Trombotická trombocytopenická purpura

ICD-10: D69.4

všeobecné informácie

Trombotická trombocytopenická purpura(Moshkovichova choroba) - ochorenie charakterizované hemoragickým syndrómom vo forme kožných krvácaní a zvýšenej tvorby trombov, čo vedie k ischémii vnútorných orgánov.

Epidemiológia
Vyskytuje sa zriedkavo. Prevládajúci vek je 40-60 rokov. Prevládajúce pohlavie je žena (10:1).

Etiológia
Nedokončené. Ochorenie sa môže vyskytnúť po infekcii Mycoplasma pneumoniae, zavedení vakcíny (protichrípkovej, kombinovanej a pod.), požití niektorých lieky(napr. penicilín, difenín). Môžu sa vyskytnúť stavy pripomínajúce trombotickú trombocytopenickú purpuru meningokoková infekcia, zhubné novotvary ako aj pri systémovom lupus erythematosus, reumatoidná artritída, Sjögrenov syndróm. Jeden z najviac pravdepodobné príčiny výskyt trombotickej trombocytopenickej purpury - akútny (napríklad na pozadí infekcie) nedostatok inhibítora faktora agregácie krvných doštičiek, čo vedie k spontánnej tvorbe trombu.

Patogenéza
V patogenéze trombotickej trombocytopenickej purpury sa rozlišuje niekoľko faktorov: generalizovaný Schwartzmannov fenomén spôsobený mikroorganizmom alebo endotoxínom, genetická predispozícia a nedostatok látok s protidoštičkovými vlastnosťami (napr. prostacyklín). Hlavným článkom v patogenéze je intenzívna trombóza malých tepien a arteriol hyalínovými trombami, pozostávajúcimi z granúl krvných doštičiek a zložiek ich cytoplazmy s nízkym obsahom fibrínu. Hemolytická anémia a trombocytopénia pri trombotickej trombocytopenickej purpure sú spôsobené mechanickou deštrukciou červených krviniek a spotrebou krvných doštičiek. Často sa vyskytujú mikroaneuryzmy postihnutých arteriol.

Klasifikácia

Existuje akútny a chronický priebeh.

Diagnostika

Pokročilému štádiu ochorenia zvyčajne predchádza slabosť, bolesť hlavy, nevoľnosť, vracanie, bolesť brucha (až do obrazu pripomínajúceho akútne brucho), poruchy videnia, výskyt modrín a petechií na koži, v zriedkavých prípadoch je možné krvácanie z maternice, žalúdka a iné.
Pokročilé štádium trombotickej trombocytopenickej purpury je charakterizované: horúčkou, hemoragickou petechiálnou vyrážkou, cerebrálnymi a ložiskovými neurologickými príznakmi (ataxia, hemiparéza a hemiplégia, poruchy videnia, kŕčový syndróm), niekedy mentálne poruchy, hemolytická žltačka. Ischemická lézia obličiek je sprevádzaná proteinúriou, hematúriou, cylindúriou. Trombóza bolesť brucha mezenterické cievy(zriedkavo). Poškodenie myokardu (arytmie, tlmené tóny). Artralgia.

Povinné laboratórne testy
- Všeobecná analýza krvi: trombocytopénia, anémia, leukocytóza, fragmentácia červených krviniek (červené krvinky v tvare prilby, trojuholníkový tvar) v dôsledku ich prechodu cez krvné zrazeniny, retikulocytóza;
-chémia krvi: zvýšenie obsahu močoviny a kreatinínu; zvýšené koncentrácie nepriamych a priamych frakcií bilirubínu; zvýšená koncentrácia laktátdehydrogenázy; zvýšenie koncentrácie produktov degradácie fibrinogénu v krvi, kryofibrinogenémia (zriedkavo);
- všeobecná analýza moč: proteinúria, hematúria;
-myelogram: zníženie počtu megakaryocytov, zvýšená proliferácia erytroidných buniek.

Odlišná diagnóza
Vykonáva sa s idiopatickou trombocytopenickou purpurou, hepatorenálnym syndrómom, trombocytopéniou spojenou so zníženou tvorbou krvných doštičiek, najmä s metastázami zhubné nádory v kostnej dreni, aplastická anémia, lézie kostná dreň napríklad kvôli účinku ionizujúce žiarenie; so Schonleinovou-Henochovou chorobou, mnohopočetný myelóm, hemolyticko-uremický syndróm.

Liečba

Hlavnou metódou liečby je výmena plazmy, ktorá sa uskutočňuje pomocou plazmaferézy. Frekvencia výmeny plazmy závisí od klinického účinku. Väčšina pacientov potrebuje plazmaferézu každý deň alebo dokonca 2-krát denne. V tomto prípade sa objem odobratej plazmy (od 1,5 do 3 l) nevyhnutne doplní čerstvou zmrazenou darcovskou plazmou obsahujúcou inhibítor faktora agregácie krvných doštičiek. Ak dôjde k odpovedi na liečbu (naznačuje sa zvýšeným počtom krvných doštičiek, znížením aktivity laktátdehydrogenázy a počtu schizocytov), ​​frekvenciu zákrokov možno znížiť, ale je potrebné v nich pokračovať ešte niekoľko týždňov a dokonca aj mesiace.
Glukokortikosteroidy sú predpísané: pulzná terapia (metylprednizolón 1 g / deň intravenózne počas 3 po sebe nasledujúcich dní) alebo perorálny prednizolón 1 mg / kg / deň. Protidoštičkové látky (účinnosť nie je preukázaná) - dipyridamol 300-400 mg / deň.
Transfúzia krvných doštičiek je kontraindikovaná, pretože môže zvýšiť tvorbu trombu.

Predpoveď
Závisí to od včasnej diagnózy a včasnosti lekárske opatrenia. Prognóza pre život je nepriaznivá s ťažkou ischémiou centrálnej nervový systém, myokard.

Ďalšie prejavy môžu zahŕňať zmenené vedomie a zlyhanie obličiek. Diagnóza vyžaduje laboratórne testy na preukázanie charakteristické poruchy. Liečba zahŕňa plazmaferézu a kortikosteroidy u dospelých a podpornú starostlivosť (niekedy vrátane hemodialýzy) u detí.

Patofyziológia

TTP a HUS zahŕňajú neimunologickú deštrukciu krvných doštičiek. Odkryté krvné doštičky a fibrín sa hromadia v niekoľkých malých cievach a poškodzujú prechádzajúce krvné doštičky a červené krvinky, čo spôsobuje významnú (mechanickú) trombocytopéniu a anémiu. Krvné doštičky sú tiež spotrebované vo vnútri niekoľkých malých krvných zrazenín. V niektorých orgánoch sa vyvinú stredné tromby von Willebrandovho faktora (VWF) (žiadna cievna stena s granulocytovou infiltráciou, ako je vaskulitída), tvoriace sa primárne na arteriokapilárnych spojeniach, čo sa opisuje ako trombotická mikroangiopatia. S najväčšou pravdepodobnosťou bude postihnutý mozog, srdce a najmä obličky.

TTP a HUS sa líšia najmä relatívnou mierou zlyhanie obličiek. Choroby u dospelých sú spravidla klasifikované ako TTP a zriedkavo sú spojené so zlyhaním obličiek. HUS sa používa na opis poruchy u detí, ktorá zvyčajne zahŕňa zlyhanie obličiek.

Dôvody

Doštičkové tromby sa tvoria v mikrovaskulárnom riečisku, najmä v obličkách a mozgu. Nadmerná agregácia krvných doštičiek vzniká v dôsledku nedostatku funkčnej proteázy, čo vedie k tvorbe extra veľkých molekúl von Willebrandovho faktora. Súvisí to s drogami autoimunitné ochorenia a infekcie.

deti. Vo väčšine prípadov sa akútna hemoragická kolitída vyskytuje v dôsledku pôsobenia baktérií Shiga toxínov.

dospelých. Veľa prípadov neznámeho pôvodu. Známe príčiny zahŕňajú:

• lieky - chinín (najbežnejší), imunosupresíva a lieky na chemoterapiu rakoviny (napr. cyklosporín, mitomycín C);
• tehotenstvo (často na nerozoznanie od ťažkej preeklampsie alebo eklampsie);
• hemoragická kolitída spôsobená coli 0157:H7.

Predisponujúcim faktorom pre mnohých pacientov je vrodený alebo získaný nedostatok plazmatického enzýmu ADAMTS13, ktorý rozkladá VWF, čím sa eliminujú abnormálne veľké multiméry VWF, ktoré môžu spôsobiť zrazeniny krvných doštičiek.

Symptómy a znaky

Klinika je určená piatimi znakmi – trombocytopénia, mikroangiopatická hemolytická anémia, nestabilné neurologické príznaky, zhoršenie funkcie obličiek a horúčka.

Prejavy ischémie sa vyvíjajú s rôznym stupňom závažnosti vo viacerých orgánoch. Tieto prejavy zahŕňajú slabosť, zmätenosť alebo kómu, bolesť brucha, nevoľnosť, vracanie, hnačku a arytmiu spôsobenú poranením myokardu. U detí sa spravidla vyskytuje zvracanie, bolesť brucha, hnačka. Vie liezť mierna teplota. Teplo s zimnicou sa nevyskytuje pri TTP alebo HUS a svedčí pre sepsu. Príznaky a príznaky TTP a HUS sú nerozoznateľné, okrem toho, že neurologické symptómy sú pri HUS menej časté.

Diagnostika

• Kompletný krvný obraz s krvnými doštičkami, náter periférna krv, Coombsov test.
• Vylúčenie iných trombocytopenických ochorení.

Nasledujúce indikátory naznačujú prítomnosť diagnózy:

• trombocytopénia a anémia; „fragmentované erytrocyty na nátere periférnej krvi naznačujú mikroangiopatickú hemolýzu (schizocyty: prilbovité erytrocyty, trojuholníkové erytrocyty, deformované erytrocyty);
• prítomnosť hemolýzy (pokles hladín hemoglobínu, polychromázia, zvýšené množstvo retikulocyty, zvýšené úroveň LDH a bilirubínu)
• negatívny priamy antiglobulínový (Coombsov) test.

V opačnom prípade sú nevysvetliteľná trombocytopénia a mikroangiopatická hemolytická anémia dostatočným dôvodom na predpokladanú diagnózu.

Dôvody. Aj keď je príčina alebo súvislosť u niektorých pacientov jasná, u väčšiny pacientov s TTP sa HUS objaví náhle a spontánne, bez zjavnej príčiny. TTP-HUS je často nerozoznateľný, dokonca ani pri renálnej biopsii, v dôsledku syndrómov, ktoré spôsobujú identické trombotické mikroangiopatie (napr. preeklampsia, systémová skleróza, malígna hypertenzia, akútne odmietnutie obličkového aloštepu).

Test aktivity ADAMTS13 sa vyžaduje u pacientov s podozrením na TTP-HUS, s výnimkou detí s diagnózou hnačky spojenej s HUS. Hoci výsledky testu ADAMTS13 pre počiatočná liečba neovplyvňujú, sú dôležité pre prognózu.

Test stolice (pre špecifickú kultúru E. coli 0157: H7 alebo Shiga toxínový test) sa podáva deťom s hnačkou a dospelým, ktorí mali krvavú stolicu. Aj keď sa telo mohlo očistiť od toxínu v čase analýzy.

Liečba

• Plazmaferéza a kortikosteroidy pre dospelých.

Typický hnačkový HUS u detí v dôsledku enterohemoragickej infekcie zvyčajne spontánne ustúpi a lieči sa skôr podpornou starostlivosťou ako plazmaferézou; viac ako polovica pacientov potrebuje hemodialýzu. V iných prípadoch nevyliečiteľný TTP-HUS takmer vždy končí smrteľné. Pri plazmaferéze sa však viac ako 85 % pacientov úplne uzdraví.

Plazmaferéza sa vykonáva denne až do vymiznutia príznakov ochorenia (indikátorom je normálny počet krvných doštičiek). Kortikosteroidy sa predpisujú aj dospelým s TTP. U pacientov s relapsmi môže byť účinná intenzívnejšia imunosupresia rituximabom. Väčšina pacientov má len jednu epizódu TTP-HUS. K relapsom však dochádza približne u 40 % pacientov, ktorí majú závažný nedostatok aktivity ADAMTS13 spôsobený inhibítorom autoprotilátok. Ak symptómy naznačujú recidívu, pacientov treba okamžite vyšetriť.

Ak sa nelieči, úmrtnosť dosahuje 90 %, po liečbe čerstvo zmrazenou plazmou klesá na 10 – 30 %.

hematológ

Vyššie vzdelanie:

hematológ

Štát Samara lekárska univerzita(SamGMU, KMI)

Stupeň vzdelania - Špecialista
1993-1999

Dodatočné vzdelanie:

"hematológia"

ruský Lekárska akadémia Postgraduálne vzdelávanie

Trombocytopenická purpura sa týka krvných ochorení spojených s nedostatkom krvných doštičiek. Patrí do skupiny hemoragickej diatézy.

Čo je trombocytopenická purpura?

Zníženie počtu krvných doštičiek vedie k prudkému poklesu zrážanlivosti krvi. Plavidlá trpia nedostatkom výživy, sú poškodené vnútorná vrstva, zvyšuje priepustnosť stien pre erytrocyty. Proces padá imunitný systém, ktorá začne bojovať s bunkami vlastného tela – krvnými doštičkami.

Na tele sa vyskytujú spontánne modriny vo forme malých červených škvŕn alebo modrín. Môžu sa prejaviť ako bodové krvácanie (petechie), splývať a vytvárať pruhy alebo veľké škvrny. Podľa farby týchto škvŕn dostala choroba svoj názov - purpura. V skutočnosti sa farba krvácania môže meniť od fialovo-červenej po žltozelenú.

Krvácanie sa objavuje nielen vo forme kožné vyrážky. Malé krvácania vznikajú na slizniciach v nose, v ústna dutina, na očných sklére, v tukovom tkanive, na vnútorné orgány a na výstelke mozgu. Najčastejšie sa choroba prejavuje v detstve predškolskom veku. Trombocytopenická purpura u dospelých sa vyskytuje rovnako často a hlavne u žien (ich výskyt je 3-krát vyšší ako u mužov).

Klasifikácia trombocytopenickej purpury

Klasifikácia purpury sa uskutočňuje podľa formy priebehu ochorenia a podľa mechanizmu výskytu. Podľa prietoku rozlišujú:

• akútna;
• chronické;
• cyklicky recidivujúce.

Akútna trombocytopénia sa často vyskytuje v detstva a pokračuje šesť mesiacov. Počas tejto doby sa hladina krvných doštičiek v krvi vráti do normálu. V budúcnosti sa to už neopakuje. chronická forma dospelí sú chorí, jeho trvanie je viac ako 6 mesiacov. Rekurentná forma sa prejavuje zmenou cyklov normalizácie a poklesom hladiny krvných doštičiek.

Klasifikácia podľa mechanizmu výskytu

Podľa mechanizmu výskytu je trombocytopenická purpura klasifikovaná takto:

• idiopatická trombocytopenická purpura alebo Werlhofova choroba;
• trombotická trombocytopenická purpura;
• autoimunitná trombocytopenická purpura.

Etiológia ochorenia je odlišná. Môže sa vyskytnúť bez viditeľné dôvody. Takáto purpura sa nazýva idiopatická a nie je spojená s inými patológiami. Prvýkrát tento stav opísal lekár Paul Werlhof už v 18. storočí, preto je druhý názov idiopatickej trombocytopenickej purpury Werlhofova choroba.

Trombotická purpura

Trombotická trombocytopenická purpura je typ ochorenia, ktorý by sa mal posudzovať samostatne. Je závažná a má zlú prognózu. Najčastejšie ochorejú ľudia od 30 do 40 rokov. Je tiež charakterizovaný poklesom krvných doštičiek v krvi a výskytom červených škvŕn na koži.

Jej priebeh je však zásadne odlišný od trombocytopenickej purpury. Poškodené krvné doštičky sa zlepia a upchajú arteriálne kapiláry, čo vedie k nedokrveniu orgánov. Trpí mozog a tkanivá pľúc, srdca a obličiek. Trombotická trombocytopenická purpura spočiatku zaberá ostrý tvar a vyvíja sa pomerne rýchlo, sprevádzané krvácaním, horúčkou, neurologické symptómy- dezorientácia, triaška, porucha zraku (dvojité videnie), kŕče, iné závažné prejavy, ktoré môžu viesť ku kóme. Vždy sprevádzaná hemolytickou anémiou. Ochorenie často končí smrťou pacienta na zlyhanie obličiek.

Imunitné formy trombocytopénie

Jednou z príčin poškodenia a smrti krvných doštičiek je útok ich vlastných imunitných buniek. Tieto útoky môžu mať rôznu povahu:

1. Transimunitná forma ochorenia sa vyskytuje in utero u plodu, na ktorý sa od matky prenášajú protidoštičkové protilátky. V prvom mesiaci života má dieťa znížený počet krvných doštičiek v krvi.
2. Izoimunita sa vyvinie pri transfúzii krvi niekoho iného.
3. Heteroimunitná forma je charakterizovaná zmenou antigénnej štruktúry krvných doštičiek. Bunky imunitného systému ich zároveň prestávajú rozoznávať a útočia na ne ako na „cudzích“. Lekári sa domnievajú, že tieto zmeny sa vyskytujú v dôsledku prenesených vírusové ochorenia alebo pod vplyvom niektorých drog. Ak heteroimunitná forma trombocytopénie trvá viac ako 6 mesiacov, prechádza do kategórie autoimunitných.
4. autoimunitná forma. Patrí sem aj idiopatická trombocytopenická purpura u dospelých, kedy nie je známa príčina napadnutia vlastnej imunity na krvné doštičky.

Výskyt imunitnej trombocytopenickej purpury je možný v akomkoľvek veku. Často sa stáva opakujúcim sa alebo chronickým. Ženy sú na to náchylnejšie.

Príčiny ochorenia

Presné príčiny trombocytopenickej purpury sú stále predmetom sporov medzi lekármi. V takmer 50% prípadov je diagnostikovaná ako idiopatická. V zriedkavých prípadoch nosí dedičná povaha a je dôsledkom narušenia tvorby krvných doštičiek kostnou dreňou. Najpravdepodobnejšie faktory vyvolávajúce ochorenie sú:

• vírusové ochorenia;
• účinok žiarenia;
• metastázy a nádory kostnej drene;
• mechanické poškodenie krvných doštičiek počas operácie cievnej protézy;
• reakcia na očkovanie a podávanie gama globulínu;
• zavedenie cytostatík počas chemoterapie;
• niektoré perorálne kontraceptíva.

V zriedkavých prípadoch môže byť príčinou dlhotrvajúca stagnácia krvi a tehotenstvo. Možná sekundárna purpura sprievodná patológia pri iných ochoreniach:

• lézie spojivové tkanivo(systémové ochorenia);
• leukémie;
• hemofília;
• onkológia s metastázami v kostnej dreni;
• trombocytopatie a niektoré ďalšie.

Symptómy

Zvyčajne sa choroba vyvíja rýchlo. Je to spôsobené katastrofálnym skrátením životnosti krvných doštičiek. Jeho normálne trvanie je 7-10 dní. A pod vplyvom škodlivých faktorov sa zníži na niekoľko hodín. Symptómy sú približne rovnaké pre všetky formy trombocytopenickej purpury, líšia sa iba intenzitou prejavu:

• objavenie sa vyrezanej červenej vyrážky alebo veľkých subkutánnych hematómov;
• krvácanie pri poranení kože (napríklad po injekcii);
• zjavné krvácanie zo slizníc;
• skryté krvácanie z ušný bubienok, žalúdok a črevné krvácanie(stolica zafarbená krvou);
• anémia, ktorá sa vyvíja na pozadí neustálej straty krvi;
• nočné krvácania.

Možné vykašliavanie krvi, cerebrálne krvácanie a sklovité telo oči. Telo je pokryté vyrážkou iba vpredu. Charakteristická je jeho asymetrická lokalizácia. Vyrážka môže byť suchá alebo krvácajúca. Autoimunitná trombocytopénia môže spôsobiť zväčšenie sleziny. Vyrážka je niekedy sprevádzaná horúčkou. Chlapci často krvácajú z nosa, dievčatá krvácajú z maternice.

Priebeh ochorenia zvyčajne prechádza tromi štádiami:

• hemoragická kríza, keď počet krvných doštičiek klesne na kritickú úroveň;
• klinická remisia, pri ktorej vonkajšie prejavy zmiznú, ale posun v laboratórnych testoch zostáva;
• Klinicko-hematologická remisia, keď odídu vonkajšie príznaky a normalizovať krvný obraz.

Diagnostika

Primárnou diagnózou trombocytopenickej purpury je vizuálne terapeutické vyšetrenie. vonkajšie prejavy. Do úvahy sa berie aj krvácanie. Laboratórna diagnostika zahŕňa všeobecný krvný test na krvné doštičky, myelogram kostnej drene, biochemický krvný test. U detí je liečba predpísaná po vyšetrení a identifikácii symptómov. Zadržané odlišná diagnóza sekundárna purpura.

Trombotická purpura je dodatočne diagnostikovaná z hľadiska počtu leukocytov, retikulocytov a stavu erytrocytov (vyznačujú sa zmenenou formou). Zvyšovanie sadzieb v biochemická analýza krv (objavujú sa bilirubín, kreatinín, močovina, produkty rozkladu fibrinogénu).

Liečba

V prítomnosti hemoragické príznaky liečba trombocytopenickej purpury sa vykonáva iba v nemocnici. Pri tejto chorobe prísna pokoj na lôžku. Po prvé, pacient musí zastaviť krvácanie a vykonať terapiu zameranú na zvýšenie hladiny krvných doštičiek. Prvé lieky používané na liečbu sú hemostatické (Ascorutin, Trombín). Potom menovaný hormonálna terapia(prednizolón) a imunoglobulíny. Príjem kortikosteroidných liekov pokračuje najmenej tri mesiace.

Transfúzia trombu niekoho iného sa pri liečbe takmer nikdy nepoužíva, pretože sa nemusí zakoreniť. O silné znaky anémia môže transfúzia premytých červených krviniek - krvi bez bielych krviniek a krvných doštičiek. Ak vyššie uvedené metódy zlyhajú, uchýlite sa radikálnym spôsobom- odstránenie sleziny. Operácia je len vysoké riziko jeho prasknutie a neprestávajúce krvácanie.

Po ošetrení je pacient prepustený a stáva sa dispenzárnym záznamom v ambulancii. Za deti sú zodpovední rodičia. Sú povinní poskytnúť dieťaťu normálnu stravu, pravidelné lekárske vyšetrenie a minimalizovať faktory, ktoré vyvolávajú recidívu choroby. Je potrebné vylúčiť akékoľvek alergénne produkty a chrániť dieťa pred zranením.

Po liečbe je u dospelých prísne kontraindikované užívať lieky na riedenie krvi (napríklad všetky druhy aspirínu), prášky na spanie a sedatíva a kofeínu. Dispenzárna registrácia pre chorobu trvá minimálne dva roky.

Poprední odborníci v oblasti nefrológie.

Profesor Batyushin Michail Michajlovič - predseda Rostovskej regionálnej spoločnosti nefrológie, zástupca riaditeľa Výskumného ústavu urológie a nefrológie, vedúci nefrologickej služby GOU VPO Rostovskej štátnej lekárskej univerzity, vedúci oddelenia nefrológie Rostovskej štátnej lekárskej univerzity POLIKLINIKA

Bova Sergey Ivanovič - ctený doktor Ruská federácia, manažér urologické oddelenie- Diaľkové drvenie obličkových kameňov röntgenovou rázovou vlnou a endoskopické metódy liečba, GUS" Regionálna nemocnicač. 2, Rostov na Done.

Letifov Gadzhi Mutalibovich - vedúci oddelenia pediatrie s kurzom neonatológie FPC a pedagogický zbor Rostovskej štátnej lekárskej univerzity, doktor lekárskych vied, profesor, člen prezídia Ruskej tvorivej spoločnosti detských nefrológov, člen Rada Rostovskej regionálnej spoločnosti nefrológov, člen redakčnej rady Bulletinu výživy pediatrickej farmakológie, lekár najvyššej kategórie.

Editor stránky: Semenisty Maxim Nikolaevich.

TROMBOTICKÁ TROMBOCYTOPENICKÁ FIALOVÁ (MOŠKOVITCHOVA CHOROBA)

Trombotická trombocytopenická purpura - zriedkavé ochorenie. Objavuje sa horúčka, hemolytická anémia, trombocytopenická purpura, poškodenie centrálneho nervového systému a obličiek.

Ochorenie bolo prvýkrát popísané pod názvom „akútna febrilná pleiochromická anémia s hyalínnou trombózou terminálnych tepien | kapiláry“ v roku 1925 Aloschcowitz u 16-ročného dievčaťa, ktoré trpelo horúčkou, akútnou intravaskulárnou hemolýzou a hemoragickou purpurou; Pacient zomrel 2 týždne po nástupe ochorenia. V tejto súvislosti sa v literatúre často vyskytuje pojem "choroba alebo syndróm, Moshkovich". Ďalšími synonymami sú: trombotická mikroangiopatia, trombotická mikroangiotrombóza, hemolytická anémia s mikroangiotrombózou, trombohemolytická trombocytopenická purpura atď.

Po Moschcowitzovi o 11 rokov neskôr opísali Baehr a kol.(1936) 4 podobné pozorovania. V roku 1947 Singer a kol., navrhli termín "trombotická trombocytopenická purpura". V nasledujúcich rokoch sa počet pozorovaní výrazne zvýšil. Podľa Hilla a Coopera bolo do roku 1968 známych viac ako 300 prípadov. V domácej literatúre sú popisovaní pacienti s trombotickou trombocytopenickou purpurou. M. I. 'Geodori, Yu P. Likhachev (1960), E. V. Uranova, M. Ya. Shtyren (1966), B. G. Savkiv, N. I. Golotenko (1960), T. N. Drozd (1970).

PATOMORFOLÓGIA

Ochorenie je založené na rozšírenej lézii malé plavidlá so subendoteliálnou depozíciou fibrínu a čiastočnou alebo úplnou vaskulárnou oklúziou amorfným eozinofilným materiálom, čo sa opisuje ako trombotická mikroangiopatia. Charakteristické sú aj mnohopočetné vretenovité mikroaneuryzmy v oblasti arteriolo-kapilárneho spojenia. Spolu s depozitmi hemosiderínu sa tieto zmeny nachádzajú takmer vo všetkých orgánoch, najmä v srdci, nadobličkách, obličkách a pankrease. Cievne lézie sú najvýraznejšie v obličkách.

Makroskopicky sú obličky zväčšené a bledé. Ich povrch je hladký s mnohopočetnými petechiálnymi krvácaniami. O mikroskopické vyšetrenie nájsť charakteristickú léziu arteriol (často aferentných) s fibrinoidnou nekrózou stien ciev a eozinofilnými nejadrovými trombami v lúmenoch. Niektoré tromby môžu byť rôznych štádiách organizácie, v mnohých cievach sa zistí rekanalizácia krvných zrazenín (čo samozrejme vysvetľuje často pozorovaný vlnovitý tok). V glomeruloch (častejšie v miestach priamo susediacich s kapilárnymi léziami) sa nachádzajú podobné zmeny - fibrinoidná nekróza stien glomerulárnych kapilár. V lúmene mnohých kapilár sú bezjadrové eozinofilné, PAS-pozitívne, pyroninofilné hmoty, ktoré pri farbení podľa Weigerta (T. N. Drozd, 1970) dávajú pozitívnu reakciu na fibrín.

V imunohistochemických štúdiách sa fibrín nachádza v stenách krvných ciev a intravaskulárnych hmotách (Craig, Gitlin, 1957; Feldman a kol., 1966). Imunoglobulín G sa nachádza v oveľa menšom množstve ako fibrín, komplement sa nedeteguje (Feldman et al.).

V glomeruloch sa môžu prejaviť proliferatívne aj membránové zmeny až do vytvorenia "drôtových slučiek" a potom fibroplastických.

Pri pozorovaniach T. N. Drozda s trvaním ochorenia 2 až 4 mesiace bola väčšina glomerulov zmenšená, mala dlaňovitý tvar, medzi kapilárnymi slučkami a kapsulou Shumlyansky-Bowman bola viditeľná synechia.

Z extrarenálnych zmien sa niekedy popisuje trombóza veľkých ciev a bradavicová endokarditída.

V patogenéze trombotickej trombocytopenickej purpury zohrávajú nepochybne vedúcu úlohu imunologické poruchy. V súčasnosti je najbežnejší koncept primárneho poškodenia vaskulárneho endotelu s následným ukladaním bezbunkového Materiálu pozostávajúceho z fibrinogénových derivátov a tvorbou trombov. Imunohistochemické a elektrónové mikroskopické štúdie potvrdili, že trombocytopenická purpura je ochorenie s akútnymi vaskulárnymi léziami, pri ktorom sa fibrín zráža v stenách aj v lúmene ciev.

Fibrín sa ukladá najskôr subendotelovo, čo je sprevádzané opuchom endotelu, zúžením priesvitu ciev. Prechod erytrocytov cez zúžený lúmen kapilár, opakovaný kontakt erytrocytov s patologicky zmenenými cievami vedie k fragmentácii erytrocytov a k intravaskulárnej hemolýze.

Anglický hematológ Dacie (1962, 1967) spája mechanizmus hemolytickej anémie pri trombotickej trombocytopenickej purpure s mechanizmom hemolýzy u niektorých pacientov s protetickými srdcovými chlopňami, ktorý je založený na mechanickom poškodení erytrocytov. Možnosť mechanickému poškodeniu Bull a kol. Dacie navrhuje spojiť hemolytické anémie s podobným mechanizmom do skupiny hemolytických mikroangioiatických anémií, pričom obraz periférnej krvi považuje za celkom charakteristický. Poškodenie vaskulárneho endotelu a deštrukcia erytrocytov vedie k uvoľneniu tkanivových a bunkových tromboplastínov, po ktorých nasleduje zvýšenie obsahu trombínu, agregácia krvných doštičiek a intravaskulárna koagulácia. Hromadenie platničiek vo vnútri postihnutých ciev, ich lepenie, čo je sekundárny jav, vedie k trombocytopénii.

Z hľadiska prvenstva cievne zmeny zaujímavé je jedno z pozorovaní Distenfelda a Oppenheima (1966). Dlho pred rozvojom trombotickej trombocytopenickej purpury pacient podstúpil cholecystektómiu. Retrospektívna štúdia preparátu žlčníka odhalila cievne zmeny typické pre trombotickú trombocytopenickú purpuru.

Niektorí autori pripisujú trombotickú trombocytopenickú purpuru hemopatii autoimunitného pôvodu a vznik akútnej hemolýzy a trombocytopénie vysvetľujú pôsobením antierytrocytových a protidoštičkových protilátok a poškodením cievna stena považované za sekundárne, spojené s trombózou a vazospazmom. Je to však len predpoklad, keďže špecifické protilátky sa nachádzajú len pri individuálnych pozorovaniach. Ritz a spoluautori (1956) na základe analýzy údajov z literatúry zistili, že medzi 55 pacientmi opísanými pred rokom 1956 boli iba 2 Coombsov test pozitívne.

Absencia komplementu v stenách postihnutých ciev, v glomerulárnej bazálnej membráne a v intravaskulárnych tromboch, častá detekcia iba fibrínu bez imunoglobulínu G v léziách (Feldman et al.), zjavne vylučujú úlohu antigén-protilátka reakcia ako spúšťač choroba.

Literatúra upozorňuje na niektoré podobné morfologické znaky trombotickej trombocytopenickej purpury a systémového lupus erythematosus: fibrinoidná nekróza stien krvných ciev a glomerulárnych kapilár, zhrubnutie bazálnej membrány glomerulárnych kapilár vo forme „drôtových slučiek“, verukózna endokarditída Existujú aj samostatné pozorovania kombinácie trombotickej trombocytopenickej purpury a systémového lupus erythematosus. Takže Levine a Shearn (1964) zhrnuli literárne údaje o 117 prípadoch purpury a 34 prípadoch jej kombinácie so systémovým lupus erythematosus. To predpokladajú vaskulárne lézie so systémovým lupus erythematosus môže viesť k rozvoju purpury. Zdá sa, že tento uhol pohľadu je správnejší ako pokus vysvetliť kombináciu zhodou. patogenetické mechanizmy pomenované choroby. Pri sledovaní 268 pacientov so systémovým lupus erythematosus sa nám však nikdy nepodarilo zaznamenať rozvoj trombotickej trombocytopenickej purpury.

Choroba sa vyvíja častejšie v mladom a strednom veku, rovnako často postihuje mužov aj ženy.

Nástup je zvyčajne akútny. Niekedy ochoreniu predchádza respiračné alebo iné infekčné choroby, intolerancia liekov (penicilín, sulfónamidy, jódové prípravky). Sú opísané prípady rozvoja trombotickej trombocytopenickej purpury počas tehotenstva. Prvými príznakmi sú zvyčajne slabosť, bolesť hlavy, závrat, nevoľnosť, vracanie a bolesť brucha. Čoskoro sa vyvinie trombocytopénia s hemoragickým syndrómom (petechie, ekchymóza, krvácanie do sietnice, gastrointestinálne, nazálne *, krvácanie z maternice) a hemolytická anémia (bledosť, mierny ikterus koža), potom sa pripájajú neurologické poruchy - kŕče, obrny hlavových nervov, hemiplégia, poruchy reči, niekedy kóma, psychotické správanie, delírium, stupor, zmätené vedomie. Tachykardia, cvalový rytmus, hepatomegália, splenomegália a lymfadenopatia nie sú nezvyčajné.

V periférnej krvi sa zaznamenáva leukocytóza (často s posunom doľava), jednotlivé krvné doštičky, hemolytická anémia so zvýšenou retikulocytózou. Charakteristická je najmä prudká zmena tvaru erytrocytov – anizocytóza, poikilocytóza, fragmenty erytrocytov a takzvané prilbovité erytrocyty, ktoré podľa Dacie presne charakterizujú mikroangiopatickú hemolytickú anémiu. Obsah bilirubínu nie je prudko zvýšený, čas krvácania sa predlžuje, retrakcia krvná zrazenina spomalená, Coombsova reakcia je zvyčajne negatívna.

U veľkej väčšiny pacientov sa pozoruje poškodenie obličiek, ktoré sa prejavuje proteinúriou, mikro- alebo makrohematúriou, cylindúriou, azotémiou a niekedy hypertenziou. V niektorých prípadoch sa vyvinie akútne zlyhanie obličiek s anúriou. Priebeh ochorenia je zvlnený, zvyčajne vedie k smrti na zlyhanie obličiek v priebehu niekoľkých týždňov alebo mesiacov. Sú opísané bleskové a chronické formy.

Prognóza je mimoriadne nepriaznivá. Takže podľa Hilla, Coopera z viac ako 300 pacientov opísaných v literatúre od roku 1925 do roku 1968 prežilo iba 20.

DIAGNOSTIKA

Pri stanovení diagnózy sa okrem charakteristiky klinický obraz biopsia môže pomôcť lymfatické uzliny, koža, svaly, obličky, trepanobiopsia s detekciou typických cievnych zmien.

Diferenciálna diagnóza by sa mala vykonať so systémovým erytematózom, lupusom, periarteritis nodosa reumatizmus, dlhotrvajúca septická endokarditída, hemoragická vaskulitída Shenlein-Genochova choroba Werlhofova choroba, hemolytická anémia, tehotenská nefropatia atď.

Hlavné možnosti liečby sú kortikosteroidy, splenektómia, dialýza (hemo- alebo peritoneálna) a antikoagulanciá. Na základe uznania vedúcej úlohy imunologických porúch by sa mali používať veľké dávky kortikosteroidných hormónov. Samotná liečba kortikosteroidmi však zriedkavo prináša priaznivé výsledky. O niečo častejšie sa remisie dosahujú kombináciou masívnej kortikosteroidnej terapie a splenektómie.

Hill a Cooper pozorovali zotavenie u 3 pacientov po masívnej liečbe kortikosteroidmi a splenektómii. Pri analýze literatúry zistili, že viac ako polovica pacientov, ktorí prežili, dostala podobnú liečbu. Autori zdôrazňujú, že vzhľadom na často fulminantný priebeh ochorenia je nevyhnutné ihneď po stanovení diagnózy začať liečbu steroidmi a vykonať splenektómiu.

S rozvojom akútneho zlyhania obličiek je indikovaná hemodialýza alebo peritoneálna dialýza.

V niektorých prípadoch sú antikoagulanciá účinné (napriek zjavnej paradoxnej povahe takejto liečby hemoragický syndróm), hlavne heparín. Mechanizmus účinku heparínu nie je úplne jasný: heparín zabraňuje agregácii krvných doštičiek, má fibrinolytický účinok.

Celkom presvedčivé sú pozorovania Braina a spoluautorov (1968), ktorí liečili 7 pacientov s trombotickou trombocytopenickou purpurou heparínom; 4 pacienti, ktorí začali liečbu heparínom v prvých 10 dňoch choroby, sa uzdravili (iba 2 z nich podstúpili peritoneálnu dialýzu); Z 3 pacientok, ktoré začali liečbu neskôr (18-31 dní choroby), prežila len jedna a funkcia obličiek sa úplne nezotavila.

Allanby a spoluautori (1966) na základe predpokladu antagonizmu horčíka a vápnika v procesoch koagulácie dosiahli uzdravenie pacienta pri liečbe heparínom a horečnatými soľami (síran horečnatý, uhličitan horečnatý).

Monnens a Schretlen (1968) na základe experimentálnych údajov o regresii poškodenia obličiek pri Sanarelli-Schwartzmanovom fenoméne (s histologickým obrazom podobným trombotickej trombocytopenickej purpure) pod vplyvom streptokinázy bola streptokináza úspešne použitá u jedného pacienta.

Nakoniec zaujímavosťou je pozorovanie Giromini a Laperronza<1969), описавших 23-летнюю больную тромботической тромбоцитопени­ческой пурпурой с синдромом злокачественной гипертонии, безуспешно леченную кортикостероидами, гепарином и гемодиализом. Лишь после спленэктомии и двусторонней нефрэктомии исчезли гемолиз и гиперто­нический синдром.

Trombotická trombocytopenická purpura (TTP)- závažné, zriedkavé ochorenie charakterizované nasledujúcimi hlavnými syndrómami: mikroangiopatická hemolytická anémia, trombocytopénia, neurologické poruchy a horúčka. S ním sa pozoruje aj poškodenie obličiek a rozvoj pľúcnej insuficiencie.

Prvý popis TTP v literatúre predložil v roku 1924 E. Moschcowitz. Už niekoľko desaťročí sa diskutuje o problematike zaradenia TTP do skupiny systémových vaskulitíd, avšak zmeny zistené histologickým vyšetrením postihnutých cievnych segmentov nezapadajú do všeobecne uznávaného chápania vaskulitídy. V súčasnosti sa toto ochorenie zaraďuje medzi vaskulopatie a niektorí autori ho zaraďujú medzi ochorenia krvi.

Hemolyticko-uremický syndróm (HUS) bol prvýkrát opísaný v roku 1955 C. Gasserom a kol. Jeho hlavnými klinickými prejavmi sú hematologické poruchy charakteristické pre trombotickú trombocytopenickú purpuru v kombinácii s poškodením obličiek.

Vo svojej podstate má TTP veľmi blízko k hemolyticko-uremickému syndrómu a na označenie tejto patológie sa často používa termín TTP/HUS.

Klinické formy trombotickej trombocytopenickej purpury a hemolyticko-uremického syndrómu

Existujú primárne (idiopatické) a sekundárne formy TTP. Ten komplikuje priebeh vírusových a bakteriálnych infekcií, reumatických a neoplastických ochorení a je tiež zaznamenaný na pozadí užívania určitých liečivých látok. Choroba môže začať v akomkoľvek veku, ale najčastejšie - v štyridsiatich šesťdesiatich rokoch. Prevládajú choré ženy nad mužmi (pomer 2:1). Ročne sa zaregistruje 0,1 nového prípadu TTP na 100 000 obyvateľov.

V súčasnosti je zvykom rozlišovať dve formy HUS: s poruchou funkcie čriev (hnačka) a bez nej. Pri prvej (epidemickej) forme, ktorá sa vyskytuje najmä u detí do 5 rokov, vzniku ochorenia predchádza krvavá hnačka. Druhý variant sa najčastejšie vyvíja u dospelých (priemerný vek 40 rokov), prevažne u žien (pomer k mužom 3:1).

Etiológia

Ako možné etiologické faktory vo forme HUS spojeného s hnačkou majú najväčší význam Shigellia dysenteria sérotyp 1 a E. coli sérotyp 0157:H7, ktoré produkujú exotoxíny 1 a 2 podobné Shigella.

Za normálnych okolností si ľudské telo syntetizuje dostatočné množstvo protilátok, ktoré tieto toxíny neutralizujú. Štrukturálne jednotky (B časti) toxínu Shigella sú schopné viazať sa s vysokou afinitou na membrány endotelové bunky (EC) obličky a iné cievne bazény. Tento proces je sprostredkovaný prostredníctvom disacharidovej zložky (globotriozylceramid - Gb3).

Keď sa toxíny dostanú do krvného obehu, interagujú prostredníctvom Gb3 alebo iných receptorov s endotelovými bunkami kapilár glomerulov obličiek. Opuch druhých, aktivácia a produkcia nimi von Willebrandov faktor (FV) a iné látky. Okrem toho sa pozoruje väzba B-jednotky toxínov na erytrocytové receptory (P1 antigén), ktoré s nimi majú homológiu vo finálnej časti molekuly.

Experimenty in vitro ukázali, že toxín Shigella má priamy cytotoxický účinok na proliferujúce EC. V čom lipopolysacharidy (LPS), interleukíny (IL)-1 a faktory nekrózy nádorov (TNF)-a zvyšuje expresiu Gb3 na povrchu endotelu a tým zosilňuje účinok exotoxínov. Okrem toho sa vytvárajú protilátky, ktoré sa zameriavajú na poškodené štruktúry endotelu a neutrofily sa tiež aktivujú uvoľnením kyslíkových radikálov a proteolytických enzýmov.

Príčiny inej formy HUS nie sú úplne pochopené. Sú opísané prípady jeho vývoja na pozadí liečby mitomycínom, cyklosporín A (CsA), chinidín, pri užívaní hormonálnej antikoncepcie, počas tehotenstva alebo pri vírusových infekciách. Nedávno sa objavili správy o nástupe hemolyticko-uremického syndrómu po gastrointestinálnych infekciách.

Rodinné prípady ochorenia boli zistené u detí aj dospelých. Súčasne u rôznych predstaviteľov tej istej rodiny boli klinické prejavy interpretované buď ako HUS alebo TTP. Predpokladá sa, že v patogenéze týchto ochorení sú dôležité genetické defekty, pravdepodobne spojené s nedostatkom plazmatického faktora, ktorý stimuluje produkciu prostacyklínu EC, alebo s ich hyperreaktivitou.

Prítomnosť podobných klinických a histologických prejavov pri HUS a trombotickej trombocytopenickej purpure často sťažuje rozlíšenie medzi týmito dvoma ochoreniami. TTP aj HUS sa často vyvinú po medikácii, počas tehotenstva a pri infekcii HIV. Obe choroby môžu začať intravaskulárnou agregáciou krvných doštičiek.

Predpokladá sa, že ak existuje generalizovaná agregácia krvných doštičiek a prevládajúca lézia CNS, potom sa choroba považuje za TTP; ak je agregácia krvných doštičiek menej výrazná a patologické zmeny postihujú len obličky, potom sa to označuje ako hemolyticko-uremický syndróm. Podľa G.H.Neilda (1994) treba termínom TTP označovať patologický proces, ktorý má znaky HUS, avšak v kombinácii s horúčkou, kožnými léziami a léziami CNS, ktorý vzniká len u dospelých, najmä u žien.

Morfologická charakteristika

Hlavným typom patológie trombotickej trombocytopenickej purpury a HUS je trombotická mikroangiopatia.

Pri TTP sa takmer vo všetkých orgánoch a systémoch pozorujú segmentové oklúzie arteriol, kapilár a venúl hyalínovými trombami. Hyalínové usadeniny sa nachádzajú aj v subendoteli. Sú spojené s trombom umiestneným v lúmene cievy. Nedochádza k infiltrácii zápalových buniek do stien ciev a perivaskulárneho priestoru.

Trombotické hmoty obsahujú fragmenty krvných doštičiek, PAS-pozitívne endotelové fibrily, IgG. Okrem toho sa v ich zložení nachádza nadmerné množstvo VWF a malé množstvo fibrinogénu alebo fibrínu. K najväčším zmenám dochádza v mozgu, srdci, slezine. Cievne oklúzie vedú k rozvoju prechodnej orgánovej ischémie a niekedy infarktu.

Cievne poškodenie pri HUS je heterogénne a závisí od formy ochorenia. Pri hemolyticko-uremickom syndróme u detí spojenom s hnačkou nie sú žiadne známky aktivácie, proliferácie alebo odlúčenia endotelu, čo je naopak typické pre toto ochorenie u dospelých alebo pre TTP [H. Moake, 1994].

Pri HUS, ktorý sa vyvinul po lézii gastrointestinálneho traktu, sú pozorované intravaskulárne tromby trombocytov s malým množstvom fibrínu, ktoré uzatvárajú kapiláry a prinášajú arterioly glomerulov. V inej forme sa tromby zisťujú iba v arteriolách a malých tepnách obličiek.

Histologické údaje, neprítomnosť porúch zrážania krvi, trombocytopénia naznačujú, že patogenéza HUS je základom endoteliálnej patológie a agregácie krvných doštičiek v mikrocievach obličiek. Predpokladá sa, že pri tomto ochorení je aktivácia zrážania krvi a tvorba fibrínu sekundárna. Úplné zablokovanie krvných ciev môže viesť k nekróze glomerulov a tubulov s rozvojom arteriálnej hypertenzie a chronického zlyhania obličiek.

Patogenéza

Koncom 40. rokov existovala hypotéza, že patologické zmeny v TTP postihujú najmä endotel a subendotelový priestor. Podľa J. Moakea (1994) je rozvoj klinických prejavov trombotickej trombocytopenickej purpury výsledkom diseminovanej agregácie trombocytov v mikrocievach centrálneho nervového systému a iných orgánoch.

Zistilo sa, že v plazme pacientov je látka, ktorá spôsobuje spontánnu agregáciu krvných doštičiek. Je to proteín – s molekulovou hmotnosťou cca 37-59 cd. Ukázalo sa, že ide o Ca-dependentnú proteázu, ktorá má vo svojom aktívnom centre cysteín a štiepi multiméry VWF na fragmenty, ktoré majú vysokú schopnosť viazať sa na krvné doštičky.

Pod vplyvom tohto proteínu sa navyše z VW tvoria jeho nezvyčajne veľké formy. Je známe, že monoméry von Willebrandovho faktora sú spojené disulfidovými mostíkmi do multimérov s rôznou molekulovou hmotnosťou (od niekoľko stotisíc do jedného milióna kd).

Multiméry VWF sú syntetizované megakaryocytmi, endotelom a sú uložené v a-granulách krvných doštičiek a Wiebel-Paladeových EC telieskach. Plazmatická zásoba VWF je produkovaná hlavne endotelovými bunkami. Normálne najväčšie množstvo VWF cirkuluje vo forme multimérov, ale sú prítomné aj nezvyčajne veľké formy.

Posledne menované sa účinnejšie viažu na membránové receptory krvných doštičiek (GPIb-IX, GPIIb-IIIa). Plazma obsahuje aj látky, ktoré rozkladajú tieto obrie formy, ale neovplyvňujú von Willebrandov faktor vylučovaný EC do subendotelového priestoru.

Počas exacerbácie TTP dochádza k intenzívnej stimulácii EC, sprevádzanej zvýšením ich produkcie nadmerného množstva veľkých foriem VWF do krvnej plazmy. Tieto, bez toho, aby boli štiepené, interagujú s receptormi krvných doštičiek, čo spôsobuje ich agregáciu a ich pripojenie k subendotelu.

Zistilo sa, že multiméry VWF miznú z krvného obehu s progresiou ochorenia alebo s rozvojom trombocytopénie. Nenachádzajú sa ani pri remisii ochorenia. V interiktálnom období ich prítomnosť v krvnom obehu spravidla naznačuje pokračujúcu stimuláciu EC, čo je nepriaznivý faktor pri následných exacerbáciách ochorenia.

Je možné, že základom recidivujúcej formy TTP je dedičná chyba pri produkcii multiforiem VWF. Predpokladá sa, že sa najskôr viažu na GPIbTX receptory neaktivovaných krvných doštičiek a zabezpečujú ich adhéziu k subendotelu.

Potom v procese aktivácie týchto buniek multiméry von Willebrandovho faktora interagujú s inými receptormi krvných doštičiek zodpovednými za ich agregáciu (GPIIb-IIIa). Zistilo sa, že exotoxíny Shigella sú schopné stimulovať endotelové bunky bez toho, aby ich poškodili, čo spôsobuje zvýšenie ich produkcie multiforiem VWF.

Súčasne sa v mikrocievach obličiek vytvárajú podmienky priaznivé pre interakciu týchto s krvnými doštičkami (zúženie lúmenu ciev opuchnutým EC, kontakt so subendotelom a mezangiálnymi bunkami). To všetko prispieva k agregácii krvných doštičiek, ich adhézii k subendotelu a tvorbe trombov v mikrocievach. Podobné mechanizmy môžu byť základom HUS.

Okrem ďalších možných mechanizmov patogenézy trombotickej trombocytopenickej purpury a hemolyticko-uremického syndrómu sa diskutuje aj o znížení syntézy EC, a to tak prostacyklínu, ako aj látky stimulujúcej jeho tvorbu. Okrem toho sa pri týchto ochoreniach zistil pokles koncentrácie voľného proteínu S, zvýšenie produkcie inhibítora aktivátora tkanivového plazminogénu a lokálne poruchy fibrinolýzy.

Predpokladá sa, že niekoľko vzájomne súvisiacich mechanizmov je základom rozvoja mikroangiopatickej hemolytickej anémie pri TTP a HUS. Môže teda dôjsť k poškodeniu erytrocytov, keď prechádzajú cez uzavreté cievy. Na druhej strane, VWF a endotelové bunky sa podieľajú na tomto procese.

Zistilo sa, že na membránach mladých erytrocytov sú receptory podobné receptorom krvných doštičiek, s ktorými interagujú aj multiformy VWF. Okrem toho sú na ich membránach receptory, ktoré viažu trombospondín vylučovaný α-granulami krvných doštičiek.

Súčasne EC membrány obsahujú podobné receptory (GPIb, GPIIb-IIa) pre von Willebrandov faktor, ktorý môže tiež kontaktovať trombospondín [K. Sugihara a kol., 1992; T. Wick a kol., 1993]. Retrikulocyty a iné mladé formy erytrocytov, ktoré sa viažu na EC prostredníctvom multimérov VWF alebo trombospondínu, môžu byť teda rýchlejšie zničené a môžu sa tiež podieľať na trombóze.

V nedávnych štúdiách sa ukázalo, že plazma pacientov s TTP a sporadickým HUS je schopná vyvolať apoptózu mikrovaskulárneho endotelu odvodeného z kože, obličiek a mozgu, ako aj expresiu molekuly Fas (C095) na ich membráne. spojené s apoptózou.

Podobné údaje sa získali v štúdii pacientov s idiopatickou a s HIV spojenou formou trombotickej trombocytopenickej purpury. Je pozoruhodné, že endotelové bunky pľúcnych a pečeňových mikrociev sú odolné voči týmto zmenám. Tieto výsledky poskytujú vysvetlenie pre zriedkavý výskyt pľúcnych a pečeňových vaskulárnych ochorení pri TTP/HUS. Existujú dôkazy, že toxíny (verocytotoxín-1), ktoré sa podieľajú na patogenéze hemolyticko-uremického syndrómu spojeného s hnačkou, tiež spôsobujú apoptózu mikrovaskulárneho endotelu in vitro.

Klinické prejavy

Priebeh ochorenia u väčšiny pacientov s TTP je akútny, ale v 10 % prípadov môže byť chronický. Na začiatku ochorenia sa zaznamenáva horúčka (98 %), krvácanie (96 %), silná bledosť kože (96 %), žltačka (42 %) a slabosť (34 %). Zmeny na muskuloskeletálnom systéme sú zriedkavé (7 %) a vo väčšine prípadov majú charakter artralgie.

Vedúcim syndrómom v klinickom obraze ochorenia je poškodenie mozgu, ktoré sa vyskytuje takmer u všetkých pacientov (92 %). Charakteristické sú bolesti hlavy, kŕče, parestézie, poruchy reči a zraku, psychózy a ťažšie poruchy vedomia až kóma.

Ich trvanie zvyčajne nepresiahne dva alebo tri dni, ale takmer v polovici prípadov sú zaznamenané ich opakované epizódy. Predpokladá sa, že tieto klinické prejavy sú založené na porušení prietoku krvi cez cievy zásobujúce mozgovú kôru. Cievne oklúzie vedú k rozvoju difúznych infarktov a krvácaní.

U niektorých pacientov dochádza k poškodeniu oka vo forme edému sietnice a krvácania v nej.

Anémia pri TTP je zvyčajne závažná, s klasickými mikroangiopatickými zmenami vrátane fragmentácie červených krviniek (schizocytóza), sférocytózy a retikulocytózy. Závažnosť trombocytopénie je tiež významná. Priemerný počet krvných doštičiek sa pohybuje od 8 do 40x10 9/l. Dochádza tiež k zníženiu priemernej dĺžky života krvných doštičiek.

Poškodenie obličiek sa vyskytuje takmer u 70 % pacientov s trombotickou trombocytopenickou purpurou a prejavuje sa najčastejšie stredne závažnou proteinúriou, mikrohematúriou, zvyčajne bez výraznejšieho poškodenia funkcie obličiek. Zriedkavo bolo hlásené akútne zlyhanie obličiek.

Viacnásobná trombóza ciev mikrovaskulatúry často vedie k difúznym zmenám v myokarde. U 10 – 25 % pacientov sú do patologického procesu zapojené cievy tráviaceho traktu, čo sa prejavuje bolesťami brucha, črevným krvácaním, niekedy aj obrazom akútneho brucha. Zväčšenie pečene a sleziny nie je charakteristické.

Klinický obraz HUS je do značnej miery podobný obrazu pozorovanému pri TTP. U detí choroba častejšie ako u dospelých debutuje horúčkou a črevnými poruchami. Na strane kože a slizníc sa pozorujú zmeny vo forme krvácania a modrín.

Závažnosť neurologických symptómov pri HUS je menej výrazná ako pri TTP. V zásade prevládajú porušenia reči a duševných schopností, ale môžu sa vyskytnúť aj porušenia vedomia až po kómu. Poškodenie centrálneho nervového systému pri HUS spolu s patologickými zmenami v cievach mozgu (trombóza, krvácanie) môže byť spojené s poruchou funkcie obličiek alebo ťažkou arteriálnou hypertenziou.

Pre TTP a sporadickú formu hemolytického uremického syndrómu je poškodenie ciev pľúc a pečene necharakteristické. Ale zároveň je trombóza pľúcnych mikrociev bežná u detí s HUS spojeným s hnačkou, ako aj pri ochoreniach vyvolaných liekmi.

Klinicky sa HUS od trombotickej trombocytopenickej purpury líši len častejším poškodením obličiek s rozvojom akútneho alebo chronického zlyhania obličiek, artériovej hypertenzie a prejavov intravaskulárnej hemolýzy.

Laboratórne zmeny

Laboratórne abnormality pri TTP/HUS zahŕňajú trombocytopéniu, Coombsovu negatívnu hemolytickú anémiu, zmeny tvaru červených krviniek (fragmentácia) a retikulocytózu. V 60% prípadov je zaznamenaná stredná neutrofilná leukocytóza.

Biochemické poruchy sú mierne zvýšenie koncentrácie nepriameho bilirubínu a laktátdehydrogenázy. Zmeny v systéme zrážania krvi nie sú vyjadrené a sú sekundárne.

V krvnej plazme sa zriedkavo pozorujú produkty degradácie fibrinogénu, rozpustné komplexy fibrín-monomér. Dochádza k poklesu koncentrácie produktov metabolizmu prostacyklínu a naopak k zvýšeniu hladiny tromboxánu A2. 1-5% pacientov má falošne pozitívna wassermanova reakcia (LPRV) kryofibrinogenémia, protilátky, ktoré reagujú s fosfolipidmi (aFL) alebo protilátky proti HIV.

Liečba

Jedným z hlavných spôsobov liečby TTP je transfúzia čerstvej zmrazenej plazmy. Má pozitívny vplyv na priebeh ochorenia u takmer 70 % pacientov.

Predpokladá sa, že je to spôsobené zavedením veľkého množstva normálneho faktora VIII a VWF, ako aj korekciou hematologických porúch. Zvyčajne počas prvých dní je denná dávka od 20 do 40 ml/kg telesnej hmotnosti.

Plazmatické infúzie sa vykonávajú dovtedy, kým sa neobnoví normálny počet krvných doštičiek, nie sú žiadne známky hemolýzy erytrocytov, normalizuje sa hladina laktátdehydrogenázy a obnovia sa funkcie centrálneho nervového systému. Vo väčšine prípadov sa klinický účinok takejto liečby dostaví po niekoľkých dňoch (2-3) od jej začiatku. Niekedy je potrebná dlhšia injekcia plazmy (až jeden mesiac).

Plazmaferéza nie je z hľadiska účinnosti (70%) nižšia ako použitie plazmy. Liečba začína odstránením 50-60 ml / kg plazmy za deň. Celkový objem exfúzií závisí od stavu pacienta.

V závažných prípadoch ochorenia sa používajú opakované plazmaferézy, najmä v kombinácii so zavedením čerstvej zmrazenej plazmy. Sú indikované najmä pri rozvoji akútneho zlyhania obličiek u pacientov. Účinnosť takejto terapie pri TTP dosahuje 80%.

V počiatočnom štádiu ochorenia môžu mať pozitívny účinok opakované intravenózne infúzie prostacyklínu (v dávke 2-5 ng / kg / deň), ktoré sa predpisujú spolu s plazmaferézou alebo so zavedením čerstvej zmrazenej plazmy. Izolované použitie prostacyklínu je menej výhodné. Je potrebné poznamenať, že u detí môže prostacyklín zhoršiť hnačku, čo nepriaznivo ovplyvňuje následný priebeh ochorenia.

Pri TTP/HUS je monoterapia protidoštičkovými látkami neúčinná takmer u 60 % pacientov. Použitie týchto liekov, ako je prostacyklín, je najviac odôvodnené v počiatočnom štádiu ochorenia v kombinácii s vyššie uvedenými spôsobmi liečby. V neskorších štádiách ochorenia je ich účinnosť otázna.

V niektorých prípadoch sa manažment pacientov s trombotickou trombocytopenickou purpurou kombinuje s použitím glukokortikoidy (GC)(prednizón 1 mg/kg/deň). Niekedy robia pulznú terapiu. Ich izolované vymenovanie je však neúčinné v takmer 90 % prípadov. Zriedkavo sú cytotoxické lieky (azatioprín 100-150 mg/deň) zahrnuté do manažmentu pacientov s TTP/HUS, zvyčajne spolu s prednizolónom a opakovanými kúrami plazmaferézy.

Pri TTP nie je zaručená splenektómia alebo hemodialýza.

Aby sa zabránilo skorým epizódam exacerbácie počas prvých šiestich mesiacov od začiatku ochorenia, sú indikované protidoštičkové látky (aspirín, dipyridamol).

Terapia hemolyticko-uremického syndrómu sa príliš nelíši od manažmentu pacientov s TTP. Hlavnou metódou jeho liečby u detí aj dospelých je použitie plazmaferézy v kombinácii s substitučnou terapiou krvnými zložkami (čerstvá zmrazená plazma, erytrocytová masa). U dospelých, častejšie ako u detí, sú potrebné opakované plazmaferézy alebo dokonca hemodialýza.

GC, priame antikoagulanciá (heparín), antiagreganciá sú pri HUS u detí zvyčajne neúčinné. Naproti tomu u dospelých existujú správy o účinnosti kombinovanej liečby s protidoštičkovými látkami. V počiatočnom štádiu ochorenia majú pozitívny účinok opakované intravenózne infúzie prostacyklínu (v dávke 2-5 ng / kg / deň). Toto štádium ukazuje aj použitie protidoštičkových látok a antikoagulancií, ktorých účinnosť je v neskoršom období pochybná.

V prípadoch pretrvávajúceho poškodenia funkcie obličiek sa rozhoduje o problematike programovej hemodialýzy alebo transplantácie obličky.

Predpoveď

Bez liečby je prognóza trombotickej trombocytopenickej purpury mimoriadne nepriaznivá: asi 80 % pacientov zomiera počas prvých troch mesiacov od začiatku ochorenia. Avšak použitie plazmaferézy a transfúzie čerstvej zmrazenej darcovskej plazmy môže dosiahnuť zotavenie v 80-90% prípadov.

U detí s hemolyticko-uremickým syndrómom je prognóza v 90 % prípadov priaznivá. U dospelých, napriek adekvátnej terapii, dochádza k úmrtiu v 40 % prípadov.

Nasonov E.L., Baranov A.A., Shilkina N.P.