Догляд за дитиною 

Початкова емпірична антибактеріальна терапія сепсису. Сучасні алгоритми антибактеріальної терапії сепсису


Надіслати свою гарну роботу до бази знань просто. Використовуйте форму нижче

Студенти, аспіранти, молоді вчені, які використовують базу знань у своєму навчанні та роботі, будуть вам дуже вдячні.

Розміщено на http://www.allbest.ru/

Обґрунтування режимів емпіричної антимікробної терапії сепсису

Емпіричний вибір антибактеріальних препаратів диктує необхідність застосування вже на першому етапі лікування антибіотиків з досить широким спектром активності, іноді в комбінації, враховуючи значний перелік потенційних збудників з різною чутливістю. При локалізації первинного вогнища у черевній порожнині та ротоглотці слід також мати на увазі участь в інфекційному процесі анаеробних мікроорганізмів. Більш певне судження про етіологію сепсису можливе у випадках бактеріємії після спленектомії та катетер-асоційованої бактеріємії.

Іншим важливим параметром, що визначає програму стартової емпіричної терапії сепсису, є тяжкість захворювання. Тяжкий сепсис, що характеризується наявністю поліорганної недостатності (ПОН), має вищий відсоток летальності і частіше призводить до розвитку термінального септичного шоку. Результати антибактеріальної терапії тяжкого сепсису з ПОН значно гірші порівняно з сепсисом без ПОН, тому застосування максимального режиму антибактеріальної терапії у хворих з тяжким сепсисом має здійснюватися на ранньому етапі лікування (категорія доказовості С).

Оскільки максимально раннє застосування адекватної антибактеріальної терапії знижує ризик смерті, отже, фактор ефективності повинен домінувати над фактором вартості.

§ спектр гаданих збудників залежно від локалізації первинного вогнища (див. табл. 7 на с. 50);

§ рівень резистентності нозокоміальних збудників за даними мікробіологічного моніторингу1;

§ умови виникнення сепсису - позалікарняний або нозокоміальний;

§ тяжкість інфекції, оцінена за наявністю поліорганної недостатності або шкалою APACHE II.

У наведених нижче програмах терапії антибактеріальні препарати ранжовані на два рівні – засоби 1-го ряду (оптимальні) та альтернативні засоби.

Засоби 1-го ряду - режими антибактеріальної терапії, застосування яких, з позицій доказової медицини та на думку експертів, дозволяє з найвищою ймовірністю досягти клінічного ефекту. У цьому також враховувався принцип розумної достатності, тобто. по можливості як засоби вибору рекомендувалися антибіотики з вужчим спектром антимікробної активності.

До альтернативних віднесено антибактеріальні засоби, ефективність яких при даній патології також встановлена, але рекомендуються вони в другу чергу з різних причин (вартість, переносимість, рівень стійкості) і призначаються при недоступності чи непереносимості засобів 1-го ряду.

Сепсис із невстановленим осередком інфекції

Раціональний вибір режиму антибактеріальної терапії сепсису визначається не лише локалізацією джерела (осередку) інфекції, а й умовами виникнення інфекції (позалікарняна або нозокоміальна). Якщо є підстави припустити позалікарняний характер інфекції, препаратами вибору можуть бути цефалоспорини III покоління (цефотаксим, цефтріаксон) або фторхінолони. Серед останніх перевагу мають препарати нового покоління (левофлоксацин, моксифлоксацин), які мають більш високу активність проти грампозитивних бактерій. Допустимо також використання цефалоспоринів II покоління або захищених амінопеніцилінів (амоксицилін/кла-вуланат, ампіцилін/сульбактам) у комбінації з аміноглікозидами (гентаміцин, нетилміцин). З огляду на високу ймовірність абдомінальних джерел інфекції, цефалоспорини та левофлоксацин доцільно комбінувати з метронідазолом. При тяжкому позалікарняному сепсисі з ПОН та критичному стані пацієнта (APACHE II більше 15 балів) найбільш ефективним буде режим терапії з максимальним широким спектром: карбапенем (іміпенем, меропенем, ертапенем), або цефалоспорин IV покоління цефе-пім у сполученні з метро останнього покоління (левофлоксацин + метронідазол чи моксифлоксацин).

При виборі адекватного режиму терапії нозокоміального сепсису слід планувати не лише охоплення всіх потенційних збудників, а й можливість участі в інфекційному процесі полірезистентних госпітальних штамів мікроорганізмів. Необхідно враховувати широке поширення в медичних установах нашої країни (особливо в багатопрофільних скоропоміжних стаціонарах, ОРІТ) метицилінорезистентних стафілококів, деяких ентеробактерій (Klebsiella spp., E. colt) - продуцентів р-лактамаз розширеного спектру (що супроводжується зниженням і фторхінолонів), синьогнійної палички, стійкої до гентаміцину, ципрофлоксацину, інгібітор-захищеним пеніцилінам. В даний час ми повинні визнати, що оптимальним режимом емпіричної терапії тяжкого нозокоміального сепсису з ПОН є карбапенеми (іміпенем, меропенем) як препарати, що мають найбільш широкий спектр активності, до яких відзначається найменший рівень резистентності серед внутрішньолікарняних штамів грам. У деяких ситуаціях гідною альтернативою карбапенемам є цефепім, захищені антипсевдомонадії | У разі неефективності зазначених режимів терапії слід оцінити доцільність додаткового призначення ванкоміцину або лінезоліду, а також системних антимікотиків (флуконазол, амфотерицин В).

1 При тяжкому сепсисі з ПОН або критичному стані пацієнта найбільший клінічний ефект очікується при призначенні карбапенему (іміпенем, меропенем, ертапенем), або цефепіму з метронідазолом, або нових фторхінолонів (левофлоксацин, моксифлоксацин).

2 При високому ризику MRSA слід обговорити доцільність приєднання ванкоміцину або лінезоліду до будь-якого режиму терапії.

Сепсис із встановленим первинним осередком інфекції

сепсис антибіотик терапія цефалоспорин

Програми емпіричної антибактеріальної терапії сепсису суттєво не відрізняються від підходів терапії інфекцій тієї локалізації, де визначено первинне вогнище генералізованої інфекції (табл. 2). У той же час при тяжкому сепсисі з ПОН під адекватною антибактеріальною терапією ми розуміємо використання максимально ефективного антибіотика вже на першому етапі емпіричної терапії, враховуючи вкрай несприятливий прогноз та можливість швидкого прогресування процесу до септичного шоку.

У разі ангіогенного (катетерного) сепсису, в етіології якого переважають стафілококи, найбільш надійним режимом терапії є ванкоміцин та лінезолід.

Таблиця 4

Дози внутрішньовенних антибіотиків для емпіричної терапії сепсису

Пеніциліни

Бензилпеніцилін 1-2 млн ОД 6 разів на добу

(стрептококові інфекції) Ампіцилін 4 млн ОД 6-8 разів на добу

(газова гангрена, менінгіт)

Оксацилін 2 г 4-6 разів на добу

Цефалоспорини І-ІІІ покоління без антисинегнійної активності

Цефазолін 2 г 2-3 рази на добу

Цефотаксим 2 г 3-4 рази на добу1

Цефтріаксон 2 г 1 раз на добу1

Цефуроксим 1,5 г 3 рази на добу

Цефалоспорини III-IV покоління з антисинегнійною активністю

Цефепім 2 г 2 рази на добу

Цефтазидим 2 г 3 рази на добу

Цефоперазон 2-3 г 3 рази на добу

Карбапенеми
Іміпенем 0,5 г 4 рази на добу або 1 г 3 рази на добу

Меропенем 0,5 г 4 рази на добу або 1 г 3 рази на добу

Ертапенем 1 г 1 раз на добу

Комбінації р-лактамів з інгібіторами.b- лактамаз

Амоксицилін/клавуланат 1,2 г 3-4 рази на добу

Ампіцилін/сульбактам 1,5 г 3-4 рази на добу

Тикарцилін/клавуланат 3,2 г 3-4 рази на добу

Цефоперазон/сульбактам 4 г 2 рази на добу

Аміноглікозиди

Амікацин 15 мг/кг на добу 2

Гентаміцин 5 мг/кг на добу 2

Нетилміцин 4-6 мг/кг на добу 2

Фторхінолони

Левофлоксацин 500-1000 мг 1 раз на добу

Моксифлоксацин 400 мг 1 раз на добу

Офлоксацин 400 мг двічі на добу

Пефлоксацин 400 мг двічі на добу

Ципрофлоксацин 400-600 мг двічі на добу

Препарати з антистафілококовою активністю

Ванкоміцин 1 г 2 рази на добу

Лінезолід 600 мг 2 рази на добу

Рифампіцин 300-450 мг двічі на добу

Фузидієва кислота 500 мг 4 рази на добу

Препарати з антианаеробною активністю

Кліндаміцин 600-900 мг 3 рази на добу

Лінкоміцин 600 мг 3 рази на добу

Метронідазол 500 мг 3-4 рази на добу

Препарати з протигрибковою активністю

Флуконазол 6-12 мг/кг/добу – внутрішньовенна інфузія зі швидкістю не більше 10 мл/хв.

Амфотерицин 0,6-1,0 мг/кг/сут - внутрішньовенна інфузія в 400 мл 5% розчину глюкози зі швидкістю 0,2-0,4 мг/кг/год

Амфотерицин В ліпосомальний 3 мг/кг 1 раз на добу

Каспофунгін перший день – 70 мг 1 раз на добу, потім – по 50 мг 1 раз на добу

1 При інфекціях ЦНС добову дозу слід збільшити вдвічі.

2 Добова доза може вводитися в одне або 2-3 введення

Шлях введення антимікробних засобів

При сепсисі доцільним є внутрішньовенне введення антибактеріальних засобів. Переконливих даних на користь внутрішньоартеріального або ендолімфатичного введення антибіотиків немає.

Комбіноване застосування антибактеріальних препаратів

Переконливих даних на користь рутинного призначення комбінацій антибактеріальних препаратів не отримано. В останньому опублікованому метааналізі наводяться дані, що при сепсисі комбінація (3-лактамів з аміноглікозидами не має переваг у порівнянні з монотерапією (5-лактамами в плані як клінічної ефективності, так і розвитку резистентності. Однакова клінічна ефективність монотерапії та комбінованої терапії показана для сепсису, викликаного Enterobacteriaceae та P. aeruginosa.

Тривалість антибактеріальної терапії

Антибактеріальна терапія сепсису проводиться до досягнення стійкої позитивної динаміки стану пацієнта та зникнення основних симптомів інфекції. У зв'язку з відсутністю патогномонічних ознак бактеріальної інфекції абсолютні критерії припинення антибактеріальної терапії встановити складно. Зазвичай питання припинення антибіотикотерапії вирішується індивідуально виходячи з комплексної оцінки динаміки стану пацієнта. Загалом критерії достатності антибактеріальної терапії сепсису можуть бути представлені наступним чином:

§ позитивна динаміка основних симптомів інфекції;

§ відсутність ознак системної запальної реакції;

§ нормалізація функції шлунково-кишкового тракту;

§ нормалізація кількості лейкоцитів ' крові та лейкоцитарної формули;

§ негативна гемокультура.

Збереження лише однієї ознаки бактеріальної інфекції (лихоманка чи лейкоцитоз) не є абсолютним показанням для продовження антибактеріальної терапії. Ізольована субфебрильна лихоманка (максимальна денна температура тіла в межах 37,9°С) без ознобів та змін у периферичній крові може бути проявом постінфекційної астенії або небактеріального запалення після оперативного втручання та не вимагає продовження антибактеріальної терапії, так само як і збереження помірного лейкоцитозу. - 12х10^/л) за відсутності зсуву вліво та інших ознак бактеріальної інфекції.

Звичайні терміни антибактеріальної терапії хірургічних інфекцій різної локалізації (шкіри та м'яких тканин, перитоніт, НПІВЛ) становлять від 5 до 10 днів. Більш тривала антибіотикотерапія не бажана через розвиток можливих ускладнень лікування, ризик селекції резистентних штамів та розвитку суперінфекції. У нещодавно опублікованих результатах контрольованого подвійного сліпого дослідження показано однакову клінічну та бактеріологічну ефективність 8- та 15-денної терапії НПІВЛ, при цьому ризик селекції резистентних штамів був вищим за більш тривалого курсу лікування.

За відсутності стійкої клініко-лабораторної відповіді на адекватну антибактеріальну терапію протягом 5-7 днів, необхідно проведення додаткового обстеження (ультразвукового дослідження, комп'ютерної томографії та ін.) для виявлення ускладнень або осередку інфекції іншої локалізації.

У певних клінічних ситуаціях потрібні більш тривалі режими антибактеріальної терапії. Зазвичай це рекомендується для інфекцій, що локалізуються в органах і тканинах, у яких терапевтичні концентрації антибіотиків важко досяжні, отже, є більш високий ризик персистування збудників та рецидивів інфекції. Це стосується насамперед остеомієліту, інфекційного ендокардиту, вторинного гнійного менінгіту. Крім того, при інфекціях, викликаних S. aureus, зазвичай також рекомендують більш тривалі курси антибактеріальної терапії - 2-3 тижні. Розроблені рекомендації щодо антибактеріальної терапії сепсису відносяться до найбільш характерних і часто зустрічаються в хірургічній практиці позалікарняних та нозокоміальних бактеріальних інфекцій. Разом з тим деякі складні клінічні ситуації не розглядаються в цих рекомендаціях, оскільки важко піддаються стандартизації. У цьому випадку питання про тактику лікування слід вирішувати спільно з фахівцем з антимікробної хіміотерапії.

Розміщено на Allbest.ru

...

Подібні документи

    Термінологія та теорії причин виникнення сепсису, критерії класифікації його видів. Форми клінічного перебігу та діагностичні критерії сепсису, хірургічне та загальне лікування. Загальні засади антимікробної терапії, критерії її ефективності.

    презентація , доданий 11.05.2017

    Фактори ризику неонатального сепсису, види та методи класифікації. Поширеність, етіологія та сприятливі фактори інфікування. Особливості клінічного розвитку сепсису. Специфічні ускладнення. Лабораторні дані, методи лікування.

    презентація , доданий 14.02.2016

    Основні гематологічні та біохімічні показники, а також параметри гомеостазу. Математичні та статистичні закономірності протікання сепсису з різним результатом. Патогенез сепсису та його вплив на внутрішні органи, методи його діагностики.

    дипломна робота , доданий 18.07.2014

    Причини постійного чи періодичного надходження у кров'яне русло мікроорганізмів та їх токсинів із місцевого вогнища інфекції. Механізми виникнення акушерського сепсису. Діагностика важкого сепсису та септичного шоку. Проведення інфузійної терапії.

    презентація , доданий 25.01.2015

    Ознайомлення із критеріями діагностики сепсису. Визначення збудників сепсису: бактерій, грибків, найпростіших. Характеристика клініки септичного шоку. Дослідження та аналіз особливостей інфузійної терапії. Вивчення патогенезу септичного шоку.

    презентація , доданий 12.11.2017

    Характеристика трьох періодів отогенного сепсису: консервативно-терапевтичний, хірургічний, профілактичний. Етіологія, патогенез, клінічна картина, симптоми сепсису. Діагностика та лікування сепсису у хворого на хронічний гнійний середній отит.

    курсова робота , доданий 21.10.2014

    Діагностичні критерії та ознаки сепсису, етапи його розвитку та порядок встановлення точного діагнозу. Критерії органної дисфункції при тяжкому сепсисі та його класифікація. Терапевтичне та хірургічне лікування сепсису, профілактика ускладнень.

    реферат, доданий 29.10.2009

    Сутність та фактори, що сприяють розвитку сепсису. Характер інфекційного збудника. Сучасна класифікація та типи даного патологічного процесу, клінічна картина та маркери. Інтенсивна терапія та основні антибіотики, що застосовуються в ній.

    презентація , додано 13.05.2015

    Поняття та загальна характеристика сепсису, його основні причини та провокуючі фактори розвитку. Класифікація та типи, клінічна картина, етіологія та патогенез. Септичний шок та його лікування. Симптоми та принципи діагностування даного захворювання.

    презентація , доданий 27.03.2014

    Механізм розвитку та мікрозбудники сепсису – важкого патологічного стану, який характеризується однотипною реакцією організму та клінічною картиною. Основні засади лікування сепсису. Сестринський догляд при сепсисі. Особливості діагностики.


Для цитування:Руднов В.А. Сучасні алгоритми антибактеріальної терапії сепсису // РМЗ. 2004. №24. С. 1354

Необхідність більш чіткої регламентації антибактеріальної терапії (АБТ) сепсису пов'язана з кількома обставинами: - Високим ризиком розвитку несприятливого результату при неадекватному виборі препарату; - ухваленням рішення в умовах дефіциту часу; - поширеною в ВРІТ системою дежуранства та різним рівнем підготовки лікарів у галузі терапії інфекцій; - наявністю доказів з фармакоепідеміологічних досліджень, що свідчать про помилки та нераціональне призначення антибіотиків. В останні роки з метою подолання зазначених недоліків та вдосконалення підходів до терапії даного патологічного процесу з'явилася низка міжнародних та вітчизняних Рекомендацій та Посібників. На відміну від інших розділів фармакотерапії сепсису, більшість положень АБТ засновані не на доказах високого рівня, а є рекомендаціями експертів. Подібна ситуація не є недоліком організації досліджень, а відображає складність сепсису, як патологічного процесу, та особливості антибіотиків, як фармакологічних засобів, по ряду позицій. З метою покращення сприйняття та прискорення впровадження у клінічну практику сучасних підходів щодо АБТ сепсису ми вважали за необхідне конкретизувати у цій публікації низку ключових положень. Час початку антибактеріальної терапії Відповідно до існуючих консенсусних рекомендацій Surviving Sepsis Campaign, які об'єднали 11 міжнародних Асоціацій різних медичних спеціальностей, АБТ при тяжкому сепсисі має бути розпочато протягом першої години після постановки діагнозу та взяття матеріалу для бактеріологічного дослідження. В основу даної рекомендації покладено проспективні та ретроспективні дослідження, що продемонстрували суттєво більш високу летальність у разі неадекватного вибору початкової схеми АБТ або при запізнілому початку терапії у пацієнтів з сепсисом та бактеріємією, а також госпітальною та позалікарняною пневмонією тяжкого перебігу. Швидка інтерпретація тяжкості інфекційного процесу може бути виконана за допомогою використання діагностичних критеріїв сепсису ACCP/SCCM, критеріїв органної дисфункції (SOFA, MODS, Baue et al.) та/або експрес-тесту на вміст прокальцитоніну, рівень якого вище 2 нг/мл, як правило відповідає сепсису з органною дисфункцією (табл. 1). Алгоритми вибору схеми антибіотикотерапії Для вибору оптимальної схеми емпіричної АБТ слід брати до уваги локалізацію первинного вогнища, місце виникнення сепсису (позалікарняний, госпітальний, госпітальний у ВРІТ), рівень стійкості збудників госпітальних інфекцій (ГІ) до антибіотиків у антибіотиків у антибіотиків у антибіотиках. На сьогоднішній день у більшості великих полівалентних медичних центрів частота грампозитивного (Гр+) та грамнегативного (Гр-) сепсису виявилася приблизно рівною. Це сталося в результаті збільшення ролі в патології таких бактерій, як Streptococcus spp., Staphylococcus та Enterococcus spp. Інвазивність лікування та зростання чисельності осіб зі зниженим антиінфекційним захистом збільшили частку інфекцій, викликаних умовно-патогенними мікроорганізмами, особливо S. epidermidis. Серед популяції різних видів стафілокока-збудників сепсису спостерігається неухильне збільшення метицилін (оксацилін)-резистентних штамів. Зникнення домінуючої ролі грамнегативних мікроорганізмів супроводжується змінами етіологічної структури всередині цієї групи. Чи зросла частота сепсису, що викликається неферментуючими грамнегативними бактеріями (Pseudomonas aeruginosa та Acinetobacter spp.), а також Klebsiella pneumonia продуцентів? -лактамаз розширеного спектру (БЛРС), а в деяких лікувальних закладах – Enterobacter cloacae. Як правило, ці мікроорганізми виступають у ролі збудників госпітального сепсису у пацієнтів ОРІТ. Підвищення їхньої значущості у розвитку тяжких інфекцій пов'язане зі збільшенням пропорції хворих на тривалу ШВЛ та надмірно широким використанням у клінічній практиці цефалоспоринів 3-го покоління та аміноглікозидів. Збільшення тривалості життя осіб, які перенесли критичні стани, популярність схем комбінованої антибіотикотерапії і нові препарати ультраширокого спектра дії зумовили появу мікробів, що вкрай рідко зустрічаються в патології, таких як Enterococcus faecium, Stenothrophomonas maltophilia, З hryseobacterium spp. та ін. В цілому етіологічна структура збудників ГІ та рівень їх стійкості до АБП у різних стаціонарах та відділеннях (особливо в ВРІТ) має своє «обличчя». Тому побудова алгоритму АБТ з урахуванням етіології та особливостей резистентності до антибактеріальних засобів є найоптимальнішим підходом. Однак, на жаль, існування реальних баз даних у ЛПЗ, заснованих на добре організованих мікробіологічних дослідженнях, є поки що швидше винятком, ніж системою. У ситуації залишається рекомендувати орієнтуватися на результати багатоцентрових національних досліджень. Взаємозв'язок між локалізацією вогнища інфекції та характером мікрофлори, що запускає інфекційно-запальний процес, та місцем його розвитку відображено у таблиці 2. Обов'язковий ракурс оцінки стану пацієнта – наявність/відсутність факторів ризику смерті у пацієнта із сепсисом. Під фактором ризику смерті розуміють якусь клініко-лабораторну характеристику (особливість стану пацієнта), яка є самостійним статистично значущим фактором, що підвищує ризик розвитку несприятливого результату. У цьому відношенні найбільше значення мають: локалізація інфекційного вогнища, шок та тяжкість ПОН, місце виникнення сепсису (госпітальний, позалікарняний), особливості бактеріємії (первинна, вторинна, рід чи вид збудника). Ці дані були отримані при розгляді когортних досліджень, так і в результаті виконання post hoc аналізу значного обсягу контрольованих випробувань з оцінки ефективності окремих лікарських засобів при сепсисі. Зокрема, було доведено, що локалізація інфекційного вогнища у черевній порожнині та легені супроводжується більш високою смертністю, ніж при його знаходженні у сечовивідних шляхах або шкірі та м'яких тканинах при ідентичних значеннях індексів тяжкості стану пацієнта. Летальність при вторинній бактеріємії перевищує таку при первинній та катетер-асоційованому сепсисі. А виживання при грамнегативному сепсисі бактеріємії нижче, ніж при грампозитивному. Крім того, шанси на виживання знижуються у літніх та літніх хворих, а також у осіб з декомпенсованою хронічною супутньою патологією (ХНН, ХСН, ХОЗЛ, цукровий діабет). У цілому нині алгоритми вибору схеми АБТ при сепсисі з зазначених позицій представлені таблицях 3-4. Підрозділ АБТ залежно від ризику розвитку несприятливого результату при позалікарняному сепсисі обумовлений прагненням максимального зниження ймовірності помилки на вибір препарату та більш швидкої ерадикації збудника у пацієнтів у критичному стані. Крім цього, щодо зазначених схем вибору в даний час є велика клінічна практика, окремі когортні та контрольовані дослідження, що свідчать про їхню високу ефективність при сепсисі. Разом з тим, враховуючи чітку тенденцію до зростання стійкості синьогнійної палички до карбапенемів, слід обмежувати їх застосування для терапії позалікарняного сепсису у відділеннях з високим рівнем поширеності ГІ та резистентності до них даного мікроорганізму. Аналіз застосування вітчизняних фахівців респіраторних фторхінолонів (левофлоксацин, моксифлоксацин), що з'явилися в останні роки в арсеналі, продемонстрував їх перевагу в плані зниження відносного ризику смерті в порівнянні з цефалоспоринами 2-3-ї генерації в комбінації з макролідами. В силу відсутності клінічних переваг та значного підвищення ризику нефротоксичної дії необхідно відмовитися від рутинного додавання аміноглікозидів до? -лактамним АБП як при емпіричній, так і цілеспрямованій терапії у пацієнтів із сепсисом (табл. 4). У загальній групі хворих не виявлено відмінностей щодо частоти розвитку резистентності до АБП, а також бактеріальної або грибкової колонізації та суперінфекції. У той час як нефротоксичність при комбінованій АБТ виявилася статистично значно вище - показник відносного ризику - RR=0,36 (0,28-0,47). З чим могла бути пов'язана така розбіжність між результатами, отриманими в експерименті та реальній клінічній практиці? Для АМГ характерний високий обсяг розподілу в організмі, що зумовлює низьку концентрацію в тканинах, зокрема, у легенях. Очевидно, у умовах їх вміст у тканинах не досягає тих значень мінімально пригнічують концентрацій (МПК), які необхідні ерадикації бактерій. З цією обставиною, ймовірно, також пов'язана відсутність доказів гальмування розвитку стійкості збудників до АБП при додаванні АМГ до схеми терапії. Більш того, невиправдано широке використання АМГ призвело до зростання стійкості до них ключових збудників госпітальних інфекцій у ВРІТ. Логіка орієнтації на фактори ризику смерті при виборі схеми АБТ не може бути повною мірою поширена на госпітальний сепсис в силу більшої пріоритетної значущості ситуації з локальним рівнем чутливості ключових збудників до АБП. Саме він повинен визначати вибір між препаратами різних груп або всередині однієї з них. Через вельми суттєве зростання резистентності збудників ГІ коло потенційно ефективних препаратів останніми роками помітно звузилося. Беручи до уваги результати багатоцентрових досліджень у Росії, можна зробити висновок, що найбільш надійна емпірична терапія госпітального сепсису може бути пов'язана з досить вузьким колом препаратів - карбапенемами і цефепімом. Призначення ципрофлоксацину без знання особливостей щодо резистентності у конкретному відділенні пов'язане з ризиком невдач. Додавання ванкоміцину або лінезоліду буде виправданим при ангіогенному сепсисі (АС) або вентилятор-асоційованій пневмонії (ВАП) у відділеннях з високим рівнем поширення MRSA або у пацієнтів з нейтропенією. На етіологічну структуру АС впливає кілька факторів: тривалість катетеризації, місце стояння катетера (верхня порожниста або стегнова вена), АБТ, що проводиться, поширеність MRSA або MRSE в конкретному ОРИТ. При катетеризації більше 10 діб та/або знаходженні катетера в стегнової вені зростає ризик АС, пов'язаного з P. aeruginosa, Enterococcus spp. та MRSA. Якщо ці фактори асоціюють з тяжким станом пацієнта (шок, ПОН), обгрунтованою є емпірична терапія у варіанті іміпенем (Тієнам) + ванкоміцин або лінезолід. Наголосимо, що в результаті субпопуляційного аналізу встановлено ідентичну клінічну ефективність монотерапії? -лактамами та їх комбінації з аміноглікозидами, у тому числі і при сепсисі, пов'язаному з P. aeruginosa (табл. 5). Можливості проведення деескаляційного режиму антибактеріальної терапії при сепсисі та септичному шоку Стабілізація гемодинаміки, регрес СЗР та органної дисфункції за умови надійної ідентифікації збудника та характеру його чутливості до АБП є необхідними попередніми умовами для розгляду можливості через 3-4 дні переходу на АБП старт з карбапенемів або з комбінації антибіотиків, що перекриває спектр можливих патогенів. Перехід на антибіотик з вужчим спектром дії за результатами бактеріологічного дослідження виправданий як з позицій контролю резистентності проблемних збудників, так і економії матеріальних засобів. Ефективність та безпека подібної стратегії нещодавно була підтверджена у проспективних контрольованих дослідженнях, які стосувалися пацієнтів із госпітальним сепсисом, що ускладнив перебіг пневмонії. Про вихідну тяжкість сепсису свідчать такі характеристики: 44% хворих були в стані шоку, а 83,5% - потрібно проведення ШВЛ. Як стартовий режим у разі використовувався іміпенем. Неодмінними умовами для деескалаційної стратегії використання АБП є надійність лаборатонних даних та відсутність бактеріємії, пов'язаної з K . pneumonia, Acinetobacter spp., Enterobacter spp. Справа в тому, що щодо важких інфекцій різної локалізації з бактеріємією, викликаних даними мікроорганізмами, існують дослідження, результати яких демонструють значно вищі виживання при терапії іміпенемом, ніж цефалоспоринами 3-4-ї генерації при чутливості до них «in vitro». Тому проводити деескалацію при старті з карбапенемів у цих клінічних ситуаціях не можна. Більш того, виправдано перехід на даний клас АБП за відсутності клінічного ефекту та початкової терапії цефалоспоринами. Шлях введення антибактеріальних препаратів Всмоктування лікарських речовин у септичних хворих при внутрішньом'язових ін'єкціях суттєво знижується через порушення периферичного кровообігу, метаболічний ацидоз, обмежену рухливість, зниження м'язового тонусу. Більше того, спостерігається збільшення обсягу розподілу препаратів при гіпергідратації та проведенні тривалої, активної інфузійної терапії. Внаслідок дії перерахованих факторів знижується концентрація антибіотиків у вогнищі інфекційного запалення. У зв'язку з цим при сепсисі повинен використовуватися виключно внутрішньовенний шлях запровадження АБП. Режим дозування Розвиток важкого сепсису, як правило, поєднується з дисфункцією нирок (нерідко і печінки) і потребує більш скрупульозного ставлення до режиму дозування АБП. В умовах ситуації, що швидко змінюється, корисний динамічний контроль рівня кліренсакреатиніну, який і дозволить зробити правильний розрахунок дозувань АБП на конкретний момент часу. Застосування максимально можливих доз потребує сепсис, спричинений синьогнійною паличкою. Бактерицидність? -лактамних антибіотиків залежить від часу перевищення концентрації препарату в крові/тканинах над МПК (мінімально пригнічують концентрації) щодо збудників сепсису. З цих позицій показано певну перевагу при їх введенні у вигляді постійної внутрішньовенної інфузії після першої дози навантаження у вигляді болюса . Такий підхід виправданий насамперед при госпітальному сепсисі, пов'язаному з проблемними мікроорганізмами, для яких характерний вищий рівень МПК (K. pneumonia, Acinetobacter spp., P. aeruginosa). Застосування максимально можливих доз антибіотиків вимагає сепсис, спричинений синьогнійною паличкою. Тривалість антибактеріальної терапії В даний час, у світлі розгляду сепсису як системна запальна реакція (ЗВР) інфекційного генезу і накопичених клінічних даних, тривалість АБТ для багатьох його клінічних форм повинна бути переглянута у бік скорочення. Слід визнати застарілими рекомендації щодо проведення АБТ до повної нормалізації температури тіла чи числа лейкоцитів у крові або які пропонують мінімальний термін – 10-14 днів. Звісно ж, що тривалість АБТ у багатьох випадках міг би бути обмежена 7-10 днями. Насамперед це стосується пацієнтів з хірургічним сепсисом, у яких виконано радикальну санацію вогнища інфекту. В основі індивідуального прийняття рішення повинні лежати клініко-інструментальні дані, що свідчать про регрес ознак запалення в первинному осередку, купірування синдрому системного запалення, відсутність ознак приєднання суперінфекції. При шпитальній пневмонії важливою підмогою може бути динамічна кількісна оцінка збудника в нижніх дихальних шляхах. Відсутність ефекту від оптимально обраної схеми при позалікарняному сепсисі насамперед є підставою для перегляду хірургічної тактики та пошуку несанованих вогнищ інфекту або розгляду альтернативних джерел підтримки СЗР. У разі госпітального сепсису, на додаток до зазначеного, особливу увагу необхідно приділити повторному аналізу мікробіологічного діагнозу в аспекті «колонізація – інфекція» та висновку характеру чутливості до АБП.

Література
1. Ibrahim E.H., Sherman G., Ward S. та ін. Chest 2000; 118:146-155.
2. Leibovici L., Shraga I., Drucker M. та ін. J Intern Med 1998; 244: 379-386.
3. Руднов В.А., Ложкін С.М., Галєєв Ф.С. та ін Клінічна мікробіо-
логія та антимікробна хіміотерапія 2003; 5 №2:144-152.
4. Bochud P.Y., Glauser M.P., Calandra T. Intensive Care Med. 2001;
27(suppl 1): 33-48.
5. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H. et al. Suviving Sepsis
Campaign guidelines для management of sepsis and septic shock. Crit
Care Med 2004 32,4:858-873.
6. Сепсис на початку XXI століття.Класифікація, клініко-діагностична
концепція та лікування. Патолого-анатомічна діагностика: Практично-
ське керівництво.-М.: Видавництво НЦССГ ім. А.Н.Бакульова РАМН,
2004.-130 с.
7. Сидоренко С.В., Страчунський Л.С., Ахметова Л.І. та ін Антибіотики
та хіміотер.1999; 44:7-16.
8. Страчунський Л.С., Решедько Г.К., Ейдельштейн М.В. та ін Кліниче-
ська мікробіологія та антимікробна хіміотерапія 2003; 5 №3:259-274.
9. Страчунський Л.С., Решедько Г.К., Стецюк О.У. та ін Клінічна мі-
кробіологія та антимікробна хіміотерапія 2003; 5 №1: 36-46.
10. Renaud B. та ін. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:1584-1590
11. Opal S. та ін. Crit Care Med 1999; 27:1608 -1615
12. Cisneros J. Clin Infect Dis 1996; 22:102 - 108
13. Chow J. Ann Intern Med 1991; 115: 585-591
14. Бейкін Я.Б. Шилова В.П., Руднов В.А., Розанова С.М. та ін Мікроб-
ний пейзаж та антибіотикотеризстентність госпітальної флори реаніму-
ційних відділень Єкатеринбурга. Інф. лист. Єкатеринбург, 2004.
15. Решедька Г.К. Мікробіологічні основи клінічного застосування
аміноглікозидів у стаціонарах Росії. Автореф дис... докт мед на-
ук. Смоленськ. 2004, 43с.
16. Gleason P., Meeehan T., Fine J. Arch Intern Med 1999;
159:2562-2572.
17. Paul M., Benuri - Silbiger I., Soares-Veiser K., Leibovici L.
BMJ,doi:10.1136/bmj.308028.520995.63(published 2 March 2004)
18. Craig A.W., Ebert S.C. Antimicrob Agents Chemother
1992;36:2577-2583.
19. Бочорішвілі В.Г. Сепсисологія з основами інфекційної патоло-
гии.- Тбілісі.:Метнієреба, 1988.-806с.
20. Alvarez-Lerma F. та ін. Intensive Care Med 2003; 29 (1S): A250


Мікробіологічна діагностика сепсису.

Заснована на мікробіологічному (бактеріологічному) дослідження периферичної крові та матеріалу з передбачуваного вогнища інфекції. При виділенні типових патогенів (Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, гриби) для встановлення діагнозу достатньо одного позитивного результату; якщо виділені МБ, що є шкірними сапрофітами і здатні контамінувати зразок (Staphylococcus epidermidis, інші коагулазонегативні стафілококи, дифтероїди), для підтвердження справжньої бактеріємії потрібно дві позитивні гемокультури.

Діагноз сепсису слід вважати доведеним, якщо з передбачуваного вогнища інфекції та з периферичної крові виділяється той самий мікроорганізм і є ознаки ССВО. Якщо з крові виділяється мікроорганізм, але немає ознак ССВО, бактеріємія транзиторна та сепсисом не є.

Основні вимоги до проведення мікробіологічного дослідження крові:

1. Кров дослідження необхідно забирати до призначення АБ; якщо хворий вже отримує АБТ, кров слід забирати безпосередньо перед черговим введенням препарату

2. Стандарт дослідження крові на стерильність - забір матеріалу з двох периферичних вен з інтервалом до 30 хвилин, при цьому з кожної вени кров необхідно відбирати у два флакони (з середовищами для виділення аеробів та анаеробів); за наявності підозр на грибкову етіологію необхідно використовувати спеціальні середовища виділення грибів.

3. Кров дослідження необхідно забирати з периферичної вени. Не допускається забір крові з катетера (крім випадків підозри на катетер-асоційований сепсис).

4. Забір крові з периферичної вени слід проводити з ретельним дотриманням асептики: шкіру в місці венепункції двічі обробляють розчином йоду або повідон-йоду концентричними рухами від центру до периферії протягом мінімум 1 хв, безпосередньо перед забором обробляють шкіру 70% спиртом. Під час проведення венепункції оператор використовує стерильні рукавички та стерильний сухий шприц. Кожну пробу (близько 10 мл крові або обсягом, рекомендованим інструкцією виробника флаконів) забирають в окремий шприц. Кришку кожного флакона з середовищем перед проколювання голкою для інокуляції крові зі шприца обробляють спиртом.

NB! Відсутність бактеріємії не виключає сепсис, т.к. навіть при самому скрупульозному дотриманні техніки забору крові та використанні сучасних мікробіологічних технологій у найважчих хворих частота виявлення бактеріємії не перевищує 45%.

Для встановлення діагнозу сепсису слід також провести необхідні лабораторно-інструментальні дослідження для оцінки стану низки органів і систем (згідно з класифікацією сепсису – див. питання 223), оцінити загальну тяжкість стану хворих за шкалами A.Baue, SOFA, APACHE II, SAPS-II.


Основні принципи терапії сепсису:

1. Повноцінна хірургічна санація осередку інфекції- без усунення вогнища інфекції проведення інтенсивних заходів не призводить до значного покращення стану пацієнта; при виявленні джерела інфекції слід максимально дренувати його, за показаннями зробити некректомію, видалити внутрішні джерела контамінації, усунути перфорації порожнистих органів та ін.

2. Раціональна антибіотикотерапія- може бути емпіричною та етіотропною; у разі невстановленого осередку інфекції слід застосовувати АБ максимально широкого спектра дії.

Принципи антибіотикотерапії:

АБТ при сепсисі має призначатися негайно після уточнення нозологічного діагнозу та до отримання результатів бактеріологічного дослідження (емпірична терапія); після отримання результатів бактеріологічного дослідження режим АБТ може бути змінено з урахуванням виділеної мікрофлори та її антибіотикочутливості (етіотропна терапія)

На етапі емпіричної АБТ необхідно застосовувати АБ з широким спектром активності, а при необхідності комбінувати їх; Вибір конкретної емпіричної АБТ здійснюється на підставі:

а) спектра передбачуваних збудників залежно від локалізації первинного вогнища

б) рівня резистентності нозокоміальних збудників за даними мікробіологічного моніторингу

в) умов виникнення сепсису – позалікарняний або нозокоміальний

г) тяжкості інфекції, оціненої за наявності поліорганної недостатності або шкалою APACHE II

При позалікарняному сепсисі препарати вибору цефалоспорини ІІІ покоління (цефотаксим, цефтріаксон) або фторхінолони ІV покоління (левофлоксацин, моксифлоксацин) + метронідазол, при нозокоміальному сепсисі препарати вибору карбапенеми (іміпенем, меркоменінем).

При виділенні з крові або первинного вогнища інфекції етіологічно значущого мікроорганізму необхідно проводити етіотропну АБТ (метицилінчутливий стафілокок – оксацилін або оксацилін + гентаміцин, метицилінрезистентний стафілокок – ванкоміцин та/або лінезолід, пневмококіки .д., анаероби – метронідазол або лінкозаміди: кліндаміцин, лінкоміцин, кандиди – амфотерицин В, флуконазол, каспофунгін)

АБТ сепсису проводиться до досягнення стійкої позитивної динаміки стану пацієнта, зникнення основних симптомів інфекції, негативної гемокультури.

3. Патогенетична терапія ускладненого сепсису:

а) гемодинамічна підтримка:

Моніторинг гемодинаміки проводиться інвазивно за допомогою плаваючого катетера типу Сван-Ганц, який вводиться в легеневу артерію і дозволяє повністю оцінити стан кровообігу біля ліжка хворого.

Проведення інфузійної терапії за допомогою розчинів кристалоїдів та колоїдів з метою відновлення тканинної перфузії та нормалізації клітинного метаболізму, корекції порушень гемостазу, зниження медіаторів септичного каскаду та рівня токсичних метаболітів у крові.

Протягом найближчих 6 год необхідно досягти наступних цільових значень: ЦВД 8-12 мм рт.ст., АДср > 65 мм рт.ст., діурез 0,5 мл/кг/год, гематокрит > 30%, сатурація крові у верхній порожнистій вені 70%.

Обсяг інфузійної терапії підбирається індивідуально з урахуванням стану пацієнта. Рекомендується в перші 30 хв інфузійної терапії ввести 500-1000 мл кристалоїдів (фіз. р-р, р-р Рінгера, р-р «Нормосоль» та ін.) або 300-500 мл колоїдів (р-ри дестрану, альбуміну, желатинолю , гідроксиетилкрохмалі), оцінити результати (по підвищенню АТ і серцевого викиду) та переносимість інфузії, а потім повторити вливання в індивідуальному обсязі.

Введення засобів, що коригують стан крові: інфузія кріоплазми при коагулопатії споживання, переливання донорської еритроцитарної маси при зниженні рівня гемоглобіну нижче 90-100 г/л

Застосування за показаннями вазопресорів та засобів з позитивною інотропною дією - показано, якщо відповідне рідинне навантаження не здатне відновити адекватний тиск крові та перфузію органів, яка повинна контролюватись не тільки за рівнем системного тиску, але й за наявності у крові продуктів анаеробного метаболізму типу лактату і т.д. .д. Препарати вибору для корекції гіпотензії при септичному шоці - норадреналін та дофамін/допамін 5-10 мкг/кг/хв через центральний катетер, препарат першого ряду для підвищення серцевого викиду – добутамін 15-20 мкг/кг/хв внутрішньовенно.

б) корекція гострої дихальної недостатності (РДСВ): респіраторна підтримка (ШВЛ) з параметрами, що забезпечують адекватну вентиляцію легень (РаО 2 > 60 мм рт.ст., РvО 2 35-45 мм рт.ст., SaO 2 > 93%, SvO 2 > 55%)

в) адекватна нутритивна підтримка- Необхідна, т.к. ПОН при сепсисі супроводжується гіперметаболізмом, при якому організм покриває свої енергетичні витрати за рахунок перетравлення власних клітинних структур, що призводить до ендотоксикозу та потенціює поліорганну недостатність.

Чим раніше розпочата поживна підтримка, тим кращі результати, спосіб харчування визначається функціональною здатністю ШКТ та ступенем поживної недостатності.

Енергетична цінність - 25 – 35 ккал/кг/добу у гостру фазу та 35 – 50 ккал/кг/добу у фазу стабільного гіперметаболізму

Глюкоза< 6 г/кг/сут, липиды 0,5 - 1 г/кг/сут, белки 1,2 – 2,0 г/кг/сут

Вітаміни - стандартний добовий набір + вітамін К (10 мг на добу) + віт В1 і В6 (100 мг на добу) + віт А,С,Е

Мікроелементи - стандартний добовий набір + Zn (15-20 мг/добу + 10 мг/л за наявності рідкого випорожнення)

Електроліти - Na + , K + ,Ca2 + відповідно до балансних розрахунків і концентрації в плазмі

г) гідрокортизон у малих дозах 240-300 мг/сут протягом 5-7 днів - прискорює стабілізацію гемодинаміки і дозволяє швидше скасувати судинну підтримку, показаний за наявності ознак септичного шоку або адреналової недостатності

д) антикоагулянтна терапія: активований протеїн С/зігрис/дротрекогін-альфа – антикоагулянт непрямої дії, має також протизапальний, антитромбоцитарний та профібринолітичний ефекти; застосування активованого протеїну С у дозі 24 мкг/кг/годину у перші 96 години сепсису знижує ризик летального наслідку приблизно на 20%

е) імунозамісна терапія: пентаглобін (IgG+IgM) у дозі 3-5 мл/кг/добу 3 дні - обмежує ушкоджуючу дію прозапальних цитокінів, збільшує кліренс ендотоксинів, усуває анергію, посилює ефекти бета-лактамів. Внутрішньовенне введення імуноглобулінів – єдиний реально доведений метод імунокорекції при сепсисі, що збільшує виживання.

ж) профілактика тромбозу глибоких вену пацієнтів, що довго лежать: гепарин по 5000 ОД 2-3 рази на добу п/к 7-10 днів під обов'язковим контролем АЧТВ або низькомолекулярні гепарини

з) профілактика стрес-виразок ШКТ: фамотидин/квамател 50 мг 3-4 рази на добу внутрішньовенно, омепразол 20 мг 2 рази на добу внутрішньовенно.

і) екстракорпоральна детоксикація(гемодіаліз, гемофільтрація, плазмаферез)

ВСТУП:Неадекватна початкова антибактеріальна терапія, яка визначається як відсутність in vitro ефекту від антимікробного препарату проти виділеного збудника, відповідального за розвиток інфекційного захворювання, пов'язана зі зростанням захворюваності та смертності пацієнтів з нейтропенічною лихоманкою або важким сепсисом. Для зменшення ймовірності призначення неадекватної антибактеріальної терапії в останніх міжнародних посібниках з лікування сепсису було запропоновано емпіричну терапію, орієнтовану на грамнегативні бактерії, особливо при підозрі на псевдомонаднуінфекцію. Проте, автори цієї рекомендації усвідомлюють, що «немає жодного дослідження чи мета-аналізу, які у певній групі пацієнтів при окремих збудниках переконливо показали чудовий клінічний результат комбінації препаратів».

Теоретична база призначення комбінованої терапії:

  • збільшення ймовірності того, що принаймні один препарат буде активним щодо збудника;
  • запобігання виникненню стійкої суперінфекції;
  • імуномодулюючий неантибактеріальний ефект вторинного агента;
  • посилення антимікробної дії у розрахунку на синергетичну активність.

На відміну від пацієнтів з фебрильною нейтропенією, неодноразово та непогано вивченою, не проводилися рандомізовані дослідження важких септичних хворих з синдромом підвищеної капілярної проникності та поліорганної недостатністю, при яких механізми розподілу та метаболізму антибіотиків можуть бути порушені.

Основною метою даного дослідження було порівняння ефективності комбінованої терапії двома антибіотиками широкого спектру дії моксифлоксацину та меропенему з монотерапією меропенемом при поліорганній недостатності, спричиненої сепсисом.

МЕТОДИ:Було проведено рандомізоване відкрите дослідження у паралельних групах. Брало участь 600 пацієнтів із критеріями тяжкого сепсису або септичного шоку.

Монотерапію отримували 298 осіб – перша група, а комбіновану терапію 302 – друга група. Дослідження було проведено з 16 жовтня 2007 року по 23 березня 2010 року у 44 відділеннях інтенсивної терапії Німеччини. Число оцінених хворих у групі монотерапії було 273 та 278 – у групі комбінованої терапії.

У першій групі пацієнтам призначали внутрішньовенне введення меропенему 1 г кожні 8 годин, у другій до меропенему додано моксифлоксацину 400 мг кожні 24 години. Тривалість лікування становила 7 - 14 днів від включення до дослідження або до виписки з відділення інтенсивної терапії чи смерті, залежно від того, що сталося насамперед.

Головним критерієм оцінки був ступінь поліорганної недостатності за шкалою SOFA (Sepsis-related Organ Failure), яка є бальною шкалою у хворих із септичним синдромом, які перебувають на інтенсивній терапії. Шкала більше призначена для швидкого підрахунку балів та опису ряду ускладнень, ніж для прогнозу результату захворювання. Оцінка стану: від 0 до 24 балів, більш високі значення вказують більш виражену поліорганну недостатність. Також критерієм оцінки була смертність від усіх причин на 28 та 90 день. Ті, хто вижив, були під наглядом протягом 90 днів.

РЕЗУЛЬТАТИ:Серед 551 оцінених хворих не було статистично значущої різниці в середньому балі SOFA між групами, які отримували меропенем і моксифлоксацин (8,3 бала при 95% ДІ, 7.8-8.8 бала) і тільки меропенем (7,9 бала; 95% ДІ 7,5 - 8,4 бали) ( Р = 0,36).

Також не було виявлено статистично значущої різниці у летальності на 28 та 90-день.

До 28 дня сталося 66 випадків смерті (23,9%, 95% ДІ 19,0% -29,4%) у групі комбінованої терапії порівняно з 59 хворими (21,9%, 95% ДІ 17,1% -27) ,4%) у групі монотерапії ( P = 0,58).

До 90 дня було зареєстровано 96 смертей (35,3%, 95% ДІ 29,6% -41,3%) у групі комбінованої терапії порівняно з 84 (32,1%, 95% ДІ 26,5% -38, 1%) у групі монотерапії ( P = 0,43).

ВИСНОВКИ:У дорослих пацієнтів з тяжким сепсисом комбіноване лікування меропенемом з моксифлоксацином у порівнянні з монотерапією меропенемом не призводить до зниження ступеня вираженості поліорганної недостатності та не впливає на результат.

Матеріал підготувала Ілліч О.О.

💡 А також на тему:

  • Терміни та причини смерті при септичному шоку За будь-яких патологічних станів завжди є конкретна причина смерті, і при септичному шоці помирають від поліорганної недостатності, мезентеріальної ішемії або госпітальної пневмонії. А от...
  • Національні, регіональні та світові тенденції поширеності безпліддя Скільки безплідних пар у світі? Не просто бездітних, а бажаючих стати батьками, але не здатні. Майже 48,5 мільйонів, десь більше, десь менше, але 10 жінок із ста не можуть народити дитину...
  • Чи може ЕКЗ спровокувати рак? Перша дитина "з пробірки" Луїза Браун сьогодні щаслива мати двох дітей, зачатих природним шляхом. Успіхи останніх десятиліть у подоланні безпліддя величезні. Щорічно у світі проводиться...
  • 📕 Клінічні рекомендації Грип у дорослих (скорочений варіант) Навіщо авторам рекомендацій нагадувати, що «персональна відповідальність за інтерпретацію та використання справжніх рекомендацій лежить на лікарі»? Чи не для того, щоб зняти відповідальність із...
  • Довгострокове виживання після венозного тромбозу. Навіть найменший, за клінічними мірками, венозний тромбоз не дозволяє вільно зітхнути та розслабитись, оскільки можливий рецидив і навіть смерть, а середня тривалість життя скорочується.

36240 0

Лікування сепсису проводять у відділенні інтенсивної терапії. Воно включає хірургічне лікування, антибактеріальну терапію, детоксикаційну терапію та імунотерапію, усунення водно-електролітних і білкових порушень, відновлення порушених функцій органів і систем, збалансоване висококалорійне харчування, симптоматичне лікування.

Комплексний підхід до лікування сепсису передбачає як комбінацію засобів і методів, а й паралельне, одномоментне їх використання. Багатофакторні зміни в організмі при сепсисі, особливості первинного осередку інфекції, вихідний стан організму, супутні захворювання визначають індивідуальний підхід до лікування хворого на сепсис.

Хірургічне лікування

Патогенетична та етіотропна терапія сепсису передбачають усунення джерела інфекції та застосування антибактеріальних препаратів.

Хірургічне втручання виконують в екстреному чи невідкладному порядку. Після стабілізації основних функцій організму, насамперед гемодинаміки. Інтенсивна терапія у цих випадках має бути короткостроковою та ефективною, а операцію виконують по можливості швидко при адекватному знеболюванні.

Оперативне втручання може бути первинним, коли воно виконується при загрозі генералізації інфекції або при сепсисі, що ускладнив перебіг гнійних захворювань. Повторні оперативні втручання виконують тоді, коли сепсис розвивається у післяопераційному періоді або первинна операція не призвела до покращення стану хворого на сепсис.

При оперативному втручанні видаляють джерело інфекції, якщо дозволяє стан вогнища при обмеженому гнійному процесі (абсцес молочної залози, постін'єкційний абсцес) або орган разом з абсцесом (піосальпінкс, гнійний ендометрит, абсцес селезінки, карбункул нирки). Найчастіше оперативне лікування полягає у розтині абсцесу, флегмони, видаленні нежиттєздатних тканин, розтині гнійних набряків, кишень, дренуванні.

При гнійному перитоніті завдання хірургічного лікування – усунення причини, адекватна санація черевної порожнини (за показаннями повторні санації); при остеомієліті - розтин внутрішньокісткових гнійників і дренування.

Повторні оперативні втручання виконують не лише при розвитку ускладнень у післяопераційному періоді, появі гнійних метастазів, нагноєнні ран. Операції включають розтин і дренування гнійних набряків, кишень, зміну дренажів, передренування гнійних вогнищ, порожнини, повторні некректомії, вторинну хірургічну обробку ран, що нагноилися, розтин і дренування метастатичних гнійних вогнищ.

Санацію гнійних вогнищ закритими методами (пункції, дренування) виконують при сформованих гнійниках. Це внутрішньочеревні і внутрішньопечінкові абсцеси, кісти підшлункової залози, що нагноилися, недреновані абсцеси легені, емпієма плеври, гнійні артрити.

Інфіковані імплантати, сторонні тіла, що зумовили генералізацію інфекції, підлягають видаленню (металеві конструкції при остеосинтезі, судинні та суглобові протези, клапани серця, сітчасті імплантати при пластиці дефектів черевної, грудної стінки). Інфіковані венозні катетери також потрібно видалити.

Антибактеріальна терапія

Важливість етіотропної терапії сепсису безперечна, її починають якомога раніше. Боротьбу з мікрофлорою проводять як у осередку інфекції — місцева антибактеріальна терапія — адекватне дренування, етапні некректомії, проточно-промивне дренування, використання антисептиків: гіпохлорит натрію, хлоргексидин, діоксидин, ультразвукова кавітація та ін.

Основою загальної антибактеріальної терапії є антибіотики. Антибіотикотерапія може бути у двох варіантах – первинний вибір препаратів або зміна режиму антибіотикотерапії. Найчастіше при сепсисі антибактеріальна терапія є емпіричною: препарати вибирають з урахуванням передбачуваного збудника та залежно від первинного джерела. Наприклад, рановий сепсис найчастіше має стафілококову природу, абдомінальний - змішану, переважно грамнегативну, у тому числі анаеробну.

Високий ризик тяжких ускладнень і летального результату, коли зволікання з ефективною антибактеріальною терапією навіть на добу загрожує непередбачуваними наслідками, змушує починати лікування з комбінованої терапії, а при тяжкому сепсисі - з антибіотиків резерву.

Препаратами вибору при емпіричній терапії важкого сепсису є цефалоспорини третього-четвертого покоління, фторхінолони в поєднанні з кліндоміцином або діоксидином або метроджилом, для монотерапії - карбопенеми.

У сучасних умовах роль нозокоміальної інфекції в розпитуванні сепсису надзвичайно висока, а при розвитку поліорганної недостатності (ПОН) вибір антибіотика для емпіричної терапії має важливе, якщо не визначальне значення. У подібних умовах першорядну роль грають карбопенеми (іміпенем, меропенем).

Перевагою цих препаратів є широкий спектр дії на аеробну та анаеробну флору (препарат використовують у моноваріанті). Мікрофлора є високочутливою до антибіотиків цієї групи. Препаратам властива висока тропність до різних тканин, а тропність до очеревини вища, ніж у всіх інших антибіотиків.

У виборі антибіотика для емпіричної терапії важливо встановити не тільки можливий збудник інфекції, але й первинне джерело (шкіра та підшкірна клітковина, кістки та суглоби, підшлункова залоза, перитоніт при перфорації товстої кишки або при апендициті). Підбір антибіотиків з урахуванням їхньої органотропності — один з найважливіших компонентів раціональної антибактеріальної терапії. Враховують також органотоксичність препаратів, особливо за умов ПОН.

При проведенні антибіотикотерапії слід зважати на можливість масивного звільнення бактеріальних ендотоксинів при бактерицидній дії препаратів. При руйнуванні оболонки грамнегативних бактерій звільняється полісахарид (ендотоксин), грампозитивних бактерій – тейхоєва кислота з розвитком синдрому Яриша-Герксгеймера. Особливо яскраво проявляється токсична дія цих речовин на серцево-судинну систему.

Після виділення збудника з осередку та крові коригують антибіотикотерапію.

При стафілококовому сепсисі, спричиненому метицилінчутливим стафілококом, використовують оксацилін, при внутрішньокісткових вогнищах інфекції – у комбінації з гентаміцином.

Якщо сепсис спричинений метицилінрезистентними штамами стафілококу, показаний ванкоміцин або рифампіцин. До останнього швидко розвивається стійкість мікрофлори, що визначає необхідність поєднувати його із ципрофлоксацином.

При стрептококовому сепсисі антибіотиками вибору з урахуванням чутливості мікробної флори є ампіцилін, цефотоксин, ванкоміцин, іміпенем, меропенем.

Пневмококовий сепсис визначає використання цефалоспоринів третього-четвертого покоління, карбопенемів, ванкоміцину.

Серед грамнегативної флори переважають ентеробактерії, полірезистентні до антибіотиків: Е. coli, P. mirabien, P. vulgaris, Klebs.spp., Citrobacterfreundis. Основними антибіотиками у лікуванні захворювань, що викликаються цими мікроорганізмами, є карбопенеми. При виділенні Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., які відрізняються, як правило, множинною лікарською стійкістю, антибіотиками вибору служать карбопенеми або цефтазидин у поєднанні з амікацином.

Абдомінальний сепсис, спричинений анаеробними збудниками (бактероїдами) або раневий клостридіальний сепсис, визначають необхідність комбінованої терапії (цефалоспорини, фторхінолони у поєднанні з кліндаміцином, діоксидином, метронідазолом), а при абдомінальному сепсисі.

При грибковому (кандидозному) сепсисі антибактеріальна терапія включає каспофунгін, амфотерицин, флуконазол.

Основні принципи антибіотикотерапії сепсису полягають у наступному.

Емпіричну терапію починають з використання максимальних терапевтичних доз цефалоспоринів третього-четвертого покоління, напівсинтетичних аміноглікозидів, які при неефективності швидко переходять на фторхінолони або карбопенеми. Коригування антибіотикотерапії проводять за результатами бактеріологічних досліджень вмісту гнійного вогнища, крові. Якщо препарати є ефективними, лікування ними продовжують.

При необхідності застосовують комбінацію двох антибіотиків з різним спектром дії або антибіотика з одним із хімічних антисептиків (нітрофурани, діоксидин, метронідазол).

Антибактеріальні препарати вводять різними шляхами. Антисептики застосовують місцево (внутрішньоплеврально, ендотрахеально, внутрішньокістково в порожнину суглоба і т.д. залежно від локалізації вогнища), а антибіотики вводять внутрішньом'язово, внутрішньовенно, внутрішньоартеріально.

Тривалість курсу антибіотикотерапії індивідуальна і залежить від стану хворого (лікування продовжують до усунення ознак ССВР: нормалізації температури тіла або зниження субфебрильних цифр, нормалізації кількості лейкоцитів або помірного лейкоцитозу при нормальній формулі крові).

При остеомієліті, порожнині, що залишилася в печінці, легкому після санації абсцесу, залишкової плевральної порожнини при емпіємі, при сепсисі, викликаному S. aureus, антибіотикотерапію продовжують протягом 1-2 тижнів після клінічного одужання і двох негативних посівів крові.

Відповідь на адекватну антибактеріальну терапію проявляється через 4-6 днів. Відсутність ефекту визначає пошуки ускладнень - формування метастатичних вогнищ, гнійних затіків, поява вогнищ некрозу.

Гіповолемія при шоці, особливо інфекційно-токсичному, є завжди і визначається вона не тільки за рахунок втрати рідини, а й перерозподілом її в організмі (внутрішньосудинний, інтерстиціальний, внутрішньоклітинний). Порушення ОЦК обумовлені як розвиненим сепсисом, так і вихідним рівнем змін водно-електролітного балансу, пов'язаного з основним захворюванням (абсцес, флегмона, емпієма плеври, рана, що нагноилася, опіки, перитоніт, остеомієліт та ін.).

Прагнення відновлення ОЦК до нормоволемії обумовлено необхідністю стабілізації гемодинаміки, мікроциркуляції, онкотичного і осмотичного тиску крові, нормалізації всіх трьох водних басейнів.

Відновлення водно-електролітного балансу - питання першорядної важливості, і його забезпечують колоїдними та кристалоїдними розчинами. З колоїдних розчинів перевагу віддають декстранам і гідроксиетильованого крохмалю. Для відновлення онкотичних властивостей крові, корекції гіпоальбумінемії (гіпопротеїнемії) у гострій ситуації ідеальними засобами залишаються альбумін у концентрованих розчинах, нативна, свіжозаморожена донорська плазма.

Для корекції порушень кислотно-лужного стану використовують 1% розчин хлориду калію при алкалозі або 5% розчин гідрокарбонату натрію при ацидозі. Для відновлення білкового балансу вводять амінокислотні суміші (амінон, амінозол, альвезин), протеїн, альбумін, суху та нативну плазму донорської крові. Для боротьби з анемією показано регулярні переливання свіжоконсервованої крові, еритроцитної маси. Мінімальна концентрація гемоглобіну при сепсисі 80-90 г/л.

Дезінтоксикаційна терапія

Дезінтоксикаційну терапію проводять за загальними принципами, вона включає використання інфузійних середовищ, сольових розчинів, а також форсований діурез. Кількість рідини, що вводиться (полііонні розчини, 5% розчин глюкози, поліглюкін) становить 50-60 мл (кг/сут) з додаванням 400 мл гемодезу. За добу має виділятись близько 3 л сечі. Для посилення сечовиділення використовують лазикс, манітол. При поліорганній недостатності з переважанням ниркової недостатності використовують методи екстракорпоральної детоксикації: плазмаферез, гемофільтрацію, гемосорбцію.

При гострій та хронічній нирковій недостатності застосовують гемодіаліз, який дозволяє видаляти лише надлишок рідини та токсичні речовини малої молекулярної маси. Гемофільтрація розширює спектр токсичних речовин, що видаляються — продуктів порушеного обміну речовин, запалення, розпаду тканин, бактеріальних токсинів. Плазмаферез ефективний видалення токсичних речовин, розчинених у плазмі, мікроорганізмів, токсинів. Віддалену плазму заповнюють донорською свіжозамороженою плазмою, альбуміном у поєднанні з колоїдними та кристалоїдними розчинами.

При тяжкому сепсисі особливо знижується рівень IgY, IgM, IgA, Виражене зниження Т-і В-лімфоцитів відображає прогресуючу недостатність імунітету, коли не відбувається дозвіл інфекційного процесу. Показники порушення (збочення) імунної відповіді організму проявляються підвищенням у крові рівня ЦВК. Високий рівень ЦВК також свідчить про порушення фагоцитозу.

Зі засобів специфічного впливу показано застосування антистафілококової та антиколібацилярної плазми, антистафілококового гамма-глобуліну, поліглобуліну, габриглобіну, сандобуліну, пентаглобіну. При пригніченні клітинного імунітету (зниження абсолютного вмісту Т-лімфоцитів), порушенні фагоцитарної реакції показано переливання лейкоцитної маси, у тому числі від імунізованих донорів, свіжозаготовленої крові, призначення препаратів вилочкової залози – тималіну, тактивіну.

Пасивна імунізація (замісна терапія) проводиться в період розвитку, на висоті хвороби, а в період одужання показані засоби активної імунізації - анатоксини, аутовакцини. Неспецифічна імунотерапія включає лізоцим, продігіозан, тималін. З урахуванням ролі цитокінів у розвитку сепсису використовують інтерлейкін-2 (ронколейкін) при різкому зниженні рівня Т-лімфоцитів.

Кортикостероїди показані як замісна терапія після визначення гормонального фону. Лише при ускладненні сепсису бактеріально-токсичним шоком призначають преднізалон (1 добу до 500-800 мг, потім 150-250 мг/сут) на короткий період (2-3 дні). Кортикостероїди у звичайних терапевтичних дозах (100-200 мг на добу) застосовують у разі виникнення алергічних реакцій.

Через високий рівень кініногенів при сепсисі та ролі кінінів у порушенні мікроциркуляції в комплексну терапію сепсису включають інгібітори протеолізу (гордокс по 200 000 - 300 000 ОД/добу або контрикал по 40 000 - 60 000 ОД).

Симптоматичне лікування передбачає застосування серцевих, судинних засобів, анальгетиків, антикоагулянтів, засобів, що знижують судинну проникність та ін.

Інтенсивна терапія сепсису проводиться тривало, до стійкого поліпшення стану хворого та відновлення гомеостазу.

Харчування хворих на сепсис має бути різноманітним і збалансованим, висококалорійним, з достатнім вмістом білка та вітамінів. Обов'язкове включення в добовий раціон свіжих овочів та фруктів. При нормальній діяльності шлунково-кишкового тракту перевагу слід надавати ентеральному харчуванню, інакше необхідно повне або додаткове парентеральне харчування.

Високий рівень катаболічних процесів при сепсисі визначається ПОН і супроводжується витратою білка тканин у результаті руйнування власних клітинних структур.

Питома енергетична цінність добового раціону має становити 30-40 ккал/кг, споживання білка 1,3-2,0-1 кг або 0,25-0,35 г азоту/кг, жиру - 0,5-1 г/кг. Вітаміни, мікроелементи та електроліти – в обсязі добових потреб.

Збалансоване харчування починають якомога раніше, не чекаючи катаболічних змін в організмі.

При ентеральному харчуванні використовують звичайні продукти харчування, при зондовому харчуванні дають збалансовані поживні суміші з додаванням тих чи інших інгредієнтів. Парентеральне харчування забезпечують розчинами глюкози, амінокислот, жировими емульсіями, розчинами електролітів. Можна комбінувати зондове та парентеральне харчування, ентеральне та парентеральне харчування.

Специфічні види сепсису

Сепсис може розвинутись при попаданні в кров деяких специфічних збудників, наприклад, при актиномікозі, туберкульозі та ін.

Актиномікотичний сепсис ускладнює вісцеральний актиномікоз. Дисемінація при актиномікозі може призвести до ізольованого ураження метастазом одного будь-якого органу або розвитку метастазів одночасно в декількох органах.

Клінічно актиномікотична піємія супроводжується значним загостренням актиномікотичного процесу, підвищенням температури до 38-39 ° С, утворенням нових актиномікотичних інфільтратів, гнійних вогнищ у різних областях тіла та органах, сильними болями, виснаженням та тяжким загальним станом хворого.

Для лікування актиномікотичного сепсису, крім засобів та способів, що застосовуються при бактеріальному сепсисі, мають значення спеціальні великі дози антибіотиків, актинолізатів та переливання крові.
Анаеробний сепсис може розвинутись при анаеробній гангрені, спричиненій клостридіями. Сепсис може бути викликаний також іншими анаеробними мікроорганізмами, хоча це значно рідше.

Анаеробний сепсис зазвичай розвивається при тяжких пораненнях, у ослаблених, знекровлених поранених. Відбувається бурхливий розвиток анаеробної гангрени з високою температурою тіла (40-40,5 ° С), частим і малим пульсом, вкрай важким станом, сплутаністю або втратою свідомості (іноді воно збережене, але спостерігається збудження, ейфорія). У разі мирного часу анаеробний сепсис майже зустрічається.

До викладеної вище методики лікування сепсису при анаеробній формі слід додати внутрішньом'язове та внутрішньовенне краплинне введення великих доз протигангренозної сироватки (10-20 профілактичних доз на добу), внутрішньовенне краплинне та внутрішньом'язове введення суміші антигангренозних фагів.

Сепсис новонароджених частіше пов'язаний з впровадженням інфекції (в основному стафілококу) через пупкову рану, садна та ін. Скачуча температура, млявість, висипи на шкірі, жовтяниця, пронос і блювання, крововиливи в шкіру і слизові оболонки складають клінічну картину сепсису у дітей. Озноб буває рідко, селезінка збільшується рано.

До діагностичних помилок призводять пневмонічні вогнища, гнійний плеврит, абсцеси легень та перикардит, які зустрічаються при сепсисі та приймаються за основне захворювання. Іноді сепсис протікає у вигляді харчової інтоксикації.

В.К. Гостищів