Для цитування:Мілованов Ю.С., Миколаїв А.Ю. Гостра ниркова недостатність // РМЗ. 1998. №19. С. 2

Стаття присвячена гострій нирковій недостатності (ГНН) одному з найчастіших критичних станів.

У статті розглядаються питання патогенезу, клініки, діагностики та лікування трьох форм ГНН: преренальної, ренальної та постренальної.
Педагогічні факти з агресивною ренальною помилкою (ARF), як найбільш загальний критерій. Це розглядає pathogenesis, клінічної prezentації, і дії трьох форм ARF: prerenal, renal, postrenal.

Ю.С. Мілованов, А.Ю. Миколаїв — Проблемна лабораторія нефрології (зав. – член-кор. РАМН І.Є. Тарєєва) ММА ім. І.М. Сєченова
Ю. S. Milovanov, A. Yu. Nikolayev - Problem-Solving Laboratory of Nephrology (Head I.Ye. Tareyeva, Corresponding Member of the Russian Academy of Medical Sciences), I.M. Sechenov Moscow Medical Academy

Про гостра ниркова недостатність (ГНН) - гостре, потенційно оборотне випадання видільної функції нирок, що проявляється швидконаростаючою азотемією та важкими водно-електролітними порушеннями.

Такий поділ ГНН має важливе практичне значення, оскільки дозволяє намітити конкретні заходи щодо попередження та боротьби з ГНН.
Серед пускових механізмів преренальної ГНН - зниження серцевого викиду, гостра судинна недостатність, гіповолемія та різке зниження обсягу циркулюючої крові. Порушення загальної гемодинаміки та циркуляції та різке збіднення ниркового кровообігу індукують ниркову аферентну вазоконстрикцію з перерозподілом (шунтуванням) ниркового кровотоку, ішемією кіркового шару нирки та зниженням швидкості клубочкової фільтрації (СКФ). При посиленні ниркової ішемії преренальна гостра ниркова недостатність може перейти в ренальну за рахунок ішемічного некрозу епітелію ниркових звивистих канальців.
Ренальна ГНН у 75% випадків викликана гострим канальцевим некрозом (ОКН). Найчастіше це ішемічний ОКН , що ускладнює шок (кардіогенний, гіповолемічний, анафілактичний, септичний), коматозні стани, дегідратацію. Серед інших факторів, що ушкоджують епітелій звивистих ниркових канальців, важливе місце займають лікарські препарати та хімічні сполуки, що викликають нефротоксичний ГКН.
У 25% випадків ренальна гостра ниркова недостатність обумовлена ​​іншими причинами: запаленням у нирковій паренхімі та інтерстиції (гострий та швидкопрогресуючий гломерулонефрит - ОГН і БПГН), інтерстиціальний нефрит, ураженням ниркових судин (тромбоз ниркових артерій, вен, -Уремічний синдром, злоякісна гіпертонічна хвороба) та ін.
Нефротоксичний ОКН діагностується у кожного 10-го хворого на ГНН, що надійшов до центру гострого гемодіалізу (ГД). Серед більш ніж 100 відомих нефротоксинів одне з перших місць займають лікарські препарати, головним чином аміноглікозидні антибіотики, застосування яких у 10-15% випадків призводить до помірної, а в 1-2% - до тяжкої ГНН. З промислових нефротоксинів найбільш небезпечні солі важких металів (ртуті, міді, золота, свинцю, барію, миш'яку) та органічні розчинники (гліколі, дихлоретан, чотирихлористий вуглець).
Одна з найчастіших причин ренальної ГНН - міоренальний синдром , пігментний міоглобінурійний нефроз, викликаний масивним рабдоміолізом Поряд з травматичним рабдоміолізом (краш-синдром, судоми, надмірні фізичні навантаження) нерідко розвивається і нетравматичний рабдоміоліз внаслідок дії різних токсичних та фізичних факторів (отруєння СО, сполуками цинку, міді, ртуті, героїном, електротравма, відмішування) та електролітних розладів (хронічний алкоголізм, коматозні стани, тяжка гіпокаліємія, гіпофосфатемія), а також тривалої лихоманки, еклампсії, пролонгованого астматичного статусу та пароксизмальної міоглобінурії.
Серед запальних захворювань ниркової паренхіми в останнє десятиліття суттєво збільшилася питома вага лікарського (алергічного) гострого інтерстиціального нефриту в рамках геморагічної лихоманки з нирковим синдромом (ГЛПС), а також інтерстиціального нефриту при лептоспірозі. Збільшення захворюваності на гострий інтерстиціальний нефрит (ВІН) пояснюється зростаючою алергізацією населення та поліпрагмазією.
Постренальна ГНН викликана гострою обструкцією (оклюзією) сечових шляхів: двосторонньою обструкцією сечоводів, обструкцією шийки сечового міхура, аденомою, рак передміхурової залози, пухлиною, шистосомоз сечового міхура, стриктурою уретри. Серед інших причин – некротичний папіліт, ретроперитонеальний фіброз та заочеревинні пухлини, захворювання та травми спинного мозку. Слід наголосити, що для розвитку постренальної гострої ниркової недостатності у хворого з хронічним захворюванням нирок нерідко досить односторонньої обструкції сечоводу. Механізм розвитку постренальної гострої ниркової недостатності пов'язаний з аферентною нирковою вазоконстрикцією, що розвивається у відповідь на різке підвищення внутрішньоканальцевого. тиску з викидом ангіотензину II та тромбоксану А 2 .
Особливо виділяють ГНН, що розвивається в рамках поліорганної недостатності , зважаючи на крайню тяжкість стану та складності лікування. Синдром поліорганної недостатності проявляється поєднанням ГНН з дихальною, серцевою, печінковою, ендокринною (наднирниковою) недостатністю. Він зустрічається у практиці реаніматологів, хірургів, у клініці внутрішніх хвороб, ускладнює термінальні стани у кардіологічних, пульмонологічних, гастроентерологічних.,геронтологічних хворих, при гострому сепсисі, при множинні травми.

Патогенез ГНН

Основний патогенетичний механізм розвитку ГНН – ішемія нирок. Шокова перебудова ниркового кровотоку – внутрішньониркове шунтування крові через юкстагломерулярну систему зі зниженням тиску в гломерулярних аферентних артеріолах нижче 60-70 мм рт. ст. - є причиною ішемії кіркового шару, індукує викид катехоламінів, активує ренін-альдостеронову систему з виробленням реніну, антидіуретичного гормону і тим самим викликає ниркову аферентну вазоконстрикцію з подальшим зниженням СКФ, ішемічним пошкодженням епітелію звивистих канальців . Ішемічна ураження ниркових канальців при гострій нирковій недостатності часто посилюється їх одночасним прямим токсичним пошкодженням, викликаним ендотоксинами.. Після некрозом (ішемічним, токсичним) епітелію звивистих канальців розвивається витік гломерулярного фільтрату в інтерстицій через пошкоджені канальці, які блокуються клітинним детритом, і навіть в результаті інтерстиціального набряку ниркової тканини. Інтерстиціальний набряк посилює ішемію нирки та сприяє подальшому зниженню клубочкової фільтрації. Ступінь збільшення інтерстиціального обсягу нирки, а також ступінь зниження висоти щіткової облямівки та площі базальної мембрани епітелію звивистих канальців корелюють з тяжкістю ГНН.
В даний час накопичується все більше експериментальних та клінічних даних, що свідчать про те, що вплив констриктивних стимулів на судини при гострій нирковій недостатності реалізується через зміни внутрішньоклітинної концентрації кальцію.. Кальцій спочатку надходить у цитоплазму, а потім, за допомогою спеціального переносника, в мітохондрії. Енергія, використовувана переносником, необхідна і початкового синтезу АТФ. Дефіцит енергії призводить до некрозу клітин, а клітинний детрит, що утворився, обтурує канальці, посилюючи анурію. Введення блокатора кальцієвих каналів веропамілу одночасно з ішемією або безпосередньо після неї перешкоджає надходженню кальцію в клітини, що попереджає гостру ниркову недостатність або полегшує її перебіг.
Крім універсальних, є і приватні механізми патогенезу окремих форм ренальної ГНН. Так, ДВС-синдром з білатеральним кортикальним некрозом характерний для акушерської ГНН, гострого сепсису, геморагічного та анафілактичного шоку, БПГН при системному червоному вовчаку. Внутрішньоканальцева блокада за рахунок зв'язування канальцевого білка Tamm-Horsfall з білком Бенс-Джонса, з вільним гемоглобіном, міоглобіном визначає патогенез ГНН при мієломної хвороби, рабдоміолізу, гемолізу. Відкладення кристалів у просвіті ниркових канальців характерно для сечокислої блокади (первинна, вторинна подагра), отруєння етиленгліколем, передозування сульфаніламідів, метотрексату. При некротичному папілліті (Некрозі ниркових сосочків) можливий розвиток як постренальної, так і ренальної ГНН. Найчастіше зустрічається постренальна гостра ниркова недостатність, викликана обструкцією сечоводів некротизованими сосочками та згустками крові при хронічному некротичному папіліті (діабет, аналгетична нефропатія, алкогольна нефропатія, серповидно-клітинна анемія). Ренальна гостра ниркова недостатність за рахунок тотального некротичного папілліту розвивається при гнійному пієлонефриті і часто призводить до незворотної уремії. Ренальна ГНН може розвинутись при гострому пієлонефриті внаслідок вираженого інтерстиціального набряку строми, інфільтрованої нейтрофілами, особливо при приєднанні апостематозу та бактеріємічного шоку. Виражені запальні зміни у вигляді дифузної інфільтрації інтерстиціальної тканини нирок еозинофілами та лімфоцитами – причина ГНН при лікарському ВІН . ГНН при ГЛПС може бути викликана як гострим вірусним інтерстиціальним нефритом , так і іншими ускладненнями ГЛПС : гіповолемічний шок, геморагічний шок і колапс за рахунок підкапсульного розриву нирки, гострої надниркової недостатності. Важкі запальні зміни у ниркових клубочках з дифузною екстракапілярною проліферацією, мікротромбозами та фібриноїдним некрозом судинних петель клубочків ведуть до ГНН при БПГН (первинному, вовчаковому, при синдромі Гудпасчера) і рідше при гострому постстрептококовому нефриті. Нарешті, причиною ренальної ГНН можуть бути важкі запальні зміни ниркових артерій : некротичний артеріїт з множинними аневризмами дугоподібних та інтерлобулярних артерій (вузликовий періартеріїт), тромботична оклюзуюча мікроангіопатія судин нирок, фібриноїдний артеріо- лотромотіческая синдром, склоякісна

Клінічна картина ГНН

Ранні клінічні ознаки (провісники) ГНН часто мінімальні та нетривалі - ниркова колька при постренальній ГНН, епізод гострої серцевої недостатності, циркуляторний колапс при преренальній ГНН. Нерідко клінічний дебют ГНН замаскований екстраренальними симптомами (гострий гастроентерит при отруєнні солями важких металів, місцеві та інфекційні прояви при множинні травми, системні прояви при лікарському ВІН). Крім того, багато ранніх симптомів ГНН (слабкість, анорексія, нудота, сонливість) неспецифічні. Тому найбільшу цінність для ранньої діагностики мають лабораторні методи: визначення рівня креатиніну, сечовини та калію у крові.
Серед ознак клінічно розгорнутої ГНН - симптомів випадання гомеостатичної функції нирок - виділяють гострі порушення водно-електролітного обміну та кислотно-основного стану (КОС), наростаючу азотемію, ураження центральної нервової системи (уремічна інтоксикація), легень, шлунково-кишкового тракту, гострі бактеріальні та грибкові інфекції.
Олігурія (Діурез менше 500 мл) виявляється у більшості хворих на ГНН. У 3-10% хворих розвивається анурічна гостра ниркова недостатність (діурез менше 50 мл на добу). До олігурії і особливо анурії можуть швидко приєднатися симптоми гіпергідратації - спочатку позаклітинної (периферичні та порожнинні набряки), потім внутрішньоклітинної (набряк легень, гостра лівошлуночкова недостатність, набряк мозку). У той же час майже у 30% хворих розвивається неолігурична ГНН без ознак гіпергідратації.
Азотемія - Кардинальна ознака ГНН. Виразність азотемії, зазвичай, відбиває тяжкість ГНН. Для ГНН на відміну хронічної ниркової недостатності характерні швидкі темпи наростання азотемії. При щодобовому прирості рівня сечовини крові на 10-20 мг%, а креатиніну на 0,5-1 мг% говорять про некатаболічну форму гострої ниркової недостатності. Гіперкатаболічна форма гострої ниркової недостатності (при гострому сепсисі, опіковій хворобі, множинні травми з краш-синдромом, хірургічних операціях на серці та великих судинах) відрізняється значно більш високими темпами щодобового приросту сечовини і креатиніну крові (відповідно 00-3,0-30 а також більш вираженими порушеннями обміну калію та КОС. При неолігуричній ГНН висока азотемія, як правило, з'являється при приєднанні гіперкатаболізму.
Гіперкаліємія - підвищення концентрації калію в сироватці до рівня більше 5,5 мекв/л - частіше виявляється при олігуричній та ануричній гострій нирковій недостатності, особливо при гіперкатаболічних формах, коли накопичення калію в організмі відбувається не тільки за рахунок зниження його ниркової екскреції, але і внаслідок його надходження з некротизованих м'язів, гемолізованих еритроцитів При цьому критична, небезпечна для життя гіперкаліємія (більше 7 мекв/л) може розвинутись у першу добу хвороби та визначити темп наростання уремії. Провідна роль у виявленні гіперкаліємії та контролі рівня калію належить біохімічному моніторингу та ЕКГ.
Метаболічний ацидоз зі зниженням рівня бікарбонатів у сироватці до 13 ммоль/л виявляється у більшості хворих на ГНН. При більш виражених порушеннях КОС з великим дефіцитом бікарбонатів та зниженням рН крові, що характерно для гіперкатаболічних форм гострої ниркової недостатності, приєднуються велике шумне дихання Куссмауля та інші ознаки ураження центральної нервової системи, посилюються порушення серцевого ритму, спричинені гіперкаліємією.
Тяжке пригнічення функції імунної системи характерно для ГНН. При ГНН пригнічуються фагоцитарна функція та хемотаксис лейкоцитів, пригнічується синтез антитіл, порушується клітинний імунітет (лімфопенія). Гострі інфекції - бактеріальні (частіше спричинені умовно-патогенною грампозитивною та грамнегативною флорою) та грибкові (аж до кандидасепсису) розвиваються у 30-70% хворих на гостру ниркову недостатність і часто визначають прогноз хворого. Типові гостра пневмонія, стоматити, паротити, інфекція сечових шляхів та ін.
Серед легеневих уражень при ГНН одне з найважчих - абсцедуюча пневмонія. Однак часті та інші форми ураження легень, які доводиться диференціювати з пневмонією. Уремічний набряк легень, що розвивається при тяжкій гіпергідратації, проявляється гострою дихальною недостатністю, рентгенологічно характеризується множинними хмароподібними інфільтратами в обох легенях. Респіраторний дистрес-синдром, що часто асоціюється з тяжкою гострою нирковою недостатністю, також проявляється гострою дихальною недостатністю з прогресуючим погіршенням легеневого газообміну та дифузними змінами в легенях (інтерстиціальний набряк, множинні ателектази.)з ознаками гострої легеневої гіпертензії та наступним приєднанням бактеріальної пневмонії. Летальність від дистрес-синдрому дуже висока.
Для ГНН характерний циклічний, потенційно оборотний перебіг. Виділяють короткочасну початкову стадію, олігуричну або ануричну (2-3 тижні) та відновну поліуричну (5-10 днів). Про незворотній течії ГНН слід думати, коли тривалість анурії перевищила 4 тижні. Цей рідкісний варіант перебігу важкої гострої ниркової недостатності спостерігається при билатеральном кортикальному некрозі, БПГН, тяжких запальних ураженнях ниркових судин (системні васкуліти, злоякісна гіпертонічна хвороба).

Діагноз ГНН

На першому етапі діагностики гострої ниркової недостатності важливо розмежувати анурію від гострої затримки сечі.Слід переконатися у відсутності сечі у сечовому міхурі (перкуторно, ультразвуковим методом або за допомогою катетеризації) та терміново визначити рівень сечовини, креатиніну та калію сироватки крові. Наступний етап діагностики полягає у встановленні форми ГНН (преренальна, ренальна, постренальна). Насамперед виключається обструкція сечових шляхів за допомогою ультразвукових, радіонуклідних, рентгенологічних та ендоскопічних методів. Має значення також дослідження сечі. При преренальній ГНН вміст у сечі натрію та хлору знижено, а відношення креатиніну сечі/креатиніну плазми підвищено, що свідчить про відносно збережену концентраційну здатність нирок. Зворотне співвідношення спостерігається при ренальній ГНН. Показник фракції натрію, що екскретується, при преренальній ГНН становить менше 1 і при ренальній ГНН дорівнює 2.
Після виключення преренальної ГНН необхідно встановити форму ренальної ГНН. Присутність в осаді еритроцитарних і білкових циліндрів свідчить про ураження клубочків (наприклад, при ОГН і БПГН), рясний клітинний детріт та тубулярні циліндри вказують на ОКН, наявність поліморфно-ядерних лейкоцитів та еозинофілів виявлено (гострих ІНТ) міоглобінових, гемоглобінових, мієломних) , а також кристалурії типово для внутрішньоканальцевої блокади.
Слід, проте, враховувати, що дослідження складу сечі у деяких випадках немає вирішального діагностичного значення. Наприклад, при призначенні діуретиків вміст натрію в сечі при преренальній ГНН може бути підвищено, а при хронічних нефропатіях преренальний компонент (зниження натрійурезу) може не виявлятися, оскільки навіть у початковій стадії хронічної ниркової недостатності (ХНН) більшою мірою втрачається здатність нирок до консервації та води. У дебюті гострого нефриту електролітний склад сечі може бути аналогічним такому при преренальної гострої ниркової недостатності, а в подальшому - схожий з таким при ренальної гострої ниркової недостатності. Гостра обструкція сечових шляхів призводить до змін складу сечі, характерних для преренальної гострої ниркової недостатності, а хронічна викликає зміни, характерні для ренальної гострої ниркової недостатності. Низьку фракцію натрію, що екскретується, знаходять у хворих з гемоглобін- і міоглобінурічною ГНН. На останніх етапах використовується біопсія нирки. Вона показанапри тривалому перебігу ануричного періоду ГНН, при ГНН неясної етіології, при підозрі на лікарський ОТИН, при ГНН, асоційованої з гломерулонефритом або системним васкулітом.

Лікування ГНН

Головна задача лікування постренальної ГННполягає в усуненні обструкції та відновлення нормального пасажу сечі. Після цього постренальна гостра ниркова недостатність у більшості випадків швидко ліквідується. Діалізні методи застосовують при постренальній ГНН у тих випадках, якщо, незважаючи на відновлення прохідності сечоводів, анурія зберігається. Це спостерігається при приєднанні апостематозного нефриту, уросепсису.
Якщо діагностована преренальна гостра ниркова недостатність, важливо спрямувати зусилля на усунення факторів, що викликали гостру судинну недостатність або гіповолемію, відмінити ліки, що індукують преренальну гостру ниркову недостатність (нестероїдні протизапальні препарати, інгібітори ангіотензин-конвертуючого ферменту). Для виведення з шоку та заповнення об'єму циркулюючої крові вдаються до внутрішньовенного введення великих доз стероїдів, великомолекулярних декстранів (поліглюкін, реополіглюкін), плазми, розчину альбуміну. При крововтраті переливають еритроцитну масу. При гіпонатріємії та дегідратації внутрішньовенно вводять сольові розчини. Усі види трансфузійної терапії повинні проводитися під контролем діурезу та рівня центрального венозного тиску. Тільки після стабілізації артеріального тиску та заповнення внутрішньосудинного русла рекомендується перейти на внутрішньовенне, тривале (6-24 год) введення фуросеміду з допаміном, що дозволяє зменшити ниркову аферентну вазоконстрикцію.

Лікування ренальної ГНН

При розвитку олігурії у хворих з мієломною хворобою, уратним кризом, рабдоміолізом, гемолізом рекомендується безперервна (до 60 год) інфузійна лужна терапія, що включає введення манітолу разом з ізотонічним розчином хлориду натрію, бі6м00 та фуросемідом. Завдяки такій терапії діурез підтримується на рівні 200-300 мл/год, зберігається лужна реакція сечі (рН >6,5), що запобігає внутрішньоканальцевій преципітації циліндрів та забезпечує виведення вільного міоглобіну, гемоглобіну, сечової кислоти.
На ранній стадії ренальної ГНН, у перші 2-3 доби розвитку ОКН, за відсутності повної анурії та гіперкатаболізму також виправдана спроба консервативної терапії (фуросемід, манітол, інфузії рідин). Про ефективність консервативної терапії свідчить збільшення діурезу із щоденним зниженням маси тіла на 0,25-0,5 кг. Втрата маси тіла більше 0,8 кг/добу, що часто поєднується з наростанням рівня калію в крові, - тривожна ознака гіпергідратації, що вимагає посилення водного режиму.
При деяких варіантах ренальної ГНН (БПГН, лікарський ВІН, гострий пієлонефрит) базисна консервативна терапія доповнюється імунодепресантами, антибіотиками, плазмаферезом. Останній рекомендується також хворим із краш-синдромом для видалення міоглобіну та усунення ДВС. При гострій нирковій недостатності в результаті сепсису та при отруєннях використовують гемосорбцію, яка забезпечує видалення з крові різних токсинів.
За відсутності ефекту консервативної терапії продовження цього лікування більше 2-3 діб безперспективно та небезпечно через збільшення ризику ускладнень від застосування великих доз фуросеміду (ураження слуху) та манітолу (гостра серцева недостатність, гіперосмолярність, гіперкаліємія).

Діалізне лікування

Вибір діалізного лікування визначається особливостями ГНН. При некатаболічній ГНН без важкої гіпергідратації (з залишковою функцією нирок) використовують гострий ГД. У той же час при некатаболічній гострій нирковій недостатності у дітей, пацієнтів старечого віку, при тяжкому атеросклерозі, лікарській гострій нирковій недостатності (аміноглікозидний ОКН) ефективний гострий перитонеальний діаліз.
Для лікування хворих з критичною гіпергідратацією та метаболічними порушеннями з успіхом використовують гемофільтрацію (ДФ). У хворих на ГНН без залишкової функції нирок ГФ проводять безперервно протягом усього періоду анурії (постійна ГФ). При наявності мінімальної залишкової функції нирок проведення процедури можливе в режимі інтерміту (інтермітує ГФ). Залежно від виду судинного доступу постійна ГФ може бути артеріовенозною та вено-венозною. Неодмінна умова для проведення артеріовенозної ГФ – стабільність гемодинаміки. У хворих на ГНН з критичною гіпергідратацією та нестабільною гемодинамікою (гіпотонія, падіння серцевого викиду) проводиться вено-венозна ГФ - з використанням венозного доступу. Перфузія крові через гемодіалізатор здійснюється за допомогою насоса крові. Цей насос гарантує адекватний потік крові для підтримки необхідної швидкості ультрафільтрації.

Прогноз та результати

Незважаючи на вдосконалення методів лікування, летальність при гострій нирковій недостатності залишається високою, досягаючи 20% при акушерсько-гінекологічних формах, 50% при лікарських ураженнях, 70% після травм і хірургічних втручань і 80-100% при поліорганній недостатності. Загалом прогноз преренальної та постренальної ГНН кращий, ніж ренальної. Прогностично несприятливі олігурична і особливо анурічна ренальна ГНН (порівняно з неолігуричною), а також ГНН з вираженим гіперкатаболізмом. Погіршують прогноз при гострій нирковій недостатності приєднання інфекції (сепсису), літній вік хворих.
Серед результатів гострої ниркової недостатності найбільш частим є одужання: повне (у 35-40% випадків) або часткове - з дефектом (у 10-15%). Майже так само часто спостерігається смерть: у 40-45% випадків. Хронізація з переведенням хворого на хронічний ГД спостерігається рідко (в 1-3% випадків): при таких формах гострої ниркової недостатності, як білатеральний кортикальний некроз, синдром злоякісної гіпертонії, гемолітико-уремічний синдром, некротичні васкуліти. В останні роки спостерігається надзвичайно високий відсоток хронізації (15-18) після ГНН, спричиненої рентгеноконтрастними речовинами.
Нерідким ускладненням перенесеної гострої ниркової недостатності є інфекція сечових шляхів і пієлонефрит, який в подальшому також може призвести до хронічної ниркової недостатності.

Порушення функціонування нирок, яке розвивається стрімко та супроводжується хворобливими відчуттями, отримало назву гостра ниркова недостатність. Це серйозна патологія, внаслідок якої відбувається порушення вироблення та виділення сечі. Такі негативні зміни провокують ряд ускладнень, які несприятливо позначаються на загальному стані, самопочутті та призводять до інших, серйозніших хвороб. Вкрай важливо своєчасно надати допомогу при першому прояві захворювання та запобігти переродженню гострої форми в хронічну, яка супроводжуватиме людину до кінця її життя, нагадуючи про себе загостреннями, болями та іншими симптомами. Починати лікування медичними препаратами рекомендовано після ретельного обстеження та проведення діагностики. Нерідко з метою позбавлення від недуги пацієнти вдаються до засобів народної медицини, які також сприятливо впливають на організм при гострій формі ниркової недостатності.

Що таке гостра ниркова недостатність?

Гостра ниркова недостатність - це патологічне порушення роботи нирок, яке розвивається швидко за кілька годин або днів і супроводжується рядом неприємних симптомів, інтоксикацією організму і провокує появу різноманітних ускладнень. Основною причиною хвороби є ураження ниркової тканини чи порушення функціонування інших внутрішніх органів.

У своєму розвитку хвороба проходить кілька стадій:

• Перший етап характеризується мінімальними патологічними змінами у функціонуванні нирок, зниженням кількості сечі, що виділяється.
• Для другої стадії характерно значне погіршення роботи нирок, зменшення об'єму сечі та сильне підвищення токсичних речовин у крові (креатиніну). Через погане виведення сечі відбувається скупчення рідини в організмі, що провокує набряклість, розвиток серцевих хвороб, гіпертонічний криз.
• Третя стадія характеризується відмиранням нефронів, заповненням сечових протоків плазмою. Часто пацієнта мучить тахікардія, з'являється лущення шкіри та її сухість. В особливо складних випадках можливе впадання пацієнта в кому.
• Для заключної стадії характерне відновлення функціонування нирок, яке відбувається вкрай повільно і до одужання може пройти від 6 до 12 місяців.

Причини захворювання

Ниркова недостатність у гострій формі розвивається під впливом різних причин: від порушення функціонування внутрішніх органів, до ураження отрутами або механічного ураження тканин нирки. До найпоширеніших і найпоширеніших факторів, що провокують захворювання, відноситься:

Залежно від передумов, що провокують розвиток хвороби, гостру ниркову недостатність можна поділити на три типи:

• Преренальна ГНН – головним чинником розвитку є порушення кровообігу нирок чи зниження швидкості фільтрації, у результаті значно підвищується рівень кретинину, відбувається порушення функціонування нирок. За своєчасної допомоги хвороба добре піддається лікуванню, але у разі її запущеної форми можливий некроз або ішемічна хвороба.
• Обструктивна гостра ниркова недостатність – розвитку даного виду захворювання сприяє порушення прохідності сечі в сечовивідних шляхах. Тобто нирки свої функції виконують повною мірою, але через ураження сечоводів сеча не виділяється, що найчастіше буває спричинено наявністю пухлинних захворювань, гематом чи каміння.
• Паренхіматозна гостра ниркова недостатність – ураження нирок, спровоковане механічним, токсичним, хімічним, ішемічним впливом.

Симптоми гострої ниркової недостатності

Синдром гострої ниркової недостатності характеризується такими симптомами:

Діагностика захворювання

Перед тим як розпочати вибір лікування необхідно правильно встановити діагноз та ступінь ураження нирок. Насамперед знадобиться консультація та терапевта. При першому відвідуванні кабінету лікаря він проводить ретельний огляд, збирає анамнез, встановлює можливі причини, що могли спровокувати хворобу. Для отримання повної картини стану здоров'я пацієнта лікар призначає такі діагностичні процедури:

Лікування гострої ниркової недостатності

Усунення симптомів та причин гострої ниркової недостатності залежить від стадії хвороби, наявності ускладнень та загального стану здоров'я пацієнта. Так, на першому етапі лікарі ставлять головну мету - усунення причини, що спровокувала захворювання, і основна терапія спрямована на вирішення цієї проблеми. Якщо у пацієнта спостерігається друга або третя стадія, то лікування полягає у відновленні функції нирок та усуненні всіх ускладнень.
Лікування ГНН спрямоване на:

• Усунення факторів, що призвели до порушення функціонування нирок.
• Відновлення нормальної роботи органу.
• Нормалізацію обсягу сечі, що виділяється на добу.

Для досягнення поставленої мети лікарі використовують такі методи лікування:

Профілактика ниркової недостатності

Для запобігання розвитку гострої ниркової недостатності необхідно вчасно усунути всі фактори, які можуть спровокувати захворювання: приймати лікарські препарати під чуйним контролем лікаря (особливо за наявності схильності до такого роду захворювання); своєчасно отримувати допомогу фахівців при отруєнні отрутами чи хімічними речовинами; вчасно лікувати дисфункції внутрішніх органів, які можуть спровокувати ГНН; проходити профілактичні огляди.

Усі причини, через які може виникнути хвороба, можна поділити на три групи: ренальні; преренальні; постренальні. Кожна група причин має відмінні риси. Методи діагностики, лікування та клініка гострої ниркової недостатності визначається лише фахівцем.

Ренальні причини

До причин виникнення ренальної ниркової недостатності можна віднести:

• різні ушкодження: опіки, травми, сильні ушкодження шкіри;
• різні хвороби, через які в організмі знижується запас солі та води, наприклад, пронос та блювання;
• серйозні інфекції, наприклад, пневмонія.

Преренальні причини

Преренальні причини ниркової недостатності можуть бути такі:

• важка або упереджена форма гломерулонефриту, у нього також є свої різновиди;
• анафілактоїдна пурпура;
• локалізована внутрішньосудинна коагуляція;
• наявність тромбозу в нирковій вені;
• наявність некрозу на мозковому шарі наднирника;
• гемолітико-уремічний синдром;
• сильний канальцевий некроз;
• взаємодія із солями важких металів, хімією або лікарськими засобами;
• відхилення у розвитку;
• кістоз.

Постренальні причини

Виникнути постренальна форма ниркової недостатності може у таких випадках:

• серйозні відхилення у сечі (камені, пухлини, кров у сечі);
• захворювання спинного мозку;
• вагітність.

Основою хвороби виступають різноманітні розлади, які характеризуються присутністю порушень у ниркових кровотоках, зниженням рівня клубочкового поділу, що проходять через стінки схильних до захворювань каналів, здавлювання цих каналів набряками, можливі гуморальні впливи, завдяки яким стають активними біологічні речовини, через які можуть виникнути пошкодження порушення. Можуть проявитися спазми та тромбоз артерій. Що Утворюються в процесі цієї зміни найбільш сильно зачіпають канальцевий апарат.

Основні фактори

Існує дуже багато причин, які можуть призвести до ниркової недостатності, а однією з найчастіших є травматичний шок, який може виникнути через ураження тканин, що виникає при зниженні циркулюючої крові. Травматичний шок, у свою чергу, можуть спровокувати великі опіки, аборти, а також несумісні переливання крові, великі крововтрати, сильний токсикоз на ранній стадії вагітності, а також виснажує нестримне блювання.

Ще однією причиною появи гострої ниркової недостатності є вплив на організм нейротропних отрут, джерелом яких може бути ртуть, зміїний укус, гриби або миш'як. До гострої ниркової недостатності може призвести сильна інтоксикація передозування наркотиками, алкогольними напоями, деякими медичними препаратами, наприклад, антибіотиками.

Ще однією частою причиною такого стану можуть стати інфекційні захворювання, такі як дизентерія або холера, а також лептоспіроз або геморагічна лихоманка. Викликати гостру ниркову недостатність може неконтрольований прийом медичних сечогінних препаратів, а також зневоднення, зниження тонусу судин.

Симптоми

На ранніх стадіях захворювання виявити досить складно. В цьому випадку на допомогу прийде диференціальна діагностика гострої ниркової недостатності. Критерії (провідні та додаткові) визначаються лікарем. При подальшому розвитку цього захворювання може спостерігатися значне зниження обсягу сечі, що виділяється, в поодиноких випадках сечовиділення припиняється повністю. Ця стадія гострої ниркової недостатності вважається найнебезпечнішою, а тривати вона може приблизно три тижні.

У цей час проявляються й інші ознаки недуги, такі, як зниження артеріального тиску, сильна набряклість на руках та обличчі, виникає загальне занепокоєння чи загальмованість. Крім того, у хворого може початися нудота з блюванням, з'явиться задишка у зв'язку з появою набряклості та в легеневих тканинах. Всі вищеназвані симптоми можуть супроводжуватися появою сильних загрудинних болів, порушенням ритму серця, появою больових відчуттів у ділянці попереку.

У цей час в організмі починається сильна інтоксикація, що призводить до розвитку виразки, як у кишечнику, і у шлунку. При подальшому розвитку гострої ниркової недостатності спостерігається збільшення печінки, зростає задишка, з'являються набряки на ногах. Хворий може скаржитися на повну втрату апетиту, сильну слабкість, болі в ділянці нирок, що ростуть, а також на сонливість. В особливо важких випадках сонливість може також перейти і в уремічний ком.

Крім того, у хворого поступово росте живіт через постійний метеоризм, шкірні покриви бліднуть і стають сухими, з'являється специфічний неприємний запах з рота. Приблизно через три тижні настає остання стадія гострої ниркової недостатності, при якій поступово збільшується обсяг сечі, що виділяється, а це призводить до появи такого стану, як поліурія. При такому стані кількість сечі може досягати двох літрів на добу, а це призводить до сильного зневоднення організму. На цій стадії у хворого також спостерігається загальна слабкість, виникають періодично біль у серці, спостерігається сильна спрага, шкіра через дегідратацію стає дуже сухою.

Діагностика

Головним фактором вважається збільшення калію та азотистих поєднань у крові на тлі суттєвого зниження числа відданої організмом сечі та стану анурії. Обсяг добової сечі та концентраційне функціонування нирок оцінюють за допомогою проби Зимницького. Істотну роль має моніторинг таких характеристик біохімії крові, як електроліти. Ці показники дають можливість оцінювати тяжкість ГНН і результат після проведення необхідних терапевтичних процесів.

Головною проблемою у діагностиці ГНН вважається встановлення її форми. З метою цього робиться УЗД нирок і сечового міхура, що дає можливість виявити або виключити обструкцію сечовивідних шляхів. В окремих випадках ведеться двостороння катетеризація балій. Якщо при цьому два катетери легко пройшли в балії, проте виділення сечі по них не простежується, можна з упевненістю усунути постренальну форму гострої ниркової недостатності.

На пізнішій стадії проводиться діагностика гострої ниркової недостатності за критеріями тестів, що визначаються спеціалістом після комплексного обстеження.

За потреби оцінити нирковий кровотік виконують УЗДГ судин нирок. Підозра на канальцевий некроз, гострий гломерулонефрит чи системну хворобу є показанням для біопсії нирки.

Після лабораторної діагностики гострої ниркової недостатності – невідкладна терапія – перше, що потрібно зробити, щоб стан хворого не погіршився.

Лікування

Терапію гострої ниркової недостатності проводять залежно від причини, форми та стадії захворювання. У міру прогресування патології і преренальна, і постренальна форми обов'язково трансформуються у ренальну. У лікуванні ГНН дуже важливі: рання постановка діагнозу, знаходження причини та своєчасний початок терапії. Після отримання відповідей за критеріями діагностики гострої ниркової недостатності приступають до лікування.

Терапія ГНН включає наступне:

• лікування причини - основний патології, що спровокувала ГНН;
• нормалізація водно-електролітного та кислотно-основного балансу;
• забезпечення відповідного харчування;
• терапія супутніх патологій;
• тимчасове заміщення роботи нирок.

Залежно від причини ГНН можуть знадобитися:

• антибактеріальні препарати за наявності інфекції;
• відшкодування нестачі рідини (при зменшенні обсягу циркуляції крові);
• сечогінні та обмеження рідини для зменшення набряків та стимуляції сечовиділення;
• кардіозасоби при збоях роботи серця;
• гіпотензивні ліки для зниження артеріального тиску;
• операції для відновлення роботи нирок чи усунення перешкод на шляху сечі;
• стимулятори кровопостачання та кровотоку в нирках;
• промивання шлунка, антидоти та інші заходи при отруєннях.

Чи потрібна госпіталізація?

При підозрі на гостру ниркову недостатність та підтвердженому діагнозі хворих термінової госпіталізують у багатопрофільний стаціонар з відділенням гемодіалізу. При переміщенні пацієнта забезпечте стан спокою, тепло і тримайте його тіло в горизонтальному положенні. Розумніше їхати на машині швидкої допомоги, тоді кваліфіковані медики зможуть вчасно вжити всіх необхідних заходів.

Показання до госпіталізації:

1. ГНН з різким погіршенням роботи нирок, що потребує інтенсивного лікування.
2. Необхідність гемодіалізу.
3. При некерованому підвищенні тиску поліорганної недостатності потрібна госпіталізація в реанімаційне відділення.

Після виписки пацієнту з гострою нирковою недостатністю призначають тривале (не менше 3-х місяців) амбулаторне спостереження та лікування у нефролога за місцем проживання.

Немедикаментозне лікування ГНН

Лікування преренальної та ренальної ГНН відрізняється обсягом інфузій. При нестачі кровообігу потрібне термінове відновлення об'єму рідини в судинній системі. Тоді як при ренальній ГНН інтенсивна інфузія, навпаки, заборонена, оскільки може початися набряк легенів та мозку. Для правильної інфузійної терапії слід визначити ступінь затримки рідини у пацієнта, добовий діурез та артеріальний тиск.

Преренальна форма гострої ниркової недостатності вимагає термінового відновлення об'єму циркулюючої крові та приведення артеріального тиску в норму. При гострій нирковій недостатності, викликаній отруєнням ліками та іншими речовинами, необхідна швидка детоксикація (плазмаферез, гемосорбція, гемодіафільтрація або гемодіаліз), і якомога раніше введення антидоту.

Постренальна форма передбачає якнайшвидше дренування сечових шляхів для відновлення нормального відтоку сечі по них. Може знадобитися катетеризація сечового міхура, оперування сечових шляхів, епіцистостомія. Потрібно обов'язково контролювати баланс рідини в організмі. У разі паренхіматозної ГНН необхідно обмежити надходження в організм рідини, калію, натрію та фосфатів.

Медикаментозне лікування ГНН

Якщо хворий не має потреби самостійно харчуватися, потребу в поживних речовинах заповнюють за допомогою крапельниць. При цьому потрібно контролювати кількість поживних речовин, що надходять, і рідини. Як медикаменти стимулюють функцію виділення нирок призначають петлеві діуретики, наприклад, "Фуросемід" до 200-300 мг/добу в кілька прийомів. Для компенсації процесу розщеплення у тілі призначаються анаболічні стероїди.

При гіперкаліємії вводять внутрішньовенно глюкозу (5% розчин) з інсуліном та розчином глюконату кальцію. Якщо не вдасться скоригувати гіперкаліємію, показаний екстрений гемодіаліз. Препарати для стимуляції кровотоку та енергообміну в нирках:

• "Дофамін";
• "Но-шпа" або "Папаверін";
• "Еуфілін";
• глюкоза (20% розчин) з інсуліном.

Навіщо потрібен гемодіаліз?

На різних стадіях клініки гострої ниркової недостатності може бути призначений метод гемодіалізу – це обробка крові у масообмінному апараті – діалізаторі (гемофільтрі). Інші різновиди процедури:

• плазмаферез;
• гемосорбція;
• перитонеальний діаліз.

Ці процедури застосовують до відновлення діяльності нирок. Водно-електролітний та кислотно-основний баланс організму регулюють введенням розчинів солей калію, натрію, кальцію та інших. Показання для екстреного гемодіалізу або інших різновидів цієї процедури – це загроза зупинки серця, набряку легень або мозку. При хронічній та гострій ПН підхід до процедури відрізняється. Тривалість діалізу крові, діалізне навантаження, величина фільтрації та якісний склад діалізу лікар розраховує індивідуально перед початком лікування. При цьому стежать, щоб концентрація сечовини в крові не піднімалася вище за показник 30 ммоль/л. Позитивний прогноз дається, коли вміст креатиніну в крові знижується раніше, ніж концентрація у ній сечовини.

При вчасно розпочатій та правильно проведеній терапії ГНН можна говорити про сприятливий прогноз. Найбільш складно лікується поєднання гострої ниркової недостатності з уросепсисом. Два види інтоксикації – уремічної та гнійної – одночасно суттєво ускладнюють процес лікування та погіршують прогноз на одужання.

Профілактика

Своєчасно проведені профілактичні заходи допоможуть уникнути появи гострої ниркової недостатності, а першим і важливим кроком є ​​максимальне усунення різних факторів, які можуть спричинити цей стан. Крім того, профілактичні заходи, проведені вчасно, допоможуть зберегти в нормальному стані функцію нирок та уникнути тяжких наслідків.

Так, для профілактики необхідно проходити регулярне щорічне обстеження, у якому медик може призначити рентгенограму. Ті, у кого раніше було діагностовано захворювання нирок у хронічній формі, рекомендується поступово знижувати дозу лікарських засобів, призначених раніше медиками. Звичайно, самостійно знижувати дозування препаратів без попередньої консультації з лікарем та діагностики не слід.

Запобігти гострій нирковій недостатності допоможе також лікування вже наявних захворювань у хронічній формі, таких як сечокам'яна хвороба або пієлонефрит.

Прогноз

Медики відзначають, що нирки є унікальним внутрішнім органом, вони здатні відновлюватися, а це означає, що правильно, а найголовніше – своєчасно вжиті заходи щодо профілактики гострої ниркової недостатності допоможуть хворому повністю одужати.

- це потенційно оборотне, раптово настало виражене порушення або припинення функції нирок. Характерно порушення всіх ниркових функцій (секреторної, видільної та фільтраційної), виражені зміни водно-електролітного балансу, що швидко наростає азотемія. Діагностика здійснюється за даними клінічних та біохімічних аналізів крові та сечі, а також інструментальних досліджень сечовидільної системи. Лікування залежить від стадії ГНН, включає симптоматичну терапію, методи екстракорпоральної гемокорекції, підтримання оптимального артеріального тиску та діурезу.

МКБ-10

N17

Загальні відомості

Гостра ниркова недостатність – поліетіологічний стан, що раптово розвивається, який характеризується серйозними порушеннями функції нирок і становить загрозу для життя пацієнта. Патологія може провокуватися захворюваннями сечовидільної системи, порушеннями з боку серцево-судинної системи, ендогенними та екзогенними токсичними впливами, іншими факторами. Поширеність патології становить 150-200 випадків на 1 млн. населення. Літні люди страждають у 5 разів частіше за осіб молодого та середнього віку. У половині випадків ГНН потрібний гемодіаліз.

Причини

Преренальна (гемодинамічна) гостра ниркова недостатність виникає внаслідок гострого порушення гемодинаміки, може розвиватися при станах, що супроводжуються зниженням серцевого викиду (при тромбоемболії легеневої артерії, серцевої недостатності, аритмії, тампонаді серця, кардіогенному шоці). Нерідко причиною стає зменшення кількості позаклітинної рідини (при діареї, дегідратації, гострій крововтраті, опіках, асциті, викликаному цирозом печінки). Може формуватися внаслідок вираженої вазодилатації при бактеріотоксичному чи анафілактичному шоці.

Ренальна (паренхіматозна) ГНН провокується токсичним або ішемічним ураженням ниркової паренхіми, рідше – запальним процесом у нирках. Виникає при впливі на ниркову паренхіму добрив, отруйних грибів, солей міді, кадмію, урану та ртуті. Розвивається при безконтрольному прийомі нефротоксичних медикаментів (протипухлинні препарати, низка антибіотиків та сульфаніламідів). Рентгенконстрастні речовини та перелічені препарати, призначені у звичайному дозуванні, можуть стати причиною ренальної гострої ниркової недостатності у хворих з порушенням функції нирок.

Крім того, дана форма гострої ниркової недостатності спостерігається при циркуляції в крові великої кількості міоглобіну і гемоглобіну (при вираженій макрогемаглобінурії, переливанні несумісної крові, тривалому здавленні тканин при травмі, наркотичній та алкогольній комі). Рідше розвиток ренальної гострої ниркової недостатності обумовлено запальним захворюванням нирок.

Постренальна (обструктивна) ГНН формується при гострій обструкції сечовивідних шляхів. Спостерігається при механічному порушенні пасажу сечі при двосторонній обтурації сечоводів камінням. Рідше виникає при пухлинах передміхурової залози, сечового міхура та сечоводів, туберкульозному ураженні, уретритах та периуретритах, дистрофічних ураженнях заочеревинної клітковини.

При тяжких поєднаних травмах та широких хірургічних втручаннях патологія викликається кількома факторами (шок, сепсис, переливання крові, лікування нефротоксичними препаратами).

Симптоми ГНН

Виділяють чотири фази гострої ниркової недостатності: початкова, олігоанурічна, діуретична, одужання. На початковій стадії стан пацієнта визначається основним захворюванням. Клінічно ця фаза зазвичай не виявляється через відсутність характерних симптомів. Циркуляторний колапс має дуже малу тривалість, тому проходить непоміченим. Неспецифічні симптоми гострої ниркової недостатності (сонливість, нудота, відсутність апетиту, слабкість) замасковані проявами основного захворювання, травми або отруєння.

На олігоануричній стадії анурія виникає рідко. Кількість сечі, що відокремлюється, - менше 500 мл на добу. Характерна виражена протеїнурія, азотемія, гіперфосфатемія, гіперкаліємія, гіпернатіємія, метаболічний ацидоз. Відзначається пронос, нудота, блювання. При набряку легені внаслідок гіпергідратації з'являється задишка та вологі хрипи. Хворий загальмований, сонливий, може впасти в комусь. Нерідко розвивається перикардит, уремічний гастроентероколіт, що ускладнюється кровотечами. Пацієнт схильний до інфекції внаслідок зниження імунітету. Можливий панкреатит, стоматит, паротит, пневмонія, сепсис.

Олігоанурічна фаза ГНН розвивається протягом перших трьох діб після дії, зазвичай триває 10-14 днів. Пізніше розвиток олигоанурической фази вважається прогностично несприятливим ознакою. Період олігурії може коротшати до кількох годин або подовжуватися до 6-8 тижнів. Тривала олігурія частіше виникає у літніх пацієнтів із супутньою судинною патологією. При тривалості фази більше місяця необхідно провести диференціальну діагностику для виключення прогресуючого гломерулонефриту, ниркового васкуліту, оклюзії ниркової артерії, дифузного некрозу ниркової кори.

Тривалість діуретичної фази становить близько двох тижнів. Добовий діурез поступово збільшується та досягає 2-5 літрів. Зазначається поступове відновлення водно-електролітного балансу. Можлива гіпокаліємія внаслідок значних втрат калію із сечею. У фазі відновлення відбувається подальша нормалізація ниркових функцій, що займає від 6 місяців до 1 року.

Ускладнення

Вираженість порушень, характерних для ниркової недостатності (затримка рідини, азотемія, порушення водно-електролітного балансу) залежить від стану катаболізму та наявності олігурії. При тяжкій олігурії відзначається зниження рівня клубочкової фільтрації, суттєво зменшується виділення електролітів, води та продуктів азотного обміну, що призводить до більш виражених змін складу крові.

При олігурії збільшується ризик розвитку водного та сольового наднавантаження. Гіперкаліємія викликана недостатнім виведенням калію при рівні його вивільнення з тканин, що зберігається. У хворих, які не страждають на олігурію, рівень калію становить 0,3-0,5 ммоль/добу. Більш виражена гіперкаліємія у таких пацієнтів може говорити про екзогенне (переливання крові, лікарські препарати, наявність у раціоні продуктів, багатих калієм) або енодгенне (гемоліз, деструкція тканин) калієве навантаження.

Перші симптоми гіперкаліємії з'являються коли рівень калію перевищує 6,0-6,5 ммоль/л. Хворі скаржаться на м'язову слабість. У деяких випадках розвивається млявий тетрапарез. Відзначаються зміни ЕКГ. Знижується амплітуда зубців P, збільшується інтервал P-R, розвивається брадикардія. Значне підвищення концентрації калію може спричинити зупинку серця. На перших двох стадіях ГНН спостерігаються гіпокальціємія, гіперфосфатемія, слабко виражена гіпермагніємія.

Наслідком вираженої азотемії є пригнічення еритропоезу. Розвивається нормоцитарна нормохромна анемія. Пригнічення імунітету сприяє виникненню інфекційних захворювань у 30-70% пацієнтів із гострою нирковою недостатністю. Приєднання інфекції обтяжує перебіг захворювання і нерідко стає причиною смерті хворого. Виявляється запалення в області післяопераційних ран, страждає ротову порожнину, дихальна система, сечовивідні шляхи. Частим ускладненням ГНН є сепсис.

Відзначається сонливість, сплутаність свідомості, дезорієнтація, загальмованість, що чергується з періодами збудження. Периферична нейропатія частіше виникає у пацієнтів похилого віку. При гострій нирковій недостатності може розвинутися застійна серцева недостатність, аритмія, перикардит, артеріальна гіпертензія. Хворих турбує відчуття дискомфорту в черевній порожнині, нудота, блювання, втрата апетиту. У важких випадках спостерігається уремічний гастроентероколіт, який часто ускладнюється кровотечами.

Діагностика

Основним маркером гострої ниркової недостатності є підвищення калію та азотистих сполук у крові на тлі значного зменшення кількості сечі, що виділяється організмом, аж до стану анурії. Кількість добової сечі та концентраційну здатність нирок оцінюють за результатами проби Зимницького. Важливе значення має моніторинг таких показників біохімії крові, як сечовина, креатинін та електроліти, що дозволяє судити про тяжкість ГНН та ефективність лікувальних заходів, що проводяться.

Головним завданням у діагностиці ГНН є визначення її форми. Для цього проводиться УЗД нирок і сонографія сечового міхура, які дають можливість виявити або виключити обструкцію сечовивідних шляхів. У деяких випадках виконується двостороння катетеризація балій. Якщо при цьому обидва катетери вільно пройшли в балії, але виділення сечі за ними не спостерігається, можна з упевненістю виключити постренальну форму ГНН. При необхідності оцінити нирковий кровотік проводять УЗДГ судин нирок. Підозра на канальцевий некроз, гострий гломерулонефрит або системне захворювання є показанням для біопсії нирки.

Лікування ГНН

У початковій фазі терапія спрямована, передусім, усунення причини, що викликала порушення функції нирок. При шоці необхідно заповнити об'єм циркулюючої крові та нормалізувати артеріальний тиск. При отруєнні нефротоксинами хворим промивають шлунок та кишечник. Застосування в практичній урології таких сучасних методів лікування, як екстракорпоральна гемокорекція, дозволяє швидко очистити організм від токсинів, які стали причиною розвитку гострої ниркової недостатності. З цією метою проводять гемосорбцію та . За наявності обструкції відновлюють нормальний пасаж сечі. Для цього здійснюють видалення каменів із нирок та сечоводів, оперативне усунення стриктур сечоводів та видалення пухлин.

У фазі олігурії для стимуляції діурезу хворому призначають фуросемід та осмотичні діуретики. Для зменшення вазоконстрикції ниркових судин вводять допамін. Визначаючи обсяг рідини, що вводиться, крім втрат при сечовипусканні, блювоті і випорожненні кишечника, необхідно враховувати втрати при потовиділенні і диханні. Пацієнта переводять на безбілкову дієту, обмежують надходження калію з їжею. Проводиться дренування ран, видалення ділянок некрозу. При виборі дози антибіотиків слід враховувати тяжкість ураження нирок.

Гемодіаліз призначається при підвищенні рівня сечовини до 24 ммоль/л калію – до 7 ммоль/л. Показанням до гемодіалізу є симптоми уремії, ацидоз та гіпергідратація. В даний час для попередження ускладнень, що виникають внаслідок порушень метаболізму, лікарі-нефрологи все частіше проводять ранній та профілактичний гемодіаліз.

Прогноз та профілактика

Летальність в першу чергу залежить від тяжкості патологічного стану, що спричинив розвиток ГНН. На кінець захворювання впливає вік хворого, ступінь порушення функції нирок, наявність ускладнень. У пацієнтів, що вижили, ниркові функції відновлюються повністю в 35-40% випадків, частково - в 10-15% випадків. 1-3% хворих необхідний постійний гемодіаліз. Профілактика полягає у своєчасному лікуванні захворювань та попередженні станів, які можуть спровокувати гостру ниркову недостатність.

Гостра ниркова недостатність (ОПН) є раптовим порушенням функцій обох нирок, викликаним зниженням ниркового кровотоку і уповільненням процесів клубочкової фільтрації і канальцевої реабсорбції. В результаті відбувається затримка або повне припинення виведення з організму токсичних речовин та розлад кислотно-основного, електролітного та водного балансу.

При правильному та своєчасному лікуванні ці патологічні зміни є оборотними. За даними медичної статистики, щорічно випадки ГНН реєструються приблизно у 200 осіб на 1 мільйон.

Форми та причини ГНН

Залежно від того, які процеси призвели до виникнення гострої ниркової недостатності, виділяють преренальну, ренальну та постренальну форми.

Преренальна форма ГНН

Преренальна форма ГНН характеризується значним скороченням ниркового кровотоку та зниженням швидкості клубочкової фільтрації. Такі порушення у роботі нирок пов'язані із загальним зменшенням обсягу циркулюючої крові в організмі. Якщо нормальне кровопостачання органу не буде відновлено в найкоротші терміни, можливі ішемія або некроз ниркової тканини. Основними причинами розвитку преренальної ГНН є:

• зниження серцевого викиду;
• тромбоемболія легеневої артерії;
• операції та травми, що супроводжуються значною крововтратою;
• великі опіки;
• зневоднення, спричинене діареєю, блюванням;
• прийом сечогінних препаратів;
• раптове зниження судинного тонусу.

Ренальна форма ГНН

При ренальній формі гострої ниркової недостатності спостерігається ураження паренхіми нирок. Воно може бути спричинене запальними процесами, токсичною дією або патологіями судин нирок, які призводять до недостатності кровопостачання органу. Ренальна ГНН є наслідком некрозу епітеліальних клітин канальців нирок. В результаті відбувається порушення цілісності канальців та вихід їх вмісту в навколишні тканини нирки. До розвитку ренальної форми ГНН можуть призводити такі фактори:

• інтоксикація різними отрутами, ліками, рентгеноконтрастними сполуками, важкими металами, укусами змій або комах та ін;
• захворювання нирок: інтерстиціальний нефрит, гострий пієлонефрит та гломерулонефрит;
• ураження ниркових судин (тромбоз, аневризм, атеросклероз, васкуліт та ін);
• травми нирок.

Антибіотики, сульфаніламіди, аміноглікозиди, протипухлинні засоби, надають токсичну дію на нирки.

Важливо: Тривалий прийом лікарських засобів, які мають нефротоксичну дію, без попередньої консультації з лікарем може спричинити ГНН.

Постренальна ГНН

Постренальна гостра ниркова недостатність розвивається в результаті гострого порушення пасажу сечі. За цієї форми ОПН функція нирок зберігається, але процес виділення сечі утруднений. Можливе виникнення ішемії ниркової тканини, тому що переповнені сечею балії починають здавлювати нирки, що оточують тканини. До причин виникнення постренальної ГНН належать:

• спазм сфінктера сечового міхура;
• закупорка сечоводів внаслідок сечокам'яної хвороби;
• пухлини сечового міхура, передміхурової залози, сечовивідних каналів, органів тазу;
• травми та гематоми;
• запальні захворювання сечоводів або сечового міхура.

Стадії та симптоми ГНН

Характерні симптоми ГНН розвиваються дуже швидко. Відзначається різке погіршення загального стану пацієнта та порушення ниркової функції. У клінічній картині гострої ниркової недостатності виділяють стадії, кожної з яких характерні певні ознаки:

• початкова стадія;
• стадія олігоанурії;
• стадія поліурії;
• стадія одужання.

На першій стадії ГНН симптоми визначаються причиною захворювання. Це можуть бути ознаки інтоксикації, шоку чи прояву якогось захворювання. Так, при інфекційному ураженні нирок відзначається лихоманка, біль голови, м'язова слабкість. У разі кишкової інфекції присутні блювання та діарея. Для токсичного ураження нирок характерні прояви жовтяниці, анемія, можливі судоми. Якщо причиною гострої ниркової недостатності є гострий гломерулонефрит, то відзначається виділення сечі з домішкою крові та болю в ділянці попереку. Для першої стадії ГНН характерне зниження артеріального тиску, блідість, прискорений пульс, незначне зменшення діурезу (до 10%).
Стадія олігоанурії при ГНН є найважчою і становить найбільшу небезпеку для життя пацієнта. Вона характеризується такими симптомами:

• різке зниження чи припинення виділення сечі;
• інтоксикація продуктами азотистого обміну, що виявляється у вигляді нудоти, блювання, свербежу шкірних покривів, почастішання дихання, втрати апетиту, тахікардії;
• підвищення артеріального тиску;
• сплутаність та втрата свідомості, коматозний стан;
• набряки підшкірної клітковини, внутрішніх органів та порожнин;
• підвищення маси тіла за рахунок наявності надлишку рідини в організмі;
• загальний тяжкий стан.

Подальший перебіг гострої ниркової недостатності визначається успішністю проведеної терапії на другій стадії. При сприятливому результаті настає стадія поліурії та подальшого одужання. Спочатку спостерігається поступове збільшення діурезу, та був розвивається полиурия. З організму виводиться надлишкова рідина, зменшуються набряки, кров очищається від токсичних продуктів. Стадія поліурії може бути небезпечною виникненням зневоднення та порушеннями електролітного балансу (наприклад, гіпокаліємією). Приблизно через місяць діурез приходить у норму і починається період одужання, який може тривати до 1 року.

Якщо лікування було підібрано неправильно або проведено надто пізно і виявилося неефективним, то розвивається термінальна стадія ГНН з високою ймовірністю смерті. Для неї характерно:

• задишка, кашель, обумовлені скупченням рідини у легенях;
• виділення мокротиння з домішкою крові;
• підшкірні крововиливи та внутрішні кровотечі;
• втрата свідомості, кома;
• спазми та судоми м'язів;
• тяжкі порушення серцевого ритму.

Порада: При виявленні навіть незначного зниження діурезу, особливо якщо є захворювання нирок або інші патології, необхідно відразу звернутися до нефролога. Такі порушення можуть бути початком розвитку ГНН.

Діагностика ГНН

При гострій нирковій недостатності діагностика захворювання проводиться із застосуванням як лабораторних, і інструментальних методів. У лабораторних аналізах присутні такі відхилення від норми:

• загальний аналіз крові характеризується зниженням рівня гемоглобіну, підвищенням концентрації лейкоцитів, збільшенням ШОЕ;
• у загальному аналізі сечі виявляється білок, циліндри, зниження щільності, підвищений вміст еритроцитів та лейкоцитів, зниження рівня тромбоцитів;
• добовий аналіз сечі характеризується значним зниженням діурезу;
• у біохімічному аналізі крові виявляється підвищений рівень креатиніну та сечовини, а також підвищення концентрації калію та зниження концентрації натрію та кальцію.

Аналіз сечі дозволяє виявити порушення функції нирок

З інструментальних методів діагностики застосовується:

• ЕКГ використовують для контролю роботи серця, яка може бути порушена у зв'язку з гіперкаліємією;
• УЗД дозволяє оцінити розміри нирок, рівень кровопостачання та наявність обструкції;
• біопсія нирки;
• рентгенографія легень та серця.

Лікування та невідкладна допомога при ГНН

При гострій нирковій недостатності невідкладна допомога полягає у швидкій доставці людини до стаціонару лікарні. При цьому пацієнту потрібно забезпечити стан спокою, тепло та горизонтальне положення тіла. Найкраще викликати швидку допомогу, тому що в цьому випадку кваліфіковані лікарі зможуть прямо на місце вжити всіх необхідних заходів.

При тяжкому стані у разі ГНН хворого необхідно доставити до лікарні

При гострій нирковій недостатності лікування проводиться з урахуванням стадії захворювання та причини, що його викликала. Після усунення етіологічного фактора необхідно провести відновлення гомеостазу та видільної функції нирок. З урахуванням причини ГНН може знадобитися:

• прийом антибіотиків при інфекційних захворюваннях;
• заповнення об'єму рідини (при зниженні об'єму циркулюючої крові);
• застосування сечогінних засобів та обмеження рідини для зниження набряків та збільшення вироблення сечі;
• прийом серцевих препаратів у разі порушення роботи серця;
• прийом препаратів для зниження артеріального тиску у разі його підвищення;
• оперативне втручання для відновлення пошкоджених внаслідок травми тканин нирки або для видалення перешкод, що заважають відтоку сечі;
• прийом препаратів для покращення кровопостачання та кровотоку в нефронах;
• дезінтоксикація організму у разі отруєнь (промивання шлунка, введення антидотів та ін.).

Для виведення із крові токсичних продуктів застосовують гемодіаліз, плазмаферез, перитонеальний діаліз, гемосорбцію. Кислотно-основний та водно-електролітний баланс відновлюють за допомогою введення сольових розчинів калію, натрію, кальцію та ін. Ці процедури використовуються тимчасово, доки не відновиться ниркова функція. При своєчасному лікуванні ГНН має сприятливий прогноз.