Соматична мускулатура, която представлява приблизително 40% от общо тегло човешкото тяло, е мишена за различни увреждания поради излагане на фактори на околната среда, метаболитни нарушения и инфекциозни агенти. Разрушаването на мускулната сарколема и освобождаването на потенциално токсични вътреклетъчни компоненти в системното кръвообращение, както и последствията, свързани с това, са същността на синдрома на рабдомиолизата. Този синдром е известен от древни времена и косвено се споменава в Библията. В нашата ера обаче клиничните последици от синдрома на катастрофата бяха подценявани до момента, в който беше описан от Bywaters и Beall в класическите примери на жертви на бомбардировките в Лондон през Втората световна война. Понастоящем е проучена природата на нетравматичните причини за рабдомиолиза. Въпреки ангажирането на много органи и системи в процеса, доминиращите последици от рабдомиолизата са развитието на остра бъбречна недостатъчност и животозастрашаващи електролитни нарушениякато хиперкалиемия и хипокалцемия. Хипокалциемията може да влоши сърдечната токсичност на хиперкалиемията, която може да бъде усложнение на рабдомиолизата. Пикантен метаболитна ацидоза, причинена от освобождаването на вътреклетъчен фосфат и сулфат, е друго усложнение на рабдомиолизата. Сега се оценява, че около една трета от пациентите с рабдомиолиза развиват остра бъбречна недостатъчност. От своя страна 10-15% от пациентите с остра бъбречна недостатъчност, хоспитализирани в американски клиники, са диагностицирани със синдром на рабдомиолиза.

Механизъм(и) на мускулно увреждане.

Въпреки факта, че механизмът на мускулно увреждане е доста очевиден, специфичните механизми на увреждане на сарколемата при нетравматична рабдомиолиза все още са слабо разбрани. Функционалната двигателна единица се състои от клетка на предния рог на гръбначния мозък, нейния аксон и група миоцити (мускулни влакна), инервирани от този неврон. Понастоящем са известни два вида мускулни влакна. Бързите мускулни влакна (влакна от първи тип) зависят от окислителния метаболизъм и съдържат голямо количество митохондрии и миоглобин. Обратно, бавните мускулни влакна (влакна от втори тип) са предимно зависими от гликолизата. Те съдържат малко количество митохондрии и по-малко миоглобин. Вътреклетъчният електролитен състав на миоцита се поддържа главно благодарение на активността на Na-K-аденозин трифосфатаза (АТФаза). Каналите на ацетилхолин натрий се отварят в отговор на невронална стимулация в резултат на започване на деполяризация и развитие на потенциал за действие. С разпространението на деполяризацията по цялата дължина на миоцита, вътреклетъчният калций се освобождава от саркоплазмения ретикулум и индуцираното от тропонин-тропомицин инхибиране на свързването на актин-миозин отслабва. Освободеният калций се транспортира активно обратно към саркоплазмения ретикулум, като по този начин се възстановява механизмът на индуцирано от тропонин-тропомицин потискане на комплекса актин-миозин. В резултат на този повтарящ се механизъм се формира отговорът на мускулните влакна под формата на контракции и релаксации. Освен това и двата механизма са силно зависими от аденозин трифосфата (АТФ) като източник на енергия. Тъй като окислителният метаболизъм е основният източник на генериране на АТФ в мускулите, нарушаването на окислително-гликолитичните реакции е важен механизъм за мускулно увреждане. Изчерпването на резервите от АТФ води до сериозни промени във вътреклетъчния електролитен състав. Излишъкът от калций е основна последица от мускулно увреждане и може да се развие чрез поне три различни механизма. Първо, поради директно физическо или токсично мускулно увреждане, навлизането на калций в цитоплазмата може да се увеличи. Второ, резултатът от изчерпването на АТФ е намаляване на Са-АТФазния път на изтичане на калций от клетката и увеличаване на натрупването на вътреклетъчен калций. На трето място, поради изчерпването на резервите на АТФ, нормалният процес на секвестрация на калций във вътреклетъчните басейни се нарушава, което води до повишаване на съдържанието на вътреклетъчен свободен калций до токсично ниво. Когато вътреклетъчният свободен калций се увеличи до токсични нива, се активират няколко деструктивни тригера, включително неутрални протеази (напр. калпаин) и фосфолипази (напр. PLA2), което води до увреждане на миофибрилите и мембранните фосфолипиди. По този начин, каскада от множество, често кръстосани, вътреклетъчни взаимодействия може да образува самоподдържащ се верижна реакция, което в резултат ще доведе до смърт на мускулната клетка и освобождаване на вътреклетъчни токсини в системното кръвообращение.

Механизъм(и) на бъбречно увреждане.

Миоглобинът и хем протеините, освободени от увредените мускули, се филтрират свободно от бъбречните гломерули. Въпреки това, токсичните ефекти на миоглобина и хемоглобина върху гломерулите понастоящем не са известни. Факторите, които осигуряват механизма на увреждане на бъбречните тубули от хем протеини, са: 1) бъбречна вазоконстрикция, 2) директен цитотоксичен ефект, индуциран от хем протеини върху клетките на бъбречните тубули, който се засилва от киселото рН среда на тубулна течност, 3) образуване на интралуминални отливки, водещи до тубулна обструкция. Няколко животински модела на рабдомиолиза, включително инфузии на хемоглобин и миоглобин при дехидратирани животни или животни с изчерпване на екстрацелуларна течност и интрамускулни инжекции на хипертоничен глицерол при плъхове, помогнаха за по-добро разбиране на критичните взаимодействия между горните фактори. Интрамускулни инжекциихипертоничният глицерол причинява хемолиза, миолиза и намаляване на обема на интравазалната течност, което много наподобява клиничната картина на рабдомиолизата.

Бъбречна вазоконстрикция.

Има доказателства, които предполагат, че травматичната и нетравматичната рабдомиолиза изостря бъбречната вазоконстрикция, която е вторична след критичното намаляване на обема на интравазалната течност. Луис и Далакас съобщават, че след значителни щетимускулите на долните крайници могат да натрупат до 18 литра екстравазация, което ще доведе до изразено намаляване на обема на вътресъдовата течност. Освен това, текущото наблюдение, че заместването на обема на интраваскуларната течност (1L/h-1) в ранния посттравматичен период значително облекчава хода на предизвиканата от миоглобин остра бъбречна недостатъчност при хора, потвърждава патогенетичното значение на обема на интраваскуларната течност при индуцирана от миоглобин бъбречна недостатъчност.

Директни нефротоксични ефекти на миоглобина.

Последните проучвания потвърждават наличието на директен цитотоксичен ефект на хемопротеина върху клетките на бъбречните тубули. Тези проучвания също допринасят за критичното разбиране на потенциалната роля на реактивните кислородни метаболити в патогенезата на пигментно-индуцираната остра бъбречна недостатъчност. При определени експериментални условия непълното разлагане на кислорода произвежда потенциално токсични междинни продукти, супероксид и водороден пероксид (H2O2). Тези метаболити са силно токсични за епитела на бъбречните тубули. Освен това супероксидът и водородният пероксид също могат да играят роля в образуването на още по-токсичния метаболит на хидроксилния радикал (OH). Сигурно желязото свири важна роляв тази каталитична реакция (реакция на Хебер-Вайс, катализирана с метал), водеща до образуването на хидроксилен радикал. Неутрофилната миелопероксидаза (MPO) може също да катализира реакцията между H2O2 и хлориден йон, която произвежда силно токсична хиперхлорна киселина (HOCl).

Хемоглобинът, влизайки в системното кръвообращение, бързо се разпада на алфа и бета димери и свободно се филтрира в гломерулите. Миоглобинът обаче се филтрира по-бързо в бъбречните гломерули в непроменено състояние, което вероятно се дължи на по-малкия му размер (17 kD). Хемоглобинът и миоглобинът се реабсорбират от клетките на проксималните бъбречни тубули чрез ендоцитоза. Порфириновият пръстен се метаболизира вътреклетъчно до образуване на свободно желязо. Свободното желязо бързо се превръща във феритин. Въпреки това, по време на рабдомиолиза, голям брой порфиринови пръстени достигат клетките на проксималните бъбречни тубули, което надвишава способността на последните да превръщат свободното желязо във феритин. В резултат нивото на свободното желязо в тубулните клетки се повишава до критично ниво. Тъй като желязото е преходен метал, то лесно приема и отдава електрони, има способността да образува свободен кислород и некислородни радикали, което води до оксидативен стрес и увреждане на бъбречните клетки. Въпреки че е безспорно, че индуцираната от желязо хем каскада от реакции в крайна сметка завършва с увреждане на проксималните тубули, някои подробности трябва да бъдат изяснени. Първо, кой от няколко свободни радикала специфично инициира и поддържа тубулното увреждане? Второ, къде вътреклетъчно се случва индуцираното от желязо образуване на свободни радикали? Трето, какви са биохимичните цели за атака на свободните радикали, която води до клетъчна смърт в проксималните тубули? Най-важното е, че in vivo цитопротективният ефект на дисфероксамин (DFO) не е свързан с намаляване на производството на хидроксилни радикали in vitro. Това наблюдение подкрепя възможността, че антиоксидантите могат да осигурят цитопротективен ефект чрез съдово или интралуминално действие. Въпреки че е вероятно митохондриите да бъдат мястото на генериране на свободни радикали, само умерено намаляване на съотношението АТФ/АДФ при поддържане на адекватни нива на АТФ предполага, че митохондриалното генериране на АТФ не е атакувано от зависими от желязо свободни радикали. Освен това темата за молекулярните места на действие на индуцирания от желязо свободен радикален стрес в момента се обсъжда активно. Поради сложната връзка между производството на свободно желязо и неговия цитотоксичен ефект, вероятно има няколко медииращи фактора в този процес, водещ до смърт на бъбречни клетки.

Глутатионът, основният вътреклетъчен тиол, има различни биологични функции, включително защита от окислително увреждане. Има доказателства, че бъбречният глутатион се разгражда след прилагане на глицерол на плъхове. Очевидно хем протеинът действа като медиатор в реакцията на разграждане на глутатиона. Освен това, когато глутатионът се прилага екзогенно на плъхове, за да се предотврати намаляване на нивата на глутатион, индуцираната от глицерол миоглобинемия бъбречна недостатъчност е значително по-лека. Повишаването на нивото на креатин фосфокиназата (CPK) в двете групи е сравнимо. По-нови проучвания показват, че глутатионът осигурява защита срещу пероксид и зависимо от желязото окислително увреждане в клетъчна култура на миши проксимални тубули. Тези проучвания са склонни да вярват, че увреждането на вътреклетъчния глутатион е важен факторв патогенезата на индуцирана от пигмент бъбречна недостатъчност при горните експериментални условия.

Оформяне на интратубуларни отливки.

Когато се освободи в бъбречните тубули, миоглобинът се свързва с бъбречния тубуларен секреторен протеин на Tamm-Horsfall и образува отливки. Киселинното рН на тубулната течност е изключително благоприятно за образуването на миоглобинови комплекси с протеина на Tamm-Horsfall. Критичната роля на тубулния протеин при образуването на отливки се подкрепя от in vitro проучвания, при които утаяването на миоглобина в воден разтворвъзниква само в присъствието на протеина на Tamm-Horsfall. Отпечатъците, образувани по този начин, могат да причинят интратубуларна обструкция и повишено интратубуларно налягане. Последният фактор може да активира тубулогломеруларния обратен токкоето води до рязко намаляване на скоростта на гломерулна филтрация. По този начин алкализирането на урината по време на рабдомиолиза осигурява защитен ефект при предотвратяване на образуването на миоглобинови комплекси с протеина на Tamm-Horsfall в бъбречните тубули.

Клиничен спектър на рабдомиолиза.

Въпреки че рабдомиолизата често се класифицира на травматична и нетравматична, причините за рабдомиолизата често са многофакторни. Различните клинични варианти обикновено протичат според общ клиничен сценарий, резултатът от който е смъртта на скелетните мускули. В резултат на това вътреклетъчните компоненти се освобождават в кръвоносната система, което води до развитие клиничен синдромрабдомиолиза. След това ще бъдат обсъдени уникалните патогенни механизми на най-честите причини за рабдомиолиза.

Рабдомиолиза при упражнения и наранявания.

Рабдомиолизата след интензивни упражнения при нетренирани индивиди е най-честата причина за рабдомиолиза при здрави индивиди. Травматичната рабдомиолиза се среща по-често под формата на спорадични случаи. Но могат да се наблюдават и епидемични форми, като бомбардираните в Лондон по време на Втората световна война или по време на земетресението в Армения през 1988 г. Случаи на тежка мускулна некроза със съпътстваща рабдомиолиза често се описват сред неадаптирани новобранци, обикновено в тренировъчни лагери, разположени в южните територии с горещ и влажен климат. Мускулната некроза се появява по-често при дехидратирани индивиди, които се занимават с ексцентрици упражнение, като спускане по нанадолнище, а не концентрично упражнение, като изкачване нагоре. Освен това топлината, генерирана по време на тренировка, играе значителна роляв процеса на преразпределение на кръвта от стомашно-чревния тракт и бъбреците към кожата за пренос на топлина. Такова преразпределение на кръвта води, първо, до чревна исхемия и проникване на чревни бактерии и техните токсини в кръвта, което води до преходна септицемия. Второ, много ензимно-зависими реакции са чувствителни към топлинния фактор и се активират с общо 10% при повишаване на температурата с 1 C (33,8 F). По този начин интензивната физическа активност при нетренирани индивиди допринася за образуването на условия за разрушаване на мускулните влакна, в резултат на което се развива миоглобин-индуцирана бъбречна недостатъчност. Тези състояния включват намален обем на извънклетъчната течност, намалена скорост на гломерулна филтрация и кисело рН на урината.

Известно е, че при дефицит на различни ензими може да настъпи мускулна некроза след минимално физическо натоварване. Мускулна некроза след физическо натоварване е описана за първи път при коне през 1884 г. Дефицитът на специфичния човешки мускулен ензим миофосфорилаза, който е ключовият ензим на гликогенолизата, е описан за първи път от McArdle и Verdi през 1981 г. като прототип на подобна група заболявания. При пациенти, страдащи от тази група заболявания, мускулите имат нормална структура в покой. При умерено физическо натоварване обаче се получава мускулна некроза. Дефицитът на миофосфорилаза причинява нарушение на процеса на анаеробна гликолиза в мускулните влакна от втори тип, което води до бързо изчерпване на ресурсите на АТФ по време на тренировка, което води до развитие на мионекроза. Дефицит на карнитин палмитол трансфераза е пример нова групамитохондриални нарушения, при които възниква повтаряща се спонтанна рабдомиолиза. Този ензим играе ключова роля в транспорта на дълги вериги мастни киселинипрез митохондриалната мембрана. Неговият дефицит води до нарушаване на митохондриалната биоенергетика, което води до индуцирано от упражненията разграждане на АТФ и некроза на мускулната тъкан. Миоглобинемията, която се развива в условия на дехидратация и намаляване на нивото на извънклетъчната течност, може да причини остра бъбречна недостатъчност. Важно е да се отбележи, че тези пациенти нямат нарушения в калциево-фосфорната хомеостаза. Описани са също несвързани с упражнения случаи на мускулно увреждане при конвулсии и септични втрисания. Механизмите на физическо увреждане на мускулните влакна по време на нараняване, което води до развитие на миоглобинемия, са очевидни. Въпреки това, най-честата причина за травматична рабдомиолиза е локална мускулна исхемия, причинена от оклузия на макро- и микроваскулатурни съдове. Такава миопатия при синдрома на продължителна компресия е свързана с увеличаване на приема на натрий и калций в клетката през сарколема, което води до увеличаване на клетъчния обем и налягане. Запасите от вътреклетъчни високоенергийни вещества като креатин фосфатаза и АТФ се изчерпват бързо. Жизнеспособността на клетките при такива катастрофални условия обаче се запазва дълъг период. Това се дължи на няколко фактора. Първо, индуцираната от компресия съдова оклузия ограничава навлизането на калций в исхемичните клетки, като по този начин забавя началото на некротичните мускулни промени. Второ, образуването на митохондриален супероксид и H2O2 се спира, т.к Електронният транспорт е невъзможен в исхемичните митохондрии. Трето, доказан е значителен цитопротективен ефект на вътреклетъчно-екстрацелуларна ацидоза, причината за която е ограничаването на доставката на кислород поради нарушения на кръвообращението. Възстановяването на кръвния поток в исхемичните мускули парадоксално нарушава механизмите за хомеостатична адаптация, описани по-горе. След реперфузия започва навлизането на калций в клетката, образуването на свободни радикали се увеличава с възстановяването на митохондриалното дишане и вътреклетъчната ацидоза намалява. Освен това, мускулната реперфузия след исхемия е придружена от приток на неутрофили, които запушват микроваскулатурата, както и освобождаване на цитотоксични свободни радикали и протеази в микросредата. Скорошни проучвания в експериментален модел на синдром на смачкване при плъхове показват, че пост-исхемичната хиперперфузия при синдрома на смачкване се медиира от стимулираща форма на синтез на азотен оксид (I-NOS).

I-NOS иРНК беше много по-висока в съдов ендотелна увредените мускули, отколкото в неувредените контролни мускули на същото животно. По този начин е важно да се отбележи, че въпреки че механизмът на мускулно увреждане се задейства в исхемичната фаза, много от процесите, водещи до миолиза, възникват по време на реперфузия. Освен това, по време на реперфузия, миоглобинът от увредените мускули навлиза в системното кръвообращение и индуцираната от NOS вазодилатация причинява изтичане на течност от съдово леглокоето от своя страна води до тежка хиповолемия и бъбречна вазоконстрикция. Хиповолемията насърчава увеличаване на реабсорбцията на натрий от бъбреците, което води до развитие на преренален статус.

нетравматична рабдомиолиза.

Мускулната тъкан е чувствителна към ефектите на много метаболитни и инфекциозни агенти, фактори на околната среда. Сега се оценява, че нетравматичните причини за рабдомиолиза са най-малко пет пъти по-чести при хоспитализирани пациенти, отколкото травматичните. Освен това вече има опции за намаляване на тежестта на рабдомиолизата чрез ранна диагностикапричинни коморбидни състояния и назначаването на подходяща специфична терапия. След това ще бъдат обсъдени клинично значими прототипи на нетравматична рабдомиолиза.

Рабдомиолиза при алкохолици.

Хроничната консумация на етанол е важна причинаразвитие на миопатия и рабдомиолиза в подходящи клинични ситуации. Микроскопската и ултраструктурна дезорганизация на мускулната тъкан е универсална находка при тежък алкохолизъм, особено след епизод на препиване и придружаващи тежки заболявания. Ефектите на етанола върху човешкото тяло най-често са изследвани при хронични алкохолици. Въпреки това, наличието на различни вариации (например диетични навици, употреба на лекарства, общ калий и наличие на дефицит на фосфор, както и други патологични състояния) значително усложнява интерпретацията на резултатите. Въпреки това, експериментални проучвания при кучета, хранени с изокалорична диета с или без прилагане на етанол, показват, че наблюдаваните електролитни нарушения са пряка последица от консумацията на етанол, а не косвена последица от недохранване. Установени са повишени концентрации на натрий, хлорид, калций, магнезий, вода и повишаване на мембранния потенциал заедно със значително намаляване на концентрацията на калий и фосфор след прилагане на етанол на кучета. Увеличаването на зависимото от уабаин поглъщане на кислород е успоредно с увеличаването на мембранния потенциал. Електронна микроскопия разкрива некроза на мускулни влакна, разрушаване на базалната пластина и Z-ноп. Тези смущения не са наблюдавани при контролната група кучета, на които е инжектирана допълнително глюкоза за компенсиране на калориите, получени от етанол в експерименталната група животни. Въз основа на данните, описани по-горе, се предполага, че етанолът причинява директно увреждане на сарколемата. Въпреки това, в случаите на клиничен алкохолизъм, съпътстващите нарушения в хомеостазата на калий и фосфор и предразположението към инфекции могат да засилят директния токсичен ефект на етанола върху мускулните клетки. Хроничната злоупотреба с алкохол, усложнена от цироза на черния дроб, може също да бъде свързана с първична респираторна алкалоза, водеща до повишаване на вътреклетъчните концентрации на фосфор и калий. По този начин хипофосфатемията и хипокалиемията при злоупотреба с етанол могат да направят алкохолиците по-податливи на рабдомиолиза.

Рабдомиолиза и инфекции.

Вече е установена връзка между вирусни, бактериални, рикетсиални инфекции и рабдомиолиза. Сред многото вирусни причини за рабдомиолиза, грипните вируси А и В са най-често срещаните; те са последвани от HIV и ентеровирусни инфекции. Други бактериални и вирусни причинирабдомиолиза са представени в маса 1.

Маса 1. инфекциозни причинирабдомиолиза

Грипният вирус може да доведе до рабдомиолиза по един или два механизма. Първо, има твърдение, че вирусът може директно да атакува мускулите, т.к. човешките скелетни мускули в тъканна култура са податливи на вируса на грип А и освен това вирусът се размножава в тях. Грипният вирус също беше открит чрез хемаглутинация и електронна микроскопия в парче мускулна тъкан от пациент със синдром на Reye. Второ, активно се изследва възможността вирусен агент да доведе до производството на специфични за мускулите токсини.

HIV може също да причини остър миозит, а рабдомиолизата може да бъде част от фебрилното състояние преди сероконверсия след инфекция. Въпреки че са докладвани случаи на миозит и повишени серумни нива на СК във връзка с терапията с антивирусното лекарство зидовудин, случаите на индуцирана от миоглобин остра бъбречна недостатъчност са редки. Имайте предвид, че ХИВ не се намира директно в мускулите. Хибридизацията in situ и полимеразната верижна реакция (CPR) показаха наличието на HIV-РНК в лимфоидните клетки около мускулните влакна, но не и в самите влакна. В допълнение, биопсично изследване на ХИВ-инфектирани пациенти с рабдомиолиза разкрива неспецифична възпалителна миопатия с области на фокална некроза и регенерация на влакна. По този начин причината за свързаната с ХИВ рабдомиолиза е по-скоро имунологично медиирано увреждане, отколкото директна вирусна инвазия на мускула.

Сред различните бактериални причиниПри рабдомиолизата Legionella е най-честата, следвана от Streptococcus, Francisella tularensis и Salmonella.Въпреки че инфекцията с Enterobacteriaceae често води до септичен синдром, те рядко предизвикват рабдомиолиза. Механизмът на развитие на рабдомиолиза при бактериални инфекции често е многофакторен и включва производството на токсини и директна бактериална инвазия. Легионела не прониква в мускулната тъкан. Този тип бактерии произвеждат ендотоксин, развитиерабдомиолиза. По същия начин Clostridia произвежда миотоксин, който може да причини миолиза. Микроорганизми като Salmonella и Streptococcus са причина за мускулна некроза поради директното им навлизане в мускулните влакна и потискане на активността на оксидативните и гликолитичните ензими. В допълнение, рабдомиолизата може да възникне като част от септичен синдром, при който хемодинамичната нестабилност и освобождаването на бактериални токсини и други плазмени цитокини могат самостоятелно или в комбинация с други фактори да доведат до мускулна некроза. В тази връзка трябва да се отбележи, че факторът на туморната некроза алфа (TNF-α) и интерлевкин-1, активно произвеждани при септични пациенти, са в състояние да индуцират остра протеолиза в клетките на скелетните мускули. Тези цитокини активират BCAA дехидрогеназата, както и ензим, участващ в окислението на BCAA в мускулите, което води до тежко катаболно състояние. TNF-α също така причинява рязко намаляване на мембранния потенциал на плазмената мембрана на мускулните клетки, което води до директно увреждане на мускулната клетка или повишаване на нейната пропускливост за натриеви йони. След увеличаване на клетъчната пропускливост за натриеви йони, съдържанието на калций в цитозолите бързо се увеличава, което води до подуване и смърт на мускулните клетки. Тези in vitro наблюдения са клинично потвърдени в скорошни проучвания на предизвикана от глицерол бъбречна недостатъчност при модел на плъх. Например, въвеждането на антитела срещу TNF-α преди назначаването на глицерол значително облекчава хода на индуцираната от глицерол бъбречна недостатъчност при тези животни. В момента в няколко лаборатории се разработват потенциални стратегии за намаляване вредни ефектина тези цитокини на примера на експериментална остра бъбречна недостатъчност.

Няколко добре документирани доклада подкрепят връзката между рикетсиалните инфекции и развитието на рабдомиолиза. Ку треска и петниста треска на Скалистите планини най-често се свързват с рабдомиолиза поради директна инвазия на мускулни клетки, васкулит, хипертермия и свързана дехидратация. Маларийната инфекция е добре известна причина за хемолиза и рабдомиолиза, водещи до остра бъбречна недостатъчност.

Рабдомиолиза и електролитни нарушения.

Хроничната хипокалиемия и хипофосфатемия са най-добре проучените електролитни нарушения, които могат да доведат до рабдомиолиза. Въпреки това, по-нови проучвания съобщават за хронична хипонатриемия и нейната корекция като причина за рабдомиолиза, особено сред пациенти с психогенна полидипсия.

Изглежда, че хроничният отрицателен калиев баланс, повече от самата хипокалиемия, инициира рабдомиолиза, освен в случаите на периодична хипокалиемична парализа. В светлината на последното твърдение, въпреки възможните нормални общи нива на калий в тялото, прекомерната мускулна умора и тежката хипокалиемия могат да причинят рабдомиолиза. Въпреки това, след започване на рабдомиолиза, концентрацията на серумния калий може да бъде нормална поради освобождаването на вътреклетъчен калий от увредения мускул. Освен това е потвърден фактът, че продължителното физическо пренапрежение при състояния на калиев дефицит води до рабдомиолиза. Предишни съобщения за случаи на рабдомиолиза в продължителна употребадългодействащи тиазидни диуретици (напр. хлорталидон и метозалон), антибиотици (напр. карбеницилин и амфотерицин B) и минералокортикоид-подобни вещества (напр. карбеноксолон или женско биле) се свързват с отрицателен калиев баланс и хипокалиемия. Глицириновата киселина в женското биле има минералокортикоидна активност и повишава реабсорбцията на натрий и секрецията на калий в дисталните бъбречни тубули, което води до калиев дефицит. В допълнение, употребата на женско биле предизвиква развитие на метаболитна алкалоза. За разлика от това, дисталната бъбречна тубулна ацидоза (ADTC), вродена и придобита, също се характеризира с намаляване на общия телесен калий и хипокалиемия. ADPK обаче рядко се свързва с рабдомиолиза. Метаболитната ацидоза при ADP може да има цитопротективен ефект върху клетките на скелетните мускули.

Има поне два потенциални механизма, които могат да участват поотделно или съвместно в патогенезата на рабдомиолизата при състояния на калиев дефицит; говорим сиза микроваскуларна исхемия и липса на гликоген. AT нормално състояниепо време на съкращението на мускулните влакна калият се освобождава в извънклетъчната микросреда, достигайки концентрация от 15 mmol/l-1. В такива концентрации калият е вазодилататор за съдовете на микроваскулатурата, което води до увеличаване на притока на кръв към мускулните влакна. При състояния на дефицит на калий доставката на калиеви йони в извънклетъчното пространство намалява и съдовете на микроваскулатурата не са в състояние да отговорят с увеличаване на кръвния поток на продължаващите мускулни контракции, което води до некроза на мускулната тъкан поради исхемия. В допълнение, при недостиг на калий, процесът на гликолиза в мускулите се нарушава, което води до синтез на АТФ, който не съответства на енергийните разходи, което води до клетъчна смърт след интензивна физическа активност поради липса на енергийно снабдяване. Хроничният фосфатен дефицит и тежката остра хипофосфатемия могат да бъдат причина за животозастрашаваща рабдомиолиза в редица клинични ситуации. Фосфатът е основният вътреклетъчен анион и основен компонент на клетъчния енергиен ресурс за ADP/ATP фосфорилиране. В допълнение, метаболизмът на глюкозата до въглероден диоксид и вода, както и производството на АТФ, изискват адекватно снабдяване с неорганичен фосфор (Pn). Отрицателен рН баланс и хипофосфатемия могат да възникнат в различни клинични ситуации, които ще бъдат обсъдени по-нататък. Даване на пациенти с недохранване през устата или интравенозно хранене с високо съдържаниевъглехидратите могат да причинят тежка хипофосфатемия и рабдомиолиза. Този факт трябва да се има предвид при пациенти с диабетна кетоацидоза и при хронична интоксикация с етанол. Хроничната ацидоза може да доведе до повишаване на рН екскрецията и развитие на отрицателен рН баланс. В резултат на корекцията на ацидозата, назначаването на инсулин и подходящото хранене може да се развие бърз приток на извънклетъчно рН в клетката, което ще доведе до тежка хипофосфатемия. Въпреки че някои доклади предполагат възможна връзка между хипонатриемия и рабдомиолиза, е трудно да се установи пряка причинно-следствена връзка между двете състояния. Въпреки това, скорошен доклад на пациент с анамнеза за насилствено неусложнено пиене на големи количества вода предполага възможността за развитие на тежка рабдомиолиза поради бърза корекция на хипонатремията.

Таблица 2.Причини за рабдомиолиза при хипокалиемия и хипофосфатемия

Топлинен удар и рабдомиолиза.

Хипертермията, както и хипотермията, могат да причинят развитие на тежка рабдомиолиза. топлинен ефект, особено при тежка физическа работа, може да причини рабдомиолиза. Тежката физическа активност е придружена от генериране на топлина, кожна вазодилатация и намаляване на количеството на извънклетъчната течност, което е свързано със загуба на свободна вода. В допълнение, хипертермията също е свързана с развитието на респираторна алкалоза, дължаща се на хипервентилация. Ключовият гликолитичен ензим фосфофруктокиназа (PFK) се активира чрез повишаване на pH на кръвта. По този начин, активирането на гликолизата и производството на междинни продукти на гликолизата причиняват секвестрация на вътреклетъчния неорганичен фосфор, което води до тежка хипофосфатемия и рабдомиолиза. Хипертермията може също да бъде свързана със значително намаляване на бъбречния кръвен поток и скоростта на гломерулна филтрация (GFR), което е свързано с преразпределение на кръвта в полза на кожния кръвен поток. Въпреки това, остава неясно дали тежката хипофосфатемия при хипертермия причинява развитие на рабдомиолиза при липса на тежки упражнения и недохранване. Въпреки това, хипертермията, независимо от респираторната алкалоза, може да доведе до тежка хипофосфатемия. В едно проспективно контролирано проучване ние показахме, че дори когато развитието на респираторна алкалоза е предотвратено чрез използване на контролирано дишане, индуцирана обща хипертермия (до базална телесна температура 41°C) се свързва със значително понижаване на серумното pH и съотношението на тубуларния максимум за фосфат към нивото на гломерулна филтрация. Въз основа на изчисляването на абсолютната рН екскреция, това проучване също така демонстрира, че хипофосфатемията е частично причинена от промени във вътреклетъчното рН. В допълнение, в това проучване серумната CPK не се повишава, което предполага, че термичното мускулно увреждане е предотвратено от съпътстващото увеличаване на обема на извънклетъчната течност.

Други причини за рабдомиолиза.

Голямо разнообразие от клинични ситуации са свързани с развитието на рабдомиолиза, включително употреба на кокаин, злокачествен невролептичен синдром, продължителна кома и фиксирана поза, хипотермия и затопляне. Интензивна вазоконстрикция и директно намаляване на кръвоснабдяването на мускулната тъкан са най-силни чести последствиятези състояния, които водят до рабдомиолиза. В допълнение, последните проучвания показват, че флувастазин, който е инхибитор на хидроксиметилглутрил-С ОА редуктазата, може да причини мускулно увреждане и да повиши серумната CPK. Въпреки това не са описани клинични случаи на индуцирана от миоглобин бъбречна недостатъчност при употребата на това лекарство. Често използваните анестетици енфлуран, сукцинилхолин и пропофол могат да причинят тежка рабдомиолиза и остра бъбречна недостатъчност при кисела урина. Някои наркотици, като кокаин, хероин и фенциклидин, също са общи причинирабдомиолиза.

Диагностика, профилактика и лечение на бъбречна недостатъчност, предизвикана от рабдомиолиза.

Рефлексията в рамките на подходяща клинична обстановка е ключът към поставянето на диагнозата. Тежка миалгия, безпричинна мускулна слабости повишаване на нивата на CPK са в основата на диагнозата. Диагностичната чувствителност на хиперкалиемията и хиперфосфатемията е ниска, т.к хипокалиемия и хипофосфатемия могат да инициират рабдомиолиза, което води до корекция на стойностите на серумния калий и фосфор поради освобождаването на тези йони от увредените мускулни клетки. При микроскопия на уринарния седимент се откриват единични еритроцити. Наличието на мътни отливки показва наличието на миоглобин и хемоглобин в тубулната течност. Повишаването на серумните нива на СК, като диагностичен критерий за миоглобинемия, слабо корелира с тежестта на бъбречната недостатъчност. Бързият спад в нивата на серумния миоглобин с развитието на олигурна бъбречна недостатъчност показва екстраренален клирънс на миоглобина. Съпътстващото намаляване на обема на екстрацелуларната течност е основен определящ фактор за бъбречната миоглобинова токсичност.

Активните изследвания на патогенезата на индуцираната от пигменти бъбречна недостатъчност през последните 75 години доведоха до развитието на различни начинипредотвратяване на развитието на миоглобин-индуцирана бъбречна недостатъчност. Първо, най-важното е способността да се подозира рабдомиолиза в подходящи клинични ситуации. Второ, положителният ефект от увеличаването на обема на извънклетъчната течност върху хода на пигментно-индуцираната бъбречна недостатъчност вече е безспорен. Проучванията върху животни и клиничните експерименти подчертават критичната роля на обема на извънклетъчната течност в развитието на индуцирана от пигмента бъбречна недостатъчност. В едно проспективно проучване на жертви на срутване на сградата е дадено заместване на обема на извънклетъчната течност чрез инфузия на физиологичен разтвор, преди да се освободи нараненият крайник от отломките. Впоследствие им е прелят венозно до 14 литра физиологичен разтвор. Нито една от жертвите не е развила бъбречна недостатъчност в сравнение с исторически примери, при които не е извършена интравенозна инфузия на разтвори. Честотата на остра бъбречна недостатъчност е 100% в тази контролна група. Тези проучвания подкрепят идеята, че заместването на обема на извънклетъчната течност може да предотврати по-късно остра бъбречна недостатъчност. Въпреки това, степента на увеличаване на обема на извънклетъчната течност, необходима за предотвратяване на развитието на бъбречна недостатъчност при такива състояния, не е определена.

Нерандомизирани проучвания също демонстрират положителния ефект от алкализиране на урината чрез венозно приложениебикарбонати. Въпреки това, няма положителен ефект от алкализиране на течността на проксималните бъбречни тубули чрез прилагане на инхибитор на карбоанхидразата ацетазоламид. Причината за това несъответствие все още не е ясна.

Друг обещаващ начин за предотвратяване на бъбречна недостатъчност, предизвикана от миоглобин, е намаляването на вътреклетъчните запаси от желязо чрез употребата на лекарството, свързващо желязото дисфероксамин (DFO). Въпреки защитния ефект на DFO при предотвратяване на индуцирана от миоглобин бъбречна недостатъчност, тази концепция все още не е клинично оценена. Освен това е трудно да се разграничи описаното положителни ефекти DFO от подобни с увеличаване на обема на извънклетъчната течност. Въпреки че изчерпването на запасите от глутатион води до по-лек ход на експериментална бъбречна недостатъчност, предизвикана от глицерол, има косвени доказателства, че глутатионът може допълнително да изчерпи вътреклетъчните запаси от АТФ и да допринесе за увреждане на проксималните бъбречни тубули. Следователно са необходими допълнителни изследвания за клинична оценкаролята на заместването на глутатион в хода на индуцирана от пигмент бъбречна недостатъчност.

Животозастрашаващата хиперкалиемия, свързана с рабдомиолиза, изисква бързо и ефективна терапия. Интравенозното приложение на глюкоза и инсулин насърчава навлизането на извънклетъчния калий във вътреклетъчното пространство. Същият ефект се наблюдава при инхалаторни β2-агонисти. Интравенозният калций за лечение на хиперкалиемия може да не е ефективен при наличие на хиперфосфатемия поради мускулна некроза. инжектираният калций може бързо да се комбинира с извънклетъчен фосфат, което води до метастатична калцификация. Устойчивата хиперкалиемия може да изисква диализа. Хиперурикемията, свързана със смъртта на мускулните клетки, се коригира чрез форсирана диуреза с въвеждането солеви разтворис адекватно отделяне на урина. В случай на продължаваща мускулна некроза, назначаването на инхибитори на ксантин оксидазата не е в състояние веднага да предотврати хиперурикемия.

Тежка метаболитна ацидоза също може да изисква спешна помощчрез интравенозно приложение на натриев бикарбонат. Въпреки това, интензивната корекция на метаболитната ацидоза може допълнително да доведе до намаляване на нивото йонизиран калций. Важно е да се отбележи, че интравенозната терапия с калциев хлорид за асимптоматична хипокалцемия може да доведе до увеличаване на метастатичната калцификация и следователно трябва да се спре до появата на клинични симптоми.

Показания за спешна диализа са персистираща хиперкалиемия и резистентна на терапията метаболитна ацидоза. При пациенти с остра бъбречна недостатъчност, претоварване с течности, белодробен оток и застойна сърдечна недостатъчност, симптомите могат да се подобрят с диализа. Продължителната бъбречна заместителна терапия чрез продължителна венозно-венозна хемофилтрационна диализа (CVVH-D) също е ефективна при лечението на електролитни нарушения и остра олигурична бъбречна недостатъчност при рабдомиолиза. Развитието на тежка хиперкалциемия в ранния период на възстановяване на бъбречната функция също изисква внимание, т.к. повишаването на нивото на паратироидния хормон и увеличаването на синтеза на 1,25 (OH) 2 витамин D3 в бъбреците може да доведе до повишаване на чревна абсорбцияи мобилизиране на калций в скелета.