Клинична епидемиология и диагностични тестове Вероятност преди теста за наличие на заболяване Чувствителност и специфичност на диагностичен тест Прогностична стойност на диагностичен тест Популация с ниска вероятност от заболяване Резюмета на лекции: Принципи на медицината, базирана на доказателства, относително кратък период от време , основното ...

Споделете работата си в социалните мрежи

Ако тази работа не ви подхожда, има списък с подобни произведения в долната част на страницата. Можете също да използвате бутона за търсене

F KSMU 4/3-04/01

IP № 6 UMS в KazGMA

КАРАГАНДСКИ ДЪРЖАВЕН МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ

Отделение по епидемиология и комунална хигиена

ЛЕКЦИЯ

Тема: "Основни положения и принципи на клиничната епидемиология, връзката на клиничната епидемиология с биостатистиката."

Предмет: БДО 26 Епид - 3226 Епидемиология

Специалност: 051301 - "Обща медицина "

Курс 3

Време (продължителност) 1 час

Караганда 2010г

Утвърден на заседание на катедрата

"____" ____________ 2010 г Протокол № ___

Глава Катедра по епидемиология и

по комунална хигиена доктор на медицинските науки, професор __________ Шабдарбаева М.С.

Тема: "Основни положения и принципи на клиничната епидемиология, връзката на клиничната епидемиология с биостатистиката".

Цел: овладяване на научните и организационни основи на клиничната епидемиология.

• План на лекцията:

• Резюмета на лекциите:

1. Принципи на медицината, основана на доказателства

Терминът „медицина, основана на доказателства“ или „медицина, основана на доказателства“ (медицина, основана на доказателства ) се появи в лексикона на съвременните медицински специалисти съвсем наскоро, но за сравнително кратък период от време основните принципи, вложени в значението на този термин, съставляват доминиращата идеология на медицината. XXI век. С помощта на „доказателства“ стана възможно ако не медицината да се превърне в точна наука, то поне да се доближи до нея.

Този термин е предложен през 1990 г. от група канадски учени от университета Макмастър в Торонто.

Определението, формулирано от Работната група по медицина, базирана на доказателства, с някои от нашите допълнения е следното:

„Медицината, основана на доказателства, е клон на медицината, основан на доказателства, включващ търсене, сравнение и широко разпространение на получените доказателства за използване в интерес на пациентите (клинична епидемиология) или в интерес на цялото население (превантивна медицина, основана на доказателства лекарство)."

Напоследък има различни варианти за дефиниране на понятието „медицина, базирана на доказателства“ (EBM):

• DM е доброкачествено, точно и смислено използване на най-добрите резултати от клинични изпитвания за избор на лечение на конкретен пациент (клинична епидемиология);
• DM е метод (вариант) на медицинската практика, когато лекарят използва само тези методи в управлението на пациента, чиято полезност е доказана в доброкачествени изследвания (клинична епидемиология);
• DM е подход към здравеопазването, който събира, интерпретира и интегрира надеждни, важни и приложими доказателства от специални проучвания, като се вземат предвид наблюденията на клиницистите и оплакванията на пациентите (клинична епидемиология), както и здравословното състояние на населението ( обществено здраве);
• DM е нов подход към технологиите за събиране, обобщаване и интерпретиране
  медицинска информация.

Същността на горните дефиниции е да се оптимизира качеството на медицинските услуги за населението (конкретен пациент) по отношение на тяхната безопасност, ползи, ефективност, приемлива цена и др. -2010" и стратегическото направление на дейността на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан за контрол на качеството на медицинските и фармацевтичните грижи за населението.

Медицината, базирана на доказателства, се основава на "клиничната епидемиология", която е клон на медицината, който използва епидемиологични методи за получаване на медицинска информация, базирана само на строго доказани научни факти, изключвайки влиянието на систематични и случайни грешки.

Срок клинична епидемиология(CE) идва от името на две „родителски“ дисциплини: „клинична медицина“ и „епидемиология“. Необходимо е ясно да се разграничи целта и предназначението на тези две дисциплини и задачите на клиничната епидемиология:

• "клинична епидемиология" (клинична епидемиология ) е „клинична“ наука, защото се стреми да отговори на клинични въпроси и да препоръча клинични решения въз основа на най-надеждните доказателства. С други думи, "клиничната епидемиология" е наука, която разработва клинични изследователски методи, които позволяват да се направят изчерпателно обосновани заключения, контролирайки влиянието на систематични и случайни грешки;
• от епидемиологична гледна точка това е клон на медицината, който използва епидемиологични методи за получаване на медицинска информация, основана само на строго доказани научни факти, които не се влияят от систематични и случайни грешки. Следователно епидемиологията е област на науката, където нейните различни направления (идентифициране на „рискови“ фактори или причинно-следствен фактор, или модул на причинно-следствена връзка, зад който се отваря „последствие“ под формата на заболяване и мерки за реакция на лекаря - начини за отстраняването им) се извършват от епидемиолог в широк кръг от реални факти. Тук специфичната помощ за пациента се разглежда в контекста на голяма популация от населението (група хора, изложени на риск от заболяване (инфекция), към която принадлежи конкретен индивид (болен човек);
• Необходима е тясна връзка между епидемиолога и клинициста, без която техните действия са ограничени, некоординирани и неефективни при решаването на въпроса за защита на здравето на конкретен човек и населението като цяло.

Основният постулат на клиничната епидемиология евсяко решение в медицинската практика трябва да се основава на строго доказани факти,които са в основата на медицината, основана на доказателства.

Като част от медицината, епидемиологията като наука се различава от клиничната медицинска практика в подхода си към проблема: епидемиологът изучава различията и общите характеристики на заболяванията, за да помогне на големи групи хора (население, популация). Всъщност „епидемиологичната диагноза” се различава от „клиничната диагноза”. В първия случай причините, условията и механизмите за формиране на заболеваемостта на населението се определят чрез анализ на разпределението му по територии, между различни групи и колективи, както и във времето и между субекти с различни характеристики. В същото време болестите се разделят като явление, наблюдавано в отделен организъм (клинична епидемиология) и заболеваемост (съвкупност от случаи в популация). В случай на "клинична диагноза" заболяването се разглежда при конкретно лице. Трябва да се отбележи, че само премахването на "рисковите фактори" за възникване на заболяване от инфекциозен или соматичен характер (заболеваемост на населението) може да реши основния проблем - поддържането и подобряването на здравето на населението. Следователно епидемиологията се счита за основата на науката за общественото здраве.

В тесен смисъл задачата на основаната на доказателства медицина е да трансформира резултатите от научните изследвания в конкретни клинични и превантивни решения и препоръки за лекарите.

Важен аспект на медицината, основана на доказателства, стана установяването на степента на надеждност и значимост, т.е. „доказателство“ за медицинска информация.

Според Шведския съвет за методология за оценка на здравето, надеждността на доказателствата от различни източници не е еднаква и зависи от вида на проведеното изследване. Доверието намалява в следния ред:

• рандомизирано контролирано клинично изпитване;
• нерандомизирано клинично изпитване с едновременен контрол;
• нерандомизирано клинично изпитване с исторически контрол;
• кохортно изследване;
• "случай-контрол";
• кръстосано клинично изпитване;
• резултати от наблюдение.

Мета-анализ

Рандомизирани (екстремни) контролирани проучвания („златен стандарт“)

Аналитични проучвания (кохорта, „контролен случай“)

Описателни изследвания

Експертно мнение

Оценката на достоверността (доказателствата) на получената информация предполага отговор на три основни въпроса:

• Оправдани ли са резултатите от изследванията (валидност)?
• Какви са тези резултати (надеждност/валидност)?
• Ще помогнат ли резултатите на място (приложимост)?

Центърът за основана на доказателства медицина в Оксфорд предлага следните критерии за надеждност на медицинската информация:

Висока увереност- информацията се основава на резултатите от няколко независими клинични изпитвания със съвпадение на резултатите, обобщени в систематични прегледи.

Умерена сигурност- информацията се основава на резултатите от поне няколко независими, подобни клинични изпитвания.

Ограничена сигурност- информацията се основава на резултатите от едно клинично изпитване.

Няма строги научни доказателства(не са провеждани клинични изпитвания) - определено твърдение се основава на мнението на експерти.

Приложено за лабораторна диагностикадоказателствата трябва да бъдат предоставени на няколко нива:

• на техническо (или технологично) нивонеобходимо е да се докаже, че получената информация достоверно отразява състоянието на функцията на орган или тъкан, представляващи интерес за изследователя;
• на диагностично нивотрябва да се покаже, че извършеният анализ е в доказана причинно-следствена връзка с подозираната патология и съответнаталабораторно изследванеима определенадиагностична специфичност(брой отрицателни отговори в групата на здравите) ичувствителност(брой положителни отговори на теста в група пациенти с дадено заболяване).

За цялостна оценка на теста по отношение на неговата чувствителност и специфичност се използват графики на характеристични криви.

В основата си медицината, базирана на доказателства, е нов подход към технологията за събиране, анализиране, обобщаване и тълкуване на факти и информация за процесите на диагностика, лечение и превенция, чиято цел е да предостави основани на доказателства критерии и принципи за планиране, провеждане, анализиране на клинични, диагностични, епидемиологични изследвания и прилагане на резултатите от тях в ежедневната практическа медицинска дейност, т.нар.основана на доказателства медицинска практика.

1. Клинична епидемиология и диагностични тестове

Материалите на Оксфордския център за медицина, базирана на доказателства, включват следните аспекти:

• вероятност за заболяване преди теста;
• чувствителност и специфичност на диагностичното изследване
  (показатели за чувствителност и специфичност на някои диагностични
  ични тестове);
• прогнозна стойност на диагностичен тест.
  

Вероятност за заболяване преди теста

Проектни оценки на ситуации преди получаване на резултатите от диагностичен тест. Вероятността преди теста е особено полезна в четири случая:

1. При тълкуване на резултатите от диагностично изследване.
2. При избор на едно или повече диагностични изследвания.
3. Когато избирате дали да започнете терапия:

А) без допълнително изследване (лечебен праг);

Б) в очакване на допълнителни изследвания.

1. Когато решавате дали изобщо да проведете изследване (праг на тестване).

Чувствителност и специфичност на диагностичния тест

Всякакви клиничен тест(лабораторен тест, обективен тест) не е перфектен. Винаги съществува възможност резултатите от изследванията да не отразяват обективното наличие или липса на заболяване.

Наличието (или отсъствието) на патология се установява чрез определен референтен стандартен метод, наричан иначе „златен стандарт на диагностика“. Ясно е, че референтният метод също не е 100% точен. По правило използването на референтния диагностичен метод е ограничено от редица неудобства - от висок риск от усложнения до висока цена.

Да се ​​прецени колко добър е даден диагностичен тестспрямо стандартапредложени са концепциите за чувствителност и специфичност на диагностичен тест.

Чувствителност (чувствителност ): делът на хората със заболяване, които имат положителен диагностичен тест.

специфичност ): делът на хората без заболяване, които имат отрицателен диагностичен тест.

За да се илюстрира връзката между резултатите от клиничен тест и обективно съществуваща (или несъществуваща) патология, се използва т.нар.четворна маса.

Изграждане на маса с четири полета
		болест
		Настояще	Липсва
Тест	Положителен			a+b
	Отрицателна			c+d
		a+c	b+ d

Чувствителност ( Se) \u003d a / (a ​​​​+ c)

Специфичност (S p) = d /(b+ d )

Чувствителен тестчесто дава положителен резултат при наличие на заболяването (открива го). Въпреки това, той е особено информативен, когато дава отрицателен резултат, т.к. рядко пропуска болни пациенти.

специфичен тестрядко дава положителен резултат при липса на заболяване. Особено информативен е с положителен резултат, потвърждаващ (предполагаемата) диагноза.

Има две правила, които значително помагат при използването на данни за чувствителност и специфичност за диагностичен тест:

• 1 правило, напомнящо, че високочувствителен знак, тест или симптом, ако е отрицателен, изключва заболяването;
• 2 правило, което напомня, че много специфичен признак, тест или симптом, ако е положителен, потвърждава болестта.

Прогностичната стойност на диагностичен тест

Прогностичната стойност на теста е вероятността за наличие (отсъствие) на заболяването с известен резултат от изследването.

Тъй като разпространението на заболяването се доближава до 0%, положителната прогнозна стойност се доближава до нула.

Когато разпространението се доближи до 100%, отрицателната прогнозна стойност клони към нула.

След провеждане на клиничен тест (не непременно лабораторен) е необходимо да се отговори на основния въпрос - болен ли е субектът. Тук концепцията за предсказващата стойност на теста идва на помощ.

Прогностичната стойност на положителния резултат е вероятността да имате заболяване при положителен (ненормален) резултат от теста.

Прогностичната стойност на отрицателен резултат е вероятността за липса на заболяване при отрицателен (нормален) резултат от теста.

Фактори, които определят прогнозната стойност на теста

Прогностичната стойност зависи от:

• чувствителност и специфичност на диагностичния метод;
• разпространението на заболяването в изследваната популация.

Разпространение (стрревален ce) се определя като съотношението на броя на индивидите със заболяване (или друго състояние) към цялата изследвана популация. Разпространението се нарича априорна (предтестова) вероятност, т.е. е вероятността за откриване на заболяване, преди да станат известни резултатите от теста. Прогностичната стойност се нарича постериорна (след тестова) вероятност за заболяването.

Формулата, която свързва чувствителността, специфичността и разпространението на дадено заболяване с положителната прогнозна стойност, е извлечена от теоремата на Bayes.

където

Р В - Положителна прогнозна стойност

С д - Чувствителност

P - Разпространение

(според R. Fletcher et al. Клинична епидемиология. Основи на медицината, основана на доказателства, М., 2004)

Колкото по-чувствителни са отрицателните резултат (т.е. увеличава вероятността отрицателните резултати от теста да отхвърлят наличието на болестта). Напротив, отколкотопо-точно толкова по-висока е неговата прогнозна стойностположителен резултат (т.е. вероятността положителният резултат от теста да потвърди подозирана диагноза се увеличава).

Тълкуване на прогнозна стойност

Тълкуването на прогностичната стойност на положителен или отрицателен резултат от теста варира в зависимост от разпространението на заболяването.

Популация с ниска вероятност от заболяване

Ако е положителен резултатите дори от силно специфичен тест се получават в популация сниска вероятностзаболявания, те ще бъдат предимнофалшиво положително.

В популация, без да се изследва болестта, всички положителни резултати ще бъдат фалшиво положителни, така че когато разпространението на болестта пада до нула, положителната прогнозна стойност отива до нула.

Популация с висока вероятност от заболяване

Отрицателните резултати от високочувствителен тест, получени в популация с висока вероятност да имат заболяването, е по-вероятно да бъдат фалшиво отрицателни.

В популация, където всеки има заболяването, всички отрицателни резултати, дори и при много чувствителен тест, ще бъдат фалшиво отрицателни. Когато разпространението наближава 100%, отрицателната прогнозна стойност се доближава до нула.

• Илюстриран материал (таблици, слайдове).

1. Пирамида на научните доказателства
2. Изграждане на маса с четири полета.

• Литература:
• Власов В.В. Епидемиология. Урок. 2-ро издание М., 2006 г
• Покровски В.И., Брико Н.И. Ръководство за практически упражнения по обща епидемиология с основите на медицината, основана на доказателства. Учебник М., 2008.
• Юшчук Н.Д., Мартинов Ю.В. Епидемиология , - М.: Медицина, 2003.
• Амиреев С.А. Епидемиология. 2 т. Алмати 2002 г.

• Контролни въпроси (обратна връзка):

1. Принципи на медицината, основана на доказателства.
2. Клинична епидемиология и диагностични тестове.
3. Вероятност за заболяване преди теста.
4. Чувствителност и специфичност на диагностичния тест.
5. Прогностичната стойност на диагностичен тест.
6. Популация с ниска вероятност от заболяване.

Други свързани произведения, които може да ви заинтересуват.vshm>
10626.		Теоретико-методологични основи на военната епидемиология	20,26 КБ
	Организация на противоепидемичната поддръжка на войските, ролята и мястото на военната медицинска служба при провеждането на противоепидемични мерки. Резюме на лекцията: Военната епидемиология е дял от епидемиологията и дял от военната медицина и развива теорията и практиката на противоепидемичното осигуряване на войските както в мирно, така и във военно време. Като академична дисциплина военната епидемиология включва система от научни знания, които обосновават предотвратяването на въвеждането на инфекции във войските и появата на инфекциозни заболявания сред личните ...
10629.		Епидемиологията като наука. Предмет, задачи и методи на епидемиологията	13,84 КБ
	Структурата на медицинската наука като цяло и в опростена форма може да бъде схематично представена като хоризонтални равнини, пресечени от вертикални линии (слайд 1). Хоризонталните равнини са науки, които изучават патологията на различни нива на организация на живота (молекулярно, клетъчно, тъканно и органно, организмово, популационно).
19245.		Проблемът за нормата и патологията в клиничната психология	58,98 КБ
	Невропсихологичната диагностика на емоционално-личностната сфера като диференциална диагностика на нормата и патологията. Напоследък става все по-популярен като метод за синдромен психологичен анализ на дефицита на умствена дейност при деца, свързан с една или друга органична или функционална мозъчна недостатъчност или липса на формация. Не изключва и творчески изследователски подход към търсенето на критерии за ...
6568.		Хроничен хепатит В. Етиопатогенеза. Характеристики на клиничната картина. Лабораторни и инструментални диагностични методи	29,41 КБ
	Патогенеза: В патогенезата водеща роля има интегрирането на вируса в клетъчния геном; Политропен вирусът се възпроизвежда в периода на обостряне в хепатоцитите и клетките на костния мозък на кръвта на лимфните възли на далака; Естеството на имунния отговор на заразения организъм определя характеристиките на хода на CVH B; Вирусна репликация имунен отговор фактори на гостоприемника и околната среда алкохолна коинфекция и др. Класификация: HBeg-положителен хепатит В: див тип вирус; HBeg-отрицателен хепатит В: мутирал щам на вируса; ...
6570.		Неалкохолен стеатохепатит. Етиопатогенеза. Характеристики на клиничната картина. Лабораторни и инструментални диагностични методи	26,95 КБ
	Неалкохолен стеатохепатит NASH е клиничен синдром на стеатоза и възпаление на черния дроб, който се определя от резултатите от чернодробна биопсия след изключване на други причини за чернодробно заболяване. Повечето пациенти с чернодробна стеатоза и NASH...
10528.		Животоспасяващи и основни лекарства. Списък на лекарствата по клинична фармакология	36,67 КБ
	Нитроглицерин - Nitroglycerin (Nitromint - nitromint, Isoket - isoket) Isosorbide dinitrate - Isosorbide dinitrat (Nitrosorbid - nitrosorbid) Isosorbide mononitrate - Isosorbide mononitrat (Pektrol - pektrol, Monocinque - monocinqe) Molsidomin - Molsidomin (Corvaton - corvaton, Sydnopharm - Prosydnopharm) Пропранолол (Анаприлин - анаприлин, Обзидан - обсидан)...
6567.		Хроничен хепатит С. Етиопатогенеза. Характеристики на клиничната картина. Лабораторни и инструментални диагностични методи	25,29 КБ
	Хроничен хепатит С. Етиопатогенеза. Характеристики на клиничната картина. Лабораторни и инструментални диагностични методи.
1681.		Автоматизиране на регистрацията на заявления и контрол на изпълнението на работата от отдела за информационни технологии на Федералната държавна здравна институция на Клинична болница № 8 на Федералната медико-биологична агенция на Русия	770,63 КБ
	Създаването на по-модерна автоматизирана система за формиране, отчитане и отразяване на изпълнението на заявките ще има положителен ефект върху дейността на служителите на цялото лечебно заведение.
1474.		Принципи и разпоредби на концепцията за личността A.N. Леонтиев	33,08 КБ
	Концепция за личността. Личностно развитие. Структурата на личността. Теория А. Единственият материализиран израз на едно отношение може да бъде дейността на човек, реализирана в неговата дейност.
10325.		Основи на маркетинга	1,3 MB
	Според дефиницията на Международната маркетингова асоциация: Маркетингът обхваща набор от дейности, вариращи от проучване на пазара, разработване на продукти, ценообразуване, дефиниране на продуктовата гама, маркетинг и търговия и завършващи с промотиране на продукта и насърчаване на продажбите, за да задоволят потребителя и обществото като цяло и да печелите в конкурентна среда ...

2.1. Клинична епидемиология: определение на епидемиологията; епидемиология на общественото здраве; рискови фактори; концепция за кохорта, население

1.1 Определение за епидемиология, клинична епидемиология

Епидемиология(в превод от гръцки: epi - към; demos - хора; logos - наука) - наука, която изучава закономерностите и разпространението на болестта, независимо от етиологията, в човешката популация с цел предотвратяването й.

Епидемиологияформира като наука, която изучава закономерностите на възникване, разпространение, профилактика и лечение на инфекциозни заболявания. като количествена дисциплина, епидемиологията ви позволява да определите размера на проблема, пред който е изправено обществото или здравеопазването (разпространението на болестта); оценка на размера на опасността (риск и прогноза), както и показване на възможността за повлияване на заболяването (профилактика и лечение). В допълнение, данните, получени от епидемиологични проучвания, могат да помогнат за изчисляване на разходите (разходната ефективност) на интервенцията.

Клинична епидемиологиясе определя като „наука, която позволява прогнозиране ...” (Fletcher R., Fletcher S., Wagner E. Clinical epidemiology. M: Mediasphere, 1998.- 346s.), Тя съдържа обширен специфичен терминологичен и концептуален апарат, който я доближава до нивото на новата фундаментална наука.

Клинична епидемиология- наука, която позволява прогнозиране за всеки отделен пациент въз основа на изследване на клиничния ход на заболяването в подобни случаи, като се използват строги научни методи за изследване на групи пациенти, за да се гарантират точни прогнози.

Клинична епидемиология(клинична епидемиология) - епидемиологични изследвания в клинични условия (обикновено провеждани от клиницисти), в които субектите са пациенти.

Понастоящем съвременната концепция за епидемиология се обозначава с термина "клинична епидемиология". Този термин идва от имената на две "родителски" дисциплини: клинична медицина и епидемиология. „Клиничен“, защото се стреми да отговори на клинични въпроси и да препоръча клинични решения въз основа на най-надеждните доказателства. „Епидемиология“, защото много от нейните методи са разработени от епидемиолози и грижата за конкретен пациент се разглежда тук в контекста на голямата популация, към която принадлежи пациентът.

J.R. Пол (Paul J.R. Clinical epidemiology. J Clin Invest, 1938; 17:539–41.) определя клиничната епидемиология като „бракът между количествените понятия, използвани от епидемиолозите за изучаване на заболявания в популация и вземането на решения в отделния случай, което е ежедневната работа на лекарите“. Най-кратката съвременна дефиниция може да бъде: „Прилагането на принципите и методите на епидемиологията за решаване на проблеми в клиничната медицина“.

М. Йеничек (Jenicek M., Clroux R. pidmiology clinique (Clinomtrie). Ste-Hyacinthe, Que: Edisem, 1985.) вярва, че съществена характеристика на клиничната епидемиология е посоката на заключенията: класическата епидемиология търси причините и измерва рискове от заболяване, докато клиничната епидемиология използва информация от класическата епидемиология, за да подпомогне вземането на решения в идентифицирани случаи. „Клиничната епидемиология прилага широк набор от научни принципи, стратегии и тактики, за да отговори на въпроси относно здравето и медицината, особено последната. Използваните принципи са извлечени главно от епидемиологията, но също и от свързани методологично ориентирани научни дисциплини: статистика, психология, социални науки, икономика, обществено здраве и други.“

Разликата между клиничната епидемиология и анализа на клиничните решения е, че епидемиологът работи с конкретна популация; анализът на решенията може да се приложи към малък брой индивиди, например към случаи на заболяване, дори към един пациент (Haynes R.B., Sackett D.L., Guyatt G.H., Tugwell P. Clinical Epidemiology: How to Do Clinical Practice Research. Philadelphia: Lippincott , Уилямс, Уилкинс, 2005.).

Дж.М. Накрая, формулирайки съвременна дефиниция на епидемиологията, се фокусира върху отделни думи в тази дефиниция. Така че под „проучване“ трябва да се разбира провеждането на наблюдателни (наблюдателни) и експериментални изследвания, тестване на хипотези и анализ на резултатите. „Разпространение на болести и фактори...“ означава изучаване на честотата на случаите на заболяване, смърт, рискови фактори, спазване от пациента на препоръките на лекаря, организация на медицинската помощ и нейната ефективност. „Целева група” – група с точен брой лица и определени възрастови, полови, социални и други характеристики.

Цел на клиничната епидемиология– разработване и прилагане на такива методи за клинично наблюдение, които дават възможност да се правят справедливи заключения с гарантирана оценка на въздействието систематични и случайни грешки.Това е най-важният подход за получаване на информацията, необходима на лекарите, за да вземат правилните решения.

Основният метод в епидемиологията е сравнението.Извършва се чрез математически изчисления на такива количества като съотношение на шансовете, съотношение на рискаразвитие на изследваните събития.

Основни понятияклиничната епидемиология са: „случайни и систематични грешки“. Тези концепции определят ролята на случайността и правилността на методологията за оценка на резултатите при изследване на заболеваемостта, диагностичните методи и ефективността на лечението.

Случайна грешка- са причинени от голям брой отделни причини, действащи във всяко отделно измерение по различни начини. В примера за претегляне това могат да бъдат незабележими за окото вибрации на везните, въздушни течения, удари на основата на сградата, в която се намират везните. Тези грешки не могат да бъдат напълно отстранени.

систематична грешка- поради причини, които действат по много определен начин. Пример за систематична грешка при претеглянето може да бъде изместването на стрелката на ненатоварена везна спрямо нулевата маркировка с някаква постоянна стойност ∆m. Познавайки това изместване (например претегляне на тежест, чиято маса е точно известна), е възможно всеки път, когато измервате масата на тези везни, да извадите ∆mот показанията на уреда. По този начин систематичните грешки могат да бъдат елиминирани или отчетени доста точно.

обща грешка при измерванесе приема равна на сумата от случайни и систематични грешки: Δ = Δ sl + Δ сист.

Като се вземе предвид теорията за случайните и систематичните грешки, са разработени основните концепции на клиничната епидемиология: „чувствителност“, „специфичност“, „риск“, „шансове“и други. Тези основни понятия ни позволяват да опишем отличителните черти на различни видове клинични изследвания и изпитвания, техните предимства при тестване на хипотези.

Отделен подраздел на клиничната епидемиология е предмет на медицинската статистика, показва най-правилните статистически модели при изследване на заболеваемостта и ефективността на лечението. Обобщавайки всичко по-горе, можем да заключим, че клиничната епидемиология е международен стандарт в изследването на заболеваемостта и създаването на клинични ръководства.

Класическата научна методология се представя като процес на познание, състоящ се от два етапа: придобиване на нови знания и тяхната проверка, тоест проверка и одобрение на знанията.Всяко ново знание преди етапа на проверката му е хипотетично. Клиничната епидемиология нарича всяко непроверено знание хипотеза. В същото време научната методология представя хипотетичното знание като поредица от различни нива на значимост на знанието. Хипотезавъзниква в резултат на конфликт на установени мнения с нов емпиричен факт. На този етап изследователят на базата на известни знания се опитва да обясни възникналия конфликт и всъщност създава хипотеза. Това е първото ниво на хипотетично познание. След извършване на систематичен анализ на хипотезата и в хода на вграждането й в съществуващата система от общи знания възниква научна теория.

Формираната научна теория включва моделно представяне на обекта на познание.На този етап моделите се тестват в експеримента. Това е следващият етап на хипотетичното познание. Резултатите от тестването на хипотетични модели в експеримента позволяват да се прецизират първоначалните модели, за да се създаде по-цялостна, проверена от отделни факти, представа за обекта на изследване.

По този начин има концептуално познание, което задоволително обяснява наличния набор от факти от района на изследвания обект. Това е най-високата степен на хипотетично познание, което е основа за създаване на нова парадигма. Но все още е необективирано знание.

парадигма,според Томас Кун отразява възгледите за обекта на определена научна общност. Известно е, че възгледите за патогенезата и лечението на заболяванията могат да бъдат различни дори в рамките на една и съща страна. Тоест може да има няколко парадигми, които се основават на различни клинични концепции. Кой от тях претендира да създава обективирано знание?

Различни парадигми и свързани научни концепции са в основата на създаването на подходящи протоколи за клинични изпитвания. И само при получаването на убедителни доказателства за определена научна концепция в процеса на клинични изпитвания, има основание съответната парадигма да се превърне в универсално човешко обективизирано знание.

Обектът на клиничната епидемиология е насочен към вниманието относно методологията за проверка на хипотетични знания.Подчертаване на концепции "проучване"и "пробен период"трябва да се отбележи, че тези два процеса са от голямо значение за науката и практиката на последствията.

Проучване- това е етапът на получаване на нови знания, които имат личен характер и са обект на научно изследване.

Пробен период- това е етапът на проверка на нови хипотетични знания, който има неперсонален (публичен) характер и се извършва по предварително разработен протокол за провеждане и оценяване на теста.

Клиничната епидемиология (Клинична епидемиология) е наука, която позволява прогнозиране за всеки отделен пациент въз основа на изследване на клиничния ход на заболяването в подобни случаи, като се използват строги научни методи за изследване на групи пациенти, за да се гарантират точни прогнози. Целта на клиничната епидемиология е разработването и прилагането на такива методи за клинично наблюдение, които дават възможност да се правят справедливи заключения, като се избягва влиянието на систематични и случайни грешки. Това е най-важният подход за получаване на информацията, необходима на лекарите, за да вземат правилните решения.

Клинична медицина и епидемиология

Терминът "клинична епидемиология" идва от имената на две "родителски" дисциплини: клинична медицина и епидемиология. Тази наука е „клинична“, защото се стреми да отговори на клинични въпроси и да препоръча клинични решения въз основа на най-надеждните доказателства. Нарича се „епидемиология“, защото много от нейните методи са разработени от епидемиолози и грижата за конкретен пациент се разглежда тук в контекста на голямата популация, към която принадлежи пациентът.

Имало едно време клиничната медицина и епидемиологията били едно. Повечето от основателите на епидемиологията са били клиницисти. Едва в нашия век двете дисциплини се разминават. Всеки от тях има свои собствени школи, системи за обучение, списания и области на интереси. Напоследък клиницистите и епидемиолозите все повече осъзнават, че техните области са тясно свързани и без взаимодействие възможностите на всяка от тях са ограничени.

Традиционен клиничен мироглед

Изборът на отговор на клиничен въпрос се определя от задачата, стояща пред лекаря и неговия практически опит. Дейността на лекаря е решаването на проблемите на конкретен пациент. Лекарите познават всичките си пациенти по очите, събират анамнеза, провеждат изследвания и носят лична отговорност за всеки пациент. В резултат на това лекарите са склонни да оценяват преди всичко индивидуалните характеристики на всеки пациент, те са много неохотни да групират пациентите в рискови групи, диагноза, метод на лечение и да оценяват принадлежността на пациента към тези групи от гледна точка на теорията на вероятностите.

Тъй като работата на лекаря е да се грижи за конкретни пациенти, клиницистите често пренебрегват пациенти, които се преглеждат в други лечебни заведения или просто не търсят помощ, дори ако страдат от точното заболяване, с което се занимават тези лекари.

Традиционното клинично обучение е фокусирано върху разбирането на механизмите на развитие на болестта въз основа на информация, получена от биохимията, анатомията, физиологията и други фундаментални науки. Тези науки определят научната перспектива на студентите по медицина и основата за последващи клинични изследвания и публикации. Подобно обучение създава убеждението, че откриването на подробностите на патологичния процес при конкретен пациент е същността на медицината и следователно, познавайки механизмите на заболяването, е възможно да се предвиди хода на заболяването и да се избере правилното лечение .

Нуждата от друга „фундаментална наука“

Традиционният подход в медицината "работи" при правилните обстоятелства. На негова основа са създадени много ефективни терапевтични средства, като ваксини, антимикробни и вазоактивни лекарства, синтетични хормони. Той се оправдава при коригиране на нарушения на киселинно-алкалното състояние, диагностика и лечение на компресия на нервните стволове.

Въпреки това, клиничните прогнози, базирани на познаването на биологичните механизми на заболяването, трябва да се разглеждат само като хипотези, които трябва да бъдат тествани в клинични изпитвания. Факт е, че механизмите на развитие на болестите са разкрити само частично и много други фактори (генетични, физически и социални) влияят върху изхода на болестта. Достатъчно е да дадем няколко примера за противоречия на теоретичните идеи: при пациенти с диабет включването на прости захари в диетата не е съпроводено с не по-сериозни метаболитни нарушения от консумацията на сложни захари; някои антиаритмични лекарства сами причиняват аритмии; лекарства, които подобряват реологичните свойства на кръвта, не винаги намаляват честотата и тежестта на кризите при сърповидно-клетъчна анемия.

Разбира се, личният опит също е важен за вземането на клинични решения. Въпреки това, нито един лекар няма достатъчно практически опит, за да разпознае всички фини, дългосрочни, взаимодействащи си процеси, които протичат при повечето хронични заболявания.

По този начин за лекар, който иска да прецени надеждността на клиничната информация, знанията в областта на клиничната епидемиология са толкова необходими, колкото и в областта на анатомията, патологията, биохимията, фармакологията. Клиничната епидемиология трябва да се разглежда като една от фундаменталните науки, върху които се основава изграждането на съвременната медицина.

Основи на клиничната епидемиология

Въпреки че личният опит и познаването на механизмите на развитие на болестта със сигурност са важни, трябва да се вземе предвид следното:

• * в повечето случаи диагнозата, прогнозата и резултатите от лечението на конкретен пациент не са ясно дефинирани и следователно трябва да бъдат изразени като вероятности;
• * тези вероятности за конкретен пациент се оценяват най-добре въз основа на предишен опит, натрупан във връзка с групи от подобни пациенти;
• * тъй като клиничните наблюдения се извършват върху пациенти, които са свободни в поведението си, а лекари с различна квалификация и собствено мнение правят тези наблюдения, резултатите могат да бъдат обект на системни грешки, водещи до неправилни заключения;
• * всякакви наблюдения, включително клиничните, са обект на влияние на случайността;
• * За да избегнат подвеждащи заключения, клиницистите трябва да разчитат на проучвания, базирани на строги научни принципи, като използват методи за минимизиране на отклоненията и отчитане на случайни грешки.

Социален аспект на клиничната епидемиология

Влиятелни сили в съвременното общество ускориха признаването на методите и възможностите на клиничната епидемиология. Цената на медицинските грижи е достигнала такова ниво, че дори най-богатите групи от населението не са в състояние да плащат за всички желани видове услуги. Доказано е, че използването на нови клинични методи не е задължително придружено от съответните промени в клиничните резултати; следователно далеч не всички конвенционални или скъпи видове лечение са полезни за пациента. Понастоящем се разработват методи за по-добра оценка на клиничните данни, които лидерите в здравеопазването могат да използват. Имаше консенсус, че здравеопазването трябва да се основава на резултатите от самото щателно изследване и да се преценява по резултатите, като се вземат предвид финансовите разходи, които обществото може да си позволи. В допълнение, отделните пациенти все повече се разглеждат като част от големи групи от подобни пациенти; това помага не само за по-точни индивидуални прогнози, но и за избор на най-подходящия начин за използване на ограничените медицински ресурси за оптимална грижа за възможно най-много хора.

n n На оценка подлежат следните видове медицински технологии: идентифициране на заболявания и рискови фактори; методи за профилактика, диагностика и лечение; организация на медицинското обслужване; работа на помощни медицински служби; научна и методическа информация, използвана в медицинската практика; планове и стратегия за развитие на здравеопазването. За целта се оценяват следните аспекти на споменатите видове технологии: безопасност, клинична ефикасност, въздействие върху продължителността на живота, съотношение цена и ефективност, етични аспекти, социална значимост. Резултатът от прилагането на ОЗТ трябва да бъде широкото въвеждане в медицинската практика на нови средства и методи, чиято ефективност е научно доказана, и отхвърлянето на използването на традиционни, но неефективни технологии. Това дава възможност за рационално преразпределение на наличните финансови, материални и човешки ресурси за здравеопазване и задоволяване на нарастващата нужда на населението от висококачествена медицинска помощ.

n n Целта на такъв методологичен подход в клиниката (клинична епидемиология) е да се получи научно обоснована възможност за използване на резултатите от епидемиологични изследвания, специално проведени върху групи пациенти, за решаване на проблемите на конкретен пациент под медицинско наблюдение. Тези проблеми включват установяване на надеждна диагноза и определяне на вероятността от дадено заболяване при изследвания пациент, установяване на причините и условията за възникване на заболяването в този случай, избор на най-рационалните в клинично и икономическо отношение средства и методи (технологии) на лечение, разработване на най-вероятната в изследвания случай клинична прогноза за изхода на заболяването. По този начин общите аспекти на епидемиологията на незаразните болести са основателно причислени към областта на научните интереси, наречена "социална хигиена и организация на здравеопазването". В същото време, по отношение на моделите на разпространение на специфични групи и класове незаразни болести, епидемиологията на незаразните болести трябва да бъде призната за плодотворна и обещаваща област на изследване в областта на индивидуалните независими медицински науки - кардиология, онкология, психиатрия, ендокринология, травматология и др. Няма съмнение, че методите на епидемиологичните изследвания, наред с методите, използвани от молекулярната биология, генетиката, кибернетиката и други науки, могат да осигурят значителен напредък в изучаването на различни аспекти на съответните човешки заболявания. В същото време обаче епидемиологията на злокачествените тумори остава част от онкологията, сърдечно-съдовите заболявания - част от кардиологията, психичните заболявания - част от психиатрията, ендокринните заболявания - част от ендокринологията и т.н.

n n n В тази връзка на съвременния етап от развитието на науката съществува спешна необходимост от разграничаване на понятията „епидемиология на инфекциозните болести“ и „епидемиология на незаразните болести“. Епидемиологията, както всеки клон на научното познание, се характеризира с процеси на диференциация и интеграция. Развитието на нова област на реалността от епидемиологията, която е неинфекциозна човешка патология, доведе до настоящия етап на нейната диференциация. В същото време необходимостта от синтез на знания намира израз в тенденцията към интегриране на епидемиологията на инфекциозните и незаразните болести. Също така е невъзможно да се обединят епидемиологията на инфекциозните болести и епидемиологията на незаразните болести въз основа на така наречената характеристика на проблема, когато различни науки се интегрират във връзка с появата на нов голям теоретичен или практически проблем. Така се формират биофизиката, биохимията и т. н. Тяхната поява продължава процеса на обособяване на науката в нови форми, но в същото време дава нова основа за интегриране на разнородни преди това научни дисциплини. В разглеждания случай не говорим за две научни дисциплини, а за научна дисциплина (епидемиология на инфекциозните болести) и определен методологичен подход, използван за решаване на проблемите на различни медицински дисциплини (епидемиология на незаразните болести).

n Тенденцията на обединение не намира реално въплъщение, тъй като няма теоретични принципи, които позволяват да се признае общността на обекта на изследване на тези науки, т.е. общността на моделите на възникване, разпространение и прекратяване на всички човешки болести - както инфекциозен, така и неинфекциозен характер. Понастоящем обаче епидемиологията (както математиката, логиката, кибернетиката и други науки) е в състояние само да въоръжи изучаването на споменатите закономерности с определена система от унифицирани методи.

1

Целта на клиничната епидемиология е подборът и систематизирането на надеждни резултати от различни диагностични и лечебни методи, разработването и прилагането на методи за клинично наблюдение, които позволяват да се направят справедливи заключения, като се избягва влиянието на систематични и случайни грешки. За да се изключат систематични грешки, се вземат предвид характеристиките на подбора на пациентите. Оценете объркващите фактори. Вниманието към методите на измерване е задължително. Случайните грешки не могат да бъдат избегнати, но степента на тяхното влияние може да бъде количествено определена с помощта на статистически методи. Основният постулат на клиничната епидемиология е, че всяко клинично решение трябва да се базира на строго доказани научни факти. Съгласно принципите на медицината, основана на доказателства, при диагностиката, лечението и профилактиката на заболяванията трябва да се използват само методи, чиято ефективност е доказана чрез рационално организирани обективни сравнителни изследвания.

Изследванията, резултатите от които могат да се считат за ръководство за действие, трябва да отговарят на определени изисквания. Това са: правилна организация на изследването и математически обоснован начин на рандомизиране; ясно определени и изпълнени критерии за включване и изключване от изследването; правилен избор на критерии за резултата от заболяването и ефективността на терапията; правилно използване на методите за обработка на статистически данни. Правете разлика между експериментални (контролирани, с преднамерена намеса) клинични изпитвания и наблюдения. При експерименталния – изследователят може да контролира или манипулира фактора, чието влияние върху изхода на заболяването подлежи на изследване и анализ. При липса на тази възможност изследванията се класифицират като наблюдателни. Последните могат да бъдат ретроспективни или проспективни, които са предпочитани поради по-голямата си точност. По организация наблюдателните изследвания се разделят на едноетапни и разширени. Първият включва описание на случай или поредица от случаи, вторият - изследване на случай-контрола, кохортно изследване.

Предпоставка за добре планирано експериментално изследване е провеждането на рандомизация - процедура, която осигурява случайно разпределение на пациентите в експериментални и контролни групи. Проучванията могат да бъдат едноцентрови или многоцентрови, където множество институции са включени в изпитванията. Рандомизираните проучвания могат да бъдат открити или слепи (маскирани). За да се приложат на практика резултатите от проучвания, базирани на доказателства, е необходимо ясно описание на категориите пациенти, чието лечение е изследвано, за да се сравнят с други пациенти, които се нуждаят от лечение. Косвените критерии за ефективност на лечението включват положителни промени в някой от изследваните показатели. Към преките - възстановяване, намаляване на смъртността и усложненията, намаляване на периода на хоспитализация, подобряване на качеството на живот.

Така че в световната практика рандомизираните контролирани (проспективни) проучвания с двоен или троен сляп контрол се считат за "златен стандарт". Материалите от тези проучвания и мета-анализът, базиран на тях, трябва да се използват в медицинската практика като източник на най-надеждна информация. Организацията, провеждането и оценката на резултатите от клиничните изпитвания, базирани на постиженията на медицината, основана на доказателства, е сложен и скъп процес, поради което е изключително важно да се използват вече получените данни в широката практика.

Библиографска връзка

Парахонски А.П., Шаповалов К.В. КЛИНИЧНА ЕПИДЕМИОЛОГИЯ И МЕДИЦИНСКА ПРАКТИКА // Успехите на съвременната естествена наука. - 2008. - № 7. - С. 64-64;
URL: http://natural-sciences.ru/ru/article/view?id=10278 (дата на достъп: 01/04/2020). Предлагаме на Вашето внимание списанията, издавани от издателство "Естествонаучна академия"