Загалом клінічній практиці вивихи ключицізустрічаються в середньому в 3-5% випадків із усіх вивихів. Це дуже рідко, наприклад, вивих стегна або руки зустрічаються набагато частіше.

Вивихи класифікуються за анатомічними кінцями ключиці:

1. вивих лопаткового (акроміального) кінця ключиці.
2. вивих грудинного (стернального) кінця ключиці.

Перший варіант виникає в 5 разів частіше за другий.

Вивих одночасно двох кінців ключиці діагностують дуже рідко.

Механізм отримання травми непрямий, тобто в внаслідок падіння на надпліччяабо відведену в бік руку, зокрема, при різкому здавленні у передній площині надпліч.

Вивих лопаткового (акроміального) кінця ключиці.

Анатомічно, ключицю з зовнішньої сторонифіксують акроміально-ключичнаі клювовидно-ключичназв'язки. Залежно від цього, розрив який із вищевказаних зв'язок стався, класифікують вивих повний і неповний. У разі пошкодження акроміально-ключичного зв'язування, формується не повний вивих, при розриві обох зв'язок - повний

Симптомами вивиху ключиці(акроміального кінця) є:

1. Біль у місці акроміального зчленування.
2. Обмеження рухів кінцівки на ураженому боці.
3. В анамнезі травма із характерним механізмом.
4. При огляді в області пошкодження відзначається набряк та деформація, вираженість яких залежить від виду вивиху (неповний або повний).
5. Обов'язково виконується пальпація ключиці на стороні пошкодження та на протилежному боцідля порівняння. У разі повного вивиху акроміальний кінець значно виступає і він промацується під шкірою, при виконанні рухів лопаткою, ключиця нерухома. У випадку неповного вивиху, зв'язок ключиці з лопаткою зберігається за допомогою клювовидно-ключичного зв'язування, при цьому, при русі кінцівкою зовнішній кінець ключиці пальпації недоступний. Пальпація завжди різко болюча.
6. «Симптом кнопки» при пальпації ключиці найдостовірніший, тобто. коли вивих вільно усувається при натисканні, а за відсутності тиску повторно виникає
7. Рентгенографія - найбільший інформативний метод інструментальної діагностики. Якщо на знімку фіксується усунення ключиці - це явний сигнал патології.

Лікування вивиху ділять на два види: консервативне та хірургічне.

1. Консервативне лікування проводять шляхом вправлення вивиху. Для фіксації застосовуються пов'язки, шини та інші апарати, доповнені давящим на акроміальне зчленування пелотом.

Гіпсова пов'язка- Найпоширенішим спосіб лікування вивиху. У даному випадкут застосовується гіпсова пов'язка Дезоабо торакобрахіальні пов'язки. У всіх випадках використання пелота обов'язкове.

Термін іммобілізації при консервативному лікуванні вбирається у 6 тижнів. Надалі слід пройти курс реабілітації.

2. Хірургічний метод показаний при безуспішності консервативного, а також застарілих і повторних вивихах. Пацієнти підлягають обов'язковому направленню до стаціонару для проведення оперативного лікування.

Метод хірургічного лікуваннязалежить від формуванні акроміально-ключичной і клювовидно-ключичной зв'язок з аллотканей, аутотканин чи синтетичними матеріалами (лавсан, шовк, капрон). Після завершення оперативного втручання потрібно накладення гіпсової торакобрахіальної пов'язки терміном до 6 тижнів.

Працездатність після вивиху акроміального кінця ключиці відновиться не раніше 6-8 тижнів.

Вивих грудинного кінця ключиці

Даний вивих класифікується на передгрудинний, надгрудинний та загрудинний і залежить від напрямку зміщення ключиці. Надзвичайно рідко зустрічаються надгрудинний та загрудинний.

Симптоми:

1. Біль у проекції грудинно-ключичного зчленування.
2. В анамнезі відомості про отриману відповідну травму.
3. У ході огляду відзначається випирання ключиці над грудиною, яке при виконанні відомості та розведення надпліч, а також при глибокому диханнізміщується. Надпліччя на боці вивиху дещо вкорочено.
4. Тканини над місцем ушкодження набряклі.
5. Пальпація різко болісна.
6. Обов'язкове виконання рентгенографії грудино-ключичних зчленувань із двох сторін. У разі вивиху, на знімку буде видно зсув грудинного кінця ключиці до середньої лініїтіла та вгору. Тінь грудинного кінця ключиці перекриватиме тінь хребців і проектується вище по відношенню до здорового боку.

Лікування винятково хірургічне з метою досягнення оптимальних анатомічних та функціональних результатів. Найпоширеніша операція за способом Марксера, в результаті якої виконується фіксація ключиці до грудини за допомогою П-подібного трансосального шва. Далі, накладається торакобрахіальна гіпсова пов'язка або шина, що відводить, на 3-4 тижні.

За цієї патології працездатність відновиться через 6 тижнів.

- онлайн довідник з медицини

Вивихи ключиці бувають акроміальніі стернальні, тобто. відбувається вивих надплечового (акроміального) чи грудинного (стернального) кінця ключиці.

Вивих акроміального кінця ключиці

Даний вивих виникає внаслідок непрямої травми, коли верхня кінцівка відтягується вниз і всередину, а лопатка при цьому повертається у фронтальній площині і плечовий суглоб разом з надплічним відростком опускається, поки ключиця не упиратиметься в I ребро.

При скороченні трапецієподібного м'яза виникає сила, що розриває капсулу, зв'язки надплічно-ключичного суглоба і надплічний кінець ключиці вивихається вгору і назад.

Симптоми вивиху надплечового кінця ключиці:

• біль;
• асиметрія надпліч за рахунок укорочення на стороні пошкодження;
• порушення функції верхньої кінцівки;
• деформація над плечовим суглобом

При пальпації гострота болю локалізується у сфері деформації.

Кістковий виступ під шкірою - це надплечовий кінець ключиці.

При натисканні пальцем на цей виступ він стає на своє місце, а коли палець відпустити, знову виникає деформація. Це патогномонічний симптом вивиху надплечового кінця ключиці. симптом клавіші.

При переломах надплічного кінця ключиці не буває деформації та позитивного симптомуклавіші.

Причиною вивиху грудинного кінця ключиці також є непряма травматична сила, яка виникає в результаті різкого відведення руки назад при збігу поздовжніх осей плеча і ключиці, при цьому утворюється важіль двоплечової з опорою на I ребро.

Травматична сила концентрується на грудинно-ключичному суглобі, вона розриває зв'язки та капсулу, потім виштовхує вперед грудинний кінець ключиці.

Залежно від сили травматичного фактора виникає підвивих або повний вивих ключиці із розривом зв'язок.

Клінічні прояви:При вивихах грудинного кінця ключиці над рукою виникає випинання, над- і підключичні западини дещо глибше на стороні пошкодження, надпліччя асиметричне, укорочене.

При пальпації – виражений біль на рівні деформації, виявляється рухливість вивихнутого кінця ключиці, порушена функція верхньої кінцівки.

Виникає біль при русі голови, особливо при закиданні її назад.

Діагностика

Клінічний діагноз уточнює рентгенівське дослідження.

Розрізняють консервативні та оперативні методилікування вивиху ключиці.

Консервативне лікування

Спочатку застосовується приватне усунення вивиху з наступною іммобілізацією до 4-5 тижнів торакобрахіальної пов'язкою.

Для фіксації можна використовувати різноманітні пов'язки, шини та апарати, доповнені пелотом, що давить на акроміальне зчленування.

Якщо вправити суглоб неможливо або при рецидивах вивиху необхідно відкрите усунення вивиху з фіксацією вивихнутого кінця ключиці спицями обов'язково з відновленням сумочно- зв'язкового апарату.

Оперативне втручання при акроміальному вивиху

При безуспішності консервативного лікуванняі при застарілих вивихах хворих слід направити до стаціонару для оперативного лікування.

Суть його полягає у створенні акроміально-ключичної та клювовидно-ключичної зв'язок з аутотканин, алоткани або синтетичних матеріалів (шовк, капрон, лавсан).

Найчастіше застосовують операції за способом Бома, Беннеля, Уоткінса-Каплана.

Після хірургічного втручання накладають гіпсову торакобрахіальну пов'язку терміном 6 тижнів.

Операції відновлення акроміально-ключичного зчленування спицями, шурупами, шляхом зшивання та іншими подібними способами без пластики клювовидно-ключичного зв'язування виконувати не слід через велику кількість рецидивів. Клювовидно-ключична зв'язка - основна зв'язка, що відповідає за утримання ключиці.

Хірургічне лікування грудинного вивиху ключиці

Найкращих анатомічних та функціональних результатів досягають при хірургічному лікуванні цього ушкодження.

Найбільш часто виконують операцію за способом Марксера.

Фіксують ключицю до грудини П-подібним транс-осальним швом.

Накладають шину, що відводить, або торакобрахіальну гіпсову пов'язку на 3-4 тижні.

При незадовільному результаті консервативного лікування чи наявності у хворого на застарілих вивихів необхідне оперативне лікування хворого в стаціонарі.

Сенс цієї операції у відновленні клювоподібної та акромінальної зв'язок синтезованими матеріалами, аутотканями або аллотканями. Найбільш поширені операції за методом Беннеля, Бома та Уоткінса-Каплана.

Після завершення операції на 6 тиж. накладається торакобрахіальна пов'язка із гіпсу.

Оперативна простота відновлення акроміально-ключичного зчленування із застосуванням шурупів, спиць чи зшивання у різний спосіббез подальшої пластики клювовидно-ключичного зв'язування не виконується через значну кількість наступних рецидивів. Основна зв'язка - це клювовидно-ключична зв'язка, яка утримує ключицю.

Найкращі анатомічні та подальші функціональні результати досягаються при хірургічному втручанні ушкодження.

Найчастіше дана операціявиконується за методом Марксера шляхом фіксації ушкодженої ключиці до грудини транс-осальним П-подібним швом. Торакобрахіальну пов'язку з гіпсу або шину, що відводить, накладають на термін 3-4 тижні.

Вивих акроміально-ключичного суглоба – патологічний стан, при якому ушкоджується зв'язковий апарат, який з'єднує дистальний кінець ключиці та акроміальний відросток лопатки, з наступним виходом кінця ключиці із зчленування.

За даними ВООЗ, частота виникнення даного вивиху становить близько 5–10% від частки всіх вивихів у травматології. Патологія частіше виникає в осіб чоловічої статі віком від 20 до 50 років.

Класифікація

Вивихи акроміально-ключичного суглоба прийнято розділяти за станом зв'язок даного суглоба, а саме акроміально-ключичною та клювоподібно-ключичною:

Залежно від напрямку травмуючої сили на суглоб дистальний кінець ключиці може виходити в декількох напрямках щодо акроміального відростка лопатки:

• Подакроміальний вивих. Ключиця йде трохи нижче акроміального відростка.
• Надакроміальний вивих.У разі відбувається зміщення дистального кінця ключиці вгору. Цей варіант є найпоширенішим серед вивихів акроміально-ключичного суглоба.

Симптоми

Клінічна картина залежатиме від ступеня вивиху - вся симптоматика при вивиху буде набагато більш виражена, на відміну від підвивиху.

Потерпілий подає скарги на болі в плечовому суглобі, труднощі при русі верхньою кінцівкою на боці ушкодження. На місці акроміально-ключичного зчленування, а нерідко і в області всього плечового суглоба, визначатиметься набряклість та болючість при пальпації. Вивих акроміально-ключичного зчленування завжди супроводжується розривом акроміально-ключичного зв'язування. Щоб докладно розібратися у симптоматиці розриву та методах лікування патології, читайте .

Найбільш інформативним показником ушкодження даного зчленування буде випирання дистального кінця ключиці вгору.

При натисканні на нього кінець легко занурюється назад. Цей симптому клінічній практиці називається симптомом «клавіші».

ВАЖЛИВО!Симптом "клавіші" зустрічається так само і при переломі ключиці. Визначити вид патології може лише фахівець.

Визначення травми зчленування

Діагностика вивихів акроміально-ключичного зчленування базується на рентгенографічному дослідженні та збиранні об'єктивних даних.

Механізмом отримання травми найчастіше є падіння на наведену та ротовану (повернуту) всередину кінцівку.

Фахівець для швидкого визначенняпопереднього діагнозу, може ще провести ключично-акроміальну пробу: горизонтальне піднесення плеча, з наступним приведенням ліктя за середню лінію вперед, викликає навантаження на пошкоджене зчленування і тим самим загострює больовий синдром.

Але найголовнішою та найбільш інформативною методикою залишається рентгенографія. Фахівці рекомендують проведення функціонального дослідження- Знімок робиться в вертикальному положенні, до рук прикріплюють вантаж (до 5 кілограмів на кожну руку). Необхідно робити знімок відразу обох надпліч, щоб порівняти з нормальним розташуваннямкісток на здоровому боці.

На знімку ключовим симптомом патології акроміально-ключичного суглоба буде зміщення тіні дистального кінця ключиці вгору від акроміального відростка. Якщо діагностується зміщення ключиці до 5 мм щодо здорової сторони, це свідчить про підвивиху. Зміщення більше – ознака вивиху.

Перша допомога

Перша допомога потерпілому з вивихом ключиці зводиться до іммобілізації пояса верхніх кінцівок і руки з ураженого боку. Роблять це за допомогою наступних методів: пов'язка Дезо, Вельпо, косинкова пов'язка та пов'язка методом вісімки.

Методика накладання косинкової пов'язки

Розглянемо найпростіший і доступний спосіб – застосування косинки. Для цього необхідно взяти косинку, хустку або простирадло. Для запобігання порушення кровообігу, пахвової западининеобхідно розмістити валик з будь-яких м'яких підручних засобів: вата, одяг, пакети. Рука на стороні поразки згинається в ліктьовому суглобі та наводиться до живота. Далі зігнуте передпліччя фіксується до шиї за допомогою косинки. Це допоможе полегшити хворобливий стан пацієнта, уникнути деяких ускладнень, що супроводжують перевезення постраждалого до клініки.

ВАЖЛИВО!Косинка або хустка повинні бути досить широкими для повного розміщення та фіксації в них передпліччя.

Відео інструкція

З відео ви дізнаєтесь правила фіксації кінцівки за допомогою косинки.

Лікування

Основна складність лікування вивихів акроміально-ключичного суглоба полягає в труднощі при утриманні ключиці у правильному положенні після вправлення. Для цього використовується низка іммобілізаційних методик. Найбільш часто застосовуються модифіковані гіпсові пов'язки. Наприклад, у торакобрахіальній пов'язці по Шимбарецькому використовується спеціальний гвинт, що давить на акроміально-ключичне зчленування. Як правило, термін такого лікування становить від 4 до 6 тижнів.

Коли закриті методибезсилі, вивих застарів чи перейшов у хронічну форму, вдаються до хірургічного лікування Для пацієнтів даний видтерапії є набагато зручнішим і приємнішим, ніж консервативний тип (оскільки немає необхідності в подальшій жорсткій фіксації).

Рентген-знімок після суглобової фіксації пластиною

Хірургічне лікування полягає у надсуглобовій фіксації спицями акроміального відростка та дистального кінця ключиці. Далі виконується відновлення розірваних зв'язок цього суглоба. Для цього використовуються свої тканини з інших зв'язок, або синтетичні матеріали. Далі накладається будь-яка з фіксаційних пов'язок для забезпечення іммобілізації пояса верхніх кінцівок терміном 5-6 тижнів.

Відео операції

На відео показаний хірургічний метод лікування акроміально-ключичного зчленування співробітниками Берлінського центру хірургії опорно-м'язового апарату на чолі з доктором Маркусом Шайбелом.

Висновки

Вивих акроміально-ключичного суглоба є досить поширеним випадком у практиці травматологів. Сучасні методилікування дозволяють у стислі термінивідновити порушену цілісність акроміально-ключичного зчленування. Враховуючи можливості медицини зі знеболювання, лікування пройдегладко та безболісно. Найважливішим є не затягувати з походом до лікаря у разі травматизації. Так як основне правило травматологів - чим раніше почалося лікування, тим легше і швидше приходить одужання.

Травмування ключиці відбувається часто, у 5% пошкодження опорно-рухового апарату спостерігається саме вивих ключиці. Причин, чому виникають такі прояви багато, зазначимо:

• Різкі рухи в плечі;
• Зіткнення під час контактних видів спорту;
• Падіння на відведену руку, найчастіше травмі піддаються люди, які мають або системні захворюваннясполучної тканини;
• Сильне натискання на надпліччя у поперечному напрямку.

Найчастіше ушкодженнями є саме падіння або механічні удари в область плеча, які перші секунди супроводжуються сильними болючими відчуттями, а потім – обмеженням рухливості в суглобі.

Як проявляється вивих ключиці?

Симптом клавіші при вивиху ключиці проявляється в різного ступеня, все залежить від характеру травми, її інтенсивності, індивідуальних особливостейпацієнта та інших нюансів. Серед найпоширеніших симптомів відзначають:

• Формування гематоми та набряклість;
• Зміщення суглобів, які розташовані поблизу ключиці;
• Випирання ключиці;
• Деформація суглобів;
• Больові відчуття, як у сфері травмування, і у сусідніх місцях;
• Зсув акроміального кінця тому чи нагору;

Кожен хворий по-своєму реагує на ті чи інші прояви при травмі ключиці, але больовий синдром буде присутнім у будь-якому випадку. Якщо під час зіткнення під час контактної спортивної грипадіння з висоти або падіння тяжкості на верхній плечовий пояспри виробничих роботах виникають ці симптоми, варто терміново звернутися до лікаря. Надання першої допомоги відіграє не останню роль, але для впевненості та безпеки хворого варто одразу направити до медичного закладу, де йому буде надано повноцінну допомогу. Якщо такої можливості немає, варто докладно познайомитися з особливостями першої допомоги при отриманні травми.

Перша допомога при вивиху ключиці

Підвивих ключиці завжди супроводжується сильними больовими відчуттями та панікою у хворого, тому для їх усунення необхідно знати про миттєві заходи надання першої допомоги, які трохи полегшать стан. Спочатку необхідно накласти пов'язку на плече, щоб рука була в одному положенні. Для цього рука підв'язується хусткою або будь-якою підручною пов'язкою, а в пахву кладуть валик із вати, сформований із бинта. Якщо поряд немає аптечки, як марлі з ватою можуть виступити будь-яка тканина: хустка, шарф.

У разі вивиху акроміального кінця ключиці відразу виникає сильна набряклість, яка завдає ще більше дискомфорту. Купірувати набряклість можна за допомогою прикладання холодного компресу, в якості якого виступатиме лід або холодна пляшка. Після цього хворого потрібно самостійно експлуатувати до медичного закладу, намагаючись зовсім не чинити тиску на пошкоджене плече. Якщо немає можливості безболісно доставити потерпілого до лікарні, він приймає максимально зручне для нього становище, за якого не залучається ключиця, і чекає на приїзд швидкої допомоги.

Під час отримання вивиху грудинного кінця ключиці виникає різкий та тривалий біль, але, незважаючи на це, приймати знеболювальні засоби суворо заборонено. Вони можуть негативним чиномвплинути на організм, та при діагностиці травми спровокувати встановлення неправильного діагнозу. Знеболювальні засоби хворий приймає тільки після визначення точної картини того, що відбувається, встановлення діагнозу та призначення необхідного лікування.

Потрібно запам'ятати, що самостійно вправляти пошкоджену ключицю, або просто зрушувати її з місця суворо заборонено, це може не тільки посилити больові відчуття, але і повною мірою погіршити становище хворого.

Діагностика вивиху ключиці

Діагностувати вивих грудинного кінця ключиці нескладно, для цього лікар оглядає пацієнта, орієнтується на характер больових відчуттів. візуальні зміни, і для точності діагнозу призначає рентгенологічне дослідження. Воно дозволяє з'ясувати, де сталося порушення, який інтенсивністю і ступенем виразності воно характеризується. Найчастіше даних методів діагностики цілком достатньо, щоб поставити діагноз і призначити лікування.

Особливостями є пацієнти, які мають зайва вага. Для визначення діагнозу недостатньо візуального огляду та призначення рентгену, для цього ще потрібна комп'ютерна томографія. Саме цей метод дозволяє повною мірою визначити характер ушкодження та точне місце травми, щоб призначити відповідне лікування, а також попередньо оцінити стан судин, нервів та м'яких тканин.

Лікування вивиху ключиці

Лікуванням вивиху грудного кінця ключиці завжди займається лікар-травматолог, який попередньо проведе потрібну діагностику, визначить характер та особливості травми Найголовнішим завданням у процесі лікування є правильна фіксація вправленої кістки у необхідному анатомічному положенні. Досягти цієї мети можна за допомогою консервативних методів, які включають використання еластичних та нееластичних бинтів, та за допомогою операції. Кожен із методів є ефективним на тій чи іншій стадії розвитку проблеми. Докладно розберемося з кожним.

Еластичні пов'язки

Вивих акроміального кінця ключиці можна виправити за допомогою використання еластичної пов'язки. У даному випадку травматологи віддають перевагу пов'язці Волковича, яка гарантує гарний результатна завершення лікування.

Перед тим як накладати пов'язку, кістку необхідно вправити. Як вправити кістку знає лише травматолог, тому вдаватися до самостійних заходів суворо заборонено. Вправлення відбувається під місцевою анестезієюзабезпечуючи ключиці правильне анатомічне положення. Потім відбувається закріплення пластиру у такому порядку:

• Вниз та назад від зовнішнього краю лопатки до надпліччя;
• Потім перехід від задньої поверхніплеча до ліктя;
• Робиться виток навколо ліктьового згину;
• По передній поверхні плеча до зовнішнього відростка лопатки.

Така еластична пов'язка дозволить підтримувати плече в ідеальному стані для відновлення та зміцнення зв'язок. Час повного відновленняіндивідуально все залежить від особливостей організму, а також від інтенсивності пошкодження.

Нееластичні пов'язки

Крім еластичних пов'язок для вправлення ключиці, можуть використовуватися ще й нееластичні пов'язки. Вони характеризуються своїми особливостями застосування. Серед нееластичних пов'язок популярністю користуються пов'язки Дезо. Маніпуляція проводиться так:

• Грудна клітка 2 рази обертається бинтом по пошкодженій руці та під здорову кінцівку;
• Далі бинт потрібно перекинути по грудній клітцічерез пахву до надпліччя травмованої кінцівки;
• Після цього бинт опускається до ліктьового згину по задній поверхні плеча;
• Потім згинають лікоть, бинт слід по передпліччю травмованої кінцівки до пахви здорової руки;
• Огинають надпліччя, бинт проводять по передній поверхні плеча до пошкодженого, не торкаючись передпліччя;
• На завершення робиться стільки повторів виток, скільки дозволить повністю знерухомити постраждалу руку.

Техніка накладання нееластичної пов'язки досить складна, тому її накладає лише лікар, який знає всі особливості проведення маніпуляції. Якщо присутній сильний більнеобхідно прийняти анальгетик, який підбирається лікарем індивідуально.

У середньому носіння таких пов'язок становить 30-60 днів, залежно від інтенсивності травми, а також від ступеня зрощення ушкоджених зв'язок. Після накладання таких бинтів, пацієнт відправляється додому, і тільки в окремих випадках може бути госпіталізований на 5-7 днів. Далі лікар прописує всі умови знаходження у домашніх умовах, остерігає від можливих навантаженьна пошкоджену кінцівку розповідає про особливості сну.

Хірургічна операція при вивиху ключиці

Застарілий вивих акроміального кінця ключиці за допомогою накладання пов'язок вилікувати не вдасться, тут потрібно переходити до серйозніших заходів. За наявності такої деформації фахівець негайно призначає лікування за допомогою операції. Також показанням до оперативного хірургічного втручання є відсутність можливості зафіксувати кістку за допомогою консервативних методів лікування.

Оперативне хірургічне втручання- Це складний процес, який вимагає проведення наступних заходів:

• Фіксація металевими спицями;
• Фіксація гудзиками, що дозволяє досягти швидкого відновленняобсягу рухів;
• Пластика зв'язок – це один із самих ефективних методів, що дозволяє замінити пошкоджений зв'язки на синтетичні імплантати;
• Якщо виникає грудинний вивих, використовують трансосальні шви, пластини чи спиці.

Операція проводиться під місцевою анестезією та займає визначений час. Перед тим, як призначати операцію, лікар докладно знайомиться з усіма особливостями організму хворого. можливі протипоказаннядо поведінки операцію. Якщо організм готовий до таких серйозних дій та прийому на собі анестезії, операція проводиться негайно.

Після неї хворому показаний період відновлення, що дозволяє позбавити різних рецидивів, відновити порушену рухливість, зміцнити м'язи. Реабілітація – це складний процес, тому вона підбирається індивідуально. Реабілітація після вивиху ключиці

Після зняття пов'язок або закінчення операційної дії, лікар вивчає стан хворого, робить контрольні знімки, які визначають необхідність реабілітації на даному етапі. Метою реабілітаційних заходівпісля отримання травми як вивиху ключиці є відновлення функцій суглоба, поліпшення процесів регенерації, поліпшення рухливості.

Щоб досягти швидкого процесувідновлення, хворому призначають методи фізіотерапії, а також лікувальну фізкультуру, що дозволяє швидко відновити рухливість та амплітуду.

Фізіотерапевтичні заходи

Фізіотерапія при відновленні після вивиху ключиці включає:

• індуктотермію;
• Електрофорез;
• Ультрависокочастотний вплив.

Ці методи призначаються індивідуально, і поєднуються лише з лікувальною гімнастикою та фізкультурою. Вони дозволяють повною мірою скоротити час відновлення, сприятливо впливають на прогноз лікування. Самостійно вибирати ті чи інші методи фізіотерапії суворо заборонено, вони призначаються з урахуванням індивідуальних особливостей та етапу відновлення. Найчастіше використовується ультрависокочастотна дія, що дозволяє прискорити процес розсмоктування гематом.

Лікувальна фізкультура

Після успішного проведення фізіотерапевтичних процедур, перевагу віддають саме фізичної активності, яка більшою мірою позитивно впливає на роботу опорно-рухового апарату. Лікар призначає індивідуальний курслікування для кожного пацієнта, і він складається з трьох періодів виконання:

• Спочатку вправи прямують працювати ліктьового суглобата пензлі. Вони дозволяють знімати спазми із верхнього плечового пояса;
• Далі відбувається навантаження на здорову кінцівку. Для цього можуть бути використані різні ручні тренажери у вигляді гантелі або еспандера. Вони позитивно впливають на м'язи здорової кінцівкиа також підвищують загальний тонус організму;
• Після цього виконується комплекс, спрямований на відновлення порушених функцій у пошкодженому суглобі. Тут підбираються максимально щадні вправи, які спочатку виконуються з мінімальною амплітудою, уникаючи утворення болючих відчуттів.

Чи багатьох цікавить питання, скільки триває реабілітація після пошкоджень ключиці? Усе залежить від ступеня виразності вивиху, від індивідуальних особливостей організму, і навіть від швидкості надання медичної допомоги. Після вивиху ключиці реабілітація дозволяє повною мірою відновитися, знову набути оптимальної амплітуди для руху і позбутися больових відчуттів.

Вивих ключиці - це травма, що часто зустрічається, і в більшості випадків її лікування і реабілітація відбуваються сприятливо. Головне вчасно звернутися за медичною допомогоюдо фахівця, забезпечити пошкоджену кінцівку спокій та не вдаватися до самостійних заходів, які лише погіршуватимуть стан хворого.

(2 оцінок, середнє: 5,00 із 5)

Ключиця (clavicula) є єдиною кісткою, що скріплює верхню кінцівку зі скелетом тулуба ( осьовим скелетом). Вона разом із лопаткою бере участь у освіті пояса верхніх кінцівок. Ключиці та лопатки, якщо на них подивитися зверху та врахувати попереду грудину, а ззаду хребці, справді нагадують подобу пояса.

Ключиця являє собою S-подібно вигнуту кістку, яка має тіло, акроміальний і грудинний кінці з суглобовими поверхнями. Перший зчленовується з акроміоном, другий - з грудиною. Акроміальний кінець ключиці, з'єднуючись з акроміоном (зовнішній кінець гребеня лопатки), утворює акроміально-ключичний суглоб. Він є плоским суглобом, об'єм його рухів невеликий, міцно укріплений капсулою та зв'язками – акроміально-ключичною (фіброзний тяж, що вплітається в суглобову капсулу) та клювовидно-ключичною, яка складається з двох частин (трапецієподібна та конічна зв'язки). Усередині суглоба знаходиться суглобовий диск, що складається із волокнистого хряща.

Грудинний кінець ключиці з'єднується з грудиною за допомогою грудинно-ключичного суглоба. У ньому також є суглобовий диск. Суглоб оточений міцною суглобовою сумкою, укріпленої передньої та задньої грудино-ключичними зв'язками (потовщення суглобової капсули) Додатково ключицю утримують реберно-ключична зв'язка (йде до I ребра) і міжключична зв'язка, яка з'єднує обидві ключиці та заповнює яремну вирізку грудини. Обсяг рухів у цьому суглобі значно більший, ніж у акроміально-ключичному. Рухи в суглобі відбуваються навколо сагітальної осі вгору та вниз, а навколо вертикальної – вперед і назад. Таким чином, можливі невеликі кругові рухи. Ключиця значною мірою забезпечує свободу рухів верхньої кінцівки, відсуваючи її до периферії та за рахунок рухливості у грудинно-ключичному суглобі.

Оскільки ключиця бере участь у освіті двох суглобів (акроміально-ключичний і грудино-ключичний), то й вивихи ключиці бувають двох типів: вивих акроміального кінця ключиці та вивих грудинного кінця ключиці. Винятково рідко спостерігаються вивихи обох її кінців одночасно. Вивихи ключиці зустрічаються у 6-7 разів рідше за її переломи. Частота вивихів ключиці наступна: до 20 років – 1% усіх вивихів у цьому віці, від 20 до 29 років – 4,4%, від 30 до 39 – 6%, від 40 до 49 років – 6,6%, від 50 до 59 років - 7,6%, старше 60 - 2,3%. Вивихи ключиці спостерігаються переважно у чоловіків.

Найчастіші вивихи ключиці - це вивихи акроміального її кінця.

Вивихи акроміального кінця ключиці.

Механізм ушкодження.

Гіппократ був першим, хто описав ушкодження ключично-акроміального зчленування та механізм його виникнення.

Механізм може бути різний: прямий та непрямий. При прямому механізмі травмуюча сила може впливати на акроміальну частину надпліччя у напрямку зверху донизу, наприклад, при падінні або ударі. Цілком можливо, що в момент вивиху ключиця впирається в перше ребро.

Непрямий механізм спрацьовує під час падіння на наведене плече.

Залежно від величини сили, що травмує, її напрями виникають різні типиушкодження акроміально-ключичного зчленування. Спочатку ушкоджуються акроміально-ключичні зв'язки, капсула суглоба. При насильстві, що триває, страждає клювовидно-ключична зв'язка. При значній величині дії, що впливає, рвуться місця прикріплень м'язів: спочатку дельтовидної (малюнок - нижче), а іноді і трапецієподібного м'яза.

Класифікація.

У класифікаціях повинні враховуватися ступінь пошкодження зв'язкового апарату та м'язів, величина та напрями зміщення ключиці.

У напрямку зміщення ключиці розрізняють: надакроміальний вивих (підвивих) ключиці, подакроміальний, підклювоподібний і надостний.

Найчастіше користуються класифікацією запропонованої в 1963 році Sage і Salvatore (Sage FP, Salvatore JE).

Класифікація акроміо-клавікулярних ушкоджень. ТипI.Часткове пошкодження акроміально-ключичного зв'язування. Клювовидно-ключична зв'язка інтактна. Чи не вивиху, не вивиху не відбувається. ТипІІ.Акроміально-ключична зв'язка повністю рветься. Клювовидно-ключична зв'язка залишається інтактною. Може спостерігатися невеликий підвивих ключиці. ТипІІІ.Обидві зв'язки розірвані. Відбувається вивих ключиці. ТипIV.Зв'язки розірвані, а дистальний кінець ключиці зміщується дозаду і вступає під або навіть через трапецієподібний м'яз (потрібний вивих ключиці). ТипV.Розрив зв'язок і місць прикріплень дельтоподібного (іноді і трапецієподібного) м'язів. Відбувається значне усунення ключиці. ТипVI.Зв'язки розірвані, а дистальний кінець ключиці зміщується під клювоподібний відросток ззаду від сухожиль клювовидно-плечової та короткої головки двоголового м'яза (підклювоподібний вивих ключиці). (З Rockwood CA Jr: Subluxations and dislocations o the shoulder. В Rockwood CA Jr, Green DP, eds: Fractures in adults, 2nd ed, Philadelphia, 1984, JB Lippincott.).

IV та VI типи акроміо-клавікулярних ушкоджень зустрічаються дуже рідко. IV тип (надосний вивих) завжди результат прямого насильства. Перші описи його належать Davis, Grossmann та Klar. VI тип (підклювоподібний вивих) частіше зустрічається в старечому віціі мабуть пов'язаний з наступаючими змінами у зв'язках та м'язах.

Клінічна картина, діагностика.

Клінічна картина залежить від типу акроміально-ключичного ушкодження. Але у всіх випадках має місце набряк, біль у ділянці акроміально-ключичного зчленування. Болі посилюються при рухах, страждає функція кінцівки.

При частковому пошкодженні акроміально-ключичних зв'язок (тип I) клінічна картинацим і обмежується. На рентгенограм співвідношення в акроміально-ключичному зчленуванні правильні.

При II типі болю набряк більш виражені. Може спостерігатись невелика деформація, хоча найчастіше вона ховається набряком. На рентгенограмах, як правило, ми бачимо підвивих акроміального кінця ключиці, виражений тією чи іншою мірою.

При III типе видно повна картинанадакроміального вивиху ключиці. При огляді в області надпліччя відразу помітна деформація у вигляді «сходинки», що утворилася за рахунок вистоювання вгору акроміального кінця ключиці.

Між акроміальним відростком лопатки та акроміальним кінцем ключиці визначається виразний жолобок, у який можна проникнути пальцем. Пальпація ключично-акроміального зчленування та ключично-клювоподібних зв'язок болюча. При натисканні на акроміальний кінець ключиці вивих легко вправляється, із припиненням тиску він з'являється знову («симптом кнопки»). Нерідко також визначається рухливість акроміального кінця ключиці у передньо-задньому напрямку. Функція кінцівки ослаблена. З огляду на те, що в положенні лежачи ознаки вивиху помітно згладжуються, все обстеження необхідно проводити в положенні стоячи. Рентгенологічне обстеження необхідно проводити обох ключично-акроміальних зчленувань з вантажем в обох верхніх кінцівках.

При V типі ушкодження, коли є відрив дельтовидного м'яза, ми бачимо значно більший відстань під шкірою акроміального кінця ключиці.

При IV типі акроміальний кінець ключиці при огляді виявляється у вигляді різкого виступу в області лопатки надості.

При VI типі привертає увагу глибока западина дома зовнішнього кінця ключиці. Акроміальний та клювоподібний відростки виступають безпосередньо під шкірою. Надпліччя ніби усічено, ширина його зменшена. Рухи кінцівки вгору і всередину не вдаються.

Допомога у діагностиці допомагає рентгенографія. Комп'ютерна томографіяі МРТ дозволяють уточнити діагноз, особливо при часткових і рідко ушкодженнях.

Лікування.

І типушкоджень (часткове ушкодження акроміально-ключичних зв'язок) успішно лікується консервативно. Це зазвичай включає застосування льоду, використання помірних аналгетичних засобів, іммобілізації пов'язкою, що підтримує, ранні вправилікувальною гімнастикою зі збільшенням активності у міру стихання болю.

Більшість хірургів згодні в тому, що і II типушкоджень можна лікувати подібним чином, за умови відсутності вираженої нестабільності в акроміально-ключичному зчленуванні (на рентгенограмах з обтяженням зміщення ключиці не перевищує половини її товщини). Така сама іммобілізація терміном на 3 тижні, ФТЛ, лікувальна гімнастика. Повне навантаження зазвичай дозволяють через 6 тижнів.

Ізокінетичні тести після консервативного лікування таких ушкоджень показали, що міцність та витривалість акроміально-ключичного зчленування можна порівняти на пошкодженій та неушкодженій сторонах. У поодиноких випадках деякі атлети повідомляють про больових відчуттяхпід час екстремальних навантажень. У цих випадках резекція невеликої ділянки дистального кінця ключиці з переміщенням клювовидно-акроміальної зв'язки на ключицю дозволяє позбавити таких пацієнтів больових відчуттів.

У деяких клініках та III типакроміально-ключичних ушкоджень починають лікувати консервативно з подальшою реконструкцією у разі потреби. У цих випадках повне навантаження дозволяється через 12 тижнів.

І все ж таки в наші дні III – V типи(III тип залишається предметом дискусій) лікують найчастіше оперативними методами.

Вивих акроміального кінця ключиці вправляється легко, але утримати вивихнутий кінець ключиці на своєму місці важке завдання.

Було запропоновано велика кількістьшин та гіпсових пов'язок (Бабіч, Синіло, Свердлов, Шимбарецький та ін.). Але всі вони не в змозі утримати вивихнутий кінець ключиці. Відомий київський хірург, професор Волкович, Микола Маркіанович у своїй книзі «Ушкодження кісток та суглобів» (1928) описує незвичайний спосіблікування вивиху ключиці. Він запропонував підняту в плечовому суглобі і зігнуту в ліктьовий рукуукладати пензлем на голову та гіпсувати її в такому положенні. Як він пише було досягнуто відмінне вправлення та його стабільність. Щоправда, далі він пише, що не знаходив «доброї волі» з боку пацієнтів (пацієнти зривали ці пов'язки). Як правило, після зняття пов'язки спостерігається підвивих або вивих, швидко розвивається артроз, що деформує, з'являються болі і розвивається обмеження функції верхньої кінцівки.

Хворі з вивихом акроміального кінця ключиці потребують оперативне лікування. Однак і тут є свої проблеми.

Проблеми та проблеми, пов'язані з хірургічними методами, включають: (1) інфекція; (2) ризик, пов'язаний із застосуванням анестезуючих засобів; (3) формування гематоми; (4) формування рубця (шраму); (5) рецидив деформації; (6) перелом металоконструкції, міграція, ослаблення фіксації; (7) розриви матеріалів або ослаблення фіксації при застосуванні пластичних методів; (8) остеоліз або перелом дистального кінця ключиці; (9) післяопераційні болі та обмеження рухів; (10) потрібна повторна процедура для видалення фіксатора; (11) післяопераційний акроміоклавікулярний артроз; (12) кальциноз м'яких тканин (зазвичай незначний).

Хірургічний метод лікування дозволяє оглянути місце ушкодження та усунути можливі перешкоди для вправлення. Він також дає можливість досягти анатомічного вправлення та надійної фіксації, яка зазвичай дозволяє відновити рухи раніше, ніж це можливо при застосуванні закритих методів.

Було запропоновано чимало методів хірургічного лікування вивихів акроміального кінця ключиці. Вони можуть бути розділені на п'ять основних категорій: (1) вправлення акроміального кінця ключиці та фіксація акроміально-ключичного зчленування; (2) вправлення акроміального кінця ключиці, відновлення клювовидно-ключичного зв'язування та клювовидно-ключична фіксація; (3) комбінація перших двох категорій; (4) резекція дистального кінця ключиці; та (5) переміщення м'язів.

Будь-яке хірургічне втручання при акроміально-ключичних ушкодженнях має відповідати трьом вимогам: (1) акроміально-ключичний суглоб повинен бути оглянутий та звільнений від пошкоджених структур (розірваний внутрішньосуглобовий диск); (2) клювовидно-ключичні та акроміально-ключичні зв'язки повинні бути відновлені; (3) має бути отримане стабільне вправлення вивиху (стабільна фіксація акроміально-ключичного зчленування).

При свіжих вивихах акроміального кінця ключиці для створення умов відновлення пошкоджених зв'язок досить повноцінного вправлення вивиху та надійної фіксації.

Для фіксації ключиці використовують спиці Кіршнер.

Іноді фіксацію спицями доповнюють дротяною петлею, що стягує, по Веберу.

Фіксацію спицями необхідно доповнити зовнішньою іммобілізацією або гіпсовою пов'язкою Смирнова-Вайнштейна, або сучасними пов'язками, що фіксують, протягом 4-6 тижнів. Через 6-8 тижнів після операції необхідно видалити спиці, щоб уникнути їх перелому спиць та міграції (як це описано у статті «Рекомендації лікарів»).

Фіксація акроміального кінця ключиці до акроміального чи клювоподібного відростка шовком, капроном, лавсановою стрічкою (операція Беннеля, Уоткінса, Мальцева, Свердлова та ін.) себе не виправдали.

Досить часто застосовують фіксацію ключиці гвинтом, що проводиться через ключицю в клювоподібний відросток.

Після операції використовують підтримуючу пов'язку приблизно протягом 2 тижнів. Відведення руки вище 90 градусів та напружені вправи обмежують до видалення гвинта (через 6-8 тижнів під місцевою анестезією). Повну активністьпацієнт може поновити після 10 тижнів.

Популярне застосування гачкоподібних пластин.

У післяопераційному періоді- Підтримуюча пов'язка на 7-10 днів. Конструкцію можна видалити через 6-8 тижнів.

У нашій країні поширений метод із використанням конструкції Ткаченко – Янчура. Конструкцію легко виготовити самостійно із тонких стрижнів Богданова. Після операції на 3-4 тижні накладають гіпсову пов'язку Смирнова - Вайнштейна, Дезо або іншу сучасну (але, на жаль, дорогу) фіксуючу пов'язку. Після зняття пов'язки призначає масаж, парафінові аплікації, лікувальну гімнастику. Потрібно лише пам'ятати, що необхідно усунути не тільки вертикальний діастаз між акроміоном та ключицею, але й горизонтальний.

Тому гачкоподібну частину конструкції Ткаченка – Янчура краще зробити більш подовженою та впроваджувати цей кінець не в акроміон, а в ключицю.

У тих випадках, коли після лікування ушкоджень І та ІІ типу залишаються болі при рухах з успіхом застосовують операцію Mumford. При цій операції поднадкостнічно виділяють 2-2,5 см зовнішнього кінця ключиці та резецируют цю ділянку. Кінець, що залишився, обробляється так, щоб не було гострих країв. Тривожити хрящову поверхню акроміону не варто. У післяопераційному періоді автор рекомендує використовувати пов'язку типу Вельпо, а потім розпочинати розробку рухів.

Повторюю, що ця операція показана при I та II типі ушкоджень, коли клювовидно-ключичні зв'язки залишаються інтактними. За інших типів пошкоджень показано відновлення цих зв'язок.

Neviaser описав методику, за якої клювовидно-акроміальна зв'язка використовується для відновлення акроміально-ключичної. Однак цей метод не відновлює клювовидно-ключичні зв'язки і тому може супроводжуватися підвивихом.

Dewar і Barrington описали операцію, при якій частина клювоподібного відростка з сухожиллями м'язів, що кріпляться до нього, переміщається на ключицю, щоб утримувати її в керованому стані. Якщо конкретна ситуація вимагає, може бути поєднана з резекцією зовнішнього кінця ключиці. Ця техніка забезпечує динамічну силу утримання ключиці, але не статичну.

Weaver та Dunn запропонували методику, при якій клювовидно-акроміальну зв'язку відсікають від акроміону і фіксують її до зовнішнього кінця ключиці. Вона відтворює статичну функцію клювовидно-ключичного зв'язування.

Можна наводити й інші методики, але в цьому навряд чи є потреба. Вибираючи метод оперативного (або консервативного) лікування, хірург повинен врахувати всі нюанси: характер ушкодження, клініку, професію хворого, супутню патологіюта вік пацієнта.

У людей похилого віку найкраще застосовувати просту, легко переносиму і дає цілком задовільний функціональний і косметичний результатоперацію косої резекції акроміального кінця ключиці

Вивих грудинного кінця ключиці.

Вивих грудинного кінця ключиці спостерігається дуже рідко і частіше виникає внаслідок непрямої травми. Залежно від застосування та напряму діючої сили спостерігаються передгрудинний, надгрудинний та загрудинний вивихи. Пошкодження однієї капсули спричиняє підвивих, а при розриві капсули і зв'язок завжди спостерігається повний вивих в суглобі.

Клінічно при вивиху спостерігається деформація в ділянці грудинно-ключичного зчленування та виражена локальна болючість. Плечо зсунуто вперед та до середньої лінії. Функція у плечовому суглобі обмежена, надпліччя злегка опущено та вкорочено. Рухи голови обмежені, вона нахилена вперед та у бік поразки. Чітко визначається симптом «пружинистої» рухливості.

При загрудинних вивихах визначається западіння дома суглобової западини, різке обмеження рухів у плечовому суглобі та головою, особливо закидання її назад. Іноді виявляються розлади кровообігу, утруднене дихання та ковтання, що свідчить про здавлення ключицею органів середостіння.

Порівняльний аналіз рентгенограм обох грудинно-ключичних суглобів полегшує діагностику. При загрудинних вивихах доцільно використовувати метод томографії, який дозволяє визначити місцезнаходження грудинного кінця ключиці і глибину його залягання.

Вправлення вивиху не становить великої праці, проте консервативні методилікування (гіпсові пов'язки, шини) не гарантують утримання грудинного кінця ключиці. Тому необхідно відкритий вправлення та фіксація ключично-стернального зчленування за допомогою шовкової, капронової, лавсанової нитки, проведеної через канали в ключиці та грудині (операція Марксера, Лоумена). У післяопераційному періоді використовують гіпсову іммобілізацію (пов'язка Смирнова-Вайнштейна) або інші пов'язки, що фіксують, на 3-4 тижні.

Не рекомендується використовувати спиці Кіршнера через можливість міграції у разі їх перелому, тим більше з огляду на близькість розташування життєво важливих органів. Описані випадки міграції уламків спиць у середостіння та поранення серця, трахеї, стравоходу.