Herpetic viêm miệng-căn nguyên bệnh sinh phòng khám. Hướng dẫn lâm sàng (phác đồ điều trị) để quản lý bệnh nhân viêm miệng cấp tính do herpetic (viêm nướu do herpetic) ở trẻ em
Đây là một bệnh phổ biến, đến 5 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh là ≈ 60% và đến 15 tuổi là ≈ 90%.
Căn nguyên: Tác nhân gây bệnh là virus herpes đơn giản Loại 1 và 2, thuộc phân họ alpha herpes viride, vi rút rất nhạy cảm với nhiệt độ cao và thấp, bức xạ ion hóa. Rất dễ lây lan, thời gian ủ bệnh 2 tuần, đường lây truyền: không khí và hộ gia đình.
Thuộc tính của virus: chứa DNA, xây dựng lại tế bào theo cách riêng của nó; hướng thần kinh (có triệu chứng màng não); là chất gây ung thư và gây dị ứng;
Sinh bệnh học: Viêm miệng do Herpetic cấp tính, tiến hành như một bệnh truyền nhiễm, có năm giai đoạn phát triển: 1) tiền triệu, 2) catarrhal, 3) thời kỳ phát ban của các tổn thương, 4) thời kỳ tuyệt chủng của bệnh, 5) hồi phục lâm sàng.
Quá trình này diễn ra khó khăn trong những tháng đầu đời, khi có sự tổng quát hóa các tổn thương ở niêm mạc, da, mắt, v.v. vi-rút. Những đứa trẻ này phát triển tình trạng nhiễm trùng nghiêm trọng với tổn thương màng huyết thanh của não, cơ quan nội tạng. Hoại tử lan rộng xảy ra trong khoang miệng. Có thể tử vong.
Sau khi khỏi mụn rộp sơ cấp, nhiễm trùng có thể không tái phát, có thể chuyển sang trạng thái tiềm ẩn và tái phát dưới tác động của các yếu tố khác nhau.
Cơ chế bảo vệ chống lại mụn rộp: 1) phản ứng thực bào; 2) hình thành interferon (kém phát triển ở trẻ em); 3) sản xuất kháng thể; 4) phản ứng siêu nhiệt (39 - 40).
Phòng khám: mức độ dễ dàng Trọng lực: tiền triệu 1 - 2 ngày; viêm nướu răng là triệu chứng đầu tiên của bệnh; thờ ơ, buồn ngủ, thụ động (hoặc ngược lại), chảy nước mắt, hồi hộp, v.v.; nhiệt độ 37 subfebrile; số lượng các yếu tố phá hủy lên đến 5.; Các yếu tố của tổn thương ở giai đoạn đầu tiên là các đốm (tăng huyết áp), ở giai đoạn thứ hai - một túi, ở giai đoạn thứ ba - xói mòn (các sợi fibrin rơi ra và đáy được phủ một lớp màu trắng), ở giai đoạn thứ tư - aphthae, như một yếu tố phụ (hình dạng tròn với các cạnh đều rõ ràng, hơi cao hơn mức niêm mạc, được bao quanh bởi một quầng xung huyết, đây là một dấu hiệu phân biệt quan trọng)
bằng trung cấp Trọng lực: tiền triệu 3-4 ngày; nhiệt độ phản ứng 38 - 38,5; số lượng các yếu tố của tổn thương là từ 20 đến 25, chúng có xu hướng hợp nhất và tạo thành các tiêu điểm với các cạnh không đều, v.v.; trên viền môi màu đỏ thay vì phía sau - lớp vỏ xuất huyết (sự hiện diện của lớp vỏ có mủ cho thấy có thêm nhiễm trùng thứ cấp).
mức độ nghiêm trọng: tiền triệu 4-5 ngày; nhiệt độ phản ứng 39 - 40; số lượng phần tử của tổn thương vượt quá 25, đường kính của tổn thương là 3–5 mm; các yếu tố của tổn thương là đau đớn; da đa hình được quan sát - lớp vỏ, aphthae, các yếu tố của tổn thương trong giai đoạn biểu mô hóa.
chẩn đoán: trên cơ sở dữ liệu khách quan và dữ liệu tiền sử (đôi khi hình ảnh bị mờ do có thành phần gây dị ứng, sau đó, theo dữ liệu phòng thí nghiệm, có các tế bào đa nhân khổng lồ trong vết bôi). Chẩn đoán phân biệt được thực hiện với bệnh lở mồm long móng, MEE, bạch hầu, herpangina và các loại viêm miệng khác
45. Viêm miệng cấp tính do Herpetic. Các biện pháp xử lý, phòng ngừa, chống dịch trong cơ sở giáo dục trẻ em.
Điều trị bao gồm chung và địa phương;
Điều trị chung: 1) liệu pháp giải độc không đặc hiệu (giới thiệu chất lỏng, bão hòa với vitamin, đặc biệt là axit ascorbic);
6) Thuốc giảm mẫn cảm (suprastin, tavegil, diazolin, diphenhydramine, canxi gluconate) ở liều tuổi;
7) Thuốc kháng virus bên trong;
8) Thức ăn có niêm mạc không gây kích thích;
9) Hạ sốt, nếu nhiệt độ phản ứng trên 38;
10) Chỉ định thuốc kích thích miễn dịch (thuốc điều chỉnh miễn dịch) phối hợp với bác sĩ nhi khoa cho trẻ có nguy cơ mắc CHD.
Điều trị tại chỗ: 1) gây mê (thuốc mỡ gây mê 3% - ứng dụng, 4% dung dịch keo ong- thủy lợi);
2) điều trị sát trùng (vệ sinh) (tắm immozymase, chlorhexidine bigluconate);
3) thuốc kháng vi-rút (viferon, zovirax, interferon, tebrofen, thuốc mỡ florenal);
4) keratoplasty (cholisal, thuốc mỡ methyluracil, imudon, solcoseryl, vinylin, son dưỡng Shostakovsky, dầu hắc mai biển, dầu tầm xuân, aekol, dung dịch dầu vitamin A;
5) enzyme phân giải protein để làm sạch niêm mạc bổ sung (dung dịch 0,1% trypsin, pancreatin, lidase);
Phòng ngừa Hepes bao gồm dự phòng bằng vắc-xin, liệu pháp vitamin và sử dụng các tác nhân kích thích sự hình thành interferon: 1) sử dụng vắc-xin mô herpetic bị giết, dạng lỏng. Nó có tác dụng điều hòa miễn dịch: nó phục hồi khả năng miễn dịch của tế bào, bình thường hóa sự hình thành kháng thể, làm giảm nội dung của các phức hợp miễn dịch và ức chế quá mẫn cảm tức thì của da với HSV. Nó chỉ được sử dụng trong thời gian thuyên giảm. Nó được tiêm 0,2 ml 2 lần một tuần với khoảng thời gian 3-4 ngày, một đợt tiêm 10 lần trong 2 chu kỳ với thời gian nghỉ 5 ngày. Thuốc được tiêm trong da.
2) Vitamin làm tăng hoạt tính men, miễn dịch, điều hòa quá trình oxy hóa khử, hoạt động của tuyến bài tiết nội bộ, hệ thống tạo máu, thúc đẩy quá trình hấp thụ các sản phẩm trao đổi chất.
3) UFO - liệu pháp, poludan, như một chất kích thích hình thành interferon.
Gerpangina. Căn nguyên, phòng khám, chẩn đoán phân biệt, điều trị, phòng bệnh.
(viêm họng thị giác, viêm họng aphthous, bệnh Zagorsky)
Herpangina do vi-rút Coxsackie A. Trong hầu hết các trường hợp, bệnh xảy ra vào những tháng mùa hè ở trẻ nhỏ và bắt đầu bằng sốt và đau họng. Đặc điểm là trên niêm mạc hầu họng xung huyết mạnh, vòm miệng bong bóng nhỏ xuất hiện. Đồng thời, nhiệt độ cơ thể tăng lên 38. Một phần của vòm miệng mềm gần hầu họng bị viêm nhiều hơn, sau đó dần chuyển sang màu nhợt nhạt ở phía trước. Tình trạng viêm không kéo dài đến nướu. Các bong bóng Lego mở ra và xảy ra các vết ăn mòn nhỏ ít nhất là 10. Có cảm giác đau khi ăn, nuốt, phản ứng của các hạch bạch huyết khu vực được ghi nhận. Phát ban có thể xảy ra trên kết mạc mắt và màng nhầy của cơ quan sinh dục. Trong những trường hợp khác, chỉ có xung huyết cổ họng.
Bệnh thường diễn biến dễ dàng, trong vòng 4-6 ngày.
Sự đối đãi. Nghỉ ngơi tại giường, hạ sốt, thuốc giảm mẫn cảm, dung dịch sát trùng yếu để súc miệng, vitamin B và C, chiếu tia cực tím, laser helio-neon, chế độ ăn uống cân bằngđứa trẻ.
Những thay đổi trong khoang miệng trong các bệnh do virus gây ra (thủy đậu, bệnh bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng, mụn cóc do virus). Phòng khám, chẩn đoán phân biệt, điều trị, phòng bệnh.
Thủy đậu
bệnh nguyên. Tác nhân gây bệnh là một loại virus có thể lọc được. Con đường lây nhiễm là trong không khí.
Dịch tễ học.Thời gian ủ bệnh 10-12 ngày. Theo quy định, trẻ từ 6 tháng đến 10 tuổi mắc bệnh.
Phòng khám: Bệnh bắt đầu cấp tính với sự gia tăng nhiệt độ lên 37-38 ° C và phát ban trên da dưới dạng phát ban mụn nước. Các đốm, sẩn xuất hiện trên màng nhầy của khoang miệng, trên môi, trước khoang miệng, sau đó hình thành mụn nước, khi mở ra hình thành vết ăn mòn, được bao phủ bởi mảng bám xơ. Do đó, các yếu tố giống như aphthae được hình thành, hình tròn hoặc hình bầu dục, có các cạnh rõ ràng, được bao phủ bởi một lớp phủ màu xám vàng, nằm trên một đế bị thâm nhiễm. Lớp vỏ hình thành trên viền đỏ của môi. Phát ban trong khoang miệng có thể khô nhiều lần, dẫn đến sự xuất hiện của các yếu tố đang ở các giai đoạn phát triển khác nhau. Phát ban thủy đậu có đặc điểm đa hình: đốm, mụn nước, sẩn, xói mòn. Các yếu tố có thể xảy ra trên vòm miệng cứng và mềm, lưỡi, má, môi, trước khoang miệng, niêm mạc thanh quản, vòm họng, mí mắt, kết mạc, bộ phận sinh dục. Xói mòn chữa lành mà không có sẹo. Một số trẻ bị viêm hạch bạch huyết dưới hàm, khi sờ nắn sẽ thấy hơi đau.
Sự đối đãi.
1) thuốc giảm đau;
2) điều trị sát trùng;
3) thuốc kháng virus;
4) tạo hình giác mạc;
5) vệ sinh răng miệng.
Bệnh bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng(Bệnh Filatov-Pfeiffer)
bệnh nguyên. Tác nhân gây bệnh là virus Epstein-Barr. Con đường lây truyền là trong không khí. Thời kỳ ủ bệnh là 5-14 ngày.
Dịch tễ học. Trẻ em từ 1 đến 10 tuổi bị bệnh; nhưng gần đây người ta phát hiện ra rằng căn bệnh này vẫn còn lây lan nhẹ, mặc dù khoảng 50% trẻ em bị ảnh hưởng ở độ tuổi này.
Phòng khám: Bệnh bắt đầu cấp tính, với sự gia tăng nhiệt độ cơ thể, hiện tượng nhiễm độc nói chung.
Trẻ kêu đau họng, khó thở mũi. Có sự gia tăng các hạch bạch huyết ở mặt dưới dạng chuỗi dọc theo mép sau của cơ ức đòn chũm, viêm đa tuyến phát triển. Hạch dày đặc, không hàn vào nhau, không đau. Lá lách và gan được mở rộng. Có những thay đổi ở vùng hầu họng dưới dạng viêm catarrhal lan tỏa của màng nhầy với các vùng xuất huyết, tiến hành theo loại viêm amiđan hoại tử, nang, hoại tử. Viêm nướu và viêm loét phát triển, làm trầm trọng thêm quá trình bệnh, được đặc trưng bởi một quá trình chậm chạp. Lưỡi được lót, từ miệng có mùi thối khó chịu.
Chẩn đoánđược thành lập bởi những thay đổi trong máu ngoại vi: tăng bạch cầu, tăng bạch cầu đơn nhân, tăng tế bào lympho, xuất hiện tế bào đơn nhân ưa kiềm không điển hình, giảm tiểu cầu, tăng ESR.
Chẩn đoán phân biệtđược thực hiện với viêm amidan do nguyên nhân lan tỏa, bệnh bạch hầu của hầu họng.
Sự đối đãi:
Tổng quát - do bác sĩ nhi khoa tiến hành; cục bộ - là sử dụng:
1) thuốc giảm đau;
2) thuốc sát trùng;
3) dung dịch enzyme phân giải protein;
4) thuốc kháng vi-rút.
48. Bệnh nấm candida cấp tính (tưa miệng). Nguyên nhân, phòng khám, chẩn đoán.
Bệnh này do nấm giống như nấm men cơ hội gây ra Candida (albicans, nhiệt đới, cruseu)
Thuộc tính Exciter:
Saprophyte của khoang miệng
gây bệnh có điều kiện
Chất đối kháng của hệ thực vật coccal
Có giả sợi nấm
Môi trường tối ưu: pH = 5.8 – 6.5
chứng tăng đường huyết
Chất gây dị ứng
phân loại:
CAY
1. giả mạc
2. teo
MÃN TÍNH
1. siêu dẻo
2. teo
Căn nguyên:
1. nhiễm trùng đường sinh
2. loạn khuẩn
3. quá trình truyền nhiễm mãn tính
4. Tân sinh
5. HIV - nhiễm trùng, v.v.
Các hình thức tương tác giữa vi sinh vật và mầm bệnh:
1. Ứng cử
2. Nhiễm nấm Candida ( bệnh nấm candida)
3. Dị ứng nấm Candida
Phòng khám: màng nhầy của má, vòm bị ảnh hưởng, bề mặt phía sau lưỡi, mảng bám màu trắng dễ dàng loại bỏ.
Dự án
hướng dẫn lâm sàng(phác đồ điều trị)
điều trị bệnh nhân viêm miệng cấp do Herpetic
(viêm lợi do Herpetic) trong thời thơ ấu
Mátxcơva, 2014
Các hướng dẫn lâm sàng về quản lý trẻ em bị bệnh "viêm miệng do herpetic cấp tính" (viêm nướu do herpetic) được phát triển bởi Viện Giáo dục Ngân sách Nhà nước về Giáo dục Chuyên nghiệp Đại học của Đại học Y Quốc gia Mátxcơva mang tên A.I. A.I. Evdokimova, Khoa Nha khoa Nhi, Khoa Gây mê trong Nha khoa (Kiselnikova L.P., Strakhova S.Yu., Drobotko L.N., Zoryan E.V., Lyubomirskaya E.O., Malanchuk I.I.)
Hướng dẫn lâm sàng để điều trị trẻ em bị bệnh viêm miệng do Herpetic cấp tính (viêm nướu do Herpetic)
I. PHẠM VI
- nghị định của chính phủ Liên Bang Nga ngày 11.05.97, số 1387 "Về các biện pháp ổn định và phát triển y tế và y họcở Liên bang Nga” (Sobraniye zakonodatelstva Rossiyskoy Federatsii, 1997, Số 46, mục 5312).
- Nghị định của Chính phủ Liên bang Nga ngày 26 tháng 10 năm 1999 số 1194 “Về việc phê duyệt Chương trình bảo lãnh nhà nước cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế miễn phí cho công dân Liên bang Nga” (Sobraniye zakonodatelstva Rossiyskoy Federatsii, 1997, Số 46, mục 5322).
- Nghị định thư về "Quản lý trẻ em mắc các bệnh về răng miệng", được phê duyệt theo lệnh của Bộ Y tế Liên bang Nga vào ngày 30 tháng 12 năm 2003 N 620
- Lệnh của Bộ Y tế và Phát triển Xã hội Nga số 1664n ngày 27 tháng 12 năm 2011 Về việc phê duyệt danh pháp các dịch vụ y tế.
- Luật liên bang ngày 21 tháng 11 năm 2011 No. Số 323-FZ "Về những điều cơ bản của việc bảo vệ sức khỏe của công dân ở Liên bang Nga" (Luật sưu tầm của Liên bang Nga, 2011, số 48, mục 6724).
III KÝ HIỆU VÀ TỪ VIẾT TẮT
ICD-10 - Quốc tế phân loại thống kê bệnh tật và các vấn đề liên quan đến sức khỏe Tổ chức thế giới chăm sóc sức khỏe sửa đổi lần thứ mười.
ICD-C - Phân loại quốc tế các bệnh răng miệng dựa trên ICD-10.
HSV - vi rút herpes simplex
ELISA - xét nghiệm hấp thụ miễn dịch liên kết
AGS - viêm miệng Herpetic cấp tính
HRAS - viêm miệng áp-tơ mãn tính tái phát
MEE - hồng ban đa dạng exudative
ĐĨA BAY - chiếu tia cực tím
IV. CÁC QUY ĐỊNH CHUNG
Quy trình quản lý trẻ em bị bệnh "viêm miệng cấp tính do Herpetic"
được thiết kế để giải quyết các nhiệm vụ sau:
- thiết lập các yêu cầu thống nhất cho quy trình chẩn đoán và điều trị trẻ em bị bệnh viêm miệng do Herpetic cấp tính;
- thống nhất phát triển chương trình cơ bản bắt buộc bảo hiểm y tế và tối ưu hóa chăm sóc y tế cho trẻ em bị bệnh viêm miệng cấp tính do Herpetic;
- đảm bảo số lượng tối ưu, khả năng tiếp cận và chất lượng chăm sóc y tế được cung cấp cho bệnh nhân nhi tại một cơ sở y tế.
Phạm vi của giao thức này là các tổ chức y tế ở tất cả các cấp và các hình thức tổ chức và pháp lý cung cấp dịch vụ y tế. chăm sóc răng miệng dân số trẻ em, bao gồm các bộ phận chuyên môn và văn phòng thuộc mọi hình thức sở hữu.
Bài viết này sử dụng thang đo sức mạnh bằng chứng dữ liệu:
A) bằng chứng thuyết phục: có bằng chứng mạnh mẽ cho khẳng định được đề xuất.
B) sức mạnh tương đối của bằng chứng: có đầy đủ bằng chứng để khuyến nghị đề xuất này.
C) không có bằng chứng còn sót lại: Bằng chứng sẵn có không đủ để đưa ra khuyến nghị, nhưng các khuyến nghị có thể được đưa ra trong các trường hợp khác.
D) bằng chứng tiêu cực còn lại: có đủ bằng chứng để khuyến nghị từ bỏ việc sử dụng thuốc, nguyên liệu, phương pháp, công nghệ này trong những điều kiện nhất định.
E) bằng chứng tiêu cực mạnh mẽ: có đủ bằng chứng để loại thuốc, phương pháp, kỹ thuật ra khỏi khuyến cáo.
Giao thức "Viêm miệng do Herpetic cấp tính (Viêm nướu do Herpetic)" được duy trì bởi Đại học Y khoa và Nha khoa Quốc gia Moscow được đặt theo tên của A.I. Evdokimov. Hệ thống tham chiếu cung cấp sự tương tác của Đại học Y khoa và Nha khoa Quốc gia Moscow với tất cả các tổ chức quan tâm.
VI. CÁC VẤN ĐỀ CHUNG
Viêm miệng Herpetic cấp tính (B00.2X, K12.02) - truyền nhiễm bệnh do virus, do tiếp xúc ban đầu với virus herpes simplex, đặc trưng bởi tình trạng viêm niêm mạc miệng với biểu hiện phát ban bong bóng, sốt và giảm khả năng miễn dịch.
Trong số các bệnh do virus, mụn rộp (từ tiếng Hy Lạp herpes - sốt) chiếm một trong những vị trí hàng đầu.
Hiện nay, một trong những bệnh nhiễm trùng phổ biến nhất ở trẻ em là nhiễm herpes, điều này không chỉ được giải thích là do sự phổ biến rộng rãi của virus herpes simplex (HSV), mà còn do đặc thù của sự hình thành hệ thống miễn dịch trong cơ thể trẻ đang phát triển.
Căn nguyên và sinh bệnh học
cuộc gọi vi-rút các bệnh khác nhau hệ thần kinh ngoại vi trung ương, gan, các cơ quan nhu mô khác, mắt, da, niêm mạc đường tiêu hóa, cơ quan sinh dục, đồng thời có ý nghĩa nhất định về bệnh lý tử cung của thai nhi. Thông thường trong phòng khám có sự kết hợp của nhiều hình thức lâm sàng nhiễm trùng herpetic.
Sự lây lan của bệnh ở độ tuổi từ 6 tháng đến 3 tuổi được giải thích là do ở độ tuổi này, các kháng thể thu được từ mẹ ở trẻ biến mất xen kẽ, cũng như thiếu hệ thống miễn dịch đặc hiệu trưởng thành và vai trò chủ đạo của bảo vệ không đặc hiệu. Ở trẻ lớn hơn, tỷ lệ mắc bệnh thấp hơn nhiều do khả năng miễn dịch thu được sau khi nhiễm herpes với các biểu hiện lâm sàng khác nhau. .
Nhiễm trùng xảy ra do các giọt nhỏ trong không khí, tiếp xúc trong nhà (qua đồ chơi, bát đĩa và các vật dụng gia đình khác), cũng như từ những người bị mụn rộp tái phát.
Trong sự phát triển của nhiễm trùng herpetic, biểu hiện chủ yếu ở miệng, tầm quan trọng lớn có cấu trúc của niêm mạc miệng ở trẻ em trong thời thơ ấu và hoạt động của miễn dịch mô địa phương. Tỷ lệ viêm miệng Herpetic cấp tính cao nhất trong giai đoạn lên đến 3 năm có thể là do các chỉ số hình thái tuổi tác, cho thấy tính thấm cao của các rào cản mô học trong giai đoạn này và giảm các phản ứng miễn dịch hình thái: lớp biểu mô mỏng với mức độ thấp glycogen và axit ribonucleic, sự lỏng lẻo và sự khác biệt thấp của màng đáy và cấu trúc sợi mô liên kết(mạch máu dồi dào, mức độ cao của dưỡng bào với hoạt động chức năng thấp của chúng, v.v.).
Cơ chế bệnh sinh của viêm miệng Herpetic cấp tính hiện chưa được hiểu đầy đủ. Trong mọi trường hợp, nhiễm vi-rút bắt đầu bằng sự hấp phụ của các hạt vi-rút và sự xâm nhập của vi-rút vào tế bào. Các cách khác để lây lan vi-rút được giới thiệu khắp cơ thể rất phức tạp và chưa được hiểu rõ. Có một số điều khoản chỉ ra sự lây lan của vi-rút theo đường máu và đường thần kinh. Trong giai đoạn cấp tính của viêm miệng ở trẻ em, nhiễm virut xảy ra.
Tầm quan trọng lớn trong cơ chế bệnh sinh của bệnh gắn liền với các hạch bạch huyết và các yếu tố của hệ thống lưới nội mô, phù hợp với cơ chế bệnh sinh của sự phát triển nhất quán của các dấu hiệu lâm sàng của bệnh viêm miệng. Sự xuất hiện của các tổn thương trên niêm mạc miệng xảy ra trước viêm hạch bạch huyết ở mức độ nghiêm trọng khác nhau. Ở dạng lâm sàng vừa và nặng, viêm hạch bạch huyết dưới màng cứng hai bên thường phát triển. Tất cả các nhóm có thể tham gia vào quá trình hạch bạch huyết cổ tử cung(trước, giữa, sau). Viêm hạch bạch huyết trong viêm miệng Herpetic cấp tính có trước sự phát ban của các yếu tố tổn thương giun, đi kèm với toàn bộ quá trình bệnh và tồn tại trong 7-10 ngày sau khi các yếu tố biểu mô hóa hoàn toàn.
Bảo vệ miễn dịch đóng một vai trò quan trọng trong khả năng chống lại bệnh tật của cơ thể và trong các phản ứng bảo vệ của nó. Trong phản ứng miễn dịch, cụ thể và yếu tố không đặc hiệu miễn dịch. Các dạng viêm miệng vừa và nặng dẫn đến ức chế mạnh khả năng miễn dịch tự nhiên, khả năng miễn dịch này sẽ được phục hồi sau 7-14 ngày sau khi trẻ hồi phục lâm sàng.
Hình ảnh lâm sàng
Viêm miệng do Herpetic cấp tính, giống như nhiều bệnh truyền nhiễm ở trẻ em khác, xảy ra ở dạng nhẹ, trung bình và nặng. Thời gian ủ bệnh kéo dài từ 2 đến 17 ngày, ở trẻ sơ sinh có thể kéo dài đến 30 ngày. Quá trình phát triển của bệnh trải qua 4 thời kỳ: tiền triệu, thời kỳ phát bệnh, tuyệt chủng và hồi phục lâm sàng. Trong quá trình phát triển của bệnh, có thể phân biệt hai giai đoạn - catarrhal và phát ban của các yếu tố tổn thương.
Các triệu chứng tổn thương niêm mạc miệng xuất hiện trong thời kỳ phát triển của bệnh. Xung huyết dữ dội của toàn bộ niêm mạc miệng xuất hiện, sau một ngày, ít thường xuyên hơn là hai, các yếu tố tổn thương (mụn nước, aphtha) thường được tìm thấy trong miệng.
dạng nhẹ viêm miệng Herpetic cấp tính được đặc trưng bởi sự vắng mặt bên ngoài của các triệu chứng nhiễm độc cơ thể, giai đoạn tiền triệu không có trên lâm sàng. Bệnh bắt đầu đột ngột, nhiệt độ tăng lên 37-37,5 °. trạng thái chungđứa trẻ là khá thỏa đáng. Trẻ có thể biểu hiện các triệu chứng nhỏ của viêm niêm mạc mũi, trên đường hô hấp. Đôi khi có hiện tượng xung huyết, phù nề nhẹ, chủ yếu ở vùng viền nướu (viêm nướu do catarrhal). Thời gian của khoảng thời gian là 1-2 ngày. Giai đoạn mụn nước thường được xem bởi cha mẹ và bác sĩ, vì mụn nước nhanh chóng vỡ ra và biến thành aphtha xói mòn.
Thời gian khỏi bệnh kéo dài. Trong vòng 1-2 ngày, các phần tử có màu cẩm thạch, các cạnh và tâm của chúng bị mờ. Họ đã bớt đau đớn hơn. Sau khi biểu mô hóa các phần tử, hiện tượng vẫn tồn tại trong 2-3 ngày viêm nướu, đặc biệt là vùng răng trước của hàm trên và hàm dưới.
hình thức vừa phải viêm miệng Herpetic cấp tính được đặc trưng bởi các triệu chứng nhiễm độc và tổn thương niêm mạc miệng khá rõ rệt trong tất cả các giai đoạn của bệnh. Trong thời kỳ tiền triệu, sức khỏe của trẻ trở nên tồi tệ hơn, xuất hiện tình trạng yếu ớt, hay thay đổi ý thích, chán ăn, có thể bị viêm amidan catarrhal hoặc các triệu chứng của bệnh hô hấp cấp tính. Các hạch bạch huyết submandibular tăng lên, trở nên đau đớn. Nhiệt độ tăng lên 37-37,5 °.
Trong quá trình phát triển của bệnh (giai đoạn viêm catarrhal), nhiệt độ lên tới 38-39 °, xuất hiện nhức đầu, buồn nôn, xanh xao. làn da. Ở đỉnh điểm của sự gia tăng nhiệt độ, tăng sung huyết và sưng nghiêm trọng niêm mạc, các yếu tố của tổn thương đổ ra cả trong miệng và thường trên da mặt ở vùng miệng. Trong miệng, thường có từ 10 đến 20-25 phần của tổn thương. Trong giai đoạn này, tiết nước bọt tăng lên, nước bọt trở nên sánh, nhớt. Viêm rõ rệt và chảy máu nướu răng được ghi nhận.
Có thể phát ban lặp đi lặp lại, do đó, khi kiểm tra, bạn có thể thấy các yếu tố của tổn thương nằm trên Các giai đoạn khác nhau phát triển lâm sàng và tế bào học. Sau khi phát ban đầu tiên của các yếu tố tổn thương, nhiệt độ cơ thể thường giảm xuống 37-37,5 °. Tuy nhiên, các phát ban tiếp theo thường đi kèm với sự gia tăng nhiệt độ so với các con số trước đó. Trẻ ăn không ngon, ngủ không ngon, các triệu chứng say tăng dần.
Thời gian hết bệnh phụ thuộc vào sức đề kháng của cơ thể trẻ, tình trạng sâu răng, sâu răng và liệu pháp điều trị không hợp lý. Các yếu tố thứ hai góp phần vào sự hợp nhất của các yếu tố tổn thương, vết loét tiếp theo của chúng, sự xuất hiện của viêm nướu loét. Biểu mô hóa các yếu tố của tổn thương bị trì hoãn đến 4-5 ngày. Dài nhất (lên đến 10-14 ngày) vẫn tồn tại viêm nướu, chảy máu nướu và viêm hạch bạch huyết.
dạng nặng viêm miệng Herpetic cấp tính ít phổ biến hơn nhiều so với viêm miệng vừa và nhẹ.
Trong thời kỳ tiền triệu, đứa trẻ có tất cả các dấu hiệu của một bệnh truyền nhiễm cấp tính mới bắt đầu: thờ ơ, suy nhược, đau đầu, tăng cảm cơ xương, đau khớp, v.v. của hệ tim mạch: nhịp tim chậm hoặc nhịp tim nhanh, tiếng tim bị bóp nghẹt, hạ huyết áp động mạch. Một số trẻ bị chảy máu cam, buồn nôn, nôn và viêm hạch rõ rệt không chỉ ở hạch dưới hàm mà còn ở hạch cổ.
Trong quá trình phát triển của bệnh, nhiệt độ tăng lên 39-40 ° C. Có thể có chảy nước mũi nhẹ, ho và kết mạc mắt hơi sưng và xung huyết. Môi khô, sáng, khô. Trong miệng, niêm mạc phù nề, xung huyết sáng, viêm nướu rõ rệt.
Sau 1-2 ngày, các yếu tố gây hại lên đến 20-25 bắt đầu xuất hiện trong miệng. Thường phát ban ở dạng mụn nước herpetic điển hình xuất hiện trên da vùng miệng, da mí mắt và kết mạc mắt, dái tai, trên các ngón tay, giống như panaritium. Phát ban trong miệng tái phát và do đó, ở đỉnh điểm của bệnh ở một đứa trẻ bị bệnh nặng, có khoảng 100. Các yếu tố hợp nhất, tạo thành những vùng hoại tử niêm mạc rộng lớn. Không chỉ môi, má, lưỡi mềm và bầu trời vững chắc, mà còn cả viền nướu. Viêm nướu catarrhal biến thành loét hoại tử. Miệng có mùi hôi thối nồng nặc, nước dãi chảy nhiều có lẫn máu. Hiện tượng viêm trên màng nhầy của mũi, đường hô hấp và mắt trở nên trầm trọng hơn. Trong dịch tiết từ mũi và thanh quản, người ta cũng tìm thấy những vệt máu, đôi khi có chảy máu cam. Ở trạng thái này, trẻ cần điều trị tích cực tại bác sĩ nhi khoa và nha sĩ, do đó nên cho trẻ nhập viện trong khu cách ly của bệnh viện nhi khoa hoặc bệnh truyền nhiễm.
Thời gian khỏi bệnh phụ thuộc vào việc kê đơn điều trị kịp thời và chính xác cũng như sự hiện diện của các bệnh đồng thời trong tiền sử của trẻ.
PHÂN LOẠI VIÊM KHỚP ICD-10, ICD-C
Trong Phân loại thống kê quốc tế về bệnh tật và các vấn đề sức khỏe liên quan của Tổ chức Y tế Thế giới sửa đổi lần thứ mười (ICD-10), viêm miệng được xem xét trong hai phần:
B00 Nhiễm trùng do virus herpes
B00.2 Viêm nướu và viêm amidan họng do Herpetic
B00.2X Viêm nướu do Herpetic
K12 Viêm miệng và các tổn thương liên quan
K12.02 Viêm miệng Herpetiform (phát ban dạng herpetiform)
Phương pháp tiếp cận chung để chẩn đoán ACS
Chẩn đoán viêm gan C cấp tính được thiết lập trên cơ sở dữ liệu dịch tễ học, bệnh sử, triệu chứng lâm sàng đặc trưng, cũng như tế bào học và nghiên cứu miễn dịch học(phát hiện kháng nguyên HSV bằng phản ứng miễn dịch huỳnh quang, xét nghiệm miễn dịch enzym, phản ứng chuỗi polymerase, phát hiện IgM và IgG đặc hiệu bằng ELISA).
tế bào học chẩn đoán lâm sàngđược xác nhận bởi sự hiện diện trong vết bẩn của các bản in đặc trưng của nhiễm herpes của các tế bào biểu mô với các thể vùi nội nhân bạch cầu ái toan, cũng như các tế bào đa nhân khổng lồ.
Vật liệu cho nghiên cứu là vết bẩn, vết xước từ niêm mạc miệng.
Chẩn đoán phân biệt
OGS nên được phân biệt với viêm miệng do thuốc, đa dạng ban đỏ tiết dịch, viêm miệng kèm theo các bệnh truyền nhiễm khác, mãn tính tái phát viêm miệng áp tơ(aphthae miệng tái phát).
CÁC PHƯƠNG PHÁP CHUNG ĐIỀU TRỊ VIÊM MIỆNG HẠI CẤP TÍNH
Liệu pháp phức hợp cho viêm miệng Herpetic cấp tính bao gồm điều trị chung và điều trị tại chỗ. Với mức độ trung bình và khóa học nghiêm trọng bệnh, tốt nhất là điều trị chung với bác sĩ nhi khoa.
Các nguyên tắc điều trị trẻ em bị bệnh viêm miệng Herpetic cấp tính cung cấp giải pháp đồng thời cho một số vấn đề:
- loại bỏ nguyên nhân gây bệnh;
- cảnh báo phát triển hơn nữa quá trình bệnh lý (biến chứng: viêm da mủ do liên cầu khuẩn, bệnh dị ứng);
- loại bỏ trọng tâm của viêm cấp tính (được xác định bởi hình thức nghiêm trọng của bệnh và thời kỳ phát triển của nó);
- tăng sức đề kháng tổng thể của cơ thể;
- cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân
Liệu pháp địa phương cho viêm miệng Herpetic cấp tính đặt ra các nhiệm vụ sau:
- loại bỏ hoặc giảm các triệu chứng đau đớn;
- ngăn ngừa phát ban lặp đi lặp lại của các yếu tố tổn thương (tái nhiễm);
- góp phần tăng tốc biểu mô hóa các yếu tố của tổn thương.
Điều trị viêm miệng Herpetic cấp tính bao gồm:
- ứng dụng gây mê (nếu cần thiết và trong trường hợp không có chống chỉ định chung);
- điều trị sát trùng và kháng khuẩn;
- loại bỏ các khối hoại tử;
- ứng dụng của gel và dung dịch kháng vi-rút;
- ứng dụng của các chất chống viêm và chất sừng hóa;
- điều trị tổng quát (thuốc hành động chống vi-rút, thuốc chống viêm không steroid, thuốc kháng histamin, vitamin);
- thủ tục vật lý trị liệu (UVI, chiếu tia laser helium-neon);
- dinh dưỡng hợp lý và tổ chức cho trẻ ăn hợp lý;
- tư vấn vệ sinh.
Việc lựa chọn phương pháp điều trị viêm miệng Herpetic cấp tính ở trẻ em phụ thuộc vào hình ảnh lâm sàng, biểu hiện và triệu chứng và có thể cần sự tham gia của các bác sĩ chuyên khoa khác (bác sĩ nhi khoa, bác sĩ tai mũi họng, nhà miễn dịch học, v.v.).
Trong điều trị tại chỗ, cần chú ý nghiêm túc đến liệu pháp kháng vi-rút. Với mục đích này, nên sử dụng interferon alpha-2b tái tổ hợp của con người, interferon alpha-2b tái tổ hợp của con người + acyclovir + lidocaine clorua,ne, dung dịch interferon bạch cầu và các thuốc kháng vi-rút khác.
được đặt tên thuốc men nên áp dụng nhiều lần (5-6 lần một ngày) không chỉ khi đến nha sĩ mà còn ở nhà. Trong thời kỳ tuyệt chủng của bệnh, thuốc kháng vi-rút và chất gây cảm ứng của chúng được thay thế bằng thuốc chống viêm và keratoplastic.
Tầm quan trọng hàng đầu trong giai đoạn này của bệnh nên được trao cho các chất khử trùng yếu và chất tạo sừng. Đây là những dung dịch dầu của vitamin A, dầu hắc mai biển, dầu nụ tầm xuân, dịch lọc máu bê đã khử protein (gel, kem, keo dán nha khoa). Các chế phẩm được áp dụng cho bề mặt vết thương được điều trị cho đến khi biểu mô hóa hoàn toàn.
Các tác nhân điều hòa miễn dịch được sử dụng: hỗn hợp các chất ly giải vi khuẩn, glucosaminylmuramyl dipeptide, lysozyme hydrochloride + pyridoxine hydrochloride, v.v.
Với mức độ tổn thương nghiêm trọng, các yếu tố phát ban trên da được bôi bằng bột salicylic-kẽm để tạo thành một lớp vỏ mỏng nhằm ngăn ngừa các biến chứng (viêm da mủ do liên cầu khuẩn). Các thủ tục vật lý trị liệu cũng được sử dụng - UVI và chiếu xạ bằng laser helium-neon.
Điều trị chung nên bao gồm việc bổ nhiệm thuốc giảm đau thuốc không gây nghiện: paracetamol, thuốc chống viêm không steroid ibuprofen, liệu pháp kháng vi-rút với interferon alfa-2b tái tổ hợp ở người, acyclovir, thuốc kháng histamine gốc dimethindene cho trẻ dưới một tuổi, cetirizin cho trẻ từ 1 tuổi, fexofenadine, loratadine, clemastine (đối với trẻ lớn hơn), điều hòa miễn dịch và vitamin tổng hợp và đơn chất.
Tiên lượng là thuận lợi, nhưng với một cuộc hẹn không kịp thời thuốc kháng virusđi vào dạng mãn tính hoặc thường xuyên tái phát.
TỔ CHỨC CHĂM SÓC BỆNH NHÂN VIÊM MIỆNG CẤP TÍNH
Điều trị bệnh nhân bị viêm miệng do Herpetic cấp tính được thực hiện tại các cơ sở y tế có hồ sơ nha khoa, tại các khoa và phòng nha khoa điều trị nhi khoa của các cơ sở y tế đa ngành (tốt nhất là phòng được trang bị đặc biệt), khoa truyền nhiễm của bệnh viện nhi.
Hỗ trợ bệnh nhân bị viêm miệng Herpetic cấp tính được thực hiện chủ yếu bởi các nha sĩ nhi khoa, bác sĩ nhi khoa, chuyên gia về bệnh truyền nhiễm, nha sĩ, nha sĩ, nhà vật lý trị liệu. Trong quá trình hỗ trợ, nhân viên y tế cấp trung và cấp dưới tham gia.
VII. ĐẶC ĐIỂM YÊU CẦU
7.1. Người mẫu bệnh nhân
Hình thức bệnh học: Viêm miệng cấp tính do herpetic (viêm miệng do herpetic), (viêm miệng do herpetiform).
Mức độ nghiêm trọng của viêm miệng Herpetic cấp tính được đánh giá bằng mức độ nghiêm trọng và bản chất của triệu chứng nhiễm độc và triệu chứng tổn thương niêm mạc miệng.
Sân khấu: không tí nào.
Giai đoạn: nhọn.
Sự phức tạp: không có biến chứng
Mã ICD: B00.2X. K12.02
7.1.1. Tiêu chí và tính năng xác định mô hình bệnh nhân
1. Nướu đỏ tươi
2. Phát ban bong bóng trên màng nhầy của khoang miệng, da mặt
3. Aphthae, xói mòn phủ mảng hoại tử màu trắng
4. Đau nhức dữ dội và viêm nhiễm lan nhanh đến các bộ phận khác nhau của niêm mạc miệng
5. Hôi miệng
6. Tăng nhiệt độ cơ thể
8. Da nhợt nhạt.
9. Mở rộng các hạch bạch huyết khu vực
10. Vệ sinh răng miệng kém
11. Tăng các triệu chứng nhiễm độc
7.1.2. Quy trình đưa bệnh nhân vào Giao thức
Tình trạng của bệnh nhân đáp ứng các tiêu chí và đặc điểm chẩn đoán của mô hình bệnh nhân này.
7.1.3.Yêu cầu đối với chẩn đoán ngoại trú
|
Tên |
Tần số phân phối |
|
|---|---|---|
| В01.064.003 | Tiếp nhận chính (kiểm tra, tư vấn) của nha sĩ nhi khoa | 1 |
| A01.07.001 | Bộ sưu tập tiền sử và khiếu nại trong bệnh lý miệng | 1 |
| А01.07.002 | Kiểm tra trực quan cho bệnh lý răng miệng | 1 |
| А01.07.005 | Khám bên ngoài vùng hàm mặt | 1 |
| А02.07.001 | Khám miệng bằng dụng cụ bổ sung | theo yêu cầu |
| А02.07.002 | Kiểm tra sâu răng sâu bằng đầu dò nha khoa | Theo thuật toán |
| А02.07.006 | định nghĩa vết cắn | theo yêu cầu |
| A12.07.003 | Định nghĩa các chỉ số vệ sinh răng miệng | Theo thuật toán |
| А09.07.005 | Kiểm tra bằng kính hiển vi về độ nhạy cảm với virus herpes | theo yêu cầu |
| В01.047.01 | Tiếp nhận (khám, tư vấn) của bác sĩ nhi khoa chính | theo yêu cầu |
| В01.014.01 | Cuộc hẹn chính (khám, tư vấn) với bác sĩ chuyên khoa bệnh truyền nhiễm | theo yêu cầu |
| В01.008.01 | Cuộc hẹn chính (kiểm tra, tư vấn) với bác sĩ da liễu | theo yêu cầu |
| В01.054.001 | Tiếp nhận (khám, tư vấn) của một nhà vật lý trị liệu | theo yêu cầu |
7.1.4. Đặc điểm của thuật toán và tính năng của việc thực hiện các biện pháp chẩn đoán
Với mục đích này, tất cả các bệnh nhân phải lấy tiền sử, kiểm tra miệng và răng, cũng như các nghiên cứu cần thiết khác, kết quả được ghi vào hồ sơ bệnh án của bệnh nhân nha khoa (mẫu 043 / y).
Việc kiểm tra nhằm thiết lập chẩn đoán tương ứng với mô hình của bệnh nhân, loại trừ các biến chứng, xác định khả năng bắt đầu điều trị mà không cần các biện pháp chẩn đoán và điều trị bổ sung.
Bộ sưu tập anamnesis
Khi thu thập tiền sử, họ tìm ra sự hiện diện hay vắng mặt của các phàn nàn về các chất kích thích khác nhau, tiền sử dị ứng và sự hiện diện của các bệnh soma.
Xác định có mục đích các khiếu nại về đau và chảy máu nướu, bản chất của chúng, thời điểm xuất hiện, thời điểm cha mẹ chú ý đến chúng. Trong tiền sử, cha mẹ chỉ ra sự gia tăng nhiệt độ cơ thể, sự lo lắng của đứa trẻ, ác mộng, bỏ ăn, xuất hiện mẩn ngứa trong miệng, đau họng khi nuốt.
Kiểm tra trực quan, kiểm tra bên ngoài vùng hàm mặt, kiểm tra miệng với sự trợ giúp của các dụng cụ bổ sung.
Khi kiểm tra bên ngoài, hình dạng của khuôn mặt được đánh giá, sự hiện diện của phù nề hoặc các thay đổi bệnh lý khác được phát hiện.
Kiểm tra các hạch bạch huyết ở đầu và cổ được thực hiện hai bên và hai bên, so sánh nửa bên phải và bên trái của mặt và cổ. Kiểm tra các hạch bạch huyết cho phép bạn có được thông tin về sự hiện diện của một quá trình viêm, nhiễm trùng.
Khi kiểm tra miệng, tình trạng của răng, niêm mạc miệng, màu sắc, độ ẩm và sự hiện diện của các thay đổi bệnh lý được đánh giá.
Tất cả các răng đều được kiểm tra, bắt đầu từ răng hàm trên bên phải và kết thúc bằng răng hàm dưới bên phải.
7.1.5. Yêu cầu điều trị ngoại trú
|
Tên |
Thực thi đa dạng |
|
|---|---|---|
| В01.064.004 | Tiếp nhận (khám, tư vấn) của một nha sĩ nhi | Theo thuật toán |
| В01.003.004.004 | Giới thiệu ứng dụng (ứng dụng) thuốc vùng hàm mặt (gây tê) | Theo thuật toán |
| A 16.07.051 | Vệ sinh răng miệng chuyên nghiệp | Theo thuật toán |
| 16.07.126.001 | Điều trị các bệnh về niêm mạc miệng (mỗi buổi cuối cùng cho trẻ em) | Theo thuật toán |
| Một 16.07.126.002 | Điều trị các bệnh về niêm mạc miệng (buổi đầu tiên cho trẻ em) | Theo thuật toán |
| Một 16.07.127 | Băng trị liệu trên niêm mạc miệng (một buổi cho trẻ em) | Theo thuật toán |
| А25.07.002 | Kê đơn điều trị chế độ ăn uống cho các bệnh về miệng và răng | theo yêu cầu |
| А25.07.001 | Kê đơn điều trị bằng thuốc cho các bệnh về miệng và răng | Theo thuật toán |
| А25.07.003 | Bổ nhiệm một chế độ điều trị cho các bệnh về miệng và răng | theo yêu cầu |
7.1.6. Đặc điểm của các thuật toán và tính năng của việc thực hiện chăm sóc không dùng thuốc
Hỗ trợ phi dược lý nhằm mục đích:
- cứu trợ quá trình viêm;
- loại bỏ các kích thích cơ học;
- phòng ngừa biến chứng;
Để phát triển kỹ năng đánh răng và tối đa hóa loại bỏ hiệu quả mảng bám mềm dạy trẻ em và cha mẹ các kỹ thuật vệ sinh răng miệng (xem). Đối với trẻ nhỏ, cha mẹ được dạy các quy tắc và kỹ thuật đánh răng (xem). Thuật toán làm sạch răng chuyên nghiệp được trình bày trong.
7.1.7. Yêu cầu đối với chăm sóc thuốc phòng khám ngoại trú
7.1.8. Đặc điểm của các thuật toán và tính năng của việc sử dụng thuốc
Trước khi thực hiện các thao tác y tế, theo chỉ định, gây mê ứng dụng được thực hiện.
Ngay từ những ngày đầu tiên của thời kỳ phát triển bệnh viêm miệng do Herpetic cấp tính, căn cứ vào nguyên nhân của bệnh trong điều trị tại chỗ, cần hết sức chú ý đến liệu pháp kháng vi-rút. Với mục đích này, nên sử dụng gel và thuốc mỡ có chứa con người interferon tái tổ hợp, thuốc mỡ chứa tetrahydroxypyranosylxanthene (0,5-2%), dung dịch interferon bạch cầu và các thuốc kháng vi-rút khác.
Vai trò hàng đầu trong giai đoạn này của bệnh nên được trao cho thuốc sát trùng và chất tạo sừng. Các chất khử trùng được sử dụng rộng rãi nhất từ nhóm halogenua (chlorhexidine digluconate 0,06%). Làm sạch bề mặt loét được thực hiện bằng cách sử dụng các enzym phân giải protein: trypsin, chymotrypsin, chymopsin, deoxyribonuclease.
Các chế phẩm Keratoplastic được sử dụng cho trẻ em ở mọi lứa tuổi. nhóm tuổiđể tăng tốc độ chữa lành cục bộ và bảo vệ bề mặt vết thương ( dầu khác nhau, gel dựa trên dịch thẩm tách đã khử protein từ máu của bê). Các chế phẩm được áp dụng cho bề mặt vết thương được điều trị cho đến khi biểu mô hóa hoàn toàn.
Với mức độ tổn thương nghiêm trọng, các yếu tố phát ban trên da được bôi bằng bột salicylic-kẽm, bột kháng khuẩn kết hợp có chứa neomycin và bacitracin. Các chế phẩm được bôi lên bề mặt vết thương đã điều trị cho đến khi biểu mô hóa hoàn toàn để tạo thành một lớp vỏ mỏng nhằm ngăn ngừa các biến chứng (viêm da mủ do liên cầu khuẩn). Các thủ tục vật lý trị liệu cũng được sử dụng - UVI và chiếu xạ bằng laser helium-neon.
Việc điều trị chung nên bao gồm chỉ định thuốc giảm đau không gây nghiện: paracetamol (nến, xi-rô), ibuprofen (xi-rô), liệu pháp kháng vi-rút: interferon alfa-2b tái tổ hợp của con người (thuốc đạn), acyclovir (viên nén), thuốc kháng histamine: dimethindene (thuốc nhỏ) cho trẻ em dưới một tuổi , cetirizine (thuốc nhỏ) cho trẻ em từ 1 tuổi, fexofenadine, loratadine (xi-rô, viên nén), clemastine (viên nén) cho trẻ lớn hơn, thuốc điều hòa miễn dịch và vitamin.
7.1.9. Yêu cầu về chế độ làm việc, nghỉ ngơi, điều trị, phục hồi chức năng
Sau khi điều trị, cần thực hiện các biện pháp phòng ngừa các bệnh viêm niêm mạc miệng ít nhất 2 lần một năm.
Để ngăn chặn sự lây lan của nhiễm trùng trong các cơ sở dành cho trẻ em, cần phải khử trùng cơ sở, đồ gia dụng, đồ chơi bằng dung dịch cloramin 3% và thạch anh hóa cơ sở.
Tất cả trẻ em đã tiếp xúc với người bệnh được kê đơn thuốc kháng vi-rút tại địa phương (interferon bạch cầu), liệu pháp vitamin ( axit ascorbic) trong 5 ngày 3-4 lần một ngày, cũng như các chất làm tăng khả năng miễn dịch tại chỗ (chất điều hòa miễn dịch), UVI, 1-2 ED.
Tóm lại, cần lưu ý rằng viêm miệng Herpetic cấp tính, xảy ra dưới mọi hình thức, là một bệnh truyền nhiễm cấp tính và trong mọi trường hợp cần được bác sĩ nhi khoa và nha sĩ chú ý để điều trị toàn diện, loại trừ sự tiếp xúc của trẻ bị bệnh với trẻ khỏe mạnh, và thực hiện các biện pháp phòng chống bệnh này ở các nhóm trẻ.
7.1.10.Yêu cầu đối với chăm sóc bệnh nhân và các thủ thuật phụ trợ
Vì bệnh dễ lây nên cần sử dụng bát đĩa riêng cho trẻ bệnh, khăn dùng một lần, khăn ăn, sản phẩm vệ sinh... Để vệ sinh cá nhân, chỉ dùng bàn chải mềm làm giảm sự hình thành mảng bám.
7.1.11.Yêu cầu đối với chế độ ăn kiêng và hạn chế
Liên quan đến các đặc thù của quá trình lâm sàng của viêm miệng Herpetic cấp tính, dinh dưỡng hợp lý và tổ chức cho bệnh nhân ăn đúng cách chiếm một vị trí quan trọng trong khu phức hợp. biện pháp y tế. Thức ăn phải đầy đủ, tức là chứa tất cả các chất dinh dưỡng cần thiết cũng như vitamin. Cho rằng yếu tố đau thường khiến trẻ bỏ ăn, trước hết trước khi cho ăn cần gây tê niêm mạc miệng bằng gel bôi.
Trẻ được cho ăn chủ yếu là thức ăn lỏng hoặc bán lỏng không gây kích ứng niêm mạc bị viêm. Cần phải chú ý nhiều đến việc cung cấp đủ lượng chất lỏng. Điều này đặc biệt quan trọng đối với nhiễm độc.
Loại trừ lễ tân sản phẩm thực phẩm gây tác dụng hóa học, nhiệt và cơ học quá mức trên các khu vực bị ảnh hưởng.
7.1.12. Mẫu chấp thuận tự nguyện có hiểu biết của bệnh nhân trong quá trình thực hiện Phác đồ
7.1.13 Thông tin bổ sung cho bệnh nhân và người nhà
7.1.14. Quy định thay đổi yêu cầu khi thực hiện Nghị định thư và chấm dứt các yêu cầu của Nghị định thư
Nếu các dấu hiệu được xác định trong quá trình chẩn đoán cần có các biện pháp chuẩn bị điều trị, bệnh nhân sẽ được chuyển sang phác đồ quản lý bệnh nhân tương ứng với các bệnh và biến chứng đã xác định.
Nếu các dấu hiệu của một bệnh khác được phát hiện cần các biện pháp chẩn đoán và điều trị, cùng với các dấu hiệu của bệnh viêm miệng do Herpetic cấp tính, bệnh nhân sẽ được chăm sóc y tế theo các yêu cầu:
a) phần quản lý bệnh nhân của quy trình này tương ứng với việc quản lý bệnh viêm miệng cấp tính do Herpetic;
b) quy trình quản lý bệnh nhân mắc bệnh hoặc hội chứng đã xác định.
7.1.15. Kết quả có thể xảy ra và đặc điểm của chúng
| tên lựa chọn | Tần suất phát triển, % | Tiêu chí và dấu hiệu | Thời gian ước tính để đạt được kết quả | Tính liên tục và các giai đoạn trong việc cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế |
|---|---|---|---|---|
| bù chức năng | 95% | Sự hồi phục vẻ bề ngoài niêm mạc miệng, không có dấu hiệu viêm | Sau khi điều trị | Các biện pháp phòng ngừa ít nhất 2 lần một năm |
| Phát triển các biến chứng iatrogenic | 1% | Sự xuất hiện của các tổn thương hoặc biến chứng mới, do điều trị liên tục (ví dụ, dị ứng phản ứng, Streptostaphyloderma) |
Ở bất kỳ giai đoạn nào | |
| Sự phát triển của một bệnh mới liên quan đến bệnh nền | 4% | Tiến triển của bệnh | Ở bất kỳ giai đoạn nào | Cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế theo phác đồ của bệnh tương ứng |
7.1.16 Đặc điểm chi phí của Nghị định thư
Đặc điểm chi phí được xác định theo các yêu cầu của các tài liệu quy định.
VIII. BIỂU DIỄN HÌNH ẢNH, SƠ ĐỒ VÀ BẢNG CỦA GIAO THỨC
Không yêu cầu.
IX. GIÁM SÁT (nếu cần)
TIÊU CHÍ VÀ PHƯƠNG PHÁP GIÁM SÁT, ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ THỰC HIỆN CÔNG ƯỚC
Giám sát, nếu cần thiết, được thực hiện trên toàn Liên bang Nga.
cuộn cơ sở y tế nơi thực hiện giám sát tài liệu này được xác định hàng năm bởi tổ chức chịu trách nhiệm giám sát. Tổ chức y tế được thông báo bằng văn bản về việc đưa vào danh sách giám sát giao thức. Giám sát bao gồm:
- thu thập thông tin: về quản lý trẻ em bị viêm miệng cấp do Herpetic tại các cơ sở y tế các tuyến;
- phân tích dữ liệu nhận được;
- lập báo cáo về kết quả phân tích;
- trình bày báo cáo cho nhóm phát triển Giao thức.
Số liệu ban đầu để theo dõi là:
- hồ sơ bệnh án - thẻ bệnh án của bệnh nhân nha khoa (mẫu 043/y);
- giá dịch vụ y tế;
- thuế đối với vật liệu nha khoa và các loại thuốc.
Trong trường hợp cần thiết, khi giám sát Nghị định thư, có thể sử dụng các tài liệu khác.
Tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được xác định theo danh sách giám sát, định kỳ 6 tháng một lần trên cơ sở Hồ sơ bệnh án một thẻ bệnh nhân được biên soạn về điều trị trẻ em bị viêm miệng do Herpetic cấp tính tương ứng với mô hình bệnh nhân trong phác đồ này.
Các chỉ số được phân tích trong quá trình giám sát bao gồm: tiêu chí đưa vào và loại trừ khỏi Nghị định thư, danh sách các loại dịch vụ y tế bắt buộc và bổ sung, danh sách các loại thuốc bắt buộc và bổ sung, kết quả bệnh tật, chi phí chăm sóc y tế theo Nghị định thư, v.v.
NGUYÊN TẮC NGẪU NHIÊN HÓA
Việc chọn ngẫu nhiên (của bệnh viện, bệnh nhân, v.v.) không được cung cấp trong Giao thức này.
QUY TRÌNH ĐÁNH GIÁ VÀ LẬP HỒ SƠ TÁC DỤNG PHỤ VÀ SỰ PHÁT TRIỂN CỦA BIỆN CHỨNG
Các thông tin về tác dụng phụ, tai biến phát sinh trong quá trình chẩn đoán và điều trị cho trẻ được ghi vào Phiếu bệnh nhân.
THỦ TỤC LOẠI TRỪ BỆNH NHÂN KHỎI THEO DÕI
Một bệnh nhân được coi là đưa vào theo dõi khi Thẻ bệnh nhân được hoàn thành cho anh ta. Việc loại trừ khỏi giám sát được thực hiện nếu không thể tiếp tục điền vào Thẻ (ví dụ: không xuất hiện tại cuộc hẹn khám bệnh). Trong trường hợp này, Thẻ được gửi đến tổ chức chịu trách nhiệm giám sát, kèm theo ghi chú về lý do loại trừ bệnh nhân khỏi Quy trình.
ĐÁNH GIÁ TẠM THỜI VÀ SỬA ĐỔI GIAO THỨC
Việc đánh giá việc thực hiện Nghị định thư được thực hiện mỗi năm một lần dựa trên kết quả phân tích thông tin thu được trong quá trình giám sát.
Việc sửa đổi Nghị định thư được thực hiện trong trường hợp nhận được thông tin:
a) về sự hiện diện trong Giao thức của các yêu cầu có hại cho sức khỏe của bệnh nhân,
b) khi nhận được bằng chứng thuyết phục về sự cần thiết phải thay đổi các yêu cầu của Giao thức cấp độ bắt buộc.
Quyết định về các thay đổi được thực hiện bởi nhóm phát triển. Việc đưa ra các sửa đổi đối với các yêu cầu của Nghị định thư được Bộ Y tế Liên bang Nga thực hiện theo cách thức quy định.
CÁC THÔNG SỐ ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG KHI THỰC HIỆN PHƯƠNG PHÁP
Một thang đo tương tự được sử dụng để đánh giá chất lượng cuộc sống của trẻ em bị viêm miệng do Herpetic cấp tính, tương ứng với mô hình giao thức.
ĐÁNH GIÁ CHI PHÍ THỰC HIỆN GIAO THỨC VÀ GIÁ CẢ CHẤT LƯỢNG
Phân tích lâm sàng và kinh tế được thực hiện theo các yêu cầu của các tài liệu quy định.
SO SÁNH KẾT QUẢ
Khi giám sát Nghị định thư, một so sánh hàng năm được thực hiện về kết quả thực hiện các yêu cầu, dữ liệu thống kê và chỉ số hoạt động của các tổ chức y tế.
THỦ TỤC LẬP BÁO CÁO
Báo cáo hàng năm về kết quả giám sát bao gồm các kết quả định lượng thu được trong quá trình phát triển Hồ sơ bệnh án, và phân tích định tính, kết luận, đề xuất của họ để cập nhật Nghị định thư.
Báo cáo được đệ trình lên Bộ Y tế Liên bang Nga bởi cơ quan chịu trách nhiệm giám sát Nghị định thư này. Kết quả của báo cáo có thể được công bố trên báo chí mở.
Tệp đính kèm 1
DANH MỤC VẬT TƯ, DỤNG CỤ NHA KHOA
VÀ CÁC THIẾT BỊ CẦN THIẾT CHO CÔNG VIỆC CỦA BÁC SĨ
PHẠM VI BẮT BUỘC
1. đơn vị nha khoa
2. khay nha khoa đa năng cho bộ khám
3. kính trộn nha khoa
4. lam kính để lấy phế liệu từ niêm mạc miệng
5. khối giấy để nhào
6. gương soi răng
7. nhíp nha khoa
8. găng tay dùng một lần
9. mặt nạ dùng một lần
10. Đầu phun nước bọt dùng một lần
11. kính dùng một lần
12. kính bảo hộ
13. màn bảo vệ
14. ống tiêm dùng một lần
15. thuốc sát trùng để điều trị y tế miệng hoặc túi nha chu
16. Thuốc kháng virus điều trị bệnh
17. Enzym phân giải protein để điều trị thuốc
18. Thuốc chống viêm và tiêu sừng để điều trị bằng thuốc
19. phương tiện dạy bệnh nhân về vệ sinh răng miệng cá nhân (bàn chải đánh răng, bột nhão, chỉ nha khoa, bàn chải kẽ răng)
20. viên thuốc nhuộm răng trong các biện pháp vệ sinh
21. tạp dề bệnh nhân
Phân loại bổ sung:
1. con lăn bông tiêu chuẩn
2. hộp đựng bông cuộn tiêu chuẩn
3. Khăn lau vô trùng
Phụ lục 2
KHUYẾN NGHỊ CHUNG ĐỂ LỰA CHỌN VỆ SINH RĂNG MIỆNG
VÀ RĂNG CHO BỆNH NHÂN Viêm miệng cấp tính HERPETIC
Phụ lục 3
MẪU GIẤY ĐỒNG Ý TỰ NGUYỆN CÓ THÔNG TIN CỦA BỆNH NHÂN KHI THỰC HIỆN PHƯƠNG ÁN PHỤ LỤC ĐI VÀO THẺ Y TẾ SỐ _____
Một bệnh nhân ____________________________________________________
Họ và tên
nhận giải thích về chẩn đoán viêm miệng, nhận thông tin:
về các đặc điểm của quá trình bệnh _____
thời gian điều trị có thể xảy ra _________________________________________________________________
về dự đoán có thể xảy ra _________________________________________________________________________________
Bệnh nhân được cung cấp một kế hoạch khám và điều trị, bao gồm _________________________________
Bệnh nhân được yêu cầu _____________________________________________________________________________
từ tư liệu _________________________________________________________________________________
Chi phí điều trị ước tính là khoảng _________________________________________
Bệnh nhân biết bảng giá được chấp nhận trong phòng khám.
Do đó, bệnh nhân đã nhận được lời giải thích về mục đích điều trị và thông tin về các phương pháp được lên kế hoạch.
Chẩn đoán và điều trị.
Bệnh nhân được thông báo về sự cần thiết phải chuẩn bị cho việc điều trị:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Bệnh nhân được thông báo về sự cần thiết trong quá trình điều trị
_______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Bệnh nhân nhận được thông tin về các biến chứng điển hình liên quan đến bệnh này, các thủ tục chẩn đoán và điều trị cần thiết.
Bệnh nhân được thông báo về quá trình có thể xảy ra của bệnh và các biến chứng của nó trong trường hợp từ chối điều trị. Bệnh nhân có cơ hội đặt bất kỳ câu hỏi nào mà anh ta quan tâm về tình trạng sức khỏe, bệnh tật và cách điều trị của mình và nhận được câu trả lời thỏa đáng cho họ.
Bệnh nhân nhận được thông tin về các phương pháp điều trị thay thế, cũng như chi phí gần đúng của chúng.
Cuộc phỏng vấn được thực hiện bởi bác sĩ ________________________ (chữ ký của bác sĩ).
"___" ___20___
Bệnh nhân đồng ý với kế hoạch điều trị được đề xuất, trong đó
ký bằng tay của chính mình
(chữ ký của bệnh nhân)
có chữ ký của người đại diện theo pháp luật của mình
xác nhận những người có mặt tại cuộc trò chuyện _______________________________________________
(chữ ký của bác sĩ)
_______________________________________________________
(chữ ký nhân chứng)
Bệnh nhân không đồng ý với phác đồ điều trị
(từ chối loại chân giả được đề xuất), mà anh ấy đã ký bằng tay của chính mình.
(chữ ký của bệnh nhân)
hoặc được ký bởi người đại diện hợp pháp của anh ta _____________________________________________________________
(chữ ký của người đại diện theo pháp luật)
xác nhận những người có mặt tại cuộc trò chuyện _________________________________________________________
(chữ ký của bác sĩ)
_______________________________________________________
(chữ ký nhân chứng)
Bệnh nhân bày tỏ nguyện vọng:
- ngoài việc điều trị được đề xuất, trải qua một cuộc kiểm tra
- nhận các dịch vụ y tế bổ sung
Bệnh nhân nhận được thông tin về phương pháp khám/điều trị được chỉ định.
Vì phương pháp này khám / điều trị cũng được hiển thị cho bệnh nhân, anh ta được đưa vào kế hoạch điều trị.
(chữ ký của bệnh nhân)
_________________________________
(chữ ký của bác sĩ)
Do phương pháp khám/điều trị này không được chỉ định cho bệnh nhân nên không đưa vào kế hoạch điều trị.
"___" ___________________20____ _________________________________
(chữ ký của bệnh nhân)
_________________________________
4. Trang web chính thức của Hiệp hội Nha khoa Nga - trang web
6. Danh pháp các công việc và dịch vụ trong chăm sóc sức khỏe. Được Bộ Y tế và Phát triển Xã hội Nga phê duyệt ngày 12 tháng 7 năm 2004 - M., 2004. - 211 tr.; làm việc phiên bản cập nhật 2007. - 198 p.
7. ICD-10, Phân loại thống kê quốc tế về bệnh tật và các vấn đề sức khỏe liên quan, trong 3 tập - M., 2003.-2440 tr.
8. Anisimova I.V., Nedoseko V.B., Lomiashvili L.M. "Phòng khám, chẩn đoán và điều trị các bệnh về niêm mạc miệng và môi" Moscow 2008-194 tr.
9. Barer G.M., Zoryan E.V. "Liệu pháp dược lý hợp lý trong nha khoa" Hướng dẫn cho các học viên, Moscow 2006-568s.
10. Borovsky E.V., Mashkilleison A.L. “Atlas bệnh niêm mạc miệng và môi” Moscow, Y học 2001-703p.
11. Vagner V.D. "Ung thư ngoại trú và đa khoa" Moscow, Med. cuốn 2002 - 124p.
12. Vinogradova T.F. "Atlas bệnh răng miệng ở trẻ em" Moscow 2010 - 168s.
13. Danilenko S.M. “Các bệnh phổ biến nhất của niêm mạc miệng” Consilium - Provisorium 2001. Số 6.- Tr.6
14. Dolgikh M.S., Feoktistova E.Yu., Pozharova O.V. Chẩn đoán nhiễm herpesvirus bằng polymerase Phản ứng dây chuyềnở bệnh nhân sau ghép tạng”//Chẩn đoán lâm sàng và xét nghiệm, 1999, Số 11, S.12-13
15. Ivanova E.N. "Bệnh niêm mạc miệng". Rostov-on-Don, 2007, 255p.
16. Elizarova V.M., Strakhova S.Yu., Drobotko L.N. "Các bệnh chính của niêm mạc miệng ở trẻ em" Moscow 2008-83s.
17. Isakov V.A., Selkov S.A., Moshetova L.K., Chernakova G.M. " Liệu pháp hiện đại nhiễm herpesvirus” Saint-Petersburg-Moscow, 2004-167p.
mười tám. . Karmalkova E.A. "Điều trị OHS ở trẻ em". Healthcare of Belarus, 1995, tr.5, tr.10-12
19. Kolomiets A.G. "Virus herpes mới ở người và bệnh lý mà chúng gây ra". Y học lâm sàng 1997, số 1, tr.10-14
20. Kostinov M.P. "Điều chỉnh miễn dịch trong nhi khoa" Mátxcơva, Thuốc cho bạn, 2001, tr.197-206
21. Kuzmina EM "Phòng ngừa các bệnh về răng miệng". hướng dẫn. - "Nhà xuất bản đa phương tiện", 2001.
22. Laskaris J. "Điều trị các bệnh về niêm mạc miệng". Hướng dẫn cho bác sĩ. - M., 2006 - 304s.
23. Leus P.A. Goreglyad A.A. Chudakova I.O. "Bệnh về răng và khoang miệng" Minsk 2001 - 228p.
24. Lukinykh L.M. "Bệnh niêm mạc miệng" N.Novgorod 2000 - 367p.
25. Lutskaya I.K. "Bệnh niêm mạc miệng" Moscow 2014-224p.
26. Masycheva V.I. "Các đặc điểm của sự hình thành kháng thuốc kháng vi-rút trong ứng dụng cục bộ của chất gây cảm ứng interferon", 1997, trang 126-128.
27. Mikhailovskaya V.P. "Điều trị viêm miệng cấp tính do Herpetic ở trẻ em" // Diss ... ứng cử viên khoa học y tế, Minsk, 1990 - 147p.
28. Nedoseko V.B. “Các bệnh về niêm mạc miệng, kèm theo sự thay đổi sinh cảnh của khoang miệng. chẩn đoán. Ứng dụng công nghệ xử lý mới”. Viện Răng Hàm Mặt 2002 Số 4(17) S. 40-47
29. Nikolaev S.I. "Tác dụng kháng vi-rút của một số chế phẩm chính thức liên quan đến biến thể của vi-rút herpes simplex loại 1, chống lại tác dụng của acyclovir và axit photphoroacetic" 1997. tr.48-49.
30. Sáng Pampura "Dược trị liệu các bệnh dị ứng và suy giảm miễn dịch nguyên phátở trẻ em "Moscow 2006 - 623s.
31. Rabinovich I.M., Banchenko G.V., Rabinovich O.F. "Nghiên cứu lâm sàng về chất kết dính solcoseryl-nha khoa và gel mundizal trong điều trị viêm miệng tái phát mãn tính và viêm miệng do herpes". Nha khoa 1999, 20-22s.
32. Savkina G.D. "Bệnh áp-tơ nhỏ trong khoang miệng" Moscow 2005 - 124p.
33. Semenova T.B., Gubanova E.I. " quan điểm hiện đại về phòng khám, đặc điểm dịch tễ học và điều trị bệnh herpes simplex ”/ Bác sĩ 1999, số 2, S. 10-16
34. Strakhova S.Yu. "Các loại thuốc mới trong điều trị phức hợp viêm gan C cấp tính ở trẻ em" // Diss. cho bằng Ứng viên Khoa học Y tế, Moscow, 2000 - 124 tr.
35. Tsvetkova L.A., Arutyunov S.D., Petrova L.V., Perlamutrov Yu.N. "Các bệnh về niêm mạc miệng và môi" Moscow 2009. - 208s.
36. Yanushevich O.O. “Bệnh răng miệng của người dân Nga. tình trạng của các mô nha chu và niêm mạc miệng. M.: MGMSU, 2008.-228s.
37. Amir J., Harel L., Smetana., Varsano I. ‘Điều trị viêm nướu miệng do herpes simplex bằng aciclovir ở trẻ em: một nghiên cứu ngẫu nhiên mù đôi có đối chứng với giả dược (xem bình luận)//BMJ., 1997-314p.
38. Baughman R.A. Viêm miệng áp-tơ tái phát vs. mụn rộp tái phát: bạn có biết sự khác biệt không? // J.Ala.Dent.Assoc., 1996 - Số 26-32s.
39. Bernstein D.I, Rheins L.A. Herpes môi đơn giản do mô phỏng năng lượng mặt trời gây ra: sử dụng để đánh giá điều trị bằng acyclovir cộng với 348U87// Thuốc kháng vi-rút. Res., 1994-pp.225-233.
40. Biagioni P.A., Lamey P.J. Acyclovir crem ngăn chặn sự tiến triển về mặt lâm sàng và nhiệt độ của herpes labialis tái phát ngoài giai đoạn tiền triệu // Acta. Da. Venerol., 1998 - tr. 46-47.
41. Christie S.N., McCaughey C., Marley J.J. et al. Nhiễm trùng herpes simplex tái phát bắt chước viêm nướu do herpes nguyên phát // J. Oral. mầm bệnh. Med., 1998 - tr.8-10.
7.2.1. Viêm miệng Herpetic cấp tính
Hiện nay, bệnh nhiễm trùng phổ biến nhất ở trẻ em là herpetic, điều này không chỉ được giải thích là do sự phổ biến rộng rãi của vi rút herpes simplex mà còn do đặc thù của sự hình thành hệ thống miễn dịch trong cơ thể trẻ đang phát triển.
Một phần ba dân số thế giới bị ảnh hưởng bởi nhiễm trùng herpes và hơn một nửa số bệnh nhân này phải chịu nhiều đợt nhiễm trùng mỗi năm, bao gồm cả những biểu hiện thường có ở khoang miệng.
Người ta đã xác định rằng tỷ lệ nhiễm virut herpes simplex ở trẻ em từ 6 tháng đến 5 tuổi là 60% và ở độ tuổi 15 - 90%. Một tình huống tương tự là điển hình đối với nha khoa, vì tỷ lệ mắc bệnh viêm miệng do Herpetic cấp tính (nguyên phát) ở trẻ em tăng lên hàng năm.
Lần đầu tiên, vai trò của virus herpes simplex trong các bệnh về niêm mạc miệng được chỉ ra vào đầu thế kỷ 20. N.F. Filatov (1902). Ông đề xuất bản chất Herpetic có thể có của bệnh viêm miệng áp-tơ cấp tính phổ biến nhất ở trẻ em. Bằng chứng này đã thu được sau đó, khi các kháng nguyên của virus herpes simplex bắt đầu được phát hiện trong các tế bào biểu mô của các khu vực bị ảnh hưởng của niêm mạc miệng.
Theo phân loại thống kê quốc tế về bệnh tật và các vấn đề liên quan đến sức khỏe, lần sửa đổi lần thứ 10 gần đây nhất (ICD-10, Geneva, 1995), bệnh này được ghi nhận là bệnh viêm miệng cấp tính do Herpetic.
Viêm miệng cấp tính do Herpetic không chỉ đứng đầu trong số tất cả các tổn thương niêm mạc miệng mà còn được xếp vào nhóm hàng đầu trong số tất cả các bệnh truyền nhiễm ở trẻ em. Đồng thời, ở mỗi đứa trẻ thứ 7-10, viêm miệng do Herpetic cấp tính rất sớm chuyển sang dạng mãn tính với các đợt tái phát định kỳ.
Dịch tễ học và bệnh sinh. Virus herpes simplex rất phổ biến trong tự nhiên. Nó gây ra các bệnh khác nhau về hệ thần kinh trung ương và ngoại biên, gan, các cơ quan nhu mô khác, mắt, da, niêm mạc đường tiêu hóa, cơ quan sinh dục, đồng thời cũng có ý nghĩa nhất định đối với bệnh lý thai nhi trong tử cung. Thường có sự kết hợp của nhiều dạng lâm sàng khác nhau của nhiễm trùng herpetic.
Viêm miệng Herpetic cấp tính ở trẻ em bị suy giảm khả năng miễn dịch có khả năng lây nhiễm tương đối cao.
Sự lây lan của bệnh ở độ tuổi từ 6 tháng đến 3 tuổi được giải thích là do trong giai đoạn này, các kháng thể thu được từ mẹ ở trẻ biến mất xen kẽ, không có hệ thống miễn dịch đặc hiệu trưởng thành và vai trò bảo vệ không đặc hiệu hàng đầu. Tỷ lệ trẻ lớn hơn thấp hơn nhiều do khả năng miễn dịch thu được sau khi nhiễm herpes ở các biểu hiện lâm sàng khác nhau.
Nhiễm trùng xảy ra do các giọt nhỏ trong không khí, tiếp xúc trong nhà (qua đồ chơi, bát đĩa và các vật dụng gia đình khác), cũng như từ những người bị mụn rộp tái phát.
Trong quá trình phát triển nhiễm trùng herpetic, biểu hiện chủ yếu ở khoang miệng, cấu trúc của niêm mạc miệng ở trẻ em ở các độ tuổi khác nhau và hoạt động của hệ thống miễn dịch mô tại chỗ có tầm quan trọng rất lớn.
Tỷ lệ viêm miệng Herpetic cấp tính cao nhất trong giai đoạn lên đến 3 năm có thể là do các chỉ số hình thái tuổi tác, cho thấy tính thấm cao của các rào cản mô học trong giai đoạn này và giảm các phản ứng miễn dịch hình thái: lớp biểu mô mỏng với mức độ thấp glycogen và axit ribonucleic, sự lỏng lẻo và kém biệt hóa của màng đáy và cấu trúc sợi của mô liên kết (mạch máu dồi dào, lượng tế bào mast cao với hoạt động chức năng thấp, v.v.).
Cơ chế bệnh sinh của viêm miệng Herpetic cấp tính vẫn chưa được hiểu rõ. Trong mọi trường hợp, nhiễm vi-rút bắt đầu bằng sự hấp phụ của các hạt vi-rút và sự xâm nhập của vi-rút vào tế bào. Các cách khác để lây lan vi-rút được giới thiệu khắp cơ thể rất phức tạp và ít được biết đến. Có một số điều khoản chỉ ra sự lây lan của vi-rút bằng con đường máu và thần kinh. Trong giai đoạn cấp tính của bệnh viêm miệng ở trẻ em, có thể quan sát thấy nhiễm virut trong máu.
Tầm quan trọng lớn trong cơ chế bệnh sinh của bệnh gắn liền với các hạch bạch huyết và các yếu tố của hệ thống lưới nội mô, phù hợp với cơ chế bệnh sinh của sự phát triển nhất quán của các dấu hiệu lâm sàng của bệnh viêm miệng. Sự xuất hiện của các tổn thương trên niêm mạc miệng xảy ra trước viêm hạch bạch huyết ở mức độ nghiêm trọng khác nhau. Ở dạng lâm sàng vừa và nặng, viêm hạch bạch huyết dưới màng cứng hai bên thường phát triển. Nhưng tất cả các nhóm hạch bạch huyết cổ tử cung (trước, giữa, sau) cũng có thể tham gia vào quá trình này. Viêm hạch bạch huyết trong viêm miệng Herpetic cấp tính có trước phát ban của các tổn thương trong khoang miệng, đi kèm với bệnh và tồn tại trong 7-10 ngày sau khi biểu mô hóa hoàn toàn các yếu tố.
Hệ thống miễn dịch đóng một vai trò trong khả năng chống lại bệnh tật và các phản ứng bảo vệ của cơ thể. Trong phản ứng miễn dịch, cả yếu tố miễn dịch đặc hiệu và không đặc hiệu đều quan trọng. Trong các nghiên cứu về phản ứng miễn dịch không đặc hiệu, các vi phạm hàng rào bảo vệ của cơ thể đã được thiết lập, phản ánh hình thức nghiêm trọng của bệnh và các giai đoạn phát triển của nó. Các dạng viêm miệng vừa và nặng dẫn đến sự suy giảm mạnh khả năng miễn dịch tự nhiên, được phục hồi sau 7-14 ngày sau khi trẻ hồi phục lâm sàng.
hình ảnh lâm sàng. Viêm miệng do Herpetic cấp tính, giống như nhiều bệnh truyền nhiễm ở trẻ em khác, xảy ra ở dạng nhẹ, trung bình và nặng. Thời gian ủ bệnh kéo dài từ 2 đến 17 ngày, ở trẻ sơ sinh có thể kéo dài đến 30 ngày. Bốn thời kỳ được phân biệt trong quá trình phát triển của bệnh: tiền triệu, phát triển của bệnh, tuyệt chủng và phục hồi lâm sàng. Trong quá trình phát triển của bệnh, có thể phân biệt hai giai đoạn - catarrhal và phát ban của các yếu tố tổn thương.
Các triệu chứng tổn thương niêm mạc miệng xảy ra trong thời kỳ thứ ba của bệnh. Xung huyết dữ dội của toàn bộ niêm mạc miệng xuất hiện, và sau một ngày, ít thường xuyên hơn là hai, các yếu tố của tổn thương thường được tìm thấy trong khoang miệng.
Mức độ nghiêm trọng của viêm miệng Herpetic cấp tính được đánh giá bằng mức độ nghiêm trọng và bản chất của các triệu chứng nhiễm độc và triệu chứng tổn thương niêm mạc miệng.
dạng nhẹ được đặc trưng bởi sự vắng mặt bên ngoài của các triệu chứng nhiễm độc cơ thể, giai đoạn tiền triệu không có trên lâm sàng. Bệnh bắt đầu đột ngột - với nhiệt độ tăng lên 37-37,5 ° C. Tình trạng chung của đứa trẻ là khá khả quan. Một đứa trẻ đôi khi có các triệu chứng nhỏ của viêm niêm mạc mũi, đường hô hấp trên, sung huyết, sưng nhẹ, chủ yếu ở vùng nướu (viêm nướu do catarrhal). Thời gian của khoảng thời gian là 1-2 ngày. Giai đoạn mụn nước thường được xem bởi cha mẹ và bác sĩ, vì mụn nước nhanh chóng vỡ ra và biến thành aphtha xói mòn. Aphtha - xói mòn hình tròn hoặc hình bầu dục với các cạnh nhẵn và đáy nhẵn, xung quanh có viền xung huyết.
Trong hầu hết các trường hợp, trên nền tăng huyết áp, các yếu tố tổn thương đơn lẻ hoặc theo nhóm xuất hiện trong khoang miệng, số lượng thường không vượt quá 6. Phát ban có thể dùng một lần. Thời gian phát triển của bệnh là 1-2 ngày (Hình 7.4).
Thời gian khỏi bệnh kéo dài hơn. Trong vòng 1-2 ngày, các phần tử có màu cẩm thạch, các cạnh và tâm của chúng bị mờ. Họ đã bớt đau đớn hơn. Sau khi biểu mô hóa các yếu tố, hiện tượng viêm nướu răng vẫn tồn tại trong 2-3 ngày, đặc biệt là ở vùng răng trước của hàm trên và hàm dưới.
Cơm. 7.4. Viêm miệng Herpetic cấp tính. Dạng nhẹ.
Ở trẻ em mắc dạng bệnh này, theo quy luật, không có thay đổi trong máu, đôi khi một tế bào lympho nhẹ chỉ xuất hiện ở giai đoạn cuối của bệnh. Với dạng bệnh này, cơ chế bảo vệ của nước bọt được thể hiện rõ: pH 7,4 ± 0,04, tương ứng với trạng thái tối ưu. Vào thời kỳ đỉnh điểm của bệnh, yếu tố kháng virus interferon xuất hiện trong nước bọt từ 8 - 12 đơn vị/ml. Sự giảm hàm lượng lysozyme trong nước bọt không được thể hiện.
miễn dịch tự nhiên trong dạng nhẹ viêm miệng bị ảnh hưởng nhẹ, và trong thời kỳ hồi phục lâm sàng, khả năng phòng vệ của cơ thể trẻ gần như ngang bằng với trẻ khỏe mạnh, tức là. với một dạng viêm miệng Herpetic nhẹ, phục hồi lâm sàng có nghĩa là phục hồi hoàn toàn khả năng phòng vệ của cơ thể bị suy yếu.
hình thức vừa phải viêm miệng Herpetic cấp tính được đặc trưng bởi các triệu chứng nhiễm độc và tổn thương niêm mạc miệng rõ ràng trong tất cả các giai đoạn của bệnh. Ngay trong thời kỳ tiền triệu, sức khỏe của trẻ trở nên tồi tệ hơn, xuất hiện tình trạng yếu ớt, hay thay đổi ý thích, chán ăn, có thể bị viêm amidan catarrhal hoặc các triệu chứng của bệnh hô hấp cấp tính. Các hạch bạch huyết submandibular tăng lên, trở nên đau đớn. Nhiệt độ cơ thể tăng lên 37-37,5 ° C.
TẠI 
trong quá trình phát triển của bệnh (giai đoạn viêm catarrhal), nhiệt độ cơ thể tăng lên 38-39 ° C, xuất hiện nhức đầu, buồn nôn, da xanh xao. Ở đỉnh điểm của sự gia tăng nhiệt độ, tăng sung huyết và sưng nghiêm trọng của màng nhầy, các yếu tố của tổn thương đổ ra cả trong khoang miệng và thường trên da mặt gần miệng. Trong khoang miệng thường có từ 10 đến 20-25 phần tử như vậy. Trong giai đoạn này, tiết nước bọt tăng lên, nước bọt trở nên sánh, nhớt. Ghi nhận tình trạng viêm rõ rệt và chảy máu nướu răng (Hình 7.5).
Cơm. 7.5. Viêm miệng Herpetic cấp tính. Hình thức trung bình.
Phát ban thường tái phát, đó là lý do tại sao khi kiểm tra khoang miệng, bạn có thể thấy các yếu tố của tổn thương ở các giai đoạn phát triển lâm sàng và tế bào học khác nhau. Sau khi phát ban đầu tiên của các yếu tố tổn thương, nhiệt độ cơ thể thường giảm xuống 37-37,5 ° C. Tuy nhiên, các phát ban tiếp theo thường đi kèm với sự gia tăng nhiệt độ so với các con số trước đó. Trẻ ăn không ngon, ngủ không ngon giấc, các triệu chứng nhiễm độc thứ phát tăng lên. TẠI máu - ESR lên đến 20 mm / h, giảm bạch cầu thường xuyên hơn, đôi khi tăng bạch cầu nhẹ, đâm và bạch cầu đơn nhân trong giới hạn trên của định mức, tăng tế bào lympho và huyết tương. Sự gia tăng hiệu giá của các kháng thể cố định bổ sung herpetic được phát hiện thường xuyên hơn sau một dạng viêm miệng nhẹ.
Thời gian hết bệnh phụ thuộc vào mức độ đề kháng của cơ thể trẻ, sự hiện diện của răng sâu và sâu trong khoang miệng và liệu pháp điều trị không hợp lý. Có thể hợp nhất các yếu tố của tổn thương, vết loét tiếp theo của chúng, sự phát triển của viêm nướu loét. Biểu mô hóa các yếu tố của tổn thương bị trì hoãn đến 4-5 ngày. Viêm nướu, chảy máu nướu nghiêm trọng và viêm hạch kéo dài nhất.
Với một đợt bệnh vừa phải, độ pH của nước bọt trở nên có tính axit hơn, đạt 6,96 + 0,07 khi phát ban. Lượng interferon ít hơn ở trẻ em mắc bệnh nhẹ, nhưng không vượt quá 8 đơn vị / ml và không được tìm thấy ở tất cả trẻ em. Hàm lượng lysozyme trong nước bọt giảm đáng kể so với dạng viêm miệng nhẹ. Nhiệt độ của niêm mạc miệng dường như không thay đổi phù hợp với nhiệt độ của cơ thể trẻ, trong khi nhiệt độ của các yếu tố của tổn thương trong giai đoạn thoái hóa thấp hơn 1-1,2 ° C so với nhiệt độ của niêm mạc không thay đổi. Khi bắt đầu tái tạo và trong thời kỳ biểu mô hóa, nhiệt độ của các yếu tố của tổn thương tăng lên 1,8 ° C và duy trì cao hơn cho đến khi biểu mô hóa hoàn toàn niêm mạc bị ảnh hưởng.
dạng nặng xảy ra ít thường xuyên hơn nhiều so với vừa và nhẹ. Trong thời kỳ tiền triệu, đứa trẻ có tất cả các dấu hiệu của một bệnh truyền nhiễm cấp tính mới bắt đầu: thờ ơ, suy nhược, đau đầu, tăng cảm cơ xương, đau khớp, v.v. hạ huyết áp động mạch. Một số trẻ bị chảy máu cam, buồn nôn, nôn và viêm hạch rõ rệt không chỉ ở hạch dưới hàm mà còn ở hạch cổ.
TẠI 
trong quá trình phát triển của bệnh, nhiệt độ cơ thể tăng lên 39-40 ° C. Đứa trẻ có một biểu hiện thê lương của đôi môi, đôi mắt trũng sâu đau khổ được ghi nhận. Chảy nước mũi không rõ rệt, ho là có thể. Kết mạc của mắt bị phù nề và xung huyết. Môi khô, sáng, khô. Các màng nhầy của khoang miệng bị phù nề, xung huyết sáng, có biểu hiện viêm nướu rõ rệt.
Cơm. 7.6. Viêm miệng Herpetic cấp tính. Thể nặng. Sự thất bại của đường viền đỏ của môi và da mặt.
Sau 1-2 ngày, các tổn thương bắt đầu xuất hiện trong khoang miệng (đến ngày 20-25). Thường có phát ban ở dạng túi herpetic điển hình trên da vùng miệng, da mí mắt và kết mạc mắt, dái tai, trên ngón tay (như panaritium). Phát ban trong khoang miệng tái phát, do đó, ở độ cao của bệnh ở một đứa trẻ bị bệnh nặng, có khoảng 100 người trong số họ (Hình 7.6). Các yếu tố hợp nhất, tạo thành các vùng hoại tử niêm mạc rộng lớn. Tổn thương không chỉ lan rộng ra môi, má, lưỡi, vòm miệng mềm và cứng mà còn lan đến viền nướu. Viêm nướu catarrhal biến thành loét hoại tử. Đứa trẻ có mùi hôi thối từ miệng, chảy nhiều nước bọt với một hỗn hợp máu. Hiện tượng viêm trên màng nhầy của mũi, đường hô hấp và mắt trở nên trầm trọng hơn. Trong dịch tiết từ mũi và thanh quản, người ta cũng tìm thấy những vệt máu. Đôi khi có chảy máu cam. Ở trạng thái này, trẻ cần được bác sĩ nhi khoa và nha sĩ điều trị tích cực, do đó nên cho trẻ nhập viện tại khu cách ly của bệnh viện nhi hoặc bệnh viện truyền nhiễm.
Trong viêm miệng nghiêm trọng, giảm bạch cầu, dịch chuyển sang trái, tăng bạch cầu ái toan, tế bào plasma đơn lẻ và các dạng bạch cầu trung tính trẻ được quan sát thấy. Loại thứ hai rất hiếm khi có độ hạt độc hại. Theo nguyên tắc, các kháng thể cố định bổ sung Herpetic trong thời kỳ hồi phục thường luôn xuất hiện.
Nước bọt có tính axit (pH 6,55 ± 0,2), sau đó có thể được thay thế bằng độ kiềm rõ rệt hơn (pH 8,1-8,4). Interferon thường không có, hàm lượng lysozyme giảm mạnh.
Thời gian khỏi bệnh phụ thuộc vào việc kê đơn điều trị kịp thời và đúng cách cũng như sự hiện diện của các bệnh đồng thời trong tiền sử của trẻ.
Bất chấp sự phục hồi lâm sàng của bệnh nhân với một dạng viêm miệng cấp tính nghiêm trọng, có những thay đổi sâu sắc về cân bằng nội môi trong thời kỳ hồi phục.
chẩn đoán. Chẩn đoán viêm miệng Herpetic cấp tính được thiết lập trên cơ sở dữ liệu dịch tễ học và dịch tễ học, các triệu chứng lâm sàng đặc trưng, cũng như dữ liệu từ một nghiên cứu tế bào học. Về mặt tế bào học, chẩn đoán lâm sàng được xác nhận bằng sự hiện diện trong vết bẩn của các vết in đặc trưng của nhiễm trùng Herpetic của các tế bào biểu mô với các thể vùi nội nhân bạch cầu ái toan, cũng như các tế bào đa nhân khổng lồ.
Tất cả trẻ em được theo dõi đều trải qua một phức hợp các nghiên cứu lâm sàng, phòng thí nghiệm và dụng cụ (xét nghiệm máu lâm sàng, nghiên cứu miễn dịch, v.v.).
Được biết, ức chế miễn dịch là một trong những yếu tố chính dẫn đến sự phát triển của nhiễm virus herpes. Về vấn đề này, tình trạng miễn dịch tại chỗ của niêm mạc miệng đang được nghiên cứu: hàm lượng lysozyme, mức độ globulin miễn dịch (đặc biệt là immunoglobulin A) trong nước bọt hỗn hợp.
Xác định hàm lượng globulin miễn dịch bài tiết trong hỗn hợp nước bọt được thực hiện bằng phương pháp khuếch tán miễn dịch xuyên tâm trong gel theo Mancini. Vật liệu cho nghiên cứu là vết bẩn từ niêm mạc miệng. Các xét nghiệm được coi là dương tính với kháng nguyên herpetic, trong đó nhân tế bào được nhuộm bằng fluorescein và quan sát thấy bạch cầu đa nhân trung tính và đại thực bào, được nhuộm đặc biệt bằng kháng huyết thanh herpetic. Sự hiện diện của các trình tự nucleotide đặc hiệu của vi-rút của vi-rút herpes simplex trong mẫu bệnh phẩm lấy từ niêm mạc miệng cũng được xác định. Với mục đích này, phương pháp phản ứng chuỗi polymerase (PCR) được sử dụng.
Bản chất của chẩn đoán PCR là xác định mầm bệnh bằng cách chỉ ra các vùng cụ thể của bộ gen. phương pháp cung cấp độ nhạy cao và tính đặc hiệu của tác nhân lây nhiễm, bắt đầu với hầu hết giai đoạn đầu quá trình lây nhiễm. Vật liệu cho nghiên cứu là các mảnh vụn từ niêm mạc miệng.
Chẩn đoán phân biệt. Viêm miệng do Herpetic cấp tính cần được phân biệt với viêm miệng do thuốc, ban đỏ đa dạng, viêm miệng kèm theo các bệnh truyền nhiễm khác, viêm miệng mãn tính tái phát.
Sự đối đãi. Các chiến thuật của bác sĩ trong điều trị bệnh nhân bị viêm miệng do Herpetic cấp tính nên được xác định bởi mức độ nghiêm trọng của bệnh và thời kỳ phát triển của nó. Liệu pháp phức tạp bao gồm điều trị chung và địa phương. Trong trường hợp bệnh vừa và nặng, nên tiến hành điều trị tổng quát cùng với bác sĩ nhi khoa.
Liên quan đến các đặc thù của quá trình lâm sàng của viêm miệng Herpetic cấp tính, dinh dưỡng hợp lý và tổ chức cho bệnh nhân ăn hợp lý chiếm một vị trí quan trọng trong các biện pháp điều trị phức tạp. Thức ăn phải đầy đủ, tức là chứa tất cả các chất dinh dưỡng cần thiết cũng như vitamin. Trước khi cho ăn, cần gây tê niêm mạc miệng bằng dung dịch dầu gây mê 2-5% hoặc gel lidochlor. Trẻ được cho ăn chủ yếu là thức ăn lỏng hoặc bán lỏng không gây kích ứng niêm mạc bị viêm. Cần chú ý nhiều đến việc cung cấp đủ lượng chất lỏng. Điều này đặc biệt quan trọng đối với nhiễm độc.
Điều trị tại chỗ cho viêm miệng Herpetic cấp tính nhằm mục đích:
Loại bỏ hoặc làm suy yếu các triệu chứng đau trong khoang miệng;
Ngăn ngừa phát ban lặp đi lặp lại của các yếu tố tổn thương (tái nhiễm);
Tăng tốc biểu mô hóa các yếu tố của tổn thương.
Ngay từ những ngày đầu tiên của bệnh, do nguyên nhân của nó, cần hết sức chú ý đến liệu pháp kháng vi-rút. Với mục đích này, nên sử dụng thuốc mỡ - bonafton, tebrofen, Acyclovir, alpizarin (0,5-2%) và dung dịch interferon bạch cầu.
Thuốc nên được sử dụng nhiều lần (5-6 lần một ngày) không chỉ khi đến nha sĩ mà còn ở nhà. Cần lưu ý rằng nên sử dụng thuốc kháng vi-rút cả trên các vùng bị ảnh hưởng của màng nhầy và trên các vùng có các yếu tố của tổn thương, vì các loại thuốc được sử dụng có tác dụng phòng ngừa nhiều hơn là điều trị.
giao thoa làm giảm hoặc ngăn chặn hoàn toàn sự sinh sản của vi rút trong tế bào, là sản phẩm của tế bào và xảy ra trong chúng do sự sắp xếp lại đặc biệt dưới tác động của vi rút.
Interferon nội sinh là một yếu tố của miễn dịch chống vi-rút không đặc hiệu giúp thúc đẩy sự phục hồi trong các bệnh do vi-rút. Ở trẻ em bị viêm miệng Herpetic cấp tính, hàm lượng interferon trong nước bọt giảm mạnh, đặc biệt là trong những trường hợp nặng của bệnh.
Thuốc kháng vi-rút, thuốc mỡ - Bonafton, Tebrofen, Oxolin. Hoạt động của các tác nhân này dựa trên sự tương tác hóa học của chúng với dư lượng guanine của axit nucleic của virus. Bonafton, tebrofen, oxolin ảnh hưởng đến hạt virus trong giai đoạn tồn tại ngoại bào của nó. Dư lượng guanine được tìm thấy trong tất cả các axit nucleic và không phải là thành phần cụ thể của virus.
Acyclovir- một loại thuốc kháng vi-rút hiện đại. Hoạt động chống lại virus herpes simplex loại 1 và 2.
Protein thymidine kinase của các tế bào bị nhiễm vi-rút tích cực chuyển đổi acyclovir thông qua một loạt các phản ứng liên tiếp thành acyclovir triphosphate, làm chậm quá trình sao chép DNA của vi-rút, do đó ức chế sự sinh sản của vi-rút.
Acyclovir chỉ xâm nhập vào tế bào bị ảnh hưởng mà không ảnh hưởng đến tế bào khỏe mạnh. Do sự tương đồng rõ rệt trong cấu tạo hóa học với thành phần tự nhiên của tế bào mà vi-rút sử dụng để tái tạo loại của chính nó, acyclovir được tích hợp vào DNA của vi-rút, do đó làm gián đoạn quá trình sinh sản của nó. Trên cơ sở acyclovir, người ta đã thu được loại thuốc "Zovirax", những người tạo ra nó đã được trao giải thưởng Nobel.
Alpizarin có tác dụng kháng vi-rút, kháng khuẩn và kìm khuẩn, kích thích miễn dịch tế bào và dịch thể, tạo ra gamma-interferon; có tác dụng chống viêm, trợ tim và an thần.
Khi đến bác sĩ, khoang miệng của trẻ được khuyến nghị điều trị bằng dung dịch 1-2% enzym phân giải protein (trypsin, chymotrypsin, v.v.), góp phần làm tan các mô hoại tử. Sau đó, màng nhầy của khoang miệng, mũi và da của vùng quanh miệng được điều trị bằng một trong những loại thuốc kháng vi-rút.
Trong phòng khám cho mục đích điều trị, các enzyme phân giải protein có nguồn gốc động vật được sử dụng rộng rãi nhất - trypsin và chymotrypsin. Chúng được tìm thấy trong mọi tế bào, dịch cơ thể, tuyến bài tiết và đóng vai trò quan trọng trong các quá trình sống như tiêu hóa, đông máu, điều hòa. huyết áp, dị ứng và phản ứng viêm.
Ngoài các đặc tính điều trị chính - hoại tử, các enzyme tăng cường và khôi phục hiệu quả thực bào của bạch cầu trung tính và nguyên bào sợi, góp phần vào dòng chảy nhanh chóng của quá trình tái tạo.
Ở nhà, trong thời gian phát ban của các yếu tố tổn thương, nên bôi trơn chúng bằng thuốc mỡ kháng vi-rút hoặc tưới dung dịch thích hợp vào khoang miệng 15-20 phút sau khi ăn, sau khi làm sạch khoang miệng khỏi các mảnh vụn thức ăn bằng một lần súc miệng bằng lysozyme (một chất đạm trứng gà nửa ly dung dịch novocain 0,5% hoặc dung dịch muối ăn) hoặc trà đặc. Không nên cho trẻ ăn 1-2 giờ sau khi điều trị miệng... Interferon và interferonogen được nhỏ vào mũi, mắt và khoang miệng từ 3 đến 7 lần một ngày.
Trong thời kỳ tuyệt chủng của bệnh, các chất chống vi-rút và chất dẫn truyền của chúng có thể bị hủy bỏ hoặc giảm xuống một liều duy nhất trong những ngày đầu tiên khỏi bệnh.
Vai trò hàng đầu trong giai đoạn này của bệnh nên được trao cho các chất sát trùng yếu và chất làm dày sừng (retinol axetat, dung dịch dầu vitamin A, caratolin, dầu Vitaon, dầu tầm xuân, thuốc mỡ có methyluracil).
Solcoseryl- chất kết dính nha khoa (DAP) có chứa solcoseryl (chất khô), chất gây mê béo dùng ngoài polidocanol, chất bảo quản (metyl và propyl este của axit paraoxybenzoic, axit benzoic tự do), chất tạo hương vị ( dầu bạc hà, tinh dầu bạc hà). Cơ sở của bột nhão là gelatin, pectin, carboxymethylcellulose, dầu parafin. Thuốc tuân thủ tất cả các nguyên tắc điều trị tại chỗ đối với viêm miệng do Herpetic cấp tính, tức là. có tác dụng giảm đau, sát trùng và tiêu sừng.
Dán SDA được bôi một lớp mỏng lên màng nhầy bị ảnh hưởng, trước đó đã được làm sạch và lau khô bằng tăm bông. Sau đó làm ướt màng nhầy bằng nước dẫn đến sự hình thành một màng dính giống như thạch.
Mundizal-gel, Cholisal là một loại thuốc giảm đau và chống viêm dựa trên thạch. Các chế phẩm bao gồm một dẫn xuất của axit acetylsalicylic (cholinsalicytate), chất hoạt động bề mặt có đặc tính kháng khuẩn (cetaclonium clorua) và chất nền dạng gel. Do tác dụng kết hợp của các chất này nên tác dụng giảm đau, chống viêm xuất hiện sau 2–3 phút và kéo dài từ 30 phút đến 1 giờ, khi ăn uống không bị trôi đi.
Thành phần của thuốc Piralvex bao gồm natri chiết xuất đại hoàng khô và tinh khiết và axit salicylic, giúp giảm đau và cải thiện quá trình chữa lành các màng nhầy bị tổn thương.
Điều rất quan trọng là Piralvex không chứa đường và có thể dùng cho trẻ em bị Bệnh tiểu đườngđối với những người mà tổn thương herpes ở niêm mạc miệng là một trong những vấn đề quan trọng. Ngoài ra, chiết xuất natri khô tinh khiết của đại hoàng, khi bôi tại chỗ, có hoạt tính chống lại một số vi sinh vật gây bệnh, đặc biệt là tụ cầu, liên cầu, Proteus và Candida albicans, điều này rất quan trọng trong trường hợp tổn thương kết hợp ở niêm mạc miệng.
Piralvex có sẵn dưới dạng dung dịch và gel.
Nghiên cứu về tình trạng miễn dịch tại chỗ ở trẻ em bị viêm miệng do Herpetic cấp tính đã giúp làm rõ động lực học đặc trưng của các yếu tố miễn dịch tại chỗ khác nhau trong bệnh này. Do đó, nội dung của globulin miễn dịch loại A (IgA), đóng vai trò chính trong việc bảo vệ niêm mạc miệng, tương quan với mức độ nghiêm trọng và bản chất của quá trình bệnh lý; hàm lượng lysozyme trong nước bọt phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của viêm miệng và viêm nướu.
Các quy tắc được tiết lộ trong động lực học của các chỉ số về khả năng miễn dịch tại chỗ của khoang miệng cho phép chúng tôi xem xét việc đưa các loại thuốc góp phần điều chỉnh chúng (imudon và licopid) vào chế độ điều trị phức tạp đối với bệnh viêm miệng do herpes cấp tính là hợp lý về mặt bệnh lý.
imudon là một phức hợp kháng nguyên đa trị ảnh hưởng hiệu quả đến mầm bệnh thường gây ra các quá trình gây bệnh trong khoang miệng. Thuốc này tăng cường hoạt động thực bào bằng cách tăng mức độ thực bào định tính và định lượng, tăng hàm lượng lysozyme trong nước bọt, được biết đến với hoạt tính diệt khuẩn, tăng số lượng tế bào miễn dịch chịu trách nhiệm sản xuất kháng thể; kích thích và tăng lượng IgA; làm chậm quá trình chuyển hóa oxy hóa của bạch cầu đa nhân; mang lại hiệu quả điều trị kép: điều trị và phòng ngừa; dễ sử dụng (viên ngậm) và có hương vị dễ chịu; dễ dàng kết hợp với bất kỳ loại trị liệu nào; không chứa đường; an toàn, vì nó chỉ có tác dụng cục bộ.
- một tổn thương viêm cấp tính của niêm mạc miệng do virus herpes simplex gây ra. Viêm miệng Herpetic ở trẻ em được biểu hiện bằng sốt, viêm hạch bạch huyết, chảy nước bọt, buồn nôn, phát ban mụn nước, xói mòn và aphthae trong khoang miệng, chán ăn. Chẩn đoán viêm miệng do Herpetic ở trẻ em được thực hiện dựa trên tiền sử bệnh, hình ảnh lâm sàng, xét nghiệm tế bào học, RIF, PCR, ELISA. Điều trị viêm miệng do Herpetic ở trẻ em bao gồm liệu pháp kháng vi-rút, giải mẫn cảm, điều chỉnh miễn dịch, điều trị tại chỗ khoang miệng, vật lý trị liệu.
Thông tin chung
Điều trị viêm miệng Herpetic ở trẻ em
Với một đợt viêm miệng do Herpetic không biến chứng, điều trị ngoại trú, trong những trường hợp phức tạp và ở trẻ em trong ba năm đầu đời, có thể phải nhập viện. Trẻ bị viêm miệng do Herpetic được cho nghỉ ngơi tại giường, uống nhiều nước, thức ăn nghiền, ấm, không gây kích ứng, sử dụng đồ dùng và vật dụng vệ sinh riêng.
Điều trị phức tạp viêm miệng do Herpetic ở trẻ em (nói chung và địa phương) được lựa chọn tùy thuộc vào giai đoạn của bệnh và mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng. Khi bị sốt và đau nhức, paracetamol, ibuprofen được kê đơn; để giảm sưng - thuốc kháng histamine (mebhydrolin, clemastine, hifenadine). Liệu pháp etiotropic toàn thân (acyclovir, interferon) hiệu quả hơn trong giai đoạn đầu. Với mục đích điều chỉnh miễn dịch, lysozyme, chiết xuất tuyến ức và tiêm gamma globulin được kê đơn.
Điều trị tại chỗ bệnh viêm miệng do Herpetic ở trẻ em được thực hiện bởi nha sĩ nhi khoa và bác sĩ nha chu nhi khoa. Điều trị niêm mạc miệng hàng ngày bằng thuốc sát trùng, thuốc gây mê, thuốc sắc thảo mộc, bôi trơn bằng thuốc kháng vi-rút được thực hiện. Ở dạng viêm miệng Herpetic vừa phải ở trẻ em, các dung dịch enzyme phân giải protein (trypsin, chymotrypsin) được sử dụng để làm sạch bề mặt niêm mạc khỏi các khối hoại tử.
Trong quá trình biểu mô hóa các vết xói mòn, các chất tạo sừng (vitamin A, E, dầu tầm xuân và dầu hắc mai biển) được sử dụng. Vật lý trị liệu cho bệnh viêm miệng do Herpetic ở trẻ em được chỉ định từ những ngày đầu tiên của bệnh (UVI, bức xạ hồng ngoại). Với bệnh viêm miệng do Herpetic tái phát ở trẻ em, các đợt điều trị bằng các chất tăng cường chung (vitamin C, B12, dầu cá), chế độ ăn nhiều calo được chỉ định.
Dự báo và phòng ngừa viêm miệng Herpetic ở trẻ em
Viêm miệng Herpetic ở trẻ em trong hầu hết các trường hợp kết thúc với sự hồi phục lâm sàng sau 10-14 ngày. TẠI trường hợp nặng có nguy cơ biến chứng ở dạng viêm giác mạc do Herpetic, viêm não Herpetic, nhiễm trùng tổng quát.
Không thể ngăn chặn sự tiếp xúc của trẻ em bị nhiễm virut herpes, bởi vì. vận chuyển HSV trong dân số trưởng thành là 90%. Phòng ngừa viêm miệng do Herpetic có thể bao gồm cách ly trẻ bị bệnh với trẻ khỏe mạnh, hạn chế tiếp xúc với người lớn trong nhà. giai đoạn tích cực nhiễm trùng, vệ sinh cá nhân, chăm chỉ, giáo dục thể chất.
Tổng quan hiện tại coi viêm miệng Herpetic cấp tính ở trẻ em là bệnh phổ biến nhất do nguyên nhân virus. Viêm miệng do Herpetic cấp tính (AHS), cùng với các bệnh viêm niêm mạc miệng khác ở trẻ em, thường đi kèm với sự suy giảm khả năng miễn dịch nói chung. Các tác giả đề nghị Một cách tiếp cận phức tạp, bao gồm điều trị chung và điều trị tại chỗ, với việc sử dụng các chất điều hòa miễn dịch, sẽ làm giảm thời gian điều trị viêm miệng do herpes cấp tính, giảm mức độ nghiêm trọng dịch bệnh và nhiều hơn nữa thời gian ngắn khôi phục khả năng miễn dịch bình thường.
Viêm nướu Herpetic cấp tính ở trẻ em
Dưới đây là xem xét viêm nướu cấp tính do herpetic ở trẻ em như là bệnh phổ biến nhất của nguyên nhân virus. Viêm nướu miệng cấp tính do Herpetic (AHG) cùng với các bệnh viêm niêm mạc miệng trẻ em khác thường đi kèm với sự suy giảm khả năng miễn dịch toàn thân. Các tác giả đề xuất cách tiếp cận phức hợp bao gồm điều trị chung và điều trị tại chỗ với việc áp dụng các chất điều hòa miễn dịch sẽ làm giảm thời gian điều trị viêm nướu răng do Herpetic cấp tính, giảm mức độ nghiêm trọng của bệnh này và trong thời gian ngắn hơn là phục hồi khả năng miễn dịch bình thường.
Viêm miệng Herpetic cấp tính ở trẻ em - một bệnh do vi-rút truyền nhiễm do tiếp xúc ban đầu với vi-rút herpes simplex, đặc trưng bởi tình trạng viêm niêm mạc miệng với biểu hiện phát ban bong bóng, sốt và giảm khả năng miễn dịch.
Một phần ba dân số thế giới bị ảnh hưởng bởi nhiễm trùng herpes, hơn một nửa số bệnh nhân này phải chịu nhiều đợt nhiễm trùng mỗi năm, bao gồm cả những biểu hiện thường có ở khoang miệng. Người ta đã xác định rằng tỷ lệ nhiễm virut herpes simplex ở trẻ em từ 6 tháng đến 5 tuổi là 60% và ở tuổi 15 là 90%. Một tình huống tương tự là điển hình đối với nha khoa, vì tỷ lệ mắc bệnh viêm miệng do Herpetic cấp tính (nguyên phát) ở trẻ em tăng lên hàng năm.
Lần đầu tiên, vai trò của virus herpes simplex trong các bệnh về niêm mạc miệng được chỉ ra vào đầu thế kỷ 20. N.F. Filatov (1902). Ông đề xuất bản chất Herpetic có thể có của bệnh viêm miệng áp-tơ cấp tính phổ biến nhất ở trẻ em. Bằng chứng này đã thu được sau đó, khi các kháng nguyên của virus herpes simplex được tìm thấy trong các tế bào biểu mô của các khu vực bị ảnh hưởng của niêm mạc miệng.
Viêm miệng Herpetic cấp tính không chỉ đứng đầu trong số tất cả các tổn thương niêm mạc miệng mà còn được xếp vào nhóm hàng đầu trong số tất cả các tổn thương ở niêm mạc miệng. bệnh lý truyền nhiễm tuổi thơ. Đồng thời, ở mỗi đứa trẻ thứ 7-10, viêm miệng do Herpetic cấp tính rất sớm chuyển sang dạng mãn tính với các đợt tái phát định kỳ.
Virus herpes simplex là một loại virus chứa DNA. Kích thước Vibrio - 100-160 nm. Phát triển nội bào. Virus không bền với nhiệt độ, bị bất hoạt ở nhiệt độ 50-52°C trong 30 phút. Ở nhiệt độ 37°C, virus bị bất hoạt trong vòng 10 giờ, virus tồn tại rất lâu ở nhiệt độ thấp (-70°C). Nó gây ra các bệnh khác nhau của hệ thống thần kinh trung ương và ngoại vi, gan, các cơ quan nhu mô khác, mắt, da, niêm mạc đường tiêu hóa, cơ quan sinh dục và cũng có ý nghĩa nhất định trong bệnh lý thai nhi. Được Quan sát.
Viêm miệng do Herpetic cấp tính có khả năng lây nhiễm tương đối cao ở những người không có miễn dịch. Sự lây lan của bệnh ở độ tuổi từ 6 tháng đến 3 tuổi được giải thích là do ở độ tuổi này, các kháng thể thu được từ người mẹ sẽ biến mất xen kẽ ở trẻ, cũng như việc thiếu hệ thống miễn dịch đặc hiệu trưởng thành. Ở những trẻ lớn hơn, tỷ lệ mắc bệnh thấp hơn nhiều do khả năng miễn dịch thu được sau khi bị nhiễm herpes với các biểu hiện lâm sàng khác nhau.
Nhiễm Herpetic, biểu hiện chủ yếu ở khoang miệng, là do virus herpes simplex serotype 1 - HSV-1 (Herpes simplex virus HSV-1) gây ra. Nhiễm trùng xảy ra qua đường không khí, tiếp xúc với hộ gia đình (qua đồ chơi, bát đĩa và các vật dụng gia đình khác), cũng như từ những người bị mụn rộp môi tái phát.
Trong sự phát triển của nhiễm trùng herpetic, cấu trúc của niêm mạc miệng ở trẻ em trong thời thơ ấu và hoạt động của hệ thống miễn dịch mô địa phương có tầm quan trọng rất lớn. Tỷ lệ viêm miệng Herpetic cấp tính cao nhất trong giai đoạn lên đến 3 năm có thể là do các chỉ số hình thái tuổi tác, cho thấy tính thấm cao của các rào cản mô học trong giai đoạn này và giảm các phản ứng miễn dịch hình thái: lớp biểu mô mỏng với mức độ thấp glycogen và axit ribonucleic, sự lỏng lẻo và kém biệt hóa của màng đáy và cấu trúc sợi của mô liên kết (mạch máu dồi dào, lượng tế bào mast cao với hoạt động chức năng thấp, v.v.).
Cơ chế bệnh sinh của viêm miệng Herpetic cấp tính hiện chưa được hiểu đầy đủ. Trong mọi trường hợp, nhiễm vi-rút bắt đầu bằng sự vi phạm tính toàn vẹn của màng nhầy và da, sự hấp phụ của các hạt vi-rút và sự xâm nhập của vi-rút vào tế bào. Các cách khác để lây lan vi-rút được giới thiệu khắp cơ thể rất phức tạp và chưa được hiểu rõ. Có một số điều khoản chỉ ra sự lây lan của vi-rút bằng con đường máu và thần kinh. Trong giai đoạn cấp tính của bệnh viêm miệng ở trẻ em, virut huyết được ghi nhận.
Có tầm quan trọng lớn trong cơ chế bệnh sinh của bệnh là các hạch bạch huyết và các yếu tố của hệ thống lưới nội mô, phù hợp với cơ chế bệnh sinh của sự phát triển nhất quán của các dấu hiệu lâm sàng của bệnh viêm miệng. Sự xuất hiện của các tổn thương trên niêm mạc miệng xảy ra trước viêm hạch bạch huyết ở mức độ nghiêm trọng khác nhau. Ở dạng lâm sàng vừa và nặng, viêm hạch bạch huyết dưới màng cứng hai bên thường phát triển. Tất cả các nhóm hạch bạch huyết cổ tử cung (trước, giữa, sau) cũng có thể tham gia vào quá trình này. Viêm hạch bạch huyết trong viêm miệng Herpetic cấp tính có trước phát ban trong khoang miệng, đi kèm với toàn bộ quá trình bệnh và tồn tại trong 7-10 ngày sau khi biểu mô hóa hoàn toàn các yếu tố phát ban.
Trong sức đề kháng của cơ thể với bệnh tật và trong các phản ứng bảo vệ của nó, một vai trò nhất định được thực hiện bởi phòng thủ miễn dịch. Cả hai yếu tố miễn dịch đặc hiệu và không đặc hiệu đều đóng một vai trò trong phản ứng miễn dịch. Các nghiên cứu về phản ứng miễn dịch không đặc hiệu đã thiết lập sự vi phạm hàng rào bảo vệ của cơ thể, phản ánh hình thức nghiêm trọng của bệnh và các giai đoạn phát triển của nó. Các dạng viêm miệng vừa và nặng ức chế mạnh khả năng miễn dịch tự nhiên, được phục hồi sau 7-14 ngày sau khi trẻ hồi phục lâm sàng.
Nhiễm trùng tiên phát thường xảy ra sau 6 tháng tuổi, vì trước đó, máu của hầu hết trẻ sơ sinh đều chứa kháng thể đối với vi rút herpes simplex thu được từ người mẹ qua đường truyền. Thông thường, bệnh xảy ra ở độ tuổi từ 1 đến 5 tuổi - 62-65% trường hợp. Trẻ 4-5 tuổi chiếm 13-25%, sau đó tỷ lệ mắc giảm mạnh, còn 1-2 trường hợp trên 1000 ở học sinh, tỷ lệ mắc cao ở trẻ từ 6 tháng đến 3 tuổi là do kháng thể nhận được từ người mẹ biến mất ở độ tuổi này, nhưng cho đến nay vẫn chưa có hệ thống miễn dịch đặc hiệu trưởng thành và vai trò của miễn dịch không đặc hiệu còn nhỏ. Ở những trẻ lớn hơn, tỷ lệ mắc bệnh thấp hơn nhiều, vì khả năng miễn dịch có được sau khi mắc bệnh này hay bệnh khác hình thức lâm sàng nhiễm trùng herpetic.
Đối với sự phát triển của nhiễm trùng Herpetic ảnh hưởng chủ yếu đến khoang miệng, cấu trúc của niêm mạc miệng có tầm quan trọng rất lớn. Do đó, tỷ lệ mắc ACS cao nhất trong giai đoạn lên đến 3 năm có thể là do tính thấm cao trong giai đoạn này của các rào cản mô học và giảm các phản ứng miễn dịch hình thái, lớp biểu mô mỏng với mức độ thấp của axit glycogen và ribonucleic, lỏng lẻo. và sự biệt hóa thấp của màng đáy và cấu trúc sợi của mô liên kết.
Viêm miệng Herpetic có thể xảy ra ở trẻ sinh non. Người ta tin rằng đó là hậu quả của nhiễm trùng trước và chu sinh, được quan sát thấy ở 1/3 trường hợp.
Viêm miệng do Herpetic cấp tính, giống như nhiều bệnh truyền nhiễm ở trẻ em khác, xảy ra ở dạng nhẹ, trung bình và nặng. Thời gian ủ bệnh kéo dài từ 2 đến 17 ngày, ở trẻ sơ sinh có thể kéo dài đến 30 ngày. Trong quá trình diễn biến của bệnh, năm giai đoạn được phân biệt: ủ bệnh, tiền triệu, phát triển bệnh, tuyệt chủng và hồi phục lâm sàng. Trong quá trình phát triển của bệnh, có thể phân biệt hai giai đoạn - catarrhal và phát ban của các yếu tố tổn thương.
Các triệu chứng tổn thương niêm mạc miệng xuất hiện trong giai đoạn thứ ba của sự phát triển của bệnh. Quan sát thấy xung huyết dữ dội của toàn bộ niêm mạc miệng, sau một ngày, ít thường xuyên hơn là hai, các yếu tố tổn thương thường được tìm thấy trong khoang miệng. Mức độ nghiêm trọng của viêm miệng Herpetic cấp tính được đánh giá bằng mức độ nghiêm trọng và bản chất của triệu chứng nhiễm độc và triệu chứng tổn thương niêm mạc miệng.
Dạng nhẹ của viêm miệng Herpetic cấp tính được đặc trưng bởi sự vắng mặt bên ngoài của các triệu chứng nhiễm độc cơ thể, giai đoạn tiền triệu không có trên lâm sàng. Bệnh bắt đầu đột ngột với sự gia tăng nhiệt độ cơ thể lên 37-37,5 ° C. Tình trạng chung của đứa trẻ là khá khả quan. Có thể phát hiện viêm nhẹ niêm mạc mũi, đường hô hấp trên. Đôi khi trong khoang miệng có xung huyết, sưng nhẹ, chủ yếu ở vùng rìa nướu (viêm nướu catarrhal). Thời gian của khoảng thời gian là 1-2 ngày. Giai đoạn mụn nước thường không được cha mẹ và bác sĩ chú ý, vì bong bóng nhanh chóng vỡ ra và biến thành aphtha xói mòn. Aphtha-xói mòn hình tròn hoặc hình bầu dục với các cạnh nhẵn và đáy nhẵn màu xám với viền xung quanh có xung huyết.
Trong hầu hết các trường hợp, trên nền tăng huyết áp, các tổn thương đơn lẻ hoặc theo nhóm xuất hiện trong khoang miệng, số lượng thường không vượt quá năm. Phát ban là dùng một lần. Thời gian phát triển của bệnh là 1-2 ngày.
Thời gian khỏi bệnh kéo dài hơn. Trong vòng 1-2 ngày, các phần tử có màu cẩm thạch, các cạnh và tâm của chúng bị mờ. Họ đã bớt đau đớn hơn. Sau khi biểu mô hóa các yếu tố, hiện tượng viêm nướu răng vẫn tồn tại trong 2-3 ngày, đặc biệt là ở vùng răng trước của hàm trên và hàm dưới.
Ở trẻ em mắc dạng bệnh này, theo quy luật, không có thay đổi trong máu, đôi khi một tế bào lympho nhẹ chỉ xuất hiện ở giai đoạn cuối của bệnh. Với hình thức này của bệnh được thể hiện tốt cơ chế phòng vệ nước bọt: pH 7,4 ± 0,04, tương ứng với trạng thái tối ưu. Trong thời kỳ cao điểm của bệnh, một yếu tố kháng vi-rút xuất hiện trong nước bọt - interferon (từ 8 đến 12 đơn vị / ml). Sự giảm lysozyme trong nước bọt không được thể hiện.
Khả năng miễn dịch tự nhiên với dạng viêm miệng nhẹ bị ảnh hưởng nhẹ, và trong thời kỳ hồi phục lâm sàng, khả năng phòng vệ của cơ thể trẻ gần như ngang bằng với trẻ khỏe mạnh, tức là. với một dạng viêm miệng Herpetic nhẹ, phục hồi lâm sàng có nghĩa là phục hồi hoàn toàn khả năng phòng vệ của cơ thể bị suy yếu.
Dạng vừa phải của viêm miệng Herpetic cấp tính được đặc trưng bởi các triệu chứng nhiễm độc và tổn thương niêm mạc miệng khá rõ rệt trong tất cả các giai đoạn của bệnh. Ngay trong thời kỳ tiền triệu, sức khỏe của trẻ trở nên tồi tệ hơn, xuất hiện tình trạng yếu ớt, hay thay đổi ý thích, chán ăn, viêm amidan catarrhal hoặc các triệu chứng của bệnh hô hấp cấp tính. Nhiệt độ tăng lên 37-37,5°C.
Khi bệnh tiến triển trong quá trình phát triển của bệnh (giai đoạn catarrh), nhiệt độ tăng lên 38-39 ° C, nhức đầu, buồn nôn và da xanh xao xuất hiện. Ở đỉnh điểm của sự gia tăng nhiệt độ, tăng sung huyết và sưng nghiêm trọng của màng nhầy, các yếu tố phát ban xuất hiện, cả trong khoang miệng và thường trên da mặt ở vùng miệng. Trong khoang miệng, từ 10 đến 20-25 yếu tố tổn thương thường được ghi nhận. Trong giai đoạn này, tiết nước bọt tăng lên, nước bọt trở nên sánh, nhớt. Đánh dấu viêm rõ rệt và chảy máu nướu răng.
Phát ban thường tái phát, do đó, khi kiểm tra khoang miệng, người ta có thể thấy các yếu tố của tổn thương ở các giai đoạn phát triển lâm sàng và tế bào học khác nhau. Sau khi phát ban đầu tiên của các yếu tố tổn thương, nhiệt độ cơ thể thường giảm xuống 37-37,5 ° C. Tuy nhiên, các phát ban tiếp theo thường đi kèm với sự gia tăng nhiệt độ so với các con số trước đó. Trẻ ăn không ngon, ngủ không ngon giấc, các triệu chứng nhiễm độc thứ phát tăng lên.
Trong máu, sự gia tăng ESR lên đến 20 mm / giờ được ghi nhận, thường xuyên hơn là giảm bạch cầu, đôi khi tăng bạch cầu nhẹ; bạch cầu đâm và bạch cầu đơn nhân nằm trong giới hạn trên của định mức; quan sát tế bào lympho và plasmacytosis. Sự gia tăng hiệu giá của các kháng thể cố định bổ sung herpetic được phát hiện thường xuyên hơn sau một dạng viêm miệng nhẹ.
Thời gian khỏi bệnh phụ thuộc vào sức đề kháng của cơ thể trẻ, sự hiện diện của răng sâu và sâu trong khoang miệng và cách điều trị không hợp lý. Các yếu tố thứ hai góp phần vào sự hợp nhất của các yếu tố tổn thương, vết loét tiếp theo của chúng, sự xuất hiện của viêm nướu loét. Biểu mô hóa các yếu tố của tổn thương bị trì hoãn đến 4-5 ngày. Viêm nướu, chảy máu nướu răng sắc nét và viêm hạch kéo dài nhất.
Với một đợt bệnh vừa phải, độ pH của nước bọt trở nên có tính axit hơn. Lượng interferon ít hơn ở trẻ em mắc bệnh nhẹ, nhưng không vượt quá 8 đơn vị / ml và không được tìm thấy ở tất cả trẻ em. Hàm lượng lysozyme trong nước bọt giảm nhiều hơn so với dạng viêm miệng nhẹ.
Dạng nghiêm trọng của viêm miệng do Herpetic cấp tính ít phổ biến hơn nhiều so với dạng vừa và nhẹ. Trong thời kỳ tiền triệu, đứa trẻ có tất cả các dấu hiệu của một bệnh truyền nhiễm cấp tính mới bắt đầu: thờ ơ, suy nhược, đau đầu, tăng cảm cơ xương và đau khớp, v.v. Thông thường, các triệu chứng tổn thương hệ tim mạch được quan sát thấy: nhịp tim chậm và nhịp tim nhanh, tiếng tim bị bóp nghẹt , hạ huyết áp động mạch. Ở một số trẻ em, chảy máu cam, buồn nôn, nôn và viêm hạch bạch huyết rõ rệt không chỉ được ghi nhận ở vùng dưới màng cứng mà còn ở các hạch bạch huyết cổ tử cung.
Trong quá trình phát triển của bệnh, nhiệt độ tăng lên 39-40 ° C. Đứa trẻ có nét mặt buồn bã, đôi mắt trũng sâu đau khổ là đặc điểm. Quan sát sổ mũi rõ rệt, ho; kết mạc hơi phù nề và sung huyết. Môi khô, sáng, khô. Màng nhầy của khoang miệng sưng lên, xung huyết sáng, viêm nướu cấp tính rõ rệt. Sau 1-2 ngày, các yếu tố phát ban bắt đầu xuất hiện trong khoang miệng (tối đa 20-25) Thông thường, phát ban ở dạng mụn nước Herpetic điển hình xuất hiện trên da ở vùng miệng, da mí mắt và kết mạc của mắt, dái tai, trên các ngón tay, giống như panaritium. Phát ban trong khoang miệng tái phát và do đó, ở đỉnh điểm của bệnh ở trẻ bị bệnh nặng, có khoảng 100. Các yếu tố hợp nhất, tạo thành những vùng hoại tử niêm mạc rộng lớn. Không chỉ môi, má, lưỡi, vòm miệng mềm và cứng mà cả viền nướu cũng bị ảnh hưởng. Viêm nướu do catarrhal biến thành hoại tử loét, có mùi hôi thối từ miệng, tiết nhiều nước bọt có lẫn máu. Hiện tượng viêm trên màng nhầy của mũi, đường hô hấp và mắt trở nên trầm trọng hơn. Trong dịch tiết từ mũi và thanh quản, người ta cũng tìm thấy những vệt máu, đôi khi có chảy máu cam. Ở trạng thái này, trẻ cần được bác sĩ nhi khoa và nha sĩ điều trị tích cực, do đó nên cho trẻ nhập viện tại khu cách ly của bệnh viện nhi hoặc bệnh viện truyền nhiễm.
Trong máu của trẻ em bị viêm miệng Herpetic cấp tính nghiêm trọng, giảm bạch cầu, lệch sang trái, tăng bạch cầu ái toan, tế bào plasma đơn lẻ và các dạng bạch cầu trung tính trẻ được tìm thấy. Sau này, độ hạt độc hại rất hiếm khi được quan sát. Kháng thể cố định bổ thể Herpetic trong thời kỳ hồi phục thường luôn được xác định.
Phản ứng của nước bọt có tính axit (pH 6,55 ± 0,2), nhưng sau một thời gian chuyển sang kiềm (8,1-8,4). Interferon thường không có, hàm lượng lysozyme giảm mạnh.
Thời gian khỏi bệnh phụ thuộc vào việc điều trị kịp thời và đúng quy định cũng như sự hiện diện của các bệnh đồng thời trong tiền sử của trẻ.
Bất chấp sự phục hồi lâm sàng của bệnh nhân với một dạng viêm miệng Herpetic cấp tính nghiêm trọng, những thay đổi sâu sắc về cân bằng nội môi được quan sát thấy trong thời kỳ dưỡng bệnh.
Việc chẩn đoán viêm miệng do Herpetic cấp tính được thiết lập trên cơ sở dữ liệu dịch tễ học, tiền sử bệnh, các triệu chứng lâm sàng đặc trưng, cũng như dữ liệu từ một nghiên cứu tế bào học. Về mặt tế bào học, chẩn đoán lâm sàng được xác nhận bởi sự hiện diện của các tế bào biểu mô với các thể vùi nội nhân bạch cầu ái toan, cũng như các tế bào đa nhân khổng lồ, đặc trưng của nhiễm trùng herpes, trong các dấu vết bôi nhọ.
Tất cả trẻ em được theo dõi đều trải qua một loạt các nghiên cứu lâm sàng, phòng thí nghiệm và dụng cụ, bao gồm phân tích lâm sàng nghiên cứu về máu, miễn dịch học.
Được biết, ức chế miễn dịch là một trong những yếu tố chính trong việc thực hiện nhiễm virus herpes. Về vấn đề này, trạng thái miễn dịch tại chỗ của niêm mạc miệng được nghiên cứu: hàm lượng lysozyme, mức độ globulin miễn dịch (đặc biệt là IgA bài tiết) trong nước bọt hỗn hợp. Vật liệu cho nghiên cứu là vết bẩn từ niêm mạc miệng. Các xét nghiệm được coi là dương tính với kháng nguyên herpetic, trong đó nhân tế bào được nhuộm bằng fluorescein và quan sát thấy bạch cầu đa nhân trung tính và đại thực bào, được nhuộm đặc biệt bằng kháng huyết thanh herpetic; cũng xác định sự hiện diện của các trình tự nucleotide đặc hiệu của vi-rút của vi-rút herpes simplex trong mẫu bệnh phẩm lấy từ niêm mạc miệng. Với mục đích này, phương pháp PCR được sử dụng.
Bản chất của chẩn đoán PCR là xác định mầm bệnh bằng cách chỉ ra các vùng cụ thể của bộ gen. Phương pháp này cung cấp độ nhạy và độ đặc hiệu cao để xác định tác nhân lây nhiễm, bắt đầu từ giai đoạn đầu tiên của quá trình phát triển quá trình lây nhiễm. Vật liệu cho nghiên cứu là các mảnh vụn từ niêm mạc miệng.
Tổn thương liên cầu khuẩn (mủ da)
Các triệu chứng hàng đầu của bệnh là do bổ sung hệ vi sinh mủ. Nhiệt độ cơ thể tăng cao - trong trường hợp nặng lên đến 38-39 ° C, có dấu hiệu nhiễm độc và viêm hạch vùng, dễ hình thành áp xe. Trên viền đỏ và da môi có một hoặc nhiều mụn mủ, lớp vỏ dày màu vàng rơm; vùng da xung quanh thường bị xung huyết, thâm nhiễm. Các phần trước của niêm mạc miệng cũng có thể bị ảnh hưởng: môi, nướu, đầu lưỡi. Đồng thời, trên nền tăng huyết áp, các vết xói mòn riêng biệt và hợp nhất được bao phủ bởi một lớp phủ lỏng lẻo được tiết lộ.
Viêm nướu loét Vincent
Hiếm gặp ở trẻ nhỏ. TẠI những năm trước học sinh và thanh thiếu niên cũng hiếm khi bị bệnh. Các tác nhân gây bệnh là hoại sinh của khoang miệng: trực khuẩn hình thoi và xoắn khuẩn, trong những điều kiện nhất định trở nên gây bệnh, chúng có trong Với số lượng lớnđược tìm thấy trong dịch tiết ra từ bề mặt vết loét.
Tình trạng chung của đứa trẻ là nghiêm trọng, do sự hấp thụ các sản phẩm phân hủy mô gây ra tình trạng nhiễm độc đáng kể cho cơ thể, nhiệt độ cơ thể tăng cao, các hạch bạch huyết khu vực sưng to và đau, tăng tiết nước bọt. Nướu sưng tấy, đỏ sẫm; ở vùng loét, các nhú kẽ răng dường như bị cắt bỏ do mô ở phần trên của chúng bị phân hủy và được bao phủ bởi một lớp phủ bẩn, dễ bám bẩn, có mùi hôi thối.
Mục tiêu điều trị viêm miệng Herpetic cấp tính là:
- loại bỏ nguyên nhân gây bệnh;
- ngăn ngừa các biến chứng (viêm da mủ do liên cầu, viêm nướu hoại tử loét).
Các chiến thuật của bác sĩ trong điều trị bệnh nhân bị viêm miệng do Herpetic cấp tính nên được xác định bởi mức độ nghiêm trọng của bệnh và thời kỳ phát triển của nó.
Chỉ định nhập viện:
- mất nước và nhiễm độc kéo dài;
- quá trình nghiêm trọng và phức tạp của bệnh.
Liệu pháp phức hợp cho viêm miệng Herpetic cấp tính bao gồm điều trị chung và điều trị tại chỗ. Trong trường hợp bệnh vừa và nặng, nên tiến hành điều trị tổng quát cùng với bác sĩ nhi khoa. Do đặc thù Lâm sàng viêm miệng Herpetic cấp tính, dinh dưỡng hợp lý và tổ chức cho bệnh nhân ăn hợp lý chiếm một vị trí quan trọng trong các biện pháp điều trị phức tạp. Thức ăn phải đầy đủ, tức là chứa tất cả các chất dinh dưỡng cần thiết cũng như vitamin. Xét thấy yếu tố đau thường khiến trẻ bỏ ăn, trước hết cần xử lý niêm mạc miệng bằng gel cholisal có tác dụng giảm đau nhanh, bôi thuốc gây mê, dung dịch dầu benzocain 5-10% trước khi cho ăn. hoặc gel có chứa lidocaine + chlorhexidine (lidochlor).
Trẻ được cho ăn chủ yếu là thức ăn lỏng hoặc bán lỏng không gây kích ứng niêm mạc bị viêm. Người ta chú ý nhiều đến việc cung cấp đủ lượng chất lỏng. Điều này đặc biệt quan trọng đối với nhiễm độc.
Điều trị tại chỗ cho bệnh viêm miệng do Herpetic cấp tính đòi hỏi các nhiệm vụ sau:
Loại bỏ hoặc làm dịu các triệu chứng đau nhức trong khoang miệng;
Ngăn ngừa phát ban lặp đi lặp lại của các yếu tố tổn thương (tái nhiễm);
Góp phần tăng tốc biểu mô hóa các yếu tố của tổn thương.
Ngay từ những ngày đầu tiên của thời kỳ phát triển bệnh viêm miệng do Herpetic cấp tính, căn cứ vào nguyên nhân của bệnh, cần hết sức chú ý đến điều trị kháng virus. Với mục đích này, nên sử dụng thuốc mỡ có bromnaphthoquinone (thuốc mỡ bonafton), thuốc mỡ tebrofen, thuốc mỡ acyclovir, interferon alpha-2 (viferon), thuốc mỡ herpferon, alpizarin (0,5-2%), dung dịch interferon bạch cầu người và các thuốc kháng vi-rút khác .
Những loại thuốc này được khuyến cáo sử dụng nhiều lần (5-6 lần một ngày) không chỉ khi đến nha sĩ mà còn ở nhà. Cần lưu ý rằng nên tác động với các chất chống vi-rút cả trên các vùng bị ảnh hưởng của màng nhầy và trên các vùng không có yếu tố phát ban, vì chúng có tác dụng phòng ngừa hơn là điều trị. Trong thời kỳ tuyệt chủng của bệnh, thuốc kháng vi-rút và chất gây cảm ứng của chúng được thay thế bằng thuốc chống viêm và keratoplastic.
Thuốc sát trùng yếu và chất tiêu sừng đóng vai trò chủ đạo trong giai đoạn này của bệnh. nó dung dịch dầu vitamin A, dầu hắc mai biển, dầu vitaon, dầu hạt tầm xuân, thuốc mỡ có methyluracil, solcoseryl, actovegin (gel, thuốc mỡ, kem, miếng dán nha khoa). Các chế phẩm được áp dụng cho bề mặt vết thương được điều trị cho đến khi biểu mô hóa hoàn toàn.
Nghiên cứu về tình trạng miễn dịch tại chỗ ở trẻ em bị viêm miệng do Herpetic cấp tính đã giúp làm rõ động lực học đặc trưng của các yếu tố miễn dịch tại chỗ khác nhau trong bệnh này. Do đó, hàm lượng IgA, đóng vai trò chính trong việc bảo vệ niêm mạc miệng, tương quan với mức độ nghiêm trọng và bản chất của quá trình bệnh lý. Hàm lượng lysozyme trong nước bọt ở bệnh nhân viêm miệng cấp tính do herpetic phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của viêm miệng và viêm nướu. Các mô hình động lực học được tiết lộ của các chỉ số về khả năng miễn dịch cục bộ của khoang miệng cho phép chúng tôi xem xét việc đưa vào chương trình tích hợpđiều trị viêm miệng Herpetic cấp tính bằng thuốc nhằm mục đích điều chỉnh chúng. Những loại thuốc này bao gồm các chất điều hòa miễn dịch: imudon, glucosaminyl muramyl dipeptide (lycopid), azoxymer bromide (polyoxidonium), lysobact, v.v.
Với mức độ tổn thương nghiêm trọng, các yếu tố phát ban trên da được bôi bằng bột salicylic-kẽm (lassara) để tạo thành một lớp vỏ mỏng nhằm ngăn ngừa các biến chứng (viêm da mủ do liên cầu khuẩn). Các thủ tục vật lý trị liệu cũng được sử dụng - chiếu tia cực tím và chiếu tia laser helium-neon.
Cần lưu ý rằng viêm miệng Herpetic cấp tính xảy ra dưới mọi hình thức là một bệnh cấp tính. sự nhiễm trùng, trong mọi trường hợp cần có sự quan tâm của bác sĩ nhi khoa và nha sĩ để có phương pháp điều trị toàn diện, loại trừ sự tiếp xúc của trẻ bị bệnh với trẻ khỏe mạnh và thực hiện các biện pháp phòng ngừa căn bệnh này ở nhóm trẻ em.
Thuật toán điều trị trẻ em bị viêm miệng Herpetic cấp tính
Điều trị tại chỗ:
Trong giai đoạn tiền triệu, nhỏ 2-3 giọt vào mũi và dưới lưỡi cứ sau 4 giờ:
- interferon bạch cầu người;
- meglumine acridonacetate (cycloferon).
Khi dùng thuốc giảm đau (trước khi ăn và trước khi điều trị niêm mạc miệng):
- 5-10% hỗn dịch benzocaine (gây mê) trong dầu đào;
- lidocaine + chlorhexidine (lidochlor gel), camistad gel, dung dịch xylocaine 2%.
Để loại bỏ các mô hoại tử và làm sạch màng nhầy, mép nướu và răng khỏi mảng bám, các dung dịch enzyme được sử dụng: trypsin, chymotrypsin, chymopsin, ribonuclease, lysoamidase, v.v.
Với mục đích điều trị sát trùng khoang miệng khuyến cáo các nhóm thuốc sau:
- một nhóm các chất oxy hóa (kali permanganat, 1% hydro peroxide);
- chất tẩy rửa cation (dung dịch hexetidine (hexoral) hoặc dung dịch chlorhexidine 0,02%, dung dịch miramistin);
- các chế phẩm của loạt nitrofuran (furatsilin); 1:5000 hoặc 1:10000;
- Dung dịch corsodil hoặc dung dịch chlorhexidin 0,02%.
0,25% oxolinic, 0,25-1% tebrofen, 2% alpizarin, 0,25-0,5% florenal, 1% bonafton, 0,25% adima, 5% helepin dầu xoa bóp hoặc alpizarin, Viferon, dung dịch interferon và reaferon.
Trong thời kỳ dập tắt bệnh, các chất chống viêm và keratoplastic được kê toa: thạch solcoseryl, Actovegin, gel cholisal, dầu vitaon, aekol, dầu hắc mai biển, dầu tầm xuân, v.v.
điều trị chung
Là thuốc hạ sốt, giảm đau, kê toa thuốc sau: paracetamol (viên nén, xi-rô), efferalgan (viên nén, xi-rô), panadol (xi-rô), calpol (xi-rô), thuốc đạn cefecon (5-10 mg / kg thể trọng 3-4 lần một ngày), Tylenol (xi-rô, viên nén) , nurofen (xi-rô), v.v. Thuốc kháng histamine được khuyên dùng - mebhydrolin (diazolin), hifenadine (fenkarol), loratadine (claritin), clemastine (tavegil), suprastin.
Trong số các loại thuốc kháng vi-rút được kê đơn acyclovir (5 mg mỗi ngày có thể dùng từ 3 tháng tuổi), bonafton (0,025 g từ 1 đến 4 lần tùy theo tuổi), alpizarin, meglumine acridon axetat (cycloferon), interferon alfa-2 (viferon-1 thuốc đạn trực tràng ) .
Thuốc điều hòa miễn dịch được sử dụng trong phác đồ điều trị này là imunal, licopid, polyoxidonium, lysobact, immunobears. Ngoài ra, nên uống nhiều nước và thức ăn không gây khó chịu.
Điều trị các biến chứng của viêm miệng Herpetic cấp tính
Điều trị viêm da mủ bao gồm loại bỏ lớp vỏ có mủ và điều trị màng nhầy. Các lớp vỏ được loại bỏ sau khi gây tê, sau khi làm mềm chúng bằng dung dịch hydro peroxide 1%. Màng nhầy của miệng, bề mặt ăn mòn được rửa kỹ thuốc sát trùng, được xử lý bằng enzym phân giải protein và sau đó được bôi trơn chất kháng khuẩn, ví dụ, 2% lincomycin, 2% neomycin, erythromycin (10.000 IU mỗi 1 g), 10% dermatol và các loại thuốc mỡ khác. Nếu có tiền sử dị ứng với kháng sinh, các loại kem có glucocorticoid (fluorocort, flucinar, lorinden hyoxysone, v.v.) được thêm vào thuốc mỡ kháng khuẩn.
Điều trị viêm nướu loét Vincent là điều trị triệu chứng.
Chăm sóc trẻ bị viêm miệng Herpetic cấp tính
Một đứa trẻ bị bệnh phải được cách ly khỏi những đứa trẻ khác và báo cáo cho tổ chức trẻ em nếu đứa trẻ tham dự.
Để ngăn chặn sự lây lan của nhiễm trùng trong các cơ sở dành cho trẻ em, cần phải khử trùng cơ sở, đồ gia dụng, đồ chơi bằng dung dịch 3% chloramine B *, cũng như thạch anh cơ sở.
Tất cả trẻ em tiếp xúc với người bệnh đều được bôi trơn niêm mạc mũi và miệng với 0,25%. thuốc mỡ oxolinic hoặc nhỏ dung dịch interferon bạch cầu người vào mũi, đồng thời cho uống axit ascorbic trong 5 ngày.
Bệnh nhân được cho bát đĩa, khăn trải giường, khăn tắm riêng. Anh ấy cần quan sát nghỉ ngơi tại giường, làm theo mọi chỉ định của bác sĩ. Nhận các bữa ăn đặc biệt. Nước dùng rau tươi được khuyên dùng trong nước dùng thịt hoặc cá, có thêm thịt luộc hoặc cá hoặc gà phi lê luộc, rau luộc. Sữa ấm ít béo hữu ích và các sản phẩm từ sữa, trứng luộc mềm. Thức ăn của bệnh nhân có thể bao gồm các loại nước trái cây và trái cây không gây kích ứng mới được chế biến (ví dụ, hỗn hợp nước ép cà rốt, bắp cải và táo). Nên uống nhiều nước, ăn ít hóa chất và cơ học. Trước khi ăn, niêm mạc miệng nên được gây tê. Để làm điều này, trước tiên hãy cẩn thận bôi trơn môi, sau đó là các vùng bị ảnh hưởng của niêm mạc miệng bằng nhũ tương gây mê. Nhũ tương được thoa lên môi bằng ngón trỏ bọc trong bông. Sau khi ăn, khoang miệng phải được giải phóng khỏi các mảnh vụn thức ăn bằng cách súc miệng bằng nước ấm nước đun sôi. Đối với trẻ nhỏ, đầu hơi cúi xuống và súc miệng bằng bình xịt cao su.
K.V. Tidgen, R.Z. Urazova, R.M. Safina
Đại học Y khoa bang Kazan
Phòng khám nha khoa số 9, Kazan
Tidgen Kristina Vladimirovna — sinh viên sau đại học Khoa Nha Nhi
Văn chương:
1. Nha khoa điều trị nhi khoa. Lãnh đạo quốc gia / ed. VC. Leontiev, L.P. Kiselnikova. - M.: GEOTAR-Media, 2010. - 896 tr. (Loạt bài "Hướng dẫn quốc gia").
2. Persin L.S. Nha khoa ở lứa tuổi trẻ em. - Ed. 5, sửa đổi. và bổ sung / L.S. Persin, V.M. Elizarova, S.V. Dyakova. - M.: Y học, 2003. - 640 p.: bệnh. (Học văn cho sinh viên đại học y khoa).
3. Sổ tay nha khoa nhi khoa / ed. A. Cameron, R. Widmer; mỗi. từ tiếng Anh. / biên tập. T.F. Vinogradova, N.V. Ginali, O.Z. Topolnitsky. - Tái bản lần 2, đã sửa chữa. và làm lại. - M.: MEDpress-inform, 2010. - 392 p.: bị bệnh.
4. Vinogradova T.F. Bệnh nha chu và niêm mạc miệng ở trẻ em / T.F. Vinogradova, O.P. Maksimova, E.M. Melnichenko. - M.: Y học, 1983. - 208 tr.: bệnh.
5. Báo cáo và bài giảng nha khoa chọn lọc / Enter. Mỹ thuật. học viện. RAMN E.I. Sokolov. - M.: MEDpress, 2000. - 140 tr.