Въпрос. Механизми на хемостазата: съдово-тромбоцитен и коагулационен. Ролята на антикоагулантните и фибринолитичните системи.

Въпрос Тромбоцити. система за хемостаза. Съдово-тромбоцитна хемостаза.

Хеморагична диатеза, причинена от нарушения на коагулационната хемостаза (коагулопатия)

Съдовата стена и тромбоцитите играят важна роля в този процес.

Тромбоцитна реакция - реакцията на тромбоцитите към нарушение на целостта на съдовата стена, реакцията на самите съдове към увреждане - тяхното намаляване на мястото на увреждане.

Съдовият ендотел предотвратява съсирването на кръвта чрез секретиране на простациклин, инхибитор на тромбоцитната агрегация, както и секретиране на антикоагуланта антитромбин-III. Важна роля играе способността на ендотела да адсорбира хепарин на повърхността си, който е мощен антикоагулант. В допълнение, съдовият ендотел или интима е в състояние да секретира мощни активатори на фибринолизата. Антитромбогенната активност на ендотела също се осигурява от неговия отрицателен заряд.

За разлика от ендотела, субендотелният слой на съда, напротив, насърчава коагулацията, включително поради наличието в този слой на колаген - тромбоцитен активатор и фактори на Хагеман (XII), чиято активност определя процеса на коагулация. Тромбоцитите са постклетъчни образувания, получени от мегаеариоцити.

Концентрацията на тромбоцитите в кръвта достига 180-320 x10 9 /l.

Тромбоцитите се намират в кръвния поток под формата на активирани и неактивирани форми. В кръвта те се намират в плазмения слой, някои от тях близо до ендотела. Мембраната съдържа множество рецептори (фиг. 5.2).

Тромбоцитът има две части - хиаломер и грануломер. Хиаломерът е хомогенен, финозърнест, съдържа спирала от микротубули и актинови микрофиламенти по периферията, има инвагинации на плазмолемата с гликогаликс под формата на вътрешна система от тубули. Пренася калциеви йони.

Има 4 вида гранули в тромбоцитите:

1) a-гранули съдържат протеини, b-тромбалбумин, фактори на кръвосъсирването

2) Електронно плътни гранули - съдържат серотонин, който се адсорбира от кръвната плазма

3) Лизозомите съдържат лизозомни форми.

4) Микропероксизомите съдържат пероксидаза.

Тромбоцитите съдържат 11 коагулационни фактора, които са обозначени с арабски цифри:

Фактор 1- ускорител на тромбоцитите глобулин, идентичен на фактор V

Фактор 2 -ускорител на тромбина, фибринопластичен фактор (ускорява превръщането на фибриногена)

Фактор 3- тромбоцитен тромбопластин, частичен тромбопластин

Фактор 4- антихепаринов фактор

Фактор 5- фактор на кръвосъсирването (имунологично идентичен на фибриногена)

Фактор 6- тромбостенин

Фактор 7- тромбоцитен котромбопластин

Фактор 8- антифибринолизин

Фактор 9- фибрин-стабилизиращ фактор, според действието съответства на фактор VIII

Фактор 10- 5-хидрокситриптамин, серотонин

Фактор 11- аденозин дифиосфат (ADP).

Мембранни рецептори и антигени: HLO - антигени на основния комплекс за хистосъвместимост от клас 1, антигени на съвместимост от A, B, Rh група. Рецептори: Fc- към имуноглобулини; C3 - към компонента на комплемента

Тромбоцитите изпълняват четири основни функции:

Те извършват ангиотрофични, т.е. хранене на съдовата стена;

Оформете тромбоцитна тапа;

Подкрепа в спазматично състояние на гладката мускулатура на увредения съд;

Участва в кръвосъсирването и фибринолизата.

Ангиотрофната функция се проявява във факта, че тромбоцитите "изливат" съдържанието си в ендотела, "хранят" го. Основният компонент на това съдържание е тромбоцитният растежен фактор. За тези нужди се използват около 15% от циркулиращите в кръвта тромбоцити. При тромбоцитопения (намаляване на нивото на тромбоцитите под 150 10 9 / l) се развива ендотелна дистрофия, в резултат на което ендотелът започва да пропуска еритроцитите през себе си, възниква диапедеза, кръвоизливи и освобождаване на еритроцити в лимфата.

Ориз. 5.2 . Структурна схема Tромбоцит

При нараняване на кръвоносен съд от увредените тъкани се отделят редица вещества, наричани коагулационен фактор на кръвта, които предизвикват слепване – слепване на тромбоцитите.

Излишъкът от тромбоцити заплашва с тромбоза, липсата - кървене.

Тъй като съдово-тромбоцитната реакция към увреждане на първата осигурява спиране на кървенето, тя се нарича съдово-тромбоцитна или първична хемостаза, а образуването и фиксирането на кръвни съсиреци се нарича вторична коагулационна хемостаза.

Съдово-тромбоцитната хемостаза е в състояние самостоятелно да спре кървенето от най-често увредените микроциркулаторни съдове с ниско кръвно налягане. Състои се от поредица от последователни процеси:

1. Рефлексен спазъм на увредени съдове . Тази реакция се осигурява от вазоконстрикторни вещества, освободени от тромбоцитите (серотонин, адреналин, норепинефрин). Спазмът води само до временно спиране или намаляване на кървенето.

2. Тромбоцитна адхезия (залепване към мястото на нараняване) . Тази реакция е свързана с промяна на отрицателния електрически заряд на съда в мястото на увреждане на положителен. Отрицателно заредените тромбоцити се придържат към откритите колагенови влакна на базалната мембрана. Адхезията на тромбоцитите обикновено завършва за 3-10 секунди. Адхезията провокира освобождаването на плътни гранули от тромбоцитите, което подобрява адхезията - агрегацията на тромбоцитите, което води до образуването на съсирек - тромб, който блокира съда. Веществата, секретирани от тромбоцитите, се наричат ​​вътрешни фактори на кръвосъсирването.

3. Обратима агрегация (слепване) на тромбоцитите . Започва почти едновременно с адхезията. Основният стимулатор на този процес е "външният" ADP, освободен от увредения съд, и "вътрешният" ADP, освободен от тромбоцитите и еритроцитите. В резултат на това се образува хлабава тромбоцитна тапа, която пропуска кръвната плазма през себе си.

4. Необратима тромбоцитна агрегация (при което тромбоцитната тапа става непропусклива за кръвта). Тази реакция възниква под въздействието на тромбин, който променя структурата на тромбоцитите ("вискозна метаморфоза" на тромбоцитите). Следи от тромбин се образуват под въздействието на тъканна тромбиназа, която се появява 5-10 s след увреждане на съда. Тромбоцитите губят своята структура и се сливат в хомогенна маса. Тромбинът разрушава мембраната на тромбоцитите и тяхното съдържание се освобождава в кръвта. В този случай се освобождават всички тромбоцитни коагулационни фактори и нови количества ADP, които увеличават размера на тромбоцитния тромб. Освобождаването на фактор 3 води до образуването на тромбоцитна протромбиназа - включването на механизма на тромбоцитната хемостаза. Върху тромбоцитните агрегати се образуват голям брой фибринови нишки, в чиито мрежи се задържат еритроцити и левкоцити.

5. Ретракция на тромбоцитен тромб - неговото уплътняване и фиксиране в увредените съдове чрез намаляване на тромбостенина (поради намаляването на актиномиозиновия комплекс на тромбоцитите). В резултат на образуването на тромбоцитна запушалка, кървенето от микроциркулаторните съдове спира за няколко минути.

Кирил Стасевич, биолог

Ако погледнете капка кръв през микроскоп (нека бъде светлинен микроскоп, но достатъчно мощен), можете да видите три вида клетки: множество еритроцити или червени кръвни клетки, малко, но доста големи левкоцити и най-малките тромбоцити, които могат да се видят с известна трудност. Червените кръвни клетки, плътно опаковани с протеина хемоглобин, пренасят кислород: хемоглобинът го свързва в белите дробове и го предава на тъканите и органите, които се нуждаят от него. Белите кръвни клетки са клетки на имунната система и те, заедно с имунните протеини, ни защитават от инфекции и някои незаразни заболявания, като рак. Има няколко вида левкоцити, които се различават по брой, между другото; може би от левкоцитите ще попаднем на Т-лимфоцити, които целенасочено разпознават и унищожават както чуждите, така и нашите клетки, които нямат късмета да се разболеят. И накрая, тромбоцитите. За тромбоцитите знаем, че са необходими за съсирването на кръвта.

Напречно сечение през митохондриите на белодробна клетка. Митохондриите изглеждат като цистерни, заобиколени от двойна мембрана; напречните ивици на снимката са инвагинации на вътрешната им мембрана, върху която се намират ензимите на енергийния метаболизъм.

Усещайки, че стената на кръвоносния съд е увредена, тромбоцитите се активират. Обикновените активирани тромбоцити (вляво; снимка от сканиращ електронен микроскоп) стават плоски и образуват множество израстъци на мембраната, като амеби.

Кой няма представа как работи системата за кръвосъсирване? След като убодем пръст, наблюдаваме как първо кърви, а след това спира - образуваният кръвен съсирек спира кръвта. Ако кръвта не се съсири, тогава счупеният нос може да бъде фатална рана. Но вероятно най-важната функция на коагулационния механизъм е предотвратяването на вътрешно кървене, което често се случва при различни заболявания (например при тежка инфекция или злокачествен тумор). В същото време системата за кръвосъсирване трябва да бъде много прецизно балансирана: ако работи лошо, тогава ще настъпи неудържимо кървене, вътрешно и външно; ако коагулационният механизъм е твърде активен, ще започнат да се образуват кръвни съсиреци, които заплашват да блокират съдовете и да спрат кръвоснабдяването. В медицината има много примери, когато процесите на кръвосъсирване и тромбоза се объркат, а не там, където трябва. Причината за това може да бъде или други заболявания, а след това нарушенията на системата за коагулация на кръвта са само съпътстващ симптом, или самите тези нарушения са отделни, независими заболявания (като прословутата хемофилия или болестта на фон Вилебранд).

Аномалиите на коагулационната система могат да се справят по различни начини и сега има медицински инструменти, които могат ефективно да регулират нейната работа. Но за да могат такива инструменти да работят още по-добре, за да ги направите още по-съвършени, трябва да знаете възможно най-точно как е подреден механизмът на коагулация на кръвта на молекулярно-клетъчно ниво. Той е изучаван повече от сто години и сега неговата схема може да се намери във всеки училищен учебник; въпреки това повечето от нас се опитват да забравят тази схема като лош сън: все пак около две дузини протеини, свързани със стрелки - някой активира някого, някой потиска някого. Въпреки това, ако разгледаме сгъването на етапи, тогава всичко става повече или по-малко ясно.

Веднага трябва да се каже, че самото съсирване е само част от по-общ процес на хемостаза (от гръцки haimatos - кръв, stasis - спиране). И този процес започва точно с тромбоцитите. Те идват от мегакариоцити - гигантски клетки в костния мозък. От зрелите мегакариоцити се „отрязват“ парчета цитоплазма, които се превръщат в безядрени клетки, тромбоцити (въпреки че, предвид техния произход и липсата на ядро, е по-правилно да ги наричаме просто кръвни тела или тромбоцити). Тромбоцитите циркулират в кръвта, докато "забележат" празнина в съда. Сигналът за тях е протеинът на съединителната тъкан колаген. Обикновено е скрит в стената на съда, но когато е повреден, се изправя лице в лице с тромбоцитите и други кръвни протеини. На тромбоцитната мембрана има специален рецептор, който хваща колагена и кара тромбоцитите да се залепят към мястото на нараняване. Тук влиза в действие един от факторите на съсирването, наречен фактор на фон Вилебранд. Това е гликопротеин (молекулата му се състои от протеинови и въглехидратни части), който помага на други тромбоцитни рецептори да се придържат към колагена, изпъкнал от съдовата стена. Благодарение на фактора на von Willebrand, тромбоцитите не само взаимодействат по-силно с мястото на увреждане, но също така се активират допълнително - дават молекулярни сигнали на други тромбоцити и коагулационни протеини, променят външната си форма и активно се слепват помежду си. В резултат на това на стената на кръвоносния съд се появява тапа от тромбоцити.

Едновременно с образуването на тромбоцитната запушалка протича и самият процес на съсирване на кръвта - съсирване в тесния смисъл на думата. Той включва много протеини на кръвната плазма, повечето от които са протеазни ензими, тоест протеини, които се разделят на парчета от други протеини. Ако преди разцепването „жертвата“ на протеазата беше неактивен протеинов ензим, тогава след разцепването ензимът се активира и, ако самият той е протеаза, може също да разцепи някого. Същността на ензимните реакции, протичащи по време на коагулацията, е, че протеините се активират взаимно и в резултат всичко завършва с появата на активен фибринов протеин, който бързо се полимеризира, превръщайки се в нишки - фибрили. От фибриновите нишки се образува фибринов съсирек, който допълнително укрепва тромбоцитната "тапа" - образува се тромбоцитно-фибринов тромб. Когато съдът се възстанови, тромбът се разтваря.

И двата етапа - образуването на тромбоцитна запушалка и съсирването на кръвта с участието на плазмени фактори-ензими - са обект на много регулатори. За тялото е важно системата за хемостаза да работи възможно най-точно, а многостепенността просто помага за фина настройка: на всеки етап, при всяка реакция ензимите и другите молекули, участващи в процеса, проверяват дали е дошъл фалшив сигнал към тях и дали има нужда от тромб. Естествено, тромбоцитите и факторите на кръвосъсирването са тясно свързани помежду си и тромбоцитите са необходими не само за да бъдат първите, които запушват празнина в съда. Първо, те също отделят протеини, които ускоряват възстановяването на съдовата стена. Второ, и най-важното, тромбоцитите също са необходими, така че ензимите за съсирване да продължат да работят.

След като започне процеса на хемостаза, мембраната на някои тромбоцити се променя по специален начин, така че сега ензимите на коагулационните реакции могат да кацнат върху нея: след като кацнат върху такива тромбоцити, те започват да работят много по-бързо. Какво се случва в този случай, беше възможно да разберете сравнително наскоро. Активираните тромбоцити, т.е. тези, които са почувствали увреждане на съда, се предлагат в две форми: прости (агрегиращи) и свръхактивирани (прокоагуланти). Простите агрегиращи тромбоцити са донякъде подобни на амебите: те образуват подобни на стръкове издатини на мембраната, които им помагат да се прилепват по-добре един към друг и стават по-плоски, сякаш се разпространяват по повърхността. Тези клетки образуват основното тяло на тромба. Свръхактивираните тромбоцити се държат по различен начин: те придобиват сферична форма и се увеличават няколко пъти, като стават като балони. Те не само укрепват тромба, но и стимулират реакцията на съсирване, поради което се наричат ​​прокоагуланти.

Как някои тромбоцити стават прости, а други се свръхактивират? Известно е, че прокоагулантните тромбоцити имат много високо ниво на калций (калциевите йони обикновено са един от основните регулатори на хемостазата) и че техните митохондрии не работят. Свързани ли са тези промени в клетъчната физиология със свръхактивирането на тромбоцитите?

Миналата година Фазли Атаулаханов, директор на Центъра за теоретични проблеми на физико-химическата фармакология на Руската академия на науките, заедно с Михаил Пантелеев, ръководител на лабораторията по молекулярни механизми на хемостазата на Центъра и професор в катедрата по медицинска физика , Физически факултет на Московския държавен университет, публикува статия в списанието Molecular BioSystems, описваща модела на митохондриалната некроза като специална форма на клетъчна смърт. Знаем, че една клетка може да умре в резултат на апоптоза, включително програма за самоунищожение (при апоптозата всичко се случва по план и с минимално смущение на съседните клетки), или в резултат на некроза, когато смъртта настъпва бързо и непланирано, например поради разкъсване на външната мембрана или поради големи вътрешни проблеми, като вирусна или бактериална инфекция.

Каква е характеристиката на митохондриалната некроза? Митохондриите, както знаете, служат като източници на енергия за всяка от нашите клетки: в митохондриите се извършва кислородно окисляване на „хранителни“ молекули и освободената в този случай енергия се съхранява в удобна за клетката форма. Страничен продукт от работата с кислород са агресивните кислородни радикали, които могат да повредят всяка биомолекула. Самите митохондрии се опитват да намалят концентрацията на радикалите и да не ги освобождават от себе си в клетъчната цитоплазма.

При митохондриалната некроза се случва следното: митохондриите абсорбират калций и в даден момент, когато има твърде много калций, те се унищожават, изливайки както калций, така и реактивни кислородни видове в цитоплазмата. В резултат на това вътреклетъчният протеинов скелет се разпада в клетката и клетката значително се увеличава по обем, превръщайки се в топка. (Както си спомняме, сферичната форма е характерна за свръхактивираните тромбоцити.) Освен това както калциевите йони, така и реактивните кислородни видове активират ензима скрамблаза, който пренася фосфатидилсерин, един от липидите на цитоплазмената мембрана, от вътрешния слой на мембраната към външния. И върху такава модифицирана мембрана от заоблени тромбоцити, обогатени с фосфатидилсерин, някои важни коагулационни фактори се придържат: тук те се сглобяват в комплекси, активират се и в резултат на това реакцията на коагулация се ускорява 1000-10 000 пъти.

В нова статия, публикувана този юни в Journal of Thrombosis and Haemostasis, Михаил Пантелеев, Фазли Атаулаханов и техните колеги описват експерименти, които напълно потвърждават този модел на активиране на тромбоцитите: тромбоцитите са стимулирани с тромбин, един от протеините на коагулационната система, след като които митохондрии са били пълни с калциеви йони и в митохондриалните мембрани са се появили пори. Пропускливостта на митохондриите се увеличи и в един момент, когато промяната в пропускливостта стана необратима, целият съхранен калций се озова в цитоплазмата и задейства процеса на „преформатиране“ на външната мембрана.

Получава се следната картина: тромбоцитите, подчинявайки се на външни активатори, абсорбират калций. От цитоплазмата им калцият преминава в митохондриите. В самата цитоплазма нивото на калциевите йони или се покачва, или пада (осцилира), но в митохондриите постоянно се увеличава и идва момент, когато те вече не могат да задържат калциеви йони в себе си. Целият калций (с кислородни окислители) навлиза в цитоплазмата и включва ензима, който пренася липидите в цитоплазмената мембрана на тромбоцитите. В резултат на това ензимните комплекси се сглобяват на повърхността на свръхактивирана и, очевидно, оцеляла тромбоцита, ускорявайки реакцията на съсирване.

Защо не всички тромбоцити се свръхактивират - прокоагулант? Вероятно защото активирането изисква сбор от сигнали от различни регулатори. Вече казахме, че тромбоцитите са чувствителни към тромбина, който плува в кръвната плазма, а в началото на статията казахме, че един от първите активиращи сигнали за тромбоцитите е колагенът от увредена съдова стена. Колагенът и тромбинът са наистина силни активатори, но освен тях, тромбоцитите „слушат“ и някои други молекули. Степента на активиране зависи от броя на различните входни сигнали и трансформацията в прокоагулантната форма очевидно се случва, когато общият сигнал отвън е особено силен за даден тромбоцит.

Практическите аспекти на получените резултати са ясни за всички: колкото повече подробности научим за коагулацията на кръвта, толкова по-скоро ще се научим да контролираме този процес, като го ускоряваме или забавяме в съответствие с медицинските показания.

кръвни плочици

кръвни плочици, или тромбоцити, в прясна човешка кръв те изглеждат като малки безцветни тела със заоблена или веретенообразна форма. Те могат да се комбинират (аглутинират) в малки или големи групи. Техният брой варира от 200 до 400 x 10 9 в 1 литър кръв. Тромбоцитите са безядрени фрагменти от цитоплазмата, отделени от мегакариоцити- гигантски клетки в костния мозък.

Тромбоцитите в кръвния поток имат формата на двойно изпъкнал диск. Разкриват по-светла периферна част - хиаломери по-тъмната, зърнеста част - грануломер. Популацията на тромбоцитите съдържа както по-млади, така и по-диференцирани и стареещи форми. Хиаломерът в младите пластинки става син (базофилен), а в зрелите пластинки става розов (оксифилен). Младите форми на тромбоцитите са по-големи от старите.

Тромбоцитната плазмалема има дебел слой гликокаликс, образува инвагинации с изходящи тубули, също покрити с гликокаликс. Плазмената мембрана съдържа гликопротеини, които действат като повърхностни рецептори, участващи в процесите на адхезия и агрегация на тромбоцитите (т.е. процесите на коагулация или коагулация на кръвта).

Цитоскелетът в тромбоцитите е добре развит и е представен от актинови микрофиламенти и снопове от микротубули, разположени кръгово в хиаломера и в съседство с вътрешната част на плазмолемата. Елементите на цитоскелета поддържат формата на тромбоцитите, участват в образуването на техните процеси. Актиновите нишки участват в намаляването на обема (ретракцията) на образуваните кръвни съсиреци.

В тромбоцитите има две системи от тубули и тубули. Първата е отворена система от канали, свързани, както вече беше отбелязано, с инвагинации на плазмалемата. Чрез тази система съдържанието на тромбоцитните гранули се освобождава в плазмата и настъпва абсорбция на вещества. Втората е така наречената плътна тубулна система, която е представена от групи тубули, наподобяващи гладък ендоплазмен ретикулум. Плътната тубулна система е мястото на синтеза на циклооксигеназа и простагландини. В допълнение, тези тубули селективно свързват двувалентни катиони и действат като резервоар на Ca2+ йони. Горните вещества са основни компоненти на процеса на кръвосъсирване.

Освобождаването на Ca 2+ йони от тубулите в цитозола е необходимо за осигуряване на функционирането на тромбоцитите. Ензим циклооксигеназаметаболизира арахидоновата киселина до образуване простагландинии тромбоксан А2, които се секретират от ламините и стимулират тяхната агрегация по време на кръвосъсирването.

С блокирането на циклооксигеназата (например ацетилсалицилова киселина) се инхибира агрегацията на тромбоцитите, което се използва за предотвратяване на образуването на кръвни съсиреци.

В грануломера са открити органели, включвания и специални гранули. Органелите са представени от рибозоми, елементи на ендоплазмения ретикулум на апарата на Голджи, митохондрии, лизозоми, пероксизоми. Има включвания на гликоген и феритин под формата на малки гранули.

Специалните гранули съставляват по-голямата част от грануломера и се предлагат в три вида.

Първият вид са големи алфа гранули. Те съдържат различни протеини и гликопротеини, участващи в процесите на кръвосъсирване, растежни фактори и литични ензими.

Вторият вид гранули са делта гранули, съдържащи натрупан от плазмата серотонин и други биогенни амини (хистамин, адреналин), Ca2+ йони, ADP, ATP във високи концентрации.

Третият тип малки гранули, представени от лизозоми, съдържащи лизозомни ензими, както и микропероксизоми, съдържащи ензима пероксидаза.

Съдържанието на гранулите при активиране на плочите се освобождава през отворена система от канали, свързани с плазмалемата.

Основната функция на тромбоцитите е участие в процеса на съсирване, или коагулация, на кръвта - защитна реакция на организма към увреждане и предотвратяване на загуба на кръв. Тромбоцитите съдържат около 12 фактора, участващи в съсирването на кръвта. Когато съдовата стена е повредена, плочите бързо се агрегират, залепват към получените фибринови нишки, което води до образуването на тромб, който покрива дефекта. В процеса на тромбоза се наблюдават няколко етапа с участието на много компоненти на кръвта.

На първия етап се наблюдава натрупване на тромбоцити и освобождаване на физиологично активни вещества. На втория етап - действителната коагулация и спиране на кървенето (хемостаза). Първо, активният тромбопластин се образува от тромбоцитите (т.нар. вътрешен фактор) и от тъканите на съда (т.нар. външен фактор). След това под въздействието на тромбопластин се образува активен тромбин от неактивен протромбин. Освен това под въздействието на тромбин се образува фибриноген фибрин. Всички тези фази на кръвосъсирването изискват Ca2+.

И накрая, в последния трети етап се наблюдава отдръпване на кръвния съсирек, свързано със свиването на актинови нишки в процесите на тромбоцитите и фибриновите нишки.

По този начин, морфологично, на първия етап, тромбоцитната адхезия възниква върху базалната мембрана и върху колагеновите влакна на увредената съдова стена, в резултат на което се образуват тромбоцитни процеси и гранули, съдържащи тромбопластин, излизат от плочите през тубулната система. Той активира превръщането на протромбина в тромбин, а последният влияе върху образуването на фибрин от фибриноген.

Важна функция на тромбоцитите е тяхното участие в метаболизма. серотонин. Тромбоцитите са практически единствените кръвни елементи, в които се натрупват запаси от серотонин от плазмата. Свързването на тромбоцитите на серотонина става с помощта на високомолекулни фактори на кръвната плазма и двувалентни катиони с участието на АТФ.

В процеса на коагулация на кръвта серотонинът се освобождава от колабиращите тромбоцити, което действа върху съдовата пропускливост и свиването на съдовите гладкомускулни клетки.

Продължителността на живота на тромбоцитите е средно 9-10 дни. Стареещите тромбоцити се фагоцитират от макрофагите на далака. Укрепването на разрушителната функция на далака може да доведе до значително намаляване на броя на тромбоцитите в кръвта (тромбоцитопения). Това може да изисква отстраняване на далака (спленектомия).

При намаляване на броя на тромбоцитите, например при загуба на кръв, кръвта се натрупва тромбопоетин- фактор, който стимулира образуването на пластини от мегакариоцити на костния мозък.

Някои термини от практическата медицина:

• хемофилия- наследствено заболяване, причинено от дефицит на фактори VIII или IX на кръвосъсирването; проявява се със симптоми на повишено кървене; наследени в рецесивен тип, свързан с пола;
• пурпура- множество малки кръвоизливи по кожата и лигавиците;
• тромбоцитопенична пурпура- общото наименование на група заболявания, характеризиращи се с тромбоцитопения и проявяващи се с хеморагичен синдром (напр. Болест на Werlhof);

Тромбоза (от гръцки. тромбоза) - интравитално съсирване на кръвта в лумена на съда, в кухините на сърцето или загуба на плътни маси от кръвта. Полученият кръвен съсирек се нарича тромб. Съсирването на кръвта се наблюдава в съдовете след смъртта (посмъртно кръвосъсирване). А плътните кръвни маси, изпаднали по едно и също време, се наричат ​​посмъртен кръвен съсирек. В допълнение, съсирването на кръвта възниква в тъканите при кървене от увреден съд и е нормален хемостатичен механизъм, който има за цел да спре кървенето, когато съдът е повреден.

съсирване на кръвта

Според съвременната концепция процесът на кръвосъсирване протича под формата на каскадна реакция („каскадна теория“) - последователно активиране на прекурсорни протеини или коагулационни фактори, намиращи се в кръвта или тъканите (тази теория е описана подробно в лекция от Катедрата по патологична физиология).

В допълнение към коагулационната система има и антикоагулантна система, която осигурява регулирането на системата за хемостаза - течното състояние на кръвта в съдовото легло при нормални условия. Въз основа на това тромбозата е проява на нарушена регулация на системата за хемостаза.

Тромбозата е различна от коагулацията на кръвта, но това разграничение е донякъде произволно, тъй като и в двата случая се задейства каскадна реакция на коагулация на кръвта.

Тромб

Тромбът винаги е прикрепен към ендотела и се състои от слоеве от взаимосвързани тромбоцити, фибринови нишки и кръвни клетки, а кръвният съсирек съдържа произволно ориентирани фибринови нишки с тромбоцити и еритроцити, разположени между тях. Тромбът трябва да се диференцира от тромбоембол (виж метода на Shamaev M.I.).

Морфология и видове тромби

Тромбът е кръвен съсирек, прикрепен към стената на кръвоносен съд на мястото на неговото нараняване, като правило, с плътна консистенция, сух, лесно разпадащ се, наслоен, с гофрирана или грапава повърхност. При аутопсията трябва да се разграничи от постмортален кръвен съсирек, който често повтаря формата на съда, не е свързан със стената му, влажен е, еластичен, хомогенен, с гладка повърхност.

В зависимост от структурата и външния вид има:

• бял тромб;
• червен тромб;
• смесен тромб;
• хиалинен тромб.

1. Белият кръвен съсирек се състои от тромбоцити, фибрин и левкоцити с малко количество червени кръвни клетки, образува се бавно, по-често в артериалното легло, където има висока скорост на кръвния поток.
2. Червеният кръвен съсирек се състои от тромбоцити, фибрин и голям брой червени кръвни клетки, които са уловени във фибринови мрежи. Червените кръвни съсиреци обикновено се образуват във венозната система, където бавният кръвен поток насърчава улавянето на червените кръвни клетки.
3. Смесеният тромб е най-често срещаният, има слоеста структура, съдържа кръвни елементи, които са характерни както за бели, така и за червени кръвни съсиреци. Слоестите тромби се образуват по-често във вените, в кухината на аневризмата на аортата и сърцето. При смесен тромб има:

• глава (има структурата на бял тромб) - това е най-широката му част,
• тяло (всъщност смесен тромб),
• опашка (има структурата на червен кръвен съсирек).

Главата е прикрепена към място с унищожен ендотел, което разграничава тромб от кръвен съсирек след смъртта.

Хиалиновият тромб е специален вид тромб. Състои се от хемолизирани еритроцити, тромбоцити и преципитиращи плазмени протеини и съдържа малко или никакъв фибрин; получените маси приличат на хиалин. Тези тромби се намират в съдовете на микроваскулатурата. Понякога се откриват тромби, съставени почти изцяло от тромбоцити. Те обикновено се образуват при пациенти, лекувани с хепарин (антикоагулантният му ефект предотвратява образуването на фибрин).

Във връзка с лумена на съда има:

• париетален тромб (по-голямата част от лумена е свободен);
• обструктивен или запушващ тромб (луменът на съда е почти напълно затворен).

Локализация на кръвни съсиреци

• Артериална тромбоза: Тромбите в артериите са много по-рядко срещани, отколкото във вените и обикновено се образуват след увреждане на ендотела и локална промяна в кръвния поток (турбулентен поток), като например при атеросклероза. Сред артериите с голям и среден калибър най-често се засягат аортата, каротидните артерии, артериите на кръга на Уилис, коронарните артерии на сърцето, артериите на червата и крайниците.

По-рядко артериалната тромбоза е усложнение на артериит, като периартериит нодоза, гигантоклетъчен артериит, облитериращ тромбангиит и пурпура на Henoch-Schoenlein и други ревматични заболявания. При хипертония най-често се засягат артериите със среден и малък калибър.

• Сърдечна тромбоза: Кръвни съсиреци се образуват в камерите на сърцето при следните обстоятелства:
  • Възпалението на сърдечните клапи води до увреждане на ендотела, локален турбулентен кръвен поток и отлагане на тромбоцити и фибрин върху клапите. Малките кръвни съсиреци се наричат ​​брадавици (ревматизъм), големите се наричат ​​вегетации. Вегетациите могат да бъдат много големи и рехави, ронещи се (напр. при инфекциозен ендокардит). Фрагменти от тромб често се откъсват и се пренасят от кръвта под формата на емболи.
  • Увреждане на париеталния ендокард. Увреждане на ендокарда може да възникне при инфаркт на миокарда и образуване на камерни аневризми. Тромбите, които се образуват по стените на камерите, често са големи и могат също да се разпаднат, за да образуват емболи.
  • Турбулентен кръвен поток и предсърден застой. Тромби често се образуват в предсърдната кухина, когато възникне турбулентен поток или кръвен застой, като митрална стеноза и предсърдно мъждене. Тромбите могат да бъдат толкова големи (с форма на топка), че да възпрепятстват кръвния поток през атриовентрикуларния отвор.
• Венозна тромбоза:
  • тромбофлебит.

Резултат от тромбоза

Образуването на кръвни съсиреци предизвиква реакция на тялото, която има за цел да елиминира съсирека и да възстанови притока на кръв към увредения кръвоносен съд. Има няколко механизма за това:

• Лизисът на тромба (фибринолиза), водещ до пълното разрушаване на съсирека, е идеален благоприятен изход, но е много рядък. Фибринът, който изгражда тромба, се разгражда от плазмин, който се активира от фактора на Хагеман (фактор XII), когато се активира вътрешната коагулационна каскада (т.е. фибринолитичната система се активира едновременно с коагулационната система; този механизъм предотвратява прекомерната тромбоза ). Фибринолизата предотвратява образуването на излишен фибрин и разграждането на малки кръвни съсиреци. Фибринолизата е по-малко ефективна при разграждането на големи съсиреци, открити в артериите, вените или сърцето. Някои вещества, като стрептокиназа и тъканни плазминогенни активатори, които активират фибринолитичната система, са ефективни инхибитори на образуването на тромби, когато се използват веднага след тромбоза и причиняват лизис на тромби и възстановяване на кръвния поток. Използват се успешно при лечение на остър миокарден инфаркт, дълбока венозна тромбоза и остра периферна артериална тромбоза.
• Организацията и реканализацията обикновено се появяват при големи тромби. Бавният лизис и фагоцитоза на тромба са придружени от пролиферация на съединителната тъкан и колагенизация (организация). Пукнатини могат да се образуват в тромб - съдови канали, които са облицовани с ендотелиум (реканализация), така че кръвният поток може да бъде възстановен до известна степен. Реканализацията настъпва бавно, в продължение на няколко седмици, и въпреки че не предотвратява остра тромбоза, може леко да подобри тъканната перфузия в дългосрочен план.
• Петрификацията на тромба е относително благоприятен изход, който се характеризира с отлагане на калциеви соли в тромба. Във вените този процес понякога е силно изразен и води до образуване на венозни камъни (флеболити).
• Септичното разпадане на тромба е неблагоприятен изход, който възниква, когато тромбът е заразен от кръвта или съдовата стена.

Активирането на съдово-тромбоцитната (първична) хемостаза води до пълно спиране на кървенето от капиляри и венули и временно спиране на кървенето от вени, артериоли и артерии чрез образуване на първична хемостатична запушалка, въз основа на която при вторична (коагулационна) хемостаза се активира, образува се тромб. Основните механизми на тромбозата са: увреждане на съдовия ендотел; локален ангиоспазъм; адхезия на тромбоцитите към зоната на открития субендотел; тромбоцитна агрегация; активиране на коагулацията на кръвта с намаляване на нейните литични свойства.

Етапи на съдово-тромбоцитна хемостаза (фиг. 14-17):

1. Увреждане на ендотела и първичен вазоспазъм.

Микросъдовете реагират на увреждане с краткотраен спазъм, в резултат на което кървенето от тях не настъпва през първите 20-30 s. Тази вазоконстрикция се определя капиляроскопски, когато се прави инжекция в нокътното легло и се записва чрез първоначалното забавяне на появата на първата капка кръв, когато кожата се пробие с кожен скарификатор. Причинява се от рефлекторен вазоспазъм поради свиване на гладкомускулните клетки на съдовата стена и се поддържа от вазоспастични агенти, секретирани от ендотела и тромбоцитите - серотонин, TxA 2, норепинефрин и др.

Увреждането на ендотела е придружено от намаляване на тромборезистентността на съдовата стена и експозиция на субендотелиума,

Ориз. 14-17.Схема на съдово-тромбоцитна хемостаза. PG - простагландини, TxA - тромбоксан PAF - фактор, активиращ тромбоцитите

който съдържа колаген и експресира адхезивни протеини - фактор на фон Вилебранд, фибронектин, тромбоспондин.

2. Тромбоцитна адхезия към мястото на деендотелизациясе извършва в първите секунди след увреждане на ендотела чрез електростатични сили на привличане в резултат на намаляване на величината на повърхностния отрицателен заряд на съдовата стена в случай на нарушаване на нейната цялост, както и тромбоцитните рецептори за колаген (GP Ia / IIa), последвано от стабилизиране на получената връзка от адхезионни протеини - фактор на фон Вилебранд, фибронектин и тромбоспондин, които образуват "мостове" между техните комплементарни тромбоцитни GP (виж по-горе - 14.5.1.2.) и колаген.

3. Активиране на тромбоцитите и вторичен вазоспазъм.

Активирането се причинява от тромбин, който се образува от протромбин под въздействието на тъканен тромбопластин, FAT, ADP (освобождава се едновременно с тромбопластин, когато съдовата стена е увредена), Ca 2 +, адреналин. Активирането на тромбоцитите е сложен метаболитен процес, свързан с химическата модификация на мембраните на тромбоцитите и индуцирането на ензима гликозилтрансфераза в тях, който взаимодейства със специфичен рецептор на молекулата на колагена и по този начин осигурява „кацане“ на тромбоцитите върху субендотелиума. Заедно с гликозилтрансферазата се активират и други мембранно свързани ензими, по-специално фосфолипаза А 2, която има най-висок афинитет към фосфатидилетаноламин. Хидролизата на последния предизвиква каскада от реакции, включително освобождаване на арахидонова киселина и последващо образуване на краткотрайни простагландини (PGG 2, PGH 2) от нея под действието на ензима циклооксигеназа, които се трансформират под въздействието на ензима тромбоксан синтетаза в един от най-мощните индуктори на тромбоцитната агрегация и вазоконстриктори - TxA 2.

Простагландините допринасят за натрупването на сАМР в тромбоцитите, регулират фосфорилирането и активирането на протеина калмодулин, който транспортира Ca 2 + йони от плътната тубулна тромбоцитна система (еквивалентна на саркоплазмения ретикулум на мускулите) в цитоплазмата. В резултат на това се активират контрактилните протеини на актомиозиновия комплекс, което се придружава от свиване на тромбоцитните микрофиламенти с образуването на псевдоподии. Това допълнително подобрява адхезията на тромбоцитите към увредения ендотел. Заедно с това, поради Ca 2 + -индуцирано свиване на микротубулите, тромбоцитните гранули „издърпват нагоре-

Xia” към плазмената мембрана, мембраната на отлагащите се гранули се слива със стената на свързаните с мембраната тубули, през които се изпразват гранулите. Реакцията на освобождаване на компонентите на гранулите се извършва в две фази: първата фаза се характеризира с освобождаване на съдържанието на плътни гранули, втората - α-гранули (виж Таблици 14-18).

TxA 2 и вазоактивните вещества, освободени от плътни тромбоцитни гранули, причиняват вторичен вазоспазъм.

4. Агрегация на тромбоцитите.

TxA 2 и ADP, серотонин, β-тромбоглобулин, тромбоцитен фактор 4, фибриноген и други компоненти на плътни гранули и α-гранули, освободени по време на дегранулация на тромбоцитите, причиняват адхезията на тромбоцитите една към друга и към колагена. В допълнение, появата на PAF в кръвния поток (по време на разрушаването на ендотелиоцитите) и компонентите на тромбоцитните гранули води до активиране на непокътнати тромбоцити, тяхната агрегация помежду си и с повърхността на тромбоцитите, прилепнали към ендотела.

Тромбоцитната агрегация не се развива в отсъствието на извънклетъчен Ca 2+, фибриноген (причинява необратима тромбоцитна агрегация) и протеин, чиято природа все още не е изяснена. Последният, по-специално, отсъства в кръвната плазма на пациенти с тромбастения на Glanzman.

5. Образуване на хемостатична тапа.

В резултат на агрегацията на тромбоцитите се образува първична (временна) хемостатична запушалка, която затваря съдовия дефект. За разлика от кръвния съсирек, тромбоцитният агрегат не съдържа фибринови нишки. Впоследствие плазмените коагулационни фактори се адсорбират върху повърхността на агрегата от тромбоцитите и се стартира „вътрешната каскада“ на коагулационната хемостаза, кулминираща със загубата на стабилизирани фибринови нишки и образуването на кръвен съсирек (тромб) на базата на тромбоцитната запушалка . С намаляването на тромбастенин (от гръцки. stenoo- стягане, компресиране) тромбоцитният тромб се сгъстява (ретракция на тромба). Това се улеснява и от намаляване на фибринолитичната активност на кръвта, отговорна за лизиране на фибриновите съсиреци.

Заедно с „вътрешната каскада“, „външната каскада“ на кръвосъсирването, свързана с освобождаването на тъканен тромбопластин, също е включена в процеса на тромбоза. В допълнение, тромбоцитите могат независимо (при липса на контактни фактори) да предизвикат съсирване на кръвта чрез взаимодействие на експозиция

фактор Ua на тяхната повърхност с плазмен фактор Xa, който катализира превръщането на протромбина в тромбин.

Поради това, тромбоцитите действат като повърхност, върху която се образува тромб.При липса на тази повърхност, образуването на тромби в артериалното кръвообращение е невъзможно поради високата скорост на кръвния поток и свързаното с това разреждане и отстраняване на активирани кръвосъсирващи протеини от зоната на увреждане на съда.

За да оцените съдово-тромбоцитната хемостаза, определете:

Резистентност (крехкост) на кръвоносните съдове с помощта на маншетен тест (обикновено не повече от 10 петехии, образувани в кръг с диаметър 5 cm върху палмарната повърхност на предмишницата с дозирано повишаване на венозното налягане);

Време на кървене от кожна пункция на палмарната повърхност на горната трета на предмишницата по метода на Ivy (нормално 5-8 минути) или от ушната мида - тест на Дюк (нормално 2-4 минути);

Брой, размер, спонтанна и индуцирана (АДФ, адреналин, колаген, арахидонова киселина и др.) тромбоцитна агрегация;

Нивото на фактора на фон Вилебранд в кръвната плазма (при използване на метода на фотоелектроколориметрия - 80-120%, при използване на агрегометър - най-малко 40%);

Ретракция на кръвния съсирек (нормално 48-60%).

С намаляване на броя на тромбоцитите в кръвта, както и с редица качествени дефекти в тромбоцитите, ендотелът става дефектен, вакуолизира се, отлепва се и се увеличава крехкостта на микросъдовете. В същото време функцията на адхезивната агрегация на тромбоцитите е нарушена. Това води до удължаване и повишено кървене от увредените микросъдове. Изследване на различни видове агрегация на тромбоцитите (агрегометрия), изследване на тяхната ултраструктура (определяне на наличието на плътни гранули и α-гранули), определяне на структурата и функцията на основните рецептори на тези клетки и фактора на фон Вилебранд дават възможност да се изясни естеството на тромбоцитопатията.

От друга страна, увеличаването на броя на тромбоцитите, тяхната адхезивност и агрегация (т.нар. Синдром на вискозни или лепкави тромбоцити), съдържанието и мултимерността на фактора на фон Вилебранд допринасят за появата на тромбоза, исхемия и инфаркт на органи , облитериращи заболявания на артериите на крайниците при пациенти (вж. точка 14.5.6).

В допълнение към тромбоцитите, други кръвни клетки, по-специално еритроцити и левкоцити, също участват в образуването на интраваскуларни тромби. Способността на тези клетки да индуцират тромботичен процес е свързана не само с пасивното им улавяне от фибриновата мрежа, но и с активно въздействие върху хемостатичния процес. Последното е особено очевидно при хемолизата на еритроцитите, придружена от обилно "наводнение" на ADP плазма и развитие на необратима тромбоцитна агрегация. Често причината за развитието на артериална тромбоза е еритроцитозата, водеща до повишаване на вискозитета на кръвта и стагнация в микроциркулационната система, сфероцитоза и сърповидно-клетъчна анемия, при която може да възникне запушване на малки съдове поради загуба на еластичност и деформируемост от червената кръв клетки. Има доказателства, че еритроцитите, поради големия си размер, избутват циркулиращите до тях тромбоцити в кръвния поток към периферията и улесняват адхезията на последните към субендотела.

Ролята на левкоцитите в механизмите на тромбозата е проучена по-малко подробно, но е известно, че левкоцитите активно синтезират продукти от липоксигеназния път на метаболизма на арахидоновата киселина, и по-специално левкотриени, които могат значително да повлияят на активността на тромбоксансинтетазата на тромбоцитите с образуването на TxA 2 . В допълнение, факторът, активиращ тромбоцитите, се синтезира в неутрофилите и други клетки от гранулоцитната серия, което също може да стимулира повишената агрегация на тромбоцитите и развитието на тромбоза.

От другите вътреклетъчни компоненти на левкоцитите, чието освобождаване по време на остри или хронични възпалителни процеси, както и при сепсис, може да активира непокътнати тромбоцити, циркулиращи в кръвта и да предизвика интраваскуларна агрегация, най-важни са супероксидните и хидроксилните анионни радикали, лизозомните хидролази, ензими, които разграждат хепарина, протеинази като неутрофилин и др

Тромбогенните компоненти на лимфоцитите включват лимфокини, освободени, например, от Т-ефекторите по време на реакции от забавен тип.