ЛЕКЦІЯ №22

Контрольні питання: 1. Визначення геморагічних діатезів, класифікація. 2. Визначення, причини, основні етапи патогенезу, клінічна картина, ускладнення, діагностика, принципи лікування тромбоцитопенічної пурпури. 3. Визначення, причини, основні етапи патогенезу, клінічна картина, ускладнення, діагностика, принципи лікування геморагічного васкуліту. 4. Визначення, причини, клінічна картина, ускладнення, діагностика, принцип лікування гемофілії. 5. Заходи сестринського догляду, сестринський процес при геморагічних діатезах, профілактика.

Геморагічні діатези– це група захворювань із порушенням механізму згортання крові.

Класифікація геморагічних діатезів:

1) Геморагічні діатези, спричинені порушенням тромбоцитарної ланки:

Зменшення кількості тромбоцитів (тромбоцитопенії) – наприклад, тромбоцитопенічна пурпура;

Порушення функції тромбоцитів (тромбоцитопатії).

2) Геморагічні діатези внаслідок дефіциту факторів згортання (коагулопатії) – наприклад, гемофілія.

3) Геморагічні діатези внаслідок порушення судинної стінки (вазопатії) – наприклад, геморагічний васкуліт.

Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура (Хвороба Верльгофа) –це захворювання, яке виявляється підвищеною кровоточивістю внаслідок зменшення кількості або неповноцінності тромбоцитів.

Етіологія.Причининевідомі. Імовірно, захворювання має аутоімунний характер. Сприяючі фактори: початок захворювання можуть спровокувати віруси, лікарські засоби (аспірин, кофеїн, бутадіон, барбітурати, антибіотики, сульфаніламіди), вплив радіації, отруєння бензолом. Це захворювання у 2-3 рази частіше зустрічається у жінок, ніж у чоловіків.

Патогенез.Внаслідок порушених імунних реакцій виробляються антитіла, що призводять до руйнування тромбоцитів. Відбувається передчасне руйнування тромбоцитів у селезінці, і замість кількох діб перебування у периферичної крові вони там перебувають лише кілька годин, оскільки у кілька разів зменшується термін їхнього життя (замість 8-10 днів термін життя скорочується до 1-2 діб). У кістковому мозку знижується тромбоцитоутворення.

клініка.Симптоматика проявляється за зниження кількості тромбоцитів до 50х10 9 /л. З'являється геморагічний висип (петехії та крововиливи), в основному на нижніх кінцівках та передній поверхні тіла, а також у місцях ін'єкцій. Залежно від давності крововиливу його первісне багряно-червоне забарвлення набуває різних відтінків – синій, зелений, жовтий, що надає шкірі характерного вигляду «шкури леопарду». Також виникають різної локалізації кровотечі: носові, ясенові, для жінок характерні тривалі та рясні менструації. Небезпеку становлять внутрішні кровотечі (крововиливи в головний мозок, маткові, легеневі, шлунково-кишкові, ниркові кровотечі, крововилив у склеру або сітківку ока). У жінок може бути крововилив у яєчники (apoplexia ovarii). Небезпечні для життя кровотечі спостерігаються після тонзилектомії, екстракції зубів. Великі оперативні втручання, і навіть пологи протікають із підвищеною кровоточивістю.

Ускладнення:профузні кровотечі та крововиливи різної локалізації.

Мал. 57. Прояви геморагічного синдрому.

Перебіг захворюваннябагаторічне, хронічне рецидивне, із загостреннями після впливу ліків, вакцин, інфекцій.

Діагностика.При об'єктивному дослідженні виявляються прояви геморагічного синдрому, може бути збільшена селезінка. Позитивні симптоми джгута, щипка. При лабораторному дослідженні виявляється збільшення тривалості кровотечі. У загальному аналізі крові знижено кількість тромбоцитів менше 100х109/л при нормальному вмісті еритроцитів, гемоглобіну, лейкоцитів, причому переважають змінені тромбоцити – тромбоцити великих розмірів, що зумовлено виходом у периферичну кров молодих форм. У мієлограмі (пункція кісткового мозку) мегакаріобласти, тобто незрілі попередники тромбоцитів, становлять понад 70% усіх клітин.

Лікування.Необхідно виключити дію ліків та речовин, що порушують агрегацію тромбоцитів (аспірин, кофеїн, барбітурати, деякі антибіотики, оцет, алкоголь). В екстрених випадках, наприклад, під час підготовки до операції, пологи проводять переливання тромбоцитарної маси. Такі заходи ефективні протягом короткого часу, оскільки перелиті тромбоцити живуть лише кілька годин і швидко розпадаються. При кровотечах використовується амінокапронова кислотавнутрішньовенно краплинно 5% розчин або етамзілат (дицинон) 12,5% по 2 мл внутрішньом'язово (вікасол та хлорид кальцію неефективні), місцево застосовують гемостатичну губку та кріотерапію. Враховуючи аутоімунний характер захворювання, можуть призначатися імунодепресанти(азатіоприн, вінкрістин, циклофосфамід), глюкокортикостероїди(Преднізолон), імуноглобуліни(інтерферон, сандоглобулін). Можливе застосування плазмаферезущо сприяє видаленню антитіл. За відсутності ефекту від лікування необхідна спленектомія.

Геморагічний васкуліт (Хвороба Шенлейн-Геноха)- це ураження мікросудин шкіри та внутрішніх органів, яке проявляється тромбозами і кровотечами.

Патогенез.Широко поширена теорія аутоімунного патогенезу захворювання: виробляються антитіла, що мають капіляротоксичну дію, що призводить до підвищеної проникності судин, виходу плазми та еритроцитів в навколишні тканини. Надалі приєднується запальний процес у капілярах на кшталт панваскуліту, розвивається тромбоз судин, крововиливу та інфаркти у різних органах.

Клінічна картина.Зазвичай хвороба починається з нездужання, слабкості та підвищення температури. Найбільш характерним симптомом хвороби є геморагічний висип з елементами кропив'янки, яка розташовується симетрично на кінцівках і сідницях, рідше на тулубі. При натисканні висип не зникає. Другим важливим симптомом є суглобовий синдром із поразкою великих суглобів.

Виділяють такі клінічні форми хвороби:

· Шкірна формапроявляється петехіальним висипом та лихоманкою до 38-39,5°С.

· Суглобова формапроявляється висипом та симетричним ураженням великих суглобів з болями (артралгіями), припухлістю та оборотним характером ураження: болі та припухлість суглобів через кілька днів зникають, але при появі нових висипань на шкірі з'являються знову.

· Абдомінальна форма: сильні постійні або періодичні переймоподібні болі в животі обумовлені крововиливом у слизову оболонку кишечника або брижу. Також з'являється криваве блювання, кров у калі, турбує порушення випорожнення (частий стілець або запори), здуття живота.

· Ниркова формапротікає з появою у сечі гематурії, протеїнурії. Поразка нирок прогресує і закінчується хронічною нирковою недостатністю.

· Церебральна формає найнебезпечнішою життя, оскільки проявляється крововиливом в оболонки мозку.

Ускладнення:крововилив у головний мозок, шлунково-кишкова кровотеча, гостра та хронічна ниркова недостатність.

Діагностика.Загальний аналіз крові: лейкоцитоз та прискорена ШОЕ, при кровотечах розвивається анемія з ретикулоцитозом. Біохімічний аналіз крові: підвищення фібриногену, сіалових кислот, гамма-глобулінів

Лікування.Обов'язкова госпіталізація пацієнта з дотриманням постільного режимупротягом щонайменше 3 тижнів. З дієтинеобхідно виключити алергічні продукти - какао, каву, цитрусові, фруктово-ягідні соки, суницю. Харчування має бути повноцінним за білком та вітамінами, але не викликати алергізації. Протипоказані лікарські засоби, які можуть провокувати погіршення перебігу захворювання (антибіотики, сульфаніламіди) та фізіопроцедури.

Медикаментозна терапія.Основний метод лікування – введення антикоагулянтів(гепарину, фраксипарину, кальципарину) під контролем показників згортання крові. Для покращення мікроциркуляції застосовуються дезагреганти(курантил) у поєднанні з аскорбіновою кислотою у великих дозах, рутином. Призначаються антигістамінні засоби (димедрол, супрастин), кальцію глюконат. При ураженні суглобів призначають нестероїдні протизапальні засоби, частіше ібупрофен, а також глюкокортикостероїди. Залізодефіцитну анемію лікують препаратами заліза(Ферроплекс, тардиферон). При високій активності захворювання необхідне призначення імунодепресантів, проведення плазмаферезу, гемосорбції. При інфекційних ускладненнях призначають антибіотики.

Гемофілія –геморагічний діатез із групи вроджених коагулопатій, пов'язаний з нестачею факторів згортання. Дефіцит YIII фактора – гемофілія А, ІХ фактора – гемофілія В, XI фактора - гемофілія С, XII фактора – гемофілія Д.

Етіологія.Хвороба має спадковий характер. Гемофілія А і В успадковуються за рецесивним зчепленим з Х-хромосомою типу, у зв'язку з чим хворіють тільки чоловіки, але передається хвороба від матері. Буває рідкісна можливість захворювання на гемофілію А або В у жінок, якщо батько страждає на гемофілію, а мати є кондуктором (носієм) хвороби. Гемофілія С успадковується аутосомно, на неї хворіють чоловіки та жінки.

клініка.Хвороба виявляється дуже рано і навіть найчастіше в момент народження - виникає кровотеча з пупкового канатика, можливий крововилив у мозок. У ранньому дитинстві спостерігаються рясні кровотечі при травмі іграшками, великі синці при падінні. Пізніше виникають крововиливи в суглоби (гемартроз) після травматизації під час уроків фізкультури, що характеризується різким болем у суглобі, збільшенням обсягом, контури суглоба згладжені, шкіра гіперемована, напружена, гаряча на дотик. Найменші рухи суглоба, а також пальпація різко болючі. Велику небезпеку становлять крововиливи у внутрішні органи з цим здавленням. Крововиливи в області шиї та глотки можуть призвести до задухи. Ниркові крововиливи призводять до порушення відтоку сечі та розвитку нападів коліки. Кровотечі із ШКТ часто провокуються прийомом аспірину та нестероїдних протизапальних засобів. При розвитку профузної кровотечі можливий смертельний результат, що є особливо небезпечним при проведенні оперативних втручань. При травмах голови та спини виникають крововиливи у головний та спинний мозок.

Ускладнення:профузні кровотечі та крововиливи різної локалізації.

Діагностика: 1)визначення часу згортання крові за способом Лі-Уайта- Уповільнення згортання більше 12 хвилин; 2) визначення недостатніх факторів згортання кровішляхом корекційних проб(за відсутності будь-якого фактора кров у пробірці пацієнта не згортається, але якщо додають цей фактор, кров згортається); 3) загальний аналіз крові:кількість тромбоцитів у нормі, при значних крововтратах у крові картина гострої постгеморагічної анемії.

Лікування.При травмах та крововтратах проводиться пряме внутрішньовенне переливання кровівід донора, переливання сухої або свіжозамороженої плазми,введення спеціально приготовленої антигемофільної плазми, кріопреципітату, концентрату фактора YIII(кріофактор, гемофіл), фактора IX(гемофактор) у поєднанні з глюкокортикостероїдами (преднізолон), антигемофільним гамма-глобуліном. При гемартрозінеобхідний спокій і фіксація кінцівки у фізіологічному положенні, компреси, що зігрівають, аспірація крові і введення в порожнину суглоба глюкокортикостероїдів(Кеналог, депо-медрол) для попередження анкілозу суглоба. Слід утримуватись від внутрішньом'язових ін'єкцій, оскільки після них виникають великі гематоми. При синцях місцево застосовується кріопреципітат, ділянка кровотечі з носа, порожнини рота обробляється тромбіном і тромбопластином, амінокапроновою кислотою.

Сестринський доглядпри геморагічних діатезах. Медична сестра чітко та своєчасно виконує лікувальні та гігієнічні призначення лікаря, збирає матеріал для аналізів (сеча, кал, мокротиння та ін.), передає його до лабораторії, своєчасно отримує результати досліджень та підклеює їх у медичну карту пацієнта; медична сестра бере участь у переливанні крові пацієнтам.

Особливості догляду за пацієнтом під час переливання крові.Зазвичай переливають консервовану донорську кров. непрямий метод гемотрансфузії, але може бути і пряме переливання кровівід донора до реципієнта. Перед переливанням крові необхідно: 1) визначити групу крові та резус-приналежність пацієнта; 2) провести пробу на індивідуальну сумісність(реакція на склі) крові донора та сироватки пацієнта; 3) провести пробу на біологічну сумісність. Ці проби проводить лікар, медсестра ретельно готує дослідження та лише в екстрених ситуаціях під контролем лікаря здійснює їх самостійно.

Придатну для переливання кров виймають із холодильника і зігрівають за кімнатної температури (максимум 1 год). Пацієнту, якому призначено планове переливання крові, напередодні роблять аналізи крові та сечі, беруть у нього кров із вени в суху пробірку та встановлюють у штативі (у пробірці кров згортається, утворюється сироватка, призначена для проби на індивідуальну сумісність). Перед трансфузієювимірюють температуру тіла, артеріальний тиск і просять пацієнта випорожнити сечовий міхур, зберігаючи дотрансфузійну сечу. За 2 години до переливання крові не слід вживати їжу, можна випити солодкий чай. Переливають кров із тих же ємностей (ампула, флакон, пластиковий мішечок), в яких вона зберігається. Перед заповненням системи для переливання крові необхідно перемішати формені елементи і плазму шляхом повільних повторних перевертань ємності з вертикального положення горизонтальне і обертання по осі.

Надійно (глибоко) введену у вену голку приєднують до системи, зміцнюють смужками лейкопластиру та починають переливання з біологічної проби на сумісність. Після швидкого (за 20-30 с) струминного вливання перших 15-25 мл систему перекривають і стежать протягом 3-5 хв за станом пацієнта (поінформуються, чи немає запаморочення, нудоти, стиснення в грудях, болю в попереку, в грудях, в боку), відзначають частоту пульсу, фіксують увагу появі занепокоєння, збліднення. За відсутності реакції знову швидко вливають 25 мл крові та, перекривши систему, повторюють спостереження. Якщо після вливання третьої порції (25 мл) реакції не настало, можна продовжувати безперервне введення крові. Під час гемотрансфузії у пацієнта може підвищитися температура тіла, з'явитися озноб, задишка, нездужання, можуть розвинутись явища дихальної та серцево-судинної недостатності. лікаря.

Закінчуючи вливання, в ємності залишають 5-10 мл крові та зберігають її в холодильнику протягом доби, щоб у разі виникнення ускладнень піддати дослідженню. Після цього терміну етикетку з флакона відмочують, висушують та вклеюють у медичну карту стаціонарного хворого. Після закінчення гемотрансфузіїпацієнт протягом 2 годин залишається у ліжку. Першу посттрансфузійну сечу показують лікарю та направляють на аналіз. Вимірюють діурез. За пацієнтом встановлюють особливе спостереження, до його скарг ретельно прислухаються, оскільки вони іноді є першою ознакою ускладнень. Через 2 години після переливання кровівимірюють температуру тіла та у разі її підвищення протягом 4 год повторюють вимірювання щогодини.

У деяких ситуаціях, наприклад, при кровотечі у хворого на гемофілію, незамінне пряме переливання нестабілізованої крові (стабілізатор знижує властивості згортання крові) донора в судинне русло реципієнта. Відня донора і реципієнта з'єднують спеціальною системою, яка виключає зворотний потік крові. Небагато крові донора (із системи, шприца) залишають у холодильнику. Після переливання пацієнт залишається в операційній протягом 30 хв.

клінічному заняттю

«ГЕМОРРАГІЧНІ ДІАТЕЗИ»

Тривалість заняття: 4години Вид заняття - практичне

Мета та завдання заняття: вивчити основні клінічні форми геморагічних

діатезів у дітей, навчитися розпізнавати порушення у системі гемостазу, ознайомитися із сучасними принципами терапії та профілактики геморагічних діатезів. Студент повинен знати:

1. Етіологію та патогенез геморагічних діатезів у дітей

2. Класифікацію геморагічних діатезів

3. Провідні клінічні форми, симптоматику, лабораторну діагностику

4. Принципи лікування

5. Профілактику

6. Прогноз

Студент повинен вміти:

1. Виявити скарги, зібрати та проаналізувати історію хвороби та життя хворого

2. Провести огляд хворого

3. Виділити провідні клінічні симптоми та синдроми

4. Скласти план обстеження

5. Дати оцінку результатам лабораторних досліджень

6. Сформулювати клінічний діагноз згідно з класифікацією
Намітити план лікування

Основні питання теми:

1. Фізіологічні основи гемостазу

2. Основи діагностики геморагічних діатезів

3. Класифікації геморагічних діатезів

4. Етіопатогенез, клінічна симптоматика, принципи патогенетичної терапії, профілактика та прогноз основних форм геморагічних діатезів:

Геморагічні діатези, зумовлені патологією судинної стінки – імунний мікротромбоваскуліт (хвороба Шенлейн-Геноха)

Геморагічні діатези, зумовлені патологією тромбоцитарної ланки гемостазу - геморагічна тромбоцитопенічна хвороба (хвороба Верльгофа)

Геморагічні діатези, зумовлені дефіцитом плазмових факторів згортання крові (спадкові коагулопатії) – гемофілії А, В (хвороба Крістмаса), С (хвороба Розенталя), хвороба фон Віллебранда.

Запитання для самостійного вивчення:

1. Структурна неповноцінність судинної стінки:

вроджена геморагічна телеангіектазія (хвороба Рандю-Ослера) симптом Луї-Бар

2. Вроджені захворювання сполучної тканини:

симптом Марфана

недосконалий остеогенез (хвороба Лобштейна)

3. Отримані ураження сполучної тканини:

цинга - стероїдіндукована пурпура

4. Психогенна пурпура (симптом Мюнгхаузена)

5. Поразка судин при різних захворюваннях: цукровий діабет варикозне розширення вен дифузна агігіокератома (хвороба Андресепа – Фабрі)

6. Неонатальна алоімунна тромбоцитопенічна пурпура (НАТП)

7. Аутоімунна тромбоцитопспія (АІТ11)

8. ДВС синдром

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

Геморагічний діатез - загальна назва станів, що характеризуються підвищеною кровоточивістю.

Схема згортання крові

Схематичний процес згортання крові можна поділити на три фази:

1. протромбіноутворення або контактно-каллікреїн – кенін – каскадна активація. Ця фаза призводить до утворення комплексу факторів, здатних перетворити протромбін на тромбін; цей комплекс (фактор Ха+фактор Va+іони Са+++тромбоцитарний фосфоліпід) називається протромбіназою. Є два шляхи активації цієї фази - зовнішній та внутрішній. Перша фаза - фаза утворення протромбінази, що триває від 4 хв. 50 сек. до 6 хв. 50 сек.

2. друга фаза, або загальний шлях утворення тромбіну - тромбіноутворення -перетворення протромбіну на тромбін під впливом протромбінази, вона триває 2-5 сек.

3. третя фаза – фібриноутворення, вона триває 2-5 сек.

Поряд із згортанням, що забезпечує формування тромба, існує система, функціонування якої спрямоване на усунення (лізування) тромба. Фібриноліз має велике значення у загоєнні ран, а також є способом боротьби організму з оклюзією кровоносної судини.

Фібриноліз – це фізіологічний процес, який усуває нерозчинні депозити фібрину (фібриновий потік) шляхом ферментативного розщеплення стабільних полімерів фібрину. Під впливом плазміну тромб розчиняється.

Існує плазмова та клітинна фібринолітичні системи.

Фібринолітична система плазмиПлазмова фібринолітична система включає: плазміноген (профермент)

активатори плазміногену

плазмін (фермент)

інгібітори плазміну

інгібітори активаторів плазміногену

Клітинна фібринолітична система

Лейкоцити та макрофаги здатні безпосередньо брати участь у лізисі фібрину, виділяючи протеолітичні ферменти. Крім того, лейкоцити і макрофаги фагоцитують фібрин і різні фрагменти клітин, що скупчилися в місці ушкодження.

Інгібітори зсідання крові - антикоагулянтна система

Поряд із системою згортання крові існує антикоагулянтна система, представлена ​​різними інгібіторами згортання крові. Система згортання крові і антикоагулянтна система в нормі знаходяться в добре збалансованих відносинах. Завдання антикоагулянтної системи - перешкоджати активації факторів згортання, попереджати виникнення масивного внутрішньосудинного тромбозу, обмежити згортання місцем ушкодження.

Усі антикоагулянтні речовини, що утворюються в організмі, можна розділити на дві групи:

Первинні антикоагулянти - речовини, що синтезуються постійно, незалежно від згортання та фібринолізу крові, і з постійною швидкістю виділяються в кровотік (антитромбін III, гепарин, гепариновий кофактор II, aI-Антитрипсин, протеазу нексин-I, тромбомодулін);

Вторинні антикоагулянти - речовини, що утворюються з факторів згортання крові та інших білків внаслідок гемокоагуляції та фібринолізу (антитромбін I, метафактор Va, метафактор Х1а, продукти фібринолізу).

ДІАГНОСТИКА ПОРУШЕНЬ ГЕМОСТАЗУ

Дослідження судинно-тромбоцитарного гемостазу

Судинний компонент

Проба щипка.Лікар збирає під ключицею шкіру і робить щипок. У нормі змін немає ні одразу після щипка, ні протягом доби. При зниженні резистентності з'являються петехії або синці, особливо через 24 години.

Проба джгута чи манжеточна проба.На плече накладають тонометрову манжету, підтримуючи тиск на рівні 90-100 мм. рт. ст. протягом 5 хвилин. Потім манжету знімають і через 5 хвилин підраховують кількість петехії на внутрішній поверхні передпліччя 2 см донизу від ліктьового згину в колі діаметром 5 см. У нормі число петехії не перевищує -10; 11-20 – слабопозитивна проба; 20-30-позитивна проба; 30 і більше – різко позитивна проба. f

Тромбоцитарний компонент

Визначення кількості тромбоцитів у крові.Кількість тромбоцитів у капілярній крові в нормі становить 150 – 350 х 10/л.

Визначення тривалості кровотечі (за Дукою).Тривалість кровотечі відображає еластичність кровоносних судин, їхню здатність спазмуватися при травмі, а також здатність тромбоцитів до адгезії та агрегації. Принцип методу - визначити тривалість кровотечі з мікросудин шкіри (область мочки вуха після проколу ланцетом на глибину 3,5 мм). Норма - 2 - 3 хвилини. Подовження тривалості кровотечі – при тромбоцитопеніях, тромбоцитопатиях, порушеннях (пошкодженнях) судинної стінки.

Визначення агрегаційної функції тромбоцитів.Вивчають за допомогою агрегометра. У нормі (за Вайсом) – при концентрації аденозиндифосфату (АДФ) 10 мкм/мл – 77,7%, при концентрації 1 мкм/мл – 30,7%. Агрегація знижується при вроджених та набутих тромбоцитопатіях, тробоцитопеніях, при гіпотиреозі, лікуванні нестероїдними протизапальними засобами. Підвищення притаманно системних васкулітів, системних захворювань сполучної тканини.

Дослідження плазмового (коагуляційного) гемостазу

Оцінка першої фази згортання крові

фази утворення протромбінази

Час згортання крові(за Лі-Уайтом). Метод полягає у визначенні швидкості утворення згустку у венозній крові за температури 37°. Норма 8-12 хвилин, по мікрометоду – 5 – 10 хвилин. Виражене подовження часу зсідання крові спостерігається при глибокому дефіциті факторів зсідання крові, при тромбоцитопенії, тромбоцитопатії, при лікуванні гепарином. Укорочення часу вказує на гіперкоагуляцію.

Аактивіровапний частковий тромбопластиповий час (А ЧТВ)

Унормі - 30-42 сек

Подовження-АЧТВ вказує на гіпокоагуляцію і спостерігається при дефіциті всіх плазмових факторів, крім VII, та лікуванні гепарином та антикоагулянтами

Активність факторів: норма

Аутокоагуляційний тест відображає стан прокоагулянтного та антикоагулянтного процесів

Час рекальцифікації плазми У нормі 80-140 сек Понад 140 сек - гіпокоагуляція Менше 80 сек - гіперкоагуляція Оцінка другої фази плазмового гемостазу - фаза утворення тромбіну

Протромбіновий (тромбопласптний) час.Норма – 11 – 15 секунд. При гіпокоагуляції протромбіновий час збільшено. При гіперкоагуляції – зменшено.

Протромбіїовин індекс, % -

протромбіновий час контрольної плазми.

протромбіновий час хворого________

Норма – 80 – 100% (за деякими даними до 120%).

Норма-від 1 до 1,4.

Оцінка третьої стадії згортання крові

Концентрація фібриногену у плазмі.Норма – 1,8 – 4,01 г/л. підвищення фібриногену відзначається при гіперкоагуляції, запальних процесах,

злоякісні утворення, системні васкуліти, системні захворювання сполучної тканини, в першій стадії ДВС-синдрому. Зниження рівня фібриногену може бути вродженим та набутим (коагулопатія споживання при ДВЗ-синдромі, при первинному фібринолізі).

Тромбіновий час.Норма – 12 – 16 секунд. Подовження свідчить про гіперкоагуляцію та нестачу фібриногену в плазмі.

АктивністьXIIIфактора у плазмі.Норма – 70 – 130%. Дефіцит фактора XIII при С-авітамінозі, лейкозах, променевій хворобі, тяжких захворюваннях печінки, ДВЗ-синдромі з коагулопатією споживання. У разі підвищення активності фактора XIII зростає ризик тромбозів.
СХЕМА ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРИХ Анамнез захворювання

1. При з'ясуванні скарг звернути увагу на кровотечу зі слизових оболонок при екстракції зуба або під час прорізування зубів, при проведенні ін'єкції (частіше бувають при гемофілії і є тривалими) кровотеча з носа в нічний час властива ГТБ (хвороби Верльгофа).

2. Звернути увагу на характер шкірних геморагій. При геморагічному васкуліті характерно дрібноточкові петехії, іноді - уртикарні і плямисто-папулезні елементи, розташовуються на кінцівках, переважно - розгиначах, завжди; симетричні. При тромбоцитопенічній пурпурі крововиливу асиметричні, бе: улюбленої локалізації, носять поліморфний характер (від великих екхімозів д(петехії, від багряного до синьо-зеленого і жовтого кольорів), при гемофілії вони зазвичай великі, можуть бути глибокими. Звернути увагу на біль у суглобах при гемофілії та геморагічному васкуліті При гем.васкуліті можуть бути артралгії та припухлість суглобів, але вони завжди оборотні, у той час як при гемофілії частіше уражаються великі суглоби, що зазнали травми.

4. З'ясувати, чи передувало раніше (за 3 - 4 тижні) якесь інфекційне захворювання (ангіна, скарлатина, ГРВІ тощо), чи не проводилися щеплення, чи не спостерігалася харчова або лікарська алергія, чи не було травм.

5. Уточнити, чи вперше дитина звертається з подібними скаргами, чи госпіталізувався раніше, чи проводилася терапія, її результати.

Анамнез життя

1. Необхідно дізнатися, чи спостерігалися кровотечі у батьків хворого та найближчих родичів: якщо хворий чоловічої статі - то чи не було кровоточивості у діда та батька.

2. Дізнатися про перенесені раніше захворювання та наявність хронічних вогнищ інфекції (хронічний тонзиліт, карієс зубів, тубінтоксикація та ін.)

Об'єктивне дослідження

Визначити стан хворого за ступенем тяжкості з оцінкою загального розвитку (астенізація, відставання у зростанні).

При огляді органів і систем насамперед звертають увагу на:

1. Наявність геморагічних проявів, кровотечі з носа, слизових оболонок ротової порожнини, ясен, місць ін'єкції або пошкодження шкіри;

2. Стан шкіри - наявність асиметричних геморагії на кінцівках, приблизно одного розміру та форми або асиметричних геморагії різної величини, що виникли, в основному, спонтанно, великих посттравматичних екхімозів;

3. Кістково-суглобову систему: форму суглобів, їх рухливість, наявність гемартрозів та аналізів;

4. Лімфатичну систему: залучення до патологічного процесу периферичних лімфовузлів (при геморагічному діатезі не залучаються);

5. Серцево-судинну систему: можливості появи систолічного (анемічного) шуму, частіше після кровотечі;

6. Органи дихання (при цій патології зміни не характерні);

7. ШКТ: наявність болю у животі, нудота, блювання, іноді з кров'ю. Через виражені болі в животі хворий приймає вимушене становище на боці з наведеними до живота ногами, можливий прискорений стілець з кров'ю (черевний синдром властивий геморагічних васкулітів), печінка та селезінка не збільшені;

8. Нирковий синдром: властивий геморагічному васкуліту (помірна протеїнурія з мікрогематурією), у частині випадків спостерігається підгострий з переходом у хронічний гломерулонефрит, можливі кровотечі, тромбоцитопенії;

9. Наявність метрорагій у дівчаток у пубертатному періоді (при ГТБ);

10. Зміни ЦНС: для геморагічного васкуліту характерні минущі судоми, парези. Можливі крововиливи в мозок та очне дно.

На підставі анамнезу та попередніх данихобґрунтувати попередній діагноз у конкретного хворого. Після обґрунтування попереднього діагнозу намітити план обстеження хворого.

1. Загальний аналіз крові

2. Коагулограма

3. Час кровотечі за Дукою

4. Ретракція кров'яного згустку5. Біохімічні дослідження крові (фібриноген, гаптоглобін, альфа- та гамма-глобуліни, сечовина, креатинін)

6. Визначення антигемофільних факторів (VIII – IX – XI)

7. Загальний аналіз сечі

8. Рентгенограма кісток та суглобів

9. Дослідження очного дна

10. Огляд ЛОР, стоматолога, хірурга, ортопеда, невропатолога.

На підставі анамнезу, об'єктивних даних та лабораторних досліджень, поставте клінічний діагноз згідно з класифікацією. Уточніть, з якими захворюваннями необхідно диференціювати це захворювання.

СКЛАДТЕ ПЛАН ЛІКУВАННЯ ХВОРОГО

3. Замісна терапія (при гемофілії) – переливання свіжозаготовленої крові, антигемофільної плазми, гамма-глобуліну.

4. Для зупинки кровотечі, для місцевого гемостазу, застосовують 5 -6% розчин епсілонамінокапронової кислоти, гемостатичну губку, тромбін, желатин, передню і задню тампонаду (при кровотечі).

5. При кровотечах у суглоб у гострий період: іммобілізація, холод, при масивному крововиливі – пункцію з аспірацією крові та подальшим введенням гідрокортизону.

6. Нестероїдні протизапальні засоби (індометацин) – при суглобовому та абдомінальному синдромі хвороби Шенлейна-Геноха.

7. Кортикостероїдна терапія коротким курсом при геморагічному васкуліті (при блискавичних формах та некротичних варіантах), при тромбоцитопенії.

8. Гепаринотерапія при геморагічному васкуліті. i - -

9. Переведення в хірургічне відділення для спленектомії (при ІТП).

Порушення в системі гемостазу можуть стосуватися всіх його ланок: судинної, тромбоцитарної, коагуляційної (плазмової), тому прийнято виділення 3-х груп геморагічних діатезів:

1. коагулопатії

2. тромбоцитопенії та тромбоцитопатії

3. вазопатії

ГЕМОРРАГІЧНИЙ ВАСКУЛІТ (імунний мікротромбоваскуліт, хвороба Шенлейн-Геноха)

Одне з найпоширеніших геморагічних захворювань (23-25 ​​випадків) на 10 000 дітей до 14 років) в основі якого лежить асептичне запалення i дезорганізація стінок мікросудин, множинне мікротромбоутворення, що вражає судини шкіри та внутрішніх органів.

етіологія

Невідома. Може бути зв'язок зі стрептококовою та вірусною інфекцією, пневмонією, харчовою та лікарською алергією, опіками, переохолодженням тощо. Приблизно у 40% хворих якогось конкретного фактора встановити не вдається.

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез полягає в шкідливій дії на мікросудини циркулюючих імунних комплексів (ЦВК) та активованих компонентів системи комплементу. У здоровому організмі імунні комплекси елімінуються з організму фагоцитуючими клітинами. Надмірне накопичення ЦВК в умовах переважання антигенів (АГ) або при недостатньому антитілоутворенні призводить до відкладення їх на ендотелії мікроциркуляторного русла з вторинною активацією білків системи комплементу класичного шляху та вторинної дезорганізації судинної стінки. В результаті розвивається мікротромбоваскуліт та відбуваються наступні зрушення в системі гемостазу:

1. Значна активація тромбоцитів, часта циркуляція у крові спонтанних агрегатів.

2. Виражена гіперкоагуляція, що поєднується зі зниженням у плазмі антитромбіну III. що призводить до вторинного тромбофілічного стану, посилення гепаринорезистентності.

3. Тромбопенія.

4. Підвищення рівня фактора Віллебранд. відбиває тяжкість і поширеність ураження ендотелію судин.

5. Депресія фібринолізу.

Таким чином, утворення тромбоцитів та синтез прокоагулянтів при ГЕ перевищує їх споживання, що документується стабільною гіперкоагуляцією. iгіперфібриногенемія.

Клінічні ознаки кровоточивості - кишкові кровотечі, гематурія є наслідком некротичних змін, реорганізацією судинної стінки, а тромбоцитопенією і коагулопатією споживання (як при ДВС-синдромі). особливості слід враховувати під час лікування хворих на ГВ.

КЛАСИФІКАЦІЯ

(А.С.Калиниченко, 1996 у модифікації Г.А.Лискіна та співавт., 2000 р.)

1. Клінічні форми (синдроми)

Шкірна та шкірно-суглобова

Проста

Некротична

З холодовою кропивницею та набряками

Абдомінальна та шкірно-абдомінальна

Ниркова та шкірно-ниркова (у тому числі з нефротичним синдромом)

Змішана2. Варіанти течії

Блискавичне (у дітей до 5-ти років)

Гострий (дозволяється протягом 1 міс.)

Підгострий (дозволяється до 3-х міс.)

Затяжне (дозволяється до 6 міс.)

Хронічне

3. Ступінь активності:

I ступінь (мінімальний) - Стан задовільний. Температура нормальна чи субфебрильна. Шкірні висипання нерясні. Суглобові прояви у вигляді артралгій. Абдомінальний та нирковий синдроми відсутні. ШОЕ до 20мм/год

II ступінь (помірна) – стан середньої тяжкості. Виражений шкірний синдром, лихоманка, біль голови, слабкість, міалгії. Виражений суглобовий синдром. Помірний абдомінальний та сечовий синдром. У крові помірний лейкоцитоз та нейтрофілоз (до 10х10/л), еозинофілія, підвищена ШОЕ – 20-40 мм/год, диспротеїнемія, підвищення вмісту гамма-глобулінів, зниження вмісту альбумінів.

III ступінь (максимальна) - Стан тяжкий. Виражені симптоми інтоксикації, висока температура, шкірний синдром (висипання зливна, часто з осередками некрозу), суглобовий, абдомінальний синдром (приступоподібні болі в животі, блювання, з домішкою крові).

Виражений нирковий синдром

Можливо поразка ЦНС і периферичної НС. Кров: виражений лейкоцитоз (10-20х109/л) з нейтрофілозом, значно підвищено ШОЕ (понад 40 мм/год)_, диспротеїнемія, може бути анемія, зниження тромбоцитів.

Ускладнення:

Кишкова непрохідність, перфорація кишечника, ЖК кровотечі, перитоніт, ДВЗ – синдром, постгеморагічна анемія, тромбози та інфаркти в органах.

КЛІНІКА

1. Шкірний синдром: папульозно-геморагічний висип на тлі запальної інфільтрації та набряків, чітко обмежені елементи висипу, що рідко зливаються, некротизуються, розташування симетрично, залишають після себе буру пігментацію.

2. Суглобовий синдром: виникає разом із шкірним. Характерна набряклість великих суглобів, біль летючого характеру. Синдром швидко купірується, при рецидивах з'являються висипи.

3. Абдомінальний синдром: нетривалий (трохи більше 2 - 3-х днів). Можливий тяжкий перебіг: нудота, блювання з сильними болями в животі, з ознаками10

гемоколіту з розвитком ускладнень (особливо у дітей раннього віку): перфорація, інвагінація кишечника, перитоніт, шлунково-кишкова кровотеча

4. Нирковий синдром: зустрічається у 1/3 – 1/2 хворих. Розвивається через 1-4 тижні від початку захворювання. Протікає на кшталт ХГН з мікро- і макрогематурією. Клінічні ознаки зникають за кілька тижнів чи місяців.

5. Судинний синдром: вражає легені та судини ЦНС. У клініці – головний біль, менінгеальні симптоми. Зміни в аналізі крові – підвищення фібриногену, альфа-2 – та гамма-глобуліну, фактора Віллебранда. Іноді може бути лейкоцитоз. При крововтратах – анемія, ретикулоцитоз.

ЛІКУВАННЯ

Дієта з виключенням алергічних продуктів

Суворий постільний режим не менше 3-х тижнів

Категорично протипоказано з гемостатичною метою введення фібриногену, кріопреципітату, сухої плазми та всіх інгібіторів протеаз, особливо епсілонамінокапронової кислоти. Ці препарати посилюють тромбогенний зсув, викликаючи депресію фібринолізу, індукують тромбоз нирок та спричинюють загибель хворих.

Застосування глюкокортикоїдів нині вважають недоцільним, оскільки не вкорочує термінів перебігу хвороби і попереджає ураження нирок. Глюкокортикоїди значно посилюють гіперкоагуляцію, викликаючи депресію фібринолізу. Преднізолон показаний при: блискавичних формах та некротичних варіантах

БАЗИСНА ТЕРАПІЯ

1. Дезагреганти.Курантил пригнічує першу хвилю агрегації – доза 2-4 мг/кг маси. Трентал – всередину або внутрішньовенно крапельно. Індометацин - має дезагрегаційну дію - доза 2-4 мг/кг.

2. Гепарин- антикоагулянт - доза 200 - 700 Од на кг маси на добу підшкірно або внутрішньовенно, кратність введення не рідше 4 разів на добу під контролем згортання крові (по Лі-Уайту). Відміна препарату повинна відбуватися поступово зі зниженням разової дози кожні 2-3 дні із збереженням кратності введення. Якщо максимальна доза гепарину не дає ефекту, проводиться етапний плазмаферез із трансфузією свіжозамороженої плазми. При тяжких формах захворювання, особливо – при блискавичній, терапію починають з інтенсивного плазмаферезу. Перші 3 - 4 сеанси щодня, потім із перервою 1-3 дні. Паралельно використовуються дезагреганти та гепарин.

3. Активатори фібринолізу.Нікотинова кислота та її похідні (теонікол, компламін).

ПРОФІЛАКТИКА

Санація осередків хронічної інфекції, диспансерне спостереження. Протипоказані активні заняття спортом, різні фізіопроцедури та перебування

на сонце. 11

ГЕМОФІЛІЯ

Гемофілія - ​​це спадкова коагулопатія, зумовлена ​​порушеннями в системі згортання крові, пов'язана з дефіцитом або аномаліями плазмових факторів згортання крові.

Гемофілією хворіють лише чоловіки; захворювання зумовлене пошкодженням гена, розташованого на Х-хромосомі та контролюючого синтез антигемофільного глобуліну А (фактора VIILC). Гемофілія передається рецесивним шляхом. Кондукторами (передавачами) захворювання є жінки. Якщо у чоловіка, хворого на гемофілію, і, отже, має аномальну Х-хромосому і нормальну Y-хромосому, і здорової жінки з нормальними Х-хромосомами. народяться дівчатка, то всі вони стануть носіями гемофілії, тому що успадкували одну аномальну X-хромосому від батька та одну здорову Х-хромосому від матері. Самі ж дочки цих батьків не захворіють на гемофілію, тому що генетичний дефект однієї Х-хромосоми компенсується другою здоровою Х-хромосомою. Сини цих батьків не хворітимуть на гемофілію і не передадуть її наступному поколінню, тому що вони успадкували від батька здорову Y-хромосому і здорову Х-хромомсому від матері.

Таким чином, з усіх дітей чоловіка, хворого на гемофілію, сини будуть зі 100% ймовірністю здорові, а дочки зі 100% ймовірністю носіями (кондукторами) гемофілії. Жінки, носії гена гемофілії не мають клінічних проявів гемофілії, але можуть народити синів із гемофілією. Гелі жінка носійниця гемофілії має одну здорову і одну аномальну X-хромосому, одружиться зі здоровим чоловіком, то її сини можуть бути або здоровими, або хворими на гемофілію, а її дочки - або здоровими, або носіями гена гемофілії. Отже, сини жінок-носінок гемофілії мають рівні шанси отримати патологічну чи нормальну X-хромосому, тобто. 50% народиться хворими на гемофілію. Дочки жінок - носительок мають 50% ризик бути носієм гена гемофілії. Жінки - носії (кондуктори) гена гемофілії мають другу нормальну Х-хромосому і, як правило, не страждають на кровоточивість, коагулянтна активність антигемофільного глобуліну (фактора УПГ.С) у них знижена в середньому в два рази і становить близько 50% норми.

У поодиноких випадках можлива гемофілія дівчаток, якщо вони успадкують 2 атипові Х-хромосоми: одну від батька, хворого на гемофілію, іншу - від матері, носія гема гемофілії.

Найхарактернішим клінічним симптомомпри гемофілії є кровотеча, яка має особливості:

1. Кровотеча в порівнянні з причиною, що його викликала, є надмірною;

2. Кровотечі при гемофілії тривалі, тривають годинами та можуть зберігатися кілька днів;

3. Кровотеча при гемофілії виникає не відразу після травми, а години через дві. Згусток, що утворюється на місці пошкодження, пухкий, широкий, об'ємистий, але не сприяє зупинці кровотечі, так як по краях його продовжує сочитися кров.

4. Гемофільні кровотечі схильні повторюватися там, де раніше була кровотеча.

5. Кровотечі при гемофілії схильні до поширення, часто утворюються гематоми, які можуть проникати у м'язи, суглоби та внутрішні порожнини.

Хворий на гемофілію кровоточить часто, легко, тривало і рясно. При порушенні цілісності капілярів виникає у будь-якій пошкодженій ділянці тіла. Хворі на гемофілію на вигляд нічим не відрізняються від здорових дітей. Вони стають блідими лише після крововтрат. При появі гемартрозів розвивається місцева12

м'язова атрофія. При розвитку вторинної анемії з'являється шум систоли на верхівці і невелике розширення меж серцевої тупості.

Шлунково-кишковий тракт – без особливостей, печінка та селезінка не збільшені.

Сечовивідна система, якщо немає гематурій та каміння – без особливостей.

При неврологічних дослідженнях зміни виявляються лише у випадках стискання нервів гематомами. При крововиливах у мозок неврологічні симптоми залежить від локалізації крововиливу.

Клінічно при гемофілії розрізняють такі види геморагії:

Підшкірні крововиливи

Шкірні кровотечі

Кровотечі зі слизових оболонок

Гематоми та крововиливи в ЦНС

Крововиливи у суглоби (гемартроз)

За клінічним перебігом гемофілія поділяється на три форми:

* середньої тяжкості

* важку: ,

З лабораторних досліджень найважливішим є:

1. Показники уповільненого згортання венозної крові;

2. Показники зниження активності VIII та IX факторів згортання

3. Показники зниження споживання протромбіну

В даний час важливо не тільки діагностувати гемофілію, але і встановити форму гемофілії у даного хворого: гемофілія А або В. При гемофілії А в крові хворого відзначається недолік лабільного антигемофільного глобуліну (АГГ); (КТП). АГГ споживається у процесі згортання крові, а КТП діє каталітично.

З метою диференціальної діагностики гемофілії А та Взастосовують наступні додаткові лабораторні тести:

1. Змішання плазми крові хворих на гемофілію А та В нормалізує час згортання рекальцинованої оксалатної плазми.

2. Додавання до досліджуваної плазми АГГ викликає нормалізацію зсідання рекальцинованої оксалатної плазми при гемофілії А, не впливає нг згортання плазми при гемофілії В.

3. Додавання до плазми хворого на гемофілію "лежалої" сироватки здорової людини нормалізує згортання рекальцинованої оксалатної плазми при гемофілії В не ефективно при гемофілії А, тому що "лежача" сироватка містить КТП і ш містить АГГ. 13

Патогенез кровоточивості при гемофілії складний. Тут є ураження системи гемостазу, що залежить від порушення зсідання крові та від функціонального ураження судин. Коагулопатія при гемофілії обумовлена ​​уповільненням утворення активної тромбінази внаслідок нестачі в плазмі АГГ або КТП. Деякі значення має підвищена резистентність до тромбоцитів. При гемофілії порушується білковий обмін. Відзначаються зміни у ферментативному та мінеральному метаболізмі, а також ендокринно-вегетативні зрушення. Патологічне переважання андрогенних статевих гормонів над естрогенними сприяє уповільненню згортання крові.

Диференційний діагноз гемофіліїпроводиться з усіма вродженими геморагічні діатези:

1. гіпотромбопластинемія (с-м Віллебранд - Юргенса, вроджений недолік фактора Хагемана)

2. гіпотромбінемія

Точний діагноз ставлять за допомогою дослідження всіх факторів зсідання, при інгібіторній гемофілії – позитивна реакція на наявність позитивних антикоагулянтів.

ЛІКУВАННЯ ГЕМОФІЛІЇ

Усі зовнішні кровотечі при гемофілії лікуються місцево. Від згустків рану промивають пеніциліном, розведеним фізіологічним розчином. Потім накладається марля, просочена одним із кровоспинних засобів (адреналін, багаті на тромбопластин гемостатичні губки). Тампони зі свіжим жіночим молоком добре застосовувати при кровотечах із порожнини рота та слизової носа. Коров'яче молоко не має такої дії, тому що не містить достатньої кількості тромбопластину. Треба пам'ятати, що рана, що кровоточить, повинна бути добре здавлена ​​і затампонована.

По можливості на рану не слід накладати шви. Якщо під впливом місцевого лікування кровотеча не зупиняється, гемостатичний ефект слід досягати загальним лікуванням.

Перше місце серед загальних методів лікування кровоточивості у хворих на гемофілію займає трансфузія крові. Гемостатичний ефект від гемотрансфузій настає внаслідок:

1. Великої кількості АГГ і КТП у крові, що переливається

2. Сприятливий вплив перелитої крові на капіляри, стінки яких ущільнюються. Крім того, трансфузії крові стимулюють кістковий мозок і замінюють крововтрату.

При ГЕМОфіліїА слід переливати свіжу кров, багату на лабільну АГГ

(фактор VIII), а при ГСМОфілії В- звичайну донорську, "лежачу" кров, оскільки остання містить стійкий компонент тромбопластину плазми - КТП (IX фактор) у достатній кількості. 14

У разі неможливості визначити тип гемофілії, слід віддати перевагу

переливання СВСЖ6Йкрові або плазми (враховуючи, що більшість хворих на гемофілію відноситься до типу А).

Кількість необхідних трансфузій у хворих на гемофілію неоднакова. Воно залежить від рівня VIII та IX факторів у крові хворих та крові донора. Кровотеча зупиняється, коли рівень VIII та IX факторів досягає 25 – 30%. У випадках великих крововтрат приймається вливання великих доз крові: у молодших дітей – 5 – 10 мл/кг, у старших одноразова доза – 150 – 2000 мл.

Останнім часом готують збагачений АГГ препарат – кріопреципітатний глобулін. Концентрація антигемофільного глобуліну в 15 – 20 разів перевищує його концентрацію у нормальній плазмі.

Англійський вчений Брінхауз отримав кріо преципітат, в якому концентрація АГГ у 100 разів більша в порівнянні з його концентрацією в нормальній плазмі. Хороший гемостатичний ефект має стара і свіжа людська сироватка при гемофілії В і С в дозі 20 мл під шкіру.

З метою тривалої профілактики кровотеч при гемофілії слід щомісяця протягом року вводити під шкіру 20 мл людської сироватки. Потім кожні 2 місяці у такому ж дозуванні.

Широко застосовують препарати, що зменшують проникність судинної стінки: хлористий, молочно-кислий, фосфорнокислий кальцій, глюконат кальцію.

Застосування вітаміну К при гемофілії не дає задовільних результатів, оскільки вітамін К підвищує протромбіновий рівень у крові, при гемофілії кількість протромбіну нормально.

Вітамін Р діє, в основному, на проникність судин та домінуючого місця у лікуванні гемофілії не займає.

Оперативне втручання у хворих на гемофілію може бути необхідним при захворюваннях, не пов'язаних з гемофілією, при лікуванні ускладнень гемофілії. Коли є життєві показання для операції (ущемлена грижа, гострий апендицит тощо), вона має проводитися безболісно. За 1 годину до операції робиться трансфузія свіжої крові при гемофілії А та звичайної донорської – при гемофілії Ст.

Трансфузія повторюється через 12 годин після операції. При порожнинних операціях слід застосовувати загальний наркоз. Лікування проводиться за загальними хірургічними правилами.

Незважаючи на досягнуті успіхи у лікуванні гемофілії, прогноз залишається серйозним, особливо у дітей.

ГЕМОРРАГІЧНА ТРОМБОЦИТОПЕНІЧНА ХВОРОБА ГТБ є загальним захворюванням організму із залученням до патологічного процесу багатьох регуляторних механізмів. Поразка системи гемостазу є лише окремим виразом цього. Сутність процесу полягає у порушенні освіти або «відшнуровування» тромбоцитів від мегакаріоцитів.

Захворювання може виявитись у будь-якому віці, навіть у період новонародженості, хоча частіше виникає у дітей 5-6 років.

В етіології та патогенезі ГТБ мають значення порушення функції нервової системи, вегетативно-ендокринної системи, ретикулоендотеліальної системи, зміни метаболізму. Основними патогенетичними факторами порушеного 1

" " " 15

гемостазу є зміна судинної стінки, тромбоцитопенії та пов'язані з нею фізико-хімічні порушення крові.

Клінічна класифікація передбачає розподіл ГТБ на три форми: легку, середньої важкості та важку.За перебігом хвороби розрізняють гостру, пбдострую і

хронічні форми. " = ." "..-,

КЛАСИФІКАЦІЇ ГЕМОРРАГІЧНИХ ДІАТЕЗІВУ ДІТЕЙ

Тромбоцитопенічної пурпури по А.Б.Мазуріну, 1996р.

Тип: Л. Вроджений

Б. Набутий Форма:! неімунні:

II аутоімуна -

III ізоімунна ":

IV медикаментозна (алергічна) Період: 1. Криз тяжкості: а) легкий

б) середньоважкий

в) важкий

2. Клінічна ремісія

3. Клініко-гематологічна ремісія Течія: 1. Гостра

2. Хронічне: а) з рідкісними рецидивами б) з частими рецидивами ____________в) безперервно рецидивуючий

геморагічного

васкуліту по А.С.Калиниченко,1996г

За клінічними проявами: проста. (ураження шкіри) та змішана (суглобовий, абдомінальний та нирковий синдром) За типами та варіантами течії: "".

A) гостре, ? Б) підгостре (затяжне)

B) хронічне

Г) рецидивне

ВИХОДИ: 1. Одужання

2. Перехід у хронічну форму

3. Вихід у хронічний нефрит

Геморагічна тромбоцитопенічна хвороба клінічнопроявляється підшкірними та шкірними крововиливами, спонтанними кровотечами зі слизових оболонок внаслідок ураження кровоносних судин та різкого зменшення кількості тромбоцитів у крові. При цій хворобі збільшено тривалість кровотечі, відсутність ретракції кров'яного згустку та знижено резистентність капілярів. Хвороба зустрічається у дітей обох статей. При об'єктивному дослідженні в дітей із ГТБ відзначається знижене харчування, блідість шкіри. Аускультативно чути систолічний шум у верхівки серця. Селезінка промацується нижче реберної дуги. В іншому відхилень з боку внутрішніх органів не відзначається. Підшкірні крововиливу при ГТБ характеризуються:

1. Поліморфність:поряд з великими ехкімозами виявляється дрібна петехіальна висипка.

2. Поліхромність:яскраво-червоне, синє, зелене, жовте забарвлення.

3. Різною локалізацією:шкіра, слизова оболонка неба, мигдалин, зіва, задньої стінки глотки.

Волосяні фолікули не уражаються, вільні від крововиливів, що є відмінністю від цинги. 16

Підшкірні крововиливи є настільки частим симптомом, що за їх відсутності діагноз геморагічної тромбоцитопенічної пурпури зазвичай виявляється невірним. При геморагічній тромбоцитопенії відсутня схильність до поширення підшкірних крововиливів, тому депо крові під шкірою відсутня, отже, рідко бувають нагноєння та парези нервів.

З порожнинних крововиливів у дітей відзначаються крововилив у порожнину рота, носа, кровотечі з лунки віддаленого зуба. Рідко бувають крововиливи в оці, кровотечі з вух, рідко спостерігається гематурія. Можливі церебральні крововиливи, які розвиваються протягом хвороби, а можуть бути ранніми першими ознаками її. Шкірні кровотечі нерідкі, вони можуть бути тривалими, але не мають такого загрозливого характеру, як при тяжкій формі гемофілії.

Гемартрози та гематоми зустрічаються рідко. Діагноз ставиться на підставі анамнезу, клініки та лабораторних досліджень.

Лабораторні ознаки

1. Характерною особливістю геморагічної тромбоцитопенічної хвороби є зменшення в периферичній крові кількості тромбоцитів. У нормі в дітей віком кількість тромбоцитів 300.000 в I mm j (А.Ф.Тур). При ГТБ, у однієї групи дітей кількість тромбоцитів знижена незначно і коливається в межах 80.000 – 100.000, в інших – різко знижено – до 20.000 – 30.000, у третіх – сягає 10.000 і нижче. . ...

2.Тривалість кровотечі збільшується. У нормі тривалість кровотечі 2,5 - 3 мііути (за Дукою). При ГТБ тривалість кровотечі сягає 15-30. -хвилин, а" у деяких випадках і кілька годин. Тривалість кровотечі залежить від зниженої резистентності капілярів-і порушення скорочувальної реакції кровоносних судин.

3. Ретракція кров'яного згустку значно знижена або зовсім відсутня. У нор-, ме індекс ретракції дорівнює 0,3-0,5. .-" . ч "

4.Визначення ступеня резистентності та ламкості капілярів має велике діагностичне значення. При ГТБ симптом джгута різко позитивний.

5. Час зсідання крові, як правило, нормально. "-.;

6. Рівень протромбіну в нормі та про*ромбіновий показник дорівнює 83 - 100%.

7. Кількість фібриногену у крові гаразд. .

8. Ретикулоцитоз у період кровотеч добре виражений. Кількість ретикулоцитів збільшується до 20-40% 0 , в поодиноких випадках досягає 100% 0 .

Необхідно диференціювати ГТБз хворобою Шенлейн-Генохапри якій крововилив локалізується в області великих суглобів і на сідницях.

На відміну від ГТБ, при геморагічному васкуліті спостерігається набряклість та болючість суглобів, переймоподібні болі в животі та дифузний геморагічний

Нефрит; кровотеча зі слизових оболонок не тривалі, тому, вторинні анемії у цих хворих не розвиваються, селезінка не збільшена. Лабораторні дані протилежні даним, отриманим при тромбоцитопенічній хворобі.

Кількість тромбоцитів, тривалість кровотечі та ретракція кров'яного згустку

В нормі. Диференціальний діагноз з гемофілієюописаний у розділі "Гемофілія".17

При діагностиці з цингою необхідно враховувати, що крововиливи при останній локалізуються навколо волосяних мішечків, що не трапляється при ГТБ. При обох захворюваннях зустрічаються крововиливи в ділянці ясен. При ГТБ вони розташовані на здоровій слизовій оболонці, а при цинзі - на запаленій. Кількість аскорбінової кислоти у крові при цинзі різко знижено.

Проводячи диференціальну діагностику з псевдогемофілії,Слід пам'ятати, що з останніх у крові знижено зміст чинників I, II, V чи VII. При ГТБ зміст факторів згортання є нормальним. У хворих лейкозамирано з'являються геморагічні явища та тромбоцитопенія. Відмінністю є виражений гепато-лієнальний синдром. Наявність у крові молодих форм білої крові, прогресуюча анемія та більш тяжкий перебіг при лейкозах.

Для повного охоплення геморагічного синдрому необхідно виділити захворювання, що протікають з порушенням ретикулоендотеліальної системи, хвороби обміну речовин, серцево-судинної системи, та,що супроводжуються геморагіями тією чи іншою мірою.

У клініці більшості захворювань печінки, особливо тяжких (вірусного гепатиту, цирозу, гострої дистрофії), з'являється геморагічний синдром. Активні протеїни згортання утворюються внутрішньо- і позапечінково, ураження паренхіми печінки призводить до зменшення плазмових факторів I, II, V, VII, IX, X.

При глікогенний гепатозгеморагії обумовлені відсутністю глюкозо-6-фосфатази у тромбоцитах.

При хворобах нирок рідше зустрічаються геморагії, їх вдається виявити у 1/3 хворих на "гостру і хронічну уремію. Для уремії характерні геморагії мозкові> оболонок, ендокарда, перикарда, плеври.

У хворих. вродженими вадами серця,особливо при ліво-правому шунті виявляється. схильність до геморагій, застійна печінка, киснева) недостатність кісткового мозку та печінки - хронічна гіпоксія, реактивний еритроцитоз, які сприяють появі значних порушень процесу; згортання крові.

Клінічно у хворих з вродженими вадами серця з'являються дифузні плямисті крововиливи в шкіру і слизові оболонки, рідше - кровотечі з верхні: дихальних шляхів і шлунково-кишкового тракту.

У кожному випадку геморагічного синдрому у дітей слід думати про гострий лейкоз! "

Основні показники нормальної коагулограми (за Є.Івановим, 4983 рік)

Фаза згортання	Тести	Норми
1 . Протромбіно-освіта	Час зсідання крові по Лі-Уайту за хв. у несиликоновій пробірці	5-7 , 14-20
2. Тромбіноутворення	Протромбіновий індекс (%) Протромбіновий час (сек.) Протромбіновий коефіцієнт	80-100 11-15 1-1,4
3. Фібриноутворення	Фібриноген А (г/л) Фібриноген В, Тромбіновий час (сек.)	1,7-3,5 14-16
4. Антикоагулянтна система	Толерантність плазми до гепарину (хв.)	10-16
5. Посткоагуляційні	Ретракція кров'яного згустку (%) Гемотокріт	60-15 0,35-0, f

ЛІТЕРАТУРА Основна:

1.Дитячі хвороби. За редакцією Л.А.Исаевой, 1996

2.Дитячі хвороби. Під-редакцією Н.П.Шабалова, 2002

Додаткова "

1.М.П.Павлова Гематологічні хвороби в дітей віком. Мінськ, 1996

2.І.А.Алексєєв Гематологія дитячого віку Санкт-Пітербург,1998

3.Б.Я.Рєзнік Гематологія дитячого віку з атласом мієлограм Київ,Г

Загальна характеристика.Геморагічні діатези (гемостазіопатії) - це група захворювань, в основі яких лежать порушення різних ланок системи гемостазу: коагуляційного (плазмового), тромбоцитарного та судинного. Клінічно геморагічні діатези характеризуються тенденцією організму до повторних крововиливів, що настають як спонтанно, і під впливом незначних травм.

Геморагічні діатези поширені, оскільки система гемостазу є невід'ємним учасником багатьох патологічних процесів. Кровоточивість то, можливо первинної і вторинної, тобто. ускладненням будь-якого захворювання (лейкози, апластична анемія, гломерулонефрит, ДВС-синдром та ін.).

Геморагічні діатези бувають спадковимиі набутими. Спадкові дефекти в системі гемостазу – це аномалії мегакаріоцитів та тромбоцитів, дефіцит плазмових факторів зсідання крові, неповноцінність дрібних кровоносних судин. Ці дефекти не пов'язані з набутими захворюваннями, тимчасово можуть бути усунені терапевтичним впливом, проте потім виявляються знову і залишаються практично на одному рівні протягом усього життя хворого. Зі спадкових коагулопатій найчастіше зустрічаються гемофілії А, В і С, вазопатій - геморагічна телеангіектазія (хвороба Рандю - Ослера); Тромбоцитопатії – хвороба Гланцманна.

Набуті дефекти в системі гемостазу, як правило, множинні та обумовлені різними захворюваннями та патологічними впливами (ДВС-синдром, імунні ураження судинної стінки та тромбоцитів, токсикоінфекційні ураження кровоносних судин, захворювання печінки, дія лікарських речовин тощо). Це тромбоцитопенії та тромбоцитопатії (хвороба Верльгофа), гіпопротромбінемія при механічній жовтяниці та ураженні печінки, геморагічний васкуліт (хвороба Шенлейна – Геноха) та геморагічна пурпура (інфекційна, токсична, нейровегетативна, трофічна). Набуті дефекти в системі гемостазу змінюються зі зміною перебігу основного захворювання і якщо хворий одужує, система гемостазу теж нормалізується.

За всіх геморагічних діатез провідним клінічним проявом служить геморагічний синдром, який охоплює всі види кровоточивості.

Типи кровоточивості. При геморагічних діатезах залежно від переважного ураження тієї чи іншої ланки гемостазу розвивається досить характерний тип кровоточивості.

Визначення типу кровоточивості дозволяє зорієнтуватися в основній причині розвитку геморагічного діатезу та намітити найбільш раціональний шлях обстеження хворого.

Виділяють п'ять типів кровоточивості: гематомний, петехіально-плямистий, змішаний, васкулярно-пурпурний та ангіоматозний.

Для гематомного типу кровоточивостіхарактерні масивні, глибокі, напружені і дуже болючі крововиливи у великі суглоби, м'язи, підшкірну та заочеревинну клітковину, серозні оболонки. Можливе здавлення нервових стовбурів, кровоносних судин із порушенням їхньої прохідності. Такий тип кровоточивості спостерігається при коагулопатії, наприклад, при гемофілії, передозуванні антикоагулянтів тощо.

Петехіально-плямистий (мікроциркуляторний) тип кровоточивостівикликається кількісним чи якісним дефектом тромбоцитів. Особливостями даного типу є дрібні, розмірами від крапки до шпилькової головки, шкірні крововиливи, що виникають при мінімальних забитих місцях, або як би спонтанно, що мають назву петехій. Поряд з ними можуть з'являтися синці та синці великих розмірів - екхімози, що виникають внаслідок просочування кров'ю шкіри та слизових оболонок. Вони легко з'являються у місцях тиску на шкіру гумок, ременів тощо. Виникаючи в різний час, петехії та екхімози, зазнаючи стадії природного розвитку та змінюючи своє забарвлення з багряно-синьою на синю, синьо-зелену, зелено-жовту тощо, формують у хворого так звану «шкуру леопарда». Вони безболісні, ненапружені, не здавлюють навколишні тканини. Множинні поверхневі петехії та екхімози не зникають при натисканні. Поверхневі порізи та подряпини супроводжуються тривалою кровоточивістю.

Поряд із шкірними проявами для тромбоцитарного дефекту характерні геморагії на слизових оболонках. Дуже часті носові та ясенові кровотечі, можуть виникати ниркові та маткові кровотечі. Дуже небезпечні хірургічні втручання на органах порожнини рота та в ділянці носоглотки. Екстракція зубів та видалення мигдаликів нерідко викликає масивні кровотечі, що загрожують життю хворого. Гематом нема.

При змішаному (мікроциркуляторно-гематомному) типі кровоточивостімають місце ознаки гематомного та петехіально-плямистого типів. Однак це не просто поєднання двох типів, а переважання мікроциркуляторної кровоточивості. Гематоми в суглоби рідкісні, розташовуються в підшкірній іди заочеревинній клітковині і можуть імітувати картину гострого живота, кишкової непрохідності або апендициту. Такий тип кровоточивості найчастіше спостерігається при гострому та підгострому варіантах синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВС-синпром), званого також тромбогеморрагіческім, або коагулопатією споживання.

Поразки ендотелію судин запального чи імунного характеру виявляються васкулярно-пурпурним типом кровоточивості.Шкірні петехії та геморагічні висипання зазвичай розташовуються на шкірі нижніх кінцівок, внизу живота та тулуба. Висипання симетричні, яскраво-червоного кольору. Характерна легко спричинена або спонтанна кровоточивість із слизових оболонок різної локалізації. Про судинні ураження як причину геморагічного синдрому можна говорити лише за відсутності патології з боку тромбоцитів та фібриноутворення. Даний тип кровоточивості дуже типовий для геморагічного васкуліту (хвороба Шенлейна - Геноха), вузликового артеріїту, васкулітів при інфекційних захворюваннях та впливах ліків.

Ангіоматозний тип кровоточивостіобумовлений кровотечею з місць, де є телеангіектазії або ангіоми. Як правило, при цьому типі геморагічного синдрому відзначаються дуже завзяті кровотечі - носові, рідше маткові, легеневі та шлунково-кишкові. Не буває спонтанних та посттравматичних крововиливів.

Наявність телеангіектазів визначається відсутністю окремих ділянках судин еластичної мембрани і м'язових волокон, тобто. стінка судини складається лише з ендотелію. Крім того, формуються артеріо-венознис аневризми. Порушена будова не дозволяє судинам скорочуватися при пошкодженні, що визначає кровоточивість. Ангіоматозний тип кровоточивості характерний для спадкової геморагічної телеангіоектазії (хвороба Рандю – Ослера) та мікроангіоматозів.

Лабораторні та інструментальні методи досліджень дозволяють остаточно верифікувати діагноз геморагічного діатезу. У широкій практичній діяльності набір лабораторних діагностичних тестів включає визначення кількості тромбоцитів (норма 180 000 - 320 000 в 1 мкл крові), протромбінового часу за Квіком (норма 12 - 18 с), частково активованого тромбопластинового часу плазми норма 35 – 50 с), а також часу кровотечі по Дуці (норма 2 – 4 хв).

Подовження часу кровотечі за нормальних показників протромбінового та частково активованого тромбопластинового часу свідчить про патологію тромбоцитарної ланки. Підрахунок кількості тромбоцитів дозволяє відокремити тромбоцитопатії від тромбоцитопенії. Подовження частково активованого тромбопластинового часу дає підстави передбачати найпоширеніші гемофілії.

Визначення кількісної вираженості дефекту прокоагулянтів, дефектів функцій тромбоцитів (адгезії, агрегації, реакції вивільнення, ретракції) здійснюються у спеціалізованих лабораторіях.

Виявити та оцінити ураження ендотелію мікросудин дозволяють манжеточна проба Кончаловського – Румпеля – Леєде (норма до 10 петехій) та банкова проба за А.І.Нестсровом (норма – поява петсхій при 197±7 мм рт.ст.).

Робоча класифікація гемораїчних діатезів.В даний час немає єдиної класифікації геморагічних діатезів та порушень гемостазу в цілому, хоча найчастішим принципом є підрозділ з переважного порушення тієї чи іншої ланки гемостазу.

А. Порушення судинної ланки гемостазу (вазопитії).

Розвиваються при капіляротоксикозі, хворобі Рандю - Ослера, грамнегативної інфекції (менінгококцемія та ін), первинному амілоїдозі, тривалому прийомі гормонів, цукровому діабеті тощо.

Б. Порушення тромбоцитарної ланки гемостазу.

1. Тромбоцитопенії - в результаті зниження продукції тромбоцитів (іонізуюча радіація, лейкози, дія хімічних речовин і т.д.), підвищеного руйнування тромбоцитів (імунні, вірусні, при екстракорпоральному кровообігу, споживання при активації внутрішньосудинного мікрозгортання крові, спадкоємності і т.д.).

2. Тромбоцитопатії (якісні порушення тромбоцитів) – спадкові (типу хвороби Гланцмана, синдрому Бернара – Сульє тощо) та набуті (хвороби нирок, печінки, лікарські впливи та ар.).

В. Порушення плазмової ланки гемостазу (коагулопатії).

1. Вроджені коагулопатії (гемофілії А, В, С, гіпо- та афібриногенонемії та ін.).

2. Придбані коагулопатії. Це дуже велика група порушень гемостазу. Патогенез набутих коагулопатії різноманітний і часто поєднується з порушеннями в інших ланках гемостазу (тромбоцитарний, судинний). Придбані коагулопатії мають вторинний характер, тобто. виникають на тлі тієї чи іншої клінічної ситуації, зокрема:

У новонароджених, а також при тяжких ентеропатіях у дітей старшого віку через дефіцит К-вітамінозалежних факторів VII, X, II, IX;

при паренхіматозних ураженнях печінки (порушення синтезу факторів VII, X, II, IX);

При емоційному напруженні та стресі (первинне підвищення фібринолітичної активності, гіпофібриногенемія);

При застосуванні ряду лікарських засобів (антикоагулянту прямої та непрямої дії, фібринолітиків);

При появі в кровотоку імунних інгібіторів (антитіл) факторів згортання (вовчаковий актикоагулянт при системному червоному вовчаку, ревматоїдному артриті, при активному лікуванні гемофілії препаратами згортаючих факторів і т.д.);

При різноманітних ушкодженнях судинної стінки (інфекційно-токсичних, варикозних розширеннях вен), імунних ушкодженнях судин (комплекси АГ-АТ, вазоактивні компоненти комплементу при інфекціях, хворобах сполучної тканини, клітинному гемолізі), що може виражатися як у геморагічних проявах і тромботичних ускладненнях. форми

ОСНОВНІ КЛІНІЧНІ ФОРМИ

Гемофілія.Гемофілії – геморагічні діатези, пов'язані зі спадковою недостатністю плазмових факторів згортання крові. При гемофілії А – недолік VIII фактора та антигемофільного глобуліну; при гемофілії відсутній К фактор; при гемофілії С – фактор XI; при гемофілії Д – фактор XII. Хворіють обличчя чоловічої статі. Характерний гематомний тип кровоточивості з дитинства. Найбільш травматичні крововиливи у м'язи та суглоби. Крововилив у порожнину черепа часто закінчується летальним кінцем. Привертають увагу тривалі кровотечі після травм, операцій, при зміні молочних зубів, шлунково-кишкові, ниркові і носові кровотечі. Кровоточивість може провокуватись інфекціями, що викликають місцеве запалення (ангіна, цистит, гострі респіраторні інфекції тощо).

Лікування зводиться до підвищення у крові хворих рівня антигемофільного глобуліну, для чого використовують його концентрати та свіжозаморожену плазму. Велику увагу мають профілактичні заходи, спрямовані на запобігання травматизаціям та інфекційним захворюванням. Рекомендується уникати прийому препаратів, які містять аспірин.

Тромбоцитопенії та тромбоцитопатії.Тромбоцитопенії залежно від причини, що їх викликає, діляться на тромбоцитопенії внаслідок порушеного відтворення тромбоцитів (радіація, імунодепресивна дія медикаментів та хімічних речовин, захворювання системи крові, злоякісні новоутворення, авітаміноз та ін.) та тромбоцитопенії внаслідок підвищеного руйнування . Тромбоцитопатії обумовлені неповноцінністю тромбоцитів при збереженні їхньої кількості.

Прикладом аутоімунної тромбоцитопенії є хвороба Верльгофа. Хворіють частіше діти та молоді люди. Характерний петехіально-плямистий тип кровоточивості. Типові масивні крововиливи, що раптово наступають, в слизові оболонки. У жінок основними проявами часто є менорагії та метрорагії – тривалі рясні менструації та нециклічні маткові кровотечі.

Лікування аутоімунних та імунних тромбоцитопеній засноване на призначенні хворим на кортикостероїдні гормони (преднізолон) та цитостатичних препаратів (вінкрістин).

При неефективності кортикостероїдної терапії протягом одного року хворим рекомендується спленектомія. Підставою для спленектомії є те, що в селезінці депонується до 1/3 всіх тромбоцитів.

Гострий і підгострий варіанти синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВС-синдром).Особливе місце серед набутих коагулопатій займає так званий синдром дисемінованого внутрішньосудинного зсідання крові (ДВС-синдром або тромбо-геморагічний синдром-ТГС). Прийнято вважати, що він зустрічається при багатьох захворюваннях (акушерська патологія, інфекційні хвороби, травми, операції, серцево-судинні захворювання, порушення кровообігу, дифузні хвороби сполучної тканини, злоякісні новоутворення, гсмолітична анемія та ін.). Може протікати хронічно, підгостро чи гостро. При гострому та підгострому перебігу ДВС-синдрому вважається можливим розвиток двох основних фаз - фази гіперагуляції та наступної фази гіпокоагуляції, яка обумовлена, насамперед, внутрішньосудинним споживанням факторів згортання крові в першій фазі.

Проте, останніми роками стало накопичуватися дедалі більше даних, які свідчать, що розвиток фази гипокоагуляции обумовлено споживанням чинників згортання крові, тобто. патогенезу єдиного синдрому із взаємозумовленими фазами (гіперкоагуляція – споживання факторів згортання крові та тромбоцитів – гіпокоагуляція) власне немає. Реально в патології широко зустрічається феномен внутрішньосудинної активації зсідання крові при різних захворюваннях з розвитком ознак внутрішньосудинного мікрозсідання крові (ВМСК). Залежно від вираженості захисних реакцій протизгортаючих механізмів, накопичення в кровотоку вторинних антикоагулянтів, що блокують активовано ВМСК за принципом зворотного зв'язку, слідом за фазою гіперкоагуляції можливий розвиток та ознак гіпокоагуляції. Тому в даний час більш переважно говорити про феномен ВМСК, що широко зустрічається в патології. Патогенез ж можливих при цьому і геморагічних проявів дуже різноманітний (активація механізмів протизгортання, дія вторинних антикоагулянтів - ПДФ та ін, дія неспецифічних антикоагулянгів із групи середньомолекулярних метаболітів - середніх молекул, ураження судинної стінки та тромбоцитопенія при енд. що вимагає синдромної (єдиної), а нозологічної, тобто. патогенетично обумовленої при кожному окремому захворюванні, терапії виникають як ВМСК-ознак, так (особливо) та можливих геморагічних проявів.

Хронічні типи ДВС-синдрому, зазвичай, не проявляються кровоточивістю. Геморагічні прояви при гострому та підгострому варіантах ДВС-синдрому вторинні, являють собою змішаний тип кровоточивості. Клінічно дисеміноване внутрішньосудинне мікрозсідання крові проявляється вкрай різноманітно, оскільки можливі численні варіанти тромбозування мікроциркуляторних шляхів тих чи інших внутрішніх органів. У цьому першому плані виступають явища функціональної недостатності ураженого органу (головний мозок, нирки, легені тощо.).

Лікування ДВЗ-синдрому передбачає видалення або активну терапію його основної причини (наприклад, активне лікування недостатності кровообігу, призначення антибіотиків при інфекційному захворюванні). Для зупинки внутрішньосудинного зсідання крові призначають гепарин, антиагрегатні препарати (курантил, ацетилсаліцилова кислота та ін.). З метою придушення надлишкового фібринолізу до схеми лікування включаються -амінокапронова кислота, параамінобенеойна кислота.

Геморагічний васкуліт.Геморагічний васкуліт (хвороба Шенлейна – Геноха, капіляротоксикоз) – імуноалергічна вазопатія, обумовлена ​​мікротромбоваскулітом переважно судин шкіри, великих суглобів, черевної порожнини та нирок. Виникає після перенесеної інфекції (ангіна, грип), введення вакцин, сироваток у зв'язку з лікарською непереносимістю. Найчастіше хворіють діти та підлітки. Характерний васкулярно-пурпуровий тип кровоточивості. Шкірним змінам нерідко супроводжують ознаки ураження суглобів, шлунково-кишкового тракту та нирок, які можуть бути у різному поєднанні та неоднаково виражені. Основними засобами лікування є гепарин, свіжозаморожена плазма внутрішньовенно струминно, нікотинова кислота, курантил, трентал. У важких випадках хвороби призначають глюкокортикоїдні гормони та імунодепресанти. Слід уникати додаткової сенсибілізації лікарськими препаратами, вітамінами та харчовими продуктами.

Хвороба Рандю – Ослера.Хвороба Рандю - Ослера (спадкова телеангіектазія) обумовлена ​​спадковою неповноцінністю судинного епітелію, що призводить до легкої ранимості судини, її розширення та подовження. На шкірі обличчя, слизової оболонки носа, губ, травного тракту утворюються телеангіектазії, які легко травмуються і дають масивні кровотечі. Діагноз ставиться за наявності класичної тріади – шкірні телеангіектазії, спадковий характер захворювання та часті кровотечі. Специфічної терапії немає Лікування таких хворих спрямоване на зупинку та попередження кровотеч. При щоденній кровопості 50 - 100 мл рекомендується застосування препаратів заліза, гглядансфузії.

Захворювання відрізняється різноманітністю причин, форм, симптомів. Існує кілька класифікацій геморагічних діатезів, основою яких покладено різні принципи.

Так, патогенетична класифікація має на увазі підрозділ форм залежно від того, яка ланка гемостазу страждає:

1. Дефект тромбоцитів – кількісна недостатність тромбоцитів у крові або їх функціональна неспроможність.
2. Порушення механізмів коагуляції – недостатня кількість чи ненормальне функціонування факторів згортання плазми.
3. Підвищення проникності судинної стінки чи вазопатія.

Вирізняють також змішаний тип порушення гемостазу.

Крім того, геморагічні діатези класифікуються за видами кровотеч:

• гематомний – уражає вираженого збою гемостазу;
• капілярний, чи мікроциркуляторний;
• змішаний, капілярно-гематомний;
• пурпуровий - зустрічається при васкулітах, геморагічній лихоманці;
• мікроангіоматозний – обумовлений неправильним розвитком невеликих судин.

Шкірні висипання від точкових крововиливів до великих гематом. Колір висипу може бути яскраво-червоним, бурим, фіолетовим, коричневим. Форма шкірних елементів - від дрібної цятки до плями, що розпливається, або зірочки.

Виділяють такі види геморагічного висипу:

• петехіальний висип;
• геморагічна пурпура;
• екхімози (синці).

Причини

Захворювання може бути самостійною патологією або розвиватись на тлі іншої хвороби. По етіології розрізняють первинну та вторинну форми.

Первинна форма - спадковий різновид, частіше обумовлена ​​недоліком певного згортання фактора. Перші симптоми виявляються вже у дитинстві та зберігаються протягом життя навіть на тлі інтенсивного лікування.

Вторинна, або набута – наслідок іншого захворювання. Цим відрізняється геморагічний діатез у дорослих. Розвивається при наступних патологічних станах, особливо у людей похилого віку:

• сепсис;
• отруєння;
• опромінення;
• онкологічні проблеми;
• інфекції (геморагічні лихоманки, інфекційний ендокардит, ВІЛ, менінгіт);
• аутоімунні захворювання;
• хронічні хвороби печінки;
• хіміотерапія;
• нестача аскорбінової кислоти, вітаміну K;
• передозування антикоагулянтів, кортикостероїдних гормонів

Симптоми

Захворювання може виникнути гостро у вигляді висипань або кровотеч. Симптоми геморагічного діатезу залежать від форми хвороби та виду геморагій.

Петехіальний висип характерний для капілярного типу кровоточивості. З'являються дрібні крововиливи на шкірі та слизових оболонках, діаметр яких не перевищує 2-3 мм. Зовні вони нагадують укус комара, але не височать над шкірою. Висипання безболісні, початковий червоний колір поступово перетворюється на коричневий.

Гематомний різновид відрізняється великими крововиливи в шкіру, м'язи, внутрішні органи або суглоби. На шкірі з'являються болючі екхімози, що досягають значних розмірів. М'які тканини набряклі. Синяки не мають чітких меж, колір змінюється від червоного до синьо-жовтого. Ці явища характерні для гемофілії, що виникають після травм, операцій.

При змішаних формах хвороби можливе поєднання висипу та крововиливів у підшкірно-жирову клітковину.

Пурпурний різновид висипу супроводжується печінням і свербінням. Елементи висипань багряного кольору, що досягають 1 см, мають тенденцію до злиття. Поступово колір втрачає свою яскравість, стає темно-коричневим. Ці ознаки хвороби виникають при мікроангіоматозному типі кровоточивості на ураженому ділянці.

Васкулітно-пурпурна кровоточивість проявляється у вигляді симетричних дрібноточкових шкірних елементів, злегка опуклих та ущільнених, що мають яскраво-червоний колір.

Геморагічний діатез у дітей зазвичай спадкового характеру і виникає у ранньому віці. Захворювання можна запідозрити по шкірному висипу, кровоточивості ясен. У педіатрії при геморагічних діатезах відбуваються крововиливи у великі суглоби.

Який лікар лікує геморагічний діатез?

Майже завжди захворювання цієї групи супроводжуються шкірними висипаннями. Саме це змушує людей звертатися до дерматологів. Оглянувши пацієнта, для уточнення діагнозу лікар рекомендує пройти повноцінне обстеження та отримати консультацію терапевта чи педіатра.

За підтвердження діагнозу подальше лікування призначає гематолог. Разом з ним у визначенні лікарської стратегії беруть участь інші фахівці, залежно від основного захворювання, що викликає підвищену кровоточивість.

Діагностика

Лікар проводить аналіз скарг, динаміку їх розвитку, виявляє наявність подібних випадків у сім'ї, хронічні захворювання, список прийнятих антибіотиків. Здійснюється ретельний зовнішній огляд пацієнта, оскільки характер шкірних проявів допомагає діагностувати захворювання.

Важливими є такі лабораторні обстеження:

• загальні аналізи крові та сечі;
• кал на приховану кров;
• біохімія крові;
• коагулограма;
• імунограма;
• стернальна пункція з метою оцінки стану кісткового мозку.

Диференціальна діагностика геморагічних діатезів потребує консультації дерматолога, алерголога, інфекціоніста. При підозрі спадкову форму хвороби потрібна консультація генетика.

Стрімкий розвиток симптоматики небезпечний летальним кінцем. У такому разі геморагічний діатез виявить патанатомію.

Лікування

Лікування геморагічного діатезу залежить від його етіології, різновиду, супутніх хвороб. Основні завдання: зупинка кровоточивості та боротьба з її причинами.

Використовують такі лікарські засоби:

• вітаміни – Вікасол (вітамін K), аскорбінову кислоту;
• препарати заліза – Сорбіфер, Актиферрин;
• гормони – Преднізолон, Дексаметазон;
• імунодепресанти;
• амінокапронову кислоту;
• препарати кальцію.

При вираженій анемії застосовується гемотрансфузійна терапія. Виробляють переливання крові, еритроцитарної та тромбоцитарної маси, використовується плазмаферез. При лікуванні геморагічного діатезу з елементами висипу на ногах гарну дію має магнітотерапія.

Геморагічний висип лікується за допомогою симптоматичних заходів, оскільки не становить жодної небезпеки. Впливати на висипання можна за допомогою наступних способів:

• антигістамінні препарати (Тавегіл, Цитрін) - для зменшення сверблячки та набряку;
• сорбенти (Ентеросгель, Фільтрум) – для прискорення виведення токсинів;
• мазі з протизапальною дією (Диклофенак, Гепарин, Троксевазин);
• гелі та креми, що містять антибіотики при гнійно-некротичних ускладненнях висипу на шкірі (Синтоміцин);
• мазі з ранозагоювальним ефектом (Актовегін, Солкосерил).

У клінічні рекомендації лікарів при геморагічних діатезах входить гіпоалергенна дієта з винятком гострої, солоної, смаженої та жирної їжі. Потрібно більше їсти такі продукти: печінка, помідори, селера, буряк, яблука.

Ускладнення

Найчастіше зустрічаються такі негативні наслідки:

• залозодефіцитна анемія;
• артрозо-артрити через повторні суглобові крововиливи;
• геморагічний інсульт;
• крововиливи у внутрішні органи;
• рухові розлади - парези і паралічі - при здавленні нервів кров'ю, що вилилася;
• алергія;
• смерть.

Профілактика

Якщо в сім'ї були випадки хвороби, жінка, яка планує вагітність, має проконсультуватися з генетиком щодо можливостей народження здорового малюка.

Щоб не захворіти, потрібно дотримуватися таких правил:

• займатися спортом, гартуванням;
• дотримуватись дієти, збагаченої вітамінами, мікроелементами;
• ліквідувати осередки хронічної інфекції;
• регулярно проходити диспансеризацію;
• виключити надмірну інсоляцію та відмовитися від шкідливих звичок;
• дотримуватись лікарських рекомендацій при прийомі ліків;
• уникати травм.

Хвороба зустрічається в будь-якому віці, завдає серйозної шкоди здоров'ю, призводить до небезпечних ускладнень. Тому при виявленні захворювання будь-якої етіології потрібно надання негайної та грамотної медичної допомоги.

Корисне відео про діатез

Немає подібних статей.

Читайте також: ІІ. Основні засади та правила службової поведінки державних цивільних службовців Федеральної податкової служби ІІ. Принципи розробки навчально-методичного комплексу дисципліни (УМКД) R Принципи усунення пароксизмів мерехтіння та тріпотіння передсердь Амебіаз. Балантидіаз. Клініка, діагностика, ускладнення, принцип терапії. Анафілактичний шок. Діагностика, нагальні заходи. Ангіоневротичний набряк, пухирчатка, кропив'янка. Діагностика, нагальні заходи. Анемія: етіологія, патогенез, класифікація, клінічні прояви, діагностика, принципи лікування.

Геморагічні діатези- патологічні стани, що характеризуються підвищеною кровоточивістю внаслідок недостатності одного або кількох елементів гемостазу.

Етіопатогенетична класифікація геморагічних діатезів:

а) спадкові– пов'язані з генетично детермінованими патологічними змінами судинної стінки, аномаліями мегакаріоцитів, тромбоцитів, адгезивних білків плазми та плазмових факторів системи згортання крові.

б) придбані– обумовлені такими причинами:

1) внаслідок первинного ураження судинної стінки: спадкова геморагічна телеангіектазія Рандю-Ослера; геморагічний васкуліт Шенлейна-Геноха; синдром Елерса-Данло, гіповітаміноз С і В та ін.

2) внаслідок первинного ураження мегакаріоцитарно-тромбоцитарного паростка:

1. тромбоцитопенії(ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура, підвищене споживання тромбоцитів при ДВЗ, перерозподіл тромбоцитів та їх депонування у селезінці)

2. тромбоцитопатії(тромбастенія Глянцмана, хвороба фон Віллебранда)

3) внаслідок порушення згортання крові (коагулопатії): вітамін К-залежні (при недостатності функції печінки, порушенні всмоктування вітаміну До, аліментарної недостатності вітаміну До та інших.); печінкова недостатність з дефіцитом факторів згортання та ін; патологічні інгібітори згортання («вовчаковий антикоагулянт»)

4) внаслідок комплексних порушень різних ланок системи згортання: гострі синдроми дисемінованого внутрішньосудинного згортання.

Типи кровоточивості:

1) капілярний (мікроциркуляторний, петехіально-плямистий, синячковий)- петехіальні висипання, синці та екхімози на шкірі та слизових; часто поєднується з кровоточивістю слизових – носовими кровотечами, меноррагіями (тромбоцитопенії, тромбоцитопатії)

2) гематомний- Болісні, напружені крововиливи в підшкірну клітковину, м'язи, великі суглоби, очеревину та заочеревинний простір; іноді ниркові та шлунково-кишкові кровотечі (гемофілія А та В)

3) змішаний капілярно-гематомний (синячково-гематомний)- петехіально-синячкові висипання у поєднанні з великими щільними крововиливами та гематомами; крововиливи у суглоби не характерні

4) васкулітно-пурпурний– геморагічні чи еритематозні (на запальній основі) висипання різної величини; легко виникають у місцях здавлення шкіри поясом, шкарпетками (васкуліти)

5) ангіоматозний– завзяті, суворо локалізовані та прив'язані до локальної судинної патології кровотечі (телеангіектазії, гематоми)

Тромбоцитопенічна пурпура- Група захворювань, що об'єднуються за принципом єдиного патогенезу тромбоцитопенії (укорочення тривалості життя тромбоцитів, обумовлене дією АТ до них або іншими механізмами їх руйнування).

У нормі кількість тромбоцитів 150-450/мкл, мінімальний рівень – критична цифра Франка– 30/мкл (нижче за неї можна очікувати спонтанних геморагій).

Етіологія ідіопатичної тромбоцитопенічної пурпуриневідома, в основі патогенезу– фіксація на поверхні тромбоцитів IgG, спрямованих проти АГ власних тромбоцитів ® посилення фагоцитозу тромбоцитів макрофагами селезінки та печінки ® підвищене руйнування тромбоцитів, укорочення тривалості їхнього життя (з 7-10 днів у нормі до кількох годин)

Розрізняють гостру (зазвичай в дітей віком 2-6 років, триває трохи більше 6 міс, характерні швидке, раптове початок, виражений геморагічний синдром із наступним спонтанним одужанням чи ремісією) і хронічну (у врослих, триває кілька років) форми захворювання.

Клініка хронічної форми ідіопатичної тромбоцитопенічної пурпури.

Захворювання найбільш характерне для жінок, що розвивається поступово, поступово, носить хронічний, рецидивуючий характер зі зміною періодів загострення періодами ремісії різної тривалості.

Геморагічний синдром:

а) кровоточивість петехіально-плямистого типу у вигляді шкірних геморагій, що локалізуються найчастіше на передній поверхні тулуба, верхніх та нижніх кінцівках, у місцях ін'єкцій; колір геморагічних висипань змінюється залежно від давності їх появи: спочатку пурпурно-червоний, потім блакитний, зеленуватий, жовтий («цвітіння синців»)

б) кровотечі зі слизових оболонок: носові, ясенні, поліменорея, при тяжкому перебігу – ниркові (макрогематурія), легеневі (кровохаркання), шлунково-кишкові (мелена, блювання «кавової гущею») та ін.

Можуть спостерігатися внутрішньомозкові та субарахноїдальні крововиливи, крововиливи в склеру або сітківку ока, важкі кровотечі після тонзилектомії, екстракції зуба, під час операції та пологів.

При частих і рясних кровотечах - ознаки постгеморагічної анемії (блідість шкіри та видимих ​​слизових та ін.)

Діагностика тромбоцитопенічної пурпури:

1. ОАК: зниження загальної кількості тромбоцитів< 100*10 9 /л, их морфологические изменения (анизоцитоз, пойкилоцитоз и шизоцитоз); преобладают тромбоциты больших размеров (3-4 нм в диаметре),

зустрічаються тромбоцити малих розмірів та фрагменти тромбоцитів («мікрочастинки»); гіпохромна анемія; помірний нейтрофільний лейкоцитоз зі зрушенням вліво після рясної крововтрати

2. Дослідження гемостазу: збільшення часу кровотечі (до 15 хв і більше за норми 2,0-7,5 хв); порушення ретракції кров'яного згустку

3. Імунограма: підвищений вміст IgG до АГ тромбоцитів, збільшення циркулюючих імунних комплексів

Лікування тромбоцитопенічної пурпури:

1. Преднізолон або метилпреднізолон у початковій дозі 1 мг/кг/добу ® немає ефекту 5-7 днів ®

збільшення дози до 2-3 мг/кг/добу (можлива пульс-терапія метилпреднізолоном); тривалість гормональної терапії від 1-4 місяців до півроку, геморагії купіруються в перші дні лікування, а тромбоцити збільшуються поступово

2. При неефективності кортикостероїдів протягом півроку – спленектомія

3. При неефективності спленектомії – хіміотерапія (вінкрістин, азатіоприн, циклофосфамід у поєднанні з преднізолоном)

4. Можливе застосування великих доз людського Ig внутрішньовенно (сандоглобулін 0,25 г/кг, потім підтримуюча доза 0,5 мг/кг кожні 15 днів) – імуноглобулін закриває рецептори макрофагів і ті перестають поглинати тромбоцити

5. Плазмаферез для видалення АТ

6. Курси лікування дициноном (етамзилатом) по 1,5 г/добу внутрішньо протягом 14 днів

7. Інфузії тромбоцитів не показані та використовуються лише за життєвими показаннями

Геморагічний васкуліт (хвороба Шейлейна-Геноха)– васкуліт, що характеризується відкладенням у стінках дрібних судин (артеріолах, капілярах, венулах) IgA-імунних комплексів, що містять характерні симетричні геморагічні висипання, артрит, абдомінальний синдром і гломерулонефрит.

Епідеміологія: 1-е місце серед системних васкулітів; частіше хворіють діти та молоді люди до 20 років

Етіологія геморагічного васкуліту:

а) лікарська алергія

б) застосування сироваток та вакцин

в) укуси комах

г) холодова алергія

д) харчова ідіосинкразія (молоко, яйця, суниця та ін.)

Інфекційні агенти (частіше b-гемолітичний стрептокок групи А, мікоплазми, віруси) є лише вирішальним фактором, а не причинним.

Патогенез геморагічного васкуліту:імунокомплексне запалення з утворенням циркулюючих імунних комплексів (ЦВК) з IgA ® відкладення ЦВК у мікросудинах шкіри та внутрішніх органів ®

деструктивні та деструктивно-продуктивні мікроваскуліти з множинними мікротромбозами, збільшення проникності судинної стінки з виходом із судинного русла білків та еритроцитів

Клінічна картина геморагічного васкуліту:

а) початок частіше гострий, раптовий, з підвищенням температури до субфебрильної, слабкістю, нездужанням

б) шкірний синдром- провідний клінічний синдром, присутній у всіх хворих:

Дрібно-плямистий (2-3 мм в діаметрі) симетричний схильний до злиття геморагічний висип, що легко визначається візуально і відчутний

Висипання частіше розташоване на розгинальній поверхні верхніх і нижніх кінцівок, на сідницях, рідше – на тулубі та практично ніколи – на слизових, посилюється у вертикальному положенні.

Елементи висипу зникають через 2-3 діб після появи

Зазвичай спостерігаються 2-4 хвилі висипань, тому одночасно на шкірі присутні і старі, і свіжі елементи (картина строкатого вигляду)

Зливна пурпура може призводити до утворення геморагічних бульбашок, які потім розкриваються з утворенням глибоких ерозій та виразок

в) суглобовий синдром- зустрічається у 2/3 хворих, частіше у дорослих:

Симетричне ураження великих суглобів, переважно нижніх кінцівок (колінний, гомілковостопний) з періартикулярним набряком, болем, обмеження функції, але без кісткових змін

Характерно поєднання артриту з міалгією та набряком нижніх кінцівок.

Тривалість суглобового синдрому 1-2 тижні

г) абдомінальний синдром– більш, ніж у 50% хворих, виникає через набряк та геморагій у очеревину, стінку кишки (частіше уражається початковий та кінцевий відділи тонкої кишки, рідше спостерігаються геморагічні та виразково-некротичні зміни у товстій кишці, ураження стравоходу та шлунка):

Раптова поява інтенсивного болю в животі за типом кишкової коліки, що локалізується в мезогастрії, переймоподібних, іноді супроводжуються нудотою, блювотою (у тому числі і кривавою)

Може розвинутись типова шлунково-кишкова кровотеча з дьогтеподібним випорожненням.

Ускладнення: інвагінація (частіше у дітей), кишкова непрохідність, перфорація з перитонітом

Тривалість абдомінального синдрому від доби до 10

д) нирковий синдром- у 10-50% хворих, частіше у дорослих:

Гломерулонефрит зазвичай приєднується у перші 4-6 тижнів після початку захворювання

Провідні прояви – ізольована макрогематурія або її поєднання із помірною протеїнурією; нефротичний синдром та АГ нехарактерні

При персистуючій гематурії та протеїнурії можливий розвиток ХНН

е) легеневий синдром- капілярит міжальвеолярних перегородок із крововиливами в альвеоли:

Кашель зі мізерною кількістю мокротиння, кровохаркання, задишка

Невідповідність мізерної аускультативної картини ступеня рентгенологічних змін (множинні інфільтрати в середніх та нижніх відділах)

Іноді – геморагічний плеврит

ж) поразка серця- геморагічний перикардит, крововилив у ендокард, на ЕКГ можливі інфарктні зміни

з) ураження ЦНС- нападоподібні головні болі, запаморочення, плаксивість, дратівливість, при набряку оболонок - менінгеальні симптоми, епілептиформні напади та ін.

Клінічні варіанти геморагічного васкуліту:

а) блискавична форма – смерть за кілька днів від інсульту чи кишкової кровотечі

б) гостра форма – від кількох тижнів за кілька місяців; у результаті - одужання або рецидивуючий перебіг

в) рецидивуючий перебіг – характерні рецидиви з періодами ремісії різної тривалості (від кількох місяців до року та більше)

Діагностика геморагічного васкуліту:

1. Лабораторні дані неспецифічні:

а) ОАК: помірний лейкоцитоз зі зрушенням вліво, підвищення ШОЕ (при абдомінальній формі та особливо при ГН); нерідко еозинофілія до 10-15%; тромбоцити в нормі

б) ОАМ: гематурія, протеїнурія (при ГН)

в) ВАК: диспротеїнемія у гострий період за рахунок підвищення IgA

г) позитивний аналіз калу на приховану кров при абдомінальному синдромі

2. Інструментальні дослідження:

а) біопсія шкіри та її імуногістохімічне дослідження – периваскулярні лейкоцитарні інфільтрати, відкладення ІgA-імунних комплексів, що містять

б) ФГДС – виявлення ерозій у стравоході, шлунку, ДПК та інших.

Лікування:

1. Постільний режим, обмеження прийому екстрактивної, солоної, гострої їжі

2. Основний метод лікування – гепаринотерапія: 300 од/кг/добу п/к (дозу рівномірно розподілити на кілька введень через кожні 4-6 годин); контроль - тромбіновий час (оптимально) або час згортання (менш чутливий показник), необхідно досягти їх подовження в 2 рази

3. При недостатньому ефекті гепарину:

а) для заповнення антитромбіну III – СЗП по 300-400 мл внутрішньовенно

б) нікотинова кислота 0,1% - 1 мл (1 амп) у фіз. р-рі внутрішньовенно краплинно повільно для стимуляції фібринолізу

в) дезагреганти – пентоксифілін/трентал 2% розчин 5 мл на 200 мл фіз. р-ну в/в краплинно

г) лікування запалення – НПЗЗ, короткі курси глюкокортикостероїдів, при швидкопрогресуючому ГН – пульс-терапія метилпреднізолоном по 1000 мг/добу внутрішньовенно протягом 3 днів.

д) при високому рівні ЦВК, тривалому завзятому перебігу васкуліту – плазмаферез, імунодепресанти

Спадкові коагулопатії- генетично обумовлені порушення в системі згортання крові, пов'язані з дефіцитом або молекулярними аномаліями плазмових факторів згортання та компонентів калікреїн-кінінової системи, що беруть участь у цьому процесі; 97% усіх спадкових коагулопатій – гемофілії.

Структура гемофілій:

а) гемофілія А (85-90%)- коагулопатія, в основі якої лежить дефіцит коагуляційної частини плазмового фактора згортання VIII - VIII: C (антигемофільного глобуліну А) або його молекулярні зміни

б) гемофілія В/ хвороба Крістмаса (6-13%)- коагулопатія, в основі якої лежить дефіцит активності фактора IX (плазмовий компонент тромбопластину)

в) гемофілія С/Хвороба Розенталя (0,3-0,5%)- коагулопатія, в основі якої лежить дефіцит згортання фактора ХI (бере участь у внутрішньому шляху активації згортання крові)

Етіологія гемофілій:спадкові захворювання (гемофілії А та В успадковуються за Х-рецесивним типом – хворіють переважно чоловіки, гемофілія С успадковується аутосомно – хворіють і чоловіки, і жінки).

Патогенез: дефіцит факторів згортання крові призводить до збільшення часу згортання цільної крові та розвитку геморагічного синдрому (гематомний тип кровоточивості).

Тяжкість гемофілії визначається активністю фактора згортання в крові:

а) легка форма – активність понад 5%

б) середньоважка форма – активність 3-5%

в) важка форма – активність 1-2%

г) украй важка форма – активність менше 1%

Клінічні прояви гемофілії:

Захворювання зазвичай починається в дитячому віці, хворіють переважно на хлопчики (крім гемофілії С); легка форма гемофілії може починатися у юнацькому віці

Перші симптоми – кровоточивість при дрібних травмах слизових оболонок

Характерне чергування періодів підвищеної кровоточивості та відносного добробуту.

Кровоточивість за гематомним типом:

а) рясні та тривалі кровотечі після будь-яких, навіть незначних, травм та операцій (екстракція зуба, прикус губи та язика та ін.)

б) гемартрози великих суглобів кінцівок при незначних травмах (погіршення загального самопочуття, підвищення температури, сильні болі, гіперемована, напружена, гаряча на дотик шкіра); рецидивування гострих гемартрозів призводить до хронічних геморагічно-деструктивних остеоартрозів, що закінчуються деформацією та обмеженням рухливості, гіпотрофією м'язів

в) великі міжм'язові, внутрішньом'язові, піднадкісткові, заочеревинні гематоми, що викликають деструкцію навколишніх тканин (гемофілічні псевдопухлини), що призводять до порушення рухливості в суглобах при здавленні гематомою нервових стовбурів, сухожиль, м'язів

г) ретробульбарні гематоми при травмі ока з втратою зору

д) крововиливи в головний та спинний мозок

е) наполегливі ниркові кровотечі (у 30% випадків)

ж) шлунково-кишкові кровотечі та схильність до виразкоутворення

з) відстрочені (тобто виникаючі через 1-5 годин) кровотечі після травм та операцій

Анемічний синдром (слабкість, блідість, запаморочення тощо) при тривалих кровотечах

Діагностика гемофілії:

1. ОАК: при широких гематомах і кровотечах - постгеморагічна анемія різного ступеня вираженості; нормальна кількість тромбоцитів

2. Коагулограма: тривалість кровотечі – у нормі (2,0-7,5 хв); ретракція кров'яного згустку не порушена;

загальний час згортання крові в пробірці подовжений (у нормі – 5-7 хвилин), АЧТВ подовжений (найважливіший показник для гемофілії, пов'язаний з VIII, IX та XI факторами, у нормі – 35-40 сек), протромбіновий час (характеризує процес згортання при запуску його за зовнішнім механізмом) – у нормі (11-14 сек) та тромбіновий час (характеризує стан кінцевого етапу процесу згортання) – у нормі (14-16 сек).

3. ВАК: зниження активності факторів згортання крові (VIII, IX або XI залежно від типу гемофілії)

Лікування гемофілії:

1. Першочергове завдання – замісна терапія гемопрепаратами, проте вона супроводжується низкою ускладнень:

а) перенесення інфекції (ВІЛ, гепатит, С)

б) пірогенні та алергічні реакції

в) утворення інгібітора до необхідного фактора згортання (!)

г) перенесення невірусних патогенів (пріонів – трансмісійних спонгіформних енцефалопатій: хвороба Крейтцфельда-Якоба та її варіанти, бичачий спонгіформний енцефаліт).

д) об'ємне навантаження (тільки кріопреципітатат ​​та СЗП)

е) гемоліз та ін.

Виділяють 3 покоління препаратів замісної терапії:

I покоління - кріопреципітат та свіжозаморожена плазма (СЗП)

II покоління – концентрати плазматичних факторів згортання низького та середнього ступеня чистоти

III покоління – концентрати плазматичних факторів згортання високого ступеня чистоти, рекомбінантні фактори (рекомбінантний та моноклональний очищений фактор VIII; моноклональний очищений фактор IX).

Необхідні дози факторів при кровотечах у гемофіліків:

Клінічна активність	VIII	IX
Легкі крововиливи в суглоби або м'які тканини	20 од/кг 1 раз на добу	40 од/кг 1 раз на добу
Тяжкі крововиливи в суглоби або м'які тканини.	40 од/кг 1 раз, потім по 20 од кожні 12 год	80 од/кг 1 раз, потім по 40 од кожні 12 год
“Compartment”-синдром (синдром підвищеного внутрішньофасціального тиску при субфасциальних гематомах)	40 од/кг 1 раз, потім по 20 од кожні 12 год до дозволу	80 од/кг 1 раз, потім по 40 од кожні 12 год до дозволу
Рвана рана зі швами	20 од/кг 1 раз при накладанні швів, потім через день до зняття швів	40 од/кг 1 раз при накладанні швів, потім через день до зняття швів
Чищення та пломбування зубів	20 од./кг 1 раз на день і т.д.	40 од./кг 1 раз на день і т.д.

Всі антигемофільні препарати вводять внутрішньовенно струминно відразу після їх розконсервування! Період напіврозпаду фактора VIII – 12 год., при гемофілії А його вводять 2 рази на добу; період напіврозпаду фактора IX - 24 год, при гемофілії його вводять 1 раз на добу. Антигемофільні препарати не можна розводити, вводити внутрішньовенно краплинно з іншими кровозамінниками (бо знижується їх концентрація за рахунок розведення)!!!

2. Внаслідок замісної терапії можливе утворення інгібітора VIII фактора– нейтралізуючих IgG (приблизно у 15% хворих з тяжкою гемофілією А та у 4% – з гемофілією В); рівень інгібітора визначається за рівнем VIII фактора, що залишився в нормальній плазмі після 2 годин інкубації з плазмою хворого, та вимірюється в одиницях Бетезди (ЕБ):

Низький титр інгібітору (10 ЕБ і менше) – показано підвищення кількості фактора, що вводиться.

Високий титр інгібітору (40 ЕБ і вище) – показаний плазмаферез (для видалення IgG) + велика доза фактора, що вводиться + ГКС (преднізолон до 4-6 мг/кг/добу)

3. Інші препарати для лікування гемофілій:

а) десмопресин внутрішньовенно дорослим 1-4 мкг/добу, дітям - 0,4 мкг/добу - збільшує концентрацію VIII фактора на 300-400% через 5 годин після введення

б) препарат протромбінового комплексу (ППСБ, аутоплекс, фейба), активований протромбіновий комплекс (АППСБ) – містять декілька плазмових факторів згортання (II, IX, X).

4. Зупинка кровотеч: амінокапронова кислота по 4-12 г/добу в 6 прийомів або інші інгібітори фібринолізу (памба – амінометилбензойна кислота, трансамча – транексамова кислота) + місцева гемостатична терапія (аплікації на кровоточиву поверхню гемостатичної губки, примом і прим. )

5. Лікування гемартрозів:

а) замісна терапія в гострому періоді (почати якнайшвидше)

б) постільний режим 5-7 днів

в) при виражених крововиливах: пункція суглоба з аспірацією крові та введенням у його порожнину глюкокортикостероїдів.

г) іммобілізація ураженої кінцівки на 3-4 дні, потім – ЛФК та ​​фізіотерапія (під прикриттям замісної терапії)