Нині антибіотики широко застосовують за різних хвороб тварин.

Їх успішно використовують з лікувальною та профілактичною метою при багатьох заразних хворобах, загальних тваринах багатьох видів (пастерельоз, лептосліроз, сальмонельоз, колібактеріоз, некробацуїльоз, бронхопневмонії, мастити, метрити та ендометрити, післяпологовий сепсис, ранові інфекції при травматичних хворобах, стрептококових та стафілококових хворобах шкіри.

Великої та дрібної рогатої худоби їх призначають при актиномікозі, актинобацилезі, диплококовій та стрептококовій її птицеміції, трихомонозі, вібріозі, інфекційній агалактії овець і кіз, інфекційній плевропневмонії коз, ент, ент; свиням при бешихі, токсичній диспепсії, інфекційному атрофічному риніті, аскаридозі; коням при миті, петехіальній гарячці, заразному катарі дихальних шляхів, крупозній та катаральній пневмонії, сапі, стахіоботритоксикозі, правця; хутровим звірам при стрептокозі, стафілококозі, інфекційному стоматиті та риніті, чумі, кокцидіозі, стригучому лишаї; птахам при пастерельозі, пуллорозі, інфекційному ляринготрахеїті, синуситі, орнітозі, мікоплазмозі, псевдочумі, кокцидіозі, спірохетозі, кандидозі, аскаридозі. Їх застосовують також при краснусі коропів, при нозематозі та європейському гнильці бджіл та ін.

Антибіотики широко використовують у хірургії з профілактичною метою. Для запобігання розвитку ранової мікрофлори курс антибіотикопрофілактики проводять відразу після закінчення операції. Більшість хірургів рекомендують застосовувати пеніцилін зі стрептоміцином або тетрациклінами у поєднанні з олеандоміцином або еритроміцином протягом 3-5 днів. При лікуванні гнійних ран місцево використовують граміцидин, препарати неоміцинового ряду (0,2-0,5% розчини), пеніциліни, тетрацикліни, еритроміцин та ін.

Антибіотики руйнують патогенні мікроорганізми, покращують процеси епітелізації, усувають іхорозний запах і т. д. Їх слід широко використовувати в першу стадію розвитку ранового процесу, а після того, як грануляції очистилися, ефективніші інші ранозагоювальні засоби.

При опіках шкіри застосовують такі антибіотики, які згубно впливають на золотистого стафілокока, протею та паличку синьо-зеленого гною, оскільки ці збудники часто інфікують уражену шкіру. При свіжих опіках ефективні слабкі розчини тетрацикліну та окситетрацикліпу (0,25-0,5%). Надалі використовують ністатин, рідше пеніцилін у формі мазей.

При фурункулах, карбункулах та абсцесах застосовують місцево граміцидин, окситетрациклін, еритроміцин, олеандоміцин, пеніциліни. При карбункулах та абсцесах ефективний тетрациклін з олеандоміцином або еритроміцином. При флегмонах антибіотики ефективні лише на ранній стадії, до гнійного розплавлення.

Антибіотикотерапія показана при запаленнях лімфатичних судин та вузлів. (Слід мати на увазі, що багато антибіотиків дуже повільно всмоктуються в лімфатичні вузли, і тому лікування потрібно починати якомога раніше.) Краще всмоктуються пеніциліни, еритроміцини та олеандоміцин, дещо гірші за тетрацикліни.

Запалення кровоносних судин (артеріїти, флебіти, тромбофлебіти) протікають у різній формі, тому при лікуванні застосовують різні препарати. Найкраще впливають антибіотики широкого спектра дії (тетрацикліни, мономіцин, міцерин). При гнійних флебітах часто призначають їх одночасно з антикоагуляторами. Слід враховувати, що одні антибіотики посилюють вплив гепарину, інші послаблюють. У медицині антибіотики застосовують при септичному ендокардиті.

Холецистити та деякі хвороби жовчовивідних шляхів у тварин часто виліковуються при призначенні пеніциліну, еритроміцину, олеандоміцину, неоміцину, а краще одночасно з відповідними патогенетичними засобами.

Неоміцин все частіше використовують при дифузних ураженнях нирок та пієлонефритах (дещо слабше впливає біцилін-3). При пієлонефритах та циститах хороші результати отримують від пеніциліно-стрептоміцинових препаратів та левоміцетину.

Довгий час для лікування тварин, хворих на пневмонію, використовували тільки пеніцилін та стрептоміцин. У ранній стадії хвороби, а також при підгострому перебігу процесу ці антибіотики забезпечують одужання близько 90% тварин. Але при дуже гострій течії процесу ці речовини не завжди надійні. Крім того, слід мати на увазі, що збудниками хвороби часто є віруси та стафілококи, які стійкі до цих антибіотиків. Тому нині дедалі частіше використовують антибіотики ширшого спектра дії - тетрацикліни, левоміцетин, біцилін, тетрациклін з ністатином. Слід пам'ятати, що з пневмоніях (особливо молодняку) різко слабшає загальна стійкість організму. Тому одночасно з антибіотиками необхідно призначати засоби, що стимулюють роботу органів дихання та серцеву діяльність, відновлювати альбуміново-глобуліновий коефіцієнт, вуглеводний обмін речовин, компенсувати нестачу рибофлавіну та аскорбінової кислоти.

Особливо широко антибіотики використовують при гострих та хронічних хворобах органів травлення. У цих випадках їх застосовують як з профілактичною, так і з лікувальною метою. Але забезпечити антибіотиками високий профілактичний ефект значно складніший, ніж лікувальний. Тому давати антибіотики потрібно в перші години після встановлення контакту здорової тварини з хворим. Дози антибіотиків, які призначаються з профілактичною метою, повинні бути такими ж, як і з лікувальною; це забезпечить створення терапевтичної концентрації антибіотиків у крові. При низькій концентрації їх у крові результати профілактики будуть незадовільними чи навіть негативними, створяться умови для виникнення стійких рас мікроорганізмів, хвороба протікатиме тяжко.

Антибіотики, що використовуються з профілактичною метою, повинні мати широкий антибактеріальний спектр дії і найбільш інтенсивно впливати на мікроорганізми, проти яких забезпечується профілактика.

Ритм та термін введення антибіотиків у профілактичних цілях мають бути такими ж, як і при лікуванні, а тривалість профілактичної дії перевищуватиме інкубаційний період хвороби.

Крім спеціального призначення антибіотиків з профілактичною метою, слід враховувати і так звану непряму профілактику підвищення стійкості тварин від призначення їм антибіотиків як стимуляторів зростання.

Профілактичний ефект препарату підвищується, якщо використовувати напівфабрикати, оскільки вони містять мінеральні солі, вітаміни та білки.

Призначати лікування антибіотиками повинен лікар, тобто людина, яка має певні знання та кваліфікацію в цій галузі. Проте, пацієнт теж повинен мати мінімальну інформацію про те, як призначаються антибіотики, для того, щоб лікування було максимально ефективним.

Для початку, коли виникає потреба в призначенні антибіотика? Тоді, коли людина має інфекцію, викликану бактеріями, яка клінічно проявляється лихоманкою, болем і різними місцевими запальними реакціями. Підвищення температури не завжди свідчить саме про бактеріальну інфекцію, але остання, за рідкісними винятками, ніколи не протікає без лихоманки. Місцева запальна реакція - це, наприклад, набряк і гнійне відокремлюване з рани, гнійний наліт на мигдаликах, виділення гнійного мокротиння та ін.

У будь-якому разі, з появою цих трьох ознак лікар проводить детальний огляд та призначає дообстеження. Найчастіше може відправити пацієнта здавати загальний аналіз крові. В аналізі крові про наявність бактеріальної інфекції може свідчити підвищення кількості лейкоцитів, а саме нейтрофілів та зсув лейкоцитарної формули, підвищення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ). Також залежно від того, яке захворювання передбачається у пацієнта, лікар може призначити аналіз сечі, біохімічний аналіз крові, ультразвукове дослідження або відправити на огляд до інших лікарів фахівців. Так само у верифікації діагнозу допомагає посів на стерильність або чутливість до антибіотиків того середовища, яке має відношення до захворювання, що виникло. Це може бути кров, сеча, мокротиння, вміст рани, ліквор та ін У результаті всіх цих діагностичних заходів лікар може поставити діагноз інфекційного захворювання, спричиненого бактеріями (пневмонія, ангіна, пієлонефрит та ін).

Найголовнішою ланкою в лікуванні інфекції, спричиненої бактеріями, є призначення антибіотика. Решта супутнього лікування теж має місце, але його роль швидше симптоматична – для полегшення стану, усунення симптомів або для заспокоєння пацієнта.

Для призначення антибіотиків при різних захворюваннях існують клінічні рекомендації та стандарти медичної допомоги. Однак крім них лікар враховує також вік, стать хворого, стан печінки, нирок і супутню патологію. Також обов'язково цікавиться, чи був досвід застосування пацієнтом антибіотиків у минулому, чи не мав алергічної реакції. Якщо з якоїсь причини основний антибіотик для лікування наявного захворювання не можна застосувати, то завжди є альтернативні варіанти, так звані антибіотики резерву.

Якщо у вас є бактеріальна інфекція, і лікар призначив вам антибіотик, прийом його суворо обов'язковий. Альтернативні методи лікування, ігнорування рекомендацій лікаря можуть призвести до серйозних наслідків здоров'я. Проте самостійно призначати собі чи своїм дітям антибактеріальні препарати небезпечно. Це може призвести до різних ускладнень та розвитку резистентності. Тому препарати цієї групи повинні продаватися в аптечній мережі за рецептом від лікаря.

У хірургічній практиці для попередження післяопераційних інфекційних ускладнень велике значення має антибіотикопрофілактика. Під хірургічною антибіотикопрофілактикою маються на увазі попередження інфекцій, що виникають внаслідок хірургічних або інших інвазивних втручань або мають прямий зв'язок з ними. Фармакокінетична суть антибіотикопрофілактики полягає у досягненні ефективних концентрацій антибіотиків у тканинах до моменту їх можливої ​​мікробної контамінації та підтримці терапевтичного рівня активності антибіотика в тканинах протягом усієї операції та перших 3 – 4 годин після неї. Профілактичне застосування антибіотиків, що розпочалося в хірургічній практиці понад 30 років тому, вселило надію на вирішення проблеми післяопераційних інфекційних ускладнень. Однак у багатьох хірургічних відділеннях сформувалися і укорінилися невірні уявлення, які не відповідають сучасному погляду на вирішення цієї проблеми.

З одного боку, лікарі, що оперують, впевнені в тому, що післяопераційні ускладнення — це дефекти в роботі хірурга, пов'язані з поганою технікою операції та порушенням правил асептики та антисептики. З іншого боку, більшість фахівців після операції призначають антибактеріальну терапію (протягом 3 - 7 діб), що по суті має профілактичний характер. Сьогодні під антибіотикопрофілактикою мають на увазі не профілактичний курс антибіотиків після операції, а періопераційне призначення антибіотика, тобто. одно-двох-триразове призначення препарату до операції або під час її проведення. На жаль, досить поширена хибна думка, що продовження антибактеріальної профілактики на кілька днів після операції принаймні не нашкодить і навіть знизить ризик інфекційних ускладнень. Експериментальні та клінічні дані, отримані в результаті багатоцентрових рандомізованих досліджень, переконливо доводять, що раціональне проведення антибіотикопрофілактики у хірургічній практиці знижує частоту післяопераційних ускладнень з 20–40 до 5–1,5 %. Загалом питання про проведення антибіотикопрофілактики було позитивно вирішено до кінця 70-х років, і в даний час ніхто не ставить під сумнів її переваги. У літературі обговорюється питання не про те, чи слід призначати антибіотикопрофілактику, а про те, який конкретно препарат повинен застосовуватися з урахуванням його клінічної та фармакоекономічної ефективності. Призначення антибактеріальних препаратів з профілактичною метою має бути обґрунтованим, а показання до профілактичного призначення антибіотиків – диференційованими та зваженими.

Встановлено, що вирішальними у розвитку післяопераційної інфекції є перші 3 години з попадання бактерій у рану. Застосування антибіотиків після цього часу розцінюється як запізніле, а продовження введення після закінчення операції — як зайве і не веде до подальшого зниження інфікування. Не виправдано профілактичне введення антибіотиків задовго до операції, оскільки вони не забезпечують передопераційну деконтамінацію хворого, а ризик появи антибіотикорезистентних мікроорганізмів значно зростає.

Таким чином, Сучасна концепція антибіотикопрофілактики базується на наступних принципах :

1.Мікробна контамінація операційної рани практично неминуча, навіть за ідеального дотримання правил асептики та антисептики. До кінця операції в 80 - 90% випадків краю рани обсіменені різною мікрофлорою екзогенного та (або) ендогенного походження.

2.При проведенні антибіотикопрофілактики не слід прагнути повної ерадикації бактерій. Значне зменшення їх числа полегшує роботу імунної системи та запобігає розвитку гнійної інфекції.

3.Ефективна концентрація антимікробного препарату в операційній рані повинна бути досягнута до початку операції та зберігатись до її закінчення.

4.Внутрішньовенне введення антимікробного препарату з профілактичною метою, як правило, здійснюється за 30-40 хвилин до операції.

5.Продовження введення антимікробного препарату через 24 години після операції не сприяє підвищенню ефективності антибіотикопрофілактики.

Застосування антибіотикопрофілактики в хірургічній практиці в ідеалі має досягти таких цілей:

· запобігти післяопераційній інфекції в тканинах області хірургічного втручання або знизити ймовірність її розвитку;

· Запобігти післяопераційній інфекційній захворюваності та смертності;

· Зменшити тривалість перебування хворого в стаціонарі;

· Зменшити вартість лікування;

· Мінімізувати ефект антибіотиків щодо нормальної бактеріальної флори пацієнта;

· Мінімізувати бактеріальні ефекти;

· Мінімізувати несприятливу дію на імунну систему неспецифічної резистентності.

Основними показаннями до антибактеріальної профілактики вважають умовно чисті та контаміновані післяопераційні рани, які в цілому складають 30-40%. У цьому передопераційна профілактика достовірно знижує ризик розвитку інфекції. При чистих оперативних втручаннях антибіотикопрофілактика має обмежені показання, оскільки ризик ранової інфекції менш як 2%. За умовно чистих операцій ризик розвитку ранової інфекції не перевищує 10%, при контамінованих — близько 20%, при «брудних» — до 40%.

Найбільш повна класифікація хірургічних втручань залежно від ризику ранових інфекційних ускладнень запропонована Б.Р. Гельфандом із співавт. . Відповідно до цієї класифікації всі хірургічні втручання поділяють на чотири категорії: чисті, умовно контаміновані, контаміновані та «брудні».

При віднесенні операцій до "чистих" вони повинні мати такі ознаки: планові; первинний шов рани без дренажів; без технічних похибок; відсутність запального процесу у галузі операції; не зачіпають травний тракт, сечостатеві шляхи та ротоглотку (операції на молочній залозі; в області голови та шиї поза ротоглоткою та пазухами носа; серцево-судинні, ортопедичні та нейрохірургічні втручання, грижосічення, орхектомія, операції при варикоцелі).

Критерії «умовно контамінованих» операцій: нетравматичні; що зачіпають травний тракт, сечостатеві шляхи та ротоглотку (без надмірної контамінації); незначні технічні похибки; необхідність використання дренажів (апендектомія; операції на жовчних шляхах без бактеріохолії; планові операції на товстій кишці; операції в ділянці голови та шиї з залученням ротоглотки; операції на шлунку та 12-палої кишці; кесарів розтин; гістеректомія; нефректія;); .

До «контамінованих» операцій відносять травматичні; у сфері запального процесу; із значними технічними похибками (екстренні операції на товстій кишці; операції при інфекціях жовчних шляхів; урологічні операції при уроінфекції).

Основні ознаки «брудних» операцій – травматичні; відстрочені втручання за наявності сторонніх тіл, нежиттєздатних тканин, значної бактеріальної контамінації; перфорації порожнистих органів; області гнійно-запальних процесів (операції щодо деструктивного апендициту, проникаючої травми).

Однією з основних завдань під час планування антибіотикопрофілактики є визначення додаткових чинників ризику розвитку інфекційних ускладнень.

Загальні хірурги виділяють фактори ризику, пов'язані з хворим (макроорганізмом), потенційним збудником (мікроорганізмом), умовами проведення операції та її перебігом.

Чинники, зумовлені станом хворого (макроорганізму):

· Вік старше 60 років;

· обмінні порушення (гіпотрофія, ожиріння, цукровий діабет);

· інфекції іншої локалізації (бронхолегеневої, сечової системи та ін);

· Анемія;

· імунний статус (онкологічний процес, променева терапія, прийом кортикостероїдів);

· Куріння (гіпоксемія);

· Супутні захворювання (цукровий діабет, хронічна ниркова або печінкова недостатність, недостатність кровообігу).

Чинники, пов'язані з збудником (мікроорганізмом):

· Вид бактеріальної контамінації (екзогенна, ендогенна);

· Вірулентність бактерій;

· синергізм бактерій (аероби + анаероби).

Ці фактори мають важливе значення при проведенні антибактеріальної профілактики. Розвиток інфекції відбувається за наявності значної кількості мікроорганізмів, здатних надавати патогенний вплив на господаря. Точну кількість мікроорганізмів або ступінь бактеріального обсіменіння, необхідну для розвитку інфекції, визначити досить важко; мабуть, це залежить від виду мікроорганізму, а також стану хворого. Рекомендується вважати, що критичним порогом розвитку бактеріального запалення є 100 тис. мікробних тіл на 1 г тканини. Природно, за цих умов профілактика ранової інфекції має бути найповнішою. Такі фактори, як вірулентність мікроорганізмів, ступінь синергізму, досліджувати складно, як і їх роль багатофакторної етіології ранової інфекції.

Існують і так звані госпітальні фактори:

· Антибіотикотерапія за кілька днів до операції;

· Тривала (особливо більше 5 днів до операції) або повторна госпіталізація;

· Підготовка операційного поля, видалення волосся.

До госпітальних відносять і фактори, які прямо не пов'язані з роботою хірурга, станом пацієнта чи характером втручання: передопераційна підготовка пацієнта, амбулаторні чи стаціонарні умови її проведення. У разі значної виявляється тривалість перебування хворого у стаціонарі перед операцией. Проведення курсу антибактеріальної терапії протягом місяця до втручання вимагає призначення сильнішого антибактеріального препарату (цей фактор іноді є визначальним при виборі цефалоспоринів третього – четвертого поколінь (цефтазидим, цефтріаксон, цефепім) замість препаратів першого – другого поколінь (цефазолін, цефалексин), цефур.

Інтраопераційні фактори:

· Тривалість втручання;

· Ступінь пошкодження та травматизація анатомічних тканин;

· Операційний доступ;

· Характер втручання (поєднані операції);

· Діатермокоагуляція;

· крововтрата більше 800 - 1000 мл і недостатній гемостаз (кровотеча);

· Застосування сторонніх матеріалів (лігатури, протези) та якість шовного матеріалу;

· Стерильність обладнання;

· Гемотрансфузії (цілісної крові);

· Тип пов'язки;

· дренування рани;

· гіпотензія під час операції;

· Обробка шкіри спиртом і хлорсодержащими антисептиками;

· Кваліфікація хірурга.

Найбільш значущими факторами ризику розвитку інфекції в галузі хірургічного втручання є «контаміновані» та «брудні» рани (операції); високий операційний ризик; велика тривалість операції; операції, що супроводжуються значною крововтратою; порушення правил асептики; екстрені та невідкладні операції. Загалом ризик розвитку післяопераційної ранової інфекції у конкретного пацієнта може бути розрахований на підставі наступних показників: клас операції за ступенем бактеріальної контамінації, ступінь операційного ризику (наявність та кількість супутніх захворювань), тривалість операції.

При оперативних втручаннях на органах черевної порожнини небезпека виникнення інфекційних ускладнень різко зростає, особливо при розтині просвіту порожнього органу, що призводить до контамінації нормальною мікрофлорою шлунково-кишкового тракту.

Сьогодні жоден антибіотик чи комбінація антибіотиків не може розглядатися як ідеальний профілактичний засіб для всіх операцій. Вибір антибактеріального препарату повинен проводитись з урахуванням його ефективності щодо потенційних екзогенних та ендогенних збудників бактеріальних ускладнень. Основний метод введення препаратів – внутрішньовенний. Фармакокінетичні параметри антибактеріального препарату визначають тривалість створення ефективної його концентрації у крові. Препарати з коротким періодом напіввиведення слід призначати повторно кожні 2-3 години під час оперативного втручання. При триваліших операціях такі препарати не застосовують. Антибактеріальний препарат, який використовується для профілактики, має бути ефективним щодо основних збудників післяопераційних інфекцій. Проведена антибіотикопрофілактика повинна запобігати розвитку двох типів інфекційних ускладнень: по-перше, ранову інфекцію, в основному зумовлену грампозитивною флорою шкірних покривів (переважно золотистий та епідермальний стафілококи, які є причиною запалення підшкірної клітковини у 70 - 90); по-друге, інфекцію з локалізацією бактеріального запалення в інших органах та тканинах, безпосередньо пов'язаних та не пов'язаних із місцем оперативного втручання. У цьому випадку антибактеріальний препарат має бути ефективним щодо грамнегативних бактерій та анаеробних мікроорганізмів. В даний час післяопераційні ускладнення обумовлені полімікробним спектром збудників з переважанням умовно-патогенної флори.

Серйозним фактором, який визначає ефективність антибіотикопрофілактики, є час призначення препарату. Видається логічним, що бактерицидна концентрація антибактеріального препарату в тканинах операційної рани повинна зберігатися протягом усієї операції аж до моменту накладання швів. Показано, що призначення антибіотика більш ніж за 2 години до операції або через 3 години після неї пов'язане з більшим ризиком розвитку інфекції (3,8 і 3,3% відповідно), ніж його періопераційне введення. Основне питання, що викликає суперечки, пов'язане безпосередньо з тривалістю самої профілактики. Безліч думок, мабуть, пов'язане з острахом лікарів, що оперують, обмежити профілактику 1 - 3-кратним призначенням антибіотика протягом першої доби. У той же час дані про різні види оперативного втручання, що свідчать про відсутність будь-яких переваг при продовженні профілактичного використання антибіотиків на 2-у та 3-ту добу після операції порівняно з одноразовим їх застосуванням.

З погляду принципу розумної достатності антибіотик для профілактики повинен мати спектр активності, достатній для охоплення основних ймовірних збудників післяопераційних ускладнень, тривалість профілактики повинна бути максимально короткою. Вибір найбільш ефективного та безпечного антибіотика для профілактичних цілей набагато важливіший, ніж для терапії, тому що в цьому випадку препарат призначається майже всім хворим, що направляються на оперативне лікування. Більш раціональні схеми емпіричної антибіотикопрофілактики можуть бути рекомендовані на підставі мікробіологічного моніторингу циркулюючих у хірургічному відділенні мікроорганізмів, що включає їх ідентифікацію та визначення чутливості до антибіотиків та антисептиків.

Вимоги до оптимального антибіотика для профілактики:

· Препарат має бути активним щодо основних збудників післяопераційних ускладнень;

· препарат повинен добре проникати у тканини – зони ризику інфікування та погано зв'язуватися з білками плазми;

· період напіввиведення антибіотика після одноразового введення має бути достатнім для підтримки бактерицидної концентрації у крові та тканинах протягом усієї операції;

· Антибіотик повинен бути малотоксичним;

· Препарат не повинен взаємодіяти із засобами, використаними при анестезії, особливо з міорелаксантами;

· Антибіотик не повинен викликати швидкий розвиток резистентності патогенних мікроорганізмів;

· Препарат має бути оптимальним з позиції вартість/ефективність.

Основні положення профілактики

Для профілактики не повинні застосовуватись антибіотики з дуже широким спектром дії. Використання таких препаратів сприятиме швидшому формуванню резистентності мікроорганізмів та зменшуватиме кількість антибіотиків, ефективних і відповідно показаних для лікування.

- Не застосовувати препарати з бактеріостатичним дією (тетрацикліни, хлорамфенікол, сульфаніламіди). Призначення бактеріостатиків не забезпечить швидкий ефект і не зможе «санувати» ранову поверхню та тканини, що обсіменять мікроорганізмами.

- Не рекомендується використання препаратів з дуже коротким періодом напіввиведення (бензилпеніцилін, ампіцилін). Застосування таких засобів допустиме або за дуже коротких операцій, або необхідне часте повторне їх введення (через кожні 1 — 2 години).

- Логічно не використовувати антибіотики, до яких відзначається високий рівень природної або набутої резистентності бактерій (пеніцилін, ампіцилін, амоксицилін, карбеніцилін, гентаміцин, котримоксазол), а також препарати, що сприяють швидкому розвитку резистентності (карбеніцилін, ти. Застосування таких засобів може знизити ефективність антибіотикопрофілактики та дискредитувати цей метод.

- Не використовувати токсичні препарати (гентаміцин, інші аміноглікозиди, поліміксини), оскільки це може викликати побічні ефекти у багатьох пацієнтів та призвести до значного сумарного подорожчання терапії.

- Не використовувати препарати, які підвищують ризик кровотеч (цефамандол, цефотетан, цефоперазон, карбеніцилін, тикарцилін, піперацилін та азлоцилін). Ця група антибактеріальних засобів може призводити до порушення гемостазу, а також створювати умови для розвитку анаеробної інфекції.

Цефалоспорини - препарати, що найбільш широко використовуються для антибактеріальної профілактики. Стандартне застосування цефалоспоринів першого та другого поколінь не забезпечує достатньою мірою зниження ризику розвитку бактеріальних ускладнень. Для цього призначаються цефалоспорини третього покоління.

Антибіотикопрофілактика дозволяє значно знизити необхідність антибіотикотерапії, що має суттєвий економічний ефект. Антибіотикопрофілактику вважають неефективною, якщо в області первинного операційного розрізу виникла післяопераційна інфекція; якщо виникла потреба дренування операційної зони; якщо протягом 4-тижневого періоду після первинної операції знадобилося застосування антимікробних препаратів, що не знаходить пояснень.

Хоча антибіотикопрофілактика відіграє важливу роль у зниженні рівня післяопераційних ускладнень, необхідно пам'ятати і про інші детермінанти: техніка хірурга, тривалість операції, стан операційної та приміщень, в яких перебуває хворий після операції. В.С.Савельєв із співавт. вказують, що «антибактеріальна профілактика – не панацея проти похибок хірургічної техніки, порушень антисептичної дисципліни, наслідків неадекватної передопераційної підготовки». Нарешті, фактором, що впливає на ймовірність появи післяопераційних інфекційних ускладнень, є загальний стан здоров'я хворого (літній вік, ожиріння, діабет, гіпоксемія, наявність хронічного вогнища інфекції, кортикостероїдна терапія, перенесена в недалекому минулому операція, наявність хронічного запального процесу зі зниженим імунітетом).

До потенційно негативних наслідків проведення антибіотикопрофілактики можна віднести ймовірний вплив на бактеріальну флору. Антимікробна профілактика може змінювати типову (природну) бактеріальну мікрофлору, що підвищує ймовірність як суперінфекції, так і розвитку антибіотикорезистентності. Це особливо актуально за тривалості антибіотикопрофілактики більше 24 годин. Більшість рандомізованих багатоцентрових досліджень демонструють збільшення рівня антибіотикорезистентності при впровадженні в практику системи антибіотикопрофілактики, звідси прагнення при можливості використовувати для проведення антибіотикопрофілактики препарати з вужчим спектром дії.

Причини розвитку антибіотикорезистентності до кінця не встановлені, проте не викликає сумніву, що важливу роль у цьому відіграє необґрунтоване використання антимікробних препаратів. Це призводить до селекції резистентних штамів мікроорганізмів. Як тільки один пацієнт стає носієм резистентного штаму, з'являється можливість передачі його іншим хворим.

Таким чином, профілактичне застосування антибіотиків, що передбачає периопераційне введення препаратів широкого спектру з бактерицидною дією та використанням оптимальних доз, термінів, тривалості, шляхів введення, — важливий фрагмент системи заходів щодо профілактики нагноєнь операційних ран, який сприяє зниженню їх частоти та має бути прийнятий до використання при умовно чистих та контамінованих операціях.

Література

1.Булавкін В.П., Косинець О.М., Окуліч В.К. //Новини хірургії. - 1998. - N2. - С.17 - 19.

2.Гельфанд Б.Р., Гологірський В.А., Бурневич С.З. та ін // Антибактеріальна терапія абдомінальної хірургічної інфекції. - М.: Т-Візит, 2002. - С.73 - 79.

3.Гостищев В.К. // Раціональні підходи до профілактики інфекційних ускладнень у хірургії: Метод. рекомендації. - М.: Універсум Паблішинг, 1997. - С. 2 - 11.

4.Гостищев В.К., Омельяновський В.В. //Хірургія. - 1997. - N8. - С.11 - 15.

5.Грінберг А.А., Гусятін С.М. // Антибіотики та хіміотерапія. - 2000. - Т.45, N 3. - С.7 - 8.

6.Єфімова Н.В., Сорокіна М.І., Кузнєцов Н.А. та ін / / Хірургія. - 1991. - N 7. - С. 137 - 151.

7.Зубков М.М. // Клин. хіміотерапія. - 1999. - N 1. - С. 13 - 16.

8.Краснопільський В.І., Буянова С.М., Щукіна Н.А. Гнійні запальні захворювання придатків матки. - М.: Медпрес, 1999.

9.Огоповський В.К., Подільчак М.Д., Мацьків О.С. // Вісник хірургії. - 1993. - N 5 - 6. - С. 78 - 81.

10.Омельяновський В.В. //Хірургія. - 1997. - N 7. - С. 50 - 51.

11.Савельєв В.С., Гельфанд Б.Р. // Вісник хірургії. - 1990. - N 6. - С. 3-7.

12.Саєнко В.Ф., Толопихо Л.І., Вікторов А.П.// Клин. хірургія. - 1992. - N 2. - С. 54-57.

13.Сівець Н.Ф., Адарченко А.А., Гудкова О.І. та ін // Охорона здоров'я. - 2004. - N 1. - С. 9 - 13.

14.Сівець Н.Ф., Гудкова Є.І., Дурович П.Г. та ін // Мед. новини. - 2004. - N 11. - С. 98 - 101.

15.Страчунський Л.С., Білоусов Ю.Б., Козлов С.М. // Практичний посібник з антиінфекційної хіміотерапії. - М., 2002. - С. 393 - 397.

16.Cartana J., Cortes J., Yamaz M.C., Rossello J.J. // Eur. J. Gynaec. Oncol. - 1994. - V. 15, N 1. - P. 14 - 18.

17.Classen D.C. // New Engl. J. Med. - 1992. - V. 326. -Р. 281 - 286.

18.Dellinger E.P., Gross P.A., Barret T.L. // Infect. Control та Hosp. Епідеміологія. - 1994. - V. 15, N 3. - P. 182 - 188.

19.Doibon M.G. // J. Reprod. Med. - 1994. - V. 39, N4. - P. 285 - 296.

20.Gorimch S.L., Baraett J.G., Blachlow N.R. // Infectious Disease. - W.B. Sounders Comp., 1998. -Р. 1025 - 1037.

21.Martin C.// Infect. Control та Hosp. Епідеміологія. - 1994. - V. 15, N 7. -Р. 463 - 471.

22.Penson E., Bergstromm M., Larsson P.G. та ін. // Acta Obstet. Gynec. Scand. - 1996. - V. 75, N 8. -Р. 757 - 761.

23.Sweet R.L., Grady D., Kerlikowske K., Grimes D.A. // Obstet. і Gynecol. - 1996. - V. 87, N 5. -Р. 884-890.

24.Sweet R.L., Roy S., Faro S. та ін. // Obstet. Gynecol. - 1994. - V. 83, N 2. -Р. 280 - 286.

25. Taylor E.W. // Antibiotical and Chemotherapy. - Churchill Livingstone, 1997. - Р. 594 - 614.

26.Thrano A. // Amer. J. Surg. - 1992. - V. 164, N 4A. -Р. 16 - 20.

27.Veisbrud V., Baveh D., Schleisinger G. та ін. // Infect. Control та Hosp. Епідеміологія. - 1999. - V. 20, N 9. -Р. 610 - 613.

Медичні новини. – 2005. – №12. – С. 32-36.

Увага! Статтю адресовано лікарям-фахівцям. Передрук цієї статті або її фрагментів в Інтернеті без гіперпосилання на першоджерело розглядається як порушення авторських прав.

Хірургічна АП - це попередження інфекцій, що виникають внаслідок хірургічних або інших інвазивних втручань або мають прямий зв'язок із ними, а не лікування фонової інфекції, на усунення якої спрямоване втручання. Суть АП полягає у досягненні необхідних концентрацій антибіотиків у тканинах до моменту їх можливої ​​мікробної контамінації та підтримання цього рівня протягом проведення оперативного втручання та перших 3-4 годин після нього.

Доведено, що профілактичне призначення антибіотиків знижує частоту післяопераційних ускладнень із 40-20% до 5-1,5%. При цьому мають значення:

Ступінь бактеріальної контамінації рани, вірулентність та токсичність збудника;

Стан рани (наявність сторонніх предметів, дренажів, згустків крові та відмерлих тканин, недостатнє кровопостачання)

Стан хворого (цукровий діабет, лікування стероїдами, імунодепресія, ожиріння, пухлинна кахексія, вік);

Технічні чинники (передопераційна підготовка, оперативна техніка, тривалість операції, якість асептики).

Вирішальними для розвитку інфекції є перші 3-6 годин з моменту попадання бактерій у рану, протягом яких відбувається їхнє розмноження та адгезія на компетентних клітинах господаря, що є пусковим механізмом для початку інфекційно-запального процесу в рані. Застосування антибіотиків після закінчення цього терміну є запізнілим, а продовження їх введення після закінчення операції в більшості випадків є зайвим і не призводить до подальшого зниження відсотка інфікування рани, оскільки профілактична роль цих засобів полягає в основному в зменшенні порогової концентрації бактерій у рані та перешкоді їх пекло .

При проведенні АП використовують класифікацію хірургічних ран за ступенем інтраопераційної мікробної контамінації:

клас I – чисті, незаражені операційні рани, в області яких немає запалення, без проникнення в грудну, черевну порожнини, без контакту з сечовивідними шляхами; такі рани закриваються первинним натягом і в разі потреби дренуються закритим дренажем, до них можна віднести операційні розрізи з приводу непроникаючої травми, якщо дотримані вищевказані умови;

клас II - умовно чисті рани, операційні рани з певним доступом до дихальної, травної та сечостатевої систем, без значної контамінації (операції на жовчовивідних шляхах, піхві, ротоглотці, якщо не було ознак інфекції та порушень правил асептики під час операційного втручання);

клас III – контаміновані рани; відкриті свіжі травматичні рани, крім того, до цієї категорії входять операції розтину із серйозними порушеннями правил асептики в ході операції (наприклад, відкритий масаж серця) або значним витоком вмісту з травного тракту, а також розрізи, при яких виявляються ознаки гострого негнійного запалення;

клас IV – брудні, інфіковані рани; старі травматичні рани з нежиттєздатними тканинами, а також післяопераційні рани, в області яких вже була інфекція або відбулася перфорація кишки.

Враховуючи можливість негативного впливу антибіотиків на організм, їх профілактичне застосування повинно обмежуватися тільки такими ситуаціями, за яких обґрунтований ризик виникнення ранової інфекції. При чистих (асептичних) ранах на післяопераційні ускладнення припадає не більше 1-4% випадків, тому антибіотики призначають тільки тоді, коли розвиток інфекції може звести нанівець ефект складного оперативного втручання або становити загрозу життю та здоров'ю хворого. До таких втручань, зокрема, належать:

Великі ортопедичні операції;

Реконструктивні операції на кістках із використанням металоконструкцій;

Відновлювальні операції на судинах кисті, стопи;

Будь-які чисті операції тривалістю понад 3 години.

Як показує аналіз, при ретельному дотриманні асептики вже на першій хвилині після розрізу у 8% випадків чиста рана може стати контамінованою мікробами; до кінця першої години операції цей показник досягає 18%, під час першої перев'язки майже у половини (47,8%) хворих на рану висівають бактерії.

При умовно чистих ранах, пов'язаних із плановими операціями на органах черевної, грудної порожнин та малого тазу, частота післяопераційних ускладнень досягає 7-9%, що є показанням до проведення АП.

Усі травматичні рани відносяться до бактеріально забруднених – частота ранової інфекції сягає 25% і більше. Введення антибіотиків при травмі слід розпочинати якомога раніше, а тривалість їх застосування обмежена 48-72 годинами, якщо перебіг захворювання не потребує продовження антибіотикотерапії. При цьому рекомендується контролювати рівень контамінації рани шляхом кількісного визначення вмісту в ній мікробних тіл (критичним вважається рівень бактеріального забруднення 100 тис. мікробних клітин на 1 г тканини).

Слід пам'ятати, що профілактичне застосування антибіотиків без хірургічної обробки травматичної рани не гарантує лікування від ранової інфекції, а видалення некротизованих тканин у перші 6 годин після травми навіть без АП знижує частоту нагноєнь з 40 до 14,7%.

При травмах із пошкодженням різних органів доведено доцільність коротких (3-4 дні) профілактичних курсів лише у разі:

Проникаюча травма живота, якщо встановлено або передбачається пошкодження порожнистих органів, особливо товстої кишки;

Відкритих переломів великих кісток.

Профілактична ефективність антибіотиків не встановлена ​​при травмах головного мозку, щелепно-лицьової області, органів грудної клітки (у тому числі ускладнених пневмо- та гемотораксом), невеликих травмах кисті, при травматичному шоці.

При операціях на інфікованих (брудних) ранах із вмістом гною, перфорованих органах або старих травматичних ранах (при яких частота післяопераційних ускладнень досягає 40%), необхідна АП із призначенням препаратів перед хірургічним втручанням, під час його проведення та післяопераційний період під бактеріологічним контролем рани.

З метою отримання максимального ефекту АП слід дотримуватися низки рекомендацій.

1. АП є необхідним для всіх операцій, за яких у клінічних дослідженнях доведено зниження частоти інфекційних ускладнень внаслідок її застосування, а також для операцій, за яких виникнення ускладнень призведе до катастрофічних наслідків.

2. Для АП доцільно використовувати безпечні та недорогі препарати, що мають бактерицидну дію проти більшості найбільш ймовірних для даної операції організмів, що контамінують.

3. Час введення початкової дози антимікробного засобу визначається так, щоб була забезпечена бактерицидна концентрація у сироватці та тканинах до моменту розрізу шкіри.

4. Слід підтримувати терапевтичні рівні концентрації антимікробного препарату у сироватці та тканинах під час усієї операції та протягом кількох годин після того, як рана закрита в операційній; оскільки всі хірургічні рани містять кров, що згорнулася, важлива підтримка терапевтичної концентрації препарату не тільки в тканинах, але і в сироватці.

По тривалості розрізняють 4 схеми АП:

Профілактика однією дозою (під час премедикації; 2 дозу вводять тільки у випадку, якщо операційне втручання триває більше 3 годин);

Надкоротка (під час премедикації, потім 2-3 дози препарату протягом доби);

Короткочасна (за 1,5-2 години до операції та протягом 48 годин після операції);

Тривала (за 12 годин і більше до операції та через кілька днів після операції).

Численні клінічні та експериментальні спостереження показали перевагу профілактики за схемами однієї дози та надкоротких. Така тактика цілком ефективна, знижує ймовірність побічних дій антибіотиків, обмежує можливість розвитку стійкості бактерій до хіміопрепаратів, забезпечує нижчу вартість лікування. Це пояснюється тим, що профілактичне застосування антибіотика задовго до операції або більше 48 годин у післяопераційний період призводить до порушення біоценозу травного тракту та колонізації верхніх його відділів мікрофлорою товстої кишки з розвитком ендогенної інфекції шляхом бактеріальної транслокації умовно-патогенної флори через лімфатичну. Крім того, зростає небезпека виникнення суперінфекції за рахунок селекції антибіотикорезистентних штамів. Тому антибіотик слід вводити хворому у відповідній дозі безпосередньо за 10-15 хвилин до початку операції (внутрішньовенно під час наркозу) або за 40-60 хвилин до втручання (внутрішньом'язово) з наступними повторними ін'єкціями за показаннями.

Результативність АП багато в чому залежить від вибору антибіотика. Рекомендується керуватися такими положеннями

Не застосовувати без особливих показань антибіотики широкого спектру дії, які використовуються для лікування хірургічної інфекції (цефалоспорини 4-го покоління, карбопенеми, фторхінолони, уреїдопеніциліни: азло-, мезло- та піперацилін)

Не використовувати препарати з бактеріостатичним дією (тетрацикліни, хлорамфенікол, сульфаніламіди);

Не застосовувати токсичні антибіотики (аміноглікозиди, поліміксини)

Слід враховувати, що деякі антибіотики (цефамандол, цефотетан, цефоперазон, уреїдопеніциліни) можуть впливати на систему зсідання крові та посилювати кровотечу;

Недоцільно застосовувати антибіотики з коротким періодом напіввиведення (бензилпеніцилін, ампіцилін);

Небажано використовувати антибіотики, що сприяють швидкому розвитку резистентності бактерій (карбеніцилін, тикарцилін, піперацилін, азлоцилін)

При тривалості операції, яка більш ніж удвічі перевищує період напіввиведення препарату, рекомендується повторне введення препарату, при тривалості операції більше 6-7 годин доцільно використовувати антибіотики з тривалим періодом напіввиведення (наприклад, цефтріаксон).

У червні 2004 року опубліковано рекомендації робочої групи з розробки посібника з попередження хірургічної інфекції (surgical infection prevention guidelines writers workgroup), засновані на аналізі всіх раніше опублікованих рекомендацій. Основними їх положеннями є

Інфузію антибактеріального препарату слід розпочинати за 60 хвилин до операційного розрізу;

АП не повинна тривати понад 24 години після оперативного втручання;

При використанні цефалоспоринів необхідно виключити наявність алергічних реакцій на β-лактамні антибіотики в анамнезі. Однак за наявності алергії на β-лактами в анамнезі можуть бути використані шкірні проби та інші методи діагностики;

Дозу антибактеріального препарату визначають на підставі даних про масу тіла пацієнта або індекс маси тіла вводять повторну дозу при тривалості операції, що вдвічі перевищує період напіввиведення;

Препарати, які використовуються для профілактики ранової інфекції, повинні відповідати таким критеріям:

Мати високу бактерицидність до мікрофлори, яка може бути у рані;

Доза, фармакокінетика та спосіб застосування повинні гарантувати високу концентрацію в оперованих тканинах;

Бути малотоксичними та давати мінімум побічних дій;

Мати активність проти стафілококів (що найчастіше зустрічаються в операційній рані).

Серед багатьох груп антибіотиків цефалоспорини найбільше відповідають перерахованим вимогам, тому що мають широкий спектр бактерицидної дії, який включає пеніцилінназопродукуючі стафілококи, значний інтервал між терапевтичною та токсичною дозами. До основних їх недоліків ставляться :

Неефективність при ентерококових інфекціях

Погане проникнення через гематоенцефалічний бар'єр (за винятком деяких цефалоспоринів 3-го покоління);

Можливе збільшення нефротоксичності у комбінації з аміноглікозидами.

Для профілактики інфекційних ускладнень зазвичай використовують цефалоспорини 1-го (цефазолін) та 2-го (цефуроксим та цефамандол) поколінь, з яких цефуроксим має переваги перед цефазоліном за спектром дії на грамнегативні бактерії (E. coli, Klebsiella spp., P. mirabilis) , а перед цефамандолом – за терміном циркуляції в організмі (період напіввиведення – 1,3 та 0,5 години відповідно). Цефалоспорини 3-го покоління з цією метою застосовують рідко (за винятком цефтріаксону - препарату пролонгованої дії, який вводять одноразово в дозі), тому що вони в 2-4 рази менш активні щодо стафілококів і в кілька разів дорожчі за препарати 1-го і 2 -го поколінь. Однак ці цефалоспорини незамінні в терапії при тяжких та змішаних інфекціях, спричинених грамнегативною флорою.

Профілактику вважають неефективною, якщо в області первинного розрізу відбувається розвиток інфекції, а також у разі невиправданого застосування антибіотиків упродовж 4 тижнів після первинної операції. Інфекцію у віддалених ділянках (наприклад, пневмонію, інфекцію сечовивідних шляхів та ін) не розглядають як неефективність АП.

Варто зазначити, що:

Широке застосування антибіотиків з профілактичною метою неминуче призводить до селекції резистентних штамів та підвищує ймовірність виникнення суперінфекції у оперованих хворих; цей ризик можна звести до мінімуму, якщо антибіотик застосовується перед операцією, а не задовго до її початку, і використовується менше 24 годин у післяопераційний період; така тактика виправдана і з економічних позицій;

Для профілактики ранової інфекції та антибіотикотерапії бажано уникати застосування тих самих антибіотиків.

АП не виключає потреби дотримання правил асептики під час оперативного втручання.

Тактика раціональної антибактеріальної терапії передбачає

Правильний вибір препаратів з урахуванням природної та набутої стійкості виявлених чи передбачуваних (до отримання результатів бактеріологічного дослідження) збудників;

Застосування оптимальних доз для досягнення терапевтичної концентрації у вогнищі інфекції;

Оптимальні способи та кратність введення препаратів;

адекватну тривалість курсів лікування;

Обґрунтовану ритмічну зміну антибіотиків або призначення їх у допустимих комбінаціях посилюють терапевтичний ефект.

Знання етіологічної структури ранової інфекції при різних формах перебігу та локалізації процесу та основних характеристик антибіотиків є основою для проведення емпіричної (у тому числі комбінованої) антимікробної терапії до виділення збудника. Подальша корекція лікування здійснюється з урахуванням характеру виділеної мікрофлори та її чутливості до антибіотиків. Якщо є вибір, перевагу надають препаратам першого ряду, які при необхідності замінюють антибіотиками резерву або препаратами другого ряду за показаннями.

Так, наприклад, у разі відкритих переломів з ознаками нагноєння рани призначають комбіновану терапію до виділення збудника, виходячи з положення про провідну роль стафілококів та високу питому вагу мікробних асоціацій при посттравматичних інфекціях. У даному випадку використовують гентаміцин (4,5 мг/кг на добу) разом з оксациліном (4-6 г/добу), цефазоліном (3 г/добу) або лінкоміцином (1200-1800 мг/добу) – при високому ризику розвитку анаеробної інфекції.

При інфікуванні післяопераційних ран можливі різні варіанти емпіричної антибіотикотерапії залежно від тяжкості перебігу ранової інфекції та особливостей формування резистентності бактерій до антибіотиків в умовах конкретного стаціонару. При інфекціях м'яких тканин без ознак сепсису препаратами вибору можуть бути цефазолін, ампіцилін з оксациліном, а препаратами резерву - макроліди, ципрофлоксацин окремо або у поєднанні з ампіциліном або лінкоміцином (як і комбінація останнього з аміноглікозидами). При сепсисі до виділення збудника найчастіше використовують комбіновану терапію: оксацилін + аміноглікозид (краще нетилміцин або амікацин, оскільки кількість резистентних до гентаміцину збудників ранової інфекції неухильно зростає) ципрофлоксацин або лінкоміцин (або кліндемицин) або кліндаміцин.

Для правильного трактування результатів бактеріологічного аналізу необхідно пам'ятати, що:

Пеніцилінозапродукуючі стафілококи (стійкі до пеніциліну) резистентні до амінопеніциліну (ампіцилін та амоксицилін), карбоксипеніцилінам (карбеніцилін та тикапцилін), уреїдопеніцилінам;

Стафілококи, стійкі до метициліну та оксациліну, резистентні до всіх β-лактамних антибіотиків (включаючи цефалоспорини) і, як правило, стійкі до аміноглікозидів та лінкозамін;

Якщо стафілококи є стійкими до одного з аміноглікозидів, призначати ці препарати недоцільно, оскільки швидко розвивається стійкість до всіх антибіотиків цієї групи;

Для грамнегативних бактерій стійкість до аміноглікозидів є частково перехресною: мікроби, стійкі до гентаміцину (тобраміцину), чутливі до метилміцину, амікацину, але не навпаки.

Таким чином, знання спектру антимікробної дії антибіотиків та здійснення моніторингу антибіотикорезистентності збудників ранової інфекції є основою правильного застосування антимікробних препаратів у клініці, а для прогнозування клінічного ефекту антибіотиків при проведенні етіотропної терапії необхідно враховувати їх ймовірну концентрацію в очах. лікування конкретних інфекцій

Антибіотикопрофілактика в цілому широко використовується в хірургії органів черевної порожнини не тільки для запобігання розвитку ранової інфекції, але і для попередження генералізованих запальних ускладнень (сепсис, перитоніт). Під профілактичним використанням антимікробних препаратів у хірургії слід розуміти попередження післяопераційних інфекційних ускладнень шляхом передопераційного (періопераційного) призначення лікарських засобів, що мають широкий спектр антимікробної дії, що охоплюють очікувані збудники в оперованому органі та операційній ранці (по закінченні оперативного). для придушення мікрофлори. Антибіотикопрофілактика призводить до скорочення кількості післяопераційних нагноєнь, смертності, а також зниження економічних витрат, пов'язаних з розвитком інфекції.

Про коректність самого поняття «антибіотикопрофілактика» можна сперечатися, оскільки антибіотик, який вводиться з профілактичною метою, не попереджає проникнення збудника в операційну рану, а лише пригнічує їхнє розмноження під час операції. Найбільш точним ВООЗ вважає термін «періопераційна профілактика», що означає інфузію антибіотиків, розпочату з моменту премедикації та за необхідності продовжену під час та після операції протягом 24-72 годин. Призначення антибіотиків вважається профілактичним, якщо воно практикується при так званих чистих операціях і при операціях з підвищеним ризиком забруднення. У більш широкому значенні антибіотикопрофілактика передбачає використання антибактеріальних засобів на тлі можливого потрапляння бактерій у рану, але за відсутності клінічних проявів запалення. У ситуаціях, коли є якісь клінічні або лабораторні прояви запального процесу, термін «антибіотикопрофілактика» не є правомірним, оскільки при цьому стані потрібні терапевтичні режими призначення антибактеріальних засобів.

На розвиток гнійно-септичних ускладнень у хірургії органів черевної порожнини значний вплив має цілий ряд факторів: тривалість захворювання, вік хворого, наявність супутньої патології (хронічні захворювання легень, діабет, ожиріння, онкоанамнез), тип операції (ургентна, планова), її тривалість, поширеність запальних змін з боку черевної порожнини, адекватна санація та дренування черевної порожнини. У плановій хірургії органів черевної порожнини мають справу як з «помірно забрудненими» операціями (операції на жовчовивідних шляхах, езофагогастродуоденальній зоні, підшлунковій залозі, печінці), так і з «брудними» операціями (операції на тонкій та товстій). У невідкладній хірургії переважає спектр «забруднених» та «брудних» операцій (операції з приводу перфорації виразок гастродуоденальних, деструктивного холециститу, панкреатиту, апендициту). Частота розвитку післяопераційних гнійно-запальних ускладнень після «умовно забруднених» операцій становить 3,9%, після «забруднених» - 8,5%, «брудних» - 12,6%. Аналізуючи характер мікрофлори, взятої з черевної порожнини, слід зазначити, що з усіх типах зазначених вище операцій переважав її полімікробний спектр (анаероби, рід Candida, грамнегативні бактерії). Використання спеціальних методик досліджень дозволило виділити велику групу виявлених раніше збудників - неклостридіальних анаеробів та звести до мінімуму помилки в етіологічній діагностиці гнійно-запальних захворювань органів черевної порожнини (найбільший інтерес становлять грамнегативні бактерії - Bacteroides, Fusobacterium, Helico.

Антибіотикопрофілактика в плановій абдомінальній хірургії

Незважаючи на покращення техніки оперативних втручань та використання систем профілактичних заходів, частота післяопераційної ранової інфекції при операціях на органах черевної порожнини залишається високою. Частота нагноєння післяопераційних ран визначається характером захворювання, ступенем травматичності оперативного втручання та можливістю мікробного інфікування рани.

Найбільш тяжким ускладненням в абдомінальній хірургії є перитоніт, частота розвитку якого коливається від 3 до 70%, а летальність при цьому досягає 20%.

Якщо раніше питання про використання антибіотиків з профілактичною метою в абдомінальній хірургії широко дискутувалося, то в даний час більшість дослідників дійшли висновку про необхідність та важливість використання цього методу. Сьогодні антибактеріальна профілактика післяопераційних інфекційних хвороб – звичайна частина хірургічних практик при «чистих» та «брудних» операціях, а також при деяких чистих процедурах.

Слід зазначити, що при вступі до стаціонару пацієнт стикається з госпітальними штамами мікроорганізмів. При цьому зі збільшенням термінів перебування в лікувальному закладі збільшується ймовірність заміни своєї мікрофлори пацієнта на госпітальну. У зв'язку з цим інфекційні процеси, що розвиваються у госпіталізованих пацієнтів, можуть бути спричинені як позашпитальною, так і госпітальною мікрофлорою.

Найбільш часто виділяються збудниками залишаються: Staphylococcus aureus, коагулазонегативні стафілококи, Enterococcus spp. та Escherichia coli. Все частіше виділяються резистентні до антимікробних препаратів збудники – метицилінрезистентний S. aureus (MRSA), а також Candida albicans.

Відомо, що часте використання антибіотиків широкого спектра дії впливає на бактеріальну флору, викликаючи селекцію резистентної популяції з локусом інфекції або ендогенної мікрофлори пацієнта. Штами мікроорганізмів можуть передаватися від пацієнта до пацієнта через руки та довкілля у разі порушення санітарно-гігієнічного режиму в хірургічному відділенні. Відомо, що при знаходженні пацієнта в хірургічному стаціонарі протягом 48 годин відбувається заселення його біологічних еконіш (шкіра, слизові оболонки дихальних шляхів та ШКТ) госпітальними штамами мікроорганізмів.

За останні 20 років профілактичне використання антибіотиків при хірургічних втручаннях врятувало більше людських життів, ніж будь-яке інше вдосконалення у цій галузі.

Оптимальним часом початку антибіотикопрофілактики є переднаркозне введення першої дози препарату для того, щоб оперативне втручання виконувалося на тлі максимальної концентрації антибіотика в крові та тканинах, які зберігаються протягом усього періоду оперативного втручання.

Головною помилкою часу введення першої дози антибіотика є післяопераційний початок профілактичного курсу, оскільки під час операції мікрофлора, що потрапила в рану за наявності «хорошого живильного середовища», розмножується, а використання антибіотиків стає малоефективним.

Встановлено, що якщо антибактеріальна терапія починається більше ніж за 2 години до моменту розрізу, післяопераційна інфекція розвивається в 3,8% випадків порівняно з 0,5% при введенні антибіотика за 1 годину до початку операції. Якщо антибіотик вводиться після початку операції, частота розвитку інфекції починає зростати, досягаючи 5% до 8-9 годин після розрізу, причому, чим пізніше після початку операції виконана антибіотикопрофілактика, тим вище ймовірність розвитку інфекції.

Фармакокінетичні дослідження цефалоспоринів вказують на те, що після одноразового введення препаратів перед операцією при виконанні лапароскопічної холецистектомії їх максимальна концентрація в крові досягається через 15 хвилин. Періопераційна призначення офлоксацину з профілактичною метою при осередкових утвореннях печінки (гемангіома, аденокарцинома, ехінокок) показує, що при введенні першої дози 200 мг офлоксацину за 15 хвилин до початку оперативного втручання створюється достатня терапевтична концентрація. Використання метронідазолу (Метрогіл) як антианаеробного препарату не лише дозволяє діяти на анаеробну флору, а й потенціює ефект цефалоспоринів на аеробні бактерії. Завдяки цьому створюються умови на весь спектр збудників інтраопераційної інфекції.

Щодо термінів передопераційного використання антибіотиків у плановій абдомінальній хірургії зараз немає єдиної думки, і це є предметом дискусії. Існує кілька часових інтервалів тривалості призначення антибіотиків у післяопераційному періоді. При чистих операціях використовується одноразове переднаркозне введення антибіотиків. Ультракороткий курс (протягом 24 годин) з обов'язковим переднаркозним введенням рекомендується використовувати при умовно чистих операціях. Короткочасна профілактика (48-72 години) частіше використовують при брудних операціях і в ряді випадків – при умовно-чистих. Тривала антибіотикопрофілактика (більше 3 діб) використовується при «забруднених» та «брудних» операціях. Антибіотикопрофілактика тривалістю не більше 24 годин, розглядається деякими авторами, як оптимальний час. При збільшенні часового діапазону призначення антибіотиків сприймається як антимікробна терапія.

Отимальним періодом профілактичного використання антибіотиків при абдомінальних операціях є 48-72 години з обов'язковим переднаркозним введенням препарату. У той самий час не можна виключити збільшення цього терміну, який проявляється конкретної клінічної ситуації.

Важливим для профілактики є вибір антимікробного препарату. Орієнтирами служать характер мікрофлори, яка вегетує в органі, що оперується, а також повна інформація про госпітальні штами даного стаціонару. У умовах засобом вибору є антибіотики широкого спектра дії, які здатні ефективно діяти потенційного збудника. При виборі антибіотика однією з важливих умов є забезпечення достатньої концентрації в крові і тканинах органу, що оперується, на весь період оперативного втручання. Антибіотик повинен мати мінімальну токсичність. Препарат має бути оптимальним з позиції вартість/ефективність. Важливим принципом при призначенні антимікробного препарату є знання того, чи буде під час планової операції здійснено доступ до тих ділянок організму, які достовірно колонізовані облігатними анаеробами (Bacteroides spp.). Якщо передбачається наявність анаеробної мікрофлори, слід використовувати антибактеріальні препарати, ефективні щодо Bacteroides spp.

При виборі дози антибіотика основною умовою має бути забезпечення достатньої концентрації у крові та тканинах. Вибір способу введення антибіотика залежить від клінічної ситуації. Введення забезпечує швидке створення високої концентрації препарату в крові та тканинах.

У той же час при внутрішньом'язовому введенні антибіотики довше утримуються в тканинах, створюється депо для поступового надходження в кров.

У зв'язку з викладеним постає питання, які антимікробні препарати слід застосовувати з профілактичною метою. Нині немає універсальних схем. Жоден окремо взятий антибіотик неспроможна забезпечити профілактики всіх видів хірургічної інфекції. Кожна із схем антибіотикопрофілактики може виявитися неефективною, якщо не враховувати фактори ризику розвитку післяопераційних гнійних ускладнень, а також мікробіологічний краєвид госпітальної флори, який є індивідуальним для кожного хірургічного стаціонару.

Основним принципом антибіотикопрофілактики є періопераційне призначення препарату широкого спектра адекватних дозах. При виборі антимікробного препарату необхідно враховувати як стан хворого, а й чинники хірургічної агресії.

Профілактичне застосування антибіотиків спрямоване на запобігання розвитку інфекції в організмі хворого. Попереджувальна (превентивна) антибіотикотерапія використовується для попередження генералізації інфекції у хворого, боротьби з її латентним перебігом, носієм збудників.

Показання до профілактичного застосування антибіотиків розроблені на цей час недостатньо; з низки питань немає єдиної точки зору. Однак при призначенні антибіотиків у цих цілях необхідно суворо дотримуватись певних підходів, пов'язаних з характером збудника, епідеміологічною ситуацією, активністю препарату та можливістю його побічних впливів.

Антибіотикопрофілактика завжди повинна мати етіотропний характер. Її призначення – попередження розвитку відомого чи передбачуваного збудника в організмі. Застосування антибіотика може бути складовою загальних профілактичних заходів, зокрема активної та пасивної імунізації. На відміну від специфічної імунопрофілактики, яка зазвичай має масовий (колективний) характер, антибіотики з профілактичною метою, як правило, призначають індивідуально. Нижче наведено деякі випадки застосування антибіотиків з профілактичною метою.

Чума, рикетсіози, дизентерія, туберкульоз, венеричні захворювання, скарлатина, кашлюк, менінгіт

При контакті окремих осіб або груп осіб з хворими на такі інфекційні захворювання антибіотикопрофілактика здійснюється шляхом призначення препаратів відповідного спектра дії.

З метою профілактики

З метою профілактики можливих ускладнень антибіотики призначають при інфекціях, спричинених стрептококами.

Антибіотикопрофілактика при скарлатині та ангінах стрептококової етіології

При скарлатині та ангінах стрептококової етіології з метою попередження ускладнень показано пеніцилінопрофілактику. Дорослим вводять 2 рази на добу по 400 000 ОД бензилпеніциліну або 1 200 000 ОД бензатинпеніциліну (біцилін-1), дітям - 20 000-40 000 ОД/кг. У разі підвищеної чутливості до пеніциліну застосовують еритроміцин (дорослим – у добовій дозі 1 г, дітям – 30-40 мг/кг). Тривалість курсу становить щонайменше 7 днів.

Найважливішою областю антибіотикопрофілактики є ревматизм, мета якої можливий ранній вплив на стрептококову інфекцію.

«Раціональна антибіотикотерапія», С.М.Навашин, І.П.Фоміна

У людей похилого віку зі зниженою реактивністю особливо важливо швидко розпочати антибіотикотерапію при загрозі інфекції. У зв'язку з тим, що частою причиною летальності у літньому віці є захворювання дихальних шляхів і особливо пневмонія, призначення відповідного етіології процесу антибіотика може мати важливе значення для запобігання розвитку інфекції. При застосуванні кортикостероїдів у великих дозах спостерігається швидкий розвиток та…

Антибіотикопрофілактика широко застосовується при операціях (у тому числі пластичних) на серці та судинах, на мозку. У всіх цих випадках антибіотики застосовують короткими курсами, починаючи безпосередньо перед операцією або під час операції, за загальної тривалості введення в до- та післяопераційному періоді 3-4 дні. Вибір антибіотика визначається характером мікрофлори поля оперативного втручання. Наприклад, найчастішим збудником післяопераційних...

Пеніцилінопрофілактика призводить до різкого зниження захворюваності на ревматизм. Вона здійснюється шляхом призначення бензилпеніциліну або бензатинпеніциліну (біцилінів) за відповідними схемами. Тривалість пеніцилінопрофілактики рецидивів при ревматизмі залежить від віку хворих та часу, що пройшов після атаки процесу. Зазвичай вона має тривати 3-5 років. Пеніцилінопрофілактика при стрептококових ураженнях носоглотки та придаткових порожнин може знизити частоту виникнення гострих гломерулонефритів.