Для відновлення повної функціональності та провідності сечовивідних шляхівпризначається пластика сечоводу. Існує кілька варіантів проведення оперативного втручання, що призначається з урахуванням локалізації патології, ступеня пошкодження сечоводу, а також виходячи з індивідуальних особливостейорганізм пацієнта.

Пластика сечоводу – це сучасні методикиусунення дефектів та відновлення нормальної прохідності каналів.

Показання

Пластика лоханочно-сечовідного сегмента призначається при патологіях сечовивідних шляхів, коли консервативне лікуванняне може відновити функціональну діяльністьсечоводів. Лоханочно-сечовідна область оперується при локальному огляді ураженої ділянки. Найчастіше призначають процедуру при гідронефрозі (підвищення тиску в нирці). До інших причин призначення пластики відносять:

• ушкодження сечовивідних шляхів під час оперативного втручання;
• обструкції (перешкода відтоку) сечоводу;
• обструкції після ускладнень під час пологів;
• раніше проведені процедури з видалення міом або інших новоутворень у сечостатевій системі;
• гідроуретеронефроз, причиною якого є стриктура.

Протипоказання

Для визначення можливих ускладненьпід час проведення лікування, а також виду проведеної хірургічної процедури, слід звернутися за консультацією до лікаря. Діагностичні процедури та симптоматика допоможуть виключити ряд можливих причин, за якими така процедура не може бути призначена. Крім того, що втручання не призначається при вагітності та цукровому діабеті, її також не можна проводити, якщо у пацієнта спостерігається:

• порушення у згортання крові;
• хронічні захворювання та гострі формиінфекційні захворювання;
• патології серцево-судинної системи

Перед пластикою сечоводу пацієнт проходить обстеження та здає аналізи.

Перед проведенням операції призначають повне діагностичне обстеження. Це дозволить виявити як характер і рівень , а й оцінити індивідуальну непереносимість пацієнтом низки препаратів і виключити наявність супутніх патологічних процесів. Відсутність факторів, що перешкоджають проведенню хірургічного втручання, дозволяє лікарю призначити дату проведення пластики.

Види операцій

Втручання проводиться під загальним наркозомпісля визначення дози анестезії (у процесі проведення діагностичних процедур). Встановлюється катетер, що сприяє відтоку сечі під час проведення пластики під час реабілітації. Лікування проводиться за допомогою:

• сегментарної заміни сечоводу тканинами сечового міхура або кишківника (кишкова пластика);
• за допомогою зшивання сечовивідних шляхів з видаленням ураженого сегмента (можливо при оперуванні малого сегмента) - уретероуретероанастомоз;

Кишкова пластика

Часткове та повне заміщення сечоводів передбачає заміну тканин органу тканинами кишечника. Ділянка кишки (ізольована) формується за допомогою катетера і зшивається з нирковою чашкою для утворення нової ділянки сечоводу. При сегментарній пластиці відбувається зшивання зі здоровим сегментом сечовивідних шляхів з виведенням катетера назовні. Це послужить сечоводом до відновлення функцій відновленого сегмента. Часткова пластика застосовується при усуненні пухлин та великих ділянок ураження.

Операція з Боарі

Проведення процедури характерне формуванням трубки сечоводу із тканини сечового міхура. Зі стінок міхура січеться ділянка більша, ніж уражена область (щоб уникнути стисків у сечоводі), при введеній пластиковій трубці. Операція Боарі призначається при виявленні порушень сечоводів з двох сторін. При цьому формують трубки з тканин сечовика, ділянку якого оперується зашивається під час проведення процедури. У сечовику на місці посіченої ділянки встановлюють дренаж.

Ендопластика гирла сечоводу

Процедура може бути призначена при виявленні у хворого на міхурово-сечовідний рефлюкс. При проведенні операції спостерігається менше порушення органів при зниженому ризик розвитку патологій і ускладнень після процедури. Пластика проводиться за допомогою введення через голку об'ємно-утворюючого гелю під слизову оболонку. Це розширює гирло сечоводу, після чого вводиться катетер на 12:00 під час післяопераційного періоду.

Є показанням до оперативного лікування. Бужування звуженого відділу сечоводу, що застосовується ще іноді, не дає стійкого ефекту, А крім того, як всяке насильницьке введення інструментів в , загрожує серйозними небезпеками (перфорація, з наступним його набряком, порушення відтоку сечі і ).

Протипоказаннядо оперативного лікування з приводу стриктур сечоводу можуть бути або загальними, тобто залежать від тяжкості інтеркурентних захворювань, або визначаються змінами верхніх, що далеко зайшли. сечових шляхівнад стриктурою та (при двосторонніх стриктурах або стриктурі сечоводу єдиною). У таких випадках як перший етап оперативного лікування виконують нефростомію ( відкритим способомабо черезшкірну пункційну).

Методи оперативного лікування.Спосіб оперативного лікування залежить від протяжності та рівня стенозу. При одиночних стриктурах в юкставезикальном відділі сечоводу застосовують прямий уретероцистоанастомоз, а при більш великих, але не перевищують 10-12 см по довжині, стриктурах тазового відділу сечоводу - непрямий. При стенозах великої довжини операція Боарі рідко вдається. На думку Д. В. Кана (1967), при стенозуванні всього тазового відділу сечоводу, при якому операція Боарі нездійсненна, доцільна операція Демеля, що полягає у викроюванні верхньої половини міхура, відведенні її вгору і латерально і імплантації в неї інтактної частини сечовід. Однак ця операція дає можливість заміщення тазового відділу лише одного з сечоводів і, отже, застосовна при високих тазових стриктурах сечоводу туберкульозної етіології, але не застосовна при пострадіаційних стенозах, які, як правило, вражають обидва сечоводи. Двосторонній непрямий уретероцистоанастомоз Боарі не завжди виконаємо при стриктурах і радіаційної етіології, так як вони часто супроводжуються поразкою зі значним зниженням його місткості (, туберкульозний мікроцистит). Особливого значення в таких випадках набуває запропонована і вперше зроблена Н. А. Лопаткіним в 1965 р. операція заміщення тазових відділів обох сечоводів одним серединним клаптем сечового міхура. Ця операція показана при високих та великих стриктурах тазових відділів обох сечоводів, коли довжини клаптів, які могли б бути викроєні з обох передньобічних стінок сечового міхура, недостатньо для заміщення кожного сечоводу окремо.

Особливості передопераційної підготовкиможуть бути пов'язані з супутніми стриктурами обох сечоводів або сечоводу єдиної нирки, що далеко зайшла (інфузійна дезінтоксикаційна терапія, пункційна черезшкірна нефростомія, гемодіаліз) та с антибактеріальною терапієюз приводу того, що, як правило, супроводжує стриктури сечоводів.

Техніка оперативних втручань. Резекція сечоводу з уретероуретероанастомозом кінець-кінець при ізольованій та обмеженій стриктурі сечоводу не становить значних технічних труднощів. Сечовід мобілізують на 2 - 3 см догори і донизу від стриктури; уражену ділянку його січуть у межах здорових тканин; в обидва кінці сечоводу вводять інтубаційну трубкушину з поліетилену або іншого пластичного матеріалу, і на ній з'єднують кінці сечоводу 4 - 6 вузловими кетгутовими (бажано хромованим кетгутом на а травматичній голці) швами. Вкол роблять зовні всередину, викол - зсередини назовні, через усі шари стінки сечоводу; лігатури зав'язують зовні, поза просвітом сечоводу. Мобілізація сечоводу і можливість зіткнення його інтактних кінців полегшується тим, що він вище стриктури розтягнутий у ширину, а й у довжину, утворює вигини. Це після виділення верхнього відділу сечоводу зі спайок дає достатній запас його довжини.

Трубку-шину проводять у ниркову балію і виводять з неї назовні через нефро- або пієлостому разом з трубкою, що дренує балію. Існують сучасні трубки для дренування балії, на кінці яких є тонша трубка для введення в сечоводу. Така трубка служить одночасно і дренуючою, і шинуючої, що особливо доцільно при невеликій внутрішньонирковій балії, що ускладнює виведення через неї 2 трубок. У жінок, за відсутності додаткових показаньдо дренування чашково-баханкової системи (гострий гнійний пієлонефрит, кровотеча, некроз ниркових сосочків та ін.), інтубуюча трубка може бути виведена назовні через сечовий міхурта .

Аналогічним чином виконують при стриктурі лоханочно-сечовідного сегмента його резекцію з пієлоуретероанастомозом.

Уретероцистоанастомоз при стриктурах навколоміхурового або інтрамурального відділів сечоводу.

При великих стенозах сечоводу, що виходять за межі його тазового відділу або високо розташованих, єдиним способом відновлення евакуації сечі з нирки в сечовий міхур є часткове або повне заміщення сечоводу відрізком тонкої кишки. Якщо всього 20 - 25 років тому навіть одиночні та низько розташовані туберкульозні стриктури сечоводу служили свідченням до нефректомії [Епштейн І. М., 1959], то в даний час проводять органозберігаючі реконструктивні операції. Інтестинальну пластику сечоводу в клініці вперше застосував у СРСР А. П. Фрумкін (1954). Залежно від одно- або двостороннього характеру стенозу сечоводу та його протяжності застосовуються одно- та двостороннє повне або часткове заміщення сечоводу відрізком кишки.

При стриктурах сечоводу будь-якого походження, що ускладнилися руйнуваннями ниркової тканини, що далеко зайшли ( , пієлонефритичне зморщування нирки, ), виробляють нефроуретеректомію.

Особливості післяопераційного веденнязалежить від характеру проведеної операції. Загальною особливістю, характерною для всіх реконструктивних операційна сечових шляхах, є необхідність дотримання постільного режимуу найближчому післяопераційному періоді(У середньому протягом 2 - 3 тижнів).

Після уретероцистоанастомозу (прямого або Боарі) рекомендується постільний режим протягом 2 тижнів; дренажну трубку з сечоводу витягають в середньому через 3 тижні після операції, а через кілька днів після цього видаляють уретральну дренажну трубку (у жінок) або загоюють надлобковий сечопузирний свищ (у чоловіків). Після кишкової пластикисечоводу терміни постільного режиму приблизно ті самі; основну увагу звертають на стан черевної порожниниі функцію кишечника, оскільки найбільш грізне ускладнення– це перитоніт.

Можливі ускладнення та їх профілактика.Найбільш ймовірним з ускладнень, характерних для операцій з приводу стриктур сечоводу, є неспроможність анастомозів, що при використанні тканин самих сечових шляхів може призвести до заочеревинних сечових затіків з подальшим розвитком сечової флегмони, а після заміщення сечоводу кишкою анастомозів кишки з балією і сечовим міхуромколи вони накладені інтраперитонеально.

Заходами профілактики зазначених ускладнень є бездоганно правильне технічне виконання всіх реконструктивних операцій на сечових шляхах, адекватне дренуванняяк самих сечових шляхів (нефро-, пієло-, епіцистостоми), так і навколишніх тканин заочеревинного простору («страхові» дренажні трубки), строгий контроль за дренажними системами в післяопераційному періоді, при закупорці «функціональних» трубок - промивання їх невеликими - 3 мл) стерильної рідини з попереднім відсмоктуванням їхнього вмісту, при нефункціонуванні «страхових» дренажних трубок - перевірка їхньої прохідності шляхом відсмоктування або промивання перекисом водню, використання постійних систем, що відсмоктують.

Результати оперативного лікування та прогноз. Результати вищеописаних пластичних операцій щодо стриктур сечоводу, як правило, сприятливі. Прогноз залежить головним чином стану ниркової функції, оскільки при стриктурах сечоводу, особливо двосторонніх або при єдиній нирці, нерідко розвивається хронічна ниркова недостатність, у тому числі і далеко зайшла. Так, дуже несприятливим може бути прогноз після заміщення сечоводу кишкою, вжитого в пізніх стадіяхХНН, бо в умовах азотемічної інтоксикації дана операціязагрожує загостренням ХНН, неспроможністю анастомозів. Тому заміщення сечоводу кишкою, як і інші реконструктивно-пластичні операції з приводу стриктур сечоводу, слід робити своєчасно, при ранніх (латентних або компенсованих) стадіях ХНН.

"Оперативна урологія" - за редакцією академіка АМН СРСР М. А. ЛОПАТКІНА та професора І. П. ШЕВЦОВА

Для лікування багатьох захворювань людини в медичної практикивикористовують хірургічне втручання. Завдяки операції вдається відновити втрачені функції. внутрішніх органів, їхня цілісність. Одне з таких втручань – пластика сечоводу. Операція має кілька видів, застосовується при патологіях органів сечовидільної системи, гідронефрозі, пухлинах, подвоєнні сечоводу, стриктурах та інших захворюваннях.

Показання та протипоказання

Показаннями до проведення операції на сечоводі виступають наступні станиу пацієнта:

• обструкція сечоводу (перешкода відтоку сечі);
• відновлення сечоводу після проведення хірургічного втручання (при його ушкодженні);
• тяжкі пологи у жінок, внаслідок яких порушується відтік сечі;
• видалення міоми;
• гідронефроз;
• пухлини сечовидільної системи.

Протипоказаннями до проведення оперативного втручання є такі захворювання:

• низька згортання крові;
• наявність хронічних чи гострих інфекційних захворювань;
• період виношування дитини;
• цукровий діабет;
• патології серця та судин;
• психічні розлади.

Важливо! Для успішної операції пацієнту необхідно пройти повне медичне обстеження, це допоможе виявити можливі протипоказаннявиключити ускладнення.

Суть операції та підготовка до неї

Пластика сечоводу має на увазі заміну певної частини вивідної трубки спеціальним імплантом. Втручання проводиться за наявності серйозних показань у тих випадках, коли консервативна терапіяне дала очікуваних результатів. Вибір методу оперування залежить від виду, перебігу захворювання та індивідуальних особливостей пацієнта.

Підготовка до операції важливий етап, від якого залежить подальший успіхлікування

Важливим етапом лікування є проведення підготовки до хірургічного втручання. Тут проводиться обстеження хворого. При виявленні інфекцій сечостатевої системипацієнту призначають відповідну терапію. Крім цього, обов'язково призначається лабораторне дослідженняаналізу крові та сечі. Ще один етап обстеження – виявлення алергії на ті чи інші медикаментозні препарати. Якщо не виявлено серйозних протипоказань, лікар призначає дату операції.

Види хірургічного втручання

Операція на сечоводі проводиться під загальним наркозом. Попередньо визначається вид анестезії та необхідні дози ліків для конкретного пацієнта. Безпосередньо перед втручанням хворому встановлюють катетер, через який виводитиметься сеча під час пластики та кілька днів після неї.

Кишкова пластика

Кишкова пластика сечоводу полягає в частковому або повному заміщенні частини сечовивідного шляху. У ході оперативного втручання формування сечоводу у пошкодженій частині проводиться за допомогою ізольованого сегмента кишківника. Найчастіше для цих цілей використовують тканини тонкого кишечника. У ході пластики хірург формує частину сечовивідного каналу, накладає шви в ділянці нирки та сечового міхура. Цей метод використовується при повній заміні сечоводу.

Часткова пластика має на увазі заміну області сечовивідного каналу таким же способом. Катетер виводять назовні, він виконує тимчасову функцію відділення сечі. Після загоєння швів катетер видаляють. Часткова заміна сечоводу показана пацієнтам для видалення онкологічних утворень, спайок у ділянці сечовивідного шляху. Часто методика застосовується при значних ушкодженняхсечоводу.

Вид операційного втручанняпри різних захворюванняхвизначається лікарем на основі отриманих діагностичних даних

Ендопластика гирла сечоводу

Ендопластика гирла сечовивідного каналу призначається пацієнтам з наявністю міхурово-сечовідного рефлюксу. Втручання має ряд переваг, відрізняється малим травмуванням внутрішніх органів, низьким ризикомрозвитку негативних наслідків; короткою тривалістю.

Під час операції в гирлі сечоводу вводять голку, приєднану до шприца з об'єм-утворюючим гелем. Речовину повільно вводять під слизову оболонку на глибину від 5 до 7 мм. Завдяки цьому, у місці введення гелю розширюється гирло сечоводу. Після цього голку видаляють. Протягом 10 – 12 годин використовується катетер.

Уретероуретероанастомоз

Уретероуретероанастомоз - це хірургічне втручання, що передбачає з'єднання кінців сечовивідного каналу. Використовується втручання при стриктурах сечоводу, його ушкодження під час операційного лікування. При цьому хірург січе пошкоджені тканини, замінює їх імплантами, накладає шви. До протипоказань методики відносять:

• уротеліальний рак;
• рефлюкс сечі у контралатеральну нирку;
• фіброз;
• хронічний пієлонефрит.

Важливо! Не використовується уретероуретероанастомоз після проведення променевої терапіїна органах малого тазу, за наявності онкологічних утворень у сечовому міхурі та деяких інших патологіях.

Методика Боарі

Оперативне втручання за методом Боарі має на увазі пластику сечоводу за допомогою тканин сечового міхура пацієнта. У ході операції в сечовод вводять спеціальну пластикову трубку (катетер), фіксують її. Хірург січе шматок тканини сечового міхура, з якого формує частину сечовивідного шляху. Втручання проводиться відкритим доступом. При цьому виконується розріз над областю пошкодження.

Один з найпопулярніших видів пластики сечоводу - метод Боарі

Операція Боарі часто використовується при двосторонньому ураженні сечоводів. При цьому із тканин сечового міхура викроюють відразу кілька відрізків. Після висічення тканин на сечовий міхур накладають глухі шви. Катетер видаляють після загоєння ран.

Реабілітація та можливі ускладнення

Як і інші види операцій, пластика сечоводу іноді викликає негативні наслідки. До них відносять:

• кровотечі;
• біль;
• приєднання інфекції;
• розвиток запального процесу;
• ушкодження тканин сусідніх органів;
• поява гриж.

Для запобігання вищеописаним ускладненням та іншим тяжких наслідківпісля проведення хірургічного втручання потрібна грамотна реабілітація. Відразу після втручання пацієнт перебуває під ретельним наглядом лікаря. Контроль стану здійснюється за допомогою спеціальних приладів, Вимірювання температури тіла, на основі скарг хворого. Обов'язково виконується оцінка якості та кількості сечі, що виділяється. На 3-4 день видаляють катетер. Тривалість перебування пацієнта за умов стаціонару залежить від успіху оперативного втручання, швидкості відновлення роботи сечовидільної системи. Після проведення лапароскопії період перебування у лікарні скорочується до кількох днів. Якщо втручання виконувалося відкритим способом, реабілітаційний період триває 2 – 3 тижні.

Успіх реабілітаційного періодузалежить від спільних зусиль лікаря та пацієнта

1. Дотримуватись дієти, спрямованої на зниження кислотності сечі. Це необхідно для запобігання подразненню пошкоджених тканин сечоводів.
2. Впродовж місяця важливо виключити інтенсивні фізичні навантаження, заняття спортом. Такий захід необхідний виключення розбіжності швів та інших ускладнень.
3. При появі болю, зміні показників сечі (кількості, запаху, кольору) хворому необхідно обов'язково повідомити про це лікаря.
4. Необхідно вчасно з'являтися до лікарні зміни пов'язки, огляду швів. При виявленні нагноєння ран за медичною допомогоюпотрібно звертатися негайно.

Пластика сечовивідних шляхів – це поширене хірургічне втручання, що дозволяє позбавити хворого багатьох захворювань. Правильно підібрана методика, виключення протипоказань, чітке дотримання рекомендацій лікаря у відновлювальний період дозволяють пацієнту повернутись до повноцінного способу життя.

ХІРУРГІЧНІ ДОСТУПИ ДО МОЧЕЧНИКА

Всі оперативні доступи до сечоводу можна розділити на три групи: позаочеревинні, трансабдомінальні та комбіновані. Вибір оперативного доступудо сечоводу залежить від місця розташування патологічного процесу та обсягу передбачуваного хірургічного втручання (рис. 12-333). Для оперативного втручання на поперековому та здухвинному відділахсечоводу зазвичай користуються розрізами Федороваі Ізраеля,а для оголення нижнього відділу сечоводу – розрізами Пирогова, Цулукідзеі Кейя.

Доступ Федоровапочинається під XII рубом,

йде спочатку ближче до краю здухвинно-реберного м'яза (Т. iliocostalis), а потім на рівні передньої аксілярної лінії переходить на передню стінку живота паралельно пахвинній (Пупартова)зв'язці. Потім розтинають поперек зовнішню третину прямого м'яза живота і поздовжньо по ній проводять розріз до лобкової кістки. Цей розріз дає широкий доступ до поперекового, клубового та тазового відділів сечоводу (рис. 12-333, 1).

Розріз Пироговапочинають від рівня передньої

верхньої ості клубової кісткиі ведуть на 4 см вище пахової складки паралельно їй через косі і поперечні м'язи до зовніш-

Мал. 12-333. Розрізи для оголення сечоводів. 1 -

розріз Федорова, 2 - розріз Ізраеля, 3 - розріз Пирогова, 4-розріз Цулукідзе, 5 - розріз Кейя.(З: Чухрієнко Д.П., Люлько О.В.Атлас операцій на органах сечостатевої системи. - М., 1972.)

ного краю прямого м'яза. Після цього розсікають поперечну фасцію живота, очеревину відсувають догори і досередини, оголюють сечоводу. При цьому доступі сечоводу вдається мобілізувати до місця його впадання в сечовий міхур (рис. 12-333, 3).

Розріз Цулукідзепочинають на два поперечні

пальця нижче рівня пупка від точки, розташованої на один поперечний палець назовні від латерального краю прямого м'яза живота. Донизу розріз поступово наближається до прямого м'яза і по латеральному краю останнього досягає лонного бугра відповідної сторони. Верхню частину розрізу ведуть опуклістю всередину, а нижню – назовні. Розрізавши шкіру з підшкірною клітковиною, розтинають апоневроз зовнішньою косою, внутрішньою косою та поперечною м'язами живота і проникають у заочеревинну клітковину. Зовнішній край розрізу разом з широкими м'язамивідтягують назовні тупими гачками. Тупим шляхом пристінковий листок очеревини відшаровують усередину, після чого проникають в клубову ямку, а потім в черевну частину малого таза (рис. 12-333, 4).

Розріз Кейядовжиною 10-12 см проводять по середньої лініїнад симфізом. Після розтину шкіри, підшкірної клітковини та апоневрозу тупими гачками розводять прямі м'язи живота та розтинають поперечну фасцію. Брюшину відшаровують догори тупим шляхом до місця роздвоєння загальної клубової артерії, де шукають і мобілізують сечоводу (рис. 12-333, 5).

Якщо під час операції передбачається провести ревізію нирки, Дерев'янкарекомендує користуватися розрізом по зовнішньому краю прямого м'яза живота від реберної дуги до лонного бугра (рис. 12-334).

Для оголення тазового відділу сечоводу

ка широкого поширення набув доступу Овнатаняна,подібний з доступом по Пфанненштилю(доступ по Овнатанянупроводять на 1 см вище лона, а доступ по Пфанненштилю -по природній поперечній шкірній складці на 3-4 см вище за лоно). Дугоподібним розрізом довжиною 15-18 см вище лонного зчленування розтинають шкіру та підшкірну клітковину. Відповідно до кожного розрізу апоневроз розтинають і верхній його клапоть відшаровують від прямих м'язів догори. Далі тупо поділяють прямі та пірамідальні м'язи. Брюшину відшаровує-

Мал. 12-334. Розрізи для оголення тазового відділу сечоводів. 1 - з ревізією нирки Дерев'янка, 2 - доступ Овнатаняна.(З: Чухрієнко Д.П., Люлько О.В.

ють догори та до середньої лінії (рис. 12-335). Переваги цього розрізу – невелика травматичність та можливість проводити маніпуляції на обох сечоводах. У Останнім часомдля підходу до верхнього та нижньому відділамсечоводу стали застосовувати менш травматичні косі змінні розрізи без перетину м'язів.

РЕЗЕКЦІЯ І ШОВ МОЧЕЧНИКА

Техніка. Попередньо у відповідний сечоводник вводять сечоводовий катетер. Одним з описаних вище доступів оголення

ють заочеревинний простір. По катетеру легко відшукують сечовод і виділяють з навколишніх тканин звужену його ділянку. Якщо звужена ділянка має невеликі розміри, її по передній стінці розсікають у поздовжньому напрямку та зшивають у поперечному (див. рис. 12-335).

У тих випадках, коли на місці звуження сечоводу є рубцеві зміни, уражену ділянку резецирують. Попередньо перевіряють, чи можна без натягу з'єднати дистальний та проксимальний кінці сечоводу. На проксимальний кінець сечоводу накладають м'який затискач і звужену ділянку січуть у межах здорових тканин. Після цього приступають до накладання шва сечоводу. Перед зшиванням в проксимальний кінець сечоводу проводять попередньо введений ендоскопічним шляхом сечоводовий катетер. Сечовід укладають на місце, кінці його наближають один до одного і зшивають кінець у кінець через адвентицію та м'язову оболонку (рис. 12-336, а). В області такого шва при нормальному просвіті сечоводу надалі може розвинутися звуження, тому для зшивання кінців сечоводу кінець у кінець можна розсікати сечовод не поперечно, а в косому напрямку (рис. 12-336 б).

Можна накладати шов із використанням проксимального кінця сечоводу в дистальний. У таких випадках кінець дистального відрізка сечоводу по передній стінці розсікають на 1 см в поздовжньому напрямку. Передню та задню стінкупроксимального відрізка сечоводу, відступивши від краю на 1-1,2 см, прошивають П-подібними швами. Вільні кінці їх проводять через бічні стінкидистального відрізка сечоводу (рис. 12-337 а).

Мал. 12-335. Розширення звуженої ділянки сечоводу,а - розсічення звуження в поздовжньому напрямку; б - ушивання розсіченої ділянки в поперечному напрямку. (З: Чухрієнко Д.П., Люлько О.В.Атлас операцій на органах сечостатевої системи. - М., 1972.)

Мал. 12-336. Розширення звуженої ділянки сечоводу,а - зшивання відрізків сечоводу кінець у кінець; б - для збільшення просвіту сечовод посічений у косому напрямку. (З: Чухрієнко Д.П., Люлько О.В.Атлас операцій на органах сечостатевої системи. - М., 1972.)

Шви затягують, впроваджуючи центральний кінець сечоводу в периферичний. Накладають додаткові вузлові шви на анастомоз.

Для зшивання сечоводу кінець у бік кінець нижнього відрізка сечоводу перев'язують, у поздовжньому напрямку розсікають передню стінку. Кінець верхнього відрізка прошивають П-подібними швами, вільними кінцями яких через проріз прошивають стінки дистального відрізка сечоводу (рис. 12-337, б).Нитки затягують і зав'язують, занурюючи центральний відрізок сечоводу в дистальний. Краї розрізу підшивають до стінки інвагінірозанного відрізка.

При анастомозі бік у бік кінці обох відрізків сечоводу перев'язують, бічні стінки в поздовжньому напрямку розсікають на 1 див. 12-337, в).

Вибір методу накладання шва на відрізки сечоводу пов'язані з локалізацією ушкодження, його протяжністю, станом нирки, умовами виконання операції. Операцію закінчують підведенням до місця шва дренажної трубки та зашивання рани. Ряд авторів рекомендують до загоєння рани сечоводу відводити сечу шляхом пієлонефро-стомії.

тримки вище та нижче каменю. З боків передбачуваного розрізу накладають два провізорні шви і між ними поздовжньо розсікають стінку сечоводу. Так як камені сечоводу майже завжди супроводжуються пе-ріуретеритом, розріз проводять не над каменем, а вище або нижче за нього (рис. 12-338). Після вилучення каменю перевіряють прохідність сечоводу. Переконавшись у його прохідності, краї розрізу накладають вузлові шви. не захоплюючи слизову оболонку. Після зашивання сечоводу укладають на місце. До місця операції підводять дренажну трубку і зашивають рану. Щоб уникнути пролежнів і перфорації клубових судин, дренажну трубку ізолюють від них марлевим випускником.

При поганій прохідності термінального відділу сечоводу виробляють нижню інтубаційну уретеротомію.

Техніка.До операції по можливості проводять катетеризацію сечоводу. Після уретеролітотомії кінець катетера виводять в уретеротомічний розріз і проводять антеградно поліетиленову трубку. Проксимальний кінець трубки проводять вгору по сечоводу) вище місця його розрізу. Дистальний кінець виводять через зовнішній отвір уретри і залишають на 5-6 днів.

УРЕТЕРОТОМІЯ

Техніка.По одному з описаних вище доступів розкривають заочеревинний простір. Знаходять сечовод, виділяють його з клітковини, підводять марлеві чи гумові

Мал. 12-337. Шов сечоводу,а - шов сечоводу з використанням проксимального відрізка в дистальний за типом ринви, б - анастомоз сечоводу кінець у бік; в - анастомоз сечоводу пліч-о-пліч. (З: Чухрієнко Д.П., Люлько О.В.Атлас операцій на органах сечостатевої системи. - М., 1972.)

Мал. 12-338. Уретеротомія.Сечовід узятий на тримки і поздовжньо розкритий. (З: Чухрієнко Д.П., Люлько О.В.Атлас операцій на органах сечостатевої системи. - М., 1972.)

УРЕТОРОСТОМІЯ Спосіб Матізена

Техніка.Розрізом Федороварозкривають забрушинний простір і виділяють верхній відділсечоводу. Після цього стінку сечоводу розсікають і краї його рани підшивають до м'язів попереку і шкіри (рис. 12-339). Через рану сечоводу в балію вводять катетер і зашивають рану. При накладенні тимчасового нориці сечоводу краю його рани не підшивають до шкіри.

ОПЕРАЦІЯ ПЕРЕСАДКИ МОЧЕЧНИКІВ

Пересадку сечоводів (уретероцистонеостомію) можна зробити в шкіру, сечовий міхур і кишку. Торкаючись різних методівУретероцистонеостомія, необхідно вказати, що при зшиванні сечоводу зі слизовою оболонкою сечового міхура часто утворюються стриктури. Щоб уникнути цього ускладнення необхідно, щоб дистальний кінець сечоводу вистояв у порожнину сечового міхура на 1,5-2 см, або його косо зрізають або розщеплюють на кшталт риб'ячого рота.

Суть операції Матізенаполягає у викроюванні прямокутної форми клаптя зі стінки сечового міхура, який відкидають у порожнину міхура і в нього укладають сечовод. Центральний кінець сечоводу по передній стінці надсікають і фіксують рідкими швами до утвореного клаптя. Дефект у сечовому міхурі вшивають, створюючи гирло сечоводу у вигляді соска (рис. 12-340). Сечу відводять через надлобковий свищ.

Спосіб Хілла

Хіллмодифікував техніку Матізена.

Після перетину сечоводу в центральний його кінець вводять сечоводовий катетер (рис. 12-341 а), протягом 1-2 см січуть адвентицію і м'язову оболонку (рис. 12-341 б).Слизову оболонку, що залишилася, вивертають, утворюючи сосок (рис. 12-341, в).Сосок через отвір, зроблений сечовому міхурі, проводять у міхур і пришивають до внутрішньої поверхні його стінки (рис. 12-341, г).Для відведення сечі в міхур вводять катетер постійний або накладають цистостому.

Спосіб Боарі

Техніка.Після мобілізації відповідної половини сечового міхура та тазового відділу сечоводу останній перетинають у межах здорових тканин. Дистальний його кінець перев'язують. У центральний кінець вводять тонку дренажну трубку, яку

Мал. 12-340. Уретероцистонеостомія по Матізена. 1 -

лінія викроювання клаптя з сечового міхура, 2 - кінець центрального відрізка сечоводу укладений у клапоть сечового міхура і фіксований, 3 - утворений сосок у порожнині сечового міхура. (З: Чухрієнко Д.П., Люлько О.В.Атлас операцій на органах сечостатевої системи. - М., 1972.)

Мал. 12-341. Уретероцистонеостсмія по Хіллу(Пояснення в тексті).

фіксують до сечоводу вузловими швами біля самого краю (рис. 12-342,а). Потім по передньобічній поверхні відповідної половини сечового міхура протягом 2,5-3 см у поперечному напрямку викроюють клапоть, ніжка якого лежить на задньобоковій стінці міхура. Шматок повертають вгору, підганяють його довжину і на його край укладають і фіксують сечовод. Потім клапоть згортають у трубку і зшивають вузловими кетгутовими швами (рис. 12-342 б). Дефект сечового міхура вшивають вузловими кетгутовими швами в поздовжньому напрямку, проведеними через усі шари міхурової стінки. Дренажну трубку залишають у сечоводі на 10-12 діб. Дистальний її кінець у жінок виводять через уретру, у чоловіків через додатковий розріз на передній стінці сечового міхура.

При пластику по Боаріза допомогою міхурового клаптя можна замістити до 6-7 см термінального відділу сечоводу. Недоліків цієї операції є те, що при вшиванні сечоводу в клаптик міхура стикаються між собою різнорідні тканини: слизова оболонка сечового міхура і адвентиція сечоводу. Виходячи з цього, низка авторів (Фрум-кін, Канта ін.) рекомендують видаляти слизову оболонку вільного кінця клаптя протягом 1-1,5 см. Сечовід укладають на демукозоване ложе і край його зшивають зі слизовою оболонкою міхура так, щоб слизова оболонка сечоводу збігалася зі слизовою оболонкою сечового міхура.

Операція Демеля

Техніка.Викривають тазовий відділ відповідного сечоводу і перетинають у межах здорових тканин. Після цього за однією з описаних нижче методик проводять естрапе-ритонізацію сечового міхура і розтин його в поперечному напрямку (рис. 12-343, а).Кінець центрального відрізка сечоводу розщеплюють та імплантують у верхню частинусечового міхура. Розріз сечового міхура зашивають у поздовжньому напрямку (рис. 12-343 б).Сечу із сечового міхура відводять через додатковий отвір на передній стінці міхура. Дефект передньої стінки закривають звичайним способом.

На сечоводах виробляють при каменях, рубцевих звуженнях, травматичних ушкодженнях.

Положення хворого для оголення верхніх двох третин сечоводу, як із операціях на нирці; якщо оголюють нижній і, зокрема, внутрішньотазовий відділ, - становище на спині.

Відслонення верхнього та середнього відділів для операції на сечоводі виробляють косим позаочеревинним поперековим розрізом по Федорову або Бергману-Ізраелю, проводячи його до рівня остюк здухвинної кістки. Після розсічення м'язово-фасціальних шарів і поперечної фасції живота широко відшаровують в медіальну сторону очеревину на стіні і на задній її поверхні, на рівні внутрішнього краю поперекового м'яза, знаходять сечовод.

Для операцій на сечоводі в нижній третині та внутрішньотазовій його частині застосовують розріз черевної стінки по Пирогову. Розріз починають від рівня остю клубової кістки і ведуть на чотири сантиметри вище пахової зв'язки, паралельно до неї, через косі м'язи і поперечний м'яз аж до прямого м'яза. Після розтину поперечної фасції живота в медіальній ділянці розрізу знаходять нижні надчеревні судини та перетинають їх між лігатурами. Брюшину широко відшаровують і відсувають вгору і всередину. На рівні задньої третини безіменної лінії тазу знаходять сечовод, який зазвичай відходить з очеревиною, селища операція проводиться на внутрішньотазовому відділі у чоловіків, очеревину відшаровують від стінок малого таза до основи міхура, а у жінок разом із очеревиною відсувають широку зв'язку з придатками. Сечовід оголюють до місця впадання його в сечовий міхур.

Для операції на сечоводі в тазовому відділі застосовують також доступ Кейю. Сечовий міхур спорожняють. Розріз проводять як за високого перерізу. На хворій стороні оголюють від клітковини бічну поверхнюміхура і відтісняють його в протилежний бік; очеревину на цій стороні відшаровують назад до знаходження місця перегину сечоводу через linea terminalis і виділяють його до місця впадання його в сечовий міхур.

Видалення каменю із сечоводу

Для операції на сечоводі з видалення каменю, що локалізується в юкставезикальном (околопузырном) ділянці, описаним вище доступом по Пирогову оголюють сечовод і підводять під нього гумовий джгутик, який служить як тримальник. Поздовжнім розрізом розсікають стінку над місцем розташування каменю та витягають його. На краї розрізу накладають вузлові шви з найтоншого кетгута на травматичній голці. Швами захоплюють лише адцентицію та м'язову оболонку, не проникаючи через слизову оболонку. Після зашивання органа підводять до місця операції гумовий дренаж. Пошарово ушивають черевну стінку, вивівши позачеревно через задній кут рани.

Після вилучення каменю поздовжній розріз стінки сечоводу можна залишити незашиті, в нього вводять катетер і до місця операції підводять дренаж. Надалі відбувається регенеративне відновлення цілості стінки.

Резекція та шов сечоводу

Резекція сечоводу з подальшим зшиванням кінців показана при рубцевому його звуженні. Шов накладають за його пораненнях, зокрема випадкових під час операцій (екстирпація матки). Після висічення рубцевої ділянки сечоводу його зшивають кінець у кінець. Для полегшення цієї операції на сечоводі попередньо вводять сечоводовий катетер.

Кінці пересіченого органу зближують і зшивають над катетером рідкими тонкими вузловими кетгутовими швами через адвентицію, м'язову оболонку. При зшиванні країв їх тільки приводять у зіткнення, щоб не отримати звужувального валу.

У деяких випадках розтин сечоводу вигідно проводити не строго поперечно, а косо. Операцію на сечоводі закінчують як при видаленні каменю.

При екстирпаціях сечового міхура сечоводи імплантують у сигмоподібну кишку за методом С. Р. Миротворцева чи Коффі.

Пластика сечоводу

Однією з важливих, невирішених досі завдань пластичної хірургіїє операції на сечоводах щодо відновлення його дефектів.

Перша пластична операціяна сечоводі - заміщення його відрізком тонкої кишки - було зроблено 1900 р. Урсо і де Фаби. Надалі, щоб замінити відсутній відрізок, стали використовувати відрізки кровоносних судин, фалопієву трубу, клапоть із стінки сечового міхура, що зшивається у вигляді трубки (Боарі), і, нарешті, останнім часом - пластичні матеріали (тефлон, плексиглас, дакрон). Однак усі перелічені методи, а також досліди гомопластичної пересадки трансплантатів ліофілізованих не дають задовільних результатів. Труднощі в тому, що на місці швів часто утворюються нориці, виникає гідронефроз внаслідок стенозу в області швів, пієлонефрит внаслідок висхідної інфекції. Останнім часом експериментально розроблено принципово новий метод- перенесення самої нирки у таз (fossa iliaca); ділянку, що залишилася, імплантують в сечовий міхур, а ниркові судини з'єднують судинозшиваючим апаратом з найближчими магістралями - зовнішніми клубовими судинами. Отримані результати дозволяють сподіватися на можливість застосування методу