действат като канал за разпространение на болестта (5, 22).

Засягането на лептоменингите се визуализира по-добре на спин-ехо Т1-претеглени изображения с усилване на контраста (23). Лептоменингеалните инфилтрати обикновено включват супраселарните и фронталните базални менинги, но могат да се появят и в церебралните брази (5). Грануломатозните лезии са придружени от различна степен на фиброза и хиалинизация (6). Понякога грануломите се сливат и образуват подобни на маса лезии, особено в областта на оптичната хиазма, третата камера и хипофизното стъбло (2). Клиничните симптоми корелират с местоположението на лезиите на ЯМР. Освен това установихме, че тези лезии често се повтарят. Заболявания, които могат да включват лептоменингеална маса и да приличат на лептоменингеална саркоидоза при ЯМР, включват грануломатозни заболявания (напр. туберкулоза), грануломатоза на Wegener и гъбичен менингит, гноен менингит, лептоменингеален лимфом, демиелинизации, менингоангиоматоза, остра лимфоцитна левкемия и атоза на лептоменингеален карцином (10).

Мозъчни паренхимни лезии, открити при ЯМР с контраст

Честото свързване на интрапаренхимни грануломи с малки артерии и вени предполага, че мозъчната инфилтрация възниква през периваскуларните пространства (6, 24, 25). Това обикновено се случва по протежение на адвентицията, но инфилтрацията може да разруши еластичните мембрани, да нахлуе и да затвори лумена на съда, причинявайки инфаркт (5). Саркоидният васкулит често е труден за разграничаване от първично изолиран васкулит на ЦНС (6, 26, 27). В нашето проучване пациентите с мозъчни паренхимни лезии са имали по-висока честота на увеит. Значението и валидността на това откритие без проучване на по-голяма група пациенти е неизвестно.

Въпреки че нито една част от централната нервна система не е засегната от саркоидоза, най-честите места на засягане са мозъчният паренхим, хипоталамусът, мозъчният ствол, церебралните хемисфери и церебеларните хемисфери (5, 6, 24-26, 28). Грануломатозните инфилтрати в субепендималния слой на вентрикуларната система вероятно са отговорни за хидроцефалия, свързана с невросаркоидоза (5, 6, 12, 25). По-рядко се среща засягане на хипофизната жлеза.

Най-честите признаци са гърчове, въпреки че се появяват и главоболие, енцефалопатия, безвкусен диабет и хипопитуитаризъм. Припадъците са свързани с по-лоша прогноза при невросаркоидоза (29) и това се потвърждава от нашите резултати. Пациентите са имали рецидив на симптомите, влошаване на симптомите или липса на промяна в 75% от случаите. Заболяването достига мозъчния паренхим през периваскуларните пространства. По този начин е разумно да се предположи, че ако MRI покаже, че заболяването включва предимно лептоменингите с малко паренхимно участие, тогава то е в ранен стадий. Клиничното протичане при пациенти с лептоменингеално и/или паренхимно заболяване често се усложнява от рецидиви или влошаване. Въпреки че безвкусен диабет е често срещана находка при невросаркоидоза, той често се свързва с нормални нива на вазопресин, което предполага хипоталамична дисфункция (30).

Мозъчни паренхимни лезии, открити при ЯМР без контраст

Тези лезии обикновено се появяват в перивентрикуларното бяло вещество, но могат да бъдат намерени и в мозъчния ствол и базалните ганглии. Перивентрикуларните увреждания са неспецифични и могат да възникнат при множествена склероза, хипертония и васкулит. Теоретично те могат да възникнат от перивентрикуларни грануломи или малки области на инфаркт, причинени от грануломатозна вазопатия. Точен характертези наранявания не са идентифицирани. Те рядко се свързват с лептоменингеални лезии или лезии на мозъчния паренхим, открити при ядрено-магнитен резонанс с усилен контраст, така че ние вярваме, че те могат да бъдат патологично различни от лезиите на мозъчния паренхим, открити при ядрено-магнитен резонанс с усилен контраст, които включват базалните менинги и кръвоносни съдове, като по този начин нарушава кръвно-мозъчната бариера. Интересното е, че аномалиите на гръбначномозъчната течност, които обикновено се наблюдават при множествена склероза, също често се наблюдават при невросаркоидоза (31). В нашата група пациенти симптомите, свързани с тези лезии, корелират слабо с резултатите от ЯМР. Симптоматичното подобрение като цяло не е в съответствие с подобрението на ЯМР. Това е в контраст с мозъчните лезии при ядрено-магнитен резонанс с усилен контраст, при които симптомите често корелират с резултатите от ядрено-магнитен резонанс, а симптоматичното подобрение също корелира с регресия на лезиите при ядрено-магнитен резонанс. Тези факти предполагат, че тези лезии имат различни патофизиологични механизми.

Засягане на черепните нерви

При саркоидоза е описано засягане на всички черепни нерви (2). Най-често се засяга лицевият нерв. Годишната честота на парализата на Бел е 25 на 100 000 в цялото население (32). Сред нашите пациенти със саркоидоза тя беше 14 пъти по-висока от тази стойност. ЯМР обаче най-често показва засягане на зрителните нерви и/или зрителната хиазма.

Клиничните признаци на засягане на черепните нерви и резултатите от ЯМР често са противоречиви и освен това, клиничното разрешаване често не означава разрешаване на аномалиите на ЯМР. Въпреки че повечето пациенти реагират на стероиди, пациентите със засягане на зрителния нерв често имат остатъчни симптоми или не реагират на лечението. Спекулираме, че това може да е свързано с факта, че черепните нерви са заобиколени от Schwann клетки, които могат да се регенерират по-ефективно от олигодендроглиалния миелин (9).

Участието на черепните нерви е слабо разбрано. Патологичното изследване показва периваскуларни и интраневрални лимфоцитни инфилтрати (33), подобни на нашите резултати. Засягането на нервните корени и черепните нерви е доказано от други проучвания и може да бъде причинено от компресия от съседни грануломи (4).

Засягане на гръбначния мозък и нервните коренчета

Засягането на гръбначния мозък и корените на нервите са редки прояви на саркоидоза. Въпреки това открихме подобно участие при 8 от 34 пациенти, които са били подложени на ЯМР. В допълнение, мнозинството (7 от 8) пациенти са мъже. Това е особено интересно, тъй като саркоидозата засяга по-често жените. Повечето пациенти в нашето проучване се подобриха с лечение със стероиди или циклофосфамид; обаче, дългосрочно лечениеупотребата на стероиди е била свързана с рецидиви, които са настъпили при 3 от 4 пациенти с наранявания на мозъчния ствол и при 1 от 3 пациенти със засягане на нервните коренчета, когато дозата е била намалена. Подобрението на ЯМР изостана от лечението със стероиди. Nagai (34) установи, че ранното започване на лечение със стероиди може да доведе до добри резултати; въпреки това, при забавено диагностициране и забавено започване на лечение, заболяването обикновено отзвучава само частично. Nagai също вярва, че декомпресивната ламинектомия, както и лизирането на срастванията, също могат да бъдат от полза за пациента.

Хистопатологичното изследване обикновено показва грануломи с лимфоцитни инфилтрати. Лезиите обикновено имат и екстрамедуларен компонент; въпреки това са описани чисти интрамедуларни тумори (35). Лезиите се състоят от грануломатозен менингит с нодуларни периваскуларни инфилтрати и интрамедуларни грануломи (34). Нараняванията възникват в целия гръбначен мозък, но нараняванията на шийката на матката са по-чести (34, 36). На ЯМР те изглеждат като удебеляване на мозъчния ствол с повишен интензитет на сигнала на TR образите, които могат да бъдат преобладаващи в периферията и също така да са мултифокални. Следователно находките от ЯМР са неспецифични и могат да съответстват на множествена склероза, тумор, вакуолна миелопатия, туберкулоза или микози (36-39). Junger (38) предполага, че саркоидозата на гръбначния мозък прогресира в четири етапа, като се започне с линеен лептоменингеален модел с повишен интензитет на сигнала и след това прогресира до етап, в който се получава удебеляване на мозъчния ствол с малко или никакво увеличение на интензитета на сигнала. След това интензитетът на сигнала се увеличава, но стеблото на гръбначния мозък започва да намалява по размер, докато достигне крайния стадий на атрофия, без да увеличава интензитета на сигнала. Въпреки че е ясно, че пациентите с атрофия на мозъчния ствол е най-вероятно да не реагират на стероидно лечение, не е ясно дали степента на увеличаване на интензитета на сигнала влияе върху отговора на лечението. От нашите 8 пациенти със засягане на гръбначния мозък, 5 са ​​имали съпътстваща интракраниална патология; 1 от 5 са ​​имали клинични и ЯМР аномалии на черепните нерви. При друг пациент паренхимното мозъчно заболяване е открито 8 години по-късно. Поради това едновременното вътречерепно заболяване при пациенти със саркоидоза на гръбначния мозък не се различава значително от заболяването при други пациенти със саркоидоза.

Заключение

Саркоидозата на ЦНС е заболяване, което може да засегне всяка част от централната нервна система с различна клинична проява и ЯМР находки. Саркоидозата на ЦНС може да наподобява и често е неразличима от други неврологични заболявания като множествена склероза, туберкулоза, изолиран васкулит на ЦНС и менингиоми. При симптоматични пациенти лезиите на ЦНС обикновено се наблюдават при ЯМР. Въпреки това, пациентите с дефицит на черепните нерви и дисфункция на хипофизата често нямат необичайни находки при MRI с контраст. От друга страна, патологията на ЯМР може да бъде клинично неоткриваема. Пациентите с дурални травми и травми на черепните нерви имат по-добра прогноза от пациентите с лептоменингеални, мозъчни паренхимни и гръбначномозъчни травми. Обикновено разрешаването на лезиите при ЯМР изостава от разрешаването на клиничните симптоми. Ролята на ЯМР при невросаркоидоза е да потвърди съмнение за заболяване на ЦНС, да открие продромално заболяване и да документира реакцията на лезиите към лечението.

Саркоидоза на централната нервна система - диагностика и лечение

J.P. Zajicek, N.J. Сколинг, О. Фостър, М. Роварис, Дж. Евансън, И.Ф. Моузли, Дж. Scadding, E.J. Томпсън, В. Шамун, Д.Х. Милър, У.И. Макдоналд и Д. Мичъл
Катедра по неврология, болница Derriford, Плимут, Отдел по неврология на университета в Кеймбридж, Болница Addenbrooke, Кеймбридж, Катедра по неврология, Медицинско училище на болница St George, Лондон, Изследователско звено за ЯМР, Национална болница по неврология и неврохирургия, Лондон, Национална болница по неврология и Неврохирургия, Лондон и Royal Brompton Hospital, Лондон, Великобритания

Докладваме серия от 68 пациенти с невросаркоидоза, като се фокусираме върху клиничните аспекти, диагнозата и лечението. Ролята на изследванията е преразгледана, включително ядрено-магнитен резонанс (MRI), рентгенография на гръдния кош, тест на Kveim, сцинтиграфия с галий 67 и изследване на цереброспиналната течност (CSF). При 62% от пациентите със засягане на централната нервна система (ЦНС) заболяването засяга най-често зрителния нерв и оптичната хиазма. Други често срещани прояви включват парализа на черепните нерви и засягане на гръбначния мозък и мозъчния ствол. Проучванията, предоставящи най-много диагностична информация, включват теста на Kveim (41/48, 85%), CSF (50/62, 81%) и сцинтиграфия с галий 67 (14/31, 45%). Единадесет от 29 пациенти (38%) са имали менингеално удебеляване при MRI и 43% са имали множество лезии на бялото вещество. 47 пациенти са проследени за >18 месеца и повече от половината от тези пациенти са имали прогресия на заболяването въпреки кортикостероидите и други имуносупресивни терапии. Беше прегледана голяма база данни от пациенти с невросаркоидоза, за да се получат повече данни за прогнозата и резултата от лечението.

Въведение

Саркоидозата е мултисистемно грануломатозно заболяване с неизвестна етиология, което най-често засяга белите дробове и сравнително рядко нервната система. За интраторакалната саркоидоза честотата достига 50 на 100 000 при чернокожите в Ню Йорк (1), 10-20 на 100 000 при белите в Лондон и Ню Йорк. Тези оценки до голяма степен се основават на резултатите от масов рентгенографски скрининг. Това, че заболяването често е асимптоматично, беше предложено в скандинавско проучване, когато при аутопсията на всички смъртни случаи бяха открити хистологични данни за саркоидоза при 43 индивида, само 3 от които са имали саркоидоза през живота си, което дава разпространение от 641 на 100 000 (2) . Голяма серия от пациенти със саркоидоза изчислява, че приблизително 5% от пациентите ще имат клинично видимо засягане на нервната система (3-6), въпреки че постморталните проучвания показват, че диагнозата невросаркоидоза може да бъде поставена в 50% от случаите (7).

Критериите, въз основа на които може да се постави диагнозата невросаркоидоза, не са напълно определени. Съществуват значителни вариации в различните групи пациенти. Често използвани критерии са сходство на клиничната картина с невросаркоидоза, изключване на друго неврологично заболяване и хистологично потвърждение на саркоидоза в други органи. по-ново диагностични методи, включително MRI и изключване на други причини за грануломатозни заболявания, трябва да се използва за по-нататъшно разработване на тези критерии. Не е изненадващо, че няма известни ефективни лечения за това състояние, различни от кортикостероидите. Докладваме голяма група пациенти с невросаркоидоза, които са разделени на диагностични подгрупи според увереността, с която може да се постави диагнозата. Основна целЦелта на този ретроспективен преглед беше да се формулират първоначални диагностични критерии, които могат да бъдат модифицирани в бъдеще и биха били основа за по-подробен проспективен анализ. Следователно този преглед обхваща клинични характеристикипациенти и резултати от проучване, включително констатации от ЯМР и схеми на лечение за случаи, които сме дефинирали като „доказана“ и „вероятна“ невросаркоидоза. Схемите, които могат да бъдат терапевтичен избор в случай на "ненадеждна" дефиниция на заболяването, се основават на съвременните познания, въпреки че липсват данни за рационално, информирано решение.

Случаи на саркоидоза са изследвани в отделението по неврология, болницата Addenbrooke, Кеймбридж и Националната болница за неврология и неврохирургия, Queen Square, Лондон. Компютъризираните медицински досиета са прегледани до януари 1995 г. за период от 5 години (повече от 25 години) бяха оценени ръчно. Общо бяха идентифицирани повече от 300 пациенти, при които беше разгледана диагнозата невросаркоидоза, като беше обърнато специално внимание на сигурността, с която бяха направени изследванията рентгенологични данни и биохимични изследвания, също бяха анализирани ретроспективно, изследвания на CSF и хистологични резултати.

След независима оценка от двама експерти, 68 пациенти (49 от Националната болница, 19 от болницата в Аденбрук) се считат за "златен стандарт" за поставяне на диагнозата наличието на положителни хистологични находки на нервната система липсата на алтернативна причина за клиничното състояние на пациента, такива пациенти се считат за "доказана" невросаркоидоза, определена като наличие на саркоидни грануломи с епителни клетки и макрофаги в центъра на неказеозни лезии, заобиколени от лимфоцити, плазмени клетки. , и мастни клетки или други причини за грануломатозен отговор. Въз основа на нашия опит при пациенти със съмнение и доказана невросаркоидоза и нашето проучване на 68 пациенти, представени в тази статия, ние предлагаме критерии за диагностика на „доказана“ и. "вероятна" невросаркоидоза.

Особено внимание беше обърнато на началните прояви на заболяването, наличието или отсъствието на системно заболяване, предхождащо или следващо неврологични прояви, резултатите от изследването, продължителността на лечението и терапевтичните методи за контрол на заболяването. Оценката на клиничния напредък беше направена ретроспективно, като се заключи дали лечението се е подобрило, стабилизирало или е имало малък ефект върху заболяването.

Данните от пациенти с доказано чрез биопсия заболяване на ЦНС бяха анализирани отделно, за да се прецени дали тези данни могат да посочат полезността на специфични изследвания при други пациенти с вероятно заболяване.

Резултати

пациенти

Идентифицирани са 68 пациенти с доказана или вероятна невросаркоидоза. 36 (53%) пациенти са мъже и 32 (47%) жени. Средната възраст при поставяне на диагнозата е 38,9 години (диапазон 21–64 години). 12 от 68 (17,7%) пациенти са имали хистологично потвърждение на саркоидоза при липса на друга идентифицирана причина и по този начин са изпълнили критериите за доказана невросаркоидоза. Средната продължителност на проследяването е 4,6 години (диапазон 2 месеца - 18 години). 47 от 68 (69%) пациенти са проследени за >18 месеца.

Клинични прояви

При 26 пациенти (38%) преди това е била диагностицирана саркоидоза в друг орган. Най-често срещаните места са били белите дробове или увеята, но 62% от тези 26 пациенти са имали засягане на ЦНС при първоначалната диагноза.

26 пациенти (38%) са имали данни за заболяване на зрителния нерв; 18 от 26 (69%) са имали клинични данни за едностранно заболяване и 8 от 26 (31%) двустранно заболяване. Характерната картина е на атипична оптична невропатия, често подостра в началото, чувствителна към стероиди и причиняваща трайно зрително увреждане. Понякога симптомите се влошават, когато дозата се намали под определено ниво. Подробна информация относно зрителната острота е налична при 16 пациенти, които са били проследявани в продължение на поне 18 месеца. 13 от тези пациенти са имали зрителна острота 6/18 или по-лоша. По време на периода на проследяване 5 пациенти са имали влошаване от най-малко 6/60, 5 пациенти са имали подобрение от най-малко 6/9, а 3 пациенти са нямали значителна промяна в зрителната острота. Тъй като всички тези пациенти са били лекувани с кортикостероиди, тези данни предполагат приблизително 40% шанс за възстановяване на зрението с терапия. Големият брой офталмологични прояви в тази серия от пациенти може да отразява връзката между Националната болница и близката офталмологична клиника, от която пациентите са били насочени.

Втората най-често срещана характеристика в тази серия пациенти е парализа на черепните нерви при една трета от пациентите. Когато се вземе предвид засягането на зрителния нерв, 72% от пациентите са имали парализа на черепните нерви. 13 пациенти (19%) са имали лицева парализа; при 8 от тях парализата беше едностранна, при 2 двустранна и симултанна, при 2 рецидивираща и имаше 1 случай на последователна парализа първоначално вляво, а след това вдясно в рамките на седмица. Само 7 пациенти с лицева парализа са проследени повече от 18 месеца; 5 от тях се влошиха или починаха през този период, а 2 останаха стабилни.

Деветнадесет пациенти (28%) са имали клинични данни за засягане на гръбначния мозък. 15 пациенти със засягане на гръбначния мозък са проследени повече от 18 месеца, 11 от тях са се влошили (73%).

Засягане на мозъчния ствол и/или малкия мозък е настъпило при 14 пациенти (21%), които са имали предимно атаксия на крайниците или смущения в походката и окуломоторни смущения, като невъзможност за насочване на очите в желаната посока. Имаше един случай на хиперстимулация на центъра за повръщане. Имаше 7 случая (10%) на хронично когнитивно заболяване и 8 случая на подобно на менингит заболяване.

Проучване

Всички пациенти са имали рентгенография, направена при диагностицирането, която е била ненормална в 21 от 68 случая (31%). Най-честата аномалия е двустранната хиларна лимфаденопатия, наблюдавана при 19 пациенти (28%), 4 от които също имат засягане на белодробната тъкан. Имаше 2 случая на сенки в белия дроб без лимфаденопатия.

Тестът на Kveim е извършен при 48 от 68 пациенти (71%), като 41 (85%) са положителни и 7 (15%) са отрицателни. Единственият източник на антиген, използван във всички тестове на Kveim, е далакът, отстранен от пациент със саркоидоза през 1981 г. Всички пациенти с отрицателен тест на Kveim са лекувани със системни кортикостероиди. Един пациент е имал доказано чрез биопсия заболяване с отрицателен резултат от теста на Kveim. Този пациент имаше конвулсии и беше установено, че има голяма маса в лявата темпорална област, която беше биопсирана, за да се разкрият типични неказеозни грануломи.

Подробен анализ на CSF беше наличен при 62 пациенти. 45 (73%) пациенти са имали повишени нива на протеин >=0,5 g/l. Тридесет и четири пациенти (55%) са имали повишен брой бели кръвни клетки (>=5 клетки/mm3, диапазон 5-220). По този начин, 50 (81%) пациенти са имали повишени нива на CSF протеин и/или плеоцитоза. Изследване на глюкоза в CSF беше налично при 46 пациенти, 44 бяха с нормални нива. 2 пациенти са имали ниски нива на глюкоза: 2,4 mmol/l в CSF в сравнение със 7,6 mmol/l в серума и съответно 0,29 mmol/l и 5 mmol/l. Нивата на ACE в CSF са оценени при 18 пациенти и са били извън нормалните граници при 6 пациенти.

Серумните нива на ACE са повишени в 12 от 51 случая (23,5%). Други биохимични маркери не са били полезни при поставянето на диагнозата. Нивата на серумния калций са били нормални при всички, а скоростта на утаяване на еритроцитите е била ускорена при 4 пациенти.

Сцинтиграфия с галий 67 е извършена при 31 пациенти и е информативна при 14 пациенти (45%).

MRI или CT находки са налични при 44 пациенти, 8 от които отговарят на предложените критерии за доказана невросаркоидоза. Т2-претеглените ЯМР на черепа при 37 пациенти бяха прегледани заедно с Т1-претеглените ЯМР с гадолиний при 29 пациенти; ЯМР на гръбначен мозък е извършен на 11 пациенти. Краниална КТ е извършена при 20 пациенти, с контрастно веществопри 15. При 7 пациенти е направена компютърна томография на мозъка.

Най-честата аномалия при ЯМР е множество лезии на бялото вещество при 16 (43%) пациенти. Менингеално удебеляване се наблюдава при 11 от 29 (38%) със съмнение и при 4 от 7 (57%) пациенти с доказана саркоидоза. Удебеляване на зрителния нерв е наблюдавано при 8 пациенти (28%). КТ предостави по-малко информация от ЯМР. Менингеално удебеляване е открито при КТ при 4 пациенти (20%), лезии на бялото вещество при 6 (30%) и лезии на зрителния нерв или оптична хиазма при 2 (10%) пациенти.

От 13-те пациенти, които са имали патология на CT и MRI, 11 показват патология и в двете проучвания. Във 2 краниалната КТ беше нормална, докато ЯМР показа аномалия, което предполага по-голяма чувствителност на ЯМР за откриване на лезии, съвместими с диагнозата невросаркоидоза.

"Доказана" невросаркоидоза

12 пациенти отговарят на критериите за доказана невросаркоидоза. Особено внимание беше отделено на потвърждаването на полезността на специфични изследвания при тази група пациенти. Хистологичната диагноза е получена чрез менингеална биопсия в 6 от 12 случая, чрез биопсия на мозъчен паренхим в 3 от 12, чрез биопсия на гръбначния мозък в 2 от 12 и чрез биопсия на зрителния нерв в един случай. Тестът на Kveim е положителен при 6 от 7 пациенти (35 от 41 в случаите на "подозирана" саркоидоза), протеин в CSF е открит в 6 от 8 случая (39 от 54 в случаите на "подозирана" саркоидоза) и клетъчен индекс в CSF се е увеличил в 4 от 8 случая (30 от 54 в случаите на "подозирана" саркоидоза). Рентгенографиите на гръдния кош са абнормни при 4 от 12 пациенти; сцинтиграфия с галий 67 води до 2 от 3 пациенти. ЯМР е извършен в 7 случая: 3 показват паренхимно засягане, 4 менингеално удебеляване, 3 хидроцефалия, 2 лезии на бялото вещество и 1 засягане на гръбначния мозък и оптичния нерв.

Лечение и клинично протичане

Смятаме, че не могат да бъдат направени валидни наблюдения относно ефективността на лечението, ако пациентите са били проследявани за по-малко от 18 месеца. 47-те пациенти, които отговарят на този критерий, са анализирани според полученото лечение и пълния клиничен курс. Основното лечение на невросаркоидоза е кортикостероидите и 34 пациенти са получили тази терапия със или без интравенозен метилпреднизолон. 10 пациенти (29%) се подобриха или останаха стабилни, докато 24 (71%) се влошиха. Други терапии се използват само когато стероидите са неефективни или страничните ефекти са твърде тежки. Използвани са азатиоприн и хидроксихлорохин (последният е използван при 2 пациенти в комбинация с метотрексат и кортикостероиди). Броят на пациентите, лекувани с други лекарства, е твърде малък, за да се правят заключения. Циклоспоринът е използван в 3 случая и е свързан с подобрение в 1 случай. Лъчева терапия е приложена при 2 пациенти, в единия случай след неуспех на циклоспорин, а в другия след неуспех на кортикостероиди. Използван е интравенозен циклофосфамид във високи дози (400 mg на ден, докато индексът на белите кръвни клетки падне под 4x10 6 /ml. Всички 3 пациенти са имали подобрение.

Дискусия

Поставянето на диагноза невросаркоидоза често е трудно, тъй като клиницистът се занимава с изолирано увреждане на ЦНС, което е вероятно да бъде възпалително по природа. Нервната система е сравнително необичайно място за прояви на болестта, така че проучванията често се фокусират върху търсенето на хистологични доказателства за заболяване в други органи. В тази статия предлагаме критерии за установяване на диагноза невросаркоидоза въз основа на „клинична сигурност“. За да изпълни тези критерии, пациентът трябва да има подходящ клиничен синдром с положителна хистология на ЦНС при липса на друга причина за заболяването. „Вероятното“ заболяване може да бъде определено чрез различни косвени индикатори за заболяване. Тези критерии са значително по-строги от предишните, но ние вярваме, че е необходимо по-строго определение поради редица причини. Най-важното от тях е възможността за алтернативно обяснение на неврологичните синдроми при пациенти със съмнение за системна саркоидоза. Трудности възникват при клинични фенотипове, наподобяващи множествена склероза, включваща зрителния нерв, гръбначния мозък или мозъчния ствол. Други заболявания могат да имат клинични характеристики, подобни на невросаркоидозата - Лаймска болест (с лицева парализа и радикуларен синдром), грануломатоза на Wegener (с менингеално засягане), болест на Бехчет, менингеална карциноматоза, туберкулоза и лимфоматоза.

За по-голяма диагностична точност е необходимо не само прецизно проспективно анализиране на прогностичните показатели и оценка на косвените показатели на заболяването, но и провеждане на диагностично значими терапевтични изследвания. Въпреки това, биопсия на тъкан на ЦНС е необходима за "доказана" диагноза невросаркоидоза. Когато пациентът има тежко, бързо прогресиращо заболяване в множество области на гръбначния мозък, важно е диагнозата да се постави възможно най-бързо, за да може да се започне подходяща терапия. При тези обстоятелства често се извършва стереотаксия или открита биопсия на която и да е менинга и/или паренхимни лезии. За по-леко заболяване и/или заболяване с постепенно протичане често се извършват индиректни изследвания за търсене на системно заболяване и съответното лечение.

Възможно е чрез оценка на голям брой случаи, които отговарят на критериите за „доказано“ заболяване, да бъде възможно да се оцени диагностичната полезност на един тест, който може да се използва като „златен стандарт“. Въпреки това, когато се оценява такава група, неизбежно ще има пристрастия, тъй като биопсиите се предприемат селективно, като биопсии на грануломатозни маси, където вероятността от неоплазия е повишена, при пациенти с тежко и бързо прогресиращо заболяване или в случаите, когато хистологичните данни са относително относителни. лесен за получаване. Местоположението на лезиите (което влияе върху решението за биопсия) също ще повлияе на клиничните прояви - например кортикалните лезии може да са по-склонни да се проявят с епилепсия, така че тълкуването на клиничните прояви при тази група пациенти трябва да бъде предпазливо. Друга трудност при тълкуването на данните са непълните данни, тъй като проучванията често се спират след получаване на хистологично потвърждение. Въпреки тези ограничения, това потвърждава полезността на теста на Kveim и анализа на CSF при изследване на невросаркоидоза.

Клинични прояви

В нашата серия от пациенти имаше високо разпространение на засягане на оптичния нерв при саркоидоза на ЦНС. Въпреки че това може отчасти да отразява пристрастност в оценката (някои пациенти са били насочени от очна болница Moorfields), предишни данни потвърдиха, че склонността на невросаркоидозата да включва зрителните пътища често е вторична по отношение на засягането на лицевия нерв. Когато се оценяват пациенти с невросаркоидоза, е показан пълен офталмологичен преглед, включително търсене на заболяване на предния и задния лоб, изследване с процепна лампа и флуоресцеинова ангиография, както и търсене на клинични признаци на заболяване на зрителния нерв. За съжаление, заболяването на зрителния нерв има тенденция да бъде тежко, с тежко зрително увреждане. От пациентите, които са имали зрително увреждане в продължение на най-малко 18 месеца, по-малко от половината от пациентите са имали значително възстановяване.

Парализата на лицевия нерв е класическа проява на невросаркоидоза и се съобщава в ранни публикации като маркер за добра прогноза (5). Въпреки че саркоидозата не е честа причина за лицева парализа при голяма група пациенти (10,11), не е имало големи проспективни анализи на такива пациенти за саркоидоза. В нашата серия изолираната лицева парализа има по-благоприятна прогноза от други прояви на заболяването. Разбира се, примери за аномалии на ЦНС в случаи на лицева парализа в нашата серия от пациенти предполагат, че това увреждане може да се дължи на възпаление на менингите, но класическото обяснение за лицевата парализа при невросаркоидоза е, че тя е вторична на възпаление на паротидната жлеза. , въпреки че много автори също отбелязват корелация на дефицит между паротит и лицева парализа (12).

Засягане на гръбначния мозък е установено при 28% от пациентите. Предишни големи проучвания съобщават за разпространение до 10% (6,13,14). Петнадесет случая на засягане на гръбначния мозък са се развили в продължение на 18 месеца и това представяне има по-лоша прогноза от някои други прояви на невросаркоидоза, тъй като повече от 70% от случаите са се влошили по време на проследяването.

Изследване на "възможна" невросаркоидоза

Установяването на диагноза невросаркоидоза може да бъде трудно и единственият начин да се получат данни за диагностичната стойност на различните методи за изследване е да се извърши проспективно изследване на всички пациенти, особено тези, при които е получено хистологично потвърждение на диагнозата. Разбираемата тенденция да не се извършват допълнителни изследвания след получено хистологично потвърждение на диагнозата ограничава познанията ни за полезността на атравматичните методи за изследване на невросаркоидозата. В нашата серия пациенти най-полезният тест беше кожният тест на Kveim, който беше положителен при 85% от пациентите. Това е сравнимо с други серии от пациенти със системна саркоидоза (16). Основният проблем с теста на Kveim е необходимият интервал от 4-6 седмици преди извършване на биопсия. Този период може да бъде критичен за намеса в болестния процес, особено когато настъпи увреждане на жизненоважни органи. Едновременната употреба на кортикостероиди може да намали образуването на грануломи, включително мястото на инжектиране на Kveim антиген, и това е най-вероятното обяснение за отрицателните резултати от теста на Kveim, наблюдавани при нашата серия от пациенти, включително случай на доказана с биопсия саркоидоза с отрицателен резултат Резултат от теста на Kveim. Всички случаи с отрицателен резултат от теста на Kveim са получили стероиди. Следователно, въпреки че тестът на Kveim е важен адювантен инструмент при невросаркоидоза, до 3% от резултатите могат да бъдат фалшиво положителни и отрицателни резултати могат да възникнат при съпътстваща кортикостероидна терапия.

Полезността от извършването на слепи биопсии на други органи, включително черния и белия дроб, при пациенти със съмнение за невросаркоидоза е под въпрос. Трима пациенти в нашата серия претърпяха чернодробна биопсия, въпреки че само 1 от 3-мата пациенти имаше абнормни нива на чернодробните ензими. Биопсията показа саркоидни грануломи при всичките 3 пациенти. Въпреки че хистологичното потвърждение чрез анализ на тъкан извън нервната система преди се е считало за достатъчно за установяване на диагнозата невросаркоидоза в контекста на съответния клиничен синдром, ние считаме това за доказателство за системно заболяване, което е недостатъчно, за да се гарантира наличието на неврологично засягане .

Аномалиите в CSF са чести при невросаркоидозата и са открити в повече от 80% от случаите. Най-честата аномалия са повишените нива на протеин (ниво от 0,5 g/l се приема като горна граница на нормата), понякога с много високи нива, което е показателно за дисфункция на кръвно-мозъчната бариера. 55% от пациентите са имали лимфоцитоза в CSF, с редки неутрофили и моноцити. Петдесет от 62 (81%) пациенти са имали повишени нива на CSF протеин и/или плеоцитоза. Само 3 пациенти са имали нормални нива на CSF протеин, които ги отличават от пациентите с множествена склероза.

Значението на повишените нива на ACE в цереброспиналната течност в контекста на повишените нива на протеин и плеоцитозата не е известно. В нашата серия от пациенти тези резултати са били абнормни в 33% от случаите, което е по-малко, отколкото в предишни проучвания (20) и може би показва ниската чувствителност на серологичния ACE за оценка на белодробна саркоидоза. Ние вярваме, че по-добра оценка би била аналог на IgG индекса (CSF/серологичен ACE, разделен на CSF/серологичен албумин).

Ga-67 сцинтиграфията е полезен, макар и сравнително неспецифичен индикатор за системно заболяване. Галий-67 цитрат се натрупва в местата на активност на саркоидоза и други възпалителни и злокачествени заболявания, включително туберкулоза и лимфом. Като компонент от изследването при поставяне на диагнозата екстрапулмонална саркоидоза, това може да бъде много полезен тест, въпреки че има ограничения поради субективна интерпретация. В непубликувана поредица от пациенти (независимо от нашето проучване), специфичен модел е получен в 16 (42%) случая, неясен в 8 и отрицателен в 16 случая. В нашата серия при 45% от пациентите (чиято сцинтиграфия е положителна) обикновено се наблюдава натрупване на галий-67 в слюнчените жлези или гръдния кош. Само 3 пациенти са имали повишено натрупване в черепа. Рентгенографията на гръдния кош е диагностична в 30% от случаите. CT сканирането се извършва твърде рядко, за да се направят окончателни заключения, въпреки че предишни проучвания показват, че тези открития могат да насочат трансбронхиалната биопсия.

ЯМР е от голяма полза при изследването на пациенти с възпалителни мозъчни заболявания и е по-чувствителен от КТ. Аномалиите включват лезии на бялото вещество, хидроцефалия, образувания в мозъчния паренхим, менингеално удебеляване, паренхимни лезии и лезии на оптичния нерв и гръбначния мозък, със или без нарушаване на архитектурата на тези структури. Всички тези аномалии са описани в предишните серии (21-23). Разграничаването на невросаркоидоза от множествена склероза понякога може да бъде много трудно. Въпреки че никоя от горните аномалии не е специфична за невросаркоидоза, те са много по-подсказващи за грануломатозен процес, отколкото за множествена склероза. Понякога лезиите на бялото вещество, наблюдавани при саркоидоза, са неразличими от тези, наблюдавани при множествена склероза.

Диагностичните критерии, предложени в тази работа, неизбежно ще изключат много пациенти с невросаркоидоза. Въпреки това, по-нататъшното подробно проспективно изследване на пациентите ще помогне да се идентифицират диагностични фактори и модели, които ще помогнат при диагностицирането на леки или атипични форми на заболяването.

Лечение и прогноза за невросаркоидоза

Въпреки че това е най-голямата поредица от пациенти с невросаркоидоза, се оказа трудно да се идентифицират тези пациенти, които биха имали полза от ранна агресивна терапия. Анализът на настоящите серии от пациенти и предишни публикации предполагат, че засягането на гръбначния мозък или оптичния нерв, заедно с епилепсията, има по-лоша прогноза от лицевата парализа. Повечето пациенти в тази серия са били лекувани със системни кортикостероиди, които често имат значителни странични ефекти, тъй като дозите обикновено са високи и лечението е продължително. Въпреки че някои пациенти се подобряват с тази терапия, много продължават да имат дългосрочно заболяване, в нашата серия повече от 70% от пациентите. Симптомите са склонни да се връщат при дози преднизолон под 20 до 25 милиграма на ден, което затруднява спирането на кортикостероидната терапия. Честотата на страничните ефекти е изключително висока при продължително лечение. Едновременната антиконвулсивна терапия, която стимулира чернодробните микрозомални ензими, може да намали концентрацията и ефективността на преднизолон, което изисква по-високи дози. Интравенозната пулсова терапия с метилпреднизолон осигурява висока доза кортикостероиди и може да помогне за избягване на страничните ефекти, свързани с дългосрочното перорално лечение с кортикостероиди. Ние също така вярваме, че това позволява дозировката на пероралните кортикостероиди да бъде намалена при бъдещо лечение.

Съществуват по-малко данни относно ефективността на други форми на терапия. Съобщава се за употребата на хлорамбуцил (24), метотрексат (25, 26), хлорохин (27), циклоспорин (28-30), лъчетерапия (31-33) и циклофосфамид. Скорошният ни опит показва, че метотрексат, обикновено използван в доза от 10 милиграма на седмица, може да бъде полезен заедно с интравенозен/орален преднизон и ние често го използваме като средство за намаляване на преднизона. Хидроксихлорохинът също е полезно допълнение към стероидите в доза от 200 милиграма на ден. Може да се използва ежедневно в продължение на една година и заедно с метотрексат се счита за лекарство от първа линия. Употребата на циклоспорин, циклофосфамид и лъчетерапия изисква допълнителна оценка. Лечението на невросаркоидоза обикновено се състои от 1 g метилпреднизолон интравенозно в продължение на три дни заедно с най-малко 25 милиграма преднизолон или негов еквивалент на ден перорално. Интравенозната терапия с метилпреднизолон може да продължи няколко седмици, което позволява дозата на пероралния преднизолон да бъде намалена до 15 до 20 mg на ден. През този период могат да се добавят метотрексат и хидроксихлорохин, особено ако заболяването е тежко или първоначалният отговор към стероидите е слаб. При сериозни случаи интравенозната терапия с метилпреднизолон може да продължи няколко месеца с постепенно увеличаване на интервалите на дозиране. Въпреки това трябва да се подчертае, че насоките за лечение и лекарствата, които трябва да се използват при различни клинични обстоятелства, остават въпроси за по-нататъшни изследвания. В момента невросаркоидозата има една от най-лошите прогнози сред различните прояви на заболяването.

саркоидоза, наричан още саркоид, е заболяване, включващо необичайни колекции от възпалителни клетки (грануломи), които могат да образуват възли в различни органи. Грануломите най-често се откриват в белите дробове или свързаните с тях лимфни възли, но всеки орган може да бъде засегнат. Саркоидозата изглежда се причинява от имунна реакция към инфекция или някакъв друг тригер (наречен антиген, който може да идва от околната среда), който продължава дори след като първичната инфекция или друг антиген се изчисти от тялото. В повечето случаи може да бъде излекувано без медицинска намеса, но в някои случаи причинява дълготрайни последици или става животозастрашаващо и изисква медицинска намеса, най-често с лекарства. 1 алфа, 25(OH)2 витамин D3 е основната причина за високи нива на калций в кръвта при саркоидоза и се произвежда в излишък от саркоидни грануломи. Интерферон гама, продуциран от активирани макрофаги и лимфоцити, играе важна роля в синтеза на 1 алфа, 25(OH)2 витамин D3.

...описани същите кожни промени, но не свързани с измръзване. В редица трудове през 1914-1917г. Шауман показа системния характер на това заболяване. (Beck's, доброкачествена лимфогрануломатоза, доброкачествен гранулом) През 1889 г. Besnier описва кожни промени, локализирани...

Лечението обикновено има за цел да облекчи симптомите и по този начин не променя директно хода на заболяването. Такова лечение обикновено се състои от противовъзпалителни лекарства като ибупрофен или аспирин. Когато състоянието се развие до такава степен, че е прогресивно и/или животозастрашаващо, лечението най-често включва стероиди като преднизон или преднизолон. В допълнение могат да се използват лекарства, които най-често се използват за лечение на рак и потискане на имунната система, като метотрексат, азатиоприн и лефлуномид. Средната смъртност е по-малко от 5% при нелекувани случаи.

В Съединените щати заболяването най-често засяга хора от северноевропейски (особено скандинавски или исландски) или афро/афроамерикански произход на възраст 20-29 години, въпреки че могат да бъдат засегнати хора от всяка раса или възрастова група. Япония има по-ниска честота на саркоидоза, отколкото Съединените щати, въпреки че при тези хора заболяването има тенденция да бъде по-агресивно и сърцето често е засегнато. При японците пикът на заболеваемостта е на различна възраст - 25-40 години. Заболяването се развива приблизително 2 пъти по-често при жените, при които често протича по-агресивно. Саркоидът в развиващите се страни често се диагностицира погрешно като туберкулоза, тъй като симптомите му често приличат на туберкулоза.

Признаци и симптоми

Саркоидозата е системно възпалително заболяване, което може да засегне всеки орган, въпреки че може да бъде асимптоматично и се открива случайно в приблизително 5% от случаите. Характерните симптоми обикновено са неясни и включват умора (която не се облекчава от съня; присъства в 66% от случаите), загуба на тегло, липса на енергия, болки в ставите и болки (които се срещат в приблизително 70% от случаите), артрит (14-38% на индивиди) ), сухи очи, подути колене, замъглено зрение, задух, суха натрапчива кашлица или наранена кожа. В по-редки случаи хората могат да изкашлят кръв. Кожните симптоми варират от обриви и възли (малки подутини) до еритема, пръстеновиден гранулом или лупус пернио. Саркоидозата и ракът могат да имитират взаимно, което затруднява разграничаването.

Комбинацията от еритема нодозум, двустранна хиларна лимфаденопатия и болка в ставите се нарича синдром на Löfgren, който има относително благоприятна прогноза. Тази форма на заболяването се среща много по-често при скандинавските пациенти.

Въздушни пътища

Днес локализацията в белите дробове се счита за най-честата проява на саркоидоза. Най-малко 90% от жертвите имат белодробно засягане. Като цяло почти 50% от случаите развиват трайни белодробни нарушения и 5-15% развиват прогресивна фиброза на белодробния паренхим. Белодробната саркоидоза е основно интерстициално белодробно заболяване, при което възпалението обхваща алвеолите, бронхите и малките кръвоносни съдове. Физикалният преглед при остри и подостри случаи обикновено разкрива сухи хрипове. Най-малко 5% от хората страдат от белодробна артериална хипертония. По-рядко може да има смущения в горните дихателни пътища (включително ларинкса, фаринкса, параназалните синусинос), което се среща в 5-10% от случаите.

Белодробната саркоидоза може да бъде разделена на четири етапа. Стадий 0 – без интраторакално засягане. Стадий I – двустранни хиларни лимфни възли. II стадий – белодробен паренхим. Стадий III – белодробни инфилтрати с фиброза. Етап IV е краен стадий на белодробно заболяване с белодробна фиброза и образуване на празнини.

кожа

Заболяването засяга кожата при 9-37% от индивидите. След белите дробове кожата е вторият най-често засяган орган. Най-често срещаните кожни лезии включват еритема нодозум, плаки, макулопапулозни изригвания, лупус пернио и подкожни възли. Не се изисква лечение, тъй като лезиите обикновено изчезват спонтанно в рамките на 2-4 седмици. Въпреки че може да бъде грозна, кожната саркоидоза рядко причинява сериозни проблеми. Саркоидозата на скалпа се проявява като дифузна или фокална загуба на коса.

очи

Увреждането на очите възниква в приблизително 10-90% от случаите. Офталмологичните прояви включват увеит, увеопаротит и възпаление на ретината, което може да доведе до загуба на зрителна острота или слепота. Най-честата проява на офталмологична саркоидоза е увеитът. Комбинацията от преден увеит, заушка, парализа на VII черепномозъчен нерв и треска се нарича увеопаротидна треска или синдром на Heerford. Наблюдава се развитие на склерален нодул, свързан със саркоидоза.

сърце

Разпространението на сърдечно засягане при това заболяване варира и зависи до голяма степен от расата. Така в Япония повече от 25% от хората със саркоидоза изпитват симптоматично сърдечно засягане, докато в Съединените щати и Европа само около 5% от случаите имат сърдечно засягане. При аутопсии в САЩ честотата на сърдечно засягане е около 20-30%, докато в Япония е 60%. Проявите на сърдечна саркоидоза могат да варират от асимптоматични нарушения на проводимостта до фатални камерни аритмии. Проводните аномалии най-често възникват като сърдечни прояви на саркоидоза и могат да включват пълен сърдечен блок. В допълнение към нарушенията на проводимостта често се развиват камерни аритмии, които се срещат при приблизително 23% от индивидите със сърдечно заболяване. Внезапната сърдечна смърт поради камерна аритмия или пълен сърдечен блок е рядко усложнение на сърдечната саркоидоза. Кардиосаркоидозата може да причини фиброза, образуване на грануломи или натрупване на течност в сърдечния интерстициум, или комбинация от първите две.

Нервна система

Заболяването може да засегне всяка част от нервната система. Саркоидозата, която засяга нервната система, е известна като невросаркоидоза. Краниалните нерви са най-често засегнати, което представлява около 5-30% от случаите на невросаркоидоза, а периферната парализа на лицевия нерв, често двустранна, е най-честата проява на саркоид на нервната система. Появява се внезапно и обикновено е временно. Засягането на ЦНС е налице в 10-25% от случаите. Други често срещани прояви на невросаркоидоза включват дисфункция на зрителния нерв, палатинална дисфункция, оток на папилата, невроендокринни промени, увреждане на слуха, нарушения на хипоталамуса и хипофизата, хроничен менингит и периферна невропатия. Миелопатията, лезия на гръбначния мозък, се среща при приблизително 16-43% от случаите на невросаркоидоза и често е свързана с лоша прогноза за подтипове невросаркоидоза. От своя страна парализата на лицето и острия менингит, причинени от саркоидоза, обикновено имат най-благоприятна прогноза. Друга често срещана находка при саркоидоза с неврологично засягане е невропатия на малките автономни или сензорни влакна. Невроендокринната саркоидоза представлява около 5-10% от случаите на невросаркоидоза и може да причини безвкусен диабет, промени в менструалния цикъл и хипоталамична дисфункция. Последното може да доведе до промени в телесната температура, настроението и нивата на пролактин.

Ендокринна и екзокринна системи

При саркоид нивата на пролактин често се повишават и в 3-32% от случаите се отбелязва хиперпролактинемия. Това често води до аменорея, галакторея или непуерперален мастит при жените. Също така често води до повишаване на 1,25-дихидрокси витамин D, активен метаболит на витамин D, който обикновено се хидролизира в бъбреците, но при пациенти със саркоидоза хидроксилирането на витамин D може да се случи извън бъбреците, по-специално в имунните клетки открити в грануломи, образувани от бъбреците при заболяване. 1 алфа, 25(OH)2D3 е основната причина за хиперкалцемия при саркоидоза и се произвежда в излишък от саркоидни грануломи. Интерферон гама, продуциран от активирани макрофаги и лимфоцити, играе важна роля в синтеза на 1 алфа, 25(OH)2D3. Хиперкалциурия (прекомерно отделяне на калций в урината) и хиперкалциемия (повишен калций в кръвта) се наблюдават при<10% людей и, вероятно, происходят от повышенного производства 1,25-дигидрокси витамина D. Дисфункция щитовидной железы наблюдается у 4,2-4,6% больных.

Уголемяването на паротидната жлеза се среща при приблизително 5-10% от индивидите. По правило участието е двупосочно. Жлезата най-често не е болезнена, но еластична и гладка. Възможна сухота в устата; заболяването рядко засяга други екзокринни жлези. Очите, техните жлези или паротидните жлези са засегнати в 20-50% от случаите.

Стомашно-чревна и пикочно-полова системи

Симптоматично стомашно-чревно засягане се среща при по-малко от 1% от индивидите (с изключение на черния дроб) и състоянието най-често засяга стомаха, въпреки че тънките или дебелите черва също могат да бъдат засегнати в малък процент от случаите. Изследванията при аутопсията са открили гастроинтестинално засягане при по-малко от 10% от хората. Тези случаи вероятно имитират болестта на Crohn, по-често срещано грануломатозно заболяване, засягащо червата. При аутопсията почти 1-3% от хората имат данни за засягане на панкреаса. Симптоматично бъбречно засягане се среща само в 0,7% от случаите, въпреки че доказателство за бъбречно засягане при аутопсия се открива при 22% от хората и това се случва изключително в случаи на хронично заболяване. Симптоматичното засягане на бъбреците се проявява като правило под формата на нефрокалциноза, последвано от грануломатозен интерстициален нефрит, който се проявява като намаляване на креатининовия клирънс и намаляване на протеинурията. По-рядко могат да бъдат засегнати епидидимисът, простатата, яйчниците, фалопиевите тръби, матката или вулвата, като във втория случай може да се появи сърбеж на вулвата. В 5% от случаите аутопсията разкрива засягане на тестисите. При мъжете саркоидозата може да доведе до безплодие.

Около 70% от хората имат грануломи в черния дроб, въпреки че само 20-30% от случаите показват абнормни чернодробни функционални тестове, които отразяват този факт. При 5-15% от хората се открива хепатомегалия, т.е. увеличен черен дроб. Само 5-30% от случаите на чернодробно увреждане са симптоматични. Обикновено тези промени отразяват холестатичен модел и включват повишени нива на алкална фосфатаза (най-честият анормален тест за чернодробна функция при саркоидоза), докато билирубинът и аминотрансферазата са само леко повишени. Жълтеницата е рядка.

Хематологични и имунологични промени

Анормалните ТГС са чести, представляват повече от 50% от случаите, но не са диагностични. Лимфопенията е най-честата хематологична аномалия при саркоидоза. Анемията се среща при около 20% от хората със саркоид. Левкопенията е по-рядко срещана и се среща при още по-малко хора, но рядко е сериозна. Тромбоцитопенията и хемолитичната анемия са доста редки. При липса на спленомегалия, левкопенията може да отразява засягане на костния мозък, но най-честият механизъм е преразпределението на кръвните Т клетки към местата на заболяването. Други неспецифични находки включват моноцитоза, която се среща в повечето случаи на саркоид, и повишени чернодробни ензими или алкална фосфатаза. Хората със саркоидоза често имат имунологични аномалии, като алергии към тестови антигени като Candida или пречистен протеинов продукт (PPD). Поликлоналната хипергамаглобулинемия също е доста често срещана имунологична аномалия при това заболяване.

Увеличените лимфни възли са чести при саркоидоза и се срещат при 15% от пациентите. Размерът на интраторакалните възли се увеличава при 75-90% от хората. Това обикновено включва хиларните възли, но най-често се включват паратрахеалните възли. Периферната лимфаденопатия е много честа, особено засягаща цервикалните (обикновено главата и шията), аксиларните, епитрохлеарните и ингвиналните възли. Около 75% от случаите протичат с микроскопско засягане на далака, като само в 5-10% от случаите се проявява спленомегалия.

Кости, стави и мускули

Засягане на костите при саркоидоза се отбелязва в 1-13% от случаите. В 5-15% от случаите заболяването засяга костна, ставна или мускулна тъкан.

Видео за саркоидоза

Причини за саркоидоза

Точната причина за заболяването остава неясна. Настоящата работна хипотеза е, че при индивиди с генетична предразположеност, саркоидозата се причинява от промени в имунния отговор след излагане на околната среда, професионален или инфекциозен агент. В някои случаи може да се започне лечение с TNF инхибитори като етанерцепт.

Генетичен

Наследствеността на саркоидозата варира в зависимост от расата, например, около 20% от афроамериканците с болестта имат член на семейството с нея, докато процентът за белите американци е около 5%. Проучванията за генетична чувствителност са идентифицирали много кандидат-гени, но само няколко са потвърдени в по-нататъшни проучвания, а надеждните генетични маркери остават неизвестни. В момента най-интересният кандидат е генът BTNL2. Проучват се и редица HLA-DR рискови алели. При персистираща саркоидоза, HLA хаплотипът HLA-B7-DR15 е свързан с болестта или е свързан друг ген между тези два локуса. При нестабилно заболяване е отбелязана силна генетична връзка с HLA-DR3-DQ2.

Инфекциозни

Няколко инфекциозни агенти изглежда са значително свързани със саркоидозата, но нито една от известните асоциации не може да се счита за достатъчно специфична, за да предложи пряка причинна роля. Основните участващи инфекциозни агенти включват микобактерии, гъбички, борелии и рикетсии. Неотдавнашен мета-анализ, изследващ ролята на микобактериите при саркоидоза, установи, че те присъстват в 26,4% от случаите, но мета-анализът също така идентифицира възможно пристрастие на публикацията, така че резултатите се нуждаят от допълнително потвърждение. Mycobacterium tuberculosis каталаза пероксидаза е идентифицирана като възможен саркоидозен антигенен катализатор. Съобщава се и за предаване на болестта чрез трансплантация на органи.

Автоимунни

Връзката на автоимунни заболявания е наблюдавана многократно. Точният механизъм на тази връзка не е известен, но някои доказателства подкрепят хипотезата, че това е следствие от изобилието на Th1 лимфокини. Тестовете за забавена кожна свръхчувствителност са използвани за измерване на прогресията.

Патофизиология

Грануломатозното възпаление се характеризира предимно с натрупване на моноцити, макрофаги и активирани Т-лимфоцити, с повишено производство на основните възпалителни медиатори, TNF, IFN-γ, IL-2, IL-8, IL-10, IL-12, IL- 18, IL-23 и TGF-p, което показва Th1-медииран имунен отговор. Саркоидозата има парадоксален ефект върху възпалителните процеси. Характеризира се с повишено активиране на макрофаги и CD4 хелперни Т клетки, което води до ускорено възпаление, но имунният отговор към антигенна стимулация като туберкулин се потиска. Това парадоксално състояние на едновременна хипер- и хипофункция предполага състояние на анергия. Анергията също може да е отговорна за повишения риск от инфекции и рак.

Регулаторните Т клетки в периферията на саркоидните грануломи изглежда потискат секрецията на IL-2, което вероятно предизвиква състояние на анергия, предотвратявайки антиген-специфичните реакции на паметта. Телцата на Шауман, открити при саркоидоза, са калциеви и протеинови включвания в гигантските клетки на Langhans, като част от гранулом.

Въпреки че TNF изглежда играе важна роля в образуването на грануломи (подкрепено от откритието, че при животински модели на образуване на микобактериални грануломи, инхибирането на производството на TNF или IFN-γ инхибира образуването на грануломи), саркоидозата може и все още се появява при хора, лекувани с TNF антагонисти. като етанерцепт. Вероятно В-клетките също играят роля в патофизиологията на това заболяване. Серумните нива на разтворими HLA клас I антигени и ACE са по-високи при индивиди със саркоидоза. По подобен начин съотношението CD4/CD8 Т клетки в бронхоалвеоларен лаваж има тенденция да бъде по-високо при индивиди с белодробен саркоид (обикновено >3,5), въпреки че може да бъде нормално или дори необичайно ниско в някои случаи. Установено е, че нивата на ACE като цяло корелират с общото натоварване с грануломи.

Съобщава се и за саркоидоза като част от синдрома на възстановяване на имунната система на ХИВ, т.е. когато хората получават лечение за ХИВ, имунната им система се възстановява и в резултат на това тя започва да атакува опортюнистични инфекциозни антигени, уловени преди споменатото възстановяване, и произтичащата от това имунна реакция причинява увреждане на здравата тъкан.

Диагностика

Диагнозата саркоидоза се поставя чрез изключване, тъй като няма специфични тестове за това състояние. За да се изключи саркоидоза, ако се появи с белодробни симптоми, рентгенография на гръдния кош, CT на гръдния кош, CT биопсия, PET сканиране, медиастиноскопия, отворена белодробна биопсия, бронхоскопия с биопсия, ендобронхиален ултразвук и ендоскопски ултразвук с FNC на медиастиналните лимфни възли. Тъкан от биопсии на лимфни възли се подлага както на поточна цитометрия, за да се изключи рак, така и на специално оцветяване (AFB оцветяване и Gomori methenamine сребърно оцветяване), за да се изключат микроорганизми и гъбички.

Серумните маркери за саркоидоза включват серумен амилоид А, разтворим интерлевкин 2 рецептор, лизозим, ангиотензин-конвертиращ ензим и KL-6 гликопротеин. Ангиотензин конвертиращият ензим в кръвта се използва при наблюдение на саркоидоза. BAL течността може да покаже повишено (поне 3,5 пъти) съотношение на CD4/CD8 Т клетки, което предполага (но не и доказателство) за белодробен саркоид. В поне едно проучване, съотношението на индуцираните нива на CD4/CD8 и TNF в храчките корелира със съотношението в промивната течност.

Диференциалните диагнози включват метастатично заболяване, лимфом, септична емболия, ревматоидни възли, грануломатоза с полиангиит, варицела, туберкулоза и атипични инфекции като микобактериален комплекс, цитомегаловирус и криптококи. Саркоидозата най-често се бърка с туморни заболявания, като лимфом, или с нарушения, също характеризиращи се с грануломатозно възпаление на мононуклеарни клетки, като микобактериални и гъбични заболявания.

Промените на рентгенография на гръдния кош се разделят на четири етапа:

• Етап 1: хиларна лимфаденопатия
• Етап 2: хиларна лимфаденопатия и ретикулонодуларни инфилтрати
• Етап 3: двустранни белодробни инфилтрати
• Етап 4: фиброкистозна саркоидоза, обикновено с ретракция на гърдите, кистозни и булозни промени

Въпреки че хората с рентгенови находки от стадий 1 обикновено имат остро или подостро обратимо заболяване, хората със стадий 2 и 3 често имат хронично, прогресиращо заболяване; тези модели не представляват последователни "етапи" на саркоидоза. В това отношение, освен за епидемиологични цели, тази рентгенова класификация е предимно от исторически интерес.

При саркоидоза при бели, торакалната лимфаденопатия и еритема нодозум са най-често съобщаваните начални симптоми. В тази популация полезен инструмент в правилна диагнозае биопсия на мускула на прасеца. Наличието на неказеозни епителиоидни грануломи в пробите от гастрокнемиус мускул е окончателно доказателство за саркоидоза, както и други туберкулоидни и гъбични заболявания, които изключително рядко присъстват в този мускул хистологично.

Класификация

Експертите идентифицират следните видове саркоидоза:

• пръстеновиден
• еритродермичен
• ихтиозоформ
• хипопигментирани
• Синдром на Löfgren
• лупус pernio
• морфеаформен
• лигав
• невросаркоидоза
• папулозен
• белег саркоидоза
• подкожно
• системен
• язвен

Лечение на саркоидоза

Повечето хора (>75%) се нуждаят само от симптоматично лечение с нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), като ибупрофен или аспирин. При лица с белодробни симптоми, освен ако респираторният компромис не е опустошителен, белодробната саркоидоза се наблюдава активно, обикновено без терапия за 2 до 3 месеца; ако възпалението не отшуми спонтанно се започва терапия. Кортикостероидите, обикновено преднизолон или преднизолон, са стандартно лечение от много години. При някои пациенти такова лечение може да забави или да обърне прогресията на заболяването, но други хора не отговарят на стероидната терапия. Използването на кортикостероиди при леки форми на заболяването е спорно, тъй като в много случаи заболяването преминава спонтанно. Въпреки тях широко приложение, доказателствата в подкрепа на употребата на кортикостероиди са в най-добрия случай слаби.

Тежките симптоми обикновено се лекуват с кортикостероиди, въпреки че като алтернатива често се използват щадящи стероиди агенти като азатиоприн, метотрексат, микофенолова киселина и лефлуном. От тях метотрексатът е най-широко използваният и изследван. Метотрексатът се счита за лечение от първа линия за невросаркоидоза, често в комбинация с кортикостероиди. Дългосрочното лечение с това лекарство е свързано с увреждане на черния дроб при 10% от хората и следователно може да бъде значителен проблем при хора с увреждане на черния дроб, което изисква редовно наблюдение чрез чернодробни функционални тестове. В допълнение, метотрексатът може да причини белодробна токсичност (белодробно увреждане), въпреки че това е доста рядко и може по-често да обърква левкопения, дължаща се на саркоидоза. Поради тези съображения за безопасност, често се препоръчва метотрексат да се комбинира с фолиева киселина, за да се предотврати токсичност. Лечението с азатиоприн може също да причини увреждане на черния дроб. Лефлуномид се използва като заместител на метотрексат, вероятно поради неговата предполагаема намалена белодробна токсичност. Микофеноловата киселина се използва успешно при съдова форма на заболяването, невросаркоидоза (особено със засягане на централната нервна система; минимално ефективна при миопатия) и белодробна саркоидоза.

Тъй като грануломите се причиняват от натрупвания на клетки на имунната система, особено Т-клетки, има известен успех с имуносупресори (циклофосфамид, кладрибин, хлорамбуцил, циклоспорин), имуномодулиращи средства (пентоксифилин и талидомид) и антитуморен некротичен фактор (напр. инфликсимаб). , етанерцепт, голимумаб и адалимумаб).

В клинично изпитване циклоспорин в комбинация с преднизон не показва значителна полза спрямо преднизон самостоятелно при хора с белодробна саркоидоза, въпреки че има доказателства за повишена токсичност поради добавянето на циклоспорин към стероиди, включително инфекции, злокачествени заболявания (рак), хипертония, и бъбречна дисфункция. По същия начин, хлорамбуцил и циклофосфамид рядко се използват при лечението на саркоидоза поради тяхната висока степен на токсичност, особено техния потенциал да причинят злокачествено заболяване. В клинични проучвания инфликсимаб е успешно използван за лечение на белодробна саркоидоза при няколко души. Etanercept, от друга страна, не успя да демонстрира значителна ефикасност при хора със съдова саркоидоза в двойка клинични изпитвания. По същия начин голимумаб не показва полза при индивиди с белодробна саркоидоза. Едно клинично изпитване на адалимумаб показа отговор на лечението при около половината от пациентите, което може да се наблюдава и при инфликсимаб, но тъй като адалимумаб се понася по-добре, той може да бъде за предпочитане пред инфликсимаб.

Урсодезоксихолевата киселина се използва успешно за лечение на случаи, засягащи черния дроб. Талидомид също е успешно тестван като лечение на рефрактерен лупус пернио в клинично изпитване, което може да е свързано с неговата анти-TNF активност, въпреки че неговата ефективност срещу белодробна саркоидоза не е наблюдавана в клинично изпитване. Кожното заболяване може да се лекува успешно с антималарийни средства (като хлорохин и хидроксихлорохин) и тетрациклиновия антибиотик миноциклин. Антималарийните лекарства също са показали ефективност при лечение на свързана със саркоидоза хиперкалцемия и невросаркоидоза. Въпреки това, дългосрочната употреба на антималарийни лекарства е ограничена от техния потенциал да причинят необратима слепота и следователно от необходимостта от редовен офталмологичен преглед. Тази токсичност обикновено е по-малка при хидроксихлорохин, отколкото при хлорохин, въпреки че хидроксихлорохинът може да повлияе на глюкозната хомеостаза.

Наскоро селективни инхибитори на фосфодиестераза 4 (PDE4), като апремиласт (производно на талидомид), рофлумиласт и по-малко селективен за подтип инхибитор на PDE4, пентоксифилин, са тествани за лечение на саркоидоза. Успешни резултати са постигнати при лечението на кожна саркоидоза с апремиласт в малък отворено проучване. Пентоксифилинът се използва успешно за лечение на остри заболявания, въпреки че употребата му е до голяма степен ограничена от стомашно-чревната му токсичност (главно гадене, повръщане, диария). Клинични случаиподкрепи ефективността на ритуксимаб, моноклонално антитялоанти-CD20 и в момента се провежда клинично изпитване на аторвастатин като лечение на саркоидоза. Съобщава се, че АСЕ инхибиторите предизвикват ремисия на кожната саркоидоза и подобрения в белодробната форма, включително подобрение на белодробната функция, ремоделиране на белодробния паренхим и превенция белодробна фиброзав едно проучване от серия от случаи. Установено е, че никотиновите пластири имат противовъзпалителни ефекти при пациенти със саркоидоза, въпреки че модифициращите заболяването ефекти изискват допълнително проучване. Антимикобактериалните лечения (лекарства, които убиват микобактериите, причинителите на туберкулоза и проказа) също са показали ефективност при лечението на хронична кожна саркоидоза в едно клинично изпитване. Едно малко проучване също изпробва кверцетин за лечение на белодробен саркоид с известен ранен успех.

Поради необичайния си характер, лечението на саркоидозата на мъжкия репродуктивен тракт е противоречиво. По този начин диференциалната диагноза включва рак на тестисите, така че някои експерти препоръчват орхиектомия, дори ако има данни за саркоидоза в други органи. Новият подход предполага биопсия на тестиса, аднексите и резекция на най-голямата лезия.

Прогноза

Заболяването може да премине спонтанно или да стане хронично, с обостряния и ремисии. При някои индивиди може да прогресира до белодробна фиброза и смърт. Около половината от случаите изчезват без лечение или могат да бъдат разрешени в рамките на 12-36 месеца, а повечето в рамките на 5 години. В някои случаи обаче заболяването може да продължи няколко десетилетия. Две трети от хората със заболяването постигат ремисия в рамките на 10 години от поставянето на диагнозата. Когато е засегнато сърцето, прогнозата обикновено е по-малко благоприятна, въпреки че кортикостероидите изглеждат ефективни за подобряване на атриовентрикуларната проводимост. Прогнозата е по-лоша за афро-американците в сравнение с белите американци. За хората с това заболяване рискът от развитие на рак е значително повишен, по-специално рак на белия дроб, лимфом и други органи, които са засегнати от саркоидоза. При синдрома на саркоидоза-лимфом, саркоидът е придружен от развитие на лимфопролиферативни заболявания като неходжкинов лимфом. Това може да се отдаде на основните имунологични аномалии, които възникват при саркоидоза. Може също да последва рак или да се появи едновременно с рака. Съобщава се, че косматоклетъчна левкемия, остра миелоидна левкемия и остра миелоидна левкемия са свързани със саркоидоза.

Епидемиология

Саркоидозата най-често засяга млади възрастни и от двата пола, въпреки че има докладвани проучвания повечеслучаи при жени. Заболеваемостта е най-висока при лица под 40 години и достига пик във възрастовата група 20-29 години; вторият пик се наблюдава при жени над 50 години.

Саркоидът се среща по целия свят при всички раси със средна честота от 16,5 на 100 000 мъже и 19 на 100 000 жени. Заболяването е най-разпространено в скандинавските страни, а най-високата годишна заболеваемост (60 на 100 000) се открива в Швеция и Исландия. В Обединеното кралство разпространението е 16 на 100 000. В САЩ болестта е по-често срещана при хората от африкански произход, отколкото при белите, с годишни нива на заболеваемост съответно от 35,5 и 10,9 на 100 000. Саркоидозата е по-рядко срещана в Южна Америка, Индия, Испания, Канада и Филипините. Може да има по-висока чувствителност към саркоидоза при пациенти с целиакия. Предполага се връзка между двете разстройства.

Освен това се наблюдава сезонно групиране при индивиди, засегнати от саркоидоза. В Гърция около 70% от случаите се диагностицират през март и май всяка година, в Испания около 50% се диагностицират между април и юни, а в Япония заболяването се диагностицира главно през юни и юли.

Разликите в разпространението в световен мащаб може поне отчасти да се дължат на липсата на програми за скрининг в някои региони на света и са затъмнени от наличието на други грануломатозни заболявания като туберкулоза, които могат да попречат на диагностицирането на саркоидоза, където са чести. Освен това може да има разлики в тежестта на заболяването между хора от различни националности. Някои проучвания предполагат, че заболяването може да бъде по-тежко и дифузно при хората от африкански произход, отколкото при белите, които са по-склонни да получат безсимптомно заболяване. Проявите се различават леко в зависимост от расата и пола. Еритемата се среща много по-често при мъжете, отколкото при жените и при белите, отколкото при другите раси. Японците са по-склонни да имат очни и сърдечни лезии.

Саркоидозата е по-често срещана сред определени професии, включително пожарникари, преподаватели, военен персонал, хора, които работят в индустрии, които използват пестициди, правоприлагащи органи и медицински персонал. През годината след атаките от 11 септември разпространението на саркоидозата се учетвори (до 86 случая на 100 000).

История

Заболяването е описано за първи път през 1877 г. от дерматолог Джонатан Хътчинсън като състояние, причиняващо червен, надигнат обрив по лицето, ръцете и ръцете. През 1888 г. друг дерматолог, Ърнест Бесние, въвежда термина „влошен лупус“. По-късно през 1892 г. е определена хистологията на lupus pernio. През 1902 г. костните лезии са описани за първи път от група от трима лекари. Между 1909 и 1910г Увеитът е описан за първи път при саркоидоза, а след това през 1915 г. д-р Шауман отбелязва, че това е системно състояние. През същата година е описано и белодробно засягане. През 1937 г. за първи път е описана увеопаротидна треска, а през 1941 г. синдромът на Löfgren. През 1958 г. в Лондон се провежда Първата международна конференция по саркоидоза, а през 1961 г. подобно събитие се провежда в САЩ във Вашингтон. Нарича се още болест на Бесние-Бек или болест на Бесние-Бек-Шауман.

Саркоидоза в обществото и културата

Световната асоциация по саркоидоза и други грануломатозни заболявания (WASOG) е организация от лекари, участващи в диагностиката и лечението на това заболяване и свързаните с него състояния. WASOG публикува списание Sarcoidosis, Vasculitis and Diffuse Pulmonary Diseases. В допълнение, Фондацията за изследване на саркоидозата (FSR) е посветена на подкрепата на научните изследвания на болестта и възможните лечения за нея.

Имаше опасения, че спасителите, работещи в развалините на Световния търговски център, са изложени на повишен риск от саркоидоза.

През 2014 г. в писмо до британското медицинско списание Lancet се отбелязва, че лидерът на френската революция Максимилиен Робеспиер страда от саркоидоза и се предполага, че състоянието му е причинило забележимо влошаване по време на времето му като ръководител на Царството на терора.

Етимология

Думата "саркоидоза" идва от гръцка дума sarcο - "плът", наставката -eidos, което означава "тип", "прилича" или "подобен", и -sis, често срещана наставка, на гръцки означаваща "състояние". Така цялата дума означава "състояние, наподобяващо сурова плът". Първите случаи на саркоидоза, разпознати в Скандинавия в края на 19 век. като нова патологична единица, проявяваща се като кожни възли, наподобяващи кожни саркоми, откъдето идва и оригиналното име.

Бременност

Саркоидозата обикновено не пречи на успешната бременност и раждане; повишаването на нивата на естроген през този период може дори да има лек положителен имуномодулиращ ефект. В повечето случаи протичането на заболяването е независимо от бременността, с подобрение в някои случаи и влошаване на симптомите в много редки случаи, въпреки че трябва да се отбележи, че редица имуносупресивни лекарства (като метотрексат, циклофосфамид, азатиоприн), използвани за резистентната на кортикостероиди саркоидоза са тератогенни.

, » Невросаркоидоза. Лечение и симптоми

невросаркоидоза. Лечение и симптоми

         7546
Дата на публикуване: 18 април 2012 г

    

Това е усложнение на саркоидозата, при което възниква възпаление в мозъка, гръбначния мозък и други части на нервната система. Саркоидозата е дългосрочно (хронично) заболяване, което засяга много части на тялото, главно белите дробове. При малък брой пациенти заболяването засяга част от нервната система. Това се нарича невросаркоидоза. Невросаркоидозата може да засегне всяка част от нервната система. лицевият мускул (лицев мускул) е най-честият неврологичен симптом и включва проблеми с нервите на лицевите мускули (7 черепномозъчни нерви). Всеки нерв в черепа може да бъде засегнат, включително тези в очите и тези, които контролират вкуса, обонянието или слуха. Състоянието може също да засегне области на мозъка, участващи в регулирането на много функции на тялото, като температура, сън и реакции на стрес. Може да се появи мускулна слабост или загуба на сетивност. Други области на мозъка, включително хипофизната жлеза в основата на мозъка или гръбначния мозък също могат да бъдат включени.

Симптоми

Засягането на хипофизната жлеза може да причини:

• Промени в менструацията
• Прекомерна умора
• Прекомерна жажда
• Високо отделяне на урина

Симптомите варират. Всяка част от нервната система може да бъде засегната. Засягането на мозъка или черепните нерви може да причини:

• Объркване, дезориентация
• Загуба на слуха
• деменция
• Главоболие
• Загуба на обоняние
• Загуба на усещане за вкус, необичаен вкус
• Психични разстройства
• гърчове
• Нарушение на говора

Засягането на един или повече периферни нерви може да доведе до:

• Ненормално усещане във всяка част на тялото
• Загуба на движение на която и да е част от тялото
• Загуба на чувствителност във всяка част на тялото
• Слабост на която и да е част от тялото.

Кръвните изследвания не са много полезни при диагностицирането на това заболяване. Пункция на гръбначния стълб може да покаже признаци на възпаление. Повишени нива на ангиотензин-конвертиращия ензим могат да бъдат открити в кръвта и цереброспиналната течност (CSF). Този тест обаче не е надежден диагностичен тест. MRI на мозъка може да бъде полезен. Рентгенографията на гръдния кош често показва признаци на белодробна саркоидоза.

Лечение

Няма известно лечение за саркоидоза. Целта на лечението е да се намалят симптомите. Кортикостероиди като преднизон се предписват за намаляване на възпалението. Може да се наложи да приемате лекарства месеци или дори години. Други лекарства могат да включват хормонално заместване и лекарства, които потискат имунната система. Ако имате изтръпване, слабост, зрение или слух, или други проблеми, свързани с увреждане на нервите в главата ви, може да се нуждаете от физиотерапия. Психично заболяване или деменция може да изискват лекарства за депресия и помощ за грижи. В някои случаи симптомите изчезват сами след 4-6 месеца. В други случаи те продължават от време на време през целия живот на човека. Невросаркоидозата може да доведе до трайно увреждане и в някои случаи до смърт. Усложненията зависят от това коя част от нервната система е засегната и как тя реагира на лечението е възможно бавно влошаване или трайна загуба на неврологична функция. В редки случаи може да бъде засегнат мозъчният ствол. Това е животозастрашаващо. Агресивно лечениесаркоидозата спира неправилния имунен отговор на тялото, преди нервите ви да бъдат увредени. Това може да намали вероятността от поява на неврологични симптоми.

саркоидозае системно заболяване, което може да засегне различни органи и тъкани, но най-често засяга дихателна система. Първите споменавания на тази патология датират от началото на 19 век, когато са направени първите опити да се опише белодробната и кожната форма на заболяването. Саркоидозата се характеризира с образуването на специфични грануломи, които са основният проблем. Причини за развитие на това заболяванев момента са неизвестни, въпреки голямото количество изследвания, направени в тази област.

Саркоидозата се среща по целия свят и на всички континенти, но нейното разпространение е неравномерно. Предполага се, че се влияе както от климатичните условия, така и от генетичните расови характеристики. Сред афро-американците, например, разпространението на саркоидоза е около 35 случая на 100 000 души от населението. В същото време сред светлокожото население на Северна Америка тази цифра е 2-3 пъти по-ниска. В Европа през последните години разпространението на саркоидоза е приблизително 40 случая на 100 000 души от населението. Най-ниските ставки ( само 1-2 случая) се празнуват в Япония. Най-високи данни са отчетени в Австралия и Нова Зеландия ( от 90 до 100 случая).

Саркоидозата може да засегне хора на всяка възраст, но има определени критични периоди, през които честотата е най-висока. Възрастта от 20 до 35 години се счита за опасна и за двата пола. При жените има втори пик на заболеваемост, който настъпва от 45 до 55 години. Като цяло вероятността от развитие на саркоидоза е приблизително еднаква и за двата пола.

Причини за саркоидоза

Както бе споменато по-горе, основните причини, които дават тласък на развитието на саркоидоза, все още не са установени. Повече от сто години изследвания на това заболяване доведоха до появата на редица теории, всяка от които има определени основания. По принцип саркоидозата е свързана с излагане на определени външни или вътрешни факторикоето се наблюдава при повечето пациенти. Все още обаче не е установен общ фактор за всички пациенти.

Съществуват следните теории за появата на саркоидоза:

• инфекциозна теория;
• теория за контактно предаване на болестта;
• излагане на фактори на околната среда;
• наследствена теория;
• теория за лекарствата.

Теория на инфекцията

Инфекциозната теория се основава на предположението, че наличието на определени микроорганизми в човешкото тяло може да предизвика заболяване. Това се обяснява по следния начин. Всеки микроб, влизащ в тялото, предизвиква имунен отговор, който се състои в производството на антитела. Това са специфични клетки, насочени към борба с този микроб. Антителата циркулират в кръвта, така че достигат до почти всички органи и тъкани. Ако определен тип антитяло продължи да циркулира много дълго време, това може да повлияе на някои биохимични и клетъчни реакции в тялото. По-специално, това се отнася до образуването на специални вещества - цитокини, които участват в много физиологични процеси при нормални условия. Ако човек има генетична или лична предразположеност, той ще развие саркоидоза.

Смята се, че рискът от саркоидоза се увеличава при хора, които са имали следните инфекции:

• Mycobacterium tuberculosis.туберкулоза. Неговото влияние върху появата на саркоидоза се обяснява с редица интересни факти. Например и двете заболявания засягат предимно белите дробове и белодробните лимфни възли. И в двата случая се образуват грануломи ( специални групи от клетки различни размери ). И накрая, според някои данни, антитела срещу туберкулоза могат да бъдат открити при почти 55% от пациентите със саркоидоза. Това предполага, че пациентите някога са се сблъсквали с микобактерии ( са имали латентна туберкулоза или са били ваксинирани). Някои учени дори са склонни да считат саркоидозата за специален подвид на микобактериите, но това предположение все още няма убедителни доказателства, въпреки многобройните проучвания.
• Chlamydia pneumoniae.Този микроорганизъм е вторият най-често срещан причинител на хламидия ( след Chlamydia trachomatis), което причинява основно увреждане на дихателната система. Хипотезата за връзката на това заболяване със саркоидоза се появи след специални изследвания. Той сравнява разпространението на хламидийни антигени при средно здрави хора и при пациенти със саркоидоза. Проучването показа, че анти-хламидийните антитела са почти два пъти по-чести в изследваната група пациенти. Въпреки това, няма доказателства за ДНК на Chlamydia pneumoniae директно в тъкан от саркоидни грануломи. Това обаче не изключва бактериите само да отключат развитието на болестта по неизвестен досега механизъм, без да участват пряко в развитието на саркоидозата.
• Borrelia burgdorferi.Този микроорганизъм е причинителят на лаймската болест ( пренасяна от кърлежи борелиоза). За ролята му в развитието на саркоидоза се заговори след проучване, проведено в Китай. Антитела срещу Borrelia burgdorferi са открити при 82% от пациентите със саркоидоза. Въпреки това, живи микроорганизми са открити само при 12% от пациентите. Това също предполага, че лаймската борелиоза може да ускори развитието на саркоидоза, но не е необходима за нейното развитие. Тази теория е в противоречие с факта, че борелиозата има ограничено географско разпространение, докато саркоидозата се среща навсякъде. Следователно подобно проучване в Европа и Северна Америка показва по-ниска зависимост на саркоидозата от наличието на антитела срещу Borrelia. В южното полукълбо разпространението на борелиозата е още по-ниско.
• Propionibacterium acnes.Бактериите от този тип са условно патогенни и присъстват върху кожата и в стомашно-чревния тракт ( стомашно-чревния тракт) здрави хора, без да се показват по никакъв начин. Редица проучвания показват, че почти половината от пациентите със саркоидоза имат абнормален имунен отговор срещу тези бактерии. Така се появи теория за генетичното предразположение на имунната система към развитие на саркоидоза при контакт с Propionibacterium acnes. Теорията все още не е получила недвусмислено потвърждение.
• Helicobacter pylori.Бактериите от този род играят важна роля в развитието на стомашни язви. Редица проучвания в САЩ установяват, че кръвта на пациенти със саркоидоза съдържа повишено количество антитела срещу тези микроорганизми. Това също предполага, че инфекцията може да предизвика имунни реакции, които водят до развитие на саркоидоза.
• Вирусни инфекции.Подобно на бактериалните инфекции се разглежда възможната роля на вирусите при появата на саркоидоза. По-специално, става дума за пациенти с антитела срещу рубеола, аденовирус, хепатит С, както и пациенти с херпесни вируси от различни видове ( включително вируса на Epstein-Barr). Някои доказателства дори предполагат, че вирусите могат да играят роля в развитието на болестта, а не само в задействането на автоимунни механизми.

По този начин мн различни изследванияпосочи възможната роля на микроорганизмите в развитието на саркоидоза. В същото време няма нито един инфекциозен агент, чието присъствие да бъде потвърдено в 100% от случаите. Поради това е общоприето, че редица микроби имат само известен принос за развитието на болестта, като са рискови фактори. Въпреки това, трябва да са налице други фактори, за да се появи саркоидоза.

Теория за контактно предаване на болестта

Тази теория се основава на факта, че значителна част от хората, които развиват саркоидоза, преди това са били в контакт с пациенти. Според различни източници такъв контакт е налице в 25-40% от всички случаи. Често се наблюдават и семейни случаи, когато в рамките на едно семейство заболяването се развива в няколко от неговите членове. В този случай разликата във времето може да бъде години. Този факт може едновременно да показва генетична предразположеност, възможност инфекциозен характери ролята на факторите външна среда.

Самата теория за контактното предаване се появява след експеримент върху бели мишки. По време на него няколко поколения мишки бяха последователно повторно засети с клетки от саркоидни грануломи. След известно време мишките, получили доза патологични клетки, започнали да показват признаци на заболяване. Облъчването или нагряването на клетъчни култури унищожи техния патогенен потенциал и третираната култура вече не причиняваше саркоидоза. Подобни експерименти не са провеждани при хора поради етични и законови разпоредби. Въпреки това, възможността за развитие на саркоидоза след контакт с патологични клетки от пациент се приема от много изследователи. Практически доказателства се считат за случаи, когато саркоидозата се развива след трансплантация на органи от пациенти. В САЩ, където трансплантацията е най-развита, са описани около 10 подобни случая.

Въздействие на факторите на околната среда

Професионалните фактори могат да играят роля в развитието на саркоидоза. Това се отнася главно за хигиената на въздуха, тъй като повечето вредни вещества навлизат в белите дробове с него. Прахът на работното място е честа причина за различни професионални заболявания. Тъй като саркоидозата засяга предимно белите дробове, са проведени редица изследвания, за да се определи ролята на професионалните фактори за развитието на заболяването.

Оказа се, че сред хората, които често влизат в контакт с прах ( пожарникари, спасители, миньори, мелници, издателски и библиотечни работници), саркоидозата е почти 4 пъти по-честа.

Особена роля в развитието на заболяването играят частици от следните метали:

• берилий;
• алуминий;
• злато;
• мед;
• кобалт;
• цирконий;
• титан.

Берилиевият прах, например, попадайки в белите дробове в големи количества, води до образуването на грануломи, които са много подобни на грануломите при саркоидоза. Доказано е, че други метали могат да нарушат метаболитните процеси в тъканите и да активират имунната система.

Сред факторите на битовата среда, които не са свързани с професионален риск, се обсъжда възможността за влияние на различни плесени, когато навлизат в белите дробове с въздух.

По-специфичните тестове за саркоидоза са:

• Ангиотензин конвертиращ ензим ( APF). Този ензим обикновено се произвежда в различни тъкани на тялото и влияе върху регулирането на кръвното налягане. Клетките, които изграждат грануломите при саркоидоза, имат способността да произвеждат АСЕ в големи количества. Така нивото на ензима в кръвта ще се повиши значително. Нормата за възрастни е от 18 до 60 единици/л. При деца тестът не е информативен, тъй като обикновено съдържанието на ACE може да варира значително. Взема се венозна кръв за анализ, като 12 часа преди даряването пациентът не трябва да яде, за да не се изкривят резултатите.
• калций.Грануломите при саркоидоза са способни да произвеждат големи количества активен витамин D. Тази форма засяга калциевия метаболизъм в организма, като повишава показателите му при почти всички тестове. Най-често при саркоидоза калцият в урината се повишава ( норма от 2,5 до 7,5 mmol/ден). Малко по-късно нивото на калций в кръвта се повишава ( хиперкалцемия над 2,5 mmol/l). Подобни аномалии могат да бъдат открити чрез изследване на слюнка или цереброспинална течност, но те не се срещат при всички пациенти. Смята се, че повишените нива на калций при саркоидоза показват необходимостта от активно лечение.
• Фактор на туморна некроза алфа ( TNF-α). Това вещество е открито сравнително наскоро, но активното му участие в много патологични процеси вече е доказано. Обикновено TNF-α се произвежда от моноцити и макрофаги. И двата типа клетки работят в усилен режим при саркоидоза. Така при пациентите анализът ще покаже повишаване на нивото на този протеин в кръвта.
• Тест на Квейм-Зилтсбах.Този тест потвърждава диагнозата саркоидоза с висока степен на точност. Малко количество лимфна тъкан, засегната от саркоидоза, се инжектира в кожата на пациента на дълбочина 1-3 mm. Лекарството се приготвя предварително от далака или лимфните възли. При пациент прилагането на лекарството ще доведе до образуването на малък балон, изпъкнал над повърхността на кожата. На мястото на инжектиране бързо започват да се образуват характерни грануломи. Въпреки високата точност на теста, в наши дни той се използва изключително рядко. Факт е, че няма единен стандарт за приготвяне на лекарството. Поради това съществува висок риск от представяне на други заболявания на пациента по време на теста ( вирусен хепатит, ХИВ и др.).
• Туберкулинов тест.Туберкулинов тест или тест на Манту е по най-важния начиноткриване на туберкулозна инфекция. Счита се за задължително изследване за всички пациенти със съмнение за саркоидоза. Факт е, че белодробните форми на туберкулоза и саркоидоза са много сходни по симптоми, но изискват различни лечения. При саркоидоза туберкулиновият тест е отрицателен в повече от 85% от случаите. Този резултат обаче не може окончателно да изключи диагнозата. Провеждането на теста Манту включва въвеждането на туберкулин, специално лекарство, подобно на причинителя на туберкулозата, в дебелината на кожата. Ако пациентът има туберкулоза ( или е имал туберкулоза в миналото), след което след 3 дни на мястото на инжектиране се образува червена бучка с диаметър над 5 mm. Зачервяване с по-малък диаметър се счита за отрицателна реакция. При деца под 18-годишна възраст резултатите от теста могат да бъдат изкривени поради ваксинация срещу туберкулоза.
• Мед.При почти всички пациенти с белодробна саркоидоза нивата на мед в кръвта започват да се покачват на някакъв етап от заболяването ( нормата за мъже е 10,99 – 21,98 µmol/l, за жени – 12,56 – 24,34 µmol/l). Едновременно с медта се повишава и нивото на протеина, съдържащ този елемент, церулоплазмин.

Инструментална диагностика на саркоидоза

Инструменталната диагностика на саркоидоза е насочена основно към визуализиране на патологичния процес. С негова помощ лекарите се опитват да определят възможно най-точно органите, засегнати от патологията. Често има случаи, когато инструменталните изследвания, проведени за други заболявания, показват първите признаци на саркоидоза дори преди появата на първите симптоми. по този начин инструментална диагностикае до известна степен метод за активно откриване на патология.

Инструментални методи за изобразяване на саркоидоза

Метод на изследване	Принцип на метода	Приложения и резултати при саркоидоза
Рентгенография	Радиографията включва преминаване рентгенови лъчипрез човешка тъкан. В същото време частиците преминават по-трудно през по-плътните тъкани. В резултат на това могат да се идентифицират патологични образувания в човешкото тяло. Методът включва дозирано облъчване и има противопоказания. Продължителността на изследването и получаването на резултат обикновено отнема не повече от 15 минути.	При саркоидоза се прави флуорография - рентгенова снимка на гръдния кош. В определен стадий на заболяването някои промени се появяват при 85-90% от пациентите с туберкулоза. Най-често има увеличение на лимфните възли в медиастинума или признаци на увреждане на белодробната тъкан. Локализацията на лезиите в изображението обикновено е двустранна. Рентгеновото изследване е важно за определяне на стадия на заболяването, въпреки че често не позволява точното му идентифициране. При извънбелодробни форми на туберкулоза радиографията се използва сравнително рядко, тъй като патологичните образувания ще бъдат по-малко различими на фона на други тъкани.
Компютърна томография(CT)	Принципът на получаване на образ е подобен на този при рентгенографията и също е свързан с дозирано облъчване на пациента. Разликата е във възможността за послойно получаване на изображението, което значително повишава точността на изследването. Съвременните томографи позволяват получаването на двуизмерни и триизмерни изображения с визуализация на малки структури, което увеличава шансовете за диагностичен успех. Процедурата продължава 10-15 минути, а резултатите от нея лекарят получава на същия ден.	В наши дни компютърната томография се препоръчва да се предпочита при съмнение за саркоидоза. Тя ви позволява да идентифицирате по-малки образувания и да разпознаете болестта на по-ранен етап. Основната област на приложение на КТ е при пациенти с белодробна саркоидоза. Има двустранно увеличение на всички групи медиастинални лимфни възли. В допълнение, при интензивен възпалителен процес могат да бъдат открити някои белодробни усложнения на саркоидозата. При хронично протичане на заболяването КТ понякога разкрива калцификации - включвания на калциеви соли, които изолират патологичния фокус.
Ядрено-магнитен резонанс(ЯМР)	MRI включва получаване на високо прецизен триизмерен образ с визуализация на много малки лезии. Най-добрите изображения се получават в анатомични области, богати на течности. Пациентът се поставя в огромно, мощно магнитно поле. Продължителността на изследването е 15-30 минути.	ЯМР почти не се използва при белодробни форми на саркоидоза, което го измества на заден план в диагностиката на това заболяване ( след КТ). ЯМР обаче е незаменим при атипични локализации на саркоидни грануломи. Това изследване се използва предимно за невросаркоидоза, за да се определи точното местоположение на лезиите в мозъка и гръбначния мозък. MRI също играе голяма роля при определяне на увреждане на сърцето и опорно-двигателния апарат.
Радионуклидни изследвания(сцинтиграфия)	Това изследване включва въвеждането на специално активно вещество в кръвта на пациента, което се натрупва в лезиите. За саркоидоза ( особено при белодробни форми) предписват сцинтиграфия с галий-67 ( Ga-67). Този метод на изследване има определени противопоказания и се използва сравнително рядко.	Когато галият се въведе в кръвта, той активно се натрупва във възпалителни огнища в белодробната тъкан. Най-интензивното натрупване се случва именно при саркоидоза. Важно е интензивността на натрупване на веществото да съответства на активността на заболяването. Това означава, че при остра саркоидоза лезиите в белите дробове ще бъдат ясно видими на изображението. В същото време, по време на хроничния ход на заболяването, натрупването на изотопа ще бъде умерено. Като се има предвид тази особеност на сцинтиграфията, понякога се предписва за проверка на ефективността на лечението. При правилно подбрани лекарства и дозировка натрупването на галий практически не се случва, което показва, че активният патологичен процес е спрял.
Ултразвуково изследване(Ултразвук)	Ултразвуковото сканиране изпраща високочестотни звукови вълни през телесната тъкан. Специален сензор отчита отражението на вълните от различни анатомични структури. По този начин изображението се изгражда въз основа на разделянето на телесните тъкани по плътност. Тестът обикновено отнема от 10 до 15 минути и не включва никакви рискове за здравето ( няма абсолютни противопоказания).	Ултразвукът се предписва за извънбелодробни форми и прояви на саркоидоза. Данните, получени чрез това изследване, ни позволяват само да открием неоплазма в дебелината на меките тъкани. Ще са необходими и други изследвания, за да се установи произхода на това образувание. Ултразвукът може да се използва активно и при диагностицирането на усложненията на туберкулозата ( вътрешно кървене, камъни в бъбреците).

В допълнение към инструменталните методи за визуализиране на саркоидоза, има редица изследвания, които позволяват оценка на функционалното състояние на органите. Тези методи са по-рядко срещани, тъй като отразяват не толкова етапа или тежестта на заболяването, колкото жизнени функциитяло. Тези методи обаче са важни за определяне на успеха на лечението и навременното откриване на усложненията на саркоидозата.

Допълнителни методи за инструментално изследване за саркоидоза са:

• Спирометрия.Спирометрията се предписва за белодробни форми на саркоидоза в по-късните стадии на заболяването. Този метод помага да се определи функционалният обем на белите дробове. Специално устройство записва максималния обем въздух, който пациентът вдишва. С развитието на усложненията на саркоидозата жизненият капацитет ( жизнен капацитет) може да намалее няколко пъти. Това показва тежък ход на заболяването и лоша прогноза.
• Електрокардиография.Електрокардиографията се използва както при сърдечна саркоидоза, така и при белодробна форма на заболяването. Както бе споменато по-горе, функционирането на сърдечния мускул може да бъде нарушено и в двата случая. ЕКГ е най-бързият и достъпен начин за оценка на функционалното състояние на сърцето. Препоръчва се това изследване да се повтаря няколко пъти годишно, за да можете да сравните динамиката на промените.
• Електромиография.Понякога се предписва електромиография за откриване на проблеми с функцията на скелетните мускули. Проучването ви позволява да оцените предаването и разпространението на нервните импулси към мускулните влакна. Може да се назначи електромиография, за да се открият ранни признаци на мускулна саркоидоза и невросаркоидоза. И в двата случая ще има забавяне на разпространението на импулса и мускулна слабост.
• Ендоскопия.Ендоскопските методи включват използването на специални миниатюрни камери, които се вкарват в тялото за откриване на признаци на заболяване. Широко разпространени, например, FEGDS ( фиброезофагогастродуоденоскопия). Това изследване помага при търсенето на саркоидоза при горни секцииСтомашно-чревен тракт. Извършва се на празен стомах и изисква предварителна подготовка на пациента.
• Изследване на очното дъно.Изследването на очното дъно е задължителна процедура за развитие на увеит или друг вид увреждане на очите при саркоидоза. Всички диагностични процедури, свързани с очната оценка, се извършват от офталмолози.

Лечение на саркоидоза

Лечението на саркоидоза е много трудна задача, тъй като на различни етапи и за различни форми на заболяването е необходимо да се използват различни лекарства. Като цяло се смята, че е невъзможно напълно да се спре патологичният процес. В повечето случаи обаче е възможно да се постигнат дългосрочни ремисии и да се подобри живота на пациента толкова много, че той да не обръща внимание на болестта си.

При лечението на саркоидоза е важен интегриран подход. Тъй като не са открити общи причини за развитието на заболяването, лекарите се опитват не само да предпишат правилното лечение с лекарства, но и да предпазят пациента от външни фактори, които могат да влошат хода на заболяването. В допълнение, някои форми на саркоидоза и нейните усложнения изискват отделен курс на лечение. В тази връзка лечението на заболяването трябва да се извършва в различни посоки, в зависимост от конкретния клиничен случай.

• системно лечение с лекарства;
• локално лечение с лекарства;
• хирургично лечение;
• облъчване;
• диета;
• предотвратяване на усложненията на заболяването.

Системно лечение с лекарства

Системното лекарствено лечение на саркоидоза обикновено се провежда първоначално в болнични условия. Пациентът е хоспитализиран за потвърждаване на диагнозата и подложен на задълбочен преглед. В допълнение, някои лекарства, използвани за лечение на саркоидоза, имат сериозни странични ефекти. В тази връзка се препоръчва повторно вземане на кръв за анализ и лекарите да наблюдават основните функции на тялото. След избор на ефективен режим на лечение, пациентите се изписват, ако няма заплаха за живота.

Медикаментозното лечение на саркоидоза изисква спазване на някои основни принципи:

• Пациенти без явни симптоми на заболяването, при които саркоидозата е открита на ранен етап, не се нуждаят от медикаментозно лечение. Факт е, че поради ограничените познания за развитието на болестта е невъзможно да се предвиди колко бързо ще се развие процесът. Възможно е рискът от интензивно лечение да надхвърли възможния риск от развитие на самата саркоидоза. Понякога се наблюдават спонтанни ремисии на заболяването във втория стадий на заболяването. Следователно курсът на лечение не винаги се предписва дори при пациенти с леки увреждания на белодробната функция.
• Лечението обикновено започва с високи дози лекарства, за да се намалят острите симптоми на заболяването и по този начин да се подобри жизненият стандарт на пациентите. Впоследствие дозата се намалява, за да се контролира само появата на симптомите.
• Основното лечение са кортикостероидни лекарства, прилагани през устата ( под формата на таблетки). Смята се, че дават добър ефектна почти всеки етап от заболяването.
• Дългосрочната употреба на кортикостероиди може да причини остеопороза ( омекотяване костна тъканпоради метаболитни нарушения). В тази връзка е необходимо едновременно да се предписват лекарства от групата на бифосфонатите за превантивни цели.
• При белодробна форма на саркоидоза, вдишване ( местен) употребата на кортикостероиди не осигурява по-добър терапевтичен ефект. Те могат да бъдат предписани при съпътстващи реактивни възпалителни процеси.
• Лекарства от други фармакологични групи ( различни от кортикостероиди) се предписват или в комбинация с последния, или ако пациентът има индивидуална непоносимост към кортикостероиди.

Стандартни схеми за системно лечение на пациенти със саркоидоза

лекарства	Дозировка	Терапевтичен ефект
Монотерапия ( курс с едно лекарство)
Глюкокортикостероиди (GCS)	0,5 mg/kg телесно тегло на ден ( дозата е показана за преднизолон, който е основното GCS лекарство, използвано при лечението). Орално, ежедневно. Дозата се намалява постепенно с подобряване на състоянието. Курсът на лечение продължава най-малко шест месеца.	GCS имат силен противовъзпалителен ефект. Те потискат клетъчните биохимични реакции, които са необходими за образуването на грануломи.
Глюкокортикостероиди	0,5 mg/kg/ден, перорално, през ден. Дозата се намалява по общата схема - веднъж на всеки 6-8 седмици общата дневна доза се намалява с 5 mg. Курсът на лечение продължава 36-40 седмици.
Метотрексат	25 mg веднъж седмично, перорално. През ден се предписват 5 mg фолиева киселина за намаляване на страничните ефекти. Курсът на лечение е 32-40 седмици.	Инхибира клетъчния растеж, като потиска образуването на грануломи и намалява възпалението. В малки дози може да се използва дълго време, за разлика от кортикостероидите. Предписва се по-често при хронична саркоидоза.
Пентоксифилин	600 – 1200 mg/ден в три приема, перорално. Курсът на лечение е 24-40 седмици.	Лекарството се използва за заместване и постепенен спаддози кортикостероидни лекарства. Освен това подобрява снабдяването на тъканите с кислород, което се използва при белодробни форми на заболяването.
Алфа токоферол	0,3 – 0,5 mg/kg/ден, перорално, за 32 – 40 седмици.	Подобрява клетъчното дишане, намалява вероятността от развитие на атеросклероза. При саркоидоза рядко се използва самостоятелно ( често в комбинация с други лекарства).
Комбинирани схеми на лечение
Глюкокортикостероиди и хлорохин	GCS - 0,1 mg / kg / ден, перорално, без намаляване на дозата. Хлорохин – 0,5 – 0,75 mg/kg/ден, перорално. Курсът на лечение е 32-36 седмици.	Хлорохинът потиска имунната система, засягайки интензивността на възпалителния процес. Освен това нивото на калций в кръвта постепенно намалява. Често се използва за кожни форми на заболяването и невросаркоидоза.
Пентоксифилин и алфа-токоферол	Дозировката и схемата не се различават от тези при монотерапия. Продължителност на лечението - ​​24 - 40 седмици.	Комбиниран терапевтичен ефект на тези лекарства.

В допълнение към тези стандартни режими, нестероидни противовъзпалителни лекарства са използвани при лечението на саркоидоза ( диклофенак, мелоксикам и др.). Тяхната ефективност се оказа значително по-ниска от тази на GCS. Въпреки това, в ранните стадии на заболяването и когато дозите на GCS са намалени, в редица страни се препоръчват нестероидни противовъзпалителни средства.

Местно лечение с лекарства

Локалното медикаментозно лечение се използва главно при кожни и очни форми на саркоидоза. В този случай се обръща специално внимание на увреждането на очите, тъй като то се различава от общата стратегия за лечение и представлява сериозна заплаха от пълна и необратима слепота.

За да започнете лечение на увеит при саркоидоза, е необходимо точно потвърждение на диагнозата. Получава се чрез биопсия на възли в окото и откриване на саркоидни грануломи в други органи. Докато диагнозата се потвърди, се препоръчва пациентът да бъде приет в болницата. Стационарното лечение е показано и за пациенти с тежко възпаление, които могат да развият сериозни усложнения, застрашаващи загуба на зрението.

Изборът на специфичен режим на лечение на увеит при саркоидоза се извършва от офталмолог. Зависи от локализацията на възпалителния процес ( преден, заден или генерализиран увеит) и неговата интензивност.

При лечението на увеит при саркоидоза се използват следните лекарства:

• С преден увеит -циклопентолат, дексаметазон, фенилефрин ( в комбинация с дексаметазон при тежко възпаление). Лекарствата се предписват във формата капки за очи.
• За заден увеит -дексаметазон, метилпреднизолон като интравенозно вливане, както и ретробулбарен дексаметазон ( инжектиране под окото с удължена игла за доставяне на лекарството в задния полюс на окото).
• За генерализиран увеит -комбинация от горните лекарства в по-висока доза.

Тази схема се нарича импулсна терапия, тъй като е насочена към бързо елиминиране на тежко възпаление с високи дози лекарства. След края на импулсната терапия, която продължава 10-15 дни, същите лекарства се предписват под формата на капки. Използват се 2 - 3 месеца за поддръжка нормално състояние. Основният критерий за ефективността на лечението е изчезването на симптомите на възпаление. След диагностициране на саркоидоза пациентите с признаци на увреждане на очите трябва редовно да посещават офталмолог за профилактични прегледи до края на живота си.

Лечение кожна формасаркоидозата всъщност не се различава много от системното лечение. Същите лекарства могат да се използват паралелно под формата на мехлеми или кремове, което ще засили локалния терапевтичен ефект. Като се имат предвид страничните ефекти от лечението, някои лекари не препоръчват интензивно лечение на кожни прояви на саркоидоза, освен ако не са локализирани по лицето или шията. Факт е, че проблемите на пациентите в тези случаи се изразяват в козметичен дефект и не представляват сериозна опасност за живота или здравето им.

Хирургично лечение

Хирургичното лечение на саркоидоза е изключително рядко. Отстраняването на увеличени лимфни възли в гръдния кош е непрактично, тъй като включва мащабна операция, докато саркоидните грануломи ще се образуват отново. Хирургическата интервенция е възможна само в крайни случаи, за да се спаси животът на пациента в крайните стадии на патологичния процес. Също така, необходимостта от хирургична интервенция може да възникне, ако възникнат белодробни и извънбелодробни усложнения на саркоидозата.

Пациентите със саркоидоза могат да бъдат подложени на следните видове хирургични интервенции:

• Елиминиране на дефект при белодробен колапс.Поради увреждане на белодробната тъкан може да възникне патологична комуникация между въздуховодите и плевралната кухина. Поради разликата в налягането, това ще доведе до колапс на белия дроб и ще причини остър дихателна недостатъчност.
• Трансплантация на бял дроб.Тази операция се извършва изключително рядко поради високата цена и сложността на процедурата. Индикацията за него е широко разпространена фиброза на белодробната тъкан. Поради свръхрастеж на бронхиолите жизненият капацитет на белите дробове е критично намален и настъпва дихателна недостатъчност. След белодробна трансплантация повече от половината пациенти живеят поне 5 години. Съществува обаче риск заболяването да се развие отново в трансплантирания орган.
• Спиране на кървене в стомашно-чревния тракт.Обикновено операцията се извършва лапароскопски ( без широка тъканна дисекция). Специална камера и манипулатори се вкарват в коремната кухина за спиране на кървенето без сериозен риск за здравето на пациента.
• Спленектомия.Практикува се при значително увеличение, ако е доказано, че съдържа саркоидни грануломи.

облъчване

Според редица проучвания, проведени в Съединените щати, саркоидозата, която е резистентна на лечение с кортикостероиди, може да бъде лекувана с радиация. В този случай се облъчва само засегнатата област на тялото ( например само гърдите). Най-добри резултати са наблюдавани при пациенти с невросаркоидоза. След 3-5 процедури се установява стабилна ремисия с изчезване на повечето остри симптоми.

диета

Няма специфична диета за пациенти със саркоидоза. Според някои проучвания лечебното гладуване е доказано, че работи най-добре. В почти 75% от случаите той инхибира развитието на патологичния процес и води до изразено подобрение на състоянието. Не е препоръчително обаче да практикувате редовно гладуване сами. Този метод на лечение се използва предимно в болнични условия под наблюдението на лекар. Обикновеното гладуване у дома, което някои пациенти доброволно се опитват да практикуват, не само не дава терапевтичен ефект, но може рязко да влоши хода на заболяването.

Предотвратяване на усложненията на заболяването

Предотвратяването на усложненията на заболяването включва ограничаване на контакта с фактори, които могат да причинят саркоидоза. На първо място, говорим за фактори на околната среда, които могат да попаднат в тялото с вдишвания въздух. На пациентите се препоръчва редовно да проветряват апартамента и да правят мокро почистване, за да избегнат образуването на прах и мухъл във въздуха. Освен това се препоръчва да се избягват продължителни слънчеви бани и стрес, тъй като те водят до нарушаване на метаболитните процеси в организма и засилване на растежа на грануломи.

Превантивните мерки също включват избягване на хипотермия, тъй като това може да допринесе за привързаността бактериална инфекция. Това се дължи на влошаване на белодробната вентилация и отслабване на имунната система като цяло. Ако вече има хронична инфекция в тялото, тогава след потвърждаване на саркоидоза е необходимо да посетите лекар, за да разберете как най-ефективно да контролирате инфекцията.

Като цяло прогнозата за саркоидоза е условно благоприятна. Смъртта от усложнения или необратими промени в органите се регистрира само при 3-5% от пациентите ( с невросаркоидоза в приблизително 10-12%). В повечето случаи ( 60 – 70% ) е възможно да се постигне стабилна ремисия на заболяването по време на лечението или спонтанно.

Следните състояния се считат за показатели за неблагоприятна прогноза с тежки последици:

• афро-американски произход на пациента;
• неблагоприятни условия на околната среда;
• дълъг период на повишаване на температурата ( повече от месец) в началото на заболяването;
• увреждане на няколко органа и системи едновременно ( обобщена форма);
• рецидив ( връщане на остри симптоми) след завършване на курса на лечение с GCS.

Независимо от наличието или отсъствието на тези признаци, хората, които са били диагностицирани със саркоидоза поне веднъж в живота си, трябва да посещават своя лекар поне веднъж годишно.

Усложнения и последствия от саркоидоза

Както беше посочено по-горе, самата саркоидоза рядко причинява смърт или сериозни здравословни проблеми. Основната опасност при това заболяване е възможността от развитие на сериозни усложнения на заболяването. Те се делят на белодробни, които са най-чести, и извънбелодробни, които обикновено са по-сериозни от белодробните.

Най-честите усложнения и последствия от саркоидозата са:

• белодробен колапс;
• кървене;
• честа пневмония;
• камъни в бъбреците;
• нарушения на сърдечния ритъм;
• белодробна фиброза;
• слепота и необратима загуба на зрението;
• психологически проблеми.

Белодробен колапс

Колапсът на белия дроб възниква поради колапса на белодробната тъкан. Най-често това се случва, ако остър възпалителен процес или растеж на грануломи са довели до разкъсване на плеврата. Тогава налягането в плевралната кухина започва да се изравнява с атмосферното. Белият дроб, поради своята структура, има своя собствена еластичност. При еднакво налягане отвътре и отвън, той бързо започва да се компресира. При компресия не само не се извършва газообмен, но и кръвоносните съдове се компресират, което води до нарушаване на функциите на сърцето. Няма спешно медицинско обслужванепациент с колапс на белите дробове може да умре бързо поради остра дихателна недостатъчност. Лечението включва хирургично затваряне на белодробния дефект и отстраняване на излишния въздух от плевралната кухина за възстановяване на нормалното налягане. При навременна намеса не се наблюдават сериозни последствия след колабиран бял дроб.

кървене

Кървенето при саркоидоза възниква поради директно увреждане на кръвоносните съдове от възпалителни промени. При белодробната форма това усложнение се развива рядко. Съдовото увреждане е по-типично, когато грануломите са локализирани на различни нива в храносмилателна система. Многократно кървене от носа също често се наблюдава при саркоидоза на УНГ органи.

Обикновено кървенето спира спонтанно и не изисква сериозни мерки за спирането му. Ситуацията е малко по-тежка при пациенти с чернодробна саркоидоза. Факт е, че черният дроб произвежда голям брой коагулационни фактори ( вещества, необходими за спиране на кървенето). При тежко увреждане на чернодробната функция количеството на коагулационните фактори в кръвта намалява, което прави всяко кървене по-дълго и по-обилно.

Чести пневмонии

Честата рецидивираща пневмония е често срещано усложнение при пациенти в етапи 2-3 на саркоидоза. Поради лоша вентилация и локални смущения, всяка инфекция може да причини пневмония. Това се случва особено често след започване на курс на лечение с кортикостероиди ( преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон и др.). Тази категория лекарства отслабва имунната система, увеличавайки риска от развитие на бактериална инфекция.

Камъни в бъбреците

Както беше отбелязано по-горе, камъни в бъбреците или пясък се откриват при значителна част от пациентите със саркоидоза. Това усложнение на заболяването се развива поради повишени нива на калций в кръвта. Калцият навлиза в бъбреците с кръвта по време на филтриране. В бъбречното легенче се свързва с други микроелементи, образувайки неразтворими соли. В средата на лечението на саркоидоза пациентите могат да започнат да се оплакват от остра, мъчителна болка в долната част на гърба в областта на бъбреците. Това ни принуждава да прекъснем курса на лечение на саркоидоза и да обърнем внимание на лечението на бъбречната колика и отстраняването на камъните.

Нарушения на сърдечния ритъм

Нарушенията на сърдечния ритъм, както беше споменато по-горе, могат да бъдат следствие както от сърдечна, така и от белодробна форма на саркоидоза. Отначало те са симптом на заболяването, но в тежки случаиможе да се счита за усложнение. Факт е, че постоянното нарушение на ритъма води до влошаване на снабдяването на мозъка с кислород. В допълнение към многократното припадане, това е изпълнено с необратими увреждания поради смъртта на нервните влакна. Често може да се наложи реанимация за възстановяване на нормалния сърдечен ритъм.

Белодробна фиброза

Белодробната фиброза е последният стадий на белодробната форма на саркоидоза. Този процес започва на етап 2-3 от заболяването, когато симптомите едва започват да се появяват. Постепенно, поради продължително възпаление и компресия на тъкан от увеличени лимфни възли, нормалната белодробна тъкан се заменя с клетки на съединителната тъкан. Тези клетки не са в състояние да обменят газове, което прави все по-трудно за пациента да диша. На практика няма ефективно лечение на белодробната фиброза. Единственото решение е трансплантация на орган.

Слепота и необратима загуба на зрение

При забавено лечение на очната форма на саркоидоза може да настъпи слепота и необратима загуба на зрение. Възпалителният процес в очните мембрани води до стартиране на редица патологични механизми ( директно увреждане на тъканите, повишено вътреочно налягане, едем на папилата). Много промени на нивото на очите са необратими. Това е изпълнено със загуба или рязко влошаване на зрението, което на практика гарантира увреждане. Ето защо пациентите със саркоидоза при най-малките признаци на увреждане на очите трябва спешно да потърсят специализирана помощ от офталмолог. Навременната помощ най-вероятно ще спре възпалителния процес и ще запази зрението.

Психологически проблеми

Психологическите проблеми при пациенти със саркоидоза са може би най-малко животозастрашаващата, но най-честата последица от заболяването. На първо място, това се отнася за пациенти в първите етапи, които не са получили специфичен курс на лечение поради възможността за спонтанна ремисия на заболяването. Такива пациенти се характеризират със страх от смъртта, депресия, дълбока депресия и безсъние. Тези симптоми продължават дори при много от тези пациенти, чиято саркоидоза не прогресира.

Такива проблеми са чисто психологически. Не по-малка роля играят неясният произход на заболяването и липсата на специфично високоефективно лечение. За да се борят с подобни проблеми, лекарите трябва да бъдат много внимателни при формулирането на диагнозата и прогнозата по отношение на хода на заболяването. На пациентите се препоръчва консултация с психолог за специализирана помощ.

Уместност. Всеки невролог трябва да знае не по-малко за саркоидозата, отколкото например за острите мозъчно-съдови инциденти. Това се дължи, на първо място, на доста високата честота на саркоидоза и разпространението на саркоидоза в Русия ( ! саркоидозата е престанала да бъде рядкост), второ, поради високата честота на случаите на увреждане на нервната система при пациенти със саркоидоза, и трето, от възможността за увреждане на всички части на централната и периферната нервна система при саркоидоза, индивидуално или в различни комбинации.

саркаидоза. Следното определение може да се счита за най-изчерпателно: саркоидозата (болест на Besnier-Beck-Schaumann) е мултисистемно заболяване с неизвестна етиология, характеризиращо се с образуването на саркоидни грануломи (епителиоидноклетъчни неказеифициращи грануломи [няма казеозна некроза в центъра на гранулома - за разлика от туберкулозния гранулом*]) с най-често увреждане на интраторакалните лимфни възли и белите дробове (среща се в повече от 90% от случаите), кожата, очите и черния дроб и има предимно хронично вълнообразно протичане [* - при саркоидоза е възможно развитието на централна некроза, но обикновено е точкова и слабо визуализирана].

Саркоидозата е многофакторно заболяване, чието развитие се управлява от автоимунен механизъм в отговор на неидентифициран антиген, водещ до образуването на саркоидни грануломи.

Смята се, че саркоидозата, подобно на други подобни варианти на грануломатозно възпаление, се развива главно при първоначално предразположени индивиди. Обсъжда се ролята на инфекциите (туберкулоза, бруцелоза, туларемия, хламидия, хистоплазмоза, кокцидиоидомикоза и др.; някои видове вируси: вирус на хепатит С, херпес вирус, JC вирус), както и на професионалните фактори (берилиоза, пневмокониоза). Вдишването на метален прах или дим може да причини грануломатозни промени в белите дробове, подобни на саркоидоза. Прахове от алуминий, барий, берилий, кобалт, мед, злато, редкоземни метали (лантаниди), титан и цирконий имат антигенни свойства и способността да стимулират образуването на грануломи. Грануломатозните реакции, които са вторични, например при тумори, също представляват интерес (в този случай могат да се появят клинични прояви на реакция, подобна на саркоид, независимо от стадия на туморната лезия). Възможна е комбинация от саркоидна грануломатоза с автоимунни заболявания: има описания на хиларна лимфаденопатия и промени в белите дробове с ревматоиден артрит, системен лупус еритематозус. Генетичните фактори са от несъмнено значение за развитието на заболяването, както се вижда от фамилни случаи на саркоидоза и резултатите от HLA типизирането. Връзката между саркоидозата и HLA-A1, B8, DR5 и DR17 локусите е многократно изследвана.

Патоморфологично, саркоидният гранулом е представен от различни субпопулации от активирани макрофаги, многоядрени гигантски клетки, лимфоцити, централни CD4+ и периферни CD8+ клетки. Грануломите имат ясно очертани централни и периферни зони (части). Централната част на гранулома е изградена предимно от макрофаги, а по периферията има епителни клетки и гигантски многоядрени клетки. Местните автори разграничават три етапа на образуване на грануломи: пролиферативен, грануломатозен и фиброзно-хиалинозен.

Какво е гранулом? Независимо от етиологията, всички грануломи, включително инфекциозните, са изградени по общ хистогенетичен план. Основната клетка на всеки гранулом не са локални клетки, а макрофаги, мононуклеарни клетки, фагоцити, потомци на моноцитната клетъчна линия, произлизаща от стволовите клетки на костния мозък. В последния клетките от тази линия преминават през пътя на развитие от монобласт до промоноцит и моноцит. От костния мозък моноцитите навлизат в общия кръвен поток и капилярите на тъканите и органите и след това мигрират през стената на венуларното коляно на микроваскулатурата в тъканите. Тук моноцитите се трансформират във фиксирани резидентни макрофаги, които придобиват някои специални качества и нови имена. Когато се образуват грануломи, в мястото на увреждане се натрупват моноцитогенни (с хематогенен произход) макрофаги. В имунния гранулом макрофагите постепенно се трансформират в епителни клетки. Последните се считат за маркери за наличие на имунен механизъм при образуване на грануломи. Това е добре демонстрирано при грануломи, причинени от Mycobacterium tuberculosis, BCG ваксина, Mycobacterium lepra и яйчен антиген на шистозома, както и при саркоидни, берилиеви и други имунни грануломи, резултат от развитието на реакция на свръхчувствителност от забавен тип. Когато макрофагите или епителните клетки се слеят, се образуват гигантски клетки от оригиналния тип гигантски клетки чужди телас нарушено разположение на ядрата, а по-късно - клетки от типа на Пирогов-Лангханс с подредено периферно разположение на ядрата под формата на корона. По-долу е схематично представяне на структурата на гранулома, използвайки примера на туберкулозен гранулом:

Общи сведения за клиничната картина . Саркоидозата е полиорганна патология, така че пациентите могат да се обърнат към различни специалисти. Клиничната картина зависи от етническата принадлежност, продължителността на процеса, локализацията и степента на лезията и активността на грануломатозния процес. Неспецифични симптоми: треска, слабост, неразположение, загуба на тегло - могат да се появят при около една трета от пациентите (в други случаи е възможно постепенно, слабо симптоматично или асимптоматично развитие на заболяването). Най-често треската е ниска, но има случаи на повишаване на температурата до 39 - 40°C. Загубата на тегло обикновено се ограничава до 2 - 6 kg за 10 - 12 седмици преди диагностицирането. Умората не винаги се открива, варираща от едва забележима до силно изразена. Понякога се наблюдава нощно изпотяване. Пациентите със саркоидоза често се диагностицират с треска с неизвестен произход, туберкулоза, ревматизъм, пневмония, лимфогрануломатоза, рак. При саркоидоза най-често се засягат лимфните възли на корена на белия дроб и медиастинума, белите дробове, по-рядко кожата, очите, ставите, бъбреците, черния дроб и далака, сърцето, нервната система и други органи.

Повечето изследователи разграничават два варианта на протичане на това заболяване: остър и хроничен. Остър курсхарактеризиращ се с внезапно начало, висока активност на възпалителния процес и в повечето случаи неговата спонтанна регресия в рамките на няколко месеца. Той включва синдром на Löfgren, който включва комбинация от еритема нодозум, хипертермия, артрит и хиларна лимфаденопатия, както и синдром на Heerfordt (увеопаротидна треска). Хроничният ход на саркоидозата означава нейното слабо симптоматично или асимптоматично и, като правило, дългосрочно съществуване. Използването на методи за позитронна емисионна томография и сцинтиграфия при саркоидоза показва, че възпалителният процес в лимфните възли, белодробната тъкан и други органи може да протече без клинични, лабораторни и радиологични симптоми на заболяването. Приблизително 2/3 от всички пациенти, страдащи от саркоидоза, се възстановяват спонтанно с течение на времето, въпреки че процесът на обръщане на заболяването може да отнеме няколко години, а 15% от пациентите с прогресираща белодробна саркоидоза развиват признаци на белодробна фиброза с различна тежест с течение на времето.

За потвърждаване на диагнозата саркоидоза е задължително хистологично изследване на лимфни възли, кожни и мускулни лезии. Използват се и лабораторни изследвания: кожна реакция на Kveim, повишена активност на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE) и лизозим в кръвния серум и цереброспиналната течност при 30% от пациентите се повишават нивата на калций в кръвта и урината. Промените в гръбначно-мозъчната течност са неспецифични: лека лимфоцитна плеоцитоза, умерено повишение на протеина и в 10% понижение на глюкозата.

Прочетете повече за саркоидозата:

в статията “Саркоидоза” от E.I. Шмелев (списание „Пулмология и алергология” № 2 - 2004 г.) [прочетете];

в статията „Саркоидоза и проблеми на нейната класификация” от S.A. Терпигорев, Б.А. El-Zein, W.M. Верещагина, Н.Р. Палеев (списание „Бюлетин на Руската академия на медицинските науки” № 5 - 2012) [прочетете];

във Федералното помирение клинични насоки„Диагностика и лечение на саркоидоза” (2014) [прочетете];

в учебното ръководство за специализанти и допълнителни студенти професионално образование"саркоидоза"; под общата редакция на главния терапевт на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация, академик на Руската академия на медицинските науки, професор A.G. Чучалина; Казан, 2010 [прочетете].

невросаркоидоза(NS). Увреждането на нервната система при саркоидоза (невросаркаидоза) се среща в 5 - 31% от случаите (според повечето автори - в 5 - 7% от пациентите). В този случай най-често се засягат черепните нерви, хипоталамуса и хипофизната жлеза, но засягането на мозъчния паренхим, менингеалните мембрани, мозъчния ствол, субепендималната пластина на вентрикулите, хороидалните плексуси, както и съдовете, захранващи различни части на нервната система е възможна. Симптомите на невросаркоидозата могат да бъдат остри или хронични. Дразненето на менингеалните мембрани може да бъде придружено от главоболие, скованост на мускулите на врата; увреждане на черепните нерви - синдром на Horner, парализа на Bell; При хипоталамо-хипофизни нарушения възникват безвкусен диабет, затлъстяване, панхипопитуитаризъм, синдром на галакторея-аменорея (безвкусен диабет и хиперпролактинемия са, според литературата, двете най-чести невроендокринни прояви на НС), нарушения на съня и терморегулацията. Проявите на NS могат също да включват еписиндром (конвулсивни припадъци), парези и парализи, нарушения на говора и в допълнение - амнезия, деменция и сънливост поради интракраниална хипертония и хидроцефалия. При НС може да има психични разстройствапод формата на параноидни психози, амнестични синдроми, шизофреноподобни състояния, хипохондрични синдроми, депресия. В 1% от случаите се наблюдава експанзивен растеж на грануломи с типична клинична картина на обемен процес в мозъка. Саркоидният ангиит (в субстанцията на мозъка) се проявява с преходни исхемични атаки, мозъчни инфаркти или интрацеребрални кръвоизливи. Тези нарушения водят до различни фокални симптоми и развитие на епилептични припадъци.

Особено труден за диагностициране е изолираният НС, при който липсват клинични и параклинични признаци на увреждане на други органи и системи. Изолирана NS се среща, според различни източници, в 11 - 17% от случаите. Болестта е по-често срещана сред жените. Началото на заболяването настъпва на възраст между 20 и 40 години. При сравняване на пациенти с изолиран NS и пациенти със системна саркоидоза, общите демографски и неврологични прояви са сходни. Може да се отбележи, че при изолирана НС главоболието е по-често (свързано както с участието на менингите, така и с интракраниална хипертония), увреждане на черепните нерви (с остра интракраниална хипертония, увреждане на II, III, VII, VIII двойки на възможни са и черепни нерви), хемипареза, засягане на менингеалните мембрани според MRI, клетъчно-протеинова дисоциация при изследване на цереброспиналната течност (CSF) и се отбелязва по-благоприятна прогноза.

От черепномозъчните нерви най-често се засяга лицевият нерв (в 50% от случаите) (по-рядко се среща увреждане на други черепни нерви - зрителни, вестибулокохлеарни и глософарингеални). Невропатията на лицевия нерв при NS може да бъде едностранна или двустранна. При изолирана невропатия на лицевия нерв съставът на CSF може да бъде нормален. Увреждането на няколко черепни нерва е доста често. Литературата също така описва редица синдроми на едностранно увреждане на черепните нерви в зависимост от местоположението на грануломите в основата на черепа. Често (в 35% от случаите) се наблюдава увреждане на зрителния нерв. Понякога увреждането на зрителните нерви може да бъде единствената проява на изолиран НС. Клиничната картина на оптичния неврит включва: намалена зрителна острота, дефекти в зрителното поле, атрофия на диска на зрителния нерв, увреждане на оптичната хиазма. В този случай зрителните нерви могат да бъдат засегнати от едната или от двете страни. Описани са ретробулбарна болка и нарушения в реакцията на зениците към светлина. Литературата също предполага, че саркоидозата може да се разпространи в мозъка по зрителните нерви. Има данни, че пациентите с увреждане на зрителните нерви имат по-лоша прогноза за заболяването.

Формите на лептоменингите NS (съвкупността от арахноида и пиа матер) са представени от: клъстер от грануломи под формата на единични нодуларни образувания; дифузно разпространение на грануломи; смесена форма. Клиничната картина на НС на менингите включва: главоболие, менингеални симптоми(с различна интензивност), увреждане на черепните нерви. Менингеален синдромс NS обикновено протича без повишаване на температурата с признаци на нарушено производство и резорбция на CSF и промени в CSF. Описан е случай на начало на НС с остра хидроцефалия. Механизмите за развитие на хидроцефалия при NS могат да бъдат както следваb: нарушена резорбция на CSF по време на разпространението на грануломи в лептоменингите и субарахноидалното пространство на долната повърхност на мозъка, което води до образуване на арезорбтивна комуникираща хидроцефалия; заличаване на апертурата на четвъртия вентрикул с разпространение на грануломи и образуване на вътрешна оклузивна хидроцефалия.

Увреждането на периферната нервна система (PNS) при NS се среща в 6 - 23% от случаите и може да бъде представено от няколко варианта: под формата на хронична сензорно-моторна полиневропатия, множествена мононевропатия (улнарна и перонеални нерви), синдром на Guillain-Barré, сензорна полиневропатия, включваща малки влакна, синдром на карпалния тунел. ЕМГ изследване разкрива аксоналната природа на лезията. Понякога може да възникне увреждане на автономните нервни влакна. Описани са различни механизми на невропатия: компресия, имунни механизми, исхемични механизми на аксонална дегенерация поради васкулит. Въпреки това, механизмите на увреждане на PNS често остават неясни. Диагнозата се поставя въз основа на биопсия на периферен нерв, при която се установяват характерни грануломи, локализирани в епи- или периневралната област.

При NS може да се наблюдава увреждане на гръбначния мозък, като саркоидните грануломи се натрупват както в субстанцията, така и в мембраните на гръбначния мозък или гръбначните коренчета. Симптомите на радикуломиелопатия се развиват постепенно, започвайки с радикуларна болка, след което могат да се появят радикуларни симптоми на пролапс (пареза, анестезия, амиотрофия). С напредването на заболяването се появяват проводни нарушения, включително синдром на Brown-Séquard и синдром на фуникуларна миелоза. Възможно е псевдотуморно протичане и рядко компресия на гръбначния мозък чрез колапс на прешлени (със саркоидоза на прешлените) или нарушено гръбначно кръвообращение. Някои автори предлагат разглеждане на лезиите на гръбначния мозък при НС като алтернативна диагноза при всички пациенти с подостри и хронични миелопатии.

Миопатичният синдром при NS се среща в 26-80% от случаите и често може да бъде асимптоматичен. При симптоматично протичане миопатичният синдром се характеризира с проксимална мускулна слабост (мускулно увреждане може да възникне под формата на остра саркоидна проксимална миопатия, полимиозит).

Диференциална диагнозаНС се провежда при множествена склероза, дифузни заболявания на съединителната тъкан, невросифилис, невроборелиоза, невроСПИН, васкулити, токсоплазмоза, бруцелоза, лимфоми, тумори. Важен, макар и неспецифичен, диагностичен критерий за невросаркоидоза е намаляването на симптомите по време на лечение с кортикостероиди (при липса на положителна динамика с адекватна терапия диагнозата невросаркоидоза трябва да бъде поставена под въпрос).

Специфични лабораторни параметриза диагностициране на НС няма. ЯМР на мозъка е най-чувствителният метод за диагностициране на НС. Неврорадиологичните характеристики на NS включват перивентрикуларно мозъчно засягане, засягане на хипоталамуса и хипофизата, засягане на черепните нерви (напр. удебеляване на зрителния нерв) и менингеално засягане с усилване на контраста и хидроцефалия. В същото време няма ясна връзка между увреждането на мозъка и неговите мембрани и клиничните симптоми, тъй като много лезии, открити на ЯМР, остават „мълчаливи“. В случай на увреждане на гръбначния мозък, ЯМР разкрива фокални или дифузни промени (на гръбначния мозък) под формата на неговото удебеляване или атрофия, удебеляване на корените на cauda equina.

Днес това е общоприето диагностични критерииНС са:

■ възможна НС: клинични прояви, характерни за НС, изключване на алтернативни диагнози;

■ вероятна NS: клинични прояви, характерни за NS, лабораторно потвърждение на възпалителния процес на централната нервна система (в CSF повишени нива на протеин или плеоцитоза, наличие на олигоклонални антитела), MRI данни, характерни за NS, изключване на алтернативни диагнози, потвърждение на системна саркоидоза морфологично или лабораторно (с радиоизотопно изследване - натрупване на галий във фокуси, компютърна томография на гръдни органи, повишен ACE в кръвния серум);

■ надежден NS: клинични прояви, характерни за NS, изключване на алтернативни диагнози (множествена склероза, пространствени лезии, инфекциозни лезии на нервната система), положителни резултати от морфологично изследване на нервната система, положителна динамика на фона на имуносупресивна терапия по време на 1 година наблюдение.

Установяването на диагноза NS служи като основа за започване на терапия с кортикостероиди (CS). Важно е КС да се предпише възможно най-рано – преди грануломатозното възпаление да навлезе във фаза на фиброза. При невропатия на лицевия нерв и множествена краниална невропатия се прилага курс на преднизолон в доза от 0,5 - 1 mg / kg на ден (40 - 60 mg / ден) през първата седмица, лекарството се преустановява постепенно, намалявайки доза за 2-3 седмици. При менингит се предписва преднизолон в същата доза, но до 4 седмици, а последващото оттегляне се извършва в рамките на един месец. Пациентите с полиневропатия изискват по-продължително лечение с бавно спиране на лекарството в продължение на няколко месеца. При хидроцефалия ефективността на кортикостероидите често е ниска, но е препоръчително да се проведе пробен курс на лечение с преднизолон в доза от 0,5 - 1,0 mg / kg на ден: ако тежестта на симптомите намалее, е показано продължително лечение . При по-тежки случаи състоянието може да се стабилизира чрез използване на метилпреднизолон във висока доза (1 g интравенозно в 200 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид дневно) в продължение на 3 дни. Впоследствие се препоръчва преминаване към перорален преднизолон (1,0 - 1,5 mg/kg на ден). Обикновено се използва дневен режим на приемане на лекарството, но ако стабилно състояние с малка доза от лекарството продължава от 3 до 6 месеца, тогава е възможно преминаване към ежедневен режим. При резистентност към КС се предписват имуносупресори (азатиоприн, циклоспорин, метотрексат, циклофосфамид). Докато приемате тези лекарства, често е възможно да се намали дозата на CS наполовина, но рядко е възможно напълно да се изостави преднизолон. Хирургичното лечение трябва да се избягва, тъй като може да доведе до влошаване на състоянието на пациента.

Прочетете повече за невросаркаидозата: