Туляремія є захворювання природно-вогнищевого характеру, що виявляється у вигляді гострої інфекції. Туляремія, симптоми якої полягають у поразці лімфовузлів і шкіри, а деяких випадках і слизових зіва, очей і легенів, крім цього виділяється і симптоматикою загальної інтоксикації.

Загальний опис

Збудником захворювання є Francisella tularensis – грамнегативна аеробна паличкова бактерія. Примітно, туляремійна паличка – мікроорганізм вкрай живучий, причому життєздатність його у воді можлива при температурі, що відповідає 4°C протягом порядку місяця. У зерні і в соломі за температурою нульової позначки життєздатність мікроорганізму може становити близько півроку, при 20-30 градусах виживання мікроорганізму можливе протягом 20 днів, а в шкурах тварин, загиблих від туляремії, бактерія може жити до місяця за температурою 8-12 градусів. Загибель бактерій відбувається у разі на них високих температур, і навіть дезинфікуючих препаратів.

Як резервуар інфекції, як і її джерела, виступають птахи і дикі гризуни, у тому числі деякі види ссавців (вівці, собаки, зайцеподібні і т.д.). Найзначніший внесок у поширенні цієї інфекції відзначається за гризунами (ондатра, полівка та ін.). Що стосується людини як розповсюджувача інфекції, то вона заразною не є.

У передачі бактерії найпоширенішим є трансмісивний механізм. У цьому випадку відбувається попадання мікроба через укус кровососних або кліща в організм тварини. Характерним для захворювання шляхом зараження є зараження укусом іксодового кліща.

Розглядаючи поширеність туляремії, слід зазначити, що сприйнятливість до захворювання становить 100%. Здебільшого схильність до зараження відзначається серед чоловіків, причому тих із них, чия професія привертає до прямого контакту з тваринами. Вогнища територіальні формуються в процесі міграції гризунів, що зазнали зараження. В основному туляремія актуальна для сільскої місцевостіПроте протягом останніх років спостерігається чітка тенденція до збільшення захворюваності та в умовах міст.

Різна ступінь зростання захворюваності відзначається цілий рік, при цьому для кожної пори року властивим є прояв захворювання у конкретній його формі. Пояснюється це етіологічними факторами. Значна кількість епізодів захворюваності відзначається в осінній період, тим часом, пов'язані з сіножаттю та збиральними роботами в полях трансмісивні спалахи туляремії часто виявляються і в період липня-серпня.

Особливості передачі збудника туляремії

Нижче наведено схему, що вказує на особливості передачі захворювання в залежності від метаморфозного розвитку кліща.

Цифра «1» вказує на інфікування личинок кліща через дрібних ссавців, хворих на туляремію. Цифра «2» визначає наступний цикл, при якому німфи, що перелиняли з личинок, здійснюють передачу збудника дрібним ссавцям. «3» вказує на передачу статевозрілими кліщами збудника інфекції, що перелиняли з німф, вже до великих ссавців.

Перебіг туляремії

Проникнення збудника відбувається через шкіру, причому навіть у тому випадку, якщо вона не пошкоджена. Як ми вже вказали, ділянками для проникнення стають слизові дихальних шляхівта очей, а також ШКТ.

Область так званих вхідних воріт переважно визначає клінічні особливості перебігу туляремії. Нерідко у цій галузі відбувається розвиток первинного афекту, у якому актуальність набуває послідовність зміни друг на друга плям, папул, везикул, пустул і виразок. Дещо пізніше відбувається потрапляння туляремійних паличок в область регіональних лімфатичних вузлів, в яких відбувається подальше їх розмноження при одночасному розвитку запального процесу. Слід зазначити, що запальний процес супроводжується утворенням первинного бубона (тобто запаленого лімфовузла). Загибель францисел призводить до вивільнення ліпополісахаридного комплексу (ендотоксину), який, у свою чергу, посилює місцеве запалення та провокує розвиток інтоксикації при своєму потраплянні в кров.

При гематогенній дисемінації відбувається розвиток генералізованих форм інфекції, що протікають із характерними токсико-алергічними проявами. Крім цього утворюються також вторинні бубони, уражаються різні системи та органи (зокрема легені, селезінка та печінка). В області лімфовузлів, а також внутрішніх органів, які зазнали поразки, формуються специфічного типу гранулеми в комплексі з центральними ділянками з некрозом. Відзначається також скупчення гранулоцитів, лімфоїдних та епітеліальних елементів.

До формування гранульом привертає незавершений процес фагоцитозу, що обумовлюється особливостями властивостей збудника (зокрема, тут виділяють фактори, що перешкоджають кілінгу всередині клітин). Нерідко утворення в первинних бубонах гранульом призводить до формування в них нагноєння з наступним мимовільним розтином. Подібний перебіг процесу характеризується тривалим загоєнням виразки, що утворилася.

Що стосується вторинних бубонів, то для них, як правило, нагноєння не є характерною ознакою. При заміщенні некротизованих ділянок, що виникли в лімфовузлах, сполучною тканиною, Нагноєння не відбувається, бубон при цьому склерозуються або розсмоктуються.

Форми туляремії

Клінічна класифікація аналізованого захворювання виділяє такі форми:

• Відповідно до локалізації місцевого процесу:
• Туляремія бубонна;
• Туляремія виразково-бубонна;
• Туляремія око-бубонна;
• Туляремія ангінозно-бубонна;
• Туляремія легенева;
• Туляремія абдомінальна;
• Туляремія генералізована.
• Залежно від тривалості перебігу захворювання:
• Гостра туляремія;
• Затяжна туляремія;
• Рецидивна туляремія.
• Залежно від ступеня тяжкості перебігу:
• Туляремія легка;
• Туляремія середньоважка;
• Туляремія тяжка.

Туляремія: симптоми

Тривалість інкубаційного періоду становить близько 1-30 діб, проте найчастіше – 3-7 діб.

Загальні ознаки, властиві туляремії, а, відповідно, ознаки, характерні для будь-яких її клінічних форм, проявляються у підвищенні температури (до 40°C) та у симптоматиці, що вказує на інтоксикацію ( головний біль, м'язовий біль, озноб, слабкість, анорексія - відсутність апетиту, при якому відзначається його повна відсутність). Найчастіше лихоманка має ремітуючий характер, а також характер постійний, хвилеподібний або інтермітуючий. Тривалість лихоманки може становити близько тижня, проте можливий її перебіг і протягом двох-трьох місяців. Тим часом, її тривалість коливається в межах трьох тижнів.

Огляд хворих вказує на гіперемію та загальну пастозність обличчя (тобто, побіління шкіри в комплексі зі втратою еластичності, спричинені слабо вираженим набряком), також спостерігається гіперемія (почервоніння) кон'юнктиви. У частих випадках можливим стає поява екзантеми того чи іншого характеру (макуло-папульозна, еритематозна, везикулярна, розеолезна чи петехіальна). Пульс рідкісний, низький тиск. Через кілька днів з моменту виникнення захворювання відзначається розвиток гепатолієнального синдрому.

Слід зауважити, що розвиток тієї чи іншої клінічної форми туляремії визначається, виходячи з механізму зараження, а також вхідних воріт інфекції, які, як ми зазначили, вказують на місцеву локалізацію процесу. З моменту проникнення через шкіру збудника відбувається розвиток бубонної форми захворювання, яке проявляється, відповідно, у вигляді лімфаденіту (бубона), регіонарного щодо воріт інфекції. Лімфаденіт має на увазі, зокрема, запалення лімфовузлів.

Крім цього можливим стає поєднане або ізольоване ураження, яке зачіпає різні групи лімфовузлів (пахвинних, пахвових, стегнових). Гематогенна дисемінація збудників також може сприяти формуванню вторинних бубонів. Цьому супроводжує болючість і подальше збільшення лімфовузлів, які можуть досягати розмірів аж до лісового горіхаабо невеликого курячого яйця. Поступово болючі реакції у своїх проявах зменшуються, потім і зовсім зникають. Властиві бубону контури не втрачають чіткості, відзначаються незначні прояви періаденіту. Динаміка туляремії характеризується повільним розсмоктуванням та нагноєнням з появою нориці, цьому супроводжує виділення вершкоподібного гною.

Виразково-бубонна форма. Переважно розвиток цієї форми відбувається у разі трансмісивного зараження. Місце, в якому відбулося впровадження мікроорганізму, протягом декількох днів характеризується послідовною зміною один одного таких утворень як пляма та папула, везикула та пустула, після чого формується неглибокого типу виразка з дещо піднятими краями. Покривається її дно скоринкою темного кольору, формою вона нагадує «кокарду». Паралельно з цим відбувається і розвиток регіонального лімфаденіту (бубона). Надалі виразка рубцюється у вкрай сповільненому темпі.

При проникненні бактерії через кон'юнктиву утворюється око-бубонна форма захворювання. Цьому супроводжує ураження слизових ока, що відбувається за принципом кон'юнктивіту, утворень папульозного типу, а після – утворень ерозивно-виразкового типу при виділенні з них гною жовтого відтінку. Процес ураження рогівки у разі – явище вкрай рідкісне. Зазначена симптоматика супроводжується вираженістю набряку повік, а також регіональним лімфаденітом. Відзначається тяжкість та тривалість перебігу захворювання.

Ангінозно-бубонна форма. Її розвиток виникає при проникненні збудника через воду чи продукти харчування. Виникають скарги з боку хворих на прояви у вигляді помірних болів у горлі, утрудненості ковтання. Огляд виявляє гіперемію мигдаликів, збільшення їх у розмірах, набряклість. Крім цього вони спаяні з клітковиною, що їх оточує. Поверхня мигдаликів (переважно з одного боку) покривається сірувато-білим некротичним нальотом, який усувається важко. Спостерігається вираженість набряку язичка і дужок. З плином захворювання тканини ураженої мигдалики руйнуються при утворенні при цьому довго гояться і досить глибоких виразок. Зосередження туляремійних бубонів охоплює шийну, привушну та підщелепну області, що, в основному, відповідає стороні мигдального ураження.

Черевна форма. Її розвиток відбувається через ураження в області мезентеріальних лімфовузлів. Симптоматика проявляється у виникненні сильних болів у животі, у деяких випадках – блювоти та анорексії. Також у ряді випадків відзначається діарея. Пальпацією визначається болючість у ділянці пупка, не виключається симптоматика, що вказує на подразнення очеревини. Крім перерахованих симптомів, виникає також гепатолієнальний синдром. Пальпація брижових лімфовузлів можлива в окремих випадках, збільшення їх визначається при використанні такого методу обстеження як УЗД.

Легенева форма. Її перебіг можливий у бронхітичному або пневмонічному варіанті.

• Бронхітичний перебіг.Даний варіант обумовлюється ураженням паратрахеальних, медіастинальних та бронхіальних лімфовузлів. Для нього характерні помірна інтоксикація та сухий кашель, біль у загрудинній ділянці. Відзначаються сухі хрипи під час прослуховування легень. Як правило, цей перебіг характеризується своєю легкістю, одужання при цьому настає вже через 10-12 днів.
• Пневмонічну течію.Для нього характерний гострий початок, перебіг захворювання в цій формі виснажливий і млявий, тривалий час супутнім симптомом виступає лихоманка. Формується в легенях патологія має у своєму розпорядженні прояви у вигляді осередкової пневмонії. Відрізняють пневмонію тяжкість і ациклічність її перебігу, а також схильність до подальшого розвитку ускладнень (сегментарна, лобулярна або дисемінована пневмонія з характерним збільшенням лімфовузлів тієї чи іншої групи, а також плеврити і каверни, в т.ч.

Форма генералізована. Її клінічні прояви подібні до тифо-паратифозних інфекцій або з важким. Гарячка характеризується інтенсивністю своїх проявів та тривалим її збереженням. Яскраво вираженими стають і симптоми інтоксикації (озноби, біль голови, слабкість, біль у м'язах). Відзначається лабільність (мінливість) пульсу, глухість тонів серця, низький тиск. У переважній більшості випадків перші дні захворювання протікають із розвитком гепатолієнального синдрому. Згодом можливим стає формування екзантеми стійкого розеолезного петехіального характеру при локалізації властивих висипу елементів в області симетричних ділянок тіла (кисті рук, передпліччя, стопи, гомілки тощо). Ця формане виключає можливості розвитку вторинних бубонів, що обумовлюються дисемінацією (поширенням) збудника, а також дисемінацією специфічної метастатичної пневмонії.

Ускладнення туляремії

Переважно про їхню актуальність можна говорити у разі розвитку генералізованої форми. Найчастіше виникають туляремійні пневмонії вторинного типу, нерідко утворюється шок інфекційно-токсичного характеру. Рідкісні випадки відзначаються виникненням міокардитів, менінгоенцефалітів та інших патологій.

Діагностика туляремії

Застосування неспецифічних лабораторних методик ( , ) визначає наявність ознак, властивих запаленню та інтоксикації. Захворювання у перші дні своєї течії проявляється у нейтрофільному лейкоцитозі в крові, потім спостерігається падіння загальної кількості. Одночасно з цим збільшенням піддається концентрація фракцій моноцитів та лімфоцитів.

Серологічна специфічного типу діагностика проводиться з використанням РНГА та РА. Прогресування захворювання характеризується наростанням титру антитіл. Визначення туляремії стає можливим вже на 6-10 день з моменту її початку, для чого застосовується імунофлюоресцентний аналіз (ІФА). Цей серологічний тест стосовно діагностування туляремії характеризується найбільшою чутливістю. Щодо можливості більш ранньої діагностики захворювання (перші його дні), то вона можлива за допомогою ПЛР.

Дуже специфічна і водночас швидка діагностика проводиться із застосуванням шкірно-алергічної проби, що проводиться із застосуванням туляремічного токсину. Результат визначається вже до 3-5 дня захворювання.

Лікування туляремії

Лікування туляремії проводиться виключно в умовах стаціонару, при цьому виписка проводиться лише за повного лікування від захворювання. Специфічну терапію застосовують як курсу антибіотиків. Зняття інтоксикаційної симптоматики проводиться із застосуванням орієнтованої в даному напрямку терапії в комбінації з жарознижувальними та протизапальними медпрепаратами. Додатково призначаються антигістамінні препаратита вітаміни. У деяких випадках, при наявності на те необхідності, використовуються і препарати для нормалізації серцево-судинної діяльності.

Туляремія (лат. tularemia; чумоподібна хвороба, кроляча лихоманка, мала чума, мишача хвороба, лихоманка від оленячої мухи, епідемічний лімфаденіт) - гостра зоонозна бактеріальна природно-осередкова інфекційна хвороба з різноманітними механізмами передачі. Характеризується лихоманкою, інтоксикацією, запальними змінами у сфері вхідних воріт інфекції, регіонарним лімфаденітом.

Коди по МКЛ-10

А21.0. Ульцерогландулярна туляремія.
А21.1. Окулогландулярна туляремія.
А21.2. Легенева туляремія.
А21.3. Шлунково-кишкова туляремія.
А21.8. Інші форми туляремії.
А21.9. Туляремія неуточнена.

Етіологія (причини) туляремії

Збудник – Francisella tularensis, рід Francisella, сімейство Brucellaceae. Грамнегативна поліморфна (переважно кокоподібна) нерухома паличка, що не утворює спор та капсул. Факультативний анаероб. Збудник вимогливий до умов культивування, росте на живильних середовищах з додаванням цистеїну або яєчного жовтка, кролячої дефібринованої крові, тканинних екстрактів (печінки, селезінки, мозку) та інших стимуляторів росту З лабораторних тварин підвищеної сприйнятливістю до туляремії мають білі миші та морські свинки.

Мікроорганізм містить соматичний (О) та оболонковий (Vi) антигени, з якими пов'язані вірулентність та імуногенні властивості збудника. Основний фактор патогенності – ендотоксин.

F. tularensis стійка у навколишньому середовищі, особливо при низьких температурах та високій вологості (виживає при –300 °С, зберігається у льоду до 10 міс, у замороженому м'ясі – до 3 міс). Збудник менш стійкий до висихання (у шкірках полеглих від туляремії гризунів зберігається до 1,5 міс, при температурі 30 ° С - до 1 тиж); зберігає життєздатність у річковій воді при температурі 10 °С до 9 міс, у ґрунті – до 2,5 міс, у молоці – до 8 діб, на зерні та соломі при –5 °С – до 192 діб, при температурі 20–30 ° С – до 3 тиж. У той же час F. tularensis дуже чутлива до інсоляції, ультрафіолетового опромінення, іонізуючу радіацію, високу температуру та дезінфікуючі засоби (під дією розчинів лізолу, хлораміну, хлорного вапна, сулеми гинуть за 3–5 хв).

Для повного знезараження трупи інфікованих тварин витримують у дезінфекційному розчині не менше доби, після чого спалюють.

Збудник чутливий до хлорамфеніколу, рифампіцину, стрептоміцину та інших аміноглікозидів, антибіотиків тетрациклінової групи.

Епідеміологія туляремії

Туляремія – класична природно-осередкова хвороба, облігатний зооноз. Джерелом збудника інфекції є близько 150 видів тварин, включаючи 105 видів ссавців, 25 видів птахів, кілька видів риб, жаб, інших гідробіонтів. На території Росії основний резервуар та джерело інфекції - гризуни (мишоподібні, кролики, зайці, водяні щури, ондатри, хом'яки та ін.). Виділення та трупи загиблих тварин містять велика кількістьзбудників, які обсіменюють об'єкти навколишнього середовища, у тому числі і водні, і довгостроково в них зберігаються. Між гризунами передача інфекції здійснюється аліментарним шляхом. Серед домашніх тварин резервуаром інфекції можуть бути вівці, свині, велика рогата худоба, коні, але зараження людей найчастіше відбувається в природних осередкахпри прямому та непрямому контакті з гризунами. Хвора людина може бути джерелом інфекції для оточуючих.

Переносники інфекції, що підтримують існування збудника в природних вогнищах, - комахи (іксодові і гамазові кліщі, комарі, гілки).

В організм людини збудник може проникати через мікротравми шкірного покриву та неушкоджену слизову оболонку мигдаликів, ротоглотки, шлунково-кишкового тракту, дихальних шляхів, очей.

Розрізняють чотири механізми передачі збудника:

• контактний - при контакті з інфікованими гризунами (обробка туш, зняття шкурок) та водою (купання, умивання, полоскання білизни);
• аліментарний - при вживанні інфікованих, термічно необроблених продуктів та води;
• аерозольний - при вдиханні інфікованого пилу через рот і ніс під час віяння та обмолоту зерна, скиртування сіна та соломи;
• трансмісивний (основний) - при укусі інфікованих комах або їх роздавлюванні.

Легенева форма туляремії виникає при аерозольному зараженні, ангінозно-бубонна та абдомінальна – при аліментарному, виразково-бубонна та окобубонна – при трансмісивному та контактному зараженні.

Сприйнятливість людей до туляремії висока (досягає 100%). Відзначають літньо-осінню сезонність. Зараження людини відбувається переважно у сільській місцевості, але останніми роками серед хворих переважають жителі міст (до 2/3), що пов'язане із прагненням городян відпочивати на природі, а також із вживанням термічно не оброблених сільськогосподарських продуктів.

Особи, що перенесли захворювання, набувають стійкого, тривалого, але не абсолютного імунітету.

Природні осередки туляремії існують на всіх континентах Північної півкулі, у країнах Західної та Східної Європи, в Азії, Північної Америки. На території Російської Федерації захворювання реєструють практично у всіх краях, областях, автономних республіках, при цьому 75% хворих - у Північному, Центральному та Західносибірському регіонах Росії. Останнім часом захворюваність на туляремію становить від п'ятдесяти до кількох сотень людей на рік. Зростання числа хворих відзначають у роки підвищеної чисельності гризунів.

Патогенез туляремії

F. tularensis проникає в організм людини через шкіру (навіть зовні не пошкоджену) та слизові оболонки очей, дихальних шляхів, мигдаликів та ШКТ. При інфікуванні через шкіру або аерогенним шляхом для розвитку хвороби достатньо п'ятдесяти життєздатних мікроорганізмів, а при аліментарному зараженні – понад 108 мікробних клітин.

У місці вхідних воріт інфекції відбувається розмноження збудника з розвитком некротично-запальної реакції та первинного афекту (шкірна виразка, що проходить стадії папули, везикули та пустули; на мигдаликах - некротична ангіна, у легенях - осередкова некротична пневмонія), на конверті. Потім збудник проникає у регіонарні лімфатичні вузли, викликаючи розвиток специфічного лімфаденіту – первинного бубона. Тут відбувається часткова загибель бактерій, що супроводжується виділенням ендотоксину (ЛПС-комплекс), що підсилює місцевий запальний процес і викликає розвиток інтоксикації на час вступу в кров.

У ряді випадків збудник долає лімфатичний бар'єр і поширюється гематогенно (генералізація процесу), викликаючи ураження інших груп лімфатичних вузлів, не пов'язаних із місцем впровадження мікроорганізму (вторинні бубони) та внутрішніх органів (печінка, селезінка, легені). Загибель збудника, що циркулює в крові, та вивільнення ендотоксину посилюють інтоксикацію. Істотну роль патогенезі захворювання грають специфічна сенсибілізація і алергізація організму.

Можливі рецидиви, пов'язані з тривалою внутрішньоклітинною персистенцією збудника в латентному стані в специфічних вогнищах та макрофагах, з незавершеним фагоцитозом, утворенням F. tularensis білка, що сприяє пригніченню ФНП-α та ІЛ-1 та тривалому збереженню мікроорганізму.

Для туляремії характерний гранулематозний тип запалення як наслідок незавершеного фагоцитозу. Гранулеми утворюються в лімфатичних вузлахта внутрішніх органах (зазвичай у печінці та селезінці) з епітеліальних клітин, поліморфно-ядерних лейкоцитів та лімфоцитів За зовнішнім виглядом та клітинним складом туляремійні гранулеми нагадують такі при туберкульозі. Вони схильні до некрозу і нагноєнню з наступним заміщенням сполучною тканиною. У місцях скупчення гранульом можливе утворення абсцесів. При гострих формахтуляремії переважають некротичні зміни, при підгострих – ознаки реактивного запалення.

Найбільш яскраво гранулематозний процес виражений у регіонарних лімфатичних вузлах, де розвивається первинний лімфаденіт (бубон). При його нагноєнні і розтині на шкірі утворюється виразка, що довго не гоиться. У вторинних бубонах нагноєння зазвичай не відбувається.

При аерозольному зараженні найбільш виражені зміни у вигляді фокусів альвеолярного некрозу, інфільтрації та формування гранульом спостерігають у трахеобронхіальних лімфатичних вузлах та легеневій паренхімі. У серці та нирках відзначають дистрофічні зміни, у кишечнику – ураження пейєрових бляшок та мезентеріальних лімфатичних вузлів.

Клінічна картина (симптоми) туляремії

Інкубаційний періодстановить від кількох годин до 3 тижнів (у середньому 3-7 днів).

Відповідно до класифікації Г.П. Руднєва (1960) розрізняють кілька форм захворювання (табл. 17-27).

Табл. 17-27. Форми туляремії та механізм зараження

* У дужках дано назви, що відповідають Міжнародній статистичної класифікаціїхвороб (десятий перегляд) ВООЗ (1995).

За тяжкістю інфекційного процесурозрізняють легені, середньої тяжкостіта важкі форми туляремії.

За тривалістю перебігу виділяють гостру (до 3 міс), затяжну (до 6 міс), рецидивну форми туляремії і, крім того, инаппарантную (безсимптомну, латентну) туляремію, яку виявляють переважно під час епідемічних спалахів при лабораторному дослідженні.

Туляремія протікає циклічно. Виділяють такі періоди захворювання: інкубаційний, початковий, період розпалу та одужання.

Симптоми початкового періоду однакові за всіх клінічних форм. Типово гострий початок: з ознобу, лихоманки та симптомів інтоксикації. Температура протягом кількох годин піднімається до 38–40 °С і від. Одночасно виникають головний біль, запаморочення, слабкість, розбитість, м'язові болі (особливо в ділянці нирок та литкових м'язах), погіршення апетиту, порушення сну, підвищена пітливість. Можливі брадикардія, гіпотонія, гепатоспленомегалія.

Тривалість початкового періоду 2-3 дні. Пізніше виникають ознаки, характерні для тієї чи іншої клінічної форми, але загальні симптомидля всіх форм – лихоманка, характерний зовнішній вигляд хворого та інтоксикація.

Тривалість гарячкового періоду 2-3 тижнів (від 5-7 до 30 днів), але іноді, при рецидивному перебігу або приєднанні ускладнень, він може подовжуватися до декількох місяців. Характер температурної кривої може бути різним: ремітуючим (переважно), неправильно інтермітуючим, постійним, ундулюючим. Період реконвалесценції може супроводжуватись тривалим субфебрилітетом.

Характерний зовнішній вигляд хворих: особа одутла і гіперемована, в важких випадках- синюшно-багряного кольору (особливо навколо очей, губ, мочок вух). Нерідко навколо підборіддя відзначають блідий трикутник, виявляють ознаки кон'юнктивіту, ін'єкцію судин склер, точкові крововиливи на слизовій оболонці ротової порожнини. Можливі носові кровотечі. Хворі на ейфоричні.

На шкірних покровах з третього дня хвороби може виникати висип еритематозного, папулезного або петехіального характеру, що дозволяється пластинчастим і (або) висівками лущенням, пігментацією. В осіб похилого віку бувають вузлуваті еритеми.

Найбільш характерними ознаками вважають лімфаденіт різної локалізації, що відзначається за всіх форм захворювання.

Бубонна (гландулярна) формавиникає внаслідок контактного чи трансмісивного зараження. Бубон зазвичай локалізується в області пахвинних, стегнових, ліктьових та пахвових лімфатичних вузлів. Лімфаденіт виявляють через 2-3 дні після початку хвороби. Поступово збільшуючись, лімфатичні вузли досягають максимального розміру до 5-8-го дня хвороби. При залученні до процесу групи регіонарних лімфатичних вузлів можливе утворення конгломерату з ознаками періаденіту. Розміри бубон можуть варіювати від величини лісового горіха до 10 см. Забарвлення шкіри над бубоном спочатку не змінена; рухливість обмежена, болючість виражена слабо. Еволюція бубона різна. Найчастіше відбувається повне розсмоктування (з кінця 2-го тижня) чи склерозування. Рідше відзначають нагноєння (з кінця другого - початку третього тижня) та мимовільне розтин бубона з наступним рубцюванням. При цьому шкіра над ним червоніє, лімфатичний вузол спаюється зі шкірою і стає болючішим, виникає флюктуація. Надалі утворюється свищ, через який виділяється густий вершкоподібний гній. У цьому випадку загоєння або розсмоктування бубона відбувається дуже повільно, хвилеподібно, часто з рубцюванням та склерозуванням лімфатичного вузла. У зв'язку з цим при нагноєнні та чіткій флюктуації рекомендується розкривати вузол: це прискорює загоєння.

Розрізняють первинні (внаслідок лімфогенного поширення збудника) та вторинні (при гематогенному поширенні збудника) бубони. Вторинні бубони не пов'язані з вхідними воротами, вони менші за первинні, не нагноюються і повністю розсмоктуються.

Результат і тривалість бубонної форми туляремії залежить від своєчасності специфічної терапії. Без повноцінного лікування тривалість захворювання може становити 3-4 місяці і більше.

При виразково-бубонної(ульцерогландулярної) формі туляремії, на відміну від бубонної, у місці впровадження збудника утворюється первинний афект. Вона зазвичай розвивається при трансмісивному, рідше – при контактному зараженні. Місцевий процес проходить стадії плями, папули, везикули та пустули, яка, розкриваючись, перетворюється на безболісну невелику (5-7 мм) виразку. Краї її піднесені, що відокремлюється серозно-гнійне, мізерне. У 15% випадків виразка залишається непоміченою. Звичайна локалізація первинного афекту - відкриті частини тіла (шия, передпліччя, гомілки).

Місцевий шкірний процес супроводжується збільшенням, хворобливістю регіональних лімфатичних вузлів та утворенням бубона з усіма характерними ознаками. Лімфангіт для виразково-бубонної форми туляремії не характерний. Виразка гоїться під кіркою досить повільно - протягом 2-3 тижнів і довше. Після відторгнення скоринки залишається депігментована пляма або рубчик.

Ангінозно-бубонна (ангінозно-гландулярна) формаТуляремія виникає при зараженні харчовими продуктами або водою, зокрема при вживанні недостатньо термічно обробленого м'яса (частіше зайчатини). При цьому первинний афект розташований на мигдаликах (частіше - на одній з них) або на слизовій оболонці задньої стінки глотки, піднебіння. Специфічна ангіна характеризується гіперемією з синюшним відтінком і набряклістю мигдалика, сірувато-білим острівчастим або плівчастим нальотом. Нальоти насилу знімаються і нагадують дифтерійні, але вони не поширюються за межі мигдаликів. Під нальотом через кілька днів виникає одна або кілька повільно гояться, нерідко виразок, що рубаються. У ряді випадків патологічний процес на слизовій оболонці глотки обмежується симптомами катаральної ангіни. Нерідко виникають петехії. Одночасно з розвитком ангіни спостерігають шийний (частіше піднижньощелепний) лімфаденіт з усіма ознаками туляремійного бубона (розміри – від волоського горіха до курячого яйця). Іноді утворення бубона не збігається в часі з розвитком процесу на мигдаликах, лімфаденіт формується пізніше. При масивному зараженні можливе поєднання ангінозно-бубонної та абдомінальної форм туляремії, особливо у людей з зниженою кислотністюшлункового соку. Захворювання протікає з високою температурою та інтоксикацією.

Тривалість туляремійної ангіни становить від 8 до 24 днів. У тяжких випадках специфічні антитіла виявляють пізно, що ускладнює діагностику захворювання.

Абдомінальна (шлунково-кишкова) форма, також як ангінозно-бубонна, виникає при аліментарному зараженні Це одна з рідкісних, але дуже тяжких форм захворювання. Для неї характерні висока температура та виражена інтоксикація. З'являються інтенсивні ниючі або переймоподібні, розлиті або локалізовані в певній ділянці болі в животі, що нерідко імітують картину гострого живота. Мова обкладений сіро-білим нальотом, сухуватий. Можливі нудота, блювання, метеоризм, збільшення печінки та селезінки. З самого початку хвороби спостерігають затримку випорожнень або рідкий стілець без патологічних домішок.

Описано випадки виразкової поразкислизової оболонки здухвинної та тонкої кишки, пилорічної частини шлунка та дванадцятипалої кишки. Іноді вдається пропальпувати збільшені та щільні мезентеральні лімфатичні вузли або їх конгломерати. Лімфаденіт може супроводжуватися симптомами подразнення очеревини, а при нагноєнні та розтині лімфатичних вузлів можливий розвиток перитоніту, кишкової кровотечі.

Глазобубонна (окулогландулярна, офтальмічна) формаТуляремія виникає при зараженні через кон'юнктиву, коли збудник проникає в око через забруднені руки, повітряно-пиловим шляхом, при вмиванні водою з інфікованих джерел або при купанні. Офтальмічна форма туляремії протікає досить важко, але спостерігають порівняно рідко (1–2% випадків).

Характерно розвиток гострого специфічного, частіше одностороннього кон'юнктивіту з сильною сльозотечею та набряком повік, вираженим набуханням перехідної складки кон'юнктиви, слизово-гнійним відокремлюваним. На слизовій оболонці нижньої повіки відзначають жовтувато-білі вузлики розміром із просяне зерно, виразки. Зір не страждає. Процес супроводжується збільшенням та незначною хворобливістю привушних, передньошийних та піднижньощелепних лімфатичних вузлів. Тривалість захворювання від 3 тижнів до 3 місяців і довше. Можливий розвиток таких ускладнень, як дакріоцистит (запалення слізного мішка), флегмона, кератит, перфорація рогівки.

Легеневу (торакальну) формуз первинним запальним процесом у легень реєструють у 11–30% випадків туляремії. Зараження відбувається повітряно-пиловим шляхом (при вдиханні інфікованого пилу під час сільськогосподарських робіт).

Виділяють два варіанти легеневої форми – бронхітичний та пневмонічний.

Бронхітичний варіант, при якому уражаються лімфатичні вузли, протікає відносно легко, з температурою субфебрильної тіла, сухим кашлем, болем за грудиною (при розвитку трахеїту). Вислуховують жорстке дихання, розсіяні сухі хрипи При рентгенологічному дослідженні виявляють збільшення трахеобронхіальних лімфатичних вузлів. Клінічне одужання настає через 10-14 днів.

Пневмонічний варіант протікає важче і триваліше (до 2 місяців і більше), зі схильністю до рецидивування та абсцедування. Виявляють клінічну картину пневмонії (осередкової, сегментарної, пайової або дисемінованої), яка не має жодних патогномонічних ознак.

Фізикальні дані мізерні (притуплення перкуторного звуку, різнокаліберні сухі та вологі хрипи) і виникають пізно. Можливе залучення до патологічного процесу плеври. Часто виявляють гепато-і спленомегалію.

Рентгенологічно визначають посилення легеневого малюнка (периваскулярні та перибронхіальні інфільтрати), збільшення прикореневих, паратрахеальних та медіастинальних лімфатичних вузлів, плевральний випіт. Всі ці ознаки можна виявити не раніше 7-го дня хвороби. Внаслідок некротизації уражених ділянок легені можуть утворитися порожнини різної величини (туляремійні каверни).

Від первинної легеневої форми туляремії слід відрізняти вторинну, яка розвивається метастатичним шляхом і може приєднатися до будь-якої форми захворювання в більш пізні терміни.

Легенева форма туляремії при своєчасному та правильному лікуванні закінчується одужанням; летальність вбирається у десятих часток відсотка (у минулому - до 5%), але характеризується тривалим (до 2 міс) перебігом, розвитком абсцесів, бронхоэктазов.

Рецидиви, як і затяжний перебіг, частіше виникають при пізно розпочатій чи неповноцінній антибактеріальної терапії. Їх розвиток зумовлений тривалою персистенцією збудника. Виділяють ранні (через 3-5 тижнів) та пізні (через кілька місяців і навіть років) рецидиви. Найчастіше рецидивує бубонна туляремія: лімфаденіт, що локалізується біля первинного бубона або неподалік нього, незначна інтоксикація, слабкість, пітливість, порушення сну. Лихоманка відсутня; іноді відзначають субфебрилітет. Розміри ураженого лімфатичного вузла зазвичай менші, ніж при первинному захворюванні; нагноєння відбувається значно рідше.

Ускладнення частіше спостерігаються при генералізованій формі туляремії. Можливий розвиток ІТШ, менінгіту, менінгоенцефаліту, перикардиту, міокардіодистрофії, поліартриту, вегетативних неврозів, перитоніту (внаслідок нагноєння та мимовільного розкриття мезентеріальних лімфатичних вузлів при абдомінальній формі), перфорації рогівки, бронхоектазій, абсцесу та гангрени легень (при пневмонічній формі). Перебіг будь-якої форми може ускладнитися туляремійною пневмонією.

Діагностика туляремії

Діагностика туляремії заснована на клінічних, епідеміологічних та лабораторних даних.

У загальному аналізі крові в початковому періодівиявляють нормоцитоз чи невеликий лейкоцитоз, збільшення ШОЕ. Періоду розпалу хвороби властива лейкопенія з лімфо-або моноцитозом. Нейтрофільний лейкоцитоз спостерігається тільки при нагноєнні бубонів.

Для специфічної діагностики туляремії застосовують серологічні та алергічні тести, бактеріологічне дослідженнята біологічну пробу. Основні серологічні методи – РА та РПГА з діагностичним титром 1:100 і вище (стандарт діагностики). Діагностична цінність РПГА вища, тому що антитіла в титрі 1:100 виявляють рано, вже до кінця першого тижня (в РА - з 10-15-го дня). Для діагностики гострого захворюваннята визначення поствакцинальних титрів дослідження проводять у динаміці через тиждень. Якщо при повторному дослідженні антитіла не виявлено або їх титр не змінено, то кров хворого за тиждень після другого обстеження досліджують втретє (наказ МОЗ РФ № 125 від 14.04.99). Наростання титру антитіл у 2–4 рази на РА та РПГА підтверджує діагноз туляремії. Відсутність зростання свідчить про анамнестичний характер реакції. Розроблено та інші серологічні методи діагностики туляремії: РПГА, ІФА. ІФА на твердофазному носії позитивний з 6-10 діб захворювання (діагностичний титр 1:400); за чутливістю він у 10–20 разів перевищує інші методи серодіагностики.

У діагностиці туляремії може бути використана (відповідно до додатку до наказу Комітету охорони здоров'я та Центру Держсанепіднагляду Москви № 437/47 від 28.09.99) шкірна алергічна проба, що відрізняється строгою специфічністю. Її відносять до ранніх діагностичним методамоскільки вона стає позитивною вже з 3-5-го дня хвороби. Тулярин вводять внутрішньошкірно або нашкірно (у суворій відповідності до інструкції, що застосовується) в середню третину долонної поверхні передпліччя. Результат враховують через 24, 48 та 72 год. Пробу вважають позитивною при діаметрі інфільтрату та гіперемії не менше 0,5 см. Одну лише гіперемію, що зникає через 24 год, розцінюють як негативний результат. Проба з тулярином не дозволяє відрізняти свіжі випадки захворювання від анамнестичних та щеплювальних реакцій. Коли є протипоказання до застосування шкірної проби (підвищена сенсибілізація), вдаються до методу аллергодіагностики in vitro – реакції лейкоцитолізу.

Допоміжну роль відіграють бактеріологічні методи та біологічна проба, проведення яких можливе лише у спеціально оснащених лабораторіях, які мають дозвіл на роботу зі збудником туляремії. ПЛР, за допомогою якої можна виявити специфічну ДНК у різних біологічних субстратах, позитивна в початковому пропасному періоді захворювання, тому її вважають цінним методом ранньої діагностики туляремії.

Диференційна діагностика

При проведенні диференціальної діагностики в початковому періоді захворювання необхідно виключити грип, черевний і висипний тиф, пневмонію, а в подальшому - чуму, сибірку, виразково-некротичну ангіну, дифтерію, неспецифічний лімфаденіт, туберкульоз, туберкульоз, туберкульоз, мфоретикулез , інфекційний мононуклеоз

Для чуми характерна більш виражена інтоксикація. Чумний бубон властиві різка болючість, щільність, нечіткість контурів, періаденіт, гіперемія шкіри, підвищення місцевої температури. Чумний бубон розсмоктується рідко, а нагноюється і розкривається раніше, ніж при туляремії (відповідно через 1 та 3 тижні). Переважна локалізація бубона при чумі – область пахових та стегнових лімфатичних вузлів (при туляремії вони уражаються рідше). Виразка при туляремії менш болісна, ніж при чумі, або взагалі безболісна. При чумі частіше виникають грізні ускладненнята несприятливий результат.

Туляремійна пневмонія від чумної відрізняється відсутністю кривавого мокротиння (за рідкісним винятком). Хворі при туляремії не є контагіозними. Слід враховувати, що ареали поширення чуми та туляремії не збігаються.

Неспецифічні лімфаденіти (стафілококові та стрептококові) частіше супроводжуються лімфангітом та періаденітом. Їх характерні різка болючість і гіперемія шкіри, раннє нагноєння (проти туляремией). Їх виникненню зазвичай передує первинне гнійне вогнище у вигляді панариція, фурункула, карбункула, інфікованої рани, потертості та ін. Лихоманка та симптоми інтоксикації частіше відсутні або виникають пізніше лімфаденіту. У гемограмі, на відміну туляремії, реєструють нейтрофільний лейкоцитоз і збільшення ШОЕ.

Ангінозно-бубонну форму туляремії диференціюють від звичайної ангіни. Для туляремії характерний односторонній тонзиліт; нальоти на мигдаликах нагадують такі при дифтерії; після їх відторгнення виявляють виразку. Регіонарні (підщелепні) лімфатичні вузли значно збільшені, але вони практично безболісні при пальпації. Біль у горлі менш інтенсивний, ніж при ангінах, і виникає пізніше (через 2-3 доби).

На відміну від дифтерії ангіна при туляремії характеризується гострішим початком, зазвичай односторонньою локалізацією і нальотами, що рідко розповсюджуються за межі мигдаликів. Вирішальне значення мають результати лабораторних досліджень.

При туберкульозних лімфаденітах хвороба починається поступово, із субфебрильної температури. Лімфатичні вузли щільні, безболісні, менших розмірів, ніж туляремії.

Виразки на шкірі при туляремії відрізняються від сибірки болісністю, меншою величиною, відсутністю чорного струпа і набряклості навколишніх тканин.

Туляремійна пневмонія відрізняється від крупозної менш бурхливим початком, помірнішим токсикозом і млявим перебігом.

Для доброякісного лімфоретикулезу (фелінозу), також як і для туляремії, характерна наявність первинного афекту в області воріт інфекції та бубона (частіше в області пахвових та ліктьових лімфатичних вузлів). Найбільш важливою є вказівка ​​на контакт з кішкою (90–95% хворих) у вигляді подряпини або укусу. Течія хвороби доброякісна, інтоксикація не виражена.

Показання до консультації інших фахівців

При нагноєнні бубона – консультація хірурга, при пневмонічній формі – фтизіатра, при окулогландулярній формі – офтальмолога.

Приклад формулювання діагнозу

А21.0. Ульцерогландулярна туляремія середньої тяжкості, гостра течіяхвороби.

Лікування туляремії

Хворих з підозрою на туляремію госпіталізують за клінічним показанням. Вікна в палатах мають бути закриті сіткою, щоб не допустити трансмісивного шляху розповсюдження інфекції.

У гострому періоді хворим необхідні постільний режим та повноцінне харчування, збагачене вітамінами Велике значення має догляд. Медичний персоналповинен стежити за дотриманням санітарно-гігієнічних правил та проведенням поточної дезінфекції з використанням 5% розчину фенолу, розчину сулеми (1:1000) та інших засобів дезінфікування.

Основні етіотропні препарати - аміноглікозиди та тетрацикліни (стандарт лікування).

Стрептоміцин призначають по 0,5 г двічі на добу внутрішньом'язово, а при легеневій або генералізованій формі – по 1 г двічі на добу. Гентаміцин застосовують парентерально по 3-5 мг/кг на добу в 1-2 прийоми; амікацин - по 10-15 мг/кг на добу в 2-3 прийоми.

При своєчасно розпочатому лікуванні бубонної та виразково-бубонної форм туляремії середньої тяжкості можливий прийом внутрішньо доксицикліну добової дози 0,2 г або тетрацикліну по 0,5 г чотири рази на день. Тетрацикліни не призначають вагітним, дітям віком до восьми років, людям з порушеннями функції нирок, печінки, вираженою лімфопенією.

Другий ряд антибіотиків включає цефалоспорини. ІІІ покоління, рифампіцин, хлорамфенікол, фторхінолони, що застосовуються у вікових дозах В даний час при лікуванні туляремії ципрофлоксацин розглядають як препарат, альтернативний аміноглікозидів.

Тривалість курсу антибіотикотерапії становить 10-14 днів (до 5-7-го дня нормальної температури). У разі рецидиву призначають антибіотик, який не застосовували під час першої хвилі хвороби, одночасно збільшуючи курс антибактеріальної терапії.

За наявності шкірних виразок та бубонів (до виникнення нагноєння) рекомендуються місцеві компреси, мазеві пов'язки, теплові процедури, прогрівання солюксом, синім світлом, кварцом, лазерне опромінення, діатермія.

При нагноєнні бубона, виникненні флюктуації необхідне хірургічне втручання: розтин лімфатичного вузла широким розрізом, випорожнення його від гною та некротичних мас та дренування. Розкривати везикулу чи пустулу дома укусу комахи не следует.

Патогенетичну терапію, що включає дезінтоксикацію, антигістамінні та протизапальні препарати (саліцилати), вітаміни та серцево-судинні засоби, проводять за показаннями При ураженні очей (очобубонна форма) їх необхідно 2-3 рази на день промивати і закопувати 20-30% розчином сульфацилу натрію; при ангіні призначають полоскання нітрофуралом, слабким розчином калію перманганату.

Хворого можна виписати зі стаціонару протягом тижня при нормальній температурі, задовільному стані, рубцювання шкірних виразок, зменшенні рухомих та безболісних лімфатичних вузлів до розміру боба чи кісточки сливи. Склерозування бубона не вважають протипоказанням до виписки. Хворих, які перенесли абдомінальну форму, виписують при стабільно нормальній температурі протягом тижня і більше, нормальної функціїШКТ. Виписку пацієнтів, які перехворіли на окулогландулярну форму, здійснюють після консультації офтальмолога. Виписуючи хворого після легеневої форми туляремії, необхідно провести контрольну рентгеноскопію або рентгенографію грудної клітки.

Прогноз туляремії

Прогноз при формах хвороби, що часто зустрічаються, сприятливий, при легеневій і генералізованій формах - серйозний. Летальність не перевищує 0,5-1% (за даними американських авторів, 5-10%).

У період реконвалесценції типові тривалий субфебрилітет, астенічний синдром, можуть зберігатися резидуальні явища (збільшені лімфатичні вузли, зміни легень). У багатьох хворих працездатність відновлюється повільно, що потребує проведення лікувально-трудової експертизи.

Диспансеризація

Щодо проведення диспансерного спостереження єдиної думки немає. У наказі МОЗ РФ № 125 від 14.04.99, що діє, необхідність диспансеризації не обумовлена, але у зв'язку з можливістю пізніх рецидивів ряд авторів рекомендують встановлювати диспансерне спостереження за перехворіли на 1,5-2 роки.

Заходи профілактики туляремії

Специфічна профілактика

Основа специфічної профілактики - вакцинація осіб віком понад сім років, які перебувають або працюють на території, ендемічній за туляремією. Застосовують живу суху туляремійну вакцину, розроблену Б.Я. Ельбертом та Н.А. Гайським. На 5-7-й та 12-15-й день оцінюють напруженість імунітету. Якщо результат є негативним, проводять повторну вакцинацію. Стан імунітету у вакцинованих перевіряють через п'ять років після щеплення та надалі - один раз на два роки. Ревакцинацію проводять за негативних результатів імунологічних (алергічних чи серологічних) реакцій. Необхідність у вакцинації визначають територіальні центри Держсанепіднагляду на підставі аналізу епідеміологічної обстановки на підвідомчій території. Розрізняють планову та позапланову (за епідемічними показаннями) вакцинацію.

Стан імунітету у популяції визначають шляхом вибіркової перевірки дорослого працездатного населення з допомогою алергічних чи серологічних методів: РА, РПГА, ІФА. Ревакцинацію проводять при рівні ІІП нижче 70% у лугопольових осередках і менше 90% - у заплавно-болотних осередках, а також за епідемічними показаннями.

Не специфічна профілактика передбачає контроль за природними осередками туляремії, своєчасне виявлення епізоотій серед диких тварин, проведення дератизаційних та дезінсекційних заходів.

При водяному спалаху забороняють вживати некип'ячену воду і купатися, а при зараженні колодязної водивживають заходів до очищення колодязя від трупів гризунів та проводять дезінфекцію води.

Для профілактики промислових заражень доцільно використовувати рукавички при знятті шкурок із вбитих гризунів та дезінфікувати руки. Проводять заходи щодо дезінсекції та дезінфекції на складах зберігання шкірок. Необхідна ретельна термічна обробка м'яса (наприклад, заячого) перед вживанням.

При скиртуванні сіна та обмолоті хліба вживають окуляри-консерви та захисні маски.

Серед населення районів, неблагополучних за туляремією, необхідно проводити систематичну роз'яснювальну та санітарно-освітню роботу.

Особ, які контактували з хворим, не ізолюють, оскільки хворі не заразні. У помешканні хворого здійснюють дезінфекцію.

Туляремія

Що таке Туляремія?

Туляремія- гостре інфекційне природно-вогнищеве захворювання з ураженням лімфатичних вузлів, шкірних покривів, іноді очей, зіва і легень і супроводжується вираженою інтоксикацією.

Короткі історичні відомості

У 1910 р. в районі озера Туляре в Каліфорнії Д. Мак-Кой виявив у ховрахів захворювання, що нагадує за клінічною картиною бубону чуму. Незабаром він же і Ч. Чапін виділили від хворих тварин збудник, названий Bacterium tularense (1912). Пізніше було з'ясовано, що до цієї інфекції сприйнятливі і люди, і за пропозицією Е. Френсіса (1921) вона була названа туляремією. Пізніше збудник був названий на честь Френсіса, який докладно його вивчив.

Що провокує / Причини Туляремії:

Збудник - нерухомі грамнегативні аеробні капсульовані бактерії F. tularensis роду Francisella сімейства Brucellaceae. Виявляють виражений поліморфізм; найчастіше мають форму дрібних коккобацил.

У бактерій виділяють три підвиди:

• неарктичний (африканський);
• середньоазіатська;
• голарктичний (європейсько-азіатський).

Останній включає три біологічні варіанти: японський біовар, еритроміцин-чутливий і еритроміцин-стійкий. Внутрішньовидова диференціація збудника туляремії ґрунтується на відмінностях підвидів та біоварів за рядом фенотипічних ознак: біохімічної активності, складу вищих жирних кислот, ступеня патогенності для людини та тварин, чутливості до певних антибіотиків, а також особливостей екології та ареалу збудника У бактерій виявлені О-і Vi-антигени. Бактерії ростуть на жовткових або агарових середовищах з додаванням кролячої крові або інших поживних речовин. З лабораторних тварин до зараження чутливі білі миші та морські свинки. Поза організмом господаря збудник зберігається довго. Так, у воді при 4 °С він зберігає життєздатність 1 міс, на соломі та зерні при температурі нижче Про °С - до 6 міс, при 20-30 °С - до 20 днів, у шкірах тварин, що загинули від туляремії, при 8 -12"С - більше 1 міс. Бактерії нестійкі до високої температури та дезінфікуючих засобів. Для дезінфекції застосовують 5% розчин фенолу, розчин сулеми 1:1000 (вбиває бактерії протягом 2-5 хв), 1-2% розчин формаліну (знищує бактерії за 2 год), 70° етиловий спиртта ін. Для повного знезараження трупів інфікованих тварин їх слід витримувати не менше 1 доби в дезінфікуючому розчині, після чого піддавати автоклавуванню та спалюванню.

Епідеміологія

Резервуар та джерело інфекції - численні видидиких гризунів, зайцеподібні, птиці, собаки та ін. Бактерії виділено від 82 видів диких, а також від свійських тварин (вівці, собаки, парнокопитні). Основна роль у підтримці інфекції в природі належить гризунам (водяний щур, звичайна полівка, ондатра та ін). Хвора людина небезпечна для оточуючих.

Механізм передачі- множинний, найчастіше трансмісивний. Збудник зберігається в природі в циклі «кліщ - тварина», передається сільськогосподарським тваринам і птахам кліщами та комахами. Специфічні переносники туляремії – іксодові кліщі. Людина заражається туляремією в результаті прямого контакту з тваринами (зняття шкур, збирання загиблих гризунів та ін), а також аліментарним шляхом через інфіковані гризунами харчові продукти та воду. Часто зараження відбувається через кровососних переносників (кліщі, комарі, блохи, ґедзі та інші членистоногі). Можливе зараження та респіраторним шляхом (при вдиханні інфікованого пилу від зерна, соломи, овочів). Зареєстровано випадки захворювань людей на виробництвах, пов'язаних з переробкою природної сировини (цукрові, крохмало-паточні, спиртові, прядив'яні заводи, елеватори тощо), на м'ясокомбінатах, при вибої овець та великого рогатої худоби, на якому були інфіковані кліщі, на околицях міст, розташованих поблизу природних осередків. Відомі випадки завезення інфекції під час транспортування продуктів та сировини з неблагополучних по туляремії районів.

Природна сприйнятливістьлюдей висока (майже 100%).

Основні епідеміологічні ознаки.Туляремія – поширене природно-вогнищеве захворювання, що зустрічається переважно в ландшафтах помірного кліматичного поясу Північної півкулі. Широке поширення збудника в природі, залучення до його циркуляції великої кількості теплокровних тварин і членистоногих, обсімененість різних об'єктів довкілля (води, харчових продуктів) визначають і характеристику епідемічного процесу. Виділяють різні типивогнищ (лісовий, степовий, лугово-польовий, поіменно-болотний, в долині річок та ін.). Кожному типу вогнищ відповідають свої види тварин і кровосисних членистоногих, які беруть участь у передачі збудника. Серед хворих переважають дорослі; часто захворюваність пов'язані з професією (мисливці, рибалки, сільськогосподарські робітники та інших.). Чоловіки хворіють у 2-3 рази частіше, ніж жінки. Антропургічні вогнища туляремії виникають при міграції заражених гризунів із місць проживання в населені пункти, де вони контактують із синантропними гризунами. Туляремія залишається хворобою сільської місцевості, проте нині відзначають стійке зростання захворюваності міського населення. Туляремію реєструють протягом усього року, але понад 80% випадків припадає на літо та осінь. В останні роки захворюваність спорадична. В окремі роки відзначають локальні трансмісивні, промислові, сільськогосподарські, водяні спалахи, рідше спалахи інших типів. Трансмісивні спалахи обумовлені передачею збудника інфекції кровососними двокрилими і виникають в осередках епізоотії туляремії серед гризунів. Трансмісивні спалахи зазвичай починаються у липні чи червні, досягають максимуму у серпні та припиняються у вересні-жовтні; підйому захворюваності сприяють сінокіс та збиральні роботи.

Промисловий тип спалахів зазвичай пов'язаний з виловом водяного щура та ондатри. Промислові спалахи виникають навесні або на початку літа під час повені, і тривалість їх залежить від періоду заготівлі. Зараження відбувається при контакті з тваринами чи шкурами; збудник проникає через пошкодження на шкірі, у зв'язку з чим частіше виникають пахвові бубони, часто без виразок у місці впровадження.

Водні спалахи визначає попадання збудників у відкриті водоймища. Основним забруднювачем води є водяні полівки, що мешкають по берегах. Захворювання зазвичай виникають влітку з підйомом у липні. Захворювання пов'язані з польовими роботами та використанням для пиття води з випадкових водойм, колодязів та ін. У 1989-1999 рр. частка ізолятів збудника туляремії із зразків води досягла 46% і більше, що свідчить про важливе епідеміологічне значення водойм як тривалих резервуарів інфекції.

Сільськогосподарські спалахи виникають при вдиханні повітряно-пилового аерозолю під час роботи з соломою, сіном, зерном, кормами, контамінованими сечею хворих на гризунів. Переважають легенева, рідше абдомінальна та ангінозно-бубонна форми. Побутовий тип спалахів характеризує зараження у побуті (вдома, на садибі). Зараження також можливе під час підмітання підлоги, перебирання та сушіння сільськогосподарських продуктів, роздачі корму домашнім тваринам, вживанні контамінованих продуктів.

Патогенез (що відбувається?) під час Туляремії:

Бактерії проникають в організм людини через шкіру (навіть неушкоджену), слизові оболонки очей, дихальних шляхів та ШКТ. В області вхідних воріт, локалізація яких багато в чому визначає клінічну форму захворювання, нерідко розвивається первинний афект у вигляді плям, що послідовно змінюють один одного, папули, везикули, пустули і виразки. Надалі туляремійні палички потрапляють у регіонарні лімфатичні вузли, де відбуваються їхнє розмноження та розвиток запального процесу з формуванням так званого первинного бубона (запалений лімфатичний вузл). При загибелі францисел вивільняється ліпополісахаридний комплекс (ендотоксин), що посилює місцевий запальний процес і при вступі до крові викликає розвитокінтоксикації. Бактеріємія при захворюванні виникає не завжди. У разі гематогенного дисемінування розвиваються генералізовані форми інфекції з токсико-алергічними реакціями, появою вторинних бубонів, ураженням різних органів та систем (передусім легень, печінки та селезінки). У лімфатичних вузлах та уражених внутрішніх органах утворюються специфічні гранулеми з центральними ділянками некрозу, скупченням гранулоцитів, епітеліальних та лімфоїдних елементів. Формуванню грануль сприяє незавершеність фагоцитозу, обумовлена ​​властивостями збудника (наявністю факторів, що перешкоджають внутрішньоклітинному кілінгу). Утворення гранулем у первинних бубонах часто призводить до їхнього нагноєння і мимовільного розтину з подальшим тривалим загоєнням виразки. Вторинні бубони, як правило, не нагноюються. У разі заміщення некротизованих ділянок у лімфатичних вузлах сполучною тканиною нагноєння не відбувається, бубони розсмоктуються або склерозуються.

Симптоми Туляремії:

Відповідно до клінічною класифікацієювиділяють такі форми туляремії:

• по локалізації місцевого процесу: бубонна, виразково-бубонна, око-бубонна, ангінозно-бубонна, легенева, абдомінальна, генералізована;
• за тривалістю перебігу: гостра, затяжна, рецидивна;
• за ступенем тяжкості: легка, середньоважка, важка.

Інкубаційний період.Триває від 1 до 30 днів, найчастіше він дорівнює 3-7 діб.

Ознаки захворювання, загальні всім клінічних форм, виражаються у підвищенні температури тіла до 38-40 °З розвитком інших симптомів інтоксикації - ознобу, головний біль, м'язових болів, загальної слабкості, анорексії. Гарячка може бути ремиттирующей (найчастіше), постійної, інтермітуючої, хвилеподібної (у вигляді двох-трьох хвиль). Тривалість лихоманки різна, від 1 тижня до 2-3 місяців, найчастіше вона триває 2-3 тижні. При огляді хворих відзначають гіперемію та пастозність обличчя, а також слизової оболонки рота та носоглотки, ін'єкцію склер, гіперемію кон'юнктиви. У ряді випадків з'являється екзантема різного характеру: еритематозна, макуло-папульозна, розеолезна, везикулярна або петехіальна. Пульс уріджений (відносна брадикардія), артеріальний тискзнижено. Через кілька днів від початку захворювання розвивається гепатолієнальний синдром.

Розвиток різних клінічних форм захворювання пов'язаний з механізмом зараження та вхідними воротами інфекції, що визначають локалізацію місцевого процесу. Після проникнення збудника через шкіру розвивається бубонна форма як регіонарного стосовно воріт інфекції лімфаденіту (бубона). Можливо ізольоване або поєднане ураження різних груп лімфатичних вузлів - пахвових, пахвинних, стегнових. Крім того, при гематогенній дисемінації збудників можуть формуватись вторинні бубони. Виникають болючість, а потім збільшення лімфатичних вузлів до розмірів лісового горіха або дрібного курячого яйця. При цьому болючі реакції поступово зменшуються і зникають. Контури бубона залишаються виразними, явища периаденита незначні. У динаміці захворювання бубони повільно (іноді протягом кількох місяців) розсмоктуються, нагноюються з утворенням свища та виділенням вершкоподібного гною або склерозуються.

Форми захворювання

Виразково-бубонна форма. Найчастіше розвивається при трансмісивному зараженні. На місці впровадження мікроорганізму протягом декількох днів послідовно змінюють один одного пляма, папула, везикула, пустула, а потім неглибока виразка з піднятими краями. Дно виразки покривається темною скоринкою у формі «кокарди». Одночасно розвивається регіонарний лімфаденіт (бубон). Надалі рубцювання виразки відбувається повільно.

У випадках проникнення збудника через кон'юнктиву виникає око-бубонна форма туляремії. При цьому відбувається ураження слизових оболонок очей у вигляді кон'юнктивіту, папулезних, а потім ерозивно-виразкових утворень із відділенням жовтого гною. Поразки рогівки спостерігають рідко. Ці клінічні прояви супроводжують виражений набряк повік та регіонарний лімфаденіт. Перебіг захворювання зазвичай досить тяжкий і тривалий.

Ангінозно-бубонна форма. Розвивається після проникнення збудника з інфікованою їжею чи водою. Хворі скаржаться на помірний біль у горлі, утруднене ковтання. При огляді мигдалики гіперемовані, збільшені та набряклі, спаяні з навколишньою клітковиною. На їх поверхні, частіше з одного боку, утворюються сірувато-білі некротичні нальоти, які важко знімаються. Виражений набряк піднебінних дужок і язичка. Надалі відбувається руйнування тканини мигдалики з утворенням глибоких виразок, що повільно гояться, з подальшим утворенням рубця. Туляремійні бубони виникають у підщелепній, шийній та привушній областях, частіше на боці враженої мигдалини.

Абдомінальна форма. Розвивається внаслідок ураження мезентеріальних лімфатичних вузлів. Клінічно проявляється сильними болямиу животі, нудотою, зрідка блюванням, анорексією. Іноді розвивається діарея. При пальпації відзначають болючість біля пупка, можливі позитивні симптомиподразнення очеревини. Як правило, формується гепатолієнальний синдром. Пальпувати брижові лімфатичні вузли вдається рідко, їх збільшення встановлюють за допомогою УЗД.

Легенева форма. Протікає у вигляді бронхітичного чи пневмонічного варіанту.

• Бронхітичний варіант обумовлений ураженням бронхіальних, медіастинальних, паратрахеальних лімфатичних вузлів. На тлі помірної інтоксикації з'являються сухий кашель, біль за грудиною, у легень вислуховують сухі хрипи. Зазвичай цей варіант протікає легко і закінчується одужанням через 10-12 днів.
• Пневмонічний варіант характеризується гострим початком, млявим, виснажливим перебігом з високою тривалою лихоманкою. Патологія в легенях клінічно проявляється осередковою пневмонією. Пневмонію відрізняють досить тяжкий та ациклічний перебіг, схильність до розвитку ускладнень (сегментарної, лобулярної або дисемінованої пневмонії, що супроводжується збільшенням перелічених вище груп лімфатичних вузлів, бронхоектази, абсцеси, плеврити, каверни, гангреналегких).

Генералізована форма. Клінічно нагадує тифо-паратифозні інфекції або тяжкий сепсис. Висока лихоманка стає неправильно ремітує, зберігається довго. Виражені симптоми інтоксикації: біль голови, озноби, міалгії, слабкість. Можливі сплутаність свідомості, марення, галюцинації. Пульс лабілен, тони серця глухі, артеріальний тиск низький. Найчастіше з перших днів захворювання розвивається гепатолієнальний синдром. Надалі можлива поява стійкої екзантеми розеолезного та петехіального характеру з локалізацією елементів висипу на симетричних ділянках тіла – передпліччях та кистях рук, гомілках та стопах, на шиї та обличчі. При цій формі можливий розвиток вторинних бубонів, обумовлених гематогенним дисемінуванням збудників, та метастатичної специфічної пневмонії.

Ускладнення

Найчастіше розвиваються при генералізованій формі. Найбільш часті вторинні туляремійні пневмонії. Можливий інфекційно-токсичний шок. У поодиноких випадках спостерігають менінгіти та менінгоенцефаліти, міокардити, поліартрити та ін.

Діагностика Туляремії:

Диференційна діагностика

Туляремію слід відрізняти від лімфаденітів кокової, туберкульозної та іншої етіології, лімфогранулематозу, пневмоній (при легеневій формі), лімфосаркоми, фелінозу, інфекційного мононуклеозу, орнітозу, ку-лихоманки, в природних вогнищах - від чуми.

Туляремійний лімфаденіт відрізняють стихання болю при збільшенні бубона, слабкі або відсутні явища періаденіту, повільне розсмоктування або склерозування, а при нагноєнні бубона – вершкоподібний характер гною. З ознак захворювання, загальних всім форм туляремії, звертають увагу до високу тривалу лихоманку, відносну брадикардію, гепатолієнальний синдром, можливість появи екзантеми різного характеру.

При виразково-бубонній формі характерно розвиток первинного афекту на місці впровадження збудника у вигляді плям, папули, везикули, пустули, виразки. При око-бубонній формі туляремії відбувається ураження слизових оболонок очей у вигляді кон'юнктивіту, папулезних, а потім ерозивно-виразкових утворень з відділенням жовтого гною. Ангіну при ангінозно-бубонній формі захворювання відрізняють частіше односторонній характер, помірні болі в горлі, спаяність мигдаликів з навколишньою клітковиною, сірувато-білі нальоти, що важко знімаються, на їх поверхні, а в подальшому - утворення глибоких виразок, що повільно гояться рубцюванням. Поразки мезентеріальних лімфатичних вузлів при абдомінальній формі клінічно проявляються сильними болями в животі, нудотою, блюванням, анорексією. Бронхітичний варіант легеневої форми туляремії відрізняє ураження бронхіальних, медіастинальних, паратрахеальних лімфатичних вузлів, туляремійну пневмонію - досить важкий ациклічний перебіг, схильність до розвитку ускладнень (бронхоектази, абсцеси, плеврити, каверни, гангрена).

Лабораторна діагностика

У перші дні захворювання в периферичній крові відзначають помірний лейкоцитоз, нейтрофільний зсув вліво, підвищення ШОЕ. Надалі лейкоцитоз може змінювати лейкопенія з лімфоцитозом та моноцитозом. У клінічній практицішироко застосовують серологічні методи дослідження – РА (мінімальний діагностичний титр 1:100) та РНГА з наростанням титру антитіл у динаміці захворювання. ІФА на твердофазному носії позитивний з 6-10-ї доби після захворювання, діагностичний титр 1:400; за чутливістю він у 10-20 разів перевищує інші методи серологічної діагностики туляремії. Також поширена постановка шкірно-алергічної проби з тулярином: 0,1 мл препарату вводять внутрішньошкірно в середню третину передпліччя внутрішньої сторони; результат реакції враховують через 1-2 дні. Проба високоспецифічна та результативна вже на ранніх етапах(На 3-5-й день) хвороби. Її позитивний результат виявляється у появі інфільтрату, хворобливості та гіперемії діаметром не менше 0,5 см. Слід враховувати, що проба може бути позитивною також у осіб, які перехворіли на туляремію.

Бактеріологічна діагностика туляремії має другорядне значення, оскільки виділення збудника з крові або інших патологічних матеріалів утруднене і не завжди ефективне. Виділення збудника можливе у перші 7-10 днів захворювання, проте це потребує спеціальних середовищ та лабораторних тварин. Виділення збудника, а також постановка біологічної проби із зараженням білих мишей або морських свинокпунктатом бубонів, кров'ю хворих, що відокремлюються кон'юнктиви та виразок можливі лише у спеціальних лабораторіях для роботи зі збудниками особливо небезпечних інфекцій. Молекулярно-генетичний метод: ПЛР позитивна в початковий лихоманковий період захворювання та є цінним методом ранньої діагностики туляремії.

Лікування Туляремії:

Етіотропна терапія передбачає поєднане застосування стрептоміцину по 1 г на добу та гентаміцину по 80 мг 3 рази на день внутрішньом'язово. Можна призначати доксициклін по 0,2 г на добу, канаміцин по 0,5 г 4 рази на добу і сизоміцин по 0,1 г 3 рази на добу внутрішньом'язово. Курс лікування антибіотиками продовжують до 5-7-го дня нормальної температури тіла. Другий ряд антибіотиків включає цефалоспорини III покоління, рифампіцин та левоміцетин.

Проводять дезінтоксикаційну терапію, показані антигістамінні та протизапальні препарати (саліцилати), вітаміни, серцево-судинні засоби. Для місцевого лікування бубонів та шкірних виразок застосовують мазеві пов'язки, компреси, лазерне опромінення, діатермію. При нагноєнні бубона проводять його розтин та дренування.

Хворих виписують із стаціонару після клінічного одужання. Довго не розсмоктуються і склерозовані бубони є протипоказанням для виписки.

Профілактика Туляремії:

Епізоотолого-епідеміологічний нагляд

Включає постійне відстеження захворюваності людей та тварин у природних осередках туляремії, циркуляції збудника серед тварин та кровосисних членистоногих, контроль за станом імунітету у людей. Його результати становлять основу для планування та здійснення комплексу профілактичних та протиепідемічних заходів. Епідеміологічний нагляд передбачає епізоотологічне та епідеміологічне обстеження природних вогнищ туляремії, узагальнення та аналіз отриманих при цьому даних, що зумовлюють епідемічні прояви у природних осередках туляремії у вигляді спорадичної, групової та спалахової захворюваності людей.

Профілактичні заходи

Основу профілактики туляремії складають заходи щодо знешкодження джерел збудника інфекції, нейтралізації факторів передачі та переносників збудника, а також вакцинація загрозливих контингентів населення. Усунення умов зараження людей (загальні санітарні та гігієнічні заходи, включаючи санітарно-освітню роботу) має свої особливості при різних типах захворюваності. При трансмісивних зараженнях через кровососних застосовують репеленти, захисний одяг, обмежують доступ нещепленого населення на неблагополучні території. Велике значення має боротьба з гризунами та членистоногими (дератизаційні та дезінсекційні заходи). Для профілактики аліментарного зараження слід уникати купання у відкритих водоймах, а для господарсько-питних цілей слід застосовувати тільки кип'ячену воду. На полюванні необхідно дезінфікувати руки після зняття шкурок та потрошення зайців, ондатр, кротів та водяних щурів. Вакцинацію проводять у плановому порядку(Серед населення, що проживає в природних осередках туляремії, та контингентів, що піддаються ризику зараження) та за епідеміологічними показаннями (позапланова) при погіршенні епідеміологічної та епізоотологічної ситуації та виникненні загрози зараження певних груп населення. Для імунопрофілактики застосовують живу атенуйовану вакцину. Вакцинація забезпечує формування стійкого та тривалого імунітету у щеплених (5-7 років і більше). Ревакцинацію проводять через 5 років контингентам, які підлягають плановій вакцинації.

Заходи в епідемічному осередку

Кожен випадок захворювання людини на туляремію вимагає докладного епізо-отолого-епідеміологічного обстеження вогнища з з'ясуванням шляху зараження. Питання про госпіталізацію хворого на туляремію, терміни виписки зі стаціонару вирішує лікар суто індивідуально. Хворих з абдомінальною, легеневою, око-бубонною та ангінозно-бубонною, а також середньої тяжкості або випадки виразково-бубонної та бубонної форм, що важко протікають, необхідно госпіталізувати за клінічними показаннями. Хворих виписують із стаціонару після клінічного одужання. Довго не розсмоктуються і склерозовані бубони є протипоказанням для виписки. Диспансерне спостереженняза перехворілим здійснюють протягом 6-12 місяців за наявності залишкових явищ. Роз'єднання інших осіб у вогнищі не проводять. Як екстрену профілактику можна провести антибіотикопрофілактику призначенням рифампіцину по 0,3 г 2 рази на добу, доксицикліну по 0,2 г 1 раз на добу, тетрацикліну по 0,5 г 3 рази на добу. У оселі хворого проводять дезінфекцію. Знезараженню підлягають лише речі, забруднені виділеннями хворих.

До яких лікарів слід звертатися, якщо у Вас Туляремія:

Вас щось непокоїть? Ви хочете дізнатися більш детальну інформацію про Туляремію, її причини, симптоми, методи лікування та профілактики, перебіг перебігу хвороби та дотримання дієти після неї? Чи Вам необхідний огляд? Ви можете записатися на прийом до лікаря– клініка Eurolabзавжди до ваших послуг! Найкращі лікарі оглянуть Вас, вивчать зовнішні ознаки та допоможуть визначити хворобу за симптомами, проконсультують Вас та нададуть необхідну допомогу та поставлять діагноз. ви також можете викликати лікаря додому. Клініка Eurolabвідкрита для Вас цілодобово.

Як звернутися до клініки:
Телефон нашої клініки у Києві: (+38 044) 206-20-00 (багатоканальний). Секретар клініки підбере Вам зручний день та годину візиту до лікаря. Наші координати та схема проїзду вказані. Перегляньте детальніше про всі послуги клініки на її.

(+38 044) 206-20-00

Якщо Вами раніше були виконані будь-які дослідження, обов'язково візьміть їх результати на консультацію до лікаря.Якщо дослідження не були виконані, ми зробимо все необхідне в нашій клініці або у наших колег в інших клініках.

У вас? Необхідно дуже ретельно підходити до стану Вашого здоров'я загалом. Люди приділяють недостатньо уваги симптомів захворюваньі усвідомлюють, що це хвороби може бути життєво небезпечними. Є багато хвороб, які спочатку ніяк не виявляють себе в нашому організмі, але в результаті виявляється, що, на жаль, їх вже лікувати занадто пізно. Кожне захворювання має певні ознаки, характерні зовнішні прояви – звані симптоми хвороби. Визначення симптомів – перший крок у діагностиці захворювань загалом. Для цього просто необхідно по кілька разів на рік проходити обстеження у лікарящоб не тільки запобігти страшну хворобу, але й підтримувати здоровий дух у тілі та організмі загалом.

Якщо Ви хочете поставити запитання лікарю – скористайтеся розділом онлайн консультації, можливо Ви знайдете там відповіді на свої запитання та прочитаєте поради щодо догляду за собою. Якщо Вас цікавлять відгуки про клініки та лікарі – спробуйте знайти потрібну Вам інформацію в розділі . Також зареєструйтесь на медичному порталі Eurolab, щоб бути постійно в курсі останніх новин та оновлень інформації на сайті, які будуть автоматично надсилатися Вам на пошту.

Про це захворювання не нагадують ЗМІ та не говорять лікарі, оскільки у північних широтах туляремія зустрічається рідко. Хоча масових епідемій у Росії немає, патологія від цього стає легко переносимою і менш небезпечною. Згідно з визначенням, туляремія – це гостра інфекція, що протікає з ураженням внутрішніх органів та лімфатичних вузлів. Поряд із сибіркою, холерою та чумою вона зарахована до особливо небезпечних для людини інфекційних хвороб.

Що таке туляремія

Перші відомості про туляремію (tularemia) до цивілізованого світу дійшли на початку ХХ століття, коли американські вчені виявили поблизу озера Туляре ховрахів із ознаками чумоподібної хвороби. У 1911 виділили збудника патології, назвавши Bacterium tularensis. Через деякий час цю бактерію виявили в багатьох країнах Європи Норвегії, Франції, Австрії, Німеччини, Швеції. Зареєстровано випадки захворювання у країнах Америки, Азії, Туреччини та Росії.

Tularemia (кроляча лихоманка, епідемічний лімфаденіт, чумоподібна або мишача хвороба, лихоманка від оленячої мухи, мала чума) – це гостра зооантрапанозна осередкова інфекція бактеріальної природи. Викликають патологію дрібні бактерії – туляремійні палички, що мешкають у навколишньому середовищі та тілі тварин. Основні переносники Bacterium tularensis – комахи.

Збудник

Є кілька видів Francisella tularensis. Виділяють два підвиди А та B, які відрізняються ступенем патогенності. Перший характеризується дуже високою здатністю викликати інфекційний процес. Підвид В має меншу патогенність, провокуючи легкі форми туляремії. По континентах виділяють середньоазіатський, американський, європейсько-азіатський та голарктичний вигляд Francisella tularensis.

Збудник туляремії погано стійкий до високим температурам(кип'ятіння, ультрафіолетового випромінювання). Лізол, хлорамін, хлорне вапно та хімічні речовинивбивають бактерію за 3 хвилини. При цьому в соломі та зерні збудник мешкає до півроку, а в трупах тварин мешкає до 8 місяців. Довго зберігається francisella tularensis у м'ясі та молоці.

Переносники

Збудник потрапляє в тіло тварини після укусу ґедзі, комара, кліща або іншого членистоногого. Найчастіше інфікуються дрібні гризуни – миші-полівки, ондатри, бурундуки, але великі звірі також бувають носіями інфекції. Людина заражається при контакті із зараженим м'ясом, при свіжуванні туш, збиранні гризунів тощо. Джерелом зараження стає забруднена бактеріями вода та повітря. Від хворої людини до здорової збудник перейти не може.

Переносники туляремії – це понад 60 видів різних тварин, при контакті з якими людина може інфікуватися. Туляремія однаково вражає дітей, літніх та молодих людей. Від статі, раси та віку поширення захворювання не залежить. Групи осіб, які входять до категорії ризику:

• мисливці;
• домогосподарки, що мешкають у районах, де часто фіксується інфекція;
• рибалки, які здійснюють лов зараженої риби;
• робітники на бійнях,

• контактний (дотик до зараженої тварини);
• аліментарний (вживання зараженої води чи їжі);
• повітряно-пиловий (при вдиханні заражених частинок повітря);
• трансмісивний (після укусу інфікованої комах).

Після потрапляння інфекції в організм першим уражаються лімфовузли. Подальше поширення francisella tularensis відбувається за лімфатичною системою. Організм людини намагається впоратися із збудником, але під час загибелі патогенних бактерій вивільняється ендотоксин, який погіршує становище. Якщо лімфатична системане справляється, інфекція потрапляє в кровотік, після нього розноситься внутрішніми органами.

Ознаки

Туляремія може мати короткий інкубаційний період – не більше кількох годин або довгий – близько трьох тижнів. Найчастіше він триває від 3 до 7 діб. Тривалий чи різкий початок захворювання залежить від виду та кількості збудника, що потрапив у людський організм. Важливе місце в інтенсивності хвороби залежить імунітет хворого. Перші симптоми туляремії схожі на численні ознаки гострих інфекцій:

• озноб;
• температура тіла підвищується до 40°;
• різкий головний біль;
• ломота м'язів та суглобів;
• запаморочення, слабкість.

Під час огляду пацієнта лікар відзначає набряклість та почервоніння обличчя, ін'єктованість склер або збільшення судинної сіткиочей, наліт на язику, крововиливи на слизовій оболонці рота. У хворого збільшуються лімфовузли, а локалізація запалення залежить від місця застосування збудника. Більше пізніх стадіяхінфікування спостерігаються інші ознаки:

• знижується артеріальний тиск;
• пульс стає рідкісним;
• на 3-5 добу хвороби утворюється сухий кашель;
• під час обстеження у більшості пацієнтів виявляється збільшення селезінки та печінки.

Класифікація

За перебігом хвороби розрізняють легку, середню тяжкість і важку, а за тривалістю – гостру, затяжну, хронічну, рецидивну. Існують три клінічні форми tularemia, які класифікуються за місцем розвитку інфекційного процесу:

• ураження внутрішніх органів: абдомінальна, печінкова, бронхопневмонічна, легенева та інші;
• ослаблений імунітет: генералізована;
• ураження шкіри, лімфовузлів, слизових оболонок: виразково-бубонна, бубонна, окобубонна, ангіозно-бубонна.

Діагностика

Правильно встановлений діагноз залежить від своєчасно зібраного анамнезу. Лікар збирає будь-які відомості про пацієнта: останні контакти, наявність полювання чи риболовлі, укуси комах. Неспецифічні лабораторні методики (аналізи сечі, крові) показують ознаки інтоксикації та запалення. У перші дні після інфікування у крові спостерігається нейтрофільний лейкоцитоз, а потім кількість лейкоцитів падає, збільшується концентрація моноцитів та лімфоцитів.

Специфічна серологічна діагностика – це РНГА та РА (реакції непрямої гемаглютинації та прямої аглютинації). Якщо захворювання прогресує – наростає титр специфічних антитіл. На 7-10 день хвороби можливе визначення інфекції за допомогою ІФА (імуно-флюоресцентного аналізу). Це найчутливіший тест щодо туляремії. У перші дні лихоманки іноді застосовують ПЛР. Швидка діагностикаТуляремія здійснюється за допомогою шкірно-алергічної проби - вона дає результат вже на 3 день захворювання.

Бактеріологічний посів здійснюється рідко, оскільки виділення бактерій та інших біоматеріалів із крові становить труднощі. На 7 день хвороби можна шляхом бакпосева виділити збудника, дослідивши пунктат бубонів або виразок, що відокремлюється, але лабораторні засоби, необхідні для даного аналізу культури, дуже мало поширені. При легеневій формі інфекції проводиться КТ легень або рентгенографія.

Ускладнення

Найчастіше прогноз зараження tularemia сприятливий. Летальні результати зареєстровані лише у 0,5% випадків. Найчастіше ускладнення дає генералізована форма захворювання. Можливі наслідки туляремії:

• запалення оболонок головного мозку (менінгіт, менінгоенцефаліт);
• хронічні ураження суглобів (поліартрит);
• вторинна пневмонія;
• прогресуючі серцеві патології (міокардіодистрофія);
• інфекційний психоз;
• хронічний перебігінфекційного процесу із частими рецидивами.

Лікування туляремії

Щоб уникнути розвитку тяжких ускладнень та зараження оточуючих людей, лікування туляремії проводиться в умовах інфекційного стаціонару. Виписують пацієнта лише після повного одужання. Важливим етапом лікування цієї інфекції є детоксикація організму. Для цього призначають колоїдні розчини (Реамберін, Поліведон) у комплексі з вітамінами групи В. Додатково застосовується тактика форсованого діурезу – вводять сечогінні препарати для штучної стимуляції сечовиділення.

Специфічна терапія починається із призначення курсу антибактеріальних засобів. В основному використовуються антибіотики ряду тетрациклінів (Доксициклін, Гентаміцин, Тетрациклін). При неефективності призначених препаратів призначають антибактеріальні засоби другого ряду це целолоспорини третього покоління (Ріфампіцин, Хлорамфенікол). При вираженій інтоксикації проводиться внутрішньовенна інфузіярозчинів глюкози та електролітів.

Дезінтоксикаційна терапія включає прийом нестероїдних протизапальних препаратів (Диклофенак, Ібупрофен), антигістамінних ліків (Діазолін, Супрастин), жарознижувальних засобів ( Саліцилова кислота, Аспірин), знеболювальних медикаментів (Анальгін, Кетанов), вітамінно-мінеральних комплексів (Компливіт, Алфавіт). При необхідності призначається серцево-судинна терапія. Виразки, що утворилися на шкірі, накривають стерильними пов'язками. Якщо присутні бубони, що нагноилися, то проводиться їх хірургічне розтинта дренування.

Для запобігання зараженню туляремійною паличкою застосовується вакцина. Призначення її залежить від епідеміологічних особливостей різних осередків інфекції. Планова вакцинація проводиться у зонах із великим ризиком зараження. Вакцину призначають усім віковим групам, починаючи з 7 років. Люди, які потребують вакцинації, визначаються санепіднаглядом. Серед них:

Індивідуальні заходи захисту потрібні під час полювання на диких тварин (зняття шкіри та оброблення) або при збиранні протруєних гризунів. Руки необхідно захищати рукавичками та ретельно дезінфікувати. Щоб припинити аліментарний шлях зараження, треба уникати вживання всередину рідини з невідомих водойм та інших ненадійних джерел. Бажано обмежити відвідування зараженого лісу та пити тільки кип'ячену воду.

Відео

Туляремія – гостре інфекційне природно-вогнищеве захворювання, поширене переважно у Північній півкулі у природних зонах помірного кліматичного пояса. Інфекція вражає шкіру людини, лімфовузли, легені, слизову оболонку очей, зіва.

Зважаючи на широке поширення збудника туляремії в природі, небезпека його потрапляння в організм людини може виходити не тільки від тварин, комах, а й від води, різних харчових продуктів. Найчастіше заражаються дорослі, нерідко це з професією чи хобі (рибалки, мисливці, працівники сільського господарства, лісники). У чоловіків захворювання зустрічається у 3 рази частіше, ніж у жінок.

Туляремія була вперше виявлена ​​в 1910 Д. Мак-Коєм поблизу озера Туляре в штаті Каліфорнія. Зараз виділяють різні типи вогнищ захворювання: лісове, болотне, польове, степове та ін. У місцях поширення вогнища інфекції обов'язково необхідно зробити щеплення від туляремії, її роблять усім, крім дітей до 7 років. Після першого щеплення кожні 5 років роблять повторне введення вакцини, таким чином знижують ймовірність епідемії.

Симптоми захворювання

Інкубаційний період захворювання коливається в діапазоні 1-30 днів, але в переважній більшості випадків становить 3-7 днів, потім проявляються основні симптоми:

• Підвищення температури тіла до 38-39, інколи ж і до 40°С.
• Слабкість, підвищена втома.
• Головний біль.
• Гарячка, що носить хвилеподібний характер, може тривати тижнями.
• Гіперемія обличчя, слизової оболонки ока та носоглотки.
• Висипання на шкірі.
• Збільшення печінки, спленомегалія.

Дуже велику роль у прояві симптомів туляремії відіграє спосіб зараження. Якщо інфекція проникла через шкіру (бубонна форма), то уражаються лімфовузли - під пахвами, в паху та ін. Лімфатичні вузли можуть досягати розмірів курячого яйця, спочатку дуже болять, потім біль стихає, вузли перетворюються на гнійні абсцеси, які незабаром розкриваються назовні.

Якщо інфікування відбулося трансмісивним способом (через укуси комарів, кліщів та ін.) – виразково-бубонна форма, то в місці поразки утворюється виразка, яка гоїться дуже повільно, супроводжується збільшенням лімфатичних вузлів.

Глазобубонна форма виникає при інфікуванні через кон'юнктиву очей і характеризується набряком ока, гострим болем та відчуттям стороннього тіла в очах. Ця форма дуже довго і важко лікується.

При попаданні збудника туляремії з водою чи їжею виникає ангінозно-бубонна форма хвороби. Виникає біль у горлі, дуже важко ковтати, мигдалики набрякають. Збільшуються шийні та привушні лімфатичні вузли.

При попаданні інфекції в шлунок або кишечник (черевна форма) виникає сильний біль у животі, пронос, нудота. Відзначається збільшення печінки, селезінки, при натисканні область пупка виникає посилення болю.

Збудники туляремії можуть потрапити в організм людини через легені при вдиханні пилу (легеневої форми), наприклад, при обмолоті зернових культур. Основні симптоми: сухий кашель, бронхоектаз, біль у грудях, прояви плевриту.

Генералізована форма захворювання протікає за типом загальної інфекції запального характеру та характеризується лихоманкою, сильним головним болем, спленомегалією, тахікардією, збільшенням ШОЕ.

Причини та збудник інфекції

Причиною туляремії є потрапляння в організм збудника захворювання – нерухомих аеробних бактерій Francisella tularensis, які можуть тривалий час зберігатися у навколишньому середовищі, але нестійкі до дезінфекції, кип'ятіння та потрапляння прямих сонячних променів. Бактерії поділяються на 3 види: неарктичний (африканський), середньоазіатський та голарктичний (євразійський).

Основні переносники туляремії – гризуни (зайці, миші, бобри, щури та ін.), які багато переміщуються та підхоплюють цю бактерію. Від людини до людини туляремія не передається, тобто. ваша сім'я та друзі, з якими ви контактуєте, поза небезпекою. Захворювання виникає при попаданні бактерії в організм через подряпини, опіки, пошкодження слизових оболонок або через воду чи їжу, яка забруднена гризунами. Проникнувши в організм, бактерії починають розмножуватися і осідають у різних органах, найчастіше у легенях, селезінці, печінці, лімфатичних вузлах, що призводить до порушень нормальної роботи цих органів.

Діагностика

З появою перших симптомів необхідно звернутися до лікаря. Первинні аналізи (аналіз сечі, загальний аналізкрові та ін) покажуть ознаки запального процесу в організмі, знижений вміст лейкоцитів у крові, збільшується концентрація моноцитів та лімфоцитів. При найменшій підозрі на туляремію на ранній стадіїзахворювання використовують метод ПЛР, реакцію прямої аглютинації (РА) та непрямої гемаглютинації (РНГА) На 5-й день після початку захворювання можливе визначення інфекції за допомогою шкірно-алергічної проби з туляремічним токсином. На 10 день після початку захворювання можна провести імуно-флюоресцентний аналіз (ІФА), який є найбільш чутливим методом діагностики туляремії.

При ідентифікації способу зараження туляремією проводиться додаткова діагностика – якщо інфекція потрапила через очі, проводять консультацію у окуліста, якщо через легені – проводять рентгенографію або комп'ютерну томографіюлегень і т.д.

Ускладнення

Найчастіше ускладнення виникають при генералізованій формі захворювання та виявляються вторинною пневмонією. Інші можливі ускладнення: артрит, менінгіт, запалення серцевої сумки, запалення оболонок головного мозку (менінгоенцефаліт).

Лікування

Лікування туляремії проводять у стаціонарі. Призначається курс антибіотиків: внутрішньом'язово вводять стрептоміцин по 1 г на добу та гентаміцин 3 рази на день по 80 мг. Також призначають доксициклін внутрішньо 0,2 г на добу, сизоміцин 0,1 г 3 рази на добу, канаміцин 0,5 г 4 рази на добу внутрішньом'язово. Таку терапію проводять до тижневої нормалізації температури тіла. Якщо суттєвого покращення не настає, то застосовують левоміцетин, цефалоспорини третього покоління, рифампіцин. При очобубоній формі призначається альбуцид-натрій, мазі з антибіотиками, при ангіозно-бубонній формі - полоскання горла антисептиками.

Паралельно вживають заходів щодо дезінтоксикації організму: спочатку антигістаміни, саліцилати, вітамінні комплекси. Іноді виникає необхідність застосування серцево-судинних препаратів.

Місцеве лікування туляремії проводять за допомогою мазевих пов'язок, компресів, іноді застосовують діатермію. Якщо бубон нагноився, його розкривають і дренують.

Прогноз лікування сприятливий. Випадки летальних наслідків трапляються досить рідко і найчастіше спостерігаються при абдомінальній та легеневій формі туляремії.

Профілактика

Основні заходи профілактики туляремії спрямовані на знезараження виявлених джерел поширення інфекції, припинення розширення вогнища ураження. Особлива увага приділяється дотриманню заходів санітарії на сільськогосподарських підприємствах, проведенню дератизації та дезінсекції, інформуванню населення про можливу небезпеку хвороби.

Профілактичні заходи повинні проводитися щодня і також включати індивідуальний захист кожної людини на полюванні (використання захисних рукавичок при обробленні туші), дератизації (вдягання спецодягу), при обмолоті зерна (спеціальні фартухи, окуляри, маски). Після закінчення перерахованих робіт обов'язково потрібно ретельно вимити руки із милом.

Слід пам'ятати, що збудник туляремії може потрапити в організм людини при вживанні води або їжі, тому не слід пити воду зі ставка, озера чи річки, особливо в районах поширення інфекції.

Також проводиться специфічна профілактика, яка полягає у вакцинації населення в районах підвищеного поширення хвороби (у Північній півкулі у природних зонах помірного кліматичного поясу). Використовують атенуйовану вакцину, вакцина дає імунітет на 5 років, після чого потрібна повторна вакцинація. Нещепленому населенню (сезонним робітникам, туристам) обмежують доступ особливо небезпечні території (особливо зі збільшенням кількості випадків трансмісивного зараження через комарів чи кліщів).

При дуже високій ймовірності зараження проводиться екстрена профілактика туляремії – призначення курсу антибіотиків внутрішньом'язово або внутрішньовенно.

Кожен виявлений випадок захворювання підлягає реєстрації та епідеміологічному дослідженню вогнища інфекції. У будинку хворої людини необхідно провести заходи щодо дезінфекції, також проводиться знезараження речей хворого, з якими він контактував (знезараження абсолютно всіх речей людини не потрібно).