Niedokrwistość hemolityczna

Niedokrwistość, w której proces niszczenia czerwonych krwinek przeważa nad procesem regeneracji, nazywa się hemolityczną.

Naturalna śmierć erytrocytu (erythrodierez) następuje 90-120 dni po jego urodzeniu w przestrzeniach naczyniowych układu retikulohistiocytarnego, głównie w sinusoidach śledziony i znacznie rzadziej bezpośrednio w krwiobiegu. W przypadku niedokrwistości hemolitycznej obserwuje się przedwczesne zniszczenie (hemolizę) czerwonych krwinek. Odporność czerwonych krwinek na różne wpływy środowisko wewnętrzne jest spowodowane zarówno białkami strukturalnymi błony komórkowej (spektryna, ankyryna, białko 4.1 itp.), jak i jej składem enzymatycznym, ponadto normalna hemoglobina I właściwości fizjologiczne krew i inne środowiska, w których krążą czerwone krwinki. Kiedy właściwości erytrocytu zostaną zakłócone lub zmieni się jego środowisko, ulega on przedwczesnemu zniszczeniu w krwiobiegu lub w układzie retikulohistiocytarnym różnych narządów, przede wszystkim śledziony.

Niedokrwistości hemolityczne są heterogenne pod względem patogenezy, dlatego ustalenie mechanizmu hemolizy jest ważnym zadaniem klinicznym, które nie zawsze jest łatwe do rozwiązania.

Klasyfikacja.

Zwykle rozróżnia się dziedziczne i nabyte niedokrwistości hemolityczne, ponieważ tak jest różne mechanizmy rozwoju i różnią się podejściem do leczenia. Rzadziej anemie hemolityczne klasyfikuje się na podstawie obecności lub braku immunopatologii, rozróżniając niedokrwistości hemolityczne o charakterze autoimmunologicznym i nieimmunologicznym, które obejmują wrodzone niedokrwistości hemolityczne, nabyte niedokrwistości hemolityczne u pacjentów z marskością wątroby, a także obecność protez zastawek serca i tak zwana hemoglobinuria marcowa.

Niedokrwistości hemolityczne mają wiele cech odróżniających je od niedokrwistości innego pochodzenia. Przede wszystkim są to niedokrwistości hiperregeneracyjne występujące przy żółtaczce hemolitycznej i powiększeniu śledziony. Wysoka retikulocytoza w niedokrwistości hemolitycznej wynika z faktu, że podczas rozpadu erytrocytów powstają wszystkie elementy niezbędne do budowy nowego erytrocytu i z reguły nie występuje niedobór erytropoetyny, witaminy B12, kwas foliowy i żelazo. Niszczeniu czerwonych krwinek towarzyszy wzrost zawartości wolnej bilirubiny we krwi; gdy jego poziom przekroczy 25 µmol/l, pojawia się histeria twardówki i skóry. Powiększenie śledziony (splenomegalia) jest wynikiem rozrostu jej tkanki retikulohistiocytarnej, spowodowanego zwiększoną hemolizą czerwonych krwinek. Nie ma ogólnie przyjętej klasyfikacji niedokrwistości hemolitycznej.

Dziedziczna niedokrwistość hemolityczna.

A. Membranopatia spowodowana zaburzeniem struktury białka błony erytrocytów:

mikrosferocytoza; eliptocytoza; stomatocytoza; piropoikilocytoza

Zaburzenia lipidów błony erytrocytów: akantocytoza, niedobór aktywności acylotransferazy lecytynowo-cholesterolowej, zwiększona zawartość lecytyny w błonie erytrocytów, piknocytoza dziecięca

B. Enzymepatie:

Niedobór enzymu cyklu pentozofosforanowego

Niedobór aktywności enzymów glikolitycznych

Niedobór aktywności enzymów metabolicznych glutationu

Niedobór aktywności enzymów biorących udział w wykorzystaniu ATP

Niedobór aktywności kinazy pirofosforanowej rybofosforanu

Upośledzona aktywność enzymów biorących udział w syntezie porfiryn

B. Hemoglobinopatie:

Spowodowane anomalią w pierwotnej strukturze hemoglobiny

Spowodowane zmniejszeniem syntezy łańcuchów polipeptydowych tworzących normalną hemoglobinę

Spowodowane stanem podwójnej heterozygoty

Nieprawidłowościom hemoglobiny, którym nie towarzyszy rozwój choroby

Nabyta niedokrwistość hemolityczna

A. Immunologiczna niedokrwistość hemolityczna:

Niedokrwistości hemolityczne związane z ekspozycją na przeciwciała: izoimmunologiczne, heteroimmunologiczne, transimmunologiczne

Autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna: z niekompletnymi ciepłymi aglutyninami, z ciepłymi hemolizynami, z pełnymi zimnymi aglutyninami, związana z dwufazowymi zimnymi hemolizynami

Autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna z przeciwciałami przeciwko antygenowi normocytów szpik kostny

B. Niedokrwistość hemolityczna związana ze zmianami błonowymi spowodowanymi mutacją somatyczną: PNH

B. Niedokrwistość hemolityczna związana z mechanicznym uszkodzeniem błony erytrocytów

D. Niedokrwistość hemolityczna związana z chemicznym uszkodzeniem czerwonych krwinek (ołów, kwasy, trucizny, alkohol)

D. Niedokrwistość hemolityczna spowodowana niedoborem witamin E i A

Na etapie klinicznego badania krwi lekarz laboratoryjny bada morfologię czerwonych krwinek. Jednocześnie można wykryć różne zmiany: mikrosfero-, owalne, elipto-, stomato-, akanto-, piropiknocytozę, erytrocyty o kształcie docelowym, co daje podstawę do przyjęcia jednego z wariantów membranopatii i docelowej ukształtowane erytrocyty są charakterystyczne dla talasemii. Jeśli w erytrocytach znajdują się ciałka Heinza-Ehrlicha na tle anizopoikilocytozy, można założyć jeden z wariantów dziedzicznej fermentopatii. W przypadku anemii sierpowatokrwinkowej wykonuje się próbę pirosiarczynową lub próbę z zapieczętowaną kroplą krwi, która zwiększa liczbę sierpowatych czerwonych krwinek i tym samym ułatwia diagnozę. Hemoliza wewnątrznaczyniowa objawia się obecnością fragmentowanych czerwonych krwinek, których liczba czasami sięga 100%, co obserwuje się w zespole rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego, który towarzyszy wielu poważnym chorobom, a także w przypadku zatrucia truciznami hemolitycznymi, marszową hemolizą i ze sztuczną zastawką serca. Tym samym zmieniona morfologia erytrocytów, charakterystyczna dla niektórych odmian niedokrwistości hemolitycznej, uzasadnia dalsze poszukiwania diagnostyczne.

Już przy pierwszej znajomości z pacjentem z niedokrwistością wskazane jest sprawdzenie jego przynależności do tej lub innej grupy etnicznej, ponieważ wiadomo, że Azerbejdżanie, mieszkańcy Dagestanu, Gruzini i Żydzi górscy są bardziej narażeni na dziedziczną niedokrwistość hemolityczną . Należy zapytać pacjenta, czy wśród jego krewnych są osoby cierpiące na anemię, kiedy wystąpiły u niego pierwsze objawy anemii, kiedy po raz pierwszy zdiagnozowano u niego anemię. Na dziedziczny charakter niedokrwistości hemolitycznej czasami wskazuje obecność kamicy żółciowej zdiagnozowanej u pacjenta lub jego bliskich w młodym wieku (hiperbilirubinemia może przyczyniać się do tworzenia się kamieni w pęcherzyk żółciowy i kanały).

Na badanie lekarskie U pacjentów z dziedziczną niedokrwistością hemolityczną w niektórych przypadkach wykrywa się zmiany w szkielecie kostnym i strukturze czaszki. Całość historii medycznej, fizycznej i badania laboratoryjne pozwala określić hemolityczny charakter niedokrwistości. Dalsze badania mają na celu wyjaśnienie głównego związku patogenetycznego niedokrwistości hemolitycznej.

Istnieją różnice kliniczne i laboratoryjne pomiędzy hemolizą wewnątrznaczyniową i wewnątrzkomórkową. I tak, podczas niszczenia czerwonych krwinek w śledzionie, wątrobie i szpiku kostnym, w makrofagach następuje katabolizm hemu: pod wpływem enzymu oksygenazy hemowej powstaje werdohemoglobina, odszczepiane jest żelazo, następnie powstaje biliwerdyna, która pod wpływem pod wpływem reduktazy biliwerdyny przekształca się w bilirubinę. Gdy bilirubina dostanie się do ogólnego krwiobiegu, wiąże się z albuminą; w wątrobie albumina ulega odszczepieniu, a bilirubina łączy się z kwasem glukuronowym, tworząc mono- i diglukuronid bilirubiny, które przedostają się do żółci i są uwalniane do jelit. Tam pod wpływem mikroflory zamienia się w urobilinogen, a następnie w sterkobilinę. Proces ten jest podobny do fizjologicznego: codziennie umiera około 1% czerwonych krwinek, głównie w układzie retikulohistiocytarnym śledziony, wątroby i szpiku kostnego. Ale w przypadku niedokrwistości hemolitycznej hemoliza gwałtownie wzrasta, dlatego wzrasta zawartość wolnej bilirubiny we krwi, zwiększa się jej wydalanie do żółci, zaburzając jej stabilność koloidalną i powstają warunki wstępne do rozwoju kamicy żółciowej.

Niektóre czerwone krwinki ulegają zniszczeniu w krwiobiegu i jest to normalne zjawisko. W tym przypadku wolna hemoglobina wiąże się z białkami osocza: haptoglobiną, hemopeksyną, albuminą. Powstałe kompleksy są wychwytywane przez hepatocyty, a następnie usuwane przez komórki układu retikulohistiocytarnego. Jeśli zniszczenie czerwonych krwinek następuje bezpośrednio w krwiobiegu, a ilość wolnej bilirubiny przekracza zdolność haptoglobiny do wiązania hemoglobiny, wówczas wolna hemoglobina przenika z krwi do moczu przez barierę kłębuszkową nerek: występuje hemoglobinuria i mocz staje się ciemny.

Cennym wskaźnikiem hemolizy jest poziom haptoglobiny: im intensywniejsza hemoliza, tym więcej haptoglobiny jest zużywane; jednocześnie jej spożycie przekracza syntetyczną pojemność wątroby (haptoglobina jest syntetyzowana w wątrobie i należy do klasy 2-globulin), w związku z czym poziom haptoglobiny gwałtownie spada, co obserwuje się przede wszystkim przy hemolizie wewnątrznaczyniowej.

Zatem objawy kliniczne i laboratoryjne charakterystyczne dla hemoliza wewnątrzkomórkowa, są: zażółcenie skóry i twardówki, powiększenie śledziony, podwyższone stężenie wolnej bilirubiny, obniżone stężenie haptoglobiny. Dla hemoliza wewnątrznaczyniowa powiększona śledziona jest nietypowa; zakrzepicę obserwuje się w różnych narządach, ból pojawia się w różnych lokalizacjach (w nerkach, sercu, jamie brzusznej) z powodu rozwoju zawałów serca; żółtaczka twardówki i skóry jest słabo wyrażona; poziom wolnej hemoglobiny w surowicy krwi gwałtownie wzrasta, a haptoglobina, wręcz przeciwnie, gwałtownie spada; w moczu oznacza się wolną hemoglobinę, a po kilku dniach - hemosyderynę; wyrażają się objawy zatrucia (dreszcze, gorączka).

Zatem analiza danych klinicznych i laboratoryjnych pomaga rozróżnić hemolizę wewnątrzkomórkową i wewnątrznaczyniową i zbliżyć się do określenia wariantu niedokrwistości hemolitycznej. Zatem hemoliza wewnątrzkomórkowa jest bardziej charakterystyczna dla błonopatii, a hemoglobinopatie wysokiej jakości i nabyte autoimmunologiczne niedokrwistości hemolityczne występują w przypadku hemolizy wewnątrznaczyniowej.

Niedokrwistości hemolityczne zajmują 11,5% struktury anemii, tj. są znacznie rzadsze niż niedokrwistość z niedoboru żelaza. Niektóre formy niedokrwistości hemolitycznej są powszechne u osób z określonych grup etnicznych. Jednak biorąc pod uwagę znaczną migrację ludności, lekarz może spotkać się z postacią niedokrwistości hemolitycznej, która nie jest typowa dla populacji Ukrainy.

Niedokrwistość hemolityczna mikrosferocytowa.

Choroba jest powszechna; jego częstotliwość w populacji wynosi 1:5000. Dziedziczna mikrosferocytoza jest przenoszona przez typ autosomalny dominujący, rzadziej - przez typ autosomalny recesywny; 25% przypadków ma charakter sporadyczny i wynika z nowej mutacji. Chorobę opisano po raz pierwszy w 1871 r. Minkowski (1900) i Chauffard (1907) wyodrębnili ją jako samodzielną postać nozologiczną i ustalili jej dziedziczny charakter.

Patogeneza związane z defektem spektryny, ankyryny, białek 4.1 i 4.2, z ich niedoborem lub brakiem. Prowadzi to do tego, że błona erytrocytów przybiera wygląd siatki, przez której otwory swobodnie wchodzi i wychodzi wiele substancji czynnych niezbędnych do zapewnienia stabilności błony. W tym przypadku metabolizm elektrolitów zostaje zakłócony, ponieważ sód i woda wnikają do erytrocytów w zwiększonych ilościach, w wyniku czego erytrocyt pęcznieje, staje się większy i nabywa kształt kulisty. Następnie wielkość erytrocytu zmniejsza się w miarę jego przechodzenia (przejścia) przez sinusoidy śledziony, jego błona jest „odcinana” od powierzchni, a wielkość erytrocytu zmniejsza się (mikrocytoza), zachowując kulisty kształt.

Klinika. W badaniu obiektywnym stwierdza się deformację czaszki, polidaktylię i wysokie, „gotyckie” podniebienie. Zmiany te wynikają z ekspansji przyczółka hematopoezy, który przemieszcza się w okresie wzrostu płaskie kości do rurowego. Na skórze i widocznych błonach śluzowych występuje żółtaczka w różnym stopniu, w zależności od fazy choroby: przełomu hemolitycznego lub remisji. Śledziona i czasami wątroba są powiększone; Często występuje kamica żółciowa i ataki kolki żółciowej.

Obraz krwi. Niedokrwistość jest normochromiczna. Stężenie hemoglobiny poza przełomem hemolitycznym utrzymuje się na poziomie 90-100 g/l, a w czasie kryzysu spada do 40-50 g/l. Czerwone krwinki są małe, mają kulisty kształt i nie wykrywa się centralnego prześwitu (mikrosferocytoza). Liczba retikulocytów wzrasta zarówno w okresie remisji, jak i (szczególnie) po kryzysie hemolitycznym - odpowiednio 10-15 i 50-60%. Liczba płytek krwi pozostaje prawidłowa; liczba leukocytów wzrasta podczas kryzysu, czasami obserwuje się przejście jądrowe do form młodzieńczych; ESR wzrasta z powodu zmniejszenia liczby czerwonych krwinek. Zmniejsza się oporność osmotyczna (trwałość) erytrocytów: ich hemoliza rozpoczyna się już w 0,78% roztworze chlorku sodu. W wątpliwych przypadkach zaleca się wstępną inkubację czerwonych krwinek przez 24 godziny, po czym zwiększa się ich kruchość. Możliwe jest badanie spontanicznej lizy erytrocytów po dwudniowej inkubacji w sterylnych warunkach: jeśli normalnie niszczy się 0,4 do 5% erytrocytów, to w przypadku niedokrwistości mikrosferocytowej - 30-40%. Jeśli do czerwonych krwinek doda się glukozę, wówczas ich autoliza u zdrowej osoby zmniejsza się do 0,03-0,4%, a u pacjentów z niedokrwistością hemolityczną mikrosferocytową - do 10%. Jednocześnie mikrosferocyty są bardziej stabilne w środowisku kwaśnym niż normalne erytrocyty.

W biochemiczne badanie krwi najczęściej zwiększa się zawartość wolnej bilirubiny, ale nie zawsze. Tak więc, jeśli zachowana zostanie funkcjonalna zdolność wątroby, a hemoliza jest niewielka, to dzięki wiązaniu bilirubiny z kwasem glukuronowym zapewniony jest normalny poziom wolnej i związanej bilirubiny. Stężenie wolnej bilirubiny naturalnie wzrasta po kryzys hemolityczny, które mogą rozwinąć się po przypadkowej infekcji; w tych warunkach obserwuje się masowy rozpad czerwonych krwinek i wątroba „nie ma czasu” na związanie wolnej bilirubiny z kwasem glukuronowym, tworząc bilirubinę sprzężoną. Hemolizie może towarzyszyć żółtaczka zaporowa spowodowana tworzeniem się barwnikowych kamieni żółciowych przewody żółciowe; w tych przypadkach wzrasta zawartość obu frakcji bilirubiny; wzrasta zawartość urobilinogenu w moczu i sterkobiliny w kale. Kryzysowi hemolitycznemu towarzyszy aktywacja erytropoezy: w aspiracie szpiku kostnego występuje wyraźna reakcja normoblastyczna. Opisano pojedyncze przypadki aplastycznego przełomu hemolitycznego, gdy nie dochodzi do aktywacji odpowiedzi erytropoezy i zmniejsza się liczba erytroidalnych komórek rozrodczych w szpiku kostnym. Częściej ten stan obserwuje się na tle rozwiniętej infekcji.

Przebieg mikrosferocytozy u homozygot jest zwykle ciężki i objawia się od dzieciństwa, natomiast u heterozygot ma charakter subkliniczny i pojawia się późno, czasami po 20-30 latach. Opisano także rzadsze formy membranopatii.

Dziedziczna eliptocytoza dziedziczony w sposób autosomalny dominujący; jego częstotliwość waha się od 0,02 do 0,05% w populacji różnych grup etnicznych świata. Podczas elektroforezy u niektórych pacjentów nie ma białka pasma 4.1. Czerwone krwinki mają kształt elipsy, ich odkształcalność jest zmniejszona, przez co szybko ulegają zniszczeniu w śledzionie.

Przebieg w zdecydowanej większości przypadków (95%) jest bezobjawowy. Należy jednak pamiętać, że obecność eliptocytozy nie zawsze wskazuje na jej dziedziczny charakter, ponieważ u zdrowego człowieka około 15% czerwonych krwinek ma również kształt elipsoidalny. Klinicznie w jawnych przypadkach obserwuje się żółtaczkę skóry i twardówki, powiększenie śledziony, często diagnozuje się kamicę żółciową i zmiany w szkielecie kostnym.

Diagnostyka laboratoryjna opiera się na identyfikacji eliptocytów, które czasami mają kształt pręcika. Jeśli normalnie stosunek wzajemnie prostopadłych średnic erytrocytów zbliża się do 1, wówczas w przypadku eliptocytozy zmniejsza się do 0,78. Mogą być obecne erytrocyty podobne do docelowych, a eliptocyty mogą różnić się wielkością i normochromicznym zabarwieniem. Wskaźnik barwy nie odbiega od normy, poziom hemoglobiny nawet u homozygot nie jest niski i waha się od 90 do 120 g/l. Liczba retikulocytów wzrasta umiarkowanie - do 4%; oporność osmotyczna erytrocytów (ORE) jest często zmniejszona, ale może być również prawidłowa; w tym drugim przypadku przeprowadza się badania z inkubacją erytrocytów i badanie autolizy, które wykazują obniżenie RER.

Dziedziczna stomatocytoza występuje wśród ludzi wszystkich grup etnicznych z niewyjaśnioną częstotliwością, jest dziedziczona w sposób autosomalny dominujący. Patogeneza hemolizy w stomatocytozie wynika z braku równowagi w stosunku potasu do sodu w erytrocytach: gromadzi się mniej potasu niż sodu; wynikające z tego nadmierne nawodnienie erytrocytu zmniejsza w nim zawartość hemoglobiny, a po zabarwieniu w środku erytrocytu tworzy się prześwit przypominający zarys ust. W niektórych przypadkach zmienia się brak równowagi między potasem i sodem w erytrocytach i zamiast przewodnienia następuje odwodnienie, hemoglobina w komórce „gęstnieje”, a po zabarwieniu erytrocyt przyjmuje kształt przypominający tarczę. Jeśli komórki te zostaną umieszczone w roztworze hipotonicznym, przybierają postać stomatocytu. ORE jest zwykle zmniejszona; czerwone krwinki ulegają zniszczeniu w śledzionie, szczególnie u pacjentów z krwią Rh-ujemną. Obraz kliniczny w przypadkach jawnych jest podobny do innych dziedzicznych niedokrwistości hemolitycznych. Nasilenie niedokrwistości i żółtaczki jest umiarkowane, powiększenie śledziony rozwija się tylko przy długotrwałej hemolizie. Stężenie wolnej bilirubiny jest umiarkowanie podwyższone, stężenie hemoglobiny zwykle nie spada poniżej 90 g/l.

Rzadsze formy membranopatii obejmują dziedziczna akantocytoza i piropiknocytoza . Ich obraz kliniczny w ciężkich przypadkach jest podobny do obrazu innych dziedzicznych niedokrwistości hemolitycznych. Głównym testem diagnostycznym dla piropiknocytoza to badanie morfologiczne czerwonych krwinek, które wyglądają na zakrzywione i pomarszczone, a w teście z pirotestem (ogrzanie do 49-50°C) ich hemoliza zachodzi już w temperaturze o 3-4°C niższej (czerwone krwinki zdrowego człowieka ulegają zniszczeniu dopiero w temperaturze 49-50°C) 50°C).

Akantocyty swoją nazwę zawdzięczają obecności licznych narośli na całej ich powierzchni, co wynika z dysproporcji w zawartości różnych lipidów: w ich błonie komórkowej sztywna lecytyna dominuje nad bardziej płynną sfingomieliną. Pojawienie się akantocytów jest typowym objawem akantocytozy, ale nie można go uznać za patognomoniczny dla tej postaci niedokrwistości, ponieważ mogą one również występować w ciężkiej patologii wątroby, alkoholizmie, obrzęku śluzowym i niektórych chorobach neurologicznych. O roli dziedziczności w tych przypadkach będzie świadczyła obecność niedokrwistości hemolitycznej z umiarkowanie podwyższonym poziomem retikulocytów i wolnej bilirubiny.

Enzymopatie - niesferocytowe niedokrwistości hemolityczne z powodu dziedzicznego spadku aktywności enzymów erytrocytów lub ich niestabilności. Te formy niedokrwistości hemolitycznej są dziedziczone w sposób autosomalny recesywny lub recesywny sprzężony z chromosomem X. W ich przypadku nie stwierdzono zmian morfologicznych w erytrocytach ani naruszeń ORE.

Enzymopatie związane z niedoborem aktywności G-6-PD, powszechny wśród mieszkańców wybrzeża Morza Śródziemnego, wśród Żydów sefardyjskich, a także w Afryce i Ameryce Łacińskiej oraz na dawnych obszarach malarycznych Azja centralna i Zakaukazia. Uważa się, że w tych regionach geograficznych nastąpiła selekcja naturalna: osoby z prawidłowym składem enzymów w błonach czerwonych krwinek umierały częściej na malarię niż osoby z wadliwą zawartością enzymów, ponieważ były bardziej odporne na malaryczne plazmodium. Niedobór aktywności G-6-PD wśród Rosjan w naszym kraju występuje w 2% przypadków.

Patogeneza. W warunkach niedoboru G-6-PD dochodzi do zaburzenia metabolizmu glutationu, zmniejsza się jego zawartość w błonie erytrocytów i gromadzi się nadtlenek wodoru, pod wpływem którego następuje denaturacja hemoglobiny i białek błonowych; Ciała Heinza-Ehrlicha pojawiają się w erytrocytach zawierających zdenaturowaną hemoglobinę. Erytrocyty ulegają zniszczeniu zarówno w krwioobiegu, jak iw komórkach układu siateczkowo-śródbłonkowego.

Klinicznie choroba ma przebieg przewlekły w postaci niesferocytowej niedokrwistości hemolitycznej, głównie u mieszkańców Europy Północnej, rzadziej w postaci ostrej hemolizy wewnątrznaczyniowej, najczęściej po zażyciu leku prowokującego

paratha o właściwościach utleniających ( leki przeciwmalaryczne, sulfonamidy), a także na tle infekcji. Objawy kryzysu: gorączka, powiększenie wątroby, czarny mocz, ostro zabarwiony kał. Śledziona pozostaje w normie. Opcja fawizm charakteryzuje się kryzysem, który rozwija się po zjedzeniu bobu lub wdychaniu jego pyłku. W tym przypadku pacjenci skarżą się na osłabienie, dreszcze, ból w dolnej części pleców; wymioty pojawiają się kilka godzin lub dni po działaniu czynników prowokujących.

Laboratorium rozpoznanie: niedokrwistość normochromiczna, regeneracyjna; anizopoikilocytoza, normocyty, fragmenty erytrocytów (schizocyty); w erytrocytach - ciałka Heinza-Ehrlicha. W biochemicznym badaniu krwi zwiększa się zawartość wolnej bilirubiny i obserwuje się hipohaptoglobulinemię. Punktowy szpik kostny charakteryzuje się wyraźną reakcją normoblastyczną: do 50–70% punktowych komórek to elementy czerwonego zarodka. Rozpoznanie potwierdza się po stwierdzeniu niedoboru enzymu G-6-PD w erytrocytach w okresie kompensacji procesu u pacjenta i jego bliskich.

Niedobór aktywności kinazy pirogronianowej jako przyczyna niedokrwistości hemolitycznej występuje z częstością 1:20 000 w populacji wszystkich grup etnicznych; dziedziczona w sposób autosomalny recesywny, objawiająca się niesferocytową niedokrwistością hemolityczną. W patogenezie istotna jest blokada glikolizy z zaburzoną syntezą ATP, co prowadzi do uszkodzenia błony komórkowej erytrocytów. Hemoliza zachodzi wewnątrzkomórkowo.

Klinika: bladość i zażółcenie skóra, splenomegalia. Istnieją zarówno w pełni wyrównane, jak i ciężkie formy choroby. Na hemogramie: niedokrwistość normochromiczna, anizo- i poikilocytoza, mogą występować makrocyty, owalocyty, akantocyty, piropiknocyty. Nie ma sferocytozy erytrocytów i ciałek Heinza-Ehrlicha. Rozpoznanie ustala się na podstawie zmniejszonej aktywności kinazy pirogronianowej w erytrocytach pacjenta i jego bliskich.

Hemoglobinopatie.

Ta forma niedokrwistości hemolitycznej obejmuje dziedziczne anomalie syntezy hemoglobiny, spowodowane zmianą pierwotnej struktury jej cząsteczki (hemoglopatie jakościowe) lub naruszeniem stosunku (lub syntezy) jednego z łańcuchów globiny z niezmienioną strukturą pierwotną (ilościowa hemoglobinopatie). To duża grupa chorób: ponad 500 nieprawidłowych hemoglobin (tj. hemoglobinopatii jakościowych) i ponad 100 różne rodzajeβ-talasemie, a także kilka rodzajów a-talasemii (tj. hemoglobinopatie ilościowe). Według WHO (1983) co roku z powodu różnego rodzaju hemoglobinopatii rodzi się i umiera około 200 tysięcy dzieci, a 240 milionów heterozygotycznych nosicieli hemoglobinopatii, nie chorując, może mieć w swoim potomstwie ciężko chore dzieci. Rozkład hemoglobinopatii, podobnie jak innych dziedzicznych niedokrwistości hemolitycznych, odpowiada obszarowi występowania malarii. Wśród wielu hemoglobinopatii występują powszechne: talasemia, anemia sierpowatokrwinkowa, hemoglobinopatie C, E, D oraz rzadkie - methemoglobinemia, niestabilne hemoglobiny itp.

Talasemia - jest to niedokrwistość komórek docelowych z zaburzonym stosunkiem HbA i HbF zgodnie z parametrami biochemicznymi; w tym przypadku możliwy jest częściowy niedobór określonego łańcucha lub jego całkowity brak przy przewadze innego łańcucha. Zatem, jeśli synteza zostanie zakłócona, łańcuchy ß będą dominować w łańcuchach a i odwrotnie. Talasemia beta spowodowane zmniejszeniem produkcji łańcuchów ß hemoglobiny. Nienaruszone łańcuchy a gromadzą się nadmiernie w komórkach erytropoezy, co prowadzi do uszkodzenia błony komórkowej i zniszczenia zarówno komórek erytroidalnych w szpiku kostnym, jak i erytrocytów we krwi obwodowej; W przypadku hipochromii erytrocytów rozwija się nieefektywna erytropoeza i hemoliza, ponieważ zawartość hemoglobiny w erytrocytach jest niewystarczająca. Amerykańscy pediatrzy Cooley i Lee jako pierwsi opisali ß-talasemię w 1925 roku. Ciężką homozygotyczną postać ß-talasemii nazwano Choroba Cooleya Lub talasemia główna. Ponadto, w zależności od nasilenia niedokrwistości i innych objawów klinicznych, istnieją pośredni, mały I minimalna talasemia. Oprócz krajów śródziemnomorskich talasemia występuje we Francji, Jugosławii, Szwajcarii, Anglii, Polsce, a także u mieszkańców Zakaukazia i Azji Środkowej, gdzie w niektórych regionach częstotliwość nośna sięga 10-27%.

Patogeneza ß-talasemii związany z mutacją w locus β-globiny na 11. parze chromosomów, zakłócającą syntezę łańcucha β-globiny. Z powodu niewystarczającej syntezy hemoglobiny rozwija się niedokrwistość hipochromiczna. Wytrącenia nadmiaru łańcuchów a są usuwane z czerwonych krwinek i erytrokariocytów przez komórki układu retikulohistiocytarnego; W takim przypadku komórki ulegają szybszemu uszkodzeniu i zniszczeniu. Jest to mechanizm nieskutecznej erytropoezy i hemolizy erytrocytów i retikulocytów; śmierć tego ostatniego następuje w śledzionie. W ß-talasemii gromadzi się również HbF, który ma duże powinowactwo do tlenu; jednakże jego uwalnianie do tkanek jest utrudnione, co prowadzi do ich niedotlenienia. Nieskuteczna erytropoeza przyczynia się do ekspansji przyczółka hematopoezy, co znajduje odzwierciedlenie w strukturze szkieletu; jednocześnie zniszczenie erytrokariocytów w szpiku kostnym prowadzi do zwiększonego wchłaniania żelaza i patologicznego przeciążenia organizmu żelazem. U Rosjan z anemią czasami wykrywa się hematologiczne objawy β-talasemii.

Główna klinika talasemii pojawia się już w dzieciństwie. Chore dzieci mają osobliwą wieżową czaszkę, mongoloidalną twarz z powiększoną górną szczęką. Wczesnym objawem choroby Cooleya jest powiększenie śledziony i wątroby, rozwijające się w wyniku hematopoezy pozaszpikowej i hemosyderozy. Z biegiem czasu rozwija się u nich marskość wątroby, cukrzyca w wyniku zwłóknienia trzustki, a hemosyderoza mięśnia sercowego prowadzi do zastoinowej niewydolności serca.

Na badanie krwi Określa się niedokrwistość hipochromiczną hiperregeneracyjną o różnym nasileniu. W rozmazie krwi widoczne są małe, tarczowate, hipochromiczne czerwone krwinki o różnych kształtach; wiele normocytów. Biochemiczne badanie krwi ujawnia hiperbilirubinemię spowodowaną wolną frakcją, hipersyderemię, zmniejszenie objętości krwi i wzrost aktywności LDH. Zwiększa się poziom hemoglobiny płodowej w czerwonych krwinkach.

1

1. Hematologia / OA Rukavitsyn, A.D. Pawłow, E.F. Morshakova [itd.] /red. O.A. Rukavitsina. – St.Petersburg: LLC „DP”, 2007. – 912 s.

2. Kardiologia. Hematologia / wyd. NA. Buna, N.R. Uczelnia i inne - M.: Reed Elsiver LLC, 2009. - 288 s.

3. Hematologia wzrokowa / Tłumaczenie z języka angielskiego. Pod redakcją prof. W I. Erszowa. – wyd. 2 – M.: GEOTAR-Media, 2008. – 116 s.: il.

4. Papayan A.V., Zhukova L.Yu. Niedokrwistość u dzieci: przewodnik dla lekarzy. – SPb.: PIOTR. – 2001 – 384 s.

5. Patofizjologia: podręcznik: w 2 tomach/wyd. V.V. Novitsky, ED Goldberg, O.I. Urazowa. – 4. wyd. – GEOTAR-Media, 2010. – T.2. – 848 s.: chory.

6. Patofizjologia: podręcznik, 3 tomy: [A.I. Wołożyn i inni]; edytowany przez sztuczna inteligencja Wołożyna, G.V. Poryadina. – M.: Centrum Wydawnicze „Akademia”, 2006.- T.2 – 256 s.: il.

8. Przewodnik po hematologii / wyd. A.I. Vorobyova - M.: Newdiamed, 2007. - 1275 s.

9. Shiffman F.J. Patofizjologia krwi. – M.: Wydawnictwo BINOM, 2009. – 448 s.

Niedokrwistość hemolityczna to grupa chorób charakteryzująca się patologicznie intensywnym niszczeniem czerwonych krwinek, wzmożonym tworzeniem się produktów ich rozpadu, a także reaktywnym wzrostem erytropoezy. Obecnie wszystkie niedokrwistości hemolityczne dzieli się zwykle na dwie główne grupy: dziedziczną i nabytą.

Dziedziczne niedokrwistości hemolityczne, w zależności od etiologii i patogenezy, dzielimy na:

I. Membranopatia erytrocytów:

a) „zależna od białka”: mikrosferocytoza; owalocytoza; stomatocytoza; piropoikilocytoza; choroba „Rh-zero”;

b) „zależna od lipidów”: akantocytoza.

II. Enzymopatie erytrocytów spowodowane niedoborem:

a) enzymy cyklu pentozofosforanowego;

b) enzymy glikolityczne;

c) glutation;

d) enzymy biorące udział w wykorzystaniu ATP;

e) enzymy biorące udział w syntezie porfiryn.

III. Hemoglobinopatie:

a) związane z naruszeniem pierwotnej struktury łańcuchów globiny;

b) talasemia.

Nabyta niedokrwistość hemolityczna:

I. Niedokrwistość immunohemolityczna:

a) autoimmunologiczne;

b) heteroimmunologiczny;

c) izoimmunologiczny;

d) transimmunologiczny.

II. Nabyte membranopatie:

a) napadowa nocna hemoglobinuria (choroba Marchiafavy-Micheli);

b) niedokrwistość komórek ostrogi.

III. Niedokrwistość związana z uszkodzenie mechaniczne Czerwone krwinki:

a) marcowa hemoglobinuria;

b) powstałe w wyniku protez naczyń krwionośnych lub zastawek serca;

c) Choroba Moshkovicha (mikroangiopatyczna niedokrwistość hemolityczna).

IV. Toksyczna niedokrwistość hemolityczna o różnej etiologii.

Mechanizmy rozwoju i charakterystyka hematologiczna wrodzonych niedokrwistości hemolitycznych

Powyższa klasyfikacja niedokrwistości hemolitycznej przekonująco wskazuje, że najważniejszymi czynnikami etiopatogenetycznymi w rozwoju hemolizy erytrocytów są zaburzenia w budowie i funkcji błon erytrocytów, ich metabolizmie, intensywności reakcji glikolitycznych, utlenianiu glukozy przez pentozofosforan, a także jakościowe i ilościowe zmiany w strukturze hemoglobiny.

I. Cechy poszczególnych postaci błonopatii erytrocytów

Jak już wskazano, patologię można wiązać albo ze zmianą struktury białka, albo ze zmianą struktury lipidów błony erytrocytów.

Do najpowszechniejszych membranopatii białkowych zalicza się następujące niedokrwistości hemolityczne: mikrosferocytozę (choroba Minkowskiego-Choffarda), owalocytozę, stomatocytozę, rzadsze postacie – piropoikilocytozę, chorobę Rh-null. Wśród innych membranopatii membranopatie zależne od lipidów występują w niewielkim odsetku. Przykładem takiej niedokrwistości hemolitycznej jest akantocytoza.

Niedokrwistość hemolityczna mikrosferocytowa (choroba Minkowskiego-Choffarda). Choroba jest dziedziczona w sposób autosomalny dominujący. Podstawą zaburzeń mikrosferocytozy jest obniżona zawartość spektryny białka aktomiozynopodobnego w błonie erytrocytów, zmiana jej struktury i zaburzenie połączenia z mikrofilamentami aktynowymi i lipidami wewnętrznej powierzchni błony erytrocytów.

Jednocześnie następuje zmniejszenie ilości cholesterolu i fosfolipidów, a także zmiana ich proporcji w błonie erytrocytów.

Naruszenia te powodują błona cytoplazmatyczna wysoce przepuszczalny dla jonów sodu. Kompensacyjny wzrost aktywności Na, K-ATPazy nie zapewnia wystarczającego usunięcia jonów sodu z komórki. To ostatnie prowadzi do nadmiernego nawodnienia czerwonych krwinek i przyczynia się do zmiany ich kształtu. Czerwone krwinki stają się sferocytami, tracą swoje właściwości plastyczne i przechodząc przez zatoki i przestrzenie międzyzatokowe śledziony ulegają uszkodzeniu, tracą część błony i zamieniają się w mikrosferocyty.

Żywotność mikrosferocytów jest około 10 razy krótsza niż normalnych erytrocytów, odporność mechaniczna jest 4-8 razy niższa, a oporność osmotyczna mikrosferocytów jest również upośledzona.

Pomimo wrodzonego charakteru niedokrwistości hemolitycznej mikrosferocytowej, jej pierwsze objawy obserwuje się zwykle w starszym dzieciństwie, w okresie dojrzewania i w wieku dorosłym, rzadko u osób dorosłych. niemowlęta i osoby starsze.

U pacjentów z niedokrwistością mikrosferocytową dochodzi do zażółcenia skóry i błon śluzowych, powiększenia śledziony, u 50% chorych dochodzi do powiększenia wątroby i tendencji do tworzenia kamieni w pęcherzyku żółciowym. U niektórych pacjentów mogą występować wrodzone wady szkieletu i narządów wewnętrznych: wieżowa czaszka, podniebienie gotyckie, brady- lub polidaktylia, zez, wady rozwojowe serca i naczyń krwionośnych (tzw. budowa hemolityczna).

Obraz krwi. Niedokrwistość o różnym nasileniu. Zmniejszona liczba czerwonych krwinek w krew obwodowa. Zawartość hemoglobiny w czasie przełomów hemolitycznych spada do 40-50 g/l, w okresie międzykryzysowym wynosi około 90-110 g/l. Indeks koloru może być normalny lub nieznacznie obniżony.

Liczba mikrosferocytów we krwi obwodowej jest różna - od niewielkiego procentu do znacznego wzrostu całkowitej liczby czerwonych krwinek. Zawartość retikulocytów stale wzrasta i waha się od 2-5% w okresie międzykryzysowym do 20% lub więcej (50-60%) po przełomie hemolitycznym. Podczas przełomu we krwi obwodowej można wykryć pojedyncze erytrokariocyty.

Liczba leukocytów w okresie międzykryzysowym mieści się w normalnym zakresie, a na tle kryzysu hemolitycznego - leukocytoza z przesunięciem neutrofilów w lewo. Liczba płytek krwi jest zwykle prawidłowa.

Nakłucie szpiku kostnego ujawnia wyraźny rozrost linii erytroblastycznej zwiększona liczba mitozy i oznaki przyspieszonego dojrzewania.

W przypadku niedokrwistości mikrosferocytowej, podobnie jak w przypadku innych niedokrwistości hemolitycznych, następuje wzrost poziomu bilirubiny w surowicy krwi, głównie z powodu frakcji nieskoniugowanej.

Owalocytowa niedokrwistość hemolityczna (dziedziczna eliptocytoza). Owalocyty są filogenetycznie starszą formą czerwonych krwinek. We krwi zdrowych osób wykrywa się je w niewielkim odsetku - od 8 do 10. U pacjentów z dziedziczną eliptocytozą ich liczba może sięgać 25-75%.

Choroba jest dziedziczona w sposób autosomalny dominujący. Patogeneza jest spowodowana defektem błony erytrocytów, w której brakuje kilku frakcji białek błonowych, w tym spektryny. Towarzyszy temu zmniejszenie oporu osmotycznego owalucytów, nasilenie autohemolizy i skrócenie czasu życia owalucytów.

Zniszczenie owalocytów następuje w śledzionie, dlatego u większości pacjentów dochodzi do jej powiększenia.

Obraz krwi. Niedokrwistość o różnym nasileniu, często normochromiczna. Obecność owalocytów we krwi obwodowej wynosi ponad 10-15%, umiarkowana retikulocytoza. W surowicy krwi wzrost bilirubiny pośredniej. Owalocytozę często łączy się z innymi postaciami niedokrwistości hemolitycznej, na przykład anemią sierpowatokrwinkową, talasemią.

Dziedziczna stomatocytoza. Rodzaj dziedziczenia jest autosomalny dominujący. To rzadka patologia. Rozpoznanie opiera się na wykryciu szczególnego wyglądu czerwonych krwinek w rozmazie krwi: niezabarwiony obszar w środku czerwonych krwinek jest otoczony kolorowymi obszarami połączonymi po bokach, co przypomina otwarte usta (stomia grecka). . Zmiany w kształcie czerwonych krwinek są związane z defektami genetycznymi w strukturze białek błonowych, co powoduje zwiększona przepuszczalność błony dla jonów Na+ i K+ (pasywne przenikanie sodu do wnętrza komórki wzrasta około 50-krotnie, a uwalnianie potasu z erytrocytów wzrasta 5-krotnie). U większości nosicieli tej anomalii choroba nie objawia się klinicznie.

Obraz krwi. U pacjentów rozwija się niedokrwistość, często normochromiczna. Podczas kryzysu hemolitycznego następuje gwałtowny spadek stężenia hemoglobiny i wysoka retikulocytoza. Zwiększa się poziom bilirubiny pośredniej w surowicy krwi.

Zmniejsza się oporność osmotyczna i żywotność wadliwych czerwonych krwinek.

Znaczenie diagnostyczne ma oznaczenie zwiększonej ilości jonów sodu w zmienionych krwinkach czerwonych i spadku jonów potasu.

Niedokrwistość hemolityczna akantocytarna. Choroba należy do membranopatii lipidozależnych, dziedziczy się w sposób autosomalny recesywny i objawia się we wczesnym dzieciństwie. W przypadku tej patologii we krwi pacjentów znajdują się osobliwe czerwone krwinki - akantocyty (greckie akanta - cierń, cierń). na powierzchni takich czerwonych krwinek znajduje się od 5 do 10 długich, przypominających kolce wypustek.

Uważa się, że w błonach akantocytów występują zaburzenia frakcji fosfolipidowej - wzrost poziomu sfingomieliny i spadek fosfatydylocholiny. Zmiany te prowadzą do powstawania wadliwych czerwonych krwinek.

Jednocześnie zmniejsza się ilość cholesterolu, fosfolipidów, trójglicerydów w surowicy krwi takich pacjentów i nie ma β-białka. Choroba nazywana jest także dziedziczną abetalipoproteinemią.

Obraz krwi. Niedokrwistość, często normochromiczna, retikulocytoza, obecność czerwonych krwinek z charakterystycznymi kolczastymi wypustkami.

Zwiększa się zawartość bilirubiny pośredniej w surowicy krwi.

II. Dziedziczna niedokrwistość hemolityczna związana z upośledzoną aktywnością enzymów erytrocytów

Niedokrwistość hemolityczna związana z niedoborem enzymów cyklu pentozofosforanowego. Niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej w erytrocytach jest dziedziczony w sposób sprzężony z płcią (typ chromosomu X). Według tego objawy kliniczne choroby obserwuje się głównie u mężczyzn, którzy odziedziczyli tę patologię od matki z jej chromosomem X oraz u kobiet homozygotycznych pod względem nieprawidłowego chromosomu. U kobiet heterozygotycznych objawy kliniczne będą zależeć od stosunku prawidłowych czerwonych krwinek do czerwonych krwinek z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej.

Obecnie opisano ponad 250 wariantów niedoboru dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej, z czego 23 warianty odkryto w ZSRR.

Kluczową rolą G-6-FDG jest jego udział w redukcji NADP i NADPH2, które zapewniają regenerację glutationu w erytrocytach. Zredukowany glutation chroni czerwone krwinki przed rozkładem w kontakcie z utleniaczami. U osób z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej utleniacze pochodzenia egzogennego i endogennego aktywują peroksydację lipidów błon erytrocytów, zwiększają przepuszczalność błony erytrocytów, zaburzają równowagę jonową w komórkach i zmniejszają opór osmotyczny erytrocytów. Występuje ostra hemoliza wewnątrznaczyniowa.

Znanych jest ponad 40 różne rodzaje substancje lecznicze, które są czynnikami utleniającymi i powodują hemolizę czerwonych krwinek. Należą do nich leki przeciwmalaryczne, wiele leków sulfonamidowych i antybiotyków, leki przeciwgruźlicze, nitrogliceryna, leki przeciwbólowe, przeciwgorączkowe, witaminy C i K itp.

Hemolizę można wywołać w wyniku zatruć endogennych, na przykład kwasicy cukrzycowej, kwasicy w niewydolności nerek. Hemoliza występuje podczas zatrucia kobiet w ciąży.

Obraz krwi. Kryzys hemolityczny wywołany zażywaniem produkt leczniczy, towarzyszy rozwój niedokrwistości normochromicznej, retikulocytozy, leukocytoza neutrofilowa, czasami przez rozwój reakcji białaczkowej. W szpiku kostnym obserwuje się reaktywną erytroblastozę.

U noworodków z ciężkim niedoborem aktywności dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej kryzys hemolityczny występuje bezpośrednio po urodzeniu. Ten - choroba hemolityczna noworodków, niezwiązanych z konfliktem immunologicznym. Choroba przebiega z ciężkimi objawami neurologicznymi. Patogeneza tych kryzysów nie została dostatecznie zbadana, przyjmuje się, że hemolizę wywołuje przyjmowanie przez ciężarną lub karmiącą matkę leków o działaniu hemolitycznym.

Dziedziczna niedokrwistość hemolityczna spowodowana niedoborem aktywności kinazy pirogronianowej w erytrocytach. Wrodzona niedokrwistość hemolityczna występuje u osób homozygotycznych pod względem genu autosomalnego recesywnego. Nosiciele heterozygotyczni są praktycznie zdrowi. Enzym kinaza pirogronianowa jest jednym z końcowych enzymów glikolizy, który zapewnia tworzenie ATP. U pacjentów z niedoborem kinazy pirogronianowej zmniejsza się ilość ATP w erytrocytach i gromadzą się produkty glikolizy poprzednich etapów - fosfofenolopirogronian, 3-fosfoglicerynian, 2,3-difosfoglicerynian, a zawartość pirogronianu i mleczanu maleje.

W wyniku spadku poziomu ATP zostają zakłócone wszystkie procesy zależne od energii, a przede wszystkim praca Na+, K+-ATPazy błony erytrocytów. Spadek aktywności Na+, K+-ATPazy prowadzi do utraty przez komórkę jonów potasu, zmniejszenia zawartości jonów jednowartościowych i odwodnienia czerwonych krwinek.

Odwodnienie czerwonych krwinek utrudnia dotlenienie hemoglobiny i uwolnienie tlenu z hemoglobiny do tkanek. Wzrost 2,3-difosfoglicerynianu w erytrocytach częściowo kompensuje tę wadę, ponieważ powinowactwo hemoglobiny do tlenu zmniejsza się, gdy wchodzi ona w interakcję z 2,3-difosfoglicerynianem, a w konsekwencji ułatwia się uwalnianie tlenu do tkanek.

Objawy kliniczne choroby są niejednorodne i mogą objawiać się kryzysami hemolitycznymi i aplastycznymi, a u niektórych pacjentów - łagodnymi ciężka anemia lub nawet bezobjawowe.

Obraz krwi. Umiarkowana niedokrwistość, często normochromiczna. Czasami wykrywa się makrocytozę; oporność osmotyczna erytrocytów jest zmniejszona lub niezmieniona, podczas kryzysów wzrasta zawartość bilirubiny pośredniej w osoczu. Liczba retikulocytów we krwi obwodowej gwałtownie wzrasta w czasie kryzysu, a u niektórych pacjentów we krwi pojawiają się erytrokariocyty.

III. Hemoglobinopatie

Jest to grupa niedokrwistości hemolitycznych związanych z naruszeniem struktury lub syntezy hemoglobiny.

Istnieją hemoglobinopatie spowodowane anomalią w pierwotnej strukturze hemoglobiny, jakościowe (anemia sierpowatokrwinkowa) i spowodowane naruszeniem syntezy łańcuchów hemoglobiny lub ilościowe (talasemia).

Anemia sierpowata. Choroba została po raz pierwszy opisana w 1910 roku przez Herricka. W 1956 roku Itano i Ingram ustalili, że choroba jest konsekwencją mutacji genu, w wyniku której następuje podstawienie aminokwasu w pozycji VI łańcucha β-polipeptydowego hemoglobiny kwasu glutaminowego do obojętnej waliny i nieprawidłowa hemoglobina S zaczyna się zostać zsyntetyzowany, czemu towarzyszy rozwój ciężkiej poikilocytozy i pojawienie się sierpowatokrwinkowych postaci czerwonych krwinek.

Powodem pojawienia się sierpowatych czerwonych krwinek jest to, że hemoglobina S w stanie odtlenionym ma 100 razy mniejszą rozpuszczalność niż hemoglobina A, a także wysoką zdolność do polimeryzacji. W rezultacie wewnątrz czerwonych krwinek tworzą się podłużne kryształy, które nadają czerwonym krwinkom sierpowaty kształt. Takie czerwone krwinki stają się sztywne, tracą swoje właściwości plastyczne i łatwo ulegają hemolizie.

W przypadku nosicielstwa homozygotycznego mówimy o anemii sierpowatokrwinkowej, a w przypadku nosicielstwa heterozygotycznego mówimy o anomalii sierpowatokrwinkowej. Choroba występuje powszechnie w krajach „pasa malarycznego” glob(kraje Morza Śródziemnego, Bliskiego i Środkowego Wschodu, Północy i Afryka Zachodnia, Indie, Gruzja, Azerbejdżan itp.). Obecność hemoglobiny S u heterozygotycznych nosicieli zapewnia im ochronę przed malarią tropikalną. U mieszkańców tych krajów hemoglobina S występuje aż u 40% populacji.

Homozygotyczna postać choroby charakteryzuje się umiarkowaną niedokrwistością normochromiczną, zawartość hemoglobiny całkowitej wynosi 60-80 g/l. Zwiększa się liczba retikulocytów - 10% lub więcej. Przeciętny czas trwaniaŻycie czerwonych krwinek wynosi około 17 dni. Cechą charakterystyczną jest obecność w wybarwionym rozmazie czerwonych krwinek sierpowatych i czerwonych krwinek z bazofilowymi punktami.

Hemoliza czerwonych krwinek przyczynia się do rozwoju powikłań zakrzepowych. Może wystąpić wielokrotna zakrzepica naczyń śledziony, płuc, stawów, wątroby, opon mózgowo-rdzeniowych, a następnie rozwój zawału w tych tkankach. W zależności od lokalizacji zakrzepicy w anemii sierpowatokrwinkowej wyróżnia się kilka zespołów - piersiowy, mięśniowo-szkieletowy, brzuszny, mózgowy itp. Zaostrzenie niedokrwistości może być związane z przełomem hipoplastycznym, który najczęściej występuje u dzieci na tle infekcji . W tym przypadku obserwuje się zahamowanie hematopoezy szpiku kostnego, a retikulocyty zanikają we krwi obwodowej, zmniejsza się liczba czerwonych krwinek, neutrofili i płytek krwi.

U pacjentów z anemią sierpowatokrwinkową kryzys hemolityczny może być wywołany chorobami zakaźnymi, stresem i niedotlenieniem. W tych okresach gwałtownie maleje liczba czerwonych krwinek, spada poziom hemoglobiny, pojawia się czarny mocz, pojawiają się żółtaczkowe przebarwienia skóry i błon śluzowych, wzrasta stężenie bilirubiny pośredniej we krwi.

Oprócz przełomów aplastycznych i hemolitycznych w anemii sierpowatokrwinkowej obserwuje się kryzysy sekwestracyjne, podczas których znaczna część czerwonych krwinek odkłada się w narządy wewnętrzne, zwłaszcza w śledzionie. Kiedy czerwone krwinki odkładają się w narządach wewnętrznych, mogą zostać zniszczone w miejscach depozytu, chociaż w niektórych przypadkach czerwone krwinki nie ulegają zniszczeniu podczas deponowania.

Heterozygotyczna postać hemoglobinopatii S (anomalia sierpowatokrwinkowa) u większości pacjentów przebiega bezobjawowo, ponieważ zawartość patologicznej hemoglobiny w czerwonych krwinkach jest niska. U niewielkiego odsetka heterozygotycznych nosicieli nieprawidłowej hemoglobiny w warunkach niedotlenienia (zapalenie płuc, wzniesienie) może wystąpić ciemny mocz i różne powikłania zakrzepowe.

Talasemia. Jest to grupa chorób, z którymi zaburzenie dziedziczne synteza jednego z łańcuchów globiny, hemoliza, hipochromia i nieefektywna erytrocytopoeza.

Talasemia jest powszechna w krajach basenu Morza Śródziemnego, Azji Środkowej, Zakaukazia itp. W jej rozprzestrzenianiu się znaczącą rolę odgrywają czynniki środowiskowe i etniczne, małżeństwa pokrewne oraz występowanie malarii na danym obszarze.

Chorobę po raz pierwszy opisali amerykańscy pediatrzy Cooley i Lee w 1925 roku (prawdopodobnie jest to homozygotyczna postać α-talasemii).

Czynnikiem etiologicznym talasemii są mutacje genów regulatorowych, synteza nienormalnie niestabilnego lub niefunkcjonującego informacyjnego RNA, co prowadzi do zakłócenia tworzenia łańcuchów α, β, γ i δ hemoglobiny. Możliwe jest, że rozwój talasemii opiera się na twardych mutacjach genów strukturalnych, takich jak delecje, którym może towarzyszyć również zmniejszenie syntezy odpowiednich łańcuchów polipeptydowych globiny. W zależności od zaburzenia syntezy niektórych łańcuchów polipeptydowych hemoglobiny wyróżnia się talasemię α, β, δ i βδ, przy czym każda postać opiera się na niedoborze głównej frakcji hemoglobiny – HbA.

Zwykle synteza różnych łańcuchów polipeptydowych hemoglobiny jest zrównoważona. W patologii, w przypadku niedoboru syntezy jednego z łańcuchów globiny, dochodzi do nadmiernej produkcji innych łańcuchów polipeptydowych, co prowadzi do powstawania nadmiernych stężeń niestabilnych nieprawidłowych hemoglobin różnego typu. Te ostatnie mają zdolność wytrącania się i wypadania w erytrocytach w postaci „ciał inkluzyjnych”, nadając im kształt tarcz.

Klasyfikacja talasemii:

1. Talasemia spowodowana upośledzoną syntezą łańcucha α-globiny (α-talasemia i choroby spowodowane syntezą hemoglobiny H i Brats).

2. Talasemia spowodowana upośledzoną syntezą łańcuchów β- i δ-globiny (β-talasemia i β-, δ-talasemia).

3. Dziedziczna trwałość hemoglobiny płodowej, czyli genetycznie uwarunkowany wzrost stężenia hemoglobiny F u dorosłych.

4. Grupa mieszana – stany podwójnej heterozygoty pod względem genu talasemii i genu jednej z „jakościowych” hemoglobinapatii.

α-talasemia. Gen odpowiedzialny za syntezę łańcucha α kodowany jest przez dwie pary genów zlokalizowanych na 11. chromosomie. Jedna z par jest jawna, druga jest wtórna. W przypadku rozwoju α-talasemii następuje delecja genu. W przypadku homozygotycznej dysfunkcji wszystkich 4 genów łańcuch α globiny jest całkowicie nieobecny. Syntetyzowana jest hemoglobina Brats, która składa się z czterech łańcuchów γ, które nie są w stanie przenosić tlenu.

Nosiciele homozygotycznej α-talasemii nie są żywotni – płód umiera w macicy z powodu obrzęku.

Jedną z postaci α-talasemii jest hemoglobinopatia H. W przypadku tej patologii następuje delecja trzech genów kodujących syntezę łańcuchów α hemoglobiny. Z powodu niedoboru łańcuchów α syntetyzowana jest nieprawidłowa hemoglobina H, składająca się z 4 łańcuchów β. Choroba charakteryzuje się zmniejszeniem liczby erytrocytów, hemoglobiny (70-80 g/l), ciężką hipochromią erytrocytów, ich docelowym wyglądem i bazofilnymi punktami. Liczba retikulocytów jest umiarkowanie zwiększona.

Delecja jednego lub dwóch genów kodujących łańcuch α powoduje niewielki niedobór hemoglobiny A i objawia się łagodną niedokrwistością hipochromiczną, obecnością czerwonych krwinek z bazofilową interpunkcją i docelowymi czerwonymi krwinkami oraz niewielki wzrost poziom retikulocytów. Podobnie jak w przypadku innych postaci niedokrwistości hemolitycznej, w przypadku heterozygotycznej α-talasemii obserwuje się żółtaczkowe przebarwienie skóry i błon śluzowych oraz wzrost poziomu bilirubiny pośredniej we krwi.

β-talasemia. Występuje częściej niż α-talasemia i występuje w postaciach homozygotycznych i heterozygotycznych. Gen kodujący syntezę łańcucha β znajduje się na chromosomie 16. W pobliżu znajdują się geny odpowiedzialne za syntezę łańcuchów γ i δ globiny. W patogenezie β-talasemii, oprócz delecji genów, dochodzi do naruszenia splicingu, co prowadzi do zmniejszenia stabilności mRNA.

Homozygotyczna β-talasemia (choroba Cooleya). Chorobę najczęściej wykrywa się u dzieci w wieku od 2 do 8 lat. Występuje żółtaczkowe zabarwienie skóry i błon śluzowych, powiększenie śledziony, deformacje czaszki i szkieletu, opóźnienie wzrostu. W ciężkiej postaci homozygotycznej β-talasemii objawy te pojawiają się już w pierwszym roku życia dziecka. Prognozy są niekorzystne.

Ze strony krwi występują oznaki ciężkiej niedokrwistości hipochromicznej (CP około 0,5), zmniejszenie stężenia hemoglobiny do 20-50 g / l, liczba erytrocytów we krwi obwodowej wynosi 1-2 miliony na

Heterozygotyczna β-talasemia. Charakteryzuje się łagodniejszym przebiegiem, objawy choroby pojawiają się w późniejszym wieku i są mniej nasilone. Niedokrwistość jest umiarkowana.Zawartość erytrocytów wynosi około 3 miliony w 1 mikronie, hemoglobina 70-100 g / l. Zawartość retikulocyn we krwi obwodowej wynosi 2-5%. Często wykrywa się anizo- i poikilocytozę, celowanie w erytrocyty, typowe są bazofilne przebite erytrocyty. Zawartość żelaza w surowicy jest zwykle prawidłowa, rzadziej - nieznacznie podwyższona. U niektórych pacjentów stężenie bilirubiny pośredniej w surowicy może być nieznacznie zwiększone.

W przeciwieństwie do postaci homozygotycznej, w przypadku heterozygotycznej β-talasemii nie obserwuje się deformacji szkieletu i nie obserwuje się opóźnienia wzrostu.

Rozpoznanie β-talasemii (postaci homo- i heterozygotycznej) potwierdza wzrost zawartości hemoglobiny płodowej (HbF) i HbA2 w erytrocytach.

Link bibliograficzny

Chesnokova N.P., Morrison V.V., Nevvazhay T.A. WYKŁAD 5. ANEMIA HEMOLITYCZNA, KLASYFIKACJA. MECHANIZMY ROZWOJU I CHARAKTERYSTYKA HEMATOLOGICZNA Wrodzonej i dziedzicznej niedokrwistości hemolitycznej // International Journal of Applied and Fundamental Research. – 2015 r. – nr 6-1. – s. 162-167;
Adres URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=6867 (data dostępu: 20.03.2019). Zwracamy uwagę na czasopisma wydawane przez wydawnictwo „Akademia Nauk Przyrodniczych”

Niedokrwistość hemolityczna– jest to zespół objawów klinicznych i hematologicznych, który powstaje w wyniku skrócenia czasu funkcjonowania czerwonych krwinek, na skutek ich wzmożonego rozpadu. Patologia ta łączy grupę chorób dziedzicznych i nabytych, w patogenezie której dominują oznaki hemolizy erytrocytów bez zmniejszenia stężenia hemoglobiny we krwi obwodowej. Według statystyk światowych, w strukturze zachorowań na patologie krwi, warunki hemolityczne stanowią co najmniej 5%, z czego dominują dziedziczne typy niedokrwistości hemolitycznej.

Objawy niedokrwistości hemolitycznej występują tylko wtedy, gdy występuje wyraźny brak równowagi pomiędzy proliferacją krwinki serii erytrocytów i zniszczenie czerwonych krwinek w krążącym strumieniu krwi, przy jednoczesnym wyczerpaniu funkcji kompensacyjnej szpiku kostnego (zwiększona proliferacja retikulocytów).

Autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna

Głównym czynnikiem prowokującym występowanie autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej jest synteza przeciwciał przeciwko własnym czerwonym krwinkom, które organizm postrzega jako obce antygeny. Manifestacja autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej występuje na tle jakiejkolwiek objawowej choroby jako powikłanie ( choroby ogólnoustrojowe tkanka łączna, hemoblastoza, przewlekłe agresywne zapalenie wątroby, nieswoiste wrzody, nowotwory złośliwe) lub jako niezależna jednostka nozologiczna.

Pomimo szybkiego rozwoju medycyny w zakresie diagnostyki chorób krwi, do dziś nie można ustalić wiarygodnej przyczyny rozwoju autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej.

Wszystkie objawy kliniczne autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej nie zależą od czynnik etiologiczny. Najczęściej u pacjentów występuje powoli postępujący przebieg choroby. Pierwszymi objawami choroby są ogólne osłabienie, ból stawów, niska gorączka ciała, ból brzucha. Obiektywne badanie pacjenta ujawnia wyraźną bladość i pastowatość skóry, stopniowo narastającą żółtaczkę oraz powiększenie śledziony i wątroby.

W 50% przypadków u pacjentów występuje ostra niedokrwistość hemolityczna o charakterze autoimmunologicznym, która charakteryzuje się nagłym początkiem choroby i gwałtownym obrazem klinicznym. W tej sytuacji na pierwszy plan wychodzą liczne skargi pacjenta całkowita nieobecność zmiany podczas obiektywnego badania pacjenta. Główne dolegliwości zgłaszane przez pacjenta to: silne osłabienie i obniżona wydajność, przyspieszona akcja serca, uczucie braku powietrza, wzrost temperatury ciała do 38-39 stopni Celsjusza oraz nudności i wymioty niezwiązane z przyjmowaniem pokarmu, bóle obręczy barkowej w górnej części brzucha. Objawy zewnętrzne hemoliza to jedynie rosnące zażółcenie skóry przy braku wzrostu wielkości wątroby i śledziony.

Objawy niedokrwistości hemolitycznej o charakterze autoimmunologicznym w laboratoryjnym badaniu krwi to: wysoka retikulocytoza o 200-300%, zmniejszenie liczby czerwonych krwinek o prawidłowym wskaźniku barwy, niewielka leukocytoza, liczba płytek krwi nie ulega zmianie lub jest nieznacznie zredukowany. Bezwzględnym wskaźnikiem autoimmunologicznego charakteru niedokrwistości jest wysoki wzrost ESR. W niektórych przypadkach możliwa jest identyfikacja mikrosferocytów lub fragmentarycznych czerwonych krwinek. Na badania biochemiczne we krwi określa się wzrost bilirubiny pośredniej i hipergammaglobulinemię. Aby określić obecność przeciwciał na czerwonych krwinkach, wykonuje się specyficzny test Coombsa, który staje się ostro dodatni w przypadku autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej.

Rokowanie na całe życie i przebieg autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej zależą od przebiegu, ciężkości i skuteczności leczenia choroby podstawowej, która spowodowała rozwój hemolizy. Zazwyczaj, pełne wyzdrowienie przywrócenia sprawności nie można osiągnąć żadną metodą leczenia. Trwałą remisję obserwuje się dopiero po radykalnej splenektomii i długim okresie terapii hormonalnej.

Przyczyny niedokrwistości hemolitycznej

Przyczyną hemolizy czerwonych krwinek może być dowolna choroba somatyczna i w takiej sytuacji rozwija się nabyta niedokrwistość hemolityczna.

Po ekspozycji na ten lub inny czynnik etiologiczny rozwija się obraz kliniczny ostrej lub przewlekłej choroby hemolitycznej.

Przewlekły przebieg niedokrwistości hemolitycznej obserwuje się w przypadku napadowej nocnej hemoglobinurii i zimnej hemoglobinurii.

Objawy niedokrwistości hemolitycznej

Klasyczne objawy niedokrwistości hemolitycznej rozwijają się tylko w przypadku wewnątrzkomórkowej hemolizy czerwonych krwinek i są reprezentowane przez anemię, zespoły żółtaczkowe i splenomegalię.

Stopień manifestacji objawów klinicznych wskazujących na rozwój stanu anemicznego zależy bezpośrednio od szybkości niszczenia czerwonych krwinek i reakcji kompensacyjnej szpiku kostnego, jako głównego narządu krwiotwórczego. Objawy anemii rozwijają się dopiero w sytuacji, gdy żywotność czerwonych krwinek zmniejsza się do 15 dni, zamiast 120 dni.

Zgodnie z przebiegiem wyróżnia się utajoną (skompensowaną), przewlekłą (z wyraźną anemizacją) i kryzysową niedokrwistość hemolityczną. W kryzysowym przebiegu choroby stan ogólny pacjenta jest ciężki, niezależnie od rodzaju hemolizy (wewnątrznaczyniowa czy wewnątrzkomórkowa).

Podczas zaostrzenia niedokrwistość hemolityczna objawia się ciężkim osłabieniem, zmniejszoną wydajnością, zawrotami głowy, trudnościami w oddychaniu, zwiększoną częstością akcji serca, dokuczliwy ból w prawym i lewym podżebrzu. Charakterystycznym objawem ostrej niedokrwistości hemolitycznej jest żółtaczka skóry i błon śluzowych podniebienie miękkie i twardówka. Po obiektywnym badaniu pacjenta w 70% przypadków stwierdza się powiększenie śledziony i wysunięcie wątroby spod łuku żebrowego o więcej niż 2 cm.

Z powodu pogrubienia i zastoju żółci prowokuje się tworzenie się kamieni w pęcherzyku żółciowym i drogach żółciowych, dlatego u pacjentów cierpiących na niedokrwistość hemolityczną często zgłaszane są dolegliwości charakterystyczne dla zapalenia wątroby, zapalenia pęcherzyka żółciowego i zapalenia dróg żółciowych (ostry ból w prawym podżebrzu, nudności, wymioty, dreszcze , krótkotrwały wzrost temperatury ciała).

W organizmie człowieka fizjologiczna hemoliza erytrocytów stale zachodzi w śledzionie. Podczas niszczenia hemoglobiny do krążącego krwioobiegu uwalniana jest bilirubina pośrednia, która następnie ulega zmianom w strukturze i składzie w wątrobie, pęcherzyku żółciowym i jelitach. Powstała urobilina i sterkobilina są wydalane wraz z moczem i kałem, w wyniku czego pacjenci często zauważają ciemnienie moczu i jasnego kału.

W sytuacji, gdy dochodzi do wewnątrznaczyniowego zniszczenia czerwonych krwinek, objawy wychodzą na pierwszy plan zespół anemiczny, natomiast żółtaczka i splenomegalia występują niezwykle rzadko. Ten typ Niedokrwistość hemolityczna charakteryzuje się kryzysowym przebiegiem choroby, znacznie pogarszającym stan pacjenta. Charakterystycznymi objawami przełomu hemolitycznego są: ogólne osłabienie, pulsowanie ból głowy, uczucie braku powietrza, przyspieszona czynność serca, niekontrolowane wymioty niezwiązane z przyjmowaniem pokarmu, ból obręczy barkowej w górnych kwadrantach brzucha i okolicy lędźwiowej, gorączka, kolor ciemnobrązowy mocz. W przypadku braku odpowiedniej terapii szybko rozwija się obraz kliniczny ostrej niewydolności nerek, która staje się przyczyną śmierci.

Laboratoryjnymi objawami niedokrwistości hemolitycznej są: normochromiczna, hiperregeneracyjna oraz zmiany w kształcie i wielkości czerwonych krwinek (sierpowate, owalne, mikrosferocyty, tarczowate). Charakterystyczne zmiany autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna to leukocytoza z przesunięciem formuła leukocytów w lewo i gwałtownie wzrosła ESR. Nakłucie szpiku kostnego ujawnia przerost czerwonej linii i wyraźną reakcję erytroblastyczną.

Niedokrwistość hemolityczna u dzieci

W dzieciństwie obserwuje się zarówno wrodzone, jak i nabyte formy niedokrwistości hemolitycznej. Wszystkie niedokrwistości hemolityczne mają wspólną cechę objawy kliniczne wymagają jednak założenia trafna diagnoza wskazując postać niedokrwistości, ponieważ to zależy od dalsza taktyka leczenia i monitorowania pacjenta.

Wrodzona niedokrwistość hemolityczna jest na szczęście chorobą rzadką i występuje z nie więcej niż 2 przypadkami na 100 000 mieszkańców, jednak dzieci cierpiące na tę postać niedokrwistości należy traktować ze szczególną ostrożnością, ponieważ leczenie takich pacjentów jest niezwykle trudne.

Dziedziczna niedokrwistość hemolityczna Minkowskiego-Choffarda spowodowana jest ujawnieniem się wadliwego genu, dziedziczonego w sposób autosomalny dominujący, powodującego zmiany w kształcie czerwonych krwinek. Kształt zmienia się w wyniku zakłócenia Błona komórkowa i przez to staje się przepuszczalny dla penetracji nadmiarowa ilość jony sodu, powodując w ten sposób obrzęk czerwonych krwinek. Nadmierna hemoliza takich zmienionych czerwonych krwinek zachodzi poza miazgą śledziony.

Początek choroby obserwuje się we wczesnym dzieciństwie, a pierwszymi objawami są żółtaczka błon śluzowych i skóry. Cechy charakterystyczne Ta postać niedokrwistości hemolitycznej jest połączeniem ciężkiego zespołu anemicznego z nieprawidłowościami rozwojowymi (dolichocefaliczny kształt czaszki, nos siodłowy, wysokie położenie podniebienia twardego).

Głównymi kryteriami rozpoznania „dziedzicznej niedokrwistości Minkowskiego-Choffarda” są: niedokrwistość normochromiczna, hiperregeneracyjna, mikrosferocytoza erytrocytów, obniżona oporność osmotyczna erytrocytów, podwyższony poziom bilirubiny pośredniej we krwi, powiększona wielkość śledziony.

Rokowanie dla życia i zdrowia w tej postaci niedokrwistości jest korzystne i występuje dopiero po radykalnej splenektomii.

Inną postacią dziedzicznej niedokrwistości hemolitycznej występującą w dzieciństwie jest niedokrwistość spowodowana brakiem aktywności G-6-PD, która charakteryzuje się autosomalnym recesywnym sposobem dziedziczenia.

Charakterystyczną cechą tej patologii jest występowanie samoistnej hemolizy wewnątrznaczyniowej po zażyciu niektórych grup leków (sulfonamidy, pochodne chininy, leki przeciwpłytkowe, chloramfenikol, tubazyd) lub zjedzeniu roślin strączkowych.

Objawy kliniczne pojawiają się 2-3 dni po zażyciu leku i objawiają się silnym osłabieniem, nudnościami i wymiotami, przyspieszeniem akcji serca, gorączką, bezmoczem i ostrą niewydolnością nerek. Cechami charakterystycznymi tej postaci dziedzicznej niedokrwistości hemolitycznej są hemoglobinuria i hemosyderinuria.

Charakterystycznymi zmianami parametrów krwi obwodowej są: zmniejszenie liczby erytrocytów i wysoka retikulocytoza, obecność ciałek Heinza w erytrocytach z wybarwieniem nadżyciowym, wzrost oporu osmotycznego erytrocytów. W punktowym szpiku kostnym określa się hiperplastyczny czerwony zarodek krwiotwórczy.

Ten typ anemii charakteryzuje się przebiegiem kryzysowym, dlatego w ramach profilaktyki dziecko musi całkowicie wykluczyć z diety rośliny strączkowe, a także unikać stosowania leków z grupy ryzyka. Ze względu na to, że dziedziczna niedokrwistość często występuje wraz z rozwojem piorunującego kryzysu hemolitycznego, któremu towarzyszy ostra niewydolność nerek, rokowania dla życia i zdrowia dziecka w tym przypadku są niekorzystne.

Najczęstszą postacią dziedzicznej niedokrwistości hemolitycznej u dzieci jest to, że erytrocyt zawiera patologicznie nadmiar globiny, co przyczynia się do przyspieszonej agregacji i niszczenia erytrocytów nie tylko w śledzionie, ale także w szpiku kostnym.

Pierwsze objawy talasemii obserwuje się już w okresie noworodkowym i objawiają się wyraźnym zespołem anemii, żółtaczką i powiększeniem śledziony w połączeniu z anomaliami rozwojowymi (kwadratowy kształt czaszki, wystający łuk jarzmowy, mongoloidalny typ twarzy, spłaszczenie grzbietu mostka). nos). U dzieci cierpiących na talasemię występuje opóźnienie nie tylko w rozwoju fizycznym, ale także psychomotorycznym.

Typowymi laboratoryjnymi objawami talasemii u dzieci są: ciężka niedokrwistość (spadek poziomu hemoglobiny poniżej 30 g/l), hipochromia (spadek indeks koloru poniżej 0,5), retikulocytoza, docelowa postać erytrocytów w badaniu rozmazu, zwiększona oporność osmotyczna erytrocytów, wysoki poziom bilirubina pośrednia. Bezwzględnym kryterium ustalenia rozpoznania talasemii jest podwyższony poziom hemoglobiny płodowej (ponad 30%).

Talasemia jest stale postępującą patologią, która nie charakteryzuje się początkiem okresów remisji, dlatego śmiertelność w przypadku tej choroby jest bardzo wysoka.

Leczenie niedokrwistości hemolitycznej

Aby osiągnąć maksymalnie pozytywny wynik leczenia niedokrwistości hemolitycznej, przede wszystkim należy dołożyć wszelkich starań, aby wiarygodnie wyjaśnić postać tej choroby, ponieważ każdy schemat leczenia musi być określony etiopatogenetycznie.

Dlatego radykalna splenektomia jest stosowana jako priorytetowe leczenie dziedzicznej niedokrwistości hemolitycznej mikrosferocytowej. Bezwzględne wskazania w przypadku splenektomii uwzględnia się: kryzysowy przebieg choroby z częstymi okresami zaostrzeń, wyraźny stopień niedokrwistości i kolkę wątrobową. W większości przypadków po splenektomii obserwuje się 100% remisję bez nawrotów choroby, nawet pomimo obecności mikrosferocytów we krwi. W sytuacji, gdy hemolizie towarzyszy pojawienie się kamieni w pęcherzyku żółciowym, zaleca się połączenie splenektomii z cholecystektomią.

W ramach profilaktyki zaleca się długotrwałe przyjmowanie leków żółciopędnych (Allochol 1 tabletka do każdego posiłku), przeciwskurczowych (Riabal 1 kapsułka 2 razy dziennie), okresowych ćwiczeń fizycznych intubacja dwunastnicy. W sytuacjach, gdy występuje wyraźny stopień niedokrwistości, wskazane jest zastosowanie objawowej transfuzji wymiennej krwinek czerwonych, biorąc pod uwagę przynależność grupową.

W przypadku dziedzicznej niedokrwistości hemolitycznej spowodowanej defektem G-6-FDG zaleca się terapię detoksykacyjną (200 ml roztwór izotoniczny chlorek sodu dożylnie) oraz działania zapobiegawcze w celu zapobiegania rozsianemu wykrzepianiu wewnątrznaczyniowemu (Heparyna 5000 jednostek podskórnie 4 razy dziennie).

Niedokrwistość autoimmunohemolityczna dobrze reaguje na leczenie leki hormonalne, które są stosowane nie tylko w celu łagodzenia kryzysu hemolitycznego, ale także jako długotrwałe użytkowanie. Aby określić optymalną dawkę prednizolonu, należy wziąć pod uwagę ogólne samopoczucie pacjenta, a także parametry krwi obwodowej. Za odpowiednią dobową dawkę prednizolonu w tej sytuacji przyjmuje się 1 mg/kg masy ciała, jednak w przypadku braku efektu dopuszczalne jest zwiększenie dawki do 2,5 mg/kg.

W sytuacjach, gdy autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna występuje w ciężkiej postaci, wskazane jest łączenie terapii detoksykacyjnej (Neohemodez 200 ml kroplówka dożylna) z transfuzją krwinek czerwonych, biorąc pod uwagę przynależność do grupy. Radykalną splenektomię stosuje się tylko wtedy, gdy nie ma efektu stosowania leków leczenie zachowawcze i należy dołączyć receptę na leki cytostatyczne (cyklofosfamid 100 mg 1 raz/dzień, azatiopryna w dawce dziennej 200 mg). Należy to wziąć pod uwagę absolutne przeciwwskazanie do stosowania leków cytostatycznych dzieciństwo, ponieważ leki z tej grupy mogą powodować działanie mutagenne.

Osobno powinniśmy rozwodzić się nad taką metodą leczenia, jak transfuzja rozmrożonych lub przemytych czerwonych krwinek. Transfuzję czerwonych krwinek należy uzasadnić ciężkością zespołu anemicznego i ogólne warunki pacjenta i konieczna jest ocena reakcji pacjenta na transfuzję krwi. Bardzo często u pacjentów po wielokrotnych transfuzjach krwinek czerwonych występują reakcje potransfuzyjne, które są powodem indywidualnej selekcji krwi za pomocą pośredniego testu Coombsa.

W niektórych przypadkach niedokrwistość hemolityczna dobrze reaguje na leczenie anabolicznymi lekami hormonalnymi (Retabolil 25 mg domięśniowo, Nerobol 5 mg raz dziennie). W leczeniu objawowym wskazane jest stosowanie leków przeciwutleniających (witaminy E 10 mg domięśniowo), a przy współistniejącym niedoborze żelaza doustne leki zawierające żelazo (Ferrum-Lek 10 ml 1 raz dziennie).

Anemią nazywa się niedokrwistość, w której proces niszczenia czerwonych krwinek przeważa nad procesem regeneracji hemolityczny.

Naturalna śmierć erytrocytu (erythrodierez) następuje 90-120 dni po jego urodzeniu w przestrzeniach naczyniowych układu retikulohistiocytarnego, głównie w sinusoidach śledziony i znacznie rzadziej bezpośrednio w krwiobiegu. W przypadku niedokrwistości hemolitycznej obserwuje się przedwczesne zniszczenie (hemolizę) czerwonych krwinek. Odporność erytrocytu na różne wpływy środowiska wewnętrznego wynika zarówno z białek strukturalnych błony komórkowej (spektryna, ankyryna, białko 4.1 itp.), Jak i jego składu enzymatycznego, a ponadto normalnej hemoglobiny i fizjologicznych właściwości krwi i inne środowiska, w których krąży erytrocyt. Jeśli właściwości erytrocytu zostaną zakłócone lub zmieni się jego środowisko, ulega on przedwczesnemu zniszczeniu w krwiobiegu lub w układzie retikulohistiocytarnym różne narządy, zwłaszcza śledziona.

Klasyfikacja niedokrwistości hemolitycznych

Zwykle rozróżnia się dziedziczne i nabyte niedokrwistości hemolityczne, ponieważ mają one różne mechanizmy rozwoju i różnią się podejściem do leczenia. Rzadziej anemie hemolityczne klasyfikuje się na podstawie obecności lub braku immunopatologii, rozróżniając niedokrwistości hemolityczne o charakterze autoimmunologicznym i nieimmunologicznym, które obejmują wrodzone niedokrwistości hemolityczne, nabyte niedokrwistości hemolityczne u pacjentów z marskością wątroby, a także obecność protez zastawek serca i tak zwana hemoglobinuria marcowa.

Niedokrwistość hemolityczna Mają wiele cech, które odróżniają je od anemii innego pochodzenia. Przede wszystkim są to niedokrwistości hiperregeneracyjne występujące przy żółtaczce hemolitycznej i powiększeniu śledziony. Wysoka retikulocytoza w niedokrwistości hemolitycznej wynika z faktu, że podczas rozpadu czerwonych krwinek wszystkie niezbędne elementy do budowy nowych czerwonych krwinek i z reguły nie ma niedoborów erytropoetyny, witaminy B 12, kwasu foliowego i żelaza. Niszczeniu czerwonych krwinek towarzyszy wzrost zawartości wolnej bilirubiny we krwi; gdy jego poziom przekroczy 25 µmol/l, pojawia się histeria twardówki i skóry. Powiększenie śledziony (splenomegalia) jest wynikiem rozrostu jej tkanki retikulohistiocytarnej, spowodowanego zwiększoną hemolizą czerwonych krwinek. Nie ma ogólnie przyjętej klasyfikacji niedokrwistości hemolitycznej.

Dziedziczna niedokrwistość hemolityczna.

A. Membranopatie z powodu zakłócenia struktury białka błony erytrocytów:

1. mikrosferocytoza; eliptocytoza; stomatocytoza; piropoikilocytoza
2. Zaburzenia lipidów błony erytrocytów: akantocytoza, niedobór aktywności acylotransferazy lecytynowo-cholesterolowej, zwiększona zawartość lecytyny w błonie erytrocytów, piknocytoza dziecięca

B. Enzymepatie:

1. Niedobór enzymu cyklu pentozofosforanowego
2. Niedobór aktywności enzymów glikolitycznych
3. Niedobór aktywności enzymów metabolicznych glutationu
4. Niedobór aktywności enzymów biorących udział w wykorzystaniu ATP
5. Niedobór aktywności kinazy pirofosforanowej rybofosforanu
6. Upośledzona aktywność enzymów biorących udział w syntezie porfiryn

B. Hemoglobinopatie:

1. Spowodowane anomalią w pierwotnej strukturze hemoglobiny
2. Spowodowane zmniejszeniem syntezy łańcuchów polipeptydowych tworzących normalną hemoglobinę
3. Spowodowane stanem podwójnej heterozygoty
4. Nieprawidłowościom hemoglobiny, którym nie towarzyszy rozwój choroby

Nabyta niedokrwistość hemolityczna

A. Immunologiczne niedokrwistości hemolityczne:

1. Niedokrwistości hemolityczne związane z ekspozycją na przeciwciała: izoimmunologiczne, heteroimmunologiczne, transimmunologiczne
2. Autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna: z niekompletnymi ciepłymi aglutyninami, z ciepłymi hemolizynami, z pełnymi zimnymi aglutyninami, związana z dwufazowymi zimnymi hemolizynami
3. Autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna z przeciwciałami przeciwko antygenowi normocytów szpiku kostnego

B. Niedokrwistość hemolityczna związana ze zmianami błonowymi spowodowanymi mutacją somatyczną: PNH

B. Niedokrwistość hemolityczna związana z mechanicznym uszkodzeniem błony erytrocytów

D. Niedokrwistość hemolityczna związana z chemicznym uszkodzeniem czerwonych krwinek (ołów, kwasy, trucizny, alkohol)

D. Niedokrwistość hemolityczna spowodowana niedoborem witamin E i A

Na etapie klinicznego badania krwi lekarz laboratoryjny bada morfologię czerwonych krwinek. W tym przypadku można wykryć różne zmiany: mikro-, sfero-, owalne, elipto-, stomato-, akanto-, piropiknocytozę, erytrocyty tarczopodobne, co pozwala przypuszczać jeden z wariantów membranopatii, a cel Charakterystyczne dla talasemii są erytrocyty o kształcie okrągłym. Jeśli w erytrocytach znajdują się ciałka Heinza-Ehrlicha na tle anizopoikilocytozy, można założyć jeden z wariantów dziedzicznej fermentopatii. W przypadku anemii sierpowatokrwinkowej wykonuje się próbę pirosiarczynową lub próbę z zapieczętowaną kroplą krwi, która zwiększa liczbę sierpowatych czerwonych krwinek i tym samym ułatwia diagnozę. Hemoliza wewnątrznaczyniowa objawia się obecnością fragmentowanych czerwonych krwinek, których liczba czasami sięga 100%, co obserwuje się w zespole rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego, który towarzyszy wielu poważnym chorobom, a także w przypadku zatrucia truciznami hemolitycznymi, marszową hemolizą i ze sztuczną zastawką serca. Tym samym zmieniona morfologia erytrocytów, charakterystyczna dla niektórych odmian niedokrwistości hemolitycznej, uzasadnia dalsze poszukiwania diagnostyczne.

Już przy pierwszej znajomości z pacjentem z niedokrwistością wskazane jest sprawdzenie jego przynależności do tej lub innej grupy etnicznej, ponieważ wiadomo, że Azerbejdżanie, mieszkańcy Dagestanu, Gruzini i Żydzi górscy są bardziej narażeni na dziedziczną niedokrwistość hemolityczną . Należy zapytać pacjenta, czy wśród jego krewnych są osoby cierpiące na anemię, kiedy wystąpiły u niego pierwsze objawy anemii, kiedy po raz pierwszy zdiagnozowano u niego anemię. O dziedziczna natura Na niedokrwistość hemolityczną czasami wskazuje obecność kamicy żółciowej zdiagnozowanej u pacjenta lub jego bliskich w młodym wieku (hiperbilirubinemia może przyczyniać się do powstawania kamieni w pęcherzyku żółciowym i przewodach).

Na badanie lekarskie U pacjentów z dziedziczną niedokrwistością hemolityczną w niektórych przypadkach wykrywa się zmiany w szkielecie kostnym i strukturze czaszki. Połączenie danych z wywiadu, wyników badań fizycznych i laboratoryjnych pozwala określić hemolityczny charakter niedokrwistości. Dalsze badania mają na celu wyjaśnienie głównego związku patogenetycznego niedokrwistości hemolitycznej.

Istnieją różnice kliniczne i laboratoryjne pomiędzy hemolizą wewnątrznaczyniową i wewnątrzkomórkową. I tak, podczas niszczenia czerwonych krwinek w śledzionie, wątrobie i szpiku kostnym, w makrofagach następuje katabolizm hemu: pod wpływem enzymu oksygenazy hemowej powstaje werdohemoglobina, odszczepiane jest żelazo, następnie powstaje biliwerdyna, która pod wpływem pod wpływem reduktazy biliwerdyny przekształca się w bilirubinę. Gdy bilirubina dostanie się do ogólnego krwiobiegu, wiąże się z albuminą; w wątrobie albumina ulega odszczepieniu, a bilirubina łączy się z kwasem glukuronowym, tworząc mono- i diglukuronid bilirubiny, które przedostają się do żółci i są uwalniane do jelit. Tam pod wpływem mikroflory zamienia się w urobilinogen, a następnie w sterkobilinę. Proces ten jest podobny do fizjologicznego: codziennie umiera około 1% czerwonych krwinek, głównie w układzie retikulohistiocytarnym śledziony, wątroby i szpiku kostnego. Ale w przypadku niedokrwistości hemolitycznej hemoliza gwałtownie wzrasta, dlatego wzrasta zawartość wolnej bilirubiny we krwi, zwiększa się jej wydalanie do żółci, naruszając jej stabilność koloidalną i powstają warunki wstępne do rozwoju kamicy żółciowej.

Niektóre czerwone krwinki ulegają zniszczeniu w krwiobiegu i jest to normalne zjawisko. W tym przypadku wolna hemoglobina wiąże się z białkami osocza: haptoglobiną, hemopeksyną, albuminą. Powstałe kompleksy są wychwytywane przez hepatocyty, a następnie usuwane przez komórki układu retikulohistiocytarnego. Jeśli zniszczenie czerwonych krwinek następuje bezpośrednio w krwiobiegu, a ilość wolnej bilirubiny przekracza zdolność haptoglobiny do wiązania hemoglobiny, wówczas wolna hemoglobina przenika z krwi do moczu przez barierę kłębuszkową nerek: występuje hemoglobinuria i mocz staje się ciemny.

Hemoliza immunologiczna u dorosłych jest zwykle spowodowana przez autoprzeciwciała IgG i IgM przeciwko antygenom własnych czerwonych krwinek. Wraz z ostrym początkiem autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej u pacjentów rozwija się osłabienie, duszność, kołatanie serca, ból serca i dolnej części pleców, wzrasta temperatura i rozwija się intensywna żółtaczka. Na przebieg przewlekły choroby objawiają się ogólnym osłabieniem, żółtaczką, powiększoną śledzioną, a czasami i wątrobą.

Niedokrwistość ma charakter normochromiczny. We krwi wykrywa się makrocytozę i mikrosferocytozę, mogą pojawić się normoblasty. Zwiększona ESR.

Główną metodą diagnozowania autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej jest test Coombsa, w którym przeciwciała przeciwko immunoglobulinom (zwłaszcza IgG) lub składnikom dopełniacza (C3) aglutynują czerwone krwinki pacjenta (bezpośredni test Coombsa).

W niektórych przypadkach konieczne jest wykrycie przeciwciał w surowicy pacjenta. W tym celu należy najpierw inkubować surowicę pacjenta normalne czerwone krwinki, a następnie przeciwciała przeciwko nim wykrywa się za pomocą surowicy antyglobulinowej (anty-IgG) – pośredniego testu Coombsa.

W rzadkich przypadkach na powierzchni czerwonych krwinek nie wykrywa się IgG ani dopełniacza (niedokrwistość immunohemolityczna z ujemnym wynikiem testu Coombsa).

Autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna z ciepłymi przeciwciałami

Autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna z ciepłymi przeciwciałami rozwija się najczęściej u osób dorosłych, zwłaszcza u kobiet. Ciepłe przeciwciała odnoszą się do IgG, które reagują z antygenami białkowymi czerwonych krwinek w temperaturze ciała. Niedokrwistość ta może być idiopatyczna lub polekowa i jest obserwowana jako powikłanie hemoblastoz (przewlekła białaczka limfatyczna, limfogranulomatoza, chłoniak), kolagenozy, szczególnie SLE i AIDS.

Obraz kliniczny choroby objawia się osłabieniem, żółtaczką i powiększeniem śledziony. W przypadku ciężkiej hemolizy u pacjentów występuje gorączka, omdlenia, ból w okolicy lędźwiowej klatka piersiowa i hemoglobinurię.

Wyniki badań laboratoryjnych są charakterystyczne dla hemolizy zewnątrznaczyniowej. Niedokrwistość rozpoznaje się po spadku poziomu hemoglobiny do 60-90 g/l, zawartość retikulocytów wzrasta do 15-30%. Bezpośredni test Coombsa daje wynik pozytywny w ponad 98% przypadków; IgG wykrywa się w połączeniu z SZ lub bez. Poziom hemoglobiny jest obniżony. W rozmazie krwi obwodowej stwierdza się mikrosferocytozę.

Łagodna hemoliza nie wymaga leczenia. W przypadku umiarkowanej do ciężkiej niedokrwistości hemolitycznej leczenie koncentruje się przede wszystkim na przyczynie choroby. Aby szybko zatrzymać hemolizę, użyj normalna immunoglobulina G 0,5-1,0 g/kg/dzień IV przez 5 dni.

W celu zapobiegania samej hemolizie przepisywane są glikokortykosteroidy (na przykład prednizolon w dawce 1 mg/kg/dzień doustnie) do czasu normalizacji poziomu hemoglobiny w ciągu 1-2 tygodni. Następnie dawkę prednizolonu zmniejsza się do 20 mg/dobę, następnie zmniejsza się ją przez kilka miesięcy, aż do całkowitego odstawienia. Pozytywny wynik uzyskuje się u 80% pacjentów, ale u połowy z nich choroba nawraca.

Jeśli glukokortykoidy są nieskuteczne lub nietolerancyjne, wskazana jest splenektomia, co daje wynik pozytywny u 60% pacjentów.

W przypadku braku efektu glikokortykosteroidów i splenektomii przepisuje się leki immunosupresyjne - azatioprynę (125 mg/dzień) lub cyklofosfamid (100 mg/dzień) w połączeniu z prednizolonem lub bez. Skuteczność tego zabiegu wynosi 40-50%.

W przypadku ciężkiej hemolizy i ciężkiej niedokrwistości wykonuje się transfuzję krwi. Ponieważ ciepłe przeciwciała reagują ze wszystkimi czerwonymi krwinkami, zwykła selekcja zgodna krew nie dotyczy. W pierwszej kolejności przeciwciała obecne w surowicy pacjenta należy zaadsorbować przy użyciu jego własnych czerwonych krwinek, z powierzchni których zostały usunięte przeciwciała. Następnie surowicę bada się na obecność alloprzeciwciał przeciwko antygenom czerwonych krwinek dawcy. Wybrane czerwone krwinki są powoli przetaczane pacjentom pod ścisłym nadzorem. możliwe wystąpienie reakcja hemolityczna.

Autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna z zimnymi przeciwciałami

Niedokrwistość ta charakteryzuje się obecnością autoprzeciwciał, które reagują w temperaturach poniżej 37°C. Istnieje postać idiopatyczna choroby, stanowiąca około połowę wszystkich przypadków, oraz postać nabyta związana z infekcjami (mykoplazmowe zapalenie płuc i mononukleoza zakaźna) i stany limfoproliferacyjne.

Głównym objawem choroby jest zwiększona wrażliwość na zimno ( ogólna hipotermia lub spożycie zimnego jedzenia lub napojów), objawiające się sinicą i bielą palców rąk i nóg, uszu i czubka nosa.

Charakterystyczne zaburzenia krążenia obwodowego (zespół Raynauda, ​​zakrzepowe zapalenie żył, zakrzepica, czasami pokrzywka z zimna) będące następstwem hemolizy wewnątrz- i zewnątrznaczyniowej, prowadzące do tworzenia się wewnątrznaczyniowych konglomeratów zlepionych erytrocytów i niedrożności naczyń mikrokrążenia.

Niedokrwistość jest zwykle normochromiczna lub hiperchromiczna. We krwi stwierdza się retikulocytozę, prawidłową liczbę leukocytów i płytek krwi, wysokie miano zimnych aglutynin, najczęściej przeciwciał klasy IgM i S3. Bezpośredni test Coombsa ujawnia jedynie SZ. Często wykrywa się aglutynację erytrocytów in vitro w temperaturze pokojowej, która znika po podgrzaniu.

Napadowa zimna hemoglobinuria

Choroba jest obecnie rzadka i może być idiopatyczna lub spowodowana infekcjami wirusowymi (odra lub świnka u dzieci) lub kiła trzeciorzędowa. W patogenezie zasadnicze znaczenie ma tworzenie dwufazowych hemolizyn Donatha-Landsteinera.

Objawy kliniczne rozwijają się po ekspozycji na zimno. Podczas ataku występują dreszcze i gorączka, ból pleców, nóg i brzucha, ból głowy i ogólne złe samopoczucie, hemoglobinemia i hemoglobinuria.

Rozpoznanie stawia się po wykryciu zimnych przeciwciał Ig w dwufazowym teście hemolizy. Bezpośredni test Coombsa daje wynik negatywny lub ujawnia SZ na powierzchni czerwonych krwinek.

Najważniejszą rzeczą w leczeniu autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej zimnymi autoprzeciwciałami jest zapobieganie możliwości wystąpienia hipotermii. W przewlekłym przebiegu choroby stosuje się prednizolon i leki immunosupresyjne (azatiopryna, cyklofosfamid). Splenektomia jest zwykle nieskuteczna.

Niedokrwistość hemolityczna wywołana lekami autoimmunologicznymi

Leki wywołujące immunologiczną niedokrwistość hemolityczną dzieli się na trzy grupy ze względu na ich patogenetyczny mechanizm działania.

Pierwsza grupa obejmuje leki powodujące chorobę, Objawy kliniczne co jest podobne do objawów autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej z ciepłymi przeciwciałami. U większości pacjentów przyczyną choroby jest metylodopa. Przyjmując ten lek w dawce 2 g/dzień, 20% pacjentów ma pozytywny wynik testu Coombsa. U 1% pacjentów rozwija się niedokrwistość hemolityczna, we krwi wykrywa się mikrosferocytozę. IgG wykrywa się na czerwonych krwinkach. Hemoliza ustępuje kilka tygodni po odstawieniu metyldopy.

Do drugiej grupy zaliczają się leki, które adsorbują się na powierzchni erytrocytów, działają jak hapteny i stymulują powstawanie przeciwciał przeciwko kompleksowi lek-erytrocyt. Takimi lekami są penicylina i inne antybiotyki o podobnej strukturze. Hemoliza rozwija się, gdy lek jest przepisywany w dużych dawkach (10 milionów jednostek dziennie lub więcej), ale zwykle jest umiarkowana i szybko ustępuje po odstawieniu leku. Test Coombsa na hemolizę jest dodatni.

Trzecia grupa obejmuje leki (chinidyna, sulfonamidy, pochodne sulfonylomocznika, fenycytyna itp.), powodując powstawanie specyficzne przeciwciała kompleksu IgM. Interakcja przeciwciał z lekami prowadzi do powstania kompleksów immunologicznych, które osadzają się na powierzchni czerwonych krwinek.

Bezpośredni test Coombsa jest dodatni tylko w odniesieniu do SZ. Pośredni test Coombsa daje wynik pozytywny tylko w obecności leku. Hemoliza ma często charakter wewnątrznaczyniowy i szybko ustępuje po odstawieniu leku.

Mechaniczna niedokrwistość hemolityczna

Do mechanicznego uszkodzenia czerwonych krwinek prowadzącego do rozwoju niedokrwistości hemolitycznej dochodzi:

• w miarę przechodzenia przez nie czerwonych krwinek małe statki nad wyrostkami kostnymi, gdzie ulegają one zewnętrznemu uciskowi (hemogloburia marszowa);
• podczas pokonywania gradientu ciśnienia na protetycznych zastawkach serca i naczyniach krwionośnych;
• podczas przechodzenia przez małe naczynia o zmienionych ścianach (mikroangiopatyczna niedokrwistość hemolityczna).

Hemogloburia marszowa występuje po długim spacerze lub biegu, karate lub podnoszeniu ciężarów i objawia się hemoglobinemią i hemoglobinurią.

Niedokrwistość hemolityczna u pacjentów ze sztucznymi zastawkami serca i zastawkami naczyniowymi jest spowodowana wewnątrznaczyniowym zniszczeniem erytrocytów. Hemoliza rozwija się u około 10% pacjentów z protezami. zastawka aorty(zastawki stellitowe) lub ich dysfunkcja (niedomykalność okołozastawkowa). Bioprotezy (zastawki świńskie) i sztuczne zastawki mitralne rzadko powodują znaczną hemolizę. U pacjentów z pomostami aortalno-udowymi stwierdza się hemolizę mechaniczną.

Hemoglobina spada do 60-70 g/l, pojawiają się retikulocytoza i schizocyty (fragmenty czerwonych krwinek), zmniejsza się zawartość hemoglobiny, pojawia się hemoglobinemia i hemoglobinuria.

Leczenie ma na celu zmniejszenie i ograniczenie doustnego niedoboru żelaza aktywność fizyczna, co zmniejsza intensywność hemolizy.

Niedokrwistość hemolityczna mikroangiopatyczna

Jest to odmiana mechanicznej hemolizy wewnątrznaczyniowej. Choroba występuje z zakrzepową plamicą małopłytkową i zespołem hemolityczno-mocznicowym, zespołem rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego, patologią ściana naczyń(przełomy nadciśnieniowe, zapalenie naczyń, rzucawka, rozsiane nowotwory złośliwe).

W patogenezie tej niedokrwistości pierwszorzędne znaczenie ma odkładanie się nici fibrynowych na ściankach tętniczek, poprzez przeplatanie się których niszczone są czerwone krwinki. We krwi wykrywa się fragmentaryczne krwinki czerwone (schizocyty i komórki hełmu) oraz trombocytopenię. Niedokrwistość jest zwykle ciężka, poziom hemoglobiny spada do 40-60 g/l.

Leczona jest choroba podstawowa, przepisywane są glukokortykoidy, świeżo mrożone osocze, plazmafereza i hemodializa.