Це гостре чи хронічне ураження ниркових гломерул, канальців, інтерстиція, обумовлене прийомом медикаментів. Проявляється поліурією, олігоанурією, ніктурією, гематурією, болями в попереку, астенічним, набряковим та гіпертензивним синдромами. Діагностується на підставі даних загального та біохімічних аналізівкрові, сечі, УЗД, УЗДГ, КТ, МРТ нирок, екскреторної урографії, нефросцинтиграфії, біопсії ниркових тканин. Лікування включає детоксикаційну терапію, кортикостероїди, лікарські інфузії, антикоагулянти, антиагреганти, гіпотензивні засоби, ЗПТ. При стійкій хронічній дисфункції потрібна трансплантація нирки.

МКБ-10

N14.0 N14.1 N14.2

Загальні відомості

За спостереженнями вітчизняних та зарубіжних фахівців-урологів, Останніми рокамизростає частота лікарських уражень нирок, що виявляються різними варіантами гострих та хронічних нефропатий. Насамперед це пов'язано з розширенням арсеналу медикаментозних засобів, що застосовуються в терапії різних захворювань, та потенційною нефротоксичністю більшості препаратів. У 10-11% пацієнтів із хворобами нирок, що вимагають проведення замісної терапії, нефрологічна патологія пов'язана саме з прийомом медикаментів

До групи підвищеного ризику входять хворі старшої вікової групи, які тривалий час отримують підтримуюче комбіноване лікування з приводу хронічних соматичних захворювань та піддаються діагностичним процедурам із застосуванням нефротоксичних лікарських препаратів. Їхня частка в числі нефрологічних пацієнтів досягає 66%.

Причини

Лікарська нефропатія із застосуванням фармацевтичних та парамедичних препаратів, що мають нефротоксичну дію. Зазвичай передумовами розвитку ураження нирок стають неконтрольований прийом медикаментів без урахування протипоказань (самолікування), побічні ефекти при необґрунтованому призначенні або неправильному комбінуванні лікарських засобів, спадкова схильність, наявність супутньої патології (цукрового діабету, гіпертонічної хвороби). Пошкодження ниркової тканини можуть спричинити:

• Офіцинальні лікарські засоби. Ренальна дисфункція виникає при прийомі антибактеріальних препаратів(пеніцилінів, цефалоспоринів, аміноглікозидів, тетрациклінів, фторхінолонів, сульфаніламідів, протитуберкульозних засобів), анальгетиків, НПЗЗ, діуретиків, барбітуратів, цитостатиків, блокаторів H2-гістамінових рецепторів, інгібіторів АП та інгібіторів АП. -індукованої нефропатії .
• Вакцини та сироватки. До 23% випадків лікарської нефрологічної патології спричинено введенням протиправцевої, протикорової, антистафілококової сироваток, АДС, АДС-М, АКДС, гоновакцини. Ризик поствакцинальних або сироваткових нефропатий зростає при проведенні імунізації або введенні готових антитіл пацієнтам з обтяженим алергологічним анамнезом, гіперчутливістю до компонентів імунопрепарату
• Парамедичні препарати. За даними спостережень, до 80% населення використовує засоби нетрадиційної медицини. При цьому часто недораховуються вазоконстрикторний, цитопатичний, кристалуричний, дисметаболічний ефект лікарських рослин. До 32% аюрведичних препаратів містять ртуть, миш'як, свинець, аристолохієву кислоту, визнану однією з ймовірних причин балканської ендемічної нефропатії, інші нефротоксичні інгредієнти.

Патогенез

Основою розвитку лікарської нефропатії є поєднання кількох патогенетичних механізмів. Частина медикаментів має пряму шкідливу дію, що призводить до первинного пошкодження клітин проксимальних канальців, що реабсорбують нефротоксичну хімічну сполуку. Канальцевий епітелій також може руйнуватися при преципітації кристалів на фоні вживання сульфаніламідних препаратів, обструкції міоглобіном при рабдоміолізі внаслідок прийому статинів, інгібіторів моноаміноксидази, похідних фенотіазину, деяких анестетиків

Виникаюча канальцева дисфункція провокує вторинне порушення фільтраційної здатності. Самостійним або погіршуючим деструкцію фактором стають ішемічні зміни тканин, спричинені анафілактичним шоком, тромботичною мікроангіопатією, інгібуванням простагландинів та ренін-ангіотензинової системи з подальшим судинним спазмом.

Окремою ланкою патогенезу є пошкодження гломерулярних і канальцевих базальних мембран імунними комплексами, до складу яких як антиген входить лікарський засіб, що приймається, або його метаболіти. Гломерулопатія і тубулопатія можуть розвинутися як при осадженні імунних комплексів, що циркулюють у крові, так і при реакції антитіл на хімічні речовини, що зв'язалися зі структурними нирковими елементами.

При імунному механізмі виникнення нефропатії ведучою є гіперергічна реакція з порушенням ренальної мікроциркуляції, виділенням гістаміну та інших медіаторів запалення. Тривала ішемія тканин у поєднанні з альтерацією клітинних елементів потенціює колагеногенез та склероз тканин із заміщенням функціональних елементів сполучнотканинними волокнами.

Класифікація

Діагностика

При виникненні гострої ниркової дисфункції, пов'язаної за часом із прийомом потенційно нефротоксичних лікарських засобів, постановка діагнозу медикаментозної нефропатії зазвичай не становить складнощів. Більш ретельний діагностичний пошукпотрібно при поступовому наростанні ниркової симптоматики у пацієнта, довгий часприймає певний фармацевтичний препарат. Для діагностики лікарських нефропатий рекомендовано лабораторно-інструментальні методи, що дозволяють оцінити морфологічну структуру та функціональну здатність нирок:

• Загальний аналіз сечі. При різних варіантахпатологічного стану в матеріалі може визначатися зниження або значне підвищення відносної густини, еритроцити, лейкоцити, циліндри, кристали солей. Для оцінки реабсорбційної функції канальців дослідження часто доповнюють пробою Зимницького.
• Біохімічний аналіз крові. Про зниження фільтраційної функції свідчить підвищення рівнів креатиніну, сечової кислоти, сечовини, зміна вмісту калію, кальцію, натрію, фосфору. Дисбаланс іонів можливий у разі порушення їх реабсорбції. При протеїнурії виникає гіпо-і диспротеїнемія.
• Нефрологічний комплекс. Визначення працездатності органу базується на даних про вміст креатиніну, сечовини, сечової кислоти, макроелементів. Показовою є поява в сечі білка, глюкози, мікроальбуміну. В якості додаткового методурекомендовано геморенальну пробу Реберга, тест Сулковича.
• Сонографія. УЗД нирок виявляє збільшення або зменшення розмірів органу, дифузні та осередкові зміни в паренхімі та мозковій речовині. Ультразвукове сканування доповнюють УЗДГ, що дозволяє оцінити ренальний кровотік, за необхідності – томографію (МРТ, КТ).
• Внутрішньовенна урографія. За даними про виведення контрастної речовини оцінюються особливості кровопостачання нирок та їхня функціональна активність. Екскреторна урографія може бути доповнена нефросцинтиграфією. Через можливе посилення симптоматики обстеження пацієнтів з ГНН проводиться обмежено.
• Пункційна біопсія нирок. Гістологічне дослідження біоматеріалу дає можливість найбільш точно оцінити стан гломерул, канальців, інтерстиціальної тканини, капілярів, артеріол. Результати біопсії нирок є особливо цінними для вибору лікарської тактикиу хворих із хронічними медикаментозними нефропатиями.

У загальному аналізі крові можливе помірне прискорення ШОЕ, підвищення рівня еозинофілів, зниження вмісту еритроцитів та гемоглобіну. Диференціальна діагностика проводиться з гострим та злоякісним гломерулонефритом, нефропатією при подагрі, вовчаку, аутоімунних васкулітах, сечокам'яною хворобою, туберкульозом нирок, ідіопатичним інтерстиціальним нефритом. Окрім уролога чи нефролога до консультування пацієнта може залучатись анестезіолог-реаніматолог, токсиколог, ревматолог, імунолог, фтизіатр, інфекціоніст, онколог.

Лікування лікарської нефропатії

Лікарська тактика ведення хворих з медикаментозною нефрологічною патологією враховує клініко-морфологічну форму та особливості патогенезу захворювання. У будь-якому випадку лікування починається з відміни лікарського засобу, що спричинив нефропатію. При гострих процесахвиправдано методи, спрямовані на елімінацію ушкоджуючої сполуки, - прийом антидотів (за наявності), промивання шлунка, гемосорбція, прискорення екскреції (призначення сорбентів, проносних засобів). Терапія проводиться з урахуванням фільтруючої та реабсорбційної функцій. Залежно від клінічної ситуації можуть застосовуватись:

• Кортикостероїди. Глюкокортикоїдна терапія середніми та високими дозами виправдана при імунному патогенезі нефропатії, що здійснюється для швидкого усунення аутоімунних та алергічних реакцій. Імуносупресорний ефект включає зменшення набряку інтерстицію, пригнічення функцій макрофагів, обмеження лейкоцитарної міграції у запалених тканинах, пригнічення синтезу медіаторів запалення та антитіл. Глюкокортикостероїди ефективно стабілізують клітинні та лізосомальні мембрани.
• Симптоматичні засоби. Ниркова дисфункція супроводжується виникненням органних та системних розладів, що потребують екстреної корекції. Для відновлення водно-електролітного балансу, гемодинаміки, мікроциркуляції, тканинної перфузії застосовується інфузійна терапія із введенням колоїдних, кристалоїдних розчинів, антиагрегантів, антикоагулянтів. При порушенні ренін-ангіотензинової регуляції зазвичай потрібний прийом антигіпертензивних препаратів.
• Замісна ниркова терапія. Екстраренальне очищення крові призначається для попередження тяжких уремічних ускладнень при вираженій функціональної недостатності. Гемодіаліз, перитонеальний діаліз, гемофільтрація, гемодіафільтрація можуть проводитися в інтермітуючому режимі до відновлення ниркових функцій або постійно при тяжкій хронічній нирковій недостатності. При хронічному перебігумедикаментозної нефропатії може знадобитися трансплантація нирки.

Прогноз та профілактика

Результат хвороби залежить від своєчасності лікування та ступеня ушкодження ниркової паренхіми. Якщо при гострій нефропатії не відбувається незворотних змін анатомічній структуріоргану, прогноз сприятливий. Виникнення потужної деструкції та ГНН за відсутності адекватної терапії значно підвищує ризик летального результату. У пацієнтів з хронічними нефрологічними захворюваннями та обтяженим преморбідним тлом найчастіше спостерігається стійке зниження фільтраційних можливостей нирок, яке можна дещо уповільнити призначенням медикаментозної терапії.

Для профілактики лікарської нефропатії необхідна корекція доз препаратів, що метаболізуються у нирках, відповідно до значень кліренсу креатиніну, відмова від застосування нефротоксичних ліків за наявності факторів ризику (літній вік, жіноча стать, інтеркурентні захворювання, зниження ОЦК), виключення поліпрагмазії.

Симптоми нефропатії нирок проявляються внаслідок ниркової недостатності. Жодним чином нефропатія не пов'язана з первинним захворюванням нирок. Відповідно до медичної точки зору, нефропатія є порушенням функції нирок.

Під нефропатією нирок мають на увазі всі патологічні процеси, які у цих органах.

Причини виникнення патології

Будь-які тривалі патологічні стани організму, що протікають у порушеннями мікроциркуляції, можуть спричинити збій процесів фільтрації та виведення солей та інших продуктів сечового обміну.

Порушення процесів фільтрації та виведення продуктів обміну із сечею виникає на тлі:

хронічного запального процесу, дегенеративних змін у тканинах організму, впливу токсичних речовин, розпаду тканин при пухлинних процесах, гормональних порушеннях

Безпосередніми причинами порушення мікроциркуляції у ниркових тканинах є:

тривале вживання лікарських препаратів, інтоксикація організму важкими металами, побутова інтоксикація, порушення обміну речовин, радіація, аномальний розвиток нирок, подагра, каміння у нирках, цукровий діабет.

Захворювання здатне розвинутися з багатьох причин у зв'язку з цим має різні форми, а саме:

токсичну; дисметаболічну; діабетичну; спадкову; аналгетичну; ендемічну; подагричну; метаболічну; паранеопластичну.

Кожна з форм призводить до ураження нирок, збільшення та проростання їх сполучної тканини.

Основні симптоми хвороби

Симптоми нефропатії нирок наростають поступово. Людина може тривалий час хворіти на цю хворобу і не знати про її існування.

Першими ознаками, на які варто звернути увагу, є:

надмірна стомлюваність, постійне почуттяслабкості, болі постійного характеру в ділянці попереку, сухість у роті, нервозність, депресивний та стресовий стан, нудота, головний біль, мігрені.

Ознаки, типові для нефропатії:

підвищений артеріальний тиск (зазвичай підвищується протягом робочого дня до максимальних показниківі практично не збивається), надмірна набряклість (з'являється в ранковий час під очима і має тенденцію переміщатися зверху донизу), наявність білка в сечі (є найважливішим показником у діагностуванні хвороби), наявність неприємного запаху з рота (нагадує аміак).

Перший огляд хворого показує різку набряклість жирового шару та порушення частоти серцевих скорочень, зайву пітливістьта порушення в артеріальному тиску.

За наявності у хворого підвищеної температури відзначаються болі при сечовипусканні. Іноді вони супроводжуються виділенням гною та крові.

Дані ознаки свідчать, що до основного захворювання приєднався пієлонефрит.

Різні види патології

Оскільки причини виникнення порушень функцій нирок дуже різноманітні, розрізняють кілька видів цієї патології.

Діабетична

Нефропатія нирок у разі розвивається і натомість цукрового діабету і супроводжується двостороннім поразкою органів.

Відмітними ознаками діабетичної нефропатії вважається повільне перебіг хвороби та розвитку ниркової патології. На першій стадії симптомів хвороби мало видно. Про його свідчить лише клубочкова фільтрація.

На другій стадії з'являються перші ознаки, про що свідчить потовщення стінок капілярів та розширення мезангії.

Третя стадія передбачає подальше розповсюдження патологічного процесу, що супроводжується підвищенням тиску

На четвертій стадії крім постійного підвищеного тиску додається анемія і набряклість. Відмічається поява білка.

На останній стадії відзначається знижене функціонування нирок, що призводить до виникнення хронічної ниркової недостатності.

Токсична нефропатія

З'являється внаслідок руйнівного впливу шкідливих отрут на організм.

Буває наступних видів:

специфічна: що виникає при попаданні в організм людини солей важких металів; неспецифічна: що виникає при попаданні в кров отрут, що мають отруйну дію на організм.

Основними ознаками токсичної нефропатії є різкі хворобливі відчуття в ділянці попереку, поява кров'янистих виділень у сечі та зниження рівня сечі.

Спадкова форма

Виявляється на генному та хромосомному рівнях. Відрізняється від попередніх форм тривалим перебігом хвороби, який може будь-якої миті змінитися різким прогресуванням. Особливості перебігу хвороби аналогічні попереднім.
Метаболічна нефропатія.

Причиною виникнення є порушення обміну речовин.

Що вам ще обов'язково треба прочитати:

➤ Що можна робити за тахікардії в домашніх умовах? ➤ Коли клімакс закінчується?

Форми прояву нефропатії

Залежно від походження, хвороба має 2 форми:

Первинна. Належить до захворювань, що передаються у спадок, і відрізняється прискореним прогресуванням. Результатом первинної форми є швидкий розвиток ниркової недостатності та сечокам'яної хвороби. Вторинна. Хвороба, прямопропорційно пов'язана із захворюванням нирок.

Основними причинами є:

порушення обміну речовин; погана засвоюваність речовин, або надмірне надходження їх в організм; негативний вплив неправильно підібраних ліків; Порушення кальцієвого обміну в організмі.

Ознаки метаболічної нефропатії:

порушення обміну речовин; каміння або пісок у нирках; запалення сечостатевої системи; часті позиви до сечовипускання; втома; незручності та болі в області живота; надмірна наявність лейкоцитів та еритроцитів у сечі.

Відео на тему

Завдання та методи лікування

Лікування нефропатії нирок проводиться поетапно. Перед тим, як призначити до медикаментозну терапію, лікар рекомендує наступні заходи:

Зміна звичного способу життя. Щоденне вживання великого обсягу рідини. Суворе дотриманнядієти.

Для того, щоб лікування принесло позитивний результат, потрібна причина виникнення хвороби. І чим швидше вона знайдеться, тим дієвішим буде процес лікування нефропатії.

Лікування пацієнтів з таким діагнозом проводять у стаціонарі після проведення діагностичних та клінічних досліджень.

Мета лікування - зменшення артеріального тиску та позбавлення від набряклості.

Лікування нефропатії вагітних не дає потрібного ефекту. Тому лікар спостерігає картину розвитку хвороби і приймає рішення про метод і терміни розродження.

Лікування токсичної нефропатії спрямоване на звільнення пацієнта від токсинів. Для цього проводяться такі процедури як промивання шлунка, гемосорбція, гемодіаліз і т.д.

Найкращі статті на сайті:

➤ Які причини сухості та лущення шкіри ніг?

Хронічна форма патології

Розвитку патології передують запальні процеси, що протікають протягом тривалого часу у сечостатевій системі. Хронічна форма здатна розвинутися і натомість міокардиту, ендокардиту, туберкульозу, алкоголізму, наркоманії, токсикоманії, прийому аналгетиків у великих кількостях.

Гіпертонічна, чи діабетична нефропатія швидко перетворюються на хронічну форму. У цьому процесі:

нефрони губляться, клубочки гіпертрофуються, піддаються інтерстиціальному фіброзу.

Нирки дають збій, розвивається недостатність:

припиняється чи порушується фільтрація, всередині органу поширюється інфекція, розвивається пієлонефрит та цистит, утворюються камені.

При прогресуванні захворювання кров насичується уремічними токсинами, які, у свою чергу, починають гальмувати кістковий мозок.

Нирки починають відчувати дефіцит:

фолієвої кислоти, вітаміну В12, заліза.

У хворого з'являються ознаки анемії.

У зв'язку з тим, що за хвороби хворий втрачає значну кількість білка, хворому призначається посилена білкова дієта.

Мета дієт харчування полягає у наданні допомоги ниркам для подальшого їх функціонування.

У зв'язку з відходженням великої кількості білка разом із сечею, основний напрямок дієти - заповнити організм білком, а також вивести зайву рідину через погану функціональність нирок, появи набряклості.

Харчування при нефропатії спрямоване на:

збільшення раціоні продуктів, багатих білком; зниження вживання жирної їжі; насичення організму ліполіпідами для поліпшення обміну речовин, а також зниження холестерину в сечі.

Для усунення симптомів захворювання необхідно дотримуватись принципів:

Насичення щоденного раціону продуктами, багатими на білки. Зведення до мінімуму вживання жировмісних продуктів. Збагачення організму продуктами, які нормалізують обмін речовин в організмі, та знижують рівень холестерину крові. Якщо нирки пацієнта серйозно пошкоджені, доведеться зменшити надходження білків в організм. Зведення до мінімуму вживання гострих страв та спецій. Необхідне проведення 1-2 розвантажувальних днів на тиждень. Не слід допускати обмеження рідини.

Основні страви, які мають утримуватися в раціоні:

безсольові хлібні продукти, дієтичні супи, нежирні сорти м'яса, запечені в духовці або приготовлені на пару, всі молочні продукти, риба нежирних сортів, запечена або приготовлена ​​на пару, гречана каша, крупеники.

картопля, патисони, кабачки, морква, буряк, гарбуз.

З напоїв перевагу необхідно надавати компотам, приготованими самостійно. Найкраще знімають запальні процеси компоти із суниці, малини та брусниці.

Можна додавати до нього листя вказаних рослин. Не варто забувати про трав'яні напої. Вони також приносять користь ниркам.

Продукти, яким варто сказати «Ні»:

морозиво, шоколад, цибуля, часник.

Дієти при різних типахНефропатії різні, тому перед тим, як сісти на неї, слід проконсультуватися з фахівцем.

Наприклад, дієта при діабетичній нефропатії передбачає:

обмежене вживання білкових продуктів, помірне вживання солі, повна відмова від мінеральних газованих вод та солоних продуктів.

Їжа має бути приготовлена ​​без солі і тільки з натуральних продуктів.

До щоденного раціону хворого повинні входити:

нежирні сорти риби та м'яса, знежирені молокопродукти, крохмалевмісні продукти.

Загальна калорійність має перевищувати 2500 ккал.

При 100% дотриманні дієти у хворого вже на першому тижні відзначаються значні покращення здоров'я.

Лікування нефропатії нирок народними засобами

Звичайно, при нефропатії нирок лікар здебільшого призначає лікування різними медичними препаратами. Але ще з давніх-давен існують прекрасні народні засоби для лікування нефропатії нирок, які теж дають непоганий результат.

Розкажемо докладніше кілька рецептів народних зборів для лікування цієї проблеми нирок, які чудово знімають запалення та регулюють працездатність нирок:

Збір №1. Для цього збору знадобиться: 30 г звіробою, 25 г мати-й-мачухи, 25 г квіток деревію, 20 г кропиви. Всі ці трави дрібно ріжуть і добре перемішують. Дві чи три столові ложки збору заливають 14 літри гарячої води, ставлять у темне місце для наполягання. Остиглий відвар поділяють на дві рівні частини і приймають у два прийоми. Вживати його не менше 25 днів. Збір № 2. Беремо по дві чайні ложки насіння льону, живокосту лікарського, листя мучниці та бійки фарбувального. Змішуємо ці трави з листям ожини (1 частиною) та ягодами ялівцю (1 частиною). Заливаємо все це 14 окропу, трохи кип'ятимо на слабкому вогні. Приготовлений відвар п'ємо кілька разів на день протягом місяця. Збір №3. Беремо одну частину волошки та березових бруньок, змішуємо з двома частинами мучниці та чотирма частинами вахти трилистої. Одну столову ложку такого збирання заливаємо 250 мл гарячої води, проварюємо 12 хвилин на слабкому вогні. Приймаємо відвар 2-3 рази на добу. Збір №4. Прекрасно допомагають при нефропатії бруньок ягоди брусниці. Ягоди пропускаємо через м'ясорубку, додаємо в пюре, що вийшло, цукор 1:1. Пюре розливаємо банками, закриваємо пергаментним папером і ставимо в холод. Кладемо 1 столову ложку такого пюре в кухоль, заливаємо кип'яченою водою і п'ємо як компот, що освіжає. Збір №5. Відмінно борються із запальним процесом листя суниці та її ягоди. Беремо ягоди та листя суниці в однаковій кількості, заливаємо 1 склянкою води та кип'ятимо 10 хвилин. Приймаємо готовий відвар по 2 столові ложки тричі на день. Збір №6. Для такого збору знадобляться кавунові кірки. Беремо 2 -3 кавунові кірки, режим на дрібні шматочки, заливаємо 200 мл окропу, ставимо в темне місце, щоб настоялися. Готовий відвар приймаємо по 2 столові ложки тричі на день.

Але, запам'ятайте, що перед застосуванням якогось народного рецепту, потрібно спочатку перевіритись у фахівця та отримати дозвіл на застосування того чи іншого збору. Тому що деякі з них можуть спричинити алергічні реакції.

Загальна думка хворих про медикаментозне лікування нефропатії та народними засобами

Деякі хворі на нефропатію нирок негативно відгукуються про медикаментозне лікування, тому що в сучасному світі бували випадки, коли через медичні препарати хвороба тільки ще більше набирала обертів у розвитку.

Особливо, якщо приймати лікарські препарати без поради лікаря та у великих дозах. До того ж майже всі лікарські засоби зараз додають багато шкідливої ​​хімії, яка може викликати алергічні реакції. І тому багато людей радять більше застосовувати кошти з народної медицини, тому що вони є більш ефективними та корисними. А медичні препарати застосовувати лише строго за рецептом лікаря та у необхідному дозуванні, ні грама більше.

Однак і народні засоби теж мають свої мінуси. Бо зараз усі люди намагаються придбати якийсь трав'яний збірдля лікування ниркових захворювань дешевше, на ринках, де немає жодної ліцензії на товар, а також невідомі побічні ефекти від цих ліків та його безпека. Так що найкраще купуйте трав'яні ниркові збори в аптеках та вживайте виключно за призначенням лікаря, тоді вони дадуть вам 100% результат.

Запам'ятайте, не можна займатися самолікуванням нефропатії та інших ниркових захворювань, тому що нирки дуже чутливі до різних лікарських засобів, чи це медичний препарат чи народний рецепт. І на будь-якій з них може бути якась реакція, наприклад, від токсичного отруєння та до ниркової недостатності, а іноді навіть до повної втратифункціональності нирок та різних хронічних ниркових захворювань.

Наслідки та ускладнення патології

Найстрашнішим ускладненням нефропатії є ниркова недостатність. Тобто, якщо довгий час не лікувати таку патологію, може повністю порушитися працездатність нирок. Але така хвороба може перерости в різні хронічні захворювання, наприклад, пієлонефрит і цистит.

Дуже часто нефропатія нирок залишає після себе небезпечні наслідки, що загрожують життю людини.

Ось, наприклад, такі:

анемія; серцево-судинні проблеми; серцева аритмія; високий артеріальний тиск; набряк легенів; порушення функціональності нирок.

На думку багатьох лікарів, всі ці патології та ускладнення нині набирають величезний оборот у розвитку.

Отже, якщо своєчасно не звернутися за допомогою до фахівця та не розпочати правильне лікування, то в організмі запустяться різні патологічні процеси, які порушать роботу всіх життєво важливих внутрішніх органів та систем. До того ж сильно знизиться фізична та розумова працездатність, відбудеться ряд небезпечних ускладнень, і навіть смерть.

Методи профілактики цього патологічного стану

Якщо ж ви виявили нефропатію нирок, то в лікуванні вам зможуть допомогти тільки висококваліфіковані лікарі. А ви, у свою чергу, маєте лише суворо виконувати всі рекомендації. Спочатку потрібно виявити та усунути справжню причину такого стану.

Дітям у разі необхідно зробити кілька аналізів, щоб поставити правильний діагноз і дати розвинутися різним уродженим патологіям. Для людей з цукровим діабетом рекомендується часта медична перевірка та складання необхідних аналізів.

Ось основні поради людині, яка страждає на нефропатію, щоб поліпшити свій стан і запобігти появі ускладнень:

постійно стежте за своїм артеріальним тиском; харчуйтеся правильно; вживайте більше овочів, фруктів, не їжте смаженого, жирного, солоного та багато солодкого; дотримуйтесь міри рідини, що випивається; пийте різні вітамінні комплекси; щодня робіть гімнастику.

Якщо виконувати всі описані вище вимоги, можна не тільки призупинити подальший розвиток патології, а й значно поліпшити стан організму.

Таким чином, у профілактичні методи нефропатії входить сувора підтримка правильного харчування(у разі метаболічної нефропатії – дієтичне харчування), норми споживаної рідини, а також своєчасне обстеження та лікування хвороб, що передують нефропатії.

Нефропатія нирок - симптоми та лікування

Це допоможе:

Таке ускладнення ниркових хвороб, як нефропатія нирок є дуже небезпечним для життя людини. Причини захворювання бувають різні. Часто до такого стану призводять хронічні патологіївнутрішніх органів. Спочатку патологія розвивається безсимптомно і проявляється лише після серйозних уражень клубочкового апарату та паренхіми нирок.

Первинні та вторинні причини

Походження захворювання буває первинне та вторинне. У деяких випадках розвиваються спадкові нефропатії. До вторинних відносять гостру та хронічну дисфункцію нирок. Побічні нефропатії бувають викликані нефрозами, лікарськими васкулітами і пухлинами в нирках і в кінцевому результаті ведуть до серйозних збоїв у роботі ниркових клубочків. Первинну форму провокує патологічний розвитокбудь-якого органу або самих нирок ще у внутрішньоутробному періоді:

ниркова дистопія (неправильне розташування); неправильна форма нирки; внутрішньоутробне структурне порушення у розвитку нирки; аномалія ниркових клубочків. Повернутись до змісту

Види та симптоми

Патології у разі розвитку органу провокують захворювання.

По суті, нефропатія – збірний термін патологічних процесів, що характеризуються ураженням обох бруньок. У тому числі уражається ниркова тканина, канальці та судини. Функціонування цього органу сильно порушується. Якщо не розпочати лікування нефропатії нирок, можливі тяжкі наслідки.

Повільний розвиток хвороби має на увазі приховані первинні симптоми. Початкові етапи зазвичай не дають себе знати.

Через деякий час пацієнт починає скаржитися на деякі симптоми: швидку стомлюваність, хворобливі прояви в ділянці нирок, постійну спрагу. Апетит дедалі більше погіршується, частішають процеси сечовипускання. Через час з'являється набряклість, підвищується артеріальний тиск. Залежно від причини та пошкодження нирок, нефропатії поділяють на декілька видів. Розглянемо кожен із них докладно.

Повернутись до змісту

Діабетична

Хвороба розвивається у хворих на цукровий діабет і вражає артерії нирок.

При нефропатії від діабету уражаються обидві бруньки. Функціональна спроможністьоргана знижується під постійним негативним впливом прогресуючого цукрового діабету Однією з основних особливостей вважається довгий розвиток патології. Критерії діабету визначають симптоми нефропатії. Існує 4 ступеня патологічного процесу:

Перша протікає з мінімальними проявами, але при дослідженні виявляється збільшення швидкості фільтраційної функції клубочків. Далі настає стадія перших патологічних змін у структурі клубочків.

Метаболічна

Метаболічна нефропатія буває первинна та вторинна. За цієї патології порушуються обмінні функції. Первинні форми вважаються спадковими, дуже швидко розвиваються ускладнення: хронічна ниркова недостатність та сечокам'яна хвороба. Вторинна форма виникає через вплив токсичних речовин та інших захворювань.

Повернутись до змісту

Дисметаболічна

Хвороба спричинена порушенням обміну речовин.

Так ще називається уратна нефропатія, викликана розладом у загальному обміні речовин. Додатково супроводжується нирковими ушкодженнями через сольових відкладень. Переважно у нирках відкладається щавлева кислота, оксалати та урати. Дисметаболічна нефропатія ділиться на 2 види в залежності від якості сольових відкладень: оксалатна і уратні.

Повернутись до змісту

При вагітності

Головними симптомами цієї небезпечної при вагітності патології є виражена артеріальна гіпертензія та сильна набряклість тіла. Нефропатія першого ступеня практично завжди ігнорується при вагітності. Зазвичай пацієнтки звертаються до лікаря зі скаргами в тому випадку, коли настав 2 або 3 ступінь, що характеризуються більш сильними симптомамиі ризиком втрати плода.

Різні лікарські ураження органів найчастіше залежить від великої кількості чинників. Серед таких супутніх обставин патології можна назвати такі:

• Вік хворого;
• У жіночої та чоловічої статі різна переносимість тих чи інших препаратів;
• Особливості трофолічного статусу;
• У положенні вагітності жінка по-іншому переносить ліки;
• Фатальну роль може відіграти дозування та тривалість терапевтичного курсу лікарськими препаратами;
• Як взаємодіють між собою препарати, якщо їх прописали кілька;
• різні індукції ферментів або їх поліморфізм;
• Якщо у людини є патологія печінки, слід приймати ліки дуже акуратно;
• За наявності у пацієнта системних чи хронічних хвороб;
• У разі порушення функціонування нирок.

Увага! Всім відомий той факт, що нирки печінку грають важливу рольв організмі, оскільки саме вони біотрансформують лікарські препарати. Тобто перший удар пігулок припадає саме на ці органи.

Етіологія

Під нирковими патологіями лікарі мають на увазі вроджену або набуту зміну тканин та структури, а термін «недостатність» означає нездатність нормально функціонувати. При поразці найважливіших органів сечовидільної системи природний відтік урини порушується, рівень артеріального тиску підвищується, відбувається збій у регуляції кровотворення.

З цих причин за перших ознак захворювання нирок потрібно звернутися до лікаря за постановкою діагнозу і початком адекватної терапії.

Клінічна класифікація хвороб нирок

Крім зазначених, бувають хвороби, які викликаються не тільки інфекціями. До них відносять нефроптоз. Ця недуга розвивається з фізіологічних причин. Це можуть бути:

• травми;
• надлишкові навантаження;
• наслідки пологів;
• швидке збільшення чи зменшення ваги.

Захворювання протікає три етапи при поступовому опусканні нирки кілька хребців вниз. На початковому етапі больовий синдром не проявляється, а потім посилюється при лежачому положенні хворого. На останньому етапі нирка опускається на три хребці донизу, що призводить до постійних болів. При запущених формахданого виду хвороб нирок лікування проходить хірургічним методом шляхом підняття бруньки.

У нефрології немає єдиного підходу до диференціації патологій органів сечовивідних шляхів. на Наразінозологічна класифікація, заснована на виявленні етіології та патогенезу, вважається провідною. Розроблений список поєднує патологічні процеси у нирках, що з'явилися з різних причин.

Пієлонефрит

Ранні ознаки прояву патологій

Симптоми захворювання нирок залежать від стадії перебігу та наявності супутніх діагнозів. На першому етапі хворі відчувають легке озноб, підвищену втому.

У міру прогресування запального процесу змінюються склад та щільність урини, порушується діурез, з'являються ознаки неврогенних синдромів. У той же час необхідно пам'ятати: коли починає хворіти на нирку, не завжди йдеться про наявність патології.

Поставити достовірний діагноз може лікар-нефролог.

Робота сечівнику

Симптоми захворювання нирок

Хвороба починається з ранкових набряків, які доповнюються періодичними стрибками артеріального тиску. Пацієнт скаржиться на нездужання, але потім розуміє, що не здатний самостійно впоратися з больовим синдромом.

На початковому етапі напад має нечіткий, невиражений характер, з'являється спонтанно, успішно усувається медикаментами. За відсутності своєчасної терапії симптоми при хворобі нирок лише наростають, позбавляють сну, стають причиною термінової госпіталізації.

Загальні ознаки характерної недуги такі:

• прискорене сечовипускання;
• біль в попереку;
• порушення обміну речовин;
• підвищення артеріального тиску;
• каламутність сечі;
• підвищення температури;
• домішки крові у сечі;
• ранкова нудотаблювання;
• стомлюваність;
• іррадіація болю від спини донизу.

Ознаки захворювання нирок у жінок

Такі захворювання сечовидільної системи частіше прогресують у представниць слабкої статі – переважно старшого покоління. Перш ніж приймати антибактеріальні засоби, необхідна діагностика.

Лікар вивчає скарги пацієнтки, ставить попередній діагноз, спрямовує на обстеження. Щоб не зволікати з початком інтенсивної терапії, важливо знати симптоми хвороби нирок та їх симптоми у жінок:

• головний біль;
• тягне почуття у животі;
• озноб;
• лихоманка;
• втрата апетиту;
• сухість у роті та спрага;
• ниркова колька;
• подагра;
• зміна кольору сечі.

Симптоми хвороби нирок у чоловіків

Для чоловіків більше властива сечокам'яна хвороба, яка стає основною причиною нестерпного болю. Виявляється недуга гострими нападами, які характеризуються різьбою у статевих органах при частому сечовипусканні.

Для чоловіків це серйозне випробування, а лікування в домашніх умовах не завжди комфортне. Лікарі не виключають госпіталізацію для подальшого зниження консервативними методами концентрації сечової кислоти, продуктивного виведення сечового каміння.

Основні ознаки хвороби нирок у чоловіків, які наштовхують на тривожні думки, наступні:

• гострий больовий синдром;
• хворобливе сечовипускання;
• ураженням функціональної тканини;
• підвищення рівня АТ;
• нудота блювота;
• здуття живота у чоловіків;
• біль у сфері зосередження конкрементів;
• сильний дискомфорт при набряках;
• переймоподібні напади.

Найяскравішим симптомом, що свідчить про розвиток патологічного процесу у нирці, є біль у попереку. Вони можуть свідчити про таке:

• висока температуратіла (38-400С);
• нудота із блюванням;
• поява набряків;
• проблеми з сечовипусканням;
• зміна кольору сечі;
• стрибки тиску;
• зміна кольору шкіри.

Появі вказаних симптомів можуть сприяти різні причини, серед яких:

• інфекції сечовивідної системи (уретрит, цистит);
• супутні захворювання сечостатевої системи (гонорея, хламідіоз);
• спадковий фактор;
• переохолодження організму;
• порушення обміну речовин.

Лікування захворювань нирок

На стадії рецидиву лікування пацієнта починається з оновленого режиму харчування, обов'язкового прийому медикаментів різних фармакологічних груп. Хворому необхідно зменшити навантаження на уражений орган, при цьому важливо обов'язково з'ясувати, що викликає характерні болі, як називається діагноз.

Після діагностики ниркових хвороб починається консервативне лікування, що передбачає комплексний підхід до проблеми зі здоров'ям:

• дієтичне харчування;
• медикаментозні засоби;
• щадний режим;
• фітотерапія.

Якщо з'ясувати конкретну назву хвороби нирок, то це вже вагомий крок на шляху до якнайшвидшого одужання. Коли основним патогенним фактором стає хвороботворна інфекція, без прийому антибіотиків для винищування патогенної флори не обійтися.

Це можуть бути внутрішньовенні ін'єкції або пероральний прийомантибіотичних засобів. Так лікарі діють при пієлонефриті, в решті клінічних картин рекомендації такі:

• сечогінні засоби: Канефрон, Нефростен, Верошпірон, Фуросемід, Альдактон;
• спазмолітичні препарати: Ношпа, Дротаверин, Скополамін, Мебеверин, Атропіну сульфат, Метацин хлорозил, Папаверин, Галідор;
• Фітопрепарати: Цистон, Фітолізін, Цистенал, Роватинекс, Канефрон;
• гіпотензивні препарати: Клонідин, Пентамін, Клофелін, Резерпін, Гемітон;
• уросептики: Фурадонін, Ноліцин, Нітроксолін та Фурагін.

Як полікувати нирки в домашніх умовах

Тактика лікування визначається видом патології та причинами, і буде розглянута щодо конкретних захворювань на відповідних сторінках. Перелічимо основні напрямки терапії:

• Консервативна терапія:
  • антибактеріальна,
  • протизапальна,
  • знеболювальна,
  • спазмолітична,
  • гормональна.
• Гемодіаліз.
• Хірургічне лікування.

Симптоматика при лікарському ураженні нирок

Особливість патологій внаслідок лікарського ураження нирок полягає в тому, що захворювання розглядають як зміну морфологічної формипечінки. Деформація відбувається через тривалий прийом медикаментів. Хвороба досить часте явище, тому що на сьогоднішній день існує величезна кількість медикаментів, які можуть спричинити розлади у функціонуванні ниркових органів.

Важливо! Згідно з дослідженнями, можна сказати, що серед основних побічних ефектів після ліків жовтяниця – у 2,5 %, гепатити – у 40 % та ниркова недостатність гострої форми – у 25 % хворих на стаціонар.

Якщо враховувати субклінічний характер лікарського ураження ниркового органу, слід зазначити, що визначити частотність вдається в окремих випадках. Ускладнення після прийому медикаментів стали значно частіше зустрічатися практично.

На цей факт впливає те, що більшість засобів та препаратів відпускаються фармацевтами без рецепта. Хворий не може отримати широку інформацію про особливості ліків, тому ризик посилення побічних ефектів посилюється.

Таким чином, якщо одночасно випити 5 різних видів таблеток, то збільшується ймовірність негативних наслідків на 4%, якщо 10 – на 10%, а якщо приймати близько 30-60 препаратів, то ризик збільшується на 60%.

Увага! Слід зазначити, що половина всіх негативних наслідків після прийому антибіотиків відбувається через некомпетентність або грубі помилки лікарів. За статистикою, смерть через такі ситуації займає 5 позицію в рейтингу. З цієї причини приймайте ліки дуже акуратно.

Gromyko V.N., Pilotovich V.S.

Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Мінськ

Drug - induced непропати

Резюме Лікарські ураження нирок є однією з найчастіших причин розвитку як гострих, так і хронічних нефропатий, що створюють загрозу життю пацієнтів. Сучасні нефрологічні пацієнти - це особи старшої вікової групи, частка яких досягає 66%, які мають супутню патологію у вигляді цукрового діабету, захворювань серцево-судинної системи. Саме вони приймають багато різних лікарських засобів та часто піддаються діагностичним та лікувальним процедурам, які потенційно небезпечні для діяльності нирок. Метою цього дослідження було вивчення частоти лікарських ушкоджень нирок, які зажадали госпіталізації пацієнтів до спеціалізованого нефрологічного стаціонару для корекції лікування та вирішення питання про необхідність замісної ниркової терапії методами діалізу. Ми проаналізували історії хвороби 672 пацієнтів з діагнозами токсична нефропатія (N14), гострий тубуло інтерстиціальний нефрит(N10), які перебували на стаціонарному лікуванні у нефрологічних відділеннях УЗ «1-а міська клінічна лікарня» м. Мінська та УЗ «4-а клінічна лікарня ім. Н.Є. Савченка» м. Мінська за 2010-2012 роки. та 6 міс. 2015 р. У 72 з них (10,7%) ці ушкодження були пов'язані з прийомом лікарських засобів, що приймаються переважно для лікування інфекційних захворювань, що супроводжувалися високою гіпертермією. Найчастішим компонентом таких препаратів були нестероїдні протизапальні засоби, частка яких становила 88%.

Ключові слова: лікарська нефропатія, гостре ниркове ушкодження, протеїнурія.

Медичні новини. – 2016. – №6. - З. 49-52.

Сумарні. Drug - здавалося непропати, є одним з найбільших факторів, що ведуть до агресивних і хронічну непропати, завдаючи здоров'я пацієнтів. Усього-день нефрологія пацієнтів - людина, яка становить 70% людей, з процентами досягає 66%, з якорбітами, як diabetes, diseases of cardiovascular system. Вони здобувають безліч drog і існують спрямовані на diagnostic and therapeutic процедури, які є потенційно небезпечні до дітей. Природа цієї студії була досліджувати frekvency of drog - викликані непропати, які потребують hospitalization в спеціалізованій нефрології відділу для корекції лікування і для реабілітації терапіі. Були analyzed медичної історії 672 пацієнтів з toxic nephropathy (N14), гострий tubulointerstitial nephritis (N10), які були hospitalized в сферах нефрології в 1-му Hospital City, Minsk і 4 th City Hospital, Min0 для 02 months of 2015. In 72 from them (10.7%) renal disorders був asociated with some medicaments. Drug - викликаний непропати в наших пацієнтів був з'єднаний з діяльністю обмеженої групи медичних препаратів, в першу чергу для лікування гострих захворювань, що супроводжується високою hyperthermia. Найбільш загальним компонентом таких drog були неsteroidові anti-inflammatory методи (NSAIDs), які скорочення було 88%.

Keywords: drug - induced nephropathy, acute kidney injury, proteinuria

Медіцинські новини. – 2016. – N6. – P. 49-52.

Лікарські ураження нирок є однією з найчастіших причин розвитку як гострих, так і хронічних нефропатий, що створюють загрозу життю пацієнтів. Близько 20% всіх випадків гострого ниркового ушкодження, які потрапляють у поле зору нефролога, складають лікарські нефропатії. Сучасні нефрологічні пацієнти - це особи старшої вікової групи, частка яких досягає 66%, що мають супутню патологію у вигляді цукрового діабету, серцево-судинних розладів. Саме вони приймають багато різних лікарських засобів та часто піддаються діагностичним та лікувальним процедурам, які потенційно небезпечні для діяльності нирок.

Фактори ризику розвитку лікарської нефропатії: літній вік, новонароджені, жіноча стать, наявність гострої або хронічної ниркової патології, дегідратація та фактори, що призводять до неї (прийом сечогінних препаратів, блювання, діарея), серцева недостатність, печінкова недостатність з гіпербілірубінемією та поліпрабу використанням кількох нефротоксичних препаратів. У кількох дослідженнях доведено взаємозв'язок між дозами нестероїдних протизапальних засобів (НПЗЗ) та нефротоксичністю. Так, наприклад, при аналізі 386 916 пацієнтів у віці 50-84 років у Великій Британії були встановлені наступні фактори ризику ниркової недостатності при прийомі НПЗЗ: тривалість прийому, наявність в анамнезі артеріальної гіпертензії, серцевої недостатності, цукрового діабету. Крім цього, не було зв'язку між розвитком ниркової недостатності та типом НПЗЗ, але був чіткий взаємозв'язок з дозами препаратів: у пацієнтів, які приймали середні/малі дози НПЗЗ, відносний ризик розвитку ураження нирок становив 2,51, а на тлі високих доз – 3,38 .

Літній вік та жіноча стать, як правило, асоціюються з меншою м'язовою масою та меншим об'ємом циркулюючої крові (ОЦК). По-перше, зниження м'язової маси супроводжується меншим рівнем креатиніну плазми крові, помилково завищеної швидкості клубочкової фільтрації і, як наслідок, використанню вищих доз лікарських препаратів. Пацієнти з дегідратацією та гіповолемією також мають більше високий ризикрозвитку лікарського пошкодження нирок за пре-ренального типу. Гіпоальбумінемія приво діє до підвищення рівня незв'язаної фракції лікарського препарату в плазмі крові і, як наслідок, підвищення токсичності лікарського засобу. Гіпербілірубінемія - найбільш важливий фактор ризику ураження нирок у пацієнтів з печінковою недостатністю у зв'язку з шкідливою дією солей жовчних кислотна ниркові канальці. У новонароджених, особливо недоношених, лікарське ушкодження нирок становить 16% від усіх гострих ушкоджень нирок. Це обумовлено схильністю незрілої ниркової тканини, а також одночасного використання кількох потенційно нефротоксичних препаратів у новонароджених.

В основі як гострих, так і хронічних ушкодженьнирок лежить кілька механізмів, основними з яких є: пряма нефротоксичність багатьох лікарських засобів, порушення внутрішньониркової гемодинаміки, алергічні реакції та інші види імунного запалення, дефекти мінерального обміну з порушенням уродинаміки на рівні канальців.

Профілактика та лікування лікарських нефропатій залишається серйозною проблемою сучасної нефрології, значимість якої зростає через неконтрольоване споживання лікарських засобів. власної ініціативипацієнтів без медичного персоналу.

Метою цього дослідженнябуло вивчення частоти лікарських ушкоджень нирок, які зажадали госпіталізації пацієнтів до спеціалізованого нефрологічного стаціонару для корекції лікування та вирішення питання про необхідність замісної ниркової терапії методами діалізу.

матеріали та методи

Ми проаналізували історії хвороби 672 пацієнтів з діагнозами токсична нефропатія (N14), гострий тубулоінтерстиціальний нефрит (N10), які перебували на стаціонарному лікуванні в нефрологічних відділеннях УЗ «1-а міська клінічна лікарня» м. Мінська та УЗ «4 . Н.Є. Савченка» м. Мінська за період 2010-2012 років. та 6 міс. 2015 р. У 72 із них (10,7%) причинами ниркового пошкодження був прийом деяких лікарських засобів. Дані про кількісний склад груп наведено у таблиці.

Таблиця Інформація про пацієнтів з лікарськими нефропатиями

Представлені дані свідчать, з одного боку, що гострі лікарські нефропатії серед всього контингенту нефрологічних стаціонарів становлять близько 1%, тобто відносно небагато, але, з іншого боку, понад 10% гострих тубулоінтерстиціальних захворювань нирок пов'язано з ятрогенними факторами. Крім того, при цьому слід враховувати, що до спеціалізованого нефрологічного стаціонару надходять найбільш тяжкі випадки лікарського пошкодження нирок, частина з яких вимагає застосування діалізотерапії. Велику ж пацієнтів становлять люди з мінімальними і швидко проходять розладами функції нирок, які успішно лікуються амбулаторно чи інших стаціонарах. Отже, поширеність лікарських нефропатій значно ширша, ніж при обліку статистики лише нефрологічних відділень.

Гостре лікарське ушкодження нирок у наших пацієнтів було пов'язане з дією обмеженої групи препаратів, що приймаються переважно для лікування інфекційних захворювань, що супроводжувалися лихоманкою. Серед цих лікарських засобів 49 пацієнтів приймали поєднання ібупрофену та анальгіну, 14 – ібупрофену та німесуліду, 5 – цефтріаксону та арпетолу, 3 – анальгіну, парацетамолу та амоксклаву, та 1 – поєднання гентаміцину та кетаролака. Таким чином, найчастішим компонентом таких комбінацій були НПЗЗ, частка яких становила 88%.

Серед пацієнтів, які ми спостерігали, переважали особи середньої вікової групи (43,2±3,3 роки). Клінічними ознаками ниркового ушкодження були погіршення загального самопочуття у всіх, біль у ділянці нирок в більшості дібок, підвищення артеріального тиску - у 18, зниження діурезу - у 3, поліурія - у 4 осіб. При лабораторне дослідженняу 62 пацієнтів відзначено протеїнурію до 1 г/добу, понад 1 г/добу – у 4, мікрогематурію – у 69, макрогематурію – у 1. Порушення сумарної екскреторної функції нирок, на що вказувало підвищення рівня креатиніну крові, відзначено у 48 (66% ) пацієнтів, але лише в одного з них знадобилося проведення двох сеансів гемодіалізу з подальшим відновленням функції нирок.

У всіх пацієнтів з ознаками лікарських нефропатій проводилося консервативне лікування, спрямоване на підтримку порушених функцій нирок, що включало низькобілкову дієту, скасування всіх потенційно нефротоксичних засобів, призначення препаратів, що покращують нирковий кровотік (пентоксифілін) та посилюють клубочкову фільтрацію (хофітол). Кор рекція метаболічного ацидозу та водно-електролітних зрушень проводилася внутрішньовенними інфузіямибікарбонату натрію та кристалоїдів.

Така щадна тактика лікування швидко надавала сприятливий вплив протягом нефропатії. Протягом короткого термінуспостереження (середній ліжко-день 16,3±1,2) функція нирок помітно покращувалась, сечовий синдром зникав або набував мінімального характеру. При виписці зі стаціонару нормальний рівень креатиніну був у 70 (97%) пацієнтів, у 18 (25%) зберігався сечовий синдром у вигляді ізольованої мікрогематурії або поєднання її з слідовою протеїнурією.

Результати та обговорення

Ушкодження нирок лікарськими засобами пов'язане з прямим токсичним ефектом, що реалізується кількома загальними патогенетичними механізмами. Ці механізми включають: порушення внутрішньоклубочкової гемодинаміки, пошкодження канальцевого епітелію, запалення, утворення кристалів, рабдоміоліз, тромботичну мікроангіопатію. У зв'язку з цим необхідно враховувати особливості кожного з цих механізмів та проводити індивідуальну профілактику та лікування.

Нирки для забезпечення нормальної швидкостіклубочкової фільтрації підтримують внутрішньоклубочковий тиск за рахунок зміни тонусу артеріол, що приводить і відводить. У деяких ситуаціях при зменшенні об'єму циркулюючої крові для підтримки необхідної швидкості клубочкової фільтрації під дією простагландинів відбувається розширення артеріоли, що приводить, а з іншого боку, звуження відводить артеріоли за рахунок активації ренін-ангіо-тензинової системи. Ліки з антипростагландиновою активністю (НПЗЗ), а також препарати, що блокують ренін-ангіотензинову систему (інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (іАПФ), блокатори рецепторів ангіотензину II) можуть порушувати ауторегуляцію ниркового кровотоку. Слід зазначити, що гостре пошкодження нирок може розвинутися прийому як неселективних НПЗЗ, і ЦОГ2 селективних НПЗЗ . Нижче наведено основні ускладнення з боку нирок на фоні прийому НПЗЗ.

Преренальна азотемія.

Гострий тубулярний некроз.

Гострий папілярний некроз

Гострий інтерстиціальний нефрит.

Хронічний тубулоінтерстиціальний нефрит (анальгетична нефропатія).

Minimal change disease.

Мембранозна нефропатія.

Гіперкаліємія та метаболічний ацидоз.

Гіпонатріємія.

Гіпертензія.

Інгібітори кальценеврину (циклоспорин, такролімус), що використовуються в ревматології, трансплантології та нефрології, викликають дозозалежну вазоконстрикцію артеріоли, що призводить, і також можуть викликати порушення ниркової функції у пацієнтів з факторами ризику.

Клітини ниркового епітелію, особливо проксимального канальця, дуже чутливі до прямого токсичного ефекту деяких лікарських засобів, що потрапляють у просвіт канальців шляхом клубочкової фільтрації і концентруються тут через реабсорбцію рідини. Таке пошкодження тубулярного апарату викликають аміноглікозиди, амфотерицин В, противірусні препарати (адефовір, цідофовір, тенофовір), цисплатин, рентгенконтрастні препарати та ін.

Деякі лікарські засоби можуть викликати запальні зміни в клубочках, канальцях та інтерстиції, призводячи до фіброзу та зморщування нирок. Гломерулонефрит - це запалення, первинно обумовлене імунними механізмами. ізмами і часто протікає з протеїнурією нефротичного рівня. Такі засоби, як препарати золота, гідралазин, інтерферон-альфа, НПЗЗ, пропілтіоурацил, памідронат (високі дози або тривалий курс лікування) можуть бути причинами цього стану.

Гострий гломерулонефрит, як алергічна реакція на ліки, розвивається як ідіосинкразія і є дозонезависимым станом . Ліки, що циркулюють у крові, зв'язуються з антитілами і утворюють імунні комплекси, що депонуються в капілярах клубочка, викликають імунну відповідь. Описано багато препаратів, які спричиняють таке пошкодження – алопуринол, антибіотики (особливо бета-лактами, рифампіцин, сульфаніламіди, ванкоміцин), противірусні препарати (ацикловір, індинавір), діуретики (петльові, тіазидові), НПЗЗ, фені протонної помпи(омепразол, пантопразол, лансопразол), ранітидин. Лікарський гострий інтерстиціальний нефрит діагностується у 2-3% пацієнтів, які зазнали ниркової біопсії. За даними трьох великих досліджень, лікарські препарати є найчастішою причиною розвитку гострого інтерстиціального нефриту (ВІН) – 71,8%, серед інших причин – аутоімунні захворювання, інфекції. Серед лікарських препаратів, що викликають розвиток ОІН, провідну роль відіграють антибіотики – від 30 до 49%, інгібітори протонної помпи – 14% та НПЗЗ – 11%.

Клінічна картина ВІН досить різноманітна, і без наявності класичної тріади(лихоманка, висипання, еозинофілія) на тлі змін аналізів сечі (протеїнурія) та крові (підвищення креатиніну, гіперкаліємія, метаболічний ацидоз) встановити діагноз гострого лікарського нефриту досить складно. Необхідно врахувати, що між прийомом лікарського препарату та появою клінічних ознак захворювання проходить від 1 до 6 тижнів. Верифікується діагноз ОІН на підставі результатів біопсії нирок. В біо птате знаходять явища інтерстиціального запалення та тубуліту. При лікарському ВІН інтерстиціальний інфільтрат складається переважно з лімфоцитів, моноцитів, потім еозинофілів, плазматичних клітин, нейтрофілів. За даними гістохімічного дослідження, у пацієнтів з ОІН після прийому антибіотиків та НПЗЗ близько 71,7% клітинного інфільтрату складається з мононуклеарних клітин ( CD 4+ та С D 8+), 15,2% - моноцити та 7,4% - В-лімофіти.

Хронічний лікарський інтерстиціальний нефрит зустрічається рідше, але за нього ознаки реакції гіперчутливості відсутні , т. е. гломерулярна патологія не характерна. Таку хронічну нефропатію викликають інгібітори кальценеврину (циклоспорин, такролімус), деякі хіміопрепарати, літій, китайські трави, що містять аристолохієву кислоту. Хронічний інтерстиціальний нефрит описаний при тривалому вживанні анальгетиків - парацетамолу, аспірину та НПЗЗ, особливо у високих дозах або у пацієнтів з нирковою патологією, що вже є.

Ниркове ушкодження може бути результатом утворення кристалів у канальцях, якому сприяють деякі препарати, що порушують мінеральний обмін. Кристали формуються, як правило в дистальному канальці, викликають обструкцію та реакцію з боку інтерстиції. До ліків, що викликають утворення кристалів, відносяться антибіотики (ампіцилін, ципро-флоксацин, сульфаніламіди), противірусні препарати (ацикловір, фоскарнет, ганцикловір, індинавір), метотрексат та тріамтерен. Утворення кристалів залежить від концентрації ліків у сечі та рН сечі. Пацієнти зі зниженим обсягом циркулюючої крові або нирковою недостатністю мають високий ризик формування кристалів. Проведення хіміотерапії лімфопроліферативних захворювань, що призводить до розвитку синдрому лізису пухлини з викидом більшої кількості сечової кислоти, фосфатів та формуванням кристалів, також може призводити до пошкодження нирок.

Рабдоміоліз - це синдром пошкодження я скелетної мускулатури, що призводить до лізису міоцитів та викиду в плазму внутрішньоклітинного вмісту, включаючи міоглобін та креатинінкіназу. Міоглобін викликає ниркове пошкодження шляхом прямого токсичного ефекту та канальцевої обструкції, що призводить до зниження швидкості клубочкової фільтрації. Статини - найбільш небезпечні препарати, що викликають рабдоміоліз, але описано понад 150 лікарських засобів, які можуть бути причиною цього стану.

Оскільки лікарська нефропатія є однією з провідних причин ураження нирок у всьому світі, питання профілактики медикаментозного ураження нирок є найважливішим завданням для кожного лікаря. На сьогоднішній день існують наступні підходи та рекомендації:

Коригування доз лікарських засобів, що виводяться через нирки, залежно від кліренсу креатиніну;

Уникати одночасного призначення кількох нефротоксичних препаратів;

При призначенні кількох лікарських препаратів необхідно знати та враховувати можливість їхньої лікарської взаємодії;

При можливості використовувати найменше нефротоксичні препарати, особливо у пацієнтів з нирковою патологією;

Адекватна регідратація у пацієнтів із гіповолемією;

Для зниження ризику ураження нирок на фоні прийому НПЗЗ рекомендується також використовувати найменші ефективні дози найбільш коротким курсом, достатнім для контролю симптомів болю та запалення.

Висновок

Наш матеріал, представлений у цій статті, обмежений аналізом гострих лікарських нефропатій, які вимагали спеціалізованої нефрологічної допомоги. З літературного огляду видно, що перелік лікарських засобів, що викликають різні механізми і наслідки ниркові розлади, досить великий. У зв'язку з цим призначення лікування з використанням потенційно нефротоксичних препаратів, особливо НПЗЗ, є відповідальним завданням, і лікареві будь-якої спеціальності потрібно враховувати можливі негативні наслідки такої терапії та звертати увагу на переносимість та побічні ефекти лікування. Особливо схильні до ризику лікарського пошкодження нирок особи з попередніми захворюваннями серця та судин, цукровим діабетом, первинними нефропатиями, зневоднені пацієнти з низьким артеріальним тиском.

Л І Т Е Р А Т У Р А

1. Kaufman J. Dhakal M. Patel B. Hamburger R.// Am. J. Kidney Dis. – 1991. – Vol.17, N2. - P.191-198.

2. Nash K., Hafeez A., Hou S.// Am. J. Kidney Dis. – 2002. – Vol.39, N5. – P.930-936.

3. Bellomo R.// Curr. Opin. Crit. Care. – 2006. – Vol.12, N6. – P.557-560.

4. Kohli H.S., Bhaskaran M.C., Muthukumar T. et al. // Nephrol. Dial. Transplant. – 2000. – Vol.15, N2. - P.212-217.

5. Schetz M., Dasta J., Goldstein S., Golper T.// Curr. Opin. Crit. Care. – 2005. – Vol.11, N6. – P.555-565.

6. Zager R.A.// Semin. Nephrol. – 1997. – Vol.17, N1. - P.3-14.

7. Schnellmann RG, Kelly KJ. Pathophysiology of nephrotoxic acute renal failure. In: Berl T., Bonventre JV, eds. Acute Renal Failure. Philadelphia, Pa.: Blackwell Science; 1999. Schrier RW, ed. Atlas of Diseases of the Kidney, vol. 1. http://www.kidneyatlas.org/book1/adk1_15.pdf. Accessed November 8, 2007.

8. Palmer BF. // N. Engl. J. Med. – 2002. – Vol.347, N16. – P.1256-1261.

9. Olyaei A.J., de Mattos A.M., Bennett W.M. //Drug Saf. – 1999. – Vol.21, N6. – P.471-488.

10. Perazella M.A./ / Expert Opin. Drug Saf. – 2005. – Vol.4, N4. – P.689-706.

11. Markowitz G.S., Perazella M.A.// Clin. Чим. Acta. – 2005. – Vol.351. N1-2. - P.31-47.

12. Markowitz G.S., Fine P.L., Stack J.I. et al. // Kidney Int. – 2003. – Vol.64, N1. - P.281-289.

13. Markowitz G.S., Appel G.B., Fine P.L. et al.// J. Am. Soc. Nephrol. – 2001. – Vol.12, N6. – P.1164-1172.

14. Rossert J.// Kidney Int. – 2001. – Vol.60, N2. – P.804-817.

15. Geevasinga N., Coleman PL, Webster A.C., Roger S.D.// Clin. Gastroentero. Hepatol. – 2006. – Vol.4, N5. – P.597-604.

16. Simpson I.J., Marshall M.R., Pilmore H. et al. // Nephrology (Carlton). – 2006. – Vol.11, N5. – P.381-385.

17. Kodner C.M., Kudrimoti A.// Am. Fam. Physician. – 2003. – Vol.67, N12. – P.2527-2534.

18. Appel G.B. Tubulointerstitial diseases: drug-induced chronic interstitial nephritis. ACP Medicine Online. New York, NY: WebMD; 2002 // http://www.medscape.com/viewarticle/534689. Accessed November 8, 2007 (password required).

19. Isnard Bagnis C., Deray G., Baumelou A., Le Quintrec M., Vanherweghem J.L.// Am. J. Kidney Dis. – 2004. – Vol.44, N1. - P.1-11.

20. Fored C.M., Ejerblad E., Lindblad P. et al. //N. Engl. J. Med. – 2001. – Vol.345, N25. – P.1801-1808.

21. Perneger T.V., Whelton P.K., Klag M.J. // N. Engl. J. Med. – 1994. – Vol.331, N25. – P.1675-1679.

22. Perazella M.A.// Am. J. Med. – 1999. – Vol.106, N4. – P.459-465.

23. Davidson M.B., Thakkar S., Hix J.K. et al. // Am. J. Med. – 2004. – Vol.116, N8. – P.546-554.

24. Coco TJ, Klasner A.E.// Curr. Opin. Pediatr. – 2004. – Vol.16, N2. - P.206-210.

25. Huerta-Alardín A.L., Varon J., Marik P.E.//Crit. Care. – 2005. – Vol.9, N2. – P.158-169.

26. Graham DJ, Staffa JA, Shatin D. et al.// JAMA. – 2004. – Vol.292, N21. – P.2585-2590.

27. Schoolwerth A.C., Sica D.A., Ballermann BJ, Wilcox C.S.// Am. Heart Association. Circ. – 2001. – Vol.104, N16. – P.1985-1991.

28. Guo X., Nzerue C.// Cleve Clin. J. Med. – 2002. – Vol.69, N4. - P.289-312.

29. Leblanc M., Kellum J.A., Gibney R.T. et al. // Curr. Opin. Crit. Care. – 2005. – Vol.11, N6. – P.533-536.

30. Schrier R.W., Wang W.// N. Engl. J. Med. – 2004. – Vol.351, N2. - P.159-169.

31. Anushree C. Shiraliта ін. // Int. J. Nephrol. Renovasc. Disease. – 2014. – N7. – P.457-468.

32. Lucena M.I., Andrade RJ, Cabello M.R. et al. // J. Hepatol. – 1995. – Vol.22, N2. – P.189-196.

33. Patzer L.// Pediatr Nephrol. – 2008. – Vol.23, N12. – P.2159-2173.

34. Schneider V., Lévesque L.E., Zhang B. et al. // Am. J. Epidemiol. – 2006. – Vol.164, N9. – P.881-889.

35. Perazella M.A., Markowitz G.S.// Nat. Rev. Nephrol. – 2010. – N6. – P.461-470. Published online 1 June 2010; doi:10.1038/nrneph.2010.71

36. Baker J.та ін. // Nephrol. Dial. Transplant. – 2004. – N19. - P.8-11.

37. Muriithi A.та ін. // Am. J. Kidney Dis. – 2014. – Vol.64, N4. - 55866. doi: 10.1053/j.ajkd.2014.04.027. Epub 2014 р. Jun 11.

38. McCarberg B., Gibofsky A.// Clin. Ther. – 2012. – Vol.34, N9. – P.1954-1963.

39. Huerta C., Castellsague J., VarasLorenzo C., García Rodríguez L.A.// Am. J. Kidney Dis. – 2005. – Vol.45, N3. – P.531-539.

Медичні новини. – 2016. – №6. – С. 49-52.

Увага!Статтю адресовано лікарям-фахівцям. Передрук цієї статті або її фрагментів в Інтернеті без гіперпосилання на першоджерело розглядається як порушення авторських прав.

В даний час все частіше трапляються випадки лікарської патології, особливо лікарських уражень нирок. Ця проблема має як суто клінічний, і теоретичний інтерес. Клінічне значення пояснюється частотою лікарських уражень нирок у практиці лікарів будь-якої спеціальності, теоретичне – тим, що вивчення лікарських уражень нирок – нефропатій з чітким етіологічним фактором- дозволяє зрозуміти багато механізмів розвитку ураження нирок взагалі та взаємодії різних ниркових структур у реалізації ушкодження зокрема.

Одні й ті ж ліки можуть викликати найрізноманітніші ураження нирок. Так, ненаркотичні анальгетикиздатні призводити до помірних розладів ниркової гемодинаміки, до гострої ниркової недостатності, викликаючи гострий канальцевий некроз, гострий інтерстиціальний нефрит (ВІН), до хронічного інтерстиціального нефриту з некрозом ниркових сосочків. Зворотний розвиток багатьох із цих захворювань після припинення дії етіологічного (лікарського) фактора наголошує на важливості вивчення етіології хвороб нирок взагалі, відкриваючи перспективи етіологічного лікування. «На нашу думку, – писав Є.М. Тареєв, - два розділи ниркової патології - розвиток гломерулонефриту вірусної етіології та і лікарської патології - представляють два найбільш суттєві поля зростання медичної науки, що мають величезне теоретичне та практичне значення в оздоровленні населення».

Функція бруньок при лікарській патології порушується особливо часто. Вразливість нирок пояснюється низкою факторів:

Нирковий кровообіг дуже високий (близько 25% серцевого викиду);

У канальцевих клітинах з великою швидкістювідбуваються метаболічні та транспортні процеси, є численні ферментні системи;

Більшість ліків виділяються нирками; концентрація ліків, що фільтруються в клубочках, зростає в міру концентрації фільтрату в канальцях, до того ж нирка виділяє ліки (як і будь-які інші ксенобіотики) не тільки шляхом фільтрації, а й унаслідок канальцевої секреції, що значно підвищує концентрацію речовин у канальцях. «Нірковий фактор звільнення організму від ліків особливо важливий... щодо тих з них, які виділяються активною секрецією канальців при високих показникахкліренсу»;

Багато ліків мають пряму нефротоксичну дію; концентрація нефротоксичних речовин зростає у міру погіршення функції нирок.

Крім прямого нефро токсичної діїпрепаратів, впливу на метаболічні та транспортні процеси, важливими механізмами лікарського пошкодження нирок є алергія з розвитком імунного запалення нирок з ураженням інтерстицію, судин та/або клубочків як ізольованого, так і розвивається на тлі великої лікарської хвороби, а також вплив на ниркову гемодинаміку та ендокринну систему бруньок.

Слід наголосити, що, крім ураження паренхіми нирок, ліки можуть індукувати ураження сечових шляхів. Лікарський літіаз може розвиватися при тривалому призначенні тріамтерену, систематичному застосуванні великих доз вітаміну С (аскорбінової кислоти), при лікуванні урикозуричних засобів (бенемід та ін.). Тривале використання антацидів, що всмоктуються, кальцієвої солі ПАСК може призвести до нефролітіазу, нефрокальцинозу. Цитостатики (циклофосфамід) можуть індукувати геморагічний цистит. Багато випадків ретроперитонеального фіброзу пов'язують із тривалим застосуванням напівсинтетичних похідних ріжків (метизергіду, ерготаміну, амфетаміну), гідралазину, допегіту.

Ряд особливостей характеризує гострі та хронічні лікарські ураження нирок.

До гострим лікарським ураженнямотносят острый канальцевый некроз, функциональную (электролитно-гемодинамическую) почечную недостаточность, острый интерстициальный нефрит, острый лекарственный гломерулонефрит, некротизирующий ангиит сосудов почек, билатеральный кортикальный некроз, внутриканальцевую обструкцию (кристаллами уратов, сульфаниламидов), некроз почечных сосочков.

Гострі лікарські ураження найчастіше проявляються клінічно зниженням функції нирок аж до розвитку гострої ниркової недостатності (див. також с. 000-000). Ми не стосуватимемося випадків лікарської гострої ниркової недостатності внаслідок прийому токсичних доз препаратів - випадкового або з суїцидальними цілями, розбираючи лише ураження, що розвиваються при прийомі терапевтичних доз. У цій ситуації причиною ГНН найчастіше є пряма нефротоксична дія ліків з розвитком гострого канальцевого некрозу.

Нерідкі загальні гемодинамічні порушення при лікарському анафілактичному шоці з розвитком гострого кортикального або канальцевого некрозу, але частіше функціональні, минущі (внаслідок гіповолемії, зниження АТ), що розвиваються при лікуванні діуретиками, гіпотензивними препаратами, або місцеві гормонально-гемодинамічні порушення. зниження ниркового кровотоку, фільтрації та/або електролітних зрушень. Дещо рідше виникають реакції гіперчутливості з розвитком гострого інтерстиціального нефриту, в патогенезі якого, мабуть, відіграють клітинні імунні механізми.

В останні роки почастішали випадки лікарської ГНН за рахунок внутрішньоканальцевої обструкції, що частково пов'язано з ускладненнями лікування СНІДу, що поширюється у світі. Крім «сульфаніламідної» внутрішньоканальцевої обструкції, можуть спостерігатися сечокисла внутрішньоканальцева обструкція при хіміотерапії лімфом, а також міоглобінурійний нефроз з тяжкою гострою нирковою недостатністю - ускладнення лікарського рабдоміолізу при застосуванні азидотимідину, пентамідину, ацикловиту.
поліпідемічних препаратів - статинів та фібратів, фоскарнету (при тяжкій цитомегаловірусній інфекції).

Серед ліків, що призводять до гострої ниркової недостатності, на першому місці стоять антибіотики. До гострого канальцевого некрозу(OKH) частіше наводять антибіотики групи аміноглікозидів, в основному гентаміцин та канаміцин. Поразка нирок розвивається майже в 10 % хворих, лікованих аміноглікозидами. Токсичність аміноглікозидів залежить від кількості вільних аміногруп - їх 6 у дуже нефротоксичного неоміцину, 5 - у гентаміцину, канаміцину та тобраміцину і всього 2 - у малотоксичного стрептоміцину.

Аміноглікозиди екскретуються нирками у незмінному вигляді, після проходження через гломерулярний фільтр зв'язуються щітковою облямівкою звивистих канальців і накопичуються в лізосомах тубулярного епітелію. Їхня нефротоксичність обумовлена ​​переважно клітинним тубулотоксичним ураженням (руйнуванням лізосом, пошкодженням мембран мітохондрій, генерацією вільних радикалів) і відрізняється від ішемічного OKH відсутністю збільшення концентрації цитозольного кальцію. Ризик аміноглікозидної нефротоксичності підвищений у хворих на хронічні захворювання нирок (особливо зі зниженою функцією), високою лихоманкою, водно-електролітними порушеннями (гіповолемія, дефіцит калію, магнію, ацидоз), а також у осіб похилого віку. Нефротоксичність аміноглікозидів посилюється при комбінації з петлевими діуретиками, цефалоспоринами, ванкоміцином, амфотерицином, антагоністами кальцію, рентгеноконтрастними засобами.

При «аміноглікозидному» OKH яскравих клінічних проявів немає. Спостерігаються помірна олігурія, гіпостенурія із втратою натрію із сечею. Мінімально виражений сечовий синдром (слідова протеїнурія, мікрогематурія) нерідко поєднується з ураженням внутрішнього вуха із втратою слуху. Ниркова недостатність наростає щодо повільними темпами, як правило, оборотна після відміни препарату.

До OKH можуть наводити й інші антибіотики - ампіцилін, цефалоридин, цефалогліцин, цефаклор, цефазолін, амфотерицин та ін.

Антибактеріальні засоби - метицилін, ампіцилін, пеніцилін, рифампіцин, сульфаніламіди (у тому числі бісептол) - частіше за інших препаратів викликають і гострий інтерстиціальний нефрит(ВІН). Описано випадки ОІН при лікуванні цефалоспоринами, фторхінолонами. Лікування ципрофлоксацином може ускладнитися як вікном, так і гострим тубулоінтерстиціальним нефритом.

ОІН клінічно проявляється неінтенсивними люмбалгіями, поліурією, помірно вираженою протеїнурією тубулярного або змішаного типу, бактеріальною лейкоцитурією, рідше – мікрогематурією. Характерно швидке приєднання до раннього порушення концентраційної здатності нирок наростаючої азотемії без олігурії (неолігурична ГНН). ПЕКЛО нормальне.

При різкому зниженні тубулярної реабсорбції натрію, що часто спостерігається, формується синдром сольтеряючої нирки: артеріальна гіпотонія з ортостатичним колапсом, симптоми дегідратації, метаболічний ацидоз, різка м'язова слабкість Небезпечна для життя рання гіперкаліємія може розвинутися через нирковий канальцевий ацидоз з порушенням екскреції калію. У важких випадкахможуть приєднатися некротичний папіліт (макрогематурія з вторинною нирковою колікою та обструктивною ГНН), синдром Фанконі (втрата із сечею фосфатів, глюкози, амінокислот).

Системні (позаниркові) симптоми медикаментозної алергії (кропив'янка, бронхоспазм, еозинофілія) супроводжують ВІН далеко не у всіх випадках і не мають вирішального діагностичного значення.

У наших спостереженнях останніх років найчастішою причиною ГІН були напівсинтетичні пеніциліни, тетрацикліни та сульфаніламіди. Тривалість курсу антибактеріальної терапії до появи перших ознак ураження нирок становила від кількох днів за кілька тижнів.

Описані та пізні реакції на антибіотики. Так, за спостереженнями М. Cogan, у 61-річного чоловіка через 6 тижнів після лікування метициліном розвинулися дегідратація (сольтеряюча нирка), ацидоз, азотемія та гіперкаліємія. Діагностовано нирковий канальцевий ацидоз дистального типу зі зниженням здатності виділяти калій, при біопсії – картина ВІН.

Другою за частотою групою лікарських препаратів, що викликають гострі нефропатії, є нестероїдні протизапальні препарати (НСПП – індометацин, ібупрофен, піроксикам, піразолони, аспірин) та ненаркотичні анальгетики (ННА – анальгін, фенацетин, парацетамол). Гострі ураження нирок, що виникають частіше під час лікування НСПП, пов'язані насамперед із впливом на ниркову гемодинамику.

Функція нирок у здорових осіб (і ще більшою мірою при деяких патологічних станах) підтримується за рахунок локальних ниркових простагландинів (ПГ). ПГ є аутокоїдами, тобто. синтезуються поруч із тими клітинами, куди діють. Ключовим ферментом метаболізму арахідонової кислоти (попередника ПГ) є циклооксигеназ (ЦОГ). Саме з інгібіцією ЦОГ та придушенням синтезу ПГ пов'язують протизапальну, аналгетичну та жарознижувальну дію НСПП та ННА. В останні роки відкрито дві основні ізоформи цього ферменту: ЦОГ-1, що відповідає за синтез ПГ, що регулюють фізіологічну активність клітин, та ЦОГ-2, що бере участь у синтезі «запальних» ПГ. Більшість НСПП та HHA пригнічують переважно активність ЦОГ-1, з чим пов'язують побічні реакції цих ліків.

У нирках ПГ відповідальні за перфузію, викликаючи вазодилатацію, підтримують нирковий кровотік та швидкість клубочкової фільтрації, підвищують вивільнення реніну, виділення натрію та води, беруть участь у гомеостазі калію. У здорових осіб у регуляції цих процесів беруть участь та інші механізми. При придушенні синтезу локально-ниркових ПГ лікарськими препаратами нирка здорових осіб здебільшого справляється з цією ситуацією шляхом низки компенсаторних реакцій. Однак при деяких патологічних (і фізіологічних) станах з пониженою нирковою перфузією, при яких роль ПГ є критичною для збереження функції нирок, така компенсація утруднена, що і є причиною багатьох ниркових ефектів - порушення водно-електролітної рівноваги і зниження функції нирок аж до розвитку гострої ниркової недостатності (ГНН). До цих станів відносяться захворювання печінки (особливо цироз), алкоголізм, захворювання нирок, пересаджена нирка, гіпонатріємія та гіповолемія, у тому числі викликана лікуванням діуретиками, серцева недостатність, артеріальна гіпертонія, системний червоний вовчак, стан після оперативних втручань, а також літній вік. За даними Bush та співавт., НСПП викликають ураження нирок у 5% хворих, лікованих цими препаратами; у пацієнтів із факторами ризику нефротоксичний ефект відзначається у 20 % випадків.

Найчастішим нирковим ефектом НСПП та HHA є порушення водно-електролітного балансу. Цей ефект пояснюється зниженням ПГ (що мають натрійуретичну дію) з подальшим підвищенням секреції антидіуретичного гормону, підвищенням вивільнення реніну і як наслідок підвищенням секреції альдостерону. Клінічно затримка натрію та води характеризується розвитком набряків, підвищенням артеріального тиску, зниженням ефективності діуретиків та гіпотензивних препаратів. Рідше розвивається гіперкаліємія. Факторами ризику гіперкаліємії вважають наявність ниркової та серцевої недостатності, цукрового діабету, множинної мієломи, лікування діуретиками та інгібіторами АПФ. Можливий також розвиток синдрому гіпоренінемічного гіпоальдостеронізму з гіперкаліємією.

Гемодинамічні порушення – невелике зниження ниркового кровотоку та КФ – спостерігаються також частіше при прийомі індометацину. У наших спостереженнях при лікуванні індометацином 310 хворих на різні форми ХГН у 20 % пацієнтів (переважно з нефротичним синдромом) виявлено зниження КФ (до лікування – в середньому 90,0 мл/хв, у період лікування – 52,8 мл/хв), що супроводжувалося підвищенням рівня креатиніну та азоту сечовини в крові.

В окремих випадках гемодинамічні порушення виражені різко, приводячи до гострого канальцевого некрозу з гострою нирковою недостатністю: частіше при прийомі НСПП, рідше - анальгіну та аспірину. ГНН може розвинутися в різні термінилікування - від кількох годин до кількох місяців. Ми спостерігали у 38-річного хворого розвиток гострої ниркової недостатності на 3-й день прийому великої дози анальгетиків (7 г анальгіну та 2 г амідопірину).

ГНН, спричинена НСПП, описана у молодих здорових людей, які після прийому ібупрофену вживали алкоголь, і у здорових марафонців, які приймали напроксен протягом тижня та припинили прийом препарату за 36 годин до бігу.

У багатоцентровому дослідженні, виконаному у Франції, присвяченому вивченню частоти та результатів лікарської ГНН, з 398 хворих з ГНН 147 (36,9%) приймали НСПП або анальгетики; у третини хворих з НСПП - індукованою гострою нирковою недостатністю знадобилося лікування гемодіалізом; у 28% функція нирок не відновилася. S.W.Shankel та співавт. описали 27 хворих з НСПП - індукованою ГНН; у 12 із них проводився діаліз, у двох ниркова недостатність персистувала, двоє померли.

У наших спостереженнях серед 30 хворих на ГНП лікарського генезу у 8 причиною її розвитку був прийом НСПП (у 3 хворих у поєднанні з антибіотиками). У 6 хворих була оборотна гостра ниркова недостатність, у двох випадках проводився гемодіаліз.

ВІН при лікуванні НСПП (індометацином, ібупрофеном) розвивається приблизно у 1-2 із 10 000 осіб. Особливостями захворювання є частіший розвиток у жінок і літніх, більш рідкісна (порівняно з ГІН після антибіотиків) поява системних алергічних реакцій, а також можливість розвитку вираженої протеїнурії. Є повідомлення про ВІН у поєднанні з нефротичним синдромом; морфологічно у клубочках виявляються мінімальні зміни.

Описано розвиток гострого ІП після прийому ібупрофену у реципієнта ниркового трансплантату. He виключається, що у хворих з пересадженою ниркою адаптація ШКФ до втрати ниркової паренхіми, що функціонує, також залежить від простагландинів; крім того, циклоспорин знижує синтез ПГ і ця ситуація збільшує потенційну небезпеку НСПП.

Гострі лікарські нефропатії з розвитком гострої ниркової недостатності можуть виникати і при лікуванні препаратами інших груп. Так, при лікуванні циклоспорином А може розвинутися як ОКН, так і швидкозворотна преренальна ОПН за рахунок ендотелінзалежної ниркової вазоконстрикції з гіпоперфузією клубочків, а також ХТІН. Гостру нефротоксичність ЦсА посилюють аміноглікозидні антибіотики, рентгеноконтрастні засоби (PKC), НСПП, фуросемід, каптоприл, ципрофлоксацин, амфотерицин В, бісептол, дитоксин.

При лікуванні інгібіторами АПФ може розвинутись різке зниженняСКФ аж до ГНН. Факторами ризику розвитку гострої ниркової недостатності є двосторонній стеноз ниркових артерій або стеноз артерії єдиної нирки, тяжка серцева недостатність, нефроангіосклероз, а також полікістозна хвороба нирок. У Франції частота преренальної ГНН, спричиненої іАПФ, становить 2,3% всіх випадків лікарської ГНН; у осіб похилого віку частота вище - від 6 до 23%.

Заслуговують на згадку тіазиди, фуросемід, фенілін, алопуринол, ранітидин, ацикловір, здатність яких викликати ГНН (частіше алергічного генезу з розвитком ОТІН) мало відома, хоча в літературі описані десятки подібних спостережень.

Значно рідше спостерігаються гострий лікарський гломерулонефрит (ГН), іноді з гострою нирковою недостатністю, нерідко з вогнищевим некрозом клубочків і можливістю хронізації, а також ниркові васкуліти після введення сироваток і вакцин, пеніциліну, сульфаніламідів, амфетаміну, героїну.

Описані випадки швидкопрогресуючого ГН після тривалого прийому гідралазину, в основному у повільних ацетиляторів, при лікуванні D-пеніциламіном.

При появі перших ознак гострого лікарського ураження нирок потрібна термінова відміна препарату. При недостатній ефективності відміни використовуються специфічні антидоти та екстракорпоральні методи, що елімінують нефротоксичний препарат.

Для лікування лікарської внутрішньоканальцевої обструкції проводять інтенсивну інфузійну приголомшуючу терапію (бікарбонат натрію, манітол, ізотонічний розчин натрію хлориду, глюкоза) з фуросемідом, доповнену алопуринолом при гострій сечокислій нефропатії. За допомогою ГД та ПД з крові видаляються низькомолекулярні водорозчинні медикаменти. Для елімінації великомолекулярних погано розчинних у воді ліків використовують гемофільтрацію, гемосорбцію, плазмаферез.

До замісної терапії ГД вдаються при розвитку ГНН за наявності відповідних показань (див. розділ ГНН). При лікарському ОТИН рекомендуються високі дози глюкокортикостероїдів – внутрішньо або у вигляді пульс-терапії. Лікування стероїдами також ефективне при лікарських імунокомплексних гломерулонефритах та нефриті в рамках сироваткової хвороби.

Якщо говорити не тільки про лікарські, а й – ширше – про ятрогенні нефропатії, то за частотою викликаної ОПН до НСПП наближаються рентгеноконтрастні засоби (РКС). Провідним механізмом нефротоксичності PKC є порушення ниркової гемодинаміки. Посилення тубулярної реабсорбції кальцію, активація РААС, збільшення синтезу Тх-А2 та ендотеліну сприяють нирковій вазоконстрикції, що веде до гіпоксії мозкового шару нирок.

До тяжкого ураження ниркових канальців призводить також пряме токсичне пошкодження PKC канальцевого епітелію, пов'язане зі збільшенням концентрації цитозольного кальцію, а також з гіперурикозурією та гіпероксалурією з подальшою внутрішньоканальцевою обструкцією.

Серед причин госпітальної ГНН PKC займають 3-е місце, що становить 13% всіх випадків госпітальної ГНН з летальністю, що досягає 29%.

При цьому в 70% випадків спостерігається оборотна, частіше преренальна, гостра ниркова недостатність, в інших 30% - ренальна гостра ниркова недостатність з менш сприятливим прогнозом.

Клінічно ураження нирок характеризується гострою нирковою недостатністю (частіше неолігуричною), неселективною мінімальною протеїнурією. Одночасно, особливо після застосування високоосмолярних РКС, можуть розвинутись гіпертонічний криз, гостра енцефалопатія, дегідратація з підвищенням в'язкості крові. Ознаки відновлення функції нирок при преренальній гострій нирковій недостатності зазвичай з'являються через 8-10 днів. При розвитку OKH виявляється втрата натрію із сечею, темпи наростання азотемії вищі, а її тривалість більша, ніж при преренальній ГНН. Для внутрішньоканальцевої обструкції PKC характерна мікрогематурія з кристалурією (уратною, оксалатною) та олігуричною ГНН. Хронізація з подальшим переведенням на програмний ГД настає в середньому в 18% випадків, частіше після олігуричної ГНН. Імовірність розвитку олігуричної гострої ниркової недостатності та хронізації особливо велика при інсулінзалежному цукровому діабеті з діабетичною нефропатією, а також при порушенні функції нирок. Серед інших факторів ризику спостерігаються дегідратація, гіперурикемія, гіперурикозурія, мієломна хвороба, серцева застійна недостатність, стареча нирка. ГНН, обумовлену РКС, слід диференціювати від множинної емболії судин нирок кристалами холестерину. При цьому ГНН розвивається у хворих з тяжким атеросклерозом після рентгеноконтрастного судинного обстеження, часто супроводжується гіпертонічним кризом з гострою лівошлуночковою недостатністю, гострою ішемією мезентеріальних артерій, ураженням сітківки та шкіри.

Для профілактики нефротоксичності PKC слід застосовувати низькоосмолярні неіоногенні препарати (гіпак, омніпак, ультравіст). Перед проведенням рентгеноконтрастного дослідження доцільною є гідратація шляхом внутрішньовенного введення ізотонічного розчину натрію хлориду, призначення антагоністів кальцію.

Враховуючи труднощі розмежування лікарських уражень нирок, що протікають з гострою нирковою недостатністю, ми вважаємо, що важливіше встановити сам факт лікарської гострої ниркової недостатності, тому що основним терапевтичним втручанням є насамперед відміна препарату (хоча при алергічних нефритах може бути ефективним призначення високих доз преднізолону). Все ж таки згадаємо про деякі головні диференціально-діагностичні ознаки. Діурез при гострому канальцевому некрозі та гострому інтерстиціальному нефриті зазвичай збережений (неолігурична ГНН), при гострому ГН та обструкції сечових шляхів часто олігурія-анурія; екскреція натрію та його екскретована фракція при канальцевому некрозі та інтерстиціальному нефриті зазвичай підвищені (низька кількість натрію в сечі говорить проти прямої тубулотоксичної дії препарату). При гострому інтерстиціальному нефриті часто розвиваються інші екстраренальні ознаки гіперсенсибілізації: підвищення в крові рівня IgE, сенсибілізація Т-лімфоцитів крові до лікарських препаратів, збільшення екскреції із сечею бета-2-мікроглобуліну. Виражена протеїнурія характерна для гострого TH. Зрештою, завжди слід оцінювати характер лікарського препарату та мати уявлення про найбільш виражений механізм його дії.

До хронічним лікарським ураженням нироквідносять насамперед хронічний інтерстиціальний нефрит та хронічний TH; крім того, ліки можуть призводити до розвитку калійпенічної нирки, синдрому Фанконі, ниркового синдрому нецукрового діабету, нефролітіазу, ретроперитонеального фіброзу.

Хронічний лікарськийтубулоінтерстиціальний нефрит (ХТІН) може розвинутись при зловживанні анальгетиками, при лікуванні цисплатиною, літієм, сандімуном.

Аналгетична нефропатія(АН) розвивається в осіб, які зловживають анальгетиками протягом багатьох років, характеризується прогресуючим перебігом з частим приєднанням сосочкового некрозу та поступовим розвитком хронічної ниркової недостатності. При морфологічному дослідженні, крім ознак хронічного ІН, виділяють склероз капілярів слизової оболонки сечових шляхів (80-90%), сосочковий некроз (15-40%), фокальний сегментарний гломерулосклероз, пухлини сечових шляхів.

Найбільш нефротоксичні суміші анальгетиків, особливо включають фенацетин. При додаванні до суміші кофеїну або кодеїну, що впливають на настрій, може бути психологічна залежність від препарату. В окремих випадках АН може розвинутись і після прийому якогось одного анальгетика.

У великому дослідженні, проведеному в 15 європейських країнах, серед 226 хворих з АН, діагностованих за допомогою комп'ютернотомографічних критеріїв (див. нижче), 219 хворих приймали два і більше аналгетики (у 173 з них одним з аналгетиків був фенацетин) у поєднанні з кофеїном та /або кодеїном; у 46 хворих, які не приймали фенацетину, нефротоксичність відзначена при поєднанні аспірину з парацетамолом, аспірину з піразолонами, парацетамолу з піразолонами та двох піразолонів.

Відсоток населення, яке регулярно приймає анальгетики, у більшості країн невідомий. За даними деяких європейських досліджень, він коливається між 3 і 4%, але з більшою частотою приймають жінки середнього віку. Так, популяційні дослідження, проведені у Швейцарії, показали, що регулярно використовують анальгетики 4,4% чоловіків та 6,8% жінок. Однак АН розвивається лише у частини осіб, які беруть ці кошти. У Швейцарії протягом 20 років спостерігалися 576 осіб, які зловживали анальгетиками, причому лише у 20 з них розвинулася уремія; ризик розвитку термінальної ниркової недостатності становив 1,7 на 1000 на рік.

Механізми ушкоджуючої дії анальгетиків досі не з'ясовані. Вказують на роль порушень процесів окислення в епітелії канальців та в інтерстиціальній тканині, пригнічення синтезу локально-ниркових ПГ - головних регуляторів медулярного кровотоку в нирках, а також можливість прямої токсичної дії ліків на мозковий шар нирки. Мають значення та генетичні фактори, описані сімейні випадки АН.

АН спостерігається частіше у жінок старше 40 років, які страждають на мігрень або люмбалгіями. Для прояву нефротоксичності необхідний тривалий багаторічний прийом анальгетиків, що пояснює розвиток АН у хворих старшого віку.

Серед 13 хворих, що спостерігалися нами, було 11 жінок і двоє чоловіків віком від 43 до 68 років. 10 із 13 пацієнтів приймали різні аналгетичні суміші, 3 - анальгін з кофеїном. Тривалість прийому анальгетиків до моменту обстеження у клініці становила від 5 до 35 років, а сумарні дози – від 4 до 35 кг (у тому числі, за приблизними підрахунками, дози фенацетину – від 60 г до 11 кг).

АН клінічно проявляється поліурією, помірною сечовим синдромом. Як рання ознака (ще в доклінічній стадії) розглядається зниження відносної щільності сечі, що виявляється у всіх хворих. У 25% відзначається порушення ацидифікації, а у 10% – розвиток явного ниркового канальцевого ацидозу (м'язова слабкість, судоми, кальцифікація мозкового шару нирки, каміння нирок, остеодистрофія). Усі наші хворі пред'являли скарги на спрагу та поліурію. Нерідко саме невгамовна спрага і виражена поліурія змушують хворих з АН вперше звернутися до лікаря, що ми спостерігали у 4 наших пацієнтів.

Сечовий синдром представлений мікрогематурією та помірною протеїнурією. Збільшення гематурії та поява макрогематурії може бути викликане сосочковим некрозом, супутньою інфекцією сечових шляхів. У той самий час розвиток стійкої макрогематурії змушує думати про можливість уроэпителиальной карциноми. Поява масивної протеїнурії (більше 3 г на добу) вказує на тяжке ураження клубочків (зазвичай фокально-сегментарний гломерулосклероз) і є поганою прогностичною ознакою, що свідчить про можливість швидкого розвитку (через 1-2 роки) термінальної ниркової недостатності (ТНН).

У 70% хворих на АН виявляється абактеріальна лейкоцитурія, у 30% - сечова інфекція (частіше безсимптомна). З 13 наших хворих у 9 відзначено рецидивну інфекцію сечових шляхів. Часто виявляється гіперурикемія. Значно частіше, ніж при інших типах хронічного ІН, розвивається гіпертонія, яка іноді може набувати злоякісного перебігу. Гіпертонія може поєднуватися з сольовим виснаженням (внаслідок втрати хлориду натрію із сечею). У наших спостереженнях артеріальна гіпертонія діагностована у 4 хворих, причому в одному випадку – злоякісної течії.

Некроз ниркових сосочків може призвести до епізодів обструктивної гострої ниркової недостатності зі швидким спонтанним відновленням функції нирок, рецидивами захворювання з нирковою колькою, атаками пієлонефриту. У більшості хворих сосочковий некроз протікає безсимптомно (так зване неповне відторгнення некротизованого ниркового сосочка) і проявляється помірним сечовим синдромом. Саме збільшення числа випадків АН є відповідальним за почастішання сосочкового некрозу, що був досить рідкісним у першій половині століття.

Причинами розвитку гострої ниркової недостатності, крім сосочкового некрозу з обструкцією, може бути злоякісна гіпертонія, гіпотонія через розвиток дегідратації, інфаркт міокарда, шлунково-кишкові кровотечі, гострий панкреатит. Обструкція, ускладнена інфекцією, може спричинити піонефроз, сепсис.

За даними низки дослідників, АН діагностується у 80% хворих на стадії хронічної ниркової недостатності, у 10% - при ТПН. ХНН розвивається поступово та прогресує повільно. Є вказівки на збільшення частоти та тяжкості остеодистрофії у хворих на ХНН при АН у порівнянні з хворими на хронічний гломерулонефрит.

Високим є ризик розвитку злоякісних пухлин сечових шляхів. Їх знаходять у 10% пацієнтів, які зловживають анальгетиками. Особливо часто зустрічаються пухлини сечового міхура (50%). Причиною розвитку уроепітеліальної карциноми вважають вплив N-гідрооксильованих метаболітів фенацетину. Можливо, має значення одночасна дія куріння.

Враховуючи широке застосуванняанальгетиків, часто зустрічається їх безконтрольний прийом, труднощі діагностики АН на ранніх стадіях хвороби, необхідно ретельно проводити розпитування хворих, звертаючи особливу увагуна фактори ризику (мігрень, люмбалгія, суглобові болі) і можливе у зв'язку з цим зловживання анальгетиками. Зниження відносної щільності сечі та її ацидифікації - ранні лабораторні ознаки захворювання. Наявність у своїй сечового синдрому дозволяє запідозрити АН.

Відмінними рисами АН є поєднання стійкої асептичної лейкоцитурії з епізодами ниркової коліки, що супроводжується макрогематурією, за відсутності нефролітіазу, поліурія, зменшення розмірів нирок, анемія, що не відповідає тяжкості хронічної ниркової недостатності. При УЗД нирок навіть у стадіях ПН, що далеко зайшла, може бути виявлена ​​типова картина гірлянд кальцифікованих сосочків навколо ниркового синуса. Зміни сосочків варіюють від набряку до дефектів різного ступеня. Некротизовані сосочки можуть залишитися на місці та кальцифікуватися або відірватися в паренхіму нирки, виявляючись рентгенологічно як дефекти наповнення. Комп'ютерно-томографічне дослідження без розмаїття виявляє зменшення розмірів обох нирок у поєднанні з нерівними контурами або кальцифікацією сосочків. KT – найбільш адекватний метод діагностичного дослідження, оскільки дозволяє визначити найбільш патогномонічну ознаку захворювання – кальцифікацію ниркових сосочків.

Біопсія нирки малоінформативна і показана лише за наявності ознак ураження клубочків чи судин. Важливою діагностичною ознакою, яка може бути виявлена ​​при цистоскопії, є характерна пігментація трикутника сечового міхура. При біопсії слизової оболонки цієї ділянки виявляють мікроангіопатію.

Можливість ураження, крім нирок, інших внутрішніх органів та систем, чисельність цих позаниркових уражень призвели до формулювання поняття «анальгетичний синдром». Серед клінічних ознак цього синдрому виділяють:

1) ураження шлунково-кишкового тракту (рецидивуючий стоматит, виразка шлунка);

2) гематологічні (залізодефіцитна, гемолітична та макроцитарна анемії, спленомегалія);

3) серцево-судинні (гіпертонія, генералізований атеросклероз із можливим стенозом ниркової артерії, периферичних артерій, судин головного мозку, ІХС);

4) нервово-психічні розлади, що відзначаються у 80-90% хворих і проявляються головним болем, мігрень, особистісними порушеннями, психозами; при цьому часто спостерігається зловживання проносними, психотропними препаратами, алкоголем, курінням;

5) вплив на гонадну функцію (безпліддя), токсикоз вагітних, тератогенність (?);

6) пігментація шкірних покривів хворих (блідо-жовтий колір) внаслідок наявності в шкірі речовини, близької до ліпофусцину, яка може посилюватися при уремії та розвитку сольтеряючого стану;

7) передчасне старіння.

Нерідко саме наявність будь-якої з ознак аналгетичного синдрому у поєднанні з сечовим синдромом дозволяє лікарю запідозрити зловживання анальгетиками.

Лікування хворих на АН має починатися з повного припинення прийому всіх анальгетиків, включаючи і умовно «безпечні», а також НСПП. Проведені скринінгові аналізи сечі у хворих на АН показують, що більше 85% пацієнтів припиняють прийом ліків, проте 10-15% продовжують приймати їх постійно або епізодично. Необхідно приймати велику кількість рідини (не менше 2 л на день). Показано корекцію метаболічного ацидозу та електролітних порушень, раннє лікування порушень метаболізму кальцію та фосфору

У всіх ситуаціях із наявністю факторів ризику лікарського ураження нирок слід заборонити прийом аналгетичних сумішей. Хворим, у яких раніше розвивалася гостра ниркова недостатність після прийому аналгетичних сумішей або НСПП, ці препарати призначати не слід. У разі крайньої необхідності призначення аналгетичного засобу препаратом вибору може вважатися парацетамол, що має найменшу нефротоксичність.

J.D. Briggs та E.Jones від імені Наукового комітету ERA-EDTA представили у 1999 р. узагальнені дані, що стосуються трансплантації нирок у Європі за 1982-1990 роки. у 798 хворих на АН; їх середній вікстановив 53 роки. 82% хворих були старші 45 років; переважали (72%) жінки. Виживання трансплантату через 8 років було таким самим, як у хворих з первинними захворюваннями нирок (відповідно 51 і 47 %), проте виживання хворих було значно нижчим (5-річна - 83 і 88 %, 10-річна - 61 і 77 % відповідно) .

Хронічний ТІН може розвиватись при лікуванні цисплатиною (в онкологічній практиці).

Виражену нефротоксичність має циклоспорин А (ЦсА, сандімун), що призводить до розвитку своєрідного хронічного ТІН (сандімунова нефропатія), який розвивається як у пересадженій нирці, так і у власних нирках реципієнта при пересадці серця, печінки тощо. При застосуванні високих доз сацдімуну (10-15 мг/кг) після трансплантації серця або печінки сандімунова нефропатія призводить до термінальної уремії на 7-8 році пересадки у кожного 10-го реципієнта; значно рідше спостерігається розвиток сандімунової нефропатії при застосуванні низьких доз препарату – 5 мг/кг. До механізмів хронічної нефротоксичності сандімуну відносяться звуження аферентної артеріоли, індукція NO-залежного апоптозу клітин тубулярного епітелію та інтерстиціального фіброзу, стимуляція синтезу трансформуючого фактора росту (TGF-в1) та пряма ушкоджуюча дія на ендотелій судин.

Патогенетичну роль грають також сандімунова об'єм-натрійзалежна гіпертонія і метаболічні порушення, що розвиваються при тривалому лікуванні сандімуном: гіперурикемія і гіпергомоцистеїнемія. Сандімунова нефропатія частіше маніфестує на 2-4-му році лікування, характеризується прогресуючим інтерстиціальним фіброзом, артеріальною гіпертонієюта повільно прогресуючою нирковою недостатністю. Рідше зустрічаються облітеруюча артеріолопатія з гломерулопатією на кшталт ФСГС і гемолітико-уремічний синдром, що відрізняються важкоконтрольованою гіпертонією з високою протеїнурією (без НС) і швидшими темпами прогресування ниркової недостатності.

Для профілактики нефротоксичності сандімуну рекомендують малі та середні дози препарату з обов'язковим моніторуванням його концентрації у крові. Ефективні та антагоністи кальцію. Вони коригують «сандімунову» гіпертонію та ниркову вазоконстрикцію, надають позитивний вплив на функцію Т-лімфоцитів та фармакодинаміку сандімуну. Застосування верапамілу, дилтіазему, амлодипіну дозволяє зменшити добову дозу сандімуну. Натріюретичний гормон (атріопептид) також рекомендується для профілактики нефротоксичності сандімуну.

Такролімус (Т-506), що останніми роками з успіхом застосовується в трансплантології при резистентності до сандімуну, також має нефротоксичний ефект, особливо виражений при застосуванні високих доз. При цьому «такролімусова» нефропатія за клінічними та морфологічними ознаками схожа з сандімуновою, хоча рідше проявляється гіпертонією та гемолітико-уремічним синдромом.

Різні ліки можуть викликати виражені канальцеві дисфункції, які нерідко не супроводжуються морфологічною картиною ТІН. При лікуванні препаратами літію (психічно хворих і хворих на дифузний токсичний зоб) ураження нирок проявляється нирковим нецукровим діабетом і канальцевим ацидозом дистального типу, іноді і хронічним ТІН. R.Boton і співавт., проаналізувавши опубліковані дані про 1172 хворих, які тривало отримували лікування літієм, відзначили у 54% їх зниження концентраційної здатності нирок з вираженою поліурією. Передбачається, що викликаний літієм синдром ниркового нецукрового діабету пов'язаний із накопиченням літію в клітинах збірних трубочок, де він взаємодіє з циклічним АМФ, що призводить до інгібіції регуляції транспорту води антидіуретичним гормоном.

До розвитку ниркового нецукрового діабету можуть призводити також амфотерицин В та дифенілгідантоїн.

Препарати, що викликають гіпокаліємію різними шляхами: проносні, що тривало застосовуються; діуретики, що діють у товстій висхідній частині петлі Генле (фуросемід, етакринова кислота) або в початковій частині дистальних канальців (тіазиди) - можуть призводити і до розвитку калійпенічної нефропатії, яка характеризується зниженням ниркового кровотоку та СКФ, а при тривалій та тяжкій , утворення кіст в нирковій тканині.

Другу групу хронічних лікарських нефропатій складають імунні гломерулонефрити, що розвиваються в результаті гострого лікарського (а також вакцинного, сироваткового) нефриту або поволі. Такий поступовий початок, часто з розвитком нефротичного синдрому, характерний для нефритів, що виникають при лікуванні препаратами золота, D-пеніциламіном, препаратами ртуті, вісмуту, антидіабетичними сульфаніламідами, протисудомними препаратами, каптоприлом. При цьому частіше виникає мембранозний нефрит, хоча можливі і більше важкі варіантиз депозитами на базальних мембранах, але без ЦВК, що змушує припускати місцеву освіту.

"Золота нефропатія" може розвинутися не тільки при парентеральному, а й пероральному лікуванні препаратами золота. Гістологічно характеризується різними морфологічними варіантами (частіше розвивається мембранозний нефрит, рідше – мінімальні зміни, мезангіопроліферативний ГН), відрізняється сприятливою природною течією з повною нормалізацією аналізів сечі в середньому через 11 місяців після відміни препаратів золота. У зв'язку з цим є сумнівною доцільність імунодепресивної терапії.

У спостереженнях R.Cattran та співавт. протеїнурія відзначена у 9% хворих, лікованих D-пеніциламіном. Цікаво, що «пеніциламінова» нефропатія розвивається частіше у хворих, у яких раніше відзначалася протеїнурія при кризотерапії.

Препарати золота можуть викликати у хворих на ревматоїдний артрит не тільки типовий нефротичний нефрит, а й зовсім інші типи уражень нирок - канальцеві дисфункції, гострий інтерстиціальний нефрит (з виявленням золота в інтерстиції при рентгеноструктурному аналізі) з нирковою недостатністю, васкуліти.

Літій, що частіше викликає канальцеві дисфункції, іноді також призводить до розвитку нефротичного нефриту. В одному нашому спостереженні у хворої на маніакально-депресивний психоз після лікування карбонатом літію значно покращилося психічний стан, але розвинувся HC (при біопсії виявлено мінімальні зміни клубочків) з гарною відповіддю на терапію ГК.

Ліки можуть індукувати інші поразки нирок. Так, сульфаніламіди, алопуринол, тріамтерен, фуросемід, солі кремнію, гідроксид алюмінію при тривалому застосуванні можуть призвести до розвитку нефролітіазу. Метизергід, бета-блокатори, бромокриптин можуть індукувати ретроперитонеальний фіброз.

Таким чином, більшість ліків можуть пошкоджувати нирки, будь-який препарат потенційно нефротоксічний. Негативні лікарські впливи на нирки різноманітні, одні й ті самі ліки можуть пошкоджувати нирки різними шляхами та призводити до різноманітних структурно-функціональних ушкоджень. Все ж кожному з них властивий найбільше частий шляхушкодження, знання якого дозволяє лікарю цілеспрямованіше проводити профілактику ниркових лікарських ушкоджень.

Для профілактики слід пам'ятати про фактори ризику нефротоксичності. Ще раз нагадаємо, що ризик нефротоксичного ефекту ліків великий у старечому віці, при обмінних захворюваннях (подагра, цукровий діабет, генералізований атеросклероз), хронічній серцевій недостатності, цирозі печінки, при алкоголізмі та наркоманії, при хронічних захворюваннях нирок (особливо при зниженні їх функції) та після трансплантації.