Pľúcne lézie často útočia dýchacie orgány, pretože mnohé z ich chorôb spôsobujú výskyt dutín, ktoré majú podobný vzhľad a účel ako ohniská. Takéto vzdelávanie v dýchacích orgánoch je nebezpečné pre zdravie, najmä ak sa pacient nechystá liečiť patológiu. Dôvody vzniku ohniskov sú rôzne neduhy, čo výrazne zhoršuje fungovanie orgánov. Vo väčšine prípadov pri diagnostikovaní ochorenia, ktoré spôsobuje tulene alebo dutiny, nebude stačiť, aby lekár vyšetril pacienta a urobil röntgen. V tomto prípade bude musieť pacient darovať krv na analýzu, spútum a punkciu pľúcneho tkaniva, aby sa stanovila presná diagnóza.

Ohniská v pľúcach - čo to môže byť? Názor, že jedno alebo viacnásobné ohnisko spôsobuje iba pľúcnu tuberkulózu, sa považuje za mylný. Mnohé ochorenia dýchacích orgánov môžu viesť k rozvoju ohniskov, preto by sa im pri stanovení diagnózy mala venovať osobitná pozornosť.

Ak si lekár všimol útvar v pľúcnej dutine (tomografia to môže odhaliť), má u pacienta podozrenie na nasledujúce ochorenia:

• porušenie metabolizmu tekutín v dýchacom systéme;
• neoplazmy v pľúcach, ktoré sú nielen benígne, ale aj malígne;
• zápal pľúc;
• rakovina, pri ktorej dochádza k rozsiahlemu poškodeniu orgánu.

Preto, aby bolo možné správne diagnostikovať chorého, je potrebné ho vyšetriť. Aj keď lekár pred predpísaním naznačuje, že zápal spôsobil zápal pľúc terapeutický kurz potrebuje vykonať analýzu spúta, aby si bol istý správnosťou diagnózy.

V súčasnosti sú u ľudí často diagnostikované indurované, kalcifikované a centrilobulárne pľúcne lézie. Ich priebeh je však príliš komplikovaný, pretože len málo pacientov súhlasí s vykonaním množstva špecifických testov, ktoré priamo ovplyvňujú ich zdravotný stav a všeobecný stav organizmu.

Genéza pľúcnych ložísk nie je pre človeka vždy priaznivá, čo naznačuje vážne porušenia v práci dýchacieho systému. Na základe typu (môže byť hustý alebo tekutý) je jasné, aký druh poškodenia ľudského zdravia spôsobí choroba.

Ohnisková lézia pľúc - čo to je? Táto patológia predstavuje vážna choroba, počas vývoja ktorých sa v pľúcnom tkanive začínajú objavovať tesnenia, ktoré svojím vzhľadom pripomínajú ohniská.

V závislosti od ich počtu majú tieto novotvary iný názov:

1. Ak pacient po tomografii ukázal iba jedno zameranie, nazýva sa to jediné.
2. Ak má pacient po diagnostických postupoch niekoľko novotvarov, nazývajú sa jediné. Najčastejšie v dutine nie je viac ako 6 takýchto tesnení.
3. Ak sa v pľúcach nachádza veľké množstvo útvarov rôznych tvarov, nazývajú sa viacnásobné. Lekári tento stav nazývajú syndróm šírenia.

Dnes existuje malý rozdiel v koncepcii definície, aké sú pľúcne ohniská, ktoré sa vyvíjajú v dutine dýchacieho systému. Tento rozdiel sa formuje v názoroch vedcov z našej krajiny a zahraničných bádateľov. V zahraničí sa lekári domnievajú, že jediné alebo sekundárne zameranie, videné v dýchacom systéme, je malé tesnenie okrúhly tvar. Priemer novotvaru zároveň nepresahuje 3 cm.V našej krajine sa tesnenia väčšie ako 1 cm už nepovažujú za ohniská - ide o tuberkulózy alebo infiltráty.

Je dôležité poznamenať, že vyšetrenie postihnutých pľúc na počítači, ktoré sa nazýva tomografia, pomáha presne identifikovať typ, veľkosť a tvar novotvarov, ktoré sa objavili v tkanivách pľúc. Nezabudnite však, že táto metóda má často zlyhania.

Polymorfné ohniská v pľúcach - čo to je? Takáto formácia v dýchacích orgánoch je zmenou zloženia pľúcneho tkaniva v dôsledku stagnácie určitej tekutiny v nich. Často je to krv, spútum atď. Ak chcete správne predpísať liečbu, pacient bude musieť prejsť sériou moderné postupy, čo umožňuje presne určiť typ ohniskovej formácie.

Ohnisko v pľúcach, čo to môže byť? Ako už bolo spomenuté, môžu spôsobiť vzhľad ohniska rôzne choroby. Prečo sa musia liečiť ihneď po zistení? Faktom je, že choroby často znovu napádajú dýchacie orgány človeka. V 70% prípadov sekundárne ochorenie sa považuje za malígny, čo znamená, že nesprávna taktika jeho liečby spôsobuje rozvoj rakoviny.

Preto sa pacient vyhýba vážne problémy so zdravím budete musieť podstúpiť niektoré diagnostické postupy, a to:

• rádiografia;

Pre pacienta je obzvlášť dôležité absolvovať CT vyšetrenie, pretože dokáže identifikovať nebezpečenstvo ložísk, ktorými môže byť vznik rakoviny resp. zložitý tvar tuberkulóza. Aby ste však presne identifikovali typ ochorenia, ktoré spôsobilo výskyt ložísk v dýchacích orgánoch, budete musieť prejsť dodatočné typy prieskumy, keďže niektoré hardvérové ​​metódy často nestačia. V súčasnosti ani jedna klinika alebo nemocnica nemá jediný algoritmus akcií, podľa ktorého by sa diagnostika vykonávala.

Lézie v pľúcach na CT, klasifikácia útvarov nám umožňuje pochopiť ich typ a príčinu výskytu, takže tento postup musí absolvovať pacient. Ale zvyšok metód predpisuje lekár po kompletnom vyšetrení pacienta a oboznámení sa s jeho zdravotným záznamom.

Prečo lekári nie vždy dokážu zaručiť správna diagnóza chorý? Na odhalenie priebehu tuberkulózy, zápalu pľúc či iných ochorení nestačí len túžba lekárov. Aj keď sú všetky analýzy vykonané a správne dešifrované, nedokonalé vybavenie neumožní identifikovať niektoré ohniská choroby. Napríklad počas výletu na röntgen alebo fluorografiu nie je možné identifikovať ohniská s priemerom menším ako 1 cm. Tiež nie je vždy možné správne preskúmať veľké ohniská, čo zhoršuje diagnózu patológie.

Na rozdiel od vyššie uvedených postupov je tomografia schopná správne určiť polohu a typ ložísk, ako aj identifikovať ochorenie, ktoré iniciovalo vývoj ochorenia. Napríklad je to zápal pľúc, emfyzém alebo len nahromadenie tekutiny v pľúcach človeka.

Je dôležité si uvedomiť, že počas prvého počítačového postupu sa preskočia malé ohniská - to sa stáva v 50% prípadov. Je však možné posúdiť priebeh ochorenia a predpísať liečbu veľkých novotvarov.

Vlastnosti choroby

V modernej medicíne existuje špecifická gradácia pľúcnych ohniskov, ktoré sa líšia tvarom, hustotou a poškodením blízkych tkanív.

Je dôležité poznamenať, že presná diagnóza z jedného počítačového postupu je nepravdepodobná, hoci takéto prípady boli zaznamenané modernom svete. Často to závisí od anatomické vlastnosti organizmu.

Po absolvovaní všetkých diagnostických postupov predpísaných lekárom, aby ste pochopili subpleurálne zameranie pľúc - čo to je, musíte najprv zistiť, aká je klasifikácia pľúcnych ložísk. Koniec koncov, presnosť diagnostických opatrení závisí od toho.

Napríklad, často s tuberkulózou pľúc, tesnenia sú v horné časti; pri rozvoji pneumónie ochorenie rovnomerne postihuje dýchacie orgány a v priebehu rakoviny sú ložiská lokalizované v spodné časti akcií. Tiež klasifikácia pľúcnych novotvarov závisí od veľkosti a tvaru tesnení, ktoré sú pre každý typ ochorenia odlišné.

Po zistení jedného alebo druhého príznaku pľúcnych ochorení je potrebné poradiť sa s lekárom, ktorý predpíše sériu štúdií a potom predpíše správna liečba schopné prospievať telu pacienta.

Medzi príznaky vývoja zhutnenia v pľúcach patria:

• ťažkosti s dýchaním;
• hromadenie tekutiny v pľúcach, ktoré spôsobuje vlhký kašeľ alebo sipot pri rozprávaní;
• časté vypúšťanie spúta;
• vzhľad dýchavičnosti;
• vykašliavanie krvi;
• neschopnosť zhlboka dýchať;
• bolesť na hrudníku po fyzickej práci.

Ak sa zistia vyššie uvedené príznaky, je prísne zakázané samodiagnostikovať a predpisovať liečbu, pretože to len zhorší priebeh ochorenia a umožní mu prejsť do zanedbanej formy.

Ohniskové útvary v pľúcach – zhrubnutie tkaniva spôsobené rôzne choroby. Zvyčajne sú zistené ako výsledok röntgenového vyšetrenia. Na presný záver niekedy nestačí odborné vyšetrenie a diagnostické metódy. Pre konečné potvrdenie je potrebné špeciálne metódy vyšetrenia: krvné testy, spútum,. Stáva sa to pri malígnych nádoroch, pneumónii a poruche výmeny tekutín v dýchacom systéme.

Ohniskom je malá škvrna, ktorá je detekovaná röntgenom, zaoblená resp nepravidelný tvar lokalizované v pľúcnom tkanive. Sú rozdelené do niekoľkých odrôd: jednoduché, jednoduché (do 6 kusov) a viacnásobné.

Medzi medzinárodne zavedeným konceptom je jednoznačný rozdiel ohniskové útvary a tie, ktoré sú akceptované v domácej medicíne. V zahraničí k nim patria plomby v pľúcach veľké asi 3 cm. Domáce lekárstvo kladie obmedzenia do 1 cm a označuje iné formácie ako infiltráty.

Počítačová tomografia s väčšou pravdepodobnosťou určí veľkosť a tvar zhutnenia pľúcneho tkaniva. Táto štúdia má tiež určitú mieru chýb.

Ohniskové útvary v dýchacích orgánoch sú prezentované ako degeneratívne zmeny v tkanivách pľúc alebo akumulácia tekutiny vo forme spúta alebo krvi. Mnohí odborníci považujú ich založenie za jednu z dôležitých úloh.

Faktory rakoviny

Až 70 % jednotlivých lézií v pľúcach je zhubné novotvary. S pomocou CT Počítačová tomografia) a na základe špecifických symptómov môže odborník predpokladať výskyt takých nebezpečných patológií, ako je tuberkulóza alebo rakovina pľúc.

Na potvrdenie diagnózy je však potrebné prejsť potrebné testy. V niektorých prípadoch hardvérové ​​vyšetrenie na získanie lekárskeho posudku nestačí. Moderná medicína nemá jediný algoritmus na vykonávanie výskumu vo všetkých možných situáciách. Špecialista posudzuje každý prípad osobitne.

Nedokonalosť vybavenia neumožňuje jednoznačnú diagnostiku ochorenia hardvérovou metódou. Pri prechode RTG pľúc je ťažké zistiť ložiskové zmeny, ktorých veľkosť nedosahuje 1 cm. anatomické štruktúry robí väčšie útvary neviditeľnými.

Špecialista navrhuje, aby pacienti podstúpili vyšetrenie pomocou počítačovej tomografie. Umožňuje vám prezerať látky z akéhokoľvek uhla.

Počítačová tomografia na diagnostiku polohy ohniska

Príčiny ohniskových útvarov v pľúcach

Medzi hlavné faktory patológie patrí výskyt tesnení na pľúcach. Takéto príznaky sú nebezpečné podmienky ktorá, ak sa nelieči, môže spôsobiť smrteľný výsledok. Choroby, ktoré vyvolali tento stav, zahŕňajú:

• onkologické ochorenia, dôsledky ich vývoja (metastázy, priamo novotvary atď.);
• fokálna tuberkulóza;
• zápal pľúc;
• spôsobené poruchami krvného obehu alebo v dôsledku alergickej reakcie;
• infarkt myokardu;
• krvácajúca;
• ťažké modriny hrudník;

Najčastejšie sa tulene vyskytujú v dôsledku zápalových procesov (akútna pneumónia, pľúcna tuberkulóza) alebo rakoviny.

U tretiny pacientov sa pozorujú menšie známky poškodenia dýchania. Znakom pľúcnej tuberkulózy je absencia symptómov alebo ich minimálny prejav. Zisťuje sa hlavne v preventívne prehliadky. Hlavný obraz tuberkulózy je daný rádiografiou pľúc, ale líši sa v závislosti od fázy a trvania procesu.

Základné diagnostické metódy

Na určenie ohniskových zmien je potrebné podrobiť sa špeciálnemu vyšetreniu (rádiografia, fluorografia alebo počítačová tomografia). Tieto diagnostické metódy majú svoje vlastné charakteristiky.

Pri absolvovaní vyšetrenia vo forme fluorografie nie je možné zistiť tesnenie s veľkosťou menšou ako 1 cm. Nebude fungovať úplne a bez chýb analyzovať celý obrázok.

Mnoho lekárov odporúča svojim pacientom, aby podstúpili počítačovú tomografiu. Toto je metóda štúdia ľudského tela, ktorá vám umožňuje identifikovať rôzne zmeny a patológie vo vnútorných orgánoch pacienta. Patrí k najmodernejším a presné spôsoby diagnostika. Podstatou metódy je ovplyvnenie tela pacienta röntgenových lúčov a ďalej po jej prechode počítačová analýza.

S ním môžete nainštalovať:

• v minimálne podmienky as osobitnou presnosťou patológiu, ktorá postihla pacientove pľúca;
• presne určiť štádium ochorenia (tuberkulóza);
• správne stanoviť stav pľúc (určiť hustotu tkanív, diagnostikovať stav alveol a zmerať dýchací objem);
• analyzovať stav pľúcne cievy pľúca, srdce, pľúcna tepna, aorta, priedušnica, priedušky a lymfatické uzliny nachádzajúce sa v oblasti hrudníka.

Táto metóda má aj slabé stránky. Dokonca aj pri CT vyšetrení chýbajú ložiskové zmeny. Je to spôsobené nízkou citlivosťou prístroja s léziami do 0,5 cm a nízkou hustotou tkaniva.

Odborníci zistili, že pri prvotnom CT skríningu je pravdepodobnosť nezistenia patologické poruchy vo forme ohniskových útvarov je pri svojej veľkosti 5 mm možný v 50 % prípadov. Keď priemer zodpovedá 1 cm, potom je citlivosť zariadenia v tomto prípade 95%.

Na záver je uvedená pravdepodobnosť vzniku konkrétnej patológie. Umiestnenie ložísk na pľúcach nemá rozhodujúci význam. Osobitná pozornosť kresliť na ich kontúry. Ak sú nerovnomerné a fuzzy, s priemerom väčším ako 1 cm, znamená to výskyt malígneho procesu. V prípade diagnostiky jasných okrajov fokálnych zmien môžeme hovoriť o vývoji benígnych novotvarov alebo tuberkulózy.

Pri vyšetrení sa venuje pozornosť hustote tkanív. Vďaka tomuto znaku je odborník schopný rozlíšiť zápal pľúc od zmien spôsobených tuberkulózou.

Ďalšia z nuancií počítačovej tomografie by mala zahŕňať definíciu látky, ktorá sa zhromažďuje v pľúcach. Iba telesný tuk umožňujú určiť patologické procesy a zvyšok nemožno kategorizovať ako špecifické príznaky.

Po získaní CT snímok pľúc, na ktorých sú viditeľné tesnenia, sa klasifikujú. moderná medicína rozlišuje tieto odrody podľa veľkosti:

• malé, s priemerom od 1 do 2 mm;
• stredná - veľkosť v priemere 3-5 mm;
• veľké, od 1 cm.

Ohniskové útvary v pľúcach sa zvyčajne klasifikujú podľa hustoty:

• hustý;
• stredná hustota;
• voľný.

Klasifikácia množstva:

Jednoduché tesnenia. Môžu byť faktorom vážnej patológie (malígny nádor) alebo odkazovať na bežné zmeny súvisiace s vekom, ktoré nepredstavujú nebezpečenstvo pre život pacienta.

Viaceré tesnenia. Sú charakteristické najmä pre zápal pľúc a tuberkulózu, niekedy sú však početné a zriedkavo diagnostikované onkologické ochorenia spôsobené aj rozvojom Vysoké číslo tesnenia.

U ľudí sú pľúca pokryté tenkým filmom nazývaným pleura. Tesnenia vo vzťahu k tomu sú:

• pleurálne ložiská;
• subpleurálne ložiská.

Moderná medicína má niekoľko metód na diagnostikovanie tuberkulózy a iných pľúcnych ochorení. Počítačová tomografia sa široko používa na vytvorenie subpleurálnych ložísk, zatiaľ čo fluorografia a rádiografia nie sú úplne efektívnymi spôsobmi určenie stavu pacienta. Nachádzajú sa pod pohrudnicou, ich lokalizácia je typická pre tuberkulózu a rakovinu. Iba táto diagnostická metóda umožňuje správne určiť ochorenie, ktoré vzniklo.

Záver

Ohniskové zmeny spôsobujú nielen choroby, ktoré sú ľahko liečiteľné (pneumónia), ale niekedy aj vážnejšie patológie - tuberkulózu, malígne alebo benígne novotvary. Moderné spôsoby diagnostika pomôže odhaliť ich včas a predpísať správnu a bezpečnú terapiu.

Osamelé ohniská alebo "ohniská vo forme mince" je ohnisko< 3 см в диаметре, различимый на рентгенограмме легкого. Он обычно окружен легочной паренхимой.

2. Čo môže predstavovať osamelé ohnisko v pľúcach?

Najčastejšie ide o novotvar (rakovinu) alebo infekciu (granulóm), hoci môže ísť o pľúcny absces, pľúcny infarkt, arteriovenózna anomália, vyriešená pneumónia, sekvestrácia pľúc, hamartóm a iná patológia. Všeobecné pravidlo je, že pravdepodobnosť zhubného nádoru zodpovedá veku pacienta.

Rakovina pľúc je teda zriedkavá (hoci sa vyskytuje) u 30-ročných ľudí, zatiaľ čo u 50-ročných fajčiarov môže byť pravdepodobnosť zhubného nádoru 50-60%.

3. Ako sa nachádza osamelé ohnisko v pľúcach?

Zvyčajne sa osamelé ohnisko zistí náhodne počas bežného röntgenového vyšetrenia. vyšetrenie pľúc. Niekoľko veľkých štúdií zistilo, že viac ako 75 % lézií boli neočakávané rutinné nálezy röntgenové snímky pľúc. Príznaky naznačujúce ochorenie pľúc sa pozorovali u menej ako 25 % pacientov. Teraz sa solitárne lézie zisťujú v iných vysoko citlivých štúdiách, ako je CT.

4. Ako často je solitárna lézia v pľúcach metastázou nádoru?

V menej ako 10 % prípadov sú solitárne ložiská nádorovými metastázami, takže nie je potrebné rozšírené hľadanie nádoru v iných orgánoch ako v pľúcach.

5. Je možné získať vzorku tkaniva z lézie pomocou biopsie ihlou pod fluoroskopiou alebo CT?

Áno, ale výsledok neovplyvní liečbu. Ak sa rakovinové bunky získajú z biopsie, potom by sa malo ohnisko odstrániť. Ak je výsledok biopsie negatívny, léziu je ešte potrebné odstrániť.

6. Aký význam majú RTG nálezy?

Nie sú najdôležitejšie. Rozhodnutie moderné zariadenia CT vám umožňuje lepšie posúdiť príznaky charakteristické pre rakovinu:
a) Neostré alebo nerovnomerne zúbkované okraje ohniska.
b) Čím je ohnisko väčšie, tým je pravdepodobnejšie, že ide o zhubný nádor.
c) Kalcifikácia ohniska zvyčajne naznačuje benígne vzdelanie. Pre granulóm je charakteristická špecifická centrálna, difúzna alebo vrstvená kalcifikácia, pri hamartóme sú pozorované hustejšie kalcifikácie vo forme nepravidelne tvarovaných zŕn. V malígnych léziách môžu byť excentrické kalcifikácie alebo kalcifikácie vo forme malých škvŕn.
d) Pomocou CT je možné vyšetriť zmenu relatívnej hustoty lézií po zavedení kontrastu. Tieto informácie zvyšujú presnosť diagnózy.

7. Aké sociálne alebo klinické dôkazy naznačujú, že lézia je pravdepodobnejšie malígna?

Bohužiaľ neexistujú žiadne údaje, ktoré by boli dostatočne citlivé alebo špecifické na to, aby ovplyvnili diagnózu. Vyšší vek aj dlhodobé fajčenie sú faktory, pri ktorých je rakovina pľúc pravdepodobnejšia. Winston Churchill mal dostať rakovinu pľúc, no nedostal.

Preto informácia, že pacient je predsedom speleoklubu (histoplazmóza), jeho sestra chová holuby (kryptokokóza), vyrastal v údolí rieky Ohio (histoplazmóza), pracuje ako hrobár na psom cintoríne (blistomykóza), príp. jednoducho podnikli turistický výlet do San Joaquin (kokcidioidomykóza), sú zaujímavé súvisiace informácie, ktoré však neovplyvňujú diagnostické opatrenia s osamelým ohniskom v pľúcach.

8. Čo je najdôležitejšia časť anamnézy?

Staré röntgenové snímky hrudníka. Ak sa ohnisko objavilo nedávno, potom je pravdepodobnejšie, že je malígne, a ak sa za posledné 2 roky nezmenilo, potom je pravdepodobnosť malígneho nádoru menšia. Žiaľ, ani toto pravidlo nie je absolútne.

9. Ak sa pacient predtým liečil na zhubný nádor a teraz má v pľúcach solitárne lézie, možno tvrdiť, že táto lézia je metastázou?

Nie Pravdepodobnosť, že lézia v pľúcach je metastázou, je menšia ako 50 %, aj keď pacient predtým mal zhubný nádor. Diagnostické opatrenia u takéhoto pacienta budú teda rovnaké ako u každého iného pacienta s novoobjaveným osamelým ložiskom v pľúcach.

10. Čo robiť so solitárnou léziou v pľúcach?

Úplné informácie o cestovaní a aktivitách sú zaujímavé, ale neovplyvňujú priebeh diagnózy. kvôli periférna lokalizácia väčšina ohniskovej bronchoskopie dáva výsledok menší ako 50%. Cytologické vyšetrenie spútum je neinformatívne, aj keď ho vykonáva väčšina dobrí špecialisti. Odporúča sa CT vyšetrenie, pretože dokáže identifikovať ďalšie potenciálne metastatické lézie a vizualizovať mediastinálne lymfatické uzliny.

Ako je uvedené vyššie, perkutánna ihlová biopsia je približne z 80 % informatívna, ale jej výsledok len zriedka ovplyvňuje následnú liečbu.

Je dôležité určiť, či pacient môže podstúpiť radikálnu operáciu. Funkcia, pľúca, pečeň, obličky a nervový systém treba považovať za stabilné. Ak je nepravdepodobné, že pacient bude žiť ešte niekoľko rokov, potom jednoducho nemá zmysel odstrániť asymptomatickú léziu v pľúcach.

Hlavnou cestou pre pacienta, ktorý môže podstúpiť operáciu, je resekcia ohniska s diagnostický účel vykonaná najmenej invazívnou torakoskopiou alebo malou torakotómiou.

11. Aký by mal byť rozsah operácie, ak je ohniskom rakovinový nádor?

Aj keď niektoré štúdie naznačujú, že to stačí na výkon klinová resekcia, operáciou voľby zostáva odstránenie anatomického laloku pľúc. Rakovina, ktorá sa nachádza vo forme osamelého ohniska, je skoré štádium so 65 % 5-ročným prežitím (pri absencii viditeľných metastáz). Relapsy sa delia na lokálne a vzdialené.

Vzdelávacie video z anatómie koreňov a segmentov pľúc

Toto video si môžete stiahnuť a pozrieť z iného hostingu videa na stránke:

Ryža. 9.12. Subakútna diseminovaná pľúcna tuberkulóza. Ohniskové tiene v hornej a strednej časti oboch pľúc. Röntgen v priamej projekcii.

pľúca a mediastinum často vykazujú výrazne zväčšené, stvrdnuté, čiastočne kalcifikované lymfatické uzliny.

Pri chronickej diseminovanej pľúcnej tuberkulóze sú zmeny na röntgenovom snímku veľmi rôznorodé. Charakteristickým znakom je medzisúčet alebo celková relatívne symetrická polymorfná fokálna diseminácia (obr. 9.14).

Viacnásobné ohniskové tiene majú rôznu veľkosť, tvar a intenzitu, čo je spôsobené rôznymi predpismi na tvorbu ohniskov. V hornej a strednej časti pľúc sú ohniskové tiene väčšie, sú oveľa viac ako v dolných. Neexistuje žiadna tendencia spájať ohniská. Symetria zmien zistených na röntgenovom snímku je narušená, keď sa objavia nové lézie. U niektorých pacientov sú v oboch pľúcach viditeľné rozpadové dutiny vo forme tenkostenných prstencových tieňov s jasnými vnútornými a vonkajšími obrysmi - takto vyzerajú vyrazené alebo okuliarové dutiny (obr. 9.15, 9.16).

AT horné divízie v oboch pľúcach je pľúcny vzor zosilnený, deformovaný a má sieťový*bunkový charakter v dôsledku závažnej intersticiálnej fibrózy. Bilaterálne kortiko-apikálne pleurálne vrstvy (úväzy) sú jasne viditeľné. V bazálnych oblastiach je pľúcny vzor vyčerpaný, transparentnosť pľúcneho tkaniva je zvýšená v dôsledku vikárneho emfyzému. Zaznamenáva sa horizontálne usporiadanie rebier a spodná poloha kupoly bránice. V dôsledku fibrózy a zníženia objemu horné laloky svetlé tiene sim root*

Ryža. 9.13. Subakútna diseminovaná pľúcna tuberkulóza. Veľké ohniskové tiene v pľúcach.

a - rádiografia v priamej projekcii; b - CT.

metricky vytiahnuté nahor (príznak „vŕby smútočnej“). Tieň srdca na röntgenovom snímku má strednú polohu a jeho priečnu veľkosť v oblasti veľké nádoby zúžený ("kvapkajúce srdce")(obr. 9.17).

Reziduálne zmeny po subakútnej a chronickej diseminovanej pľúcnej tuberkulóze na röntgenových snímkach majú podobu mnohopočetných fokálnych tieňov vysokej intenzity v oboch pľúcach (obr. 9.18).

Pomalá progresia chronickej diseminovanej tuberkulózy často vedie k tvorbe fib*

Ryža. 9.14. Chronická diseminovaná pľúcna tuberkulóza. Polymorfné ohniskové tiene v oboch pľúcach. Röntgen v priamej projekcii.

ružový * kavernózny proces. Na pozadí drsných fibrotické zmeny a polymorfné ložiská bronchogénnej diseminácie sa vo veľkosti veľkých kavern javia stabilne (obr. 9.19).

Komplikovaný priebeh všetkých foriem diseminovanej pľúcnej tuberkulózy s rozvojom lobulárnej kazeóznej pneumónie je charakterizovaný výskytom mnohých veľkých (priemer od 5 do 10 mm) fokálnych tieňov nepravidelného tvaru bez ostrých obrysov v oboch pľúcach. Dobre rozpoznané ohniská pripomínajú snehové vločky. Často sa ohniská spájajú s

Ryža. 9.15. Chronická diseminovaná pľúcna tuberkulóza. Polymorfné ložiská a dutiny v oboch pľúcach. CT.

Ryža. 9.16. Pečiatkované kaverny pri diseminovanej tuberkulóze. CT.

tvorba ohnísk a veľkých konglomerátov. Röntgenový obraz s lobulárnou kazeóznou pneumóniou sa často nazýva "blizzard" v pľúcach. S roztavením zón kazeóznej nekrózy a tvorbou kazeóznych * nekrotických * ložísk dutín v oboch pľúcach sa na mieste nachádzajú prstencové tiene rôznych priemerov.

O fibrobronchoskopia u pacientov s hematogénnou * diseminovanou * pľúcnou tuberkulózou sa na sliznici priedušiek často nachádzajú mnohopočetné tuberkulózne tuberkulózy (obr. 9.20). Niekedy sa pri včasnej hematogénnej generalizácii zistí tuberkulóza bronchu alebo reziduálne zmeny po jej vyliečení. Pri fibrobronchoskopii možno získať bronchoalveolárnu laváž a vykonať kliešťovú biopsiu bronchu, pľúc, príp. ihlová biopsia lymfatická uzlina. Pri bronchoalveolárnom výplachu sa zisťuje obsah bunkových elementov a prevaha lymfocytov sa považuje za nepriamy znak špecifického procesu. Tuberkulóznu etiológiu ochorenia možno potvrdiť transbronchiálnou biopsiou, ak sa zistia prvky tuberkulózneho granulómu.

generál klinická analýza krvi u pacientov s akútnou diseminovanou pľúcnou tuberkulózou zvyčajne odhalí miernu leukocytózu resp normálny obsah leukocytov, zníženie obsahu eozinofilov a lymfocytov. Pozoruje sa absolútna a relatívna neutrofília s posunom vzorca leukocytov doľava a výrazným zvýšením ESR. S progresiou ochorenia sa vyvíja leukopénia a trombocytopénia. Anemický syndróm zvyčajne chýba. ATvšeobecná analýza moču niekedy určujú proteín a pozitívnu diazo reakciu.

Ryža. 9.17. "Drip heart" pri chronickej diseminovanej pľúcnej tuberkulóze. Röntgenové snímky pľúc v priamej projekcii (možnosti).

Subakútna diseminovaná tuberkulóza je charakterizovaná stredne závažnou leukocytózou, lymfopéniou, monocytózou, posunom tyčinky * konukleárneho aparátu a zvýšeným ESR. Je možný pokles počtu červených krviniek a oligochromázia. Podobné zmeny v hemograme sú zaznamenané počas exacerbácie chronickej diseminovanej tuberkulózy. Pri stabilizácii tuberkulózneho procesu sú zápalové zmeny vo všeobecnom krvnom teste zriedkavé, niekedy sa mierne zvyšuje počet krvných doštičiek.

Ryža. 9.18. Viacnásobné ohniskové tiene vysokej intenzity ako výsledok subakútnej diseminovanej pľúcnej tuberkulózy. Röntgen v priamej projekcii.

V imunologickej štúdii u pacientov s akútnou miliárnou tuberkulózou sa často zistí výrazný pokles populácie T*lymfocytov (najmä subpopulácie T*helperov) a pokles ich funkčnej aktivity, ktorá sa hodnotí reakciou blastickej transformácie lymfocytov. Percento B * lymfocytov sa zvyšuje. Prepojený imunosorbentový test často odhalí významné zvýšenie titra protilátok proti MBT.

Biochemický výskum krv pri diseminovanej pľúcnej tuberkulóze niekedy odhaľuje známky adrenálnej insuficiencie vo forme poklesu glukokortikoidnej frakcie a zvýšenia produkcie mineralokortikoidov. Možné porušenia sekrécie progesterónu, testosterónu a iných hormónov, ktoré môžu ovplyvniť bunky zapojené do imunitnej odpovede.

FVD štúdia u pacientov s diseminovanou pľúcnou tuberkulózou odhaľuje ventilačné poruchy, najmä reštriktívneho charakteru. Sú spôsobené rozšírením morfologické zmeny v pľúcach a intoxikácii tuberkulózou. Pri vyšetrovaní pacientov zvyčajne zaznamenávajú zvýšenie dychovej frekvencie, zníženie VC, zníženie obsahu kyslíka v arteriálnej a žilovej krvi. Faktor využitia kyslíka je výrazne pod normou.

Pri chronickej diseminovanej pľúcnej tuberkulóze sa spolu s reštriktívnym typom ventilačnej nedostatočnosti môže vyvinúť obštrukčná ventilačná nedostatočnosť v dôsledku častá komplikácia chronický*

Ryža. 9.19. Fibrózna*kavernózna tuberkulóza ako výsledok diseminovanej pľúcnej tuberkulózy. Röntgenové snímky pľúc v priamej projekcii (možnosti).

šklbať obštrukčná bronchitída. Títo pacienti zvyčajne vykazujú príznaky chronickej cor pulmonale. Na EKG sa zisťuje zvýšenie, expanzia a deformácia vlny P vo zvodoch II a III, s echokardiografia - zvýšenie hrúbky steny a objemu pravej komory.

Na overenie diagnózy diseminovanej pľúcnej tuberkulózy klinické, rádiologické a laboratórne údaje často nestačia, preto je potrebné morfologické potvrdenie. Ak to v klinických podmienkach nie je možné, uchýlia sa k molekulárnej * biologickej diagnostike (PCR s primerom špecifickým pre MBT). Používa sa aj diagnostická terapia ex juvantibus.

Odlišná diagnóza. Veľká rozmanitosť

Ryža. 9.20. Opuch do lúmenu bronchu postihnutej lymfatickej uzliny. Tuberkulózne tuberkulózy na sliznici. Náčrt bronchoskopického obrazu.

klinické a rádiologické prejavy diseminovaná pľúcna tuberkulóza odlišná diagnóza s mnohými ďalšími diseminovanými léziami.

Treba mať na pamäti, že faktory spôsobujúce nerovnováhu imunologických mechanizmov možno zistiť u mnohých pacientov s diseminovaným pľúcnym ochorením nielen tuberkulózneho, ale aj netuberkulózneho charakteru.

Klinické prejavy pri diseminovaných pľúcnych léziách rôznej etiológie sú dosť monotónne - ide o dýchavičnosť, kašeľ

hoi alebo s malým množstvom spúta, zriedkavo hemoptýza. Príznaky poškodenia pľúc sa často kombinujú s viac či menej výraznými prejavmi syndrómu intoxikácie. S cieľom klinické vyšetrenie pacienta, analýza laboratórnych a rádiologických údajov často nedokáže objasniť diagnostickú situáciu.

V procese diferenciálnej diagnostiky diseminovanej tuberkulózy sú najcennejšie metódy výskumu bakteriologické vyšetrenie obsahu priedušiek, CT s. s vysokým rozlíšením a morfologické vyšetrenie pľúcnej biopsie získanej bronchoskopiou, transtorakálnou punkciou, videotorakoskopiou alebo najspoľahlivejšie mini*torakotómiou. Žiaľ, pre objektívne ťažkosti niekedy nie je možné diagnózu overiť. V týchto prípadoch sa používa terapia ex juvantibus na objasnenie možnej tuberkulóznej etiológie procesu.

Diseminovanú pľúcnu tuberkulózu treba najčastejšie odlíšiť od II. štádia sarkoidózy, karcinomatózy, bilaterálnej nešpecifickej fokálnej pneumónie, silikózy, idiopatickej fibrotizujúcej alveolitídy, histiocytózy X, hemosiderózy, kongestívne pľúca v dôsledku srdcovej patológie, niektorých systémových ochorení. Je tiež potrebné mať na pamäti možnosť vzniku liečivých, septických, reumatických a traumatických lézií pľúc.

Sarkoidóza pľúc II. ako aj subakútna hematogénna * diseminovaná tuberkulóza, môže byť asymptomatická. Ochorenie sa zisťuje kontrolnou fluorografiou alebo röntgenovým vyšetrením. V iných prípadoch pacienti hľadajú zdravotná starostlivosť v dôsledku objavenia sa miernych príznakov intoxikácie, kašľa s malým množstvom spúta, dýchavičnosti, opakujúcej sa bolesti na hrudníku. Priebeh sarkoidózy je u väčšiny pacientov benígny s tendenciou k spontánnej resorpcii granulomatóznych lézií. Pri diferenciálnej diagnostike diseminovanej tuberkulózy a pľúcnej sarkoidózy sa berie do úvahy, že u žien je väčšia pravdepodobnosť vzniku sarkoidózy. Pri sarkoidóze často existuje úplný nesúlad medzi veľkými veľkosťami vnútrohrudných lymfatických uzlín a zmenami v pľúcach na jednej strane a dobré zdravie pacient - na druhej strane. Dýchavičnosť u pacientov so sarkoidózou je pomerne zriedkavá. Systematická povaha lézie je charakteristická - nie je to len lymfatický systém a pľúca, ale aj oči, kosti, pečeň, srdce, príušné žľazy. Erythema nodosum sa pozoruje na koži nôh približne u 1/4 pacientov. Reakcia na tuberkulín je negatívna alebo slabo pozitívna. Charakterizovaná hyperkalciémiou a zvýšením množstva gama * globulínov v krvi. Röntgenové vyšetrenie spolu so zväčšením vnútrohrudných lymfatických uzlín odhaľuje najväčšiu akumuláciu ložísk v strednej a spodné časti pľúca. Bronchoskopia môže odhaliť sarkoidné granulómy na bronchiálnej sliznici. Skenovanie izotopom 67 Ga dokáže zistiť jeho akumuláciu v lymfatických uzlinách. Potvrďte diagnózu sarkoidózy biopsiou histologické vyšetrenie lymfatická uzlina, sliznica priedušiek, príp pľúcne tkanivo. Na získanie materiálu sa používa mediastinoskopia, bronchoskopia, videotorakoskopia. Biopsia odhalí čerstvý alebo zjazvený granulóm epiteloidných buniek bez perifokálneho exsudatívneho zápalu a kazeóznej nekrózy. V pokročilých štádiách sarkoidný granulóm podlieha hyalinizácii a fibróze.

Viacnásobné malé metastázy zhubného nádoru do pľúc (karcinomatóza) vo väčšine prípadov sa pozorujú u pacientov, ktorí už boli operovaní alebo podstúpili inú liečbu onkologické ochorenie. Pľúcne metastázy sa však niekedy zistia skôr. primárny nádor.

Hlavné klinické prejavy karcinomatózy sú pretrvávajúci suchý kašeľ a neriešiteľná dýchavičnosť. Stav pacienta sa zvyčajne postupne zhoršuje. Röntgenové vyšetrenie odhalí husté malé ohnisko *

Šírenie Vuyu v pľúcnych poliach. Ohniská majú jasné a rovnomerné kontúry, bez tendencie zlievať sa a chradnúť. Na rozdiel od tuberkulózy sú väčšie a monomorfné. Pri podozrení na karcinomatózu je potrebné vyšetriť žalúdok, mliečne žľazy, obličky, hrubé črevo, štítnu žľazu, prostatu a pankreas, pohlavné orgány, aby sa identifikoval primárny nádor. V prípadoch, keď je potrebné overiť diagnózu, je lepšie použiť otvorenú biopsiu na získanie biopsie. ľahká cesta mini torakotómia.

Obojstranná nešpecifická fokálna pneumónia sa od diseminovanej tuberkulózy líši výraznejšími príznakmi respiračného poškodenia. Zaznamenáva sa kašeľ, hlienovo-hnisavý spút, početné suché a vlhké chrapoty, hluk po pleurálnom trení. Počet fokálnych tieňov v pľúcach zistených na röntgenovom snímku je zvyčajne relatívne malý, tiene koreňov pľúc môžu byť zvýšené. Bakteriologický výskum spútum odhaľuje rast nešpecifickej mikroflóry. Antibakteriálna terapia rýchlo vedie k zlepšeniu stavu a pozitívnej rádiologickej dynamike.

Diferenciálna diagnostika diseminovanej tuberkulózy, sarkoidózy štádia II, karcinomatózy, bilaterálnej fokálnej pneumónie je uvedená v tabuľke. 9.1.

Tabuľka 9.1. Diferenciálna diagnostika diseminovanej tuberkulózy, II. štádia sarkoidózy, karcinomatózy, bilaterálnej fokálnej pneumónie

		Rozšírené	Sarkoidóza II		bilaterálne
					ohnisková pneu-
		ny tuberkulózy
		Tváre akéhokoľvek	Častejšie ženy		Bez ohľadu na to
		vek, manžel	pneumatiky mladosti	dospelých	od veku
		obloha a ženy	dogo a stred	nezávislý	a sex, častejšie
		pohlavia	jeho vek		po opätovnom
					chladenie
		nie zväčšené	Viacnásobné
	rical		do 1,5 cm
			v priemere	v meta*
	chesky uz-
		Akútne a Sub*	Uverejňujte častejšie		Akútna resp
		ostrý, profesionálny	pena so vzduchom		subakútny,
	choroba-	progresívny,	možné		progresívne
		s prevahou	výraz	zriedka zapnuté	trenie, s
		stravovacie symptómy	iné organizácie	po liečbe	vyjadrený-
		intoxikácia	nové a časté		môj príznak-
			aké spontánne*		mami je čas*

I.E. Tyurin

Ohniskové útvary v pľúcach sú nezávislé rádiologické a klinický syndróm; vo väčšine prípadov sú asymptomatické a sú zistené počas preventívnych röntgenových štúdií.

Jedna lézia v pľúcach (SOL) je definovaná ako lokálna oblasť zhutnenia pľúcneho tkaniva zaobleného alebo jemu blízkeho tvaru s priemerom do 3 cm. Táto medzinárodná definícia sa líši od tradičného domáceho poňatia pľúcnych ložísk, ktorých zdrojom je ftiziatrická prax ( pri klasifikácii pľúcnej tuberkulózy veľkosti ložísk nepresahujú 1 cm a zhutnenia väčšia veľkosť definované ako infiltráty, tuberkulózy a iné typy zmien).

Maximálna veľkosť jednej lézie 3 cm zodpovedá aktuálne akceptovanej schéme stagingu nemalobunkového typu rakovina pľúc, v ktorých sú ložiská tejto veľkosti označované ako T1 štádium rastu nádoru. Ohniská v pľúcnom tkanive môžu byť jednoduché (od 2 do 6 vrátane) alebo viacnásobné. Posledné patria k syndrómu rádiologického diseminácie a zvyčajne sa o nich uvažuje v rámci diferenciálnej diagnostiky intersticiálnych (difúznych parenchýmových) ochorení pľúc.

Solitárne ložiská zaujímajú medzipolohu a ich hodnotenie je do značnej miery určené špecifickou klinickou situáciou (napríklad skríning rakoviny pľúc, anamnéza malígneho nádoru extratorakálnej lokalizácie atď.). Prítomnosť jedného ohniska je jedným z hlavných kritérií syndrómu AOL.

Správna charakterizácia ROL zostáva dôležitým klinickým problémom v hrudnej rádiológii a v respiračnej medicíne všeobecne. Je známe, že 60-80% resekovaných AOL je zhubný nádor. Spomedzi všetkých AOL zistených RTG vyšetrením je výskyt nádorov oveľa nižší (zvyčajne nepresahuje 50 %), avšak v tomto prípade má pre pacienta veľký význam správne posúdenie zmien na pľúcach.

Hlavnou úlohou röntgenového vyšetrenia v AOL je neinvazívna diferenciálna diagnostika malígnych a benígnych procesov, ako aj identifikácia foriem pľúcnej tuberkulózy medzi nimi. V niektorých prípadoch je to možné z dôvodu charakteristické znaky detekovaná rádiografiou alebo rutinnou počítačovou tomografiou (CT).

Špecifickosť väčšiny týchto symptómov je však nízka, preto je pre správne posúdenie TRL potrebné zapojiť ďalšie metódy a alternatívne technológie. Patrí medzi ne hodnotenie rýchlosti rastu ohniska v pľúcach, analýza pravdepodobnostných faktorov malignity, dynamika akumulácie kontrastná látka s CT a 18-fluorodeoxyglukózou (18-FDG) s pozitrónovou emisnou tomografiou (PET), ako aj morfologické štúdium materiálu získaného transtorakálnou ihlou aspiračná biopsia alebo videotorakoskopia.

Samozrejme, v každodennom živote klinickej praxi Je nepravdepodobné, že by mohol existovať jediný algoritmus na diferenciálnu diagnostiku AOL pre všetkých pacientov a pre všetky klinické situácie a úlohu klinické usmernenia je presné posúdenie možností, ktoré poskytujú jednotlivé diagnostické metódy a ich kombinácie.

Identifikácia jednotlivých ložísk v pľúcach. Doteraz zostáva metóda primárnej detekcie ložísk v pľúcnom tkanive obvyklým röntgenovým vyšetrením - rádiografiou alebo fluorografiou. Jednotlivé lézie sa nachádzajú u 0,2-1,0 % všetkých Röntgenové štúdie hrudník. Na obyčajných röntgenových snímkach alebo fluorogramoch je zriedka možné zistiť jedinú léziu s veľkosťou<1 см.

Dokonca aj väčšie lézie môžu chýbať v dôsledku interpozície anatomických štruktúr (srdcový tieň, pľúcne korene, rebrá atď.) alebo prítomnosti takzvaných rozptýlení, ako sú malformácie alebo srdcové patológie. Viac ako 90 % všetkých AOL pozorovaných na röntgenových snímkach možno spätne zistiť na predchádzajúcich röntgenových snímkach starých 1 alebo dokonca 2 roky.

V diagnostike pľúcnych lézií získava čoraz väčší význam CT, ktoré je možné vykonať ako v prípade podozrenia na prítomnosť AOL podľa rádiografie, tak aj z iných indikácií (na vylúčenie zápalu pľúc, pri vyšetrovaní pacientov s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc resp. emfyzém atď.). Vo všeobecnosti CT umožňuje detekovať 2-4 krát viac ložísk v pľúcnom tkanive ako rádiografia, pričom priemerná veľkosť detegovaných ložísk je 2 krát menšia.

CT však tiež nie je absolútnou diagnostickou metódou. Výsledky skríningu rakoviny pľúc pomocou CT s nízkou dávkou ukazujú, že hlavnými dôvodmi chýbajúcej patológie sú malá veľkosť ložísk (citlivosť CT pri detekcii ložísk veľkosti<5 мм равна 72%), низкая плотность очагов по типу “матового стекла” (чувствительность 65%) и их локализация в центральных зонах легкого (чувствительность 61%). В среднем частота пропусков патологии при первичном КТ-скрининге может достигать 50%. В выявлении ООЛ размером >Citlivosť 1 cm CT je zvyčajne vyššia ako 95 %.

K zlepšeniu presnosti CT pri detekcii malých ložísk v pľúcnom tkanive prispieva množstvo špeciálnych techník – programy na počítačom podporovanú diagnostiku ložísk (počítačom podporovaná diagnostika, CAD) a programy na trojrozmerné reformácie, ako sú projekcie maximálnej intenzity (MIP) a objemové vykresľovanie (technika vykresľovania objemu, VRT).

Anatomické hodnotenie jednotlivých lézií v pľúcach X. Pre diferenciálnu diagnostiku má veľký význam hodnotenie skiologických znakov OOL podľa RTG alebo CT údajov. Ohniská možno rozdeliť podľa veľkosti, charakteru obrysov, štruktúry, hustoty, stavu okolitého pľúcneho tkaniva. Takmer všetky znaky majú pravdepodobnostnú hodnotu, sú viac-menej charakteristické pre benígny alebo malígny proces.

Iba v výnimočné prípady Na základe údajov rádiologického vyšetrenia možno predpokladať nozologickú diagnózu. Prítomnosť tukových inklúzií je teda typická pre hamartóm, prstencovitá alebo úplná kalcifikácia ohniska sa zvyčajne pozoruje pri tuberkulóze, prítomnosť adduktora a eferentnej cievy spolu s typickým zosilnením počas kontrastu rozlišuje arteriovenózne malformácie.

Lokalizácia ohniska v pľúcnom tkanive nemá zásadný význam, pretože tu sú príliš často pozorované výnimky a náhody. Viac ako 70% ložísk rakoviny pľúc sa nachádza v horných lalokoch pľúc, častejšie v pravých pľúcach ako v ľavých. Táto lokalizácia je typická pre väčšinu tuberkulóznych infiltrátov. Lokalizácia dolného laloku je charakteristická pre rakovinu pľúc, ktorá sa vyskytuje na pozadí idiopatickej pľúcnej fibrózy. Tuberkulózne infiltráty lokalizované v dolných lalokoch sú častejšie lokalizované v ich apikálnych segmentoch.

Ohniská v pľúcnom tkanive môžu mať rôzne obrysy: rovnomerné alebo nerovnomerné (vlnité, hrboľaté), jasné alebo nevýrazné (žiariace alebo rozmazané v dôsledku zóny „matného skla“ pozdĺž obvodu). Vo všeobecnosti sú fuzzy a nerovnomerné obrysy charakteristické pre zhubné novotvary, hoci ich možno pozorovať aj pri zápalových infiltrátoch. V jednej štúdii založenej na údajoch z CT s vysokým rozlíšením (HRCT) boli všetky lézie s okrajom s nízkou hustotou, 97 % lézií s výrazným vyžarovaním kontúr, 93 % lézií s nerovnými a 82 % so zvlnenými kontúrami malígne.

Pri ohnisku > 1 cm slúžia takéto kontúry ako silný argument v prospech malígneho procesu, a preto sú indikáciou na morfologické overenie. Jasné, rovnomerné kontúry možno pozorovať pri benígnych ochoreniach, ale sú neustále pozorované aj pri solitárnych metastázach, jednotlivých histologických formách rakoviny pľúc (skvamózne, malobunkové) a pľúcnych karcinoidoch.

V jednej štúdii medzi léziami, ktoré mali jasné vlnité kontúry, výskyt malígnych nádorov dosiahol 40 %. Preto zaoblený tvar a jasné obrysy ohniska samy o sebe nie sú znakmi benígneho procesu a nemôžu slúžiť ako dôvod na dokončenie diagnostického procesu.

Hustota jednotlivých ložísk v pľúcach stanovená pomocou CT nám umožňuje rozdeliť všetky ložiská do troch skupín:

• ohniská typu "matného skla";
• zmiešané alebo čiastočne pevné lézie;
• ohniská pevného typu.

Ohniská typu "matné sklo" sa vyznačujú nízkou hustotou, na ich pozadí sú viditeľné steny priedušiek, obrysy ciev a prvky zmeneného pľúcneho interstícia. Sú pozorované v nedeštruktívnych zápalové procesy atypická adenomatózna hyperplázia a dobre diferencované adenokarcinómy.

Morfologickým podkladom tohto javu je zhrubnutie interalveolárnych prepážok v obmedzenej oblasti pri zachovaní vzdušnosti alveol, ku ktorému môže dôjsť v dôsledku zápalová infiltrácia, fibrotické zmeny alebo čiastočné naplnenie alveol exsudátom. S rozvojom adenokarcinómu (vrátane bronchioloalveolárneho) nádorových buniek umiestnené pozdĺž stien alveol dlho bez vyplnenia ich medzery. V dôsledku toho existuje nádorové zameranie typu „brúseného skla“, ktoré vo väčšine prípadov nie je viditeľné na rádiografoch a lineárnych tomogramoch.

Ohniská zmiešaného alebo čiastočne tuhého typu sú charakterizované prítomnosťou hustejšej oblasti v strede a zóny brúseného skla s nízkou hustotou pozdĺž obvodu. Takéto ložiská sa zvyčajne vyskytujú okolo starých jaziev v pľúcnom tkanive, vrátane posttuberkulóznych. Vo väčšine prípadov predstavujú rast žľazového nádoru. Až 34 % nepevných ložísk je malígnych a medzi ložiskami čiastočne tuhého typu je veľ.<1,5 см этот показатель достигает 50%.

Pevné ohniská majú typickú štruktúru lokálneho zhutnenia zaobleného tvaru, hustoty mäkkých tkanív, s rôznymi obrysmi. Možno ich pozorovať takmer pri akomkoľvek patologickom procese v pľúcnom tkanive.

Štruktúra AOL, zistená pomocou CT, môže byť odlišná: homogénna, s oblasťami nízkej hustoty v dôsledku nekrózy, so vzduchovými, mastnými, tekutými a vysokohustotnými inklúziami, s viditeľným priesvitom priedušiek. Žiadny z týchto príznakov nie je špecifický pre žiadny konkrétny patologický proces, s výnimkou už spomínaných tukových inklúzií v hamartómoch.

Pri bežnej rádiografii je možné odhaliť len časť kalcifikátov a vzduchových inklúzií vo forme dutín, vzduchových buniek (voštinové plásty, póry) alebo prieduškových lúmenov. Pri CT sa kalcifikáty v OOL zisťujú 2-krát častejšie ako pri klasickom RTG vyšetrení. Kalcifikácie môžu byť fokálne (ako „popcorn“), vrstvené (vrátane vo forme kalcifikácie ohniskovej kapsuly) a difúzne, zaberajúce celý objem ohniska.

Takéto kalcifikácie sú typické pre benígne procesy. Výnimkou sú len metastázy kostných sarkómov, glandulárny karcinóm hrubého čreva a vaječníkov po chemoterapii a pľúcne karcinoidy. Vo všetkých ostatných prípadoch je pravdepodobnosť nenádorového procesu mimoriadne vysoká. V malígnych ložiskách, vrátane adenokarcinómov, bodkovaných alebo amorfných, bez jasných kontúr, sa často zisťujú kalciové inklúzie.

Vo všeobecnosti frekvencia kalcifikácií v periférnych rakovinových nádoroch podľa CT údajov dosahuje 13%. Výnimkou z tohto pravidla sú lézie zabrúseného skla na CT skenoch a lézie akejkoľvek štruktúry na röntgenových snímkach, ktoré predstavujú bronchioloalveolárny karcinóm. Pacienti s takýmito léziami vyžadujú dlhšie sledovanie.

Ďalším faktorom limitujúcim možnosti dynamického alebo retrospektívneho sledovania je veľkosť ROL.<1 см. Удвоение объема опухолевого очага диаметром 5 мм приводит к увеличению его диаметра всего на 1,5 мм (до 6,5 мм). Оценка подобной динамики находится за пределами возможностей не только традиционной рентгенографии, но и в большинстве случаев КТ.

V tejto súvislosti sa teraz veľký význam prikladá počítačovému hodnoteniu objemu ohnísk podľa údajov špirálového CT, keď počítač zostavuje trojrozmerné modely identifikovaných ohnísk a porovnáva ich objemy. Táto technika, ktorá je neoddeliteľnou súčasťou CAD systémov, je navrhnutá pre solídne lézie a nemožno ju s istotou použiť pre zabrúsené a čiastočne pevné lézie.

Pravdepodobnostná analýza. Klinické hodnotenie pacientov s identifikovanou AOL má veľký význam v diferenciálnej diagnóze, aj keď je často podceňované ošetrujúcimi lekármi a rádiológmi. Pravdepodobnostná analýza berie do úvahy kvantitatívnu hodnotu rizikových faktorov alebo ich absenciu, aby naznačovala povahu AOL. Pomocou takýchto výpočtov je možné určiť individuálne riziko malígneho nádoru v konkrétnej klinickej situácii. Toto zohľadňuje klinické faktory aj rádiologické symptómy.

Najdôležitejšie faktory v prospech malígneho procesu sú:

• hrúbka steny dutiny v ohnisku >16 mm;
• nerovnomerné a fuzzy kontúry zamerania na CT;
• hemoptýza;
• zhubné nádory v anamnéze;
• vek > 70 rokov;
• veľkosť ohniska 21-30 mm;
• čas zdvojnásobenia<465 дней;
• tieň nízkej intenzity na rtg.

Veľký význam má aj faktor dlhotrvajúceho fajčenia a amorfné kalcifikácie v ohnisku, zachytené CT. Bohužiaľ, existujúce modely pravdepodobnostnej analýzy nezahŕňajú údaje z moderných technológií, ako sú dynamické CT a PET.

Charakteristika jednotlivých lézií v pľúcach na dynamickom CT. Hodnotenie krvného zásobenia LL pomocou dynamického helikálneho CT preukázalo jeho účinnosť v mnohých štúdiách. Je známe, že hustota OOL v natívnej štúdii sa značne líši a nemá žiadnu diagnostickú hodnotu (okrem inklúzií tuku a vápnika).

Pri dynamickom CT sa patologické útvary, ktoré majú vlastnú vaskulárnu sieť, aktívne hromadia intravenózne injikované kontrastné činidlo, pričom sa zvyšuje ich hustota. Typickým príkladom takýchto ložísk sú zhubné nádory. Naopak, útvary zbavené vlastných ciev alebo naplnené avaskulárnym obsahom (hnis, kazeóza, exsudát a pod.) svoju hustotu nemenia. Takéto ohniská môžu byť reprezentované tuberkulózami, cystami, abscesmi a inými patologickými procesmi.

Dynamická CT technika pri AOL má najväčší význam v oblastiach s vysokým výskytom tuberkulózy, pretože umožňuje presne rozlíšiť medzi malígnymi nádormi a tuberkulózami. Dynamické CT sa vykonáva ako séria tomografických rezov cez patologický útvar, ktoré sa vykonávajú na začiatku, počas injekcie kontrastnej látky a 1, 2, 3 a 4 minúty po nej. Hustota zaostrenia sa meria v oblasti záujmu (ROI), ktorá zaberá najmenej 3/4 plochy rezu zaostrenia.

Na rozlíšenie benígnych a malígnych procesov je potrebné zvoliť takzvaný prah amplifikácie - číselnú hodnotu koeficientu útlmu, ktorého prebytok naznačuje prítomnosť malígneho nádoru. Tento prah, empiricky stanovený vo veľkej multicentrickej štúdii, je 15 HU. S týmto prahom vylepšenia dosahuje senzitivita dynamického CT pri detekcii malígnych nádorov 98 %, špecificita – 58 % a celková presnosť – 77 %.

Napriek vysokej citlivosti na zhubné nádory má táto technika množstvo nevýhod. Medzi ne patrí problém odhadnúť malé (<1 см) очагов, низкую специфичность, технические ошибки, связанные с дыханием пациента и артефактами от костных структур и контрастного вещества. Эти недостатки частично компенсированы внедрением в клиническую практику многослойной КТ (МСКТ).

Väčšina štúdií hodnotí akumuláciu, ale nie klírens kontrastu z lézií. Medzitým sa ukázalo, že zvýšenie hustoty o viac ako 25 HU a rýchle zníženie o 5-30 HU pomocou MSCT je typické pre malígne novotvary. Benígne lézie sú charakterizované zvýšením hustoty na menej ako 25 HU (v niektorých prípadoch sa hustota zvýši o viac ako 25 HU, ale potom dôjde k rýchlemu poklesu o viac ako 30 HU alebo k poklesu hustoty vôbec). Ak zvolíme prah zvýšenia 25 HU a rozsah zníženia hustoty 5-30 HU, potom senzitivita, špecifickosť a celková presnosť techniky pre zhubné nádory bude 81-94, 90-93 a 85-92 %. , resp.

Metabolické charakteristiky jednotlivých lézií v pľúcach na PET. Všetky metódy anatomického zobrazovania vrátane rádiologického, ultrazvukového, CT a magnetickej rezonancie sú zamerané na makroskopické znaky pľúcnych lézií, z ktorých väčšina nie je dostatočne špecifická. V posledných rokoch sú štúdie metabolických charakteristík ohniska pomocou PET s 18-FDG čoraz bežnejšie. Malígne nádory sa vyznačujú vyššou metabolickou aktivitou, ktorá je charakterizovaná rýchlou a výraznou akumuláciou 18-PD v ohnisku a jeho dlhodobým zachovaním.

Početné štúdie ukázali, že PET má vysokú senzitivitu (88-96 %) a špecificitu (70-90 %) pre malígne lézie v pľúcach. Ešte lepšie výsledky sa dosahujú pri kombinovanom použití PET a CT skenerov - PET/CT vyšetrenie, po ktorom nasleduje kombinácia metabolického a anatomického obrazu. Falošne pozitívne výsledky PET sa pozorujú pri aktívnych zápalových procesoch vrátane aktívnej pľúcnej tuberkulózy.

Negatívny výsledok PET sa považuje za nevyhnutný na vylúčenie malígnej AOL, ale falošne negatívne nálezy možno pozorovať u primárnych pľúcnych nádorov a lézií veľkosti<7 мм. Поэтому данные ПЭТ должны обязательно сопоставляться с результатами КТ для более точного понимания их клинического значения. В целом в настоящее время ПЭТ является наиболее точным методом для разграничения доброкачественных и злокачественных очагов в легочной ткани размером >1 cm

Biopsia. Pre lézie, ktoré majú anatomický alebo metabolický dôkaz malignity, sa pred akoukoľvek liečbou vyžaduje morfologické overenie. Toto pravidlo je povinné, pretože taktika vyšetrenia a liečby primárnych nemalobunkových, malobunkových a metastatických nádorov v pľúcach môže byť úplne odlišná.

Existuje niekoľko metód odberu materiálu z pľúcnej lézie, vrátane transtorakálnej aspirácie a biopsie, transbronchiálnej biopsie, videotorakoskopickej resekcie lézie s následnou biopsiou a otvorenej biopsie s minitorakotómiou. Transtorakálna biopsia sa vykonáva pod kontrolou skiaskopie, CT av posledných rokoch - čoraz častejšie s CT skiaskopiou. Transbronchiálna biopsia sa zvyčajne vykonáva pod kontrolou fluoroskopie. Punkcia lézií priľahlých k hrudnej stene môže byť vykonaná pomocou ultrazvukového vedenia.

Transtorakálna aspiračná biopsia pľúcnych lézií pomocou CT a CT-fluoroskopického vedenia pre malignitu má senzitivitu 86 % a špecificitu 98 %, ale jej citlivosť na lézie<7 мм в диаметре составляет лишь 50%. Все пункционные методы биопсии отличаются низкой чувствительностью при лимфомах с поражением легочной ткани (12%) и доброкачественных образованиях (до 40%).

V týchto prípadoch by sa mala uprednostniť jadrová biopsia, ktorej senzitivita v týchto kategóriách dosahuje 62, respektíve 69 %. Komplikácie transtorakálnej biopsie (predovšetkým pneumotorax a intrapleurálne krvácanie) sa vyskytujú približne u 25 % pacientov. Po biopsii nie viac ako 7% pacientov potrebuje inštalovať drenáž, takže tento postup možno vykonať ambulantne. Kontraindikácie pre biopsiu sú ťažké respiračné a srdcové zlyhanie, ťažký emfyzém, umiestnenie ohniska v tesnej blízkosti bránice alebo perikardu.

Transbronchiálna biopsia sa môže vykonať, keď je ohnisko lokalizované v hilových oblastiach, najmä v prípadoch takzvanej „centralizácie“ malígneho nádoru. V tomto prípade môže byť endobronchiálna zložka detekovaná bronchologickým vyšetrením. Ďalšou možnosťou overenia je kefová biopsia, pri ktorej sa materiál odoberie z vnútorného povrchu bronchu umiestneného vedľa ohniska alebo v ňom. Na vykonanie takéhoto postupu je povinné predbežné posúdenie ohniska a priľahlých priedušiek počas HRCT.

Diagnostické algoritmy pre jednotlivé ohniská v pľúcach. V súčasnosti neexistuje jednotný prístup k určovaniu povahy OOL. Je zrejmé, že u pacientov s vysokým rizikom malignity je optimálnym prístupom čo najskoršie morfologické overenie diagnózy transtorakálnou biopsiou. U pacientov s nízkym rizikom malígneho procesu je racionálnejšie vykonávať dynamické monitorovanie.

V každom prípade moderný prístup vyžaduje HRCT, keď sa AOL zistí na rádiografii, fluorografii alebo konvenčnom CT. Nájdenie a štúdium akýchkoľvek predchádzajúcich skenov pľúc je ďalším povinným krokom.

Výsledkom týchto akcií môže byť výber skupiny pacientov s evidentne benígnym procesom, o čom svedčí: absencia dynamiky ohniska po dobu >2 rokov, prítomnosť „benígnych“ kalcifikácií, inklúzie tuku (hamartóm ) alebo tekutina (cysta) v ohnisku podľa CT U týchto pacientov je potrebné len pozorovanie. Patria sem aj prípady arteriovenóznych malformácií a iných cievnych zmien, ako aj zápalových procesov v pľúcach (guľatý tuberkulózny infiltrát, tuberkulóza, mycetóm atď.), ktoré si vyžadujú špecifickú liečbu.

Druhým možným výsledkom je detekcia príznakov malígneho procesu (lézia > 1 cm so žiarivými nerovnými obrysmi, zábrusové a zmiešané pevné lézie, ktoré treba považovať za potenciálne malígne), ktoré si vyžadujú morfologické overenie v špecializovanom zdravotníckom zariadení.

Všetky ostatné prípady sa považujú za stredné alebo neurčité. Najpočetnejšiu skupinu medzi nimi tvoria pacienti s novodiagnostikovanou AOL (pri absencii RTG archívu) veľkosťou >10 mm, hustotou mäkkých tkanív, s relatívne zreteľnými rovnomernými alebo zvlnenými obrysmi, bez akýchkoľvek inklúzií podľa CT údajov. Objasnenie povahy AOL u takýchto pacientov sa môže uskutočniť pomocou biopsie, dynamického CT, PET a PET / CT Očakávaná taktika a dynamické pozorovanie sú tu povolené len vo výnimočných prípadoch odôvodnených klinickou účelnosťou.

Samostatnú skupinu tvoria pacienti s nekalcifikovanými ložiskami veľ<10 мм. Обычно их обнаруживают при КТ, проведенной для исключения пневмонии или уточнения характера эмфиземы, при трудностях интерпретации рентгеновских снимков и т.д. Такие очаги обычно не видны при обычном рентгенологическом исследовании, их верификация с помощью трансторакальной биопсии малоэффективна, а использование ПЭТ сопряжено с большим количеством ложноотрицательных результатов.

Okrem toho pravdepodobnosť malígneho procesu v ohniskách s priemerom<5 мм не превышает 2%. В связи с этим принята следующая тактика. Очаги размером <5 мм не требуют никакого динамического наблюдения, таким пациентам может быть рекомендовано обычное профилактическое обследование (флюорография или КТ) через 1 год. Очаги размером 5-10 мм требуют проведения контрольной КТ через 3, 6, 12 и 24 мес. При отсутствии динамики наблюдение прекращается, а любые изменения формы, размеров или количества очагов служат показанием для биопсии.

Diferenciálna diagnostika pri detekcii jedinej lézie v pľúcach je teda komplexnou klinickou úlohou, ktorá sa v moderných podmienkach rieši pomocou rôznych metód ožarovania a inštrumentálnej diagnostiky.