Всяко нараняване на главата е изпълнено с опасност от бъдещи усложнения. В момента черепно-мозъчните заемат едно от водещите места в мозъчните увреждания и са най-често срещани в млада трудоспособна възраст, а тежките форми често водят до смърт или увреждане.

Във връзка с ускоряването на темпото на живот, проблемът с травматичните мозъчни наранявания като цяло и психичните разстройства, свързани с тях, става все по-актуален. Най-честата причина за тази група нарушения е морфологично структурно увреждане на мозъка в резултат на черепно-мозъчна травма.

В резултат на увреждане на мозъка се променят физикохимичните свойства на мозъка и метаболитните процеси, като цяло се нарушава нормалното функциониране на целия организъм. Сред всички екзогенно-органични заболявания, черепно-мозъчната травма е на първо място, докато заровените черепно-мозъчни травми са около 90%. Психичните разстройства, причинени от травма, се определят от естеството на травмата, условията за нейното получаване и преморбидния фон. Черепно-мозъчните травми се делят на затворени и отворени. При затворени наранявания на черепа, целостта на меките обвивки не се нарушава и се запазва затвореността на черепната травма на черепа, те се разделят на проникващи и непроникващи: нарушение на целостта само на меките обвивки и кости на черепа и придружен от увреждане на твърдата мозъчна обвивка и мозъчното вещество. Затворените черепно-мозъчни наранявания обикновено остават асептични, отворените черепно-мозъчни наранявания могат да бъдат усложнени от инфекция.

Класификацията на затворените черепно-мозъчни травми разграничава:

Комоциите - мозъчно сътресение

Сътресения - мозъчни натъртвания и взривни наранявания

Психичните разстройства, причинени директно от травматично увреждане на мозъка, се формират на етапи, характеризиращи се с полиморфизъм на психичните синдроми и, като правило, тяхното регресивно развитие.

Идентифицирани са четири етапа на развитие на психични разстройства след черепно-мозъчна травма: начален, остър, реконвалесценция и дългосрочни последици.

КЛИНИЧНА КАРТИНА

Патологичните прояви при травматично мозъчно увреждане зависят от естеството на увреждането, коморбидността, възрастта и преморбидния фон. Има три степени на тежест на черепно-мозъчната травма - лека, средна, тежка; и четири периода на развитие на травматичния процес.

1. Начален период, период на остри прояви. Острият период настъпва веднага след нараняването, продължава 7-10 дни. В повечето случаи е придружено от загуба на съзнание с различна дълбочина и продължителност. Продължителността на безсъзнанието показва тежестта на състоянието. Загубата на съзнание обаче не е задължителен симптом. Отбелязват се фиксационни амнезии с различна степен, обхващащи незначителен период преди нараняването и факта на самото нараняване, има и влошаване на зрителната памет. Тежестта и естеството на мнестичните разстройства е показател за тежестта на нараняването. Постоянният симптом на острия период е астения, с изразен адинамичен компонент. Ниско настроение, негодувание, капризност, слабост и соматични оплаквания - показват по-слабо изразена астения. Феноменът на хиперестезията. Нарушение на съня, повърхностен сън. Постоянни вестибуларни нарушения, рязко засилващи се при промяна на позицията на тялото - замайване. Може да бъде придружено от гадене и повръщане. При пропуск в конвергенцията и движението на очните ябълки пациентът се чувства замаян и пада - окулостатичен феномен. Може да има преходна анизокория, лека пирамидна недостатъчност под формата на асиметрия на дълбоки рефлекси. Постоянни вазомоторно-вегетативни нарушения: пулсова лабилност с преобладаване на брадикардия, колебания в кръвното налягане, изпотяване и акроцианоза, нарушения на терморегулацията с повишена студенина, дермографизъм - постоянен и дифузен, зачервяване на лицето, влошено от леко физическо натоварване. Повишено слюноотделянеили обратно сухота в устата. Възможни локални неврологични симптоми, двигателни нарушения под формата на пареза и парализа, има селективни сензорни нарушения. При фрактури на костите на основата на черепа се откриват признаци на увреждане на черепните нерви - парализа на половината от мускулите на лицето, нарушения на движението на очите - диплопия, страбизъм. Може да се появят менингеални симптоми - схванат врат, симптом на Керниг. Възстановяването на съзнанието става постепенно. По време на периода на възстановяване на съзнанието се наблюдава сънливост, рязка обща летаргия, неясен говор, липса на ориентация на място, време, загуба на памет, амнезия - това се обяснява с динамиката на маргиналното инхибиране, след нараняване се подлага на бавно обратно развитие, най-дълго реставрация в ходвтора сигнална система.

2. Остър, вторичен период от няколко дни до 1 месец. Започва като елиминиране на изключването на съзнанието. Трудно е да се разбере какво се случва, забелязват се мнестични нарушения на фона на церебростенични прояви, нестабилност на настроението, хиперестезия и хиперпатия (повишена чувствителност към психогенни влияния). Наред с психичните разстройства се откриват неврологични, вегетативно-съдови, вестибуларни нарушения, възможни са епилептични припадъци и развитие на остри психози. Раздразнителност, емоционална нестабилност, умора са постоянни симптоми, които придружават мозъчната травма. В процеса на обратното развитие на психопатологичните разстройства с травматичен произход настъпва период, когато кората все още не се е освободила напълно от защитното инхибиране и следователно субкортикалните функции започват да преобладават над кортикалните. Първата сигнална система преобладава над втората сигнална система, което създава състояние, характерно за истерията - хистериоподобни посттравматични състояния. Има връзка между развитието на травматична астения и преморбидните черти на личността, конституционните характеристики на висшата нервна дейност на жертвата. Неврастеничният синдром възниква по-лесно при неуравновесени личности - раздразнителна слабост, лабилност, бързо изтощение. Защитното инхибиране допринася за регенеративните метаболитни процеси на мозъка, възстановявайки неговата ефективност. Появата на посттравматична депресия се основава на феномена на изтощение и дифузно защитно инхибиране на кората и подкоровите структури. Появата на хипохондрия при астения се обяснява с образуването на огнища на конгестивно възбуждане в отслабена мозъчна кора - страхът от болест може да бъде свързан с преобладаването на субкортикални влияния и влияния от първата сигнална система (страхове, страхове, неприятни усещания). - чувствена подплата). Клинична основаневрастенията са - слабост, изтощение на кортикалните клетки, дефицит на вътрешно инхибиране - резултатът е непоносимост към слаби стимули, нарушение на съня, преобладаване на по-ниски структури над по-високи, отслабване на втората сигнална система. Клиничното протичане и продължителността на острия и подострия период предполагат възможните последици от черепно-мозъчната травма: колкото по-тежко е нараняването, толкова по-тежки са последствията и толкова по-дълъг ще бъде периодът на инвалидност.

3. Период на възстановяване, продължителност до 1 година. Има постепенно пълно или частично възстановяваненарушени функции. Повечето леки последицище има умерено изразена разсеяност, нестабилност на произволното внимание, астенизация, чувствителност, сълзливост, вегетативно-съдова недостатъчност. Преобладаването в клиничната картина на церебрални, сомато-вегетативни и вестибуларни разстройства, стомашно-чревни дискинезии, колебания в кръвното налягане, метеочувствителност, повишено изпотяване.В структурата на церебро-астеничните прояви има отделни интелектуално-мнестични разстройства.

4. Дългосрочните последици от черепно-мозъчната травма настъпват след 1 година, проявяват се като психоорганичен синдром, характеризиращ се с повишено изтощение и ниска производителност на всички умствени процеси, явления на подценяване, загуба на памет и интелигентност, инконтиненция на афекти. Възможно е да се формират патологични черти на личността според астеничния, хипохондричния, параноично-керулантен, истеричен, епилептоиден тип. Продължителните прояви включват церебрални прояви: главоболие, световъртеж, шум и тежест в главата, горещи вълни или усещане за студ в главата. В основата на тази симптоматика са нарушенията на кръвообращението, които остават за дълъг период от време. Посттравматичната астения се изразява в упорити главоболия, непоносимост към шум, нарушения на зрителното възприятие и вестибуларните функции. Травмата може да доведе до персистираща травматична деменция, като в този случай се появява стабилно дефектно състояние веднага след изчезването на острите явления, в комбинация с нарушение на афективната сфера. Сериозните черепно-мозъчни наранявания оставят отпечатък върху целия външен вид на пациента, неговата активност, правят го неработоспособен и компенсират дефекта си. Афективно-волевата сфера е изключително лабилна, преобладаващото настроение е хипохондрично. Най-тежките и рефрактерни към методите на активна терапия прояви на апатия - акинетично - абуличен синдром. Придружен от рязко разстройство на емоционалната сфера, явления на астения и нарушение на жизнените функции. Характеризира се с продължителни реактивни състояния със симптоми на глухота.

СИНДРОМ НА СЪЗНАНИЕТО ПРИ ЧЕРЕПНО-БЕРИНОВА ТРАВМА.

Нарушаването на съзнанието зависи от степента на увреждане на мозъчните съдове. При всеки тип нарушено съзнание има патология на кортикалната активност с нарушение на кортикално-подкоровите взаимоотношения, което засяга предимно процесите на втората сигнална система. Облъчването на трансграничното инхибиране и разпространението му в субкортикалните, стволови образувания са в основата на жизнено опасни форми на безсъзнателни състояния. Съзнанието е функция на мозъка и е пряко зависимо от притока на кръв към мозъка. Внезапното спиране на притока на кръв води до изчезване на съзнанието. Нарушаването на съзнанието е симптом на кислородно и енергийно гладуване на мозъка. Загубата на активиращото влияние на ретикуларната формация на мозъчния ствол върху кората на главния мозък също води до загуба на съзнание. Известен е възходящият ефект на ретикуларната формация върху кората на главния мозък, който активира системите за клетъчно захранване и определено ниво на активност. Въз основа на ученията на Джасперс и Пенфийлд за центренцефалната система, която осигурява различни нива на съзнание. Парализата на мозъка, дължаща се на увреждане на полусферичния тракт, се проявява в загуба на съзнание, при електроенцефалография се проявява като ефект на мълчание на кората. В условията на дифузно безусловно инхибиране в мозъчната кора се нарушава взаимодействието на специфични и неспецифични аферентни системи - т.е. функцията на ретикуларната формация.

1. Комата е придружена от пълно затъмнение на съзнанието, изчезването на реакциите към всякакви стимули, няма рефлексно преглъщане.

2. Сопорозно състояние - липсва съзнание, реагира на болка, може да преглъща, не реагира на думи.

3. Зашеметено състояние - нарушение на затварящата функция на кората, слабост, слаба ориентировъчна реакция, хипнотични фази. Рязко повишаване на прага на всички външни стимули, трудно и бавно формиране на асоциации, нарушено възприятие, недостатъчна ориентация в околната среда. Възможно е постоянство, бавност на движенията, бедност на изражението на лицето, мълчание, безразличие, безразличие, сънливост и сън лесно идват. Липса на ориентация в място и време, летаргия, апатия, сънливост.

4. Психични състояния. Аменцията е нарушение на разбирането на околната среда, двигателна възбуда, халюцинации. Аменцията е психоза с остро начало, нарушение на съзнанието може в крайна сметка да доведе до вторична деменция. Аменталното състояние възниква в резултат на намаляване на ефективността на нервните клетки - слабост, изтощение, проявява се в несвързано мислене и реч на пациентите. На първо място, потискат се по-малко силни връзки, придобити по-късно, нарушава се връзката на сигналните системи и се появява безусловна рефлексна активност. Патофизиологичният механизъм на аменталното състояние е намаляване на нивото на ефективност на нервните клетки, което се проявява на всички нива на мозъчната активност. Основните симптоми са дълбока дезориентация в обкръжението, във времето, мястото и в собствената личност, характерна е разсеяност - мимиките изразяват безпокойство, недоумение. Поведението е непостоянно, уменията са загубени. Може би агресивното отбранително поведение е неадекватно на ситуацията.

5. Делириум. Активността на първата сигнална система преобладава над активността на втората сигнална система. Кортикалната активност е рязко инхибирана, не рязко потисната. Преобладаването на защитния рефлекс. Физиологичната основа на делириозното състояние е освобождаването поради инхибиране на по-късно формирана автоматизирана дейност - както в съня. „Тъй като в съня и в горещ делириум целият психичен живот на човек може да бъде произведен, разбира се, в грозна форма“ (Сеченов). Делириумът често възниква при остър периодтравматично увреждане на мозъка със загуба на съзнание: съзнанието се изяснява частично, но пациентът изпада в състояние на двигателно безпокойство и възбуда на речта. Дезориентация - всички околни врагове. Предимно зрителни халюцинации, малко сън, през нощта има повишена тревожност. Продължителност от няколко дни - до седмици, с интервали на изясняване на съзнанието. Психозата завършва с възстановяване, травматичният делириум е израз на степента на церебралните нарушения.

6. Онейроидни състояния: възникват след остър период на травма заедно с церебрално-астеничен синдром. Впоследствие при пациенти, преживели онейроида, се наблюдават психопатични черти - грубост, свадливост, измама, склонност към конфликти. Наблюдават се вегетативно-съдови нарушения. Общата картина на неочаквано възникващо онейроидно състояние се определя от афективния фон - преобладаването на тревожност, страх. Фрустрираното самосъзнание не съответства на ситуацията и външното поведение. Характерна за състоянието е липсата на амнезия. Има чувствено фигуративни представи, като сънища, с фантастично съдържание. Пациентът може да бъде участник или зрител на събития. В периода на ясно съзнание се проявяват афективни разстройства, придружени от тревожност, раздразнителност, сълзливост. След напускане на психоза се отбелязват главоболие, обща слабост, умора и загуба на паметта. Неврологичните симптоми са по-изразени, има травматична промяна на личността, изразени са вегетативни и вестибуларни нарушения. Онейроидното състояние може да замени делирита. Онейроидното състояние е по-малко продължително от състоянието на делириум. Появата на психотично състояние винаги се предхожда от астенично състояние.

7. Сумрачни нарушения на съзнанието: има различни клинични варианти. Амбулаторен автоматизъм, сомнамбулизъм, сънливо съзнание, транс. от етиологичен признаксе делят на епилептогенни, органични, психогенни. Характерни са стесняване на съзнанието, изолация от реалното, дезориентация на място, време, загуба на способност за абстрактно мислене. Сумрачното състояние на съзнанието от органичен произход се характеризира с - ступор на съзнанието, стагнация на психиката, затруднено формиране на асоциации, загуба на ориентация във времето, мястото, загуба на целенасоченост на поведението, последваща амнезия, разстройство на висшите психични функцииможе да са глупости. Патофизиологичният механизъм се състои в инхибирането на сигналните инстанции на мозъка, преобладаването на активността на по-ниските, разпадането на структурата на поведение. Състоянието на здрача настъпва внезапно, характеризира се с дълбока дезориентация в околната среда, злоба, агресивност, неприятни халюцинаторни преживявания, психомоторна възбуда. Няма спомени за преживявания. Характерна е бледността на лицето. Различни нарушения на съзнанието при травматично увреждане на мозъка показват необходимостта от динамично наблюдение от психиатър и други специалисти. Наличието в анамнезата на травматично мозъчно увреждане на нарушение на съзнанието поставя задачата за психопатологично изследване, за да се определи работоспособността. Различни форминарушенията на съзнанието в острия период са обратими, остава само проявата на астения. Дълбочината и продължителността на астения засягат процеса на рехабилитация на труда.

Травматичните психози в периода на дългосрочни последици от травматично увреждане на мозъка често са продължение на остри травматични психози.

Афективната психоза се проявява под формата на повтарящи се депресии и мании (с продължителност 1-3 месеца). Манийните атаки са по-чести от депресивните и се срещат предимно при жени. Депресиите са придружени от сълзливост или мрачно-злонамерено настроение, вегетативно-съдови пароксизми и хипохондрична фиксация върху здравето. Депресията с тревожност и страх често се съчетава със замъглено съзнание (лек ступор, делириозни явления). Ако депресията често се предшества от психическа травма, тогава маниакалното състояние се провокира от приема на алкохол. Приповдигнатото настроение понякога приема формата на еуфория и самодоволство, след това възбуда с гняв, след това глупост с престорена деменция и детско поведение. При тежко протичане на психозата се появява зашеметяване на съзнанието като здрач или аментал, което е по-малко благоприятно прогностично. Атаките на психозата обикновено са сходни една с друга в клиничната си картина, подобно на други пароксизмални разстройства, и са склонни да се повтарят.

Халюцинаторно-налудната психоза е по-често при мъжете след 40 години, много години след нараняването. Началото му обикновено се провокира от операция, прием на големи дози алкохол. Развива се остро, започва с помътняване на съзнанието, а след това и измами на слуха ("гласове") и луди идеи. Острата психоза обикновено става хронична.

Параноидната психоза се формира, за разлика от предишната, постепенно, в продължение на много години и се изразява в измамна интерпретация на обстоятелствата на нараняването и последващите събития. Може да се развият идеи за отравяне, преследване. Редица хора, особено тези, които злоупотребяват с алкохол, развиват илюзии на ревност. Протичането е хронично (продължително или с чести екзацербации).

Травматичната деменция се среща при около 5% от хората, които са имали черепно-мозъчна травма. По-често се наблюдава в резултат на тежки открити черепно-мозъчни наранявания с увреждане на фронталните и темпоралните лобове. Травмите в детството и по-късно в живота причиняват по-изразени дефекти в интелекта. Допринасят за развитието на деменция повтарящи се травми, чести психози, присъединяване на съдови лезии на мозъка, злоупотреба с алкохол. Основните признаци на деменция са нарушение на паметта, намалени интереси и активност, дезинхибиране на нагоните, липса на критична оценка на собственото състояние, натрапчивост и неразбиране на ситуацията, надценяване на собствените възможности.

НАРУШЕНИЕ НА ПАМЕТТА ПРИ Черепно-мозъчна травма

В острия период на травматично мозъчно увреждане пациентите развиват тежки нарушения на паметта. Функциите на паметта също могат да бъдат нарушени в отделен период, така че изследването на паметта трябва да се извършва през целия период на травматично заболяване. Паметта е сложен процес, който включва всички видове умствена дейност. Травматичният синдром на Корсаков включва ретро и антероградна амнезия, което води до нарушено възприятие. Увреждането на лявото полукълбо има по-малко благоприятна мнестична прогноза, отколкото при увреждане на дясното полукълбо. Произходът на синдрома на Корсаков е свързан с увреждане на подкоровите структури, хипокампуса, нарушение на функционалните динамични взаимодействия на кората с подкоровите области. С поражението на подкоровите образувания психичните функции могат да бъдат нарушени, но това не показва тяхната локализация в тази област. Заедно с нарушение на паметта се проявяват особености на мисленето и афективната сфера. Нарушението на паметта може да се прояви като следствие от нарушение на мисленето и други аспекти на умствената дейност. Нарушаването на произвола на възпроизвеждането е признак на регресия на умствената дейност, паметта.

Има три степени на увреждане на паметта при пациенти с черепно-мозъчна травма: 1) Лека степен на мнестични разстройства - възможността за произволно възпроизвеждане е частично запазена. Дезинхибирането на нисшите механизми на възпроизвеждане е спонтанна поява, главно вечер или през нощта, на ярки, чувствено наситени преживявания, образи на отдавна забравени преживявания, създава впечатление за хипермнезия, изостряне на паметта.

2) рязко нарушениепроизволно възпроизвеждане и зависимостта на възпроизвеждането от сетивната ситуация. Пациентите губят памет за вербални знаци, абстрактни понятия, като същевременно запазват сетивно-обективното ниво на паметта. Страдат отделите на паметта, свързани с втората сигнална система.

3) Дълбоки, постоянни мнестични разстройства, съчетани с дълбоки кортикално-подкоркови лезии, с паркинсонизъм, каталепсия и придружени от несъзнателни страхове, които нямат физиологично оправдание.

По време на сътресение има изразени нарушенияпамет за събития преди травмата. Амнезията може да обхваща събития, предхождащи травмата, замъглени спомени за събития в навечерието на травмата, с нарушение на ориентацията във времето и мястото, нарушение на последователността на събитията. Синдромът на Корсаков е свързан с увреждане на областта на мамиларните тела и хипокампуса. Клинично са описани три вида нарушения на паметта при органични мозъчни лезии: амнестичен синдром, частична амнезия и доброкачествен тип сенилна забрава. Тези видове нарушения на паметта са свързани с нарушение на трите фази на процеса на запаметяване. Амнестичният синдром е израз на влошаване на процесите на кодиране на информация от мозъка. Частичната амнезия отразява загубата на вече кодиран материал. Доброкачествената сенилна забрава отразява влошаване на възпроизвеждането на материала поради забавяне на асоциативния процес. Но паметта не е само процес на кодиране на информация. Проучването на способността за възпроизвеждане на информация, получена преди нараняването, и способността за натрупване на нова информация установи зависимостта на увреждането на паметта от тежестта на нараняването, културното ниво, социалната и професионалната принадлежност на пациентите. Нарушението на паметта може да доведе до вторични компенсаторни конфабулации, депресия, чувство на страх, което генерира агресивност и действие на хондрии. Тежестта на нарушението на паметта не винаги е съчетано с увреждане на интелекта. Все пак мнестичният процес е неразделна част и физиологична предпоставка на съзнанието. Разговорът с пациента и ежедневното наблюдение дава възможност да се формира груба представа за неговото интелектуално и мнестично ниво, като се вземе предвид състоянието на пациента, наличието на психични разстройства, умора, емоционално състояние, интерес към изследването.

Изследването на паметта включва:

медиирано изследване на паметта

изследване на пространствения гнозис

изследване на оптичния гнозис

изследване на речевата сфера и фонематичния слух

изучаване на писане и четене.

В речевата сфера нарушението на паметта е нарушение на взаимодействието на втората сигнална система с първата сигнална система, основано на инхибиране на кортикалната активност, нарушаване на синтетичната работа на мозъчните системи. Постепенно такива нарушения на паметта намаляват и почти напълно изчезват в рамките на 2-3 месеца от момента на травматичното увреждане на мозъка. Продължава само астенично състояние с различна тежест. Тежестта и продължителността на психичните разстройства в острия период на травмата оказват влияние върху последващата рехабилитация на пациентите. Травматичната астения при мозъчно увреждане се характеризира със загуба на паметта, стесняване на кръга от интереси, повишена възбудимост и склонност към афективни изблици. Раздразнителност, нестабилност и повишена разсеяност на работното място, особено при продължителен, монотонен стрес. Промените в настроението често зависят от хемодинамиката на CSF. При церебрална астения с травматичен произход се нарушава мобилизирането на резервите на паметта, което изисква активност - това явление е обратимо.

ТРАВМАТИЧНА ЕПИЛЕПСИЯ И ПСИХИЧНИ РАЗСТРОЙСТВА С НЕЯ

Най-тежкото усложнение на черепно-мозъчната травма е епилепсията. Пациентите, страдащи от чести конвулсивни припадъци със загуба на съзнание, стават неработоспособни, те също имат редица психични разстройства, които пречат на възстановяването на работоспособността. При нараняване в мозъчната тъкан се образуват белези, епилептогенни зони. Патогенезата на епилепсията също е следствие от повишаване на налягането на цереброспиналната течност и нарушено мозъчно кръвообращение.

Травма, отслабваща мозъка и нарушаваща нормалното съотношение на процесите на инхибиране и възбуждане в него. Всяка следваща мозъчна травма повишава конвулсивната му готовност, т.е. действа епилептогенно. В патогенезата на травматичната епилепсия се изразява поражението на висшите автономни центрове. Епилепсията е патология на интегративната активност на мозъка; като патогенетичен фактор се признава нарушение на прага на възбудимост, нарушение на кръвно-мозъчната бариера. Всеки вид мозъчно увреждане може да доведе до травматична епилепсия, но не всеки го получава.

При епилепсия може да има прогресия на психични промени в личността, прогресия на похондрия, нарушение на кръвно-мозъчната бариера, атрофия на кората, пролиферация на глия, серозен менингит - поради невродинамични промени между инхибиране и възбуждане, директен механизъм на конвулсивен разряд. Причината за гърч в резултат на нараняване е промяна в окислителните процеси, обмяната на някои аминокиселини, електролити, хипокалцемия, нарушена чернодробна и бъбречна функция - интоксикация. Това означава, че в патогенезата на травматичната епилепсия ясно се очертава единството на нервните, хуморалните, церебралните и соматичните компоненти. Пациентите имат психопатологични разстройства, промени в личността, интелектуални разстройства, главоболие, гърчове, разсеяност, избухливост, раздразнителност, загуба на паметта, лош сън, обща слабост, затруднено разбиране, летаргия.

Класификация на проявите на епилепсия:

Епилептиформните синдроми включват всички пароксизмални състояния, които възникват на фона на променено съзнание, след края на пристъпите се отбелязва амнезия. Честотата на разстройства на настроението - дисфория, възникваща на фона на ясно съзнание. Клиничните варианти са преходни гърчове, чести гърчове и полумрачни състояния на съзнанието, епилептичен статус, сензорни и висцерални и психични еквиваленти, кратки психотични епизоди. Състоянията, придружаващи травматичната епилепсия, са депресивно-халюцинаторни, състояние на меланхолия и витален страх от смъртта, състояние на ступор. Физическият стрес и емоционалният стрес могат да провокират гърчове. В клиниката се наблюдават еквиваленти на епилептични припадъци. Малки психични пристъпи: дипсомания, пароксизмални похондрии, похондрични състояния, зрителни измами на сетивата, здрачни състояния, нарушения на съзнанието, афекти и настроение.

При травматична епилепсия има промяна в афективната сфера. Под формата на остри чувства на страх, повишена раздразнителност, разстройства на настроението, характерна е непоносимостта към алкохол - изразена вазомоторна лабилност, склонност към груби афекти, емоционална възбудимост.

Има две форми на дистимични пристъпи: боядисани в негативни или позитивни афективни тонове. Съществува специална форматравматична епилепсия, която се характеризира с постепенно нарастващо влошаване на психическото състояние на пациента, което води до персистиращ умствен дефект. Злокачествената форма на епилепсия причинява умствена деградация. Често първият припадък настъпва много по-късно от установените психични разстройства. Бързото прогресиране на промените в личността е фиксирано. Основните психични разстройства се свеждат до затруднено концентриране, нарушение на паметта, невъзможност за придобиване на нови знания. Всички психични разстройства са продукт на взаимодействието на органичен процес и влиянието на околната среда. Разпадането на личността има закономерности, основната роля играят органичните лезии на мозъка. При промени в настроението, настойчивост, упоритост, хиперсексуалност, пристъпи на ярост, истерични реакции, забавяне на мисленето, липса на критичност към болестта.

Тоест, травматичната епилепсия е проява на нарушена дейност на целия мозък като цяло и има обратим функционален характер. Намаляване на промените, възможност за нормализиране на умствените процеси, но запазване на повишената конвулсивна готовност.

ОСОБЕНОСТИ НА ЗАТВОРЕНА ЧЕРЕПНО-МОЗЪЧНА ТРАВМА ПРИ ДЕЦА

Най-често мозъчното сътресение се среща при деца в училищна възраст. Поради анатомични и физиологични особености, травмата в детството е по-лесна, отколкото при възрастните. По-сериозни обаче са усложненията, които възникват при децата - воднянка на мозъка, епилепсия. При децата е трудно да се прецени наличието и продължителността на загубата на съзнание. Те могат да отрекат факта на загуба на съзнание поради ретроградна амнезия. Развива се летаргия, сънливост, след това се появява двигателно безпокойство, появата на движения, наподобяващи хиперкинеза. Двигателно безпокойство се наблюдава в периода на подобряване на общото състояние, регресия на болковите усещания. Момчетата показват своята тревожност в негативизъм, недисциплинираност, нарушаване на почивката в леглото, в приказливост, еуфория, раздразнителност и бързи промени в настроението. Чести са вегетативните нарушения, изразяващи се в бледност, хиперемия или цианоза на кожата, особено на лицето, дифузен, червен дермографизъм, хиперхидроза, поли или олигурия, промени в пулса, кръвното налягане (тахикардия и понижение на кръвното налягане), субфебрилна телесна температура (колкото по-млада е възрастта, толкова по-висока е температурата).

Неврологично се отбелязват церебрални симптоми - главоболие, повръщане, летаргия, сопорозно състояние в комбинация с фокални симптоми, асиметрия на сухожилията, говорни нарушениявъзможни епилептични припадъци. Разкрити менингеални симптоми с различна тежест. Регресията на симптомите се наблюдава в рамките на 10-20 дни. Трябва да се обърне внимание на нетипичността на острия период на тежка травма при деца, деца, които са били в кома, ако не умрат, след това много бързо излизат от това състояние и са помолени да седят и да ходят. Ако при възрастните дълбочината и продължителността на загубата на съзнание служат като критерий за тежестта и прогнозата на черепно-мозъчната травма, то особено при децата по-млада възрасттази позиция не е вярна.

СЪДЕБНО-ПСИХИАТРИЧНА ЕКСПЕРТИЗА

Съдебно-психиатричното изследване на травматично увреждане с психопатологични прояви на мозъка е двусмислено и зависи от тежестта на психопатологичните симптоми.

Преобладаващото мнозинство от лицата, при които са установени последици от черепно-мозъчна травма, могат да съзнават действителния характер и обществената опасност на своите действия (бездействие) и да ги ръководят, което е решаващо при решаването на въпроса за тяхната вменяемост във връзка с за извършени противоправни действия.

При наличие на психотични прояви (зашеметяване, делириум, афективни психози, халюцинаторно-налудни психози), както и тежка деменция, пациентите като правило се признават за луди по време на съдебно-психиатрична експертиза. Поради дълбоката дезорганизация на умствената дейност те не могат да осъзнаят действителния характер и обществената опасност на своите противоправни действия. Такива пациенти се изпращат по съдебен ред в психиатрични болници за принудително лечение.

При установяване в структурата на декомпенсацията често се изразяват психопатични и афективни разстройствав съчетание с достатъчна критичност при оценката на личността в действията е възможно решение за вменяемост.

Ако обаче декомпенсацията придобие характер на психотично състояние с брутална експлозивност, меланхолично-злонамерен дисфоричен афект, придружен от откъслечни налудни идеи и разстройство на съзнанието, тогава лицата, извършили противоправни действия през този период, се признават за невменяеми и подлежат на насочване към психиатрични болници за задължително лечение.

Подобни състояния на декомпенсация могат да се развият след арест в съдебно-следствена ситуация. В тези случаи, съгласно чл. 18 от Наказателния кодекс на Руската федерация, лицата, които развият психично разстройство след извършване на престъпление, се освобождават от наказание и се изпращат за задължително лечение в психично убежищедо възстановяване от болестното си състояние, след което могат да носят наказателна отговорност и наказание.

Подобни решения могат да бъдат взети по отношение на осъдени, изтърпяващи присъди в поправително-трудова колония. Съгласно решение на лекарската комисия те се изпращат за лечение в психиатрични болници в местата за лишаване от свобода до възстановяване и излизане от болезнено състояние, след което могат да продължат да изтърпяват наказанието си.

Съгласно чл. 443 от Наказателно-процесуалния кодекс на Руската федерация, пациентът се освобождава от съда от наказателна отговорност и се изпраща за лечение в психиатрична болница. Ако у осъдения се е развила тежка и упорита декомпенсация, той, в съответствие с параграф 1 на чл. 81 от Наказателния кодекс на Руската федерация подлежи на предсрочно освобождаване от по-нататъшно изтърпяване на присъдата и въз основа на характеристиките на психическото състояние може да бъде изпратено за принудително лечение в психиатрична болница или прехвърлено на грижите на здравните органи.

Дееспособността на пациенти с психични разстройства, причинени от черепно-мозъчни наранявания, се определя въз основа на общ клинични критериикато се вземе предвид динамиката на развитието на заболяването и неговата прогноза. При наличие на деменция, продължителна травматична психоза, тези лица се признават за недееспособни. Извършените от тях граждански деяния се признават за недееспособни.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Мозъчното сътресение е най-често срещаният вид мозъчно увреждане. Полиморфизмът на клиничната картина води до различни последствия, до устойчиви личностни дефекти. Нервната, имунната и ендокринната система, взаимодействайки помежду си, образуват функционален буфер, който коригира и адаптира тялото към промените в околната среда. В резултат на травмата възникват вторични имунодефицитни състояния - невротизация, алергизация, ендокринен дисбаланс.

Мозъчната травма може да доведе до хронични системни заболявания - затлъстяване, алергична бронхиална астма, жлезиста недостатъчност стомашно-чревния тракт. Мозъчната травма нарушава всички нива на адаптивно функциониране на организма и е водещ фактор в дионтогенезата. Доста често усложнение след мозъчна травма е слабостта на централната автономна нервна система, която се проявява в съдова дистония, съдови кризи при неблагоприятни условия. Неадекватното кръвоснабдяване на мозъка улеснява появата на състояние на психофизическа умора при краткотрайно физическо натоварване, с емоционално пренапрежение. Тоест церебралната исхемия намалява нивото на умствена активност на индивида. Нарушаването на енергийното снабдяване променя нормалната дейност на индивида, намалявайки възможността за учене и придобиване на умения и работа. В допълнение към органичните промени се наблюдават промени в психологическия облик на индивида - намаляване на тонуса на текущата умствена дейност и развитие на лична реакция към факта на нараняване.

Основната задача на медицинската, психологическата и социалната рехабилитация е постепенното връщане към обичайните условия на труд чрез въвеждане на щадящ режим или създаване на нови условия, професионална преориентация.

БИБЛИОГРАФИЯ:

1) Александровски Ю.А. Гранични психични разстройства. Московска медицина 2000 г

2) Асаулаев М.М., Трошин В.М., Чирков В.Д. Основи на електроенцефалографията. Ташкент 1994 г

3) Военна психиатрия. изд. Литвинцев С.В., Шамрей В.К. Санкт Петербург 2001 г

4) Лихтерман Л.Б. , Корниенко В.Н., Потапов А.А. Черепно-мозъчна травма: прогноза, ход и резултати. М. Бук ЕООД 1993г

5) Жариков Н.М., Морозов Г.В., Хритинин Д.Ф. Съдебна психиатрия. Москва 2004 г

6) Никифоров Б.М. Клинични лекции по неврология и неврохирургия. Петър 1999 г

7) Наръчник по психиатрия. Снежневски А.В. Московска медицина 1985 г

8) Христоматия за анатомията на централната нервна система. Хлудова Л.К. Москва 1998г

9) Основи на детската психопатология. Ясман Л.В., Данюков В.Н. Москва 1999г

Психични разстройства при травматично мозъчно увреждане

В резултат на травматично увреждане на мозъка могат да възникнат психични разстройства. Те се причиняват от механично увреждане на веществото на мозъка с различна тежест.

Тези психични разстройства се разграничават в зависимост от няколко фактора. Взема се предвид тежестта на нараняването, наличието на загуба на кръв, локализацията, увреждането на други вътрешни органи, наличието на интоксикация или инфекции, свързани с нараняването.

Лошото снабдяване на мозъка с кислород по време на кървене (кръвоизлив) допринася за нарушено кръвообращение, както и за появата на психози, които се появяват остро. Повишена пропускливосткапиляри води до церебрален оток, докато характеристиките на проявата на естеството на психозата до голяма степен зависят от степента на оток.

Интракраниалните кръвоизливи водят до психични разстройства. Блокирането (емболията) на кръвоносните съдове може да се счита за причина за това заболяване, докато емболията може да се отдаде на усложнение на травматично увреждане на мозъка, което е придружено от фрактура на костите на черепа.

Психичната патология, която често се наблюдава в резултат на черепно-мозъчна травма, се развива в 4 етапа:

Първоначалният период, който настъпва веднага след нараняването, обикновено е придружен от загуба на съзнание и какво ще бъде нивото на съзнание в бъдеще, определя тежестта и естеството на мозъчното увреждане. Пациентът може да се чувства както леко зашеметен, така и в кома.

Острият период се характеризира с възстановяване на съзнанието, изчезването на повечето церебрални нарушения. По това време се наблюдават прояви на различни форми на астеничен синдром.

Ако лекарите определят формата на астения като лека, тогава се наблюдават следните симптоми на нервни разстройства: раздразнителност, прекомерна възбудимост, главоболие, чувствителност към светлина и силни звуци, безсъние. Характерните признаци на острия период трябва да включват нарушение на паметта, което е от значение по отношение на самия момент на нараняване и периода, който го предхожда. дълъг период(от няколко дни до няколко години).

Също така типичните неврологични симптоми на острия период включват двигателни нарушения, а именно пареза (частична парализа) и парализа. Обърнете внимание на наличието на хипестезия и анестезия (нарушена чувствителност).

Ако нараняването е свързано с фрактура на костите на основата на черепа, тогава настъпва парализа. лицев нерв. Често резултатът от травматично увреждане на мозъка е вътречерепен кръвоизлив, което води до компресия (компресия) на мозъка, което може да се прояви в церебрални и локални симптоми.

Записва се характерен признак за развитие на патология, придружаваща черепно-мозъчна травма: след като симптомите на началния период изчезнат напълно и състоянието на пациента се подобри, внезапно настъпва влошаване. В този случай има остро главоболие, което има тенденция да расте бързо. При пациентите се регистрира развитието на признаци на летаргия и след това се наблюдава зашеметяване.

По време на медицински преглед се разкрива триада от симптоми, присъщи на острия период: повишаване на налягането на артериалната и цереброспиналната течност; фиксирани са парези, парализи, нарушения на речта, гърчове; на повърхността на фундуса се наблюдава стагнация.

Продължителността на престоя на пациента в острия период след черепно-мозъчна травма от затворен тип продължава минимум 2 дни, максимум няколко месеца.

Психичните разстройства, придружаващи заболяването, зависят изцяло от тежестта на нараняването. Делят се на леки, умерени, тежки.

В първия случай пациентите губят съзнание за кратко време, равно на няколко минути или дори секунди. Но затъмнението може да не се случи. В този случай жертвите могат да се оплакват от леко главоболие, гадене и световъртеж.

Във втория случай се наблюдава затъмнение на съзнанието с продължителност от няколко минути до няколко часа. След това за още 2 дни се фиксира лек ступор.

От паметта на пациента събитията, предшестващи нараняването и загубата на съзнание, както и непосредствено последвалите ги, могат да изчезнат.

По правило в първия ден от острия период съзнанието на пациента започва да се възстановява, но понякога този процес отнема цял месец. По това време се записва проявата на психози, които се характеризират с помътняване на съзнанието, което се приписва на един от 3 вида (здрач, делириозен и онейроиден тип).

Трябва да се отбележи, че при делириум понякога се проявява синдромът на Корсаков, при който се отбелязва загуба на паметта, която има фиксиращ характер (жертвите не могат да запазят текущите събития в паметта), ретроградна (пациентите забравят събитията, предхождащи загубата на съзнание). Малко по-рядко се наблюдава антероградна загуба на паметта, при която пациентите забравят събитията след загубата на съзнание.

Понякога психичните разстройства могат да се проявят във факта, че пациентите имат фалшиви спомени за събития, които уж са се случили с тях, но всъщност не са съществували. Така съзнанието на жертвите приема измислени събития като спомени. В някои случаи пациентите не могат да говорят или да се движат (акинетичен мутизъм).

По-рядко се срещат афективни психози и халюцинации.

Ако пациентът получи контузия на мозъка, тогава острия период може да бъде придружен от припадъци, подобни на епилептични.

Ако пациентът е претърпял нараняване от взривна вълна, тогава обикновено се открива сътресение и контузия на мозъка и следователно нарушение на мозъчното кръвообращение. В този случай съзнанието на човек внезапно се изключва, което може да се наблюдава още преди звукът от експлозията да е достигнал до слуховите рецептори.

В тази ситуация жертвата губи съзнание и може да бъде в това състояние няколко минути или няколко часа. Гледката му в този момент предизвиква предположението за възможна смърт, но след известно време той започва да дава признаци на живот. През този период жертвата е безразлична към всичко около себе си, почти не се движи и е много летаргична.

Късният период на травматично увреждане на мозъка се характеризира с психични патологии, които могат да продължат без промяна най-малко една година след нараняването. Отделните прояви на тези патологии обаче могат да претърпят обратно развитие.

В посттравматичния период често се наблюдават прояви на астеничен и психопатичен синдром, афективна и халюцинаторно-налудна психоза. В повече тежки случаисъстоянието на деменция е фиксирано.

Най-честите прояви на късния период включват травматична астения, която се изразява в замаяност, силна раздразнителност, чести главоболия, умора.

През топлия сезон пациентите се чувстват по-зле, не понасят транспортни пътувания. Много характерна е невъзможността за бързо превключване, свързано с различни дейности.

Понякога лекарите регистрират конвулсивни припадъци при пациенти през този период, след което настъпва здрачно състояние на съзнанието.

При повторна травма, настъпила в посттравматичния период или при интоксикация, инфекциозна лезияорганизъм, както и при интензивно излагане на стрес е възможна проява на травматични психози. Най-вероятно появата на халюцинаторно-налудни и афективни. В този случай жертвата наблюдава изкривяване на възприемането на реалността.

Афективните психози се характеризират с периодични прояви. Депресията при пациентите се развива в мания.

В първия случай се наблюдава меланхолично настроение, във втория се наблюдава еуфория, придружена от склонност към конфликтно поведение и експлозивност. Периодично се записват гърчове, придружени от замъгляване на съзнанието.

По правило афективните психози не се появяват веднага, а се появяват след 10-20 години. Може да се отбележи, че през този период дори малка инфекция може да бъде фактор, провокиращ остра психоза.

Халюцинаторно-налудните психози при жертвите са придружени от замъгляване на съзнанието, което се означава като делириум или тип здрач.

Това заболяване се характеризира със синдром на вербална халюциноза, придружен от делириум, който е много специфичен и емоционален.

Деменцията като далечна последица от травматично увреждане на мозъка се отбелязва сравнително рядко. По правило придружава само тежки клинични случаи. Те включват открити наранявания на главата и тежки сътресения на мозъка, които са придружени от фрактури на основата на черепа.

Естеството на заболяването зависи от тежестта на нараняванията. Често, за да се предотврати заплахата от психична патология след травматично увреждане на мозъка, на пациентите се предписва почивка на легло, която те трябва стриктно да спазват. Заедно с комплекса лечебни мерки, трябва да се погрижите за правилното хранене, съответстващо на състоянието на пациента.

Диетата на лежащо болни трябва да включва разнообразни плодове и зеленчуци под различни форми. Те са необходими като основен източник на витамини, растителни фибри и минерални соли. Показани са консервирани и пресни плодове, целувки, компоти, кремове, желета.

Важна роля играе витаминната терапия. Витамините трябва да се доставят на тялото на пациента под формата на плодови и ягодоплодни и зеленчукови салати, сокове, инфузия на шипка, напитка с мая, отвара от пшенични трици. Такава диета предотвратява запека и има благоприятен ефект върху състоянието на стомашно-чревния тракт.

Необходимо е да се намали употребата на продукти от брашно (палачинки, пайове, бял хляб). Препоръчително е да използвате месни продукти за храна не повече от 1 път на ден.

Трябва да приемате храна в съответствие с режима 3-4 пъти на ден, бавно, дъвчейки старателно. В този случай съдържанието на калории трябва да бъде не повече от 3000 калории.

В бъдеще, когато здравето се възстанови, диетата трябва да стане по-висококалорична.

Билковите чайове са от голяма полза, за които съставът на билките се подбира според симптомите. При раздразнителност и нервна възбуда използвайте описаните по-горе храни, инфузии и отвари.

При черепно-мозъчни наранявания употребата на алкохолни напитки и бира е абсолютно противопоказана.

Покълналата пшеница съдържа биологично активни вещества, които ви позволяват да активирате процеса на възстановяване на здравето, заздравяване на рани. Гроздето също е средство за заздравяване на рани. Освен това е много богат на витамини.

Пресни плодове, както и консервиран сок от морски зърнастец, се препоръчват като средство за подобряване на регенерацията.

Гранатата ще има същия ефект. В допълнение, той е добър хемопоетичен агент, показан при загуба на кръв.

Храни, богати на витамин С, са необходими на организма при лечение на травматично увреждане на мозъка. Голямо количество от него съдържат касис, шипка, лимон, портокал, зеле.

За да се отървете от слабост и раздразнителност, се препоръчва да разредите сока от 0,5 лимон и 1 супена лъжица мед в 1 чаша гореща вода. Лекарството трябва да се приема следобед, вечер.

По време на периода на възстановяване отлични резултати за укрепване на нервната система се постигат чрез използване на хранителен продукт като трици. Те съдържат голямо количество витамин В1, който е важен за възстановяването на нервните клетки. Те трябва да се накиснат във вода, да се смесят с масло и малко мед и да се консумират според препоръките, посочени на опаковката на продукта.

Отвара от овес с добавка на мляко и мед има добри седативни (успокояващи) свойства. Тази напитка е много калорична.

За да приготвите напитка, овесените ядки се измиват старателно и се заливат с вода в съотношение 1: 5, варят се на слаб огън, докато обемът намалее наполовина.

Полученото желе се прецежда и към него се добавят мед (4 ч.л.) и мляко (2 ч.ч.). След това сместа се кипва отново и се изпива на 2-3 приема през деня. Ако допълните лечението с редовна употреба на малко количество стафиди (той е изключително богат на калий), тогава процес на възстановяванеускорява, общото благосъстояние и настроението се подобряват.

Чаят от маточина има отлични вкусови качества, той е в състояние да облекчи спазмите, има антиконвулсивен ефект, нормализира ритъма на сърдечните контракции, има благоприятен ефект върху тялото при неврози, облекчава главоболие (като мигрена) и облекчава състоянието при меланхолия. .

За приготвяне на чай билката маточина се счуква и се вземат 2 супени лъжици, които се заливат с 2 чаши вряща вода. Когато инфузията се охлади, тя трябва да се филтрира и да се пие през деня, като се оставя голяма част през нощта. Не се препоръчва добавянето на захар.

В астенично състояние следните растения имат стимулиращ и тонизиращ ефект: заманиха, радиола, манджурска аралия, левзея. Особено е необходимо да се спрем на лечението на посттравматична астения с помощта на примамка.

Благодарение на приложението спиртна тинктураот коренището на примамката можете да се отървете от невротични синдроми и астено-депресивни състояния. Готовата тинктура се приема преди хранене 2-3 пъти на ден, 30-40 капки се добавят към преварена вода. Курсът на лечение не трябва да надвишава един месец.

Забележимо подобрение е възможно още на 6-7-ия ден: главоболието отшумява, раздразнителността и умората намаляват, отбелязва се нормализиране на съня.

Черепно-мозъчна травма - механично увреждане на черепа и вътречерепното съдържание (паренхим на мозъка, менинги, кръвоносни съдове, черепни нерви).

РАЗПРОСТРАНЕНИЕ И КЛАСИФИКАЦИЯ

Травматичното увреждане на мозъка представлява 40% от всички травматични наранявания при хора [Babchin A. I et al., 1995] В нашата страна травматичното увреждане на мозъка се регистрира годишно при 4 души от 1000 души от населението [Likhterman L. B. et al., 1993] Повечето често се случва при хора в най-трудоспособната възраст, особено при мъжете. Сред пострадалите възрастни хора преобладават жените, а сред децата – момчетата. В условията на нарастващо масово унищожаване на населението децата, жените и възрастните хора са все по-често изложени на травматични наранявания на главата.

В структурата на черепно-мозъчния травматизъм в Русия доминира ежедневието (40-60%). Значително място заема умишленото нанасяне на щети (до 45%), обикновено в нетрезво състояние. Следва пътнотранспортният травматизъм (20-30%), като половината от него е пътнотранспортният травматизъм, трудовият травматизъм е 4-12%, спортният травматизъм е 1,5-2%.

Черепно-мозъчната травма се различава по вида на мозъчното увреждане - фокално, дифузно, комбинирано и по тежест - лека (сътресение и лека мозъчна травма), средна (средна мозъчна травма) и тежка (тежка травма и притискане на мозъка) Леката травма е до 83% от всички случаи на черепно-мозъчна травма, средна - 8-10% и тежка - 10%. Разпределете остри, междинни, отдалечени периодичерепно-мозъчна травма.

Черепно-мозъчната травма има различни последствия и усложнения. Сред ликвородинамичните нарушения често се отбелязва хидроцефалия.Развива се в резултат на нарушена резорбция и производство на цереброспинална течност, оклузия на пътищата на цереброспиналната течност.Чести са гнойно-възпалителните усложнения - гноен менингит, енцефалит и мозъчен абсцес, които се развиват по-често при проникване в мозъка увреждане [Kharitonova K.I., 1994] или като резултат от енцефалит [Verkhovsky A.I., Khilko V.A., 1994]

Напредъкът в неврохирургията и неврореаниматологията доведе до увеличаване на броя на пациентите в болниците с тежестта на нараняванията, които преди това се считаха за несъвместими с живота.Заслужава да се отбележи рязкото удължаване на кома. Така че, при пациенти, наблюдавани през 40-те години, тя е продължила от няколко часа до няколко дни, а кома с по-голяма продължителност се счита за несъвместима с живота. М. О. Гуревич, например, пише през 1948 г., че "състоянията в безсъзнание" завършват със смърт в рамките на 2-3 седмици. В съвременна невротравматологична клиника дългосрочната кома (с продължителност седмици, месеци) е често срещано явление.

Наблюденията на продължителна кома не само разшириха разбирането за синдромите на нарушено съзнание, но и до известна степен усложниха класификацията на нарушеното съзнание в невротравматологията. На първо място, имаше нужда от строга оценка на самия термин "продължителна кома". Невротравматолозите често разчитат на критериите за оцеляване на пациента. През 1969 г. M. A. Myagi разглежда дълго „безсъзнателно състояние“ от поне 10 дни: „до този момент огромното мнозинство от пациентите изпитват животозастрашаваща кома“. От 1980 г. "продължителна" започва да се нарича кома, която продължава повече от 2 седмици [Bricolo A et al., 1980]. По-късно в невротравматологията вторият критерий придоби важно значение - пълнотата на възстановяването на умствената дейност след кома.

В момента понятието "натъртвания" в домашната невротравматология се използва по-често от "контузия" на умствената дейност. Затова през 90-те години на миналия век започват да обмислят дълготрайна кома, продължаваща над 30 дни.

Възстановяването на съзнание, което е отсъствало дълго време, е изключително трудно, а понякога и непостижимо. от активен животв същото време често отпадат хора в най-трудоспособна възраст. В случаите на черепно-мозъчна травма, придружена от продължителна кома, психиатричното изследване и лечение са от особено значение в комплекса от терапевтични мерки. Психичните разстройства при травматично увреждане на мозъка се наблюдават при почти всички пациенти и техният спектър е много широк. Значителна част от психопатологията на травматичното увреждане на мозъка се състои от различни степени на нарушение на съзнанието, както и астенични състояния. Освен това е възможно развитието на продуктивни психични разстройства, както и дефицитни разстройства.

www.psychiatry.ru

Психични разстройства при черепно-мозъчна травма

Травматичните лезии на черепа играят важна роля в произхода на различни видове психични патологии, включително психози. различна структура. В нашата страна травматичното мозъчно увреждане (TBI) се диагностицира годишно при четирима души на 1000 души от населението (L. B. Likhterman et al., 1993). В Съединените щати 2 милиона души страдат от неговите последствия всяка година. Сред жертвите на черепно-мозъчни травми преобладават мъжете. По време на войни се наблюдава специално разпределение на разстройствата, дължащи се на нараняване на главата. Н. и. Пирогов характеризира войните като травматични епидемии. В момента в Русия структурата на тази патология е доминирана от битов травматизъм, а напоследък се наблюдава увеличение на пътните наранявания.

Увреждането на мозъка, причинено от нараняване на главата, се разделя на сътресения (комоции), натъртвания (сътресения), компресия (компресии). Такова разделение е до известна степен условно, в много случаи се диагностицира комбинирана травма. При типични прояви на нараняване на главата (t90), произтичащите психични разстройства обикновено се разделят в съответствие с етапите на развитие на травматичните наранявания. Психичната патология на началния период се характеризира с състояния на изключване на съзнанието (кома, ступор, зашеметяване - вижте глава 13 "патология на съзнанието"). В острия период острите психози се развиват предимно със състояния на замъгляване на съзнанието: делириум, епилептиформа, здрач. В периода на възстановяване или късния период преобладават субакутни и продължителни травматични психози, които могат да се повтарят, да имат периодичен курс. Психичните разстройства на късния период на нараняване на главата действат като варианти на психоорганичния синдром в структурата на травматичната енцефалопатия.

В острия период ( Веднага след нараняване) има загуба на съзнание със зашеметяване, ступор или кома. По-нататъшният ход и прогнозата в такива случаи се определят от продължителността на безсъзнанието и степента на неговата тежест. В момента високо качество реанимационни гриживи позволява да направите благоприятна прогноза със значително подобрение на психическото състояние дори след дълга (няколко седмици) липса на съзнание. Смята се, че с продължителност на кома повече от месец, качественото възстановяване на психичните функции е проблематично, но опитът на великия отечествена войнапоказа, че в някои случаи регресията на потока е такава, че се възстановява приемливо ниво на адаптация. Излизането от дългосрочна кома обикновено е постепенно, с възстановяване на движението на очите, емоционални реакции към отношението на персонала, роднини, с по-нататъшен външен вид и възстановяване на собствената реч. Прояви на силно изтощение (астеничен синдром) с изразени вегетативни нарушения. Отбелязват се раздразнителност, нестабилност на афекта, един от задължителните признаци на това състояние е хиперестезия, повишена чувствителност към всички външни стимули. В острия стадий на травматично заболяване с нараняване на главата могат да възникнат различни психотични състояния като екзогенни форми на реакция, според K. Bogeffer (1912). Те се превръщат в междинен етап между загубата на съзнание и пълното възстановяване на съзнанието.

Делириумсе развива предимно при хора, които злоупотребяват с алкохол. По-често се записва типична картина с преобладаване на илюзорно-халюцинаторни прояви, афектът на тревожност, страх, поведение се дължи на патологични преживявания (виж "алкохолни психози").

Сумрачно замъгляване на съзнаниетопо-често възниква след допълнителни вредни ефекти, развива се бързо, придружава се, като делириум, от илюзорни, халюцинаторни разстройства, но често се появява вторичен делириум, изразява се гняв, дисфория с разрушителни тенденции; може да се наблюдава и картина на амбулаторен автоматизъм. Този период е напълно амнезиран след разрешаването му.

Онейроид- сравнително рядка проявапсихоза с нараняване на главата - се развива в първите дни на острия период на заболяването на фона на лека сънливост и адинамия. Пациентите преживяват калейдоскопично последователни картини с фантастично съдържание, докато преобладава самодоволният еуфоричен фон на настроението. Фантастичният сюжет носи печата на псевдохалюцинаторна патология. Продължителността на онейроида не надвишава два или три дни, докато астенията е изразена.

Синдром на Корсаковсе появява по-често веднага след изчезването на зашеметяването, в такива случаи се откриват явления на фиксационна амнезия, конфабулация, ретроградна амнезия. Синдромът на Корсаков с посттравматичен произход е придружен от дезориентация във времето. R. i. Голант описва случаи, при които развитието на синдрома на Корсаков произтича директно от травматичен делириум. Най-често този симптомокомплекс се формира след продължителна загуба на съзнание, особено продължителна кома.

www.psyportal.net

ПСИХИЧНИ РАЗСТРОЙСТВА ПРИ ЧМТ

ПСИХИЧНИ РАЗСТРОЙСТВА ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗЪЧНА ТРАВМА

Черепно-мозъчната травма (TBI) е една от най- общи причинисмъртност и трайна нетрудоспособност. Броят на пациентите с черепно-мозъчни травми се увеличава с 2% годишно. Структурата на нараняванията в мирно време е доминирана от битови, транспортни, промишлени, спортни наранявания. От голямо медицинско значение са усложненията на травматичното мозъчно увреждане, като развитието на травматично мозъчно-съдово заболяване, енцефалопатия, епилептиформен синдром, патохарактерологични разстройства, деменция, както и тяхното влияние върху социалната адаптация на пациентите. В повече от 20% от случаите травмите на черепа са причина за инвалидност поради нервно-психични заболявания.

Има 5 клинични форми на TBI:

мозъчно сътресение - характеризира се със загуба на съзнание с продължителност от няколко секунди до няколко минути;

мозъчна контузия лека степен- характеризира се със загуба на съзнание след нараняване с продължителност от няколко минути до 1 час;

мозъчна контузия със средна степен - характеризира се със загуба на съзнание след нараняване с продължителност от няколко десетки минути до 4-6 часа;

тежка мозъчна контузия - характеризира се със загуба на съзнание след нараняване с продължителност от няколко часа до няколко седмици;

компресия на мозъка - характеризира се с животозастрашаващи церебрални, фокални и стволови симптоми, които се появяват известно време след нараняването и имат нарастващ характер.

Тежестта на състоянието на жертвата се определя преди всичко от нарушение на функциите на мозъчния ствол и системите за поддържане на живота на тялото (дишане, кръвообращение). Един от водещите признаци на увреждане на мозъчния ствол и части от мозъка, разположени точно над него, е нарушение на съзнанието.

Има 5 градации на състоянието на съзнанието при ЧМТ.

ясно съзнание - пълно запазване на съзнанието с адекватни реакции към околните събития;

зашеметяване - нарушение на възприятието при поддържане на ограничен вербален контакт на фона на повишаване на прага на възприемане на външни стимули и намаляване на собствената активност;

ступор - изключване на съзнанието при запазване на координиращите защитни реакции и затваряне на очите в отговор на болка, звук и други стимули;

кома - изключване на съзнанието с пълна загуба на възприятие за околния свят и себе си.

Трябва да се оцени и нарушението на жизнените функции, което често е свързано с увреждане на мозъчния ствол. Тези нарушения се оценяват по следните критерии:

1) умерени нарушения:

умерена брадикардия (51-59 в минута) или тахикардия (81-100 в минута);

умерена артериална хипертония (140/80-180/100 mm Hg) или хипотония (под 110/60-90/50 mm Hg);

2) изразени нарушения:

брадикардия (41-50 в минута) или тахикардия (101-120 в минута);

тахипнея (31-40 в минута) или брадипнея (8-10 в минута);

Артериална хипертония (180/100-220/120 mm Hg) или хипотония (под 90/50-70/40 mm Hg);

3) груби нарушения:

брадикардия (по-малко от 40 на минута) или тахикардия (над 120 на минута);

тахипнея (над 40 в минута) или брадипнея (по-малко от 8 в минута);

артериална хипертония (над 220/180 mm Hg) или хипотония (максимално налягане под 70 mm Hg);

4) критични нарушения:

периодично дишане или апнея;

максимално кръвно налягане под 60 mm Hg. Изкуство.;

Една от основните и непосредствени причини за смърт при пациенти с тежка ЧМТ е процесът на остра интракраниална дислокация. Опасността му се дължи на развитието на аксиална деформация на мозъчния ствол с последващото му разрушаване в резултат на необратими дисциркулаторни нарушения. Допълнителен, но много важен критерий за оценка на TBI и неговата тежест е състоянието на обвивката на главата. Увреждането им при условия на мозъчно увреждане и неговото бариерни функцииувеличава риска от гнойно-септични усложнения. В тази връзка има:

Затворена ЧМТ, при която няма нарушение на целостта на обвивката на главата или има рани, които не проникват в апоневрозата, фрактури на костите на основата на черепа, които не са придружени от рана в близката област на скалпа;

Открита ЧМТ, когато има рани на главата с увреждане на апоневрозата, фрактури на костите на черепния свод с нараняване на близките меки тъкани, фрактури на основата на черепа, придружени от кървене или ликворея (ухо, нос):

а) непроникващо нараняване - твърдата мозъчна обвивка остава непокътната;

б) проникваща травма - нарушава се целостта на твърдата мозъчна обвивка.

КЛАСИФИКАЦИЯ НА ПСИХИЧНИТЕ РАЗСТРОЙСТВА В РЕЗУЛТАТ НА ЧЕРЕПНО-МОЗЪЧНА ТРАВМА

Най-острият начален период. Зашеметяване, ступор, кома, нарушена сърдечно-съдова дейност и дишане.

остър период. Непсихотични синдроми: астенични, апатикоаболични, епилептиформени припадъци, антероградна и ретроградна амнезия, сурдомутизъм. Психотични синдроми: състояние на полумрак, травматичен делириум, дисфория, синдром на Корсаков.

късен период. Непсихотични разстройства: астенични, астеноневротични, епилептиформни, психопатични (афективна нестабилност) синдроми. Късни травматични психози: халюцинаторно-параноидни, маниакално-параноидни, депресивно-параноидни синдроми.

Дългосрочни последици от TBI. Церебростения, енцефалопатия, деменция, травматична епилепсия, посттравматично развитие на личността.

Психичните разстройства от най-острия период са представени главно от състояния на изключване на съзнанието в различна степен: кома, ступор, ступор. Дълбочината на нарушеното съзнание зависи от механизма, локализацията и тежестта на нараняването. С развитието на кома съзнанието напълно липсва, пациентите са неподвижни, дишането и сърдечната им дейност са нарушени, кръвното налягане се понижава, възникват патологични рефлекси и няма реакция на зеницата към светлина. При повечето пациенти след лека или умерена травматична мозъчна травма се развива зашеметяване, характеризиращо се със забавяне на мисленето, непълна ориентация. Пациентите са сънливи, реагират само на силни стимули. След излизане от зашеметяването са възможни откъслечни спомени от този период.

В острия период на нараняване на черепа се развиват астенични, астеноневротични състояния, по-рядко - сурдомутизъм, антеро- и ретроградна амнезия, някои пациенти развиват психози, които се проявяват под формата на състояния на променено съзнание: делириум, епилептиформно разстройство, здрачно разстройство на съзнанието това се случва веднага след излизане от безсъзнателно състояние. При астеничен синдром в острия период на травматично мозъчно увреждане се наблюдава намаляване на умствената производителност, повишена умора, чувство на умора, хиперестезия, вегетативни нарушения и намаляване на двигателната активност. Пациентите често се оплакват от главоболие, замъгляване на съзнанието.

Делириумът най-често се развива при пациенти, които злоупотребяват с алкохол, или с развитието на токсично-инфекциозни усложнения. Такива пациенти са подвижни, скачат, опитват се да избягат някъде, изпитват страшни зрителни халюцинации. Травматичният делириум се характеризира с наличието на вестибуларни нарушения. Прогностично неблагоприятен е преходът на делириозния синдром към аментален. Сумрачното състояние на съзнанието се развива най-често вечер, като се проявява като пълна дезориентация, резки налудни идеи, индивидуални халюцинации, страх и двигателни нарушения. Изходът от състоянието на здрача става чрез сън с по-нататъшна амнезия на болезнени преживявания. Състоянието на здрача на съзнанието може да продължи с пристъпи на двигателна възбуда, състояние на ступор, двигателни автоматизми, детско-псевдо-дементно поведение.

В острия период пациентите могат да развият индивидуални или серийни епилептични припадъци, халюциноза, най-често слухова, както и зрителна и тактилна. В случай на тежко черепно-мозъчно увреждане, след като пациентът излезе от кома, е възможно развитието на синдром на Корсаков с фиксация, ретро- или антероградна амнезия, конфабулации и псевдореминисценции. Понякога пациентите губят способността си да оценяват критично тежестта на състоянието си. Синдромът на Корсаков може да бъде преходен и да изчезне след няколко дни или да отнеме много време и да доведе до образуване на органична деменция.

Продължителността на острия период на черепно-мозъчната травма варира от 2-3 седмици до няколко месеца. През този период е възможно и развитието на травматични афективни и афективно-налудни психози, при които екзогенните фактори играят значителна роля: стрес от упражнения, умора, интоксикация, инфекциозни заболявания и др. Клиничната картина на тези разстройства е представена от маниакални, депресивни и афективно-налудни разстройства, които се комбинират с конфабулации. Депресивните състояния са придружени от хипохондрични налудности. Най-честите са маниакални състояния с еуфория, налудности за величие, анозогнозия, умерена физическа активност с бързо развитие на изтощение, главоболие, летаргия, сънливост, които изчезват след почивка. Често има мания на гняв.

По време на периода на възстановяване или в късния период на остри травматични разстройства се наблюдават подостри и продължителни травматични психози, които могат да имат тенденция към рецидив и периодично протичане.

Психичните разстройства на отдалечения период се характеризират с различни варианти на психоорганичния синдром в рамките на травматична енцефалопатия. Тежестта на формирания дефект се определя от тежестта на травматичното мозъчно увреждане, размера на мозъчното увреждане, възрастта на жертвата, качеството на лечението, наследствената и личностни черти, личностни нагласи, допълнителни екзогенни опасности, соматично състояние и др. Най-честата последица от ЧМТ е травматична церебрална парализа, която се развива в 60-75% от случаите. Клиничната картина на заболяването е доминирана от слабост, намалена умствена и физическа работоспособност, съчетана с раздразнителност и умора. Отбелязват се краткотрайни изблици на раздразнителност, след което пациентите, като правило, съжаляват за инконтиненцията си. Вегетативните нарушения се проявяват чрез колебания в кръвното налягане, тахикардия, замъгляване на съзнанието, главоболие, изпотяване, вестибуларни нарушения, нарушение на ритъма на съня и събуждането. Пациентите не понасят пътуване в транспорта, не могат да се люлеят на люлка, да гледат телевизионния екран или движещи се предмети. Често се оплакват от влошаване на здравето при промяна на времето и остават в задушна стая.

Характерни са затормозеност и ригидност на нервните процеси. Способността за бързо превключване между дейности намалява и принудителната необходимост от извършване на такава работа води до декомпенсация на състоянието и увеличаване на тежките церебростенични симптоми.

Травматичната церебрална парализа често се комбинира с различни неврозоподобни симптоми, фобии, истерични реакции, вегетативни и соматични разстройства, тревожни и субдепресивни симптоми, автономни пароксизми.

Травматичната енцефалопатия се развива в резултат на остатъчни ефекти от органично увреждане на мозъка, чиято локализация и тежест определят характеристиките на клиничната картина - психопатични синдроми, травматични психози или дефектни органични състояния. Най-често афективните разстройства възникват на фона на психопатични разстройства от възбудим и истеричен тип. Пациентите с апатичен вариант на енцефалопатия се характеризират с тежки астенични разстройства, главно изтощение и умора, те са летаргични, неактивни, има намаляване на обхвата на интересите, увреждане на паметта и затруднения в интелектуалната дейност.

При травматична енцефалопатия емоционалната възбуда преобладава по-често от летаргията. Такива пациенти са груби, избухливи, склонни към агресивни действия. Имат промени в настроението, лесно възникващи изблици на гняв, които не са адекватни на причината, която ги е предизвикала. Продуктивната дейност може да бъде възпрепятствана от афективни смущения, което допълнително предизвиква реакции на самонедоволство и раздразнение. Мисленето на пациентите се характеризира с инертност, склонност да се забива в неприятни емоционални преживявания. Възможно е да се развие дисфория под формата на пристъпи на меланхолично-гневно или тревожно настроение с продължителност няколко дни, по време на които пациентите могат да извършват агресивни и автоагресивни действия, да показват склонност към скитничество (дро-мания).

В допълнение към травматичната енцефалопатия, в късния период на травматично мозъчно увреждане могат да се развият циклотимоидни разстройства, които обикновено се комбинират с астенични или психопатични синдроми и са придружени от дисфоричен компонент. Най-честите субдепресивни състояния се характеризират с подозрителност, сълзливост, сенестопатии, вегетативно-съдови нарушения, хипохондрични настроения по отношение на здравето, понякога достигащи ниво на надценени идеи с желание да получат точно това лечение, от което пациентът смята, че се нуждае.

Симптоматологията на хипоманийните състояния се характеризира с ентусиазирано отношение на пациентите към околната среда, емоционална лабилност и слабост на ума. Възможна е и поява на надценени представи за собственото здраве, спорно поведение, повишена раздразнителност, склонност към конфликти. Продължителността на тези състояния е различна. Монополярните гърчове са чести. Злоупотребата с алкохол често се случва на фона на афективни разстройства.

Епилептиформни пароксизмални разстройства (травматична епилепсия) могат да се образуват в различни датислед черепно-мозъчна травма, най-често след няколко години. Те се различават по полиморфизъм - има генерализирани, джаксънови припадъци, неконвулсивни пароксизми: абсанси, пристъпи на каталепсия, така наречените епилептични сънища, психосензорни разстройства (метаморфопсии и нарушения на схемата на тялото). Може би появата на вегетативни пароксизми със силно безпокойство, страх, хиперпатия и обща хиперестезия. Доста често след конвулсивни припадъци се появяват здрачни състояния на съзнанието, което обикновено показва неблагоприятен ход на заболяването. Те често са причинени от допълнителни екзогенни фактори, предимно алкохолна интоксикация, както и психическа травма. Продължителността на здрачните състояния е незначителна, но понякога достига няколко часа.

AT отдалечен периодтравматично увреждане на мозъка, могат да се наблюдават така наречените ендоформни психози: афективни и халюцинаторно-налудни, параноични.

Афективните психози се проявяват като монополярни маниакални или (по-рядко) депресивни състояния и се характеризират с остро начало, редуване на еуфория и гняв и подобно на Морио безсмислено поведение. В повечето случаи маниакалното състояние възниква на фона на екзогенни фактори (интоксикация, повтарящи се наранявания, хирургия, соматично заболяване).

Депресивните състояния могат да бъдат провокирани от психическа травма. В допълнение към меланхолията има тревожност, хипохондрични преживявания с дисфорична оценка на състоянието и околната среда.

Халюцинаторно-налудни психози, като правило, възникват остро на фона на симптомите на травматична енцефалопатия с предимството на апатични разстройства. Рискът от заболяването се увеличава при пациенти със соматични разстройства, както и след операция. Наблюдават се несистематични специфични налудности, истински халюцинации, редуване на психомоторна възбуда и летаргия, афективни преживявания са причинени от налудности и халюцинации.

Параноидните психози се развиват най-често при мъже в рамките на 10 или повече години след травматично увреждане на мозъка. Клиничната картина се характеризира с наличието на надценени и измамни идеи за ревност с спорни и кръвелантски тенденции. Параноичните идеи за ревност могат да се комбинират с идеи за увреждане, отравяне, преследване. Психозата протича хронично и се придружава от образуването на психоорганичен синдром.

Травматична деменция след черепно-мозъчна травма се развива в 3-5% от случаите. Това може да бъде следствие от травматични психози или прогресиращ ход на травматично заболяване с повтарящи се наранявания, както и да възникне в резултат на развиваща се церебрална атеросклероза. При пациенти с травматична деменция преобладават нарушение на паметта, намаляване на обхвата на интересите, летаргия, слабоумие, понякога настойчивост, еуфория, дезинхибиране на нагоните, надценяване на собствените възможности и липса на критика.

Редките видове наранявания в мирно време включват взривно нараняване, което е сложно увреждане под формата на сътресение, мозъчна контузия, травматизация на звуковия анализатор, мозъчно-съдов инцидент поради резки колебания в атмосферното налягане. При нараняване от взривна вълна човек усеща като че ли удар от еластично тяло в задната част на главата, има краткотрайна загуба на съзнание, по време на която е неподвижен, от ушите му тече кръв, нос, уста. След изясняване на съзнанието може да се развие изразена адинамия: пациентите са неактивни, летаргични, безразлични към околната среда, искат да легнат дори в неудобни позиции. Рядко се наблюдават ретро- и антероградна амнезия, постоянни оплаквания - главоболие, тежест, шум в главата.

Възможно е развитие на адинамична астения, чувство на физически или психически дискомфорт, раздразнителност, чувство на слабост и импотентност. Често се отбелязват вегетативни и вестибуларни нарушения под формата на главоболие, объркване, внезапно усещане за топлина, задух, натиск в областта на главата или сърцето. Пациентите показват различни хипохондрични оплаквания, има хиперестезия към звуци, светлина, миризми. Често се влошават вечер. Процесът на заспиване, като правило, е нарушен, сънят се състои от неприятни, ярки, често плашещи сънища на военна тема.

Повечето отличителен белегтравматично увреждане от взривна вълна е сурдомутизъм. Слухът, като правило, се възстановява преди речта, пациентите започват да чуват, но не могат да говорят. Възстановяването на речта става спонтанно под влияние на емоционално значими ситуации. При обективен преглед се открива лека дифузна неврологична симптоматика: анизокория, нарушение на очните движения, отклонение на езика.

Острият период на тези разстройства е от 4 до 6 седмици, след което се появяват други психични разстройства. През този период са възможни промени в настроението, а младите хора могат да изпитат състояние на еуфория с повишена раздразнителност и склонност към пристъпи на гняв или истерични припадъци. В зряла възраст преобладава депресивно настроение с дисфоричен оттенък или апатия, често се отбелязват оплаквания от лошо физическо здраве, хиперестезия по отношение на всички стимули.

ВЪЗРАСТОВА ОСОБЕНОСТ НА ТРАВМАТИЧНОТО ЗАБОЛЯВАНЕ

Развитието на психични разстройства с травматичен произход при деца има свои собствени характеристики. Травмите на главата са доста чести, особено при деца на възраст от 6 до 14 години. Психичните разстройства в острия период при децата се появяват на фона на увеличение вътречерепно налягане: има церебрални и менингеални нарушения, изразени вегетативни и вестибуларни симптоми, както и признаци на локално мозъчно увреждане. Най-тежките симптоми при децата се развиват няколко дни след черепно-мозъчната травма. Най-честите от тях са пароксизмалните разстройства, които се наблюдават както в острия период, така и в периода на възстановяване.

Протичането на травматично заболяване при деца обикновено е доброкачествено, дори тежките локални нарушения претърпяват регресия. Астения в дългосрочен период е слабо изразена, преобладават двигателно разстройство, емоционална лабилност и възбудимост. Понякога след тежки черепно-мозъчни травми, претърпени в ранна детска възраст, се появява интелектуален дефект, наподобяващ олигофрения.

При малки деца (до 3 години) по правило не се наблюдава пълно изключване на съзнанието, мозъчните нарушения се изтриват. Ясни признаци на травматично увреждане на мозъка са повръщане, често повтарящи се и вегетативни симптоми: треска, хиперхидроза, тахикардия, объркване и др. Характерни нарушения в ритъма на съня и будността. Детето не спи през нощта, а през деня е сънливо.

Травматичната церебрална парализа при деца често се проявява с главоболие, което се появява внезапно или при определени условия (в задушна стая, по време на бягане, на шумни места), по-рядко се срещат объркване и вестибуларни нарушения. Всъщност, астения е лека, преобладават двигателна дезинфекция, емоционална лабилност, възбудимост, вегетативно-съдови нарушения (повишени вазомоторни реакции, ярък дермографизъм, тахикардия, хиперхидроза).

Апатия-адинамичен синдром при деца се характеризира с летаргия, апатия, бавност, намалена активност и желание за активност, ограничен контакт с хората около тях поради бързо изтощение, липса на интерес. Тези деца не могат да се справят училищна програма, но не пречете на другите и не предизвиквайте оплаквания от учителите.

При деца с хипердинамичен синдром преобладават двигателното разстройство, нервността и понякога повишеното настроение с нотка на еуфория. Децата са неспокойни, тичат, вдигат шум, често скачат, грабват някои неща, но веднага ги изхвърлят. Настроението се характеризира с нестабилност и безгрижие. Пациентите са добродушни, понякога глупави. Наблюдава се намаляване на критиката, трудности при усвояването на нов материал. По-нататъшното развитие на тези разстройства често води до по-диференцирано психопатично поведение. Децата се държат лошо в екип, не учат учебен материал, нарушават дисциплината, пречат на другите и тероризират учителите. Тъй като такива пациенти не се оплакват от здравето си, тяхното неадекватно поведение дълго време не се възприема като болезнено и им се налагат дисциплинарни изисквания.

Психичните разстройства при травматично увреждане на мозъка при възрастни хора обикновено са придружени от загуба на съзнание. В острия период преобладават вегетативни и съдови нарушения, объркване, колебания в кръвното налягане, гадене и повръщане са сравнително редки. Във връзка с непълноценността на съдовата система често се наблюдават вътречерепни кръвоизливи, които могат да се развият след известно време и се проявяват с клинична картина, наподобяваща тумор или епилептиформни припадъци.

В отдалечения период се наблюдават по-трайни персистиращи астенични разстройства, летаргия, адинамия и различни психопатологични симптоми.

Патогенезата на психичните разстройства. Появата на психични разстройства в острия период на травматично увреждане на мозъка се дължи на механично увреждане и подуване на мозъчната тъкан, хемодинамични нарушения и мозъчна хипоксия. Нарушава се провеждането на импулси в синапсите, възникват нарушения в метаболизма на медиатора и дисфункция на ретикуларната формация, мозъчния ствол и хипоталамуса.

Леките черепно-мозъчни наранявания са придружени от леки нарушения в структурата на нервните клетки с последващо възстановяване на техните функции, докато при тежки наранявания невроните умират с образуването на глиални или кистозни образувания. Може да има нарушение на синаптичните връзки между нервните клетки - травматична асинапсия.

Лечението на психичните разстройства при травматични мозъчни травми се определя от стадия на заболяването, неговата тежест и тежестта на клиничните прояви. Всички хора, дори след лека травма на главата, се нуждаят от хоспитализация, почивка на легло за 7-10 дни, а децата и възрастните хора трябва да бъдат в болницата за по-дълго време.

Терапевтичните мерки за TBI имат няколко направления..

Подкрепа на жизнените функции: а) корекция на респираторни нарушения: възстановяване на проходимостта на дихателните пътища, трахеостомия, механична вентилация; 10 ml 2,4% разтвор на аминофилин интравенозно; б) корекция на нарушения на системната хемодинамика: борба с артериалната хипертония (клофелин, дибазол, хлорпромазин); интрамускулно приложение литични смесисъдържащи невротропни, антихистаминови и вазоплегични средства (пиполфен 2 ml + тизерцин 2 ml + аналгин 2 ml + дроперидол 4-6 ml или пиполфен 2 ml + хлорпромазин 2 ml + пентамин 20-40 mg + аналгин 2 ml) 4-6 пъти дневно ; борба с артериалната хипотония (инфузионна терапия - реополиглюкин или 5% разтвор на албумин) + 0,5-1 ml 0,6% разтвор на коргликон и 10 ml 10% разтвор на калциев хлорид на всеки 500 ml приложена течност.

Специфично лечение: а) мозъчно сътресение: постелен режим за 1-2 дни; аналгетици; транквиланти; б) мозъчна контузия с лека и умерена тежест: подобряване на церебралната циркулация (интравенозно капково реополиглюкин или 5% разтвор на албумин + интравенозен кавинтон); подобряване на енергоснабдяването на мозъка (интравенозно капково 5-20% разтвор на глюкоза + инсулин); възстановяване на функцията на кръвно-мозъчната бариера (еуфилин, папаверин, 5% разтвор на аскорбинова киселина); елиминиране на патологични промени във водните сектори на мозъка (комбинирано използване на салуретици - лазикс, фуроземид, урекс, хипотиазид - и осмодиуретици - манитол, глицерин); при наличие на субарахноидален кръвоизлив (5% разтвор на аминокапронова киселина, контракал, трасилол, Гордокс интравенозно 25 000-50 000 IU 2-3 пъти на ден); противовъзпалителна терапия (комбинация от пеницилин и сулфаниламид с продължително действие); метаболитна терапия (ноотропил, церебролизин); в) тежка мозъчна контузия и остра травматична компресия: спешна хирургична интервенция, насочена към отстраняване на причините за компресията и нейните последствия; енергийно захранване на мозъка (разтвор на глюкоза + инсулин + 10% разтвор на калциев хлорид за всеки 500 ml разтвор); подобряване на церебралната циркулация (реополиглюкин, албумин); елиминиране на мозъчна хипоксия (натриев тиопентал 2-3 mg на 1 kg телесно тегло на час за 8-10 дни след нараняване или гама хидроксимаслена киселина (GHB) 25-50 mg на 1 kg телесно тегло на час за 8-10 дни + хипербарна кислородна терапия, кислородна маска); корекция интракраниална хипертония(дехидратация, кортикостероиди, алдостеронови антагонисти).

Психичните разстройства при травматични мозъчни наранявания обикновено се свързват със съответните етапи в развитието на травматично заболяване:

• 1) психични разстройства на началния период, проявяващи се главно чрез нарушения на съзнанието (зашеметяване, ступор, кома) и последваща астения;
• 2) подостри или продължителни психози, които се появяват веднага след нараняване на бенка на главата в началния и острия период;
• 3) подостри или продължителни травматични психози, които са продължение на остри психози или се появяват за първи път няколко месеца след нараняването;
• 4) психични разстройства от късния период на травматично увреждане на мозъка (дългосрочни или остатъчни последици), появяващи се за първи път след няколко години или произтичащи от по-ранни психични разстройства.

Симптоми и протичане.

Психичните разстройства, които се появяват по време на или непосредствено след нараняване, обикновено се проявяват с известна степен на изключване на съзнанието (зашеметяване, ступор, кома), което съответства на тежестта на травматичното мозъчно увреждане. Загубата на съзнание обикновено се наблюдава при сътресение и натъртване на мозъка. Когато съзнанието се върне, пациентът има загуба на памет за определен период от време - след нараняването, а често - и преди нараняването. Продължителността на този период е различна - от няколко минути до няколко месеца. Спомените за събития не се възстановяват веднага и не напълно, а в някои случаи - само в резултат на лечение. След всяко нараняване с нарушено съзнание се отбелязва посттравматична астения с преобладаване на раздразнителност или изтощение. При първия вариант пациентите стават лесно възбудими, чувствителни към различни стимули, с оплаквания от повърхностен сън с кошмари. Вторият вариант се характеризира с намаляване на желанията, активността, ефективността, летаргия. Често има оплаквания от главоболие, гадене, повръщане, замайване, нестабилна походка, както и колебания в кръвното налягане, сърцебиене, изпотяване, слюноотделяне и фокални неврологични нарушения.

Остри травматични психози се развиват в първите дни след затворена черепно-мозъчна травма, по-често с натъртвания, отколкото със сътресения. Според клиничната картина тези психози са подобни на тези при соматични заболявания (виж) и се проявяват главно чрез синдроми на объркване, както и нарушения на паметта и вестибуларни нарушения. Най-честата форма на травматична психоза е здрач тъмнинасъзнание, чиято продължителност може да бъде от няколко часа до няколко дни и дори седмици. Това се случва, като правило, след кратък период на изясняване на съзнанието и действието на допълнителни опасности (прием на алкохол, преждевременно транспортиране и др.). Клиничната картина на зашеметяването на здрача е различна. В някои случаи пациентът е напълно дезориентиран, възбуден, стреми се нанякъде, бърза, не отговаря на въпроси. Речта е откъслечна, непоследователна, състои се от отделни думи и викове. При халюцинации и заблуди пациентът става ядосан, агресивен и може да атакува другите. В поведението може да се забележи известна детинщина и преднамереност. Състоянието може да протича с дезориентация, но без възбуда.То се проявява под формата на специална упорита сънливост, от която пациентът може да бъде изведен за известно време, но веднага щом стимулът престане да действа, пациентът отново заспива . Описани са състояния на здрач с външно подредено поведение на пациенти, които са избягали, извършили престъпления и впоследствие изобщо не са си спомняли действията си.

Втората най-често срещана форма на объркване е делириумът, който се развива няколко дни след възстановяването на съзнанието, когато е изложен на допълнителни опасности (има мнение, че делириумът обикновено се появява при хора, които злоупотребяват с алкохол). Обикновено състоянието се влошава вечер и през нощта, а през деня има ориентация в място и време и дори критично отношение към състоянието си (светли интервали). Продължителността на психозата е от няколко дни до 2 седмици. Водещи в клиничната картина са зрителните халюцинации - приближаване на тълпи от хора, големи животни, автомобили. Пациентът е в безпокойство, страх, опитва се да избяга, избяга или предприема защитни действия, атаки. Спомените за преживяното са откъслечни. Психозата или завършва с възстановяване след дълъг сън, или преминава в друго състояние с грубо увреждане на паметта - синдром на Корсаков.

Онейроидното състояние е относително рядко. Oneiroid обикновено се развива в първите дни на острия период на фона на сънливост и неподвижност. Пациентите наблюдават халюцинаторни сцени, в които фантастични събития се преплитат с обикновени. Изражението на лицето е или замръзнало, отсъстващо, или ентусиазирано, което отразява преливане от щастие. Доста често има нарушения на усещанията като рязко ускорение или, обратно, забавяне на времето. Спомените за преживяното състояние се запазват в по-голяма степен, отколкото при делириум. След като излязат от психозата, пациентите говорят за съдържанието на своите преживявания.

Синдромът на Корсаков е продължителна форма на остра травматична психоза, която обикновено възниква в резултат на тежка черепно-мозъчна травма или след период на глухота, или след делириум или зашеметяване. Продължителността на синдрома на Корсаков е от няколко дни до няколко месеца. По-тежко и по-продължително протича при хора, които злоупотребяват с алкохол (виж психозата на Корсаков). Основното съдържание на този синдром е увреждане на паметта, по-специално увреждане на паметта, фиксиране на текущи събития. Поради това пациентът не може да назове дата, месец, година, ден от седмицата. Не знае къде е, кой му е лекарят. Попълва празнини в паметта с измислени събития или минали събития. Съзнанието не е нарушено. Пациентът е достъпен за контакт, но критичността към състоянието му рязко намалява.

Афективните психози са по-рядко срещани от помътняването на съзнанието и обикновено продължават 1-2 седмици след нараняването. Настроението често е приповдигнато, еуфорично с приказливост, безгрижие, непродуктивна възбуда. Приповдигнатото настроение може също да бъде придружено от летаргия и бездействие. През такива периоди съзнанието може да бъде донякъде променено, поради което пациентите не възпроизвеждат напълно събитията от тези дни в паметта.

Депресивните състояния се наблюдават по-рядко от възбудата. Лошото настроение обикновено е оцветено с недоволство, раздразнителност, мрачност или съчетано с безпокойство, страх и фиксация върху здравето.

Пароксизмалните разстройства (атаки) често се развиват с мозъчни контузии и открити черепно-мозъчни травми. Преобладават гърчове със загуба на съзнание и конвулсии, с различна тежест и продължителност (от няколко секунди до 3 минути). Има и симптоми на „вече видяно“ (когато попаднете на непознато място, изглежда, че вече сте били тук, всичко е познато) и обратно, „никога не е видяно“ (на добре познато място пациентът се чувства като в напълно непознат, невиждан преди). Клиничната картина на пароксизмите зависи от местоположението на фокуса на увреждане на мозъка и неговия размер.

Дългосрочните последици от черепно-мозъчни травми възникват, когато не настъпи пълно възстановяване след нараняване. Зависи от много фактори: тежестта на нараняването, възрастта на пациента в този момент, здравословното му състояние, характеристиките на неговия характер, ефективността на лечението и въздействието на допълнителни фактори, като алкохолизъм.

Травматичната енцефалопатия е най-честата форма на психични разстройства в периода на дълготрайни последици от мозъчно увреждане. Има няколко негови варианта.

Травматичната астения (церебростения) се изразява главно в раздразнителност и изтощение. Болните стават необуздани, избухливи, нетърпеливи, непримирими, свадливи. Те лесно влизат в конфликт, след което се разкайват за делата си. Заедно с това пациентите се характеризират с умора, нерешителност, неверие в собствените си сили и възможности. Пациентите се оплакват от разсеяност, забравяне, невъзможност за концентрация, нарушения на съня, както и главоболие, световъртеж, утежнени от "лошото" време, промените в атмосферното налягане.

Травматичната апатия се проявява в комбинация от повишено изтощение с летаргия, летаргия, намалена активност. Интересите са ограничени до тесен кръг от загриженост за собственото им здраве и необходимите условия за съществуване. Паметта обикновено е нарушена.

Травматичната енцефалопатия с психопатизация по-често се формира при пациенти с патологични черти на характера в преморбидност (преди заболяване) и се изразява в истерични форми на поведение и експлозивни (експлозивни) реакции. Пациент с истерични черти на личността е демонстративен в поведението, егоизма и егоцентризма: той вярва, че всички сили на близките трябва да бъдат насочени към лечението и грижата за него, настоява всичките му желания и капризи да бъдат изпълнени, тъй като е сериозно болен. При индивиди с преобладаващо възбудими черти на характера се забелязват грубост, конфликтност, гняв, агресивност и нарушения на наклонностите. Такива пациенти са склонни към злоупотреба с алкохол и наркотици. В нетрезво състояние те организират битки, погроми, след което не могат да възпроизведат това, което са направили в паметта си.

Циклотимоподобните разстройства се комбинират с астения или психопатични разстройства и се характеризират с промени в настроението под формата на неизразени депресии и мании (субдепресии и хипомании). Пониженото настроение обикновено е придружено от сълзливост, самосъжаление, страх за собственото здраве и упорито желание за лечение. Повишеното настроение се отличава с ентусиазъм, нежност с тенденция към слабост. Понякога има надценени идеи за преоценка на собствената личност и склонност да се пишат жалби до различни органи.

Травматичната епилепсия обикновено се появява няколко години след нараняването. Има големи и малки гърчове, абсанси, зашеметяване на здрач, разстройства на настроението под формата на дисфория. При дълъг ход на заболяването се формират епилептични промени в личността (виж Епилепсия).

Травматичните психози в периода на дългосрочни последици от травматично увреждане на мозъка често са продължение на остри травматични психози.

Афективната психоза се проявява под формата на повтарящи се депресии и мании (с продължителност 1-3 месеца). Манийните атаки са по-чести от депресивните и се срещат предимно при жени. Депресиите са придружени от сълзливост или мрачно-злонамерено настроение, вегетативно-съдови пароксизми и хипохондрична фиксация върху здравето. Депресията с тревожност и страх често се съчетава със замъглено съзнание (лек ступор, делириозни явления). Ако депресията често се предшества от психическа травма, тогава маниакалното състояние се провокира от приема на алкохол. Приповдигнатото настроение понякога приема формата на еуфория и самодоволство, след това възбуда с гняв, след това глупост с престорена деменция и детско поведение. При тежък ход на психозата има замъгляване на съзнанието като здрач или аментално (виж Соматогенни психози), което е по-малко благоприятно прогностично. Атаките на психозата обикновено са сходни една с друга в клиничната си картина, подобно на други пароксизмални разстройства, и са склонни да се повтарят.

Халюцинаторно-налудната психоза е по-често при мъжете след 40 години, много години след нараняването. Началото му обикновено се провокира от операция, прием на големи дози алкохол. Развива се остро, започва с помътняване на съзнанието, а след това слуховите измами ("гласове") и налудните идеи стават водещи. Острата психоза обикновено става хронична.

Параноидната психоза се формира, за разлика от предишната, постепенно, в продължение на много години и се изразява в измамна интерпретация на обстоятелствата на нараняването и последващите събития. Може да се развият идеи за отравяне, преследване. Редица хора, особено тези, които злоупотребяват с алкохол, развиват илюзии на ревност. Протичането е хронично (продължително или с чести екзацербации).

Травматичната деменция се среща при около 5% от хората, които са имали черепно-мозъчна травма. По-често се наблюдава в резултат на тежки открити черепно-мозъчни наранявания с увреждане на фронталните и темпоралните лобове. Травмите в детството и по-късно в живота причиняват по-изразени дефекти в интелекта. Допринасят за развитието на деменция повтарящи се травми, чести психози, присъединяване на съдови лезии на мозъка, злоупотреба с алкохол. Основните признаци на деменция са нарушение на паметта, намалени интереси и активност, дезинхибиране на нагоните, липса на критична оценка на собственото състояние, натрапчивост и неразбиране на ситуацията, надценяване на собствените възможности.

Лечение.

В острия период травматичните разстройства се лекуват от неврохирурзи, невропатолози, отоларинголози, офталмолози, в зависимост от естеството и тежестта на нараняването (вижте съответните раздели). Психиатрите от своя страна се намесват в процеса на лечение при възникване на психични разстройства, както в острия период, така и в етапа на дълготрайни последици. Терапията се предписва по комплексен начин, като се вземат предвид състоянието и възможните усложнения. В острия период на нараняване са необходими почивка на легло, добро хранене и грижи. За да се намали вътречерепното налягане, се предписват диуретични лекарства (лазикс, урея, манитол), магнезиев сулфат се прилага интравенозно (курсово лечение), ако е необходимо, лумбална пункция(в лумбалната област) и отстранете цереброспиналната течност. Препоръчва се последователно да се използват метаболитни лекарства (церебролизин, ноотропи), както и лекарства, които подобряват кръвообращението (трентал, стугерон, кавинтон). При тежки вегетативно-съдови нарушения се използват транквиланти (седуксен, феназепам), пироксан, малки дози невролептици (етаперазин). При силно вълнение се използват антипсихотици под формата на интрамускулни инжекции (хлорпромазин, тизерцин). При халюцинации и делириум се използват халоперидол, трифтазин и др.. При наличие на гърчове и други епилептични разстройства е необходимо да се използват антиконвулсанти (фенобарбитал, финлепсин, бензонал и др.). Наред с медикаментозните методи на въздействие се предписват физиотерапия, акупунктура, различни методи на психотерапия. При тежки наранявания и дълъг период на възстановяване е необходима упорита работа за възстановяване на работоспособността и провеждане на професионална рехабилитация.

Предотвратяване

на психичните разстройства при черепно-мозъчната травма се крие в ранната и правилна диагностика на травмата, своевременното и адекватно лечение както на острите събития, така и на възможните последствия и усложнения.

Вижте също:

Психични разстройства в случай на увреждане на съдовете на мозъка
Тази група включва психични разстройства, които възникват при различни форми на съдова патология (атеросклероза, хипертонична болести последиците от тях - инсулт, инфаркт и др.). Тези заболявания могат да възникнат без изразени психични разстройства, с преобладаване на общи соматични и неврологични разстройства ...

Психоендокринни разстройства
Психоендокринните разстройства са вид психосоматични заболявания. От една страна, възникването ендокринни заболяваниячесто провокирани от влиянието на психогенни фактори (диабет, тиреотоксикоза). От друга страна, всяка ендокринна патология е придружена от отклонения в психическата сфера, които представляват психоендокринен синдром или ендокринен психосиндром ...

внимание!Медицинската енциклопедия е предоставена на сайта само за информационни цели и не е ръководство за самолечение.

• Vertebrok.Ru не носи отговорност за възможните последствия от използването на информацията, предоставена в този раздел. Лечението трябва да бъде предписано от лекар!
• Всичко, което можете да закупите от нас можете да видите на този линк в онлайн магазина. Моля, не ни се обаждайте за закупуване на артикули, които не са налични в онлайн магазина.

Броят на пациентите с остра черепно-мозъчна травма се увеличава ежегодно средно с 2% (Е. И. Бабиченко, А. С. Хурина, 1982). Те съставляват от 39 до 49% от хората, които са получили наранявания и подлежат на хоспитализация (L. G. Erokhina et al., 1981; V. V. Bolshagin, P. M. Karpov, 1982). На първо място сред нараняванията в мирно време са битови, следвани от транспортни, индустриални, спортни (M. G. Abeleva, 1982; A. P. Romanov et al., 1982). През последните години се наблюдава тенденция към увеличаване на честотата на тежките черепно-мозъчни наранявания (EM Boeva ​​​​et al., 1974; Yu. D. Arbatskaya, 1981). Сред хората с увреждания поради невропсихични заболявания, лицата с последствията от черепно-мозъчни наранявания представляват 20-24% (O. G. Vilensky et al., 1981; I. A. Golovan et al., 1981; I. A. Polyakov, 1981). Голям брой тежки наранявания хората получават в състояние на интоксикация, което затруднява диагнозата (A. P. Romadanov et al., 1982; O. I. Speranskaya, 1982).
При черепно-мозъчни наранявания (сътресения, контузии и компресия на мозъка) възникват функционални и органични, локални и дифузни промени: разрушаване на структурата на мозъчната тъкан, нейния оток и подуване, кръвоизливи, по-късно - гнойно или асептично възпаление, процеси на атрофия на клетъчни елементи и влакна, цикатрициално заместване на увредена тъкан. Има нарушения на хемо- и ликвородинамиката, нервно-рефлекторните механизми, които регулират метаболизма, дейността на сърдечно-съдовата, дихателната система.
Л. И. Смирнов (1947, 1949) комбинира тези процеси под името травматично заболяване и идентифицира пет периода на неговото развитие. Увреждането на кортикалните и подкорково-стволовите образувания се изразява в полиморфизма на сомато-неврологичните и психопатологичните симптоми (A. G. Ivanov-Smolensky, 1949, 1974; N. K. Bogolepov et al., 1973; E. L. Macheret, I. 3. Samosyuk, 1981; X. X. Ярулин, 1983).
В хода на едно травматично заболяване има четири периода. Първоначалният период настъпва веднага след нараняването, характеризиращ се със зашеметяване, приспиване или безсъзнание. След възстановяване на съзнанието настъпва остър период с продължителност 2-3 седмици и продължава до първите признаци на подобрение. Късен период (с продължителност до 1 година или повече) - възстановяване на соматични, неврологични и психични функции. Периодът на дълготрайни последици (остатъчни ефекти) се характеризира с функционални или органични нарушения, намалена толерантност към физически и нервно-психически стрес и вестибуларни раздразнения. Влиянието на допълнителни опасности на този етап, наличието на органичен дефект и нестабилността на регулаторните механизми създават условия за развитие на психични разстройства.
Предложената по-долу класификация взема предвид изискванията на ICD 9-та ревизия.

Класификация на психичната патология с травматичен генезис

I. Непсихотични психични разстройства в резултат на травматично мозъчно увреждане:
1. Синдром след сътресение (код 310.2):
а) астенични, астеноневротични, астенохипохондрични, астенодепресивни, астеноабулични синдроми;
б) травматична церебрална парализа;
в) травматична енцефалопатия с непсихотични разстройства (синдром на афективна нестабилност, психопатичен синдром);
г) органичен психосиндром без психотични разстройства.
II. Психотични психични разстройства, развиващи се в резултат на травма:
1. Остро преходно психотично състояние (293.04) - делириозен синдром, сумрачно състояние на съзнанието.
2. Подостро преходно психотично състояние (293.14) - халюцинаторно, параноично и др.
3. Друго (повече от 6 месеца) преходно психотично състояние (293.84) - халюцинаторно-параноидни, депресивно-параноидни, маниакално-параноидни, кататонично-параноидни синдроми.
4. Преходно психотично състояние с неуточнена продължителност (293.94).
5. Хронични психотични състояния (294.83) - халюцинаторно-параноидни и др.
III. Дефектно-органични състояния:
1. Синдром на фронталния лоб (310.01).
2. Синдром на Корсаков (294.02).
3. Деменция поради мозъчно увреждане (294.13).
4. Епилептиформен (конвулсивен) синдром.

Психопатологични характеристики на началния и острия период на травматично заболяване

Основното нарушение в началния период на затворена черепно-мозъчна травма е загубата на съзнание с различна дълбочина и продължителност - от лек ступор (обнубилация) до пълна загуба на съзнание в рамките на кома. Травматичната кома се характеризира с пълна загуба на съзнание, изчезване на рефлексните реакции и неподвижност. Зениците са разширени или стеснени, артериалното налягане и мускулният тонус намаляват, дишането и сърдечната дейност са нарушени. Излизането от кома е постепенно. Първоначално дихателните функции се нормализират, появяват се независими двигателни реакции, пациентите променят позицията си в леглото, започват да отварят очите си. Понякога може да се наблюдава двигателна възбуда с некоординирани движения. Постепенно пациентите започват да отговарят на въпросите, отправени към тях, като обръщат глава, очи и речта им се възстановява.
Продължителната кома се проявява чрез апаличен синдром („будна кома“). Болните са неподвижни, безразлични към околната среда. Електроенцефалографските изследвания показват възстановяване на функциите на мезенцефалната ретикуларна възходяща активираща система, подобряване на функциите на низходящите ретикуларни системи, докато функцията на мозъчната кора напълно липсва (MA Myagin, 1969). Такива пациенти умират на фона на дълбока обща лудост. При травматично увреждане на мозъка с преобладаваща лезия на средните структури на мозъка, след като пациентът излезе от кома, се наблюдава акинетичен мутизъм, неподвижност, запазват се само движенията на очите. Пациентът следи с поглед действията на лекаря, но липсват речеви реакции, пациентът не отговаря на въпроси и инструкции, не прави целенасочени движения. Може да се появи хиперкинеза.
Най-често срещаният вариант на потискане на съзнанието е ступорът, който може да се наблюдава веднага след нараняването или след като пациентът излезе от ступор и кома. При зашеметяване прагът за възприемане на външни стимули се повишава; отговор може да се получи само при силни стимули. Нарушена ориентация в околната среда. Въпросите са трудни за разбиране, отговорите са бавни, трудни въпросипациентите не разбират. Често има персеверации. Изражението на лицето на пациентите е безразлично. Лесно настъпва сънливост и сънливост. Спомените от този период са откъслечни. Бързото излизане от кома, промяната му с ступор и ступор е прогностично благоприятно. Продължителният период на възстановяване на съзнанието с промяна в различни степени на ступор, появата на двигателно възбуждане на този фон, появата на ступор или ступор след период на ясно съзнание, заедно с неврологични симптоми, показват тежестта на нараняването или усложненията на вътречерепен кръвоизлив, мастна емболия.
Тежестта и динамиката на синдрома на ступор позволяват да се оцени тежестта на нараняването (S. S. Kaliner, 1974; B. G. Budashevsky, Yu. V. Zotov, 1982). При тежък ступор реакцията на външни стимули е слаба, пациентите не отговарят на въпроси, но отговарят на заповедта. Продължителността на съня през деня е 18-20 ч. Първата фаза на теста за преглъщане отсъства. При средна степен на зашеметяване са възможни отговори на прости въпроси, но с голямо закъснение. Продължителността на съня през деня е 12-14 часа, тестът за преглъщане се забавя. При лека степен на ступор реакцията на външни стимули е жива, пациентът отговаря на въпроси и може сам да ги задава, но разбира трудни въпроси лошо, ориентацията в околната среда е непълна. Продължителността на съня е 9-10 ч. Афективните и двигателно-волевите функции са запазени, но забавени. Тестът за преглъщане не е нарушен. Кратката продължителност на нарушеното съзнание не винаги показва благоприятна прогноза.

Непсихотични синдроми на острия период на травматично заболяване

В острия период на травматично заболяване най-често се открива астеничен синдром. Психичното състояние на пациентите се характеризира с изтощение, намалена умствена продуктивност, чувство на умора, слухова и зрителна хиперестезия. Структурата на астеничния синдром включва адинамичен компонент. В някои случаи астеничните симптоми се комбинират с капризност, сълзливост и изобилие от соматични оплаквания. Експериментално психологическо изследване разкрива удължаване на латентния период на отговори, увеличаване на грешните и отказващи отговори и персеверация. Пациентите често искат да спрат изследването, оплакват се от повишено главоболие, световъртеж. Те имат хиперхидроза, тахикардия, зачервяване на лицето. Някои от прегледаните от нас пациенти, след като отговориха на 2-3 въпроса, заспаха.
В острия период на травматично мозъчно увреждане често се появяват емоционални смущения под формата на синдром, подобен на Морио. Наблюдавахме ги при 29 от 100 изследвани пациенти. Такива пациенти се характеризират със самодоволно и безгрижно настроение, склонност към плоски шеги, подценяване на тежестта на състоянието им, бърза реч при липса на живи изражения на лицето и продуктивна дейност. Пациентите не спазват режим на легло, отказват лечение, заявяват, че не се е случило нищо особено, не се оплакват и настояват да бъдат изписани от болницата, често имат афективни изблици, които бързо преминават. Астенохипобуличният синдром е по-рядко срещан. Психичното състояние на пациентите е придружено от пасивност, аспоптизъм, двигателна летаргия, отслабване на мотивите и намаляване на интереса към тяхното състояние и продължаващото лечение. Състоянието на пациентите външно прилича на ступор. Въпреки това, по време на нашето експериментално психологическо изследване, пациентите доста ясно разбраха задачата, направиха по-малко грешки от пациентите от други групи.
Често има ретроградна амнезия, която може да бъде пълна или частична; с течение на времето тя се редуцира. В някои случаи се отбелязва фиксационна амнезия. Трудностите при запомнянето на текущи събития се дължат отчасти на астеничното състояние и тъй като явленията на астения се изглаждат, запаметяването се подобрява. Тежестта и естеството на мнестичните разстройства е важен признак за тежестта и естеството на нараняването.
При тежки мозъчни травми, усложнени от фрактури на черепа или вътречерепни кръвоизливи, често се появяват гърчове от типа на Джаксън и епилептиформно възбуждане, които се появяват на фона на нарушено съзнание.
При сътресение на мозъка изброените непсихотични психични разстройства, открити в острия период, обикновено се изглаждат в рамките на 3-4 седмици. Придружени са мозъчни травми локални симптоми, действайки като изчезване на церебралните симптоми. При увреждане на горните фронтални части на мозъчната кора се наблюдава апатичен синдром с нарушено внимание и памет; с нарушение на базално-фронталната - еуфория, глупост, мория; долно-теменни и теменно-тилни - амнезия, амнестична афазия, алексия, аграфия, акалкулия, нарушения във възприятието, схемите на тялото, размера и формата на предметите, перспективите; темпорална - сензорна афазия, нарушено обоняние и вкус, епилептиформени припадъци; области на централните извивки - парализа, пареза, джаксънови и генерализирани гърчове, нарушения на чувствителността, състояние на здрач; тилна област - слепота, нарушено разпознаване на обекти, тяхната форма, размер, местоположение, цвят, зрителни халюцинации; горните повърхности на двете полукълба - състояние на здрач, тежка деменция (MO Gurevich, 1948); с увреждане на малкия мозък - дисбаланс, координация на движенията, нистагъм, скандирана реч. При преобладаващата лезия на лявото полукълбо при пациентите преобладават говорните нарушения.
Усложнение на мозъчните контузии е вътречерепно кървене. Най-честите са субарахноидни кръвоизливи, които възникват в резултат на разкъсване на малки съдове, главно вени, пиа матер на мозъка. Продължителността на "светлия" интервал между нараняването и появата на симптомите на субарахноидален кръвоизлив зависи от степента на увреждане на стените на съда и продължителността на престоя на пациента в леглото. Субарахноидалните кръвоизливи са ламеларен характер. Разпространявайки се на значително разстояние под арахноида, те не създават локална компресия на мозъка. Основният признак на мозъчна контузия е Гюл на главата, локализиран главно в областта на челото, надбровните дъги и тила, излъчващ се към очни ябълки, утежнено от движение на главата, напрежение, перкусия на черепния свод, придружено от гадене и повръщане, вегетативни нарушения, хипертермия. Появяват се симптоми на черупката - скованост на мускулите на врата, симптом на Керниг. Психичните разстройства се изразяват в психомоторна възбуда, нарушено съзнание с дезориентация в околната среда. Някои пациенти изпитват ярки зрителни халюцинации от плашещ характер. епилептични припадъцисе наблюдават рядко. Травматичното субарахноидно кървене е придружено както от повишаване, така и от намаляване на налягането на цереброспиналната течност. Съдържа голям брой еритроцити, протеин, висока плеоцитоза поради неутрофилни гранулоцити.
Епидуралните хематоми често се свързват с фрактури на париеталните и темпорални кости. Първоначално при остро епидурално кървене се развива ступор или ступор, съчетан с колапс. След няколко часа настъпва подобрение - съзнанието се прояснява, церебралните симптоми отшумяват, но летаргията и сънливостта остават. От страната на хематома се наблюдава разширяване на зеницата, реакцията му към светлина отсъства. Пациентът лежи на страната, противоположна на хематома, оплаква се от локално главоболие. След няколко часа, понякога дни, състоянието се влошава рязко: летаргията и сънливостта се превръщат в ступор и ступор, дишането и преглъщането се влошават, монопарезата и парализата се появяват от страната, противоположна на хематома, телесната температура се повишава. Явленията на компресионния синдром възникват поради натрупването на изтичаща кръв от увредената средна менингеална артерия или нейните клонове.
При субдурално кървене се появяват широки ламеларни хематоми, покриващи предната или задна повърхностполукълба, понякога широко разпространени по цялата повърхност на полукълба. Ламеларните хематоми се различават от епидуралните хематоми с по-бавно протичане на процеса и дълъг „светъл интервал“, фаза на психопатологични разстройства, когато периодите на психомоторна възбуда се заменят с летаргия, летаргия. Интрацеребралните (паренхимни) кръвоизливи възникват внезапно след нараняване, развиват се като мозъчен удар.
Рязкото влошаване на състоянието на пациента между 1-ия и 9-ия ден след нараняването може да показва мастна емболия. Признаци на мастна емболия са жълтеникави огнища във фундуса, кожни петехии в субклавиалната област, на шията, по-рядко в корема, наличие на мазнини в цереброспиналната течност и намаляване на хемоглобина. Мастната емболия е по-честа при фрактури на долната част на бедрото, тибията.
Поражението от взривна вълна (баротравма) възниква по време на експлозия на снаряди и въздушни бомби (МО Гуревич, 1949). Има няколко увреждащи фактора: въздействието на въздушна вълна, рязко повишаване и след това понижаване на атмосферното налягане, действие на звукова вълна, подмятане на тялото и удар върху земята. Експлозивна въздушна вълна причини мозъчно сътресение, натъртване на костта на основата на черепа, сътресение на стените на III и IV вентрикули и акведукта на мозъка с ликворна вълна. Клинично наблюдавани екстрапирамидни симптоми, хиперкинеза, гърчове с преобладаване на тонични гърчове, глухота, слабост, вазомоторни, вегетативни и вестибуларни нарушения. Могат да се развият ступорни състояния, по-рядко - сумрачни състояния на съзнанието.
При отворени рани на фронталните лобове ставният синдром често отсъства. В литературата има примери, когато пациенти, ранени в предните части на мозъка, запазват способността си да разбират ситуацията, да управляват правилно действията си и да продължават да дават команди на бойното поле. В бъдеще такива пациенти изпитват еуфорично-екстатични състояния, след което активността се губи и се появява аспонтанност в резултат на намаляване на „фронталния импулс“. R. Ya. Goland (1950) описва конфабулациите при пациенти, ранени в челния лоб със запазване на ориентацията на място и време. Някои пациенти развиват фрагментарни налудности, базирани на псевдореминисценции. При отворени рани на париеталните лобове възниква състояние на екстаз, подобно на аурата, наблюдавана при пациенти с епилепсия.

Травматични психози от острия период

Травматичните психози на острия период често се развиват след тежки черепно-мозъчни наранявания при наличие на допълнителни екзогенни опасности. Съществува известна връзка между продължителността на нарушеното съзнание след травма и картината на психозата: кома или ступор, продължаващи повече от 3 дни, по-често се заменят със синдром на Корсаков, кома, продължаваща до 1 ден, - състояние на здрач.
Сред психотичните синдроми най-често се наблюдава делириум, който обикновено се появява на фона на ступор по време на излизане на пациента от кома или ступор. Неравномерните, хаотични движения на пациента се заменят с по-целенасочени, наподобяващи хващане, улавяне и сортиране, отбелязва се симптом на събуждане (със силни, повтарящи се обаждания е възможно да се привлече вниманието на пациента, да се получат няколко едносрични отговора от него), зрителни халюцинации и илюзии. Пациентът е дезориентиран, уплашен или ядосан. Ежедневните колебания на нарушенията на съзнанието не са характерни. Продължителността на делириума е 1-3 дни или повече. Възможно е да има рецидиви на психозата след кратък (няколко дни) "светъл период". Спомените за състоянието на делириум са непълни. Травматичният делириум се среща 3-4 пъти по-често при хора, които злоупотребяват с алкохол (В. И. Плешаков, В. В. Шабутин, 1977; М. В. Семенова-Тяншанская, 1978).
Сумрачните състояния на съзнанието обикновено се развиват няколко дни след изясняване на съзнанието при наличие на допълнителна вредност. При пациентите се нарушава ориентацията в околната среда, възникват психомоторна възбуда, страх, фрагментарни измами на възприятието. В някои случаи се наблюдава детско и псевдодементно поведение. Сумрачното състояние завършва със сън, последван от амнезия на болезнени преживявания. S. S. Kaliner (1967) идентифицира няколко варианта на здрачното състояние на съзнанието: с атаки на двигателно възбуждане, състояние на ступор, двигателни автоматизми, детско-псевдо-дементно поведение. Те възникват на фона на тежка посттравматична астения, възникват вечер и завършват със сън.
Онейроидните състояния се проявяват с подобни на пяна халюцинаторни преживявания на фантастични събития, двигателна изостаналост, замръзнали ентусиазирани изражения на лицето. Понякога има патетични изявления, вълнение в леглото. Аментативните състояния обикновено се появяват на фона на ступор - има нарушение на ориентацията в околната среда и собствената личност, некохерентност на мисленето, нецеленасочена двигателна възбуда. Възможни са специални състояния на съзнанието с обилни психосензорни разстройства.
При тежки черепно-мозъчни травми след продължителна кома се развива синдром на Корсаков, по-често с увреждане на задните части на дясното полукълбо на мозъка и диенцефалната област (М. В. Семенова-Тяншанская, 1978; Т. А. Доброхотова, О. И. Сперанская, 1981; В. М. Банщиков и др., 1981). В някои случаи се предхожда от остри психози. Когато съзнанието се възстанови и поведението се нормализира, пациентите показват нарушения на паметта, ретро- и антероградна амнезия, амнестична дезориентация на място, време и околни хора. Има самодоволно еуфоричен фон на настроението, липса на критика към собственото състояние. Псевдореминисценциите включват ежедневни събития и събития, свързани с професионална дейност. Койфабулациите са по-слабо изразени, отколкото при психозата на Корсаков. Често амнестичните явления се изглаждат за 1-1,5 месеца, критиката се възстановява. Някои пациенти през този период имат промени в настроението, фрагментарни идеи за отношение. В някои случаи, на фона на самодоволно еуфорично настроение, преобладават ярки коифабулации с неизразени феномени на фиксация и антероградна амнезия.
Афективните психотични състояния в острия период се изразяват в депресивни или маниакални състояния с дисфорични епизоди. Депресивните състояния се характеризират с тревожност, нестабилни налудни идеи за отношение, хипохондрични оплаквания, вегетативно-съдови пароксизми, а за маниакалните състояния - еуфория, надценяване на собствената личност, анозогнозия и двигателна хиперактивност. При някои пациенти еуфорията се комбинира с отслабване на импулсите, двигателна летаргия. При такива "еуфорично-аспонтанни пациенти" по време на разпит се откриват обилни коифабулации, невнимание и съчетано със сексуално разстройство. Пациентите могат да изразят налудни идеи за величие, които в някои случаи са упорити и монотонни, в други са променливи.Налудните преходни психози в острия период на травматично заболяване обикновено се появяват на фона на лек ступор непосредствено след нараняването.
При черепно-мозъчни наранявания в острия период на преден план се появяват локални неврологични симптоми, епилептиформни припадъци, в психично състояние - астеноаболен синдром, понякога с малък брой оплаквания, въпреки сериозното състояние. Психозите се проявяват по-често под формата на здрачни състояния на съзнанието, синдром на Корсаков и състояние, подобно на Морио. Усложненията често са менингит, енцефалит, мозъчен абсцес.

Психични разстройства на късните и отдалечените периоди

След началния и острия период на травматично заболяване, при благоприятен изход, започва период на възстановяване. Четвъртият етап от развитието на травматично заболяване е периодът на дългосрочни последици. Честотата, устойчивостта и тежестта на психичните разстройства зависят от пола, възрастта, соматичното състояние на пациентите, тежестта на нараняването (V.D. Bogaty et al., 1978; V.E. Smirnov, 1979; Ya.K. Averbakh, 1981), липсата на лечение при предишни етапи (Е. В. Свирина, Р. С. Шпизел, 1973; А. И. Нягу, 1982). В дългосрочен план психичните разстройства често водят до намаляване или загуба на работоспособност - увреждането се среща в 12-40% от случаите (L. N. Panova et al., 1979; Yu. D. Arbatskaya, 1981).
Психичните разстройства в късния период на травматичното заболяване се наблюдават не само след тежки, но и след леки травматични мозъчни наранявания. Ето защо е разумно да предупредим, че леките наранявания не трябва да се приемат леко. Пациентите имат комбинация от вегетативно-съдови и ликвородинамични разстройства, емоционални разстройства под формата на афективна възбудимост, дисфорични и истерични реакции (V. P. Belov et al., 1985; E. M. Burtsev, A. S. Bobrov, 1986). Недостатъчната тежест на фокалните неврологични симптоми за дълго време служи като причина за класифицирането на тези състояния като психогенни, близки до истерия („травматична невроза“), С. С. Корсаков (1890) е един от първите, които посочват незаконността на включването им в кръга на истерията, пренебрегвайки значението на травматичния фактор за възникване на психични разстройства.
Трудността при разграничаване на органични и функционални фактори засяга систематизирането на непсихотични травматични разстройства в дългосрочен план. Понятието "травматична енцефалопатия" не е без недостатъци, тъй като показва главно наличието на структурни и органични промени. Концепциите за "синдром след сътресение" и "синдром след сътресение" в ICD 9-та ревизия включват различни непсихотични състояния, функционални и органични. В отдалечения период, наред с непсихотични разстройства, се наблюдават пароксизмални разстройства, остри и продължителни травматични психози, ендоформни психози и травматична деменция.

Непсихотични психични разстройства

Непсихотични функционални и функционално-органични разстройства в късния период на травматично увреждане на мозъка са представени от астенични, неврозоподобни и психопатоподобни синдроми.
Астеничният синдром, който е "кръстосано" при травматично заболяване, в дългосрочен план се среща при 30% от пациентите (V. M. Shumakov et al., 1981) и се характеризира с преобладаване на раздразнителност, повишена възбудимост на пациентите, изтощение на афекта.
Астеничният синдром в дългосрочен план често се комбинира със субдепресивни, тревожни и хипохондрични реакции, придружени от тежки вегетативно-съдови нарушения:
зачервяване на кожата, лабилност на пулса, изпотяване. Афективните изблици обикновено завършват със сълзи, угризения, чувство на слабост, мрачно настроение с идеи за самообвинения. Повишено изтощение, нетърпение се отбелязват при изпълнение добра работакоито изискват внимание и концентрация. В процеса на работа броят на грешките при пациентите се увеличава, работата изглежда невъзможна и те отказват да я продължат с раздразнение. Често има явления на хиперестезия на звукови и светлинни стимули.
Поради повишената разсеяност на вниманието усвояването на нов материал е трудно. Отбелязват се нарушения на съня - трудно заспиване, кошмарни страшни сънища, отразяващи събития, свързани с травма. Постоянни оплаквания от главоболие, сърцебиене, особено при резки колебания в атмосферното налягане. Често се наблюдават вестибуларни нарушения: замайване, гадене при гледане на филми, четене, возене в транспорта. Пациентите не понасят горещия сезон, остават в задушни стаи. Астеничните симптоми варират в своята интензивност и качествено разнообразие в зависимост от външни влияния. От голямо значение е персоналната обработка на болестно състояние.
Електроенцефалографските изследвания показват промени, които показват слабост на кортикалните структури и повишена възбудимост на подкоровите образувания, предимно на мозъчния ствол.
Психопатичният синдром в късния период на черепно-мозъчна травма се проявява чрез експлозивност, злост, брутален афект с тенденция към агресивни действия. Настроението е нестабилно, често се отбелязва дистимия, която се проявява по незначителни поводи или без пряка връзка с тях. Поведението на пациентите може да придобие черти на театралност, демонстративност, в някои случаи се появяват функционални конвулсивни припадъци в разгара на афекта (истеричен вариант на психопатичен синдром). Пациентите са конфликтни, не се разбират в екип, често сменят работата си. Интелектуалните мнестични нарушения са незначителни. Под въздействието на допълнителни екзогенни опасности, най-често алкохолни напитки, повтарящи се травматични мозъчни наранявания и психотравматични ситуации, които често се създават от самите пациенти, се увеличават характеристиките на експлозивност, мисленето става конкретно, инертно. Възникват надценени идеи за ревност, надценено отношение към собственото здраве, спорно-сваднически наклонности. Някои пациенти развиват зпилептоидни черти - педантичност, сладострастие, склонност да говорят "за скандални неща". Критиката и паметта са намалени, обемът на вниманието е ограничен.
В някои случаи се характеризира с психопатичен синдром повишен фоннастроения с нотка на безгрижие, самодоволство (хипертимен вариант на синдрома): пациентите са приказливи, суетливи, несериозни, внушаеми, безкритични към състоянието си (А. А. Корнилов, 1981). На този фон се наблюдава дезинхибиране на нагоните - пиянство, скитничество, сексуални ексцесии. От своя страна, системната употреба на алкохолни напитки повишава афективната възбудимост, склонността към престъпност, предотвратява социалната и трудовата адаптация, което води до един вид порочен кръг.
Психопатичните разстройства при липса на допълнителни екзогенни опасности протичат регресивно (Н. Г. Шумски, 1983). В късния период на травматично мозъчно увреждане е необходимо да се прави разлика между психопатични разстройства и психопатия. Психопатичните разстройства, за разлика от психопатията, се проявяват чрез афективни реакции, които не съставляват холистична клинична картина от патологичен характер. Образуването на психопатичен синдром се дължи на тежестта и локализацията на травматичното мозъчно увреждане. Възрастта на жертвата, продължителността на заболяването, добавянето на допълнителни вредни фактори имат значение. Данните за неврологичния статус, вегетативните и вестибуларните нарушения, симптомите на хипертония на цереброспиналната течност, открити на рентгенографиите на черепа и фундуса, показват психопатичен синдром от органична природа.
Нарушенията, наблюдавани в късния период на травматично увреждане на мозъка, включват дисфория, която възниква на фона на церебро-астенични явления. Те са придружени от пристъпи на меланхолично-злобно или меланхолично-тревожно настроение с продължителност от един до няколко дни. Те протичат на вълни, често придружени от сенесто- и хиперпатии, вегетативно-съдови кризи, психосензорни разстройства и налудна интерпретация на околната среда, афективно стесняване на съзнанието. Понякога се наблюдават нарушения на наклонностите - сексуални извращения, пиро- и дромания. Внезапното действие (палеж, напускане на къщата) води до намаляване на афективното напрежение, появата на чувство на облекчение. Подобно на други пароксизмални състояния, дисфориите се провокират от травматични ситуации или зачестяват при наличието им, което ги прави сходни с психопатичните реакции.

Травматичното увреждане на мозъка е доста често срещана патология. Психичните разстройства при мозъчни травми са полиморфни по природа и зависят от естеството на лезията, възможните усложнения и етапа. Различават се следните етапи на последствията от травматично мозъчно увреждане: начален (възниква веднага след нараняването), остър (с продължителност до 6 седмици), късен и отдалечен.

В началния етап на преден план са церебралните симптоми и нарушеното съзнание под формата на ступор или кома. Характерно в това външен видпациент, изразена бледност на лицето, влажност на кожата. Има нарушение на сърдечната дейност от централен произход: тахикардия със слабо запълване на пулса, по-рядко - аритмия или брадикардия. Зениците обикновено са разширени, няма реакция към светлина. При по-леки лезии тези симптоми могат да липсват частично или напълно.

При травматично увреждане на мозъчния ствол се развиват явления булбарна парализа(нарушено дишане, кръвообращение, преглъщане).

В острия стадий има постепенно възстановяване на съзнанието, но периодите на ясно съзнание могат да бъдат заменени от неговото нарушение (след заглушаване съзнанието се изяснява и след това отново се развива лека глухота). По правило на този етап се отбелязва ретро-, антеро- или ретро-антероградна амнезия. Могат да се появят различни психотични състояния: делириум, онейроид, зашеметяване на здрача с психомоторна възбуда, остра халюциноза. В някои случаи картината на психозата в острия период е под формата на аменция с характерно объркване, непоследователност на мисленето, халюцинации и последваща амнезия. По-рядко на този етап могат да се появят такива синдроми като кататонични, маниакални или депресивни. Трябва да се има предвид, че при наличие на тежка черепно-мозъчна травма е възможно развитието на мория - състояние, близко до еуфория със самодоволство, безгрижие, с липса на разбиране на тежестта на заболяването (анозогнозия). Това може да доведе до лекарска грешкаот гледна точка на подценяване на тежестта на състоянието на пациента и до неговата смърт. В острия период се откриват и някои неврологични симптоми: парализа, пареза, афазия, апраксия. Понякога се отбелязват и епилептиформни припадъци.

AT късен стадийгорните симптоми регресират и на преден план излизат симптомите на астения с изтощение, афективна нестабилност и вегетативни разстройства, възможни са и мнестични разстройства.

специално вниманиезаслужават психични разстройства в дългосрочен период на травматично мозъчно увреждане, което може да се определи като травматично заболяване. Тези нарушения включват травматична астения (церебростения), травматична енцефалопатия и понякога, като следствие, травматична епилепсия, както и травматична деменция.

Травматична астения (церебростения). Клинично тази форма на травматично заболяване се изразява в главоболие, замаяност, чувство на тежест в главата, силна умора, намалена работоспособност, наличие на изразени вегетативни и вестибуларни нарушения, нарушено внимание, намален сън и апетит, повишено изпотяване. Пациентите обикновено не понасят топлина, промени в барометричното налягане и шофиране на транспорт. Всички тези симптоми се засилват при умора на пациента, както и при излагане на допълнителни опасности - наранявания, инфекции, интоксикации, соматични заболявания и могат значително да намалеят след почивка или, в по-тежки случаи, адекватна терапия. Феноменът на травматична астения понякога се комбинира с психопатични разстройства под формата на експлозивност, съдебни спорове, хипохондрични идеи, по-рядко идеи за отношение.

Травматична енцефалопатия- по-тежка форма на заболяването. Клиничната картина на тази форма на травматично заболяване се изразява със същите, но по-изразени и постоянни психични разстройства като травматична астения, но задължително включва различни фокални неврологични разстройства, които се развиват в резултат на разрушаване на мозъчната тъкан при черепно-мозъчна травма. нараняване (контузия или нараняване на субстанцията на мозъка). Епилептиформните припадъци могат да възникнат и при травматична енцефалопатия. Често има епизодични състояния на нарушено съзнание от типа на здрача и аментала с психомоторна възбуда и последваща амнезия. Понякога има отчетливи атаки на афективни разстройства под формата на копнеж, страхове, дисфория, тревожност, които могат да бъдат придружени от агресивни или суицидни действия. Като цяло, пациентите се характеризират с по-ясно увреждане на паметта, известно намаляване на интелигентността, както и психопатично поведение.

Има три вида промени в личността при травматична енцефалопатия: експлозивен - с експлозивност, остра раздразнителност, грубост, склонност към агресия; еуфоричен - с повишен фон на настроението и намаляване на критичността и апатичен - с летаргия, спонтанност.

Пациент Ш., 28 години, инженер. В детството тя се развива правилно, учи добре в училище и институт. Женен. На 20-годишна възраст, по време на алпинизъм, тя получава черепно-мозъчна травма, пада от скала. Тя беше в болница около месец. След изписване от болницата състоянието й беше задоволително, тя продължи да учи в института, отказа се от алпинизма. Три години по-късно, вече след като завършва института, тя започва да изпитва постоянни главоболия, "болест" в транспорта, чувства се зле, чувства се особено зле в задушна стая, в горещо време. Малка чашка алкохол засили главоболието. Имаше периоди на много лошо настроение, възникващи без причина, тогава тя можеше да крещи на колеги, да ги обижда, да ги избутва от офиса си. По-късно тя съобщи, че й е било много трудно да не атакува „нарушителя“ с юмруци, особено тези, които пушат (защото започна да понася зле миризмата на тютюнев дим). Веднъж, на работа, тя „сякаш се изключи“, седна за няколко секунди, втренчена в събеседника, не отговаряше на въпроси. След като излезе от това състояние, тя не можа да разбере нищо, не помнеше за какво беше разговорът. Малките гърчове започнаха да се повтарят с честота 1 път на два или три месеца. Веднъж у дома (пред съпруга си) тя внезапно падна на пода, конвулсивна, беше отбелязано неволно уриниране, след като конвулсиите спряха, тя „спа дълбоко“ в продължение на 4 часа, след което се оплакваше от силна слабост, главоболие, слабост през цялото време тялото. Тя е хоспитализирана в психиатрична болница.

Физическо състояние. Няма особена патология. неврологично състояние. Дясната палпебрална фисура е по-тясна от лявата, нистагъм в крайните отвеждания. Намаляване на рефлексите на горните крайници. Устойчив червен дермографизъм. Хиперхидроза на дланите. Тремор на разперени пръсти.

Психическо състояние. Той влиза в контакт с охота, подробно, с прекомерни подробности, говори за планинарските си дейности, за това как е паднал от скала. Тя не помни подробности от падането, събудила се е още в алпийския лагер. Той отбелязва повишена раздразнителност, „дори гняв“, често се случва лошо настроениече „не искам да живея“. Той знае за пристъпите си от думите на другите. Счита себе си за пациент, стриктно изпълнява всички предписания на лекаря. Той отбелязва значително влошаване на паметта (което се потвърждава обективно при изпълнение на техниката „Запаметяване на 10 думи“). Интересите се запазват, въпреки че "няма предишна страст към живота".

Травматична епилепсияпо-често при наранявания на черепа и се проявява под формата на повтарящи се епилептични припадъци. Конвулсивните припадъци могат да бъдат генерализирани и тип Jacksonian. За разлика от припадъците, при епилептичните заболявания те обикновено започват без предупреждение или аура. При травматична епилепсия могат да се отбележат и психични еквиваленти (замъгляване на съзнанието, дисфория) и да се формират личностни промени от епилептичен тип. Заедно с пароксизмалните разстройства има всички клинични проявлениятравматична енцефалопатия.

Пациент М., 50 години. Инвалид II група. В миналото старши научен сътрудник, кандидат на физико-математическите науки. Преди около 10 години той бил нападнат от престъпници, които го удряли с тежък предмет по главата. Той е получил травма на главата. Седем дни беше в кома. Малко след изписването от Института за спешна медицинска помощ пациентът започва да получава обширни конвулсивни припадъци, които се повтарят почти всеки ден. Той беше постоянно лекуван от невролози и психиатри, в резултат на лечението гърчовете, въпреки че не изчезнаха напълно, станаха относително редки (с честота веднъж на всеки 2 месеца). В същото време често се отбелязва дисфория, по време на която той бие жена си и сина си. За да премахне състоянието на "копнеж и гняв", той започна да прибягва до употребата на алкохол, което според пациента "го направи по-добър". Паметта рязко се влошава, той не може да си спомни основните положения на дисертацията си, докато чете (особено специална литература) не може да си спомни нищо, въпреки че препрочита текста десетки пъти. В отделението не се занимава с нищо, не чете, от време на време гледа предавания. В разговор той е изключително задълбочен, вискозен, с трудности при превключване от една тема на друга. Записва всички въпроси на лекаря в тетрадка, на следващия ден дава подробни отговори с много излишни подробности. Периодично се отбелязва състоянието на меланхолично злонамерено настроение. Оплаква се от лоша памет. Интелигентността е намалена.

Травматична деменцияобразувани на фона на травматична енцефалопатия. В същото време, заедно с тежка астения, неврологични симптоми, вегетативни разстройства, промени в личността (експлозивен, апатичен, еуфоричен тип), се разкрива значително намаляване на интелигентността с грубо увреждане на паметта и мисленето (специфичност, задълбоченост, инертност). липсата на критично отношение към тяхното състояние.

Пациент X., 33 години. На 30 години той претърпява самолетна катастрофа. Имаше множество увреждания на костите и тъканите на черепа. Беше в безсъзнание около месец. Лекуван е в болницата една година. След изписването на пациента е издадена инвалидност от I група. Два месеца по-късно той е хоспитализиран в психиатрична болница.

неврологично състояние. Асиметрия на лицето, загуба на коленни рефлекси, рязко намалени ахилесови рефлекси. Дясностранна хемиплегия.

Психическо състояние. Контактът практически не е наличен поради моторна афазия. Вместо реч той издава някакъв неясен набор от звуци, опитва се да отговори писмено на въпроси, но не може да пише поради отчетлива хиперкинеза. В отделението той не е зает с нищо, постоянно седи в леглото, не се интересува от нищо, не може да намери пътя до трапезарията. Неподреден в леглото. Не ходи сам до тоалетна. Не признава служители на работа, родители, съпруга.

Лечениезависи от стадия на заболяването, тежестта, тежестта на психичните разстройства, вегетативните и неврологичните разстройства. При лечението на заболяването важно място заема дехидратиращата терапия (25% разтвор на магнезий с 40% разтвор на глюкоза интравенозно), както и други дехидратиращи средства. Ноотропните лекарства (ноотропил, аминалон) са широко използвани.

Значимите психопатични разстройства изискват употребата на транквиланти, а в особено тежки случаи - антипсихотици. В случай на развитие на епилептиформни припадъци се използват антиконвулсанти.

Заедно с това периодично се провежда общоукрепваща терапия.

Под редакцията на професор M.V. Коркина.