гостра інфекційна природно-вогнищева хвороба із групи бактеріальних зоонозів, що викликається Francisella tularensis; передається людині контактним, аліментарним, повітряно-пиловим чи трансмісивним шляхом.

Туляремія абдомінальна(t. abdominalis; син. Т. кишкова) - клінічна форма Т., що виникає при впровадженні збудника через слизову оболонку шлунково-кишковий тракт, Рідше як інших форм хвороби; характеризується ураженням брижових лімфатичних вузлів, утворенням ерозій та виразок по ходу кишечника.

Туляремія ангінозно-бубонна(T. anginosobubonica) - клінічна форма Т., що виникає при впровадженні збудника через ; характеризується частіше одностороннім їх поразкою з утворенням глибоких виразок, нальотів та регіонарних бубонів.

Туляремія бубонна(t. bubonica) – клінічна форма Т., що виникає при трансмісивному або контактному шляху зараження; характеризується регіонарним лімфаденітом та утворенням бубонів, що містять збудника.

Туляремія генералізована(t. generalisata; син.: Т. септична, Т. тифоїдна) - клінічна форма Т., що характеризується бактеріємією, вираженою інтоксикацією з симптомами, що нагадують або сепсис, і відрізняється від нього відсутністю первинного афекту та регіонарного бубона.

Туляремія глазубонова(t. oculobubonica; син. Т. глазожелезистая) - варіант бубонної Т., що виникає при впровадженні збудника через кон'юнктиву, що відрізняється розвитком кон'юнктивіту, іноді з утворенням папул і виразок і набряком повік.

Туляремія окозалізна(t. oculoglandularis) - див. Туляремія окобубонна.

Туляремія кишкова- Див. Туляремія абдомінальна.

Туляремія легенева вторинна(t. pulmonalis secundaria) - клінічна форма Т., що виникає при попаданні збудника з кров'ю або лімфою в легені або в бронхолегеневі лімфатичні вузли і характеризується розвитком в них запальних осередків.

Туляремія (чумоподібна хвороба, кроляча лихоманка, мала чума, лихоманка від оленячої мухи, мишача хвороба, епідемічний лімфаденіт) - гостра зооантрапанозна природно-вогнищева бактеріальна інфекція, з множинними механізмами передачі, що характеризується гарячково-інтоксикаційним синдромом, запальними змінами у вхідних воротах інфекції та регіонарним лімфаденітом.

Вперше захворювання встановили в 1911 році в Каліфорнії, коли Мак-Кой та Чепії виявили чумоподібне захворювання у ховрахів, виділили збудника і назвали його Bacterium tularense (за місцем епізоотії в районі озера Туляре). Пізніше виявили схильність цього захворювання і у людей, а ще через деякий час дізналися про масштаб поширеності: на всьому просторі Північної і Центральної Америкина Євразійському континенті. Взагалі вважається, що захворювання є там, де активно розмножуються гризуни.

Francisella tularensis - грамнегативна паличка (тобто забарвлюється в рожевий колір) і це забарвлення говорить про наявність капсули, отже про деяку фагоцитарну захищеність при попаданні в макроорганізм. Суперечка та джгутиків не має. Також є інші особливості будови збудника, що створюють особливості симптомів:

Нейромінідаза сприяє адгезії (кріпленню) до вражаючим тканинам;
ендотоксин викликає гарячково-інтоксикаційний синдром та алергенні властивості клітинної стінки;
здатність розмножуватися у фагоцитах та пригнічувати їх кілерний ефект;
Наявність рецепторів до Fc-фрагментів імуноглобуліну класу G (IgG), отже порушується активність систем комплементів та макрофагів.

Два останні фактори призводять до алергічної перебудови імунної системи

Збудник відносно стійкий зовнішньому середовищі(незважаючи на відсутність спороутворення), особливо при низькій температурі та високій вологості: виживає при «-300°С», у льоду – до 10 місяців, у замороженому м'ясі до 3 місяців, у воді – більше місяця (а при 10°С – 9 місяців), у виділеннях від хворих гризунів – понад 4 місяці, у ґрунті – 2,5 місяці, у молоці – 8 діб, при температурі 20-30°С – до 3 тижнів.

Збудник чутливий до таких факторів:

Висока температура - при 60 ° С гине протягом 10 хвилин;
прямі УФІ - гине за 30 хвилин;
Згубно діє іонізуюча радіація та дезінфікуючі засоби (3% лізол, 50% спирт, формалін, хлорамін, хлорне вапно, сулема) – іннактивація збудника настає через 10 хвилин.

Сприйнятливість людей до туляремії висока і досягає 100%, тобто кожен, хто контактував із збудником, захворіє, без статевих і вікових обмежень. Відзначається літньо-осіння сезонність. Природно-осередкова поширеність – природні вогнища туляремії існують на всіх континентах північної півкулі, у країнах Західної та Східної Європи, Азії та Північної Америки. На території РФ захворювання реєструється повсюдно, але переважно у Північному, Центральному та Західносибірському регіонах Росії.

Причини зараження туляремією

Джерело – близько 150 видів хребетних тварин (105 ссавців, 25 видів птахів, деякі гідробіонти), але почесне місце займають загін гризунів (полівка, водяний щур, будинкова миша, зайці), на лихому місці – Домашня худоба(вівці, свині та велика рогата худоба).

Переносник – комахи (іксодові та гамазові кліщі, комарі, ґедзі). Механізми передачі інфекції: контактний (при безпосередньому контактуванні з інфікованими тваринами або їх біологічними матеріалами), контактно-побутовий (при зараженні відходами хворих тварин предметів побуту), аліментарний (при вживанні зараженої їжі), трансмісивний (при укусі інфікованих кровососних) вдиханні інфікованого пилу).

В організм людини збудник потрапляє через мікротравми шкірних покривів, непошкоджені слизові оболонки мигдалин/ротоглотки/шлунково-кишковий тракт/ дихальних шляхів/ очей та можливо статевих органів. Причому, для зараження потрібна мінімальна інфікуюча доза і, при даному захворюванні цією дозою є одна мікробна клітина (у той час, як при інших інфекційних захворюваннях - 10"⁵ і більше)!

Симптоми туляремії

Інкубаційний період (час від початку застосування збудника до появи симптомів) - 2-8 днів, але буває, затягується до 3 тижнів. У цей період відбувається кріплення та розмноження збудника у місці вхідних воріт і, як тільки кількість збудника досягає певної концентрації, виникає період клінічних проявів.

Період клінічних проявів характеризується як місцевими, так і загальними симптомами. Місцеві зміни – запально-некротична реакція в місці попадання збудника, з формуванням первинного афекту (шкірна виразка, що проходить стадії папули, везикули та пустули, якщо первинний контакт відбувся на мигдаликах – некротична ангіна, у легенях – осередкова некротична). .

Але місцеві реакції протікають і розвиваються паралельно із загальними, а саме, незалежно від форми захворювання (ангінозна, абдомінальна або легенева), відзначають гострий початок захворювання (схоже на продромальний період, тривалістю 2-3 дні) – з гарячково-інтоксикаційним синдромом (температура піднімається до 38-40°З вище, головний біль, запаморочення, загальна слабкість, підвищена пітливість, зниження апетиту, брадикардія, гіпотонія)

Загальноінтоксикаційні симптоми пояснюються тим, що частина збудників залишається у воротах інфекції та формує первинне вогнище, а частина – поширюється лімфогенними та гематогенними шляхами. Після кріплення, збудник проникає в лімфатичні судиниі досягає регіонарних лімфовузлів, там він безперешкодно розмножується і таким чином у лімфоїдній тканині формується набряк і утворюється «бубон» (як при чумі), після цього збудник проникає в кров і викликає бактеріємію, струмом крові розноситься в органи та тканини, внаслідок чого в них формуються гранулеми та некротичні виразки, формуються різноманітні симптоми.

Але варіабельність клінічних формзалежить головним чином немає від уражених органів, як від місця вхідних воріт, відповідно до якими розрізняють такі клінічні форми туляремии:

Виразково-залізна (бубонна),
око-залізна (кон'юнктивіт);
ангінозно-залізисту;
абдомінальна;
легеневі.

Після настання бактеріємії та інфікування органів, настає період розпалу, що характеризується не тільки гарячково-інтоксикаційним синдромом (тривалість високої температури сягає місяця!), але й іншими різноманітними симптомами з однаковою частотою народження:

Внешний вид больных весьма характерен: одутловатое и гиперемированное лицо, возможно с синюшным оттенком вокруг глаз/ губ/ мочек ушей, вокруг подбородка – бледный треугольник, инъецированность сосудов склер, точечные кровоизлияния на слизистой ротоглотки, эритематозные/ или папулёзные/ или петехиальные кровоизлияния оставляющие после себя лущення та пігментацію

Лімфаденіт різної локалізації. При виникненні бубона (лімфовузол дуже великих розмірів– від волоського горіхадо 10 см в діаметрі) – говорять про БУБОННУ ФОРМУ, яка виникає при трансмесивних механізмах зараження, локалізація частіше – стегнова, пахвинна, ліктьова, пахва І навколо цього лімфовузла утворюється конгламерат з при знаками періаденіту. Виникає бубон на 2-3 день від початку клінічних проявів та досягає свого світанку до 5-7 дня, з поступовим наростанням місцевих змін: спочатку шкіра над лімфовузлом не змінена, але з часом з'являється почервоніння + збільшується спаяність цього лімфовузла зі шкірою та оточуючими тканинами + збільшується болючість. Результат цього бубона може бути різним - від безслідного розсмоктування, до нагноєння з флюктуацією і подальшим рубцюванням (у цьому випадку бубон наповнюється сливовим гноєм, який розсмоктується і гоїться кілька місяців, залишаючи після себе шрам).

Бубон при туляремії

При виразково-бубонній формі - також спостерігається лімфаденіт, але вже з шкірними змінамиу воротах інфекції які виходять на перший план - у місці впровадження утворюється первинний афект, який проходить стадії від плями - папули - пустули - безболісна невелика виразка (5-7мм) з підритими краями і мізерним серозно-гнійним відокремлюваним і, гоиться ця виразка на протязі 2-3 тижнів, залишаючи по собі рубець. Ця формавиникає як при трансмісивному, так і при контактно/контактно-побутовим механізмами передачі. Звичайна локалізація – відкриті частини тіла (шия, передпліччя, гомілка).

При АНГІНОЗНО-БУБОНІЙ ФОРМІ лімфаденіт стає на друге місце, а на перший план виходить ангіна з деякими особливостями: гіперемія мигдаликів з синюшним відтінком і набряклістю, сірувато-білий острівчастий або плівчастий наліт - важко знімається і тому його можна переплутати з диф на відміну від останніх, плівки при туляремії не виходять за межі мигдаликів. Через кілька днів, під цими нальотами утворюються виразки, що повільно гояться (у поодиноких випадках можуть виникнути і до плівки). Дана форма виникає при аліментарному зараженні, до цієї форми може приєднатися надалі абдомінальна форма.

Абдомінальна форма (шлунково-кишкова) - найрідкісніша, але найважча форма. Клініка дуже варіабельна: переймоподібні або ниючі болі, розлиті або локалізовані, мова обкладена сірувато-білим нальотом і сухуватий, диспепсичні явища (можливі і запори, і розрідження стільця)

ОЧОБУБОННА ФОРМА виникає при попаданні збудника через кон'юнктиву через забруднені руки, при високій обсімененості повітря – тобто повітряно-пиловим шляхом. При цій формі виникає кон'юнктивіт (частіше односторонній), з сильним сльозотечею і набряком повік, вираженим набуханням перехідної складки, слизово-гнійним відокремлюваним, наявністю жовтувато-білих вузликів на слизовій оболонці нижньої повіки. При цьому збільшуються регіонарні лімфовузли - завушні, підщелепні передньошийні.

ЛЕГЕНОВА ФОРМА (ТОРАКАЛЬНА) виникає при зараженні повітряно-краплинним шляхом і може протікати або в бронхітичній або пневмонічній формі. При бронхітичній формі – сухий кашель, біль за грудиною, жорстким диханням та сухими хрипами. Ця форма легша ніж пневмонічна та клінічне одужання настає через 2 тижні в середньому.

Діагностика заснована на епідемічних, клінічних та лабораторних даних. При епідісследуванні встановлюють зв'язок і часові рамки між клінікою та недавніми від'їздами. Через широкість і стертість симптоматики, клінічні дані малоінформативні.

Лабораторні дані представлені широким спектром:

- ОАК: нормоцитоз або лейкоцитоз (Лц), нейроцитоз (Нф), ШОЕ. У період розпалу - ↓Лц, Лф та М. При нагноєнні бубонів – нейтрофільний лейкоцитоз.

Серологічні методи: РА (реакція аглютинації) та РПГА (реакція гемаглютинації) – визначення титрів антитіл та антигенів 1:100 і, найбільше ранній метод- РПГА, а РА дозволяє виявити наростання титру антитіл з 10-15 дня, повторне дослідження проводять через тиждень і, якщо титр не змінився або вони зовсім не виявлені, повторно проводять дослідження ще через тиждень і, наростання титру антитіл в 2-4 рази роблять діагноз туляремії правомочний. ІФА ( імуноферментний аналіз) – чутливіше за решту серологічних методів у 20 разів, але його доцільно застосовувати з 6 діб і вказує цей метод на виявлення специфічних антитіл - IgG і M, за допомогою яких визначають стадію захворювання: так за наявності IgМ говорять про гострому процесіабо про стадії розпалу, а наявність IgG – говорить більше пізніх термінахвід моменту інфікування та вказує на хорошу імунну відповідь.

Алергологічний метод - використання шкірної алергічної проби, яка відрізняється строгою специфічністю і проводиться з 3-х днів хвороби, тому і відносять її до ранніх діагностичних методів. Проводиться як проба Манту, тільки замість туберкуліну вводять тулярин середню частинупередпліччя та оцінюють результат наприкінці першої доби, на другу та на третю, вимірюючи діаметр інфільтрату: якщо діаметр інфільтрату більше 0,5см – проба позитивна, якщо гіперемія зникає наприкінці першої доби – негативна. Якщо є протипоказання до проведення постановки шкірної пробипроводять також алергологічний метод, але in vitro (тобто в пробірці і дивляться на реакцію лейкоцитолізу).

Бактеріологічний метод спрямований на виявлення збудника в біологічних субстратах, але проводити його можна лише в спеціально оснащених лабораторіях, оскільки збудник висококонтагіозен (заразений), тому такий аналіз пацієнтам призначається рідко.

ПЛР (полімеразна ланцюгова реакція) – генетичний метод, спрямований виявлення ДНК збудника, є інформативним вже у гарячковому періоді, тому його як і алергологічний метод відносять до раннім діагностичним.

Лікування туляремії

Лікування починається вже з дотримання палатного режиму, в якому вікна закривають сіткою для запобігання трансмісивного механізму передачі + чітке дотримання та контроль санітарно-гігієнічних правил (поточна дезінфекція з використанням 5% розчину фенолу, розчину сулеми та інших засобів дезінфікування).

Етіотропна терапія спрямована на знищення збудника шляхом застосування антибіотиків аміноглікозидового та тетрациклінового ряду. Якщо є алергія на аміноглікозиди, то як альтернативу застосовують цефалоспорини III покоління, рифампіцин, хлорамфенікол, фторхінолони, які застосовують у вікових дозах. Стрептоміцин - у національному керівництві інфекційних хвороб пишуть про застосування при туляремії, але до нього намагаються вдаватися рідко і лише в умовах стаціонару, тому що він блокує нервово-м'язову провідність з подальшою зупинкою дихання. Гентаміцин – по 3-5 мг/кг/добу на 1-2 прийоми, Амікацин – по 10-15 мг/кг/добу на 2-3 прийоми. Тетрацикліни призначають при бубонній та виразково-бубонній формі; Не призначають їх дітям до 8 років, вагітним, хворим на декомпенсацію з боку нирок та печінки. Курс антибіотиків 10-14 днів.

Місцева терапія – при шкірних виразках та бубонах, полягає у застосуванні антисептичних пов'язок, кварцу, синього світла та лазерного опромінення. При нагноєнні бубона – хірургічне втручання, яке полягає у розтині бубона широким розрізом для випорожнення його від гною.

Патоненетична терапія полягає у призначенні дезінтоксикаційних, антигістамінних, протизапальних препаратів, вітамінних комплексівта серцевих глікозидів – за показаннями. Також слід пам'ятати про профілактику дизбактеріозу при застосуванні антибіотиків – призначають пре/пробіотики і, не тільки перорально, але ще й ректально, тому що при проходженні через ШКТ, біфідум та лактобактерії гинуть у кислому середовищішлунка.

Ускладнення туляремії

З боку імунної системи - алергічні реакції, ІДС (імунодефіцитні стани); Але оскільки конкретних органів-мішеней немає, то немає і специфічної клініки, отже немає і специфічних ускладнень, але є найчастіше зустрічаються (можливо через ворота інфекції): ІТШ (інфекційно-токсичний шок), менінгіт, перикардит, міокардіодистрофії, поліартрит, перитоніт, перфорація рогівки, бронхоектази, абсцеси та гангрени легень.

Профілактика туляремії

Профілактика поділяється на специфічну та неспецифічну. Специфічна - застосування живої сухої туляремійної вакцини, дітям старше 7 років, які перебувають на ендемічних по туляремії територіях, оцінюють стан імунітету по серологічних проб на 5 (7) і 12 (15) день, на 5 рік, і 1 раз на 2 роки, при негативні показники проводять ревакцинацію.

Неспецифічна профілактика полягає у контролі за природними осередками, своєчасне виявлення спалахів захворювання серед диких тварин, проведення дератизації та дезінсекції.

При водному спалаху – забороняють купатися у цій воді та пити некип'ячену воду. Застосовують спеціалізований одяг при контакті з хворими тваринами або під час перебування у місцях їх проживання.

Консультація лікаря:

Питання: Чи потрібно розкривати везикулу на місці укусу?
Відповідь: ні.

Запитання: Зберігається імунітет після захворювання?
так, він стійкий, міцний, довічний; Має клітинну природу (зумовлений Т-лімфоцитами, макрофагами та антитілами), фагоцитоз у імунізованих має завершений характер, на відміну від заражених.

Лікар терапевт Шабанова І.Є

Про це захворювання не нагадують ЗМІ та не говорять лікарі, оскільки у північних широтах туляремія зустрічається рідко. Хоча масових епідемій у Росії немає, патологія від цього стає легко переносимою і менш небезпечною. Згідно з визначенням, туляремія – це гостра інфекція, що протікає з поразкою внутрішніх органівта лімфатичних вузлів. Поряд з сибіркою, холерою та чумою вона зарахована до особливо небезпечних для людини інфекційних хвороб.

Що таке туляремія

Перші відомості про туляремію (tularemia) до цивілізованого світу дійшли на початку ХХ століття, коли американські вчені виявили поблизу озера Туляре ховрахів із ознаками чумоподібної хвороби. У 1911 виділили збудника патології, назвавши Bacterium tularensis. Через деякий час цю бактерію виявили в багатьох країнах Європи Норвегії, Франції, Австрії, Німеччини, Швеції. Зареєстровано випадки захворювання у країнах Америки, Азії, Туреччини та Росії.

Tularemia (кроляча лихоманка, епідемічний лімфаденіт, чумоподібна або мишача хвороба, лихоманка від оленячої мухи, мала чума) – це гостра зооантрапанозна осередкова інфекція бактеріальної природи. Викликають патологію дрібні бактерії – туляремійні палички, що мешкають у навколишньому середовищі та тілі тварин. Основні переносники Bacterium tularensis – комахи.

Збудник

Є кілька видів Francisella tularensis. Виділяють два підвиди А та B, які відрізняються ступенем патогенності. Перший характеризується дуже високою здатністю викликати інфекційний процес. Підвид В має меншу патогенність, провокуючи легкі форми туляремії. По континентах виділяють середньоазіатський, американський, європейсько-азіатський та голарктичний вигляд Francisella tularensis.

Збудник туляремії погано стійкий до високим температурам(кип'ятіння, ультрафіолетового випромінювання). Лізол, хлорамін, хлорне вапно та хімічні речовинивбивають бактерію за 3 хвилини. При цьому в соломі та зерні збудник мешкає до півроку, а в трупах тварин мешкає до 8 місяців. Довго зберігається francisella tularensis у м'ясі та молоці.

Переносники

Збудник потрапляє в тіло тварини після укусу ґедзі, комара, кліща або іншого членистоногого. Найчастіше інфікуються дрібні гризуни – миші-полівки, ондатри, бурундуки, але великі звірі також бувають носіями інфекції. Людина заражається при контакті із зараженим м'ясом, при свіжуванні туш, збиранні гризунів тощо. Джерелом зараження стає забруднена бактеріями вода та повітря. Від хворої людини до здорової збудник перейти не може.

Переносники туляремії – це понад 60 видів різних тварин, при контакті з якими людина може інфікуватися. Туляремія однаково вражає дітей, літніх та молодих людей. Від статі, раси та віку поширення захворювання не залежить. Групи осіб, які входять до категорії ризику:

• мисливці;
• домогосподарки, що мешкають у районах, де часто фіксується інфекція;
• рибалки, які здійснюють лов зараженої риби;
• робітники на бійнях,

• контактний (дотик до зараженої тварини);
• аліментарний (вживання зараженої води чи їжі);
• повітряно-пиловий (при вдиханні заражених частинок повітря);
• трансмісивний (після укусу інфікованої комах).

Після потрапляння інфекції в організм першим уражаються лімфовузли. Подальше поширення francisella tularensis відбувається за лімфатичною системою. Організм людини намагається впоратися із збудником, але під час загибелі патогенних бактерій вивільняється ендотоксин, який погіршує становище. Якщо лімфатична системане справляється, інфекція потрапляє в кровотік, після нього розноситься внутрішніми органами.

Ознаки

Туляремія може мати короткий Інкубаційний період– не більше кількох годин, або довгий – близько трьох тижнів. Найчастіше він триває від 3 до 7 діб. Тривалий або різкий початок захворювання залежить від виду та кількості збудника, що потрапив у людський організм. Важливе місце в інтенсивності хвороби залежить імунітет хворого. Перші симптоми туляремії схожі на численні ознаки гострих інфекцій:

• озноб;
• температура тіла підвищується до 40°;
• різкий головний біль;
• ломота м'язів та суглобів;
• запаморочення, слабкість.

Під час огляду пацієнта лікар відзначає набряклість та почервоніння обличчя, ін'єктованість склер або збільшення судинної сітки очей, наліт на язиці, крововилив на слизовій оболонці рота. У хворого збільшуються лімфовузли, а локалізація запалення залежить від місця застосування збудника. На пізніших стадіях інфікування спостерігаються інші ознаки:

• знижується артеріальний тиск;
• пульс стає рідкісним;
• на 3-5 добу хвороби утворюється сухий кашель;
• під час обстеження у більшості пацієнтів виявляється збільшення селезінки та печінки.

Класифікація

За перебігом хвороби розрізняють легку, середньої тяжкостіі важку, а за тривалістю – гостру, затяжну, хронічну, рецидивну. Існують три клінічні форми tularemia, які класифікуються за місцем розвитку інфекційного процесу:

• ураження внутрішніх органів: абдомінальна, печінкова, бронхопневмонічна, легенева та інші;
• ослаблений імунітет: генералізована;
• ураження шкіри, лімфовузлів, слизових оболонок: виразково-бубонна, бубонна, окобубонна, ангіозно-бубонна.

Діагностика

Правильно встановлений діагноз залежить від своєчасно зібраного анамнезу. Лікар збирає будь-які відомості про пацієнта: останні контакти, наявність полювання чи риболовлі, укуси комах. Неспецифічні лабораторні методики (аналізи сечі, крові) показують ознаки інтоксикації та запалення. У перші дні після інфікування у крові спостерігається нейтрофільний лейкоцитоз, а потім кількість лейкоцитів падає, збільшується концентрація моноцитів та лімфоцитів.

Специфічна серологічна діагностика – це РНГА та РА (реакції непрямої гемаглютинації та прямої аглютинації). Якщо захворювання прогресує – наростає титр специфічних антитіл. На 7-10 день хвороби можливе визначення інфекції за допомогою ІФА (імуно-флюоресцентного аналізу). Це найчутливіший тест щодо туляремії. У перші дні лихоманки іноді застосовують ПЛР. Швидка діагностика туляремії здійснюється за допомогою шкірно-алергічної проби – вона дає результат уже на 3-й день захворювання.

Бактеріологічний посів здійснюється рідко, оскільки виділення бактерій та інших біоматеріалів із крові становить труднощі. На 7 день хвороби можна шляхом бакпосева виділити збудника, дослідивши пунктат бубонів або виразок, що відокремлюється, але лабораторні засоби, необхідні для даного аналізу культури, дуже мало поширені. При легеневій формі інфекції проводиться КТ легень або рентгенографія.

Ускладнення

Найчастіше прогноз зараження tularemia сприятливий. Летальні результати зареєстровані лише у 0,5% випадків. Найчастіше ускладнення дає генералізована форма захворювання. Можливі наслідки туляремії:

• запалення оболонок головного мозку (менінгіт, менінгоенцефаліт);
• хронічні ураження суглобів (поліартрит);
• вторинна пневмонія;
• прогресуючі серцеві патології (міокардіодистрофія);
• інфекційний психоз;
• хронічний перебігінфекційного процесу із частими рецидивами.

Лікування туляремії

Щоб уникнути розвитку тяжких ускладнень та зараження оточуючих людей, лікування туляремії проводиться в умовах інфекційного стаціонару. Виписують пацієнта лише після повного одужання. Важливим етапомЛікування цієї інфекції є детоксикація організму. Для цього призначають колоїдні розчини (Реамберін, Поліведон) у комплексі з вітамінами групи В. Додатково застосовується тактика форсованого діурезу – вводять сечогінні препарати для штучної стимуляціїсечовиділення.

Специфічна терапія починається із призначення курсу антибактеріальних засобів. В основному використовуються антибіотики ряду тетрациклінів (Доксициклін, Гентаміцин, Тетрациклін). При неефективності призначених препаратів призначають антибактеріальні засобидругого ряду це цефалоспорини третього покоління (Ріфампіцин, Хлорамфенікол). При вираженій інтоксикації проводиться внутрішньовенна інфузіярозчинів глюкози та електролітів.

Дезінтоксикаційна терапія включає прийом нестероїдних протизапальних препаратів (Диклофенак, Ібупрофен), антигістамінних ліків(Діазолін, Супрастин), жарознижувальних засобів ( Саліцилова кислота, Аспірин), знеболювальних медикаментів (Анальгін, Кетанов), вітамінно-мінеральних комплексів (Компливіт, Алфавіт). За потребою призначається серцево-судинна терапія. Виразки, що утворилися на шкірі, накривають стерильними пов'язками. Якщо присутні бубони, що нагноилися, то проводиться їх хірургічне розтин і дренування.

Для запобігання зараженню туляремійною паличкою застосовується вакцина. Призначення її залежить від епідеміологічних особливостей різних осередків інфекції. Планова вакцинація проводиться у зонах із великим ризиком зараження. Вакцину призначають усім віковим групампочинаючи з 7 років. Люди, які потребують вакцинації, визначаються санепіднаглядом. Серед них:

Індивідуальні заходи захисту потрібні під час полювання на диких тварин (зняття шкіри та оброблення) або при збиранні протруєних гризунів. Руки необхідно захищати рукавичками та ретельно дезінфікувати. Щоб припинити аліментарний шлях зараження, треба уникати вживання всередину рідини з невідомих водойм та інших ненадійних джерел. Бажано обмежити відвідування зараженого лісу та пити лише кип'ячену воду.

Відео

Симптоми - первинне місцеве виразкове ураження, регіональне збільшення лімфатичних вузлів, загальні ознакиінтоксикації та іноді нетипова пневмонія. Діагноз є насамперед епідеміологічним та клінічним та підтверджується серологічними аналізами. Лікування – стрептоміцин, гентаміцин, хлорамфенікол або доксициклін.

Характеризується специфічним, регіонарним лімфаденітом, лихоманкою, помірною інтоксикацією, ураженням різних органів, схильністю до хвилеподібної, затяжної течії.

Патогенез та патанатомія. Збудник в організм впроваджується через шкіру, слизову оболонку очей, дихальних шляхів, рота, кишечника. Збудник проникає у лімфовузли, утворюється бубон, загибель збудника у лімфовузлах та крові, виділяється ендотоксин. Може розвинутися генералізація процесу поза вхідними воротами: збільшуються печінка, селезінка, лімфовузли, утворюються вторинні бубони, розвивається алергізація організму, ГЗТ, гранульоми та ділянки некрозу в печінці, селезінці, лімфовузлах і нирках, в легенях, мозку, в плевральній венозний застійта жирова дистрофія у серці, нирках утворюються дистрофічні зміни.

Епідеміологія туляремії у людини

Джерела інфекції: понад 80 видів тварин.

Шляхи передачі: трансмісивний (комари, ґедзі, кліщі), харчовий і водний, контактний, аспіраційний (вдихання пилу). Трансмісивний та контактний влітку, повітряно-пиловий - осінь-зима-вага-на. По всій РФ частіше хворіють сільські жителі, рибалки, тваринники, робочі сховищ для овочів, боєн, домашні господині.

Причини туляремії у людини

Поліморфна паличка Fransiella tu-larensis.

Існує 7 клінічних синдромів, пов'язані з туляремією. Хвороботворний організм, F. tularensis є маленькою, плеоморфною нерухомою неспороутворюючою аеробною бацилою, яка проникає в живий організм наступним чином:

• прийом у їжу зараженої їжі чи води;
• укус зараженого членистоногого (кліща, мухи оленя, блохи);
• повітряно-краплинний шлях;
• прямий контакт із зараженими тканинами або матеріалом.

Мікроорганізм може проникнути через як би цілісний шкірний покрив, але може фактично потрапити і через мікротріщини.

Існує 2 типи F. tularensis: тип А та тип В. Тип А, більш вірулентний серотип для людей, зазвичай зустрічається у кроликів та гризунів у США та Канаді. Тип В зазвичай викликає виразково-залізисту інфекцію у легкій формі та зустрічається у водних тварин у Європі та Азії.

Зазвичай заражаються мисливці, м'ясники, фермери та обробники хутра. У зимові місяці більшість випадків є результатом контакту (особливо під час здирання шкіри) із зараженими дикими кроликами. У літні місяці інфекція зазвичай є наслідком обробки шкір заражених тварин, чи птахів, чи укусів заражених кліщів, чи інших членистоногих. Зрідка випадки є результатом вживання термічно необробленого м'яса, зараженої води чи косьби в ендемічних областях. На Заході кліщі, мухи оленя, мухи коня і прямий контакт із зараженими тваринами також є джерелами інфекції. Про передачу від людини до людини нічого невідомо. Працівники лабораторій перебувають у групі особливого ризику, оскільки інфекція швидко передається під час обробки заражених матеріалів. F. tularensis вважають можливим агентом біотероризму.

При дисемінованих випадках характерні осередкові некротичні поразкина різних стадіяхрозвитку розпорошені по всьому організму. Їх розмір - від 1 мм до 8 см, вони мають білувато-жовтий колір; зовні проявляються як первинні поразки на пальцях, очах або в роті і зазвичай з'являються на лімфовузлах, селезінці, печінці, нирках та легенях. При пневмонії некротичні осередки з'являються у легенях. Хоча може бути важка системна інтоксикація, ніякі специфічні токсини не виявляються.

Симптоми та ознаки туляремії у людини

Початок раптовий, через 1-10 (зазвичай 2-4) днів після зараження, з головним болем, лихоманкою 39,5 ° С до 40 ° С, і вираженою загальною слабкістю. Характерні рецидивуючий озноб і рясна пітливість. Клінічні проявизалежать до певної міри від типу зараження.

У межах 24-48 год на місці ураження з'являється запалена папула, за винятком залізистої або тифоїдної туляремії. Папула швидко переходить у пустулу і перетворюється на виразку з утворенням чистого кратера виразки зі мізерним, тонким, безбарвним ексудатом. Виразки зазвичай поодинокі на кінцівках, але множинні у роті чи очах. Зазвичай вражений лише одне око. Регіональні лімфовузли збільшені, можуть нагноюватись і потім дренуватися. До 5-го дня часто розвивається схожий на тиф стан, у пацієнта може початися нетипова пневмонія, що іноді супроводжується делірієм.

Пневмонічна туляремія може початися після повітряно-краплинного або гематогенного зараження іншим типом туляремії; це розвивається у 10-15% випадків виразково-залізистої туляремії та приблизно у 50% випадків тифоїдної туляремії. Хоча часто є ознаки інфільтрації легеневої тканини, ослаблене дихання та непостійні хрипи можуть бути єдиними фізикальними проявами пневмонії при туляремії. Сухий, непродуктивний кашельпов'язаний із почуттям печіння в ретростернальній ділянці. Неспецифічний висип, схожий на розеолезний, може з'явитися на будь-якій стадії хвороби. Спленомегалія та периспленіт також можуть виявлятися.

Смертність наближається до нуля при лікуванні та становить приблизно 6% за відсутності лікування випадків виразково-залізистої туляремії. Смертність вища при інфекції типу А та при тифоїдній, септицемічній та пневмонічній туляремії; вона сягає 33% за відсутності лікування. Смерть зазвичай настає при генералізованій інфекції, пневмонії, менінгіті чи перитоніті. Рецидиви можуть статися у разі неправильного лікування. Внаслідок захворювання виробляється імунітет.

Клінічна форма залежить від шляхів зараження. При повітряно-пиловому шляху розвивається легенева, око-бубонна форми. При лабораторному зараженні високовірулентними штамами розвивається генералізована форма з вираженою інтоксикацією. Симптоми інтоксикації початкового періодузагальні для всіх клінічних форм: анорексія, безсоння, міалгії, пітливість, нудота, блювання, лімфаденіт (на шиї, пахвах, у паху) у місці концентрацій та розмноження збудника. На 1-3-й день хвороби - гіперемія обличчя, кон'юнктиви, розеолезно-папульозний висип, збільшення печінки та селезінки, брадикардія, зниження артеріального тиску.

Виразково-бубонна форма: утворюється невелика пляма, що різко обмежена і перетворюється на папулу, везикулу з некрозом в центрі, виразку з гноєм і запаленням навколо в діаметрі 10 мм і більше. Збільшення лімфовузлів - бубон, потім виразка покривається темною кіркою, і повільно утворюється рубець. Бубон безболісний або мало болючий, рухливий, щільнуватий, з чітким контуром.

Око-бубонна форма: утворюється набряк століття, різко виражений кон'юнктивіт На слизових ока утворюються папули, виразки з гноєм. Лімфаденіти (бубони) в підщелепній та привушній ділянці.

Ангінозно-бубонна форма: незначна гіперемія слизової оболонки ротоглотки, збільшення однієї мигдалини, острівчастий або плівчастий наліт на ній, можуть бути виразки, некроз, регіонарний лімфаденіт (шийний, підщелепний). Виразки глибокі, повільно гояться. Можливо поразка слизової оболонки піднебіння, глотки, рота.

Абдомінальна форма: язик обкладений, при пальпації живота болючість навколо пупка або праворуч і вниз від нього. Запалення брижових лімфовузлів. Одужують повільно.

Легенева форма: розвивається пневмонія, може бути у формі важкої або легко протікає, як грип, ГРВІ, бронхіт.

Генералізована септична форма: може бути тифоподібна Одужують повільно.

Діагностика туляремії у людини

• Посіви
• Серологічний аналіз у гострої стадіїта в періоді одужання

Діагноз встановлюється на підставі даних про контакти з кроликами або дикими гризунами або зараження від членистоногого переносника, раптового початку та характерного первинного ураження.

У пацієнтів мають бути проведені посіви крові та відповідного клінічного матеріалу. Звичайні культури можуть бути негативними, лабораторія повинна бути повідомлена, що підозрюється туляремія, щоб використати відповідні середовища (і забезпечені належні заходиобережності). Титри антитіл на гострій стадії та в період одужання мають бути зроблені з різницею у 2 тижні (4-кратне підвищення або один титр >1:128 є діагностичними показниками). Сироватка пацієнтів з бруцельозом може мати перехресну реакцію на антигени F. tularensis, але зазвичай це набагато нижчі титри. Деякі лабораторії використовують флуоресцентне фарбування антитіл.

Оскільки цей мікроорганізм дуже заразний, зразки і середовища з підозрою на туляремію повинні бути оброблені з надзвичайною обережністю і, якщо можливо, в лабораторії з обладнанням високого рівня(Рівень 3) біологічної безпеки.

Діагностика на підставі:

• паспортних даних (місце проживання, професія);
• анамнезу захворювання;
• епідеміологічних даних (контакт з тваринами, укуси комах, кліщів), захоплення (полювання, риболовля), робота зі збудниками у лабораторії, перебування у лісі, у сільській місцевості. Заковтування води з водойм під час купання, пиття води з випадкових джерел, вживання некип'яченого молока, робота з сіном, зерном;
• скарг;
• клінічної картини;
• лабораторних досліджень – серологічного, РА, РІГА, ІФА;
• біологічної проби;
• імунофлюоресцентного дослідження;
• імунологічного дослідження – ПЛР;
• прискорених серологічних методів.

Диференціальна діагностика проводиться з тифом, ангінами, дифтерією, пневмоніями, лептоспірозом, Ку-лі-хорадкою, бруцельозом, менігоенцефалітом, чумою, сибіркою, туберкульозом, малярією, сепсисом, мононуклеозом, зворотними тифами, вульгарним лімфаденітом, хворобою Содоку

Лікування туляремії у людини

• Стрептоміцин (плюс хлорамфенікол при менінгіті).

Препаратом вибору є стрептоміцин. Хлорамфенікол додають, якщо є докази менінгіту.

Альтернативу для стрептоміцину є гентаміцин, доксициклін, хлорамфенікол і ципрофлоксацин. Однак іноді при призначенні цих ліків спостерігаються рецидиви, і вони, можливо, не запобігають нагноєнню вузла.

Постійні вологі гіпертонічні пов'язки корисні при первинних ураженнях шкіри і можуть зменшити тяжкість запалення лімфатичних вузлів та лімфаденіту. Хірургічний дренаж великих абсцесів рідко потрібний, якщо терапія не відстрочена. У тяжких випадках 2% гоматоприм по 1-2 краплі кожні 4 години може полегшити симптоматику. Інтенсивний біль голови знижується пероральними опіатами (наприклад, оксикодон або гідрокодон з ацетамінофеном).

Профілактика туляремії у людини

Потрапляючи в ендемічні області, люди повинні використовувати захисний одяг від кліщів та репеленти. Огляд у пошуках кліщів повинен проводитись після виходу з інфікованих кліщами областей. Кліщів слід видаляти відразу.

Нині немає жодної вакцини. Профілактика антибіотиками доксицикліном або ципрофлоксацином перорально протягом 14 днів рекомендується після можливого зараження (наприклад, нещасний випадок у лабораторії).