Алергологічний анамнез стає першим етапом проведення діагностики, його формують одночасно з клінічним анамнезом і одночасно аналізують. Головні цілі такого анамнезу - це виявлення алергічної патології, її форми, причинних алергенів.

12. Вплив різноманітних продуктів харчування, напоїв, алкогольних напоїв на перебіг захворювання. Вплив косметичних засобів та засобів від комах та інших засобів побутової хімії. Вплив контактів із різними тваринами, постільною білизною, одягом.

Цілі збору алергологічного анамнезу Виявлення можливості генетичної схильності до прояву алергії. Виявлення співвідношення чинників довкілля із розвитком патології. Можливе виявлення груп або одиничних алергенів, які б пояснити розвиток патології.

Опитування пацієнта дає можливість визначити передбачувані алергени та встановити передбачуваний тип реакції гіперчутливості організму. Припущення згодом мають бути підтверджені обстеженням проведенням провокаційних, шкірних та інших тестів.

Перелік документів для госпіталізації:

• Направлення на госпіталізацію до цього відділення.
• Медичний поліс.
• Довідка про інфекційні контакти.

За відсутності одного із документів проконсультуватися у завідувача відділення.

Виписка з розвитку дитини, чи ксерокопії виписок попередніх госпіталізацій, чи амбулаторна карта хворого (бажані).

2. Провести розмову з батьками про передбачуваний план обстеження, приблизні терміни госпіталізації, отримати у батьків письмову поінформовану згоду на проведення діагностичних маніпуляцій (бланк, вкладений в історію хвороби, підписується батьком (опікуном) та лікарем (студентом), який проводив бесіду).

3. Провести збір анамнезу та об'єктивне обстеження дитини (дивись нижче).

4. Оформити історію хвороби.

На титульний лист історії хвороби виноситься діагноз установи, що направила, діагноз на час вступу (попередній діагноз). Ставиться підпис студента (розбірливо).

Зафіксувати в історії анамнез життя, до графи перенесені захворювання включити супутні захворювання, про які є відомості у виписці (або амбулаторній карті), намалювати схему генеалогічного дерева, зробити висновок щодо генеалогічного, алергологічного, епідеміологічного анамнезу.

Анамнез хвороби розпочати з докладного опису скарг хворого – почати з істотних (що стосуються основного захворювання), доповнити супутні скарги.

Після вивчення відповідної літератури бажано наступного дня пацієнтові, госпіталізованому планово, поставити уточнюючі питання, доповнити анамнез.

Зразкова схема збору анамнезу та оформлення історії хвороби під час роботи у приймальному відділенні стаціонару

Збір скарг

Опитування дитини та її батьків починають із з'ясування скарг. Виділяють провідні (головні) скарги. Кожна скарга уточнюється шляхом додаткових питань. Наприклад, за наявності скарг на напади задишки необхідно з'ясувати, в який час доби ці напади виникають з якою частотою, чим провокуються і чим купуються, яке становище займає дитина під час нападу, яка фаза дихання при цьому утруднена, чи є хрипи, чутні на відстані (дистантні хрипи). Часто пацієнт називає не всі свої скарги. Запідозривши ту чи іншу патологію, необхідно запитати і про інші симптоми, характерні для цього захворювання. Наприклад, дитина скаржиться на біль у епігастрії. Поставивши додаткові питання, з'ясовуємо, що крім іншого хворого турбують печія, відрижка кислим, запори. Тобто крім абдомінального больового синдрому у пацієнта має місце диспепсичний синдром.

Проведений розпитування має стосуватися функціонального стану всіх органів та систем організму (можлива супутня патологія, полісистемність ураження).

При викладанні скарг історія хвороби краще викладати кожну скаргу однією пропозицією як поширеного, детально описаного визначення.

Наприклад, історія хвороби розділ «скарги» може бути записаний так:

Скарги хворого під час вступу до клініки:

• болі в епігастральній ділянці, помірній інтенсивності, натще або через 30 хвилин після їди (особливо гострої), що проходять після прийому гастал;
• печія, яка провокується вживанням кави, шоколаду, усувається прийомом молока або гастал;
• почуття швидкого насичення під час їжі;
• запори (стілець 2 рази на тиждень).

Скарги, викладені компактно, мають високу інформативність, вказують на високу ймовірність наявності у хворого гастродуоденіту з підвищеною кислотністю (ранні болі в епігастрії і почуття швидкого насичення властиві гастриту, голодні болі в пилородуоденальній зоні типові для дуоденіту, а ефективність прийому до запорів свідчать про гіперацидність).

Анамнез захворювання

Більшість студентів зазнають труднощів, викладаючи цей розділ в історії хвороби, орієнтуючись лише на попередні діагнози та дати госпіталізації пацієнта. Анамнез хвороби повинен включати:

• опис початку захворювання чи першого дня хвороби;
• динаміку симптомів та синдромів;
• проведене раніше обстеження та його результати (бажано вказати спочатку виявлені патологічні зміни і потім коротко подати цифрові дані);
• проведене раніше лікування (препарати, дози та тривалість прийому) та його ефективність, причини госпіталізації;

приклад. Болі в епігастральній ділянці відзначили вперше у віці 8 років, які виникали через 2-3 години після прийому гострої їжі. За дотримання дієти болі зникали. У віці 12 років після стресової ситуації в сім'ї з'явилися інтенсивні болі в надчеревній ділянці натщесерце, після тривалих перерв у їжі, а також через 2-3 години після їжі, до яких приєдналися печія, відрижка кислим шлунковим вмістом, запори. Тимчасове полегшення приносило прийом альмагелю. Надходить на обстеження та лікування.

приклад. Відзначає погану переносимість фізичних навантажень, віддає перевагу спокійним іграм, часто хворіє на ГРВІ, відстає у фізичному розвитку (має дефіцит маси тіла). Діагноз ВВС встановлено з народження, спостерігається дитячим кардіологом та кардіохірургом. Отримує курси кардіотрофічної терапії не менше 2 разів на рік. Остання госпіталізація рік тому. Надходить на планове обстеження та корекцію терапії.

Анамнез життя

Збір анамнезу в дітей віком різного віку має деякі нюанси. У дітей віком до 3 років особливу увагу слід приділяти особливостям перебігу пренатального, інтранатального та раннього постнатального періодів.

Зразкова схема збору анамнезу життя дитини раннього віку

Вік батьків на момент народження дитини (занадто юний вік матері, пізні пологи – після 40 років, велика різниця у віці батьків підвищують ризик уроджених аномалій розвитку або народження дитини з відхиленнями у стані здоров'я).

Спадковість (генеалогічний анамнез). Необхідно скласти схему генеалогічного дерева пацієнта. Спочатку зручніше відобразити спадковість по лінії матері, потім батька. Ліворуч від генетичної карти римською цифрою позначають номер кожного покоління: І покоління – дідусі та бабусі, ІІ покоління – батько, мати, тітки, дядьки, ІІІ – пробанд (обстежувана дитина), його брати, сестри, у тому числі двоюрідні. Зліва направо арабськими цифрами починаючи з 1 позначають порядковий номер усередині кожного покоління. Робиться висновок стан здоров'я родичів пацієнта.

приклад. Спадковість обтяжена захворюваннями системи органів кровообігу (дід і бабка хворого по материнській лінії страждали на гіпертонічну хворобу, дід помер у 65 років від інсульту), травлення (виразкова хвороба у тітки по батьківській лінії), по алергічних захворюваннях (нейродерміт у матері пацієнта).

Якщо батьки не можуть згадати хвороби та причини смерті родичів, це відображають в історії хвороби. Принаймні ця фраза підтвердить, що студент цікавився цими питаннями. Знаючи патогенез захворювання, бажано запитувати про конкретні хвороби, які могли бути у родичів. Наприклад, при підозрі на аутоімунний процес, необхідно запитати у батьків дитини, чи не було у родичів ревматоїдного артриту, ревматизму, системного червоного вовчака, інсулінозалежного цукрового діабету і т.д. При підозрі на вегетативну дисфункцію за ваготонічним типом запитати такі захворювання у родичів, як бронхіальна астма, виразкова хвороба, гастрит тощо. (Ваго залежні хвороби).

Антенатальний анамнез.

Яка за ліком вагітність.

Термін між цією вагітністю та попередньою (або абортом) – для народження здорової дитини необхідний інтервал між вагітностями не менше 2-3 років, при проміжку менше 1 року вищий за ризик народження хворої дитини через порушене функціонування фетоплацентарного бар'єру. Як протікали попередні вагітності та чим закінчилися (викидні, мертвонародження, недоношені діти).

Бажаність дитини, планування вагітності.

Як протікала дана вагітність: токсикози (нудота, блювання, набряки, гіпертонія, нефропатія, еклампсія, анемія) або захворювання матері під час вагітності (у який термін), прийом ліків.

Професійні шкідливості вагітної, використання декретної відпустки.

Патологія плода чи плаценти за даними УЗД.

Інтранатальний анамнез.

Пологи своєчасні, передчасні, переношена вагітність.

Тривалість пологів (стрімкі чи затяжні).

Фізіологічні або патологічні (у тазовому передлежанні, кесарів розтин).

Період новонародженості.

Чи відразу закричала дитина.

Оцінка за шкалою Апгар – задовільний стан – 8-10 балів.

3 ступеня асфіксії новонародженого.

Легка асфіксія – 6-7 балів.

Середній тяжкості – 4-5 балів.

Важка – 0-3 бали.

Вага та зростання при народженні.

Фізичний стан недоношених дітей оцінюють за спеціальними таблицями, визначають відповідність параметрів маси та зростання гестаційного віку.

У доношену дитину оцінюють масо-ростовий коефіцієнт (МРК): маса в грамах ділиться зростання дитини у сантиметрах (норма 60-80).

При МРК менше 60 роблять висновок про пренатальну гіпотрофію.

I ступінь - МРК = 59-56.

II ступінь - МРК = 55-50.

III ступінь - МРК = 49 і менше.

Наявність родової травми, вад розвитку.

Час застосування до грудей, зменшення маси та час відновлення ваги новонародженого.

Жовтяниця новонародженого (фізіологічна чи патологічна: з'явилася у першу добу, трималася понад 10 днів).

Загоєння пупкової ранки.

Стан шкіри.

Резус та АВО-конфлікти, інші захворювання.

Терміни витягу з пологового будинку.

Вигодовування:

• природне - до якого віку, активність ссання, час перебування дитини у грудях, режим годування, заходи боротьби з гіпогалактією;
• змішане або штучне, правильність введення догодовування, прикормів, соків.

Фізичний та нервово-психічний розвиток.

• Темпові збільшення маси і довжини тіла.
• Терміни та порядок прорізування зубів.
• Коли почав тримати голову, повертатись на бік, зі спини на живіт, сидіти, повзати, стояти, ходити, бігати.
• Коли став усміхатися, гулити, впізнавати матір, вимовляти склади, слова, фрази, запас слів до 1 року та до 2 років.
• Поведінка дитини вдома та в колективі.
• Сон, його особливість та тривалість.

Перенесені захворювання, у тому числі інфекційні (із зазначенням тяжкості та ускладнень), супутні захворювання (перинатальна енцефалопатія, рахіт, харчова алергія, анемія, дистрофія), хірургічні втручання.

Профілактичні щеплення, реакції у поствакцинальний період, результати туберкулінових проб.

Лікарський анамнез – патологічні реакції на прийом лікарських препаратів, аналіз можливості побічної, токсичної дії ліків (як часто проводилася антибактеріальна терапія, застосування нестероїдних протизапальних засобів, тривалість прийому ліків, лікарських трав, харчових добавок, вітамінів). Наприклад, безконтрольний прийом дитиною аскорбінової кислоти з глюкозою може спровокувати появу оксалурії та мікрогематурії.

Алергологічний анамнез – наявність в анамнезі атопічного дерматиту, алергічних реакцій на харчові продукти, ліки та інші алергени (шкірні прояви, ураження респіраторного тракту, ШКТ, алергічний вульвіт). приклад. Алергологічний анамнез обтяжений: на першому році життя відзначені прояви атопічного дерматиту (гіперемія та сухість шкіри щік при вживанні соків, солодощів), реакція на ампіцилін у вигляді гігантської кропив'янки.

Епідеміологічний анамнез (за останні 3 тижні):

• контакт із інфекційними хворими;
• порушення стільця у дитини та членів сім'ї;
• виїзд хворого межі проживання.

Приклад 1. Протягом останніх 3 тижнів дитина перебувала у місці проживання, в контакті з інфекційними хворими не була, порушень випорожнень у дитини та родичів не відзначалося. Висновок: епідеміологічний анамнез не обтяжений.

Приклад 2: Епідеміологічний анамнез обтяжений контактом з хворим на кашлюк, що відбувся 8 днів тому.

Матеріально-побутові умови (задовільні чи незадовільні) – з'ясування несприятливих причин, які могли б сприяти розвитку захворювання:

· Побутові умови;

· Дохід сім'ї;

· Режим дня, харчування, регулярність прогулянок, заняття з дитиною гімнастикою;

· Шкідливі звички батьків.

Екологічний анамнез (район проживання, близькість до автомагістралей, хімічних підприємств).

Особливості збирання анамнезу життя у дітей старшого віку

Можливий більш короткий виклад особливостей розвитку та харчування у ранньому віці. Але навіть у підлітків важливим є виявлення з анамнезу факторів ризику ураження ЦНС в антенатальний та перинатальний періоди. Так, у пубертатному віці на тлі інтенсивного зростання дитини та гормональної перебудови може виявитися декомпенсація перинатального дефекту ЦНС у вигляді дисфункції гіпоталамуса, резидуальної енцефалопатії, вегетативної дисфункції. Перинатальне ураження ЦНС може призвести до відстрочених порушень нервової, вегетативної регуляції тонусу бронхів, моторики ШКТ, діяльності серцево-судинної системи.

Статевий розвиток - потрібно вказати терміни появи вторинних статевих ознак, їх послідовність, записати формулу статевого розвитку - у дівчаток віком від 8 років, у хлопчиків віком від 10 років (за показаннями і в молодшому віці).

Гінекологічний анамнез у дівчаток-підлітків.

приклад. Менструації з 13 років встановилися відразу, цикл 28 днів, тривалість 3-4 дні, нерясні, безболісні. Дата останньої менструації.

Поведінка дитини вдома та в колективі, успішність у школі, особистісні особливості дитини, шкільне та позашкільне навантаження, стреси.

Шкідливі звички дитини – куріння, вживання алкогольних напоїв, токсикоманія, наркоманія.

Інші розділи описуються аналогічно вище наведеної схеми.

Об'єктивне обстеження (status praesens)

Об'єктивне обстеження хворого починається з оцінки загального стану. Тяжкість стану пацієнта визначає черговість, обсяг та місце проведення лікувальних заходів, необхідність, можливість та допустимість додаткових лабораторно-інструментальних методів обстеження.

Status praesens objectivus (дані об'єктивного дослідження).

Загальний стан дитини (задовільний, середнього ступеня важкості, тяжкий, вкрай тяжкий).

Критерії тяжкості стану

1. Наявність об'єктивних скарг.

2. Ступінь вираженості інтоксикаційного синдрому:

• зміни поведінки (збудження з ейфорією, збудження з негативізмом, збудження із сомнолентністю, сомнолентність);
• порушення свідомості (сомнолентність, ступор, сопор), втрата свідомості (кома):
• сомнолентність - млявість і сонливість, сон поверхневий, короткий, стогнання замість плачу, слабка реакція на огляд, зниження шкірної чутливості та рефлексів;
• ступор – після енергійного впливу дитина виходить із заціпеніння, реакція на біль виразна, але нетривала, рефлекси знижені;
• сопор – немає шкірної чутливості, реакція на біль невиразна, збережені зіннікові та рогівкові рефлекси та ковтання;
• кома – немає рефлексів та шкірної чутливості, немає реакції на зовнішній вплив, згасання рогівкового та корнеального рефлексів аж до їх зникнення, порушення ритму дихання;
• зміни вітальних показників (зміни ЧД, ЧСС, АТ);
• порушення гомеостазу – зміни КЩС, ЕКГ, гематокриту, коагулограми, вмісту в крові цукру, електролітів, токсичних речовин.

3. Ступінь вираженості порушень функцій органів та систем, загроза життю та здоров'ю за даними лікарського огляду, обстеження, лабораторно-інструментальними показниками.

4. Становище:

• активний;
• вимушене становище виключає задовільний стан;
• пасивне становище (не може самостійно змінити позу), як правило, свідчить про тяжкий стан хворого.

Ступені тяжкості стану

• Задовільне – відсутність скарг, немає порушень із боку внутрішніх органів.
• Середній тяжкості – наявність скарг, свідомість збережено, становище активне, але активність знижена, компенсовані порушення функцій внутрішніх органів.
• Тяжке – порушення свідомості (ступор, сопор, кома), декомпенсація діяльності органів прокуратури та систем, полисистемность поразки з поліорганної недостатністю.
• Вкрай важке - поява симптомів, що загрожують життю.

Не слід плутати поняття «стан» і «самопочуття» - останнє може бути задовільним при порушеному стані дитини (наприклад, у дитини фебрильна лихоманка, а вона активна, веселий – стан середньої тяжкості, задовільний самопочуття). У дитини, яка отримує курс хіміотерапії з приводу гострого лейкозу, за відсутності активних скарг стан розцінюватиметься як тяжкий із захворювання. Або стан важкий за вираженістю тромбоцитопенічного синдрому, або стан важкий за сукупністю патології. Або стан середньої тяжкості за наявності артеріальної гіпертензії першого ступеня. Або стан тяжкий за порушенням функції нирок (у дитини з хронічною нирковою недостатністю). Стан середньої тяжкості за наявності серцевої недостатності ІІ стадії. Стан тяжкий за вираженістю анемічного синдрому (при тяжкій анемії).

Потім описують:

Самопочуття хворого, контакт із оточуючими;

Положення (активне, пасивне, вимушене);

Свідомість (ясна, сумнівна, сопорозна);

Настрій (врівноважений, лабільний, пригнічений);

Апетит.

Стигми дизембріогенезу: перерахувати виявлені дизморфії, вказати рівень стигматизації (підвищений, у межах допустимого) – важливо за підозри на вроджену патологію, вади розвитку органів.

Увага! Всі системи описують за наступними 4 ознаками і лише у певній послідовності:

пальпація;

Перкусія;

Аускультація.

Система, у якій знайдено патологічні зміни, описується докладно (за схемою нижче), короткий виклад допустимо лише за відсутності патології.

Огляд шкіри: колір та його порушення (блідість, іктеричність, гіперемія, ціаноз, порушення пігментації), висипи, зміни судинного малюнка, стрії.

Пальпація шкіри – температура, вологість, бархатистість, еластичність (нормальна, знижена чи підвищена), гіперестезія, дермографізм.

Придатки шкіри – волосся, нігті.

Слизові оболонки очей, рота, зіва – колір, вологість, наліт, висипи, гіпертрофія піднебінних мигдаликів, задня стінка глотки, язик, стан зубів.

Підшкірний жировий шар: рівень розвитку, рівномірність розподілу; товщина жирових складок на зовнішній поверхні плечей, стегон, під кутами лопаток, лише на рівні пупка; ущільнення, тургор м'яких тканин; пастозність, набряки (локалізація та поширеність).

М'язова система: ступінь розвитку м'язів (слабкий розвиток, задовільний), рухова активність (не порушена, гіпокінезія, гіперкінези); Хвостека, Труссо, Люста).

Кісткова система:

Пропорційність розвитку скелета,

Розмір голови (нормальних розмірів, мікроцефалія, макроцефалія), форма голови (мезокранія, брахікранія, доліхоцефалія), патологічні форми голови (гідроцефальна форма, плагіоцефалія, скафоцефалія, тригоноцефалія, брахіцефалія, акроцефалія). розміри великого тім'ячка, податливість його країв;

Форма грудної клітки (конічна, циліндрична, плоска; патологічні форми грудної клітки – кільоподібна, лійкоподібна, бочкоподібна); рахітичні «чітки», Гаррісонова борозна, асиметрія грудної клітки;

Форма спини:

Нормальна,

Порушення постави: грудний гіперкіфоз (сутулий), поперековий

гіперлордоз (плоскогнута), комбінація грудного кіфозу та

поперекового гіперлордозу (кругло-увігнута, сідлоподібна), тотальний

кіфоз (кругла спина), плоска спина – без фізіологічних вигинів,

сколіоз (вказати, якого відділу хребта, ступінь сколіозу);

Болючість при пальпації та перкусії черепа, грудини, хребта;

Огляд кінцівок, короткорукість, довгорукість, при підозрі на

арахнодактилію провести тести (великого пальця, зап'ястя, тест «пупка»),

«браслети», «нитки перлів», викривлення кінцівок (варусне,

вальгусне); плоскостопість (у дітей старше 4-5 років);

Форма, величина суглобів, виявлення клінічних ознак артриту

(дефігурація та деформація суглоба, болючість, місцева гіперемія

шкіри та підвищення місцевої температури, порушення функції суглоба),

вимірювання кола суглоба, обсяг рухів у суглобах (збережено,

знижений – у яких суглобах, гіпермобільність суглобів), хрускіт та

болючість при рухах.

Увага! При описі цього та інших питань даного розділу історії хвороби необхідно враховувати доцільність опису деяких симптомів залежно від віку дитини.

Наприклад: такі ознаки рахіту, як рахітичні «чітки», «нитки перлів» та інше, вказують лише у дітей 1-2 роки життя, оскільки діагноз рахіту ставиться саме в цьому віці. У хворого старшого віку немає необхідності перераховувати їхню відсутність.

Лімфатична система (якщо лімфатичні вузли пальпуються, необхідно вказати їхню локалізацію та характеристики).

Система органів дихання:

Носове дихання (вільне, утруднене, відсутнє);

Кашель під час огляду, наявність мокротиння;

Частота дихань за одну хвилину (норма, брадипное, тахіпное);

Ритм (ритмічне, аритмічне);

Патологічні типи дихання;

Тип дихання (грудний, черевний або змішаний);

Задишка (інспіраторна, експіраторна чи змішана);

Грудна клітина (форма, симетричність, розташування ребер, що у диханні);

Пальпація (резистентність, болючість, товщина шкірної складки з обох боків на рівні кутів лопаток, перебіг ребер, ширина міжреберних проміжків, голосове тремтіння);

Перкусія порівняльна: ясний легеневий звук, коробковий звук, притуплення перкуторного звуку, тупість – із зазначенням локалізації;

Перкусія топографічна: нижні межі по середньоключичній лінії праворуч, середнім пахвовим та лопатковим лініям з обох сторін (у всіх вікових групах); екскурсія легень середньоаксилярними лініями, висота верхівок легень спереду і ззаду, ширина полів Креніга (у дітей шкільного віку);

Симптоми збільшення внутрішньогрудних лімфатичних вузлів: чаші

Філософова, Аркавіна, Кораньї-Медовікова, Маслова;

Аускультація: пуерильне дихання, везикулярне, бронхіальне, жорстке,

ослаблене, амфоричне, саккадоване; хрипи сухі дзижчать,

свистячі, вологі велико-, середньо-і дрібнопухирчасті; крепітація;

шум тертя плеври - із зазначенням локалізації; Бронхофонія.

Система органів кровообігу:

Зовнішній огляд та пальпація:

Пульсація сонних артерій, набухання і пульсація шийних вен, венозна мережа, пульсація в епігастрії;

Серцевий горб, серцевий поштовх, верхівковий поштовх, його локалізація, сила, поширеність; «котяче муркотіння»;

Пульс на променевій артерії, його характеристики – частота за хвилину, синхронність, наповнення, напруга, ритм;

Пульс на артеріях нижніх кінцівок (на стегнової артерії та артерії тилу стопи) – чітка пульсація, ослаблення чи відсутність пульсації;

Перкусія: межі відносної серцевої тупості;

Аускультація:

Тони серця, їх звучність, ясність, чистота, наявність акцентів,

розщеплення тонів, ритм;

Характеристика систолічного та діастолічного шумів – тембр, інтенсивність, місце найкращого вислуховування, іррадіація, тривалість, провідність, залежність від зміни положення тіла та навантаження; шум тертя перикарду.

артеріальний тиск на обох руках; АТ на ногах (при ослабленні або

відсутності пульсації на стегнової артерії, артерії тилу стопи), оцінка

АТ за центильними таблицями з урахуванням віку, статі, зростання дитини.

Система органів травлення:

Огляд ротової порожнини: слизова оболонка (волога, суха, чиста, колір); зів (забарвлення, нальоти, задня стінка глотки, мигдалики); язик (чистий, вологий, забарвлення, нальоти, фолікули, тріщини, стан сосочків, відбитки зубів з обох боків язика); зуби (молочні, постійні, формула зубів);

Огляд живота: форма та величина живота, розширення вен передньої черевної стінки, видима перистальтика, стан пупка та участь передньої черевної стінки в акті дихання;

Перкусія живота: виявлення симптомів асциту, визначення розмірів печінки за Курловом, розмірів селезінки, симптомів Менделя, Лепіні;

Поверхнева пальпація живота: напруга, болючість, гіперестезія, ущільнення, їх наявність та локалізація; розбіжність прямих м'язів живота, стан пупкового кільця, пахвинних кілець;

Глибока методична пальпація по Образцову-Стражеско: пальпація сигмовидної, сліпої, висхідної, поперечно-ободової та низхідної кишок, пальпація печінки (нижній край гострий, закруглений, м'який, щільний, болісний, безболісний, поверхня гладка, горбиста); болючість у точці Кера, міхурові симптоми (Кера, Ортнера, Мерфі, Георгієвського-Мюссі, Боаса); пальпація шлунка (болючість, «шум плескоту»), селезінки, мезентеріальних лімфатичних вузлів, підшлункової залози, пальпація панкреатичних точок (точки Дежардена, Мейо-Робсона), симптом Щеткіна-Блюмберга;

Аускультація (нижня межа шлунка методом аускультоафрикції, вираженість перистальтики);

Стан ануса (тріщини, зяяння, випадання прямої кишки);

Частота та характеристика випорожнень, вид випорожнень (колір, запах, консистенція та патологічні домішки).

Система нирок та сечовивідних шляхів:

Огляд: наявність «ниркової» блідості, набряків, огляд області попереку;

Пальпація нирок, точок «тривоги», сечоводових точок, сечового

Перкусія верхньої межі сечового міхура; симптом Пастернацького;

Частота та характеристика сечовипускань (болючість, нетримання);

Сеча (зовнішні ознаки – колір, прозорість, слиз, осад).

Нервова система: у дітей раннього віку (до 3 років) описують критерії НПР та їх відповідність етапу формування (вказати групу НПР та ступінь відставання).

Патологічні відхилення (ригідність потиличних м'язів, напруга великого тім'ячка, симптоми Керніга, Брудзинського та ін) вказують у хворих усіх вікових груп.

Ендокринна система: порушення росту (гігантизм, нанізм, гіпостатура), маси тіла (гіпотрофія, виснаження, паратрофія та ожиріння), стан щитовидної залози (величина, особливості пальпації), статевий розвиток (формула статевого розвитку у дівчат старше 8 років і у хлопчиків старше 10 років, відповідність до віку, менструальний цикл).

Після опису об'єктивних змін робиться висновок щодо діагнозу (попередній діагноз може збігатися, а може і не збігатися з діагнозом на час вступу). Вказується, із якими захворюваннями необхідно провести диференціальний діагноз.

Потім оцінюється фізичний розвиток дитини.

Антропометричні показники: маса та довжина тіла (фіксуються медичною сестрою на титульному листку історії хвороби) – оцінка за центильними таблицями з укладанням.

При підозрі дефіцит чи надлишок маси тіла проводиться поглиблена оцінка методом сигмальних відхилень, вказується ступінь дефіциту маси чи ожиріння.

Приклад запису історія хвороби оцінки фізичного розвитку:

Фізичний розвиток. Дівчинка 13 років.

Зріст 158 см – 5 коридор

Вага 55,5 кг – 5 коридорів.

Висновок: Нормальний фізичний розвиток.

Приклад 2: Фізичний розвиток. Хлопчик 13 років.

Зріст 170 см – 8 коридор (понад 95 центилів)

Вага 72 кг – 8 коридорів.

Попереднє висновок: високе зростання. За сигмальними таблицями це зростання відповідає 16 рокам.

Належна маса – 56,84+7,79=64,5 кг – 100% (10% - 6,45 кг)

Надлишок маси 7,5 кг – понад 10%, але менше 25% – ожиріння 1 ступеня.

Висновок: ожиріння 1 ступеня, високе зростання.

Оформляється аркуш призначень.

1. Режим 2. Дієта – вказати номер столу

3. Складається план обстеження дитини. У всіх хворих виконується:

1. Загальний аналіз крові – за показаннями (анемія, підозра на аутоімунні захворювання) ОАК з тромбоцитами, ретикулоцитами, дослідження часу згортання та тривалості кровотечі (при геморагічному синдромі).

2. Загальний аналіз сечі

3. Копрограма

4. Аналіз калу на яйця гельмінтів

Далі вносяться обстеження, що входять до діагностичної програми з урахуванням основного та супутніх захворювань. Розширення плану обстеження (вихід за межі діагностичної програми) вимагає обґрунтування – пояснювального запису в щоденнику історії хвороби. Діагностичні програми студент повинен взяти з підручників, посібників з педіатрії або запитати у зав.

Лабораторні дослідження

Біохімічне дослідження крові – при підозрі на запальну етіологію захворювання ведеться пошук маркерів запалення (загальний білок, фракції, СРБ), для виключення ревматичних хвороб досліджується ревматологічний комплекс (до вказаних параметрів додаються РФ, сіалова проба, серомукоїд + титр АСЛ-О, - Кров з вени беруть в один раз).

При підозрі на патологію нирок досліджують нирковий комплекс (сечовину, креатинін, електроліти), виконується проба Реберга (взяття крові із вени тоді краще провести після збирання добової сечі).

При абдомінальних болях, підозрі на патологію органів черевної порожнини, прийомі токсичних препаратів досліджують печінковий комплекс (сечовина, трансамінази, білірубін та фракції, лужна фосфатаза, холестерин, тимолова проба), амілазу крові (оцінка екзокринної функції підшлункової).

При анемії показано дослідження сироваткового заліза, при можливих порушеннях ліпідного обміну – дослідження ліпідів крові (холестерин та його фракції, тригліцериди, α-ліпопротеїди). При підозрі на пухлинну природу хвороби – ЛДГ, онкомаркери (?-фетопротеїн та ін.).

При міалгії показано дослідження КФК (креатинфосфокінази). Студент повинен узгодити із зав.відділенням склад передбачуваного біохімічного аналізу крові та необхідність його виконання у перший день госпіталізації.

Після плану лабораторних досліджень складається план інструментального обстеження дитини (УЗД, рентгенологічні дослідження, ФЕГДС тощо) – терміновість та необхідність цих обстежень слід узгодити із зав.

Потім у аркуші призначень розписуються консультації вузьких спеціалістів (за показаннями) – консультація ЛОР-лікаря, окуліста (у аркуші призначень перед оглядом очного дна необхідно вказати на необхідність закопування в очну щілину 1% тропікаміду або атропіну), невролога тощо. При цьому в тексті історії хвороби (після оформлення попереднього діагнозу) пишуться прохання вузьким спеціалістам та діагностичні кабінети та відділення з обґрунтуванням необхідності даних обстежень. Наприклад:

До кабінету функціональної діагностики

Прошу виконати ЕКГ, ВІДЛУННЯ-КГ, ЕКГ+ВЕМ дитині з МАРС, синусової брадіаритмією.

Підпис студента (лікаря)

До рентгенівського кабінету

Прошу виконати рентгенограму серця у трьох проекціях дитині з ВВС

Підпис студента (обов'язково завірити підписом лікаря)

У кабінет УЗД

Прошу виконати УЗД органів черевної порожнини, надниркових залоз, нирок (+у положенні стоячи)

дитині з артеріальною гіпертензією.

ЛОР-лікарю

Прошу виключити осередки хронічної інфекції, вазопатію носової перегородки дитині з носовими кровотечами, ВВС.

Підпис студента (лікаря)

Окулісту

Прошу оглянути очне дно дитині з артеріальною гіпертензією, гіпертензивно-гідроцефальним синдромом.

Підпис студента (лікаря)

Окулісту

Прошу оглянути очні середовища (огляд із щілинною лампою) та очне дно дитині з Юра.

Підпис студента (лікаря)

Неврологу

Прошу проконсультувати дівчинку з артеріальною гіпертензією, непритомністю, гіпертензивно-гідроцефальним синдромом в анамнезі.

Підпис студента (лікаря)

У листі призначень розписується попередній план лікування – лікарська терапія узгоджується із зав. відділенням, крім назви лікарського препарату вказується його форма випуску, дозування та кратність прийому, особливості прийому (до, після або під час їди). Фіксується дата призначення (як і дати всіх обстежень). У лист призначень вписують консультацію фізіотерапевта (він призначить фізіолікування), ЛФК, масаж (за показаннями – вказати методику та зону масажу, наприклад «масаж комірцевої зони при артеріальній гіпертензії»).

Лист призначень підписується студентом та зав.відділенням (лікарем).

Оформлена історія хвороби перевіряється завідувачем відділення, підписується, передається медичній сестрі на пост.

При подальшому веденні історії хвороби студент пише щоденники, в яких відображає динаміку симптомів та синдромів, наводить інтерпретацію аналізів та даних інструментального обстеження. Спільно з лікарем проводиться корекція плану обстеження та тактики лікування. На третій день госпіталізації по можливості необхідно відобразити у щоденнику історії хвороби обґрунтування остаточного діагнозу (зробити це потрібно не пізніше кінця першого тижня перебування хворого у стаціонарі). Діагноз основного захворювання розписується згідно з сучасною класифікацією, обґрунтовується кожне слово діагнозу. Наприклад, у хворого з бронхіальною астмою потрібне обґрунтування наявності самого захворювання (бронхіальної астми), форми (атопічна), тяжкості хвороби, варіанта перебігу, періоду захворювання. Перелічується (без детального обґрунтування) супутня патологія.

Епікриз.

На десятий день госпіталізації, потім один раз на 7-10 днів пишуть етапний епікриз, а після виписки зі стаціонару – виписний епікриз (рекомендації в останньому погоджується із зав. відділенням). Історія хвороби передається до архіву на зберігання протягом 25 років. Відомості про захворювання, його перебіг, результати обстеження, лікування лікар направляє дільничному лікарю у вигляді виписки з історії хвороби стаціонарного хворого.

Увага! Епікриз пишеться за планом суцільним текстом (не за пунктами), так, щоб при його прочитанні складалося повне враження про історію захворювання, обґрунтованість діагнозу та обраної тактики терапії, особливості перебігу хвороби.

План написання епікризу:

1. П.І.Б., вік хворого;

2. дата госпіталізації;

3. причина госпіталізації, діагноз при напрямі;

4. скарги та основні клінічні дані на момент надходження (бажано у вигляді синдромів);

5. посиндромно наводять результати лабораторних та інструментальних досліджень, що підтверджують клінічний діагноз та виключають іншу патологію. Наприклад: виявлено ознаки бронхіальної обструкції (і далі вказують результати рентгенологічного та інших функціональних методів обстеження – ФЗД, пікфлоуметрії); ознаки анемічного синдрому: гемоглобін 90 г/л, еритроцити 3,4 Т/л, що відповідає легкому ступеню тяжкості анемії. Результати додаткових методів обстеження повному обсязі вказують над епікризі, а виписці з історії хвороби.

6. клінічний діагноз із обґрунтуванням;

7. проведене лікування із зазначенням мети (див. розділ «лікування»), доз, шляхів введення лікарських засобів та тривалості курсу лікування;

8. динаміка стану хворого: у чому виявилося поліпшення у стані, із чим пов'язане погіршення;

9. особливості перебігу хвороби у даного пацієнта;

10. стан у день виписки;

Приклад оформлення виписки з хвороби.

ГУВУ «Ів ОКБ»

Дитяче кардіоревматологічне відділення

Витяг з історії хвороби №…

ПІБ: Я.П., 13 років

Дата народження: 15.01.96.

Домашня адреса: м. Іваново, вул. …

Дата госпіталізації: 11.02.09-27.02.09

Клінічний діагноз: Нейроциркуляторна дистонія за гіпотонічним типом, синусова брадикардія.

Дифузний зоб 1 ступеня.

Надходила на обстеження з приводу головного болю (у другій половині дня без нудоти та блювання), потемніння в очах і запаморочень (непритомності не було) на тлі низького артеріального тиску. За останній рік значно зросла. Метеозалежна. Зазначає рідкісні кардіалгії – точкові, не пов'язані з фізичним навантаженням, короткочасні. При обстеженні виключено органічну патологію серця, виявлено клініко-інструментальні ознаки вегетативної дисфункції за ваготонічним типом, лабільність АТ (середні значення АТ на нижній межі норми, підвищена швидкість ранкового підйому ДАТ, добовий ритм із надмірним зниженням по ДАТ). Виявлена ​​брадіаритмія: ЧСС 58-70 за хв, реакція на навантаження адекватна, за даними добового моніторування ЕКГ – синусова брадіаритмія з мінімальними значеннями ЧСС 50-58 за хв уночі, вдень 51-97 за хв. З урахуванням скарг та даних обстеження (поєднання трьох синдромів – неврастенічного, кардіального та синдрому зміненого АТ) після виключення органічної патології серця поставлено діагноз НЦД за гіпотонічним типом, з порушенням ритму серця – синусовою брадикардією. Також виявлено сколіоз верхньої третини грудного відділу хребта як ще одна можлива причина зазначених скарг. Потребує спостереження та лікування у ортопеда. Супутня патологія - дифузний зоб 1 ст., Оглянута ендокринологом, взята кров на ТТГ - у роботі. Рекомендовано дообстеження амбулаторно.

Результати обстеження:

: ер - 4,2 Т/л, нв - 141г/л, цп 1,01, тр.70/294 г/л, лейк. - 7,45 Г/л, с/с 66%, мон -10 %, лімф - 24 %, сое - 16 мм/год.

Загальний ан. сечі: сол-жовтий, нейтр., прозр, уд. вага – 1010, білок – 0,01 г/л, лейк. -1-0-1, ер - 0-0-1 в п. / Зр.

Біохімія крові – сечовина 4,67 ммоль/л, креатинін 76,6 мкмоль/л, заг.білок 64,2 г/л, СРБ отр. цукор 4,3 ммоль/л.

ТТГ – у роботі.

ЕКГ: ритм синусовий, чсс - 50 хв.

ЕКГ + ВЕМ - вихідно синусова брадикардія, ЧСС 55 за хв. З навантаженням ритм синусовий, ЧСС 170 хв. Через 5 хв. – ритм синусовий. ЧСС 100 за хв.

ЕХОКГ – порожнини не збільшені, міокард нормальної товщини, клапани без особливостей, скорочувальна функція не порушена (ФВ 73%).

Окуліст – рухи очей у повному обсязі, середовища прозорі, гл.дно – ДЗН рожеві, межі чіткі, вени помірно насичені, артерії без патології.

УЗД органів черевної порожнини, надниркових залоз і нирок – печінка, ЖП, піджел. Конури рівні, паренхіма 14-15мм. ЧЛЗ не розширено, конкременти не видно. Зміщення нирок нормальна.

Ендокринолог – діагноз вищий. Обстеження.

Суть. моніторинг АТ – середні значення АТ на нижній межі норми, підвищена швидкість ранкового підйому ДАТ, добовий ритм із надмірним зниженням по ДАТ.

Суть. моніторинг ЕКГ – синусова брадіаритмія з мінімальними значеннями ЧСС 50-58 за хв (вночі), вдень 51-97 за хв. Поодинокі передсердні екстрасистоли.

Отримувала лікування: вегетотропна терапія (гліцин, беллатамінал, циннаризин, кудесан всередину, віт В1 і В6 в/м у чергуванні, ЛФК, вакуум-масаж комірцевої зони). Виписана в задовольн. стані з поліпшенням (АТ у межах норми - АТ 90/60 -115/65 мм рт. ст.)

Лікар / підпис /

Зав. відділенням / підпис /

Я.П., 13 років, перебувала на обстеженні та лікуванні у ДКО ОКБ з 11.02.09 по 27.02.09 з діагнозом:

Нейроциркуляторна дистонія за гіпотонічним типом, синусова брадикардія.

Сколіоз верхньої третини грудного відділу хребта 1 ступеня.

Резидуальна енцефалопатія, гіпертензивно-гідроцефальний синдром, субкомпенсація.

Дифузний зоб 1 ступеня.

Надходила на обстеження з приводу головного болю (у другій половині дня без нудоти та блювання), потемніння в очах і запаморочень (непритомності не було) на тлі низького артеріального тиску. За останній рік значно зросла. Метеозалежна. Зазначає рідкісні кардіалгії – точкові, не пов'язані з фізичним навантаженням, короткочасні. При обстеженні за даними ЕКГ, ВІЛ-КГ виключено органічну патологію серця, виявлено клініко-інструментальні ознаки вегетативної дисфункції за ваготонічним типом, лабільність АТ (середні значення АТ на нижній межі норми, підвищена швидкість ранкового підйому ДАТ, добовий ритм з ДАТ) . Виявлена ​​брадіаритмія: ЧСС 58-70 за хв, реакція на навантаження адекватна, за даними добового моніторування ЕКГ – синусова брадіаритмія з мінімальними значеннями ЧСС 50-58 за хв уночі, вдень 51-97 за хв. Реакція на навантаження (ЕКГ з велоергометрією) сприятлива - адекватне почастішання ЧСС зі швидким поверненням у спокої до синусової брадикардії. Т.о. має місце вагозалежна брадіаритмія на фоні вегетативної дисфункції за ваготонічним типом.

Лабораторні дослідження (ОАК, ОАМ, біохімія) без патології.

Змін на очному дні та за даними УЗД органів черевної порожнини та нирок не виявлено.

З урахуванням скарг та даних обстеження (поєднання трьох синдромів – неврастенічного, кардіального та синдрому зміненого АТ) після виключення органічної патології серця поставлено діагноз НЦД за гіпотонічним типом, з порушенням ритму серця – синусовою брадикардією. Також виявлено сколіоз верхньої третини грудного відділу хребта як ще одна можлива причина зазначених скарг. Потребує спостереження та лікування у ортопеда. Супутня патологія - дифузний зоб 1 ст., Оглянута ендокринологом, взята кров на ТТГ - у роботі. Рекомендовано дообстеження амбулаторно.

Отримувала лікування: курс вегетотропної терапії (гліцин, беллатамінал, циннаризин, кудесан всередину, віт В1 та В6 в/м у чергуванні, ЛФК, вакуум-масаж комірцевої зони). Виписана у задовільному стані з поліпшенням (АТ у межах норми – 90/60 -115/65 мм рт. ст.)

1. Спостереження уч.лікаря (контроль АТ).

2. Огляд невролога (обстеження – ЕЕГ, ВІЛ-ЕС за місцем проживання) та ортопеда за місцем проживання (рентгенограми ШОП за свідченнями), реабілітація хребта у дитячому відділенні центру відновного лікування на вул. Інженерної (у напрямку уч.педіатра).

3. УЗД щитовидної залози амбулаторно, явка до ендокринолога з результатами обстеження.

4. Дотримання режиму дня, щоденні прогулянки. Курси масажу комірцевої області. Самомасаж долонь та вушних раковин при запамороченні та низькому АТ.

5. Продовжити вегетотропну та кардіотрофічну терапію з урахуванням виявленої брадіаритмії:

Фенібут по 1 таб. вранці та ввечері + кудесан по 1 таб. 2 рази на день (розжувати після їди) 1 міс. (Березень),

Потім беллатамінал по 1 таб. 2 рази на день після їди + циннаризин по? таб. 2 десь у день + рибоксин по 1 таб 3 десь у день 1 міс. (квітень).

Потім гліцин під язик по 1 таб. 2 рази на день вранці та ввечері + калію оротат 1 таб на день 1 міс. (травень).

ЕКГ-контроль у червні-09, огляд кардіолога влітку.

6. Фіз-ра у підготовчій групі (звільнення від здачі і змагань), ЛФК за погодженням з ортопедом. Навчальне місце у школі середньому ряду.

7. Контрольне обстеження у ДКО через 1 рік, спостереження кардіолога за місцем проживання (1 раз на 6 міс.).

Лікар / підпис /

Зав. відділенням / підпис /

Зміни екології навколишнього середовища, лавиноподібні наростання кількості синтетичних речовин, у тому числі медикаментів та харчових компонентів, істотно розширило контингент населення, що страждає на алергічні захворювання. Алергізації населення значною мірою сприяє неконтрольованому застосуванню медичних препаратів з метою самолікування. Значно значної частиною історії захворювання став алергологічний анамнез (АА).

Основними цілями АА є з'ясування можливих реакцій застосування лікарських засобів, змін клінічних проявів інфекції супутніми алергічними реакціями, і навіть проведення диференціальної діагностики алергічних хвороб із синдромосходными інфекційними захворюваннями, що особливо супроводжуються екзантемами.

Насамперед підлягають з'ясовуванню факти непереносимості антибіотиків та інших медикаментів, наявність у минулому реакцій на щеплення, непереносимість окремих харчових продуктів (молоку, шоколаду, цитрусових тощо). Особлива увага приділяється застосуванню раніше препаратів, які мають підвищені властивості сенсибілізації організму (гетерогенні сироватки, антибіотики, зокрема ампіцилін та ін.). Враховуються різні клінічні форми алергічних захворювань (полінози, бронхіальна астма, набряк Квінке, кропив'янка, хвороба Лайма та ін.), оскільки цих пацієнтів необхідно віднести до групи підвищеного ризику тяжких алергічних реакцій.

При оцінці алергічного анамнезу слід враховувати той факт, що деякі хвороби (бруцельоз, кишковий ієрсиніоз, псевдотуберкульоз, трихінельоз та деякі інші глистові інвазії) протікають іноді з вираженим алергічним компонентом, а осередкові інфекції (одонтогенна, тонзилогенна) організму.

У випадках благополучного алергологічного анамнезу можна обмежитися записом " Алергічних захворювань та реакцій, непереносимості харчових продуктів та ліків у минулому не було”.

5.5. Анамнез життя

Цей розділ історії хвороби повинен дати своєрідну соціально-біологічну характеристику хворого як суб'єкта обстеження, результатом якого має бути діагноз захворювання, припущення про можливий його прогноз. По суті він відображає відоме положення про роль соціальних факторів у захворюваності.

Анамнез життя включає відомості про умови життя, характер та особливості роботи хворого. Проживання або служба в минулому в неблагополучних у санітарно-гігієнічному відношенні місцевостях або в природних вогнищах інфекцій може навести на думку про певну групу хвороб (крапельні, вірусний гепатит А, малярія, енцефаліти, геморагічна лихоманка та ін.) Служба в неблаго підводних човнах сприяє зниженню резистентності організму.

Для поширення деяких хвороб мають значення умови розміщення та проживання людей – гуртожитки. казарми (захворювання на менінгококову інфекцію, дифтерію при великій скупченості, спалахи гострих кишкових інфекцій у випадках незабезпечення санітарно-гігієнічних умов відповідно до епідвимоги).

Уточнення особливостей умов службової діяльності, характеру професійної праці можуть виявити вплив несприятливих специфічних факторів (хімічні, радіаційні, НВЧ-впливи, хронічні професійний та екологічний стреси та ін.) на сприйнятливість до тієї чи іншої інфекції, а також на тяжкість її перебігу.