Przepona jest dużym i szerokim mięśniem, który oddziela jamę klatki piersiowej od jamy brzusznej. Jest niejako „rozciągnięty” między mostkiem, żebrami i kręgami lędźwiowymi, do których jest przyczepiony. Powstanie przepukliny otworu pokarmowego następuje z powodu jego osłabienia, w wyniku czego części narządów znajdujących się poniżej wnikają do górnej (klatki piersiowej) jamy.

W większości przypadków małe przepukliny rozworu przełykowego nie powodują problemów. Jeśli przepuklina jest duża, treść żołądkowa cofa się do przełyku, powodując zgagę, odbijanie, a także dysfagię i ból w klatce piersiowej.

Powoduje

Przepuklinę rozworu przełykowego (w skrócie HH) rozpoznaje się u około 5% dorosłych. Ponad połowa spraw jest w toku starszy wiek- powyżej 55 roku życia, co jest spowodowane zmianami związanymi z wiekiem - w szczególności naturalnym procesem osłabiania aparatu więzadłowego.

Najczęściej przepuklina przeponowa rozwija się w wyniku tego, że tkanki, których zadaniem jest ograniczenie rozwarcia przepony w przełyku, stają się znacznie bardziej elastyczne niż to konieczne. Wielu nawet nie wie, że taka przepuklina jest możliwa. Tymczasem jest to dość poważny problem, który wymaga wykwalifikowanych opieka medyczna.

Przyczyny wystąpienia:

• Urazy brzucha i klatki piersiowej;
• Wznosić ciśnienie śródbrzuszne;
• Napady przedłużającego się kaszlu (astma, przewlekłe zapalenie oskrzeli);
• Choroby tkanka łączna: zespół Marfana, twardzina układowa, toczeń rumieniowaty układowy, zapalenie skórno-mięśniowe;
• Asteniczna budowa ciała;

Przepuklina okołoprzełykowa może być wrodzona lub nabyta. Przepuklina rozworu przełykowego u dzieci jest zwykle związana z wadą zarodkową - skróceniem przełyku i wymaga interwencji chirurgicznej we wczesnym wieku.

Zagrożeni są ci, którzy mają następujące choroby:

• flebeuryzm
• Otyłość.

Również zaburzenia motoryki predysponują do rozwoju przepukliny rozworu przełykowego. przewód pokarmowy z hipermotoryczną dyskinezą przełyku, współistniejącym wrzodem trawiennym dwunastnicy i żołądka, przewlekłym zapaleniem żołądka i dwunastnicy, przewlekłym zapaleniem trzustki, zapaleniem pęcherzyka żółciowego.

Objawy przepukliny rozworu przełykowego

HH jest przewlekłą chorobą dotykającą układ trawienny, która zajmuje 3. miejsce wśród innych chorób, takich jak dwunastnica, przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego. Przepuklina rozworu przełykowego to stan, w którym żołądek wsuwa się do przełyku.

Objawy HH:

1. objawem przepukliny przeponowej jest ból, który zwykle zlokalizowany jest w nadbrzuszu, promieniuje wzdłuż przełyku lub promieniuje do okolicy międzyłopatkowej i pleców
2. ból zamostkowy może doprowadzić pacjenta do kardiologa przez pomyłkę w diagnozie;
3. ból może wystąpić po jedzeniu lub wysiłku fizycznym, z jelitami i po głębokim oddechu;
4. zgaga, pieczenie w gardle, czkawka, napady nudności, odruch wymiotny, chrypka;
5. sinica, wymioty z krwią mówią o uwięźnięciu przepukliny;
6. w niektórych przypadkach ciśnienie krwi może wzrosnąć.
7. w nocy występują silne napady kaszlu, którym towarzyszy duszenie, zwiększone wydzielanie śliny.

Przyczynami bólu w przepuklinie przeponowej są ucisk nerwów i naczyń żołądka w momencie wejścia jego części sercowej do jamy klatki piersiowej, wpływ kwaśnej treści jelita i żołądka na błonę śluzową przełyku oraz rozciąganie jego ścian.

Ból przepukliny przełyku można odróżnić na podstawie następujących objawów:

• bóle pojawiają się głównie po jedzeniu, wysiłku fizycznym, w pozycji poziomej, ze zwiększonym tworzeniem się gazów;
• miękną lub zanikają po głębokim oddechu, bekaniu, piciu wody, zmianie postawy;
• ból nasila się przy pochylaniu do przodu.
• Czasami ból może mieć charakter pasa, przypominający zapalenie trzustki.

Typowymi objawami przepukliny części przełykowej przepony są również:

• czkawka
• zgaga;
• ból języka, pieczenie;
• pojawienie się chrypki.

Natychmiast wezwij karetkę, jeśli:

• czujesz mdłości
• wymiotowałeś
• nie możesz mieć wypróżnienia ani gazów.

Rodzaje HH

Istnieją takie główne typy przepuklin: przesuwająca się przepuklina pokarmowa (osiowa) i stała (przyprzełykowa) przepuklina.

Przepuklina przesuwna (osiowa).

Osiowa przepuklina rozworu przełykowego to występ narządów poniżej przepony przez naturalny otwór. W zdecydowanej większości przypadków (około 90%) przepukliny przeponowe są osiowe lub ślizgowe.

W przypadku przepukliny przesuwnej (osiowej, osiowej) następuje swobodna penetracja brzusznej części przełyku, wpustu i dna żołądka przez przełykowy otwór przepony do jamy klatki piersiowej i niezależny powrót (przy zmianie pozycji ciała) z powrotem do jamy brzusznej.

Przepuklina rozworu przełykowego osiowego zaczyna się rozwijać ze zmniejszoną elastycznością tkanki łącznej mięśni, osłabieniem ich więzadeł. W zależności od przemieszczonego obszaru mogą być sercowe, sercowo-naczyniowe, częściowe lub całkowite żołądkowe.

W przypadku przepukliny osiowej pod przełykiem charakteryzuje się inną etiologią. Istnieją następujące czynniki etiologiczne:

• Zaburzenia motoryki układu pokarmowego
• Osłabienie aparatu więzadłowego i innych elementów tkanki łącznej
• Wysokie ciśnienie w Jama brzuszna
• Obecność przewlekłej patologii żołądka, wątroby drogi oddechowe towarzyszy intensywny kaszel.

Wśród wszystkich chorób układu pokarmowego patologia ta zajmuje trzecie miejsce, co czyni ją poważną „konkurencją” dla takich stanów patologicznych, jak wrzód trawienny i.

Naprawiono GG

Stała (przyprzełykowa) przepuklina ujścia przełyku przepony nie jest tak powszechna. W ta sprawa część żołądka zostaje przepchnięta przez przeponę i tam pozostaje. Z reguły takie przepukliny nie są uważane za poważną chorobę. Istnieje jednak ryzyko, że przepływ krwi do żołądka może zostać zablokowany, co może spowodować poważne obrażenia i jest nagłym przypadkiem medycznym.

Pacjenci ze stałą przepukliną mogą odczuwać odbijanie. Pojawia się w wyniku przedostania się powietrza do przełyku. Czasami dostaje się tam z domieszką żółci lub soku żołądkowego. W takim przypadku odbijanie będzie miało charakterystyczny smak i zapach.

Dość często pacjenci z przepukliną okołoprzełykową skarżą się na silny ból w okolicy serca. Nie jest to zaskakujące, ponieważ ból w klatce piersiowej, który odczuwają, naprawdę naśladuje serce.

Stopnie HH

Należy pamiętać, że wczesne wykrycie choroby pozwoli uniknąć powikłań, a leczenie będzie skuteczniejsze. We wczesnych stadiach można obejść się bez operacji.

1. Na pierwszym najbardziej łagodny stopień, przełyk, który normalnie znajduje się w jamie brzusznej (brzucha), unosi się do jamy klatki piersiowej. Rozmiar otworu nie pozwala na podniesienie żołądka, pozostaje na swoim miejscu;
2. W drugim stopniu przełyk brzuszny znajduje się w jamie klatki piersiowej, a bezpośrednio w obszarze ujścia przełyku przepony jest już częścią żołądka;
3. HH 3 stopnie - znaczna część żołądka, czasem aż do odźwiernika, przechodząc do dwunastnicy 12, przesuwa się do jamy klatki piersiowej.

Komplikacje

Powikłania, które mogą wystąpić w przypadku HH:

• Przepuklina ujścia przełyku przepony może być powikłana rozwojem krwawienia z przewodu pokarmowego. Przyczyną krwawienia są wrzody trawienne, nadżerki przełyku i żołądka.
• Innym możliwym, ale rzadkim powikłaniem przepukliny rozworu przełykowego jest jej uwięźnięcie i perforacja ściany żołądka.
• Niedokrwistość jest częstym powikłaniem przepukliny rozworu przełykowego.
• jest naturalnym i częstym powikłaniem HH.

Inne powikłania przepukliny rozworu przełykowego - wsteczne wypadanie błony śluzowej żołądka do przełyku, wgłobienie przełyku do części przepuklinowej są rzadkie i rozpoznawane podczas fluoroskopii i endoskopii przełyku i żołądka.

Jest całkiem oczywiste, że w wymienionych sytuacjach powikłań przepukliny rozworu przełykowego głównym celem jest leczenie choroby podstawowej.

Diagnostyka

Aby postawić diagnozę z przepukliną otworu przełyku przepony, należy szczegółowo opisać swoje dolegliwości lekarzowi, poddać się serii badań. Ponieważ taka choroba jest czasami bezobjawowa, możliwe jest wykrycie przepukliny podczas losowego badania pod kątem innych dolegliwości.

Rozpoznanie przepukliny ujścia przełyku stawia się na podstawie konkretnych dolegliwości i danych. metody instrumentalne badania.

1. Należą do nich badanie rentgenowskie z kontrastem, badanie endoskopowe oraz manometria, która pozwala zmierzyć ciśnienie w różnych częściach przełyku.
2. Dodatkowo zalecane jest ogólne badanie krwi, aby wykluczyć potencjalne powikłanie przepukliny - krwawienie z przewodu pokarmowego.
3. Gdy oprócz przepukliny przepony u pacjenta występuje kamica żółciowa, konieczne jest wykonanie badania ultrasonograficznego jamy brzusznej.
4. Ponieważ przepuklinie przeponowej często towarzyszą objawy podobne do chorób serca, konieczne będzie wykonanie dodatkowego elektrokardiogramu.

W każdym przypadku badania przydzielane są indywidualnie, z uwzględnieniem charakterystyki organizmu pacjenta oraz zebranej historii.

Leczenie przepukliny ujścia przełyku przepony: leki i chirurgia

Leczenie przepukliny przeponowej rozpoczyna się od środków zachowawczych. Ponieważ w klinice przepuklin rozworu przełykowego na pierwszy plan wysuwają się objawy refluksu żołądkowo-przełykowego, leczenie zachowawcze ma na celu głównie ich eliminację.

Na podstawie mechanizmy patogenetyczne i objawów klinicznych otwarcia przełyku przepony można sformułować następujące główne zadania jego leczenia zachowawczego:

1. zmniejszenie agresywnych właściwości soku żołądkowego, a przede wszystkim zawartości kwasu solnego riici:
2. zapobieganie i ograniczanie refluksu żołądkowo-przełykowego;
3. miejscowe działanie lecznicze na stan zapalny błony śluzowej przełyku, przepuklinowej części żołądka,
4. zmniejszenie lub eliminacja przełyku i żołądka:
5. zapobieganie i ograniczanie urazów ujścia przepuklinowego brzusznego odcinka przełyku i wypadającej części żołądka.

Leki dla HH

Lekarz może przepisać następujące leki:

• leki zobojętniające sok żołądkowy neutralizujące kwas żołądkowy
• Blokery receptora H2-histaminy, które zmniejszają wytwarzanie kwasu
• inhibitory pompy protonowej (PPI) są lekami przeciwwydzielniczymi do leczenia chorób żołądka związanych z kwasem.
• Leki - inhibitory pompy protonowej i blokery histaminy (omez, omeprazol, gastrazol, ranitydyna, pantoprazol).
• Prokinetyki na poprawę stanu błony śluzowej żołądka, przełyku, optymalizację ich motoryki, pozbycie się nudności, bólu (motilak, motilium, metoklopramid, ganaton, itomed, trimebutyna).
• Witaminy z grupy B przyspieszające regenerację tkanek żołądka.

Z reguły leczenie przepukliny przeponowej jest w 99% identyczne z leczeniem refluksowego zapalenia przełyku. W rzeczywistości wszystkie działania mają na celu wyłącznie wyeliminowanie objawów. Pacjent może przyjmować leki przepisane przez lekarza, przestrzegać specjalnej diety i stosować się do wszystkich zaleceń lekarza.

Operacja przepukliny rozworu przełykowego

Obecnie operacja jest jedynym radykalnym i najskuteczniejszym sposobem leczenia przepukliny rozworu przełykowego. Jest również wskazany w przypadku braku rezultatu terapii lekowej.

Operacja przepony przepukliny rozworu przełykowego jest zwykle planowana, przeprowadzana po dokładnym zbadaniu i przygotowaniu. Niezbyt często operacje doraźne wykonywane są w przypadku skomplikowanych przepuklin (uduszenie, perforacja lub krwawienie z uciskanego narządu).

Operacje dla HH są przeprowadzane na różne sposoby. Popularność zyskuje fundoplikacja Nissena. Przy takiej operacji mankiet jest wykonany z części ściany żołądka, który jest zamocowany wokół otworu, w którym rozszerzyła się przepona.

Lekarze działają na dwa sposoby, np.:

• usunięcie przez otwarte nacięcie brzucha;
• laparoskopia z kilkoma małymi nacięciami i użyciem endoskopu z kamerą i optyką.

Przeciwwskazania do zabiegu:

• Ostre choroby zakaźne.
• Zaostrzenia chorób przewlekłych.
• Choroby serca w fazie dekompensacji.
• Ciężka choroba płuc z niewydolnością oddechową.
• Niewyrównana cukrzyca.
• Choroby krwi z zaburzeniami krzepnięcia.
• Niewydolność nerek i wątroby.
• Ciąża.
• Choroby onkologiczne.
• Niedawna operacja brzucha.

W okresie pooperacyjnym przepisywane są antybiotyki, środki przeciwbólowe, w przypadku upośledzenia zdolności motorycznych przewód pokarmowy- prokinetyki (cerucal, motilium). Szwy są usuwane w 7. dniu, po czym pacjent zostaje wypisany ze szpitala pod nadzorem gastroenterologa.

W pierwszych miesiącach konieczne jest znaczne zmniejszenie obciążenia fizycznego związanego z aktywnymi ruchami ciała.

Najczęstsze powikłania po operacji usunięcia przepukliny ujścia przełyku to:

• nawrót choroby;
• poślizg mankietu;
• uczucie dyskomfortu w okolicy klatki piersiowej;
• ból;
• trudności z połykaniem;
• procesy zapalne;
• rozbieżność szwów.

Dieta po operacji powinna być płynna - trzeba będzie jej przestrzegać przez około 3 do 5 dni. Przezroczyste płyny składają się z bulionu, wody lub soku. Jeśli po 3-5 dniach płyn będzie dobrze tolerowany, dieta zostanie zmieniona na dietę miękką.

Miękka dieta składa się z pokarmów, które są łatwe do przeżucia i połknięcia, takich jak zmiękczona gotowana lub rozgnieciona żywność, konserwowane lub gotowane miękkie owoce i warzywa lub delikatne mięso, ryby i drób. Jeśli miękka dieta jest tolerowana przez trzy tygodnie, możesz przejść na regularną dietę.

Dieta i odżywianie

Musisz jeść w małych porcjach. Powinno być 4-5 posiłków dziennie. Po jedzeniu niepożądane jest odpoczywanie w pozycji leżącej. Lepiej siedzieć lub nawet chodzić. Ruch pobudzi szybkie przejście pokarmu z żołądka do innych części układu pokarmowego.

Dieta na przepuklinę przełyku i jadłospisy sugerują wprowadzenie do diety:

• wczorajsze wyroby piekarnicze z mąki pszennej;
• śluzowe zupy zbożowe;
• kuchnia z kwaśnego mleka;
• zboża, makaron;
• mięso, ryby gotowane, pieczone, gotowane na parze;
• oleje roślinne i zwierzęce.

Zabrania się stosowania przypraw i cukru w ​​naczyniach dla pacjentów z przepukliną ujścia przepony, ponieważ powoduje to zwiększoną kwasowość soku żołądkowego i stwarza ryzyko urazu przełyku.

Konieczne jest przestrzeganie diety dietetycznej, a mianowicie:

• jedz 5-6 razy dziennie w małych porcjach;
• po jedzeniu przez 1 godzinę nie kładź się na łóżku;
• kolacja powinna być 2-3 godziny przed snem;
• można jeść tarte owoce i warzywa, gotowane mięso i ryby, płatki zbożowe, kisiele, zupy jarzynowe;
• przed posiłkami wypij 1 łyżkę oleju słonecznikowego lub oliwy z oliwek;
• zabrania się przyjmowania smażonych, tłustych, słonych potraw;
• palenie jest zabronione.

Jak leczyć przepuklinę rozworu przełykowego środkami ludowymi

W przypadku przepukliny przeponowej leczenie ziołami na tle tradycyjnej terapii może poprawić ogólny stan pacjenta i usunąć objawy. Opisane poniżej przepisy przyspieszają wydzielanie soku żołądkowego, przyspieszają przesuwanie pokarmu przez przełyk, a także eliminują przyczyny zaparć.

Prosty środek kozie mleko, który należy pić na ciepło dwa razy dziennie po posiłkach. Pojedyncza ilość to 0,5 filiżanki.

1. Zabieg przeprowadza się za pomocą wywaru z kory osiki - biorą dużą łyżkę surowców i zaparzają 200 ml wrzącej wody, nalegają i filtrują. Pić 2 duże łyżki do 5 razy dziennie przed posiłkami.
2. Możesz także użyć gałązek młodej osiki i wiśni. Muszą zalać litrem wrzącej wody i gotować na małym ogniu przez pół godziny. Następnie ostudź i weź pół szklanki.
3. Nie mniej skuteczna, zdaniem tradycyjnych uzdrowicieli, jest najczęstsza herbata miętowa. Aby go przygotować, wystarczy dodać kilka suszonych liści rośliny do wrzącej wody, można dodać cukru do smaku (choć lepiej się powstrzymać, jeśli to możliwe). Pij przez cały dzień małymi łykami, a wkrótce zapomnisz, że dręczyły Cię bóle i zgaga.
4. Możesz mieszać w równych proporcjach siemię lniane, owoce anyżu, korzenie prawoślazu i goryczki, kozieradkę. Składniki są kruszone, mieszane, trzy razy dziennie, weź małą łyżkę proszku. Można mieszać z miodem.
5. Odwar z rumianku jest dobrym lekarstwem na wszelkie objawy przepukliny przeponowej. Nie tylko łagodzi żołądek, ale także poprawia trawienie. Doskonałe narzędzie, które śmiało można nazwać panaceum na wszystkie bolączki.
6. Herbata z nagietka jest równie skuteczna. Można go zaparzyć z rumiankiem. Herbatkę tę należy pić nie częściej niż cztery razy dziennie, nie wcześniej niż godzinę po jedzeniu.

Osobom cierpiącym na tę chorobę zaleca się przestrzeganie następujących zaleceń:

1. Pacjenci muszą koniecznie przestrzegać specjalnej diety, która wyklucza pokarmy powodujące podrażnienie jelit;
2. Przyjmuj jedzenie w ułamkowych porcjach co kilka godzin;
3. Unikaj pochylania się do przodu drastyczne zmiany pozycja ciała - może to powodować ból w mostku i zgagę;
4. Pacjenci nie powinni podnosić ciężarów większych niż 5 kg
5. Nie możesz mocno zacisnąć pasa, nosić ubrania, które przechodzą przez brzuch - powoduje to dodatkowe ciśnienie w jamie brzusznej;
6. Unikaj dużego wysiłku fizycznego, ale jednocześnie regularnie wykonuj ćwiczenia fizjoterapeutyczne, które wzmacniają gorset mięśniowy i przywracają napięcie przepony;
7. Zaleca się, aby ostatni raz zjeść nie później niż 2,5-3 godziny przed pójściem spać;
8. Normalizuj stolec - zaparcia i biegunki zwiększają ciśnienie w jamie brzusznej i przyczyniają się do powstania przepukliny rozworu przełykowego.
9. Przed i po posiłku zaleca się wypicie łyżeczki nierafinowanego oleju roślinnego;

Zapobieganie

Oprócz podstawowych środków zapobiegających chorobom gastroenterologicznym (zdrowy tryb życia, eliminacja stresu, prawidłowe odżywianie) konieczne jest wzmocnienie ściany mięśniowej otrzewnej - uprawianie sportu, ćwiczenia terapeutyczne, pompowanie prasy. Pacjenci ze zdiagnozowaną przepukliną rozworu przełykowego podlegają obserwacja ambulatoryjna przez gastroenterologa.

Przepuklina ujścia przełyku przepony jest częstą i dość niebezpieczną chorobą. Mięsień oddechowy, czyli przepona, znajduje się pomiędzy jamą klatki piersiowej i jamy brzusznej. Ma kształt kopuły z kilkoma otworami, przez które przechodzi przełyk.

Na skutek oddziaływania na organizm różnych czynników zewnętrznych i wewnętrznych dochodzi do przemieszczenia struktur zlokalizowanych w górnej części jamy brzusznej. Skutkiem takich zmian może być wejście w okolicę klatki piersiowej części narządów wewnętrznych, które normalnie znajdują się pod przeponą.

Rodzaje przepuklin przełyku

Przepuklina przeponowa jest ciężką patologią, która wywołuje wiele objawów u osoby. W praktyce medycznej choroba jest zwykle podzielona na kilka typów. Każdy z nich ma swój własny cechy anatomiczne i wzorce przepływu. Przepuklinę ujścia przełyku klasyfikuje się według kilku kryteriów.

przesuwny

Przepukliny ślizgowe lub, jak się je nazywa, wędrujące przepukliny wyróżniają się brakiem worka przepuklinowego. Choroba jest nabyta lub wrodzona. Ten typ patologii ma słabe objawy wczesne stadia rozwoju, najczęściej choroba jest diagnozowana przypadkowo podczas badania innych narządów wewnętrznych.

W przypadku przepuklin ślizgowych charakterystyczny jest występ części żołądka do mostka. charakterystyczna cecha Patologia polega na tym, że przy pewnych pozycjach pacjenta narządy, które wyszły poza przeponę, zostają na swoim miejscu.

naprawił

Stałe (osiowe) przepukliny są podobne do poprzedniego typu, ale tutaj części narządów nie resetują się samoczynnie. Dlatego ten typ patologii nazywa się naprawiony. Często przepukliny osiowe są powikłaniem wędrowców.

Przepuklina pokarmowa typu osiowego jest duża. Patologia wywołuje objawy, które znacznie obniżają jakość życia pacjenta.

mieszany

Objawy przepukliny przełyku typu mieszanego są zwykle nazywane zarówno przejawami stałych, jak i ślizgowych typów choroby.

Istnieje wrodzony typ patologii i forma nabyta. Wrodzona przepuklina występuje na tle krótkiego przełyku z nietypowym umiejscowieniem żołądka w klatce piersiowej.

Przyczyny patologii

Przepuklina otworu przełykowego przepony (HH) może wystąpić pod wpływem różnych czynników prowokujących. Przyczyny przepukliny przełyku obejmują:

1. Zwiększone ciśnienie w jamie brzusznej.
2. Zaburzenie motoryki trawienia.
3. Osłabienie więzadeł i utrata napięcia mięśniowego przepony.

Najczęściej powyższe przyczyny są wynikiem anatomicznego starzenia się organizmu, kiedy to w tkankach przepony i żołądka zaczynają dochodzić do nieodwracalnych zmian zwyrodnieniowych.

Do czynników zwiększających ryzyko rozwoju patologii należą:

Pochylanie się może prowadzić do przepukliny przełyku

• nadwaga pacjenta;
• skolioza, zgarbienie i inne choroby prowadzące do naruszenia postawy;
• choroby wywołujące kaszel, a także częste napady wymiotów;
• genetyczne predyspozycje;
• wrodzone patologie przełyku i żołądka;
• niedożywienie, zwłaszcza w chorobach układu pokarmowego;
• palenie, picie alkoholu;
• naruszenie kurczliwości żołądka (dyskineza) z powodu choroba zakaźna narządy przewodu pokarmowego.

Często przepuklinę przełyku rozpoznaje się po urazach brzucha, przy intensywnym wysiłku fizycznym w obszarze prasy. Często choroba występuje u kobiet w ciąży.

Główne objawy choroby

Objawy przepukliny rozworu przełykowego w wielu przypadkach są łagodne lub nieobecne. Wyjaśnia to mały rozmiar występu.

Najczęściej manifestację patologii obserwuje się u pacjentów z dużymi przepuklinami. Do objawów choroby należą:

• zgaga (pojawia się po jedzeniu);
• zespół bólowy w mostku;
• odbijanie, uczucie pełności w żołądku;
• przedłużająca się czkawka;
• trudności w przechodzeniu pokarmu przez przełyk.

Często występują takie objawy przepukliny przełyku, jak pieczenie języka (glossalgia), kwaśny smak w ustach, ból podczas zginania lub obracania tułowia. Wielu pacjentów skarży się na uczucie ucisku w gardle, zwiększone wydzielanie śliny, napady nagłego kaszlu, szczególnie w nocy.

Pojawienie się przepuklin może wywoływać ból w okolicy serca. Takie objawy utrudniają zdiagnozowanie choroby, ponieważ pacjenci mylą patologię z zaburzeniami serca.

Jednym z objawów przepukliny rozworu przełykowego jest zgaga.

Na tle powstawania choroby u pacjentów diagnozuje się niedokrwistość. Choroba jest konsekwencją ukrytego krwawienia wewnętrznego w przełyku i górnej części żołądka.

Rozpoznanie przepukliny otworu przełyku przepony, a także leczenie patologii powinno być na czas, ponieważ choroba może wywołać wiele Negatywne konsekwencje dla zdrowia ludzkiego.

Diagnostyka

zapewnić konieczne leczenie przepuklina ujścia przełyku przepony, konieczne jest przeprowadzenie prawidłowego rozpoznania choroby. Aby to zrobić, pacjentowi przepisuje się szereg procedur w celu określenia wielkości wypukłości i związanych z nią zaburzeń w ciele.

Pierwszym etapem diagnozy jest zebranie wywiadu. Na podstawie skarg pacjenta specjalista przepisuje niezbędne badania laboratoryjne i procedury. Obejmują one:

1. Radiografia.
2. Ezofagoskopia (badanie przełyku za pomocą bronchoesofagoskopu).
3. Biopsja próbek tkanki błony śluzowej przełyku.
4. Badanie kału na obecność krwi utajonej.
5. Gastrokardiomonitoring (wykonywany w celu oceny środowiska przewodu pokarmowego).
6. Badanie laboratoryjne moczu i krwi.

Po przeprowadzeniu niezbędnych działań pacjent zostaje zdiagnozowany, co pozwala na leczenie przepuklin przełyku zgodnie z rodzajem schorzenia i charakterystyką przebiegu choroby.

Możliwe powikłania choroby

Często powoduje przepuklinę otworu pokarmowego przepony poważne konsekwencje dla zdrowia i życia człowieka. Jednym z najczęstszych powikłań jest naruszenie narządów wewnętrznych w obrębie worka przepuklinowego. Naruszenie powoduje silny zespół bólowy, gorączkę, wymioty (wymioty są niemożliwe), a także ryzyko martwicy tkanek uduszonego narządu.

W wyniku licznych badań okazało się, że taka choroba może nie tylko nieść ryzyko naruszenia narządów wewnętrznych, ale także powodować zaburzenia czynnościowe dotyczące funkcjonowania narządów trawiennych, układu oddechowego, pracy mięśnia sercowego .

Powikłania choroby obejmują:

rozbić się tętno z przepukliną przełyku

• rozwój anemii;
• krwotok wewnętrzny;
• skrócenie przełyku;
• awarie rytmu serca;
• skurcze oskrzeli;
• ostry przebieg choroby;
• krwioplucie;
• nerw przeponowy jest dotknięty.

Przepuklina przełyku wymaga kompetentnej i terminowej terapii. Niezbędne środki leczenie patologii pomoże uniknąć powikłań choroby i współistniejących chorób.

Metody terapii

Objawy i leczenie przepuklin części przełykowej przepony stanowią palący problem współczesnej praktyki lekarskiej. Choroba jest dość powszechna i wymaga natychmiastowego leczenia. Aby pozbyć się choroby, stosuje się Złożone podejście, który obejmuje leczenie farmakologiczne, dietę, stosowanie specjalnej gimnastyki, a także tak kardynalny rodzaj terapii, jak usunięcie przepukliny chirurgicznie.

Każdą z metod leczenia dobiera specjalista na podstawie wywiadu, a także danych o metodach zastosowanych do rozpoznania choroby. Samoleczenie jest surowo zabronione, ponieważ może wywołać poważne konsekwencje dla zdrowia ludzkiego.

Stosowanie leków

Leczenie przepukliny przełyku za pomocą leków syntetycznych przeprowadza się w celu wyeliminowania głównych objawów patologii.

Terapia obejmuje następujące grupy leków:

1. Leki zmniejszające kwasowość (Renny, Gaviscon, Almagel).
2. Środki, które pomagają zneutralizować nadmiar kwasu solnego (omeprazol, pantoprazol).
3. Prokinetyka, pozwalająca na normalizację motoryki przewodu pokarmowego (cyzapryd, domperydon).
4. Blokery receptora histaminowego H2 – pomagają zmniejszyć wydzielanie kwasu solnego (Famotydyna, Ranitydyna).
5. Aby złagodzić ból, przepisuje się leki przeciwskurczowe (Spazmalgon, No-Shpa).

Na ciężkie formy choroby, można przepisać dodatkowe leki. Niedokrwistość w krwotoku wewnętrznym wymaga zastosowania środków hemostatycznych. Należą do nich Vikasol, Dicinon.

Rozwój dolegliwości z objawami odruchu wymiotnego i częstym wyrzucaniem treści jelitowej wymaga stosowania leków rozkładających żółć, a także środków zmniejszających podrażnienie błony śluzowej narządów trawiennych.

Dieta na przepuklinę przełyku

Odpowiadając na pytanie, jak leczyć przepuklinę przełyku bez operacji, należy zwrócić należytą uwagę na zachowanie prawidłowego odżywiania w rozwoju patologii. Oprócz wprowadzania do diety pokarmów zalecanych, a także wykluczania pokarmów zabronionych, należy stosować działania profilaktyczne mające na celu eliminację powikłań i złagodzenie stanu chorego. Obejmują one:

1. Jedzenie powinno być ułamkowe, w żadnym wypadku nie należy przejadać się.
2. Zabrania się jedzenia przed snem. Ostatni posiłek powinien być 2-3 godziny przed pójściem spać, pokarmy powinny być niskokaloryczne i lekkostrawne.
3. Przez kilka godzin po jedzeniu zabrania się leżenia. Pozycja pozioma zwiększa nacisk na membranę.
4. Nie zaleca się wykonywania aktywności fizycznej po jedzeniu (przysiady, bieganie, pochylanie się).

Jeśli pacjent ma nadwagę, lekarze zalecają pozbycie się nadwaga. Normalizację masy ciała można osiągnąć za pomocą diety i określonych ćwiczeń fizycznych.

Ściśle przeciwwskazane w chorobie napoje alkoholowe. Picie alkoholu może pogorszyć przebieg patologii, wywołać powikłania choroby.

Dla prawidłowego funkcjonowania całego układu pokarmowego, aby wykluczyć zaostrzenie HH, w diecie chorego powinny znaleźć się pokarmy ubogie w tłuszcze i węglowodany. Unikaj kwaśnych, pikantnych, słonych potraw.

Jedzenie najlepiej przyrządzać gotując, dusząc lub piecząc. Dozwolone produkty to:

• banany, jabłka;
• gotowana marchewka;
• zielony groszek;
• niskotłuszczowe odmiany ryb i mięsa;
• płatki;
• zupy wegetariańskie;
• zapiekanki i omlety na parze;
• produkty chlebowe z mąki ciemnych gatunków.

Zasadą żywienia w przypadku choroby jest lekkie zużycie jedzenie i wykluczenie przejadania się.

Przepuklina przełyku powoduje naruszenie normalne procesy trawienie. Aby wyeliminować nadmierne obciążenie układu pokarmowego, a także uniknąć powikłań patologii, z diety należy wykluczyć:

• napoje zawierające kofeinę;
• lody;
• zbyt gorąca herbata
• ogórki konserwowe;
• czosnek i por;
• napój gazowany;
• tłuste mięso i ryby;
• słodkie wypieki, babeczki;
• produkty mleczne o wysokiej zawartości tłuszczu;
• ostre sosy, ketchupy, przyprawy.

Dieta na przepuklinę przełyku nie ma ścisłych ram. Dieta pacjenta może być urozmaicona i nasycona różnymi potrawami. Przestrzegając prostych zaleceń, można wyeliminować wiele negatywnych konsekwencji choroby.

Fizjoterapia

Jedną z metod leczenia choroby jest stosowanie specjalnych ćwiczeń mających na celu wzmocnienie mięśni przepony. Wychowanie fizyczne obejmuje ćwiczenia oddechowe, a także ćwiczenia fizyczne. Zaleca się wykonywanie wychowania fizycznego na czczo, 2 godziny po jedzeniu.

Zestaw ćwiczeń oddechowych

Aby wzmocnić mięśnie i zmniejszyć objawy patologii, możesz wykonać następujący kompleks:

1. Leżąc na prawym boku, weź powolny, głęboki wdech, jednocześnie wypychając brzuch, a następnie stopniowo wydychaj, rozluźniając mięśnie brzucha. Wykonaj 2-5 serii na prawą i lewą stronę.
2. W pozycji stojącej, ze stopami rozstawionymi na szerokość barków, przechyl ciało w lewo, biorąc głęboki oddech, a następnie wróć do pozycji wyjściowej, wykonując powolny wydech. Powtórz ćwiczenie na drugą stronę.
3. Leżąc na plecach, skręć ciało. Podczas obracania się w jednym kierunku wykonaj wdech, po powrocie do pozycji wyjściowej wydech.

Wszystkie ruchy należy wykonywać powoli, unikając gwałtownych ruchów. Podczas gimnastyki należy uważnie monitorować swój stan. W przypadku pojawienia się bólu, zawrotów głowy lub innych niepokojących objawów należy natychmiast przerwać ćwiczenia.

Chirurgiczne leczenie przepukliny

Mała przepuklina przełyku nie wymaga interwencji chirurgicznej, leczenie nieskomplikowanego typu patologii odbywa się głównie za pomocą leków, a także przestrzegania diety i niezbędnych środków zapobiegawczych. Wraz z rozwojem ciężkich powikłań terapia odbywa się za pomocą interwencji chirurgicznej.

Używając różne techniki narządy wystające poza przeponę wracają na swoje naturalne miejsce. Wskazaniami do interwencji chirurgicznej może być wypukłość, która wywołuje tachykardię i trudności w oddychaniu, ryzyko naruszenia narządów wewnętrznych, nieskuteczność leczenia zachowawczego, obecność nadżerek i krwawień.

Okres pooperacyjny wymaga starannego monitorowania stanu pacjenta przez personel medyczny. Wśród komplikacji są ponowne wystąpienie przepuklina, rozbieżność szwów chirurgicznych, krwawienie, zmiana barwy głosu, dyskomfort w mostku.

Na terminowe leczenie choroby, wdrożenie środków mających na celu zapobieganie nawrotom, rokowanie na powrót do zdrowia jest dość korzystne. W większości przypadków możliwe jest pozbycie się patologii bez konsekwencji dla zdrowia.

Przepuklina serca przełykowego ujścia przepony jest przewlekłą chorobą typu gastroenterologicznego, charakteryzującą się powiększeniem strefy ujścia przepony przełyku i dalszym przemieszczeniem przełyku w odcinku piersiowym i górnym odcinku żołądka. W tym przypadku dochodzi do nieprawidłowego rozciągnięcia więzadeł i osłabienia zespolenia przełyku z żołądkiem. W rezultacie dochodzi do naruszenia funkcji dolnego zwieracza przełyku.

W ciężkiej przepuklinie serca możliwe jest wysunięcie narządów znajdujących się w jamie brzusznej, na przykład pętli jelitowych przez otwór. Choroba ta jest dość często obserwowana i zajmuje 3 miejsce wśród chorób przewodu pokarmowego pod względem rozpowszechnienia. HH występuje bardzo rzadko wśród dzieci, na taką patologię cierpią głównie osoby w wieku 70 lat.

Przepuklina przeponowa występuje z powodu rozszerzenia pierścienia przepuklinowego. Czynnikami prowokującymi ekspansję są:

• wzrost ciśnienia w jamie brzusznej;
• zagrożona dysmocja w przewodzie pokarmowym;
• zmniejszone mocowanie głównych więzadeł.

Wszystkie te procesy obserwuje się podczas starzenia się organizmu, w związku z czym następuje odwrotny rozwój wszystkich narządów i tkanek. Istnieją pewne patologie, w których obserwuje się predyspozycje danej osoby do tej choroby. Dotyczy to uszkodzenia tkanki łącznej, na przykład żylaków kończyn dolnych, hemoroidów, płaskostopia.

Ponadto istnieje szereg czynników, które wywołują ciśnienie w jamie brzusznej:

• częste naruszenie stolca (zaparcia i biegunka), wzdęcia, dysbakterioza;
• okres ciąży;
• nowotwory onkologiczne narządów jamy brzusznej;
• aktywność fizyczna na wyciskaniu brzucha w związku ze sportem lub ciężką pracą fizyczną;
• obecność urazu brzucha;
• z obturacyjną chorobą płuc i nadwagą.

U dzieci taka choroba rozwija się nawet w macicy z powodu nieprawidłowego rozwoju narządów trawiennych i aparatu więzadłowego.

Cechy anatomiczne przełyku

Przełyk jest rurką, która schodzi z klatki piersiowej do jamy brzusznej. Zejście przechodzi przez otwór przełyku w przeponie, która składa się ze struktur mięśniowych. Norma średnicy otworu jest wystarczająco szeroka, około 2,5-3 cm, aby bolus pokarmowy swobodnie przez nią przechodził. Mięśnie otworu wdechowego kurczą się, zwiększając krzywiznę przełyku w strefie przejściowej. W okolicy brzucha przełyk ma około 2 cm długości, następnie wchodzi do żołądka pod ostrym kątem.

Więzadła podtrzymujące narząd i łączące go z żołądkiem, przeponą, zapewniają jej utrzymanie i interakcję przełyku z przeponą podczas połykania i oddychania.

Klasyfikacja przepuklin przełyku

Te patologiczne wypukłości są podzielone według różnych kryteriów. Istnieją grupy morfologiczne:

1. Nieutrwalona przepuklina sercowa ujścia przełyku przepony – w tym przypadku worek przepuklinowy przesuwa się przez otwór w kierunku żołądka, dolnego zwieracza przełyku, okolicy brzucha.
2. Utrwalona przepuklina sercowa ujścia przełyku przepony, która występuje niezwykle rzadko, w tym przypadku górna część żołądka jest unieruchomiona w niezmienionej pozycji fizjologicznej, jednak dochodzi do przemieszczenia dolnych odcinków do ujścia przepony. Ten rodzaj wypukłości często prowadzi do naruszenia okolicy żołądka, podczas gdy pojawiają się odpowiednie objawy kliniczne.

W przypadku przepukliny stałej obraz kliniczny jest stały i wyraźny, co jest niebezpieczne dla jej powikłań, dlatego konieczna jest tu pomoc medyczna w nagłych wypadkach. Nieutrwalony występ, w przeciwieństwie do poprzedniego, jest mniej złożonym stanem patologicznym. Objawy kliniczne tego typu zależą od ruchów ślizgowych worka przepuklinowego, pozycji ciała, przyjmowania pokarmu i innych czynników. Ten typ przepukliny również wymaga pilnego leczenia.

Objawy kliniczne przepuklin serca

Objawy przepukliny serca przełykowego otwarcia przepony są związane z dodatkiem refluksu żołądkowego. Główne cechy są następujące:

• trudność w przepuszczeniu bolusa pokarmowego przez sondę przełykową;
• pieczenie na języku;
• częste i długotrwałe czkawki;
• niektóre objawy charakterystyczne dla choroby wrzodowej żołądka i zapalenia trzustki.

Takie objawy nie dają jasnego obrazu diagnozy, dlatego należy skorzystać z badania laboratoryjnego i instrumentalnego. Pacjent niepokoi się zgagą po jedzeniu, częściej w nocy, kiedy przyjmuje poziomą pozycję ciała, natomiast pojawia się ból zlokalizowany za klatką piersiową oraz w prawej i lewej hipochondrii. Przepuklina rozworu przełykowego swoimi objawami przypomina chorobę niedokrwienną serca, w której ból może rozprzestrzeniać się na lewe części ciała, zlokalizowane w przestrzeni zamostkowej.

Kryteria diagnostyczne

Rozpoznanie choroby na początku opiera się na dolegliwościach pacjenta i zebraniu wywiadu. Następnie gastroenterolog przepisuje serię testów w celu wyjaśnienia diagnozy. W tym celu przeprowadza się następujące metody badawcze:

1. Ezofagogastrofibroskopia - za pomocą fiberoskopu wprowadzanego przez jamę ustną bada się przełyk specjalną lupą na całej długości oraz żołądek z wychwytem jelita cienkiego. Oceniana jest błona śluzowa narządów, jej wypadanie z żołądka do przełyku.
2. Badanie rentgenowskie przełyku i żołądka z środek kontrastowy, często z zawiesiną baru. Na zdjęciu wyraźnie widać granice HH, jej objętości, elementy mocujące oraz ilość zawiesiny, która powróciła z żołądka do przełyku (refluks).
3. Pomiar dobowej kwasowości przełyku i żołądka, który określa ilość wydzieliny żołądkowej i wydzielania z żołądka do przełyku. Chirurg zwraca uwagę na obecność i nasilenie refluksowego zapalenia przełyku czas całkowity o wartościach pH mniejszych niż 4 jednostki. Ponieważ te liczby i inne wskaźniki tej metody pomagają w wyborze taktyki chirurgicznej leczenia pacjenta.

Środki terapeutyczne

Najczęściej leczenie polega na wyeliminowaniu powikłań, które powstały w wyniku przepukliny, jest to refluksowe zapalenie przełyku. Leczenie metodami zachowawczymi ma niestety wpływ w okresie przyjmowania leków i przestrzegania określonej diety i diety. Ale jak tylko zakończy się przebieg leczenia, wszystkie objawy choroby wznawiają się. Faktem jest, że leczenie zachowawcze może być jedynie objawowe.

Dla wskazań do metoda medyczna Leczenie obejmuje pacjentów z małą i nieutrwaloną przepukliną ujścia przełyku przepony bez wyraźnego zespołu bólowego. Co więcej, tacy pacjenci muszą przyjmować leki przez resztę życia praktycznie bez przerw. Jednak przy długotrwałym ciągłym leczeniu lekami zmniejszającymi kwasowość żołądka, na przykład omeprazolem i jego analogami, ranitydyną lub kwasem, jest to bardzo niebezpieczne. Badania wykazały, że przyjmowanie tego leku prowadzi do rozwoju raka żołądka, udowodniono, że w ciągu 5 lat stosowania szanse na pojawienie się raka wzrastają nawet o 350%. Ponadto brak kwasu w żołądku upośledza trawienie pokarmu, zmniejsza wchłanianie składników odżywczych i witamin do organizmu. A pokarm, który nie został strawiony, wchodzi do jelita grubego i rozpoczynają się procesy gnilne i rozwija się ciężka dysbakterioza.

Lekarz wybiera taktykę leczenia. Jeśli nie ma objawów z nieutrwaloną przepukliną, nie należy jej leczyć lekami, cała uwaga skierowana jest na przestrzeganie specjalnej diety. Pacjent musi monitorować własną wagę, jak nadwaga prowadzi do wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej i zaostrzenia choroby. Aby uniknąć cofania się pokarmu z żołądka, zaleca się spanie z podniesionym wezgłowiem łóżka. A jeśli wystąpią objawy, stosuje się następujące grupy leków: prokinetyki (Trimedat), leki zobojętniające sok żołądkowy (Maalox, Almagel).

Tradycyjna medycyna na wypukłość przełyku

W medycynie ludowej istnieje wiele przepisów zalecanych do stosowania w tej chorobie. Wszystkie mają takie same właściwości jak leki, działają tylko objawowo: zmniejszają kwasowość żołądka. Jednak w przeciwieństwie do leków, preparaty ziołowe mogą mieć pozytywny wpływ tylko w 50% przypadków.

Zabiegi chirurgiczne

Jeśli leczenie zachowawcze nie przynosi efektów, przychodzi kolej na metodę chirurgiczną. Jego celem jest anatomiczna odbudowa ścian przełyku i żołądka. Istnieje kilka wskazań do tej metody:

• brak skuteczności leczenia farmakologicznego;
• pojawienie się powikłań choroby;
• ogromny rozmiar worka przepuklinowego i jego utrwalenie w bramie;
• lokalizacja przepukliny ślizgowej w pobliżu przełyku, co zwiększa ryzyko uduszenia;
• zmiana struktury błony śluzowej narządu: błona śluzowa przełyku zaczyna przypominać błonę jelita cienkiego.

Do usunięcia worka przepuklinowego stosuje się różne rodzaje operacji poprzez zszycie otworu przełykowego przepony do normalnego rozmiaru i stworzenie mechanizmu, który zapobiegnie odrzucaniu bolusa pokarmowego. Chirurg w zależności od stanu pacjenta, wielkości przepukliny i innych czynników dobiera konkretną technikę wykonania operacji.

Powikłania choroby

Oprócz wyżej wymienionego refluksowego zapalenia przełyku, HH podrażnia nerw błędny, powodując ból wieńcowy u pacjenta, prowadząc do skurczu przełyku głównego naczynia wieńcowe kiery. Zmiany te prowadzą do silnego bólu w okolicy narządu, a także do rozwoju powikłań układu sercowo-naczyniowego, w niektórych przypadkach powodując zawał mięśnia sercowego.

Ponadto pacjent ma nieprzyjemny objaw - odbijanie się powietrzem lub treścią żołądkową. Jeśli bekanie pokarmowe występuje w nocy, zwiększa się ryzyko zachłystowego zapalenia płuc. Taka regurgitacja nie jest poprzedzona nudnościami ani ruchami skurczowymi żołądka, jej mechanizm jest związany ze skurczem przełyku.

Otwór przełykowy przepony powstaje głównie z powodu jego prawej wewnętrznej nogi, którą tworzy okrężny mięsień Gubariewa. Więzadło przeponowo-przełykowe unieruchamia dystalną część przełyku i zapobiega przedostawaniu się części sercowej żołądka do jamy klatki piersiowej podczas skurczu podłużnego narządu. Jednocześnie aparat więzadłowy ma wystarczającą plastyczność, która nie zaburza normalnej motoryki przełyku i ruchu przełyku w czasie wymiotów itp.

Oprócz więzadła przeponowo-przełykowego (więzadło Morozowa-Savvina) autorzy francuscy opisali tak zwaną błonę mięśniowo-ścięgnistą Bertelliego-Laimera, która mocuje dystalną część przełyku, a także mięśnie Yavara i Rougeta. Mięśnie te podciągają przełyk do góry.

Pewną rolę w utrzymaniu prawidłowej pozycji przełyku odgrywa warstwa tłuszczu podprzeponowego oraz naturalne anatomiczne i topograficzne położenie narządów jamy brzusznej. Resorpcja podprzeponowej tkanki tłuszczowej, zanik lewego płata wątroby i upośledzona syntopia narządu mogą przyczynić się do powstania przepukliny rozworu przełykowego.

Co najmniej trzy grupy czynników odgrywają decydującą rolę w powstawaniu przepuklin POD:

• osłabienie struktur tkanki łącznej,
• zwiększone ciśnienie w jamie brzusznej,
• dyskineza przewodu pokarmowego, w szczególności przełyku.

Pewnymi wyjątkami są być może tylko przepukliny przeponowe wieku dziecięcego, spowodowane głównie zaburzeniami embrionalnymi i wadami rozwojowymi przewodu pokarmowego. Krótki przełyk i „żołądek piersiowy”, pozbawiony osłony otrzewnej, wynika z faktu, że warstwy otrzewnej w embriogenezie formują się, zanim żołądek i przepona opadną na swoje zwykłe miejsce. W tym okresie rozwoju wewnątrzmacicznego kształtuje się już normalna syntopia narządów wewnętrznych, które są pokryte otrzewną. Skrócony przełyk niejako zatrzymuje żołądek w jamie klatki piersiowej, tak że pozostaje on bez osłony embrionalnej nawet w okresie postembrionalnym.

Przepukliny POD u osób podeszły wiek powstają z reguły w wyniku procesów inwolucyjnych w aparat więzadłowy i tkanki POD. Potwierdza to fakt, że u pacjentów powyżej 60 roku życia bardzo często występuje współwystępowanie przepuklin przeponowych z innymi przepuklinami, takimi jak: pachwinowa, pępkowa, udowa, biała linia brzucha. Klinicyści od dawna zauważają istnienie znacznej tendencji do przepukliny u osób niewytrenowanych i osłabionych, a także u osób cierpiących na niektóre choroby z uszkodzeniem struktur tkanki łącznej (płaskostopie, żylakiżyły nóg, hemoroidy, uchyłkowatość jelit itp.).

Bezpośrednią konsekwencją procesów inwolucyjnych w aparacie więzadłowym przepony jest rozszerzenie jej otworu przełykowego, który jednocześnie okazuje się być w stanie przejść 2-3 palce. W ten sposób powstaje rodzaj przepukliny, przez którą w pewnych warunkach może dojść do wypadnięcia brzusznego odcinka przełyku lub przylegającej części żołądka. W znacznej liczbie przypadków bezpośrednią przyczyną powstawania przepuklin strąkowych jest wzrost ciśnienia wewnątrzbrzusznego spowodowany np. silnym wzdęciem, ostrym napięciem mięśni przedniej ściany brzucha, urazem brzucha, niekontrolowanych wymiotów, dużych guzów jamy brzusznej i wreszcie ciąży. Do 18% kobiet w powtórnej ciąży cierpi na tę chorobę.

Silny i uporczywy kaszel w przewlekłych niespecyficznych chorobach płuc również przyczynia się do znacznego (do 100 mm Hg i więcej) wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej. To wyjaśnia fakt, że osoby cierpiące na przewlekłe obturacyjne zapalenie oskrzeli, w 50% przypadków mają przepuklinę POD jako chorobę współistniejącą.

Podobny mechanizm powstawania przepukliny (gwałtowny wzrost ciśnienia w jamie brzusznej na tle osłabienia struktur tkanki łącznej POD) jest głównie pulsacją. Istnieje jeszcze co najmniej jedna podstawowa możliwość wypadnięcia brzusznego odcinka przełyku i dna żołądka do jamy klatki piersiowej. Tą możliwością może być trakcja w górę. Według wielu autorów podłużne skrócenie przełyku w wyniku deformacji bliznowaciejąco-zapalnej w refluksowym zapaleniu przełyku, wrzodzie trawiennym przełyku, chemicznym lub oparzenie termiczne przełyku itp. To z kolei nasila nasilenie niewydolności wpustu i objawy refluksowego zapalenia przełyku, co powoduje jeszcze większe skrócenie przełyku, tworząc tym samym błędne koło. Przyczyna i skutek są odwrócone.

Skurcze podłużne przełyku w przebiegu dyskinez hipermotorycznych przełyku należy uznać za drugi model trakcyjnego mechanizmu powstawania przepuklin. Jak wiadomo, choroby czynnościowe przełyku są szczególnym przypadkiem dyskinezy całego przewodu pokarmowego, zwłaszcza na tle takich chorób jak wrzód żołądka i dwunastnicy, przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego, przewlekłe zapalenie trzustki itp. Najwyraźniej obecność wyraźnego skurczu przełyku może tłumaczyć tak częste połączenie wyżej wymienionych chorób z przepuklinami strąkowymi.

Przepukliny PAD obserwuje się w 32,5-67,8% przypadków choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy, w 52,5% przypadków przewlekłego zapalenia żołądka i dwunastnicy, w 15,8% przypadków przewlekłego zapalenia trzustki, w 4,5-53,8% przypadków przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego.

W wielu przypadkach istnieje wprost proporcjonalna zależność między ciężkością wymienionych chorób a wielkością przepuklin. Im dłuższy wywiad pacjenta z przewlekłym zapaleniem pęcherzyka żółciowego, tym częściej i większa jest wykrywana przepuklina przeponowa.

Podane dane dość jednoznacznie potwierdzają znaczenie dyskinez przewodu pokarmowego i przełyku, aw szczególności w powstawaniu przepuklin strąkowych.

Obserwacja ambulatoryjna osób z przepuklinami POD pokazuje, że czasami występuje wyraźna tendencja do powiększania się samych przepuklin. Z sercowych zamieniają się w sercowo-podstawowe, częściowe i całkowite żołądkowe. Proces ten zachodzi pod wpływem tych samych przyczyn, co początkowa przepuklina. zwiększone ciśnienie wewnątrzbrzuszne, narastające bliznowacie-zapalne skrócenie przełyku i podłużny skurcz warstw mięśniowych w wyniku skurczu przełyku, a następnie wciąganie żołądka do jamy klatki piersiowej.

Patogeneza przepuklin okołoprzełykowych ma swoją własną charakterystykę. W zasadzie te same grupy czynników, które powodują przepukliny osiowe, przyczyniają się do powstawania i rozwoju tych przepuklin, ale w tym przypadku akcenty są kładzione inaczej. Nie negując pierwotnej roli mechanizmu trakcji, autorzy ci przywiązują decydujące znaczenie do ekspansji POD z powodu osłabienia tworzących go struktur mięśniowo-więzadłowych, a także wzrostu ciśnienia wewnątrzprzełykowego. Patogenetyczna rola tych ostatnich może być tak duża, że ​​w przypadku dostatecznego utrwalenia brzusznego odcinka przełyku dno żołądka lub nawet jego antrum zapada się do jamy klatki piersiowej.

Powiększenie przepuklin okołoprzełykowych często prowadzi do przemieszczenia żołądka i odcinka brzusznego przełyku do tego stopnia, że ​​przez otwór przełykowy wychodzi również wpust anatomiczny. Przepuklina okołoprzełykowa przechodzi w osiową.

Zatem mechanizmy powstawania przepuklin obu typów mają ze sobą wiele wspólnego. I ta powszechność decyduje o podobieństwie ich obrazu klinicznego, w którym wiodące miejsce zajmuje zespół objawowo-niedoczynności wpustu, czyli stan, którego występowanie i rozwój wiąże się również ze znaczną liczbą powikłań przepuklin przeponowych. Dlatego wskazane jest rozważenie niektórych zagadnień patogenezy niewydolności wpustu.

Patogeneza (co się dzieje?) podczas przepukliny rozworu przełykowego (HH)

Dolna część przełyku, a raczej miejsce jego przejścia do żołądka, zwane wpustem, stanowi swoistą barierę, która w warunkach fizjologicznych zapobiega wyrzucaniu treści żołądkowej i dwunastniczej do przełyku. Warunkowo rozróżnij kardio anatomiczną i funkcjonalną. Pierwszy jest zauważalny tylko od strony dna żołądka (karb wpustowy). Na krzywiźnie mniejszej następuje stopniowe przejście przełykowo-żołądkowe. Termin „wpust czynnościowy” najczęściej odnosi się do tzw. dolnego zwieracza przełyku, reprezentowanego przez mięśnie okrężne. Klinicyści uważają, że u ludzi błona mięśniowa przełyku w obszarze jej przejścia do żołądka nie pogrubia się, dlatego nie można jej nazwać zwieraczem serca. Jednak ciśnienie w strefie połączenia żołądkowo-przełykowego jest istotnie wyższe niż w odcinku piersiowym przełyku, co przemawia za wpustem czynnościowym.

Pomimo znacznej liczby prac poświęconych badaniu ten przypadek, mechanizm funkcji obturatora wpustu jest nadal niejasny. Klinicyści identyfikują następujące zamknięcia, które zapewniają jego zamknięcie:

• Dolny zwieracz przełyku;
• pętla mięśniowa przepony, która uciska przełyk;
• rozeta błony śluzowej wpustu, zapobiegająca refluksowi żołądkowo-przełykowemu;
• miazga przeponowa;
• wewnątrzbrzuszna część przełyku;
• mięsień okrężny żołądka.

Wartość każdej z „żaluzji” jest nierówna. W pewnych warunkach każdy z nich może odgrywać wiodącą rolę. Między innymi na ton wpustu znacząco wpływa większość powszechnie stosowanych praktyka lekarska leki, a także niektóre hormony i mediatory. Wszystko to należy wziąć pod uwagę, aby uniknąć jatrogennej niewydolności wpustu.

W medycynie praktycznej termin „niewydolność wpustu” ma inne, szersze znaczenie. Wskazują na stany, którym towarzyszy wzrost ciśnienia w jamie brzusznej i spadek w klatce piersiowej. Bez wchodzenia w subtelne patofizjologiczne niuanse znaczenia każdego z tych czynników zaangażowanych w mechanizm blokowania wpustu, wskazane jest rozważenie tych sytuacji, w których wzrasta gradient ciśnienia w układzie przełykowo-żołądkowym. Innymi słowy, jakie są przesłanki wystąpienia refluksu żołądkowo-przełykowego. Jedynym stanem naturalnym, który wpływa na tę różnicę ciśnień, jest akt oddychania. W pozycji stojącej, podczas wdechu na normalnej głębokości, ciśnienie w jamie brzusznej przewyższa ciśnienie w klatce piersiowej o 14-20 mm Hg. Art., A przy głębokim wymuszonym oddechu - o 60-80 mm Hg. Sztuka. i więcej. W tym przypadku stosunkowo słaby dolny zwieracz przełyku nie „jest w stanie” skompensować tak znacznej różnicy ciśnień, więc decydującą rolę odgrywa tu przepona. Jej nogi podczas wdechu niejako ściskają przełyk. Taki wniosek opiera się na wynikach analizy ezofagotonogramów: zęby oddechowe mają największą amplitudę na poziomie POD. Głębsze oddychanie prowadzi do wzrostu tych zębów.

Pewne znaczenie dla utrzymania prawidłowej funkcji obturatora wpustu mają również cechy lokalizacji przejścia przełyku do żołądka (przełyk wewnątrzbrzuszny, zwieracz serca). Podczas wdechu ciśnienie w części brzusznej narządu, czyli pod przeponą, wzrasta, podczas gdy przy wydechu maleje. Innymi słowy, ciśnienie wdechowe w dolnym zwieraczu przełyku jest wyższe niż ciśnienie wydechowe.

Współdziałanie klamry przeponowej i zwieracza serca zwiększa odporność na refluks żołądkowo-przełykowy i to właśnie ten mechanizm jest naruszany pod wpływem przepuklin POD w pierwszej kolejności. Jak wspomniano powyżej, w takich przypadkach obserwuje się rozszerzenie pierścienia przepony: intensywność kompresji wdechowej gwałtownie spada. Ponadto zwieracz serca u pacjentów z przepuklinami POD przesuwa się ku górze do jamy klatki piersiowej, gdzie oddziałuje na niego ujemne ciśnienie wewnątrz klatki piersiowej, szczególnie niskie w fazie wdechu. Co więcej, w tym momencie przeponowe nogi nie ściskają już brzusznego odcinka przełyku (jest on przesunięty w górę), ale sam worek przepuklinowy, którego zawartość jest niejako wstrzykiwana do jamy przełyku.

Rolę aktu oddychania w powstawaniu refluksu żołądkowo-przełykowego dobrze ilustrują wyniki badania rentgenowskiego pacjentów z przepuklinami osiowymi strąka. Podczas badania takich pacjentów w pozycji poziomej refluks wykrywano tylko podczas wdechu.

Kaszelowi, kichaniu i nagłemu wysiłkowi towarzyszy gwałtowny wzrost ciśnienia w jamie brzusznej iw mniejszym stopniu w klatce piersiowej. U osób zdrowych wzrost gradientu ciśnień w tych przypadkach jest kompensowany przez ten sam mechanizm (odnogi przepony i napięcie dolnego zwieracza przełyku), którego rozpad z powodu powyższych okoliczności wywołuje refluks. To może tłumaczyć częste występowanie tych ostatnich u osób z różnymi chorobami przewlekłymi. choroby niespecyficzne płuc w połączeniu z przepuklinami.

Sytuacje związane z silnym odchylaniem tułowia do tyłu, a także z unoszeniem wyprostowanych nóg w pozycji leżącej (zajęcia rytmiczna gimnastyka itp.), któremu towarzyszy napięcie mięśni przedniej ściany jamy brzusznej i w efekcie znaczny wzrost ciśnienia wewnątrzbrzusznego. W normalnych warunkach jest on niwelowany przez to samo intensywne zamykanie nóg przepony. Wartość dolnego zwieracza przełyku w tym przypadku jest niewielka. Oczywiście u pacjenta z przepukliną POD tego rodzaju zmiana pozycji ciała nieuchronnie doprowadzi do zarzucania treści żołądkowej do przełyku.

Wzrost ciśnienia wewnątrzbrzusznego w przypadku silnego ucisku brzucha rozluźnionymi mięśniami (np. noszenie mocno napiętych gorsetów) jest kompensowany głównie przez skurcz toniczny dolnego zwieracza przełyku. Naruszenie mechanizmu blokującego tego ostatniego w tym przypadku może spowodować ten sam refluks żołądkowo-przełykowy.

Podobny mechanizm odlewania odbywa się w pozycji poziomej lub z opuszczonym szczyt tułów.

Ponadto istnieje znaczna liczba chorób i stanów patologicznych, którym towarzyszy wzrost ciśnienia wewnątrzżołądkowego. Jest to hipermotoryczna dyskineza żołądka w ramach różnych patologii gastroenterologicznych (wrzód żołądka i dwunastnicy, skurcz odźwiernika, zwężenie odźwiernika, ucisk pnia trzewnego itp.), Przejadanie się, nadmierne spożycie gazowanych napojów bezalkoholowych i wiele innych. Mechanizm przedostawania się treści żołądkowej do przełyku można wytłumaczyć „efektem wstrzyknięcia” wynikającym ze znacznej motoryki żołądka. W tym przypadku główną barierą kompensacyjną jest również zwieracz serca, którego pojemność rezerwowa jest znacznie zmniejszona z powodu przepukliny strąka.

Jest rzeczą oczywistą, że refluks żołądkowo-przełykowy nie występuje z powodu któregokolwiek z wyżej wymienionych czynników, ale w wyniku ich często występującej kombinacji. Niemniej jednak przydział tych predysponujących momentów ma, naszym zdaniem, pewne znaczenie praktyczne. W końcu nawet nie znając prawdziwej przyczyny, która generuje refluks żołądkowo-przełykowy, lekarz przy pomocy odpowiednich zaleceń może pomóc pacjentowi wyeliminować, jeśli nie wszystkie na raz, to przynajmniej niektóre z wymienionych czynników wywołujących refluks. A to z kolei powinno prowadzić do zmniejszenia objawów choroby i zapobiegania jej powikłaniom.

Należy również zastanowić się nad rolą niektórych innych zamknięć, które zapewniają odpowiednie zamknięcie wpustu. Wartość rozety błony śluzowej dystalnego odcinka przełyku pod tym względem jest niezwykle wysoka. Sztywność fałdów błony śluzowej w wyniku np. proces zapalny nie pozwala im zamknąć się tak ciasno, jak w nienaruszonym przełyku. Zanik strefy śluzowej połączenia przełykowo-żołądkowego może również prowadzić do niewydolności wpustu.

Koncepcja złożonego dynamicznego zamykania wpustu ujawnia fizjologiczny mechanizm zapobiegania refluksowi żołądkowo-przełykowemu w niektórych stanach naturalnych i patologicznych, a także wskazuje stany naruszające ten mechanizm w przepuklinach strąków. Tego typu informacje stanowią podstawę teoretyczną racjonalnej farmakoterapii niewydolności kardynalnej we wszystkich jej przejawach (refluksowe zapalenie przełyku, wrzody trawienne i zwężenia trawienne przełyku).

Objawy przepukliny rozworu przełykowego (HH)

Obraz kliniczny przepuklin POD jest niezwykle polimorficzny i zależy nie tylko od rodzaju przepukliny i jej wielkości. Zewnętrzne objawy tych przepuklin są w dużej mierze modyfikowane przez ich częste powikłania. Szeroka gama chorób i stanów patologicznych, na tle, a czasem z powodu których dochodzi do przepukliny przeponowej, nadaje jej objawom jeszcze bardziej barwny charakter.

Dla wygody przedstawienia semiologii tej choroby wyróżnia się następujące postacie kliniczne:

• bezobjawowe przepukliny;
• przepuklina POD z zespołem niewydolności wpustu;
• przepuklina POD bez zespołu niewydolności wpustu;
• przepuklina POD w połączeniu z innymi chorobami przewodu pokarmowego;
• przepukliny okołoprzełykowe;
• wrodzony krótki przełyk.

Immanentna logika takiego podziału jest dość prosta. Ponieważ przepuklina POD w większości przypadków nie ma „własnego” obrazu klinicznego, w diagnostyce znaczenie takiego zespołu objawów, którego przejawem może być taka przepuklina, jest niezwykle duże. Poniżej przedstawiamy sytuacje, w których za każdym razem należy aktywnie szukać tej choroby. Izolacja przepuklin okołoprzełykowych i wrodzonego krótkiego przełyku w poszczególne grupy też ma powód. Te pierwsze są często naruszane, te drugie są niezwykle trudne do zdiagnozowania.

• Bezobjawowe przepukliny

Według różnych autorów w 5-40% przypadków nie ma objawów bezobjawowych przepuklin. Taki wzrost odsetka wykrywalności przepuklin przeponowych jako przypadkowych znalezisk wynika z kilku czynników, przede wszystkim doskonalenia aparatury diagnostycznej i technik diagnostycznych, a także większej koncentracji współczesnego lekarza na tej patologii.

Przebieg bezobjawowy jest charakterystyczny głównie dla przepuklin serca lub przełyku, czyli małych przepuklin. Dokładna analiza takich przypadków nie wykazała cech niewydolności wpustu i refluksowego zapalenia przełyku.

• Przepukliny z zespołem niewydolności wpustu

Te lub inne objawy niewydolności wpustu występują w 87,2-88,0% przypadków wszystkich przepuklin podskórnych.

Jednym z najczęstszych objawów przepuklin osiowych jest zgaga. Obserwuje się to po jedzeniu, z ostrą zmianą pozycji ciała. W nocy zgaga występuje częściej, co tłumaczy się wzrostem napięcia. nerwu błędnego(„królestwo nerwu błędnego”) iw efekcie pewne rozluźnienie dolnego zwieracza przełyku.

Intensywność zgagi może się znacznie różnić. Niektórzy pacjenci cierpią na nią na tyle łagodnie, że przyzwyczajają się lub przystosowują przez dłuższy czas przyjmowanie jakichkolwiek leków zobojętniających sok żołądkowy (najczęściej sody oczyszczonej lub mleka). Dla innych pacjentów zgaga czasami powoduje prawdziwą udrękę, a czasami nawet powoduje ubezwłasnowolnienie. Często obserwowaliśmy pacjentów, u których pieczenie za mostkiem było swego rodzaju „chorobą zawodową” (np. .

W powstawaniu zgagi nie bez znaczenia jest nadwrażliwość zmienionej zapalnie błony śluzowej przełyku na różne czynniki drażniące - czynnik kwaśno-trawienny soku żołądkowego, rozdęcie przełyku przez falę refluksu żołądkowo-przełykowego, zarzucanie treści dwunastnicy (głównie żółci ) do przełyku itp. Ogólnie o intensywności zgagi decyduje z jednej strony stopień „agresywności” wymienionych czynników, az drugiej strony zdolność narządu do samooczyszczania („ klirens przełykowy”).

Ból jest uważany za drugi najczęstszy, ale być może pierwszy pod względem „barwności” objaw przepuklin POD. Według różnych autorów występuje w 43,9-45,5% przypadków. Należy jednak zauważyć, że nie wszyscy pacjenci mogą wiarygodnie określić swoje uczucia, to znaczy czasami mylą ból zamostkowej lokalizacji płonącej postaci ze zgagą. Cechą takich bólów jest to, że występują one w przybliżeniu w tych samych sytuacjach, w których pojawia się zgaga (ze zmianą pozycji ciała). Bóle zamostkowe pojawiają się i nasilają przy pozycji poziomej lub pochyleniu tułowia do przodu. Odczuciom tym towarzyszy zarzucanie treści żołądkowej („objaw koronkowy”). Pomaga je zatrzymać albo zmieniając pozycję ciała na poziomą, albo przyjmując alkalia.

Wszystko to sugeruje, że najwyraźniej nie ma ostrej granicy między zgagą a palącym bólem zamostkowym (pod warunkiem, że ten ostatni występuje ściśle w określonych warunkach i nie jest oznaką żadnej innej choroby, na przykład choroby niedokrwiennej serca). Zaczynając od zgagi, dyskomfort może rosnąć, nasilać się i ostatecznie przerodzić w ból.

Bóle rzekomo-wieńcowe (zlokalizowane w okolicy serca, mają „typowe” napromieniowanie, usuwane przez podjęzykowe podanie nitrogliceryny dosłownie na kilka minut) odnotowano u 10,4-25,0% takich pacjentów. Często anamnestycznie możliwe jest również ujawnienie pewnego związku między występowaniem tego objawu a przyjmowaniem pokarmu lub zmianą pozycji ciała. Na korzyść jej „przełykowej” genezy przemawia brak charakterystycznych zmian elektrokardiograficznych, w tym różnych prób wysiłkowych (ergometrii rowerowej, próby mistrzowskiej itp.), a także innych objawy kliniczne przewlekła niewydolność wieńcowa. Jeśli występują dodatkowe objawy refluksowego zapalenia przełyku, to przyczyna takiego bólu nie budzi wątpliwości.

Jednak często zdarzają się sytuacje, w których przepuklina POD jest połączona z prawdziwą chorobą niedokrwienną serca, zwłaszcza że obie z nich często występują w starszym wieku. W tym przypadku dopiero wykorzystanie całego ogromnego arsenału współczesnej medycyny umożliwia postawienie prawidłowej diagnozy.

Należy również zauważyć, że przepuklina POD sama w sobie może powodować ból wieńcowy, gdy podrażnienie nerwu błędnego generuje odruch trzewno-trzewny, po którym następuje skurcz naczyń wieńcowych serca. Takie bóle są tak silne, a sytuacja tak tragiczna, że ​​może dojść do rozwoju zawału mięśnia sercowego. Stąd potrzeba przemyślanego podejścia do analiza kliniczna przyczyny zespołu bólowego w każdym przypadku przepukliny POD, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku i starczych

W diagnostyce różnicowej bólów wieńcowych i przełyku pomaga zastosowanie ezofagomanometrii i testów prowokacyjnych z perfuzją przełyku słabym roztworem kwasu solnego (próba Bernsteina) i nadmuchaniem w nim gumowego balonika. Rejestracja na esofagotonogramie fal spastycznych o dużej amplitudzie w momencie wystąpienia charakterystyczny atak ból zamostkowy jest przekonującym dowodem na korzyść ich genezy przełykowej. Jednak takie zbiegi okoliczności nie są tak częste w praktyce medycznej, nawet pod warunkiem metodycznie kompetentnego wykonania testów prowokacyjnych.

Tak więc co najmniej trzy czynniki zajmują wiodące miejsce w powstawaniu bólu zamostkowego u pacjentów z przepuklinami podskórnymi: agresja trawienna spowodowana treścią żołądkową lub dwunastniczą, dyskineza hipermotoryczna przełyku oraz rozciąganie ścian przełyku w refluksie żołądkowo-przełykowym. W zależności od specyfiki sytuacji jeden lub drugi z tych trzech czynników może wyjść na pierwszy plan. Uciskające, ściskające bóle za mostkiem z napromienianiem szyi, żuchwy są konsekwencją głównie skurczu przełyku, zwłaszcza jeśli towarzyszy im napadowa dysfagia. Ból podczas przejadania się, wzdęcia, pochylania się do przodu czy w pozycji poziomej wynika głównie z refluksu, czyli czynnika trawiennego i dyskinezy przełyku.

Zasadniczo możliwy jest inny mechanizm występowania bólu zamostkowego w przepuklinach podmostkowych. Opisują to chirurdzy, którzy uważają, że duże przepukliny stałe mogą powodować ucisk gałęzi nerwu błędnego w strąku lub ich silne napięcie w wyniku przemieszczenia wpustu i worka przepuklinowego ku górze. Klinicznie objawia się to bólem. Ponadto w takich przypadkach można czasem zaobserwować pewne oznaki naruszenia pracy serca - różne arytmie w połączeniu ze zjawiskami hiporozkurczowymi (epizody bradykardii lub tachykardii, omdlenia i reakcje kolaptotyczne). Ten zespół objawów jest określany jako zespół nadnercza; został po raz pierwszy opisany przez Bergmana. U niektórych pacjentów z przepuklinami podskórnymi zespół nadprzeponowy występował w nocy lub krótko po jedzeniu. Tak więc nie tylko czynnik neurogenny (mechaniczne podrażnienie gałęzi nerwu błędnego), ale także refluks żołądkowo-przełykowy może odgrywać pewną rolę w jego genezie.

Oprócz dolegliwości bólowych zamostkowych pacjenci z przepuklinami podskórnymi mogą skarżyć się na ból o innej lokalizacji. Są to regiony nadbrzusza i międzyłopatkowe, strefa Soffara-Minkowskiego i kilka innych. Ból w nadbrzuszu i ból w strefie wątrobowo-trzustkowo-dwunastniczej, między innymi, są spowodowane naruszeniem przepuklin HOD i zapaleniem słonecznym, współistniejącym wrzodem trawiennym żołądka i dwunastnicy, zapaleniem pęcherzyka żółciowego i trzustki itp. Nieprzyjemne odczucia i ból w okolicy międzyłopatkowej spowodowane zjawiskami skurczu przełyku mogą być okablowany. Należy przypomnieć, że strefy Zakharyin-Ged odpowiadające przełykowi znajdują się właśnie tutaj, w okolicy międzyłopatkowej.

Odbijanie występuje z treścią żołądkową lub powietrzem. W tym przypadku zwykle poprzedza go uczucie pełności w okolicy nadbrzusza, które jest oznaką aerofagii. Ten stan pojawia się wkrótce po jedzeniu lub rozmowie i jest prawdziwym bólem dla takich pacjentów. Przyjmowanie leków przeciwskurczowych lub przeciwbólowych jest najczęściej nieskuteczne. Pożądaną ulgę przynosi dopiero odbijanie się ze znaczną ilością powietrza, dlatego część pacjentów wywołuje je sztucznie. Czasami po zarzucaniu treści żołądkowej mogą wystąpić bóle w nadbrzuszu lub za mostkiem o różnym nasileniu, które ustępują po przyjęciu leków zobojętniających sok żołądkowy.

Na stopień nasilenia odbijania istotny wpływ ma rodzaj POD przepukliny. Tak więc, na przykład, u pacjentów z utrwaloną przepukliną sercowo-dnawniczą obserwuje się znacznie większe nasilenie tego objawu niż u pacjentów z utrwaloną lub nieutrwaloną przepukliną sercowo-drzwiową. W pochodzeniu objawu pewną rolę odgrywają skurcz odźwiernika, przeciwdziałanie perystaltyce i wzrost napięcia żołądka, co prowadzi do wzrostu ciśnienia wewnątrzżołądkowego.

Tak zwane nieustające erupcje, nawet jeśli mieszczą się w ramach przepuklin POD, wymagają starannego różnicowania pod względem histerycznej genezy.

Regurgitację obserwuje się w 36,8-37,0% przypadków. Zwykle występuje po jedzeniu, a także w pozycji poziomej lub przy pochyleniu tułowia do przodu. Ze względu na swój skład masy zarzucane to pokarm przyjęty dzień wcześniej lub kwaśny płyn, którego objętość w niektórych przypadkach jest bardzo znaczna („wymioty przełykowe”). Tacy chorzy, planując pobyt w miejscach publicznych lub innych, starają się nosić ze sobą specjalne pojemniki na zawracane masy. Znaczne nocne niedomykalność może prowadzić do rozwoju zachłystowego zapalenia płuc. Zarzucanie pokarmu jest objawem głównie przepuklin sercowo-naczyniowych i sercowych. W przypadku przepuklin przełykowych i subtotalno-żołądkowych taki znak jest nietypowy. Innymi słowy, tylko przepuklinom „średniej” wielkości towarzyszy niedomykalność. Małe lub duże przepukliny POD prawdziwym objawem zwykle się nie pojawiają. Ten wzór nie znalazł jeszcze swojego wyjaśnienia.

Wymiotów nie poprzedzają nudności. Dzięki niemu skurcze żołądka zwykle nie są rejestrowane. Pokarm jest wyrzucany z przełyku do jamy ustnej na skutek własnych skurczów, a przy zmianie pozycji ciała wylewa się pod wpływem grawitacji.

Odmianą regurgitacji jest przeżuwanie: zwracana zawartość dostaje się do jamy ustnej, gdzie jest przeżuwana (często nieświadomie), a następnie ponownie połykana. Zjawisko to jest rzadkie.

Trudności w przechodzeniu pokarmu przez przełyk (dysfagia) obserwuje się u 7-40% pacjentów z przepuklinami rozworu przełykowego. Zdaniem ostatnio cytowanych autorów dysfagia w takich przypadkach wymaga stałej czujności onkologicznej. U pacjentów z niepowikłaną przepukliną przeponową zaburzenia pasażu przełykowego mają charakter przerywany i występują podczas spożywania pokarmów płynnych lub półpłynnych. Nieco lepiej idzie jedzenie stałe (dysfagia paradoksalna lub objaw Lichtensterna). Dysfagia u takich pacjentów jest prowokowana spożyciem zimnej lub wręcz przeciwnie bardzo gorącej wody (czyli zależy to od temperatury pokarmu), a także pospiesznym jedzeniem lub czynnikami neurogennymi. Naruszenie tego rodzaju przejścia przełykowego jest konsekwencją dyskinezy hipermotorycznej przełyku (skurcz przełyku). Jednak dysfagia w przepuklinach POD może być spowodowana również innymi przyczynami, co pozostawia pewien ślad w jej obrazie klinicznym. Na przykład atonia piersiowego odcinka przełyku powoduje naruszenie przewodu przełykowego głównie w pozycji leżącej, kiedy wpływ czynnika ciężkości jest wyrównany. Dodanie pewnych powikłań (naruszenie przepukliny, rozwój choroby wrzodowej lub zwężenia przełyku) nadaje dysfagii charakter „organiczny”: z dysfagii przerywanej i paradoksalnej przechodzi w dysfagię uporczywą i pojawia się podczas spożywania „gęstego” i suchego pokarmu. Ułatwia to przyjmowanie płynów, ale różni się od tego w achalazji wpustu tym, że zwężenia przełyku z reguły nie dają objawów mechanicznego otwierania wpustu pod wpływem słupa płynnego pokarmu zgromadzonego w tym narządzie (uczucie "przelatuje przez"). Odbiór podjęzykowy azotany nie przynoszą ulgi.

Czasami naruszeniom przejścia przełyku towarzyszy silny ból zamostkowy (dysphagia dolorosa). Bóle te występują w przypadkach, gdy przepuklina POD jest powikłana rozwojem ciężkiego refluksowego zapalenia przełyku. Naruszenie przejścia przełyku u takich pacjentów, oprócz dyskinezy przełyku, jest spowodowane stanem zapalnym i obrzękiem błony śluzowej przełyku (rodzaj "niedrożności" przełyku). W miarę leczenia zapalenia przełyku zmniejsza się ból i dysfagia.

Przepuklinom serca i dna serca częściej towarzyszy opisany powyżej objaw.

Czkawkę obserwuje się u 3,3% pacjentów z przepuklinami osiowymi. Jego cechą charakterystyczną jest jednocześnie długi czas trwania i związek z jedzeniem. Autorzy zwracają uwagę, że czkawka może trwać tygodniami i miesiącami, przy niewielkim leczeniu lub bez leczenia. W jego genezie, zdaniem wielu klinicystów, ważne jest zapalenie przepony (diaphragmatitis) oraz podrażnienie nerwu przeponowego przez worek przepuklinowy. Glossalgia (glossodynia - pieczenie języka) została wykryta przez tych samych autorów z mniej więcej taką samą częstotliwością jak czkawka. Pochodzenie tego objawu jest nieznane. Można jednak przyjąć, że: jeśli pieczeniu języka towarzyszy chrypka, a także występują objawy refluksowego zapalenia przełyku, to taki obraz kliniczny może być spowodowany zarzucaniem treści żołądkowej lub dwunastniczej do jamy ustnej i krtani („oparzenie trawienne”). Ponadto w patogenezie glossalgii szczególne znaczenie ma stan jamy ustnej, obecność metalowych koron na zębach, beri-beri, alergie pokarmowe itp.

Tak więc obraz kliniczny przepuklin POD w połączeniu z niewydolnością wpustu jest nieodłączną manifestacją refluksowego zapalenia przełyku i jest uwarunkowany stanem błony śluzowej przełyku. Ponadto objawy przepuklin zależą od ich wielkości.

• Przepuklina bez zespołu niewydolności wpustu

W 12% przypadków przepuklin osiowych nie stwierdza się klinicznych ani instrumentalnych objawów niewydolności dolnego zwieracza przełyku.

O obrazie klinicznym przepuklin POD bez zespołu niewydolności krążeniowo-przełykowej decydują głównie objawy dyskinez hipermotorycznych przełyku lub powikłania choroby podstawowej. Dominujący ból zamostkowy, przedsercowy lub w nadbrzuszu pojawia się bezpośrednio po jedzeniu, przy podnoszeniu ciężarów lub podnieceniu. Trwają od kilku minut do kilku dni. Ból jest dobrze uśmierzany przez przyjmowanie nie-narkotycznych środków przeciwbólowych lub nitrogliceryny pod język, ale nie jest uśmierzany przez validol. Ulgę przynosi zmiana pozycji ciała z pionowej na poziomą, a także użycie wody lub innych płynów. W niektórych przypadkach, aby zmniejszyć ból, tacy pacjenci uciekają się do jedzenia. Najwyraźniej to ostatnie prowadzi do aktywacji stymulatora przełyku, którego impuls powoduje wygaszenie ośrodków automatyzmu drugiego rzędu.

Często można zauważyć dysfagię typu paradoksalnego lub przerywanego.

Charakter bólów zmienia się, jeśli są one spowodowane uciskiem worka przepuklinowego w strąku, zapaleniem okołonaczyniowym, solaritis, czyli dodaniem powikłań. Solarite charakteryzuje się uporczywym bólem nadbrzusza, nasilonym przez nacisk na strefę projekcji splot słoneczny i osłabienie w pozycji na czworakach lub przy pochyleniu tułowia do przodu. Jedzenie nie ma na nie większego wpływu, z wyjątkiem przypadków przejadania się. Zapalenie okołonaczyniowe objawia się tępymi, bolesnymi bólami wysoko w nadbrzuszu lub wyrostku mieczykowatym mostka. Dość często można zauważyć pozytywny objaw Mendla i gorączki podgorączkowej. W przypadku ucisku worka przepuklinowego w ujściu przepukliny chorzy skarżą się na stały, tępy, rzadziej przeszywający ból w okolicy nadbrzusza i za mostkiem, promieniujący do strefy międzyłopatkowej.

Z biegiem czasu, jeśli nie będą przestrzegane odpowiednie zalecenia profilaktyczne, mające na celu zapobieganie powiększaniu się przepukliny, może dojść do upośledzenia funkcji obturacyjnej wpustu. Pojawiają się objawy refluksowego zapalenia przełyku.

• Przepukliny w połączeniu z innymi chorobami przewodu pokarmowego

Przepuklinom POD w 34,9% przypadków towarzyszą różne choroby gastroenterologiczne. Są to wrzód trawienny żołądka i dwunastnicy, przewlekłe zapalenie żołądka i dwunastnicy, przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego (w tym kamica), zapalenie trzustki, uchyłkowatość jelit itp.

Takie sytuacje nieuchronnie rodzą dla lekarza niezwykle ważne pytania dotyczące związku przyczynowo-skutkowego między przepuklinami a wymienionymi chorobami, a także taktyka medyczna. Wyniki analizy wskazują, że pierwsze miejsce wśród tych chorób zajmuje choroba wrzodowa dwunastnicy. Wrzód żołądka występuje rzadziej. Uważa się, że u młodych ludzi przepuklina POD towarzyszy nie tylko wrzodowi dwunastnicy, ale jest niejako powikłaniem tego ostatniego. Tacy pacjenci zaczynają narzekać, znacznie modyfikując „zwykły” obraz kliniczny istniejącej wcześniej choroby. Bóle nadbrzusza tracą swoją charakterystyczną czasową zależność od przyjmowania pokarmu: pojawiają się podczas posiłków oraz przy zmianie pozycji ciała z pionowej na poziomą. Pojawiają się lub gwałtownie nasilają objawy niewydolności krążeniowo-przełykowej (dysfagia, zwracanie pokarmu, odbijanie, zgaga, ból zamostkowy itp.), które nasilają się w pozycji leżącej, z pochyleniem tułowia do przodu.

Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego i przewlekłe zapalenie trzustki mogą również mieć związek patogenetyczny z przepuklinami. Poważne naruszenia Funkcje motorowe przełyku, któremu towarzyszy skurcz mięśni podłużnych, może wywołać wciągnięcie wpustu do jamy klatki piersiowej. Z drugiej strony istniejąca wcześniej przepuklina strąkowa może powodować odruch trzewno-trzewny do dróg żółciowych iw rezultacie ich dyskinezy. Wreszcie, nie ma potrzeby mówić, że obie te choroby mogą się wzajemnie wzmacniać.

Wpływ przepukliny przeponowej na zewnątrzwydzielniczą funkcję trzustki również warto rozważyć z podobnej perspektywy. W tym przypadku przepuklina powoduje mniej lub bardziej uporczywy skurcz zwieracza brodawki wątrobowo-trzustkowej, któremu towarzyszy naruszenie odpływu wydzielin i uszkodzenie miąższu narządu.

Podsumowując, należy jeszcze raz przypomnieć jeden niezwykle ważny naszym zdaniem przepis: wszystkie osoby z różnymi schorzeniami gastroenterologicznymi powinny zostać poddane dokładnemu, kwalifikowanemu badaniu w celu aktywnego wykrycia przepuklin.

• Przepukliny okołoprzełykowe

Jak wspomniano, przepukliny okołoprzełykowe stanowią 0,4-1,4% wszystkich przepuklin.

W zasadzie nie manifestacje zewnętrzne i są diagnozowane przypadkowo w wyniku badania przeprowadzonego z innego powodu. Jeśli jednak takie przepukliny osiągają znaczne rozmiary iw rezultacie powodują ucisk przełyku w strąku, wówczas u pacjentów zaczyna się wykrywać dysfagię. Ta ostatnia ma cechy „organicznej”, tj. trwałej dysfagii, która nasila się przy stosowaniu gęstej i suchej karmy i jest trudna do leczenia przeciwskurczowego. Tylko w pojedynczych przypadkach przepukliny okołoprzełykowe wywołują objawy skurczu przełyku we wszystkich jego odmianach.

Gdy dochodzi do naruszenia przepuklin okołoprzełykowych, w ich obrazie klinicznym zaczyna dominować ból, którego epicentrum jest zwykle zlokalizowane za mostkiem lub w nadbrzuszu. Intensywność i napromieniowanie bólu może być bardzo różne w zależności od stanu uduszonego narządu i tego, jaka część przewodu pokarmowego została zablokowana w ujściu przepukliny. Podłożem przepuklin okołoprzełykowych może być dno i antrum żołądka, odcinek jelita cienkiego lub grubego oraz sieć mniejsza. Opisano przepukliny przewodu pokarmowego.

Zjawiska niewydolności wpustu przy przepuklinach okołoprzełykowych są nietypowe. Wyjątkiem jest połączenie przepuklin osiowych i okołoprzełykowych, gdy znaczny rozmiar tej ostatniej powoduje wypadnięcie wpustu do jamy klatki piersiowej.

• wrodzony krótki przełyk

Pod ogólną nazwą „wrodzony krótki przełyk” często opisywane są dwie zupełnie różne anomalie. Pierwszym z nich jest tzw. żołądek piersiowy, który występuje również w dwóch postaciach: a) część sercowa żołądka znajduje się w klatce piersiowej; b) cały żołądek ma lokalizację wewnątrz klatki piersiowej. Worek przepuklinowy jako taki jest nieobecny w obu przypadkach. Ta anomalia rozwojowa została opisana przez Harringtona. W drugim typie przełyk w dystalnej części zawiera błonę śluzową żołądka. Ściana mięśniowa i błona surowicza mają zwykłą budowę („przełyk krótki z błoną śluzową żołądka”, według autorów anglojęzycznych).

Symptomatologia takich stanów jest trudna do odróżnienia od obrazu klinicznego przepuklin osiowych POD z zespołem niewydolności krążeniowo-przełykowej. Na wrodzoną naturę choroby wskazują jedynie dane wywiadu. Zazwyczaj, prawdziwa diagnoza Ustala się go dopiero podczas interwencji chirurgicznej lub nawet w wyniku sekcji zwłok.

Diagnoza

Badanie funkcji motorycznej przełyku naszym zdaniem powinno być przeprowadzone u każdego chorego z przepukliną. Ezofagomanometria pozwala, po pierwsze, bezpośrednio zdiagnozować tę chorobę; po drugie, ustalenie charakteru i nasilenia współistniejących dyskinez przełyku; po trzecie, w wielu przypadkach obiektywna ocena skuteczności leczenia zachowawczego.

Podczas rejestracji motoryki przełyku metodą balonową konieczne jest określenie stanu zwieracza gardłowo-przełykowego i sercowego (ich napięcie, zdolność do relaksacji podczas połykania, szerokość „stref” odpowiadających ich), a także przełyku piersiowego na różnych poziomach (amplituda, czas trwania i przebieg skurczów) oraz ich charakter – perystaltyczny lub spastyczny).

Manometryczny obraz przepuklin osiowych charakteryzuje się ekspansją dolna strefa wysokie ciśnienie krwi nad przeponą. Jednocześnie metodycznie bardzo ważne jest prawidłowe określenie poziomu lokalizacji POD, o ile służy on jako wskazówka. Jego lokalizację ustala zmiana kierunku wierzchołków zębów oddechowych z dodatniego na ujemny – tzw. odwrócenie fal oddechowych. Wiarygodnym objawem manometrycznym przepuklin osiowych jest przemieszczenie dolnej strefy zwiększonego ciśnienia proksymalnie do POD.

Przepukliny sercowo-naczyniowe i subtotalno-żołądkowe, tj. przeponowe, przepukliny znacznych rozmiarów mają dwie strefy podwyższonego ciśnienia. Pierwsza strefa powstaje, gdy balonik przechodzi przez POD i wskazuje stopień ucisku znajdującego się w nim worka przepuklinowego. Druga strefa odpowiada lokalizacji proksymalnie przemieszczonego dolnego zwieracza przełyku. Rozmiar przepukliny, a dokładniej długość worka przepuklinowego, można ocenić na podstawie odległości między tymi dwoma obszarami.

Ezofagomanometria jest niezwykle dokładną metodą diagnostyczną, która czasami pozwala wykryć nawet „rentgenowskie” przepukliny POD, a także określić stopień niezawodności mechanizmu blokującego wpust (ton dolnej zwieracz przełyku, żywotność odnóży przepony). W niektórych przypadkach możliwe jest wyeliminowanie nawet refluksu żołądkowo-przełykowego, który jest graficznie przedstawiany jako dodatkowa fala o małej amplitudzie.

Przepukliny okołoprzełykowe nie są rozpoznawane manometrycznie.

• Diagnostyka różnicowa

Według figuratywnego wyrażenia Harringtona, przepukliny POD, ze względu na różnorodność ich obrazu klinicznego, są „maskaradą nadbrzusza”. Różnorodność objawów, obfitość powikłań oraz bardzo częste współwystępowanie z innymi chorobami gastroenterologicznymi to obiektywne przyczyny błędów i trudności w diagnostyce przepuklin. Nie sposób jednak nie wziąć pod uwagę niedostatecznej znajomości obrazu klinicznego tej choroby przez lekarzy. Naszym zdaniem uniknięcie znacznej liczby błędów diagnostycznych pozwoli na aktywne poszukiwanie przepuklin u każdego pacjenta z patologią gastroenterologiczną. Zasada ta powinna być przestrzegana nie tylko przy najmniejszym podejrzeniu obecności przepukliny POD, ale także przy braku jakichkolwiek jej zewnętrznych objawów. Jak wiadomo, bezobjawowy przebieg tej choroby obserwuje się w 5-40% przypadków. To właśnie te sytuacje stanowią największą trudność w rozpoznawaniu przepuklin. W diagnostyce różnicowej należy przede wszystkim mieć na uwadze tzw. brodawkę przełyku, którą radiologicznie trudno odróżnić od małej przepukliny osiowej.

Bańka przełyku jest stanem fazowym jego funkcji motorycznej i jest praktycznie wykrywana w wielu przypadkach zdrowe osobniki zwykle po 40-50 latach. Każdy znaki zewnętrzne ten stan jest prawie zawsze nieobecny, ale radiologicznie można wykryć niestabilną ekspansję nadprzeponowej części przełyku, która powstaje podczas wdechu i podczas wstrzymywania oddechu w pozycji poziomej. W fazie wydechu zwykle zanika. Jego kształt jest okrągły lub gruszkowaty, górna i dolna krawędź jest spiczasta, rozmiar około 3-4 cm, kontury są wyraźne i równe. Fałdy błony śluzowej przełyku, przechodzące przez ampułkę, są w niej określone w postaci cienkich podłużnych pasków, które rozciągają się dalej do jej części brzusznej.

Prowadząc diagnostykę różnicową między brodawką przełyku a przepukliną osiową, należy pamiętać, że przepuklina POD charakteryzuje się utrzymującym się opóźnieniem powyżej przepony nieprzepuszczającej promieniowania zawiesiny o kształcie półkulistym, półowalnym lub cylindrycznym. Wewnątrz przepukliny osiowej określa się fałdy błony śluzowej żołądka. Jego wymiary zwykle przekraczają 3-4 cm iz reguły nie zależą od aktu oddychania, ale są określane między innymi stopniem wypełnienia go zawiesiną siarczanu baru lub powietrza.

Dolne kontury worka przepuklinowego przechodzą bezpośrednio do podprzeponowej części żołądka, więc ich wizualizacja jest dość trudna.

Obecność przepukliny strąkowej ma pewien wpływ na proces powstawania samej ampułki. Zaburzenia motoryki przełyku w przebiegu tej choroby mogą wyrównać jego wielkość i nieco zmienić jego kształt. Z powodu podłużnego skrócenia przełyku z powodu przepukliny osiowej brodawka jest dystopiczna ku górze. Tam jego bliższa granica jest określona w postaci tzw. zwieracza Hackera (przewężenie poziome). W dystalnej części bańka przechodzi najpierw bezpośrednio w kontury worka przepuklinowego i dopiero wtedy, w końcowej fazie przejścia przełyku, między nią a przepukliną przeponową zaczynają tworzyć się przegrody, które nazywane są pierścieniami Satsky'ego, pierścieniowymi nacięciami, itp. Pierścienie te są zasadniczo obrazami rentgenowskimi anatomicznego wpustu przesuniętego do góry.

Przejście masy nieprzepuszczającej promieni rentgenowskich przez wpust u osób zdrowych i pacjentów z przepuklinami podskórnymi odbywa się na różne sposoby i można warunkowo podzielić na 5 etapów:

• przełyk jest wypełniony zawiesiną siarczanu baru, która przez pewien czas utrzymuje się na poziomie 1,5 cm powyżej przepony, przełyk i żołądek są oddzielone od siebie strefą nadprzeponową zwieracza serca;
• masa nieprzepuszczalna dla promieni rentgenowskich przesuwa się niżej, ale ponownie chwilowo zatrzymuje się na poziomie przepony, teraz przełyk i żołądek są „oddzielone” przez brzuszną część przełyku;
• brzuszny odcinek przełyku jest wypełniony i wygląda na radiogramach jako wąska rurka o długości 2-3 cm, nad którą widać „brodawkowate rozszerzenie”, którego bliższa granica wygląda jak „okrągłe wycięcie”;
• „okrągłe wycięcie” znika, brzuszny odcinek przełyku rozszerza się jeszcze bardziej;
• w fazie głębokiego wdechu uciska się w otworze przepony brzuszny odcinek przełyku odpowiadający strefie zwieracza serca, aż do pojawienia się kolejnej fali perystaltycznej między przełykiem a żołądkiem, określa się ampułkę,

Opisany proces zachodzi u osób zdrowych. Małe przepukliny POD zmieniają to w następujący sposób:

• po połknięciu zawiesiny siarczanu baru nie jedna, jak zwykle, ale dwie części przełyku pozostają puste; pierwsza - na poziomie 1,5 cm powyżej wypadniętej części żołądka - odpowiada nadprzeponowej części dolnego zwieracza przełyku lub brodawce przełyku; drugi - na poziomie przepony - występuje w wyniku ucisku worka przepuklinowego przez jego nogi;
• zawiesina siarczanu baru przechodzi przez strefę połączenia sercowo-przełykowego;
• między trzonem przełyku a podprzeponową częścią żołądka konsekwentnie określa się „okrągłe wycięcie”, „brodawkowe rozszerzenie”, dolny zwieracz przełyku i wreszcie samą wypukłość przepuklinową;
• fala perystaltyczna wyrzuca nieprzepuszczającą promieni rentgenowskich masę z przełyku piersiowego, widoczna jest tylko bańka przełyku i wypukłość przepuklinowa;
• fala perystaltyczna wypycha zawiesinę siarczanu baru z ampułki, ta ostatnia znika; tylko przepuklina POD jest wyraźnie wykryta.

Tak szczegółowy opis procesu przejścia masy nieprzepuszczającej promieni rentgenowskich przez okolicę połączenia przełykowo-żołądkowego powinien, naszym zdaniem, pomóc w rozwiązaniu trudności, jakie mogą czasem wystąpić w toku diagnostyki różnicowej brodawki przełyku od przepuklin . Dobrze wykonane badanie funkcji motorycznej przełyku (esophagomanometria) może zapewnić jeszcze większą pomoc. Przepuklina PAD charakteryzuje się manometrycznie pojawieniem się na krzywiźnie nie jednej, a dwóch stref podwyższonego ciśnienia (pierwsza na poziomie podudzi przepony, druga na poziomie zwieracza serca), cofnięciem się zębów oddechowych oraz zmniejszenie odległości od przednich siekaczy do wpustu. U zdrowych osób esophagotonogram jest prawidłowy.

Czasami przepukliny POD o znacznych rozmiarach należy różnicować z rozluźnieniem lub porażeniem przepony. Rozluźnienie przepony charakteryzuje się zmniejszeniem oporu bariery brzusznej, w wyniku czego narządy jamy brzusznej przemieszczają się do jamy klatki piersiowej. Ze względu na swoje pochodzenie może być wrodzone (hipoplazja) lub nabyte (zapalenie przepony o różnej etiologii, uszkodzenia nerwu przeponowego). Morfologicznie wyróżnia się relaksację prawostronną i lewostronną, które z kolei dzielą się na całkowitą i ograniczoną (częściową). Uniesienia lub wysokiego ustawienia przepony nie należy mylić z tą chorobą.

W przypadku przepuklin POD najczęściej konieczne jest różnicowanie relaksacji lewej kopuły przepony, ponieważ w takich przypadkach narządy jamy brzusznej (żołądek i jelita) przesuwają się ku górze. Żołądek jest znacznie zdeformowany i dystopiczny w taki sposób, że jego duża krzywizna przylega do przepony, wpust jest przesunięty do tyłu, a antrum jest przesunięty na lewo od kręgosłupa i do przodu od okolicy serca. W ten sposób powstaje rodzaj załamania narządu, przypominającego kaskadowy żołądek.

Przez długi czas uważano, że rozluźnienie przepony nie ma charakterystycznych objawów klinicznych i jest rozpoznawane przypadkowo podczas badania rentgenowskiego. Opinia ta została jednak obalona. Tacy pacjenci skarżą się na uczucie ciężkości w nadbrzuszu po jedzeniu, dysfagię, odbijanie, nudności, wymioty, zgagę, kołatanie serca, duszność i suchy kaszel. Znaki rentgenowskie rozluźnienie lewej kopuły przepony to stały wzrost poziomu jej położenia: gładka, ciągła, łukowata linia, wypukła ku górze, rozciągająca się od cienia serca do lewej bocznej ściany klatki piersiowej. Podczas oddychania rozluźniony obszar niedrożności brzucha może wykonywać ruchy dwojakiego rodzaju: normalne, jak u wszystkich zdrowych osób, a także paradoksalne - wznoszące się przy wdechu i obniżające się podczas wydechu (objaw Alyshevsky'ego-Vinbecka). W tym samym czasie przesuwa się zdrowa prawa kopuła przepony Przeciwna strona(objaw jarzma lub objaw Velmana). W obu przypadkach amplituda ruchów oddechowych jest ograniczona.

Dolne pole płucne jest zwykle zaciemnione. Czasami można wykryć przesunięcie cienia serca w prawo, czyli w stronę zdrową. Bezpośrednio pod przeponą znajduje się pęcherz żołądkowy i zagięcie śledzionowe okrężnicy. Zasadniczo ważne jest, aby kontury tych narządów nie sięgały do ​​jamy klatki piersiowej.

Aby wyjaśnić syntopię żołądka i okrężnicy z przeponą, wskazane jest przeprowadzenie kontrastowego badania rentgenowskiego, w wyniku którego we wszystkich przypadkach rozluźnienia okrężnicy możliwe jest wykrycie ruchu tych narządów (częściej żołądek) do klatki piersiowej (ale nie do jamy klatki piersiowej). W tym przypadku przełyk, mocno osadzony w strąku, okazuje się zakrzywiony w lewo i do góry.

Kontrast jelita grubego z zawiesiną siarczanu baru pokazuje, że kąt śledziony znajduje się w obrysie klatki piersiowej bezpośrednio pod przeponą i zawiera znaczną ilość gazu.

Zasadniczą różnicą między rozluźnieniem niedrożności klatki piersiowej a przepukliną POD jest brak w pierwszym przypadku objawu ujścia przepukliny, tj. zagłębień, retrakcji i innych złamań zarysu żołądka lub jelita grubego. Przepuklina charakteryzuje się zmianą poziomu i kształtu przepony z różnym stopniem wypełnienia tych narządów. W przypadkach szczególnie trudnych do rozpoznania różnicowego wskazane jest założenie odmy otrzewnowej: u chorych w stanie odprężenia gaz nie wnika do jamy klatki piersiowej przez strąk, lecz znajduje się w postaci cienkiego półksiężycowego paska pod przepona. Ezofagomanometria może być bardzo pomocna. Zmniejszenie odległości przednich siekaczy do wpustu, odwrócenie zębów oddechowych i dwugarbny charakter krzywizny są dość wiarygodnymi manometrycznymi objawami przepukliny strąka.

Niektóre objawy przepuklin podskórnych, takie jak ból zamostkowy, należy odróżnić od objawów dławicy piersiowej i zawału mięśnia sercowego. Jak już wspomniano, ból zamostkowy jest wynikiem zapalenia i owrzodzenia błony śluzowej przełyku, a także naruszenia jego funkcji motorycznych. Jednak u osób starszych przepukliny strączkowe mogą niekiedy powodować dusznicę bolesną lub nawet zawał mięśnia sercowego w postaci patologicznego odruchu trzewno-trzewnego. Wreszcie, przepuklina POD jest czasami po prostu łączona z chorobą niedokrwienną serca. Dlatego w każdym konkretnym przypadku konieczne jest rozwiązanie bardzo złożonego problemu diagnostyki różnicowej - ustalenie przyczyny bólu zamostkowego. Jej rozwiązanie należy rozpocząć od dokładnego zebrania wywiadu: występowanie bólu po jedzeniu iw pozycji poziomej pośrednio świadczy o obecności przepukliny. Jednak ten objaw nie jest wystarczająco wiarygodny, ponieważ czasami prawdziwa dusznica bolesna rozwija się po jedzeniu (rodzaj dusznicy bolesnej). Całkiem niezawodna metoda weryfikacją choroby niedokrwiennej serca są powtórne badania elektrokardiograficzne w spoczynku oraz różne testy wysiłkowe i narkotykowe (test mistrzowski, ergometria rowerowa, test z nitrogliceryną itp.). Z drugiej strony, jeśli po odpowiednim leczeniu trawiennego zapalenia przełyku częstość napadów bólu i ich intensywność znacznie się zmniejszyły, to retrospektywnie można z całą pewnością założyć przełykową genezę objawu bólowego.

Szczególnie cenna jest funkcjonalna próba prowokacyjna z nadmuchaniem balonika wprowadzonego do przełyku lub perfuzją przełyku 0,1 N kwasem solnym (próba Bernsteina). W tym przypadku, w zależności od celu, możliwe jest zarejestrowanie esophagotonogramu lub elektrokardiogramu. Rozpoznanie choroby ustala się na podstawie uzyskanych wyników.

Przedłużający się i silny ból zamostkowy u osób z przepukliną POD zawsze wymaga wykluczenia zawału mięśnia sercowego. O tym ostatnim świadczą zjawiska narastającej niewydolności krążenia (ogólne osłabienie, częste nitkowate tętno, spadek ciśnienia krwi, blednięcie skóry itp.) Charakterystyczne zmiany w elektrokardiogramie, zwiększona aktywność aminotransferaz i fosfokinazy kreatynowej, leukocytoza, zwiększone strefy hipo- i akinezy mięśnia sercowego w badaniu echokardiograficznym.

W niektórych przypadkach pojawiają się trudności w określeniu charakteru zmian zapalnych błony śluzowej przełyku w przepuklinach. Zasadniczo ich połączenie z zapaleniem przełyku o dowolnej etiologii (zakażenie, uraz, oparzenia) jest całkiem do przyjęcia, dlatego konieczne jest ustalenie, czy pacjent z przepukliną strąka ma niewydolność serca i czy istnieje związek patogenetyczny między nim a zapaleniem przełyku . Aby to zrobić, na podstawie analizy skarg, danych z wywiadu oraz wyników radiografii przełyku, esophagomanometrii i pH-metrii, konieczne jest wyciągnięcie wniosku o obecności refluksu.

Rozwiązanie tych samych problemów wymaga połączenia przepukliny osiowej z owrzodzeniem dystalnej części przełyku. Oprócz czynnika kwasowo-trawiennego, gruźlica, kiła, rozkładający się guz (rak) i niektóre inne mogą działać jako momenty etiologiczne owrzodzenia przełyku. Rozpoznanie w tym przypadku weryfikuje się na podstawie zdjęcia rentgenowskiego przełyku, esophagomanometrii, pH-metrii, badań immunologicznych, bakteriologicznych i histologicznych.

Obecność zwężenia trawiennego przełyku u chorych z przepuklinami podskórnymi wymaga wykluczenia zwężeń o różnej etiologii (guz, oparzenia itp.) lub ucisku od zewnątrz przez powiększone sąsiednie narządy.

Leczenie przepukliny rozworu przełykowego (HH)

Radykalnym sposobem korygowania przepuklin strąkowych jest zabieg chirurgiczny, który w pewnym odsetku przypadków pozwala na trwałe usunięcie przepukliny. Konserwatywne środki terapeutyczne mają nieco inne cele. Skuteczność leczenia i jego charakter w dużej mierze zależą od tego, na ile uwzględnia się charakterystykę przebiegu choroby, czyli jaki zespół objawów występuje w konkretnym przypadku: refluksowe zapalenie przełyku, hipermotoryczna dyskineza przełyku, choroba wrzodowa lub zwężenie przełyku, objawy innych chorób gastroenterologicznych.

Ponieważ o obrazie klinicznym przepuklin POD w zdecydowanej większości przypadków decydują objawy refluksu żołądkowo-przełykowego, to właśnie na jego wyeliminowaniu należy skierować główne wysiłki terapeuty. Leczenie refluksowego zapalenia przełyku opisano szczegółowo w rozdziale 9.3.6, w tym rozdziale omówiono jedynie zagadnienia ogólne.

• Leczenie zachowawcze

Leczenie należy rozpocząć od środków zachowawczych, operację należy przeprowadzić ściśle według określonych wskazań (przede wszystkim skomplikowane formy przepukliny i niepowodzenie wcześniejszej terapii lekowej).

Leczenie zachowawcze Pacjenci zgłaszający się po raz pierwszy powinni być przeprowadzani w warunkach stacjonarnych, gdzie kwalifikowane badanie jest dużo łatwiejsze do przeprowadzenia niż w poliklinice. Po zakończeniu głównego cyklu leczenia wszyscy pacjenci z przepuklinami podskórnymi muszą zostać zarejestrowani w aptece. Głównym celem tych ostatnich jest zapobieganie, terminowe rozpoznawanie i korygowanie nawrotów zmian zapalnych błony śluzowej przełyku, a także zapobieganie powikłaniom. Badanie kliniczne można przeprowadzić ambulatoryjnie, ale nie rzadziej niż 2 razy w roku. W przypadku stwierdzenia nawrotów zapalenia przełyku drugi kurs farmakoterapii można rozpocząć poza szpitalem, pacjent jest hospitalizowany tylko w przypadku nieskuteczności takiego leczenia.

Leczenie pacjentów z przepukliną osiową powikłana chorobą wrzodową przełyku jest obecnie słabo rozwinięta, pomimo obfitości preparatów farmakologicznych. Stan ten stanowi bezpośrednie wskazanie do interwencji chirurgicznej w znacznym odsetku przypadków. Jednak w niektórych sytuacjach (zaawansowany wiek pacjentów, współistniejący poważna choroba, odmowa chorego na operację itp.) należy preferować farmakoterapię. Ogólne zasady te ostatnie są shalogiczne dla osób z refluksowym zapaleniem przełyku, podczas gdy taktyka ma swoje własne cechy. Leczenie choroby wrzodowej przełyku „w obrębie” strąka rumienia powinno być bardziej intensywne i długotrwałe, wymaga dyscypliny ze strony pacjenta i wytrwałości ze strony lekarza. Wynika to z faktu, że ze względu na specyfikę patogenezy wrzodów (stały wpływ soku żołądkowego i kelchy na błonę śluzową przełyku w ogólności, a zwłaszcza na owrzodzony obszar), wpływ czynników uszkadzających zwykle przeważa nad wpływem czynników ochronnych. Terapia pacjentów gakih jest często opóźniana o miesiące. Czas trwania remisji w dużej mierze zależy od realizacji określonych zaleceń lekarza oraz terminowości badania lekarskiego.

Obecność bliznowato-zapalnego skrócenia lub zwężenia przełyku również wnosi własne cechy do taktyki terapeutycznej. Z pewnym stopniem pewności można argumentować, że poważne zmiany morfologiczne w błonie śluzowej przełyku w tym przypadku wynikają z przedwczesnej diagnozy niewydolności krążeniowo-przełykowej. Ze względu na szczególne nasilenie stanu zapalnego błony śluzowej przełyku podczas jego skracania lub zwężenia, stosowanie leków zobojętniających sok żołądkowy o przedłużonym działaniu i pochlebnych leków przeciwzapalnych zajmuje pierwsze miejsce w farmakoterapii. Tacy pacjenci muszą być hospitalizowani. Przebieg leczenia w szpitalu trwa co najmniej 1-2 miesiące. W razie potrzeby farmakoterapię można kontynuować w trybie ambulatoryjnym. Jego głównym zadaniem jest natychmiastowe i całkowite wyeliminowanie wszelkich objawów zapalenia przełyku, zabliźnienia się wrzodów trawiennych. Tylko to daje przynajmniej jakiś powód, by sądzić, że proces skracania lub zwężenia przełyku zostanie zatrzymany. Jeśli zwężenie narządu ma wyraźny charakter, wówczas leczenie zachowawcze służy jako jego przygotowanie przedoperacyjne, po czym pacjentów należy skierować do specjalistycznych szpitali chirurgicznych. poprawka operacyjna lub bougienage. Należy podkreślić, że ze względów bezpieczeństwa nie zaleca się przeprowadzania bougienage w warunkach poradnia terapeutyczna i tak yules ambulatoryjny.

Pacjenci z przepukliną osiową powikłaną skróceniem przełyku powinni być kierowani do leczenia chirurgicznego, ponieważ skrócenie uniemożliwia sprowadzenie worka przepuklinowego do jamy brzusznej.

Leczenie pacjentów z przepuklinami podskórnymi powikłanymi rozwojem hipochromii niedokrwistość z niedoboru żelaza w wyniku przewlekłej utraty krwi należy również rozpocząć od powołania leków zobojętniających kwas i miejscowo działających leków przeciwzapalnych. Jak wspomniano powyżej, głównym mechanizmem krwawienia utajonego w tej sytuacji jest diapedeza erytrocytów przez poluzowaną, zmienioną zapalnie błonę śluzową przełyku oraz jego zmianę erozyjną i wrzodziejącą. Jednocześnie konieczne jest przeprowadzenie działań antyrefluksowych. W przeciwnym razie jest mało prawdopodobne, aby jakakolwiek, nawet najbardziej masowa terapia przeciwanemiczna i hemostatyczna była szczególnie skuteczna. Leczenie powinno odbywać się wyłącznie w szpitalu. Wymagane są środki zapobiegawcze, które są przeprowadzane co najmniej 3-4 razy w roku.

Osoby z przepukliną strąków i współistniejącą niedokrwistością złośliwą lub hemolityczną po wstępnej korekcie tego ostatniego wskazane jest przesłanie do szpitale chirurgiczne aby uniknąć nawrotu anemii.

Połączenie przepuklin POD z innymi chorobami gastroenterologicznymi(choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego, przewlekłe zapalenie trzustki itp.) wymaga identyfikacji „wiodącej patologii”, której wyeliminowanie znacznie zwiększa skuteczność leczenia. Na przykład, czasami z kombinacją przepuklin strąkowych z kamicą żółciową, taką "wiodącą" patologią jest ta druga. W takim przypadku cholecystektomia prowadzi do wyzdrowienia klinicznego. Możliwa jest jednak sytuacja odwrotna, gdy przeważa zespół objawów przepukliny podskórnej z niewydolnością krążeniowo-przełykową i refluksowym zapaleniem przełyku. Kamica żółciowa jest jak „druga choroba”, więc cholecystektomia oczywiście nie daje pożądanych rezultatów.

Taktyka leczenia zachowawczego pacjentów z przepuklinami okołoprzełykowymi została zbadana znacznie mniej niż terapia przepuklin osiowych. Wynika to z faktu, że przepukliny przełykowo-przełykowe są dość rzadkie i wielu chirurgów preferuje leczenie chirurgiczne takich pacjentów. Jako główny argument przemawiający za tą metodą podają skłonność przepuklin okołoprzełykowych do uwięźnięcia. Taka taktyka „jest uzasadniona przede wszystkim w stosunku do ludzi młodych iw średnim wieku”. Starszym pacjentom z ciężkimi chorobami współistniejącymi można udzielić porady dotyczącej odpowiedniego stylu życia i diety, aby zmniejszyć ryzyko uwięźnięcia przepukliny. Jest to ograniczenie niektórych ćwiczeń fizycznych i podnoszenia ciężarów, aby uniknąć nadmiernego obciążenia brzucha, dieta z ograniczeniem pokarmów powodujących wzdęcia, odpowiednie leczenie przewlekłych zaparć itp.

Powołanie takich pacjentów na terapię antyrefluksową i leki zobojętniające kwas żołądkowy nie ma większego sensu, ponieważ przepuklinom okołoprzełykowym z reguły nie towarzyszy refluks treści żołądkowej do przełyku.

Pojedynczy odpowiednio przeprowadzony kurs kompleksowego leczenia pacjentów z przepuklinami osiowymi jest skuteczny w 92% przypadków. Jednocześnie doskonałe wyniki obserwuje się u 34%, dobre u 42%, niewielką poprawę u 16% pacjentów. Brak jakiegokolwiek efektu odnotowano u 8% pacjentów.

Zdolność do pracy pacjentów z przepuklinami jest ograniczona. Wszystkie te rodzaje pracy, które wiążą się z podnoszeniem znacznych ciężarów lub pochylaniem ciała do przodu, są niepożądane. W niektórych przypadkach osobom, które zmuszone są spędzać znaczną część czasu przy biurku (taka pozycja ciała wywołuje refluks żołądkowo-przełykowy), zaleca się zmianę pracy. Pacjenci z ciężkim zapaleniem przełyku lub długotrwałymi, niepozostawiającymi blizny owrzodzeniami przełyku powinni zostać przeniesieni do grupy niepełnosprawności GG.

• Chirurgia

Interwencja chirurgiczna w przypadku przepuklin podskórnych jest wskazana w przypadku niepowodzenia prawidłowo prowadzonych powtarzanych kursów leczenia farmakologicznego w specjalistycznym szpitalu, w leczeniu dużych przepuklin, którym towarzyszy ciężka dysfagia lub zwracanie pokarmu w połączeniu z zachłystowym zapaleniem płuc, w połączeniu przepuklin z trawiennym refluksowe zapalenie przełyku, niepodlegające zachowawczym środkom terapeutycznym, z częstymi krwawieniami, zwężeniem trawiennym przełyku.

Przeciwwskazania do chirurgicznego leczenia przepuklin są różne poważne choroby towarzyszące które mogą powodować zagrażające życiu powikłania w okresie pooperacyjnym. Przy ustalaniu wskazań i przeciwwskazań do chirurgicznego leczenia przepuklin podskórnych należy wyjść z założenia, że ​​ryzyko wykonania operacji nie przewyższa ryzyka choroby podstawowej.

Z dużej liczby różne metody leczenie operacyjne przepuklin zsuwających się, najczęściej wykonywane są operacje mające na celu zszycie ujścia przepukliny i wzmocnienie więzadła przełykowo-przeponowego (crurorafia), unieruchomienie żołądka w jamie brzusznej (różne warianty gastropeksji), przywrócenie kąta ostrego Hisa, zapobieganie lub eliminowanie refluksu żołądkowo-przełykowego (fundoplikacja).

Szycie ujścia przepukliny (nasad przepony) wykonuje się najczęściej metodą Allisona.. Dostęp - toraktomia lewostronna w siódmej lub ósmej przestrzeni międzyżebrowej. Po szerokim rozwarstwieniu opłucnej śródpiersia przełyk izoluje się od otaczających tkanek do poziomu żyły płucnej dolnej. W przypadku ciężkiego zapalenia okołoprzełykowego spowodowanego ciężkim refluksowym zapaleniem przełyku istnieje ryzyko uszkodzenia pni błędnych, opłucnej śródpiersia po prawej stronie i przewód piersiowy. Dlatego manipulacje na etapie izolacji przełyku muszą być bardzo delikatne.

Zmobilizowany przełyk jest pobierany na gumowy lub gazowy uchwyt. Następnie nogi przepony są odsłonięte i zszyte za pomocą 3-5 oddzielnych szwów przerywanych przy użyciu niewchłanialnego materiału do szycia.

Przed zawiązaniem nici wykonuje się otwór w przeponie w odległości 3 cm od jej ujścia przełykowego. Po wprowadzeniu palców do jamy brzusznej przez utworzony otwór rozciągnięte więzadło przełykowo-przeponowe, otrzewna i opłucna przeponowa wystają do jamy opłucnej. Nadmiar worka przepuklinowego utworzonego przez te tkanki jest wycinany. Pozostałości więzadła przełykowo-przeponowego mocuje się osobnymi szwami do krawędzi przepony w miejscu jej ujścia przełykowego. Następnie wcześniej nałożone szwy są przywiązane do nóg przepony. Nowo utworzony otwór przełykowy przepony powinien przechodzić przez czubek palca.

Wadą operacji Allisona i jej różnych modyfikacji jest stosunkowo duża częstość nawrotów przepukliny (6-10%). Ponadto operacja ta nie wpływa znacząco na eliminację refluksowego zapalenia przełyku, co obserwuje się u 20-25% pacjentów po tego typu zabiegach. Pod tym względem krororafia według metody Allisona obecnie praktycznie nie jest stosowana jako niezależna interwencja chirurgiczna, a jedynie w połączeniu z innymi interwencjami chirurgicznymi w przypadku przepuklin ślizgowych.

Wśród różne opcje gastropeksja najczęściej wykorzystuje operację Hilla. Dostęp - górna środkowa laparotomia. Po uruchomieniu lewego płata wątroby i opuszczeniu brzusznej części przełyku do jamy brzusznej izolowane są odnogi przepony, zszywane podobnie jak w technice Allisona osobnymi szwami przerywanymi. Ponadto chwytając więzadło przełykowo-przeponowe, przednią i tylną ścianę żołądka w pobliżu miejsca przyczepu sieci mniejszej w pobliżu części sercowej, żołądek mocuje się do powięzi przedaortalnej, starając się nie uszkodzić gałęzi ruchowych nerwu błędnego.

Operacja Wzgórze jest dość skuteczny w leczeniu przepukliny ślizgowej strąka. W znacznie mniejszym stopniu wyraża się jego wpływ na refluks żołądkowo-przełykowy. Dlatego obecnie ta operacja ma ograniczone zastosowanie. Stosowany jest głównie w przepuklinach ślizgowych POD bez współistniejącego refluksowego zapalenia przełyku.

Spośród operacji mających na celu odtworzenie kąta ostrego Hisa w celu skorygowania lub zapobieżenia refluksowi żołądkowo-przełykowemu w leczeniu przepuklin najczęściej stosuje się esophagofundorrhaphy według Lortata-Jakoba lub esophagofrenofundoplexy według Latasta. W pierwszym typie operacji dno żołądka przyszywa się do lewej krawędzi brzusznej części przełyku, w drugim dodatkowo dno żołądka przyszywa się do przepony osobnymi szwami. Niezbędnym momentem obu rodzajów operacji jest zaszycie strąka. Operacje te są trudne do wykonania w dużych przepuklinach ślizgowych, a ich skuteczność w zapobieganiu refluksowi żołądkowo-przełykowemu była niewielka. Dlatego praktycznie nie są stosowane jako samodzielne metody leczenia przepuklin podskórnych, chociaż są stosowane jako oddzielne etapy bardziej złożonych rodzajów interwencji chirurgicznych.

Najczęściej w chirurgiczne leczenie przepuklin ślizgowych, zwłaszcza w połączeniu z refluksowym zapaleniem przełyku, otrzymało fundoplikację metodą Nissena. Operacja wykonywana jest z dostępu brzusznego (laparotomia pośrodkowa górna). Po ściągnięciu bliższej części żołądka z jamy klatki piersiowej następuje mobilizacja brzusznej części przełyku na całej długości. Przełyk jest pobierany na uchwycie, preparowane jest więzadło wątrobowo-żołądkowe i mobilizowana jest tylna powierzchnia górnej jednej trzeciej części żołądka. Kolejnym etapem jest zszycie nóżek diafragmy SH1YA w celu zmniejszenia rozmiaru POD. Następnie przednią i tylną ścianę górnej części żołądka zszywa się osobnymi szwami surowiczo-mięśniowymi, tworząc „mufkę” wokół brzusznej części przełyku. W tych samych szwach chwyta się również błonę mięśniową przedniej ściany przełyku, aby uniknąć zsuwania się uformowanego mankietu w kierunku dystalnym, co nieuchronnie doprowadzi do nawrotu choroby. Pod koniec operacji przednią ścianę żołądka mocuje się oddzielnymi szwami do przedniej ściany brzucha, chwytając w szew tylną płytkę pochewki lewego mięśnia prostego brzucha. Według innej modyfikacji, po fundoplikacji żołądek mocuje się osobnymi szwami do powięzi predortalnej. Dzięki tej metodzie interwencji chirurgicznej uzyskano doskonałe i dobre wyniki u 85-95% pacjentów.

Przy długotrwałym występowaniu przepukliny zsuwającej się strąka i współistniejącym zapaleniu trawiennym przełyku wtórne skrócenie przełyku występuje u około 5-10% pacjentów, co stwarza znaczne trudności podczas operacji przesuwania bliższej części żołądka do jamy brzusznej. W tych przypadkach operację Nissena wykonuje się z lewego dostępu przezklatkowego, pozostawiając część żołądka w jamie opłucnej.

Dość skuteczną interwencją w leczeniu przepukliny przeponowej i współistniejącego refluksowego zapalenia przełyku jest Operacja Balsey. Ta operacja jest wskazana u pacjentów z dużymi przesuwającymi się przepuklinami POD w połączeniu z refluksowym zapaleniem przełyku. Przeciwwskazaniem do jej wykonania są ciężkie choroby krążeniowo-oddechowe, ponieważ torakotomia jest stosowana jako dostęp chirurgiczny.

Nacięcie wykonuje się wzdłuż siódmej lub ósmej przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie. Po rozwarstwieniu opłucnej śródpiersia przełyk i proksymalny żołądek są szeroko mobilizowane, przesuwając je przez poszerzony otwór przepony do jamy opłucnej. Na odnogi przepony zakłada się szwy prowizoryczne metodą Allisona. Następnie zakłada się szwy w kształcie litery U na przełyk i przednio-boczną powierzchnię żołądka, cofając się o 2 cm w górę iw dół od połączenia przełykowo-żołądkowego. Po zawiązaniu tej serii szwów przednie 2/3 obwodu przełyku zostaje wkłute w światło żołądka. W tym przypadku odtwarzany jest kąt ostry Hisa. Drugi rząd szwów zaczyna się w odległości 1-1,5 cm od pierwszego, a oprócz ściany przełyku i żołądka zszywa się również środek ścięgna przepony. Po związaniu połączenie przełykowo-żołądkowe jest zanurzone w jamie brzusznej, część sercowa i dno żołądka są ściśle przymocowane do przepony. Zaletą tej operacji jest również utworzenie aparatu zastawkowego części sercowej. Według większości chirurgów operacja Belsiego jest bardziej skomplikowana niż operacja Nissena, z nieco częstszymi nawrotami przepukliny i refluksowym zapaleniem przełyku.

W naszym kraju główną operacją przepukliny wsuwającej się, szczególnie w połączeniu z refluksowym zapaleniem przełyku, jest fundoplikacja Nissena, która daje całkiem zadowalające efekty natychmiastowe i odległe. Śmiertelność pooperacyjna zwykle nie przekracza 1-2%. Gdy przepuklina strąkowa jest połączona z wrzodem dwunastnicy, pokazano dodanie fundoplikacji z selektywną wagotomią proksymalną, która może znacznie zmniejszyć kwasowość soku żołądkowego, wyleczyć pacjenta z wrzodu i zminimalizować możliwe nawet po fundoplikacji zjawisko refluksowego zapalenia przełyku. Znacznie rzadziej stosuje się operację Balseya, a jeszcze rzadziej gastropeksję Hilla.

Obecność przepukliny okołoprzełykowej (jeśli nie ma poważnych przeciwwskazań ze strony ważnych narządów) jest wskazaniem do leczenia operacyjnego ze względu na realną możliwość wystąpienia ciężkich powikłań, takich jak ucisk, naruszenie wypadnięcia narządów, aż do ich perforacji, krwawienie z ściśniętej części żołądka. Na duże rozmiary przepukliny okołoprzełykowej, możliwe jest uciskanie narządów śródpiersia („zespół ucisku”), co również jest wskazaniem do operacji.

W przypadku powikłanych przepuklin okołoprzełykowych (naruszenie, perforacja, krwawienie) operację przeprowadza się zwykle z dostępu brzusznego, gdyż ciężki stan chorych nie pozwala na interwencję z bardziej urazowego dostępu przezklatkowego. Ponadto dostęp brzuszny jest wygodniejszy do wykonania resekcji jednej lub drugiej części uduszonego narządu.

Głównym rodzajem interwencji chirurgicznej jest zamknięcie ujścia przepukliny po wstępnym wycięciu worka przepuklinowego (wysunięcie uchyłka otrzewnej). W przypadku złożonych i dużych przepuklin okołoprzełykowych operację uzupełnia fundoplikacja Nissena lub gastropeksja Hilla. W Ostatnio W literaturze pojawiają się doniesienia o wykorzystaniu zachowanej opony twardej i różnych materiałów syntetycznych do plastyki rozległych ubytków przepony.

W sposób planowy, przy ogólnie zadowalającym stanie chorych, operację przeprowadza się z dostępu przezklatkowego. Wyniki interwencji chirurgicznych w przypadku braku poważne komplikacje z powściągliwych organów są z reguły całkiem zadowalające. Nawracające przepukliny są dość rzadkie.

Podsumowując, należy zauważyć, że tak duża liczba proponowanych interwencji chirurgicznych leczenie chirurgiczne przepukliny POD, wskazuje na niezadowolenie lekarzy z wyników tych operacji, potrzebę poszukiwania nowych metod chirurgicznego leczenia tej choroby. Głównym celem operacji powinno być nie tyle zszycie ujścia przepukliny, ile przywrócenie pełnej funkcji zastawki połączenia przełykowo-żołądkowego. Ponadto skuteczność konkretnej interwencji chirurgicznej przepukliny przeponowej zależy w dużej mierze od doświadczenia i umiejętności operującego chirurga.

Artykuły medyczne

Prawie 5% wszystkich nowotworów złośliwych to mięsaki. Charakteryzują się dużą agresywnością, szybkim szerzeniem krwiopochodnym i tendencją do nawrotów po leczeniu. Niektóre mięsaki rozwijają się latami nic nie pokazując...

Wirusy nie tylko unoszą się w powietrzu, ale mogą również dostać się na poręcze, siedzenia i inne powierzchnie, zachowując przy tym swoją aktywność. Dlatego podczas podróży lub w miejscach publicznych wskazane jest nie tylko wykluczenie komunikacji z innymi ludźmi, ale także unikanie…

Powrót dobry wzrok i na zawsze pożegnaj się z okularami i szkła kontaktowe jest marzeniem wielu ludzi. Teraz można to szybko i bezpiecznie urzeczywistnić. Nowe możliwości laserowej korekcji wzroku otwiera całkowicie bezkontaktowa technika Femto-LASIK.

Preparaty kosmetyczne przeznaczone do pielęgnacji naszej skóry i włosów w rzeczywistości mogą nie być tak bezpieczne, jak nam się wydaje.

Kiedy narządy znajdujące się poniżej przepony wystają przez jej naturalny otwór przełykowy, prowadzi to do rozwoju dość poważnej patologii tego oddziału - przepukliny osiowej. Choroba ta od dawna zajmuje bardzo ważne miejsce wśród dolegliwości przewodu pokarmowego, ponieważ przy braku terminowego i odpowiedniego leczenia może wywołać rozwój poważnych powikłań. Przepuklina rozworu przełykowego osiowego (HH) jest jednym z najczęstszych typów deformacji zlokalizowanych w obrębie narządów trawiennych. Wśród wszystkich patologii przewodu pokarmowego zajmuje 3 miejsce. Jeśli nie znajdziesz go na samym wczesna faza rozwoju, wówczas podjęte działania terapeutyczne mogą nie dać oczekiwanego rezultatu.

Główne rodzaje i etapy patologii

Takie przepukliny nazywane są rozworem przełykowym i są patologicznym występem narządów otrzewnej przez naturalny otwór w nim. Zasadniczo jest to żołądek i dolna część przełyku. Wraz z rozwojem tej choroby u człowieka trafiają do mostka zamiast do jamy brzusznej. Choroba może być zarówno wrodzona, jak i nabyta, a zgodnie z cechami morfologicznymi przepukliny rozworu przełykowego dzielą się na 2 typy:

• Przesuwne (osiowe, zwane także osiowymi). Najczęstszy rodzaj patologii. Według statystyk diagnozuje się go w 90% przypadków. Osiowa przepuklina rozworu przełykowego ma swoją nazwę, ponieważ górna część żołądka i dolny zwieracz pokarmowy (LES) swobodnie wsuwają się do jamy klatki piersiowej i wracają. Ten typ choroby układu pokarmowego dzieli się na kilka odmian - całkowitą przepuklinę żołądka, przełyku, częściową i przepuklinę serca. Najczęściej ten patologiczny ruch występuje, gdy chory zmienia pozycję ciała.
• Przepuklina okołoprzełykowa (stała) jest znacznie mniej powszechna niż przepuklina przełykowa. Jest to ruch do jamy klatki piersiowej części sercowej głównego narządu trawiennego, który nie cofa się, lecz pozostaje tam na zawsze. Dlatego ten typ patologii ma niezmienione objawy. Przepuklina okołoprzełykowa typu stałego jest bardziej niebezpieczna niż przepuklina przełykowa i częściej powoduje rozwój wielu poważnych powikłań, których pozbycie się wymaga pilnego leczenia.

Ponadto choroba ta jest zwykle dzielona według stopnia rozwoju. Przepuklina POD pierwszego stopnia charakteryzuje się tym, że przełyk brzuszny znajduje się bezpośrednio nad przeponą, a żołądek jest lekko uniesiony i mocno do niego dociśnięty. W stopniu II część głównego narządu trawiennego została już przesunięta do POD, a stopień III, najcięższy, charakteryzuje się obecnością nie tylko wpustu żołądka nad przeponą, ale często jego trzonu, czyli dna.

Przyczyny rozwoju choroby

Zarówno stany wrodzone, jak i nabyte mogą prowadzić do powstania przepuklinowego otworu w przeponie. Wśród pierwszych eksperci wyróżniają niedorozwój mięśnia przepony i kieszonki przepuklinowe powstające podczas rozwoju płodu. Nabyte przyczyny obejmują wpływ zmian związanych z wiekiem, poważne urazy mostka, stale podwyższone ciśnienie w jamie brzusznej oraz występowanie procesu zapalnego w okolicy przepony.

Istnieją również czynniki, które zwiększają ryzyko rozwoju patologii. Wśród nich są takie okoliczności, które wywołują jednorazowy ostry lub stały wzrost ciśnienia w jamie brzusznej:

• ostatni stopień otyłości;
• tępy uraz brzucha;
• podnoszenie nadmiernych ciężarów;
• ciężka praca fizyczna;
• wodobrzusze;
• długotrwałe nieposkromione wymioty;
• trwałe zaparcia.

Zawodowy zawodnik wagi ciężkiej może również zachorować na przepuklinę POD, zwłaszcza jeśli nie przestrzega zasad bezpieczeństwa podczas podnoszenia ciężarów. Nie bez znaczenia w rozwoju tej choroby jest także hipermotoryczna dyskineza przełyku związana z przewlekłym zapaleniem żołądka i dwunastnicy lub zapaleniem trzustki, zapaleniem pęcherzyka żółciowego i wrzodem żołądka lub wrzodem dwunastnicy, a mianowicie naruszeniem jego funkcji motorycznej.

Przyczynia się do rozwoju przepukliny osiowej przełyku i jego podłużnego skrócenia z powodu pojawienia się deformacji bliznowaciejąco-zapalnej, której wystąpienie jest prowokowane oparzeniem termicznym lub chemicznym, wrzodem trawiennym przełyku i refluksowym zapaleniem przełyku.

Oznaki choroby

W prawie połowie przypadków choroba przebiega całkowicie bezobjawowo lub ma tak niewielkie objawy, jak u ludzi rozwijająca się choroba nie zwracaj na nie uwagi, a patologia postępuje, niosąc zagrożenie powikłaniami. Takie przepukliny POD są diagnozowane zupełnie przypadkowo, kiedy zdjęcie rentgenowskie wykonuje się z zupełnie innego powodu.

Mimo to pacjenci oddziału gastroenterologicznego, którzy są narażeni na ryzyko rozwoju tej choroby narządów trawiennych, powinni znać jej główne możliwe objawy. Przede wszystkim obejmuje zespół bólowy, który jest zlokalizowany w okolicy nadbrzusza i ma naglący i tępy charakter. Może promieniować wzdłuż przełyku do obszaru między łopatkami.

Najczęściej nasilenie bólu występuje w pozycji leżącej, przy nadmiernym wysiłku fizycznym lub silnym kaszlu oraz po obfitym posiłku. Charakterystycznymi objawami patologii mogą być również:

• Czkawka wynika z faktu, że worek przepuklinowy zaczyna drażnić nerw przeponowy.
• Zgaga i odbijanie. Są one najczęstszymi negatywnymi objawami tej choroby i są wywoływane przez przedostawanie się kwaśnej treści żołądkowej do przełyku w wyniku refluksu żołądkowo-przełykowego.
• Palące bóle za mostkiem i zwężenie w jelitach. Ich pojawienie się najczęściej występuje rano i jest związane z ruchem worka przepuklinowego przez otwór w przeponie.
• Dysfagia (naruszenie procesu połykania). Co dziwne, pacjenci z historią tej choroby mają największe trudności z połykaniem płynnych pokarmów. Ten objaw może wystąpić podczas jedzenia bardzo gorących lub zimnych potraw, a także zbyt szybkiego jedzenia.

Bardzo często negatywne objawy tej patologii są podobne do głównych objawów. choroby serca, a to może skomplikować diagnozę i spowodować, że leczenie zostanie źle przepisane i nie przyniesie oczekiwanego efektu.

Diagnoza i główne środki terapeutyczne

Worki przepuklinowe przełyku wykrywane są najczęściej podczas badania endoskopowego lub prześwietlenia jamy brzusznej lub klatki piersiowej. Głównymi objawami wskazującymi na obecność choroby podczas przeprowadzania takiego badania są:

• przeszacowana lokalizacja zwieracza przełyku;
• brak odcinka podprzeponowego w tym narządzie trawiennym;
• wpust, znajdujący się bezpośrednio nad przeponą;
• powiększona średnica otworu przełyku;
• opóźnienie przepukliny wprowadzone bezpośrednio dla kontrastu z zawiesiną baru.

Podczas przeprowadzania endoskopii na rozwój tej choroby wskazują objawy chorób, takie jak wrzody, nadżerki, zapalenie błony śluzowej żołądka lub zapalenie przełyku, a także obecność linii przełykowo-żołądkowej powyżej przepony. W celu wykluczenia obecności nowotworów złośliwych u pacjentów z podejrzeniem przepukliny rozworu przełykowego konieczna jest biopsja. Aby wykryć wewnętrzne krwawienie z przewodu pokarmowego, bada się masy kałowe na obecność krwi utajonej.

Po wykonaniu wszystkich tych czynności diagnostycznych i potwierdzeniu diagnozy specjalista dobiera odpowiedni protokół leczenia choroby dla każdego konkretnego pacjenta i rozpoczyna leczenie przepukliny osiowej.

Terapia choroby

Leczenie patologicznego wysunięcia przepony odbywa się na dwa sposoby - chirurgiczny i zachowawczy. Druga, niechirurgiczna metoda wskazana jest w przypadkach, gdy przepuklina jest niewielka i przebiega bez wyraźnych objawów. Integralną częścią takiej terapii jest korekta stylu życia i diety, a także wyznaczenie tych samych leków, co w refluksie żołądkowo-przełykowym. Recenzje pacjentów, którzy przeszli to leczenie, są tylko pozytywne. Niemal wszyscy osiągnęli całkowite wyleczenie lub przejście patologii do stanu długotrwałej remisji.

Ale niestety terapia zachowawcza nie jest odpowiednia dla wszystkich. W takim przypadku zalecana jest interwencja chirurgiczna. Wskazaniami do tego są ciężkie zapalenie przełyku, niepodlegające leczeniu farmakologicznemu, niewydolność dolnego zwieracza przepony, znaczna. Ta operacja ma następujące cele:

• stworzenie mechanizmu antyrefluksowego, który zapobiega cofaniu się kwaśnego enzymu żołądkowego do przełyku;
• powrót do zdrowia struktury anatomiczne uszkodzone narządy trawienne oraz naturalny związek między żołądkiem a przełykiem.

Istnieje kilka operacji, aby pozbyć się tej patologii, a każda ma zarówno zalety, jak i wady. Dostęp do wystającego worka przepuklinowego można wykonać laparoskopowo lub otwarcie.

Po zabiegu pacjentowi należy przepisać cykl leków, wśród których przepisywane są blokery receptora histaminowego, inhibitory pompy protonowej, leki zobojętniające sok żołądkowy i prokinetyki.

Niezbędny jest również pełny przegląd stylu życia i nawyków osoby chorej:

• aktywność fizyczna, jeśli występuje, powinna zostać zmniejszona;
• ubrany do długotrwałego noszenia bandaża mocującego;
• zalecana jest dieta, aby oszczędzić narządy trawienne, a także schudnąć.

Również po operacji pacjenci powinni całkowicie wykluczyć sytuacje, które przyczyniają się do wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej i całkowicie rzucić palenie. Wśród możliwych powikłań patologii, które rozwijają się, gdy zalecenia lekarza prowadzącego są ignorowane i kurs terapeutyczny jest naruszany, odnotowuje się występowanie takich patologii, jak masywny, wrzód trawienny, zwężenie bliznowaciejące i refluksowe zapalenie przełyku.

Wybór taktyki leczenia tej choroby jest prerogatywą specjalisty. Aby poradzić sobie z negatywnymi objawami i zatrzymać rozwój przepukliny bez operacji, pacjent musi ściśle przestrzegać wszystkich zaleceń lekarza prowadzącego. Po kursie terapeutycznym przez pewien czas będą wymagane wizyty w celu wykonania planowych badań przez gastroenterologa. Odbywają się one co sześć miesięcy.