Ревмокардит характеризується залученням до запального патологічного процесу всіх оболонок серця. Найчастіше хворобливі зміни починаються з м'язового шару серця. міокарда, потім поширюються на внутрішню оболонку – ендокард, з розвитком у ній запалення – ендокардиту, та зовнішню – перикард, із виникненням перикардиту.

Ревматичний кардит є головним і специфічним проявом ревматизму (хвороби Сокольського-Буйо), основною і найчастішою її ознакою.

Рекомендуємо прочитати:

Раніше, особливо у дітей, часто зустрічався ревматичний панкардит – патологічний процес, що одночасно протікає, у всіх оболонках серця. В даний час панкардит - дуже рідкісне захворювання. Прогрес медицини дозволяє проводити сучасну діагностикута активну терапію, що перешкоджає тяжкому розвитку хвороби.

Зверніть увагу : незважаючи на успіхи медицини, як і раніше, ревмокардит часто закінчується формуванням серцевих вад.

Причини виникнення ревмокардиту

Як було зазначено, ревмокардит не ізольованою хворобою, а складовоюревматизм, який викликається бета-гемолітичною групою А. Найчастіше джерело інфекції знаходиться у верхніх дихальних шляхах(мигдалинах).

Ревмокардит розвивається як ускладнення ревматизму, що протікає у вигляді алергічно-запальних змін в організмі на присутність гемолітичного стрептокока. Також існує думка, що хвороба обумовлена ​​реакцією на вірусні та вірусно-стрептококові асоціації. Велике значення у розвитку ревматичних проявів має спадковий чинник.

У механізмі розвитку захворювання переважає теорія, згідно з якою антигени (білки, що виділяються стрептококом) викликають у пацієнта реакцію надчутливого типу, що супроводжується виділенням специфічних антитіл та збоєм. Ці процеси призводять до збочення захисних процесів та формування ауто імунних реакцій¸ що руйнують власні сполучнотканинні елементи організму. За старих часів говорили, що «ревматизм лиже суглоби, і гризе серце».

Дослідження причин розвитку, механізмів формування імунних реакцій перебуває у постійному вивченні та розвитку.

Класифікація

За А.І. Нестерову з 1973 року виділено три основні форми ревматичного кардиту:

• слабка (I ступінь);
• помірна (ІІ ступінь);
• виражена (ІІІ ступінь).

За поширеністю процесу раніше виділяли дифузну та осередкову форми. Дифузна, завдяки сучасної терапіїстала рідкістю. Хвороба може протікати в гострій, підгострій, затяжній та латентній (прихованій) формах.

Симптоми клінічних форм ревмокардиту

Первинний ревмокардит (серцева ревматична атака) розвивається гостро. Слабкі форми переносяться практично безсимптомно і ногах, більш виражені супроводжуються хворобливими проявами.

Характерні скарги та лабораторні зміни:

• стрибкоподібний підйом температури до високих цифр - 39-40 ° С;
• виражені болі у великих суглобах (найчастіше в колінних);
• специфічні зміни електрокардіограм;
• в аналізах крові – збільшення ШОЕ, підвищення кількості лейкоцитів, поява С-реактивного білка, порушенням балансу протеїнів (диспротеїнемія), збільшення вмісту імуноглобулінів, виявлення стрептококових антитіл

Гострий початок триває близько 1,5 – 2 місяців із поступовим згасанням проявів, які повністю йдуть через 2 – 3 місяці.

Первинна серцева ревматична атака протікає у трьох варіантах:

• ревматичний перикардит;
• ревматичний міокардит;
• ревматичний ендокардит.

Симптоми ревматичного перикардиту

Ревматичний перикардит може бути сухим та випітним (з появою рідини-випоту в порожнині серцевої сумки). Випіт зазвичай складається із серозної рідини, іноді з фібринозними елементами.

Болі при сухій формі практично відсутні і виникають лише за умови приєднання ускладнень.

Поява випоту супроводжується:

• появою;
• набряклості особи, шиї;
• порушенням ритму та частоти дихання;
• вираженим почастішанням серцевих скорочень;
• стрибкоподібним падінням артеріального тиску та збільшенням венозного;
• відрижкою, неприємними відчуттямиу верхній частині живота (внаслідок застою жовчі);
• при вислуховуванні та перкусії (простукуванні) межі серця наростають, визначається шум тертя перикарда;
• з'являється специфічний ревматичний вузликовий висип, найчастіше в області ліктьових згинів, у волосистій частині голови.

Ревматичний міокардит розвивається або у легкій осередковій формі, або в тяжкому варіантідифузного міокардиту.

Осередковий міокардит проявляється:

• різними варіантами порушень ритму серця;
• при вислуховуванні фонендоскопом лікар визначає систолічний шум, приглушення 1 тону, і акцент 2 тони на легеневій артерії.

Симптоми дифузного міокардиту

Дифузний міокардит відноситься до важким формамревмокардиту із високою смертністю.

Виявляється:

• сором'язливими та давящими болямиу грудях;
• постійним прискореним серцебиттям;
• вираженою задишкою;
• сильною слабкістю, до неможливості самостійно пересуватися;
• періодичним кровохарканням;
• вираженою лихоманкою.

Хворі сидять у вимушеному становищіна ліжку. Обличчя страждального вигляду з блідим кольоромта з синюшним відтінком. На шиї проступають пульсуючі та набряклі вени. Живіт збільшений (через застійних явищу печінці).

При вислуховуванні лікар визначає специфічні шуми та зміни ритму (галоп).

Зміни у крові характеризуються різко вираженим збільшенням вмісту лейкоцитів, зменшенням вмісту гемоглобіну, зниженням еритроцитів, підвищеною ШОЕ.

Характерні ознаки змін виявляються при (описувати їх виду складності сприйняття не будемо).

Симптоми ревматичного міокардиту

Ревматичний ендокардит проявляється пізніше симптомамиміо- та перикардиту. Скарги та симптоми цього варіанту зумовлені хворобливим процесом у клапанному апараті серця. Тканина клапанів запалюється, поступово замінюється грубими рубцевими волокнами, звапніться. Стулки перестають виконувати своє основне призначення, і у хворого формуються різноманітні вади серця, серед яких на першому місці стоїть мітральна хвороба (ураження двостулкового клапана).

За наявності вади серця камери змінюються в розмірах, розвивається серцева недостатність. При вислуховуванні серцевих тонів явно визначаються систолічний та (або) діастолічний шуми, комбінації.

До симптомів та скарг, характерних для міокардиту приєднується виражена серцева недостатність. Сформована вада серця призводить до погіршення прогнозу хвороби і важко піддається консервативному лікуванню.

Симптоми зворотного міокардиту

Поворотний ревмокардит характеризується повторними ревматичними атаками з ознаками та скаргами, характерними для уражень серцевих шарів та сформованої вади.

Протікати зворотний ревмокардит може з великою різноманітністю клінічних проявів. На першому місці знаходяться скарги, зумовлені пороком (стенозом отворів – звуженням та недостатністю клапанів).

Поворотний міокардит виявляє себе у двох основних формах:

• безперервно рецидивуючої – при якій швидко формується декомпенсація вад із летальним кінцем;
• стійкою до ревмосклерозу без ексудативних виділень . При цьому варіанті хвороба повільно та неухильно прогресує. Поступово розвивається виражена серцева недостатність, цироз печінки. Прогноз – несприятливий.

Особливості діагностики

У початкових фазах та за відсутності проявів ендокардиту діагностика може бути утруднена через змащеність та різноманітність проявів хвороби. У практиці нерідко трапляються діагностичні помилки.

Лікар звертає особливу увагу на:

• довготривалу лихоманку, що триває навіть після стихання суглобових скарг;
• недостатній ефект від лікування лише неспецифічними протизапальними препаратами;
• виражений лейкоцитоз зі зсувом "ліворуч";
• шкірні прояви (вузлики);
• зміна меж серця;
• специфічні шуми;

Особливо важко виявити ревмокардит при приховано поточних формах, які маскуються під інші хвороби, або під маловиражені лихоманки нез'ясованої причини. У таких випадках часто ставлять діагноз «термоневроз».

Лікування ревмокардиту

Успіх лікування залежить від раннього розпізнавання ревмокардиту та попередження розвитку вад серця. Особливості лікування визначаються формою, тривалістю та тяжкістю захворювання. Пацієнтам під час загострення рекомендовано суворий постільний режим.

Консервативне лікування ревмокардиту:

Після закінчення активної фазихвороби всім хворим рекомендується тривале санаторно-курортне лікуванняз фізіотерапією – морські ванни, бруду.

На реабілітаційному етапі показано хірургічне лікування ревмокардиту, ускладненого вадами серця. Важливу роль грає терапевтична підготовка пацієнта до оперативного лікування.

Дієтичне харчування при ревмокардиті

Дієтичне харчування при ревмокардиті покликане забезпечувати всі енергетичні потреби пацієнта. У їжі має бути достатньо тварин і рослинних повноцінних білків. Слід обмежити вживання борошняного, солодкого, здобного. Сіль, спеції, гострі страви, кава, міцний чай варто виключити з раціону. Харчуватися необхідно часто (5 - 6 разів на день), без переїдання.

М'ясо та рибу приймати тільки у відвареному вигляді. Необхідні свіжі фрукти для отримання повноцінних вітамінів. Слід звернути увагу на необхідність прийому достатню кількістьпродуктів, що містять калій, важливий для нормальної роботи серцевого м'яза. Він міститься в капусті, гречаній каші, родзинках, куразі, рисі, молочних продуктах, курячих яйцях.

Профілактика ревмокардиту

Профілактика ревмокардиту полягає, перш за все, у запобіганні захворюваності на ревматизм. Здоровий спосіб життя, гартування, розумні спортивні навантаження, активний відпочинок– основні заходи у профілактиці будь-яких захворювань та ревмокардиту зокрема.

Особливу увагу необхідно приділяти лікуванню гострих інфекційних захворювань, що викликаються стрептококами.

Вторинна профілактика хворих, які перенесли гострі фази ревматизму, полягає у введенні біциліну - 5.

Ревматичний перикардит виникає значно частіше, ніж діагностується, особливо за первинного ревматизму. Він, як правило, супроводжує гострий, підгострий і безперервно-рецидивний ревматизм. Розвиток ексудативного перикардиту при типовому затяжному перебігу процесу – відносно рідкісне явище. Перикардит зазвичай залучається до ревматичного процесу після міокарда. Патоморфологічно при цьому обидва листки перикарду повнокровні, набряклі, вкриті фібринозним нальотом. У порожнині перикарда, як правило, виявляється серозний, серозно-фібринозний або фібринозний ексудат. Гістологічно визначаються мукоїдні та фібриноїдні зміни сполучної тканини, осередки клітинної інфільтрації Серозний ексудат, що супроводжує найбільш гострі форми ревматизму, зазвичай не буває рясним, швидко зникає, часто не залишаючи після себе виражених спайкових процесів. На відміну від серозного фібринозний ексудат розсмоктується повільно, іноді зазнаючи організації. В результаті може виникнути часткова або, рідше, повна облітерація порожнини перикарда, проте розвиток грубих фіброзних процесів з різким потовщенням перикарда, констриктивного перикардиту нехарактерний для ревматизму.

Клінічно симптоми перикардиту можуть бути настільки швидкоплинними і слабко виражені, що нерідко проглядаються. Лікар повинен пам'ятати, що у половини хворих на ревматизм перикард залучається в процес, і бути особливо уважним до скарг на загрудинні (минущі) болі або тільки почуття тяжкості за грудиною у хворих на первинний ревматизм. Ще частіше над грудиною, зазвичай в області прикріплення III-IV ребер, вислуховується неінтенсивний, швидко зникає шум тертя перикарда, який може бути підтверджений фонокардіографічно при записі саме з точки вислуховування шуму, а також рентгенологічно по плевроперикардіальним спайкам, що формуються. Систематичне рентгенологічне обстеження хворих на ревматизм у стаціонарі, а потім багаторічне диспансерне спостереження дозволили В. А. Шаніною (1968) встановити зміни з боку перикарда у 62% хворих на первинний і у 17,7% хворих на зворотний ревматизм, причому плевроперикардіальні 15% обстежених відповідно.

Ексудативні перикардити із яскраво вираженою клінічною симптоматикою спостерігаються рідко. Поява симптомів перикардиту в цих випадках супроводжується підйомом температури тіла, виникненням тупих, інколи інтенсивних загрудинних болів або болів у епігастральній ділянці. Болі можуть іррадіювати в ліве плечеі надпліччя, посилюються при рухах, слабшають при переході в положення сидячи з нахиленим тулубом вперед. Одночасно виявляється короткочасний або вислуховується протягом кількох днів шум тертя перикарда. Він виникає зазвичай на обмеженій ділянці в зоні абсолютної тупості, визначається як у систолі, так і діастолі, посилюється при натисканні стетоскопом і в положенні хворого сидячи. Перикардиальный шум, зазвичай, пов'язані з фазами серцевої діяльності, на ФКГ немає точно фіксованого становища стосовно тонам.

Поява випоту веде до зникнення болю, шуму тертя перикарда, помітного наростання задишки, тахікардії. Його значне збільшення супроводжується ослабленням та зникненням верхівкового поштовху, згладжуванням міжреберних проміжків, наростанням розмірів абсолютної серцевої тупості. Тони серця, серцеві шуми слабшають, пульс частий, малий, артеріальний тискмає тенденцію до зниження, тоді як венозний тиск підвищується, виявляється набухання шийних вен. У зв'язку з наростанням тиску в порожнині перикарду не може відтік крові з вен великого колакровообігу, виникають симптоми правошлуночкової недостатності зі збільшенням печінки та появою набряків.

Нові статті

Ефективні: топічні кортикостероїди. Ефективність передбачається: контролю за кліщем домашнього пилу. Ефективність недоведена: дієтичних втручань; тривалого грудного вигодовування у дітей, схильних до атопії перейти

Рекомендації ВООЗ з третинної профілактики алергії та алергічних захворювань: - З харчування дітей з доведеною алергією на білки коров'ячого молока виключаються продукти, що містять молоко. При догодовуванні використовують гіпоалергенні суміші (якщо та.

Алергічну сенсибілізацію у дитини, яка страждає на атопічний дерматит, підтверджують проведенням алергологічного обстеження, яке дозволить виявити причинно-значущі алергени та провести заходи для зменшення контакту з ними. У дітей. перейти

У немовлят зі спадковою обтяженістю по атопії експозиція алергенів відіграє критичну роль у фенотиповому прояві атопічного дерматиту, у зв'язку з чим елімінація алергенів у цьому віці може призвести до зниження ризику розвитку алер. перейти

Сучасна класифікація профілактики атопічного дерматиту аналогічна рівням профілактики бронхіальної астмиі включає: первинну, вторинну та третинну профілактику. Оскільки причини виникнення атопічного дерматиту не до ко. перейти

Ревматизм ревматичні хвороби серця ревматичний перикардит

Ревматизм, або ревматична лихоманка, це хронічне, запальне захворюваннясполучної тканини, з прогресуючим перебігом, в основному вражає суглоби та серцево-судинну систему, хоча нерідкі ураження інших органів і систем: головний мозок, печінка, нирки і т.д. протікає за типом аутоалергії.

Перша атака, як правило, буває в дитячому або підлітковому віці, у старших людей первинне захворюваннятрапляється вкрай рідко. Дівчатка хворіють частіше, ніж хлопчики, також дуже часто простежуються сімейні випадки захворювання. Це пов'язано з тим, що збудником ревматичної лихоманкиє гемолітичний стрептокок. Так само доведено, що кожна наступна атака ревматизму, це ні що інше, як знову зараження збудником. Раніше вважалося, що хворі є носієм стрептокока. Це дуже важливо знати, так як це захворювання дуже часто дає велику кількість ускладнень, вони можуть призвести до смертельного результату. У загальній структурісмертності, летальний кінецьвід серцево-судинних захворювань перебувати на 1 місці.

Нещодавно вважалося, що ревматизм вражає суглоби, а поразка серцево-судинної системиє лише ускладненням, але зараз доведено що, ревматизм ревматичні хворобисерця ревматичний перикардит є самостійними захворюваннями.

Обов'язковою умовою для початку хвороби є стрептококова інфекція: фарингіт або ангіна, як правило, вона виникає через два тижні після перенесеної інфекції, але хворіють на ревматизм лише від 0,3 до 3% людей.

Механізм розвитку хвороби досі не вивчений до кінця, є лише припущення, що є генетично детермінована поломка імунної системи, при якому організм не може дати адекватної імунної відповіді.

До хронічних ревматичних захворювань серця відносяться: ураження клапанів (ендокардит), серцевого м'яза (міокардит), перикарда, зовнішня оболонка серця (перикардит), викликаючи тяжкі порушення функції серця.

Всі вони, відрізняються за клінічній картині, течії та розвитку ускладнень Що ж до перикардиту, то він має найбільш агресивну течію, з розвитком тяжких наслідківта ускладнень. Вся справа в тому, що як окреме захворювання він протікає рідко, в основному в поєднанні з панкардитом, коли уражаються всі оболонки серця. Або залучається до процесу серозних інших серозних оболонок: плеври, суглобів та ін. Як правило, перикардит приєднується вже при повторних атаках ревматизму, до вже наявних ревматичних захворювань серця, особливо у хворих з пороком, що вже сформувався. Тішить лише одне, що зустрічається він не дуже часто.

Клінічна картина ревматичного перикардиту

Залежить від стадії перебігу хвороби:

Сухий перикардит: хворі скаржаться на тупі біль у грудях, серцебиття, перепочинок, сухий кашель, погане загальне самопочуття, температура тіла може бути в межах 37.0 – 37, 3 градусів Цельсія. Клінічно дуже схоже більше захворювання легень.

Тому цю стадію дуже легко пропустити. Біль у грудях може бути ниючим, і посилюватися при зміні положення тіла, хворі не можуть зробити глибокого вдиху, дихання поверхневе та часте. Біль зазвичай локалізується області серця і за грудиною, але іноді він може поширюватися на праву половину грудної клітки, верхню частину живота.

Гострий ексудативний перикардит , зазвичай слідує за сухим перикардитом, але слід враховувати, що може виникнути і минаючи стадію сухого. Він характерно появи випоту в порожнині перикарда, стан хворих різко погіршується, задишка посилюється, наростає блідість шкірних покривів, утворюється синюшність губ, носа, кінцівок, живіт збільшується живіт розмірах (асцит), печінка збільшується, і лише потім приєднується набряки кінцівок. Для таких хворих, характерна вимушена поза в ліжку: сидячи в ліжку, тулуб трохи нахилений уперед. Якщо не надано медична допомогапід час, то виникає тампонада серця. саме грізне ускладненняперикардиту, що загрожує зупинкою серця, це екстрене показання для пункції перикарда, інакше такі пацієнти гинуть.

Хронічний ексудативний перикардит, на відміну гострого, розвивається поступово, хворі скаржаться на швидку стомлюваність, тупі болі в області серця, невелику перепочинок, що посилюються при фізичного навантаженняАле, не дивлячись на це, випіт у перикарді все ж таки є. І загроза розвитку тампонади серця зберігається, але її перебіг дуже повільний, і приєднання всіх характерних для неї симптомів відбувається пізніше.

Розвиток гнійного перикардиту . характеризується високою температуроютіла, що важко подається зниженню та контролю, озноб, проливний піт, стан хворих дуже тяжкий, виражена задишка, а аналізах крові підвищені лейкоцити, висока ШОЕ. Ексудат перикарду каламутний, густий, є лейкоцити, можуть бути бактерії.

Здавлювальний перикардит . розвивається в результаті формування рубцевої капсули, після перенесених інших форм перикардиту, рубці з'являються навколо гирла порожнистих вен, далі утворюються навколо шлуночків, стягуючи їх і перешкоджаючи нормальній роботісерця. Стан хворих тяжкий, вони скаржаться на болі в ділянці серця, задишку, яка не буває приступоподібною, вона не залежить від часу доби і наростає поступово, щодня, посилюється при фізичному навантаженні, при огляді є асцит, печінка збільшена в розмірах, спостерігається порушення її функції . Шкірні покривисинюшні, обличчя та шия набряклі, судини шиї, набряклі і видно їх пульсація. Якщо своєчасно не виставити діагноз і почати лікування, то згодом хворі виснажуються, м'язи атрофуються, шкіра суха на дотик, не еластична, можуть з'явитися трофічні виразки, контрактури (зрощення) суглобів З'являються білкові набряки обличчя, рук, тіла, статевих органів, порушується ниркова функція.

Ревматичний перикардит, дуже грізне ускладнення ревматизму, і за будь-якої підозри на нього, треба звертатися за спеціалізованою медичною допомогою.

Перикард залучається до процесу при первинній атаці ревматизму досить рідко (трохи більше 0,5-1%).

Дві форми перикардиту:

1-ша форма- Гострий фібринозний (сухий). Для нього характерний раптовий початок, сильний біль (іноді задньо-грудний, абдомінальний), лихоманка, шум тертя перикарда.

2-я форма- Ексудативний (серозний) перикардит. Він характерні: біль “коронарного” типу, диспное (відповідне кількості рідини), тахипное, ортопное. З появою рідини біль зменшується, шум тертя перикарду також зменшується чи зникає, глухі тони. При серозному перикардиті іноді можливе подразнення зворотного нерва, у таких випадках хворого турбуватиме кашель. Під час акультації вислуховуються дуже глухі тони серця. При рентгенологічному дослідженні виявляється “графиноподібна” форма серця.

З'являються типові зміни на ЕКГ:

У початковій стадіївизначається зміщення сегмента SТ вгору від ізолінії та підвищення зубців Т;

Надалі відбувається поступове повернення сегмента ST до ізолінії, зниження зубця Т та перехід його в негативний. У фазі одужання зубець Т повертається до нормальної величини та форми.

Велике діагностичне значення у виявленні перикардіального випоту має ехокардіографія. Характерна поява так званого луна-вільного простору навколо серця («розшарування» епікарда та перикарда в області задньої стінки лівого шлуночка; «відшарування» передньої стінки правого шлуночка від грудної стінки), зниження амплітуди руху перикарда.

Ревматичний перикардит має сприятливий перебіг і на тлі протиревматичної терапії ексудат швидко розсмоктується. Результатом ревматичного перикардиту можуть бути невеликі спайки між листками перикарда, однак повного їх зрощення, розвитку сліпчивого перикардиту, "панцирного серця" не виникає, що відрізняє ревматичний перикардит від бактеріального (кокового) та туберкульозного.

Ревматичний поліартрит

Має доброякісний перебіг, є типовим реактивним синовітом з випотом рідини в порожнину суглоба, набряклістю і почервонінням періартикулярних тканин, нерідко протікає з вираженим больовим синдромом і обмеженням активних і пасивних рухів (виражений ексудативний компонент).

Характерні ознаки ревматичного поліартриту:

Ураження суглобів великого та середнього калібру (колінних, гомілковостопних, ліктьових, плечових та набагато рідше – променево-зап'ясткових).

Симетричність ураження.

Мігруючий, летючий характер артриту (переконатися в цьому дуже важко, часом практично неможливо, оскільки після призначення лікування в переважній більшості випадків протягом декількох годин відбувається повна інволюція артриту).

Повна оборотність суглобового синдрому. Відсутність змін на рентгенограмах, повне відновленняфункції суглобів.

Ефективність НПЗЗ - процес має швидкий зворотний розвиток при призначенні протизапальної терапії.

Слід пам'ятати, що з ревматизмі, частіше при повторних атаках, нерідко виникає поліартрит, а полиартралгия. Також в даний час встановлено, що 25% ревматичних артритів – це моноартрит або ураження дрібних суглобів кистей та стоп, особливо у юнаків.

Ревматичний поліартрит частіше розвивається у поєднанні з кардитом чи хореєю. Однак він може протікати ізольовано, відрізняючись тривалішим, ніж при типовій ОРЛ, перебігом, слабкою відповіддю на протизапальну терапію.

Ревматичний перикардит не зустрічається відокремлено сам по собі, а завжди супроводжується ендоміокардитом. Залучення перикарда до процесу надає вирішальний вплив долю дитини. До застосування кортизону і АКТГ у значної частини хворих на перикардит дуже швидко наступали явища недостатності кровообігу, і осіб, які страждають на цю форму хвороби дуже рідко вдавалося врятувати від фатальних наслідків. Переглядаючи 5-річний секційний матеріал нашої клініки, виявилося, що від ревматичної лихоманки загинули лише діти, які страждали також на перикардит. Панкардит, що настає в першій фазі ревматичної лихоманки, був уже в період застосування старих методів лікування не таким важким, як у тих випадках, коли перикард уражався в ході другого або третього розсіювання, тому що працездатність вже хворого в ході перших нападів міокарда при запаленні перикарда дуже значно знижується . Прогноз при обмеженому запаленні сприятливіший. Однак, ця форма прояву спостерігається рідко, і в значній частині випадків зміна дифузна і охоплює рівною мірою пристінковий та вісцеральний листки перикарда. З часу введення лікування кортизоном у нас не загинув жоден хворий, у якого панкардит з'явився першим захворюванням, і померли діти, у яких панкардит неодноразово рецидивував. Запалення має серозно-фібринозний характер. На листках перикарда утворюються рясні фіброзні накладання: cor villosum. Значне скупчення рідини зустрічається також при ревматичному перикардиті, але рідко. При незадовільному лікуванні, якщо хворий виживає після гострої стадії, наслідки рубцювання перикарда тяжкі. Значна частина хворих гине за більш-менш тривалий часвід декомпенсації. Ще не з'ясовано повністю, чому навіть перикардит, що навіть здається незначним, раптово і настільки значно погіршує загальний стан хворого і працездатність серця. Наші власні клінічні спостереження вказують на те, що важкий станцих хворих ймовірно є наслідком здавлення вінцевих вен та лімфатичних судин.

Цей наш погляд підтверджується також і експериментальними дослідженнямиФельді та його співробітників. Особливо важка клінічна картина має місце тоді, коли запалення переходить на середостіння. Доля таких хворих,- які страждають на перикардит - на наш досвід - вирішена.

Симптоми. Незалежно від того, чи починається серцевий прояв ревматичної лихоманки зараз панкардитом чи приєднується він до вже раніше існував кардиту, стан хворого - як об'єктивний, так і суб'єктивний - настільки явно важкий, що вже це викликає підозру на запалення перикарда. Млявість, блідість, тривожний погляд, уривчасте дихання, невідповідне ступеня декомпенсації, мізерність рухів, повна втратаапетиту зустрічаються при одному ендоміокардиті дуже рідко, а для панкардиту вони характерні. Дитина іноді лежить нерухомо, в інших випадках, нагинаючись уперед, на край ліжка кладе голову на руки або спирається на коліна, підтягнуті до грудей.

У переважну більшість випадків перикардит супроводжується характерним шумом. Особливо спочатку тертя між листками перикарда, що виникає в результаті накладання фібрину, викликає систоло-діастолічний шум тертя. Шум слід за окремими фазами серцевої роботи, і відповідно до цього він є дво- або трифазним. Шум раніше за все вислуховується на лівій стороні грудини в II-III міжребер'ях, відповідно до місця перегину, перикардіальної складки, розташованої над великими судинами. На цю область аускультації проектується також фаза вигнання conus pulmonalis і правого шлуночка, розташованого безпосередньо під грудною стінкою. Ймовірно, можливість видалення двох листків перикарду один від одного тут найменша. Пізніше шум стає чутним над усією передсерцевою областю, і він зникає лише тоді, коли процес виліковується або якщо листки перикарда відокремлюються один від одного великим скупченням рідини. Для шуму тертя характерна та обставина, що він посилюється при притисканні фонендоскопа до грудної стінки.

Серцева тупість має вже при порівняно невеликому скупченні рідини характерну форму. Скупчення рідини вже в кілька мл (15-20 мл) достатньо для того, щоб - розташовуючись біля основи перикардіального мішка - на правій і лівій сторонах заповнювати кут між серцем і діафрагмою, надаючи тупості серця характерну трикутну форму. При оцінці тупості в правому куті діафрагми та передсердя у малих дітей потрібно бути дуже обережним, тому що через тонку грудну клітину, можливо, набряклі залози у правому гілюсі легко можуть перкутуватися і викликати підозру на наявність скупчення рідини. На спині на лівій стороні, над діафрагмою, у міжлопатковому просторі є тупість, над нею часто чути бронхіальне дихання. Помилково можна поставити діагноз пневмонії, а насправді мова йдепро здавлення легень, викликане скупченням рідини. У разі накопичення рідини в перикарді верхівковий поштовх зазвичай розташований у межах лівої межі тупості. Зі збільшенням скупчення рідини форма та величина тупості серця змінюється, верхівковий поштовх, можливо, здається стертим або зовсім зникає. При великій кількості рідини над тупістю серця іноді при русі чути плескіт.

При перикардиті характерним симптомомє тахікардія, яка не піддається впливу наперстянки або строфантину. У ранній своїй формі вона під впливом кортизону, так би мовити, за 24 години покращується або повертається майже до нормальних величин.

Перикардит часто супроводжується болем у ділянці серця, почуттям стиснення та тиску. Якщо запалення поширюється також і діафрагмальну частину перикарда, те й у животі утворюється колюча більщо може призвести до діагностичних помилок (наприклад, апендицит). Запалення може перейти також і на печінкову капсулу, і в таких випадках гострі болівикликаються спільно перигепатитом і зазвичай швидко розвивається застійним збільшенням печінки. До перикардиту та перигепатиту можуть приєднуватися перитоніт та периспленіт. Клінічна картина перикардиту може ускладнюватися одночасно настанням медіастинальний плеврит. Для перикардиту характерною є «хом'яча щока», набухання щік. Цей симптом - на жаль - практично завжди є симптомом смертельного результату.

При рентгенівське дослідженнявелике скупчення рідини може надавати тіні серця форму пляшки: поряд з верхньою, вузькою шийною частиною, Нижня частинаперикард рівномірно розширюється, контури серця не можуть бути детально розглянуті. Контури серця навіть при фібринозній формі, що супроводжується незначним скупченням рідини, стерті, пульсація складається з дуже невеликих хвиль. Часто важко диференціювати цю клінічну картину від гострого серця. Заповнення кута між серцем і діафрагмою при зйомці в сагіттальному та в косих напрямках вказує на перикардит. Диференціювання перикардіального скупчення рідини від бичачого серця полегшується трьома симптомами: 1. Пульсація невеликими хвилями. 2. трикутна або тінь серця, що зливається з діафрагмою і закриває контури серця; 3. нормальний перебіг бронхів (при бичачому серці лівий головний бронх піднімається розширеним лівим передсердям).

Наявність або відсутність застою у малому колі кровообігу при гострому перикардиті не має. діагностичного значення. Застій залежить від умов наповнення серця та від ступеня зменшення сил у двох половинах серця.

Електрокардіограма явно вказує на існування перикардиту у тому випадку, якщо у самій ранній стадіїу двох або у всіх трьох відведеннях з кінцівок ST відрізок в одному напрямку підвищений, зубець S добре виражений і зубець Т ще позитивний. Через 2-6 тижнів підвищення відрізка ST повільно зникає, зубці Т стають низько позитивними або ізоелектричними і потім стають негативними, схожими на негативний зубець Т, характерний для закупорки вінцевих судин. У ході лікування зубці Т знову стають ізоелектричними або позитивними. Ця поведінка відрізка ST, що вважається характерною, ми спостерігали лише приблизно в одній третині випадків, проте, при цьому після другого тижня ми не завжди знаходили інверсію зубців Т. За нашими спостереженнями при ревматичному перикардиті зубці Т зазвичай стають лише низько позитивними або ізоелектричними. Відрізок QT гострому періодізазвичай коротший, ніж це можна було б очікувати в порівнянні з частотою серцевої діяльності. При перикардитах іншої етіології (наприклад, при туберкульозному перикардиті) спостерігаються також нижчі відхилення. Однак при ревматичному перикардиті зниження вольтажу дуже рідко. Низькі відхилення пояснюються не накопиченням рідини, а захворюванням міокарда.

При гострому та підгострому перикардиті, тобто в ранній стадії дуже легко порушується рівновага кровообігу, якщо не проводиться своєчасна та відповідна терапія. Лікування такої декомпенсації не є вдячним завданням, тому що наявні зрощення і зазвичай пороки, що настають у цей час - разом практично роблять роботу серця не задовільною. Таким чином, бажано, щоб хворий можливо раніше потрапив до стаціонару, де застосуванням сучасної терапії в Останніми рокамивже вдається попередити фатальні наслідки цієї хвороби. Тим хворим, які потрапляють до нас із поразками серця, що виникли у зв'язку з розсіюванням, що мали місце раніше, ми можемо ледве допомогти. У цих випадках навіть правильне лікуванням гострого процесуне дозволяє проблеми старих рубцювання. Такі хворі зазвичай гинуть за 1-2 роки.

- Запалення навколосерцевої сумки (зовнішньої оболонки серця-перикарда) частіше інфекційного, ревматичного або постінфарктного характеру. Проявляється слабкістю, постійними болями за грудиною, що посилюються при вдиху, кашлем (сухий перикардит). Може протікати з випотівання рідини між листками перикарда (ексудативний перикардит) і супроводжуватися сильною задишкою. Випітний перикардит небезпечний нагноєнням і розвитком тампонади серця (здавленням серця і судин рідиною, що накопичилася) і може вимагати екстреного хірургічного втручання.

Загальні відомості

- Запалення навколосерцевої сумки (зовнішньої оболонки серця-перикарда) частіше інфекційного, ревматичного або постінфарктного характеру. Проявляється слабкістю, постійними болями за грудиною, що посилюються при вдиху, кашлем (сухий перикардит). Може протікати з випотівання рідини між листками перикарда (ексудативний перикардит) і супроводжуватися сильною задишкою. Випітний перикардит небезпечний нагноєнням і розвитком тампонади серця (здавленням серця і судин рідиною, що накопичилася) і може вимагати екстреного хірургічного втручання.

Перикардит може виявлятися як симптом будь-якого захворювання (системного, інфекційного чи кардіального), бути ускладненням при різних патологіях. внутрішніх органівчи травмах. Іноді в клінічній картині захворювання саме перикардит набуває першорядного значення, тоді як інші прояви хвороби йдуть на другий план. Перикардит який завжди діагностується за життя пацієнта, приблизно 3 – 6% випадків ознаки раніше перенесеного перикардиту визначаються лише з аутопсії. Перикардити спостерігаються у будь-якому віці, але частіше зустрічаються серед дорослого та літнього населення, причому захворюваність на перикардит у жінок вище, ніж у чоловіків.

При перикардиті запальний процес зачіпає серозну тканинну оболонку серця – серозний перикард (парієтальну, вісцеральну пластинку та перикардіальну порожнину). Зміни перикарда характеризуються збільшенням проникності та розширенням кровоносних судин, інфільтрацією лейкоцитів, відкладенням фібрину, спайковим процесом та формуванням рубців, кальцифікацією перикардіальних листків та здавленням серця.

Причини розвитку перикардиту

Запалення у перикарді може бути інфекційним та неінфекційним (асептичним). Найпоширенішими причинами перикардиту є ревматизм і туберкульоз. При ревматизмі перикардит зазвичай супроводжується ураженням інших верств серця: ендокарда і міокарда. Перикардити ревматичної та здебільшого туберкульозної етіології є проявом інфекційно-алергічного процесу. Іноді туберкульозне ураження перикарда відбувається при міграції інфекції лімфатичних протокз осередків у легких, лімфатичних вузлах.

Розрізняють перикардити первинні та вторинні (як ускладнення при захворюваннях міокарда, легень та інших внутрішніх органів). Перикардит може бути обмеженим (біля основи серця), частковим або захоплювати всю серозну оболонку (загальний розлитий).

Залежно від клінічних особливостейвиділяють перикардити гострі та хронічні.

Гострі перикардити

Гострі перикардити розвиваються швидко, продовжуються не більше 6 місяців і включають:

1. Сухий або фібринозний – результат збільшеного кровонаповнення серозної оболонки серця з випотіванням у перикардіальну порожнину фібрину; рідкий ексудат присутній у малій кількості.

2. Випітний або ексудативний - виділення та накопичення рідкого або напіврідкого ексудату в порожнині між парієтальним та вісцеральним листками перикарда. Випітний ексудат може бути різного характеру:

• серозно-фібринозний (суміш рідкого та пластичного ексудату, у невеликих кількостях може повністю розсмоктуватися)
• геморагічний (кров'янистий ексудат) при туберкульозному та цинготному запаленні перикарда.

1. з тампонадою серця - накопичення в порожнині перикарду надлишку рідини може викликати підвищення тиску в перикардіальній щілині та порушення нормального функціонування серця
2. без тампонади серця

• гнійний (гнильний)

Форменні елементи крові (лейкоцити, лімфоцити, еритроцити та ін) у різних кількостях обов'язково присутні в ексудаті в кожному випадку перикардиту.

Хронічні перикардити

Хронічні перикардити розвиваються повільно, понад 6 місяців і поділяються на:

1. Випітний або ексудативний.

2. Адгезивний (сліпливий) - є залишкові явищаперикардитів різної етіології. При переході запального процесуз ексудативної стадії в продуктивну в порожнині перикарда відбувається формування грануляційної, а потім рубцевої тканини, листки перикарда злипаються з утворенням спайок між собою, або з сусідніми тканинами (діафрагмою, плеврою, грудиною):

• безсимптомний (без стійких порушень кровообігу)
• з функціональними порушеннями серцевої діяльності
• із відкладенням у зміненому перикарді солей кальцію («панцирне» серце»)
• з екстракардіальними зрощеннями (перикардіальними та плеврокардіальними)
• констриктивний - з проростанням перикардіальних листків фіброзною тканиною та їх кальцифікацією. Внаслідок ущільнення перикарда з'являється обмеженість наповнення камер серця кров'ю під час діастоли та розвивається венозний застій.
• з дисемінацією по перикарду запальних гранульом («перлина»), наприклад, при туберкульозному перикардиті

3. Ексудативно-адгезивний.

Також зустрічаються незапальні перикардити:

1. Гідроперикард – скупчення серозної рідини в порожнині перикарда при захворюваннях, які ускладнилися хронічною серцевою недостатністю.
2. Гемоперикард - скупчення крові в перикардіальному просторі внаслідок розриву аневризми, поранення серця.
3. Хілоперикард – скупчення хілезної лімфи в порожнині перикарда.
4. Пневмоперикард – наявність газів або повітря в перикардіальній порожнині при пораненні грудної клітки та перикарда.
5. Випіт при мікседемі, уремії, подагрі.

У перикарді можуть виникати різні новоутворення:

• Первинні пухлини: доброякісні – фіброми, тератоми, ангіоми та злоякісні – саркоми, мезотеліоми.
• Вторинні – ураження перикарда внаслідок поширення метастазів злоякісної пухлиниз інших органів (легких, молочної залози, стравоходу та ін.).
• Паранеопластичний синдром - ураження перикарда, що виникає при дії злоякісної пухлини на організм у цілому.

Кісти (перикардіальні, целомічні) є рідкісною патологією перикарда. Їхня стінка представлена ​​фіброзною тканиною і аналогічно перикарду вистелена мезотелієм. Кісти перикарду можуть бути вродженими та набутими (наслідком перикардиту). Перикардіальні кісти бувають постійними за обсягом та прогресуючими.

Симптоми перикардиту

Прояви перикардиту залежать від його форми, стадії запального процесу, характеру ексудату та швидкості його накопичення в порожнині перикарду, вираженості спайкового процесу. При гострому запаленніперикард зазвичай відзначається фібринозний (сухий) перикардит, прояви якого змінюються в процесі виділення і накопичення ексудату.

Сухий перикардит

Виявляється болем у ділянці серця та шумом тертя перикарда. Біль у грудній клітці - тупий і давить, іноді віддає в ліву лопатку, шию, обидва плечі. Найчастіше виникають помірні болі, але бувають сильні та болючі, що нагадують напад стенокардії. На відміну від болю в серці при стенокардії для перикардиту характерно її поступове наростання, тривалість від кількох годин до кількох днів, відсутність реакції при прийомі нітрогліцерину, тимчасове затихання від прийому наркотичних анальгетиків. Пацієнти можуть одночасно відчувати задишку, серцебиття, загальне нездужання, сухий кашель, озноб, що зближує симптоматику захворювання з проявами сухого плевриту. Характерною ознакоюболі при перикардиті є її посилення при глибокому диханні, ковтанні, кашлі, зміні положення тіла (зменшення в сидячому положенні та посилення в положенні лежачи на спині), дихання поверхневе та часте.

Шум тертя перикарда виявляється при вислуховуванні серця та легень хворого. Сухий перикардит може закінчитися лікуванням через 2-3 тижні або перейти в ексудативний або адгезивний.

Ексудативний перикардит

Ексудативний (випітний) перикардит розвивається як наслідок сухого перикардиту або самостійно при алергічних, туберкульозних або пухлинних перикардитах, що бурхливо починаються.

З'являються скарги на біль у серці, почуття сором'язливості у грудній клітці. При накопиченні ексудату відбувається порушення циркуляції крові по порожніх, печінковій та воротній венах, розвивається задишка, здавлюється стравохід (порушується проходження їжі – дисфагія), діафрагмальний нерв (з'являється гикавка). Майже у всіх хворих відзначається лихоманка. Для зовнішнього виглядупацієнтів характерно набряклість, шия, передня поверхня грудної клітки, набухання вен шиї ("комір Стокса"), бліда з ціанозом шкіра. Під час огляду відзначається згладжування міжреберних проміжків.

Ускладнення перикардиту

У разі ексудативного перикардиту можливий розвиток гострої тампонади серця, у разі констриктивного перикардиту – виникнення недостатності кровообігу: здавлення ексудатом порожнистих та печінкових вен, правого передсердя, що ускладнює діастолу шлуночків; розвиток хибного цирозу печінки.

Перикардит викликає запальні та дегенеративні зміни у прилеглих до випоту шарах міокарда (міоперикардит). За рахунок розвитку рубцевої тканини спостерігається зрощення міокарда з прилеглими органами, грудною клітиною та з хребтом (медіастино-перикардит).

Діагностика перикардиту

Своєчасно діагностувати запалення перикарда дуже важливо, оскільки воно може становити загрозу життю хворого. До таких випадків відносяться перикардит, що здавлює, ексудативний перикардит з гострою тампонадою серця, гнійний і пухлинний перикардити. Необхідно провести диференціацію діагнозу з іншими захворюваннями, головним чином, з гострим інфарктомміокарда та гострим міокардитом, виявити причину перикардиту.

Діагностика перикардиту включає збір анамнезу, огляд хворого (вислуховування та вистукування серця), проведення лабораторних досліджень. Загальний, імунологічний та біохімічний (загальний білок, фракції білка, сіалові кислоти, креатинкіназа, фібриноген, серомукоїд, СРБ, сечовина, LE-клітини) аналізи крові проводять для уточнення причини та характеру перикардиту.

ЕКГ має велике значення у діагностиці гострого сухого перикардиту, початковій стадії ексудативного перикардиту та адгезивного перикардиту (при стисканні порожнин серця). У разі ексудативного та хронічного запаленняперикарду спостерігається зниження електричної активності міокарда. ФКГ (фонокардіографія) відзначає систолічні та діастолічні шуми, не пов'язані з функціональним серцевим циклом, і періодично виникають високочастотні коливання.

Рентгенографія легень інформативна для діагностики ексудативного перикардиту (спостерігається збільшення розміру та зміна силуету серця: куляста тінь – характерна для гострого процесу, трикутна – для хронічного). При накопиченні порожнини перикарда до 250 мл ексудату розміри тіні серця не змінюються. Відзначається ослаблена пульсація контуру тіні серця. Тінь серця погано помітна за тінню наповненого ексудатом перикардіального мішка. При констриктивному перикардит видно нечіткі контури серця через плевроперикардіальних зрощень. Велика кількість спайок може зумовити "нерухоме" серце, що не змінює форму та положення при диханні та зміні положення тіла. При «панцирному» серці відзначаються вапняні відкладення у перикарді.

При швидкому наростанні накопичення ексудату (загрозі тампонади серця) проводять пункцію перикарда (перикардіоцентез) видалення випоту. Пункцію перикарда застосовують і при тривалому розсмоктуванні випоту (при лікуванні більше 2 тижнів) для виявлення його характеру та природи (пухлинної, туберкульозної, грибкової та ін.).

Пацієнтам з констриктивним перикардитом у разі хронічного венозного застою та здавлення серця проводять операції на перикарді: резекцію рубцово-змінених ділянок перикарду та спайок (субтотальна перикардектомія).

Прогноз та профілактика

Прогноз у більшості випадків сприятливий, при правильному, розпочатому своєчасному лікуванні, працездатність пацієнтів відновлюється практично повністю. У разі гнійного перикардиту за відсутності невідкладних лікувальних заходівЗахворювання може становити небезпеку для життя. Зліпливий (адгезивний) перикардит залишає стійкі зміни, т.к. хірургічне втручаннявиявляється недостатньо ефективним.

Можлива лише вторинна профілактикаперикардиту, яка полягає в диспансерному спостереженніу кардіолога, ревматолога, регулярному контролі електрокардіографії та ехокардіографії, санації вогнищ хронічної інфекції, здоровому образіжиття, помірне фізичне навантаження.