Здатність дихати безперешкодно – важлива складова гарної якості життя. Внаслідок несприятливої ​​екології, радіації та інших негативних факторів легкі та інші органи дихальної системи людини наражаються на небезпеку. У нашій статті ми поговоримо про одне з найчастіших захворювань органів дихання у дорослих – про позалікарняну пневмонію.

Поширеність

Згідно з офіційною статистикою, захворюваність на пневмонію у дорослих становить у середньому 0,3-0,4%, проте за розрахунковими даними вона набагато вища. Вважається, що в середньому в Росії щорічно на пневмонію хворіють 14-15 з 1000 осіб. Захворюваність вища у людей похилого віку, а також серед військовослужбовців на заклик. У Росії щороку кількість хворих становить понад 1,5 млн осіб, у США – понад 5 млн, у країнах Європи – 3 млн.

Досить висока і смертність від цього захворювання: у Росії вона становить приблизно 27 випадків на 100 тисяч населення на рік. Таким чином, у невеликому місті з населенням чисельністю 300 тисяч людей на рік від пневмонії помирає 81 людина. Особливо великий ризик летального результату від запалення легень у людей старше 60 років, які мають серйозні супутні хвороби(перенесли, що мають хвороби нирок або), а також при тяжкому перебігу самої пневмонії і у.

Чималу роль смертності від пневмонії грає пізнє звернення по медичну допомогу.

Що таке пневмонія

Пневмонія - це гостре інфекційне захворювання з осередковим ураженням легень, що супроводжується ексудацією (пропотівання) рідини всередину дихальних бульбашок, альвеол. Діагноз « хронічна пневмоніявизнаний застарілим і не використовується.

Міжнародна класифікація хвороб Х перегляду пропонує класифікувати бактеріальну пневмонію залежно від її збудника, яким може бути:

• пневмокок;
• гемофільна паличка;
• клебсієла;
• псевдомонаду;
• стафілокок;
• стрептокок;
• кишкова паличка;
• мікоплазма;
• хламідія;
• інші бактерії.

Однак широке застосування цієї класифікації утруднено через складнощі з виділенням збудника, його ідентифікацією, а також у зв'язку з частим самолікуванням антибіотиками перед зверненням до лікаря.

Тому у практичній роботі лікарі користуються розподілом пневмоній на позалікарняні та госпітальні (нозокоміальні). Ці дві групи розрізняються за умов виникнення та передбачуваним збудникам.

Позалікарняна пневмонія, про яку йтиметься далі, виникає поза стаціонаром, або пізніше 4 тижнів після виписки з нього, або раніше 48 годин після надходження з іншого приводу.

Як виникає та розвивається захворювання

Основні шляхи влучення мікробів у легені:

• аспірація вмісту ротової порожнини та глотки;
• вдихання повітря, що містить мікроби.

Рідше інфекція поширюється кровоносними судинами з інших вогнищ інфекції (наприклад, при) або потрапляє безпосередньо в тканину легень при пораненні грудної клітки або абсцесах сусідніх органів.

Самий частий шляхпопадання збудників – із порожнини рота та глотки під час сну. У здорових людеймікроорганізми відразу виводяться за допомогою вій, що вистилають бронхи, кашлю, а також гинуть під дією імунних клітин. Якщо ці захисні механізми порушені, створюються умови для «закріплення» збудників у легенях. Там вони розмножуються і викликають запальну реакцію, що проявляється загальними та місцевими симптомами. Таким чином, для того щоб захворіти на пневмонію, не обов'язково контактувати з хворою людиною. Збудники живуть на шкірі та в носоглотці самого хворого та активуються при зниженні захисних сил організму.

Вдихання мікробного аерозолю спостерігається рідше. Воно описано, наприклад, при , класичний спалах якого розвинулася через попадання мікроорганізму в готельну систему кондиціювання повітря.

Найчастіший збудник позалікарняної пневмонії – пневмокок, трохи рідше її викликають хламідія, мікоплазма та легіонелла, а також гемофільна паличка. Нерідко визначається змішана інфекція.

Віруси зазвичай є лише «провідником» для бактеріальної флори, пригнічуючи ті захисні механізми, про які ми говорили вище. Тому термін "вірусно-бактеріальна пневмонія" вважається некоректним. Віруси, у тому числі вірус, вражають не альвеоли, а інтерстиціальну (проміжну) тканину легень, і цей пневмонією процес називати не рекомендується.

Клінічні ознаки

У більшості випадків за скаргами та даними огляду неможливо точно визначити, який мікроорганізм викликав захворювання.

Типові ознаки пневмонії у молодих пацієнтів:

• лихоманка;
• кашель: спочатку сухий, через 3-4 дні він пом'якшується;
• поява мокротиння – від слизової до гнійної, іноді з прожилками крові;
• біль у грудях;
• сильна слабкість;
• пітливість ночами;
• прискорене серцебиття.

Такі класичні ознаки, як раптове підвищення температури та гострий біль у грудях, у деяких хворих відсутні. Особливо це характерно для літніх та ослаблених пацієнтів. Запідозрити у них пневмонію слід при незрозумілому посиленні слабкості, втрати сил, появі нудоти, відмові їжі. Запалення легенів у таких людей може супроводжуватись болем у животі або порушенням свідомості. Крім того, без видимої причинивиникає декомпенсація супутніх захворювань: посилюється задишка, наростають, підвищується чи знижується рівень цукру на крові, виникає .

Під час огляду лікар може визначити тупий перкуторний звук над ураженою ділянкою, ділянку бронхіального дихання із хрипами чи крепітацією, посилення голосового тремтіння. Ці класичні ознаки трапляються далеко не у всіх пацієнтів. Тому за підозри на пневмонію обов'язково проводять додаткові дослідження.

Хоча клінічний поділ на типові і зараз не визнається, все ж таки існують особливості перебігу пневмоній, викликаних різними збудниками, особливо у стадії розпалу хвороби.

Мікоплазмова пневмонія може ускладнюватися еритемою (осередками почервоніння шкіри), отитом, енцефалітом, мієлітом (ураженням спинного мозку з розвитком паралічів). Захворювання, викликане легіонелою, супроводжується порушенням свідомості, ниркової та . Хламідії виявляють себе осиплістю голосу, ангіною.

Головні діагностичні дослідження

Зазвичай виконують оглядову рентгенографію органів грудної клітини у прямій та бічній проекції («анфас» та «профіль»). Її може з успіхом замінити великокадрова чи цифрова флюорографія. Обстеження проводиться при підозрі на запалення легень та через 2 тижні після початку антибактеріальної терапії.

Найбільш інформативна виявлення пневмонії Комп'ютерна томографія. Вона проводиться у таких ситуаціях:

1. У хворого із явними симптомами пневмонії зміни на рентгенограмі не підтверджують захворювання.
2. У хворого з типовими симптомами зміни на рентгенограмі говорять про інше захворювання.
3. Рецидив пневмонії у тому місці, що й раніше.
4. Затяжний перебіг хвороби довше одного місяця.

В останніх двох випадках необхідно виключати рак великого бронха чи інші легеневі захворювання.

Для діагностики самих частих ускладненьпневмонії – плевриту та абсцесу (гнійника) легені – використовується комп'ютерна томографія та ультразвукове дослідження в динаміці.

p align="justify"> Зворотний розвиток пневмонії займає 1-1,5 місяця. При успішному лікуванні контрольний знімок роблять не раніше ніж через 2 тижні після початку курсу антибіотиків. Метою такого дослідження є діагностика або туберкульозу, що «приховувалися під маскою» запалення легень.

Додаткові діагностичні дослідження

У загальному аналізікрові визначається збільшення кількості лейкоцитів до 10-12 х 1012/л. Зниження числа цих клітин менше 3 х 1012/л або значне підвищення – більше 25х1012/л – ознака несприятливого прогнозу.

Біохімічний аналіз крові змінюється мало. Він використовується для визначення функції печінки та нирок, що важливо при виборі антибіотиків.

Якщо у хворого є задишка в спокої, супутня масивний плеврит або насичення крові киснем становить менше 90%, то необхідний аналіз газового складу артеріальної крові. Значна гіпоксемія (зниження концентрації кисню в крові) – показання для переведення пацієнта у відділення інтенсивного лікування та киснедотерапії.

Проводиться мікробіологічне дослідження мокротиння, проте його результати багато в чому залежить від зовнішніх факторівнаприклад, правильної техніки здачі аналізу. У стаціонарі обов'язково роблять мікроскопію мазка мокротиння, пофарбованого за Грамом.

При тяжкій пневмонії слід до початку лікування антибіотиками взяти кров для культурального дослідження («кров на стерильність»). Однак неможливість швидкого взяття такого аналізу не повинна перешкоджати якнайшвидшому початку лікування.

Проводяться дослідження з питань доцільності визначення антигенів збудників у сечі, пневмококового експрес-тесту, полімеразної ланцюгової реакції.

Фібробронхоскопія проводиться при підозрі на туберкульоз легень, а також для діагностики чужорідного тіла пухлини бронха.

При неможливості виконання якогось дослідження потрібно починати якнайшвидше лікувати хворого за допомогою антибіотиків.

Де лікувати пацієнта

Залежно від тяжкості стану хворого лікування може проводитись в амбулаторному порядку або в умовах стаціонару.

Багато в чому вирішення цього питання залежить від лікаря та особливостей пацієнта. Часто пневмонії з легким перебігом лікують вдома. Однак існують ознаки, наявність хоча б одного з яких є показанням до госпіталізації:

• задишка з частотою дихання понад 30 за хвилину;
• рівень артеріального тиску нижче 90/60 мм рт. ст.;
• збільшення частоти скорочень серця до 125 за хвилину і більше;
• зниження температури тіла менше 35,5? або підвищення її більше 39,9?;
• порушення свідомості;
• кількість лейкоцитів в аналізі крові менше 4 х 109/л або більше 20х109/л;
• зниження вмісту кисню в крові за даними пульсоксиметрії рівня 92% і менше;
• підвищення рівня креатиніну в сироватці крові при біохімічному аналізіпонад 176,7 мкмоль/л (це ознака починається);
• ураження більше однієї частки легені за даними рентгенографії;
• абсцес легені;
• наявність рідини в плевральної порожнини;
• швидке наростання змін у легенях;
• рівень гемоглобіну у крові нижче 90 г/л;
• осередки інфекції в інших органах, сепсис, поліорганна недостатність;
• неможливість виконання всіх лікарських призначень у домашніх умовах.

У важких випадках захворювання починають лікування в умовах відділення реанімації.

Переважно проводити лікування у стаціонарі у таких ситуаціях:

• пацієнт старше 60 років;
• наявність хронічних хвороб легень, злоякісних пухлин, тяжкої серцевої чи ниркової недостатності, низької маси тіла, алкоголізму чи наркоманії;
• неефективність початкової терапії антибіотиками;
• вагітність;
• бажання хворого чи його родичів.

Антибіотики при пневмонії

Препарати вибору – інгібітор-захищені пеніциліни, які не руйнуються ферментами мікроорганізмів: амоксицилін/клавуланат та амоксицилін/сульбактам. Вони ефективно вбивають пневмокок, мають низьку токсичність, досвід їх ефективного застосуванняобчислюється роками та десятиліттями. Ці препарати зазвичай використовують для вживання в умовах амбулаторного лікування, при легкій тяжкості захворювання.

У стаціонарі першість часто належить цефалоспоринам 3 покоління: цефотаксиму та цефтріаксону. Вони вводяться внутрішньом'язово 1 раз на добу.

Недоліком бета-лактамів (пеніцилінів та цефалоспоринів) є низька ефективністьщодо мікоплазми, клебсієли та легіонели. Тому для лікування пневмонії широко застосовуються макроліди, що діють і на ці мікроби. Застосовуються еритроміцин, кларитроміцин, азитроміцин як для внутрішнього прийому, так і у вигляді ін'єкцій. Особливо ефективне поєднання макролідів та бета-лактамів.

Відмінним засобом для лікування пневмоній є так звані респіраторні фторхінолони: левофлоксацин, моксифлоксацин, геміфлоксацин. Вони ефективно діють практично всі відомі збудники запалення легень. Ці препарати призначаються один раз на добу, вони накопичуються у легеневій тканині, що покращує результат лікування.

Тривалість курсу лікування визначається лікарем, вона індивідуальна кожному за хворого. Зазвичай лікування анітбактеріальними препаратами припиняють, якщо пацієнт має всі перелічені ознаки:

• температура тіла нижче 37,8˚С протягом 2-3 днів;
• частота пульсу менше 100 за хвилину;
• частота дихання менше 24 за хвилину;
• систолічний артеріальний тиск понад 90 мм рт. ст.;
• насичення крові киснем за даними пульсоксиметрії понад 92%.

Найчастіше неускладненої пневмонії тривалість лікування антибіотиками становить 7-10 днів.

Патогенетична та симптоматична терапія

Якщо пневмонія важка чи викликала ускладнення, додатково антибіотиків використовують такі средства:

• свіжозаморожена плазма та людський імуноглобулін з метою відновлення імунітету;
• гепарин у поєднанні з декстраном для корекції порушень мікроциркуляції;
• альбумін у разі порушення білкового складу крові;
• фізіологічний розчин натрію хлориду, при необхідності солі калію та магнію для дезінтоксикації;
• кисень за допомогою носового катетера, маски або навіть переведення на штучну вентиляцію легень;
• глюкокортикоїди при шоковому стані;
• вітамін С як антиоксидант, що зменшує ушкодження клітин;
• бронхолітики при доведеній бронхіальної обструкції: іпратропіум бромід, сальбутамол через;
• муколітики (амброксол, ацетилцистеїн) всередину або через .

Хворому необхідний постільний, а потім щадний режим, досить калорійне харчування, легке для засвоєння, питво. Дихальну гімнастику слід розпочинати на 2-3 день після нормалізації температури тіла. Вона може включати як спеціальні вправи, і елементарні, наприклад, надування повітряних кульок 1-2 десь у день.

У період розсмоктування запального вогнища призначається фізіолікування:

• індуктотермія;
• мікрохвильова терапія;
• електрофорез лідази, гепарину, хлориду кальцію;
• теплові процедури (парафінові компреси).

Ускладнення

Позалікарняна пневмонія може ускладнитися такими станами:

• плевральний випіт;
• емпієма плеври;
• руйнування легеневої тканини (абсцедування);
• гострий респіраторний дистрес-синдром та гостра дихальна недостатність;
• сепсис, септичний шок, бактеріальні осередки в інших органах (серце, нирках тощо).

Особливе значення мають гнійні ускладнення: абсцес легені та емпієма плеври. Для їх лікування використовується тривала антибактеріальна терапія, при емпіємі (скупчення гною в плевральній порожнині) – дренування.

Пневмонія, що повільно вирішується

Буває так, що після інтенсивного лікування антибіотиками симптоми хвороби зникають, а рентгенологічні ознаки залишаються. Якщо вони зберігаються більше 4 тижнів, говорять про пневмонію, що повільно дозволяється. Чинники ризику затяжної течії:

• вік старше 55 років;
• алкоголізм;
• тяжкі хвороби легень, серця, нирок, цукровий діабет;
• тяжкий перебіг пневмонії;
• куріння;
• сепсис;
• стійкість мікроорганізмів до ліків

Якщо ці фактори є, пацієнт продовжує відновне лікування, про яке ми поговоримо нижче, через місяць призначається рентген-контроль. Якщо зміни зберігаються, призначаються додаткові методи дослідження. Ці методи призначаються відразу, якщо факторів ризику затяжної пневмонії хворий не має.

Які захворювання можуть протікати під маскою затяжної пневмонії:

• злоякісні пухлини (рак легені та бронха, метастази, лімфома);
• тромбоемболія легеневої артерії, інфаркт легені;
• імунопатологічні захворювання (васкуліт, аспергільоз, ідіопатичний легеневий фіброз та інші);
• інші захворювання (серцева недостатність, лікарська поразка легень, стороннє тіло бронха, саркоїдоз, ателектаз легені).

Для діагностики цих станів використовується бронхоскопія з біопсією, комп'ютерна та магнітно-резонансна томографія.

Залишкові явища пневмонії

Після знищення мікроорганізмів у легенях пацієнта, що одужує, можуть турбувати залишкові явища, пов'язані з стихаючим запаленням, регенерацією тканин, тимчасовим ослабленням захисних сил організму.

Стійке підвищення температури тіла до 37-37,5˚ може свідчити про неінфекційне запалення, постінфекційну астенію, медикаментозну лихоманку.

Зміни на рентгенограмі органів грудної клітки можуть зберігатися протягом 1-2 місяців після одужання. Протягом цього часу пацієнт може скаржитися і на сухий кашель, особливо якщо він курить або страждає хронічним бронхітом.

Як прояв постінфекційної астенії (слабкості організму) може зберігатися пітливість ночами, швидка стомлюваність. Зазвичай, повне відновлення займає 2-3 місяці.

Природним процесом є збереження сухих хрипів у легенях протягом місяця. Може відзначатись і підвищена швидкість осідання еритроцитів, що є неспецифічним процесом і не несе жодної додаткової інформації.

Профілактика

Профілактика пневмонії включає неспецифічні та специфічні методи.

Специфічний метод запобігання хворобі – вакцинація пневмококової вакцини та . Пропонують зробити ці щеплення наступним категоріям населення, які мають високий ризик пневмонії та її ускладнень:

• всі люди старше 50 років;
• особи, які проживають у будинках для людей похилого віку;
• пацієнти, які мають хронічні хвороби серця або легень, цукровий діабет, захворювання нирок, імунодефіцитні стани, у тому числі ВІЛ-інфіковані;
• жінки у 2 та 3 триместрах вагітності;
• члени сімей перелічених осіб;
• медичних працівників.

Вакцинація проводиться у жовтні-листопаді щороку.

Неспецифічна профілактика пневмонії:

• охорона праці та дотримання гігієнічних норм на виробництві;
• санітарна освіта населення;
• та відмова від шкідливих звичок;

Запалення легеньназивають різні захворювання під загальною назвою пневмонія. Усі інфекції дихальної системи посідають перше місце серед усіх інфекційних захворювань людини. Хоча зазвичай запалення легенів буває викликане інфекційним мікроорганізмом, воно може бути пов'язане з інгаляцією подразнюючих газів або частинок. Легкі мають складну систему захисту: сильне розгалуження та звуження бронхіальних проходів ускладнюють проникнення сторонніх тіл глибоко у легені; мільйони крихітних волосків, або вій, у стінках бронхів постійно захоплюють частинки з дихальних шляхів; при кашлі дратівливі речовини викидаються з легких із великою швидкістю, а білі кров'яні клітини, відомі як макрофаги, захоплюють та знищують багатьох носіїв інфекції.

Незважаючи на цю обороноздатність, пневмонія таки відбувається часто. Запалення може бути обмежене повітряними мішечками (альвеолами) легенів (пайова пневмонія) або розвиватися осередками по всіх легенях, виникаючи в дихальних шляхах і поширюючись до альвеол (бронхопневмонія). Накопичення рідини в альвеолах може порушити постачання кисню в кров.

Безперечно, що пневмонія є захворювання поліетиологічне. І саме етіологічний фактор є визначальним як у клінічному перебігу захворювання, так і у виборі антибактеріальної терапії. Він багато в чому визначає тяжкість перебігу пневмонії та її результат.

Основне значення у виникненні пневмонії належить пневмококам, стрептококам та гемофільній паличці, сумарна частка яких може досягати 80%. Пневмонію можуть викликати також стафілококи, клебсієла, протей, синьогнійна паличка, кишкова паличка, але їхня питома вага відносно невелика. Водночас у період епідемій грипу закономірно зростає частота стафілококових пневмоній. У ослаблених хворих з порушеннями імунітету частіше зустрічаються пневмонії, спричинені клебсієллою, протеєм та кишковою паличкою. У хворих на хронічний бронхіт велике значення належить стафілококу, гемофільній паличці, а також грамнегативній флорі та пневмококу. Виділяються також атипові пневмонії, етіологія яких пов'язана з мікоплазмою, легіонелою, хламідія. Їхня частота останнім часом помітно зростає.

Дуже сумнівна самостійна етіологічна роль вірусної інфекціїпри пневмонії. Однак вона, безперечно, є важливим фактором, що сприяє виникненню пневмонії.

У сучасних умоваху зв'язку з необхідністю вибору адекватного варіанта етіотропної терапії вирішального значення набуває встановлення етіології пневмонії з визначенням ймовірного збудника. Це важливо ще й тому, що пневмонії різної етіології характеризуються різним клінічним перебігом, різною, в тому числі рентгенологічною, симптоматикою, мають різний прогноз і вимагають диференційованого визначення тривалості лікування.

Тим часом якість та можливості бактеріологічної діагностики при пневмонії не завжди дозволяють правильно вирішити питання про етіологію пневмонії. У зв'язку з цим зростає роль оцінки клінічних проявів та епідеміологічної ситуації для орієнтовного встановлення етіології пневмонії.

Це важливо ще й з тієї причини, що зазвичай ситуація вимагає негайного початку лікування ще до встановлення бактеріологічного діагнозу, а результати бактеріологічного дослідження можуть бути отримані не раніше ніж через 48 год.

Кліткам тіла може, таким чином, бракувати кисню, а серйозних випадках це може закінчитися порушенням дихання. До появи антибіотиків пневмонія була провідною причиною смерті, а останнім часом штами найбільш звичайної бактеріальної пневмонії (викликаної Streptococcus pneumoniae) стали стійкими до пеніциліну. Пневмонія особливо часто спостерігається у людей похилого віку або тих, хто ослаблений основною хворобою. Наразі вона залишається серед 10 провідних причин смерті.

Однак, незважаючи на серйозний ризик для здоров'я, пов'язаний із хворобою, перспектива для повного одужання хороша, особливо при ранньому виявленні та лікуванні. Для людей похилого віку та тих, хто входить до групи високого ризику, існує вакцина, яка забезпечує захист проти 23 різних штамів S. pneumoniae (які є причиною 90 відсотків випадків стрептококової пневмонії).

Згідно з Міжнародним консенсусом і Російським терапевтичним протоколом (наказ МОЗ РФ № 300, 1998), в класифікацію пневмоній внесені додаткові характеристики, що передбачають їх поділ на:

Позалікарняну пневмонію;

Нозокоміальну (госпітальну, внутрішньолікарняну) пневмонію;

пневмонію у хворих з імунодефіцитом різного походження;

Аспіраційну пневмонію.

На противагу «типовим» пневмоніям, викликаним пневмококом, виділено так звані атипові пневмонії.

Термін «атипова пневмонія» виник 40-х роках XX в. і під ним розуміли поразку легшого перебігу, ніж типова пайова пневмококова пневмонія. Спочатку збудник цієї «атипової пневмонії» був невідомий і передбачалося, що їм слугує так званий агент

Ітон. Надалі він був розшифрований як Mycoplasma pneumoniae, а потім до патогенів, що викликають виникнення даного варіанту пневмонії, були віднесені також Chlamidia pneumoniae і Legionella pneumophila.

А.І. Синопальников та А.А. Зайцев (2010) запропонували розрізняти:

а) затяжну, або що повільно дозволяється;

б) прогресуючу та

в) персистуючу пневмонію.

Кожен з цих варіантів пневмонії характеризується різною тривалістю перебігу, вираженістю та характером ускладнень та, нарешті, вибором адекватної терапії.

Діагностика

Історія хвороби та фізичне обстеження.

Рентген грудей.

Висів культури крові та слини.

У складних випадках може бути виконана біопсія тканини легені.

Причини

Вірусні або бактеріальні інфекції – найбільш звичайні причини пневмонії.

Хоча бактерії зазвичай вдихають, вони можуть поширюватися до легень через кровообіг з іншого місця в організмі.

Вдихання хімічних подразників, наприклад, отруйних газів, може призвести до пневмонії.

Блювота маса, що потрапила в легені (що може статися, коли людина втрачає свідомість), може спричинити захворювання, відоме як аспіраційна пневмонія.

Малий або дуже великий вік, куріння, недавня операція, госпіталізація та використання хіміотерапевтичних засобів та імунодепресантів є факторами ризику пневмонії.

Інші захворювання збільшують ризик розвитку пневмонії та можуть викликати ускладнення. Ці хвороби включають астму, хронічний бронхіт, погано контрольований цукровий діабет, СНІД, алкоголізм, хворобу Ходжкіна, лейкоз, множинну мієлому та хронічні хвороби нирок.

Симптоми

Симптоми сильно змінюються залежно від типу пневмонії. Літні та дуже хворі люди зазвичай мають менш явні симптоми та менш високу температуру, навіть при тому, що пневмонія більш небезпечна для цих пацієнтів.

Температура (понад 38 °С, можливо, до 40,5 °С) і озноб.

Кашель, можливо з кривавим жовтим або зеленим мокротинням. (Кашель може зберігатися до шести - восьми тижнів після того, як спадає інфекція, особливо якщо це вірусна інфекція.)

Біль у грудях при вдиху.

Головний біль, запалене горло та біль у м'язах.

Загальне погане самопочуття.

Слабкість та втома.

Рясне потіння.

Втрата апетиту.

У серйозних випадках: утруднення дихання, синюшний відтінок шкіри, сплутаність свідомості.

Позалікарняні (домашні) пневмонії

Склалося уявлення про те, що провідне значення у виникненні позалікарняних пневмоній мають пневмокок, гемофільна паличка, стрептокок, грамнегативна флора, а також мікоплазма.

Однак легіонельозна пневмонія займає друге місце (після пневмококової) за частотою летальних наслідків захворювання.

Позалікарняна пневмонія є однією з найважливіших проблем охорони здоров'я, що пов'язано з високою захворюваністю та летальністю, а також значними прямими та непрямими витратами, пов'язаними з цим захворюванням.

Захворюваність у Європі коливається від 2 до 15 випадків на 1000 населення, а Росії -до 10-15 випадків на 1000 чоловік на рік.

Ці показники значно вищі у літніх хворих, становлячи від 25 до 44 випадків на 1000 осіб на рік у хворих віком від 70 років та від 68 до 114 у хворих, які перебувають у будинках інвалідів та будинках догляду.

Пневмонії, спричинені різними збудниками, мають клініко-рентгенологічні особливості, що дозволяють лікарю з досить великою ймовірністю визначити її етіологію і тим самим не лише сформулювати нозологічний діагноз, а й визначити лікувальну тактику.

Етіологія позалікарняних пневмоній, і навіть механізми поширення патогена дуже різноманітні. Найчастіше вони пов'язані з мікрофлорою, що зазвичай колонізує верхні дихальні шляхи.

Основним механізмом є мікроаспірація бактерій, що становлять нормальну мікрофлору ротоглотки. При цьому мають значення масивність дози мікроорганізмів або їх підвищена вірулентність на фоні пошкодження захисних механізмівтрахеобронхіального дерева. Особливе значення при цьому може зіграти вірусна респіраторна інфекція, з якою пов'язане порушення функції війчастого епітелію та зниження фагоцитарної активності альвеолярних макрофагів.

Менш частий шлях у разі виникнення пневмонії — вдихання мікробного аерозолю, що може бути при інфікуванні облігатними патогенами (наприклад, Legionella spp. та інших.).

Ще менше значення має гематогенний шлях поширення мікроорганізмів із позалегеневого вогнища інфекції, що зазвичай спостерігається при сепсисі.

Нарешті, можливе безпосереднє поширення інфекції з вогнища, пов'язаного з патологією печінки, середостіння або внаслідок проникаючого поранення грудної клітки. Патогенез пневмонії значною мірою визначає її етіологічну структуру.

Вкрай ускладнюють етіологічну діагностику позалікарняної пневмонії такі фактори, як відсутність мокротиння, неможливість отримання бронхіального секрету інвазивними методами через тяжкий стан хворого або недостатню кваліфікацію медичного персоналу, контамінація бронхіального вмісту мікрофлорою ротоглотки, високий рівень носія ряду 0 вікових групах), застосування антибіотиків на догоспітальному етапі.

Діагностична цінність дослідження вільно откашліваемого мокротиння з допомогою мікроскопії чи культурального дослідження з викладених вище причин досить обмежена. Мокрота вважається задовільною за якістю, якщо при мікроскопії за Грамом мазка зі збільшенням 100 виявляються більше 25 нейтрофілів і менше 10 епітеліальних клітин. Значення культурального дослідження мокротиння полягає, зокрема, і виявлення резистентних штамів ймовірного збудника пневмонії.

Пацієнтам з позалікарняною пневмонією, лікування яких проводиться в амбулаторних умов, показано бактеріологічне дослідження мокротиння, яке має проводитись до початку антибіотикотерапії Серологічне дослідження може бути необхідним при підозрі на легіонельоз або мікоплазмову пневмонію.

Однак найчастіше останнє виявляється корисним для ретроспективної діагностики легіонельозної пневмонії в період її епідемічного спалаху.

Пневмококова пневмонія

Історично початок клінічних досліджень лобарних пневмоній було покладено Corvisart та його учнем Laennec. Вони ж впровадили в клінічну практику аускультацію, а Laennec винайшов стетоскоп і описав такі фізичні феномени, як крепітація, сухі та вологі хрипи, бронхофонія та егофонія. Термін «крупозна пневмонія» було введено С.П. Боткін для позначення особливо тяжкого перебігу захворювання, про що свідчила поява ознак крупа. Термін "крупозна пневмонія" використовується тільки в російській літературі. В даний час визнано, що типова крупозна пневмонія завжди є пневмококовою. Однак термін «крупозна пневмонія» все ще використовується в клінічній практиці, хоча вона не завжди є лобарною, а може, зокрема, сегментарною, а іноді — багаточастковою. Не можна не наголосити, що до 60% вогнищевих пневмоній також є пневмококовими.

Описано до 75 видів пневмококів, з яких не більше двох-трьох можуть бути збудниками так званої крупозної пневмонії.

Інфекція проникає в організм аерогенним шляхом. Швидке, майже одномоментне ураження частки легені і раптовий початок захворювання дали підставу вважати, що в основі виникнення лежить наявність гіперергічної реакції. Сприятливими факторами є охолодження, перевтома, дистрофія, важкі серцево-судинні захворювання і т.п. У цих умовах інфекція дуже швидко поширюється, вражаючи цілу частку, а іноді й усе легеня.

Патолого-анатомічна картина при типовій пневмококовій пневмонії (лобарній) зазнає еволюції із послідовною зміною чотирьох стадій розвитку.

Стадія припливу або гіперемії.У цій стадії капіляри розширені та переповнені кров'ю, в альвеолах починає накопичуватися серозна рідина, не велика кількістьеритроцитів, лейкоцитів та клітин злущеного альвеолярного епітелію. Внаслідок збільшення кількості еритроцитів шляхом діапедезу та випадання фібрину ця стадія на 2-3 добу хвороби переходить у наступну.

Стадія червоного печені.Порожнини альвеол у цій стадії заповнені фібрином зі значною домішкою еритроцитів, невеликою кількістю лейкоцитів та клітин альвеолярного епітелію. Уражена частка збільшена обсягом, щільна, безповітряна. Колір її на розрізі червоно-коричневий. На плеврі, що огортає уражену частку, є фібринозні накладення; вони видно також усередині судин та лімфатичних щілин. Надалі еритроцити піддаються гемолізу та розпаду. Ця стадія триває 2-3 діб, після чого переходить у наступну.

Стадія сірого печені.Уражена частка залишається щільною. Колір її на розрізі сірувато-жовтий. В альвеол міститься фібрин з домішкою лейкоцитів. Еритроцити відсутні. Наприкінці стадії сірого опікування настає криза у розвитку захворювання та починається наступна стадія.

Стадія дозволу.Протеолітичні ферменти, що звільняються, викликають розрідження фібрину, лейкоцити і клітини альвеолярного епітелію піддаються ліпідній трансформації і розпаду. Екссудат, що розріджується, виділяється по бронхах і розсмоктується по лімфатичних шляхах.

У типових випадках захворювання починається раптово - з ознобу, нерідко приголомшливого, швидкого підвищення температури до 40 ° С, колючих болівв грудній клітці, що посилюються при вдиху, що зумовлено реакцією плеври на запальний процес, головний біль, нерідко блювання. Рідше за захворювання передує преморбідний стан протягом декількох днів: слабкість, розбитість, ломота в тілі та ін.

Вже на 1-2-й день хвороби з'являються кашель, спочатку болісний, так як невелика кількість слизової обмотки відходить насилу і кожен кашльовий поштовх загострює плевральні болі. Мокрота поступово набуває слизово-гнійного характеру, а в деяких хворих вона забарвлена ​​кров'ю і набуває «іржавий» відтінок, патогномонічний для пневмококової лобарної пневмонії. Крупозна пневмонія зазвичай розвивається в одному легкому, частіше правому, але може спостерігатися і двостороннє ураження. Найчастіше процес локалізується в нижній частці, але можуть залучатися до запального процесу і верхніх частин. Іноді больовий синдром, що іноді виникає, симулює гострий апендицит або холецистит. Поразка плеври може призвести до появи болів у серці, що нагадують ішемічну хворобу.

Характерні також гіперемія обличчя, рум'янець на щоках. На висоті інтоксикації видимі слизові оболонки можуть набувати ціанотичного відтінку, склери нерідко субіктеричні. На губах та крилах носа з'являються герпетичні висипання. Температура тіла зберігається протягом кількох днів на високих цифрах із невеликими коливаннями. Дихання прискорене, поверхневе - до 40 за хвилину і більше. Пульс прискорений до 100-120 ударів за хвилину.

Фізикальні симптоми залежать від обсягу ураження легень, поширеності та фази запального процесу. У перші дні захворювання виникає і швидко наростає тупість при перкусії, що відповідає ураженій ділянці легені. На початку фази печінки може вислуховуватися ніжна крепітація – crepitatio indux. У цей час може вислуховуватись бронхіальне дихання. У фазі дозволу перкуторна тупість змінюється легеневим звуком, дихання втрачає бронхіальний відтінок, стає жорстким, а потім везикулярним. Вислуховується кінцева крепітація - crepitatio redux.

При рентгенологічному дослідженні визначається інтенсивне гомогенне затемнення з зовнішніми контурами, що вибухають. Розвиток деструктивних змін нехарактерний. Часто виникає плевральний випіт, що дає підставу позначати патологічний процес як плевропневмонію.

Температура поступово знижується, протягом 2-4 днів (літично), або раптово, протягом доби (критично). Криза супроводжується рясним потовиділенням. Початок кризи зазвичай посідає 3, 5, 7, 11-й день.

Останнім часом клінічна картина типової пневмококової пневмонії помітно згладжується внаслідок застосування антибіотикотерапії.

Стан серцево-судинної системи у хворих похилого та старечого віку визначає прогноз захворювання, що виправдовує афоризм французького клініциста Corvisart (1807): La maladie est au poumon, le danger au coeur (болять легені - небезпека в серці).

У період кризи може настати різке падіння артеріального тиску з малим, частим пульсом та посиленням ціанозу – явищами колапсу, може розвинутися набряк легень.

З лабораторних показників характерний значний нейтрофільний лейкоцитоз 20-30 х 109/л і вище. Зсув лейкоцитарної формули вліво до молодих форм нейтрофілів; може виявлятися токсична зернистість нейтрофілів. На висоті хвороби характерна анеозінофілія. У міру одужання зменшується кількість лейкоцитів, підвищується одночасно ШОЕ до 40 мм на годину та вище (симптом перехреста). У крові з'являються еозинофіли («еозинофільна зоря одужання»), знижується кількість нейтрофілів і, навпаки, зростає кількість лімфоцитів.

При сівбі крові в 20-40% випадків виявляється бактеріємія.

У більшості випадків визначається реакція плеври, проте значний плевральний випіт відзначається лише у 10-15% хворих.

За зведеними даними, відзначається зниження частоти лобарної пневмококової пневмонії і одночасно відбувається зростання осередкових пневмоній пневмококової природи.

Стафілококова пневмонія

Може бути позалікарняною, ускладнюючи вірусні інфекції, або госпітальною, розвиваючись у осіб похилого віку, при цукровому діабеті, черепно-мозковій травмі, після ШВЛ. Тривале перебування у стаціонарі збільшує ризик стафілококових інфекцій. Фактором ризику розвитку стафілококової пневмонії може бути також хронічний обструктивний бронхіт.

В останні роки стафілококові пневмонії трапляються досить часто, і в структурі пневмоній вони становлять 5-10%. За особливостями патогенезу слід виділити первинні та вторинні (септичні) форми стафілококових пневмоній.

Первинна стафілококова пневмонія розвивається зазвичай гостро серед повного здоров'я. Однак нерідко її виникнення пов'язане із грипом. Подібна стафілококова пневмонія протікає важко і характеризується схильністю до швидкого нагноєння.

Гострий початок захворювання супроводжується значним підвищенням температури та ознобами. Виражені задишка, біль у грудній клітці, кашель з виділенням гнійного або слизово-гнійного мокротиння, що нерідко містить домішка крові.

Відзначаються також виражена загальна слабість, пітливість, тахікардія. Виявляються також притуплення перкуторного звуку, при аускультації - ослаблене дихання, нерідко з бронхіальним відтінком, дрібнопухирчасті вологі хрипи. Типово швидкий розвиток деструктивних змін у легенях, зазвичай множинних. У патологічний процес можуть залучатися великі ділянки легеневої тканини, частіше в обох легенях. Однак тяжкість стану хворого не завжди відповідає змінам, які виявляються в легенях. Ю.М. Муромський та співавт. (1982) встановили, що деструктивні зміни легеневої тканини викликають штами стафілококу, що продукують лецитиназу, фосфатазу, а також β-гемолізини.

У деяких випадках початкові клінічні прояви мають більш стертий характер. Температура у своїй субфебрильная, а загальний стан хворого щодо задовільний.

Рентгенологічна картина відрізняється різноманіттям та значною мінливістю. Виявляються численні великовогнищеві та фокусні тіні полісегментарної локалізації. На тлі поширених інфільтративних змін видно порожнини різних розмірів, частина з яких може містити горизонтальний рівень рідини. Описані зміни розташовуються частково в глибині легеневої тканини, але деякі мають субплевральну локалізацію. Можливий їхній прорив у плевральну порожнину з розвитком картини піопневмотораксу, що значно погіршує стан хворого та прогноз захворювання. У подібних випадках необхідне швидке дренування плевральної порожнини та переведення хворого на реанімаційне відділення.

Обидва варіанти стафілококової пневмонії, описаних вище, притаманні первинній стафілококовій пневмонії, що визначається І.П. Замотаєвим (1993) як бронхогенна.

Поряд з первинною стафілококовою пневмонією, І.П. Замотаєв виділяє гематогенний варіант стафілококової пневмонії, який характеризується клінічною картиною септичного процесу: приголомшливими ознобами, високою лихоманкою, вираженою інтоксикацією, вираженими респіраторними скаргами з появою болю в грудній клітці, кашлем з виділенням кров'янистої мокротиння, оди. Перкуторна картина мозаїчна: ділянки притуплення чергуються з тимпанічними. При аускультації ділянки ослабленого дихання перемежовуються амфоричним диханням, вислуховуються гучні вологі хрипи. В аналізі крові - виражений лейкоцитоз, лівий паличкоядерний зсув, лімфопенія, значне збільшення ШОЕ. Нерідко відзначається тенденція до анемії.

Рентгенологічна картина характеризується наявністю множинних запальних фокусів, частіше в обох легких, середнього та значного розмірів. Ці фокуси мають тенденцію до злиття та подальшого розпаду. Найчастіше вони мають правильну округлу форму і можуть містити горизонтальний рівень рідини. У процесі динамічного спостереження вони можуть зменшуватися в розмірах і трансформуватися в тонкостінну кісту.

Нерідко і в цьому варіанті виникає картина піопнев-мотораксу.

Діагностика стафілококових пневмоній має базуватись на наступних даних:

1) наявність в організмі осередків стафілококової інфекції;

2) важке клінічний перебігзахворювання;

3) особливості рентгенологічної картини з частою наявністю множинних деструктивних порожнин;

4) виявленням у мокротинні золотистого патогенного стафілококу;

5) відсутністю позитивного ефекту при використанні незахищених β-лактамних антибіотиків. Діагноз стає ще більш обґрунтованим при виявленні картини піопневмотораксу.

Стафілококові пневмонії, як зазначалося вище, можуть бути позалікарняними, проте часто є госпітальними (нозокоміальними). У подібних випадках вони, як правило, набувають септичної течії.

Пневмонія, викликана клебсієллою (паличкою Фрідлендера)

Цей вид пневмонії зустрічається відносно рідко. Вважають, що у структурі пневмоній її питома вага коливається не більше 0,5-4,0%. Однак серед хворих із найбільш тяжкими формами пневмоній він збільшується до 8-9,8%. Найчастіше поразка носить пайовий характер, найчастіше ставлячись до верхньої частки. Подібна локалізація процесу при пневмонії, викликаної клебсієллою, спостерігається частіше, ніж при пневмококовій пневмонії. Облік цієї обставини має певне значення, по-перше, під час проведення диференціальної діагностики з туберкульозом, по-друге, при орієнтовному виборі етіології пневмонії. Чоловіки хворіють у 5-7 разів частіше за жінок, літні люди — частіше за молодих.

Сприятливими факторами є алкоголізм, порушення харчування, цукровий діабет, хронічний бронхіт обструктивний.

У зв'язку з тяжким перебігом та можливістю несприятливого результату дуже актуальні рання етіологічна діагностика, своєчасна госпіталізація та адекватна терапія.

Захворювання зазвичай починається гостро, часто і натомість повного клінічного благополуччя. При цьому температура тіла досить рідко досягає 39 ° С, але нерідкі випадки, коли вона не досягає 38 ° С. Кашель надсадний, болісний, малопродуктивний. Мокрота зазвичай в'язка, желеподібної консистенції, може містити прожилки крові, має запах пригорілого м'яса. Майже завжди відзначаються біль у грудній клітці плеврального походження. Можливий розвиток ексудативного плевриту. При цьому ексудат каламутний, має геморагічний відтінок, містить велику кількість мікроорганізмів роду клебсієлла. Зазвичай виражений ціаноз видимих ​​слизових оболонок. Характерна невідповідність між відносно невисокою температурою тіла, малою вираженістю фізикальних даних та загальним тяжким станом. Можуть швидко формуватися деструктивні порожнини, у результаті виділяються значні кількості кров'янистої мокротиння. Зазвичай абсцедування відбувається в перші 4 дні захворювання. При перкусії відзначається виразне притуплення, а при аускультації – ослаблене бронхіальне дихання та мале число хрипів. Останнє обумовлено заповненням слизом просвітів альвеол та дрібних бронхів. Нерідко виявляються диспептичні розлади, іктеричність склер та слизових оболонок. В аналізі крові виявляють лейкопенію з моноцитозом та зсувом лейкоцитарної формули вліво. Лейкоцитоз виявляється найчастіше при гнійних ускладненнях. При рентгенологічному дослідженні виявляється ділянка затемнення, спочатку гомогенна. Уражена частка є збільшеною обсягом. Надалі формуються ділянки деструкції, плевральний випіт.

У доантибактеріальну епоху прогноз часто був несприятливим. Однак і зараз летальність досягає 8%.

Пневмонія, спричинена гемофільною паличкою

Пневмонія, викликана Н. influenzae (паличкою Пфейффера), зустрічається відносно рідко, хоча в останні роки виявляє тенденцію до почастішання. Нерідко виникає у дітей. У дорослих пневмонія, обумовлена ​​гемофільною паличкою, зазвичай розвивається в ділянках ателектазу, обумовленого обтурацією дрібних бронхів у хворих на хронічний обструктивний бронхіт. Поразка легень носить часто поширений осередковий характер. При цьому осередкові зміни можуть зливатися з формуванням фокусних тіней. Оскільки захворювання виникає і натомість гнійного бронхіту, характерна мозаїчність фізикальних даних. Гемофільні палички можуть бути причиною розвитку вторинних пневмоній при грипі.

Клінічна картина пневмонії, що розвинулася на тлі загострення хронічного обструктивного бронхіту або грипу, характеризується виникненням другої хвилі лихоманки, появою ділянок притуплення при перкусії та локалізованих вологих хрипів при аускультації. В аналізі крові одночасно реєструється лейкоцитоз нейтрофілів. У ряді випадків пневмонія може ускладнюватись менінгітом, перикардитом, плевритом, артритом та розгорнутою картиною сепсису. Для культурального дослідження використовують кров'яний агар. В інших середовищах гемофільна паличка, як правило, не росте.

Атипові пневмонії

Мікоплазмова пневмонія

Мікоплазма є високовірулентним збудником, що передається повітряно-краплинним шляхом. Часто спостерігаються епідемічні підйоми захворювання, які тривають кілька місяців і повторюються кожні 4 роки, переважно в осінньо-зимовий період. Госпітальні пневмонії досить рідкісні.

Початок захворювання поступовий, з появою катаральних явищ та нездужання. Може спостерігатися висока чи субфебрильна температура. Озноби і задишка не характерні. Плевральний біль відсутні. Кашель часто непродуктивний або з відділенням убогої слизової мокротиння.

При аускультації вислуховуються сухі чи локальні вологі хрипи. Плевральний випіт розвивається дуже рідко.

Характерні позалегеневі та загальні симптоми - міалгії, частіше в області спини та стегон; рясне потовиділення, кон'юнктивіти, ураження міокарда, виражена загальна слабкість.

При дослідженні крові спостерігається невеликий лейкоцитоз або лейкопенія, лейкоцитарна формула не змінена, часто виявляється анемія.

При рентгенологічному дослідженні виявляють осередково-плямистого характеру тіні, розташовані переважно у нижніх відділах легень.

Для мікоплазмових пневмоній характерна дисоціація ознак – нормальна лейкоцитарна формула та виділення слизового мокротиння при високій температурі; проливні поти та сильна слабкість за низького субфебрилітету або нормальної температури.

Хламідійна пневмонія

Захворювання починається з сухого кашлю, болю у горлі (фарингіт, ларингіт), нездужання. З'являються озноби, висока лихоманка. Кашель спочатку сухий, але швидко стає продуктивним із відділенням невеликих кількостей гнійного мокротиння.

При аускультації спочатку вислуховується крепітація, потім локальні вологі хрипи. Можуть виникати як пайові, так і фокальні пневмонії в обсязі однієї або декількох часток. Хламідійні пневмонії можуть ускладнюватися плевральним випотом, який проявляється характерними болями у грудній клітці.

Лейкоцитарна формула зазвичай не змінена, хоча може спостерігатися нейтрофільний лейкоцитоз.

p align="justify"> При рентгенологічному дослідженні виявляються локальні або досить поширені великовогнищеві тіні, іноді з формуванням невеликих фокусів.

Легіонельозна пневмонія

Легіонелла вперше була ідентифікована у 1976 р. під час спалаху захворювання серед учасників з'їзду американських легіонерів.

В подальшому було встановлено, що клінічно легіонельоз може виявлятися у вигляді двох основних форм: хвороби легіонерів - пневмонії, спричиненої легіонелою, та понтіакської лихоманки.

Пневмонія протікала тяжко і летальність при ній досягала 16-30% за відсутності лікування або використання неефективних антибіотиків.

Епідемічні спалахи зазвичай виникають восени. Збудник добре зберігається у воді, тому фактором ризику може вважатися проживання поблизу відкритих водойм. Джерелом інфікування можуть також служити кондиціонери.

Захворювання може виникати як позалікарняна та внутрішньолікарняна пневмонія.

Внутрішньолікарняні легіонельозні пневмонії часто розвиваються у осіб, які отримують глкжокортикоїдні гормони і цитостатичні засоби. Летальність може досягати 50%.

Інкубаційний період становить 2-10 днів. Захворювання починається зі слабкості, сонливості, лихоманки, кашлю зі мізерним мокротинням, в якому може міститися домішка крові. Мокрота нерідко має гнійний характер. Можуть виявлятись диспептичні розлади.

При фізичному дослідженні визначається скорочення перкуторного звуку, крепітація, локальні вологі хрипи. Найчастіше спостерігаються брадикардія, гіпотонія. У третини хворих відзначається плевральний випіт.

При лабораторному дослідженні виявляються лейкоцитоз зі зсувом формули вліво, відносна лімфопенія, підвищення ШОЕ, тромбоцитопенія. В аналізі сечі – гематурія, протеїнурія. Виявляється також позитивна полімеразна ланцюгова реакція.

При рентгенологічному дослідженні - великовогнищеві та фокусні тіні з тенденцією до злиття. За сприятливої ​​динаміки нормалізація рентгенологічної картини відбувається протягом місяця.

З позалегеневих проявів, які зустрічаються рідко, слід згадати ендокартит, перикардит, міокардит, панкреатит, пієлонефрит.

Найбільш ефективно лікування з використанням макролідів, його тривалість – не менше 2-3 тижнів. Застосування β-лактамних антибіотиків є неефективним.

Дуже поширеною є думка, що принаймні у 20-25% хворих на атипову пневмонію при рентгенологічному дослідженні визначаються лише інтерстиціальні зміни в легенях. Проте, як слушно зазначає В.Є. Ноников (2001), у разі комп'ютерна томографія може виявити пневмонічну інфільтрацію легеневої тканини. Більш того, навіть лінійна томографія сприяє отриманню того самого ефекту.

Швидкому орієнтовному визначенню етіології пневмонії можуть сприяти дані, отримані при мікроскопії мазка мокротиння, пофарбованої за Грамом, наведені нижче (Російський консенсус з пневмонії):

Для визначення тактики ведення хворих на позалікарняну пневмонію видаються суттєвими рекомендації С.М. Авдєєва (2002), який ділить їх на такі групи:

Пневмонії, які потребують госпіталізації; дана група - найчисленніша, її частка становить до 80% всіх хворих з пневмоніями; ці хворі страждають на легку пневмонію і можуть лікуватися в амбулаторних умовах; летальність вбирається у 1-5%;

Пневмонії, які потребують госпіталізації хворих у стаціонар; ця група складає близько 20% усіх пневмоній; хворі мають фонові хронічні захворювання та виражені клінічні симптоми; ризик летальності госпіталізованих хворих сягає 12%;

Пневмонії, що вимагають госпіталізації хворих у відділення інтенсивної терапії; такі пацієнти визначаються як страждають на тяжку позалікарняну пневмонію; летальність цієї групи становить близько 40%.

Істотного значення при цьому набуває оцінка тяжкості пневмонії за M.D. Niederman та співавт. (1993):

1. Частота дихальних рухів більше 30 за 1 хв під час вступу.

2. Тяжка дихальна недостатність.

3. Необхідність проведення ШВЛ.

4. При проведенні рентгенографії легень виявлення двостороннього ураження чи ураження кількох часток; збільшення розмірів затемнення на 50% та більше протягом 48 годин після надходження.

5. Шоковий стан (систолічний АТ менше 90 мм рт. ст. або діастолічний АТ менше 60 мм рт. ст.).

6. Необхідність застосування вазопресорів понад 4 год.

7. Діурез менше 20 мл на 1 год (якщо цьому немає іншого пояснення) або необхідність проведення гемодіалізу.

Пневмонії в осіб похилого та старечого віку

Пневмонії в осіб похилого та старечого віку становлять серйозну проблемучерез значні труднощі діагностики та лікування, а також високої летальності.

Так, за даними В.Є. Нонікова (1995), Національного центру медичної статистики США (1993, 2001), а також М. Wood-head та співавт. (2005), захворюваність на позалікарняні пневмонії у літніх людей вдвічі вища, ніж у осіб молодого віку. Частота госпіталізації при цьому захворюванні з віком збільшується більш ніж у 10 разів.

За даними Н. Kolbe та співавт. (2008), при пневмоніях у осіб старшого віку значно вища резистентність збудника до антибіотиків, що суттєво погіршує прогноз захворювання.

Думка І.В. Давидовського (1969) про виняткову значущість пневмоній у танатогенезі геронтологічної популяції не втратило своєї актуальності. Летальність серед хворих на пневмонію старше 60 років у 10 разів вища, ніж в інших вікових групах, і досягає при пневмококовій пневмонії 10-15% і 30-50% при пневмонії, спричиненої грам- флорою або ускладненою бактеріємією.

Оцінка дворічної виживання людей похилого віку показала, що після перенесеної пневмонії значно збільшується летальність від декомпенсації фонових захворювань.

Нерідко пневмонія розвивається у термінальному періоді важких захворюваньчасто є безпосередньою причиною смерті в літньому віці. У літньому та старечому віціособливо велика роль розвитку пневмонії клебсієли, і навіть синегнойной і кишкової палички. У більшості осіб похилого віку пневмонії викликаються змішаною інфекцією, що включає як грамнегативну, так і грампозитивну флору. В етіології сучасних пневмоній у літніх людей поряд з бактеріальною флорою істотну роль грають гриби, рикетсії та віруси.

Мультиморбідність є характерною рисою осіб похилого віку.

Пневмонії в осіб віком понад 60 років ніколи не є єдиною хворобою. Вони завжди розвиваються на тлі попередніх захворювань, деякі з яких відіграють роль сприятливих, інші — патогенетично або етіологічно важливих.

Висока частотапомилок при діагностиці пневмоній в осіб похилого віку показує, що їхнє розпізнавання у віці пов'язане з труднощами як на догоспітальному етапі, так і в умовах стаціонару. По частоті діагностичних помилок пневмонії залишають позаду багато захворювань і можуть зрівнятися лише з новоутвореннями, труднощі виявлення яких загальновідомі.

Переважає гіпердіагностика пневмоній. Вона особливо висока серед осіб віком від 60 років і вдвічі перевищує частоту діагностичних помилок у осіб молодого віку. Найчастішими причинами клінічної гіпердіагностики є неправильне трактування гарячкового синдрому та хибна інтерпретація даних аускультації. Гіпердіагностики також сприяють відсутність рентгенологічного обстеження та неправильна інтерпретація його даних.

Навпаки, виражений больовий синдром часто відводить від діагнозу пневмонії, схиляючи лікаря до помилкового дигнозу інфаркту міокарда, ниркової кольки, холециститу або кишкової непрохідності.

На думку В.Є. Нонікова (2001), ситуація, коли пневмонія не діагностується (тобто має місце гіподіагностика), ще більш небезпечна, оскільки в цих випадках необґрунтовано затримується початок адекватної терапії або хворий може бути ризикований непотрібної операції.

За матеріалами В.Є. Нонікова, найчастішими клінічними симптомами пневмонії в осіб похилого віку є підвищення температури тіла, кашель, відділення мокротиння. Приблизно у 2/3 хворих цього віку захворювання починається поступово. Озноби відзначають у 1/3 хворих (як і у молодших пацієнтів).

Укорочення перкуторного звуку характерне, як правило, при пайових пневмоніях і парапневмонічному плевриті. Аускультативні дані представлені у легенях у вигляді вологих хрипів (77%), сухих хрипів (44%), ослабленого дихання (34%), крепітації (18%) та бронхіального дихання (6%).

Помітно частіше при пневмоніях в осіб віком від 60 років відзначають задишку, порушення ритму серця, периферичні набряки, сплутаність свідомості.

Дані рутинних лабораторних дослідженьнемає істотних особливостей при пневмоніях в осіб похилого віку. Прогностично несприятливі при масивних пневмоніях у цих осіб лейкопенія з нейтрофільним зсувом та лімфопенія.

Клінічними особливостями пневмоній у літніх людей є:

Мала фізикальна симптоматика, нерідко відсутність локальних клінічних та рентгенологічних ознак легеневого запалення, особливо у зневоднених пацієнтів, що веде до порушення процесів ексудації;

Неоднозначне трактування виявлених хрипів, які можуть вислуховуватись у нижніх відділах у літніх і без наявності пневмонії, як прояв феномену обструкції дихальних шляхів. Ділянки притуплення можуть бути проявом як пневмонії, а й ателектаза;

Часта відсутність гострого початку та больового синдрому;

Часті порушення з боку ЦНС (сплутаність свідомості, загальмованість, дезорієнтація), що настають гостро і не корелюють зі ступенем гіпоксії; ці порушення можуть бути першими клінічними проявами пневмоній, але часто розцінюються як гострі порушення мозкового кровообігу;

Задишка як основна ознака захворювання, не зрозуміла іншими причинами, такими як серцева недостатність, анемія тощо;

Ізольована лихоманка, без ознак легеневого запалення; у 75% хворих температура вища за 37,5 °С;

Погіршення загального стану, зниження фізичної активності, виражена і не завжди зрозуміла втрата здатності до самообслуговування;

Нез'ясовні падіння, що часто передують появі ознак пневмонії; при цьому не завжди ясно, чи є падіння одним із проявів пневмонії чи пневмонія розвивається після падіння;

Загострення чи декомпенсація супутніх захворювань – посилення чи поява ознак серцевої недостатності, порушень ритму серця, декомпенсація цукрового діабету, ознаки дихальної недостатності. Нерідко ця симптоматика виступає у клінічній картині на перший план;

Тривале розсмоктування легеневої інфільтрації (до кількох місяців).

Внутрішньолікарняні (госпітальні, нозокоміальні) пневмонії

Даний вид пневмоній займає перше місце серед причин смерті від внутрішньолікарняних інфекцій.

Смертність від госпітальних пневмоній досягає 70%, але безпосередньою причиною смерті хворих вона є в 30-50%, коли інфекція є основною причиною смерті.

Передбачається, що госпітальна пневмонія зустрічається у 5-10 випадках на 1000 госпіталізованих.

При діагностиці внутрішньолікарняних пневмоній мають бути виключені інфекції, які перебували в інкубаційному періоді на момент надходження хворого до стаціонару.

Етіологія госпітальних пневмоній характеризується значною своєрідністю, що ускладнює планування етіотропної терапії.

Залежно від терміну розвитку внутрішньолікарняної (нозокоміальної) пневмонії прийнято виділяти:

. «ранню нозокоміальну пневмонію», що виникає протягом перших 5 днів з моменту госпіталізації, для якої характерні збудники, чутливі до антибіотиків, що традиційно використовуються;

. «пізню нозокоміальну пневмонію», що розвивається не раніше 5-го дня після госпіталізації, що характеризується високим ризикомнаявності полірезистентних бактерій та менш сприятливим прогнозом.

Особливо високий ризик виникнення нозокоміальної пневмонії у хворих, які страждають на ХОЗЛ.

Отже, ранні внутрішньолікарняні пневмонії у хворих, які не отримували антибактеріальну терапію, з найбільшою ймовірністю зумовлені нормальною мікрофлорою верхніх дихальних шляхів із природним рівнем антибіотикорезистентності. Однак у вітчизняних відділеннях реанімації та інтенсивної терапії широко поширена практика використання антибіотиків із профілактичною метою. У цих умовах етіологічна структура та фенотип резистентності бактерій-збудників «ранньої нозокоміальної пневмонії» наближається до «пізньої нозокоміальної пневмонії». При внутрішньолікарняних пневмоніях, що розвинулися на фоні або після лікування антибіотиками, провідну роль можуть грати насамперед представники сімейства ентеробактерій:

Klebsiella та Enterobacter spp.

Pseudomonas aeruginosa;

Staphylococcus spp.

У значній частині випадків цих збудників госпітальних пневмоній характерно наявність стійкості до антибіотиків різних класів.

Факторами ризику виявлення при нозокоміальних пневмоніях множинної лікарської стійкості є такі фактори:

Застосування антибіотиків у попередні 90 днів;

Нозокоміальна пневмонія, що розвинулася через 5 діб або пізніше від госпіталізації;

Висока поширеність резистентності основних збудників у стаціонарі;

гострий респіраторний дистрес-синдром;

хронічний гемодіаліз;

Наявність члена сім'ї із захворюванням, спричиненим полірезистентним збудником.

Серед нозокоміальних пневмоній особливе місце займають вентилятор-асоційовані пневмонії (ВАП), тобто легеневе запалення, що розвивається в осіб, що знаходяться на штучній вентиляції легень (ШВЛ). Найбільш важливими факторами для прогнозування ймовірної етіології ВАП є попередня антибактеріальна терапія та тривалість ШВЛ. Так, у хворих ранньої ВАП (тобто пневмонії, що розвинулась при ШВЛ тривалістю 5-7 днів), які не отримували антибіотиків, провідними етіологічними агентами є:

S. pneumoniae;

Enterobacteriaceae spp. (у тому числі Klebsiella pneumoniae),

Н. influenzae;

В етіології «пізніх» ВАП провідну роль грають:

Pseudomonas aeruginosa,

Enterobacteriaceae;

Acinetobacter spp:,

Staphylococcus aureus.

Практично всі збудники «пізньої» ВАП мають виражену стійкість до антибіотиків, оскільки такі пневмонії, як правило, виникають на тлі тривалої терапії або профілактики антибіотиками.

Усього виникає до 30-100 пневмоній на 1000 хворих під час проведення ШВЛ. Щодня перебування пацієнта у реанімаційному відділенні чи блоці інтенсивної терапії під час проведення вентиляційної допомоги збільшує ризик розвитку пневмонії на 1-3%.

Складність проблеми знаходить своє відображення у класифікації пневмоній, коли один із провідних патогенетичних механізмів — аспірація, що розглядається і при госпітальних, і при позалікарняних пневмоніях, виноситься у назву окремої рубрики «аспіраційна пневмонія». Особливе місце при цьому посідає найважчий варіант цієї пневмонії синдром Мендельсона.

Для етіології аспіраційних пневмоній (як позалікарняних, так і госпітальних) характерна участь анаеробів у «чистому вигляді» або у поєднанні з аеробною грамнегативною флорою. Ці мікроорганізми часто викликають важку і рано деструкцію легеневої тканини у вигляді абсцедуючої пневмонії або гангрени легень.

Аспіраційні пневмонії

Аспіраційними пневмоніями (АП) прийнято називати лише пневмонії у хворих після документованого епізоду масивної аспірації або у хворих, які мають фактори ризику для розвитку аспірації.

Для розвитку АП потрібна наявність двох умов:

Порушення місцевих факторів захисту дихальних шляхів у вигляді закриття глотки, кашльового рефлексу, активного мукоциліарного кліренсу та ін;

Патологічний характер аспіраційного матеріалу – висока кислотність, велика кількість мікроорганізмів, великий обсяг матеріалу та ін.

Основні фактори ризику розвитку аспіраційних пневмоній за Н.А. Cassire та M.S. Niederman (1998):

Фактори ризику, пов'язані з хворим

- Порушення свідомості

— Тяжкі фонові захворювання

- Інсульт

- Епілепсія

- Алкоголізм

- Дисфагія

- Гастроезофагеальний рефлюкс

- Стан після гастректомії

- Зонд для ентерального харчування

— Хвороби зубів та ясен

Чинники ризику, пов'язані з властивостями аспірованого матеріалу

- pH матеріалу нижче 2,5

- Великі частинки в аспіраті

- Великий обсяг аспірату (понад 25 мл)

- Гіпертонічний характер аспірату

- Висока бактеріальна контамінація

АП може розвиватися і як позалікарняна пневмоніяАле, мабуть, частіше вона виникає як госпітальна пневмонія.

АП займає досить велику питому вагу серед усіх форм пневмоній — близько 25% важких форм пневмоній у відділеннях інтенсивної терапії посідає її частку.

АП викликається мікроорганізмами, що в нормальних умовах колонізують верхні дихальні шляхи, тобто маловірулентними бактеріями, в більшості випадків анаеробами, і може розглядатися як плевролегкова інфекція, яка проходить такі етапи розвитку: пневмоніт, пневмонія, що некротизує, абсцес легені, емпієма.

Розподіл аспірованого матеріалу, отже, локалізація інфекційних вогнищ у легенях залежить від положення тіла хворого в момент аспірації. Найчастіше АП розвивається в задніх сегментах верхніх часток і верхніх сегментах нижніх часток, якщо аспірація відбулася в той час, коли хворий знаходився в горизонтальному положенні, і в нижніх частках (частіше справа), якщо хворий знаходився у вертикальній позиції.

Захворювання розвивається поступово без чітко окресленого гострого початку. У багатьох хворих через 8-14 днів після аспірації розвивається абсцес чи емпієма.

При появі вогнищ деструкції приблизно у половини хворих відзначається продукція мокротиння зі смердючим гнильним запахом, можливий розвиток кровохаркання.

Разом з тим відсутність гнильного запаху при формуванні абсцесу не виключає ролі анаеробних мікроорганізмів у виникненні АП, оскільки багато анаеробів не призводять до утворення продуктів метаболізму, які мають гнильний запах.

Інші симптоми, характерні для пневмонії, — кашель, задишка, плевральні болі, лейкоцитоз.

Однак у багатьох хворих їхньому розвитку передує кілька днів, а іноді й тижнів менш виражених клінічних ознак: слабкість, субфебрильна температура, кашель, у ряду хворих - зниження маси тіла та анемія.

При АП, спричиненої анаеробами, у хворих практично ніколи не спостерігається ознобів.

Отже, характерними клінічними особливостями є:

Поступовий початок;

Документована аспірація або фактори, що сприяють розвитку аспірації;

Смердючий запах мокротиння, плевральної рідини;

Локалізація пневмонії у залежних сегментах;

Некротизуюча пневмонія, абсцес, емпієма;

Наявність газу над ексудатом у плевральній порожнині (піопневмоторакс);

Відсутність зростання мікроорганізмів у аеробних умовах.

Профілактика

Не паліть.

Люди з високим ризиком розвитку пневмонії мають бути вакциновані проти пневмококової пневмонії. Група ризику включає людей у ​​віці за 65 років, з хворобою серця, легень або нирок, з цукровим діабетом або слабкою імунною системою та алкоголіками. Вакцина потрібна лише один раз; вона забезпечує довгостроковий захист і на 60-80 відсотків ефективніша у тих, чия імунна система функціонує звичайним чином.

Лікування

Щоб лікувати бактеріальну інфекцію, прописують антибіотики; їх необхідно приймати протягом усього визначеного терміну. Переривання лікування може спричинити рецидив хвороби.

Протигрибкові засоби, наприклад амфотерицин, прописують, щоб лікувати грибкову інфекцію.

Антивірусні препарати, наприклад, інгібітори нейрамінідази, рибавірин, ацикловір і ганцикловірнатрію, можуть бути ефективними проти деяких типів вірусної інфекції.

Приймайте ліки, що продаються без рецепта, від кашлю, що містять декстрометорфан, якщо у вас є постійний сухий кашель. Однак якщо ви кашляєте з мокротинням, придушення кашлю цілком може спричинити накопичення слизу в легенях і призвести до серйозним ускладненням.

Ваш лікар може проінструктувати вас, як видаляти слиз з легень, приймаючи різні пози, коли голова знаходиться нижче за тулуб.

Пацієнти, які не мають серцевої або ниркової недостатності, повинні пити принаймні вісім склянок води на день, щоб зменшити легеневі виділення та щоб вони легше видалялися.

Постільний режим, доки лихоманка не спадає.

Кисень може подаватися через маску, щоб полегшити дихання. У серйозних випадках може бути потрібний респіратор.

Надлишок рідини у просторі навколо легень може бути видалений за допомогою шприца та голки, введеної через стінку грудей.

Зверніться до лікаря, якщо у вас з'явилися симптоми пневмонії, особливо температура вище 38 ° С, задишка в лежачому положенні або криваве мокротиння при кашлі.

. Увага!Викличте « швидку допомогу», якщо у вас з'явилося утруднення дихання або синій відтінок на губах, носі чи нігтях.

Пневмонія – гострий інфекційно-запальний процес, що вражає легеневі альвеоли та тканини. Захворювання може протікати у прихованій формі, тому дуже важливо розпізнати ранні симптоми пневмонії у дорослих та дітей та вчасно звернутися до лікувального закладу.

Причини

Пневмонія вважається однією з найпоширеніших хвороб. Незважаючи на те, що сучасні методи лікування успішно справляються із запаленням, дуже важливо своєчасно вжити відповідних заходів. Запущені стадії патології найчастіше закінчуються смертельними наслідками.

Найчастіше зараження дорослих пацієнтів відбувається повітряно-краплинним шляхом. Захворювання розвивається на тлі слабкої імунної системи: зниження захисних сил організму призводить до активізації та розмноження хвороботворних бактерій та виникнення запальних процесів.

Віруси також сприяють поширенню бактеріальної флори. Крім того, мікроби здатні проникнути в дихальні шляхи при попаданні стороннього тіла в ротову порожнину і глотки. У поодиноких випадках збудники можуть перейти з інших вогнищ інфекції за системою кровообігу.

Найчастіше запалення провокують бактерії:

• пневмококи;
• стрептококи;
• мікоплазма;
• хламідії;
• легіонели;
• гемофільна паличка;
• стафілококи;
• ентеробактерії та ін.

Причинами розвитку запальних явищ у легеневій тканині у дорослих можуть стати:

• ускладнення після перенесених вірусних захворювань - ГРВІ, грипу, застуди, коли у людини спостерігається ослаблення імунної системи;
• переохолодження. При несприятливі умовинаприклад, тривалому перебування на холоді, імунітет дає збій, що призводить до появи запального процесу;
• різні легеневі захворювання – бронхіальна астма, обструкція;
• вплив отруйної пари, радіації, газу.

Рідше запалення може розвинутися внаслідок застосування штучної вентиляції легень, загального наркозу.

Факторами ризику у дорослих жінок та чоловіків є:

• хронічні стреси, виснаження організму;
• незбалансований раціон, недолік у харчуванні м'яса, риби, фруктів та овочів;
• слабка імунна система, що провокує зниження власних сил організму;
• схильність до частих застуд;
• зловживання шкідливими звичками, куріння, алкоголізм;
• хронічні хвороби серця та нирок;
• онкологічні новоутворення;
• ВІЛ інфекція;
• похилий вік. Вікові зміни викликають погіршення стану імунної системи, що призводить до особливо тяжкого перебігу запалення легень у осіб похилого віку.

Яка буває пневмонія

На сьогоднішній день пневмонія поділяється на такі форми:

• позалікарняна. Найпоширеніший вид патології;
• шпитальна. Розвивається при перебування пацієнта у стаціонарних умовах від 72 годин;
• атипова. Виникає внаслідок дії атипової мікрофлори;
• імунодефіцитна. Спостерігається в осіб, які мають ВІЛ-інфекцію.

Залежно від виникнення запалення патологія буває:

• вірусна;
• бактеріальна;
• грибкова;
• мікоплазмова;
• змішана.

Крім того, пневмонія протікає в легкому, середньому та тяжкому ступені. Також вона відрізняється механізмом розвитку:

• первинна. Виникає як самостійна хвороба;
• вторинна. Є ускладненням інших захворювань;
• аспіраційна. Діагностується при проникненні сторонніх предметів у бронхи;
• післяопераційна. Утворюється за хірургічних втручаньна легеневі шляхи;
• посттравматична. Розвивається внаслідок травм грудної клітки.

За характером перебігу захворювання може бути:

• хронічним;
• гострим;
• атиповим;
• затяжним.

За локалізації запального процесу хвороба буває:

• лівостороння;
• правостороння;
• двостороння.

Які симптоми при пневмонії

Розпізнати запалення легень у дорослих самостійно досить важко: ранні прояви захворювання зазвичай слабо виражені.

Головними симптомами можуть стати кашель і біль у грудях. Крім того, існують перші ознаки пневмонії у дорослої людини, за якими можна запідозрити про початок запальних явищ:

• хронічний кашель. Спочатку він може бути сухим, з прогресуванням захворювання кашель перетворюється на продуктивний, з гнійно-жовтими виділеннями;
• тривале протікання застуди без покращень;
• відсутність ефекту після прийняття жарознижувальних засобів;
• біль при відкашлювання в грудині та спині;
• складність дихання;
• блідість шкіри;
• занепад сил, млявість, слабкість у ногах;
• посилене потовиділення;
• втрата апетиту;
• поява спека.

При класичній формі запальні явища у дорослих хворих протікають із температурою 39-40°С. Атипові форми патології характеризуються субфебрильною температурою- До 37,5 ° С.

Як виявляється пневмонія у дорослих

У деяких випадках клінічна картина може бути змащеною, без розвитку характерних симптомів та температури. Однак це не робить захворювання менш загрозливим.

Одним із проявів хвороби може стати загальне нездужання, що виникло без особливих причин. У цьому випадку пацієнту необхідно здати аналіз крові та сечі, з метою профілактики пройти флюорографію та проконсультуватися з терапевтом.

Дуже важливо відрізнити пневмонію від звичайного грипу чи застуди. На ранніх етапах багато хворих і не підозрюють про захворювання, пояснюючи погане самопочуття, напади головного болю і озноб звичайною застудою.

Якщо проігнорувати початкові ознаки запалення легень, захворювання почне прогресувати;

• температура досягає високих позначок - 38 ° С і вище, може супроводжуватися гарячковим синдромом і навіть галюцинаціями;
• при кашлі спостерігаються кров'яні прожилки у харкотинні;
• у хворого погіршується вентиляція легень, турбують постійні головні болі, часте чхання;
• хронічна втома призводить до сильного занепаду сил.

Підозра на двосторонній запальний процес у легеневих шляхах можуть викликати такі симптоми:

• посиніння губ;
• утруднення дихання, сильна задишка;
• затяжний кашель;
• втрата апетиту, погіршення працездатності.

Найчастіше двостороннє запалення починається з високої температури - понад 38,5 ° С і супроводжується лихоманкою.

При вірусному типі патології до симптомів може приєднатися нежить, кон'юнктивіт, біль у лімфовузлах, нудота, у поодиноких випадках – блювання.

Бактеріальна пневмонія протікає разом із підвищенням артеріального тиску, погіршенням апетиту, втратою маси тіла, і навіть із кашлем зі слизом жовтого відтінку.

Діагностика

За перших підозр на запалення легень у хворого береться аналіз крові, який покаже будь-які зміни в організмі. Одним із показників є підвищення рівня ШОЕ, а також лейкоцитів, кількість яких збільшується за наявності патологічного процесу. При перевищенні рівня лімфоцитів хвороба має вірусний характер, нейтрофілів – бактеріальний.

Крім того, діагностувати патологію допоможуть такі дослідження:

• Біохімічний аналіз крові. Допоможе виявити відхилення у функціонуванні інших внутрішніх систем (печінки, нирок, серця), а також виключити можливі ускладнення.
• Для оцінки функціональності бронхолегеневої системи проводиться газовий аналіз крові.
• Оцінити стан легеневих шляхів можна за допомогою рентгена або комп'ютерної томографії.
• Дозволить виявити збудника та визначити його чутливість до антибіотиків обстеження мокротиння.

Крім того, лікар може призначити додаткові способи діагностики – дослідження крові на антитіла, біопсію, трахеобронхоскопію.

Чим лікувати

Терапію пневмонії здійснюють лікарі загальної практики та терапевти. При легкій формі дорослим показано лікування у стаціонарі, середньотяжкий та тяжкий перебіг інфекції потребує госпіталізації.

Основним методом лікування хвороби є прийом антибіотиків, які підбирають залежно від результатів аналізів. Однак, якщо час втрачено, і потрібна негайна антибіотикотерапія, застосовують засоби з широким спектромтерапевтичної активності.

Протимікробні ліки підбираються з урахуванням:

• віку пацієнта;
• супутніх хвороб;
• виду патології;
• виразності симптомів.

При легкій течії хвороби віддають перевагу пеніциліновим засобам, макролідам, цефалоспоринам (Флемоклав, Азитроміцин, Цефтріаксон). При тяжкому – рекомендується комбінування кількох засобів – макролідів, фторхінолонів, цефалоспоринів. Тривалість застосування медикаментів визначається лікарем, проте тривалість має бути менше 10 днів.

Якщо через 3 дні після прийому ліків немає позитивної динаміки, схему лікування переглядають.

• Щоб підвищити ефективність антибактеріального лікування, можуть використовуватись противірусні засоби (Арбідол, Таміфлю).
• При грибкових інфекціях показані протигрибкові препарати, наприклад, Дифлюкан. Ліки підбирають після визначення виду спор.
• Для відновлення дренажу бронхів використовують Беродуал, Атровент, Еуфілін, спрей Біопарокс.
• Для відновлення імунітету застосовують імуноглобулін, інтерферон.

Щоб зняти симптоматику, призначають:

• муколітичні засоби, що сприяють вилученню мокротиння: Амброгексал, Амбробене, Флуімуцил, Флюдітек;
• жарознижувальні та знеболювальні засоби – Ібуклін, Парацетамол, Ібупрофен;
• при сильній інтоксикації показана дезінтоксикаційна терапія за допомогою хлориду натрію, глюкози;
• при спазмах та задухах застосовують бронходилатуючі засоби в інгаляціях та аерозолях (Іпратропіум бромід, Сальбутамол);
• при тяжкому перебігу інфекції, а також відсутності ефективності основного лікування призначають гормональні засоби – глюкокортикостероїди (Пульмікорт), а також виведення гною за допомогою оперативного втручання.

В інших випадках потрібна госпіталізація та реанімаційні заходи.

Сприяють одужанню такі фізіопроцедури:

• інгаляції;
• ультрафіолет;
• електрофорез;
• масаж;
• лікувальна фізкультура;
• дихальні вправи.

Фізіолікування дозволить зміцнити загальний стан організму та прискорити процес відновлення функціонування легень.

Хворим показано дотримання постільного режиму, перебування у теплі, виключення протягів. Кімната повинна систематично провітрюватися та знезаражуватися. Раціон дорослих хворих має включати велику кількість рідини: це допоможе зняти інтоксикацію.

Заборонено зловживати солоними продуктами: сіль може спровокувати затримку рідини в організмі та появу набряклості. Пацієнтам необхідно відмовитися від алкоголесодержащих напоїв та куріння, оскільки шкідливі звичкипогіршують прогноз.

Ускладнення

Ускладнення патології можуть виникнути не тільки через захворювання, а й через прийом медикаментів.

Наслідками запального процесу в легеневих шляхах можуть стати:

• розвиток дихальної недостатності;
• плеврит;
• абсцес;
• набряк легенів;
• зараження крові, сепсис.

Профілактика

З метою запобігання патології дорослим та дітям необхідно дотримуватись наступних рекомендацій:

• Чи не відмовлятися від щеплень. Вакцинація осіб, які мають слабкий імунітет, а також схильних до легеневих патологій, допоможе запобігти інфікуванню грипом та ГРВІ.
• Своєчасно лікувати хронічні інфекції – гайморит, карієс, фарингіт, тонзиліт. Дані хвороби провокують зростання патогенних мікроорганізмів та послаблюють імунний статус.
• В обов'язковому порядку позбавлятися застуди: віруси, що викликають респіраторні патології, часто є причиною пневмонії. Для цього необхідно дотримуватись рекомендацій лікаря, приймати противірусні засоби, пити багато води. Після зникнення симптомів слід пройти діагностику крові та сечі для виключення розвитку ускладнень.
• Уникати взаємодії з потенційними джерелами вірусу. Під час епідемії необхідно використовувати марлеву пов'язку, не відвідувати місця скупчення людей, а також використовувати оксолінову мазь.

За умови своєчасного звернення до медична установазапалення легень не становить небезпеки для життя дорослої людини. Саме тому вкрай важливо при тривожних симптомах не втратити дорогоцінного часу і якнайшвидше розпочати адекватну терапію.

Пневмонія– це переважно гострий патологічний стан, зумовлений інфекційно-запальним ураженням легеневої паренхіми. Легенева пневмонія в класичному варіанті перебігу не має на увазі розвиток запального ураження легені внаслідок впливу фізичного або хімічного фактора, алергенів та дифузного пневмофіброзу. Згідно зі статистичними даними у всьому світі у складі захворюваності на всі легеневі патології, інтерстиційна пневмонія займає лідируючі позиції. Крім того, пневмоцистна пневмонія супроводжується розвитком тяжкої клінічної симптоматики, яка може спричинити смерть пацієнта.

Клінічна пневмонія поділяється на окремі форми залежно від превалювання тих чи інших патоморфологічних змін, вираженості клінічних симптомів, переважання рентгенологічних скіалогічних маркерів захворювання Вірусна та/або бактеріальна пневмонія потребує з'ясування етіологічного фактора, що її спровокував. У домашніх умовах переважно встановлюється позалікарняна нижньодолева пневмонія, як ускладнення перебігу гострої вірусної інфекції, що вражає респіраторний тракт. У разі, коли легенева пневмонія реєструється у пацієнта після трьох діб перебування у лікувальному закладі, Доцільно використовувати термін «нозокоміальна пневмонія» Окрему категоріюстановить внутрішньоутробна інтерстиціальна пневмонія, розвиток якої посідає фазу перших трьох діб після розродження.

Причини та збудник пневмонії

Як провокатор розвитку запальних змін у легеневій паренхімі, що є патоморфологічним субстратом пневмонії, можуть виступати різні види збудників. При тяжкому перебігу захворювання слід підозрювати наявність у пацієнта мікст-інфекції.

Активна клінічна пневмоніянайчастіше провокується потраплянням в організм вірусів, серед яких найчастіше зустрічаються віруси грипу та респіраторно-синцитіальний вірус.

Часті пневмонії у дітей у більшості ситуацій мають цитомегаловірусну природу. Крім того, категорія внутрішньолікарняних пневмоній частіше провокується вірусами, ніж бактеріальною флорою.

Як головний етіологічний фактор розвитку внутрішньоутробної пневмонії виступає клебсієла, стрептококи групи В, кишкова паличка, золотистий стафілокок, оскільки дані збудники здатні долати фетоплацентарний бар'єр. При позалікарняному інфікуванні частіше спостерігається бактеріальна пневмонія, зумовлена ​​активізацією в організмі людини грамнегативної кишкової флори та стафілококів. Основним збудником атипових форм пневмоній, які протікають без вираженої інтоксикації організму, є Chlamydiatrachomatis. На тлі вираженого імунодефіциту створюються сприятливі умови для того, щоб розвинулась пневмоцистна пневмонія. Серед дорослої категорії населення велику частку пневмоній провокує попадання в організм пневмокока, мікоплазми та гемофільної палички.

Переважним способом інфікування при пневмонії є аерогенний, при якому збудник потрапляє безпосередньо на слизові оболонки дихального тракту, де відбувається їхнє подальше розмноження та накопичення. Більшість збудників пневмонії мають здатність руйнувати захисний бар'єр епітелію слизових оболонок, що дозволяє подальшого транспортування їх у нижні відділиреспіраторного тракту Інтенсивне розмноження збудників пневмонії відбувається у термінальних респіраторних бронхіолах, що супроводжується розвитком потужної запальної реакції. Розвиток обмеженого запального процесу в легеневій паренхімі стає можливим у разі порушення прохідності бронхів з розвитком ділянок гіповентиляції.

При тривалому порушенні бронхіальної прохідності, наростаючому розладі циркуляції крові на мікроциркуляторному рівні, запальної інфільтрації, інтерстиціального набряку та зниження пневмотизації легеневої паренхіми відбувається порушення газотранспортувальної функції легень та розвиток гіпоксемії. Маркерами гіпоксемії, що розвинулась, при пневмонії є поява ознак респіраторного ацидозу, гіперкапнії, компенсаторної задишки. При тривалому порушенні легеневої перфузії у пацієнта з'являються ознаки дихальної та обумовлених перевантаженням малого кола кровообігу та обмінно-дистрофічними змінами міокарда.

Пневмонія заразна чи ні?Ступінь заразності безпосередньо залежить від форми та виду пневмонії. Але одне можна сказати точно – так, практично всі види пневмонії заразні.

Симптоми та ознаки пневмонії

Практично всі етіопатогенетичні форми пневмонії при їхньому класичному варіанті перебігу виявляються вираженим інтоксикаційним синдромом у вигляді фебрильної піретичної реакції організму тривалістю не менше трьох діб, блідості. шкірних покривівз мармуровим відтінком, млявості, порушення нічного сну та диспепсичними порушеннями.

Проявами порушення респіраторної функції легень є поява прогресуючої задишки, вологого кашлю, ціанозу носогубного трикутника нетривалого і систематичного характеру При розпитуванні скарг пацієнта слід враховувати, що може бути пневмонія без кашлю, проте встановлення діагнозу у цій ситуації стає неможливим без застосування додаткових методик дослідження.

Об'єктивними ознаками пневмонії, що визначаються лікарем при первинному огляді пацієнта, є поява локального вкорочення перкуторного звуку, посилення бронхофонії, зміна характеру дихання за типом ослабленого та поява локальних хрипів, обмеженої крепітації.

Кашель при пневмоніїне можна розцінювати як патогномонічний симптом, оскільки наявність у пацієнта загальнотоксичних та запальних симптомівє основою встановлення попереднього діагнозу «пневмонія».

Розвиток того чи іншого превалюючого клінічного симптомокомплексуу клінічній картині пневмонії дозволяє розділити цю патологію на окремі форми та види. Разом з тим основною класифікацією для практикуючого пульмонолога є поділ пневмоній за тяжкістю стану пацієнта.

Легка форма пневмонії проявляється помірно вираженою піретичною реакцією організму, незначними розладами самопочуття пацієнта. Об'єктивними ознаками легкого перебігу пневмонії є виявлення у пацієнта лише короткочасного періорального ціанозу та почастішання дихальних рухів за повної відсутності змін газового складу крові. Пневмонія без кашлю також є варіантом легеніперебігу захворювання.

Середньоважка форма пневмонії є найпоширенішою і проявляється прогресуючим погіршенням самопочуття пацієнта, занепокоєнням або млявістю, зниженням апетиту, помірно вираженими диспепсичними розладами, не пов'язаними з їдою. При середньотяжкому перебігу пневмонії завжди спостерігається лихоманка фебрильного характеру, компенсаторна, задишка, що наростає, а лабораторними критеріями даного патологічного стану є виявлення ознак компенсованого. дихального ацидозуза фізичної активності.

Принциповою відмінністю тяжкої пневмонії є поява ускладнень з боку діяльності серця та головного мозку, крайнім ступенем якого є розвиток. У цій ситуації в людини відзначається гектичний тип лихоманки, що наростає шкірних покривів, задишка, що прогресує, змішаного характеру, психомоторне збудження, підвищена судомна готовність. При тривалому перебігу така пневмонія супроводжується розвитком деструктивних змін легеневої паренхіми.

Форми та види пневмонії

Виразність та специфічність клінічних проявів пневмонії безпосередньо залежить від етіологічного фактора її виникнення, локалізації запального процесу у легеневій паренхімі та її поширеності.

Вогнищева нижньодолева пневмонія найчастіше розвивається і натомість тривалого перебігу гострої респіраторної інфекції. Клінічними маркерами її розвитку є хвиля лихоманки, наростання інтоксикаційних симптомів та респіраторних порушень. Розвиток періорального ціанозу для цієї форми пневмонії нехарактерний. Діагностика осередкової пневмонії стає можливою лише за умови застосування променевих методів візуалізації типу рентгенографії. Скіалогічними ознаками осередкової форми пневмонії є виявлення інфільтративних змін в одному з легенів довжиною до 1 см на фоні посиленого легеневого малюнка.

Більш вираженими клінічними ознаками відрізняється осередково-зливна пневмонія, для якої характерний розвиток наростаючого інтоксикаційного синдрому, серцево-легеневої недостатності, відзначається схильність до деструкції легеневої паренхіми. Відмінністю осередково-зливної пневмонії на рентгенограмах є протяжніша ділянка інфільтрації неоднорідної структури.

При сегментарній пневмонії інфільтративні зміни легеневої паренхіми торкаються значної частини легені та провокують розвиток середньо-важкої клінічної симптоматики у вигляді фебрильної лихоманки, інтоксикаційного симптомокомплексу. Кашель при пневмонії сегментарної локалізації найчастіше малопродуктивний та рідкісний, а відсутність аускультативних даних ускладнює ранню верифікацію діагнозу. Репаративні процеси при сегментарній пневмонії вимагають тривалого періоду часу та закінчуються формуванням залишкових явищ у вигляді фіброателектазу та локальних. Специфічними скіалогічними ознаками сегментарної пневмонії є виявлення гомогенних сегментарних тіней і порушення структурності кореня легені за ураження.

При пневмококовій етіології найчастіше спостерігається розвиток крупозної форми пневмонії, що характеризується гострим дебютом клінічних проявів, вираженим гарячковим синдромом та характерними дихальними розладами. Скаргами пацієнта є поява в першу добу захворювання інтенсивного кашлю, що супроводжується виділенням великого обсягу гнійного мокротиння іржавого кольору на тлі блискавично наростаючої інтоксикації організму. Непоодинокими проявами крупозної пневмонії, що симулюють патології органів черевної порожнини, є поява блювоти, вираженого абдомінального больового синдрому розлитого характеру. Ще однією патогномонічною рисою крупозної пневмонії є циклічність розвитку клінічної картинизахворювання. Період уявного поліпшення стану посідає сьому добу захворювання, який найчастіше змінюється на загострення запального процесу у легких. Протягом періоду розпалу запальних змін при крупозній пневмонії на рентгенограмах візуалізуються множинні інфільтративні тіні однорідного характеру з чіткими межами та частим залученням у запальний процес плеври.

Розвиток інтерстиціальної пневмонії властиво новонародженим дітям, тоді як серед дорослої категорії населення дана патологія розвивається і натомість вираженого імунодефіцитного стану. Провокаторами розвитку інтерстиціальної форми пневмонії є різноманітні віруси і найпростіші. Для перебігу інтерстиціальної пневмонії характерно виражений ступінь дихальних порушеньзі швидким наростанням правошлуночкової. Серед дорослих пацієнтів інтерстиціальна пневмонія має переважно тривалий перебіг, що закінчується розвитком пневмофіброзу. Скіалогічними ознаками пневмонії у цій ситуації є візуалізація обмеженої ділянки сітчасто-петлистої деформації легеневого малюнка, вікарної емфіземи, і натомість якого виявляються множинні великі інфільтрати.

При попаданні в організм людини гемофільної палички, клебсієли або синьогнійної палички спостерігається схильність до розвитку деструктивної пневмонії, що проявляється вираженими інтоксикаційними синдромами у вигляді гектичної лихоманки, централізації кровообігу, розвитком інфекційно-токсичного шоку. Навіть раннє лікування пневмонії антибіотиками не супроводжується вираженим позитивним ефектом за умови деструктивного її перебігу. Скіалогічними ознаками деструктивної форми пневмонії є виявлення тотальної або субтотальної інфільтрації з подальшим утворенням абсцесів та булл. Часто деструктивна пневмонія супроводжується розвитком запального процесу у плеврі, що ускладнює перебіг основного захворювання.

Інфекціоністами та пульмонологами у всьому світі відзначається підвищення рівня захворюваності на атипові форми пневмонії, збудниками яких є різні мікроорганізми з внутрішньоклітинним способом розмноження (мікоплазма, хламідія). Пневмонія у цій ситуації протікає без підвищення температури тіла, а в клінічній картині переважають симптоми порушення дихальної функції легень у вигляді завзятого кашлю, задишки при повній відсутності перкуторних та аускультативних змін. Скіалогічними ознаками атипових форм пневмонії є візуалізація неоднорідною осередковою інфільтрацією легеневих полів, розвиненою на тлі вираженого посилення легеневого малюнка. Тяжкість захворювання полягає у відсутності вираженого фармакологічного впливу антибактеріальних препаратів на збудник пневмонії.

Особливу форму пневмонії представляє пневмоцистна, яка найчастіше реєструється внутрішньолікарняно і групу ризику складають особи, які страждають на виражену форму імунодефіциту (хворі на ВІЛ-інфекцію, недоношені діти, та особи, які приймають імуносупресори). Дебют клінічної картини має подібні до гострої респіраторної інфекції симптоми, однак, через два тижні у людини розвиваються ознаки гострої інтерстиціальної пневмонії.

Окрему нозологічну форму представляє пневмонія новонароджених, розвиток якої може відбуватися внутрішньоутробно або ранньому неонатальному періоді. У більшості ситуацій провокаторами вродженої пневмонії є збудники так званої ТОРЧ-групи, які потрапляють в організм дитини внутрішньоутробно або в момент безпосереднього розродження. Найчастіше патоморфлогічні запальні зміни обмежуються утворенням вогнища, проте, при ускладненій течії швидко розвиваються ателектази та інтерстиціальні.

Клінічними проявами пневмонії є виражений інтоксикаційний синдром, дихальна недостатність та прогресуючі метаболічні порушення. Найважче протікають ураження структур центральної нервової системи, що виявляється пригніченням або надмірним психомоторним збудженням, підвищеною судомною готовністю Проявами респіраторного синдрому є порушення ритмічності дихальних рухів із наявністю періодів. Кашель при цій формі пневмонії, як правило, відсутня.

Вроджена пневмонія відрізняється високим рівнем летальності, пов'язаним із високим ризиком розвитку токсичної поразкиголовного мозку та серця.

Стадії пневмонії

Гостра пневмонія може протікати по-різному, залежно від переважання тих чи інших патоморфологічних змін у легеневій паренхімі. Специфічність патоморфології пневмонії залежить від вірулентності та специфічності її збудника. Крім того, морфологічні зміни під час пневмонії змінюються в залежності від стадії її розвитку. Так, на ранній стадії розвитку пневмонії у легеневій паренхімі відбувається формування вогнищ ущільнення без явних ознак запалення.

На піку запальної реакції вогнища в паренхімі легені набувають множинного характеру і сірого забарвлення. На розрізі пневмонічний осередок має гладку поверхню, а ексудаті міститься велика кількість фібрину. У разі коли в ексудаті з'являються еритроцити, що має місце при геморагічній формі пневмонії, поверхня вогнища стає темно-червоного забарвлення. У стадії розсмоктування пневмонічного вогнища, поверхня розрізу легеневої паренхіми набувають звичайного забарвлення, проте, в'яла консистенція ураженої ділянки легені зберігається тривалий час.

На початку бактеріальної пневмонії у легкому відзначається повнокровність структурних утворень легені, що сприяє швидкому розмноженню бактерій. Для даної форми пневмонії характерний ранній розвиток ексудативної стадії запалення, що супроводжується пропотіванням плазми через альвеоли з великим вмістом лейкоцитів.

Крупозна пневмонія відрізняється деякими особливостями патогенезу. На початку захворювання у легкому утворюється невелике вогнище серозного запалення з переважним розташуванням у медіобазальних відділах. У ураженому ділянці легеневої паренхіми формується повнокров'я, що сприяє вираженому розмноженню пневмококів, що поширюються на сусідні ділянки легені, що сприяє поширенню запального процесу на значну частину легень. У цій стадії крім повнокров'я легенева тканина стає різко набряклою. Особливістю патогенезу крупозної пневмонії є відсутність суворої стадійності. Так, вже на другу добу захворювання може спостерігатися стадія сірого «опічення», а «червоне опечення» настає лише на сьому добу.

При стафілококовій та стрептококовій етіології пневмонії запальне вогнище набуває зональної будови, в епіцентрі якої міститься велика кількість збудників, а по периферії розташовується некротична тканина, що містить нейтрофільні лейкоцити. Навколо запального вогнища в альвеолах міститься велика кількість фібринозного або серозного ексудату, в якому немає бактерій.

Пневмонічні вогнища при стафілококовій пневмонії мають невеликі розміри зі схильністю до злиття та деструкції. Тяжкий перебіг стафілококової пневмонії супроводжується розвитком субтотальної деструкції ураженої легені, особливо в проекції великого скупчення бактерій. Пневмонічні вогнища мають темно-червоне забарвлення з жовтувато-сірим центром, що відповідає ділянці розплавлення. Для стафілококової пневмонії характерний розвиток ускладнень у вигляді піопневмотораксу та інтерстиціальної емфіземи.

Діагностика пневмонії

Попередній діагноз «пневмонія» досвідчений клініцист може верифікувати вже в дебюті клінічної симптоматики, проте для достовірного остаточного діагнозу обов'язково потрібно застосовувати додаткові діагностичні методи. Серед різноманітних патологічних станів, що локалізуються у легенях, що мають подібну до пневмонії клінічну симптоматику, найчастіше реєструється легенева емболія. Кожному клініцисту не слід забувати про цей грізний для життя людини стан у ситуації, коли відсутній продуктивний кашель, супутні інтоксикаційні прояви, а також у людини є фонові фактори ризику розвитку тромбоемболії.

Найбільш патогномонічними для пневмонії ознаками є рентгенографічні у вигляді візуалізації навіть на стандартних рентгенограмах грудної порожнини змін інфільтративного характеру. Незважаючи на патогномонічність рентгенографічних маркерів пневмонії, достовірно ідентифікувати етіопатогенетичний варіант захворювання без застосування специфічних лабораторних тестів неможливо. Особливу позицію займають інтерстиціальні пневмонії, розвиток яких характерний виключно для вірусної етіологіїпневмонії.

Вже в перші години захворювання пацієнт з підозрою на пневмонію повинен бути схильний до всебічного як лабораторного, так і інструментального обстеження. Серед лабораторних тестів у дебюті клінічної симптоматики необхідно застосовувати визначення показників гемограми, концентрації електролітів та сечовини. З метою виключення пневмококового генезу пневмонії та септичного перебігу клінічної симптоматики пацієнту необхідно провести два бактеріальні посіви крові. Тяжкий перебіг пневмонії супроводжується порушенням газотранспортувальної функції легень, тому динамічний нагляд за станом здоров'я пацієнта передбачає систематичний контроль за газовим складом крові.

Лабораторні тести, що передбачають ідентифікацію збудника пневмонії, практичному застосуваннівикористовуються лише у разі тяжкого перебігу захворювання та абсолютної резистентності до медикаментозної терапії. У цій ситуації необхідно проводити бактеріоскопію забарвлених за Грамом мазків-відбитків крові та мокротиння. До відносно рідкісних діагностичних тестів, що дозволяють, наприклад, діагностувати легіонельну етіологію пневмонії, відноситься дослідження сечі на вміст антигенів легіонели, які довгий часперсистують в організмі пацієнта навіть за умови застосування медикаментозного лікування. Діагностично значущим є виявлення чотириразового підвищення титрів специфічних антитіл. Дана методикавідноситься до розряду високоспецифічних діагностичних тестів, тому одержання позитивного результатує стовідсотковим підставою встановлення діагнозу.

Зважаючи на те, що в педіатричній практиці поширені переважно вірусні форми пневмонії, серед діагностичних методик слід віддавати перевагу серологічним лабораторним тестам та ПЛР-діагностиці. Мале поширення дані методи діагностики пневмонії набувають виключно через дорожнечу їх проведення.

Ускладнення пневмонії

Часті пневмонії або тяжкий гіпертоксичний перебіг гострої пневмоніїможе стати причиною розвитку ускладнень, що значно обтяжують стан пацієнта і потребують негайної лікувальної корекції. Так, найпоширенішим варіантом ускладненого перебігу пневмонії є дихальна недостатність, що розділяється за ступенями залежно від вираженості клінічних та лабораторних порушень. При дихальній недостатності першого ступеня, що ускладнила пневмонію, у пацієнта спостерігається нерегулярна наростаюча задишка, ціаноз носогубного трикутника, що з'являються тільки після надмірної фізичної активності. При дослідженні газового складу крові патологічних змінне виявляється навіть на висоті фізичного навантаження. Для другого ступеня дихальної недостатності характерний розвиток у пацієнта задишки та періорального ціанозу, постійного характеру навіть на фоні інгаляції 50% кисню. Гіпоксичне впливом геть структури мозку у цій ситуації виявляються частою зміноюмлявості на психомоторне збудження пацієнта. Характерним лабораторним маркером другого ступеня є виявлення сатурації кисню лише на рівні 70-80%, а рН крові лише на рівні 7,34-7,25. Крайній ступінь дихальної недостатності, що спостерігається при деструктивних та затяжних формах пневмонії проявляється тахіпное, появою парадоксальних типів дихання, генералізованого ціанозу, блідості та мармуровості шкірних покривів, млявості та підвищеної судомної готовності. Сатурація кисню реєструється на позначці нижче за 70%, а рівень рН крові не перевищує 7,2.

Розвиток серцево-судинної недостатності, як варіанта ускладнення пневмонії, найчастіше зумовлений централізацією кровообігу або токсичним ушкодженням серцевого м'яза. Клінічними маркерами розвитку серцево-судинної недостатності є прояв блідості шкірних покривів, холодного поту, компенсаторної тахікардії. Розвиток тих чи інших клінічних симптомів залежить від перевантаження кров'ю відділів серця. Найчастіше при пневмонії розвивається змішана серцево-судинна недостатність, що проявляється набряком легень, появою піни з рота, вологих хрипів дифузного характеру, глухістю серцевих тонів, олігурією та генералізованим набряковим синдромом.

У ситуації, коли лікування пневмонії антибіотиками розпочато невчасно, у пацієнта зростає ризик розвитку такого ускладнення як токсичний синдром, зумовлений надмірним накопиченням в організмі токсичних речовин, медіаторів запалення та біологічно активних речовин. Клінічними маркерами токсичного синдрому є виявлення гемодинамічних мікроциркуляторних порушень, поліорганної недостатності та ураження структур центральної нервової системи.

Другим за частотою виникнення ускладненням пневмонії є порушення кислотно-основного стану у вигляді наростаючого метаболічного ацидозу. Клінічними проявами цього тяжкого патологічного стану є гіпертермічна реакція організму, що наростає, поява патологічних типів дихання, артеріальної гіпотензії, олігурії. При тривалому перебігу зміни кислотно-основного стану супроводжуються розвитком у пацієнта розладів мікроциркуляції, судинних стазів, м'язової гіпотонії, адинамії, порушення ритмічності серцевої діяльності, блювання, парез кишечника. І разом з тим, основною ланкою для встановлення діагнозу ускладненого перебігу пневмонії є визначення співвідношення газів у крові та рівня кислотно-основного стану.

Лікування пневмонії

Проведення лікувальних заходівщодо пацієнтів, які страждають на пневмонію, можна здійснювати в амбулаторних умовах, хоча в більшості ситуацій встановлення діагнозу середньотяжкого перебігу пневмонії є підставою для госпіталізації пацієнта до профільного стаціонару. До основних медичних показань для госпіталізації людини до стаціонару інфекційного або пульмонологічного профілю є виявлення пневмонії у новонародженої дитини, наявність ускладненої форми пневмонії, обтяженого анамнезу та неможливості організації належного догляду за хворою людиною в домашніх умовах.

Під час госпіталізації пацієнта з пневмонією інфекційного генезу необхідно дотримуватись усіх заходів епідеміологічного благополуччя у вигляді принципу одноразового заповнення палати, регулярних дезінфікуючих заходів та застосування медичним персоналом засобів бар'єрного захисту.

У гострому періодіПневмонії на висоті інтоксикаційного синдрому запорукою успішного лікування пневмонії є організація строго постільного режиму з обмеженням будь-якої фізичної активності. При пневмонії не потрібно коригувати харчову поведінку пацієнта, слід лише стежити за збалансованістю щодобового меню за вмістом основних поживних речовин. При встановленні діагнозу вродженої та ранньої післянатальної пневмонії не слід скасовувати грудне вигодовування, достатньо лише розширити водний режим дитини.

І разом з тим, запорукою одужання пацієнта, який страждає на пневмонію, є раннє призначеннязасобів медикаментозної терапії Так, ідентифікація бактеріального генезу пневмонії є основою негайного призначення антибіотикотерапії. Враховуючи той факт, що ідентифікація збудника лабораторними методами потребує тривалого часу, призначення того чи іншого антибіотика при пневмонії на початковій стадії проводиться емпірично. У більшості ситуацій раннє призначення антибактеріального препарату супроводжується розвитком вираженого фармакологічного ефекту та настанням одужання. Виняток становлять лише нозокоміальні форми пневмонії, які провокуються збудниками, відмінною рисою яких є антибіотикорезистентність.

Препаратами вибору лікування пневмонії є антибактеріальні препарати цефалоспоринового покоління, і навіть макроліди. Препарати цієї фармакологічної групи на початку терапії застосовують як монотерапію, а за відсутності належного лікувального ефектунеобхідно застосовувати комбінацію антибіотиків.

Тяжкий перебіг пневмонії з розвитком ускладнень є основою для призначення пацієнту глікопептидів, карбапенемівмеропенемів, фторхінолонів, тетрациклінів. Фармакологічна ефективність тієї чи іншої антибактеріального препарату оцінюється протягом перших 48 годин.

Критеріями ефективності застосовуваної антибіотикотерапії є покращення самопочуття пацієнта, усунення проявів інтоксикаційного синдрому, нормалізація лабораторних показників та дозвіл інфільтративних змін при рентгенологічному обстеженні. При середньотяжкому перебігу пневмонії починати антибіотикотерапію слід з парентерального введення Цефалоспорину (Медаксон по 1 млн ОД двічі на добу внутрішньом'язово) тривалістю не менше семи діб. У педіатричній практиці часто застосовується «ступінчастий» метод застосування антибактеріальних препаратів, що передбачає внутрішньом'язове введення Цефтріаксону в середньодобовій дозі 1 млн. ОД курсом три доби, після чого слід перейти на пероральний прийом препарату цієї ж фармакологічної групи (Цедекс по 5 мл двічі на добу).

Профілактика пневмонії

Щодо профілактичних заходів неспецифічного значення слід розглядати пропаганду здорового способу життя серед населення різного віку із застосуванням різноманітних загартовувальних методик. Зважаючи на те, що вагому частину пневмоній складають випадки захворювання як ускладнення гострої респіраторної інфекції, тому як профілактика її виникнення слід розглядати застосування ефективних лікувальних заходів щодо фонового захворювання. При підозрі на розвиток епідемічного перебігу грипу слід проводити масову вакцинацію, оскільки питома вага постгрипозних пневмоній у щорічній структурі захворюваності є досить великою.

Особам, що належать до категорії ризику розвитку пневмонії, слід застосовувати імуностимулюючу групу лікарських засобів, що діє на посилення ефективності різних ланок неспецифічного імунітету(Протефлазід по 2 краплі тричі на добу, Імунофлазід по 10 крапель на добу, Бронхомунал по 15 крапель на добу). Фармакологами не виключається також опосередкований вакцинальний ефект від застосування перерахованих вище лікарських засобів, тому застосування їх можна відносити до засобів специфічної профілактики пневмонії.

Прогноз при пневмоніїу дорослої людини або дитини безпосередньо залежить від ступеня вірулентності та патогенності збудника, наявності фонового захворювання, а також нормальної роботи імунного апарату людини. У більшості ситуацій пневмонія протікає сприятливо та закінчується повним клінічним та лабораторним одужанням пацієнта. До прогностично несприятливих форм пневмонії відносяться гнійно-деструктивні, схильні до розвитку ускладнення у вигляді піопневмотораксу та емпієми плеври. Наявність у пацієнта важкої фонової соматичної патології органів дихальної та серцево-судинної системи є несприятливою прогностичною ознакою та можуть навіть призвести до летального результатузахворювання.

Пневмонія – який лікар допоможе? За наявності або підозри на розвиток пневмонії слід негайно звернутися за консультацією до таких лікарів, як інфекціоніст, пульмонолог, терапевт, педіатр.

Хвороба пневмонія- інфекційна недуга, причому гостра, що характеризується осередковим запаленням легеневої тканини. Недуга вражає бульбашки, призначені насичення крові киснем, мають тонкі стінки.

Йдеться про альвеоли - дрібні “легеневі одиниці”. Ключова симптоматика пневмонії має на увазі високі показникитемператури, задишку, сильний кашель з гнійним мокротинням, до того ж цілий спектр супутніх загальних симптомів: слабкість організму, поганий апетит, нудота, нездужання.

Захворювання на пневмонію, навіть, незважаючи на успіхи медицини в розробці антибіотиків (їх “ера” в самому розпалі), продовжує і досі залишатися серйозним ворогом для здоров'я організму, будучи причиною тривалої втрати працездатності.

Високий відсоток смертності (до 5%), змушує уважніше ставитися до цієї проблеми, причому перебувають у групі ризику перших місцях.

Більшість випадків виникнення пневмонії обумовлено переохолодженням організму.

Не можна скидати з рахунків супутні чинники, роль яких теж досить значуща: ситуації стресового характеру, напружений робочий графік, недоїдання, надмірний потяг до алкоголю, безсоння.

Осередковий вид хвороби може бути наслідком вірусної інфекції. Варто зазначити, що безпосереднє контактування із зараженим зовсім не обов'язково, оскільки джерелами хвороби здатні бути мікроби, які мають постійну прописку в організмі людини. Ослаблення “захисних рубежів” сприяє їхньому бурхливому розмноженню, будучи причиною виникнення хвороби.

Класифікація пневмоній

Дане поняття досить широке, проте особливу важливість мають дві її частини: крупозна і бронхопневмонія.

1. Крупозна проявляє себе несподівано, раптово. Виникають чи навпаки больові відчуття дають себе знати у правій половині грудної клітини, причому інтенсивність їх помітно посилюється під час глибокого дихання, кашлю.

Для обмеження деякої рухливості грудної клітки, тим самим зниження больових відчуттів, деякі хворі вважають за краще більш тривалий час перебувати на одному боці. Стартова доба хвороби характер кашлю сухий, надзвичайно болісний.

Другий день, супроводжується появою мокротиння жовтуватого, зеленого відтінку. Особливо критичні ситуації колір стає іржавим. Зумовлюється цей факт потраплянням у мокротиння елементів крові. З'являється задишка, обличчя блідне.

Можливі ситуації, коли потерпілий не має зовнішніх проблем через нестачу повітря, проте при підрахунку кількості фаз дихання їх кількість не перевищуватиме двадцяти за хвилину. Спостерігаються стрибки температури до позначки 39 градусів і навіть вище, можливе чергування сильного ознобу з рясним потовиділенням.

Ефективність прийому жарознижувальних препаратів для цієї ситуації суттєво знижена. Почуття спраги виражене надзвичайно сильно, хворому хочеться систематично пити.

2. Зазвичай, осередкове ураження легеневих тканин стартує менш помітно. Йде поступове підвищення температури до 38 градусів. Іноді цей процес здатний розтягнутися на пару діб. Поступово, підриваються, його охоплюють загальна слабкість, втрачається інтерес до їжі, кашель, що з'являється, супроводжується невеликою кількістю мокротиння. Кров'яні частинки майже там відсутні.

Є ще один важливий момент - грудні болі, що на вдиху, практично не турбують потерпілого, але, якщо вони все-таки присутні, то їх незначність, не змушує хворого приймати вимушене становище, як при крупозній пневмонії.

Бронхопневмонія, як і, як і хвороба, супроводжується аналогічним симптомом “мокрою подушки”, тобто у нічний час потіють область голови, шиї.

Порівнюючи два види легеневого запалення можна підкреслити наступне: у крупозної пневмонії спостерігаються чітка, характерна симптоматика, тоді як про осередкову такого сказати не можна, і її часто плутають із загостренням хронічного бронхіту.

Зовнішній вигляд хворого, характерні скарги, дані, що виявляються лікарем під час прослуховування легень, результати рентгену – це показники, що вказують на можливість наявності пневмонії.

Лікування пневмонії

Лікувальний процес даного захворювання завдання складне, що не допускає самостійного лікування. Необхідність госпіталізації, або проведення лікування вдома, відповіді на ці питання здатні дати лікарз огляду на тяжкість поточного стану. Настійно рекомендується не відхилятися від вказівок лікаря, вести докладний аналіз самоспостереження, що дозволить фахівцям оцінити ефективність дії вибраних препаратів та коригування обраного курсу лікування.

Антибіотикам при лікуванні відводиться одна з ключових ролей. Вважають, що якщо антибіотикпотерпілому призначено правильно, то темпи одужання значно збільшуються. На противагу цьому, коли прописується велика кількість допоміжних засобів, а антибіотики ігноруються, має місце стійка тенденція до затяжного перебігу захворювання. Зрозуміло, не варто забувати про побічні ефекти, що є у кожного антибіотика.

Однак свої слова подяки, за боротьбу з цією смертельно-небезпечною недугою вони однозначно заслужили.

Легка стадія хвороби зазвичай припускає використання одного антибіотика.

Якщо ситуація серйозно ускладнена, то лікарі призначають комплексний прийом препаратів (2-3).

Зазвичай керуються принципом мінімальної достатності. Небагато пояснень: сучасна медицина настільки розвинена, що практично будь-яку форму пневмонії, будь то легка або важка, є реальна можливістьвилікувати сильними антибіотиками.

Варто зауважити, що це твердження є доречним для критичної ситуації, коли на кону стоїть людське життя. Якщо ж загроза не така фатальна, то терапія можлива слабшими препаратами.

Пояснення цьому досить просте: антибіотик викликає стійке звикання мікроорганізмів до нього, мікроби "швидко вчаться" протидіяти його впливу, що руйнує на них, ефективність препарату з часом знижується.

Говорячи про лікування, варто згадати і про протигрибкові препарати. Переважна більшість антибіотиків не впливає на флору грибка, що має постійну прописку в організмі.

Загибель мікробів, що є "конкурентами грибів" призводить до стрімкого їх розмноження, а це загрожує великими неприємностями для організму. Регулярно оглядайте ротову порожнину. Наявність білих плям на слизовій щіці, мові, є чітким сигналом, що підказує, що процес розмноження грибкової флори вийшов з-під контролю, не забудьте повідомити про ці факти лікаря.

Прописаний лікарем антибіотик не завжди влучно б'є в ціль. Зазвичай, якщо після закінчення кількох діб захворювання ефективність прописаного препарату, як і раніше, залишається низькою, симптоми хвороби не спадають, то препарат рекомендується змінювати. Обов'язково повідомте лікаря про ефективність прийнятого антибіотика до кінця першої доби хвороби.

Наступним важливим відсіченням процесу терапії є 3-4 доба захворювання. Найчастіше, при правильному виборі препарату, до цього терміну спостерігається зниження температури до прийнятних показників, трохи більше 37 градусів. Якщо такого не спостерігається, то, можливо, антибіотик слабкий для вашої форми недуги, його треба міняти або групувати з іншим. Про це обов'язково слід знати лікаря.

Тривалість лікувального процесу в середньому триває десять днів. Значною підставою для скасування прийому антибіотиків служить стійке зниження температури за чотири доби. Коли нормалізація температури затримується, здоров'я організмуне відновлюється, вторинна консультація необхідна.

Самовільне припинення прийому антибіотиків раніше встановленого терміну є ключовою помилкою хворими.

Ситуації бувають різні: іноді така ініціатива залишається безкарною, але набагато частіше інфекція, яку “не добили” повторно агресивно проявляє себе, що змушує вдруге проходити лікувальний курс. Якщо мають місце бути хоча б мізерні сумніви, то краще на один день приймати апарат довше, ніж навпаки. може суттєво затягтися, оскільки наслідки самостійного рішення про відміну препарату можуть бути непередбачуваними. Антибіотик, який надав допомогу раз, надалі може виявитися слабко-ефективним.

Не менш важливою є своєчасність прийому. Тимчасові інтервали між прийомами необхідно чітко дотримуватись, шкода, але це завдання багатьма ігнорується. Прийом за правилами, прописаними лікарем, кардинально знижують ефективність ліків. Збудники захворювання можуть виробити імунітет щодо нього, тоді боротьба з пневмонією значно ускладнитися.

Зрозуміло, ніякі, навіть найдорожчі ліки, у жодному разі, категорично не можна вживати, якщо вони прострочені. Користь від них під великим питанням, а ось загроза життю велика! Здорова печінка, на жаль, це буде сказано не про ваш орган, оскільки наслідком прийому прострочених ліків можуть бути важкі ураження печінки. Без найменшого коливання, у разі закінчення терміну придатності, незалежно від ціни, викидайте антибіотик.

Додаткове лікування

Сучасні аптеки багаті на всілякі жарознижувальні, бронхорозширювальні препарати, що відхаркують. Правильно, підібраний курс антибактеріальної терапії дозволить подолати хворобу пневмонію без допомоги додаткових препаратів, але слід зазначити, що їх призначення сприяє полегшеному перенесенню критичної фази хвороби, прискоренню темпів одужання.

Сильні болючі відчуття в грудній клітці, велика температура, допускають прийом аналгетиків, жарознижувальних ліків Їх прийом дозволяє суттєво знизити біль, температуру. Повторюся, таке припустимо тільки при сильному болі та високій температурі.

Застосування засобів проти кашлю під час пневмонії не рекомендується, оскільки вони викликають гальмування процесу відкашлювання мокротиння, тим самим створюючи умови для її застою в бронхах. Якщо кашель сухий, що заважає заснути, то помірне застосування все ж таки допустимо. Обов'язковий прийом вітамінів, оскільки антибіотики здатні руйнувати вітаміни, що у їжі.

Режим харчування при пневмонії

Хвороба пневмонія характеризується відсутністю апетиту. Проте є, хоч і трохи життєво необхідно. Пріоритетом повинна стояти їжа, що легко засвоюється, перевагу можна віддати кашам (за винятком манної), фруктовим пюре, сокам, морсам. Що стосується об'єму рідини, що споживається за день, то необхідно пити досить велику її кількість, близько двох літрів, оскільки пневмонія тягне за собою втрати вологи.

Варто зайвий раз нагадати про важливість дотримання постільного режиму, можливо, це ключовий момент у процесі одужання.

Завершуючи розмову, хочу наголосити, що хвороба пневмоніянадзвичайно підступне захворювання, що часто вводить хворого в оману. Закінчення періоду лихоманки, часткове поліпшення стану зовсім не є показниками повного одужання. Період реабілітації легеневої тканини може тривати кілька тижнів, місяців. По можливості, візьміть путівку до санаторію, щоб виключити затяжний перебіг хвороби.