Показання до операції при зошиті Фалло фактично носять абсолютний характер. Всі хворі підлягають хірургічному лікуванню, особливо не слід відкладати хірургічне втручання у немовлят та хворих на ціаноз. Ціаноз, різка гіпертрофія правого шлуночка серця, безперервно перебудови, що відбуваються в анатомії правого шлуночка, його вихідного відділу, в структурі легень - все це обумовлює необхідність можливо раннього оперативного втручання в першу чергу у дітей раннього віку. Якщо порок протікає з різко вираженим ціанозом, частими приступами дихально-ціанотичними, порушеннями в загальному розвитку, показана невідкладна операція.

Протипоказаннями до операції є аноксична кахексія, тяжка серцева декомпенсація, тяжкі супутні захворювання.

Методи оперативних втручань

У хірургічній корекції зошита Фалло широко застосовується її радикальна корекція, а також за певних показань паліативних операцій.

Сенс паліативних операцій (їх більше 30 видів) полягає у створенні міжсистемних анастомозів для усунення дефіциту кровотоку в малому колі кровообігу.

Паліативні операції дозволяють хворому пережити критичний період, усувають тотальну артеріальну гіпоксемію, підвищують серцевий індекс, у певних умовах сприяють зростанню стовбура та гілок легеневої артерії. Підвищення легеневого кровотоку збільшує

звичайно - діастолічний тиск у лівому шлуночку, сприяючи тим самим його розвитку перед радикальною корекцією пороку.

Паліативні операції, що шунтують, покращують ємнісно-еластичні властивості легеневого артеріального русла з підвищенням еластичності легеневих судин.

Серед шунтуючих паліативних операцій найбільшого поширення набули:

1. Подключично - легеневий анастомоз по Blelock - Taussig (l 945) (Нобелівська премія 1948 р.). Він є класичним і найчастіше використовуваним у клініці. Для накладання його використовуються синтетичні лінійні протези Gore.

2. анастомоз між висхідною аортою і правою гілкою легеневої артерії (СооГу - Waterston, 1962).

3. анастомоз між стовбуром легеневої артерії та аортою (Potts - Smith - Gibson, 1946)

При виконанні шунтуючих операцій важливим завданням є створення адекватних розмірів співустя, тому що ступінь зменшення гіпоксемії артеріальної пропорційна величині легеневого кровотоку. Великі розміри сполучення швидко призводять до розвитку легеневої гіпертензії та. а малі – до швидкого його тромбозу, тому оптимальні розміри анастомозу становлять 3-4 мм у діаметрі.

Операції виконуються на працюючому серці, доступ - переднє - бічна лівостороння торакотомія в 3 - 4 міжребер'ї.

В даний час паліативні операції розглядаються як етап хірургічного лікування хворих на важкі форми пороку. Вони є не лише вимушеним заходом, а й готують хворого до радикальної корекції пороку. Однак позитивний ефект паліативної операції є непостійним. Зі збільшенням тривалості існування міжсистемних анастомозів абсолютно достовірно відмічено погіршення стану хворих. Це пов'язано з розвитком гіпофункції або тромбозу анастомозу, з розвитком деформації гілки легеневої артерії на стороні анастомозу, нерідко з виникненням легеневої гіпертензії, можливим проявом бактеріального ендокардиту, прогресуванням легеневого стенозу аж до розвитку оклюзії шляхів. Це веде до посилення ціанозу, поглиблення поліцитемії та зниження сатурації артеріальної крові киснем. Згодом постає питання про повторну паліативну операцію або радикальне втручання і зазначені прояви є показаннями для їх проведення.

Особливого значення у підготовці хворих на всіх етапах хірургічного лікування вади, особливо в останні роки, стало набувати застосування ендоваскулярної хірургії (балонна ангіопластика, стентування, бужування залишкових стенозів).

на рівні гирла анастомозу, усунення стенозів клапана легеневої артерії, емболізація великих аорто-легеневих колатеральних анастомозів (БАЛКА).

Радикальна корекція ТФ як початково, і після паліативних операцій є складним, але ефективним хірургічним втручанням. В даний час акцент у хірургічному лікуванні ТФ зміщений у бік радикального хірургічного втручання у більш ранньому віці, включаючи період новонародженості, у зв'язку з розробкою та вдосконаленням методик забезпечення безпеки операцій на відкритому серці (анестезіологія, ІЧ, кардіоплегія, інтенсивна терапія та реанімація).

Радикальна корекція ТФ полягає в усуненні стенозу або реконструкції вихідного відділу правого шлуночка та закритті дефекту міжшлуночкової перегородки. У випадках раніше накладеного міжсистемного анастомозу - усунення його на самому початку операції до підключення апарату штучного кровообігу шляхом виділення та перев'язування або ушивання анастомозу з просвіту відповідної легеневої артерії.

Радикальна операція виконується за умов гіпотермічного штучного кровообігу (28-30 градусів), фармакохолодової чи кров'яної кардіоплегії.

Усунення стенозу шляхів відтоку з правого шлуночка:у 90 - 95% випадків виникає необхідність у розширенні вивідного відділу правого шлуночка, у зв'язку з чим показано поздовжню вентрикулотомію його. Виробляють ревізію інфундибулярного стенозу правого шлуночка, широко січуть гіпертрофовані м'язи. Клапанний стеноз усувається шляхом розсічення стулок, що зрослися, по комісурах. При різко зміненому клапані елементи останнього січуться. Для розширення вихідного відділу використовують ксеноперикардіальні латки з імплантованою моностворкою, розміри якої варіюють (№ 14 - № 18) у кожному конкретному випадку.

Закриття дефекту міжшлуночкової перегородки.При ТФ частіше зустрічається перимембранозний і рідше субаортальний ДМЖП, який закривають синтетичною або ксеноперикардіальною латою, фіксуючи її до країв дефекту як окремими П-подібними швами на тефлонових прокладках, так і безперервним швом.

Як оцінюється адекватність корекції пороку? З цією метою вимірюють тиск у припливному та вихідному відділі правого шлуночка, у стовбурі та правій легеневій артерії. Адекватність корекції оцінюють за співвідношенням систолічного тиску в правому і лівому шлуночках. Воно має бути не більше 0,7. Високий залишковий тиск у правому шлуночку різко підвищує післяопераційну летальність.

Адекватно виконана радикальна корекція пороку дозволяє нормалізувати внутрішньосерцеву гемодинаміку, підвищити фізичну

працездатність і через рік після операції до 75% - 80% норми здорових дітей.

Останні дослідження свідчать про те, що навіть за хороших результатів у віддалені терміни виявляється прихована серцева недостатність, обумовлена ​​тривалою артеріальною гіпоксемією, що вражає тонкі структури у життєво важливих органах (зокрема у кардіоміоцитах). Звідси випливає важливий практичний висновок, що дітей слід оперувати у ранньому віці, у разі до двох років. Незадовільні результати операції зумовлені неповною корекцією вади, реканалізацією ДМЖП, гіпертензією у системі легеневої артерії.

ВІЙСЬКОВО-МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

Кафедра військової травматології та ортопедії

"ЗАТВЕРДЖУЮ"

Начальник кафедри

Військової травматології та ортопедії

професор генерал-майор медичної служби

В. ШАПОВАЛОВ

«___» ____________ 2003 р.

Старший викладач кафедри військової травматології та ортопедії
кандидат медичних наук
полковник медичної служби М. ЛЕСКОВ

лекція №

з військової травматології та ортопедії

На тему: «Пластика кісткових порожнин та дефектів тканин

При остеомієліті»

для клінічних ординаторів, слухачів І та VI факультетів

Обговорено та схвалено на засіданні кафедри

«_____» ____________ 2003 р.

Протокол №_____

ЛІТЕРАТУРА

а) Використана під час підготовки тексту лекції:

1. Акжигітов Г.М., Галєєв М.А. та ін. Остеомієліт. М,1986.

2. Ар'єв Т.Я., Нікітін Г.Д. М'язова пластика кісткових порожнин. М, 1955.

3. Брюсов П.Г., Шаповалов В.М., Артем'єв А.А., Дулаєв А.К., Гололобов В.Г. Бойові ушкодження кінцівок. М, 1996, з. 89-100.

4. Вовченко В.І. Лікування поранених з вогнепальними переломами стегнової та великогомілкової кісток, ускладнених дефектами. Дис. канд. мед. наук, С-Пб, 1995, 246 с.

5. Гайдуков В.М. Сучасні методи лікування хибних суглобів. Автореф. докт. дис. Л, 1988, 30 с.

6. Гриньов М.В. Остеомієліт. Л., 1977, 152 с.

7. Діагностика та лікування поранень. За ред. Ю.Г. Шапошнікова, М., 1984.

8. Каплан А.В., Махсон Н.Є., Мельникова В.М. Гнійна травматологія кісток та суглобів, М., 1985.

9. Курбангалєєв С.М. Гнійна інфекція у хірургії. М: Медицина. М., 1985.

10. Лікування відкритих переломів кісток та їх наслідків. Матер. конф. присвяченій 100-річчю від дня народження Н.М. Пирогова. М., 1985.

11. Мельникова В.М. Хіміотерапія ранової інфекції в травматології та ортопедії. М., 1975.

12. Мусса М. Пластика остеомієлітичних порожнин деякими біологічними та синтетичними матеріалами. Дис. канд. мед. наук. Л,1977.

13. Нікітін Г.Д. Хронічний остеомієліт. Л., 1982.

14. Нікітін Г.Д., Рак А.В., Ліннік С.А. та ін. Хірургічне лікування остеомієліту. С-Пб, 2000.

15. Нікітін Г.Д., Рак А.В., Ліннік С.А. та ін. Кісткова та м'язово-кісткова пластика при лікуванні хронічного остеомієліту та гнійних хибних суглобів. С-Пб, 2002.

16. Попкіров С. Гнійно-септична хірургія. Софія, 1977.

17. Досвід радянської медицини у Великій Вітчизняній війні 1941-1954 гг. М., 1951, т.2, з 276-488.

18. Рани та ранова інфекція. За ред. М.І.Кузіна та Б.М.Костюченка. М. 1990.

19. Стручков В.І., Гостищев В.К., Стручков Ю.В. Посібник з гнійної хірургії. М: Медицина, 1984.

20. Ткаченко С.С. Військова травматологія та ортопедія. Підручник М., 1977.

21. Ткаченко С.С. Чрезкісний остеосинтез. Уч. допомога. Л.: ВМедА ім. С.М.Кірова, 1983.

22. Хронічний остеомієліт. Зб. наук. праць Льон. санітарно-гігієнічного мед. інституту. За ред. проф. Г.Д.Нікітіна. Л., 1982, т. 143.

2, 3, 4, 6, 13, 14, 15, 20.

НАГЛЯДНІ ПОСІБНИКИ

1. Мультимедійна презентація

ТЕХНІЧНІ ЗАСОБИ НАВЧАННЯ

1. Комп'ютер, програмне та мультимедійне забезпечення.

Вступ

Проблема остеомієліту зараз не може вважатися остаточно вирішеною. Причини цього значною мірою визначаються особливими властивостями кісткової тканини – її ригідністю, схильністю до омертвіння при оголенні, порушенні кровообігу та інфекції (утворення кісткових секвестрів), комірчастою структурою (формування замкнутих гнійних вогнищ, які самі по собі є джерелом інфекції), станом у системі «макроорганізм-мікроби», змінами імунореактивності організму.

Тривалий перебіг (роками та десятками років) всіх форм хронічного остеомієліту, виникнення загострень після періодів затишшя, тяжкі ускладнення (амілоїдоз, нирково-кам'яна хвороба, алергізація організму, деформації, контрактури та анкілози суглобів у порочному положенні кінцівки) – все це давало минулому вважати остеомієліт невиліковним захворюванням. Розробка вітчизняними авторами патології та системи лікування гострого та хронічного остеомієліту дозволила спростувати це твердження. Успішне застосування у післявоєнному періоді антибіотиків, впровадження у практику радикальних пластичних операцій дозволили отримати стійке одужання у 80-90% оперованих хворих.

В даний час у зв'язку з еволюцією гнійної інфекції та зміною резистентності людського організму по відношенню до неї відзначається збільшення числа невдалих наслідків лікування остеомієліту, наростання числа пізніх рецидивів хвороби, прояв генералізації інфекції. Остеомієліт так само, як і інші гнійні захворювання та ускладнення стає соціальною та санітарно-гігієнічною проблемою.

Відкриті переломи та їх несприятливі наслідки протягом останніх десятиліть привертають до себе дедалі більшу увагу хірургів, травматологів, імунологів, мікробіологів та лікарів інших спеціальностей. Це насамперед обтяженням характеру ушкоджень з допомогою збільшення кількості множинних і поєднаних ушкоджень, і навіть високим відсотком нагноєльних процесів в хворих із відкритими переломами кісток. Незважаючи на помітний прогрес медицини, частота нагноєнь при відкритих переломах сягає 45%, а остеомієліту – від 12 до 33% (Горячев А.Н., 1985).

Значне збільшення оперативної активності при лікуванні травм, їх наслідків та ортопедичних захворювань, розширення показань до занурювального остеосинтезу, підвищення частки пацієнтів похилого віку серед оперованих, наявність у хворих на імунодефіцит різного генезу, призводять до збільшення числа нагноєнь та остеомієліту.

У цій лекції будуть розглянуті питання хірургічного лікування остеомієліту в залежності від фази ранового процесу і розмірів вторинного кісткового дефекту, що утворився в результаті хірургічної обробки: пряма і перехресна м'язова, вільна і невільна кісткова пластики.

Питаннями діагностики та лікування гнійного остеомієліту займалися багато вітчизняних та зарубіжних вчених. Особливе значення мали роботи фінського хірурга M. Schulten, вперше застосував в 1897 роки м'язову пластику для лікування кісткових порожнин при хронічному гнійному остеомієліті і болгарського хірурга С. Попкірова, в 1958 р. показав ефективність оперативного лікування кісткових порожнин.

Принципи лікування остеомієліту було розроблено ще 1925 року Т.П. Червонобаєвим. Вони включають: вплив на організм для зменшення інтоксикації, нормалізації показників гомеостазу; медикаментозний вплив на збудників захворювання; хірургічне лікування осередку захворювання.

Хірургічне лікування остеомієліту має вирішальне значення, всі методи загального та місцевого впливу на організм, спрямовані на оптимізацію ранового процесу, мають лише додаткове значення, усі вони недостатньо ефективні без раціональної хірургічної тактики.

При загостренні остеомієлітичного процесу показано розкриття та дренування гнійного вогнища, некр – секвестректомія. Реконструктивні та пластичні операції виконують після стихання гострих запальних явищ. У результаті оперативного втручання виконується радикальна секвестрэктомія, у результаті утворюється вторинна кісткова порожнину чи дефект кістки протягом.

Ліквідація дефекту та стабілізація кістки – необхідні умови для лікування остеомієліту.

Оперативні методи лікування щодо кісткового дефекту при хронічному остеомієліті можна розподілити на дві основні групи: консервативні і радикальні по відношенню до вторинної порожнини, що утворилася.

До консервативних методів належать ізольоване місцеве лікування антибіотиками при всіх формах остеомієліту, використання трепанації та обробки кістки (сплощення вогнищ, застосування пломб, більша частина яких має лише історичне значення).

При невеликих розмірах порожнини (до 3 см) її можна лікувати під кров'яним згустком (методика Шеде), порожнини великих розмірів вимагають заміщення. Для цього в окремих випадках використовують пломби.

Під пломбами в медицині мають на увазі органічні та неорганічні речовини, що вводяться в порожнини з твердими стінками для лікування карієсу і хронічного остеомієліту. Відмінною особливістю всіх видів пломб є відсутність біологічних зв'язків її з організмом, насамперед судинних та нервових. Саме тому неправильно називати пластичні операції при хронічному остеомієліті «біологічним пломбуванням».

Розрізняють три види пломб: розраховані на відторгнення чи видалення надалі; розраховані на резорбцію та біополімерні матеріали.

Існує понад 50 видів пломб. Найбільш серйозні дослідження із застосування пломб провів М.Муса (1977), який використовував при лікуванні хронічного остеомієліту біополімерні композиції, що містять антибіотики. В даний час для заміщення кісткових порожнин використовується препарат "Коллапан".

Незалежно від матеріалу, усі пломби, усі композиції – це алогенні біологічні тканини, які при введенні в кісткову порожнину стають сторонніми тілами. Цим порушуються основні засади хірургічної обробки ран - видалення, а не введення в неї сторонніх тіл (Грінєв М.В., 1977). Тому відсоток позитивних результатів лікування загалом у різних авторів, які застосовували пломби, не перевищує 70-75%.

Сучасні дослідження говорять про принципову неприйнятність більшості видів пломб при застосуванні у хірургічній практиці.

Найбільш прийнятним в даний час є заміщення порожнини м'язової або кісткової тканиною, що кровопостачається.

Спочатку існуючий дефект кістки, який за допомогою некрсеквестректомії та радикального очищення розширюють, залишається основною проблемою лікування. Він не може виконатися самостійно, існує протягом багатьох місяців і років, перетворюючись на ложі хронічного гнійного процесу, що підтримує нориці і додатково пошкоджує кісткову тканину. Така рана не здатна до самостійного загоєння (Іванов В.А., 1963). Завдання ще більше утрудняється, коли дефект кістки стає причиною нестійкості або коли порушується її безперервність.

Показання та протипоказання до оперативного лікування

Існування нориці, що підтримується кістковою порожниною, є в переважній більшості абсолютним показанням до оперативного лікування. Операції також підлягають безсвищеві форми остеомієліту, у тому числі абсцес Броді, що протікають, як правило, майже безсимптомно, а також більш поверхневі дефекти м'яких тканин та кістки, які називаються остеомієлітичними виразками. У більшості випадків дуже важко встановити, що є головною причиною, що перешкоджає загоєнню виразки або свища - секвестри, грунуляції, рубці, сторонні тіла або порожнину, тому найбільш правильним і обов'язковим є видалення всіх патологічних тканин, що утворюють гнійне вогнище у вигляді порожнини або поверхневого дефекту тканин. Хворі, що піддавалися неодноразовим оперативним втручанням, не отримували лікування тільки тому, що не був здійснений заключний етап операції - ліквідація вторинної порожнини, що утворився, або дефекту кістки. У 46,7% випадків сама по собі порожнина є основною причиною незагойного свища або виразки, у 2% випадків самостійно або після операції на вогнищі остеомієліту свищ підтримується кістковими секвестрами, що відторгаються (Нікітін Г.Д. та ін, 2000).

Таким чином, показаннями для оперативного лікування остеомієліту є:

1. Наявність неживих свищів або виразок, які відповідають рентгенологічній картині остеомієліту;

2. Форма остеомієліту, що протікає з періодичними загостреннями;

3. Безвищові форми остеомієліту, підтверджені рентгенологічно;

4. Рідкісні форми хронічного остеомієліту, що ускладнили туберкульоз, сифіліс, пухлини кісткової системи.

Протипоказання до оперативного лікування ідентичні як перед будь-якою іншою операцією. Найбільш серйозною перешкодою до пластичної операції є гостре запалення в осередку остеомієліту або поблизу нього. У цих випадках повинні бути попередньо застосовані розтин і дренування гнійника, розширення нориці, іноді трепанація кістки, видалення секвестрів і антибактеріальна терапія. Тимчасові протипоказання можуть виникати при великих ураженнях кістки в порівняно свіжих випадках гематогенного остеомієліту, де топічна діагностика остеомієліту утруднена, оскільки не визначилися межі ураження або через ослаблення кістки можливий патологічний перелом. У цих випадках доцільно відкласти операцію на 2-3 місяці, щоб за цей термін стих гострий запальний процес, зміцніла кістка і настало відмежування вогнища.

Протипоказання до операції можуть виникнути і в тих випадках, коли для її здійснення є технічні труднощі: значна величина кісткової порожнини при нестачі м'яких тканин в зоні ураження і неможливості отримати їх на іншій кінцівки. Це змушує вдаватися до пересадки вільних шкірно-м'язових клаптів з використанням мікросудинної техніки.

За життєвими та абсолютними показаннями операції повинні проводитися у всіх випадках за винятком передагонального та агонального стану хворого, що знаходиться в термінальній стадії тривалого захворювання, що призводить неминуче до летального результату (наприклад, онкопатологія, цироз печінки тощо). Таким хворим, за рішенням консиліуму, проводиться консервативна посиндромна терапія.

При відносних показаннях слід індивідуально зважити ризик операції та запланований ефект від неї на тлі супутньої патології та віку хворого. Якщо ризик оперативного втручання перевищує бажаний результат, необхідно утриматися від операції (наприклад, видалення доброякісної освіти, яка не стискає життєво важливі органи, у хворого з вираженою алергонастроєністю).

126. Підготовка органів та систем хворих на етапі передопераційної підготовки.

Існує два типи передопераційної підготовки: загальна соматична і спеціальна .

Загальна соматична підготовкапроводиться хворим з поширеними хірургічними захворюваннями, що мало відбиваються на стані організму.

Шкірні покривимають бути оглянуті у кожного хворого. Висипання, гнійно-запальні висипання виключають можливість виконання планової операції. Важливу роль відіграє санація ротової порожнини . Каріозні зуби можуть спричиняти захворювання, що важко відбиваються на післяопераційному хворому. Санація ротової порожнини, регулярне чищення зубів дуже доцільні для запобігання післяопераційному паротиту, гінгівіту, глоситу.

Температура тілаперед плановою операцією має бути нормальною. Підвищення її знаходить своє пояснення у самій природі хвороби (гнійне захворювання, рак у стадії розпаду тощо). У всіх хворих, госпіталізованих у плановому порядку, слід визначити причину підвищення температури. Поки вона не буде виявлена ​​і не буде вжито заходів до її нормалізації, планову операцію слід відкласти.

Серцево-судинна системамає бути вивчена особливо уважно. Якщо кровообіг має компенсований характер, то необхідність його поліпшення відпадає. Середній рівень артеріального тиску дорівнює 120/80 мм. рт. ст., може коливатися не більше 130-140/90-100 мм. рт. ст., що не потребує спеціального лікування. Гіпотонія, якщо вона становить норму для даного суб'єкта, також лікування не вимагає. Якщо є підозра на органічне захворювання (артеріальна гіпертензія, недостатність кровообігу та порушення серцевого ритму та провідності), хворий має бути проконсультований з кардіологом та питання про операцію вирішується після спеціальних досліджень.

Для профілактики тромбозу та емболії визначають протомбіновий індекс та при необхідності призначають антикоагулянти (гепарин, фенілін, клексан, фраксипарин). У хворих на варикозну хворобу, тромбофлебітом перед операцією виконують еластичне бинтування гомілок.

Підготовка шлунково-кишковий тракт хворих перед операцією інших областях тіла нескладна. Їду слід обмежити лише ввечері напередодні операції та вранці перед операцією. Тривале голодування, застосування проносних засобів та багаторазове промивання шлунково-кишкового тракту повинні виконуватися за суворими показаннями, оскільки вони викликають ацидоз, знижують тонус кишечника та сприяють застою крові у судинах брижі.

Перед плановими операціями необхідно визначити стан дихальної системи , за показаннями ліквідувати запалення придаткових порожнин носа, гострий та хронічний бронхіт, пневмонію. Болі та вимушений стан хворого після операції сприяють зниженню дихального об'єму. Тому пацієнт повинен засвоїти елементи дихальної гімнастики, що входить до комплекс лікувальної фізкультури передопераційного періоду

Спеціальна передопераційна підготовкаупланових хворих може бути тривалою та об'ємною, в екстрених випадках короткостроковою та швидко ефективною.

У хворих з гіповолемією, порушеннями водно-електролітного балансу, кислотно-основного стану відразу починають інфузійну терапію, що включає переливання поліглюкіну, альбуміну, протеїну, розчину гідрокарбонату натрію при ацидозі. Для зменшення метаболічного ацидозу запроваджують концентрований розчин глюкози з інсуліном. Одночасно застосовують серцево-судинні засоби.

При гострій крововтраті та зупиненій кровотечі проводять переливання крові, поліглюкіну, альбуміну, плазми. При кровотечі, що триває, трансфузію починають у кілька вен і хворого відразу ж доставляють в операційну, де виконують операцію з метою зупинки кровотечі під прикриттям інфузійної терапії, яку продовжують і після операції.

Підготовка органів та систем гомеостазу має бути комплексною та включати наступні заходи:

14. покращення судинної діяльності, корекцію порушень мікро
циркуляції за допомогою серцево-судинних засобів, препаратів, покращую
щих мікроциркуляцію (реополіглюкін);

15. боротьбу з дихальною недостатністю (оксигенотерапія, нормалі
зація кровообігу, у крайніх випадках - керована вентиляція легень);

16. дезінтоксикаційну терапію - введення рідини, кровозаміщаю-
ших розчинів дезінтоксикаційної дії, форсований діурез, при
зміна спеціальних методів детоксикації - плазмофорезу, оксигенотерапії;

17. корекцію порушень у системі гемостазу.

В екстрених випадках тривалість передопераційної підготовки не повинна перевищувати 2 години.

Психологічна підготовка

Майбутня хірургічна операція викликає у психічно здорових людей більш менш значну психічну травму. У хворих нерідко на даному етапі з'являється почуття страху та невпевненості у зв'язку з очікуваною операцією, виникають негативні переживання, постають численні питання. Усе це знижує реактивність організму, сприяє порушенню сну, апетиту.

Значна роль у психологічної підготовки хворих,госпіталізованих у плановому порядку, відводиться лікувально-охоронному режиму,основними елементами якого є:

14. бездоганна санітарно-гігієнічна обстановка приміщень, де
ходить хворий;

15. чіткі, розумні та неухильно дотримувані правила внутрішньо
го розпорядку;

16. дисципліна, субординація у взаєминах медичного пер
сонала та у відносинах хворого до персоналу;

17. культурне, дбайливе ставлення персоналу до хворого;

18. повне забезпечення хворих на медичні препарати, апарату
рій та предметами побуту.

Показання. Виділяють життєві показання (абсолютні) та відносні. Вказуючи показання до операції, необхідно відобразити порядок її виконання – екстрений, терміновий чи плановий. Екстрені: о.апендицит, о. хірургічні захворювання органів черевної порожнини, травматичні ушкодження, тромбози та емболії після реанімації.

Протипоказання. Виділяють абсолютні та відносні протипоказання до оперативного лікування. Коло абсолютних протипоказань нині різко обмежений, до них належить лише агональний стан хворого. За наявності абсолютних протипоказань операція не виконується навіть за абсолютними показаннями. Так, у хворого з геморагічним шоком і внутрішньою кровотечею операція повинна бути розпочата паралельно з протишоковими заходами - при кровотечі, що триває, шок купувати не вдасться, тільки гемостаз дозволить вивести хворого зі стану шоку.

196. Ступінь операційно-анестезіологічного ризику. Вибір знеболювання та підготовка до нього. Підготовка до екстрен ним операціям. Юридичні та правові основи проведення обстеження та оперативних втручань.

ОЦІНКА РИЗИКУ АНЕСТЕЗІЇ ТА ОПЕРАЦІЇ Ступінь ризику операції можна визначати на підставі стану хворого, обсягу та характеру хірургічного втручання, прийнятого Американським товариством анестезіологів – ASA. За тяжкістю соматичного стану: I (1 бал)- хворі, у яких захворювання локалізоване та не викликає системних розладів (практично здорові); II (2 бали)- хворі з легкими або помірними розладами, які порушують життєдіяльність організму без виражених зрушень гомеостазу; III (3 бали)- хворі на тяжкі системні розлади, які значно порушують життєдіяльність організму, але не призводять до непрацездатності; IV (4 бали)- хворі з тяжкими системними розладами, які створюють серйозну небезпеку для життя та призводять до непрацездатності; V (5 балів)- хворі, стан яких настільки тяжкий, що очікується їх смерті протягом 24 годин. За обсягом та характером хірургічного втручання: I (1 бал)- невеликі операції на поверхні тіла та органах черевної порожнини (видалення поверхнево розташованих та локалізованих пухлин, розтин невеликих гнійників, ампутація пальців кистей та стоп, перев'язка та видалення гемороїдальних вузлів, неускладнені апендектомії та грижосічення); 2 (2 бали)- операції середньої тяжкості (видалення поверхнево розташованих злоякісних пухлин, що вимагають розширеного втручання; розтин гнійників, що розташовуються в порожнинах; ампутація сегментів верхніх і нижніх кінцівок; операції на периферичних судинах; ускладнені апендектомії та грижесічення, що вимагають розширеного; за складністю та обсягом втручання; 3 (3 бали)- великі хірургічні втручання: радикальні операції на органах черевної порожнини (крім перелічених вище); радикальні операції на органах грудей; розширені ампутації кінцівок - чресподвздошно-крижова ампутація нижньої кінцівки та ін, операції на головному мозку; 4 (4 бали)- Операції на серці, великих судинах та інші складні втручання, що виробляються в особливих умовах - штучний кровообіг, гіпотермія та ін. Градація екстрених операцій провадиться так само, як і планових. Однак їх позначають із індексом "Е" (екстрена). При відмітці в історії хвороби в чисельнику вказують ризик за тяжкістю стану, а в знаменнику - за обсягом та характером хірургічного втручання. Класифікація операційно-анестезіологічного ризику. МНОАР-89. У 1989 році Московським науковим товариством анестезіологів та реаніматологів прийнято та рекомендовано до використання класифікацію, що передбачає кількісну (у балах) оцінку операційно-анестезіологічного ризику за трьома основними критеріями: - загальний стан хворого; - обсяг та характер хірургічної операції; - Характер анестезії. Оцінка загального стану хворого. Задовільний (0,5 бала):соматично здорові пацієнти з локалізованими хірургічними захворюваннями або не пов'язані з основним хірургічним захворюванням. Середнього ступеня тяжкості (1 бал): хворі на легкі або помірні системні розлади, пов'язані або не пов'язані з основним хірургічним захворюванням. Важке (2 бали):хворі з вираженими системними розладами, пов'язані чи пов'язані з хірургічним захворюванням. Вкрай важке (4 бали):хворі з вкрай тяжкими системними розладами, які пов'язані або не пов'язані з хірургічним захворюванням та становлять небезпеку для життя хворого без операції або під час операції. Термінальне (6 балів): хворі в термінальному стані з вираженими явищами декомпенсації функцій життєво важливих органів і систем, при якому очікується смерть під час операції або найближчим часом без неї. Оцінка обсягу та характеру операції. Малі порожнинні чи невеликі операціїна поверхнях тіла (0,5 бали). Більш складні та тривалі операціїна поверхні тіла, хребті, нервовій системі та операції на внутрішніх органах (1 бал). Великі чи тривалі операціїу різних галузях хірургії, нейрохірургії, урології, травматології, онкології (1,5 бала). Складні та тривалі операціїна серці та великих судинах (без застосування ІЧ), а також розширені та реконструктивні операції у хірургії різних областей (2 бали). Складні операціїна серці та магістральних судинах із застосуванням ІЧ та операції з пересадки внутрішніх органів (2,5 бала). Оцінка характеру анестезії. Різні види місцевийпотенційованої анестезії (0,5 бали). Регіонарна, епідуральна, спинномозкова, внутрішньовенна або інгаляційна анестезія із збереженням спонтанного диханняабо з короткочасною допоміжною вентиляцією легень через маску наркозного апарату (1 бал). Звичайні стандартні варіанти загальної комбінованої анестезіїз інтубацією трахеї з використанням інгаляційних, неінгаляційних чи немедикаментозних засобів анестезії (1,5 бали). Комбінований ендотрахеальний наркоз із застосуванням інгаляційних неінгаляційних анестетиківта їх поєднань з методами регіонарної анестезії, а також спеціальних методів анестезії та коригуючої інтенсивної терапії (штучна гіпотермія, інуфузійно-трансфузійна терапія, керована гіпотонія, допоміжний кровообіг, електрокардіостимуляція та ін.) (2 бали). Комбінований ендотрахеальний наркоз з використанням інгаляційних та неінгаляційних анестетиків в умовах ІЧ, ГБО та ін. при комплексному застосуванні спеціальних методів анестезії, інтенсивної терапії та реанімації (2,5 бала) Ступінь ризику: I ступінь(незначна) – 1,5 бала; II ступінь(помірна) -2-3 бали; III ступінь(значна) – 3,5-5 балів; IV ступінь(висока) – 5,5-8 балів; V ступінь(вкрай висока) – 8,5-11 балів. При екстреній анестезії допустиме підвищення ризику на 1 бал.

Підготовка до екстрених операцій

Обсяг підготовки хворого до екстреної операції визначається терміновістю втручання та тяжкістю стану хворого. Мінімальна підготовка проводиться при кровотечі, шоці (часткова санітарна обробка, гоління шкіри області операційного поля). Якщо операція передбачається під наркозом, шлунок спорожняють за допомогою товстого зонда. При низькому артеріальному тиску, якщо причиною його не є кровотеча, слід внутрішньовенним введенням кровозамінників гемодинамічної дії, глюкози, преднізолону (90 мг) досягти підвищення артеріального тиску до рівня 90-100 мм рт. ст.

Підготовка до екстреної операції. При станах, що загрожують життю хворого (поранення, небезпечна для життя втрата крові тощо), підготовку не проводять, хворого екстрено доставляють до операційної зали, навіть не знімаючи з неї одягу. У таких випадках операція починається одночасно з проведенням наркозу та пожвавленням (реанімацією) без будь-якої підготовки.

Перед іншими екстреними операціями підготовка до них таки проводиться, хоча й у значно скороченому обсязі. Після ухвалення рішення про необхідність операції передопераційна підготовка здійснюється паралельно з продовженням обстеження хворого на хірурга та анестезіолога. Так, підготовка порожнини рота обмежується полосканням чи протиранням. Підготовка шлунково-кишкового тракту може включати відкачування вмісту шлунка і навіть залишення шлункового носового зонда (наприклад, при кишковій непрохідності) на час операції. Клізму ставлять рідко, дозволяється лише сифонна клізма при спробах консервативного лікування кишкової непрохідності. При інших гострих хірургічних захворюваннях органів черевної порожнини клізма протипоказана.

Гігієнічна водна процедура проводиться у скороченому вигляді – душ чи обмивання хворого. Однак підготовка операційного поля здійснюється у повному обсязі. Якщо доводиться готувати пацієнтів, які надійшли з виробництва або з вулиці, у яких сильно забруднені шкірні покриви, підготовку шкіри хворого починають з механічного очищення операційного поля, яке в цих випадках має бути щонайменше вдвічі більше, ніж передбачуваний розріз. Шкіру очищають стерильним марлевим тампоном, змоченим однією з таких рідин: етиловим ефіром, 0,5% розчином нашатирного спирту, чистим етиловим спиртом. Після очищення шкіри голять волосся і проводять подальшу підготовку операційного поля.

У всіх випадках медична сестра повинна отримати чіткі вказівки від лікаря про те, в якому обсязі та до якого терміну вона має виконати свої обов'язки.

197. Підготовка хворого на операцію. Цілі підготовки. Деонтологічна підготовка. Медикаментозна та фізична підготовка хворого. Роль фізичної підготовки у профілактиці післяопераційних інфекційних ускладнень. Підготовка ротової порожнини, підготовка шлунково-кишкового тракту, шкірного покриву.

Всі грижі живота можуть бути вилікувані лише за допомогою виконання відповідного хірургічного втручання. Виняток становлять лише дуже малі діти, у яких пупкові грижі часом вдається усунути консервативними способами.

У плановому порядку за відносними показаннями на операцію направляються пацієнти з діагностованою неускладненою вентральною грижею за умови проведення повноцінної попередньої підготовки. При цьому обов'язково враховують ступінь операційного ризику та вибирають найбільш оптимальний, обґрунтований з погляду патогенезу, спосіб хірургічного втручання. Більш наполегливо оперуватися пропонують хворим із невправною грижею живота.

До абсолютних показань входять різні варіанти ускладнених форм вентральних гриж: ущемлені будь-якої локалізації, рецидивні і постопераційні грижі, що супроводжуються спайковою кишковою непрохідністю та ін. З метою порятунку життя оперують осіб середнього, а також похилого віку, коли ризик виникнення ускладнень вкрай на сумнівну переносимість такого заходу). Іноді до операції змушує вдатися загроза розриву грижового мішка при витончення або при виразки шкіри над випинання.

Протипоказаннями до планової операції вважають гігантські вентральні грижі у пацієнтів віком понад сімдесят років за наявності супутньої декомпенсованої патології серця або бронхолегеневої системи. Почекати з хірургічним втручанням рекомендують при вагітності, а зовсім утриматися від нього радять хворим з цирозом печінки, що супроводжується явищами портальної гіпертензії, тобто асцитом, спленомегалією, варикозним розширенням вен стравоходу та прямої кишки; діабетикам без ефекту від введення інсуліну; особам з тяжкою хронічною нирковою недостатністю, а також у тих ситуаціях, коли післяопераційна грижа виникла внаслідок проведення паліативного втручання (наприклад, при онкологічному процесі).

До речі, власними силами ні захворювання органів дихання, ні проблеми із системою кровообігу не є протипоказаннями до проведення грижесечения. Тяжкість та обсяг хірургічного втручання, як і операційний ризик, як правило, зростають, якщо здійснюється одномоментна ліквідація симультанної патології різного профілю.

Тим не менш, при високій кваліфікації хірурга, сучасному та якісному анестезіологічному забезпеченні, глибоко продуманій передопераційній підготовці та високому рівні подальшої реабілітації пацієнта лікарям вдається досягати хороших результатів.

Як показує практика, для різних за видом, величиною та клінічними характеристиками грижових випинань характерні ті чи інші ускладнення, частина з яких досить специфічні, інші можуть розвинутися за будь-яких обставин. Тому питання можливості і доцільності оперативного втручання слід вирішувати в індивідуальному порядку, керуючись даними комплексного обстеження хворого, що дозволяє отримати необхідну інформацію про функціональний статус хворого.