Операція при раку підшлункової залози – єдиний ефективний метод терапії, що дозволяє позбавити людину онкопухлини такої локалізації. Однак хірургічне втручання буде результативним лише на початкових етапах зародження новоутворення, доки воно має маленькі розміри і не схильне до інвазування. Будь-які операції, що зберігають життя, стають марними після початку активного зростання злоякісної структури.

Операція раку підшлункової залози призначається залежно від показань та буває малоінвазивною або порожнинною. Пошкоджений орган може бути повністю вилучений, що буває рідко або частково резецирован. Онкологи, підбираючи лікувальний протокол, враховують результати, які показала загальний стан хворого та наявність у нього протипоказань до передбачуваного хірургічного лікування.

Щоб видалити з найбільшою ефективністю, в онкологічній практиці застосовуються такі види операцій:

• Нано-ніж. Малоінвазивне втручання, яке проводиться під контролем УЗД. Суть його полягає у впливі на аномальні пухлинні клітини потужними та короткими електричними імпульсами. Перевагою даного хірургічного впливу є мінімальне травмування - всі маніпуляції з видалення пошкоджених сегментів панкреасу онколог-хірург виконує лапароскопічно через невеликі проколи, зроблені в черевній стінці.
• Операція Уіппла. Обсяг цього хірургічного втручання досить великий і має на увазі додаткову резекцію загальної жовчовивідної протоки, прилеглих до панкреасу уражених ділянок кишечника та шлунка. Проводиться така операція при пухлини головки підшлункової залози.
• . Часткова резекція секреторно-травного органу з одномоментною резекцією ділянки селезінки. Призначається операція при пухлини хвоста підшлункової залози.

У поодиноких випадках онкологи-хірурги використовують тотальну панкреатектомію. При цьому різновиді оперативного втручання проводиться видалення раку підшлункової залози за допомогою вирізання всього органу. Така операція необхідна в 2-х випадках: наявність на всій поверхні панкреасу множинних вогнищ невеликого розміру або повне проростання залози однією гігантською пухлинною структурою. Це хірургічне втручання передбачає одночасну резекцію регіонарних лімфовузлів, селезінки, жовчного міхура і проток, що знаходяться в безпосередній близькості, прилеглих ділянок шлунка і 12-палої кишки.

Показання та протипоказання до проведення операції

Головні свідчення видалення злоякісної пухлинної структури з панкреасу - результати гістологічного дослідження, що доводять злоякісний характер новоутворення та відсутність будь-яких протипоказань до проведення оперативного втручання. Вибір тактики та обсягу хірургічного лікування раку підшлункової залози, індивідуальний. Його здійснює онколог-хірург з урахуванням характеру, її розмірів та загального самопочуття хворого. Але існують ситуації, коли операція при рак підшлункової залози буває небажана.

До них відносяться:

• наявність у пацієнта тяжких супутніх патологій;
• недиференційована ракова пухлина з множинними метастазами;
• виявлені одночасно з пухлинною структурою в панкреасі неоперабельні новоутворення інших локалізацій.

Однак, навіть за наявності протипоказань, лікарі прагнуть провести хірургічне лікування в доступному для конкретного випадку обсязі, оскільки тільки таким чином можна досягти продовження або покращення якості життя пацієнта. Оперативна тактика лікування підбирається в індивідуальному порядку залежно від присутніх протипоказань.

Підготовка та проведення оперативного втручання (хід операції)

Результативність оперативного втручання при виявленні ракової пухлини в секреторно-травному органі має безпосередню залежність від рівня підготовки до неї пацієнта. Підготовчі заходи, які потребують операції раку підшлункової залози, не відрізняються від таких при будь-яких важких хірургічних маніпуляціях, і проводиться відповідно до встановлених хірургічних правил наступним чином:

• В першу чергу відновлюють організм онкохворого, ослаблений тривалим терапевтичним курсом, що безуспішно проводиться. Всі дії фахівців направлені в цей період на усунення зневоднення, кахексії, нирково-печінкової недостатності, гіповітамінозу.
• Пацієнт повинен розпочати прийом ферментативних, що покращують функціонування травної системи.
• Для зниження рівня білірубіну та покращення роботи нирок рекомендується посилення питного режиму.

На додаток до перерахованих підготовчих заходів від пацієнта знадобиться відмова від шкідливих звичок (куріння та вживання спиртних напоїв), підвищення по можливості фізичної активності та зміна харчового раціону. Особливості до операції на підшлунковій залозі кожному конкретному пацієнту пояснює лікар, він і підбирає найбільш підходящу дієту.

Пацієнтів, які готуються до операції на підшлунковій залозі, та їхніх родичів завжди хвилює питання, як вона проводиться. Дане оперативне втручання у технічному плані дуже складне і виконується у 2 етапи. Тривалість його може становити від 6 до 12 години. Насамперед хірург-онколог виконує лапароскопічну ревізію черевної порожнини, дає оцінку передопераційного стану панкреуса та уточнює обсяг майбутніх маніпуляцій.

З другого краю етапі виконується часткова чи повна (залежно від показань) резекція. Операція при раку підшлункової залози передбачає одномоментне висічення судин та уражених онкологічним процесом ділянок прилеглих до панкреасу органів. Отриманий у результаті маніпуляцій біологічний матеріал відправляють на гістологічне дослідження, що дозволяє виявити наявність у ньому злоякісних клітин, але в резецированных органах проводять реконструктивну операцію – з'єднують їх з допомогою штучного анастомозу.

Додаткове лікування

Хірургічне лікування підшлункової залози вважається в онкологічній практиці найефективнішим методом, здатним позбавити пацієнта від злоякісного новоутворення секреторно-травного органу. Але однієї операції найчастіше буває недостатньо. Її результативність значно підвищується, якщо одночасно проводяться курси медикаментозного протипухлинного лікування та опромінення.

Променева терапія та хіміотерапія при раку підшлункової залози призначаються для досягнення наступних цілей:

• передопераційного зменшення розмірів пухлинної структури, що полегшує процедуру резекції новоутворення;
• післяопераційного знищення аномальних клітин, що залишилися в панкреасі, для скорочення ризиків рецидиву захворювання;
• одночасно з паліативною операцією для зменшення болісних проявів неоперабельного онкопроцесу.

Раки підшлункової залози та лікування, що супроводжують хірургічне втручання, значно підвищують результативність операції та покращують життєві прогнози. При доборі цих допоміжних курсів фахівці враховують усі характеристики онкопухлини та загальний стан пацієнта.

Після проведення операційного лікування підшлункової залози пацієнт переводиться в реабілітаційне відділення для відновлення, де проводить 7-14 днів.

Післяопераційна реабілітація складається з низки заходів:

• Повне медичне обстеження, що виявляє аномальні клітини, що залишилися в організмі, здатні в подальшому спровокувати рецидив захворювання або розвиток вторинних злоякісних вогнищ.
• Проведення курсів хімії та променевої терапії для знищення геномодифікованих клітинних структур, що залишилися після хірургічного втручання.
• Прийом травних ферментів, що відновлюють функціонування органів шлунково-кишкового тракту та інсуліну для регуляції в крові рівня глюкози.

Після того, як видалено рак підшлункової залози, фахівці рекомендують пацієнтам скоригувати харчовий раціон. Харчування після операції має бути щадним, щоб не спровокувати хімічних, термічних та механічних ушкоджень травних органів та повністю збалансованим. У щоденний раціон необхідно включати страви, що містять вітамінні та мінеральні комплекси, необхідні для повноцінної життєдіяльності організму.

Хірургічне лікування метастатичного раку підшлункової залози на 3 та 4 стадії.

Дуже часто в підшлунковій залозі діагностується вторинна, тобто новоутворення, що розвивається в ньому, зародилося в зовсім іншому органі, а сюди було занесено струмом лімфи або крові. Метастатичні пухлинні структури виявляються дуже пізно, коли радикальна операція видалення раку в підшлунковій залозі неможлива. У цих випадках є лише паліативне хірургічне лікування, метою якого є полегшення загального стану пацієнта та поліпшення якості його життя. В основному симптоматичні операції на 3 і 4 проводяться для усунення проявів і наслідків механічної жовтяниці.

Основними видами паліативного оперативного втручання є:

• Холедохоеюностомія, реконструктивна операція, що полягає у поєднанні анастомозом тонкої кишки та загальної жовчовивідної протоки.
• Холецистоюностомія. Штучне співустя створюється між худою кишкою та жовчним міхуром.

Проведення цих симптоматичних операцій показано тим онкохворим, у яких життєві прогнози найнесприятливіші. Це обмеження пов'язане з недовговічністю встановлюваного анастомозу - тривале життя і неможливість його очищення призводять до розвитку в штучному каналі серйозних інфекційних ускладнень.

Наслідки та ускладнення хірургічного лікування

Операція при раку підшлункової залози вважається дуже складною та небезпечною. У її проведення чи ранньому післяопераційному періоді можливий розвиток серйозних ускладнень, здатних закінчитися летальним результатом.

Найчастіше виникають такі наслідки операції при раку підшлункової:

• операційний та післяопераційний шок. Серйозне, загрозливе для життя пацієнта, ускладнення, спровоковане великою крововтратою;
• ранній, що виникає внаслідок інфікування під час операції черевної порожнини, та пізній, обумовлений некрозом тканин та неспроможністю швів, перитоніт;
• жовчно-кишковий нориці, що з'являється при розбіжності штучного анастомозу.

Крім перерахованих життєзагрозливих наслідків, існує великий ризик, що виникнуть й інші ускладнення операції при підшлунковій раку. Серед них можна виділити проривну внутрішню кровотечу, виникнення панкреонекрозу, печінково-ниркової недостатності, цукрового діабету.

Скільки живуть пацієнти після операції під час раку підшлункової залози?

Післяопераційна тривалість життя людини, якій проведено операцію з видалення раку підшлункової залози, залежить від стадії виявлення захворювання, місця розташування онкопухлини в секреторно-травному органі, наявності процесу метастазування та віку пацієнта.

Найчастіше у клінічній практиці відзначаються несприятливі прогнози:

• На I стадії можливе повне видалення аномальних структур, що дає онкохворим реальні можливості одужання. Але, на жаль, хвороба на етапі зародження виявляється дуже рідко, тому шанси на життя залишаються нереалізованими.
• Пухлинна структура, що знаходиться на II стадії розвитку, гірше піддається оперативному лікуванню. Одночасно з ураженою залозою хірургам доводиться видаляти ділянки прилеглих до неї життєво важливих органів. П'ятирічний прогноз при рак підшлункової залози після операції такого типу відзначається лише у 30% пацієнтів. У разі виникнення післяопераційних ускладнень кількість онкохворих, здатних досягти періоду тривалої ремісії, знижується до 8%.
• На III та IV етапі патологічний стан переходить у розряд неоперабельних, і проводиться лише паліативне лікування, спрямоване на усунення негативної симптоматики. Продовжити життя таких пацієнтів можливо не більше ніж на півроку.

Варто знати!Після операції на підшлунковій всі роки або місяці життя людина повинна проходити регулярні огляди в онколога і дотримуватися суворої дієти. Ці дії дозволять не допустити розвитку передчасного рецидиву та невчасного летального результату.

Інформативне відео

Рак головки підшлункової залози вважається однією з найагресивніших пухлин, прогноз виживання при якій в більшості випадків несприятливий. Це тим, що виявити захворювання на початковому етапі вдається дуже рідко. Найчастіше пухлину виявляють на стадії, коли радикальне видалення вже неможливе.

Опис патології

Рак головки підшлункової залози швидко прогресує. При цьому метастазування пухлини призводить до того, що прогнози на виживання через 5 років після виявлення хвороби становлять лише 1%. За статистикою, до цього відсотка входять пацієнти, яким діагноз поставили на ранніх стадіях.

У медицині розвиток пухлини в головці підшлункової залози класифікують за стадіями:

1. При нульовій стадії злоякісне новоутворення лише починає розвиватися. Клінічні прояви повністю відсутні, а сама пухлина ще метастазує.
2. На першій стадії новоутворення збільшується і досягає приблизно 2 см. Метастази так само відсутні. У цей момент захворювання можна виявити випадково при плановому обстеженні чи діагностиці інших патологій підшлункової залози. При проведеному цьому етапі лікуванні прогноз на виживання і повне звільнення від новоутворення сприятливий.
3. При другій стадії з'являються перші симптоми, осередки хвороби поступово поширюються на хвіст і тіло підшлункової залози. Але на сусідні органи пухлина не метастазує. Курс лікування цьому етапі складається з операції з наступним проведенням хіміотерапії. Прогноз у разі менш сприятливий, але проведена терапія дозволяє продовжити життя пацієнту.
4. На третій стадії захворювання вражає судини та нервові закінчення, а клінічні прояви стають яскраво вираженими. Пухлина починає метастазувати, тому навіть проведена операція не дає позитивного ефекту. В основному терапевтичні заходи на цьому етапі спрямовані на зменшення больового синдрому. Прогноз несприятливий.
5. Четверта стадія не піддається лікуванню. Множинні метастази поширюються інші органи й у лімфовузли. У пацієнта спостерігається сильна інтоксикація організму. Лікування проводять симптоматично, намагаючись полегшити стан хворого. Виживання на цій стадії неможливе.

У середньому при раку головки підшлункової залози прогноз виживання при четвертій стадії становить 6 місяців. Якщо в цей момент розвивається жовтяниця, то лікарі проводять ендоскопічне або через печінкове дренування.

У 70% випадків раку підшлункової залози хвороба вражає саме голівку. Саме новоутворення може бути дифузним, вузловим чи екзофітним. Метастазує пухлину через лімфу, кров або проростаючи до сусідніх органів.

Причини розвитку

Визначити безпосередню причину, що призводить до раку головки підшлункової залози, вченим так і не вдалося, хоча саме захворювання активно вивчається. Найчастіше патологія розвивається у чоловіків віком понад 50 років. Крім цього, існує низка негативних факторів, здатних безпосередньо впливати на розвиток цього виду раку:

1. Неправильне харчування. Доведено, що безконтрольне вживання тваринних жирів сприяє виробленню великої кількості холецистокініну. Надмірна кількість цього гормону може провокувати гіперплазію клітин.
2. Куріння. Навіть після однієї викуреної сигарети в кров потрапляють канцерогени та підвищується рівень ліпідів. Тому куріння підвищує ризик розвитку гіперплазії (розростання) тканин залози.
3. Хронічний панкреатит. Застій запального секрету може сприяти переродженню доброякісних клітин на злоякісні.
4. Захворювання жовчного міхура здатні збільшити ризик розвитку пухлини. Особливо небезпечні такі патології, як хронічний калькульозний холецистит, постхолецистектомічний синдром та ЖКБ (жовчнокам'яна хвороба).
5. Надмірне вживання алкогольних напоїв. У людей, які страждають на алкоголізм, часто виникає хронічний панкреатит, а отже, і шанси на появу пухлини сильно збільшуються.

Не останню роль у розвитку злоякісних новоутворень грає спадкова схильність. Інакше кажучи, якщо у роду вже було діагностовано це захворювання, то шанси його виникнення значно збільшуються. Крім цього, останні дослідження показали, що у групі ризику перебувають люди, які працюють у шкідливих умовах.

клінічна картина

Головним симптомом раку головки підшлункової залози є біль. Зазвичай вона локалізується у верхній частині живота та може віддавати у спину. Болючі відчуття виникають через перетискання пухлиною жовчних шляхів, нервових закінчень і при загостренні панкреатиту, що розвинувся при раку. Больовий синдром часто посилюється вночі або після вживання жирної їжі. На початкових стадіях якихось симптомів, як правило, відсутні. Додатково при раку головки підшлункової залози симптоми можуть бути такими:

• різке зниження ваги, що доходить до анорексії;
• відсутність апетиту;
• нудота та блювання;
• Загальна слабкість;
• відрижка;
• спрага;
• сухість в роті;
• непрохідне відчуття тяжкості у животі.

Пізніше клінічна картина змінюється. Пухлина збільшується у розмірах і починає проростати у сусідні тканини та органи. У хворого з'являються такі симптоми, як жовтушність шкірних покривів та слизових оболонок, знебарвлення калу, сильний свербіж, сеча стає темною. Іноді виникають носові кровотечі, головний біль та тахікардія (прискорене серцебиття).

Додатковою ознакою прогресу хвороби стає асцит (скупчення рідини в черевній порожнині). У пацієнта можуть з'явитися тромби у венах нижніх кінцівок, кишкова кровотеча, порушення роботи серця та . У деяких ситуаціях розвивається печінкова недостатність, яка потребує негайної госпіталізації.

Методи діагностики

Пацієнта з підозрою на рак головки підшлункової залози спочатку відправляють на консультацію до гастроентеролога. Вивчивши анамнез, фахівець виписує хворому направлення проходження інструментального та лабораторного обстеження.

У біохімічному аналізі крові вказувати на наявність пухлини може надмірний вміст прямого білірубіну. При клінічному дослідженні у крові виявляють велику кількість тромбоцитів та лейкоцитів. Проведення копрограми показує відсутність у калі стеркобіліну (пігменту, що виникає при переробці білірубіну), зате є жир і неперетравлені харчові волокна. Серед інструментальних досліджень, що дозволяють визначити, наскільки була уражена головка підшлункової залози, виділяють такі, як:

• мультиспіральна комп'ютерна томографія органів черевної порожнини;
• КТ (комп'ютерна томографія) підшлункової залози;
• ультрасонографія;
• біопсія уражених тканин;
• ретроградна холангіопанкреатографія.

Щоб визначити стадію раку, застосовують ендоскопічний УЗД. Крім цього, дослідження допомагає виявити пошкодження лімфовузлів та судин. Якщо діагностика утруднена, хворому проводять діагностичну лапароскопію.

Тактика лікування

Для лікування хворих на рак головки підшлункової залози застосовують кілька методів, серед яких радіотерапія, хіміотерапія, оперативне втручання. Нерідко лікарі комбінують перелічені методи. Найбільший терапевтичний результат при цьому захворюванні дає хірургічне висічення пухлини.

Лікування раку головки підшлункової залози на початкових стадіях здійснюють за допомогою панкреатодуоденальної резекції. Під час проведення процедури лікар видаляє голівку та дванадцятипалу кишку, а потім проводить реконструкцію жовчних проток та шлунково-кишкового тракту. За такої резекції також видаляють регіонарні лімфовузли та судини.

Через високий ризик рецидиву практично у всіх випадках після оперативного втручання проводять курс хіміотерапії чи радіотерапії. При цьому променеве лікування дозволене не раніше ніж через 2 тижні після операції. Такі заходи дозволяють знищити ракові клітини, які могли залишитися в лімфатичній та кровоносній системі.

У випадках коли операцію проводити недоцільно, хворому призначають хіміотерапію. Таке лікування здійснюють курсами. Їх тривалість і кількість безпосередньо залежить від наявності метастазів та розмірів новоутворення. Але таке лікування при раку головки підшлункової залози носить скоріше паліативний характер.

Нерідко свідченням радіотерапії є неоперабельні пухлини або рецидив раку підшлункової залози. Променеве лікування протипоказане при серйозному виснаженні, виразці шлунка та при позапечінковому холестазі.

Якщо рак виявлено на пізній стадії, то оперативне втручання дозволяє лише полегшити стан пацієнта. Такі операції допомагають нормалізувати функціональність підшлункової залози або усунути жовтяницю.

Харчування після операції та профілактичні заходи

Після операції пацієнту призначають певну дієту. Вона допомагає відновити захисні сили організму та нормалізувати роботу органів травлення. Як і за будь-яких патологій підшлункової залози, до списку заборонених продуктів входять:

• гостра, жирна, смажена їжа;
• маринади;
• газування;
• солодощі;
• жирне м'ясо та риба.

Спочатку хворому дають тільки рідкі каші, зварені на воді, овочеві протерті супи і несолодкий чай. Через 2 тижні, за відсутності будь-яких ускладнень, до раціону додають нежирну відварену рибу, тушковані овочі та запечені некислі фрукти. Але навіть у цей момент усю їжу попередньо подрібнюють та піддають тепловій обробці.

Заходи, що дають змогу знизити ризик розвитку цього виду раку, досить прості. Насамперед необхідно раціоналізувати харчування. Краще дотримуватися низькокалорійної дієти та включати в їжу якнайбільше клітковини рослинного походження.

Також доведеться відмовитися від вживання алкоголю та куріння. Проходити регулярні медичні огляди рекомендовано не менше 1 разу на рік. При найменших підозрах чи появі болю слід негайно звернутися до лікаря. Такі нехитрі правила дозволять збільшити шанси на те, щоби ніколи не зіткнутися з раком головки підшлункової залози.

Актуальність проблеми та поширеність захворювання

Рак підшлункової залози (РПЗ) є одним з найбільш поширених та важковиліковних онкологічних захворювань. Резектабельність (під нею розуміють можливість виконання резекції у госпіталізованих хворих) рідко перевищує 20%, госпітальна летальність серед радикально оперованих спеціалізованих клініках рідко перевищує 5%. Разом з тим, п'ятирічна виживання після резекції ПЗ щодо раку, як правило, становить 5–8%.

РПЗ посідає в розвинених країнах 4–5 місце серед причин смерті від онкологічних захворювань, причому на нього припадає близько 10% усіх пухлин системи травлення. Чоловіки хворіють у 1,5 рази частіше, ніж жінки, пік захворюваності посідає вік 60–70 років. У США щороку виявляються 11 нових захворювань на 100 тис населення, в Англії та Японії – 16, в Італії та Швеції –

18. У Росії захворюваність РПЗ становить 8,6, у Москві – 11,4, а Санкт-Петербурзі 2001 р. – 14,8 на 100 тис. жителів.

Пильну увагу до діагностики та лікування РПЗ залози викликано зростанням захворюваності, за останні 30 років на 30%, та незадовільними результатами лікування – до 90% хворих помирають протягом року після встановлення діагнозу.

Етіологія та патогенез

РПЖ частіше зустрічається серед міських жителів, що вживають велику кількість м'яса та жирів. Куріннясприяє канцерогенезу взагалі і РПЗ зокрема (у курців він реєструється в 2–2,5 рази частіше, ніж у некурців). Передбачається, що канцерогени, що містяться в тютюні, можуть за певних умов з жовчю потрапляти в панкреатичну протоку, провокуючи спочатку запалення і потім виникнення пухлини. Вважається, що споживання великих кількостей (більше 3 чашок на день) кавапідвищує ризик захворювання, але справжні причинно-наслідкові зв'язки залишаються у разі неясними.

Патологічна анатомія

Пухлина ПШ частіше є аденокарциному, що росте з епітелію проток. Рак головки ПЗ зустрічається приблизно в 75% випадків (майже у чверті цих хворих пухлина локалізується в гачкоподібному відростку), тіла та хвоста – у 25%.

На момент встановлення діагнозу пухлина майже у половини хворих вже поширюється за межі ПШ, а у третини виявляються віддалені метастази.

Залежно від первинної локалізації пухлини може відбуватися її інвазія у різні сусідні органи та тканини:

1) при локалізації пухлини в головці - в холедох, ДПК, воротну вену, черевний стовбур та його гілки, брижу поперечної ободової кишки;

2) при локалізації в тілі та хвості – у воротну та селезінкову вени, загальну печінкову та селезінкову артерії, черевний стовбур, аорту, шлунок, брижу та/або стінку поперечної ободової кишки.

Як уже згадувалося, РПЖ рано метастазуєпо лімфатичних шляхах та гематогенно. Уражаються регіонарні лімфатичні вузли: панкреатодуоденальні, ретропілорічні, періпортальні (гепатодуоденальні), перицеліакальні, мезентеріальні, парааортальні. Гематогенні метастази найчастіше локалізуються у печінці, значно рідше у легенях, плеврі, нирках тощо.

Класифікація раку підшлункової залози

При аналізі великого клінічного (більше 700 хворих на РПЗ) нами було встановлено, що рак крючковйдного відростка (КО) ПЗ, як правило, відносяться до пухлин головки ПЗ, має деякі клінічні відмінності та особливості хірургічного лікування, про які докладніше йдеться у відповідному розділі допомоги. Це стало підставою виділення ще однієї локалізації РПЖ – раку КО, крім раку головки, тіла, і хвоста.

Гістологічно виділяють аденокарциному, плоскоклітинний рак, цистаденокарциному, ацинарний рак, недиференційований (анапластичний) рак. Вважається, що у кожного десятого хворого на РПЗ розвивається мультитицентрично. Поширеність пухлинного процесу оцінюється системою TNM.

Класифікація TNM Міжнародної протиракової спілки (2010 р., сьоме видання) Т – первинна пухлина.

ТХ - недостатньо даних для оцінки первинної пухлини.

Т0 - первинна пухлина не визначається.

Tis – преінвазивна карцинома (Carcinoma in situ).

Т1 – пухлина обмежена ПЗ, до 2 см у найбільшому вимірі.

Т2 – пухлина обмежена ПЗ більше 2 см у найбільшому вимірі.

ТЗ – пухлина поширюється межі ПЖ, але з залучає черевну чи верхню брижеечную артерію.

Т4 – пухлина поширюється на черевну чи верхню брижову артерію.

N – регіонарні лімфатичні вузли.

NX недостатньо даних для оцінки регіонарних лімфатичних вузлів.

N0 – немає ознак метастатичного ураження регіонарних лімфатичних вузлів.

N1 – регіонарні лімфатичні вузли уражені метастазами.

М - Віддалені метастази.

MX – недостатньо даних визначення віддалених метастазів.

М0 – немає ознак віддалених метастазів.

M1 – є віддалені метастази.

Угруповання по стадіях

Клінічна картина та дані об'єктивного дослідження

Погані результати лікування РПЗ пов'язані, перш за все, з пізньою його діагностикою. Клінічна картина захворювання найчастіше розвивається поступово. Середня тривалість клінічних проявів до встановлення діагнозу становить 2-4 місяці. До основних початкових (у дожовтяничній фазі захворювання при раку головки ПШ), хоча і далеко не раннім проявам раку ПЗ відносять дискомфорт у верхній частині живота у вигляді почуття тяжкості та переповнення шлунка, особливо після їжі, а також болю, втрату маси тіла, зниження апетиту та нудоту. Неспецифічність цих симптомів часто є причиною пізньої діагностики захворювання. До класичних, хоча зазвичай і пізніших симптомів РПЗ, відносяться жовтяниця, втрата маси тіла та більв животі.

Клінічна картина залежить від локалізації пухлини. Провідними клінічними симптомами раку головки ПЗ є жовтяниця, що зазвичай з'являється без больового нападу (92-98%), втрата маси тіла (65-80%) та болю (45-65%). При раку тіла та хвоста найчастіше відзначаються втрата маси тіла (понад 90 %) та болю (понад 70 %). Водночас нами зазначено, що при раку КО, на відміну від раку головки залози, до якого, як уже згадувалося, його відносять, найчастішими скаргами хворих є болі (70 %) та втрата маси тіла (50 %), а жовтяниця зустрічається вкрай рідко (близько 15%) і є пізнішим симптомом.

При описі клінічної картини РПЗ часто починають із синдрому механічної жовтяниці,оскільки це найяскравіший і найчастіший синдром при раку головки ПЖ, який, як зазначалося, зустрічається більш ніж 70 % випадків РПЖ. Механічна жовтяниця нерідко є першою, але, на жаль, не ранньою ознакою, з появою якого захворювання переходить у другу (жовтяничну) фазу. Механічну жовтяницю не завжди легко відрізнити від паренхіматозної, тому що в обох випадках зазвичай не розвивається больовий синдром. До 80% хворих із синдромом жовтяниці спочатку госпіталізують до інфекційних стаціонарів. При цьому іноді на встановлення характеру жовтяниці витрачається понад 4 тижні, що призводить до розвитку печінкової недостатності, різко погіршує безпосередні результати оперативного лікування та онкологічний прогноз. Жовтяниця відзначається у 90% випадків раку головки ПЗ. Для механічної жовтяниці при раку головки ПЗ характерне неухильне прогресування білірубінемії. Час появи жовтяниці при раку головки ПЗ залежить від близькості пухлини до загальної жовчної протоки: чим ближче до неї локалізується пухлина, тим раніше з'являється жовтяниця і навпаки. Застій жовчі у жовчовивідній системі сприяє приєднанню ентерогенної інфекції, розвитку холангіту. Холестаз та інфекційний процес викликають тяжкі зміни в печінці, що призводить до порушення її функції і може спричинити смерть хворих у післяопераційному періоді. Здавлення пухлиною v. portae призводить до розвитку портальної гіпертензії. Порушення надходження жовчі до кишечника викликає розлад травлення. Розвивається кишечник, знижується імунологічний захист організму, з'являється токсемія.

У 45-60% випадків жовтяниці супроводжує свербіж шкіри. Його інтенсивність залежить від виразності жовтяниці. Появі цієї сверблячки сприяє збільшення вмісту в крові гістаміноподібних речовин і жовчних кислот. У ряді випадків свербіж шкіри може з'явитися в дожовтяничному періоді і бути першою ознакою холестазу.

Виникнення втрати маси тілапов'язано, з одного боку, з самим пухлинним процесом, що викликає зниження апетиту та підвищення основного обміну на 50–70 %, а з іншого – зі здавленням пухлиною головної панкреатичної протоки, що призводить до порушення травлення, зумовленого недостатнім надходженням до ДПК панкреатичних ферментів та жовчі .

При пухлинах головки ПЗ більчастіше локалізується в області епігастрію та у правому верхньому квадранті живота, при пухлинах тіла – по середній лінії, а хвоста – у лівому верхньому квадранті. Біль може бути слабким, завзятим, тупим, різким або свердлувальним, що іррадіює в спину. На відносно ранніх стадіях раку біль зустрічається у 30 0% хворих і пов'язана зі стисненням головної панкреатичної протоки, розвитком панкреатичної гіпертензії і панкреатиту. Сильний біль, що не купується, свідчить про поширення пухлини на заочеревинний простір та інвазії в нервові сплетіння.

Диспептичні симптоми- анорексія, нудота, блювання, проноси, запори, метеоризм спостерігаються приблизно у 40% хворих. Вони пов'язані з холестазом та секреторною недостатністю ПЗ.

Слабкість, підвищена стомлюваністьє наслідком розладів харчування, анемізації, порушення обміну речовин.

Підвищення температури тіла– спостерігається у 30 % випадків. Найчастіше цей симптом є наслідком розвитку вторинного запального процесу – холангіту та панкреатиту. Рідше температура тіла підвищується через порушення терморегуляції при раку.

При об'єктивне дослідженнячасто виявляють схуднення, жовтяницю, збільшення розмірів та болючість печінки. При обтураційній жовтяниці з'являється темна сеча (наявність жовчних пігментів) та знебарвлений глиноподібний кал. Незважаючи на збільшення жовчного міхура при холестазі, він пальпується лише у 40–60 % випадків ( симптом Курвуаз'є).Збільшений та безболісний жовчний міхур жовтяничного хворого, відсутність попередньої жовтяниці печінкової коліки змушує припустити злоякісну обтурацію дистальних відділів позапечінкових жовчних проток.

Спленомегаліяможе бути результатом портальної гіпертензії, що розвивається внаслідок здавлення, пухлинної інфільтрації або тромбозу ворітної та селезінкової вен (підпечінковий портальний блок). При розпаді раку БДС, проростанні в ДПК пухлини головки ПЗ можуть спостерігатися кровотечі.Пухлина, розташована в області тіла і хвоста залози, пальпується приблизно у 40-50% хворих, що є поганою прогностичною ознакою, що свідчить про велику поширеність процесу. Гепатомегалія,пов'язана з холестазом, що частіше визначається при пухлинах головки, а бугристість поверхні печінки свідчать

про наявність у ній метастазів. До фізикальних ознак РПЗ відноситься систолічний шум, який можна чути під мечоподібним відростком або трохи лівіше. Він пояснюється інвазією пухлини та/або здавленням нею черевного стовбура та/або селезінкової артерії і тому, як правило, є ознакою значного місцевого поширення пухлини.

Ракова пухлина сприяє підвищенню згортання крові, тому при РПЗ іноді виникають периферичні тромбофлебіти. Цьому сприяє і проникнення з ПЗ залози в кров трипсину, що підвищує активність системи згортання. Тромбофлебіти зустрічаються приблизно у 10% хворих, причому частіше при пухлинах тіла або хвосту ПЗ.

Асцитпри РПЗ виникає внаслідок метастазування пухлини по очеревині, здавлення ворітної вени, масивного метастатичного ураження печінки, прогресуючої гіпопротеїнемії. При ацинарно-клітинній карциномі, яка зустрічається рідко (в 1-3% випадків), під шкірою можуть з'являтися болючі вузлики, зумовлені осередковим некрозом підшкірної клітковини, а також біль у суглобах.

Описані симптоми, як зазначалося, є досить пізніми і виконати радикальну операцію можна лише 10–20 % хворих. Однак у поодиноких випадках цукровий, що раптово розвинувся. діабетабо гострий панкреатиту хворих старше 50 років можуть бути першими проявамираку цієї локалізації. Іноді вони спостерігаються за 1-2 роки до появи інших клінічних ознак. Розвиток цукрового діабетуна ранніх стадіях пов'язують із виробленням пухлиною супресора периферичних рецепторів інсуліну. Панкреатит буває першим проявом захворювання, якщо пухлина локалізується в головній панкреатичній протоці або близько від неї, рано викликаючи порушення відтоку соку ПЗ.

Таким чином, виходячи з викладеного вище, рак підшлункової залози слід підозрювати у хворого віком від 50 років, у якого визначається будь-яка з наступних клінічних ознак (у порядку зменшення значущості): 1) жовтяниця, що виникла без больового нападу; 2) незрозуміле зменшення маси тіла більш як на 10%; 3) незрозумілий біль або дискомфорт у верхньому відділі живота, особливо при негативних результатах рентгенологічного та ендоскопічного дослідження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту; 4) незрозумілі болі в попереку;

5) напад панкреатиту без видимої причини (відсутності алкогольного анамнезу, ЖКБ, похибки у дієті, травми тощо);

6) екзокринна недостатність ПЗ без очевидної причини, що проявляється нестійким стільцем, частими проносами; 7) раптовий початок цукрового діабету без сприятливих факторів, таких як ожиріння або спадковий анамнез.

Лабораторна та інструментальна діагностика

Дані традиційних лабораторних досліджень найчастіше не специфічні для РПЗ.

Анеміязустрічається у половини хворих на РПЗ і пояснюється пригніченням кровотворення та/або нерідко супутнім ерозивним дуоденітом, проростанням пухлини та кровотечею з неї в просвіт ДПК. Лейкоцитозвідзначається лише при розвитку холангіту та деструктивного панкреатиту. Калові маси мають характерний жирний блиск і м'яку консистенцію. Стеатореявизначається у 10-20% хворих. Рівень амілази та ліпази у сироватці крові підвищується у 10 % випадків. Рак головки ПЗ з обструкцією жовчної протоки супроводжується гіпербілірубінемією (з переважанням прямої фракції). Холестаз призводить до глибоких порушень обміну ліпідів, унаслідок чого відзначається збільшення вмісту холестерину у сироватці крові. При пухлинній жовтяниці підвищення лужної фосфатази (ЩФ) у 5-10 разів відзначається у 90 % випадків, причому приблизно у третині випадків це може статися і до появи гіпербілірубінемії. Зміст ЛФ підвищується як внаслідок порушення природного шляху її виведення та екскреції гепатоцитами, так і внаслідок різкого збільшення синтезу проліферуючим епітелієм жовчних канальців. При тривалій механічній жовтяниці відзначається диспротеїнемія та гіпопротеїнемія, зниження рівня протромбіну.Зміст AJ1T та ACT у більшості хворих буває підвищеним не більше ніж у 5-10 разів, що використовується для диференціальної діагностики з вірусним гепатитом, при якому рівень цих ферментів підвищується в десятки разів. Зміни в крові, сечі та калі у хворих на рак тіла та хвоста ПШ часто відсутні. У 10-52% пацієнтів відзначається інсулінова недостатність, що проявляється тим чи іншим ступенем гіперглікемії і пов'язано з одним з таких факторів: 1) руйнуванням острівкового апарату пухлиною, що росте (при локалізації пухлини в хвості), 2) розвитком обструктивного панкреатиту.

Визначення рівня пухлинних маркерівЗапропоновано застосування як скринінг-тест РПЗ визначення рівня пухлинних маркерів (ОМ). Найбільший інтерес з них становлять карбогідратні антигени СА 19-9, СА 50, СА 72-4, Са 125, СА 242, САМ 17-1 канцерембріональний антиген (СЕА); ферменти: GT-11, еластаза. Досить інформативним та добре вивченим є ОМ СА 19‑9. Вважається, що при РПЗ цей маркер є не тільки діагностично значущим, але і з його допомогою можна точніше визначити стадію раку, оцінити ефективність хірургічного та хіміопроменевого лікування, а ступінь зниження рівня СА 19-9 після резекції ПЗ з приводу раку є прогностичним фактором, і у цих випадках маркер може бути використаний для динамічного спостереження за хворими. Діагностична чутливість СА 19-9 при раку ПШ становить 73-95%, специфічність - 63-78%, ефективність - 76-97%.

Недоліком СА 19-9 є те, що його рівень буває нормальним на ранніх стадіях РПЗ, що ускладнює використання цього ЗМ для скринінгу. Відомі випадки, коли і при поширеному РПЗ з множинними віддаленими метастазами рівень СА 19-9 істотно не підвищувався або залишався в межах норми. Це пояснюють і тим, що СА 19-9 та багато інших ОМ - білки ектодермального походження, що утворюються у людей, еритроцити яких містять Lewis-антиген.

Підвищення рівня СЕА при РПЗ найчастіше свідчить про метастатичне ураження печінки. Пацієнти, які мають рівень СЕА більше 15 нг/мл, мають достовірно меншу виживання. Практично можливості використання СЕА при діагностиці РПЗ обмежені, оскільки його чутливість становить 35–62 %, специфічність – 52–77 %, а ефективність – 64–75 %. Враховуючи все сказане, СЕА застосовується підвищення ефективності діагностики Р ПЗ в комплексі з іншими ОМ.

Недостатня специфічність ОМ, особливо при невеликих, видалених пухлинах, підвищення їх рівня при непухлинних захворюваннях печінки та ПШ, колоректальному та деяких інших раках, обмежує діагностичне значення СА 19-9, РЄА та інших маркерів при РПЗ.

Завданням передопераційної діагностики не лише встановлення діагнозу РПЗ, а й визначення стадії захворювання, оскільки від цього залежатиме лікувальна тактика.

Необходимо различать неинвазивные (УЗИ, ФГС, КТ, релаксационная дуоденография, магнитно‑резонансная томография (МРТ), магнитно‑резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ), позитронная эмиссионная томография, эндоультрасонография) и инвазивные методы диагностики РПЖ периампулярной области (лапароскопия, ретроградная холангиопанкреатография, чрескожная чреспеченочная холангіографія, тонкоголкова аспіраційна біопсія під контролем УЗД або КТ, ангіографія). Дослідження проводяться за принципом від простого до складного, причому не слід застосовувати інвазивні методи, якщо діагноз можна поставити, виконавши доступні неінвазивні і малоінвазивні дослідження.

Певний прогрес у діагностиці РПЗ, досягнутий останніми роками, пов'язані з появою у повсякденній практиці нових інструментальних методів досліджень, що дозволяють як встановити діагноз, а й у багатьох випадках визначити стадію захворювання.

Першим етапом діагностичної програми, спрямованої на виявлення пухлини ПЗ та визначення її поширеності, є ультразвукове дослідження(УЗД). Характерними ознаками РПЗ, за даними УЗД, є локальне збільшення розмірів органу, наявність пухлиноподібної гіпоехогенної освіти, бугристі контури ПЗ в області пухлини (рис. 98).

Важливим моментом в ультразвуковій діагностиці раку головки ПЗ вважається візуалізація головної панкреатичної протоки (ГПП) та визначення його діаметра. Навіть невеликі пухлини, які не видно при УЗД, можуть призвести до порушення прохідності ГПП та вторинного його розширення, що є непрямою ознакою наявності пухлини. Розширення ГПП виявляють у 85-92% хворих на рак головки ПЗ. Діагностична точність методу становить 67–86 % і суттєво залежить від досвіду та кваліфікації лікаря, який виконує УЗД. Збільшені регіонарні лімфатичні вузли при УЗД можна виявити у 30–47 %, метастази у печінці – у 46–74 %, тому його чутливість в оцінці резектабельності не перевищує 40 %. Недостатня ефективність ультразвукової діагностики РПЗ пояснюється і обмеженими до 1-2 см роздільними здатностями ультразвукових апаратів. На підставі даних УЗД у більшості випадків складно судити про інвазію пухлини у прилеглі структури, диференціювати невеликі (до 3 см) ракові пухлини від запальних уражень ПЗ.

Істотне значення у діагностиці пухлин ПЗ має Комп'ютерна томографія(КТ). Основними ознаками КТ, що дозволяють запідозрити РПЗ, є збільшення розмірів залози на локальній ділянці, бугристі контури ПЖ у цій галузі, наявність пухлиноподібного гіподенсного вузла, пухлинна інвазія періпанкреатичної клітковини. Розширення ГПП при КТ діагностується набагато рідше, ніж при УЗД, що пов'язано з великою товщиною зрізів при КТ (5–8 мм). Діагностична точність КТ становить 72-91%. Роздільна здатність КТ близька до такої при УЗД, хоча метод має дещо більшу інформативність у встановленні поширення РПЗ на навколишні органи та структури, у виявленні регіонарних метастазів (рис. 99).

Рис. 98. Ультразвукове дослідження. Рак головки ПЗ.На знімку видно гіпоехогенну бугристу ракову пухлину 5x4 см (1)

Диференціальна діагностика раку, інших пухлин ПЗ та псевдотуморозного хронічного панкреатиту (ХП) за даними КТ та УЗД досить складна та часто неможлива. Наявність кіст у галузі пухлинної освіти, панкреатична гіпертензія зустрічаються в обох випадках і не є диференційно-діагностичними ознаками. Кальцинати у проекції пухлини при РПЗ трапляються нечасто. У 95% кальциноз свідчить про ХП. Для виявлення пухлин ПЗ КТ краще, ніж УЗД, оскільки дає більше інформації про поширення пухлини на суміжні анатомічні структури та її результати менш залежні від досвіду лікаря, виконує дослідження. УЗД та КТ – взаємодоповнюючі дослідження та їх слід застосовувати разом. У комбінації це дозволяє підвищити точність діагностики ракового ураження ПШ до 90%.

Рис. 99. Комп'ютерна томографія. Рак головки ПЗ.На знімку видно гіподенсну бугристу пухлину головки ПШ 4x5 см (1)

Нова концепція сканування, що недавно з'явилася, названа спіральною комп'ютерною томографією(СКТ), значно збільшила можливість діагностики захворювань ПЗ. У процесі цього дослідження відбувається спіралеподібний рух віялоподібного променя через тіло пацієнта, оскільки одночасно з рухом електронно-променевої трубки відбувається рух столу. Велика анатомічна область може бути просканована за один період затримки дихання пацієнтом, причому виходять тонкі «зрізи», що стикаються, товщиною до 3 мм. СКТ забезпечує створення високоякісних тривимірних реконструкцій органів та судин разом із пухлиною, що особливо важливо для передопераційної оцінки резектабельності. У цьому дослідженні можна виявити освіти понад 4 мм. Локальна інвазія прилеглих вісцеральних судин ускладнює і нерідко унеможливлює виконання резекції у великої кількості хворих на РПЗ і тому доопераційної діагностики пухлинного проростання судин, особливо ворітної вени, надається велике значення. У комбінації з внутрішньовенним болюсним контрастуванням та субтракційною обробкою даних можна реконструювати СКТ-ангіограми, що відтворюють проекційні тривимірні зображення судинного русла та визначити резектабельність пухлини з точністю 56–78 %. Вважається, що результати СКТ можна порівняти з такими при спільному застосуванні КТ та ангіографії (рис. 100).

Під час проведення порівняльної оцінки різних діагностичних методів (КТ, УЗД, МРТ, ангіографія) у низці досліджень виявлено, що з своїм діагностичним можливостям МРТ вбирається у інші методи дослідження.

Рис. 100. Спіральна томографія комп'ютера з портографією. Рак головки ПЗ.На верхньому лівому знімку видна гіподенсна горбиста пухлина головки ПШ 4x5 см (1). На інших знімках контрастована ворітна вена (ВВ). Відзначається її проростання у ділянці пухлини

Магнітно-резонансна томографія(МРТ), за даними більшості дослідників, не має суттєвих переваг перед УЗД та КТ у діагностиці захворювань підшлункової залози. Крім того, МРТ відрізняється вищою вартістю. В останні роки з'явився новий неінвазивний метод магнітно-резонансна холангіопанкреатографіяякий дозволяє візуалізувати жовчні та панкреатичні протоки без інвазивних втручань та введення контрастних речовин. Це дослідження можна здійснити у всіх хворих, не дає ускладнень і дозволяє отримати таку ж інформацію, як і при одночасному застосуванні КТ, ангіографії (АГ) та ендоскопічна ретроградна холангіопанкеатографія (ЕРХПГ) (рис. 101. а, б).

Рис. 101. Магнітно-резонансна холангіопанкреатикографія. Рак головки ПЗ.А – відзначається дефект наповнення (2) у панкреатичній частині холедоха (1) протягом 1 см. Пухлина діаметром 1,5 см була виявлена ​​лише інтраопераційно. Б – відзначається дефект (3) у місці злиття загальної жовчної (1) та панкреатичної (2) проток. Є супрастенотичне розширення проток. Пухлина діаметром 3 см була виявлена ​​при УЗД, КТ та інтраопераційно

Достатньо достовірні дані про місцеве поширення пухлини, інвазії судин, регіонарні метастази можуть бути отримані при використанні ендоультрасонографії(ЕУСГ) – нового методу діагностики, ефективність якого широко обговорюється у літературі. При цьому дослідженні датчик можна підвести безпосередньо до пухлини (лапароскопічно, через шлунок та ДПК, інтрадуктально через БДС, інтрапортально), що дозволяє виявити утворення менше 1 см, а при інтрадуктальному УЗД – пухлини до 2 мм, збільшені лімфатичні вузли, інвазію великих судин, виконати голкову біопсію цих утворень. Недоліком ЕУСГ є велика залежність результатів досліджень від досвіду лікаря, який виконує дослідження, що суттєво обмежує його застосування та заважає широкому поширенню методу (рис. 102). Останнім часом значну роль у вирішенні питань діагностики та визначенні стадії РПЗ грає позитронна емісійна томографія(ПЕТ). ПЕТ дозволяє здійснювати кількісну оцінку концентрації радіонуклідів у пухлини та уражених нею лімфатичних вузлах на різних стадіях захворювання.

Рис. 102. Ендоскопічний УЗД. 1. Пухлина головки ПЗ. 2. Розширений термінальний відділ загальної жовчної протоки

З цією метою для ПЕТ застосовують радіофармацевтичні препарати, мічені циклотронними радіонуклідами. Можливості ПЕТ при виявленні пухлин менше 2 см, метастазів печінки, метастатичних лімфатичних вузлів перевищують при КТ. Більшість дослідників застосовують ПЕТ при диференціальній діагностиці злоякісних та доброякісних утворень ПЗ. У літературі є відомості про можливість визначення при ПЕТ ступеня злоякісності пухлини залежно від інтенсивності накопичення препарату. Проте з оцінки резектабельності ПЕТ неспроможна замінити КТ (рис. 103). Крім того, ПЕТ не дозволяє встановити топічний діагноз, тому його слід застосовувати в поєднанні з КТ. Основним недоліком дослідження є необхідність використання дорогої апаратури для радіонуклідів, які мають короткий період напіврозпаду (від декількох хвилин до двох годин), що вимагає близького розташування циклотрону до лабораторії (рис. 104).

На жаль, більшість із перерахованих методів дослідження (крім ПЕТ) не дозволяють з абсолютною точністю встановити діагноз РПЗ. При них виявляється лише об'ємне утворення та/або непрямі ознаки його наявності, а яка природа «пухлини» – невідомо. Тільки за ПЕТ можна встановити злоякісний характер пухлини з точністю 60–90 % (такий розкид цифр пояснюється поки що недостатнім досвідом застосування цього дослідження). Крім того, жоден з існуючих методів дослідження не дозволяє точно встановити поширення ракової пухлини ПШ на навколишні органи та структури (насамперед судини), що важливо при передопераційній оцінці стадії захворювання для визначення лікувальної тактики (операція, променева терапія, хіміотерапія або їх поєднання). ).

Рис. 103. Комп'ютерна томографія.Рак тіла підшлункової залози. Видна гіподенсна пухлина тіла ПЗ з нерівними, горбистими контурами 6x6 см (1)

Рис. 104. Позитронна емісійна томографія тієї ж хворої, як і рис. 12.У проекції виявленої на КТ пухлини відзначається осередок підвищеного накопичення 18Р-ФДГ діаметром 6 см з коефіцієнтом диференціального накопичення пухлина/нормальна тканина (КНД) 2,5-3 (1)

Ендоскопічні дослідження.При ФГДС діагноз ґрунтується на візуальному виявленні пухлини, що проростає стінку порожнистого органу, або на виявленні її непрямих ознак (деформація та здавлення задньої стінки пилороантрального відділу шлунка, задньовнутрішньої стінки цибулини та внутрішньої стінки вертикальної частини ДПК, нерівність деформованої). Лапароскопіяу багатьох випадках дозволяє до операції орієнтовно встановити локалізацію пухлини, межі її поширення. Однак, для того щоб побачити ПЗ, необхідно застосування спеціальних маніпуляторів і прийомів (огляд ПЗ проводять через малий сальник, «вікно» в шлунково-поперечно-ободовому зв'язуванні). Лапароскопічна картина при пухлинній жовтяниці характерна: печінка, як правило, збільшена, застійна, із зеленуватим відтінком, на її поверхні можна виявити метастатичні вузли. Жовчний міхур при блокаді дистального відділу жовчної протоки різко напружений, збільшений у розмірі. При лапароскопії можна виконати пункцію жовчного міхура, холецистохолангіографію (третій метод прямого контрастування жовчних шляхів), холецистостомію з метою декомпресії та усунення жовтяниці, накласти мікрогастростому для реінфузії жовчі, що відтікає через холецистоестом.

Рентгенологічні дослідження. Рентгенологічне контрастне дослідження ДПКдозволяє виявити патологічний процес, розташований у самій кишці, а й у органах, безпосередньо прилеглих до неї. Застосування релаксаційної дуоденографії дозволяє, як правило, виявити пухлину великого дуоденального сосочка і в деяких випадках, за непрямими ознаками, головки ПЗ, а також судити про стан стінок ДПК. Деформація контурів, звуження просвіту ДПК, розгорнутість її петлі є опосередкованими ознаками, що дозволяють висловити припущення про наявність патологічних змін ПЖ лише у разі, якщо пухлина досягне значної величини. При РПЗ відхилення від норми виявляють лише у 50% хворих (рис. 105).

Рис. 105. Дуоденографія в умовах гіпотонії хвороїС. За медіальним контуром дванадцятипалої кишки у верхній половині низхідної частини кишки є ділянка відсутності рельєфу слизової оболонки протягом 2 см (1) і затікання контрасту за межі кишки – порожнина пухлини, що розпалася (2). Макропрепарат після операції (див. рис. 106)

Рентгеноконтрастне дослідження жовчних шляхів.Для з'ясування причини механічної жовтяниці та визначення рівня обтурації жовчних проток використовуються методи їх прямого контрастування: черезшкірна чреспеченочная холангіографія підшкірна холецистохолангіографія під контролем лапароскопа або УЗД. Завдяки високій якості рентгенівського зображення, що отримується, пряма холангіографія відповідає всім вимогам сучасної діагностики, дозволяючи вже до операції виявити і уточнити локалізацію обтуруючої пухлини і стан жовчних проток. При дистальній обтурації загальної жовчної протоки відзначається розширення всієї біліарної системи. Контрастна речовина не надходить у ДПК, конфігурація дистального відділу жовчної протоки має вигляд конічного звуження з нерівними зубчастими або фестончастими контурами, нагадуючи кінець сигари або перу писка (рис. 107). При раку головки ПЗ, що переходить на панкреатичну частину жовчної протоки, рентгенологічна тінь останнього обривається в дистальному відділі у вигляді нерівної горизонтальної, напівкруглої або конічної лінії. Якщо пухлина головки ПЗ поширюється на вищележачі відділи жовчної протоки, то тінь контрастованої жовчної протоки стає коротшою, а при залученні в процес протоки міхура жовчний міхур не контрастується.

Рис. 106. Макропрепарат тієї ж хворої після ПДД.Рак головки ПЗ, що проростає ДПК (3) і викликає різкий стеноз (2) вихідного відділу шлунка (1).

Іншим методом прямого контрастування жовчних та панкреатичних проток є їхнє ретроградне заповнення контрастним розчином при ендоскопічній катетеризації Фатерової ампули (ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатикографія (ЕРХПГ).Метод був широко впроваджений у клінічну практику у 1980-ті роки. Діагностична точність ЕРХПГ при РПЗ становить 70-80%.

Рис. 107. Надшкірна гепатохолангіограма: рак головки підшлункової залози. 1 – голка, 2 – внутрішньопечінкові жовчні протоки, 3 – відключений (блокований пухлиною) жовчний міхур.

Діагноз ґрунтується на змінах, що виявляються на панкреатограмах (стеноз або обструкція протоки ПШ), характер яких залежить від розмірів пухлини, її локалізації та взаємовідносин із протоковою системою органу. Пухлина, що виходить з епітелію ГПП або розташована в безпосередній близькості від нього, навіть при невеликих розмірах швидко призводить до змін у всій системі проток. При локалізації раку на певній відстані від ГПП зміни в першу чергу виникають у дрібних протоках, тоді як у головній протоці їх немає (рис. 108). Ангіографія (АГ).При РПЗ виникають зміни в її судинах або судинах, розташованих у безпосередній близькості до залози: змінюється просвіт і стан судин, порушується кровотік, з'являються атипові судини. Існує кілька методик контрастування артерій і вен ПШ: 1) спленопортографія; 2) черезшкірна через печінкова портогепатографія; 3) целіакографія. Для пухлини характерні усунення, деформація, оклюзія судин. Діагностична точність методу становить близько 70% (рис. 109).

Рис. 108. Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатикографія. Рак головки ПЗ, механічна жовтяниця.

Контрастовано термінальний відділ загальної жовчної протоки (2) та головної панкреатичної протоки (1) в області головки та тіла ПЗ. Загальна печінкова протока (4) заповнена контрастом тільки в місці злиття пайових печінкових проток, є продовжений його стеноз у місці пухлини (3). Жовчні протоки вище перешкоди розширені, збільшення жовчного міхура (5) Біопсія ПЗ.Верифікації діагнозу при об'ємних утвореннях ПШ надається великого значення, оскільки від цього залежить вибір методу лікування. З цієї точки зору для уточнення діагнозу або вибору лікувальної тактики показано тонкоголкову аспіраційну біопсію (ТІАБ) ПЗ під контролем УЗД або КТ. Метод доступний, відносно безпечний для хворого та досить надійний.

Рис. 109. Ціліакограма: рак головки підшлункової залози.Артеріальна фаза. Ампутація шлунково-дванадцятипалої артерії (1), збіднення судинного малюнка у зоні пухлини (2).

Рис. 110. Тонкоголкова аспіраційна біопсія під контролем УЗД. Рак тіла підшлункової залози.На знімку видно гіподенсну, з нерівними, бугристими контурами пухлину діаметром 4,5 см (1) в центрі якої є гіперехогенна ділянка – кінчик голки (2)

Доопераційна ТІАБ виконується при диференціальній діагностиці раку ПЗ та ХП, верифікації раку ПЗ з метою проведення хіміопроменевої терапії до або без операції. У цьому діагностична точність ТІАБ становить 67–96 %. Однак голкову біопсію не рекомендують застосовувати пацієнтам, яким належить операція, особливо радикальна, оскільки навіть після повторних досліджень та отримання негативних результатів, особливо при пухлинах менше 2 см, не можна виключити злоякісну пухлину і в маленькі пухлини складно потрапити голкою. Крім того, є небезпека імплантаційного метастазування по ходу пункційного каналу та пухлинного обсіменіння черевної порожнини. Винятком є ​​ТІАБ при плануванні передопераційної хіміопроменевої терапії (рис. 110). Є відомості про застосування ТІАБ під контролем ендоультрасонографії. При цьому можлива біопсія невеликих (менше 2 см) пухлин ПЗ та збільшених регіонарних лімфатичних вузлів. Діагностична точність методу при біопсії пухлини становить 92–97 %, лімфатичних вузлів – 85–91 %. Через складність це дослідження ще не набуло широкого поширення.

Для діагностики та верифікації РПЗ в даний час, крім тонкоголкової аспіраційної біопсії, застосовують інтрабіліарну біопсію через надшкірний жовчний дренаж, ендоскопічну браш-біопсію, цитологічне дослідження жовчі та панкреатичного соку, отриманих ендоскопічно. Діагностична точність таких досліджень досягає 90%, а специфічність – 100%.

Як згадувалося, жоден із наявних нині методів діагностики РПЗ не дає абсолютно достовірних результатів. Для отримання максимальної інформації слід проводити комплексне застосування кількох досліджень, які є у розпорядженні клініцистів. Показано, що якщо передопераційне визначення стадії раку головки ПЗ за допомогою КТ, ангіографії та лапароскопії не виявляє ознак нерезектабельності, то резектабельність наближається до 80%. Діагностичний алгоритм РПЗ відрізняється у кожному даному випадку і часто залежить від можливостей установи. Але навіть при використанні сучасних методів діагностувати РПЗ і визначити його стадію до операції нерідко буває досить складно, і поширення пухлини вдається встановити лише при лапаротомії.

Діагностичний алгоритм раку підшлункової залози

При підозрі на РПЗ хворого спочатку обстежують за допомогою УЗД, КТ, виконують ФГДС, досліджують рівень пухлинних маркерів СА 19-9 та РЄА. При виявленні патології та ознак жовчної гіпертензії для уточнення діагнозу застосовують методи прямого контрастування жовчних шляхів та панкреатичних проток (або МРХПГ), а при підозрі на залучення до пухлинного процесу судин слід поставити питання про проведення селективної ангіографії (портографії). Для верифікації пухлини виконують ТІАБ під контролем УЗД або КТ, а також субопераційну біопсію.

Діагностична лапаротоміяє заключним етапом діагностики, а здебільшого і лікування РПЗ. Майже у половини хворих, у яких на підставі даних доопераційних досліджень пухлина визнається резектабельною, під час ревізії органів черевної порожнини та ПШ виявляють віддалені метастази або місцеве поширення пухлини (переважно на ворітну або верхню вену брижову). При діагностичній лапаротомії, особливо при непідтвердженому діагнозі РПЗ, слід виконувати інтраопераційну ТІАБ пухлини ПЗ із терміновим цитологічним дослідженням отриманого матеріалу. Діагностична точність методу становить 80-90% і залежить від розмірів пухлини. Труднощі виникають при інтраопераційній діагностиці, коли є невелика (до 3 см) пухлина в товщі залози. У клініці було оперовано 57 таких пацієнтів. На підставі ревізії органів черевної порожнини, у тому числі і із застосуванням біопсії, у них неможливо було виключити РПЗ – у всіх випадках було виконано резекцію ПЗ. При цьому у половини пацієнтів при гістологічному дослідженні віддаленого препарату виявили РПЗ, у решті випадків – хронічний панкреатит. Ми є прихильниками виконання резекції ПЗ за неможливості виключити рак. Зрозуміло, така тактика допустима лише в установах, які мають великий досвід операцій на ПЖ і досягли певних успіхів у зниженні післяопераційної летальності.

Диференціальна діагностика раку ПЗ та хронічного псевдотуморозного панкреатиту

Найбільш складною і не вирішеною досі є проблема диференціального діагнозу РПЗ та хронічного панкреатиту (ХП), особливо при локалізації патологічного процесу в головці. Певне значення має вік та стать хворих. Пік захворюваності на рак ПЗ посідає вік 60–70 років, а хронічним панкреатитом хворіють люди молодшого віку, зазвичай 35^5 років. Переважна більшість хворих на хронічний панкреатит (понад 80 %) – чоловіки. Зловживання алкоголем протягом 10-15 років до початку захворювання також більш характерне для пацієнтів із ХП.

Майже у всіх хворих на РПЗ (більше 90 %) захворювання починається поступово, як правило, без будь-яких провокуючих факторів. Водночас при ХП більшість пацієнтів відзначають гострий початок захворювання та зв'язок його з алкогольними чи харчовими ексцесами. Тривалість клінічних проявів при РПЗ становить 2-3 місяці, а при ХП - більше року.

Провідними симптомами РПЗ та ХП є біль та втрата маси тіла, а для раку головки ПЗ характерна і жовтяниця.

На підставі даних УЗД та КТ провести диференціальну діагностику РПЗ та ХП складно навіть у спеціалізованому закладі.

Рівень СА 19-9 при РПЗ зазвичай перевищує 100 Е/мл, тоді як при ХП такий рівень спостерігається вкрай рідко, що також може бути використане при проведенні диференціальної діагностики цих захворювань.

ТІАБ дозволяє виявити пухлинні клітини лише у 80% хворих на РПЗ, тому робити висновки, що виключають рак, на підставі даних ТІАБ, не можна.

Перелічені клінічні, лабораторні та інструментальні ознаки можуть надати істотну допомогу в диференціальній діагностиці РПЗ та ХП, але остаточне висновок нерідко можливе лише під час операції та після планового гістологічного вивчення віддаленого органокомплексу.

Інформація, отримана при діагностиці РПЗ та доопераційному визначенні його стадії, є основою планування лікування для кожного конкретного пацієнта. В результаті обстеження хворих на РПЗ виділяють такі підгрупи:

1) Діагноз РПЗ не викликає сумніву (у тому числі діагноз може бути верифікований), є клінічні та інструментальні ознаки його поширення (місцеве поширення або наявність віддалених метастазів) – 35–40 % випадків:

а) потрібна паліативна операція (щодо механічної жовтяниці, дуоденальної непрохідності) – 70–80 % хворих із цієї підгрупи (частіше при раку головки ПШ);

б) показань до паліативної операції немає, можливе проведення променевої або хіміопроменевої терапії – 10–15 % хворих (в основному при раку тіла, хвоста та КО ПЗ) (місцеворозповсюджений рак, хворий досить збережений);

в) можливе проведення тільки хіміотерапії – 10–15 % хворих (є віддалені метастази, стан хворого не дозволяє провести променеву терапію).

2) Діагноз РПЗ не викликає сумніву, ознак його поширення до операції не виявлено, не виключається можливість радикальної операції – 30–40 % випадків.

3) Є об'ємне утворення ПЗ, характер якого до операції встановити не вдалося, але не можна виключити РПЗ (можлива наявність іншої пухлини, хронічного псевдотуморозного панкреатиту) - 15-20% випадків РПЗ.

Операція є основним методом лікування РПЗ. Однак радикальне втручання часто є неможливим через наявність віддалених метастазів, проростання магістральних судин, тяжкості стану хворого (механічна жовтяниця, печінкова недостатність). Виконання операції (навіть паліативної) на висоті жовтяниці супроводжується високою післяопераційною летальністю (до 40%). Улучшению результатов операции, снижению риска развития послеоперационных осложнений, снятию синдрома холемии и желчной гипертензии способствует предварительная декомпрессия желчных путей: лапароскопическая холецистостомия, чрескожная чреспеченочная холецистостомия, чрескожная чреспеченочная холангиостомия, эндобилиарное наружно‑внутреннее дренирование, эндоскопическое транспапиллярное назобилиарное дренирование желчного протока, эндоскопическая папиллосфинктеротомия через опухоль великого дуоденального сосочка. Декомпресія жовчних шляхів, як правило, сприяє швидкій регресії симптомів холестазу, що супроводжується позитивною динамікою клініко-лабораторних показників.

Другим етапом виконують радикальну операцію, а за неоперабельності – той чи інший вид паліативного втручання.

Рис. 111. Холецистоеюноанастомоз із міжкишковим анастомозом по Брауну. 1 – пухлина головки ПЗ, 2 – жовчний міхур, 3 – худа кишка, 4 – міжкишковий анастомоз по Брауну, 5 – холецистоюноанастомоз.

Паліативні операціїстановлять до 80% всіх втручань, які виконують при РПЗ, оскільки пухлина рано метастазує та поширюється на прилеглі органи. Вони переслідують такі цілі: 1) усунути холестаз та жовчну гіпертензію; 2) ліквідувати непрохідність шлунка або ДПК за наявності такої; 3) зменшити больовий синдром. Для усунення механічної жовтяниці застосовуються різні види біліодигестивних анастомозів або зовнішнє дренування жовчних шляхів з реінфузією жовчі. Співустя жовчного міхура з тонкою кишкою (операція Монастирського) виконується при прохідній протоці міхура. Операція технічно нескладна і малотравматична, але суттєвим її недоліком є ​​небезпека розвитку рецидиву жовтяниці при проростанні пухлиною протоки міхура (рис. 111).

Гепатикоентероанастомоз проводиться у випадках, коли пухлинний інфільтрат поширюється по жовчному протоку в напрямку воріт печінки, захоплюючи протоки міхура і залишаючи вільним загальна печінкова протока, або тільки пайові протоки печінки. При поширенні пухлини у ворота печінки іноді накладають анастомози із внутрішньопечінковими жовчними протоками (рис. 112).

Рис. 112. Схема операції накладання обхідного гепатикоеюноанастомозу при раку головки ПЗ, ускладненому механічною жовтяницею. Анастомоз сформовано на дренажі, виведеному через анастомозовану кишку. 1 – загальна жовчна протока, 2 – худа кишка, 3 – дренаж, 4 – підшлункова залоза, 5 – пухлина головки ПЖ

З метою усунення або попередження виникнення явищ непрохідності ДПК виробляють формування гастроентероанастомозу, частіше – попереду ободового з міжкишковою співусістю (рис. 113). Для зменшення больового синдрому застосовують інтраопераційну алкоголізацію черевного сплетення (40 мл 50° спирту). Зовнішнє дренування блокованої головної панкреатичної протоки сприяє усуванню вторинного панкреатиту та зменшенню болю.

В останнє десятиліття, у зв'язку з розвитком ендовідеохірургії, для зменшення больового синдрому та підвищення якості життя хворих на нерезектабельний РПЗ виконують торакоскопічні спланхнікектомії. Відомо, що чутливі нервові волокна, що проводять болючі імпульси від ПЗ входять у сонячне сплетіння, далі у складі нутрощових нервів, в основному великих і через симпатичні ганглії прямують у провідні шляхи спинного мозку.

Рис. 113. Передній попередободний гастроентероанастомоз з міжкишковою співусістю по Брауну. 1 – шлунок; 2 – гастроентероанастомоз; 3 – міжкишковий анастомоз по Брауну; 4 – поперечна ободова кишка.

Патогенетичним обґрунтуванням торакоскопічної спланхнікектомії є переривання патологічних больових імпульсів від ПШ шляхом висічення ділянок черевних нервів. Більшість авторів виконують операцію з лівого боку на рівні ThX‑ThX1 і, якщо аналгетичний ефект недостатній, операцію через кілька днів виконують праворуч. У більшості пацієнтів вдається отримати терапевтичний ефект – біль зменшується в середньому в 2 рази, що сприяє підвищенню якості життя хворих з нерезектабельним РПЗ (рис. 114). Радикальні операції можливі лише у 6-30% хворих на рак ПЖ. Ці операції технічно важкі, що пояснюється складними топографо-анатомічними взаємовідносинами ПЖ з довколишніми органами та великими судинами, особливо з ворітною веною.

Радикальною операцією при раку головки ПЗ вважається панкреатодуоденальна резекція (стандартна ПДР, операція Уіппла) – втручання, при якому видаляється головка ПЗ разом з ДПК, дистальним відділом загальної жовчної протоки, дистальною частиною шлунка (рис. 115). Етапи ПДД представлені на рисунках 114–120.

Рис. 114. Схема торакоскопічної лівосторонньої спланхнікектомії з висіченням великого черевного нерва на рівні ThX-ThX1. 1 – черевне сплетення, 2 – протяжність висічення великого черевного нерва

Варіанти завершення ПДД (реконструктивний етап ПДД) представлені на рисунках 121–123.

Рис. 115. Класична панкреатодуоденальна резекція – операція Уіппла. 1 – шлунок,

2-дванадцятипала кишка,

Така операція при невеликих (до 2 см) пухлинах головки ПЗ може виконуватися і без резекції шлунка (зі збереженням воротаря) (рис. 124-125). Існує ще одна методика ПДР: зі збереженням і воротаря та жовчного міхура, хоча, на нашу думку, збереження жовчного міхура при ПДР навряд чи є доцільним (рис. 126–127).

Відновлювальний етап операції включає такі елементи:

1) відновлення безперервності шлунково-кишкового тракту шляхом формування гастроеюноанастомозу; 2) відновлення пасажу жовчі за допомогою холедохоеюноанастомозу; 3) обробка кукси ПЗ з формуванням панкреатикоеюноанастомозу.

При ускладненні РПЗ панкреатитом або гнійним холангітом не завжди доцільно закінчувати ПДР формуванням жовчного та/або панкреатичного анастомозів з худою кишкою. Зазвичай протоки спочатку дренують назовні і лише на другому етапі втручання накладають біліодигестивний та панкреатикодигестивний анастомози.

Рис. 116. Видалення панкреатодуоденального комплексу.Пересічено і перев'язано гастродуоденальну артерію, перетнуто вище кута і відведено вліво шлунок (3), перетнуто загальну жовчну протоку (1) в супрадуоденальній частині і в нього введена дренажна трубка, перетнута над верхньою брижової і ворітної веною ПЖ (2), введено дренажну трубку. Органокомплекс фіксований на прошитій зшиваючим апаратом УО (праворуч від верхньої брижової вени) дванадцятипалій кишці (4) та гачкоподібному відростку (5)

Рис. 117. Реконструктивний етап ПДД.У‑подібно відключена петля тонкої кишки проведена позаду ободової кишки (3) і розташована таким чином, щоб не було перекрутів та натягу. Кишка П-подібними швами (4) підшита до культи ПЖ (2), в ній намічено отвір, що збігається з головною панкреатичною протокою при підведенні кишки до залози. 1 – загальна жовчна протока

Рис. 118. Реконструктивний етап ПДД.Формування холедохоеюноанастомозу.

1 – загальна жовчна протока, 2 – худа кишка, 3 – дренаж

Рис. 119. Продовження етапу формування панкреатикоеюноанастомозу.Нитками прошиті задня стінка головної панкреатичної протоки та кишка через усі шари. Дренажна трубка проведена через просвіт кишки та виведена назовні. 1-худа кишка, 2-ПЖ, 3-дренаж

Рис. 120. Панкреатикоеюно- та холедохоеюноанастомози сформовані на дренажах. 1-холедохоеюноанастомоз,

2 – панкреатикоеюноанастомоз

Рис. 121. Варіант завершення ПДД.Сформовані панкреатико- та холедохо(гепатико) еюноанастомози на відключеній міжкишковою співусістю петлі тонкої кишки. Накладений гастроентероанастомоз, при цьому кукс дванадцятипалої кишки розташована заочеревинно (4). 1 – холедохоеюноанастомоз; 2 – панкреатикоеюноанастомоз; 3 – гастроеюноанастомоз.

Рис. 122. Варіант завершення ПДД.Сформовані панкреатико- та холедохо(гепатико) еюноанастомози на відключеній У-подібно петлі тонкої кишки (1). Накладений гастроентероанастомоз (2), при цьому кукс дванадцятипалої кишки розташована заочеревинно

Рис. 123. Варіант завершення ПДД з тотальною дуоденектомією та накладеними панкреатико- та гепатикоеюноанасто-мозами на У-подібно відключеній петлі тонкої кишки (1). Гастроентероанастомоз сформований на кшталт «кінець-на-кінець»(2)

Рис. 124. Пилоросберігаюча панкреатодуоденальна резекція (ППДР).Кордони мобілізації та резекції 1 – воротар, 2 – межі резекції.

За останнє десятиліття вдалося знизити госпітальну летальність за ПДР до 3–5 %, проте п'ятирічна виживання становить лише 5–10 %. Віддалені результати радикальних операцій при раку БДС, термінального відділу холедоха та ДПК значно кращі – п'ятирічна виживання становить 20–50 %. При раку голівки та тіла ПЗ – виконується тотальна дуоденопанкреатектомія (рис. 128), при раку тіла та хвоста ПШ – дистальна резекція G: (рис. 129, рис. 130). Ці операції застосовуються рідко, оскільки рак таких локалізацій, як правило, діагностується надто пізно.

Рис. 125. Реконструктивний етап ППДР. 1 - холедохоеюноанастомоз, 2 - дуоденоеюнонастомоз, 3 - воротар, 4 - панкреатоеюноанастомоз, 5 - шлунково-сальникові судини

Рис. 126. Схема резекційного етапу операції. 1 – жовчний міхур,

Рис. 127. Схема реконструктивного етапу операції. 1 – жовчний міхур, 2 – шлунок, 3 – ПШ, 4 – худа кишка 2 – шлунок, 3 – ПЖ, 4 – худа кишка, 5 – віддалений панкреатодуоденальний комплекс

Рис. 128. Тотальна дуоденопанкреатектомія. 1 – загальна жовчна протока, 2 – кукси шлунка, 3 – худа кишка Реабілітація та лікування хворих після панкреатодуоденальної резекції

З сучасних позицій ефективність оперативного втручання має оцінюватися не лише частотою післяопераційних ускладнень, а й можливістю реабілітації оперованих хворих, відновлення втраченої функції та якістю життя пацієнтів. ПДР – технічно складне та травматичне оперативне втручання, проте лише вона є єдиним можливим способом радикального лікування пухлин головки ПЗ та продовження життя хворого.

Найбільш виражені адаптаційно-компенсаторні перебудови в органах гастропанкреатодуоденальної зони спостерігаються протягом перших 12 місяців післяопераційного періоду. Обстеження хворих у різні терміни після ПДР (особливо у перші 6 місяців після операції) показує, що практично всі пацієнти при всіх термінах спостереження потребують комплексної медикаментозної терапії.

Рис. 129. Дистальна резекція ПЗ – перев'язка селезінкових судин та перетин тканини ПЗ. 1 – пухлина, 2 – лінія розсічення ПЖ, 3 – пересічені та перев'язані селезінкові судини

Рис. 130. Дистальна резекція ПЗ із збереженням селезінки. 1 - кукс ПЖ, 2 - селезінка

У пацієнтів нерідко мають місце симптоми екзокринної недостатності (здуття живота, бурчання, прискорене випорожнення, стеаторея), для корекції яких усім хворим необхідні ферментні препарати (зокрема креон 25 ТОВ та 10000 ОД по 1–2 капсули з кожним прийомом їжі). Пацієнтам з недостатніми показниками стану харчування (має дефіцит маси тіла, який розраховується за значенням індексу маси тіла) показана нутриційна підтримка (анаболічні гормони, харчові суміші або коктейлі для ентерального харчування), пробіотики при виявленні дисбактеріозу кишечника. Наші дослідження показали, що терапія, що включає ферментні, антисекреторні препарати, октреотид, антациди, пробіотики, гепатопротектори, сприяє поступовому підвищенню якості життя протягом року після панкреатодуоденальної резекції. Зокрема, достовірно зменшується інтенсивність болю майже в 3 рази до кінця року після ПДР, зменшується кількість хворих із дефіцитом маси тіла, нормалізується випорожнення у 3/4 пацієнтів. У 75% хворих, які одержують терапію, відзначаються нормальні показники копрограми.

Оцінка якості життя оперованих хворих (за допомогою міжнародних опитувальників) продемонструвала, що рівень стану загального здоров'я та показників якості життя поступово підвищується протягом 12–24 місяців після операції.

Після ПДР у ряду хворих (10–20 %, за даними різних авторів) у післяопераційному періоді діагностується вперше виявлений цукровий діабет, що також потребує відповідної корекції (призначення дієти, цукрознижувальних препаратів або інсулінотерапії).

Порівняльна оцінка найбільш поширених варіантів ПДД переконливо не виявила явних переваг або недоліків різних модифікацій, з функціональної точки зору панкреатодуоденальна резекція із збереженням воротаря та класична операція Віппла (гастропанкреатодуоденальна резекція) є рівнозначними.

Таким чином, при відповідному лікуванні вже через рік, навіть після такої травматичної операції, як ПДР, більшість хворих почуваються цілком задовільно.

Комбіноване та комплексне лікування

Як зрозуміло з викладеного, результати хірургічного лікування раку ПЗ не можна вважати задовільними. Це змушує шукати додаткових методів лікування. До них відносять хіміотерапію та променеву терапію. Основним хіміопрепаратом, що використовується для лікування раку ПЗ, є 5-фторурацил, його також застосовують у поєднанні з лейковорином (похідним фолієвої кислоти). Останнім часом препаратом вибору гемцитабін (гемзар). Регіонарне введення хіміопрепаратів при раку головки ПШ шляхом селективної катетеризації під контролем рентгенотелебачення або під час операції за деякими даними збільшує терапевтичний ефект і дозволяє зменшити дозу хіміопрепарату, що вводиться системно.

Променеву терапію при РПЗ використовують протягом останніх двох десятиліть. При цьому сумарна осередкова доза становить 50-60 Грей. При невеликих резектабельних пухлинах можливе проведення передопераційної променевої терапії великими фракціями з наступною резекцією. Це дозволяє збільшити абластичність операції та у ряді випадків покращити віддалені результати. Перспективною є інтраопераційна променева терапія. Комбіноване (променева терапія та резекція) та комплексне (ізольована хіміопроменева терапія, або резекція та хіміопроменева терапія, або резекція та хіміотерапія) лікування дає можливість помітно покращити віддалені результати лікування.

Рак підшлункової залози- це злоякісна пухлина, яка розвивається із залізистої тканини або проток. Вона руйнує орган і швидко проростає у сусідні тканини. Пухлина має вигляд щільного бугристого вузла, білого або світло-жовтого в розрізі.

Причиною виникнення ракової пухлини вважається збій у генетичному апараті клітин. Вони не можуть виконувати функції, характерні для цього органу. Ракові клітини здатні лише інтенсивно розмножуватися, що призводить до зростання новоутворення.

Рак підшлункової залози займає десяте місце за поширеністю серед онкологічних хвороб дорослих, але при цьому посідає четверте місце за смертністю. Щороку кількість людей, у яких виявлено цей діагноз, зростає. Ця форма пухлини частіше виникає у пацієнтів похилого віку. Чоловіки після 50 років схильні до цієї хвороби трохи більше, ніж жінки.

Рак підшлункової залози може виникнути у людей старше 30 років, але пік захворюваності припадає на вік після 70. Хвороба найчастіше вражає головку підшлункової залози, 75% випадків. На тілі та хвості органу пухлина виникає рідше, у 15% та 10% випадків відповідно.

Через те, що рак підшлункової залози часто протікає безсимптомно, виявити його вдається лише на пізніх стадіях. Тому він погано піддається лікуванню. Хвороба небезпечна тим, що швидко дає метастази у прилеглі та віддалені органи: печінка, легені, кістки, мозок, лімфовузли, що поширюється по очеревині. Проте сучасні медичні препарати можуть значно поліпшити стан хворого, збільшити тривалість життя, а деяких випадках призводять до зменшення злоякісної пухлини.

Анатомія та фізіологія підшлункової

Підшлункова залоза відноситься до травної системи. Вона відповідає за вироблення підшлункового соку, який бере участь у перетравленні їжі. Інша її важлива функція, це виробництво гормонів. Останні необхідні для вуглеводного та жирового обміну.

Підшлункова залоза розташована в черевній порожнині за шлунком, на рівні 1-2 поперекових хребців, частково заходить у ліве підребер'я. Вона лежить горизонтально і тягнеться від дванадцятипалої кишки до воріт селезінки. Довжина органу 13-25 см, ширина 3-9 см, товщина 2-3 см. Маса залози 70-90 г.

У будові підшлункової залози розрізняють голівку, тіло та хвіст. Головка має форму молотка і знаходиться у підкові дванадцятипалої кишки. Тіло залози прилягає до задньої стінки шлунка. З заднього боку вона стикається з порожнистою веною, аортою та сонячним сплетенням. Під залізою знаходиться горизонтальна частина дванадцятипалої кишки. А хвіст підшлункової входить у ворота селезінки.

Підшлункова залоза складається з безлічі часточок. Вони розділені тонкими прошарками із сполучної тканини. Зовні орган покритий еластичною капсулою із сполучної тканини.

Підшлункова залоза відіграє важливу роль у травленні та обміні речовин. Вона є єдиним органом, який виробляє і травні ферменти та гормони.

Екзокринна функція підшлункової залози.Кожна часточка складається з спеціальних епітеліальних клітин. Вони зібрані до альвеол, до яких підходять вивідні протоки. Функція часточок – утворення панкреатичного соку. За добу у людини виділяється 0,7-1,5 літра цієї рідини, яка має різко лужну реакцію. Вона по протоках виводиться у дванадцятипалу кишку. У складі секрету підшлункової є безліч ферментів: трипсин, ліпаза, калікреїн, лактаза, мальтаза, інвертаза. Вони відповідальні за перетравлення в кишечнику білків, жирів та вуглеводів. За допомогою ферментів їжа розщеплюється на складові. Завдяки цьому організм може її засвоїти.

Ендокринна функція підшлункової залози.У залізі знаходяться невеликі овальні утворення – панкреатичні острівці, що складаються з гормонопродукуючих клітин. Їх завдання – вироблення гормонів: інсуліну, глюкагону, ліпокаїну, соматостатину. Острівці не мають проток, а густо обплетені капілярами і гормони потрапляють безпосередньо в кров. Вони виконують функцію регуляції обміну речовин та відповідають за стабільний рівень глюкози в крові, створення вуглеводних резервів в організмі та засвоєння жирів.

Між підшлунковою залозою та дванадцятипалою кишкою існує тісний зв'язок. Обидва ці органи утворилися з однієї частини первинної кишки. Вивідна протока підшлункової залози, яка проходить від хвоста до головки, збирає панкреатичний сік з усіх часточок. Він зливається з жовчною протокою і разом вони утворюють ампулу фатерового сосочка 12-палої кишки. Ампула відкривається у порожнину кишки сфінктером Одді. Це утворення з гладких м'язів, яке може відкривати та закривати протоки, і таким чином дозувати надходження до кишечника панкреатичного соку та жовчі. Така спільна робота зумовлює тісний зв'язок між підшлунковою, 12-палою кишкою та жовчним міхуром.

Що провокує рак підшлункової залози

Існує низка факторів, які можуть призвести до виникнення злоякісної пухлини:

• Захворювання підшлункової залози – хронічний панкреатит, кісти та доброякісні новоутворення.
• Куріння (до 30% випадків)
• Алкоголізм (до 20% випадків)
• Професійний ризик – вплив азбесту
• Перенесені операції на шлунку
• Несприятливі умови довкілля

У людини, чиї батьки хворіли на рак підшлункової залози, зростає ризик розвитку цієї хвороби. Погіршує стан та дієта з недостатньою кількістю свіжих овочів та фруктів.

Види раку підшлункової залози та їх симптоми

Існує кілька класифікацій раку підшлункової залози.

За гістологічною будовою (з яких клітин утворилася пухлина):

• протокова аденокарцинома – з клітин проток
• цистаденокарцинома – внаслідок переродження кісти
• муцинозна аденокарцинома
• плоскоклітинний рак

За розташуванням пухлини поділяють такі види:

• рак голівки
• рак тіла
• рак хвоста

На початкових етапах симптоми хвороби виражені слабо і схожі на прояви інших захворювань шлунково-кишкового тракту. Це втрата апетиту, стомлюваність, слабкість, незначний дискомфорт у животі, періодично нудота та блювання.

Згодом симптоми стають специфічнішими.

Ознаки різних видів раку підшлункової

Болі в животі
Зі зростанням пухлини біль стає інтенсивнішим. Вона може іррадіювати у спину. Неприємні відчуття посилюються при нахилі тулуба вперед. Біль наростає у нічний час. Такі симптоми відчувають майже 90% хворих з пухлиною хвоста та 70% з раком головки.

Жовтяниця, свербіж шкіри, потемніння сечі і освітлення калу
Ці ознаки виникають у 90% випадків раку головки. Це пов'язано з тим, що пухлина перетискає жовчну протоку. Жовтяниця швидко наростає. Шкіра набуває зеленого відтінку, може виникнути свербіж. Температура при цьому залишається нормальною.

Зниження маси тіла
Це явище відзначається у 90% хворих з пухлиною в головці залози та у 100% випадків, коли пухлина знаходиться в тілі чи хвості. Причина в тому, що виробляється недостатньо підшлункового соку. Це порушує розщеплення та засвоєння білків, жирів та вуглеводів. Нестача ферментів призводить до того, що в калі залишається багато жирів. Він стає жирним на вигляд, погано змивається зі стінок унітазу.

Втрата апетиту (анорексія)
Анорексія спостерігається у 65% хворих на рак головки. За інших форм вона може розвинутися у 30% випадків.

Нудота та блювання
Ці порушення травлення розвиваються внаслідок стискання пухлиною дванадцятипалої кишки та шлунка. Також часто відзначається пронос. Таке трапляється у 45% при раку головки та у 35% пухлини на тілі та хвості залози.

Розвиток вторинного цукрового діабету
У 30-50% випадків раку підшлункової залози розвивається цукровий діабет. Це відбувається через те, що порушується вироблення гормонів, які відповідають за засвоєння вуглеводів. При цьому у хворих різко збільшується кількість сечі та відзначається сильна спрага.

Збільшення селезінки
Цей симптом проявляється у пацієнтів з пухлиною у хвості та тілі залози. Також можливі внутрішні кровотечі із розширених вен шлунка.

Гострий холецистит та гострий панкреатит
Ці явища супроводжуються появою сильного гострого болю у верхній частині живота, зниженням тиску, сильним блюванням, різким погіршенням загального стану. Такий прояв хвороби частіше спостерігається у пацієнтів із раком головки.

Консультація лікаря-онколога з лікування раку підшлункової залози

Ступені раку підшлункової

Визначення стадії (ступеня) раку необхідно для того, щоб правильно підібрати метод лікування. За ступенем тяжкості виділяють такі форми.

I стадія - Злоякісна освіта має невеликі розміри. Воно не виходить за межі підшлункової залози.
ІІ стадія – має два ступені.

• 2А - ракова пухлина поширилася до жовчовивідної протоки або до дванадцятипалої кишки. До лімфовузлів поширення не відбулося.
• 2В – новоутворення поширилося до лімфатичних вузлів. Його розміри можуть бути різними.

ІІІ стадія – розростання пухлини до шлунка, селезінки та товстого кишечника. Вона може поширитися до великих нервів та судин.
IV стадія – пухлина поширюється лімфовузлами, з'являються метастази в інші органи.

Метастази раку підшлункової залози
Метастаз – це вторинний осередок ракової пухлини. Він виникає через те, що ракові клітини розносяться організмом зі струмом крові або лімфи. У випадку рак підшлункової залози вони можуть також розсіюватися всередині черевної порожнини. Потрапляючи до інших тканин органи, клітини пухлини прикріплюються і починають посилено ділитися, викликаючи появу новоутворень. Процес появи метастазів називається метастазування.

При раку підшлункової залози метастази можуть виникати в черевній порожнині, легенях, шлунку, печінці, кишечнику, кістках, ближніх і віддалених лімфатичних вузлах, мозку.

Пухлина підшлункової небезпечна раннім метастазуванням. Часто саме новоутворення може мати невеликі розміри, але метастази вже з'явилися далеко за її межами.

Виникають ознаки ракової інтоксикації:

• різке схуднення та занепад сил
• механічна жовтяниця, викликана закупоркою жовчної протоки
• сильні болі
• асцит або водянка - скупчення рідини в черевній порожнині
• порушення функції печінки, нирок, легень при їх ураженні.

У тому випадку, якщо метастази утворилися в кістках, то людина відчуває сильні наполегливі болі, схожі на радикуліт. Коли ж нова пухлина виникла у лімфовузлі, то відзначається його збільшення, ущільнення та болючість. При ураженні легень може з'явитися кашель, задишка, прожилки крові у харкотинні. Метастази у нирках викликають біль у попереку, набряклість ніг, підвищення тиску, появу еритроцитів у сечі.

Профілактика раку підшлункової залози

Відмова від куріння, помірне вживання алкоголю та правильне харчування. Це основні засади профілактики, доступні кожному. Також важливим є своєчасне лікування цукрового діабету, панкреатиту, доброякісних пухлин підшлункової залози.

Будьте уважні до свого здоров'я та своєчасно проходьте профілактичні огляди.

Чи лікується 4-й ступінь раку підшлункової?

4-й ступінь раку –це остання, найважча і занедбана стадія раку підшлункової залози. За неї відзначається безконтрольне розростання клітин пухлини. Новоутворення досягає значних розмірів, і метастази виявляються у багатьох органах: кістках, мозку, печінці.

Симптоми раку підшлункового 4-го ступеня

1. Сильна ракова інтоксикація, спричинена отруєнням організму продуктами життєдіяльності клітин пухлини.
2. Виражений больовий синдром. Клітини новоутворень діють на чутливі нервові закінчення, якими пронизані тканини та органи. Біль дещо зменшується, коли хворий набуває пози ембріона.
3. Сильне виснаження. Пов'язано з тим, що порушено діяльність шлунково-кишкового тракту. Травні соки не виділяються у потрібній кількості, і це ускладнює перетравлення та всмоктування їжі. Часто через метастази виникає непрохідність кишечника, порушується функція інших органів травлення.
4. Накопичення рідини в черевній порожнині, до 20 літрів. Пов'язано із рясним виходом рідкої частини крові через метастази на очеревині.
5. Збільшення розмірів селезінки більше 12 см – спленомегалія. Цей орган відповідає за підтримку імунітету та фільтрацію крові. Тому при онкологічних захворюваннях вона активізує роботу, очищає кров і накопичується в ній токсини.
6. Значне збільшення розмірів печінки – гепатомегалія. Вона може бути спричинена появою метастазів або посиленою роботою печінки, яка намагається боротися з раковою інтоксикацією.
7. Збільшені надключичні та інші групи лімфовузлів. Ці утворення фільтрують лімфу, яка часто розносить ракові клітини. Тому в них можуть утворитися вторинні пухлини.
8. М'які підшкірні вузлики, пов'язані з жировим некрозом (омертвіння тканини), викликаним метастазами.
9. Мігруючий тромбофлебіт – виникнення згустків крові (тромбів) у різних ділянках вен. Пов'язане із порушенням згортання крові.

Основні методи лікування раку підшлункового 4-го ступеня

Лікування спрямоване на те, щоб покращити самопочуття хворого, а також на уповільнення росту пухлини та зупинення процесу появи метастазів.

• Операція Уіппла повне або часткове видалення підшлункової залози та частин оточуючих органів.
• Паліативні операції, створені задля усунення ускладнень. Відновлюють прохідність жовчної протоки та кишечника, усувають небезпеку кровотечі.
• Проводять хіміотерапію 5-фторурацилом, карбоплатином, Гемзаром, Кампто. Це дозволяє кілька місяців продовжити термін життя.
• Променева терапія – лікування іонізуючою радіацією. Випромінювання руйнує молекули білка в ракових клітинах, які більш чутливі щодо нього, ніж здорові тканини. В результаті відзначається зменшення пухлини.
• Радіотерапія на апараті Кібер-ніж.
• Симптоматичне лікування спрямоване на зняття болю (анальгетики, наркотичні знеболювальні засоби) та покращення якості життя

Тривалість життя при раку підшлункового 4 ступенязалежить від кількості метастазів і наскільки виражена ракова інтоксикація, яка підриває сили організму. А також від того, наскільки успішним виявиться лікування, і як організм відреагує на хіміотерапію. Важливим фактором є душевний настрій пацієнта та правильний догляд за ним.

Прогноз про тривалість життя при раку 4-го ступеня несприятливий. Виживання понад рік становить 4-5% при інтенсивному лікуванні. Середній термін життя від кількох місяців до півроку. Тривалість залежатиме від інтенсивності больового синдрому та ступеня отруєння організму токсинами.

Скільки живуть хворі на рак підшлункової залози?

Термін життя таких хворих залежить від стадії розвитку хвороби, розміру пухлини, наявності метастазів у віддалених ділянках (мозку, кістках). Вирішальну роль грає те, чи підлягає дана пухлина видалення. Близько 10% пацієнтів звертаються до лікаря вчасно, поки пухлина не вийшла за межі підшлункової залози і не торкнулася сусідніх вен та нервів. Вони мають найкращі шанси на сприятливий результат.

2-5% хворих із таким діагнозом живуть довше п'яти років. Це ті, у кого рак підшлункової залози діагностовано на ранніх стадіях, вчасно зроблено операцію та проведено курс хіміотерапії.

Якщо у хворого поширена пухлина, яка визнана неоперабельною, то в цьому випадку термін життя скорочується до трьох років після встановлення діагнозу. До цієї групи належать пухлини, які проросли у сусідні тканини та органи. Це 30-40% випадків.

Коли лікарі визначили, що є віддалені метастази, і вже немає сенсу робити операцію, термін життя приблизно дорівнює 6-12 місяцям. Частка таких пацієнтів становить 50%. Їм призначається підтримуюча терапія для полегшення стану та зняття болю. Якщо ж хворий не отримує відповідного лікування, смерть настає протягом 2-3 місяців.

Але 90% хворих на важкі стадії раку живуть менше 10 тижнів. Це пов'язано з високою післяопераційною смертністю та виникненням ускладнень.

Продовжити життя хворих та покращити їх самопочуття допомагає:

• використання хіміо- та променевої терапії
• призначення відповідних знеболюючих препаратів
• стенування жовчних проток – забезпечення відведення жовчі
• застосування антидепресантів та психологічні консультації
• кваліфікований догляд за хворими

Які ознаки раку підшлункової залози?

Рак підшлункової залози вважається хворобою, що важко діагностується. На ранніх етапах немає характерних симптомів, які б допомогли лікарю правильно поставити діагноз. Тому так важливо уважно ставитися до свого здоров'я та звертати увагу на невеликі нездужання, що виникають з боку травної системи. Це тяжкість у верхній частині живота та попереку, нудота, жовтяничність білків очей. Якщо звернутися до лікаря на цьому етапі, це збільшує шанси успішного лікування.

При збиранні анамнезу лікар може запідозрити у пацієнта рак підшлункової залози. Анамнез – це інформація про самопочуття хворого та перебіг хвороби, яку лікар отримує при опитуванні. Тому дуже важливо чітко та повно відповідати на запитання лікаря.

Ознаки раку підшлункової залози

1. Болі у верхній частині живота.
   • Зазвичай хворіє або тягне.
   • Якщо пухлина знаходиться в головці підшлункової, то біль відчувається в правому підребер'ї або в районі пупка.
   • Пухлина у тілі чи хвості віддає у поперек чи область між лопаток.
   • Неприємні відчуття не пов'язані з їдою.
   • Посилення болю вночі.
   • Часто болючі відчуття посилюються при нахилах, що нагадує радикуліт.


2. Паранеопластичні симптоми – специфічні ознаки, пов'язані із виникненням пухлини.
   • Огида до певного виду їжі: жирної або м'ясної страви, кави, алкоголю
   • Порушення сну
   • Різке схуднення
   • Мігруючий тромбоз периферичних вен


3. Механічна жовтяниця. Пожовтіння шкіри та склер очей пов'язане зі стисканням жовчної протоки. Жовч не проходить у кишечник, а всмоктується у кров, викликаючи низку змін.
   • Пожовтіння шкіри, слизових, білків очей
   • Потемніння сечі
   • Освітлення калу
   • Свербіж шкіри
   • Збільшення жовчного міхура


4. Порушення перетравлення, до яких призводять недостатнє надходження в кишечник жовчі та соку підшлункової наводять.
   • Виникають проноси
   • Стеаторея – підвищений вміст нерозщеплених жирів у калі.
   • Почуття тяжкості та переповнення в шлунку, викликане здавленням пухлиною
   • Відрижка тухлим


5. Проростання пухлини у стінку шлунка чи 12-палої кишки викликає кровотечі.
   • Блювота, яка має вигляд кавової гущі через наявність домішки крові у шлунковому соку
   • Кал вугільно-чорного кольору


6. Поразка пухлиною селезінкової вени викликає порушення у складі крові.
   • Анемія – зниження концентрації еритроцитів
   • Лейкопенія – зниження кількості лейкоцитів
   • Тромбоцитопенія – падіння числа тромбоцитів


7. Прояви цукрового діабету виникають при руйнуванні інсулінпродукуючих острівців підшлункової залози. Це призводить до дефіциту гормонів.
   • Сильна спрага
   • Сухість в роті
   • Збільшення обсягу сечі
   • Сверблячка шкіри та слизових


8. Водянка (асцит) викликана появою метастазів на очеревині та воротній вені. Вони викликають рясний випіт рідини в черевну порожнину.
   • Здуття живота та набір ваги при загальному схудненні
   • Скупчення рідини в черевній порожнині

Які існують методи народного лікування раку підшлункової?

Боротьба з раком підшлункової залози – процес тривалий. Вибір методів лікування залежить від індивідуальних особливостей перебігу хвороби. Тому при виборі рецептів народної медицини необхідно звернутися до професіонала в цьому питанні.

Нетрадиційні методи лікування можуть допомогти послабити прояви хвороби та призупинити ріст ракової пухлини. Це можливо, якщо хворий твердо віритиме в успіх лікування, чітко дотримуватиметься рекомендацій фахівця і проходитиме повний курс терапії. Результати такого лікування має також контролювати лікар-онколог.

Наведемо огляд методів, які вважаються найефективнішими.

Метод Шевченка: горілка та олія

Відміряти по 30 мл свіжої нерафінованої рослинної олії та горілки. Протягом 5 хвилин струшувати суміш у щільно закритій банці, щоб не було розшарування. Ліки необхідно приймати за один раз. Надалі дозу можна збільшити до 40+40.

Вживати засіб за 15 хвилин до їди на порожній шлунок. Робити це 3 рази на день через 6 годин. Приймати їжу лише 3 десь у день через 25-30 хвилин після лікування.

Лікуватись курсами по 10 днів. Після першого курсу перерва 5 днів та знову 10 днів лікування. Після другого курсу теж 5 днів відпочинку та третій курс лікування. Після нього перерва 14 днів. Схема лікування виглядає так:10/5/10/5/10/14. Потім усе починається з першого курсу. І так протягом кількох років. У перервах необхідно зважуватись, робити аналіз крові та показуватись онкологу.

Примітка: не варто розпочинати лікування людям, які страждають від хронічного панкреатиту.

Лікування травами за методом Алефірова

В основі лежить застосування настоянки джунгарського Аконіту 2,5%. Починати лікування потрібно з 1 краплі за прийом. Щодня додаючи краплі, довести дозу до 30 крапель. Потім плавне зменшення дози від 30 до 1 краплі. Настоянку розвести у чарці чистої води. Пропивати 3 десь у день 40-50 хвилин до їжі.

Через 30 хв після ліки необхідно випити відвар трав'яного збору:

• Корінь ірису молочноквіткового 2 частини;
• Трава реп'яшка аптечної 3 частини;
• Хміль звичайний (шишечки) 2 частини;
• Квітки календули лікарської 1 частина;
• Насіння кропу пахучого 1 частина;
• Корінь лепехи болотного 1 частина;
• Корінь перстачу прямостоячого 2 частини.

Одну повну (з гіркою) ст. ложку залити 250 мл окропу та тримати 20 хвилин на водяній бані. Потім остудити та процідити. У відвар додати 1,5 мл 10% настоянки великоголівника одноквіткового. Консистенцію приймати по 100 мл за 20 хвилин до їди 3 рази на день. Тривалість курсу – 2 місяці.

Необхідно пам'ятати, що лікування народними методами не може замінити операцію видалення пухлини. Тому не варто гаяти час на спроби самостійно позбутися хвороби. Момент може бути втрачено і рак пустить метастази до інших органів. Тому скористайтеся рецептами народної медицини для покращення стану та профілактики повторного виникнення пухлини, а не як альтернатива операції.

Хіміотерапія при підшлунковій раку - що це?

Хіміотерапія– це лікування ракової пухлини за допомогою препаратів, що містять отрути або токсини. Мета хіміотерапії – знищення ракових клітин чи зниження швидкості зростання пухлини.

Дія хіміопрепаратів спрямовано зниження активності ракових клітин. На організм людини ці засоби також мають токсичну дію, але меншою мірою. Це пов'язано з тим, що до впливу токсинів більш чутливі незрілі клітини, які активно зростають і діляться, тобто ракові. Доза препарату підбирається таким чином, щоб речовина мала мінімальний вплив на організм людини і максимальну на пухлину.

При лікуванні цими засобами термін життя продовжується загалом на 6-9 місяців. Також відзначається загальне поліпшення стану, збільшення у вазі, зменшення болю, що призводить до зниження споживання наркотиків та знеболювальних на 50%. В даний час хіміотерапія при лікуванні раку підшлункової залози використовують переважно спільно з іншими методами.

Механізм дії хіміотерапевтичних препаратівзаснований на зміні ДНК клітин пухлини. У цій структурі міститься генетична інформація, необхідна для процесу поділу. Якщо ДНК зруйнована, ракова клітина не може розмножуватися та відтворювати собі подібних. В результаті видозмінені клітини гинуть. Таким чином, зупиняється зростання пухлини та починається її зменшення.

Хіміотерапію проводять циклами. Такий шлях обраний тому, що клітина найбільш сприйнятлива до хіміотерапії під час поділу. Тому прийом хіміопрепаратів призначають тоді, коли ракові клітини підійшли до фази розподілу.

Цей метод вважається щадним, тому що приносить організму людини відносно малу шкоду. Поділяють два види хіміотерапії:

• Монохіміотерапія – для лікування використовується один препарат
• Поліхіміотерапія - для терапії використовується два або кілька препаратів. Їх застосовують паралельно чи послідовно.

Через те, що токсини впливають і на організм людини, то при лікуванні виникає ряд побічних ефектів:

• нудота та блювання
• пронос
• втрата волосся (алопеція)
• порушення кровотворення (мієлосупресія);
• токсичний вплив на центральну нервову систему

У ряді випадків при лікуванні хіміопрепаратами можуть виникнути ускладнення. Вони пов'язані з тим, що речовини, що входять до їх складу, впливають на здорові тканини та органи.

Для лікування раку підшлункової залози призначають такі препарати.

1. Гемцитабін (Гемзар) – викликає зменшення пухлини та її метостаців на 10% та полегшення симптомів хвороби на 30% та загальне поліпшення стану.


2. Доцетаксел (Таксотер) – викликає уповільнення зростання пухлини на 20% та покращення загального самопочуття на 15%. Використовується для монотерапії.


3. Комбінація FP – Фторурацил та Цисплатин. Ця поліхіміотерапія допомагає не всім. Але в тих пацієнтів, які мають позитивну відповідь на лікування, тривалість життя збільшується до 11-12 місяців.


4. Комбінація GF – Гемцитабін (Гемзар) та Фторурацил. Діє на 60% хворих, забезпечує продовження життя до року та більше. Зазначають уповільнення зростання пухлини на 20%.

Рекомендації щодо полегшення стану та зниження побічних ефектів від хіміотерапії

• Не приймайте жодних лікарських препаратів та харчових добавок при курсі хіміотерапії без дозволу лікаря. Це може спричинити алергічну реакцію.
• Пийте більше рідини. Мінімальна денна норма – 2 літри (вода, компоти, чаї, соки). Препарати та токсини виводяться через нирки. Тому, збільшивши кількість сечі, ви зменшите концентрацію отрути в організмі.
• Харчування має бути збалансованим та легким для засвоєння. Воно має включати у великій кількості овочі, фрукти, морепродукти, рибу, нежирне м'ясо, яйця. Кисломолочні продукти стануть чудовим джерелом кальцію. Вуглеводні продукти: крупи, картопля, борошняні вироби забезпечать організм енергією. Цілком виключається алкоголь!
• Для зниження нудоти та блювання лікар може призначити спеціальні препарати – Церукал. Також можна розсмоктувати шматочки льоду, заморожений фруктовий сік. Не допускайте виникнення почуття голоду. Їжте невеликими порціями.
  Страви повинні бути середньої температури.
• Зменшити болючі відчуття, викликані дією ліків на нервову систему, допоможе антидепресант Дулоксетин.
• Випадання волосся – один із найпоширеніших побічних ефектів. Тому перед початком курсу рекомендують зробити коротку стрижку. Після лікування волосся обов'язково відросте.
• При лікуванні хворі часто страждають на депресію та апатію, викликану дисбалансом стресового гормону кортизолу. Перемогти її допоможе застосування настоянки женьшеню.
• Підвищити мотивацію до одужання та життєві сили може психологічна консультація. Допомога психолога знадобиться і родичам, на плечі яких лягає догляд за хворим.
• По можливості намагайтеся бувати на свіжому повітрі та спілкуватися з людьми. Навчіться різних методів релаксації. Це ефективні засоби боротьби з безсонням.

Родичам, які доглядають онкологічного хворого, необхідно запастися терпінням. Для того, щоб уникнути ускладнень, необхідно чітко виконувати рекомендації лікаря, стежити за своєчасним прийомом ліків і всіляко підтримувати хворого. При догляді за пацієнтами, що лежать, велике значення має дотримання правил гігієни.

Коли потрібна операція під час раку підшлункової залози?

На даному етапі рак підшлункової залози виліковний тільки на ранніх стадіях.

Коли потрібно робити операцію?

Це питання вирішує онколог залежно від рівня розвитку процесу. Якщо пацієнту призначили операцію видалення підшлункової, це говорить про те, що момент ще не втрачено і пухлина не встигла поширитися на інші органи. У цьому випадку не можна гаяти час, щоб не допустити розсіювання ракових клітин по організму. Оскільки це призводить до появи метастазів. Вигляд операції лікар вибирає разом із хворим після того, як визначено розмір пухлини та її особливості. На більш пізніх етапах операції здатні полегшити стан людини, але не позбавити її захворювання.

Які види операції існують?

Розділяють три типи операцій

1. Діагностична (експлоративна) операція.Часто визначити справжній розмір пухлини, її поширення та наявність метастазів можна лише під час операції. Процедура проводиться досить швидко і дозволяє вибрати правильний напрямок лікування.


2. Радикальне (повне) видалення пухлини.Застосовується на ранніх стадіях хвороби та дає значний шанс на одужання.


3. Паліативні операціїспрямовані на продовження терміну життя та покращення його якості. Мають два напрямки:
   • Видалення частини пухлини, коли неможливо позбутися її цілком. Це підвищує шанси на успіх хіміотерапії та променевої терапії.
   
   
   • Видалення метастазів в інших органах або усунення ускладнень: непрохідність кишечника або жовчної протоки, попередження розриву шлунка.

Радикальне видалення пухлини. Види:

Повне видалення підшлункової залози. Дозволяє позбутися пухлини, яка охопила всі відділи підшлункової залози. Перевага цієї операції в тому, що вона викликає мінімум післяопераційних ускладнень. Проте після операції хворий змушений прийматиме ферментні препарати для нормалізації травлення.

Операція Уіппла. Це стандартна технологія пухлини головки підшлункової залози. При ній видаляють головку залози, дванадцятипалу кишку, частину жовчної протоки і воротаря шлунка, жовчний міхур та найближчі лімфовузли. Така операція дозволяє скоротити ризик повторної появи пухлини та її метастазів. А також зберегти частину підшлункової залози, що важливо для нормального травлення надалі. До недоліків можна віднести, що під час операції можуть бути видалені тканини, які ще не уражені раковими клітинами.

Дистальна резекція підшлункової залози. Виконується у разі, коли пухлина вражає хвіст і тіло залози. Ці частини видаляють, залишаючи лише голівку. Часто під час операції видаляють також селезінку та жовчний міхур. Операція дозволяє повністю видалити невеликі за розміром пухлини, які знаходяться у хвості та тілі, але при цьому вважається високотравматичною.

Сегментарна резекція підшлункової залози. Це операція з видалення центральної частини залози. Вона проводиться з метою максимально зберегти здорові частини органу. Щоб відновити відтік шлункового соку до хвоста та головки пришивають кишкову петлю. Такий вид операції частіше виконується видалення метастазів.

Мінімально інвазивна хірургія. Операція проводиться через невеликий отвір за допомогою роботизованої хірургічної системи, наприклад, daVinci. Вона дозволяє проводити складні операції, які неможливо виконати у звичайних умовах. Крім того, вдається уникнути великого розрізу в області живота.

Кріогенний метод лікування заснований на «вимороджуванні» клітин пухлини низькими температурами, що призводить до їхнього руйнування. Визнаний одним з найбезпечніших, не викликає ускладнень і має гарний знеболюючий ефект. Значно підвищує шанси виживання хворого. Його недолік у тому, що його практикують мало фахівців.

Паліативні операціїспрямовані на усунення ускладнень, спричинених пухлиною.

• при механічній жовтяниці – забезпечують внутрішній шлях відведення жовчі в кишечник або виведення жовчі назовні
• при кишковій непрохідності видаляють частину кишечника, ураженого пухлиною.
• при внутрішніх кровотечах – ушивають уражені судини
• при небезпеці розриву органу через метастаз – видалення ураженої частини.

Тривалість життя після таких втручань становить до 8 місяців.

Для закріплення результатів операції та для профілактики повторного розростання пухлини проводять хіміотерапію та променеву терапію. Надалі хворому потрібно приймати курс лікарських препаратів/

Знеболення при раку підшлункової залози

Знеболення при раку підшлункової залози є одним із основних напрямків лікування. Існує загальноприйнята схема призначення аналгетичних (знеболюючих) препаратів.

1. На початковому етапі – перший ступінь хронічного болю призначають ненаркотичні анальгетики.
   • Анальгін 2-3 рази через кожні 6-7 годин. При цьому 2 мл 50% розчину вводять внутрішньом'язово або внутрішньовенно. Перевищення дози та тривалий прийом може спричинити пошкодження нирок.
   
   
   • Парацетамол у таблетках. Разова доза – 500 мг. Приймати з інтервалом 5-6 год. При збільшенні добової дози може бути небезпечним для печінки.
   
   
   • Напроксен таблетки. Випивати по 250-400 мг 2-3 рази на день під час їди.


2. Другий ступінь лікування хронічного болю. Ненаркотичні анальгетики не мають знеболюючий ефект. Призначаються наркотичні анальгетики – опіоїди (слабкі опіати).
   • Трамадол - Доза по 50-100 мг кожні 4-6 год. Випускається в таблетках і в розчинах для внутрішньом'язового та внутрішньовенного ведення або у вигляді уколів та крапельниць.
   
   
   • Дигідрокодеїн препарат тривалої дії до 12 годин. Випускається у таблетках. Доза 60-120 мг через 12 год.
   
   
   • Промедол приймають по 25-50 мг через 6 годин. Максимальна добова доза становить 200 мг. Можливе звикання.


3. Третій ступінь лікування хронічного болю. Якщо слабкі опіати перестали діяти, переходять до сильних опіатів.
   • Просидол таблетки для розсмоктування під язиком або у вигляді уколів. Добова доза не повинна перевищувати 200 мг. Слабше морфіну, може викликати звикання.
   
   
   • Фентаніл у вигляді уколів чи крапельниць. Сильніше за морфін, але має короткочасну дію. Також випускається у вигляді пластиру із тривалим ефектом до 72 годин.

Коли пацієнт має право на наркотичні знеболювальні ?

Це питання необхідно вирішувати лікарю. При цьому він враховує силу больових відчуттів пацієнта. Розроблено ступінчасту схему, коли слабкий біль лікується нестероїдними протизапальними препаратами. Помірний біль (другий ступінь) комбінацією ненаркотичних аналгетиків та слабких опіатів. При сильному болю (наступні ступені) потрібне призначення сильних опіатів.

Лікар визначає препарат та його дозування. Виписує рецепт. Онкологічні хворі з підтвердженим діагнозом мають право на безоплатне одержання ліків або на 50% знижку.

Правила придбання наркотичних аналгетиків.

Наркотичні знеболювальні засоби продаються в аптеці за рецептом. Це спеціальний бланк встановленого зразка з печаткою лікаря та медичної установи. Виписаний лікарем рецепт необхідно завірити у завідувача поліклініки.

Хворому виписують лише певний препарат. За цим рецептом не можна взяти в аптеці його замінники. Якщо рецепт не використаний протягом 15 днів, він стає недійсним.

У рецепті можуть бути виписані препарати терміном на курс лікування до місяця. Про це має бути окремо зазначено на рецепті. Існує максимальна кількість препарату, яку можна придбати в аптеці.

Хворий прикріплюється до аптеки за місцем проживання. Для цього видається розпорядження керівника лікувального закладу, що оновлюється щомісяця.

Нижче наведено короткий огляд радикальних та паліативних втручань при раку ПЗ.

В даний час хірургічне лікування залишається єдиним ефективним методом, проте пухлину можна видалити тільки на ранніх стадіях (до 15% пухлин головки ПЗ), а операційний ризик надзвичайно високий. Радикальну операцію можна виконати лише у 1 - 5% хворих, що обумовлено, в першу чергу, пізньою діагностикою.

Вирізняють наступні радикальні операції: гастропанкреатодуоденектомія. p align="justify"> Радикальні операції технічно дуже складні, їх можуть виконати тільки висококваліфіковані хірурги у великих центрах. Летальність після цих операцій становить від 27% при дистальній резекції ПЖ - до 17-39% при розширеній панкреатектомії, п'ятирічна виживання не перевищує 8%. Останній факт обумовлений насамперед тим, що у 50% хворих у післяопераційному періоді виникає рецидив пухлини та у 90—95% випадків на першому році після операції розвиваються віддалені метастази.

Існує думка, що панкреатодуоденальну резекцію необхідно виконувати у всіх випадках при підозрі на рак ПЗ навіть без гістологічної чи цитологічної верифікації. Ця думка частково зумовлена ​​тим, що навіть при лапаротомії та інтраопераційному гістологічному дослідженні частота помилково-негативних відповідей перевищує 10%.

Перед операцією можна лише попередньо судити про можливість видалення пухлини. Остаточне рішення приймають після інтраопераційного огляду органів черевної порожнини за винятком віддалених метастазів та місцевої поширеності процесу. Найчастіше під час операції виявляють таку причину нерезектабельності пухлини, як пухлинна інфільтрація заочеревинної клітковини, включаючи нервові сплетення та ураження метастазами регіонарних лімфатичних вузлів.

Панкреатодуоденальна резекція – основний тип радикальної операції при розташуванні пухлини в головці ПЗ. Не можна її виконати при проростанні пухлиною нижньої порожнистої вени, аорти, верхньої брижової артерії та ворітної вени. Для прийняття остаточного рішення слід відокремити ДПК і головку ПЖ від нижньої порожнистої вени і аорти, що підлягають, що дозволяє судити і про залучення верхньої брижової артерії; важлива також оцінка можливості диссекції ворітної вени та верхньої брижової вени.

Видалений при панкреатодуоденальній резекції анатомічний препарат складається із загальної жовчної протоки, жовчного міхура, головки, шийки та секреторної частини ПЗ, ДПК, проксимальної частини худої кишки, малого та частини великого сальника, дистальної половини шлунка. Крім того, висічення підлягає паракавальна клітковина, видаляють супрапілорічні, інфрапілоричні, передні та задні панкреатодуоденальні лімфатичні вузли, лімфатичні вузли гепатодуоденальної зв'язки та по ходу загальної печінкової артерії. Висікають верхню брижову вену (при ізольованому пухлинному її ураженні) або місце слиття з воротною веною. Така лімфодисекція покращує прогноз, тоді як травматичність втручання збільшується незначно.

Просте перерахування віддалених органів свідчить про найскладнішу техніку втручання. Адже хірург ще має виконати серію відновлювальних маніпуляцій — панкреатоностомію, біліодигестивний анастомоз (див. рис. 5-21), гастроеюностомію та міжкишковий анастомоз. Середня тривалість операції становить 65-7 год.

Рис. 5-21. Стандартна панкреатодуоденальна резекція (операція Уіппла). Схема. У ході операції видаляють загальну жовчну протоку, жовчний міхур, дванадцятипалу кишку, антральний відділ шлунка, головку та частину тіла підшлункової залози: а - лінії резекції; б - картина після резекції та перед реконструкцією (А-А - панкреатоеюноанастомоз, В-В - холедохоеюноанастомоз, С-С - гастроеюноанастомоз); в - стан після резекції

Важливими є три технічні прийоми під час виконання панкреатодуоденальної резекції – обсяг резекції паракувальної клітковини та заочеревинної судинної диссекції, а також збереження пілоричного відділу шлунка.

Особливу увагу приділяють резекції паракувальної клітковини тому, що саме в цій зоні найчастіше виникають рецидиви пухлини. Резекцію судин здійснюють при ізольованому пухлинному ураженні верхньої брижової вени або місця її з'єднання з ворітною веною. Проростання верхньої брижової артерії найчастіше супроводжується великим метастазуванням у заочеревинні лімфатичні вузли, що виключає можливість видалення пухлини.

Існують думки, що необхідно видаляти вузли черевного сплетення, що дозволяє суттєво зменшити вираженість больового абдомінального синдрому у післяопераційному періоді, особливо у пізні терміни, коли захворювання прогресує.

Збереження пилородуоденального сегмента при панкреатодуоденальній резекції покращує травні функції та сприяє швидшому відновленню маси тіла хворих.

Важливо виявити зону первинного розташування пухлини в ПЗ, в першу чергу для виключення періампулярних та ампулярних аденокарціонів, що мають значно кращий прогноз.

Результати стандартної панкреатодуоденальної резекції у багатьох лікарнях є незадовільними.

Післяопераційна летальність становить 12,3%, 1 рік проживає 43,1% хворих, середня виживання хворих становить 15,5 міс, п'ятирічна виживання не перевищує 3,5-16.7%.

Незадовільні віддалені результати, висока післяопераційна смертність і технічна складність панкреатодуоденальної резекції стали підставою відмовитися від радикальних втручань при раку ПЖ. Однак слід пам'ятати, що репрезентативність результатів порівняльних досліджень, що проводяться в різних країнах, може бути неоднаковою через відмінності в діагностичних умовах та підходах до стадування раку ПЗ. Зокрема, в Японії застосовують власну класифікацію пухлин ПЗ, що відрізняється від застосовуваних у США та Європі.

Виживають після гастропанкреатодуоденальної резекції лише ті хворі, які за даними гістологічного дослідження післяопераційного матеріалу з обох боків резекції не мають пухлинних клітин. Навпаки, у випадках виявлення хворі живуть приблизно стільки ж, скільки хворі після хіміопроменевого лікування.

При підтвердженому раку ПЗ виконують ще більш об'ємні операції - тотальну панкреатектомію і розширену панкреато-дуоденал'ну резекцію. Необхідність панкреатектомії обумовлена ​​важливістю видалення мультифокальних вогнищ раку в ПЖ і більш радикальним висіченням регіонарних лімфовузлів (лімфатичних вузлів кореня селезінки, навколо хвоста ПЖ). Незважаючи на розширений обсяг операції, показники післяопераційної летальності скоротилися, проте віддалені результати від розширення обсягу операції не покращали, переважно за рахунок розвитку важкого цукрового діабету.

Розширена панкреатодуоденальна резекція передбачає видалення сегмента ворітної вени та залучених до пухлинного процесу артерій з реконструкцією судин. Крім того, видаляють заочеревинні лімфатичні вузли від черевної артерії до біфуркації клубових артерій. Розробник техніки цієї операції Фортнер досяг рівня віддаленої виживання 20% при післяопераційній летальності 23%.

При нерезектабельній пухлині, наявності або загрозі виникнення жовтяниці, гастродуоденальної непрохідності, якщо передбачувана тривалість життя хворого становить більше 6-7 місяців, виробляють паліативні втручання, зокрема накладення біліодигестивного і гастроеюнального шунта (див. рис. 2).

Рис. 5-22. Паліативні втручання при нерезектабельному раку підшлункової залози. Схема: а - накладення обхідного холецистоеюноанастомозу. У переважній більшості випадків хворі добре переносять операцію, незважаючи на виражену жовтяницю у ряду з них. Втручання забезпечує достатній відтік жовчі до кишки та зменшення (або зниження вираженості) жовтяниці; б - інший тип обхідного біліодигестивного анастомозу, який накладають при загрозі проростання пухлини в протоки міхура; в - гастроеюностомія; показана при блокуванні пухлиною дванадцятипалої кишки

При передбачуваній тривалості життя 1-2 місяців показано ендоскопічне введення стента в жовчні протоки. Встановлення ендопротезу замість хірургічного шунтування (холедоходуоденостомії та гастроентеростомії) підходить хворим з тяжкими супутніми захворюваннями та липам старечого віку. Вона дозволяє зменшити кількість ускладнень та смертність. Використання нових стентів із металевої сітки дасть можливість збільшити тривалість їх знаходження у протоках та знизити частоту виникнення холангіту. Рецидивування жовтяниці після встановлення стенту найчастіше пов'язане з його обтурацією внаслідок сладжу жовчі; у цьому випадку проводять заміну стенту.

Передопераційне дренування жовчних проток з метою зменшення холестазу не призводить до збільшення тривалості життя хворих. Нещодавно описана методика дренирующих малоінвазивних операцій з метою декомпресії жовчовивідних шляхів за допомогою ЕУС, що дозволяє більш точно зробити стентування.

Приклад паліативної операції - введення спирту (50 мл) або фенолу в зону черевного сплетення даючи усунення больового абдомінального синдрому. Такий підхід дозволяє зменшити біль або навіть усунути їх на короткий час, проте у 2/3 пацієнтів больовий синдром рецидивує протягом місяця. Блокаду черевного сплетення можна виконувати повторно, проте ефективність таких процедур нижча. Проте блокада черевного сплетення ефективніша, ніж застосування наркотичних анальгетиків терміном до 6 тижнів.

Поява методики нейролізису черевного сплетення з використанням ЕУС підвищило ефективність втручання через велику точність визначення зони введення спирту. Біль проходить у 52% пацієнтів, а 30% вдається зменшити добові дози наркотичних анальгетиків.

Існують вказівки про ефективність торакоскопічної сплапхнектомії в лікуванні больового абдомінального синдрому. Для поліпшення результатів хірургічного лікування його доповнюють хіміо- та променевою терапією. Застосовують ці методи не тільки після операції, а й інтраоперапіонно (введення у ворітну вену або печінкову артерію фторурацилу, мітоміцину). Можливі різні схеми комбінації променевої, хіміотерапії та хірургічного лікування, введення препаратів у тканину пухлини під контролем ЕУС.

В останні роки все частіше застосовують трансплантацію ПЗ, селективну трансплантацію острівцевих та ацинарних клітин, що дозволяє суттєво покращити якість життя хворих після панкреатектомії з приводу ранніх стадій негенералізованого раку ПЗ.

Маєв І.В., Кучерявий Ю.А.