През 2005 г. II конгрес на нефролозите на Украйна одобри термините "хронична бъбречна болест" (CKD) за възрастни пациенти и "хронична бъбречна болест" за деца. Тези термини са събирателни по природа и са подобни на понятията коронарна болест на сърцето (ИБС) и хронично неспецифично белодробно заболяване.

Д.Д. Иванов, Катедра по нефрология, Национална академия за следдипломно обучение на името на P.L. шупик

Целесъобразността на въвеждането им в нефрологията се дължи на необходимостта да се посочи прогресивният ход на бъбречните заболявания, продължаващи повече от 3 месеца или първоначално придружени от намаляване на бъбречната функция.

Етапите на ХБН според скоростта на гломерулна филтрация (GFR), изчислени въз основа на определяне на нивото на креатинина в кръвта, са представени в таблица 1. Трябва да се отбележи, че формулите за изчисляване на GFR (C-G, MDRD) изключват възможността за откриване на хиперфилтрация, която се наблюдава в ранните стадии на бъбречна дисфункция и се счита за функционална компенсация. Например, хиперфилтрацията е характерна за първия стадий на диабетна нефропатия и се диагностицира чрез бъбречна сцинтиграфия или в традиционния тест на Roberg-Tareev.

Ежегодното нарастване на броя на пациентите на диализа с хронична бъбречна недостатъчност (ХБН) - ХБН 5-ти ст. е около 100 души на 1 милион население (60-150). В същото време пациентите с всички степени на ХБН са около 100 пъти повече. Например, данните за разпространението на ХБН в Обединеното кралство са достъпни от проучването NeoERICA (Новите възможности за ранна бъбречна интервенция чрез компютъризирана оценка) (Таблица 2).

Ако се подозира ХБН, указанията на NKF KDOQI препоръчват:

1. определяне на нивото на креатинина в кръвта за последващо изчисляване на GFR;
2. изследване на урината за наличие на албуминурия.

Тези препоръки изхождат от факта, че ХБН най-често се придружава от намаляване на GFR и наличие на микроалбуминурия. Според резултатите от NHANES III (National Health and Nutrition Examination Survey), 20% от хората с диабет и 43% от пациентите с хипертония при липса на протеинурия имат GFR под 30 ml/min. 20% от пациентите с диабет и 14,2% от тези с хипертония без диабет имат GFR под 60 ml/min, като броят на тези пациенти нараства с възрастта. Резултатите от проучването показват, че истинското разпространение на ХБН е много по-високо. В този случай индикацията за насочване на пациента към нефролог е нивото на креатинин 133-177 mmol / l (или GFR по-малко от 60 ml / min).

За да се определи стадия на ХБН, се препоръчва да се използва производното на нивото на креатинина в кръвта, а именно изчислената GFR. Има няколко основания за използване на GFR вместо серумен креатинин. Връзката между концентрацията на креатинин и GFR е нелинейна; следователно, в ранните стадии на ХБН, с много близки стойности на нивата на серумния креатинин, стойностите на GFR могат да се различават с почти фактор две (фигура). В тази връзка GFR трябва да се разглежда като много по-чувствителен показател за функционалното състояние на бъбреците.

В нефрологията са формулирани редица принципи, които се следват при лечението на пациенти с ХБН:

1. Постигане на целевото ниво на кръвното налягане<130/80 мм рт. ст. или САД<98 мм рт. ст. при протеинурии до 1 г/сут и АД<125/75 мм рт. ст. и САД<92 мм рт. ст. при протеинурии, превышающей 1 г/сут .
2. Няма целево ниво за протеинурия, то трябва да е минимално или да липсва. Сроковете за намаляване на протеинурията наполовина не трябва да надвишават 6 месеца (J. Redon, 2006).
3. Постигането на целевото ниво на кръвното налягане и елиминирането на протеинурията са независими задачи и включват използването на всички възможни антихипертензивни лекарства в определена последователност.
4. Лекарства по избор (обикновено в комбинация) в следната последователност: инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE инхибитори), сартани, диуретици / моксонидин, селективни блокери на калциевите канали, селективни β-блокери. Сред калциевите блокери се предпочитат дилтазем (верапамил), фелодипин, леркандипин, сред β-блокерите - невиболол, карведилол, бисопролол и метопролол сукцинат.

Има три възможни резултата от лечението на ХБН:

1. обратно развитие на ХБН (ако eGFR> 60 ml/min);
2. стабилизиране на ХБН със значително удължаване на преддиализния период;
3. продължаващо прогресиране на ХБН към ХБН на диализа.

Пациенти с ХБН 1-4-ти стадий. имат 6-12 пъти по-голям риск от смърт, отколкото от оцеляване до терминален стадий. При петгодишно проследяване на 27 998 пациенти с ХБН 3 стадий. смърт е настъпила при 24,3% от пациентите. В същото време рискът от смърт от сърдечно-съдови събития е по-висок от възможността за прогресия до терминална ХБН. Рискът от развитие на сърдечно-съдови инциденти нараства при намаляване на GFR под 90 ml/min.

Какви са основните причини за смъртта на пациентите? Отговорът на този въпрос беше получен в проучването HOT (Hypertension Optimal Treatment Study) (Таблици 3, 4).

Насоките на Европейското кардиологично дружество (ESC) от 2006 г. първоначално предлагат използването на неинвазивни методи като ЕКГ при натоварване, стрес ехо или перфузионна миокардна сцинтиграфия за потвърждаване на диагнозата CAD. Очевидно тези методи могат да се прилагат при пациенти с ХБН за оценка на риска от сърдечно-съдови събития.

Необходимостта от предотвратяване на развитието на усложнения от сърдечно-съдовата система трябва да се вземе предвид при избора на лекарства за антихипертензивна терапия и елиминиране на протеинурията (т.е. забавяне на прогресията на ХБН). В това отношение АСЕ инхибиторите като основна група по избор е вероятно да бъдат класирани, като се вземе предвид не само техният класов ренопротективен ефект, но и вътрешнокласовите разлики въз основа на базата от доказателства относно превенцията на сърдечно-съдови събития. Следователно, когато се предписват АСЕ инхибитори със запазена бъбречна функция, очевидно трябва да се даде предпочитание на лекарства, които имат доказателствена база за предотвратяване на сърдечно-съдови инциденти, и с намаляване на бъбречната функция, АСЕ инхибитори с нефропротективни свойства.

Насоките на NKF (2004) и ESC (2004) определят АСЕ инхибиторите като лекарства на избор за лечение на хипертония при диабет, диабетна нефропатия, левокамерна дисфункция и всички хронични бъбречни заболявания. Това всъщност признава класовия ефект на АСЕ инхибиторите за намаляване на кръвното налягане (ESC, 2004; NKF, 2004) и протеинурията (NKF, 2004).

Доказателствената база за АСЕ инхибитори при ХБН е представена за рамиприл (MICROHOPE, REIN, DIABHYCAR, TRENDY), лизиноприл (ALLHAT, CALM, EUCLID, BRILLIANT), трандолаприл (COOPERATE), беназеприл (AIPRI), еналаприл (DETAIL). За тези АСЕ инхибитори (с изключение на беназеприл) насоките на Европейското кардиологично дружество посочват началните и целевите дози за лечение на сърдечна недостатъчност.

При пациенти с начална нефропатия при захарен диабет тип 1 каптоприл, лизиноприл, еналаприл, периндоприл и рамиприл имат доказателствена база (ниво на доказателства 1А). При късна захарна нефропатия тип 1 само каптоприл има доказателствена база. При ранна диабетна нефропатия тип 2 рамиприл и еналаприл намаляват комбинираната крайна точка от миокарден инфаркт, инсулт или сърдечно-съдова смърт.

Рамиприл и периндоприл се препоръчват за вторична профилактика на сърдечно-съдови заболявания без сърдечна недостатъчност или левокамерна дисфункция (ESC, 2004), както и стабилна стенокардия, асимптоматична или суспектна CAD (ACP, 2004; ESC, 2004). Последният показва добра ефикасност при възрастни хора (PREAMI). Трябва обаче да се има предвид субклиничното увреждане на бъбречната функция, установено чрез изчислената GFR, при тази категория пациенти. В тази връзка назначаването на периндоприл изисква консултация с нефролог. В същото време комбинацията от АСЕ инхибитори с лекарства, които не принадлежат към нефропротективната група (амлодипин - ASCOT, атенолол / нитрендипин; G.M. London, 2001) води до намаляване на рисковете от развитие на нефатален миокарден инфаркт, фатален коронарни инциденти, увреждане на бъбреците и смъртност.

По този начин назначаването на АСЕ инхибитор при ХБН се дължи на ефекта на лекарството върху сърдечно-съдовите рискове, които определят преживяемостта на пациента. Практически критерии за ефективност на АСЕ инхибиторите са нормализирането на кръвното налягане и елиминирането на протеинурията/албуминурията като една от проявите на ендотелна дисфункция. Базираните на доказателства лекарства включват еналаприл, рамиприл и периндоприл в Украйна. Всички те имат предимно бъбречен път на елиминиране, което очевидно определя тяхната висока инхибиторна активност върху тъканния ангиотензин II (аналогия с неселективните β-блокери) и в същото време е тяхната слабост в прогресивното намаляване на GFR, принуждавайки намаляване на дозата с креатинин в кръвта над 221 mmol / l (ESC, 2004) или преминаване към АСЕ инхибитори с екстраренална екскреция (моноприл, квадроприл, моексиприл). Продължаването на терапията с АСЕ инхибитор в терапевтична доза при тежка бъбречна дисфункция също намалява сърдечно-съдовите рискове и протеинурията, но е придружено от повишаване на нивата на креатинин в кръвта. В тази връзка, ако има подозрение за нарушена бъбречна функция, препоръчително е да се изчисли скоростта на гломерулна филтрация. АСЕ инхибиторите трябва да се използват рано в развитието на ХБН, което го прави обратимо и намалява сърдечно-съдовата смъртност.

Обобщавайки горното, можем да заключим, че изборът на АСЕ инхибитори при хронично бъбречно заболяване се определя от рисковете от сърдечно-съдови или бъбречни инциденти. При запазена бъбречна функция и наличие на хипертония, сърдечна недостатъчност и коронарна артериална болест, както и при пациенти след инфаркт, доказателствената база позволява използването на рамиприл и периндоприл за увеличаване на преживяемостта на пациентите. При ХБН с бъбречни рискове (по-ниска GFR, диабет) трябва да се предпочита АСЕ инхибитор с двоен път на елиминиране през бъбреците/черния дроб. Въпреки намаляването на ефекта, лекарствата с небъбречен път на екскреция (моексиприл) са най-безопасни. Засилване на антихипертензивното и антипротеинурично действие се постига чрез комбинация от АСЕ инхибитори и сартан.

Литература

1. Иванов Д.Д. Бъбречен континуум: възможно ли е обръщане на ХБН? // Нефрология. - 2006. - Т. 10. - № 1. - С. 103-105.
2. Dratwa M., Sennesael J., Taillard F. et al. Дългосрочна поносимост на периндоприл при пациенти с хипертония и увредена бъбречна функция. J Cardiovasc Pharm 1991; 18 (Допълнение 7): 40-44.
3. Guerin A.P., Blacher J., Pannier B. et al. Влияние на намаляването на сковаността на аортата върху преживяемостта на пациенти в краен стадий на бъбречна недостатъчност. Тираж 2001; 103:987-992.
4. Насоки за лечение на стабилна ангина пекторис. Работната група за управление на стабилна ангина пекторис на Европейското кардиологично дружество // ESC, 2006. - 63 с.
5. Gnanasekaran I., Kim S., Dimitrov V., Soni A. SHAPE-UP – Програма за управление на хронично бъбречно заболяване // Dialysis @ Transplantation, May, 2006. – P. 294-302.
6. De Zeeuw D., Remuzzi G., Parving H.H. et al. Протеинурия, цел за ренопротекция при пациенти с диабетна нефропатия тип 2: уроци от RENAAL. Kidney Int 2004; 65:2309-2320.
7. Ruilope L., Segura J. Понижаване на кръвното налягане или избор на антихипертензивен агент: кое е по-важно? Nephrol Dial Transplant 2006; 21(4): 843-846.
8. Шлипак М. Диабетна нефропатия. Кратки клинични доказателства от BMJ Publishing Group. Am Fam Physician 2005; 72(11): 2299-2302.
9. Snyder S., Pendergraph B. Откриване и оценка на хронично бъбречно заболяване. Am Fam Physician 2005; 72 (9): 1723-1732.
10. Van Biesen W., de Bacquer D., Verbeke F. et al. Скоростта на гломерулна филтрация при очевидно здрава популация и нейната връзка със сърдечно-съдовата смъртност за 10 години. Eur Heart J 2007; 28(4):478-483.
11. www.aakp.org (Американска асоциация на пациентите с бъбречни заболявания).
12. www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_bp/index.htm (Национална бъбречна фондация).
13. www.InfoPOEMs.com.
14. www.nephrology.kiev.ua (Първият украински нефрологичен сайт).
15. www.niddk.nih.gov (Национален институт по диабет и храносмилателни и бъбречни заболявания).

За цитиране:Преображенски Д.В., Сидоренко Б.А. ИНХИБИТОРИ НА АНГИОТЕНЗИН-КОНВЕРТУВАЩИЯ ЕНЗИМ ПРИ ЛЕЧЕНИЕТО НА БЪБРЕЧНИ ЛЕЗИИ С РАЗЛИЧНА ЕТИОЛОГИЯ // BC. 1998. № 24. С. 3

АСЕ инхибиторите имат ренопротективен ефект, който не зависи от техния антихипертензивен ефект и е най-изразен при пациенти със захарен диабет тип I и нефропатия. Необходими са допълнителни проучвания за определяне на клиничното значение на ренопротективните ефекти на АСЕ инхибиторите при пациенти с хроничен гломерулонефрит и хипертонична ангионефросклероза.

АСЕ инхибиторите имат ренопротективен ефект, който не зависи от техния антихипертензивен ефект и е най-изразен при пациенти със захарен диабет тип I и нефропатия. Необходими са допълнителни проучвания за определяне на клиничното значение на ренопротективните ефекти на АСЕ инхибиторите при пациенти с хроничен гломерулонефрит и хипертонична ангионефросклероза.

Инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕ) имат бъбречно протективно действие, което не е свързано с техните антихипертензивни ефекти и е най-изразено при пациенти със захарен диабет тип 1 и нефропатия. Необходими са допълнителни проучвания за оценка на клиничната стойност на бъбречните защитни ефекти на АСЕ инхибиторите при пациенти с хроничен гломерулонефрит и хипертонична ангионефросклероза.

Д.В. Преображенски, Б.А. Сидоренко - Медицински център на администрацията на президента на Руската федерация, Москва

Д. В. Преображенски, В. А. Сидоренко - Медицински център, Управление на делата на президента на Руската федерация, Москва

AT В развитите страни по света, благодарение на широкото използване на ефективни антихипертензивни лекарства, беше възможно да се постигне значително намаляване на разпространението на такива сърдечно-съдови усложнения на артериалната хипертония като церебрален инсулт и коронарна болест на сърцето (ИБС). Така в САЩ за периода от 1970 до 1994 г., коригирана спрямо възрастта, смъртността от инсулт е намаляла с около 60%, а смъртността от коронарна артериална болест - с 53%. В същото време през последните години в САЩ се наблюдава постоянно нарастване на броя на случаите на терминална бъбречна недостатъчност - почти три пъти от 1982 до 1995 г.. Хипертонията е една от основните причини за терминална бъбречна недостатъчност (заедно със захарния диабет и дифузния гломерулонефрит) в Съединените щати и Западна Европа. Следователно има предположение, че най-широко използваните антихипертензивни лекарства (тиазидни диуретици, b-блокери, калциеви антагонисти, метилдопа, хидралазин и др.), Които могат да предотвратят развитието на мозъчен инсулт и остър миокарден инфаркт, може да нямат достатъчно ренопротективен ефект ефект при пациенти с хипертония с първоначално нормална бъбречна функция.
Многобройни експериментални проучвания и клинични наблюдения дават основание да се смята, че ренопротективният ефект на инхибиторите на ангиотензин I-конвертиращия ензим (ACE) е по-изразен от този на много други антихипертензивни лекарства.

Патофизиология

АСЕ инхибиторите са не само ефективни антихипертензивни средства, но и имат благоприятен ефект върху интрареналната хемодинамика. Те отслабват вазоконстрикторния ефект на ангиотензин II върху еферентните (еферентни) артериоли на бъбречните гломерули, което води до увеличаване на бъбречния плазмен поток и намаляване на повишеното вътрегломерулно налягане.
Скоростта на гломерулна филтрация (GFR) може да намалее в началото на лечението с АСЕ инхибитори, но не се променя или леко се увеличава при дългосрочното им приложение.
АСЕ инхибиторите намаляват отделянето на албумин в урината, което се обяснява не само с намаляването на вътрегломерулното налягане, но и с пропускливостта на гломерулната капилярна стена.
Те намаляват реабсорбцията на натрий и вода в проксималните бъбречни тубули. В допълнение, чрез намаляване на секрецията на алдостерон, АСЕ инхибиторите индиректно намаляват реабсорбцията на натрий в замяна на калиеви йони в дисталните бъбречни тубули.
Смята се, че важна роля в прогресирането на бъбречното увреждане до стадия на крайната бъбречна недостатъчност играе активирането на интрареналната система ренин-ангиотензин, чийто основен ефекторен пептид е ангиотензин II.
Ангиотензин II, наред с други неща, действа като растежен фактор и профиброгенен пептид. Повишеното образуване на ангиотензин II е придружено от хипертрофия или пролиферация на мезангиални, тубулни, интерстициални и други клетки на бъбречния паренхим, повишена миграция на макрофаги / моноцити и повишен синтез на колаген, фибронектин и други компоненти на извънклетъчния матрикс.
АСЕ инхибиторите, като намаляват образуването на ангиотензин II, отслабват не само неговите интраренални хемодинамични ефекти, но също така и пролиферативните и профиброгенните ефекти на този ефекторен пептид на системата ренин-ангиотензин.
При продължителна употреба АСЕ инхибиторите имат благоприятен ефект върху два основни фактора за прогресиране на бъбречната патология до стадий на крайна бъбречна недостатъчност - интрагломерулна хипертония и тубулоинтензиална фиброза. Чрез понижаване на системното кръвно налягане и намаляване на протеинурията, АСЕ инхибиторите действат върху два други фактора в прогресията на бъбречното увреждане.
По този начин АСЕ инхибиторите имат благоприятен ефект върху редица патогенетични механизми на прогресиране на бъбречното увреждане.

АСЕ инхибитори и диабетна нефропатия

Ефектите на АСЕ инхибиторите върху хода и резултатите от нефропатията при пациенти с диабет тип 1 са най-добре проучени.
Диабетната нефропатия е едно от най-сериозните късни усложнения на захарния диабет. Терминална бъбречна недостатъчност поради диабетна нефропатия се развива при 30-35% от пациентите със захарен диабет тип I и 5-8% от пациентите със захарен диабет тип II.
Таблица 1. Ефект на различни антихипертензивни лекарства върху системното АН и албуминурия/протеинурия при пациенти с диабетна нефропатия (Мета-анализ от P. Weidmann et al.)

Препарати	Брой пациенти	Средни промени, %
		Средно системно BP	Екскреция на албумин или протеин в урината
Диуретици и/или b - адреноблокери
АСЕ инхибитори
калциеви антагонисти
Включително:
Нифедипин
Верапамил
или дилтиазем

Диабетната нефропатия обикновено се разбира като клиничен синдром, който се развива при пациенти със захарен диабет 10-15 години след началото на заболяването и се характеризира с персистираща протеинурия (> 300 mg/ден), повишено кръвно налягане (i. 140/90 mmHg Чл.) и прогресивна бъбречна дисфункция, проявяваща се с намаляване на GFR и повишаване на серумния креатинин.
На предклиничния етап диабетната нефропатия се проявява чрез повишена GFR (> 130-140 ml / min) и микроалбуминурия (30-300 mg / ден или 20-200 μg / min), докато кръвното налягане може да бъде или повишено, или нормално.
Морфологичната основа на диабетната нефропатия при 70% от пациентите със захарен диабет тип I е нодуларна или дифузна гломерулосклероза, описана за първи път от P. Kimmelstiel и C. Wilson през 1936 г. Много по-рядко се откриват специфични бъбречни лезии при захарен диабет тип II. Според A. Grenfill и др. , при 32% от пациентите със захарен диабет тип II, ESRD е причинена от недиабетно увреждане на бъбреците, като пиелонефрит, хипертонична ангионефросклероза, гломерулосклероза и папиларна некроза.
По този начин при пациенти със захарен диабет може да възникне бъбречна патология с различна етиология, а не само диабетна гломерулосклероза от типа Kimmelstiel-Wilson.
Без да се вземат предвид разликите в етиологията на бъбречната патология при пациенти със захарен диабет тип I и тип II, е трудно да се разбере защо АСЕ инхибиторите могат да забавят прогресията на диабетната нефропатия при захарен диабет тип I и са по-скоро неефективни при увреждане на бъбреците при пациенти със захарен диабет тип II.
Проучванията за ефекта на първите АСЕ инхибитори каптоприл и еналаприл върху клиничните прояви на диабетна нефропатия при пациенти с диабет тип 1 започват да се провеждат от началото на 80-те години.
През 1985 г. се появяват първите съобщения, че АСЕ инхибиторите, заедно с понижаването на системното кръвно налягане, намаляват микроалбуминурията при пациенти със захарен диабет тип 1. GFR се увеличава или не се променя. По-нататъшни проучвания потвърждават предположението, че АСЕ инхибиторите имат антипротеинурен ефект, който е независим от техния системен антихипертензивен ефект. По отношение на тежестта на антипротеинуричното действие при диабетна нефропатия, АСЕ инхибиторите превъзхождат всички други антихипертензивни лекарства (Таблица 1).
От средата на 80-те години на миналия век се провеждат проучвания за изследване на ефекта от дългосрочната терапия с АСЕ инхибитори върху появата и прогресията на диабетната нефропатия. Повечето изследвания се правят върху пациенти с диабет тип 1, тъй като протичането на диабетната нефропатия при тази форма на диабет е по-предвидимо. Например, при пациенти със захарен диабет тип 1 и изявена нефропатия, GFR намалява линейно със скорост от около 1 ml/min за 1 месец.
E. Lewis и др. изследва ефектите на каптоприл (срещу плацебо) при 409 пациенти със захарен диабет тип I и изявена нефропатия. 75% от пациентите са имали артериална хипертония. Пациентите от основната група са получавали каптоприл в доза от 25 mg 3 пъти на ден.
Пациентите от контролната група са получавали плацебо, но е разрешено използването на други антихипертензивни лекарства за контролиране на нивото на системното кръвно налягане, с изключение на АСЕ инхибитори и калциеви антагонисти. Продължителността на изследването е средно 3 години.
Концентрациите на серумния креатинин се удвояват при 25 (12%) от 207 пациенти, лекувани с каптоприл, в сравнение с 43 (21%) от 202 пациенти, лекувани с плацебо (р = 0,007). Протеинурията намалява с 0,3 g/ден през първите 3 месеца от лечението с каптоприл и остава по-ниска, отколкото в контролната група.
В групата пациенти, лекувани с каптоприл, има по-малко смъртни случаи (8 случая срещу 14 при контролите) и по-малка нужда от програмна хемодиализа или бъбречна трансплантация (20 срещу 31 при контролите). Като цяло неблагоприятните резултати (смърт, хемодиализа, бъбречна трансплантация) са значително по-рядко срещани (средно с 50%) в групата на пациентите с изявена диабетна нефропатия, които са получавали АСЕ инхибитора каптоприл.
Поради това, дългосрочната терапия с АСЕ инхибитори значително забавя прогресията на бъбречното увреждане при пациенти със захарен диабет и изявена нефропатия.
Не толкова убедителни данни са получени при изследване на ефекта на АСЕ инхибиторите върху хода на латентна нефропатия при пациенти със захарен диабет тип I.
Според G. Viberti и сътр. , при пациенти със захарен диабет тип I и персистираща микроалбуминурия, но без артериална хипертония, каптоприл предотвратява развитието на макроалбуминурия (> 200 mcg / min). Сред пациентите, получаващи плацебо, екскрецията на албумин в урината се увеличава средно с 18,3% на година, а GFR има тенденция към намаляване. Нито екскрецията на албумин в урината, нито GFR се променят значително по време на лечението с каптоприл.
Таблица 2. Начални дози инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим при пациенти с нормална и увредена бъбречна функция

Лекарство	Начални дози (mg) в зависимост от GFR чрез ендогенен креатининов клирънс (ml/min)
Беназеприл
Каптоприл
Квинаприл
Лизиноприл
Периндоприл			2 (през ден)
Рамиприл
Трандолаприл
Еналаприл
Забележка.В скоби е честотата на приемане на лекарството.

Проучването EUCLID изследва ефектите на лизиноприл (срещу плацебо) върху прогресията на бъбречното увреждане при 530 пациенти със захарен диабет тип 1 със или без микроалбуминурия. Пациентите от основната група са получавали лизиноприл (10-20 mg / ден), за да поддържат диастолното кръвно налягане на ниво, което не надвишава 75 mm Hg.
След 2 години лечение, сред пациентите с начална микрокалбуминурия, скоростта на отделяне на албумин в урината е недостоверно (средно с 50%) по-ниска в групата пациенти, лекувани с лизиноприл, в сравнение с контролната група. Сред пациентите с нормоалбуминурия няма разлики между групите в скоростта на отделяне на албумин в урината в края на проучването.
Поради това, употребата на АСЕ инхибитори може да бъде полезна при пациенти със захарен диабет тип 1, не само с явна, но и с латентна нефропатия.
Важни данни от проучването EUCLID относно ефекта на АСЕ инхибиторите върху прогресията на диабетната ретинопатия. Прогресия на диабетната ретинопатия е отбелязана при 23% от пациентите, лекувани с плацебо, но само при 13% от пациентите, лекувани с лизиноприл в продължение на 2 години (p<0,02).
Има малко литературни данни за ефекта на АСЕ инхибиторите върху бъбречното увреждане при пациенти със захарен диабет тип II.
Проучването в Мелбърн сравнява ефектите на периндоприл и нифедипин ретард върху отделянето на албумин в урината при 27 диабетици тип 1 и 33 диабетици тип 2. Всички пациенти са имали микроалбуминурия, но кръвното налягане е било нормално. Пациентите са разделени на три групи: някои са получавали периндоприл (2-8 mg/ден), други са получавали nifedipinretard (10-40 mg/ден), а трети са получавали плацебо.
При захарен диабет тип I само периндоприл значително намалява диастолното кръвно налягане, без да повлиява нивото на систоличното кръвно налягане. Нифедипин понижава кръвното налягане в началото на терапията, но в края на проучването (средно 3-4 години) средните нива на кръвното налягане в групите пациенти, лекувани с нифедипин и плацебо, не се различават.
Макроалбуминурия се развива при 3 (24%) пациенти, лекувани с плацебо, 4 (44%) пациенти, лекувани с нифедипин, и нито един от пациентите, лекувани с периндоприл.
При захарен диабет тип II периндоприл и нифедипин еднакво понижават кръвното налягане. Степента на отделяне на албумин в урината не се променя при лечение с периндоприл, но има тенденция да се повишава при нифедипин (12% на година) и плацебо (16% на година). GFR намалява средно с 3-5 ml/min на година и в трите сравнявани групи.
M. Ravid и др. В продължение на няколко години са проследени 108 пациенти със захарен диабет тип II и персистираща микроалбуминурия, но без артериална хипертония. Завършено е 6-годишно проучване на 49 пациенти, лекувани с еналаприл (10 mg / ден) и 45 пациенти, лекувани с плацебо.
Когато е включен в проучването, серумният креатинин е в нормални граници при всички пациенти. До края на 5-та година от проследяването, сред пациентите, получаващи плацебо, нивата на серумния креатинин се повишават средно с 15 µmol/l, а екскрецията на албумин в урината се увеличава с повече от 2,5 пъти. Напротив, в групата пациенти, лекувани с еналаприл, средните стойности на нивата на серумния креатинин и дневната екскреция на албумин в урината остават практически непроменени.
Поради това, при пациенти със захарен диабет тип II и персистираща микроалбуминурия, дългосрочната употреба на АСЕ инхибитори може да забави прогресията на бъбречната дисфункция.

АСЕ инхибитори и недиабетно бъбречно заболяване

Сред първичните паренхимни заболявания на бъбреците се разграничават две основни групи: 1) заболявания с първична лезия на бъбречните гломерули (постинфекциозен гломерулонефрит, фокален сегментен гломерулонефрит, подостър гломерулонефрит с полумесеци, болест на Бергер и др.) и 2) заболявания с преобладаваща лезия на тубулите и интерстициалната тъкан (поликистоза), бъбреци, хроничен интерстициален нефрит и др.).
Рисковите фактори за прогресия на първичното бъбречно заболяване до краен стадий на бъбречно заболяване изглеждат същите като при диабетната нефропатия. Следователно интересът към изследване на ефектите на АСЕ инхибиторите при пациенти с недиабетно бъбречно заболяване е разбираем.
Многобройни краткосрочни проучвания показват, че АСЕ инхибиторите превъзхождат другите антихипертензивни лекарства по отношение на способността им да намаляват протеинурията при пациенти с недиабетно бъбречно заболяване. Три дългосрочни проучвания са изследвали ефекта на АСЕ инхибиторите върху прогресията на недиабетната нефропатия.
Според T. Hannedouche и сътр. , enalapril предотвратява развитието на краен стадий на бъбречно заболяване при пациенти с умерена бъбречна недостатъчност, дължаща се на дифузен гломерулонефрит и поликистоза на бъбреците, но е неефективен при интерстициален нефрит.
J. Maschio и др. съобщават, че benazepril (10 mg/ден) предотвратява прогресията на бъбречната недостатъчност при пациенти с диабетна нефропатия и гломерулонефрит, но няма ренопротективен ефект при пациенти с поликистоза на бъбреците, нефросклероза и интерстициален нефрит. Беназеприл е най-ефективен при пациенти с изходна протеинурия над 3 g/ден и GFR между 45 и 60 ml/min. Следователно употребата на АСЕ инхибитори не е оправдана във всички случаи на недиабетна нефропатия. Освен това, в изследването на J. Maschio et al. има по-висока смъртност сред пациентите, лекувани с беназеприл, в сравнение с пациентите, лекувани с плацебо (8 смъртни случая срещу 1 в контролната група).
Проучването REIN (Ramipril Efficacy In Nephropathy) демонстрира ренопротективния ефект на рамиприл (2,5-5 mg/ден) при пациенти с хронично бъбречно заболяване с недиабетна етиология и протеинурия от поне 3 g/ден. При пациенти, лекувани с рамиприл, протеинурията е значително намалена и GFR намалява много по-бавно. Ренопротективният ефект на дългосрочната терапия с рамиприл е особено изразен при тези пациенти, при които протеинурията намалява в по-голяма степен след 1 месец от лечението.
Следователно до известна степен е възможно да се предвиди ефективността на дългосрочната терапия с АСЕ инхибитори чрез степента на намаляване на първоначалната протеинурия след кратък курс на лечение.
Честотата на смъртните случаи и развитието на нефатални сърдечно-съдови усложнения е еднаква в основната и контролната група.
Според обобщените данни от 10 дългосрочни рандомизирани проучвания, употребата на АСЕ инхибитори намалява риска от развитие на терминална бъбречна недостатъчност с приблизително 30% при пациенти с недиабетно бъбречно заболяване в сравнение с други антихипертензивни лекарства.
По този начин, когато се взема решение за целесъобразността на дългосрочно приложение на АСЕ инхибитори при пациенти с недиабетно увреждане на бъбреците, трябва да се вземат предвид етиологията на бъбречната патология и тежестта на протеинурията. АСЕ инхибиторите са показани предимно при пациенти с дифузен гломерулонефрит и тежка протеинурия. Очевидно АСЕ инхибиторите не трябва да се използват за лечение на пациенти с поликистоза на бъбреците и интерстициален нефрит. Въпросът за ползата от АСЕ инхибиторите при пациенти с лека протеинурия (под 3 g/ден) остава открит. Отговорът на този въпрос ще дадат резултатите от втората фаза на проучването REIN, които се очаква да бъдат публикувани скоро.
Обсъжда се въпросът за избор на антихипертензивно лекарство за понижаване на кръвното налягане при пациенти с недиабетно бъбречно заболяване. Но необходимостта от предписване на антихипертензивни лекарства при такива пациенти е извън съмнение. Освен това, колкото по-изразена е протеинурията, толкова по-ниско трябва да бъде кръвното налягане. Според многоцентрово проучване, при пациенти с протеинурия под 0,25 g / ден, системното кръвно налягане трябва да се поддържа на ниво не повече от 130/85 mm Hg. Изкуство. При пациенти с протеинурия от 0,25 до 1 g / ден кръвното налягане не трябва да бъде повече от 130/80 mm Hg. чл., а при пациенти с по-значима протеинурия - не повече от 125/75 mm Hg. Изкуство. .

АСЕ инхибитори и бъбречно увреждане при хипертония

Понастоящем няма съмнение, че АСЕ инхибиторите могат да подобрят дългосрочната прогноза при пациенти с хипертония чрез намаляване на риска от фатални и нефатални сърдечно-съдови усложнения. Въпреки това, все още няма доказателства, че АСЕ инхибиторите са по-ефективни от други антихипертензивни лекарства за предотвратяване на развитието на краен стадий на бъбречно заболяване при пациенти с хипертония. Факт е, че при пациенти с леки и умерени форми на хипертония, бъбречната дисфункция прогресира доста бавно. Следователно, за да се оцени ефектът на всяко антихипертензивно лекарство върху прогресията на бъбречната дисфункция, е необходимо да се проследяват големи групи пациенти за дълго време. Такива големи рандомизирани проучвания, доколкото ни е известно, не са провеждани.
Няколко малки проучвания показват, че при пациенти с хипертония GFR намалява по-бавно при лечение с АСЕ инхибитори, отколкото при лечение с b-блокери. Няма разлики в скоростта на намаляване на GFR между лечението с каптоприл и нифедипин ретард.
Въз основа на резултатите от тези проучвания, както и на клиничните наблюдения, се предполага, че ренопротективният ефект на АСЕ инхибиторите и калциевите антагонисти при пациенти с хипертония е същият и по-изразен от ефекта на тиазидните диуретици и б - адреноблокери. Няма обаче преки доказателства в подкрепа на това предположение. Във всеки случай употребата на тиазидни диуретици не трябва да се изоставя и b-блокери в полза на АСЕ инхибитори и калциеви антагонисти при лечение на хипертония при пациенти без съпътстващ захарен диабет. В края на краищата причината за смъртта на по-голямата част от пациентите с лека и умерена артериална хипертония не е бъбречна недостатъчност в краен стадий, а такива фатални сърдечно-съдови усложнения като мозъчен инсулт и остър миокарден инфаркт. Междувременно, без съмнение, както тиазидните диуретици, така и b -блокерите могат значително да предотвратят развитието на сърдечно-съдови усложнения.
Рисковите фактори за бъбречна хипертония (за разлика от диабетна нефропатия) не са добре разбрани. В литературата се споменават два показателя, които показват повишен риск от развитие на хипертонична ангионефросклероза - гломерулна хиперфилтрация и микроалбуминурия.
Прогностичната стойност на гломерулната хиперфилтрация при хипертония се споменава само в работата на R. Schmieder et al. . Напоследък прогностичната стойност на микроалбуминурията при пациенти с хипертония е поставена под въпрос. Според S. Agewall и др. , при мъже с хипертония, но без захарен диабет, макроалбуминурията, но не и микроалбуминурията, е свързана с повишена смъртност от сърдечно-съдови причини.
При хипертония изходните нива на серумен креатинин изглежда имат прогностична стойност. Според Н. Шулман и др. 8-годишната смъртност при пациенти с хипертония със серумни концентрации на креатинин над 1,7 mg/dl е три пъти по-висока, отколкото при пациенти с по-ниски нива на креатинин.
При пациенти с хипертония и макроалбуминурия АСЕ инхибиторите изглеждат по-ефективни от калциевите антагонисти и други антихипертензивни лекарства за намаляване на отделянето на албумин в урината. Що се отнася до пациентите с микроалбуминурия, литературните данни за ефекта на различни антихипертензивни лекарства върху екскрецията на албумин в урината са доста противоречиви. По-голямата част от малки проучвания показват, че АСЕ инхибиторите значително намаляват скоростта на отделяне на албумин в урината при пациенти с хипертония и микроалбуминурия. Според някои наблюдения верапамил, дилтиазем и индапамид не са по-ниски от АСЕ инхибиторите по отношение на ефективността.
B. Agrawal et al. наскоро публикува резултатите от проучване на ефекта от 3-месечна терапия с различни антихипертензивни лекарства върху микроалбуминурия при повече от 6000 пациенти с хипертония без захарен диабет. АСЕ инхибитори, калциеви антагонисти, тиазидни диуретици и б -блокерите са еднакво ефективни при елиминирането на микроалбуминурия при пациенти под 65-годишна възраст. При пациенти на 65 или повече години b-блокерите нямат ефект върху микроалбуминурията, но АСЕ инхибиторите, калциевите антагонисти и тиазидните диуретици са еднакво ефективни.
По този начин, в Понастоящем няма достатъчно убедителни доказателства, че при пациенти с хипертония без съпътстващ захарен диабет АСЕ инхибиторите са по-ефективни от други антихипертензивни лекарства за предотвратяване на развитието или забавяне на прогресията на бъбречно увреждане.

Тактика на лечение с АСЕ инхибитори при бъбречно увреждане

Преди да се предписват АСЕ инхибитори на пациенти с бъбречно увреждане, е необходимо да се извърши задълбочен клиничен и инструментален преглед, за да се изясни етиологията на бъбречната патология. Особено важно е да се изключи т. нар. исхемична нефропатия, дължаща се на двустранна стеноза на бъбречната артерия или артериална стеноза на единствения функциониращ бъбрек, които са противопоказания за употребата на АСЕ инхибитори. АСЕ инхибиторите не изглеждат полезни при пациенти с поликистоза на бъбреците и интерстициален нефрит.
Преди назначаването на АСЕ инхибитори трябва да се определи съдържанието на креатинин и калий в кръвния серум. При откриване на хиперкреатининемия е важно да се определи GFR, тъй като дозата на АСЕ инхибиторите се избира, като се вземе предвид GFR (Таблица 2). За определяне на GFR се използват радиоизотопни методи. В ежедневната практика GFR от ендогенния креатининов клирънс може да се изчисли с помощта на формулата на Cockcroft-Gault:

Тази формула се използва при мъжете. За жените резултатът трябва да се умножи по 0,85.
АСЕ инхибиторите са противопоказани при значителна хиперкалиемия (по-голяма от 5,5 mmol/l) и изискват голямо внимание при умерена хиперкалиемия.
В началото на лечението с АСЕ инхибитори съдържанието на креатинин и калий в кръвния серум трябва да се определя на всеки 3-5 дни, в бъдеще - с интервал от 3-6 месеца.
Дозите на АСЕ инхибиторите в началото на лечението трябва да бъдат намалени наполовина при пациенти в старческа възраст със съпътстваща левокамерна дисфункция и получаващи (или наскоро лекувани) диуретици. Дозите на АСЕ инхибиторите се повишават под контрола на кръвното налягане, креатинина и калия в кръвния серум. При пациенти с бъбречно заболяване периодичното измерване на екскрецията на албумин (или протеин) в урината е важно. Описани са случаи на повишаване на протеинурията след назначаването на първата доза АСЕ инхибитор; при продължителна терапия АСЕ инхибиторите обикновено причиняват намаляване на протеинурията, ако тяхната доза е достатъчна за намаляване на системното кръвно налягане.
По този начин, горните литературни данни показват, че АСЕ инхибиторите имат ренопротективен ефект, който не зависи от техния антихипертензивен ефект и е най-изразен при пациенти със захарен диабет тип I и нефропатия. Необходими са допълнителни проучвания за определяне на клиничното значение на ренопротективните ефекти на АСЕ инхибиторите при пациенти с хроничен гломерулонефрит и хипертонична ангионефросклероза.

Литература:

1. Шестият доклад на съвместния национален комитет за превенция, откриване, оценка и лечение на високо кръвно налягане. Areh Intern Med 1997; 157: 2413-46.
2. Mimran A. Бъбречни ефекти на антихипертензивните средства при паренхимно бъбречно заболяване и реноваскуларна хипертония. J Cardiovascul Pharmacol 1992;19(допълнение 6):S45-S50.
3. Omata K, Kanazawa M, Sato T, et al. Терапевтични предимства на инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим при хронично бъбречно заболяване. Kidney Int. 1996; 49 (допълнение 55): S57-S62.
4. Campanacci L, Fabris B, Fischetti F, et al. АСЕ инхибиране при бъбречно заболяване: рискове и ползи. Клиника Експ. Hypertens 1993; 15 (допълнение 1): 173-86.
5. Bakris GL, Williams B. Инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим и калциеви антагонисти самостоятелно или в комбинация: различава ли се прогресията на диабетното бъбречно заболяване? J Hypertens 1995; 13 (допълнение 2): S95-S101.
6. Grenfill A, Bewick M, Parsons V, et al. Инсулинонезависим диабет и бъбречна заместителна терапия. Diabetic Med 1988; 5: 172-6.
7. Weidmann P, Boehlen LM, de Conrten M. Патогенеза и лечение на хипертония, свързана със захарен диабет. Amer Heart J 1993; 125: 1498-513.
8. Viberti G, Mogensen CE, Groop LC, et al. Ефект на каптоприл върху прогресията до клинична протеинурия при пациенти с инсулинозависим захарен диабет и микроалбуминурия. JAMA 1994; 271: 275-9.
9. Проучвателната група ENCLID рандомизира плацебо-контролирано проучване на лизиноприл при нормотензивни пациенти с инсулинозависим диабет и нормо-албуминурия или микроалбуминурия. Lancet 1997; 349: 1787-92.
10 Група за изследване на диабетна нефропатия в Мелбърн. Сравнение между периндоприл и нифедипин при пациенти с хипертония и нормотензивен диабет с микроалбуминурия. Brit Med J 1991; 302: 210-6.
11. Ravid M, Lang R, Rachmani R, Lishner M. Дългосрочен ренопротективен ефект на инхибирането на ангиотензин-конвертиращия ензим при неинсулинозависим захарен диабет. Arch Intern Med 1996;156;286-9.
12. Bennett PH, Haffner S, Kasiskie BL, et al. Скрининг и управление на микроалбуминурия при пациенти със захарен диабет: Препоръка до научния консултативен съвет на Националната бъбречна фондация от ad hoc комитет на съвета по захарен диабет на Националната бъбречна фондация. Amer J Kidney Dis 1995; 25: 107-12.
13 Hannedouche T, Landais P, Goldfarb B, et al. Рандомизирано контролирано проучване на еналаприл и бета-блокери при недиабетна хронична бъбречна недостатъчност. Brit Med J 1994; 309: 833-7.
14. Maschio G, Alberti D, Janin G, et al. Ефект на инхибитора на ангиотензин-конвертиращия ензим беназеприл върху прогресията на хроничната бъбречна недостатъчност. New Engl J Med 1996; 334: 939-45.
15. Групата GISEN (Gruppo Italiano di Studi Epidemiologici in Nefrologia) рандомизира плацебо-контролирано проучване за ефекта на ремиприл върху намаляването на скоростта на гломерулна филтрация и риска от терминална бъбречна недостатъчност при протеинурична, недиабетна нефропатия. Lancet 1997;349;1857-63.
16. Peterson JC, Adler S, Burkart J, et al. Контрол на кръвното налягане, протеинурия и прогресия на бъбречно заболяване. Ann Intern Med 1995; 123: 754-62.
17. Zucchelli P, Zuccala A, Borghi M, et al. Дългосрочно сравнение между каптоприл и нифедипин при прогресирането на бъбречната недостатъчност. Kidney Int. 1992;42:452-8.
18. Gall MA, Rossing P, Skott P, et al. Плацебо-контролирано сравнение на терапия с каптоприл, метопролол и хидрохлоротиазид при неинсулинозависими пациенти с диабет с първична хипертония. Amer J Hypertens 1992; 5: 257-65.
19. Schmieder RE, Veelken R, Gatzka CD, et al. Предиктори за хипертонична нефропатия: Резултати от 6-годишно проследяващо проучване при есенциална хипертония. J Хипертония 1994; 13: 357-65.
20. Agewall S, Wikstrand J, Linngmann S, et al. Полезност на микроалбуминурията при прогнозиране на сърдечно-съдовата смъртност при лекувани мъже с хипертония със и без захарен диабет. Amer J Cardiol 1997; 80: 164-9.
21. Shulman NB, Ford CE, Hall WD, et al. Прогностична стойност на серумния креатинин и ефект от лечението на хипертония върху бъбречната функция. Хипертония 1989; 13 (допълнение 1): I-80-I-83.
22. Ter Wee PM, Epstein M. Инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим и прогресиране на недиабетно хронично бъбречно заболяване. Arch Intern Med 1993; 153: 1749-59.
23. Агравал Б, Волф К, Бергер А, Инфт ФК. Ефект на антихипертензивното лечение върху качествените оценки на микроалбуминурията. J Hum Hypertens 1996; 10: 550-5.

Catad_tema Захарен диабет тип II - статии

Фиксирани комбинации от антихипертензивни лекарства и управление на риска от нефропатия при захарен диабет тип 2

Публикувано в сп.:
„КАРДИОЛОГИЯ”; № 10; 2012 г.; стр. 110-114.

В.В. Фомин
GBOU VPO Първи Московски държавен медицински университет. ТЯХ. Сеченов Министерство на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация, 119992 Москва, ул. Трубецкая, 8, сграда 2

Комбинации с фиксирани дози от антихипертензивни лекарства и управление на риска от развитие на нефропатия при захарен диабет тип 2

В.В. Фомин
АЗ СЪМ. Първи Московски медицински държавен университет "Сеченов", ул. Трубецкой 8 ул. 2, 119992 Москва, Русия

Значението на понижаването на кръвното налягане (АН) като един от основните инструменти за управление на риска от развитие на органно увреждане при захарен диабет тип 2 (ЗД) в момента е извън съмнение и като цяло от тази гледна точка като един от решаващи доказателства все още са резултатите от UKPDS. Въпреки факта, че резултатите от някои контролирани клинични проучвания, публикувани през последните 5 години, станаха основа за друга дискусия относно степента, до която е необходимо максимално възможно понижаване на кръвното налягане при диабет тип 2 и като цяло дали специални стандарти са необходими за пациентите в тази категория целево кръвно налягане, няма причина да се смята, че е възможно да се избегне появата на признаци на органно увреждане при тях без помощта на антихипертензивни лекарства. Очевидно в близко бъдеще няма да има "революционни" промени в тактиката за лечение на пациент с диабет тип 2 и основните позиции на общоприетите препоръки на експертите ще останат същите.

Проблемът с диабетната нефропатия се превърна в независим обект на широкомащабни клинични изследвания поради редица обстоятелства: първо, станаха очевидни нейното епидемично разпространение и водещата роля в структурата на причините за крайната бъбречна недостатъчност; второ, неговите признаци, по-специално микроалбуминурия (MAU) - сравнително ранен и потенциално отстраним фактор - могат да се считат за един от най-надеждните маркери за неблагоприятна дългосрочна прогноза; От практическа гледна точка можем да кажем, че сред всички пациенти с диабет тип 2 рискът от смърт е максимален, а продължителността на живота е минимална при тези, които могат да открият признаци на бъбречно увреждане. Трябва да се подчертае, че това твърдение може да се екстраполира към общата популация с основание: големи епидемиологични проучвания и базирани на тях мета-анализи ясно показват, че рискът от развитие на сърдечно-съдови усложнения (ССЗ) е максимален при наличие на признаци на хронично заболяване. бъбречно заболяване (CKD). ) - албуминурия и/или понижение на очакваната скорост на гломерулна филтрация. Има много такива пациенти: тези признаци на ХБН могат да бъдат открити при 5-15% от общото население, в зависимост от етническия и възрастовия състав на изследваните. От своя страна, артериалната хипертония (AH) и диабет тип 2, особено в комбинация, запазват водещите си позиции сред детерминантите на ХБН в общата популация и следователно значението на контролираните клинични изпитвания, насочени към подобряване на тактиката за нейната превенция в тази категория на пациентите е много важно. страхотно.

Какви резултати от контролирани клинични проучвания, които оценяват "бъбречния" компонент на ефективността на антихипертензивните лекарства при диабет тип 2, могат да се считат за неподлежащи на преразглеждане? На първо място, резултатите от онези проучвания, които демонстрират способността на инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим - ACE (например, един от най-ранните - EUCLID) и, малко по-късно, ангиотензин II рецепторни блокери (добре известни RENAAL, IDNT и др. .) за значително намаляване на отделянето на албумин в урината . Динамиката на този показател беше значително свързана с увеличаване на бъбречната преживяемост (НЕЯСНО!) и намаляване на риска от по-нататъшно влошаване на бъбречната функция до крайния стадий на бъбречна недостатъчност. От тази гледна точка резултатите от проучването HOPE и частта от него MICRO-HOPE се оказват особено поучителни, показвайки, че употребата на АСЕ инхибитор при пациенти с диабет тип 2 може да намали албуминурията и значително да подобри бъбречната прогноза (НЕЯСНО! ), включително ако имат и други рискови фактори за развитие на ССЗ, които също са детерминанти на ХБН, по-специално при липса на документирана хипертония. Въпреки това, при комбинация от диабет тип 2 и хипертония, комбинираната употреба на блокер на ренин-ангиотензин-алдостероновата система и, ако е възможно, достигането на максималната му доза се считат за начални и абсолютно необходими елементи на тактиката за защита на бъбреците.

Очевидно антихипертензивната терапия, използвана при пациенти с диабет тип 2 и включваща АСЕ инхибитор или ангиотензин II рецепторен блокер, трябва да предполага възможността за тяхната комбинация. От патогенетична гледна точка комбинацията от АСЕ инхибитор с недихидропиридинов калциев антагонист може да претендира за една от най-оправданите. Проучването BENEDICT показа способността на тази комбинация от антихипертензивни лекарства да забави прогресията на ранните стадии на диабетна нефропатия. Разбира се, комбинацията от АСЕ инхибитор (трябва да се подчертае, че ангиотензин II рецепторните блокери не са изследвани в такава комбинация) с недихидропиридинов калциев антагонист заслужава широко приложение при пациенти с диабет тип 2, но не може да претендира, че да бъде единственият възможен, дори само защото самият той е недихидропиридинов калциев антагонист (верапамил или дилтиазем) не винаги може да се използва. Така че наличието на хронична сърдечна недостатъчност и / или нарушения на интракардиалната проводимост може да се превърне в значително ограничение.

Въпросът за приоритетната комбинация от антихипертензивни лекарства по отношение на подобряване на бъбречната прогноза при ЗД тип 2 отдавна е един от най-острите и отговорът на него до голяма степен се дължи на проучването ADVANCE. В това проучване комбинацията от периндоприл и индапамид намалява риска от всички видове диабетно бъбречно заболяване с 21% (p<0,0001) по сравнению с таковым у пациентов, принимавших плацебо; на ту же величину уменьшилась вероятность возникновения МАУ (p<0,0001). Снижение риска вновь возникающего или прогрессирующего диабетического поражения почек, достигнутое при применении комбинированного препарата периндоприла с индапамидом по сравнению с плацебо, составило 18%, различие между группами было близким к статистически значимому (p=0,055). Ориентируясь на результаты исследования ADVANCE, можно утверждать, что благодаря использованию периндоприла с индапамидом у 1 из 20 больных СД 2-го типа в течение 5 лет можно предупредить диабетическую нефропатию, особенно ее III стадию, характеризующуюся появлением МАУ. Специально предпринятый анализ эффективности комбинированного препарата периндоприла и индапамида в зависимости от скорости клубочковой фильтрации в исследовании ADVANCE выявил, что при ХБП III и последующих стадий (расчетная скорость клубочковой фильтрации <60 мл/мин/1,73 м 2) выраженность положительного влияния этого комбинированного препарата на прогноз ССО, как минимум, удваивается. Благодаря комбинации периндоприла с индапамидом в группе с ХБП III и последующих стадий (n=2033, т. е. примерно каждый пятый больной из включенных в исследование) в течение 5 лет удается предотвратить 12 осложнений на 1000 пациентов, в то время как в группе с сохранной фильтрационной функцией почек - 6 осложнений на 1000 пациентов. Необходимо подчеркнуть, что нефропротективный эффект комбинированного препарата периндоприла с индапамидом в исследовании ADVANCE оказался ассоциированным со снижением риска развития ССО. Основные микро- и макрососудистые осложнения были констатированы в течение периода наблюдения у 15,5% больных, принимавших периндоприл с индапамидом, и у 16,8% представителей группы, в которой назначали плацебо. Таким образом, комбинация периндоприла с индапамидом обеспечивала достоверное снижение риска развития осложнений СД 2-го типа на 9% (p=0,041). Это означает, что их удается предупредить благодаря применению названных препаратов в течение 5 лет у 1 из 66 подобных пациентов.

Особено поучителни бяха резултатите от специално проведен анализ на данни от проучването ADVANCE от гледна точка на влиянието на постигнатата в резултат на лечението динамика на кръвното налягане върху признаците на диабетна нефропатия. В началото на изследването кръвното налягане при включените пациенти е средно 145/81 mm Hg, като при 20% от тях първоначално не надвишава 130/80 mm Hg. По време на лечението в групата, получаваща комбинирания препарат на периндоприл с индапамид, е постигнато кръвно налягане от 134,7 / 74,8 mm Hg, в групата на плацебо - 140,3 / 77,0 mm Hg. (стр<0,0001). У получавших комбинированный препарат периндоприла с индапамидом за время исследования масса тела уменьшилась в среднем на 0,3 кг, в то время как у получавших плацебо увеличилась на 0,2 кг (p<0,0001). Практически одинаковое (74 и 73%) число представителей обеих групп к завершению исследования продолжали принимать назначенную терапию. Достигли исхода, относящегося к комбинированному показателю функции почек (дебют МАУ, признаков нефропатии, удвоение уровня креатинина до ≥200 мкмоль/л или терминальная стадия почечной недостаточности), 22,3% из принимавших комбинированный препарат периндоприла и индапамида и 26,9% из принимавших плацебо (p<0,0001). Таким образом, использование комбинации периндоприла с индапамидом позволяет предупредить наступление неблагоприятного почечного исхода в течение 5 лет у 1 из 20 больных СД 2-го типа; вероятность его развития, таким образом, снижается на 21%. Комбинированный препарат периндоприла с индапамидом снижал вероятность дебюта МАУ на 21% (p<0,0001), вероятность появления альбуминурии при исходной нормо- или МАУ - на 22% (p<0,0001). Развитие тяжелой нефропатии, которую констатировали при появлении альбуминурии, констатировано у 2,1% принимавших комбинированный препарат периндоприла с индапамидом и у 3% получавших плацебо (p=0,003). У пациентов, получавших комбинированный препарат периндоприла с индапамидом, чаще отмечался регресс МАУ вплоть до ее исчезновения. Скорость снижения расчетной скорости клубочковой фильтрации в обеих группах оказалась практически одинаковой.

Антиалбуминуричният ефект на комбинацията периндоприл с индапамид се запазва независимо от първоначалното ниво на систоличното кръвно налягане (SBP), включително в групата пациенти, при които първоначално е по-малко от 120 mm Hg. Този ефект се поддържа при всички групи пациенти, разделени в зависимост от първоначалното ниво на SBP (например по-малко и повече от 130/80 mm Hg, по-малко и повече от 140/90 mm Hg). Въпреки това, рискът от комбинирани резултати за бъбречната функция е значително намален в групите с минимално постигнато SBP, като е най-нисък при пациенти със средно SBP от 106 mmHg в края на лечението. Подобен модел е получен при анализа на връзката между бъбречния риск и диастоличното кръвно налягане (DBP).

Анализът на резултатите от проучването ADVANCE по отношение на ефекта от постигнатата динамика на BP върху риска от прогресия на диабетната нефропатия е много поучителен и ни позволява да направим редица практически изводи. На първо място, очевидно е, че комбинацията от периндоприл с индапамид има положителен ефект върху бъбречната прогноза, независимо от първоначалното ниво на кръвното налягане и това ни позволява да обсъдим разширяването на групата пациенти с диабет тип 2, в поради което употребата му може да се счита за показана при хора с нормално кръвно налягане. Въпреки това, сравнението на динамиката на кръвното налягане с риска от увеличаване на албуминурията и влошаване на филтрационната функция на бъбреците показва, че при диабет тип 2 все още е необходимо да се стремим към максимално възможно понижаване на кръвното налягане, което от своя страна , показва целесъобразността от използване на комбинираното лекарство периндоприл с индапамид в максимални дози. В полза на целесъобразността за постигане на максимално ниво на доза в тази комбинация се доказва по-специално от опита от комбинирания анализ на данни от проучванията PIXCEL и PREMIER. Наред с най-голямото намаляване на SBP и DBP, постигнато с използването на максималната доза периндоприл и индапамид, благодарение на използването на тази комбинация е възможно да се постигне най-изразеното намаляване на индекса на масата на миокарда на лявата камера. В проучването PREMIER комбинацията от периндоприл с индапамид в максимална доза причинява най-голямо понижение на нивата на албумин / креатинин (трябва да се отбележи, че това не е постигнато в групата пациенти, получаващи еналаприл 40 mg). Следователно може да се твърди, че комбинацията от периндоприл с индапамид по отношение на нефропротекция при диабет тип 2 има значителни предимства пред монотерапията с ACE инхибитор в максимална доза, особено след като често не се понася добре от пациентите.

Тактиката за увеличаване на дозите до максимум при използване на комбиниран препарат от АСЕ инхибитор с тиазидоподобен диуретик се признава за рационална. Пример за това са британските насоки за лечение на хипертония, които, както знаете, се различават по един от най-строгите подходи към анализа на доказателствената база, която оправдава използването на една или друга тактика на антихипертензивна терапия. Комбинацията от периндоприл с индапамид в най-високата (10 mg/2,5 mg) доза, налична в момента във фиксирана форма (Noliprel A Bi-Forte), е била обект на редица контролирани проучвания. Проучването FALCO-FORTE включва 2237 пациенти с АН >140/90 mmHg. или с BP >130/85 mmHg и 3 или повече рискови фактора, на които е предписан комбиниран препарат на периндоприл с индапамид в доза 2,5 mg / 0,625 mg на ден (нолипрел А) или 5 mg / 2,5 ПОСОЧЕТЕ!! мг на ден (нолипрел А форте); в рамките на 3 месеца от лечението е разрешено увеличаване на дозата до 10 mg / 2,5 mg на ден (Noliprel A Bi-forte). От пациентите, включени в проучването FALCO-FORTE, 69% от пациентите са получавали преди това други антихипертензивни лекарства, които са се оказали неефективни, 4,6% не са понасяли предишни терапевтични схеми, а 26,8% от AH е диагностицирана за първи път. При 52,6% от включените пациенти е установена хипертония, която е от категорията на висок или много висок риск за развитие на ССЗ (например 24,3% са с 2, а 21,9% - 3 съпътстващи рискови фактора за развитие на ССЗ). След 3 месеца лечение средното АН е 132.3±10.6/81.3±6.3 mm Hg, в сравнение с изходното ниво, разликата му е много значима. Целевото АН е постигнато при 81,7% от пациентите. Динамиката на кръвното налягане е отчетлива и тежестта му не зависи от наличието на ЗД (19,2% от пациентите), метаболитен синдром (32,7% от пациентите) и хипертрофия на лявата камера (31,6% от пациентите). Степента на понижаване на кръвното налягане се повишава с увеличаване на дозата на лекарствата: например при тези, получаващи периндоприл / индапамид в доза от 2,5 mg / 0,625 mg на ден (Noliprel A), SBP намалява средно с 21,5 ± 11,5 mm Hg , а при тези, които са получавали периндоприл / индапамид в доза 10 mg / 2,5 mg на ден (Noliprel A Bi-forte) - с 29,7 ± 14,5 mm Hg. Антихипертензивната терапия с комбинирания препарат на периндоприл с индапамид също направи възможно постигането на ясно подобрение в качеството на живот на пациентите. По този начин резултатите от проучването FALCO-FORTE ни позволяват да заключим, че комбинацията от периндоприл с индапамид е много ефективна при понижаване на кръвното налягане при пациенти с високорискова хипертония, по-специално свързана с диабет, но най-голямата ефективност може да бъде постигната когато тези лекарства се използват в максимални дози. Следователно, от комбинацията на периндоприл с индапамид в максимални дози може да се очаква най-изразеното органопротективно, включително нефропротективно действие.

Понастоящем вече може да се каже, че комбинираният препарат на периндоприл и индапамид с техните фиксирани максимални дози има нефропротективен ефект при диабет тип 2. По-специално, това се подкрепя от резултатите от проучването VECTOR LIFE, проведено в Украйна, което включва 2747 пациенти с лошо контролирана хипертония и диабет тип 2. На всички пациенти е предписано комбинирано лекарство с фиксирана доза периндоприл и индапамид 10 mg / 2,5 mg на ден (Noliprel A Bi-forte), продължителността на лечението е 60 дни. Средната възраст на пациентите, включени в проучването VECTOR OF LIFE, е около 60 години, повече от 50% от тях са имали диабет с продължителност над 5 години, всички са получили хипогликемична терапия (повече от 80% - перорални лекарства, по-малко от 15% - инсулини, включително в комбинация с перорални хипогликемични средства). Първоначално нивата на кръвното налягане бяха много високи (174,4±0,3/62,0±0,3 mm Hg) с тенденция към преобладаване на изолирана систолна хипертония, която има много висок риск от усложнения, включително увреждане на бъбреците, дори при липса на тип 2 диабет. По време на първоначалния преглед беше отбелязано, че има ясно изразена връзка между повишаването на кръвното налягане и увеличаването на телесното тегло, както и продължителността на диабета; с увеличаване на възрастта се отбелязва ясно повишаване на SBP с намаляване на DBP. Повечето пациенти първоначално са получили монотерапия с АСЕ инхибитор, около 10% - калциев антагонист, почти 8% - р-блокери, около 3% - диуретици. Монотерапията, както и комбинираната терапия, при пациенти, включени в проучването LIFE VECTOR, не осигуряват необходимия контрол на кръвното налягане.

Ясна промяна в кръвното налягане се постига чрез терапия с комбинация от периндоприл с индапамид при максимална доза (10 mg / 2,5 mg на ден) още на 14-ия ден от лечението: SBP намалява средно с 26,4 mm Hg, DBP - при 11,9 mm Hg. След 60 дни прием на лекарството SBP намалява с 39,5 mm Hg, DBP - с 18,2 mm Hg. Така до края на изследването се отбелязва нормализиране на кръвното налягане (134,9±0,8/82,4±0,1 mm Hg) в групата като цяло. При 6% до края на изследването кръвното налягане остава в границите<130/80 мм рт. ст. Нормализации АД в целом удалось достичь у 57,5% пациентов. На антигипертензивную эффективность комбинации периндоприла с индапамидом в дозе 10 мг/ 2,5 мг в сутки не оказывало заметного влияния наличие ожирения. Прием комбинированного препарата периндоприла и индапамида в максимальных фиксированных дозах хорошо переносился больными. Таким образом, согласно результатам исследования ВЕКТОР ЖИЗНИ, фиксированная комбинация периндоприла с индапамидом обусловливает четкое снижение (у большинства больных - нормализацию) АД при исходно очень высоких его уровнях и низкой эффективности предшествующей терапии. С точки зрения органопротекции, в том числе нефропротекции, особое значение имеют полученные в исследовании ВЕКТОР ЖИЗНИ результаты, указывающие на существенные возможности Нолипрела А Би-форте в снижении САД, в том числе при исходном изолированном систолическом варианте АГ.

Стратегията за нефропротекция при диабет тип 2 очевидно ще бъде допълнително подобрена. В същото време няма съмнение, че стратегията за антихипертензивна терапия, основана на използването на комбинация от АСЕ инхибитор с тиазидоподобен диуретик, ще запази приоритетни позиции в това отношение. Понастоящем е напълно възможно да се постигне максимален ефект от употребата на това комбинирано лекарство поради комбинацията от периндоприл и индапамид в максималните фиксирани дози. Употребата на тази комбинация е оправдана във всички ситуации, при които има признаци на диабетно бъбречно заболяване и/или рискът от тяхното възникване е значителен, включително когато други фиксирани пълни дозови комбинации от антихипертензивни лекарства не са били достатъчно ефективни.

Информация за авторите:
GBOU VPO Първи Московски държавен медицински университет. ТЯХ. Сеченов, Москва
Фомин В.В. - д.м.н., проф. Катедра „Терапия и професионални болести” на Медико-профилактичен факултет, Декан на Медицински факултет.

ЛИТЕРАТУРА

1. Британска проспективна група за изследване на диабета. Строг контрол на кръвното налягане и риск от макроваскуларни и микроваскуларни усложнения при диабет тип 2: UKPDS 28. Br Med J 1998; 317: 703-713.
2. Група за проучване на ACCORD. Ефекти от интензивен контрол на кръвното налягане при захарен диабет тип 2. N Engl J Med 2010; 362: 1575-1585.
3. Експертна комисия на RMOAG/VNOK. Диагностика и лечение на артериална хипертония. (Препоръки на Руското медицинско дружество по артериална хипертония и Всеруското научно дружество по кардиология). Системна хипертония 2010; 3: 5-26.
4. McCullough P.A., Li S., Jurkowitz C.T. et al. Хронично бъбречно заболяване, разпространение на преждевременно сърдечно-съдово заболяване и връзка с краткосрочната смъртност. Am Heart J 2008; 156: 277-283.
5. Matsushita K, van der Velde M., Astor B.C. et al. Консорциум за прогнозиране на хронично бъбречно заболяване. Асоциация на изчислената скорост на гломерулна филтрация и албуминурия с обща и сърдечно-съдова смъртност в кохортите от общото население: съвместен мета-анализ. Lancet 2010; 375: 2073-2081.
6. Chen J., Muntner P., Hamm L. et al. Метаболитен синдром и хронично бъбречно заболяване при възрастни в САЩ. Ann Intern Med 2004; 140 167-174.
7. Palaniappan L, Carnethon M., Fortmann S.P. Връзка между микроалбуминурия и метаболитен синдром: NHANES III. Am J Hypertens 2003; 16: 952-958.
8. Platinga L.C., Crews D.C., Coresh J. et al. Разпространение на хронично бъбречно заболяване при възрастни в САЩ с недиагностициран диабет или предиабет. Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5: 673-682.
9. Група за проучване на EUCLID. Рандомизирано плацебо-контролирано проучване на лизиноприл при нормотензивни пациенти с нормотензивен диабет и нормоалбуминурия или микроалбуминурия. Групата за проучване на EUCLID. Lancet 1997; 347: 1787-1792.
10. Brenner B.M., Cooper M.E., de Zeeuw D. et al. Ефекти на лозартан върху бъбречните и сърдечносъдовите резултати при пациенти с диабет тип 2 и нефропатия. N Engl J Med 2001;345:861-869.
11. Люис Е. Дж., Хънсикер Л. Г., Кларк У. Р. et al. Ренопротективен ефект на ангиотензин-рецепторния антагонист ирбесартан при пациенти с нефропатия, дължаща се на диабет тип 2. N Engl J Med 2001;345:851-860.
12. Проучвателна група НАДЕЖДА. Ефект на рамиприл върху сърдечно-съдови и микросъдови резултати при хора със захарен диабет: Резултати от проучването HOPE и подпроучването MICRO-HOPE. Изследователи на проучване за оценка на превенцията на сърдечните резултати. Lancet 2000; 355: 253-259.
13. Ругененти П., Фаси А., Илиева А.П. et al. Предотвратяване на микроалбуминурия при захарен диабет тип 2. N Engl J Med 2004; 351: 1941-1951.
14. Patel A., MacMahon S., Chalmers J. et al. Ефекти на фиксирана комбинация от периндоприл и индапамид върху макроваскуларните и микроваскуларните резултати при пациенти със захарен диабет тип 2 (Проучване ADVANCE): рандомизирано контролирано проучване. Lancet 2007; 370: 829-840.
15. Heerspink H.J., Ninomiya T., Perkovic V. et al. Ефекти от фиксирана комбинация от периндоприл и индапамид при пациенти с диабет тип 2 и хронично бъбречно заболяване. Eur Heart J 2010; 31: 2888-2896.
16. De Galan B.E., Perkovic V., Ninomiya T. et al. от името на групата за сътрудничество ADVANCE. Понижаването на кръвното налягане намалява бъбречните инциденти при диабет тип 2. J Am Soc Nephrol 2009; 20: 883-892.
17. Mourad J.J., Le Jeune S. Оценка на висока доза периндоприл/индапамид фиксирана комбинация за намаляване на кръвното налягане и подобряване на защитата на крайните органи при пациенти с хипертония. Curr Med Res Opin 2005; 29 2271-2280.
18. Национален център за клинични насоки. хипертония. Клинично лечение на първична хипертония при възрастни. Национален институт за здраве и клинични постижения. 2011 г.
19. Pella D. Ефикасност и безопасност на лечението на пациенти с хипертония с фиксирана комбинация периндоприл/индапамид до 10/2,5 mg. Резултати от програмата FALCO FORTE. Високо кръвно налягане Cardiovasc Предишна 2011; 18: 107-113.
20. Свищенко Е.П., Яринкина Е.А. Ефективността на антихипертензивната терапия с фиксирана комбинация от периндоприл 10 mg и индапамид 2,5 mg в отворено многоцентрово проучване VECTOR LIFE при пациенти с лошо контролирана артериална хипертония на фона на захарен диабет тип 2. proCardio 2011; 8: 1-8.

Хронична бъбречна недостатъчност (CKD) често води до развитие на тежки форми при пациентите артериална хипертонияизискващи специално лечение.

За разлика от злокачествената есенциална хипертония, тя много по-рядко води до нефросклероза и хронична бъбречна недостатъчност, но бъбречната хипертония, чиято честота нараства с намаляване на бъбречната функция, е един от факторите, които определят не само прогресията на хроничната бъбречна недостатъчност, но и смъртност. При 90% от пациентите с хронична бъбречна недостатъчност хипертонията е свързана с хиперхидратация поради забавяне на освобождаването на натрий и течности.

Диуретични лекарства за хронична бъбречна недостатъчност

Отстраняването на излишния натрий и течност от тялото се постига чрез назначаването на салуретици, най-ефективните от които са фуроземид (лазикс), етакринова киселина (урегит), буфенокс (домашен аналог на буметанид). При хронична бъбречна недостатъчност дозата на фуроземид се увеличава до 160-240 mg / ден, урегит ≈ до 100 mg / ден, буфенокс ≈ до 4 mg / ден. Лекарствата леко повишават CF и значително повишават екскрецията на калий.

Диуретиците обикновено се предписват в таблетки, с белодробен оток и други спешни състояния - интравенозно. Трябва да се помни, че във високи дози фуроземид и етакринова киселина могат да намалят слуха, да увеличат токсичния ефект на цепорин, буфенокс може да предизвика мускулна болка и скованост.

При хронична бъбречна недостатъчност се използват внимателно спиронолактон (верошпирон), триамтерен, амилорид и други лекарства, които насърчават задържането на калий. Миноксидилът причинява вторичен хипералдостеронизъм със задържане на вода и натрий, затова е препоръчително да се комбинира с ß-блокери и диуретици.

При тежка хронична бъбречна недостатъчност, в условия на увеличаване на филтрационното натоварване на функциониращите нефрони поради конкурентния транспорт на органични киселини, потокът на диуретици в луминалното пространство на тубулите се нарушава, където те, като се свързват със съответните носители , инхибират реабсорбцията на натрий.

Чрез увеличаване на луминалната концентрация на лекарства, като бримкови диуретици чрез увеличаване на дозата или чрез продължително интравенозно приложение на последните, диуретичният ефект на фуроземид (Lasix), буфенокс, тореземид и други лекарства от този клас може да се засили до известна степен .

Тиазидите, чието място на действие са кортикалните дистални тубули, с нормална бъбречна функция, имат умерен натриев и диуретичен ефект (на мястото на тяхното действие само 5% от филтрирания натрий се реабсорбира в нефрона), с CF по-малко над 20 ml/min, те стават малко или напълно неефективни.

При скорост на гломерулна филтрация 100 ml/min през бъбреците преминават 144 литра кръв на ден и се екскретират 200 meq Na (1%). При пациенти със скорост на гломерулна филтрация от 10 ml / min, 14,4 l / ден кръв се перфузира през бъбреците и за да се елиминират 200 meq Na, екскретираната фракция трябва да бъде 10%. За да се удвои екскрецията на Na, неговата фракционна екскреция при здрави хора трябва да се увеличи с 1%, а при пациенти с ≈ 10%. Тиазидите, дори във високи дози, не могат да осигурят толкова изразено инхибиране на реабсорбцията на Na.

При тежка хипертония, рефрактерна на лечение при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност, активността на ренин и плазмените нива на алдостерон се повишават.

Блокери на ß-адренергичните рецептори при хронична бъбречна недостатъчност

Блокерите на ß-адренергичните рецептори - пропранолол (анаприлин, обзидан, индерал), оксипренолол (тразикор) и др. - Могат да намалят секрецията на ренин. Тъй като ХБН не повлиява фармакокинетиката на ß-блокерите, те могат да се използват във високи дози (360-480 mg/ден). Блокерът на α- и ß-адренергичните рецептори лабетолол в доза от 600-1000 mg / ден също значително намалява активността на плазмения ренин. При хипертония и сърдечна недостатъчност ß-блокерите трябва да се предписват с повишено внимание, комбинирайки ги със сърдечни гликозиди.

Блокери на калциевите канали при хронична бъбречна недостатъчност

Блокерите на калциевите канали (верапамил, нифедипин, дилтиазем) сега все повече се използват за лечение на бъбречна хипертония при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност. По правило те нямат отрицателен ефект върху бъбречната хемодинамика и в някои случаи могат леко да увеличат CF чрез намаляване на съпротивлението на прегломерулните съдове.

При пациенти с хронична бъбречна недостатъчност екскрецията на нифедипин (Corinfar) се забавя пропорционално на намаляването на креатининовия клирънс и се увеличава хипотензивният ефект. Фармакокинетиката и хипотензивният ефект на верапамил при пациенти с различна степен на увредена бъбречна функция и здрави индивиди са почти еднакви и не се променят по време на хемодиализа.

При уремия фармакокинетиката на мибефрадил, който е нов клас блокери на калциевите канали, не се променя. Като производно на тетралол, лекарството има 80% бионаличност след перорално приложение и среден полуживот от 22 часа, което позволява да се приема веднъж дневно. Мибефрадил се метаболизира главно в черния дроб, а в серума е 99,5% свързан с плазмените протеини (главно кисел α1-гликопротеин), така че елиминирането му по време на хемодиализа е незначително.

Инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим

Повечето АСЕ инхибитори (каптоприл, еналаприл, лизиноприл, трандолаприл) се елиминират от тялото чрез бъбреците, което трябва да се има предвид при предписването им на пациенти с хронична бъбречна недостатъчност. Фозиноприл, рамиприл, темокаприл и др. се екскретират непроменени и под формата на метаболити не само с урината, но и с жлъчката, а при хронична бъбречна недостатъчност техният чернодробен път на елиминиране се увеличава компенсаторно. За такива лекарства не се изисква намаляване на дозата, когато се прилагат на пациенти, дори с тежко увредена бъбречна функция, въпреки че честотата на нежеланите реакции може леко да се увеличи. Най-сериозните от тях са хиперкалиемия (хиперренинемичен хипоалдостеронизъм) и влошаване на бъбречната функция, което застрашава предимно пациенти с реноваскуларна хипертония (често с двустранна стеноза на бъбречната артерия) и реципиенти на бъбречна трансплантация с развитието на артериална стеноза на трансплантирания бъбрек.

Z.Wu и H.Vao (1998) установяват, че АСЕ инхибиторът беназеприл в доза от 10-20 mg / ден, заедно с понижаване на кръвното налягане, също намалява инсулиновата резистентност и непоносимостта към глюкоза при пациенти с претерминална уремия.

Повечето ACE инхибитори, като намаляват концентрацията на AN II в кръвообращението, не са в състояние да блокират образуването на AN II на тъканно ниво, тъй като в сърцето без участието на ACE под действието на серинови протеинази (химаза) до 80% от AN II се образува, а в артериалната стена 70% от AN II се генерира под въздействието на химазоподобния ензим CAGE (химозин-чувствителен ангиотензин II - генериращ ензим).

Нежеланото активиране на системата ренин-ангиотензин, включително на тъканно ниво, може да бъде отслабено чрез блокиране на специфични рецептори (AT1), които медиират действието на AN II.

Първият синтезиран АТ1 пептиден блокер е саралазин, който причинява трайно понижение на кръвното налягане при плъхове с една запушена бъбречна артерия и при хора, когато се прилага интравенозно в доза от 0,1 до 10 mg/kg.

През 1982 г. беше разкрита способността на имидазоловите производни да блокират някои от ефектите на AN II, което послужи като основа за последващото разработване и клинично използване на непептидни AT1 блокери. Едно от първите лекарства от тази група, които имат антихипертензивен ефект, когато се приемат перорално, е лозартан. Впоследствие той и подобни лекарства, както и АСЕ инхибиторите, започнаха да се използват широко не само при артериална хипертония, но и при сърдечна недостатъчност, за предотвратяване на прогресията на хроничната бъбречна недостатъчност и намаляване на протеинурията. В експеримента АТ1 блокерите подобряват функцията на миокарда при неговата хипертрофия, вирусно увреждане и др.

Пациентите с хронична бъбречна недостатъчност практически не се нуждаят от намаляване на дозата на AT1 блокерите и рядко изпитват странични ефекти (кашлица, ангиоедем и др.), Характерни за АСЕ инхибиторите.

Понастоящем лекарствената терапия за артериална хипертония е толкова ефективна, че позволява, в комбинация с нелекарствени методи (ултрафилтрация, хемодиафилтрация), да се изостави наскоро практикуваната при пациенти на хемодиализа бинефректомия или емболизация на бъбречните артерии.

Облекчаване на хипертонична криза

За облекчаване на хипертонични кризи при тежка хронична бъбречна недостатъчност, в допълнение към традиционните ганглиоблокери, симпатолитици и др., могат да се използват парентерално калциевият антагонист верапамил (Isoptin) и периферни вазодилататори: диазоксид и натриев нитропрусид. Хипотензивният ефект на тези лекарства се проявява в рамките на минути след приложението, но не продължава дълго. Isoptin се прилага интравенозно болус в доза 5-10 mg, ефектът му може да се удължи чрез капково приложение до обща доза 30-40 mg. Най-мощният вазодилататор, натриев нитропрусид, се предписва само интравенозно (50 mg в 250 ml 5% разтвор на глюкоза) в продължение на 6-9 часа при постоянно наблюдение на кръвното налягане и регулиране на скоростта на приложение. Диазоксид (хиперстат, ойдемин) 300 mg се прилага интравенозно струйно за 15 секунди, хипотензивният ефект продължава до 6-12 часа Многократната употреба на вазодилататори е ограничена поради риска от странични ефекти (натриев нитропрусид може да се прилага не повече от 3 пъти поради метаболита на натрупване ≈ тиоцианат, а диазоксидът може да намали, макар и обратимо, бъбречния кръвен поток и CF).

Често се наблюдава бързо облекчаване на хипертонична криза при сублингвално приложение на 5-10 mg нифедипин или 12,5-25 mg каптоприл.

ХБН и сърдечна недостатъчност

Продължителната хипертония в комбинация с уремична интоксикация, хиперхидратация, ацидоза, анемия, електролитни и други промени причиняват увреждане на сърдечния мускул, което води до сърдечна недостатъчност, при която са показани сърдечни гликозиди. При предписване на сърдечни гликозиди е необходимо да се вземат предвид начините и скоростта на тяхното отделяне от тялото и съдържанието на калий в плазмата. Строфантин се екскретира главно чрез бъбреците, следователно при тежка хронична бъбречна недостатъчност неговият полуживот се увеличава повече от 2 пъти и дозата трябва да бъде намалена до 50-75% от обичайната. Дневната доза дигоксин при хронична бъбречна недостатъчност не трябва да надвишава 50-60% от нормалната, т.е. не повече от 0,5 mg / ден, по-често 0,125 mg / ден. Дигитоксинът се метаболизира главно в черния дроб, неговият полуживот при хронична бъбречна недостатъчност почти не се различава от нормата, но поради промяна в чувствителността на миокарда към гликозиди се препоръчва да се предписват 60-80% от обичайна доза (0,15 mg / ден).

Въпреки това, рядко се наблюдава нарушение на систолната функция на сърцето при умерено тежка хронична бъбречна недостатъчност. Диастолната дисфункция се коригира чрез назначаването на АСЕ инхибитори, AT1 рецепторни блокери, нитрати.

Анаболни стероиди - метандростенолон (неробол) 5 mg 1-2 пъти дневно, ретаболил, метиландростенедиол, нестероидни анаболни вещества (калиев оротат), витамини от група В и др.

ацидоза при ХБН

Ацидозата обикновено не причинява тежки клинични симптоми. Основната причина за нейната корекция е предотвратяването на развитието на костни изменения с постоянна задръжка на водородни йони, както и хиперкалиемия. При умерена ацидоза ограничаването на протеините помага. За коригиране на тежка ацидоза се препоръчва натриев бикарбонат в доза от 3-9 g / ден, в остри ситуации - интравенозно приложение на 4,2% разтвор на натриев бикарбонат (въвежда се бавно). Количеството му зависи от дефицита на буферни бази (RBD).

Като се има предвид, че 1 ml от 4,2% разтвор на натриев бикарбонат съдържа 0,5 mmol бикарбонат, е възможно да се изчисли обемът на разтвора, необходим за попълване на DBO, но прилагането на повече от 150 ml от разтвора наведнъж е нежелателно поради опасността от инхибиране на сърдечната дейност и развитие на сърдечна недостатъчност. Калциевият карбонат е малко по-малко ефективен (2 g 4-6 пъти на ден). Приемът на големи дози калциев карбонат може да причини запек.

Необходима е спешна корекция на ацидозата с нарастваща хиперкалиемия, която се развива с олигурия или назначаването на калий-съхраняващи диуретици (верошпирон, триамтерен). Повишаването на серумния калий до 6 mmol / l обикновено не е придружено от клинични симптоми. При тежка хиперкалиемия може да се развие мускулна парализа и, което е особено опасно, сърдечни аритмии, до пълен сърдечен арест.

Хиперкалиемия при хронична бъбречна недостатъчност

Лечението на остра, животозастрашаваща хиперкалиемия започва с инфузия на физиологичен калиев ≈ калциев антагонист, който се прилага интравенозно в доза от 2 g под формата на 10% разтвор на калциев глюконат на всеки 2-3 часа. калий от извънклетъчната течност към клетките се постига чрез интравенозно приложение на бикарбонат (необходимо е да се повиши концентрацията на бикарбонат в серума до 15 mmol / l) и кристален цинк-инсулин (15-30 IU, на всеки 3 часа с 2- 5 g глюкоза на единица инсулин за предотвратяване на хипогликемия). Инсулинът повишава активността на натриево-калиевата клетъчна помпа и навлизането на калий в клетките.

Отстраняването на калий от тялото се постига чрез приемане на йонообменна смола при 40-80 mg / ден, което намалява концентрацията на калий в серума с 0,5-1 mmol / l. Това лекарство често се комбинира със сорбитол, който причинява диария. Целта на смолата се препоръчва за профилактика на хиперкалиемия и остра бъбречна недостатъчност. При неподатлива хиперкалиемия се извършва хемодиализа или перитонеална диализа.

Употребата на антибиотици при хронична бъбречна недостатъчност

Поради потенциалната нефротоксичност на много лекарства е важно правилното лечение на уремия при различни инфекциозни усложнения. При локални бактериални инфекции, като пневмония, е препоръчително да се предписват пеницилини и цефалоспорини, които имат малка токсичност дори при значително натрупване в плазмата. Аминогликозидите, които имат "тесен коридор на безопасност" - малка разлика между терапевтичната и токсичната доза, могат да причинят влошаване на бъбречната функция, нервно-мускулна блокада, неврит на слуховите нерви. Използването им е оправдано при тежки септични състояния. Концентрацията на гентамицин, тобрамицин и други лекарства от тази група в серума може да бъде намалена до субтерапевтична, когато се използва заедно с карбеницилин или хепарин. Елиминирането на тетрациклини при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност се забавя, което налага съответно намаляване на обичайната доза с около 1/3. Трябва да се помни, че лекарствата от тази група могат да влошат азотемията и да увеличат ацидозата.

По същия начин е необходимо да се намали дозата на флуорохинолоните, въпреки че те частично се метаболизират в черния дроб.

При инфекции на пикочните пътища предпочитание се дава и на пеницилина и цефалоспорините, които се секретират от тубулите. Поради това се осигурява достатъчна концентрация дори при намаляване на CF. Това се отнася в еднаква степен и за сулфонамидите, включително с удължено действие. Невъзможно е да се постигне терапевтична концентрация на аминогликозиди в пикочните пътища с CF по-малко от 10 ml / min.

2209 0

Най-спорният въпрос е употребата на АСЕ инхибитори на етапа на CRF, тъй като има доказателства, че тези лекарства могат драстично да намалят GFR, да повишат серумния креатинин и да увеличат хиперкалиемията. В действителност, при хронична бъбречна недостатъчност, която се е развила в резултат на исхемично увреждане на бъбреците или в комбинация с тежка сърдечна недостатъчност, с дългосрочна хипертония на фона на тежка нефросклероза, назначаването на АСЕ инхибитори и други лекарства със силно антихипертензивно свойство може да бъде придружено от риск от рязко влошаване на филтрационната функция на бъбреците. Този проблем е частично проучен в проучването MDRD (Модификация на диетата при бъбречни заболявания).

Това проучване изследва необходимостта от строг контрол на BP за забавяне на развитието на ESRD, в зависимост от първоначалната степен на бъбречна недостатъчност. В това проучване АСЕ инхибиторите не са използвани за контрол на кръвното налягане. Получени са следните данни. При пациенти с изходна GFR< 25 мл/мин жесткий контроль АД не успевал существенно затормозить приближение тХПН; у больных с уровнем СКФ от 25 до 55 мл/мин жесткий контроль АД (<130/80 мм рт. ст. среднее АД < 92 мм рт. ст.) вызывал транзиторное ухудшение фильтрационной функции почек в течение первых 4 мес. лечения с последующей стабилизацией процесса и замедлением прогрессирования ХПН в течение последующих 3 лет наблюдения.

С други думи, периодът преди диализа е удължен с 12 години в сравнение с групата пациенти, при които кръвното налягане не е било строго контролирано. По този начин преходното влошаване на бъбречната функция при пациенти с умерена бъбречна недостатъчност на фона на интензивна антихипертензивна терапия не показва лоша прогноза.

Подобни данни са получени по отношение на употребата на ACE инхибитори на етапа на CRF. В проучване на G. L. Bakris et al. Употребата на АСЕ инхибитори при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност причинява преходно намаляване на филтрационната функция на бъбреците и повишаване на серумния креатинин с 30% от оригинала, след това през следващите 4 месеца. бъбречната функция се стабилизира и през следващите 3 години на проследяване се наблюдава значително намаляване на прогресията на бъбречната недостатъчност (степента на намаляване на GFR намалява от 9,4 на 1,3 ml/min/година). Следователно преходното влошаване на бъбречната функция при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност по време на терапия с АСЕ инхибитори не е противопоказание за продължаване на лечението с тези лекарства, чийто защитен ефект надвишава риска от краткотрайно влошаване на бъбречната функция.

В същото време изразеното намаляване на GFR при използване на АСЕ инхибитори при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност и повишаване на серумния креатинин с повече от 30% от оригинала са индикации за тяхното отмяна. По правило тази ситуация се среща при пациенти с двустранна стеноза на бъбречната артерия. Рисковата група за исхемично увреждане на бъбреците поради двустранна стеноза на бъбречната артерия са пациенти с признаци на генерализирана атеросклероза.

Дедов И.И., Шестакова М.В.