Perforácia (perforácia) sa zvyčajne pozoruje u mužov počas exacerbácie ochorenia (častejšie v jarnom a jesennom období). Charakterizované výskytom veľmi silnej bolesti v hornej časti brucha, po ktorej sa rozvinie symptóm "svalovej ochrany" - žalúdok sa stiahne a stvrdne (syndróm akútneho brucha).

Stav pacienta sa postupne zhoršuje: brucho je opuchnuté, prudko bolestivé, tvár je bledá, s ostrými črtami, jazyk je suchý, pulz je nitkovitý. Pacient je narušený intenzívny smäd, čkanie, vracanie, plyny neustupujú. Toto je klinický obraz rozvinutej peritonitídy.

Cikatrické zúženie pyloru je dôsledkom zjazvenia žalúdočného vredu lokalizovaného v pylorickej časti žalúdka. V dôsledku stenózy sa vytvára prekážka pre prechod potravy zo žalúdka do dvanástnika.

Najprv mohutná peristaltika hypertrofovaných svalov žalúdka zabezpečuje včasný prechod potravy, ale potom sa potrava začne zdržiavať v žalúdku (dekompenzácia stenózy). U pacientov sa objaví grganie, hnilé, vracanie jedla zjedeného deň predtým. Pri palpácii brucha sa určuje "špliechanie". Brucho je opuchnuté, v epigastrickej oblasti je silná peristaltika.

Perforovaný žalúdočný vred (perforácia) - vznik diery v stene žalúdka resp dvanástnik v projekcii už existujúceho vredu a prietoku gastrointestinálneho obsahu do brušnej dutiny. V 80% prípadov ide o komplikáciu žalúdočného vredu a dvanástnikového vredu. Vyskytuje sa častejšie, keď je vred lokalizovaný na prednej stene pyloru, dvanástnika.

25 % pacientov môže mať klinický debut peptický vred. Perforácii často predchádza zvýšená bolesť, mierne svalové napätie brušnej steny.

Rizikové faktory pre perforovaný žalúdočný vred

Rizikové faktory:

• vek 20-40 rokov,
• mužského pohlavia (10-krát častejšie).

Faktory, ktoré vyvolávajú perforáciu:

• príjem alkoholu;
• prejedanie;
• psycho-emocionálny,
• psychický a fyzický stres,
• lebečnej resp popáleninové poranenie,
• drogová intoxikácia,
• exacerbácia chronických ochorení.

Rozlišujte perforáciu:

• do brušnej dutiny;
• krytá perforácia (penetrácia) - penetrácia vredu do seróznej membrány a za ňu do orgánov susediacich so žalúdkom alebo dvanástnikom (pečeň, pankreas, črevá, gastrohepatické väzivo). Prenikanie je charakterizované dlhou históriou, konštantnou bolesťou vyžarujúcou do chrbta, hypochondriom; zlyhanie liečby. Prenikajúce vredy často krvácajú.

V priebehu ochorenia sa vyskytujú:

• počiatočné obdobie (6-7 hodín od začiatku ochorenia);
• obdobie imaginárnej pohody (8-12 hodín od začiatku ochorenia);
• peritonitída (13-16 hodín od okamihu perforácie).

Video: Perforovaný žalúdočný vred. Príčiny a liečba

Príznaky perforovaného žalúdočného vredu

POLIKLINIKA počiatočné obdobie:

• zrazu je v bruchu intenzívna bolesť „dýka“.

Pri perforácii steny žalúdka je bolesť lokalizovaná v epigastriu a pupočnej oblasti. Pri perforácii steny dvanástnika sa bolesť pozoruje v pravom hypochondriu a potom klesá do pravej iliakálnej oblasti.

Bolesť vyžaruje do pravá lopatka, pravé rameno, pravá kľúčna kosť a môže sa šíriť po celom bruchu. Pozoruje sa vracanie, horúčka, pomalý pulz.

Možno zistiť príznak frenicus - bolestivosť s tlakom medzi nohami sternocleidomastoideus.

Pacienti akceptujú nútená poloha:

• na chrbte alebo na boku
• kolená pokrčené,
• vytiahol až do žalúdka
• zostať nehybný, pretože pohyb zvyšuje bolesť.

Klinika druhého obdobia:

• zlepšenie zdravia a pohody,
• bolesť sa znižuje

Klinika peritonitídy:

• bolestivý výraz tváre;
• koža pokryté studeným potom;
• hypotenzia,
• napätý žalúdok,
• doskový;
• nedostatok otupenosti pečene;
• pozitívne príznaky peritoneálne podráždenie.

Pri poklepaní brucha zvýšená bolesť aj pri slabom údere. Pri auskultácii brucha sú zvuky čriev slabé alebo chýbajú. Niekedy dochádza k atypickému (bezbolestnému) priebehu perforácie.

komplikácie:

1. šok, kolaps,
2. s prekrytou perforáciou - absces brušnej dutiny.

V krvnom teste je zvýšený počet leukocytov. Odlišná diagnóza sa vykonáva s infarktom myokardu, pravostrannou pneumóniou dolného laloku, inými ochoreniami brušnej dutiny, ktoré sa označujú pojmom "akútne brucho".

Ako poskytnúť prvú pomoc pri perforovanom žalúdočnom vrede

Na prednemocničné štádium:

• privolajte lekára prostredníctvom tretej strany
• nedávať piť a jesť
• položte pacienta na chrbát, hlavu na jednu stranu, pod hlavu handričku, plienku, podnos
• kontrola hemodynamiky, dychovej frekvencie a teploty
• na epigastriu - ľadový obklad
• kyslík
• fyziologický roztok 500-1000 ml IV kvapkanie
• fentanyl 0,005 % 1 ml v 9 ml fyziologického roztoku IV pomalý bolus

najprv zdravotná starostlivosť

• zníženie straty krvi
• prevencia aspirácie krvi
• diagnostika komplikácií
• zníženie straty krvi
• zníženie straty krvi
• detoxikácia
• anestézia

Video: Diétne recepty na žalúdočný vred

Perforovaný vred žalúdka a dvanástnika patrí medzi najzávažnejšie ochorenia brušnej dutiny. Perforácia je závažná komplikáciaČastý je peptický vred žalúdka a dvanástnika, ktorý je na druhom mieste po akútnej apendicitíde.

Rovnako ako u iných akútne ochorenia brušná dutina, perforovaný vred skorý obrat, včasná diagnóza a chirurgický zákrok sú podmienkou priaznivého výsledku.

Napriek všetkým úspechom posledné desaťročia pri liečbe peptického vredu dosahuje frekvencia perforovaných vredov 10%. Tvoria až štvrtinu všetkých komplikácií peptického vredu a symptomatické vredy. Častejšie sa vyskytuje u mužov. Navyše hrozivý stav môže skončiť nielen operáciou, ale aj smrteľným výsledkom.

Príčiny

Prečo vzniká perforovaný žalúdočný vred a čo to je? Perforovaný vred nie je nezávislou chorobou, ale komplikáciou žalúdočného vredu. Perforácia je v podstate vzhľad priechodného otvoru v stene žalúdka a výtok obsahu žalúdka do brušnej dutiny pacienta a jej častí.

Tento jav je sám o sebe veľmi nebezpečný, je ho dosť veľké množstvoúmrtia v prípadoch, keď bola diagnóza ochorenia vykonaná príliš neskoro, alebo v prípade, keď pacient ignoroval jednoduché pravidlá liečba a zotavenie po operácii.

perforácia steny orgánu prispievajú určité faktory:

• nedostatok liečby exacerbácie vredu;
• hrubé porušenie stravy;
• ťažké prejedanie;
• časté stresové situácie, neustály duševný a duševný stres;
• ťažký fyzické cvičenie a zvýšený tlak vo vnútri brušnej dutiny;
• dlhodobé užívanie glukokortikosteroidov a prípravkov kyseliny salicylovej.

Ako vidíte, príčinám vývoja tejto choroby sa dá ľahko zabrániť, ak budete venovať pozornosť svojmu zdraviu.

Príznaky perforovaného žalúdočného vredu

V prípade perforovaného vredu závažnosť symptómov priamo závisí od klinická forma perforácie. Môže byť:

• typické, keď obsah žalúdka okamžite prúdi do brušnej dutiny (až 80 - 95%);
• atypická (prekrytá perforácia), ak je výsledný otvor prekrytý omentom alebo iným blízkym orgánom (asi 5 - 9 %).

Klasický obraz znakov perforovaného vredu sa pozoruje pri perforácii do voľnej brušnej dutiny, ktorá sa vyskytuje v 90% prípadov. Má 3 obdobia:

• primárny "brušný šok" (chemický zápal);
• latentné obdobie (bakteriálne);
• difúzna purulentná peritonitída.

Predzvesťou perforácie môžu byť:

• zvýšená bolesť u pacienta;
• zimnica;
• nevoľnosť;
• "Nespôsobené" zvracanie;
• suché ústa.

Vtedy dochádza k náhlej zmene obrazu choroby. Pacient má:

• intenzívna horiaca bolesť, ktorá sa zvyčajne porovnáva s úderom dýky;
• slabosť;
• zvýšená, potom znížená srdcová frekvencia;
• pád krvný tlak so stratou vedomia a niekedy až s rozvojom šokového stavu.

Štádium šoku bolesti

Počas tohto obdobia pacient cíti akútnu bolesť v bruchu. Pacienti to prirovnávajú k úderu dýkou: je to ostrá, silná a ostrá bolesť. V tomto čase môže dôjsť k zvracaniu, pacientovi je ťažké vstať, jeho pokožka je bledá a môže z neho vytekať studený pot.

Dýchanie je rýchle a plytké hlboký nádych objaví sa bolesť, krvný tlak sa zníži, ale pulz zostáva v normálnom rozmedzí: 73-80 úderov za minútu. Pri perforovanom dvanástnikovom vrede sú brušné svaly napäté, takže palpácia je náročná.

skryté obdobie

Trvanie druhej periódy je spravidla 6-12 hodín. Symptómy zahŕňajú nasledovné:

• tvár získa normálnu farbu;
• pulz, tlak a teplota sa vrátia do normálu;
• plytké dýchanie, suchosť a povlak jazyka chýba;
• bolesť ustúpi (keď obsah žalúdka preteká cez pravý laterálny kanál, bolesť zostáva, ale stáva sa menej intenzívnou a nadobúda lokalizovaný charakter).

Spravidla práve v tomto období sú pacienti istí, že choroba ustúpila, a neradi sa nechávajú vyšetrovať, váhajú pred súhlasom s operáciou.

Peritonitída

Prechod choroby do štádia difúznej peritonitídy nastáva do konca prvého dňa. Bolesť sa vracia v ešte výraznejšej podobe, stáva sa neznesiteľnou. Pacient trpí nevoľnosťou a vracaním. Niekedy sa pripojí škytavka. Telesná teplota stúpa na 38 stupňov C.

Brucho sa nafúkne, pri počúvaní črevných zvukov stetoskopom sú zaznamenané veľmi slabé zvuky, ale niekedy je počuť iba ticho.

Diagnostika

Diagnóza perforovaného žalúdočného vredu je založená na podrobnom výsluchu pacienta a vyšetrení. Keďže v niektorých prípadoch pacient prichádza k lekárovi v druhom období ochorenia, keď príznaky nie sú vyjadrené, môže dôjsť k omylu.

Preto pri akomkoľvek podozrení na perforáciu je potrebné vykonať komplexné vyšetrenie:

1. Röntgenová diagnostika. S jeho pomocou môžete určiť vzduch v brušnej dutine (v 80% prípadov). Zároveň je to potrebné vlastnosti(„subdiafragmatický polmesiac“), aby sa odlíšili od príznakov vzdušného čreva.
2. Endoskopia. Použiteľné pre negatívne výsledky Röntgenové štúdie, ale s podozrením na perforáciu. Umožňuje určiť prítomnosť peptického vredu, lokalizáciu zamerania. Štúdia sa uskutočňuje čerpaním vzduchu, čo pomáha určiť skutočný klinický obraz.
3. Diagnostická laparoskopia je najcitlivejšia metóda na zistenie perforácie žalúdka, plynu a výpotku vo voľnom bruchu.

AT klinická analýza krv bude vykazovať všetky známky zápalu ( zvýšenie ESR, hladina bodavých leukocytov) a s krvácaním sa zníži hladina hemoglobínu.

Perforovaný žalúdočný vred: operácia

Liečba perforovaného žalúdočného vredu je iba chirurgická a operácia musí byť vykonaná čo najviac. skoré dátumy, pretože v treťom období choroby to už môže byť nezmyselné.

Celkový výber prevádzkového príspevku závisí od:

1. Čas, ktorý uplynul od začiatku ochorenia.
2. Vlastnosti vredu (vznik, lokalizácia).
3. Závažnosť javov peritonitídy a jej prevalencia.
4. Vek pacienta a prítomnosť závažných sprievodná patológia.
5. Technické možnosti nemocnice a schopnosti lekárskeho tímu.

Operácia perforovaného žalúdočného vredu sa vo väčšine prípadov vykonáva klasickou laparotómiou (disekcia prednej brušnej steny). To je určené potrebou dôkladnej revízie brušných orgánov. Niekedy je možné šiť malé perforácie metódou laparoskopie (cez punkciu brušnej steny).

Diéta

Po operácii perforovaného vredu je diéta založená na obmedzená spotreba soľ, tekutina a jednoduché sacharidy(cukor, čokoláda, pečivo atď.). Na 2. deň po chirurgická intervencia dať minerálka, slabý čaj a ovocné želé s trochou cukru.

10 dní po operácii dostane pacient zemiakovú kašu, ako aj varenú tekvicu a mrkvu. Všetky potraviny by mali byť mäkké, nie pikantné, nie slané, nie mastné. Chlieb je povolené pridávať do jedálnička až po mesiaci.

Základné princípy diéty:

1. Denný počet jedál je až 6-krát, v malých porciách.
2. Všetky prijaté produkty by mali byť pyré alebo polotekuté.
3. Varenie jedla by malo byť dusené alebo varené
4. Soľ by sa mala užívať v obmedzenom množstve
5. Obmedziť by ste mali aj príjem jednoduchých sacharidov (cukor, čokoláda, pečivo) a tekutín.

Vo všeobecnosti je po operácii perforovaného vredu potrebné dodržiavať špeciálnu diétu počas 3 až 6 mesiacov.

Predpoveď

Nedostatok chirurgickej liečby takmer vo všetkých prípadoch vedie k smrti počas nasledujúceho týždňa po perforácii. O chirurgická liečba, priemer pooperačná úmrtnosť tvorí 5-8% rôznych komplikácií spojených s celková hmotnosť stav, vek a komorbidita pacienta.

Podľa štatistík, čím skôr bola operácia vykonaná, tým nižšie je riziko úmrtia. Napríklad pri vykonávaní operácie v prvých 6 hodinách je riziko až 4%, po 12 hodinách - 20%, po 24 hodinách - 40% a vyššie.

Perforácia alebo prederavenie žalúdočných vredov nie je nič iné hrozná komplikácia peptický vred žalúdka a dvanástnika. Jeho výskyt je spôsobený skutočnosťou, že pri dlhodobej existencii vredu na sliznici pod vplyvom agresívnych tráviace šťavy dochádza k "rozleptaniu" submukóznych štruktúr a svalovej steny orgánu s tvorbou priechodného defektu. Cez defekt sa do voľnej brušnej dutiny dostáva kyslý obsah žalúdka, ktorý spôsobuje podráždenie a infekciu pobrušnice, čiže zápal pobrušnice.

Perforácia steny dutého orgánu môže nastať aj pri vredoch na sliznici pažeráka, tenkého a hrubého čreva, najčastejšie však k perforácii dochádza vo výstupnom úseku žalúdka v oblasti pyloru a v počiatočnej časti dvanástnika teda tento termín najčastejšie sa spomína v súvislosti so žalúdočnými vredmi.

Asi 10 % všetkých prípadov žalúdočných vredov je komplikovaných perforáciou. Súčasne sa perforácia vyskytuje v 30% iných komplikácií - krvácanie, penetrácia a malignita vredu. Perforácia je menej častá u žien ako u mužov.

Príčiny ochorenia

Hlavnou príčinou perforovaného vredu je účinok kyseliny chlorovodíkovej produkovanej v žalúdku na existujúci vred s postupnou deštrukciou všetkých vrstiev žalúdočnej steny. K jeho rozvoju môžu prispieť tieto faktory:

Stravovanie pri veľmi veľké množstvá naťahovanie steny žalúdka, ako aj jedenie potravín, ktoré dráždia sliznicu (pikantné, vyprážané, mastné jedlá, alkohol, sýtené a šumivé nápoje),
- silný fyzický stresčo spôsobuje prudké zvýšenie tlaku v žalúdku,
- fajčenie, častý stres,
- pretrvávajúci zápal v oblasti vredu, napríklad keď pacient neužíva lieky na liečbu peptického vredu,
- pretrvávajúca infekcia žalúdka baktérie Helicobacter pylori, napríklad, keď sú predpísané antibiotiká neúčinné,
- prekysleniežalúdok,
- recepcia lieky ktoré znižujú ochranné funkcie sliznice - nesteroidné protizápalové lieky (aspirín, diklofenak, nimesulid atď.), glukokortikoidné hormóny (prednizolón, hydrokortizón) atď. Takéto lieky pre pacientov s peptickým vredom by sa mali predpisovať prísne podľa na indikácie a pod krytom omeprazolu, ktorý znižuje tvorbu kyseliny chlorovodíkovej a tým znižuje kyslosť žalúdka.

Príznaky perforovaného vredu

V klinickom obraze perforovaného vredu možno rozlíšiť špecifické symptómy, ktoré tvoria Mondorovu triádu – bolesť, doskovité brucho a ulcerózna anamnéza.

Bolesť brucha je akútna, náhla, pripomínajúca úder noža alebo dýky, lokalizovaná najskôr na jednom mieste v hornej časti brucha, v pupočnej oblasti alebo pod rebrami vpravo. Pred objavením sa bolesti „dýky“ väčšina pacientov pociťuje niekoľko dní predtým exacerbáciu peptického vredu, zvýšené nočné bolesti alebo bolesti z hladu a pálenie záhy.

Charakteristické je doskovité brucho silné napätie brušné svaly v dôsledku požitia obsahu žalúdka na pobrušnici bohato zásobenej receptormi - tenká výstelka seróznej membrány vnútorné orgány. Brucho sa nezúčastňuje na dýchaní a pacient zaujme nútenú polohu, ktorá môže trochu zmierniť bolesť - leží na boku a prikladá kolená k žalúdku.
Prítomnosť vredu v anamnéze pacienta s akútnou bolesťou brucha by mala vždy upozorniť lekára na perforáciu steny žalúdka.

V prvých hodinách choroby vzniká najvýraznejší klinický obraz, tzv primárny šok. Pacient je bledý, krvný tlak nízky, bolesti brucha dosahujú maximum.

4-6 hodín neskôr syndróm bolesti sa stáva menej intenzívnym, napätie brušných svalov klesá. Táto zjavná úľava od stavu je spôsobená skutočnosťou, že receptory na peritoneu sa stanú intaktnými stimulmi a nervový systém začne produkovať neurotransmitery, ktoré uľahčujú toleranciu bolestivých podnetov. V tomto druhom štádiu prederaveného vredu alebo v období zdanlivej pohody, trvajúcej do 12 hodín od začiatku ochorenia, sa však rýchlo rozvinie infekcia brušnej dutiny zápal pobrušnice- tretia etapa procesu.

Akútne obdobie pri perforovanom vrede netrvá dlhšie ako 4 dni, pretože potom sa vyvinú nezvratné zmeny v brušnej dutine, nastáva terminálne obdobie a smrť.

Diagnóza perforovaného vredu

Klinický obraz perforovaného vredu je špecifický a vo väčšine prípadov nespôsobuje ťažkosti pri stanovení diagnózy. Diagnóza je založená na údajoch o sťažnostiach, anamnéze a vyšetrení pacienta. Vyšetrenie odhalí silné bolesti brucha, napätie brušných svalov a peritoneálne symptómy (príznaky peritoneálneho podráždenia).

Pri podozrení na perforovaný vred sa vykonávajú tieto vyšetrovacie metódy:

Všeobecné krvné a močové testy na zistenie príznakov zápalového procesu v krvi, na diagnostiku dysfunkcie obličiek v terminálnom štádiu,
- biochemická analýza krv, čas zrážania krvi, protrombínový čas na zistenie porúch pečene a obličiek, posúdenie systému zrážania krvi pred operáciou,
- stanovenie krvnej skupiny, krvný test na HIV, syfilis, hepatitídu v rámci núdzový výcvik do operácie
- RTG brušnej dutiny na potvrdenie diagnózy, pri ktorej je charakteristickým príznakom prítomnosť plynu uvoľneného zo žalúdka vo voľnej brušnej dutine,
- v prípade nedostatočnosti vyšetrenia, anamnézy s ulceróznou anamnézou a röntgenových údajov je predpísaná núdzová gastroskopia,
- ak máte podozrenie, že otvor zo strany brušnej dutiny je pokrytý úsekom omenta, je možné ho vykonať diagnostická laparoskopia alebo laparotómia - zavedenie do brušnej dutiny cez malé rezy endoskopického zariadenia, alebo disekcia brušnej steny, resp.

Liečba perforovaného vredu

Hlavnou liečbou perforovaných vredov je chirurgický zákrok. Používajú sa dva typy operácií - šitie priechodného defektu so zachovaním žalúdka a excízia vredu v zdravých tkanivách s resekciou (odstránením časti) žalúdka.

Šitie perforovaného vredu sa vzťahuje na paliatívne (pomocné) metódy liečby. Používa sa u mladých pacientov bez dlhej anamnézy vredov, u starších ľudí, s ťažkými Všeobecná podmienka pacienta, ako aj v prítomnosti difúznej peritonitídy, ak od začiatku perforácie trvá viac ako 12 hodín. Operácia sa vykonáva v celkovej endotracheálnej anestézii. Laparotómia sa vykonáva v hornej časti brušnej steny pozdĺž stredná čiara. Po zistení defektu na stene žalúdka sa aplikujú dva rady stehov a na toto miesto sa prišije úsek omenta. AT nedávne časyČastejšie sa takéto operácie vykonávajú laparoskopicky.

Laparoskopické šitie perforovaného žalúdočného vredu

Resekcia žalúdka je indikovaná v prípadoch, keď má pacient dlhodobý žalúdočný vred, ktorému sa nedá vyhnúť medikamentózna terapia a tiež, ak sa pri operácii nájde mozoľný (starý) vred, ktorý sa nedá zašiť pre výrazné jazvovité zmeny na jeho dne. Okrem toho je indikovaná resekcia pri podozrení na malignitu (malignitu) vredu alebo perforáciu dvoch alebo viacerých vredov súčasne. Operácia sa tiež vykonáva celková anestézia s rovnakým prístupom, ale rozsahom operácie je odstránenie dvoch tretín žalúdka v oblasti vredu.

Vzhľadom na to, že operácie na perforáciu steny žalúdka sa vykonávajú naliehavo, lekári majú vo väčšine prípadov málo údajov charakterizujúcich kyslosť, evakuačnú funkciu a ďalšie ukazovatele žalúdka. Preto každé zodpovedné rozhodnutie robí lekár počas operácie.

V pooperačnom období je povinné vykonávať antiulceróznu liečbu antimikrobiálne látky(klaritromycín, amoxicilín alebo metronidazol), ako aj inhibítory protónová pumpa(omeprazol) na zníženie kyselinotvornej funkcie žalúdka.

životný štýl

Po operácii perforovaného vredu si pacient musí dávať veľký pozor na svoje zdravie. Aby ste to dosiahli, musíte viac odpočívať, chodiť častejšie čerstvý vzduch, eliminovať fyzický a psycho-emocionálny stres.

Zvláštne miesto v pooperačnom období je obsadené stravou. V prvých dvoch dňoch po operácii môže pacient piť vodu len v malých množstvách podľa potreby. najprísnejšia diéta. O dva dni neskôr sa ponúkajú pyré s nízkym obsahom tuku polievky, tekuté obilniny na vode, želé a nesladenom čaji. O desať dní neskôr sa do stravy môže zaviesť chudé mäso, dusená zelenina, obilniny. V prvých mesiacoch po operácii čokoláda, sladené nápoje, efektné produkty, buchty. Chlieb je dovolené konzumovať až mesiac po operácii.

Po zvyšok svojho života, aby sa zabránilo opakovaniu peptického vredu, pacient musí prestať fajčiť, piť alkohol, sýtené nápoje, mastné, korenené, slané, údené jedlá.

Komplikácie po operácii

Komplikácie sa vyvíjajú zriedka. Patrí medzi ne hnisanie rany po operácii a vznik abscesov (abscesov) pod bránicou, v subhepatálnom priestore, medzi črevnými kľučkami. Je tiež možné rozvíjať krvácanie do žalúdka, krvácanie do voľnej brušnej dutiny a črevná obštrukcia. Riziko komplikácií sa zvyšuje u starších pacientov a u jedincov s oslabenou imunitou.

Predpoveď

Prognóza včasnej operácie je priaznivá – opakované perforácie steny žalúdka sa vyskytujú u menej ako 2 % pacientov, smrť nastáva v 2 – 8 % prípadov.

Ak od začiatku perforácie uplynulo viac ako 12 hodín, prognóza je nepriaznivá, pretože úmrtnosť dosahuje 20-40%.

Terapeutka Sazykina O.Yu.

Video o perforovanom vrede:

Perforovaný žalúdočný vred je závažnou komplikáciou peptického vredového ochorenia, nie je to samostatné ochorenie. Keď už hovoríme o perforácii a následnej penetrácii, rád by som poznamenal, že proces exacerbácie je prchavý. Oneskorená liečba alebo nesprávna diagnóza vedie k smrteľný výsledokšance na prežitie sú minimálne.

Čo je to perforovaný vred?

Akútne, chronické peptický vred môže viesť k perforácii steny orgánu, cez ktorú sa obsah dostáva do brušnej dutiny. Venujte pozornosť prenikaniu žalúdka, stojí za zmienku, že jeho výskyt je spojený s problémami dvanástnika. Po dlhú dobu nedokázali oddeliť ani povahu bolesti pri vrede čreva a žalúdka. príznaky mikroorganizmov choroboplodný v oboch prípadoch sú podobné. Táto vzájomná závislosť je určená integritou gastrointestinálneho systému.

Autor: medzinárodná klasifikácia ochorení bol perforovaný vred priradený mikrobiálny kód - 10 s koeficientom 25. Komplikácie podľa mikrobiálneho kódu sú rozlíšené koeficientmi od 25,1 do 26,7, kde sa osobitne rozlišuje perforácia, krvácanie a chronický priebeh.

Príčiny

Perforácia žalúdočných vredov sa vyskytuje častejšie u pacientov s akútnou resp chronický priebeh choroby. Nasledujúce situácie aktivujú proces perforácie:

• zápal sliznice okolo ohniska ochorenia;
• preplnenie žalúdka veľkým množstvom jedla;
• nedodržiavanie diéty;
• porušenie ochranné funkcie organizmus;
• zvýšená fyzická práca.

Štúdie príčin vredov ukazujú, že dráždidlom sliznice je baktéria Helicobacter. Je ním infikovaných asi 50% populácie a zníženie ochranných funkcií tela vyvoláva jeho účinok na telo. Dôvody, ktoré potláčajú ochranné funkcie:

• nočná práca;
• nedostatok spánku;
• nepravidelné stravovanie;
• stresové situácie;
• zneužívanie drog (Aspirín, Prednizolón, Heparín);
• fajčenie, zneužívanie alkoholu;
• dedičnosť;
• patológia gastrointestinálneho traktu.

Rozdelenie poruchy podľa charakteristických symptómov

Perforácia stien žalúdka je klasifikovaná podľa:

Pri klasickej forme ochorenia sa rozlišujú tri štádiá priebehu ochorenia sprevádzané príznakmi zápalu. V každom štádiu sa príznaky perforovaného žalúdočného vredu navzájom líšia.

Prvé štádium

Bolestivý šok na pozadí patologické procesy brušných orgánov. Trvanie - 6 hodín. Výskyt silnej piercingovej bolesti v imaginárnej trojuholníkovej oblasti pod dolnými rebrami - rozlišovacia črta prvá fáza vývoja defektu. Čo sa týka sily a rýchlosti, bolesť, ktorá sa objavila, sa nedá porovnávať so žiadnym typom bolesti brucha. Silná bolesť prepichne hornú časť pravá strana brucha, ale rýchlo sa šíri do celej pravej polovice. Bolesť vyžaruje do pravého predlaktia, lopatky. Zvracanie pre prvú fázu nie je typické.

Osobitná pozornosť sa venuje vzhľad pacient, ktorý je v jednej polohe - s nohami ohnutými do žalúdka. Pokus o zmenu polohy tela vedie k akútna bolesť. Pokožka tváre je bledá, zrýchlené dýchanie, zníženie srdcovej frekvencie. V brušných svaloch je napätie. Najprv len v hornej časti, postupne sa dostávajú do tónu v celom bruchu.

Po druhé charakteristický príznak- nadúvanie, ktoré je sprevádzané hromadením plynov v pobrušnici, čo je možné skontrolovať poklepaním na oblasť pečene. V prvých hodinách sa symptóm nemusí objaviť kvôli malej akumulácii plynov. Za prítomnosti vyššie uvedených príznakov vo väčšine prípadov potvrďte problém v panvovej peritoneum prípadne rektálnym alebo vaginálnym vyšetrením (prst).

Druhá etapa

"Dobrý" zdravotný stav, počas ktorého sa vyvíja zápal pobrušnice a prechádza zápalová reakcia. Trvanie od 6 do 12 hodín. Na pokožku tváre sa vráti normálna farba, obnoví sa pulz a tlak. Zaznamenáva sa suchosť jazyka, prítomnosť plaku na ňom. Svalový tonus oslabuje. Mierna bolesť je pociťovaná v pravej hornej časti, najmä pri palpácii. V prípade fibrínového krytu hnisavý vred bolesť môže zmiznúť.

V tejto fáze dochádza k penetrácii - penetrácii žalúdočnej šťavy, zakalenej tekutiny do ilickej jamky. Prienik je sprevádzaný bolesťou v pravej iliačnej oblasti, svalový tonus. Je dôležité včas rozlíšiť príznaky penetrácie od apendicitídy.

Hromadenie tekutiny pri čapovaní je sprevádzané charakteristickým tupým zvukom. Akútne príznaky preč a pacient si myslí, že problém ustupuje.

Tretia etapa

Difúzna, purulentná peritonitída. Vyskytuje sa po perforácii, po 12 hodinách. Po 12 hodinách sa stav pacienta rapídne zhoršuje. Zobrazí sa opakované zvracanie ktorý dehydruje organizmus. Slizničná, suchá pokožka. Plaketa na jazyku sa zvyšuje, stáva sa hnedou.

Hnisajúci vred potvrdený zvýšená teplota, zvýšená srdcová frekvencia, znížený krvný tlak. V pobrušnici sa zhromažďuje veľké množstvo exsudátu a pozoruje sa nadúvanie. V tretej fáze urgentná starostlivosť Správna diagnóza už pacientovi nemusí pomôcť.

Diagnóza perforovaného žalúdočného vredu

Všeobecná analýza krv poukazuje na zvýšené množstvo leukocyty.

S perforovaným vredom, zriadenie správna diagnóza založené na:

• Odpovede pacienta počas prieskumu: sťažnosti, výskyt bolesť po jedle, frekvencia príznakov, genetické dedičstvo. Palpácia brucha potvrdzuje svalový tonus.
• výsledky laboratórne testy. Všeobecné naznačuje zvýšený počet leukocytov.
• Roentgen. Vyšetrenie žalúdka odhalí charakteristické rysy vredy:
  • "chyba plnenia" - dodatočné vzdelanie, ktorý je jasne viditeľný na obrázku;
  • kopec vredu definujúci zápalový proces okolo krbu;
  • zmeny v stene žalúdka sú určené charakteristickým vzorom (pripomínajúcim hviezdu) slizničných záhybov;
  • detekcia kontrakcie svalov dolnej časti žalúdka;
  • detekcia dodatočných defektov.
• Súbor diagnostických opatrení:
  • Endoskopia. Ak je röntgenové potvrdenie nedostatočné, vykoná sa endoskopia. Štúdium priečok žalúdka pomáha odhaliť vredy, určiť ich presnú polohu. Pri diagnostike sa prepážka žalúdka narovná vzduchom. Postup zhoršuje bolesť doplnková funkcia existencia problému. Opätovné držanie röntgenové lúče po endoskopii ukážu akumuláciu vzduchu.
  • Laparoskopia. Uľahčuje analýzu tekutiny v pobrušnici. Má kontraindikácie na použitie:
    • adhézie;
    • zvýšená tuková hmota;
    • pruh;
    • zlý stav pacienta;
    • porucha zrážanlivosti krvi.

Perforácia je jednou z najnebezpečnejších a najčastejších komplikácií peptického vredu. Po akútnej apendicitíde je na 4. mieste, uškrtené hernie a akútna črevná obštrukcia. Perforácia komplikuje priebeh peptického vredu žalúdka a dvanástnika, podľa rôznych autorov v 6-20% prípadov sa absencia vredovej anamnézy vyskytuje u 5-10% pacientov mladý vek. Medzi pacientmi s perforovaným vredom tvoria muži 95 %. Je častejšia u ľudí vo veku 20-50 rokov (80%), nad 60 rokov - v 4,2%.

Perforácia sa môže vyskytnúť v akomkoľvek veku, dokonca aj u novorodencov. Perforácia vredu sa vyskytuje kedykoľvek počas roka, ale častejšie na jar av zime. Je možné, že takáto sezónnosť je spojená so zvláštnosťami výživy.

Perforácia môže nastať kedykoľvek počas dňa.

Faktory, ktoré prispievajú k perforácii vredu:

konzumácia alkoholu;

Bohaté jedlo;

Fyzický stres;

Nervové napätie (stres);

Po sondovaní žalúdka.

Klinika perforovaných vredov žalúdka a dvanástnika

Podľa N. I. Neimarka (1972) je v klinickom obraze perforovaného gastroduodenálneho vredu vhodné rozlišovať tri obdobia.

I. Obdobie " akútne brucho» (šok alebo perforácia). Trvanie 6-8 hodín.Táto fáza je podľa Mondora najľahšie diagnostikovaná a najpriaznivejšia na liečbu, podlieha urgentnej operácii.

Bolesť je náhla, silná, neznesiteľná. Každý pacient popisuje bolesť po svojom, ale najčastejšie: „Nož trafil pod lyžicu“, „strašne ho pichol“, „niečo prasklo“, „bodnutie dýkou do žalúdka“. Pacienti často hovoria, že kvôli neznesiteľnej bolesti stratili vedomie a spadli.

Bolesť je zvyčajne lokalizovaná v epigastriu alebo pravom hypochondriu, trvá 2-3 hodiny, vyžaruje do ramena, lopatky, kľúčnej kosti (Elekkerov symptóm, alebo „phrenicus symptóm“).

Inšpekcia. Pacient leží na chrbte alebo na pravej strane s nohami privedenými k žalúdku. Pokožka je bledá, pokrytá studeným potom, výraz tváre je vystrašený.

Pacient stoná, pulz v prvých hodinách je zriedkavý (vagusový pulz), až 50-60 úderov za minútu.

Na konci šokovej fázy začne bradykardia ustupovať zrýchlenej srdcovej frekvencii.

Arteriálny tlak počas prvej fázy zostáva nízky, ale po 1,5-2 hodinách sa môže vrátiť do normálu. Pokles tlaku závisí od rýchly rozvoj a závažnosť peritonitídy. Nestabilný je arteriálny tlak u starších a starých pacientov.

Teplota je normálna.

Dýchanie v prvej fáze sa zrýchli na 25-30 za minútu. Pokus pacienta hlbšie sa nadýchnuť vedie k prudkému zvýšeniu bolesti brucha.

Po perforácii je pacient smädný. Predná brušná stena na začiatku ochorenia je nehybná, nezúčastňuje sa dýchania, je vtiahnutá.

Palpácia. Dotyk brucha spôsobuje výraznú bolesť v epigastrickej oblasti, v pravom hypochondriu a bližšie k strednej čiare. Hlavným príznakom je ostré napätie brušnej steny, "svalová ochrana".

Palpácia napnutého brucha je bolestivá. Napätie brušnej steny a symptóm Shchetkin-Blumberga sa vzťahujú na úplne počiatočné obdobie, neskôr ako sa mení klinický obraz ako stupeň napätia, tak aj zóna detekcie symptómu zmeny Shchetkin-Blumberg.

S perkusiou brucha sa určuje silná bolesť v epigastriu a pravom hypochondriu. Veľmi často je možné zistiť zmiznutie pečeňovej tuposti, tympanitídy, vysokého zvuku boxu nad pečeňou.

Tento príznak je spôsobený tým, že v čase perforácie vredu cez otvor v žalúdku alebo dvanástniku sa do brušnej dutiny dostáva nielen tekutý obsah, potrava, ale aj vzduch prúdiaci nahor. Vzduch sa nachádza pod bránicou, nad pečeňou.

Čím viac vzduchu sa dostalo do brušnej dutiny, tým výraznejší bude tento príznak. Neprítomnosť tohto príznaku však v žiadnom prípade nemôže slúžiť ako základ na vylúčenie perforácie. Vo viac neskoré obdobie s perkusiou brucha sa v šikmých častiach určuje tuposť.

Pri vyšetrovaní konečníka prstom sa zisťuje bolestivosť rektálnej vezikálnej depresie u mužov, rektomaternicovej u žien (Kulenkampffov príznak).

II. Fáza „imaginárnej pohody“ (8-12 hodín), zlepšenia. Práve v tejto fáze sú časté najmä diagnostické chyby, kvôli ktorým je pacient neskoro hospitalizovaný. Tejto fáze sa právom hovorí „zradná“ fáza.

Najakútnejšie, neznesiteľné bolesti sa znížili, neboli také ostré.

Pacient sa akoby spamätal, začína sa mu zdať, že ešte trochu – a „všetko vyjde“. Dýchanie je voľné, hlbšie. Tvár nevyzerá bledo. Subjektívne zlepšenie je klamlivé. Proces v brušnej dutine pokračuje a šíri sa, čo dokazujú mnohé znaky. Po 5-6 hodinách teplota stúpne na 37,5-38 °C.

Čím viac času uplynulo, čím častejší pulz, tým výraznejší je nesúlad medzi frekvenciou pulzu a teplotou („nožnice“).

Arteriálny tlak klesá. Dýchanie rýchlo, jazyk je suchý.

Zaznamenáva sa roztiahnutie brucha.

Pri palpácii - výrazná stuhnutosť, ale už nie doskovité brucho. Napätie je vyjadrené v pravej iliačnej oblasti nie menej ako v horné divízie brucho. Pozitívny symptóm Shchetkin-Blumberg. O rektálne vyšetrenie vždy je určená ostrá bolesť.

III. Tretia fáza (peritonitída) - 24 hodín alebo viac. Stav pacienta je ťažký: vpadnuté oči, cyanóza pier, tváre, časté a plytké dýchanie, smäd, nepretržitá bolesť brucha. Rýchlosť rozvoja zápalu pobrušnice závisí od množstva žalúdočného obsahu, jeho kyslosti, typu baktérií, veľkosti perforácie, lokalizácie, veku a komorbidity.

Telesná teplota - do 38-39 ° C, pulz je častý, slabá náplň. Arteriálny tlak je znížený.

Opuchnuté, napäté, bolestivé brucho. Pozitívne príznaky peritoneálneho podráždenia.

U niektorých pacientov je možné identifikovať preperforačné symptómy predchádzajúce perforácii, charakterizované výrazným zvýšením bolesti v žalúdku a nevoľnosťou a výskytom zvracania. Tieto príznaky sú dôkazom exacerbácie zápalového procesu v oblasti vredu. Táto okolnosť predisponuje k výskytu perforácie. K tejto komplikácii prispieva zvýšenie intragastrického tlaku v dôsledku zvracania a fyzického stresu.

Známe prípady peptického vredu žalúdka a dvanástnika ("tichý" vred), ktorý sa prvýkrát prejavil perforáciou. Názor na absenciu vredovej anamnézy neodráža skutočnú frekvenciu „tichých“ vredov, ale frekvenciu nesprávne zhromaždených údajov.

V 3-4% všetkých prípadov sa vyskytujú prípady atypických perforácií (perforácia vredu lokalizovaného extraperitoneálne, na zadnej stene dvanástnika, v srdcovej oblasti žalúdka alebo na jeho zadná stena).

Obsah žalúdka nevstupuje do voľnej brušnej dutiny, ale retroperitoneálne alebo do omentálneho vaku. Neviditeľný silná bolesť a prudké napätie brušnej steny, ako v typickej forme. Iba v prípadoch abscesu alebo jeho prieniku do brušnej dutiny existujú indikácie na operáciu.

Diagnostické chyby sa zvyčajne vyskytujú pri pokrytí atypických perforácií. Chyby sú výsledkom povrchne zozbieranej anamnézy, neopatrného vyšetrenia pacienta, neschopnosti porovnať údaje anamnézy a symptómy.

Kryté perforácie gastroduodenálnych vredov sa vyskytujú v 5% prípadov.

Dierovaný otvor je pokrytý hrudkou jedla alebo v dôsledku lepenia susedných orgánov (pečeň, žlčník, priečny tračník, omentum). Prekrytie je možné za určitých podmienok: malá perforácia, jej umiestnenie na zadnej stene žalúdka alebo dvanástnika, prázdny alebo mierne naplnený žalúdok.

Nástup ochorenia sa nelíši od perforovaných vredov v brušnej dutine. Šoková fáza trvá 15-30 minút a potom sa vývoj ochorenia zastaví. Dochádza len k napätiu brušnej steny v obmedzenej oblasti a bolesti.

Okrem recidívy ochorenia (perforácie) je možné v oblasti prekrytej perforácie vytvoriť absces, ktorý môže viesť k difúznej peritonitíde.

Diagnóza perforovaných vredov žalúdka a dvanástnika

Lekárska anamnéza (ulcerózna).

POLIKLINIKA.

Obyčajná skiaskopia alebo rádiografia brušnej dutiny vo vzpriamenej polohe pacienta alebo v polohe na ľavej strane (laterografia).

Röntgenové vyšetrenie u 70% pacientov odhalí prítomnosť voľného plynu v brušnej dutine, pod pravou kupolou bránice.

Pneumogastrografia alebo zavedenie kontrastnej látky cez sondu do žalúdka, po ktorej sa vykoná obyčajná rádiografia brušnej dutiny. Detekcia plynu pod bránicou alebo kontrastnou látkou vo voľnej brušnej dutine na röntgene indikuje perforáciu vredu.

Fibrogastroduodenoscopy. Pri krytých perforáciách môže intragastrická injekcia vzduchu počas fibrogastroduodenoscopy vyvolať výskyt vzduchu pod bránicou a tiež prispieť k identifikácii vredu. Počas štúdie sa môže vyskytnúť silná bolesť brucha, keď sa vstrekuje vzduch, je to tiež diagnostický príznak.

Laparocentéza metódou hmatacieho katétra na zistenie zápalu pobrušnice, výpotku v brušnej dutine.

Vykonanie diagnostického testu Neimark (2-3 ml exsudátu z brušnej dutiny a 4-5 kvapiek 10% jódovej tinktúry).

Ak je v kvapaline prímes žalúdočného obsahu, potom pod vplyvom jódovej tinktúry získa tmavo špinavú modrú farbu (kvôli zvyšku škrobu).

Laparoskopia, ktorá vám umožňuje odhaliť príznaky zápalu pobrušnice

Z dodatočných výskumných metód na vylúčenie srdcových ochorení sa vykonáva EKG, vyšetrenie terapeutom.

Liečba perforovaných vredov žalúdka a dvanástnika

Spôsob liečby pacientov s perforovanými gastroduodenálnymi vredmi je chirurgický.

Účelom operácie je zastaviť komunikáciu dutiny žalúdka s brušná dutina a ich rehabilitáciu.

Svetová literatúra popisuje asi 40 metód a ich modifikácií na liečbu perforovaných vredov žalúdka a dvanástnika. K chirurgickej liečbe však treba pristupovať diferencovane, teda jeden prístup k vredu dvanástnika, iný k žalúdočnému vredu.

Dôležitú úlohu zohráva časový interval od okamihu perforácie po začiatok chirurgického zákroku. Pri výbere spôsobu operácie zohráva úlohu aj vek pacienta a jeho stav.

Stanovenie stupňa operačného rizika u pacienta môže byť ovplyvnené sprievodnou somatickou patológiou a stupňom jej závažnosti; školenie chirurga.

Počas operácie sa veľký význam pripisuje závažnosti a prevalencii peritonitídy.

Pri perforovaných vredoch sa používajú 3 typy operácií:

Resekcia vredu;

Resekcia žalúdka;

Operácie na zachovanie orgánov v kombinácii s vagotómiou.

Indikácie pre uzavretie vredov

Osoby mladého veku s "čerstvým" vredom bez morfologické znaky chronická a ulcerózna stenóza.

S bežnými formami peritonitídy.

S vysokým stupňom operačného rizika (pokročilý vek, závažná sprievodná patológia).

Viac ako 6 hodín od momentu perforácie.

Vzhľadom na to, že po zašití perforovaného vredu u viac ako polovice pacientov dochádza k progresii peptického vredu, dochádza k značnému množstvu komplikácií, najlepšie k radikálnej operácii (antrumektómia, resp. excízia vredu s pyloroplastikou a vagotómiou).

Indikácie na resekciu žalúdka pri perforovaných vredoch

Obdobie od okamihu perforácie nie je dlhšie ako 6 hodín.

Prítomnosť dlhého ulcerózneho procesu v anamnéze.

Žiadna ťažká komorbidita.

Podozrenie na malignitu, stenózu, krvácanie, penetráciu.

Indikácie pre operácie na zachovanie orgánov

Mladý vek.

Žiadna prevalencia peritonitídy.

Kombinácia perforácie a krvácania.

Perforácia prednej steny pyloroduodenálneho kanála pri absencii veľkého ulcerózneho infiltrátu prechádzajúceho do okolitých orgánov.

Vagotómia s excíziou vredu a pyloroplastykaloroplastikou

S duodenálnym vredom (predná stena) resp pylorické oddelenie, nesprevádzaný veľkým infiltrátom, jazvačnou deformitou.

S kombináciou perforácie a krvácania, stenózy, penetrácie.

Odvodňovacie operácie: pyroplastika; gastroduodepyroplastika; gastroduodenostómia gastrojejunostómia.