Klirens (angielski klirens - oczyszczanie) - wskaźnik szybkości oczyszczania osocza krwi, innych ośrodków lub tkanek organizmu, tj. to objętość osocza całkowicie oczyszczona z danej substancji w jednostce czasu:

Klirens nerkowy - klirens charakteryzujący funkcję wydalniczą nerek, na przykład klirens mocznika, kreatyniny, inuliny, cystatyny C.

Bo do eliminacji substancje lecznicze odpowiedzialne są głównie nerki i wątroba, za jego cechy ilościowe można użyć takiego wskaźnika jak klirens. Tak więc, niezależnie od tego, jakie mechanizmy dana substancja jest wydalana przez nerki (filtracja, wydzielanie, reabsorpcja), ogólnie wydalanie tej substancji przez nerki można ocenić na podstawie tego, jak bardzo zmniejsza się jej stężenie w surowicy podczas przechodzenia przez nerki. Ilościowym wskaźnikiem stopnia usunięcia substancji z krwi jest współczynnik ekstrakcji E (dla procesów zgodnych z kinetyką pierwszego rzędu jest stały):

E \u003d (Ca-Cv) / Ca

gdzie Ca to stężenie substancji w surowicy krwi tętniczej,

Cv - stężenie substancji w surowicy krwi żylnej.

Jeśli krew przechodząc przez nerki jest całkowicie oczyszczona z tej substancji, to E \u003d 1.

klirens nerkowy Clpo jest równe:

gdzie Q to przepływ osocza przez nerki,

E - współczynnik ekstrakcji.

Na przykład dla penicyliny benzylowej współczynnik ekstrakcji wynosi 0,5, a przepływ osocza przez nerki wynosi 680 ml/min. Oznacza to, że klirens nerkowy penicyliny benzylowej wynosi 340 ml/min.

Klirens substancji o wysokim współczynniku ekstrakcji (na przykład podczas eliminacji kwasu paraaminohipurowego przez nerki lub propranololu przez wątrobę) jest równy przepływowi osocza przez odpowiedni narząd. (Jeśli pewna substancja wiąże się z kształtowane elementy krwi, a jednocześnie frakcja związana jest szybko wymieniana na frakcję wolną (w osoczu), wówczas bardziej poprawne jest obliczenie współczynnika ekstrakcji i klirensu nie dla osocza, ale dla krwi pełnej).

Co najważniejsze, eliminacja substancji odzwierciedla jej całkowity klirens. On jest równa sumie klirensy dla wszystkich narządów, w których następuje eliminacja danej substancji. Tak więc, jeśli eliminacja odbywa się przez nerki i wątrobę, to

Сl \u003d Сlpoch + Сlprec

gdzie Cl - klirens całkowity, Clpoch - klirens nerkowy, Clech - klirens wątrobowy.

Na przykład benzylopenicylina jest normalnie wydalana zarówno przez nerki (Clpoch = 340 ml/min), jak i przez wątrobę (Clpec = 36 ml/min). Zatem jego całkowity klirens wynosi 376 ml / min. Jeśli klirens nerkowy zmniejszy się o połowę, całkowity klirens wyniesie 170 + 36 = 206 ml / min. W przypadku bezmoczu całkowity klirens staje się równy klirensowi wątrobowemu.

Oczywiście tylko ta część substancji, która znajduje się we krwi, ulega eliminacji i właśnie tę eliminację odzwierciedla klirens. Aby ocenić na podstawie klirensu szybkość usuwania substancji nie tylko z krwi, ale także z organizmu jako całości, konieczne jest skorelowanie klirensu z całą objętością, w której znajduje się substancja , czyli z Vp (objętość dystrybucji). Tak więc, jeśli Vp \u003d 10 l, a Cl \u003d 1 l / min, to 1/10 całkowitej zawartości substancji w organizmie jest usuwana w ciągu jednej minuty. Ta wartość jest nazywana stałą szybkości eliminacji k.

Klirens nerkowy jest miarą objętości osocza krwi, która jest usuwana z leku w jednostce czasu przez nerki: Cl (ml / min) \u003d U × V / P, gdzie U jest stężeniem leku w ml moczu, V to objętość moczu wydalanego w minutach, a P = stężenie leku w ml osocza.

Mechanizmy klirensu nerkowego i ich charakterystyka:

1. Filtrowanie: lek wydalany Tylko filtracja(insulina) będzie miała klirens równy GFR (125-130 ml/min)

Decydują o tym: nerkowy przepływ krwi, frakcja niezwiązana leków oraz zdolność filtracyjna nerek.

Większość leków ma niską masę cząsteczkową i dlatego jest swobodnie filtrowana z osocza w kłębuszkach nerkowych.

2. aktywne wydzielanie: lek wydalany Filtracja i sekrecja całkowita(kwas para-aminohipurowy), będzie miał klirens równy klirensowi osoczowemu nerek (650 ml/min)

Kanalik nerkowy zawiera dwa systemy transportowe , który może uwalniać leki do ultrafiltratu, jeden dla kwasy organiczne i inny za zasady organiczne. Systemy te wymagają energii do aktywnego transportu wbrew gradientowi stężeń; są miejscem konkurencji nośnika jednych substancji leczniczych z innymi.

Określone przez: maksymalną szybkość wydzielania, objętość moczu

3. Resorpcja: wartości klirensu między 130 a 650 ml/min sugerują, że lek Filtrowane, wydalane i częściowo ponownie wchłaniane

Wchłanianie zwrotne zachodzi w całym kanale nerkowym i zależy od polarności leków, niepolarne, lipofilowe ulegają resorpcji.

Decydują o tym: wartość pierwotnego pH oraz jonizacja leków

Szereg wskaźników, np Wiek, dzielenie się kilka leki, choroby znacząco wpływają na klirens nerkowy:

A) niewydolność nerek® zmniejszony klirens leku ® wysoki poziom LS we krwi

B) kłębuszkowe zapalenie nerek ® utrata białka surowicy, które było zwykle dostępne i leki związane ® wzrost poziomu wolnej frakcji leków w osoczu

Czynniki wpływające na klirens nerkowy leków. Zależność klirensu od właściwości fizykochemicznych leków.

Czynniki wpływające na nerki CL:

A) przesączanie kłębuszkowe

B) szybkość przepływu krwi przez nerki

B) maksymalna szybkość wydzielania

D) objętość moczu

D) frakcja niezwiązana we krwi

Zależność klirensu nerkowego od fizyczne i chemiczne właściwości LV:

Ogólne wzory: 1) leki polarne nie są wchłaniane, leki niepolarne są wchłaniane 2) leki jonowe są wydzielane, leki niejonowe nie są wydzielane.

I. Niepolarne substancje niejonowe: filtrowane tylko w postaci niezwiązanej, nie wydzielane, wchłaniane ponownie

Klirens nerkowy jest mały i zależy od: a) frakcji leków niezwiązanych we krwi b) objętości moczu

II. Polarne substancje niejonowe: filtrowane w postaci niezwiązanej, nie wydzielane, nie wchłaniane ponownie

Klirens nerkowy jest wysoki, określany przez: a) frakcję niezwiązanych leków we krwi b) szybkość przesączania kłębuszkowego

III. Zjonizowany w moczu niepolarny w postaci niejonowej: filtrowany, aktywnie wydzielany, niepolarny ponownie wchłaniany

Klirens nerkowy określa się na podstawie: a) niezwiązanej frakcji leku we krwi b) frakcji leku zjonizowanej w moczu c) objętości moczu

IV. Zjonizowany w moczu polarny w postaci niezjonizowanej: filtrowany, aktywnie wydzielany, nie wchłaniany ponownie

Klirens nerkowy określa się na podstawie: a) przepływu krwi przez nerki i szybkości przesączania kłębuszkowego b) maksymalnej szybkości wydzielania

Klirens wątrobowy leków, jego uwarunkowania i ograniczenia. Enterohepatyczny cykl lekowy.

Mechanizmy klirensu wątrobowego:

1) metabolizm (biotransformacja) poprzez utlenianie, redukcję, alkilowanie, hydrolizę, koniugację itp.

Główna strategia metabolizmu ksenobiotyków: substancje niepolarne ® polarne (hydrofilowe) metabolity wydalane z moczem.

2) wydzielanie (wydalanie nieprzekształconych substancji do żółci)

Do żółci przenoszone są tylko substancje polarne o aktywnej masie cząsteczkowej > 250 (kwasy organiczne, zasady).

Determinanty klirensu wątrobowego:

A) Szybkość przepływu krwi w wątrobie

B) Maksymalna szybkość wydalania lub przemian metabolicznych

C) Km – stała Michaelisa

D) Frakcja niezwiązana z białkami

Ograniczenia klirensu wątrobowego:

1. Jeżeli Vmax/Km jest duże → Cl hep = prędkość przepływu krwi w wątrobie

2. Jeżeli średnie Vmax/Km → Cl = suma wszystkich czynników

3. Jeśli Vmax/Km jest małe → Piec Cl jest mały, ograniczony

Cykl jelitowo-wątrobowy leków - Wiele leków i produktów ich przemiany jest wydalanych w znacznej ilości z żółcią do jelita, skąd jest częściowo wydalane z kałem, a częściowo - Ponownie wchłaniany do krwi, ponownie dostaje się do wątroby i jest wydalany w jelitach.

Eliminacja leków przez wątrobę może być znacząco zmieniona Choroby wątroby, wiek, dieta, genetyka, czas trwania recepty leki (na przykład z powodu indukcji enzymów wątrobowych) i innych czynników.

Czynniki wpływające na klirens leków.

1. Interakcje leków na poziomie: wydzielania nerkowego, przemian biochemicznych, zjawisk indukcji enzymatycznej

2. Choroby nerek: zaburzenia ukrwienia, ostre i przewlekłe uszkodzenia nerek, następstwa przewlekłej choroby nerek

3. Choroby wątroby: alkoholowa marskość wątroby, marskość pierwotna, zapalenie wątroby, wątrobiak

4. Choroby przewodu pokarmowego i narządów wydzielania wewnętrznego

5. Indywidualna nietolerancja (brak enzymów acetylujących - nietolerancja aspiryny)

14942 0

Filtracja kłębuszkowa

Zwykle we wszystkich kłębuszkach nerkowych filtruje się 120-130 ml osocza na minutę, co odpowiada około 180 litrom przesączu (moczu pierwotnego) dziennie. Codzienna diureza zdrowa osoba wynosi około 1,5 litra, ponad 178 litrów płynu jest ponownie wchłanianych w kanalikach.

mierzyć wstępny proces oddawanie moczu to ilość przesączania kłębuszkowego. Do pomiaru jego objętości wykorzystuje się klirens substancji, które są filtrowane dopiero podczas transportu przez nerki, bez ponownego wchłaniania lub wydzielania w kanalikach. Ponadto badane substancje muszą być dobrze rozpuszczalne w wodzie, swobodnie przechodzić przez pory błona podstawna kłębuszków nerkowych, nie wiąże się z białkami osocza.

W klinice do scharakteryzowania wartości CF najczęściej stosuje się inulinę, endogenną kreatyninę, mocznik, EDTA 51Cr, 125I, 131I jotalaminian Na.

Klirens inuliny

Inulina jest idealnym markerem do określania wartości CF. Klirens inuliny przez nerki jest uważany za tożsamy ​​z szybkością przesączania kłębuszkowego, dając wartości 1,20-2,93 ml/s u mężczyzn i 1,35-2,28 ml/s u kobiet. Jednak metoda oznaczania oczyszczenia inuliny jest niezwykle pracochłonna, uciążliwa dla pacjenta, wymaga utrzymywania stałego stężenia inuliny we krwi, wielokrotnego pobierania krwi, cewnikowania Pęcherz moczowy. Dlatego w praktyka kliniczna klirens inuliny jest stosowany m.in badania naukowe jako standard, względem którego ocenia się klirens innych substancji testowych.

Klirens endogennej kreatyniny

Ta metoda jest wiodąca metoda kliniczna szacunki stan funkcjonalny nerki [Tareev EM i Ratner NA, 1936; Natochin Yu V., 1972; Tareev EM, 1972; Rehberg R., 1926]. Endogenna kreatynina jest stale wytwarzana w organizmie podczas katabolizmu kreatyny mięśniowej i fosforanu kreatyny, jest wydzielana głównie przez CP, jednak jest również wydzielana w kanalikach. Jednocześnie wraz ze wzrostem stężenia kreatyniny w surowicy zwiększa się jej wydzielanie kanalikowe.

Ustalono, że zdrowe osobniki rzeczywisty klirens kreatyniny jest o 20% większy niż klirens inuliny; jednocześnie przy oznaczaniu stężenia kreatyniny w surowicy (ale nie w moczu!) metoda chemiczna stosując reakcję Jaffe (taką samą metodę stosuje się również w autoanalizatorze SMA-12 firmy Tekhnika), ze względu na równoczesne oznaczanie innych chromogenów, rzeczywiste stężenie kreatyniny jest również zawyżone o około 20%. W rezultacie poniżej normy zdolność funkcjonalna klirens kreatyniny w nerkach praktycznie pokrywa się z klirensem inuliny; różnice wychodzą na jaw dopiero przy wyrażonej kreatyninemii.

U pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek różnice między klirensem endogennej kreatyniny i inuliny mogą sięgać 25-100%.

W praktyce klinicznej metodę określania klirensu endogennej kreatyniny [technikę laboratoryjną podano w podręcznikach I. Todorova (1966), V. E. Predtechensky'ego (1960) i innych] można przeprowadzić przy użyciu:

a) całodobowa zbiórka moczu;

b) podczas sekwencyjnego pobierania moczu przez kilka oddzielnych okresów w ciągu dnia;

c) przez krótki odstęp czasu (10-20 minut).

Jednym z wiodących wymagań technicznych jest dokładne pobranie moczu z dokładnością czasową do 1 minuty. W codziennej zbiórce próbki moczu są pobierane podczas naturalnego oddawania moczu w losowych odstępach czasu. Kolejność badania jest z reguły następująca: o 6 rano pacjent całkowicie opróżnia pęcherz, a następnie zbiera wszystkie próbki moczu do specjalnego naczynia: ostatnią próbkę moczu pobiera się dokładnie o 6 rano. Następny dzień. Analizowana jest próbka zmieszanego moczu. Diureza minutowa powinna wynosić co najmniej 1,5 ml / min.

W celu określenia klirensu endogennej kreatyniny można ograniczyć się do jednego okresu zbiórki moczu trwającego 3-5 godzin, pod warunkiem, że całkowita objętość moczu przekracza 100 ml, gdyż według O. Shyuka (1975) objętość porcja moczu co najmniej 100 ml jest wystarczająca do wyrównania błędów diurezy wynikających z objętości zalegającego moczu.

Podczas sekwencyjnego pobierania moczu przez kilka okresów w ciągu dnia jest to możliwe jednocześnie z oznaczeniem średni rozmiar CF do oceny i wahań wskaźnika w ciągu dnia. W tym celu oblicza się klirens endogennej kreatyniny z każdej porcji moczu.

Wiarygodne określenie wartości CF na podstawie endogennego klirensu kreatyniny w krótkim odstępie czasu (10-20 min) z dowolnym opróżnieniem pęcherza jest możliwe tylko pod warunkiem wysokiej diurezy minutowej. Można to osiągnąć w odpowiedzi na nasycenie płynami, dożylny wlew roztworów hipotonicznych (diureza wodna), podawanie osmotycznie substancje czynne(mannitol, roztwór hipertoniczny chlorek sodu) - diureza osmotyczna, ale nie powołanie diuretyków, ponieważ mogą one zmienić ilość filtracji kłębuszkowej.

Klirens mocznika (cm)

Do określenia wartości CF stosuje się go rzadziej niż klirens kreatyniny. Wynika to z faktu, że mocznik produkt finalny metabolizm białek, swobodnie filtrowany w kłębuszkach nerkowych, jest dalej resorbowany w kanalikach. Stosunek klirensu mocznika do klirensu inuliny wynosi średnio 0,6.

Intensywność resorpcji mocznika zależy od stopnia diurezy. Przy diurezie powyżej 2 ml na minutę szybkość wchłaniania zwrotnego mocznika jest stała i wynosi 2/5 ilości przefiltrowanego mocznika. Przy spadku diurezy poniżej 2 ml / min wchłanianie zwrotne mocznika jest intensywniejsze. Biorąc pod uwagę zależność wartości klirensu mocznika od diurezy, klirens mocznika określa się zwykle w warunkach nasycenia wodą (zaleca się 500 ml płynu na 30 minut przed rozpoczęciem badania) stosując dwa jednogodzinne okresy pobierania moczu. Aby określić stężenie mocznika we krwi, próbkę pobiera się raz: albo pod koniec pierwszego okresu pobierania moczu, albo na początku drugiego, albo dwukrotnie - w środku każdego okresu.

U zdrowej osoby dorosłej z diurezą co najmniej 1,5 ml na minutę klirens mocznika wynosi 75 ml/min. Klirens mocznika mniejszy niż 50 ml/min przy takiej samej wartości diurezy minutowej wskazuje na upośledzoną czynność nerek [Shyuk O., 1975].

Czasami przydatne jest określenie dziennego wydalania mocznika (u pacjentów z podwyższony poziom mocznik we krwi). Z codziennie dieta białkowa 90 g z moczem normalnie należy przeznaczyć 15 g (0,5 mola) dziennie. Wzrost stężenia mocznika niezgodny z kreatyninemią sugeruje znaczny wzrost spożycia białka, a także utajone krwawienie lub ropień.

Klirens EDTA 51Cr, 125I jotalaminianu Na

Powszechne wdrożenie w praktyka lekarska izotopy radioaktywne umożliwia i jest łatwo dostępne wykorzystanie związków, które są usuwane przez nerki w taki sam sposób jak inulina, do określania wartości CF. Wśród tych związków najczęściej stosowane są EDTA 51Cr, jotalaminian sodu, witamina B12 (cyjanokobalamina).

W przypadku stosowania EDTA 51Cr współczynnik przesączania kłębuszkowego można obliczyć techniką klirensu standardowego, a także tzw. -6 godzin Technikę określania klirensu opisano szczegółowo w Y Bröchner-Mortensen (1969).

Współczynnik korelacji klirensu nerkowego i klirensu całkowitego EDTA 51Cr z klirensem inuliny wynosi 0,97, co wskazuje na dużą dokładność metody.

W przypadku stosowania jotalaminianu 125I Na do określenia wartości CF po wstępnym nawodnieniu dawkę leku podaje się pacjentom podskórnie; krew jest pobierana dwukrotnie (po 5 i 60 minutach) po podaniu leku, ściśle brana jest pod uwagę diureza. Luz oblicza się według wzoru:

gdzie V oznacza diurezę minutową; V - aktywność w próbce moczu; (Р1 + Р2)/2 - średnia aktywność w próbkach krwi.

Metody obliczeniowe do wyznaczania wartości KF

Biorąc pod uwagę dobrze znane trudności techniczne w określaniu klirensów substancji, w Ostatnia dekada podjęto próby oceny funkcji filtracyjnej nerek metodami obliczeniowymi opartymi albo na samym stężeniu kreatyniny we krwi z uwzględnieniem płci i wieku, albo na podstawie wartości diurezy minutowej w próbkach moczu o gęstości względnej 1,001, itp.

Teoretyczne podstawy do obliczenia wartości CF ze stężenia kreatyniny we krwi były następujące. Stężenie to jest wartością pochodną i zależy z jednej strony od produkcji kreatyniny, z drugiej strony od szybkości wydalania tej substancji przez nerki. W licznych badaniach na dużym materiale klinicznym ustalono, że u osób zdrowych stężenie kreatyniny we krwi jest wartością stałą, praktycznie nie zmienia się w zależności od spożycia białka z pokarmem, diurezy i wieku. Dlatego wzrost stężenia kreatyniny we krwi wiąże się ze zmniejszoną zdolnością nerek do jej wydalania; potwierdza to również liniowa zależność między stężeniem kreatyniny a jej klirensem.

D. Cockcroft i M. Gault (1976) wyprowadzili wzór, za pomocą którego obliczając, uwzględniając stężenie kreatyniny we krwi, masę ciała, wiek i płeć osoby badanej, można obliczyć wartość przesączania kłębuszkowego. W związku z tym klirens kreatyniny jest równy:

Skr \u003d (140 lat) masa ciała / (72 Rcr),

gdzie Pcr to stężenie kreatyniny we krwi w mg%.

Wysoki stopień dokładności obliczonych wartości filtracji kłębuszkowej w porównaniu z danymi dotyczącymi klirensu kreatyniny potwierdzili L. Wheeler i I. Lewis (1979). W swoich badaniach, przy jednoczesnym oznaczeniu przesączania kłębuszkowego metodą klirensu kreatyniny i metodą obliczeniową u 154 pacjentów, współczynnik zmienności wyniósł 10 i 13%. Według D. Morgana i in. (1978) błąd metody obliczeniowej w porównaniu z metodą klirensu wynosił 21-27%, co również nie przekraczało odchylenia standardowego przy określaniu filtracji kłębuszkowej tą samą metodą.

Obliczenie przesączania kłębuszkowego na podstawie wartości diurezy minutowej w próbce moczu o gęstości względnej 1,001 opiera się na teoretycznym założeniu, że w warunkach maksymalnej diurezy wodnej przy całkowitej blokadzie ADH (względna gęstość moczu w tych warunkach wynosi 1,001 ), końcowa diureza wynosi 15% poziomu przesączu kłębuszkowego. Tak więc, przy końcowej względnej gęstości moczu 1,001, pierwotny przesącz kłębuszkowy jest zagęszczony 6,67 razy (100:15 = 6,67). Wynika z tego, że dla danej wartości gęstości względnej moczu można obliczyć wartość przesączania kłębuszkowego w następujący sposób: filtracja kłębuszkowa = diureza minutowa 6,67.

W badaniach W. Smitha (1975), porównując obliczoną wartość z danymi dotyczącymi klirensu EDTA 51Cr, współczynnik korelacji wyniósł 0,85, co wskazuje na wiarygodność metody.

Wady tej metody obliczeniowej obejmują niemożność jej zastosowania we wszystkich stanach, w których obciążenie wodą jest przeciwwskazane (zespoły obrzękowe, nadciśnieniowe, CRF, zastoinowa niewydolność serca itp.).

Kliniczna ocena mukowiscydozy

Normalna wartość CF (według klirensu inuliny), ustalona przez W. Smitha (1951) podczas badania zdrowych osób w wieku 20-39 lat, dla mężczyzn wynosi 124±25,8 ml/min, dla kobiet 108±13,5 ml/min. Wraz z wiekiem jest Stopniowy spadek wartości CF, o około 1% rocznie po 40 latach.

Wartość CF w warunkach fizjologicznych może się różnić w zależności od stanu psychicznego i psychicznego kondycja fizyczna temat, skład żywności, stopień nawodnienia, pora dnia itp. Najmniejsze wartości znak CF wcześnie rano aw nocy najwyższa - w ciągu dnia (o 12-15 h); ciąża, dieta wysoka zawartość białka zwiększają CF, dieta uboga w sód, odwodnienie, intensywna praca fizyczna, negatywne emocje przyczyniają się do zahamowania funkcji filtracji.

W warunkach patologii wartość CF maleje. Wyjątkiem jest początek zespołu nerczycowego, któremu często towarzyszy wzrost częstości mukowiscydozy, co wielu autorów wiąże z ciężką hipoalbuminemią.

Spadek częstości mukowiscydozy w patologii można wiązać z dwoma przyczynami: obie z zaburzeniami hemodynamicznymi (hipowolemia, wstrząs, odwodnienie, zmniejszona frakcja nerkowa pojemność minutowa serca z niewydolnością serca) oraz ze zmianami organicznymi w nerkach (zapalenie, stwardnienie rozsiane, inne zaburzenia strukturalne nefronów).

Przy braku zaburzeń hemodynamicznych spadek częstości CF charakteryzuje się spadkiem masy aktywnych nefronów (MDN). Możliwość zastosowania klirensu kreatyniny jako kryterium MDN jest szczegółowo uzasadniona w pracach M. Ya Ratnera (1977), N. Brickera (1959, 1960) i innych.

Za normalną wartość MDN przyjmuje się liczbę nefronów, które razem wytwarzają 100 ml przesączu nerkowego. Stosunek różnych funkcji nerek (wydzielanie amoniaku, rozcieńczenie i stężenie osmotyczne itp.) do 100 ml przesączu kłębuszkowego charakteryzuje rzeczywisty stan tej funkcji (bezpieczeństwo, hipo- i nadczynność), natomiast na podstawie Wartości bezwzględne badanych funkcji selektywność ich uszkodzenia można było ocenić tylko przy zachowaniu MDN.

Przepływ krwi przez nerki (PC)

W warunkach spoczynku nerki normalnie otrzymują 1/4-1/5 całej krwi wyrzucanej przez lewą komorę serca, czyli wartość PC u zdrowej osoby wynosi 1100-1300 ml/min. W przeliczeniu na 100 g tkanki nerkowej dopływ krwi do nerki wynosi 430 ml/min, czyli znacznie (6-10 razy) więcej niż dopływ krwi do serca, mózgu i innych narządów.

Należy zauważyć, że rozkład krwi w obrębie nerki jest bardzo nierównomierny. Kora nerkowa odpowiada za około 80% przepływu krwi, zewnętrzna strefa rdzenia - około 13%, a wewnętrzna - 3-5% krwi odbieranej przez nerki w jednostce czasu. W wielu sytuacjach fizjologicznych (ortostaza, ćwiczenia fizyczne), jak również pod wpływem czynników patologicznych dochodzi do redystrybucji w obrębie nerkowego przepływu krwi, któremu towarzyszy zmniejszenie dopływu krwi do kory i wzrost (często nie bezwzględny, ale względny) przepływu krwi w rdzeń nerki.

W ogólnej praktyce terapeutycznej jedynie pośrednie metody badawcze umożliwiają pomiar wartości całkowitego PC. Wśród nich najszerzej stosowane są metody oparte na zasadzie Ficka, która pozwala na obliczenie nerkowego przepływu osocza (RP) i przepływu krwi na podstawie stężenia badanej substancji w moczu (Ux), w tętnicy (RAx), nerce żyły (PVx) i diureza minutowa wg wzoru:

PP \u003d Ux V (wydalanie substancji na minutę) / PAx-PVx (różnica tętniczo-żylna w stężeniach substancji)

Biorąc pod uwagę wartość hematokrytu tętniczego (Ht), całkowity przepływ krwi przez nerki wyniesie:

PC \u003d PP / 1- (wskaźnik Ht / 100)

Korzystając z zasady Ficka, można oznaczyć PC, używając jako markera dowolnej substancji, która nie jest syntetyzowana w nerkach, nie jest metabolizowana i nie jest wchłaniana przez organizm. Złożoność metody polega na konieczności określenia stężeń badanej substancji w tętnicy i żyle nerkowej, a co za tym idzie cewnikowaniu naczyń nerkowych. Jednakże, gdy jako markery stosuje się substancje o współczynniku ekstrakcji bliskim 1, stężenie badanej substancji w żyle nerkowej staje się prawie równe zeru, eliminuje się konieczność cewnikowania żyły nerkowej, a badanie ogranicza się do określenia klirensu tej substancji. Wśród tych substancji najczęściej stosuje się kwas para-aminohipurowy (PAG) o współczynniku ekstrakcji 0,9 i diodrast (diodon, cardiotrast) o współczynniku ekstrakcji 0,73.

Szereg substancji egzogennych (PAG, diodeon itp.) jest nie tylko filtrowanych, ale także aktywnie wydzielanych przez nabłonek kanaliki nerkowe. Jeżeli utrzymuje się stałe i niskie stężenie badanych substancji we krwi, to po jednorazowym przejściu przez nerki krew zostaje oczyszczona z tych substancji, o czym świadczy ich prawie całkowity zanik w osoczu żyły nerkowej. Wyznaczenie współczynnika oczyszczania tych substancji zgodnie ze standardowym wzorem klirensu daje wyobrażenie o ilości osocza przepływającego przez korę nerki na minutę, tj. charakteryzuje wielkość korowego przepływu osocza nerkowego.

Szczegółowe metody określania nerkowego przepływu osocza i przepływu krwi za pomocą PAG i diodrasta (z określeniem ekstrakcji substancji lub ich klirensu) opisali W. Smith (1938), G. F. Blagman i in. (1952), NA Ratner (1971) i inni.

Należy jednak podkreślić, że:

1) klirens WWA (podobny do klirensu diodrastu) nie jest miarą całkowitego, a jedynie efektywnego przepływu osocza przez nerki, ponieważ metoda ta określa objętość przepływu osocza, które styka się tylko z funkcjonalnie aktywną strukturą kory nerki – wydzielniczym część kanalików;

2) Spag może służyć jako wskaźnik dopływu krwi do nerek tylko wtedy, gdy kanaliki proksymalne są w pełni funkcjonalne;

3) kiedy Gwałtowny spadek diureza PAG jest wchłaniany przez miąższ nerki, dlatego nawet przy określaniu nerkowej różnicy tętniczo-żylnej metoda ta staje się niewiarygodna.

Oznaczanie efektywnego nerkowego przepływu krwi (ERF) metodą pojedynczego wstrzyknięcia

W ostatnie lata do oznaczania EPC w klinice rozpowszechniła się technika pojedynczego wstrzyknięcia markera bez pobierania moczu. Najczęściej stosowaną substancją badaną jest 131I-hippuran, który jest wydalany z organizmu w identyczny sposób jak WWA.

Stosując jednokomorowy model dystrybucji substancji iniekcyjnej w organizmie, oblicza się EPA zgodnie z krzywą zanikania 131I-hippuranu z krwi obwodowej według wzoru:

gdzie m = 0,693 / T½; T½ to okres półtrwania hippuranu; V to objętość rozcieńczenia hippuranu.

Metoda pojedynczego wstrzyknięcia ma szereg zalet w porównaniu z klasycznymi metodami oczyszczania:

1) łatwość dla pacjenta (nie wymaga obciążenia wodą, cewnikowania pęcherza moczowego, pobierania moczu, czas badania nie przekracza 20-30 minut);

2) łatwość wykonania;

3) przydatność do częstych obserwacji dynamicznych.

Metody pomiaru mózgowego przepływu krwi i wewnątrznerkowej redystrybucji przepływu krwi nie znalazły jeszcze szerokiego rozpowszechnienia w praktyce klinicznej i są stosowane i rozwijane głównie w eksperymencie. Najbardziej obiecujące z nich to metoda wykorzystująca radioaktywne mikrosfery oraz technika wymywania gazów obojętnych - 66Kr lub 133Xe. Metoda radioaktywnych mikrosfer służy do określania zarówno całkowitego, jak i regionalnego przepływu krwi w nerkach, w oparciu o zdolność mikrosfer do rozmieszczenia w naczyniach włosowatych narządu proporcjonalnie do wielkości jego ukrwienia. Wprowadzenie mikrosfer do krwioobiegu nie zmienia hemodynamiki ogólnoustrojowej i narządowej, mikrosfery są całkowicie wydalane przez organizm w trakcie badania. Metoda daje wyraźną charakterystykę ilościową dopływu krwi różne strefy kory i rdzenia nerki, jednak do użytku klinicznego jest nadal trudno dostępny.

Złożoność techniki wymywania gazów obojętnych polega na konieczności wprowadzenia do nich znaczników układ tętniczy badany narząd; interpretacja wyników badania pozostaje trudna, ponieważ nie ma jednolitości w interpretacji składowych krzywej wielowykładniczej.

Kliniczna ocena zmian PC

W normalne warunki u zdrowej osoby dorosłej efektywny nerkowy przepływ osocza wynosi 600-655 ml/min, całkowity nerkowy przepływ osocza 680-720 ml/min, a całkowity nerkowy przepływ krwi 1100-1300 ml/min. PC podlega wahaniom dobowym ze wzrostem wartości w ciągu dnia i spadkiem w nocy. Odnotowano zależność wartości PC od wieku. Do 40 roku życia wartość nerkowego przepływu osocza utrzymuje się na stałym poziomie, następnie wraz z wiekiem maleje i do 80 roku życia wynosi około 325 ml/min [Shyuk O., 1975]. Pozycja pionowa ciało, zmeczenie fizyczne I nerwowe podniecenie, ból, hipertermia, przedłużony post przyczyniają się do zmniejszenia dopływu krwi do nerek; dieta wysokobiałkowa, ciąża zwiększa wartość PC.

Ostra i przewlekła niewydolność krążenie, choroby przewlekłe nerki (przewlekłe GN, odmiedniczkowe zapalenie nerek, wielotorbielowatość nerek, gruźlica, wrodzona patologia kanalików, amyloidoza, uszkodzenie nerek w chorobach ogólnoustrojowych), ostra patologia układ moczowo-płciowy, elektrolit i zaburzenia endokrynologiczne, infekcja i narażenie na trucizny cytotoksyczne powodują wyraźny spadek PC.

Ocena zdolności nerek do koncentracji i rozcieńczenia

Objętość płynu wewnątrzkomórkowego, pozakomórkowego i jego składników oraz ich stężenie osmotyczne należą do głównych stałych organizmu. Powszechnie wiadomo, że objętość osocza i płynu pozakomórkowego pozostaje stała pomimo znacznych fluktuacji dzienna dawka płyny i sole. Ponadto znaczne spożycie płynów do organizmu (z podanie dożylne roztwory, obciążenie wodą) lub utrata objętości (przy powtarzające się wymioty biegunka, krwawienie) są dokładnie i szybko przywracane przez organizm.

Przez nowoczesne idee, główne etapy czynności nerek w utrzymaniu homeostazy Czy:

1) funkcjonowanie pętli Henlego, co zapewnia hipotoniczność moczu w odcinku dystrybucyjnym pętli Henlego (odcinek pętli Henlego od cienkiego kolana wstępującego do plamki gęstej) oraz wysoki gradient osmotyczny śródmiąższu, rosnący w kierunku brodawki nerki;

2) ekspozycja na krążący ADH, który zmienia przepuszczalność wodną kanalików końcowych dystalnych i nabłonka kanalików zbiorczych, a także przepuszczalność mocznikową kanalików zbiorczych w rdzeniu wewnętrznym.

Funkcję osmoregulacyjną nerek ocenia się za pomocą następujących wskaźników:

• Rosm - osmolalność surowicy krwi (mosmol/kg H2O);
• Uosm - osmolalność moczu (mosmol/kg H2O);
• U/P - współczynnik stężenia odzwierciedlający stopień stężenia osmotycznego moczu w stosunku do osocza i jednocześnie charakteryzujący gradient osmotyczny rdzenia;
• Socm - klirens osmolarny \u003d Uosm D / Rosm (ml / min), wartość charakteryzująca ilość wody niezbędną do usunięcia wszystkich substancji aktywnych osmotycznie z moczem w stanie związanym z wodą. Wartość ta odzwierciedla intensywność uwalniania substancji aktywnych osmotycznie;
• CH2O - klirens wody wolnej osmotycznie, obliczony jako różnica między diurezą a klirensem osmolarnym: CH2O = V-Cosm (ml/min);
• TcH2O - reabsorpcja wody wolnej osmotycznie, wartość liczbowo równa CH2O, ale o przeciwnym znaku: TcH2O = Socm-V (ml / min);
• EFosm - wydalana frakcja C substancji osmotycznie czynnych: EFosm = Sosm / Skr 100%.

Do określenia osmolarności surowicy krwi i moczu w praktyce klinicznej wykorzystuje się temperaturę zamarzania roztworów testowych, ponieważ udowodniono, że spadek temperatury zamarzania jest proporcjonalny do stężenia substancji czynnych osmotycznie. W tym celu stosuje się osmometry, za pomocą których porównując temperaturę zamarzania roztworu ze znanym stężeniem osmotycznym ( standardowe rozwiązanie chlorku sodu), mając temperaturę zamarzania badanego roztworu, można obliczyć stężenie substancji osmotycznie czynnych w badanym roztworze.

Wartość wskaźników funkcji osmoregulacyjnej nerek jest prawidłowa

Osmolalność surowicy zdrowego człowieka waha się w granicach 275-295 mosmol/kg H2O. Wynika to w dużej mierze z osmolalności sodu i jego anionów (głównie chloru), aw mniejszym stopniu z osmolalności glukozy i mocznika, które łącznie odpowiadają za 10 mosmol/kg H2O. Według A. Haraway i E. Becker (1968) każde 0,47 mmol/l mocznika i każdy 1 mmol/l glukozy zwiększa osmolarność surowicy o 1 mosmol/kg.

Osmolalność moczu zdrowej osoby o godz codzienna diureza około 1,5 l to 600-800 mosmol/kg H2O. Jednak wartości osmolarności w poszczególnych porcjach moczu w ciągu dnia mogą bardzo się wahać. szeroki zasięg- od 40 do 1200 mosmol/l, co jest związane ze stanem nawodnienia organizmu. Z grubsza osmolarność moczu można obliczyć za pomocą następującego wzoru:

Uosm \u003d 2 (UNa + Uk + UNH4) + mocznik.

W normalnych warunkach u zdrowej osoby otrzymującej zwykłe dieta, współczynnik koncentracji wynosi 1,8-2,8; klirens osmolarny, obliczony w próbce moczu dobowego, nie przekracza 3,0 ml/min; СH2O = 0,5-1,2 ml/min; odpowiednio TcH2O -0,5-1,2 ml/min, a EFosm wynosi 3,5% [Shyuk O., 1975].

Względna gęstość moczu odzwierciedla zawartość nie tylko substancji aktywnych osmotycznie, ale także białka, cukru, środki kontrastowe. Dlatego u pacjentów z ciężkim białkomoczem lub cukromoczem, oceniając czynność nerek na podstawie względnej gęstości moczu, należy wprowadzić korekty - 0,00026 na 1‰ białka (lub 0,001 na 4‰) i 0,00037 na 1% cukru (0,001 na 3‰) ). Ponadto każdy wzrost temperatury o 3°C zmniejsza gęstość względną o 0,001; należy o tym pamiętać, biorąc pod uwagę, że urometry są zwykle kalibrowane w temperaturze 16°C.

Normalne wahania względnej gęstości moczu w ciągu dnia wynoszą 1,005-1,025; jego ocena w ośmiu 3-godzinnych próbkach moczu pobranych w ciągu dnia została po raz pierwszy zaproponowana przez SS Zimnitsky'ego i jest znana jako „test Zimnitsky'ego”. Oprócz wahań gęstości względnej w próbce Zimnickiego określa się stosunek diurezy dziennej i nocnej. U zdrowej osoby diureza dzienna znacznie przewyższa diurezę nocną i wynosi 2/3-3/4 całkowity codzienny mocz. Zmniejszenie maksymalnej względnej gęstości moczu w próbce Zimnitsky'ego do 1,018 lub mniej (hipostenuria) lub ograniczenie wahań gęstości względnej w granicach 1,008-1,010 (izostenuria - względna gęstość moczu jest równa gęstości względnej moczu wolnego od białka przesącz osocza) wskazuje wyraźne naruszenie Osmoregulacyjna funkcja nerek. Jeśli gęstość względna większa niż 1,018 zostanie stwierdzona w jakiejkolwiek części moczu, nie ma potrzeby wykonywania innych testów stężenia.

Nefrologia Kliniczna

wyd. JEŚĆ. Tarejewa

Klirens nerkowy To., charakteryzujący na przykład funkcję wydalniczą nerek. K. mocznik, kreatynina, inulina.

Duży słownik medyczny. 2000 .

Zobacz, czym jest „klirens nerkowy” w innych słownikach:

Klirens nerkowy- - charakteryzuje szybkość wydalania przez nerki określonej substancji z krwi, na przykład mocznika, kreatyniny i innych substancji ...

czyszczenie, ilościowe szybkość, z jaką nerki usuwają produkty przemiany materii z krwi. Wyrażona jako objętość osocza, z której można całkowicie usunąć dowolną substancję w jednostce czasu (na przykład klirens kreatyniny). ... ... terminy medyczne

klirens, klirens nerkowy- (klirens nerkowy) klirens określający szybkość, z jaką nerki usuwają produkty przemiany materii z krwi. Wyraża się to objętością osocza, którą można całkowicie oczyścić z dowolnej substancji w jednostce czasu (na przykład ... ... Słownik w medycynie

Ten termin ma inne znaczenie, patrz Odprawa. Klirens (angielski klirens oczyszczający) lub współczynnik oczyszczania jest wskaźnikiem szybkości oczyszczania płynów biologicznych lub tkanek ciała z substancji w procesie jej biotransformacji, ... ... Wikipedia

I Klirens w medycynie (angielska klirens purification: synonim współczynnika oczyszczania) jest wskaźnikiem szybkości oczyszczania osocza krwi, innych ośrodków lub tkanek organizmu z dowolnej substancji w procesie jej biotransformacji, redystrybucji w organizmie i ... ... Encyklopedia medyczna

Luz- - objętość osocza krwi, która jest całkowicie usuwana przez nerki z do. lub substancji w ciągu 1 minuty w procesie przemiany chemiczne redystrybucja lub wydalanie z organizmu; obliczony według wzoru jako stosunek jego stężenia w moczu pomnożony ... ... Słowniczek terminów dotyczących fizjologii zwierząt gospodarskich

- (renes) sparowany narząd wydalniczy i hormonalny, który poprzez funkcję oddawania moczu reguluje chemiczną homeostazę organizmu. ZARYS FIZJOLOGICZNY ANATOMO Nerki znajdują się w przestrzeni zaotrzewnowej (przestrzeń zaotrzewnowa) na ... ... Encyklopedia medyczna

Instrukcja artykułu. Tekst tego artykułu prawie całkowicie powtarza instrukcje stosowania produktu leczniczego dostarczone przez jego producenta. Narusza to zasadę o niedopuszczalności pouczeń w artykułach encyklopedycznych. Ponadto… Wikipedia

Składnik aktywny ›› Kwas ibandronowy* (Kwas ibandronowy*) Nazwa łacińska Bondronat ATX: ›› M05BA06 Kwas ibandronowy Grupa farmakologiczna: Korektory kości i metabolizmu kości tkanka chrzęstna Klasyfikacja nozologiczna (ICD 10) ... ... Słownik medycyny

Insulina Wygenerowany komputerowo obraz przedstawiający sześć cząsteczek insuliny związanych w heksamerze (trzy osie symetryczne). Molekuły trzymają razem resztki gist... Wikipedii

Klirens - wskaźnik współczynnika lub szybkości oczyszczania płynów ustrojowych, tkanek organizmu z substancji odradzających się w procesie biotransformacji, poziomu redystrybucji i wydalania z organizmu człowieka. Zatem klirens nerkowy jest normatywnym wskaźnikiem charakteryzującym funkcję wydalniczą nerek. Klirens mocznika, kreatyniny, inuliny, cystatyny C.

Mechanizmy wydalania przez nerki i ich cechy charakterystyczne

1. Filtrowanie. Jest to określone przez przepływ krwi, zdolność narządów do utrzymania funkcji filtracyjnych. Większość leków ma niska stawka masie cząsteczkowej, więc tak wysoki stopień filtracja z osocza do kłębuszków nerkowych. Wskaźnik standardowy insulina GFR 125-130 ml/min.
2. aktywne wydzielanie. Kanaliki nerkowe są wyposażone w dwa systemy uwalniające leki: dla kwasów organicznych i zasad organicznych. Oba systemy działają na zasadzie transportu aktywnego wbrew gradientowi stężeń. Definicja wskaźnika opiera się na identyfikacji prędkość maksymalna wydzielanie i całkowita objętość moczu. Normatywny wskaźnik filtracji i całkowitego wydzielania odpowiada osoczowemu klirensowi nerkowemu (650 l/min).
3. Resorpcja. Proces ten przebiega w całym kanale nerkowym i zależy od polaryzacji leków. Leki niepolarne i lipofilowe podlegają reabsorpcji, której wskaźnikiem jest wartość pH pierwotnego oraz jonizacja środków. Standardowa wartość wynosi 130-650 ml/min, przy założeniu filtracji, izolacji i częściowej resorpcji leków.

Szereg czynników wpływa na klirens nerkowy:

1. stosowanie kilku leków;
2. niewydolność nerek;
3. wysoki poziom związków leczniczych we krwi;
4. kłębuszkowe zapalenie nerek - zapalenie kłębuszków nerkowych, które są odpowiedzialne za filtrację i wchłanianie leków;
5. spadek poziomu białka w surowicy, które wiąże leki;
6. wzrost poziomu wolnej części środków właściwość lecznicza w osoczu;
7. szybkość przepływu krwi przez nerki;
8. objętość wydalanego moczu;
9. wskaźnik maksymalnej szybkości funkcji wydzielniczych.

Zależność poziomu cech wydalniczych od parametrów fizykochemicznych leków

Istnieje kilka oznak uzależnienia:

1. Są pospolite:

• polarny - nieresorbowany;
• niepolarny - wchłonięty ponownie;
• jonowy - wydzielany;
• niejonowe - nie podlegają funkcji wydzielniczej.

Badanie podkreśla następujące cechy klirensu:

1. Substancje niepolarne typu niejonowego filtrowane w postaci niezwiązanej, ponownie wchłaniane, nie wydzielane. Poziom wydalania leków jest przedstawiony w małej gradacji i jest określany na podstawie objętości wydalanego moczu, niezwiązanej frakcji leku we krwi.
2. Substancje polarne typu niejonowego podlega filtracji tylko w postaci niezwiązanej, nie podlega resorpcji, sekrecji. Poziom klirensu zależy od dynamiki przepływu filtracji kłębuszkowej.
3. Niepolarny w formie niejonowej substancje zjonizowane w moczu są aktywnie poddawane filtracji, resorpcji zwrotnej i sekrecji. Standard klirensu określa się na podstawie frakcji leków niezwiązanych we krwi, tej samej frakcji zjonizowanej w moczu oraz całkowitej objętości moczu.
4. Niezjonizowane substancje polarne zjonizowane w moczu są filtrowane, nie wchłaniane ponownie, aktywnie wydzielane. Klirens nerkowy określa się na podstawie szybkości przesączania kłębuszkowego, nerkowego przepływu krwi i szybkości wydzielania zgodnie z maksymalnymi danymi.

Zmiany klirensu nerkowego leków: co wpływa?

Jeśli chodzi o czynniki wpływające na klirens nerkowy, jest ich kilka:

• Szybkość interakcji wydzielania nerkowego, przemiany czynników typu biochemicznego, zjawiska indukcji enzymatycznej;
• Patologie nerek: zniszczenie przepływu krwi, ostre i przewlekłe zmiany chorobowe, długotrwałe dynamiczne choroby narządów;
• Choroby nerek: marskość typu pierwotnego / alkoholowego, zapalenie wątroby, wątrobiaki;
• Patologia przewodu pokarmowego, układ hormonalny;
• Brak enzymów acetylujących w organizmie, indywidualna nietolerancja leków.

Luz jest bardzo ważnym parametrem, który należy wyjaśnić dla każdego patologie nerek. Jest to konieczne do wyboru właściwe traktowanie, zapewniając najlepsze efekt terapeutyczny i minimalizowania skutków ubocznych leków.

Ważny! Zwykle pomiary są zawarte w większości norm analizy biochemiczne, jednak czasami u pacjentów z chorymi nerkami zalecana jest osobna analiza w celu określenia klirensu kreatyniny, który wymaga dziennej porcji moczu i osocza.