Operácia pri rakovine pankreasu je jedinou účinnou metódou terapie, ktorá vám umožňuje zachrániť človeka pred onkologickým nádorom takejto lokalizácie. Chirurgická intervencia však bude účinná iba v počiatočných štádiách nástupu novotvaru, zatiaľ čo je malá a nie je náchylná na inváziu. Akékoľvek operácie na záchranu života sa stávajú zbytočnými po nástupe aktívneho rastu malígnej štruktúry.

Operácia rakoviny pankreasu je predpísaná v závislosti od indikácií a môže byť minimálne invazívna alebo brušná. Poškodený orgán môže byť úplne odstránený, čo je zriedkavé, alebo čiastočne resekovaný. Onkológovia pri výbere liečebného protokolu berú do úvahy výsledky, ktoré ukázali všeobecný stav pacienta a prítomnosť kontraindikácií navrhovanej chirurgickej liečby.

Odstrániť s najväčšou účinnosťou v onkologickej praxi platia nasledujúce typy operácií:

• nano nôž. Minimálne invazívna intervencia vykonaná pod ultrazvukovým vedením. Jeho podstatou je pôsobenie na abnormálne nádorové bunky silnými a krátkymi elektrickými impulzmi. Výhodou tejto chirurgickej intervencie je minimálna trauma - všetky manipulácie na odstránenie poškodených segmentov pankreasu vykonáva onkológ-chirurg laparoskopicky - cez malé vpichy urobené v brušnej stene.
• Operácia Whipple. Objem tohto chirurgického zákroku je pomerne rozsiahly a zahŕňa dodatočnú resekciu spoločného žlčovodu, postihnutých oblastí čreva a žalúdka susediacich s pankreasom. Takáto operácia sa vykonáva pre nádor hlavy pankreasu.
• . Čiastočná resekcia sekrečno-tráviaceho orgánu so súčasnou resekciou sleziny. Táto operácia je predpísaná pre nádor chvosta pankreasu.

V zriedkavých prípadoch chirurgickí onkológovia používajú totálnu pankreatektómiu. Pri tomto type operácie sa rakovina pankreasu odstráni vyrezaním celého orgánu. Takáto operácia je potrebná v 2 prípadoch: prítomnosť viacerých malých malígnych ložísk na celom povrchu pankreasu alebo úplné klíčenie žľazy jednou obrovskou štruktúrou nádoru. Táto chirurgická intervencia zabezpečuje súčasnú resekciu regionálnych lymfatických uzlín, sleziny, žlčníka a kanálikov nachádzajúcich sa v bezprostrednej blízkosti, priľahlých oblastí žalúdka a dvanástnika.

Indikácie a kontraindikácie pre operáciu

Hlavnými indikáciami na odstránenie štruktúry malígneho nádoru z pankreasu sú výsledky histologického vyšetrenia, ktoré dokazujú malígnu povahu novotvaru a absenciu akýchkoľvek kontraindikácií pre chirurgickú intervenciu. Výber taktiky a objemu chirurgickej liečby karcinómu pankreasu je individuálny. Vykonáva ho onkológ-chirurg, berúc do úvahy povahu, veľkosť a celkovú pohodu pacienta. Existujú však situácie, keď je operácia na rakovinu pankreasu nežiaduca.

Tie obsahujú:

• pacient má závažné komorbidity;
• nediferencovaný rakovinový nádor s viacerými metastázami;
• inoperabilné novotvary iných lokalizácií detekované súčasne so štruktúrou nádoru v pankrease.

Avšak aj v prítomnosti kontraindikácií sa lekári snažia vykonávať chirurgickú liečbu v objeme dostupnom pre konkrétny prípad, pretože iba tak je možné predĺžiť alebo zlepšiť kvalitu života pacienta. Operatívna taktika liečby sa v tomto prípade vyberá individuálne v závislosti od prítomných kontraindikácií.

Príprava a priebeh operácie (priebeh operácie)

Účinnosť chirurgickej intervencie pri detekcii rakovinového nádoru v sekrečnom-tráviacom orgáne priamo závisí od stupňa prípravy pacienta naň. Prípravné opatrenia, ktoré si vyžadujú operáciu rakoviny pankreasu, sa nelíšia od tých, ktoré sa používajú pri veľkých chirurgických zákrokoch, a vykonávajú sa v súlade so stanovenými chirurgickými pravidlami takto:

• V prvom rade sa obnoví telo onkologického pacienta, oslabené neúspešne vedeným dlhodobým terapeutickým kurzom. Všetky činnosti špecialistov počas tohto obdobia sú zamerané na odstránenie dehydratácie, kachexie, renálnej a hepatálnej insuficiencie a hypovitaminózy.
• Pacient by mal začať užívať enzymatické lieky, ktoré zlepšujú fungovanie tráviaceho systému.
• Na zníženie hladiny bilirubínu a zlepšenie funkcie obličiek sa odporúča zvýšiť pitný režim.

Okrem vyššie uvedených prípravných opatrení sa od pacienta bude vyžadovať, aby sa vzdal zlých návykov (fajčenie a pitie alkoholu), zvýšil, ak je to možné, fyzickú aktivitu a zmenil stravu. Ošetrujúci lekár každému pacientovi vysvetlí vlastnosti pred operáciou pankreasu a vyberie najvhodnejšiu diétu.

Pacienti, ktorí sa pripravujú na operáciu pankreasu a ich príbuzní, sú vždy znepokojení tým, ako sa vykonáva. Táto chirurgická intervencia je technicky veľmi zložitá a vykonáva sa v 2 etapách. Jeho trvanie môže byť od 6 do 12 hodín. V prvom rade onkológ vykoná laparoskopickú revíziu brušnej dutiny, posúdi predoperačný stav pankreasu a upresní rozsah nadchádzajúcich manipulácií.

V druhom štádiu sa vykonáva čiastočná alebo úplná (v závislosti od indikácií) resekcia. Operácia rakoviny pankreasu zahŕňa súčasné vyrezanie krvných ciev a oblastí postihnutých onkologickým procesom orgánov susediacich s pankreasom. Biologický materiál získaný v dôsledku týchto manipulácií sa posiela na histologické vyšetrenie, čo umožňuje identifikovať v ňom prítomnosť malígnych buniek a na resekovaných orgánoch sa vykonáva rekonštrukčná operácia - sú spojené pomocou umelej anastomózy.

Doplnková liečba

Chirurgická liečba pankreasu je v onkologickej praxi považovaná za najefektívnejšiu metódu, ktorá môže pacienta zachrániť pred zhubným novotvarom sekrečno-tráviaceho orgánu. Jedna operácia však často nestačí. Jeho účinnosť sa výrazne zvyšuje, ak sa súčasne vykonávajú kurzy protinádorovej liečby a ožarovania.

Radiačná terapia a chemoterapia rakoviny pankreasu sú predpísané na dosiahnutie nasledujúcich cieľov:

• predoperačné zníženie veľkosti štruktúry nádoru, čo uľahčuje postup pri resekcii novotvaru;
• pooperačná deštrukcia abnormálnych buniek zostávajúcich v pankrease, aby sa znížilo riziko recidívy ochorenia;
• súčasne s paliatívnou operáciou na zníženie bolestivých prejavov inoperabilného onkoprocesu.

Rakovina pankreasu a liečba sprevádzajúca operáciu výrazne zvyšuje účinnosť operácie a predlžuje dĺžku života. Pri výbere týchto pomocných kurzov špecialisti zohľadňujú všetky charakteristiky onkologického nádoru a celkový stav pacienta.

Po chirurgickom ošetrení pankreasu je pacient prevezený na rekonvalescenciu na rehabilitačné oddelenie, kde strávi 7-14 dní.

Pooperačná rehabilitácia pozostáva z niekoľkých činností:

• Kompletné lekárske vyšetrenie, ktoré odhalí abnormálne bunky zostávajúce v tele, ktoré môžu následne vyvolať recidívu ochorenia alebo rozvoj sekundárnych malígnych ložísk.
• Vedenie kurzov chémie a radiačnej terapie na zničenie geneticky modifikovaných bunkových štruktúr zostávajúcich po operácii.
• Príjem tráviacich enzýmov, ktoré obnovujú fungovanie tráviaceho traktu a inzulín na reguláciu hladiny glukózy v krvi.

Po odstránení rakoviny pankreasu odborníci odporúčajú pacientom upraviť stravu. Výživa po operácii by mala byť šetrná, aby nevyvolávala chemické, tepelné a mechanické poškodenie tráviacich orgánov, a úplne vyvážená. V každodennej strave je potrebné zahrnúť jedlá obsahujúce vitamínové a minerálne komplexy potrebné pre plné fungovanie tela.

Chirurgická liečba metastatického karcinómu pankreasu v štádiách 3 a 4

Veľmi často sa v pankrease diagnostikuje sekundárny, teda novotvar, ktorý sa v ňom vyvíja, má pôvod v úplne inom orgáne a sem ho priviedol prietok lymfy alebo krvi. Metastatické nádorové štruktúry sa zisťujú veľmi neskoro, keď radikálna operácia na odstránenie rakoviny v pankrease nie je možná. V týchto prípadoch je dostupná len paliatívna chirurgická liečba, ktorej účelom je zmierniť celkový stav pacienta a zlepšiť kvalitu jeho života. Na zastavenie prejavov a následkov obštrukčnej žltačky sa vykonávajú prevažne symptomatické operácie na 3. a 4. mieste.

Hlavné typy paliatívnej chirurgie sú:

• Choledochojejunostómia, rekonštrukčná operácia, ktorá spočíva v prepojení tenkého čreva a spoločného žlčovodu anastomózou.
• Cholecystojejunostómia. Medzi jejunom a žlčníkom sa vytvorí umelá anastomóza.

Vykonávanie týchto symptomatických operácií je indikované u tých pacientov s rakovinou, ktorí majú najnepriaznivejšiu životnú prognózu. Toto obmedzenie je spojené s krehkosťou zavedenej anastomózy - dlhá životnosť a nemožnosť jej čistenia vedú k rozvoju závažných infekčných komplikácií v umelom kanáli.

Následky a komplikácie chirurgickej liečby

Operácia rakoviny pankreasu sa považuje za veľmi ťažkú ​​a nebezpečnú. Pri jeho realizácii alebo v skorom pooperačnom období je možný rozvoj závažných komplikácií, ktoré môžu skončiť aj smrťou.

Najčastejšie vedľajšie účinky operácie rakoviny pankreasu sú:

• operačný a pooperačný šok. Závažná, život ohrozujúca komplikácia vyvolaná veľkou stratou krvi;
• skoré, v dôsledku infekcie počas brušnej chirurgie, a neskoro, v dôsledku nekrózy tkaniva a zlyhania šitia, peritonitída;
• žlčovo-črevná fistula, ktorá sa objaví, keď sa umelá anastomóza rozchádza.

Okrem vymenovaných život ohrozujúcich následkov existuje vysoké riziko, že pri operácii rakoviny pankreasu dôjde k ďalším komplikáciám. Medzi nimi možno rozlíšiť prielomové vnútorné krvácanie, výskyt pankreatickej nekrózy, zlyhanie pečene a obličiek a diabetes mellitus.

Ako dlho žijú pacienti po operácii rakoviny pankreasu?

Pooperačná dĺžka života osoby, ktorá podstúpila operáciu na odstránenie rakoviny pankreasu, závisí od štádia detekcie ochorenia, umiestnenia nádoru v sekrečnom-tráviacom orgáne, prítomnosti procesu metastáz a veku pacienta.

V klinickej praxi sa najčastejšie zaznamenáva nepriaznivá prognóza:

• V štádiu I je možné úplné odstránenie abnormálnych štruktúr, čo dáva pacientom s rakovinou skutočné príležitosti na zotavenie. Ale, bohužiaľ, choroba v štádiu vzniku je zistená extrémne zriedkavo, takže šance na život zostávajú nenaplnené.
• Štruktúra nádoru, ktorá je v štádiu vývoja II, je menej prístupná chirurgickej liečbe. Súčasne s postihnutou žľazou musia chirurgovia odstrániť oblasti životne dôležitých orgánov, ktoré k nej priliehajú. Päťročná prognóza rakoviny pankreasu po tomto type operácie sa pozoruje iba u 30% pacientov. V prípade pooperačných komplikácií sa počet onkologických pacientov schopných dosiahnuť obdobie dlhodobej remisie znižuje na 8 %.
• V štádiách III a IV sa patologický stav stáva nefunkčným a vykonáva sa iba paliatívna liečba zameraná na zastavenie negatívnych symptómov. Životnosť takýchto pacientov je možné predĺžiť najviac o šesť mesiacov.

Stojí za to vedieť! Po operácii pankreasu musí človek počas zostávajúcich rokov či mesiacov života pravidelne podstupovať vyšetrenia u onkológa a dodržiavať prísnu diétu. Tieto opatrenia zabránia rozvoju predčasného relapsu a predčasnej smrti.

Informatívne video

Rakovina hlavy pankreasu je považovaná za jeden z najagresívnejších nádorov, ktorého prognóza prežitia je vo väčšine prípadov nepriaznivá. Je to spôsobené tým, že je veľmi zriedkavé identifikovať ochorenie v počiatočnom štádiu. Najčastejšie sa nádor zistí v štádiu, keď už nie je možné radikálne odstránenie.

Popis patológie

Rakovina hlavy pankreasu postupuje rýchlo. Metastáza nádoru zároveň vedie k tomu, že prognóza prežitia 5 rokov po objavení ochorenia je len 1%. Podľa štatistík toto percento zahŕňa pacientov, ktorí boli diagnostikovaní v počiatočných štádiách.

V medicíne je vývoj nádoru v hlave pankreasu rozdelený do štádií:

1. V nultom štádiu sa práve začína rozvíjať malígny novotvar. Klinické prejavy úplne chýbajú a samotný nádor ešte nemetastazoval.
2. V prvom štádiu sa novotvar zväčšuje a dosahuje približne 2 cm, metastázy stále chýbajú. V tomto bode môže byť choroba náhodne zistená počas bežného vyšetrenia alebo počas diagnostiky iných patológií pankreasu. Pri liečbe vykonanej v tomto štádiu je prognóza prežitia a úplnej likvidácie novotvaru priaznivá.
3. V druhom štádiu sa objavujú prvé príznaky, ložiská ochorenia sa postupne šíria do chvosta a tela pankreasu. Ale nádor nedáva metastázy do susedných orgánov. Priebeh liečby v tomto štádiu pozostáva z chirurgického zákroku, po ktorom nasleduje chemoterapia. Prognóza v tomto prípade je menej priaznivá, ale terapia vám umožňuje predĺžiť život pacienta.
4. V treťom štádiu ochorenie postihuje cievy a nervové zakončenia a klinické prejavy sa stávajú výraznými. Nádor začína metastázovať, takže ani vykonaná operácia nedáva pozitívny účinok. Terapeutické opatrenia v tomto štádiu sú v podstate zamerané na zníženie bolesti. Prognóza je nepriaznivá.
5. Štvrté štádium nie je liečiteľné. Viaceré metastázy sa šíria do iných orgánov a lymfatických uzlín. Pacient má ťažkú ​​intoxikáciu tela. Liečba sa vykonáva symptomaticky, snaží sa zmierniť stav pacienta. Prežitie v tejto fáze je nemožné.

Stredná prognóza rakoviny hlavy pankreasu 4. štádia je 6 mesiacov. Ak sa v tomto bode rozvinie žltačka, lekári vykonávajú endoskopickú alebo transhepatálnu drenáž.

V 70% prípadov rakoviny pankreasu choroba postihuje hlavu. Samotný novotvar môže byť difúzny, nodulárny alebo exofytický. Nádor metastázuje lymfou, krvou alebo prerastá do susedných orgánov.

Dôvody rozvoja

Vedci nedokázali určiť bezprostrednú príčinu, ktorá vedie k rakovine hlavy pankreasu, hoci samotná choroba sa aktívne študuje. Najčastejšie sa patológia vyvíja u mužov starších ako 50 rokov. Okrem toho existuje množstvo negatívnych faktorov, ktoré môžu mať priamy vplyv na vznik tohto typu rakoviny:

1. Nesprávna výživa. Je dokázané, že nekontrolovaná konzumácia živočíšnych tukov prispieva k tvorbe veľkého množstva cholecystokinínu. Nadmerné množstvo tohto hormónu môže vyvolať hyperpláziu buniek.
2. Fajčenie. Už po jednej vyfajčenej cigarete sa karcinogény dostávajú do krvného obehu a hladina lipidov stúpa. Preto fajčenie zvyšuje riziko vzniku hyperplázie (prerastania) tkanív žliaz.
3. Chronická pankreatitída. Stagnácia zápalovej sekrécie môže prispieť k degenerácii benígnych buniek na malígne.
4. Ochorenie žlčníka môže zvýšiť riziko vzniku nádoru. Obzvlášť nebezpečné sú patológie, ako je chronická kalkulózna cholecystitída, postcholecystektomický syndróm a cholelitiáza (cholelitiáza).
5. Nadmerná konzumácia alkoholických nápojov. Chronická pankreatitída sa často vyskytuje u ľudí trpiacich alkoholizmom, čo znamená, že šance na objavenie sa nádoru sa výrazne zvyšujú.

Dôležitú úlohu vo vývoji malígnych novotvarov zohráva dedičná predispozícia. Inými slovami, ak už bola táto choroba v rodine diagnostikovaná, potom sa výrazne zvyšuje šanca na jej výskyt. Nedávne štúdie navyše ukázali, že ľudia pracujúci v nebezpečných podmienkach sú ohrození.

Klinický obraz

Hlavným príznakom rakoviny hlavy pankreasu je bolesť. Zvyčajne je lokalizovaný v hornej časti brucha a môže vyžarovať do chrbta. Bolestivé pocity vznikajú v dôsledku kompresie žlčových ciest, nervových zakončení nádorom a počas exacerbácie pankreatitídy, ktorá sa vyvinula s rakovinou. Bolesť sa často zhoršuje v noci alebo po jedle mastných jedál. V počiatočných štádiách zvyčajne nie sú žiadne príznaky. Okrem toho pri rakovine hlavy pankreasu môžu byť príznaky nasledovné:

• prudký úbytok hmotnosti, dosahujúci anorexiu;
• nedostatok chuti do jedla;
• nevoľnosť a zvracanie;
• všeobecná slabosť;
• grganie;
• smäd;
• suché ústa;
• pretrvávajúci pocit ťažkosti v bruchu.

Neskôr sa klinický obraz mení. Nádor sa zväčšuje a začína rásť do susedných tkanív a orgánov. Pacient má príznaky, ako je žltosť kože a slizníc, zmena farby výkalov, silné svrbenie, moč stmavne. Občas sa objaví krvácanie z nosa, bolesti hlavy a tachykardia (rýchly tlkot srdca).

Ďalším znakom progresie ochorenia je ascites (hromadenie tekutiny v brušnej dutine). Pacient môže vyvinúť krvné zrazeniny v žilách dolných končatín, črevné krvácanie, narušenie činnosti srdca a. V niektorých situáciách sa vyvinie zlyhanie pečene, ktoré si vyžaduje okamžitú hospitalizáciu.

Diagnostické metódy

Pacient s podozrením na rakovinu hlavy pankreasu je najskôr odoslaný na konzultáciu s gastroenterológom. Po preštudovaní anamnézy odborník napíše pacientovi odporúčanie na absolvovanie inštrumentálnych a laboratórnych vyšetrení.

V biochemickom krvnom teste môže nadmerný obsah priameho bilirubínu naznačovať prítomnosť nádoru. V klinickej štúdii sa v krvi zistí veľké množstvo krvných doštičiek a leukocytov. Vedenie koprogramu ukazuje neprítomnosť stercobilínu (pigment, ktorý sa vyskytuje počas spracovania bilirubínu) vo výkaloch, ale je tu tuk a nestrávená vláknina. Medzi inštrumentálne štúdie, ktoré umožňujú určiť, do akej miery bola postihnutá hlava pankreasu, patria:

• viacvrstvová počítačová tomografia brušných orgánov;
• CT (počítačová tomografia) pankreasu;
• ultrasonografia;
• biopsia postihnutých tkanív;
• retrográdna cholangiopankreatografia.

Na určenie štádia rakoviny sa používa endoskopický ultrazvuk. Okrem toho štúdia pomáha identifikovať poškodenie lymfatických uzlín a krvných ciev. Ak je diagnostika zložitá, potom pacient podstúpi diagnostickú laparoskopiu.

Taktika liečby

Na liečbu pacientov s rakovinou hlavy pankreasu sa používa niekoľko metód vrátane rádioterapie, chemoterapie a chirurgického zákroku. Často lekári kombinujú tieto metódy. Chirurgická excízia nádoru dáva najväčší terapeutický výsledok pri tejto chorobe.

Liečba rakoviny hlavy pankreasu v počiatočných štádiách sa uskutočňuje pomocou pankreatoduodenálnej resekcie. Počas procedúry lekár odstráni hlavu a dvanástnik a následne rekonštruuje žlčové cesty a gastrointestinálny trakt. Pri takejto resekcii sa odstránia aj regionálne lymfatické uzliny a cievy.

Vzhľadom na vysoké riziko recidívy sa takmer vo všetkých prípadoch po operácii vykonáva priebeh chemoterapie alebo rádioterapie. V tomto prípade je radiačná liečba povolená najskôr 2 týždne po operácii. Takéto opatrenia vám umožňujú zničiť rakovinové bunky, ktoré by mohli zostať v lymfatickom a obehovom systéme.

V prípadoch, keď je operácia nevhodná, je pacientovi predpísaná chemoterapia. Takáto liečba sa vykonáva v kurzoch. Ich trvanie a počet priamo závisí od prítomnosti metastáz a veľkosti novotvaru. Ale takáto liečba rakoviny hlavy pankreasu je skôr paliatívna.

Indikáciou pre rádioterapiu sú často neoperovateľné nádory alebo recidíva rakoviny pankreasu. Radiačná liečba je kontraindikovaná pri ťažkej podvýžive, žalúdočných vredoch a extrahepatálnej cholestáze.

Ak sa rakovina zistí v neskorom štádiu, potom operácia môže len zmierniť stav pacienta. Takéto operácie pomáhajú normalizovať funkčnosť pankreasu alebo eliminovať žltačku.

Výživa po operácii a preventívne opatrenia

Po operácii je pacientovi predpísaná určitá diéta. Pomáha obnoviť obranyschopnosť organizmu a normalizovať fungovanie tráviaceho systému. Ako pri akejkoľvek patológii pankreasu, zoznam zakázaných potravín zahŕňa:

• korenené, mastné, vyprážané jedlá;
• marinády;
• sóda;
• sladkosti;
• tučné mäso a ryby.

Najprv sa pacientovi podávajú iba tekuté cereálie uvarené vo vode, zeleninové polievky v pyré a nesladený čaj. Po 2 týždňoch, pri absencii akýchkoľvek komplikácií, sa do stravy pridávajú nízkotučné varené ryby, dusená zelenina a pečené nekyslé ovocie. Ale aj v tomto momente je všetko jedlo vopred rozdrvené a uvarené.

Opatrenia na zníženie rizika vzniku tohto typu rakoviny sú celkom jednoduché. V prvom rade musíte racionalizovať stravu. Je lepšie držať sa nízkokalorickej diéty a zaradiť čo najviac rastlinnej vlákniny.

Budete tiež musieť prestať piť alkohol a fajčiť. Odporúča sa absolvovať pravidelné lekárske prehliadky aspoň raz ročne. Pri najmenšom podozrení alebo výskyte bolesti by ste sa mali okamžite poradiť s lekárom. Takéto jednoduché pravidlá zvýšia šance, že sa s rakovinou hlavy pankreasu nikdy nestretnete.

Naliehavosť problému a prevalencia ochorenia

Rakovina pankreasu (PC) je jedným z najbežnejších a neriešiteľných druhov rakoviny. Resekabilita (pod ktorou rozumieme možnosť vykonania resekcie u hospitalizovaných pacientov) zriedka presahuje 20 %, nemocničná mortalita u radikálne operovaných pacientov v špecializovaných ambulanciách zriedka presahuje 5 %. Avšak päťročná miera prežitia po resekcii pankreasu pre rakovinu je zvyčajne 5–8%.

Rakovina prostaty zaujíma 4. – 5. miesto medzi príčinami úmrtí na rakovinu vo vyspelých krajinách a tvorí asi 10 % všetkých nádorov tráviaceho systému. Muži ochorejú 1,5-krát častejšie ako ženy, vrchol výskytu sa vyskytuje vo veku 60–70 rokov. V Spojených štátoch sa každý rok zistí 11 nových chorôb na 100 tisíc obyvateľov, v Anglicku a Japonsku - 16, v Taliansku a Švédsku -

18. V Rusku je výskyt rakoviny prostaty 8,6, v Moskve - 11,4 a v Petrohrade v roku 2001 - 14,8 na 100 tisíc obyvateľov.

Zvýšená pozornosť diagnostike a liečbe rakoviny prostaty je spôsobená nárastom incidencie za posledných 30 rokov o 30 % a zlými výsledkami liečby – až 90 % pacientov zomiera do jedného roka po diagnostikovaní.

Etiológia a patogenéza

PCa je medzi nimi bežnejšia obyvatelia mesta ktorí používajú veľké množstvá mäso a tuky. Fajčenie prispieva ku karcinogenéze všeobecne a rakovine prostaty zvlášť (u fajčiarov sa zaznamenáva 2-2,5 krát častejšie ako u nefajčiarov). Predpokladá sa, že karcinogény obsiahnuté v tabaku môžu za určitých podmienok preniknúť do vývodu pankreasu so žlčou, pričom najskôr vyvolajú zápal a potom vznik nádoru. Predpokladá sa, že konzumácia veľkého množstva (viac ako 3 šálky denne) kávu zvyšuje riziko ochorenia, ale skutočný kauzálny vzťah zostáva v tomto prípade nejasný.

patologická anatómia

Nádorom pankreasu je častejšie adenokarcinóm vyrastajúci z epitelu vývodov. Rakovina hlavy pankreasu sa vyskytuje asi v 75% prípadov (u takmer štvrtiny týchto pacientov je nádor lokalizovaný v necinnatom procese), tela a chvosta - v 25%.

V čase diagnózy sa nádor u takmer polovice pacientov už rozšíril za pankreas a u tretiny sa zistia vzdialené metastázy.

V závislosti od primárnej lokalizácie nádoru môže dôjsť k jeho invázii do rôznych susedných orgánov a tkanív:

1) keď je nádor lokalizovaný v hlave - v choledoche, dvanástniku, portálnej žile, celiakálnom kmeni a jeho vetvách, mezentériu priečneho tračníka;

2) pri lokalizácii v tele a chvoste - v portálnych a slezinných žilách, spoločných pečeňových a slezinných tepnách, celiakii, aorte, žalúdku, mezentériu a / alebo stene priečneho tračníka.

Ako už bolo spomenuté, PCa je skoro metastázuje cez lymfatický trakt a hematogénne. Postihnuté sú regionálne lymfatické uzliny: pankreatoduodenálne, retropylorické, periportálne (hepatoduodenálne), periceliakálne, mezenterické, paraaortálne. Hematogénne metastázy sú najčastejšie lokalizované v pečeni, oveľa menej často v pľúcach, pohrudnici, obličkách atď.

Klasifikácia rakoviny pankreasu

Pri analýze veľkého klinického prípadu (viac ako 700 pacientov s rakovinou prostaty) sme zistili, že rakovina uncinate process (CO) pankreasu, zvyčajne označovaná ako nádory hlavy pankreasu, má určité klinické rozdiely a vlastnosti chirurgickej liečby, ktoré sú podrobnejšie popísané v príslušnej časti príručky. To poslúžilo ako základ pre identifikáciu ďalšej lokalizácie rakoviny prostaty – rakoviny KO, okrem rakoviny hlavy, tela a chvosta.

Histologicky sa rozlišuje adenokarcinóm, spinocelulárny karcinóm, cystadenokarcinóm, acinárny karcinóm, nediferencovaný (anaplastický) karcinóm. Predpokladá sa, že každý desiaty pacient s rakovinou prostaty sa vyvíja multiticentricky. Prevalencia nádorového procesu sa odhaduje systémom TNM.

TNM klasifikácia Medzinárodnej únie proti rakovine (2010, siedme vydanie) T je primárny nádor.

TX - nedostatočné údaje na vyhodnotenie primárneho nádoru.

T0 - primárny nádor nie je určený.

Tis - preinvazívny karcinóm (Carcinoma in situ).

T1 - nádor je obmedzený na pankreas, do 2 cm v najväčšom rozmere.

T2 - nádor je obmedzený na pankreas viac ako 2 cm v najväčšom rozmere.

T3 – nádor presahuje pankreas, ale nezasahuje celiakiu alebo hornú mezenterickú artériu.

T4 Nádor napáda celiakiu alebo hornú mezenterickú artériu.

N - regionálne lymfatické uzliny.

NX Nedostatočné údaje na vyhodnotenie regionálnych lymfatických uzlín.

N0 - žiadne známky metastatickej lézie regionálnych lymfatických uzlín.

N1 - regionálne lymfatické uzliny sú postihnuté metastázami.

M - Vzdialené metastázy.

MX - nedostatočné údaje na určenie vzdialených metastáz.

M0 - žiadne známky vzdialených metastáz.

M1 - existujú vzdialené metastázy.

Zoskupovanie podľa etáp

Klinický obraz a údaje objektívneho vyšetrenia

Zlé výsledky v liečbe rakoviny prostaty sú spojené predovšetkým s jej neskorou diagnózou. Klinický obraz ochorenia sa najčastejšie rozvíja postupne. Priemerná dĺžka klinických prejavov pred diagnózou je 2–4 mesiace. Medzi hlavné iniciálne (v preikterickej fáze ochorenia s rakovinou hlavy pankreasu), aj keď zďaleka nie sú skorými prejavmi rakoviny pankreasu, patrí diskomfort v hornej časti brucha v podobe pocitu tiaže a plnosti žalúdka, najmä po jedenie, ako aj bolesť, strata hmotnosti, strata chuti do jedla a nevoľnosť. Nešpecifickosť týchto príznakov je často príčinou neskorej diagnostiky ochorenia. Klasické, aj keď zvyčajne novšie príznaky PCa zahŕňajú žltačka, strata hmotnosti a bolesť v žalúdku.

Klinický obraz závisí od lokalizácie nádoru. Vedúcimi klinickými príznakmi rakoviny hlavy pankreasu sú žltačka, ktorá sa zvyčajne objaví bez bolestivého záchvatu (92-98%), strata hmotnosti (65-80%) a bolesť (45-65%). Pri rakovine tela a chvosta sa najčastejšie zaznamenáva strata hmotnosti (viac ako 90%) a bolesť (viac ako 70%). Zároveň sme poznamenali, že v prípade rakoviny CO, na rozdiel od rakoviny hlavy žľazy, na ktorú sa, ako už bolo spomenuté, patrí, najčastejšie sa pacienti sťažujú na bolesť (70 %) a hmotnosť strata (50 %) a žltačka sa vyskytuje extrémne zriedkavo (asi 15 %) a je neskorším príznakom.

Pri popise klinického obrazu rakoviny prostaty sa často začína syndrómom mechanická žltačka, keďže ide o najvýraznejší a najčastejší syndróm pri rakovine hlavy pankreasu, ktorý sa, ako už bolo spomenuté, vyskytuje vo viac ako 70 % prípadov rakoviny prostaty. Obštrukčná žltačka je často prvým, žiaľ, nie skorým príznakom, pri ktorom ochorenie prechádza do druhej (ikterickej) fázy. Obštrukčnú žltačku nie je vždy ľahké odlíšiť od parenchýmovej žltačky, pretože v oboch prípadoch sa bolesť zvyčajne nevyvíja. Až 80 % pacientov so syndrómom žltačky je prvotne hospitalizovaných v infekčných nemocniciach. Súčasne niekedy trvá viac ako 4 týždne, kým sa zistí charakter žltačky, čo vedie k rozvoju zlyhania pečene, prudko zhoršuje okamžité výsledky chirurgickej liečby a onkologickú prognózu. Žltačka sa vyskytuje v 90 % prípadov rakoviny hlavy pankreasu. Obštrukčná žltačka pri rakovine hlavy pankreasu je charakterizovaná stálou progresiou bilirubinémie. Doba výskytu žltačky pri rakovine hlavy pankreasu závisí od blízkosti nádoru k spoločnému žlčovodu: čím bližšie je k nemu nádor lokalizovaný, tým skôr sa žltačka objaví a naopak. Stagnácia žlče v žlčovom systéme prispieva k pridaniu enterogénnej infekcie, rozvoju cholangitídy. Cholestáza a infekčný proces spôsobujú závažné zmeny v pečeni, čo vedie k narušeniu jej funkcie a môže spôsobiť smrť pacientov v pooperačnom období. Kompresia nádorom v. portae vedie k rozvoju portálnej hypertenzie. Porušenie toku žlče do čriev spôsobuje poruchy trávenia. Vyvíja sa črevo, klesá imunologická obrana tela, objavuje sa toxémia.

V 45–60 % prípadov je žltačka sprevádzaná svrbením. Jeho intenzita nezávisí od závažnosti žltačky. Vzhľad tohto svrbenia prispieva k zvýšeniu obsahu látok podobných histamínu a žlčových kyselín v krvi. V niektorých prípadoch sa svrbenie môže objaviť v preikterickom období a byť prvým príznakom cholestázy.

vznik strata telesnej hmotnosti spojené na jednej strane so samotným nádorovým procesom, ktorý spôsobuje zníženie chuti do jedla a zvýšenie bazálneho metabolizmu o 50-70% a na druhej strane s kompresiou hlavného vývodu pankreasu nádorom, čo vedie k poruchám trávenia v dôsledku nedostatočného príjmu pankreatických enzýmov a žlče do dvanástnika .

Pre nádory hlavy pankreasu bolesťčastejšie lokalizované v epigastrickej oblasti a v pravom hornom kvadrante brucha, s nádormi tela - pozdĺž strednej čiary a chvosta - v ľavom hornom kvadrante. Bolesť môže byť mierna, pretrvávajúca, tupá, ostrá alebo nudná, vyžarujúca do chrbta. V relatívne skorých štádiách rakoviny sa bolesť vyskytuje u 30-0% pacientov a je spojená s kompresiou hlavného pankreatického vývodu, rozvojom pankreatickej hypertenzie a pankreatitídy. Silná nezvládnuteľná bolesť naznačuje rozšírenie nádoru do retroperitoneálneho priestoru a inváziu do nervových plexusov.

Dyspeptické symptómy- anorexia, nauzea, vracanie, hnačka, zápcha, plynatosť sa pozoruje u približne 40 % pacientov. Sú spojené s cholestázou a sekrečnou insuficienciou pankreasu.

Slabosť, únava- sú dôsledkom porúch príjmu potravy, anemizácie, porúch látkovej premeny.

Zvýšenie telesnej teploty pozorované v 30 % prípadov. Najčastejšie je tento príznak dôsledkom vývoja sekundárneho zápalového procesu - cholangitídy a pankreatitídy. Menej často sa telesná teplota zvyšuje v dôsledku porušenia termoregulácie pri rakovine.

O objektívny výskumúbytok hmotnosti, žltačka, zväčšenie a citlivosť pečene sú bežné. Pri obštrukčnej žltačke sa objavuje tmavý moč (prítomnosť žlčových pigmentov) a sfarbené výkaly podobné ílu. Napriek zvýšeniu žlčníka pri cholestáze je palpovaný iba v 40-60% prípadov ( symptóm Courvoisier). Zväčšený a nebolestivý žlčník ikterického pacienta, absencia hepatálnej koliky predchádzajúcej žltačke, naznačuje malígnu obštrukciu distálnych extrahepatálnych žlčových ciest.

Splenomegália môže byť výsledkom portálnej hypertenzie v dôsledku kompresie, nádorovej infiltrácie alebo trombózy portálnych a slezinných žíl (subhepatálna portálna blokáda). S rozpadom rakoviny OBD, klíčením v dvanástniku, možno pozorovať nádory hlavy pankreasu krvácajúca. Nádor nachádzajúci sa v tele a chvoste žľazy sa palpuje približne u 40–50 % pacientov, čo je zlý prognostický znak, čo naznačuje vysokú prevalenciu procesu. hepatomegália, spojená s cholestázou, je častejšie určená s nádormi hlavy a naznačuje tuberosita povrchu pečene

o prítomnosti metastáz. Fyzické príznaky PCa zahŕňajú systolický šelest, ktorý je počuť pod xiphoidným procesom alebo mierne doľava. Vysvetľuje sa inváziou nádoru a/alebo kompresiou kmeňa celiakie a/alebo slezinnej tepny, a preto je spravidla znakom významného lokálneho šírenia nádoru.

Rakovinový nádor prispieva k zvýšeniu zrážanlivosti krvi, preto s PCa niekedy existujú periférna tromboflebitída. Tomu napomáha aj prenikanie trypsínu z pankreasu do krvi, čo zvyšuje aktivitu koagulačného systému. Tromboflebitída sa vyskytuje približne u 10 % pacientov a častejšie s nádormi tela alebo chvosta pankreasu.

Ascites pri rakovine prostaty sa vyskytuje v dôsledku metastázovania nádoru v pobrušnici, kompresie portálnej žily, masívneho metastatického poškodenia pečene a progresívnej hypoproteinémie. Pri karcinóme z acinárnych buniek, ktorý je zriedkavý (v 1–3 % prípadov), sa môžu objaviť bolestivé uzliny pod kožou v dôsledku ložiskovej nekrózy podkožného tkaniva, ako aj bolesti kĺbov.

Popísané symptómy, ako už bolo spomenuté, sú skôr neskoré a iba 10-20% pacientov môže vykonať radikálnu operáciu. Avšak v zriedkavých prípadoch sa náhle vyvinul cukor cukrovka alebo pikantné zápal pankreasu Pacienti starší ako 50 rokov môžu mať prvé prejavy rakovina v tejto lokalite. Niekedy sa vyskytujú 1–2 roky pred objavením sa iných klinických príznakov. rozvoj cukrovka v skorých štádiách spojených s produkciou nádorového supresora periférnych inzulínových receptorov. Pankreatitída je prvým prejavom ochorenia, ak je nádor lokalizovaný v hlavnom pankreatickom kanáliku alebo blízko neho, čo spôsobuje včasné poruchy odtoku pankreatickej šťavy.

Na základe vyššie uvedeného teda treba mať podozrenie na rakovinu pankreasu u pacienta staršieho ako 50 rokov, ktorý má niektorý z nasledujúcich klinických príznakov (v zostupnom poradí významnosti): 1) žltačka, ktorá sa vyskytla bez záchvatu bolesti; 2) nevysvetliteľné zníženie telesnej hmotnosti o viac ako 10 %; 3) nevysvetliteľná bolesť alebo nepohodlie v hornej časti brucha, najmä s negatívnymi výsledkami röntgenového a endoskopického vyšetrenia horného gastrointestinálneho traktu; 4) nevysvetliteľná bolesť chrbta;

5) záchvat pankreatitídy bez zjavného dôvodu (nedostatok alkoholu v anamnéze, cholelitiáza, diétne chyby, zranenia atď.);

6) exokrinná pankreatická insuficiencia bez zjavnej príčiny, prejavujúca sa nestabilnou stolicou, častými hnačkami; 7) náhly nástup diabetes mellitus bez predisponujúcich faktorov, ako je obezita alebo rodinná anamnéza.

Laboratórna a inštrumentálna diagnostika

Údaje z tradičných laboratórnych štúdií najčastejšie nie sú špecifické pre PCa.

Anémia vyskytuje sa u polovice pacientov s rakovinou prostaty a vysvetľuje sa inhibíciou hematopoézy a/alebo často sprievodnou erozívnou duodenitídou, rastom nádoru a krvácaním z neho do lúmenu dvanástnika. Leukocytóza pozorované iba s rozvojom cholangitídy a deštruktívnej pankreatitídy. Fekálne hmoty majú charakteristický "mastný" lesk a jemnú textúru. Steatorea stanovené u 10-20% pacientov. Hladina amylázy a lipázy v krvnom sére sa zvyšuje v 10% prípadov. Rakovina hlavy pankreasu s obštrukciou žlčovodu je sprevádzaná hyperbilirubinémiou (s prevahou priamej frakcie). Cholestáza vedie k hlbokým poruchám metabolizmu lipidov, čo vedie k zvýšeniu sérového cholesterolu. Pri nádorovej žltačke sa v 90 % prípadov pozoruje 5- až 10-násobné zvýšenie alkalickej fosfatázy (AP) a približne v tretine prípadov k tomu môže dôjsť pred nástupom hyperbilirubinémie. Obsah alkalickej fosfatázy sa zvyšuje tak v dôsledku narušenia prirodzenej cesty jej vylučovania a vylučovania hepatocytmi, ako aj v dôsledku prudkého zvýšenia syntézy proliferujúcim epitelom žlčových ciest. Pri dlhotrvajúcej obštrukčnej žltačke existuje dysproteinémia a hypoproteinémia, zníženie hladiny protrombín. Obsah AJ1T a ACT je u väčšiny pacientov zvýšený maximálne 5-10 krát, čo sa používa na diferenciálnu diagnostiku vírusovej hepatitídy, pri ktorej sa hladina týchto enzýmov zvyšuje desaťnásobne. Zmeny v krvi, moči a výkaloch u pacientov s rakovinou tela a chvosta pankreasu často chýbajú. U 10–52 % pacientov je zaznamenaný deficit inzulínu, ktorý sa prejavuje rôznym stupňom hyperglykémie a je spojený s jedným z nasledujúcich faktorov: 1) deštrukcia ostrovčekového aparátu rastúcim nádorom (s lokalizáciou nádoru v chvoste) , 2) rozvoj obštrukčnej pankreatitídy.

Stanovenie hladiny nádorových markerov Navrhuje sa použiť ako skríningový test na rakovinu prostaty stanovenie hladiny nádorových markerov (TM). Najzaujímavejšie z nich sú sacharidové antigény CA 19-9, CA 50, CA 72-4, Ca 125, CA 242, CAM 17-1 karcinoembryonálny antigén (CEA); enzýmy: GT-11, elastáza. Dostatočne informatívny a dobre preštudovaný je OM CA 19‑9. Predpokladá sa, že pri rakovine prostaty je tento marker nielen diagnosticky významný, ale možno ho použiť aj na presnejšie určenie štádia rakoviny, vyhodnotenie účinnosti chirurgickej a chemorádioterapie a miery poklesu hladiny CA 19 -9 po resekcii pankreasu pre rakovinu je prognostickým faktorom a v týchto prípadoch je možné marker použiť na dynamické sledovanie pacientov. Diagnostická citlivosť CA 19-9 pri rakovine pankreasu je 73-95%, špecificita - 63-78%, účinnosť - 76-97%.

Nevýhodou CA 19-9 je, že jeho hladina je v skorých štádiách PCa normálna, čo sťažuje použitie tejto TM na skríning. Existujú prípady, keď sa aj pri pokročilom karcinóme prostaty s mnohopočetnými vzdialenými metastázami hladina CA 19‑9 výrazne nezvýšila alebo dokonca zostala v normálnom rozmedzí. To sa vysvetľuje aj tým, že CA 19-9 a mnohé ďalšie OM sú proteíny ektodermálneho pôvodu, ktoré sa tvoria u ľudí, ktorých erytrocyty obsahujú Lewisov antigén.

Zvýšenie hladiny CEA pri rakovine prostaty najčastejšie indikuje metastatickú léziu pečene. Pacienti s hladinou CEA vyššou ako 15 ng/ml majú výrazne nižšiu mieru prežitia. V praxi sú možnosti použitia CEA v diagnostike rakoviny prostaty obmedzené, pretože jej senzitivita je 35-62%, špecificita - 52-77% a účinnosť - 64-75%. Vzhľadom na všetky vyššie uvedené skutočnosti sa CEA používa na zlepšenie účinnosti diagnostiky rakoviny pankreasu v kombinácii s inými OM.

Nedostatočná špecifickosť OM, najmä u malých, resekovateľných nádorov, zvýšenie ich hladiny pri nenádorových ochoreniach pečene a pankreasu, kolorektálnych a niektorých iných nádoroch obmedzuje diagnostickú hodnotu CA 19-9, CEA a iných markerov v prostate. rakovina.

Úlohou predoperačnej diagnostiky nie je len stanoviť diagnózu rakoviny prostaty, ale aj určiť štádium ochorenia, pretože od toho bude závisieť taktika liečby.

Je potrebné rozlišovať neinvazívne (ultrazvuk, FGS, CT, relaxačná duodenografia, magnetická rezonancia (MRI), magnetická rezonančná cholangiopankreatografia (MRCP), pozitrónová emisná tomografia, endo-ultrasonografia) a invazívne metódy diagnostiky PCa v periampulárnom oblasti (laparoskopia, retrográdna cholangiopankreatikografia, perkutánna transhepatálna cholangiografia, tenkoihlová aspiračná biopsia pod ultrazvukovým alebo CT vedením, angiografia). Štúdie sa vykonávajú na báze „od jednoduchých po komplexné“ a invazívne metódy by sa nemali používať, ak je možné diagnózu stanoviť vykonaním dostupných neinvazívnych a minimálne invazívnych štúdií.

Určitý pokrok v diagnostike rakoviny prostaty, dosiahnutý v posledných rokoch, súvisí so vznikom nových inštrumentálnych metód výskumu v každodennej praxi, ktoré umožňujú nielen stanoviť diagnózu, ale v mnohých prípadoch aj určiť štádium ochorenia.

Prvá etapa diagnostického programu zameraná na identifikáciu nádoru pankreasu a určenie jeho prevalencie je ultrazvuková procedúra(ultrazvuk). Charakteristickými znakmi rakoviny prostaty sú podľa ultrazvukových údajov lokálne zvýšenie veľkosti orgánu, prítomnosť hypoechogénneho útvaru podobného nádoru a tuberózne kontúry pankreasu v oblasti nádoru (obr. 98).

Dôležitým bodom ultrazvukovej diagnostiky rakoviny hlavy pankreasu je vizualizácia hlavného pankreatického vývodu (MPD) a určenie jeho priemeru. Aj malé nádory, ktoré nie sú viditeľné na ultrazvuku, môžu viesť k poruche priechodnosti MPD a jej sekundárnej expanzii, čo je nepriamy znak prítomnosti nádoru. Expanzia GLP sa zisťuje u 85 – 92 % pacientov s rakovinou hlavy pankreasu. Diagnostická presnosť metódy je 67-86% a výrazne závisí od skúseností a kvalifikácie lekára vykonávajúceho ultrazvuk. Zväčšené regionálne lymfatické uzliny s ultrazvukom možno zistiť v 30-47%, metastázy v pečeni - v 46-74%, takže jeho citlivosť pri hodnotení resekability nepresahuje 40%. Nedostatočná účinnosť ultrazvukovej diagnostiky karcinómu prostaty sa vysvetľuje aj obmedzenou rozlišovacou schopnosťou ultrazvukových prístrojov na 1–2 cm. Na základe ultrazvukových údajov je vo väčšine prípadov ťažké posúdiť inváziu nádoru do susedných štruktúr, odlíšiť malé (do 3 cm) rakovinové nádory od zápalových lézií pankreasu.

Významný v diagnostike nádorov pankreasu je CT vyšetrenie(CT). Hlavnými znakmi CT, ktoré umožňujú podozrenie na rakovinu prostaty, sú zväčšenie veľkosti žľazy v miestnej oblasti, tuberózne kontúry pankreasu v tejto oblasti, prítomnosť hypodenzného uzla podobného nádoru a invázia nádoru. peripankreatického tkaniva. Expanzia GLA na CT je diagnostikovaná oveľa menej často ako na ultrazvuku, čo je spojené s veľkou hrúbkou rezov na CT (5–8 mm). Diagnostická presnosť CT je 72–91 %. Rozlíšenie CT je blízke ultrazvuku, hoci metóda je o niečo informatívnejšia pri zistení šírenia rakoviny prostaty do okolitých orgánov a štruktúr, pri detekcii regionálnych metastáz (obr. 99).

Ryža. 98. Ultrazvukový postup. Rakovina hlavy pankreasu. Na obrázku je hypoechogénna hrudkovitá rakovina s rozmermi 5 x 4 cm (1)

Diferenciálna diagnostika rakoviny, iných nádorov pankreasu a pseudotumoróznej chronickej pankreatitídy (CP) podľa CT a ultrazvuku je pomerne náročná a často nemožná. Prítomnosť cýst v oblasti tvorby nádorov, hypertenzia pankreasu sa vyskytuje v oboch prípadoch a nie sú diferenciálnymi diagnostickými znakmi. Kalcifikácie v projekcii nádoru pri rakovine prostaty sú zriedkavé. V 95% kalcifikácia indikuje CP. Na detekciu nádorov pankreasu je CT vhodnejšie ako ultrazvuk, pretože poskytuje viac informácií o šírení nádoru do susedných anatomických štruktúr a jeho výsledky nie sú natoľko závislé od skúseností lekára vykonávajúceho štúdiu. Ultrazvuk a CT sú doplnkové štúdie a mali by sa používať spoločne. V kombinácii to zlepšuje presnosť diagnostiky rakoviny pankreasu až o 90%.

Ryža. 99. CT vyšetrenie. Rakovina hlavy pankreasu. Na obrázku je hypodenzný tuberózny nádor hlavy pankreasu 4x5 cm (1)

Nedávno vznikajúci nový koncept skenovania tzv špirálová počítačová tomografia(SCT), výrazne zvýšila schopnosť diagnostikovať ochorenia pankreasu. V procese tejto štúdie dochádza k špirálovitému pohybu vejárového lúča cez telo pacienta, pretože pohyb stola nastáva súčasne s pohybom katódovej trubice. Pacient môže naskenovať veľkú anatomickú oblasť v jedinom intervale so zadržaním dychu a vytvoriť tenké súvislé „plátky“ s hrúbkou až 3 mm. SCT zabezpečuje vytvorenie kvalitných trojrozmerných rekonštrukcií orgánov a ciev spolu s nádorom, čo je dôležité najmä pre predoperačné posúdenie resekability. V tejto štúdii je možné zistiť útvary väčšie ako 4 mm. Lokálna invázia blízkych viscerálnych ciev komplikuje a často znemožňuje vykonať resekciu u veľkého počtu pacientov s karcinómom prostaty, a preto sa predoperačnej diagnostike nádorovej invázie ciev, najmä portálnej žily, prikladá veľký význam. V kombinácii s intravenóznym bolusovým kontrastom a spracovaním údajov odčítania je možné rekonštruovať CT angiogramy, ktoré reprodukujú projekčné trojrozmerné obrazy cievneho riečiska a určujú resekabilitu nádoru s presnosťou 56 – 78 %. Predpokladá sa, že výsledky SCT sú porovnateľné s výsledkami pri kombinovanom použití CT a angiografie (obr. 100).

Pri porovnávacom hodnotení rôznych diagnostických metód (CT, ultrazvuk, MRI, angiografia) množstvo štúdií odhalilo, že MRI svojimi diagnostickými schopnosťami neprevyšuje iné výskumné metódy.

Ryža. 100. Špirálová počítačová tomografia s portografiou. Rakovina hlavy pankreasu. Na obrázku vľavo hore je znázornený hypodenzný tuberózny tumor hlavy pankreasu 4x5 cm (1). Na ostatných snímkach je portálna žila (PV) kontrastná. Zaznamenáva sa jeho klíčenie v oblasti nádoru

Magnetická rezonancia(MRI), podľa väčšiny výskumníkov, nemá v diagnostike ochorení pankreasu žiadne významné výhody oproti ultrazvuku a CT. Okrem toho je magnetická rezonancia drahšia. V posledných rokoch sa objavila nová neinvazívna metóda - magnetická rezonancia cholangiopankreatikografiačo umožňuje zobraziť žlčové a pankreatické vývody bez invazívnych zásahov a zavádzania kontrastných látok. Táto štúdia je uskutočniteľná u všetkých pacientov, nedáva komplikácie a umožňuje získať rovnaké informácie ako pri súčasnom použití CT, angiografie (AH) a endoskopickej retrográdnej cholangiopankeatografie (ERCP) (obr. 101. a, b).

Ryža. 101. Magnetická rezonančná cholangiopankreatikografia. Rakovina hlavy pankreasu. A - v pankreatickej časti choledochu (1) je defekt výplne (2) na 1 cm Nádor s priemerom 1,5 cm bol zistený len intraoperačne. B - na sútoku spoločných žlčových (1) a pankreatických (2) vývodov je defekt (3). Dochádza k suprastenóznej expanzii kanálikov. Ultrazvukom, CT a intraoperačne bol zistený nádor s priemerom 3 cm.

Dostatočne spoľahlivé údaje o lokálnom šírení nádoru, cievnej invázii, regionálnych metastázach možno získať pomocou endoultrasonografia(EUSG) je nová diagnostická metóda, ktorej účinnosť je široko diskutovaná v literatúre. V tejto štúdii je možné senzor priviesť priamo k nádoru (laparoskopicky, cez žalúdok a dvanástnik, intraduktálne cez OBD, intraportálne), čo umožňuje detekovať útvary menšie ako 1 cm, a intraduktálnym ultrazvukom - nádory do 2 mm, zväčšené lymfatické uzliny, invázia veľkých ciev, vykonajte ihlovú biopsiu týchto útvarov. Nevýhodou EGSG je veľká závislosť výsledkov štúdií od skúseností lekára vykonávajúceho štúdiu, čo výrazne obmedzuje jej využitie a bráni širokému rozšíreniu metódy (obr. 102). V poslednej dobe zohráva významnú úlohu pri riešení otázok diagnostiky a určovania štádia rakoviny prostaty pozitrónová emisná tomografia(PAT). PET umožňuje kvantifikovať koncentráciu rádionuklidov v nádore a ním postihnutých lymfatických uzlinách v rôznych štádiách ochorenia.

Ryža. 102. Endoskopický ultrazvuk. 1. Nádor hlavy pankreasu. 2. Rozšírená koncová časť spoločného žlčovodu

Na tento účel sa pre PET používajú rádiofarmaká značené cyklotrónovými rádionuklidmi. Schopnosti PET pri detekcii nádorov menších ako 2 cm, pečeňových metastáz, metastázujúcich lymfatických uzlín prevyšujú schopnosti CT. Väčšina výskumníkov používa PET v diferenciálnej diagnostike malígnych a benígnych nádorov pankreasu. V literatúre sú informácie o možnosti stanovenia stupňa malignity nádoru pri PET v závislosti od intenzity akumulácie liečiva. PET však nemôže nahradiť CT na posúdenie resekability (obr. 103). Okrem toho PET neumožňuje lokálnu diagnostiku, preto by sa mal používať v kombinácii s CT. Hlavnou nevýhodou štúdie je nutnosť použitia drahých zariadení na výrobu rádionuklidov, ktoré majú krátky polčas rozpadu (od niekoľkých minút do dvoch hodín), čo si vyžaduje blízke umiestnenie cyklotrónu k laboratóriu (obr. 104). ).

Bohužiaľ, väčšina z uvedených výskumných metód (okrem PET) neumožňuje stanoviť diagnózu rakoviny prostaty s absolútnou presnosťou. S nimi sa odhalí iba objemová formácia a / alebo nepriame známky jej prítomnosti a nie je známa povaha „nádoru“. Len pomocou PET je možné stanoviť malígny charakter nádoru s presnosťou 60-90% (takýto rozptyl čísel je spôsobený stále nedostatočnými skúsenosťami s touto štúdiou). Okrem toho žiadna z existujúcich metód výskumu neumožňuje presne určiť šírenie rakovinového nádoru pankreasu do okolitých orgánov a štruktúr (predovšetkým krvných ciev), čo je dôležité pri predoperačnom hodnotení štádia ochorenia na určenie taktiky liečby (chirurgia, radiačná terapia, chemoterapia alebo ich kombinácia).

Ryža. 103. CT vyšetrenie. Rakovina tela pankreasu. Viditeľný hypodenzný nádor tela pankreasu s nerovnými hrboľatými kontúrami 6x6 cm (1)

Ryža. 104. Pozitrónová emisná tomografia toho istého pacienta ako na obr. 12. V projekcii tumoru detegovaného na CT je ohnisko zvýšenej akumulácie 18P-FDG s priemerom 6 cm s diferenciálnym akumulačným koeficientom tumor/normálne tkanivo (TCD) 2,5–3 (1)

Endoskopické štúdie. Pri FGDS je diagnostika založená na vizuálnej detekcii nádoru, ktorý prerastá do steny dutého orgánu, alebo na identifikácii jeho nepriamych znakov (deformácia a kompresia zadnej steny pyloroantrálnej časti žalúdka, zadnej časti žalúdka). steny bulbu a vnútornej steny zvislej časti dvanástnika, drsnosti deformovaného povrchu steny a hustoty vtlačenej oblasti). Laparoskopia v mnohých prípadoch nám umožňuje približne určiť lokalizáciu nádoru, hranice jeho šírenia pred operáciou. Aby však bolo možné vidieť pankreas, je potrebné použiť špeciálne manipulátory a techniky (pankreas sa vyšetruje cez malé omentum, „okno“ v gastro-transverzálno-kolikovom ligamente). Typický je laparoskopický obraz pri nádorovej žltačke: pečeň býva zväčšená, stagnujúca, so zelenkastým odtieňom, na jej povrchu sa dajú zistiť metastatické uzliny. Žlčník v blokáde distálneho žlčovodu je prudko napätý, zväčšený. Pri laparoskopii je možné vykonať punkciu žlčníka, cholecystocholangiografiu (tretia metóda priameho kontrastovania žlčových ciest), cholecystostómiu na dekompresiu a odstránenie žltačky, zavedenie mikrogastrostómie na reinfúziu žlče pretekajúcej cholecystostomickým obdobím drenáž v pooperačnom období. .

Röntgenové štúdie. Röntgenová kontrastná štúdia dvanástnika umožňuje identifikovať patologický proces, ktorý sa nachádza nielen v samotnom čreve, ale aj v orgánoch priamo susediacich s ním. Použitie relaxačnej duodenografie spravidla umožňuje odhaliť nádor veľkej duodenálnej papily a v niektorých prípadoch nepriamymi príznakmi hlavy pankreasu, ako aj posúdiť stav stien dvanástnika. sám. Deformácia obrysov, zúženie lúmenu dvanástnika, vývoj jeho slučky sú nepriame znaky, ktoré nám umožňujú navrhnúť prítomnosť patologických zmien v pankrease iba vtedy, ak nádor dosiahne významnú veľkosť. Pri rakovine prostaty sú odchýlky od normy zistené len u 50 % pacientov (obr. 105).

Ryža. 105. Duodenografia v podmienkach hypotenzie pacienta C. Pozdĺž mediálneho obrysu dvanástnika v hornej polovici zostupnej časti čreva je oblasť bez odľahčenia sliznice na 2 cm (1) a prietoku kontrastu mimo čreva - tzv. dutiny dezintegrovaného nádoru (2). Makropreparácia po operácii (pozri obr. 106)

Röntgenová kontrastná štúdia žlčových ciest. Na určenie príčiny obštrukčnej žltačky a určenie úrovne obštrukcie žlčových ciest, metódy ich priameho kontrastu: perkutánna transhepatálna cholangiografia perkutánna cholecystocholangiografia pod laparoskopickou alebo ultrazvukovou kontrolou. Vďaka vysokej kvalite výsledného röntgenového obrazu spĺňa priama cholangiografia všetky požiadavky modernej diagnostiky, umožňuje identifikovať a objasniť lokalizáciu obturujúceho nádoru a stav žlčových ciest už pred operáciou. Pri distálnej obštrukcii spoločného žlčovodu dochádza k rozšíreniu celého žlčového systému. Kontrastná látka nevstupuje do dvanástnika, konfigurácia distálneho žlčovodu má podobu kužeľovitého zúženia s nerovnomerne zubatými alebo vrúbkovanými obrysmi, pripomínajúcimi koniec cigary alebo pera (obr. 107). Pri rakovine hlavy pankreasu, ktorá prechádza do pankreatickej časti žlčovodu, sa rádiologický tieň odlomí v distálnej časti vo forme nerovnej horizontálnej, polkruhovej alebo kužeľovej línie. Ak sa nádor hlavy pankreasu rozšíri na prekrývajúce sa časti žlčovodu, potom sa tieň kontrastného žlčovodu skráti a keď je do procesu zapojený cystický kanál, žlčník nie je kontrastný.

Ryža. 106. Makropreparácia toho istého pacienta po PDR. Rakovina hlavy pankreasu, klíčiaceho dvanástnika (3) a spôsobujúca ostrú stenózu (2) vývodu žalúdka (1).

Ďalšou metódou priameho kontrastovania žlčových a pankreatických ciest je ich retrográdne plnenie kontrastným roztokom pri endoskopickej katetrizácii Vaterovej ampulky. (endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia (ERCP). Metóda bola široko zavedená do klinickej praxe v 80. rokoch minulého storočia. Diagnostická presnosť ERCP pri rakovine prostaty je 70 – 80 %.

Ryža. 107. Perkutánny hepatocholangiogram: rakovina hlavy pankreasu. 1 - ihla, 2 - intrahepatálne žlčové cesty, 3 - invalidný (nádorom zablokovaný) žlčník.

Diagnóza je založená na zmenách zistených na pankreatogramoch (stenóza alebo obštrukcia pankreatického vývodu), ktorých povaha závisí od veľkosti nádoru, jeho lokalizácie a vzťahu k vývodnému systému orgánu. Nádor pochádzajúci z epitelu MPD alebo lokalizovaný v jeho bezprostrednej blízkosti, aj keď je malý, rýchlo vedie k zmenám v celom duktálnom systéme. Keď je rakovina lokalizovaná v určitej vzdialenosti od MPD, zmeny sa vyskytujú predovšetkým v malých kanálikoch, zatiaľ čo v hlavnom kanáliku chýbajú (obr. 108). Angiografia (AG). Pri rakovine prostaty dochádza k zmenám v jej cievach alebo cievach umiestnených v tesnej blízkosti žľazy: mení sa lúmen a poloha ciev, narúša sa prietok krvi, objavujú sa atypické cievy. Existuje niekoľko metód kontrastovania artérií a žíl pankreasu: 1) splenoportografia, 2) perkutánna transhepatálna portohepatografia, 3) celiakografia. Nádor je charakterizovaný posunom, deformáciou, uzáverom krvných ciev. Diagnostická presnosť metódy je asi 70 % (obr. 109).

Ryža. 108. Endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia. Rakovina hlavy pankreasu, obštrukčná žltačka.

Koncový úsek spoločného žlčovodu (2) a hlavného pankreatického vývodu (1) v oblasti hlavy a tela pankreasu sú kontrastné. Spoločný hepatálny duktus (4) je vyplnený kontrastom až na sútoku lobárnych hepatických duktov, v mieste tumoru je prolongovaná stenóza (3). Žlčové cesty nad prekážkou sú rozšírené, žlčník je zväčšený (5) Biopsia pankreasu. Overenie diagnózy v prípade objemových útvarov pankreasu je veľmi dôležité, pretože od toho závisí výber metódy liečby. Z tohto hľadiska je indikovaná tenkoihlová aspiračná biopsia (FAAB) pankreasu pod kontrolou ultrazvuku alebo CT na spresnenie diagnózy alebo zvolenie terapeutickej taktiky. Metóda je cenovo dostupná, relatívne bezpečná pre pacienta a celkom spoľahlivá.

Ryža. 109. Celiakogram: rakovina hlavy pankreasu. arteriálnej fázy. Amputácia gastroduodenálnej artérie (1), vyčerpanie cievneho vzoru v oblasti nádoru (2).

Ryža. 110. Aspiračná biopsia tenkou ihlou pod ultrazvukovým vedením. Rakovina tela pankreasu. Na obrázku je hypodenzný, s nerovnými, hľuzovitými kontúrami, nádor s priemerom 4,5 cm (1), v strede ktorého je hyperechogénna oblasť - hrot ihly (2)

Predoperačná TIAB sa vykonáva v diferenciálnej diagnostike karcinómu pankreasu a CP, verifikácia karcinómu pankreasu za účelom chemorádioterapie pred operáciou alebo bez nej. Diagnostická presnosť TIAB je zároveň 67–96 %. Ihlová biopsia sa však neodporúča u pacientov podstupujúcich chirurgický zákrok, najmä radikálny, pretože ani po opakovaných štúdiách a negatívnych výsledkoch, najmä pri nádoroch menších ako 2 cm, nemožno vylúčiť zhubný nádor a je ťažké dostať sa do malých nádorov s ihla. Okrem toho existuje riziko implantácie metastáz pozdĺž punkčného kanála a výsevu nádoru do brušnej dutiny. Výnimkou je TIAB pri plánovaní predoperačnej chemorádioterapie (obr. 110). Existujú informácie o použití TIAB pod kontrolou endo-ultrasonografie. V tomto prípade je možná biopsia malých (menej ako 2 cm) nádorov pankreasu a zväčšených regionálnych lymfatických uzlín. Diagnostická presnosť metódy pre biopsiu nádoru je 92 - 97%, pre lymfatické uzliny - 85 - 91%. Pre svoju komplexnosť sa táto štúdia zatiaľ veľmi nerozšírila.

Na diagnostiku a verifikáciu karcinómu prostaty sa v súčasnosti okrem tenkoihlovej aspiračnej biopsie používa intrabiliárna biopsia perkutánnou drenážou žlče, endoskopická kefová biopsia, cytologické vyšetrenie žlče a pankreatickej šťavy získanej endoskopicky. Diagnostická presnosť takýchto štúdií dosahuje 90% a špecifickosť je 100%.

Ako už bolo spomenuté, žiadna z v súčasnosti dostupných metód diagnostiky rakoviny prostaty neposkytuje absolútne spoľahlivé výsledky. Na získanie maximálneho množstva informácií by sa mala vykonať komplexná aplikácia niekoľkých štúdií dostupných pre lekárov. Ukázalo sa, že ak predoperačný staging rakoviny hlavy pankreasu pomocou CT, angiografie a laparoskopie neodhalí známky neresekovateľnosti, potom sa resekabilita blíži k 80 %. Diagnostický algoritmus rakoviny prostaty sa v každom prípade líši a často závisí od možností inštitúcie. Ale aj pri použití moderných metód je často dosť ťažké diagnostikovať rakovinu prostaty a určiť jej štádium pred operáciou a skutočné rozšírenie nádoru sa dá zistiť iba laparotómiou.

Diagnostický algoritmus pre rakovinu pankreasu

Pri podozrení na rakovinu prostaty je pacient prvotne vyšetrený ultrazvukom, CT, EGD, vyšetruje sa hladina nádorových markerov CA 19-9 a CEA. Pri zistení patológie a príznakov biliárnej hypertenzie sa na objasnenie diagnózy používa priame kontrastovanie žlčových ciest a pankreatických vývodov (alebo MRCP) a ak existuje podozrenie na zapojenie ciev do nádorového procesu, otázka vedenia selektívneho mala by sa zvýšiť angiografia (portografia) alebo CT portografia. Na overenie nádoru sa vykonáva TIAB pod vedením ultrazvuku alebo CT, ako aj suboperačná biopsia.

Diagnostická laparotómia je posledným krokom v diagnostike a vo väčšine prípadov aj v liečbe rakoviny prostaty. U takmer polovice pacientov, u ktorých je na základe údajov z predoperačných štúdií nádor uznaný za resekabilný, pri revízii brušnej dutiny a pankreasu, vzdialených metastázach alebo lokálnom rozšírení nádoru (hlavne do vrátnice alebo horného mezenteria žily) sú zistené. V prípade diagnostickej laparotómie, najmä pri nepotvrdenej diagnóze karcinómu prostaty, treba vykonať intraoperačnú TIAB nádoru pankreasu s urgentným cytologickým vyšetrením získaného materiálu. Diagnostická presnosť metódy je 80–90 % a závisí od veľkosti nádoru. Ťažkosti vznikajú pri intraoperačnej diagnostike, keď je v hrúbke žľazy malý (do 3 cm) nádor. Na klinike bolo operovaných 57 takýchto pacientov. Na základe revízie brušných orgánov vrátane použitia biopsie sa u nich nepodarilo vylúčiť rakovinu prostaty - vo všetkých prípadoch bola vykonaná resekcia pankreasu. Zároveň u polovice pacientov histologické vyšetrenie odstráneného preparátu odhalilo rakovinu prostaty, vo zvyšných prípadoch chronickú pankreatitídu. Sme za vykonávanie resekcie pankreasu, keď nie je možné vylúčiť rakovinu. Samozrejme, takáto taktika je prijateľná len v inštitúciách, ktoré majú bohaté skúsenosti s operáciou pankreasu a dosiahli určité úspechy pri znižovaní pooperačnej úmrtnosti.

Diferenciálna diagnostika rakoviny pankreasu a chronickej pseudotumoróznej pankreatitídy

Najťažším a doteraz neriešeným problémom je problém diferenciálnej diagnostiky rakoviny prostaty a chronickej pankreatitídy (CP), najmä pri lokalizácii patologického procesu v hlave. Osobitný význam má vek a pohlavie pacientov. Najvyšší výskyt rakoviny pankreasu sa vyskytuje vo veku 60–70 rokov a chronická pankreatitída postihuje mladších ľudí, zvyčajne 35 až 5 rokov. Prevažnú väčšinu pacientov s chronickou pankreatitídou (viac ako 80 %) tvoria muži. Zneužívanie alkoholu počas 10-15 rokov pred nástupom ochorenia je tiež bežnejšie u pacientov s CP.

Takmer u všetkých pacientov s rakovinou prostaty (viac ako 90 %) choroba začína postupne, spravidla bez akýchkoľvek provokujúcich faktorov. Pri CP však väčšina pacientov zaznamenáva akútny nástup ochorenia a jeho spojenie s alkoholom alebo nadmerným jedlom. Trvanie klinických prejavov pri rakovine prostaty je 2-3 mesiace a pri chronickej pankreatitíde - viac ako rok.

Hlavnými príznakmi PCa a CP sú bolesť a strata hmotnosti a žltačka je tiež charakteristická pre rakovinu hlavy pankreasu.

Na základe ultrazvukových a CT údajov je ťažké urobiť diferenciálnu diagnostiku rakoviny prostaty a CP aj v špecializovanom zariadení.

Hladina CA 19-9 pri rakovine prostaty spravidla presahuje 100 U/ml, pričom pri CP je táto hladina extrémne zriedkavá, čo možno využiť aj pri diferenciálnej diagnostike týchto ochorení.

TIAB dokáže odhaliť nádorové bunky len u 80 % pacientov s rakovinou prostaty, takže na základe údajov TIAB nie je možné vyvodiť závery s vylúčením rakoviny.

Uvedené klinické, laboratórne a inštrumentálne príznaky môžu byť veľkou pomocou pri diferenciálnej diagnostike rakoviny prostaty a chronickej pankreatitídy, ale konečný záver je často možný až počas operácie a po plánovanom histologickom vyšetrení odstráneného orgánového komplexu.

Informácie získané pri diagnostike karcinómu prostaty a predoperačnom stanovení jeho štádia sú základom pre plánovanie liečby u každého jednotlivého pacienta. V dôsledku vyšetrenia pacientov s rakovinou prostaty sa rozlišujú tieto podskupiny:

1) Diagnóza rakoviny prostaty je nepochybná (vrátane diagnózy je možné overiť), existujú klinické a inštrumentálne príznaky jej šírenia (lokálne šírenie alebo prítomnosť vzdialených metastáz) - 35-40% prípadov:

a) je potrebná paliatívna operácia (pri obštrukčnej žltačke, obštrukcii dvanástnika) - 70-80% pacientov z tejto podskupiny (častejšie s rakovinou hlavy pankreasu);

b) neexistujú indikácie na paliatívnu operáciu, je možná ožarovanie alebo chemorádioterapia - 10-15% pacientov (hlavne s rakovinou tela, chvosta a rakovinou vaječníkov pankreasu) (lokálne pokročilá rakovina, pacient je celkom zdravý);

c) je možná len chemoterapia - 10-15% pacientov (sú vzdialené metastázy, stav pacienta neumožňuje ožarovanie).

2) Diagnóza rakoviny prostaty je nepochybná, nezistili sa žiadne známky jej šírenia pred operáciou, nie je vylúčená možnosť radikálnej operácie - 30-40% prípadov.

3) Dochádza k objemovej formácii pankreasu, ktorej charakter nebolo možné pred operáciou zistiť, ale nemožno vylúčiť rakovinu prostaty (možná prítomnosť iného nádoru, chronická pseudotumorózna pankreatitída) - 15-20% prípadov rakovina prostaty.

Chirurgia je hlavnou liečbou PCa. Radikálny zásah je však často nemožný z dôvodu prítomnosti vzdialených metastáz, klíčenia hlavných ciev, závažnosti stavu pacienta (obštrukčná žltačka, zlyhanie pečene). Operáciu (aj paliačnú) vo výške žltačky sprevádza vysoká pooperačná mortalita (až 40 %). Zlepšenie výsledkov operácie, zníženie rizika pooperačných komplikácií, zmiernenie syndrómu cholémie a biliárnej hypertenzie napomáha predbežná dekompresia žlčových ciest: laparoskopická cholecystostómia, perkutánna transhepatálna cholecystostómia, perkutánna transhepatálna cholangiostómia externá-inoskopická transpapilárna nazobiliárna drenáž žlčovodu, endoskopická papilostómia hlavná duodenálna papila. Dekompresia žlčových ciest spravidla prispieva k rýchlej regresii symptómov cholestázy, ktorá je sprevádzaná pozitívnou dynamikou klinických a laboratórnych parametrov.

Druhým stupňom je radikálna operácia a v prípade nefunkčnosti jeden alebo iný typ paliatívnej intervencie.

Ryža. 111. Cholecystojejunoanastomóza s interintestinálnou anastomózou podľa Browna. 1 - nádor hlavy pankreasu, 2 - žlčník, 3 - jejunum, 4 - interintestinálna anastomóza podľa Browna, 5 - cholecystojejunoanastomóza.

Paliatívne operácie tvoria až 80 % všetkých zákrokov, ktoré sa vykonávajú pri rakovine prostaty, pretože nádor včas metastázuje a šíri sa do blízkych orgánov. Sledujú tieto ciele: 1) odstrániť cholestázu a biliárnu hypertenziu, 2) odstrániť obštrukciu žalúdka alebo dvanástnika, ak existuje, 3) znížiť bolesť. Na odstránenie obštrukčnej žltačky sa používajú rôzne typy biliodigestívnych anastomóz alebo vonkajšia drenáž žlčových ciest s reinfúziou žlče. Fistula žlčníka s tenkým črevom (Monastyrského operácia) sa vykonáva s priechodným cystickým duktom. Operácia je technicky jednoduchá a menej traumatizujúca, jej významnou nevýhodou je však riziko recidívy žltačky pri invázii tumoru do cystického duktu (obr. 111).

Hepatikoenteroanastomóza sa vykonáva v prípadoch, keď sa nádorový infiltrát šíri pozdĺž žlčovodu smerom k porta hepatis, zachytáva cystický vývod a ponecháva voľný spoločný pečeňový vývod alebo len lobárne vývody. Keď sa nádor rozšíri do brán pečene, niekedy sa aplikujú anastomózy do intrahepatálnych žlčových ciest (obr. 112).

Ryža. 112. Schéma operácie aplikácie bypassovej hepaticojejunostómie pri rakovine hlavy pankreasu, komplikovanej obštrukčnou žltačkou. Anastomóza sa tvorí na drenáži vyvedenej cez anastomózne črevo. 1 - spoločný žlčovod, 2 - jejunum, 3 - drenáž, 4 - pankreas, 5 - nádor hlavy pankreasu

Na elimináciu alebo prevenciu výskytu duodenálnych obštrukčných javov sa vytvára gastroenteroanastomóza, častejšie predná kolika s interintestinálnou fistulou (obr. 113). Na zníženie bolestivého syndrómu sa používa intraoperačná alkoholizácia celiakálneho plexu (40 ml 50 ° alkoholu). Vonkajšia drenáž zablokovaného hlavného pankreatického vývodu pomáha zmierniť sekundárnu pankreatitídu a znížiť bolesť.

V poslednom desaťročí sa v súvislosti s rozvojom endovideochirurgie vykonáva torakoskopická splanchnikektómia na zníženie bolesti a zlepšenie kvality života pacientov s neresekovateľným karcinómom prostaty. Je známe, že citlivé nervové vlákna, ktoré vedú bolestivé impulzy z pankreasu, vstupujú do solárneho plexu, potom ako súčasť splanchnických nervov, väčšinou veľkých, a cez sympatické gangliá sledujú dráhy miechy.

Ryža. 113. Predná predná koliková gastroenteroanastomóza s interintestinálnou fistulou podľa Browna. 1 - žalúdok, 2 - gastroenteroanastomóza, 3 - interintestinálna anastomóza podľa Browna, 4 - priečny tračník

Patogenetickou opodstatnenosťou torakoskopickej splanchnikektómie je prerušenie patologických bolestivých impulzov z pankreasu excíziou úsekov celiakálnych nervov. Väčšina autorov vykonáva operáciu na ľavej strane na úrovni ThX‑ThX1 a pri nedostatočnom analgetickom účinku sa po niekoľkých dňoch vykonáva na pravej strane. U väčšiny pacientov je možné dosiahnuť terapeutický účinok - bolesť sa zníži v priemere 2-krát, čo zlepšuje kvalitu života pacientov s neresekovateľným karcinómom prostaty (obr. 114). Radikálne operácie sú možné len u 6-30% pacientov s rakovinou pankreasu. Tieto operácie sú technicky náročné, čo sa vysvetľuje zložitými topografickými a anatomickými vzťahmi pankreasu s blízkymi orgánmi a veľkými cievami, najmä s portálnou žilou.

Radikálnym výkonom rakoviny hlavy pankreasu je pankreatoduodenálna resekcia (štandardná PDR, Whippleova operácia) – zákrok, pri ktorom sa odstráni hlava pankreasu spolu s dvanástnikom, distálnym spoločným žlčovodom a distálnou časťou žalúdka ( Obr. 115). Štádiá DA sú znázornené na obrázkoch 114-120.

Ryža. 114. Schéma torakoskopickej ľavostrannej splanchnikektómie s excíziou veľkého splanchnického nervu na úrovni ThX‑ThX1. 1 - celiakálny plexus, 2 - rozsah excízie väčšieho celiakálneho nervu

Možnosti dokončenia DA (rekonštrukčná fáza DA) sú uvedené na obrázkoch 121-123.

Ryža. 115. Klasická pankreatoduodenálna resekcia - Whippleova operácia. 1 - žalúdok,

2 - dvanástnik,

Takáto operácia malých (do 2 cm) nádorov hlavy pankreasu môže byť vykonaná bez resekcie žalúdka (so zachovaním pyloru) (obr. 124-125). Existuje aj iná metóda PDR: so zachovaním pyloru aj žlčníka, aj keď podľa nášho názoru sa zachovanie žlčníka v PDR sotva odporúča (obr. 126–127).

Fáza obnovy operácie zahŕňa nasledujúce prvky:

1) obnovenie kontinuity gastrointestinálneho traktu vytvorením gastrojejunoanastomózy, 2) obnovenie prechodu žlče pomocou choledochojejunoanastomózy, 3) ošetrenie pahýľa pankreasu s tvorbou pankreatikojejunoanastomózy.

Keď je rakovina prostaty komplikovaná pankreatitídou alebo purulentnou cholangitídou, nie je vždy vhodné ukončiť PDR tvorbou biliárnych a/alebo pankreatických anastomóz s jejunom. Zvyčajne sa kanály najprv odvodnia smerom von a až v druhej fáze intervencie sa aplikujú biliodigestívne a pankreatikodigestívne anastomózy.

Ryža. 116. Odstránenie pankreatoduodenálneho komplexu. Gastroduodenálna artéria sa prekrížila a podviazala, žalúdok sa prekrížil nad uhlom a stiahol sa doľava (3), v nadduodenálnej časti sa prekrížil spoločný žlčovod (1) a do neho sa zaviedla drenážna hadička, prekrížila sa. horná mezenterická a portálna žila pankreasu (2) do hlavnej drenážnej trubice pankreasu. Organokomplex je fixovaný na dvanástniku (4) a výbežok uncinate (5) šitý staplerom UO (vpravo od hornej mezenterickej žily)

Ryža. 117. Rekonštrukčná etapa PDR. Odpojená slučka tenkého čreva v tvare Y sa prevlečie za hrubé črevo (3) a umiestni sa tak, aby nedochádzalo k krúteniu alebo napätiu. Črevo je prišité k pahýlu pankreasu (2) stehmi v tvare U (4), je v ňom vyznačený otvor, ktorý sa zhoduje s hlavným pankreatickým vývodom pri privádzaní čreva k žľaze. 1 - spoločný žlčovod

Ryža. 118. Rekonštrukčná etapa PDR. Tvorba choledochojejunostómie.

1 - spoločný žlčovod, 2 - jejunum, 3 - drenáž

Ryža. 119. Pokračovanie štádia tvorby pankreatojejunostómie. Nite prešívali zadnú stenu hlavného pankreatického vývodu a čreva cez všetky vrstvy. Drenážna trubica sa pretiahne cez črevný lúmen a vyvedie sa von. 1 - jejunum, 2 - pankreas, 3 - drenáž

Ryža. 120. Na drénoch sa tvoria pankreaticojejuno- a choledochojejunoanastomózy. 1 - choledochojejunostómia,

2 - pankreatojejunoanastomóza

Ryža. 121. Možnosť absolvovať DA. Pankreaticko- a choledocho(hepatico) jejunoanastomózy sa vytvorili na kľučke tenkého čreva odpojenej interintestinálnou fistulou. Implantovaná gastroenteroanastomóza, pričom pahýľ dvanástnika je lokalizovaný retroperitoneálne (4). 1 - choledochojejunoanastomóza, 2 - pankreatojejunoanastomóza, 3 - gastrojejunoanastomóza

Ryža. 122. Možnosť absolvovať DA. Pankreaticko- a choledocho(hepatico) jejunoanastomózy sa vytvorili na slučke tenkého čreva v tvare U (1). Imponovaná gastrojejunostómia (2), pričom pahýľ dvanástnika je lokalizovaný retroperitoneálne

Ryža. 123. Možnosť dokončiť PDR totálnou duodenektómiou a superponovanými pankreatickými a hepaticojejunoanastomózami na odpojenej slučke tenkého čreva v tvare U (1). Gastroenteroanastomóza sa tvorí podľa typu „end-to-end“ (2)

Ryža. 124. Pankreatoduodenálna resekcia zachovávajúca pylor (PPDR). Hranice mobilizácie a resekcie 1 - pylorus, 2 - hranice resekcie.

Za posledné desaťročie sa podarilo znížiť nemocničnú úmrtnosť v PDR na 3 – 5 %, ale päťročné prežívanie je len 5 – 10 %. Dlhodobé výsledky radikálnych operácií rakoviny BD, terminálneho choledochu a dvanástnika sú oveľa lepšie – päťročné prežívanie je 20 – 50 %. Pri rakovine hlavy a tela pankreasu sa robí totálna duodenopankreatektómia (obr. 128), pri rakovine tela a chvosta pankreasu distálna resekcia G: (obr. 129, obr. 130). Tieto operácie sa používajú zriedka, pretože rakovina v týchto lokalitách je zvyčajne diagnostikovaná príliš neskoro.

Ryža. 125. Rekonštrukčná etapa PPDR. 1 - choledochojejunostómia, 2 - duodenojejunostómia, 3 - pylorus, 4 - pankreatojejunoanastomóza, 5 - gastroepiploické cievy

Ryža. 126. Schéma resekčného štádia operácie. 1 - žlčník,

Ryža. 127. Schéma etapy rekonštrukcie operácie. 1 - žlčník, 2 - žalúdok, 3 - pankreas, 4 - jejunum 2 - žalúdok, 3 - pankreas, 4 - jejunum, 5 - vzdialený pankreatoduodenálny komplex

Ryža. 128. Celková duodenopankreatektómia. 1 - spoločný žlčovod, 2 - pahýľ žalúdka, 3 - jejunum Rehabilitácia a liečba pacientov po pankreatoduodenálnej resekcii

Z moderného hľadiska by sa účinnosť chirurgickej intervencie mala posudzovať nielen podľa frekvencie pooperačných komplikácií, ale aj podľa možnosti rehabilitácie operovaných pacientov, obnovy stratenej funkcie a kvality života pacientov. PDR je technicky zložitý a traumatický chirurgický zákrok, ale je to jediný možný spôsob, ako radikálne liečiť nádory hlavy pankreasu a predĺžiť život pacienta.

Najvýraznejšie adaptačno-kompenzačné zmeny v orgánoch gastropankreatoduodenálnej zóny sa pozorujú počas prvých 12 mesiacov pooperačného obdobia. Vyšetrenie pacientov v rôznych časoch po PDR (najmä v prvých 6 mesiacoch po operácii) ukazuje, že takmer všetci pacienti vo všetkých obdobiach pozorovania vyžadujú komplexnú liekovú terapiu.

Ryža. 129. Distálna resekcia pankreasu - ligácia slezinných ciev a priesečník tkaniva pankreasu. 1 - nádor, 2 - línia disekcie pankreasu, 3 - skrížené a podviazané slezinové cievy

Ryža. 130. Distálna resekcia pankreasu so zachovaním sleziny. 1 - pahýľ pankreasu, 2 - slezina

Pacienti majú často príznaky exokrinnej nedostatočnosti (nadúvanie, dunenie, častá stolica, steatorea), na nápravu ktorej všetci pacienti potrebujú enzýmové prípravky (najmä Creon 25 000 a 10 000 IU, 1-2 kapsuly s každým jedlom). Pacientom s nedostatočnými ukazovateľmi nutričného stavu (s deficitom telesnej hmotnosti, ktorý sa vypočíta podľa hodnoty indexu telesnej hmotnosti) poskytujeme nutričnú podporu (anabolické hormóny, potravinové zmesi alebo koktaily na enterálnu výživu), probiotiká pri zistení črevnej dysbiózy. Naše štúdie ukázali, že pokračujúca terapia, vrátane enzýmov, antisekrečných liekov, oktreotidu, antacíd, probiotík, hepatoprotektorov, prispieva k postupnému zvyšovaniu kvality života počas roka po pankreatikoduodenálnej resekcii. Najmä intenzita bolesti sa do konca roka po PDR výrazne znižuje takmer 3-krát, znižuje sa počet pacientov s podváhou a u 3/4 pacientov sa normalizuje stolica. U 75 % pacientov, ktorí dostávajú liečbu, sú zaznamenané normálne parametre koprogramu.

Hodnotenie kvality života operovaných pacientov (pomocou medzinárodných dotazníkov) ukázalo, že úroveň celkového zdravia a ukazovateľov kvality života sa v priebehu 12–24 mesiacov po operácii postupne zvyšovala.

Po PDR je u množstva pacientov (podľa rôznych autorov 10–20 %) diagnostikovaný novodiagnostikovaný diabetes mellitus v pooperačnom období, čo si vyžaduje aj vhodnú korekciu (diéta, hypoglykemické lieky, prípadne inzulínová terapia).

Porovnávacie hodnotenie najbežnejších možností PDR presvedčivo neodhalilo jednoznačné výhody či nevýhody rôznych modifikácií, z funkčného hľadiska sú pankreatoduodenálna resekcia so zachovaním pyloru a klasická Whippleova operácia (gastropankreatoduodenálna resekcia) rovnocenné.

Pri vhodnej liečbe sa teda väčšina pacientov po roku aj po takej traumatickej operácii, akou je PDR, cíti celkom uspokojivo.

Kombinovaná a komplexná liečba

Ako je zrejmé z vyššie uvedeného, ​​výsledky chirurgickej liečby rakoviny pankreasu nemožno považovať za uspokojivé. To vedie k hľadaniu ďalších metód liečby. Patrí medzi ne chemoterapia a rádioterapia. Hlavným chemoterapeutickým liekom používaným na liečbu rakoviny pankreasu je 5-fluóruracil, používa sa aj v kombinácii s leukovorínom (derivát kyseliny listovej). V poslednej dobe je liekom voľby gemcitabín (Gemzar). Regionálne podávanie chemoterapeutík pri rakovine hlavy pankreasu selektívnou katetrizáciou pod kontrolou RTG televízie alebo počas operácie podľa niektorých správ zvyšuje terapeutický efekt a znižuje dávku systémovo podávaného chemoterapeutika.

Radiačná terapia pre PCa sa používa už dve desaťročia. V tomto prípade je celková fokálna dávka 50–60 Gy. Pre malé resekovateľné nádory je možné vykonať predoperačnú radiačnú terapiu s veľkými frakciami, po ktorej nasleduje resekcia. To umožňuje zvýšiť ablasticitu operácie a v niektorých prípadoch zlepšiť dlhodobé výsledky. Perspektíva je intraoperačná rádioterapia. Kombinovaná (radioterapia a resekcia) a komplexná (izolovaná chemorádioterapia, resp. resekcia a chemorádioterapia, resp. resekcia a chemoterapia) liečba umožňuje výrazne zlepšiť dlhodobé výsledky liečby.

Rakovina pankreasu je malígny nádor, ktorý sa vyvíja z žľazového tkaniva alebo kanálikov. Zničí orgán a rýchlo prerastie do susedných tkanív. Nádor vyzerá ako hrboľatý hustý uzol, v reze je biely alebo svetložltý.

Za príčinu rakovinového nádoru sa považuje zlyhanie v genetickom aparáte buniek. Nemôžu vykonávať funkcie charakteristické pre tento orgán. Rakovinové bunky sa môžu množiť len intenzívne, čo vedie k rastu novotvarov.

Rakovina pankreasu je desiatou najčastejšou rakovinou medzi dospelými, ale je aj štvrtou najčastejšou príčinou smrti. Každým rokom sa zvyšuje počet ľudí s diagnostikovanou touto chorobou. Táto forma nádoru sa vyskytuje častejšie u starších pacientov. Muži nad 50 rokov sú náchylnejší na túto chorobu ako ženy.

Rakovina pankreasu sa môže vyskytnúť u ľudí starších ako 30 rokov, ale vrchol výskytu nastáva po 70. roku života. Ochorenie najčastejšie postihuje hlavu pankreasu, 75 % prípadov. Na tele a chvoste orgánu sa nádor vyskytuje menej často, v 15% a 10% prípadov.

Vzhľadom na to, že rakovina pankreasu je často asymptomatická, možno ju odhaliť až v neskorších štádiách. Preto je ťažké liečiť. Ochorenie je nebezpečné, pretože rýchlo metastázuje do blízkych i vzdialených orgánov: pečeň, pľúca, kosti, mozog, lymfatické uzliny, šíri sa pobrušnicou. Moderné lieky však môžu výrazne zlepšiť stav pacienta, predĺžiť dĺžku života a v niektorých prípadoch viesť k poklesu zhubných nádorov.

Anatómia a fyziológia pankreasu

Pankreas je súčasťou tráviaceho systému. Je zodpovedný za produkciu pankreatickej šťavy, ktorá sa podieľa na trávení potravy. Jeho ďalšou dôležitou funkciou je tvorba hormónov. Tie sú potrebné pre metabolizmus sacharidov a tukov.

Pankreas sa nachádza v brušnej dutine za žalúdkom, na úrovni 1-2 bedrových stavcov, čiastočne zasahuje do ľavého hypochondria. Leží vodorovne a siaha od dvanástnika po hilum sleziny. Dĺžka orgánu je 13-25 cm, šírka je 3-9 cm, hrúbka je 2-3 cm, hmotnosť žľazy je 70-90 g.

V štruktúre pankreasu sa rozlišuje hlava, telo a chvost. Hlava má tvar kladiva a nachádza sa v podkove dvanástnika. Telo žľazy susedí so zadnou stenou žalúdka. Zo zadnej strany je v kontakte s dutou žilou, aortou a solárnym plexom. Pod žľazou je vodorovná časť dvanástnika. A chvost pankreasu vstupuje do brány sleziny.

Pankreas sa skladá z mnohých lalokov. Sú oddelené tenkými vrstvami spojivového tkaniva. Vonku je orgán pokrytý elastickou kapsulou spojivového tkaniva.

Pankreas hrá dôležitú úlohu pri trávení a metabolizme. Je to jediný orgán, ktorý produkuje tráviace enzýmy aj hormóny.

Exokrinná funkcia pankreasu. Každý lalok sa skladá zo špecifických epitelových buniek. Zhromažďujú sa v alveolách, ku ktorým sa približujú vylučovacie cesty. Funkciou lobulov je tvorba pankreatickej šťavy. Osoba uvoľňuje 0,7-1,5 litra tejto tekutiny denne, ktorá má prudko zásaditú reakciu. Vylučuje sa cez kanály do dvanástnika. Ako súčasť tajomstva pankreasu existuje veľa enzýmov: trypsín, lipáza, kalikreín, laktáza, maltáza, invertáza. Sú zodpovedné za trávenie bielkovín, tukov a sacharidov v črevách. Enzýmy rozkladajú jedlo na jeho zložky. Vďaka tomu ho telo dokáže vstrebať.

Endokrinná funkcia pankreasu. V žľaze sú malé oválne útvary - pankreatické ostrovčeky, pozostávajúce z buniek produkujúcich hormóny. Ich úlohou je tvorba hormónov: inzulín, glukagón, lipokaín, somatostatín. Ostrovčeky nemajú kanáliky, ale sú husto prepletené kapilárami a hormóny vstupujú priamo do krvi. Plnia funkciu regulácie metabolizmu a sú zodpovedné za stabilnú hladinu glukózy v krvi, tvorbu sacharidových zásob v tele a vstrebávanie tukov.

Medzi pankreasom a dvanástnikom je úzky vzťah. Oba tieto orgány boli vytvorené z rovnakej časti primárneho čreva. Vylučovací kanál pankreasu, ktorý vedie od chvosta k hlave, zbiera pankreatickú šťavu zo všetkých lalokov. Splýva so žlčovodom a spolu tvoria ampulku Vaterovej papily dvanástnika 12. Ampula ústi do črevnej dutiny s Oddiho zvieračom. Ide o tvorbu hladkého svalstva, ktoré dokáže otvárať a zatvárať kanály, a tak dávkovať tok pankreatickej šťavy a žlče do čreva. Takáto spoločná práca spôsobuje úzky vzťah medzi pankreasom, dvanástnikom a žlčníkom.

Čo spôsobuje rakovinu pankreasu

Existuje niekoľko faktorov, ktoré môžu viesť k vzniku malígneho nádoru:

• Choroby pankreasu - chronická pankreatitída, cysty a benígne novotvary
• Fajčenie (až 30% prípadov)
• Alkoholizmus (až 20% prípadov)
• Profesionálne riziko – expozícia azbestu
• Odložená operácia žalúdka
• Nepriaznivé podmienky prostredia

Osoba, ktorej rodičia mali rakovinu pankreasu, má zvýšené riziko vzniku tohto ochorenia. Zhoršuje stav a strava s nedostatočnou čerstvou zeleninou a ovocím.

Typy rakoviny pankreasu a ich príznaky

Existuje niekoľko klasifikácií rakoviny pankreasu.

Podľa histologickej štruktúry (z ktorých buniek sa nádor vytvoril):

• duktálny adenokarcinóm - z duktálnych buniek
• cystadenokarcinóm - v dôsledku degenerácie cysty
• mucinózny adenokarcinóm
• spinocelulárny karcinóm

Podľa umiestnenia nádoru sa delia na tieto typy:

• rakovina hlavy
• rakovina tela
• rakovina chvosta

V počiatočných štádiách sú príznaky ochorenia mierne a podobné prejavom iných ochorení tráviaceho traktu. Ide o stratu chuti do jedla, únavu, slabosť, mierne brušné ťažkosti, občasnú nevoľnosť a vracanie.

Postupom času sa príznaky stávajú konkrétnejšími.

Známky rôznych typov rakoviny pankreasu

Bolesť brucha
Ako nádor rastie, bolesť sa stáva intenzívnejšou. Môže vyžarovať do chrbta. Nepríjemné pocity sa zhoršujú naklonením tela dopredu. Bolesť sa zvyšuje v noci. Takmer 90 % pacientov s nádorom chvosta a 70 % s rakovinou hlavy má takéto príznaky.

Žltačka, svrbenie kože, tmavý moč a svetlá stolica
Tieto príznaky sa vyskytujú v 90% prípadov rakoviny hlavy. Je to spôsobené tým, že nádor stláča žlčovod. Žltačka rýchlo rastie. Koža získa zelenkastý odtieň a môže sa objaviť svrbenie. Teplota zostáva normálna.

Strata váhy
Tento jav je zaznamenaný u 90% pacientov s nádorom v hlave žľazy a v 100% prípadov, keď je nádor v tele alebo chvoste. Dôvodom je, že sa nevytvára dostatok pankreatickej šťavy. To narúša štiepenie a vstrebávanie bielkovín, tukov a sacharidov. Nedostatok enzýmov vedie k tomu, že veľa tuku zostáva vo výkaloch. Na vzhľad sa stáva mastným, zle sa zmýva zo stien záchodovej misy.

Strata chuti do jedla (anorexia)
Anorexia sa pozoruje u 65% pacientov s rakovinou hlavy. V iných formách sa môže vyvinúť v 30% prípadov.

Nevoľnosť a zvracanie
Tieto poruchy trávenia sa vyvíjajú v dôsledku kompresie dvanástnika a žalúdka nádorom. Častá je aj hnačka. Stáva sa to v 45 % prípadov rakoviny hlavy a u 35 % nádorov na tele a chvoste žľazy.

Vývoj sekundárneho diabetes mellitus
Diabetes mellitus sa vyvíja v 30-50% prípadov rakoviny pankreasu. Je to spôsobené tým, že produkcia hormónov zodpovedných za absorpciu sacharidov je narušená. Zároveň sa u pacientov prudko zvyšuje množstvo moču a dochádza k silnému smädu.

Zväčšenie sleziny
Tento príznak sa objavuje u pacientov s nádorom v chvoste a tele žľazy. Možné je aj vnútorné krvácanie z rozšírených žíl žalúdka.

Akútna cholecystitída a akútna pankreatitída
Tieto javy sú sprevádzané výskytom silnej akútnej bolesti v hornej časti brucha, poklesom tlaku, silným vracaním a prudkým zhoršením celkového stavu. Tento prejav ochorenia sa častejšie pozoruje u pacientov s rakovinou hlavy.

Konzultácia s onkológom na liečbu rakoviny pankreasu

Etapy rakoviny pankreasu

Určenie štádia (stupňa) rakoviny je nevyhnutné pre výber správneho spôsobu liečby. Podľa stupňa závažnosti sa takéto formy rozlišujú.

ja inscenujem - Malignita je malá. Neprekračuje hranice pankreasu.
II etapa - má dve úrovne.

• 2A - rakovina sa rozšírila do žlčovodu alebo do dvanástnika. Nedošlo k šíreniu do lymfatických uzlín.
• 2B - novotvar sa rozšíril do lymfatických uzlín. Jeho rozmery sa môžu líšiť.

III etapa - nádorové bujnenie žalúdka, sleziny a hrubého čreva. Môže sa rozšíriť do hlavných nervov a ciev.
IV štádium - nádor sa šíri lymfatickými uzlinami, metastázy sa objavujú v iných orgánoch.

Metastázy rakoviny pankreasu
Metastáza je sekundárnym zameraním rakovinového nádoru. Vyskytuje sa v dôsledku skutočnosti, že rakovinové bunky sú prenášané po celom tele s prietokom krvi alebo lymfy. V prípade rakoviny pankreasu môžu byť rozptýlené aj vo vnútri brušnej dutiny. Akonáhle sú v iných tkanivách, orgánoch, nádorové bunky sa pripájajú a začínajú sa intenzívne deliť, čo spôsobuje výskyt novotvarov. Proces výskytu metastáz sa nazýva metastáza.

Pri rakovine pankreasu sa metastázy môžu vyskytnúť v brušnej dutine, pľúcach, žalúdku, pečeni, črevách, kostiach, blízkych a vzdialených lymfatických uzlinách a mozgu.

Nádor pankreasu je nebezpečný s včasnou metastázou. Často môže byť samotný novotvar malý, ale metastázy sa už objavili ďaleko za ním.

Vstať príznaky intoxikácie rakovinou:

• náhla strata hmotnosti a strata energie
• obštrukčná žltačka spôsobená upchatím žlčovodu
• silná bolesť
• ascites alebo vodnateľnosť - nahromadenie tekutiny v brušnej dutine
• porušenie funkcie pečene, obličiek, pľúc s ich porážkou.

V prípade, že sa v kostiach vytvorili metastázy, potom človek pociťuje silnú pretrvávajúcu bolesť, podobnú ischias. Keď sa v lymfatickej uzline objaví nový nádor, zaznamená sa jeho nárast, zhutnenie a bolestivosť. Ak sú postihnuté pľúca, môže sa objaviť kašeľ, dýchavičnosť, pruhy krvi v spúte. Metastázy v obličkách spôsobujú bolesti chrbta, opuchy nôh, zvýšený tlak, výskyt červených krviniek v moči.

Prevencia rakoviny pankreasu

Odvykanie od fajčenia, mierna konzumácia alkoholu a správna výživa. Toto sú základné princípy prevencie dostupné pre každého. Je tiež dôležité včas liečiť diabetes mellitus, pankreatitídu, benígne nádory pankreasu.

Dávajte pozor na svoje zdravie a včas podstúpte preventívne vyšetrenia.

Dá sa liečiť rakovina pankreasu 4. štádia?

Rakovina 4. stupňa - toto je posledné, najzávažnejšie a najpokročilejšie štádium rakoviny pankreasu. S ním je zaznamenaná nekontrolovaná proliferácia nádorových buniek. Novotvar dosahuje významnú veľkosť a metastázy sa nachádzajú v mnohých orgánoch: kosti, mozog, pečeň.

Príznaky rakoviny pankreasu 4. stupňa

1. Ťažká rakovinová intoxikácia spôsobená otravou tela odpadovými produktmi nádorových buniek.
2. Syndróm výraznej bolesti. Novotvarové bunky pôsobia na citlivé nervové zakončenia, ktoré prenikajú do tkanív a orgánov. Bolesť sa trochu zmierni, keď pacient zaujme polohu plodu.
3. Ťažké vyčerpanie. Je to spôsobené tým, že je narušená činnosť gastrointestinálneho traktu. Tráviace šťavy sa nevylučujú v správnom množstve a to komplikuje trávenie a vstrebávanie potravy. Často kvôli metastázam dochádza k obštrukcii čriev, dochádza k narušeniu funkcie iných tráviacich orgánov.
4. Akumulácia tekutiny v brušnej dutine, až 20 litrov. Súvisí s hojným uvoľňovaním tekutej časti krvi v dôsledku metastáz v pobrušnici.
5. Zvýšenie veľkosti sleziny viac ako 12 cm - splenomegália. Tento orgán je zodpovedný za udržiavanie imunity a filtrovanie krvi. Preto pri onkologických ochoreniach aktivuje prácu, čistí krv a hromadia sa v nej toxíny.
6. Významné zvýšenie veľkosti pečene - hepatomegália. Môže to byť spôsobené objavením sa metastáz alebo zvýšenou prácou pečene, ktorá sa snaží bojovať proti intoxikácii rakovinou.
7. Zväčšené supraklavikulárne a iné skupiny lymfatických uzlín. Tieto formácie filtrujú lymfu, ktorá často šíri rakovinové bunky. Preto sa v nich môžu vytvárať sekundárne nádory.
8. Mäkké podkožné uzliny spojené s tukovou nekrózou (odumretie tkaniva) spôsobené metastázami.
9. Migrujúca tromboflebitída - výskyt krvných zrazenín (trombov) v rôznych častiach žíl. Súvisí s poruchami zrážanlivosti krvi.

Základná liečba rakoviny pankreasu 4. stupňa

Liečba je zameraná na zlepšenie pohody pacienta, ako aj na spomalenie rastu nádoru a zastavenie procesu metastáz.

• Whippleova operácia je úplné alebo čiastočné odstránenie pankreasu a častí okolitých orgánov.
• Paliatívne operácie zamerané na odstránenie komplikácií. Obnovte priechodnosť žlčovodu a čriev, eliminujte riziko krvácania.
• Chemoterapia sa uskutočňuje pomocou 5-fluóruracilu, Carboplatin, Gemzar, Campto. To vám umožní predĺžiť životnosť o niekoľko mesiacov.
• Radiačná terapia je liečba ionizujúcim žiarením. Žiarenie ničí proteínové molekuly v rakovinových bunkách, ktoré sú naň citlivejšie ako zdravé tkanivá. V dôsledku toho dochádza k poklesu nádoru.
• Rádioterapia s CyberKnife.
• Symptomatická liečba je zameraná na zmiernenie bolesti (analgetiká, narkotické lieky proti bolesti) a zlepšenie kvality života

Stredná dĺžka života pre rakovinu pankreasu 4. stupeň závisí od počtu metastáz a ako výrazná intoxikácia rakovinou, ktorá podkopáva silu tela. A tiež o tom, aká úspešná bude liečba a ako bude telo reagovať na chemoterapiu. Dôležitým faktorom je psychické nastavenie pacienta a správna starostlivosť o neho.

Prognóza dĺžky života pri rakovine 4. stupňa je nepriaznivá. Prežitie počas roka je 4-5% pri intenzívnej liečbe. Priemerná dĺžka života je od niekoľkých mesiacov do šiestich mesiacov. Trvanie bude závisieť od intenzity bolestivého syndrómu a stupňa otravy tela toxínmi.

Ako dlho žijú pacienti s rakovinou pankreasu?

Priemerná dĺžka života u takýchto pacientov závisí od štádia vývoja ochorenia, veľkosti nádoru, prítomnosti metastáz vo vzdialených oblastiach (mozog, kosti). Rozhodujúcu úlohu zohráva to, či tento nádor podlieha odstráneniu. Asi 10 % pacientov ide k lekárovi včas, kým nádor neprekročí pankreas a nezasiahne susedné žily a nervy. Majú najväčšiu šancu na priaznivý výsledok.

2-5% pacientov s touto diagnózou žije dlhšie ako päť rokov. Ide o tých, ktorí mali rakovinu pankreasu diagnostikovanú v počiatočných štádiách, ktorí podstúpili operáciu včas a podstúpili chemoterapiu.

Ak má pacient rozšírený nádor, ktorý je uznaný ako neoperovateľný, potom sa v tomto prípade dĺžka života skráti na tri roky po diagnóze. Táto skupina zahŕňa nádory, ktoré prerástli do susedných tkanív a orgánov. Toto je 30-40% prípadov.

Keď lekári zistili, že existujú vzdialené metastázy a nemá zmysel robiť operáciu, očakávaná dĺžka života je približne 6-12 mesiacov. Podiel takýchto pacientov je 50 %. Je im predpísaná podporná terapia na zmiernenie stavu a zmiernenie bolesti. Ak pacient nedostane vhodnú liečbu, smrť nastane do 2-3 mesiacov.

Ale 90 % pacientov s pokročilou rakovinou žije menej ako 10 týždňov. To je spojené s vysokou pooperačnou mortalitou a komplikáciami.

Predĺženie života pacientov a zlepšenie ich pohody pomáha:

• použitie chemoterapie a rádioterapie
• predpisovanie vhodných liekov proti bolesti
• stenóza žlčových ciest - zabezpečenie odstránenia žlče
• užívanie antidepresív a psychologické poradenstvo
• kvalifikovaná starostlivosť o pacienta

Aké sú príznaky rakoviny pankreasu?

Rakovina pankreasu sa považuje za ťažko diagnostikované ochorenie. V počiatočných štádiách neexistujú žiadne charakteristické príznaky, ktoré by pomohli lekárovi stanoviť správnu diagnózu. Preto je také dôležité venovať pozornosť svojmu zdraviu a venovať pozornosť drobným ochoreniam, ktoré vznikajú z tráviaceho systému. Toto je ťažkosť v hornej časti brucha a dolnej časti chrbta, nevoľnosť, žltosť očných bielok. Návšteva lekára v tomto štádiu zvyšuje šance na úspešnú liečbu.

Pri odbere anamnézy môže lekár mať podozrenie, že pacient má rakovinu pankreasu. Anamnéza sú informácie o pohode pacienta a priebehu ochorenia, ktoré dostane lekár počas rozhovoru. Preto je veľmi dôležité jasne a úplne odpovedať na otázky lekára.

Príznaky rakoviny pankreasu

1. Bolesť v hornej časti brucha.
   • Zvyčajne bolesť bolí alebo ťahá.
   • Ak sa nádor nachádza v hlave pankreasu, potom sa bolesť cíti v pravom hypochondriu alebo v oblasti pupka.
   • Nádor v tele alebo chvoste siaha do dolnej časti chrbta alebo do oblasti medzi lopatkami.
   • Nepríjemné pocity nie sú spojené s jedlom.
   • Zvýšená bolesť v noci.
   • Často sa bolesť zhoršuje zohnutím, ktoré pripomína ischias.


2. Paraneoplastické symptómy sú špecifické znaky spojené s nástupom nádoru.
   • Nechuť k určitému druhu jedla: mastné alebo mäsové jedlá, káva, alkohol
   • Poruchy spánku
   • Prudký úbytok hmotnosti
   • Migrujúca trombóza periférnych žíl


3. mechanická žltačka. Zožltnutie kože a skléry očí je spojené so stláčaním žlčovodu. Žlč neprechádza do čriev, ale vstrebáva sa do krvi, čo spôsobuje množstvo zmien.
   • Zožltnutie kože, slizníc, očných bielkov
   • Stmavnutie moču
   • Fekálne zosvetlenie
   • Svrbivá pokožka
   • Zväčšenie žlčníka


4. Poruchy trávenia, ktoré majú za následok nedostatočný príjem žlče a pankreatickej šťavy do čriev.
   • Objaví sa hnačka
   • Steatorea je zvýšený obsah nestrávených tukov v stolici.
   • Pocit ťažkosti a plnosti v žalúdku, spôsobený stlačením nádoru
   • Zhnité grganie


5. Klíčenie nádoru v stene žalúdka alebo dvanástnika spôsobuje krvácanie.
   • Zvracanie, ktoré vyzerá ako kávová usadenina v dôsledku prítomnosti krvi v žalúdočnej šťave
   • Uhoľne čierne výkaly


6. Poškodenie slezinnej žily nádorom spôsobuje poruchy v zložení krvi.
   • Anémia - zníženie koncentrácie červených krviniek
   • Leukopénia - zníženie počtu bielych krviniek
   • Trombocytopénia - pokles počtu krvných doštičiek


7. Prejavy diabetes mellitus sa vyskytujú pri zničení ostrovčekov pankreasu produkujúcich inzulín. To vedie k nedostatku hormónov.
   • intenzívny smäd
   • Suché ústa
   • Zvýšený objem moču
   • Svrbenie kože a slizníc


8. Dropsy (ascites) je spôsobený objavením sa metastáz v peritoneu a portálnej žile. Spôsobujú hojný výtok tekutiny do brušnej dutiny.
   • Nadúvanie a priberanie pri celkovom chudnutí
   • Hromadenie tekutiny v bruchu

Aké sú metódy alternatívnej liečby rakoviny pankreasu?

Boj proti rakovine pankreasu je dlhý proces. Výber metód liečby závisí od individuálnych charakteristík priebehu ochorenia. Preto pri výbere receptov tradičnej medicíny musíte v tejto veci kontaktovať odborníka.

Netradičné terapie môžu pomôcť znížiť príznaky ochorenia a zastaviť rast rakovinových nádorov. Je to možné, ak pacient pevne verí v úspech liečby, prísne dodržiava odporúčania špecialistu a podstúpi úplný priebeh terapie. Výsledky takejto liečby by mal sledovať aj onkológ.

Tu je prehľad metód, ktoré sa samy o sebe považujú za účinné.

Metóda Shevchenko: vodka a rastlinný olej

Odmerajte 30 ml čerstvého nerafinovaného rastlinného oleja a vodky. Zmes pretrepávajte v tesne uzavretej nádobe 5 minút, aby nedošlo k delaminácii. Liek sa musí užiť naraz. V budúcnosti sa dávka môže zvýšiť na 40 + 40.

Vezmite si liek 15 minút pred jedlom na prázdny žalúdok. Urobte to 3 krát denne po 6 hodinách. Jedzte len 3x denne 25-30 minút po ošetrení.

Liečebné kurzy počas 10 dní. Po prvom kurze prestávka 5 dní a opäť 10 dní liečby. Po druhom kurze nasleduje aj 5 dní pokoja a tretí liečebný cyklus. Potom prestávka 14 dní. Liečebný režim vyzerá takto: 10/5/10/5/10/14. Potom to všetko začína prvým kurzom. A tak už niekoľko rokov. Počas prestávok sa musíte odvážiť, urobiť krvný test a ukázať sa onkológovi.

Poznámka: Nezačínajte liečbu u ľudí trpiacich chronickou pankreatitídou.

Bylinná liečba podľa Alefirovovej metódy

Základom je užívanie tinktúry Aconite Dzungarian 2,5%. Liečbu je potrebné začať 1 kvapkou na dávku. Denne pridávajte po kvapkách, dávku zvýšte na 30 kvapiek. Potom postupné znižovanie dávky z 30 na 1 kvapku. Tinktúru zrieďte v pohári čistej vody. Pite 3x denne 40-50 minút pred jedlom.

30 minút po užití lieku je potrebné vypiť odvar z bylinnej zbierky:

• Koreň dúhovky lactiflora 2 diely;
• Lekáreň lopúcha trávy 3 diely;
• Bežný chmeľ (gombíky) 2 diely;
• Calendula officinalis kvety 1 diel;
• Semená kôpru 1 diel;
• Calamusový koreň 1 diel;
• Potentilla erectus koreň 2 časti.

Jeden plný (so šmýkačkou) čl. lyžica nalejte 250 ml vriacej vody a držte 20 minút vo vodnom kúpeli. Potom ochlaďte a preceďte. Do odvaru pridajte 1,5 ml 10% tinktúry z jedného kvetu. Konzistenciu užívajte 100 ml 20 minút pred jedlom 3x denne. Trvanie kurzu - 2 mesiace.

Je potrebné mať na pamäti, že liečba alternatívnymi metódami nemôže nahradiť operáciu na odstránenie nádoru. Preto nestrácajte čas snahou zbaviť sa choroby sami. Moment sa môže stratiť a rakovina bude metastázovať do iných orgánov. Na zlepšenie stavu a prevenciu recidívy nádoru preto používajte recepty tradičnej medicíny a nie ako alternatívu k operácii.

Chemoterapia na rakovinu pankreasu - čo to je?

Chemoterapia- Ide o liečbu rakovinového nádoru liekmi obsahujúcimi jedy alebo toxíny. Cieľom chemoterapie je zabiť rakovinové bunky alebo spomaliť rýchlosť rastu nádoru.

Účinok chemoterapeutických liekov je zameraný na zníženie aktivity rakovinových buniek. Tieto lieky majú tiež toxický účinok na ľudské telo, ale v menšej miere. Je to spôsobené tým, že nezrelé bunky, ktoré aktívne rastú a delia sa, teda rakovinové, sú citlivejšie na účinky toxínov. Dávka liečiva sa vyberá tak, aby látka mala minimálny účinok na ľudské telo a maximálne na nádor.

Pri liečbe týmito liekmi sa životnosť predlžuje v priemere o 6-9 mesiacov. Dochádza aj k celkovému zlepšeniu stavu, priberaniu, zníženiu bolesti, čo vedie k zníženiu spotreby liekov a liekov proti bolesti o 50 %. V súčasnosti sa chemoterapia v liečbe rakoviny pankreasu využíva najmä v spojení s inými metódami.

Mechanizmus účinku chemoterapeutických liekov na základe zmien v DNA nádorových buniek. Táto štruktúra obsahuje genetickú informáciu potrebnú pre proces delenia. Ak je DNA zničená, rakovinová bunka sa nemôže množiť a reprodukovať svoj vlastný druh. V dôsledku toho modifikované bunky odumierajú. Rast nádoru sa teda zastaví a začne sa jeho redukcia.

Chemoterapia sa vykonáva v cykloch. Táto cesta bola zvolená, pretože bunka je najviac náchylná na chemoterapiu v období delenia. Preto sú lieky na chemoterapiu predpísané, keď sa rakovinové bunky priblížia k fáze delenia.

Táto metóda sa považuje za šetriacu, pretože prináša relatívne malé škody na ľudské telo. Existujú dva typy chemoterapie:

• Monochemoterapia - na liečbu sa používa jeden liek
• Polychemoterapia - na terapiu sa používajú dva alebo viac liekov. Používajú sa paralelne alebo striedavo.

Vzhľadom na to, že toxíny pôsobia aj na ľudský organizmus, počas liečby sa vyskytuje množstvo vedľajších účinkov:

• nevoľnosť a zvracanie
• hnačka
• vypadávanie vlasov (alopécia)
• porušenie hematopoézy (myelosupresia);
• toxické účinky na centrálny nervový systém

V niektorých prípadoch sa počas chemoterapie môžu vyskytnúť komplikácie. Sú spôsobené tým, že látky, ktoré tvoria ich zloženie, majú vplyv na zdravé tkanivá a orgány.

Nasledujúce lieky sú predpísané na liečbu rakoviny pankreasu.

1. Gemcitabín (Gemzar) – spôsobuje zníženie nádoru a jeho metastáz o 10 % a zmiernenie príznakov ochorenia o 30 % a celkové zlepšenie stavu.


2. Docetaxel (Taxotere) - spôsobuje spomalenie rastu nádoru o 20% a zlepšenie celkovej pohody o 15%. Používa sa na monoterapiu.


3. Kombinácia FP – Fluorouracil a cisplatina. Táto polychemoterapia nepomôže každému. Ale u tých pacientov, ktorí majú pozitívnu odpoveď na liečbu, sa dĺžka života zvyšuje na 11-12 mesiacov.


4. Kombinácia GF - Gemcitabín (Gemzar) a fluóruracil. Pôsobí na 60% pacientov, poskytuje predĺženie života až na rok alebo viac. Zaznamenáva sa 20% spomalenie rastu nádoru.

Odporúčania na zmiernenie stavu a zníženie vedľajších účinkov chemoterapie

• Počas chemoterapie neužívajte žiadne lieky ani výživové doplnky bez súhlasu lekára. To môže spôsobiť alergickú reakciu.
• Pite viac tekutín. Minimálna denná dávka je 2 litre (voda, kompóty, čaje, džúsy). Drogy a toxíny sa vylučujú obličkami. Preto zvýšením množstva moču znížite koncentráciu jedu v tele.
• Výživa by mala byť vyvážená a ľahko stráviteľná. Musí obsahovať veľké množstvo zeleniny, ovocia, morských plodov, rýb, chudého mäsa, vajec. Mliečne výrobky sú výborným zdrojom vápnika. Sacharidové výrobky: obilniny, zemiaky, múčne výrobky dodajú telu energiu. Alkohol je úplne vylúčený!
• Na zníženie nevoľnosti a zvracania môže lekár predpísať špeciálne lieky - Cerucal. Môžete tiež cmúľať kúsky ľadu, mrazenú ovocnú šťavu. Nedovoľte, aby sa objavil pocit hladu. Jedzte malé jedlá.
  Jedlá by mali mať strednú teplotu.
• Antidepresívum duloxetín pomôže znížiť bolesť spôsobenú pôsobením liekov na nervový systém.
• Vypadávanie vlasov je jedným z častých vedľajších účinkov. Preto sa pred začatím kurzu odporúča urobiť krátky strih. Po ošetrení vlasy určite dorastú.
• Počas liečby pacienti často trpia depresiou a apatiou spôsobenou nerovnováhou stresového hormónu kortizolu. Poraziť ho pomôže užívanie ženšenovej tinktúry.
• Psychologické poradenstvo môže zvýšiť motiváciu k zotaveniu a vitalitu. Pomoc psychológa budú potrebovať aj príbuzní, na ktorých pleciach leží starostlivosť o pacienta.
• Ak je to možné, snažte sa byť vonku a komunikovať s ľuďmi. Naučte sa rôzne relaxačné techniky. Sú to účinné prostriedky v boji proti nespavosti.

Príbuzní, ktorí sa starajú o pacientov s rakovinou, musia byť trpezliví. Aby sa predišlo komplikáciám, je potrebné prísne dodržiavať odporúčania lekára, sledovať včasný príjem liekov a podporovať pacienta všetkými možnými spôsobmi. Pri starostlivosti o ležiacich pacientov má veľký význam hygiena.

Kedy je potrebná operácia pre rakovinu pankreasu?

V tomto štádiu je rakovina pankreasu liečiteľná iba v počiatočných štádiách.

Kedy sa má operácia vykonať?

O tejto otázke rozhoduje onkológ v závislosti od stupňa vývoja procesu. Ak bola pacientovi predpísaná operácia na odstránenie pankreasu, naznačuje to, že moment ešte nebol vynechaný a nádor nemal čas rozšíriť sa do iných orgánov. V tomto prípade nie je čas strácať čas, aby sa zabránilo šíreniu rakovinových buniek po celom tele. Pretože to vedie k vzniku metastáz. Lekár vyberie typ operácie spolu s pacientom po určení veľkosti nádoru a jeho znakov. V neskorších štádiách môžu operácie zmierniť stav človeka, ale nezbaviť ho choroby.

Aké typy operácií existujú?

Existujú tri typy operácií

1. Diagnostická (prieskumná) operácia.Často sa skutočná veľkosť nádoru, jeho rozšírenie a prítomnosť metastáz dá zistiť až počas operácie. Postup sa vykonáva pomerne rýchlo a umožňuje vám zvoliť správny smer liečby.


2. Radikálne (úplné) odstránenie nádoru. Používa sa v počiatočných štádiách ochorenia a dáva významnú šancu na zotavenie.


3. Paliatívne operácie zamerané na predĺženie životnosti a zlepšenie jej kvality. Majú dva smery:
   • Odstránenie časti nádoru, keď nie je možné sa ho úplne zbaviť. To zvyšuje šance na úspech chemoterapie a rádioterapie.
   
   
   • Odstránenie metastáz v iných orgánoch alebo odstránenie komplikácií: obštrukcia čreva alebo žlčovodu, prevencia pretrhnutia žalúdka.

Radikálne odstránenie nádoru. Druhy:

Úplné odstránenie pankreasu. Umožňuje vám zbaviť sa nádoru, ktorý pokryl všetky časti pankreasu. Výhodou tejto operácie je, že spôsobuje minimum pooperačných komplikácií. Po operácii však bude pacient nútený užívať enzýmové prípravky na normalizáciu trávenia.

Operácia biča. Toto je štandardná technológia pre nádory hlavy pankreasu. Pri nej sa odstráni hlavička žľazy, dvanástnik, časť žlčovodu a vrátnik, žlčník a najbližšie lymfatické uzliny. Táto operácia znižuje riziko recidívy nádoru a jeho metastáz. A tiež ušetríte časť pankreasu, čo je dôležité pre normálne trávenie v budúcnosti. Medzi nevýhody patrí, že počas operácie môžu byť odstránené tkanivá, ktoré ešte nie sú postihnuté rakovinovými bunkami.

Distálna resekcia pankreasu. Vykonáva sa v prípade, keď nádor postihuje chvost a telo žľazy. Tieto časti sa odstránia a zostane iba hlava. Často sa pri operácii odstráni aj slezina a žlčník. Operácia vám umožňuje úplne odstrániť malé nádory, ktoré sú v chvoste a tele, ale považuje sa to za vysoko traumatické.

Segmentálna resekcia pankreasu. Ide o operáciu na odstránenie centrálnej časti žľazy. Vykonáva sa s cieľom čo najviac zachovať zdravé časti tela. Na obnovenie odtoku žalúdočnej šťavy je na chvost a hlavu prišitá črevná slučka. Tento typ operácie sa častejšie vykonáva na odstránenie metastáz.

Minimálne invazívna chirurgia. Operácia sa vykonáva cez malý otvor pomocou robotického chirurgického systému, akým je napríklad daVinci. Umožňuje vykonávať zložité operácie, ktoré sa za normálnych podmienok nedajú vykonať. Okrem toho je možné vyhnúť sa rozsiahlemu rezu v oblasti brucha.

Kryogénna metóda liečby Je založená na „zmrazovaní“ nádorových buniek nízkymi teplotami, čo vedie k ich deštrukcii. Uznávaný ako jeden z najbezpečnejších, nespôsobuje komplikácie a má dobrý analgetický účinok. Výrazne zvyšuje šance pacienta na prežitie. Jeho nevýhodou je, že ho praktizuje málo špecialistov.

Paliatívne operácie zamerané na odstránenie komplikácií spôsobených nádorom.

• s obštrukčnou žltačkou - poskytujú vnútornú cestu na odvádzanie žlče do čreva alebo odvádzanie žlče von
• s črevnou obštrukciou - odstráňte časť čreva postihnutého nádorom.
• s vnútorným krvácaním - šité postihnuté cievy
• v prípade nebezpečenstva prasknutia orgánu v dôsledku metastázy - odstránenie postihnutej časti.

Priemerná dĺžka života po takýchto zásahoch je až 8 mesiacov.

Na konsolidáciu výsledkov operácie a na zabránenie opätovného rastu nádoru sa vykonáva chemoterapia a rádioterapia. V budúcnosti bude musieť pacient absolvovať kurz drog /

Úľava od bolesti pri rakovine pankreasu

Manažment bolesti pri rakovine pankreasu je jednou z hlavných oblastí liečby. Existuje všeobecne akceptovaná schéma predpisovania analgetík (liekov proti bolesti).

1. V počiatočnom štádiu sa v prvom štádiu chronickej bolesti predpisujú nenarkotické analgetiká.
   • Analgin 2-3 krát každých 6-7 hodín. Súčasne sa intramuskulárne alebo intravenózne podávajú 2 ml 50% roztoku. Prekračovanie dávky a dlhodobé užívanie môže spôsobiť poškodenie obličiek.
   
   
   • Tablety paracetamolu. Jednorazová dávka 500 mg. Užívajte v intervaloch 5-6 hodín.Pri zvyšovaní dennej dávky môže byť nebezpečný pre pečeň.
   
   
   • Tablety naproxénu. Pite 250-400 mg 2-3 krát denne s jedlom.


2. Druhý krok v liečbe chronickej bolesti. Nenarkotické analgetiká nemajú analgetický účinok. Predpísané sú narkotické analgetiká - opioidy (slabé opiáty).
   • Tramadol - Dávka 50-100 mg každých 4-6 hodín Dostupné v tabletách a roztokoch na intramuskulárne a intravenózne podanie alebo vo forme injekcií a kvapkadiel.
   
   
   • Dihydrokodeín je liek s dlhodobým účinkom až 12 hodín. Dostupné v tabletách. Dávka 60-120 mg každých 12 hodín.
   
   
   • Promedol sa užíva v dávke 25-50 mg každých 6 hodín. Maximálna denná dávka je 200 mg. Možno návyk.


3. Tretí krok v liečbe chronickej bolesti. Ak slabé opiáty prestali pôsobiť, prechádzajú na silné opiáty.
   • Prosidol tablety na cmúľanie pod jazyk alebo vo forme injekcií. Denná dávka by nemala presiahnuť 200 mg. Slabší ako morfín, môže byť návykový.
   
   
   • Fentanyl vo forme injekcií alebo kvapiek. Silnejší ako morfín, ale má krátkodobý účinok. Dostupné aj ako náplasť s dlhotrvajúcim účinkom až 72 hodín.

Keď má pacient nárok na narkotické lieky proti bolesti ?

Túto otázku musí riešiť ošetrujúci lekár. Zároveň berie do úvahy silu pocitov bolesti pacienta. Bola vyvinutá postupná schéma, keď sa mierna bolesť lieči nesteroidnými protizápalovými liekmi. Stredná bolesť (druhé štádium) s kombináciou nenarkotických analgetík a slabých opiátov. Pri silnej bolesti (ďalšie kroky) sú potrebné silné opioidy.

Lekár určuje liek a jeho dávkovanie. Vypíše recept. Onkologickí pacienti s potvrdenou diagnózou majú nárok na bezplatné lieky alebo 50% zľavu.

Pravidlá nákupu narkotických analgetík.

Narkotické lieky proti bolesti sa predávajú v lekárňach na lekársky predpis. Ide o osobitnú formu zavedeného formulára s pečiatkou lekára a zdravotníckeho zariadenia. Lekársky predpis musí byť potvrdený prednostom kliniky.

Pacientovi je predpísaný len určitý liek. Podľa tohto predpisu nemôžete užívať jeho náhrady v lekárni. Ak sa recept nepoužije do 15 dní, stráca platnosť.

V recepte môžu byť lieky predpísané na obdobie liečby až do mesiaca. Toto by malo byť konkrétne uvedené v recepte. V lekárni je možné zakúpiť maximálne množstvo lieku.

Pacient je pripojený k lekárni v mieste bydliska. Na tento účel sa vydáva príkaz vedúceho zdravotníckeho zariadenia, ktorý sa aktualizuje mesačne.

Nižšie je uvedený stručný prehľad radikálnych a paliatívnych intervencií pri rakovine pankreasu.

V súčasnosti zostáva jedinou účinnou metódou chirurgická liečba, nádor je však možné odstrániť len v počiatočných štádiách (až 15 % nádorov hlavy pankreasu) a chirurgické riziko je extrémne vysoké. Radikálnu operáciu je možné vykonať len u 1–5 % pacientov, čo je primárne spôsobené neskorou diagnózou.

Ide o tieto radikálne operácie: gastropankreatoduodenálna resekcia, pankreatektómia, distálna kombinovaná resekcia pankreasu, rozšírená subtotálna a totálna pankreatoduodenektómia. Radikálne operácie sú technicky veľmi zložité a môžu ich vykonávať len vysokokvalifikovaní chirurgovia vo veľkých centrách. Mortalita po týchto operáciách sa pohybuje od 27 % pri distálnej resekcii pankreasu – až po 17 – 39 % pri rozšírenej pankreatektómii, päťročné prežívanie nepresahuje 8 %. Posledná skutočnosť je primárne spôsobená tým, že u 50 % pacientov v pooperačnom období dochádza k recidíve nádoru a v 90 – 95 % prípadov v prvom roku po operácii vznikajú vzdialené metastázy.

Existuje názor, že pankreatikoduodenálna resekcia by sa mala vykonávať vo všetkých prípadoch podozrenia na rakovinu pankreasu, a to aj bez histologického alebo cytologického overenia. Tento názor je čiastočne spôsobený tým, že aj pri laparotómii a intraoperačnom histologickom vyšetrení presahuje frekvencia falošne negatívnych odpovedí 10 %.

Pred operáciou možno len predbežne posúdiť možnosť odstránenia nádoru. Konečné rozhodnutie sa robí po intraoperačnom vyšetrení brušných orgánov s vylúčením vzdialených metastáz a lokálnej prevalencie procesu. Najčastejšie sa počas operácie zistí taká príčina neresekovateľného nádoru ako nádorová infiltrácia retroperitoneálneho tkaniva, vrátane nervových plexusov a metastáz v regionálnych lymfatických uzlinách.

Pankreatikoduodenálna resekcia je hlavným typom radikálnej operácie, keď sa nádor nachádza v hlave pankreasu. Nemožno ho vykonať, ak nádor napadne dolnú dutú žilu, aortu, hornú mezenterickú artériu a portálnu žilu. Na konečné rozhodnutie je potrebné oddeliť dvanástnik a hlavu pankreasu od spodnej dutej žily a aorty, čo umožňuje posúdiť postihnutie hornej mezenterickej tepny; je tiež dôležité posúdiť možnosť disekcie portálnej žily a hornej mezenterickej žily.

Anatomický preparát odstránený pri pankreatoduodenálnej resekcii pozostáva zo spoločného žlčovodu, žlčníka, hlavy, krku a sekrečnej časti pankreasu, dvanástnika, proximálnej časti jejuna, malého a časti veľkého omenta, distálnej polovice žalúdka. Okrem toho sa parakaválne tkanivo podrobí excízii, odstránia sa suprapylorické, infrapylorické, predné a zadné pankreatoduodenálne lymfatické uzliny, lymfatické uzliny hepatoduodenálneho väziva a pozdĺž spoločnej pečeňovej artérie. Vyrezáva sa horná mezenterická žila (s jej izolovanou nádorovou léziou) alebo miesto, kde sa spája s portálnou žilou. Takáto disekcia lymfatických uzlín zlepšuje prognózu, zatiaľ čo invazívnosť intervencie sa mierne zvyšuje.

Jednoduchý výpočet odobratých orgánov naznačuje najzložitejšiu techniku ​​zásahu. Koniec koncov, chirurg musí ešte vykonať sériu restoratívnych manipulácií - pankreatostómiu, biliodigestívnu anastomózu (pozri obr. 5-21), gastrojejunostómiu a interintestinálnu anastomózu. Priemerná doba trvania operácie je 6,5-7 hodín.

Ryža. 5-21. Štandardná pankreatoduodenálna resekcia (Whippleova operácia). Schéma. Pri operácii sa odstráni spoločný žlčovod, žlčník, dvanástnik, antrum žalúdka, hlava a časť tela pankreasu: a - resekčné línie; b - obraz po resekcii a pred rekonštrukciou (A-A - pankreatojejunoanastomóza, B-B - choledochojejunoanastomóza, C-C - gastrojejunoanastomóza); c — stav po resekcii

Pri vykonávaní pankreatikoduodenálnej resekcie sú dôležité tri techniky - objem resekcie parakaválneho tuku a retroperitoneálna vaskulárna disekcia, ako aj zachovanie pylorickej časti žalúdka.

Osobitná pozornosť sa venuje resekcii parakaválneho tkaniva, pretože práve v tejto zóne sa najčastejšie vyskytujú recidívy nádoru. Resekcia cievy sa vykonáva s izolovanou nádorovou léziou hornej mezenterickej žily alebo jej spojenia s portálnou žilou. Klíčenie hornej mezenterickej tepny je najčastejšie sprevádzané rozsiahlymi metastázami do retroperitoneálnych lymfatických uzlín, čo vylučuje možnosť odstránenia nádoru.

Existujú názory, že je potrebné odstrániť uzliny celiakálneho plexu, čo môže výrazne znížiť závažnosť bolesti brucha v pooperačnom období, najmä v neskorších štádiách, keď ochorenie progreduje.

Zachovanie pyloroduodenálneho segmentu pri pankreatoduodenálnej resekcii zlepšuje tráviace funkcie a podporuje rýchlejšiu obnovu telesnej hmotnosti u pacientov.

Dôležité je identifikovať primárnu lokalizáciu nádoru v pankrease, predovšetkým vylúčiť periampulárne a ampulárne adenokarcinómy, ktoré majú oveľa lepšiu prognózu.

Výsledky štandardnej pankreatikoduodenálnej resekcie v mnohých nemocniciach sú neuspokojivé.

Pooperačná mortalita je 12,3 %, 1 rok žije 43,1 % pacientov, priemerné prežívanie pacientov je 15,5 mesiaca, päťročné prežívanie nepresahuje 3,5 – 16,7 %.

Neuspokojivé dlhodobé výsledky, vysoká pooperačná mortalita a technická náročnosť pankreatoduodenálnej resekcie slúžili ako základ pre odmietnutie radikálnych intervencií pri karcinóme pankreasu. Malo by sa však pamätať na to, že reprezentatívnosť výsledkov porovnávacích štúdií vykonaných v rôznych krajinách nemusí byť rovnaká v dôsledku rozdielov v diagnostických kritériách a prístupoch k určovaniu štádia rakoviny pankreasu. Najmä Japonsko používa vlastnú klasifikáciu nádorov pankreasu, ktorá sa líši od klasifikácie používanej v Spojených štátoch a Európe.

Po gastropankreatoduodenálnej resekcii prežijú len tí pacienti, ktorí podľa histologického vyšetrenia pooperačného materiálu po okrajoch resekcie nemajú nádorové bunky. Naopak, v prípadoch ich odhalenia žijú pacienti približne rovnako dlho ako pacienti po chemorádioterapii.

Pri potvrdenom karcinóme pankreasu sa robia ešte objemnejšie operácie – totálna pankreatektómia a rozšírená pankreatoduodenálna resekcia. Potreba pankreatektómie je daná dôležitosťou odstránenia multifokálnych karcinómov v pankrease a radikálnejšou excíziou regionálnych lymfatických uzlín (lymfatické uzliny koreňa sleziny, okolo chvosta pankreasu). Napriek rozšírenému objemu operačného výkonu sa pooperačná úmrtnosť znížila, avšak dlhodobé výsledky z rozšírenia objemu operačného výkonu sa nezlepšili, najmä v dôsledku rozvoja ťažkého diabetes mellitus.

Rozšírená pankreatikoduodenálna resekcia zahŕňa odstránenie segmentu portálnej žily a tepien zapojených do nádorového procesu s rekonštrukciou ciev. Okrem toho sa retroperitoneálne lymfatické uzliny odstránia z celiakálnej artérie do bifurkácie iliakálnych artérií. Vývojár techniky tejto operácie Fortner dosiahol mieru dlhodobého prežívania 20 % s pooperačnou mortalitou 23 %.

Pri neresekovateľnom nádore, prítomnosti alebo hrozbe žltačky, gastroduodenálnej obštrukcie, ak je predpokladaná dĺžka života pacienta viac ako 6-7 mesiacov, sa vykonávajú paliatívne zákroky, najmä zavedenie biliodigestívneho a gastrojejunálneho skratu (pozri obr. 5-22).

Ryža. 5-22. Paliatívne intervencie pri neresekovateľnej rakovine pankreasu. Schéma: a - uloženie bypassu cholecystojejunostómia. V prevažnej väčšine prípadov pacienti operáciu znášajú dobre, a to aj napriek silnej žltačke u niektorých z nich. Intervencia poskytuje dostatočný odtok žlče do čreva a zníženie (alebo zníženie závažnosti) žltačky; b — iný typ anastomózy biliodigestívneho bypassu, ktorý sa aplikuje pri hrozbe invázie nádoru do cystického kanálika; c — gastrojejunostómia; indikované na obštrukciu dvanástnika

Pri odhadovanej dĺžke života 1-2 mesiace je indikované endoskopické zavedenie stentu do žlčovodov. Inštalácia endoprotézy namiesto chirurgického skratu (choledochálna duodenostómia a gastroenterostómia) je vhodná pre pacientov s ťažkými sprievodnými ochoreniami a starších ľudí. Znižuje počet komplikácií a úmrtnosť. Použitie nových kovových sieťových stentov umožní predĺžiť dobu ich pobytu v kanáloch a znížiť výskyt cholangitídy. Recidíva žltačky po umiestnení stentu je najčastejšie spojená s obštrukciou stentu v dôsledku žlčového kalu; v tomto prípade sa stent vymení.

Predoperačná drenáž žlčových ciest za účelom zníženia cholestázy nevedie k predĺženiu dĺžky života pacientov. Nedávno bola opísaná technika drenážnych minimálne invazívnych operácií za účelom dekompresie žlčových ciest pomocou EUS, ktorá umožňuje presnejšie stentovanie.

Príkladom paliatívnej operácie je zavedenie alkoholu (50 ml) alebo fenolu do oblasti celiakálneho plexu, čím sa uľaví od bolesti brucha. Tento prístup môže bolesť znížiť alebo dokonca krátkodobo zastaviť, ale u 2/3 pacientov sa bolestivý syndróm opakuje do mesiaca. Blokáda celiakálneho plexu sa môže opakovať, ale následné postupy sú menej účinné. Napriek tomu je blokáda celiakálneho plexu účinnejšia ako užívanie narkotických analgetík po dobu až 6 týždňov.

Príchod techniky neurolýzy celiakálneho plexu pomocou EUS zvýšil účinnosť intervencie vďaka vysokej presnosti určenia oblasti injekcie alkoholu. Bolesť ustúpi u 52 % pacientov au 30 % je možné znížiť denné dávky narkotických analgetík.

Existujú náznaky účinnosti torakoskopickej splanchnektómie pri liečbe bolesti brucha. Na zlepšenie výsledkov chirurgickej liečby sa dopĺňa chemoterapiou a rádioterapiou. Tieto metódy sa používajú nielen po operácii, ale aj intraoperačne (zavedenie fluorouracilu, mitomycínu do portálnej žily alebo hepatálnej artérie). Existujú rôzne schémy na kombináciu ožarovania, chemoterapie a chirurgickej liečby, zavádzanie liekov do nádorového tkaniva pod kontrolou EUS.

V posledných rokoch sa čoraz viac využíva transplantácia pankreasu, selektívna transplantácia ostrovčekových a acinárnych buniek, ktoré môžu výrazne zlepšiť kvalitu života pacientov po pankreatektómii pre včasné štádiá negeneralizovaného karcinómu pankreasu.

Maev I.V., Kucheryavy Yu.A.