Абсцеси и флегмони на ретроперитонеалното пространство. Лечение

ретроперитонеалното пространство се намира между париеталния перитонеум на задната коремна стена и интраперитонеалната фасция, която, облицовайки мускулите на задната коремна стена, придобива техните имена. Слоевете на ретроперитонеалното пространство започват от интраабдоминалната фасция.

1. Ретроперитонеалното клетъчно пространство под формата на дебел слой мастна тъкан се простира от диафрагмата до илиачната фасция. Отклонявайки се отстрани, влакното преминава в преперитонеалната тъкан на предно-страничната стена на корема. Медиално зад аортата и долната куха вена, тя комуникира със същото пространство от противоположната страна. Отдолу той комуникира със задното ректално клетъчно пространство на таза. В горната част преминава в тъканта на субдиафрагмалното пространство и през стернокосталния триъгълник се свързва с преплевралната тъкан в гръдната кухина. Ретроперитонеалното клетъчно пространство съдържа аортата с абдоминалния аортен плексус, долната празна вена, лумбалните лимфни възли и гръдния канал.

2. Бъбречната фасция започва от перитонеума на мястото на прехода му от страничната към задната стена на корема, по външния ръб на бъбрека се разделя на заден и преден слой, ограничавайки перинефралната тъкан. Медиално прикрепен към фасциалната обвивка на аортата и долната празна вена.

3. Параколичната тъкан е концентрирана зад възходящото и низходящото дебело черво. На върха достига корена на мезентериума на напречното дебело черво, отдолу - нивото на цекума вдясно и корена на мезентериума на сигмоидното дебело черво вляво, отвън е ограничен от прикрепването на бъбречната фасция към перитонеума, медиално достига корена на мезентериума на тънките черва, зад него е ограничен от пререналната фасция, отпред - от перитонеума на страничните канали и ретроколонната фасция. Ретроколонната фасция (Толди) се образува в резултат на сливането на листа на първичния мезентериум на дебелото черво с париеталния лист на първичния перитонеум по време на въртене и фиксиране на дебелото черво, под формата на тънка плоча лежи между периколична тъкан и възходящото или низходящото дебело черво, разделящи тези образувания.

Фьодоров отсечезапочва от пресечната точка на 12-то ребро и мускула, който изправя гръбначния стълб, води в наклонена посока към пъпа и завършва близо до ръба на правия коремен мускул. След дисекция на кожата и подкожната тъкан, широките мускули се разделят на слоеве по дължината на влакната и се разтягат в различни посоки. След това напречната фасция се отваря и перитонеумът заедно с влакното се избутва напред. В раната се появява плътна и лъскава ретроренална фасция, която се разрязва и тъпо се раздалечава, разширявайки отвора. Бъбрекът се заобикаля с пръст, ексфолира мастната капсула от фиброзната и след проверка за наличие на допълнителни артерии се изважда в оперативната рана.

Участък Бергман-Израелосигурява достъп до бъбрека или уретера почти по целия път. Започва от средата на 12-то ребро, води косо надолу и напред, като не достига 3 см до илиачния гребен. Ако е необходимо, разрезът може да продължи до средната и медиалната трета на ингвиналния (пупартен) лигамент. След дисекция на кожата и подкожната тъкан, latissimus dorsi мускул, външен наклонен мускул, serratus posterior inferior мускул и вътрешен наклонен мускул, напречен коремен мускул и неговата фасция се разрязват на слоеве. Перитонеумът се прибира отпред, а илиако-хипогастричният нерв - отзад. Фасциалната капсула на бъбрека се изрязва, след което се изолира последователно от околобъбречното мастно тяло.

Секцията на Пироговза достъп до уретера започва от горния преден илиачен бодил и се провежда на 3 см над ингвиналната гънка и успоредно на нея до ръба на правия мускул. В същото време перитонеума се измества навътре и нагоре. В близост до долния ъгъл на разреза се изолират и лигират долната епигастрална артерия и вена. Трябва обаче да се има предвид, че уретерът е разположен на задната повърхност на перитонеума и е плътно прилепнал към него, така че те се отлепват заедно. Трябва също да се помни, че значителното мобилизиране на уретера от близките тъкани може да доведе до некроза на стената му. Разрезът на Пирогов ви позволява да изложите уретера на перивезикалния му участък.

Достъп на Ховнатанян- дъгообразен, слабо травматичен разрез с изпъкналост надолу, който дава възможност за разкриване на долните части на двата уретера едновременно на 1 cm над пубисната симфиза. По време на изпълнението му кожата, подкожната тъкан, вагината на правите мускули се дисектират, правите и пирамидалните мускули се разтягат в различни посоки. Перитонеумът се прибира отгоре и медиално. Уретерите се претърсват близо до тяхното пресичане с илиачните съдове и се мобилизират към пикочния мехур.

Домашен хирург и анатом, 1810-1881) - разрез за екстраперитонеален достъп до външната илиачна артерия с цел лигиране, разработен от Н. И. Пирогов и описан за първи път в неговата Хирургична анатомия на артериалните стволове и фасция. Разрезът получи неподходящото име "външна вентрикуларна дисекация" (laparotomia externa), но е доста разпространен.

За да направите разрез, на първо място е необходимо да усетите ингвиналния лигамент. Това може лесно да се направи при човек без затлъстяване със силно разширение на бедрото в тазобедрената става; при хора с наднормено тегло трябва да се ориентирате по ингвиналната гънка. Прави се кожен разрез с дължина 8-9 cm успоредно на 1-2 cm над ингвиналния лигамент и завършва на 4-5 cm над срамната туберкула на срамната кост. Средата на проведеното t. разрезът ще съответства на метода на разрязване на раната с външната илиачна артерия. Последният се проектира по протежение на линия, започваща от средата на разстоянието между горния преден илиачен шип и пубисната симфиза и вървяща към пъпа. Разрезът прониква в кожата и подкожната тъкан с повърхностна фасция, разкривайки апоневрозата на външния наклонен мускул на корема. Между лигатурите се пресичат съдовете, разположени в подкожната тъкан (повърхностна епигастрална артерия и вена). Апоневрозата се дисектира по влакната непосредствено над ингвиналния лигамент. Ръбовете на раната се отглеждат с тъпи куки; в същото време се показват мускулни влакна на долния ръб на вътрешните наклонени и напречни коремни мускули. Те са глупаво изолирани от жлеба на ингвиналния лигамент и леко издърпани нагоре с кука, след което се отваря напречната фасция на корема; тя е жълтеникава на цвят, плътно опъната. Фасцията се изрязва върху набраздена сонда; зад него се откриват отпуснати преперитонеални тъкани и долният ръб на перитонеалния сак, който се изтласква нагоре по тъп начин. В дълбочината на раната с пръст се определя гладкият вътрешен ръб на илиопсоасния мускул, покрит от илиачната фасция, а върху него е пулсираща външна илиачна артерия (фиг.). При лигиране на външната илиачна артерия е необходимо да се издърпа надолу дълбоката вена, заобикаляща илиума, която минава непосредствено над ингвиналния лигамент пред артерията и през нея. Приблизително 7 mm над ингвиналния лигамент, а понякога и под него, дълбоката циркумфлексна илиачна артерия се отклонява от външния ръб на външната илиачна артерия, а долната епигастрална артерия се отклонява от вътрешния ръб. Външната илиачна артерия трябва да се лигира над (проксимално) тези две артерии.

Библиография: Pirogoff N. I. Anatomia chirurgica truncorum arterialium atque fasciarum fibrosarum, Dorpati, 1838 (Pic. Trans., Санкт Петербург, 1881).

През последните години ретроперитонеалният достъп се използва все по-често за интервенции на лумбосакралната става. Предимствата му включват факта, че може да се използва за интервенции на нива от L5 до T12 прешлен, докато трансперитонеален достъп не е възможен вече над L4 прешлен. Други предимства на ретроперитонеалния подход са липсата на големи съдове в непосредствената зона на мобилизация на тъканите, липсата на необходимост от директни манипулации върху вътрешните органи, което позволява да се намали интраоперативната кръвозагуба и честотата на чревна непроходимост в следоперативния период, както и риска от увреждане на вътрешните органи.

Честотата на увреждане на горния епигастрален плексус при използване на ретроперитонеален достъп също е по-ниска.

Кожният разрез за преден ретроперитонеален достъп до гръбначния стълб може да бъде надлъжен парамедиен в легнало положение на пациента или наклонен в хълбочната област, когато пациентът е в странично положение. Решението за избор на един или друг подход във всеки случай се взема индивидуално въз основа на характеристиките на конкретна клинична ситуация, трябва само да се отбележи, че страничният достъп е по-често предпочитан с по-краниална локализация на патологичния процес, а класическият преден достъп се използва за интервенции на долните лумбални прешлени, като тук се осигурява възможност за максимална визуализация на съответните анатомични образувания на ретроперитонеалното пространство.

Преден ретроперитонеален среден подход:

а) Позициониране на пациента. Пациентът се поставя в легнало положение. В идеалния случай опора или възглавници трябва да се поставят под долната лумбална част на гръбначния стълб на пациента на нивото на предните горни илиачни шипове, за да се оптимизира лордотичната кривина на лумбалната част на гръбначния стълб. За максимално удължаване на гръбначния стълб можете допълнително да спуснете краищата на главата и краката на операционната маса; освен това на тялото на пациента може да се даде обратна позиция на Тренделенбург.

б) Разрез. На нивото на долния външен ръб на правия коремен мускул се извършва надлъжен парамедиен или хоризонтален разрез на кожата и подкожната тъкан. Дължината на разреза зависи от броя на нивата, на които се планира интервенцията. Както при трансперитонеалния достъп, позицията на разреза се определя въз основа на известни анатомични ориентири: дискът L4-L5 съответства на нивото на горния ръб на илиачния гребен, а L5-S1 се проектира върху няколко напречни пръста над пубиса симфиза. Ако е необходимо, рентгенографията може да се използва за определяне на връзката на лумбосакралния възел с костните ориентири на таза.

в) Мобилизация на меките тъкани. След дисекция на кожата и тъканта в раната се идентифицира външният ръб на правия коремен мускул, полулунната линия служи като водач тук, което е сливането на фасцията на външния наклонен, вътрешния наклонен и напречния коремен мускул, когато те образуват обвивката на правия коремен мускул: последният се разрязва непосредствено латерално на полулунната линия. Най-повърхностен е външният кос мускул на корема, който се разрязва по разреза.

Освен това вътрешният наклонен мускул се дисектира в същата посока, под който става видим тънкият напречен коремен мускул - той също се дисектира. Под напречния коремен мускул се идентифицира напречната фасция. Външната повърхност на напречната фасция се освобождава внимателно от меките тъкани до външния ръб на ректуса на коремния мускул, след което фасцията се дисектира веднага навън от полулунната линия - перитонеумът става видим под фасцията.

G) Етап на ретроперитонеален достъп. С помощта на тупфер или пръсти перитонеумът се отделя тъпо от вътрешната повърхност на напречната фасция. Всички дефекти на перитонеума, за да се избегне образуването на последващи коремни хернии, трябва да бъдат коригирани незабавно. Перитонеалният сак се мобилизира постеролатерално до достигане на повърхността на псоасния мускул. С помощта на ретрактор на Deaver, увит в тампон, ръка на хирург или тупфер, ретроперитонеалната тъкан заедно с перитонеалния сак се избутват медиално. След мобилизиране и ретракция на перитонеума и уретера стават видими лявата обща илиачна артерия и вена; ако уретерът също не е отстранен, тогава рискът от увреждане на него по време на последващи манипулации се увеличава.

За интервенции върху горните лумбални прешлени мускулът псоас трябва да се мобилизира и отдалечи от предната повърхност на гръбначния стълб с помощта на елеватор на Cobb, като се започне от средната линия и се следва в задно-латерална посока. След мобилизиране на мускулите трябва да се видят сегментните съдове, разположени на повърхността на прешлените и симпатиковия ствол. Сегментните съдове трябва да бъдат изолирани и лигирани, за да се сведе до минимум кървенето. На нивото на долните лумбални прешлени няма особена нужда от мобилизиране на псоасния мускул, тъй като този мускул от мястото на закрепване към горните лумбални прешлени следва по-надолу и странично.

Както при трансперитонеалния подход, следващата стъпка е палпиране и идентифициране на интересния междупрешленен диск. Винаги се препоръчва рентгеново потвърждение на избраното ниво, за което се поставя спинална игла 22G като маркер в избрания междупрешленен диск. Тялото на L5 прешлен често се бърка със сакрума, тъй като дискът L5-S1 и сакрумът са под остър ъгъл по отношение на хоризонталната равнина.

След като нивото на необходимата интервенция е идентифицирано, трябва да се палпира и идентифицира лявата обща илиачна артерия и, което е по-важно, бифуркацията на аортата. Дискът L4-L5 обикновено се намира точно на нивото на аортната бифуркация, дискът L5-S1 е под бифуркацията по протежение на вътрешния ръб на лявата обща илиачна артерия. Останалите аспекти на достъпа ще се определят от точното местоположение на аортната бифуркация, както и от анатомията на вените в тази област - всичко това се характеризира с доста значителна вариабилност. Внимателно локализирайте лявата обща илиачна вена - обикновено тя се намира директно върху аортната бифуркация на нивото на дисковете L4-L5 или L5-S1.

Клоните на лявата обща илиачна вена обикновено се изолират и лигират, което улеснява мобилизирането на този съд и подобрява достъпа до гръбначния стълб. Обикновено левите илиачни съдове се прибират наляво, но при някои анатомични варианти на структурата може да се окаже, че трябва да се прибират надясно. Още веднъж, лявата илиопсоасна вена е от особено значение и трябва да бъде дисектирана и лигирана преди мобилизирането на лявата илиачна артерия. Мобилизирането на тъканите между клоновете на аортата под нейната бифуркация трябва да се извърши по тъп начин, за което се използват ретрактори с тъпи остриета и марлени туфери.

На нивото на средата на телата на прешлените, под бифуркацията, се намират средните сакрални съдове и горният хипогастрален плексус. Мобилизирането на тези образувания, за да се сведе до минимум рискът от тяхното увреждане, започва с помощта на туфер в медиалния ръб на лявата обща илиачна артерия, като постепенно измества превертебралните тъкани от повърхността на лумбосакралния междупрешленен диск в посока отляво. надясно. Понякога средните сакрални съдове са доста големи, в зависимост от предпочитанията на хирурга, те могат да бъдат мобилизирани и отведени настрани или лигирани.

За да се избегне увреждане на горния хипогастрален плексус, трябва да се избягват напречни разрези на междупрешленния диск, докато всички превертебрални тъкани не бъдат мобилизирани и изместени от повърхността на анулуса на диска встрани. Освен това за същата цел тук не трябва да използвате електрокоагулатор. По време на тъканна мобилизация често се наблюдава кървене от малки съдове, но това кървене лесно се спира чрез директен натиск върху кървящия съд или чрез тампониране на кървящата област с хемостатични средства.

След мобилизиране на всички необходими анатомични структури в зоната на интервенция за създаване и поддържане на работен коридор, те се фиксират с помощта на щифтове Steinmann или Freebody, които се вкарват в телата на прешлените или специални ретрактори.

д) Дисектомия/Остеофитектомия. Дисектомията/остеофитектомията се извършва точно както е описано по-горе за трансперитонеален достъп.

д) Затваряне на оперативната рана. След основния етап на интервенцията се извършва цялостна хемостаза, след което перитонеалната торбичка се връща на мястото си. Напречната фасция и мускулните слоеве се зашиват послойно с непрекъснат шев.

и) Усложнения. Усложненията при използване на ретроперитонеален достъп са подобни на тези, наблюдавани при интервенции, използващи трансперитонеален достъп. Един от проблемите, които могат да възникнат след интервенции на горните лумбални прешлени, е увреждането на симпатиковия ствол, което възниква по време на мобилизирането на псоасния мускул. Такова увреждане води до повишаване на температурата на съответния долен крайник, но е доброкачествено и протича безболезнено за пациента.

Предната стена на обвивката на правия мускул е дисектирана, външният наклонен мускул е видим.

a - Вътрешният ръб на правия коремен мускул е тъпо мобилизиран и прибран навън, отваряйки достъп до задната стена на нейната вагина.
Дъговидната линия представлява границата между непълната задна стена на обвивката на ректуса и перитонеума.
b - Разрез на кожата при използване на преден ретроперитонеален достъп.
Пъпът съответства на нивото на междупрешленния диск L3-L4, горният ръб на илиачния гребен на диска L4-L5.
Междупрешленният диск L5-S1 се проектира по средата между пъпа и пубисната симфиза.

Схема на достъп до предната повърхност на лумбалния гръбнак.

a - Аортната бифуркация е разположена на нивото на диска L4-L5.
По време на интервенции в тази зона аортната бифуркация се прибира краниално, а общите илиачни артерии се отвеждат настрани.
b - Съдове и нерви, разположени на предната повърхност

Хирургически достъп до органите на ретроперитонеалното пространство

Оперативните достъпи до органите на ретроперитонеалното пространство (бъбреци, уретери) се делят на трансперитонеални и екстраперитонеални.

Трансперитонеалните подходи включват средна и параректална лапаротомия .

Всички екстраперитонеални подходи са разделени на вертикални (разрез Симон),хоризонтално (разрез Пеана)и наклонен (рязан Федоров, Бергман-Израели т.н.). Рядко се използват вертикални и хоризонтални разрези, тъй като те не осигуряват широк достъп.

При огнестрелни рани и затворени наранявания на бъбреците може да се използва дорзолумбален разрез. Нагамацу,торакоабдоминален разрез и разрез Фрумкин.

Разрез Симонизвършва се по протежение на външния ръб на мускула, който изправя гръбначния стълб ( m. erector spinae),от 12-то ребро до илиачното крило.

Разрез Пеанаизвършва се в напречна посока пред външния ръб на правия коремен мускул до външния ръб на мускула, който изправя гръбначния стълб.

Разрез Бергман-Израелзапочва малко над и медиално на ъгъла, образуван от външния ръб на мускула, който изправя гръбначния стълб ( m. erector spinae),и XII ребро и водят по ъглополовящата на този ъгъл наклонено надолу и напред, преминавайки 3-4 cm над предния горен илиачен бодил, достигайки средната или дори средната трета на ингвиналния лигамент. Достъпът позволява достъп до уретера по цялата му дължина и до общата илиачна артерия (a.iliaca communis).

Раздел по Федоровсъчетава възможностите за интраперитонеален и екстраперитонеален достъп. Започва от външния ръб на мускула, който изправя гръбнака ( m. erector spinae),на нивото на XII ребро и водят в наклонена посока към предната стена на корема до външния ръб на правия мускул, завършвайки на нивото на пъпа или над него. Достъпът е показан при бъбречни тумори, обширни бъбречни увреждания и комбинирани увреждания на коремните органи.

Достъп от Нагамацупредставлява напречен разрез, преминаващ почти под прав ъгъл паравертебрално до нивото на X ребро. С този достъп се извършва частична резекция (до 3 см) на X, XI, XII ребра по-близо до мястото на тяхното закрепване. Това отваря широки възможности за приближаване до високо разположения горен полюс на бъбрека, но рискът от увреждане на плеврата е висок.

Разрезите се използват за разкриване на долния уретер Пирогова, Цулукидзеи Кея.

Разрез Пироговзапочнете от нивото на предно-горния илиачен бодил и изведете 4 cm над ингвиналната гънка успоредно на него през косите и напречните мускули до външния ръб на правия мускул. След това се разрязва напречната фасция на корема, перитонеума се изтласква нагоре и навътре и се оголва уретера. С този достъп уретерът може да се мобилизира до самата точка на вливането му в пикочния мехур.

Разрез Цулукидзезапочнете два напречни пръста под нивото на пъпа от точка, разположена на един напречен пръст навън от страничния ръб на правия коремен мускул. Отгоре надолу разрезът постепенно се приближава до ректусния мускул и по протежение на страничния ръб на последния достига до пубисния туберкул на съответната страна. Горната част на разреза се води с издутина навътре, а долната - навън. След разрязване на кожата с подкожна тъкан, апоневрозата на външните наклонени, вътрешните наклонени и напречните коремни мускули се дисектира и прониква в ретроперитонеалната тъкан. Външният ръб на разреза заедно с широките мускули се издърпва навън с тъпи куки. По тъп начин париеталният лист на перитонеума се отлепва навътре, след което прониква в илиачната ямка и след това в субперитонеалната част на малкия таз.

Разрез Кея 10-12 см дължина се извършва по средната линия над симфизата. След дисекция на кожата, подкожната тъкан и апоневрозата, правият коремен мускул се развъжда с тъпи куки и се дисектира напречната фасция. Перитонеумът се отлепва нагоре по тъп начин до бифуркацията на общата илиачна артерия, където се открива и мобилизира уретера.

Ако по време на операцията се планира да се извърши ревизия на бъбрека, Деревянкопрепоръчва използването на разрез по външния ръб на правия коремен мускул от ребрената дъга до пубисния туберкул.

За излагане на тазовия уретер достъпът е широко разпространен Ховнатанян,подобно на достъпа Пфаненстиел(достъп от Ховнатанянизнесен на 1 см над утробата и достъп по протежение на Пфаненстил -по естествената напречна кожна гънка 3-4 cm над утробата). Чрез дъговиден разрез с дължина 15-18 cm над пубисната става се дисектират кожата и подкожната тъкан. Според кожния разрез апоневрозата се дисектира и горното й ламбо се ексфолира от правата мишка нагоре. По-нататък глупаво отделете правите и пирамидалните мускули. Перитонеумът се ексфолира нагоре и към средната линия. Предимствата на този разрез са ниската травматичност и възможността за манипулиране на двата уретера. Напоследък се използват по-малко травматични наклонени променливи разрези без мускулна трансекция за достъп до горната и долната част на уретера.

Операции на бъбреците

Пиелотомия

Пиелотомия- отваряне на бъбречното легенче. Отварянето на таза за отстраняване на камъни от него се нарича пиелолитотомия. Операцията е извършена за първи път Чернипрез 1880 г. и до днес в различни варианти и комбинации е основният в хирургията на уролитиазата.

В урологичната практика се използва предна, задна и долна пиелотомия.

Предна пиелотомия

Операцията е показана само при бъбречни аномалии, когато тазът е разположен отпред (с подковообразна форма и дистопиран бъбрек).

Операцията се извършва чрез дисекция на предната стена на таза. Като се има предвид топографията на елементите на бъбречната дръжка, достъпът до таза е труден и е изпълнен с възможно нараняване. Отводняването на раната след тази операция е затруднено, което създава благоприятни условия за инфилтрация на урината.

Задна пиелотомия

Операцията по избор за отстраняване на камъни в таза е задната пиелотомия, тъй като задната повърхност на легенчето е най-достъпна, няма опасност от нараняване на съдовете на бъбречната дръжка и перитонеума и се осигурява добър дренаж на раната. Задната пиелолитотомия не е осъществима при интраренално легенче.

Техника.Достъп Федороваизложете ретроперитонеума. Бъбрекът се изолира от мастната капсула, измества се в раната и се завърта с предната си повърхност към вътрешния ръб на раната, като задната стена на таза се открива тъпо от мастната капсула. Върху задната стена на легенчето се налагат две копринени лигатури, без да се зашива, между които стената на легенчето се разрязва в надлъжна посока от ръба на бъбрека към уретера. лумен на таза и камъкът се отстранява . След отстраняване на камъка се прави одит на таза и чашките, проверява се състоянието на тазовата област на уретера. Чрез поставяне на уретерален катетър се проверява проходимостта на уретера и едва след това легенчето се зашива със субмукозни кетгутови накъсани конци. Освен това линията на шева е подсилена с мастна капсула или ивица от фиброзна капсула на бъбрека. След това бъбрекът се поставя на място и се вкарва гумен дренаж, за да се предотвратят последствията от изтичане на урина през шева, което е неизбежно в първите дни.

Долна пиелотомия

Голямото предимство на долната пиелолитотомия е възможността за нейното извършване на мястокакво е направено първо Федоровпрез 1908 г. Същността на този метод се състои в това, че бъбрекът не се освобождава от околните тъкани и не се измества в раната. Освобождават се само долният полюс на бъбрека, горният уретер и задната стена на легенчето.

Използвайте надлъжен разрез по долния ръб на таза, където няма големи съдове. За намаляване на риска от нараняване на съдовете, разположени по протежение на задната бъбречна устна, и възможността от стесняване на бъбречното легенче Михаловски(1965) предложи да се направи напречна пиелотомия, която, ако е необходимо, може да бъде разширена нагоре или надолу.

По-нататъшният ход на операцията не се различава от описаната по-горе техника.

Горна пиелотомия

Операция проектирана Фрумкинза отстраняване на камъни от горната чашка с интраренално местоположение на таза. Същността на операцията е, че след разкриване на ретроперитонеалното пространство, бъбрекът се освобождава от околните тъкани и се обръща с горния си полюс напред и надолу. Освободеният горен рог на таза се разрязва с надлъжен разрез и се отстранява костилката от горната чашка. Раната на таза се зашива плътно и се въвежда дренажна тръба.

Пиелостомия

Пиелостомия- налагане на фистула върху бъбречното легенче с цел дрениране.

Техника.Задната стена на таза се освобождава от мастната тъкан. Отстрани на планирания разрез се прилагат две временни кетгутови лигатури, които се разтягат и разрязват всички слоеве на легенчето надлъжно до оста на уретера. Поставя се дренажна тръба и тазът се зашива плътно за дренаж. Дренажната тръба се фиксира към кожата с копринени конци.

Нефротомия

Нефротомия - дисекция на паренхима на бъбрека за дренаж или екстракция на камъни.

Показания.Абсцеси, остър гноен нефрит (за намаляване на вътребъбречното налягане и отваряне на кухини с гной), пиелонефрит, бъбречна туберкулоза с гнойни огнища, чужди тела, камъни в бъбреците, ако не могат да бъдат отстранени през таза.

Има големи (пълни) и малки (частични) нефротомии.

Голяма нефротомия

Големите нефротомии включват секционни, надлъжни и напречни разрези. И трите вида разрези могат да се използват за премахване на големи множествени и еленови камъни.

Прави се секционен разрез по протежение на изпъкналия ръб на бъбрека .

Надлъжен разрез (например разрез Цондека)извършва се надлъжно на 0,5-1 cm зад изпъкналия ръб на бъбрека . Разрезът уврежда по-малко бъбречните съдове, тъй като последните вървят отпред назад и се разпръскват в паренхима на бъбрека.

Напречно сечение (например разрези Рубашов-Марведел, Хаселбахер)осигурява добър достъп и е придружен от по-малко кървене в сравнение с надлъжен разрез .

недостатъци.Нито един от тези методи за пълна нефротомия не елиминира тежко кървене. Големите нефротомии са безопасни само при хидронефроза и пионефроза, тъй като бъбречният паренхим в тези случаи е атрофиран, изтънен и следователно кървенето от него е незначително.

Техника.Бъбрекът се разкрива чрез един от екстраперитонеалните достъпи. След внимателна селекция от околните тъкани, отстраняване и мобилизиране на бъбречната дръжка, върху съдовата дръжка се прилага мека скоба. Рентгеново или по друг начин уточнете позицията на камъка, чуждото тяло или абсцеса. По страничния ръб на бъбрека капсулата се дисектира на 1,5-2 cm и след това се прониква по тъп начин със скоба към камъка, захваща се и се отстранява (или се дренира абсцесната кухина).

Скобата се отстранява от бъбречната дръжка и, ако кървенето е значително, кървящите съдове се лигират. Ръбовете на раната се притискат един към друг и се налагат множество матрачни шевове през цялата дебелина на паренхима над разреза на таза. Ако раната е малка, тя се зашива с прекъснати конци.

Конците не трябва да навлизат по-дълбоко от 1 см в паренхимната тъкан, за да не пробият бъбречните чашки, тъй като това може да доведе до образуване на пикочни фистули. В допълнение към лигирането и зашиването, за спиране на кървенето може да се използва тампонада на бъбречната рана с парче мускул. Мускулът в раната се укрепва със същите конци, които се използват за затваряне на раната.

Бъбрекът се поставя на място, хирургичната рана се зашива на слоеве. Раната се зашива плътно само когато няма видими признаци на инфекция. В други случаи трябва да се постави дренажна тръба в таза.

Малка нефротомия

Малката (частична) и субкапсуларната нефротомия са много по-безопасни, тъй като бъбречната тъкан се дисектира над камъка на кратко разстояние и кървенето от раната на бъбрека е незначително. Над камъка паренхимът на бъбрека често е изтънен, атрофирал и размекнат, така че камъкът може лесно да се напипа в открития бъбрек. Ако не се установи, локализацията му се установява чрез пункция с игла. Върху камъка се дисектира фиброзна капсула и по дължината на иглата тъпо се придържа към нея скоба, с която се захваща и отстранява . Раната се зашива с прекъснати кетгутови конци.

Нефростомия

Нефростомията се извършва за временно или постоянно дрениране на бъбречното легенче и подобряване на бъбречната функция при бъбречна недостатъчност, дължаща се на пиелонефрит. Понякога се налага да се прибягва до тези операции в случаи на тежка calculous pyonephrosis. Смята се, че нефростомичната фистула е за предпочитане пред пиелостомията, тъй като първата функционира по-добре.

Техника.След разкриване на ретроперитонеалното пространство мастната капсула на бъбрека се стратифицира по тъп начин и за да се предотврати изтичане на урина в ретроперитонеалното пространство, се зашива към кожата. По протежение на изпъкналия ръб на бъбрека тъканта му се разрязва със скалпел на 2 см, а в дълбочина - до легенчето. В легенчето се вкарва дренажна тръба, фиксира се с кетгутов шев към фиброзната капсула на бъбрека и след това се извежда през допълнителен разрез под задния ъгъл на лумбалната рана. В околобъбречната тъкан за 2-3 дни се оставя дренажна тръба, която се отстранява през задния ъгъл на лумбалната рана. Дренажните тръби се фиксират към кожата с копринени конци. Раната се зашива на слоеве.

Бъбречна резекция

Сред органосъхраняващите операции най-често се използват зашиване на рани на бъбреците и резекция на полюсите на бъбреците. Хирургичното лечение на раната на бъбрека с цел зашиване на раната е много по-лесно да се извърши в сухо хирургично поле с налагането на временна мека скоба върху съдовия крак. Направена е първата резекция Чернипрез 1887 г

Показания.Киста, инфаркт, злокачествени тумори, туберкулоза, ехинококоза, затворени наранявания и рани на бъбрека.

Трансперитонеалните подходи включват средна и параректална лапаротомия .

Разрезите се използват за разкриване на долния уретер Пирогова, Цулукидзеи Кея.

Операции на бъбреците

Пиелотомия

В урологичната практика се използва предна, задна и долна пиелотомия.

Предна пиелотомия

Задна пиелотомия

Долна пиелотомия

По-нататъшният ход на операцията не се различава от описаната по-горе техника.

Горна пиелотомия

Пиелостомия

Пиелостомия- налагане на фистула върху бъбречното легенче с цел дрениране.

Нефротомия

Нефротомия - дисекция на паренхима на бъбрека за дренаж или екстракция на камъни.

Има големи (пълни) и малки (частични) нефротомии.

Голяма нефротомия

Прави се секционен разрез по протежение на изпъкналия ръб на бъбрека .

Малка нефротомия

Нефростомия

Бъбречна резекция

Лигатурна резекция на бъбрека

През 1966г Шевцове разработена и успешно приложена лигатурна бъбречна резекция, която се състои от следните стъпки:

Дисекция на бъбречната капсула;

Отделяне на капсулата от паренхима на бъбрека;

Провеждане на сондата през бъбречната тъкан в напречна посока;

Лигатурни наслагвания;

Резекция на долния полюс с лигатура;

Рязко отрязване на отстранената част от бъбрека под лигатурата;

Зашиване на фиброзната капсула над бъбречното пънче.

Нефректомия

За първи път извършена нефректомия Саймънпрез 1870 г Когато планирате нефректомия, първо трябва да се уверите, че има втори бъбрек и, най-важното, да изследвате функционалното му състояние.

Показания.Огнестрелни рани със счупени бъбреци, затворени бъбречни наранявания (руптури), нефролитиаза (особено при наличие на еленови камъни), пионефроза, бъбречни тумори, хидронефроза.

Стандартна нефректомия

Техника.Един от екстраперитонеалните достъпи разкрива бъбрека и дисектира задния лист на външната му капсула. След това се пристъпва към отделянето на бъбрека от мастната капсула. След като са избрали бъбрека от всички страни, те го вкарват в раната. След това последователно се разкриват елементите на бъбречната дръжка: вена, артерия, задна стена на таза и уретер. След това две лигатури се прилагат към уретера и се пресичат между тях на границата на горната и средната му третина. . След това с помощта на игла Дешана,две копринени лигатури се подвеждат под всеки от съдовете на разстояние 1 см един от друг и се завързват здраво с хирургически възел. Без да се отрязват краищата на лигатурите, двата лигирани съда се хващат по-близо до бъбречния хилус с челюстите на скобата Федороваи всеки от съдовете се пресича между скобата и портата . След това върху крака над лигатурата се прилага скоба. Федороваи отрежете бъбрека. Под скобата се поставя втора пиърсинг лигатура.

Проследява се бъбречното легло за хемостаза. Дренажните гумени тръби се довеждат до бъбречното легло и уретерното пънче, ролката се отстранява и хирургичната рана се затваря.

Операции на уретерите

Резекция и зашиване на уретера

Техника.Преди това в съответния уретер се поставя уретерален катетър. Един от описаните по-горе подходи разкрива ретроперитонеалното пространство. С помощта на катетъра уретерът се намира лесно и стеснената му част се изолира от околните тъкани. Ако стеснената зона е малка, тя се изрязва по предната стена в надлъжна посока и се зашива в напречна посока.

В случаите, когато има цикатрициални промени на мястото на стесняване на уретера, засегнатата област се резецира. Предварително се проверява дали е възможно свързването на дисталния и проксималния край на уретера без напрежение. Мека скоба се прилага към проксималния край на уретера и стеснената област се изрязва в здравите тъкани. След това преминете към шева на уретера. Преди зашиване в проксималния край на уретера се вкарва уретерален катетър, предварително поставен ендоскопски. Уретерът се поставя на място, краищата му се приближават един към друг и се зашива от край до край през адвентицията и мускулната мембрана.В областта на такъв шев, с нормален лумен на уретера , в бъдеще може да се развие стесняване, следователно, за да се зашият краищата на уретера от край до край, уретерът може да се дисектира не напречно, а в наклонена посока.

Можете да зашиете с въвеждането на проксималния край на уретера в дисталния. В такива случаи краят на дисталния сегмент на уретера по предната му стена се дисектира на 1 cm в надлъжна посока. Предната и задната стена на проксималния сегмент на уретера, отстъпвайки от ръба с 1-1,2 cm, се зашиват с U-образни конци. Свободните им краища преминават през страничните стени на дисталния сегмент на уретера.

Шевовете се затягат, въвеждайки централния край на уретера в периферния. Наложете допълнителни прекъснати конци върху анастомозата.

За зашиване на уретера край до край, краят на долния сегмент на уретера се завързва, предната му стена се дисектира в надлъжна посока. Краят на горния сегмент се зашива с U-образни конци, свободните краища на които се зашиват през разреза през стените на дисталния сегмент на уретера. Нишките се затягат и завързват, като централния сегмент на уретера се потапя в дисталния. Ръбовете на разреза се зашиват към стената на инвагинирания сегмент.

По време на страничната анастомоза краищата на двата сегмента на уретера се завързват, страничните им стени се отрязват в надлъжна посока с 1 cm. Ръбовете на разреза на проксималния сегмент на уретера се зашиват с прекъснати шевове към ръбовете на дисталната рана.

Изборът на метода за зашиване на сегментите на уретера е свързан с локализацията на увреждането, неговата степен, състоянието на бъбрека и условията за извършване на операцията. Операцията завършва с довеждане на дренажна тръба до мястото на зашиване и зашиване на раната.