Гемолітичні анемії

Анемія, коли процес руйнування еритроцитів переважає над процесом регенерації, називається гемолітичної.

Природна загибель еритроциту (еритродієрез) відбувається через 90-120 днів після його народження в судинних просторах ретикулогістіоцитарної системи, головним чином у синусоїдах селезінки і значно рідше безпосередньо в кровоносному руслі. При гемолітичній анемії спостерігається передчасне руйнування (гемоліз) еритроцитів. Стійкість еритроциту до різних впливів внутрішнього середовищаобумовлена ​​як структурними білками клітинної мембрани (спектрин, анкірін, білок 4,1 та ін), так і її ферментним складом, крім того, нормальним гемоглобіномі фізіологічними властивостямикрові та інших середовищ, у яких циркулює еритроцит. При порушенні властивостей еритроциту або зміні середовища його перебування він передчасно руйнується в кровоносному руслі або в ретикулогістіоцитарній системі різних органів, насамперед селезінки.

Гемолітичні анемії гетерогенні за своїм патогенезом, тому встановлення механізму гемолізу є важливим клінічним завданням, яке не завжди легко вирішується.

Класифікація.

Зазвичай виділяють спадкові та набуті гемолітичні анемії, оскільки вони мають різні механізмирозвитку та відрізняються підходом до лікування. Рідше класифікують гемолітичні анемії за наявністю або відсутністю імунопатології, розрізняючи аутоімунні та неімунні гемолітичні анемії, до яких відносяться вроджені гемолітичні анемії, набуті гемолітичні анемії у хворих на цироз печінки, а також за наявності протезів серцевих клапанів і так звана марша.

Гемолітичним анеміям властивий ряд ознак, що виділяють їх із анемій іншого походження. Насамперед, це гіперрегенераторні анемії, що протікають з гемолітичною жовтяницею та спленомегалією. Високий ретикулоцитоз при гемолітичних анеміях обумовлений тим, що при розпаді еритроцитів утворюються всі необхідні елементи для побудови нового еритроциту і, як правило, відсутній дефіцит еритропоетину, вітаміну В 12 фолієвої кислотита заліза. Руйнування еритроцитів супроводжується збільшенням вмісту у крові вільного білірубіну; коли його рівень перевищує 25 мкмоль/л, з'являється істеричність склер та шкірних покривів. Збільшення селезінки (спленомегалія) – результат гіперплазії її ретикулогістіоцитарної тканини, обумовленої підвищеним гемолізом еритроцитів. Загальноприйнятої класифікації гемолітичних анемій немає.

Спадкові гемолітичні анемії.

А. Мембранопатії внаслідок порушення структури білка мембрани еритроциту:

Мікросфероцитоз; еліптоцитоз; стоматоцитоз; піропойкілоцитоз

Порушення ліпідів мембрани еритроцитів: акантоцитоз, дефіцит активності лецитин-холестерин-ацилтрансферази, збільшення вмісту лецитину в мембрані еритроцитів, дитячий інфантильний пікноцитоз

Б. Ферментопатії:

Дефіцит ферментів пентозофосфатного циклу

Дефіцит активності ферментів гліколізу

Дефіцит активності ферментів обміну глутатіону

Дефіцит активності ферментів, що у використанні АТФ

Дефіцит активності рибофосфатпірофосфаткінази

Порушення активності ферментів, що беруть участь у синтезі порфіринів

В. Гемоглобінопатії:

Зумовлені аномалією первинної структури гемоглобіну

Викликані зниженням синтезу поліпептидних ланцюгів, що входять до складу нормального гемоглобіну.

Зумовлені подвійним гетерозиготним станом

Аномалії гемоглобіну, що не супроводжуються розвитком захворювання

Набуті гемолітичні анемії

А. Імунні гемолітичні анемії:

Гемолітичні анемії, пов'язані з впливом антитіл: ізоімунні, гетероімунні, трансімунні

Аутоімунні гемолітичні анемії: з неповними тепловими аглютинінами, з тепловими гемолізинами, з повними Холодовими аглютинінами, пов'язані з двофазними холодовими гемолізинами

Аутоімунні гемолітичні анемії з антитілами проти антигену нормоцитів кісткового мозку

Б. Гемолітичні анемії, пов'язані із зміною мембран, обумовлені соматичною мутацією: ПНГ

В. Гемолітичні анемії, пов'язані з механічним ушкодженням оболонки еритроцитів

Г. Гемолітичні анемії, пов'язані з хімічним ушкодженням еритроцитів (свинець, кислоти, отрути, алкоголь)

Д. Гемолітичні анемії на фоні дефіциту вітамінів Е та А

На етапі клінічного аналізу крові лікар-лаборант вивчає морфологію еритроцитів. При цьому можуть бути виявлені різні її зміни: мікро-сферо-, овало-, еліпто-, стомато-, аканто-, піропікноцитоз, мішеневидність еритроцитів, що дає підставу припустити один з варіантів мембранопатії, а мішеневидність еритроцитів характерна для таласемії. За наявності в еритроцитах тілець Гейнца-Ерліха на тлі анізопойкілоцитозу можна припустити один із варіантів спадкової ферментопатії. При серповидноклітинній гемолітичній анемії проводять метабісульфітну пробу або пробу з герметизацією краплі крові, що дозволяє збільшити число серповидних еритроцитів і тим самим полегшує діагностику. Внутрішньосудинний гемоліз проявляється наявністю фрагментованих еритроцитів, кількість яких іноді досягає 100%, що спостерігається при ДВС-синдромі, що супроводжує багато тяжких захворювань, а також при отруєнні гемолітичною отрутою, маршовому гемолізі та при штучному клапані серця. Таким чином, змінена морфологія еритроцитів, характерна для тих чи інших варіантів гемолітичної анемії, дозволяє обґрунтувати подальший діагностичний пошук.

Вже при першому знайомстві з хворим на анемію доцільно з'ясувати його приналежність до тієї чи іншої етнічної групи, оскільки відомо, що азербайджанці, жителі, що населяють Дагестан, грузини та горські євреї частіше хворіють на спадкову гемолітичну анемію. Слід розпитати хворого, чи немає серед його кровних родичів хворих на анемію, коли у нього з'явилися перші симптоми анемії, коли вперше було встановлено діагноз анемії. Про спадковий характер гемолітичної анемії іноді свідчить наявність жовчнокам'яної хвороби, діагностованої у хворого або його родичів у молодому віці (гіпербілірубінемія може сприяти каменеутворенню в жовчному міхуріта протоках).

При фізикальне обстеженняхворих зі спадковою гемолітичною анемією у частині випадків виявляють зміни кісткового скелета, будови черепа. Сукупність даних анамнезу, результатів фізикального та лабораторних дослідженьдозволяє визначити гемолітичний характер анемії. Подальше дослідження спрямоване уточнення основного патогенетичного ланки гемолітичної анемії.

Існують клінічні та лабораторні відмінності при внутрішньосудинному та внутрішньоклітинному гемолізі.Так, при руйнуванні еритроцитів у селезінці, печінці, кістковому мозку в макрофагах відбувається катаболізм гему: під впливом ферменту гемоксигенази утворюється вердогемоглобін, відщеплюється залізо, потім утворюється білівердин, який під впливом білівердинредуктази перетворюється на білірубін. Потрапляючи в загальний кровотік, білірубін зв'язується з альбуміном; у печінці альбумін відщеплюється, а білірубін з'єднується з глюкуроновою кислотою, утворюючи моно- та диглюкуронід білірубіну, які надходять у жовч і виділяються в кишечник. Там під впливом мікрофлори він перетворюється на уробіліноген, а потім - на стеркобілін. Цей процес аналогічний фізіологічному: приблизно 1% еритроцитів щодня гине переважно у ретикулогістіоцитарній системі селезінки, печінки, кісткового мозку. Але при гемолітичній анемії гемоліз різко наростає, тому в крові збільшується вміст вільного білірубіну, посилюється його екскреція в жовч, порушуючи її колоїдну стабільність, і створюються передумови розвитку холелітіазу.

Частина еритроцитів руйнується в кровоносному руслі та в нормі. При цьому вільний гемоглобін зв'язується з білками плазми: гаптоглобіном, гемопексином, альбуміном. Комплекси, що утворилися, захоплюються гепатоцитами, а потім видаляються клітинами ретикулогістіоцитарної системи. Якщо руйнування еритроцитів відбувається безпосередньо в кровоносному руслі, а кількість вільного білірубіну перевищує гемоглобінзв'язуючу ємність гаптоглобіну, то вільний гемоглобін проникає з крові в сечу через гломерулярний бар'єр нирок: виникає гемоглобінурія, і сеча набуває темного забарвлення.

Цінним показником гемолізу є рівень гаптоглобіну: чим інтенсивніший гемоліз, тим більше витрачається гаптоглобіну; при цьому його витрата перевищує синтетичну здатність печінки (гаптоглобін синтезується в печінці, належить до класу а2-глобулінів), у зв'язку з чим рівень гаптоглобіну різко знижується, що спостерігається насамперед при внутрішньосудинному гемолізі.

Таким чином, клінічними та лабораторними ознаками, характерними для внутрішньоклітинного гемолізу,є: жовтяничність шкіри та склер, спленомегалія, збільшений вміст вільного білірубіну, зниження рівня гаптоглобіну. Для внутрішньосудинного гемолізузбільшення селезінки нехарактерне; спостерігається тромбоз у різних органах, з'являється біль різної локалізації (у нирках, серці, черевній порожнині) за рахунок розвитку інфарктів; іктеричність склер та шкірних покривів виражена слабо; рівень вільного гемоглобіну у сироватці крові різко підвищений, а гаптоглобіну, навпаки, різко знижений; у сечі визначається вільний гемоглобін, а через кілька діб – гемосидерин; виражені симптоми інтоксикації (озноби, лихоманка).

Таким чином, аналіз клінічних та лабораторних даних допомагає розмежувати внутрішньоклітинний та внутрішньосудинний гемоліз, наблизитися до визначення варіанта гемолітичної анемії. Так, внутрішньоклітинний гемоліз більш властивий мембранопатіям, а якісні гемоглобінопатії та набуті аутоімунні гемолітичні анемії протікають із внутрішньосудинним гемолізом.

Гемолітичні анемії займають у структурі анемій 115%, тобто. трапляються значно рідше, ніж залізодефіцитні анемії. Деякі форми гемолітичних анемій поширені люди певних етнічних груп. Проте, враховуючи значну міграцію населення, лікар може зустрітися з такою формою гемолітичної анемії, яка не властива населенню України.

Мікросфероцитарна гемолітична анемія.

Захворювання поширене повсюдно; її частота у популяції становить 1:5000. Спадковий мікросфероцитоз передається за аутосомно-домінантним типом, рідше - за аутосомно-рецесивним; у 25% випадків спостерігаються спорадичні випадки за рахунок нової мутації. Захворювання було вперше описано у 1871 р. Мінковський (1900) та Шоффар (1907) виділили його у самостійну нозологічну форму та встановили його спадковий характер.

Патогенезпов'язаний з дефектом спектрину, анкірину, білків 4,1 і 4,2 ​​- з їх дефіцитом або відсутністю. Це призводить до того, що мембрана еритроциту набуває вигляду сіточки, через отвори якої вільно входять і виходять багато активних речовин, необхідних для забезпечення стабільності мембрани. При цьому порушується електролітний обмін, оскільки в еритроцит у підвищеній кількості проникають натрій і вода, внаслідок чого еритроцит набухає, стає більшим, набуває кулясту форму. Надалі розміри еритроциту зменшуються при проходженні (пасажі) через синусоїди селезінки, його мембрана «обтісається» з поверхні, а еритроцит зменшується у розмірах (мікроцитоз), зберігаючи сферичну форму.

клініка.Під час об'єктивного дослідження виявляють деформацію черепа, полідактилію, високе, «готичне», піднебіння. Ці зміни обумовлені розширенням плацдарму кровотворення, який переміщається в період зростання плоских кістокна трубчасті. Шкірні покриви та видимі слизові оболонки різною мірою жовтяничні, що залежить від фази хвороби: гемолітичний криз або ремісія. Збільшена селезінка, іноді печінка; нерідкі холелітіаз та напади жовчної коліки.

Картина крові.Анемія нормохромна. Концентрація гемоглобіну поза гемолітичним кризом зберігається на рівні 90-100 г/л, а під час кризу знижується до 40-50 г/л. Еритроцити малих розмірів, що мають кулясту форму, не визначається центральне просвітлення (мікросфероцитоз). Кількість ретикулоцитів збільшено як у період ремісії, так і (особливо) після гемолітичного кризу - 10-15 і 50-60% відповідно. Кількість тромбоцитів залишається у нормі; кількість лейкоцитів збільшується в період кризу, іноді спостерігається ядерний зсув до юних форм; ШОЕ збільшена за рахунок зменшення кількості еритроцитної маси. Осмотична резистентність (стійкість) еритроцитів знижена: їхній гемоліз починається вже в 0,78% розчині натрію хлориду. У сумнівних випадках рекомендується попередня інкубація еритроцитів протягом доби, після чого їхня крихкість підвищується. Можна вивчати спонтанний лізис еритроцитів після дводобової інкубації у стерильних умовах: якщо в нормі руйнується від 0,4% до 5% еритроцитів, то при мікросфероцитарній анемії – 30-40%. Якщо до еритроцитів додати глюкозу, то їх аутоліз у здорової людини знижується до 0,03-0,4%, а у хворих на мікросфероцитарну гемолітичну анемію - до 10%. У той самий час мікросфероцити стійкіші у кислому середовищі, ніж нормальні еритроцити.

У біохімічний аналіз кровінайчастіше збільшено вміст вільного білірубіну, але не завжди. Так, якщо функціональна здатність печінки збережена, а гемоліз невеликий, то за рахунок зв'язування білірубіну з глюкуроновою кислотою забезпечується нормальний рівень вільного та пов'язаного білірубіну. Концентрація вільного білірубіну закономірно підвищується. гемолітичний криз,який може розвинутись після випадкової інфекції; в цих умовах спостерігається масовий розпад еритроцитів та печінка «не встигає» пов'язати вільний білірубін з глюкуроновою кислотою з утворенням пов'язаного білірубіну. До гемолізу може приєднатися механічна жовтяниця, обумовлена ​​утворенням пігментного жовчного каміння жовчних протоках; у цих випадках збільшується вміст обох фракцій білірубіну; у сечі підвищується вміст уробіліногену, а у калі – стеркобіліну. Гемолітичний криз супроводжується активацією еритропоезу: у пунктаті кісткового мозку виражена нормобластична реакція. Описують окремі випадки апластичного гемолітичного кризу, коли відсутня активація у відповідь еритропоезу, в кістковому мозку кількість клітин еритроїдного паростка зменшено. Найчастіше такий стан спостерігається на тлі інфекції, що розвинулася.

Перебіг мікросфероцитозу у гомозиготів, як правило, важкий, проявляється з дитинства, а у гетерозиготів протікає субклінічно і виникає пізно, іноді після 20-30 років. Описані і рідкісні форми мембранопатій.

Спадковий еліптоцитоз успадковується аутосомно-домінантним шляхом; його частота варіює від 0,02 до 0,05% у популяції серед різних етносів світу. При електрофорез у частини хворих відсутній білок смуги 4,1. Еритроцити мають форму еліпса, їхня деформованість знижена, у зв'язку з чим вони швидко руйнуються в селезінці.

Перебіг у переважній більшості випадків (95%) безсимптомний. Однак слід пам'ятати, що наявність еліптоцитозу не завжди свідчить про його спадковий характер, оскільки у здорової людини близько 15% еритроцитів також мають еліпсоподібну форму. Клінічно в маніфестних випадках спостерігаються жовтяничність шкіри та склер, спленомегалія, нерідко діагностуються холелітіаз, зміни кісткового скелета.

Лабораторна діагностиказаснована на виявленні еліптоцитів, які іноді мають форму палички. Якщо нормі співвідношення взаємно перпендикулярних діаметрів еритроциту наближається до 1, то за еліптоцитозі воно знижується до 0,78. Можуть зустрічатися мішенеподібні еритроцити, а еліптоцити можуть мати різні розміри та нормохромне забарвлення. Колірний показник не відхиляється від норми, рівень гемоглобіну навіть у гомозиготів не буває низьким, варіюючи від 90 до 120 г/л. Кількість ретикулоцитів збільшується помірно – до 4 %; осмотична резистентність еритроцитів (ОРЕ) частіше знижена, але може бути нормальною; в останньому випадку проводять проби з інкубацією еритроцитів та пробу на аутоліз, які виявляють зниження ОРЕ.

Спадковий стоматоцитоз зустрічається серед людей усіх етнічних груп із нез'ясованою частотою, успадковується аутосомно-домінантним шляхом. Патогенез гемолізу при стоматоцитозі обумовлений незбалансованістю коефіцієнта калій/натрій в еритроциті: калію накопичується менше, ніж натрію; гіпергідратація еритроциту, що виникає при цьому, знижує вміст у ньому гемоглобіну, а при фарбуванні в центрі еритроциту формується просвітлення, що нагадує обриси рота. У деяких випадках дисбаланс між калієм і натрієм в еритроциті змінюється і замість гіпергідратації виникає дегідратація, відбувається «згущення» гемоглобіну в клітині, а при фарбуванні еритроцит набуває мішенеподібної форми. Якщо ці клітини помістити в гіпотонічний розчин, вони приймають фору стоматоцита. ОРЕ, як правило, знижена; еритроцити руйнуються в селезінці, особливо у хворих з резус-негативною кров'ю. Клініка в маніфестних випадках аналогічна до інших спадкових гемолітичних анемій. Виразність анемії та жовтяниці помірна, спленомегалія розвивається лише за тривалого гемолізу. Концентрація вільного білірубіну помірно підвищена, рівень гемоглобіну зазвичай не знижується нижче 90 г/л.

До більш рідкісних форм мембранопатій відносяться спадковий акантоцитоз та піропікноцитоз . Їхня клініка у виражених випадках аналогічна такій за інших спадкових гемолітичних анемій. Основним діагностичним тестом при піропікноцитозє морфологічне дослідження еритроцитів, які виглядають викривленими та зморщеними, а в пробі з піротестом (нагрівання до 49-50 °С) їх гемоліз настає вже при температурі, яка на 3-4 °С нижче (еритроцити здорової людини руйнуються лише за температури 49- 50 ° С).

Акантоцитиотримали свою назву завдяки наявності у них численних виростів по всій поверхні, що обумовлено диспропорцією у вмісті різних ліпідів: у клітинній мембрані у них переважає ригідний лецитин над текучим сфінгомієліном. Поява акантоцитів - це типова ознака акантоцитозу, але його не можна вважати патогномонічною для цієї форми анемії, оскільки вони можуть зустрічатися і при тяжкій патології печінки, алкоголізмі, мікседемі, деяких неврологічних захворюваннях. Про роль спадковості у цих випадках свідчить наявність гемолітичної анемії з помірно підвищеним рівнем ретикулоцитів та вільного білірубіну.

Ферментопатії – несфероцитарні гемолітичні анемії. обумовлені спадковим зниженням активності еритроцитарних ферментів чи його нестабільністю. Ці форми гемолітичних анемій успадковуються аутосомно-рецесивним шляхом або за Х-зчепленим рецесивним типом. За них не зустрічаються ні морфологічні зміни еритроцитів, ні порушення ОРЕ.

Ферментопатії, пов'язані з дефіцитом активності Г-6-ФД, поширені у жителів середземноморського узбережжя, у євреїв-сефардів, а також в Африці та Латинській Америці та в колишніх малярійних районах Середньої Азіїта Закавказзя. Вважають, що в цих географічних регіонах відбувся природний відбір: люди з нормальним складом ферментів у мембранах еритроцитів гинули частіше від малярії, ніж люди з дефектним вмістом ферментів, оскільки вони виявилися стійкішими до малярійного плазмодію. Дефіцит активності Г-6-ФД у росіян нашій країні трапляється у 2 % випадків.

Патогенез.В умовах дефіциту Г-6-ФД порушується метаболізм глутатіону, знижується його вміст у мембрані еритроциту та накопичується перекис водню, під впливом якого гемоглобін та білки мембрани денатуруються; в еритроцитах з'являються тільця Гейнца-Ерліха, що містять денатурований гемоглобін. Еритроцити руйнуються як у кровоносному руслі, так і в клітинах ретикулоендотеліальної системи.

Клінічнозахворювання має хронічний перебіг у формі несфероцитарної гемолітичної анемії, переважно у жителів Північної Європи, рідше - у вигляді гострого внутрішньосудинного гемолізу, найчастіше після прийому провокуючого пре

парата з окисними властивостями ( протималярійні засоби, сульфаніламіди), а також на тлі інфекції. Симптоматика криза:лихоманка, збільшення печінки, виділення сечі чорного кольору, різко забарвленого калу. Селезінка залишається в нормі. варіант фавізмухарактеризується кризовим перебігом, що розвивається після вживання в їжу кінських бобів або вдихання їх пилку. При цьому хворі скаржаться на слабкість, озноб, біль у попереку; блювання з'являється через кілька годин або днів після дії факторів, що провокують.

Лабораторнадіагностика: нормохромна, регенераторна анемія; анізопойкілоцитоз, нормоцити, уламки еритроцитів (шизоцити); в еритроцитах – тільця Гейнца-Ерліха. У біохімічному аналізі крові підвищено вміст вільного білірубіну, спостерігається гіпогаптоглобулінемія. Костномозковий пунктат характеризується вираженою нормобластичною реакцією: до 50 - 70% клітин пунктату складають елементи червоного паростка. Діагноз підтверджують після встановлення дефіциту ферменту Г-6-ФД в еритроциті під час компенсації процесу у хворого, а також у його родичів.

Дефіцит активності піруваткинази як причина гемолітичної анемії зустрічається з частотою 1:20 000 у популяції у всіх етнічних групах; успадковується аутосомно-рецесивним шляхом, проявляється несфероцитарна гемолітична анемія. У її патогенезі має значення блокада гліколізу із порушенням синтезу АТФ, що призводить до дефекту клітинної мембрани еритроциту. Гемоліз відбувається внутрішньоклітинно.

Клініка:блідість та жовтушність шкірних покривів, спленомегалія. Зустрічаються як повністю компенсовані, і важкі форми захворювання. У гемограмі: нормохромна анемія, анізо- та пойкілоцитоз, можуть бути макроцити, овалоцити, акантоцити, піропікноцити. Відсутні сфероцитоз еритроцитів та тільця Гейнца-Ерліха. Діагноз встановлюють на підставі зниженої активності піруваткінази в еритроцитах хворого та у його родичів.

Гемоглобінопатія.

До цієї форми гемолітичних анемій відносяться спадкові аномалії синтезу гемоглобіну, обумовлені зміною первинної структури його молекули (якісні гемоглобінопатії) або порушенням співвідношення (або синтезу) одного з ланцюгів глобіну з незміненою первинною його структурою (кількісні гемоглобінопатії). Це численна група захворювань: виявлено вже понад 500 аномальних гемоглобінів (тобто якісних гемоглобінопатії) та понад 100 різних типівβ-таласемії, а також кілька типів а-таласемії (тобто. кількісних гемоглобінопатії). За даними ВООЗ (1983), близько 200 тис. дітей щорічно народжуються і гинуть від гемоглобінопатії різного виду, а 240 млн. гетерозиготних носіїв гемоглобінопатії, не будучи хворими, у потомстві можуть мати тяжко хворих дітей. Поширення гемоглобінопатії, як та інших спадкових гемолітичних анемій, відповідає ареалу поширення малярії. Середовище безлічі гемоглобінопатії часто зустрічаються: таласемія, серповидноклітинна гемолітична анемія, гемоглобінопатії С, Е, D і рідко зустрічаються - метгемоглобінемія, нестабільні гемоглобіни та ін.

Таласемія - це мішеневидноклітинна анемія з порушеним співвідношенням НЬА та HbF за біохімічними показниками; при цьому можлива часткова недостатність певного ланцюга або його повна відсутність при переважанні іншого ланцюга. Так, при порушенні синтезу β-ланцюга переважатимуть а-ланцюги і навпаки. Бета-таласеміяобумовлена ​​зниженням продукції β-ланцюгів гемоглобіну. Неушкоджені а-ланцюги надмірно накопичуються в клітинах еритропоезу, що веде до пошкодження мембрани та руйнування як клітин еритроїдного ряду в кістковому мозку, так і еритроцитів у периферичній крові; розвиваються неефективний еритропоез та гемоліз із гіпохромією еритроцитів, бо вміст гемоглобіну в еритроцитах недостатній. Першими описали ß-таласемію американські педіатри Кулі та Лі у 1925 р. Тяжка гомозиготна форма ß-таласемії отримала назву хвороби Кулі,або великий таласемії.Крім того, за вираженістю анемії та інших клінічних симптомів виділяють проміжну, малуі мінімальну таласемію.Крім країн Середземномор'я, таласемія зустрічається у Франції, Югославії, Швейцарії, Англії, Польщі, а також у жителів Закавказзя та Середньої Азії, де в деяких регіонах частота носійства досягає 10-27%.

Патогенез β-таласеміїпов'язаний з мутацією в локусі ß-глобіну на 11-й парі хромосом, що порушує синтез ß-глобінового ланцюга. Внаслідок неадекватного синтезу гемоглобіну розвивається гіпохромна анемія. Преципітати надмірної кількості а-ланцюгів видаляються з еритроцитів та еритрокаріоцитів клітинами ретикулогістіоцитарної системи; при цьому клітини ушкоджуються та швидше руйнуються. Такий механізм неефективного еритропоезу та гемолізу еритроцитів та ретикулоцитів; загибель останніх відбувається у селезінці. При β-таласемії накопичується також HbF, що володіє великою спорідненістю до кисню; проте віддача його тканин утруднена, що призводить до їхньої гіпоксії. Неефективний еритропоез сприяє розширенню плацдарму кровотворення, що відбивається на структурі скелета; разом з тим деструкція еритрокаріоцитів у кістковому мозку веде до підвищеного всмоктування заліза та патологічного перевантаження організму залізом. Гематологічні ознаки β-таласемії іноді виявляються у хворих на анемію серед росіян.

Клініка великої таласеміїпроявляється вже у дитинстві. У хворих дітей своєрідний баштовий череп, монголоїдна особа зі збільшеною верхньою щелепою. Рання ознака хвороби Кулі - сплено-і гепатомегалія, що розвиваються за рахунок екстрамедулярного кровотворення та гемосидерозу. Згодом у них формуються цироз печінки, цукровий діабетв результаті фіброзу підшлункової залози, а гемосидероз міокарда призводить до серцевої застійної недостатності.

При аналізі кровівизначається гіпохромна гіперрегенераторна анемія різного ступеня важкості. У мазку крові виявляють гіпохромні еритроцити малих розмірів, мішені, різної форми; багато нормоцитів. У біохімічному аналізі крові виявляються гіпербілірубінемія за рахунок вільної фракції, гіперсидеремія, зниження ОЖСС, підвищення активності ЛДГ. В еритроцитах підвищено рівень фетального гемоглобіну.

1

1. Гематологія/О.А. Рукавіцин, А.Д. Павлов, Є.Ф. Моршакова [та ін.] / За ред. О.А. Рукавіцина. - СПб.: ТОВ «ДП», 2007. - 912 с.

2. Кардіологія. Гематологія/за ред. Н.А. Буна, Н.Р. Коледжу та ін - М.: ТОВ «Рід Елсівер», 2009. - 288 с.

3. Наочна гематологія/Переклад з англ. За редакцією проф. В.І. Єршова. - 2-ге вид. - М.: Геотар-Медіа, 2008. - 116 с.: іл.

4. Папаян А.В., Жукова Л.Ю. Анемії у дітей: посібник для лікарів. - СПб.: ПІТЕР. - 2001 рік - 384 с.

5. Патофізіологія: підручник: у 2 т. / За ред. В.В. Новицького, О.Д. Гольдберг, О.І. Уразова. - 4-те вид. - ГЕОТАР-Медіа, 2010. - Т.2. - 848 с.: іл.

6. Патофізіологія: підручник, о 3 т.: [А.І. Воложин та ін]; за ред. А.І. Воложина, Г.В. Порядина. - М.: Видавничий центр «Академія», 2006. - Т.2 - 256 с.: Іл.

8. Посібник з гематології / Под ред. А.І Воробйова.- М.: Ньюдіамед, 2007. - 1275 с.

9. Шіффман Ф.Дж. Патофізіологія крові. - М.: Вид-во БІНОМ, 2009. - 448 с.

Гемолітичні анемії - це група захворювань, що характеризуються патологічно інтенсивним руйнуванням еритроцитів, підвищеним утворенням продуктів їхнього розпаду, а також реактивним посиленням еритропоезу. В даний час всі гемолітичні анемії прийнято ділити на дві основні групи: спадкові та набуті.

Спадкові гемолітичні анемії залежно від етіології та патогенезу поділяються на:

I. Мембранопатії еритроцитів:

а) «білковозалежні»: мікросфероцитоз; овалоцитоз; стоматоцитоз; піропойкілоцитоз; хвороба «Rh-нуль»;

б) «ліпідозалежні»: акантоцитоз.

ІІ. Ензімопатії еритроцитів, обумовлені дефіцитом:

а) ферментів пентозофосфатного циклу;

б) ферментів гліколізу;

в) глютатіону;

г) ферментів, що у використанні АТФ;

д) ферментів, що у синтезі порфиринов.

ІІІ. Гемоглобінопатії:

а) пов'язані з порушенням первинної структури ланцюгів глобіну;

б) таласемії.

Набуті гемолітичні анемії:

I. Імуногемолітичні анемії:

а) аутоімунні;

б) гетероімунні;

в) ізоімунні;

г) трансімунні.

ІІ. Придбані мембранопатії:

а) пароксизмальна нічна гемоглобінурія (хвороба Маркіафави - Мікелі);

б) шпороклітинна анемія.

ІІІ. Анемії, пов'язані з механічним ушкодженнямеритроцитів:

а) маршева гемоглобінурія;

б) які виникають при протезуванні судин чи клапанів серця;

в) хвороба Мошковича (мікроангіопатична гемолітична анемія).

IV. Токсичні гемолітичні анемії різної етіології.

Механізми розвитку та гематологічна характеристика Вроджених гемолітичних анемій

Наведена вище класифікація гемолітичних анемій переконливо свідчить, що найважливішими етіопатогенетичними факторами розвитку гемолізу еритроцитів є порушення структури та функції мембран еритроцитів, їх метаболізму, інтенсивності гліколітичних реакцій, пентозофосфатного окислення глюкози, а також якісні та кількісні.

I. Особливості окремих форм мембранопатій еритроцитів

Як було зазначено, патологія може бути пов'язана або зі зміною структури білка, або зі зміною структури ліпідів еритроцитарної мембрани.

До найпоширеніших білковозалежних мембранопатій відносяться такі гемолітичні анемії: мікросфероцитоз (хвороба Мінковського – Шоффара), овалоцитоз, стоматоцитоз, більш рідкісні форми – піропойкілоцитоз, хвороба Rh-нуль. Ліпідозалежні мембранопатії зустрічаються в невеликому відсотку серед інших мембранопатій. Прикладом такої гемолітичної анемії є акантоцитоз.

Мікросфероцитарна гемолітична анемія (хвороба Мінковського-Шоффара). Захворювання успадковується за аутосомно-домінантним типом. В основі порушень при мікросфероцитозі лежить знижений вміст у мембрані еритроцитів актоміозиноподібного білка спектрину, зміна його структури та порушення зв'язку з мікрофіламентами актину та ліпідами внутрішньої поверхні еритроцитарної мембрани.

Одночасно відзначаються зниження кількості холестерину та фосфоліпідів, а також зміна їх співвідношення у мембрані еритроциту.

Зазначені порушення роблять цитоплазматичну мембранувисокопроникний для іонів натрію. Компенсаторне збільшення активності Nа, К-АТФази не забезпечує достатнього видалення іонів натрію з клітини. Останнє призводить до гіпергідратації еритроцитів та сприяє зміні їх форми. Еритроцити стають сфероцитами, втрачають свої пластичні властивості і, проходячи в синусах та міжсинусових просторах селезінки, травмуються, втрачають частину своєї мембрани та перетворюються на мікросфероцити.

Тривалість життя мікросфероцитів приблизно в 10 разів коротша, ніж у нормальних еритроцитів, механічна стійкість у 4-8 разів нижча, порушена і осмотична резистентність мікросфероцитів.

Незважаючи на вроджений характер мікросфероцитарної гемолітичної анемії, перші її прояви зазвичай відзначаються у старшому дитячому, юнацькому та дорослому віці, рідко у немовлятта людей похилого віку.

У хворих на мікросфероцитарну анемію виникає жовтушність шкірних покривів і слизових, збільшення селезінки, у 50 % хворих збільшується печінка, відзначається схильність до утворення каменів у жовчному міхурі. У деяких хворих можуть зустрічатися вроджені аномалії скелета та внутрішніх органів: баштовий череп, готичне піднебіння, бради-або полідактилія, косоокість, вади розвитку серця та судин (так звана гемолітична конституція).

Картина крові. Анемія різного ступеня виразності. Знижено кількість еритроцитів у периферичної крові. Вміст гемоглобіну при гемолітичних кризах знижується до 40-50 г/л, у міжкризовий період становить приблизно 90-110 г/л. Колірний показник може бути нормальним або трохи зниженим.

Кількість мікросфероцитів у периферичній крові різна – від невеликого відсотка до значного збільшення від загальної кількості еритроцитів. Вміст ретикулоцитів стійко підвищений і коливається від 2-5% у міжкризовий період до 20% і більше (50-60%) після гемолітичного кризу. У період кризу в периферичній крові можуть виявлятися поодинокі еритрокаріоцити.

Кількість лейкоцитів у міжкризовий період у межах норми, а на фоні гемолітичного кризу – лейкоцитоз із нейтрофільним зрушенням формули вліво. Кількість тромбоцитів, як правило, відповідає нормі.

У пунктаті кісткового мозку виявляється виражена гіперплазія еритробластичного паростка з підвищеним числоммітозів та ознаками прискореного дозрівання.

При мікросфероцитарній анемії, як і інших гемолітичних анеміях, спостерігається збільшення рівня білірубіну в сироватці крові, переважно з допомогою неконъюгированной фракції.

Овалоцитарна гемолітична анемія (спадковий еліптоцитоз). Овалоцити є філогенетично більш давньою формою еритроцитів. У крові здорових людей вони визначаються у невеликому відсотку – від 8 до 10. У хворих зі спадковим еліптоцитозом їх кількість може досягати 25-75 %.

Захворювання успадковується за аутосомно-домінантним типом. Патогенез обумовлений дефектом мембрани еритроцитів, де немає кілька фракцій мембранних білків, зокрема і спектрин. Це супроводжується зниженням осмотичної резистентності овалоцитів, підвищенням аутогемолізу та скороченням тривалості життя овалоцитів.

Руйнування овалоцитів відбувається у селезінці, тому в більшості хворих відзначається її збільшення.

Картина крові. Анемія різного ступеня вираженості, частіше нормохромна. Наявність у периферичній крові овалоцитів більше 10-15%, помірний ретикулоцитоз. У сироватці крові збільшення непрямого білірубіну. Овалоцитоз часто поєднується з іншими формами гемолітичних анемій, наприклад, із серповидноклітинною анемією, таласемією.

Спадковий стоматоцитоз. Тип успадкування – аутосомно-домінантний. Це патологія, що рідко зустрічається. Діагноз ґрунтується на виявленні в мазку крові еритроцитів своєрідного виду: незабарвлена ​​ділянка в центрі еритроцита оточена забарвленими ділянками, з'єднаними з обох боків, що нагадує відкритий рот (грец. stoma). Зміну форми еритроцитів пов'язують із генетичними дефектами структури мембранних білків, що зумовлює підвищену проникністьмембрани для іонів Nа+ і К+ (приблизно у 50 разів збільшується пасивне проникнення натрію у клітину та у 5 разів збільшується вихід калію з еритроцитів). Більшість носіїв аномалії захворювання клінічно не проявляється.

Картина крові. У хворих розвивається анемія, частіше нормохромна. У період гемолітичного кризу відзначається різке зниження гемоглобіну, високий ретикулоцитоз. У сироватці збільшується рівень непрямого білірубіну.

Осмотична резистентність та тривалість життя дефектних еритроцитів знижені.

Діагностичне значення має визначення збільшеної кількості іонів натрію у змінених еритроцитах та зниження іонів калію.

Акантоцитарна гемолітична анемія. Захворювання відноситься до ліпідозалежних мембранопатій, успадковується за аутосомно-рецесивним типом і проявляється в ранньому дитячому віці. При цій патології в крові хворих виявляються своєрідні еритроцити - акантоцити (грец. аkanta - шип, колючка). на поверхні таких еритроцитів є від 5 до 10 довгих виростів шипоподібних.

Як вважають, у мембранах акантоцитів є порушення у фракції фосфоліпідів – підвищення рівня сфінгомієліну та зниження фосфатидилхоліну. Зазначені зміни призводять до утворення дефектних еритроцитів.

Одночасно у сироватці крові у таких хворих знижено кількість холестерину, фосфоліпідів, тригліцеридів, відсутня β-протеїн. Захворювання ще називають спадковою абеталіпопротеїнемією.

Картина крові. Анемія, частіше за нормохромний характер, ретикулоцитоз, наявність еритроцитів з характерними шипоподібними виростами.

У сироватці крові підвищено вміст непрямого білірубіну.

ІІ. Спадкові гемолітичні анемії пов'язані з порушенням активності ферментів еритроцитів

Гемолітичні анемії пов'язані з дефіцитом ферментів пентозофосфатного циклу. Недостатність глюкозо-6-фосфат-дегідрогенази еритроцитів успадковується за зчепленим із підлогою типу (Х-хромосомного типу). Відповідно з цим клінічні проявизахворювання спостерігаються переважно у чоловіків, які успадкували цю патологію від матері з її Х-хромосомою, і у жінок-гомозигот – по аномальній хромосомі. У жінок-гетерозигот клінічні прояви залежатимуть від співвідношення нормальних еритроцитів та еритроцитів з недостатністю глюкозо-6-фосфат-дегідрогенази.

В даний час описано більше 250 варіантів недостатності глюкозо-6-фосфат-дегідрогенази, з них 23 варіанти відкриті в СРСР.

Ключова роль Г-6-ФДГ полягає в участі її у відновленні НАДФ та НАДФН2, що забезпечують регенерацію глутатіону в еритроцитах. Відновлений глутатіон захищає еритроцити від розпаду при контакті з оксидантами. У осіб, які мають дефіцит глюкозо-6-фосфат-дегідрогенази, окислювачі екзогенного та ендогенного походження активують перекисне окислення ліпідів мембран еритроцитів, підвищують проникність еритроцитарної мембрани, порушують іонну рівновагу в клітинах і знижують осмотичну рез. Виникає гострий внутрішньосудинний гемоліз.

Відомо понад 40 різних видів лікарських речовин, які є окислювачами та провокують гемоліз еритроцитів До них відносяться протималярійні засоби, багато сульфаніламідні препарати та антибіотики, протитуберкульозні засоби, нітрогліцерин, анальгетики, жарознижувальні речовини, вітаміни С та К та ін.

Гемоліз може бути індукований ендогенними інтоксикаціями, наприклад, діабетичним ацидозом, ацидозом при нирковій недостатності. Гемоліз виникає при токсикозах вагітних.

Картина крові. Гемолітичний криз, спровокований прийомом лікарського препарату, супроводжується розвитком нормохромної анемії, ретикулоцитозом, нейтрофільним лейкоцитозом, іноді розвитком лейкемоїдної реакції У кістковому мозку відзначається реактивний еритробластоз.

У новонароджених при вираженому дефіциті активності глюкозо-6-фосфат-дегідрогенази гемолітичні кризи виникають відразу після народження. Це - гемолітична хворобановонароджених, що не пов'язана з імунологічним конфліктом. Захворювання протікає з тяжкою неврологічною симптоматикою. Патогенез цих кризів недостатньо вивчений, припускають, що гемоліз провокується прийомом вагітної або матері-годувальниці лікарських засобів з гемолітичною дією.

Спадкова гемолітична анемія, обумовлена ​​дефіцитом активності піруваткінази еритроцитів. Вроджена гемолітична анемія зустрічається в осіб гомозиготних за аутосомно-рецесивним геном. Гетерозиготні носії є практично здоровими. Фермент піруваткиназа є одним із ферментів, що укладають гліколізу, що забезпечують утворення АТФ. У хворих з дефіцитом піруваткинази знижується кількість АТФ в еритроцитах і накопичуються продукти гліколізу попередніх етапів – фосфофенолпіруват, З-фосфогліцерат, 2,3-дифосфогліцерат, а вміст пірувату та лактату знижується.

Внаслідок зниження рівня АТФ порушуються всі енергозалежні процеси, і в першу чергу робота Na+, К+-АТФ-ази мембрани еритроциту. Зниження активності Nа+, К+-АТФ-ази призводить до втрати іонів калію клітиною, зменшення вмісту одновалентних іонів та дегідратації еритроцитів.

Дегідратація еритроцитів ускладнює оксигенацію гемоглобіну та віддачу кисню гемоглобіном у тканинах. Збільшення в еритроцитах 2,3-дифосфогліцерату частково компенсує цей дефект, оскільки спорідненість гемоглобіну до кисню знижується при його взаємодії з 2,3-дифосфогліцератом, і, отже, полегшується віддачу кисню тканинам.

Клінічні прояви захворювання неоднорідні і можуть виявлятися гемолітичними та апластичними кризами, а у ряду хворих – у формі слабо вираженої анеміїчи навіть безсимптомно.

Картина крові. Помірна анемія, частіше нормохромна. Іноді виявляють макроцитоз; осмотична резистентність еритроцитів знижена або не змінена, у період криз збільшується вміст непрямого білірубіну в плазмі. Кількість ретикулоцитів у периферичній крові під час кризи різко зростає, у частини хворих у крові з'являються еритрокаріоцити.

ІІІ. Гемоглобінопатії

Це група гемолітичних анемій, пов'язаних із порушенням структури чи синтезу гемоглобіну.

Розрізняють гемоглобінопатії, зумовлені аномалією первинної структури гемоглобіну, якісні (серповидноклітинна анемія), та спричинені порушенням синтезу ланцюгів гемоглобіну, або кількісні (таласемія).

Серповидноклітинна анемія. Вперше захворювання було описано 1910 р. Херріком. У 1956 р. Ітано та Інгрем встановили, що захворювання є наслідком генної мутації, в результаті якої відбувається амінокислотна заміна в положенні VI β-поліпептидного ланцюга гемоглобіну глютамінової кислоти на нейтральний валін і починає синтезуватися аномальний гемоглобін S і що супроводжується розвитком форм еритроцитів

Причиною появи еритроцитів серповидної форми є те, що гемоглобін S у деоксигенованому стані має у 100 разів меншу розчинність, ніж гемоглобін А, а також високу здатність до полімеризації. Внаслідок цього всередині еритроциту утворюються кристали довгастої форми, які надають еритроциту серпоподібну форму. Такі еритроцити стають ригідними, втрачають пластичні властивості та легко гемолізуються.

У разі гомозиготного носійства говорять про серповидноклітинну анемію, а при гетерозиготному носійстві - про серповидноклітинну аномалію. Захворювання поширене у країнах «малярійного поясу» земної кулі(країни Середземномор'я, Близького та Середнього Сходу, Північної та Західної Африки, Індія, Грузія, Азербайджан та ін.). Наявність гемоглобіну S у гетерозиготних носіїв забезпечує захист від тропічної малярії. У мешканців зазначених країн гемоглобін S зустрічається до 40% у популяції.

Гомозиготна форма хвороби характеризується помірною нормохромною анемією, вміст загального гемоглобіну становить 60-80 г/л. Кількість ретикулоцитів підвищена – 10 % і більше. Середня тривалістьжиття еритроцитів – близько 17 днів. Характерною ознакою є наявність у забарвленому мазку серповидних еритроцитів, еритроцитів з базофільною пунктацією.

Гемоліз еритроцитів сприяє розвитку тромботичних ускладнень. Можуть виникнути множинні тромбози судин селезінки, легень, суглобів, печінки, мозкових оболонок з подальшим розвитком інфаркту в зазначених тканинах. Залежно від локалізації тромбозів при серповидноклітинній анемії виділяють кілька синдромів - грудний, м'язово-скелетний, абдомінальний, мозковий та ін. Посилення анемії може бути пов'язане з гіпопластичним кризом, який найчастіше зустрічається у дітей на тлі перенесеної інфекції. При цьому відзначається пригнічення кістковомозкового кровотворення та в периферичній крові зникають ретикулоцити, знижується кількість еритроцитів, нейтрофілів та тромбоцитів.

Гемолітичний криз може бути спровокований у хворих на серповидноклітинну анемію інфекційними захворюваннями, стресом, гіпоксією. У ці періоди різко знижується кількість еритроцитів, падає рівень гемоглобіну, з'являються чорна сеча, жовтяничне забарвлення шкіри та слизових, збільшується непрямий білірубін у крові.

Крім апластичних і гемолітичних кризів при серповидноклітинній анемії спостерігаються секвестраційні кризи, при яких значна частина еритроцитів депонується в внутрішніх органах, зокрема, у селезінці. При депонуванні еритроцитів у внутрішніх органах може відбуватися їхнє руйнування в місцях депонувань, хоча в ряді випадків еритроцити при депонуванні не руйнуються.

Гетерозиготна форма гемоглобінопатії S (серповидно-клітинна аномалія) у більшості хворих протікає безсимптомно, оскільки вміст патологічного гемоглобіну в еритроцитах невеликий. У невеликого відсотка гетерозиготних носіїв аномального гемоглобіну в період гіпоксичних станів (пневмонії, підйом на висоту) може бути виділення темної сечі та різноманітні тромботичні ускладнення.

Таласемії. Це група захворювань з спадковим порушеннямсинтезу одного з ланцюгів глобіну, гемолізом, гіпохромією та неефективним еритроцитопоез.

Таласемія поширена в країнах Середземномор'я, Середньої Азії, Закавказзя та ін. У її поширенні значну роль відіграють екологічні та етнічні фактори, кровноспоріднені шлюби, захворюваність на малярію в даній місцевості.

Вперше захворювання було описане американськими педіатрами Кулі та Лі у 1925 р. (ймовірно, гомозиготна форма α-таласемії).

Етіологічним фактором при таласемії є мутації регуляторних генів, синтез аномально нестабільної або нефункціонуючої матричної РНК, що призводить до порушення утворення α-, β-, γ-, та δ-ланцюга гемоглобіну. Не виключено, що в основі розвитку таласемії лежать жорсткі мутації структурних генів типу делецій, які можуть супроводжуватися зниженням синтезу відповідних поліпептидних ланцюгів глобіну. Залежно від порушення синтезу тих чи інших поліпептидних ланцюгів гемоглобіну виділяють α-, β-, δ- та βδ-таласемію, проте в основі кожної форми лежить дефіцит основної фракції гемоглобіну - НbА.

У нормі синтез різних поліпептидних кіл гемоглобіну збалансований. При патології у разі дефіциту синтезу одного з ланцюгів глобіну виникає надмірна продукція інших поліпептидних ланцюгів, що призводить до утворення надмірних концентрацій нестабільних аномальних гемоглобінів різних типів. Останні мають здатність преципітувати і випадати в еритроциті у вигляді «телець включення», надаючи їм форму мішеней.

Класифікація таласемії:

1. Таласемії, спричинені порушенням синтезу α-ланцюга глобіну (α-таласемія та захворювання, зумовлені синтезом гемоглобінів Н та Вагts).

2. Таласемії, спричинені порушенням синтезу β- та δ-ланцюгів глобіну (β-таласемія та β-, δ-таласемія).

3. Спадкове персистування фетального гемоглобіну, тобто генетично обумовлене збільшення гемоглобіну F у дорослих.

4. Змішана група - подвійні гетерозиготні стани за геном таласемії та геном однієї з «якісних» гемоглобінапатій.

α-таласемія. Ген, який відповідає за синтез α-ланцюга, кодується двома парами генів, розташованих в 11-й хромосомі. Одна з пар є маніфестною, інша другорядною. У разі розвитку α-таласемії виникає делеція генів. При гомозиготному порушенні функції всіх 4 генів повністю відсутня α-ланцюг глобіну. Синтезується гемоглобін Вагts, який складається з чотирьох γ-ланцюгів, нездатних переносити кисень.

Носії гомозиготної -таласемії нежиттєздатні - плід гине внутрішньоутробно при явищах водянки.

Однією з форм α-таласемії є гемоглобінопатія Н. При цій патології відзначається делеція трьох генів, що кодують синтез α-ланцюгів гемоглобіну. У зв'язку з дефіцитом α-ланцюгів синтезується аномальний гемоглобін Н, що складається з 4 β-ланцюгів. Захворювання характеризується зниженням кількості еритроцитів, гемоглобіну (70-80 г/л), вираженою гіпохромією еритроцитів, їхньою мішеневидністю та базофільною пунктацією. Кількість ретикулоцитів помірно збільшено.

Делеція в одному або двох генах, що кодують α-ланцюг, викликає невеликий дефіцит гемоглобіну А і проявляється помірною гіпохромною анемією, наявністю еритроцитів з базофільною пунктацією та еритроцитів типу «мішеней», а також невеликим підвищеннямрівня ретикулоцитів Як і при інших формах гемолітичних анемій, при гетерозиготній α-таласемії відзначаються жовтяничне фарбування шкіри та слизових, збільшення непрямого білірубіну в крові.

β-таласемія. Зустрічається частіше, ніж α-таласемія, і може бути в гомозиготній та гетерозиготній формах. Ген, що кодує синтез β-ланцюга, розташовується в 16-й хромосомі. Поруч розташовуються гени, відповідальні за синтез γ- та δ-ланцюгів глобіну. У патогенезі β-таласемії крім делеції гена відзначається порушення сплайсингу, що призводить до зниження стабільності мРНК.

Гомозиготна β-таласемія (хвороба Кулі). Найчастіше захворювання виявляється у дітей віком від 2 до 8 років. З'являється жовтяничне фарбування шкіри та слизових оболонок, збільшення селезінки, деформації черепа та скелета, відставання у рості. При тяжкій формі гомозиготної β-таласемії вказана симптоматика з'являється вже на першому році життя дитини. Прогноз несприятливий.

З боку крові виявляються ознаки тяжкої гіпохромної анемії (ЦП близько 0,5), зниження гемоглобіну до 20-50 г/л, кількість еритроцитів у периферичній крові становить 1-2 млн

Гетерозиготна β-таласемія. Характеризується більш доброякісним перебігом, ознаки хвороби з'являються у пізнішому віці і виражені меншою мірою. Анемія помірна. Зміст еритроцитів близько 3 млн. в 1 мкм, гемоглобіну 70-100 г/л. Вміст ретикулоцинів 2-5% у периферичній крові. Часто виявляються анізо- та пойкілоцитоз, мішеневидність еритроцитів, типові базофільно пунктовані еритроцити. Вміст заліза в сироватці зазвичай нормальний, рідше - трохи підвищений. У деяких хворих може бути трохи збільшений непрямий білірубін сироватки крові.

На відміну від гомозиготної форми, при гетерозиготній β-таласемії не спостерігаються деформації скелета і немає відставання у зростанні.

Діагноз β-таласемій (гомо- та гетерозиготної форм) підтверджується збільшенням вмісту фетального гемоглобіну (НЬF) та НЬА2 в еритроцитах.

Бібліографічне посилання

Чеснокова Н.П., Моррісон В.В., Невважай Т.А. ЛЕКЦІЯ 5. ГЕМОЛІТИЧНІ АНЕМІЇ, КЛАСИФІКАЦІЯ. МЕХАНІЗМИ РОЗВИТКУ І ГЕМАТОЛОГІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ВРОДЖЕНИХ І СПАДЧИНИХ ГЕМОЛІТИЧНИХ АНЕМІЙ // Міжнародний журнал прикладних та фундаментальних досліджень. - 2015. - № 6-1. - С. 162-167;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=6867 (дата звернення: 20.03.2019). Пропонуємо до вашої уваги журнали, що видаються у видавництві «Академія Природознавства»

Гемолітична анемія– це клініко-гематологічний симптомокомплекс, що виникає внаслідок укорочення тривалості функціонування еритроцитів, зумовлений підвищеним їх розпадом. Дана патологія поєднує в собі групу захворювань спадкового та набутого характеру, у патогенезі яких переважають ознаки гемолізу еритроцитів без зниження показника гемоглобіну у периферичній крові. Згідно зі світовою статистикою, у структурі захворюваності серед патологій крові на частку гемолітичних станів припадає не менше 5%, з яких превалюють спадкові типи гемолітичної анемії.

Ознаки гемолітичної анемії виникають лише тоді, коли відбувається явний дисбаланс між проліферацією. кров'яних клітинеритроцитарного ряду та руйнуванням еритроцитів у потоці циркулюючої крові, тоді як компенсаторна функція кісткового мозку (посилена проліферація ретикулоцитів) виснажуються.

Автоімунна гемолітична анемія

Основним провокуючим фактором у виникненні гемолітичної анемії аутоімунного характеру є синтез антитіл до власних еритроцитів, які організм сприймає як чужорідні антигени. Прояв аутоімунної гемолітичної анемії виникає на тлі будь-якого симптоматичного захворювання як ускладнення ( системні захворювання сполучної тканини, гемобластоз, хронічний агресивний гепатит, неспецифічний виразковий, злоякісні новоутворення) або ж як самостійна нозологічна одиниця.

Незважаючи на бурхливий розвиток медицини в області діагностичних заходів захворювань крові, до цього часу неможливо встановити достовірну причину розвитку аутоімунної гемолітичної анемії.

Усі клінічні прояви аутоімунної гемолітичної анемії не залежать від етіологічного фактора. Найчастіше у пацієнтів спостерігається повільно-прогресуючий перебіг захворювання. Першими проявами захворювання є загальна слабкість, ниючий біль у суглобах, субфебрильна температуратіла, біль у животі. При об'єктивному огляді пацієнта відзначається виражена блідість та пастозність шкірних покривів, поступово наростаюча жовтяниця, збільшення розмірів селезінки та печінки.

У 50% випадків у хворих спостерігається гостра гемолітична анемія аутоімунного характеру, яка характеризується раптовим дебютом захворювання та бурхливою клінічною картиною. У цій ситуації на перший план виступають численні скарги пацієнта при повній відсутностізмін під час об'єктивного огляду хворого. Основними скаргами, які пред'являє пацієнт, є: виражена слабкість і знижена працездатність, прискорене серцебиття, відчуття нестачі повітря, підвищення температури тіла до 38-39 градусів Цельсія, і нудота і блювота не пов'язана з прийомом їжі, що оперізує ниючий біль у верхній половині живота . Зовнішніми проявамигемолізу є лише наростаюча жовтушність шкірних покривів за відсутності збільшення розмірів печінки та селезінки.

Ознаками гемолітичної анемії аутоімунного характеру при лабораторному дослідженні крові є високий ретикулоцитоз 200-300%, зниження кількості еритроцитів при нормальному колірному показнику, незначний лейкоцитоз, кількість тромбоцитів не змінена або незначно знижена. Абсолютним показником аутомунного характеру анемії є підвищення ШОЕ до найвищих цифр. У деяких випадках вдається виявити мікросфероцит або фрагментовані еритроцити. При біохімічному дослідженнікрові визначається підвищення непрямого білірубіну, гіпергаммаглобулінемія. Для визначення наявності антитіл на еритроцитах проводиться специфічна проба Кумбса, яка стає різко позитивною при аутоімунній гемолітичній анемії.

Прогноз для життя та збереження працездатності при аутоімунній гемолітичній анемії залежить від перебігу, ступеня тяжкості та ефективності терапії основного захворювання, що стало причиною розвитку гемолізу. Як правило, повного одужанняі відновлення працездатності домогтися не вдається за жодного методу лікування. Стійка ремісія спостерігається тільки після радикальної спленектомії та тривалого курсу гормональної терапії.

Причини гемолітичної анемії

Причиною гемолізу еритроцитів може бути будь-яке соматичне захворюванняі в такій ситуації розвиваються набуті гемолітичні анемії.

При дії того чи іншого етіологічного фактора розвивається клініка гострого чи хронічного гемолітичного стану.

Хронічний перебіг гемолітичної анемії спостерігається при пароксизмальній нічній гемоглобінурії, холодовій гемоглобінурії.

Гемолітична анемія

Класичні симптоми при гемолітичній анемії розвивається лише при внутрішньоклітинному гемолізі еритроцитів та представлені анемічним, жовтяничним синдромами та спленомегалією.

Ступінь прояву клінічних симптомів, що свідчать на користь розвитку анемічного стану, безпосередньо залежить від швидкості руйнування еритроцитів та компенсаторної реакції кісткового мозку як головного кровотворного органу. Ознаки анемії розвиваються лише у ситуації, коли термін життя еритроцитів скорочується до 15 діб, замість 120 діб.

За течією розрізняють латентну (компенсовану), хронічну (з вираженою анемізацією) та кризову гемолітичну анемію. При кризовому перебігу захворювання відзначається тяжкий загальний стан пацієнта незалежно від типу гемолізу (внутрішньосудинний або внутрішньоклітинний).

У період загострення гемолітична анемія проявляється у вигляді вираженої слабкості, зниження працездатності, запаморочення, утруднення дихання, почастішання серцебиття, тягнучого болюу правому та лівому підребер'ях. Характерною ознакою гострої гемолітичної анемії вважається іктеричність шкірних покривів, слизової оболонки. м'якого небата склер. При об'єктивному огляді пацієнта, у 70% випадків відзначається збільшення селезінки та виступ печінки з-під реберної дуги більш ніж на 2 см.

Внаслідок згущення та застою жовчі провокується утворення конкрементів у жовчному міхурі та жовчних протоках, тому хворі, які страждають на гемолітичну анемію, часто пред'являють скарги, характерні для гепатиту, холециститу та холангіту (гострий біль у правому підребер'ї, нудота, ріст ).

В організмі людини постійно відбувається фізіологічний еритроцитарний гемоліз у селезінці. Під час руйнування гемоглобіну відбувається звільнення непрямого білірубіну в потік циркулюючої крові, який надалі зазнає змін структури та складу у печінці, жовчному міхурі та кишечнику. Виведення уробіліну і стеркобіліну, що утворився, відбувається разом із сечею і калом, внаслідок чого хворі часто відзначають потемніння сечі і світлі калові маси.

У ситуації, коли має місце внутрішньосудинне руйнування еритроцитів, на перший план виходять симптоми анемічного синдрому, в той час як жовтяниця та спленомегалія спостерігаються вкрай рідко. Цей типГемолітична анемія характеризується кризовим перебігом захворювання, що значною мірою погіршує стан хворого. Характерними симптомами гемолітичного кризу є: загальна слабкість, пульсуюча головний біль, почуття нестачі повітря, почастішання серцебиття, нестримна блювота, не пов'язана з прийомом їжі, оперізують ниючі болі у верхніх квадратах живота та поперекової області, лихоманка, темно-коричневий колірсечі. За відсутності адекватної терапії швидко розвивається клініка гострої ниркової недостатності, що стає причиною смерті.

Лабораторними ознаками гемолітичної анемії є: нормохромність, гіперрегенераторність та зміна форми та розміру еритроцитів (серпоподібні, овальні, мікросфероцити, мішенеподібні). Характерними змінамиаутоімунної гемолітичної анемії є лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формулиліворуч і різко збільшена ШОЕ. При кістковомозковій пункції виявляється гіперплазія червоного паростка та виражена еритробластична реакція.

Гемолітична анемія у дітей

У дитячому віці спостерігаються як уроджені, так і набуті форми гемолітичної анемії. Усі гемолітичні анемії мають загальну клінічну симптоматику, проте вимагають встановлення точного діагнозуіз зазначенням форми анемії, оскільки від цього залежить подальша тактикалікування та спостереження за пацієнтом.

Вроджена гемолітична анемія, на щастя, є рідкісним захворюванням і становить не більше 2 випадків на 100 000 населення, проте слід ставитися вкрай уважно до дітей, які страждають на таку форму анемії, оскільки лікування таких пацієнтів вкрай важко.

Спадкова гемолітична анемія Мінковського-Шоффара обумовлена ​​проявом дефектного гена, що успадковується за аутосомно-домінантним типом, що викликає зміни форми еритроцитів. Форма змінюється внаслідок порушення клітинної мембрани, у зв'язку з чим вона стає проникною для проникнення надлишкової кількостііонів натрію, цим викликаючи набухання еритроцита. Надмірний гемоліз таких змінених еритроцитів відбувається поза селезінковою пульпою.

Дебют захворювання спостерігається в ранньому дитячому віці та першими проявами стає іктеричність слизових оболонок та шкірних покривів. Відмінними ознакамицієї форми гемолітичної анемії є поєднання вираженого анемічного синдрому з аномаліями розвитку (долихоцефалічна форма черепа, сідлоподібний ніс, високе розташування твердого піднебіння).

Головними критеріями встановлення діагнозу «спадкова анемія Минковского-Шоффара» є: нормохромність, гиперрегенераторность анемії, еритроцитарний мікросфероцитоз, знижена осмотична резистентність еритроцитів, збільшення показника непрямого білірубіну у крові, збільшення розмірів селезінки.

Прогноз для життя та здоров'я сприятливий при даній формі анемії, настає тільки після здійснення радикальної спленектомії.

Ще однією формою спадкової гемолітичної анемії, яка зустрічається в дитячому віці, є анемія, спричинена недоліком активності Г-6-ФДГ, яка характеризується аутосомно-рецесивним типом спадкування.

Характерною ознакою даної патології є виникнення спонтанного внутрішньосудинного гемолізу після прийому певних груп лікарських засобів (сульфаніламідів, похідних хініну, антиагрегантів, левоміцетину, тубазиду) або вживання бобових продуктів.

Клінічні прояви наступають через 2-3 доби після застосування препарату і виявляються у вигляді вираженої слабкості, нудоти та блювання, почастішання серцебиття, лихоманки до фебрильних цифр, анурії та явищ гострої ниркової недостатності. Відмітними ознаками цієї форми спадкової гемолітичної анемії вважається гемоглобінурія та гемосидеринурія.

Характерними змінами показників периферичної крові є зниження кількості еритроцитів і високий ретикулоцитоз, наявність в еритроциті тілець Гейнца при суправітальному фарбуванні, підвищення осмотичної резистентності еритроцитів. У кістковомозковому пунктаті визначається гіперплазований червоний паросток кровотворення.

Даний тип анемії характеризується кризовим перебігом, тому як профілактичні заходи дитині необхідно повністю виключити з раціону харчування бобові продукти, а також не допускати застосування лікарських засобів із групи ризику. У зв'язку з тим, що спадкова анемія часто протікає з розвитком блискавичного гемолітичного кризу, що супроводжується гострою нирковою недостатністю, прогноз для життя та здоров'я дитини є несприятливим у цьому випадку.

Найпоширенішою формою спадкової гемолітичної анемії в дитячому віці є , при якій в еритроциті міститься патологічно надлишковий глобін, що сприяє прискореній агрегації та руйнуванню еритроцитів не тільки у селезінці, а й у кістковому мозку.

Перші прояви таласемії спостерігаються вже в період новонародженості та виявляються вираженим анемічним синдромом, жовтяницею та спленомегалією у поєднанні з аномаліями розвитку (квадратна форма черепа, виступаюча вилова дуга, монголоїдний тип обличчя, сплощення перенісся). У дітей, які страждають на таласемію, спостерігається відставання не тільки у фізичному, а й психомоторному розвитку.

Характерними лабораторними ознаками таласемії у дітей є: тяжкий ступінь анемії (зниження рівня гемоглобіну менше 30 г/л), гіпохромність (зниження колірного показниканижче 0,5), ретикулоцитоз, мішенеподібна форма еритроцитів при дослідженні мазка, підвищена осмотична опірність еритроцитів, високий рівеньнепрямого білірубіну. Абсолютним критерієм встановлення діагнозу «таласемія» є підвищений рівень фетального гемоглобіну (понад 30%).

Таласемія є постійно прогресуючою патологією, для якої не характерно настання періодів ремісії, у зв'язку з чим рівень летальності при цьому захворюванні дуже високий.

Гемолітична анемія

Для того, щоб досягти максимального позитивного результату від лікування гемолітичної анемії, насамперед необхідно докласти всіх зусиль для достовірного уточнення форми даного захворювання, оскільки кожна схема лікування має бути етіопатогенетично обумовленою.

Так, як пріоритетний метод лікування спадкової мікросфероцитарної гемолітичної анемії використовується радикальна спленектомія. Абсолютними свідченнямидля спленектомії вважаються: кризовий перебіг захворювання з частими періодами загострення, виражена ступінь анемії та печінкова колька. У більшості випадків після спленектомії спостерігається 100% ремісія без прояву рецидивів захворювання, навіть незважаючи на наявність мікросфероцитів у крові. У ситуації, коли гемоліз супроводжується появою конкрементів у жовчному міхурі, рекомендовано спленектомію поєднувати з холецистектомією.

Як профілактичні заходи хворим рекомендовано тривалий прийом жовчогінних (Алохол по 1 таблетці під час кожного прийому їжі), спазмолітичних (Ріабал 1 капсула 2 р./добу) препаратів, періодичне здійснення дуоденального зондування. У ситуаціях, коли має місце виражений ступінь анемії, доцільно застосування симптоматичного замінного переливання еритроцитарної маси з урахуванням групової належності.

При захворюванні на спадкову гемолітичну анемію, обумовлену дефектом Г-6-ФДГ, рекомендовано здійснення детоксикаційної терапії (200 мл ізотонічного розчинухлориду натрію внутрішньовенно), а також профілактичні заходиза попередженням ДВС-синдрому (Гепарин 5000 ОД підшкірно 4 р./сут).

Аутоімунна гемолітична анемія добре піддається терапії гормональними препаратами, які використовуються не тільки для усунення гемолітичного кризу, але і в якості тривалого прийому. Для визначення оптимального дозування Преднізолону необхідно враховувати загальне самопочуття пацієнта та показники периферичної крові. Адекватною добовою дозою Преднізолону у цій ситуації вважається 1 мг/кг ваги, але за відсутності ефекту допустиме збільшення дози до 2,5 мг/кг.

У ситуаціях, коли аутоімунна гемолітична анемія протікає у тяжкій формі, доцільно поєднання дезінтоксикаційної терапії (Неогемодез 200 мл внутрішньовенно-краплинно) з трансфузією еритроцитарної маси, враховуючи групову приналежність. Радикальна спленектомія застосовується лише за умови відсутності ефекту від використання коштів консервативної терапіїі повинна супроводжуватись призначенням цитостатичних препаратів (Циклофосфан 100 мг 1 р/добу, Азатіоприн добова доза 200 мг). Слід враховувати, що абсолютним протипоказаннямдо застосування цитостатичних препаратів, є дитячий вікоскільки препарати цієї групи можуть викликати мутагенний ефект.

Окремо слід зупинитись на такому методі лікування, як трансфузія розморожених чи відмитих еритроцитів. Переливання еритроцитів має бути обґрунтовано ступенем тяжкості анемічного синдрому та загального станупацієнта і обов'язково необхідно оцінювати реакцію хворого на гемотрансфузію, що проводиться. Дуже часто у пацієнтів, які піддавалися неодноразовому переливанню еритроцитарної маси, спостерігаються посттрансфузійні реакції, які є приводом для індивідуального підбору крові за допомогою непрямої проби Кумбса.

У деяких випадках гемолітична анемія добре піддається лікуванню із застосуванням анаболічних гормональних лікарських засобів (Ретаболіл 25 мг внутрішньом'язово, Неробол 5 мг 1 р/добу). Як симптоматична терапія доцільно застосування антиоксидантних препаратів (вітаміни групи Е 10 мг внутрішньом'язово), а при супутньому дефіциті заліза – пероральні залізовмісні препарати (Феррум-Лек 10 мл 1 р./добу).

Анемія, коли процес руйнування еритроцитів переважає над процесом регенерації, називається гемолітичної.

Природна загибель еритроциту (еритродієрез) відбувається через 90-120 днів після його народження в судинних просторах ретикулогістіоцитарної системи, головним чином у синусоїдах селезінки і значно рідше безпосередньо в кровоносному руслі. При гемолітичній анемії спостерігається передчасне руйнування (гемоліз) еритроцитів. Стійкість еритроциту до різних впливів внутрішнього середовища обумовлена ​​як структурними білками клітинної мембрани (спектрин, анкірін, білок 4,1 та ін), так і її ферментним складом, крім того, нормальним гемоглобіном та фізіологічними властивостями крові та інших середовищ, у яких циркулює еритроцит . При порушенні властивостей еритроциту або зміні середовища його перебування він передчасно руйнується в кровоносному руслі або в ретикулогістіоцитарній системі різних органів, Насамперед селезінки.

Класифікація гемолітичних анемій

Зазвичай виділяють спадкові та набуті гемолітичні анемії, оскільки вони мають різні механізми розвитку та відрізняються підходом до лікування. Рідше класифікують гемолітичні анемії за наявністю або відсутністю імунопатології, розрізняючи аутоімунні та неімунні гемолітичні анемії, до яких відносяться вроджені гемолітичні анемії, набуті гемолітичні анемії у хворих на цироз печінки, а також за наявності протезів серцевих клапанів і так звана марша.

Гемолітичним анеміямвластивий ряд ознак, що виділяють їх із анемій іншого походження. Насамперед, це гіперрегенераторні анемії, що протікають з гемолітичною жовтяницею та спленомегалією. Високий ретикулоцитоз при гемолітичних анеміях обумовлений тим, що при розпаді еритроцитів утворюються всі необхідні елементидля побудови нового еритроциту і, як правило, відсутній дефіцит еритропоетину, вітаміну В12, фолієвої кислоти та заліза. Руйнування еритроцитів супроводжується збільшенням вмісту у крові вільного білірубіну; коли його рівень перевищує 25 мкмоль/л, з'являється істеричність склер та шкірних покривів. Збільшення селезінки (спленомегалія) – результат гіперплазії її ретикулогістіоцитарної тканини, обумовленої підвищеним гемолізом еритроцитів. Загальноприйнятої класифікації гемолітичних анемій немає.

Спадкові гемолітичні анемії.

А. Мембранопатіївнаслідок порушення структури білка мембрани еритроциту:

1. Мікросфероцитоз; еліптоцитоз; стоматоцитоз; піропойкілоцитоз
2. Порушення ліпідів мембрани еритроцитів: акантоцитоз, дефіцит активності лецитин-холестерин-ацилтрансферази, збільшення вмісту лецитину в мембрані еритроцитів, дитячий інфантильний пікноцитоз

Б. Ферментопатії:

1. Дефіцит ферментів пентозофосфатного циклу
2. Дефіцит активності ферментів гліколізу
3. Дефіцит активності ферментів обміну глутатіону
4. Дефіцит активності ферментів, що у використанні АТФ
5. Дефіцит активності рибофосфатпірофосфаткінази
6. Порушення активності ферментів, що беруть участь у синтезі порфіринів

В. Гемоглобінопатії:

1. Зумовлені аномалією первинної структури гемоглобіну
2. Викликані зниженням синтезу поліпептидних ланцюгів, що входять до складу нормального гемоглобіну.
3. Зумовлені подвійним гетерозиготним станом
4. Аномалії гемоглобіну, що не супроводжуються розвитком захворювання

Набуті гемолітичні анемії

А. Імунні гемолітичні анемії:

1. Гемолітичні анемії, пов'язані з впливом антитіл: ізоімунні, гетероімунні, трансімунні
2. Аутоімунні гемолітичні анемії: з неповними тепловими аглютинінами, з тепловими гемолізинами, з повними холодовими аглютинінами, пов'язані з двофазними холодовими гемолізинами
3. Аутоімунні гемолітичні анемії з антитілами проти антигену нормоцитів кісткового мозку

Б. Гемолітичні анемії, пов'язані із зміною мембран, обумовлені соматичною мутацією: ПНГ

В. Гемолітичні анемії, пов'язані з механічним ушкодженням оболонки еритроцитів

Г. Гемолітичні анемії, пов'язані з хімічним ушкодженням еритроцитів (свинець, кислоти, отрути, алкоголь)

Д. Гемолітичні анемії на фоні дефіциту вітамінів Е та А

На етапі клінічного аналізу крові лікар-лаборант вивчає морфологію еритроцитів. При цьому можуть бути виявлені різні її зміни: мікро-, сферо-, овало-, еліпто-, стомато-, аканто-, піропікноцитоз, мішеневидність еритроцитів, що дає підстави припустити один з варіантів мембранопатії, а мішеневидність еритроцитів характерна для таласемії. За наявності в еритроцитах тілець Гейнца-Ерліха на тлі анізопойкілоцитозу можна припустити один із варіантів спадкової ферментопатії. При серповидноклітинній гемолітичній анемії проводять метабісульфітну пробу або пробу з герметизацією краплі крові, що дозволяє збільшити число серповидних еритроцитів і тим самим полегшує діагностику. Внутрішньосудинний гемоліз проявляється наявністю фрагментованих еритроцитів, кількість яких іноді досягає 100%, що спостерігається при ДВС-синдромі, що супроводжує багато тяжких захворювань, а також при отруєнні гемолітичною отрутою, маршовому гемолізі та при штучному клапані серця. Таким чином, змінена морфологія еритроцитів, характерна для тих чи інших варіантів гемолітичної анемії, дозволяє обґрунтувати подальший діагностичний пошук.

Вже при першому знайомстві з хворим на анемію доцільно з'ясувати його приналежність до тієї чи іншої етнічної групи, оскільки відомо, що азербайджанці, жителі, що населяють Дагестан, грузини та горські євреї частіше хворіють на спадкову гемолітичну анемію. Слід розпитати хворого, чи немає серед його кровних родичів хворих на анемію, коли у нього з'явилися перші симптоми анемії, коли вперше було встановлено діагноз анемії. Про спадковий характерГемолітична анемія іноді свідчить про наявність жовчнокам'яної хвороби, діагностованої у хворого або його родичів у молодому віці (гіпербілірубінемія може сприяти каменеутворенню в жовчному міхурі та протоках).

При фізикальне обстеженняхворих зі спадковою гемолітичною анемією у частині випадків виявляють зміни кісткового скелета, будови черепа. Сукупність даних анамнезу, результатів фізикального та лабораторного досліджень дозволяє визначити гемолітичний характер анемії. Подальше дослідження спрямоване уточнення основного патогенетичного ланки гемолітичної анемії.

Існують клінічні та лабораторні відмінності при внутрішньосудинному та внутрішньоклітинному гемолізі.Так, при руйнуванні еритроцитів у селезінці, печінці, кістковому мозку в макрофагах відбувається катаболізм гему: під впливом ферменту гемоксигенази утворюється вердогемоглобін, відщеплюється залізо, потім утворюється білівердин, який під впливом білівердинредуктази перетворюється на білірубін. Потрапляючи в загальний кровотік, білірубін зв'язується з альбуміном; у печінці альбумін відщеплюється, а білірубін з'єднується з глюкуроновою кислотою, утворюючи моно- та диглюкуронід білірубіну, які надходять у жовч і виділяються в кишечник. Там під впливом мікрофлори він перетворюється на уробіліноген, а потім - на стеркобілін. Цей процес аналогічний фізіологічному: приблизно 1% еритроцитів щодня гине переважно у ретикулогістіоцитарній системі селезінки, печінки, кісткового мозку. Але при гемолітичній анемії гемоліз різко наростає, тому в крові збільшується вміст вільного білірубіну, посилюється його екскреція в жовч, порушуючи її колоїдну стабільність, і створюються передумови розвитку холелітіазу.

Частина еритроцитів руйнується в кровоносному руслі та в нормі. При цьому вільний гемоглобін зв'язується з білками плазми: гаптоглобіном, гемопексином, альбуміном. Комплекси, що утворилися, захоплюються гепатоцитами, а потім видаляються клітинами ретикулогістіоцитарної системи. Якщо руйнування еритроцитів відбувається безпосередньо в кровоносному руслі, а кількість вільного білірубіну перевищує гемоглобінзв'язуючу ємність гаптоглобіну, то вільний гемоглобін проникає з крові в сечу через гломерулярний бар'єр нирок: виникає гемоглобінурія, і сеча набуває темного забарвлення.

Імунний гемоліз у дорослих зазвичай спричинений IgG- та IgM-аутоантитілами до антигенів власних еритроцитів. При гострому початку аутоімунних гемолітичних анемій у хворих з'являються слабкість, задишка, серцебиття, біль у серці та попереку, підвищується температура, розвивається інтенсивна жовтяниця. При хронічному перебігузахворювання виявляють загальну слабкість, жовтяницю, збільшення селезінки, іноді печінки.

Анемія має нормохромний характер. У крові виявляють макроцитоз та мікросфероцитоз, можлива поява нормобластів. ШОЕ збільшено.

Основний метод діагностики аутоімунних гемолітичних анемій – проба Кумбса, при якій антитіла до імуноглобулінів (особливо IgG) або компонентів комплементу (СЗ) аглютинують еритроцити хворого (пряма проба Кумбса).

У деяких випадках необхідно виявити антитіла у сироватці хворого. Для цього спочатку інкубують сироватку хворого з нормальними еритроцитамиа потім виявляють антитіла на них за допомогою антиглобулінової сироватки (анти-IgG) - непряма проба Кумбса.

У поодиноких випадках на поверхні еритроцитів не виявляють ні IgG, ні комплемент (імуна гемолітична анемія з негативною пробою Кумбса).

Автоімунна гемолітична анемія з тепловими антитілами

Автоімунна гемолітична анемія з тепловими антитілами частіше розвивається у дорослих, особливо у жінок. Теплові антитіла відносяться до IgG, що реагує з білковими антигенами еритроцитів при температурі тіла. Ця анемія буває ідіопатичною та лікарською та спостерігається як ускладнення гемобластозів (хронічного лімфолейкозу, лімфогранулематозу, лімфоми), колагенозів, особливо ВКВ, СНІДу.

Клініка захворювання проявляється слабкістю, жовтяницею, спленомегалією. При вираженому гемолізі у хворих з'являються лихоманка, непритомність, біль у грудній клітціта гемоглобінурія.

Лабораторні дані притаманні позасудинному гемолізу. Виявляється анемія із зниженням рівня гемоглобін до 60-90 г/л, вміст ретикулоцитів підвищується до 15-30%. Пряма проба Кумбса позитивна більш ніж у 98% випадків, виявляють IgG у поєднанні із СЗ або без нього. Рівень гемоглобіну знижений. У мазку периферичної крові виявляється мікросфероцитоз.

Легкий гемоліз не потребує лікування. При гемолітичній анемії середньої тяжкості та тяжкої – лікування в першу чергу спрямоване на причину захворювання. Для швидкого припинення гемолізу використовують нормальний імуноглобулін G 0,5-1,0 г/кг/добу внутрішньовенно протягом 5 діб.

Проти самого гемолізу призначають глюкокортикоїди (наприклад, преднізолон 1 мг/кг на добу) до нормалізації рівня гемоглобіну протягом 1-2 тижнів. Після цього дозу преднізолону знижують до 20 мг на добу, потім протягом кількох місяців продовжують знижувати та скасовують повністю. Позитивний результат досягається у 80% хворих, але у половини їх захворювання рецидивує.

При неефективності або непереносимості глюкокортикоїдів показана спленектомія, яка дає позитивний результату 60% хворих.

У відсутності ефекту від глюкокортикоїдів та спленектомії призначають імунодепресанти - азатіоприн (125 мг на добу) або циклофосфамід (100 мг на добу) у поєднанні з преднізолоном або без нього. Ефективність цього лікування становить 40-50%.

При тяжкому гемолізі та вираженій анемії проводять гемотрансфузію. Так як теплові антитіла реагують з усіма еритроцитами, звичайний підбір сумісної кровіне застосовується. Попередньо слід адсорбувати антитіла, присутні у сироватці хворого, за допомогою його еритроцитів, з поверхні яких видалені антитіла. Після цього сироватка досліджується на наявність алоантитіл до антигенів донорських еритроцитів. Підібрані еритроцити повільно переливають хворим під ретельним наглядом можливим виникненнямгемолітичні реакції.

Автоімунна гемолітична анемія з холодовими антитілами

Ця анемія характеризується наявністю аутоантитіл, що реагують за температури нижче 37 °С. Існує ідіопатична форма хвороби, що становить близько половини всіх випадків, та набута, пов'язана з інфекціями (мікоплазмовими пневмоніями та інфекційним мононуклеозом) та лімфопроліферативними станами.

Основним симптомом хвороби є підвищена чутливість до холоду. загальному переохолодженнюабо прийому холодної їжі або напоїв), що проявляється посинінням і побілюванням пальців рук та ніг, вух, кінчика носа.

Характерні розлади периферичного кровообігу (синдром Рейно, тромбофлебіти, тромбози, іноді холодова кропив'янка), що виникають внаслідок внутрішньо- та позасудинного гемолізу, що призводить до утворення внутрішньосудинних конгломератів з аглютинованих еритроцитів та оклюзії.

Анемія зазвичай нормохромна чи гіперхромна. У крові виявляють ретикулоцитоз, нормальну кількість лейкоцитів та тромбоцитів, високий титр холодових аглютинінів, зазвичай антитіл класу IgM та СЗ. Пряма проба Кумбса виявляє лише СЗ. Нерідко виявляють аглютинацію еритроцитів in vitro при кімнатній температурі, що зникає під час підігріву.

Пароксизмальна холодова гемоглобінурія

Захворювання в даний час рідкісне, буває як ідіопатичним, так і викликаним вірусними інфекціями (кір або епідемічним паротитому дітей) або третинним сифілісом. У патогенезі основне значення має утворення двофазних гемолізинів Доната-Ландштейнера.

Клінічні прояви розвиваються після перебування на холоді. Під час нападу виникають озноб та лихоманка, біль у спині, ногах та животі, головний біль та загальне нездужання, гемоглобінемія та гемоглобінурія.

Діагноз ставлять після виявлення холодових Ig-антитіл у двофазній пробі на гемоліз. Пряма проба Кумбса або негативна, або виявляє СЗ поверхні еритроцитів.

Головне в лікуванні аутоімунних гемолітичних анемій із холодовими аутоантитілами – попередження можливості переохолодження. При хронічному перебігу захворювання використовують преднізолон та імунодепресанти (азатіоприн, циклофосфамід). Спленектомія зазвичай неефективна.

Аутоімуна лікарська гемолітична анемія

Лікарські засоби, що викликають імунну гемолітичну анемію, за патогенетичним механізмом дії поділяються на три групи.

До першої групи відносяться препарати, викликають захворювання, клінічні ознакиякого аналогічні ознакам аутоімунної гемолітичної анемії з тепловими антитілами. У більшості хворих причиною захворювання є метилдофа. При прийомі цього препарату у дозі 2 г на добу у 20% хворих відзначається позитивна проба Кумбса. У 1% хворих розвивається гемолітична анемія, у крові виявляють мікросфероцитоз. На еритроцитах виявляють IgG. Гемоліз слабшає за кілька тижнів після припинення прийому метилдофи.

До другої групи належать препарати, які адсорбуються на поверхні еритроцитів, виконують роль гаптенів та стимулюють утворення антитіл до комплексу лікарський засіб – еритроцит. Такими препаратами є пеніцилін та інші близькі за структурою антибіотики. Гемоліз розвивається при призначенні препарату у високих дозах (10 млн од/добу і більше), але зазвичай буває помірно вираженим і після відміни препарату швидко припиняється. Проба Кумбса при гемолізі буває позитивною.

У третю групу включені лікарські препарати (хінідин, сульфаніламіди, похідні сульфанілсечовини, феніцитин та ін.), викликають освітуспецифічних антитіл комплексу IgM. Взаємодія антитіл із лікарськими препаратами призводить до утворення імунних комплексів, що осідають на поверхні еритроцитів.

Пряма проба Кумбса буває позитивною лише до СЗ. Непряма проба Кумбса позитивна лише у присутності лікарського препарату. Гемоліз частіше буває внутрішньосудинним і швидко проходить після відміни лікарських засобів.

Механічна гемолітична анемія

Механічні ушкодження еритроцитів, що призводять до розвитку гемолітичної анемії, виникають:

• при проходженні еритроцитів по дрібним судинамнад кістковими виступами, де піддаються здавленню ззовні (маршева гемоглобінурія);
• при подоланні градієнта тиску на протезах клапанів серця та судин;
• при проходженні по дрібних судинах із зміненими стінками (мікроангіопатична гемолітична анемія).

Маршова гемоглобінурія виникає після тривалої ходьби або бігу, занять карате або тяжкою атлетикою і проявляється гемоглобінемією та гемоглобінурією.

Гемолітична анемія у хворих із протезованими клапанами серця та судин обумовлена ​​внутрішньосудинними руйнуваннями еритроцитів. Гемоліз розвивається приблизно у 10% хворих із протезованим аортальним клапаном(стелітові клапани) або його дисфункцією (околоклапанна регургітація). Біопротези (свинячі клапани) та штучні мітральні клапанирідко викликають значний гемоліз. Механічний гемоліз виявляють у хворих з аортостегновими шунтами.

Гемоглобін знижується до 60-70 г/л, з'являються ретикулоцитоз, шизоцити (уламки еритроцитів), знижується вміст гемоглобіну, виникають гемоглобінемія та гемоглобінурія.

Лікування спрямоване на зменшення дефіциту заліза, що призначається внутрішньо, та обмеження фізичного навантаження, що знижує інтенсивність гемолізу

Мікроангіопатична гемолітична анемія

Є варіантом механічного внутрішньосудинного гемолізу. Захворювання виникає при тромботичній тромбоцитопенічній пурпурі та гемолітико-уремічному синдромі, синдромі дисемінованого внутрішньосудинного згортання, патології. судинної стінки(Гіпертонічних кризах, васкулітах, еклампсії, дисемінованих злоякісних пухлинах).

У патогенезі цієї анемії основне значення має відкладення ниток фібрину на стінках артеріол, проходячи через переплетення яких еритроцити руйнуються. У крові виявляються фрагментарні еритроцити (шизоцити та шоломоподібні клітини) та тромбоцитопенія. Анемія зазвичай різко виражена, рівень гемоглобіну знижується до 40-60 г/л.

Проводять лікування основного захворювання, призначають глюкокортикоїди, свіжозаморожену плазму, плазмаферез та гемодіаліз.