Hệ thống sinh dục của một đứa trẻ 

Ban xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn (bệnh Werlhof) - nguyên nhân, triệu chứng, chẩn đoán, điều trị. ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối là gì


Ban xuất huyết huyết khối giảm tiểu cầu

ICD-10: D69.4

thông tin chung

Ban xuất huyết huyết khối giảm tiểu cầu(Bệnh Moshkovich) - một căn bệnh đặc trưng bởi hội chứng xuất huyết ở dạng xuất huyết da và tăng sự hình thành huyết khối, dẫn đến thiếu máu cục bộ của các cơ quan nội tạng.

Dịch tễ học
Hiếm khi xảy ra. Độ tuổi chiếm ưu thế là 40-60 tuổi. Giới tính chủ yếu là nữ (10:1).

căn nguyên
Chưa hoàn thiện. Bệnh có thể xảy ra sau khi nhiễm Mycoplasma pneumoniae, tiêm vắc-xin (chống cúm, kết hợp, v.v.), dùng một số các loại thuốc(ví dụ: penicillin, diphenine). Các tình trạng giống như ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối có thể xảy ra với nhiễm trùng não mô cầu, u ác tính cũng như trong bệnh lupus ban đỏ hệ thống, viêm khớp dạng thấp, Hội chứng Sjogren. Một trong những nguyên nhân có thể xảy ra sự xuất hiện của ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối - một sự thiếu hụt cấp tính (ví dụ, trong bối cảnh nhiễm trùng) của chất ức chế yếu tố kết tập tiểu cầu, dẫn đến hình thành huyết khối tự phát.

sinh bệnh học
Trong cơ chế bệnh sinh của ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối, một số yếu tố được phân biệt: hiện tượng Schwartzmann tổng quát do vi sinh vật hoặc nội độc tố gây ra, khuynh hướng di truyền và sự thiếu hụt các chất có đặc tính kháng tiểu cầu (ví dụ, prostacyclin). Liên kết chính trong cơ chế bệnh sinh là huyết khối mạnh của các động mạch nhỏ và tiểu động mạch bởi huyết khối hyaline, bao gồm các hạt tiểu cầu và các thành phần của tế bào chất của chúng với hàm lượng fibrin thấp. Thiếu máu tán huyết và giảm tiểu cầu trong ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối là do hồng cầu bị phá hủy cơ học và tiêu hao tiểu cầu. Thường có vi phình mạch của các tiểu động mạch bị ảnh hưởng.

phân loại

Có khóa học cấp tính và mãn tính.

chẩn đoán

Giai đoạn tiến triển của bệnh thường xảy ra trước tình trạng suy nhược, đau đầu, buồn nôn, nôn, đau bụng (lên đến hình ảnh giống như Bụng cấp tính), rối loạn thị giác, xuất hiện vết bầm tím và chấm xuất huyết trên da, trong một số trường hợp hiếm gặp, có thể xuất huyết tử cung, dạ dày và các loại chảy máu khác.
Giai đoạn tiến triển của ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối được đặc trưng bởi: sốt, phát ban xuất huyết, các triệu chứng thần kinh não và khu trú (mất điều hòa, liệt nửa người và liệt nửa người, rối loạn thị giác, hội chứng co giật), đôi khi rối loạn tâm thần, vàng da tán huyết. Tổn thương thiếu máu cục bộ thận kèm theo protein niệu, tiểu máu, trụ niệu. Đau bụng do huyết khối mạch mạc treo(không thường xuyên). Tổn thương cơ tim (loạn nhịp tim, âm thanh bị bóp nghẹt). Đau khớp.

Các xét nghiệm bắt buộc trong phòng thí nghiệm
- Tổng phân tích máu: giảm tiểu cầu, thiếu máu, tăng bạch cầu, vỡ hồng cầu (hình mũ, hình tam giác của hồng cầu) do đi qua cục máu đông, hồng cầu lưới;
-sinh hóa máu: tăng hàm lượng urê và creatinine; tăng nồng độ của các phần gián tiếp và trực tiếp của bilirubin; tăng nồng độ lactate dehydrogenase; tăng nồng độ các sản phẩm thoái hóa fibrinogen trong máu, cryofibrinogenemia (hiếm gặp);
- phân tích chung nước tiểu: protein niệu, tiểu máu;
-tủy đồ: giảm số lượng megakaryocytes, tăng sinh tế bào hồng cầu.

Chẩn đoán phân biệt
Nó được thực hiện với ban xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn, hội chứng gan thận, giảm tiểu cầu liên quan đến giảm sản xuất tiểu cầu, đặc biệt là với di căn các khối u ác tính trong tủy xương, thiếu máu bất sản, tổn thương tủy xương do, ví dụ, để có hiệu lực bức xạ ion hóa; với bệnh Schonlein-Henoch, bệnh đa u tủy, hội chứng tan máu-niệu.

Sự đối đãi

Phương pháp điều trị chính là trao đổi huyết tương, được thực hiện bằng phương pháp plasmapheresis. Tần suất trao đổi huyết tương phụ thuộc vào hiệu quả lâm sàng. Hầu hết bệnh nhân cần lọc huyết tương hàng ngày hoặc thậm chí 2 lần một ngày. Trong trường hợp này, thể tích huyết tương đã loại bỏ (từ 1,5 đến 3 l) nhất thiết phải được bổ sung bằng huyết tương tươi đông lạnh của người hiến tặng có chứa chất ức chế yếu tố kết tập tiểu cầu. Nếu có đáp ứng với điều trị (được biểu thị bằng sự gia tăng số lượng tiểu cầu, giảm hoạt động của lactate dehydrogenase và số lượng tế bào phân liệt), có thể giảm tần suất các thủ thuật, nhưng chúng phải được tiếp tục trong vài tuần nữa và thậm chí hàng tháng.
Glucocorticosteroid được chỉ định: liệu pháp xung (methylprednisolone 1 g / ngày tiêm tĩnh mạch trong 3 ngày liên tiếp) hoặc uống prednisolone 1 mg / kg / ngày. Thuốc chống kết tập tiểu cầu (hiệu quả chưa được chứng minh) - dipyridamole 300-400 mg / ngày.
Truyền tiểu cầu bị chống chỉ định, vì nó có thể làm tăng sự hình thành huyết khối.

Dự báo
Phụ thuộc vào chẩn đoán kịp thời và sự nhanh chóng của biện pháp y tế. Tiên lượng cho cuộc sống là không thuận lợi với thiếu máu cục bộ nghiêm trọng của trung tâm hệ thần kinh, cơ tim.

Các biểu hiện khác có thể bao gồm thay đổi ý thức và suy thận. Chẩn đoán yêu cầu các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm để chứng minh rối loạn đặc trưng. Điều trị bao gồm lọc huyết tương và corticosteroid ở người lớn và chăm sóc hỗ trợ (đôi khi bao gồm chạy thận nhân tạo) ở trẻ em.

sinh lý bệnh

TTP và HUS liên quan đến sự phá hủy tiểu cầu không theo cơ chế miễn dịch. Tiểu cầu và fibrin tiếp xúc tích tụ trong một số mạch nhỏ và làm hỏng tiểu cầu và hồng cầu đi qua, gây giảm tiểu cầu (cơ học) đáng kể và thiếu máu. Tiểu cầu cũng được tiêu thụ bên trong một số cục máu đông nhỏ. Huyết khối yếu tố von Willebrand (VWF) vừa phải phát triển ở một số cơ quan (không có thành mạch với thâm nhiễm bạch cầu hạt như viêm mạch), hình thành chủ yếu ở các điểm nối động mạch mao mạch, được mô tả là bệnh vi mạch huyết khối. Rất có thể não, tim và đặc biệt là thận sẽ bị ảnh hưởng.

TTP và HUS khác nhau chủ yếu ở mức độ tương đối suy thận. Theo quy định, các bệnh ở người lớn được phân loại là TTP và hiếm khi liên quan đến suy thận. HUS được dùng để mô tả một rối loạn ở trẻ em thường bao gồm suy thận.

Những lý do

Huyết khối tiểu cầu hình thành trong giường vi mạch, đặc biệt là ở thận và não. Sự kết tập tiểu cầu quá mức được hình thành do thiếu protease hoạt động, dẫn đến sự hình thành các phân tử yếu tố von Willebrand cực lớn. Nó liên quan đến thuốc bệnh tự miễn dịch và nhiễm trùng.

Bọn trẻ. Trong hầu hết các trường hợp, viêm đại tràng xuất huyết cấp tính xảy ra do hoạt động của vi khuẩn độc tố Shiga.

người lớn. Nhiều trường hợp không rõ nguồn gốc. Nguyên nhân đã biết bao gồm:

  • thuốc - quinine (phổ biến nhất), thuốc ức chế miễn dịch và thuốc hóa trị ung thư (ví dụ: cyclosporine, mitomycin C);
  • mang thai (thường không thể phân biệt với tiền sản giật nặng hoặc sản giật);
  • viêm đại tràng xuất huyết do coli 0157:H7.

Một yếu tố ảnh hưởng đối với nhiều bệnh nhân là sự thiếu hụt bẩm sinh hoặc mắc phải của enzym ADAMTS13 trong huyết tương, enzym này phá vỡ VWF, do đó loại bỏ các đa phân tử VWF lớn bất thường có thể gây ra cục máu đông tiểu cầu.

Triệu chứng và dấu hiệu

Phòng khám được xác định bởi năm dấu hiệu - giảm tiểu cầu, thiếu máu tán huyết vi mạch, triệu chứng thần kinh không ổn định, suy giảm chức năng thận và sốt.

Biểu hiện thiếu máu cục bộ phát triển với mức độ nghiêm trọng khác nhau ở một số cơ quan. Những biểu hiện này bao gồm suy nhược, lú lẫn hoặc hôn mê, đau bụng, buồn nôn, nôn, tiêu chảy và rối loạn nhịp tim do tổn thương cơ tim. Trẻ em thường bị nôn mửa, đau bụng, tiêu chảy. Có thể leo lên nhiệt độ nhẹ. Nhiệt với ớn lạnh không xảy ra với TTP hoặc HUS và là dấu hiệu của nhiễm trùng huyết. Các triệu chứng và dấu hiệu của TTP và HUS không thể phân biệt được, ngoại trừ các triệu chứng thần kinh ít gặp hơn ở HUS.

chẩn đoán

  • Công thức máu toàn bộ với tiểu cầu, tiêu bản máu ngoại vi, Thử nghiệm Coombs.
  • Loại trừ các bệnh giảm tiểu cầu khác.

Các chỉ số sau đây cho thấy sự hiện diện của chẩn đoán:

  • giảm tiểu cầu và thiếu máu; “hồng cầu bị phân mảnh trên phết máu ngoại vi gợi ý tán huyết vi mạch (tế bào phân liệt: hồng cầu mũ, hồng cầu hình tam giác, hồng cầu dị dạng);
  • sự hiện diện của tán huyết (giảm nồng độ huyết sắc tố, đa sắc tố, số tiền tăng lên hồng cầu lưới, tăng mức độ LDH và bilirubin)
  • xét nghiệm kháng globulin trực tiếp (Coombs) âm tính.

Mặt khác, giảm tiểu cầu không giải thích được và thiếu máu tán huyết vi mạch là cơ sở đủ để chẩn đoán giả định.

Những lý do. Mặc dù nguyên nhân hoặc mối liên hệ rõ ràng ở một số bệnh nhân, nhưng ở hầu hết bệnh nhân mắc TTP, HUS xuất hiện đột ngột và tự phát, không có nguyên nhân rõ ràng. TTP-HUS thường không thể phân biệt được, ngay cả trên sinh thiết thận, do các hội chứng gây ra bệnh vi mạch huyết khối giống hệt nhau (ví dụ, tiền sản giật, xơ cứng hệ thống, tăng huyết áp ác tính, thải ghép thận cấp tính).

Xét nghiệm hoạt động ADAMTS13 được yêu cầu ở những bệnh nhân nghi ngờ TTP-HUS, ngoại trừ trẻ em được chẩn đoán mắc bệnh tiêu chảy liên quan đến HUS. Mặc dù kết quả của bài kiểm tra ADAMTS13 cho điều trị ban đầu không ảnh hưởng, chúng rất quan trọng đối với tiên lượng.

Xét nghiệm phân (để tìm vi khuẩn E. coli 0157: H7 hoặc xét nghiệm độc tố Shiga) được thực hiện cho trẻ em bị tiêu chảy và người lớn có phân có máu. Mặc dù cơ thể có thể được làm sạch chất độc vào thời điểm phân tích.

Sự đối đãi

  • Lọc huyết tương và corticosteroid cho người lớn.

HUS tiêu chảy điển hình ở trẻ em do nhiễm trùng xuất huyết ruột thường tự khỏi và được điều trị bằng chăm sóc hỗ trợ hơn là lọc huyết tương; hơn một nửa số bệnh nhân cần chạy thận nhân tạo. Trong những trường hợp khác, TTP-HUS nan y hầu như luôn luôn kết thúc gây tử vong. Tuy nhiên, với phương pháp lọc huyết tương, hơn 85% bệnh nhân hồi phục hoàn toàn.

Plasmapheresis được thực hiện hàng ngày cho đến khi các dấu hiệu của bệnh biến mất (chỉ số là số lượng tiểu cầu bình thường). Corticosteroid cũng được kê toa cho người lớn bị TTP. Đối với bệnh nhân tái phát, ức chế miễn dịch mạnh hơn bằng rituximab có thể có hiệu quả. Hầu hết bệnh nhân chỉ trải qua một đợt TTP-HUS. Tuy nhiên, tái phát xảy ra ở khoảng 40% bệnh nhân bị thiếu hụt nghiêm trọng hoạt động ADAMTS13 do chất ức chế tự kháng thể gây ra. Bệnh nhân nên được đánh giá ngay nếu các triệu chứng gợi ý tái phát.

Nếu không được điều trị, tỷ lệ tử vong lên tới 90%, tỷ lệ này giảm xuống còn 10-30% sau khi điều trị bằng huyết tương tươi đông lạnh.

bác sĩ huyết học

Giáo dục đại học:

bác sĩ huyết học

Bang Samara đại học Y(SamGMU, KMI)

Trình độ học vấn - Chuyên viên
1993-1999

Giáo dục bổ sung:

"Huyết học"

tiếng Nga học viện y tế Giáo dục sau đại học


Ban xuất huyết giảm tiểu cầu đề cập đến các bệnh về máu liên quan đến việc thiếu tiểu cầu. Nó thuộc nhóm xuất huyết cơ địa.

Ban xuất huyết giảm tiểu cầu là gì?

Số lượng tiểu cầu giảm dẫn đến quá trình đông máu giảm mạnh. Tàu bị thiếu dinh dưỡng, chúng bị hư hỏng lớp bên trong, làm tăng tính thấm của thành đối với hồng cầu. Quá trình đang gặp sự cố Hệ thống miễn dịch, bắt đầu chiến đấu với các tế bào của chính cơ thể nó - tiểu cầu.

Bầm tím tự phát xảy ra trên cơ thể dưới dạng những đốm nhỏ màu đỏ hoặc vết bầm tím. Chúng có thể xuất hiện dưới dạng xuất huyết nhỏ (petechiae), kết hợp lại và tạo thành các vệt hoặc đốm lớn. Từ màu sắc của những đốm này, căn bệnh này có tên - ban xuất huyết. Trên thực tế, màu sắc của xuất huyết có thể thay đổi từ đỏ tím sang vàng lục.

Chảy máu không chỉ xuất hiện ở dạng viêm da. xuất huyết nhỏ xảy ra trên màng nhầy trong mũi, trong khoang miệng, trên củng mạc mắt, trong mô mỡ, trên cơ quan nội tạng và trên màng não. Thông thường, bệnh biểu hiện ở thời thơ ấu tuổi mẫu giáo. Ban xuất huyết giảm tiểu cầu ở người lớn xảy ra thường xuyên và chủ yếu ở phụ nữ (tỷ lệ mắc bệnh cao gấp 3 lần so với nam giới).

Phân loại ban xuất huyết giảm tiểu cầu

Việc phân loại ban xuất huyết được thực hiện theo hình thức diễn biến của bệnh và theo cơ chế xuất hiện. Theo dòng chảy, họ phân biệt:

  • nhọn;
  • mãn tính;
  • tái phát theo chu kỳ.

Giảm tiểu cầu cấp tính thường xảy ra ở thời thơ ấu và tiếp tục trong sáu tháng. Trong thời gian này, mức độ tiểu cầu trong máu được phục hồi bình thường. Nó không tái diễn trong tương lai. dạng mãn tính người lớn bị bệnh, thời gian của nó là hơn 6 tháng. Hình thức tái phát được biểu hiện bằng sự thay đổi chu kỳ bình thường hóa và giảm mức độ tiểu cầu.

Phân loại theo cơ chế xảy ra

Theo cơ chế xuất hiện, ban xuất huyết giảm tiểu cầu được phân loại như sau:

  • ban xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát hoặc bệnh Werlhof;
  • ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối;
  • ban xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn.

Nguyên nhân của bệnh là khác nhau. Nó có thể xảy ra mà không có lý do có thể nhìn thấy. Ban xuất huyết như vậy được gọi là vô căn và không liên quan đến các bệnh lý khác. Lần đầu tiên tình trạng này được bác sĩ Paul Werlhof mô tả vào thế kỷ 18, do đó, tên thứ hai của ban xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn là bệnh Werlhof.

ban xuất huyết huyết khối

Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối là một loại bệnh cần được xem xét riêng. Nó nghiêm trọng và có tiên lượng xấu. Hầu hết những người từ 30 đến 40 tuổi đều mắc bệnh. Nó cũng được đặc trưng bởi sự giảm tiểu cầu trong máu và sự xuất hiện của các đốm đỏ trên da.

Tuy nhiên, khóa học của nó về cơ bản khác với ban xuất huyết giảm tiểu cầu. Các tiểu cầu bị hư hại dính lại với nhau và làm tắc nghẽn các mao mạch động mạch, dẫn đến thiếu máu cơ quan. Não và các mô của phổi, tim và thận bị ảnh hưởng. ban xuất huyết giảm tiểu cầu ban đầu mất hình dạng sắc nét và phát triển khá nhanh, kèm theo xuất huyết, sốt, triệu chứng thần kinh- mất phương hướng, run, suy giảm thị lực (nhìn đôi), co giật, các biểu hiện nghiêm trọng khác có thể dẫn đến hôn mê. Luôn kèm theo thiếu máu tán huyết. Thường thì bệnh kết thúc với cái chết của bệnh nhân do suy thận.

Các dạng giảm tiểu cầu miễn dịch

Một trong những nguyên nhân gây hư hại và chết tiểu cầu là sự tấn công của chính chúng tế bào miễn dịch. Những cuộc tấn công này có thể có bản chất khác nhau:

  1. Hình thức miễn dịch của bệnh xảy ra trong tử cung của thai nhi, trong đó các kháng thể kháng tiểu cầu được truyền từ người mẹ. Trong tháng đầu đời, số lượng tiểu cầu trong máu của trẻ giảm.
  2. Isoimmune phát triển khi truyền máu của người khác.
  3. Dạng dị miễn dịch được đặc trưng bởi sự thay đổi cấu trúc kháng nguyên của tiểu cầu. Đồng thời, các tế bào của hệ thống miễn dịch ngừng nhận ra chúng và tấn công chúng với tư cách là "người lạ". Các bác sĩ tin rằng những thay đổi này xảy ra do sự chuyển giao bệnh do virus hoặc dưới ảnh hưởng của một số loại thuốc. Nếu hình thức giảm tiểu cầu dị loại kéo dài hơn 6 tháng, nó sẽ được chuyển sang loại tự miễn dịch.
  4. dạng tự miễn dịch. Nó cũng bao gồm ban xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn ở người lớn, khi chưa rõ nguyên nhân tấn công hệ miễn dịch của chính mình lên tiểu cầu.

Sự xuất hiện của ban xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi. Nó thường trở nên tái phát hoặc mãn tính. Phụ nữ dễ bị nó hơn.

Nguyên nhân của bệnh

Nguyên nhân chính xác của ban xuất huyết giảm tiểu cầu vẫn còn là một vấn đề gây tranh cãi giữa các bác sĩ. Trong gần 50% trường hợp, nó được chẩn đoán là vô căn. Trong những dịp hiếm hoi, cô mặc bản chất di truyền và là hậu quả của việc vi phạm quá trình sản xuất tiểu cầu của tủy xương. Các yếu tố có khả năng nhất gây ra bệnh là:

  • bệnh do virus;
  • ảnh hưởng của bức xạ;
  • di căn và khối u tủy xương;
  • tổn thương cơ học đối với tiểu cầu trong phẫu thuật giả tạo mạch máu;
  • phản ứng với vắc-xin và quản lý gamma globulin;
  • sự ra đời của thuốc kìm tế bào trong hóa trị liệu;
  • một số thuốc tránh thai.

Trong một số ít trường hợp, tình trạng ứ máu kéo dài và mang thai có thể là nguyên nhân. Ban xuất huyết thứ cấp có thể bệnh lý đồng thờiđối với các bệnh khác:

  • tổn thương mô liên kết(các bệnh toàn thân);
  • bệnh bạch cầu;
  • máu khó đông;
  • ung thư với di căn trong tủy xương;
  • bệnh tiểu cầu và một số bệnh khác.

Triệu chứng

Thông thường bệnh phát triển nhanh chóng. Điều này là do sự rút ngắn thảm khốc của cuộc sống của tiểu cầu. Thời gian bình thường của nó là 7-10 ngày. Và dưới ảnh hưởng của các yếu tố gây hại, nó giảm xuống còn vài giờ. Các triệu chứng gần như giống nhau đối với tất cả các dạng ban xuất huyết giảm tiểu cầu, chỉ khác nhau về cường độ biểu hiện:

  • sự xuất hiện của phát ban đỏ đục hoặc khối máu tụ dưới da lớn;
  • xuất huyết khi da bị thương (ví dụ, sau khi tiêm);
  • chảy máu rõ ràng từ màng nhầy;
  • chảy máu ẩn từ màng nhĩ, dạ dày và chảy máu đường ruột(phân dính máu);
  • thiếu máu phát triển trên nền mất máu liên tục;
  • xuất huyết về đêm.

Có thể ho ra máu, xuất huyết não và cơ thể thủy tinh thể nhìn. Cơ thể được bao phủ bởi một phát ban chỉ ở phía trước. Nội địa hóa không đối xứng của nó là đặc trưng. Phát ban có thể khô hoặc chảy máu. Giảm tiểu cầu tự miễn có thể gây phì đại lá lách. Phát ban đôi khi đi kèm với sốt. Con trai hay bị chảy máu cam, con gái bị chảy máu tử cung.

Thông thường diễn biến của bệnh trải qua 3 giai đoạn:

  • khủng hoảng xuất huyết, khi số lượng tiểu cầu giảm xuống mức nghiêm trọng;
  • thuyên giảm lâm sàng, trong đó các biểu hiện bên ngoài biến mất, nhưng sự thay đổi trong các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm vẫn còn;
  • Bệnh thuyên giảm về mặt lâm sàng-huyết học khi họ ra đi triệu chứng bên ngoài và bình thường hóa công thức máu.

chẩn đoán

Chẩn đoán ban đầu của ban xuất huyết giảm tiểu cầu là kiểm tra điều trị bằng hình ảnh. biểu hiện bên ngoài. Chảy máu cũng được tính đến. chẩn đoán phòng thí nghiệm bao gồm xét nghiệm máu tổng quát để tìm tiểu cầu, chụp tủy xương, xét nghiệm máu sinh hóa. Ở trẻ em, điều trị được quy định sau khi kiểm tra và xác định các triệu chứng. Cầm Chẩn đoán phân biệt ban xuất huyết thứ phát.

Ban xuất huyết huyết khối được chẩn đoán bổ sung về số lượng bạch cầu, hồng cầu trực tràng và trạng thái của hồng cầu (chúng được đặc trưng bởi một dạng thay đổi). Tăng tỷ lệ trong phân tích sinh hóa máu (xuất hiện các sản phẩm phân hủy bilirubin, creatinine, urê, fibrinogen).

Sự đối đãi

Với sự có mặt của triệu chứng xuất huyếtđiều trị ban xuất huyết giảm tiểu cầu chỉ được thực hiện trong bệnh viện. Trong bệnh này, nghiêm ngặt nghỉ ngơi tại giường. Trước hết, bệnh nhân cần cầm máu và tiến hành liệu pháp nhằm tăng mức độ tiểu cầu. Các thuốc đầu tiên dùng để điều trị là cầm máu (Ascorutin, Thrombin). Sau đó bổ nhiệm liệu pháp hormone(Prednisolone) và globulin miễn dịch. Tiếp nhận thuốc corticosteroid tiếp tục trong ít nhất ba tháng.

Việc truyền khối huyết khối của người khác hầu như không bao giờ được sử dụng trong điều trị, vì nó có thể không bén rễ. Tại dấu hiệu mạnh mẽ thiếu máu có thể truyền hồng cầu đã rửa sạch - máu không có bạch cầu và tiểu cầu. Nếu các phương pháp trên không thành công, hãy dùng đến cách triệt để- cắt bỏ lá lách. Các hoạt động chỉ là rủi ro cao vỡ và chảy máu không ngừng.

Sau khi điều trị, bệnh nhân được xuất viện và trở thành hồ sơ cấp phát tại phòng khám. Cha mẹ có trách nhiệm với con cái. Họ có nghĩa vụ cung cấp cho trẻ chế độ ăn uống bình thường, khám bệnh định kỳ và hạn chế tối đa các yếu tố gây tái phát bệnh. Cần phải loại trừ bất kỳ sản phẩm gây dị ứng và bảo vệ trẻ khỏi bị thương.

Sau khi điều trị, người lớn bị chống chỉ định dùng thuốc làm loãng máu (ví dụ: tất cả các loại aspirin), thuốc ngủ và thuốc an thần và caffein. Đăng ký phòng khám cho bệnh kéo dài ít nhất hai năm.

Các chuyên gia hàng đầu trong lĩnh vực thận học.

Giáo sư Batyushin Mikhail Mikhailovich - Chủ tịch Hiệp hội Thận học khu vực Rostov, Phó Giám đốc Viện Nghiên cứu Tiết niệu và Thận học, Trưởng khoa Thận học của GOU VPO Đại học Y khoa Bang Rostov, Trưởng khoa Thận học của Đại học Y khoa Bang Rostov Phòng khám

Bova Sergey Ivanovich - Bác sĩ danh dự Liên Bang Nga, người quản lý khoa tiết niệu- Tia X xung kích từ xa nghiền sỏi thận và phương pháp nội soiđiều trị, GUS " bệnh viện khu vực Số 2, Rostov-on-Don.

Letifov Gadzhi Mutalibovich - Trưởng khoa Nhi với khóa sơ sinh của FPC và đội ngũ giảng viên của Đại học Y khoa Bang Rostov, Tiến sĩ Khoa học Y khoa, Giáo sư, Ủy viên Đoàn Chủ tịch Hiệp hội Sáng tạo Nhi khoa Thận học Nga, Thành viên của Hội đồng quản trị của Hiệp hội bác sĩ thận học khu vực Rostov, Thành viên Ban biên tập Bản tin Dinh dưỡng Dược lý Nhi khoa, bác sĩ cấp cao nhất.

Biên tập trang: Semenisty Maxim Nikolaevich.

TÍM TÍM THROMBOTIC (BỆNH MOSHKOVITCH)

Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối - căn bệnh hiếm gặp. Xuất hiện sốt, thiếu máu tán huyết, ban xuất huyết giảm tiểu cầu, tổn thương hệ thần kinh trung ương và thận.

Căn bệnh này lần đầu tiên được mô tả dưới cái tên "thiếu máu màng phổi do sốt cấp tính với huyết khối hyaline của các động mạch tận cùng | mao mạch" vào năm 1925 Aloschcowitz ở một cô gái 16 tuổi bị sốt, tán huyết nội mạch cấp tính và ban xuất huyết; Bệnh nhân tử vong 2 tuần sau khi phát bệnh. Về vấn đề này, thuật ngữ "bệnh hoặc hội chứng Moshkovich" thường được tìm thấy trong tài liệu. Các từ đồng nghĩa khác là: bệnh vi mạch huyết khối, huyết khối vi mạch huyết khối, thiếu máu tán huyết với huyết khối vi mạch, ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối, v.v.

Sau Moschcowitz 11 năm sau, Baehr và cộng sự (1936) mô tả 4 quan sát tương tự. Năm 1947, Singer và cộng sự đề xuất thuật ngữ "ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối". Trong những năm tiếp theo, số lượng quan sát tăng lên đáng kể. Hơn 300 trường hợp đã được biết đến vào năm 1968, theo Hill và Cooper. Trong các tài liệu trong nước, bệnh nhân bị ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối được mô tả. I. 'Geodori, Yu P. Likhachev (1960), E. V. Uranova, M. Ya. Shtyren (1966), B. G. Savkiv, N. I. Golotenko (1960), T. N. Drozd (1970).

BỆNH HỌC

Bệnh dựa trên một tổn thương lan rộng tàu nhỏ với sự lắng đọng fibrin dưới nội mô và tắc một phần hoặc toàn bộ mạch máu bởi vật liệu bạch cầu ái toan vô định hình, được mô tả là bệnh vi mạch huyết khối. Nhiều vi phình mạch hình trục chính ở khu vực tiếp giáp động mạch-mao mạch cũng là đặc trưng. Cùng với sự lắng đọng hemosiderin, những thay đổi này được tìm thấy ở hầu hết các cơ quan, đặc biệt là ở tim, tuyến thượng thận, thận và tuyến tụy. Tổn thương mạch máu rõ rệt nhất ở thận.

Đại thể, thận to ra và nhợt nhạt. Bề mặt của chúng nhẵn với nhiều chấm xuất huyết. Tại kiểm tra bằng kính hiển vi tìm thấy một tổn thương đặc trưng của các tiểu động mạch (thường hướng tâm) với hoại tử fibrinoid của thành mạch và huyết khối phi hạt nhân bạch cầu ái toan trong lumens. Một số cục máu đông có thể là Những sân khấu khác nhau tổ chức, trong nhiều mạch, phát hiện sự tái tạo cục máu đông (rõ ràng, điều này giải thích dòng chảy giống như sóng thường quan sát được). Ở cầu thận (thường xuyên hơn ở những nơi tiếp giáp trực tiếp với tổn thương mao mạch), những thay đổi tương tự cũng được tìm thấy - hoại tử fibrinoid của thành mao mạch cầu thận. Theo Weigert (T. N. Drozd, 1970) trong lòng của nhiều mao mạch có các khối bạch cầu ái toan không nhân, PAS dương tính, pyroninophilic cho phản ứng dương tính với fibrin khi nhuộm màu theo Weigert (T. N. Drozd, 1970).

Fibrin được tìm thấy trong thành mạch máu và các khối nội mạch trong các nghiên cứu hóa mô miễn dịch (Craig, Gitlin, 1957; Feldman et al., 1966). Globulin miễn dịch G được tìm thấy với số lượng nhỏ hơn nhiều so với fibrin, bổ thể không được phát hiện (Feldman et al.).

Trong cầu thận, cả sự thay đổi tăng sinh và màng tế bào đều có thể được biểu hiện, cho đến khi hình thành các "vòng dây", và sau đó là các vòng sợi.

Theo quan sát của T. N. Drozd, với thời gian mắc bệnh từ 2 đến 4 tháng, hầu hết các cầu thận đều giảm kích thước, có dạng lòng bàn tay, có thể nhìn thấy khớp giữa các vòng mao mạch và viên nang Shumlyansky-Bowman.

Trong số những thay đổi ngoài thận, huyết khối của các mạch máu lớn và viêm nội tâm mạc dạng mụn cóc đôi khi được mô tả.

Với cơ chế bệnh sinh của ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối, chắc chắn các rối loạn miễn dịch đóng vai trò hàng đầu. Hiện nay, khái niệm tổn thương nguyên phát đối với nội mạc mạch máu với sự lắng đọng sau đó của Vật liệu không có tế bào bao gồm các dẫn xuất fibrinogen và sự hình thành huyết khối là phổ biến nhất. Các nghiên cứu về hóa mô miễn dịch và kính hiển vi điện tử đã xác nhận rằng ban xuất huyết giảm tiểu cầu là một bệnh có tổn thương mạch máu cấp tính, trong đó fibrin kết tủa cả ở thành và lòng mạch.

Fibrin lắng đọng đầu tiên dưới nội mô, đi kèm với sưng nội mô, thu hẹp lòng mạch. Sự di chuyển của hồng cầu qua lòng mao mạch bị thu hẹp, sự tiếp xúc lặp đi lặp lại của hồng cầu với các mạch bị thay đổi bệnh lý dẫn đến sự phân mảnh hồng cầu và tan máu nội mạch.

Nhà huyết học học người Anh Dacie (1962, 1967) đã kết hợp cơ chế thiếu máu tan máu trong ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối với cơ chế tan máu ở một số bệnh nhân có van tim nhân tạo dựa trên tổn thương cơ học đối với hồng cầu. Khả năng hư hỏng cơ học hồng cầu đã được chứng minh bởi Bull và cộng sự (1968) trong các thí nghiệm in vitro với sự di chuyển bắt buộc của hồng cầu qua huyết khối fibrin lỏng lẻo hoặc thậm chí qua một mạng lưới các sợi không phải fibrin. Dacie đề xuất kết hợp thiếu máu tán huyết có cơ chế tương tự vào nhóm thiếu máu vi mạch tán huyết, xem xét hình ảnh máu ngoại vi khá đặc trưng. Tổn thương nội mạc mạch máu và phá hủy hồng cầu dẫn đến giải phóng thromboplastin của mô và tế bào, sau đó là sự gia tăng hàm lượng thrombin, kết tập tiểu cầu và đông máu nội mạch. Sự tích tụ của các tấm bên trong các mạch bị ảnh hưởng, sự kết dính của chúng, là hiện tượng thứ cấp, dẫn đến giảm tiểu cầu.

Xét về tính ưu việt thay đổi mạch máu một trong những quan sát của Distenfeld và Oppenheim (1966) rất đáng quan tâm. Rất lâu trước khi xuất hiện ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối, bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật cắt bỏ túi mật. Một nghiên cứu hồi cứu về việc chuẩn bị túi mật cho thấy những thay đổi mạch máu điển hình của ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối.

Một số tác giả gán ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối cho bệnh lý máu có nguồn gốc tự miễn dịch và giải thích sự phát triển của tan máu cấp tính và giảm tiểu cầu do tác động của các kháng thể kháng hồng cầu và kháng tiểu cầu, và tổn thương. thành mạchđược coi là thứ yếu, liên quan đến huyết khối và co thắt mạch. Tuy nhiên, đây chỉ là một giả định, vì các kháng thể cụ thể chỉ được tìm thấy trong các quan sát riêng lẻ. Ritz và các đồng tác giả (1956), dựa trên phân tích dữ liệu y văn, đã phát hiện ra rằng trong số 55 bệnh nhân được mô tả trước năm 1956, chỉ có 2 xét nghiệm Coombs là dương tính.

Sự vắng mặt của bổ thể trong thành mạch bị ảnh hưởng, trong màng đáy cầu thận và huyết khối nội mạch, việc phát hiện thường xuyên chỉ có fibrin mà không có immunoglobulin G trong các tổn thương (Feldman et al.), rõ ràng là loại trừ vai trò của kháng nguyên-kháng thể phản ứng như bệ phóng bệnh.

Các tài liệu thu hút sự chú ý đến một số đặc điểm hình thái tương tự của ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối và lupus ban đỏ hệ thống: hoại tử fibrinoid của thành mạch máu và mao mạch cầu thận, dày màng đáy của mao mạch cầu thận ở dạng "vòng dây", viêm nội tâm mạc sùi mào gà , v.v ... Cũng có những quan sát riêng biệt về sự kết hợp giữa ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối và bệnh lupus ban đỏ hệ thống. Vì vậy, Levine và Shearn (1964) đã tóm tắt dữ liệu y văn về 117 trường hợp ban xuất huyết và 34 trường hợp phối hợp với bệnh lupus ban đỏ hệ thống. Họ cho rằng tổn thương mạch máu với bệnh lupus ban đỏ hệ thống có thể dẫn đến sự phát triển của ban xuất huyết. Quan điểm này có vẻ đúng hơn là nỗ lực giải thích sự kết hợp bằng tính phổ biến. cơ chế bệnh sinh các bệnh đã được đặt tên. Tuy nhiên, khi quan sát 268 bệnh nhân mắc bệnh lupus ban đỏ hệ thống, chúng tôi không bao giờ ghi nhận được sự phát triển của ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối.

Bệnh phát triển thường xuyên hơn ở tuổi trẻ và trung niên, thường ảnh hưởng đến nam và nữ.

Khởi phát thường cấp tính. Đôi khi bệnh có trước bệnh hô hấp hoặc bệnh khác. bệnh truyền nhiễm, không dung nạp thuốc (penicillin, sulfonamid, chế phẩm iốt). Các trường hợp phát triển ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối trong thai kỳ được mô tả. Các dấu hiệu đầu tiên thường là suy nhược, nhức đầu, chóng mặt, buồn nôn, nôn và đau bụng. Ngay sau đó, giảm tiểu cầu phát triển với hội chứng xuất huyết (xuất huyết, bầm máu, xuất huyết võng mạc, đường tiêu hóa, mũi *, chảy máu tử cung) và thiếu máu tán huyết (xanh xao, vàng da nhẹ làn da), sau đó rối loạn thần kinh tham gia - co giật, liệt dây thần kinh sọ, liệt nửa người, rối loạn ngôn ngữ, đôi khi hôn mê, hành vi tâm thần, mê sảng, sững sờ, ý thức lẫn lộn. Nhịp tim nhanh, nhịp ngựa phi, gan to, lách to và hạch to không phải là hiếm.

Trong máu ngoại vi, bạch cầu tăng (thường dịch chuyển sang trái), tiểu cầu đơn, thiếu máu tán huyết với tăng hồng cầu lưới được ghi nhận. Đặc biệt đặc trưng là sự thay đổi rõ rệt về hình dạng của hồng cầu - anisocytosis, poikilocytosis, các mảnh hồng cầu và cái gọi là hồng cầu hình mũ bảo hiểm, theo Dacie, đặc trưng chính xác cho bệnh thiếu máu tán huyết vi mạch. Hàm lượng bilirubin không tăng mạnh, thời gian chảy máu kéo dài, co rút cục máu đông chậm lại, phản ứng Coombs thường âm tính.

Tổn thương thận được quan sát thấy ở đại đa số bệnh nhân, biểu hiện bằng protein niệu, tiểu máu vi mô hoặc đại thể, trụ niệu, tăng nitơ máu và đôi khi tăng huyết áp. Trong một số trường hợp, suy thận cấp tính với chứng vô niệu phát triển. Diễn biến của bệnh nhấp nhô, thường dẫn đến tử vong do suy thận trong vòng vài tuần hoặc vài tháng. Sét và các dạng mãn tính được mô tả.

Tiên lượng là vô cùng bất lợi. Vì vậy, theo Hill, Cooper, trong số hơn 300 bệnh nhân được mô tả trong tài liệu từ năm 1925 đến năm 1968, chỉ có 20 người sống sót.

CHẨN ĐOÁN

Khi chẩn đoán, ngoài đặc điểm hình ảnh lâm sàng sinh thiết có thể giúp hạch bạch huyết, da, cơ, thận, sinh thiết trephine với việc phát hiện những thay đổi mạch máu điển hình.

Nên chẩn đoán phân biệt với ban đỏ hệ thống, lupus, viêm quanh động mạch nút, thấp khớp, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng kéo dài, viêm mạch xuất huyết Bệnh Shenlein-Genoch Bệnh Werlhof, chứng tan máu, thiếu máu, bệnh thận thai kỳ, v.v.

Các lựa chọn điều trị chính là corticosteroid, cắt lách, lọc máu (máu hoặc phúc mạc) và thuốc chống đông máu. Dựa trên sự thừa nhận vai trò hàng đầu của các rối loạn miễn dịch, nên sử dụng liều lượng lớn corticosteroid.Tuy nhiên, bản thân liệu pháp corticosteroid hiếm khi mang lại kết quả thuận lợi.Sự thuyên giảm đạt được phần nào thường xuyên hơn với sự kết hợp giữa liệu pháp corticosteroid liều cao và cắt lách.

Hill và Cooper đã quan sát sự phục hồi ở 3 bệnh nhân sau khi điều trị bằng corticosteroid và cắt lách. Khi phân tích tài liệu, họ lưu ý rằng hơn một nửa số bệnh nhân sống sót đã được điều trị tương tự. Các tác giả nhấn mạnh rằng do diễn biến thường tối cấp của bệnh, cần bắt đầu điều trị bằng steroid và thực hiện cắt lách ngay sau khi chẩn đoán.

Với sự phát triển của suy thận cấp, chạy thận nhân tạo hoặc thẩm phân phúc mạc được chỉ định.

Trong một số trường hợp, thuốc chống đông máu có hiệu quả (mặc dù bản chất nghịch lý rõ ràng của liệu pháp này trong hội chứng xuất huyết), chủ yếu là heparin. Cơ chế hoạt động của heparin không hoàn toàn rõ ràng: heparin ngăn chặn sự kết tập tiểu cầu, có tác dụng tiêu sợi huyết.

Khá thuyết phục là những quan sát của Brain và đồng tác giả (1968), người đã điều trị 7 bệnh nhân ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối bằng heparin; 4 bệnh nhân bắt đầu điều trị bằng heparin trong 10 ngày đầu khỏi bệnh (chỉ có 2 bệnh nhân phải thẩm phân phúc mạc); Trong số 3 bệnh nhân bắt đầu điều trị muộn hơn (18-31 ngày mắc bệnh) chỉ còn một người sống sót, chức năng thận chưa hồi phục hoàn toàn.

Allanby và các đồng tác giả (1966), dựa trên giả định về sự đối kháng của magie và canxi trong quá trình đông máu, đã giúp bệnh nhân hồi phục khi điều trị bằng heparin và muối magie (magiê sulphate, magie cacbonat).

Monnens và Schretlen (1968), dựa trên dữ liệu thực nghiệm về sự hồi quy của tổn thương thận trong hiện tượng Sanarelli-Schwartzman (với hình ảnh mô học tương tự như ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối) dưới tác động của streptokinase, streptokinase đã được sử dụng thành công ở một bệnh nhân.

Cuối cùng, điều thú vị là quan sát của Giromini và Laperronza<1969), описавших 23-летнюю больную тромботической тромбоцитопени­ческой пурпурой с синдромом злокачественной гипертонии, безуспешно леченную кортикостероидами, гепарином и гемодиализом. Лишь после спленэктомии и двусторонней нефрэктомии исчезли гемолиз и гиперто­нический синдром.

Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP)- một căn bệnh nghiêm trọng, hiếm gặp được đặc trưng bởi các hội chứng chính sau: thiếu máu tán huyết vi mạch, giảm tiểu cầu, rối loạn thần kinh và sốt. Cùng với nó, tổn thương thận và sự phát triển của suy phổi cũng được quan sát thấy.

Mô tả đầu tiên trong tài liệu về TTP được trình bày vào năm 1924 bởi E. Moschcowitz. Trong nhiều thập kỷ, vấn đề đưa TTP vào nhóm viêm mạch hệ thống đã được thảo luận, nhưng những thay đổi được phát hiện khi kiểm tra mô học của các đoạn mạch bị ảnh hưởng không phù hợp với cách hiểu chung về viêm mạch. Hiện nay bệnh này được xếp vào nhóm bệnh mạch máu, có tác giả xếp vào nhóm bệnh máu.

Hội chứng tan huyết urê huyết (HUS)được mô tả lần đầu tiên vào năm 1955 bởi C. Gasser et al. Biểu hiện lâm sàng chính của nó là rối loạn huyết học đặc trưng của ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối, kết hợp với tổn thương thận.

Về bản chất, TTP rất gần với hội chứng tán huyết urê huyết, và thuật ngữ TTP/HUS thường được dùng để chỉ bệnh lý này.

Các thể lâm sàng của ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối và hội chứng tán huyết urê huyết

Có các dạng TTP nguyên phát (vô căn) và thứ phát. Loại thứ hai làm phức tạp quá trình nhiễm vi-rút và vi khuẩn, bệnh thấp khớp và ung thư, và cũng được ghi nhận dựa trên nền tảng của việc dùng một số dược chất. Bệnh có thể bắt đầu ở mọi lứa tuổi, nhưng thường xuyên nhất - trong bốn mươi sáu mươi năm. Tỷ lệ nữ mắc bệnh cao hơn nam (tỷ lệ 2:1). Hàng năm, 0,1 ca TTP mới được ghi nhận trên 100.000 dân.

Hiện nay, người ta thường phân biệt hai dạng HUS: bị suy giảm chức năng ruột (tiêu chảy) và không có nó. Ở dạng đầu tiên (dịch bệnh), xảy ra chủ yếu ở trẻ em dưới 5 tuổi, bệnh khởi phát trước khi bị tiêu chảy ra máu. Biến thể thứ hai thường phát triển ở người lớn (tuổi trung bình 40 tuổi), chủ yếu ở phụ nữ (tỷ lệ nam giới 3:1).

căn nguyên

Shigellia dysenteria serotype 1 và E. coli serotype 0157:H7, tạo ra ngoại độc tố giống như shigella 1 và 2, có tầm quan trọng lớn nhất vì các yếu tố căn nguyên có thể có ở dạng HUS liên quan đến tiêu chảy.

Thông thường, cơ thể con người tổng hợp đủ lượng kháng thể trung hòa các chất độc này. Đơn vị cấu trúc (phần B) của độc tố Shigella có khả năng liên kết với màng tế bào với ái lực cao tế bào nội mô (EC) thận và các bể mạch máu khác. Quá trình này được trung gian thông qua một thành phần disacarit (globotriosylceramide - Gb3).

Khi chất độc xâm nhập vào máu, chúng tương tác thông qua Gb3 hoặc các thụ thể khác với các tế bào nội mô của mao mạch cầu thận. Sưng sau này, kích hoạt và sản xuất bởi chúng yếu tố von Willebrand (FV) và các chất khác. Ngoài ra, người ta quan sát thấy sự gắn kết của đơn vị B của độc tố với các thụ thể hồng cầu (kháng nguyên P1), tương đồng với chúng ở phần cuối cùng của phân tử.

Các thí nghiệm in vitro đã chỉ ra rằng độc tố Shigella có tác dụng gây độc tế bào trực tiếp đối với sự tăng sinh của EC. trong đó lipopolysaccharid (LPS), interleukin (IL)-1 và yếu tố hoại tử khối u (TNF)-a làm tăng biểu hiện của Gb3 trên bề mặt nội mô và do đó làm tăng tác dụng của ngoại độc tố. Ngoài ra, các kháng thể được tạo ra nhắm vào các cấu trúc bị tổn thương của lớp nội mô và bạch cầu trung tính cũng được kích hoạt với việc giải phóng các gốc oxy và enzyme phân giải protein.

Nguyên nhân của dạng HUS khác không được hiểu đầy đủ. Các trường hợp phát triển của nó trên nền điều trị bằng mitomycin được mô tả, xiclosporin A (CsA), quinidin, khi dùng thuốc tránh thai nội tiết, khi mang thai hoặc nhiễm virus. Gần đây, đã có báo cáo về sự xuất hiện của hội chứng tán huyết urê huyết sau nhiễm trùng đường tiêu hóa.

Các trường hợp gia đình của bệnh đã được tìm thấy ở cả trẻ em và người lớn. Đồng thời, ở các đại diện khác nhau của cùng một gia đình, các biểu hiện lâm sàng được hiểu là HUS hoặc TTP. Người ta tin rằng trong cơ chế bệnh sinh của những bệnh này, các khiếm khuyết di truyền rất quan trọng, có thể liên quan đến sự thiếu hụt yếu tố huyết tương kích thích sản xuất prostacyclin EC, hoặc với phản ứng thái quá của chúng.

Sự hiện diện của các biểu hiện lâm sàng và mô học tương tự trong HUS và ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối thường gây khó khăn cho việc phân biệt giữa hai bệnh này. Cả TTP và HUS thường phát triển sau khi dùng thuốc, trong khi mang thai và nhiễm HIV. Cả hai bệnh đều có thể bắt đầu bằng kết tập tiểu cầu nội mạch.

Người ta tin rằng nếu có sự kết tập tiểu cầu toàn thân và tổn thương hệ thần kinh trung ương chiếm ưu thế thì bệnh được coi là TTP; nếu sự kết tập tiểu cầu ít rõ rệt hơn và những thay đổi bệnh lý chỉ ảnh hưởng đến thận, thì nó được gọi là hội chứng tan máu-ure huyết. Theo G.H. Neild (1994), thuật ngữ TTP nên được gọi là một quá trình bệnh lý có các đặc điểm của HUS, nhưng kết hợp với sốt, tổn thương da và thần kinh trung ương, chỉ phát triển ở người lớn, đặc biệt là ở phụ nữ.

Đặc điểm hình thái

Loại bệnh lý chính trong ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối và HUS là bệnh vi mạch huyết khối.

Với TTP, sự tắc nghẽn từng đoạn của tiểu động mạch, mao mạch và tiểu tĩnh mạch bởi huyết khối hyaline được quan sát thấy ở hầu hết các cơ quan và hệ thống. Tiền gửi hyaline cũng được tìm thấy trong subendothelium. Chúng được kết nối với cục máu đông nằm trong lòng mạch. Không có sự thâm nhiễm tế bào viêm của thành mạch và không gian quanh mạch.

Các khối huyết khối chứa các mảnh tiểu cầu, các sợi nội mô dương tính với PAS, IgG. Ngoài ra, một lượng VWF quá mức và một lượng nhỏ fibrinogen hoặc fibrin được tìm thấy trong thành phần của chúng. Những thay đổi lớn nhất xảy ra ở não, tim, lá lách. Tắc mạch máu dẫn đến thiếu máu cục bộ cơ quan thoáng qua, và đôi khi nhồi máu.

Tổn thương mạch máu trong HUS không đồng nhất và phụ thuộc vào dạng bệnh. Với hội chứng tan máu-ure huyết ở trẻ em liên quan đến tiêu chảy, không có dấu hiệu kích hoạt, tăng sinh hoặc bong lớp nội mô, ngược lại, đây là điển hình của bệnh này ở người lớn hoặc TTP [H. Moake, 1994].

Trong HUS phát triển sau một tổn thương ở đường tiêu hóa, quan sát thấy huyết khối tiểu cầu nội mạch với một lượng nhỏ fibrin, làm tắc nghẽn các mao mạch và mang tiểu động mạch của cầu thận. Ở dạng khác, huyết khối chỉ được phát hiện trong các tiểu động mạch và động mạch nhỏ của thận.

Dữ liệu mô học, không có rối loạn đông máu, giảm tiểu cầu cho thấy bệnh lý nội mô và kết tập tiểu cầu trong các vi mạch của thận là cơ sở sinh bệnh học của HUS. Người ta tin rằng trong căn bệnh này, việc kích hoạt quá trình đông máu và hình thành fibrin chỉ là thứ yếu. Sự tắc nghẽn hoàn toàn các mạch máu có thể dẫn đến hoại tử cầu thận và ống thận với sự phát triển của tăng huyết áp động mạch và suy thận mãn tính.

sinh bệnh học

Trở lại cuối những năm 40, có giả thuyết cho rằng những thay đổi bệnh lý trong TTP chủ yếu ảnh hưởng đến lớp nội mô và không gian dưới nội mô. Theo J. Moake (1994), sự phát triển của các biểu hiện lâm sàng của ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối là kết quả của sự kết tụ tiểu cầu lan tỏa trong các vi mạch của hệ thống thần kinh trung ương và các cơ quan khác.

Người ta đã xác định rằng trong huyết tương của bệnh nhân có một chất gây kết tập tiểu cầu tự phát. Đó là một loại protein - có trọng lượng phân tử khoảng 37-59 cd. Nó hóa ra là một protease phụ thuộc Ca, có cysteine ​​​​trong trung tâm hoạt động của nó và phân cắt các đa phân tử VWF thành các mảnh có khả năng liên kết với tiểu cầu cao.

Ngoài ra, dưới ảnh hưởng của loại protein này, các dạng lớn bất thường của nó được hình thành từ VW. Được biết, các monome của yếu tố von Willebrand được liên kết bởi các cầu nối disulfide thành các multime có trọng lượng phân tử khác nhau (từ vài trăm nghìn đến một triệu kd).

Các đa nhân VWF được tổng hợp bởi megakaryocytes, endothelium và được lưu trữ trong các hạt α tiểu cầu và các cơ thể Wiebel-Palade EC. Nhóm huyết tương của VWF chủ yếu được sản xuất bởi các tế bào nội mô. Thông thường, lượng VWF lớn nhất lưu hành ở dạng đa lượng, nhưng cũng có những dạng lớn bất thường.

Loại thứ hai liên kết hiệu quả hơn với các thụ thể màng tiểu cầu (GPIb-IX, GPIIb-IIIa). Huyết tương cũng chứa các chất phá vỡ các dạng khổng lồ này, nhưng chúng không ảnh hưởng đến yếu tố von Willebrand do EC tiết ra vào không gian dưới nội mô.

Trong đợt cấp của TTP, sự kích thích mạnh mẽ của EC xảy ra, kèm theo sự gia tăng sản xuất quá nhiều dạng VWF lớn trong huyết tương. Loại thứ hai, không bị phân cắt, tương tác với các thụ thể tiểu cầu, gây ra cả sự kết tụ và gắn kết của chúng với lớp dưới nội mô.

Người ta đã xác định rằng VWF multimers biến mất khỏi dòng máu với sự tiến triển của bệnh hoặc với sự phát triển của chứng giảm tiểu cầu. Chúng cũng không được tìm thấy trong sự thuyên giảm của bệnh. Trong giai đoạn xen kẽ, theo quy luật, sự hiện diện của chúng trong máu cho thấy sự kích thích tiếp tục của EC, đây là một yếu tố bất lợi trong các đợt cấp tiếp theo của bệnh.

Có thể cơ sở của dạng TTP tái phát là một khiếm khuyết di truyền trong quá trình sản xuất đa dạng VWF. Người ta tin rằng đầu tiên chúng liên kết với các thụ thể GPIbTX của các tiểu cầu không được kích hoạt và đảm bảo độ bám dính của chúng vào lớp dưới nội mô.

Sau đó, trong quá trình kích hoạt các tế bào này, các nhân tố đa nhân tố von Willebrand tương tác với các thụ thể tiểu cầu khác chịu trách nhiệm cho sự kết tập của chúng (GPIIb-IIIa). Người ta đã chứng minh rằng các ngoại độc tố của Shigella có thể kích thích các tế bào nội mô mà không làm hỏng chúng, gây ra sự gia tăng sản xuất các dạng đa dạng VWF của chúng.

Đồng thời, các điều kiện thuận lợi cho sự tương tác của tiểu cầu với tiểu cầu được tạo ra trong các vi mạch của thận (thu hẹp lòng mạch do EC bị sưng, tiếp xúc với tế bào dưới nội mạc và tế bào trung mô). Tất cả điều này góp phần vào sự kết tập tiểu cầu, sự kết dính của chúng với lớp dưới nội mô và sự hình thành huyết khối trong các vi mạch. Các cơ chế tương tự có thể làm cơ sở cho HUS.

Trong số các cơ chế có thể khác của cơ chế bệnh sinh của ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối và hội chứng urê huyết tán huyết, sự giảm tổng hợp EC, cả prostacyclin và chất kích thích sản xuất nó, cũng được thảo luận. Ngoài ra, trong các bệnh này, người ta thấy giảm nồng độ protein S tự do, tăng sản xuất chất ức chế chất kích hoạt plasminogen mô và rối loạn cục bộ trong quá trình tiêu sợi huyết.

Người ta tin rằng một số cơ chế liên quan đến nhau làm cơ sở cho sự phát triển của bệnh thiếu máu tán huyết vi mạch ở TTP và HUS. Do đó, tổn thương hồng cầu có thể xảy ra khi chúng đi qua các mạch bị tắc. Mặt khác, VWF và các tế bào nội mô tham gia vào quá trình này.

Người ta đã xác định rằng trên màng của hồng cầu non có các thụ thể tương tự như tiểu cầu, với đó các đa dạng của VWF cũng tương tác. Ngoài ra, trên màng của chúng còn có các thụ thể liên kết thrombospondin do các hạt α tiểu cầu tiết ra.

Đồng thời, màng EC chứa các thụ thể tương tự (GPIb, GPIIb-IIa) đối với yếu tố von Willebrand, yếu tố này cũng có thể tiếp xúc với thrombospondin [K. Sugihara và cộng sự, 1992; T. Bấc và cộng sự, 1993]. Do đó, hồng cầu lưới và các dạng hồng cầu non khác, gắn vào EC thông qua VWF multimers hoặc thrombospondin, có thể bị phá hủy nhanh hơn và cũng tham gia vào quá trình tạo huyết khối.

Trong các nghiên cứu gần đây, người ta đã chứng minh rằng huyết tương của bệnh nhân mắc TTP và HUS lẻ tẻ có thể gây ra quá trình chết theo chương trình của nội mô vi mạch có nguồn gốc từ da, thận và não, cũng như biểu hiện trên màng của phân tử Fas (C095) của chúng. liên quan đến quá trình chết rụng tế bào.

Dữ liệu tương tự cũng thu được trong nghiên cứu bệnh nhân mắc các dạng ban xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát và liên quan đến HIV. Đáng chú ý là các tế bào nội mô của vi mạch phổi và gan có khả năng chống lại những thay đổi này. Những kết quả này cung cấp một lời giải thích cho sự xuất hiện hiếm gặp của bệnh mạch máu phổi và gan trong TTP/HUS. Có bằng chứng cho thấy độc tố (verocytotoxin-1), có liên quan đến cơ chế bệnh sinh của hội chứng tán huyết urê huyết liên quan đến tiêu chảy, cũng gây ra quá trình chết theo chương trình của nội mô vi mạch trong ống nghiệm.

biểu hiện lâm sàng

Diễn biến của bệnh ở hầu hết bệnh nhân TTP là cấp tính, nhưng 10% trường hợp có thể chuyển sang mạn tính. Khi bắt đầu bệnh, sốt (98%), xuất huyết (96%), da xanh xao nghiêm trọng (96%), vàng da (42%) và suy nhược (34%). Những thay đổi trong hệ thống cơ xương rất hiếm (7%) và trong hầu hết các trường hợp là bản chất của đau khớp.

Hội chứng hàng đầu trong bệnh cảnh lâm sàng của bệnh là tổn thương não, xảy ra ở hầu hết các bệnh nhân (92%). Nhức đầu, co giật, dị cảm, suy giảm khả năng nói và thị lực, rối loạn tâm thần và suy giảm ý thức nghiêm trọng hơn, cho đến hôn mê, là đặc trưng.

Thông thường thời lượng của chúng không quá hai hoặc ba ngày, nhưng trong gần một nửa số trường hợp, các đợt lặp lại của chúng được ghi nhận. Người ta tin rằng những biểu hiện lâm sàng này dựa trên sự vi phạm lưu lượng máu qua các mạch cung cấp vỏ não. Tắc mạch máu dẫn đến nhồi máu lan tỏa và xuất huyết.

Ở một số bệnh nhân, tổn thương mắt xảy ra dưới dạng phù võng mạc và xuất huyết trong đó.

Thiếu máu trong TTP thường nghiêm trọng, với những thay đổi vi mạch kinh điển bao gồm sự phân mảnh của các tế bào hồng cầu (schizocytosis), spherocytosis, và reticulocytosis. Mức độ nghiêm trọng của giảm tiểu cầu cũng rất đáng kể. Số lượng tiểu cầu trung bình dao động từ 8 đến 40x10 9/L. Ngoài ra còn có sự giảm tuổi thọ trung bình của tiểu cầu.

Tổn thương thận xảy ra ở gần 70% bệnh nhân ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối và thường biểu hiện bằng protein niệu vừa phải, tiểu máu vi thể, thường không có suy giảm đáng kể chức năng thận. Hiếm khi, suy thận cấp đã được báo cáo.

Nhiều huyết khối của các mạch vi mạch thường dẫn đến những thay đổi lan tỏa trong cơ tim. Ở 10-25% bệnh nhân, các mạch của đường tiêu hóa tham gia vào quá trình bệnh lý, biểu hiện bằng đau bụng, chảy máu đường ruột, đôi khi có hình ảnh đau bụng cấp tính. Sự mở rộng của gan và lá lách là không đặc trưng.

Hình ảnh lâm sàng của HUS phần lớn giống với hình ảnh được quan sát thấy trong TTP. Ở trẻ em, bệnh thường xuất hiện nhiều hơn ở người lớn với sốt và rối loạn đường ruột. Về phía da và niêm mạc, những thay đổi được quan sát thấy ở dạng xuất huyết và vết bầm tím.

Mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng thần kinh trong HUS ít rõ rệt hơn so với TTP. Về cơ bản, vi phạm về khả năng nói và tinh thần chiếm ưu thế, nhưng cũng có thể có vi phạm về ý thức, dẫn đến hôn mê. Tổn thương hệ thần kinh trung ương trong HUS, cùng với những thay đổi bệnh lý trong mạch não (huyết khối, xuất huyết), có thể liên quan đến suy giảm chức năng thận hoặc tăng huyết áp động mạch nghiêm trọng.

Đối với TTP và dạng lẻ tẻ của hội chứng tán huyết urê huyết, tổn thương mạch máu ở phổi và gan là không đặc trưng. Nhưng đồng thời, huyết khối của các vi mạch phổi cũng phổ biến ở trẻ em bị HUS liên quan đến tiêu chảy, cũng như bệnh do thuốc.

Về mặt lâm sàng, HUS khác với ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối chỉ ở tổn thương thận thường xuyên hơn với sự phát triển của suy thận cấp tính hoặc mãn tính, tăng huyết áp động mạch và các dấu hiệu tan máu nội mạch.

thay đổi phòng thí nghiệm

Các bất thường xét nghiệm trong TTP/HUS bao gồm giảm tiểu cầu, thiếu máu tán huyết Coombs âm tính, thay đổi hình dạng của hồng cầu (sự phân mảnh) và tăng hồng cầu lưới. Trong 60% trường hợp, tăng bạch cầu trung tính vừa phải được ghi nhận.

Rối loạn sinh hóa là sự gia tăng vừa phải nồng độ của bilirubin gián tiếp và lactate dehydrogenase. Những thay đổi trong hệ thống đông máu không được biểu hiện và chỉ là thứ yếu.

Sự xuất hiện trong huyết tương của các sản phẩm thoái hóa fibrinogen, phức hợp fibrin-monomer hòa tan, hiếm khi được quan sát thấy. Có sự giảm nồng độ của các sản phẩm chuyển hóa tuyến tiền liệt và ngược lại, sự gia tăng mức độ thromboxane A2. 1-5% bệnh nhân có phản ứng wasserman dương tính giả (LPRV), cryofibrinogenemia, kháng thể phản ứng với phospholipid (aFL) hoặc kháng thể với HIV.

Sự đối đãi

Một trong những phương pháp điều trị chính cho TTP là truyền huyết tương tươi đông lạnh. Nó có tác động tích cực đến quá trình bệnh ở gần 70% bệnh nhân.

Người ta tin rằng điều này là do sự ra đời của một lượng lớn yếu tố VIII và VWF bình thường, cũng như điều chỉnh các rối loạn huyết học. Thông thường trong những ngày đầu tiên, liều hàng ngày là từ 20 đến 40 ml/kg trọng lượng cơ thể.

Truyền huyết tương được thực hiện cho đến khi số lượng tiểu cầu bình thường được phục hồi, không có dấu hiệu tán huyết hồng cầu, mức độ lactate dehydrogenase được bình thường hóa và các chức năng của hệ thần kinh trung ương được phục hồi. Trong hầu hết các trường hợp, hiệu quả lâm sàng của điều trị như vậy xảy ra sau vài ngày (2-3) kể từ khi bắt đầu. Đôi khi cần phải tiêm huyết tương lâu hơn (lên đến một tháng).

Plasmapheresis không thua kém việc sử dụng plasma về hiệu quả (70%). Điều trị bắt đầu bằng việc loại bỏ 50-60 ml / kg huyết tương mỗi ngày. Tổng lượng dịch truyền phụ thuộc vào tình trạng của bệnh nhân.

Các quy trình lọc huyết tương lặp đi lặp lại, đặc biệt là kết hợp với việc sử dụng huyết tương tươi đông lạnh, được sử dụng trong các trường hợp bệnh nặng. Chúng đặc biệt được chỉ định trong sự phát triển của suy thận cấp tính ở bệnh nhân. Hiệu quả của liệu pháp này trong TTP đạt 80%.

Ở giai đoạn đầu của bệnh, truyền tĩnh mạch nhiều lần prostacyclin (với liều 2-5 ng / kg / ngày), được chỉ định cùng với quá trình lọc huyết tương hoặc với việc đưa huyết tương tươi đông lạnh, có thể có tác dụng tích cực. Việc sử dụng riêng lẻ prostacyclin ít được ưu tiên hơn. Cần lưu ý rằng ở trẻ em, prostacyclin có thể làm trầm trọng thêm bệnh tiêu chảy, ảnh hưởng xấu đến quá trình tiếp theo của bệnh.

Trong TTP/HUS, đơn trị liệu bằng thuốc kháng tiểu cầu không hiệu quả ở gần 60%) bệnh nhân. Việc sử dụng các loại thuốc này, như prostacyclin, là hợp lý nhất trong giai đoạn đầu của bệnh, kết hợp với các phương pháp điều trị trên. Trong giai đoạn sau của bệnh, hiệu quả của chúng là đáng nghi ngờ.

Trong một số trường hợp, việc quản lý bệnh nhân ban xuất huyết giảm tiểu cầu được kết hợp với việc sử dụng glucocorticoid (GC)(prednisone 1 mg/kg/ngày). Đôi khi họ làm liệu pháp xung. Tuy nhiên, cuộc hẹn riêng lẻ của họ không hiệu quả trong gần 90%) trường hợp. Hiếm khi, thuốc gây độc tế bào (azathioprine 100-150 mg/ngày) được đưa vào quản lý bệnh nhân mắc TTP/HUS, thường cùng với prednisolone và các đợt lọc huyết tương lặp lại.

Trong TTP, cắt lách hoặc chạy thận nhân tạo không được đảm bảo.

Để ngăn ngừa các đợt cấp sớm trong sáu tháng đầu kể từ khi phát bệnh, các thuốc chống kết tập tiểu cầu (aspirin, dipyridamole) được chỉ định.

Điều trị hội chứng tán huyết urê huyết không khác nhiều so với điều trị bệnh nhân TTP. Phương pháp điều trị chính ở cả trẻ em và người lớn là sử dụng phương pháp lọc huyết tương kết hợp với liệu pháp thay thế bằng các thành phần máu (huyết tương tươi đông lạnh, khối hồng cầu). Ở người lớn, thường xuyên hơn ở trẻ em, cần phải lặp lại các thủ tục lọc huyết tương hoặc thậm chí chạy thận nhân tạo.

GC, thuốc chống đông máu trực tiếp (heparin), thuốc chống kết tập tiểu cầu thường không hiệu quả trong HUS ở trẻ em. Ngược lại, ở người lớn, có báo cáo về hiệu quả của liệu pháp phối hợp với thuốc chống kết tập tiểu cầu. Ở giai đoạn đầu của bệnh, truyền tĩnh mạch nhiều lần prostacyclin (với liều 2-5 ng / kg / ngày) có tác dụng tích cực. Giai đoạn này cũng cho thấy việc sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông máu, hiệu quả của chúng bị nghi ngờ trong giai đoạn sau.

Trong trường hợp suy giảm chức năng thận dai dẳng, vấn đề chạy thận nhân tạo hoặc ghép thận theo chương trình được quyết định.

Dự báo

Nếu không điều trị, tiên lượng cho ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối là vô cùng bất lợi: khoảng 80% bệnh nhân tử vong trong vòng ba tháng đầu tiên kể từ khi phát bệnh. Tuy nhiên, việc sử dụng phương pháp lọc huyết tương và truyền huyết tương tươi đông lạnh của người hiến tặng có thể phục hồi trong 80-90% trường hợp.

Ở trẻ em mắc hội chứng tan máu-niệu, tiên lượng thuận lợi trong 90% trường hợp. Ở người lớn, mặc dù được điều trị đầy đủ, nhưng vẫn có 40% trường hợp tử vong.

Nasonov E.L., Baranov A.A., Shilkina N.P.