Uskutočniť kompletné vyšetrenie pacienta s podozrením na AKS v prednemocničnom štádiu je náročné z dôvodu nedostatku času, nedostatku potrebného vybavenia a závažnosti stavu obete. Zároveň je navrhovaný algoritmus celkom uskutočniteľný, je potrebný na výber správnej taktiky liečby, ako aj na prípravu pacienta na terapiu v prednemocničnom štádiu:

1. Stanovenie dychovej frekvencie, srdcovej frekvencie, AT, saturácie krvi O 2 .

2. Registrácia EKG v 12 zvodoch.

3. Monitorovanie EKG v celom štádiu liečby a transportu pacienta.

4. Zabezpečte pripravenosť na možnú defibriláciu a KPR.

5. Poskytovanie intravenózneho prístupu.

6. Krátka história pozorovania, fyzické vyšetrenie (pozri prílohu 1).

Sťažnosti. Existuje niekoľko možností klinického nástupu GCS:

Predĺžená (viac ako 20 minút) anginózna bolesť v pokoji;

Výskyt ťažkej angíny po prvý raz v živote (III. funkčná trieda podľa klasifikácie Kanadskej spoločnosti pre kardiovaskulárne choroby);

Nedávna destabilizácia predtým stabilnej angíny pectoris a zvýšenie aspoň na funkčnú triedu III (progresívna angína)

Postinfarktová angína.

Typickým klinickým príznakom kortikosteroidov je bolesť alebo ťažoba na hrudníku, vyžarujúca do ľavej ruky, krku alebo čeľuste, môže byť intermitentná (zvyčajne niekoľko minút) alebo pretrvávajúca (viac ako 20 minút), môže byť sprevádzaná potením, nevoľnosťou, bolesť brucha, dýchavičnosť, mdloby .

Predĺžený záchvat bolesti v oblasti srdca sa pozoruje u 80 % pacientov (obr. 3.2), zvyšné varianty vývoja GCS predstavujú 20 %.

Pomerne časté sú atypické varianty priebehu GCS, ktoré sa prejavujú bolesťami v epigastrickej oblasti, dyspepsiou, dýkovitými bolesťami na hrudníku, pleurálnymi bolesťami alebo zvyšujúcou sa dýchavičnosťou. Najmä tieto varianty GCS sú častejšie pozorované u mladých (25-40 rokov) a starších (nad 75 rokov) pacientov s diabetes mellitus, chronickým zlyhaním obličiek, demenciou a u žien.

Pri zbere histórie choroby, je potrebné stanoviť presný čas od začiatku záchvatu bolesti na hrudníku a jeho trvanie; povaha bolesti, jej lokalizácia a ožarovanie; predchádzajúce pokusy o zmiernenie bolesti nitroglycerínom; podmienky, za ktorých dochádza k bolesti, jej spojenie s fyzickým, psycho-emocionálnym stresom; prítomnosť záchvatov bolesti alebo udusenia pri chôdzi, ktoré ich prinútili zastaviť, ich trvanie v minútach, došlo k účinku užívania nitroglycerínu; porovnajte intenzitu, frekvenciu výskytu, povahu a lokalizáciu anginózneho záchvatu alebo dusenia s pocitmi, ktoré vznikli skôr počas cvičenia, tolerancie cvičenia alebo zvýšenej potreby nitrátov.

Nezabudnite uviesť: pacient užíva lieky denne; pacient užil lieky pred príchodom BE (W) MD; prítomnosť rizikových faktorov kardiovaskulárnych ochorení (arteriálna hypertenzia, fajčenie, diabetes mellitus, hypercholesterolémia) prítomnosť sprievodných ochorení: poruchy srdcového rytmu, cerebrovaskulárna príhoda,

Ryža. 3.2.

onkologické ochorenia, peptický vred žalúdka a dvanástnika, ochorenia krvi a prítomnosť krvácania v minulosti, operácie, CHOCHP a podobne; mať alergické reakcie na lieky.

O fyzické vyšetrenie nemusia nastať žiadne zmeny. Základom diagnostiky a liečby môžu byť príznaky srdcového zlyhania alebo hemodynamické poruchy. Dôležitým cieľom fyzikálneho vyšetrenia je vylúčiť nekardiálne príčiny bolesti srdca, neischemické príčiny srdcového ochorenia (napr. pľúcna embólia, disekcia aorty, perikarditída, chlopňové ochorenie srdca) a identifikácia možných nekardiálnych príčin ako napr. ako akútne ochorenie pľúc (pneumotorax, pneumónia alebo pleurálny výpotok). Rozdiel v AT na horných a dolných končatinách, arytmický pulz, srdcové šelesty, perikardiálny rub, palpačné bolesti, útvary v dutine brušnej naznačujú iné diagnózy.

Fyzikálne vyšetrenie pacienta začína okamžitým hodnotením celkového stavu a životných funkcií: vedomie, dýchanie, krvný obeh podľa algoritmu ABCDE, v prvom rade je potrebné odstrániť zistené porušenia. Vykonajte vizuálne posúdenie farby pokožky, vlhkosti, opuchu krčných žíl. Zhodnoťte stav kardiovaskulárneho a dýchacieho systému pacienta (pulz, krvný tlak, frekvencia dýchania, auskultácia srdca a ciev, auskultácia pľúc).

Expresná registrácia elektrokardiogramu (EKG) v 12 zvodoch- toto je najdiagnostiknejšia metóda, ktorá sa používa pri podozrení na AKS, musí sa vykonať do 10 minút po príchode záchranného zdravotného vozíka. EKG by sa malo okamžite analyzovať alebo v pochybných prípadoch by sa mal signál EKG zaslať do telemetrického poradenského centra pre naliehavé problémy s interpretáciou (pozri prílohu 2).

AKS bez elevácie ST je charakterizovaný depresiou alebo prechodnou eleváciou segmentu ST a/alebo zmenami vlny T (obr. 3.3). Prítomnosť trvalej elevácie ST segmentu (> 20 min) indikuje prítomnosť GCS s eleváciou ST segmentu, je ekvivalentom AMI, ktorého taktika liečby je trochu odlišná (obr. 3.4). Počas epizód ischémie myokardu sa niekedy pozoruje prechodná blokáda nôh Hisovho zväzku, častejšie ľavej nohy alebo jej vetiev (obr. 3.5).

Ryža. 3.3.

Ryža. 3.4.

Ryža. 3.5.

Je potrebné vziať do úvahy, že štandardné EKG v pokoji neodráža dostatočne dynamickú povahu koronárnej trombózy a ischémie myokardu. Takmer 2/3 epizód nestabilnej fázy sú klinicky asymptomatické a nie sú zaznamenané na EKG, to však nevylučuje diagnózu AKS bez elevácie ST. Preto je dôležité sledovať alebo opakovať EKG v intervaloch 20-30 minút.

Stanovenie úrovne Kardiomarkery(troponín I a troponín T, CPK MB-frakcia, Mioglobín) v krvi pomocou súpravy na rýchlu diagnostiku (obr. 3.6).

V prednemocničnom štádiu je pre urgentnú diagnostiku vhodné použiť kvalitatívny imunologický test na stanovenie špecifického myokardiálneho proteínu troponín T. Pri AIM sa pozorujú dva vzostupy koncentrácie v krvi: po 2-3 hodinách a maximálny vzostup po 8-10 hodín. Normalizácia koncentrácie troponínu v krvi nastáva po 10-14 dňoch. Metóda je jednoduchá, dostupná, vysoko špecifická a umožňuje diagnostikovať IM vo včasných aj neskorých obdobiach AIM – od 10 hodín do 10 dní (obr. 3.7).

Ryža. 3.6.

Ryža. 3.7.

Srdcové troponíny hrajú hlavnú úlohu v diagnostike a stratifikácii rizika a tiež rozlišujú medzi IM bez elevácie ST a nestabilnou angínou. Pokiaľ ide o špecifickosť a citlivosť, troponíny sú lepšie ako srdcové enzýmy, ako je CPK (CPK), CPK MB frakcia a myoglobín. Zvýšenie hladiny srdcových troponínov odráža poškodenie kardiomyocytov, ktoré pri AKS bez elevácie ST segmentu môže byť spojené s distálnou embolizáciou trombami krvných doštičiek, ktoré sa tvoria v oblasti prasknutia alebo erózie aterosklerotického plátu, zvýšenie u pacientov s OKS je rizikovým faktorom aj hladina fibrinogénu a C-reaktívneho proteínu (CRP). Prognostická hodnota CRP je u pacientov s poškodením myokardu celková. Troponín T a CRP sú nezávislé markery srdcovej smrti pri dlhodobom sledovaní, ale ich prognostická hodnota sa zvyšuje, keď sa merajú spoločne, ako aj spolu s klinickými markermi.

Prítomnosť symptómov ischémie myokardu (bolesť na hrudníku, zmeny na EKG a výskyt asynergie srdcovej steny) spolu so zvýšením hladiny troponínov sú diagnostickými kritériami pre IM. Negatívny výsledok testu pri prvom vyšetrení však nestačí na vylúčenie AKS bez elevácie ST. Keďže u mnohých pacientov sa hladina troponínu zvýši po niekoľkých hodinách, pri podozrení na akútnu ischémiu myokardu je potrebné vykonať druhú analýzu po 6-9 hodinách na overenie diagnózy.

V prvom rade je potrebné vziať do úvahy prítomnosť možných život ohrozujúcich ochorení iných orgánov. Najmä pľúcnu embóliu môže sprevádzať dýchavičnosť, bolesť na hrudníku a zmeny na EKG, ako aj zvýšenie hladiny srdcových biomarkerov. Na vylúčenie tohto ochorenia sa uskutočňuje expresná diagnostika hladiny D-diméru. Možné sú aj iné príčiny nekoronárneho zvýšenia troponínu, ktoré sú dôležité v diferenciálnej diagnostike. Patria sem: chronická a akútna renálna dysfunkcia; akútne a chronické závažné kongestívne srdcové zlyhanie; hypertenzná kríza; tachy alebo bradyarytmie; ťažká pľúcna hypertenzia; zápalové ochorenie srdca (myokarditída, myoperikarditída) akútne neurologické ochorenia (mŕtvica, subarachnoidálne krvácanie) disekcia aorty, insuficiencia aortálnej chlopne, hypertrofická kardiopatia; mechanické poškodenie srdca (kontúzia, ablácia, stimulácia, kardioverzia, biopsia myokardu);hypotyreóza s takotsubo kardiomyopatiou; systémové infiltratívne ochorenia (amyloidóza, hemochromatóza, sarkoidóza, sklerodermia) toxické účinky liekov (adriamycín, 5-fluóruracil, herceptín, jed) popáleniny (> 30 % povrch tela) rabdomyolýza; kriticky chorých pacientov (respiračné zlyhanie alebo sepsa).

Voľba stratégie liečby u pacientov so stanovenou diagnózou AKS určuje riziko progresie ochorenia do akútneho infarktu myokardu a smrti. Kľúčovými prvkami hodnotenia rizika, okrem veku a predchádzajúcej anamnézy ischemickej choroby srdca, je klinické vyšetrenie, vyhodnotenie EKG, biochemických parametrov a funkčného stavu ľavej komory.

6425 0

Princípy liečby nestabilnej angíny pectoris a non-Q IM Zásady liečby týchto stavov sú určené ich hlavnými podobnými patogenetickými mechanizmami – ruptúrou aterosklerotického plátu, trombózou a narušeným funkčným stavom cievneho endotelu a zahŕňajú:
. odstránenie (prevencia) následkov prasknutia plaku;
. symptomatická terapia.

Hlavné ciele liečby AKS v prednemocničnom štádiu sú:
1) včasná diagnostika srdcového infarktu a jeho komplikácií;
2) zmiernenie syndrómu bolesti;
3) protidoštičková terapia;
3) prevencia a liečba šoku a kolapsu;
4) Liečba hroziacich arytmií a ventrikulárnej fibrilácie.

Úľava od záchvatu bolesti pri akýchkoľvek prejavoch ACS. Bolesť pri AKS pôsobením na sympatický nervový systém môže nepriaznivo ovplyvniť srdcovú frekvenciu, krvný tlak a srdcovú funkciu. Preto je potrebné čo najskôr zastaviť záchvat bolesti. Pacientovi je potrebné podávať nitroglycerín pod jazyk, najlepšie vo forme spreja, môže to zmierniť bolesť, po 5 minútach sa to môže opakovať. Nie je indikovaný u pacientov so systolickým krvným tlakom pod 90 mm Hg. čl.

Súčasne sa intravenózne podáva frakčný hydrochlorid morfínu v dávke 4 až 8 mg, jeho opakované podávanie 2 mg sa môže vykonávať každých 5 minút až do úplnej úľavy od bolesti na hrudníku. Maximálna dávka je 2-3 mg na 1 kg telesnej hmotnosti pacienta. Morfín je indikovaný najmä pri pretrvávajúcej bolesti u mladých, fyzicky silných mužov, ktorí pijú alkohol, a u pacientov s akútnym srdcovým zlyhaním.

Vedľajšie účinky morfínu (hypotenzia, bradykardia) sú extrémne zriedkavé a možno ich ľahko zastaviť zvýšením polohy nôh, zavedením atropínu a niekedy tekutiny nahrádzajúcej plazmu. U starších ľudí býva z podávania morfínu často útlm dýchacieho centra, preto im treba liek podávať v zníženej (polovičnej) dávke a opatrne. V týchto prípadoch môže byť morfín nahradený 1% roztokom promedolu.

Pri útlme dýchacieho centra sa majú podať 1 – 2 ml 0,5 % antagonistu morfínu, nalorfínu. Neuroleptoanalgetiká (fentanyl a droperidol) sú z hľadiska účinnosti úľavy od bolesti výrazne horšie ako morfín. Promedol v dávke 10-20 mg (1 ml 1-2% roztoku) sa môže použiť u pacientov starších ako 60 rokov, ako aj v prítomnosti sprievodných ochorení s bronchospastickou zložkou pri bradykardii.

Je potrebné poznamenať, že v prednemocničnom štádiu užívania drog u pacientov s AKS je potrebné vyhnúť sa intramuskulárnym a subkutánnym injekciám, ako aj perorálnemu podávaniu liekov. Intravenózna cesta podania lieku je preferovaná a najvhodnejšia z hľadiska času nástupu očakávaného účinku a bezpečnosti.

Antitrombotická terapia

Aspirín inhibuje agregáciu krvných doštičiek. Ukázalo sa, že aspirín v dávkach 75 až 325 mg/deň významne znižuje výskyt úmrtí a infarktu myokardu u pacientov s nestabilnou angínou. V prednemocničnom štádiu by sa mal pravidelný aspirín (ale nie rozpustný v žalúdku) užívať čo najskôr, jeho dávka by podľa odporúčaní odborníkov ACC / AAS mala byť 325 mg, udržiavacia dávka - 75 - 100 mg / deň. Pre rýchlejší nástup účinku ho treba žuť. Rýchlo sa vstrebáva, a preto sa jeho účinok na krvné doštičky môže prejaviť už 20 minút po požití.

Použitie tiklopidínu v núdzovom štádiu by sa malo považovať za nevhodné z dôvodu pomalého nástupu dezagregačného účinku.

V prípade potreby sa kyslíková terapia aplikuje cez nosový katéter.

Pacienti s AKS sú okamžite a starostlivo hospitalizovaní na špecializovanom oddelení.

Nesterov Yu.I.

ZOZNAM SKRATIEK.

ÚVOD

KAPITOLA 1. PREHĽAD LITERATÚRY.

1.1. Koncept OKS.

1.2. Laboratórna diagnostika akútneho infarktu myokardu.

1.3. Liečba akútneho koronárneho syndrómu: prednemocničná trombolýza.

1.4. Liečba akútneho koronárneho syndrómu: nitráty.

KAPITOLA 2. MATERIÁL A VÝSKUMNÉ METÓDY.

2.1. Študovať dizajn.

2.2. Výskumné materiály.

2.3. Výskumné metódy.

KAPITOLA 3. ZÍSKANÉ VÝSLEDKY.

3.1. Výsledky biochemickej diagnostiky pomocou rýchlych testov.

3.2. Časová charakteristika lekárskej starostlivosti o pacientov s akútnym koronárnym syndrómom s eleváciou BT segmentu.

3.3. Závislosť časových charakteristík poskytovania zdravotnej starostlivosti pacientom s AKS so vzostupom segmentu ST od charakteru terénu.

3.4. Závislosť časových charakteristík poskytovania zdravotnej starostlivosti pacientom s AKS s nárastom segmentu ST na ročnom období.

3.5. Závislosť časových charakteristík poskytovania zdravotnej starostlivosti pacientom s AKS so vzostupom segmentu BT na dennej dobe.

3.6. Dynamika EKG po trombolytickej liečbe.

3.7. Reperfúzne arytmie.

3.8 Klinické výsledky akútneho koronárneho syndrómu v závislosti od podmienok a načasovania trombolytickej liečby.

3.9. Výsledky monitorovania krvného tlaku a srdcovej frekvencie v skupinách pacientov liečených nitrátmi intravenózne a sublingválne.

3.10. Dynamika bolestivého syndrómu u rôznych skupín pacientov.

3.11. Frekvencia užívania narkotických analgetík u rôznych skupín pacientov.

3.12. Vedľajšie účinky dusičnanov.

3.13. Algoritmus na manažment pacientov s AKS v prednemocničnom štádiu.

KAPITOLA 4. DISKUSIA O VÝSLEDKOCH.

Odporúčaný zoznam dizertačných prác

• Prednemocničná liečba akútneho koronárneho syndrómu s eleváciou ST segmentu a prevencia komplikácií 2008, kandidát lekárskych vied Jurkin, Evgeny Petrovič

• Účinnosť a bezpečnosť perkutánnych koronárnych intervencií po úspešnej prednemocničnej trombolytickej liečbe pri infarkte myokardu s eleváciou ST segmentu 2010, kandidát lekárskych vied Kozlov, Sergej Vladimirovič

• Klinická a farmakoekonomická účinnosť trombolytickej liečby infarktu myokardu s eleváciou ST segmentu v reálnej klinickej praxi 2009, kandidátka lekárskych vied Schetinkina, Irina Nikolaevna

• Predpovedanie účinnosti trombolytickej liečby u pacientov s akútnym infarktom myokardu s eleváciou ST segmentu. 2013, kandidátka lekárskych vied Anna Ilyinichna Kalinskaya

• Účinok klopidogrelu na účinnosť trombolytickej liečby a klinický priebeh infarktu myokardu s eleváciou ST segmentu 2006, kandidátka lekárskych vied Sereshcheva, Alevtina Khaydarovna

Úvod k práci (časť abstraktu) na tému "Akútny koronárny syndróm v prednemocničnom štádiu: vývoj algoritmu na manažment pacientov a hodnotenie jeho účinnosti"

RELEVANTNOSŤ PROBLÉMU

Ako viete, akútny koronárny syndróm (AKS) zahŕňa tri hlavné stavy – infarkt myokardu s eleváciou 8T segmentu, infarkt myokardu bez elevácie 8T segmentu a nestabilnú angínu pectoris. Zavedenie tohto termínu do klinickej praxe je diktované čisto praktickými úvahami: nemožnosťou rýchleho rozlíšenia medzi týmito stavmi a potrebou včasnej liečby pred stanovením konečnej diagnózy. Ako „pracovná“ diagnóza AKS sa najlepšie hodí pre prvý kontakt medzi pacientom a lekárom v prednemocničnom štádiu.

Prognóza u pacientov s AKS, podľa kritérií na diagnostiku akútneho infarktu myokardu navrhnutých WHO v roku 2001 a odporúčaní ACC/ANA (2001), by mala byť určená úrovňou biochemických markerov poškodenia myokardu s uvedením „rizika vzniku infarktu myokardu. Najskoršími markermi sú hladiny myoglobínu, MB-CPK a troponín I, ktorý sa v súčasnosti stanovuje pomocou biochemických metód na väčšine jednotiek kardiointenzívnej starostlivosti. Pre urgentnú zdravotnú starostlivosť (EMC) sú však metódy expresnej diagnostiky markerov ACS ktoré sa objavili v priebehu posledných dvoch rokov, ale zatiaľ nenašli svoje široké využitie v prednemocničnom štádiu.

Jedným z hlavných faktorov určujúcich prognózu pacientov s AKS je primeranosť lekárskej starostlivosti v prvých hodinách ochorenia, pretože práve v tomto období je pozorovaná najvyššia úmrtnosť. Je známe, že čím skôr sa uskutoční reperfúzna terapia s použitím trombolytických liekov, tým vyššie sú šance na priaznivý výsledok ochorenia.

Zároveň podľa Bgasira K. e1 a1. (2003), oneskorenie od nástupu symptómov ACS do začiatku terapie sa pohybuje od 2,5 hodiny v Anglicku do 6,4 hodiny v Austrálii (podobné štúdie neboli vykonané v Rusku). Prirodzene, toto oneskorenie je do značnej miery dané hustotou obyvateľstva, charakterom územia (mestské, vidiecke), životnými podmienkami atď. Kessi M. al., (2002) sa domnieva, že oneskorenie trombolýzy je spôsobené aj dennou dobou, rokom a poveternostnými podmienkami, ktoré ovplyvňujú rýchlosť prepravy pacientov. Situáciu je možné zlepšiť posunutím začiatku trombolytickej terapie (TLT) do prednemocničného štádia, najmä preto, že výhody takejto taktiky už preukázali multicentrické randomizované klinické štúdie OHEAT (1994) a EM1R (1993).

Podľa údajov získaných počas štúdie CART1M (2003) sú výsledky včasnej iniciácie TLT v prednemocničnom štádiu z hľadiska účinnosti porovnateľné s výsledkami priamej angioplastiky a sú lepšie ako výsledky terapie začatej v nemocnici. To naznačuje, že v Rusku môžu byť škody z nemožnosti rozšíreného používania chirurgických metód revaskularizácie pri AKS (dôvody sú predovšetkým ekonomické) čiastočne kompenzované čo najskorším začiatkom TLT.

Dostupná dôkazová základňa sa zároveň týka len možnosti prednemocničného použitia trombolytík a neobsahuje argumenty v prospech donorov oxidu dusnatého – nitrátov, tradične používaných u pacientov s AKS, vrátane ich rôznych foriem.

Presun aktívnych metód liečby AKS do prednemocničného štádia si teda vyžaduje vytvorenie vyvážených a starostlivo zdôvodnených odporúčaní pre lekárov urgentného príjmu, čo bolo cieľom tejto práce.

CIEĽ ŠTÚDIE

Vyvinúť a implementovať algoritmus na manažment pacientov s akútnym koronárnym syndrómom v prednemocničnom štádiu.

CIELE VÝSKUMU

1. Určite význam prednemocničnej expresnej diagnostiky biomarkerov nekrózy myokardu.

2. U pacientov s akútnym koronárnym syndrómom vykonať porovnávacie hodnotenie rýchlosti lekárskej starostlivosti v prednemocničnom štádiu v závislosti od miesta bydliska pacientov, ročného a denného obdobia.

3. Porovnať účinnosť a bezpečnosť rôznych foriem nitrátov u pacientov s akútnym koronárnym syndrómom v prednemocničnom štádiu.

4. Na základe multicentrickej klinicky kontrolovanej randomizovanej štúdie vyvinúť, implementovať a vyhodnotiť účinnosť algoritmu na manažment pacientov s akútnym koronárnym syndrómom v prednemocničnom štádiu.

VEDECKÁ NOVINKA

Prvýkrát sa v rámci multicentrickej klinicky kontrolovanej randomizovanej štúdie v paralelných skupinách na staniciach EMS v rôznych mestách Ruskej federácie a Kazachstanu uskutočnila štúdia diagnostických schopností rýchlych testov na detekciu biochemických markerov nekrózy myokardu. Domáce rýchle testy používané na tento účel umožňujú nielen rýchle vykonanie štúdie kapilárnej krvi, ale nie sú horšie ako kvantitatívne stanovenie biomarkerov nekrózy z venóznej krvi pomocou referenčných testovacích súprav od F. HOFFMANN-LA ROSH Ltd. ., Švajčiarsko).

Prvýkrát sa hodnotili časové charakteristiky poskytovania prednemocničnej starostlivosti pre AKS v rôznych osadách Ruska. Obyvatelia vidieka tak vyhľadali lekársku pomoc neskôr ako obyvatelia miest, čas príchodu rýchlej zdravotnej pomoci bol v stredne veľkých mestách najkratší ako v metropole a na vidieku a výrazne závisel od ročného a denného obdobia.

Včasná trombolýza pomáha znižovať mortalitu a výskyt postinfarktovej anginy pectoris a tiež skracuje čas hospitalizácie pacientov s AKS.

Porovnávacie hodnotenie efektu terapie rôznymi formami nitrátov pri AKS bez elevácie ST segmentu v podmienkach SMP odhalilo nepochybné výhody aerosólových foriem, a to tak z hľadiska úľavy od bolesti, ako aj z hľadiska znášanlivosti pacientmi.

Na základe multicentrickej klinicky kontrolovanej randomizovanej štúdie bol vyvinutý algoritmus na manažment pacientov s AKS v prednemocničnom štádiu a bola vyhodnotená jeho účinnosť.

PRAKTICKÝ VÝZNAM

Nevyhnutnosť použitia rýchlych testov v prednemocničnom štádiu na detekciu markerov nekrózy myokardu pri AKS s kompletnou blokádou blokády ľavého ramienka (LBBB) (na určenie dĺžky trvania nekrózy myokardu vzhľadom na neskoré odvolanie pacientov na lekársku starostlivosť); na detekciu malofokálnych infarktov myokardu pri AKS bez elevácie BT segmentu. Testovacie prúžky vám umožňujú rýchlo určiť prítomnosť markerov nekrózy myokardu. Domáce testovacie prúžky zároveň umožňujú určiť prítomnosť troch markerov nekrózy myokardu (myoglobín, MB-CPK, troponín) pomocou kapilárnej krvi, zatiaľ čo testovacie prúžky na detekciu troponínu od F. HOFFMANN-LA ROSH Ltd. vyžadujú použitie heparinizovanej venóznej krvi. Zistilo sa, že diagnostický informačný obsah domácich rýchlych testov je plne v súlade s testami spoločnosti F. HOFFMANN-LA ROSH Ltd. Potvrdilo sa, že skorá iniciácia TLT vedie k rýchlejšiemu poklesu BT segmentu na EKG. Odhalila sa závislosť času od vzniku príznakov AKS do začiatku trombolytickej terapie od charakteru územia (mestská, vidiecka), ročného obdobia, dennej doby. Ukázalo sa, že v porovnaní s intravenóznymi sublingválnymi formami nitroglycerínu, ktorých účinnosť nie je horšia, znižuje krvný tlak v menšej miere a zvyšuje srdcovú frekvenciu, menej často spôsobuje vedľajšie účinky.

HLAVNÉ USTANOVENIA NA OBRANU

1. Účinnosť a bezpečnosť trombolytickej terapie v prednemocničnom štádiu vrátane závislosti od charakteru oblasti (mestská, vidiecka), ročného a denného obdobia.

2. Účinnosť a bezpečnosť rôznych foriem nitrátov pri AKS v prednemocničnom štádiu.

IMPLEMENTÁCIA DO PRAXE

Výsledky práce sa realizujú a využívajú v praktickej činnosti SMP miest: Bratsk, Petrodvorec, Tver, Norilsk, Usť-Ilimsk, Perm, Saratov, Ivanovo, Nalčik, Kursk, Kopeysk, Pjatigorsk, ako aj v r. pedagogický proces na Katedre klinickej farmakológie Štátnej vzdelávacej inštitúcie vyššieho odborného vzdelávania Moskovskej štátnej lekárskej a zubnej univerzity.

SCHVÁLENIE DEZERT

O materiáloch dizertačnej práce sa diskutovalo na VIII. Národnom kongrese „Človek a medicína“ (2002), XXIV. výročnej záverečnej konferencii mladých vedcov venovanej 80. výročiu Moskovskej štátnej lekárskej univerzity (2002), konferencii mladých vedcov Moskovskej Štátna lekárska univerzita (2004), II. kongres kardiológov južného federálneho okruhu „Moderné problémy kardiovaskulárnej patológie“ (Rostov na Done, 2002), II. celoruská konferencia „Preventívna kardiológia“ (Saratov, 2002) a o hod. spoločná konferencia zamestnancov katedier klinickej farmakológie a terapie č.1 Katedry klinickej farmakológie a terapie č.1 Štátneho vzdelávacieho ústavu vyššieho odborného vzdelávania Moskovskej štátnej lekárskej univerzity, zamestnancov Mestskej klinickej nemocnice č. 50 ministerstva zdravotníctva mesta Moskva dňa 28. mája 2004

ŠTRUKTÚRA A OBJEM DIPLOMOVEJ PRÁCE

Dizertačná práca pozostáva z úvodu, prehľadu literatúry, kapitol popisujúcich materiál a metódy výskumu, získané výsledky a ich diskusiu, závery, praktické odporúčania a zoznam literatúry. Práca je prezentovaná na 102 stranách strojom písaného textu, ilustrovaného tabuľkami a obrázkami. Bibliografia obsahuje 16 domácich a 72 zahraničných zdrojov.

Podobné tézy v špecializácii "Kardiológia", 14.00.06 kód VAK

• Kombinované použitie prednemocničnej systémovej trombolytickej liečby a endovaskulárnej revaskularizácie v liečbe pacientov s akútnym infarktom myokardu 2006, kandidát lekárskych vied Solovjov, Oleg Petrovič

• Klinické, biochemické a inštrumentálne aspekty predikcie priebehu infarktu myokardu po trombolytickej liečbe 2009, doktorka lekárskych vied Lebedeva, Anastasia Yurievna

• Klopidogrel v kombinácii s trombolytickou liečbou u pacientov s akútnym infarktom myokardu s eleváciou ST segmentu 2006, kandidát lekárskych vied Dyskin, Jurij Alexandrovič

• Optimalizácia antitrombotickej terapie pri akútnom infarkte myokardu 2009, doktor lekárskych vied Vyshlov, Evgeny Viktorovič

• Telemedicínske technológie pre prednemocničnú trombolytickú terapiu u pacientov s akútnym infarktom myokardu, jej klinická účinnosť a hodnotenie reperfúzie neinvazívnymi metódami 2010, doktor lekárskych vied Dovgalevskij, Jakov Pavlovič

Záver dizertačnej práce na tému „Kardiológia“, Malsagova, Makka Abdurashidovna

1. Diagnostická informatívnosť domácich rýchlych testov na detekciu markerov nekrózy myokardu v kapilárnej krvi je porovnateľná s výsledkami štúdie z venóznej krvi s použitím referenčných testovacích súprav od F. HOFFMANN-LA ROSH Ltd. Stanovenie biomarkerov nekrózy myokardu v prednemocničnom štádiu u pacientov s AKS bez elevácie segmentu BT umožňuje identifikovať malofokálne infarkty myokardu a u pacientov s PBLBB umožňuje objasniť trvanie nekrózy myokardu.

2. Včasná trombolýza u pacientov s AKS v prednemocničnom štádiu umožňuje znížiť mortalitu na polovicu a znížiť výskyt postinfarktovej anginy pectoris. Oneskorenie trombolýzy v štádiu neodkladnej lekárskej starostlivosti je ovplyvnené miestom bydliska pacientov, ročným obdobím a dňom.

3. Sublingválne formy nitroglycerínu, ktoré nie sú v klinickej účinnosti horšie ako intravenózne formy, znižujú krvný tlak v menšej miere, nespôsobujú tachykardiu a pacienti ich lepšie znášajú.

4. Dodržiavanie algoritmu a kontinuita lekárskej starostlivosti v rôznych štádiách u pacientov s akútnym koronárnym syndrómom zlepšuje kvalitu starostlivosti, znižuje mortalitu a výskyt komplikácií.

1. Pre presnejšie posúdenie prognózy u pacientov s AKS bez elevácie BT segmentu a u pacientov s PBLBB sa odporúča použiť rýchle testy na detekciu markerov nekrózy myokardu v prednemocničnom štádiu.

2. Trombolytická liečba v prednemocničnom štádiu pri AKS s eleváciou BT segmentu znižuje riziko úmrtia a výskyt komplikácií.

3. Pri AKS bez elevácie BT segmentu a pri AKS s eleváciou BT segmentu bez trombolytickej liečby je použitie nitromintu spojené s nižším rizikom nežiaducich účinkov.

Zoznam odkazov na výskum dizertačnej práce Kandidátka lekárskych vied Malsagova, Makka Abdurashidovna, 2005

1. Vertkin A.JL, Talibov O.B. Akútny koronárny syndróm // Núdzová terapia. 2004. - N 5-6. - S. 46-58.

2. Zharov E.I., Vertkin A.JL, Arshakuni P.O., Salnikov S.N. Wedge. Liek. 1982.- N12. - S. 58-60.

3. Kryzhanovsky V. A. Trombolýza pri infarkte myokardu // Kardiológia. 2001. - T. 41. - N 6. - S. 67-79.

4. Liečba akútneho koronárneho syndrómu bez pretrvávajúcich elevácií ST segmentu na EKG. Ruské odporúčania // Dodatok k časopisu "Kardiológia" N 10 / 2001 / - 24 s.

5. Preobrazhensky D.V., Sidorenko B.A. Akútne koronárne syndrómy: antiischemická a symptomatická terapia // Consilium medicum. 2000. - T. 2. - N 11. - S. 466-470.

6. Ruda M.Ya. Čo potrebuje odborník vedieť o trombolytickej terapii pri infarkte myokardu // Srdce. 2002. -T. 1.-N 1(1). - S. 9-12.

7. Saprygin D.B. Enzýmová diagnostika pri srdcových chorobách: Sprievodca kardiológiou. Ed. E.I. Chazova // Moskva, 1982. S. 506-521.

8. Syrkin A.L. Infarkt myokardu. Moskva: MIA, 1998. - S. 35-49.

9. Talibov O.B., Kurbanova M.D., Vertkin A.L., Tishman M.I., Grigorenko V.G., Andreeva I.P. Biochemická diagnostika poškodenia myokardu (od aspartátaminotransferázy po proteín viažuci mastné kyseliny) // Urgentná terapia. 2004. - N 5-6. -OD. 65-71.

10. Shalaev S.V. Intravenózny nitroglycerín pri liečbe akútnych koronárnych syndrómov // Farmateka. 2003. č. 12(75). - S. 85-88.

11. Shalaev S.V. Prednemocničná diagnostika a liečba akútnych koronárnych syndrómov // Consilium medicum. 2002. - T. 4. - N 3. - S. 144-148.

12. Shurygin D.Ya. a kol. Dynamika zmien obsahu myoglobínu a aktivity kreatínfosfokinázy v krvnom sére pacientov s infarktom myokardu a angínou // Ter. Archív. 1983. -V.15. - N5. - S.7-11.

13. Chazov E.I. Infarkt myokardu - minulosť, prítomnosť a niektoré problémy budúcnosti // Srdce. 2002. - T. 1. - N 1 (1). - S. 6-8.

14. Chazov E.I., Smirnov V.N. Stena ciev v atero- a trombogenéze // Moskva: Meditsina, 1983.

15. Yavelov I.S. Liečba akútneho koronárneho syndrómu bez elevácie segmentu ST // Srdce. 2002. - Zväzok 1. - N 6 (6). - S. 269-274.

16. AIMS Trial Study Group. Účinok intravenózneho APSAC na úmrtnosť po akútnom infarkte myokardu: predbežná správa o placebom kontrolovanej klinickej štúdii // Lancet. 1988. - Vol. 1. - N 8585. - S. 545-549.

17. Arntz H.R., Zeymer U., Schwimmbeck P. Trombolýza pri infarkte myokardu s eleváciou ST. Aktuálna úloha vo svetle nedávnych štúdií. // Anesteziológ. 2004. - Zv. 53. - N 5. - S. 445-454.

18. Baum H., Booksteegens P., Steinbeck. Rýchly test na kvantifikáciu hodnotenia mioglobínu a diagnostický význam v diagnostike AIM // Eur. J.Clin. Chem. Clin. Biochem. 1994. - Vol. 32. - N 11. - S. 853-858.

19. Benger J. R., Karlsten R., Eriksson B. Prednemocničná trombolýza: lekcie zo Švédska a ich aplikácia v Spojenom kráľovstve // ​​Emerg. Med. J.- 2002. Vol. 19. - N 6. - S. 578-583

20. Berton G., Cordiano R., Palmieri R., Guarnieri G., Stefani M., Palatini P. Klinické znaky spojené s prednemocničným časovým oneskorením pri akútnom infarkte myokardu // Ital. Srdce J. 2001. - Vol. 2. - N 10. - S. 766-771.

21. Boersma E., Maas A.C.P., Deckers J.W., Simoons M.L. Včasná trombolytická liečba pri akútnom infarkte myokardu: prehodnotenie zlatej hodiny // Lancet. 1996. - Vol. 348. - N 9030. - S. 771-775.

22. Braunwald E. Reperfúzia myokardu, obmedzenie veľkosti infarktu, zníženie dysfunkcie ľavej komory a zlepšenie prežívania: Mala by sa paradigma rozšíriť? // Obeh. 1989. - Vol. 79.-N 2.-P.441-444.

23. Bredmose P.P., Hoybjor S., Sjoborg K.A., Wisborg T. Prednemocničná trombolýza pri akútnom infarkte myokardu vo veľmi riedko obývanej oblasti v severnom Nórsku // Eur. J. Emerg. Med. 2003. - Zv. 10.-N 3.-P. 1769.

24. Castle N. Účinná úľava od akútneho koronárneho syndrómu // Emerg. zdravotná sestra. -2003.-zv. 10.-N9.-P. 15-19.

25. Coccolini S., Fresco C., Fioretti P.M. Včasná prednemocničná trombolýza pri akútnom infarkte myokardu: morálna povinnosť?. // ital. Srdce. J. Suppl. - 2003.-zv. 4.-N2.-P. 102-111.

26 Collinson P.O. Troponín T alebo troponín I alebo CK-MB (alebo žiadny?) // Eur. J. Cardiol. 1998. - Vol. 19.-Suppl. N.-N16-24.

27. Dellborg M., Eriksson P., Riha M., Swedberg K. Klesajúca nemocničná úmrtnosť pri akútnom infarkte myokardu // Eur. Heart J. 1994. - Vol. 15. - N 1. - 5-9.

28 Ministerstvo zdravotníctva. Národný servisný rámec pre koronárnu chorobu srdca // Londýn: HMSO, 2000.

29. Doherty D.T., Dowling J., Wright P., Murphy A.W., Bury G., Bannan L. Potenciálne využitie prednemocničnej trombolýzy vo vidieckej komunite. Resuscitácia // 2004. Vol. 61.-N3.-P. 303-307.

30. Douglas P.S. Kardiovaskulárne zdravie a choroby u žien //1993. -S.35-39.

31. Dracup K., Moser D.K., McKinley S., Ball C., Yamasaki K., Kim C.J., Doering L.V., Caldwell M.A. Medzinárodný pohľad na čas do liečby akútneho infarktu myokardu // J. Nurs. Scholarsh. 2003. - Vol.35.-N 4.-P. 317-323.

32. Dussoix P., Reuille O., Verin V., Gaspoz J.M., Unger P.F. Úspora času s prednemocničnou trombolýzou v mestskej oblasti // Eur. J. Emerg. Med. -2003. Vol. 10.-N l.-P. 2-5.

33. Ebell M.H., Flewelling D., Flynn C.A. Systematický prehľad troponínu T a I na diagnostiku akútneho infarktu myokardu // J. Fam. Prax. 2000.-zv. 49.-N 6.-P. 550-556.

34. Fitzgerald L.J., Bennett E.D. Účinky perorálneho izosorbid-5-mononitrátu na mortalitu po akútnom infarkte myokardu: multicentrická štúdia //Eur. Srdce J. 1990.-zv. 11,-N2.-P. 120-126.

35. Gebalska J., Wolk R., Ceremuzynski L. Izosorbiddinitrát inhibuje adhéziu a agregáciu krvných doštičiek u netrombolyzovaných pacientov s akútnym infarktom myokardu // Clin Cardiol. 2000. - Zv. 23. - N 11. - S. 837841.

36. Gillum R.F., Fortman S.P., Prineas R.J., Kottke T.E. Medzinárodné diagnostické kritériá pre akútny infarkt myokardu a akútnu mozgovú príhodu // Am. Srdce J. 1984.-zv. 108.-N 1. - S. 150-158.

37. Goff D.C. Jr., Feldman H.A., McGovern P.G., a kol. Prednemocničné oneskorenie u pacientov hospitalizovaných s príznakmi srdcového infarktu v Spojených štátoch: štúdia REACT // Am. Srdce J. 1999. - Vol. 138. -N 6 Pt 1. - P. 1046-1057.

38. SKVELÁ skupina. Uskutočniteľnosť, bezpečnosť a účinnosť domácej trombolýzy u praktických lekárov: Grampian Region Early Anistreplase Trial//BMJ. 1992.-zv. 305.-s. 6853. - S. 548-553.

39. Grijseels E.W.M., Bouten M.J.M., Lendrink T. a kol. Prednemocničná trombolytická liečba buď alteplázou alebo streptokinázou // Eur. Srdce J.-1995.-Zv. 16.-N 12.-P. 1833-1838.

40. Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell "Infarto Miocardico (GISSI). Účinnosť intravenóznej trombolytickej liečby pri akútnom infarkte myokardu 11 Lancet. 1986. - Vol. 1. - N 8478. - S. 397402.

41. Gurwitz J.H., McLaughlin T.J., Willison D.J., a kol. Oneskorená prezentácia v nemocnici u pacientov, ktorí mali akútny infarkt myokardu // Ann. Stážista. Med. 1997. - Vol. 126. - N 8. - S. 593-599.

42. Kentsch M., Rodemerk U., Ittel T.H., Muller-Esch G., Mitusch R. Denno-noc variabilita prednemocničnej fázy akútneho infarktu myokardu. // Z. Cardiol. 2002. - Zv. 91. - N 8. - S. 637-641.

43. Kiraly C., Kiss A., Timar S., Kristof E., Hegedus I., Edes I. Účinky dlhodobej transdermálnej liečby nitrátmi na funkciu ľavej komory u pacientov po infarkte myokardu // Clin. kardiol. 2003. - Zv. 26.-N3.-P. 120-126.

44. Kroese M., Kanka D., Weissberg P., Arch B., Scott J. Prednemocničná trombolýza vypočítaný zdravotný prínos pre spádovú populáciu jednej nemocnice // J. R. Soc. Med. 2004. - Zv. 97. - N 5. - S. 230-234.

45. Landmark K., Reikvam A. Terapia dusičnanmi počas a po akútnom infarkte myokardu. // Tidsskr. ani. Laegeforen. 2003. - Zv. 123.-N 23.-P. 3377-3380.

46. ​​​​Lindahl B., Andren B., Ohlsson J., Venge P., Wallentin L. Stratifikácia rizika pri nestabilnom ochorení koronárnych artérií. Aditívna hodnota stanovení troponínu T a záťažových testov pred prepustením. Študijná skupina FRISK.

47. EUR. Srdce. J. 1997. - Vol. 18. - N 5. - S. 762-770.

48. Linderer T., Schroder R., Arntz R. a kol. Prednemocničná trombolýza: Priaznivé účinky veľmi včasnej liečby na veľkosť infarktu a funkciu ľavej komory. J. Am. Zb. kardiol. 1993. - Vol. 22.-N 5.-P. 1304-1310.

49. Malhotra S., Gupta M., Chandra K.K., Grover A., ​​​​Pandhi P. Prednemocničné oneskorenie u pacientov hospitalizovaných s akútnym infarktom myokardu na pohotovostnej jednotke severoindickej nemocnice terciárnej starostlivosti // Indian Heart J. -2003 . Vol. 55. - N 4. - S. 349-353.

50. Masud S.P., Mackenzie R. Akútny koronárny syndróm // J. R. Army. Med. zboru. 2003. - Zv. 149. - N 4. - S. 303-310.

51. Meinertz T., Hamm C.W. Redakcia horúcej linky. Rýchle testovanie na srdcový troponín u pacientov s akútnou bolesťou na hrudníku na pohotovosti // Eur.Heart J. -1998. Vol.19. - N 7. - S. 973-974.

52. Morrison L.J., Verbeek P.R., McDonald A.C. a kol. Úmrtnosť a prednemocničná trombolýza pre akútny infarkt myokardu: Metaanalýza // JAMA. 2000. - Zv. 283. - N 20. - S. 2686-2692.

53. Newby L.K., Rutsch W.R., Califf R.M. a kol. Čas od nástupu symptómu po liečbu a výsledky po trombolytickej liečbe. GUSTO-1 Investigators // J. Am. Zb. kardiol. -1996. Vol. 27. - N 7. - S. 1646-1655.

54. Ottesen M.M., Dixen U., Torp-Pedersen C., Kober L. Prednemocničné správanie pacientov prijatých s akútnym koronárnym syndrómom alebo svedkami zástavy srdca // Scand. Cardiovasc. J. 2003. - Vol. 37. - N 3. - S. 141-148.

55. Pitt K. Prednemocničný výber pacientov na trombolýzu záchranármi // Emerg. Med. J. 2002. - Vol. 19. - N 3. - S. 260-263.

56. Prondzinsky R., Werdan K., Buerke M. Kardiogénny šok: patofyziológia, kliniky, terapeutické možnosti a perspektívy. // Internista (Berl). 2004. - Zv. 45. - N. 3. - S. 284-295.

57. Racca V., Ferratini M. Použitie nitrátov po nedávnom infarkte myokardu: kedy, ako a prečo. // Monaldi. Arch. Hrudník. Dis. 2002. - Zv. 58. - N 2. - S. 116-120.

58. Raos V., Bergovec M. Antianginózna a antiadrenergná terapia pri akútnom koronárnom syndróme. // ActaMed. Chorvátsko. 2004. - Zv. 58. - N 2. - S. 123-127.

59. Rawles J. GREAT: 10-ročné prežívanie pacientov s podozrením na akútny infarkt myokardu v randomizovanom porovnaní prednemocničnej a nemocničnej trombolýzy // Srdce. 2003. - Zv. 89.-N 5.-P.563-564.

60. Rawles J. Aký je pravdepodobný prínos včasnej trombolýzy? // EUR. Srdce J. 1996.-zv. 17.-N 7.-P. 991-995.

61. Rawles J., v mene skupiny GREAT. Zníženie úmrtnosti na polovicu po 1 roku pomocou domácej trombolýzy v Grampian Region Early Anistreplase Trial (GREAT) // J Am Coll Cardiol. 1994. - Vol. 23. - N 1. - S. 1-5.

62. Rawles J.M. Kvantifikácia prínosu skoršej trombolytickej terapie: Päťročné výsledky štúdie Grampian Region Early Anistreplase Trial (GREAT)//J Am Coll Cardiol.- 1997.-zv. 30.-N 5. S. 1181-1186.

63. Senges J., Schiele R. Prednemocničné oneskorenie – nie je to len otázka vedomostí pacienta. // Z. Cardiol. 2004. - Zv. 93. - Suppl 1. - S. 116-118.

64. Sharkey S.E.W., Bruneete D.D., Ruiz E. a kol. Analýza časových oneskorení pred trombolýzou pre akútny infarkt myokardu // JAMA. -1989.- Sv. 262.-N 2.-P. 3171-3174.

65 Sigurdson E., Thorgeirsson G., Sigvaldason H., Sigfusson N. Nerozpoznaný infarkt myokardu: epidimiológia, klinické charakteristiky a prognostická úloha anginy pectoris // Ann. Stážista. Med. 1995. - Zv. 122.-N 2.-S.103-106.

66. Smith S.C., Ladenson J.H. a kol. Zvýšenie srdcového troponínu I spojeného s myokarditídou // Cirkulácia. 1997. - Vol. 95. - N 1. - S. 163168.

67. Svensson L., Karlsson T., Nordlander R., Wahlin M., Zedigh C., Herlitz J. Bezpečnosť a čas oneskorenia pri prednemocničnej trombolýze akútneho infarktu myokardu v mestských a vidieckych oblastiach vo Švédsku // Am. J. Emerg. Med. 2003. - Zv. 21. - N 4. - S. 263-270.

68. Tagan D., Baudat V. In Process Citation. // Rev. Med. Švajčiarsko. Romande. 2004. - Zv. 124. - N 6. - S. 325-328.

69. Tanaka K., Seino Y., Ohbayashi K., Takano T. Srdcové núdzové triedenie a terapeutické rozhodnutia s použitím rýchleho troponínového T testu plnej krvi pre pacientov s podozrivým akútnym koronárnym syndrómom // Jpn. Circ. J. 2001-zv. 65.-N5.-P. 424-428.

70. Thadani U., Opie L.H. Dusičnany. In: Drugs for the Heart, 4. vydanie, Opie L.H. (Ed), Saunders, Philadelphia. 1995. S. 35.

71. Európska projektová skupina pre infarkt myokardu. Prednemocničná trombolytická liečba u pacientov s podozrením na akútny infarkt myokardu // N. Engl. J. Med. 1993. - Vol. 329. - N 6. - S. 383-389.

72. Weaver W.D., Cerqueira M., Hallstrom A.P., a kol. Trombolytická liečba zahájená pred hospitalizáciou verzus v nemocnici. Triedenie a intervenčná skúška infarktu myokardu // JAMA. 1993. - Vol. 270.-N 10.-P. 1211-1216.

73. Weydahl P.G., Ljosland M., Stumberg S. a kol. Prednemocničné EKG znižuje oneskorenie liečby pri AIM a uľahčuje prednemocničnú trombolýzu. v nórčine. // Tidsskr Nor Laegeforen. 2000. - Zv. 120. - N 19. - S. 2247-2249.

74. White H. D., Van de Werf F. J. Trombolýza pre akútny infarkt myokardu // Cirkulácia. 1998. - Vol. 97. - N 16. - S. 1632-1646,100

75. Wilcox R.G., Olsson C.G., "Skene A.M. et al. Skúška aktivátora tkanivového plazminogénu na zníženie mortality pri akútnom infarkte myokardu: Anglo-Scandinavian Study of Early Thrombolysis (ASSET) // Lancet. -1988. Vol. 2. - N 8610, str. 525-530.

76. Wu A., Apple F., Gibler B. a kol. Použitie srdcového markera pri ochorení koronárnych artérií. 1998. Odporúčania NACB SOLP. Národné stretnutie Americkej asociácie klinickej chémie. Chicago (Illions). 1998.

77. Yano K., MacLean C.J. Výskyt a prognóza nerozpoznaného infarktu myokardu v Honolulu, Havaj, Heart Programm // Arch. Stážista. Med. 1989. - Vol. 149. - N 7. - S. 1528-1532.

78. Yusuf S., Collins R., MacMahon S., Peto R. Vplyv intravenóznych nitrátov na mortalitu pri akútnom infarkte myokardu: prehľad randomizovaných štúdií//Lancet. 1988.-zv. 1. - N 8594. - S. 1088-1092.

Upozorňujeme, že vyššie uvedené vedecké texty sú zverejnené na posúdenie a získané prostredníctvom rozpoznávania textu pôvodnej dizertačnej práce (OCR). V tejto súvislosti môžu obsahovať chyby súvisiace s nedokonalosťou rozpoznávacích algoritmov. V súboroch PDF dizertačných prác a abstraktov, ktoré dodávame, sa takéto chyby nevyskytujú.

Termín ACS je určený pre zdravotnícky personál vykonávajúci primárnu diagnostiku.

ACS je pracovný termín používaný na opis súboru symptómov, ktoré sa vyvíjajú pri akútnej ischémii myokardu. AKS v dôsledku poškodenia myokardu - IM. ACS zahŕňa diagnostiku NS, HMBriST a HMIIST. Termín „AKS“ zvyčajne používajú sestry alebo lekári pohotovosti pri vstupnom vyšetrení pacienta. Pokyny na stanovenie diagnózy AKS sú uvedené nižšie.

Definícia akútneho koronárneho syndrómu (ACS)

Podľa modernej terminológie sa AKS delí na dve veľké skupiny na základe aplikovanej terapeutickej stratégie:

1. AIM s eleváciou ST-segmentu-ACS, pri ktorej má pacient typickú ischemickú bolesť na hrudníku a pozoruje sa elevácia ST-segmentu. Táto skupina pacientov bezprostredne po hospitalizácii potrebuje reperfúznu liečbu.
2. AIM bez elevácie ST segmentu v kombinácii s angínou pectoris. AKS, pri ktorom pacienti pociťujú bolesť na hrudníku a typické ischemické zmeny elevácie ST na EKG sú prechodné alebo chýbajú. Ak sa zistia biochemické markery poškodenia myokardu, stav sa považuje za infarkt myokardu bez elevácie ST segmentu s negatívnym výsledkom - ako nestabilná angína. Táto skupina pacientov nevyžaduje trombolytickú liečbu.

Podľa existujúcej klasifikácie sa rozlišujú dve hlavné skupiny, ktoré sa líšia vykonanou liečbou.

HMnST-ACS, pri ktorej má pacient bolesť na hrudníku a eleváciu ST na EKG. Táto skupina pacientov má byť reperfundovaná.

STEMI a NS - AKS, sprevádzané objavením sa ischemického dyskomfortu na hrudníku u pacienta s prechodnými alebo trvalými ischemickými zmenami. V prítomnosti biochemických príznakov poškodenia myokardu sa stav nazýva HMBnST a pri ich absencii - NS. Táto skupina pacientov nevyžaduje trombolýzu.

Príčiny akútneho koronárneho syndrómu (ACS)

Tieto syndrómy sa vo väčšine prípadov vyskytujú v dôsledku tvorby trombu v ateroskleroticky zmenenej koronárnej artérii. Aterosklerotický plát sa stáva nestabilným alebo sa v ňom aktivujú zápalové procesy, čo spôsobuje prasknutie povrchu plátu, expozíciu trombogénnych látok, ktoré aktivujú krvné doštičky a plazmatické koagulačné faktory. V dôsledku toho tento proces končí tvorbou trombu. Aktivácia krvných doštičiek zahŕňa konformačné zmeny v glykoproteínových llbllla receptoroch membrány, v dôsledku čoho krvné doštičky získavajú schopnosť viazať sa na seba. Príčinou AKS môžu byť ateromatózne zmeny v artériách, spôsobujúce minimálne zúženie priesvitu cievy. U viac ako 50 % pacientov je zúženie koronárnej tepny menšie ako 40 %. Vytvorený trombus náhle vytvára prekážku pri dodávaní krvi do miesta myokardu. Spontánna trombolýza sa vyskytuje približne u 2/3 pacientov, po 24 hodinách je trombotický uzáver tepny zaznamenaný len u 30 % pacientov. Vo všetkých prípadoch však trombotická oklúzia tepny pokračuje dostatočne dlho na vznik nekrózy myokardu.

Vo vzácnejších prípadoch sú tieto syndrómy výsledkom embólie koronárnej artérie. Pri užívaní kokaínu a iných drog je možný rozvoj spazmu koronárnych artérií a IM.

Klasifikácia akútneho koronárneho syndrómu (AKS)

Klasifikácia je založená na zmenách EKG a prítomnosti alebo neprítomnosti srdcových markerov v krvi. Oddelenie HMcST a HM6ST má praktický význam, pretože tieto stavy sa výrazne líšia z hľadiska prognózy a výberu liečebných metód.

Nestabilná angína je definovaná ako:

• Angína v pokoji, ktorej záchvat trvá dlho (zvyčajne viac ako 20 minút).
• Prvýkrát vysoká FC angina pectoris.
• Progresívna angína, ktorej záchvaty sa stali častejšími, intenzita anginóznej bolesti sa zvýšila, trvanie záchvatov sa predĺžilo a úroveň prahovej záťaže, ktorá vyvoláva nástup záchvatu, sa znížila (nárast o viac ako 1 FC alebo na úroveň minimálne ZFK).

Symptómy a príznaky akútneho koronárneho syndrómu (AKS)

Klinické prejavy AKS závisia od lokalizácie a závažnosti zmien na koronárnej tepne a sú značne variabilné.Okrem prípadov, keď je IM rozšírený, veľkofokálny, je ťažké posúdiť objem ischemického myokardu len z klinických údajov.

Po dokončení akútnych prejavov koronárnej obštrukcie je možný vývoj komplikácií ochorenia. Tieto typicky zahŕňajú elektrickú dysfunkciu (abnormality vedenia, arytmie), dysfunkciu myokardu (zlyhanie srdca, ruptúra ​​voľnej steny ĽK alebo IVS, aneuryzma ĽK, pseudoaneuryzma, tvorba trombu v dutine ĽK, kardiogénny šok) alebo chlopňová dysfunkcia (zvyčajne sa prejavuje ako mitrálna regurgitácia).) Porušenie elektrických vlastností myokardu je možné pri akejkoľvek forme AKS, výskyt dysfunkcie myokardu zvyčajne naznačuje veľký objem ischemického myokardu. Medzi ďalšie komplikácie AKS patrí recidíva ischémie myokardu a rozvoj perikarditídy. Perikarditída sa zvyčajne vyvinie 2-10 týždňov po nástupe IM a je známa ako postinfarktový syndróm alebo Drexlerov syndróm.

Nestabilná angína. Symptómy sú podobné ako pri stabilnej angíne pectoris, s výnimkou niekoľkých znakov: záchvaty sa vyznačujú väčšou intenzitou, trvajú dlhšie, sú vyvolané menším stresom, môžu sa vyskytnúť v pokoji (dekubitná angína) a napredujú vo svojich charakteristikách.

HM6ST a HMcST. Symptómy HMcST a HM6ST sú podobné. Niekoľko dní alebo týždňov pred koronárnou príhodou asi 2/3 pacientov hlásia prodromálne symptómy, ktoré zahŕňajú nestabilnú alebo progresívnu angínu pectoris, dyspnoe alebo únavu. Zvyčajne prvým príznakom rozvoja IM je intenzívna bolesť hlboko za hrudnou kosťou, ktorú pacienti opisujú ako (tlaková alebo bolestivá bolesť, často vyžarujúca do chrbta, dolnej čeľuste, ľavej ruky, pravej ruky, ramien alebo všetkých týchto oblastí. Charakteristiky bolesti sú podobné ako pri angíne pectoris, ale zvyčajne sú intenzívnejšie a dlhotrvajúce, často sprevádzané dýchavičnosťou, potením, nevoľnosťou a vracaním, užívanie nitroglycerínu a odpočinok majú len čiastočný a dočasný účinok. Syndróm bolesti môže byť menej výrazný, asi 20 % akútnych IM je asymptomatických (klinika chýba alebo sa prejavuje nešpecifickými príznakmi, ktoré pacient nevníma ako ochorenie), čo sa najčastejšie prejavuje u pacientov s diabetes mellitus. ochorenie sa prejavuje stratou vedomia.Pacienti často interpretujú bolesť na hrudníku, ktorá vznikla ako porucha trávenia, čo je čiastočne spôsobené pozitívnym účinkom po grganí vzduchu a akceptovaným antacidá. ženy sa vyznačujú častým rozvojom atypickej IM ambulancie. Starší pacienti sa častejšie sťažujú na dýchavičnosť ako na syndróm anginóznej bolesti. V závažných prípadoch pacienti pociťujú intenzívnu bolesť na hrudníku sprevádzanú úzkosťou a strachom zo smrti. Nevoľnosť a vracanie sú možné, pokožka je zvyčajne bledá, studená, vlhká v dôsledku potenia. Možno vzhľad periférnej alebo centrálnej cyanózy.

Môže sa vyskytnúť nitkovitý pulz, kolísanie krvného tlaku, hoci mnohí pacienti majú počas záchvatu bolesti arteriálnu hypertenziu.

S rozvojom PK IM dochádza k zvýšeniu plniaceho tlaku PK, expanzii jugulárnych žíl (často s pozitívnym Kussmaulovým príznakom), absencii pískania v pľúcach a hypotenzii.

Diagnóza akútneho koronárneho syndrómu (AKS)

• EKG štúdia v dynamike.
• Štúdium hladiny srdcových markerov.
• Núdzová koronarografia u pacientov s HMcST alebo jej komplikáciami.
• Oneskorená CG u pacientov s HM6ST alebo nestabilnou angínou.

AKS by malo byť podozrivé u mužov nad 20 rokov a žien nad 40 rokov, ak majú hlavný príznak bolesti na hrudníku. Je potrebné odlíšiť anginóznu bolesť na hrudníku od bolestivého syndrómu s pneumóniou, zlomeninou rebier, kostochondrálnou separáciou, spazmom pažeráka, akútnou disekciou aorty, nefrolitiázou, infarktom sleziny. U pacientov trpiacich peptickým vredom alebo ochorením žlčníka treba vziať do úvahy, že príznaky AKS sa budú prekrývať s prejavmi týchto ochorení.

Prístup k tejto kategórii pacientov sa nelíši od liečby a diagnostiky AKS vo všeobecnom prípade: registrácia a hodnotenie EKG v dynamike, štúdium úrovne markerov poškodenia myokardu v dynamike, čo umožňuje odlíšiť nestabilnú angínu pectoris pectoris, HMcST a HM6ST. Každé oddelenie pohotovosti by malo mať zavedený systém triedenia pacientov na okamžitú identifikáciu pacientov s AKS a zaznamenávanie EKG. Okrem záznamu EKG je potrebné vykonať pulznú oxymetriu a RTG vyšetrenie orgánov hrudníka.

EKG. EKG je najdôležitejší diagnostický test a mal by sa vykonať v priebehu prvých 10 minút od príchodu pacienta. Na základe analýzy EKG sa prijíma jedno z najdôležitejších rozhodnutí v taktike liečby pacienta - zavedenie trombolytického lieku. V prípade HMcST je indikovaná trombolytická liečba, v prípade IM6T môže trombolytická liečba zvýšiť riziko komplikácií. Okrem toho je núdzová CG indikovaná u pacientov s HMcST a CG môže byť odložená alebo plánovaná u pacientov s HM6ST.

Keďže netransmurálne formy IM (netvoriace O) vo väčšine prípadov postihujú subendokardiálne alebo stredné myokardiálne vrstvy steny ĽK, tieto formy netvoria patologické vlny O ani výraznú eleváciu ST segmentu. Naopak, tieto stavy sú charakterizované nestálymi a variabilnými zmenami v segmente ST, ktoré môžu byť nešpecifické a pomerne ťažko interpretovateľné (MM6ST). Ak tieto zmeny ustúpia (alebo pokročia) v analýze EKG v dynamike, potom je prítomnosť ischémie myokardu veľmi pravdepodobná. Na druhej strane, ak obraz EKG neprechádza pravidelnou dynamikou a diagnóza IM je stanovená iba na základe klinických údajov, potom je potrebné potvrdenie diagnózy inými metódami. Registrácia normálneho EKG u pacienta mimo ataku retrosternálnej bolesti nevylučuje diagnózu nestabilnej anginy pectoris, registrácia normálneho EKG u pacienta vo výške záchvatu bolesti nevylučuje prítomnosť anginy pectoris, ale indikuje neischemického pôvodu bolesti na hrudníku.

Ak existuje podozrenie na RV MI, je potrebné 15-zvodové EKG: ďalšie zvodové elektródy sa umiestnia do polohy V4R a na diagnostiku zadného IM do polohy V8-V9.

Markery poškodenia myokardu. Markermi poškodenia myokardu sú srdcové enzýmy (CPK-MB) alebo proteíny v obsahu kardiomyocytov, ktoré sa uvoľňujú do systémového obehu pri nekróze kardiomyocytov. Markery poškodenia myokardu sa objavujú v periférnej krvi v rôznych časoch od začiatku ochorenia a v rôznych časoch sa vracajú do normálu.

Zvyčajne sa v pravidelných intervaloch vyšetrujú rôzne markery poškodenia myokardu, zvyčajne každých 6-8 hodín počas prvého dňa. Nové metódy umožňujú vykonávať štúdiu priamo pri lôžku pacienta, majú dostatočnú senzitivitu v štúdii v kratších intervaloch.

Troponíny sú najšpecifickejšími markermi poškodenia IM, ale môžu byť zvýšené aj v prítomnosti ischémie myokardu bez IM. Pre každé konkrétne laboratórium je pre dané vyšetrenie stanovená horná hranica, nad ktorou sa stanovuje diagnóza IM. Troponínové hraničné hodnoty u pacientov s nestabilnou angínou pectoris naznačujú vysoké riziko nežiaducich účinkov a vyžadujú si intenzívnejšie monitorovanie a liečbu. Falošne pozitívne hodnoty sú možné pri srdcovom zlyhaní a zlyhaní obličiek. Úroveň aktivity CPK-MB je menej špecifická. Falošne pozitívne hodnoty sú možné pri zlyhaní obličiek, hypotyreóze a poškodení kostrového svalstva. Zvýšenie hladiny myoglobínu nie je špecifické pre IM, ale keďže jeho hladina stúpa najskôr s rozvojom IM, umožňuje to orientovať sa pri výbere taktiky liečby u pacienta s atypickými zmenami EKG.

Koronárna angiografia. Koronarografia sa zvyčajne vykonáva v spojení so 4 kB. V prípade HMcST sa CG vykonáva podľa núdzových indikácií, navyše je CG indikovaná v prípade pretrvávania anginózneho syndrómu na pozadí maximálnej antianginóznej terapie, ako aj u pacientov s rozvojom komplikácií. Pacienti s nekomplikovanou HM6ST alebo nestabilnou angínou pectoris, ktorí dobre reagujú na medikamentóznu liečbu, sú zvyčajne liečení CG 24-48 hodín po prijatí na určenie koronárnej artérie zodpovednej za kliniku.

Po prvotnom zhodnotení stavu pacienta a začatí medikamentóznej liečby sa CG vykonáva v prípade pretrvávania alebo recidívy ischémie myokardu (overené podľa EKG alebo klinických údajov), hemodynamickej nestability, recidivujúcich komorových arytmií a iných prejavov recidivujúceho AKS. .

Iný výskum. Rutinné laboratórne testy nie sú diagnostické, ale vykazujú nešpecifické zmeny charakteristické pre nekrózu tkaniva: zrýchlenie ESR, zvýšenie počtu leukocytov s možným posunom vzorca doľava. Stanovenie lipidového profilu krvnej plazmy sa musí vykonať nalačno v prvých 24 hodinách od momentu hospitalizácie pacienta.

Rádionuklidové zobrazovacie techniky sa pri diagnostike zvyčajne nepoužívajú, ak sú EKG alebo markery pozitívne. Zároveň je echokardiografia absolútne nevyhnutná na identifikáciu mechanických komplikácií IM.

Núdzové vyšetrenie by malo zahŕňať nasledujúce metódy

• Rýchle vyšetrenie, aby ste vylúčili hypotenziu, identifikovali šelesty a liečili akútny pľúcny edém.
• Zavedie sa intravenózny katéter.
• 12-zvodové EKG by sa malo zaznamenať a interpretovať do 10 minút.
• Pacientovi sú predpísané nasledujúce lieky:

• Kyslík (začnite na 28 %, ak história naznačuje chronickú obštrukčnú chorobu pľúc).
• Diamorfín na úľavu od bolesti.
• Metokpopramid na nevoľnosť.
• Nitroglycerínový sprej: 2 inhalácie, ak nedôjde k hypotenzii.

• Odoberajú krv a vykonávajú výskum:

• Kompletný krvný obraz a koncentrácia močoviny a elektrolytov (v prípade potreby sa do liečby pridávajú prípravky draslíka na udržanie jeho koncentrácie v rozmedzí 4-5 mmol/l).
• Koncentrácia glukózy (môže významne stúpať v období po infarkte aj u nediabetických pacientov, čo odráža uvoľňovanie katecholamínov v reakcii na stres, bez liečby klesá).
• Biochemické markery poškodenia srdca.
• Ukazovatele metabolizmu lipidov: sérový cholesterol a HDL zostávajú na základnej úrovni až dva dni, ale potom sa znížia a do 8 týždňov alebo dlhšie sa ich hladiny obnovia.

• Na posúdenie veľkosti srdca, zistenie pľúcneho edému a vylúčenie zväčšenia mediastína sa robí obyčajný röntgen hrudníka.
• Počas vyšetrenia je potrebné vyhodnotiť periférny pulz, vykonať vyšetrenie fundusu, študovať vnútorné orgány na zväčšenie orgánov a aneuryzmy aorty.

Prognóza akútneho koronárneho syndrómu (AKS)

Nestabilná angína. Výrazné zmeny EKG v kombinácii s anginóznym syndrómom slúžia ako indikátory vysokého rizika IM a smrti.

HM6ST a HMcST. Celková úmrtnosť je asi 30%, pričom 50 až 60% pacientov zomiera v prednemocničnom štádiu (zvyčajne na pozadí rozvinutej komorovej fibrilácie).

U väčšiny pacientov s fatálnymi komplikáciami IM sa rozvinie buď veľkofokálny IM alebo recidivujúci IM na pozadí jazvy v ľavej komore po infarkte myokardu. Rozvoj kardiogénneho šoku je spojený s postihnutím viac ako 50 % fungujúceho myokardu v infarktovej zóne. Stanovilo sa päť prognostických znakov, ktoré umožňujú predpovedať mortalitu s pravdepodobnosťou až 90 % u pacientov s HMcST: pokročilý vek (31 % celkovej mortality), pokles systolického krvného tlaku (24 %), srdcové zlyhanie nad Killipovu triedu 1 (15 %), tachykardia (12 %), predný IM (6 %). Zvyšuje sa úmrtnosť v prítomnosti cukrovky, ako aj u žien.

Zachovanie systolickej funkcie ĽK po infarkte myokardu závisí od množstva zostávajúceho funkčného myokardu. Prítomnosť jaziev v ľavej komore po infarkte myokardu zhoršuje prognózu pacienta, pričom pri poškodení viac ako 50 % celkovej hmoty myokardu je prognóza mimoriadne nepriaznivá.

Primárna pohotovostná starostlivosť pre akútny koronárny syndróm

• V prípade podozrenia na AKS je potrebné zabezpečiť neustále monitorovanie EKG a možnosť okamžitej defibrilácie.
• Lekár prijímajúci pacienta má byť poučený, aby pacientovi predpísal kyselinu acetylsalicylovú (300 mg perorálne, ak neexistujú žiadne kontraindikácie) a aby sa vyhol intramuskulárnym injekciám [ktoré môžu viesť k zvýšeniu hladín kreatínfosfokinázy (CPK) a vyvolať krvácanie počas trombolytickej a antikoagulačná liečba].

Povinné núdzové opatrenia pre ACS

Rýchle vyšetrenie na zistenie hypotenzie, srdcových šelestov a na identifikáciu a liečbu akútneho pľúcneho edému zahŕňa nasledovné:

• Zabezpečenie cievneho prístupu - do 10 minút je potrebné vykonať elektrokardiografiu v 12 zvodoch a popísať ju.

vymenovať:

• Oxygenoterapia (začnite s 28% zmesou kyslíka a vzduchu, ak má pacient ochorenie pľúc).
• Diamorfovanie intravenózne na odstránenie bolesti.
• Metoklopramín 10 mg IV na nevoľnosť.
• Spreje s nitroglycerínom dvakrát pod jazyk (pri absencii hypotenzie).

Krv na analýzu:

• Močovina a elektrolyty: udržujte koncentráciu draselných iónov na úrovni 4-5 mmol/l.
• Glukóza v krvi: hyperglykémiu možno pozorovať od prvých hodín príznakov srdcového infarktu, a to aj u nediabetických pacientov, pôsobí ako odraz hyperkatecholamínémie vyvolanej stresom a môže sama vymiznúť bez liečby.

Biochemické markery poškodenia myokardu:

• Lipidový profil: stanovenie hladiny celkového cholesterolu, mastných kyselín s dlhým reťazcom, triglyceridov. Obsah cholesterolu, ako aj lipoproteínov s vysokou hustotou v krvnej plazme, zostáva deň alebo dva v blízkosti normálnych hodnôt, potom klesá a vracia sa k normálu na viac ako 8 týždňov.

Urobte röntgenový snímok bunky in situ, aby ste určili veľkosť srdca, prítomnosť pľúcneho edému a vylúčili zväčšenie mediastína.

Všeobecné vyšetrenie zahŕňa posúdenie periférneho pulzu, vyšetrenie očného pozadia, vyšetrenie brušných orgánov na hepatosplenomegáliu, ako aj prítomnosť aneuryzmy brušnej aorty

Stavy napodobňujúce bolesť pri akútnom koronárnom syndróme

• Perikarditída.
• Disekujúca aneuryzma aorty.
• TELA.
• Reflux pažeráka, spazmus alebo prasknutie pažeráka.
• Perforácia peptického vredu.
• Pankreatitída.

Počiatočná liečba akútneho koronárneho syndrómu

• Všetci pacienti s podozrením na AKS by mali byť neustále monitorovaní EKG. V miestnosti, kde sa pacient nachádza, musia byť všetky podmienky na defibriláciu.
• Odporúčajúci lekár by mal pacientovi podať aspirín (300 mg perorálne, pokiaľ nie je kontraindikovaný) a nikdy by nemal podávať žiadne intramuskulárne injekcie [spôsobujú zvýšenie celkovej kreatínfosfokinázy (CPK) a zvyšujú riziko krvácania pri trombolýze/antikoagulácii].

Liečba akútneho koronárneho syndrómu (AKS)

• Monitorovanie a inhalácia kyslíka.
• Kľud na lôžku v prvých dňoch, potom skorá aktivácia pacienta.
• Diéta s nízkym obsahom soli a tuku.
• Laxatíva a sedatíva (anxiolytiká, trankvilizéry) podľa potreby

Liečba je zameraná na zníženie úzkosti, zastavenie tvorby trombov, zvrátenie ischémie, obmedzenie veľkosti infarktu myokardu, zníženie záťaže myokardu a prevenciu a liečbu komplikácií.

Liečba začína súčasne s diagnózou. Je potrebné zaviesť spoľahlivý venózny prístup, inhaláciu kyslíka cez nosové kanyly s prietokom 2 litre, neustále sledovanie EKG. Zákroky v prednemocničnom štádiu vykonávané lekármi urgentného príjmu (registrácia EKG, aspirín 325 mg – žuvanie, včasná trombolýza, ak je indikovaná a možná, hospitalizácia pacienta v špecializovanej nemocnici) výrazne znižujú mortalitu. Včasná diagnostika a vyhodnotenie účinnosti liečby vám umožní analyzovať potreby a časový rámec vykonania revaskularizácie myokardu.

Štúdium hladiny markerov nekrózy umožňuje identifikovať skupiny pacientov s nízkym a stredným rizikom s podozrením na AKS (pacienti s pôvodne negatívnymi markermi nekrózy a nešpecifickými zmenami na EKG). Takíto pacienti sú počas nasledujúcich 24 hodín sledovaní na observačných oddeleniach. Vysokorizikoví pacienti by mali byť prijatí na jednotky intenzívnej starostlivosti ACS vybavené monitorovacím systémom EKG. Najpoužívanejší je systém hodnotenia rizika TIMI.

Pacienti so stredným a vysokým rizikom MI65T by mali byť prijatí na jednotky intenzívnej starostlivosti. Pacienti s MMcST sú hospitalizovaní na jednotkách intenzívnej starostlivosti ACS.

Monitorovanie srdcovej frekvencie a srdcového rytmu pomocou jednokanálového záznamového systému EKG vo väčšine prípadov postačuje na bežné monitorovanie. Niektorí lekári však odporúčajú používať systémy s viackanálovým záznamom a analýzou posunov segmentu ST na identifikáciu prechodných rekurentných epizód elevácie ST alebo depresie segmentu ST. Detekcia takýchto zmien aj u asymptomatických pacientov naznačuje pretrvávanie ischémie myokardu a naznačuje agresívnejšiu liečbu.

Kvalifikované sestry môžu diagnostikovať rozvoj porúch rytmu analýzou EKG a začať liečbu.

Všetci zamestnanci oddelenia by mali byť vyškolení v oblasti kardiopulmonálnej resuscitácie.

Stavy, ktoré komplikujú priebeh IM, podliehajú agresívnej liečbe.

Liečba by mala prebiehať v pokojnej, tichej a relaxačnej atmosfére. Výhodnejšie je využívať jednolôžkové izby pri zachovaní súkromia pri návštevách pacientov. Zvyčajne v prvých dňoch nie sú povolené návštevy príbuzných a telefonovanie. Atribúty ako nástenné hodiny, kalendár a okno pomáhajú udržiavať orientáciu pacienta v čase a priestore a vyhýbajú sa pocitom izolácie. Uľahčuje to aj počúvanie rozhlasových programov, televízie a čítanie novín.

Prvých 24 hodín je potrebný pokoj na lôžku. Prvý deň po IM môžu pacienti bez komplikácií (hemodynamická nestabilita, perzistujúca ischémia myokardu), vrátane pacientov po reperfúznej liečbe (fibrinolýza alebo 4KB), sedieť na stoličke, začať pasívne cvičiť, používať nočný stolík. Po chvíli môžete ísť na toaletu a v pokojnom režime pracovať s dokumentmi. Podľa najnovších štúdií môžu byť pacienti s IM a efektívnymi primárnymi 4KB včas preradení do ambulantného režimu a prepustení na 3.-4. deň.

U väčšiny pacientov sa nachádza úzkosť, časté zmeny nálady, negatívne emócie. Na zastavenie takýchto javov možno použiť ľahké trankvilizéry (zvyčajne benzodiazepíny), ale podľa odborníkov je potreba ich vymenovania zriedkavá.

K rozvoju reaktívnej depresie dochádza najčastejšie na 3. deň ochorenia, pričom v období rekonvalescencie trpia depresívnymi poruchami takmer všetci pacienti. Po prekonaní akútnej fázy ochorenia sú najdôležitejšími úlohami liečba depresie, rehabilitácia a vypracovanie dlhodobého preventívneho programu pre pacienta. Príliš veľa odpočinku na lôžku, nedostatok fyzickej aktivity a prílišné zameranie sa na závažnosť ochorenia prispievajú k zvýšeným úzkostným a depresívnym sklonom. Pacientov treba povzbudiť, aby sa čo najskôr pokúsili posadiť na posteli, vstať a vykonávať cvičebnú terapiu. Pacientovi je potrebné vysvetliť podstatu ochorenia, prognózu a individuálny rehabilitačný program.

Dôležitou zložkou liečby je udržiavanie normálnej funkcie čriev pomocou laxatív (napr. docusate) na prevenciu zápchy. Závažným problémom je aj retencia moču, ktorá sa často vyskytuje u starších pacientov, najmä po niekoľkých dňoch pokoja na lôžku a atropíne. U niektorých pacientov môže byť potrebná katetrizácia močového mechúra a katéter môže byť odstránený, keď je pacient schopný sám vstať alebo si sadnúť na posteľ a vyprázdniť močový mechúr.

Keďže v nemocniciach je fajčenie zakázané, pobyt pacienta na klinike treba využiť na odvykanie od fajčenia. Všetok personál kliniky, ktorý je v kontakte s pacientom, by mal pacienta povzbudzovať, aby prestal fajčiť.

Pacienti v akútnej fáze ochorenia majú zvyčajne výrazne zníženú chuť do jedla, preto je ako morálna podpora pacientovi vhodnejšia striedma chutná strava. Vo väčšine prípadov je pacientom predpísaná diéta cca 1 500 – 1 800 kcal/deň so zníženým obsahom Na do 2 – 3 g. Zníženie príjmu Na nie je potrebné na 2. – 3. deň pri absencii príznakov srdca zlyhanie. Okrem toho by strava mala obsahovať minimum cholesterolu a nasýtených tukov, čo svedčí o naučení pacienta zdravému stravovaniu.

Lieky

• Aspirín, klopidogrel alebo kombinácia oboch (prasugrel je alternatívou klopidogrelu, ak nie sú predpísané fibrinolytické lieky).
• Beta blokátory
• Blokátory receptorov krvných doštičiek llb/llla sa predpisujú v prípade 4 kB a u niektorých vysoko rizikových pacientov.
• Heparín (nefrakcionovaný alebo s nízkou molekulovou hmotnosťou) alebo bivalirudín.
• IV nitroglycerínová infúzia (voliteľné pre nízkorizikový, nekomplikovaný IM).
• Fibrinolytiká pre niektoré skupiny pacientov s HMcST.
• ACE inhibítory (čo najskôr) a statíny.

Prevencia akútneho koronárneho syndrómu (AKS)

• Prevencia trombózy počas hospitalizácie: včasná mobilizácia (v nekomplikovaných prípadoch alebo po úspešnom IPC, možná 1. deň)
• Zmeny životného štýlu: Odvykanie od nikotínu, pravidelná fyzická aktivita, chudnutie, kontrola krvného tlaku
• Heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou subkutánne až do prepustenia z nemocnice (najlepšie sa študuje enoxaparín).
• Inhibítory agregácie krvných doštičiek:
  • kyselina acetylsalicylová (ASA): 75-100 mg/deň nepretržite
  • klopidogrel: ak je ASA kontraindikovaná alebo neznášanlivá, klopidogrel sa má užívať nepretržite
  • prasugrel: 10 mg/deň nepretržite
• Statíny - začiatok o 1-4 dni, cieľ: lipoproteín
• Blokátory beta receptorov u pacientov s obmedzenou funkciou ľavej komory/zníženou ejekčnou frakciou alebo tachykardiou
• ACE inhibítory - všetci pacienti so zníženou komorovou funkciou (ejekčná frakcia<40%), сахарным диабетом, гипертонией
• Antagonisty aldosterónu s vysokým stupňom zníženia ejekčnej frakcie
• Antagonistu receptora angiotenzínu možno vyskúšať pre intoleranciu ACE inhibítorov a/alebo príznaky srdcového zlyhania alebo obmedzenú funkciu ľavej komory
• Prevencia náhlej srdcovej smrti: Pacienti s opakovanými (a pretrvávajúcimi) hemodynamicky relevantnými komorovými tachykardiami/tachyarytmiami alebo postventrikulárnou fibriláciou (okrem 48 hodín po koronárnom syndróme), a najmä pri zníženej pumpe ľavej komory, sú indikovaní na implantáciu kardioverter-defibrilátor.

Vertkin A.L., Moshina V.A., Topolyansky A.V., M.A. Malsagov
Katedra klinickej farmakológie (prednosta - prof. Vertkin A.L.) Moskovskej štátnej univerzity medicíny a zubného lekárstva (rektor - akademik Ruskej akadémie lekárskych vied Juščuk N.D.), Národná vedecká a praktická spoločnosť pre urgentnú medicínu

Moderný manažment pacientov s akútnym ischemickým poškodením myokardu je založený na patogenéze a morfológii koronárnej choroby srdca (ICHS). Morfologickým substrátom IHD je aterosklerotický plát, ktorého stav do značnej miery určuje klinické varianty ochorenia: nestabilná angína pectoris, infarkt myokardu s vlnou Q a infarkt myokardu bez vlny Q. Keďže v prvých hodinách (a niekedy aj dňoch) od začiatku ochorenia môže byť ťažké odlíšiť akútny infarkt myokardu a nestabilnú angínu pectoris, na označenie obdobia exacerbácie ochorenia koronárnych artérií sa v poslednom čase používa termín „akútny koronárny syndróm“ (AKS), ktorý sa chápe ako každá skupina klinických príznakov, ktoré umožňujú podozrenie na infarkt myokardu alebo nestabilnú angínu pectoris. AKS je termín platný pri prvom kontakte lekára s pacientom, diagnostikuje sa na základe bolestivého syndrómu (dlhotrvajúci anginózny záchvat, prvá progresívna angina pectoris) a zmien na EKG, a preto je vhodný najmä pre prednemocničná diagnostika a liečba destabilizácie IHD.

Relevantnosť vytvorenia vyvážených a starostlivo podložených odporúčaní pre lekárov pohotovostnej starostlivosti na liečbu AKS je do značnej miery spôsobená prevalenciou tejto patológie. Ako viete, v tejto Ruskej federácii je denný počet hovorov EMS 130 000, vrátane tých pre ACS od 9 000 do 25 000.

Objem a primeranosť neodkladnej starostlivosti v prvých minútach a hodinách ochorenia, t.j. v prednemocničnom štádiu do značnej miery určuje prognózu ochorenia. Existujú AKS s eleváciou ST segmentu alebo akútnou úplnou blokádou bloku ľavého ramienka a bez elevácie ST segmentu. Vysoké riziko sprevádza AKS s eleváciou ST segmentu, títo pacienti sú indikovaní na trombolytickú liečbu a v niektorých prípadoch na hospitalizáciu s možnosťou kardiochirurgického výkonu. Je známe, že čím skôr sa uskutoční reperfúzna terapia s použitím trombolytických liekov, tým vyššie sú šance na priaznivý výsledok ochorenia. Navyše, v súlade s údajmi získanými v štúdii CAPTIM (2003), výsledky včasného začatia trombolytickej terapie (TLT) v prednemocničnom štádiu sú v účinnosti porovnateľné s výsledkami priamej angioplastiky a prevyšujú účinnosť liečby zahájenej v r. NEMOCNICA. To naznačuje, že v Rusku môžu byť škody z nemožnosti rozšíreného používania chirurgických metód revaskularizácie pri AKS (dôvody sú predovšetkým ekonomické) čiastočne kompenzované čo najskorším začiatkom TLT.

Pre úspešnosť TLT terapie pri AKS s eleváciou ST segmentu zohráva najdôležitejšiu úlohu jej skorý začiatok – optimálne do 1 hodiny po vzniku bolesti. Nie je náhoda, že štandardom starostlivosti o pacientov s AKS v Spojenom kráľovstve je TLT do 1 hodiny od nástupu symptómov (Department of Health. National Service Framework for Coronary heart disease. 2000).

V klinických usmerneniach vypracovaných pracovnou skupinou Európskej kardiologickej spoločnosti a Európskej rady pre resuscitáciu na liečbu akútnych srdcových príhod v prednemocničnom štádiu sa TLT odporúča, ak existujú lokálne programy pre prednemocničnú trombolýzu, ak je k dispozícii kvalifikovaný personál v štádiu prednemocničnej liečby, v inej situácii - pri meškaní s prevozom nad 30 minút alebo meškaní reperfúznej terapie v nemocnici nad 60 minút. American College of Cardiology v spolupráci s American Heart Association kategorizovali odporúčania pre prednemocničné použitie trombolytík ako odporúčania založené na málo dôkazoch a stanovili použitie trombolytických látok v situáciách, keď je očakávaná strata času na prevoz pacienta je viac ako 90 minút.

Potreba TLT terapie v prednemocničnom štádiu je teda daná najmä časom od nástupu symptómov AKS do začiatku terapie. Podľa Dracupa K. et al., 2003, toto oneskorenie sa pohybuje od 2,5 hodiny v Anglicku do 6,4 hodiny v Austrálii v rôznych krajinách. Oneskorenie liečby sa najčastejšie pozoruje pri rozvoji AKS u žien, starších ľudí, s rozvojom AKS na pozadí diabetes mellitus, fibrilácie predsiení, ako aj večer a v noci (Berton G. et al., 2001, Gurwitz J. H. a kol., 1997, Kentsch M. a kol., 2002). Čas od nástupu symptómov AKS do začiatku terapie je do značnej miery určený hustotou obyvateľstva, charakterom oblasti (mestská, vidiecka), životnými podmienkami atď. (Bredmose P.P., et al., 2003, Ottesen M.M. et al., 2003, Vertkin A. L, 2004).

Podľa výsledkov našej štúdie sa v Rusku v prednemocničnom štádiu s AKS s eleváciou segmentu S TLT vykonáva TLT v menej ako 20% prípadov, vrátane metropoly v 13%, v stredne veľkých mestách - v 19 %, vo vidieckych oblastiach - v 9 % (Vertkin A.L., 2003). Frekvencia TLT nezávisí od času dňa a sezóny, ale čas volania EMS je oneskorený o viac ako 1,5 hodiny a vo vidieckych oblastiach o 2 hodiny alebo viac. Čas od začiatku bolesti po „ihlu“ je v priemere 2 až 4 hodiny a závisí od miesta, dennej doby a ročného obdobia. Nárast času je badateľný najmä vo veľkých mestách a na vidieku, v noci a v zimnom období. Závery našej práce naznačujú, že prednemocničná trombolýza môže znížiť úmrtnosť (13 % s prednemocničnou trombolýzou, 22,95 % s hospitalizovanou trombolýzou), incidenciu postinfarktovej anginy pectoris bez významného vplyvu na výskyt recidivujúcich infarktov myokardu a prejavy srdcových známok. zlyhanie..

Podľa odporúčaní ACA / AHA (2002) liečba AKS zahŕňa použitie nitroglycerínu na zmiernenie bolesti, zníženie predpätia a spotreby kyslíka myokardu, obmedzenie veľkosti infarktu myokardu, ako aj na liečbu a prevenciu komplikácií infarktu myokardu. Odporúčania vypracované pracovnou skupinou Európskej kardiologickej spoločnosti a Európskej rady pre resuscitáciu akútnych srdcových príhod v prednemocničnom štádiu neodporúčajú plošné používanie nitrátov, ale ich použitie pri pretrvávajúcej bolesti alebo prítomnosti srdcového zlyhania je uznané za oprávnené.

Úľava od bolesti pri AKS začína sublingválnym podaním nitroglycerínu (0,4 mg v aerosóle alebo tabletách). Pri absencii účinku sublingválneho podania nitroglycerínu (tri dávky s prestávkami 5 minút) je indikovaná liečba narkotickými analgetikami. Je potrebné poznamenať, že neexistujú žiadne seriózne štúdie účinnosti nitrátov pri AKS bez elevácie ST na EKG, najmä preto, že neexistuje porovnávacia štúdia účinnosti rôznych dávkových foriem nitroglycerínu. Nitroglycerín prichádza v piatich hlavných formách: sublingválne tablety, perorálne tablety, sprej/aerosól, transdermálne (bukálne) a intravenózne. Pri poskytovaní núdzovej starostlivosti sa používajú aerosólové formy (nitroglycerínový sprej), tablety na sublingválne použitie a roztok na intravenóznu infúziu.

Medzi výhody nitroglycerínu vo forme spreja oproti iným formám patrí rýchlosť úľavy od záchvatu angíny (neprítomnosť éterických olejov v kompozícii, ktoré spomaľujú vstrebávanie, poskytuje rýchlejší účinok); presnosť dávkovania (pri stlačení ventilu nádobky sa uvoľní presne nastavená dávka nitroglycerínu); jednoduchosť použitia; bezpečnosť a konzervácia lieku vďaka špeciálnemu baleniu (nitroglycerín je extrémne prchavá látka); dlhá trvanlivosť (do 2 rokov) v porovnaní s tabletovou formou (do 3 mesiacov po otvorení balenia); rovnaká účinnosť s menším počtom vedľajších účinkov v porovnaní s parenterálnymi formami; možnosť použitia s ťažkým kontaktom s pacientom a pri absencii vedomia; možnosť použitia u starších pacientov trpiacich znížením slinenia. Navyše z hľadiska farmakoekonomiky je použitie spreja aj opodstatnenejšie: jedno balenie môže vystačiť pre 40 – 50 pacientov, pričom intravenózne podanie je technicky náročnejšie a vyžaduje si infúzny systém, rozpúšťadlo, venózny katéter a samotný liek.

V našej štúdii bolo vykonané porovnávacie hodnotenie účinnosti a bezpečnosti použitia nitroglycerínu vo forme aerosólu (123 pacientov) alebo intravenóznej infúzie (59 pacientov) pri AKS bez elevácie ST. Hodnotil sa klinický stav, prítomnosť syndrómu bolesti, krvný tlak a srdcová frekvencia, EKG na začiatku a 15, 30 a 45 minút po parenterálnom alebo sublingválnom podaní nitrátov. Uskutočnil sa aj monitoring nežiaducich účinkov liekov. Okrem toho sa hodnotila 30-dňová prognóza u pacientov: mortalita, výskyt Q-infarktu myokardu u pacientov s počiatočným AKS bez elevácie ST.

Počas liečby nitroglycerínom vo forme spreja sa po 15 minútach syndróm bolesti zastavil u 82,1% pacientov, po 30 minútach - u 97,6% a po 45 minútach - u všetkých pacientov tejto skupiny. Na pozadí intravenózneho podania nitroglycerínu sa bolesť po 15 minútach zmiernila u 61% pacientov, po 30 minútach - u 78%, po 45 minútach - u 94,9% pacientov. Je veľmi dôležité, že frekvencia recidívy bolestivého syndrómu bola v oboch skupinách rovnako nízka.

Užívanie nitroglycerínu v oboch skupinách viedlo k signifikantnému poklesu hladiny SBP a u pacientov, ktorí dostávali nitroglycerín per os, k nevýznamnému poklesu hladiny DBP. U pacientov liečených infúziou nitroglycerínu došlo k štatisticky významnému zníženiu DBP. Nezistili sa žiadne štatisticky významné zmeny srdcovej frekvencie. Ako sa dalo očakávať, infúzne podanie nitroglycerínu bolo sprevádzané významne vyšším výskytom vedľajších účinkov spojených so znížením krvného tlaku (8 epizód klinicky významnej arteriálnej hypotenzie), avšak všetky tieto epizódy boli prechodné a nevyžadovali si vymenovanie vazopresorických látok . Vo všetkých prípadoch hypotenzie stačilo zastaviť infúziu a po 10-15 minútach sa krvný tlak vrátil na prijateľnú úroveň. V dvoch prípadoch pokračovanie infúzie v pomalšom tempe opäť viedlo k rozvoju hypotenzie, čo si vyžiadalo konečné vysadenie nitroglycerínu. Pri sublingválnom použití nitroglycerínu bola hypotenzia zaznamenaná len v dvoch prípadoch.

Na pozadí nitrátovej terapie sa pri použití spreja zistilo sčervenanie tváre v 10,7%, s intravenóznou infúziou nitroglycerínu - v 12% prípadov; tachykardia - v 2,8% a 11% prípadov bola bolesť hlavy pri sublingválnom podaní lieku pozorovaná v 29,9% prípadov a pri intravenóznom podaní v 24% prípadov.

U pacientov s AKS bez ST elevácie teda sublingválne formy nitroglycerínu nie sú horšie v analgetickom účinku ako parenterálne formy; nežiaduce účinky vo forme arteriálnej hypotenzie a tachykardie sa pri intravenóznom podaní nitroglycerínu vyskytujú častejšie ako pri sublingválnom podaní a sčervenanie tváre a bolesť hlavy sa vyskytujú pri intravenóznom podaní s rovnakou frekvenciou ako pri sublingválnom podaní. To všetko umožňuje uvažovať o optimálnom použití nitroglycerínu vo forme spreja ako antianginózneho prostriedku pri liečbe AKS v prednemocničnom štádiu.

Výsledky našich štúdií a analýza údajov dostupných v literatúre, existujúce klinické odporúčania nám umožnili vyvinúť nasledujúci algoritmus na manažment pacienta s AKS v prednemocničnom štádiu.

Algoritmus na manažment pacienta s AKS v prednemocničnom štádiu

Bibliografia:

Účinnosť nitroglycerínu pri akútnom koronárnom syndróme v prednemocničnom štádiu. // Kardiológia.-2003.-№2. - S.73-76. (Suleimenova B.A., Kovalev N.N., Totsky A.D., Dmitrienko I.A., Malysheva V.V., Demyanenko V.P., Kovalev A.Z., Buklov T.B., Kork A.Yu., Dyakova T.G., Soltseva A.S., Kumary M.K., Kmarga Kirelieva T. O.B., Malsagova M.A., Vertkin M.A., Vertkin A.L.).

Použitie rôznych foriem nitrátov pri akútnom koronárnom syndróme v prednemocničnom štádiu. // Russian Journal of Cardiology.-2002.- S. 92-94. (Polosyants O.B., Malsagova M.A., Kovalev N.N., Kovalev A.Z., Suleimenova B.A., Dmitrienko I.A., Tuberkulov K.K., Prokhorovich E.A., Vertkin A.L.).

Klinické skúšky liekov v núdzových srdcových stavoch v prednemocničnom štádiu.// Zbierka materiálov druhého kongresu kardiológov Južného federálneho okruhu "Moderné problémy kardiovaskulárnej patológie". Rostov-on-Don.-2002-S. 58. (Vertkin A.L., Malsagova M.A., Polosyants O.B.).