За възстановяване на пълната функционалност и проводимост пикочните пътищасе предписва уретеропластика. Има няколко варианта за хирургична интервенция, който се предписва, като се вземе предвид локализацията на патологията, степента на увреждане на уретера, както и въз основа на индивидуални особеноститялото на пациента.

Уретропластиката е модерни техникиотстраняване на дефекти и възстановяване на нормалната проходимост на каналите.

Показания

Пластичната хирургия на уретеропелвичния сегмент се предписва при патологии на пикочните пътища, когато консервативно лечениене може да се възстанови функционална дейностуретери. Лезово-уретералната област се оперира с локален преглед на засегнатата област. По-често процедурата се предписва за хидронефроза (повишено налягане в бъбреците). Други причини за ринопластика включват:

• увреждане на пикочните пътища по време на операция;
• обструкция (запушване на оттока) на уретера;
• запушване след усложнения по време на раждане;
• извършени преди това процедури за отстраняване на миома или други неоплазми в пикочно-половата система;
• хидроуретеронефроза, причинена от стриктура.

Противопоказания

За определяне възможни усложненияпо време на лечението, както и вида на хирургична процедура, трябва да потърсите съвет от Вашия лекар. Диагностичните процедури и симптоми ще помогнат да се изключат редица възможни причиниза които не може да се възложи такава процедура. В допълнение към факта, че интервенцията не се предписва по време на бременност и диабет, също не може да се извърши, ако пациентът има:

• нарушения на кръвосъсирването;
• хронични заболявания и остри формиинфекциозни заболявания;
• патология на сърдечно-съдовата система.

Преди пластика на уретера пациентът се подлага на преглед и тестове.

Преди операцията, пълен диагностичен преглед. Това ще разкрие не само естеството и нивото, но и ще оцени индивидуалната непоносимост на пациента към редица използвани лекарства и ще изключи наличието на съпътстващи патологични процеси. Липсата на фактори, възпрепятстващи изпълнението хирургична интервенция, позволява на лекуващия лекар да определи дата за пластична операция.

Видове операции

Интервенцията се извършва обща анестезияслед определяне на дозата на анестезията (по време на диагностични процедури). Инсталира се катетър за улесняване на изтичането на урина по време на пластична хирургия по време на рехабилитационния период. Лечението се провежда чрез:

• сегментно заместване на уретера с тъкани на пикочния мехур или червата (чревна пластика);
• чрез зашиване на пикочните пътища с отстраняване на засегнатия сегмент (възможно при операция на малък сегмент) - уретероуретероанастомоза;

Чревна пластика

Частичната и пълната подмяна на уретерите включва замяната на тъканите на органи с чревни тъкани. Част от червата (изолирана) се оформя с катетър и се зашива към бъбречната чашка, за да се образува нова част от уретера. При сегментна пластика се извършва зашиване със здрав сегмент на пикочните пътища, като катетърът се извежда. Това ще служи като уретер до пълното възстановяване на функциите на възстановения сегмент. Частичната пластика се използва за елиминиране на тумори и големи лезии.

Операция Боари

Процедурата се характеризира с образуването на тръба на уретера от тъканта на пикочния мехур. От стените на пикочния мехур се изрязва площ, по-голяма от засегнатата област (за да се избегне компресия в уретера), като се поставя пластмасова тръба. Операцията Boari се предписва, когато има нарушения на уретерите от двете страни. В същото време от тъканите на уреята се образуват тръби, чиято оперирана област се зашива по време на процедурата. На мястото на изрязания участък в уреята се монтира дренаж.

Ендопластика на устието на уретера

Процедурата може да бъде предписана, ако пациентът има везикоуретерален рефлукс. По време на операцията има по-малко увреждане на органите с намален риск от развитие на патологии и усложнения след процедурата. Пластичната хирургия се извършва чрез въвеждане на обемообразуващ гел под лигавицата чрез игла. Това разширява отвора на уретера, след което се поставя катетър за 12 часа в следоперативния период.

Това е индикация за хирургично лечение. Бужирането на стеснения уретер, което все още се използва понякога, не го прави траен ефект, и освен това, като всяко насилствено въвеждане на инструменти, то е изпълнено със сериозни опасности (перфорация, последвана от оток, нарушение на изтичането на урина и).

Противопоказанияхирургичното лечение на стриктури на уретера може да бъде общо, т.е. в зависимост от тежестта на интеркурентните заболявания, или да се определя от далеч напреднали промени в горната пикочните пътищанад стриктурата и (с двустранни стриктури или стриктура само на уретера). В такива случаи нефростомията се извършва като първи етап на хирургично лечение ( отворен пътили перкутанна пункция).

Методи за хирургично лечение.Методът на хирургично лечение зависи от степента и нивото на стенозата. При единични стриктури в юкставезикалния уретер се използва директна уретероцистоанастомоза, а при по-обширни, но не надвишаващи 10-12 cm дължина, стриктури на тазовия уретер - индиректна. При стенози с голяма дължина операцията на Boari рядко е успешна. Според D. V. Kahn (1967), със стеноза на целия тазов уретер, при която операцията на Boari е невъзможна, се препоръчва операцията на Demel, която се състои в изрязване на горната половина на пикочния мехур, прибиране нагоре и странично и имплантиране непокътнат част от уретера в него. Въпреки това, тази операция позволява да се замени тазовата област само на един от уретерите и следователно е приложима за високи тазови стриктури на уретера с туберкулозна етиология, но не е приложима за пострадиационна стеноза, която обикновено засяга и двата уретера. Двустранната индиректна уретероцистоанастомоза според Boari не винаги е осъществима при стриктури и радиационна етиология, тъй като те често са придружени от лезия със значително намаляване на капацитета (туберкулозен микроцистит). От особено значение в такива случаи е операцията, предложена и извършена за първи път от Н. А. Лопаткин през 1965 г. за замяна на тазовите участъци на двата уретера с един среден капак на пикочния мехур. Тази операция е показана при високи и обширни стриктури на тазовите участъци на двата уретера, когато дължината на клапите, които могат да бъдат изрязани от двете предно-латерални стени на пикочния мехур, не е достатъчна за заместване на всеки уретер поотделно.

Характеристики на предоперативната подготовкаможе да бъде свързано със съпътстващи стриктури на двата уретера или на уретера на единичен бъбрек на далеч напреднал бъбрек (инфузионна детоксикационна терапия, пункционна перкутанна нефростомия, хемодиализа) и с антибиотична терапияза което, като правило, придружава стриктури на уретерите.

Техника на хирургични интервенции. Резекцията на уретера с уретероуретероанастомоза от край до край с изолирана и ограничена стриктура на уретера не представлява значителни технически затруднения. Уретерът се мобилизира на 2-3 см нагоре и надолу от стриктурата; засегнатата област се изрязва в здравите тъкани; ендотрахеална тръба, изработена от полиетилен или друг пластмасов материал, се вкарва в двата края на уретера и краищата на уретера се свързват върху нея с 4-6 нодален кетгут (за предпочитане хромиран кетгут на травматична игла) шевове. Инжектирането се извършва отвън навътре, инжектирането се извършва отвътре навън, през всички слоеве на стената на уретера; лигатурите са вързани отвън, извън лумена на уретера. Мобилизирането на уретера и възможността за контакт между непокътнатите му краища се улеснява от факта, че той обикновено е опънат не само на ширина, но и на дължина над стриктурата и образува завои. Това, след изолирането на горния уретер от сраствания, дава достатъчна граница на неговата дължина.

Тръбната гума се прекарва в бъбречното легенче и се извежда от него през нефро- или пиелостомата заедно с тръбата, дренираща легенчето. Съществуват модерни тръбички за дренаж на легенчето, в края на които има по-тънка тръбичка за въвеждане в уретера. Такава тръба служи както като дренаж, така и като шина, което е особено препоръчително при малък интраренален леген, което затруднява отстраняването на 2 тръби през него. При жените, при липса допълнителни показанияза дренаж на тазовата система (остър гноен пиелонефрит, кървене, некроза на бъбречните папили и др.), интубационната тръба може да бъде изведена през пикочен мехурИ .

По същия начин, в случай на стриктура на легенично-уретералния сегмент, се извършва неговата резекция с пиелоуретероанастомоза.

Уретероцистоанастомоза при стриктури на перивезикалния или интрамуралния уретер.

При обширна стеноза на уретера, която се простира извън областта на таза или е високо разположена, единственият начин да се възстанови евакуацията на урината от бъбрека към пикочния мехур е частична или пълна замяна на уретера със сегмент тънко черво. Ако само преди 20-25 години дори единични и ниско разположени туберкулозни стриктури на уретера са индикация за нефректомия [Epshtein I.M., 1959], тогава в момента се извършват органосъхраняващи реконструктивни операции. Чревната пластика на уретера в клиниката е използвана за първи път в СССР от A.P. Frumkin (1954). В зависимост от едностранния или двустранния характер на стенозата на уретера и неговата дължина се използва едностранно и двустранно пълно или частично заместване на уретера с сегмент от червата.

При стриктури на уретера от всякакъв произход, усложнени от напреднало разрушаване на бъбречната тъкан (пиелонефритно набръчкване на бъбреците), се извършва нефроуретеректомия.

Характеристики на постоперативното управлениезависи от естеството на сделката. обща чертахарактерни за всички реконструктивни операциив пикочните пътища, е необходимостта от спазване почивка на леглов най-близкия постоперативен период(средно в рамките на 2-3 седмици).

След уретероцистоанастомоза (директна или Boari) се препоръчва почивка на легло за 2 седмици; дренажната тръба от уретера се отстранява средно 3 седмици след операцията, а няколко дни след това се отстранява уретралната дренажна тръба (при жени) или се лекува супрапубисната мехурна фистула (при мъжете). След чревна пластикаусловията на уретера на леглото са приблизително еднакви; фокусира върху състоянието коремна кухинаи функцията на червата, както повечето страхотно усложнениее перитонит.

Възможни усложнения и тяхното предотвратяване.Най-вероятното усложнение, характерно за операциите при стриктури на уретера, е анастомозното изтичане, което при използване на тъканите на самите пикочни пътища може да доведе до ретроперитонеално изтичане на урина с последващо развитие на уринарен флегмон и след заместване на уретера с черво до перитонит, ако изтичането засяга ентероентероанастомоза или анастомози на червата с таза и пикочен мехуркогато се прилагат интраперитонеално.

Мерките за профилактика на тези усложнения са безупречно правилното техническо изпълнение на всички реконструктивни операции на пикочните пътища, адекватен дренажкакто на самите пикочни пътища (нефро-, пиело-, епицистостомия), така и на околните тъкани на ретроперитонеалното пространство („застрахователни” дренажни тръби), строг контрол върху дренажните системи в следоперативния период, в случай на блокиране на „функционалните” тръбички, измиването им на малки порции (2 - 3 ml) със стерилна течност с предварително изсмукване на съдържанието им, при неработещи "застрахователни" дренажни тръбички - проверка на проходимостта им чрез изсмукване или промиване с водороден прекис, използване на постоянен смукател системи.

Резултати от хирургично лечение и прогноза. Резултатите от горните пластични операции при стриктури на уретера обикновено са благоприятни. Прогнозата зависи основно от състоянието бъбречна функция, тъй като при стриктури на уретера, особено двустранни или с един бъбрек, често се развива хронична бъбречна недостатъчност, включително напреднали. Така че прогнозата може да бъде много неблагоприятна след замяната на уретера с червата, предприета в късни етапи CRF, тъй като в условията на азотемична интоксикация тази операцияизпълнен с обостряне на хронична бъбречна недостатъчност, недостатъчност на анастомозата. Ето защо, замяната на уретера с червата, както и други реконструктивни пластични операции при стриктури на уретера, трябва да се предприемат своевременно, с ранно (латентно или компенсирано) етапи на хронична бъбречна недостатъчност.

"Оперативна урология" - под редакцията на академика на Академията на медицинските науки на СССР Н. А. ЛОПАТКИН и проф. И. П. ШЕВЦОВ

За лечение на много човешки заболявания в медицинска практикаизползвайте операция. Благодарение на операцията е възможно да се възстановят загубените функции вътрешни органи, тяхната цялост. Една такава интервенция е уретеропластиката. Операцията има няколко вида, използва се при патологии на пикочната система, хидронефроза, тумори, удвояване на уретера, стриктури и други заболявания.

Показания и противопоказания

Показания за операция на уретера са следните състоянияпри пациента:

• запушване на уретера (запушване на изтичането на урина);
• възстановяване на уретера след операция (ако е повреден);
• трудно раждане при жени, в резултат на което се нарушава изтичането на урина;
• отстраняване на миома;
• хидронефроза;
• тумори на отделителната система.

Противопоказания за хирургическа интервенция са следните заболявания:

• ниско съсирване на кръвта;
• наличието на хронични или остри инфекциозни заболявания;
• периодът на раждане на дете;
• диабет;
• патология на сърцето и кръвоносните съдове;
• психични разстройства.

важно! За успешна операция пациентът трябва да премине цялостна медицински преглед, това ще помогне за идентифициране възможни противопоказанияза да се изключат усложнения.

Същността на операцията и подготовката за нея

Уретропластиката включва подмяна на определена част от отделителната тръба със специален имплант. Интервенцията се извършва при наличие на сериозни показания, в случаите, когато консервативна терапияне даде очакваните резултати. Изборът на оперативен метод зависи от вида, хода на заболяването и индивидуалните характеристики на пациента.

Подготовка за операцията - крайъгълен камък, от което зависи продължаващ успехлечение

Важен етап от лечението е подготовката за хирургическа интервенция. Тук се извършва преглед на пациента. При откриване на инфекции пикочно-половата системана пациента се предписва подходяща терапия. Освен това е задължително да лабораторни изследванияизследвания на кръв и урина. Друг етап от изследването е установяването на алергии към определени медицински препарати. Ако няма сериозни противопоказания, лекарят назначава дата за операцията.

Видове хирургия

Операцията на уретера се извършва под обща анестезия. Предварително се определя вида на анестезията и необходимите дози лекарства за конкретен пациент. Непосредствено преди интервенцията на пациента се поставя катетър, през който ще се отделя урината по време на пластичната операция и няколко дни след нея.

Чревна пластика

Чревната уретеропластика се състои в частична или пълна подмяна на част от пикочните пътища. По време на операцията образуването на уретера в увредената част се извършва с помощта на изолиран сегмент от червата. Най-често за тези цели се използват тъкани. тънко черво. По време на пластичната хирургия хирургът оформя част от пикочния канал, зашива бъбрека и пикочния мехур. Този метод се използва за пълно заместване на уретера.

Частичната пластика включва замяна на областта на пикочния канал по същия начин. Катетърът се извежда, изпълнява временна функция за отделяне на урина. След като шевовете заздравеят, катетърът се отстранява. Частичната подмяна на уретера е показана на пациенти за отстраняване на онкологични образувания, сраствания в пикочните пътища. Техниката често се използва за значителни щетиуретер.

Преглед хирургична интервенцияпри различни заболяванияопределя се от лекаря въз основа на получените диагностични данни

Ендопластика на устието на уретера

Ендопластика на устието на пикочния канал се предписва при пациенти с наличие на везикоуретерален рефлукс. Интервенцията има редица предимства, характеризира се с ниска травма на вътрешните органи, малък рискразвитие на негативни последици, кратка продължителност.

По време на операцията в устието на уретера се вкарва игла, прикрепена към спринцовка с обемообразуващ гел. Веществото се инжектира бавно под лигавицата на дълбочина от 5 до 7 mm. Поради това устието на уретера се разширява на мястото на инжектиране на гела. След това иглата се отстранява. Използва се катетър за 10-12 часа.

Уретероуретероанастомоза

Уретероуретероанастомозата е хирургична интервенция, която включва съединяване на краищата на пикочния канал. Интервенцията се използва при стриктури на уретера, увреждането му по време на хирургично лечение. В същото време хирургът изрязва увредените тъкани, заменя ги с импланти и ги зашива. Противопоказанията на техниката включват:

• уротелиален рак;
• рефлукс на урина в контралатералния бъбрек;
• фиброза;
• хроничен пиелонефрит.

важно! Ureteroureteroanastomosis не се използва след радиотерапиявърху тазовите органи, при наличие на онкологични образувания в пикочния мехур и някои други патологии.

Техника Боари

Хирургическата интервенция по метода на Boari включва пластичност на уретера с помощта на тъканите на пикочния мехур на пациента. По време на операцията специална пластмасова тръба (катетър) се вкарва в уретера и се фиксира. Хирургът премахва парче тъкан от пикочния мехур, от което се образува част от пикочните пътища. Интервенцията е със свободен достъп. Над увредената зона се прави разрез.

Един от най-популярните видове уретеропластика е методът Boari.

Операцията Boari често се използва за двустранни лезии на уретера. В същото време от тъканите на пикочния мехур се изрязват няколко сегмента наведнъж. След изрязване на тъкан се поставят слепи конци върху пикочния мехур. Катетърът се отстранява след заздравяване на раната.

Рехабилитация и възможни усложнения

Подобно на други видове хирургия, уретеропластиката понякога причинява Отрицателни последици. Те включват:

• кървене;
• болка;
• присъединяване към инфекцията;
• развитие на възпалителен процес;
• увреждане на тъканите на съседни органи;
• появата на херния.

За предотвратяване на горните усложнения и др тежки последствияслед операция е необходима компетентна рехабилитация. Непосредствено след интервенцията пациентът е под стриктно лекарско наблюдение. Мониторингът на състоянието се извършва с помощта на специални устройства, измерване на телесната температура, въз основа на оплакванията на пациента. Задължително се прави оценка на качеството и количеството на отделената урина. На 3-4-ия ден катетърът се отстранява. Продължителността на престоя на пациента в болница зависи от успеха на хирургическата интервенция, скоростта на възстановяване на отделителната система. След лапароскопия периодът на престой в болницата се намалява до няколко дни. Ако интервенцията е извършена по открит начин, рехабилитационният период продължава 2-3 седмици.

Успех рехабилитационен периодзависи от съвместните усилия на лекаря и пациента

1. Спазвайте диета, насочена към намаляване на киселинността на урината. Това е необходимо, за да се предотврати дразнене на увредените тъкани на уретерите.
2. За един месец е важно да изключите интензивното физически упражнения, спорт. Такава мярка е необходима, за да се изключи разминаването на шевовете и други усложнения.
3. Ако се появи болка, промени в параметрите на урината (количество, мирис, цвят), пациентът трябва да информира лекуващия лекар за това.
4. Необходимо е да дойдете в болницата навреме, за да смените превръзката, да проверите шевовете. Когато се открие нагнояване на рани за медицински грижитрябва да се свържете незабавно.

Пластичната хирургия на пикочните пътища е често срещана хирургическа интервенция, която ви позволява да спасите пациента от много заболявания. Правилно избраната техника, изключването на противопоказания, стриктното спазване на препоръките на лекаря по време на периода на възстановяване позволява на пациента да се върне към пълноценен начин на живот.

ОПЕРАТИВЕН ДОСТЪП ДО УРЕТЕРА

Всички хирургични подходи към уретера могат да бъдат разделени на три групи: екстраперитонеални, трансабдоминални и комбинирани. Избор онлайн достъпкъм уретера зависи от местоположението на патологичния процес и степента на предложената хирургична интервенция (фиг. 12-333). За хирургическа интервенция на лумбалните и илиачните областиуретер обикновено използват разрези ФедороваИ Израели за разкриване на долния уретер – разрези Пирогова, ЦулукидзеИ Кея.

Достъп Федоровазапочва под XII ребро,

отива първо по-близо до ръба на илиокосталния мускул (т.е. илиокосталис), а след това на нивото на предната аксиларна линия преминава към предната стена на корема, успоредна на ингвиналната (пупартова)пакет. След това външната трета на правия коремен мускул се разрязва напречно и се прави разрез по него надлъжно до срамна кост. Този разрез дава широк достъп до лумбалните, илиачните и тазовите уретери (фиг. 12-333, 1).

Разрез Пироговзапочвайки от нивото на предната

горната част на гръбначния стълб илиуми водете 4 cm над ингвиналната гънка успоредно на нея през косите и напречните мускули към външния

Ориз. 12-333. Разрези за разкриване на уретерите. 1 -

разрез Федорова, 2 - изрязване Израел 3 - изрязване Пирогов, 4 - изрязване Цулукидзе, 5 - изрязване Кея.(От: Чухриенко Д.П., Люлко А.В.Атлас на операциите на органите на пикочно-половата система. - М., 1972.)

ръба на крака на правия мускул. След това се разрязва напречната фасция на корема, перитонеума се изтласква нагоре и навътре и се оголва уретера. С този достъп уретерът може да се мобилизира до самото място на вливането му в пикочния мехур (фиг. 12-333, 3).

Разрез Цулукидзезапочнете на две напречни

пръст под нивото на пъпа от точка, разположена на един напречен пръст навън от страничния ръб на правия коремен мускул. Отгоре надолу разрезът постепенно се приближава до ректусния мускул и по протежение на страничния ръб на последния достига до пубисния туберкул на съответната страна. Горната част на разреза се води с издутина навътре, а долната - навън. След разрязване на кожата с подкожна тъкан, апоневрозата на външния наклонен, вътрешния наклонен и напречния коремен мускул се дисектира и прониква в ретроперитонеалната тъкан. Външният ръб на разреза с широки мускулиизтеглени навън с тъпи куки. По тъп начин париеталният лист на перитонеума се обелва навътре, след което прониква в илиачната ямка и след това в субперитонеалната част на малкия таз (фиг. 12-333, 4).

Разрез Кея 10-12 см дълги се извършват средна линиянад симфизата. След дисекция на кожата, подкожната тъкан и апоневрозата, правият коремен мускул се развъжда с тъпи куки и се дисектира напречната фасция. Перитонеумът се отлепва нагоре по тъп начин до бифуркацията на общата илиачна артерия, където се открива и мобилизира уретера (фиг. 12-333, 5).

Ако по време на операцията се планира да се извърши ревизия на бъбрека, Деревянкопрепоръчва използването на разрез по външния ръб на правия коремен мускул от ребрената дъга до пубисния туберкул (фиг. 12-334).

За разкриване на тазовия уретер

колко широко достъпни Ховнатанян,подобно на достъпа Пфаненстиел(достъп от Ховнатанянизнесен на 1 см над утробата и достъп по протежение на Пфаненстил -по естествената напречна кожна гънка 3-4 cm над утробата). Дъговиден разрез с дължина 15-18 cm над срамната артикулация изрязва кожата и подкожната тъкан. Според разреза на кожата апоневрозата се дисектира и горното й ламбо се отлепва нагоре от правите мускули. По-нататък глупаво отделете правите и пирамидалните мускули. Перитонеумът е ексфолиран

Ориз. 12-334. Разрези за разкриване на тазовите уретери. 1 - с ревизия на бъбрека Деревянко, 2 - достъп Ховнатанян.(От: Чухриенко Д.П., Люлко А.В.

ют нагоре и до средната линия (фиг. 12-335). Предимствата на този разрез са ниската травматичност и възможността за манипулиране на двата уретера. IN напоследъкза да стигнете до върха и долни отделина уретера започна да използва по-малко травматични наклонени вариабилни разрези без пресичане на мускулите.

РЕЗЕКЦИЯ И ШЕВ НА УРЕТЕРА

Техника. Преди това в съответния уретер се поставя уретерален катетър. Един от описаните по-горе достъпи разкрива

ют ретроперитонеалното пространство. С помощта на катетъра уретерът се намира лесно и стеснената му част се изолира от околните тъкани. Ако стеснената област е малка, тя се изрязва по предната стена в надлъжна посока и се зашива в напречна посока (виж фиг. 12-335).

В случаите, когато има цикатрициални промени, засегнатата област се резецира. Предварително се проверява дали е възможно свързването на дисталния и проксималния край на уретера без напрежение. Мека скоба се прилага към проксималния край на уретера и стеснената област се изрязва в здравите тъкани. След това преминете към шева на уретера. Преди зашиване в проксималния край на уретера се поставя предварително въведен ендоскопски уретерален катетър. Уретерът се поставя на място, краищата му се доближават един до друг и се зашиват от край до край през адвентицията и мускулната мембрана (фиг. 12-336, а). В областта на такъв шев, с нормален лумен на уретера, в бъдеще може да се развие стесняване, следователно, за да се зашият краищата на уретера от край до край, уретерът може да бъде дисектиран не напречно, а в наклонена посока (фиг. 12-336, b).

Можете да зашиете с въвеждането на проксималния край на уретера в дисталния. В такива случаи краят на дисталния сегмент на уретера по предната му стена се дисектира на 1 cm в надлъжна посока. отпред и задна стенапроксималният сегмент на уретера, отстъпвайки от ръба с 1-1,2 cm, се зашива с U-образни конци. Свободните им краища се прокарват странични стенидистален сегмент на уретера (фиг. 12-337, а).

Ориз. 12-335. Разширяване на стеснената част на уретера,а - дисекция на стеснението в надлъжна посока, б - зашиване на дисектираната област в напречна посока. (От: Чухриенко Д.П., Люлко А.В.Атлас на операциите на органите на пикочно-половата система. - М., 1972.)

Ориз. 12-336. Разширяване на стеснената част на уретера, a - зашиване от край до край на сегменти на уретера, b - за увеличаване на лумена, уретерът се изрязва в наклонена посока. (От: Чухриенко Д.П., Люлко А.В.Атлас на операциите на органите на пикочно-половата система. - М., 1972.)

Шевовете се затягат, въвеждайки централния край на уретера в периферния. Наложете допълнителни прекъснати конци върху анастомозата.

За зашиване на уретера край до край, краят на долния сегмент на уретера се завързва, предната му стена се дисектира в надлъжна посока. Краят на горния сегмент е зашит с U-образни конци, свободните краища на които са зашити през разреза през стените на дисталния сегмент на уретера (фиг. 12-337b).Нишките се затягат и завързват, като централния сегмент на уретера се потапя в дисталния. Ръбовете на разреза се зашиват към стената на инвагинирания сегмент.

По време на страничната анастомоза краищата на двата сегмента на уретера се завързват, страничните им стени се нарязват в надлъжна посока с 1 см. Краищата на разреза на проксималния сегмент на уретера се зашиват с прекъснати шевове до ръбовете на дисталната рана (фиг. 12-337, c).

Изборът на метода за зашиване на сегментите на уретера е свързан с локализацията на увреждането, неговата степен, състоянието на бъбрека и условията за извършване на операцията. Операцията завършва с довеждане на дренажна тръба до мястото на зашиване и зашиване на раната. Редица автори препоръчват отвеждане на урината чрез пиелонефростомия до заздравяване на раната на уретера.

държачи над и под камъка. Поставят се два временни шева отстрани на предложения разрез и стената на уретера се разрязва надлъжно между тях. Тъй като камъните в уретера почти винаги са придружени от периуретерит, разрезът се прави не над камъка, а над или под него (фиг. 12-338). След отстраняване на камъка се проверява проходимостта на уретера. След като се уверите в неговата проходимост, по ръбовете на разреза се поставят възлови конци. без да засяга лигавицата. След зашиване уретерът се поставя на място. До мястото на операцията се поставя дренажна тръба и раната се зашива. За да се избегнат рани от залежаване и перфорация на илиачните съдове, дренажната тръба се изолира от тях с марля.

При лоша проходимост на терминалния уретер се извършва долна интубационна уретеротомия.

Техника.Преди операцията, ако е възможно, се извършва катетеризация на уретера. След уретеролитотомия, краят на катетъра се извежда в уретеротомичния разрез и полиетиленова тръба се прекарва антеградно. Проксималният край на тръбата се прекарва нагоре по уретера) над мястото на нейния разрез. Дисталният край се отстранява през външния отвор на уретрата и се оставя за 5-6 дни.

УРЕТЕРОТОМИЯ

Техника.Според един от описаните по-горе достъпи се отваря ретроперитонеалното пространство. Те намират уретера, изолират го от влакното, носят марля или гума

Ориз. 12-337. шев на уретера, a - шев на уретера с въвеждането на проксималния сегмент в дисталния според вида на дренажната тръба, b - анастомоза на уретера от края на страната; c - анастомоза отстрани на уретера. (От: Чухриенко Д.П., Люлко А.В.Атлас на операциите на органите на пикочно-половата система. - М., 1972.)

Ориз. 12-338. Уретеротомия.Уретерът беше взет на държачи и отворен надлъжно. (От: Чухриенко Д.П., Люлко А.В.Атлас на операциите на органите на пикочно-половата система. - М., 1972.)

УРЕТОРОСТОМИЯ Метод Матизена

Техника.разрез Федороваотворете ретроперитонеалното пространство и секретирайте горна частуретер. След това стената на уретера се дисектира и ръбовете на раната му се зашиват към лумбалните мускули и кожата (фиг. 12-339). През раната на уретера се вкарва катетър в таза и раната се зашива. При прилагане на временна фистула на уретера краищата на раната му не се зашиват към кожата.

ОПЕРАЦИЯ ЗА ТРАНСФЕР НА УРЕТЕР

Трансплантация на уретер (уретероцистонеостомия) може да се извърши в кожата, пикочния мехур и червата. трогателно различни методиуретероцистонеостомия, трябва да се отбележи, че когато уретерът е зашит към лигавицата на пикочния мехур, често се образуват стриктури. За да се избегне това усложнение, е необходимо дисталният край на уретера да стои в кухината на пикочния мехур с 1,5-2 см или да се отреже наклонено или да се разцепи като рибена уста.

Същността на операцията Матизенасе състои в изрязване на правоъгълно ламбо от стената на пикочния мехур, което се сгъва в кухината на пикочния мехур и в него се поставя уретера. Централният край на уретера по протежение на предната му стена се разрязва и фиксира с редки конци към образуваното ламбо. Дефектът в пикочния мехур се зашива, създавайки устието на уретера под формата на зърно (фиг. 12-340). Урината се оттича през супрапубисната фистула.

начин Хила

хълммодифицирал техниката Матизена.

След пресичане на уретера в централния му край се въвежда уретерален катетър (фиг. 12-341. а), адвентицията и мускулната мембрана се изрязват за 1-2 cm (фиг. 12-341b).Останалата лигавица се извива, образувайки зърно (фиг. 12-341, c).Зърното през отвора, направен в пикочния мехур, се прекарва в пикочния мехур и се пришива към вътрешната повърхност на стената му (фиг. 12-341, d).За да се отклони урината в пикочния мехур, се поставя постоянен катетър или се прилага цистостомия.

начин Боари

Техника.След мобилизиране на съответната половина на пикочния мехур и тазовия уретер, последният се пресича в здравите тъкани. Дисталният му край е завързан. В централния край се вкарва тънка дренажна тръба, която

Ориз. 12-340. Уретероцистонеостомия от Матизен. 1 -

линията на изрязване на клапата от пикочния мехур, 2 - краят на централния сегмент на уретера се поставя в клапата на пикочния мехур и се фиксира, 3 - образуваното зърно в кухината на пикочния мехур. (От: Чухриенко Д.П., Люлко А.В.Атлас на операциите на органите на пикочно-половата система. - М., 1972.)

Ориз. 12-341. Уретероцистонеостмия според хълм(пояснение в текста).

фиксиран към уретера с прекъснати шевове на самия му ръб (фиг. 12-342, а). След това по антеролатералната повърхност на съответната половина на пикочния мехур навсякъде 2,5-3 cm в напречна посока се изрязва ламбо, чийто крак лежи върху задната стена на пикочния мехур. Клабото се завива нагоре, регулира се дължината му и на ръба му се поставя и фиксира уретера. След това клапата се сгъва в тръба и се зашива с прекъснати кетгутови конци (фиг. 12-342, b). Дефектът на пикочния мехур се зашива с прекъснати кетгутови конци в надлъжна посока през всички слоеве на стената на пикочния мехур. Дренажната тръба се оставя в уретера за 10-12 дни. Дисталният му край при жените се отстранява през уретрата, при мъжете - чрез допълнителен разрез на предната стена на пикочния мехур.

С пластмаса Боариможе да се замени с клапа на пикочния мехур до 6-7 виж терминален уретер. Недостатъците на тази операция са, че когато уретерът е зашит в кистозната клапа, различни тъкани влизат в контакт една с друга: лигавицата на пикочния мехур и адвентицията на уретера. Въз основа на това редица автори (Фрумкин, Кани други) препоръчват отстраняване на лигавицата на свободния край на клапата за 1-1,5 см. Уретерът се поставя върху демукозирано легло и ръбът му се зашива към лигавицата на пикочния мехур, така че лигавицата на уретера да съвпада с лигавицата на пикочния мехур.

Операция Демел

Техника.Тазовият участък на съответния уретер се разкрива и пресича в здравите тъкани. След това, съгласно един от методите, описани по-долу, се извършва естраперитонизация на пикочния мехур и неговата дисекция в напречна посока (фиг. 12-343а).Краят на централния сегмент на уретера се разцепва и имплантира Горна частпикочен мехур. Разрезът на пикочния мехур се зашива в надлъжна посока (фиг. 12-343, б).Урината се отвежда от пикочния мехур през допълнителен отвор на предната стена на пикочния мехур. Дефектът на предната стена се затваря по обичайния начин.

На уретерите, произведени с камъни, цикатрициални стеснения, травматични наранявания.

Позицията на пациента да изложи горните две трети от уретера, както при операции на бъбреците; ако долната и по-специално вътрешнотазовата част са открити, позицията е по гръб.

Излагането на горните и средните участъци за операция на уретера се извършва чрез наклонен екстраперитонеален лумбален разрез по Федоров или Бергман-Израел, водещ до нивото на илиачната шипа. След дисекция на мускулно-фасциалните слоеве и напречната фасция на корема, париеталният перитонеум се ексфолира широко към медиалната страна и на задната му повърхност, на нивото на вътрешния ръб на псоасния мускул, се открива уретерът.

При операции на уретера в долната трета и неговата интрапелвална част се използва разрез на коремната стена според Пирогов. Разрезът започва на нивото на илиачната шипка и води четири сантиметра над ингвиналния лигамент, успоредно на него, през косите мускули и напречния мускул до правия мускул. След дисекция на напречната фасция на корема в медиалния участък на разреза се откриват долните епигастрални съдове и се пресичат между лигатурите. Перитонеумът е широко ексфолиран и изтласкан нагоре и навътре. На нивото на задната трета от безименната линия на таза се открива уретерът, който обикновено се отклонява от перитонеума, ако операцията се извършва на вътретазовия участък при мъжете, перитонеумът се отлепва от стените на малкия таза до основата на пикочния мехур, а при жените, заедно с перитонеума, широкият лигамент с придатъци се избутва назад. Уретерът е изложен на мястото, където се влива в пикочния мехур.

При операции на уретера в тазовата област се използва и подходът на Кей. Пикочният мехур се изпразва. Разрезът се извършва както при висок разрез. От болната страна те са изложени на фибри странична повърхностбалон и го натиснете вътре обратната страна; перитонеума от тази страна се ексфолира обратно, докато се открие мястото на прегъването на уретера през linea terminalis и се изолира до мястото, където се влива в пикочния мехур.

Отстраняване на камък от уретера

При операция на уретера за отстраняване на камък, локализиран в юкставезикалната (паравезикалната) област, уретерът се разкрива с помощта на описания по-горе подход на Пирогов и под него се поставя гумен флагел, който служи като държач. През стената над мястото на камъка се изрязва надлъжен разрез и се отстранява. На краищата на разреза се прилагат прекъснати конци от най-тънкия кетгут върху травматична игла. Конците захващат само адценцията и мускулната мембрана, без да проникват през лигавицата. След зашиване на органа до мястото на операцията се довежда гумен дренаж. Коремната стена се зашива на слоеве, като се извежда екстраперитонеално през задния ъгъл на раната.

След отстраняване на камъка, надлъжният разрез на стената на уретера може да се остави незашит, в него се поставя катетър и дренажът се довежда до мястото на операцията. В бъдеще настъпва регенеративно възстановяване на целостта на стената.

Резекция и зашиване на уретера

Резекция на уретера с последващо зашиване на краищата е показана за цикатрициално стесняване. Налага се шев при наранявания, включително случайни по време на операции (екстирпация на матката). След изрязване на цикатрициалната област на уретера, тя се зашива край до край. За да се улесни тази операция, първо се поставя уретерален катетър в уретера.

Краищата на пресечения орган се събират заедно и се зашиват върху катетъра с редки прекъснати тънки кетгутови конци през адвентицията, мускулната мембрана. При зашиването на краищата те се допират само, за да не се получи стесняващ се вал.

В някои случаи дисекцията на уретера е изгодно да се извършва не строго напречно, а наклонено. Операцията на уретера е завършена, както при отстраняване на камък.

При екстирпация на пикочния мехур уретерите се имплантират в сигмоидното дебело черво по метода на S. R. Mirotvortsev или Coffey.

Уретропластика

Един от важните, нерешени досега проблеми пластична операцияса операции на уретерите за възстановяване на дефектите му.

Първо Пластична операциявърху уретера - замяната му със сегмент от тънките черва - е извършено през 1900 г. от Urso и de Fabi. В бъдеще, за да заменят липсващия сегмент, те започнаха да използват сегменти кръвоносни съдове, фалопиева тръба, клапа от стената на пикочния мехур, зашита под формата на тръба (Boari), и накрая, наскоро - пластмасови материали (тефлон, плексиглас, dacron). Въпреки това, всички тези методи, както и експериментите с хомопластична трансплантация на лиофилизирани присадки, не дават задоволителни резултати. Трудностите са, че често се образуват фистули на мястото на конците, възниква хидронефроза поради стеноза в областта на конците, пиелонефрит в резултат на възходяща инфекция. Наскоро експериментално разработен фундаментално нов метод- прехвърляне на самия бъбрек в таза (fossa iliaca); останалата цяла област се имплантира в пикочния мехур, а бъбречните съдове се свързват чрез вазоконстрикторен апарат с най-близките магистрали - външните илиачни съдове. Получените резултати позволяват да се надяваме на възможността за прилагане на метода в