Денге - гостра арбо вірусна хворобаспекотних країн, що характеризується двохвильовою лихоманкою, артралгіями та міалгіями, екзантемою, поліаденітом, лейкопенією та нерідко геморагічним синдромом. Гарячка денге, передається комарами. Поширена у тропіках та субтропіках, особливо у країнах південно-західної частини Тихого океану. Тяжкі форми лихоманки денге були зареєстровані в містах Південно-Східної Азії. Приїжджі хворіють рідко.

Етіологія

Збудник денге - РНК-вірус. Відомі 6 серотипів. Вірус термолабілен, чутливий до дезінфікуючих засобів, у сироватці крові людини при - 70 ° С та у висушеному вигляді зберігається до 8-10 років. Штами, адаптовані до мишей, є непатогенними для людини.

Патогенез

Збудник проникає в організм при укусі зараженим комаром. На місці укусу в клітинах ретикулогістіоцитарної системи відбувається розмноження та накопичення вірусу. Вірусемія триває з останніх годинінкубації до 3-5-го дня лихоманкового періоду. З кров'ю вірус заноситься в печінку, нирки, м'язи, головний мозок, сполучну тканину і т. д. Клітини, уражені вірусом, піддаються цитоліз з повторним виходом вірусу в кров. При первинне інфікуванняденге проявляється лише у класичній формі, геморагічний варіант хвороби виникає внаслідок повторного інфікування.

Епідеміологія

Джерело інфекції - хвора людина та мавпи, у яких інфекція може протікати латентно. Хворий заразний у період вірусемії. Збудник передається комарами, які стають заразними через 8-14 днів і зберігають здатність, що заражає, довічно. У тілі комара вірус розвивається за температури повітря не нижче 22 °С. Це зумовлює поширення хвороби у спекотних країнах між 42° північної та 40° південної широти. У СНД не трапляється.

Клініка

Хвороба протікає у двох формах: класична лихоманка денге та геморагічна лихоманка денге. Інкубаційний період триває 3-15 днів (частіше 5-8). Захворювання починається гостро з ознобу, підвищення температури до 39-41 °С.

З 1-го дня виражений алгічний синдром, особливо сильна ретроорбітальна головний біль, а також біль у м'язах та суглобах (хода не згинаючи ніг – «чепуруна», «денді»). Можливе припухання та почервоніння дрібних суглобів, бувають нудота та блювання.

Виразні гіперемія та одутлість обличчя, ін'єкція судин склер, загальна еритема («червона лихоманка») та гіперестезія шкіри. Збільшуються периферичні лімфатичні вузли.

Відзначається тахікардія, а з 2-3-го дня хвороби – брадикардія. У крові виявляються лейкопенія, тромбо-цитопенія.

Внутрішні органи суттєво не змінені. До 3-4-го дня температура знижується, що супроводжується зливами.

Стан покращується, але зберігаються міалгії, артралгії, типова хода, різка слабкість («свинцева накидка на плечах»), через 1-4 дні знову підвищується температура, посилюються основні симптоми хвороби. Друга хвиля протікає легше і триває 2-3 дні.

У 80-90 % хворих під час другої хвилі або відразу після падіння температури з'являється рясна макуло-папульозна («летюча кір»), уртикарна або скарлатиноподібна («ревматична скарлатина») висип, що супроводжується свербежем і залишає висівки. Загальна тривалістьхвороби 6-10 днів.

Реконвалесценція затягується на 3-8 тижнів (астенізація, біль у суглобах та м'язах). Геморагічна форма протікає важче.

Крім описаної клініки під час першої гарячкової хвилі спостерігається різкіша інтоксикація. Більшість хворих збільшуються розміри печінки.

З 2-го дня хвороби в різного ступенявиражений геморагічний синдром: петехіальна висипка, геморагічна пурпура, великі екхімози, кровоточивість ясен, носові, легеневі, шлунково-кишкові кровотечі. У 20-40% хворих розвивається інфекційно-токсичний шок із симптомами пригнічення центральної нервової системи, серцево- судинної недостатності, згущення крові, гіпопротеїнемії, оліго- або анурії

Летальність при класичній лихоманці денге вбирається у 0,1-0,5 %, при геморагічної - сягає 5 %, серед дітей - 15-20 %.

Диференціальний діагноз

При проведенні диференціального діагнозу слід враховувати нозогеографію та характерний симптомокомплекс хвороби – двохвильова лихоманка, артралгії, міалгії, зовнішній виглядта хода хворих, екзантема, лімфаденопатія. Під час епідемічних спалахів діагноз не становить труднощів. Проблеми виникають при спорадичних захворюваннях. З денге подібна лихоманка паппатачі: початком хвороби, наявністю головного болю та болю у м'язах, сезонністю, місцем поширення. Класичну лихоманку денге відрізняє від паппатачі друга гарячкова хвиля, наявність змін у суглобах, екзантема, змінена хода, лімфаденопатія.

Крім того, паппатачі відрізняється від денге симптомом Тауссіга і наявною ін'єкцією судин склер у вигляді трикутника у зовнішніх кутів очей (симптом Піка). Початкові симптоми малярії – озноб, швидке підвищення температури, головний біль та біль у м'язах, лейкопенія – можуть нагадувати симптомопатологію першої гарячкової хвилі денге. Однак для малярії характерне раннє збільшення розмірів селезінки та печінки, наступна періодичність характерних гарячкових нападів (3- та 4-денна малярія), велика тривалість хвороби. Денге від малярії відрізняється також рясним висипом, поліаденітом, типовою ходою, зміною тахікардії брадикардією.

Останні два симптоми та відсутність жовтяниці - основні відмінні ознакигеморагічних форм денге. Діагноз іноді визначається з допомогою лабораторних досліджень. Від грипу лихоманка денге відрізняється сезонністю, пов'язаною з вильотом комарів, відсутністю катаральних явищ, а також зовнішнім виглядом та ходою хворих, наявністю висипу, поліаденіту. Наявність висипу при дензі викликає необхідність диференціювати її з кіром, скарлатиною, краснухою.

Від цих захворювань денге відрізняють сильний головний, ретроорбітальний біль, біль у м'язах та суглобах, характерна хода. Крім того, на відміну від кору при лихоманці денге відсутні виражені катаральні явища верхніх. дихальних шляхів(кашель, нежить) плями Вельського – Філатова – Коплика, чітка етапність (щодня) висипань. Висипання при кору не супроводжується свербінням. Від скарлатини денге відрізняється відсутністю яскравої ангіни, вираженої болю при ковтанні, блідого носогубного трикутника, «малинової» язика.

При скарлатині лихоманка не має двохвильовий характер, у крові лейкоцитоз, а не лейкопенія. Лептоспіроз від денге допомагають відрізнити тривалість хвороби, симптоми ураження печінки та нирок, збільшення розмірів селезінки, поява жовтяниці, типовий склерит, лейкоцитоз у крові, знаходження лептоспір у крові та сечі.

Профілактика

Профілактика – захист від укусів переносників хвороби.

Діагностика

Діагноз лихоманки денге підтверджується виділенням вірусу з крові на новонароджених білих мишах (у перші 48 год хвороби) та наростанням титру антитіл у парних сироватках у РТГА, РТПГА, РСК та реакції нейтралізації.

Увага! Описане лікування гарантує позитивного результату. Для більш надійної інформації ОБОВ'ЯЗКОВО проконсультуйтеся у фахівця.

Нині коло відвідуваних туристами нових географічних регіонів значно розширилося. У зв'язку з цим лікарям різного профілю доводиться мати справу з невідомими, у тому числі екзотичними інфекціями, до яких належить лихоманка денге.

Гарячка денге (dengue fever)— гостре арбовірусне захворювання, що протікає з високою температурою тіла, загальною інтоксикацією, міалгією та артралгією, екзантемою, лімфаденопатією, вираженою лейкопенією та з відносним лімфо- та моноцитозом. Деякі клінічні формилихоманки денге протікають із геморагічним синдромом. При повторному інфікуванні дорослих, а також первинному інфікуванні новонароджених, які отримали антитіла від матері, захворювання може протікати в геморагічній формі. Належить до трансмісивних зоонозів.

Поширення лихоманки денге

Джерелом інфекції є хвора людина та мавпи, переносниками - комарі Aedes aegypti у людини та Aedes albopictus у мавп. Комар Aedes aegypti стає заразним через 8-12 діб після харчування кров'ю хворої людини і може залишатися інфікованим 3 місяці та більше. Вірус розмножується в тілі комара за температури повітря не нижче 22°С. У зв'язку з цим лихоманка денге поширена в тропічних та субтропічних регіонах (від 42 ° північної широти до 40 ° південної широти). За останні десятиліттязахворюваність на гарячку денге в усьому світі значно зросла: ризику захворіти наражаються близько 2,5 млрд осіб або кожні два з п'яти мешканців земної кулі. За останніми оцінками ВООЗ, щорічно у світі відбувається близько 50 млн. випадків інфікування денге. Захворювання стали частіше реєструвати в Індії, В'єтнамі, Сінгапурі, Таїланді, Філіппінських островах, а також у країнах Європи. Так, у травні 2010 р. 2 випадки лихоманки денге було виявлено у Томську в осіб, зараження яких сталося на території острова Балі. Найбільш уразливими до хвороби є особи, які знову прибули в ендемічний регіон.

В даний час захворювання є ендемічно більш ніж для 100 держав в Африці, Америці, Східному Середземномор'ї, Південно-Східній Азії та Західній частині Тихого океану. Найбільш поширена хвороба у Південно-Східній Азії та Західній частині Тихого океану. До 1970 р. епідемії геморагічної лихоманки денге траплялися лише дев'яти країнах, а до 1995 р. це число зросла більш ніж чотири рази. У 2007 р. на Американському континенті було зареєстровано понад 890 тис. випадків захворювання на гарячку денге, з яких у 26 тис. випадків розвинулася геморагічна форма захворювання. Лише у Венесуелі було зареєстровано понад 80 тис. випадків лихоманки денге, включаючи понад 6 тис. випадків геморагічної форми. У міру поширення хвороби в нові райони зростає не тільки кількість спорадичних випадків захворювання, а й відбуваються спалахи хвороби.

Етіологія

Збудник лихоманки денге відноситься до вірусів сімейства Togaviridae, роду Flavivirus (арбовірус антигенної групи В). Містить РНК. Має двошарову ліпідну оболонку з фосфоліпідів та холестеролу. Розміри віріону становлять 40-45 нм у діаметрі. Інактивується при обробці протеолітичними ферментами, прогріванні вище 60°С, ультрафіолетовому опроміненні та дії дезінфікуючих речовин. Відомо 4 типи вірусу денге, різних в антигенному відношенні. Віруси денге мають антигенну спорідненість із вірусами жовтої лихоманки, японського та західнонільського енцефалітів. Культивуються на клітинах нирок мавп, хом'яків, культурах тканин HeLa та ін. У сироватці крові хворих при кімнатній температурі збудник лихоманки денге зберігається до 2 місяців, а у висушеному матеріалі – до 5 років.

Патогенез

Вірус проникає в організм людини через шкіру за укусу зараженого комара. На місці воріт інфекції через 3-5 днів виникає обмежене запалення, де відбувається розмноження та накопичення вірусу. Вірусемія починається останні 12 год інкубаційного періоду і триває до 3-5 діб гарячкового періоду. Клінічні прояви залежить від типу вірусу. Класична картина лихоманки денге зазвичай обумовлена ​​1-ми 2-м типами вірусу. Інші типи мають виражені вазотропні властивості і зумовлюють виникнення геморагічного синдрому. Захворювання, зумовлені 2, 3-м та 4-м типами вірусу денге, викликають філіппінську геморагічну лихоманку. При сінгапурській геморагічній лихоманці виявляли всі 4 типи вірусів. Таїландську геморагічну лихоманку пов'язували з «новими» типами вірусів (типи 5-ї та 6-ї), проте їх існування оспорюється.

При геморагічній формі лихоманки денге уражаються переважно дрібні судиниде спостерігається набухання ендотелію, периваскулярний набряк та інфільтрація мононуклеарами. У більш важких випадках виникають множинні крововиливи в ендо- та перикарді, плеврі, очеревині, слизовій оболонці шлунка та кишечнику, у головному мозку.

Головну роль патогенезі геморагічних лихоманок грає розвиток тромбогеморагічного синдрому (ТГС). ТГС (синдром М.С. Мачабелі) - симптомокомплекс, обумовлений універсальними та неспецифічними властивостями крові, лімфи, тканинної рідини, клітинних та міжклітинних структур ініціювати коагуляцію. Внаслідок ретракції кров розшаровується на компоненти різного агрегатного стану.

ТГС у своєму розвитку проходить чотири стадії:

I. (Стадія гіперкоагуляції). Починається у клітинах тканин пошкодженого органу, що призводить до вивільнення коагуляційно активних речовина реакція активації коагуляції поширюється на кров. Тривалість стадії зазвичай нетривала.
II. (Стадія наростаючої коагулопатії споживання та непостійної фібринолітичної активності).Характеризується зниженням числа тромбоцитів та рівня фібриногену, а також витратою інших плазмових факторів коагуляційно-літичної системи організму. На цій стадії починається і наростає синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ) ( неповний синдромДВЗ).
III. (дефібриногенаційно-фібринолітична стадія),в якій спостерігають дефібриногенацію та тотальний, але не постійний фібриноліз. Відповідає повному ДВЗ-синдрому.
IV. (відновна стадія або стадія залишкових тромбозів та оклюзії).За сприятливого перебігу ТГС відзначається повернення до фізіологічним нормамвсіх факторів коагуляційно-літичної системи організму.

При геморагічній формі лихоманки денге первинний патологічний процесрозвивається на клітинному молекулярному рівні з обов'язковим залученням ендотеліальних клітин кровоносної системи, стовбурових поліпотентних клітин кісткового мозку. Швидкість розвитку процесу обумовлена ​​агресивністю збудника, його тропністю до чутливих клітин (макрофаги та моноцити) та ступенем зрілості. імунної системи. У розпал інфекційного процесувідбувається зміна анатомо-морфологічної цілісності та функціонального стану мікроциркуляторного русла, ендотелію судин та кровотворних органів. Спостерігається розвиток гіпоксії, погіршення трофіки органів та тканин та їх універсальна функціональна недостатність. Погрозливе життявтрата крові трапляється виключно рідко. Підвищена кровоточивість як ознака зміни судинної проникності виступає як один з провідних симптомів геморагічних лихоманок.

Вірус має також токсичну дію, викликаючи дегенеративні зміни в печінці, нирках та міокарді.

Після перенесеного захворюванняімунітет зберігається близько двох років. Він типоспецифічний, тому можливі повторні захворювання навіть того ж сезону (через 2-3 місяці) за рахунок інфікування іншим типом вірусу.

клінічна картина

Інкубаційний період становить від 3 до 15 діб (у середньому 5-7 діб). Найчастіше захворювання починається раптово. Лише в окремих пацієнтів відзначаються продромальні явища: нерезко виражені, у вигляді розбитості та помірного головного болю за 6-10 год до появи основних клінічних проявів. Зазвичай серед повного здоров'яз'являється озноб, біль у спині, крижах, хребті, суглобах (особливо колінних). Температура тіла швидко збільшується до 39-40°С. Відзначаються різка адинамія, нудота, запаморочення, безсоння. Обличчя червоне, пастозне, судини склер ін'єктовані.

Залежно від особливостей клінічного перебігу розрізняють гарячкову форму денге (класичну) та геморагічну лихоманку денге.

Для оцінки тяжкості геморагічної лихоманки денге ВООЗ запропонувала клінічну класифікацію, в якій виділено IV ступеня захворювання:

Iступіньлихоманка, симптоми загальної інтоксикації, поява крововиливів у ліктьовому згині при накладенні манжетки або джгута («проба джгута»). У периферичної кровівиявляють тромбоцитопенію та згущення.

IIступінь- До симптомів І стадії приєднуються спонтанні кровотечі (внутрішньошкірні, з ясен, шлунково-кишкові, маткові). У крові виявляють більш виражену гемоконцентрацію та тромбоцитопенію.

IIIступінь- приєднуються циркулярна недостатність, збудження. У крові - значна гемоконцентрація та тромбоцитопенія.

IVступінь- Глибокий шок.

Тяжкість перебігу геморагічної лихоманки денге може бути зумовлена ​​ураженням нервової системи (менінгіт, енцефаліт); дегідратацією з розвитком гіповолемічного шоку; ураженням нирок з розвитком гострої ниркової недостатності, розривом нирки; органів дихання (пневмонія, набряк легень); розвитком інфекційно-токсичного шоку. Характер поразок визначає основний напрямок патогенетичної терапії.

Ряд ускладнень лихоманки денге може бути обумовлений тим, що приєдналися в результаті вторинної бактеріальною інфекцієюпневмонією, отитом, паротитом та ін. Ця обставина потребує призначення антибіотиків та інших протизапальних препаратів.

Класична форма лихоманки денге

Класична форма пропасниці денге протікає більш сприятливо. При цій формі виявляють характерну динаміку пульсу: у перші дні хвороби відзначається тахікардія з частотою серцевих скорочень більше 100 за 1 хв, а з 3-4 доби реєструється брадикардія менше 40 за 1 хв. Спостерігається значна лейкопенія (до 1,5-10 9 /л) з відносним лімфо- та моноцитозом, тромбоцитопенією. Більшість пацієнтів збільшуються периферичні лімфатичні вузли. До кінця 3-ї доби температура тіла критично знижується, потім через 1-2 доби знову підвищується, і з'являються основні симптоми хвороби. Через 2-3 доби температура тіла знижується. Таким чином, загальна тривалість лихоманки становить від 2 до 9 діб.

Характерним симптомом захворювання є екзантема. Вона може з'явитися як під час першої гарячкової хвилі (але частіше – при другому підвищенні температури тіла), а іноді в період апірексії після другої хвилі – на 6-7 добу хвороби. Екзантема рясна макуло-папульозна або уртикарна, сильно свербляча; залишає після себе висівкове лущення. У період реконвалесценції тривало (до 4-8 тижнів) зберігаються астенізація, слабкість, зниження апетиту, безсоння, м'язовий та суглобовий біль.

Геморагічна форма лихоманки денге протікає важче, особливо зумовлена ​​типами вірусу 4 і 6. Крім зазначених ознак початкового періоду з'являється різко виражений токсикоз. У більшості хворих спостерігається блювання, значне збільшення печінки (50-80% хворих). З 2-го дня хвороби з'являється геморагічний синдром з рясним петехіальним висипом (рис. 1-3), крововиливи, що зливаються в місцях ін'єкції, підвищена ламкість судин, домішка крові в блювотних масах. Нерідко у таких хворих виникає тяжка шлунково-кишкова кровотеча. Підвищується активність амінотрансфераз, наростає залишковий азотзменшується кількість сечі, з'являється білок у сечі. У частини хворих (до 20-40%) розвивається колапс із вираженою серцево-судинною недостатністю, зниженням артеріального тиску, Зменшенням пульсового тиску до 20 мм рт. ст. і нижче, утворюється ціаноз. Збільшується час кровотечі, наростає тромбоцитопенія, зменшується кількість фібриногену. У важких випадках захворювання може закінчитися летально (летальність при геморагічній формі близько 5%). Таку форму найчастіше спостерігають у дітей.

Мал. 1. Геморагічна форма лихоманки денге: ураження шкіри правої кисті

Мал. 2. Геморагічна форма лихоманки денге: ураження шкіри гомілок

Мал. 3. Геморагічна форма лихоманки денге: ураження шкіри лівої гомілки

Особливості лихоманки денге, викликаної типами вірусу 3 і 4, — відсутність збільшення печінки, доброякісніший перебіг, колапс розвивається рідко, геморагічний синдром проявляється в основному геморагічною висипкою.

Ускладнення:енцефаліт, менінгіт, психоз, поліневрит, пневмонія, паротит, отит.

Діагностика лихоманки денге

В ендемічних районах розпізнавання лихоманки денге ґрунтується на характерній клінічній картині хвороби (двохвильова лихоманка, висип, міалгія, артралгія, лімфаденопатія). ВООЗ запропоновано клініколабораторні критерії лихоманки денге, які включають лихоманку, геморагічний синдром, гепатомегалію, тромбоцитопенію та збільшення гематокриту. При класичній формі захворювання типова виражена лейкопенія (до 1500 в 1 мм3) з відносним лімфо-і моноцитозом. Диференційну діагностикунеобхідно проводити з малярією, лихоманкою чикунгунья, паппатачі, жовтою лихоманкою та іншими геморагічні лихоманки, рідше доводиться диференціювати від кору та скарлатини.

Діагноз може бути підтверджений виділенням вірусу з крові (на 2-3 добу хвороби), а також наростанням у 4 рази і більше титру специфічних антитіл у парних сироватках з інтервалом 10-15 діб. Використовують реакції зв'язування комплементу, гальмування гемаглютинації та реакцію нейтралізації.

Лікування лихоманки денге

Необхідно дотримання постільного режиму, термін якого визначається ступенем тяжкості хворого.

При тяжких ускладненнях та розвитку критичних станів пацієнта переводять у відділення інтенсивної терапіїта реанімації.

Велике значення має організація гарного доглядуза хворими та забезпечення лікувального харчування. Рекомендована дієта № 4 з обмеженням механічних та хімічних подразників, що містить 100 г білків, 70 г жирів та 250 г вуглеводів. Виключаються продукти, багаті на клітковину, бульйони, соуси, прянощі та ін. Важливий і спосіб приготування - дозволяються варені та тушковані страви. Їжу подають теплою, дрібно (4-5 разів на добу). Кількість рідини, що випивається, повинна становити 1500-2000 мл на добу. Можна використовувати мінеральні води- Моршинську, Трускавецьку, Єсентуки № 4 або Боржомі.

Лікування хворих з лихоманкою денге переважно патогенетичне. Продовжується пошук шляхів на збудник — противірусних препаратів та імунної сироватки. Інтерферон для лікування геморагічної лихоманки денге виявився неефективним.

Антимікробна терапія може бути використана лише при розвитку бактеріальних ускладнень. Найбільш важким і небезпечним для життя є сепсис, який може бути обумовлений різними мікроорганізмами, насамперед стафілококами, пневмококами, клебсієлою, ешерихіями та ін. Емпіричну терапію антибактеріальними препаратамиу високих дозах слід призначати, не чекаючи результатів мікробіологічних досліджень. За відсутності ефекту протягом 48-72 години необхідно змінити антибіотик. Після бактеріологічного встановлення етіології сепсису необхідно здійснити корекцію антибактеріальної терапії з урахуванням можливої ​​резистентності збудника.

Емпірична терапія передбачає призначення, як правило, двох препаратів. Доцільними є такі поєднання:

1. Цефалоспорини II-III поколінь та метронідазол.
2. Інгібіторзахищені пеніциліни та аміноглікозиди II-III поколінь.
3. Карбапенеми та аміноглікозиди II-III поколінь.

Пневмонії, що ускладнюють перебіг геморагічної лихоманки, відносяться до нозокоміальних пневмоній. Нерідко вони розвиваються і натомість застосування кортикостероїдних препаратів. Для етіотропної терапіїпрепаратами вибору є цефепім, цефтазидим або цефоперазон у поєднанні з аміноглікозидами чи фторхінолонами. Альтернативними препаратамиє карбапенеми, азтреони, ванкоміцин. За відсутності бактеріальних ускладнень антибіотики не призначають.

Центральною ланкою патогенезу геморагічних лихоманок є розвиток ТГС. У зв'язку з цим у патогенетичній терапії хворих важливе значеннямає антикоагулянтна терапія - регульована гіпокоагуляція. Вона дозволяє попередити наслідки гіперкоагуляції, тобто перехід підвищеної згортання крові у внутрішньосудинне згортання. Крім застосування антикоагулянтів для попередження тромбоутворення використовують також дезагреганти (ацетилсаліцилову кислоту). Як антикоагулянти застосовують препарати гепарину.

При важких формахгеморагічних лихоманок з вираженим ТГС доцільно використовувати погодинне введення гепарину (внутрішньовенно) по 40-50 тис. ОД на добу. При легких формах геморагічної лихоманки та для профілактики тромбоутворення краще використовувати низькомолекулярні препарати гепарину: еноксапарин, надропарин або дальтепарин.

Еноксапарин натрій, отриманий зі стандартного гепарину методом деполімеризації, високоактивний щодо тромбокінази і не впливає на час кровотечі та час згортання крові. Для запобігання тромбоутворенню препарат призначають підшкірно по 20 мг (0,2 мл розчину) 1 раз на добу протягом 7-10 днів.

Дальтепарин натрійвідноситься до антикоагулянтів прямої дії, виділений із слизової оболонки тонкої кишки свині. Зв'язує антитромбін плазми, не впливає на час згортання крові. Може призначатися хворим із гострою нирковою недостатністю. Для профілактики тромбоемболічних ускладнень препарат вводять підшкірно по 2,5 тис. МО один раз на добу (вранці). Курс лікування становить 5-7 днів. Протипоказаний за наявності шлунково-кишковихкровотеч.

Надропарин кальцій, що відноситься до низькомолекулярних гепаринів, застосовують для профілактики зсідання при гемодіалізі.

З дезагрегантів для лікування хворих на геморагічні лихоманки використовують ацетилсаліцилову кислоту по 0,75-1,5 г на добу протягом 7-10 днів. У літературі відсутні дані про ефективність інших дезагрегантів (пентоксифілін, дипіридамол) при лікуванні хворих на геморагічні лихоманки.

До найактивніших засобів патогенетичної терапії хворих на геморагічні лихоманки відносять глюкокортикостероїди. Їх ефективність доведена при лікуванні хворих на геморагічну лихоманку денге, Марбург та ін. Доза та тривалість терапії препаратами цієї групи залежить від клінічної форми та тяжкості захворювання.

1. Тяжкий перебіг із загрозою розвитку вираженої ниркової недостатності: анурія протягом доби та більше, багаторазове блювання, біль у животі, геморагічні прояви, лейкоцитоз понад 14,0-10 9 /л. Преднізолон призначають парентерально у добовій дозі 0,5-1 мг/кг. Після появи поліурії добову дозу починають знижувати. Тривалість курсу 3-5 діб.
2. Затяжний олігоуричний період, коли на початку хвороби ознаки важкої течіївиражені нечітко, але розвиток поліурії затримується до 12-14 діб хвороби. Преднізолон призначають 0,5-1 мг/кг. Тривалість курсу 3-5 діб.
3. Розвиток гострої судинної недостатності чи інфекційно-токсичного шоку. Добова дозаПреднізолон становить 120-240 мг і більше (до 10-20 мг/кг), гідрокортизону - до 500-1000 мг з подальшим зниженням дози. Тривалість курсу 7-10 діб.

При легких формах геморагічної пропасниці глюкокортикостероїди не призначають.

Патогенетично обґрунтованим є призначення інгібіторів протеазу. Одним з таких препаратів є апротинін, що інактивує протеїнази плазми, клітин крові та тканин. Активність препарату виражають у калікреінінактивуючих одиницях (КІ). Вводять внутрішньовенно крапельно по 50 тис. КІО на годину. Добова доза становить 300-500 тис. КІІ. Тривалість курсу 5-7 діб. При ДВЗ-синдромі, що розвинувся, препарат протипоказаний.

З метою десенсибілізації призначають антигістамінні препарати. В останні роки з'явилися нові антигістамінні препарати ІІ- ІІІ покоління, Застосування яких заслуговує на увагу.

З антигістамінних препаратів ІІ покоління можна рекомендувати терфенадин по 1 таблетці (по 60 мг) 2 рази на день протягом 5-7 днів. Більш ефективними є антигістамінні препарати III покоління цетиризин по 10 мг (1 таблетка) 1 раз на добу або ебастин по 10 мг 1-2 рази на добу протягом 5-7 днів. Препарати не мають виражених побічних реакційі можуть поєднуватися з іншими лікарськими засобами, у тому числі з антибіотиками.

У хворих з лихоманкою денге можливий розвиток критичних станів, які потребують лікування у відділеннях інтенсивної терапії та реанімації. Найбільш небезпечними є:

1. гостра ниркова недостатність;
2. дегідратація, гіповолемічний шок;
3. інфекційно-токсичний шок;
4. набряк легень, гостра дихальна недостатність.

Тривалість перебування хворого у стаціонарі визначається тяжкістю хвороби, наявністю ускладнень та епідеміологічними даними.

Пацієнта виписують із стаціонару після зникнення клінічних проявів хвороби, нормалізації основних лабораторних показників. При важких формах - не раніше 3-4 тижні від початку хвороби.

Диспансерне спостереження за реконвалесцентами проводять упродовж одного року. Перше обстеження (через 1 міс після виписки) проводить лікар стаціонару, наступні (3,6,9 і 12 міс після виписки) - лікар кабінету інфекційних захворювань.

Прогноз у більшості випадків сприятливий, при геморагічних формах серйозний. Одужання може затягтися кілька тижнів внаслідок вираженої астенізації.

Денге(синоніми: dengue-awn - нім., франц., ісп.; dangy - fever, breakbonefever - англ.; denguero - італ, лихоманка денге, костоломна лихоманка, суглобова лихоманка, лихоманка жирафів, п'ятиденна лихоманка - гостра вірусна хвороба, що протікає з лихоманкою, інтоксикацією, міалгією та артралгією, екзантемою, лімфаденопатією, лейкопенією. Деякі варіанти денге протікають із геморагічним синдромом. Належить до трансмісивних зоонозів.

Збудники денге відносяться до вірусів сімейства Togaviridae роду Flavivirus (арбовірус антигенної групи В). Містять РНК, мають двошарову ліпідну оболонку з фосфоліпідів та холестеролу, розміри віріону 40-45 нм у діаметрі. Інактивується при обробці протеолітичними ферментами та при прогріванні вище 60°С під впливом ультрафіолетового опромінення. Відомо 4 типи вірусу денге, різних в антигенному відношенні. Віруси денге мають антигенну спорідненість із вірусами жовтої лихоманки, японського та західно-нільського енцефалітів. Розмножується на культурах тканин та клітинах нирок мавп, хом'яків, KB та ін. У сироватці крові хворих вірус зберігається при кімнатній температурі до 2 місяців, а висушений – до 5 років.

За останні 10-15 років спостерігається значне підвищення захворюваності у різних регіонах. Повідомлялося про значні спалахи денге в Китайській Народній Республіці, В'єтнамі, Індонезії, Таїланді та на Кубі. Під час спалаху на Кубі в 1981 р. лихоманка денге спостерігалася майже у 350 000 осіб, близько 10 000 з них хворіли на тяжку геморагічну форму, померло 158 хворих (смертність 1,6%). У Китайській Народній Республіці під час епідемії 1980 захворіло 437 468 осіб (померло 54). Під час епідемічного спалаху 1985-1986 років. захворіло 113 589 осіб (померло 289). Причини підйому захворюваності залишаються неясними, незважаючи на великий інтерес до проблеми лихоманки денге (за період 1983-1988 рр. у періодичній пресі було опубліковано 777 робіт, крім того, проблема денге розглядалася у 136 книгах).

Джерелом інфекціїслужать хвора людина, мавпи і, можливо, кажани.

Передача інфекції у людини здійснюється комарами Aedes aegypti, у мавп – A. albopictus. Комар A. aegypti стає заразним через 8-12 днів після харчування кров'ю хворої людини. Комар залишається інфікованим до 3 місяців і більше. Вірус здатний розвиватися в тілі комара лише за температури повітря не нижче 22°С. У зв'язку з цим денге поширена в тропічних та субтропічних районах (від 42 ° північної до 40 ° південної широти). Денге зустрічається у країнах Південної та Південно-Східної Азії, Океанії, Африки, басейну Карибського моря. Захворюють переважно діти, а також особи, що знову прибули в ендемічний район.

Патогенез.Вірус проникає в організм через шкіру при укусі людини зараженим комаром. На місці воріт інфекції через 3-5 днів виникає обмежене запалення, де відбувається розмноження та накопичення вірусу. Останні 12 год інкубаційного періоду відзначається проникнення вірусу в кров. Вірусемія триває до 3-5-го дня пропасного періоду. Денге може протікати у класичній та геморагічній формах. Суворої залежності між типом вірусу та клінічною картиною не відзначається. Від хворих так званої філіппінської геморагічної лихоманкою виділялися віруси денге 2, 3 і 4 типів, при сінгапурській геморагічній лихоманці - всі 4 типи, при оцінці етіології таїландської геморагічної лихоманки у свій час писали про нові типи вірусу денге (5 і 6). Надалі наявність цих типів вірусу було підтверджено.

В даний час встановлено, що геморагічна лихоманка денге та шоковий синдром денге можуть викликати всі чотири серотипи вірусу денге. У патогенезі захворювання особливо важливу рольвідіграє впровадження в організм людини вірусів серотипів 1, 3 або 4, за яким через кілька років слідує і серотип 2. У розвитку геморагічної лихоманки денге особливе значення мають імунологічні чинники. Посилене зростаннявірусу денге серотипу 2 відбувається в мононуклеарних фагоцитах, отриманих з периферичної крові імунізованих донорів або клітин неімунізованих донорів у присутності субнейтралізуючих концентрацій вірусу денге або перехресних гетеротипових антитіл до флавовірусів. Комплекси вірус-антитіло приєднуються, а потім впроваджуються мононуклеарні моноцити за допомогою Fc-рецепторів. Активна реплікація вірусу в цих клітинах може призводити до серії вторинних реакцій (активація комплементу, системи кініну та ін.) та розвитку тромбогеморагічного синдрому. Таким чином, геморагічні форми виникають внаслідок повторного інфікування місцевих жителів або при первинному інфікуванні новонароджених, які отримали антитіла від матері. Інтервал між первинним (сенсибілізуючим) та повторним (дозволяючим) зараженням може коливатися від 3 місяців до 5 років. При первинній інфекції будь-яким типом вірусу виникає класична форма денге. Знову перебувають у ендемічний осередок хворіють лише на класичну форму денге.

Геморагічна формарозвивається лише у місцевих жителів. При цій формі уражаються переважно дрібні судини, де виявляються набухання ендотелію, периваскулярний набряк та інфільтрація мононуклеарами. Підвищення проникності судин призводить до порушення об'єму плазми, аноксії тканин, метаболічного ацидозу. З ураженням судин та порушенням агрегатного стану крові пов'язано розвиток поширених геморагічних явищ. У більш важких випадках виникають множинні крововиливи в ендо- та перикарді, плеврі, очеревині, слизовій оболонці шлунка та кишечнику, у головному мозку.

Вірус денге має також токсичну дію, з якою пов'язані дегенеративні зміни в печінці, нирках, міокарді. Після перенесеного захворювання імунітет триває близько 2 років, проте він типоспецифічний, можливі повторні захворювання в той же сезон (через 2-3 місяці) за рахунок зараження іншим типом.

Симптоми та перебіг.Інкубаційний період триває від 3 до 15 днів (частіше 5-7 днів). Захворювання зазвичай починається раптово. Лише в окремих хворих за 6-10 год відзначаються нерізко виражені продромальні явища у вигляді розбитості та головного болю. Зазвичай серед повного здоров'я з'являються озноб, біль у спині, крижах, хребті, суглобах (особливо колінних). Гарячка спостерігається у всіх хворих, температура тіла швидко підвищується до 39-40°С. Відзначаються різка адинамія, анорексія, нудота, запаморочення, безсоння; у більшості хворих - гіперемія та пастозність особи, ін'єкція судин склер, гіперемія зіва.

за клінічному перебігурозрізняють гарячкову форму денге (класичну) та геморагічну лихоманку денге.

Класична лихоманка денге протікає сприятливо, хоча в окремих хворих (менше 1%) може розвиватися коматозний стан із зупинкою дихання. При класичній лихоманці денге характерна динаміка пульсу: спочатку він прискорений, потім з 2-3-го дня з'являється брадикардія до 40 уд/хв. Спостерігається значна лейкопенія (1,5-109/л) з відносним лімфо- та моноцитозом, тромбоцитопенія. Більшість хворих збільшуються периферичні лімфатичні вузли. Виражені артралгія, міалгія та м'язова ригідність ускладнюють пересування хворих. До кінця 3-ї доби температура тіла критично падає. Ремісія триває 1-3 дні, потім знову підвищується температура тіла та з'являються основні симптоми хвороби. Через 2-3 дні температура тіла знижується. Загальна тривалість пропасниці 2-9 днів. Характерний симптом денге – екзантема. Вона може з'явитися іноді під час першої гарячкової хвилі, частіше при другому підвищенні температури тіла, а іноді в періоді апірексії після другої хвилі на 6-7-й день хвороби. Однак у багатьох хворих денге може протікати і без висипу. Екзантема відрізняється поліморфізмом. Найчастіше вона малопапульозна (кореподібна), але може бути петехіальною, скарлатиноподібною, уртикарною. Висипання багате, свербляче, спочатку з'являється на тулуб, потім поширюється на кінцівки, залишає після себе лущення. Елементи висипу зберігаються протягом 3-7 днів. Геморагічні явища спостерігаються рідко (у 1-2% хворих). У періоді реконвалесценції тривало (до 4-8 тижнів) залишаються астенія, слабкість, зниження апетиту, безсоння, м'язові та суглобові болі.

Геморагічна лихоманка денге (філіппінська геморагічна лихоманка, таїландська геморагічна лихоманка, сінгапурська геморагічна лихоманка) протікає важче. Хвороба починається раптово, початковий період характеризується підвищенням температури тіла, кашлем, анорексією, нудотою, блюванням, болями у животі, іноді дуже сильними. Початковий період триває 2-4 дні. На відміну від класичної форми денге міалгії, артралгії та болі в кістках виникають рідко. При обстеженні відзначається підвищення температури тіла до 39-40°С і вище, слизова оболонка мигдаликів та задньої стінкиглотки гіперемована, пальпуються збільшені лімфатичні вузли, печінка збільшена. У період розпалу стан хворого швидко погіршується, наростає слабкість. Для оцінки тяжкості процесу ВООЗ запропонувала клінічну класифікацію геморагічної лихоманки денге. Виділяють 4 ступені, які характеризуються наступними клінічними симптомами.

Ступінь I. Лихоманка, симптоми загальної інтоксикації, поява крововиливів у ліктьовому згині при накладенні манжетки або джгута ("проба джгута"), у крові - тромбоцитопенія та згущення крові.

Ступінь ІІ. Є всі прояви, характерні для ступеня I+ спонтанні кровотечі (внутрішньошкірні, з ясен, шлунково-кишкові), при дослідженні крові – більш виражені гемоконцентрація та тромбоцитопенія.

Ступінь ІІІ. Див. Ступінь II + циркуляторна недостатністьзбудження. Лабораторно: гемоконцентрація та тромбоцитопенія.

Ступінь IV. См. Ступінь III + глибокий шок (артеріальний тиск 0). Лабораторно - гемоконцентрація та тромбоцитопенія.

Ступені III та IV характеризуються як шоковий синдром денге. При обстеженні хворого в період розпалу хвороби відзначається занепокоєння хворого, кінцівки у нього холодні та липкі, тулуб теплий. Відзначається блідість обличчя, ціаноз губ, у половини хворих виявляються петехії, що локалізуються частіше на лобі та на дистальних ділянкахкінцівок. Рідше з'являється плямиста або макулопапульозна висип. Знижується артеріальний тиск, зменшуються пульсовий тиск, з'являються тахікардія, ціаноз кінцівок, з'являються патологічні рефлекси. Смерть найчастіше настає на 4-5-й день хвороби. Кривава блювота, кома або шок є прогностично несприятливими ознаками. Поширений ціаноз і судоми є термінальними проявами хвороби. Хворі, що пережили критичний період хвороби (період розпалу), швидко починають одужувати. Рецидивів хвороби немає. Геморагічна лихоманка денге найчастіше спостерігається у дітей. Летальність за цієї форми близько 5%.

Ускладнення- Енцефаліт, менінгіт, психоз, поліневрит, пневмонія, паротит, отит.

Діагноз та диференціальний діагноз . При розпізнаванні враховуються епідеміологічні передумови (перебування в ендемічній місцевості, рівень захворюваності та ін.). У період епідемічних спалахів клінічна діагностика не становить труднощів і ґрунтується на характерних клінічних проявах (двохвильова лихоманка, екзантема, міалгія, артралгія, лімфаденопатія).

Діагностика геморагічної лихоманки денге полягає в умовах, розроблених ВООЗ. До них відносяться:

Гарячка - гострий початок, висока, стійка, тривалістю від 2 до 7 днів;

Геморагічні прояви, включаючи щонайменше позитивну пробу джгута та будь-який з наступних критеріїв: петехії, пурпуру, екхімози, носові кровотечі, кровотечі з ясен, криваве блювання або мелена;

Збільшення печінки; тромбоцитопенія не більше 100x109/л, гемоконцентрація, підвищення гематокриту не менше ніж на 20%.

Критерії для діагностики шокового синдрому денге - швидкий, слабкий пульс із зменшенням пульсового тиску (не більше 20 мм рт. ст.), гіпотензія, холодна, липка шкіра, занепокоєння. Класифікація ВООЗ включає описані раніше чотири ступені тяжкості. При класичній лихоманці денге можуть виникати слабко виражені геморагічні симптоми, які не відповідають критеріям ВООЗ для діагностики геморагічної лихоманки денге Ці випадки слід розглядати як пропасницю денге з геморагічним синдромом, але не як геморагічну пропасницю денге.

Лабораторно діагноз підтверджують виділенням вірусу з крові (у перші 2-3 дні хвороби), а також щодо наростання титру антитіл у парних сироватках (РСК, РТГА, реакція нейтралізації).

Диференціюють від малярії, лихоманки чикунгунья, паппатачі, жовтої лихоманки, інших геморагічних лихоманок, інфекційно-токсичного шоку при бактеріальних захворюваннях (сепсис, менінгококцемія та ін.).

Крім того, інформацію можна отримати тут:

Лихоманка денге - гостра зооантропонозна арбовірусна інфекційна хвороба з трансмісивним механізмомпередачі збудника, поширена в країнах тропічного та субтропічного поясу.

Код МКБ-10

A90 Лихоманка денге класична

A91 Геморагічна лихоманка, спричинена вірусом денге

Епідеміологія

Джерело збудника інфекції – хвора людина та мавпи, у яких захворювання може протікати латентно.

В ендемічних регіонах існують природні осередки хвороби, в яких циркуляція вірусу відбувається між мавпами, лемурами, білками, кажанами і, можливо, іншими ссавцями. Переносники - комарі роду Aedes(A. aegypti, A. albopictus, A. cutellaris, A. polinesiensis),можливо, певна роль належить комарам пологів Anophelesі Силех.

Комарі роду Aedesпісля кровососання стають заразними через 8-12 днів, залежно від температурних умов. Їх здатність до зараження зберігається протягом життя, тобто. 1-3 міс, проте при температурі повітря нижче 22 ° С розмноження вірусу в організмі комара не відбувається, тому ареал денге менший за ареал комарів-переносників і обмежується 42 ° північної і 40 ° південної довготи.

Зараження людини в ендемічних регіонах призвело до формування стійких антропургійних осередків інфекції незалежно від природних умов. У цих осередках джерело збудника - хвора людина, яка стає заразною майже за добу до початку хвороби і залишається заразним протягом перших 3-5 днів хвороби.

Основний переносник збудника в людській популяції – комар A. aeguti,мешкає в оселі людини. Самка комара кусає людину вдень. Комар найбільш активний при температурі 25-28 ° С, при цій же температурі його чисельність досягає максимуму, а термін заразливості після кровососання мінімальні. Людина високосприйнятлива до лихоманки денге. зараження відбувається навіть при одноразовому укусі комаром. У людини кожен із чотирьох типіввірусу здатний викликати класичну форму лихоманки денге та геморагічну лихоманку Денге. Імунітет після перенесеної хвороби короткочасний, триває кілька років, типоспецифічний, тому після перенесеної хвороби людина залишається сприйнятливою до інших серотипів вірусу. Великі епідемії завжди пов'язані із занесенням типу вірусу, не властивого даному регіону або регіони (країни), де відсутня ендемічна захворюваність. Класична лихоманка денге і геморагічна лихоманка Денге значно різняться. Класичну денге спостерігають серед місцевих жителів, переважно дітей та приїжджих будь-якого віку, а на геморагічну лихоманку Денге хворіють головним чином діти. Піки захворюваності припадають на дві вікові групи: до 1 року, що мають пасивний імунітетпроти вірусу іншого типу, і діти 3-річного віку, які перехворіли на класичну денге. У першій групі формується імунна відповідь за типом первинного, у другій - за типом вторинного. Геморагічна лихоманка Денге у тяжкій формі - шоковий синдром денге найчастіше розвивається при зараженні другим типом вірусу при інфікуванні дітей, які перенесли у минулому денге, спричинену вірусами I, III або IV типу. Так, під час епідемії на Кубі в 1981 р. було встановлено, що у понад 98% хворих тяжкий перебіг хвороби та шоковий синдром денге були пов'язані із зараженням вірусом ІІ типу за наявності антитіл до вірусу І типу.

Причини лихоманки денге

Причина лихоманки денге - арбовірус , що відноситься до роду Flavivirus,сімейству Feaviviridae.Геном представлений однониткової РНК. Розміри віріону 40-45 нм. Має додаткову суперкапсидну оболонку, з якою пов'язані антигенні та гемагглютинуючі властивості. Стійкість у навколишньому середовищі середня, добре зберігається при низьких температурах(-70 °С) та у висушеному стані: чутливий до формаліну та ефіру, інактивується при обробці протеолітичними ферментами та при нагріванні до 60 °С. Відомі чотири антигенні серотипи вірусу денге: DEN I, DEN II, DEN III, DEN IV.Вірус денге передається людині через укуси комарів і тому входить до екологічної групи арбовірусів. Вираженої залежності клінічної картини від серотипу вірусу встановлено. Вірус має слабку цитопатичну активність. Його реплікація відбувається у цитоплазмі уражених клітин. У мавп він викликає безсимптомну інфекцію із формуванням міцного імунітету. Вірус патогенний для новонароджених білих мишей при зараженні в мозок або внутрішньочеревно. Вірус розмножується у культурах тканин нирок мавп, хом'ячків, яєчок мавп, і навіть лініях клітин HeLa, KB і шкіри людини.

Патогенез

Зараження відбувається за укусу інфікованим комаром. Первинна реплікація вірусу відбувається у регіонарних лімфатичних вузлах та клітинах ендотелію судин. Наприкінці інкубаційного періоду розвивається вірусемія, що супроводжується розвитком лихоманки та інтоксикацією. Внаслідок вірусемії уражаються різні органита тканини. Саме з органними ураженнями пов'язують повторну хвилю пропасниці. Одужання пов'язане з накопиченням у крові комплемент-зв'язуючих та віруснейтралізуючих антитіл, які зберігаються протягом кількох років.

Подібна схема патогенезу характерна для класичної денге, що розвивається за відсутності попереднього активного чи пасивного імунітету.

Симптоми лихоманки денге

Симптоми лихоманки денге можуть бути відсутніми або протікати як недиференційована лихоманка, лихоманка денге або геморагічна лихоманка Денге.

У клінічно виражених випадках Інкубаційний періодлихоманка денге триває від 3 до 15 днів, частіше 5-8 днів. Розрізняють класичну, атипову геморагічну лихоманку Денге (без шокового синдрому денге і супроводжується ним).

Класична лихоманка денге починається з короткочасного продромального періоду. Під час нього відзначають нездужання, кон'юнктивіт та риніт. Проте найчастіше продромальний період відсутня. Симптоми пропасниці денге починаються з ознобу, швидкого підвищення температури до 38-41 С, що зберігається протягом 3-4 днів (початковий період хвороби). Хворі скаржаться на сильний головний біль, біль у очних яблукахособливо при русі, м'язах, великих суглобах, хребті, нижніх кінцівках. Це спричиняє труднощі за будь-якому русі, знерухомлює хворого (назва хвороби походить від англійського «dandy» - медичні ноші). При тяжкому перебігу хвороби поряд із сильним головним болем можливі блювання, марення, втрата свідомості. Порушується сон, погіршується апетит, у роті з'являється гіркота, різко виражена слабкість та загальне нездужання.

Вже з першого дня хвороби змінюється зовнішній вигляд хворого: обличчя яскраво гіперемоване, виражена ін'єкція судин склер, гіперемія кон'юнктиви. Часто на м'якому небіутворюється енантема. Мова обкладена. Очі прикриті через світлобоязню. Зазначають збільшення печінки, проте жовтяниці не спостерігають. Характерно збільшення периферичних лімфатичних вузлів. До кінця 3 доби або на 4 добу температура критично знижується до нормальної. Період апірексії зазвичай триває 1-3 дні, потім температура підвищується знову до високих цифр. У деяких хворих періоду апірексії у розпал хвороби не спостерігають. Характерний симптом – екзантема. Висипання з'являється зазвичай на 5-6-й день хвороби, іноді раніше, спочатку на грудній клітці, внутрішньої поверхніплечей, потім поширюється на тулуб і кінцівки. Характерна плямисто-папульозна висипка, яка часто супроводжується свербінням, залишає після себе лущення.

Загальна тривалість лихоманки – 5-9 днів. У гемограмі в початковому періоді- помірний лейкоцитоз та нейтрофілоз. пізніше – лейкопенія, лімфоцитоз. Можлива протеїнурія.

При атиповій лихоманці денге спостерігають лихоманку, анорексію. головний біль, міалгію, ефемерний висип, поліаденопатія відсутня. Тривалість хвороби не перевищує 3 діб.

Геморагічна лихоманка Денге має типові симптоми, З яких виділяють 4 основних: висока температура, геморагії, гепатомегалія та недостатність кровообігу.

Геморагічна лихоманка денге починається з раптового підвищення температури тіла до 39-40 С, сильного ознобу, головний біль, кашлю, явищ фарингіту. На відміну від класичної денге міалгію та артралгію спостерігають рідко. У важких випадках швидко розвивається прострація. Характерна виражена гіперемія та одутлість обличчя, блиск очей, гіперемія всіх видимих ​​оболонок. Нерідко відзначають скарлатиноподібне почервоніння всього тіла, на фоні якого з'являється точковий висип, в основному на розгинальних ліктьових поверхнях і колінних суглобів. У наступні 3-5 днів хвороби з'являється кореподібний плямисто-папульозний або скарлатиноподібний висип на тулубі, а потім - на кінцівках та обличчі. Відзначають біль у епігастральній ділянціабо по всьому животу, що супроводжуються багаторазовим блюванням. Печінка болісна, збільшена.

Через 2-7 днів температура тіла часто знижується до нормального або зниженого рівня, симптоми лихоманки денге можуть регресувати, настає одужання. При тяжкому перебігу стан пацієнта погіршується. Найчастіша геморагічна ознака - позитивний тестзі джгутом (у більшості хворих з'являються синці на місцях ін'єкцій). На шкірі з'являються петехії, підшкірні крововиливи, кровотечі. Значно знижується кількість тромбоцитів, показник гематокриту збільшується на 20% і більше. Характерний розвиток гіповолемічного шоку.

Стадії

			Клінічні ознаки
			Лихоманка, що супроводжується неспецифічними симптомами, Єдиний прояв геморагії - позитивний результаттіста зі джгутом (турнікетна проба)
			Симптоми III ступеня+ Спонтанні кровотечі (внутрішньошкірні, з ясен, шлунково-кишкові)
	Шоковий синдром денге		Симптоми II ступеня + циркуляторна недостатність, виражена частим і слабким пульсом, зменшенням пульсового тиску або гіпотензією, холодною та вологою шкірою та збудженням
			Симптоми III ступеня + глибокий шок, за якого неможливо визначити АТ (АТ - 0),

У тяжких випадках після кількох днів високої температуристан хворого раптово погіршується. Під час падіння температури (між 3 та 7-м днем ​​хвороби) з'являються ознаки порушення кровообігу: шкіра стає холодною, одутлими, покривається плямами, часто відзначають ціаноз шкіри навколо рота та почастішання пульсу.

Пульс частий, хворі неспокійні, скаржаться біль у животі. Деякі хворі загальмовані, проте потім розвивається збудження, після чого настає критична стадія шоку. Стан прогресивно погіршується. В області чола та дистальних відділів кінцівок з'являється петехіальний висип, артеріальний тиск різко знижується, зменшується його амплітуда, пульс ниткоподібний, посилюються тахікардія та задишка. Шкіра холодна, волога, наростає ціаноз. На 5-6-й день виникає криваве блювання, мелена, судоми. Тривалість шоку невелика. Хворий може померти протягом 12-24 годин або швидко одужує після відповідних протишокових заходів. Одужання при геморагічній лихоманці Денге з шоком або без шоку настає швидко та протікає без ускладнень. Сприятлива прогностична ознака – відновлення апетиту.

При дослідженні крові виявляють тромбоцитопенію, високий показник гематокриту, подовження протромбінового (в однієї третини пацієнтів) та тромбопластинового часу (у половини хворих), гемофібриногенемію, появу у крові продуктів деградації фібрину, метаболічний ацидоз. Майже завжди наголошують на гемоконцентрації (свідчить про втрату плазми), навіть у хворих без шоку. Число лейкоцитів варіює від лейкопенії до невеликого лейкоцитозу. Часто виявляють лімфоцитоз із атиповими лімфоцитами.

Деякі хворі спостерігають такі симптоми лихоманки денге, як ураження ЦНС, а саме: судоми, спазми та тривале (понад 8 год) порушення свідомості.

Гарячка денге може ускладнюватися шоком, пневмонією, енцефалітом, менінгітом, психозом, поліневритом.

Форми

Розрізняють дві клінічні форми хвороби: класичну та геморагічну (шоковий синдром денге).

Класична лихоманка денге (синоніми – денге, костоломна лихоманка) характеризується двохвильовою лихоманкою, артралгією, міалгією, екзантемою. поліаденітом, лейкопенією та доброякісним перебігом хвороби.

Геморагічна лихоманка денге ( ferbis hemorragka dengue,синонім - шоковий синдром денге) характеризується розвитком тромбогеморагічного синдрому, шоку та високою летальністю.

Діагностика лихоманки денге

Діагностика лихоманки денге за критеріями ВООЗ проводиться на підставі наступних симптомів:

• швидке підвищення температури до 39-40 ° С, що зберігається протягом 2-7 днів;
• поява ознак тромбогеморагічного синдрому (петехії, пурпури, крововиливу, кровотечі):
• збільшення печінки;
• тромбоцитопенія (менше 100х109/л), підвищення гематокриту на 20% і більше;
• розвиток шоку.

Перші два клінічних критеріїву поєднанні з тромбоцитопенією та гемоконцентрацією або підвищеним рівнемгематокриту достатні для встановлення діагнозу геморагічної лихоманки Денге.

Необхідно також враховувати епідеміологічний анамнез (перебування в ендемічній місцевості).

Діагностика лихоманки денге (класична форма) ґрунтується на наявності характерних симптомів: біль у суглобах та м'язах, двохвильова лихоманка, висипання, лімфаденопатія, навколоорбітальний та головний біль.

При класичній лихоманці денге можуть виникати слабко виражені прояви геморагічного діатезу, які не відповідають критеріям ВООЗ. У цих випадках діагностують пропасницю денге з геморагічним синдромом, але не геморагічна пропасниця Денге.

Діагностика лихоманки денге ґрунтується на вірусологічних та серологічних дослідженнях. Існує два основних методи діагностики лихоманки денге: виділення вірусу та виявлення підвищення титру антитіл до вірусу денге (у парних сироватках крові в РЗК, РТГА, РН-вірусів). Виділення вірусу дає більш точні результати, але для таких досліджень потрібна спеціально обладнана лабораторія. Серологічні тести значно простіші, і на їх постановку йде менше часу. Однак можливі перехресні реакції з іншими вірусами. Це може бути причиною хибно-позитивних результатів.

Лихоманка Денге, або суглобова лихоманка відноситься до природно-осередкових інфекційним захворюваннямі викликається групою арбовірусів (тип вірусів, які переносять членистоногі). Залежно від форми протікає за типом грипу з висипом по тілу, міалгією та суглобовими болями або супроводжується геморагічним синдромом, спонтанними кровотечами, шоком, колапсом, нерідко призводить до загибелі людини. Хвороба викликає вірус денге, що переноситься тропічними москітами. Етіотропних препаратів, що впливають на нього, не існує, тому терапія ґрунтується на усуненні симптомів та застосуванні гемостатичних та протишокових заходів.

Особливості захворювання

Лихоманка Денге – трансмісивне захворювання, спричинене однойменним вірусом, зустрічається у тропічних та субтропічних кліматичних зонах. Випадки масового інфікування виявлено у 110 країнах, Австралії, Африці та Океанії, на південноамериканському континенті, південному сході Азії, узбережжі Середземномор'я.

Спалахи епідемій залежать від пори року, спостерігаються в період сезону дощів. В ендемічних районах, зазвичай у містах, на рік інфікується до кількох сотень тисяч хворих, поза вогнищ поширення реєструються прецеденти при міграції вже заражених людей чи завезенні москітів-носителей.

Гарячка проявляється у двох незалежних формах, що відрізняються симптомами та наслідками перенесеного інфікування:

• Класичний.Супроводжується гарячковим станом, хворобливістю в суглобах та м'язах, розвитком лімфаденіту (запаленням лімфовузлів) та лейкопенією (зменшення лейкоцитів).
• Геморагічна.Захворювання протікає тяжко, характеризується порушенням проникності судин. Геморагічна діарея розвивається внаслідок зниження числа тромбоцитів у крові (тромбоцитопенії) та дефекту згортання. Зменшення циркулюючої крові, білків та електролітів викликає порушення у функції органів, що призводить до шоку, стає основною причиною високих показниківсмертності від хвороби (у деяких районах – до 50%).

Відзначаються випадки атипового та безсимптомного перебігу недуги, що пов'язується з особливостями генів окремих індивідуумів.

Причини

Вірус Денге

Гарячка розвивається внаслідок інвазії в організм людини арбовірусу з сімейства Togaviridae, роду Flavivirus. Науці відомі серотипи віріона від DEN-1-2-3-4, п'ятий був встановлений нещодавно, у 2013 році. Всі вони відрізняються за антигенною структурою, диференціація відбувається за реакцією нейтралізації та титрами РТГА.

Кожен із штамів викликає схожі за симптомами захворювання та здатний спровокувати обидва типи лихоманки. Найбільшу цитопатичну дію мають типи 2 і 3.

Після перенесеної хворобивиробляється імунітет до збудника на 2 роки та резистентність до інших типів на 2 місяці.

Зазначено, що часто геморагічна форма розвивається у людей, які раніше перехворіли при повторному інфікуванні іншим серотипом вірусу. Порушення гемостазу, активація комплементу та інших ділянок системи, швидше за все, пов'язані з імунною відповіддю та її ушкоджувальною дією.

Форма вірусу денге сферична, діаметр – приблизно 40-45 нм. Він має додаткову подвійну ліпідну оболонку з виступами на поверхні та однониткову несегментовану РНК. Близькими родичами віріона є віруси енцефаліту, жовтої лихоманки, Західного Нілу, Зіка. Всі ці види переносяться членистоногими, тому називаються арбовірусами.

Позаклітинні агенти нестійкі до нагрівання та гинуть при температурі близько 60 °C, але при висушуванні або заморожуванні до -70 °С зберігають активність до 10 років. Виявляють чутливість до формаліну, ефіру, руйнуються під впливом протеолітичних ферментів.

Шляхи передачі

Схема зараження людини

Джерело зараження - хвора людина, примати та кажани. Вірус переносять жовтохорадкові комарі роду Aedes, в основному Aedes aegypti, а також Aedes albopictus, Aedes scutellaris, Aedes polynesiensis.

Проникнувши в організм комах з кров'ю хворого, збудник розвивається у нього в кишечнику при температурі не нижче 22 ° C, через 8-14 діб поширюється в інші частини тіла. Комар стає заразним, виділяючи вірус зі слиною протягом усього життя. Москіти активні та розмножуються при температурі 28 °C – у цей період терміни дозрівання вірусу скорочуються до мінімальних.

Людина чутлива до збудника, тому для інфікування достатньо одного укусу комахи.Укушений стає заразним за день до появи симптомів та поширює інфекцію протягом 5 діб після початку захворювання.

У країнах, де мешкають комарі-переносники, сформувалися ендемічні осередки, спалахи епідемій виникають періодично. Великі пандемії виникають при занесенні до району чи нового серотипу вірусу. Класична форма спостерігається серед місцевого населення (переважно дітей) та приїжджих. Геморагічна лихоманка переважно вражає малюків до року, у яких є пасивний імунітет до іншого типу вірусу – у них формується первинна імунна відповідь. У цю групу входять діти, які раніше перенесли хворобу, у яких новий серотип виробляється вторинний тип реакції імунної системи. Також вірус небезпечний для літніх та ослаблених людей, хворих на астму та діабет.

Симптоми

Після укусу москіту вірус розмножується в клітинах лімфовузлів та ендотелії, що вистилає порожнину кровоносних судинзнищуючи їх. Через 5 діб первинна реплікація закінчується, і частки проникають у кровотік – потрапляють у мозок, серце, печінку та інші органи, викликаючи лихоманку та ознаки інтоксикації.

Вірус активно розмножується в клітинах-моноцитах та тканинних макрофагах. В результаті уражені частинки виробляють ферменти, які впливають на білки запалення, змінюють проникність стінок судин та систему зсідання крові. Ці фактори впливають на розвиток форми захворювання та її клінічні прояви.

Класична форма

При класичному перебігу захворювання від застосування інфекції до появи симптомів хвороби в середньому проходить від 3 діб до двох тижнів, частіше - 5-7 днів. Короткочасний продромальний період характеризується зниженням апетиту та слабкістю, кон'юнктивітом та ринітом.

Часто хвороба маніфестує гостро, спостерігаються:

• запаморочення та інтенсивний головний біль, сконцентрований за очима;
• нудота з блюванням;
• озноб та різке підвищення температури до 39°, часто до 41°;
• гіперемія та одутлість обличчя, ін'єкція склер, у 80% хворих наступного дня відзначається загальна еритема (почервоніння шкірних покривів, Викликане розширенням капілярів);
• збільшення периферичних лімфовузлів;
• виражені болі в хребетних та стегнових м'язах, у суглобах (частіше в колінних), іноді з'являється помітна припухлість;
• прискорене серцебиття (на 2-й чи 3-й день тахікардія переходить у відносну брадикардію);
• обкладеність мови та почервоніння на слизовій оболонці неба.

Міалгія та артралгія викликають утрудненість руху, що виявляється у зміні ходи – вона стає манірною та неприродною. Цей симптом і ліг основою назви захворювання: денге - спотворене англійське слово dandy (франт). У крові хворого виявляється зниження лейкоцитів (лейкопенія) та тромбоцитів (тромбоцитопенія), у сечі виявляється присутність білка.

Через 3 або 4 дні різке зниження температури супроводжується рясним потовиділенням. Самопочуття людини покращується, але больовий синдром у м'язах та суглобах залишається. Наступна хвиля загострення провокує повторне підвищення температури протягом 2-3 днів, але з нижчими показниками, що з проникненням патогенних агентів до органів.

У період апірексії (між нападами) або при новому загостренні (приблизно на 6-й - 7-й день захворювання) еритема перетворюється на багатоморфний рясний висип у вигляді кропив'янки або макулопапульозних утворень, що супроводжуються висівками лущенням.

Тривалість хвороби становить до 9 днів, поки в крові не накопичиться достатньо антитіл. Повне одужання навіть при легкій течіїнастає після 3-4 тижнів, у деяких випадках затягується до двох місяців, при цьому залишаються ознаки слабкості, біль у м'язах та суглобах.

Геморагічна форма

Петехіальний висип

Тривалість інкубації геморагічної форми становить 4-10 діб. Захворювання проявляється різким підвищенням температури, ознаками інтоксикації, цефалгії. Міалгія та артралгія часто відсутні. Стан супроводжується:

• кон'юнктивітом;
• нудотою та блюванням;
• порушенням свідомості (прострацією);
• збільшенням печінки, болями у животі;
• появою петехіальної висипки на шкірі через 2 або 3 дні - можливе утворення геморагічних пурпур та великих ділянок крововиливів (екхімозів).

Уражаються переважно дрібні судини. Погіршення агрегації крові у тяжких випадках проявляється кровоточивістю ясен та носовими кровотечами, крововиливами у внутрішні органи: ШКТ, легені, міокард.

Про поразку свідчать криваві блювання, чорний напіврідкий кал (мелена), у сечі виявляється кров (гематурія).

На 3-ту - 7-му добу у 40% хворих розвивається шоковий синдром. Вважається, що його причиною стають аутоімунні процеси. Стан характеризується підвищенням проникності стінок судин, що призводить до витоку плазми, загущення крові та зниження в ній білка (гіпопротеїнемія). Внаслідок внутрішніх кровотеч у хворого падає тиск, розвивається тахікардія, відбувається прискорення внутрішньосудинної коагуляції із формуванням тромбів. Через нестачу крові страждають внутрішні органи та мозок, спостерігається ціаноз, втрата свідомості, іноді – судоми.

Для визначення ступеня тяжкості порушень при геморагічній течії лихоманки Денге та визначення прогнозу створено класифікацію, що поділяє захворювання на стадії:

Важливим є ретельне спостереження за хворими. Необхідна термінова медична допомога при появі ознак шокового стану: ослаблення та почастішання пульсу, похолодання кінцівок, посиніння навколо рота (ціаноз), зниження артеріального тиску та різкого підвищення гематокриту. Свідченням шоку може бути надмірне збудження чи загальмованість.

Ускладнення

Вірус заноситься кров'ю до печінки, кістковий мозок, сполучні тканини, м'язи, що піддає їх цитолізу, також проникає в нервову систему, тому можливий розвиток ускладнень після перенесеного захворювання, які проявляються:

• отитом;
• тромбофлебіт;
• поліневритом;
• психозом;
• енцефалітом або менінгітом;
• мозковим набряком;
• паротитом, у чоловіків – орхітом.

У вагітних жінок інфекція може спричинити викидень чи загибель плода.

Діагностика

Постановка діагнозу при класичній картині захворювання не становить труднощів і ґрунтується на типових проявахлихоманки Денге:

• болючість м'язів та суглобів;
• зміна ходи;
• двохвильова течія;
• екзантема та збільшення лімфовузлів.

Помилки можливі при атиповій течії інвазії, коли висока температура тримається одному рівні, а висипання відсутні.

При геморагічній формі попередній діагноз встановлюється на основі ознак інтоксикації та виявлення геморагічного діатезу. Під час огляду підтвердити припущення допомагає «проба джгута»: позитивна реакціявідзначається, коли після накладання пов'язки або пневматичної манжети для вимірювання тиску на 5 хвилин у місці дії з'являються нові плями внутрішньошкірного крововиливу. Обов'язково враховується наявність спалахів захворювання, укусів комарів, відвідування ендемічних районів.

Ранні лабораторні дослідження крові:

• підтверджують присутність в організмі вірусу методом ПЛР або за допомогою внутрішньомозкового зараження новонародженого молодняку ​​білих мишей;
• показують у динаміці наростання антитіл до типу внесеного вірусу та його споріднених видів за допомогою серологічних досліджень РПГА або РЗК, імуноферментного тестування;
• виявляють зменшення чисельності білих кров'яних тілець та тромбоцитарної маси, метаболічні порушення у бік зниження рН (метаболічний ацидоз);
• виявляють помірне підвищення ферменту трансамінази в печінці, що асоціюється з лейкопенією та тромбоцитопенією.

Тяжка форма лихоманки призводить до витоку плазми та згущення крові, тому при обстеженні встановлюється збільшення гематокриту (червоних кров'яних тілець) та зниження концентрації альбуміну (гіпоальбумінемія), що свідчить про переміщення ексудату з судинного простору. При помітному скупченні рідини черевної порожниниі плевральному випотіпатологію виявляють під час фізикального огляду. Початок процесу виявити складно, тому застосовується ультразвукове обстеження.

Класичний варіант лихоманки Денге диференціюється від грипу, жовтої лихоманки та лихоманки паппатачі, у дітей – від кору та краснухи. Геморагічна форма - від геморагічного діатезу неінфекційної природи та інших видів вірусних інвазій, схожих за клінічними проявами - чикунгунья, кримська та омська, жовта геморагічна лихоманка та ін.

Лікування

Полійонний розчин

Етіотропна терапія при лихоманці Денг не проводиться, оскільки методів боротьби з вірусом поки що не існує. Здійснюються заходи щодо зняття симптомів захворювання:

• За сильних суглобових боляхзастосовують знеболювальні препарати.
• При безсонні, маренні та збудженні призначають барбітурати, броміди або транквілізатори.
• При зневодненні, що розвивається внаслідок високої температури та блювання, рекомендується пити часто. Виражене порушеннякислотно-лужного балансу у бік зниження рН (ацидоз) та підвищення гематокриту (червоних кров'яних тілець) вимагає інфузійної терапії: внутрішньовенного вливання глюкози, лужних та електролітних розчинів хлориду та бікарбонату натрію, Гемодезу.
• При сильному больовому синдроміта інтоксикації показано застосування Преднізолону.
• При приєднанні вторинної інфекції застосовуються антибіотики.

У разі настання шоку показано оксигенотерапію – застосування кисню, серцеві препарати. Внутрішньовенно вводять плазму або її замінники, доки не відновляться нормальні показникитемператури тіла, дихання та пульсу. Полійонні розчини застосовують, поки рівень гематокриту не знизиться до 40%.

Прогноз та профілактика

При спорадичних випадках виникнення лихоманки Денге прогноз, зазвичай, сприятливий. Під час великих епідемій зафіксовано 0,5% випадків смерті, в періоди окремих спалахів смертність досягала 2 і навіть 5%, переважно в дитячому віці. При геморагічній формі гине близько 40% хворих.

Профілактика захворювання в епідемічних районах включає такі заходи:

• винищення комарів та обробка ділянок проживання потомства;
• застосування фумігаторів, репелентів та сіток, що перекривають доступ до приміщення;
• носіння одягу з довгими рукавамидля запобігання укусам;
• дотримання санітарних нормта зберігання води у закритих ємностях;
• ізоляція хворих та недопущення контакту з переносником, доки не закінчиться період хвороби.

Попередити поширення інфекції з ендемічних областей вдається у вигляді карантинних заходів.

В даний час проти лихоманки Денге у ВООЗ зареєстровано єдину вакцину CYD-TDV, засновану на ослаблених штамах 4 серотипів вірусу. Вона дозволяється застосовувати після 9 років, але її остаточна кваліфікація ще не проводилася. Результати досліджень показали, що ефективність вакцинації при лікуванні інфекції тримається на рівні 60-79%. Спори виникають через випадки розвитку тяжкого перебігу хвороби внаслідок застосування вакцини у дітей, тому потрібні подальші випробування та нові розробки у зв'язку з відкритим новим п'ятим віріоном.