Діагностика та лікування сепсису. Антибактеріальна терапія
Антибіотикотерапія при сепсисі має два рівні:
1. Емпірична терапія. Призначається після уточнення нозологічного діагнозу до одержання результатів бактеріологічного дослідження.
2. Після отримання результатів бактеріологічного дослідження режим антибактеріальної терапії може бути змінено з урахуванням виділеної мікрофлори та її чутливості.
ВАЖЛИВО – антибіотикотерапія призначається тільки після стабілізації гемодинаміки, оскільки мікроорганізми, що руйнуються антибіотиками, збільшують запальний медіатоз.
Емпірична терапія
Доведено, що рання, адекватна емпірична антибактеріальна терапія сепсису призводить до зниження летальності.та частоти ускладнень. Емпіричний вибір антибактеріальних препаратів полягає у застосуванні комбінації антибіотиків із широким спектром активності, враховуючи перелік потенційних збудників із передбачуваною чутливістю. Вибір емпіричного режиму терапії сепсису має базуватися на основі наступних критеріїв:
· спектр гаданих збудників залежно від локалізації первинного вогнища;
· Тяжкість інфекції, оцінена за шкалою SOFA або APACHE II. Тяжкий сепсис, що характеризується наявністю вираженої поліорганної недостатності (ПОН), має вищий відсоток летальності, частіше призводить до розвитку термінального септичного шоку. Результати антибактеріальної терапії тяжкого сепсису з вираженою ПОН значно гірші порівняно з сепсисом з елементами ПОН, тому застосування максимального режиму антибактеріальної терапії у хворих з тяжким сепсисом має здійснюватися на ранньому етапі лікування. Отже, фактор ефективності має домінувати над фактором вартості.
· Умови виникнення сепсису - позалікарняний або нозокоміальний;
· Рівень резистентності нозокоміальних збудників за даними мікробіологічного моніторингу. Рекомендації щодо антибактеріальної терапії нозокоміального сепсису без урахування локального рівня антибіотикорезистентності мають умовний характер.
У програмах терапії антибактеріальні препарати ранжовані на два рівні – кошти 1-го ряду (оптимальні) та альтернативні засоби.
Засоби 1-го ряду - режими антибактеріальної терапії, застосування яких з позицій доказової медицини та на думку експертів, дозволяє з найвищою ймовірністю досягти клінічного ефекту. При цьому також враховувався принцип розумної достатності, тобто по можливості як засоби вибору рекомендувалися антибіотики з вужчим спектром антимікробної активності.
До альтернативних засобів віднесені препарати, ефективність яких при даній патології також встановлена, але рекомендуються вони у другу чергу з різних причин (вартість, переносимість, рівень стійкості) та призначаються при недоступності або непереносимості засобів 1-го рядуа.
Сепсис із невстановленим осередком інфекції (табл.6)
Раціональний вибір режиму антибактеріальної терапії сепсису визначається не тільки локалізацією джерела (осередку) інфекції, а й умовами виникнення інфекції (позалікарняна або нозокоміальна).
| Умова виникнення | Кошти 1-го ряду | Альтернативні засоби |
| Позалікарняний сепсис 1 | Амоксицилін/клавуланат+/-аміноглікозид Ампіцилін/сульбактам+/-аміноглікозид Цефотаксим+/-метронідазол Цефтріаксон+/-метронідазол Левофлоксацин+/- метронідазол Моксифлоксацин | Амоксицилін/клавуланат +/- аміноглікозид Ампіцилін/сульбактам +/- аміноглікозид Ципрофлоксацин+/-метронідазол Офлоксацин+/-метронідазол Пефлоксацин+/-метронідазол Левофлоксацин+/-метронідазол Моксифлоксацин |
| Нозокоміальний сепсис, APACHE<15, без ПОН | Цефепім +/- метронідазол Цефоперазон/сульбактам | Іміпенем Меропенем Цефтазидим+/-метронідазол Ципрофлоксацин+/-метронідазол |
| Нозокоміальний сепсис, APACHE >15 та/або ПОН 2 | Іміпенем Меропенем | Цефепім+/-метронідазол Цефоперазон/сульбактам Ципрофлоксацин+/-метронідазол |
| 1 При тяжкому сепсисі з ПОН або критичному стані пацієнта найбільший клінічний ефект очікується при призначенні карбапенему (іміпенем, меропенем, ертапенем) або цефепіму з метронідазолом або нових фторхінолонів (левофлоксацин, моксифлоксацин). | ||
| 2 При високому ризику MRSA слід обговорити доцільність приєднання ванкоміцину або лінезоліду до будь-якого режиму терапії. | ||
| При локалізації первинного вогнища у черевній порожнині та ротоглотці слід припускати участь в інфекційному процесі анаеробних мікроорганізмів. |
Якщо передбачається позалікарняний характер інфекціїпрепаратами вибору можуть бути цефалоспорини III покоління (цефотаксим, цефтріаксон) або фторхінолони нового покоління (левофлоксацин, моксифлоксацин), які мають більш високу активність проти грампозитивних бактерій.
Допустиме використання цефалоспоринів II покоління або захищених амінопеніцилінів (амоксицилін/клавуланат, ампіцилін/сульбактам) у комбінації з аміноглікозидами (гентаміцин, нетилміцин). Хоча Гельфанд ще 3 роки тому, виступаючи у нас у Волгограді, сказав – гентаміцин застосовувати вже не можна!
З огляду на високу ймовірність абдомінальних джерел інфекції цефалоспорини та фторхінолони доцільно комбінувати з метронідазолом.
При тяжкому позалікарняному сепсисі з поліорганною недостатністю та критичному стані пацієнта (APACHE II більше 15 балів) найбільш ефективне застосування карбапенемів (іміпенем, меропенем, ертапенем) або цефалоспорину IV покоління цефепіму у поєднанні з метронідазолом або фторхінолоном останнього поко.
При терапії нозокоміального сепсисуслід припускати можливість участі у інфекційному процесі полірезистентних госпітальних штамів мікроорганізмів. Необхідно враховувати широке поширення в медичних установах метициллінорезистентних стафілококів, деяких ентеробактерій – продуцентів бета-лактамаз розширеного спектру (що знижує ефективність цефалоспоринів, аміноглікозидів, фторхінолонів), синегнійної палички, стійкої до гент ніцилінам.
В даний час необхідно визнати, що оптимальним режимом емпіричної терапії тяжкого нозокоміального сепсису з ПОН є карбапенеми (іміпенем, меропенем) як препарати, до яких відзначається найменший рівень резистентності серед внутрішньолікарняних штамів грамнегативних бактерій.
У деяких ситуаціях гідною альтернативою карбапенемам є цефепім, захищені антипсевдомонадні бета-лактами (цефоперазон/сульбактам, піперацилін/тазобактам) та ципрофлоксацин у адекватних дозах.
У разі неефективності зазначених режимів терапії слід оцінити доцільність додаткового призначення ванкоміцину або лінезоліду, а також системних антимікотиків (флуконазол, амфотерицин В).
Сепсис із встановленим первинним осередком інфекції
Програми емпіричної антибактеріальної терапії сепсису із встановленим осередком представлені у таблиці 7.
| Локалізація первинного вогнища | Характер інфекції | Кошти 1-го ряду | Альтернативні засоби | |
| Черевна порожнина | Позалікарняна | Амоксицилін/клавуланат +/- аміноглікозид (гентаміцин, нетилміцин) Цефотаксим + метронідазол Цефтріаксон + метронідазол | Ампіцилін/сульбактам +/- аміноглікозид (гентаміцин, нетилміцин) Левофлоксацин + метронідазол Моксифлоксацин Офлоксацин + метронідазол Пефлоксацин + метронідазол Тикарцилін/клавуланат Цефуроксим + метронідазол +/- аміноглікозид | |
| Нозокоміальна APACHE<15, без ПОН | Цефепім + метронідазол Цефоперазон/сульбактам | Іміпенем Левофлоксацин + метронідазол Меропенем Цефтазидим + метронідазол Ципрофлоксацин + метронідазол | ||
| Нозокоміальна APACHE >15 та/або ПОН | Іміпенем Меропенем | Цефепім + метронідазол Цефоперзон/сульбактам +/- амікацин Ципрофлоксацин + метронідазол +/-амікацин | ||
| Легкі | Нозокоміальна пневмонія поза ВРІТ | Левофлоксацин Цефотаксим Цефтріаксон | Іміпенем Меропенем Офлоксацин Цефепім Ертапенем | |
| Нозокоміальна пневмонія в ОРИТ, APACHE<15, без ПОН | Цефепім Цефтазідім + амікацин | Іміпенем Меропенем Цефоперзон/сульбактам +/- амікацин Ципрофлоксацин+/-амікацин | ||
| Нозокоміальна пневмонія в ОРИТ, APACHE >15 та/або ПОН 1 | Іміпенем Меропенем | Цефепім +/- амікацин | ||
| Шкіра, м'які тканини, кістки | III рівень ураження (шкіра, підшкірна клітковина, фасції, м'язи) | Амоксицилін/клавуланат Левофлоксацин +/- кліндаміцин або метронідазол | Іміпенем Меропенем Цефепім + кліндаміцин або метронідазол Цефотаксим/цефтріаксон + кліндаміцин або метронідазол Ципрофлоксацин/офлоксацин + кліндаміцин або метронідазол Ертапенем | |
| Шкіра, м'які тканини, кістки | Із залученням кісток | Іміпенем Меропенем Цефепім + метронідазол або кліндаміцин | Левофлоксацин + метронідазол Цефотаксим/цефтріаксон + кліндаміцин або метронідазол Цефоперазон/сульбактам Ципрофлоксацин/офлоксацин + кліндаміцин або метронідазол | |
| Некротизуючі інфекції | Іміпенем Меропенем | Цефепім + кліндаміцин Цефотаксим/цефтріаксон + кліндаміцин | ||
| Укуси | Амоксицилін/клавуланат | Доксициклін | ||
| На тлі трофічних порушень | Запропонувати однозначні рекомендації щодо лікування цієї групи інфекцій неможливо, у зв'язку з крайнім розмаїттям клінічних форм та етіології. Для вибору режиму антибактеріальної терапії потрібна консультація фахівців з антибактеріальної терапії. | |||
| Нирки | Позалікарняний | Офлоксацин Цефотаксим Цефтріаксон | Левофлоксацин Моксифлоксацин Ципрофлоксацин | |
| Нозокоміальний 2 | Левофлоксацин Офлоксацин Ципрофлоксацин | Іміпенем Меропенем Цефепім | ||
| Після спленектомії | Цефотаксим Цефтріаксон | Амоксицилін/клавуланат Іміпенем Левофлоксацин Меропенем Цефепім | ||
| ЦНС | Позалікарняні інфекції, у тому числі відкриті травми черепа та хребта | Цефотаксим Цефтріаксон | Меропенем Хлорамфенікол | |
| Нозокоміальні інфекції 1 | Меропенем Цефепім | Пефлоксацин Хлорамфенікол | ||
| Катетер-асоційований | Ванкоміцин Лінезолід | Оксацилін + гентаміцин Цефазолін + гентаміцин Рифампіцин + ципрофлоксацин (ко-тримоксазол) Фузідієва кислота + ципрофлоксацин (ко-тримоксазол) | ||
1 При високому ризику MRSA доцільно приєднання ванкоміцину або лінезоліду до будь-якого режиму терапії; Лінезолід характеризується кращим проникненням у тканину легень та ЦНС.
Мікробіологічна діагностика сепсису.
Заснована на мікробіологічному (бактеріологічному) дослідження периферичної крові та матеріалу з передбачуваного вогнища інфекції. При виділенні типових патогенів (Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, гриби) для встановлення діагнозу достатньо одного позитивного результату; якщо виділені МБ, що є шкірними сапрофітами та здатні контамінувати зразок (Staphylococcus epidermidis, інші коагулазонегативні стафілококи, дифтероїди), для підтвердження справжньої бактеріємії потрібно дві позитивні гемокультури.
Діагноз сепсису слід вважати доведеним, якщо з передбачуваного вогнища інфекції та з периферичної крові виділяється той самий мікроорганізм і є ознаки ССВО. Якщо з крові виділяється мікроорганізм, але немає ознак ССВО, бактеріємія транзиторна та сепсисом не є.
Основні вимоги до проведення мікробіологічного дослідження крові:
1. Кров дослідження необхідно забирати до призначення АБ; якщо хворий вже отримує АБТ, кров слід забирати безпосередньо перед черговим введенням препарату
2. Стандарт дослідження крові на стерильність - забір матеріалу з двох периферичних вен з інтервалом до 30 хвилин, при цьому з кожної вени кров необхідно відбирати у два флакони (з середовищами для виділення аеробів та анаеробів); за наявності підозр на грибкову етіологію необхідно використовувати спеціальні середовища виділення грибів.
3. Кров дослідження необхідно забирати з периферичної вени. Не допускається забір крові з катетера (крім випадків підозри на катетер-асоційований сепсис).
4. Забір крові з периферичної вени слід проводити з ретельним дотриманням асептики: шкіру в місці венепункції двічі обробляють розчином йоду або повідон-йоду концентричними рухами від центру до периферії протягом мінімум 1 хв, безпосередньо перед забором обробляють шкіру 70% спиртом. Під час проведення венепункції оператор використовує стерильні рукавички та стерильний сухий шприц. Кожну пробу (близько 10 мл крові або обсягом, рекомендованим інструкцією виробника флаконів) забирають в окремий шприц. Кришку кожного флакона з середовищем перед проколювання голкою для інокуляції крові зі шприца обробляють спиртом.
NB! Відсутність бактеріємії не виключає сепсис, т.к. навіть при самому скрупульозному дотриманні техніки забору крові та використанні сучасних мікробіологічних технологій у найважчих хворих частота виявлення бактеріємії не перевищує 45%.
Для встановлення діагнозу сепсису слід також провести необхідні лабораторно-інструментальні дослідження для оцінки стану низки органів і систем (згідно з класифікацією сепсису – див. питання 223), оцінити загальну тяжкість стану хворих за шкалами A.Baue, SOFA, APACHE II, SAPS-II.
Основні принципи терапії сепсису:
1. Повноцінна хірургічна санація осередку інфекції- без усунення вогнища інфекції проведення інтенсивних заходів не призводить до значного покращення стану пацієнта; при виявленні джерела інфекції слід максимально дренувати його, за показаннями зробити некректомію, видалити внутрішні джерела контамінації, усунути перфорації порожнистих органів та ін.
2. Раціональна антибіотикотерапія- може бути емпіричною та етіотропною; у разі невстановленого осередку інфекції слід застосовувати АБ максимально широкого спектра дії.
Принципи антибіотикотерапії:
АБТ при сепсисі має призначатися негайно після уточнення нозологічного діагнозу та до отримання результатів бактеріологічного дослідження (емпірична терапія); після отримання результатів бактеріологічного дослідження режим АБТ може бути змінено з урахуванням виділеної мікрофлори та її антибіотикочутливості (етіотропна терапія)
На етапі емпіричної АБТ необхідно застосовувати АБ з широким спектром активності, а при необхідності комбінувати їх; Вибір конкретної емпіричної АБТ здійснюється на підставі:
а) спектра передбачуваних збудників залежно від локалізації первинного вогнища
б) рівня резистентності нозокоміальних збудників за даними мікробіологічного моніторингу
в) умов виникнення сепсису – позалікарняний або нозокоміальний
г) тяжкості інфекції, оціненої за наявності поліорганної недостатності або шкалою APACHE II
При позалікарняному сепсисі препарати вибору цефалоспорини ІІІ покоління (цефотаксим, цефтріаксон) або фторхінолони ІV покоління (левофлоксацин, моксифлоксацин) + метронідазол, при нозокоміальному сепсисі препарати вибору карбапенеми (іміпенем, меркоменінем).
При виділенні з крові або первинного вогнища інфекції етіологічно значущого мікроорганізму необхідно проводити етіотропну АБТ (метициллінчутливий стафілокок – оксацилін або оксацилін + гентаміцин, метициллінрезистентний стафілокок – ванкоміцин та/або лінезолід, пневмококки неце бактерії - карбапенеми і т.д. .д., анаероби – метронідазол або лінкозаміди: кліндаміцин, лінкоміцин, кандиди – амфотерицин В, флуконазол, каспофунгін)
АБТ сепсису проводиться до досягнення стійкої позитивної динаміки стану пацієнта, зникнення основних симптомів інфекції, негативної гемокультури.
3. Патогенетична терапія ускладненого сепсису:
а) гемодинамічна підтримка:
Моніторинг гемодинаміки проводиться інвазивно за допомогою плаваючого катетера типу Сван-Ганц, який вводиться в легеневу артерію і дозволяє повністю оцінити стан кровообігу біля ліжка хворого.
Проведення інфузійної терапії за допомогою розчинів кристалоїдів та колоїдів з метою відновлення тканинної перфузії та нормалізації клітинного метаболізму, корекції порушень гемостазу, зниження медіаторів септичного каскаду та рівня токсичних метаболітів у крові.
Протягом найближчих 6 год необхідно досягти наступних цільових значень: ЦВД 8-12 мм рт.ст., АДср > 65 мм рт.ст., діурез 0,5 мл/кг/год, гематокрит > 30%, сатурація крові у верхній порожнистій вені 70%.
Обсяг інфузійної терапії підбирається індивідуально з урахуванням стану пацієнта. Рекомендується в перші 30 хв інфузійної терапії ввести 500-1000 мл кристалоїдів (фіз. р-р, р-н Рінгера, р-р «Нормосоль» та ін.) або 300-500 мл колоїдів (р-ри дестрану, альбуміну, желатинолю , гідроксиетилкрохмалі), оцінити результати (по підвищенню АТ і серцевого викиду) та переносимість інфузії, а потім повторити вливання в індивідуальному обсязі.
Введення засобів, що коригують стан крові: інфузія кріоплазми при коагулопатії споживання, переливання донорської еритроцитарної маси при зниженні рівня гемоглобіну нижче 90-100 г/л
Застосування за показаннями вазопресорів та засобів з позитивною інотропною дією - показано, якщо відповідне рідинне навантаження не здатне відновити адекватний тиск крові та перфузію органів, яка повинна контролюватись не тільки за рівнем системного тиску, але й за наявності у крові продуктів анаеробного метаболізму типу лактату і т.д. .д. Препарати вибору для корекції гіпотензії при септичному шоці - норадреналін та дофамін/допамін 5-10 мкг/кг/хв через центральний катетер, препарат першого ряду для підвищення серцевого викиду – добутамін 15-20 мкг/кг/хв внутрішньовенно
б) корекція гострої дихальної недостатності (РДСВ): респіраторна підтримка (ШВЛ) з параметрами, що забезпечують адекватну вентиляцію легень (РаО 2 > 60 мм рт.ст., РvО 2 35-45 мм рт.ст., SaO 2 > 93%, SvO 2 > 55%)
в) адекватна нутритивна підтримка- Необхідна, т.к. ПОН при сепсисі супроводжується гіперметаболізмом, при якому організм покриває свої енергетичні витрати за рахунок перетравлення власних клітинних структур, що призводить до ендотоксикозу та потенціює поліорганну недостатність.
Чим раніше розпочата поживна підтримка, тим кращі результати, спосіб харчування визначається функціональною здатністю ШКТ та ступенем поживної недостатності.
Енергетична цінність - 25 – 35 ккал/кг/добу у гостру фазу та 35 – 50 ккал/кг/добу у фазу стабільного гіперметаболізму
Глюкоза< 6 г/кг/сут, липиды 0,5 - 1 г/кг/сут, белки 1,2 – 2,0 г/кг/сут
Вітаміни - стандартний добовий набір + вітамін К (10 мг на добу) + віт В1 і В6 (100 мг на добу) + віт А,С,Е
Мікроелементи - стандартний добовий набір + Zn (15-20 мг/добу + 10 мг/л за наявності рідкого випорожнення)
Електроліти - Na + , K + ,Ca2 + відповідно до балансних розрахунків і концентрації в плазмі
г) гідрокортизон у малих дозах 240-300 мг/сут протягом 5-7 днів - прискорює стабілізацію гемодинаміки і дозволяє швидше скасувати судинну підтримку, показаний за наявності ознак септичного шоку або адреналової недостатності
д) антикоагулянтна терапія: активований протеїн С/зігрис/дротрекогін-альфа – антикоагулянт непрямої дії, має також протизапальний, антитромбоцитарний та профібринолітичний ефекти; застосування активованого протеїну С у дозі 24 мкг/кг/годину у перші 96 години сепсису знижує ризик летального наслідку приблизно на 20%
е) імунозамісна терапія: пентаглобін (IgG+IgM) у дозі 3-5 мл/кг/добу 3 дні - обмежує шкідливу дію прозапальних цитокінів, збільшує кліренс ендотоксинів, усуває анергію, посилює ефекти бета-лактамів. Внутрішньовенне введення імуноглобулінів – єдиний реально доведений метод імунокорекції при сепсисі, що збільшує виживання.
ж) профілактика тромбозу глибоких вену пацієнтів, що довго лежать: гепарин по 5000 ОД 2-3 рази на добу п/к 7-10 днів під обов'язковим контролем АЧТВ або низькомолекулярні гепарини
з) профілактика стрес-виразок ШКТ: фамотидин/квамател 50 мг 3-4 рази на добу внутрішньовенно, омепразол 20 мг 2 рази на добу внутрішньовенно.
і) екстракорпоральна детоксикація(гемодіаліз, гемофільтрація, плазмаферез)
| Причина сепсису | Домінуючі мікроби | АБ першої лінії | Альтернативні АБ |
| Інтраабдомінальна | Ентеробактер, Ентерококи, Анаероби | В/в іміпінем по 1 г 3 р/д або піперацилін | Антисинегнійні пеніциліни (АСП): піперацилін внутрішньовенно по 3 г через 6 годин, карбецилін або азлоцилін внутрішньовенно по 50 мг/кг через 4 години |
| Уросепсис (сечовий тракт) | Гр (¾) палички, Ентеробактер | Ципрофлоксацин внутрішньовенно по 0,4 г 2 р/д | Цефалоспорини 3 покоління (цефтріаксон, цефотаксин) або АСП з аміноглікозидами (АмГ) (гентаміцин внутрішньовенно по 1,5 мг/кг через 8 год або амікацин по 5 мг/кг через 8 год) |
| Одонтогенний | Стрептококи, стафілококи, анаероби порожнини рота. | Кліндаміцин внутрішньовенно по 0,6 г через 8 год | Ванкоміцин (у добовій дозі 2 г) або цефалоспорини 1 покоління (цефазолін), уназин, амоксиклав з метронідазолом |
Таблиця 11
Кінець роботи -
Ця тема належить розділу:
Вибрані лекції з внутрішніх хвороб
На сайті сайт читайте: "обрані лекції з внутрішніх хвороб"
Якщо Вам потрібний додатковий матеріал на цю тему, або Ви не знайшли те, що шукали, рекомендуємо скористатися пошуком по нашій базі робіт:
Що робитимемо з отриманим матеріалом:
Якщо цей матеріал виявився корисним для Вас, Ви можете зберегти його на свою сторінку в соціальних мережах:
| Твітнути |
Всі теми цього розділу:
Етапи діагностичного пошуку при ЛНГ
1 етап - виявляються додаткові клініко-лабораторні симптоми на основі рутинних методів обстеження (ОАК, ОАМ, ВАК, рентгенографія грудної клітини, ЕКГ) і ретельно зібр
ЛНГ (+) суглобово-м'язовий синдром
Хвороба Клініко-лабораторні симптоми Методи обстеження
ЛНГ (+) шкірні поразки
Лікарська алергічна реакція Лікарські висипки: кропив'янка, виразки слизової оболонки, набряк Квінке, артралгії, еозинофілія, зв'язок з прийомом ліків та зникнення л
ЛНГ (+) збільшення селезінки
Сепсис (ІЕ) М'яка, збільшена селезінка, приголомшливі озноби, виражена пітливість та інтоксикація, геморагічний синдром, анемія, зміни в сечі, може бути наявності
Діагностичний пошук у хворих із ізольованою ЛНГ
Причини цієї ЛНГ: сепсис, ТВС, лімфогранулематоз, ІЕ, гіпернефрома, ДБСТ (ВКВ), холангіт, лейкоз, лікарська хвороба та штучна Л. Так, якщо у хворого є комбінація ЛНГ та повторних оз
Аритмії серця
Аритмії серця - це зміна нормальної ЧСС, регулярності та джерела впливу серця, а також порушення зв'язку або послідовності між активацією передсердь і шлунок
Прискорений ритм
Синусова тахікардія (СТ) з ЧСС більше 100 хв (рідко більше 140 хв). СТ - це не порушення ритму, а нормальна фізіологічна відповідь на підвищення тонусу симпатичної не
Аритмії як синдром хвороби
Патологія СТ СБ ЕС ПЗП СПТ ТП МА А-В блокада II ст. ОІ
Ефективність різних антиаритміків при порушеннях ритму
Препарат СТ Надшлуночкова ЕС Шлуночкова ЕС СПТ ПЗТ Пароксизм МА Ia, новокаїн
Явно неправильний ритм
Екстрасистолія (ЕС) - це найчастіше порушення ритму, з яким доводиться стикатися лікаря. Це передчасне (раніше) скорочення якогось відділу чи всього серця
Кордарон, ритмілен, аймалін, етацизин ефективні як при передсердній ЕС, так і при шлуночковій ЕС
· При ЕС та схильності до тахікардії (ЧСС більше 100), краще вводити: b-АБ, кордарон або ізоптин (по 2-4 мл 0,25% розчину, тобто 5-10 мг); · При ЕС з брадикардією краще рит
Етіологія МА
Домінують органічні хвороби серця (у 80% випадків) з наявністю гіпоксії, гіперкапнії, метаболічних та гемодинамічних порушень: ревматичні мітральні вади серця та ІХС з
Алгоритм усунення ТП
Симптоми гострої серцево-судинної недостатності (АТ систолічний менше 90 мм рт. ст., КА, ОЛ, непритомність або напади стенокардії) ß ні так ß &szli
Захворювання кишечника
Хвороби кишечника (тонкого та товстого) розвиваються у людини набагато частіше, ніж вони виявляються клінічно. Хвороби кишечника хронічного характеру завжди були і залишаються важко діагностованими і
Лікування хвзк
Терапія ХВЗК, особливо важких форм, часто становить значні труднощі, насамперед унаслідок відсутності етіотропної терапії (невідома етіологія ХВЗК). Лікування БКрбазується на
Гломерулонефрити
Детально клініку гломерулонефритів (синонім: нефрити), як запальну поразку клубочків, описав у 1827 р. англійський лікар Брайт. Гломерулонефрит (ГН) - це неспецифічний
Патогенез опгн
Важлива риса ОПГН - наявність латентного періоду між проявами інфікування та наступною появою симптоматики нефриту. Так, при інфікуванні глотки латентний період становить 7-10
Клініка опгн
Число випадків безсимптомного перебігу ОПГН в 3-4 рази перевищує кількість випадків ОПГН із явними клінічними симптомами. ОПГН може протікати у вигляді ендемічних спалахів або у вигляді спорадичних випадків
Клініка ХГН
ХГН характеризується різноманіттям симптомів та протікає з періодами загострень та ремісій. Нерідко ХГН виявляють лише з випадкового виявлення порушень в аналізах сечі або АГ під час різних обс
Нефармакологічна терапія ХГН
Дотримання суворого постільного режиму (протягом 2-4 тижнів, іноді до 2-3 місяців), особливо при гіпертонічній або змішаній формі ХГН. ФН може посилити ішемію нирки, гематурію та протеїнурію.
Хронічний пієлонефрит та хронічна ниркова недостатність
Хронічний пієлонефрит (хронічний тубуло-інтерстиціальний бактеріальний нефрит) - це неспецифічний інфекційно-запальний процес у слизовій оболонці сечовивідних шляхів (багаток,
Клініка ХП
Латентна течія (з мінімальною кількістю симптомів) зустрічається у кожного п'ятого хворого на ХП. Більшість цих хворих відсутні суб'єктивні симптоми: немає скарг (якщо єс
Прогноз та результати ХП
ХП супроводжує людину все життя: зазвичай починається в дитячі роки, надалі йдуть рецидиви загострень, що і призводить з часом до ХНН. У літніх осіб прогноз ХП завжди серйозний через атипіч
Застосування АБ залежно від виду мікроба
Мікроб АБ першої лінії Резервні засоби Кишкова паличка Ампіцилін, амоксиклав, уназин, цефалоспорини 1-2-го поколін
Лікування ХНН
Важливою є вторинна профілактика ХНН, що досягається раціональною дієтою, адекватним лікуванням захворювання нирок з корекцією АГ, інфекції нирок та сечових шляхів, їх обструкції (МКХ, ДГПЗ). Лікування ХНН пато
Список скорочень
АБ ¾ антибіотики А-В ¾ атріовентрикулярний АГ ¾ артеріальна гіпертонія
Надіслати свою гарну роботу до бази знань просто. Використовуйте форму нижче
Студенти, аспіранти, молоді вчені, які використовують базу знань у своєму навчанні та роботі, будуть вам дуже вдячні.
Розміщено на http://www.allbest.ru/
Обґрунтування режимів емпіричної антимікробної терапії сепсису
Емпіричний вибір антибактеріальних препаратів диктує необхідність застосування вже на першому етапі лікування антибіотиків з досить широким спектром активності, іноді в комбінації, враховуючи значний перелік потенційних збудників з різною чутливістю. При локалізації первинного вогнища у черевній порожнині та ротоглотці слід також мати на увазі участь в інфекційному процесі анаеробних мікроорганізмів. Більш певне судження про етіологію сепсису можливе у випадках бактеріємії після спленектомії та катетер-асоційованої бактеріємії.
Іншим важливим параметром, що визначає програму стартової емпіричної терапії сепсису, є тяжкість захворювання. Тяжкий сепсис, що характеризується наявністю поліорганної недостатності (ПОН), має вищий відсоток летальності і частіше призводить до розвитку термінального септичного шоку. Результати антибактеріальної терапії тяжкого сепсису з ПОН значно гірші порівняно з сепсисом без ПОН, тому застосування максимального режиму антибактеріальної терапії у хворих з тяжким сепсисом має здійснюватися на ранньому етапі лікування (категорія доказовості С).
Оскільки максимально раннє застосування адекватної антибактеріальної терапії знижує ризик смерті, отже, фактор ефективності повинен домінувати над фактором вартості.
§ спектр гаданих збудників залежно від локалізації первинного вогнища (див. табл. 7 на с. 50);
§ рівень резистентності нозокоміальних збудників за даними мікробіологічного моніторингу1;
§ умови виникнення сепсису - позалікарняний або нозокоміальний;
§ тяжкість інфекції, оцінена за наявністю поліорганної недостатності або шкалою APACHE II.
У наведених нижче програмах терапії антибактеріальні препарати ранжовані на два рівні – засоби 1-го ряду (оптимальні) та альтернативні засоби.
Засоби 1-го ряду - режими антибактеріальної терапії, застосування яких, з позицій доказової медицини та на думку експертів, дозволяє з найвищою ймовірністю досягти клінічного ефекту. У цьому також враховувався принцип розумної достатності, тобто. по можливості як засоби вибору рекомендувалися антибіотики з вужчим спектром антимікробної активності.
До альтернативних віднесено антибактеріальні засоби, ефективність яких при даній патології також встановлена, але рекомендуються вони в другу чергу з різних причин (вартість, переносимість, рівень стійкості) і призначаються при недоступності чи непереносимості засобів 1-го ряду.
Сепсис із невстановленим осередком інфекції
Раціональний вибір режиму антибактеріальної терапії сепсису визначається не тільки локалізацією джерела (осередку) інфекції, а й умовами виникнення інфекції (позалікарняна або нозокоміальна). Якщо є підстави припустити позалікарняний характер інфекції, препаратами вибору можуть бути цефалоспорини III покоління (цефотаксим, цефтріаксон) або фторхінолони. Серед останніх перевагу мають препарати нового покоління (левофлоксацин, моксифлоксацин), які мають більш високу активність проти грампозитивних бактерій. Допустиме також використання цефалоспоринів II покоління або захищених амінопеніцилінів (амоксицилін/кла-вуланат, ампіцилін/сульбактам) у комбінації з аміноглікозидами (гентаміцин, нетилміцин). З огляду на високу ймовірність абдомінальних джерел інфекції, цефалоспорини та левофлоксацин доцільно комбінувати з метронідазолом. При тяжкому позалікарняному сепсисі з ПОН та критичному стані пацієнта (APACHE II більше 15 балів) найбільш ефективним буде режим терапії з максимальним широким спектром: карбапенем (іміпенем, меропенем, ертапенем), або цефалоспорин IV покоління цефе-пім у поєднанні з метро останнього покоління (левофлоксацин + метронідазол чи моксифлоксацин).
При виборі адекватного режиму терапії нозокоміального сепсису слід планувати не лише охоплення всіх потенційних збудників, а й можливість участі в інфекційному процесі полірезистентних госпітальних штамів мікроорганізмів. Необхідно враховувати широке поширення в медичних установах нашої країни (особливо в багатопрофільних скоропоміжних стаціонарах, ОРІТ) метицилінорезистентних стафілококів, деяких ентеробактерій (Klebsiella spp., E. colt) - продуцентів р-лактамаз розширеного спектру (що супроводжується зниженням і фторхінолонів), синьогнійної палички, стійкої до гентаміцину, ципрофлоксацину, інгібітор-захищеним пеніцилінам. В даний час ми повинні визнати, що оптимальним режимом емпіричної терапії важкого нозокоміального сепсису з ПОН є карбапенеми (іміпенем, меропенем) як препарати, що володіють найбільш широким спектром активності, до яких відзначається найменший рівень резистентності серед внутрішньолікарняних штамів грам. У деяких ситуаціях гідною альтернативою карбапенемам є цефепім, захищені антипсевдомонадіі |3-лактами (це-фоперазон/сульбактам, піперацилін/тазобактам) та ципро-флоксацин у адекватних дозах. У разі неефективності зазначених режимів терапії слід оцінити доцільність додаткового призначення ванкоміцину або лінезоліду, а також системних антимікотиків (флуконазол, амфотерицин В).
1 При тяжкому сепсисі з ПОН або критичному стані пацієнта найбільший клінічний ефект очікується при призначенні карбапенему (іміпенем, меропенем, ертапенем), або цефепіму з метронідазолом, або нових фторхінолонів (левофлоксацин, моксифлоксацин).
2 При високому ризику MRSA слід обговорити доцільність приєднання ванкоміцину або лінезоліду до будь-якого режиму терапії.
Сепсис із встановленим первинним осередком інфекції
сепсис антибіотик терапія цефалоспорин
Програми емпіричної антибактеріальної терапії сепсису суттєво не відрізняються від підходів терапії інфекцій тієї локалізації, де визначено первинне вогнище генералізованої інфекції (табл. 2). У той же час при тяжкому сепсисі з ПОН під адекватною антибактеріальною терапією ми розуміємо використання максимально ефективного антибіотика вже на першому етапі емпіричної терапії, враховуючи вкрай несприятливий прогноз та можливість швидкого прогресування процесу до септичного шоку.
У разі ангіогенного (катетерного) сепсису, в етіології якого переважають стафілококи, найбільш надійним режимом терапії є ванкоміцин та лінезолід.
Таблиця 4
Дози внутрішньовенних антибіотиків для емпіричної терапії сепсису
Пеніциліни
Бензилпеніцилін 1-2 млн ОД 6 разів на добу
(стрептококові інфекції) Ампіцилін 4 млн ОД 6-8 разів на добу
(газова гангрена, менінгіт)
Оксацилін 2 г 4-6 разів на добу
Цефалоспорини І-ІІІ покоління без антисинегнійної активності
Цефазолін 2 г 2-3 рази на добу
Цефотаксим 2 г 3-4 рази на добу1
Цефтріаксон 2 г 1 раз на добу1
Цефуроксим 1,5 г 3 рази на добу
Цефалоспорини III-IV покоління з антисинегнійною активністю
Цефепім 2 г 2 рази на добу
Цефтазидим 2 г 3 рази на добу
Цефоперазон 2-3 г 3 рази на добу
Карбапенеми
Іміпенем 0,5 г 4 рази на добу або 1 г 3 рази на добу
Меропенем 0,5 г 4 рази на добу або 1 г 3 рази на добу
Ертапенем 1 г 1 раз на добу
Комбінації р-лактамів з інгібіторами.b- лактамаз
Амоксицилін/клавуланат 1,2 г 3-4 рази на добу
Ампіцилін/сульбактам 1,5 г 3-4 рази на добу
Тикарцилін/клавуланат 3,2 г 3-4 рази на добу
Цефоперазон/сульбактам 4 г 2 рази на добу
Аміноглікозиди
Амікацин 15 мг/кг на добу 2
Гентаміцин 5 мг/кг на добу 2
Нетилміцин 4-6 мг/кг на добу 2
Фторхінолони
Левофлоксацин 500-1000 мг 1 раз на добу
Моксифлоксацин 400 мг 1 раз на добу
Офлоксацин 400 мг двічі на добу
Пефлоксацин 400 мг двічі на добу
Ципрофлоксацин 400-600 мг двічі на добу
Препарати з антистафілококовою активністю
Ванкоміцин 1 г 2 рази на добу
Лінезолід 600 мг 2 рази на добу
Рифампіцин 300-450 мг двічі на добу
Фузидієва кислота 500 мг 4 рази на добу
Препарати з антианаеробною активністю
Кліндаміцин 600-900 мг 3 рази на добу
Лінкоміцин 600 мг 3 рази на добу
Метронідазол 500 мг 3-4 рази на добу
Препарати з протигрибковою активністю
Флуконазол 6-12 мг/кг/добу – внутрішньовенна інфузія зі швидкістю не більше 10 мл/хв.
Амфотерицин 0,6-1,0 мг/кг/сут - внутрішньовенна інфузія в 400 мл 5% розчину глюкози зі швидкістю 0,2-0,4 мг/кг/год
Амфотерицин В ліпосомальний 3 мг/кг 1 раз на добу
Каспофунгін перший день – 70 мг 1 раз на добу, потім – по 50 мг 1 раз на добу
1 При інфекціях ЦНС добову дозу слід збільшити вдвічі.
2 Добова доза може вводитися в одне або 2-3 введення
Шлях введення антимікробних засобів
При сепсисі доцільним є внутрішньовенне введення антибактеріальних засобів. Переконливих даних на користь внутрішньоартеріального або ендолімфатичного введення антибіотиків немає.
Комбіноване застосування антибактеріальних препаратів
Переконливих даних на користь рутинного призначення комбінацій антибактеріальних препаратів не отримано. В останньому опублікованому метааналізі наводяться дані, що при сепсисі комбінація (3-лактамів з аміноглікозидами не має переваг у порівнянні з монотерапією (5-лактамами в плані як клінічної ефективності, так і розвитку резистентності. Однакова клінічна ефективність монотерапії та комбінованої терапії показана для сепсису, викликаного Enterobacteriaceae та P. aeruginosa.
Тривалість антибактеріальної терапії
Антибактеріальна терапія сепсису проводиться до досягнення стійкої позитивної динаміки стану пацієнта та зникнення основних симптомів інфекції. У зв'язку з відсутністю патогномонічних ознак бактеріальної інфекції абсолютні критерії припинення антибактеріальної терапії встановити складно. Зазвичай питання припинення антибіотикотерапії вирішується індивідуально виходячи з комплексної оцінки динаміки стану пацієнта. Загалом критерії достатності антибактеріальної терапії сепсису можуть бути представлені наступним чином:
§ позитивна динаміка основних симптомів інфекції;
§ відсутність ознак системної запальної реакції;
§ нормалізація функції шлунково-кишкового тракту;
§ нормалізація кількості лейкоцитів ' крові та лейкоцитарної формули;
§ негативна гемокультура.
Збереження лише однієї ознаки бактеріальної інфекції (лихоманка чи лейкоцитоз) не є абсолютним показанням для продовження антибактеріальної терапії. Ізольована субфебрильна лихоманка (максимальна денна температура тіла в межах 37,9°С) без ознобів та змін у периферичній крові може бути проявом постінфекційної астенії або небактеріального запалення після оперативного втручання та не потребує продовження антибактеріальної терапії, так само як і збереження помірного лейкоцитозу. - 12х10^/л) за відсутності зсуву вліво та інших ознак бактеріальної інфекції.
Звичайні терміни антибактеріальної терапії хірургічних інфекцій різної локалізації (шкіри та м'яких тканин, перитоніт, НПІВЛ) становлять від 5 до 10 днів. Більш тривала антибіотикотерапія не бажана через розвиток можливих ускладнень лікування, ризик селекції резистентних штамів та розвитку суперінфекції. У нещодавно опублікованих результатах контрольованого подвійного сліпого дослідження показано однакову клінічну та бактеріологічну ефективність 8- та 15-денної терапії НПІВЛ, при цьому ризик селекції резистентних штамів був вищим за більш тривалого курсу лікування.
За відсутності стійкої клініко-лабораторної відповіді на адекватну антибактеріальну терапію протягом 5-7 днів необхідне проведення додаткового обстеження (ультразвукового дослідження, комп'ютерної томографії та ін.) для виявлення ускладнень чи осередку інфекції іншої локалізації.
У певних клінічних ситуаціях потрібні більш тривалі режими антибактеріальної терапії. Зазвичай це рекомендується для інфекцій, що локалізуються в органах і тканинах, у яких терапевтичні концентрації антибіотиків важко досяжні, отже, є більш високий ризик персистування збудників та рецидивів інфекції. Це стосується насамперед остеомієліту, інфекційного ендокардиту, вторинного гнійного менінгіту. Крім того, при інфекціях, викликаних S. aureus, зазвичай також рекомендують більш тривалі курси антибактеріальної терапії - 2-3 тижні. Розроблені рекомендації щодо антибактеріальної терапії сепсису відносяться до найбільш характерних і часто зустрічаються в хірургічній практиці позалікарняних та нозокоміальних бактеріальних інфекцій. Разом з тим деякі складні клінічні ситуації не розглядаються в цих рекомендаціях, оскільки важко піддаються стандартизації. У цьому випадку питання про тактику лікування слід вирішувати спільно з фахівцем з антимікробної хіміотерапії.
Розміщено на Allbest.ru
...Подібні документи
Термінологія та теорії причин виникнення сепсису, критерії класифікації його видів. Форми клінічного перебігу та діагностичні критерії сепсису, хірургічне та загальне лікування. Загальні засади антимікробної терапії, критерії її ефективності.
презентація , доданий 11.05.2017
Фактори ризику неонатального сепсису, види та методи класифікації. Поширеність, етіологія та сприятливі фактори інфікування. Особливості клінічного розвитку сепсису. Специфічні ускладнення. Лабораторні дані, методи лікування.
презентація , доданий 14.02.2016
Основні гематологічні та біохімічні показники, а також параметри гомеостазу. Математичні та статистичні закономірності протікання сепсису з різним результатом. Патогенез сепсису та його вплив на внутрішні органи, методи його діагностики.
дипломна робота , доданий 18.07.2014
Причини постійного чи періодичного надходження у кров'яне русло мікроорганізмів та їх токсинів із місцевого вогнища інфекції. Механізми виникнення акушерського сепсису. Діагностика важкого сепсису та септичного шоку. Проведення інфузійної терапії.
презентація , доданий 25.01.2015
Ознайомлення із критеріями діагностики сепсису. Визначення збудників сепсису: бактерій, грибків, найпростіших. Характеристика клініки септичного шоку. Дослідження та аналіз особливостей інфузійної терапії. Вивчення патогенезу септичного шоку.
презентація , доданий 12.11.2017
Характеристика трьох періодів отогенного сепсису: консервативно-терапевтичний, хірургічний, профілактичний. Етіологія, патогенез, клінічна картина, симптоми сепсису. Діагностика та лікування сепсису у хворого на хронічний гнійний середній отит.
курсова робота , доданий 21.10.2014
Діагностичні критерії та ознаки сепсису, етапи його розвитку та порядок встановлення точного діагнозу. Критерії органної дисфункції при тяжкому сепсисі та його класифікація. Терапевтичне та хірургічне лікування сепсису, профілактика ускладнень.
реферат, доданий 29.10.2009
Сутність та фактори, що сприяють розвитку сепсису. Характер інфекційного збудника. Сучасна класифікація та типи даного патологічного процесу, клінічна картина та маркери. Інтенсивна терапія та основні антибіотики, що застосовуються в ній.
презентація , додано 13.05.2015
Поняття та загальна характеристика сепсису, його основні причини та провокуючі фактори розвитку. Класифікація та типи, клінічна картина, етіологія та патогенез. Септичний шок та його лікування. Симптоми та принципи діагностування даного захворювання.
презентація , доданий 27.03.2014
Механізм розвитку та мікрозбудники сепсису – важкого патологічного стану, який характеризується однотипною реакцією організму та клінічною картиною. Основні засади лікування сепсису. Сестринський догляд при сепсисі. Особливості діагностики.