Антифосфоліпідний синдром (АФС) – сукупність клінічних та лабораторних ознак, викликаних наявністю в організмі антитіл до фосфоліпідів та фосфоліпідзв'язуючих білків. Фосфоліпіди – основа клітинної мембрани. Антитіла до них реагують із цими речовинами та ушкоджують клітинні оболонки. В результаті розвивається комплекс ознак, що включає:

• закупорку (тромбоз) вен чи артерій;
• невиношування вагітності та іншу акушерську патологію;
• зниження кількості тромбоцитів у крові (тромбоцитопенію).

Причини цього стану невідомі. Відзначається деякий взаємозв'язок із перенесеними інфекційними захворюваннями. Є спадкова схильність до розвитку АФС. Цей синдром може ускладнювати перебіг системного червоного вовчаку або, навпаки, передувати його розвитку.

Поговоримо про те, як пов'язані антифосфоліпідний синдром та вагітність.

Тромбоз глибоких вен у молодої жінки може бути ознакою антифосфоліпідного синдрому.

Досить часто лише мимовільні аборти, що повторюються, змушують запідозрити це тяжке захворювання. Розглянемо які симптоми можуть допомогти в діагностиці АФС до вагітності. Це необхідно, щоб вчасно розпочати лікування та не допустити загибелі плода.

Самий часта ознаказахворювання – . Найчастіше уражаються глибокі вени нижніх кінцівок. Але іноді страждають і поверхневі вени, а також судини печінки, надниркових залоз та інших органів. Тромбоз глибоких вен супроводжується болем та набряком кінцівки, підвищенням її температури. При цьому стані може розвинутися небезпечне ускладнення- . Вона може виявлятися наполегливим кашлем, кровохарканням, задишкою. У більш важких випадкахвиникає різкий біль у грудях, виражена задишка, ціаноз шкіри. Тромбоемболія легеневої артерії може призвести до загибелі хворого.

При розвитку молодої жінки інсульту, транзиторної ішемічної атаки, епізодів вираженого запаморочення, судом завжди потрібно виключати тромбоз мозкових артерій, викликаний АФС. У деяких випадках артеріальний тромбоз може виявитися мігрень або навіть гострими психічними розладами.

У пацієнток може уражатися серцево-судинна система. При ехокардіографії виявляється зміна клапанів із формуванням розростань – вегетацій. З'являються ознаки чи . Поява у молодої жінки невмотивованої задишки, слабкості, набряків, прискореного серцебиття, а також має бути приводом для поглибленого обстеження та виключення АФС.

Досить характерним є ураження шкіри – сітчасте ліведо, шкірні виразки, пурпура, почервоніння підошв та долонь (еритема).

У крові хворих виявляють зниження кількості тромбоцитів. Досить часто тромбоцитопенія поєднується з гемолітичною анемією. Схильність до кровотеч нехарактерна і буває найчастіше при передозуванні.

Акушерська патологія при АФС

Три та більше випадки спонтанних абортів на ранньому терміні є підставою для обстеження жінки на антитіла до кардіоліпіну.

У жінок АФС може виявитися звичним невиношуванням вагітності, спонтанними рецидивними мимовільними абортами. Після трьох спонтанних абортів ризик переривання нової вагітності у ранні терміни збільшується до 45%.

Розвивається затримка розвитку чи внутрішньоутробна загибель плода, трапляються явища. Вагітність переривається найчастіше у ІІ та ІІІ триместрах. Без лікування такий сумний результат спостерігається у 90-95% пацієнток. За своєчасної правильної терапії ймовірність несприятливого розвитку вагітності становить до 30%.

Варіанти патології вагітності:

• незрозуміла смерть здорового плода протягом усієї вагітності;
• загибель здорового плода у зв'язку з прееклампсією, або плацентарною недостатністю на строк до 34 тижнів вагітності;
• як мінімум три спонтанні аборти в строк до 10 тижнів вагітності за відсутності хромосомних порушеньу батьків, гормональних чи анатомічних порушень статевих органів у матері.

Особливості ведення вагітності

У період планування вагітності жінка має бути ретельно обстежена у ревматолога, кардіолога та інших фахівців.

Протягом виношування необхідний щомісячний ультразвуковий контроль над розвитком плода. Плацентарний кровообіг має оцінюватись за допомогою доплерометрії. У III триместрінеобхідно регулярно проводити кардіотокографію, щоб не пропустити початок кисневого голодування плода внаслідок плацентарної недостатності.

Визначення антитіл до фосфоліпідів проводиться на 6 тижні вагітності та перед планованими пологами.

Регулярно повинні визначатися показники системи згортання крові, у тому числі і після пологів. Це допоможе зменшити ризик тромботичних ускладнень.
При змінах, що свідчать про підвищену згортання крові, повинна бути збільшена доза гепарину, що отримується пацієнткою.

Гепарин, у тому числі низькомолекулярний, вимагає відмови від грудного вигодовування. Це той випадок, коли загроза здоров'ю та життю матері незрівнянно вища, ніж будь-які наслідки для дитини при штучному вигодовуванні.

Лікування антифосфоліпідного синдрому при вагітності

Якщо у жінки АФС діагностовано ще до вагітності, клінічних проявівЗахворювання немає, і воно проявляється лише лабораторними змінами, лікування може включати лише ацетилсаліцилову кислоту в дозі до 100 мг на добу, проте користь такої терапії остаточно не встановлена.

Інший варіант лікування безсимптомного АФС – застосування гідроксихлорохіну. Особливо цей препарат показаний за наявності у жінки супутніх хвороб сполучної тканини, у тому числі системний червоний вовчак. У разі ризику тромбозу у безсимптомних пацієнток (операція, тривала нерухомість) призначається гепарин у профілактичній дозі.

Важливими факторами попередження тромботичних ускладнень у безсимптомних пацієнток є відмова від куріння та нормалізація маси тіла.

Без вагітності основний засіб профілактики ускладнень АФС – варфарин, що перешкоджає розвитку тромбозів. Однак під час вагітності він протипоказаний. Його використання у цей період призводить до розвитку так званої варфаринової ембріопатії (ураження плода). Вона проявляється порушенням розвитку кісткової системи, носової перегородки, неврологічними розладами.

У жінок із звичним невиношуванням вагітності показано лікування гепарином. У дослідженнях не показано жодних переваг низькомолекулярних гепаринів перед нефракціонованим. Однак низькомолекулярні гепарини зручніші, але дорожчі. Призначається лікування низькомолекулярними гепаринами у поєднанні з низькими дозами ацетилсаліцилової кислоти. Така терапія вдвічі-втричі збільшує шанс на виношування вагітності та народження здорової дитини. Найчастіше застосовується еноксипарин у дозі 20 мг на добу підшкірно. Цей препарат не проникає через плаценту та не шкодить майбутній дитині.

Використання глюкокортикостероїдних гормонів із цією метою набагато менш ефективне. Однак багато вчених рекомендують використовувати додатково до препаратів гепарину низькі дозиглюкокортикоїдів (5 -10 мг у перерахунку на преднізолон).

Глюкокортикостероїди обов'язково використовуються для розвитку такого ускладнення під час вагітності, як катастрофічна мікроангіопатія. Одночасно призначаються антикоагулянти, плазмаферез, введення замороженої плазми та людського імуноглобуліну.

Проводиться медикаментозна терапія, спрямовану профілактику плацентарної недостатності.

Після пологів жінці з АФС призначають довічну терапію Варфаріном.

Вероніка Уланова, директор центру « Сімейне джерело» розповідає про те, як діагностувати та лікувати антифосфоліпідний синдром при вагітності:

Фосфоліпіди – універсальний компонент клітинних мембранклітин крові, судин та нервової тканини. Фосфоліпіди клітинних мембран грають важливу рольв ініціації процесів згортання крові.

Що таке антитіла до фосфоліпідів?

Іноді імунна система організму виробляє антитіла до деяких власних фосфоліпідів (аутоімунна агресія). Взаємодія аутоантитіл з фосфоліпідами призводить до порушення функцій клітин. Антитіла до фосфоліпідів клітин поверхні судин призводять до звуження судин, порушують рівновагу між згортання і протизгортання системами у бік утворення тромбів.

Що таке АФС?

Захворювання, в основі якого лежить утворення в організмі у високому титрі (кількості) аутоантитіл, що взаємодіють із фосфоліпідами, називається антифосфоліпідний синдром (АФС).

У кого трапляються антитіла до фосфоліпідів?

Певний рівень аутоантитіл до фосфоліпідів є у крові всіх людей. Хворобою є підвищений рівень антитіл.

АФС – це постійне захворювання чи тимчасовий стан організму?

Розрізняють первинний та вторинний АФС. Первинний - це тимчасова реакція організму на якесь явище, без будь-яких аутоімунних патологій, вторинний характеризується постійним підвищеннямрівня антитіл до фосфоліпідів як наслідок аутоімунних захворювань

Чим небезпечний АФС для невагітних?

Уражаються судини серця, головного мозку, нирок, печінки, надниркових залоз. Збільшується ризик розвитку тромбозу вен, інфаркту міокарда. АФС може супроводжуватись порушенням мозкового кровообігуз розвитком інсульту, неврологічною патологією, ураженням шкіри.

АФС та вагітність. Чим небезпечний синдром для майбутніх мам?

При вагітності на тлі АФС збільшується ризик загибелі плода, викидня, відшарування плаценти, гіпотрофії та гіпоксії плода, внутрішньоутробних патологій.

Як часто трапляється АФС?

У США частота виявлення аутоантитіл до фосфоліпідів у населення становить 5%. Якщо його виявляють у крові у вагітних, то без лікування у 95% спостерігається викидень та/або загибель плода. У нас у країні частота виявлення антитіл до кардіоліпіну (один із фосфоліпідів) у пацієнток зі звичним становить 27,5-31%.

Коли не пізно обстежитись на АФС?

Дослідженнями доведено, що за будь-якого генезу невиношування вагітності важливим патогенетичним аспектом є плацентарна недостатність. І коли вона клінічно виражена, будь-які варіанти терапії марні. Порушення матково-плацентарного кровотоку необхідно виявляти на початкових стадіях. Лікувати плацентарну недостатність слід із першого триместру вагітності. Це пов'язано з тим, що в процесі порушення згортання крові на стінках судин плаценти відкладається якась речовина (фібрин). Терапія зупинить процес відкладення, але не прибере з судин те, що було відкладено, тобто не приведе судини до норми.

Як дізнатися, чи маю АФС?

Здати лабораторний аналіз на антитіла до фосфоліпідів. В даний час при лабораторне обстеженняхворого з підозрою на синдром антифосфоліпідних антитілвикористовуються три методи. Для підтвердження діагнозу достатньо позитивних результатів хоча б одного з них. По-перше, може бути підвищений титр IgG-антитіл до фосфоліпідів. По-друге, можуть бути позитивні результати тесту на вовчаковий антикоагулянт. По-третє, через інактивацію фосфоліпідів у сироватці крові може подовжуватися активований частковий тромбопластиновий час (параметр АЧТВ у гемостазіограмі).

Які антитіла бувають до фосфоліпідів?

Основними мішенями антитіл є кардіоліпін, фосфатидилсерин, фосфатидилетаноламін, фосфатидилгліцерол, фосфатидилінозитол, фосфатидилхолін, фосфатидилова кислота і пов'язані з ними глікопротеїни - 2-глікопротеїн-1, протенкин е антикоагулянти), плацентарний антикоагулянтний протеїн (PAP-1).

І все це треба здавати?

Для диференціальної діагностики антифосфоліпідного синдрому необхідно виявляти антитіла до кардіоліпіну та антитіла до фосфатидилсерину.

Наскільки точним є аналіз на антитіла до фосфоліпідів?

При виявленні антифосфоліпідних антитіл можуть бути значні міжлабораторні відмінності. Це пов'язано з:

• індивідуальними тимчасовими коливаннями титру антифосфоліпідних антитіл у крові пацієнтів;
• транзиторної позитивною реакцієючерез наявність вірусних та інших інфекцій на момент взяття крові;
• похибками взяття крові для дослідження та приготування бідної на тромбоцити плазми;
• недостатньою стандартизацією лабораторних тестів для визначення антифосфоліпідних антитіл.

Якщо антитіла до фосфоліпідів виявлено, АФС є неминучим?

Визначення антифосфоліпідних антитіл у пацієнтки не завжди свідчить про розвиток антифосфоліпідного синдрому.

Чи має АФС клінічні прояви?

Клінічні прояви підвищеного рівняантитіл до фосфоліпідів:

• акушерська патологія з розвитком АФС (звично невиношування вагітності, вагітність, що не розвивається, внутрішньоутробна загибель плода, розвиток прееклампсії та еклампсії, затримка внутрішньоутробного розвитку плода, передчасні пологи);
• гематологічні порушення (тромбоцитопенія – тромбоцити в районі нижньої межінорми);
• захворювання легень (тромбоемболія легеневої артерії, тромботична легенева гіпертензія, легеневі геморагії);
• серцево-судинні захворювання (інфаркт міокарда, ураження клапанів серця, порушення скорочувальної здатності міокарда, внутрішньопередсердний тромбоз, артеріальна гіпертензія);
• захворювання нервової системи(інсульт, порушення мозкового кровообігу, судомний синдром, психічні порушення, мігренеподібні головні болі);
• захворювання печінки (інфаркт печінки, гепатомегалія, збільшення концентрації печінкових ферментів, вузлова регенераторна гіперплазія);
• судинні аномалії (сітчасте ліведо, некроз шкіри дистальних відділів нижніх кінцівок, крововилив у піднігтьове ложе, шкірні вузлики);
• захворювання кінцівок (тромбоз глибоких вен, тромбофлебіт, гангрена);
• захворювання нирок (тромбоз ниркової артерії, інфаркт нирки, внутрішньоклубочковий мікротромбоз із подальшим розвитком хронічної ниркової недостатності).

Чому підвищується рівень антифосфоліпідів?

• Аутоімунні захворювання (системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит, Ревматизм).
• Онкологічні захворювання (особливо лімфопроліферативні).
• Інфекційні захворювання (туберкульоз, стафілококова, стрептококова інфекції, кір, мононуклеоз, краснуха, мікоплазма, герпетичні інфекції)
• Вплив деяких лікарських препаратів(антиаритмічних, психотропних, гормональних контрацептивів, новокаїнаіміду, хінідину) та токсичних речовин.
• Алергічні реакції.

Як позбутися антитіл до фосфоліпідів до вагітності?

• Вилікувати всі виявлені інфекційні процеси через три тижні перездати аналізи на антифосфоліпіди.
• Якщо вони не зникли, прокапати імуноглобулін. Іноді варто проводити нормалізацію імунологічних параметрів до вагітності, використовуючи плазмаферез. Після 3-4 сеансів плазмаферезу із забором близько 800 мл плазми антифосфоліпідні антитіла зникають більше, ніж на 3 місяці, тому що антифосфоліпідні антитіла мають досить високу молекулярну масу і накопичуються дуже повільно. Однак процедура має низку особливостей, які ставлять під сумнів її ефективність.

Коли ставлять діагноз АФС?

Умови постановки діагнозу антифосфоліпідний синдром: - наявність як мінімум однієї клінічної (симптоми) та однієї лабораторної ознаки (аналіз на антифосфоліпідний синдром); - антифосфоліпідні тести повинні бути позитивними не менше ніж 2 рази протягом 3 місяців.

Діагностика антифосфоліпідного синдрому: навіщо потрібні два тести з такою великою перервою?

Короткочасне рівномірне піднесення вмісту всіх ембріотропних антитіл спостерігається при гострих інфекційно-запальних захворюваннях (бактеріальних або вірусних). У міру згасання хвороби (через 1-3 тижні) показники вмісту антитіл зазвичай повертаються до норми. Такі короткочасні зміни продукції таких антитіл, зазвичай, не позначаються під час розвитку плода. Тривалий підйом вмісту ембріотропних антитіл часто є ознакою наявних або аутоімунних захворювань і синдромів, що розвиваються (зокрема - антифосфоліпідного синдрому). Стійке (понад 1,5-2 міс.) підвищення сироваткового вмісту всіх або деяких ембріотропних антитіл може вести до безпліддя, патології розвитку вагітності та негативно впливати на формування плода. Короткочасне зниження вмісту всіх ембріотропних антитіл спостерігається після перенесених гострих інфекційних захворювань. Через 2-3 тижні. показники вмісту антитіл зазвичай повертаються до нормальним значенням. Такі короткочасні зміни продукції таких антитіл, зазвичай, не позначаються під час розвитку плода. Тривале зниження продукції всіх ембріотропних антитіл є ознакою загального зниження активності імунної системи(Імунодепресивних станів). Причиною цього найчастіше є хронічні вірусні інфекції та хронічні інтоксикації. Тривале зниження продукції ембріотропних антитіл нерідко супроводжується.

Якщо до вагітності антитіла до фосфоліпідів були підвищені, чи може АФС розвинутися під час вагітності?

Може. Основним (але не єдиним) відомим фактором ризику в цьому випадку є. Під час вагітності імунітет зазнає змін, і дрімучі інфекції можуть загостритися. Утворення антифосфоліпідних антитіл є частиною патогенезу інфекційного процесупри вагітності. Антитіла, що виробляються на тлі інфекції, призводять до розвитку ускладнень вагітності та потребує адекватної терапії. При антифосфоліпідному синдромі, що протікає на тлі мікоплазмової та змішаної інфекції, розвиваються найважчі, нерідко незворотні ускладнення вагітності.

Антифосфоліпідний синдром та вагітність: як лікують АФС?

Терапія вагітних з АФС: аспірин у малих дозах (як правило, одна таблетка Тромбо-Асса на день), ін'єкції гепарину (іноді фраксипарину), внутрішньовенні інфузії розчину імуноглобуліну людського нормального (IVIg). Аспірин зазвичай починають приймати вже у циклі планування.

Яким є прогноз на наступну вагітність за умови проведення терапії?

Дуже позитивний, оскільки прямі антикоагулянти (гепарин та похідні) не дадуть згорнутися крові за жодних обставин.

Що робити після пологів?

Терапію антикоагулянтами та антиагрегантами в обов'язковому порядкунеобхідно продовжувати і після пологів через те, що тромбофілічний потенціал максимально наростає до кінця вагітності, а значить, після успішного розродження можливі масивні тромбоемболії легеневої артерії.

Антифосфоліпідний синдром (АФС) - клініко-лабораторний симптомокомплекс, що включає венозні та/або артеріальні тромбози, різні формиакушерської патології (насамперед звичне невиношування вагітності), тромбоцитопенію, а також інші різноманітні неврологічні, шкірні, серцево-судинні та гематологічні порушення. Характерна імунологічна ознака АФС - АТ до фосфоліпідів - гетерогенна група АТ, що реагують з широким спектромфосфоліпідів та фосфоліпідзв'язуючих білків. АФС найчастіше розвивається при ВКВ (вторинний АФС) або без іншого провідного захворювання (первинний АФС).

Справжня поширеність АФС у популяції досі невідома. Частота виявлення АТ до фосфоліпідів у сироватці здорових людей варіює від 0 до 14%, у середньому 2-4% (у високому титрі менш ніж у 0,2%). Захворювання частіше розвивається у молодому віці, може зустрічатися у дітей та навіть у новонароджених. В осіб похилого віку розвиток АФС може бути пов'язаний із злоякісними новоутвореннями. У загальній популяції АФС найчастіше виявляють у жінок. Однак серед хворих на первинний АФС відзначають збільшення частки чоловіків.

Етіологія

Причин АФС не відомі. Збільшення рівня (як правило, транзиторне) АТ до фосфоліпідів спостерігається на тлі широкого спектру бактеріальних та вірусних інфекцій. Однак тромботичні ускладнення у хворих на інфекції розвиваються рідше, ніж виявляються АТ до фосфоліпідів. Є дані про імуногенетичну схильність до гіперпродукції АТ до фосфоліпідів. Зазначено підвищення частоти виявлення АТ до фосфоліпідів у сім'ях хворих на АФС; описано випадки АФС (частіше первинного) у членів однієї сім'ї.

ПАТОГЕНЕЗ

АТ до фосфоліпідів зв'язуються з фосфоліпідами в присутності кофактора, яким служить β2-глікопротеїн I - білок, що зв'язується з фосфоліпідами, що має антикоагулянтну активність. АТ до фосфоліпідів, присутні в сироватці хворих на АФС, реагують з Аг, що сформувалися в процесі взаємодії фосфоліпідних компонентів мембран ендотеліальних та інших клітин (тромбоцитів, нейтрофілів) і β2-глікопротеїну I. В результаті цієї взаємодії йде придушення синтезу антикоцикл анексин V та ін.) та посилення утворення прокоагулянтних (тромбоксан, тканинний фактор, фактор активації тромбоцитів та ін.) медіаторів, індукується активація ендотелію (експресія молекул адгезії) та тромбоцитів, відбувається дегрануляція нейтрофілів.

АТ до фосфоліпідів, що виявляються у сироватці хворих з інфекційними захворюваннями, зазвичай реагують з фосфоліпідами у відсутності β2-глікопротеїну I і не мають вищеописаних властивостей.

КЛАСИФІКАЦІЯ

Вирізняють такі клініко-лабораторні варіанти АФС.

Первинний АФС.

Вторинний АФС.

"Катастрофічний" АФС.

В одних хворих АФС проявляється переважно венозними тромбозами, в інших інсультом, у третіх – акушерською патологією чи тромбоцитопенією. Розвиток АФС не корелює з активністю основного захворювання. Приблизно половина хворих на АФС страждає на первинну форму захворювання. Проте питання нозологічної самостійності первинного АФС остаточно не зрозумілий. Первинний АФС іноді може бути варіантом початку ВКВ. Навпаки, у деяких хворих із класичною ВКВ у дебюті, надалі на перший план можуть виходити ознаки АФС.

У деяких хворих АФС може виявлятися гострою рецидивною коагулопатією та васкулопатією, що торкаються життєво важливі органиі нагадують ДВС-синдром або гемолітико-уремічний синдром. Цей стан отримав назву "катастрофічний" АФС.

КЛІНІЧНА КАРТИНА

Оскільки в основі АФС лежить незапальна тромботична ураження судин будь-якого калібру та локалізації, спектр клінічних проявів надзвичайно різноманітний.

Венозний тромбоз – найчастіше прояв АФС. Тромби зазвичай локалізуються в глибоких венах нижніх кінцівок, але нерідко бувають у печінкових, портальних венах, поверхневих венах та ін. Характерні повторні ТЕЛА з глибоких вен нижніх кінцівок, що іноді призводять до легеневої гіпертензії. АФС (частіше первинний, ніж вторинний) – друга за частотою причина синдрому Бадда-Кіарі. Тромбоз центральної венинадниркових залоз може призводити до наднирникової недостатності.

артеріальний тромбоз. Тромбоз внутрішньомозкових артерій, що призводить до інсульту та транзиторних ішемічних атак - найчастіша локалізація артеріального тромбозу при АФС. Рецидивні ішемічні інсульти, спричинені ураженням судин малого калібру, іноді протікають без яскравих неврологічних порушень і можуть маніфестувати судомним синдромом, мультиінфаркною деменцією (що нагадує хворобу Альцгеймера), психічними порушеннями.

Варіант АФС – синдром Снеддона, що проявляється рецидивуючими тромбозами судин головного мозку, livedo reticularis, АГ і розвивається в осіб молодого та середнього віку. До інших неврологічним порушенням відносять мігренозний головний біль, епілептиформні напади, хорея, поперечний мієліт. Іноді неврологічні порушення при АФС нагадують такі при розсіяному склерозі.

Поразка клапанів серця - один із найчастіших кардіологічних проявів АФС. Воно варіює від мінімальних порушень, що виявляються тільки при ЕхоКГ (невелика регургітація, потовщення стулок клапанів) до важких вад серця (стеноз або недостатність мітрального, рідше аортального та трикуспідального клапанів). У деяких хворих швидко розвивається тяжке ураження клапанів з вегетаціями, зумовлене тромботичними накладаннями, подібне до ураження клапанів при інфекційному ендокардиті. Виявлення вегетацій на клапанах, особливо якщо вони поєднуються з геморагіями в ділянці нігтьового ложі та пальцями у формі "барабанних паличок", диктує необхідність диференціальної діагностики з інфекційним ендокардитом. Описано розвиток тромбів у порожнині серця, що імітують міксому серця. Одною з можливих локалізаційартеріального тромбозу, пов'язаного із синтезом АТ до фосфоліпідів служать вінцеві артерії (у чоловіків із ВКВ це найчастіша локалізація).

До найчастіших ускладнень АФС відносять АГ. Вона може бути лабільною, нерідко асоціюється з livedo reticularisта ураженням мозкових артерій у рамках синдрому Снеддона, або стабільної, злоякісної, що виявляється симптомами гіпертонічної енцефалопатії. Розвиток АГ при АФС може бути пов'язаний з багатьма причинами, у тому числі з тромбозом ниркових судин, інфарктом нирок, тромбозом. черевного відділуаорти (псевдокоарктація) та внутрішньоклубочковим тромбозом. Відзначено зв'язок між гіперпродукцією АТ до фосфоліпідів та розвитком фіброзно-м'язової дисплазії ниркових артерій. Рідкісне ускладнення АФС - тромботична легенева гіпертензія, яка пов'язана як з рецидивуючими ТЕЛА, так і з місцевим ( in situ) тромбозом легеневих судин.

Поразка нирок при АФС пов'язані з внутриклубочковым мікротромбозом і називається ниркова тромботична мікроангіопатія. Мікротромбоз клубочків нирок вважають причиною подальшого розвитку гломерулосклерозу, що веде до порушення функції органу.

Акушерську патологію відносять до одним із найбільш характерних ознак АФС: звичне невиношування вагітності, рецидивні спонтанні аборти, внутрішньоутробна загибель плода, прееклампсія. Втрата плода може наступати у будь-які терміни вагітності, але частіше, у ІІ та ІІІ триместрах.

Поразка шкіри при АФС характеризується різноманітними клінічними проявами (частіше livedo reticularis). Рідше зустрічаються шкірні виразки, псевдоваскулітні поразки (пурпура, долонна та підошовна еритема, пустули, гангрена пальців).

Тромбоцитопенія – типова гематологічна ознака АФС. Розвиток геморагічних ускладнень спостерігається рідко і, зазвичай, пов'язані з супутнім дефектом чинників згортання крові, патологією нирок чи передозуванням антикоагулянтів. Нерідко спостерігається гемолітична анемія з позитивною реакцією Кумбса, рідше зустрічається синдром Еванса (поєднання тромбоцитопенії та гемолітичної анемії).

ЛАБОРАТОРНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

Лабораторна діагностика АФС заснована на визначенні вовчакового антикоагулянту за допомогою функціональних тестів та АТ до кардіоліпіну за допомогою ІФА. В цілому, вовчаковий антикоагулянт має більш високу специфічність, а АТ до кардіоліпіну - більшою чутливістюдля діагностики АФС. Вовчаковий антикоагулянті АТ до кардіоліпіну виявляють відповідно у 30-40% та 40-50% хворих на ВКВ. У присутності АТ до фосфоліпідів ризик розвитку тромбозів становить 40%, тоді як без АТ - не вище 15%. Розроблено метод визначення АТ, що реагують з β2-глікопротеїном I, збільшення рівня яких краще корелює з розвитком тромбозів, ніж збільшення рівня АТ до фосфоліпідів. Перебіг АФС, тяжкість та поширеність тромботичних ускладнень у більшості випадків не залежить від концентрації АТ до фосфоліпідів.

Клінічні критерії	Лабораторні критерії
Судинний тромбоз 1 або більше епізодів тромбозу судин, що кровопостачають будь-який орган та тканину. За винятком тромбозу поверхневих вен, тромбоз повинен бути підтверджений за допомогою ангіографії, УЗД або морфологічним методом. При морфологічному підтвердженні ознаки тромбозу мають спостерігатися у відсутності вираженої запальної інфільтраціїсудинної стінки.	АТ до кардіоліпіну класу IgG або IgM у середніх або високих титрах, визначені принаймні 2 рази протягом 6 тижнів за допомогою ІФА, що дозволяє визначати АТ до β2-глікопротеїну.
Акушерська патологія 1 або більше незрозуміла загибель морфологічно нормального плода до 10-го місяця. 1 або більше загибелі морфологічно нормального плода до 34-го тижня гестації у зв'язку з вираженою прееклампсією або еклапсією або важкою плацентарною недостатністю 3 і більше незрозумілих спонтанних аборту, що послідовно розвиваються, до 10-го тижня гестації при виключенні анатомічних і гормональних порушень репродуктивної системи матері або хромосомних порушень у матері або батька	Вовчаковий антикоагулянт, що виявляється по Крайній мірі 2 рази на протязі 6 тижнів стандартизованим методом, що включає наступні етапи Подовження фосфоліпід-залежного зсідання крові при використанні скринінгових тестів (АЧТВ, каоліновий тест, тест з отрутою гадюки Рассела, протромбіновий час, текстариновий час) При змішуванні з нормальною плазмою без тромбоцитів подовження часу зсідання крові за даними скринінгових тестів зберігається Нормалізація часу зсідання крові при додаванні надлишку фосфоліпідів. Виняток інших коагулопатій (інгібітори фактора VIII або гепарину)

Для встановлення достовірного діагнозу АФС необхідне поєднання принаймні одного клінічного та одного лабораторного критерію.

АФС має бути запідозрений у випадках розвитку тромботичних порушень (особливо множинних, рецидивуючих, з незвичайною локалізацією), тромбоцитопенії, акушерської патології у осіб молодого та середнього віку, а також при незрозумілому тромбозі у новонароджених, у разі некрозу шкіри на фоні лікування непрямими антикоагулянтамита у хворих з подовженим АЧТБ при скринінговому дослідженні. При АФС спостерігають велику кількість псевдосиндромів, які можуть імітувати васкуліти, інфекційний ендокардит, пухлини серця, розсіяний склероз, гепатит, нефрит та ін.

ЛІКУВАННЯ

Профілактика та лікування АФС – складне завдання (табл. 46-2). Це пов'язано з неоднорідністю патогенетичних механізмів, що лежать в основі АФС, поліморфізмом клінічних проявів, відсутністю достовірних клінічних та лабораторних показників, що дозволяють прогнозувати рецидивування тромботичних порушень Ризик рецидивування тромбозів особливо високий у хворих молодого віку з персистуючими високими рівнями АТ до кардіоліпіну, вовчакового антикоагулянту та при одночасному виявленні АТ до кардіоліпіну та вовчакового антикоагулянту, а також при наявності рецидивуючих тромбозів та/або акушерської патології. порушень (АГ, гіперліпідемія, куріння, прийом оральних контрацептивів), при високої активностіВКВ, при швидкій відміні непрямих антикоагулянтів, при поєднанні високих титрів АТ до фосфоліпідів з іншими порушеннями згортання.

Групи пацієнтів
Без клінічних ознак АФС, але з високим рівнем АТ до фосфоліпідів	Без факторів ризику – низькі дози ацетилсаліцилової кислоти (менше 100 мг на добу) ± гідроксихлорохін (100-200 мг на добу) (при вторинному АФС)
	За наявності факторів ризику – варфарин (МНО менше 2) ± гідроксихлорохін (100-200 мг/добу)
З венозним тромбозом	Варфарин (МНО=2-3) ± гідроксихлорохін (100-200 мг/добу)
З артеріальним тромбозом	Варфарин (МНО більше 3) ± гідроксихлорохін ± ацетилсаліцилова кислота у низьких дозах (залежно від ризику рецидивування тромбозів або кровотеч)
З повторними тромбозами	Варфарин (МНО більше 3) ± гідроксихлорохін ± низькі дози ацетилсаліцилової кислоти

Крім цього, є ряд особливостей у лікуванні АФС.

У хворих з високим рівнем АТ до фосфоліпідів у сироватці, але без клінічних ознак АФС (у тому числі у вагітних жінок без акушерської патології в анамнезі) обмежуються призначенням невеликих доз ацетилсаліцилової кислоти (75 мг на добу). Ці особи вимагають ретельного динамічного спостереження, оскільки ризик тромботичних ускладнень вони дуже високий. Помірна тромбоцитопенія, як правило, не потребує лікування або контролюється невеликими дозами ГК.

Ведення хворих з достовірним АФС ґрунтується на призначенні антагоністів вітаміну K (варфарин) та антиагрегантів (низькі дози ацетилсаліцилової кислоти), які широко використовуються для профілактики тромбозів, не пов'язаних з АФС. У хворих як вторинних, так і первинних хворих на АФС лікування варфарином, що підтримує МНО на рівні 2-3 (або більше) призводить до достовірного зниження частоти рецидидування тромботичних ускладнень. Однак використання варфарину асоціюється з високим ризиком кровотеч. Доцільно призначення антималярійних препаратів, які поряд із протизапальною дією, мають антитромботичну (пригнічують агрегацію та адгезію тромбоцитів, зменшують розмір тромбу) та гіполіпідемічну активність.

Використання варфарину під час вагітності протипоказане, оскільки це призводить до розвитку варфаринової ембріопатії, що характеризується порушенням росту епіфізів кісток та гіпоплазією носової перегородки, а також неврологічними порушеннями. Лікування гепарином (особливо низькомолекулярними гепаринами в стандартних дозах) у поєднанні з низькими дозами ацетилсаліцилової кислоти у жінок зі звичним невиношування вагітності дозволяє підвищити частоту успішних пологів приблизно в 2-3 рази і суттєво перевищує ефективність глюкокортикоїдної терапії.

Головною підставою для прояву такого аутоімунного захворювання, як первинний антифосфоліпідний синдром, вважається генетична схильність, іншими словами, наявність певних генів, які відповідають за збої у функціоналі імунітету та вироблення захисних білків проти мембрани своїх клітин. АФС трапляється у 5 відсотках від числа вагітних. Причому в медицині є факти та сімейного захворювання АФС.

Розвиток вторинної форми АФС обумовлено низкою аутоімунних патологій, онкологією, інфекціями, впливом токсинів.

Симптоми

Ознаками виникнення такої патології у майбутніх мам є:

• набрякають і червоніють нижні кінцівки в області гомілок,
• на нижніх кінцівках з'являються виразки, що не гояться,
• наявність порушень дихання, больового синдромув грудях, відчуття нестачі повітря,
• наявність головного болю,
• почуття неміння ніг та сильних хворобливих відчуттів у ногах чи руках,
• на якийсь час порушується зорова функція, координація рухів, страждає пам'ять,
• розвиток гіпертонії,
• болючість у грудині при заняттях спортом,
• шкіра має мармурове забарвлення,
• стан виношування під загрозою,
• викидні до і після десяти тижнів,
• завмерла вагітність,
• розродження раніше термінівдо 34 тижня виношування,
• розвиток гестозу.

Діагностика антифосфоліпідного синдрому у вагітної

Діагностувати синдром АФ у майбутніх мам вдається щодо анамнезу і наявних скарг. Крім того, лікарем проводиться наступна діагностика:

• Коагулограма – досліджується згортання крові. Вимірюються показники крові, які відповідають за формування тромбозу та припинення кровотечі. Визначається Д-димер.
• Забір непрямої проби Кумбса - виявляється присутність і кількість антитіл до еритроцитів.
• Взяття імуно-ферментного аналізу, завдяки якому виявляється антикардіоліпінові антитіла. У разі лабораторного медустанови з допомогою певних ферментів визначається наявність у крові таких антитіл. Аналіз здійснюється 2 рази через проміжок 6 тижнів.
• Проведення фетометрії по УЗД, в ході якої вимірюються частини ембріона.
• Кардіотокографія визначення серцевого ритму.
• Досліджується працездатність печінки та нирок (визначаються ферменти печінки, рівні сечовини та креатиніну).
• Загальний аналіз крові (при постановці діагнозу антифосфоліпідний синдром береться раз на два тижні).

Іноді вдаються до консультування ревматолога, терапевта, гемостазіолога.

Ускладнення

Ускладненнями АФС у майбутніх мам в основному є процеси, що ведуть до загибелі ембріона в утробі та подальшій безплідності, передчасним продам, вагітності, що завмерла, розвиток гіпоксії, від якої страждає ембріон. Але є і загальні ускладнення, Не пов'язані з вагітністю, але роблять виношування дитини практично неможливим.

• Розвиток інфаркту міокарда (загибель фрагмента серцевого м'яза через формування тромбу в судинах серця).
• Інфаркт мозку.
• Поява тромбів в артеріях ніг чи рук.
• Виникнення тромбоемболії легеневої артерії.
• Летальний результат.

Також через це захворювання на ембріон загрожує гемолітичне захворювання. Патологічний процес обумовлений тим, що імунні клітинимами агресують та руйнують червоні кров'яні клітиниембріона.

Але адекватне лікуванняі своєчасна діагностиказнижують небезпеку розвитку вищезазначених наслідків АФС.

Лікування

Що можете зробити ви

За наявності симптомів, що турбують, вагітна повинна відразу повідомити про них своєму акушеру-гінекологу. Самолікування може призвести до погіршення стану.

Що робить лікар

Терапія такої патології утруднюється через велику кількість факторів, що провокують його виникнення. Лікування пацієнток спрямоване на корекцію параметрів згортання крові.

Лікар призначає прийом:

• глюкокортикоїдів;
• непрямих антикоагулянтів;
• антиагрегантів.

Проводиться плазмаферез. У ході маніпуляції у вену вводять систему, яка здійснює забір крові та її подальшу фільтрацію. Після чого компоненти клітин крові повертають знову у вену разом із сольовим розчиномплазма, яка відфільтрована, видаляється.

Призначаються Fe, жирних кислот та фолієвої кислоти.

Профілактика

Профілактичними заходами, здатними запобігти розвитку цього синдрому у майбутніх мам, виступають:

• Адекватна терапія інфекційних хвороб.
• Відсутність тривалого прийому гормональних засобів.
• Грамотне планування процесу виношування дитини та підготовка до неї (відсутність небажаної вагітності, раннє діагностування та терапія хронічних жіночих хвороб до настання зачаття).
• Ранній запис майбутньої мамина облік у ЖК (терміном до дванадцяти тижнів).
• Регулярні візити до лікаря.
• Правильний режим харчування майбутньої мами (вживання їжі, що включає значний вміст клітковини, виключення смажених, консервованих, надто гарячих та гострих страв).
• Відпочинок у достатній кількості.
• Вживання полівітамінів та заспокійливих препаратів.
• Відмова від шкідливих звичок(Що для вагітної і так необхідно).
• Відсутність зайвих фізичних та емоційних навантажень.

Статті на тему

Показати все

Озброюйтесь знаннями та читайте корисну інформативну статтю про захворювання на антифосфоліпідний синдром при вагітності. Адже бути батьками – це означає, що вивчати все те, що допоможе зберігати градус здоров'я в сім'ї на позначці «36,6».

Дізнайтеся, що може викликати недугу антифосфоліпідний синдром при вагітності, як його вчасно розпізнати. Знайдіть інформацію про те, які ознаки, якими можна визначити нездужання. І які аналізи допоможуть виявити хворобу та поставити правильний діагноз.

У статті ви прочитаєте все про методи лікування такого захворювання, як антифосфоліпідний синдром при вагітності. Уточніть, якою має бути ефективна перша допомога. Чим лікувати: вибрати лікарські препарати чи народні методи?

Також ви дізнаєтесь, чим може бути небезпечно невчасне лікуванняНедуга - антифосфоліпідний синдром при вагітності, і чому так важливо уникнути наслідків. Все про те, як попередити антифосфоліпідний синдром при вагітності та не допустити ускладнень. Будьте здорові!

Для цитування:Насонов Є.Л. АНТИФОСФОЛІПІДНИЙ СИНДРОМ: ДІАГНОСТИКА, КЛІНІКА, ЛІКУВАННЯ // РМЗ. 1998. №18. С. 4

Представлені дані про епідеміологію, етіологію та патогенез антифосфоліпідного синдрому, розглянуто різні варіантицього захворювання. Надано рекомендації щодо профілактики повторних тромбозів.

Факти зображені на epidemiology, etiology, і pathogenesis of antiphospholipid syndrome, розглядають різні типи disease, і гігієні recommendations on prevention rethromboses.

О.Л. Насонов - Кафедра ревматології ММА ім.І.М. Сєченова
Ye.L. Nasonov - Department of Rheumatology, I.M.Sechenov Moscow Medical Academy

І Вивчення антифосфоліпідних антитіл (АФЛА) почалося ще в 1906 р., коли Вассерман був розроблений серологічний метод діагностики сифілісу (реакція Вассермана). На початку 40-х років було виявлено, що основним компонентом, з яким реагують антитіла (реагини) в реакції Вассермана, є негативно заряджений фосфоліпід (ФЛ) кардіоліпін. На початку 50-х років у сироватках хворих на системний червоний вовчак (ВКВ) виявили циркулюючий інгібітор згортання крові, який був названий вовчаковий антикоагулянтом (ВА). Незабаром увагу дослідників привернув той факт, що при ВКВ продукція ВА супроводжується кровоточивістю, а парадоксальним збільшенням частоти тромботичних ускладнень. Розробка методів радіоімунологічного (1983) та імуноферментного аналізу (ІФА) для визначення антитіл до кардіоліпіну (АКЛ) сприяла розширенню досліджень щодо ролі АФЛА при захворюваннях людини. Виявилося, що АФЛА є серологічним маркером своєрідного симптомокомплексу, що включає венозні та/або артеріальні тромбози, різні форми акушерської патології (насамперед звичне невиношування вагітності), тромбоцитопенію, а також інші різноманітні неврологічні, шкірні, серцево-судинні. У 1986 р. G. Hughes та співавт. запропонували позначати цей симптомокомплекс як антифосфоліпідний синдром (АФС). У 1994 р. на VI міжнародному симпозіуміпо АФЛА було запропоновано називати АФС синдромом Hughes, на ім'я англійського ревматолога, який вперше описав його і зробив найбільший внесок у розробку цієї проблеми.

Діагностичні критерії та клінічні варіантиАФС

Діагностика АФС заснована на певних поєднаннях клінічних ознак та титрів АФЛА (табл. 1) .
Виділяють такі основні форми АФС:
. АФС у хворих з достовірним діагнозом ВКВ (вторинний АФС);
. АФС у хворих з вовчаково-подібними проявами;
. первинний АФС;
. катастрофічний” АФС (гостра дисемінована коагулопатія/васкулопатія) із гострим мультиорганним тромбозом;
. інші мікроангіопатичні синдроми (тромботична тромбоцитопенічна пурпура/гемолітикоуремічний синдром); HELLP-синдром (гемоліз, підвищення активності печінкових ферментів, зниження вмісту тромбоцитів, вагітність); ДВЗ-синдром; гіпопротромбінемічний синдром;
. серонегативний АФС.
Течія АФС, тяжкість та поширеність тромботичних ускладнень непередбачувані і здебільшого не корелюють зі зміною титрів АФЛА та активністю ВКВ (при вторинному АФС). В одних хворих АФС проявляється переважно венозними тромбозами, в інших – інсультом, у третіх – акушерською патологією або тромбоцитопенією. Вважають, що приблизно половина хворих на АФС страждає на первинну форму захворювання. Проте питання нозологічної самостійності первинного АФС остаточно не зрозумілий. Є дані у тому, що первинний АФС іноді то, можливо варіантом початку ВКВ. Навпаки, у деяких хворих із класичною ВКВ у дебюті надалі на перший план можуть виходити ознаки АФС.

Таблиця 1. Діагностичні критерії АФС

Клінічні	Лабораторні
Венозний тромбоз	IgG АКЛ (помірний/високий титр)
Артеріальний тромбоз	IgM АКЛ (помірний/високий титр)
Звичне невиношування вагітності	Позитивний ВА-тест
Тромбоцитопенія
П р і м е ч а н ня.Для встановлення діагнозу АФС необхідна наявність принаймні однієї (будь-якої) клінічної та однієї (будь-якої) лабораторної ознаки; АФЛА повинні виявлятися щонайменше двічі протягом 3 міс.

Епідеміологія

Поширеність АФС у популяції невідома. АКЛ виявляються у сироватці у 2 - 4% (у високому титрі - менш ніж у 0,2% пацієнтів), частіше похилого віку, ніж молодого віку. АФЛА іноді виявляються у хворих на запальні, аутоімунні та інфекційні захворювання (ВІЛ-інфекція, гепатит С та ін.), у пацієнтів зі злоякісними новоутвореннями, на фоні прийому лікарських препаратів (оральні контрацептиви, психотропні засобита ін.). Захворювання частіше розвивається у молодому віці, ніж у літньому, описане у дітей і навіть у новонароджених. У загальній популяції АФС найчастіше виявляється у жінок. Однак серед хворих на первинний АФС відзначається збільшення частки чоловіків. Клінічні прояви АФС розвиваються у 30% хворих з ВА та у 30 - 50% хворих, які мають помірний або високий рівень IgG та АКЛ. АФЛА виявлено у 21% хворих молодого віку, які перенесли ІМ, і у 18 - 46% перенесли інсульт, у 12 - 15% жінок з рецидивними спонтанними абортами, приблизно у третини хворих на ВКВ. У разі виявлення АФЛА при ВКВ ризик розвитку тромбозів збільшується до 60 – 70%, а за їх відсутності – знижується до 10 – 15%.

Таблиця 2. Основні клінічні прояви АФС

Артеріальна оклюзія	Гангрена кінцівок, інсульт, оклюзія аорти, інфаркти внутрішніх органів
Венозна оклюзія	Периферичний венозний тромбоз, венозний тромбоз внутрішніх органів, включаючи синдром Бадда - Кіарі, тромбоз портальних вен та наднирникову недостатність
Невиношування вагітності	Рецидивні незрозумілі спонтанні аборти в I триместрі або втрата плода у II - III триместрі; HELLP-синдром.
Гематологічні ускладнення	Тромбоцитопенія, Кумбс-позитивна гемолітична анемія, тромботична мікроангіопатична гемолітична анемія
Шкірні прояви	Сітчасте ліведо, виразки гомілки та ін.
Неврологічні (не пов'язані з інсультом)	Хорея, судоми, ішемія мозку, синдром, що нагадує розсіяний склероз, мігрень
Ниркові порушення	Ниркова недостатність, АГ
Поразки серця	Поразка клапанів серця, інфаркт міокарда, внутрішньосерцевий тромбоз
Кісткові порушення	Асептичний некроз, транзиторний остеопороз (?)
Катастрофічний АФС	Ниркова недостатність з артеріальною гіпертензією, легенева недостатність, неврологічні порушення, респіраторний дистрес-синдром, периферична гангрена

Етіологія та патогенез

Причини АФС невідомі. Підвищення рівня (як правило, транзиторне) АФЛА спостерігається на тлі широкого спектру бактеріальних та вірусних інфекцій, але тромботичні ускладнення у хворих на інфекції розвиваються рідко. Це визначається відмінностями в імунологічних властивостях АФЛА у хворих на АФС та інфекційними захворюваннями. Проте, припускають, що розвиток тромботичних ускладнень у рамках АФС може бути пов'язаний з латентною інфекцією. Відзначено підвищення частоти виявлення АФЛА у сім'ях хворих на АФС, описані випадки АФС (частіше первинного) у членів однієї сім'ї та певний зв'язок між гіперпродукцією АФЛА та носієм деяких антигенів головного комплексу гістосумісності, а також генетичними дефектами комплементу.
АФЛА - гетерогенна популяція антитіл, що реагують з широким спектром фосфоліпідів та фосфоліпідзв'язуючих білків. Взаємодія АФЛА з фосфоліпідами є складним феноменом, у реалізації якого важливу роль відіграють так звані кофактори. Встановлено, що АКЛ зв'язуються з кардіоліпіном у присутності “АКЛ кофактора”, який був ідентифікований як b2-глікопротеїн I (b2-ГПІ). b 2 -ДПІ - глікопротеїн з мол. масою 50 кД, присутній у нормальній плазмі концентрації приблизно 200 мкг/мл і циркулюючий в асоціації з ліпопротеїнами (він також позначається як аполіпопротеїн Н). Він має природну антикоагулянтну активність. Антитіла, присутні у сироватці хворих на АФС, насправді розпізнають антигенні детермінанти не аніонних фосфоліпідів (кардіоліпін), а конформаційні епітопи (“неоантиген”), що формуються в процесі взаємодії b 2 -ДПІ з фосфоліпідами. Навпаки, у сироватці хворих на інфекційні захворювання присутні головним чином антитіла, що реагують з фосфоліпідами у відсутність b 2 -ДПІ.
АФЛА мають здатність перехресно реагувати з компонентами судинного ендотеліювключаючи фосфатидилсерин (аніонний фосфоліпід) та інші негативно заряджені молекули (судинний гепарансульфат протеоглікану, хондроетинсульфатний компонент тромбомодуліну). АФЛА пригнічують синтез простацикліну клітинами судинного ендотелію, стимулюють синтез фактора Віллебранда, індукують активність тканинного фактора ендотеліальними клітинами (ЕК), стимулюють прокоагулянтну активність, інгібують гепаринзависимую активацію антитромбіну III та гепаринопосредованное утворення антитромбіну ів ЕК. Передбачається, що особливо важливу роль у процесі взаємодії АФЛА та ЕК відіграє b 2 -ДПІ. b 2 -ГПІ-залежне зв'язування АФЛА та ЕК призводить до активації ендотелію (гіперекспресії клітинних молекул адгезії, збільшення прилипання моноцитів до поверхні ендотелію), що індукує апоптоз ЕК, що у свою чергу збільшує прокоагулянтну активність ендотелію. Мішенню для АФЛА можуть бути окремі білки, що регулюють коагуляційний каскад, такі як білок С, білок S і тромбомодулін, що експресуються на мембрані ЕК.

Клінічні прояви

Оскільки в основі судинної патологіїпри АФС лежить незапальна тромботична васкулопатія, що стосується судин будь-якого калібру та локалізації, від капілярів до великих судин, включаючи аорту, спектр клінічних проявів надзвичайно різноманітний. В рамках АФС описано патологію ЦНС, серцево-судинної системи, порушення функції нирок, печінки, ендокринних органів, шлунково-кишковий тракт(ЖКТ). З тромбозом судин плаценти схильні пов'язувати розвиток деяких форм акушерської патології (табл. 2) .
Характерною особливістю АФС є часте рецидивування тромбозів. Примітно, що якщо першим проявом АФС був артеріальний тромбоз, то надалі у більшості хворих спостерігалися артеріальні тромбози, а у хворих на перший венозний тромбоз рецидивують венозні.
Венозний тромбоз є найчастішим проявом АФС. Тромби зазвичай локалізуються у глибоких венах нижніх кінцівок, але нерідко у печінкових, портальних венах, поверхневих та інших венах. Характерні повторні емболії з глибоких вен нижніх кінцівок у легені, що іноді призводять до легеневої гіпертензії. АФС (частіше первинний, ніж вторинний) – друга за частотою причина синдрому Бадда – Кіарі. Тромбоз центральної вени надниркових залоз може призводити до недостатності надниркових залоз.
Тромбоз внутрішньомозкових артерій, що призводить до інсульту та транзиторних ішемічних атак, - найчастіша локалізація артеріального тромбозу при АФС. Рецидивні ішемічні мікроінсульти іноді протікаютьбез яскравих неврологічних порушень і можуть маніфестувати судомним синдромом, мультиінфарктною деменцією (що нагадує хворобу Альцгеймера), психічними порушеннями. Варіант АФС є синдром Снеддона. Це поняття включає рецидивні тромбози мозкових судин, сітчасте ліведо, а також артеріальну гіпертензію(АГ). Описані інші неврологічні порушення, у тому числі мігренозний головний біль, епілептиформні напади, хорея, поперечний мієліт, які, однак, не завжди можна пов'язати з судинним тромбозом. Іноді неврологічні порушення при АФС нагадують такі при розсіяному склерозі.
Однією з частих кардіологічних ознак АФС є ураження клапанів серця, яке варіює від мінімальних порушень, що виявляються тільки при ехокардіографічному дослідженні (невелика регургітація, потовщення стулок клапанів), до тяжких вад серця (стеноз або недостатність мітрального, рідше аортального або трикуспідального клапанів). У деяких хворих швидко розвивається дуже тяжке ураження клапанів з вегетацією, зумовленою тромботичними нашаруваннями, які не відрізняються від інфекційного ендокардиту. Вегетації на клапанах, особливо якщо вони поєднуються з геморагіями в піднігтьовому ложі та пальцями у вигляді “ барабанних паличок”, ускладнюють диференційну діагностикуз інфекційним ендокардитом Описано розвиток серцевих тромбів, що імітують міксому серця. Тромбоз коронарних артерій є однією з можливих локалізацій артеріального тромбозу, пов'язаного із синтезом АФЛА. Іншою формою коронарної патології при АФС є гострий або хронічний рецидивний тромбоз дрібних внутрішньоміокардіальних коронарних судин, що розвивається без ознак запального або атеросклеротичного ураження основних гілок коронарних артерій. Вважають, що цей процес може вести до патології міокарда, що нагадує кардіоміопатію з ознаками регіонарного або загального порушенняскоротливості міокарда та гіпертрофією лівого шлуночка.
Частим ускладненнямАФС є АГ, яка може бути лабільною, що нерідко асоціюється з сітчастим ліведо і ураженням церебральних артерій у рамках синдрому Снеддона, або стабільною, злоякісною, що виявляється симптомами. гіпертонічної енцефалопатії. Розвиток АГ при АФС може бути пов'язано з багатьма причинами, у тому числі з тромбозом ниркових судин, інфарктом нирок, тромбозом черевного відділу аорти (псевдокоарктація) та інтрагломерулярним тромбозом нирок. Відзначено зв'язок між гіперпродукцією АФЛА та розвитком фібром'язової дисплазії ниркових артерій.
Поразка нирок при АФС пов'язана з внутрішньоклубочковим мікротромбозом і визначається як "ниркова тромботична мікроангіопатія". Вважають, що клубочковий мікротромбоз є причиною подальшого розвитку гломерулосклерозу, що веде до порушення функції нирок.
Рідкісним ускладненням АФС є тромботична легенева гіпертензія, пов'язана як з рецидивуючими венозними емболіями, так і з місцевим (in situ) тромбозом. легеневих судин. При обстеженні хворих з первинною легеневою гіпертензією виявлено збільшення рівня АФЛА тільки у хворих з венооклюзивною хворобою і тромбуванням легеневих судин. Описано кілька хворих з первинним АФС, у яких ураження легень характеризувалося альвеолярними геморагіями, легеневим капіляритом та мікросудинним тромбозом аж до розвитку “шокової” легені.
Однією з найхарактерніших ознак АФС є акушерська патологія: звичне невиношування вагітності, рецидивні спонтанні аборти, внутрішньоутробна загибель плода, прееклампсія. Серед жінок із АФС частота акушерської патології сягає 80%. Втрата плода може наступати у будь-які терміни вагітності, але дещо частіше в І триместрі, ніж у ІІ та ІІІ. Крім того, синтез АФЛА асоціюється і з іншими формами акушерської патології, у тому числі з пізнім гестозом, прееклампсією та еклампсією, затримкою внутрішньоутробного розвитку плода, передчасними пологами. Описано розвиток тромботичних ускладнень у новонароджених матерів з АФС, що свідчить про можливість трансплацентарної передачі АФЛА.
Поразка шкіри при АФС характеризується різноманітними клінічними проявами, такими як сітчасте ліведо, шкірні виразки, псевдоваскулітні та васкулітні ураження. Описано підвищення рівня АФЛА при хворобі Дего - дуже рідкісної системної васкулопатії, що проявляється поширеними тромбозами шкіри, ЦНС та ШКТ.
Типовою гематологічною ознакою АФС є тромбоцитопенія. Зазвичай кількість тромбоцитів знижується помірно (70 000 – 100 000/мм 3 ) і не потребує спеціального лікування. Розвиток геморагічних ускладненьспостерігається рідко і, як правило, пов'язане із супутнім дефектом специфічних факторів зсідання крові, патологією нирок або передозуванням антикоагулянтів. Нерідко спостерігається Кумбс-позитивна гемолітична анемія, рідше зустрічається синдром Еванса (поєднання тромбоцитопенії та гемолітичної анемії).

Диференційна діагностика

Диференціальна діагностика АФС проводиться з широким колом захворювань, що протікають з судинними порушеннями, в першу чергу із системними васкулітами. Необхідно підкреслити, що при АФС спостерігається дуже велика кількість клінічних проявів (псевдосиндромів), які можуть імітувати васкуліти, інфекційний ендокардит, пухлини серця, розсіяний склероз, гепатит, нефрит та ін. З іншого боку, АФС може поєднуватися з різними захворюваннями, наприклад c системними васкулітами. АФС повинен бути запідозрений у випадках розвитку тромботичних порушень (особливо множинних, рецидивуючих, з незвичайною локалізацією), тромбоцитопенії та акушерської патології у пацієнтів молодого та середнього віку, а також при нез'ясовному тромбозі у новонароджених, у разі некрозу шкіри на фоні лікування хворих з подовженим АЧТБ при скринінговому дослідженні.

Профілактика, лікування

Профілактика повторних тромбозів при АФС є складною проблемою. Це з неоднорідністю патогенетичних механізмів, які у основі АФС, поліморфізмом клінічних проявів, відсутністю достовірних клінічних і лабораторних показників, дозволяють прогнозувати рецидивування тромботичних порушень. Вважають, що ризик рецидивування тромбозів особливо високий у хворих молодого віку з персистуючим високим рівнем АКЛ або ВА, за наявності рецидивуючих тромбозів та/або акушерської патології в анамнезі та інших факторів ризику тромботичних порушень (АГ, гіперліпідемія, куріння, прийом оральних контрацептивів), при високій активності патологічного процесу(При ВКВ).
Хворим на АФС призначають антикоагулянти непрямої діїта антиагреганти (низькі дози аспірину), які широко використовуються для профілактики тромбозів, не пов'язаних із АФС. Однак ведення хворих на АФС має свої особливості. Це в першу чергу пов'язано з дуже високою частотою рецидивування тромбозів. добу). Ці пацієнти вимагають ретельного динамічного спостереження, оскільки ризик тромботичних ускладнень вони дуже високий.
У хворих як вторинним, так і первинним АФС, лікованих високими дозами непрямих антикоагулянтів (краще варфарин), що дозволяють підтримувати стан гіпокоагуляції на рівні міжнародного нормалізованого відношення (МНО) більше 3, відзначалося достовірне зниження частоти рецидивації тромботичних ускладнень. Однак, використання високих доз непрямих антикоагулянтів асоціюється зі збільшенням ризику кровотеч. Наприклад, підвищення МНО на кожну одиницю асоціюється із 42% збільшенням частоти кровотеч. Крім того, у хворих на АФС часто спостерігаються спонтанні коливання МНО, що суттєво ускладнює використання цього показника для моніторингу лікування варфарином. Є дані про те, що лікування непрямими антикоагулянтами (варфарином) у дозі, що дозволяє підтримувати МНО в межах 2,0 - 2,9, так само ефективно для профілактики рецидивування тромбозів, як і терапія вищими дозами препарату (МНО 3,0 - 4 ,5). Лікування глюкокортикоїдами та цитотоксичними препаратами, як правило, неефективне, за винятком випадків катастрофічного АФС. Більше того, деякі попередні результати вказують на те, що тривала кортикостероїдна терапія може збільшувати ризик рецидиву тромбозів.
Помірна тромбоцитопенія, що нерідко спостерігається при АФС, як правило, не потребує лікування або коригується невеликими дозами глюкокортикоїдів. Іноді при резистентних до глюкокортикоїдів формах тромбоцитопенії ефективними є низькі дози аспірину, дапсон, даназол, хлорохін, варфарин. У хворих з тромбоцитопенією в межах 50 - 100.109/л можна використовувати невеликі дози варфарину, а суттєвіше зниження рівня тромбоцитів диктує необхідність призначення глюкокортикоїдів або внутрішньовенного імуноглобуліну. Використання варфарину під час вагітності протипоказане, оскільки це призводить до розвитку варфаринової ембріопатії, що характеризується порушенням росту епіфізів та гіпоплазією носової перегородки, а також неврологічними порушеннями. Лікування середніми/високими дозами глюкокортикоїдів не показано через розвиток побічних реакційяк матері (синдром Кушинга, АГ, діабет), і у плода. Лікування гепарином у дозі 5000 од. гормональну терапію. Однак необхідно мати на увазі, що тривала гепаринотерапія (особливо у поєднанні з глюкокортикоїдами) може призводити до розвитку остеопорозу. Повідомляється про ефективність плазмаферезу, внутрішньовенного введенняімуноглобуліну, препаратів простацикліну, фібринолітичних препаратів, препаратів риб'ячого жиру у жінок із акушерською патологією. Антималярійні препарати, які широко використовуються для лікування ВКВта інших запальних ревматичних захворювань, поряд з протизапальною дією володіють антитромботичною (пригнічують агрегацію та адгезію тромбоцитів, зменшують розмір тромбу) та гіполіпідемічною активністю. Є дані про зниження частоти тромботичних ускладнень у хворих на АФС, які отримують гідроксихлорохін.
Великі надіїпокладають на використання низькомолекулярного гепарину, а також на впровадження нових методів антикоагулянтної терапії, що ґрунтуються на використанні аргіналів, гіруїдинів, антикоагулянтних пептидів, антитромбоцитарних агентів (моноклональні антитіла до тромбоцитів, RGD-пептиди).

Література:

1. Hughes GRV. Antiphospholipid syndrome: ten years on. Lancet 1993; 324: 341-4.
2. Калашнікова Л.А., Насонов Є.Л., Стоянович Л.З., та співавт. Синдром Снеддона та первинний антифосфоліпідний синдром. Терапевт. архів. – 1993. – 3. – С. 64.
3. Насонов Є.Л. Антифосфоліпідний синдром: клінічна та імунологічна характеристика. Клин. медицини. – 1989. – 1. – С. 5-13.
4. Насонов Є.Л., Карпов Ю.А., Алекберова З.С., та співавт. Антифосфоліпідний синдром: кардіологічні аспекти. Терапевт. архів. – 1993. – 11. – С. 80.
5. Насонов Є.Л., Баранов А. А., Шилкіна Н.П., Алекберова З.С. Патологія судин при антифосфоліпідному синдромі. Москва-Ярославль. – 1995. – С. 162.
6. Asherson RA, Cervera R, Piette JC, Shoenfeld Y. Antiphospholipid syndrome: history, definition, classification, і different ial diagnosis.