ДИЗЕНТЕРІЯ

ШИГЕЛЛЕЗИ

Бактеріальна інфекція – викликається частіше щигелами Зонне та Флекснера, рідше – Григор'єва-Шига та Шмітца-Штуцера. Інкубація 1-7 (2-3) днів. Протікають зазвичай як гемоколіт, форма Зонне - також як гастроентероколіт (харчова інфекція). Супроводжується токсикозом різного ступеня з блюванням, серцево-судинними порушеннями, у немовлят - також ексікозом та ацидозом.

Визначення -група антропонозних бактеріальних інфекційних хвороб із фекально-оральним механізмом передачі збудника. Характеризується переважним ураженням слизової оболонки дистального відділу товстої кишки та загальною інтоксикацією.

Збудник -група мікроорганізмів сімейства Tnterobacteriaceae роду Shigella, що включає 4 види: 1) група А - Sh.dysenteriae, куди увійшли бактерії Sh.dysenteriae 1 - Григор'єва -Шігі, Sh.dysenteriae 2 - Штутцера - Шмітца і Sh.dysenteriae 3 серовари 1-12, з яких домінують 2 та 3); 2) група В - Sh.flexneri з підвидом Sh.flexneri 6 - Ньюкастл (серовари 1-5, кожен з яких поділяється на підсеровари а та в, а також серовари 6, X і Y, з яких домінують 2а, 1в і 6) ; 3) група Sh.boydii (серовари 1-18, з яких домінують 4 і 2) та 4) група D - Sh.sonnei (домінують біохімічні варіанти Iie, IIg та Ia). Найбільш поширені види Зонне (до 60-80%) та Флекснера.

Шигелли – грамнегативні нерухомі палички, факультативні аероби. Паличка Григор'єва - Шигі утворює Шигітоксин, або екзотоксин, інші види продукують термолабільний ендотоксин. Найбільша доза, що заражає, характерна для бактерій Григор'єва - Шиги. Велика – для бактерій Флекснера та найбільша для бактерій Зонне. Представники останніх двох видів найбільш стійкі у навколишньому середовищі: на посуді та вологій білизні вони можуть зберігатися протягом місяців, у ґрунті – до 3 міс., на продуктах харчування – кілька діб, у воді – до 2 міс.; при нагріванні до 60° З гинуть через 10 хв, при кип'ятінні - негайно, в дезінфікуючих розчинах - протягом декількох хвилин.

Резервуар та джерела збудника:людина, хвора на гостру або хронічну форму дизентерії, а також носій - реконвалесцент або транзиторний.

Період заразливості джереладорівнює всьому періоду клінічних проявів захворювання плюс період реконвалесценції, поки збудник виділяється зі спорожненнями (зазвичай від 1 до 4 тижнів). Носіння іноді триває кілька місяців.

Механізм передачі збудникафекально-оральний; шляхи передачі – водний, харчовий (фактори передачі – різноманітні харчові продукти, особливо молоко та молочні продукти) та побутовий (фактори передачі – контаміновані збудником руки, посуд, іграшки та ін.).

Природна сприйнятливість людейвисока. Постінфекційний імунітет нестійкий, можливі реінфекції.

Основні епідеміологічні ознаки.Хвороба поширена повсюдно, проте захворюваність переважає в країнах, що розвиваються, серед контингентів населення з незадовільним соціально-економічним та санітарно-гігієнічним статусом. Найчастіше хворіють діти перших 3 років життя. Містяни хворіють у 2-4 рази частіше, ніж сільські жителі. Характерна літньо-осіння сезонність. Нерідко спалахова захворюваність, причому при водних спалахах як етіологічний агент переважають шигели Флекснера, при харчових (молочних) - шигели Зонне.

Інкубаційний періодвід 1 до 7 днів, частіше 2-3 дні.

Основні клінічні ознаки.У типових випадках (колітична форма) захворювання починається гостро. З'являються переймоподібні болі в лівій здухвинній ділянці. Помилкові позиви на дефекацію. Стілець убогий, слизово-кров'яний. Температура тіла може підвищуватись до 38-39° С. Відзначаються втрата апетиту, біль голови, запаморочення, слабкість, язик обкладений. Сигмоподібна кишка спазмована, болісна при пальпації. В атипових випадках гостра дизентерія протікає у вигляді гастроентериту або гастроентероколіту з симптомами інтоксикації, болями в епігастральній ділянці, рідким випорожненням. Хронічний шигельоз може протікати в рецидивній або затяжній (безперервній) формах: загострення зазвичай настає через 2-3 місяці. після виписки зі стаціонару, іноді пізніше – до 6 міс. Субклінічні форми зазвичай виявляються лише при бактеріологічних обстеженнях за епідеміологічними показаннями.

Лабораторна діагностиказаснована на виділенні збудника з фекалій із встановленням його видової та родової приналежності, антибіотикорезистентності та ін. З метою виявлення в крові динаміки дизентерійних антитіл ставляться РСК, РПГА з парними сироватками, проте ця реакція мало придатна для цілей ранньої діагностики

Диспансерне спостереження за перехворілим.Порядок та терміни диспансерного спостереження:

Особи, які страждають на хронічну дизентерію, підтверджену виділенням збудника, і носії, що тривало виділяють збудника, підлягають спостереженню протягом 3 міс. із щомісячним оглядом інфекціоністом поліклініки або дільничним лікарем та бактеріологічним дослідженням. У ці ж терміни проводиться обстеження осіб, які довго страждають на нестійкий стілець;

Працівники харчових підприємств та особи, які до них прирівняні, після виписки на роботу залишаються на диспансерному спостереженні протягом 3 міс. із щомісячним оглядом лікарем, а також бактеріологічним дослідженням; особи, які страждають на хронічну дизентерію, підлягають диспансерному спостереженню протягом 6 міс. із щомісячним бактеріологічним дослідженням. Після закінчення цього терміну при клінічному одужанні вони можуть бути допущені на роботу за фахом;

Особи з тривалим носієм підлягають клінічному дослідженню та повторному лікуванню до одужання.

Після закінчення терміну спостереження, виконання досліджень, при клінічному одужанні та епідеміологічному благополуччі в оточенні спостерігається знімається з обліку. Зняття з обліку здійснюється комісійно-інфекціоністом поліклініки або дільничним лікарем спільно з епідеміологом. Рішення комісії фіксується спеціальним записом у медичній документації.

РЦРЗ (Республіканський центр розвитку охорони здоров'я МОЗ РК)
Версія: Клінічні протоколи МОЗ РК – 2013

Діарея та гастроентерит імовірно інфекційного походження (A09)

Короткий опис

Затверджено
протоколом засідання Експертної комісії
з питань розвитку охорони здоров'я МОЗ РК
№18 від 19.09.2013

Діареяявляє собою екскрецію патологічно рідкого випорожнення, як правило, не менше трьох разів протягом 24 годин.

I. ВВОДНА ЧАСТИНА

Назва протоколу: Діарея та гастроентерит імовірно інфекційного походження
Код протоколу:

Код МКЛX:
А01 - Інші сальмонельозні інфекції
А02 - Сальмонельозні інфекції
А03 - Шигельоз
А04 - Інші бактеріальні кишкові інфекції
А05 - Інші бактеріальні харчові отруєння
А06 - Амебіаз
А07 - Інші протозойні кишкові хвороби
А08 - Вірусні та інші уточнені кишкові інфекції
А-09-Діарея та гастроентерит імовірно інфекційного походження

Дата розробки протоколу: 2013 р.

Скорочення, що використовуються у протоколі:
ВОП – лікар загальної практики
ШКТ - шлунково-кишковий тракт
ІХС - ішемічна хвороба серця
ІТШ - інфекційно-токсичний шок
ІФА - імуноферментний аналіз
ГКС - гострий коронарний синдром
ПМСП – первинна медико-санітарна допомога
РНГА – реакція непрямої гемаглютинації
РПГА – реакція пасивної гемаглютинації
УЗД - ультразвукове дослідження
ЕКГ – електрокардіографія
E - Escherichia
V. - Vibrio
Y. -Yersinia

Категорія пацієнтів: дорослі хворі поліклінік та інфекційних стаціонарів/відділень, багатопрофільних та спеціалізованих стаціонарів, вагітні, породіллі та породіллі пологових будинків/перинатальних центрів.

Користувачі протоколу:
- ВОП ПМСД, лікар-терапевт ПМСД, лікар-інфекціоніст ПМСД;
- лікар-інфекціоніст інфекційного стаціонару/відділення, лікар-терапевт багатопрофільних та спеціалізованих стаціонарів, лікар акушер-гінеколог пологових будинків/перинатальних центрів.

Класифікація

Клінічна класифікація

Всесвітня гастроентерологічна організація визначає такі можливі причини гострої діареї

За етіологічним фактором

Інфекційні причини гострої діареї

Токсин-опосередковані	Ентеротоксин Bacillus cereus
	Стафілококовий ентеротоксин
	Клостридіальний ентеротоксин
Бактеріально-вірусні	Ротавіруси
	Campylobacter spp.
	Salmonella spp.
	Вероцитотоксигенні E. coli
	Інші E. coli, що викликають, наприклад, діарею мандрівників.
	Shigella spp.
	Clostridium difficile
	Норовіруси
	Vibrio cholerae
Найпростіші	Жардіаз (лямбліоз)
	Амебна дизентерія
	Криптоспоридіоз
	Ізоспороз (кокцидіоз)
	Мікроспорідіоз

За топічним діагнозом ураження ШКТ:гастрит, ентерит, коліт, гастроентерит, ентероколіт, гастроентероколіт.

За тяжкістю захворювання(легка, середньоважка, важка форма) відповідно до вираженості синдромів інтоксикації та/або ексикозу. При максимальній вираженості даних синдромів це визначається діагнозі, як ускладнення (ІТШ, гіповолемічний шок).

Сальмонельоз
I. Гастроінтестинальна форма(локалізована):
Варіанти течії:
1. Гастритичний
2. Гастроентеричний
3. Гастроентероколітичний

ІІ. Генералізована форма
Варіанти течії:
1. З кишковими явищами
2. Без кишкових явищ:
а) тифоподібний
б) септикопіємічний

ІІІ. Бактеріоносійство сальмонел(Постійне, транзиторне, реконвалесцентне).

Шигельоз
I. Гострий шигельоз:
1. Колітична форма (легка, середньої важкості, важка, дуже важка, стерта)
2. Гастроентероколітична форма (легка, середньої тяжкості, важка, дуже важка, стерта)

ІІ. Бактеріоносійство шигел

ІІІ. Хронічний шигельоз:
1. Рецидивна
2. Безперервна

Діагностика

ІІ. МЕТОДИ, ПІДХОДИ І ПРОЦЕДУРИ ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯ

Перелік діагностичних заходів

Основні
1. Загальний аналіз крові
2. Загальний аналіз сечі
3. Копрологічне дослідження
4. Бактеріологічне дослідження випорожнень

Додаткові
1. Бактеріологічне дослідження блювотних мас
2. Бактеріологічне дослідження крові та сечі
3. РПГА (РНГА, ІФА) крові зі специфічними антигенними діагностикумами
4. Концентрація електролітів у сироватці крові
5. Бактеріологічне дослідження калу виділення холерного вібріона
6. Ендоскопічне дослідження порожнини кишечника: ректороманоскопія, колоноскопія (при диференціальній діагностиці гострих бактеріальних діарів із протозойними інвазіями кишечника, неспецифічним виразковим колітом, хворобою Крона, неопластичними захворюваннями).
7. Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини
8. ЕКГ
9. УЗД органів черевної порожнини
10. УЗД органів малого тазу
11. Віртуальна КТ-колоноскопія
12. Консультація хірурга
13. Консультація гінеколога
14. Консультація кардіолога

Діагностичні критерії

Скарги та анамнез:
- гострий початок діареї;
- лихоманка;
- нудота блювота;
- болі в животі;
- дзвінкі та короткі кишкові шуми;
- характер випорожнень: рідке випорожнення більше 3 разів на добу;
- Можлива наявність крові в калі;
- У ряді випадків - тенезми, хибні позиви.
- Вживання підозрілих продуктів;
- Тривалість діареї не більше 14 діб;
- Члени сім'ї або колективу на роботі мають схожі симптоми;
- при інкубаційному періоді менше 18 годин підозрюють токсин-опосередковане харчове отруєння;
- у разі появи симптомів на 5-й день і пізніше можна припустити, що діарея викликана найпростішими або гельмінтами.

Фізичне обстеження:
При гострих діарейних (кишкових) інфекціях виділяють такі синдроми:
1. Інтоксикаційний (підвищення температури тіла, тахікардія/брадикардія);

2. Поразки шлунково-кишкового тракту.

Синдром гастриту:
- тяжкість в епігастрії;
- нудота;
- блювання, що приносить полегшення;

Синдром ентериту:
- болі в околопупочной і правій здухвинній ділянці;
- рясний, рідкий, пінистий, смердючий стілець, можуть бути грудки неперетравленої їжі;
- Забарвлення випорожнень світла, жовта або зелена;
- при тяжкому перебігу випорожнення можуть мати вигляд напівпрозорої білуватої каламутної рідини з пластівчастими зваженими частинками;
- при пальпації відзначається «шум плескоту кишечника»;

Синдром коліту:
- переймоподібні болі в нижній частині живота, лівій здухвинній ділянці;
- хибні позиви на дефекацію, тенезми, відчуття неповного спорожнення кишечника;
- випорожнення мізерні кашкоподібні або рідкі з домішкою слизу, крові, гною;
- при важких колітах випорожнення з кожною дефекацією стають дедалі мізернішими, втрачають каловий характер («ректальний плювок»);
- при розвитку геморагічного процесу в термінальних відділах товстої кишки стілець складається зі слизу з прожилками крові, коли крововиливи локалізуються переважно у правій половині товстої кишки, слиз рівномірно забарвлюється в червоний або буро-червоний колір;
- пальпаторно-сигмоподібна кишка має характер щільного хворобливого ригідного тяжа.

3. Зневоднення (дегідратації, ексікозу)

Клініко-лабораторна характеристика синдрому зневоднення при гострих діарейних інфекціях (за В.І.Покровським, 2009) .

Показники	Ступінь дегідратації
	I	II	III	IV
Втрати рідини щодо маси тіла	До 3%	4-6%	7-9%	10% і більше
Блювота	До 5 разів	До 10 разів	До 20 разів	Багаторазова, без рахунку
Рідкий стілець	До 10 разів	До 20 разів	Багаторазово	Без рахунку, під себе
Жага, сухість слизової оболонки порожнини рота	Помірно виражені	Значно виражені	Значно виражені	Різко виражені
Ціаноз	Відсутнє	Блідість шкіри, ціаноз носогубного трикутника	Акроціаноз	Дифузний ціаноз
Еластичність шкіри та тургор підшкірної клітковини	Не змінено	Знижено у літніх	Різко знижено	Різко знижено
Зміна голосу	Відсутнє	Ослаблений	Осиплість голосу	Афонія
Судоми	відсутні	литкових м'язів, короткочасні	Тривалі болючі	Генералізовані клонічні; «рука акушера», «кінська стопа»
Пульс	Не змінено	До 100 за хвилину	До 120 за хвилину	Ниткоподібний або не визначається
Систолічний АТ	Не змінено	До 100 мм.рт.ст.	До 80 мм.рт.ст.	Менш 80 мм.рт.ст., у частині випадків не визначається
Індекс гематокриту	0,40-0,46	0,46-0,50	0,50-0,55	Більше 0,55
рН крові	7,36-7,40	7,36-7,40	7,30-7,36	Менш 7,30
Дефіцит основ у крові	Відсутнє	2-5 ммоль/л	5-10 ммоль/л	Понад 10 ммоль/л
Стан гемостазу	Не змінено	Не змінено	Легка гіпокоагуляція	Посилення І та ІІ фази згортання та підвищення фібринолізу, тромбоцитопенія
Порушення обміну електролітів	Відсутнє	Гіпокалемія	Гіпокалемія та гіпонатріємія	Гіпокалемія та гіпонатріємія
Діурез	Не змінено	Олігоурія	Олігоанурія	Анурія

При легкій формі захворювання температура тіла субфебрильна, блювання одноразова, стілець рідкий рідкий до 5 разів на добу, тривалість діареї 1-3 дні, втрата рідини не більше 3% маси тіла.

При середньоважкій формі - температура підвищується до 38-39оС, тривалість лихоманки до 4 днів, повторне блювання, випорожнення до 10 разів на добу, тривалість діареї до 7 днів; відзначаються тахікардія, зниження артеріального тиску, можуть розвинутися зневоднення І-ІІ ступеня, втрата рідини до 6% маси тіла.

Тяжка течія хвороби характеризується високою лихоманкою (вище 39оС), яка триває 5 і більше днів, вираженою інтоксикацією. Блювота багаторазова, спостерігається протягом кількох днів; стілець більше 10 разів на добу, рясний, рідкий, смердючий, може бути з домішкою слизу. Діарея продовжується до 7 днів і більше. Спостерігаються ціаноз шкіри, тахікардія, значне зниження артеріального тиску. Виявляються зміни з боку нирок: олігурія, альбумінурія, еритроцити та циліндри у сечі, підвищується вміст залишкового азоту. Може розвинутись гостра ниркова недостатність. Порушується водно-сольовий обмін (зневоднення II-III ступеня), що проявляється у сухості шкіри, ціанозі, афонії, судомах. Втрати рідини сягають 7-10% маси тіла. У крові підвищується рівень гемоглобіну та еритроцитів, характерний помірний лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво.

Лабораторні дослідження

Загальний аналіз крові:
- нормо-, лейкоцитоз (нормальні показники лейкоцитів у крові: 4-9 · 109/л);
- зсув лейкоцитарної формули вліво (нормальні показники нейтрофілів у крові: паличкоядерні 1-6%; плазматичні клітини - відсутні; сегментоядерні - 47-72%);
- відносний еритроцитоз, відносна гіперхромія, із зміною гематокриту розвивається при великих втратах рідини та згущенні крові (нормальні показники крові: еритроцити: чоловік. 4-5·10 12 /л, жін. 3-4·10 12 /л; колірний показник обчислюється за формулою: гемоглобін (г/л) / число еритроцитів · 3 = 0,9-1,1; 120-140 г/л);
- тромбоцитопенія при тяжкому перебігу (нормальні показники тромбоцитів у крові: 180-320 · 10 9 /л);
- ШОЕ в межах норми або дещо підвищено (нормальні показники ШОЕ 6-9 мм/год).

Загальний аналіз сечі:
- токсична альбумінурія та циліндрурія у тяжких випадках (нормальні показники сечі: загальний білок менше 0,033 г/л; циліндри відсутні).

Копрограма:
- домішка слизу та лейкоцитів, еритроцитів;
- Виявлення найпростіших і яєць гельмінтів.

Бактеріологічне дослідження випорожнень- посів випорожнень на живильні середовища виділення збудника.

За наявності блювоти - бактеріологічне дослідження блювотних мас- посів блювотних мас на живильні середовища виділення збудника.

При підозрі на сальмонельоз або бактеріємію іншої етіології - бактеріологічне дослідження крові та сечі- посів крові та сечі на живильні середовища для виділення збудника.

РПДА (РНДА)крові зі специфічними антигенними діагностикумами – дослідження проводиться дворазово з інтервалом у 5-7 днів. Діагностичне значення має наростання титрів антитіл у 2-4 рази за повторної реакції.

У ІФАдіагностичне значення мають IgM.

Концентрація електролітів у сироватці крові - знижується (нормальні показники крові: калій 3,3-5,3 ммоль/л, кальцій 2-3 ммоль/л, магній 0,7-1,1 ммоль/л, натрій 130-156 ммоль/л, хлориди 97-108 ммоль/л).

Інструментальні дослідження
Ректороманоскопія, колоноскопія:
При підозрі на пухлину, неспецифічний виразковий коліт, хвороба Крона; збереження патологічних домішок у випорожненнях у хворих на діарею, кишкова кровотеча, кишкова непрохідність, наявність сторонніх тіл.
Протипоказання: вкрай тяжкий стан хворого, пізні стадії серцевої та легеневої недостатності, свіжий інфаркт міокарда, гостре тифо-паратифозне захворювання, гострий дивертикуліт, перитоніт, операція на органах черевної порожнини, тяжкі форми виразкового та ішемічного коліту, блискавичний дослідження (рак прямої кишки), вагітність.

УЗД органів черевної порожнини - у диференціально-діагностичних випадках виявляють вільну рідину (асцит, перитоніт), розміри печінки та селезінки, портальну гіпертензію, об'ємні процеси.

УЗД органів малого тазу- При підозрі на гостру гінекологічну патологію.

ЕКГ- при підозрі на поразку серцевого м'яза токсичного, запального чи ішемічного характеру.

Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини- При підозрі на кишкову непрохідність з метою виявлення "чаш Клойбера".

Віртуальна КТ-колоноскопія- для диференціальної діагностики соматичної та онкологічної ободової кишки та ректосигмоїдальної сполуки.

Показання для консультації фахівців:
Консультація хірурга – при підозрі на апендицит, тромбоз мезентеріальних судин, кишкову непрохідність.
Консультація гінеколога – при підозрі на позаматкову вагітність, апоплексію яєчника, сальпінгоофорит.
Консультація кардіолога – при підозрі на гострий коронарний синдром.

Диференціальний діагноз

Основні диференційно-діагностичні ознаки гострих кишкових інфекцій

Ознаки	Сальмонел- ліз	Шигельоз	Холера	Ентероток- Сигенний ешеріхіоз	Кишковий ієрсиніоз	Ротавірусна інфекція	Норволк-вірусна інфекція
Сезонність	Літньо-осіння	Літньо-осіння	Весняно-літня	Літня	Зимово-весняна	Осінньо-зимова	Протягом року
Стілець	Рідкий з неприємним запахом, часто з домішкою зелені кольору болотяної тину.	Убогий безкаловий, з домішкою слизу і крові - «ректальний плювок»	Водянистий, кольору рисового відвару, без запаху, іноді із запахом сирої риби	Рясний, рідкий без домішок	Рясний, смердючий, нерідко з домішкою слизу, крові	Рясний, рідкий, пінистий, жовтуватого кольору, без домішок	Рідкий не багатий, без патологічних ких домішок
Біль в животі	Помірна сутичка- образна, в епігастрії або мезогастрії, зникає раніше діареї або одночасно але з нею	Сильна, з помилковими позивами, в нижній частині живота, лівій здухвинній ділянці	Не характерна	Сутички- образні, в епігастрії	Інтенсив- ні, навколо пупка або правої здухвинної області	Рідко, помірно виражені в епігастрії, біля пупка	Ниючі, в епігастрії, біля пупка
Нудота	+	±	-	+	+	+	+
Блювота	Багаторазово- ня, перед- е діареї	Можлива при гастроентеро-колітич- кому варіанті	Багаторазово- ня водяниста, з'являється пізніше діареї	Повторна	Повторна	Багаторазово- ная	±
Спазм і болючий- ність сигмовидної кишки	Можливі при колітич- кому варіанті	Характерні	Не відзначаються
Дегідратація	Помірна	Не характерна	Типова, різко виражена	Помірна	Помірна	Помірна	Помірна
Температура тіла	Підвищена, 3-5 днів і більше	Підвищена, 2-3 дні	Нормальна гіпотермія	1-2 дні	2-5 днів	1-2 дні	8-12 днів
Ендоскопія	Катараль- ний, катарально-геморагії- чеський коліт	Зміни типові для шигельозу
Гемограма	Лейкоцитоз, нейтрофілоз	Лейкоцитоз, нейтрофілоз	Лейкоцитоз, нейтрофілоз	Незначник- ний лейкоцитоз	Гіперлейко- цитоз, нейтрофілоз	Лейкопенія, лімфоцитоз	Лейкоцитоз, лімфопенія

Диференціально-діагностичні ознаки захворювань шлунково-кишкового тракту

Ознаки	Інфекційна діарея	Хвороби жіночих статевих органів	Гострий апендицит	Тромбоз мезентеріаль- них судин	НЯК	Рак товстої кишки
Анамнез	Контакт з хворим, вживання небезпе- зараженої води	Гінекологічно- захворювання в анамнезі, дисменорея	Без особливостей	ІХС, атеросклероз	Молодий та середній вік, епізоди діареї з тенденцією до обтяження	Середній, старший вік, домішка крові у калі
Початок хвороби	Гострий, одночасно біль у животі, діарея, лихоманка	Гостро, болі внизу живота, можуть бути лихоманка та вагінальна кровотеча	Біль в епігастрії з переміщенням у праву здухвинну область	Гострий, рідше поступовий, з болю в животі	Гостра, підгостра, діарея, лихоманка	Болі у животі, діарея, лихоманка непостійно
Стілець	Рідкий більше 3 разів на добу, зі слизом та кров'ю	Рідко розріджений або прискорений оформлений	Кашице- подібний, рідкий каловий, без патологічних домішок, до 3-4 разів, частіше запор	Кашице- образний, рідкий, часто з домішкою крові	Рясний, частий, рідкий, з кров'ю (м'ясні помиї)	Рідкий, зі слизом, кров'ю, гноєм, які зберігаються після оформлення стільця
Біль в животі	Сутички- образна	Болі внизу живота, іноді ірраді- що йдуть у поперек	Сильна стала, що посилюється при кашлі. Зберігається або посилюється при припиненні діареї	Різка, нестерпна, постійна або нападо- образна, без певної локалізації	Слабо виражена, розлита	Болісність зліва
Огляд живота	М'який, здутий	Черевна стінка часто злегка напружена без вираженої ознаки подразнення очеревини.	Болючість у правій здухвинній ділянці з напругою м'язів. Симптом подразнення очеревини (Щеткіна-Блюмберга) позитивний	Здуті, розлита болючість.	Здутий, безболісний. ний	М'який
Блювота	Можлива багаторазово	Не характерна	Іноді, на початку хвороби, 1-2 рази	Часто, іноді із домішкою крові.	Не характерна	Не характерна
Спазм та болючість сигмовидної кишки	Спазмована, болісна	Не відзначаються	Можливі при колітичному варіанті	Характерні	Не відзначаються	Щільна, потовщена, нерухома
Ендоскопія	Катаральний, катарально-геморагії- чеський коліт	Норма	Норма	Кільцеподібні геморагії, некроз	Різкий набряк, кровоточиво вість, наліт фібрину, ерозії, виразки	Пухлина з некрозом, кровотечею, періфокаль- ним запаленням

Приклади формулювання діагнозу:
А02.0. Сальмонельоз, гастроінтестинальна форма, гастроентеритичний варіант, тяжкого ступеня тяжкості (Salmonellae enteritidis з калу від 22.08.2013 р.). Ускладнення. ВПІШ II ступеня.
А03.1 Гострий шигельоз, колітичний варіант середнього ступеня тяжкості (Shigella flexneri з калу від 22.08.2013 р.).

Лікування

Цілі лікування:
1. Купірування симптомів інтоксикації
2. Відновлення водно-електролітного балансу
3. Нормалізація стільця
4. Ерадикація збудника

Тактика лікування

Немедикаментозне лікування:
Режим - постільний при вираженій інтоксикації та втрати рідини.
Дієта – стіл №4.

Медикаментозне лікування

Амбулаторне лікування:
1. Пероральна регідратація(при дегідратації I-II ступеня та відсутності блювання): глюкосолан, цитроглюкосолан, регідрон. Оральна регідратація 2 літрами регідратаційної рідини протягом перших 24 годин. Наступної доби по 200 мл після кожного чергового випорожнення або блювання. Регідратаційна терапія проводиться у два етапи, тривалість I етапу (первинна регідратація - поповнення втрат рідини, що розвинулися до початку терапії) - до 2 год, II етапу (компенсаторна регідратація - поповнення втрат, що тривають) - до 3 діб. Об'єм 30-70 мл/кг, швидкість 0,5-1,5 л/год.

2. Сорбенти(смектит, смекта, активоване вугілля, поліфепан).

3. Про-, пре-, еубітоїки

Стаціонарне лікування:
1. Пероральна регідратація.

2. Парентеральна регідратаційна терапіякристалоїдними розчинами: хлосоль, ацесоль, трісоль. Проводиться у два етапи, тривалість I етапу – до 3 год, II етапу – за показаннями до кількох діб (за відсутності блювання можливий перехід на пероральний прийом рідини). Об'єм 55-120 мл/кг, середня швидкість 60-120 мл/хв.

3. Сорбенти(Смектит, смекта, активоване вугілля, поліфепан).

4. Про-, пре-, еубітоїки(стерильний концентрат продуктів обміну кишкової мікрофлори по 30-60 крапель 3 рази на день до 10 днів; ).

5. Показання для антибіотикотерапії:
1. виражені симптоми захворювання (якщо діарея супроводжується лихоманкою, яка не купірується протягом 6-24 год.);
2. коліт при шигельозі, тяжкому перебігу сальмонельозу, ешеріхіозі:
Препарат першого вибору:
- препарати фторхінолонового ряду (ципрофлоксацин 500 мг 2 рази на день протягом 5 діб);
Альтернативні препарати:
- антибіотики тетрациклінового ряду (доксициклін 0,1 г 1-2 рази на добу 5 днів);
- Метронідазол (при підозрі на амебіаз) 750 мг 3 рази на день 5 днів (10 днів при тяжкій формі).

6. Протиблювотнітільки при нудоті, що зберігається, і важкій неприборканій блювоті: метаклопромід 10 мг в/м або 1 тб (10 мг).

7. За наявності блювання промивання шлункабеззондовим методом, якщо дозволяє стан хворого. Симптоми ураження серцево-судинної системи вимагають обов'язкового ЕКГ-дослідження перед промиванням шлунка з метою виключення ГКС.

Уникати призначення препаратів, що пригнічують перистальтику кишечника (лоперамід), через можливий розвиток важкого коліту, токсичну дилятацію товстого кишечника (мегаколон), бактеріальне обсіменіння тонкого кишечника.

Перелік основних та додаткових медикаментів

Перелік основних медикаментів:
1. Солі для приготування пероральних глюкозо-електролітних розчинів, порошок;
2. Смектит, смекта, порошок для приготування суспензії, активоване вугілля активоване в таблетках для прийому всередину;
3. Стерильний концентрат продуктів обміну кишкової мікрофлори краплі для внутрішнього прийому 30 мл, 100 мл;
4. Bifidobacterium longum, Enteroccocus faetcium капсули.
5. Лінекс капсули.

Перелік додаткових медикаментів:
1. Дротаверин таблетки 40 мг, 80 мг; розчин для ін'єкцій 40 мг/2 мл, 20 мг/мл, 2%;
2. Панкреатин таблетки в кишковорозчинній оболонці 25 ОД, 1000 ОД, 3500 ОД; капсула в кишковорозчинній оболонці, що містять мінімікросфери 150 мг, 300 мг; порошок; драже;
3. Глюкоза розчин для інфузій 5%;
4. Натрію хлориду – 6,0; калію хлориду – 0,39, магнію хлориду – 0,19; натрію гідрокарбонату – 0,65; натрію фосфату однозаміщеного – 0,2; глюкози – 2,0 розчин для інфузій;
5. Натрію хлорид розчин для інфузій;
6. Натрію ацетат для інфузій;
7. Калію хлорид для інфузій.
8. Ципрофлоксацин таблетки, покриті (плівковою) оболонкою 250 мг, 500 мг, 750 мг, 1000 мг;
9. Метронідазол таблетки, вкриті оболонкою 250мг, 400мг, 500мг;
10. Бактеріофаг сальмонельозний таблетки з кислотостійким покриттям.

Інші види лікування:ні.

Хірургічне втручання:ні.

Профілактичні заходи:
- раннє виявлення та ізоляція хворих та бактеріоносіїв,
- клініко-лабораторне обстеження контактних осіб,
- епідослідження та дезінфекція в осередку інфекції,
- Суворе дотримання правил виписки реконвалесцентів,
- диспансерне спостереження за хворими в кабінеті інфекційних захворювань у поліклініці.

Подальше ведення
Витяг реконвалесцентів після дизентерії та інших гострих діарейних інфекцій (крім сальмонельозу) проводиться після повного клінічного одужання.

Одноразове бактеріологічне обстеження реконвалесцентів дизентерії та інших гострих діарейних інфекцій (за винятком токсин-опосередкованих та викликаних умовно-патогенними збудниками типу Proreus, Citrobacter, Enterobacter тощо) проводиться в амбулаторних умовах протягом двох семи календарних днів. днів після закінчення антибіотикотерапії.

Диспансерному спостереженню після перенесеної гострої дизентерії підлягають:
1) працівники об'єктів громадського харчування, продовольчої торгівлі, харчової промисловості;
2) працівники психоневрологічних диспансерів, дитячих будинків, будинків дитини, будинків-інтернатів для людей похилого віку та інвалідів.

Диспансерне спостереження проводиться протягом місяця, наприкінці якого обов'язково одноразове бактеріологічне обстеження.

Кратність відвідування лікаря визначається за клінічними показаннями.

Диспансерне спостереження здійснюється дільничним лікарем (або сімейним лікарем) за місцем проживання або лікарем кабінету інфекційних хвороб.

При рецидиві захворювання або позитивному результаті лабораторного обстеження, особи, які перехворіли на дизентерію, знову проходять лікування. Після закінчення лікування ці особи протягом трьох місяців щомісяця проходять лабораторне обстеження. Особи, у яких бактеріоносійство триває більше трьох місяців, піддаються лікуванню як хворі з хронічною формою дизентерії.

Особи з хронічною дизентерією перебувають на диспансерному спостереженні протягом року. Бактеріологічні обстеження та огляд лікарем-інфекціоністом цих осіб проводиться щомісяця.

Виписку реконвалесцентів сальмонельозу проводять після повного клінічного одужання та одноразового негативного бактеріологічного дослідження калу. Дослідження проводять не раніше, ніж три дні після закінчення лікування.

Диспансерному спостереженню після перенесеного захворювання піддається лише декретований контингент.

Диспансерне спостереження за особами, які перехворіли на сальмонельоз, здійснюють лікар кабінету інфекційних хвороб або дільничні (сімейні) лікарі за місцем проживання.

Індикатори ефективності лікування:
- нормалізація температури тіла;
- Зникнення симптомів інтоксикації;
- зникнення нудоти та блювання;
- Нормалізація стільця;
- Відновлення водно-електролітного балансу.

Госпіталізація

Показання для госпіталізації із зазначенням типу госпіталізації

Екстрена госпіталізація -важкий ступінь, наявність ускладнень, неефективність амбулаторного лікування (блювота, що зберігається; триває більше 24 годин лихоманка; наростання ступеня зневоднення).

Клінічні показання для госпіталізації хворих на гострі кишкові інфекції :
1) форми захворювання, обтяжені супутньою патологією;
2) затяжні діареї із зневодненням будь-якого ступеня;
3) хронічні форми дизентерії (при загостренні).

Епідеміологічні показання для госпіталізації хворих на гострі кишкові інфекції :
1) неможливість дотримання необхідного протиепідемічного режиму за місцем проживання хворого (соціально-неблагополучні сім'ї, гуртожитки, казарми, комунальні квартири);
2) випадки захворювання у медичних організаціях, школах-інтернатах, дитячих будинках, будинках дитини, санаторіях, будинках-інтернатах для людей похилого віку та інвалідів, літніх оздоровчих організаціях, будинках відпочинку.

Інформація

Джерела та література

1. Протоколи засідань Експертної комісії з питань розвитку охорони здоров'я МОЗ РК, 2013
   1. 1. Лікування діареї. Навчальний посібник для лікарів та інших категорій медпрацівників старшої ланки: Всесвітня організація охорони здоров'я, 2006 2. Гостра діарея. Практичні рекомендації Всесвітньої Гастроентерологічної Організації (ВГО), 2008. // http://www.omge.org/globalguidelines/guide01/guideline1.htm 3. Інфекційні та шкірні захворювання / за ред. Ніколаса А. Буна, Нікі Р. Коледжу, Брайана Р. Уолкера, Джона А. А. Хантера; пров. з англ. за ред. С.Г.Пака, А.А.Єровіченкова, Н.Г.Кочергіна. - М.: ТОВ «Рід Елсівер», 2010. - 296 с. - (Серія «Внутрішні хвороби за Девідсоном» / за заг. ред. Н.А.Мухіна). - Переклад вид. Davidson's Principles and Practice of Medicine, 20th edition / Nicolas A. Boon, Nicki R. Colledge, Brain R. Walker, John A. A. Hunter (eds). (профілактичних) заходів щодо запобігання інфекційним захворюванням» Затверджено постановою Уряду Республіки Казахстан від 12.01.2012 року № 33. 5. Загальна лікарська практика: діагностичне значення лабораторних досліджень: Навчальний посібник / За ред.С.С. .Чорбінській - 3-е вид - М.: МЕДпрес-інформ, 2009. - 176 с.6. Інфекційні хвороби: національне керівництво / За ред.Н.Д.Ющука, Ю.Я. Геотар-Медіа, 2010. - 1056 с.- (Серія «Національні керівництва») 7. Богомолов Б. П. Інфекційні хвороби: невідкладна діагностика, лікування, профілактика.- Москва, вид-во НЬЮДІАМЕД, 2007. -45 8. Доказова медицина Щорічний короткий довідник Випуск 3 за 2004 рік 9. Клінічні рекомендації та для практикуючих лікарів, засновані на доказовій медицині, 2002.

Інформація

ІІІ. ОРГАНІЗАЦІЙНІ АСПЕКТИ ВПРОВАДЖЕННЯ ПРОТОКОЛУ

Список розробників протоколу із зазначенням кваліфікаційних даних:
1. Імамбаєва Г.Г. - к.м.н., доцент, в.о. зав. кафедрою інфекційних хвороб з епідеміологією АТ «Медичний університет Астана»
2. Колос Є.М. - к.м.н., доцент кафедри гастроентерології з курсом інфекційних хвороб ФНПР та ДО АТ «Медичний університет Астана»

Рецензенти:
1. Баєшєва Д.А. -д.м.н., зав.кафедрою дитячих інфекційних хвороб АТ «Медичний університет Астана».
2. Кошерова Б.М. - позаштатний інфекціоніст МОЗ РК, д.м.н., професор, проректор з клінічної роботи та НПР Карагандинського державного медичного університету.
3. Доскожаєва С.Т. – д.м.н., зав. кафедрою інфекційних хвороб Алматинського державного інституту удосконалення лікарів

Вказівка ​​на відсутність конфлікту інтересів:ні.

Вказівка ​​умов перегляду протоколу:
- Зміни нормативно-правової бази Республіки Казахстан;
- Перегляд клінічних рекомендацій ВООЗ;
- Наявність публікацій з новими даними, отриманими в результаті доведених рандомізованих досліджень.

Прикріплені файли

Увага!

• Займаючись самолікуванням, ви можете завдати непоправної шкоди своєму здоров'ю.
• Інформація, розміщена на сайті MedElement та в мобільних додатках "MedElement (МедЕлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Захворювання: довідник терапевта", не може і не повинна замінювати очну консультацію лікаря. Обов'язково звертайтеся до медичних закладів за наявності будь-яких захворювань або симптомів, що вас турбують.
• Вибір лікарських засобів та їх дозування повинен бути обумовлений з фахівцем. Тільки лікар може призначити потрібні ліки та його дозування з урахуванням захворювання та стану організму хворого.
• Сайт MedElement та мобільні програми "MedElement (МедЕлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Захворювання: довідник терапевта" є виключно інформаційно-довідковими ресурсами. Інформація, розміщена на цьому сайті, не повинна використовуватись для самовільної зміни приписів лікаря.
• Редакція MedElement не несе відповідальності за будь-які збитки здоров'ю або матеріальні збитки, які виникли в результаті використання даного сайту.

Розрізняють гостру та хронічну дизентерію, а також бактеріоносійство шигел. Залежно від клінічних проявів гострої дизентерії виділяють колітичний, гастроентероколітичний та гастроентеритичний варіанти, можливо також стертий перебіг. Інкубаційний період при дизентерії в середньому становить 2-3 дні з коливаннями від кількох годин до 7 діб.

Колітичний варіант хвороби починається раптово або після короткого продромального періоду (нездужання, слабкість, познабування, відчуття дискомфорту в животі). Характерно поєднання явищ інтоксикації (підвищення температури, озноб, слабкість, головний біль, тахікардія, гіпотензія) та коліт . Хворі скаржаться на переймоподібні болі в животі, які зазвичай передують дефекації і локалізуються переважно в лівій здухвинній ділянці, одночасно починається пронос . Стілець частий, при цьому обсяг калових мас швидко зменшується, у випорожненнях з'являється домішка слизу та крові. У розпал хвороби випорожнення можуть втрачати каловий характер і складатися з мізерної кількості слизу з прожилками крові (так званий ректальний плювок). Дефекація у виражених випадках хвороби супроводжується болючими позивами (тенезмами), характерні помилкові позиви на дефекацію. При пальпації живота виявляються болючість, переважно в лівій здухвинній ділянці, спазм та ущільнення сигмовидної кишки. Період розпалу хвороби продовжується від 1-2 до 8-10 днів.

Гастроентероколітичний варіант відрізняється від колітичного більш гострою течією та переважанням у перші 1-2 дні хвороби ознак гастроентериту (нудота, блювання, водянисті випорожнення), а потім поява ознак коліту або ентероколіту. Гастроентеричний варіант клінічно подібний до харчових токсикоінфекцій: на тлі явищ інтоксикації відзначаються нудота, блювання, біль і бурчання в животі, водянисті випорожнення.

При стертому перебігу дизентерії клінічні прояви слабо виражені або відсутні, тому хворих часто виявляють лише при бактеріологічному дослідженні фекалій або ректороманоскопії, при якій більшість виявляють запальні зміни в дистальному відділі товстої кишки.

Хронічна дизентерія трапляється дуже рідко. Через 2-5 місяців. після перенесеної гострої дизентерії виникають періодичні загострення хвороби при слабко виражених симптомах інтоксикації. Поступово з'являються симптоми ураження інших відділів шлунково-кишкового тракту — нудота, блювання, біль у надчеревній ділянці та правому підребер'ї, здуття живота та ін. Іноді спостерігається тривалий безперервний перебіг хвороби.

Тяжкість перебігу хвороби визначається на підставі вираженості температурної реакції та ознак інтоксикації, частоти випорожнень та характеру випорожнень, інтенсивності болів у животі. При легкій течії дизентерії температура субфебрильна або нормальна, симптоми ураження нервової та серцево-судинної систем відсутні або слабко виражені. Болі у животі незначні, часто дифузні. Випорожнення зазвичай не втрачають калового характеру, дефекація буває не частіше 10 разів на добу, тенезмів та хибних позивів на дефекацію може не бути. При середньотяжкому перебігу виражені ознаки інтоксикації, як правило, відзначаються підвищення температури, переймоподібні болі в животі, випорожнення зазвичай втрачають каловий характер, дефекація відзначається 10-25 разів на добу, спостерігаються тенезми та помилкові позиви на дефекацію. При тяжкому перебігу різко виражені явища інтоксикації, коліту, частота дефекації становить кілька десятків разів на добу; можуть розвиватися інфекційно-токсичний шок, виражене зневоднення , токсичний гепатит чи панкреатит; можливе приєднання вторинної інфекції. Дуже рідкісними ускладненнями є перитоніт та непрохідність кишечника.

Опис

Збудником дизентерії є такі види бактерій з роду шигел: Shigella dysenteriae (застаріла назва - шигелла Григор'єва - Шігі), Sh. flexneri (шигел Флекснера), Sh. boydii (шигелла Бойда) та Sh. sonnei (шигелла Зонне). Найбільш високою патогенністю мають Sh. dysenteriae, що виробляють сильний екзотоксин, найменшою – шигелли Зонне. В економічно розвинених країнах серед збудників дизентерії переважають шигели Зонне, на другому місці стоять шигели Флекснера. Важливою особливістю шигел, особливо виду Зонне, є здатність тривалий час перебувати та розмножуватися у харчових продуктах, насамперед молочних.

Дизентерія – типова кишкова інфекція з фекально-оральним механізмом передачі збудника. Джерело збудника інфекції - хворі, що виділяють його з фекаліями. При дизентерії, що викликається Sh. dysenteriae, домінує контактно-побутовий шлях передачі збудника інфекції, при дизентерії Флекснера – водний, при дизентерії Зонне – харчовий. Захворюваність реєструється протягом усього року з найбільшим рівнем у літньо-осінній період.

Характерні порушення всіх функцій шлунково-кишкового тракту, розвиток дисбактеріозу кишечника з перших днів хвороби та тривале збереження цих змін у періоді реконвалесценції (від кількох тижнів до кількох місяців та більше). Зловживання антибіотиками в гострому періоді хвороби, недостатнє використання патогенетичної терапії, порушення дієти в періоді реконвалесценції, наявність супутніх хронічних захворювань є основними причинами, що сприяють затяжному перебігу хвороби та формуванню хронічної інфекції постінфекції органів травлення. Приблизно у 1/3 реконвалесцентів найближчими місяцями після зникнення клінічних проявів хвороби розвивається постдизентерійний ентероколіт.

Імунітет нетривалий і типоспецифічний. У зв'язку з цим трапляються випадки повторного захворювання при зараженні збудником, що належать до іншого серотипу.

Діагностика

Діагноз ставлять на підставі клінічної картини, даних епідеміологічного анамнезу та результатів лабораторних досліджень. У крові у хворих можуть відзначатися збільшення числа лейкоцитів та зсув лейкоцитарної формули вліво. Найбільш важливим методом підтвердження лабораторного діагнозу є бактеріологічне дослідження фекалій хворого. З метою підвищення ефективності цього методу необхідно дотримуватись основних правил взяття фекалій (до початку етіотропної терапії, краще з грудочками слизу).

Для підтвердження діагнозу хронічної дизентерії необхідно виділення з фекалій пацієнта шигел того ж виду (серотипу), що й у гострому періоді хвороби.

Для виявлення специфічних антитіл у сироватці крові хворих застосовується реакція непрямої гемаглютинації з дизентерійними діагностикумами. Виразне зростання титрів антитіл при гострій дизентерії в динаміці можна виявити з 5-8-го дня хвороби з подальшим наростанням до 15-20-го дня. Орієнтовним методом діагностики може бути алергічна внутрішньошкірна проба з дизентеріном. Важливе значення у діагностиці має ректороманоскопія .

Лікування

Хворих на дизентерію госпіталізують за клінічними (важка та середньоважка течія) та епідеміологічними показаннями (працівники харчових об'єктів, дитячих установ та системи водопостачання, особи, які проживають у гуртожитках, та ін.). У гострому періоді хвороби необхідно дотримуватись дієти. Їжа має бути механічно і хімічно щадною, виключаються молоко і продукти, що подразнюють слизову оболонку шлунково-кишкового тракту (прянощі, алкогольні напої, жирні, гострі продукти та ін.).

Для запобігання стягуванню періоду реконвалесценції дуже важливо обмежити застосування антибактеріальних препаратів, особливо антибіотиків широкого спектра дії. Їх слід призначати лише при тяжкому перебігу колітичного або гастроентероколітичного варіантів у розпал хвороби до припинення вираженого проносу.

Необхідно проводити патогенетичну терапію: дезінтоксикацію (рясне пиття, при тяжкому перебігу - внутрішньовенне введення водно-електролітних розчинів, 5% розчину глюкози, гемодезу та ін.), Підтримка гемодинаміки, призначення протизапальних та десенсибілізуючих засобів.

Пацієнти з бактеріологічно підтвердженим діагнозом перенесеної гострої дизентерії та пацієнти з хронічною дизентерією підлягають диспансерному спостереженню в кабінеті інфекційних хвороб поліклініки.

Прогноз при своєчасному лікуванні в переважній більшості випадків є сприятливим.

Профілактика

Профілактика забезпечується загальносанітарними заходами щодо благоустрою населених пунктів, постачанням населення доброякісною водою та харчовими продуктами, гігієнічним вихованням населення. Необхідний посилений санітарний контроль за виконанням правил збирання молока, його переробки, транспортування та реалізації, за приготуванням, зберіганням та строками реалізації харчових продуктів. Воду з відкритих вододжерел слід вживати лише після кип'ятіння.

Протиепідемічні заходи в осередку інфекції включають раннє активне виявлення хворих, їх ізоляцію (вдома або в стаціонарі), здійснення поточної та заключної дезінфекції . Особ, які спілкувалися з хворими, направляють на бактеріологічне дослідження фекалій; встановлюють їх медичне спостереження протягом 7 діб. Перенесли дизентерію виписують зі стаціонару не раніше ніж через 3 дні після клінічного одужання, нормалізації випорожнень та отримання одноразового негативного результату бактеріологічних досліджень фекалій, проведеного не раніше ніж через 2 дні після закінчення етіотропного лікування. Особ, які госпіталізуються за епідеміологічними показаннями, виписують після дворазового бактеріологічного дослідження фекалій із негативним результатом. Вони, а також усі реконвалесценти з бактеріологічно підтвердженим діагнозом, підлягають диспансерному спостереженню протягом 3 місяців.

Медична енциклопедія РАМН

Зміст статті

Дизентерія (шигельоз)- гостра інфекційна хвороба з фекально-оральним механізмом передачі, що викликається різними видами шигел, характеризується симптомами загальної інтоксикації, ураженням товстої кишки, переважно її дистального відділу, та ознаками геморагічного коліту. В окремих випадках набуває затяжного або хронічного перебігу.

Історичні дані дизентерії

Термін "дизентерія" запропонував Гіппократ (V ст. до н.е.), але позначав ним пронос, що супроводжується болем. У перекладі з грец. dys – розлади, enteron – кишечник. У 1891 р. військовий лікар-прозектор А. В. Григор'єв з брижових лімфатичних вузлів загиблих від дизентерії осіб виділив грамнегативні мікроорганізми і вивчив хворобу. . Докладніше вивчив цих збудників японський мікробіолог К. Shiga. Пізніше було описано різні збудники дизентерії, об'єднані під назвою «шигели». Над їх відкриттям та вивченням працювали S. Flexner, J. Boyd, М. І. Штуцер, К. Schmitz, W. Kruse, C. Sonne, E. M. Новгородська та ін.

Етіологія дизентерії

. Збудники бактеріальної дизентерії відносяться до роду Shigella, сімейства Enterobacteriaceae. Це нерухомі грамнегативні палички розміром 2-4X0,5-0,8 мкм, що не утворюють спор і капсул, добре ростуть на звичайних поживних середовищах, є факультативними анаеробами. Серед ферментів, що зумовлюють інвазивність шигел, є гіалуронідаза, плазмокоагулаза, фібринолізин, гемолізин та ін. Це є одним із факторів, що визначають патогенність мікроорганізмів.
Сукупність ферментативних, антигенних та біологічних властивостей шигел покладено в основу їх класифікації. Відповідно до міжнародної класифікації (1968) розрізняють 4 підгрупи шигел. Підгрупа A (Sh. dysenteriae) охоплює 10 сероварів, включаючи шигели Григор'єва-Шига – серовари 1, Штуцера-Шмітца – серовари 2, Лардж-Сакса – серовари 3-7. До підгрупи (Sh. flexneri) належить 8 сероварів, включаючи шигелли Ньюкасл - серовари 6. Підгрупа С (Sh. boydii) налічує 15 сероварів. Підгрупа D (Sh. sonnei) має 14 сероварів за ферментативними властивостями та 17 – за коліциногенністю. У нашій країні прийнято класифікацію, згідно з якою розрізняють 3 підгрупи шигел (підгрупи В і С об'єднані в одну - Sh. Flexneri).Sh. dysenteriae (Григор'єва-Шига) здатні продукувати сильний термостабільний екзотоксин і термолабільний ендотоксин, а всі інші шигели виділяють тільки ендотоксин.
Патогенність різних видів шигел неоднакова. Найбільш патогенними є шигели Григор'єва-Шига. Так, інфікуюча доза для цього шигельозу у дорослих становить 5-10 мікробних тіл, для шигел Флекснера - близько 100, Зонне-10 млн бактеріальних клітин.
Шигели мають значну стійкість до факторів довкілля. Вони зберігаються у вологому грунті близько 40 днів, у сухому - до 15. У молоці та молочних продуктах можуть зберігатися протягом 10 днів, у воді - до 1 місяця, а в заморожених продуктах і льоду - близько 6 місяців. На забрудненій білизні шигели можуть виживати протягом шести місяців. Вони швидко гинуть від прямого сонячного світла (через ЗО-60 хв), але у тіні зберігають життєздатність до 3 місяців. При температурі 60°С шигели гинуть через 10 хв, а при кип'ятінні – одразу. Усі дезінфікуючі засоби вбивають шигел протягом 1-3 хв.
Стійкість шигел в зовнішньому середовищі є тим вищою, чим слабша їх патогенність.
У XX ст. змінюється етіологічна структура дизентерії. До 30-х років у переважній частині хворих було виділено шигели Григор'єва-Шига (близько 80% випадків), з 40-х – шигели Флекснера, а з 60-х років – шигели Зонне. Останнє пов'язують з більшою стійкістю збудника у зовнішньому середовищі, а також із частим перебігом хвороби у вигляді стертих та атипових форм, що створює умови для подальшого поширення збудника. Заслуговує на увагу факт значного зростання у 70-80-х роках випадків дизентерії Григор'єва-Шига в країнах Центральної Америки, де мали місце великі епідемії, та її поширення на країни Південно-Східної Азії, що дає підстави говорити про сучасну пандемію дизентерії Григор'єва Прокоф'єва-Шига. .

Епідеміологія дизентерії

Джерелом інфекції є хворі на гостру та хронічну форму хвороби, а також бактеріоносії.Хворі на гостру форму найбільш заразні в перші 3-4 дні хвороби, а при хронічній дизентерії - під час загострень. Найбільш небезпечним джерелом інфекції є бактеріоносії та хворі на легкі та стерті форми хвороби, які можуть не проявлятися.
За тривалістю бактеріовиділення розрізняють: гостре бактеріоносійство (протягом 3 місяців), хронічне (понад 3 місяці) і транзиторне.
Механізм зараження – фекально-оральний, відбувається водним, харчовим та контактно-побутовим шляхом. Факторами передачі, як і при інших кишкових інфекціях, є продукти харчування, вода, мухи, брудні руки, забруднені фекаліями хворого предмети побуту і т.д. - Контактно-побутовий. Однак треба пам'ятати, що всі види шигельозу можуть передаватися різними шляхами.
Сприйнятливість до дизентерії висока, мало залежить від статі та віку, проте найбільша захворюваність спостерігається серед дітей дошкільного віку через відсутність у них достатніх гігієнічних навичок. Підвищують сприйнятливість дисбактеріозу кишечника, інші хронічні хвороби шлунка та кишок.
Як і іншим гострим кишковим інфекціям, дизентерії властива літньо-осіння сезонність, що пов'язано з активізацією шляхів передачі, створенням сприятливих зовнішніх умов для збереження та розмноження збудника, особливостями в цей період морфофункціональних властивостей травного каналу.
Перенесена хвороба залишає неміцний (за рік), а при шигельозі Григор'єва-Шига – більш тривалий (близько двох років), суворо типо- та видоспецифічний імунітет.
Дизентерія – поширена інфекційна хвороба, яка реєструється у всіх країнах світу. Найбільш поширений у світі шигельоз D (Зонне). Шигельоз А (Григор'єва-Шига), окрім країн Центральної Америки, Південно-Східної Азії, окремих регіонів Африки, зустрічається також і в країнах Європи. У нашій країні шигельоз А виникав лише як одиничних «ввезених» випадків. Останнім часом захворюваність на дизентерію, викликана цим підтипом збудника, поступово починає зростати.

Патогенез та патоморфологія дизентерії

Механізм розвитку патологічного процесу при дизентерії досить складний і потребує подальшого вивчення. Зараження відбувається лише перорально. Про це свідчить факт неможливості зараження дизентерією при введенні шигел через пряму кишку в експериментах.
Проходження збудника через травний канал може навести:
а) до повної загибелі шигел зі звільненням токсинів та виникнення реактивного гастроентериту,
б) до транзиторного проходження збудника через травний канал без клінічних проявів – транзиторне бактеріоносійство;
в) до розвитку дизентерії. Крім преморбідного стану організму значна роль при цьому належить збуднику: його інвазійності, коліциногенності, ферментативної та антифагоцитарній активності, антигенності, чужорідності тощо.
Проникаючи в травний канал, шигели зазнають впливу з боку травних ферментів та антагоністичної кишкової флори, внаслідок чого значна частина збудника гине у шлунку та тонкій кишці з виділенням ендотоксинів, які всмоктуються через кишкову стінку в кров. Частина дизентерійних токсинів пов'язують із клітинами різних тканин (зокрема з клітинами нервової системи), викликаючи явища інтоксикації початкового періоду, іншу частина виділяється з організму, зокрема через стінку товстої кишки. При цьому токсини збудника дизентерії сенсибілізують слизову оболонку кишок, викликають трофічні зміни в підслизовому шарі. За умови збереження життєздатності збудника він проникає в сенсибілізовану токсинами слизову оболонку кишечника, викликаючи деструктивні зміни в ній. Вважають, що осередки розмноження в епітелії слизової оболонки кишки формуються внаслідок інвазійності шигел та їх здатності до ендоцитозу. При цьому під час руйнування уражених епітеліоцитів шигели проникають у глибокі шари стінки кишки, де фагоцитуються нейтрофільні гранулоцити та макрофаги. На слизовій оболонці з'являються дефекти (ерозії, виразки), часто з фібринозним нальотом. Після фагоцитування шигели гинуть (завершений фагоцитоз), звільняються токсини, які вражають дрібні судини, викликають набряк підслизового шару та дрібноцяткові крововиливи. При цьому токсини збудника стимулюють вивільнення біологічно активних речовин – гістаміну, ацетилхоліну, серотоніну, які, у свою чергу, ще більше порушують та дискоординують капілярне кровопостачання кишечника та підвищують інтенсивність запального процесу, поглиблюючи тим самим розлади секреторної, моторної та всмоктувальної функції.
Як наслідок гематогенної циркуляції токсинів спостерігається прогресуючий ріст інтоксикації, посилюється подразнення рецепторного апарату судин нирок та їх спазм, що, у свою чергу, призводить до порушення видільної функції нирок та росту в крові концентрації азотистих шлаків, солей, кінцевих продуктів метаболізму, поглиблення порушень. У разі таких розладів функцію виділення беруть на себе замісні (вікарні) органи виділення (шкіра, легені, травний канал). Перед товстої кишки припадає при цьому максимальне навантаження, що посилює деструктивні процеси в слизовій оболонці. Оскільки у дітей функціональна диференційованість та спеціалізованість різних відділів травного каналу нижча, ніж у дорослих, то згаданий процес виділення токсичних речовин з організму відбувається не в якомусь окремому сегменті товстої кишки, а дифузно, за перебігом всього травного каналу, що зумовлює більш тяжкий перебіг хвороби у дітей раннього віку
Внаслідок ендоцитозу, токсиноутворення, порушення гомеостазу, виділення товстої шлаків та інших продуктів прогресує порушення трофіки, через позбавлення тканин харчування та кисню на слизовій оболонці з'являються ерозії, виразки, спостерігається також більший некроз. У дорослих ці ушкодження зазвичай сегментарні відповідно до потреб елімінації.
Результатом подразнення дизентерійним токсином нервових закінчень та вузлів черевного сплетення є розлади секреції шлунка та кишок, а також дискоординація перистальтики тонкої та особливо товстої кишки, спазм непосмугованих м'язів кишкової стінки, що є причиною нападоподібного болю в животі.
Внаслідок набряку та спазму зменшується діаметр просвіту відповідного відрізка кишки, тому позиви до дефекації відбуваються значно частіше. Виходячи з цього, поклик до дефекації не закінчується випорожненням (тобто є несправжнім), супроводжується болем та виділенням лише слизу, крові, гною («ректальний плювок»). Зміни у кишках піддаються зворотному розвитку поступово. За рахунок загибелі частини нервових утворень кишок від гіпоксії тривалий час спостерігаються морфологічні та функціональні порушення, що можуть прогресувати.
При гострій дизентерії патоморфологічні зміни поділяють на стадії відповідно до патологічного процесу. Гостре катаральне запалення - набряк слизової оболонки та підслизового шару, гіперемія, нерідко дрібні крововиливи, іноді поверхнева некротизація епітелію (ерозії); на поверхні слизової оболонки між складками слизово-гнійний або слизово-геморагічний ексудат; гіперемія супроводжується лімфоцитарно-нейтрофільною інфільтрацією строми. Фібринозно-некротичне запалення зустрічається значно рідше, характеризується брудно-сірими щільними нашаруваннями фібрину, некротизованого епітелію, лейкоцитів на гіперемованій набряклій слизовій оболонці, некроз досягає підслизового шару, який інтенсивно інфільтровано лімфоцитами та лімфоцитами. Освіта виразок - розплавлення уражених клітин та поступове відходження некротизованих мас; краї виразок, розташованих поверхнево, досить щільні; у дистальній частині товстої кишки спостерігаються зливні виразкові «поля», між якими іноді зберігаються острівці неураженої слизової оболонки; дуже рідко можлива пенетрація або перфорація виразки з розвитком перитоніту. Загоєння виразок та їх рубцювання.
При хронічній дизентерії в період ремісії кишки візуально можуть бути майже незміненими, але гістологічно виявляють склероз (атрофію) слизової оболонки та підслизового шару, дистрофію кишкових крипт та залоз, судинні розлади із запально-клітинними інфільтратами та дистрофічними змінами. Під час загострення спостерігаються зміни, подібні до тих, які є при гострій формі хвороби.
Незалежно від форми дизентерії можливі також зміни у регіонарних лімфатичних вузлах (інфільтрація, крововилив, набряк), інтрамуральних нервових сплетіннях. Такі ж зміни відбуваються в черевному сплетенні, шийних симпатичних гангліях, вузлах блукаючого нерва.
Дистрофічні процеси спостерігаються також у міокарді, печінці, надниркових залозах, нирках, мозку та його оболонках.

Клініка дизентерії

Дизентерія відзначається поліморфізмом клінічних проявів та характеризується як місцевим ураженням кишечника, так і загальнотоксичних проявів. Набула поширення така клінічна класифікація дизентерії.
1. Гостра дизентерія (триває близько 3 місяців):
а) типова (колітична) форма,
б) токсикоінфекційна (гастроентероколітична) форма.
Обидві форми за ходом можуть бути легкими, середньоважкими, важкими, стертими.
2. Хронічна дизентерія (триває більше 3 місяців):
а) рецидивна;
б) безперервна.
3. Бактеріоносійство.
Дизентерія має циклічний перебіг. Умовно розрізняють такі періоди хвороби: інкубаційний, початковий, розпал, згасання проявів хвороби, одужання або, значно рідше, перехід у хронічну форму.
Гостра дизентерія.
Інкубаційний період триває від 1 до 7 діб (частіше 2-3 дні).Хвороба в більшості випадків починається гостро, хоча у частини хворих можливі продромальні явища у вигляді загального нездужання, головного болю, млявості, втрати апетиту, сонливості, а також відчуття дискомфорту в животі. Як правило, захворювання починається з ознобу, відчуття жару. Температура тіла швидко підвищується до 38–39°С, наростає інтоксикація. Тривалість лихоманки від кількох годин до 2-5 днів. Можливий перебіг хвороби із субфебрильною температурою або без підвищення її.
З першого дня хвороби провідним є симптомокомплекс спастичного дистального геморагічного коліту. Виникає нападоподібний спастичний біль у нижніх відділах живота, переважно в лівій здухвинній ділянці. Спастичні болі передує кожній дефекації. Виникають також типові для дистального коліту тенезми: біль, що тягне, у відхідників при дефекації і протягом 5-10 хв після неї, який обумовлюється запальним процесом в області ампули прямої кишки. Фекалії рідкої консистенції спочатку мають каловий характер, який через 2-3 год змінюється. Кількість фекалій щоразу зменшується, а частота випорожнень збільшується, з'являється домішка слизу, а при наступних випорожненнях - крові, пізніше гною.
Фекалії виглядають кров'яно-слизової, рідше слизово-гнійної маси (15-ЗО мл)-комочків слизу з прожилками крові ("ректальний плювок").За добу може бути від 10 до 100 і більше позивів, а сумарна кількість фекалій у типових випадках в на початку хвороби не перевищує 0,2-0,5 л, а в наступні дні ще менше. випадках (особливо в дітей віком) можливо випадання прямої кишки, зяяння заднього внаслідок парезу його сфінктера від «перевтоми».
При пальпації живота відзначається різка болючість у його лівій половині, сигмовидна ободова кишка спазмована і пальпується як щільного, малорухомого, хворобливого тяжа. Часто пальпація живота посилює спазм кишечника та провокує тенезми та хибні позиви до дефекації. Болючість та спастичний стан визначаються і в інших ділянках товстої кишки, особливо в її низхідній частині.
Вже наприкінці першого дня хворий ослаблений, адинамічний, апатичний. Шкіра та видимі слизові оболонки сухі, бліді, іноді з синюшним відтінком, язик обкладений білим нальотом. Анорексія та страх болю є причиною відмови від їжі. Тони серця ослаблені, лабільний пульс, артеріальний тиск знижено. Іноді визначається порушення ритму скорочень серця, шум систоли над верхівкою. Хворі неспокійні, скаржаться на безсоння. Іноді відзначається біль у процесі нервових стовбурів, гіперестезія шкіри, тремор рук.
У хворих на дизентерію порушуються всі види обміну речовин. У маленьких дітей метаболічні розлади можуть спричинити розвиток вторинного токсикозу і в особливо тяжких випадках – несприятливі наслідки. В окремих випадках спостерігається токсична протеїнурія.
При дослідженні крові – нейтрофільний лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, моноцитоз, помірне збільшення ШОЕ.
При ректороманоскопії (колоноскопії) визначається запалення слизової оболонки прямої та сигмовидної ободової кишки різного ступеня. Слизова оболонка гіперемована, набрякла, легко травмується при найменших рухах ректороманоскопа. Часто спостерігаються крововиливи, слизово-гнійні, а в окремих випадках фібринозні та дифтеритичні нальоти (подібні до дифтерійних), різного розміру ерозії та виразкові дефекти.
Період розпалухвороба триває від 1 до 7-8 днів, залежно від тяжкості перебігу. Одужання відбувається поступово. Нормалізація функції кишечника ще свідчить про одужання, оскільки, за даними ректороманоскопії, відновлення слизової оболонки дистального відділу товстої кишки відбувається повільно.
Найчастіше (60-70% випадків) спостерігається легка колітічна форма хвороби з нетривалою (1-2 дні) та нерізко вираженою дисфункцією травної системи без значної інтоксикації. Дефекація рідка (3-8 разів на добу), з незначною кількістю слизу із прожилками крові. Біль у животі нерізкий, тенезми може бути. Ректороманоскопія дозволяє виявити катаральний, а окремих випадках катарально-геморагічний проктосигмоїдит. Хворі, як правило, залишаються працездатними і по допомогу звертаються не завжди. Хвороба триває 3-7 днів.
Середньоважка колітічна форма(15-ЗО% випадків) характеризується помірною інтоксикацією у початковому періоді хвороби, підвищенням температури тіла до 38-39°С, яка зберігається протягом 1-3 днів, спастичним болем у лівій половині живота, тенезмами, хибними позивами до дефекації. Частота випорожнень досягає 10-20 на добу, фекалії в малій кількості, швидко втрачають каловий характер - домішки слизу і прожилки крові («ректальний плювок»). При ректороманоскопії визначається катарально-геморагічний або катарально-ерозивний проктосигмоїдит. Хвороба триває 8-14 днів.
Тяжка колітічна форма(10-15% випадків) має бурхливий початок з ознобом, підвищенням температури тіла до 39-40°С, у значній інтоксикації. Спостерігаються різкий, нападоподібний біль у лівій здухвинній ділянці, тенезми, часті (близько 40-60 разів на добу і більше) випорожнення, фекалії слизово-кров'янистого характеру. Сигмовидна ободова кишка різко болюча, спазмована. У важких випадках можливий парез кишок із метеоризмом. Хворі адинамічні, риси обличчя загострені, артеріальний тиск знижено до 8,0/5,3 кПа (60/40 мм рт. ст.), тахікардія, тони серця приглушені. При ректороманоскопії визначається катарально-геморагічно-ерозивний, катарально-виразковий проктосигмоїдит, рідше спостерігаються фібринозно-некротичні зміни слизової оболонки. Період одужання триває 2-4 тижні.
До атипових формдизентерії відносяться гастроентероколітична (токсикоінфекційна), гіпертоксична (особливо важка) та стерта. Гастротероколітична формаспостерігається у 5-7% випадків і має перебіг, подібний до харчової токсикоінфекції.
Гіпертоксична (особливо важка) формахарактеризується різко вираженою інтоксикацією, колаптоїдний стан, розвитком тромбогеморагічного синдрому, гострою недостатністю нирок. Внаслідок блискавичної течії хвороби зміни в шлунково-кишковому тракті не встигають розвинутися.
Стерта формахарактеризується відсутністю інтоксикації, тенезми, дисфункція кишківника незначна. Іноді при пальпації визначається легка болючість сигмоподібної ободової кишки. Така форма хвороби не призводить до зміни звичайного способу життя, тому не звертаються за допомогою.
Перебіг дизентерії в залежності від виду збудника має деякі особливості. Так, дизентерією Григор'єва-Шига визначає особливості тяжкий перебіг, найчастіше з вираженим колітічним синдромом, на тлі загальної інтоксикації, гіпертермії, нейротоксикозу, іноді судомного синдрому. Дизентерія Флекснера характеризується дещо легшим перебігом, але тяжкі форми з вираженим колитичним синдромом та більш тривалим звільненням від збудника спостерігаються порівняно часто. Дизентерія Зонне, як правило, має легкий перебіг, часто у вигляді харчової токсикоінфекції (гастротероколітична форма). Частіше, ніж при інших формах, відбувається ураження сліпої та висхідної ободової кишок. Переважна кількість випадків бактеріоносійства спричинюється шигелами Зонне.

Хронічна дизентерія

Останнім часом спостерігається рідко (1-3% випадків) і має рецидивний або безперервний перебіг. Найчастіше набуває рецидивуючого перебігу з чергуванням фаз ремісії та загострення, під час якого, як і за гострої дизентерії, переважають ознаки ураження дистального відділу товстої кишки. Загострення можуть викликатися порушеннями дієти, розладами функції шлунка та кишок, перенесеними гострими респіраторними захворюваннями та частіше супроводжуються помірно вираженими симптомами спастичного коліту (іноді геморагічного коліту), але тривалим бактеріовиділенням.
Під час об'єктивного дослідження можна виявити спазм та болючість сигмовидної ободової кишки, бурчання по ходу товстої кишки. У період загострення ректороманоскопічного картина нагадує зміни, типові для гострої дизентерії, проте патоморфологічні зміни поліморфніші, зони слизової оболонки з яскравою гіперемією межують з ділянками атрофії.
При безперервній формі хронічної дизентерії практично немає періодів ремісії, стан хворого поступово погіршується, з'являються глибокі розлади травлення, ознаки гіповітамінозу, анемії. Постійним супутником цієї форми хронічної дизентерії є дисбіоценоз кишок.
У хворих із тривалим перебігом хронічної дизентерії часто розвивається постдизентерійний коліт, який є результатом глибоких трофічних змін товстої кишки, особливо її нервових структур. Дисфункція міститься роками, коли збудники з товстої кишки вже не виділяються, а етіотропне лікування неефективне. Хворі постійно відчувають тяжкість у надчеревній ділянці, періодично спостерігаються запор та метеоризм, які чергуються з проносом. При ректороманоскопії виявляється тотальна атрофія слизової оболонки прямої та сигмовидної ободової кишки без запалення. Більшою мірою страждала нервова система - хворі на дратівливі, працездатність їх різко знижена, часті головні болі, порушення сну, анорексія.
Особливістю сучасногоПеребігу дизентерії є відносно велика питома вага легких та субклінічних форм (які, як правило, викликані шигелами Зонне або Бойда), тривале стійке бактеріоносійство, велика резистентність до етіотропної терапії, а також рідкість хронічних форм.
Ускладнення останнім часом спостерігаються дуже рідко. Порівняно частіше дизентерія може ускладнюватись загостренням геморою, тріщин заднього проходу. У ослаблених хворих, переважно у дітей, можуть виникати ускладнення (бронхопневмонія, інфекції сечових шляхів), спричинені активізацією опортуністичної мало-, умовно- та непатогенної флори, а також випаданням прямої кишки.
Прогноз загалом сприятливий, але в окремих випадках перебіг хвороби набуває хронічного характеру. Летальний результат у дорослих спостерігається рідко, у ослаблених дітей раннього віку з несприятливим преморбідним тлом становить 2-10%.

Діагноз дизентерії

Опорними симптомами клінічної діагностики дизентерії є ознаки спастичного термінального геморагічного коліту: нападоподібний біль у лівій половині живота, особливо в здухвинній ділянці, тенезми, часті помилкові позиви до дефекації, слизово-кров'янисті виділення («ректальний плювочок»), спастична ободова кишка, ректороманоскопічна картина катарального, катарально-геморагічного або ерозивно-виразковий проктосигмоїдит.
У встановленні діагнозу важливу роль відіграють дані епідеміологічного анамнезу: наявність спалаху хвороби, випадків дизентерії в оточенні хворого, сезонність тощо.

Специфічна діагностика дизентерії

. Найбільш достовірним та поширеним методом лабораторної діагностики дизентерії є бактеріологічний, який полягає у виділенні копрокультури шигел, а при дизентерії Григор'єва-Шига в окремих випадках – і гемокультури. Матеріал бажано брати на дослідження до початку антибактеріальної терапії, багаторазово, що підвищує частоту виділення збудника. Матеріал висівають на селективні середовища Плоскірєва, Ендо, Левіна та ін. Частота виділення збудника при бактеріологічних дослідженнях становить 40-70%, причому цей показник тим вищий, чим раніше проведені дослідження і чим більша їх кратність.
Поряд із бактеріологічним дослідженням використовують серологічні методи. Ідентифікацію специфічних антитіл проводять за допомогою реакції РНГА, рідше РА. Діагностичним титром у РНГА вважають 1:100 – для дизентерії Зонне та 1:200 – для дизентерії Флекснера. Антитіла при дизентерії з'являється наприкінці першого тижня хвороби і досягають максимуму на 21-25 день, тому доцільно використовувати метод парних сироваток.
Шкірна алергічна проба з дизентеріном (реакція Цуверкалова) використовується рідко, оскільки не має достатньої специфічності.
Допоміжне значення у встановленні діагнозу має копрологічне дослідження, в ході якого часто виявляють слиз, гній, велику кількість лейкоцитів, переважно нейтрофілів, та еритроцити.

Диференціальний діагноз дизентерії

Дизентерією слід диференціювати з амебіазом, харчовими токсикоінфекціями, холерою, іноді з черевним тифом і паратифом А і В, загостренням геморою, проктитом, колітом неінфекційного походження, неспецифічним виразковим колітом, новоутвореннями товстої кишки. та На відміну від дизентерії амебіаз характеризується хронічним перебігом, відсутністю значної температурної реакції. Фекалії зберігають каловий характер, слиз рівномірно змішаний із кров'ю («малинове желе»), у яких часто виявляють амеб - збудників хвороби чи його цисти, еозинофіли, кристали Шарко-Лейдена.
При харчових токсикоінфекціяххвороба починається з ознобу, багаторазового блювання, болю переважно в надчеревній ділянці. Поразки товстої кишки спостерігається рідко, тому у хворих немає спастичного болю в здухвинній ділянці зліва, тенезми. У разі сальмонельозу фекалії зеленого кольору (вид болотяної тину).
Для холерине характерні ознаки спастичного коліту. Хвороба починається з профузного проносу, до якого приєднується блювання з великою кількістю блювотних мас. Фекалії мають вигляд рисового відвару, швидко наростають ознаки дегідратації, яка часто досягає загрозливого рівня та обумовлює тяжкість стану. Для холери нетипові тенезми, біль у животі, висока температура тіла (частіше гіпотермія).
При черевному тифів окремих випадках уражається товста кишка (колотифе), але для нього не характерний спастичний коліт, спостерігається тривала лихоманка, виражений гепатолієнальний синдром, специфічний розеолезний висип.
Кров'янисті виділення при гемороїспостерігаються за відсутності запальних змін у товстій кишці, кров домішується до калових мас наприкінці акту дефекації. Огляд відхідників, ректороманоскопія дають змогу уникнути діагностичної помилки.
Коліт неінфекційнийприрода часто має місце у разі отруєння хімічними сполуками («свинцевий коліт»), при деяких внутрішніх хворобах (холецистит, гіпоацидний гастрит), патології тонкої кишки, уремії. Цей вторинний коліт діагностується з урахуванням основного захворювання та не має контагіозності, сезонності.
Неспецифічний виразковий колітпочинається в більшості випадків поступово, має прогресуючий тривалий перебіг, типову ректоромаіоскопічну та рентгенологічну картину. Характеризується резистентністю до антибактеріальної терапії.
Новоутворення товстої кишкиу стадії розпаду можуть супроводжуватися проносом з кров'ю на тлі явищ інтоксикації, але характеризуються більш тривалим перебігом, наявністю метастазування в регіонарні лімфатичні вузли та віддалені органи. Щоб з'ясувати діагноз, слід застосувати пальцеве дослідження прямої кишки, ректороманоскопію, іригографію, копроцитоскопічне дослідження.

Лікування дизентерії

Основний принцип лікування хворих на дизентерію - якомога раніше розпочати терапевтичні заходи. Лікування хворих на дизентерію може здійснюватися як в інфекційному стаціонарі, так і вдома. Хворих на легкі форми дизентерії у разі задовільних санітарно-побутових умов життя можна лікувати вдома. Про це повідомляють санітарно-епідеміологічні установи. Обов'язковій госпіталізації підлягають хворі із середньоважкими та важкими формами дизентерії, декретованих контингентів та за наявності епідеміологічних показань.
Велике значення надають дієтотерапії. У гострій фазі хвороби призначається дієта №4 (4а). Рекомендують протерті слизові супи з овочів, круп, страви з протертого м'яса, сир, відварену рибу, пшеничний хліб та ін. їжу потрібно вживати невеликими порціями 5-6 разів на день. Після нормалізації випорожнень призначають дієту № 4в, а пізніше - дієту № 15.
Етіотропна терапія передбачає використання різних антибактеріальних лікарських засобів з урахуванням чутливості до них збудника та після взяття матеріалу на бактеріологічне дослідження. Останнім часом було переглянуто принципи та методи етіотропного лікування хворих на дизентерію. Рекомендується обмежувати використання антибіотиків широкого спектра дії, що сприяють формуванню дисбіоценозу кишок та подовжують терміни одужання.
Хворих на легкі форми дизентерії доцільно лікувати без використання антибіотиків. Найкращі результати отримують при застосуванні в цих випадках препаратів нітрофуранового ряду (фуразолідон по 0,1-0,15 г 4 рази на добу протягом 5-7 днів), похідних 8-оксихіноліну (ентеросептол по 0,5 г 4 рази на добу, інтестопан по 3 таблетки 4 рази на добу), сульфаніламідних препаратів нерезорбтивної дії (фталазол по 2-3 г 6 разів на добу, фтазин по 1 г 2 рази на добу) протягом 6-7 днів.
Антибіотики використовують при середньотяжких та тяжких колитичних формах дизентерії, особливо у осіб похилого віку та у дітей раннього віку. У цьому доцільно скорочувати курс лікування до 2-3 днів. Застосовують такі препарати (у добових дозах): левоміцетин (0,5 г 4-6 разів), тетрациклін (0,2-0,3 г 4-6 разів), ампіцилін (0,5-1,0 г 4 рази), мономіцин (по 0,25 г 4-5 разів), бісептол-480 (по 2 таблетки 2 рази) та ін. У разі тяжких форм хвороби та при лікуванні дітей раннього віку доцільно парентеральне введення антибіотиків.
Зі засобів патогенетичної терапії у тяжких та у середньоважких випадках дизентерії з метою дезінтоксикації застосовують поліглюкін, реополіглюкін, полііонні розчини, «Квартасіль» та ін. В особливо тяжких випадках при інфекційно-токсичному шоці призначають глікокортикостероїди. При легких і частково при середньо тяжких формах можна обмежитися питтям глюкозо-сольового розчину (ораліту) такого складу: натрію хлориду - 3,5 г, натрію гідрокарбонату - 2,5, калію хлориду-1, 5, глюкози - 20 г на 1 л питної кип'яченої води.
Патогенетично обґрунтованим є призначення антигістамінних препаратів, вітамінотерапія. У випадках затяжного перебігу дизентерії застосовують імуностимулятори (пентоксил, нуклеїнат натрію, метилурацил).
З метою компенсації ферментної недостатності травного каналу призначають натуральний шлунковий сік, хлороводневу (соляну) кислоту з пепсином, ацидин-пепсин, ораза, панкреатин, панзинорм, фестал та ін. протягом 2-3 тижнів. Вони запобігають переходу процесу у хронічну форму, рецидиву хвороби, а також ефективні у випадках тривалого бактеріоносійства.
Лікування хворих на хронічну дизентерію охоплює протирецидивне лікування та лікування при загостреннях та передбачає дієту, антибактеріальну терапію зі зміною препаратів згідно з чутливістю до них шигел, вітамінотерапію, використання імуностимуляторів та бактеріальних препаратів.

Профілактика дизентерії

Першочергове значення надається ранній діагностиці дизентерії та ізоляції хворих в умовах інфекційного стаціонару або вдома. У вогнищах обов'язкова поточна та заключна дезінфекція.
Особ, які перехворіли на гостру дизентерію, виписують із стаціонару не раніше ніж через 3 дні після клінічного одужання та одноразового, а у декретованих контингентів – дворазового негативного бактеріологічного дослідження, яке проводиться не раніше ніж через 2 дні після закінченого курсу антибактеріальної терапії. Якщо під час хвороби збудник не виділявся, хворих виписують без заключного бактеріологічного дослідження, а декретованих контингентів – після одноразового бактеріологічного дослідження. При хронічній дизентерії хворих виписують після затихання загострення, стійкої нормалізації випорожнень та негативного одноразового бактеріологічного дослідження. Якщо результат останнього бактеріологічного дослідження позитивний, таким особам проводять повторний курс лікування.
Диспансерному спостереженню в КІЗ підлягають особи, які перехворіли на дизентерію з встановленим видом збудника, носії шигел, а також хворі на хронічну дизентерію. Диспансеризація здійснюється протягом 3 місяців після виписки зі стаціонару, а у хворих на хронічну дизентерію з числа декретованих контингентів - протягом 6 місяців.
Важливе значення у запобіганні дизентерії має суворе дотримання санітарно-гігієнічних та санітарно-технічних норм та правил на підприємствах громадського харчування, об'єктах харчової промисловості, у дитячих дошкільних закладах, школах та інших об'єктах.
Для специфічної профілактики дизентерії запропоновано суху ліофілізовану живу протидизентерійну вакцину (всередину), виготовлену з шигел Флекснера та Зонне, але ефективність її остаточно не з'ясована. ПРИНЦИПИ І МЕТОДИ ДИСПАНСЕРНОГО СПОСТЕРЕЖЕННЯ ЗА РЕКОНВАЛЕСЦЕНТАМИ ПІСЛЯ ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ
Під диспансеризацією розуміється активне динамічне спостереження за станом здоров'я певних контингентів населення (здорових та хворих), взяття цих груп на облік з метою раннього виявлення захворювань, динамічного спостереження та комплексного лікування хворих, проведення заходів щодо оздоровлення їх умов праці та побуту, запобігання розвитку та поширенню хвороб, відновлення працездатності та продовження періоду активної життєдіяльності. При цьому основна мета диспансеризації полягає у збереженні та зміцненні здоров'я населення, збільшенні тривалості життя людей та підвищенні продуктивності праці працюючих шляхом активного виявлення та лікування початкових форм захворювань, вивчення та усунення причин, що сприяють виникненню та поширенню захворювань, широкого проведення комплексу соціальних, санітарно-гігієнічних. , профілактичних, лікувально-оздоровчих заходів
До диспансеризації є:
» Активне виявлення хворих з метою раннього розпізнавання початкових форм захворювань;
» взяття на диспансерний облік та систематичне спостереження;
» своєчасне проведення лікувальних та соціально-профілактичних заходів для якнайшвидшого відновлення здоров'я та працездатності; вивчення довкілля, виробничих та побутових умов та їх поліпшення; участь у диспансеризації всіх спеціалістів.
Аналіз визначення, цілей та змісту диспансеризації показує, що загальним для диспансеризації та реабілітації є проведення лікувальних та соціально-профілактичних заходів для якнайшвидшого відновлення здоров'я та працездатності перехворілого.
При цьому слід зауважити, що заходи щодо відновлення здоров'я та працездатності все більшою мірою стають прерогативою реабілітації. Причому подальше вдосконалення диспансеризації передбачає дедалі активніший розвиток реабілітації. Таким чином, вирішення завдань щодо відновлення здоров'я та працездатності поступово переходить до реабілітації та набуває самостійного значення.
Завершується реабілітація тоді, коли досягнуто відновлення адаптованості, закінчився процес реадаптації. Однак у той момент, коли реабілітація завершується, лікування завжди закінчено. Причому після закінчення лікування реабілітація здійснюється одночасно із диспансерними заходами. У міру відновлення здоров'я та працездатності роль реабілітаційного компонента стає дедалі меншою, і, нарешті, при повному одужанні та відновленні працездатності реабілітація може вважатися закінченою. Перехворілий підлягає лише диспансерному спостереженню.
Диспансерне спостереженняза реконвалесцентами після інфекційних хвороб здійснюється відповідно до наказів та керівних документів МОЗ (Пр. № 408 від 1989 р. та ін.). Регламентована диспансеризація перехворілих на дизентерію, сальмонельоз, гострі кишкові інфекції невстановленої етіології, черевний тиф і паратифи, холеру, вірусні гепатити, малярію, менінгококову інфекцію, бруцельозоліозом, кліщовий енцефаз, кліщовий енцефаз. Крім того, у науковій літературі наводяться рекомендації щодо диспансеризації хворих після псевдотуберкульозу, орнітозу, амебіазу, ангіни, дифтерії, грипу та інших ГРЗ, кору та інших «дитячих» інфекцій. Узагальнена методика диспансеризації при основних інфекційних хворобах наведена у табл. 21.
Дизентерія. Перенесли захворювання без бактеріологічного підтвердження виписуються не раніше трьох днів після клінічного одужання, нормалізації випорожнень і температури тіла. Що мають безпосереднє відношення до виробництва продуктів харчування, їх зберігання, транспортування та реалізації та прирівняні до них піддаються бактеріологічному обстеженню через 2 дні після закінчення лікування. Виписуються лише за негативному результаті обстеження.
Перенесли захворювання, підтверджене бактеріологічно, виписуються після негативного контрольного бактеріологічного обстеження, проведеного через 2 діб після закінчення лікування. Усі працівники харчування та прирівняні до них виписуються після дворазового негативного бактеріологічного обстеження.
При затяжних формах дизентерії з тривалим бактеріовиділенням і при хронічній дизентерії виписка проводиться після стихання загострення, зникнення токсикозу, стійкою протягом 10 днів нормалізації випорожнень і негативного результату бактеріологічного обстеження. Діти з дитячих будинків та шкіл-інтернатів допускаються до колективів з одужання, але протягом 2-х наступних місяців їм забороняються чергування по харчоблоку. Діти, які відвідують дошкільні заклади, після виписки допускаються до колективів під час здійснення диспансерного спостереження протягом 1-го місяця з обов'язковим оглядом стільця.